1. BODŹCE FIZYKALNE
2. STRUKTURY ANATOMICZNE I UKŁADY W ASPEKCIE ODBIORU
BODŹCÓW FIZYKALNYCH
2.1. Skóra jako narząd zmysłu
2.2. Rola układu nerwowego w odbiorze bodźców fizykalnych
2.3. Struktury anatomiczne twarzy
2.4. Wpływ bodźców fizycznych na układ naczyniowy i proces termoregulacji
2.5. Skóra jako zintegrowany układ immunologiczny
2.6. Proces melanogenezy i rola melanocytów
3. REAKCJE ZAPALNE W OBRĘBIE SKÓRY
5.1.6.
5.1.7. Laserowy peeling węglowy
5.1.8. Fotobiomodulacja za pomocą lamp LED i lasera niskoenergetycznego
5.1.9. Metoda fotodynamiczna i fototerapia UV
5.1.10. Biostymulacja laserowa i LED w redukcji tkanki tłuszczowej
5.2. Metody z wykorzystaniem prądu
5.2.1. Galwanizacja i zabieg jonoforezy
5.2.2. Elektroporacja
5.2.3. Stymulacja mięśni
5.2.4. Radiofrekwencja
5.2.5. Ablacja plazmowa o częstotliwości radiowej
5.2.6. Elektrokoagulacja i elektroliza
5.2.7. Prądy d’Arsonvala
5.3. Metody z wykorzystaniem fali ultradźwiękowej
5.3.1. Podstawy biofizyczne działania fali ultradźwiękowej
5.3.2. Sonoforeza
5.3.3. Metoda HIFU
5.3.4. Liposukcja ultradźwiękowa i kawitacja ultradźwiękowa tkanki tłuszczowej
5.4. Fala uderzeniowa
5.5. Karboksyterapia
5.6. Kriolipoliza
5.7. Mikronakłuwanie
5.8. Zabiegi ogólnoustrojowe w odnowie biologicznej
5.8.1. Zabiegi cieplne ogólne
5.8.2. Krioterapia całego ciała
5.8.3. Terapia hiperbarycznym tlenem
6. METODY FIZYKALNE W POSZCZEGÓLNYCH PROBLEMACH KOSMETYCZNYCH
6.1. Trądzik pospolity i zmiany potrądzikowe
6.1.1. Wiadomości wstępne
6.1.2. Metody fizykalne w terapii trądziku pospolitego i zmian potrądzikowych
6.2. Rumień, teleangiektazje i trądzik różowaty
6.2.1. Wiadomości wstępne
6.2.2. Metody fizykalne w terapii zmian naczyniowych
6.3. Skóra sucha
6.3.1. Wiadomości wstępne
6.3.2. Metody fizykalne w terapii skóry suchej
6.4. Zaburzenia pigmentacyjne skóry
6.4.1. Wiadomości wstępne
6.4.2. Metody fizykalne stosowane w redukcji przebarwień
6.5. Cellulit
6.5.1. Wiadomości wstępne
6.5.2. Metody fizykalne stosowane w redukcji
7. ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE PO ZABIEGACH
Z
ZASTOSOWANIEM METOD FIZYKALNYCH
7.1. Wiadomości wstępne
7.1.1. Odczyny zabiegowe
7.1.2. Zdarzenia niepożądane – opis i klasyfikacja
7.2. Najczęściej występujące zdarzenia niepożądane
7.2.1. Oparzenia
7.2.2. Przebarwienia i odbarwienia
7.2.3. Blizny i zmiany tekstury skóry
7.2.4. Zakażenia skóry wirusami, bakteriami lub drożdżakami
7.2.5. Reaktywacja wirusa opryszczki
7.2.6. Powstanie biofilmu
8. OGRANICZENIA I OGÓLNE PRZECIWWSKAZANIA
DO METOD FIZYKALNYCH
8.1. Wiadomości wstępne
8.2. Najczęściej wymieniane przeciwwskazania
8.2.1. Choroby nowotworowe
8.2.2. Ciąża i karmienie piersią
8.2.3. Choroby autoimmunologiczne
8.2.4. Leki i substancje wywołujące zjawisko fotonadwrażliwości
8.2.5. Ogólne choroby infekcyjne
8.2.6. Aktywna opryszczka
8.2.7. Leki rozrzedzające krew i przeciwzakrzepowe
8.2.8. Skłonność do bliznowców i blizn przerosłych
8.2.9. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
SKOROWIDZ
• stany zapalne,
• zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze i pasożytnicze,
• stany alergiczne i alergię na składniki preparatów kosmetycznych.
