Nº 5 / 2014
Diabetes con tendencia a la cetosis o syndrome of ketosis - Prone diabetes Dra. Paola Finocchietto
pág. 4
Educación diabetológica: una herramienta esencial Dr. Gabriel Lijteroff
pág. 8
Diabetes, disfunción endotelial y agregación plaquetaria Dr. Alberto Guillermo Liberman
pág. 13
Caso clínico Dr. Sergio Melo
pág. 16
Terapia basada en incretinas Dra. Lorena G. Piantini
pág. 19
Teoría del gen ahorrador Dr. Flavio Sbiroli
pág. 22
Nueva Clasificación de Enfermedad Renal y Albuminuria Dr. Gustavo Lavenia
pág.25
Diabetes y ejercicio. Algunos interrogantes de la práctica diaria Dr. Marcelo Stivala
pág. 28
Diabetes - Enfermedad Metabólica Dislipemia – Hipertensión Dra. Alejandra Tolosa
pág. 32
Incretinas y diabetes tipo 2 Dr. José Pagola
pág. 35
La industrialización de la vida. Un nuevo factor de riesgo Dr. Gastón Piñero
pág. 40
Hiperglucemia postprandial y riesgo cardiovascular Dra. Adriana Raquel Primerano
pág.43
Enfermedad gastrointestinal y diabetes Dra. Claudia Mugliaroli
pág.49
Menor índice de hipoglucemias con el uso de inhibidores de SGLT2 Dr. José María Pozzi
pág.52
Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el adulto mayor Vue de Venise (Le Palais des Doges). Pierre Auguste Renoir (1841 – 1919). Pintor francés impresionista (PÁG.58)
Dra. Andrea Karina Cassi
Ejemplar de entrega gratuita. Prohibida su venta y/o reproducción sin autorización.
pág.54
Diabetes Review Argentina
Director General Maximiliano Pantano
La importancia de lo local
Coordinación Editorial Melani Rada
Las nuevas vías de comunicación permiten que estemos
Directora de Arte
en sintonía con los conocimientos que se producen en
Eliana Ponce
cualquier lugar del mundo al instante. La información fluye
Diseño y Diagramación
por diversas vías y ya no es necesario esperar que llegue
M.Eugenia Lopez
el correo postal con el último número de una revista para
Camila Fernández
estar al tanto de las investigaciones más relevantes en la
Editor Propietario
especialidad.
VCN Digital SRL.
En la actualidad, con el acceso a la información asegurado, el desafío está en la selección de los contenidos que leer y
Colaboran en este número
que puedan ser de utilidad para cada uno.
Dra. Paola Finocchietto, Dr. Gabriel
Diabetes Review busca ser un referente local que permita
Lijteroff, Dr. Alberto Guillermo Liberman,
a los profesionales conocer las prácticas que se dan en
Dr. Sergio Melo, Dra. Lorena G. Piantini,
nuestro país, integrando artículos de experiencias de
Dr. Gastón Piñero, Dr. Flavio Sbiroli, Dr.
colegas de todo el país. Es por ello que para nosotros todos
Marcelo Stivala, Dra. Alejandra Tolosa, Dr.
los artículos, casos clínicos, experiencias tienen un valor
José Pagola, Dr. Gustavo Lavenia, Dra.
único; hablan de nuestra realidad en primera persona.
Adriana Raquel Primerano, Dra. Claudia Mugliaroli, Dr. José María Pozzi, Dra.
Los invitamos a seguir compartiendo estos contenidos en
Andrea Karina Cassi.
internet. Para ello ingrese en www.ayudaextra.com.ar y regístrese en la sección exclusiva para médicos. Diabetes Review es una pubicación de: Varcelona® VCN Digital SRL. Av. Rivadavia 2031 Ciudad Autónoma de Buenos Aires C1033AAK, Argentina
Prohibida la venta y la reproducción total o parcial sin autorización. Registro de la propiedad intelectual en trámite
Artículo original
Diabetes con tendencia a la cetosis o syndrome of ketosis - Prone diabetes Médica especialista en medicina interna y diabetología Doctorado de la Universidad de Buenos Aires Médica de planta de internación y Jefe de trabajos prácticos de medicina interna Primera Cátedra de Medicina Interna Hospital de Clínicas Dra. Paola Finocchietto
Caso clínico
disfunción grave de la célula β, manifestada por cetoacidosis diabética (CAD) o cetosis no provocada, ausencia de au-
Varón de 24 años que ingresa al hospital por un cuadro
toinmunidad contra la célula beta, un variable curso clínico y
de 20 días de evolución caracterizado por polidipsia, po-
frecuente remisión del cuadro. Esta entidad no se encuentra
liuria, astenia y pérdida de peso (5 Kg), glucemia de 540
dentro de la clasificación tradicional de la diabetes.
mg/dl, acidosis metabólica con anión GAP aumentado y cuerpos cetónicos positivos en plasma. Ingresa a UTI,
Mauvais-Jarvis y col. (2004) clasificaron a KPD en 3
requiere bomba de infusión continua de insulina durante
grupos: 1) aquellos con autoanticuerpos contra la célula
3 días y luego pasa a clínica médica donde se descartaron
β o diabetes tipo 1a, 2) KPD dependientes de insulina
factores precipitantes.
y 3) KPD independientes de insulina. Los tipos 1 y 2
Antecedentes familiares: padre con diabetes tipo 2.
comparten características con la diabetes tipo 1 con mala función de la célula β, mientras que los independientes
Datos al ingreso:
de insulina comparten características clínicas con la diabetes tipo 2 con preservada función celular β por tiempo
Peso: 115 kg. Talla: 1.70 cm. Circunferencia de cintura: 115
prolongado. Otra forma de clasificarlos ha sido de acuer-
cm. IMC: 39.8 k/m2. Hemoglobina glicosilada (A1C): 14.1%,
do al Indice de Masa Corporal o (IMC): <28 k/m2, seme-
péptido C: 2.3 (VN: 0.7-7.1), Anti-GAD e ICAs: negativos.
jante a diabetes tipo 1 o ≥ 28 k/m2, semejante a diabetes tipo 2. El grupo de medicina de Baylor y la Universidad
Se externa con insulina NPH 10 U predesayuno y 10 U a
de Washington utilizan la clasificación Aß que distingue 4
las 23 h más correcciones con insulina Aspártica.
grupos de KPD, según la presencia o no de autoanticuer-
Seis meses después se encuentra en tratamiento con
pos y/o de la reserva de la célula β medida a través del
dieta, actividad física, se logra la suspensión de la insuli-
péptido C en ayunas o estimulado con glucagon:
na y continúa tratamiento con metformina 850 mg 2 veces por día. Peso: 89.5 Kg, valores de automonitoreo de glucemia
•
entre 70-90 mg/dl y HbA1C 5.4%. Se presenta el caso de un paciente con diabetes tipo 2 con tendencia a la cetoacidosis
ausente •
o syndrome of ketosis-prone diabetes mellitus (KPD). Esta entidad comprende un subtipo de diabetes con características de diabetes tipo 1 y tipo 2, caracterizado por
/ PAGINA 4
A+ß- autoanticuerpos presentes, función célula beta A+ß+ autoanticuerpos presentes, función célula beta presente
•
A-ß- autoanticuerpos ausentes, función célula beta ausente
Diabetes con tendencia a la cetosis o syndrome of ketosis - Prone diabetes
•
A-ß+ autoanticuerpos ausentes, función célula beta
Dra. Paola Finocchietto
Características principales
presente La cohorte de Houston, que incluyó 185 pacientes adultos admitidos con cetoacidosis diabética entre 1999 y 2001 y seguidos durante 5.5 años, demostró que el 54 % de los pacientes con KPD fueron A-ß+, seguidos por A+ß- un 20%, A-ß- 18% y A+ß+ 8%, respectivamente.
Diabetes de reciente diagnóstico Más frecuente en hispanos, afroamericanos y otros grupos minoritarios Obesidad Historia familiar de diabetes tipo 2 Autoanticuerpos negativos
Características clínicas La mayoría de los pacientes con KPD (50-75%) y con características de diabetes tipo 2 pueden presentarse como nuevo diagnóstico de diabetes sin hallarse factores
Nivel del péptido C en ayunas > 0.33 nmol/L a la semana de la resolución de la cetoacidosis o > 0.5 nmol/L durante el seguimiento Nivel del péptido C estimulado por glucagon > 0.5 nmol/L a la presentación de la cetoacidosis o > 0.75 nmol/L durante el seguimiento
precipitantes (KPD no provocada); mientras que la forma de presentación es similar a la diabetes tipo 1, con glucemias > 500 mg/dl, pH < 7.30 y HbA1C > 12%. El resto
Etiopatogenia
de los casos presentan una historia de diabetes previa y cetoacidosis asociada a un evento agudo o ante la no
Desde el punto de vista fisiopatológico, si bien se des-
respuesta al tratamiento (KPD provocada).
conoce el mecanismo etiopatogénico, se caracteriza
Se ha descripto con mayor prevalencia en varones (70%)
por una grave disminución de la acción de la insulina
que en mujeres, en una relación 2.6:1 y en un 20-50 %
que podría estar relacionada a la acción de las hormo-
de los casos se manifiesta en afro-americanos e hispa-
nas contrarreguladoras, la presencia de autoinmunidad,
nos. En el 80% de los casos se detectan antecedentes
deficiencia de insulina, inflamación, factores genéticos
familiares de diabetes tipo 2.
(disminución de la actividad de la G-6PD) o a defectos en
Las 3 formas de presentación son: cetoacidosis, cetosis o
el metabolismo hepático o muscular. Estudios longitudina-
crisis hiperglucémica grave.
les sugieren diferencias entre los pacientes que presen-
La forma clínica más frecuente es la presencia duran-
tan KPD provocada de la no provocada. A pesar de tener
te 4 semanas de poliuria, polidipsia y pérdida de peso;
valores equivalentes de hiperglucemia y de reserva inicial
mientras que otros reportaron náuseas, vómitos y dolor
de la célula ß, los dos grupos presentaron características
abdominal con hiperglucemia y cetoacidosis.
genéticas, historia natural de la reserva celular beta y
En esta situación debe descartarse la presencia de pan-
requerimientos de insulina diferentes. Los pacientes A-ß+
creatitis aguda.
KPD no provocada presentaron reversible disfunción de la célula beta, predominancia en el sexo masculino y aumentada frecuencia de DQB1*0602 (alelo resistente a diabetes con autoinmunidad), mientras que los pacientes A-ß+ KPD provocada presentaron pérdida progresiva de la reserva celular beta y un aumento de la frecuencia de alelos de susceptibilidad DQB1*0302 y DRB1*04 (HLA) a la diabetes tipo 1.
PAGINA 5
Historia natural de la enfermedad
En los pacientes con anti-GAD positivo o con inadecuada
La historia natural de la KPD después de un episodio
secreción de insulina, se debe continuar con insulinotera-
inicial de cetoacidosis depende de la presencia o no de
pia y monitorear por posible recurrencia de hiperglucemia
autoanticuerpos y de la reserva de la célula β a largo pla-
o cetoacidosis.
zo, ya que esta última es la clave del control glucémico y de la dependencia a la insulina a largo plazo.
Conclusión
En un estudio de seguimiento por 10 años, los pacientes con KPD fenotipo A-ß+ no provocada alcanzaron insulino-
La KPD es un síndrome heterogéneo caracterizado por la
independencia y control glucémico con agentes orales, el
presencia de CAD en pacientes predominantemente va-
40% permaneció sin insulina al final del estudio y algunos
rones, obesos, con antecedentes familiares de diabetes y
presentaron recaída y remisión de la cetoacidosis.
con características compatibles tanto con diabetes tipo 1
En otra serie, el 42- 70% de los pacientes remitieron a
como con tipo 2.
normoglucemia después de 3- 9 meses, el 23% requirió
El reconocimiento de esta entidad ofrece un desafío
tratamiento continuo con insulina y la mayoría continuó
clínico, siendo un subtipo diferente de diabetes con la
como diabético tipo 2 en tratamiento con medicación oral.
manifestación fisiopatológica de un defecto primario y
Los predictores de recuperación serían: A1C al inicio me-
precoz de la célula beta.
nor de 12%, mayores valores de péptido C al inicio y mantener el péptido C después de la cetoacidosis >1.6 nmol/L, y valores de glucemia después del episodio agudo< o igual a 111 mg/dl. Se define remisión a la falta de medicación por 3 meses, glucemia en ayunas menor a 125 mg/dl y A1C menor o igual a 6.2%. Tratamiento •
Manejo agudo de la CAD, búsqueda y tratamiento del factor desencadenante.
•
Clasificación de acuerdo a los subgrupos de KPD.
•
Seguimiento y tratamiento a largo plazo.
Los pacientes deberían continuar con tratamiento con insulina y reevaluarse a las 2-10 semanas de la resolución de la CAD. El estudio de la reserva de la célula beta medida con el nivel del péptido-C en ayunas, la respuesta del péptido-C a la estimulación con glucagon y la relación péptido C/ glucagon son fuertes predictores de dependencia a la insulina y control glucémico a largo plazo. En los pacientes con anti-GAD negativo, péptido C en ayunas > 0.5 nmol/l o estimulado > 0.75 nmol/L, se puede suspender la insulina y comenzar con agentes orales. La suspensión de insulina suele llevar 10-14 semanas o más.
/ PAGINA 6
Diabetes con tendencia a la cetosis o syndrome of ketosis- Prone diabetes
Dra. Paola Finocchietto
Referencias bibliográficas [1]
Balasubramanyam A, Nalini R, Hampe CS, Maldonado M.
Syndromes of ketosis-prone diabetes mellitus. Endocr Rev. 2008;29(3):292. [2]
Maldonado MR, Otiniano ME, Cheema F, Rodriguez
L, Balasubramanyam A. Factors associated with insulin discontinuation in subjects with ketosis-prone diabetes but preserved beta-cell function. Diabet Med. 2005;22(12):1744. [3]
Mauvais-Jarvis F, Sobngwi E, Porcher R, Riveline JP,
Kevorkian JP, Vaisse C, Charpentier G, Guillausseau PJ, Vexiau P, Gautier JF. Ketosis-prone type 2 diabetes in patients of subSaharan African origin: clinical pathophysiology and natural history of beta-cell dysfunction and insulin resistance. Diabetes. 2004;53(3):645. [4]
Nalini R, Ozer K, Maldonado M, Patel SG, Hampe CS,
Guthikonda A, Villanueva J, O’Brian Smith E, Gaur LK, Balasubramanyam A. Presence or absence of a known diabetic ketoacidosis precipitant defines distinct syndromes of “A-β+” ketosis-prone diabetes based on long-termβ-cell function, human leukocyte antigen class II alleles, and sex predilection. Metabolism. 2010;59(10):1448. [5]
Patel SG, Hsu JW, Jahoor F, Coraza I, Bain JR, Stevens
RD, Iyer D, Nalini R, Ozer K, Hampe CS, Newgard CB, Balasubramanyam A. Pathogenesis of A- β+ ketosis-prone diabetes. Diabetes. 2013 Mar;62(3):912-22. Epub 2012. [6]
Seok H, Jung CH, Kim SW, Lee MJ, Lee WJ, Kim JH, Lee BW.
Clinical characteristics and insulin independence of Koreans with new-onset type 2 diabetes presenting with diabetic ketoacidosis. Diabetes Metab Res Rev. 2013 Sep;29(6):507-13. [7]
Umpierrez GE, Woo W, Hagopian WA, Isaacs SD, Palmer
JP, Gaur LK, Nepom GT, Clark WS, Mixon PS, Kitabchi AE. Immunogenetic analysis suggests different pathogenesis for obese and lean African-Americans with diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1999;22(9):1517. [8]
Umpierrez GE, Smiley D, Kitabchi AE. Narrative review:
ketosis-prone type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2006;144:350-357. [9]
Umpierrez GE. Ketosis-prone type 2 diabetes: time to revise
the classification of diabetes. Diabetes Care. 2006;29(12):2755.
PAGINA 7
Artículo original
Educación diabetológica: una herramienta esencial Especialista en medicina interna (AMA); en medicina de familia (AMA) y magister en diabetología (USAL). Jefe de diabetología del Hospital S. T .de Santamarina. Buenos Aires. Fundador y director médico del plan de alfabetización de adultos con diabetes de Esteban Echeverría. Buenos Aires. Colaborador docente en distintos post grados de diabetología en área de educación. Ex-presidente y actual director del comité científico de la Federación Argentina de Diabetes (FAD).
Dr. Gabriel Lijteroff
Cualquier tratamiento será una pérdida de tiempo y dinero
formas precisas de administración. No se debe empezar
hasta que no se capacite al paciente para entender su
en grandes dosis. Tiene ventana terapéutica: si damos de
propia enfermedad. La frase, de indudable vigencia, está
menos, no sirve; si damos de más, hace mal.
por cumplir un siglo y fue enunciada nada menos que por
Debemos ajustar la dosis para cada paciente. Debe ser
Elliott Joslin; considerado como el padre de la diabeto-
administrada en el momento justo. El monitoreo nos per-
logía moderna; en 1918. Sí. Cuatro años antes de que
mite adaptar el tratamiento.[6]
estuviera disponible la insulina.
Educación es cambio de conducta, no un cúmulo de conocimientos sobre el tema. Es saber convertir un conoci-
Desde entonces, año a año aparecen nuevas alternativas
miento en acción.
farmacológicas, siempre bienvenidas, pero a la luz de la
Para lograr un cambio de conducta, a su vez necesita-
evidencia, insuficientes en cuanto a lograr los objetivos
mos una adecuada motivación. La persona que tiene dia-
metabólicos. Distintos estudios dan cuenta de que la
betes primero debe saber por qué le conviene aprender
mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 no logra
antes de hacerlo.
alcanzar las metas de control glucémico. Uno de ellos
Para ello, entiendo que necesariamente debemos cultivar
informó que el 64,2% tienen HbA1c mayor de 7,2%, de
la buena relación médico-paciente. Involucrarnos. Identi-
ellos 37,2% mayor de 8, y el 20,2 mayor de 9.l%.
ficar en quienes atendemos aspectos de su personalidad,
[1]
Otro, en diabetes tipo 1, reflejó una mala adherencia
culturales, conceptos (o pre-conceptos) que tienen sobre
durante la adolescencia, con omisiones frecuentes de
la enfermedad, el marco socioeconómico en el que se
inyecciones (30%), relacionados con los malos controles
desenvuelven y otras fortalezas y debilidades con las que
glucémicos. Se vio una infra-dosificación de insulina
deberemos lidiar, para que accedan a escucharnos y dar
para controlar el peso en el 10 al 30% de las mujeres.[3]
un adecuado formato a los contenidos.
A su vez, el conocimiento por sí solo no bastó para
“La más poderosa motivación es la relacionada con la
ayudar a las personas con diabetes a cambiar su con-
vida y personalidad del individuo. Los profesionales de
[2]
ducta, según distintos estudios.
[4-5]
Ante esta perspectiva,
la salud deben tratar de identificar la motivación que ya
la educación diabetológica constituye una herramienta
exista y añadir fuerzas motivadoras externas para ayudar
terapéutica valiosa, esencial. Es, sin dudas, un proceder
a los diabéticos a integrar su desorden en una vida plena
terapéutico con farmacología propia.
y sana, tanto como sea posible”.[6]
Al igual que las drogas que aprendimos a manejar, tiene
Los objetivos en educación diabetológica y las pautas a
/ PAGINA 8
Educación diabetológica: Una herramienta esencial
Dr. Gabriel Lijteroff
tener en cuenta responden a principios generalmente con-
El poder de la educación
sensuados y se resumen en las tablas 1 y 2. La metodología deberá adaptarse acorde a la población atendida y a los
La medicina continúa siendo ciencia y arte.
recursos disponibles. En la tabla 3, la propuesta de accionar
En tiempos que cualquier persona no idónea puede ba-
en educación de IDF.
jar protocolos de tratamientos de cualquier enfermedad por Internet, sigue siendo insustituible la valía de las
PROPÓSITOS BÁSICOS DEL PROCESO EDUCATIVO
relaciones interpersonales. Las palabras y los gestos siguen construyendo o destruyendo.
