Nº 3 / ABRIL 2014
Micosis de miembros inferiores en diabetes Dra. Silvina Alba
PÁG. 5
Diabetes Mellitus post transplante Dr. Marcial Angos
PÁG. 10
Diabetes y cáncer Dra. Claudia Belbuzzi
PÁG. 16
Diabetes latente autoinmune del adulto Dr. Santiago Bruzone
PÁG. 21
Diabetes gestacional Dr. Alejandro Camaño
PÁG. 26
Hipoglucemia: riesgo de eventos cardiovasculares y muerte Dr. Adrián Chehda
PÁG. 30
Síndrome metabólico Dr. Vicente Costa
PÁG. 34
Manifestaciones cutáneas más frecuentes en la Diabetes Mellitus Dra. María Angélica Gayarre
PÁG. 39
Neuropatía diabética Dra. María del Carmen Martinez
PÁG. 42
De la obesidad a la diabetes: el rol de la inflamación Dra. Estrella Menéndez
PÁG. 46
Adherencia al tratamiento: cómo estimularla Dra. María Lidia Ruiz Morosini
PÁG. 53
Hígado graso: su relación con insulinoresistencia y Diabetes Mellitus tipo 2 Dra. Cristina Rondoletti
PÁG. 56
Displidemia diabética Dra. Adriana Villarino
PÁG. 60
Enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellitus tipo 2 En el jardín de Bellevue, 1880. Edouard Manet (1832 – 1883). Pintor Impresionista francés. (PÁG. 66)
Dra. María Antonia Vivona
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PÁG. 64
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los temas de debate en el medio científico relacionados a la
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a esta patología que se encuentra en crecimiento y por ello, es nuestro principal objetivo, enriquecer la discusión,
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Artículo original
Micosis de miembros inferiores en diabetes Médica especialista en Nutrición y Diabetes. Médica concurrente del servicio de diabetología del Hospital Municipal Prof. Dr. Raúl Larcade. San Miguel, Provincia de Buenos Aires. Médica del staff de Clínica Modelo. Morón, Provincia de Buenos Aires y de Clínica DIM. Ramos Mejía, Provincia de Buenos Aires.
Dra. Silvina Alba
Introducción de tipo superficial, son frecuentes en pacientes con diabetes. Lejos de ser un problema meramente estético, pueden
O R
tener serias consecuencias cuando comprometen la piel o las uñas. La alteración de la integridad de la barrera
cutánea favorece la proliferación bacteriana y predispone
P A
a infecciones más graves, como la celulitis de miembros inferiores. Por otra parte,las deformidades de las uñas
O D
A B
Las micosis de miembros inferiores, especialmente las
Tinea pedis interdigital [1]
en el contexto de un lecho ungueal insensible, sobre el cual se ejerce un trauma reiterado(por ejemplo, el roce del calzado), puede producir ulceración subungueal
Tinea pedis
y progresar hasta osteomielitis, gangrena e incluso
Se presenta con lesiones pruriginosas, eritematosas e
amputación de miembros inferiores.
induradas que pueden estar localizadas en la planta o
La presencia de neuropatía sensitiva, de enfermedad
en los bordes del pie. A veces, estas lesiones aparecen
vascular periférica o ambas, complica el panorama.
entre los dedos. Los agentes etiológicos más frecuentes
La ausencia de percepción de dolor haceque el
son los dermatofitosTrichophyton rubrum, Trichophyton
paciente muchas veces no note las lesiones y consulte
mentagrophytes, Epidermophytonfloccosumy
tardíamente, cuando se encuentran en una fase
Microsporum canis. Otros no dermatofitos, como
avanzada.Asimismo, los trastornos en la irrigación
Candida, Malassezia furfur y Corinebacterium
sanguínea interfieren en la adecuada curación de
minutissimum, también pueden causarla.[1]Si hay
heridas.
proliferación bacteriana, la tinea pedis puede progresar a
Por lo tanto, es fundamental identificar a los pacientes de
infecciones más profundas, como celulitis de miembros
alto riesgo y hacer el diagnóstico precoz de las lesiones
inferiores.[2]
para instaurar el tratamiento adecuado.
Existen tres formas clínicas:
Se tratarán en forma conceptual las micosis superficiales
Interdigital
más comunes: tinea pedis (también conocida como pie
Comienza con descamación, prurito y fisuras dolorosas
de atleta) y onicomicosis.
localizadas habitualmente entre el cuarto y el quinto dedo
PAGINA 5
ventilación de la zona. El tratamiento farmacológico puede ser tópico o sistémico. La tinea pedis no complicada puede tratarse con medicaciones tópicas. Entre las opciones de tratamiento se incluyen: polienos (nistatina), imidazoles (clotrimazol, ketoconazol, econazol, miconazol, tioconazol), alilaminas (terbinafina) e hidroxipiridonas (ciclopirox). Los polienos son activos frente a Candida, pero no frente a dermatofitos. Los imidazoles, las alilaminas y las hidroxipiridonas son activos frente a Candida y dermatofitos. Existen diversas formas farmacéuticas: cremas, lociones, geles y sprays. La selección de una u otra dependerá de las características
O D
de las lesiones: en aquellas que son húmedas funcionan
Tinea en mocasín [1]
mejor las de base alcohólica, mientras que en aquellas que son secas y descamativas se prefieren las cremas.
A B
del pie, con o sin maceración, que pueden extenderse a otros sectores.
A pesar de la variedad de productos disponibles en la actualidad, el tratamiento tópico falla en aproximadamente un tercio de los pacientes.[3] Sin embargo, la mayoría de
En mocasín
O R
Se caracteriza por la presencia de escamas
serpiginosas blancas con grados variables de eritema, reblandecimiento e hiperqueratosis, tanto en la planta
P A
como en los bordes del pie. Vesiculobullosa
las recidivas ocurren por falta de cumplimiento. Por este motivo, debe enfatizarse en la continuación del tratamiento durante al menos una semana después de la remisión del cuadro.[1]
En pacientes con inmunosupresión, con formas de tinea pedis más extensas (tales como vesiculobullosa y en mocasín) y en infecciones resistentes al tratamiento
Aparecen vesículas extremadamente pruriginosas
tópico, debe considerarse la asociación con itraconazol o
que pueden fusionarse con bullas en el empeine o en
terbinafina por vía oral.[4]
la superficie plantar. Es frecuente que se produzca sobreinfección bacteriana.
El diagnóstico es clínico aunque, en casos dudosos, es
Onicomicosis
posible recurrir al examen microscópico directo de una
Se caracteriza por la aparición de uñas engrosadas y
muestra previamente tratada con hidróxido de potasio.
distróficas que pueden ocasionar dolor y dificultar la
Los cultivos o la histopatología raramente se requieren.
marcha. Si se aplica algún tipo de presión sobre estas
La lámpara de Wood es un recurso útil para descartar
uñas deformadas, tal como sucede con el uso de calzado
infecciones por Malassezia furfur o Corinebacterium
ajustado, se producen erosiones del lecho ungueal
minutissimum, los cuales fluorescen bajo este método
e hiponiquia. Cuando existe neuropatía sensitiva, las
mientras que los dermatofitos no lo hacen.
lesiones pueden progresar a celulitis y osteomielitis del
El tratamiento no farmacológico consiste en educar a los
hueso subyacente.[2,5,6,7]
pacientes sobre los factores que predisponen a padecer
Los agentes etiológicos más frecuentes son dermatofitos
este tipo de infecciones. Las medidas deben estar
(especialmente de las especies de Trichophyton),
orientadas a evitar la humedad que provee el medio para
levaduras (Candidaalbicans) y no dermatofitos.[8]
el crecimiento del hongo. Es esencial la higiene diaria, así
Se describen cuatro formas clínicas:
como el uso de calzado abierto que permita la adecuada
Subungueal distal y lateral
/ PAGINA 6
Micosis de miembros inferiores en diabetes
Dra. Silvina Alba
pueden ser recolectadas de la placa ungueal o de los restos celulares del espacio subungueal. Microscopia directa La muestra se coloca en un portaobjetos y se trata con una solución de hidróxido de potasio para el examen microscópico. Los dermatofitos se distinguen por la apariencia de hifas largas, de forma regular. En el caso de las levaduras, con frecuencia se observan esporas
Tinea pedis vesiculobullosa [1]
incipientes. Si bien este método es orientativo, no permite la identificación del agente etiológico.
Es la más frecuente. Puede confinarse a un solo lado
O D
de la uña o asu extremo distal, o bien extenderse en su
Histopatología
totalidad. Se constata inflamación local con hiperqueratosis
El examen histopatológico con muestras teñidas con
focal subungueal. La placa ungueal se desprende de
hematoxilina-eosina-ácido peryódico de Schiff-azul de
distal a proximal, con riesgo de onicolisis y sobreinfección
A B
bacteriana en el espacio subungueal. El aspecto de la uña es amarillo-amarronado. Más del 90% de los casos son por Trichophyton rubrum, el resto son por Aspergillus,
O R
Scytalidium y Fusarium. Blanca superficial
P A
Es menos frecuente que la anterior. El agente etiológico suele ser Trichophyton mentagrophytes, que invade las
toluidina ha demostrado ser la prueba más sensible.[9,10] También es de carácter orientativo. Cultivo
Se utiliza el medio de agar Sabouraud a 26°C durante 7 a 14 días. Es el único método disponible para la identificación del agente etiológico, lo cual adquiere importancia al momento de elegir el tratamiento adecuado.
capas superficiales de la placa ungueal. Esto genera áreas
opacas, bien delimitadas, confluentes que se expanden con Tratamiento mínima inflamación. La uña se vuelve blanda y quebradiza.
El tratamiento farmacológico puede ser tópico o sistémico. Tratamiento tópico
Subungueal proximal
Se recomienda solamente en la forma blanca superficial
Se observa predominantemente en pacientes con HIV y
y en los casos leves de subungueal distal y lateral.[4] En la
representa un marcador temprano de la enfermedad. Es
actualidad se dispone de lacas para uñas (que contienen
producida por Trichophyton rubrum. El hongo penetra la
amorolfina, ciclopirox, tioconazol o ácido salicílico) o
parte proximal de la uña a través de la cutícula, invade la
cremas (a base de nistatina, clotrimazol y terbinafina).
placa ungueal en formación y migra hacia distal. Aparece hiperqueratosis subungueal proximal, leuconiquia y
Tratamiento sistémico
onicolisis.
Está indicado en los casos en que el tratamiento tópico ha fallado o cuando no es posible utilizarlo como primera
Distrófica total
opción, por ejemplo en la forma distrófica total.
Constituye la forma más avanzada de onicomicosis. La uña
En la elección del fármaco debe tenerse en cuenta el
se engrosa por completo y se vuelve distrófica.
agente etiológico, la duración estimada del tratamiento,
Para hacer el diagnóstico, además de la clínica, se requiere los posibles efectos adversos y el costo. Por otra parte, de un método adicional que puede ser microscopia directa,
es importante conocer las medicaciones concomitantes
histopatología ocultivo de las lesiones. Las muestras
del paciente con el propósito de evitar interacciones
[9]
PAGINA 7
farmacológicas potencialmente riesgosas. En la Tabla 1 se describen las principales características de cada uno.
Interacciones farmacológicas Griseofulvina: anticonceptivos orales,aspirina, fenobarbital, teofilina,warfarina. Fluconazol: anfotericina B, astemizol, celecoxib, ciclosporina, cimetidina, cisapride, citalopram, claritromicina, felodipina, fenitoína, glibenclamida, glipizida, hidroclorotiazida, lovastatina, metilprednisona,
O D
midazolam, nortriptilina, quinidina, rifampicina, sildenafil, simvastatina, tacrolimus, teofilina, terfenadina, warfarina,
Onicomicosis [2]
zidovudina.
A B
Itraconazol: alfentanilo, anfotericina B, benzodiacepinas, buspirona, carbamazepina, ciclosporina, cilostazol, cimetidina, cisapride, citalopram, claritromicina, digoxina, eritromicina, estatinas, felodipina, fenitoína, fenobarbital,
O R
haloperidol, glibenclamida, glipizida, indinavir, inhibidores de la bomba de protones, isoniacida, metilprednisona,
nevirapina, nifedipina, quinidina, ranitidina, rifampicina,
P A
ritonavir, sildenafil, sucralfato, tacrolimus, terfenadina,vera pamilovincristina, warfarina.
las concentraciones plasmáticas de sulfonilureas y, de esta manera, potenciar el efecto hipoglucemiante.[4] La terbinafina es activa frente a dermatofitos pero no frente a Candida. En dosis de 250 mg diarios por 3 meses, ha mostrado una tasa de curación del 82%.[13] No tiene interacciones significativas con los antidiabéticos orales.[4]
Terbinafina: betabloqueantes, cafeína, ciclosporina,
Avulsión de la uña
cimetidina, nortriptilina, rifampicina, teofilina, terfenadina,
No suele indicarse en pacientes con diabetes ya que
warfarina.
aumenta el riesgo de infecciones.[14]Sin embargo,
La griseofulvina es activa únicamente frente a
podría estar justificado como tratamiento adyuvante en
dermatofitos. Tiene la ventaja de su bajo costo, pero la
onicomicosisgraves o refractarias al tratamiento sistémico,
tasa de curación documentada es de solamente 30–40%,
o bien cuando fracasa o está contraindicado.[15]
por lo cual raramente se utiliza en la actualidad.[11]
Conclusión
Los imidazoles, por su parte, son activos frente a
Todos los pacientes con diabetes deben recibir educación
dermatofitos y también Candida.Particularmente, el
sobre la importancia del cuidado apropiado de los pies. Es
itraconazol es eficaz para el tratamiento de onicomicosis
crucial la inspección diaria a los fines de detectar lesiones
producidas por Aspergillus pero no por Scytalidium. En
en forma temprana y adoptar las medidas necesarias para
dosis de 300 mg diarios durante 3 meses ha mostrado
su resolución.
una tasa de curación del 79%.
En cada consulta médica, el profesional debe examinar
[12]
Su alto costo cuando se administra en dosis continua,
los pies de manera minuciosa en busca de lesiones que
sumado a la propiedad que tiene el fármaco de persistir
pudieran haber pasado desapercibidas y reforzar las
en la uña durante un tiempo prolongado luego de ser
pautas brindadas con anterioridad. En pacientes con
suspendido, ha llevado a la implementación de regímenes
neuropatía sensitiva, hay que aclarar que el dolor puede
de tratamiento “en pulsos”. Debido a su capacidad de
estar ausente, por lo cual no deben subestimar la gravedad
inhibición del CYP3A4, los imidazoles pueden aumentan
de una lesión por la ausencia de dicho síntoma.
/ PAGINA 8
Micosis de miembros inferiores en diabetes
Dra. Silvina Alba
FÁRMACO
MICROORGANISMOS
DOSIS
EFECTOS ADVERSOS
Griseofulvina
Dermatofitos.
500mg una vez al día por 12-18 meses.
Rash cutáneo, urticaria, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, leucopenia.
Pruebas de función hepática y renal, hemograma cada 6–8 semanas.
Fluconazol
Dermatofitos, algunos no fermatofitos, Candida.
150-300mg una vez a la semana por 6 meses.
Rash cutáneo, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, hepatotoxicidad.
Pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento.
Itraconazol
Dermatofitos, algunos no fermatofitos, Candida.
Continua: 100mg dos veces por día por 3 meses. Intermitente: 200mg dos veces al día durante una semana, con tres semanas de descanso, por 3 meses.
Rash cutáneo, diarrea, cefalea, dispepsia, flatulencia, dolor abdominal, mareos, hepatotoxicidad.
Pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento.
Terbinafina
Dermatofitos, algunos no fermatofitos, NO Candida.
250mg una vez al día por 3 meses.
Rash cutáneo, náuseas, diarrea, dispepsia, disgeusia, cefalea, hepatitis colestásica, discrasias sanguíneas, síndrome de Stevens Johnson.
Pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento, hemograma (en pacientes inmunosuprimidos).
O R [7]
una muestra de la lesión para identificar el agente
AcadDermatol1996;35:S10–S12
etiológico e instaurar el tratamiento adecuado, lo que
[8]
permitirá una evolución más favorable de las lesiones y
Pharm1999;56:865–871
evitará la aparición de complicaciones más graves.
[9]
Referencias [1]
P A
Al Hasan M, Fitzgerald SM, Saoudian M, Krishnaswamy G. Tineapedis and its
complications. Clin and Mol Allergy 2004;(2:5):1–11 [2]
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Bell-Syer SE, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Young P, Tyrrell W, Williams H,
O D
A B
Ante la sospecha clínica de una micosis, debe tomarse
MONITOREO
Tabla 1
Rich P. Special patient populations: onychomycosis in the diabetic patient. J Am
Tom CM, Kane MP. Management of toenail onychomycosis. Am J Health Syst
Lawry MA, Haneke E, Strobeck K, Martin S, Zimmer B, Romano PS. Methods for
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subjects: a multicentre survey. Br J Dermatol1998;139:665–671
PAGINA 9
Artículo original
Diabetes Mellitus post trasplante Médico especialista en Medicina Interna y Diabetes. Instituto Modelo de Cardiología (Córdoba). Hospital Aeronáutico de Córdoba.
Dr. Marcial Angos
Introducción
que permitió a más pacientes en lista de espera una
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica de
oportunidad para continuar viviendo o mejorar su calidad
alta prevalencia y constituye un serio problema de
de vida (ver tabla 1).
salud con alto costo por sus complicaciones asociadas.
Pero concretamente la Diabetes Post Trasplante
Según datos publicados por la Federación Internacional
(DMPT) es una entidad diferente, ya que aparece en
de Diabetes (IDF) se estima que para el año 2030, el
pacientes que reciben el implante de un órgano sólido
número de personas con diabetes superará los 500
y no presentaban alteraciones en el metabolismo de la
millones (www.idf.org).
glucosa en los estudios previos al trasplante, siendo el
Múltiples factores etiológicos actúan entre sí
diagnóstico de diabetes una situación nueva.[2, 3]
favoreciendo la aparición de diabetes, como la obesidad,
Hay discrepancias en cuanto a la presentación y
el estilo de vida sedentario y otros asociados a la
prevalencia de DMPT según distintas publicaciones,
presencia del Síndrome Metabólico; estos generan
algunas estiman que entre 6-31% de los pacientes
defectos en la acción de la insulina (insulinorresistencia)
desarrollan diabetes durante el primer año posterior al
o alteraciones en su secreción (insulinodeficiencia), dos
injerto, disminuyendo a menos del 6% en el seguimiento
de los mecanismos fisiopatológicos principales, aunque
a cinco años. En tanto otras refieren una prevalencia de
no los únicos.
2-53% del total de trasplantes realizados y 15-25% entre
[1, 25]
El trasplante de órganos sólidos es actualmente una
los trasplantados renales.[8, 9]
práctica habitual cada vez más frecuente. En Argentina
La diabetes figura asimismo como una de las principales
como en el resto del mundo la actividad trasplantológica
indicaciones de trasplante renal y una causa frecuente
se incrementó de manera significativa en los últimos
de ingreso en diálisis.[1]
años, fundamentalmente por el crecimiento en la procuración de órganos, como así también en sus indicaciones ya que hay más patologías que tienen al
Criterios diagnósticos y factores desencadenantes
trasplante como única alternativa terapéutica.
Los criterios actualmente tenidos en cuenta para el
Según datos proporcionados por el INCUCAI (Instituto
diagnóstico de DMPT son los establecidos y globalmente
Nacional Central Único Coordinador de Ablación
utilizados por la Sociedad Americana de Diabetes
e Implante) se registraron en 2012 más de 1700
(ADA), es decir glucemia en ayunas mayor a 126 mg; o
trasplantes, con un incremento en la procuración de
glucemia mayor a 200 mg 120 minutos post-carga de 75
órganos (15.7 donantes por millón de población), lo
gr de glucosa (PTOG); o glucemia al azar mayor a 200
/ PAGINA 10
Diabetes Mellitus post transplante
Dr. Marcial Angos
Trasplantes realizados en la Argentina en 2012 (www.incucai.gov.ar/sintra) Órganos
Trasplante Renal
Trasplante Hepático
Donantes cadavéricos
1460
969
347
Donantes vivos
309
283
26
Total de donantes
1769
1252
373 Tabla 1
Entre los mecanismos propuestos se postula el efecto directo sobre la célula beta pancreática, disminuyendo la secreción de insulina (insulinodeficiencia) y promoviendo la apoptosis o muerte celular (tacrolimus, ciclosporina); acciones contrarias a la insulina a través de insulinorresistencia periférica en tejido adiposo y muscular (corticoesteroides); o aumentando producción hepática de glucosa (gluconeogénesis).[7, 13] Estos fármacos inmunosupresores varían en cuanto a potencia y capacidad entre sí de alterar el metabolismo
mg acompañada de síntomas característicos (ver tabla
de la glucosa, en algunos casos de manera reversible.
