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Nº 1 / JULIO 2013

La diabetes hoy en Argentina

PÁG. 4

Dr. Luis De Loredo Paciente masculino de 67 años, diabético tipo 2 con alto riesgo vascular y mal control glucémico

PÁG. 8

Dr. Hernán Gonzalo Franzi Actividad física y diabetes

PÁG. 10

Dr. Fernando M. Krynski Rol de la familia del paciente diabético

PÁG. 12

Dra. Silvia Gorban de Lapertosa XVIII Congreso Argentino de Diabetes

PÁG. 17

Dr. León Efraín Litwak El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: Avances y perspectivas

PÁG. 19

Dr. Fabio Martín Lombardo Criterios de control y seguimiento del paciente con diabetes mellitus tipo 2

PÁG. 22

Dra. Carla Musso Manejo del paciente diabético: La complejidad vista con simplicidad

PÁG. 26

Dr. Jorge Bernardo Prez Adherencia al tratamiento en diabetes tipo 2

PÁG. 30

Dr. Adrián Proietti Impacto de la diabetes sobre el corazón

PÁG. 37

Dr. Isaac Sinay Algoritmos de tratamiento de la diabetes tipo 2

PÁG. 42

Dra. Mercedes Traversa Magnitud de la problemática del pie diabético en el paciente y en la salud pública Naturaleza muerta con flores y frutas. Paul Cézanne (1839-1906). Pintor impresionista francés. Diabético. (PÁG. 52)

Dr. Jorge Waitman

Ejemplar de entrega gratuita. Prohibida su venta y/o reproducción sin autorización.

PÁG. 49


Diabetes Review Argentina

Director General Maximiliano Pantano

Un canal de ideas sobre el tratamiento integral de los

Coordinación Editorial

pacientes con Diabetes.

Carolina De Angeli Directora de Arte

Nos acercamos a ustedes, a través de esta edición, con el

Eliana Ponce

objeto de mantener en constante evolución y actualización,

Diseño y Diagramación

los temas de debate en el medio científico relacionados a la

Julieta Curdi

Diabetes.

Editor Propietario VCN Digital SRL.

Con el fin de mejorar la calidad de la información circulante al respecto, queremos acercarles nuevos enfoques y trabajos

Colaboran en este número

de investigación, realizados por médicos de excelencia en el

Dr. Luis De Loredo, Dr. Hernán Carlos

ámbito nacional, con la trayectoria y experiencia profesional

Franco, Dr. Fernando M. Krynski, Dra.

que ello requiere, y que enaltecen la calidad de esta

Silvia Gorban de Lapertosa, Dr. León

revista.

Efraín Litwak, Dr. Fabio Marín Lombardo, Dra. Carla Musso, Dr. Jorge B. Prez,

Nos sentimos orgullosos de poder aportar desde este lugar

Dr. Adrián Proietti, Dr. Isaac Sinay, Dra.

a la discusión sobre los temas importantes vinculados

Mercedes Traversa, Dr. Jorge Waitman

a esta patología que se encuentra en crecimiento y por ello, es nuestro principal objetivo, enriquecer la discusión,

Diabetes Review es una pubicación de:

las terapias y las visiones de todos los médicos que han

Varcelona® VCN Digital SRL.

dedicado su vida y profesión a la investigación, diagnóstico y

Av. Rivadavia 2031

tratamiento de los pacientes afectados por esta enfermedad.

Cuidad Autónona de Buenos Aires, Buenos Aires,

Esperamos poder satisfacer las expectativas de cada uno

C1033AAK, Argentina

de ustedes, y convertirnos en un medio más de consultas sobre las cuestiones que inquietan a los profesionales de la

Prohibida la venta y la reproducción total o

salud que tratan en sus consultorios diariamente a quienes

parcial sin autorización.

enfrentan esta dolencia y luchan por superarla.

Registro de la propiedad intelectual en tramite


Artículo Original

La diabetes hoy en Argentina Especialista en Medicina Interna y Nutrición Experto en Diabetes Docente de la Universidad Católica de Córdoba Jefe de Servicio de Diabetología y Nutrición y Director de Carrera de posgrado en Diabetología en el Hospital privado Centro Médico de Córdoba Ex Presidente del Capítulo Córdoba de la Soc. Argentina de Diabetes y de la Soc. Argentina de Nutrición

Dr. Luis De Loredo

Hay un incremento importante y conocido del sobrepeso y obesidad en el mundo occidental, del cual formamos parte y compartimos. Este incremento responde a malos hábitos alimentarios y aumento del sedentarismo que afecta a la población desde la infancia. Este aumento del peso se acompaña de una obesidad central, con aumento de la masa grasa intra-abdominal ó peri visceral, que incrementa los factores de riesgo para enfermedad arterial, como hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes tipo 2.

La diabetes es el tercer factor de riesgo a nivel mundial, como

estilo de vida occidentalizado, hará que en los países donde la

causa de muerte, luego de enfermedad cardiovascular y cáncer.

diabetes es menos prevalente, su incremento sea inmensamente

Para el año 2010 se estimaba la población mundial de diabetes

mayor, como África y algunos países de Asia.

en unos 240 millones de personas y se espera un incremento

En Argentina teníamos una prevalencia de aproximadamente un

a más de 370 millones para el 2030 . Esto implicaría un

7%, en adultos mayores de 20 años, en la década del 90 [2], como

crecimiento entre el 30 y el 150%, dependiendo de las regiones.

se puede ver en el siguiente gráfico Nº1.

Hoy, la diabetes es más prevalente en los países más

Algunos años después, pudimos observar que en una de las

desarrollados, por el estilo de vida que se lleva. Justamente, este

poblaciones estudiadas (Dean Funes, Pcia de Córdoba), entre

[1]

Dean Funes/94

Oncativo/98

Pehuajó/95

V. Tuerto/98

715

705

603

388

20-70 años

20-70 años

20-80 años

20-80 años

Prevalencia

7.2%

6.5%

7.8%

7.7%

Sexo femenino

48%

36%

34.7%

Sexo masculino

52%

64%

65.3%

Conocimiento diagnóstico

67%

68%

61.2%

N Edad

66.6%

Gráfico Nº 1

/ PAGINA 4


La diabetes hoy en Argentina

Dr. Luis De Loredo

1994 y 2007 la prevalencia se duplicó en una muestra de

nefropatía con insuficiencia renal crónica es la primera causa de

ciudadanos que pudimos seguir durante esos 13 años .

diálisis en Argentina, las lesiones de pie diabético son la primera

Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo en Argentina,

causa de amputaciones no traumáticas [6-7].

año 2009, la prevalencia de diabetes en personas mayores de 18

La diabetes tipo 2 es la más frecuente, prácticamente el 95% de

años, aumentó del 8.4% al 9.6% entre 2005 y 2009 .

los enfermos tiene este tipo de diabetes. Una característica de

Es importante destacar que la prevalencia de diabetes aumenta

esta patología es que es oligo-sintomática, los pacientes pueden

con la edad, ya que tomando décadas, pudimos ver que en Deán

padecerla por muchos años antes del diagnóstico, lo que

Funes la prevalencia en la década de los 20 a 30 años sólo era

aumenta el riesgo de complicaciones crónicas. Muchos estudios

de 0.75%. Esta prevalencia va en aumento por décadas y donde

muestran que, al diagnóstico, más de la mitad de los pacientes

se nota un marcado incremento es a partir de los 50 años. Es

ya tienen lesiones evolutivas. En un estudio que realizamos

así que entre 50 y 60 años la prevalencia en Deán Funes fue

en el Hospital Privado de Córdoba y que fue publicado en

del 11.2% y entre 60 y 70 años del 17.85 % . (Ver gráfico de

la Revista Latinoamericana de Diabetes, en 1999, pudimos

prevalencia por décadas Nº 2)

observar que el 52.8% de los diabéticos tipo 2 tenían lesiones

La diabetes no solo aumenta la mortalidad, sino que tiene una

evolutivas al diagnóstico, siendo la mas frecuente la neuropatía.

altísima morbilidad y sus lesiones evolutivas ó complicaciones

También observamos que mas de la mitad de esos pacientes

crónicas son muy importantes: la retinopatía diabética es la

con lesiones, tenían dos ó mas complicaciones y que el 97.2%

primera causa de ceguera y deficiencia visual en adultos, la

tenían otros factores de riesgo (FR) CV asociados y de éstos, el

neuropatía diabética afecta a mas del 50% de los diabéticos, la

89.7% tenían dos ó mas FR [8].

[3]

[4]

[5]

ESTUDIO DEAN FUNES ‘94 - PARA PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD ARTERIAL Diabetes por edad y sexo 19,2%

20% 18%

16,5%

16% 14% 11,4% 11,0%

12% 10% 8% 6% 3.6% 2.8%

4% 2%

0%

4.8%

3.9%

1.5%

0% 20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 70

Edad

Gráfico de prevalencia por décadas Nº 2

PAGINA 5


el 2015 [11]. Nosotros vimos que en población mayor a 33 años,

ESTUDIO DEAN FUNES 1 Y 2

la prevalencia de obesidad fue del 39% y otra cifra similar en la

Pacientes con y sin obesidad que se convirtieron en diabéticos entre 1994 - 2007 25%

que está entre sobrepeso y obesidad es del 78% [3]. Si hacemos una comparación de la prevalencia de diabetes en obesos y no obesos, vemos que aumenta notablemente con la

21.4%

20%

prevalencia de sobrepeso, lo que nos muestra que la población

obesidad, y es significativa, como se muestra en el gráfico Nº 3, que muestra el paso a diabetes según fueran obesos ó no, entre

10%

6.8%

5%

1994 y 2007 en la Ciudad de Deán Funes [3]. En el estudio en la ciudad de Oncativo, Provincia de Córdoba,

0%

que realizamos en 1998, sobre una muestra de 700 personas

No obesos

mayores de 20 años, pudimos mostrar que a medida que sube el

Obesos

índice de masa corporal (IMC), aumenta en forma exagerada la Gráfico Nº 3

prevalencia de diabetes, como puede verse en el gráfico Nº 4 La diabetes tipo 2 es una patología asociada a la resistencia a

También es importante mencionar que en la evolución de la

insulina y al síndrome metabólico. En los estudios argentinos

diabetes tipo 2 hay una etapa previa de pre diabetes, que

mostramos que los diabéticos tipo 2 son hipertensos entre el 55

suele estar presente muchos años antes del diagnóstico. Esta

y 75%, según la población, son obesos entre el 61 y 71%, tienen

condición de glucemia alterada en ayunas y/o tolerancia alterada

dislipidemia entre 65 y 75%. Todo esto aumenta inmensamente

a la glucosa, tiene una prevalencia mas alta que la diabetes y es

el riesgo de enfermedad cardiovascular, que es la primera causa

una situación donde se pueden tomar medidas de prevención

de muerte en estos pacientes [12].

para evitar el paso a diabetes tipo 2. Hay estudios muy

Hoy, la diabetes en Argentina es un importante problema de

importantes y con gran número de pacientes, como el DPP [9] ó

salud pública. Se pueden implementar campañas de prevención,

el estudio de Finlandia

de educación diabetológica y mejorar la accesibilidad a la

, que han demostrado que implementar

[10]

algunos cambios en el estilo de vida, como dieta y ejercicio,

medicación para muchos que no la tienen.

pueden disminuir en mas del 60% su paso a diabetes en los

Hay entidades de ayuda a diabéticos, como la Federación

años siguientes. La prevalencia de pre diabetes en nuestra

Argentina de Diabetes, que realizan educación continuada y que

población, fue de 16% enviudad de Oncativo 1998 y 27% en la

representa a la mayoría de las instituciones del país, como la

Ciudad de Deán Funes 2007.

Asociación Civil de Diabetes Argentina (ADA), de Córdoba, con

Dentro de los factores de riesgo para diabetes, el más

40 años de historia.

importante, sin lugar a dudas, es la obesidad. La obesidad es

La Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) tiene un rol muy

el flagelo más importante del mundo actual y en la Argentina

importante en la formación de especialistas en el área y de

compartimos ese problema con los países mas avanzados

permanente actualización científica.

de occidente. La obesidad se ha hecho mas frecuente en poblaciones jóvenes, siendo un gran problema de salud pública en todas las edades. En adultos mayores de 20 años teníamos

Referencias

una prevalencia de obesidad de un 26%, en forma global, en

[1]

Argentina, con poca diferencia entre distintas provincias .

Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3):213-15.

Pudimos observar que, en la población de la ciudad de Deán

[2]

Funes, la prevalencia de obesidad creció desmesuradamente,

Metab 2004, 30, 1-5

coincidiendo con los informes de la OPS para Latinoamérica,

[3]

donde se espera, para Argentina, una cifra mayor al 40% para

Sindrome (MS) at a city of the province of Córdoba, Argentine,

[2]

/ PAGINA 6

Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53 Sereday,M; Gonzales,C; Giorgini,D; de Loredo,L. Diabetes de Loredo, S, de Loredo, L. Evolution of the Metabolic


La diabetes hoy en Argentina

Dr. Luis De Loredo

PREVALENCIA DE DIABETES TIPO 2 SEGUN BMI. ESTUDIO ONCATIVO ‘98 24.40%

25% 20% 13.10%

15% 10%

8.10%

5% 0%

1.20%

0% < 20

20 - 24.9

25 - 29.9

30 - 34.9

> 35

Gráfico Nº 4 a 13 year follow up: Study Deán Funes 2” 20th World Diabetes Congress, Montreal, Quebec, Canada, October 2009. Poster Presentation [4]

Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009, Enero de 2012

[5]

10º Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes,

Cartagena de Indias, Colombia. 1998 [6]

IDF 1999

[7]

Gagliardino y Col, Rev ALAD Vol 5 Nº 3 – 1997

[8]

Moretti y col. Rev. ALAD vol 2, 1999

[9]

N Engl J Med, Vol 346, Nº 6 – February 7, 2002. Diabete

Prevention Program. Lancet 2009 Nov 14;374(9702) [10]

Tuomilehto J et al. N Engl J Med 344: 1343, 2001

[11]

http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/

InfoBasePolicyMaker/reports/Reporter.aspx?id=3 [12]

National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed.

