Evaluación de Laboratorio del Sistema Inmune by Maja Zaitut

25/04/2013

Evaluación de Laboratorio del Sistema Inmune Elena Kokuina Médica Especialista de 1 y 2 Grado de Inmunología Clínica Profesora Auxiliar Departamento de Laboratorio Clínico Hospital Clínico quirúrgico Hnos. Ameijeiras

25/04/2013

Resumen Las pruebas de laboratorio para evaluar el sistema inmune son indicadas e interpretadas a diario por los clínicos de asistencia para establecer el diagnóstico de las enfermedades de inmunodeficiencia. Se han diseñado numerosos métodos que evalúan los componentes básicos del sistema inmune como los anticuerpos, las células T, las células NK, los fagocitos y el complemento. La aplicación de estos métodos sigue un orden secuencial desde los más simples como el leucograma y la cuantificación de inmunoglobulinas (Igs) hasta las técnicas más sofisticadas de un laboratorio de investigación dirigidas a evaluar las alteraciones del control de la respuesta inmune. Los antecedentes clínicos y el examen físico del paciente aportan importantes pistas que guían la evaluación inmunológica. Las pruebas estándar de inmunología como los niveles séricos de Igs, la respuesta de anticuerpos a las vacunaciones, la actividad hemolítica (CH50) y niveles de algunas proteínas de complemento y los valores de subpoblaciones linfocitarias son suficientes para diagnosticar la mayoría de las enfermedades de inmunodeficiencia. El papel del laboratorio de inmunología es clave tanto en la aplicación como en el desarrollo de la metodología para el estudio de las enfermedades de inmunodeficiencia.

25/04/2013

Objetivos 

Definir el uso óptimo del laboratorio en la evaluación del sistema inmune



Identificar los componentes celulares y moleculares del sistema inmune innato y adquirido evaluables en el laboratorio clínico



Definir los criterios clínicos que justifican la evaluación del sistema inmune



Establecer las patrones clínicos de infección indicativos de algoritmos particulares de evaluación inmunológica



Diseñar los algoritmos para la evaluación de los diferentes componentes del sistema inmune

25/04/2013

La Inmunidad a los Agentes Infecciosos Depende de Tres Niveles de Defensa

Lisozima en secreciones Integridad de la piel

Complemento Neutrófilo DC

Ph bajo estómago

Células T

Presencia de comensales

Células NK Células B

Cilios y mucus de las vías respiratorias

Células NK: células natural killer (del inglés: asesinas naturales); DC: células dendríticas

25/04/2013

Componentes Celulares y Moleculares del Sistema Inmune Evaluables en el Laboratorio Clínico

Células B

• Cuantificación IgG, IgA, IgM, IgE • Niveles anticuerpos específicos • % y células B/μl en SP por CMF • Capacidad proliferativa y síntesis de Igs in vitro

Células T

• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada • % y células /μl de células T totales, T helper, Tcitotóxicas, T naive, T de memoria, T activadas en SP por CMF • Capacidad de proliferar, secretar citocinas y citotoxicidad

Células NK

• % y células NK/μl en SP por CMF • Actividad lítica sobre células tumorales

Neutrófilos

• % y neutrófilos/μl en SP por leucograma y diferencial • Capacidad de adherencia, migración, fagocitosis y la actividad metabólica

Complemento

• Actividad hemolítica de la vía clásica (CH50) • Actividad hemolítica de la vía alterna (AH50) • Cuantificación y función de componentes individuales de ambas vías

SP: sangre periférica; CMF: citometría de flujo

25/04/2013

Aplicaciones de la Evaluación de la Inmunidad

 Diagnóstico, clasificación y monitoreo de las inmunodeficiencias

 Clasificación y monitoreo de enfermedades infecciosas

 Monitoreo de terapias inmunomoduladoras

 Evaluación de la respuesta a la vacunación

25/04/2013

Limitaciones de la Evaluación del Sistema Inmune

 La caracterización inmunológica cambia de acuerdo

a los medios tecnológicos empleados para evaluarla

 El sistema inmune no está restringido a la sangre periférica El espectro completo de la susceptibilidad humana a la infección espera por mucho ser descubierto Casanova JL*

