L'accès aux soins des plus démunis en 2009

© Gaëlle Girbes

Dossier de presse

L’accès aux soins des plus démunis en 2009 Journée internationale du refus de la misère 17 octobre 2009

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Un seul système de couverture maladie Maintenir un système spécifique pour l’AME entraîne depuis sa création des difficultés pour tous les professionnels comme pour les bénéficiaires. MDM continue de réclamer l’inclusion de l’AME dans la CMU, c’est-à-dire un seul système de couverture maladie pour toutes les personnes résidant en France vivant sous le seuil de pauvreté.

w La non expulsion, la régularisation ET L’ACCÈS AUX SOINS des étrangers

© Raphaël Blasselle

gravement malades

Malgré la mobilisation du réseau Médecins du Monde, la directive européenne « retour », visant à harmoniser les conditions de rétention et d’expulsion des étrangers en Europe, a été adoptée en 2008 par le Parlement européen sans l’amendement nécessaire pour protéger les étrangers gravement malades d’une expulsion.

En France, le droit au séjour des étrangers malades pourtant garanti par la loi de 1998, fait sans cesse l’objet de remises en cause : mise en place de « fiches pays » ne prenant pas en compte l’accessibilité aux soins, exigence de nouvelles pièces administratives, pressions sur les médecins inspecteurs de santé publique pour qu’ils limitent le nombre d’avis favorables à la délivrance des titres de séjour, multiplication des autorisations provisoires de séjour, et expulsion au final de personnes gravement malades*.

MdM demande le respect de la loi visant au droit de séjour des étrangers malades, la protection et la non expulsion des personnes gravement malades qui ne peuvent pas avoir un accès effectif aux soins dans leur pays d’origine. Une autorisation de séjour doit leur être délivrée afin de leur permettre de lutter dans des conditions dignes contre la maladie.

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8 personnes accueillies par MDM sur 10 ont droit à une couverture maladie et ne le savent pas. Le Ministère de la Santé doit mener une campagne afin d’assurer l’information réelle des personnes sur leurs droits : • Informer les professionnels de santé sur les dispositifs existants et sur les droits des personnes • Former les professionnels de santé aux enjeux de la précarité et aux impacts sur la santé • Mettre en place, au travers des PASS, des dispositifs d’information adaptés dans les lieux d’accueil de santé : . panneaux d’affichage dans les hôpitaux, les centres d’hébergement, les lieux d’accueil... . facilitation de l’accès aux informations sur internet

L’accès aux soins ne doit pas devenir un privilège La santé n’est pas un article de luxe qui s’achète ou que l’on obtient parce qu’on le mérite. C’est un droit fondamental. Le bilan 2008 / 2009 de Médecins du Monde montre que l’accès aux soins ne se porte pas bien en France et, plus préoccupant, que soigner les plus vulnérables devient, parfois, suspect.

Médecins du Monde demande au Ministre de la Santé garant de l’accès aux soins pour tous :

w L’arrêt des expulsionsdes familles rroms pendant la trêve hivernale Européens bénéficiant de droits réaffirmés au niveau européen, les Rroms sont traités en France, comme des citoyens de seconde zone. Leurs expulsions répétées sans solution de relogement entrainent épuisement, ruptures de soins et de suivi médical en particulier chez les femmes enceintes et les enfants.

Suite à la reconnaissance de la légitimité de son action auprès des familles Rroms à la rue par le tribunal de Bobigny, Médecins du Monde demande que les expulsions de campements Rroms sans solution pérenne de relogement cessent pendant la trêve hivernale comme c’est le cas pour toutes les expulsions locatives (1er novembre/15 mars).

La fin des entraves à l’action humanitaire Dénonciation d’un sans-papiers par une caisse primaire d’assurance maladie en mars, assignation en justice de Médecins du Monde après avoir secouru des familles rroms en mai, expulsion des migrants à Calais en pleine épidémie de gale au mois de septembre, peur permanente des patients de se rendre dans les lieux d’accueil et de soins… : la politique de lutte contre l’immigration met non seulement à mal la santé publique mais rend difficile l’action des humanitaires, entrainant à chaque fois rupture de soins et relégation accrue.

La justice a reconnu le bien fondé de l’action de MdM auprès des Rroms de Seine Saint Denis, elle a refusé l’expulsion des sans papiers mineurs de Calais : la santé ne peut pas être assujettie à la seule logique sécuritaire. L’action humanitaire peut et doit pouvoir continuer d’être mise en œuvre en France sans être considérée comme suspecte.

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Le droit à l’information

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Mayotte : terre d’exception...

A Mayotte, la politique répressive à l’égard de personnes que la France considère comme des migrants, alors que certains vivent sur l’île depuis plusieurs dizaines d’années sans pouvoir apporter les justificatifs administratifs de leur présence, est inégalée (près de 16 000 expulsions en 2008). Elle rend l’accès aux soins de plus en plus difficiles. On estime à un tiers la population vivant à Mayotte privée de toute protection maladie et ayant un accès très limité aux soins, à l’exception de très rares situations d’urgence. La situation des mineurs est particulièrement alarmante sur le plan de l’accès aux soins.

our plus d’informations, se référer au rapport de l’Observatoire du droit à la santé des étrangers sur les 10 ans d’application du droit P au séjour des étrangers malades.