NIH;1995

PAGINA 7


Caso Clínico

Paciente masculino de 67 años, diabético tipo 2 con alto riesgo vascular y mal control glucémico Médico especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva (Universidad de Buenos Aires) Médico especialista en Medicina Interna (Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires) Coordinador de Terapia Intensiva y Clínica Médica “Clínica Bessone” (San Miguel) Médico de Consultorios Externos de Clínica Médica y Diabetes “Clínica Bessone” (San Miguel)

Dr. Hernán Gonzalo Franzi

Motivo de consulta: Cansancio a predominio matutino y nicturia, acompañados de sensación de malestar general.

Perfil del paciente:

Antecedentes familiares:

Paciente masculino de 67 años, diabético tipo 2 con alto

Madre y ambos abuelos diabéticos, fallecidos de infarto

riesgo vascular y mal control glucémico, en tratamiento

miocárdico. Tíos hipertensos.

con metformina 1700 mg /día mas glibenclamida 5 mg/día Antecedentes personales: Examen físico:

Gota desde los 38 años controlado con alopurinol 100

Peso: 92.500 kg

mg/día.

IMC: 27.6 kg/m

Diabetes desde los 50 años.

PA: 120/70

Hipertensión arterial y dislipemia tratadas con atenolol 50 mg/día y simvastatina-ezetimibe 20-10 mg/día. Infarto agudo de miocardio a los 57 años con posterior

Laboratorio:

cirugía de revascularización miocárdica (cuádruple by-

Hemoglobina glicosilada (A1c): 7.9%

pass).

Glucemia de ayuno (GA): 213 mg/dl

Segundo infarto agudo de miocardio a los 62 años.

Colesterlemia: 175 mg/dl Lipoproteínas de alta densidad (HDL): 38 mg/dl Lipoproteínas de baja densidad (LDL): 118 mg/dl

Estilo de vida:

Trigliceridemia: 93 mg/dl

Sedentario, estrés, alimentación irregular.

Uremia: 67 mg/dl Creatininemia: 1.4 mg/dl Aspectos sociofamiliares y laborales: Casado, padre de un hijo.

/ PAGINA 8


Caso Clínico

Dr. Hernán Gonzalo Franzi

Abogado con una carga horaria que excede las 8 horas

demostrados para esta biguanida, optimizar su efecto

diarias.

reductor de la resistencia insulínica. En el caso de la

Utiliza sedantes para conciliar el sueño.

segunda, un análogo de GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1), se optó por un esquema de dosis crecientes, buscando restablecer el equilibrio glucagon / insulina

Impresión diagnóstica actual:

mencionado, minimizando por un lado el riesgo de

Se trata de un paciente que evoluciona

hipoglucemias y de sobrepeso y por el otro, fortalecer

desfavorablemente siguiendo la historia natural de

la adherencia al tratamiento específico, a la dieta y al

la diabetes de tipo 2, evidenciada por la persistencia

ejercicio físico.

de valores elevados de glucemias de ayuno y de hemoglobina glicosilada (a pesar del tratamiento hipoglucemiante instituido) sumado al daño de órganos

Respuesta terapéutica obtenida:

blanco.

Con el incremento progresivo y bien tolerado de la dosis

En este caso la presencia de nicturia, atribuible a

de agonista de GLP-1

glucosuria, el cansancio matutino y la persistencia

alcanzado a las cuatro semanas de iniciado el

de hiperglucemia de ayuno, sugieren como situación

tratamiento, se pudo observar:

fisiopatológica subyacente, una sobreproducción hepática

• Desaparición de la nicturia

nocturna de glucosa (gluconeogénesis secundaria a un

• Glucemias de ayuno inferiores a 110 mg/ dl en todas las

disbalance glucagon / insulina con neto predominio de un

determinaciones efectuadas.

insuficiente efecto insulínico).

• Hemoglobina glicosilada (A1c): 6.9% (a las 20 semanas de iniciado el tratamiento)

Consideraciones terapéuticas: La situación de progresión de su enfermedad de base

Conclusiones:

y el fracaso terapéutico de los hipoglucemientes orales

La combinación de fármacos tradicionales con

verificado en este paciente, obligan a un cambio en la

nuevos agentes para el tratamiento de la diabetes del

estrategia de su tratamiento.

tipo 2, permite alcanzar rápida y fisiopatológicamente

La multiplicidad de fármacos disponibles y la diversidad

el objetivo terapéutico de la normoglucemia,

de esquemas terapéuticos propuestos, conllevan efectos

minimizando efectos adversos.

adversos tales como el aumento del peso corporal y la hipoglucemia sumados a la consecuente falta de adherencia a los mismos. En este caso, en el que la cardiopatía isquémica se encuentra presente desde hace décadas, resulta especialmente importante evitar el sobrepeso y el riesgo arritmogénico propio de las descarga adrenérgicas vinculadas a las situaciones de descenso pronunciado de las concentraciones plasmáticas de glucosa. La combinación de fármacos seleccionada para este caso fue Metformina + agonista de GLP-1. Para la primera se decidió incrementar su dosis a 2000 mg/día buscando, además de todos los beneficios

PAGINA 9


Artículo Original

Actividad física y Diabetes Coordinador del Servicio Diabetes y Nutrición Hospital Fernandez Consultor del Comité actividad fisica y Diabetes de la SAD Secretario del grupo de trabajo Nutrición y actividad Física de la SAN Médico del Cenard

Dr. Fernando M. Krynski

El sedentarismo y la obesidad, son las epidemias del siglo. La incorporación del ejercicio al esquema terapéutico de la enfermedad mejora parámetros físicos y psíquicos. Complementa la dieta, la medicación, y tiene relevancia en la prevención primaria, secundaria y aún terciaria.

Los beneficios físicos se producen a nivel metabólico y

previa que incluya una anamnesis con los antecedentes

cardiovascular.

personales del paciente, las enfermedades previas, los

Los efectos metabólicos incluyen la disminución de

hábitos, los antecedentes quirúrgicos y los antecedentes

la glucosa y de la insulinemia, el aumento de los

deportivos.

glucotransportadores, la disminución de los triglicéridos,

El examen físico inicial es imprescindible destacando

así como del colesterol LDL, y especialmente el aumento

aspectos clínicos y cardiológicos. En cuanto a los

del colesterol HDL. Otros efectos son la disminución

exámenes complementarios, una ergometría en mayores

de peso y del índice cintura cadera, la mejoría de la

de 18 años diabéticos (para evaluar capacidad funcional,

densidad mineral ósea y el retardo de la aparición de

arritmias, coronariopatía) o un ecocardiograma en

cáncer de mama y colon.

jóvenes y adolescentes para evaluar la presencia de

Los beneficios cardiovasculares se manifiestan en el

miocardiopatía hipertrófica. También es necesario el

descenso de la presión arterial sistólica y diastólica, la

conocimiento de la Hba1c y el perfil lipídico.

disminución de la frecuencia cardíaca, el aumento de

Las personas con complicaciones crónicas de la diabetes

la frecuencia cardíaca de reserva, el aumento de hasta

pueden y deben realizar actividad física adecuada.

20 veces del consumo de oxígeno, la mejoría sobre la

En los pacientes que padecen neuropatía diabética

adhesividad y agregación plaquetaria, y sobre el inhibidor

autonómica, pierden valor la frecuencia cardíaca y la

del plasminógeno, entre otros.

sudoración como parámetros de control. Se recomienda

Los beneficios psíquicos de los ejercicios son

la natación, las caminatas y el ciclismo.

determinantes, siendo el aumento de la autoestima,

En los pacientes que padecen neuropatía periférica se

la mejor visualización del cuerpo, la liberación de

debe valorar la presencia de pie diabético, que limita

endorfinas, y la socialización elementos a destacar.

aquel ejercicio que incorpore el salto.

Para realizar actividad física es necesaria una evaluación

Ante la presencia de nefropatía se recomiendan ejercicios

/ PAGINA 10


Actividad física y Diabetes

Dr. Fernando M. Krynski

de resistencia que mejoran la uremia y el metabolismo muscular. Solo están poco recomendados los ejercicios aeróbicos con clearence de creatinina menores de 30 ml/ min. La retinopatía requiere de actividad física para su mejoría. Se encuentran limitados los ejercicios de alto impacto y solo se contraindica el ejercicio en las 3 semanas posteriores. Los perjuicios del ejercicio estarían relacionados con consecuencias traumatológicas, como patología articular de rodilla o columna. La hipoglucemia se observa con más frecuencia en los pacientes que se encuentran en tratamiento con insulina. Puede prevenirse no aplicando insulina rápida previa a la práctica, y realizando colaciones si el ejercicio se prolonga. Las actividades sugeridas son las aeróbicas, continuas, isotónicas, con compromiso de grandes grupos musculares. Se recomiendan 150 minutos semanales o 30 minutos por día. El grupo tratante debe estar formado por un médico, un profesor de educación física idóneo, nutricionista, kinesiólogo, psicólogo, quienes deben trabajar en forma interdisciplinaria. El ejercicio permite mejorar la calidad de vida de los pacientes con diabetes.

PAGINA 11


Artículo Original

Rol de la familia del paciente diabético Profesora Titular de Nutrición, Catedra de Nutrición y Educación para la Salud de la carrera de Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría. Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste. Profesora Adjunta Catedra de Medicina I .Facultad de Medicina U.N.N.E. Medica de planta Servicio de Endocrinología y Nutrición y Diabetes Hospital J.R.Vidal Corrientes.

Dra. Silvia Gorban de Lapertosa

Estamos atravesando una etapa de transición

cuando trataba de inculcarnos la importancia de la

epidemiológica, donde las enfermedades crónicas no

educación diabetológica.”…. que el paciente convive

trasmisibles pasan a ocupar un lugar muy importante

con la enfermedad los 365 días del año y con su médico

dentro de la situación sanitaria argentina y mundial, que

puede cubrir no más de 2 horas anuales….” de ahí la

nos obliga a replantearnos nuevos desafíos para hacer

importancia que implica una persona con diabetes y su

frente a la epidemia de la Diabetes.

familia educados para participar activamente en la toma

Sin dudas las personas con Diabetes y su familia

de decisiones de su tratamiento y en la realización de las

requieren adaptarse al igual que la transformación de

acciones que el mismo requiere.

la sociedad a estos cambios de la vida moderna; la

La diabetes conlleva una carga emocional al ser

tarea de apoyo de la familia a sus integrantes afectados

una enfermedad crónica que “no se cura” y requiere

de enfermedades crónicas adquiere más importancia

tratamiento de por vida; la familia procesará todo esto

que nunca, ya que la misma será un pilar fundamental

según su propio conjunto de creencias acerca de la

en lograr los cambios de conducta y de adherencia al

enfermedad y las vivencias previas compartidas con

tratamiento que las enfermedades crónicas requieren y

personas con diabetes sobre todo si las mismas fueron

que de no lograrse incrementaran los gastos sanitarios

con complicaciones como ceguera y/o amputaciones o

por las complicaciones agudas y crónicas que se

cualquier complicación invalidante.

presentan en la evolución de estas enfermedades.

En primer lugar la familia se posicionará también

El tratamiento de la diabetes requiere además de la toma

según la etapa del paciente en cuanto a la enfermedad

de medicamentos, muchas veces una polifarmacia y/o la

diagnosticada.

aplicación de insulina, realizar controles periódicos del

Las etapas que estas personas viven son un proceso

peso con la necesidad de llevar un plan de alimentación

psicológico donde primero niegan la misma (no duele),

que logre alcanzar un peso adecuado, realizar actividad

protestan (por qué a mí), se deprimen y finalmente

física regular, vigilar y cuidar sus pies y que estas

aceptan el diagnóstico. Todas estas etapas requieren

actividades deben ser llevadas día tras día a lo largo de

ser acompañados y comprendidos por la familia y el

la vida efectuadas por el paciente en su hogar, fuera de

equipo de salud sino será muy difícil lograr la adherencia

la consulta médica.

al tratamiento que conlleva cambios de estilo de vida

Recordando las palabras del Profesor Gagliardino

radicalmente distintos de lo que venía haciendo hasta ese

/ PAGINA 12


Rol de la familia del paciente diabético

Dr.a. Silvia Gorban de Laperstosa

momento el paciente.