*Casanova JL et al. From idiopathic infectious diseases to novel primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 426

25/04/2013

Clasificación Etiológica de los Defectos del Sistema Inmune

Primario o Genético

Enfermedades de Inmunodeficiencia Primaria

Defecto Inmune

Secundario o Adquirido

Enfermedades de Inmunodeficiencia Secundaria

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Sobre las Enfermedades de Inmunodeficiencia 

Las inmunodeficiencias primarias individuales son raras, pero en conjunto afectan entre 1: 2 000 hasta 1: 10 000 nacidos vivos



Las inmunodeficiencias se clasifican según el mecanismo inmunológico principal afectado



Los déficit de anticuerpos son las inmunodeficiencias primarias más frecuentes



Las infecciones es la presentación clínica más común de las inmunodeficiencias, y entre las complicaciones predominan las enfermedades autoinmunes y las neoplasias



El diagnóstico de las enfermedades de inmunodeficiencia es un proceso escalonado que comienza con el interrogatorio y el examen clínico, es seguido de las pruebas del laboratorio de inmunología y termina con la definición genética molecular del defecto inmune



El clínico de asistencia debe excluir la posibilidad de inmunodéficit secundario a: terapia inmunosupresora, malnutrición, enfermedades infiltrativas, neoplásicas, e infecciosas (SIDA), pérdida de proteínas, anomalías estructurales y cirugías, condiciones hereditarias, y toxicidad a fármacos y otros agentes químicos

25/04/2013

Distribución de las Inmunodeficiencias Primarias en 3 321 Pacientes de doce Países Latinoamericanos del Registro LAGID* 3,30%

8,60%

2,80%

9,50%

22,60% 53,20%

T-B combi Anticuerpos(Acs) Otras IDs Inmdisregulación Fagocitos Complemento

T-B combi: inmunodéficit combinado de células T y B ; IDs: inmunodeficiencias como Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Hiper-IgE, Candidiasis mucocutánea *Leiva LE et al. J Clin Immunol 2007; 27: 101. Primary Immunodeficiency Diseases in Latin America:the Second Report of the LAGID Registry

25/04/2013

Como Proceder ante la Sospecha de Defecto Inmune?

La Evaluación Inmunológica Depende del Patrón Clínico de Infección del Paciente Establecer los Criterios Clínicos de Defecto Inmune

Definir el Patrón Clínico de Infección

Seguir el Algoritmo de Evaluación Inmune Correspondiente al Patrón de Infección

25/04/2013

Criterios Clínicos para la Evaluación del Sistema Inmune

 Infecciones recurrentes  Infecciones crónicas  Infecciones asociadas a gérmenes oportunistas o de baja virulencia  Pobre respuesta a los agentes antimicrobianos  Necesidad de la administración endovenosa de antibióticos  Complicaciones asociadas con la vacunación de gérmenes vivos  Antecedentes familiares de enfermedad de inmunodeficiencia  Enfermedad autoinmune de presentación atípica

25/04/2013

La evaluación del Sistema Inmune Requiere la Identificación Previa de:

   

La presencia de focos infecciosos; Los microorganismos involucrados; La respuesta a los antibióticos; La diferenciación de enfermedades infecciosas de las no infecciosas como los trastornos alérgicos;  La presencia de otras condiciones que predisponen a la infección como defectos anatómicos, de alergia, y metabolismo

25/04/2013

Pistas Clínicas para Definir el Patrón de Infección

 Los órganos y tejidos afectados  La naturaleza del agente infeccioso  La edad del paciente  Las complicaciones y la capacidad de responder a las vacunaciones

25/04/2013

Patrones Clínicos de Infección Asociados a Defectos de la Producción de Anticuerpos

DEFECTOS DE LA PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS

SITIOS TÍPICOS DE INFECCIÓN Tracto sinopulmonar, Tracto Gastrointestinal, Articulaciones, Sistema Nervioso Central

PATÓGENOS COMUNES Bacterias Piógenas: estreptococo, estafilococo, Haemophilus Influenzae Enterovirus: ECHO (echovirus), polio Especies de micoplasma Protozoa: Giardia lamblia

