Faco femto

Lucio Buratto Rosalia Sorce

Tecniche di faco e femtofacoemulsi cazione in

chirurgia della cataratta

FGE Editore

Lucio Buratto Rosalia Sorce

FGE Editore

© Copyright Ottobre 2013 – Lucio Buratto Piazza della Repubblica 21 – 20124 Milano e-mail: office@buratto.com sito: www.camospa.it Impaginazione e stampa: FGE Srl Reg. San Giovanni 40 – Canelli (AT) Gli Autori e l’Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo.

Tutti i diritti sono riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale.

FGE Editore Fabiano Gruppo Editoriale

ISBN 978-88-97929-22-2 Prima edizione, Ottobre 2013

FGE S.r.l. – Regione San Giovanni, 40 – 14053 Canelli (AT) – Tel. 0141 1768908 Fax 0141 1768900 e-mail: info@fgeditore.it – www.fgeditore.it

Al piccolo Kaito con l’augurio di una vita sana in armonia con se stesso e con gli altri.

Lucio Buratto A mio papĂ , Pietro, e a mia mamma, Anna, per il loro costante supporto.

Con immensa gratitudine.

Rosalia Sorce

Pubblicare un libro è un compito molto faticoso che comporta una quantità incredibile di lavoro. Questo non sarebbe stato possibile senza una meticolosa organizzazione e l'aiuto di un numero di persone che vorrei qui ringraziare personalmente: vorrei ringraziare Domenico Boccuzzi, Luigi Caretti, Mario Romano, Laura Sacchi e Rosalia Sorce per aver contribuito alla realizzazione di questa collana di chirurgia della cataratta.

Il mio sincero ringraziamento va a Massimiliano Crespi, l'artista che ha realizzato tutti i magnifici disegni e in particolare per la sua capacitĂ di trasferire i pensieri degli Autori su carta; e anche Salvatore Ferrandes, responsabile della parte iconografica e clinica.

Vorrei anche ringraziare il personale di Medicongress, in particolare Monica Gingardi, per il supporto organizzativo e operativo fornito.

Molte grazie anche per Vittorio Picardo, un amico carissimo, per la supervisione del testo definitivo in italiano.

E AISO (Accademia Italiana di Scienze Oftalmologiche) per il supporto scientifico fornito per la pubblicazione di questo lavoro.

Inoltre vorrei ringraziare Slack, il mio editore americano, per aver pubblicato le stesse opere in inglese con diffusione internazionale; infine Ferdinando Fabiano.

Lucio Buratto

Gli Autori

Lucio Buratto Il Dr. Lucio Buratto è per sua scelta un chirurgo della cataratta.

Negli anni della sua attività ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale per le importanti innovazioni che ha apportato; fra le altre cose, è stato il primo a livello internazionale ad utilizzare il sistema bimanuale di I/A. Ha iniziato la facoemulsificazione nel 1978, l’impianto di cristallino artificiale da camera posteriore nel 1979.

Nel 1980 ha organizzato a Milano il primo convegno dal titolo “I nuovi metodi di estrazione della cataratta e di inserzione intraoculare di lenti correttive” con live surgery, che ha iniziato la serie delle “Videocataratta”.

Nel 1982 ha presentato in Italia lo Yag Laser e nel 1992 ha introdotto in Italia le nuove tecniche di chirurgia della cataratta senza sutura.

Nel 1987 ha pubblicato il primo trattato italiano sulla moderna chirurgia della cataratta che per numerosi anni è stato considerato la “Bibbia” italiana della chirurgia della cataratta.

Nel 1995 è stato monitor della Food and Drug Administration USA nel campo delle IOL. Nel 2002 ha pubblicato, in lingua inglese, il trattato “Phacoemulsification: Principles and Techniques”.

In totale ha pubblicato 24 libri sulla chirurgia della cataratta in varie lingue.

Da dicembre 1997 a dicembre 2005 è stato Presidente dell’AICCER Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e della Refrattiva.

Rosalia Sorce Laureata in Medicina e Chirurgia nel 1992 presso l’Università degli Studi di Palermo con 110/110 e lode, specializzata in Oftalmologia con il massimo dei voti. Ha svolto attività libero professionale dal 1997 al 2008 presso strutture private accreditate sia a Roma che in Sicilia occupandosi prevalentemente di diagnostica e chirurgia del segmento anteriore.

Nel 2008 giunge all’Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa dove opera in qualità di dirigente medico. Dal novembre 2012 riveste l’incarico di responsabile di Unità Operativa Semplice di Oftalmologia presso l’Ospedale di Lentini (SR).

Autrice di diverse pubblicazioni e socia di diverse società scientifiche.

Presentazione ........................................................................................................................................................................................................................................................

Capitolo 1. Le tecniche di Facoemulsificazione ..............................................................................................................................................................................

Breve storia della facoemulsificazione e delle tecniche complementari ....................................................................................................................