Lograr un buen control metabólico
Que una persona con diabetes se avenga a recibir edu-
Prevenir complicaciones Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad Mantener o mejorar la calidad de vida
cación diabetológica depende entonces de la actitud del médico tratante en su contacto con quien viene a confiarle un bien tan preciado como su salud. El terapeuta
Asegurar la adherencia al tratamiento
que siente y expresa un genuino interés por el bienestar del paciente, que acorta distancias, que respeta su cul-
reducción de costos.
tura, que fomenta a que exprese sus dudas, que sabe
Evitar la enfermedad en el núcleo familiar
rescatar y destacar sus logros, por más pequeños que parezcan, tendrá seguramente más éxito en la convoca-
Tabla 1 - Fuente: ALAD
toria a actividades educativas que aquel que se muestra distante, presto a dar énfasis en el errores y omisiones y que pretende mejorar parámetros metabólicos desde
1- El contenido debe ser apropiado a las necesidades.
el miedo. El íntimo credo médico en los méritos farmacológicos por sobre los no farmacológicos; estos últimos de tan
3- La presentación debe ser sencilla.
discreta presencia en la formación de pre-grado mu-
4- El nivel debe ser adecuado.
chas veces nos lleva a no utilizar, por desconocimiento,
5- Breve duración y de contenido limitado.
valiosas herramientas como la pedagogía, la psicología
6- No usar material anticuado, deteriorado, en otro idioma. Tabla 2 - Algunas pautas para educación diabetológica. Fuente: EASD
y la comunicación.[7] Estas pueden ser claves en el éxito o el fracaso de la terapéutica educativa. Por ello, el abordaje interdisciplinario es indispensable. Maimónides, el prestigioso médico y filósofo español, desde hace más de 900 años, nos lo recuerda: “Aparta
Plan: desarrollar un plan individualizado que incluya las intervenciones y los procesos de cambio conductual apropiados
de mí la idea que todo lo puedo”.
Implementar planes educativos individuales y mutuamente acordados
De la teoría a la práctica
Evaluar los resultados de la atención y la educación Documentar el proceso educativo, incluyendo un seguimiento
En el camino de la motivación como antesala de la educación, diversos autores desde la psicología y la pedagogía aportan a nuestro objetivo.[7]
la prevención, la atención, la educación, el control y la investigación en diabetes.
Entre las corrientes de pensamiento como las que expresaba J.B Watson,referente del conductivismo, se postulaba que la conducta, como respuesta, es conse-
Tabla 3 - “El papel del profesional de la sanidad diabética en la atención,
cuencia de un estímulo. Aquella puede ser prevista y
el control y la educación para la diabetes”. Fuente: IDF
controlada. Sostenía que dado un estímulo, la psico-
PAGINA 9
logía puede predecir la respuesta; y más aún, dada la
tiempo. Concurrirán a confiarle su salud a otro, o lo que es
respuesta se puede especificar el estímulo. Podemos
peor a ninguno, llegando así a las complicaciones que tanto
graficar el concepto de la siguiente forma:
les enseñamos a temer, si elegimos ese camino.
E - R. Más tarde, la psicología cognitiva, a través de
Tenemos, ciertamente, el deber de informar sobre las com-
Jerome Bruner agrega una interfase que denomina “0”
plicaciones, sobre acción y beneficios de la insulinoterapia;
constituyendo la siguiente ecuación: E<----0- R donde el
pero siempre contemplando su valor educativo. Es decir
símbolo “0” representa la psicología cognitiva del sujeto.
todo aquello que estimule al cambio de conducta hacia un
Es decir ideas, símbolos, imágenes, que hace que deje
estado de salud y bienestar.
de ser pasivo para dar intervención a distintos procesos
A modo de ejemplo: ¿Qué valor educativo tiene que les
mentales como la experiencia previa, creencias, represen-
mostremos a madres de niños o adolescentes o a adultos
taciones y expectativas, que son singulares a cada sujeto.
fotos de amputaciones?
Es así como en el tema que nos ocupa ante el estímulo
A la luz de los postulados de los autores antes menciona-
de una disertación tendrá respuesta desigual en cada
dos, ninguna. Sí lo tendrán los consejos de higiene de los
uno de los integrantes del auditorio, acorde a la historia
pies o la selección del calzado.
[8]
personal, el estado psicológico y las distintas fantasías sobre la enfermedad. Unos se inclinarán hacia un mayor
¿Educación grupal o individual?
cuidado, otros permanecerán indiferentes, otros se sentirán atemorizados. Thornike, referente del conexionis-
Las ventajas de la educación grupal son destacadas por
mo en trabajos experimentales con animales, establece
Lev Vigotsky (Figura 1) quien sostenía que el no sentir-
que la conexión E-R se hace más fuerte si la respuesta
se aislado es enriquecedor para el sujeto que aprende.
produce satisfacción, de lo contrario se debilita. Cuando
Desarrolla además el concepto de zona de desarrollo
una conexión entre un estímulo y respuesta es recompen-
próximo ZPD. La ZDP es el espacio en que gracias a la
sado (retroalimentación positiva), la conexión se refuerza
interacción y la ayuda de los otros, una persona puede
y cuando es castigado (retroalimentación negativa), la
trabajar y resolver un problema o realizar una tarea de
conexión se debilita. Complementando este conocimiento,
una manera y con un nivel que no sería capaz de tener
David Ausubel
[9]
y Carl Rogers desarrollan el concepto
individualmente” decía este autor.
del “aprendizaje significativo” como aquel que tiene lugar
Por su parte Piaget, reconociendo la interacción del indivi-
cuando la persona percibe que el tema de estudio es
duo con su medio, postula que el conocimiento no se absor-
importante para sus propios objetivos.
be desde el exterior, sino que se construye desde el interior,
“Dentro del clima de apoyo y comprensión se despliegan
en continua interacción con las influencias externas.[8]
las potencialidades de la persona”, es otra de las con-
La efectividad de la terapéutica educacional que se rea-
clusiones de este último autor. Burrhus Skinner utiliza
liza en el contexto de la consulta médica respecto al que
“recompensas” (reforzadores positivos) para fortalecer las
ofrecen la educación grupal fue analizada recientemente
conductas ordenadas, “los castigos generan bloqueos en el
en una revisión, publicada en el 2013.[10]
aprendizaje”, refiere este autor.[8]
Consta de 12 referencias bibliográficas, las cuales inclu-
Bien vale rescatar estos conceptos para la práctica diaria
yeron 9 estudios con 1043 participantes y 3 revisiones
y comprender que educar desde el miedo es un recurso
sistemáticas. La población de estudio se centra en per-
torpe y efímero. “Huímos del displacer” decía el afamado
sonas adultas entre 18 y 70 años con Diabetes Mellitus
psiquiatra Alfred Adler.
Tipo 2. La edad media de los participantes de los estudios
Si pretendemos que el motor de la adherencia sea el fantas-
es de 60 años. Diez estudios (Gucciardi; 2007, Dalmau;
ma de las complicaciones o la insulinoterapia como castigo,
2003, Trento; 2003, Adolfsson; 2006, González AP; 2007,
es de esperar que la concurrencia y continuidad a actividades
Vadstrup; 2011, Torres; 2009, Lerman; 2008 y Deakin.
educativas será pobre. Nuestros pacientes lo serán por poco
2003) y tres revisiones sistemáticas que incluían 42 estu-
/ PAGINA 10
Educación diabetológica: Una herramienta esencial
Dr. Gabriel Lijteroff
ZONA DE DESARROLLO PRÓXIMO (ZDP) La diferencia entre el nivel real de desarrollo para resolver un problema con autonomía y el nivel de desarrollo potencial (bajo la guía de un tutor)
Nivel Tutor Nivel potencial
ZDP
Nivel real
APRENDIZ
ANDAMIAJE PARTICIPACIÓN GUIADA
TUTOR Figura 1
dios (Steinsbekk; 2012, González BB; 2009 y Deakin) Las
toda la vida. Su destino estará de ahora en adelante
revisiones sistemáticas fueron realizadas de 10 estudios
fuertemente ligado al grado de aceptación y una óptima
(González BB; 2009) de 11 estudios (Deakin; 2003) y 21
convivencia con ella.
estudios (Steinsbekk; 2012). Todos los ensayos incluye-
En atención a las premisas de los pedagogos ya citados,
ron tanto hombres como mujeres. Uno de ellos centrado
la convocatoria a actividades educativas lleva a mejor
en la educación en una población que pertenecía a un
puerto apelando al “placer” de la conveniencia del conoci-
medio socioeconómico bajo (Lerman; 2008). Los ensa-
miento como camino hacia el bienestar, que al temor a las
yos fueron realizados dos en los Estados Unidos, uno en
complicaciones o al médico que cultiva este sentimiento.
Dinamarca, uno en Noruega, dos en España, uno Suecia,
Si bien es de inteligentes capitalizar la experiencia ajena,
dos en Reino Unido, uno en Italia y dos en México. La
es muy difícil extrapolar programas diseñados en otras
mayoría de los estudios mostró mejores resultados de
culturas, con otra realidad, otro marco económico, otras
Hemoglobina glicosilada (HbA1c < 7%) en los pacientes
necesidades. El diseño de un programa de educación
que recibieron educación grupal. Cuatro estudios no obtu-
diabetológica debería ser el resultado de una continua inte-
vieron diferencias significativas entre los grupos y solo
racción con la población atendida, percibiendo en primera
el estudio realizado por Vadstrup (2011) obtuvo mejores
persona sus necesidades, su entorno, el escenario de traba-
resultados en el grupo que recibió educación individual,
jo y conquistar la empatía de quienes pretendemos educar.
y este último autor justifica los resultados argumentando
De otro modo, terminamos en una elucubración de escrito-
que dos tercios de los pacientes acudían a sesiones de
rio, elegantemente diseñada, supuestamente bendecida por
actividad física.
experiencias foráneas, pero inefectiva en su propósito.
[11]
Es importante tener siempre presente un concepto senA modo de conclusión
cillo, obvio, pero que nunca debemos perder de vista. La diabetes está alojada en una persona.
La diabetes constituye en sí un fuerte desafío para quien se entera que deberá convivir con ella -por lo pronto- por
PAGINA 11
Referencias bibliográficas: [1]
Saydah, et al.JAMA 2004; 291:335-342).
[2]
Polonsky WH, et al. Diabetes Care 1994;17:1178–85).
[3]
Bryden KS, et al. Diabetes Care 1999;22:1956–60)
[4]
Glasgow R.E., Osteen V.L. Evaluating diabetes education.
Are we measuring the most important out comes? [5]
DF Clinical Guidelines Taskforce 2006 pag. 16-18.
modules@idf.org [6]
The Teaching Letter. Diabetes Education Study Group
of the European association for the study of diabetes. 1985. (Traducción al español Moncada E. [7]
Gabriel Lijteroff. Asociaciones y grupos de autoayuda como
estrategia terapéutica. Diabetes Mellitus- Ruiz Maximino. cuarta edición –Buenos Aires: librería Akadia editorial, 2011.42:781-790. [8]
Santillán S. VI Curso de capacitación didáctico-.pedagógica
en educación diabetológica 2006. Sociedad Argentina de Diabetes. [9]
Ausubel. Psicología educativa, un punto de vista cognitivo.
Psicología Educativa: .2° Ed.TRILLAS México.1983. [10]
López Rodríguez Jasmina: Adhesión terapéutica del
paciente con diabetes: ¿Educación grupal o individual? Sitio oficial Universidad de Almería. http://hdl.handle.net/10835/2473 [11]
Asche C, LaFleur J, Conner C. A review of diabetes
treatment adherence and the association with clinical and economic outcomes. Clin Ther. 2011; 33(1):74–109 Tabla 1: Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la... www.revistaalad.com.ar/guias/guiasalaD_DMtipo2_v3.pdf. Tabla 2: Diabetes education study group of the European Association for the study of DIABETES ( EASD ) Tabla 3: Módulos educativos de IDF 2010.El papel del profesional de la sanidad diabética en la atención, el control y la educación para la diabetes.Módulo 1-1 2013.
/ PAGINA 12
Artículo original
Diabetes, disfunción endotelial y agregación plaquetaria Médico Especialista en Cardiología Médico del Staff del Servicio de Cardiología del Sanatorio Allende. Córdoba, Argentina Miembro de la Federación Argentina de Cardiología. 1999. Argentina Miembro de SIEM (Sistema Integrado de Emergencias Médicas) 1996. Argentina Miembro de la Sociedad Argentina de Emergencias (SAE). 1996. Argentina Dr. Alberto Guillermo Liberman
La diabetes mellitus (DM) tipo 2 es una enfermedad me-
la incapacidad progresiva de las células B pancreáticas
tabólica crónica, definida por niveles elevados de glucosa
para compensar una resistencia a la insulina endógena
que se asocian con mayor riesgo de complicaciones
por medio de un aumento adecuado de la secreción de
relacionadas con la circulación microvascular y macro-
insulina y la falta de tratamiento con efectos sostenibles.
vascular. Es la principal causa de nefropatía terminal a
Existe abundante evidencia que indica que las modifica-
nivel mundial y una de las principales de nuevos casos de
ciones del estilo de vida solas o la monoterapia oral no
ceguera y discapacidad visual. El elevado riesgo de enfer-
logran mantener los niveles deseados de control glucémi-
medad macrovascular está relacionado con un mayor
co en la mayoría de los pacientes a través del tiempo. Las
riesgo de aterotrombosis que conduce al aumento de la
guías en las que se recomiendan los compuestos farma-
morbilidad y mortalidad prematura por enfermedad cardio-
cológicos a utilizar para obtener los objetivos glucémicos
vascular y un predictor importante para las enfermedades
difieren ligeramente entre sí, pero en general se acepta
cardiovasculares es la enfermedad renal crónica que a
a la metformina como droga de primera línea. A pesar de
menudo coexiste. Los estudios indican que entre un 70
algunas limitaciones, este compuesto es ampliamente
a 75% de todas las muertes en personas con diabetes
utilizado con un buen perfil de seguridad y con alguna
pueden atribuirse a complicaciones cardiovasculares.
evidencia que sugiere propiedades cardioprotectoras.
Los pacientes con DM generalmente son tratados con
Los factores más importantes que causan y aceleran la
combinaciones de intervenciones farmacológicas y de
progresión de la vasculopatía diabética son la hiperglu-
estilo de vida. Se han publicado varias pautas interna-
cemia, la resistencia a la insulina, las citoquinas y las
cionales para su tratamiento, la mayoría sugiere que el
hormonas vasoactivas. La contribución de estos factores
objetivo para la hemoglobina glicosilada A1c debe estar
al desarrollo de las complicaciones diabéticas depende
entre 6,5 y 7% (salvo poblaciones específicas), lo que
no solamente del tejido vascular afectado en particular
parece difícil de obtener. Por ejemplo, una encuesta en
sino también de la fase especifica del proceso de la en-
los EEUU (NHANES) encontró que tan solo el 57% de los
fermedad. Por supuesto que además se agregan factores
participantes tenían una HBA1c menor a 7,0%. También
ambientales y hereditarios que influyen en su progresión,
se observó un control deficiente entre los 7000 sujetos
a lo que se suman productos de glucooxidación por ej.
con DM2 en el estudio COST OF DIABETES in Europe-
AGE, advance glycation end products, que exacerban las
type 2, donde solo el 31% alcanzó la meta de HBA1c de
complicaciones del diabético. Por ejemplo en la retino-
< 6,5%. Las razones para esto están relacionadas con
patía diabética no proliferativa se observa la pérdida de
/ PAGINA 14
Diabetes, disfunción endotelial y agregación plaquetaria
Dr. Alberto Guillermo Liberman
pericitos y la formación de microaneurismas, se produce
el tóxico peroxinitrito que a su vez desacopla al NO, todo
cierre de capilares y es allí donde se producen regiones
esto deteriora la producción de NO y disminuye la biodis-
isquémicas, esto conlleva hipoxia y se incrementa la
ponibilidad. Asimismo, la hiperglucemia se asocia con un
expresión del factor de crecimiento del endotelio vascular
incremento de la producción de un potente vaso constric-
(VEGF) promoviendo así la neovascularización.
tor, la endotelina.
En la nefropatía diabética el incremento de la presión
La causa más común de muerte entre pacientes con
intraglomerular produce un espesamiento de la membra-
diabetes es la cardiopatía isquémica. Las mujeres tienen
na basal, expansión mesangial e hipertrofia glomerular,
un mayor riesgo cardiovascular que los varones.
estos cambios reducen la función y el área de filtración,
Los datos del NHANES I mostraron que la mortalidad
creando una base para la glomeruloesclerosis.
a lo largo de un período de nueve años declinó en los
Los mecanismos que probablemente sean responsables
hombres y mujeres sin diabetes, pero aumentó un 23%
de las modificaciones macrovasculares en los pacientes
en mujeres con diabetes.
diabéticos, ya sea metabólicos o hemodinámicos, interac-
Los pacientes con diabetes también tienen una peor
túan para estimular la expresión de citoquinas y factores
evolución clínica que los pacientes sin diabetes, luego de
de crecimiento dentro del lecho vascular como por ej. hor-
un síndrome coronario agudo.
monas vasoactivas como la ANG II y la endotelina. Otra
De la misma forma, el Framingham Study documentó una
manifestación de la disfunción vascular de los pacientes
tasa significativamente mayor de mortalidad y una mayor
con diabetes se refiere a su respuesta a los procesos de
tasa de reinfarto e insuficiencia cardiaca en los pacientes
revascularización, por ejemplo la reducción de la eficacia
con diabetes. La totalidad de la evidencia obtenida de
ante la realización de angioplastias coronarias percutá-
la investigación básica y de las investigaciones clínicas
neas con stent o de las cirugías de revascularización con
ha proporcionado un sólido respaldo a los beneficios del
bypass aortocoronario, la reestenosis luego de una angio-
ácido acetilsalicílico (AAS)/Aspirina en la disminución del
plastia es el resultado de la hiperplasia de la intima.
riesgo de los eventos de la enfermedad cardiovascular.
Las células endoteliales que tapizan la luz de la red vas-
La diabetes aumenta el riesgo de complicaciones cardio-
cular son parte del sistema que regula la vasodilatación
vasculares. Frecuentemente, está asociada a cardiopatía
y vasoconstricción, el crecimiento de células del músculo
coronaria precoz y un mayor riesgo de vasculopatía
liso vascular, la inflamación y la hemostasis, con la fina-
cerebral. Coexisten factores de riesgo cardiovascular
lidad de mantener un apropiado suministro de sangre a
frecuentes en los pacientes con diabetes, por ejemplo
los tejidos y regular la inflamación y la coagulación. Estas
hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, disfunción
funciones están mediadas por la liberación de diversos
renal, estado protrombótico, disfunción endotelial, alte-
factores vasoactivos tales como óxido nítrico (NO), las
ración de la fibrinólisis y la hiperreactividad plaquetaria.
moléculas de adhesión y la prostaciclina. La disfunción
Según los meta-análisis se aconseja el uso de antipla-
endotelial se caracteriza por la alteración de la función
quetarios para los pacientes con cardiopatía coronaria
normal y contribuye a un incremento de la permeabilidad
con o sin diabetes. Mientras que continúa siendo un tema
de macro moléculas y pueden llevar a la vasodilatación
de debate los beneficios y riesgos de la aspirina para la
o vasocontricción anormal, incremento de la actividad
prevención primaria de los eventos aterotrombóticos en
protrombótica y procoagulante. El NO es responsable
pacientes con diabetes. En un estudio reciente (De Be-
de una respuesta vasodilatadora que contribuye a la
rardis et al), la aspirina proporcionó menos beneficios de
regulación de la presión arterial y previene la adhesión de
los esperados en los pacientes con diabetes. La aspirina
las plaquetas al endotelio y la agregación plaquetaria. Se
en comparación con el placebo no logró una reducción
ha observado que la diabetes compromete la producción
estadísticamente significativa de riesgo de padecer even-
de NO. La hiperglucemia bloquea la activación del NO
tos cardiovasculares mayores. A razón de esto, se están
endotelial. El superóxido puede inhibir al NO formando
realizando dos ensayos, uno es el ACCEPT-D y otro el
PAGINA 15
ASCEND, que creemos que para el año 2016 despejarán
Referencias publicadas
algunas dudas. Una de las hipótesis para la baja eficacia de la aspirina en
[1]
pacientes con diabetes, es que estos pacientes tienen un
Task Force. Global Guideline for type 2 diabetes. Brussels:
Internacional Diabet Federation, Clinical Guidelines
rápido recambio plaquetario, y que es posible que la admi-
Internacional Diabetes Federation (2005).
nistración de aspirina una vez al día no sea suficiente para
[2]
inhibir la generación de tromboxano (Henry et al 2011).
Force. American association of clinical endocrinologist medical
En el estudio PLATO con 18.600 individuos con síndrome
guidelines for clinical practice for the management of diabetes
coronario agudo, el ticagrelor fue superior al clopidro-
mellitus (2007).
grel en la reducción de la tasa del criterio de valoración
[3]
compuesto de eficacia en muerte cardiovascular, infarto y
on complications in overweight patients with type 2 diabetes
AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task
Effect of intensive blood-glucose control with metformin
ACV. Ticagrelor inhibe eficazmente la función plaquetaria
(UKPDS 34). Lancet (1998).
en pacientes con diabetes. En el caso de los pacientes
[4]
Hoerger TJ, Segel JE, Gregg EW, Saaddine JB. Is glycemic
con diabetes que tienen síndrome coronario agudo, el
control improving in U.S. adults? Diabetes Care 2008.
tricagrelor logra una alta inhibición plaquetaria.