25/04/2013

Patrones Clínicos de Infección Asociados a Defectos de las Células T

DEFECTOS DE CÉLULAS T

SITIOS TÍPICOS DE INFECCIÓN Sepsis, Pulmón, Tracto Gastrointestinal, Piel

PATÓGENOS COMUNES Virus: CMV (citomegalovirus), adenovirus, sarampión, molusco Hongos: especies de Candida y Aspergillus, Histoplasma, Pneumocystis jiroveci, Coccidioides immitis Bacterias: Salmonella typhi Protozoa: especies de Cryptosporidium

25/04/2013

Patrones Clínicos de Infección Asociados a Defectos de los Fagocitos

DEFECTOS DE LOS FAGOCITOS O NEUTRÓFILOS*

SITIOS TÍPICOS DE INFECCIÓN Piel, Linfadenitis, Hígado, Pulmón, Hueso, Tracto Gastrointestinal, Gingivitis/Periodontitis

PATÓGENOS COMUNES Bacterias: estafilococo, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, especies de Klebsiella, Escherichia coli, especies de Salmonella, especies de Proteus Hongos: especies de Candida, Aspergillus y Nocardia

25/04/2013

Patrones Clínicos de Infección Asociados a Defectos del Complemento

DEFECTOS DEL COMPLEMENTO

SITIOS TÍPICOS DE INFECCIÓN Infecciones sistémicas, Meningitis

PATÓGENOS COMUNES Bacterias piógenas: estreptococo, Haemophilus influenzae, especies de Neisseria

25/04/2013

Resumen de las Características Clínicas de los Defectos de Producción de Anticuerpos*  Son los defectos inmunes más frecuentes  Las infecciones encapsuladas

son

causadas

generalmente por

bacterias

 Se asocian a manifestaciones autoinmunes, las más frecuentes corresponden a la anemia hemolítica y trombocitopenia autoinmunes  Se pueden presentar conjuntamente con la enfermedad granulomatosa en varios órganos, en particular el pulmón  Los pacientes con defectos pronunciados pueden desarrollar infecciones diseminadas con las vacunaciones de virus atenuados

25/04/2013

Algoritmo de la Evaluación de la Producción de Anticuerpos • Leucograma (Conteo total y diferencial de leucocitos) • Cuantificación IgG, IgA, IgM e IgE séricas • Título de isohemaglutininas anti-A, -B

Inmunofenotipaje de linfocitos B y otras subpoblaciones celulares por citometría de flujo (CMF)

Respuesta a inmunizaciones con proteínas y polisacáridos

Niveles de Acs específicos Examen del tejido linfoide

Subclases de IgG

Estudios funcionales in vitro

25/04/2013

Inmunofenotipajes Celulares Más Utilizados en el Diagnóstico de las Inmunodeficiencias por Citometría de Flujo Marcador de superficie celular

Población Celular

CD3

Pan células T

CD3 + CD4

Células T cooperadoras (Th)

CD3 + CD8

Células T citotóxicas

CD16 + CD56

Células NK

CD19 ó CD20

Células B

CD25

Células activadas

CD38

Células activadas

CD45

Pan leucocitario

CD45RO + CD4 ó CD8

Células T de memoria

CD45RA + CD62L + CD4 ó CD8

Células T naive

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Diagnóstico Diferencial de los Niveles de Inmunoglobulinas Inmunoglobulina

Aumentada

Disminuida

IgG

Infección, inflamación, hiperinmunización, mieloma IgG, enfermedad hepática, fiebre reumática enfermedad reumática sistémica

Agammaglobulinemia, leucemia, mieloma, amiloidosis, preeclampsia

IgM

Infección temprana, mononucleosis infecciosa, linfoma, macroglobulinemia, mieloma

Agammaglobulinemia, leucemia, mieloma, amiloidosis

IgA

Infección crónica (especialmente de vía digestiva), enfermedad inflamatoria de vía digestiva, mieloma IgA, fiebre reumática