Los miembros de la familia necesitan educación y

En la práctica diaria todos hemos compartido situaciones

acompañamiento por parte del equipo de salud al igual

con familias que se comportan de formas distintas

que el paciente, para que los mismos puedan hacer

y que ayudan o entorpecen la evolución de nuestro

posible los cambios de vida que la diabetes requiere,

paciente e incluso la relación médico paciente. Hablamos

y es importante que la familia que comparten con el

que existen familias denominadas funcionales o

paciente su día a día adquieran los conocimientos y

disfuncionales.

las habilidades necesarias para el tratamiento de su

Las funcionales apoyan al enfermo brindándole apoyo y

familiar, que muchas veces requiere un cambio para

contención en cuanto a su tratamiento y consolidan los

todo el núcleo familiar, toda la familia deberá aprender

lazos familiares, sin embargo están las disfuncionales en

como comer saludablemente y “no solo poner a dieta

las que la enfermedad de un miembro afecta a uno o al

al diabético”. Esto conlleva a entender que cuando en

núcleo familiar.

una familia hay un integrante con diabetes, hay otros

Pero tenemos que tener mucho cuidado porque puede

miembros con riesgo elevado para tener diabetes, y por lo

existir una tendencia a la sobreprotección en el núcleo

tanto que podamos compartir una alimentación saludable

familiar donde a veces sin intención y en otras con ella

familiar impactará en prevención primaria en la misma.

se lo tilda de “discapacitado” y quieren apoyar, cuidar

No es común ver enfermedades como se ve en Diabetes,

y resolver la vida del enfermo, hasta llegar al extremo

donde el éxito terapéutico esté tan condicionado a la

de “asfixiarlo” y no respetar su autonomía. En el otro

actitud de adherencia y acompañamiento al tratamiento

extremo está la actitud “abandónica” que se suscita

que tenga tanto el paciente como la familia y de éstos

cuando el paciente se siente o es abandonado al percibir

con el equipo de salud.

indiferencia por parte de su familia, lo cual lo lleva a

Ante esta realidad, el equipo de salud debe atender no

perder el interés hacia su tratamiento y a los cuidados

solo la problemática de la persona con diabetes sino

que debe llevar.

estar atento a las señales que emite la familia del mismo

Dentro de la consulta y en la educación del paciente y

y tratar de involucrarlos en el tratamiento.

su familia se deberá llegar a acuerdos sobre distribución

La familia y la diabetes pueden generar lazos

de roles y responsabilidades que ayudarán a mejorar el

comunicantes que mejoren la calidad de vida, la calidad

clima familiar y distribuirán mejor las responsabilidades

de atención y logre una aceptación y mejor adherencia al

siendo tomado como un problema y a su vez una solución

tratamiento de la persona involucrada.

de todos. Alguien comprará los alimentos y diseñara o

Así como involucramos a la familia, es necesario

cocinara el menú. Otro aplicará la insulina o comprará

construir sistemas de apoyo que amplíen el universo

los medicamentos. Algún nieto saldrá a caminar con su

del paciente a fin de encontrar otro interlocutor a quien

abuelo/a.

confiar sus angustias, dudas, que resuelva el acceso a

En parejas recién constituidas se planteará la cuestión

los insumos y a la atención médica, que comparta con

de tener o no hijos, el miedo a “heredar la diabetes a

un igual los conocimientos e interrogantes. Este sistema

los hijos”, la posibilidad de riesgo en el embarazo o el

de apoyo debería involucrar a los amigos, compañeros

impacto en la salud del bebe, si es un lactante o un niño

de trabajo, de estudio, de culto, asociaciones de apoyo a

es un clima de gran dolor, de culpas que puede exacerbar

personas con diabetes.

crisis ocultas que llevan muchas veces a la separación

Preocuparnos por hacer realidad las actividades de

con el impacto en los niños que se sienten culpables de lo

educación terapéutica que sean novedosas, creativas

que suceda con sus padres o tener actitudes “para llamar

y convocantes para no sentirnos frustrados por la poca

la atención” o no control para tener a sus padres atentos

participación que hoy vemos en las actividades que

a él, llevando a una importante disfunción familiar.

realizamos.

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Para eso es necesario en nuestro lugar de trabajo hacer un diagnóstico educativo a través de identificar las necesidades y realidades del grupo en el que nos movemos, que planifiquemos qué objetivos de aprendizaje nos proponemos alcanzar ligados a las competencias que queremos que nuestros pacientes adquieran y esto irá de la mano en qué momento del diagnóstico y de qué tipo de diabetes estamos hablando. No es lo mismo un debut de tipo 1 que necesito que aprenda a monitorearse, reconozca la hipoglucemia y se inyecte insulina y esos serán los objetivos para los próximos meses que deberé plantearme que el paciente aprenda; que un paciente diabético tipo 2 que debe bajar de peso y mejorar su perfil lipídico y glucémico y que como objetivo diseñaré un plan alimentario hipocalórico y actividad física. Eso nos dice que no puedo educarlos juntos, que debo pensar actividades y momentos distintos para la enseñanza/aprendizaje de conocimientos, habilidades y técnicas y siempre pensar que debemos evaluar lo realizado para corregir los errores, acentuar lo positivo y planificar los pasos a seguir. No solo debemos pensar en un banco de 2 patas, deberemos pensar en el paciente, su familia, el equipo de salud y el sistema sanitario en el que nos desempeñamos para poder lograr el éxito que toda persona merece en su calidad de vida y que la persona con diabetes es él, su familia y el medio en el que desarrolla su vida.

Referencias • Mendizabal, O. y Pinto, B. ESTRUCTURA FAMILIAR Y DIABETES .Universidad Católica Boliviana. Ajayu, 2006 Vol. IV Nº 2 • ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO. Pruebas para la acción. Organización Mundial de la Salud 2004. • Jeannette Cifuentes R; Nivia Yefi Quintul . La familia ¿Apoyo o desaliento para el paciente diabético? Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción, Osorno abril del 2005. • Isabel A Valadez Figueroa y col. Influencia de la familia en el control metabólico del diabético tipo II. Salud Pública de México. Septiembre-octubre vol 35 año 005/1993 pp.464-470.

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Congresos

XVIII Congreso Argentino de Diabetes 2012 Jefe de Sección Diabetes y Metabolismo de la Unidad de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires Presidente Sociedad Argentina de Diabetes 2010-2012 Vicedirector de la Maestría en Endocrinología (UBA) Profesor Curso de Médicos Especializados en Diabetes SAD y de la Carrera de Médico Endocrinólogo de la SAEM Profesor Miembro del comité editorial de Diabetes Care (versión en español).

Dr. León Efraín Litwak

Entre el 8 y 12 de Noviembre de 2012 se llevó a cabo el XVIII Congreso Argentino de Diabetes declarado de interés nacional por diferentes entidades científicas y gubernamentales.

Esta actividad, originada como simples Jornadas en 1978

• Dislilpidemia en pacientes Diabéticos,

con la presencia de algunas centenas de concurrentes,

• Síndrome Metabólico,

ha ido creciendo desde entonces realizándose cada

• Obesidad,

dos años y reuniendo a más de 3.000 inscriptos en

• Controversias Diagnósticas,

este último evento. Con el lema “De las evidencias al

• Diabetes en pacientes pediátricos,

tratamiento personalizado” este Congreso ha querido

• Diabetes en mujeres (incluyendo embarazo)

transmitir claramente los objetivos de nuestra Sociedad:

• Complicaciones Micro y Macroangiopáticas,

incorporar los conocimientos debidamente avalados y

• Tratamiento de las comorbilidades,

cuya eficiencia haya sido demostrada para aplicarlos y

• Tecnología aplicada a Diabetes,

compartir con cada paciente en particular las decisiones

• Aspectos psicosociales de esta Enfermedad,

terapéuticas, generando los caminos para personalizar

• Prevención,

el tratamiento de la Diabetes y obtener objetivos

• Epidemiología,

terapéuticos combinados mejorando tanto la salud como

• Análisis crítico de las Guías de Tratamiento nacionales e

la calidad de vida de las personas con Diabetes.

internacionales, etc.

En definitiva nuestro objetivo fue tratar de difundir a la

Estos temas se abordaron en 6 Conferencias centrales (4

mayor cantidad de participantes las nuevas evidencias en

de ellas a cargo de invitados extranjeros), 23 Simposios,

las diferentes áreas de la diabetología y como traducirlas

2 Sesiones de Controversias y 6 Simposios de la

a la práctica diaria.

Industria Farmacéutica.

La Comisión Científica coordinada por el Dr. Gustavo

Nuestros invitados extranjeros trajeron las últimas

Frechtel diseñó un programa científico impecable.

informaciones en temas muy candentes como son

Organizado en 4 vías paralelas, el Congreso se orientó a

la resistencia a la insulina, no sólo en las células

los siguientes temas de interés entre otros:

musculares y adiposas sino en diferentes células

• Nuevos conceptos acerca de Insulinoresistencia,

incluyendo el sistema nervioso central. Los trastornos

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del metabolismo lipídico en el paciente diabético, tan relacionado con la enfermedad cardiovascular. Los progresos en el conocimiento y tratamiento de las pacientes con diabetes embarazadas. Es muy importante destacar que se presentaron casi 100 trabajos originales de investigación básica, epidemiológica y clínica y se entregaron los correspondientes premios a los mejores trabajos. Este hecho es muy importante ya que muestra la inquietud que existe en nuestro medio para investigar temas relacionados con la diabetes. Hemos contado para este evento con el apoyo de 27 Empresas Farmacéuticas. No solamente se compartieron conocimientos y se discutieron temas controvertidos. Hemos disfrutado también momentos distendidos y agradables de intercambio social que culminaron en la Fiesta de Cierre realizada el sábado 10 de Noviembre por la noche con la concurrencia de más de 1000 personas. Ha sido un gran honor haber presidido este Congreso. Quiero destacar profundamente la labor desempeñada y el compromiso asumido por todos los Conferencistas, Coordinadores/as de Simposios, Secretarios/as de Mesa y sobre todo a los integrantes de las Comisiones Directiva y Científica que me acompañaron. Sin su participación activa y comprometida este evento no hubiera podido realizarse con tanto éxito.

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Artículo Original

El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: Avances y perspectivas Dr. Fabio Martín Lombardo Especialista en Medicina Interna. Magister en Diabetes Médico de Planta de la División Diabetes, Hospital de Clínicas “José de San Martín” Director de la Maestría en Diabetes, Universidad del Salvador Docente de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

Aunque existe un creciente arsenal terapéutico para el tratamiento de la DM2, cerca del 50% de los pacientes con DM2 no alcanzan un control metabólico satisfactorio debido a numerosos factores dentro de los cuales sobresale la falla en la adherencia terapéutica [2]. A continuación se describirán los principales avances sobre el tratamiento de la DM2 focalizando la atención en agentes que intervienen en la vía de las incretinas.

Fármacos que intervienen en la vía de las incretinas

(HbA1c) entre 0,6 a 1,1% [3]. El uso de IDPP-IV está indicado para el tratamiento de

Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa IV

la DM2, en los pacientes que no alcanzan un control

Las incretinas GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) y GIP

glucémico adecuado por medio de dosis máximas

(Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide) son

toleradas de metformina, principal medicamento

hormonas producidas en el tubo digestivo por las células

recomendado para el tratamiento inicial de la DM2. Una

L y K intestinales, respectivamente, que, tras la ingesta

clara ventaja de estos agentes por sobre las sulfonilureas

de nutrientes, potencian la secreción de insulina inducida

es que inducen bajo riesgo de hipoglucemia, una

por glucosa. La dipeptidil-peptidasa IV (DPP-IV), degrada

complicación aguda peligrosa en aquellos pacientes

rápidamente al GLP-1 y GIP por lo cual la acción de estos

con DM2 y enfermedad cardiovascular preexistente. Por

últimos es ultracorta (2-3 min.). Los inhibidores de la DPP-

último, los IDPP-IV no producen, contrariamente a las

IV(vildagliptina, saxagliptina, sitagliptina y linagliptina,

sulfonilureas, aumento de peso corporal [3,4].

entre otros) constituyen agentes que incrementan las

En conclusión, los IDPP-IV constituyen una familia de

concentraciones circulantes de GLP-1 y GIP, conduciendo

agentes antidiabéticos versátiles, a la vez útiles y con

a la estimulación glucosa-dependiente de la secreción de

escasos efectos adversos.

insulina y a la disminución de la secreción de glucagon. La potencia hipoglucemiante es similar entre los distintos inhibidores del DPP-IV, y pueden ser administrados una o

Uso combinado de metformina con IDPP-IV. El rol de

dos veces por día, según el agente, siendo la mayoría de

la adherencia terapéutica en DM2

ellos metabolizados en el hígado por el citocromo P450.

La adherencia terapéutica está inversamente

Los IDPP-IV permiten reducir la hemoglobina glicosilada

asociada a los costos en salud, al nivel de la HbA1c

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SECRECIÓN REDUCIDA 50%

SECRECIÓN NORMAL

SECRECIÓN REDUCIDA 75%

Secreción máxima

Tiempo Glucosa endovenosa

Glucosa oral

Figura 1. Impacto potencial de las incretinas en la función beta (adaptado de Meier J.J .& Nauck M.A. Diabetes, 2010) [1]

y a las hospitalizaciones en pacientes con DM2.

vaciamiento gástrico, reducen la secreción de glucagón

Lamentablemente, solo 50% de estos pacientes cumple

e incrementan la saciedad. Es decir que los AGLP-1R

el tratamiento indicado. Cualquier terapia antidiabética

constituyen la principal familia de agentes antidiabéticos

que favorezca la adherencia terapéutica redundará en

que actúa, al mismo tiempo, mejorando numerosas

beneficios tanto económicos como médicos

vías fisiopatológicas que intervienen en la patogenia de

.

