WYKONANIE KARDIOWERSJI
W TACHYARYTMIACH W PRZYPADKU
PACJENTÓW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE
Wojciech Telec, Radosław Zalewski 13.1
KARDIOWERSJA
ELEKTRYCZNA
WPROWADZENIE
Pierwsze próby elektrycznej kardiowersji (a także defibrylacji) przeprowadzano pod koniec lat 40. i w latach 50. XX w. – ich zdumiewająca skuteczność szybko doprowadziła do rozpowszechnienia tego sposobu elektroterapii serca i dziś jest to standardowy element postępowania w wielu nagłych stanach kardiologicznych. Kardiowersja elektryczna wykonana zgodnie z regułami sztuki medycznej jest metodą posiadającą przewagę nad pozostałymi sposobami leczenia tachyarytmii (głównie farmakologicznymi). Jest szybsza, skuteczniejsza i bezpieczniejsza niż farmakoterapia – wszystkie te cechy mają szczególne znaczenie w ratownictwie, gdzie nagłe pogorszenie stanu pacjenta związane z arytmią wymaga szybkiego i skutecznego jej przerwania.
Kardiowersja jest elementem leczenia zaburzeń rytmu serca, stąd przystępując do lektury tego rozdziału, trzeba przypomnieć sobie podstawy zaburzeń rytmu serca w stanach nagłych, co pozwoli na odpowiednie zakwalifikowanie chorego do przeprowadzenia pilnej kardiowersji elektrycznej.
DEFINICJA
Kardiowersja to przywrócenie rytmu zatokowego lub innego podstawowego rytmu u pacjenta (np. rytmu ze stymulatora). Innymi słowy, jest to przerwanie arytmii i powrót do normalnej pracy serca. Powrót ten może nastąpić spontanicznie, może być wywołany farmakologicznie lub impulsem elektrycznym. W niektórych formach arytmii kardiowersja może być wywołana zabiegami pobudzającymi nerw błędny.
Impuls elektryczny może być automatyczny – dostarczony z implantowanego u pacjenta kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter
defibrillator, ICD) lub dostarczony manualnie z zewnętrznego defibrylatora przy pomocy łyżek lub elektrod samoprzylepnych.
Kardiowersja elektryczna ma na celu szybkie i równoczesne zdepolaryzowanie przedsionków i komór, co jest swego rodzaju „resetem” elektrofizjologicznym serca. Fala depolaryzacji wywołana dostarczonym z zewnątrz impulsem elektrycznym przerywa zaburzenia rytmu i daje dużą szansę na powrót prawidłowego rytmu zatokowego u pacjenta.
Kardiowersja elektryczna jest przeprowadzana impulsem analogicznym do fali defibrylacyjnej, z tą różnicą, że moment wyładowania jest zsynchronizowany z załamkiem R zespołu QRS. Ma to na celu zapobieganie wywołaniu migotania komór lub częstoskurczu komorowego, co mogłoby się zdarzyć, gdyby wyładowanie dostarczone zostało w niewłaściwej fazie pracy serca –w fazie repolaryzacji, gdy obserwujemy w zapisie załamek T.
Warto zapamiętać, że synchronizacja z załamkiem R jest warunkiem bezpiecznego przeprowadzenia procedury. Jeśli urządzenie nieprawidłowo synchronizować będzie się z innymi załamkami w zapisie elektrokardiografii (EKG) (zwykle z załamkiem T), konieczne będzie wdrożenie pewnych środków zaradczych opisanych w procedurze w podrozdz. 13.2.
O ile w szpitalu stosunkowo często kardiowersję wykonuje się planowo –po dokładnym przygotowaniu pacjenta, o tyle w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego procedura ta zarezerwowana jest dla pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, u których przyczyną niestabilności jest arytmia z tętnem. Przerwanie arytmii powinno prowadzić do poprawy stanu pacjenta.
WSKAZANIA
Kardiowersja elektryczna jest to procedura mająca na celu przerwanie tachyarytmii u pacjenta, który ma wyczuwalne tętno.