Agammaglobulinemia, déficit de IgA, mieloma, enteropatía

25/04/2013

Defectos de Anticuerpos Clínicamente más Importantes Enfermedad

Células B

Igs

Herencia

Defecto genético

Mecanismo

XLA

Ausentes/↓

↓IgG, IgA, IgM

Ligada al X

Btk

Diferenciación defectuosa de células B

IDVC

≥ 1%

↓IgG, IgA, ↔/↑IgM

Ninguna

ND ICOS TACI

Función defectuosa de células B

Síndromes de Normales hiper IgM

↑IgM, ↓IgG, IgA,

Ligada al X; Autosómica recesiva

CD40L CD40

Cooperación defectuosa de células T

Déficit selectivo subclases IgG con/sin déficit IgA

Normales

Déficit anticuerpos específicos

Normales

XLA: agammaglobulinemia ligada a cromosoma X; IDVC: inmunodéficit variable común; Btk: Bruton tirosine kinasa; ICOS: coestimulador inducible; TACI: activador transmembrana e interactor lig ciclofilina; ND: no definido; ↔/↓, ↑: normal/ disminuido, aumentado

25/04/2013

Pruebas para Excluir Déficit de Anticuerpos Secundario

Examen

Condición Clínica a Excluir

Proteinuria de 24 horas

Pérdida de Igs por riñón

Albúmina sérica

Pérdida de Igs por enteropatía

Inmunoelectroforesis o inmunofijación

Presencia de Ig monoclonal

VIH

SIDA

Electrolitos del sudor

Fibrosis quística

25/04/2013

Etiologías Secundarias Asociadas a Hipogammaglobulinemia Enfermedades Hematológicas Leucemia linfocítica crónica Macroglobulinemia de Waldenström Mieloma múltiple Linfoma Amiloidosis primaria Trastornos Adquiridos Efecto de fármacos Pérdida de proteínas por enteropatía Pseudo-obstrucción intestinal crónica Síndrome nefrótico Trasplante Esplenectomía

25/04/2013

Resumen de las Características Clínicas de los Defectos de Células T*  Los defectos aislados de células T son relativamente raros por el papel regulador de las células T en la producción de anticuerpos  Los defectos de células T, al contrario de los de las células B, están asociados a infecciones por microrganismos intracelulares, en particular, por virus y hongos oportunistas, no virulentos en individuos inmunocompetentes  Es imperativo excluir infección con VIH ante la sospecha de defectos de células T

 Los defectos congénitos de células T se presentan en los primeros meses de vida y se asocian a retraso pondoestatural  Los anticuerpos maternos no retardan las manifestaciones de los defectos de células T

25/04/2013

Algoritmo de la Evaluación de la Respuesta de Células T • Leucograma (Conteo total y diferencial de leucocitos) • Prueba VIH •Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada Subpoblaciones linfocíticas por CMF

Estudios funcionales in vitro

Respuesta proliferativa Actividad citolítica Producción de citocinas

CMF para CD40L (CD154), IL-2Rγ (CD132), MHC I y II, IL-7Rα (CD127), cadenas CD3

Cuantificación de TREC (círculos de excisión del receptor de células T)

Análisis del repertorio TCR (receptores de células T)

CMF: citometría de flujo

25/04/2013

Análisis de la Producción de Citocinas a Nivel Celular. Técnica de ELISPOT para Cuantificar Células T Específicas de Virus

Linfocitos del paciente Antígeno viral Linfocitos específicos del virus IFN-γ Anticuerpo anti-IFN-γ Precipitado (spot) Lalvami A et al. Rapid effector function in CD8 and memory T cells. J Exp Med 1997;186:859.

25/04/2013

Análisis de los Círculos de Excisión del receptor de las Células T (TREC) para Evaluar la Producción del Timo Vα

δRec

D J C

ψJα

Jα

Cα

Jα 50μl Sangre

Extracción del DNA TREC

Cuantificación de TRECs por PCR

Puck JM et al. Development of population based newborn screening for severe combined immunodeficiency JACI 2005; 120: 760

25/04/2013

Pruebas Adicionales para la Evaluación de Defectos de Células T

• • •

Radiografía del timo Biopsia de piel Presencia de infección viral (CMV, rubeola congénita)

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Condiciones Clínicas Asociadas con Anergia •

Inmunodeficiencias

•

Infecciones Influenza Paperas Sarampión Vacunas virales Tifus Tuberculosis Infección micótica diseminada Lepra lepromatosa