2).[1, 12]
También se atribuye especialmente a los inhibidores de
Durante mucho tiempo la DMPT fue subestimada por
la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina), la producción
la utilización de distintos criterios para el diagnóstico,
de alteraciones secundarias en el perfil de lípidos con
explicando las amplias diferencias observadas en la
aumento de LDL-colesterol y triglicéridos.[15]
prevalencia; de allí la importancia en adoptar globalmente
Hay diferencias de acuerdo al tipo de trasplante realizado
estos criterios (ADA/OMS).
y esquema de inmunosupresión elegido; el uso de
[1]
La hemoglobina glicosilada establecida como
esteroides en altas dosis y/o tacrolimus tiene un efecto
criterio diagnóstico desde 2009 en EE.UU
facilitador para el desarrollo de DMPT. Algunas series
(HbA1c > 6.5%) no se utiliza en DMPT, ya que la
reportan una incidencia 5 veces mayor para ciclosporina
presencia de anemia y/o reposición de glóbulos
y tacrolimus y un aumento en la capacidad diabetogénica
rojos son situaciones comunes en los pacientes trasplantados y podrían interferir en los resultados.
de este último en relación a ciclosporina (29.7 vs 17.9%), [15]
que transforman al tacrolimus en un factor de riesgo independiente (RR 1.53). Además de los efectos farmacológicos directos,
Criterios diagnósticos de diabetes según ADA
otros factores similares a los que intervienen en la
(American Diabetes Asociation)
fisiopatología de la Diabetes tipo 2 son relevantes, como el aumento de peso (IMC > 27) y obesidad (IMC > 30)
Glucemia en ayunas >126 mg*
favorecidos por los Inhibidores de la Calcineurina, estilo
Glucemia > 200 mg 2 hs luego de sobrecarga de 75 gr*
de vida sedentario, edad del receptor mayor a 40 años
Glucemia > 200 mg, además de síntomas característicos
(RR 1.9), ciertas características étnicas, necesidad
HbA1c > 6.5%
de altas dosis de esteroides en las fases iniciales del
*Al menos 2 determinaciones en días distintos
implante, órganos provenientes de donantes cadavéricos, Tabla 2
entre otros.[8, 9] La infección por el virus de la hepatitis C (HVC)
Como causas desencadenantes, se destacan
y citomegalovirus (CMV) también son señalados
las complicaciones metabólicas de las drogas
como factores de riesgo para el desarrollo de DMPT,
inmunosupresoras utilizadas para evitar el rechazo
causando toxicidad directa sobre la célula beta y/o
en sus distintas etapas, inducción, seguimiento o
insulinoresistencia periférica. Precisamente el virus C
rescate del injerto. Los corticoides e inhibidores de la
aparece como una de las primeras causas de indicación
calcineurina tacrolimus y ciclosporina (ICN), al igual que
de trasplante hepático.
sirolimus y everolimus (mTOR), poseen gran capacidad
Quizás identificar en etapas tempranas estos y otros
diabetogénica.
factores de riesgo previo al trasplante, permitan la
[6, 7]
PAGINA 11
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON DMPT
del injerto, mayor morbilidad, riesgo de infecciones y sepsis mortal.
Edad mayor de 40 años
En una serie publicada por Chakkera y col. muestran
Terapia inmunosupresora (altas dosis de corticoides y
más de 60% de incidencia de fallo del injerto y 90% de
tacrolimus) Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado
incremento de la mortalidad total con el desarrollo de
IMC >27
DMPT, en pacientes trasplantados renales.[8, 9]
Infección por virus C Ciertas características étnicas Condiciones asociadas el síndrome metabólico
Manejo de la hiperglucemia
Perfil HLA
El abordaje terapéutico de la DMPT no difiere al manejo
Órganos provenientes de donantes cadavéricos
de otro paciente con diabetes, focalizando los esfuerzos Tabla 3
en el control precoz y agresivo de la hiperglucemia y su toxicidad, evitando complicaciones a largo plazo. La
adopción de medidas tendientes a prevenir el progreso a
educación diabetológica realizada por un equipo entrenado
diabetes.
aparece como un objetivo básico y primordial.[1,10]
Su forma de presentación al igual que la Diabetes tipo
Es fundamental la recomendación de realizar
2 es insidiosa, con un periodo asintomático prolongado,
automonitoreo glucémico capilar para el control y toma de
exponiendo innecesariamente al receptor a los efectos
decisiones por parte del paciente, variando su frecuencia
adversos de la hiperglucemia. De manera que la
de acuerdo al esquema terapéutico utilizado. Los pacientes
detección precoz de los estados de intolerancia a la
bajo tratamiento con insulina obligadamente deberían
glucosa y diabetes permitirían comenzar una estrategia
medir su glucemia más de una vez al día.
terapéutica adecuada modificando hábitos y estilo de
Los objetivos de tratamiento establecidos en las guías
vida (disminución de peso, actividad física), además del
publicadas por distintas sociedades científicas (ADA-
tratamiento farmacológico específico.
EASD) consideran los valores de glucemia, HbA1c, tensión
En algunos casos la hiperglucemia no es permanente
arterial y perfil de lípidos; como así también control de
y puede normalizarse, pero estos pacientes mantienen
peso y la recomendación de actividad física.
un riesgo mayor de DMPT y sus complicaciones relacionadas principalmente vasculares, con un riesgo relativo dos veces mayor de desarrollar enfermedad
Objetivos de tratamiento ADA
cardiovascular, accidente cerebrovascular (ACV) y ADA
enfermedad vascular periférica. Asimismo se observa una disminución de dos años en la sobrevida del receptor (8.1
Glucemia en ayunas
versus 11 años en no DMPT) y mayor probabilidad de
Glucemia postprandial
<180
muerte por cardiopatía isquémica.
HbA1c
<7%
En relación al trasplante renal, el más comúnmente realizado, no hay discusión y está demostrado que es el tratamiento de elección en la enfermedad renal crónica, mejorando la sobrevida y fundamentalmente la calidad de vida de estos pacientes; de allí que el desarrollo de alteraciones en el metabolismo de la glucosa y la progresión a diabetes es una de las consecuencias más
<100-130
Tensión arterial
130/80
Perfil de lípidos Colesterol HDL LDL Triglicéridos
<200 >40/50 <100 <150 Tabla 4
frecuentes en el primer año de evolución posterior al implante, aunque genera paradójicamente fallo o pérdida
/ PAGINA 12
La elección del tratamiento farmacológico deberá tener
Diabetes Mellitus post transplante
Dr. Marcial Angos
en cuenta en primer lugar la situación del órgano
sus efectos sobre la secreción pancreática de insulina
implantado, ya que la presencia de alteraciones en la
y a nivel periférico, figuran como una opción a tener en
función renal o hepática limitarán el uso de algunas
consideración (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina
drogas para el manejo de la hiperglucemia; la indicación
y linagliptina). Si bien su mecanismo de acción sería
de antidiabéticos orales se desaconseja en dichas
eficaz en este tipo de Diabetes, aún no contamos con
situaciones.
estudios clínicos randomizados extensos en la población
Asimismo la opción antidiabéticos orales o insulina
trasplantada.
no debe ser tomada como un debate a favor de uno u
Análogos del Glucagon like peptide-1 (GLP1): si bien
otro, sino como una elección adecuada de acuerdo al
inyectables completan el menú de opciones terapéuticas
momento evolutivo del paciente trasplantado.
distintas a la insulina, estimulan su secreción pancreática
Los esfuerzos terapéuticos deben priorizar la corrección
e inhiben la de glucagon. Exenatide y liraglutide,
de la hiperglucemia y sus efectos negativos sobre la
actualmente disponibles, deberán demostrar en estudios
función o pérdida del injerto y la sobrevida del receptor.
futuros su utilidad en pacientes trasplantados. La elección del antidiabético oral es una decisión
Distintas opciones pueden ser consideradas:
compleja, progresiva y sujeta a modificaciones en el curso del tratamiento, ninguna clase está indicada
ADO como monoterapia
formalmente por los organismos regulatorios para
↓
tratar específicamente la diabetes post trasplante, por
ADO combinados, con distintos
lo que la elección del tratamiento debe basarse en las
mecanismos de acción
características clínicas del paciente y en el criterio del
↓ ADO + insulina basal
médico.[14, 24, 25] Insulinoterapia: El uso de insulina no debe estar limitado
↓
al fracaso de los ADO, muchas veces aparece como la
Insulinoterapia plena
primera opción de tratamiento, sobre todo en presencia de glucotoxicidad importante (glucemia > 250-300 mg).
Entre los antidiabéticos orales actualmente disponibles figuran:
Distintas alternativas pueden ser utilizadas:
Sulfonilureas y glinidas: estimulan la liberación de
• Reemplazo basal de insulina: mediante análogos de
insulina por la célula beta e incluyen glibenclamida,
acción prolongada o insulina NPH (dosis nocturna y/o
glimerida, glipizida, gliclazida y repaglinida.
diurna).
Pueden ser utilizadas con seguridad, salvo en casos de
• Insulina basal-bolo: agregando insulina de acción rápida
alteración de la función renal, donde se recomienda el
previo a las comidas.
uso de glipizida o preferentemente repaglinida por su
• Insulinas premezcladas: presentes en distintas
acción rápida y vida media corta.
proporciones de insulina de acción lenta y rápida (70/30-
Metformina: comúnmente utilizada por su capacidad
75/25- 50/50), pueden ser administradas antes de las
de mejorar la insulinoresistencia (disminuyendo la
comidas principales.
producción hepática de glucosa), tiene la limitación y se desaconseja su uso en presencia de insuficiencia renal o
No hay un algoritmo establecido, de manera que el
hepática, por la probabilidad de inducir acidosis láctica.
tipo de esquema, la dosis y el momento, deben ser
Glitazonas: estimulan la captación periférica de glucosa
considerados en cada caso en particular.[10, 14, 18, 24]
a nivel muscular, siendo una opción limitada a la función
Los esfuerzos iniciales, al igual que los pacientes
renal y hepática.
diabéticos tipo 2, deben estar dirigidos a las medidas
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4): por
de tratamiento no farmacológico (control de peso,
PAGINA 13
realización de actividad física y abandono del hábito de
al riñón cuya función puede ser reemplazada con diálisis;
fumar).
buscar el equilibrio entre los riesgos y beneficios es un
Distintos esquemas y algoritmos pueden ser
claro desafío.
elegidos, pero el objetivo prioritario es el manejo de
En ese sentido debería participar y ser consultado un
la hiperglucemia y evitar las complicaciones crónicas,
referente o especialista en diabetes, como parte del
preferentemente vasculares. En ese sentido se
equipo multidisciplinario de atención del receptor de un
recomienda realizar anualmente un chequeo de las estas.
órgano trasplantado.[15]
Sobre la base de la multiplicidad de factores que deben ser tomados en consideración para la elección del esquema de tratamiento de los pacientes con DMPT, la
Referencias
presencia de un médico entrenado en diabetes, como
[1]
integrante del equipo de trasplante, surge como una clara
2013 36:Supl.1
recomendación.
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45: 1079-1083.
y en franco aumento en la medicina moderna, que genera
[5]
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en su desarrollo distintas complicaciones. La DMPT es
[6]
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una de las más frecuentes y con serias consecuencias
Transplantation, vol 16, Nº 2, june 2006.
tanto para el órgano implantado como para el receptor del
[7]
trasplante.
Recipients. Young Min Cho, Kyong Soo Park. Diabetes Care 2003, 26, 1123-1129.
La identificación de distintos factores predisponenetes y
[8]
el diagnóstico temprano permitirían tomar las medidas
E. Jenifer Diabetes Care 2013, 36, 1406-1412.
preventivas y terapéuticas necesarias a fin de minimizar
[9]
tanto como sea posible tales consecuencias.
Chakkera, E. Jenifer. Diabetes Care (2011) 34: 2141-2147.
Considerando la experiencia de algunos estudios de
[10]
prevención en Diabetes tipo 2 (Diabetes Prevention
Association.Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocrine Practice Vol
Program y otros), que demuestran los beneficios del
15 No. 4 May/June 2009.
control de peso y la actividad física en el progreso
[11]
Diabetes&Metabolism. 38 (2012) 113-127. B. Verges et al.
a diabetes, se debe actuar de igual manera en los
[12]
New Onset Diabetes after Kidney Transplantation. L.Ghisdal et al. Diabetes Care
pacientes trasplantados, ya que es común el aumento
(2012) 35: 181-188.
de peso relacionado directamente con la sensación de
[13]
bienestar y mejor calidad de vida obtenidas.
1224-1231 (2013).
Una vez establecido el diagnóstico de DMPT se debería
[14]
corregir la hiperglucemia y sus complicaciones de manera
Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes (ADA/
rápida y eficaz.
EASD). S. Inzucchi et al. Diabetologia (2012) 55: 1577-1596.
El trasplante aparece como la única solución a un serio
[15]
problema que afecta un órgano vital, en donde priorizar
kidney transplantation. M. Hornum, J. Lindahl. Transplant International (2013) ISSN
el implante y evitar el rechazo es el objetivo inmediato,
0934-0874.
aun en desmedro de ciertas complicaciones secundarias
[16]
como la DMPT. La pérdida del injerto pone en riesgo la
Insulin-Naive or Previously Insulin-Treated Type 2 Diabetic Patients? Hannele Yki-
vida del receptor cuando se trasplanta un órgano distinto
Järvinen, Anna Kotronen. Diabetes care, 2013, 36, supplement 2
/ PAGINA 14
High Incidence of Tracrolimus Posttransplantation Diabetes in Korean Renal Allograft
Can New Onset Diabetes after Kidney Transplantation Be Prevented? H. Chakkera,
Pretransplant risk score of New Onset Diabetes After Kidney Transplantation. H.
American Association of Clinical Endocrinologists And American Diabetes
New perspectives o inmunosuppression. F. Halleck et al. Trans. Proceding, 45,
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. Position statement of American
Diagnosis, management and treatment of glucometabolic disorders emerging after
Is There Evidence to Support Use of Premixed or Prandial Insulin Regimens in
Diabetes Mellitus post transplante
[17]
Dr. Marcial Angos
Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice
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PAGINA 15
Artículo original
Diabetes y cáncer Médica Endocrinóloga, de la ciudad de Venado Tuerto, Provincia de Santa Fè. Ex Médica Concurrente del Hospital Español de la ciudad de Rosario. Ex Médica Concurrente del Sanatorio Británico de la ciudad de Rosario. Miembro Adherente de SEMRO (Sociedad de Endocrinologáa y Metabolismo de Rosario) Miembro Adherente de SAD (Sociedad Argentina de Diabetes).
Dra. Claudia Belbuzzi
El riesgo de cáncer en pacientes diabéticos tipo 1 ha sido
A B
sobre diabéticos tipo 2. [1, 2]
el de mama, colon rectal y
O R
de vejiga son alrededor de 20-40% más en aquellos con Diabetes tipo 2.
[1, 2]
isoforma A (estimulada por IGF2), lo que puede estimular la mitogénesis y la angiogénesis. La hiperinsulinemia
El riesgo de cáncer de endometrio parece ser el doble en mujeres diabéticas tipo 2,
O D
sobreexpresan receptores insulínicos; el más común es la
examinado en un limitado número de estudios, la mayoría
El cáncer de próstata es un 10-20%
menos frecuente en hombres con Diabetes tipo 2; esto
P A
sería debido en parte a que en estos individuos están
disminuidos los niveles circulantes de testosterona.[1, 2]
puede impactar sobre el crecimiento tumoral directa o indirectamente por inhibición de la producción hepática de la proteína ligadora de IGF1 (IGFBP1) y posiblemente sobre IGF2. Sin embargo no todos los estudios muestran que altos niveles de receptores de insulina se encuentran dañados. Existiría más bien un disbalance de receptores insulínicos.
Muchos factores influyen en el riesgo tanto de
Algunos cánceres responden mitogénicamente a la
diabetes como de cáncer; en un consenso de 2010 las
insulina [6] y algunas líneas de células cancerosas expresan
Asociaciones Americanas de Diabetes y de Cáncer
receptores de insulina.[7]
consideraron los siguientes:
Los niveles circulantes elevados de insulina reducen
Factores de riesgos no modificables: edad, sexo, raza y
la síntesis hepática de globulina ligadora de hormonas
etnia.
sexuales, por lo cual aumentan los niveles séricos de
Factores de riesgos modificables: sobrepeso/obesidad,
estrógenos bioactivos en ambos sexos, y sobre todo
actividad física, dieta.
la bioactividad de testosterona en mujeres, pero no en
Eslabones biológicos: hiperglucemia, insulinorresistencia,
hombres.
IGF1, biodisponibilidad de andrógenos y estrógenos, y
La hiperglucemia también sería un promotor en la
citoquinas.
progresión del cáncer por activación de factores
En una reunión en Atlanta se concluyó que los posibles
epigenéticos. Hay estudios que muestran que aún cuando
mecanismos directos de asociación entre diabetes y
mejore la hiperglucemia a través de la combinación de
cáncer serían la hiperinsulinemia, la hiperglucemia y la
medicamentos, no disminuye la incidencia de cáncer o la
inflamación.
mortalidad debida a él.
Es conocido que la insulinorresistencia, la
La célula cancerosa tiene un alto requerimiento de glucosa;
hiperinsulinemia y los niveles aumentados de IGF1
en conservación la célula transformada tiene un porcentaje
promueven el crecimiento de las células tumorales.
mayor de glicólisis respecto a la célula normal, el primero
[5]
Muchos cánceres producen o hiperproducen IGF1 y
/ PAGINA 16
en reconocerlo fue Otto Narburg.[8] Sin embargo, muchas
Diabetes y cáncer
Dra. Claudia Belbuzzi
células cancerosas tienen un alto consumo de glucosa y
las diabetes.[17]
satisfacen este requerimiento aunque haya valores bajos
Además, se ha visto que ciertos tipos de cánceres se
de glucemias.
tratan menos agresivamente en pacientes diabéticos
[6]
Estudios experimentales muestran que la relación
que en pacientes no diabéticos,[18] lo cual puede también
dosis/respuesta entre la concentración de glucosa y
llevar a una peor sobrevida en pacientes con diabetes.
el crecimiento tumoral no es lineal. Al aumentar la
La Diabetes tipo 2 y el cáncer de colon estarían
concentración de glucosa aumenta la proliferación, pero
asociados por un disbalance en las alteraciones de la
con una meseta que ocurre cerca de los 5 mmol/l de
células natural killer (NK), llevando a una alteración de su
glucosa.
actividad citotóxica. El daño de la células NK en Diabetes
El estrés oxidativo y la acumulación de productos finales
tipo 2 puede llevar a un aumento de la incidencia de
de la glicación inducidos por la hiperglucemia a nivel
cáncer de colon.
celular pueden jugar un papel importante en el desarrollo
Se encontró un modesto aumento en la incidencia de
y progresión del cáncer.
diabetes entre mujeres posmenopáusicas sobrevivientes
[9]
[10]
O D
La inflamación sería la tercera posilibilidad de relación
a cáncer de mama, comparadas con aquellas sin cáncer.
entre diabetes y cáncer.
El riesgo comenzó a aumentar dos años después del
Las células grasas liberan citoquinas, incluyendo
diagnóstico y continuó aumentando durante todo el
interleuquina 6, adinopectinas, leptinas, activador del
seguimiento. Sin embargo, en pacientes que recibían
plasminógeno y TNF-alfa; todos estos factores influencian
quimioterapia el riesgo de diabetes aumentó más
el crecimiento y la sobrevida de las células tumorales.
tempranamente después del diagnóstico y disminuyó
Recientes resultados han mostrado que la interleuquina
luego. La razón de esta relación no es clara y son
6 puede inducir cambios y transformación epigenética en
necesarias futuras investigaciones.
células de cáncer de mama, dándoles un fenotipo más
Por largo tiempo se ha debatido acerca de si la diabetes
invasivo.
es un factor de riesgo causal del cáncer de páncreas
[11]
A B
O R
P A
La asociación entre diabetes y mortalidad relacionada
o una consecuencia del desarrollo del tumor. El cáncer
con cáncer es, sin embargo, controversial.
de páncreas es rápidamente progresivo y generalmente
Algunos estudios reportaron que los pacientes con
fatal. Existen dos teorías: una que la glucemia aumentada
diabetes tienen un mayor porcentaje de mortalidad por
o un aumento de la secreción de insulina podrían ser
todos los tipos de cáncer,[12] o por algunos tipos [13] con
mecanismos de riesgo entre diabetes y desarrollo
respecto a la población general.
tumoral (por ejemplo por estimulación de las células en
El estudio NHANES II encontró una asociación entre
crecimiento y por inhibición de la apoptosis).[19]
intolerancia a glucosa y aumento del riesgo de mortalidad
La segunda teoría es que la diabetes podría ocurrir
por cáncer.[14] En ese estudio se encontró una mortalidad
primariamente como resultado de la invasión del tumor en
elevada sobre todo por cáncer de hígado, no solo
las células beta de los islotes causando una destrucción
en pacientes diabéticos sino también en pacientes
gradual de su capacidad funcional [20] con disminución de
prediabéticos comparados con población con tolerancia
la secreción de insulina y consiguiente hiperglucemia.
normal a la glucosa.
La diabetes está asociada con un riesgo aumentado de
La diabetes fue reportada como un predictor
cáncer en varios sitios, pero la asociación con cáncer
independiente de mortalidad por todos los cánceres en
de riñón no es clara.[21] No así con el cáncer de vejiga,[22]
mujeres japonesas,[15] y por cáncer de colon, páncreas y
en donde se constata un aumento en pacientes con
mama en población de mujeres estadounidenses.[16]
diabetes, nefropatías y enfermedades del tracto urinario
La elección del tratamiento para pacientes diabéticos
incluyendo infecciones y cálculos. Esta asociación estaría
con cáncer puede ser limitado por la presencia de
relacionada con la duración de la diabetes; por lo tanto,
hiperglucemia y por coexistir complicaciones propias de
la prevención y el tratamiento temprano de la diabetes y
PAGINA 17
de las enfermedades del tracto urinario pueden ser muy
2006. Diabetologia 52:240-246.
importantes para disminuir el cáncer de vejiga.