Ponadto określa się przeciwwskazania dotyczące konkretnych zabiegów w określonych chorobach i stanach. Do najczęściej wymienianych zalicza się:
• skłonność do tworzenia się blizn przerosłych i bliznowców,
• aktywną opryszczkę,
• stosowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi,
• stosowanie leków mogących wpływać na przebieg terapii, np. leki fotouwrażliwiające.
8.2.1.
Choroby nowotworowe
Podejście do wykonywania zabiegów estetycznych u osób z chorobą nowotworową w ostatnich latach uległo zmianie. Aktywne choroby nowotworowe oraz w fazie leczenia uznaje się nadal za bezwzględne przeciwwskazanie, ponieważ nieznany jest do tej pory mechanizm powstawania przerzutów oraz wpływ poszczególnych metod na przebieg choroby. Wcześniej uważano za bezwzględne przeciwwskazanie do wykonania zabiegów okres 5 lat po zakończeniu leczenia. Obecnie choroby nowotworowe traktowane są inaczej. Uznaje się je za choroby przewlekłe, przy czym zaawansowana i precyzyjna diagnostyka pozwala w większym stopniu niż kiedyś wykryć wznowę nowotworu czy ewentualne przerzuty. Do lekarza i pacjenta należy więc decyzja, w którym momencie wykonać dany zabieg.
Pozostaje ponadto aspekt psychologiczny. U pacjentów po ciężkim leczeniu onkologicznym mogą wystąpić różnego rodzaju defekty estetyczne mogące wpływać na dobre samopoczucie. Obecnie wiele gabinetów proponuje programy dla pacjentów onkologicznych, z uwzględnieniem potrzeb i bezpieczeństwa stosowania określonej metody. Jednak do każdego pacjenta i każdej procedury, szczególnie w tym przypadku, podchodzi się indywidualnie. Wydaje się, że większość zabiegów fizykalnych jest bezpieczna. Są bowiem wykonywane miejscowo, a więc nie powinny wpływać na wystąpienie wznowy choroby. Jednocześnie nie ma co do tego gwarancji. Dlatego ostatecznie decyzję świadomie podejmuje pacjent.
8. Ograniczenia i ogólne przeciwwskazania do metod fizykalnych
8.2.2.
Ciąża i karmienie piersią
W przypadku ciąży istnieje uzasadniona obawa przed niekorzystnymi działaniami ubocznymi zabiegów, zagrażającymi jej fizjologicznemu przebiegowi. W związku z tym generalną zasadą kwalifikacji do jakiejkolwiek procedury kosmetycznej jest wykluczenie ich wpływu na cały organizm. Choć w procesie leczenia niektóre zabiegi fizjoterapeutyczne są dopuszczalne, to procedury mające na celu poprawę estetyki odkłada się zazwyczaj na czas po urodzeniu dziecka. Brak bowiem jakichkolwiek badań dotyczących wpływu poszczególnych zabiegów na przebieg ciąży. Ponadto u kobiety w tym okresie zachodzi wiele zmian, w tym hormonalnych, które mogą wywoływać nieprzewidziane reakcje. W przypadku powikłań możliwości farmakoterapii w ciąży są krańcowo ograniczone.
Ograniczenie co do stosowania niektórych zabiegów dotyczy również karmienia piersią. Choć nie ma badań dowodzących, że któraś z metod fizykalnych ma wpływ na zaburzenia laktacji. Wątpliwości mogą wzbudzać znieczulenia miejscowe za pomocą kremów czy maści, kiedy niewielka ilość preparatu może dostać się do krwi, a z krwią do mleka matki.
8.2.3.
Choroby autoimmunologiczne
To grupa schorzeń, które charakteryzują się nieprawidłowym funkcjonowaniem układu immunologicznego. Układ immunologiczny traci zdolność rozróżniania antygenów obcych od własnych, kierując reakcje obronne przeciwko własnym komórkom. Proces prowadzi do niszczenia różnych narządów i układów. Do chorób autoimmunologicznych, na które należy zwrócić szczególną uwagę, należą choroby tarczycy (choroba Hashimoto), cukrzyca oraz choroby skóry (bielactwo i łuszczyca).