Capitolo 2. Facoemulsificazione in camera anteriore ................................................................................................................................................................

Facoemulsificazione in camera anteriore sec. Kelman............................................................................................................................................................

La tecnica a settore ..................................................................................................................................................................................................................................

La tecnica della giostra “carousel technique� .............................................................................................................................................................................

La tecnica del croissant ............................................................................................................................................................................................................................

Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................

Capitolo 3. Facoemulsificazione in camera posteriore ..............................................................................................................................................................

Facoemulsificazione sec. Little .............................................................................................................................................................................................................

Facoemulsificazione sul piano pupillare sec. Little ...................................................................................................................................................................

Facoemulsificazione sul piano pupillare sec. Buratto .............................................................................................................................................................

Facoemulsificazione in camera posteriore sec. Maloney .....................................................................................................................................................

Tecnica del “divide et conquer� sec. Gimbel ..............................................................................................................................................................................

Nucleofrattura a croce o in quattro quadranti o “in situ fracture� sec. Shepherd ...............................................................................................

Facoemulsificazione Chip and Flip sec. Fine ................................................................................................................................................................................

Tecnica Crack and Flip ............................................................................................................................................................................................................................

Tecnica di nucleofrattura in quattro quadranti sec. Buratto ..............................................................................................................................................

Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................

Capitolo 4. Le tecniche Chop ....................................................................................................................................................................................................................

Tecnica di phaco chop sec. Nagahara o di fenditura nucleare .........................................................................................................................................

Tecnica di Stop & Chop .........................................................................................................................................................................................................................

Stop & Chop sec. Buratto .....................................................................................................................................................................................................................

Tecnica di Quick Chop ...........................................................................................................................................................................................................................

Altre tecniche successive alla faco chop .......................................................................................................................................................................................

Bevel Down Phaco Chop .....................................................................................................................................................................................................................

Choo-Choo chop ......................................................................................................................................................................................................................................

Tecnica di pre-chop ..................................................................................................................................................................................................................................

Tecniche senza nucleofrattura ............................................................................................................................................................................................................

Tecniche miste .............................................................................................................................................................................................................................................

Tecniche di nucleofrattura ....................................................................................................................................................................................................................

Scelta chirurgica in relazione al tipo di cataratta .....................................................................................................................................................................

Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................

Capitolo 5. MICS ................................................................................................................................................................................................................................................

Vantaggi e svantaggi della B-MICS e C-MICS ............................................................................................................................................................................

Tecnica chirurgica B-MICS ....................................................................................................................................................................................................................

Vantaggi della faco bimanuale versus la coassiale ....................................................................................................................................................................

Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................

Capitolo 6. Chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi ..........................................................................................................................................

Introduzione ..................................................................................................................................................................................................................................................

La capsulotomia ..........................................................................................................................................................................................................................................

Frammentazione del nucleo ................................................................................................................................................................................................................

Le varie incisioni corneali ......................................................................................................................................................................................................................

I Laser ...............................................................................................................................................................................................................................................................

OCT ..................................................................................................................................................................................................................................................................

L’intervento con il femtolaser .............................................................................................................................................................................................................

Fase laser ........................................................................................................................................................................................................................................................

Fase chirurgica .............................................................................................................................................................................................................................................

Letture consigliate .....................................................................................................................................................................................................................................

Capitolo 7. Chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi (P. Stodulka) .............................................................................................................

Introduzione ..................................................................................................................................................................................................................................................

Principi fisici dell’interazione del femtolaser con i tessuti ...................................................................................................................................................

Laser a femtosecondi disponibili per la chirurgia della cataratta ....................................................................................................................................

Fasi della chirurgia della cataratta con laser ................................................................................................................................................................................

Complicazioni specifiche della chirurgia della cataratta con laser ..................................................................................................................................

Controindicazioni della chirurgia della cataratta con laser ................................................................................................................................................

Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................

9 11 12 13 16 20 22 23 28 29 29 33 34 35 37 45 52 57 59 61 63 63 70 71 75 75 75 75 76 78 78 78 80 83 85 86 89 89 89 93 93 94 95 96 96 97 98 98 101 113 115 115 116 116 118 122 123 126

Capitolo 8. Irrigazione e aspirazione .....................................................................................................................................................................................................

Principi generali ...........................................................................................................................................................................................................................................

Punte I/A .........................................................................................................................................................................................................................................................

I/A Coassiale o Bimanuale ....................................................................................................................................................................................................................

Settaggio ..........................................................................................................................................................................................................................................................

Pulizia della capsula posteriore ..........................................................................................................................................................................................................

Rimozione del viscomateriale .............................................................................................................................................................................................................

Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................

Capitolo 9. Fluidica e macchine ................................................................................................................................................................................................................

ABS ....................................................................................................................................................................................................................................................................

Bimodal ............................................................................................................................................................................................................................................................

Burst ..................................................................................................................................................................................................................................................................

Compliance ...................................................................................................................................................................................................................................................