[5]
En el sub-grupo PLATO de pacientes con diabetes, los
restores endothelium-dependent. Circulation 2010.
beneficios y riesgos guardaban relación con los resulta-
[6]
Addad et al 2010. Int J. Hematol 2010. 92:296-301.
dos generales del estudio. Se ha de realizar este año,
[7]
Alexopoulus et al 2013. Diabates Care 2013.
2014, el estudio THEMIS para evaluar la hipótesis de que
[8]
Go et al 2013. Circulation 2013. 127:e6-e245.
ticagrelor es superior en la prevención de eventos cardio-
[9]
Vazzana et al 2012. Thromb Res 2012. 129:371-7.
vasculares en pacientes con DM 2.
/ PAGINA 16
Beckman JA, Goldfine AB, Gordon MB, et al. Ascobate
Caso clínico
Caso clínico Médico diabetólogo. Especialista en clínica médica y terapia intensiva . Médico de UTI y planta de hospital Dubarry, Chivilcoy, Prov. Bs.As
Dr. Sergio Melo
Paciente masculino de 75 años diabético tipo 2, 20 años
más la ultrarrápida según hemoglucotest. El cuadro per-
de tratamiento, última medicación saxagliptina 5 mg, más
siste. Se le comunica al laboratorio de origen de las insu-
metformina 1gr. por día. Padece además hipertensión
linas; revisan al paciente, se controlan los lotes, la traza-
arterial, medicado con losartan más hidroclorotiazida y
bilidad y la aplicación. Se analizan las fotos. Se le extrae
alprazolam 1mg. nocturno. Paciente activo, trabaja en la
sangre al paciente, que es llevada al país de origen de la
industria metalúrgica 9 hs/día, 78 kg, IMC de 26.
insulina donde se realizan estudios de anticuerpos. Se mantiene comunicación permanente con el laborato-
En diciembre de 2012 es internado por hiperglucemia 500
rio. Intento suspenderla y volver a su medicación origi-
mg/dl en un sistema de emergencias.
nal (hipoglucemiante). Tener presente que había sido
Comenzamos con insulina ultrarrápida y NPH a dosis de
intervenido recientemente pero las circunstancias y el
0.6U/KG con buena respuesta.
cuadro persistían. En horas desarrolla hiperglucemia y se
En febrero de 2013 presenta angor, hemodinamia le co-
regresa a insulinoterapia.
loca tres stents y se médica con atorvastatina, aas y beta
Indico que se aplique en cara anterior de muslo y sobre
bloqueantes. Bajo esta circunstancia decido continuar con
los gemelos de las piernas, ahí las lesiones eran mucho
insulinoterapia activa.
menores, sin explicación.
Hacia finales del mes de febrero el paciente consulta,
El paciente decide consultar a un profesional de Bs. As.
refiere picazón en los lugares de aplicación. Se mantiene
que coincide en el tratamiento administrado.
el tratamiento y los síntomas perduran; las lesiones en
Simultáneamente se reciben los estudios de sangre antes
piel eran mayores a las esperadas: rash de aproximada-
comentados de interacción, anticuerpos, hepatograma,
mente de 5cm. en los lugares de aplicación (abdomen y
etc. Todos los resultados son normales, el jefe del depar-
miembros superiores). El paciente y sus familiares sacan
tamento médico no resuelve el caso problema.
fotos a las lesiones que aparecían luego de la aplicación,
Se interconsulta con dermatología, sin resultados.
que eran dolorosas y duraban varias horas.
Entonces estamos ante un paciente diabético, hipertenso,
Se testea el método de aplicación, la conservación de la
con antecedentes cardiovasculares que presenta reac-
insulina, el cambio de agujas. Todo era normal.
ción alérgica en abdomen y miembros superiores (lugar
Tomo conducta de pasar a insulina sintética ultra lenta,
de la aplicación) y escasa reacción en muslo y zona
PAGINA 17
gemelar, visto por diferentes disciplinas y especialistas sin resolver o tener una respuesta orientativa del caso. En casos similares la indicación es suspender la insulina, pero los antecedentes cardiovasculares descriptos la requieren; es evidente que por edad u otra causa existe agotamiento pancreático. Actualmente dicho cuadro persiste con menor intensidad, utilizando insulinas de última generación, aplicándose solo en miembro inferiores.
/ PAGINA 18
Artículo original
Terapia basada en incretinas Médica Clínica Post Grado en Diabetes y Geriatría UNCUYO
Dra. Lorena G. Piantini
Los fármacos basados en las incretinas son una opción
comparada con la administración intravenosa de la misma
terapéutica para la DM2 en los últimos años.
cantidad de glucosa, se llama “efecto incretina”. En la
Se encuentran aprobados en la Argentina la sitaglipti-
actualidad, bajo el término de “incretinas” se agrupan
na, la vildaglitptina, saxagliptina, linagliptina, exenatida
diversas hormonas, de entre las que el GLP1 (péptido1
y liraglutida. El control de la secreción de insulina y de
similar al glucagón) y el GIP (polipéptido insulinotrópico
glucagón por las células del islote pancreático depende
dependiente de glucosa) son las principales hormonas
principalmente de la glucosa circulante, pero intervienen
enteroendocrinas liberadas a la circulación en respuesta
otros estímulos como aminoácidos, estímulos nerviosos y
a la ingesta de nutrientes y que llevan a cabo su efecto
ahora también se conoce el efecto de algunas hormonas
principalmente en el islote de Langerhans sobre las célu-
producidas por el tracto gastrointestinal. La mayor secre-
las α y β regulando su secreción.[1-5]
ción de insulina en respuesta a una carga oral de glucosa
PAGINA 19
Aunque existen numerosos péptidos que pueden ser
Liraglutide
metabolizados por la enzima DPP4, uno de los blancos son las hormonas gastrointestinales GLP1 y GIP. Esta in-
Análogo de GLP-1 conjugado, en la que la fracción acil
activación realizada por la enzima es el objetivo terapéuti-
prolonga su vida media a través de unión a la albúmina,
co ya que, si bloqueamos su efecto, logramos que la vida
sin reducción de la potencia. Los estudios sobre el uso
media de ambas hormonas sea más prolongada y así su
de liraglutide en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2
acción se lleva a cabo con mayor eficiencia. Por lo tanto,
han dado lugar a una disminución del 1% niveles de
las estrategias terapéuticas para la DM2 en el campo de
hemoglobina glicosilada y reducción del peso corporal
las incretinas están enfocadas en el uso de análogos de
durante períodos de hasta 12 semanas. La vida media
GLP1, agonistas del receptor de GLP1 (GLP1r) e inhibi-
de liraglutide es de 13 horas, lo que obliga a que sea sólo la
dores de DPP4.
administración 1 vez al día. Ha mostrado efectos adversos
[1 -5]
como leves dolores de cabeza y náuseas transitorias. No se Incretino miméticos
encontraron anticuerpos dirigidos a liraglutide esto debido a su estructura similar a GLP-1.[9] Ambos se administran
Existen diferentes enfoques para desarrollar miméti-
en forma subcutánea, tienen efecto sobre el vaciamiento
cos GLP-1, incluido el uso de agonistas del receptor de
gástrico, reducen el apetito y el peso corporal.
GLP-1 (exenatide), y de análogos de GLP1 con péptidos estructuralmente modificados (liraglutide).
Inhibidores de DPP 4
Exenatide
Son moléculas que aumentan los niveles de incretinas GIP y GLP1, mejorando la secreción de insulina y redu-
Su uso ha sido probado en EE.UU y Europa. Original-
ciendo los niveles de glucagón en pacientes con diabetes
mente fue extraído del veneno del monstruo de Gila,
2. En Argentina contamos con la Sitagliptina (100mg
presenta un 50% de semejanza con el GLP-1, pero
diarios), Vildagliptina (50 mg diarios), Saxagliptina (5mg
se diferencia con éste en N-terminal, que le confiere
diarios), todas las mencionadas con excreción renal.
resistencia a DPP4, pero no atenúa su actividad bioló-
La linagliptina (5 mg diarios) posee eliminación biliar y
gica.
[7]
Disminuye la glucemia en ayuno y postprandial,
menos del 6% renal. Una dosis diaria de sitagliptina y dos
aumentando los niveles de insulina y disminuyendo los
dosis diarias de vildagliptina producen 70-90% de inhibi-
niveles de glucagón. Produce disminución del apetito al
ción de la actividad plasmática de DPP-4 en un período
enlentencer el vaciamiento gástrico, causando un pérdida
de 24 h. Esto determina un aumento de 2 a 3 veces los
de peso promedio de 4 al 5 kg. Las reacciones adver-
niveles de incretinas.[10 - 11]
sas más comunes son las náuseas en un 50% de los
Se administran en forma oral con buena disponibilidad,
sujetos, presentes mayormente en las primeras semanas
no influyen en el vaciamiento gástrico, poseen efecto
de tratamiento. Eventos inmunes como la producción de
neutro sobre el apetito y en el peso corporal.
[8]
anticuerpos contra exenatide, se ha observado en el 40% de los sujetos después de 30 semanas de tratamiento,
Acciones de los inhibidores de la DPP 4
sin efectos sobre su eficacia. Por su vida media relativamente corta (2,4 horas), de-
•
Aumentan los niveles basales y prandiales de GLP1
manda inyecciones dos veces al día.
•
Reducen la glucosa basal y prandial y la HbA1c
•
Incrementan la masa de células Beta (en animales de experimentación)
/ PAGINA 20
•
Aumentan la sensibilidad a insulina
•
No incrementan de peso
Terapia Basada en Incretinas
Dra. Lorena G. Piantini
Efectos adversos de los inhibidores de los DPP 4
Referencias
•
En general son fármacos bien tolerados
[1]
•
Hipoglucemias poco frecuentes
and energy homeostasis. Endocr Rev 2006;27(7): Beneridkt A,
•
Gastrointestinales: náuseas, vómitos o diarrea
D’Alessio DA. Targeting β cell mass in type.
(poco frecuentes)
[2]
•
Cefalea
Diabetes: promise and limita-tions of new drugs based on
incretins. Endocr Rev 2008;29(3):367-379. [3]
Se han realizado estudios que demostraron seguridad
Salehi M, SR. Gut peptides in the regulation of food intake
Murphy KG, Dhillo WS, Bloom 719-727. 4. D’Alessio DA,
Denney AM, Hermiller LM, Prigeon RL, Martin JM, Tharp WG, et
cardiovascular en pacientes de alto riesgo.
al. Treatment with the dipeptidyl peptidase-
Los inhibidores DPP4 son ideales en pacientes en riesgo
[4]
de hipoglucemias, ancianos y con patologías cardiovascu-
subjects with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;
inhibitor vildagliptin improves fasting islet-cell function in
lares. Se recomienda individualizar el tratamiento valo-
94(1):81-88.
rando perfiles de pacientes en los que el tratamiento con
[5]
gliptinas puede tener mayor relación beneficio-riesgo que
Reduced post-prandial concentrations of intact biologically active
el de otras terapéuticas.
glucagon-like peptide 1 in type2 diabetic patients. Diabetes
Vilsboll T, Krarup T, Deacon CF, Madsbad S, HolstJJ.
Pueden ser usadas como monoterapia o combinadas
2001;50(3):609-613 2008;29(3):367-379.
con Metformina, Sulfonilureas o TZD o insulina
[6]
Green B, Flatt P. Incretin hormone mimetics and analogues
in diabetes therapeutics. Best Practice & Research Clinical
CONCLUSIONES
Endocrinology & Metabolism. 2007;21(4):497-516. [7]
El rol que cumplen las incretinas en el metabolismo ge-
Brubaker P. Incretin-based therapies: mimetics versus
protease inhibitors. TRENDS in Endocrinology and Metabolism.
neral y especialmente en el metabolismo de los carbohi-
2007;18(6):240-5.
dratos ha sido motivo de amplios estudios en los últimos
[8]
años. Las incretinas jugarían un papel importante en la
treatment of type 2 diabetes. Drug Discovery Today. 2006
Nielsen. Incretin mimetics and DPP-IV inhibitors for the
Diabetes tipo 2 como nueva herramienta para el tratamien-
May;10(10):703-10.
to de la diabetes 2, sus efectos sobre el peso y la baja
[9]
incidencia de hipoglucemias, distinguen a estos fármacos
Jacobsen O., Holst J.J. Dipeptidyl peptidase IV resistant
de otras opciones de tratamiento.
analogues of GLP-1 which have extended metabolic stability and
Deacon C.F., Knudsen L.B., Madsen K.,Wiberg F.C.,
improved biological activity. Diabetologia 41: 271-278, 1998. [10]
Pratley R,E, and Gilbert M. Targeting Incretins in Type 2
Diabetes:Role of GLP-1 Receptor Agonists and DPP-4 Inhibitors. The Review of Diabetic Studies Vol. 5, 2: 73-94, 2008. [11]
Deacon C.F., Holst J.J. Dipeptidyl peptidase IV inhibitors, a
promising new therapeutic approach for the management of type 2 diabetes. Int J Biochem CellBiol 38: 831-844, 2006.
PAGINA 21
Artículo original
Teoría del gen ahorrador Médico Cirujano. Universidad Nacional de Córdoba. Especialista en Endocrinología y Metabolismo. Especialista en Genética Médica. Jefe de Servicio de Endocrinología y Diabetes de Clínica Sucre. Dr. Flavio Sbiroli
En la pre-historia, nuestros antepasados vivían en condi-
en energía y depositar todo exceso calórico como grasa y
ciones muy precarias y adversas frente a otros depreda-
tejido adiposo.
dores, debían cazar y recolectar alimentos para sobrevi-
El estudio genético de la obesidad y la diabetes tipo 2
vir, lo que significaba un alto consumo de energía por la
fue y es muy trabajoso y en cierta forma infructuoso,
cantidad de horas diarias que empleaban para obtenerla;
dado que se pensaba que un solo gen era el responsa-
desarrollando características genéticas que permitían una
ble de la enfermedad,[2] pero sorprendió a todos cuando
correcta administración de sus reservas energéticas para
los estudios ampliados del genoma mostraban que
los procesos metabólicos básicos.
varias regiones de los cromosomas ofrecían riesgo para
El genoma humano se formó casi en su totalidad en
diabetes;[3-4] Los polimorfismos de un solo nucleótido
aquellos tiempos de carencia de alimentos, situación
(SNPs) se han convertido en el foco de investigación para
que aún se observa en algunas poblaciones de nuestro
poder descifrar cuáles son los genes que se asocian a la
planeta. Este mecanismo de ahorro y administración de
obesidad y la Diabetes Tipo 2; entre los más estudiados
la energía del organismo constituyó un genotipo muy
está el Fatmass and Obesity localizado en 16q12.2 que
particular que se conoce como ahorrador o economicista,
codifica para una proteína con homología en oxigenasas
vigente hasta nuestros días; de este concepto se des-
y 2-oxoglutarato dependientes, las cuales catalizan la
prende lo que se conoce como genotipo ahorrador.
desmetilación de 3-metiltiamina en ADN; varios SNPs
Fue James V. Neel quien en 1962 propuso la teoría del
han sido asociados a índices de masa corporal eleva-
gen ahorrador generando desde entonces planteos a
dos y obesidad en distintas poblaciones europeas como
favor y en contra.
el rs8550136,[5] el rs1421085-C, rs17817449-G y el
Según Neel el ser humano cuenta con genes que hacen
rs9939609-A.[6]
de nuestro organismo una máquina eficiente para utilizar
En 1942 Waddington[7] acuñó el término epigenética, la
energía, no siempre vivió en las condiciones en las
cual estudia las interacciones causales entre los genes y
que hoy vivimos, por el contrario durante gran parte de
sus productos para llevar el fenotipo hacia el ser, motivo
la evolución estuvo marcada por períodos de escasez
por el cual es preciso discutir que papel juega la epige-
alimentaria y hambruna, vale decir que nuestro organis-
nética en la obesidad y la diabetes tipo 2 independiente-
mo fue genéticamente adaptado en ese momento para
mente del modo hereditario y de la penetrancia del geno-
comer todo lo que pudiera cuando había comida disponi-
tipo. En la actualidad el concepto original Waddington ha
ble, preferir alimentos grasos por ser más concentrados
cambiado, hoy en día se considera a la Epigenética como
[1]
/ PAGINA 22
Teoria del gen ahorrador
Dr. Flavio Sbiroli
el puente entre el genotipo y el fenotipo, el cual incluye
CONCLUSIÓN
cambios en el resultado final de un locus sin modificar la secuencia de los nucleótidos.[8-9]
Este contenido genético que nos permite ahorrar energía
Uno de los mecanismos epigenéticos más recientes del
y nos beneficia en períodos de carencia de alimentos, en
fenotipo ahorrador incluye la desacetilación del promotor
la actualidad se transforma en perjudicial por el estado
proximal de Pxd1 durante la fase fetal y la metilación
de bienestar en el que nos encontramos por la accesi-
resultante en silenciamiento final durante la adultez
bilidad de los alimentos. Salvo algunas excepciones, en
[10]
Ulijaszek[11] propone 7 modelos de obesidad:
occidente la comida está garantizada en líneas generales pero nuestro genoma no lo sabe, motivo por el cual
• • •
Ambiente obesogénico con insuficiente actividad física,
sigue ahorrando más y más, influenciado por los factores
el genotipo ahorrador.
epigenéticos, contribuyendo al desarrollo de obesidad,
Transición nutricional, occidentalización de los hábitos
síndrome metabólico, diabetes tipo 2, enfermedades
alimentarios de los grupos étnicos menores.
cardiovasculares, entre otras.[13]
Factores cognitivos e innatos coordinan la búsqueda de alimentos.
•
Factores culturales en donde los hábitos alimentarios definen el patrón de comportamiento humano.
•
Políticas económicas donde el acceso a vegetales y frutas está limitado.
•
Perspectivas bioculturales que engloban costumbres ancestrales y como su selección a través de la historia ha mostrado la tendencia a la adiposidad.
Por definición la obesidad es una condición dada por el anormal o excesivo depósito de lípidos como tejido graso en la medida que sea perjudicial para la salud (OMS),[12] también es muy importante prestar atención al depósito de lípidos en hígado y en músculo, por el rol que juegan muy probablemente en el origen de la insulinorresistencia. Desde el punto de vista genético la obesidad es una enfermedad poligénica, influenciada por fuertes factores del medio tales como el sobreconsumo de alimentos hipercalóricos, asociados a la vida sedentaria, que han transformado a la obesidad en un verdadero problema para la salud pública. En la actualidad su magnitud alcanza niveles de epidemia mundial, tal vez la primera epidemia de una enfermedad no transmisible.
PAGINA 23
Bibliografía Neel J. “Diabetes Mellitus: a thrifty genotype rendered
[1]
detrimental bay progress ?“.Am J Hum Genet 1962; 353-361. Bonadona RC, DeFronzo RA. 2 Glucose metabolism in
[2]
obesity and Type 2 diabetes. Diabetes & Metabolisme (Paris) 1991;17:112-135. Vionnet N, Hani EH, Dupont S, et al. “Genome-wide search
[3]
for type 2 diabetes-Susceptibility genes in French whites: evidence for novel susceptivility locus for early- Onset diabetes on chromosome 3q27-qter and independent replication of a type 2- Diabetes locus on chromosome 1q21, 24q”, and. Am J Human Genetics 2000;67:1470-80 Sladek R, Rocheleau G, Rung J, Dina C, et al. “Agenome-
[4]
wide association study Identifies novel risk loci for type 2 diabetes”. Nature 2007;445:881-85. [5]
Zeggini E, Weedon MN, Lindgren CM, et al. “Replication of
genoma-wide association signals in UK samples reveals risk loci for type 2 diabetes”.Science 2007;318:1336-41. [6]
Dina C, Meyre D, Gallina S, Durand E, et al. “Variation in
FTO contributes to childhood. Obesity and severe adult Obesity”. Nat Genet 2007;39:724-26. [7]
Waddington CH. “The epigenotype”. Endeavour 1942;1:18-20.
[8]
Gldberg AD, Allis CD, Bernstein E. “Epigenetics: a landscape
takes shape”. Cell 2007;128:635-38. [9]
Zeisel SH. “Epigenetic mechanisms of nutrition determinants
of later health outcomes”. Am J ClinNutr 2009;89:14885-935. [10]
Park JH, Stoffers DA, Nicholls RD, Simmons RA.
“Development of type 2 diabetes following intrauterine growth retardation in rats is asociated with progressive silencing of Pdx1”. JCL 2008;118:2316-24. [11]
Ulijaszek SJ. “Seven model of population obesity”. Angiology
2008;59 (Suppl):345-385 [12]
Bergman RN, Mittelman S y col: Role of adipose tissue in
whole-body glucose homeostasis. Obesity Research 1999; 7 (Suppl): 11S.