[5,6]

La combinación de metformina con IDPP-IV, usando

la DM2. Asimismo, los AGLP-1R inducen, al igual que

formulaciones con dosis fijas, está indicada para el

los IDPP-IV, bajo riesgo de hipoglucemia, el principal

tratamiento de la DM2 en los pacientes que no alcanzan

limitante para el tratamiento de la diabetes. Los AGLP-

un control glucémico suficiente utilizando dosis máximas

1R están especialmente indicados para el tratamiento de

toleradas de metformina. Esta combinación ejerce un

la DM2 en pacientes que exhiben un control metabólico

efecto favorable tanto sobre la función beta como a

insuficiente con metformina y/o sulfonilureas, en

nivel de la insulinosensibilidad. Asimismo, posee buena

presencia de sobrepeso/obesidad [7].

tolerancia con elevada seguridad farmacológica.

Los AGLP-1R permiten reducir la HbA1 entre 1,1 a 1,6%

En suma, esta estrategia medicamentosa es una de las

y el peso corporal >2 kg [3].

más promisorias para mejorar la adherencia en DM2. Conclusión Agonistas del receptor de GLP-1

El arsenal terapéutico para el tratamiento de la

Los agonistas del receptor de GLP-1 (AGLP-1R),

DM2 crece vertiginosamente día a día gracias,

exenatide y liraglutide, son resistentes a la degradación

por un lado, a un mejor conocimiento de las vías

por DPP-IV. Estos agentes, a diferencia de los IDPP-

fisiopatológicas que gobiernan a esta entidad y, por

IV, son inyectables y, además de mejorar la secreción

otro, a los esfuerzos crecientes de grandes empresas

de insulina vía la activación del GLP-1R, enlentecen el

farmacéuticas para desarrollar nuevos agentes

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El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: Avances y perspectivas

Dr. Fabio Martín Lombardo

experimentales. Las perspectivas futuras se centrarán, especialmente, en el desarrollo de medicamentos antidiabéticos combinados que permitan mejorar la adherencia terapéutica en base a formulaciones simples y a la vez eficaces.

Referencias [1]

Meier JJ, Nauck MA. Is the diminished incretin effect in type

2 diabetes just an epi-phenomenon of impaired β-cell function? Diabetes 59: 1117-25, 2010. [2]

Rubin RR. Adherence to pharmacologic therapy in patients

with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 118(suppl 5A): 27S-34S, 2005. [3]

Aroda VR, Henry RR, Han J, Huang W, DeYoung MB, Darsow

T, Hoogwerf BJ. Efficacy of GLP-1 receptor agonists and DPP-4 inhibitors: meta-analysis and systematic review. ClinTher34: 1247-58, 2012. [4]

Jose T, Inzucchi SE. Cardiovascular effects of the DPP-4

inhibitors.DiabVasc Dis Res 9: 109-16, 2012. [5]

Breitscheidel L, Stamenitis S, Dippel FW, Schöffski O.

Economic impact of compliance to treatment with antidiabetes medication in type 2 diabetes mellitus: a review paper.J Med Econ 13:8-15, 2010. [6]

Ho PM, Rumsfeld JS, Masoudi FA, McClure DL, Plomondon

ME, Steiner JF, Magid DJ. Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus.Arch Intern Med 166:1836-41, 2006. [7]

Montanya E. A comparison of currently available GLP-1

receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes. Expert OpinPharmacother13: 1451-67, 2012.

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Artículo Original

Criterios de control y seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 Médica endocrinóloga especializada en Diabetes, Escuela de Graduados de Soc. Arg. de Diabetes Investigadora Clínica 2003-2005 National Institutes of Health (NIH), EEUU Medica Endocrinóloga Unidad Asistencial Dr. C Milstein, Servicio de Endocrinología y Metabolismo Equipo de Diabetes del ICBA Coordinadora Depto. Metabolismo de Hidratos de Carbono y Lípidos de la Soc. Arg. de Endocrinología y Metabolismo Coordinadora Comité de Obesidad y Diabetes de la Soc. Arg. de Diabetes Coordinadora Curso de Actualización en Endocrinología y Metabolismo Unidad Asistencial Dr. C Milstein

Dra. Carla Musso

Diagnóstico

de Diabetes (ADA), que sugirió una nueva definición que

El primer concepto importante a tener en cuenta con

antes no tenía su caracterización clínica adecuadamente

relación al diagnostico de la DM2, es que en la mayoría

definida. De acuerdo con esta nueva definición de la

de los casos la enfermedad se instala y progresa con

ADA, prediabetes es una condición que ocurre cuando

el tiempo, sin manifestar síntomas sugestivos de la

los niveles glucémicos de un individuo están por encima

enfermedad. Por esta razón, la misma puede evolucionar

de los parámetros considerados normales, pero no

por varios años, provocando graves complicaciones

están lo suficientemente elevados para caracterizar un

crónicas, sin que el paciente presente síntoma alguno

diagnóstico correcto de diabetes. La Sociedad Argentina

y sin que el médico sospeche la presencia de DM2.

de Diabetes (SAD) sugiere no utilizar dicho término.

Clásicamente los síntomas indicadores de diabetes

Considerando la interpretación de los resultados de la

(cuando están presentes) son los siguientes: poliuria,

glucemia en ayunas y el test de tolerancia a la glucosa,

polidipsia y polifagia (con pérdida de peso).

los pacientes clasificados como prediabeticos serian

Los criterios clínicos y de laboratorio para el diagnostico

aquellos que presentan una glucemia en ayunas alterada

de DM2 son los siguientes:

(glucemia entre 100-125 mg/ dL) o una tolerancia

- Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida

disminuída a la glucosa (glucemia entre 140-199 mg/ dL)

de peso inexplicable) + glucemia casual ≥200 mg/dL (realizada a cualquier hora del día, independientemente de las comidas);

Cuándo se debe sospechar DM2 y solicitar exámenes

- Glucemia en ayunas ≥126 mg/dL;

de diagnostico

- Glucemia de 2 horas ≥200 mg/dL en el test de

Se debe sospechar el diagnóstico de diabetes con

tolerancia a la glucosa.

la presencia de algunos factores de riesgo para la enfermedad, tales como:

NOTA: en ausencia de hiperglucemia inequívoca, estos criterios

• Edad >45 años

deben ser confirmados por la repetición de estas pruebas otro día

• Exceso de peso (Índice de Masa Corporal – IMC >25

.

kg/m2)

Es importante destacar el concepto de Prediabetes,

• Antecedente familiar de diabetes

término adoptado en el 2002 por la Asociación Americana

• Hipertensión arterial >140/90 mm Hg

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Criterios de control y seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2

DIAGNOSTICO DE DIABETES Y PREDIABETES

Dra. Carla Musso

tratamiento, la aceptación de una enfermedad crónica,

Glucemia plasmática al azar mas síntomas de diabetes *

≥ 200 mg/dl

Glucemia plasmática en ayunas (GPA)

≥ 126 mg/dl

Gucemia plasmática 2 hs post carga de 75 gr de glucosa en 375 cc de agua

≥ 200 mg/dl

Glucemia en ayunas alterada (GAA)**

≥ 100 mg/dl*** y < 126 mg/dl

Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)**

>140 mg/dl y <200 mg/dl

la falta de educación diabetologica que logre que reconozca el riesgo que implica el mal control y que le de herramientas para poder cumplir con lo indicado. Para el médico, el desconocimiento de los objetivos, escaso tiempo para la consulta de pacientes complejos, la ausencia del equipo interdisciplinario y la falta de convencimiento de la trascendencia del buen control. En la tabla 2 se encuentran los objetivos de acuerdo a criterios ADA, si bien hay múltiples guías es importante lograr el buen control de acuerdo al criterio que cada profesional considere.

*Sin relación con la ingesta ** Estadio denominado Prediabetes según criterios ADA ***El valor de corte propuesto por las Recomendaciones SAD (Sociedad Argentina de Diabetes) es 110 mg/dl

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE PARÁMETROS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO EN EL PACIENTE CON DM2 (Criterios ADA 2013)

Tabla 1

• Colesterol HDL ≤35 mg/dL

Hb A1c

<7%*

• Triglicéridos ≥250 mg/dL

Glucemia pre prandial

70-130 mg/dl*

• Historia de macrosomía o diabetes gestacional

Glucemia postprandial

<180 mg/dl*

Tensión arterial

<140/80 mmHg <130/80 mmHg (pacientes jóvenes)

• GAA o TAG en exámenes previos

Objetivos Terapéuticos Es importante conocer los objetivos que debemos lograr en los pacientes con DM2. Contamos con múltiples guías nacionales e internacionales y las evidencias son claras para sostener que el buen control de la DM2 reduce el riesgo de padecer las complicaciones de la enfermedad. Aun así, en nuestro país y en el mundo, las personas con diabetes muestran un pobre control de las glucemias y de los factores de riesgo asociados. Estudios realizados en pacientes diabéticos tipo 1, DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) y en diabéticos

LDL - Sin evento CV - Con evento CV

<100 mg/dL <70 mg/dL

HDL

>40 mg/dL hombre >50 mg/dL mujer

Triglicéridos

<150 mg/dL

Microalbuminuria

<30 mg/24hs

Índice de masa corporal (IMC)

≤25

Circunferencia de cintura (CC)**

<94 cm hombre <80 cm mujer

*objetivos que deberán ajustarse de acuerdo a duración de la diabetes; edad/expectativa vida; comorbilidades; ECV o

tipo 2, UKPDS (United Kindom Prospective Diabetes

complicaciones microvasculares; hipoglucemias asintomáticas;

Study) demostraron que la reducción de los niveles

**criterios Internacional Diabetes Federation IDF

de HbA1c redujo la frecuencia tanto de enfermedad

Tabla 2

microvascular (nefropatía, retinopatía y neuropatía) como macrovascular (enfermedad cardiovascular ECV).

Cuándo y Cómo se debe Controlar a un Paciente

Las razones por las que no se logran los objetivos son

Diabético

múltiples y compartidas entre el paciente y el médico

Se recomienda que el paciente diabético consulte a su

tratante. Para el paciente es difícil la adherencia al

médico cada 3-4 meses si las condiciones clínicas son

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CONTROL DE DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO AL DIAGNOSTICO DE DIABETES Y EN EL SEGUIMIENTO ANUAL EVALUAR

Presión arterial

Pies

TEST

FRECUENCIA

Sentado, 3 veces con intervalo y sacando promedios

En cada visita.

Examen físico: Evaluar neuropatía: reflejos osteotendinosos , sensibilidad vibratoria (diapasón 256 HZ) y táctil profunda (monofilamento), Signo del abanico (hipotrofia muscular). Evaluación vascular: integridad de la piel, presencia de pulsos pedios y tibiales, presencia de hiperqueratosis, temperatura de las extremidades, presencia de vello.

Inspección visual Cada visita. Sin lesiones y pie de bajo riesgo Anual Pie de alto riesgo y con lesión A determinar por especialista

Evaluar alteraciones ortopédicas (dedos en garra, hallux valgus) Evaluar presencia de micosis interdigital y onicomicosis. Peso/IMC*/CC**

Cada 3 meses

Evaluación CV

Auscultación cardiaca, carotidea y femoral. ECG. Ergometría.

Anual

Ojos

Agudeza visual, examen de retina con dilatación de pupilas

Anual ***

Glucemia

Cada 3 meses

HbA1c

Cada 3 meses

Evaluación cavidad bucal

Gingivitis, estado de piezas dentarias

Anual

Función renal

Clearence de creatinina. Proteinuria de 24 hs: normal Clearence de creatinina: alterado Solicitar microalbuminuria (2 valores positivos de 3 determinaciones)

Anual Cada 3 o 6 meses & Periodo de 3-6 meses Anual (valores normales sin tratamiento) Cada 3 meses hasta lograr objetivo terapéutico +

Lípidos

Colesterol total. LDL. HDL y triglicéridos

Función hepática

Hepatograma Búsqueda de hepatomegalia. Ecografía hepática (evaluar presencia de hígado graso)

*

Cada 6 meses Única vez#

IMC Índice de Masa Corporal

**

CC circunferencia de cintura

***

si fuera normal podría realizarse cada 2 años

&

interconsulta con nefrólogo

+

no está especificado intervalo

#

no está especificado el intervalo de tiempo para evaluar hepatograma y ecografía hepática

Tabla 3

estables. La frecuencia podría ser mayor si estuviera en

en el tiempo. La restricción calórica exagerada produce

etapa de ajuste de medicación para lograr los objetivos

el efecto opuesto, o sea, el abandono completo de las

propuestos para el tratamiento.

mismas.

Las recomendaciones alimentarias deben ser revisadas y

En cuanto a la actividad física recomendada debe ser

fortalecidas en cada consulta. Tienen que ser prácticas y

compatible con el estado general de la salud del paciente.

objetivas para conseguir una ingesta calórica a través de

En cada consulta se debe evaluar el cumplimiento de

esquemas alimentarios que el paciente pueda sostener

la misma a fin de reforzar la importancia como pilar

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Criterios de control y seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2

Dra. Carla Musso

fundamental del tratamiento. Es importante recordar que la actividad física no significa, necesariamente, un ejercicio intenso, sino, una actividad regular, de intensidad moderada que debe ser adaptada a las posibilidades del paciente, teniendo en cuenta gustos y limitaciones físicas. Una caminata de 30 minutos por día genera beneficios importantes, siempre que sea realizada con regularidad. La recomendación de ADA es de 150 minutos semanales. La evaluación psicológica del paciente, sus dificultades personales y familiares en relación a la enfermedad deben tenerse en cuenta para lograr los objetivos de control propuestos. En cuanto a la educación diabetológica es importante que el paciente comprenda la relevancia de la misma como una herramienta fundamental para su tratamiento. El educador enseña pautas de control y tratamiento al paciente y a su familia, dado el impacto que tiene el apoyo y la contención familiar. En la Tabla 3 se describen los datos clínicos y de laboratorio a evaluar y la frecuencia con la que deben realizarse en los pacientes con DM2.