Congénitas Combinada Severa Ataxia-telangiectasia Síndrome de Nezelof Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de DiGeorge Candidiasis Mucocutánea

Adquiridas SIDA Sarcoidosis Leucemia linfocítica crónica Carcinoma Terapia inmunosupresiva Enfermedades reumáticas Uremia Cirrosis alcohólica Cirrosis biliar Linfomas

•

Errorres Técnicos Concentraciones inadecuadas de antígenos Contaminación bacteriana Exposición al calor o la luz Inyección defectuosa (muy profunda, escape) Lectura incorrecta

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Diagnóstico diferencial del índice CD4/CD8 en Sangre Periférica Disminuido • • • • • • • • • • • •

Lupus con nefritis Infección aguda citomegalovirus Quemados Enfermedad injerto vs huésped Mielodisplasia Leucemia linfocítica aguda en remisión Trasplante de médula ósea SIDA Infecciones por herpes Mononucleosis infecciosa Sarampión Ejercicio vigoroso

Aumentado • • • • • • • •

Artritis reumatoide Diabetes tipo I Lupus sin nefritis Cirrosis biliar primaria Dermatitis atópica Síndrome de Sézary Psoriasis Hepatitis crónica autoinmune

25/04/2013

Resumen de las Características Clínicas de los Defectos de Células NK

 Las células NK juegan un papel esencial en la inmunidad interfásica por su capacidad de activar la inmunidad específica mediante la secreción del IFN-γ.  Las células NK destruyen precozmente las células infectadas con virus y las células tumorales.  Los defectos de las células NK son entidades poco frecuentes  Asociadas a mayor susceptibilidad frente a las infecciones virales como herpesvirus (Epstein-Barr, varicela zóster) y papilomavirus

25/04/2013

Algoritmo de la Evaluación de la Células NK  Leucograma (Conteo de linfocitos grandes granulares)

¡Es más útil el diferencial manual que el automatizado! ¡¡Las NK se distinguen morfológicamente!!

Inmunofenotipaje de las células NK por citometría de flujo (CMF)

Actividad citotóxica frente a líneas tumorales susceptibles (K 562) marcadas con Cr51

Evaluación de los receptores críticos (TLR y otros) y su señalización intracelular

NK: natural killer, asesinas naturales;TLR: receptores Toll-like

25/04/2013

Resumen de las Características Clínicas de los Defectos de los Neutrófilos  Los neutrófilos representan el componente celular más numeroso de la sangre y juegan un papel clave en la respuesta inflamatoria aguda.  Cifras de polimorfonucleares < 1500/μL se asocian a mayor susceptibilidad a las infecciones por bacterias y hongos. El reto clínico es definir cual es el primero entre la infección y la neutropenia  Como en las otras inmunodeficiencias, la neutropenia secundaria es la más frecuente, asociada generalmente a infecciones y fármacos  La capacidad desinfectante de los neutrófilos depende de la sucesión de una serie de eventos que incluyen la adherencia a la pared vascular, migración hacia el foco infeccioso (quimiotaxis), fagocitosis, despliegue metabólico y destrucción del patógeno.  La falta de expresión de las moléculas de adhesión y la capacidad oxidativa insuficiente son más frecuentes que los defectos de quimiotaxis y fagocitosis.

25/04/2013

Algoritmo de la Evaluación de la Función Neutrofílica

• Leucograma (Conteo total y diferencial de leucocitos) Es más útil la evaluación microscópica!!

Evaluación fenotípica de las moléculas de adhesión CD18/CD11 por citometría de flujo (CMF)

Evaluación funcional de la capacidad oxidativa mediante DHR-123 (CMF), NBT o quimioluminiscencia

Evaluación funcional de: • quimiotaxis: migración a FMLP (por ej.) • fagocitosis: ingestión de zymosan (por ej.) • actividad micobactericida (IFNγ R I y II; IL-12R, IL-12)

DHR: método de oxidación de la dihidrorodamina-123; NBT: método de reducción del nitroazul de tetrazolium; FMLP: formyl-met-leu-phe, péptido quimioatrayente bacteriano

25/04/2013

Pruebas para Excluir Neutropenia Secundaria

Examen

Condición Clínica a Excluir

Biopsia de médula ósea

Producción mieloide insuficiente

Anticuerpos anti-neutrófilos

Neutropenia autoinmune

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Condiciones Clínicas Asociadas con Defectos de los Neutrófilos • • • • • • • • • • • •