[14]
Los pacientes diabéticos no presentan mayor riesgo de
tolerance and the risk of cancer death in the United States. Am J Epidemiol 157:1092-
cáncer de pulmón,[3] pero si se pesquisa en los primeros 3
1100.
meses de iniciada la diabetes, el riesgo se incrementa en
[15]
un 170%.
diabetes mellitus and risk of mortality from all causes, cardiovascular disease,
Como conclusión, habría una asociación entre diabetes
and cancer in Takayama: a population-based prospective cohort study in Japan. J
y cáncer, sobre todo de colon, vejiga, mama, endometrio,
Epidemiol 159:1160-1167.
hígado y páncreas, por ello el médico debería tener
[16]
siempre presente esta asociación, pedir los estudios
a predictor of cancer mortality in a large cohort of US adults. Am J Epidemiol 18:1160-
pertinentes y realizar las derivaciones correspondientes
1167.
para poder pesquisar tempranamente el cáncer.
[17]
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Artículo original
Diabetes latente autoinmune del adulto Médico especialista en Medicina Interna y Medicina Legal. Especializado en Diabetes (SAD). Prof. Adjunto Cátedra de Terapéutica (Medicina III), Facultad de Medicina, USAL. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA). Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas (IDIM). Servicio de Cardiología, División Cardiología Preventiva, Hospital C. Argerich.
Dr. Santiago Bruzone
La mayoría de los casos de diabetes mellitus (DM)
O D
en estudios en DM tipo 2 la presencia de hasta un 50%
A B
se encuadran dentro de dos categorías principales claramente definidas por su etiopatogenia, la DM tipo 1 y la DM tipo 2.
de complicaciones micro y macrovasculares al momento de diagnóstico, a diferencia de la DM tipo 1, en la cual las complicaciones pueden observarse a los 3 a 5 años del
La DM tipo 1 es debida a una deficiencia absoluta de la
O R
secreción de insulina a causa de un proceso autoinmune que destruye las células β pancreáticas. Clásicamente esta forma se corresponde con el 5-10% de todos los
P A
casos de DM diagnosticados; y para que se evidencie
bioquímicamente, se estima que debe quedar menos de
diagnóstico. No se ha detectado autoinmunidad en esta forma de diabetes.
En 1974, dos grupos de científicos hallaron anticuerpos contra la célula β en suero de pacientes con DM tipo 1, proveyendo fuerte evidencia sobre la naturaleza autoinmune de este tipo de DM. En 1977 se publicó
un 10-20% de masa celular β pancreática funcionante.
que 11% de los pacientes con DM tipo 2 presentaban
La velocidad de autodestrucción por autoanticuerpos
positividad a estos anticuerpos, con fallo a terapia con
(AAc) de las células β es variable, siendo en general más
sulfonilureas y tempranos requerimientos de insulina con
rápida en niños y adolescentes. Esta forma de diabetes
respecto a los pacientes con anticuerpos negativos.[1]
tiene otras características tales como: susceptibilidad
En 1993, Tuomi et al., y en 1994, Zimmet et al., crearon el
genética a determinados factores ambientales (aun no
epónimo LADA (diabetes latente autoinmune del adulto)
bien definidos), determinada por el Antígeno Leucocitario
para definir a una forma de progresión lenta de diabetes,
Humano (HLA); y asociación a otras enfermedades
inicialmente manejada con dieta y antidiabéticos orales
autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la
antes de requerir insulina. Actualmente, LADA es el
enfermedad celíaca, o enfermad de Adisson.
término más comúnmente utilizado para describir a
La DM tipo 2 es producida por insulinoresistencia y
pacientes con un fenotipo de Diabetes tipo 2 combinado
deficiencia relativa (al menos inicialmente) de la secreción
con anticuerpos antiislote y falla celular β lentamente
de insulina. Se corresponde con aproximadamente el
progresiva.[2] Se han utilizado otros términos para
90-95% de todos los casos diagnosticados de DM; y al
describir a este grupo de pacientes: DM tipo 1,5, DM
momento del diagnóstico se estima queda un 50% de
insulinodependiente lentamente progresiva, DM tipo1
masa celular β pancreática funcionante. Su prevalencia
latente, etc. Existe controversia si LADA es una forma
aumenta con los distintos grados de obesidad, edad y
de DM tipo 1, o es una entidad nosológica definida
sedentarismo, siendo la predisposición genética una base
independiente de la DM tipo 1 y 2; y quizás sea por
importante para facilitar su desarrollo. Se ha observado
este motivo que no es común hallarla en las actuales
PAGINA 21
clasificaciones de DM. El término “LADY-like” (diabetes
diabetes autoinmune de 8,8 a 9,7%.
latente autoinmune del joven), introducido por Lohmann
En general, los pacientes con LADA presentan
et al., indica que esta forma de diabetes no solo
un AAc positivo. Se ha observado que a más alto
está confinada a la adultez, y se basó en dos niños
título de anticuerpo/s, los pacientes tuvieron mayores
diagnosticados con anticuerpos contra el islote, sin
requerimientos de insulina.
dependencia a la insulina, pero que luego mostraron una
El zinc es un importante mediador en el almacenamiento
lenta y progresiva falla celular β.
y secreción de insulina, y las células β necesitan
[2]
eficientes transportadores de zinc para acumularlo en las vesículas citoplasmáticas. El transportador 8 de Zinc Autoinmunidad
(ZnT8) es una proteína trasportadora de membrana del
La presencia de AAc contra el islote tanto en LADA y DM
gránulo de la célula beta, recientemente identificada
tipo 1 marca la existencia del proceso autoinmune que las
como un blanco de inmunidad humoral en la diabetes
relaciona; pero ambas entidades presentan diferencias
tipo 1.[4] Los AAc contra el ZnT8 (ZnT8A) se detectaron
en dicho proceso. Los AAc contra el islote aparecen
en hasta un 80% de los pacientes con diagnóstico de
previamente a que se establezca la enfermedad, y
DM tipo 1, comparado con <2% de los controles, y <3%
persisten por años luego del diagnóstico, pero con títulos
A B
más bajos. Aunque existe una mínima proporción de la población con alguno de estos anticuerpos positivos que no desarrollará la enfermedad, parecen ser un buen
O R
predictor de DM tipo 1.[3] En la tabla 1 se resumen las
características más salientes de los AAc más importantes. Anti-GAD e ICA son los AAc más comúnmente hallados
P A
en LADA (ver figura 1). Anti-GAD resulta ser el más
importante de los 5 AAc para detección de LADA por
O D
de los pacientes con DM tipo 2.[5] ZnT8A se encontró en el 26% de los diabéticos 1 clasificados como negativos para anticuerpos (Anti-GAD, IA-2A, IAA e ICA). Los AAc están presentes en el 85-90% de los diabéticos 1 cuando presentan hiperglucemia de ayuno. Se ha informado que la determinación de ZnT8A junto a Anti-GAD, IA-2A, IAA elevó de tasa de detección de autoinmunidad humoral al 98%, al momento del diagnóstico de la DM tipo 1.[6] Por lo mencionado, ZnT8A cobraría importancia ante duda
ser positivo a las diferentes edades de diagnóstico, y
diagnóstica en LADA, LADY, DM tipo 2, y quizás para
por no disminuir sus títulos en los años posteriores al
excluir DM tipo 1 idiopática (o 1B).
diagnóstico. En el recientemente publicado estudio Action
Trabucchi et al., en Argentina, testearon AAc en
LADA 7, en adición a anti-GAD, la determinación de IA-
271 pacientes inicialmente diagnosticados como
2A y ZnT8A mejoró modestamente el reconocimiento de
diabéticos tipo 2 (edad promedio 53.4 años, IMC ≤30,
Anti-GAD
Anticuerpo contra la decarboxilasa del ácido glutámico, cataliza la conversión del ácido glutámico al GABA (ácido γ-amino butírico). Se trata del AAc más persistente y el más importante para el diagnóstico de LADA. Presente en el 70% de los pacientes con DM tipo 1 al momento del diagnóstico.
ICA
AAc contra células del islote. Detectado en el 70-80% del pacientes con DM tipo 1. Sus títulos declinan paulatinamente luego del diagnóstico, siendo positivo a los pocos años del diagnóstico en una minoría de los pacientes.
IA-2A
Proteína de transmembrana, miembro de la familia de las proteínas tirosín-fosfatasas. Menos común al diagnóstico de DM tipo 1. Sus títulos declinan a mayor edad, y luego del diagnóstico.
IAA
Anticuerpo antiinsulina. Es más común aislarlo al diagnóstico de DM tipo 1 en edad temprana. Su aislamiento en suero pierde significado una vez que el paciente inició insulinoterapia.
Znt8A
Anticuerpo contra el transportador de zinc 8. Sus títulos declinan a mayor edad, y luego del diagnóstico. Tabla 1
/ PAGINA 22
Diabetes latente autoinmune del adulto
Dr. Santaigo Bruzone
controvertidos. La IDS propuso los siguientes criterios: 1. Edad ≥30 años. 2. Positividad para al menos un AAc. 3. Falta de requerimientos de insulina dentro de los 6 meses del diagnóstico. El punto de corte para edad es arbitrario, se han observado casos a menor edad con autoinmunidad positiva y fenotipo de DM tipo 2. La necesidad o no de insulina es un criterio subjetivo que puede variar según, por ejemplo, la forma de debut de enfermedad, o el tiempo que se demoró en el diagnóstico.
Juneja et al., Metabolism 50:10081-10081-10013, 2001.
El índice de masa corporal (IMC) en LADA es variable
O D
y el grado de insulinoresistencia controversial. Distintas
Figura 1
cohortes reportan un IMC normal, otras sobrepeso y y sin tratamiento con insulina durante el primer año
obesidad. Un IMC normal, si existieran otros predictores,
A B
de diagnóstico). Hallaron que 60 pacientes, (22%) presentaron al menos un anticuerpo, siendo Anti-GAD el más frecuente (21 pacientes), y ZnT8A el segundo en frecuencia (19 pacientes). De los 60 pacientes, 15 (5.5%),
O R
presentaron dos o más anticuerpos positivos.[4]
P A
Epidemiología
Estudios epidemiológicos sugieren que LADA puede
debe orientar a screening de LADA. La obesidad no debe descartarla. Es decir, la prevalencia de síndrome metabólico parece ser similar a la DM tipo 1 (o población general), o ubicarse entre la DM tipo 1 y 2.
En el estudio Action LADA 7 (el estudio un su tipo de mayor tamaño muestral a la fecha), los pacientes con DM autoinmune, comparados con los de autoinmunidad negativa, tendieron a ser de sexo femenino, más jóvenes al diagnóstico, más delgados, con menor presión
abarcar del 2-12% de todos los casos de DM (5). En el
arterial sistólica y menores valores de triacilglicéridos.
estudio UKPDS, sobre un total de 3672 pacientes con
El colesterol HDL fue más elevado y el colesterol LDL
reciente diagnóstico de DM tipo 2, de entre 25 y 65 años
no mostró diferencias significativas. Los pacientes con
de edad y etnia caucásica, el 12% tuvo autoinmunidad
altos títulos de anti-GAD, comparados con los de bajos
positiva. De estos pacientes, 10% fue para Anti-GAD, el
títulos, también tendieron a ser de sexo femenino, más
6% para ICA, y el 4% para ambos. Entre los pacientes
jóvenes al diagnóstico, más delgados, y al estar en
con DM tipo 2 menores a 35 años de edad al diagnóstico,
tratamiento con insulina, con más bajo colesterol HDL y
la frecuencia de LADA es mucho mayor (25%).[2] Un
triacilglicéricos más elevados.
reciente e importante estudio realizado en China para
No hay reportes precisos sobre enfermedades
evaluar Anti-GAD en un gran número de pacientes
autoinmunes asociadas en LADA, y la presencia de
diabéticos (n: 4.880), al definir LADA según criterios de la
anticuerpos específicos para estas enfermedades no
IDS (Immunology of Diabetes Society), su prevalencia fue
son sinónimo de enfermedad clínica. Se ha reportado
de 5.9%, siendo la frecuencia de positividad de este AAc
aumento de la frecuencia de anticuerpos antiperoxidasa,
del 11.7% en pacientes más jóvenes (entre 15-30 años de
anticuerpos antigliadina, y contra la 17 y 21-hidroxilasa
edad al diagnóstico).
en LADA.[9]
[7]
[8]
Aunque aun no se ha estudiado el tema de manera extensa, en principio se cree que no hay diferencias en la Diagnóstico y presentación clínica
prevalencia de complicaciones micro y macrovasculares
Los criterios diagnósticos para LADA son aún
entre LADA, y DM tipo 1 y 2.[7, 10]
PAGINA 23
Tratamiento
metformina dependerá de la presencia de síndrome
Las conductas terapéuticas en diabetes deberían cumplir
metabólico.[10]
varios objetivos: control óptimo de la glucemia, preservar
Actualmente se están ensayando terapias
la célula beta, evitar complicaciones, ser seguras y
inmunomoduladoras sobre el proceso autoinmune que
prácticas un su implementación. En LADA, debido a
lleva a la disfunción de la célula beta, tanto en LADA
su etiología autoinmune y a que las terapias orales
como en DM tipo 1. Se deberá aguardar al resultado de
parecen no preservar la célula beta, el tratamiento precoz
los estudios clínicos para evaluar si conviene continuar
con insulina parece la mejor opción. Esto además se
sobre esta línea de investigación.
sustenta en que la mayoría de los pacientes con LADA requieren insulina dentro de los 6 años del diagnóstico.[9] Sin embargo, existe controversia sobre el uso precoz de
Conclusión
insulina en aquellos pacientes que presentan buen control
A modo de síntesis se remarca que el médico de atención
metabólico por largos periodos de tiempo en tratamiento
primaria debe conocer y sospechar LADA, ya que en sus
con antidiabéticos orales, y/o que presentan bajos títulos
estadios iniciales puede confundirse con la DM tipo 2, y
de anticuerpos.
parece ser más frecuente que la DM tipo 1. LADA debería
El tratamiento dietético es similar al de los pacientes con
ser sospechada en supuestos pacientes con DM tipo 2,
DM tipo 1. Los pacientes obesos se benefician con la
menores a 50 años, con IMC normal, sin antecedentes
restricción calórica y aumento de actividad física.[2] En la
familiares de DM tipo 2, con historia familiar o personal
tabla 2 se resume la escasa evidencia sobre el uso de
de autoinmunidad, y con pobre respuesta a antidiabéticos
antidiabéticos orales en LADA.
orales en el corto y mediano plazo. Al cumplirse varios de
O D
A B
O R
éstos criterios, debería estudiarse la presencia de AAc,
Sulfonilureas
Metformina Glitazonas
Terapia basada en incretinas
Si bien es controversial, se desalienta su uso. Podrían promover la apoptosis de la célula beta y el proceso autoimnume.[2, 10, 11]
P A
Podría ser útil en presencia de síndrome metabólico asociado.[10] Se especula sobre su efecto antiinflamatorio e insulinosensibilizador, sumado a efectos antiapoptóticos en modelos experimentales.[10, 11] No hay evidencia disponible.
siendo el más importante el anti-GAD, a fin de establecer el diagnóstico definitivo. En LADA se presentan más interrogantes que certezas. ¿Se trata de una variante de la DM tipo 1? ¿Es una entidad propia, intermedia entre la DM tipo 1 y 2? ¿Son los criterios diagnósticos actuales adecuados? Por tratarse de una entidad aun no bien definida, para estudiarla, se debe convenir arbitrariamente sobre criterios diagnósticos, situación que dificulta la obtención de información unánime para distintos ensayos clínicos
Tabla 2
sobre datos epidemiológicos, etiopatogénicos o clínicos. Para aclarar estos y otros puntos, hacen falta más
Por lo mencionado, y porque el defecto primario en
estudios al respecto.
la diabetes autoinmune es la pérdida de secreción de insulina, esta parece ser la mejor opción terapéutica. El régimen óptimo de insulinoterapia no está claro. En
Referencias
principio, el esquema debería ser similar al utilizado en
1. Jerry P. Palmer, Christiane S. Hampe, Harvey Chiu, Amit Goel, and Barbara M.
DM tipo 1, aunque en muchos casos y en etapas iniciales,
Brooks-Worrel. Is Latent Autoimmune Diabetes in Adults Distinct From Type 1 Diabetes
se logran metas terapéuticas solo con regímenes
or Just Type 1 Diabetes at an Older Age ?. Diabetes 54:S62-67, 2005
basales. Pollak y col. proponen al inicio de la enfermedad,
2. Gunnar Stenström, Anders Gottsäter, Ekaterine Bakhtadze, Bo Berger, and Göran
si la HbA1c es < 7% comenzar terapia con glitazonas,
Sundkvist. Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Diabetes 54:S68-72, 2005
y si la HbA1c es ≥ 7% iniciar insulinoterapia. Adicionar
3. H. S. Asha, J. Kanakamani, K. B.Kishore, Mahesh, T. Nihal, T. V. Ron, R. R. Murray,
/ PAGINA 24
Diabetes latente autoinmune del adulto
Dr. Santaigo Bruzone
T. V. Paul, V. Veena. A Practical Guide to Diabetes Mellitus, Sixth Edition, Chapter 2, 2012 4. A.Trabucchi, N. I. Faccinetti, L. L Guerra, F. M. Puchulu, G. D. Fretchel, E. Poskus, S. N. Valdez. Detection and characterization of ZnT8 autoantibodies could help to screen latent autoimmune diabetes in adult-onset patients with type 2 phenotype. Autoimmunity 45(2):137-142, 2012 5. Ramachandra G. Naik, Barbara M. Brooks-Worrel, and Jerry P. Palmer. Latent Autoimmune Diabetes in Adults. J Clin Endocrinol Metab 94(12):4635-4644, 2009 6. C. P. Figueredo. El transportador de zinc 8: repercusiones en su polimorfismo en la Diabetes tipo 2, y en las variantes tipo 1/LADA. Rev. Soc. Arg. de Diabetes 45(2):108117, 2011 7. M. Taverna, G. Fretchel, E. Poskus, M. Perone, A Matejic, L. Trifone, J. Gonzalez, M.
O D
A. Alonso Amorin, J. M. DomĂnguez, N. Cedola. Rev. Soc. Arg. de Diabetes 46(2):89104, 2012 8. Zhiguang Zhou, Yufei Xiang, Limomg Ji, Weiping Jia, Guang Ning, Gan Huang,
A B
Lin Yang, Jian Lin, Zhenqi Liu, William A. Hagopian, and David Leslie. Frecuency, Immunogenetics, and Clinical Characteristics of Latent Autoimmune Diabetes in China (LADA China Study). Diabetes 62:543-550, 2013 9. S. Fourlanos, F. Dotta, C. J. Greenbaum, J. P. Palmer, O. Rolandsson, P. G. Colman,
O R
L. C. Harrison. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) should be less latent. Diabetologia 48:2206-2212, 2005
10. F. Pollak C., T. VĂĄsquez A. Diabetes autoinmune (latente) del adulto. Rev. Med.
P A
Chile 140:1476-1481, 2012
11. R. David G. Leslie, Rhys Williams, Paolo Pozzilli. Type 1 Diabetes and Latent
Autoimmune Diabetes in Adults: One End of the Rainbow. J Clin Endocrinol Metab 91:1654-1659, 2006
PAGINA 25
Artículo original
Diabetes gestacional Médico especializado en Diabetología. Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Diabetes. Miembro del Comité de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes.
Dr. Alejandro J. Camaño
O D
Se define Diabetes Gestacional (DG) como aquella alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable, que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Si bien se trata de una definición en revisión y no hay un consenso unificado en relación al criterio diagnóstico a nivel internacional, tomaremos en cuenta el criterio de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), a través de su Comité de Diabetes y Embarazo.
O R
A B
Diagnóstico de Diabetes Gestacional:
P A
1. Glucemia en ayunas igual o mayor a 100 mg/
dl, en cualquier momento del embarazo, confirmado
3. Antecedente familiar de diabetes en 1° grado 4. Índice de masa corporal igual o mayor a 27 al comienzo del embarazo
con una segunda determinación, dentro de 7 días
5. Macrosomía fetal (hijo de 4000 grs. o más)
posteriores al primer laboratorio. Si la segunda
6. Mortalidad perinatal inexplicada
determinación es menor a 100 mg/dl, se realizará
7. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG),
8. Madre con alto o bajo peso al nacer
independientemente de la edad gestacional en que se
9. Glucemia en ayunas mayor a 85 mg/dl
encuentre la paciente.
10. Preeclampsia
2. Realizando una PTOG con 75 g de glucosa (P75),
11. Multiparidad
cuando la glucemia post carga 2 hs. es igual o mayor
12. Uso de drogas hiperglucemiantes: corticoides,
a 140 mg/dl. Esta determinación se realizará entre las
retrovirales, betamiméticos etc.
24-28 semanas de gestación y, en caso de factores
En los últimos tiempos, la epidemia de Obesidad
de riesgo, se repetirá entre las 31-33 semanas de
y Diabetes ha incrementado el número de mujeres
gestación. Si la paciente presenta factores de riesgo
embarazadas que presentan Diabetes 2 no
relevantes, se puede considerar realizar la P75 antes de
diagnosticada al momento del embarazo. Debido a
la semana 24 de gestación.
ello, sería razonable que las mujeres con factores de riesgo de Diabetes 2 sean evaluadas en la primera visita obstétrica.