Dynamic Rise ................................................................................................................................................................................................................................................

Flow ...................................................................................................................................................................................................................................................................

Flow Rate o aspiration flow rate ......................................................................................................................................................................................................

Followability ..................................................................................................................................................................................................................................................

Holdability ......................................................................................................................................................................................................................................................

Occlusion break surge ............................................................................................................................................................................................................................

Pulsato o modalitĂ pulsata ....................................................................................................................................................................................................................

Reflusso ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Rise Time ........................................................................................................................................................................................................................................................

Surge .................................................................................................................................................................................................................................................................

Vacuum ............................................................................................................................................................................................................................................................

Vacuum rise time .......................................................................................................................................................................................................................................

Venting .............................................................................................................................................................................................................................................................

Le pompe .......................................................................................................................................................................................................................................................

Pompe a flusso ............................................................................................................................................................................................................................................

Pompa peristaltica .....................................................................................................................................................................................................................................

Pompa spiroidale ........................................................................................................................................................................................................................................

Pompa a vuoto ............................................................................................................................................................................................................................................

Pompa a diaframma .................................................................................................................................................................................................................................

Pompa Rotary Vane ..................................................................................................................................................................................................................................

Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................

Capitolo 10. Le nuove macchine ..............................................................................................................................................................................................................

Il manipolo ad ultrasuoni .......................................................................................................................................................................................................................

I Trasduttori ...................................................................................................................................................................................................................................................

Gli Ultrasuoni ...............................................................................................................................................................................................................................................

Punta .................................................................................................................................................................................................................................................................

Pedale ...............................................................................................................................................................................................................................................................

Impostazioni ..................................................................................................................................................................................................................................................

Le macchine ..................................................................................................................................................................................................................................................

WhiteStar Signature di Abbot ............................................................................................................................................................................................................

Stellaris di Bausch & Lomb ...................................................................................................................................................................................................................

Infiniti di Alcon .............................................................................................................................................................................................................................................

Visalis 500 di Zeiss ....................................................................................................................................................................................................................................

Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................

Letture consigliate e articoli recenti .....................................................................................................................................................................................................

Letture consigliate .....................................................................................................................................................................................................................................

Articoli recenti ............................................................................................................................................................................................................................................

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Presentazione Ho imparato a operare la cataratta nel periodo dell’estrazione extracapsulare. L’ho fatto rubando il mestiere con gli occhi al mio maestro, seguendone i suggerimenti.

Ma l’ho fatto anche leggendo e rileggendo i libri scritti da Lucio Buratto che quindi è stato un mio inconsapevole tutore.

Da allora sono passati molti anni e riconosco, tra le righe di questa nuova opera, lo stesso desiderio di trasmettere al lettore la voglia di comprendere nel dettaglio le dinamiche chirurgiche legate alla nascita di innovazioni tecniche e tecnologiche.

L’intervento di cataratta richiede grande precisione e delicatezza unite alla perfetta conoscenza dei passaggi chirurgici e delle apparecchiature utilizzate.

Il bagaglio culturale di un chirurgo si arricchisce negli anni. L’apprendimento di nuove tecniche permette di avere a disposizione soluzioni chirurgiche adatte alle diverse situazioni e diventa propedeutico per lo sviluppo e l’applicazione delle procedure più attuali. In osservanza a questo principio, in questo volume vengono rivisitate tutte le principali tecniche proposte ed utilizzate negli anni. Ciò assume una rilevanza notevole poiché la scelta più appropriata della tecnica da utilizzare per ogni singolo tempo chirurgico diventa essenziale in una chirurgia nella quale i diversi passaggi sono strettamente concatenati.

Anche l’evoluzione dei facoemulsificatori, con lo sviluppo di nuove modalità per l’erogazione dell’energia e di nuovi dispositivi per il miglioramento della fluidica, ha reso decisamente più sicuro l’atto chirurgico. È oggi possibile condurre a termine con successo interventi complicati sfruttando proprio le caratteristiche innovative delle attuali macchine, la cui conoscenza diventa per questo ancor più imprescindibile.

Il chirurgo infatti deve padroneggiare i principi fisici che regolano la fluidica e l’erogazione dell’energia per comprendere con quali modalità la macchina utilizzata permetta di gestire le diverse fasi dell’intervento. È fondamentale conoscere quali siano i parametri modificabili durante la chirurgia ed in che modo agire su di essi. La dettagliata disamina della caratteristiche tecniche dei moderni facoemulsificatori riportata in questo testo, alla stesura del quale ha entusiasticamente contribuito Rosalia Sorce, si orienta proprio in questa direzione e sarà di grande aiuto per tutti coloro che si avvicineranno alla lettura.