Dossier de presse 17 octobre 2009 - Médecins du Monde

Dossier de presse 17 octobre 2009 - Médecins du Monde

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2008 en chiffres

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Centres d’Accueil, de Soins et d’Orientation

33 339

consultations médicales

France © Jobard / MdM / Sipa

5 190

ns consultatio dentaires

80 % 24 685

n’ont aucune couverture maladie, alors qu’ils y ont droit.

patients reçus dont 17 525 nouveaux patients 98 % vivent sous le seuil de pauvreté, 89 % des patients sont étrangers, 46 % vivent dans des logements précaires, 24 % sont sans logement.

Mayotte © Jobard / MdM / Sipa

77

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actions de proximité d’accès à la prévention et aux soins

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missions de réduction des risques liés à l’usage de drogues, dans 25 villes

La Mission France est sur le terrain au travers de 107 programmes dans 29 villes et mobilise, toutes actions confondues, plus de 2 000 bénévoles.

Dossier de presse 17 octobre 2009 - Médecins du Monde

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Des prises en charge à long terme Les motifs de consultations exprimés par les patients sont dominés par les troubles respiratoires, ostéoarticulaires et digestifs.

1. Radioscopie de l’accès aux soins des plus démunis Une population fragilisée

Des patients en souffrance psychologique

149 nationalités différentes sont représentées parmi les patients reçus au sein des CASO en 2008.

Toutefois 4 pays rassemblent à eux seuls 44 % des consultants : la Roumanie, l’Algérie, la France et le Maroc. 89 % des patients sont étrangers (dont 22 % originaires de l’Union Européenne) et 11 % sont français.

En 2008, près de 1 400 personnes reçues dans les CASO ont déclaré avoir été victimes de situations violentes de diverses natures (personnes venant de pays en guerre, blessées lors d’agressions, victimes de violences policières…).

• 74 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour n’en ont pas.

• 59 % des patients étrangers sont en France depuis moins d’un an.

• 40 % des patients exercent une activité pour gagner leur vie mais 98 % vivent en dessous du seuil de pauvreté (soit 908 euros /mois1).

• 25 % ne disposent d’aucune ressource.

Plus de 7 patients sur 10 vivent seuls, avec ou sans enfants.

Les pathologies et souffrances d’ordre psychique sont mentionnées dans 13 % des consultations. Il s’agit avant tout de troubles anxieux ou de syndromes dépressifs. La fréquence de ces affections est maximale chez les personnes âgées de 30 à 44 ans. Elle est aussi majorée chez les patients français, les sans domicile ainsi que les personnes seules.

Parmi les patients étrangers, les troubles et la souffrance psychiques sont plus souvent mentionnés lorsqu’il s’agit de demandeurs d’asile ; la fréquence des troubles augmente aussi avec la durée de résidence en France. 70 % des consultants souffrant de troubles psychiques nécessitent une prise en charge à moyen ou long terme.

Le mal logement pathogène Seuls 3 patients sur 10 disposent d’un logement stable et 24 % des personnes reçues en 2008 sont sans domicile fixe ou hébergées par un organisme de manière temporaire. Parmi les patients qui ont un domicile, plus d’un quart considèrent leur logement insalubre et 57 % vivent dans des conditions de surpeuplement. Les patients originaires de l’Union européenne partagent avec l’ensemble des autres étrangers des conditions de logement difficile, mais à un niveau visiblement encore plus dégradé : 64 % vivent dans un logement précaire et 14 % sont sans domicile fixe (contre respectivement 45 % et 8 % des autres étrangers).

Le mal logement a des conséquences directes sur l’état de santé des personnes, en rendant difficiles l’accès aux soins, l’observance des traitements, la conservation des médicaments et l’accès à une alimentation équilibrée.

1 - Source INSEE : 60 % du revenu médian de la population française selon les revenus 2007.

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Témoignage de l’équipe du CASO de Lyon : A Lyon, la famille C. se compose d’un couple accompagné d’un enfant de 3 ans souffrant d’épilepsie. Si sa santé est stable depuis quelques mois, les troubles que présente cet enfant nécessitent un rythme de vie régulier afin d’éviter une décompensation grave. Or la famille est actuellement hébergée dans le cadre de l’urgence (115), après un passage à la rue. Son hébergement, renouvelable tous les trois jours, ne présente aucune garantie. Dès mardi prochain, elle risque à nouveau de se retrouver à la rue, ce qui risque de compromettre l’état de santé de l’enfant. Comment assurer le suivi et le traitement de cet enfant ?

© Bénédicte Salzès

Près d’une consultation sur quatre concerne un patient souffrant d’une pathologie potentiellement grave nécessitant un traitement et un suivi adéquats.

Dans près de la moitié des consultations où un diagnostic a été posé, les patients nécessitaient d’être pris en charge pour une durée d’au moins six mois, pour des pathologies telles que l’hypertension artérielle, le diabète ou dans un contexte de santé materno-infantile : 23 % des jeunes filles de 16 à 24 ans consultaient dans le cadre d’une grossesse.

Le besoin de prise en charge à moyen ou long terme augmente avec l’âge, et est plus fréquent chez les patients sans couverture maladie et les femmes. De nombreux patients cumulent précarité ou absence de logement et besoin d’un suivi médical régulier au long cours.