8.2.3.1. Choroby tarczycy
Tarczyca jest gruczołem wydzielania wewnętrznego odgrywającym znaczącą rolę w zachowaniu homeostazy organizmu. W związku z wpływem hormonów tarczycy na wiele narządów zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy manifestuje się wieloobjawowo, w tym również kondycją skóry.
fali oraz długość impulsu, można wykonywać strefy koagulacji na różnych głębokościach. Parametry fizyczne dobierane są indywidualnie. Możliwe jest wykonanie wielokrotnych przejść na różnych głębokościach i w różnych kierunkach. Zaletę metody stanowi fakt, że nie powoduje uszkodzenia naskórka. Skupiający charakter wiązki ultradźwiękowej skutkuje tym, że punkt koagulacji znajduje się pod naskórkiem. Wspomaga to proces gojenia i zmniejsza prawdopodobieństwo infekcji.
W terapii poszczególnych warstw skóry twarzy strefa koagulacji powinna osiągnąć w przybliżeniu głębokość (ryc. 5.34):
• 1,5 mm – dla skóry właściwej,
• 3 mm – dla skóry właściwej i powierzchownej tkanki podskórnej,
• 4,5 mm – dla warstwy SMAS.
Głowice o penetracji 6, 8, 12 mm stosowane są do zabiegów w takich obszarach ciała jak brzuch i uda.
Rycina 5.34.
Wymienne głowice stosowane do terapii metodą HIFU.
właściwa
Tkanka podskórna SMAS
Do wykonania zabiegu (ryc. 5.35) jako substancji sprzęgającej używa się żelu. Głowicę należy docisnąć dokładnie całą powierzchnią do skór y. W okolicach kostnych (np. okolice żuchwy, kości policzkowe) należy zachować szczególną ostrożność. Na czole stosuje się głębokość 1,5 mm. Należy ominąć okolicę tarczycy. Obszary takie jak linia skroniowa, środkowa część twarzy – w okolicy przebiegu nerwu twarzowego – należy ominąć lub zmniejszyć energię. Aby uzyskać bardziej równomierny rezultat, jedno przejście powinno być aplikowane w kierunku pionowym, a następne w kierunku poziomym. Kolejne przejście można aplikować na innej głębokości. Nie należy wykonywać więcej niż dwóch przejść w danym obszarze.
5.3. Metody z wykorzystaniem fali ultradźwiękowej
Naskórek
Skóra
Narządy tego układu produkują komórki immunokompetentne, które drogą krwi docierają do uszkodzenia. Jednocześnie pojawiają się mediatory zapalne lokalnie oraz w płynach ustrojowych, stanowiących system wczesnego ostrzegania, a także biorących udział w pierwotnych reakcjach walki z czynnikiem uszkadzającym.
Faza zapalna (0–5 dni)
Krótkotrwały skurcz naczyń – zahamowanie
krwawienia
Rozkurcz i zwiększenie przepuszczalności naczyń
Fagocytoza (neutrofile, makrofagi)
Proces krzepnięcia, powstanie skrzepliny
Faza remodelingu (ok. 3 tygodni do kilkunastu miesięcy)
Synteza/degradacja białek ECM
Usieciowanie kolagenu
Uaktywnienie mioblastów
Rycina 3.1.
Etapy gojenia się tkanki unaczynionej.
Faza proliferacji (ok. 3 dni do 3 tygodni)
Fagocytoza (makrofagi)
Tworzenie ziarniny
Synteza ECM (białka i MMP)
Angiogeneza
Epitelializacja
Reakcja skóry następuje już w momencie jej uszkodzenia. Na początku dochodzi do krótkotrwałego skurczu naczyń spowodowanego wyrzutem katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny) oraz do stymulacji receptorów bólowych. Toczące się procesy hamują krwawienie, co zapobiega przedostaniu się produktów uszkodzenia do organizmu. Po krótkotrwałym skurczu następuje rozkurcz naczyń i wzrost ich przepuszczalności. Umożliwia to wyciekanie ze światła naczynia wody, limfocytów i białek osocza, w tym dopełniacza, oraz gromadzenie się ich w miejscu objętym zapaleniem. Utrudniony zostaje również odpływ krwi z naczyń kapilarnych. Skutkami tych reakcji są obrzęk i rumień. Jednocześnie do miejsca uszkodzenia napływają neutrofile (granulocyty obojętnochłonne). Są one obecne przez 2–3 dni, chyba że rana zostanie zainfekowana. Ich praca ma szczególne znaczenie w ciągu pierwszych dni, ponieważ mają zdolność fagocytozy, wydzielania proteazy zabijającej lokalne bakterie oraz pomagają w rozkładaniu martwiczej tkanki.