/ PAGINA 24
Artículo original
Nueva Clasificación de Enfermedad Renal y Albuminuria Médico especialista en Nefrología. Ex presidente de la Asociación de Hipertensión Arterial de Rosario. Maestría en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial del HUA (Hospital Universitario Austral). Director Médico de NEFROSUR Terapias Renales. Medico Integrante de Arterium (Laboratorio Vascular no invasivo) Dr. Gustavo Lavenia
Los pacientes portadores de una enfermedad renal
vascular”, más allá del riñón. Diferentes estudios han
crónica (ERC) exhiben un riesgo mayor de desarrollar en-
demostrado la importancia de la proteinuria en la patoge-
fermedad cardiovascular (ECV) en relación a la población
nia de la progresión de la ERC, así como la relación de la
general. La definición y clasificación actual para la ERC
albuminuria con el pronóstico renal y con la mortalidad en
fue propuesta por la National Kidney Foundation, Kidney
diversas poblaciones de modo independiente de la TFG y
Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) en el
otros factores de riesgo clásico de ECV. En la actualidad
año 2002 y respaldada por las Kidney disease: Impro-
es aconsejable prescindir del uso de términos como micro
ving Global Outcomes (KDIGO) en el año 2004, esto ha
o macroalbuminuria y emplear el término de albuminuria
promovido el incremento de la atención de la ERC en la
o excreción urinaria de albumina, y el valor absoluto del
práctica clínica, la investigación y la salud pública, ade-
cociente albumina/creatinina en orina (CAC) de prefe-
más de iniciar un gran debate. Referente a la actualiza-
rencia en la primera orina de la mañana. Dicho cociente
ción de las KDIGO, en el año 2012, publicadas en enero
es un marcador más sensible que la proteinuria en el
del 2013,[1] definen a la ERC como la presencia al menos
contexto de ERC secundaria a Diabetes Mellitus (DM),
durante tres meses, de tasa de filtración glomerular (TFG)
Hipertensión arterial (HTA) o enfermedad glomerular, que
inferior a 60 ml/min/1,73m2 o lesión renal. La TFG puede
son las causas más frecuentes de ERC en el adulto.[2]
ser medida o estimada (e) según el contexto y las condi-
Existen en la literatura varias publicaciones que señalan
ciones físicas del paciente, prefiriéndose en la actualidad
la dimensión de este problema. Basada en la estimación
la estimada por formulas (TFGe). La lesión renal puede
de la tasa de filtración glomerular, utilizando el nivel de
ponerse de manifiesto por hallazgos histológicos en una
creatinina sérica y su progresión y aplicando la fórmula
biopsia renal o mostrarse en forma indirecta por la pre-
MDRD en 1.120.295 adultos, se observó una asocia-
sencia de Albumina en orina (Albuminuria), alteraciones
ción independiente y progresiva entre la reducción de la
en el sedimento urinario o hallazgos patológicos renales
tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y el riesgo
en métodos por imágenes.
de fallecimiento, eventos cardiovasculares (ECV) y de
La albuminuria constituye, junto con la TFG, la base del
hospitalización.[3] Asímismo, el estudio VALIANT, en un
diagnóstico y estadiaje actual de la ERC. La presencia de
segundo análisis de la misma cohorte mostró que la ERC
concentraciones elevadas de proteína o albumina en la
era un factor de riesgo independiente para los eventos
orina, en forma persistente, no solo es un signo de lesión
de ECV en los pacientes que habían tenido un infarto de
renal, sino en muchas ocasiones “daño sistémico o daño
miocardio previo. El riesgo era progresivo y aumentaba
/ PAGINA 26
Nueva Clasificación de Enfermedad Renal y Albuminuria
Dr. Gustavo Lavenia
cuando la TFG estimada descendía de 81 ml/min. Los pa-
lidad un importante problema en la salud pública mundial,
cientes cuya TFG era menor de 20 ml/min presentaban un
suponiendo esta una elevada morbilidad y mortalidad.
riesgo aumentado por seis de fallecimientos de cualquiera
A partir de los resultados de distintos estudios clínicos
causa [4]. Hay que destacar que el riesgo va en aumento,
que incluyen individuos normales, individuos con riesgo
y que éste se inicia incluso en pacientes con ERC en
de desarrollar ERC y pacientes con ERC, las KDIGO
estadios moderados de la misma, por ejemplo estadios 3
establecieron una nueva clasificación pronostica de la
y 4, hasta alcanzar el estadio final (estadio 5), la enfer-
ERC basada en estadios de TFGe y albuminuria. Esta
medad renal crónica terminal (ERCT). En nuestro país,
clasificación contempla una división de seis categorías
la primera causa de mortalidad en tratamiento sustitutivo
en función de la TFGe (G1-G5) con subdivisión del G3
de la función renal, es la causa cardiovascular (CV). La
en G3a y G3b, que se complementan con tres categorías
mortalidad que se encuentra cercana al 40%, es similar
de riesgo según la concentración del cociente albumina/
a la observada en otros países de Latinoamérica y resto
creatinina en orina (CAC): A1 para valores óptimos o nor-
del mundo. Este riesgo, no sólo es explicado por los
males-altos (<30 mg/g o <3 mg/mmol); A2 para valores
factores de riesgo tradicionales, como la hipertensión ar-
moderadamente aumentados (30-299 mg/g o 3-29 mg/
terial (HTA), diabetes, dislipemia, tabaquismo, obesidad,
mmol); y A3 para valores muy aumentados (≥ 300 mg/g o
sedentarismo, además se sumarían el estado inflamatorio
≥ 30 mg/mmol), respectivamente.[2]
[5]
crónico, las alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico (hiperparatiroidismo) y el incremento de la actividad nerviosa
Ver figura al pie de esta.
simpática (ANS). Por lo expresado la ERC es en la actua-
Adaptado de Levey A. Kidney Internacional (2011) 80, 17-28 (6) y KDIGO 2012. Kidney Int Suppl 2013; 3:S6-308 (1).
PAGINA 27
NOTA
[5]
Los colores reflejan el ranking de riesgo relativo ajustado
de Diálisis Crónica 2004/2005. Publicado página Web SAN
para cinco eventos (mortalidad global, mortalidad cardio-
(Sociedad Argentina de Nefrología). www.san.org.ar/docs/
vascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante,
registros/dc/diálisis.
fracaso renal agudo y progresión de enfermedad renal)
[6]
a partir de un metaanálisis de cohortes de la población
and prognosis of chronic disease: a KDIGO Controversies
general. El riesgo menor corresponde al color verde (cate-
Conference report. Kidney International 2011; 80:17-28.
goría bajo riesgo, si no hay datos de lesión renal, no se puede categorizar siquiera como ERC), seguido del color amarillo (riesgo moderadamente aumentado), naranja (riesgo alto) y rojo intenso (muy alto riesgo), que expresan riesgos crecientes. El alto nivel de Albuminuria >1999 mg, corresponde al igual que la TFGe menor a 15 ml/min, en la figura, rojo más claro, corresponde también a muy alto riesgo. Cociente albumina/creatinina (CAC) 1mg/g = 0,113 mg/mmol. 30 mg/g (3,4 mg/mmol).
CONCLUSION Es importante la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe) y la medición del nivel de albuminuria y cociente albumina/creatinina (CAC), no sólo para estimar el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes, sino para programar el seguimiento de dichos parámetros evaluando así la progresión de la ERC y decidir la derivación al especialista en nefrología en forma oportuna.
Bibliografía: [1]
Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3:S6-308. [2]
Martinez-Castelao A, Gorriz J, Bover J et al. Documento de
consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014; 34(2):243-62. [3]
Go AS, Chertow GM, Fan D et al. Chronic Kidney
Disease and the Risks of Death Cardiovascular Events, and Hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305. [4]
Anavekar NS, Mc Murray JJ, Velazquez EJ et al. Relation
between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351: 1285-1295.
/ PAGINA 28
Marinovich S, Lavorato C, Celia E et al. Registro argentino
Levey A, Jong P, Coresh J et al. The definition, classification,
Artículo original
Diabetes y ejercicio. Algunos interrogantes de la práctica diaria Médico especialista en Medicina Interna Médico especialista en Endocrinología Profesor Asociado de la cátedra de Medicina Interna Hospital Nacional de Clínicas Universidad Nacional de Córdoba
Dr. Marcelo Stivala
¿Cuál es la importancia de la actividad física en el
de 60 años de edad. Además confirió beneficios adicio-
tratamiento del paciente diabético?
nales, incluyendo mejoría en la hipertensión arterial, la dislipemia, la reducción de algunos marcadores inflama-
El ejercicio físico como parte integral del tratamiento del
torios de daño endotelial como la proteína C-reactiva y
paciente diabético tiene una importancia y necesidad in-
el fibrinógeno. (Ib/a). La rama con Metformina solo redujo
cuestionable. El Dr. Joslin decía que la actividad física era
esta progresión un 31% (Ib/A).
tan importante como la dietoterapia. Es barato y eficaz
El ejercicio es esencial para el control del peso, de hecho
y sin duda contribuye a mejorar el control metabólico y
muchos de nuestros pacientes padecen “Diabesidad”,
retardar la aparición de complicaciones crónicas (espe-
ningún programa exitoso de control de peso a largo plazo
cialmente cardiovasculares). El ejercicio es aceptado
omite la indicación de realizar actividad física en forma
como uno de los cambios del estilo de vida que mejoran
regular y sistemática. Muchos de los grandes estudios
la calidad de vida de la gente en general y de las per-
(DPP por ejemplo) incluyeron una reducción del 7% del
sonas con diabetes en particular. En los pacientes con
peso corporal. Por lo tanto queda más que claro que con
síndrome metabólico y prediabetes los estudios muestran
la intervención intensiva sobre el estilo de vida de nuestros
que la actividad física programada aunada a los cambios
pacientes con diabetes y en aquellos individuos con riesgo
del hábito alimentario retrasan la progresión a un estado
creciente como intolerancia a la glucosa o glucosa en ayu-
diabético manifiesto.
nas alterada, la actividad física previene, retrasa la
Hace muchos años, el estudio chino Da Qing, pionero en
progresión de la enfermedad y es totalmente costo-efectiva.
su tipo, demostró después de un seguimiento de 6 años reducir el riesgo de desarrollar diabetes en un 46% en
¿Cómo debo evaluar a los pacientes que desean
la rama de ejercicio (evidencia Ib/A). El DPP (Diabetes
incorporase a un programa de actividad física?
Prevention Program) fue tal vez el estudio multicéntrico y multiétnico americano más importante hasta la fecha.
Antes de prescribir el plan de ejercicio físico, todos los
En este programa se asignó la realización de 150 minutos
pacientes diabéticos deberían realizar una evaluación
de actividad física por semana, de intensidad moderada y
cuidadosa de su condición actual.
los resultados demostraron una reducción del 58% en la
Todo debería comenzar por un correcto interrogatorio y
progresión hacia la diabetes tipo 2. Esta intervención fa-
un examen físico minucioso y dirigido en busca de las
voreció a ambos géneros y a todos los subgrupos étnicos
complicaciones crónicas. Deberá evaluarse la presión
y fue particularmente ventajosa en los individuos mayores
arterial, en posición sentado, en cada visita y realizando
PAGINA 29
maniobras en búsqueda de hipotensión ortostática como
Cardiology/ American Heart Association) (evidencia IIb),
signo de neuropatía autonómica.
indican la ergometría a todos los diabéticos de más de 40
Evaluar neuropatía periférica, con reflejos osteotendi-
años de edad, que inician un plan vigoroso de actividad
nosos, sensibilidad vibratoria (con diapasón de 256 hz)
física, diabéticos que realicen actividades que pongan en
y táctil profunda (monofilamento de 10 gr.). Determinar
peligro la seguridad de otros y en aquellos con múltiples
pulsos pedios, tibiales, auscultar carótidas, como parte de
factores de riesgo, que le confieran un moderado-alto
la evaluación de complicaciones macrovasculares.
riesgo de EAC (enfermedad arterial coronaria), dentro
Examinar pies en búsqueda de lesiones en la piel, hiper-
de los próximos 5 años, en alguno de los sistemas de
queratosis, determinar la temperatura de las extremida-
puntuación útilizados (por ejemplo Framinghan).
des y la presencia de vello. Evaluar alteraciones ortopédi-
La incidencia de cambios electrocardiográficos induci-
cas, como dedos en garra, hallux valgus, alteraciones de
dos por el ejercicio son similares a los observados en
la pisada, puntos de hiperpresión en la planta del pie.
personas no diabéticas. De todos modos la probabilidad
En los diabéticos se deberá solicitar fondo de ojo con
de encontrar un resultado anómalo aumenta cuando se
dilatación para detectar la presencia de retinopatía, re-
asocia diabetes a dislipemia, HTA (hipertensión arterial), y
cordar que en algunas formas severas de daño retiniano,
fibrinólisis deteriorada.
esta contraindicada la actividad física, sobre todo si es
El pedido de monitoreo de 24 h. (Holter) no ha resultado una
vigorosa, pues puede desencadenar hemorragias y des-
estrategia eficaz ni costo-efectiva, como estudio de cribado
prendimiento de retina.
antes de la realización de un programa de actividad física.
Solicite pruebas de función renal con determinación de
Se requieren investigaciones adicionales para determinar
MAU (microalbuminuria urinaria), el ejercicio intenso pue-
el procedimiento óptimo no invasivo, para el diagnóstico
de aumentar la proteinuria en diabéticos mal controlados,
precoz y oportuno de la disfunción endotelial y la pre-
no así en diabéticos bien controlados, como lo muestra
sencia de EAC en pacientes diabéticos que comienzan a
un interesante estudio del Dr. Rodríguez y col, que eva-
realizar actividad física.
luaron a diabéticos tipo 1, normotensos, normoalbumi-
Por ultimo en aquellos pacientes diabéticos con sobrepe-
núricos, no tratados con IECA (inhibidores de la enzima
so y obesidad, con probabilidad aumentada de lesiones
convertidota), ni BRA II, (bloqueantes de los receptores
ortopédicas-traumatológicas, sería conveniente la reali-
de angiotensina), que después de correr una maratón
zación de un examen estático y dinámico del pie (baropo-
olímpica (42,195 Km.) no desarrollaron elevación de EUA
dometria) para prevenir lesiones, aunque esto constituye
(excreción urinaria de albúmina).
una estrategia costosa.
Con respecto a la valoración cardiovascular pre-ejercicio existen todavía muchas controversias. Se realizará ECG
¿Como prescribir actividad física a los pacientes?
(electrocardiograma), de reposo a todos los diabéticos de
más de 40 años (algunos nuevos consensos bajan esta
La prescripción de un plan de actividad física debería
edad a los 35 años), aquellos diabéticos con más de 15
constituir un elemento esencial del tratamiento. Debe-
años de enfermedad (algunos refieren más de 10 años
ríamos invertir tanto tiempo como el utilizado para la
de evolución).
prescripción del plan alimentario o de los fármacos.
Todas las evidencias remarcan la baja sensibilidad y
Lamentablemente esto no es así, muchos estudios indi-
especificidad del ECG de reposo para el diagnóstico
can que los proveedores de salud hacen un bajo uso de
de cardiopatía isqémica.
esta recomendación. Es una indicación que lleva tiempo y
Está indicada la realización de una radiografía de tórax.
dedicación, no está remunerada ni reconocida.
Deberá solicitar una ergometría, esta aumenta la sensibi-
Además los médicos clínicos, generalistas y aun los es-
lidad y la especificidad a un 68% y 77% respectivamente.
pecialistas no han sido entrenados adecuadamente en la
Las recomendaciones del ACC/AHA (American Collage of
confección de un programa de actividad física.
/ PAGINA 30
Diabetes y ejercicio. Algunos interrogantes de la práctica diaria
Dr. Marcelo Stivala
Recientemente en nuestra unidad académica, agregamos
máxima. Si bien hay muchas maneras de calcular este
al módulo de “Salud y Estilo de Vida “, el tema: “actividad
porcentaje, en la practica diaria las más fácil de aplicar
física”. Sostenemos que en este mundo sedentario, la
es la fórmula de ASTRAND: FC (frecuencia cardíaca)
realización de actividad física en forma rutinaria podría
= (220-edad) x 0,7. (Equivale a un 70% de la capacidad
cambiar este futuro incierto en forma drástica. Pero para
aeróbica máxima ajustada por edad).
prescribir actividad física, hay que creer en ella y en sus
Este método pierde su valor en los pacientes con disau-
beneficios y virtudes.
tonomía diabética severa, quienes pierden la capacidad
En un estudio de J. Szuste, F. Krynski y col., se determinó
de adaptar la frecuencia cardiaca durante el ejercicio.
que sobre casi 1000 médicos asistentes a un congreso de
Con respecto a la frecuencia, deberíamos indicar la reali-
la SAD (Sociedad Argentina de Diabetes), solo un 39 %
zación de ejercicios la mayoría de los días de la semana,
indicaba en forma habitual actividad física a sus pacien-
al menos 5 días. En aquellos diabéticos en los cuales
tes diabéticos. Esto correlacionaba positivamente con la
deba propiciar descenso ponderal es indispensable la
actividad física que realizaba el profesional.
realización de actividad física todos los días. Probable-
Si bien la eficacia del consejo médico como inductor a
mente con 2 o 3 días semanales no logre sumar un
cambiar el estilo de vida e incorporar el ejercicio en forma
gasto calórico semanal aceptable (alrededor de 2000
rutinaria y permanente probablemente solo sea efectiva
Kcal. por semana) para bajar de peso.
en 1 de 10 a 20 pacientes, por año, no por ello se debe
Deberíamos informarnos sobre el gasto calórico que
considerar ineficaz.
originan los diferentes tipos de disciplinas gimnásticas,
El médico de cualquier nivel de atención debe indicar por
para así planificar una rutina de ejercicios que alcancen
escrito el plan de actividad física.
un gasto diario y semanal aceptable.
En esta prescripción se deberían considerar los siguien-
Por último la duración, el concepto más sencillo y potente
tes aspectos:
según la evidencia de los grandes estudios controlados sugieren al menos 30 minutos por sesión, 5 días a la
•
Tipo de ejercicio.
semana (el concepto de los 150 minutos/semana, del
•
Intensidad.
DPP). De todas formas hay diferentes estrategias, todas
•
Frecuencia.
convenientes, que coinciden en que los pacientes deben
•
Duración.
comenzar el programa en forma gradual y paulatina, aumentando semanalmente o bisemanalmente la duración
Se aconseja todo tipo de ejercicio aeróbico, que movilice
del ejercicio, hasta alcanzar los 30 minutos por sesión
grandes masas musculares, de moderada intensidad
como mínimo. No obstante ya está demostrada la utilidad
y que puedan ser sostenidos por 30 minutos al menos
de los microentrenamientos varias veces al día (rutina
(caminar, nadar, bicicleta, bicicleta fija, correr.)
de 10 a 15 min.), como activadores de vías oxidativas de
Los ejercicios de mayor intensidad con sobrecarga, como
grasas y como insulinosensibilizadores.
así también las disciplinas de “alto impacto”, también son
Como mensaje final deberíamos trasmitir que cualquier
recomendables, salvo contraindicaciones especiales, por
actividad física es beneficiosa, si se realiza en forma ruti-
ejemplo cuando hay presencia de retinopatía. En el caso
naria y organizada, y comprender que pequeños cambios
de los pacientes con neuropatía periférica, los ejercicios
son muy beneficiosos.
con probabilidad de trauma como correr o fútbol, debería
Contemplar la prescripción del plan de actividad física en
ser contraindicados.
situaciones especiales, como la presencia de retinopatía
En cuanto a su intensidad, la actividad debería iniciarse
sobre todo en su forma proliferativa, neuropatía perifé-
con una fase de calentamiento de baja intensidad de unos
rica, cuando existe articulación de Charcot, neuropatía
5 a 10 minutos. Luego aumentar la intensidad durante 20
autonómica cardiaca, con hipotensión postural, taquicar-
a 30 minutos más, a un 60-70% de la capacidad aeróbica
dia persistente sin adaptación al ejercicio y alto riesgo de
PAGINA 31
eventos cardiovasculares graves, la nefropatía con MAU persistente (aunque no hay evidencias de que el ejercicio vigoroso acelere la progresión de la nefropatía). Y por último en los diabéticos insulinizados o que toman secretagogos prevenir las hipoglucemias durante y después del ejercicio, manejando adecuadamente la medicación y teniendo en cuenta que con glucemias de 100 mg/dl antes de la actividad física se debería indicar el consumo de una colación de 20 gr. de hidratos de carbono simples.