Referencias • Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes care 2013; 36(S1):11-66. • Type 2 Diabetes, Screening and Treatment guideline. GroupHealth 2012. www.ghc.org • Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of the intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. NEJM,1993;329:977-986 • Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405–412 • Actualización de las recomendaciones de neuropatía diabética 2012. www.diabetes.org.ar • Recomendaciones sobre prevención, diagnostico y tratamiento del pie diabético. www.diabetes.org.ar • Consenso sobre Criterios diagnóstico para personas con glucemia alterada en ayunas (GAA) www.diabetes.org.ar

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Artículo Original

Manejo del paciente diabético: La complejidad vista con simplicidad Médico Especialista en Clínica Médica y Gerontología. Hospital Central de Reconquista. Centro de Especialidades Médicas de Reconquista Coordinador del Educatorio “el aguará” premiado por la Naciones Unidas por el Proyecto de Educación diabetológica. 2011

Dr. Jorge Bernardo Prez

La diabetes tipo 2, es un síndrome muy complejo visto tanto desde el abordaje profesional como también desde la comprensión de las personas con la enfermedad. Es por esto que debemos transformar esta complejidad en una cuestión mas sencilla.

Es frecuente encontrarnos con que el conocimiento

• Las glucemias de ayunas

científico no es tan fácilmente aplicable a la práctica

• El automonitoreo

clínica y al común de las personas, por eso es que esta

• La HbA1c

desconexión puede ser subsanada por la capacitación de

Siempre tener presente los valores previos y compararlos.

los integrantes del equipo de salud, sobretodo al médico

En relación a la HbA1c las guías recomiendan mantener

que hoy por hoy tiene la hegemonía en la asistencia.

las cifras por debajo de 7%, e incluso 6,5%. Las complicaciones, suelen ser la puerta de entrada de la enfermedad. Entre los órganos blancos se encuentran

¿Por qué nos consultan?

la retina, el corazón y sus vasos, el riñón, los nervios y

Lo hacen por 4 razones:

vasos periféricos. El pie diabético complicado (ya sea con

• Para Control

una úlcera, celulitis, gangrena o amputación) representa

• Para Diagnóstico

la peor expresión de los dos últimos.

• Por alguna/s complicación/es

Las complicaciones cardiovasculares se encuentran en-

• Por Hiperglucemias sostenidas

tre las más importantes, por la carga de morbimortalidad que generan.

El diagnóstico de la enfermedad se hace habitualmente

En el campo de las comorbilidades la hipertensión arterial,

con los siguientes parámetros:

la dislipidemia y la obesidad juegan un rol preponderante.

• 2 Glucemias de ayunas mayor de 126mg%

Las infecciones atentan contra una buena evolución y el control adecuado de la enfermedad.

Consultas por control

Según lo observado en el UKPDS (Estudio prospectivo

Son pacientes que concurren frecuentemente a la

sobre diabetes realizado en el Reino Unido) existe un

consulta, y en ellos hay que considerar 3 parámetros:

deterioro de las Células Beta. El deterioro de las células

/ PAGINA 26


Manejo del paciente diabético: La complejidad vista con simplicidad

Dr.. Jorge Bernardo Prez

beta es un hecho trascendente en la historia natural de

A la metformina se la puede combinar con cualquier

la enfermedad. Este deterioro es progresivo e inexorable.

familia de los fármacos. Ya sea un inhibidor de la DPP-4

Sucede a lo largo de la enfermedad y cuando hacemos

(gliptinas), con un secretagogo, con una tiazolidinediona,

el diagnóstico ya tenemos solo el 50% de pool de células

o con un análogo del GLP-1.

beta. Cada vez es más importante el rol del peso/obesidad en este desorden metabólico. Muchos de los tratamientos de

¿Se debe continuar el tratamiento con antidiabéticos

la diabetes tienden a generar aumento de peso, siendo la

orales en pacientes en los que se inicia el tratamiento

insulina el ejemplo más típico.

con insulina?

Los objetivos del tratamiento con fármacos son:

Si no logramos un adecuado control metabólico con 2 o 3

• Reducir los síntomas de hiperglucemia

fármacos iniciamos tempranamente terapia con insulina.

• Limitar los efectos adversos del tratamiento

Las estrategias son varias, pero las recomendaciones

• Mantener la calidad de vida y el bienestar psicológico

son continuar con el tratamiento oral, suspendiendo o

• Prevenir o retrasar las complicaciones vasculares de la

disminuyendo la dosis de sulfodrogas.

diabetes La Hipoglucemia.

¿Qué pauta de insulina de inicio es la más adecuada

Trabajos donde se controlaban las consecuencias del

en pacientes con fracaso de fármacos orales?

tratamiento intensivo de la diabetes, hallaron que las

Al inicio las dosis de insulina deben ser bajas y preferen-

hipoglucemias generadas traían aumento de la morbimor-

temente nocturnas (al acostarse), los análogos lentos son

talidad cardiovascular. Por eso debemos considerar:

una opción para evitar las hipoglucemias nocturnas.

• Los tratamientos deben tener objetivos claros con metas alcanzables • Ante cualquier decisión prima la calidad de vida de

¿Cuál es el aporte de las nuevas terapias relaciona-

nuestros pacientes

das a la acción de las incretinas, Inhibidores de la

• Las guías nos exigen titulaciones cada 3-6 meses

enzima DPP4 (sitagliptina, saxagliptina, etc)?

• Hay evidencia de aumento de la morbimortalidad total

Actúan mejorando la secreción de insulina inducida por

por hipoglucemias

glucosa e inhiben la secreción de glucagon, no producen

• El 34% de las hipoglucemias son asintomáticas

hipoglucemia y son bien tolerados. Su mejor perfil se lo obtiene asociándolos con metformina. Los agonistas de la GLP1 (péptido símil glucagon)

¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial de

(Exenatida y Liraglutida) son fármacos que aumentan la

pacientes con diabetes que no alcanzan criterios de

secreción de insulina inducida por glucosa, disminuyen

control glucémico adecuados?

la secreción de glucagon, enlentecen el vaciado gástrico

La METFORMINA es el fármaco de elección en los inicios

y aumentan la saciedad. No producen hipoglucemias y

de tratamiento, siempre acompañado por alimentación

pueden generar una reducción en el peso corporal. Son

saludable, actividad física y la educación terapéutica.

de aplicación subcutánea.

¿Qué estrategias de combinación de fármacos son

Referencias

recomendables en el tratamiento de pacientes con

• Nathan D. Medical Management of Hyperglycemia in Type

diabetes con mal control glucémico?

2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and

PAGINA 27


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/ PAGINA 28


Artículo Original

Adherencia al tratamiento en Diabetes tipo 2 Médico Endocrinólogo del Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) Miembro del Equipo de Internación Endocrinología-Diabetes del HIBA Secretario del Comité de Actividad Física de la Soc. Arg. de Diabetes Miembro del Departamento de Metabolismo hidrocarbonado y lípidos de la Soc. Arg. de Endocrinología y Metabolismo Coordinador del Curso de Posgrado en Diabetes Tipo 2, HIBA Actividad Docente en Curso de Posgrado de la UBA .Carrera de Especialista para Médico Endocrinólogo

Dr. Adrián Proietti

La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico limitan alcanzar los objetivos de control recomendados por las diferentes sociedades internacionales y regionales para los pacientes con Diabetes (DM).

En la Argentina, se realizaron durante el año 2009

los pacientes con DM2 presentan una hemoglobina

las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo

glicosilada (HbA1c) > 7,2%, no pudiendo entonces

desarrolladas por el Ministerio de Salud de la Nación,

lograr al menos los objetivos propuestos por grandes

donde se observó que la prevalencia de Diabetes en la

sociedades de Diabetes como la Americana y la Europea

población general es del 9,6% con un incremento del

cuya meta es HbA1c < 7% y < 6,5% respectivamente [3].

1,2% con respecto a cifras en las encuestas previas

Dentro de los factores involucrados para alcanzar los

realizadas en el año 2005 por la misma entidad.

objetivos de los pacientes con DM se incluyen:

Lamentablemente al alcanzar el diagnóstico, alrededor

-Dieta

del 60% de los pacientes con DM2 presenta alguna

-Ejercicio

complicación relacionada con la enfermedad. Las

-Efectividad Farmacológica Y Efectos Indeseables

complicaciones más comunes incluyen eventos

-Inercia Médica

coronarios, insuficiencia cardíaca, accidente

-Estrés/Depresión/Motivación

cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, daños

-Comorbilidades/Complicaciones

retinales junto a alteraciones en los miembros inferiores

-Accesibilidad-Costos

generando un mayor riesgo de amputaciones. En un

-Adherencia al Tratamiento

42,1% de los pacientes no presentan complicaciones, un 33.3% solo una complicación, 10,3% dos complicaciones,

Debemos tener claro que ayudar a los pacientes a

6,7% tres complicaciones y finalmente alcanzan cuatro o

superar las dificultades para la adherencia al tratamiento

más en el 7,6%[1,2].

es importante para mejorar el control glucémico [3].

Dada la importancia de alcanzar los objetivos glucémicos

La adherencia varía desde un 36% al 93% en pacientes

en los pacientes con DM, nos encontramos con una

diabéticos que toman antidiabéticos orales (ADO) [3].

gran frustración al ver que en el mundo el 64,2% de

Rozenfeld y colaboradores encontraron una relación

/ PAGINA 30


Adherencia al tratamiento en diabetes tipo 2

Dr. Adrián Proietti

inversa entre adherencia a ADO y HbA1c, en donde

(Congreso Argentino Noviembre 2012 –Hilton- Buenos

un incremento del 10% en la adherencia correspondió

Aires; Szuster J, Krynski F, Proietti A. y col ) se observó

a un descenso del 0,1% en la HbA1c. *La adherencia

que alrededor del 40% de los médicos que acuden a

fue medida en todos los pacientes con al menos 2

un congreso nacional de Diabetes prescriben actividad

reposiciones de su medicación antidiabética oral y fue

física y que esta prescripción se relaciona en forma

definida como la suma de la provisión diaria desde

directamente proporcional a la práctica de los mismos

la fecha de prescripción original hasta la última fecha

por los profesionales a cargo, hecho que de alguno u

de reposición (excluyendo la provisión diaria que fue

otro modo genera un alto grado de preocupación ya que

dispensada en la última reposición de prescripción),

nosotros como profesionales no estamos haciendo lo

dividido por la duración de la terapia

que teóricamente recomendamos. Otro de los puntos

[5]

(ver gráfico nº 1)

Repasando los ítems que no contribuyen a la adherencia

de relevancia son los costos. El aumento de los mismos

en el tratamiento, es importante destacar entre los

impacta negativamente en la adherencia y en alcanzar

mismos, el papel que ocupa la actividad física. En una

los niveles de HbA1c objetivo. En un estudio realizado

encuesta realizada por el departamento de actividad

por Hunt y colaboradores, se observó que un incremento

física de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)

en el costo de 14$ a 16$ conllevó a una disminución en

A1c

Adherencia Gráfico nº 1

PAGINA 31


la adherencia, en donde un 32% de adultos mayores

versus sin depresión y esto fue estadísticamente

tomaron menos medicamentos que los prescriptos para

significativo.

evitar elevar los costos. Por cada aumento de $5 en el

Uno de los avances más importantes con respecto a esta

costo del tratamiento, la adherencia disminuye en un

entidad, es la posibilidad de observar el día a día de los

6% y la HbA1c aumenta en 0.1% generando un impacto

pacientes, las diferentes respuestas en relación al perfil

significativo desde el punto de vista clínico y estadístico .

glucémico gracias al Monitoreo de glucosa capilar. En

Además de los citados se suma la dificultad dada

el año 2009 coordinado por el Profesor Oliver Schnell

por el número de tomas diarias (Polifarmacia), en

del Diabetes Research Institute (Munich), se conformó

donde pacientes con comprimidos de una toma diaria

el Consenso Europeo de Automonitoreo Glucémico

presentaron mayor adherencia y menor nivel de HbA1c

capilar (AGC) en donde se recomienda utilizar el AGC

con diferencias estadísticamente significativas entre los

en todos los pacientes con DM, con el objetivo de lograr

grupos de pacientes bajo una, dos y tres tomas al día .

adecuado control glucémico, alcanzando niveles de

Sumado a los inconvenientes citados previamente,

“cuasi normalidad” sin generar hipoglucemia. En el mismo

existe un gran retraso (“inercia”) en la toma de conducta

se determinó que todos los pacientes con Diabetes 2

del profesional médico a cargo, ante la imposibilidad

deben monitorearse, individualizando la frecuencia,

de conseguir los objetivos predeterminados al inicio del

número y tiempos de realización de los mismos, todo

tratamiento, no se continúa con los pasos indicados en

esto a fin de poder ajustar el tratamiento. En este caso

tiempos normatizados según guías internacionales y

también la adherencia pasa a ser una dificultad dado por

nacionales, perdiendo en promedio de tiempo para el

un lado por la molestia generada al uso del digitopunzor

agregado de una segunda droga de 4 a 5 años y 8 a 9

y principalmente por los costos de las tirillas reactivas

años para el inicio de insulinización, provocando en los

los cuales en nuestro país son muy elevados con el

pacientes un menor control metabólico con mayor riesgo

agravante que en DM2 existe un menor soporte por el

de complicaciones [9].

sistema de obras sociales y/ o prepagas haciendo mas

Existe una gran interacción entre lo físico, psíquico y

difícil aún, al paciente ser verdaderamente adherente.

social a la hora de evaluar la adherencia al tratamiento

La inercia terapéutica fue definida en el año 2001 por

en esta enfermedad como ocurre en la mayoría de las

Lawrence Phillips, como “la falta de inicio o intensificación

entidades crónicas [10].

del tratamiento cuando está indicado”.