Na kolejnym etapie (około doby od zadziałania czynnika uszkadzającego) do miejsca uszkodzenia zaczynają napływać monocyty. Przemieszczają się one pod wpływem czynników chemotaktycznych. Dzięki posiadaniu na swej powierzchni specjalnych
Reakcje zapalne w obrębie skóry oraz proces gojenia
Impulsy elektryczne
Hydrofilowy por Rycina 5.19.
Schemat elektroporacji.
Efektywność dostarczania substancji zależy od czasu trwania impulsu oraz rodzaju cząsteczki. Zaobserwowano wyraźne różnice w procesach, w których cząsteczki o różnych rozmiarach przemieszczają się przez permeabilizowaną błonę. Małe rozpuszczalne cząsteczki mogą swobodnie przekraczać membranę przez czas znacznie dłuższy niż czas trwania impulsu elektrycznego. Transport białek rozpuszczalnych w wodzie uzyskuje się poprzez zastosowanie impulsów o niskiej intensywności, ale długim czasie trwania. W takich zoptymalizowanych warunkach żywotność komórek jest zachowana. Natomiast elektrotransfer większych cząstek np. białek, obejmuje złożone etapy, w tym interakcję z błoną komórkową z udziałem czynnika elektroforezy.
W zależności od intensywności, czasu trwania impulsu oraz rodzaju komórki stan zakłócenia przepuszczalności błony może być odwracalny lub nieodwracalny. Wywołanie stanu nieodwracalnego uszkodzenia błony komórkowej generuje jej apoptozę. Czynniki prowadzące do powstania odwracalnych porów zostały szczegółowo zbadane za pomocą sztucznych modeli oraz obliczeń teoretycznych, jednak brak metod umożliwiających sprawdzenie na modelach żywych sprawia, że w rzeczywistości efekt jest nadal trudny do weryfikacji. Proces elektropermeabilizacji błony oraz przechodzenie cząsteczek o różnych rozmiarach do cytoplazmy nie został całkowicie wyjaśniony i nadal jest przedmiotem licznych badań naukowych. W przypadku metody stosowanej w kosmetologii dobór parametrów umożliwia transport różnych substancji bez trwałego uszkadzania błony.
Podobnie jak w przypadku jonoforezy, możliwe jest wprowadzanie substancji aktywnych rozpuszczonych w wodzie oraz o charakterze jonowym. Stosowane są więc preparaty
5. Metody fizykalne stosowane w kosmetologii i medycynie estetycznej
w formie płynu, żele lub lekkie emulsje. Standardowe urządzenie składa się z dwóch elektrod (czynnej i biernej) lub wielu elektrod umieszczonych w jednym aplikatorze.
5.2.3.
Stymulacja mięśni
Stymulacja elektryczna mięśni jest powszechnie znaną metodą stosowaną w fizykoterapii, której działanie polega na wywołaniu skurczu mięśnia za pomocą prądu elektrycznego. W kosmetologii znalazła zastosowanie jako wspomaganie redukcji otyłości miejscowej oraz „rzeźbienia sylwetki”, poprzez zwiększenie masy mięśniowej oraz napięcia mięśni. Ponadto wykorzystywana jest do zabiegów wykonywanych w obrębie twarzy. Poprzez systematyczne stosowanie wpływa na tonus mięśni. W kosmetologii w ostatnich latach pojawiła się metoda stymulacji elektromagnetycznej. Ze względu na odmienny sposób oddziaływania została ona opisana osobno.
5.2.3.1. Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa
Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa (EMS, electrical muscle stimulation) odnosi się do metody, której głównym celem jest uzyskanie skurczu mięśnia.