Une augmentation des retards d’accès aux soins Un recours tardif aux soins a été constaté dans 18 % des consultations délivrées (contre 11 % en 2007).

Dans 15 % des cas, le besoin de soins urgents nécessitait une ouverture immédiate des droits. Le retard de recours aux soins est particulièrement fréquent chez les étrangers sans titre de séjour, et concerne davantage les patients connaissant de grosses difficultés de logement (logement précaire ou sans domicile).

Érosion réelle de l’accès à la couverture maladie 79 % des patients consultant à Médecins du Monde ont droit, au regard de leur situation personnelle, à une couverture maladie. Pourtant seuls 21 % d’entre eux ont effectivement des droits ouverts lors de leur première consultation chez Médecins du Monde.

Les difficultés administratives deviennent en 2008 le premier obstacle mentionné par les patients pour accéder aux droits et aux soins. Ensuite viennent la barrière linguistique et la méconnaissance des droits et des structures (qui était auparavant le premier obstacle identifié).

Les étrangers sont particulièrement en difficulté pour accéder à leurs droits. 89 % des étrangers qui pourraient relever de l’AME2 n’ont pas de droits ouverts. Près de 20 % des patients ne relèvent d’aucun dispositif principalement du fait qu’ils ne remplissent pas le critère de résidence de trois mois en France.

Parmi les patients français, 2/3 n’ont pas de complémentaire santé, une proportion en nette augmentation par rapport à 2007 où ils ne représentaient que la moitié des consultants français.

Avec le déclenchement de la crise financière et économique, l’année 2008 est marquée par les prémices d’une montée du chômage et de la précarité. Plusieurs équipes de Médecins du Monde se préoccupent du retour dans les CASO de personnes qui ne venaient pratiquement plus, notamment les patients français, ou de l’émergence de nouvelles populations, comme les « travailleurs pauvres ». Dans un contexte économique difficile, la situation des personnes qui se situent juste au dessus du plafond fixé pour avoir droit à une complémentaire gratuite devient problématique. Non seulement elles doivent payer une complémentaire, mais elles doivent aussi assurer l’avance des frais, payer les franchises médicales, et bien souvent les dépassements d’honoraires.

Un contexte répressif de plus en plus fort Plusieurs CASO ont constaté en 2008, l’impact du contexte répressif à l’égard des sanspapiers, qui tend à les dissuader d’entreprendre les démarches pour se faire soigner.

L’équipe MdM du CASO de Montpellier a constaté des difficultés de plus en plus grandes pour une personne en situation irrégulière pour se déplacer en ville aux heures de pointe et pour se rendre au centre de soins en raison d’un contexte répressif croissant. La majorité des patients se rendent au CASO après avoir attendu, mesuré les risques liés au déplacement, lorsqu’ils ne peuvent pas faire autrement à cause de douleurs et de symptômes gênants pour des pathologies aigües, pour avoir des médicaments ou devant des symptômes sévères pour les pathologies chroniques. Cela entraine un retard de recours aux soins.

A Marseille, l’équipe se plaint de mesures de dissuasion « passive » du fait du stationnement sur un rythme hebdomadaire de voitures de police devant le CASO. A Nantes, l’équipe exprime son inquiétude face à des pratiques administratives et policières de plus en plus coercitives qui remettent en cause le droit d’asile en France et criminalisent les personnes concernées. Des situations qui accroissent la vulnérabilité des populations migrantes, leur sentiment d’insécurité, l’angoisse face à un avenir dans lequel il est impossible de se projeter.

2 - AME : Aide Médicale Etat - L’AME offre, sous condition de ressources, pour une durée d’un an renouvelable, une couverture médicale gratuite aux personnes étrangères résidant en France depuis plus de trois mois qui ne peuvent pas bénéficier de la CMU..

Dossier de presse 17 octobre 2009 - Médecins du Monde

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Mme T. est arrivée en France en août 2008. C’est un homme d’origine malienne, vivant en France, qui est venue la chercher chez elle, à Bamako. Après l’avoir séduite, il lui a promis de l’épouser si elle venait en France avec lui, à Mulhouse. Espérant se sortir d’une situation difficile dans son pays où elle a deux enfants de 4 et 8 ans, elle le suit.

Elle me raconte ce qui s’est passé dès son arrivée : « Pendant deux jours il a été correct, puis il m’a interdit de sortir, et a pris mes papiers. Très vite il a fait venir des hommes pour me violer. Cela a duré jusqu’à il y a trois semaines. Une voisine, une femme du Sénégal qui avait remarqué que beaucoup d’hommes venaient dans l’appartement, m’a donné de l’argent pour prendre le train et rejoindre une de ses amies à Paris. Depuis j’habite chez elle mais cela ne pourra pas durer. C’est elle qui m’a dit de venir à Médecins du Monde car j’ai très mal au ventre, je ne vais pas bien du tout ».

C’est en pleurant que Mme T. me parle. Elle est très abattue et se tient le ventre tout au long de l’entretien. Je lui promets qu’elle va voir le médecin tout de suite et que nous allons faire le nécessaire afin qu’elle aille mieux. Je lui explique qu’il n’y aura pas de problème de prise en charge et que je lui donnerai des contacts d’associations lorsqu’elle viendra chercher ses résultats. Je sens bien que pour le moment elle est trop préoccupée par sa santé : Est-elle enceinte ? A-t-elle attrapé une maladie ? Avant tout autre chose, elle veut avoir des réponses à ces questions.