Tę metodę leczenia należy zastosować u chorego, u którego tachyarytmia powoduje niestabilność hemodynamiczną, czyli pojawienie się wraz z zaburzeniami rytmu serca co najmniej jednego z poniższych:
• objawów wstrząsu;
• hipotonii (skurczowego ciśnienia tętniczego krwi poniżej 90 mm Hg);
• zaburzeń świadomości związanych z niskim rzutem serca;
• typowego bólu niedokrwiennego wraz ze zmianami niedokrwiennymi w EKG.
Niezwykle istotne jest powiązanie powyższych objawów z napadem arytmii. Każdy z powyższych stanów może być wywołany przez inne patologie niż sama arytmia, wtedy leczenie arytmii może nie być najważniejsze dla poprawy stanu chorego. Kluczowy w ustaleniu związku arytmii z objawami jest dobrze zebrany wywiad – należy możliwie precyzyjnie dopytać pacjenta (ewentualnie świadków, rodzinę) o początek objawów i wszelkie okoliczności towarzyszące pogorszeniu się stanu ogólnego pacjenta. Jeśli stan pacjenta pogorszył się nagle, do tego pacjent lub inne osoby podają, że towarzyszyło temu kołatanie serca, szybka czynność serca we własnych pomiarach – stanowi to ważną wskazówkę do powiązana arytmii ze stanem ogólnym chorego. Analogicznie, jeśli chory cierpli na arytmię od dawna, np. ma utrwalone migotanie przedsionków, a pogorszenie stanu ogólnego nie wiązało się z uczuciem wyraźnie szybszej pracy serca, wtedy należy dokładnie zweryfikować swoje podejrzenia dotyczące przyczyn złego stanu pacjenta.
Często stosowaną i polecaną przez autorów zasadą w praktyce klinicznej jest reguła mówiąca, że arytmia o częstości pracy komór poniżej 150/minutę niezwykle rzadko jest powodem ciężkiego stanu pacjenta i rzadko wymaga więc kardiowersji. U takich pacjentów należy poszukiwać innych przyczyn złego stanu ogólnego.
PRZECIWWSKAZANIA
Kardiowersja jest zabiegiem przerywającym arytmię, nie należy jej pod żadnym pozorem stosować w przypadku tachykardii zatokowej, która jest często obserwowana u pacjentów w stanach zagrożenia życia, ale nie jest przyczyną dekompensacji pacjenta, tylko fizjologicznym mechanizmem walki organizmu z różnymi zaburzeniami. Tachykardia zatokowa jest prawidłową odpowiedzią organizmu na ból, hipowolemię, gorączkę, ogólnoustrojowe zakażenie, hipoksję i wiele innych.
Tachykardię zatokową należy leczyć przyczynowo (np. w hipowolemii wyrównać utratę płynów), a pod żadnym pozorem nie zmniejszać czynności serca poprzez terapię kardiologiczną! Leczenie przyczyny tachykardii zatokowej powinno skutecznie obniżyć czynność akcji serca.
Nie należy wykonywać pilnej kardiowersji elektrycznej u pacjentów z długo trwającą, zdiagnozowaną utrwaloną arytmią (zazwyczaj jest to przetrwałe lub utrwalone migotanie przedsionków), w szczególności gdy nie da się powiązać początku arytmii z początkiem zaburzeń hemodynamicznych pacjenta. Kardiowersja migotania przedsionków o nieznanym czasie trwania niesie za sobą duże ryzyko poważnych powikłań (udaru mózgu) i powinna być przeprowadzana z wyjątkową ostrożnością i po dokładnym rozważeniu wskazań.
U pacjenta bez zaburzeń hemodynamicznych podczas arytmii należy najpierw podjąć próby terapii farmakologicznej i/lub odpowiednimi manewrami zgodnie z algorytmem Europejskiej Rady Resuscytacji dotyczącym postępowania w poszczególnych tachyarytmiach.
Kardiowersja przeciwwskazana jest u pacjentów, którzy przedawkowali preparaty naparstnicy (w Polsce dostępny jest jeden lek – digoksyna, DigoxinTM ), jest on jednak stosunkowo rzadko używany i w dużo mniejszych dawkach niż przed laty, rzadko obserwuje się jego efekty toksyczne, ale szczególnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek należy zwrócić uwagę na ewentualne długotrwałe przyjmowanie tego preparatu.