Factores de riesgo 1. Diabetes gestacional previa 2. Edad igual o mayor a 30 años
/ PAGINA 26
Diabetes gestacional
Dr. Alejandro Camaño
Fisiopatología
momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado
La incidencia de DG representa entre el 4-10% de las
durante el embarazo. En el embarazo normal la célula
mujeres embarazadas. Estas cifras varían de acuerdo
beta pancreática responde a la RI, aumentando de 1.5 a
a la población estudiada y la metodología diagnóstica
2.5 veses la secreción de insulina. Esta hiperinsulinemia
empleada. Si bien es más frecuente a partir de la
fisiológica permite mantener los valores glucémicos
segunda mitad del embarazo, no debemos descartarla
dentro de los límites normales.
desde su inicio, teniendo en cuenta los factores de riesgo
Cuando al estado de RI se combina con una reducción
mencionados.
de la capacidad secretora de las células beta, se instala
A lo largo del embarazo normal, tienen lugar una serie
la DG. Esta es una entidad etiopatogénicamente muy
de modificaciones hormonales que van reduciendo
heterogénea, en el cual hay un común denominador
paulatinamente la sensibilidad a la insulina. En las
que es la hiperglucemia diagnosticada en el transcurso
primeras semanas del embarazo el metabolismo
del embarazo. Si bien la gran mayoría de las pacientes
hidrocarbonado de la madre se modifica por la elevación
tienen características de Diabetes 2, hay un pequeño
de los niveles de estrógenos y progesterona. Estas
subgrupo que se encuentra evolucionando la Diabetes 1,
hormonas estimulan la secreción de insulina, lo cual
con destrucción parcial de la masa de células beta y en
favorece la glucogenogénesis y concomitantemente
las cuales se pueden hallar marcadores inmunológicos
inhibe la glucogenolisis y gluconeogénesis. Como
de este proceso. Por tal razón, sería conveniente solicitar
consecuencia de estos procesos se reduce los niveles de
anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnóstico de DG,
glucosa plasmática en ayunas. A partir de la 7° semana
sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o más de los
en que comienza la elevación de la hormona lactógeno
siguientes criterios:
placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento
1. Menores de 25 años
de la resistencia insulínica (RI), que llega a su máxima
2. Sin antecedentes familiares de diabetes
expresión en el tercer trimestre. Se ha encontrado una
3. Peso normal o bajo peso
reducción de la sensibilidad insulínica de más de un
4. Alteración glucémica que se presente antes de la
50% durante el 3° trimestre comparado con el 1°. Esta
semana 20 de gestación.
A B
O R
P A
O D
menor sensibilidad se acompaña de una significativa
elevación de la insulinemia. Es probable que la reducción en el transporte de glucosa mediado por la insulina en
Complicaciones
el músculo esquelético sea el resultado de un ineficiente
1. Macrosomía fetal
acoplamiento entre la activación del receptor de insulina
2. Hipoglucemia neonatal
y la translocación de los GLUT 4 en la superficie
3. Mortalidad perinatal
celular. Otro factor que contribuye al aumento de la
4. Hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia
insulinorresistencia es la elevación de los ácidos grasos
5. Síndrome de Distress Respiratorio.
libres provenientes de la lipólisis. Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia existente en este período. El cortisol
Objetivos del tratamiento
y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos
1. Glucemia en ayunas (sangre capilar): 70- 90 mg/dl
y el momento de su efecto máximo se manifiesta en
2. Glucemias postprandiales 2 hs. (sangre capilar): 90-
las 26° semanas de gestación. La progesterona, otra
120 mg/dl medida a partir del inicio de la comida
hormona antiinsulínica, ejerce su máxima acción en las
3. Evitar hipoglucemias (glucemias menores a 60 mg/dl)
32° semanas. Por lo dicho las 26° y las 32° semanas
4. Fructosamina menor a 280 umol/l
de gestación son de gran trascendencia desde el punto
5. Hba1c menor a 6.5%
de vista metabólico y esto condujo a normatizar en este
6. Cetonuria negativa en la primera orina de la mañana y
PAGINA 27
en caso de glucemia elevada
insulina aspártica (Análogo ultrarápido)[1] y recientemente
7. Ganancia de peso adecuada.
la insulina detemir (Análogo de acción prolongada).[2] El esquema de insulinoterapia deberá ser personalizado, a fin de alcanzar al menos el 80% de los objetivos
Tratamiento
planteados. Su implementación se considerará durante
1. Educación diabetológica:
el transcurso del embarazo, en un plazo no mayor a
• Importancia del buen control metabólico para
7 días. Si los valores glucémicos son muy elevados,
prevenir complicaciones materno-feto-neonatales
se podrá abreviar dicho plazo o insulinizar desde el
• Plan de alimentación
comienzo. El uso de agentes orales no ha sido aprobado
• Técnicas e indicaciones de automonitoreo glucémico
por las autoridades regulatorias de nuestro país hasta el
diario y cetonúrico
momento. En pacientes con insulinorresistencia marcada
• Si se requiere tratamiento con insulina: tipos de
que hayan o no presentado abortos espontáneos
insulina, uso de jeringa o aplicadores, técnicas de
previos o bien pacientes con SOP, en tratamiento con
aplicación, prevención, identificación y tratamiento de
metformina, se puede continuar su uso, previo acuerdo
hipoglucemias.
con la paciente y firma de un consentimiento informado.
• Concientizar respecto de la posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el futuro, cómo prevenirla y la importancia de programar futuros embarazos
O R
• Favorecer la lactancia.
2. Plan de alimentación, a fin de lograr una ganancia de peso adecuada, como así también los objetivos
P A
glucémicos y de cetonuria planteados.
3. Actividad física, que ayuda al control metabólico
O D
A B
• Importancia de la reclasificación postparto/cesárea
Reclasificación 6 semanas postparto/cesárea Entre las 48-72 hs postparto/cesárea la paciente será controlada a través de glucemias en ayunas, encontrándonos con las siguientes posibilidades diagnósticas:
1. Glucemia normal: menor a 110 mg/dl 2. Glucemia en ayunas alterada (GAA): 110-125 mg/dl
durante la gestación. También ha sido demostrado
3. Diabetes Mellitus: glucemia igual o mayor a 126 mg/dl,
que la actividad física se asocia a un menor índice
confirmado con una 2° determinación o bien glucemia al
de DG. Los ejercicios recomendados son los no
azar igual o mayor a 200 mg/dl.
isotónicos, en los que predominan la actividad de las
Luego de 6 semanas postparto/cesárea a las pacientes
extremidades superiores, ya que tendrían menor riesgo
con glucemias normales o GAA durante el puerperio
de desencadenar contracciones o de disminuir la
se les realizará una PTOG, según la recomendación
oxigenación del útero. Se contraindica en caso de:
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a fin de
• Aumento de las contracciones uterinas
reevaluar el metabolismo hidrocarbonado. El resultado
• Embarazo múltiple
de la PTOG nos permitirá conocer las siguientes
• Cérvix incompetente
posibilidades diagnósticas:
• Hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis
1. Metabolismo de la glucosa normal: glucemia postcarga
• Antecedente de infarto o arritmia
2hs. menor a 140 mg/dl
• Hipertensión inducida por el embarazo
2. Metabolismo de la glucosa alterado o tolerancia a la
• Sangrado uterino o hipertensión crónica.
glucosa alterada: glucemia postcarga 2hs. entre 140-199
4. En caso de no lograr los objetivos de buen control,
mg/dl
con hiperglucemias persistentes tanto en ayunas como
3. Diabetes Mellitus: glucemia postcarga 2hs. igual o
postprandiales 2hs: insulinoterapia que podrá realizarse
mayor a 200 mg/dl.
con insulinas de origen humano (Insulina NPH o
Es aconsejable repetir este estudio al menos una vez
corriente). En los últimos años fue aprobada el uso de la
por año, debido a la frecuente progresión a distintos
/ PAGINA 28
Diabetes gestacional
Dr. Alejandro Camaño
grados de alteración del metabolismo hidrocarbonado y en caso de un nuevo embarazo evaluar a la paciente inmediatamente. Además, si hay sospecha clínica de Diabetes, se evaluará a la paciente con anticipación.
Prevención 1. Educación diabetológica 2. Plan de alimentación a fin de lograr un peso adecuado 3. Ejercicio aeróbico 4. Tratamiento farmacológico. Se puede considerar el uso de metformina, a excepción del período de lactancia.
O D
Referencias [1]
Disposición ANMAT 1509/2007 de fecha 12/03/2007.
[2]
Disposición ANMAT 4908/2012 de fecha 17/08/2012.
A B
• Recomendaciones para gestantes con diabetes. Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2008.
O R
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. Vol. 43 - N° 2 - 2009.
• Recomendaciones para gestantes con diabetes. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. Vol. 46 - N° Especial: Recomendaciones - 2012.
P A
• Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. ALAD 2007. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Vol. XVI - N° 2 -2008.
• Standards of Medical Care in Diabetes – 2013. American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 36, Supplement 1, January 2013.
• Diabetes y Embarazo. Alvariñas JH, Salzberg S. Separata 2003, Laboratorios Montpellier. 2003; 2-22.
• Does continuous use of metformin throughout pregnancy improve pregnancy outcomes in women with polycystic ovarian syndrome? Nawaz FH, Khalid R, Naru T, Rizdi J. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 34, N° 5: 832-837, October 2008. • Prevention of gestational diabetes mellitus by continuing metformin therapy throughout pregnancy in women with polycystic ovary syndrome. Begum MR, Khanam NN, Quadir E, Ferdous J, Begum MS, Khan F, Begum A. J Obstet. Gynaecol. Res. 2009 Apr;35(2):282-6. • Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, Dabelea D, Bennett PH, Pi-Sunyer X, Fowler S, Kahn SE; Diabetes Prevention Program Research Group. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008 Dec;93(12):4774-9.
PAGINA 29
Artículo original
Hipoglucemia: Riesgo de eventos cardiovasculares y muerte Médico especialista en Medicina Interna, Diabetología, Nutrición, y en Gestión y Dirección de Instituciones de Salud. Staff del Servicio de Diabetes del Hospital Universitario Austral. Médico Coordinador del Programa de Atención al Paciente Diabético del Hospital Universitario Austral. Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes, Sociedad Argentina de Nutrición, European Association for the Study of Diabetes y de la Federación Internacional de Diabetes.
Dr. Adrián Chehda
O D
La diabetes mellitus es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando año tras año; sus principales complicaciones crónicas son la enfermedad macro y microvascular.
La enfermedad microvascular es considerada el principal tanto que las personas con Diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones de enfermedad
P A
macrovascular.
A B
O R
riesgo de las personas con diabetes mellitus tipo 1, en
[1]
Con el objetivo de reducir al mínimo las complicaciones
para la enfermedad cardiovascular, sino también es la principal causa de muerte en personas con diabetes mellitus tipo 2.[7] El 80% de estas personas muere de un evento cardiovascular mayor, siendo el infarto de miocardio la principal causa, seguida por el accidente cerebrovascular.[8] Por otro lado, la Diabetes tipo 2 per se
crónicas, es necesario lograr un control estricto de la
duplica el riesgo de eventos cardiovasculares.[9,10]
glucemia, lo que se acompaña de un mayor riesgo de
Durante la hipoglucemia aguda el organismo pone en
hipoglucemias.
marcha múltiples mecanismos fisiológicos con el objetivo
La hipoglucemia es un efecto secundario muy común de
de mantener el suministro de glucosa al cerebro y
la terapia con insulina y en menor medida del tratamiento
promover la producción hepática de glucosa. Entre tales
con sulfonilureas. Con una significativa morbilidad. De
mecanismos se encuentran: un marcado incremento del
hecho se atribuye a la hipoglucemia entre el 6 y el 18%
flujo de sangre al miocardio, la circulación esplácnica
de las muertes en pacientes jóvenes (de entre 20 - 49
y el cerebro, y una reducción del flujo sanguíneo a los
años) con Diabetes tipo 2.
[2]
órganos menos importantes para la contrarregulación.
Los factores de riesgo de hipoglucemia grave incluyen
Además la hipoglucemia provoca activación simpático-
la edad, duración de la diabetes, control estricto de la
adrenal y secreción de hormonas de contrarregulación,
glucemia, el sueño, la conciencia, el deterioro producto
que ejercen efectos cardiovasculares pronunciados.
de la hipoglucemia, la insuficiencia renal, péptido C
Aunque estos efectos fisiológicos son bien tolerados
negativo y antecedentes de hipoglucemias graves.
en personas sanas, la superposición de los mismos
[3, 4]
Si bien los pacientes con Diabetes tipo 2, tienen un
en una vasculatura coronaria enferma y un sistema
mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
de conducción cardíaca disfuncional pueden inducir
prematura, aquellos con diabetes tipo 1 tienen un nivel
acontecimientos cardiovasculares graves o incluso
de riesgo similar cuando se lo combina con la edad.
mortales.[11]
[5, 6]
La diabetes no sólo es un factor de riesgo importante
/ PAGINA 30
La activación autonómica, del sistema simpático adrenal
Hipoglucemia: Riesgo de eventos cardiovasculares y muerte
Dr. Adrián Chehda
con estimulación de los órganos diana y liberación
se los asocia a un mayor riesgo de mortalidad y a un
profusa de epinefrina (adrenalina), provocan cambios
deterioro en el control de la frecuencia de los nervios
hemodinámicos.
autonómicos.[22]
[1,12]
El aumento de la actividad del sistema nervioso simpático
Si bien el control estricto de la glucemia es ampliamente
y la secreción de otras hormonas y péptidos tales como
defendido para prevenir la enfermedad vascular en
la endotelina (potente vasoconstrictor), tienen efectos
personas con Diabetes tipo 2, resultados de ensayos
pronunciados sobre la hemorreología intravascular, la
clínicos de importancia indican los posibles peligros de
coagulabilidad y viscosidad sanguíneas.[13] Durante la
perseguir este propósito en personas con alto riesgo
hipoglucemia se produce un aumento de la viscosidad
de enfermedad cardiovascular, demostrando que un
del plasma debido a una elevada concentración de
exceso de eventos vasculares fatales se asociaron
eritrocitos, mientras que la coagulación es promovida
con mayor frecuencia a una hipoglucemia severa en
por la activación de plaquetas, el incremento en el
estos pacientes. Asimismo, un valor elevado de HbA1C
factor VIII y el factor de von Willebrand. La función
se asocia con un mayor riesgo de sufrir un evento
endotelial, también puede estar comprometida durante
cardiovascular.[23] Por lo tanto, el buen control glucémico
la hipoglucemia a causa de un aumento de la proteína
reduce el riesgo de sufrir un evento cardiovascular.
O D
A B
C-reactiva, la movilización y activación de los neutrófilos y la activación de las plaquetas.
Estos beneficios parecen persistir durante varios años después que el control glucémico se ha relajado, tanto
La hipoglucemia tiene efectos profundos en la función cardíaca, pero inicialmente estos pueden ser difíciles de
O R
distinguir de los efectos de la insulina per se. La insulina
es un vasodilatador coronario y tiene además una acción proinflamatoria.[14,15] La administración de insulina por
P A
vía intravenosa tiene un pequeño efecto inmediato para promover la activación neural simpática y aumentar
en diabéticos tipo 1 como en tipo 2 [24,25] lo que sugiere la existencia de una “memoria glucémica”.
Algunos estudios observacionales han encontrado una modesta asociación entre el nivel de HbA1c y la incidencia de enfermedades cardiovasculares, de modo que se estima que en los pacientes con diabetes, por cada punto de incremento en la HbA1c existe un
la fracción de eyección ventricular izquierda, antes de
incremento del riesgo de 7-21% de desarrollar una
que ocurra cualquier caída de la glucosa en sangre.
enfermedad cardiovascular. Los resultados obtenidos de
[16]
Estos cambios se hacen más pronunciados durante la
los estudios de intervención han sido discordantes. Por
disminución progresiva de la glucemia, coincidiendo las
ejemplo, en el estudio UKPDS, los individuos asignados
respuestas máximas con el punto más bajo de glucosa.
al grupo de intervención intensiva presentaron una
Durante la hipoglucemia también se producen
menor incidencia de complicaciones microvasculares,
incrementos significativos en el volumen sistólico y
pero no se observaron diferencias estadísticamente
en el gasto cardíaco.[17] Los cambios hemodinámicos
significativas en las complicaciones macrovasculares.
que se observan en adultos no diabéticos durante
Los resultados de 2 estudios publicados recientemente
la hipoglucemia, son atribuidos a una estimulación
se enfocan en la relación entre hipoglucemias y
simpática atenuada.
complicaciones vasculares.
[18]
El antecedente de hipoglucemia
induce una reducción en la sensibilidad barorrefleja
En el estudio Action in Diabetes and Vascular Disease:
(respuesta simpática al estrés hipotensor), que puede
Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation
predisponer a los individuos susceptibles al desarrollo de
(ADVANCE),[26] el grupo de intervención intensiva tenia
una arritmia cardíaca.[19, 20] La disminución de la respuesta
un objetivo de HbA1c ≤ 6,5% basado en la utilización
simpático-adrenal también se produce en pacientes con
de una sulfonilurea (glicazida) más la medicación
Diabetes tipo 2 con antecedentes de hipoglucemias.
adicional que fuese necesaria para conseguir el objetivo.
[21]
Los posibles efectos sobre la inervación autónoma del
A pesar que se observó una reducción de un 10%
corazón no se han estudiado en la Diabetes tipo 2, pero
de las complicaciones micro y macrovasculares, la
PAGINA 31
misma tuvo lugar a expensas de una disminución de
la premisa que la exposición a la hipoglucemia tiene
las complicaciones microvasculares, especialmente
riesgos cardiovasculares inherentes, sobre todo en
la nefropatía, sin que se detectasen diferencias
personas que están gravemente enfermas. Los pacientes
importantes en las enfermedades cardiovasculares ni en
con diabetes que fueron ingresados en el hospital
la mortalidad. . Los pacientes del grupo con intervención
con síndrome coronario agudo y que experimentaron
intensiva, mostraron un mayor riesgo de ingreso
hipoglucemia grave en algún momento durante su
hospitalario a consecuencia de hipoglucemias graves.
estadía en el hospital, duplicaron la tasa de mortalidad en
En cambio, en el estudio Action to Control Cardiovascular
comparación con aquellos que no tuvieron hipoglucemia.
Risk in Diabetes (ACCORD)
Este efecto persistió a pesar del ajuste de potenciales
[27]
el objetivo de la
intervención intensiva era conseguir HbA1c < 6%, dando
confusores.[29,30]
libertad absoluta a los investigadores para que eligiesen
Otro estudio llevado a cabo en pacientes que no tenían
los hipoglicemiantes que considerasen idóneos en cada
diabetes, pero que presentaron hipoglucemia espontánea
caso al fin perseguido. Así los pacientes asignados al
durante su estadía en el hospital (hipoglucemias
grupo de intervención intensiva presentaron un menor
iatrogénicas), tuvieron un resultado significativamente
riesgo de infarto de miocardio no mortal. Este resultado
peor que aquellos con diabetes insulinotratados.[30,31] En
quedó compensado, ya que la mortalidad total fue mayor.
esta situación, la presencia de una hipoglucemia puede
Esta diferencia entre ambos estudios es difícil de
ser un marcador de gravedad de la enfermedad, pero
interpretar, ya que se trata de estudios bien diseñados,
también puede contribuir directamente a un desenlace
utilizando muestras de gran tamaño, siendo los pacientes
fatal.
representativos de los diabéticos habituales en las
A pesar de lo expuesto, grandes ensayos clínicos como
consultas médicas, es decir personas de edades medias
el ACCORD, el ADVANCE y el VADT, no han demostrado
de entre 62 y 66 años y con un tiempo de evolución de la
que el tratamiento intensivo para obtener un control
diabetes de 8 a 10 años. Las principales diferencias entre
estricto de la glucemia (HbA1c < 7,0%) baje la frecuencia
estos estudios fue el porcentaje de pacientes tratados
de eventos cardiovasculares mayores (27,28).
con tiazolidinedionas, estatinas y aspirina en el estudio
En conclusión, la hipoglucemia severa puede provocar
ACCORD respecto del ADVANCE, y el mayor incremento
eventos cardiovasculares fatales, tales como isquemia
de peso observado en el primero grupo de intervención.
de miocardio o arritmia cardíaca. Algunos ensayos
Cabe la posibilidad de que una parte de las muertes
clínicos no han podido demostrar que el control estricto
que se clasificaron como de causa cardiovascular, en
de la glucemia reduzca la mortalidad en el entorno de
realidad se debieran a hipoglucemias, puesto que un
cuidados críticos.
porcentaje importante de las defunciones se clasificaron
Tratar de evitarlas hipoglucemias en los pacientes con
como “enfermedades cardiovasculares inesperadas o
diabetes y en los gravemente enfermos, en particular en
supuestas”.
los de alto riesgo, así como en pacientes de mediana
El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), un estudio
edad con múltiples factores de riesgo cardiovascular y
más pequeño realizado en diabéticos tipo 2, encontró
en las personas frágiles constituiría por tanto un objetivo
los episodios de hipoglucemias severas, como los
terapéutico.
A B
O R
P A
O D
responsables de aumentar los riesgos de eventos adversos y muerte.[28] En ambos grupos de tratamiento combinado, los que experimentaron episodios de coma
Referencias
hipoglucémico tuvieron un aumento del 88% en los
[1]
eventos cardiovasculares primarios, y una tasa tres
2008;371:1790-9.
veces mayor de muerte cardiovascular.
[2]
Existe información de otros estudios clínicos que apoyan
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/ PAGINA 32
Retnakaran R, Zinman B. Type 1 diabetes, hyperglycaemia, and the heart. Lancet
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PAGINA 33
Caso clínico
Síndrome Metabólico Médico especialista en Clínica Médica. Docente Adscripto de la UBA. Ex jefe de Trabajos Prácticos de Clínica Médica de la primera cátedra UBA Clínicas.
Dr. Vicente Costa
Historia clínica médico de familia para una evaluación de la hipertensión. El paciente trabaja como conductor de camiones. Él informa que actualmente se siente bien. Su padre
O R
desarrolló Diabetes tipo 2 a los 60 años y murió a la
edad de 70 años de un infarto de miocardio. Él vive solo,
conduce 8 a 10 horas por día, bebe 2 o 3 cervezas al día
P A
después del trabajo, y fuma entre 10 y 15 cigarrillos por día desde los 20 años.
No toma actualmente medicación.