Déficit de adherencia leucocitaria 1, 2 y 3 (LAD1,2 y 3) Enfermedad granulomatosa crónica (ligada al cromosoma X o autosómica recesiva) Síndrome de Griscelli Neutropenia congénita grave Neutropenia cíclica Síndrome de hiper-IgE Síndrome de Chediak Higashi Déficit de mieloperoxidasa Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Leucemia aguda Síndrome de Down Infantes prematuros

Defectos extrínsecos de neutrófilos • • • • • •

Fármacos Neutropenia autoinmune Infecciones agudas Hiperesplenismo Candidiasis mucocutánea crónica Hipogammaglobulinemia

25/04/2013

Resumen de las Características Clínicas de los Defectos del Complemento •

El sistema de complemento consiste de más de 40 proteínas efectoras y reguladoras y se caracteriza por múltiples redundancias tanto en los componentes como en las vías de activación. Los defectos parciales o ligeros en sus componentes habitualmente no producen enfermedad.

•

Las características clínicas asociadas a defectos del complemento varían en

correspondencia con el componente

afectado. Los déficit de los componentes

tempranos (C1,C4, C2) se manifiestan como enfermedades autoinmunes atípicas, aunque también se presentan infecciones de las vías respiratorias con gérmenes poco patogénicos; el déficit del C3 produce un fenotipo clínico similar al de los déficit

de anticuerpos; y los defectos en los componentes tardíos (C5-C9) se presentan como infecciones diseminadas por especies de Neisseria (ver tabla de las Asociaciones Clínicas de los Déficit de los Componentes del Complemento).

25/04/2013

Asociaciones Clínicas de los Defectos del Complemento Componente(s)

Características clínicas

C1, C2, C4

Enfermedad autoinmune similar al LES*, infección bacteriana por múltiples especies

Infección bacteriana por múltiples especies, grave

C5, C6, C7

Enfermedad autoinmune similar al LES, infección por Neisseria

C8, C9

Infección por Neisseria

Properdina

Enfermedad autoinmune similar al LES, infección por Neisseria

Factor D

Infección bacteriana por múltiples especies

C1q inhibidor

Angioedema Hereditario

DAF

Hemoglobinuria nocturna paroxística

CD59

Hemoglobinuria nocturna paroxística

*LES: lupus eritematoso sistémico

25/04/2013

Algoritmo de la Evaluación del Complemento

Actividad hemolítica total del complemento • CH50 (vía clásica)

• AH50 (vía alternativa)

Cuantificación inmunoquímica de componentes individuales o de productos de activación del complemento • Nefelometría • Inmunodifusión

Evaluación funcional de componentes individuales del complemento

25/04/2013

Enfermedades Asociadas con Niveles Reducidos del Complemento* • • • • • • • • • • • • • • • •

Lupus eritematoso sistémico con glomerulonefritis Glomerulonefritis aguda Glomerulonefritis membranoproliferativa Enfermedad del suero aguda Cirrosis hepática avanzada Coagulación intravascular diseminada Inmunodeficiencia severa combinada Endocarditis infecciosa con glomerulonefritis Edema angioneurótico hereditario Déficit hereditario de la proteína C2 del complemento Hemoglobinuria paroxística en frío Miastenia gravis Hepatitis viral con artritis Rechazo del aloinjerto Crioglobulinemia mixta (IgM-IgG) Linfoma

25/04/2013

Enfermedades Asociadas con Niveles Elevados del Complemento* • • • • • • • • • • • •

Ictericia obstructiva Tiroiditis Fiebre reumática aguda Artritis reumatoide** Periarteritis nodosa Dermatomiositis Infarto agudo del miocardio Colitis ulcerativa Fiebre tifoidea Diabetes Gota Síndrome de Reiter

25/04/2013

Advertencias para la Interpretación de los Resultados de las Pruebas Inmunológicas 

Los resultados de los métodos inmunológicos deben ser interpretados respecto al rango de referencia de edad, sexo, grupo étnico e historia de vacunaciones