TECHNIKA WYKONANIA KARDIOWERSJI
Jeśli chory jest przytomny, należy w miarę możliwości uzyskać od niego ustną świadomą zgodę na zabieg, uprzednio krótko i zrozumiale informując go o planowanym leczeniu jego zaburzeń rytmu. Chory z zaburzeniami świadomości, w ciężkim stanie, powinien być leczony na podstawie domyślnej zgody na ratowanie jego życia.
Jeśli stan chorego na to pozwala, należy zabieg wykonać w dożylnej analgosedacji.
W przypadku bardzo ciężkiego stanu, w trakcie napadu szybkiej i agresywnej arytmii dopuszczalne jest wykonanie kardiowersji natychmiast, bez analgosedacji. Kardiowersja w ciężkim stanie chorego „daje arytmii czas” na wywołanie zatrzymania krążenia, nie należy więc odraczać elektroterapii, jeśli okoliczności nie budzą wątpliwości. Szybkie, agresywne zaburzenia rytmu serca nagle pogarszające stan chorego powinny być przerwane jak najszybciej – kardiowersja jest najlepszym postępowaniem w takich przypadkach.
Wykonując szybką i skuteczną kardiowersję, zapobiegasz zatrzymaniu krążenia!
Kwestie techniczne dotyczące lokalizacji łyżek defibrylatora lub elektrod samoprzylepnych, zasad bezpieczeństwa przy dostarczaniu impulsu oraz samego sposobu dostarczenia wyładowania są co do zasady takie same jak w przypadku defibrylacji.
Istotną różnicą między defibrylacją a kardiowersją jest synchronizacja wyładowania w przypadku metody omawianej w tym rozdziale. Defibrylacja to wyładowanie dostarczane natychmiast po naciśnięciu przycisku (lub przycisków) wyzwalających impuls. Kardiowersja to ten sam prąd (o takim samym kształcie fali) z tych samych elektrod, z tą różnicą, iż prąd kardiowersji dostarczany jest w specyficznie określonym momencie –
zsynchronizowany z załamkiem R na zapisie EKG. Ratownik medyczny przystępujący do kardiowersji musi więc pamiętać, że pacjent musi zostać podłączony do elektrod EKG (zapis jest konieczny do synchronizacji!) oraz na defibrylatorze należy włączyć opcję synchronizacji, która zaskutkuje pojawieniem się na monitorze znaczników wskazujących, który fragment EKG urządzenie uznało za załamek R. Należy zawsze zweryfikować, czy defibrylator prawidłowo rozpoznaje załamek R, pod żadnym pozorem nie wolno przeprowadzić kardiowersji, gdy markery synchronizacji pojawiają się nad załamkiem T!
Postępowanie w przypadku nieprawidłowej synchronizacji:
• zmień odprowadzenie,
• zmień wzmocnienie zapisu,
• jeśli powyższe nie pomagają, zmień pozycje elektrod EKG na ciele pacjenta.
Urządzenie w trybie synchronizacji dostarczy impuls kardiowersji nie w momencie naciśnięcia przycisku (lub przycisków), lecz z niewielkim, aczkolwiek wyraźnie obserwowanym opóźnieniem – tak aby impuls zadziałał w odpowiednim momencie cyklu pracy serca – najbezpieczniejszym i najskuteczniejszym dla chorego.
Miejsce przyłożenia elektrod nie ma większego wpływu na skuteczność, dlatego należy zastosować klasyczne położenie przednio-boczne lub alternatywne – jeśli z jakiegoś powodu klasyczne jest mniej dostępne. Warto pamiętać, że alternatywne pozycje elektrod mogą być niezwykle przydatne w przypadku pacjentów, u których standardowa pozycja przednio-boczna jest trudniejsza do osiągnięcia lub przeciwwskazana (np. gdy wymagane jest usunięcie owłosienia z przodu klatki piersiowej lub ma miejsce nietypowe usytuowanie stymulatora serca w prawej okolicy podobojczykowej).