O D
A B
Un hombre de 50 años de edad es remitido por su
No realiza las 4 comidas diarias, su alimentación es rica
en grasas saturadas, siendo la principal comida la cena. No realiza actividad física.
Examen TA 150/95, IMC 32, cintura abdominal 120cm, placas hiperpigmentadas aterciopeladas en los pliegues de cuello y axila (ver foto).
Placas hiperpigmentadas terciopeladas en los pliegues de cuello y axila
Problemas activos Examen clínico
6. Antecedente familiar de DBT tipo II en 1grado
1. Obesidad por su IMC
7. TBQ
2. Circunferencia abdominal 120cm
8. Acantosis nigricans
3. Sedentarismo
Estudios complementarios
4. Mala alimentación
9. Dislipidemia
5. HTA
10. PCR alta
/ PAGINA 34
Síndrome Metabólico
Dr. Vicente Costa
11. Glucosa alterada en ayunas
Estos múltiples factores de riesgo aumentan
12. ¿Hígado graso?
notablemente el RCV y el riesgo de desarrollar diabetes ¿Cómo se diagnostica el síndrome metabólico?
Se diagnostica Síndrome Metabólico
El síndrome metabólico sigue siendo una entidad
Definición
subdiagnosticada y subtratada debido a la confusión sobre su definición clínica.
Asociación de problemas de salud que pueden
Múltiples definiciones clínicas han sido propuestas.
aparecer en forma simultánea o secuencial, causado
Varias organizaciones han recomendado criterios clínicos
por la combinación de factores genéticos y ambientales
para el diagnóstico de SM. Sus criterios son similares
asociados al estilo de vida (sedentarismo y mala
en muchos aspectos, pero también revelan diferencias
alimentación), en los que la obesidad abdominal y
fundamentales en el posicionamiento de las causas
la resistencia a la insulina se consideran el factor
predominantes del síndrome.
patogénico fundamental.
Cada uno será revisado brevemente.
Datos
WHO 1998 Énfasis en la insulinoresistencia
Glucemia
Peso corporal
Dislipemia
ATPIII 2001 Énfasis en la obesisdad: 3 criterios
O R
Glucosa alterada en Glucemia > 110 mg/dl ayunas o intolerancia oral a la glucosa o DBT tipo II + 2 criterios
P A
O D
A B
CRITERIOS PROPUESTOS
IMC > 30 y/o relación cintura cadera > 0,9 en varones o > 0,85 en mujeres
AACE 2003
FID 2005 Consenso: 3 criterios
Glucosa alterada en ayunas 110-126
> 110 mg/dl**
TG ≥ 150 mg/dl y/o
TG ≥ 150 y/o mg/dl
TG ≥ 150 mg/dl y/o
TG ≥ 150 mg/dl y/o**
HDL < 35 mg/dl en varones o < 39 mg/dl en mujeres
HDL< 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres
HDL< 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres
HDL< 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres
Presión arterial
≥ 140/90 mm Hg
≥ 140/90 mm Hg
≥ 130/85 mm Hg
≥ 130/85 mm Hg**
Micro albuminuria
+
no
no
no
Otros signos de insulinoresistencia: Hígado graso Acantosis nigricans Sme ovario poli quístico Hirsutismo Acné Cálculos vesiculares ** O tomando medicación específica Tanto la OMS como AACE incluyen la prueba de tolerancia oral a la glucosa anormal entre los factores de riesgo del síndrome metabólico. El ATP III no incluyó a causa de la complejidad y el costo de la PTOG en la práctica clínica.
PAGINA 35
• tiene un riesgo 1.5 a 3 veces mayor de enfermedad
Epidemiologia
cardiovascular ¿Cuán prevalente es el SM y qué implica desde el
Si bien el paciente con SM tiene un riesgo per se
punto de vista epidemiológico?
aumentado, puede haber otros que impliquen mayor
El estudio pionero en advertir la alarmante prevalencia de
riesgo aun.
esta entidad fue la Tercera Encuesta de Salud y Nutrición
El ATP III define los 6 componentes del SM:
Americana (NHANES III. Figura 2)
1. Obesidad abdominal
La prevalencia global de SM fue de 24%, que varían
2. Dislipemia
según edad, sexo y grupo racial.
3. HTA
Cerca de 50 millones de personas en EE.UU. tienen SM.
4. Insulinoresistencia o glucemia alterada en ayunas
En Argentina 4.255.600 individuos cumplirían criterios de
5. Estado pro inflamatorio
inclusión para SM.
6. Estado protrombotico
La prevalencia aumenta en forma paralela a la edad,
Además considera la epidemia de obesidad como el
superando el 40% luego de los 60 años
principal responsable del aumento de la prevalencia del
El SM es importante porque:
SM.
O D
A B
• aumenta 5 veces la posibilidad de padecer diabetes
Desde un punto de vista clínico, la presencia de síndrome metabólico identifica a una persona en mayor
• tiene un mayor riesgo de desarrollar HTA
TERCERA ENCUESTA DE SALUD Y NUTRICIÓN AMERICANA (NHANES III)
O R
50 45 40
Prevalencia, %
35 30 25
P A
20 15 10 5 0 20-29
30-39
40-49 Varones
50-59 Edad
60-69
≥ 70
Mujeres Figura 1
/ PAGINA 36
Síndrome Metabólico
Dr. Vicente Costa
riesgo de ECV y Diabetes Mellitus tipo 2.
Tensión arterial sistólica
150 mm/Hg
Actualmente, la visión fisiopatológica del SM ha
Medicación para la HTA:
No
cambiado, los principales conceptos en la patogenia del
Score riesgo
29%
SM son: • Considerar a la obesidad como el eje central patogénico
El riesgo determina las metas de tratamiento.
del SM y a la RI como una consecuencia de esta.
El valor del diagnóstico de SM está dado por el aumento
• Reconocer al adipocito como una célula inflamatoria y
del riesgo calculado por estos scores, el cual es
directamente contribuyente a la génesis del SM.
aproximadamente un 50% mayor en relación al paciente
• Considerar los efectos biológicos no clásicos de la
sin SM. Un paciente con un score de Framingham del
insulina, que explican muchas de las alteraciones
8%, si reúne los criterios de SM, le corresponde un
observadas en el SM.
valor del 12% (50% mayor: 8 + 4), por lo que su riesgo aumenta de bajo a moderado.
¿Cómo es la gestión de un paciente con SM?
O D
29% *1.5 =43.5%
Regla: A B C D E F El Goal de la gestión del SM es minimizar el riesgo de
A B
enfermedad CV y la aparición de diabetes tipo II
¿Qué terapia debería aplicarse para tratar este
Volvamos a nuestro paciente.
paciente?
Las intervenciones del estilo de vida con modificaciones dietéticas e incremento de la actividad física constituyen
O R
la primera línea de tratamiento.
P A
Tratamiento - Metas LDL < a 100 mg/dl
TA: los IECA y los ARA II son las drogas de primera línea dado su efecto positivo en el control metabólico. Glucemia alterada: si bien existe el uso de metformina, la terapia para la IR no está aprobado para pacientes sin DBT.(American Diabetes Association) Aspirina: por el estado proinflamatorio manfiestado por la proteína C-reactiva elevada, la American Heart Association recomienda la profilaxis con AAS en pacientes con un riesgo > al 10%
Figura 2
¿Cuál es el riesgo de CV a 10 años calculado por el
Cesación tabáquica
Framingan score?
Interconsulta con nutrición: el asesoramiento dietético
Resultados del score de riesgo
es una intervención efectiva. La pérdida de un 10% del
Edad
50 años
Sexo
masculino
peso corporal lleva a una reducción significativa en la morbimortalidad.
Colesterol total
245mg/dl
La evaluación de los hábitos alimentarios de los
HDL Colesterol
30 mg/dL
pacientes y la recomendación de cambio es fundamental
Fumador
sí
para el éxito.
PAGINA 37
Ejercicio. La clave está en estimular a los pacientes a
diabetes (prediabetes) o una entidad propia?
pensar en ser activos en lugar de “ejercicio”, y ayudarlos a encontrar actividades que le gustan. El tiempo y la frecuencia adecuada es de 30` diarios.150`semanales.
Referencias
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Conclusiones
provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15:539–553.
El síndrome metabólico sigue siendo una entidad
• Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel
subdiagnosticada y subtratada debido a la confusión
on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult
sobre su definición clínica.
Treatment Panel III). Final report. Circulation. 2002;106:3143–3421.
• El SM se ha convertido en una pandemia, gatillado por
• Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, et al. American College of Endocrinology position
la creciente prevalencia de obesidad y estilos de vida no
statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract. 2003;9:237–252.
saludables.
• Definition of Metabolic Syndrome Report of the National Heart, Lung, and Blood
• La definición más aceptada es la del National
Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to
Cholesterol Education Program / ATPIII por ser la más
Definition Scott M. Grundy, MD, PhD; H. Bryan Brewer, Jr, MD; James I. Cleeman,
• Las intervenciones sobre el estilo de vida, la dieta y el incremento de la actividad física siguen siendo la terapia de primera línea (la base del SM es la prevención)
O R
• La evaluación inicial de todo paciente con SM debe considerar la valoración de su riesgo cardiovascular global.
P A
• Los médicos de atención primaria deben adquirir
el hábito de tomar la circunferencia abdominal a sus
O D
A B
fácil de aplicar, clínica y epidemiológicamente.
MD; Sidney C. Smith, Jr, MD; Claude Lenfant, MD; for the Conference Participants* Circulation. 2004;109:433-438
• NAHNES III
• Julian Halcox, Arshed A Quyyumi. Metabolic Syndrome Overview and Current Guidelines. Hospital Physician pp1-12
• Alberti KGMM,Eckel RH,Grundy SM, et al, Una Declaración Conjunta Interina de la Fuerza Internacional de Diabetes Federación de Epidemiología y Prevención, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, la Asociación Americana del Corazón, la Federación Mundial del Corazón, la Sociedad Internacional de
pacientes como un dato importante del examen físico.
Aterosclerosis, y la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad
• La hiperuricemia se asocia con el SM y debe incluirse
Circulation 2009;120:1640-1645
en las determinaciones de laboratorio.
• Rajesh Tota-Maharaj, Andrew P. Defilippisa, Roger S.Blumental and Michael J
• El hallazgo de acantosis nigricans es un signo que
Blaha.A practical approach to the metabolic syndrome: review of current concepts and
debe hacer pensar necesariamente en obesidad e
management. Current Opinion in Cardiology 2010, 25:502–512
insulinoresistencia, lo mismo que en las mujeres
• Barry A. Franklin, David J. Gordon, Ronald M. Krauss, Peter J. Savage, Sidney C.
la presencia de hirsutismo, trastornos del ciclo que
Smith, Jr, Scott M. Grundy, James I. Cleeman, Stephen R. Daniels, Karen A. Donato,
acompañan al síndrome de ovario poliquístico.
Robert H. Eckel,Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome : An American Heart Circulation. 2005;112:2735-2752; originally published online September 12,
Áreas inciertas
2005;
¿Qué papel juega el hígado graso? ¿Debe ser tomado como criterio diagnóstico? ¿Debe realizarse rastreo? ¿Qué lugar ocuparía la determinación de insulinorresistencia por HOMA dado que se correlaciona estrechamente en nuestro medio con factores de riesgo cardiovascular y diabetes? ¿Consideramos el SM como un estado evolutivo de la
/ PAGINA 38
Artículo original
Manifestaciones cutáneas más frecuentes en la Diabetes Mellitus Médica Nutricionista. Médica Diabetóloga. Médica Especialista en Medicina Familiar. Cordinadora del Programa de Prevención de Diabetes (Prodiaba) de la Municipalidad de La Matanza.
Dra. María Angélica Gayarre
La Diabetes Mellitus es la patología endócrina más
A B
importante repercusión en los distintos sistemas orgánicos, entre ellos la piel.
idiopáticas.
Describimos a continuación algunas de las alteraciones de piel más comunes:
Estudios publicados recientemente indican que del
O R
30% al 50% de los pacientes con Diabetes presentan en último término un trastorno cutáneo atribuible a su enfermedad primaria.
O D
secundarios de las medicaciones y otras consideradas
frecuente en la población mundial y la que presenta
P A
Si se incluye cambios mínimos como alteraciones
ungueales, vasculares y del tejido conjuntivo cutáneo,
• Necrobiosis lipoidica
Se caracteriza por pápulas de pequeño tamaño de color rojizo situadas en la región pretibial que pueden crecer hasta confluir formando placas de bordes parduzcos y algo elevados que a veces presentan prurito, que
la incidencia se aproxima al 100%. La mayoría de
pueden ulcerarse y algunas veces infectarse. Algunos
las veces, los trastornos cutáneos aparecen en
las relacionan con presencia de microangiopatía, siendo
pacientes con diabetes ya diagnosticada, aunque las
más frecuentes en las mujeres de edad media. No
manifestaciones cutáneas también pueden ser un signo
existe tratamiento satisfactorio y el control estricto de la
temprano de diabetes no diagnosticada que, de tenerse
glucemia no influye en la evolución de las lesiones. En un
en cuenta, permitirían un tratamiento temprano de esta
20% de los casos existe remisión espontanea a alrededor
patología con disminución de la morbilidad.
de los 10 años.
La prevalencia de los desórdenes cutáneos no presenta diferencias entre diabetes I y II, pero sí se observa que son más frecuentes las infecciones en los tipo II y las lesiones de tipo autoinmunidad en la tipo I. Muchos de estos desórdenes se consideran asociados a la enfermedad pero no causados por la diabetes (necrobiosis lipoídica y la dermopatía diabética). Otras de las lesiones son causadas directamente por las complicaciones microvasculares de la enfermedad como las úlceras diabéticas y las infecciones de la piel, otras causadas por alteraciones metabólicas y nutricionales. Existen también lesiones que derivan de los efectos
Necrobiosis lipoidica
PAGINA 39
Piodermitis
Candidiasis
• Dermatopatía diabética
• Piodermitis
Es la dermatosis más frecuente de la diabetes y se
Se presenta en personas diabéticas con mayor severidad
debe a la alteración de los pequeños vasos, relacionada
y siendo más abarcativo en su extensión (a diferencia
con complicaciones microangiopáticas y neuropáticas.
de pacientes sin diabetes). Se destacan la forunculosis
de 2 cm que se vuelven más oscuras con el tiempo, formando luego costras, dejando una zona atrófica e hiperpigmentada. Se localizan en zona pretibial. No
O R
existe tratamiento pero el control estricto de la glucemia mejora su evolución.
P A
• Infecciones cutáneas más frecuentes
La presencia de lesiones en la piel no se puede explicar
O D
A B
Se caracterizan por maculas rojo/púrpura de menos
a repetición, la erisipela estreptocócica asociada o no a celulitis en piernas y pies. Se requiere un tratamiento precoz, enérgico y prolongado, debiendo realizar un estricto control de la glucemia, ya que son frecuentes las descompensaciones metabólicas. • Eritrasma
Es bastante frecuente en pacientes diabéticos obesos, se presenta como placas pardo-rojizas, con descamación
solamente con los niveles altos de glucemia, sino que
superficial, que se da en pliegues inguinales, axilares y
coexisten otros factores como la micro-circulación
submamarios. La pérdida de peso y evitar la humedad en
alterada, supresión de la inmunidad mediada por células,
la zonas mencionadas previene en parte la recidiva.
la cual disminuye la quimiotaxis, la fagocitosis y la destrucción de microorganismos. Además la cicatrización
• Acantosis Nigricans
de heridas se encuentra retardada en parte por el
Se presenta en aquellas personas con resistencia
compromiso vascular dérmico lo que permite el acceso
marcada a la insulina (sobre todo obesos). La piel
a organismos patógenos. Las infecciones de la piel se pueden presentar como lesiones precursoras y si se presentan en sujetos no diabéticos, se debe pensar y buscar una diabetes temprana u oculta, o una resistencia a la insulina. • Candidiasis Su presencia es más frecuente en diabéticos mal controlados en forma de vulvo-vaginitis, intertrigo submamario e inguinal, en glande, interdigital y en el pliegue ungueal. Para favorecer la curación es necesario un adecuado control glucémico.
/ PAGINA 40
Eritrasma
Manifestaciones cutáneas más frecuentes en la Diabetes Mellitus
Dra. María Angélica Gayarre
Acantosis Nigricans
O D
presenta un aspecto aterciopelado y de coloración oscura debido a un incremento dérmico de los queratocitos, habitualmente situada en cuello, axila, ingle y pared abdominal. El control glucémico y de los factores de
A B
riesgo cardiovascular, como también la pérdida de peso ayudan a mejorar su extensión, hasta lograr su desaparición.
O R
• Piel engrosada en dorso de manos y pies.
Un 50% de los pacientes diabéticos presentan
engrosamiento e induración de la piel, dando lugar a limitaciones en la movilidad de dichas zonas. La
P A
severidad de estas afecciones se correlaciona con
complicaciones microangiopáticas. Su único tratamiento es la mejora del control glucémico.
Referencias
Yosipovitch, DeVore, Dawn: Obesity and the skin: Skin physiology and skin manifiestations of obesity, 2007
Jabbour SA: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus, 2005 McDermott: Endocrinología “Secretos” Quinta edición, 2010
PAGINA 41
Artículo original
Neuropatía Diabética Médica generalista y diabetóloga. Socia de la Sociedad Argentina de Diabetes. Socia de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Jefa del Servicio de Diabetes del Hospital Referente de Área Vicente Agüero, Jesús María y del Hospital Dr. Ernesto Romagosa, Deán Funes. Responsable del PRO-COR-DIA (Programa Córdoba Diabetes). Jefa del servicio de Diabetes de la Clínica Jesús María.
Dra. María del Carmen Martinez
O D
La Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica que se inicia por una mala captación de insulina de sus receptores a nivel periférico (músculo-hígado), y/o a una insuficiente producción de insulina del páncreas endócrino. Como consecuencia se producen altos niveles de glucemia de elevada toxicidad que con el tiempo producen lesiones a nivel vascular y nervioso dando inicio a las complicaciones macrovasculares (Arteriopatía periférica, IAM, ACV.) y microvasculares (Retinopatia Diabética, Nefropatía Diabética y Neuropatía Diabética-ND.), siendo esta última el tema central de este artículo.
Neuropatía
O R
A B
P A
desarrollo de aterosclerosis. La hiperglucemia crónica
Es el daño que se produce en los nervios por elevados
altera el balance entre los radicales libres de oxígeno y su
niveles de glucemia con su desmielinización. Son lesiones
sistema antioxidante formado por enzimas y sustancias
de las terminaciones nerviosas periféricas y corresponden
antioxidantes, favoreciendo el aumento de la producción
a las complicaciones a largo plazo más frecuentes de la
de radicales libres de O2, lo que da como resultado
Diabetes, que impactan en la salud y la calidad de vida de
un estrés oxidativo que da inicio al desarrollo de las
las personas que la padecen. Estas lesiones nerviosas son
complicaciones de la Diabetes.
las complicaciones más frecuentes y probablemente sean las que se diagnostican más tardíamente, por lo que los
A) Alteraciones metabólicas:
equipos de salud deben prepararse y estar alertas, tenerla
1. Aumento de la vía de los polioles: el aumento
siempre presente y buscarla para revertir tal situación y
del sorbitol intraneural produce una disminución del
pensar que en muchos pacientes, cuando se diagnostica
contenido del mioinositol del nervio, lo que limita la
Diabetes, ya la padecen.
capacidad de las neuronas de sintetizar fosfoinosítidos
Patogenia
y su deficiencia se manifiesta por alteraciones en
La NP. Es producida por varios mecanismos que
los potenciales de membrana y en la velocidad de
se combinan y determinan la multicausalidad de la
conducción de la célula nerviosa y como consecuencia
complicación, pero el factor desencadenante de todos
la degradación de su mielina.
ellos es la hiperglucemia crónica persistente que produce
2. Aumento de la formación de los radicales libres de
la alteración de los flujos metabólicos apareciendo
O2 (ROL): estos compuestos derivados del oxígeno
disfunción endotelial, proliferación celular y tendencia al
son el ion superóxido, el peróxido de hidrógeno y el
/ PAGINA 42
Neuropatía Diabética
Dra. María del Carmen Martinez
radical hidroxilo, y son más reactivos que el O2 por
EO permanente producido por la hiperglucemia son los
lo tanto más tóxicos siendo responsables del estrés
responsables del desarrollo de todas las complicaciones
oxidativo (EO). Ellos juegan un papel esencial en
diabéticas, con lesiones en retina, nervios periféricos,
los mecanismos de defensa del organismo como los
glomérulo renal y micro-macro vasculatura.
producidos por los neutrófilos o macrófagos del sistema inmune. La cantidad de ROL es controlada por un sistema antioxidante complejo constituido por enzimas,
Clínica
vitaminas, el ácido úrico, la bilirrubina, el ácido lipoico,
La ND es una entidad muy heterogénica que incluye
la cisteína, el glutatión, la metionina y la ubiquinona.
manifestaciones somáticas y/o autonómicas por lo tanto
Cuando su producción aumenta, no son neutralizados
puede ser clasificada en dos grupos:
por los antioxidantes y pueden causar daño a
• Neuropatía somática: muchos autores la clasifican:
estructuras celulares como las membranas y ADN
1. Polineuropatía bilateral simétrica y distal que es la más
pudiendo llegar a la muerte celular. La hiperglucemia
común, la más frecuente y muchos la dividen en motoras o
genera un EO intramitocondrial generado por una
sensitivas pero habitualmente son mixtas, a saber:
producción excesiva de radicales superóxido, lo que a
A B
3. Glicoxidación: Durante la hiperglucemia hay un aumento de la interacción de la glucosa con las proteínas sin la participación de enzimas conocida como
O R
glicación de las proteínas, que se divide en dos etapas:
a) La primera es la glicación reversible con acumulación de productos como la aldimina, fructosamina o cuerpos
P A
de Amadori y la Hb Glicosilada que por ser reversibles disminuyen cuando la glucemia se normaliza y b) la
O D
a) Neuropatía predominantemente de fibras cortas: son
su vez provoca aumento de la agregación plaquetaria.
afectadas en el inicio de la Diabetes y hay pérdida de la sensibilidad táctil y termoalgésica. Por lo tanto sus síntomas son el dolor, las parestesias y las alteraciones del umbral térmico.
b) Neuropatía predominantemente de fibras largas: los síntomas son la disminución o pérdida de los reflejos osteotendinosos siendo el más afectado el reflejo aquileano y el umbral de la sensibilidad dolorosa y vibratoria. En los cuadros que predominan las
acumulación de los productos de glicación avanzada
manifestaciones sensitivas, el síntoma relevante es el
(AGE) que son irreversibles y no disminuyen con la
dolor que se puede presentar en formas variadas, pero
normalización de la glucemia.
por lo general afecta la parte distal de los pies y muchos lo describen como ardor, quemazón, profundo, intenso y
B) Modificaciones estructurales: Las principales
crónico con exacerbaciones durante el reposo y adopta
alteraciones producidas por la hiperglucemia en la
la forma de bota o escarpín. Las formas muy dolorosas,
microcirculación son el engrosamiento y reduplicación
con aumento de la sensibilidad de la piel, desencadena
de la membrana basal de las células endoteliales,
un dolor aún con el roce de las sábanas. Los pacientes
hipertrofia del músculo liso arterial, degeneración
con este tipo de lesión son poco sensibles a los
axonal, desmielinización segmentaria y sectores de
microtraumas y pueden presentar lesiones como el mal
remielinización.
perforante plantar y la osteoartropatía de Charcot. c) Las lesiones motoras de la N. distal y simétrica
C) Alteraciones funcionales: Disminución de la luz
pueden afectar los miembros superiores y/o inferiores,
vascular que afecta a las fibras nerviosas y los microvasos
siendo en los inferiores las más frecuentes y se
del endoneurio y del perineurio, y como consecuencia
manifiestan con atrofia de los músculos propios del
la disminución de la perfusión con hipoxia regional e
pie, lo que impide mantener la morfología y función
hipercoagulabilidad.
del pie dando lugar a la formación de hiperqueratosis, inflamación y ulceración dando inicio al pie diabético.