Mme T. n’a plus de papiers, cet homme les a gardés. Je lui conseille de contacter sa maman afin qu’elle lui envoie un extrait d’acte de naissance. Je lui explique qu’ainsi elle pourra se faire faire une carte consulaire ou un passeport, et qu’ainsi nous pourrons faire une demande d’AME dans trois mois. Une semaine plus tard, Mme T. revient au Caso pour chercher ses résultats. Ils sont bons.

Elle est soulagée et me promet de revenir pour parler encore. »

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Dossier de presse 17 octobre 2009 - Médecins du Monde

© Christophe Siébert

© Lahcène Abib

Témoignage de l’équipe du CASO de Saint Denis

Témoignage de la mission Rroms de Saint Denis Antonio, 4 ans et demi, vit dans un bidonville de la Courneuve. L’enfant est gravement handicapé, il ne marche pas, il ne parle pas. La famille vit en France depuis deux ans, ils dorment dans une tente igloo non chauffée. La mère est inquiète car l’état d’Antonio semble se dégrader. Depuis deux ans, l’enfant n’a eu ni bilan neurologique ni accès à une prise en charge. Nous prenons rendez-vous pour lui dans un service de neurologique pédiatrique. Le professeur X. nous reçoit trois semaines après : il examine Antonio, dit qu’il faut l’hospitaliser pour un bilan. Cependant, l’hôpital est débordé, il faut s’armer de patience. Plusieurs semaines passent, MdM rappelle régulièrement l’hôpital. Lorsque nous parvenons enfin à parler à la secrétaire, elle nous avoue : « je ne connais pas cet enfant, le professeur X. ne m’a rien transmis ! ». En effet, le dossier qu’il avait fait est introuvable . Le professeur nous donne un nouveau rendez-vous. Nous y retournons et assistons à la même consultation : examen de l’enfant, promesse d’organiser une hospitalisation rapidement… Nous recontactons la secrétaire, même réponse : « je ne connais pas cet enfant, nous ne retrouvons pas le dossier ». Puis, quelques coups de fil plus tard : « le professeur X. prépare sa retraite, il vaut mieux prendre rendez-vous avec un autre médecin ».

Nous retournons donc pour la 3ème fois, pour une « première » consultation. Le chef de clinique trouve la situation de l’enfant très inquiétante. Il lui faut rapidement une prise en charge. Il nous donne les coordonnées d’un centre spécialisé.

Cette famille a une couverture sociale, elle a aussi une forte motivation pour faire soigner son enfant. Antonio a été vu à maintes reprises dans différents services d’urgence pédiatrique. Pourtant, malgré la gravité de la situation, la famille n’a pas été prise au sérieux. Aucun service ne s’est engagé dans les lourdes démarches administratives pour accompagner la famille. Pendant ce temps, l’état de l’enfant s’est dégradé et il a certainement perdu de manière irrémédiable des facultés importantes.

Dossier de presse 17 octobre 2009 - Médecins du Monde

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Pourtant, 10 après, des améliorations nécessaires restent à apporter pour réduire des inégalités de santé persistantes et rendre la CMU réellement « universelle ». En tant qu’acteur et observateur attentif de sa mise en œuvre, MdM en constate chaque jour les limites et les évolutions nécessaires.

Manque d’information Le dispositif CMU était prévu pour 6 millions de personnes, mais actuellement seules 4,8 millions de personnes en bénéficient et plus d’un million de personnes n’y ont donc toujours pas accès. Cette exclusion est avant tout liée à un manque d’information et de méconnaissance du dispositif. Ce sont souvent des populations peu en lien avec les travailleurs sociaux qui ne bénéficient pas de cette information et donc de ce droit.

Imbroglio administratif Sous prétexte de lutter contre la fraude, les autorités n’ont cessé ces dernières années de durcir les conditions d’accès à la CMU ou à l’AME, à coup de décrets et circulaires, 3 - Au 1er juillet 2009

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complexifiant le système et restreignant de fait l’accès aux droits, à la prévention et aux soins des populations les plus précaires.

La grande majorité des patients reçus à MdM (79 %) relèvent d’un dispositif de couverture maladie. Mais seule une personne sur cinq avait effectivement des droits ouverts lors de sa première consultation. Les difficultés administratives sont devenues cette année le premier obstacle à l’accès aux droits et aux soins cité par les patients. Or, en 2008, seuls 588 cas de « fraudes à la CMU » ont été répertoriés4…

Comme les associations l’avaient prévu, dans un dispositif qui ne donne pas d’argent, la fraude est effectivement quasiment inexistante...

soins. Les personnes sans aucune couverture maladie sont très nombreuses à être désorientées dans le système de soins : le parcours de soins est souvent mal compris.

De plus, en excluant de la CMU les étrangers sans droit de séjour, le système maintient de fortes inégalités entre Français et étrangers, et ce malgré la mise en place de l’AME. Initialement accordée sans condition de durée, les bénéficiaires de l’AME se sont vus opposer en 2004 la nécessité d’apporter la preuve d’un séjour ininterrompu d’un minimum de trois mois sur le territoire avant obtention.

payant intégral aux bénéficiaires de la CMU et de l’AME. Pourtant, selon un rapport publié début juillet par le Fonds CMU, un quart des médecins et dentistes installés à Paris refusent de recevoir des bénéficiaires de la CMU complémentaire, déplorant notamment d’être obligés de leur appliquer les tarifs de base de la Sécurité sociale. Pour rappel, un testing réalisé par MdM en 2006 auprès de 725 généralistes dans 10 villes de France, quel que soit leur secteur, révélait 40 % de refus de soins pour les patients bénéficiaires de l’AME et 10 % pour les bénéficiaires de la CMU.