Bibliografía: [1]
Uusitupa.M. Louhanta A. The Finís Diabetes Prevention
Study.Br.J.Nutr.2000;83.s137-142. [2]
American Diabetes Association,Standards of medical care in
diabetes.2012.Diabetes Care.2012;35:S11-63. [3]
US.Preventive Service Task Force.Screening fortype 2
diabetes mellitus in adults. Ann Intern Med 2008 ; 148:846-54. [4]
Tuomilehto J, Lindstrom J.et al. Finnish Diabetes Prevention
Study Group. N Engl J Med 2001;344:1343-50 [5]
Valensi P. Sachs RN: Silent myocardial ischemia and left
ventricle hypertrophy in diabetes patients.Diabetes Metab.2010 ; 23:409-415. [6]
American Diabetes Association : Physical activity/exercise
and diabetes .Diabetes Care 2009 6 S73.77. [7]
Rodriguez M , Lopez Gonzales E.Nefropatia avanzada y
ejercicio. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. 2003.; 37:93-94 [8]
Szuster J, Krynsky.: Frecuencia y factores que influencian
la prescripcion de actividad fisica por el medico diabetologo. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes.2005;39:5-7 [9]
Guias ALAD de Diagnostico, Control y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2: Grupo de trabajo ALAD.Revista de la Sociedad Latinoamericana de Diabetes.2010.:96-140. [10]
Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes
Care.2013;36(S1):11-66. [11]
Diabetes Prevention Program Group. Diabetes Care. 1999;
23:857.862
/ PAGINA 32
Caso clínico
Diabetes - Enfermedad Metabólica Dislipemia – Hipertensión Médica Endocrinóloga de Planta del Hospital Luisa C. Gandulfo Encargada del área de pie DBT. Jefa de Trabajos Prácticos de la UBA – Cátedra de Clínica con orientación a Nutrición
Dra. Alejandra Tolosa
Paciente de sexo masculino de 48 años de edad. Casado.
•
HDL: 35mg%
Tres hijos. Vive en Provincia de Bs.As
•
LDL :179mg%
•
Orina completa ++ de glucosa.
Antecedentes familiares: Padre: Diabético, fallecido de cáncer de páncreas.
Tratamiento recibido hasta ese momento:
Madre: Hipertensa, dislipémica, hipotiroidea
Metformina 1700 mg/día (en dos tomas diarias) Glicazida 90mg /día (una toma diaria)
Antecedentes de enfermedad actual:
Enalapril 10mg /día (dos tomas diarias)
Diabético e hipertenso con una evolución de 6 años aproximadamente.
Diagnósticos:
Su primera consulta la hace por dolor, calambres en miembros inferiores y astenia. Al examen presentó:
1.
DBT
2.
SINDROME METABÓLICO
3.
HTA
4.
OBESIDAD
•
Talla: 175cm. Peso: 86 kg. BMI: 28,08.
5.
DISLIPEMIA
•
T.A: 140/95.
6.
NEUROPATÍA DIABÉTICA
•
Pulsos pedios, maleolares bilaterales positivos y sensi-
7.
ARTERIOPATÍA DIABÉTICA
bilidad disminuida en ambos miembros inferiores. Cabe recordar que tanto la diabetes como la hipertenLaboratorio de su primera consulta
sión, la dislipemia y el síndrome metabólico incrementan los riesgos coronarios, de ahí la importancia de tratar
•
Glucemia en ayunas: 205mg%
estas patologías oportunamente si queremos prevenir los
•
Glucemia post. Prandial: 198mg%
posibles eventos cardiovasculares.
•
Hb1AC: 10,8mg%
También es oportuno manifestar que el llamado síndrome
•
Creatinina: 1,2%
•
Colesterol: 289mg%
•
Triglicéridos: 398mg%
PAGINA 33
•
X o Plurimetabólico presenta:
Peso: 85,9kg. IMC: 28,04
Laboratorio: 1.
Intolerancia a los hidratos de carbono
•
Glucemia: 145mg%
2.
Hiperinsulismo
•
HbA1C: 8,50%
3.
Aumento de triglicéridos
•
Colesterol: 202mg/%
4.
Disminucion de HDL
•
Triglicéridos: 256mg%
Hta
•
LDL: 148mg%
•
HDL: 33%
•
Resto sin particularidades.
5.
En los EE.UU. se cree que la prevalencia de esta enfermedad es de 22% en pacientes de entre 35 y 50 años y 23,4% en los pacientes mayores de 60 años. Esta esta-
Como no se logró el objetivo acordado de descenso de
dística es igual a la que presenta un país como Chile.
HbA1C, se decidió suspender el agonista de GLP-1 e
Estudios complementarios solicitados para su
incorporar insulina glargina a una dosis de 10 unidades
próxima consulta:
por día (nocturna).
•
Nuevo laboratorio: glucemia, insulinemia, HbA1C, Ac.
Tercera consulta:
úrico, colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos, hepato-
El paciente hace referencia de que su dolor de miembros
grama, hemograma, creatinina, microalbuminuria, protei-
inferiores había disminuido y desaparecieron sus calam-
nuria, clearence de Creatinina, orina completa,TSH, y T4.
bres. También su estado de ánimo estaba mejor.
•
Fondo de ojo
Peso: 85 Kg. IMC: 27,75%
•
ECG
Laboratorio:
•
Electromiograma con velocidad de conducción de
Glucemia: 145mg.
ambos miembros inferiores
HbA1C 8,05%
•
Colesterol: 202mg%
Eco-doppler de miembros inferiores
TG: 210mg% HDL: 36mg%
Tratamiento modificado:
LDL: 148mg% •
Corrección de su estilo de vida: enfatizándose “el Concepto de dieta y ejercicio”.
Creemos que si bien la mejoría del peso fue muy impor-
Metformina 2000mg/día (en dos tomas diarias: post
tante para mejorar su control metabólico, el agregado de
almuerzo y post cena)
la insulina fue muy apropiada, ya que es útil para dismi-
•
Suspender Glicazida
nuir la hiperglucemia post prandial.
•
Agregar un agonista del GLP1. 5mg/día.
Sabemos que todavía nos falta llegar con este paciente
•
Rosuvastatina 20mg/día.
a una HgA1C que se encuentre dentro de los valores
•
AAS 100mg/día.
acordados de 6,5 y 7. Seguiremos reforzando el concepto
•
Acido tióctico 600mg/día.
de la dieta, las caminatas (30 minutos por día de lunes
•
Pergabalina 75mg/día.
a sábados) y la medicación oportuna. Esta tríada y una
•
buena relación médico - paciente nos hará llegar a un buen puerto prefijado entre ambos: mejorar su control
Segunda consulta:
metabólico y de este modo mejorar su calidad de vida.
/ PAGINA 34
Artículo original
Incretinas y diabetes tipo 2 Clínica Médica Swiss Medical Barrio Parque Ex médico del Servicio de Clínica Médica del Hospital Ramos Mejía
Dr José Pagola
Si bien las primeras publicaciones acerca de las increti-
2, esto es hiperglucagonemia de ayuno y respuesta exa-
nas en relación al metabolismo de la glucosa se remon-
gerada del glucagon frente a la ingesta, lo cual colabora
tan a 1930, el uso terapéutico de drogas que actúan
en disminuir la producción de glucosa en el hígado. Esta
por esta vía no llega a la década. Llamaba la atención a
acción doble del GLP-1 sobre las células alfa y beta cae
aquellos investigadores que el nivel de insulina circulante
notablemente en forma paralela a la caída de la glucosa
fuese superior tras la administración de alimentos por vía
circulante, lo cual disminuye el riesgo de hipoglucemia.
oral, que tras su infusión directa en el torrente sanguíneo,
Además, este péptido intestinal enlentece el vaciado
ante idénticos valores de glucemia plasmática.
gástrico, y reduce el apetito. Esta última acción se debe
Las hormonas intestinales GIP, del inglés glucose-depen-
no sólo al vaciado gástrico más lento, sino también a una
dant insulinotropic polypeptide, y GLP 1, glucagon-like
acción del péptido a nivel del sistema nervioso central.
peptide, son las denominadas hormonas incretinas, res-
La combinación de estos efectos se traduce en reduc-
ponsables del llamado efecto incretínico: ante la ingesta
ción del peso corporal. El GIP además de la mencionada
de alimentos se estimula la producción de las mismas, lo
acción en la regulación de la glucemia tiene la propiedad
cual trae aparejado un estímulo de la producción pancreáti-
de estimular a la lipoproteínlipasa.
ca de insulina que resulta mayor a aquel producido por una
Estas interesantes funciones fisiológicas se complemen-
cantidad de glucosa equivalente por vía intravenosa. El
tan con una acción antiapoptótica en diversos lugares
GIP consta de 42 aminoácidos y se produce en las partes
del organismo, no sólo en los islotes de Langerhans,
más altas del intestino delgado, esto es duodeno y yeyu-
donde protege la masa de células beta. Este hecho está
no, en las células K. El GLP 1 es un péptido más corto, de
fuertemente amenazado por el curso natural de la dia-
30 aminoácidos, que se segrega en las células L de las partes
betes, y tal vez también por agentes terapéuticos en uso
más distales del íleon y del colon.
como las sulfonilureas.[3] La acción antiapoptótica ha sido
De la cantidad total de insulina segregada tras una
bien demostrada en diferentes áreas de la economía,
comida, alrededor del 60% se debe al efecto incretíni-
abriéndose muchas puertas a la investigación, como por
co, aumentando la secreción de la hormona en forma
ejemplo en el sistema nervioso central para el tratamiento
glucosa- dependiente. En las personas con diabetes, este
de la enfermedad de Alzheimer y otros procesos neuro-
efecto se encuentra disminuido en forma importante.
degenerativos.[3-4]
El GLP 1 además tiene la capacidad de suprimir la secre-
Estos dos péptidos, GIP y GLP-1, son degradados
ción anormal de glucagon conocida en los diabéticos tipo
selectivamente en forma rápida por la enzima dipeptidil
[1]
[2]
PAGINA 35
peptidasa 4 (DPP-4), lo que hace que su vida media plas-
La elección de la incretina
mática sea realmente muy breve. La DPP4 es uno de los muchos miembros de la gran familia de las proteasas, por
Trabajos comparativos muestran diferencias importantes
lo cual su distribución corporal es amplia.
a favor de los análogos del GLP-1 vs los inhibidores de la
Las quimiocinas, que también son sustrato de esta
DPP-4 respecto de la eficacia en la reducción de la glu-
enzima, comprenden una familia de pequeñas citoquinas
cosa, sobre el peso corporal, sobre la presión arterial y el
quimiotácticas (8-14 kDa). Su característica común es la
perfil lipídico, y en contra respecto de los efectos adversos.
quimiotaxis de los leucocitos y, como resultado, juegan un
Los análogos del GLP-1, sobre todo la exenatida, mostra-
papel esencial en la modulación de la respuesta inmune.
ron un riesgo incrementado de hipoglucemia, sobre todo
El neuropéptido Y es también un sustrato de la DPP-4;
de grado leve, salvo cuando se los asociaba con sulfonilu-
sus funciones son varias, se vinculan con el aprendizaje,
reas, donde se registraron hipoglucemias mayores.[5]
la memoria y la más conocida, la regulación del apetito.
La reducción de hasta 7 mmHg de la tensión arterial sistólica, no así de la diastólica, la mejoría significativa del
Tratamiento de la diabetes basado en incretinas
perfíl lipídico, sobre todo de los triglicéridos, no pueden hacer a estos agentes de vanguardia en reducción del
Las amplias y diversas investigaciones han dado sus fru-
riesgo cardiovascular hasta que no demuestren de por sí
tos, logrando agentes terapéuticos por demás interesan-
reducción de eventos mayores, pero sí se puede concluir
tes, que en pocos años han logrado consenso y se han
en que no aumentan dicho riesgo, y que de algún modo
posicionado en un lugar relevante en el tratamiento de la
lo reducen, más allá del tratamiento de la propia diabetes [6]
diabetes tipo 2. Las drogas en uso son los inhibidores de
El efecto adverso más común con el uso de exenatida
la DPP-4 y los análogos del GLP-1.
(dos dosis diarias) y de liraglutida (una dosis diaria) es
En el arsenal terapéutico actual contamos con cuatro inhi-
la aparición de náuseas, atribuido al retraso del vaciado
bidores de la DPP-4, sitagliptina, vildagliptina, linagliptina
gástrico que es significativamente mayor con la prime-
y saxagliptina; un quinto inhibidor, la alogliptina ya fue
ra que con la segunda. Este efecto adverso se trata de
aprobado por la Food and Drug administration (FDA) pero
minimizar con el incremento paulatino de la dosis y suele
no está a la venta en Argentina. Todos han demostrado
desaparecer entre la sexta y octava semanas de uso.
una eficacia parecida; tanto sitagliptina como saxagliptina
Comparados en forma directa liraglutida con sitagliptina,
y linagliptina se utilizan en una toma diaria, mientras que
la diferencia en reducción de HbA1c fue significativa-
la vildagliptina en dos.
mente mayor, a la vez que fue mayor mayor también la
El uso de inhibidores sintéticos de DPP4 aumenta y pro-
aparición de de efectos adversos, sobre todo náuseas [7].
longa la acción de los péptidos incretínicos, pero requiere
La pancreatitis aguda se ha reportado luego del ingreso
un alto grado de selectividad con el fin de lograr un perfil
de las incretinas en el mercado. En diversos trials compa-
de seguridad óptimo. Los primeros estudios preclínicos en
rando estos agentes entre sí, prácticamente no se halló
diabetes experimental demostraron toxicidad (por ejemplo,
este inconveniente grave, salvo en un paciente que de
anemia, trombocitopenia, esplenomegalia, linfadenopatía,
todos modos continuó la terapéutica.[5]
histiocitosis pulmonar, toxicidad a nivel del sistema nervio-
Siendo históricamente conocido el hecho de que la perso-
so central y gastrointestinal); que se atribuyó a la inhibi-
na con diabetes tiene casi 3 veces mayor riesgo que quien
ción simultánea de las peptidasas DPP8 / 9. Los análogos
no padece diabetes, la FDA, ha impuesto a los distintos fa-
de GLP-1 se utilizan por la vía subcutánea, existiendo a
bricantes a conducir estudios al respecto, y a recomendar
la fecha dos disponibles, el exenatide y el liraglutide.
no utilizar estas drogas en pacientes con riesgo adicional de pancreatitis, como portadores de litiasis biliar, consumidores de alcohol e hipertrigliceridémicos severos.[8] El hallazgo en roedores (y no en humanos) de incremento
/ PAGINA 36
Incretinas y diabetes tipo 2
Dr José Pagola
del riesgo de cáncer folicular de tiroides ha hecho contra-
Las incretinas se han ensayado en monoterapia, de-
indicar su uso en personas con antecedentes familiares,
mostrando eficacia, y tal vez sea una buena opción en
mientras se conducen estudios observacionales por
ancianos naive, en quienes la metformina tiene limitacio-
muchos años al respecto.
nes, y las hipoglucemias son altamente riesgosas. Como
La insuficiencia renal limita el uso de todos estos fárma-
droga de segunda línea, son sin duda una excelente
cos, en quienes la insulina sigue liderando la terapéutica
opción, siendo su costo aproximado 540 dólares al año
largamente. La linagliptina es el agente menos depurado
en su versión oral, y exceden los 5500 en la parenteral,
por el riñón, de modo que tolera clearence de creatinina
a diferencia de las sulfonilureas, que cuestan menos
más bajos que el resto. Con clearence menor de 50 ml/
de 200 dólares anuales promedio. En el resto de los
min, la saxagliptna debe reducirse a 2.5 mg/día, la sita-
parámetros de análisis, aportan ventajas indiscutibles.
gliptina a 50, y a 25 mg si el clearence es menor de 30.
La opción entre uno y otro inhibidor de DPP-IV tiene que
La exenatida se contraindica en esos valores de depura-
ver con características farmacológicas y no con eficacia
ción renal, mientras que no hay experiencia con liraglutide
terapéutica.[12]
en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa. La evidencia histórica de riesgo incrementado de fracturas con la insulinoterapia, y más recientemente con las tiazolidinedionas, ha hecho focalizar este punto en el seguimiento de la terapéutica con incretinas. Un metaanálisis de 28 trabajos, con más de 10000 pacientes observados, ubica a estas drogas entre las de bajo riesgo de fracturas.[9] Como se describió más arriba, la selectividad en la inhibición de la DPP-IV hace que no se comprometa la inmunidad del paciente tratado con este grupo de drogas, pero el riesgo de infecciones se ve levemente incrementado, sobre todo leves en el tracto respiratorio superior.[10] A la fecha los expertos siguen considerando a la metformina como la droga de primera línea en diabetes tipo 2, luego de la dieta y del ejercicio físico adecuados. Lo que no es claro es cuál es la segunda línea, por la cual compiten los inhibidores de la alfa glucosidasa, los inhibidores de la DPP-IV, la pioglitazona, las sulfonilureas, y los de más reciente aparición inhibidores del cotransportador renal SGLT2. Se deben tener en cuenta muchos aspectos, además de la necesidad de lograr el objetivo de reducción de hemoglobina glicosilada que, a su vez, no es el mismo en todos los casos. Proteger la masa funcionante de células beta pancreáticas también debe estar bajo observación, es conocida la pérdida de eficacia de las sulfonilureas en el tiempo por este motivo. La alta tasa de intolerancia digestiva para acarbosa, el riesgo de hipoglucemia con sulfodrogas, el incremento de peso con varias de estas drogas, el alto costo de muchas, hacen que tal vez haya que elegir la mejor opción para cada paciente (cuadro).
PAGINA 37
Referencias bibliográficas
quate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, paralell-group, open label trial. Lancet 2010; 375: 1447-56
[1]
La Barre J, Still EU. Studies on the physiology of the secretin.
III Further studies on the effects of secretin on the blood sugar. Perley, M. J., and Kipnis, D. M.: Plasma insulin responses
to oral and intravenous glucose: studies in normal and diabetic subjects. J. Clin. Invest. 46:1954-62, 1967. [3]
Maedler K, Carr RD, Bosco D, Zuelig RA, Berney T, Donath MY.
Sulfonilurea induced beta.cell apoptosis in cultured human islets. [4]
www.accesdata.fda.gov Byetta NDA supplemental approval,
2009; Onglyza NDA approval, 2009; Victoza NDA approval, 2010; Januvia supplement approval, 2010; (online available articles)
Am J Physiol 1930;91:649-653. [2]
[9]
Greig, Nigel, Mattson, Mark, and col. New Therapeutic Stra-
[10]
Monami M, Dicembrini I, Antenore A, Mannucci E. Dipeptidyl
Peptidase-4 Inhibitors and Bone Fractures. Diabetes Care 2011; 34:2474–2476 [11]
Willemen M, Mantel-Teeuwisse A, and col. Use of dipeptidyl
peptidase-4 inhibitors and the reporting infections: a disproportionality analysis in the World Health Organization Vigi Base.
tegies and Drug Candidates for Neurodegenerative Diseases:
Diabetes Care 2011; 34: 369-374.
p53 and TNF-α Inhibitors, and GLP-1 Receptor Agonists. Ann
[12]
New York Acad. Sci. 1035: 290–315, 2004.
dase-4 Inhibitor Sitagliptin as Monotherapy on Glycemic Control
[5]
McGovern SF, Hunter K, Hölscher C. Effects of the glucagon-
Aschner P, Kipnes M and col. Effect of the Dipeptidyl Pepti-
in Patients With Type 2. Diabetes Care 2006; 29:2632–2637. Craddy P, Palin HJ, Johnson K. Comparative effectiveness of di-
like polypeptide analogue GLP-1 on learning, progenitor cell proli-
[13]
feration and neurogenesis in yhe C57B/16 mouse brain. Brain
peptidylpeptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes: a systematic review
Res 1473: 204-13, 2012
and mixed treatment comparison. Diabetes Ther 2014 march 25.
[6]
Buse JB, Rosenstock J, Sesti G, and col. Liraglutide once a
Incretinas, incretinomimeticos, inhibidores de la DPP4 ( 2°
day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: a 26-week
PARTE). Bayón C., Barriga M.. Revista Argentina de Endocrinologia
randomised, parallel-roup, multinational, open-label trial (LEAD-).
y Metabolismo. Vol 47 N° 3 2010
Lancet 374:39-47, 2009. [7]
Scirica B, Bhatt D, Braunwald E, and col. SAVOR Saxagliptin
and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Eng J Med 2013; 369: 1317-1326. [8]
Pratley RE, Nauck, Bailey T and col. Liraglutide versus
sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have ade-
/ PAGINA 38
Opinión
La industrialización de la vida. Un nuevo factor de riesgo
Dr Gastón Piñero
Médico. Universidad Adventista del Plata Cardiólogo Universitario especializado en Metabolismo. Universidad del Salvador 2005 Médico emergentólogo del Hospital Pirovano 2001/2008. Profesor Universitario titular de la cátedra de Emergentología y titular de la cátedra de Prácticas médicas en la Universidad Adventista del Plata. Director del centro de diabetes “Diabetologia Maschwitz”, Ing. Maschwitz, Belen de Escobar, Buenos Aires.
En un comercial del Discovery Chanel, aparece la figura
La más relevante es que el cazador requiere de un
de un hombre, nativo de África, que corría por la sabana,
esfuerzo superlativo para conseguir alimento. Debe
semidesnudo y con una lanza de madera de unos 2,5
correr día y noche, dormir a la intemperie, hasta lograr el
metros de largo. La imagen se aleja de este personaje,
objetivo. Finalmente caza a la presa, aprovecha todo su
y desde arriba, al ver la escena ya en su contexto, se
cuerpo, pero el gasto que significó lograr el objetivo fue
observaba que a unos 100 metros, corría por su vida, un
directamente proporcional a las calorías que ingirió.
animal de tamaño medio. En ese momento la imagen se congela y en letras grandes,
Mi pregunta sería: ¿Es la industrialización de la comida una
un cartel pregunta: ¿Estarías dispuesto a correr hasta
de las principales causas de origen de la diabetes tipo 2?
siete días para comer carne?