POWIKŁANIA KARDIOWERSJI
Prawidłowo wykonana kardiowersja u pacjenta z dobrze zidentyfikowanymi wskazaniami do tego zabiegu jest bezpieczna i rzadko niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań. Nie należy się bać wykonywania kardiowersji u chorych dobrze zbadanych i prawidłowo do zabiegu zakwalifikowanych.
Najczęstszym powikłaniem, ale jednocześnie niezwykle poważnym, może być incydent zakrzepowo-zatorowy wywołany przemieszczeniem skrzepliny z uszka lewego przedsionka do systemowego krążenia tętniczego, co może wywołać udar mózgu (jeśli skrzeplina przemieści się do tętnic dogłowowych) lub zatorowość obwodową (jeśli skrzeplina przemieści się do tętnic obwodowych).
Niezwykle rzadko może dojść do proarytmii, co oznacza, że po wyładowaniu rytm serca przechodzi w poważniejszą arytmię. Niewłaściwie wykonana kardiowersja może prowadzić do asystolii, oparzeń skóry w miejscu przyłożenia elektrod, zatorowości tętniczej (skrzeplina z przedsionka serca, zwłaszcza u chorych nieprzygotowanych leczeniem przeciwkrzepliwym mimo wskazań).
PACJENCI ZE WSZCZEPIONYMI URZĄDZENIAMI
KARDIOLOGICZNYMI
Szacuje się, że nawet do 11% osób poddawanych kardiowersji może mieć w przeszłości implantowane urządzenie do elektroterapii serca (stymulator, kardiowerter-defibrylator lub stymulator resynchronizujący). Ratownik medyczny powinien posiadać wiedzę o takim urządzeniu zebraną na podstawie dobrego wywiadu i/lub uzupełnioną dokładnym badaniem przedmiotowym chorego (blizna pod obojczykiem z wyczuwalnym urządzeniem pod skórą). Nie należy obawiać się kardiowersji u pacjentów z ww. urządzeniami, pod warunkiem zachowania dystansu co najmniej 10 cm między elektrodą defibrylującą a miejscem implantacji urządzenia. Zwykle implantacja ma miejsce w lewym dole podobojczykowym, co sprawia, że standardowe miejsca przykładania elektrod lub łyżek są bezpiecznie oddalone od urządzenia. W rzadkich przypadkach położenia urządzenia po stronie prawej pod obojczykiem lub po lewej stronie na bocznej ścianie klatki piersiowej – z pomocą przyjdą alternatywne miejsca przykładania elektrod. Rutynowo po kardiowersji elektrycznej pacjent ze wszczepionym urządzeniem powinien mieć je sprawdzone specjalnym programatorem przez przeszkolonego w tym zakresie kardiologa.
Zapamiętaj
• Kardiowersja elektryczna w porównaniu z farmakologiczną jest szybsza, skuteczniejsza i bezpieczna.
• Kardiowersja elektryczna służy do przerywania tachyarytmii tylko u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.
• Nie stosuj kardiowersji w przypadku tachykardii zatokowej.
• Jeśli częstość pracy komór nie przekracza 150/minutę, to arytmia najprawdopodobniej nie jest przyczyną niestabilności hemodynamicznej.
• Kardiowersja migotania przedsionków o nieznanym czasie trwania niesie za sobą duże ryzyko poważnych powikłań.
• Zawsze upewnij się, że urządzenie synchronizuje się z załamkiem R w zapisie EKG.
• Po każdym wyładowaniu natychmiast oceń tętno u pacjenta.
• Po każdym wyładowaniu większość defibrylatorów wyłącza synchronizację, należy ją za każdym razem ponownie włączać.
Piśmiennictwo 1. Lüker J., Sultan A., Plenge T. i wsp. Electrical cardioversion of patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator: results of a survey of german centers and systematic review of the literature. Clin Res Cardiol. 2018; 107(3): 249–258. 2. Nguyen S.T., Belley-Côté E.P., Ibrahim O. i wsp. Techniques improving electrical cardioversion success for patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2023; 25(2): 318–330. 3. Sucu M., Davutoglu V., Ozer O. Electrical cardioversion. Ann Saudi Med. 2009; 29(3): 201–206. 4. Zoll P.M., Linenthal A.J., Gibson W. i wsp. Termination of ventricular fibrillation in man by externally applied electric countershock. N Engl J Med. 1956; 254(16): 727–732.