Rester vigilant sur l’effet de seuil

Dysfonctionnements des PASS

Le seuil d’accès à la CMU a été fixé à 627 euros sans tenir compte des réalités de l’état de santé des personnes précaires mais sur des critères financiers. C’est ainsi que les bénéficiaires de l’allocation adulte handicapé et du minimum vieillesse qui sont au-dessus du seuil pour quelques dizaines d’euros, ne peuvent bénéficier de la CMU. En 2004 (comme les associations l’avaient demandé initialement), un dispositif d’aide à l’acquisition d’une mutuelle a été mis en place : il s’agit d’une aide au paiement d’une assurance complémentaire pour les personnes qui ne dépassent pas de plus de 20 % le plafond de la CMU. Sans faire disparaitre les inégalités d’accès aux droits liés à l’effet de seuil, cette mesure les gomme en partie. Après une mise en œuvre lente, ce dispositif semble s’étendre très progressivement.

La loi de lutte contre les exclusions de 1998, initiatrice de la CMU, prévoyait également la création de 500 permanences d’accès aux soins de santé dans toute la France. Cellules de prise en charge médico-sociale au sein du système hospitalier, elles doivent faciliter l’accès des personnes démunies en terme de soins (accès aux plateaux techniques, médicaments…), mais aussi les accompagner dans les démarches nécessaires à l’ouverture de leurs droits, notamment en terme de couverture maladie (régime de base ou régime complémentaire, accès rapide à l’AME). Ces PASS, qui devaient couvrir l’ensemble du territoire, sont à ce jour d’une très grande disparité en terme quantitatif et qualitatif. Loin des 500 prévues, moins de 400 sont ouvertes, de plus un grand nombre d’entre elles n’offrent qu’une réponse partielle et hétérogène (horaires inadaptés, capacité d’accueil saturée…).

Dans les villes où les permanences d’accès aux soins de santé fonctionnent dans les hôpitaux, les centres de soins de MdM constatent que le nombre de consultants pour raisons médicales diminue, preuve de l’importance de la mise en place de ce dispositif pour l’accès aux soins.

Des refus de soins persistent La loi oblige tous les professionnels de santé, quel que soit leur secteur, à recevoir les patients et à pratiquer le tiers

Un double système complexe Une avancée cependant pour l’accès aux droits : l’obtention de la suppression d’obligation de preuve de domicile pour obtenir la CMU ou l’AME par la publication d’une circulaire de févier 2008 5.

Cette obligation de preuve était évoquée comme étant le tout premier obstacle dans l’accès aux droits et aux soins des patients rencontrés par MdM. Médecins du Monde a milité à de nombreuses reprises pour que l’accès à une couverture maladie ne soit plus tributaire de la domiciliation. La circulaire de février 2008 répond à cette demande : aujourd’hui une simple adresse déclarative doit suffire.

Mais d’autres obstacles administratifs persistent.

De nombreux patients sont encore obligés de se tourner vers un travailleur social car ils sont confrontés à la complexité des démarches pour obtenir ou faire renouveler leur couverture maladie et trouver les moyens d’avoir accès au système de 4 - Quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU, juillet 2009, Fonds de financement de la CMU. 5 - Circulaire n°DGAS/MAS/2008/70

© Raphaël Blasselle

Votée en juillet 1999 dans le cadre de la loi de lutte contre les exclusions, la Couverture maladie universelle (CMU) est mise en place en 2000. Elle consacre le principe du droit fondamental à la santé pour tous. La CMU complémentaire permet à des personnes résidant en France qui ne disposaient d’aucune complémentaire santé de bénéficier de soins entièrement gratuits. Le seuil d’accès à cette complémentaire est fixé à 627 euros3 de revenus mensuels pour une personne seule. Dans une large mesure cette loi constitue une véritable avancée en matière de santé publique. C’est l’entrée dans le droit commun de près de 5 millions de personnes (contre 3 millions pour les anciens bénéficiaires de l’Aide médicale départementale auparavant appliquée).

Suite à la mise en place de la CMU et des PASS dans les hôpitaux, les conséquences ont été visibles sur le terrain, Médecins du Monde a constaté une baisse des consultations dans les CASO et a pu fermer une dizaine de centres : Metz, Angoulême, La Rochelle, Montauban, Niort, Saintes, Bourg en Bresse, Poitiers, Épinal, Saint Etienne entre 2000 et 2004. Depuis le nombre de CASO s’est stabilisé à 22 (avec une ouverture à Cayenne et Lorient).

© Raphaël Blasselle

2. Dix ans de la CMU : vous avez dit « universelle » ?

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Avec l’entrée de la Roumanie et de la Bulgarie dans l’Union Européenne en 2007, les Rroms, originaires de ces pays, auraient dû voir leurs droits élargis, en tant que nouveaux ressortissants de l’UE. Tel n’a pourtant pas été le cas.