Para responder a este enigma, podemos analizar el instinto de supervivencia del hombre en el planeta.
Me pregunté ¿qué tenemos que hacer nosotros para Debemos entender que naturalmente somos recolecto-
comer carne?
res y cazadores. Esto es lo que somos. Para lograr este Imaginé caminando por el supermercado a cualquiera de
propósito, durante siglos, el hombre ha tenido que ser
mis pacientes con su carrito de compras, diciendo…
nómade. Esto le permitía huir de los inviernos y trasladar-
“¿Qué quiero comer?” Pollo, cerdo, salmón, carne va-
se en busca de frutos y animales.
cuna, cordero, chivo, pasta, verduras, frutas, alimentos
El esfuerzo por sobrevivir generaba un desgaste físico
enlatados, arroz del tipo que quiera, pan, dulces, embuti-
inmenso. Cazar, recolectar, cortar leña y migrar en busca
dos etc.
de territorios fértiles y menos hostiles.
Es interesante observar la fisonomía de estos individuos.
En conclusión, podemos decir al respecto que el hombre
El cazador magro y mi paciente obeso.
vivía en continuo MOVIMIENTO.
Ambos comen lo mismo. El cazador usa todo el animal,
En el presente ya no somos nómades, los animales vie-
come su carne y sus vísceras. El ciudadano industrializado
nen en bandeja, la fruta perfectamente embalada.
accede al mismo alimento, y probablemte las vísceras las
Los lácteos en envases plásticos.
consume de manera industrializada, en forma de salchi-
Los peces congelados. Y el fuego es automático.
chas, chorizos y fiambres. Pero es importante que observemos en detalle, las diferencias de estos individuos.
/ PAGINA 40
La industrializacion de la vida. Un nuevo factor de riesgo
Dr Gaston Piñero
¿Dónde obtengo todo esto?
que deduzcamos algunos misterios. El cazador corre por
A pocos metros de donde vivo.
su alimento. Su organismo fabricado para este propósito optimiza al 100% toda su energía, intentando economizar
Al trabajo, vamos en auto, tren, avión, bus, moto. Nada
en extremo todas sus reservas.
de lo que usamos para trasladarnos requiere de esfuerzo
El motivo es que su economía no sabe cuándo va a
físico. Nuestros lugares de trabajo son absolutamente
poder ingerir alimento.
artificiales, estamos encerrados, en espacios viciados,
Luego de varios días de caza, finalmente el organismo
con poco oxígeno, contaminados por las emanaciones de
accede al alimento. Y este es el momento en el cual la
los motores. A la hora de comer, accedemos a la comida
economía se hace de su mayor esfuerzo para absorber la
rápida, sándwich, pizza, empanadas, etc.
mayor cantidad de nutrientes posibles.
A este problema debemos agregarle un factor extra. La industrialización de los alimentos. El hombre ya no res-
¿Será ésta una de las razones por la cual es tan difícil
peta la vida sobre el planeta, los animales, el agua y los
manejar nuestro peso corporal?
bosques son cosas, como si no estuvieran vivas. Los animales viven presos y hacinados, alimentados de
Es muy frecuente encontrarnos con pacientes que hacen
forma industrial y automática, carentes de afecto y de su
restricciones alimentarias forzadas para disminuir de peso.
hábitat natural. Esto genera carnes de muy mala calidad,
Es probable que el organismo lo interprete como un
excesivamente altas en contenido graso. Estos animales,
periodo de restricción alimentaria o ayuno, asociado a
tratados como cosas, son transportados en forma cruel y
la falta de alimentos producto de las vicisitudes que la
sacrificados de forma industrial, uno tras otro infinitamen-
naturaleza expone al cazador.
te, de tal manera, que el animal que espera morir, ve, hue-
Por tal motivo, también es muy probable que nuestro
le y siente la agonía de los que mueren delante de ellos.
organismo se resista a perder peso, con su mejor esmero
Esto les genera un estrés inmenso con liberación de
y en contra de nuestro deseos.
adrenalina, ácido láctico y toxinas que luego ingerimos.
Finalmente cuando el paciente tentado infinitamente por
Estos animales no contienen esfínteres por el miedo que
la comida rápida y el alimento al alcance de la mano, ac-
sienten al ser sacrificados.
cede a un “permitido”. Es entonces cuando la economía
Los huevos ya casi sin color, de animales que viven en
interpreta que es su momento para recuperar lo perdido,
las mismas condiciones.
y absorbe increíblemente todo lo que puede.
Los lácteos, con todos sus derivados industriales, que
Por tal motivo, la medicina moderna se enfrenta a un
dejan solo lo básico en sus productos finales.
dilema. Lograr el equilibrio entre lo que nos hace bien y lo
Sumado al sedentarismo extremo, el hacinamiento huma-
que nos hace mal. Probablemente sea tiempo de que la
no en las grandes ciudades. Y la cada vez más notable
tecnología que nos deslumbró en el siglo XX sea tomada
falta de recursos naturales y sociales.
con cuidado, y analizado sus riesgos. Mi preocupación fue observar que en el mundo moderno
Me obliga a preguntarme si es necesario entender
se ha generado un abismo, entre las generaciones pasa-
¿por qué las enfermedades como la DBT 2, la hiperten-
das y la nuestra.
sión arterial, la coronariopatía, la obesidad y las enferme-
Nuestros abuelos hacían el pan, criaban sus animales.
dades psiquiátricas encabezan la lista de los problemas
Hoy nuestros hijos creen que la leche viene en sachet,
más serios del planeta?
los huevos en caja y que los animales del campo no son los del supermarket.
Si observamos nuevamente al cazador y tratamos de evaluar una teoría lógica de su metabolismo, es probable
PAGINA 41
Si esta teoría, a la que denomino teoría del “riesgo industrial”, llegase a ser un desafío y problema para nuestras generaciones futuras, ¿qué haremos como humanidad para reconciliar ese abismo entre nosotros y nuestros ancestros para aprender a vivir nuevamente como la naturaleza ordenó, y dejar de lado esta vida artificial? Finalmente resumo que deberíamos ser lo suficientemente inteligentes para unir lo mejor de los dos mundos.
/ PAGINA 42
Artículo original
Hiperglucemia postprandial y riesgo cardiovascular Médica de Familia y Magister en Diabetes de la Universidad del Salvador Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes Médica Adscripta de la Sección de Nutrición del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires Médica Asociada al Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Dra. Adriana Raquel Primerano
Se estima que en el mundo viven más de 380 millones de
lidades iniciales en la homeostasis de la glucemia en la
personas con diabetes. Es una de las principales causas
Diabetes Mellitus 2 (DM2), su buen control jugaría un rol
de muerte en los países desarrollados y su mal control
importante especialmente cuando se alcanza un control
metabólico ocasiona complicaciones micro y macrovascu-
subóptimo de la HbA1c. Así pues Monnier y sus colegas
lares. Lograr un buen control del la enfermedad continua
demostraron[6] que el impacto de la GPP sobre el valor
siendo un desafio, convirtiéndola en una verdadera epide-
de HbA1c difiere según el rango de la misma. Vale decir,
mia a nivel mundial.
cuando la HbA1c se encontraba en valores menores
Desde hace años, gracias a los resultados del Diabe-
a 7,3 la GPP contribuía en más de un 70%, en cambio
tes Control and Complications Trial (DCCT)[1] y el UK
cuando la HbA1c era mayor 9,3% solo contribuía en un
Prospective Diabetes Study (UKPDS), se evidenció la
40%. Los niveles de glucemia durante el ayuno nocturno,
estrecha relación existente entre la mejoría del control
permanecían cercanos a la normalidad cuando la HbA1c
glucémico, determinado por el valor de la hemoglobina
era menor a 8%.[7] Ahora bien, cuando los niveles de
glicosilada y la reducción del riesgo de desarrollar compli-
HbA1c superan los 6,5% ya habría deterioro del control
caciones microvasculares, no así las macrovasculares.
de las GPP. Con lo cual las personas con glucemias en
Otro hecho a destacar es que la diabetes mal controlada
ayunas normales, podrían tener deterioro en el control
[2]
se asocia fuertemente con depresión,
[3,4]
esta a su vez
GPP. Es de destacar, como dato interesante, que en el
podría interferir en alcanzar un eficaz control metabólico.
mismo estudio se documentó que el índice de las excur-
Si bien nadie pone en dudas que en los pacientes dia-
siones glucémicas postprandiales luego del desayuno, el
béticos es necesario lograr el control de las glucemias
almuerzo y la cena difiere cuando la glucemia luego del
en ayunas, este suele ser insuficiente para conseguir un
desayuno se ve afectada negativamente en primer lugar.
óptimo control metabólico. Se estima que entre un 40 a
El modo en que influye la GPP en el valor de HbA1c
50 % de los pacientes tratados con insulina y /o antidiabé-
también fue estudiada por Woerle y colaboradores,[8]
ticos orales aun no han alcanzado el objetivo de Hemoglo-
quienes evaluaron en pacientes con DM2 la contribución
bina glicosilada (HbA1c).
relativa del control de la glucosa en plasma en ayunas y
Cada vez más evidencias sugieren que la reducción de
la GPP cuando sus HbA1c eran mayores o iguales a 7,5.
las excursiones glucémicas postprandiales es igual, o
Solo el 65% de los individuos que tuvieron glucemia en
quizá más importante para conseguir los objetivos de
ayunas menor a 5,6 mmol/l (100 mg/dl) logró una HbA1C
HbA1c. La alteración en la GPP es una de las anorma-
menor 7%, en tanto que el 94% de los pacientes que
[5]
PAGINA 43
lograron controlar sus GPP por debajo del valor deseado
estrés oxidativo e hiperglucemia.[9,11] y el hecho que las
de 7,8 mmol /L (140mg/dl) lo logró. La glucosa en plasma
fluctuaciones de glucosa durante períodos postpran-
postprandial contribuyó con el 80% de la HbA1c, cuando
diales[17,18] muestran un efecto detonante más concreto
la misma era menor a 6,2% y cercano al 40% cuando
sobre el estrés oxidativo q la hiperglucemia crónica
superó el 9,0%. Es de destacar que no se observó ningún
permanente en individuos con DM2 en comparación con
caso de hipoglucemia grave en el estudio de Woerle y
personas sin diabetes. Se observó que la hiperglucemia
col, en el cual pudieron lograr una reducción media de la
aguda en respuesta a una carga oral de glucosa, tanto
HbA1c de 8,7% a 6,5% incluyendo el tratamiento de la
en personas con tolerancia normal o alterada a la gluco-
glucosa plasmática postprandial.
sa y diabetes 2, suprimió rápidamente la vasodilatación
Sin dudas se trata de un gran desafío lograr un óptimo
dependiente del endotelio y altero la liberación de óxido
control metabólico. De no ser así la diabetes puede
nítrico endotelial.[19]
progresar a complicaciones como la retinopatía, neuro-
Ante la evidencia actualmente disponible se piensa que
patía, insuficiencia renal, amputaciones y complicaciones
la insulinoresistencia, la hiperglucemia, los ácidos grasos
macrovasculares.
libres potencian el estrés oxidativo, la activación de la
La GPP se encuentra fuertemente asociada al aumen-
proteína quinasa C (PKC) y la activación de los recepto-
to del riesgo cardiovascular. De hecho actualmente se
res de los productos finales de glicosilación avanzada.
considera a la glucemia postprandial como un factor
(RAGE), lo cual genera vasoconstricción, inflamación y
independiente de enfermedad cardiovascular en pacien-
trombosis.[12] Pareciera que tanto la hiperglucemia aguda
tes con DM 2.[20] Si bien por el momento, el peso que se
como la variabilidad glucémica jugarían un papel impor-
le otorga a la GPP dentro de todos los factores de riesgo
tante en este mecanismo.
para enfermedad cardiovascular es pequeño, es necesa-
Se han asociado a las moléculas de adhesión, particu-
rio avanzar en el estudio de este factor para conocer su
larmente ICAM 1, VCAM 1, E selectina con aumento del
verdadero impacto.
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Las mismas
Cada vez son más las investigaciones que estudian la
se han reportado elevadas en los pacientes con diabetes
relación entre GPP y estrés oxidativo, aumento del espe-
y podría relacionarse este hecho con la hiperglucemia
sor de la intima-media carotídea y la disfunción endote-
aguda y postprandial.
lial, todos ellos marcadores conocidos de enfermedad
Al respecto Ceriello y col[9,10] estudiaron los efectos de
cardiovascular. La GPP también se ha visto relacionada
tres comidas con distinta composición: comida con alto
con retinopatía
[13]
alteración de las funciones cognitivas
en personas mayores con diabetes y algunos tipos de cáncer, especialmente el de páncreas.
[14,15,16]
La enfer-
contenido graso, 75 gr de glucosa aislados, comida con un alto contenido de grasas sumada 75 gr de glucosa, en pacientes con DM2 y 20 individuos sin diabetes.
medad macrovascular es muy frecuente en los pacientes
Sus resultados demostraron un efecto independiente y
diabéticos, y constituye la principal causa de muerte en
acumulativo de la hipertrigliceridemia e hiperglucemia
ellos. Un metanálisis registró que el riesgo relativo de
postprandial sobre los niveles en plasma de ICAM- 1
infarto de miocardio (IM) y derrame cerebral aumentaba
VCAM-1 y E selectina.
un 40% en personas con DM2 comparadas con personas
Cada vez más estudios muestran la relación entre GPP y
sin diabetes.
riesgo cardiovascular, siendo para tal fin mejor predictor
[17]
Se considera al estrés oxidativo como causa subyacente
que la glucemia en ayunas. A continuación se analizaran
de las complicaciones micro y macrovasculares.
brevemente algunos de estos estudios.
La hiperglucemia aguda y la variabilidad glucémica juga-
El estudio Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis
rían un rol importante en el estrés oxidativo y la afección
of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) y Diabetes
del endotelio. Existen numerosos estudios que respaldan
Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria
la hipótesis que sostiene que existe una relación entre
in Asia (DECODA)[22,23] estudiaron glucemia basal y glu-
/ PAGINA 44
Hiperglucemia postprandial y riesgo cardiovascular
Dra. Adriana Raquel Primerano
cemia a las 2 hs post prueba de sobrecarga con 75 gr de
diabéticos. Sin embargo pocos estudios examinaron la
glucosa; en una extensa cohorte de hombres y mujeres
relación en cohortes de mujeres solamente. El mecanis-
europeos y asiáticos. Sus resultaron mostraron que la
mo para esta aparente diferencia de sexo entre DM y
glucemia a las 2 h era mejor predictor que la glucemia en
ECV no esta aun aclarado. Quizás podría deberse a que
ayunas para predecir enfermedad cardiovascular y morta-
en las mujeres suele asociarse más que en los hombres
lidad por cualquier causa.
la hiperglucemia con otros factores de riesgo de ECV, de
El DECODE,
[22]
fue un estudio prospectivo a 8,8 años de
todos modos una vez ajustados para factores de riesgo el
10 cohortes europeas entre 30 y 89 años de edad, los
resultado mostró que ante la hiperglucemia se anularía el
10 estudios incluyeron hombres (n: 15388) pero solo 6
efecto protector de ser mujer para el riesgo de ECV.
incluyeron mujeres (n: 7126). De estos 22514 sujetos 796
El estudio longitudinal entre los mayores de BALTIMO-
eran diabéticos ya conocidos y 21718 no tenían historia
RE (Baltimore Longitudinal study of Aging)[24] mostró que
previa de diabetes. Se analizaron los datos provenientes
habría un umbral para que la glucemia en ayunas se com-
de las glucemias en ayunas y a las dos horas tras realizar
porte como predictor, no así con la glucemia a las 2 h.
la prueba de tolerancia oral con 75 gr de glucosa. De ellos
Veamos este punto, dicho estudio longitudinal, que
2557 presentaban tolerancia a la glucosa alterada (TAG).
realizó un seguimiento a 1236 varones y mujeres por
Como se mencionó anteriormente, este estudio mostró
un período medio de 13,4 años con el fin de determinar
que la glucemia postprandial a las 2 h. era mejor pre-
la relación entre la glucemia en ayunas y la glucemia
dictor de muerte por todas las causas y de enfermedad
postprandial a las 2 h y la mortalidad por cualquier causa,
cardiovascular que la glucemia en ayunas. Incluso en un
evidenció que esta última aumentaba de modo impor-
subgrupo del DECODE[22] de pacientes normoglucémicos,
tante cuando el nivel de glucemia en ayunas superaba
se vio que la glucemia a las dos horas se asociaba con
los 6,1 mmol/l (110 mg/dl), pero no así con niveles más
muerte CV cuando la misma era mayor que la de ayuno
bajos. En cambio para la glucemia postprandial a las 2 h
versus aquellos que tenían glucemia a las 2 h iguales o
el riesgo aumentaba notablemente cuando superaba los
menores a las de ayuno.
7,8 mmol/l (140mg/dl).
Levitan y col
[26]
realizaron en el 2004 un metaanálisis de
Estas observaciones se amplían a individuos con diabe-
38 estudios prospectivos, con el fin de analizar exclusi-
tes siendo la GPP un predictor más sólido para acciden-
vamente si la hiperglucemia no diabética era un factor
tes cardiovasculares que la glucemia en ayunas en la
de riesgo para ECV fatal y no fatal. Con una media de
DM2, particularmente en mujeres. En lo que concierne a
seguimiento a 12 años ( rango 4-23 años)
la GAA, ésta no sería un factor de riesgo para ECV, como
La asociación positiva entre los niveles de glucosa y
lo muestra el estudio FUNAGATA.[29]
riesgo de ECV fue aparentemente mayor en las cohortes
El mismo tenía por objeto estudiar si la categoría de glu-
femeninas y en las mixtas comparadas con las cohortes
cemia alterada en ayunas (GAA) introducida por el comité
de hombres solos.
de expertos de la American Diabetes Association (ADA)
Los niveles de glucemia postprandial mostraron una
allá por 1997, era un factor de riesgo para enfermedad
relación lineal con el riesgo de desarrollar ECV dentro de
cardiovascular (ECV). La población estudiada estaba
un rango de glucemia no diabético. Mientras que pare-
compuesta por una cohorte dividida en tres subgrupos:
ciera haber un umbral para la relación entre glucemia de
2016 personas con tolerancia normal a la glucosa (TNG),
ayunas y ECV, cuando la misma alcanza los 5.5 mmol/L
382 con tolerancia alterada a la glucosa oral (TAG) y 283
(99mg /dl). Este metanálisis mostró también que las muje-
con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) según los criterios de
res pueden tener un mayor riesgo de enfermedad cardio-
la OMS de 1985. Posteriormente se los reclasificó según
vascular asociada con la hiperglucemia que los hombres
la clasificación de la ADA mencionada anteriormente que-
en estas poblaciones aparentemente sin DM2, diferencia
dando entonces la cohorte a estudiar divida en 2307 con
de sexo ya vista con anterioridad para los pacientes
tolerancia a la glucosa normal, 155 con glucemia alterada
PAGINA 45
en ayunas y 189 con DM2. Se los siguió durante 7 años y
Otro estudio interesante es el Framingham Offspring
los resultados mostraron que, las tasas de sobrevida acu-
Study,[25] se trata de un prospectivo a 4 años de perso-
mulada para ECV de la TAG y la DM 2 fueron de 0,962
nas sin diagnóstico de diabetes. Demostró que la GPA,
y 0,954 respectivamente, ambas significativamente mas
GPP y la HbA1c incrementaban el riesgo de ECV aun
bajas que la de TNG: 0,988. La tasa de sobrevida acumu-
teniendo en cuenta los factores de riesgo tradicionales
lada de la GAA para ECV fue de 0,977, menor que la de
no glucémicos. Pero plantea que si bien la GPP es un
glucemia normal en ayunas: 0,985, pero esta diferencia
factor de riesgo independiente para ECV con un RR de
fue estadísticamente no significativa. En el análisis según
1,1 (95% CI 1, 02-1,30), su valor predictivo es pequeño,
modelo de riesgo de Cox mostró HR (Hazard Ratio) de
comparado con los factores de riesgo tradicionales para
la TAG comparada con la tolerancia a la glucosa normal
ECV, los cuales continúan siendo el mejor criterio para
para muertes por ECV : 2,219 (95% CI 1,076-4,577). En
identificar a los individuos en riesgo e intervenir oportu-
tanto que el HR de la glucemia alterada en ayunas GAA
namente para reducir el riego ECV.
comparada con Glucemia normal en ayunas para muer-
En el estudio STOP Non-Insulin-dependent Diabetes Me-
tes por ECV fue de 1,136 (95% CI 0,345-3,734) el cual
llitus Trial[27] se encontró que reduciendo la hiperglucemia
fue no significativo. De modo tal que el estudio concluyó
postprandial con acarbose, inhibidor de la alfa glucosi-
que si bien la tolerancia alterada a la glucosa oral (TAG)
lasa, se reducía en un 49% el riesgo relativo (RR) en el
fue un factor de riesgo para muerte por ECV, la glucemia
desarrollo de eventos CV HR 0,51 (IC 95% 0.01-0.72: p:
alterada en ayunas (GAA) no.