La chirurgia della cataratta ha sempre teso verso la precisione e la ripetibilità, non potrebbe essere diversamente, e la diffusione della facoemulsificazione ne è stata la prova. L’intuito dei grandi innovatori dell’oftalmologia, come Lucio Buratto, è sempre stato spinto dal desiderio di sperimentare le nuove possibilità offerte dalla tecnologia. Lo è stato in passato nella transizione dalla chirurgia manuale extracapsulare a quella meccanizzata della facoemulsificazione, e lo è oggi con l’affacciarsi dell’uso del laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta.

L’ampia sezione di questo libro dedicata alla chirurgia della cataratta femto-assistita è testimonianza ancora una volta dell’apertura verso il nuovo che ha sempre contraddistinto la condotta scientifica di Lucio Buratto, sempre orientato ad accogliere con fervore, mai dissennato, ma al contrario attento e critico, i miglioramenti della tecnologia.

La possibilità, che quest’opera ci offre, di aggiornare le nostre conoscenze su un argomento così rivoluzionario va colta con entusiasmo e gratitudine, soprattutto in un’epoca in cui l’impianto di lenti a tecnologia avanzata richiede una precisione rigorosa. Con ogni probabilità il percorso per affinare l’applicazione di una tecnologia così sofisticata sarà tortuoso, ma potrà permettere di raggiungere livelli di accuratezza e sicurezza mai conquistati prima.

Daniele Tognetto

Capitolo 1

Le tecniche di Facoemulsificazione

Ogni fase nella chirurgia della cataratta è propedeutica a quella successiva; tutti i particolari, anche quelli apparentemente banali, vanno eseguiti in modo corretto ed attento per non pregiudicare il risultato finale dell’intervento.

Costruito un buon tunnel valvolato in cornea chiara, eseguita una capsuloressi regolare nella forma e nella dimensione, fatta una idrodissezione e/o idrodelaminazione corretta, si giunge al momento “clou” dell’intervento: la facoemulsificazione.

Prima di iniziare, però, bisogna aver chiari alcuni concetti base: 1. la chirurgia è semplicità, essenzialità, eleganza ed armonia del movimento... va quindi abbandonato tutto ciò che è “barocco”; 2. il chirurgo è come un pilota d’aereo: deve possedere abilità intellettiva e personale elevata, destrezza, conoscenza, attitudine e buona coordinazione occhio-mano; e deve inoltre saper utilizzare contemporaneamente mani e piedi;

Figura 1 - Il chirurgo che esegue la facoemulsificazione è come un pilota d’aereo

Figura 2 - L’intervento di facoemulsificazione va pianificato nei minimi dettagli

3. operare è come giocare a scacchi o al biliardo: bisogna conoscere, pianificare e “studiare “ le mosse per preparare il finale coronato da successo.

I passaggi devono quindi essere: a. conoscenza: la chirurgia è manualità ma è anche cultura; infatti i risultati si basano sulla preparazione ed esperienza del chirurgo, valori e condizioni che non sono sostituibili; lo studio dell’anatomia dell’occhio, dell’anatomia patologica della cataratta, la conoscenza delle tecniche chirurgiche, delle macchine e dei materiali (viscoelastici e IOL) utilizzati, sono elementi fondamentali; b. osservazione: la techne e la praxis dipendono dall’affinità tra l’insegnare e l’imparare; è meglio una faco ben insegnata che una faco ben dimostrata: in quest’ultimo caso la sequenza degli eventi può apparire del tutto naturale e facile... è invece basilare la comprensione della logica presente dietro ogni passaggio.

Esistono diverse tecniche di facoemulsificazione e la conoscenza di ciascuna di esse è importante sia per arricchire il proprio patrimonio culturale che

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per fornire le giuste capacitĂ decisionali, in armonia con le personali attitudini, di fronte ai diversi tipi di cataratta.

Prima di approcciarsi ad emulsificare una cataratta è opportuno scegliere le variabili che offrono la maggiore probabilitĂ di portare a termine l’intervento con successo; quindi fermarsi e chiedersi: “cosa è importante adesso?â€?; bisogna essere pragmatici e ricordare sempre di rispettare l’anatomia e la fisiologia dell’occhio.

La formazione del chirurgo passa anche attraverso la conoscenza del passato. . . e il passato aiuta a comprendere il presente e gestire il futuro!

Sapere eseguire una estrazione extracapsulare, nel caso in cui sia opportuno convertire una faco che si complica, comporta la maturitĂ mentale di decidere e quella manuale di saper allargare un'incisione, di saper utilizzare un'ansa, di eseguire la vitrectomia anteriore, di suturare.

Tutto questo lo si studia sui libri ma lo si impara sul campo. Come un tempo la "bottega" era il luogo dove gli allievi guardavano lavorare i Maestri e imparavano i segreti del mestiere, cosÏ la sala operatoria è la "bottega" del chirurgo: è lÏ che si impara veramente quello che i libri descrivono. Si dice che la chirurgia è un'arte

e l'arte è bella quando la testa, le mani e il cuore lavorano insieme!