En fait la transcription d’une directive européenne7 (in extremis avant leur entrée dans l’UE) et l’inscription dans la loi DALO 8 d’un article bloquant l’accès à la CMU ont « permis » d’écarter les familles rroms de cette couverture maladie.

Une circulaire CNAM, d’août 2007 ainsi qu’une circulaire ministérielle de novembre 2007 viennent préciser que les ressortissants communautaires inactifs sont considérés en situation irrégulière et ne peuvent plus prétendre à une CMU. Ils relèvent dorénavant de l’AME.

empêchent toute action de prévention dans la durée.

En mai 2009, suite à l’incendie qui a coûté la vie d’un enfant à Bobigny, MdM a installé un camp de « déplacés » à SaintDenis pour 116 personnes, dont 41 enfants, 6 nourrissons et 5 femmes enceintes. Fin juin, MdM a été assigné en référé par la Préfecture de Seine-Saint-Denis devant le Tribunal de Grande Instance de Bobigny, pour occupation d’un terrain sous la propriété de l’Etat. Le 20 juillet, le Préfet a été débouté dans sa plainte à l’encontre de MdM. Ce jugement est le signe positif d’une prise de conscience de la gravité de la situation sanitaire des Rroms. Cependant aucune solution pérenne pour les familles accueillies sur le camp de MdM n’a encore été trouvée.

A cela viennent s’ajouter la multiplication des expulsions, la précarité des conditions de vie, les refus de soins qui engendrent une dégradation de l’état de santé sur le plan physique et psychologique. Ils restent des citoyens européens de « seconde catégorie » et font l’objet d’un nombre record de « retours humanitaires » et d’expulsions de terrain, qui entrainent de fait des difficultés d’accès aux droits, mais aussi de suivi et de continuité de soins, et

Etat, collectivités locales et territoriales se renvoient en permanence la responsabilité de cette situation absurde. Ce manque d’engagement des acteurs institutionnels se traduit par une maltraitance de fait.

7 - Directive 2004 - 38 CE du 29 avril 2004 (relative aux droits des citoyens de l’Union et des membres de leur famille de circuler et de séjourner librement sur le territoire des Etats membres.

8 - Loi du 22 février 2007, instituant le droit au logement opposable (DALO).

MdM demande la trève des expulsions répétées pendant la période hivernale qui engendrent des ruptures de soins et des crises humanitaires.

© Steven Wassenar

© Stéphane Deneuville

© Raphaël Blasselle

w R roms, européens exclus des soins

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Fin de la gratuité des soins La mise en place de la sécurité sociale en avril 2005 a bouleversé le paysage des soins, qui étaient auparavant gratuits pour tous dans les dispensaires et l’hôpital.

Le principe de la gratuité des soins a été remis en cause :

Une situation géopolitique complexe Les Comores sont composées de quatre îles anciennement unies. En 1974, à la suite d’un référendum, la Grande Comore, Anjouan, Moheli déclarent leur indépendance et deviennent l’Union des Comores. Mayotte choisit en 1976 de demeurer française en tant que collectivité territoriale d’outre-mer mais reste encore aujourd’hui revendiquée par l’Union des Comores. Ébranlée par de multiples coups d’État ou tentatives de coups d’État, l’Union des Comores se trouve dans une grande instabilité politique qui a provoqué une lente dégradation de ses institutions, ses infrastructures et de son économie.

Le faible niveau de vie des Comoriens, les liens familiaux et culturels étroits entre les familles des différentes îles, la faible distance qui les sépare sont autant de facteurs pour expliquer l’intensité des échanges entre Mayotte et les Comores.

Un régime d’exception Depuis juillet 2001, l’île de Mayotte est dotée du statut de collectivité départementale française, mais reste régie par le principe de « spécificité législative ». Les lois et ordonnances récemment adoptées concernant la protection

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© Jobard / MdM / Sipa

w M ayotte, terre d’exception

sanitaire et sociale des personnes en situation « irrégulière » font de Mayotte un département français où toutes les lois françaises ne s’appliquent pas.

L’île se distingue par une politique extrêmement répressive de l’immigration qui rend très difficile la mise en place d’une action de santé publique. Le Collectif Migrants Outre-mer estime que plus de la moitié des « étrangers en situation irrégulière » ne devraient en fait pas l’être (près de 50 % vivent depuis plus de dix ans à Mayotte).

A l’heure actuelle, les étrangers en situation « irrégulière » représentent plus de 40 % de la population de Mayotte.

La police effectue régulièrement des contrôles de papiers d’identité et rafle sans complexe dans les quartiers, embarquant souvent les plus fragiles, femmes, enfants, personnes âgées, pour remplir les quotas.

La moitié des expulsions du territoire français est réalisée à Mayotte.

Multiples entraves à l’accès aux soins A Mayotte, ne sont appliquées ni la CMU, ni l’AME. L’accès aux soins est particulièrement compliqué, notamment en raison des arrestations massives et quotidiennes. Le respect des droits les plus élémentaires est souvent très difficile, y compris pour les enfants.

• seule la qualité d’assuré social (ou d’ayant droit) permet d’accéder gratuitement aux soins.