WYKONANIE KARDIOWERSJI W TACHYARYTMIACH W PRZYPADKU
PACJENTÓW NIESTABILNYCH HEMODYNAMICZNIE
Radosław Zalewski
ALGORYTM WYKONANIA
1. Przygotuj pacjenta i jego otoczenie do kardiowersji elektrycznej:
• monitoruj funkcje życiowe: SpO2, EKG, BP,
• podaj pacjentowi tlen,
• przygotuj pacjenta do analgosedacji zgodnie z obowiązującą procedurą,
• przygotuj skórę pacjenta do procedury kardiowersji elektrycznej (sprawdź, czy skóra jest czysta, sucha, a jeśli jest nadmiernie owłosiona – usuń włosy),
• jeśli używasz łyżek defibrylatora, nałóż żel na skórę pacjenta w miejscach przyłożenia.
2. Potwierdź na monitorze rytm do kardiowersji elektrycznej –monitorując z II odprowadzenia.
3. Włącz w urządzeniu opcję SYNCHRONIZACJI.
4. Potwierdź, czy nad każdym zespołem QRS obecny jest znacznik.
5. Wybierz właściwą dla danego zaburzenia rytmu wartość energii kardiowersji.
6. Odsuń źródło tlenu na bezpieczną odległość, tj. co najmniej 1 m.
7. Potwierdź, że pacjent jest poddany analgosedacji. Jeżeli kardiowersję wykonuje się w trybie ratunkowym, dopuszcza się rezygnację z analgosedacji, jeżeli ta spowodowałaby opóźnienie wykonania kardiowersji.
8. Przyłóż łyżki do klatki piersiowej pacjenta, pamiętając, aby generować nacisk na każdą łyżkę od 8 do 10 kg. W przypadku zastosowania elektrod samoprzylepnych nacisk nie jest wymagany.
9. Wydaj komendę do członków zespołu: uwaga ładowanie defibrylatora, a następnie wciśnij przycisk ładowania.
10. Wydaj komendę do członków zespołu: odsunąć się, będzie wyładowanie, i sprawdź, czy otoczenie pacjenta jest bezpieczne.
11. Wciśnij przycisk wyładowania.
12. Od razu po wyładowaniu sprawdź tętno na tętnicach centralnych i potwierdź skuteczność zabiegu na zapisie EKG.
13. Uwaga! Jeśli potrzeba wykonać kolejną kardiowersję – należy ponownie uruchomić tryb SYNCHRONIZACJI!
UŁOŻENIE
ELEKTROD DO KARDIOWERSJI
Kardiowersję można wykonać zarówno za pomocą elektrod samoprzylepnych, jak i łyżek twardych. Do wykonania zabiegu preferowane jest klasyczne przednio-boczne ułożenie elektrod. Prawa elektroda mostkowa powinna znajdować się po prawej stronie mostka nieco poniżej obojczyka. Lewą elektrodę, zwaną koniuszkową, umieszcza się w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-pachowej.
Używając łyżek twardych, należy pamiętać o odpowiednim nacisku od 8 do 10 kg kładzionym na każdą łyżkę. Obniża to opór klatki piersiowej, zwiększając szansę powodzenia zabiegu. Ważne jest również dłuższe przytrzymanie przycisków wyładowania oraz łyżek przyłożonych do klatki piersiowej z uwagi na czas zsynchronizowania wyładowania z załamkiem R. Zbyt szybkie oderwanie łyżek może skutkować nieskutecznym zabiegiem kardiowersji. W przypadku elektrod samoprzylepnych nacisk nie jest niewymagany.
Pojawiły się doniesienia naukowe o wyższej skuteczności przednio-tylnego ułożenia elektrod podczas wykonywania kardiowersji. Obecne stanowisko Europejskiej Rady Resuscytacji (European Resuscitation Council, ERC) dopuszcza obie pozycje elektrod. Nie wydano konkretnych rekomendacji co do stosowania alternatywnego ułożenia.