Un eminente clinico dell'ottocento concludeva le sue lezioni raccontando: "Quando avrete conosciuto la scienza medica guardatevi dal credervi medici: non è da tutti essere degli artisti". In sala operatoria si diventa saggi e la saggezza porta alla prudenza e la prudenza è frutto dell'esperienza e purtroppo l'esperienza si arricchisce dopo che si è sofferto per la sua mancanza.

Ma l'esperienza non basta!

Per essere un buon chirurgo della cataratta bisogna apprendere il ragionamento scientifico, convincersi della necessità di seguire le regole del metodo, bisogna continuare a studiare ed osservare i buoni maestri. La prima cosa da imparare è il rigore nell'atto di operare: ogni intervento si compone di una serie di passaggi che si succedono l'uno all'altro secondo regole precise: una facoemulsificazione ha la stessa necessità di ordine e di armonia di una composizione musicale. Bisogna saper elevare il gesto della mano al rango di un'impresa della mente. Non basta mai quello che si è studiato: è necessario mantenersi aggiornati e mettere continuamente in discussione le proprie conoscenze: il chirurgo è uno studente a vita.

Ricordarsi che chirurghi veri non sempre si nasce... e lo si può diventare.

Breve storia della facoemulsificazione e delle tecniche complementari: 1962: 1967: 1971: 1972:

1974: 1975: 1977: 1978: 1978: 1979:

C. Kelman inizia a studiare la sua tecnica.

C. Kelman esegue il primo intervento sull’occhio umano.

Cavitron costruisce il Facoemulsificatore Cavitron/Kelman D. Paton e altri quattro oftalmologi partecipano al primo corso di facoemulsificazione in camera anteriore da C. Kelman D. Kratz e B. Sinskey introducono la faco in camera posteriore.

C. Kelman pubblica il suo libro sulla Facoemulsificazione.

S. Shearing di Las Vegas impianta la prima lente intraoculare pieghevole da camera posteriore con le loop a J. L. Buratto inizia la facoemulsificazione in Italia dopo F. Dossi e F.Verzella.

Diversi ospedali europei acquistano le macchine faco.

La seconda macchina Cavitron faco di C. Kelman.

1980: D. A. Rosa e F. Fankhauser introducono lo Nd:Yag laser.

1980: D. Miller e R. Stegmann introducono l’Healon.

1984: L’FDA approva la IOL in silicone sviluppata da T. Mazzocco e E. Epstein.

1984: H.V. Gimbel e T. Neuhann introducono la capsuloressi.

1989: M. S. McFarland introduce l’incisione senza sutura.

1989: H. Fine propone la faco Chip e Flip.

1990: H.V. Gimbel per primo propone la tecnica dividi e conquista.

1992: K. Nagahara introduce la phaco chop.

1993: P. S. Koch presenta la tecnica Stop e Chop.

1995: H. Fine propone la Chip e Flip.

1998: L. D. Nichamin e D. M. Dillman introducono il chop verticale.

2005: Nasce la faco torsionale.

2010: Nasce la Femtofaco.

Capitolo 2

Facoemulsificazione in Camera Anteriore

Procedendo in ordine cronologico, la prima tecnica di facoemulsificazione proposta all’inizio degli anni sessanta da Charles D. Kelman1, padre della moderna chirurgia, è la faco in camera anteriore.

La facoemulsificazione nasce dall’esigenza di estrarre un cristallino grande da una incisione piccola; e lo spunto origina osservando lo strumento ad ultrasuoni utilizzato dagli odontoiatri.

Secondo l’idea originaria, creata l’apertura della camera anteriore in modo valvolato, aperta la capsula anteriore a “lattina di birra”, can opener, o ad “albero

Figura 1 - La capsulotomia ad albero di Natale era la capsulotomia di scelta agli albori della facoemulsificazione e fu introdotta da C. Kelman

di natale” si lussa il cristallino in camera anteriore con modalità diverse: a. movimento ad altalena, “seesaw maneuver”, verticale od orizzontale con cui l’equatore del nucleo, liberato dalle aderenze corticali, viene portato quasi al centro della camera anteriore e quindi sopra l’iride con il cistotomo di Kelman oppure con un ago da insulina da 25 G piegato in punta con un portaaghi, in modo da creare un uncino angolato di 60-70°; in entrambe le manovre è utile associare anche un lieve movimento rotatorio;

Figura 2 - La capsulotomia a lattina di birra o can opener è stata per tanti anni utilizzata nella facoemulsificazione

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Figura 3A - Altalena verticale con capsulotomia ad apertura ad albero di natale. Il cistotomo di Kelman viene puntato distalmente e poi tirato verso l’incisione sollevando l’equatore inferiore

Figura 3B - Altalena verticale con capsulotomia ad apertura ad albero di natale. Alla manovra di spostamento verticale è utile far seguire anche una leggera rotazione

Figura 3C - Altalena verticale con capsulotomia ad apertura ad albero di natale. La manovra viene ripetuta superiormente spingendo il nucleo verso il basso e sollevando l’equatore superiore.