D) Esta secuencia de procesos que llevan todos a un
La atrofia de los músculos de las manos afecta la
PAGINA 43
eminencia tenar y la hipotenar.
sensación de vejiga llena lo que produce un aumento de la capacidad de la vejiga con un importante aumento
2. Neuropatía motora proximal: conocida como amiotrofia
de la primera micción de la mañana superior a 400cc.
diabética que afecta la cintura escapular o la pelviana.
Por lo tanto, el residuo urinario y el reflujo vésico-
Se caracteriza por disminución o pérdida de las fuerzas,
ureteral favorecen las infecciones urinarias a repetición.
dolor y atrofia muscular. Los músculos más afectados
b) disfunción sexual masculina: hay alteración de la
son el psoas ilíaco y cuádriceps lo que dificulta subir
erección y/o eyaculación y depende de la integridad
las escaleras. Suele ser progresiva como todas pero es
del músculo liso arteriolar y de los cuerpos cavernosos;
fundamental lograr el buen control de la glucemia, con lo
del flujo sanguíneo normal y de la competencia del
que después de varios meses de tratamiento tiene una
esfínter adecuada. Es importante diferenciar si es
evolución favorable.
de origen orgánico o por causas sicológicas. Los síntomas son: disminución de la rigidez, pérdida de
O D
3. Mononeuropatías focales y asimétricas: las más
la erección y trastornos de la eyaculación que se
frecuentes son las de los pares craneanos y la Neuropatía
caracterizan por orgasmos sin eyaculación y presencia
troncal.
de espermatozoides en la orina por eyaculación
A B
a) Mononeuropatía de los pares craneanos: los más
retrógrada.
afectados son el motor ocular común, el motor ocular
c) Disfunción sexual femenina se manifiesta con
externo y el patético. Son de aparición brusca con dolor ocular, cefalea y parálisis. El motor ocular común
disminución o ausencia de lubricación vaginal lo que
O R
se caracteriza por ptosis palpebral con reflejo pupilar
produce dispareunia
indemne. El motor ocular externo se caracteriza por
Tratamiento
oftalmoplejía y disfunción pupilar. Los otros nervios
1. Mejorar el control metabólico: aplicar monoterapia,
oculares se manifiestan con diplopía y dolor ocular.
asociación de una o más drogas, e incluso a recurrir a
b) Neuropatía troncal: llamada también radiculopatía
insulinoterapia para lograr disminuir la hiperglucemia.
P A
tóracoabdominal. El cuadro se caracteriza por dolor quemante, hiperestesia cutánea unilateral y por lo
2. Tratamiento etiológico: se usa el antioxidante ácido
general aumenta de noche. Hay disminución del tono
alfa-lipoico también conocido como ácido tióctico que
muscular y parálisis de los músculos afectados.
barre con los radicales libres, se usa en dosis de 600 a 1800mg diarios por vía oral.
• Neuropatía diabética autonómica: los signos y síntomas son muy diversos lo que dificulta una clasificación, motivo
3.Tratamiento del dolor: es muy dificultoso y es muy
por el cual la mayoría de los autores la describen según la
importante distinguir su origen como el dolor neurítico por
víscera afectada.
compresión radicular. Se usan:
1. Lesiones del sistema cardiovascular: se caracteriza
a) analgésicos simples desde el paracetamol hasta los
por producir alteración de la frecuencia cardíaca como
derivados de la morfina. Los AINES no tienen indicación
la taquicardia de reposo y la falta de cambios de la
formal por no tener efectos sobre el dolor neuropático
frecuencia cardíaca ante algún estímulo; la hipotensión
pero asociados a otros como el tramadol producen
postural y la falta de dolor durante el infarto (silente).
alivio. b) antidepresivos tricíclicos muy especialmente la
2. Lesiones urogenitales: muy frecuentes en los pacientes
aminotriptilina y es fundamental tener en cuenta
con diabetes y son las siguientes:
que esta droga puede favorecer la aparición de
a) vejiga neurogénica de alta prevalencia y larga
arritmias (prolongan el segmento QT) por lo que está
evolución de la diabetes, se caracteriza por falta de
contraindicado en la autonomía cardíaca. También se
/ PAGINA 44
Neuropatía Diabética
Dra. María del Carmen Martinez
usa la duloxetina que produce inhibición selectiva de la
• Litwak León “variables de un tratamiento” publicación prescribe diciembre 2012.
recaptación de noradrenalina y serotonina.
• Borras rubio “neuropatia periferica diabetica” cuidados del pie diabético – cap-6.
c) Anticonvulsivantes la pregabalina se usa en dosis
• Baynes J.B. “role of de oxidative stress in the development of diabetes complications”
de 300 a 600mg diarios y recordar que puede producir
• Gagliardino Juan Jose “curso de la facultad de ciencias medicas (dpto de graduados)
somnolencia, edema y aumento de peso.
de la u.n.de la plata –diabetes prevencion y tratamiento.
4. Tratamiento de la hipotensión ortostática: se aplican medidas como elevación de la cabecera de la cama de 10 a 12 cm, evitar cambios de posición en forma brusca y uso de vendas elásticas en miembros inferiores. 5. Tratamiento de la vejiga neurogénica: mejorar la
O D
dinámica del vaciamiento, evitar el residuo urinario y de las infecciones agregadas para lo cual se usa el drenaje de la vejiga con catéter y la reeducación del paciente
A B
para programar en forma horaria su micción y aconsejar comprimir la pared del abdomen para disminuir el residuo.
O R
6. Tratamiento de la disfunción sexual: debe hacerse con el consentimiento de su pareja y las drogas usadas son: sildenafil y el tadalafilo que tienen su contraindicación
P A
absoluta en pacientes con enfermedad coronaria tratados con nitritos, también se usan sustancias vasoactivas inyectadas en los cuerpos cavernosos, como la
fentolamina, papaverina y el alprostadil. El tratamiento
quirúrgico de colocación de prótesis solo se usa cuando han fallado los tratamientos médicos. Finalizando permítanme un comentario personal: con el estudio y la práctica diaria, la prevención de la aparición de la diabetes y la prevención de sus complicaciones o sea prevención + prevención es la mejor actitud y tratamiento que se pueden aplicar.
Referencias • Ruiz Maximino “diabetes mellitus” 4ta. edición actualizada. 2. Fuentes Graciela “curso de post-grado en diabetologia” de la facultad de ciencias médicas de la u.n.c. 1° promoción 2006-2008. • Jadzinsky Mauricio “neuropatia diabetica periferica y autonomica” de la publicación diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular. • Miranda Miguel, Garcia Concepción y Fuentes Graciela “neuropatia diabetica” publicación de la revista de la s.a.d volumen 41-n° 3- año 2007.
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Artículo original
De la obesidad a la diabetes: El rol de la inflamación Médica especialista en Nutrición. Médica de planta de la Sección Nutrición y Diabetes CEMIC. Directora de la Escuela de Graduados en Diabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes.
Dra. Estrella Menéndez
La obesidad es un factor de riesgo para muchas
A B
Diabetes tipo 2, ciertos cánceres, hígado graso no alcohólico, apnea del sueño y diferentes grados de alteraciones osteoartrósicas.
O R
La presencia de hipertensión y Diabetes tipo 2 aumenta la posibilidad de eventos cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares.[1]
P A
De todas estas patologías es probablemente la Diabetes tipo 2 la que está más estrechamente asociada y su
O D
insulina y diabetes se han incrementado con el aumento
patologías crónicas como la hipertensión arterial y la
del índice de masa corporal (IMC).[3]
En nuestro país, la prevalencia nacional de obesidad y sobrepeso, según la 2da encuesta de factores de riesgo (2009, publicada en 2011), fue de 18% y 35.4% respectivamente. La mayor prevalencia se observó en población con menor nivel educativo y menores ingresos.[4] Por otro lado, si bien el exceso de masa grasa se ha asociado con la patología metabólica, también se ha observado que no es necesaria la presencia de obesidad
incidencia va en aumento en todo el mundo, en paralelo
para tener resistencia a la insulina y que no todos los
con la de obesidad.
individuos obesos desarrollan enfermedad metabólica,
[2]
En Estados Unidos, el Estudio Nacional de Salud y
las evidencias preliminares sugieren que el 20% de las
Nutrición (NHANES) aporta datos en forma constante
personas con obesidad tienen un perfil metabólico normal y
sobre la prevalencia de obesidad en ese país.
sensibilidad normal a la insulina.
Los datos muestran que había permanecido estable
En un estudio europeo de Ferranini y col con clamp
desde 1960 a 1980. El incremento en obesidad desde
hiperinsulinémico euglucémico se observó que solo el 26%
1976 a 1980 y luego de 1988 a 1994 (aumentó un 8%
de los obesos eran resistentes a la insulina, y los autores
con respecto al periodo anterior) fue estadísticamente
definieron a los demás como obesos metabólicamente
significativo en todos los grupos etarios y en ambos
sanos.[5]
sexos. El análisis de los datos hasta 2000 también
Otro estudio de Bonora y col hallaron que el 20% de los
mostró incrementos estadísticamente significativos y una
pacientes obesos tenían un perfil cardiovascular saludable
tendencia al aumento en hombres, no así en mujeres
(sin hipertensión, dislipemia ni intolerancia a la glucosa)
cuyo porcentaje permaneció estable.
lo que en principio nos habla de la heterogeneidad de la
En los años 2007-2008 la prevalencia de obesidad fue
obesidad.[6]
del 32,2% en hombres adultos y de 35,3% en mujeres
Los pacientes con lipodistrofias severas presentan grados
adultas.
severísimos de resistencia a la insulina, que mejora con la
También los resultados del NHANES III indican que la
inyección de leptina.
prevalencia de síndrome metabólico, resistencia a la
Esto habla de una “ventana” de tejido adiposo saludable,
/ PAGINA 46
De la obesidad a la diabetes: El rol de la inflamación
Dra. Estrella Menéndez
ya que su déficit extremo o su aumento por encima de
comienza a alterarse, se produce la alteración de
determinados niveles pueden generar el compromiso
la tolerancia a la glucosa la que, si no se trata con
metabólico.
medidas higienicodietéticas eficaces, puede progresar
También es posible que ciertos patrones (tejido adiposo
a la Diabetes tipo 2. El deterioro de la secreción de las
visceral central vs tejido subcutáneo) (grasa central vs
células β puede deberse en parte al depósito de grasa
grasa periférica) tengan más incidencia en la producción
en las células pancreáticas, lo que genera lipotoxicidad y
de enfermedad metabólica.
apoptosis de estas células.[10]
Goodpaster realizó TAC en 3000 individuos y demostró
El músculo es el responsable del 70% de la captación de
que la relación con la grasa visceral era el predictor más
glucosa, por lo tanto este tejido juega un rol fundamental
fuerte de patología metabólica en los pacientes con
para entender la resistencia a la insulina periférica.
obesidad. El tejido adiposo subcutáneo abdominal solo
Los individuos insulinorresistentes presentan un fenotipo
se asoció a patología metabólica en individuos con peso
que incluye un aumento de los lípidos intracelulares, una
normal, mientras que el ubicado en caderas fue predictor
disminución de la proporción de fibras oxidativas tipo I
negativo de enfermedad metabólica.
y tipo IIA, una disminución de la capacidad oxidativa de
Mientras el tema de los depósitos de grasa que aportan
las fibras musculares y una disminución de la densidad
más para la fisiopatología de la obesidad continúa siendo
capilar. Este flujo constante de Acidos Grasos (AG)
tema de debate, ha surgido con intensidad el concepto de
proviene de la excesiva lipólisis del tejido adiposo
la acumulación de grasa ectópica.[8]
así como de la hidrólisis de las lipoproteínas ricas en
La mayoría de los órganos tiene una pequeña reserva de
triglicéridos.
grasas que funciona como fuente de energía inmediata y
La acumulación de AG de cadena larga y diacilglicerol
para funciones de mantenimiento de la estructura como
se asocia a cambios a nivel post receptor de la insulina,
membranas y trabajo intracelular.
el primer efecto generador de insulino resistencia es
[7]
A B
O R
P A
O D
La obesidad y el exceso calórico producen una rotura
dificultar la entrada de glucosa dentro del músculo, ya
en las vías regulatorias clásicas, llevando a la disfunción
que el diacilglicerol depositado es un potente activador
celular (lipotoxicidad) y a la apoptosis (muerte celular
de la proteína quinasa C (PKC) cuyas isoenzimas
programada) por lipotoxicidad.
promueven la fosforilación en serina de los componentes
Con la progresión del sobrepeso, los lípidos se depositan
de la vía de señalización de la insulina, lo que atenúa
en órganos habitualmente libres de grasa: hígado,
su función y la captación de glucosa por el músculo vía
páncreas, músculo, corazón y riñón, formando bases de
GLUT 4, además de producir incremento de diferentes
lípidos ectópicos como armas de destrucción de la masa
factores como el FNTα.[11]
muscular.
En el corazón el exceso de lípidos depositados en el
El depósito de grasa ectópica en hígado lleva a la
miocardio se asocia a la necrosis de los cardiomiocitos.
esteatosis hepática no alcohólica (o NASH de sus
La sobreexpresión cardioespecífica de la Acyl CoA
siglas en inglés) que puede evolucionar a cirrosis. Está
sintetasa y de la proteína 1 transportadora de ácidos
asociada a resistencia a la insulina y a la presencia de
grasos incrementa la captación de lípidos por el
síndrome metabólico. Es la causa más frecuente de
miocardio, la acumulación de AGL y de triglicéridos y la
aumento de las enzimas hepáticas, y la elevación de
producción de una miocardiopatía.
alanino aminotranferasa es predictora de Diabetes tipo 2
En el riñón los AGL transportados por la albúmina en
independiente de obesidad.
el túbulo proximal podrían generar un efecto tóxico
[9]
En el páncreas, los obesos muestran una relativa
en las células del túbulo y contribuir a las alteraciones
hiperinsulinemia hasta el desarrollo de la diabetes. La
patológicas tubulointesticiales.
producción de insulina se incrementa en la obesidad,
El síndrome metabólico, la DBT tipo 2 y la enfermedad
cuando el primer pico de secreción de insulina
cardiovascular tienen en común el incremento de la
PAGINA 47
concentración de citoquinas proinflamatorias circulantes,
b) Hipoxia del tejido adiposo.
lo que lleva a una inflamación sistémica de bajo grado,
En el primer mecanismo se ha observado que las
la que se caracteriza por un aumento 2 a 3 veces del
mitocondrias y el retículo endoplásmico (RE) de los
número de citoquinas proinflamatorias como IL6, FNT α y
adipocitos pueden afectarse por los cambios en la
proteína C reactiva (PCR).
homeostasis de los nutrientes que ocurren con la
Las citoquinas son proteínas de bajo peso molecular
sobrecarga alimenticia. En el tejido adiposo hipertrófico
(25 kDa) que se producen por un estímulo específico
disfuncional hay un incremento en la lipólisis provocando
y generan una respuesta con su unión a un receptor
hiperlipemia y aumento de los AG intracelulares los que
específico.
en combinación con la sobrecarga de glucosa producen
El término adipoquinas incluye a un grupo de hormonas
un incremento de la actividad de las vías oxidativas. Con
polipeptidicas secretadas en su mayoría (pero no
el tiempo esta sobrecarga de energía produce disfunción
exclusivamente) por el tejido adiposo. Por ejemplo la
de la mitocondria y aumento de las especies reactivas
adiponectina se produce solo en tejido adiposo, mientras
del oxigeno (ROS). Este stress oxidativo puede activar al
que el FNTα también es secretado por macrófagos,
sistema inmune induciendo la transcripción de factores
hepatocitos, etc. Mientras altas concentraciones de
como el NF Κβ.
insulina, el FNTα es una citoquina pro inflamatoria que está asociada con resistencia a la insulina.
O R
la obesidad, la resistencia a la insulina y la producción [12]
Un incremento en la cantidad de calorías puede favorecer
P A
Además el exceso de nutrientes sobrecarga la capacidad funcional de RE provocando proteínas mal plegadas a través de la activación de la UPR (Unfolded Protein
Esta inflamación sistémica parece ser el nexo entre posterior de enfermedad cardiovascular y DBT 2.
O D
A B
adiponectina se asocian con mayor sensibilidad a la
la expresión de adipocitoquinas e inflamación del tejido adiposo, predominantemente el visceral.
Response). Esta induce la producción de 3 proteínas (PERK, IRE1 Y AFT6) que promueven respuestas inflamatorias también a través de la activación de NF Κβ. Este factor contribuye a los estadios iniciales de la inflamación de bajo grado de la obesidad. El segundo mecanismo propuesto por Trayhurn y Wood [14]
En el tejido adiposo visceral, un aumento en la tasa de
sugiere que la hipoxia en el tejido adiposo sirve como un
glucosa disponible se asoció con una mayor producción
iniciador de la desregulación de las citoquinas.
de citoquinas incluyendo la adiponectina (aumenta 2
Este tejido comprende una variedad de células:
veces), leptina (hasta 15 veces), resistina (5 veces), PAI 1
adipocitos, preadipocitos, macrófagos residentes,
(10 veces) y angiotensinógeno (4 veces).
fibroblastos y células endoteliales, y cuando se expande
[8]
El aumento del tejido adiposo lleva a la activación crónica
requiere un aumento de la angiogénesis para hacer frente
del sistema inmune innato. Este sirve de primera línea de
a la vascularización de todos los adipocitos.
defensa contra microorganismos. Sus células reconocen
En respuesta a las señales de hipoxia, se generan
prototipos moleculares presentes en los patógenos a
factores de transcripción como el Factor inducible por la
través de receptores de membrana. Los más estudiados
hipoxia que activa genes asociados con la angiogénesis,
de estos receptores son los toll like una familia de 12
el metabolismo de la glucosa, el stress celular y la
miembros reconocida por ser activada por lípidos. El TLR2
inflamación.
reconoce lipoproteínas y glucolípidos, mientras TLR4
Datos in vitro muestran que los preadipocitos humanos
reconoce lipopolisacáridos. Ambos reconocen a los AG e
sometidos a la hipoxia aumentan la expresión de leptina,
inducen citoquinas proinflamatorias en macrófagos.
mientras disminuyen la expresión de PPARγ, los que
[13]
Estos conocimientos nos llevan a una pregunta: ¿cómo
están relacionados con la sensibilidad a la insulina y el
activa la obesidad al sistema inmune? Se proponen 2
descenso de la inflamación sistémica de bajo grado.
mecanismos:
La proteína C reactiva (PCR) se produce en el hígado
a) Disfunción de las organelas de los adipocitos.
por el estímulo de la IL 6 y el TNFα, también la liberan
/ PAGINA 48
De la obesidad a la diabetes: El rol de la inflamación
Dra. Estrella Menéndez
adipocitos maduros bajo el estimulo de resistina y TNFα.
esquelético. La adipoquina fosforila a la AMPK la que
Esta proteína aumenta la producción en las células
inhibe a la Acetyl CoA carboxilasa, enzima limitante
endoteliales de ICAM 1 (molécula de adhesión
en la síntesis de AG. Esto genera un descenso de la
intracelular 1) y de MCP 1 (proteína quimiotáctica de
concentración de Malonyl CoA, quien es un inhibidor de
monocitos 1). Su función más importante es estimular
la Carnitina palmitoyl transferasa, la enzima limitante en
la síntesis del Factor Tisular, activar el complemento e
la oxidación de los AG.[17]
iniciar la coagulación. Por eso los individuos con DBT 2
Es decir que una disminución de los niveles de Malonyl
que presentan altos niveles de PCR se encuentran con
CoA aumenta la oxidación de AG. Cuando esto ocurre,
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y se ha
disminuye el suministro de los mismos al hígado, lo
transformado en un predictor independiente de eventos
que reduce la síntesis de triglicéridos y la producción
cardiovasculares.
de VLDL. También reduce la producción de glucosa de
Altos niveles de PCR podrían aumentar los niveles
este órgano inhibiendo a las enzimas gluconeogénicas;
de leptina y generar leptino resistencia alterando los
fosfoenolpiruvato carboxikinasa y glucosa 6 fosfatasa.
procesos de señalización de la misma (como en el
La reducción de los AG de los tejidos periféricos mejora
hipotálamo el proceso de saciedad y la producción
la sensibilidad a la insulina, previene la lipotoxicidad y la
hepática de glucosa).[15]
interacción de los AG con el receptor de la insulina.