• les non assurés sociaux doivent s’acquitter d’une provision financière d’un montant variable suivant les soins. La provision versée est, par exemple, de 10 euros pour une consultation en dispensaire, de 15 euros pour des soins dentaires, de 30 euros pour un accueil aux urgences et peut aller jusqu’à 300 euros pour le suivi d’une grossesse et l’accouchement.

• deux exceptions permettent cependant de dispenser des soins sans versement préalable : les pathologies pour lesquelles le défaut de soins peut entraîner une altération grave et durable de l’état de santé d’une part et les maladies transmissibles graves d’autre part.

Des obstacles financiers insurmontables Les dispositions applicables à la protection sociale à Mayotte sont distinctes de celles en vigueur en métropole. Ainsi, le dispositif de sécurité sociale actuellement en place exclut les personnes qui ne peuvent pas justifier de la régularité de leur séjour. Il s’agit des étrangers sans titre de séjour (pour la plupart Comoriens) mais aussi d’une partie de la population mahoraise dans l’incapacité de justifier son état civil : soit au total environ un tiers de la population (35 à 65 000 personnes selon les sources) certains étant à Mayotte depuis près de dix ans.

Pour eux, en l’absence de toute aide sociale substitutive, les soins ou les consultations dans les hôpitaux ou dispensaires ne sont assurés, le plus souvent, qu’après paiement d’une provision trop élevée au regard des moyens financiers de la population ; seuls les soins urgents peuvent être délivrés gratuitement. Cependant, avant de consulter un médecin qui juge de la gratuité, les patients passent par le bureau des admissions où on leur demande fréquemment de payer avant sans quoi ils ne seront pas soignés.

Le 22 février 2008, les associations Aides, la Cimade, le Gisti, Médecins du Monde et le Collectif Migrants ont saisi ensemble la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (Halde) et la Défenseure des enfants pour dénoncer les inégalités générées par cette situation : « Le dispositif spécifique de prise en charge maladie à Mayotte est en effet discriminatoire par rapport à celui de l’ensemble des départements français y compris les départements d’Outre-mer par l’effet conjoint de deux facteurs : • l’inexistence de l’AME (Aide Médicale d’Etat) dont devraient bénéficier les étrangers pauvres exclus de l’assurance maladie (et l’inexistence de tout dispositif permettant une couverture maladie véritablement universelle) ;

., 29 ans, vit dans le quartier de Z Cavani. « Je suis arrivé d’Anjouan en 1995, ma famille a quitté les Comores parce qu’on n’avait pas d’argent. J’ai construit ma maison avec des tôles et du bois, il y a l’électricité mais pas l’eau courante. Ma mère et mes trois enfants habitent avec moi. Ma femme vivait avec nous mais elle a été expulsée il y a deux mois, elle n’a pas encore réussi à revenir. Pour faire vivre ma famille, je fais du bricolage de temps en temps. Quand on est malade, on essaie d’abord d’utiliser la médecine traditionnelle avec des plantes. Ici, il y a beaucoup de gens qui ne vont pas à l’hôpital parce qu’ils ne peuvent pas payer et aussi parce qu’ils ont peur de la police. Dans le quartier, il y a souvent des rafles, certains finissent par avoir envie de rentrer parce que c’est de pire en pire. Ils ne sont pas tranquilles quand ils dorment, ils ont tellement peur qu’ils préfèrent rentrer. Pour moi, ça ne sera pas plus facile de repartir. » M., originaire de la Grande Comore, est arrivée à Mayotte il y a 10 ans. Elle n’a ni acte de naissance, ni papiers. Ces 3 premiers enfants sont nés là-bas aux Comores, mais la petite dernière est née à Mayotte.

Après des démarches difficiles et longues à réaliser, les enfants sont tous scolarisés. Son mari a un visa mais il n’arrive pas à régulariser sa situation. Elle raconte : « Un jour, j’accompagnais la petite à l’hôpital et je me suis fait attrapée et expulsée, aujourd’hui dès que je vais à l’hôpital, j’ai toujours la crainte de retomber sur la PAF (Police des frontières) et d’être renvoyée aux Comores ».

M., père de deux enfants, vit dans le bidonville de Bouyouni : « Mon enfant est sourd, au dispensaire, on m’a fait une lettre pour aller voir un spécialiste ORL à Mamoudzou, j’ai déjà eu deux rendez vous de fixé mais je n’y suis pas allé, la route est trop dangereuse, j’ai vraiment trop peur de la PAF. » Salim, vit à Mamoudzou. Il a besoin d’un médicament indispensable à son traitement qui n’existe pas aux Comores, pourtant sa demande de régularisation pour raison médicale a été refusée. « Suite à ce refus, j’ai fait un recours, je viens de recevoir une convocation du tribunal pour défendre mon dossier la semaine prochaine mais je ne veux pas y aller tout seul, j’ai trop peur de la police et de me faire expulser. »

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© Jobard / MdM / Sipa

• l’interprétation des soins urgents plus restrictive, notamment en ce qui concerne les mineurs étrangers. La circulaire relative aux soins urgents (mars 2005) n’est pas applicable à Mayotte alors qu’elle garantit la prise en charge de l’accès aux soins des enfants et des adolescents présumés répondre à la condition d’urgence en raison de leur vulnérabilité particulière. »