Questo movimento deve consentire di liberare le aderenze corticali superiori; contemporaneamente deve far uscire l’equatore dal sacco capsulare superiormente; successivamente deve anteriorizzarlo al piano irideo; per raggiungere il risultato desiderato; la manovra deve essere ripetuta 2-4 volte

Figura 3D - Altalena verticale con capsulotomia ad apertura ad albero di natale. Successivamente il nucleo viene sollevato sopra l’iride e poi in camera anteriore.

L’altalena verticale è indicata soprattutto per nuclei medio-duri e duri

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Figura 4A- Altalena orizzontale: è indicata per nuclei molli. La manovra viene eseguita orizzontalmente; il cistotomo viene posizionato a ore 3 oppure ad ore 9 vicino al limite della capsulotomia tipo can opener

Figura 4B - Altalena orizzontale: il nucleo viene spostato verso destra e sollevato; la capsulotomia deve essere piuttosto ampia in modo da far uscire il nucleo senza indurre fughe capsulari

Figura 4C - Altalena orizzontale: la manovra viene ripetuta dal lato opposto

Figura 4D - Altalena orizzontale: per liberare il nucleo dalle aderenze residue può essere utile anche una lieve manovra di rotazione o di trazione verticale

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Figura 4E - Altalena orizzontale: pian piano il nucleo esce dalla capsulotomia

Figura 4F - Altalena orizzontale: alla fine il nucleo esce dalla capsulotomia ed entra in camera anteriore

Facoemulsificazione in camera anteriore sec. Kelman

Steps preliminari:

a. preparazione del campo operatorio; b. isolamento dei muscoli retto superiore ed inferiore; c. instillazione nel sacco congiuntivale di blu di metilene per ridurre il riflesso della congiuntiva durante l’intervento; d. creazione di lembo congiuntivale a base fornice; e. cauterizzazione dei vasi sclerali in prossimità del limbus; f. incisione al terzo posteriore del limbus chirurgico di 3,1mm h12; g. iniezione di aria in camera anteriore; h. introduzione del cistotomo irrigante di Kelman con l’orifizio rivolto verso l’iride; i. capsulotomia ampia ad albero di natale tenendo attiva l’irrigazione del cistotomo.

Fase 2:

Mobilizzazione del nucleo:

1.

2.

3.

4.

Fase 3:

Frammentazione del nucleo con ultrasuoni:

1. tecnica a settore; 2. tecnica della giostra “carousel technique�; 3. tecnica del croissant.

Fase 4:

Aspirazione della corteccia.

Impianto della IOL.

• I/A coassiale; • Iol in PMMA da camera anteriore.

Fase 1:

movimento ad altalena (seesaw manouver), orizzontale o verticale; impalamento o tecnica del lollipop; manovra di rimboccamento (bed sheet or tire tool manouver); idrodissezione.

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b. con l’impalamento, detto “lollipopâ€?, in cui la punta faco viene affondata nel nucleo per ingaggiarlo usando gli ultrasuoni e mantenerlo fisso mediante il vuoto come il bastoncino di un gelato; è una ma-

novra importante poichĂŠ sullo stesso principio si basano molte tecniche avanzate di faco (vedi phaco-chop);

Figura 5A - Manovra del lollipop: la punta ad U/S viene puntata verso il centro del nucleo e inserita nel materiale nucleare usando gli ultrasuoni; occorre usare l’occlusione per avere un buon impalamento. La capsulotomia deve essere ampia

Figura 5B - Manovra del lollipop: con il pedale in posizione 2 (quindi senza ultrasuoni) la punta viene usata per spostare il nucleo prima da un lato e poi dall’altro fino a liberarlo dalle aderenze presenti dentro al sacco capsulare; viene poi portato in camera anteriore

Figura 5C - Manovra del lollipop: con il pedale in posizione 2 (quindi senza ultrasuoni) la punta viene usata per spostare il nucleo prima da un lato e poi dall’altro fino a liberarlo dalle aderenze presenti dentro al sacco capsulare; viene poi portato in camera anteriore

Figura 5D - Manovra del lollipop: il nucleo è in camera anteriore

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c. con la manovra di rimboccamento, bimanuale, “bedsheet o tire tool maneuver�, in cui una spatola da ciclodialisi o meglio una cannula smussa in punta, irrigante di lato, dopo aver retratto delicatamente l’iride, fino a visualizzare il bordo della capsulotomia, viene introdotta, in corrispondenza del-

l’incisione, dentro al sacco capsulare, sotto all’equatore nucleare in modo da sollevarlo: la procedura viene facilitata dall’irrigazione; si prosegue dirigendo la spatola in direzione opposta spostando il nucleo sopra l’iride nel settore interessato dalla manovra per completarne la lussazione in camera anteriore;