El TNFα es una citoquina producida por los macrófagos,
También tiene efecto antiinflamatorio disminuyendo la
las células natural killer y los linfocitos T. En el tejido
expresión de NF Κβ.
adiposo lo generan los macrófagos infiltrados, por lo que
Las citoquinas TNFα e IL6 reducen la expresión de la
se produce 7 veces más en los individuos obesos que
adiponectina.
en los delgados. Promueve la inflamación y la activación
Su síntesis aumenta en respuesta al descenso de peso
endotelial, aumentando la permeabilidad vascular.
inducido por la dieta cuando este es superior al 10% del
El TNFα altera la sensibilidad a la insulina por 2 vías:
peso corporal inicial.
A B
O R
P A
O D
1. atenúa la respuesta biológica del receptor de la
Un exceso de nutrientes genera un estado postprandial
insulina y disminuye el número de GLUT4
constante, lo que también permite un aumento de la
2. suprime la adiponectina.
respuesta inflamatoria.[18]
[16]
También aumenta IL6 y MCP 1, genera hipertrofia y
Dentro de los productos de la alimentación que pueden
apoptosis de los cardiomiocitos y una sobreproducción
generar inflamación están los productos de glicosilación
de VLDL.
avanzada (PGA), un grupo heterogéneo de moléculas
Su expresión esta modulada por el NF Κβ que es un
formadas por la reacción de azúcares con los grupos
factor de transcripción que es la lleve fundamental para
Amino de proteínas, ácidos nucleicos y ácidos grasos.
integrar la regulación de la respuesta inmune.
Los alimentos que poseen mezcla de azúcares con
La adiponectina es una proteína específica del tejido
grasas y proteínas en presencia de calor generan PGA
adiposo inducida por la activación del receptor nuclear
que en el organismo interactúan con los receptores de
PPARγ.
PGA ubicados en las células endoteliales y de músculo
Es única, ya que a diferencia de las otras adipoquinas
liso vasculares, generando respuestas prooxidativas y
sus concentraciones plasmáticas están reducidas en
proinflamatorias.
obesidad, en la Diabetes tipo 2 y en la enfermedad
Hay varios estudios epidemiológicos que confirman la
cardiovascular. Su descenso en sangre está asociado
relación entre la dieta y las variaciones de los marcadores
con descenso del colesterol HDL y con resistencia a la
proinflamatorios. Un patrón “occidental” de alimentación
insulina.
(exceso de carnes rojas, fiambres y embutidos,
Muchos de los efectos beneficiosos de la adiponectina
azúcares, harinas refinadas) está asociado con aumento
ocurren por aumento de la AMPK en hígado y músculo
de la Proteína C reactiva e ICAM 1. A la inversa una
PAGINA 49
dieta “prudente” rica en verduras y frutas con fibra de
[10]
cereal se asocia con una disminución de las mismas
88: 787–835.
citoquinas inflamatorias y con elevación de los niveles de
[11]
adiponectina y de colesterol HDL, luego de ajustar por
in lipid metabolism. Review. Diabetes Metab Res Rev 2005; 21:3-14
factores confundidores incluido el IMC.[19]
[12]
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En resumen hay una evidencia creciente de que
2012; 38: 183–191
las causas genéticas asociadas a las ambientales
[14]
(epigenéticas) están provocando la epidemia de obesidad
adipose tissue. Brit J Nutr 2004; 92:347–55.
con el consiguiente aumento de ciertas comorbilidades.
[15]
La hipertensión arterial y la Diabetes tipo 2 generan un
Leptine: from signals to circuits. Diabetes 2010;59:2708-2714
gran impacto ya que son factores de riesgo independiente
[16]
para enfermedad cardiovascular.
factor: direct role in obesity-linked insulin resistance. Science 1993; 259:87–91.
El concepto actual de que la obesidad, la resistencia
[17]
inmunológicos y que a través de varias citoquinas la inflamación sistémica modula el metabolismo provee
O R
entre estas prevalentes patologías.
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O D
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A B
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Artículo original
Adherencia al tratamiento: Cómo estimularla Médica Diabetóloga. Directora de la Escuela de Educador. Certificado en Diabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes. Stream Member del Diabetes Education Consultative Section de la Federación Internacional de Diabetes. Miembro de los Comites de Hipertension, Graduados y Educación de la Sociedad Argentina de Diabetes.
Dra. María Lidia Ruiz Morosini
O D
La falta de adherencia al tratamiento farmacológico es un problema mundial y de alarmante magnitud en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes.
A B
O R
Se estima que entre un 20-50% de los pacientes no toma
resistencia a los tratamientos; sobreuso de fármacos
sus medicaciones como están prescriptas. La adherencia
y mayor riesgo de toxicidad, especialmente de los
terapéutica es un modificador importante de la efectividad
medicamentos con farmacodinamia acumulativa.
del sistema de salud debido a sus consecuencias
La guía NICE recomienda tener en cuenta el deseo de
negativas: fracasos terapéuticos, mayores tasas de
los pacientes de minimizar la cantidad de medicación
hospitalización y aumento de los costos sanitarios.
que toman, preguntar por sus inquietudes acerca de la
En un estudio sobre diabetes y enfermedad cardíaca,
medicación (efectos adversos o riesgo de dependencia),
los pacientes con falta de adherencia tenían tasas de
discutir con el paciente sobre cómo incorporar el
mortalidad significativamente más altas que los pacientes
esquema terapéutico a su rutina diaria o sobre posibles
cumplidores (12,1% vs 6,7%), y en otro estudio en
alternativas no farmacológicas.
pacientes con diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia
¿Qué significa adherencia? Es el grado en que el
e insuficiencia cardiaca, encontraron que para todas
comportamiento de una persona (tomar el medicamento,
estas patologías las tasas de hospitalización eran
seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del
significativamente más altas en pacientes con baja
modo de vida) se corresponde con las recomendaciones
adherencia (13% vs 30% para diabéticos).
acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.
Sin embargo el acceso a los medicamentos es necesario,
(Haynes y Rand)
P A
pero insuficiente en sí para resolver el problema. Los pacientes necesitan apoyo y que no se los culpe. En Estados Unidos 37.431 pacientes con Diabetes 2
Cumplimiento vs adherencia
promediaron los 130 días de farmacoterapia continua y al
Cumplimiento: centrado en la propuesta del médico . El
año sólo el 15% continuaba con el tratamiento.
paciente tiene un rol pasivo.
La Adherencia deficiente se traduce en recaídas más
Adherencia: Resultado de acuerdos realizados con
intensas, riesgo aumentado de dependencia, abstinencia
el paciente. Proceso dinámico, en el que intervienen
y efecto rebote; riesgo aumentado de desarrollar
varios factores: socio económicos, características de
PAGINA 53
la enfermedad, características del tratamiento, factores
Algunos métodos indirectos de entrevista
del paciente, factores del médico y factores del sistema asistencial.
personalizada para la valoración de la adherencia TEST DE MORISKY-GREEN
¿Cómo se mide la adherencia?
Valora si el paciente adopta actitudes correctas en
Existen varios métodos para medir la adherencia, que
relación con la terapéutica.
se clasifican en directos e indirectos. Todos tienen sus ventajas e inconvenientes, aunque ninguno se considera
1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
de referencia.
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
Los métodos directos consisten en medir la cantidad
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de
de fármaco que hay en muestras biológicas, pero son
tomarlos?
caros y poco aplicables. Los métodos indirectos son los
4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la
más utilizados, aunque tienen la desventaja de que son
medicación?
poco objetivos, ya que la información que utilizan suele
Para considerar una buena adherencia, la respuesta
la adherencia al tratamiento. Dentro de los métodos indirectos, la entrevista personalizada o autocuestionario es el recomendado por la mayoría de los autores; por
O R
ejemplo, el test de Morisky-Green o el de comunicación del autocumplimiento (ver tabla 1). Es un método muy
fiable si el paciente se declara no cumplidor y es útil para
P A
indagar sobre las razones de la no adherencia. Otros métodos indirectos son, por ejemplo, el control de la
retiro de recetas, el recuento de la medicación sobrante
como se hace en los ensayos clinicos o la evaluación de los resultados terapéuticos esperados (tensión arterial, glucemia, HbA1c,etc).
O D
A B
provenir del propio enfermo, y en general, sobreestiman
de todas las preguntas debe ser adecuada (no, sí, no, no).
TEST DE HAYNES-SACKETT
También denominado cuestionario de “cumplimiento autocomunicado” o comunicación del autocumplimiento.
Consiste en realizar al paciente la siguiente pregunta: 1. La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos? Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente
Estrategias / intervenciones para mejorar la adherencia • Provisión de medicamentos esenciales. • Modelo de atención centrado en la persona, la familia y la comunidad que tenga en cuenta los patrones culturales. Educación terapéutica. • Articulación con recursos comunitarios: la participación
el número medio de comprimidos olvidados en un periodo de tiempo (por ejemplo los últimos siete días o el último mes) y se determina el porcentaje con respecto al número de comprimidos indicado. Se considera buena adherencia en aquel paciente que declara haber tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110% de los prescriptos.
de las organizaciones de pacientes. • Reorientar los servicios de salud y capacitar a los
Tabla 1
equipos de salud. • Ofrecer un abordaje interdisciplinario (el rol del
• Evaluar la complejidad del tratamiento, los efectos
enfermero es prioritario ya que muchas veces es el que
adversos de la medicación, la inadecuada relación
conoce a la familia y creencias culturales del entorno).
médico-paciente, inasistencia a las citas programadas,
/ PAGINA 54
Adherencia al tratamiento: Cómo estimular la adherencia
Dra. María Lidia Ruiz Morosini
presencia de deterioro cognitivo, presencia de problemas psicológicos, (depresión) y el costo de la medicación. • Indagar si la falta de adherencia es intencionada o no. • Dado que la evidencia no es concluyente, las intervenciones deben ir dirigidas a los problemas específicos detectados y pueden incluir: – Sugerir a los pacientes que lleven un registro de las tomas de la medicación. – Hacer partícipe al paciente en la monitorización de su enfermedad. – Simplificar el régimen posológico. – Cambiar el envasado de los medicamentos.
O D
– Utilizar pastilleros y sistemas personalizados de dosificación.
A B
La falta de adherencia es un problema común con repercusiones sanitarias y económicas, por lo que es importante asumir la necesidad de su prevención y detección en la práctica clínica diaria evaluándola
O R
periódicamente.
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Artículo original
Hígado graso: su relación con insulinorresistencia y Diabetes tipo 2 Médica Diabetóloga. Médica Especialista en Nutrición. Ex Coordinadora del Comité de Graduados en Diabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes. Miembro del Comité de Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes.
Dra. Cristina Rondoletti
Definiciones
O D
la ausencia de otra causa que provoque acumulación
A B
La EHDLNA (Enfermedad Hepática Por Depósito De Lípidos No Alcohólica) o en inglés NAFLD (Nonalcoholic Fatty Liver Disease) ha sido descripta con diferentes nombres: Obesidad Relacionada con Enfermedad
O R
Hepática, Cirrosis Nutricional, Cirrosis Alimentaria,
Metamorfosis Grasa del Hígado, Cirrosis Diabética No Alcohólica y Hepatitis Diabética.
P A
Entre 1963 y 1980 aparecen varias publicaciones
describiendo falla hepática post bypass yeyunoileal en el tratamiento de la obesidad, con histología
grasa en el hígado: consumo de alcohol en cantidades consideradas tóxicas para el hígado, drogas
esteatogénicas (amiodarona, corticoides, tamoxifeno, metotrexato, valproato, antirretrovirales), hepatitis C, hemocromatosis, hepatitis autoinmune, nutrición parenteral o errores innatos del metabolismo.[3] Este trastorno está estrechamente vinculado con insulinorresistencia y componentes del Síndrome Metabólico como Obesidad, Hipertrigliceridemia y Diabetes tipo 2.
indistinguible de la hepatitis alcohólica y otras reportan
cambios similares en pacientes obesos y diabéticos sin
antecedentes de alcoholismo ni tratamientos quirúrgicos
Epidemiología
para la obesidad. En 1980 Ludwing introduce el término
La incidencia de Hígado Graso o Esteatohepatitis es
NASH = Nonalcoholic Steatohepatitis, caracterizando la
incierta. Establecer la prevalencia de ambas entidades
entidad en sujetos que no consumen alcohol.
es difícil porque los reportes difieren según el método
La EHDLNA presenta dos patrones histológicos
diagnóstico empleado y la población estudiada, y el
predominantes:
diagnóstico de certeza de Esteatohepatitis o Cirrosis
[1]
[2]
1. Hígado Graso o Infiltración Grasa (inglés NAFL
requiere biopsia hepática, que limita aún más los datos
non-alcoholic fatty liver) caracterizada por Esteatosis
disponibles. La prevalencia de EHDLNA varía según
macrovesicular.
el método diagnóstico empleado: 5,4% utilizando
2. Esteatohepatitis no alcohólica = EHNA (inglés NASH
dosajes de transaminasas, entre el 17 y el 33% usando
non-alcoholic steatohepatitis) con esteatosis, cuerpos de
ultrasonografia, 31% con RMN, 39% en series de hospital
Mallory, necrosis y fibrosis.
mediante biopsia y entre un 71 y 86% con biopsia
La diferenciación entre Hígado Graso y Esteatohepatitis
en cirugía bariátrica.[4] Se estima la prevalencia de
es exclusivamente histológica.
Esteatohepatitis entre el 3 y el 5% en población general.[3]
La definición de EHDLNA requiere la presencia de
En una revisión reciente la tasa de prevalencia de
Esteatosis, determinada por imágenes o histología y
Esteatosis fue cercana al 21%, con diferencias según el
/ PAGINA 56
Hígado Graso: su relación con insulinoresistencia y Diabetes tipo 2
Dra. Cristina Rondoletti
tipo de población y se asoció independientemente con
y apoptóticas. Las especies reactivas de oxígeno
Diabetes, Hiperlipemia y Obesidad. En adolescentes
originadas en el metabolismo de los AGLs disminuirían la
la prevalencia general se acerca al 11% y alcanza el
capacidad antioxidante de las mitocondrias, aumentando
50% entre los que presentan obesidad.[6] El 90% de
la inflamación y la apoptosis. En este modelo, el
pacientes con obesidad mórbida tratados con cirugía
secuestro de los AGLs como triglicéridos tendría efecto
bariátrica presentan Hígado graso y el 5% cirrosis.
protector sobre el hepatocito y explicaría por qué
[5]
[7]
La prevalencia de EHDLNA entre la población con
algunos pacientes desarrollan simple esteatosis y otros
triglicéridos elevados y HDL-Col bajo se estima en 50%
inflamación que conduce a EHNA. La Lipotoxicidad
y en Diabetes tipo 2 en 69%. En un trabajo realizado
ocurriría cuando el flujo de AGLs al hígado sobrepasa
en Córdoba (Argentina) que incluyó 81 pacientes con
su capacidad de depuración. Se han postulado varios
Diabetes tipo 2, la presencia de Hígado Graso por
mecanismos:[11,12]
ultrasonografía fue de 69.1%, mientras que solo el 15%
1. Aumento de la ingesta de grasas, en especial grasas
de los pacientes presentó elevación de la transaminasas
trans, presentes en comidas procesadas para prolongar
y se encontró una relación positiva entre el IMC, HbA1c,
su durabilidad pero que no pueden ser oxidadas
Triglicéridos y HDL. La Diabetes 2 aparece asociada
en las mitocondrias hepáticas, contribuyendo a la
[7]
[8]
correlaciona en forma directa con el número de factores del Síndrome Metabólico presentes.[4] Los pacientes con EHDLNA tienen una mayor probabilidad de desarrollar
O R
Hepatocarcinoma, en especial los que presentan cirrosis
por Esteatohepatitis, aunque en menor grado que los que presentan cirrosis por Hepatitis C.[3]
P A
Los datos estadísticos presentan una creciente
prevalencia de la EHDLNA de la mano de la epidemia de
O D
A B
al desarrollo de fibrosis avanzada, el grado de fibrosis
acumulación intrahepática de lípidos, este mecanismo es controvertido ya que el origen alimentario de los lípidos hepáticos no excede el 15%.[13]
2. Aumento de la oferta de AGLs al hepatocito, provenientes de la lipólisis en tejido adiposo,[12] siendo la insulina el mayor inhibidor de esta lipólisis, el mecanismo se incrementa en presencia de insulinorresistencia periférica.[11] En pacientes con esteatosis, sin embargo, la lipólisis de triglicéridos intrahepáticos y la síntesis de
Obesidad y Diabetes tipo 2. Los pacientes con Síndrome
novo de AG parece contribuir más significativamente que
Metabólico y Diabetes 2 deben ser considerados
la lipólisis periférica.[14]
población de riesgo de desarrollar EHDLNA y la presencia
3. Aumento de la síntesis de novo de AGLs a partir
de Síndrome Metabólico y Diabetes 2 en EHDLNA debe
de exceso de carbohidratos, principalmente la
ser considerada factor de riesgo de fibrosis avanzada.
fructosa, o de aminoácidos, asociada a Obesidad e insulinorresistencia.[15,16] 4. Disminución de la beta-oxidación mitocondrial de los
Patogénesis
AGLs: el aumento de la lipogénesis de novo a través
La hipótesis original de los dos-hits teorizó que la
de un compuesto intermedio, el malonil-CoA, limitaría el
acumulación de triglicéridos hepáticos precede y
transporte de los AGLs mediado por carnitina al interior
probablemente cause la inflamación y fibrosis en
de la mitocondria, reduciendo su oxidación.[17]
la EHNA, [9] sin embargo, hay evidencia de que los
5. Disminución de la secreción de VLDL (lipoproteínas
mediadores de injuria en el hepatocito serían los Ácidos
de muy baja densidad), que es el mayor mecanismo
Grasos libres (AGLs).
para exportar triglicéridos desde el hígado, que se asocia
Este modelo de lipotoxicidad
[10]
postula que la esteatosis
con esteatosis pero no con esteatohepatitis.[18]
y la inflamación ocurren simultáneamente, mientras
Una gran variedad de factores conducen al desarrollo
algunos AGLs se almacenan como triglicéridos
de EHDLNA. La obesidad y la insulino-resistencia
conduciendo a la esteatosis, los que no se almacenaron
son factores de riesgo mayor. Factores genéticos y
como triglicéridos promueven vías pro inflamatorias
diferencias sociales y culturales en la alimentación
PAGINA 57
podrían explicar la diferencia en la prevalencia de
recomendaciones de las guías correspondientes.
distintos grupos de población. La alimentación con un alto contenido de fructosa y de grasas trans, sumados al Tratamiento
sedentarismo, contribuyen a aumentar su prevalencia.
Tratar la enfermedad hepática y las alteraciones metabólicas asociadas, como Obesidad, Dislipemia y Manejo diagnóstico y terapéutico
Diabetes 2.
Se resumen a continuación algunas de las
• El descenso de peso reduce la infiltración grasa, pero
recomendaciones de la Guía de la American Association
se necesita la reducción del 10% del peso corporal para
for the Study of Liver Diseases, American College of
reducir la necro inflamación, la actividad física reduce la
Gastroenterology, and the American Gastroenterological
esteatosis .[3]
Association.[3]
• Los pacientes no deberían consumir cantidades
O D
significativas de alcohol.[25]
• La Metformina no tiene efecto significativo en la Diagnóstico
histología hepática y no se recomienda como un
A B
• Investigar consumo de alcohol.[19]
tratamiento específico para la EHNA en adultos.[26]
• No se recomienda el screening universal para EHDLNA en los adultos, como tampoco la búsqueda sistemática en población considerada de riesgo (obesidad, diabetes 2)
O R
o en familiares de pacientes con esteatosis, ya que en el
momento actual los exámenes diagnósticos no invasivos no son suficientemente específicos y sensibles y las
P A
opciones terapeúticas inciertas, por lo que el cribado no es costo- efectivo, evaluar según el caso.[3]
• La Pioglitazona puede ser usada en esteatohepatitis en pacientes con biopsia positiva, pero su seguridad y eficacia a largo plazo no ha sido aún probada.[27] • La vitamina E (alfa-tocoferol) en dosis de 800 UI/día mejora la histología en adultos no diabéticos con EHNA, se puede considerar de primera línea para esta población con esteatohepatitis, pero no en diabéticos.[28] • Los ácidos grasos Omega 3 se pueden utilizar como
• En pacientes en los que se sospecha EHDLNA se
primera línea en las hipertrigliceridemias en pacientes
deben excluir otras causas de esteatosis o la presencia
con EHDLNA, pero no se recomienda como tratamiento
de enfermedad hepática crónica por otros motivos. En
específico de la esteatosis o esteatohepatitis.[29]
especial considerar diagnóstico de hemocromatosis
• La cirugía bariátrica no está contraindicada en pacientes
(persistencia de niveles elevados de ferritina), hepatitis C,
con esteatosis o esteatohepatitis y obesidad mórbida,
enfermedad autoinmune o enfermedad de Wilson.
pero sí en la cirrosis.[30, 31]
[21]
• El Síndrome Metabólico predice la presencia de
• Las Estatinas pueden usarse para tratar la dislipemia en
esteatohepatitis en pacientes con EHDLNA, y puede
presencia de esteatosis y esteatohepatitis, pero no son
ser usado para identificar mejor a los pacientes que se
un tratamiento específico para la enfermedad hepática.[32]
podrían beneficiar desde el punto de vista diagnóstico y pronóstico con una biopsia hepática.[21, 22] • La biopsia hepática debería considerarse en pacientes
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[2]
hepática.[3]
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• Los pacientes con cirrosis por EHDLNA deben ser
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PAGINA 59
Artículo original
Dislipidemia diabética Médica especialista en Medicina Interna y en Diabetología. Médica diabetóloga. Hospital Italiano. Docente Universitaria, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina. Investigatora Asociada Fundación Rusculleda. Instituto Médico DAMIC. Córdoba, Argentina.
