Casi complicati in chirurgia della cataratta
dietro la ressi posteriore, che come detto dovrebbe avere un’ampiezza di circa 4 mm di diametro, ovvero un diametro inferiore a quello del piatto ottico così da impedire che quest’ultimo si anteriorizzi nel sacco (Figura 4). La suddetta tecnica presenta diversi vantaggi, oltre la citata stabilizzazione dell’impianto: riduzione dei fenomeni in ammatori a causa del mancato contatto tra vitreo e umor acqueo e ulteriore blocco delle opacizzazioni successive che possono essere responsabili di ambliopia. Infatti, il contatto tra la capsula anteriore e posteriore induce la chiusura del sacco capsulare con formazione dell’anello di Sommering mantenendo trasparente l’asse visivo. Se la capsulotomia anteriore non è completa è consigliata lo stesso la cattura dell’ottica della IOL nella capsuloressi posteriore per ridurre il rischio di decentramenti post-operatori. Le IOL 3 pezzi in acrilico presentano tra le anse e il piatto ottico una sottile giunzione che determina un più aderente avvolgimento della capsula intorno alle anse rispetto alle IOL monopezzo. Inoltre, una capsuloressi posteriore solo di poco più piccola del piatto ottico può rendere possibili la cattura dell’ottica, ma non impedire la migrazione di cellule epiteliali lenticolari e la formazione di perle di Elsching. Dopo l’impianto della IOL, il materiale viscoelastico anteriore alla stessa deve essere accuratamente rimosso al ne di evitare innalzamento pressorio post-operatorio. La chirurgia dopo il primo anno di vita consente di ottenere migliori risultati, l’impianto della IOL è raccomandato e il trattamento delle complicanze è più agevole, ma a questa età il risultato sulla prevenzione dell’ambliopia è meno positivo. La IOL è infatti più facilmente impiantabile, come detto in precedenza, quando il diametro corneale è superiore a 10 mm e lunghezza assile superiore a 17 mm (al di sotto l’impianto è dif coltoso), dimensioni che solitamente sono raggiunte intorno all’anno di vita. Dato che il problema principale in caso di cataratta monolaterale è l’ambliopia da deprivazione visiva, bisognerebbe puntare ad ottenere l’emmetropia. Ma poiché la refrazione cambia considerevolmente nei
primi anni di vita (in particolare la lunghezza assile aumenta notevolmente nei primi 2 anni, poi rallenta e si stabilizza tra gli 8 e i 10 anni; la curvatura corneale si riduce con l’età e si stabilizza intorno all’anno di vita), l’occhio diventerà miope: diverse sono le opzioni chirurgiche che si possono considerare per la gestione di tale problema del futuro. Per compensare la miopizzazione che inevitabilmente si veri ca con l’accrescimento, è probabilmente consigliabile puntare all’ipermetropia al momento dell’intervento (prima degli 8 anni di età) che varia a seconda dell’età dell’intervento, per ottenere nel tempo l’emmetropia o una lieve miopia. Anche nei casi bilaterali la soluzione migliore è arrivare all’emmetropia nell’età adulta: naturalmente in caso di emmetropia vengono prescritti durante l’accrescimento occhiali per vicino o bifocali in caso di altre ametropie. Per la scelta del potere della IOL, che rimane comunque oggi ancora controversa, è necessario tenere presente alcuni parametri: lunghezza assile, familiarità refrattiva (miopica o ipermetropica) e l’età del bambino: sono state proposte linee guida sia da Dahan15 che da Tassinari che indubbiamente sono utili per l’individuazione del potere della IOL, ma che non garantiscono assoluta precisione. Numerose formule per il calcolo delle IOL pediatriche sono state proposte, ma non c’è un consenso univoco nella letteratura scienti ca su quale sia la più accurata, a causa dell’accrescimento e conseguente variazione refrattiva del piccolo bulbo8. In un recente studio16 è stato dimostrato che l’accuratezza della formula Sanders-Retzlaff-Kraff (SRK)-II è sovrapponibile a quella del Pediatric IOL Calculator, cioè una modi cazione della SRK-II secondo un algoritmo di Holladay, valutata 3 mesi dopo la chirurgia della cataratta con impianto primario della IOL. In un altro recente lavoro17 le 4 formule paragonate (SRK-II, SRK-T, Holladay 1 e Hoffer Q) in occhi pediatrici hanno mostrato sostanzialmente la stessa af dabilità (leggermente superiore per la Hoffer Q). Le IOL che si impiantano nei bambini sopra l’anno di età sono le stesse che si utilizzano nell’adulto.
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