0.3) en 1368 personas con tolerancia a la glucosa altera-
Se hizo el calculo comparando # grupo sin diabetes,
da, seguidos por mas de 3,3 años. El estudio The Early
&grupo sin tolerancia a la glucosa alterada, = grupo sin
Diabetes Intervention Program mostró una reducción en
glucemia alterada en ayunas.
el espesor íntima /media, el cual es un marcador subrogante de RCV y riesgo CV media, en el grupo tratado con acarbosa (p: 0,047) comparado con placebo.[28]
Número de muertes
HR
TAG#
11
2,219
(1,076-4,577)
0,0309
DM2&
11
2,274
(1,069-4,838)
0,0329
GAA#
3
1,136
(0,345-3,734)
0,8342
DM2=
11
2,484
(1,226-5,033)
0,0116
Muerte por ECV
(95% IC)
P
OMS 1985
ADA 1997
Tabla 1. Modelo de riesgo de COX para las categorías, GAA, TAG, DM2. Estudio Funagata.
/ PAGINA 46
Hiperglucemia postprandial y riesgo cardiovascular
Dra. Adriana Raquel Primerano
Luego de haber analizado el impacto de la GPP como
Complications 2005; 19(2):113-122.
factor de riesgo para ECV, cabe recordar que la IDF
[4]
(Federación Internacional de Diabetes) recomienda como
prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a
objetivo que su valor sea menor o igual de 140 mg/dl a las
meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24(6):1069-1078.
dos horas. Ahora bien, la situación es preocupante ya que
[5]
al parecer es necesario alcanzar un óptimo control de la
HbA1c control and relationship to BMI in T2D patients trated
GPP, pero se estima que más del 70 % de los pacientes
with basal insulin and OAD therapy, presented a the 2012 72nd
con DM2 no alcanzan dicho control.[29] Es decir, la mayoría
Scientific Session at the American association Meeting, 8-12
Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The
Colclough H , Percy J, Benford M , Levels of FPG and
de los pacientes con DM2 tiene elevadas sus GPP, aun
June, Philadelfia, USA. Abstrac 2416-PO, 01-D.
alcanzando valores de HbA1c menores o iguales a 7. Esto
[6]
podría explicarse por la variabilidad glucémica.
and postprandial plasma glucose increments to the overall
Por todo lo expuesto anteriormente, y dado el impacto
diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with
que tiene la diabetes a nivel de la salud de la población
increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care 2003;
Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting
mundial, es necesario diseñar de manera estratégica el
26(3):881-885.
abordaje terapéutico de la misma.
[7]
Debido a que no parece haber un umbral glucémico para
postprandial glycemic control precedes stepwise deterioration
la reducción de complicaciones,[1,2] el objetivo del trata-
of fasting with worsening diabetes. Diabetes Care 2007;
Monnier L, Colette C, Dunseath GJ, Owens DR. The loss of
miento de la diabetes debería ser conseguir de manera
30(2):263-269.
segura un óptimo control de la glucemia en ayunas y
[8]
postprandial así como de la HbA1C.
Schirra J et al. Impact of fasting and postprandial glycemia
Es necesario el buen control de la glucemia en ayunas
on overall glycemic control in type 2 diabetes Importance of
para lograr el buen control metabólico, pero este no será
postprandial glycemia to achieve target HbA1c levels. Diabetes
Woerle HJ, Neumann C, Zschau S, Tenner S, Irsigler A,
alcanzado si no se controla la hiperglucemia postprandial.
Res Clin Pract 2007.
Por lo tanto el abordaje terapéutico para el control de la
[9]
glucemia preprandial y postprandial deben encararse
et al. Hyperglycemia-induced circulating ICAM-1 increase in
simultáneamente independiente del nivel de HbA1c. Esto
diabetes mellitus: the possible role of oxidative stress. Horm
Ceriello A, Falleti E, Motz E, Taboga C, Tonutti L, Ezsol Z
ocasionará sin dudas diferentes costos a la hora de decidir
Metab Res 1998; 30(3):146-149.
el esquema terapéutico más apropiado para el paciente,
[10]
pero el mismo siempre será menor que afrontar los costos
Maier A et al. Effect of postprandial hypertriglyceridemia and
ocasionados por las complicaciones de la diabetes.
hyperglycemia on circulating adhesion molecules and oxidative
Ceriello A, Quagliaro L, Piconi L, Assaloni R, Da RR,
stress generation and the possible role of simvastatin treatment. Referencias
Diabetes 2004; 53(3):701-710.
[1]
[11]
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)Research
Williams SB, Goldfine AB, Timimi FK, Ting HH, Roddy
Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the
MA, Simonson DC et al. Acute hyperglycemia attenuates
development and progression of long-term complications
endothelium-dependent vasodilation in humans in vivo.
in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;
Circulation 1998; 97(17):1695-1701.
324(14):977-986.
[12]
[2]
management of postprandial hyperglycemia. Arch Intern Med
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
Gerich JE. Clinical significance, pathogenesis, and
blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
2003; 163(11):1306-1316.
conventional treatment and risk of complications in patients with
[13]
type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352(9131):837-853.
Kawashima A et al. Post-prandial hyperglycemia is an important
[3]
Lustman PJ, Clouse RE. Depression in diabetic patients:
predictor of the incidence of diabetic microangiopathy in
the relationship between mood and glycemic control. J Diabetes
Japanese type 2 diabetic patients. Biochem Biophys Res
Shiraiwa T, Kaneto H, Miyatsuka T, Kato K, Yamamoto K,
Commun 2005; 336(1):339-345.
28(11):2626-2632.
[14]
[25]
Gapstur SM, Gann PH, Lowe W, Liu K, Colangelo L, Dyer A.
Meigs JB,Nathan DM, D Agostino Rb,et al. Framingham
Abnormal glucose metabolism and pancreatic cancer mortality.
Offspring Study. Fasting and postchallenge glycemia and
JAMA 2000; 283(19):2552-2558.
cardiovascular disease risk: The Framingham Offspring Study.
[15]
Larsson SC, Bergkvist L, Wolk A. Consumption of sugar and
Diabetes Care 2002;25:1845-1850.
sugar-sweetened foods and the risk of pancreatic cancer in a
[26]
prospective study. Am J Clin Nutr 2006; 84(5):1171-1176.
hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A
[16]
meta-analysis of prospective studies. Arch Intern Med 2004;
Michaud DS, Liu S, Giovannucci E, Willett WC, Colditz GA,
Levitan EB, Song Y, Ford ES, Liu S. Is nondiabetic
Fuchs CS. Dietary sugar, glycemic load, and pancreatic cancer risk
164(19):2147-2155.
in a prospective study. J Natl Cancer Inst 2002; 94(17):1293-1300.
[27]
[17]
Trial Research Group JAMA. Acarbose treatment and the risk
Monnier L, Mas E, Ginet C, Michel F, Villon L, Cristol JP et
Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al. STOP-NIDDM
al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations
of cardiovascular diseasse and hypertension in patients with
compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with
impaired glucose tolerance. The STOP-NIDDM trial. JAMA 2003.
type 2 diabetes. JAMA 2006; 295(14):1681-1687.
Jul 23;290(4):486-94.
[18]
[28]
Hasegawa G, Yamamoto Y, Zhi JG, Tanino Y, Yamasaki M,
PatelYR, Kirkman MS, Considine RV, et al. Effect the
Yano M et al. Daily profile of plasma %CoQ10 level, a biomarker
acarbose to delay progression of carotidintima-media thickness in
of oxidative stress, in patients with diabetes manifesting
early diabetes. Diabetes Metab. Res.Rev. 2013 Oct;29(7);582-91
postprandial hyperglycaemia. Acta Diabetol 2005; 42(4):179-181.
[29]
[19]
tolerance is a risk factor for cardiovascular diseasse, but not
Kawano H, Motoyama T, Hirashima O, Hirai N, Miyao Y,
Tominaga M, Eguchi H, Manaka H et al. Impaired glucose
Sakamoto T et al. Hyperglycemia rapidly suppresses flow-
impaired fasting glucose. Diabetes Care. 1999 22:920-924
mediated endothelium-dependent vasodilation of brachial artery.
[30]
J Am Coll Cardiol 1999; 34(1):146-154.
national sample of U.S. adults with type 2 diabetes. Diabetes
[20]
Care, 2001; 24:1734-8.
Cavalot F, Pagliarino A,Valle M. Postprandial blood glucose
predicts cardiovascular events and cell-cause mortality in type 2 diabetes in a 14-years follow up: lessons from the San Luigi Gonzaga diabetes study. Diabetes Care,2011; 34:2237-43 [21]
Brohall G, Oden A, Fagerberg B. Carotid artery intima-media
thickness in patients with Type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: a systematic review. Diabet Med 2006; 23(6):609-616 [22]
DECODE Study Group. The European Diabetes
Epidemiology Group.Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001; 161(3):397-405. [23]
Nakagami T, Qiao Q, Tuomilehto J, Balkau B, Tajima
N, Hu G et al. Screen-detected diabetes, hypertension and hypercholesterolemia as predictors of cardiovascular mortality in five populations of Asian origin: the DECODA study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13(4):555-561. [24]
Sorkin JD, Muller DC, Fleg JL, Andres R. The relation of
fasting and 2-h postchallenge plasma glucose concentrations to mortality: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging with a critical review of the literature. Diabetes Care 2005;
/â&#x20AC;&#x201A;PAGINA 48
Erlinger TP, Brancati FL,Postchallenge hyperglucemia in a
Artículo original
Enfermedad gastrointestinal y diabetes Especialista en Endocrinología Ex médica del servicio de Endocrinología, sección Neuroendocrinología, del Hospital de Clínicas. Referente en diabetes en el programa de Diabetes de la Pcia. de Buenos Aires (Municipalidad de la Matanza). Médica de staff del Sanatorio San Lucas. San Isidro. Consultorio de diabetes y endocrinología. Médica de staff del Sanatorio Colegiales. Consultorio de diabetes y endocrinología. Dra. Claudia Mugliaroli
Las alteraciones gastrointestinales en la diabetes han
Reflujo gastroesofágico.
llegado a ser más frecuentes a medida que la tasa de diabetes ha ido en aumento. Estas complicaciones están
La presencia de reflujo gastroesofágico es significativa-
ocasionadas por anormalidades de la motilidad gastroin-
mente más alta en pacientes diabéticos con neuropatía
testinal, a consecuencia de la neuropatía autonómica
comparada con al población general (41% vs. 14%).
diabética que compromete el tracto gastrointestinal y que
Se recomienda en estos pacientes un cambio del estilo
esta asociada con el mal control de la diabetes. Producen
de vida, como evitar alimentos estimulantes (café, condi-
no sólo un detrimento en la calidad de vida, sino también
mentos, alcohol), cesación tabáquica, evitar comer antes
consecuencias médicas significativas. Entre las compli-
de ir a dormir y bajar de peso además de mejorar su
caciones gastrointestinales de la diabetes se encuentran
control glucémico. Frecuentemente es necesario el trata-
la gastroparesia, la enteropatía intestinal con diarrea, la
miento médico con antiácidos, ranitidina, omeprazol, etc.
constipación e incontinencia fecal y la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA).
Candidiasis esofágica
Compromiso esofágico.
El mal control glucémico favorece la aparición de candidiasis y su tratamiento medico comprende desde la nis-
Dentro de las múltiples complicaciones esofágicas en
tatina hasta el fluconazol cuando no se evidencia mejoría
pacientes con diabetes encontramos la disminución del
con la primera.
tono del esfínter esofágico inferior, peristaltismo anormal, contracciones espontáneas, tránsito esofágico prolongado
Gastroparesia.
e incremento del reflujo. Estos desórdenes de la motilidad se deberían a la neu-
La gastroparesia se define como el retardo del vaciamien-
ropatía, específicamente a una disfunción vagal, aunque
to gástrico en ausencia de obstrucción mecánica y puede
podría estar implicada una alteración en la función de
cursar asintomática como así también presentar náuseas
nervios motores. El tratamiento consiste en el buen control
crónicas y vómitos, saciedad precoz, pesadez post pran-
de la glucemia y medicamentos para controlar el reflujo.
dial o dolor abdominal superior. Se observa en hasta un 40% de los pacientes con diabetes pero sólo un 10% de ellos son sintomáticos.
PAGINA 49
Los síntomas severos producen un decremento de la cali-
HLA y no HLA. La aparición de diarrea, pérdida de peso y
dad de vida y pueden potenciar el mal control metabólico
episodios de hipoglucemia en un paciente con DM1, son
ya que coordinar la insulina en bolo en las comidas con
criterios para realizar diagnóstico de enfermedad celíaca.
un vaciamiento lento del estómago, puede ser muy difícil. La incidencia total es de 4.8% en diabetes mellitus tipo 1
Enteropatía intestinal.
(DM1), y de 1% en diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Debido a la mayor prevalencia de DM2 es que más comúnmente
La enteropatía intestinal puede presentarse con diarrea,
observamos esta complicación en este tipo de pacientes.
constipación o incontinencia fecal. Cuando evaluamos la
Dentro de las causas atribuibles mencionaremos a la
presencia de diarrea en un paciente diabético hay que
neuropatía autonómica, el stress oxidativo y el componen-
considerar en primer lugar el origen medicamentoso,
te inflamatorio. La presencia de alimentos en el estómago
como por ejemplo la metformina y en menor grado, el
evidenciable por endoscopia hasta 12 horas luego de una
acarbose. La diarrea diabética típica ocurre en pacientes
ingesta sugiere retardo en la evacuación gástrica y sospe-
en su mayoría de sexo masculino, insulino dependientes
cha de gastroparesia. La escintigrafía es el test diagnós-
que han tenido la enfermedad por lo menos por 8 años,
tico de elección y la presencia de alimentos a las 4 horas
con mal control metabólico constatándose en muchos de
es un predictor confiable de gastroparesia.
ellos la presencia neuropatía autonómica periférica.
La presencia de hiperglucemia produce retardo en el
El tratamiento de la diarrea esta dirigido al alivio sintomá-
vaciamiento del estómago. El manejo de la gastroparesia
tico, al mejoramiento nutricional y del control glucémico,
incluye la optimización del control glucémico. En aquellos
así como al manejo de las causas subyacentes.
pacientes que requieren bolos de insulina con las comi-
La constipación es una de las complicaciones más comu-
das habrá que ajustar el tiempo de los mismos, siendo
nes debido a disfunción neurológica del intestino grueso.
quizás apropiado el cambio de los análogos de acción
El tratamiento consiste en la hidratación, actividad física
rápida a la insulina regular.
periódica y dieta rica en fibras.
En lo posible se deben eliminar los medicamentos que puedan exacerbar la dismotilidad. Asimismo en casos le-
Esteatosis hepática diabética no alcohólica.
ves es útil la dieta, aumentando el contenido líquido de la misma, así como comer pequeñas cantidades con mayor
La EHNA es el término usado para describir una enfer-
frecuencia, evitando también el consumo de tabaco.
medad hepática en pacientes con una anatomía patoló-
Dentro de los fármacos más comúnmente usados men-
gica semejante a la de la lesión hepática inducida por el
cionaremos a la metoclopramida, la domperidona y la
alcohol pero sin el antecedente del consumo importante
eritromicina. Otra opción terapéutica es la estimulación
de esa sustancia. La etiología se desconoce, pero la
eléctrica gástrica en los casos refractarios al tratamiento.
enfermedad suele asociarse a la diabetes de tipo 2 y a la obesidad, pudiendo progresar en algunos casos a la
Enfermedades del intestino delgado. Enfermedad
esteatohepatitis no alcohólica con diversos grados de
Celíaca.
inflamación y fibrosis. En muy pocos casos puede llegar a la cirrosis. Todos los pacientes con diabetes y obesidad
La enfermedad celíaca es una enteropatía de causa
tienen cierto grado de esteatosis, y la mitad presenta
inmunológica la cual se encuentra presente aproximada-
esteato hepatitis. En general la EHNA se diagnostica por
mente entre el 3% y el 8% de los pacientes con DM1., no
la elevación persistente de las transaminasas. La eco-
estando completamente esclarecida la causa del incre-
grafía puede ser útil aunque no es un método sensible ni
mento de la incidencia en estos pacientes. Se conoce
específico. La tomografia y la resonancia magnética son
que la enfermedad celíaca y la DM1 son enfermedades
métodos mas sensibles en diagnosticar esteatosis.
autoinmunes que comparten genes de susceptibilidad
Se han desarollado nuevas formas de resonancia mag-
/ PAGINA 50
Enfermedad gastrointestinal y diabetes
Dra. Claudia Mugliaroli
nética para diagnóstico de pacientes con esteatohepatitis
Conclusión
no alcohólica o con fibrosis avanzada. Específicamente,
Las complicaciones gastrointestinales de la diabetes pue-
la resonancia magnética con elastografía mide en un
den afectar todo el tracto gastrointestinal, están asocia-
modo no invasivo la dureza del hígado y detecta satis-
das a morbi - mortalidad significativa alterando la calidad
factoriamente la presencia de fibrosis en la esteatosis
de vida. Si bien se realiza screening periódico para reti-
hepática no alcohólica. El rol de la biopsia hepática en el
nopatía, nefropatía, enfermedad cardíaca y neuropatía,
diagnóstico permanece en debate. En algunos casos es
los síntomas gastrointestinales no son frecuentemente
necesaria para descartar otras enfermedades hepáticas
monitorizados con lo cual podríamos presuponer que no
concomitantes. La prevalencia en diabetes tipo 2 puede
están totalmente reportados.
ser de hasta el 69% y la diabetes puede ser predictor de
Haciendo un completo screening, realizando la derivación
la progresión de la enfermedad hepática. Dentro de los
al especialista cuando lo requiriera para tratar las compli-
factores de riesgo están incluidos la obesidad, diabetes,
caciones gastrointestinales relacionadas, incrementare-
hiperlipidemia y edad. El manejo corriente incluye la mo-
mos la calidad de vida de nuestros pacientes diabéticos.
dificación de los factores de riesgo incluyendo la insulinorresistencia, diabetes, obesidad e hiperlipidemia así como
Bibliografía
la enfermedad hepática. La primera línea terapéutica es la
- Gastrointestinal complications of Diabetes. B.Boland, S.
dieta y el ejercicio. La pérdida de peso del 3% al 5% me-
Edelman, J. Wolosin. Endocrinol Metab Clin N Am. 42 (2013)
jora la esteatosis requiriendo una pérdida aún mayor para
809-832.
mejorar la fibrosis. La Metformina es útil para mejorar la
- Complicaciones gastrintestinales de la Diabetes. Sus
sensibilidad a la insulina pero no produce descenso de
modalidades clínicas y tratamiento. Amer Shakil, Robert Church,
las enzimas hepáticas ni mejora la histología.
Shobba Rao. Am Fam Physician. 2008;77(12):1697-1702, 1703-
La pioglitazona, una tiazolidindiona (TZD), reduce signifi-
1704.
cativamente la esteatosis y la inflamación en la esteatohe-
- Kinekawa F, Kubo F, Matsuda K, et al. Relationship between
patitis no alcohólica.
esophageal dysfunction and neuropathy in diabetic patients. Am
La vit E puede mejorar la histología en la esteatohepatitis
J Gastroenterol 2001;96:2026-32.
no alcohólica. Sin embargo hay pocos trabajos que ava-
- Wang X, Pitchumoni CS, Chandrarana K, et al. Increased
lan el uso de Vit E en pacientes diabéticos con esteato-
prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux diseases in
hepatitis no alcohólica, particularmente dada la potencial
type 2 diabetics with neuropathy. World J Gastroenterol 2008; 14
asociación con cáncer prostático.
: 709-12.
La cirugía bariátrica mejora la histología hepática y puede
- Lysy J, Israeli E, Goldin E. The prevalence of cronic diarrhea
ser una opción en la línea terapéutica.
among diabetic patients. Am J Gastroenterol 1999;94: 2165-70. - Camilleri M, Bharucha AE, Farrugia G. Epidemiology,
Pancreatitis aguda en diabéticos
mechanisms, and management of diabetic gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:5-12.