[7]

[8]

IMPACTO FÍSICO

IMPACTO PSICOLÓGICO Y MENTAL

IMPACTO SOCIAL

Complicaciones crónicas: Comprimiso de la visión, daño renal, ECV, amputaciones.

Depresión

Cambio en los hábitos de vida diarios

Enojo Malestar

Impacto en la interrelación familiar, amistosa

Agotamiento

Compromiso en la función social

Complicaciones agudas: Astenia, sueño, trastornos del sueño, infecciones, aumento de peso. Síntomas: Hipo-/hiperglucemia y necesidad de cambios en el estilo de vida.

Frustración crónica

Alvarez A. et. Al Hospital Italiano de Buenos Aires,

Aunque la definición de Phillips se centraba

presentó en el Congreso Argentino de Diabetes;

exclusivamente en los médicos, podría hacerse

Octubre 2008 que la prevalencia de Depresión mayor

extensible a todos los profesionales sanitarios en sus

en pacientes con DM2 era mayor en relación a no DM y

respectivos ámbitos de actuación. Es decir la inercia

hubo menor control metabólico en DM2 con depresión

se produce cuando los proveedores de atención de la

/ PAGINA 32


Adherencia al tratamiento en diabetes tipo 2

Dr. Adrián Proietti

salud reconocen el problema (objetivos de control no

por el riesgo de deteriorar su calidad de vida por la

alcanzados), pero no actúan para iniciar o intensificar

generación de efectos adversos graves.

el tratamiento. La inercia es de mayor relevancia en el caso de las enfermedades crónicas donde el tiempo de evolución es largo y en muchas ocasiones la alteración

Resumen

de un parámetro no siempre se acompaña de síntomas.

Desafíos para el control glucémico

Se realizó entre octubre del 2008 y febrero de 2010

• > 50% de los pacientes con DM2 no están

en un equipo de atención primaria de una población

adecuadamente controlados

cercana a Barcelona (Martorell) a partir de la revisión de

• La ADA, EASD, AACE (Asociación Americana de

la historia informatizada de 320 pacientes, seleccionados

Endocrinólogos Clínicos) y Sociedades regionales como

aleatoriamente de entre 1657 individuos con DM 2. Las

la SAD recomiendan modificar (incrementando dosis o

variables estudiadas fueron las del propio paciente,

combinando fármacos) cada 3 meses para alcanzar las

el tratamiento farmacológico las relacionadas con el

metas de tratamiento lo más tempranamente posible

médico (edad, años de ejercicio, sexo, especialidad).

• Varios factores limitan el cumplimiento del tratamiento

La no adherencia se valoró para las tres variables

por parte de los pacientes, (dieta y Ejercicio, stress,

principales en los pacientes con un grado de control fuera

enfermedad y adherencia al medicamento)

de objetivo para la HbA1c, por encima de 7% (n: 101,

• Se demostró una relación inversa entre adherencia y

32%), la presión arterial (PA) mayor de 130/80mmHg

niveles de HbA1c

(n: 172, 54%) y el colesterol-LDL superior a 100mg%

• Se describieron varios factores que inciden en la

(n: 169, 53%). Se consideró no adherencia cuando se

adherencia, tales como, inadecuada comunicación

sobrepasaban dichos umbrales y no se había modificado

médico-paciente impidiendo una correcta comprensión

el tratamiento. Además se valoraron según los envases

por parte del paciente, tolerabilidad, costos, frecuencia de

retirados de la farmacia a partir de la historia clínica

dosis, polifarmacia, edad, etc.

informatizada (no adherencia: envases retirados < 80%.

Nuestro desafío es resolver dichos factores, lo cual

En los 320 pacientes finalmente incluidos se observó

ayudará a mejorar la adherencia y por ende con ella el

no adherencia en cuanto al objetivo preestablecido,

control metabólico y la calidad de vida de los pacientes

colesterol-LDL del 86.4%, de la PA del 76,7% y de la

con DM2.

HbA1c del 40,6% observándose en esos casos que la no adherencia ocurrió en mayor medida en pacientes de mayor edad. En la adherencia a la toma de medicación,

Referencias

en relación a los ADO se observó un 36,1%, un 37,5%

[1]

para antihipertensivos y un 32% en hipolipemiantes. A

Estado de las complicacioens crónicas d ela diabetes en

mayor edad mayor cumplimiento de toma de medicación

América.http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/

y a menos años de ejercicio profesional mayor inercia

DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Published April 5,

terapéutica.

2001.Accessed July29,2010

Los autores concluyen que tanto la inercia terapéutica

[2]

como la adherencia a la misma son dos factores muy

from Saydah SH, et al. JAMA. 2-2-En. 2-22009;15:540-59; 4.

importantes para la consecución de los objetivos

Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:354–359

propuestos en la DM2 [7].

[3]

Tener en cuenta que en pacientes con edad avanzada

from Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 2. ADA.

debemos ser muy prudentes a la hora de elegir objetivos

Diabetes Care. 2003;26:S33-S50; 3. AACE/ACE. Endocr Prac.

de tratamiento y no necesariamente ser tan estrictos

2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine.

Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos.

Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adapted

1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adapted

PAGINA 33


2010;27:354â&#x20AC;&#x201C;359 [4]

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Rozenfeld Y et al. Am J Manag Care. 2008;14(2):71-75

[6]

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Argentina de Diabetes Noviembre; 2012 [7]

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[11]

O. Schnell et al., Diabetes, Stoffwechsel und Herz, 2009, 4,

285-289

/ PAGINA 34


Artículo Original

Impacto de la Diabetes sobre el corazón

Dr. Isaac Sinay

Médico endocrinólogo Jefe de la Sección Diabetes del Servicio de Prevención de Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Ex Presidente de la Soc.Arg.de Diabetes, de la Soc. Arg. de Endocrinología y Metabolismo y de la Fed. Arg. de Soc. de Endocrinología. Ex Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Francés Prof.Titular de Endocrinología y Nutrición del Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas Prof. Rene Favaloro Ex Director de la Escuela de Graduados de Diabetes de la Soc. Arg. de Diabetes

Impacto de la diabetes sobre el corazón

Todas ellas tienen una prevalencia entre 2 y 4 veces mayor que en los no diabéticos. Esto es así

Fisiopatología de la Diabetes Tipo 2 asociada a

para Enfermedad Coronaria constatada, Infarto de

Patología Cardíaca

Miocardio y Muerte Cardiovascular. Se tiende a olvidar

La frecuente asociación de la Diabetes con Obesidad,

sin embargo que la Insuficiencia Cardíaca, en todas

Insulinorresistencia, Hiperglucemia, Proinflamación

sus formas tiene una prevalencia hasta 7 veces más

y Procoagulabilidad definen áreas metabólico –

elevada que en los pacientes no diabéticos. Este es el

circulatorias con potencial impacto cardíaco [1].

paradigma epidemiológico que confirma la confluencia

Si a lo previo se agregan las alteraciones comórbidas

de componentes fisiopatológicos que en Diabetes

más frecuentes, hipertensión y dislipidemia, queda

2 también confluyen para perturbar la eficiencia del

entonces definido un marco de perturbaciones para el

músculo cardíaco. De ese abanico la alta prevalencia de

músculo cardíaco, el mecanismo de utilización de energía

hipertensión, obesidad y macrovasculopatía generan con

del mismo, su débito irrigatorio, como así también para

el paso del tiempo una incidencia elevadísima de esta

los mecanismos contráctiles y de relajación y para

patología [3].

los mecanismos electrofisiológicos implicados en el funcionamiento miocárdico. Especial mención merece la perturbación progresiva del

Análisis de las Patologías Cardíacas más frecuentes

filtrado glomerular con o sin microalbuminuria/proteinuria,

en pacientes con Diabetes Tipo 2

que se observa con frecuencia en el curso evolutivo de la Diabetes. El impacto cardíaco inherente a esta

Enfermedad Coronaria

complicación micro/macrovascular y la potenciación que

Además de su mayor prevalencia, la coronariopatía

genera sobre los factores mencionados previamente han

en diabéticos se presenta en edades más jóvenes, es

hecho que hoy se hable de enfermedad “cardiorrenal” .

más extensa en cada vaso comprometido y toma mayor

[2]

número de vasos que en los pacientes no diabéticos. Además la protección relativa que presentan las mujeres Epidemiología de las patologías cardíacas más

premenopáusicas en relación a los hombres se atenúa

frecuentes en Diabetes

cuando hay Diabetes [4].

PAGINA 37


La placa ateromatosa coronaria es más inestable en los

(The Women´s Ischemia Syndrome Evaluation) [12], en

pacientes diabéticos[5].

pacientes con dolor torácico y angiograma coronario

Es en las arterias coronarias (derecha, tronco, izquierda,

normal, se evidenció que tienen isquemia miocárdica

circunfleja, descendentes, marginales, etc) todas con

significativa inducible en un 20% de los casos[13].

cierta variabilidad en su dominancia irrigatoria y todas

Se pudo observar que esta reserva anormal de flujo

pasibles de los eventos macrovasculares, caracterizados

coronario atribuible a disfunción microvascular no estaba

por reducción de luz circulatoria, crecimiento de placa y/o

asociada con edad, hipertensión, dislipidemia, estatus

fenómenos asociados a su ruptura, donde tienen lugar los

menopáusico, tabaco y notablemente en oposición a lo

eventos clínicos más conocidos que caracterizan a esta

que estamos planteando tampoco con diabetes [14].

patología:

Es nuestra opinión que este tema sin embargo merece

• Angina estable, caracterizada por dolor de pecho con

mayor número de estudios para su eventual confirmación

un patrón sintomático que ha permanecido sin cambios

o descarte.

en su intensidad en los 3 meses previos a la consulta, que se califica por su severidad desde grado 1, cuando

Infarto de miocardio

se presenta ante esfuerzos intensos y agotadores hasta

Este término define un cuadro caracterizado por injuria

grado 4 en que se presenta en reposo o actividad de muy

miocárdica secundaria a un aporte vascular insuficiente.

baja intensidad . En los diabéticos teniendo en cuenta el

Esto la mayoría de las veces se debe a la ruptura

mayor riesgo de progreso a situaciones de más riesgo las

de una placa inestable con la formación de trombo y

guías recomiendan intensificación de los controles y de

la consecuente oclusión aguda del vaso coronario ó

los objetivos terapéuticos .

con una incidencia menor debido a la obstrucción por

• Angina inestable, es la situación de dolor anginoso

crecimiento endovascular de la misma.

que varía súbitamente sus características habituales

Desde un punto de vista clínico el cuadro de infarto es

presentándose con esfuerzos menores o que tiene

de dolor precordial, a veces como primer dato y otros

presentación súbita sin historia previa. No se acepta

con una historia previa de angina de pecho que en el

más categorizarla como pre-infarto. Existen datos que

período previo había tomado características de angina

demuestran que la incidencia de infarto o infarto-muerte

inestable. Debemos recordar sin embargo que hay

hasta se triplica en pacientes diabéticos con angina

infartos de presentación silente y como se había dicho,

inestable .

esto ocurría predominantemente en pacientes diabéticos

• Angina microvascular, también llamada cardiopatía

en los que la neuropatía que los complica hacía que

coronaria no obstructiva o síndrome X es un evento

no hubiese percepción del dolor. La prevalencia e

clínicamente coronario que transcurre con identificación

incidencia variaba en las distintas series. Creemos que

de normalidad del árbol coronario y que tiene una

el estudio FIELD comunica datos precisos que señalan

prevalencia entre el 10 y 20% del total de este tipo de

la magnitud e importancia de este problema. En efecto

cuadros.

en 9795 pacientes diabéticos seguidos por un período

Siendo la perturbación órgano específica de la Diabetes

medio de 5 años y empleando los criterios ECGs de

la microvasculopatía, clásicamente expresada por

Minnesota en pacientes que no habían presentado

retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas, cabría

clínica de infarto previamente, se identificó que el 36.8%

preguntarse si existiría una afectación microvasculopática

del total de infartos fueron silentes. Los predictores de

cardíaca.

este cuadro fueron sexo masculino, mayor edad, mayor

En realidad la información más importante sobre el tema

tiempo de evolución de la enfermedad, nivel más alto

proviene de mujeres. En efecto en el estudio WISE

de Hba1c, empleo de insulina, enfermedad CV previa,

[6]

[7]

[8]

/ PAGINA 38


Impacto de la Diabetes sobre el corazón

Dr. Isaac Sinay

albuminuria, niveles más altos de creatinina y presencia

e intervención sobre el sistema renina-angiotensina.

de neuropatía .