Dra. Adriana Villarino
Cuando hablamos de Diabetes tipo 2, en forma
INCIDENCIA DE MUERTE DE CAUSA
inmediata pensamos en Aterosclerosis y en Enfermedad Cardiovascular, y esto sucede porque la evidencia clínica
45
y epidemiológica así nos lo ha enseñado. Así, en un
40
O D
A
CARDIOVASCULAR (100 personas/año)
estudio de 1991, la mortalidad cardiovascular en pacientes
35
diabéticos tipo 2 comparada con no diabéticos fue el doble
30
en personas de sexo masculino y entre 4 a 5 veces mayor
25
si quien lo padece es del sexo femenino.[1] En 1998 el clásico estudio de Haffner sobre la población finlandesa encontró que el riesgo de muerte de causa vascular de los diabéticos era equivalente al de los pacientes no diabéticos con infarto previo (un 15%), y si se trata de un diabético que ya ha sufrido un infarto, el riesgo es unas tres veces mayor al de este último grupo [2] (ver gráfico 1).
20 15 10 5 0 No Diabéticos Sin infarto
Este trabajo fue uno de los fundamentos de la
Diabéticos Con infarto
N. Engl. J. Med. 1998, 339; 229-34.
recomendación del ATP III de considerar a la diabetes como un equivalente de enfermedad arterial coronaria.[3]
Gráfico 1
Colocamos, entonces, a la diabetes como un factor de riesgo principal para padecer de EAC, ahora bien, ¿es la
diabéticos era cada vez mayor que para los hombres no
hiperglucemia la única responsable?
diabéticos con niveles más altos de factores de riesgo.
El estudio MRFIT que evaluó predictores de mortalidad
En este estudio, la presencia de diabetes fue equivalente
cardiovascular entre los hombres con y sin diabetes
a la presencia de 2-3 factores de riesgo.[4]
concluyó que los niveles séricos de colesterol, TAS y
En el gráfico 2 [2] se muestra la relación entre colesterol
tabaquismo fueron predictores significativos de mortalidad
sérico y mortalidad cardiovascular en hombres diabéticos
por ECV. Para los hombres diabéticos con valores más
y no diabéticos.
altos para cada factor de riesgo y sus combinaciones, el
Entonces, no es solo la diabetes la responsable, sino la
riesgo absoluto de muerte por ECV aumentó de forma
asociación con otros factores mayores de riesgo para
más pronunciada que para los hombres no diabéticos,
EAC, lo que genera esta gran carga de enfermedad
por lo que el exceso de riesgo absoluto para los hombres
vascular, que es potenciada, agravada y precipitada por
/ PAGINA 60
Dislipidemia diabética
Dra. Adriana Villarino
COLESTEROL SÉRICO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN HOMBRES CON Y SIN DIABETES (MRFIT)
la diabetes. LDL es el principal responsable de la dislipidemia
Mortalidad cardiovascular (%/10 años)
Por otro lado, existe múltiple evidencia de que el colesterol aterógena, tanto por su presencia en la placa ateromatosa, cuanto por la disminución de infarto que genera su tratamiento. Sin embargo, la llamada “tríada lipídica aterogénica” no se caracteriza precisamente por valores elevados de LDL-C. Entonces, ¿cuál es el mecanismo por el cual la diabetes es altamente aterógena? Uno de los principales mecanismos involucrados es la
16 14 12 10
insulinorresistencia, componente esencial de la Diabetes 2
8 6 4 2 0 180
No Diabéticos
La resistencia de insulina se asocia con toda una gama
colesterol HDL y la presencia de la heterogeneidad dentro de partículas de LDL, con un aumento de la proporción de
O R
Ya en el estudio de Framinghann, se observó que
P A
las personas con diabetes tenían casi el doble de
concentración de TG y la mitad del HDL-C que los
260
280
Diabéticos
A B
un nivel elevado de triglicéridos, un nivel reducido de
endotelio que partículas de mayor tamaño.
240
Stamler J. et. al. Diabetes Care 1993; 16:434-444.
de anomalías, incluyendo hipertensión, hiperinsulinemia,
aterogénicas, por tener una mayor posibilidad de filtrar al
220
O D
junto al fallo de la célula beta pancreática.
LDL en forma de partículas pequeñas, densas, altamente
200
Colesterol Sérico (mg/dL)
Gráfico 2
plasma y un aumento del número de partículas de VLDL especialmente partículas grandes y flotantes.
Una vez aumentados en plasma y con niveles normales de actividad de la enzima CETP (proteína de transferencia de ésteres de colesterol), los triglicéridos de las VLDL se pueden intercambiar con ésteres de colesterol de las HDL. Es decir, una partícula de VLDL va
no diabéticos, y diferencias no significativas en
a renunciar a una molécula de triglicérido, donándoselo
concentraciones de LDL-C, algo similar se vio en el
a la HDL, a cambio de una de las moléculas de éster de
UKPDS aunque el sexo femenino tuvo también más LDL-C
colesterol de HDL.
que el grupo control.[7]
Esto conduce a dos resultados: una partícula remanente
Para comprender fácilmente la fisiopatología de la
de VLDL rica en colesterol que es aterogénica, y
dislipemia diabética y su relación con la resistencia a la
partículas HDL empobrecido de colesterol y ricas en
insulina y con la hiperglucemia, recomiendo seguir todo el
triglicéridos.
proceso en el gráfico 3, a fin de facilitar su comprensión.
La partícula de HDL rica en triglicéridos es sustrato de
Al perderse el efecto supresor normal de la insulina sobre
la enzima lipasa hepática (que está aumentada en su
la lipólisis del tejido adiposo, se produce una mayor ruptura
actividad) quien la hidroliza generando partículas más
de los TG almacenados con gran liberación de ácidos
pequeñas de HDL y Apo AI libre que es excretada por el
grasos libres a la circulación. Este aumento de ácidos
riñón.
grasos conduce a una mayor captación por el hígado,
El catabolismo de las HDL pequeñas es más rápido
quien aumenta la producción triglicéridos, y que, junto
que el de las de tamaño normal, perdiendo parte de su
a la disminución de la acción de la enzima lipoproteín
efecto protector del endotelio y disminuyendo el trasporte
lipasa (regulada por insulina), estimula el ensamblaje y la
reverso del colesterol.
secreción de apolipoproteína (apo) B y VLDL ricas en TG
Por otra parte, el aumento en los niveles de VLDL en el
(TG-VLDL).
plasma por reducción de la lipólisis, en la presencia de la
El resultado es el aumento de nivel de triglicéridos en el
CETP favorece el exceso de transferencia de triglicéridos
[6]
PAGINA 61
y ésteres de colesterol entre las LDL y las VLDL.
Recomendaciones sobre screening, tratamiento y
La LDL rica en triglicéridos puede someterse a hidrólisis
objetivos para pacientes diabéticos con Dislipidemia
por la lipasa hepática, aumentada en su actividad
Es claro que el objetivo central del tratamiento de la
conduciendo a partículas pequeñas, densas. Como cada
dislipidemia diabética es reducir el riesgo cardiovascular
partícula de de LDL contiene una molécula de Apo B100
en su conjunto, por ello además de las medidas de
(Apo B) y el número de LDL está aumentado también lo
control glucémico adecuadas, deben implementarse
está la apo B.
medidas dietéticas, control del peso, de la tensión
[8]
Así vemos cómo altos niveles de triglicéridos y de VLDL
arterial, dejar de fumar, incorporar actividad física y el
conducen a bajos niveles de HDL, menos partículas
control de los lípidos.
de HDL, y a LDL pequeño y denso, que es altamente
En algunos casos, las medidas en la alimentación y en el
aterogénico.
control glucémico mejoran o solucionan algunos casos,
Los datos in vitro sugieren que el LDL pequeño y denso
sin embargo, en la gran mayoría esto no es así y debe
parece ser más susceptible a la modificación oxidativa.
implementarse el apoyo farmacológico adecuado.
Debido a que son más pequeñas, estas partículas
La ADA anualmente redacta estándares sobre cuidados
parecen penetrar en la capa endotelial de la pared arterial
médicos en personas con diabetes, estos pueden ser
y denso sufre un cambio conformacional que conduce a la disminución de la afinidad para el receptor de LDL, permitiendo que esta partícula de LDL permanezca en
O R
la circulación más tiempo y sea más susceptible de
modificación oxidativa y de absorción en la pared del vaso.[9]
P A
En las personas con diabetes hay una mayor proporción de partículas LDL pequeñas y densas, comparadas con
O D
A B
más fácilmente. La molécula de apo B en el LDL pequeño
consultados en forma gratuita de la página de ADA (www.diabetes.org), me he permitido abordar el tema de dislipidemia diabética basándome en ellos, entre paréntesis se encuentran los niveles de evidencia de cada recomendación.
Sobre los controles de laboratorio: • En la mayoría de los diabéticos adultos, medir el perfil lipídico en ayunas por lo menos una vez al año.(B) Sobre la intervención en la alimentación y actividad física
no diabéticos, como explicamos fisiopatológicamente y ha
la recomendación es:
quedado demostrado en distintos estudios
• Modificar la ingesta de grasas saturadas, trans y de
[10,11]
Gráfico 3
/ PAGINA 62
Dislipidemia diabética
Dra. Adriana Villarino
colesterol; aumentando el aporte de ácidos grasos
de diagnóstico permiten abordar nuevas objetivos
omega3, fibra, fitoesteroles; pérdida de peso (si está
terapéuticos, como la inflamación, presunta responsable
indicado) y el aumento de la actividad física debe ser
del inicio del proceso ateroesclerótico. Aún así, quedan
recomendado a los pacientes con diabetes para mejorar
preguntas por responder, pero lo que siempre debemos
su perfil lipídico (A)
tener presente es que toda la alteración metabólica en su
• Agregar terapia con estatinas a la intervención del estilo
conjunto debe ser tratada para disminuir efectivamente el
de vida, teniendo en cuenta los niveles de lípidos basales
riesgo, tan aumentado en estos pacientes.
obtenidos por laboratorio y si hay evidencia de ECV (A), sin EAC mayor de 40 años y tiene 1 o más factores de riesgo para ECV(A)
Referencias
• En pacientes de bajo riesgo (vg. sin ECV y menor de
[1]
40 años), la terapia con estatinas debería ser agregada a
natural history of coronary artery disease in diabetes mellitus. Am J Med 1991; 90 (suppl
la intervención del estilo de vida si el LDL-C permanece
2A):56S-61S
por encima de 100 mg/dl o si tiene múltiples factores de
[2]
riesgo para ECV (C)
disease in subjects with type 2 diabetes and in no diabetes subjects with and without prior
• En individuos sin ECV sobreagregada, el objetivo
myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-34.
primario de tratamiento es LDL-C < a 100 mg/dl (A)
[3]
• En cambio si el paciente tiene ECV agregada descender
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adultl National
el LDL-C < 70 mg/dl, usando dosis altas de estatinas es
Cholesterol Education Program National Heart, Lung, and Blood Institute National Institutes
una alternativa (B)
of Health NIH Publication No. 02-5215 September 2002
Krolewski AS, Warram JH, Valsania P, Martin BC, Laffel LMB, Christlieb AR Evolving
O D
Haffner SM, Lheto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laaloo M. Mortality from coronary heart
O R
A B
ATPIII Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expertPanel
• Si el paciente tratado con drogas en dosis máximas
[4]
no alcanza los objetivos previos, una reducción del 30
cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.
al 40% desde su nivel lipídico basal sería un objetivo
Diabetes Care 1993;16:434-444.
alternativo (A)
[5]
P A
Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr
Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD for the MRFIT Research Group. Is relationship between
• Niveles de TG <150 mg/dl y HDL-C > 40 mg/dl en
serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and
el hombre y > 50 mg/dl en la mujer son los valores
graded? Findings in 356 222 primary screenees of the Multiple Risk Factor
deseables, sin embargo, el objetivo principal es el de
[6]
conseguir niveles adecuados de LDL-C (A)
1990;13:153-169.
• La terapia combinada no ha mostrado beneficios
[7]
adicionales cardiovasculares respecto al uso solo de
plasma lipids and lipoproteins at diagnosis of NIDDM by age and sex. Diabetes Care
estatinas y en general no se recomienda (A)
1997;20:1683-1687.
• La terapia con estatinas en embarazadas está
[8]
contraindicada (B)
Akadia Buenos Aires 2011 [9]
Garg A, Grundy SM. Management of dyslipidemia in NIDDM. Diabetes Care
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syndrome and noninsulin-dependent diabetes. Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171.
Conclusiones
[10]
Es claro que el tratamiento de la dislipemia diabética
and triglyceride metabolism in non-insulin-dependent diabetes. Arterioscler Thromb
conlleva disminución del riesgo cardiocoronario, no es
1992;12:1496-1502.
tan fácil, en cambio, comprender la fisiopatología de
[11]
esta alteración metabólica compleja, con participación
LDL subclass phenotypes and the insulin resistance syndrome in women. Circulation
fundamental del hígado, el tejido adiposo, el intestino,
1993;88:381-387.
el músculo y el endotelio. La investigación de los
[12]
mecanismos involucrados así como las nuevas técnicas
1):S31.
Feingold KR, Grunfeld C, Pang M, Doerrler W, Krauss RM. LDL subclass phenotypes
Selby JV, Austin MA, Newman B, Zhang D, Quesenberry CP Jr, Mayer EJ, Krauss RM.
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36 (suppl
PAGINA 63
Artículo original
Enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellitus tipo 2 Médica especialista en Clínica Médica. Médica especialista en Nutrición. Magister en Diabetes. Médica de planta del servicio de nutrición y diabetes del Hospital General de Agudos Francisco Santojanni.
Dra. María Vivona
O D
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM) es una de las
de Carbono, Estado protrombótico y proinflamatorio
enfermedades crónicas con mayor prevalencia en el
preceden en años al desarrollo de la DM. La hipótesis
mundo, afectando aproximadamente a 280 millones
sobre la fisiopatología del SM es la resistencia a la
de personas, estimándose que habrá alrededor de 480
insulina. Ésta, representa el trastorno primario en la
millones de pacientes con esta enfermedad para el año
patogénesis de la DM y la precede en años.
2030. El aumento epidémico de obesidad es el principal
La insulinoresistencia (IR) y la hiperinsulinemia
responsable de este incremento.
compensadora no sólo contribuyen al desarrollo de
A B
O R
El mal control metabólico en pacientes con DM
la DM tipo2 sino que influencian ampliamente en
provocará complicaciones crónicas microvasculares
la fisiopatología de la ECV y de otros desordenes
y macrovasculares. El diagnóstico de DM tipo 2 es
metabólicos.
comúnmente tardío y es frecuente que al momento del
El National Cholesterol Education Program ( NCEP) Adult
diagnóstico ya existan complicaciones. La enfermedad
treatment Panel lll ( ATPlll) reconoce al SM como un
coronaria es la más prevalente y es la responsable del
objetivo secundario de tratamiento para reducir el riesgo
75% de la mortalidad en individuos con DM tipo 2.
cardiometabólico.
Estos pacientes tienen riesgo elevado de desarrollar
Los estudios epidemiológicos demostraron que la
enfermedad cardiovascular (ECV) comparado con
tolerancia a la glucosa alterada (TGA), un estadio
sujetos sin DM. Con ECV establecida, el % de eventos
de prediabetes, es un factor de riesgo para ECV, 2
coronarios subsecuentes es significativamente mayor
veces más que en sujetos con tolerancia normal a la
que en individuos sin DM y está asociado con mayor
glucosa, existiendo una relación lineal entre TGA y la
morbimortalidad cardiovascular (CV).
morbimortalidad CV.
P A
Aproximadamente el 50% de los individuos con prediabetes desarrollará DM tipo 2 a los 10 años con un Fisiopatología
riesgo aun mayor de complicaciones tanto micro como
La historia natural de la DM tipo2 está caracterizada
macrovasculares.
por alteraciones metabólicas que aparecen años antes
Dado el mayor riesgo CV y de DM tipo 2 en relación con
del diagnóstico de DM. El Síndrome Metabólico (SM)
la alteración precoz del metabolismo de los hidratos de
que resulta de la asociación de los distintos factores de
carbono, la búsqueda de prediabetes con la prueba de
riesgoCV tales como la Hipertensión Arterial, Dislipemia,
tolerancia oral a la glucosa deberá realizarse en sujetos
Obesidad, Alteración del metabolismo de los Hidratos
con riesgo elevado de desarrollar DM tipo2 (antecedentes
/ PAGINA 64
Enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellitus tipo 2
Dra. María Vivona
familiares, Diabetes gestacional previa, glucemia en
del riesgo de muerte en pacientes con DM tipo 2 se
ayunas alterada, obesidad, hipertensión arterial, SM,
asoció con niveles elevados de HbA1c. Un aumento del
coronariopatía).
1% en la HbA1c se asoció con un 28% de incremento del
La mayor prevalencia de Prediabetes y DM desconocida
riesgo de muerte CV.
en pacientes con ECV fue descripta en diferentes
El tratamiento intensivo de la prediabetes, de la DM tipo2
estudios observacionales y prospectivos. El estudio
y el manejo de los otros factores de riesgo habitualmente
GAMI demostró que en pacientes con infarto agudo de
asociados disminuye el riego de complicaciones crónicas
miocardio, el 34% eran normoglucémicos, el 35% tenían
y la morbimortalidad CV, mejorando la calidad y sobrevida
TGA y el 31% DM tipo 2 de reciente diagnóstico. Esto
de estos pacientes.
demuestra la estrecha relación entre la alteración precoz del metabolismo hidrocarbonado y la ECV. Entre los mecanismos bioquímicos que contribuyen a la
Referencias
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O R
Discusión
Las complicaciones microangiopáticas (Neuropatía,
P A
Retinopatía, Nefropatía) están relacionadas
con la HbA1c. Sin embargo las complicaciones
macroangiopáticas pueden progresar en pacientes con HbA1c menor de 7% y en prediabetes. El manejo de
la hiperglucemia en estadios avanzados de DM no se
correlaciona linealmente con buenos resultados CV. La glucotoxicidad, la lipotoxicidad, la variabilidad glucémica y la hiperglucemia postprandial preceden a la disfunción de la célula Beta y a la DM tipo2 y dan lesiones vasculares reversibles. Esto sugiere que la detección y el tratamiento precoz modifica el curso de la ECV. El estudio UKPDS determinó que el buen control metabólico, con HbA1c menor de 7%, previene, retrasa o minimiza las complicaciones microangiopáticas de la DM. Asimismo, determinó que el riesgo CV se incrementa en un 11% por cada aumento del 1% de la HbA1c. En un reciente metaanálisis de 5 estudios randomizados (UKPDS, VADT, ACCORD, ADVANCE, PROactive) se documentó una reducción significativa de la ECV con el control intensivo de la glucemia. El nivel de HbA1c es un predictor de ECV. El incremento
O D
A B
aumento de ácidos grasos libres, disminución de la óxido
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Édouard Manet (1832 – 1883)
Édouard Manet, nació el 23 de enero de 1832 en París. Cursó estudios en la Escuela de Bellas Artes de París y durante su formación con Thomas Couture, copió obras de todo género, centrándose en el Renacimiento y en Velázquez, Rubens y Tiziano. Fue autor de una obra provocadora, muy distante de los gustos de la época. Su trabajo inspiró el estilo impresionista, pero rehusó identificar sus obras con este movimiento. Su forma de retratar la vida cotidiana, provocaron el rechazo y las críticas a su obra, aunque él nunca quiso ser un radical y buscaba ser aceptado en un mundo que todavía no estaba preparado para asumir una pintura en la que la vida se presenta tal cual. En 1863 su famosa obra Almuerzo campestre (Musée d’Orsay, París) fue rechazada en el Salón Oficialpero expuesto en el Salón de los Rechazados. En 1864 expuso dos trabajos suyos en el Salón Oficial y un año más tarde expone Olympia (Musée d’Orsay),volvió a provocar un gran revuelo dentro de los círculos académicos, convirtiendo al artista en una controvertida figura de vanguardia.
En el jardín de Bellevue, 1900.
A pesar de haberse negado a participar en las exposiciones impresionistas, fue reconocido como jefe de filas de la revolución artística de 1860-1870. Sirvió en el frente durante la guerra francoprusiana y regresó a París poco antes de la instauración de la Comuna en 1871. En 1873 exhibió con gran éxito “El buen Bock”. En 1882 expuso en el Salón El bar del Folies-Bergére (Courtauld Institute Galleries, Londres), el ministro de bellas artes, le concedió la Legión de Honor. El 14 de abril de 1883 aparece la gangrena en su pierna izquierda, amputada seis días después. Édouard Manet falleció en París el 30 de abril.
/ PAGINA 66