La ausencia o la disfunción de un componente celular o molecular del sistema inmune por si solo no constituye el diagnóstico clínico de enfermedad de inmunodeficiencia

•

Las pruebas estándar de inmunología como los niveles séricos de Igs, la respuesta de anticuerpos a las vacunaciones habituales, la actividad hemolítica (CH50) y niveles de algunas proteínas de complemento y los valores de subpoblaciones linfocitarias son suficientes para diagnosticar la mayoría de las enfermedades de inmunodeficiencia

25/04/2013

Recomendaciones para el Manejo Clínico de los Pacientes con Pruebas Inmunológicas Alteradas  Los pacientes con alteraciones de las pruebas de laboratorio que evalúan la inmunidad requieren ser valorados por un especialista de inmunología clínica que definirá el diagnóstico de la inmunodeficiencia conjuntamente con los datos clínicos y la historia familiar de enfermedad

 Una vez establecido el diagnóstico de inmunodeficiencia, es necesario instaurar el tratamiento preventivo y/o de reemplazo para evitar la lesión permanente del órgano o la infección generalizada

 Siempre que sea posible los defectos del sistema inmune deben ser definidos a nivel genético molecular

25/04/2013

Diagnóstico Molecular de los Defectos del Sistema Inmune

    

Establece el diagnóstico inequívoco; Permite el consejo genético; Permite hacer planes de futuros embarazos Redefine las asociaciones entre genotipo y fenotipo Identifica los candidatos para la terapia génica

25/04/2013

Desarrollo Futuro de la Evaluación del Sistema Inmune •

Es inevitable que la evaluación inmunológica continuará su desarrollo a medida que se enriquezca el conocimiento de los mecanismos inmunes. La inclusión de indicadores inmunológicos nuevos como las subpoblaciones de células B de memoria, los receptores TLR y las proteínas reguladoras del sistema de complemento promete utilidad en la clasificación de las inmunodeficiencias

•

Por otra parte, el descubrimiento de nuevos genes como el Hax 1 asociado a la neutropenia congénita, o la definición de una inmunodeficiencia nueva en base al déficit de la proteína p14 señala el desplazamiento de la evaluación del sistema inmune hacia el nivel genético molecular

•

El diagnóstico de laboratorio de los defectos inmunes probablemente se base en un futuro próximo en la evaluación simúltanea de múltiples genes sobre una plataforma multiplexed, la cual ya se está empleando y ha permitido establecer asociaciones genéticas nuevas de algunas enfermedades de inmunodeficiencia

25/04/2013

Conclusiones •

Los métodos del laboratorio de inmunología resultan claves para la evaluación del sistema inmune

•

La evaluación del sistema inmune está dirigida a la determinación del número y función de las células B, T, NK y neutrófilos, y el sistema de complemento

•

La evaluación del sistema inmune requiere de la presencia de criterios clínicos en el paciente, dominados por las infecciones

•

Los sitios de la infección y los gérmenes invasores proveen pistas clínicas muy útiles para encontrar el defecto inmune

•

La determinación del defecto inmune depende de numerosos métodos de laboratorio, ordenados en algoritmo, desde los más simples y rutinarios, propios de un centro de atención secundaria de salud, hasta las técnicas más complejas de un laboratorio de investigación dirigidas a evaluar las alteraciones del control de la respuesta inmune

25/04/2013

Preguntas Verdadero(V)/Falso(F) 1) 2)

3) 4) 5)

La evaluación de laboratorio del sistema inmune se debe realizar como rutina médica, aún en ausencia de criterios clínicos que la justifiquen La prueba inmunológica inicial para evaluar un paciente con infecciones respiratorias bacterianas y diarrea crónica por Giardia lamblia es la cuantificación de inmunoglobulinas séricas El diagnóstico de la mayoría de las enfermedades de inmunodeficiencia requiere de pruebas sofisticadas las cuales están disponibles solo en centros especializados La evaluación de las subclases de IgG es reservada para pacientes con una respuesta de anticuerpos específicos disminuida La expresión de las moléculas de adhesión CD18/CD11 y la oxidación de la DHR-123 son las pruebas esenciales para evaluar la función de los neutrófilos Ver Respuestas

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Bibliografía 1. 2. 3.

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