Wykazano, że użycie elektrod samoprzylepnych jest znacznie bezpieczniejsze zarówno dla pacjenta, jak i personelu. Okazuje się, że personel jest w stanie lepiej skupić się na innych procedurach wykonywanych w tym samym czasie. Jeżeli są one dostępne, należy rozważyć ich użycie.
DOBÓR ENERGII KARDIOWERSJI
Ratownik medyczny może wykonać do 3 prób kardiowersji. Jej energię dobiera się w zależności od zaburzenia rytmu serca.
Migotanie przedsionków
W migotaniu przedsionków najnowsze doniesienia naukowe wykazały, że dużo bardziej skuteczne jest stosowanie stałej maksymalnej energii (360 J) kardiowersji niż strategia stopniowego zwiększania jej w kolejnych wyładowaniach.
Trzepotanie przedsionków oraz napadowy częstoskurcz nadkomorowy
W tych zaburzeniach kardiowersja jest skuteczna już przy niższych dawkach energii. Do pierwszego wyładowania zaleca się zastosowanie energii od 70 J do 120 J. W kolejnych próbach kardiowersji energię należy stopniowo zwiększać.
Częstoskurcz komorowy z tętnem
To zaburzenie dobrze reaguje na energię w zakresie 120–150 J. Jeżeli pierwsza kardiowersja nie przyniesie pozytywnego efektu, stopniowo należy zwiększać energię w kolejnych próbach o tyle, ile umożliwia konkretny defibrylator.
Zaburzenie rytmu serca
Migotanie przedsionków
Trzepotanie przedsionków i napadowy częstoskurcz nadkomorowy
Częstoskurcz komorowy z tętnem
Energia pierwszej kardiowersji Energia drugiej kardiowersji Energia trzeciej kardiowersji
Najwyższa możliwa Najwyższa możliwa Najwyższa możliwa
70–120 J
120–150 J
Kolejna następna wartość, jaką ma defibrylator, wyższa od pierwszej
Kolejna następna wartość, jaką ma defibrylator, wyższa od pierwszej
WŁĄCZENIE NA DEFIBRYLATORZE TRYBU
SYNCHRONIZACJI Z ZAŁAMKIEM R
Kolejna następna wartość, jaką ma defibrylator, wyższa od drugiej
Kolejna następna wartość, jaką ma defibrylator, wyższa od drugiej
Uzyskanie odpowiedniej synchronizacji może być trudne w przypadku częstoskurczu komorowego z tętnem. Jest to związane z szerokością zespołów QRS oraz różnej amplitudy zaburzeń komorowych rytmu serca.
Po włączaniu na defibrylatorze trybu synchronizacji należy dokładnie sprawdzić, czy znacznik jest obecny nad każdym załamkiem R. Jeżeli są wątpliwości, należy zmienić odprowadzenie lub dostosować amplitudę zapisu, tak aby wszystkie znaczniki synchronizacji znajdowały się nad szczytem zespołów QRS. Jeżeli po powyższych krokach nadal nie uzyskano synchronizacji, a pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, należy wykonać wyładowanie niezsynchronizowane.
Piśmiennictwo 1. Huis In ‘t Veld M.A., Allison M.G., Bostick D.S. i wsp. Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation. 2017; 119: 95–98. 2. Kerber R.E., Kienzle M.G., Olshansky B. i wsp. Ventricular tachycardia rate and morphology determine energy and current requirements for transthoracic cardioversion. Circulation. 1992; 85: 158–163. 3. Kerber R.E., Martins J.B., Kienzle M.G. i wsp. Energy, current, and success in defibrillation and cardioversion: clinical studies using an automated impedance-based method of energy adjustment. Circulation. 1988; 77: 1038–1046. 4. Schmidt A.S., Lauridsen K.G., Torp P. i wsp. Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation. Eur Heart J. 2020; 41: 626–631. 5. Soar J., Nolan J.P., Bottiger B.W. i wsp. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015; 95: 100–147. 6. Zalewski R., Puślecki M., Szarpak Ł. i wsp. Impact of Application of Multifunction Electrode (MFE) Pads on Cardiopulmonary Resuscitation Quality. Emerg Med Int. 2020; 2020: 2675214.