Notablemente el empleo de estatinas en esta población

Cuando estos pacientes ya han sufrido un evento,

tuvo efecto favorable pero que no llegó a ser significativo

también el riesgo está incrementado en relación a los

(HR 0.67, CI 0.39-1.06, p= 0.11). No tuvo efecto favorable

pacientes coronarios sin diabetes. En efecto se conoce

el empleo de beta bloqueantes ni de bloqueantes cálcicos

[16]

desde hace dos décadas que el pronóstico a 180 días es el de una mortalidad más elevada [17]. Se observó que

En resumen podemos decir que el paciente diabético

las mujeres, sobre todo las insulinotratadas tenían tres

con un cuadro de infarto agudo de miocardio tiene un

veces mayor mortalidad que las mujeres no diabéticas y

riesgo mayor que los no diabéticos y que en ellos la

5 veces mayor que los hombres no diabéticos. El nuevo

intervención farmacológica adecuada y las terapias de

evento coronario y la incidencia de insuficiencia cardíaca

revascularización han modificado el pronóstico.

son las causas más frecuentes del peor pronóstico

.

[18]

Obviamente esto ha mejorado por mayor disponibilidad

Insuficiencia Cardíaca

de fármacos y definición de objetivos terapéuticos más

Para entender el impacto de este cuadro sólo recordemos

estrictos.

que en la población general afectada la incidencia anual

El Estudio DIGAMI, demostró que el peor control

de mortalidad es del 10% [24].

diabetológico en la admisión por infarto agudo de

Podemos entonces describir algunas particularidades

miocardio es un marcador de mayor mortalidad a largo

de esta entidad en los pacientes con diabetes. En

plazo en estos pacientes [19]. En ese mismo estudio se

efecto, más allá de la enfermedad isquémica con las

observó que el tratamiento con insulina intravenosa

particularidades que la caracterizan y de la prevalencia

durante las primeras 24 hs seguidas por tratamiento

incrementada en estos pacientes, de dislipidemia y de

subcutáneo intensivo en los tres meses ulteriores

hipertensión es altamente probable la coexistencia de lo

determinaba una tasa de mortalidad un 30% menor

que se ha dado en llamar cardiomiopatía diabética.

que la de los pacientes con tratamiento convencional,

En efecto ante perturbaciones metabólicas generadas

manteniéndose la diferencia en el seguimiento a 5

por la hiperglucemia coexistiendo en la Diabetes Tipo

años .

2 con insulinorresistencia se genera la presencia de

[20]

daño estructural del cardiomiocito, con hipertrofia Ante la posibilidad de realizar angioplastia primaria en

reactiva y aumento de procesos fibróticos sumados

pacientes con infarto agudo de miocardio sumada a

a pertrurbaciones funcionales de la microvasculatura

otros procedimientos antes no disponibles, nos parece

coronaria ya mencionada y a una posible neuropatía

de interés mencionar los resultados del seguimiento de

autonómica cardíaca. Todo ello configura un corazón

3021 pacientes en Japón

extremadamente sensible a los mecanismos

[21]

que habían sufrido un evento.

Durante la internación se realizó angioplastia primaria

etiopatológicos que generan Insuficiencia Cardíaca y

en 58.1% de los casos. Un 36.5% eran diabéticos. La

que puede identificarse por marcadores biológicos (BNP,

mortalidad intrahospitalaria fue la misma en diabéticos

proBNP) y de imágenes actualmente disponibles. En

y no diabéticos. En el seguimiento durante 4.2 años

efecto dilatación, hipertrofia y disfunción tanto diastólica

la supervivencia fue menor en los diabéticos pero sin

como sistólica son de mayor prevalencia en la población

significación estadística (HR 1.20 CI 0.97-1.49, p= 0.09)

diabética [25] .

siendo mayor la tasa de nuevos eventos CV (HR 1.40,

Ya en el estudio de Framingham la presencia de diabetes

CI 1.20-1.64, p < 0.0001). Los factores asociados con

generaba un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca

mejor pronóstico en los pacientes diabéticos fueron:

(aumento de 2.5 veces en hombres y 5 veces en

revascularización temprana, prescripción de aspirina

mujeres). Además la diabetes es un predictor de peor

PAGINA 39


pronóstico [26,27]. En el estudio UKPDS se observó que

Ther (2012) 26:239–244

el peor control de glucemia, determina mayor incidencia

[11]

de insuficiencia cardíaca: evidenciándose entre un 8%

maladaptation of the heart in diabetes: Part I: general concepts.

y 16% de incremento por cada aumento de 1% en la

Circulation 2002;105:1727-33.

HbA1c [28].

[12]

En resumen, aproximadamente un 25% de los diabéticos

(WISE) study: Protocol design, methodology and pilot phase

mayores de 65 años presentan insuficiencia cardíaca.

report, J Am Coll Cardio 1999; 33: 1453-1461

En los que no la presentan, se observará una incidencia

[13]Buchthal SD, Abnormal myocardial phosphorus-31 nuclear

de 12 casos cada 100 pacientes, con una incidencia de

magnetic resonance spectroscopy in women with chest pain but

mortalidad anual del 50% . Esto contrasta con datos de

normal coronary angiograms. N Engl J Med 2000; 342:829-835

la población general adulta de Estados Unidos en la que

[14]

la prevalencia oscila entre 1 y 2% llegando al 10% entre

prevalent in women with chest pain in the absenceof coronary

los 75 y 80 años de edad

artery disease: Results of the NHLBI WISE Study. Am Heart J

[29]

.

[30]

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Dr. Isaac Sinay


Artículo Original

Algoritmos de tratamiento de la Diabetes tipo 2 Profesora Adjunta de Medicina Interna (UBA) Doctora en Medicina (UBA) Especializada en Diabetología (Sociedad Argentina de Diabetes) Médica de la División Diabetología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (UBA)

Dra. Mercedes Traversa

El abordaje actual de las modalidades terapéuticas de la Diabetes tipo 2 (DM 2) nos enfrenta a una problemática con muchos aspectos sujetos a crítica, que afecta tanto el accionar clínico como las políticas de salud.

El manejo de esta patología es complejo por diferentes

El abordaje del tratamiento individualizado de la DM 2

razones.

considera diferentes objetivos:

Desde el punto de vista terapéutico la oferta de agentes

• Disminuir la hemoglobina glucosilada (HbA1c)

antidiabéticos es múltiple, desde la década del 20 con

• Evitar las hipoglucemias

la aparición de la insulina, y en los 50 de los primeros

• Prevenir la enfermedad macrovascular y microvascular

agentes orales (las sulfonilureas), se han desarrollado y

• Alcanzar un peso adecuado

comercializado drogas con diferentes blancos terapéuti-

• Disminuir costos

cos. En la actualidad existen 11 grupos farmacológicos,

• Favorecer la adherencia del paciente

con múltiples posibilidades de asociación, lo cual determi-

• Mejorar la calidad de vida

na diferentes opciones terapéuticas y ciertas dificultades

En general a alguno de estos aspectos, o a la combi-

al momento de individualizar la indicación.

nación de varios, se priorizan en las guías terapéuticas

Con relación a la enfermedad, su diagnóstico es tardío,

actuales.

su asociación con comorbilidades es frecuente, y por su

Brevemente comentaremos los aspectos relevantes de

carácter progresivo su tratamiento debe ser dinámico.

los algoritmos habitualmente consultados.

Las guías de tratamiento de la DM tipo 2 pueden ser de utilidad si orientan la decisión terapéutica en el abordaje del paciente, llevan a la práctica clínica los avances cien-

1- Guía de la Asociación Americana de Endocrinogía

tíficos y los resultados de estudios de observación o de

Clínica y del Colegio Americano de Endocrinología

intervención farmacológica, ponderan la necesidad de un

(AACE/ACE) [1]. (Figura 1)

control metabólico adecuado, disipan los temores asocia-

Este algoritmo prioriza evitar la hipoglucemia y el aumen-

dos con el uso de algunos fármacos, y fundamentalmente

to de peso, por esta razón propone en la primera línea

combaten la inercia terapéutica.

cuatro grupos farmacológicos, jerarquiza el uso de (-) de

/ PAGINA 42


Algoritmos de tratamiento de la Diabetes tipo 2

Dra. Mercedes Traversa

DPP - 4 y de agonistas de GLP 1 sobre Su y Meglitinidas,

evolución de la DM, esperanza de vida prolongada y sin

y no recomienda I NPH, corriente ni premezclas. Sugiere

enfermedad cardiovascular (ECV) significativa.

que la mejor opción de tratamiento oral es la asociación

Y niveles de HbA1c entre 7 y 8% para aquellos con

de MFM + (-) DPP - 4, y aconseja el uso de análogos de

historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida

insulina.

limitada, complicaciones microvasculares o macrovascu-

En 2011 la AACE individualiza el objetivo de HbA1c

lares avanzadas o DM en la que el objetivo ha sido difícil

proponiendo niveles ≤ 6,5% para pacientes con corta

de lograr a pesar de intensos esfuerzos [2].

CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA

A1c 6,5 -7,5%

A1c 7,6 - 9,0%

Monoterapia

Terapia dual

MET

TZD

GLP-1 DPP-4

Sin tratamiento

AGI

2-3 meses Terapia dual

+

MET

+

2-3 meses Terapia triple GLP1 o DPP-4

Glinida o SU TZD

+

MET

+

GLP-1 o DPP-4 Colosevelam AGI

MET

+

GLP1 o DPP-4 tzd

Sin síntomas

Insulina ± otros agentes

GLP1 o DPP-4 MET

tzd +

+

+

tzd GLP1 o DPP-4

±

SU

±

tzd

SU

2-3 meses

2-3 meses Terapia tripe me t + GLP-1 o DPP-4

Síntomas

SU o Glinida

tzd

En tratamiento Insulina ± otros agentes

GLP-1 o DPP-4 o TZD

GLP-1 o DPP-4 MET

A1c >9,0%

Insulina ± otros agentes

TZD +

Glinida o SU

2-3 meses Insulina ± otros agentes

Figura 1. Guía de la Asociación Americana de Endocrinogía Clínica y del Colegio Americano de Endocrinología (AACE/ACE).

PAGINA 43


2- Guía de la Federación Internacional de Diabetes

terapia de primera línea incluyen a las sulfonilureas

(IDF) . (Figura 2) [3]

La IDF jerarquiza disminuir los costos del tratamiento, propone un algoritmo para ser adaptado por cada país,

3- Algoritmo de Tratamiento de DM 2 de la Sociedad

para su uso local.

Argentina de Diabetes (SAD) [4]. (Figuras 3 y 4)

Reconoce “enfoques terapéuticos habituales” que refieren

A diferencia de IDF la SAD considera para el inicio del

a las medidas de práctica común en el mundo, indepen-

tratamiento las manifestaciones clínicas, la HbA1c y la

dientemente de la fuerza de la evidencia; y “enfoques

glucemia. En la segunda etapa incluye como criterio de

terapéuticos alternativos” que son opciones basadas en

selección de los fármacos la presencia o no de obesidad.

la evidencia, como alternativa de los enfoques habituales.

Propone realizar ajustes en el tratamiento cada 3 meses

Propone mantener HbA1c < 7,0% y para pacientes de

hasta alcanzar HbA1c < 7%, glucemias de ayuno < 130

reciente diagnóstico que las alternativas a MFM como

mg/dl y glucemias posprandialiales (2 h.) < 160mg/dl., e

CEV Si no se alcanza el objetivo HbA1c (generalmente < 7.0 %) Considerar en 1ª línea METFORMINA

SULFONILUREAS

o

GLINIDAS o (-) α - GLUCOSIDASAS

Considerar en 2ª línea SULFONILUREAS

METFORMINA si no fue indicada

o

(-) α - GLUCOSIDASAS o ( - ) DPP-4 o GLITAZONAS

Considerar en 3ª línea (-) α - GLUCOSIDASAS o ( - ) DPP-4 o GLITAZONAS

INSULINA BASAL o PREMEZCLAS

o

AGONISTAS DE GLP1

Considerar en 4ª línea INSULINA BASAL + BOLOS

INSULINA BASAL o PREMEZCLAS

Terapia habitual

Terapia alternativ a

Figura 2. Guía de la Federación Internacional de Diabetes (IDF).

/ PAGINA 44


Algoritmos de tratamiento de la Diabetes tipo 2

Dra. Mercedes Traversa

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENDO DE LA DIABETES TIPO 2 SAD Etapa 1: el tratamiento al momento del diagnostico depende de la presentacion clinica y del grado de descontrol glucemico Manifestaciones leves

Manifestaciones moderadas

Manifestaciones severas

Glucemia < 180 mg/dL o A1c7 a 8% + Ausencia de síntomas + Ausencia de situaciones agudas concomitantes

Glucemia 180 a 240 mg/dL o Aic 8.1 a 9% + Síntomas moderados (poliruia, polidipsia leves sin cambios en el peso) + Ausencia de situaciones agudas concomitantes

Glucemia > 240 mg/dL o A1c > 9% o Pérdida significativa de peso o Síntomas severos o Cetonuria con o sin situaciones agudas concomitantes

CEV A1c > 7% en 3 meses

CEV + Metformina o Comenzar con terapia combinada

Insulinoterapia (con o sin hospitalización) o Asociar otros AO

CRITERIOS PARA INCLUSIÓN DE SEGUNDO AO (ETAPA 2)

Paciente asintomático con

Metformina A1c > 7% en 3 meses

con Combinación de 2 o 3 AAO

Figura 3. Algoritmo de Tratamiento de DM 2 de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD).

incluye a todos los grupos farmacológicos

un objetivo terapéutico más estricto (HbA1c 6.0 - 6.5%) o menos estricto (HbA1c 7.5 - 8.0%), entre ellos la actitud del paciente y esfuerzo terapéutico esperado, los riesgos

4- Algoritmo de Tratamiento de DM 2 de la Asociación

asociados con hipoglucemia y otros efectos adversos,

Americana de Diabetes y de la Asociación Europea

la duración de la enfermedad, la expectativa de vida, las

para el Estudio de la Diabetes (ADA/EASD) . (Figura 5)

comorbilidades importantes, las complicaciones cardio-

Esta guía considera diferentes aspectos para determinar

vasculares y los recursos y apoyo del sistema.