La situation alarmante des enfants Médecins du Monde, en partenariat avec la Dass, a organisé une campagne de rattrapage vaccinal auprès des enfants non scolarisés des quartiers précaires de Mayotte. La campagne a débuté en octobre 2008. L’équipe de MdM a terminé les trois sessions de rattrapage en juillet 2009. Après trois sessions de deux mois, 600 enfants non scolarisés ont leurs

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vaccinations remises à jour. Les vaccinations réalisées par MdM ont concerné la diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite, rougeole/oreillons/rubéole mais aussi l’hépatite B. Cette vaste campagne de vaccination a permis de mettre en avant la situation alarmante des enfants qui vivent dans les quartiers précaires de Mayotte dans des conditions sanitaires extrêmement difficiles : eau payante à une borne communale ou pas d’eau, électricité très aléatoire, hygiène déplorable. Ils ne vivent pas toujours avec leur parents, mais parfois avec de la famille éloignée ou des voisins qui les ont recueillis suite à l’expulsion de leurs parents. Les parents de ces enfants ont peur de se faire arrêter et évitent donc de se déplacer, les forces de l’ordre étant omniprésentes et réalisant chaque année plus de 15 000 expulsions (dont 3 000 mineurs) sur le seul territoire mahorais.

Les enfants entre 0 et 6 ans peuvent être vaccinés gra-

tuitement au sein des PMI. Lors de la vaccination, une vingtaine d’enfants ont été référencés sur des structures de soins pour des pathologies aiguës (bronchites, asthme, brûlure…). Des pathologies cutanées non traitées, des soins dentaires négligés, et quelques problèmes alimentaires ont été observés.

Nassilata, 25 ans, vit seule avec une enfant handicapée, ses deux autres enfants sont encore aux Comores et vivent avec leur grand-mère. Elle est arrivée en 2006 en kwassa-kwassa avec l’enfant : « Je ne travaille pas, mes voisins m’aident à me nourrir. Un jour, j’ai emmené mon enfant à l’hôpital mais je n’avais pas les 10 euros alors ils m’ont refusé l’entrée. Mon enfant est handicapée. Je n’ai pas assez d’argent pour acheter un appareillage adapté car je ne peux pas avoir la sécurité sociale ».

En octobre 2009, MdM ouvrira un projet de soins de santé primaires destinés aux enfants dans un bidonville de Mamoudzou.

Ce projet répond aux objectifs d’actions suivants : • améliorer l’accès aux soins de proximité des enfants au cœur de quartiers défavorisés • améliorer la connaissance des droits des bénéficiaires et l’accès à ces droits dans la population cible • renforcer la prévention et l’éducation à la santé dans les quartiers défavorisés • assurer un plaidoyer, reposant sur une expérience de soins et de témoignage pour un accès aux soins des enfants.

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ANNEXE 22 Centres d’Accueil, de Soins et d’Orientation Ouverts à toute personne en difficulté d’accès aux soins, les 22 Caso mobilisent des équipes pluridisciplinaires qui accueillent les patients sans imposer de contraintes de rendez-vous.

Carte des missions France Calaiss

77 actions mobiles de proximité

Dunkerque D

e Valenciennes

Le Havre Rouen Metz

La Plaine-Saint-Denis Paris

Nancy Strasbourg

8 actions de réduction des risques liés à l’usage de drogues

Lorient Angers Nantes

Besançon

Ces programmes ont pour objectif d’aller au devant des usagers de produits psychoactifs pour leur permettre un accès à la prévention et aux soins, dans une perspective de réduction des risques et des dommages liés à l’usage de drogues. Fin 2006 et tout début 2007, trois programmes d’échanges de seringues et les deux bus méthadone de Médecins du Monde se sont autonomisés dans des associations indépendantes.

Poitiers Centre d’accueil de soins et d’orientation

Angoulême

Actions mobiles de proximité

Ces programmes sont destinés à aller à la rencontre des personnes qui ne peuvent, sans aide préalable, avoir un accès aux soins. Ces actions ont privilégié un certain nombre de populations en butte à des difficultés particulières : enfants victimes de saturnisme, Rroms Tsiganes, gens du voyage, personnes sans abri, personnes se prostituant, demandeurs d’asile, migrants, etc. L’objectif est de se rendre sur leurs lieux de vie afin de restaurer l’accès à la prévention et aux soins mais également de garantir un accès aux droits fondamentaux, trop souvent bafoués.

Lyon Grenoble

Personnes se prostituant

Bordeaux d Action de réduction des risques

Nice

Parrainage des enfants hospitalisés

Toulouse Bayonne

Montpellier

Créé en 2000 pour vérifier que la mise en place de la loi de lutte contre les exclusions et de la CMU répondaient aux difficultés d’accès aux soins des personnes en situation de précarité, l’Observatoire de l’Accès aux Soins est un outil essentiel de connaissance des populations rencontrées par les équipes de Médecins du Monde en France et a pour objectifs de :

Aix-en-Provence

Pau

Cayenne Mayotte

Saint Denis

L’Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France

Ajaccio

• soutenir le témoignage de Médecins du Monde auprès des acteurs politiques, institutionnels et professionnels de santé pour améliorer l’accès aux soins des populations vivant dans la précarité, • repérer les populations en difficultés d’accès aux soins et alerter, • rendre compte aux équipes mobilisées de leur travail au quotidien et soutenir l’analyse des problèmes rencontrés par les patients pour améliorer les pratiques et les dispositifs d’accès à la prévention et aux soins.

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