Los pacientes diabéticos presentan elevado riesgo de
- Sjoberg K, Eriksson KF, Bredberg A, et. al. Screening for
pancreatitis que parecería ser intrínseco de la enfermedad
celiac disease in adult insulin- dependent diabetes mellitus. J
o relacionado con algunos medicamentos. El mecanismo
Intern Med 1998;243:133-40.
preciso podría estar relacionado con fenómenos inflama-
- Musso G, Gambino R, Cassader M. et al. Meta-analysis :
torios. La DM2 y la pancreatitis tienen en común como
natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and
factores de riesgo a la obesidad y a la hipertrigliceridemia.
diagnostic accuracy of non invasive tests for liver severity. Ann Med 2011;43:617-49. - Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, Vitamin E, or placebo for non-alcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675-85.
Artículo original
Menor índice de hipoglucemias con el uso de inhibidores de SGLT2. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Diabetología. Medico del Servicio de Diabetes del Hospital Córdoba, Córdoba. Jefe del Servicio de Diabetes del Sanatorio Allende, Cerro de las Rosas, Córdoba
Dr. Jose María Pozzi
La diabetes mellitus tipo 2, es una enfermedad crónica
nuevos agentes antidiabéticos orales “gliflozinas”.
progresiva caracterizada por el incremento de la glucosa
Estos nuevos fármacos actúan sobre un viejo sistema
plasmática, generalmente asintomática y sólo a veces
descripto ya en el año 1938. Disminuyen la reabsorción
acompañada de síntomas como la polifagia, la polidipsia
de glucosa renal, a través de la inhibición del co- trans-
y la poliuria.[1]
portador SGLT-2 que actúa principalmente en los seg-
Actualmente afecta a más de 382 millones de personas
mentos S1-S2 del túbulo contorneado proximal del siste-
en el mundo, pudiendo llegar a 592 millones para el año
ma tubular renal. Allí se re-absorbe aproximadamente el
2035. Esto significaría un incremento global del 55% en
90 % de la glucosa filtrada, mientras que, el 10% restante
su prevalencia.[2]
es reabsorbida en el segmento S3 por el co-transportator
El estudio UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study)
SGLT-1. De esta forma, el riñon contribuye aportando
mostró que, al descender un 1% la HbA1c de la basal en
entre un 20-25% de la gluconeogénesis sistémica luego
el grupo de pacientes tratados de manera intensiva, se
de una noche de ayuno;[8] al frenarse selectivamente esta
logró reducir un 37% las complicaciones microvasculares
vía, existe una mayor eliminación de glucosa por orina,
y un 21% algunas de las complicaciones relacionadas a
logrando un descenso de la glucemia.
diabetes o muerte.
[3]
Aunque otros estudios demostraron
Teniendo en cuenta que la acción de los inhibidores de
que, a medida que se intensifica la terapia con el fín de
SGLT2 es independiente de la secreción insulínica,
alcanzar y mantener un determinado objetivo glucémi-
el riesgo de hipoglucemia es menor que con el uso de
co, aumentan de manera proporcional y significativa los
otros agentes conocidos.[9,13] En estudios controlados, la
episodios de hipoglucemia.[4,5,6]
incidencia de hipoglucemias fue similar al placebo, aún
La fisiopatología de la diabetes es compleja y por lo
en pacientes con enfermedad renal crónica establecida
general compromete a múltiples defectos del sistema:
(estadío I-II).[14]
insuficiencia de las células β pancréaticas (disminución
Con el advenimiento, en la última década, de los nuevos
de la secreción de insulina), aumento de la secreción
tipos de agentes orales para el tratamiento de la dia-
de glucagón en las células α, resistencia a la insulina en
betes, aparece una alternativa útil para disminuir la
músculos, cerebro e hígado, aumento de la lipólisis en el
aparición de fenómenos hipoglucémicos relacionados
tejido adiposo, deficiencia del eje incretina, e incremento
directamente a la terapia.
en la reabsorción renal de glucosa. Sobre esta última
En la actualidad existen tres “glucosúricos” aprobados para
alteración se desarrolló el mecanismo de acción de los
el uso en seres humanos (Dapagliflozina, Canagliflozina y
[7]
/ PAGINA 52
Menor índice de hipoglucemias con el uso de inhibidores de SGLT2.
Dr. Jose María Pozzi
Empagliflozina), aunque muchas otras moléculas similares
Physiol 124:279–284, 1938.
se encuentran en etapas avanzadas de estudio, próximas
[9]
a ser aprobadas para el uso en personas con diabetes.
monotherapy in drug-naïve patients: a randomised controlled trial
[15]
Bailey CJ, Igbal N, T’joen C, List JF: Dapagliflozin
Dapagliflozina es la primera, y hasta la fecha la única, en
of low-dose range. Diabetes Obes Metab. 14:951–959, 2012.
ser aprobado en la Argentina.
[10]
[16]
Zhang L, Feng Y, List J, Kasichayanula S, Pfister M:
En general, los inhibidores de SGLT2 representan una
Dapagliflozin treatment in patients with different stages of type 2
nueva y prometedora categoría de antidiabéticos orales,
diabetes mellitus: effects on glycaemic control and body weight.
cuyo mecanismo de acción no depende directamente de
Diabetes Obes Metab 12:510–516, 2010.
la función de la célula beta pancréatica. Este es un hecho
[11]
que podría ubicarlos en cualquier etapa de los algoritmos
M, Kadokura T, Smulders RA: Combination treatment with
de tratamiento de diabetes mellitus tipo 2.
ipragliflozin and metformin: a randomized, double-blind,placebo-
Veltkamp, SA, van Dijk J, Collins C, van Bruijnsvoort
controlled study in patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Ther 34:1761–1771, 2012. Bibliografía
[12]
[1]
pharmacokinetic interaction between dapagliflozin, a novel
American Diabetes Association: Standards of medical care in
Kasichayanula S, Liu X, Shyu WC, et al. Lack of
diabetes 2012. Diabetes Care 35 (Suppl. 1):S11–S63, 2012.
Sodium-Glucose transporter 2 inhibitor, and metformin,
[2]
pioglitazone,glimepiride or sitagliptin in healthy subjects.
International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas. 5th
ed. Brussels, Belgium, International Diabetes Federation, 2011.
Diabetes Obes Metab. 2011;13:47 Kasichayanula S, Liu X,
Available from http://www.idforg/diabetesatlas. Accessed 13
Shyu WC, et al. Lack of pharmacokinetic interaction between
August 2013.
dapagliflozin, a novel Sodium-Glucose transporter 2 inhibitor,
[3]
and metformin, pioglitazone, glimepiride or sitagliptin in healthy
Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull
CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia
subjects. Diabetes Obes Metab. 2011;13: 47–54.
with macrovascular and microvascular complications of type 2
[13]
diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ
has no effect on markers of bone formation and resorption of
321:405–412, 2000
bone mineral density in patients with inadequately controlled
[4]
type 2 diabetes mellitus on metformin. Diabetes Obes Metab.
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
Ljunggren O¨ , Bolinder J, Johansson L. Dapagliflozin
Group.Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N
2012;14:990–9.
Engl J Med.2008;358:2545–2559.
[14]
[5]
canagliflozin in subjects with type 2 diabetes and chronic kidney
Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N,
Yale JF, Bakris G, Cariou B, et al. Efficacy and safety of
Reaven PD,Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren
disease. Diabetes Obes Metab.2013;15:463–73.
SR, Goldman S,McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang
[15]
GD; for the VADT Investigators. Glucose control and vascular
for Glycemic Control. Clinical Diabetes; Volume 32 Number 1:
complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med.
4-11; 2014.
2009;360:129 –139.
[16]
[6]
por ANMAT, Disp.N°.5602/13. Fecha de última revisión:
The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose
control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N
Edward C. Chao, DO; SGLT-2 Inhibitors: A New Mechanism
FORXIGA. Informacion para prescribir. Prospecto aprobado
4-septiembre-2013
Engl J Med. 2008;358:2560 –2572. [7]
DeFronzo RA: Banting lecture: From the triumvirate to the
ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 8:773–795, 2009. [8]
Bergman H, Drury DR: The relationship of kidney function
to the glucose utilization of the extra abdominal tissues. Am J
PAGINA 53
Artículo original
Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el adulto mayor Especialista en medicina interna, geronto-geriatra y referente en Diabetes y factores de riesgo vasculares en adultos mayores. Docente. Investigadora clínica. Médica Cabecera de Pami. Miembro del servicio de Diabetes de OSECAC. Ctro Jonas Salk
Dra. Andrea Karina Cassi
aquellos que tienen una esperanza de vida acorde para
CONSIDERACIONES GENERALES
estas estrategias de prevención secundaria. La detección El envejecimiento general y global de la población es un
de factores de riesgo de complicaciones debe ser indivi-
importante motor de esta epidemia actual de diabetes.
dualizada, pero se debe prestar atención a aquellas que
Según datos estadounidenses más del 25% de la pobla-
conducirán a un mayor deterioro funcional, o con mayor
ción de más de 65 años tiene diabetes. Esta población está
impacto en la calidad de vida, en un paciente mayor con
vinculada con alta mortalidad, mayor institucionalización y
mas comorbilidades, como por ejemplo el dolor neuropa-
reducción de la capacidad o estado funcional. Los adultos
tico, deterioro visual por cataratas o retinopatía o ulceras
mayores tienen riesgo muy alto tanto de enfermedad micro-
vasculares o neuropaticas etc.
vascular aguda y crónica como de complicaciones cardio-
Se advierte que los objetivos de la ADA para el control
vasculares. Lo que se destaca como característica en este
glucémico no mencionan la edad, la recomendación para
grupo etáreo es el aumento de la glucemia pos prandial.
muchos de los adultos es de una HbAc1 de 7%, pero
Un tercio de los adultos mayores no pudo ser diagnostica-
se es menos estricto en sujetos con esperanza de vida
do si se utilizó como parámetros la HbA1c o GPA.
limitada, complicaciones avanzadas de la diabetes o mu-
[1]
chas comorbilidades. Otras asociaciones científicas que DIRECTRICES DEL TRATAMIENTO
también elaboraron guías de control y terapéutica, si bien coinciden en un objetivo de HbA1c de 7 % para adultos
Hay una sección dedicada a los adultos mayores en las
sanos, para individuos con esperanza de vida corta pare-
normativas de la ADA, la que manifiesta que aquellos que
ce razonable un objetivo de 8%.
son funcionales, cognitivamente intactos y con esperanza
También se ha sugerido que el plazo de beneficios se
de vida importante, deben recibir iguales cuidados para
estima en al menos 8 años para el control de la glucemia
la diabetes que los grupos de menor edad, con criterios
y de 2 a 3 años para la presión y control de los lípidos.
individualizados para el objetivo glucémico más relajados,
Las normativas del US Departament of Veteran Affairs y
pero deben evitarse en todos, las complicaciones y sín-
del US Departaments of Defense no distingue por grupo
tomas agudos de la hiperglucemia. Los otros FR deben
de edad, si bien es importante estratificar la comorbilidad
ser tratados considerando el plazo del beneficio. La HTA
y la esperanza de vida.[2]
se trata en todos los casos. El enfoque del tratamiento de la dislipemia y la indicación de aspirina se consideran en
/ PAGINA 54
Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el adulto mayor
Dra. Andrea Karina Cassi
Para objetivos glucémicos las directrices
y disfunción cognitiva [3]
tienen tres categorías:
La hipoglucemia está relacionada de un modo bidireccional: el deterioro cognitivo aumenta el riesgo de hipoglucemia,
•
Paciente diabético con complicaciones
microvasculares nulas o mínimas, libre de las
y la hipoglucemia grave se vincula con la incidencia de
principales enfermedades concurrentes y con
demencia. Siempre hay que involucrar a un cuidador, educar, y simplificar regímenes de tratamiento.
expectativa de vida no menor de 10 a 15 años, deben
•
•
tener una meta de HbA1c de 7%, si se puede lograr
CON DETERIORO FUNCIONAL, CAÍDAS Y SME. DE
sin riesgo
INMOVILIDAD
En el paciente diabético con más de 10 años de evolución o con condiciones comorbidas que requiere
La DBT es un FR para el deterioro funcional. La causa de
terapia combinada,incluida insulina, se propone un
la discapacidad funcional puede incluir interacciones en-
nivel de HbA1c de 8%.
tre comorbilidades, neuropatía periférica (presente entre
El paciente con complicaciones microvasculares
el 50% y 70% de los pacientes), trastornos de la visión,
avanzadas, comorbilidades o esperanza de vida
prebisacusia y trastornos de la marcha y del equilibrio.
reducida, es poco probable que se beneficie en 5 años
Con diabetes aumenta el riesgo de inestabilidad, de alte-
con terapia hipoglucemiante agresiva, en estos casos
raciones del equilibrio postural y de atrofia muscular. De-
la meta de HbA1c es de 8% a 9%.
ben evitarse las hiperglucemias e hipoglucemias graves.
La decisión para ofrecer el tratamiento se debe basar
USO DE ANTIDIABETICOS
en la probable relación riesgo/beneficio de la intervención para la persona en cuestión, pero se considerarán
No hay estudios que comparen eficacia de los antidiabé-
factores tales como vulnerabilidad a la hipoglucemia,
ticos en personas mayores. Cuando la diabetes tiene un
capacidad de autogestión, presencia o ausencia de otras
inicio más tardío, se caracteriza por defectos importantes
patologías, función cognitiva y esperanza de vida.
en función de la célula beta, sugiriendo tratamiento dirigido a la función de la celula Beta asi como de la sobrepro-
En general las metas según edad y comorbilidad:
ducción hepática de glucosa y resistencia a la insulina.[4] Los mayores tienen más riesgo de reacciones adversas
• •
Rango de 7% a 7,5% en pacientes mayores con
por la edad y la farmacocinética (función renal) y fármaco
diabetes tipo 2 con comorbilidades no complicadas
dinamia (sensibilidad al fármaco) por eso hay mayor ries-
Rango de 7,6% a 8,5% en pacientes frágiles,
go de hipoglucemias y la necesidad de reducir dosis. La
dependientes con enfermedad multisistemica, o
metformina suele ser la alternativa de primera línea, pero
que residen en instituciones, incluyendo aquellos
requiere cautela con la función renal, la pérdida de peso
con demencia, por riesgo de hipoglucemias alto con
y la intolerancia en pacientes frágiles. Contraindicada en
la probabilidad de beneficios relativos bajos.
paciente con clearence menor a 30 ml/min y precaución con niveles entre 30 y 60 ml/min. El riesgo de acidosis
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EL TRATA-
láctica es mínimo. Ventaja: NO DA HIPOGLUCEMIA.
MIENTO CON TRASTORNO COGNITIVO
La gliblenclamida no es de elección para adultos mayores por su elevado índice de hipoglucemias. Las glinidas son
En el estudio ACCORD se demostró que el control
útiles para el manejo de la hiperglucemia posprandial.
intensivo de la glucemia y de la TA, con objetivo de 120
Las glitazonas tampoco se sugieren por el riesgo de
mmHg, NO detuvo la declinación cognitiva. Otros estu-
aumento de peso, edemas, IC y fracturas óseas.
dios demostraron relación transversal entre hiperglucemia
Los DPP4 son útiles, no se asocian a hipoglucemias, son
PAGINA 55
muy bien tolerados y mejoran las glucemias posprandiales por lo tanto tienen un perfil de seguridad mayor para este grupo etareo. Los glucosúricos están limitados solo por el clearence renal. No hay restricciones con las insulinas. Los análogos, como glargina y detemir son los más seguros por su cobertura como insulina basa con un perfil farmacodinamico y farmacocinetico mas plano y reproducible, con concentraciones plasmáticas mas constantes, menor cantidad de inyecciones y menos riesgo de hipoglucemias versus la NPH. Tener en cuenta la comida irregular de las personas mayores y sus horarios corridos, siendo común en este grupo etareo en nuestro medio evitar la cena siendo reemplazada la misma por una merienda tardia. Se reconocen los mismos factores de riesgo para hipoglucemia en los adultos mayores (uso de insulina, IR, antecedentes previos, comidas irregulares, secretagogos, actividad física) más variables independientes, edad avanzada, raza negra, uso de mas de 5 medicamentos, alta hospitalaria en los 30 días previos. CONCEPTO CENTRAL: EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES RESPECTO A LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS Y OBJETIVOS GLUCÉMICOS SE FUNDAMENTAN EN BASE A LA ESPERANZA DE VIDA. En pacientes hospitalizados, las guias corrientes recomiendan para la glucemia preprandial valores de entre 100 y 140 mg/dl con un máximo valor al azar de 180 mg/ dl en la mayoria de los pacientes internados en lugares no críticos , siempre que este objetivo pueda lograrse sin provocar hipoglucemia. Objetivos menos estrictos se consideran para pacientes con reducida expectativa de vida y muchas comorbilidades. Sin embargo los niveles de glucosa deberían mantenerse por debajo de 200 mg/ dl para minimizar síntomas de hiperglucemia asociado con anormalidades electrolíticas complicaciones renales y riesgo de infección.[5]
/ PAGINA 56
Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el adulto mayor
Bibliografía
Dra. Andrea Karina Cassi
mellitus. NEJM 2010;362:1563–1574 [9]
[1]
Kirkman MS, Jones Briscoe V, Clark N, Florez H, Haas LB,
Lee P, Chang A, Blaum C, Vlajnic A, Gao L, Halter J.
Comparison of safety and efficacy of insulin glargine and
Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS,
neutral protamine hagedorn insulin in older adults with type 2
Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care,
diabetes mellitus: results from a pooled analysis. J Am Geriatr Soc
Volume 35, December 2012 [2]
Boyle JP, Thompson TJ, Gregg EW, Barker LE, Williamson
2012;60:51–59 [10]
Huang ES, Karter AJ, Danielson KK, Warton EM, Ahmed AT.
DF. Projection of the year 2050 burden of diabetes in the US
The association between the number of prescription medications
adult population: dynamic modeling of incidence, mortality, and
and incident falls in a multiethnic population of adult type-2
prediabetes prevalence. Popul Health Metr 2010;8:29.
diabetes patients: the Diabetes and Aging Study. J Gen Intern
[3]
Centers for Disease Control and Prevention. National
Med 2010;25:141–146 Nouwen A, Winkley K, Twisk J, et al. European Depression
Diabetes Fact Sheet: General Information and National
[11]
Estimates on Diabetes in the United States, 2011. Atlanta,
in Diabetes (EDID) Research Consortium. Type 2 diabetes
Georgia, U.S. Department of Health and Human Services,
mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic
Centers for Disease Control and Prevention, 2011
review and meta-analysis. Diabetologia 2010;53:2480–2486
[4]
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes
Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 20 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. [5]
Effect of intensive blood-glucose control with metformin
on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854–86502;346:393–403 [6]
Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania
P, Gale EA, Howard BV, Kirkman MS, Kosiborod M, Reaven P, Sherwin RS; American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care. 2009;32(1):187-92. [7]
Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group
of Investigators; ACCORD-MIND Investigators. Poor cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care 2012;35:787–793are 2009;32:187–192 [8]
Cigolle CT, Blaum CS, Halter JB. Diabetes and
cardiovascular disease prevention in older adults. Clin Geriatr Med 2009;25: 607–641 [9]
Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al.; ACCORD Study
Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes
PAGINA 57
Pierre Auguste Renoir (1841-1919) Pierre Auguste Renoir, autor de la obra que ilustra la
Al tiempo que adquirió reconocimiento y fama en el
portada, nació un 25 de febrero de 1841 en Limoges.
ambiente, recogió sus frutos con obras como: “El palco”,
Al poco tiempo de nacer, junto a su familia se traslada
“Mujer del abanico” y “El Columpio”, “El almuerzo de los
a París y allí vive su infancia, en la que trabajó como
remeros”, “Los paraguas” y “Jarrón de crisantemos”.
decorador en una fábrica de porcelanas. Al cumplir los
Desde 1884 y aproximadamente hasta 1887, realizó una
17 años, ya realizaba copias de pinturas sobre abanicos,
serie de estudios de grupo de figuras desnudas cono-
pantallas de lámparas y persianas.
cidas como “Las grandes bañistas”, un cuadro que ha
Posteriormente, fue admitido en la Academia de Bellas
llegado lejos por su simple estilo.
Artes y en 1862 se matricula en la Academia del pintor
Renoir mezcló con suma precisión estilos impresionista e
suizo Charles Gabriel Gleyre.
ingresco y mantuvo los temas Ingres con la fluidez en las
Luego de haberse formado y nutrido como artista,
pinceladas de su período impresionista.
comienza a exponer sus obras de manera muy casera.
El artista vivió sus últimos 20 años sufriendo de artritis,
Al llegar el año 1864 se le presenta la oportunidad de ex-
pero a pesar de ello continuó trabajando con un pincel
poner sus obras en París, pero no fue reconocido hasta
atado al brazo.
1874. Una de sus obras más famosas ha sido la llamada
Falleció el día 3 de diciembre de 1919 en Cagnes.
“Su baile del Moulin de la Galette”, de 1876, junto con ejemplos de retrato como: “Madame Charpentier y sus niños” de 1878 y “Jeanne Samary” de 1879.
Vue de Venise (Le Palais des Doges), 1881 Óleo, 54 x 65 cm.
/ PAGINA 58
552702 07-2014 552703 10/2014