[5]

PAGINA 45


ETAPA 2: HbA1C > 7% AGREGAR 2º o 3º AO SEGÚN EL CUADRO CLINICO (*) Sulfonilurea

-

si

Sulfonilurea

-

si

(-) DPP-4

si

si

(-) DPP-4

si

si

Glitazona

si

si

Glitazona

si

si

Glinidas (HG pp)

-

si

Insulina basa BT

-

-

Acarbose (HG pp)

si

-

Exenatida

si

-

Exenatida

si

-

(*)

INSULINOTERAPIA (intensificación) Insulina basal Insulina basal + insulina prandial Premezclas de insulina Con o sin: Metformina Sulfonilurea Meglitinida o Asociar insulina si estaba sólo con AO

Para seleccionar un 2º o 3º agente, considerar el perfil terapéutico de los fármacos

Realizar ajustes en el tratamiento cada 3 meses hasta alcanzar las siguientes metas: A1c < 7%, glucemia de ayuno < 130 mg/dl, Glucemia posprandial (2 h.) < 160mg/dl Agregar un tercer agente o intensificar el tratamiento insulínico

PACIENTES NO INSULINIZADOS Adicionar un 3º AO con diferente mecanismo de acción. Si en 3 meses no se alcanzan las metas, iniciar insulinización.

PACIENTES INSULINIZADOS Intensificar la insulinización hasta alcanzar las metas

Figura 4. Algoritmo de Tratamiento de DM 2 ADA/EASD

La droga de 1º línea es MFM, progresivamente, si el

rencias, necesidades y costos

control cada 3 meses no alcanza el objetivo de A1c indi-

A modo de síntesis queremos resaltar que existen dife-

vidualizado asocia 2 o 3 drogas, sin exclusión de agentes

rentes algoritmos terapéuticos para DM 2 que difieren

antidiabéticos orales o insulinoterapia, incluyendo todas

en sus objetivos de control, en la droga de elección

las insulinas. Además recomienda la selección de drogas,

de primera línea, en la recomendación de insulinas o

según sus características farmacológicas, en situaciones

análogos y que además priorizan distintos aspectos del

particulares como hipoglucemia, obesidad, etc., y señala

tratamiento.

formalmente que toda decisión terapéutica, en lo posible,

Como planteamos inicialmente, las guías pueden ser de

se debe acordar con el paciente focalizada en sus prefe-

utilidad si facilitan y respaldan decisiones terapéuticas

/ PAGINA 46


Algoritmos de tratamiento de la Diabetes tipo 2

Dra. Mercedes Traversa

PLAN DE ALIMENTACIÓN , ACTIVIDAD FÍSICA Y CONTROL DEL PESO Droga inicial. Monoterapia METFORMINA Eficacia

Hipoglucemia

Peso

Efectos adversos

Costo

Elevada

Bajo riesgo

Neutral/descenso

Digestivos

Bajo

Si a los 3 meses el objetivo inividualizado de HbA1c no se loga, combinar 3 drogas Combinaciones de dos drogas METFORMINA + SU

Glitazona(

-) DPP-4A

g. GLP-1

Insulina

Eficacia

Elevada

Elevada

Intermedia

Elevada

Elevada

Hipoglucemia

Moderado riesgo

Bajo riesgo

Bajo riesgo

Bajo riesgo

Alto riesgo

Peso

Ganancia

Ganancia

Neutral

Descenso

Ganancia

Efectos adversos

Hipoglucemia

ICC, edema, Fx

Raro

GI

Hipogucemia

Costo

Bajo

Elevado

Elevado

Elevado

Variabe

Si a los 3 meses el objetivo individualizado de HbA1c no se logra, combinar 3 drogas Combinaciones de tres drogas METFORMINA + SU

Glitazona

Ag. GLP-1

(-) DPP-4

Insulina

TDZ

SU

SU

SU

TDZ

(-) DPP-4

(-) DPP-4

TDZ

TDZ

(-) DPP-4

Ag. GLP-1

Ag. GLP-1

Insulina

Insulina

Ag. GLP-1

Insulina

Insulina IT estrategias más complejas Insulina (múltiples dosis) SU: sulfonilureas. (-) DPP-4: inhibidores de DPP-4. Ag. GLP1: incretinomiméticos.

TZD: tiazolidindionas. (-)

gluc: inhibidores de

-glucosidasa. Glinidas: meglitinidas Figura 5. Algoritmo de Tratamiento de DM 2 ADA/EASD

PAGINA 47


considerando que es trascendente optimizar los métodos para su realización, no sólo por su impacto en la práctica clínica, sino también para respaldar decisiones sobre políticas de salud que mejoren la calidad y eficiencia del manejo de la diabetes.

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/ PAGINA 48


Artículo Original

Magnitud de la problemática del pie diabético en el paciente y en la salud pública Jefe del Servivio de Diabetes del Hospital Córdoba (Argentina) Director del Postgrado dde Especialistas en Diabetología de la Fac. de Ciencias Médicas (UNC)

Dr. Jorge Waitman

Hace más de 100 años Pryce, cirujano inglés, reconoce

diabetes desarrollan una úlcera.

la conexión entre la diabetes y las úlceras del pié.

• Un 85% de las amputaciones van precedidas por úlceras.

Escribió en Lancet: “Hay real evidencia que la causa de

• Los factores etiológicos de las úlceras diabéticas son

las úlceras perforantes es la degeneración de los nervios

tanto la neuropatía como la enfermedad arterial. La

periféricos” .

neuropatía sola en un 46%, la isquemia sola en un 12% y

Sin embargo, fue Paul Brand (1914-2003) quien

sin factor de riesgo identificado un 12% [6,7,8].

sorprendió a todos en su conferencia ante el

• Un 10 a 30% de los pacientes diabéticos con una úlcera

Departamento de Salud de los Estados Unidos

de pie requerirán eventualmente una amputación, de las

cuándo al finalizar la misma se le pidió hiciera algunas

cuales el 60% son precedidas por una úlcera infectada [9].

recomendaciones para disminuir la enorme carga de

• Los datos publicados hasta el momento indican

las amputaciones. Todos esperaban anuncios sobre

claramente que las lesiones de pie en personas

alguna nueva técnica quirúrgica o algún medicamento

con diabetes en los países en desarrollo son

que significara un progreso. La sorpresa fue que Brand

predominantemente de origen neuropáticas [10].

sólo recomendó una campaña nacional para estimular

• La Neuroartropatía de Charcot tiene una prevalencia de

a los médicos a quitarles los zapatos y las medias a los

1 cada 680 pacientes diabéticos [11].

pacientes, para revisar correctamente los pies [1,2].

• La enfermedad Vascular Periférica es de 2 a 6 veces

Es muy claro sin embargo que las úlceras del pie y las

más frecuente en los diabéticos que en la población

amputaciones son complicaciones muy comunes y serias

general y es responsable del 20% de las internaciones

de ambos tipos de diabetes y están asociadas a una alta

por úlceras del pie [11,12.13].

mortalidad [2,3,4].

• No es la complicación más frecuente pero sí la más

• Más del 5% de los diabéticos tienen el antecedente de

grave porque incrementa el riesgo de amputación y de

úlceras en los pies.

muerte a mediano y largo plazo [12,13,14].

• La incidencia de la úlcera de pie en personas con

• La diabetes es la principal causa de amputación no

diabetes se estimo recientemente en un 25%; esto

traumática con un riesgo 15 veces mayor que en la

implica un aumento importante respecto del 2003 donde

población no diabética [3].

era del 15% [5].

• El 70% de las amputaciones no traumáticas ocurren en

• Cada año aproximadamente 4 millones de personas con

personas diabéticas.

[1]

PAGINA 49


• Mundialmente se realizan más de 1 millón de

La formación de equipos multidisciplinarios ha

amputaciones en miembros inferiores por año como

demostrado ser muy efectiva en disminuir las

consecuencia de la diabetes, lo cual significa que cada 30

amputaciones, como la llevada a cabo en el Hospital

segundos un miembro inferior es perdido por la diabetes .

Ipswich, en Sulfok, UK. En un seguimiento de 11 años, se

• Un paciente amputado tiene un riesgo de sufrir una

logró una caída en la incidencia de amputaciones mayor

nueva amputación del mismo lado en el 40% y del lado

del 62% [8].

contra lateral en el 30% de los casos seguidos durante un

Es indudable que la problemática del pie diabético y la

periodo de tiempo de 5 años

alta incidencia de amputaciones, con la consecuente

[4]

.

[3,4]

• Los pacientes amputados suelen tener muchos años

alteración de la calidad de vida y de los altísimos

de diabetes y severas comorbilidades. La mortalidad

costos económicos, sólo puede paliarse con

perioperatoria de una amputación llega al 10%.

importantes planes de prevención cuyos ejes deben

• El 30% de los pacientes fallecen dentro de 1 año, 50%

comprender la educación específica de los pacientes

dentro de los 3 años y 70% dentro de los 5 años de

diabéticos, la formación de profesionales dedicados

realizada la amputación. Esta mortalidad es básicamente

a esta complicación con la formación de equipos

de causa cardiovascular [7,8,9].

multidisciplinarios y con amplio apoyo de las autoridades

• El porcentaje de nuevos casos de ulceras en los pies

sanitarias de cada país.

esta en relación a la duración de la diabetes, edad, sexo masculino, hábito de fumar y el nivel de prevención que pueda establecerse [3,8,9].

Referencias

Nuestra experiencia en la Unidad Provincial del Pie

[1]

Diabético (UPPD) de carácter netamente multidisciplinaria

Society, medical School. The diabetic foot in the developing

del Hospital Córdoba, institución de alta complejidad de la

world. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1) :S31- S33

Provincia de Córdoba, muestra que sobre 1694 pacientes

[2]

y familiares que tuvieron actividades educativas sobre

foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes

la prevención y cuidados de los pies, sólo el 14% había

Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1): S3-S6-

asistido antes a una actividad de este tipo.

[3]

De los 1636 pacientes examinados el 74% tuvieron

Department of Internal Medicine, Spaarhepoort. Amputations and

neuropatía periférica y 45% alteración de los pulsos

ulceration; pitfalls in assessing incidence. Diabetes Metab Res

periféricos distales. En la primera consulta a la UPPD

Rev 2008; 24 (Suppl 1) : S14-S18

30,5% de los pacientes presentaban úlcera.

[4]

En el seno de la UPPD funciona también el consultorio

Niessen. Cost- Effectiveness of Prevention and Treatment of the

de Pie Sano donde concurren pacientes diabéticos que

diabetic foot. Diabetes Care 27: 901-907.2004

no han consultado por lesiones o síntoma alguno y son

[5]

derivados desde los consultorios de diabetes y sobre 145

Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes. JAMA 2005

pacientes se encontró pie sano sin ninguna alteración en

293, 217-228.

solo 27% de los casos mientras que el 73% fue rotulado

[6]

como pie de riesgo cuya alteración predominante fue el

Multicenter Study of the Incidence of and Predictive Risk Factors

trastorno neuroortopédico en el 43%.

for Diabetic Neuropathic Foot Ulceration. Diabetes Care, Vol 21

Los costos de atención de personas con pie diabético

n° 7. 1998

ascienden al 12 a 15% del gasto total asignado a

[7]

la atención de pacientes diabéticos y en países en

Edición. 2005.

desarrollo puede ser tan alto como el 40% .

[8]

[4]

/ PAGINA 50

Nigel Unwin, Newcastle University Institute of Health and

Andrew J.M.Boulton. Universities of Manchester. The diabetic

William H. van Houtum , Spaarne Hospital Hoofddorp,

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Dr. Jorge Waitman


Paul Cézanne (1839 – 1906)

Paul Cézanne fue un artista de origen francés

París, 1870-1878), Madurez (1878-1890), Final (1890-

postimpresionista y es sindicado como uno de los

1905). El comienzo de su período Final coincide con

precursores de la pintura moderna. En el París de

el desarrollo de la diabetes que aquejó al artista hasta

mediados del siglo XIX se relacionó con artistas

el final de su vida; esta enfermedad produjo un fuerte

contemporáneos como Guillaumin y Pissarro y fue

impacto en su personalidad, desestabilizándolo.

definiendo su estilo que fue rechazado por la academia

Su legado puede intuirse en Van Gogh, Picasso y Matisse

reinante. Se describen en su obra diferentes períodos:

entre otros artistas.

Oscuro (París, 1861-1870), Impresionista (Provenza y

Nature morte avec fleurs et fruits (1888-1890. Óleo sobre tea, 65 x 81 cm. Alte Nationalgalerie, Berlin)

Esta “Naturaleza Muerta” de Cézanne lo muestra en su forma más plena. El jarrón de Jengible, las frutas y las flores, situados sobre un mantel desprolijo hacen dialogar lo inmutable, lo estático con lo vital. En muchas ocasiones Cézanne trabajó estas temáticas, tomándolas como punto de partida para construir su propia identidad artística.

Imagen cortesía de http://www.paul-cezanne.org reproducida bajo licencia CC BY-NC-ND 3.0 (Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0)

/ PAGINA 52


DIABETES REVIEW Aテ前 1, Nツコ 1 - JULIO 2013


Diabetes Review Argentina 1 - Julio 2013