Figura 6A - Manovra del rimboccamento: con una cannula smussa, irrigante di lato, si retrae delicatamente l’iride fino a visualizzare il bordo della capsulotomia; si retrae anche leggermente la capsula e la punta dello strumento viene introdotta nel sacco capsulare sotto l’equatore nucleare

Figura 6B - Manovra del rimboccamento: la cannula viene introdotta pian piano sotto al nucleo e contemporaneamente questo viene sollevato; la manovra viene facilitata dall’irrigazione. Quale che sia il tipo di capsulotomia, questa deve essere ampia

Figura 6C - Manovra del rimboccamento: la manovra prosegue dirigendo la cannula verso le ore 6 e spostando il nucleo sopra l’iride nel settore interessato dalla procedura

Figura 6D - Manovra del rimboccamento: la cannula viene retratta e introdotta dal lato opposto per ripetere la stessa manovra che comporterĂ la completa lussazione del nucleo in camera anteriore

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d. con l’idrodissezione. Determina la separazione della corticale dalla capsula con conseguente mobilizzazione del nucleo all'interno del sacco.Viene ottenuta inserendo la cannula, dritta o angolata, al di sotto deIla capsula anteriore al limite della capsulotomia per 1-2mm, alzandola lievemente e iniettando una modica quantità di BSS fino a quando si evidenzia, in campo pupillare, un'onda di scollamento che si propaga tra la capsula posteriore e la corteccia fino al lato opposto.

Si procede quindi con una leggera pressione sul nucleo per consentire il passaggio di liquido verso l'equatore e la corticale anteriore consentendone lo scollamento.

La cannula può essere dritta, piatta o angolata. Quest'ultima (modello Buratto) ha il pregio di consentire un'ottima visuale al chirurgo che può controllare tutti i dettagli della procedura.

La cannula ad uncino facilita la dissezione della corteccia dalla capsula soprattutto sotto l'incisione generalmente piĂš difficile da pulire durante le manovre di aspirazione delle masse residue corticali. Entrambe le cannule, angolata e ad uncino, hanno il pregio di facilitare la manovra di rotazione grazie alla presa ottimale sul nucleo.

Per ottenere una buona idrodissezione non è importante la pressione di iniezione e la quantità di liquido iniettata ma piuttosto trovare il giusto punto di clivaggio muovendo leggermente la punta della cannula.

L'iniezione di liquido deve essere lenta, progressiva e limitata per evitare un eccessivo rigonfiamento del sacco capsulare e la possibile rottura della capsula posteriore. Quando invece si vuole ottenere una lussazione del nucleo in camera anteriore la quantitĂ di liquido iniettata deve essere maggiore ma sempre bilanciata e comunque per tale opzione il nucleo deve essere morbido e la ressi ampia.

In tutte queste procedure la capsulotomia deve essere la piĂš ampia possibile in modo da ottenere con facilitĂ la lussazione del nucleo in camera anteriore: a questo punto si inizia la faco con diverse modalitĂ : “follow abilityâ€?, “a settoreâ€?, “della giostraâ€?, a “croissantâ€?.

La prima tecnica sfrutta la capacitĂ di attrazione della punta faco, la followability, e la scarsa resistenza del cristallino che per tale tecnica deve essere “morbidoâ€?, lasciando che il faco aspiri il materiale catarattoso.

Figura 7A - Idrodissezione: dopo aver introdotto la cannula sotto il margine della capsulotomia lo si solleva in direzione dell’endotelio della capsula anteriore e si inietta rapidamente la BSS per provocare lo scollamento del nucleo dalla corteccia

Figura 7B - Idrodissezione: il nucleo viene poi lussato fuori dal sacco capsulare

Figura 7C - Idrodissezione: completato il clivaggio, il nucleo viene lussato in camera anteriore

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La tecnica a settore Prevede l’emulsificazione di un quarto di nucleo prossimo all’incisione e poi, dopo averlo ruotato di 180°, il quarto diametralmente opposto, e quindi la frammentazione dei pezzi residui. Il razionale di questa tecnica sta nel ridurre progressivamente la porzione centrale del nucleo: strato superficiale, intermedio, profondo. Dopo averlo diviso in due parti, frammentando il ponte che tiene uniti i residui del nucleo, viene emulsificata la porzione piÚ piccola ed infine quella piÚ grande. Può essere eseguita mono o bimanualmente, in quest’ultimo caso la spatolina, introdotta dall’ingresso di servizio, svolge azione complementare e sussidiaria a quella della punta faco in quanto aiuta a stabilizzare il nucleo e ad esporlo meglio alla punta faco, prevenendo movimenti indesiderati; ne consente inoltre una manipolazione piÚ delicata e precisa in quanto aiuta a ruotarlo dopo

che è stato emulsificato un settore e ad esporre un’altra porzione di equatore oppure a favorire l’allargamento dello scavo precedente; inoltre contribuisce ad una maggiore stabilità di camera limitando il numero di ingressi della punta faco con conseguente maggiore fluidità della procedura e risparmio di tempo. Durante tutto l’intervento, però, non bisogna mai perder d’occhio il secondo strumento che pur fornendo tanti vantaggi necessita di particolare sorveglianza; ciò perchÊ può distogliere l’attenzione da quello principale, il faco, e può determinare pressioni e trazioni sulla cornea e sull’iride nel momento in cui non viene utilizzato durante l’azione della punta faco, riducendo cosÏ la visibilità o determinando lesioni corneali o iridee o inducendo miosi; può entrare in contatto con la punta faco danneggiandola e liberando frammenti metallici in camera anteriore. Questa tecnica si sposa bene con nuclei di media durezza (grado 3-4).

Figura 8A - Tecnica a settori: esecuzione monomanuale. Il nucleo viene affrontato all’equatore in prossimità dell’incisione e viene scavato fino ad asportare uno spicchio di materiale a tutto spessore

Figura 8B - Tecnica a settori: esecuzione monomanuale. La punta ad U/S viene rimossa e viene introdotta una spatola che fa ruotare il nucleo di 180°

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Figura 8E - Tecnica a settori: esecuzione bimanuale. Il nucleo viene affrontato all’equatore dalla punta ad U/S, la spatolina aiuta a stabilizzare il nucleo ed a meglio esporlo alla punta U/S

Figura 8C - Tecnica a settori: esecuzione monomanuale. Viene reintrodotta la punta ad U/S e viene scavato un altro settore di nucleo; l’equatore può essere affrontato subito a tutto spessore o in alternativa possono essere rimossi prima gli strati superficiali, poi quelli intermedi ed infine quelli profondi

Figura 8F - Tecnica a settori: esecuzione bimanuale. Emulsificato un settore la spatola aiuta a ruotare il nucleo e ad esporre un’altra porzione di equatore oppure a favorire l’allargamento dello scavo precedente

Figura 8D - Tecnica a settori: esecuzione monomanuale. Il ponte residuo fra i due settori scavati viene emulsificato e quindi vengono affrontati i due pezzi residui; l’ultimo pezzo viene emulsificato evitando che vada a rimbalzare contro l’endotelio

Figura 8G - Tecnica a settori: esecuzione bimanuale. Pian piano il nucleo viene ruotato di 180° e viene affrontato il settore opposto a quello iniziale, il ponte di materiale viene affrontato ed il nucleo residuo viene diviso in due parti; viene emulsificata la porzione piÚ piccola ed infine quella piÚ grande

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La tecnica della giostra “carousel techniqueâ€? Ăˆ una tecnica monomanuale2; indicata per nuclei di durezza media (grado 2-3) con materiale nucleare piuttosto morbido. Consiste praticamente nell’introdurre la punta faco, direzionarla verso l’equatore del nucleo e posizionarla in modo tangenziale; una volta agganciato il cristallino, utilizzando meno gli ultrasuoni e piĂš il vuoto, esso viene emulsificato, facendolo ruotare in modo continuo e lento, come una giostra, riducendone progressivamente le dimensioni, finchĂŠ la tip può rimuovere il cuore della restante porzione nucleare. La manovra deve essere lenta perchĂŠ una rotazione veloce può essere fonte di danni endoteliali. Pian piano tutto il materiale equatoriale viene rimosso; se il nucleo residuo è molle si può ripetere la manovra della giostra; in alternativa soprattutto se il nucleo residuo è un po’ duro, viene affondato con la tecnica a “croissantâ€?. Questa tecnica richiede particolare attenzione ed esperienza perchĂŠ un eventuale posizionamento obliquo della punta, invece che tangenziale, può determinare trazioni in corrispondenza dell’incisione e quindi instabilitĂ di camera e surriscaldamento della punta U/S per ostacolo al flusso di irrigazione; inoltre l’azione degli ultrasuoni si svolge al di fuori della zona di sicurezza ovvero prevalentemente laddove la camera anteriore ha una profonditĂ minore rispetto al centro e l’iride è piĂš vicina alla punta U/S.

Figura 9B - Tecnica della giostra (carousel technique). Il materiale nucleare, essendo morbido, tende ad aderire alla punta per effetto dell’aspirazione; man mano che viene rimosso, il nucleo ruota (come una giostra). La manovra deve essere lenta perchÊ una rotazione veloce può causare danni endoteliali

Figura 9C - Tecnica della giostra (carousel technique). Pian piano tutto il materiale equatoriale viene rimosso; se il nucleo residuo è molle a questo punto si può ripetere la manovra della giostra

Figura 9A - Tecnica della giostra (carousel technique). Il nucleo è già lussato in camera anteriore; la punta ad U/S viene introdotta in camera anteriore e angolata verso l’equatore con il pedale in posizione 2; poi vengono messi in funzione gli ultrasuoni e si frammenta cosÏ una parte del materiale equatoriale

Figura 9D - Tecnica della giostra (carousel technique). In alternativa, se il nucleo residuo è un po’ duro, viene affrontato con la tecnica a croissant