Mięśnie zbudowane są z włókien mięśniowych, które ze względu na budowę histochemiczną dzieli się na:
• włókna czerwone, typ I – komórki mięśniowe są bogate w mioglobinę, białka o budowie zbliżonej do hemoglobiny, stąd czerwone zabarwienie; w komórkach tych przeważają procesy metaboliczne tlenowe (aerobowe); tlen dostarczany jest dzięki bogato rozwiniętej sieci naczyń włosowatych; komórki te są określane jako powolne i odporne na zmęczenie,
• włókna białe, typ IIa – komórki tego typu są ubogie w mioglobinę, mają słabo rozwinięty system naczyń włosowatych; przeważają w nich procesy beztlenowe; komórki te są określane jako szybkie, podatne na zmęczenie, • włókna pośrednie, typ IIb – zmęczenie występuje później w porównaniu z komórkami typu IIa.
Poszczególne mięśnie zbudowane są z włókien wszystkich typów, jednak w różnych proporcjach. Przewaga włókien czerwonych występuje w mięśniach odpornych na zmęczenie wytrzymujących długotrwały skurcz tężcowy, np. w mięśniach utrzymujących postawę. Przewaga włókien białych występuje w mięśniach wykonujących ruchy precyzyjne, charakteryzujące się krótkotrwałym i szybkim skurczem, np. w mięśniach
5.2. Metody z wykorzystaniem prądu
Podobnie jak kanały białkowe, charakteryzują się selektywnością w stosunku do jednej lub kilku substancji. Błona komórkowa działa więc jak bariera, która utrudnia swobodną dyfuzję cząsteczek między cytoplazmą komórki a środowiskiem zewnętrznym.
Transport aktywny odbywa się w większości przypadków wbrew gradientowi stężeń. Wymaga nakładu energii (ryc. 4.3) w celu utrzymania prawidłowego stężenia jonów i innych substancji. Komórki wykorzystują energię pochodzącą z jej metabolizmu.
Najlepiej poznanym rodzajem transportu aktywnego jest pompa sodowo-potasowa. Energia potrzebna do transportu aktywnego pochodzi z hydrolizy ATP.
Energia ATP
Transport aktywny Dyfuzja prostaDyfuzja ułatwiona (kanały i białka nośnikowe)
Transport bierny
Rycina 4.3.
Transport bierny i czynny przez błonę komórkową.
Czynniki fizjologiczne są kluczowe dla przenikania substancji. Takie parametry jak nawodnienie czy anatomiczna okolica aplikacji mają zasadnicze znaczenie. Na częściach ciała, gdzie warstwa rogowa jest gruba, np. na wewnętrznej stronie dłoni i stóp, absorpcja zachodzi wolno. Stosunkowo łatwo penetrują substancje w okolicy twarzy, ze względu na lepsze ukrwienie oraz dużą ilość przydatków skórnych. Wiek odgrywa kluczową rolę w potencjale i szybkości wchłaniania. Brak wilgoci w starzejącej się skórze, zmniejszony metabolizm i przepływ krwi są czynnikami utrudniającymi. Natomiast wzrost temperatury i wilgotności powietrza wpływa pozytywnie na szybkość i efektywność. Przepuszczalność błony komórkowej może zostać przejściowo zwiększona np. przez zastosowanie impulsów elektrycznych.
Podsumowując, transport substancji może odbywać się w sposób pasywny, a siłą napędową jest wtedy gradient stężeń. Cząsteczki gromadzą się w warstwie rogowej, stamtąd (jeśli jest to możliwe) przenikają do głębszych warstw naskórka, a następnie do skóry
4. Kinetyka transportu przezskórnego i metody fizykalne…
Pompa
właściwej. Korzystając z transportu pasywnego, dąży się do optymalizacji formuły lub nośnika substancji aktywnej, tak aby zwiększyć dla niej przepuszczalność skóry. Metody pasywne nie poprawiają jednak, w istotnym stopniu, przenikania związków o masach cząsteczkowych powyżej 500 Da. Dostarczanie cząsteczek polarnych, jonowych i hydrofilowych o tak dużej masie ułatwiają różne metody fizykalne (mechaniczne, termiczne, elektryczne). Przenikanie substancji aktywnych oprócz wykorzystania czynników fizykalnych można ułatwić, odpowiednio przygotowując skórę do aplikacji – poprzez usunięcie lub częściowe uszkodzenie najbardziej zewnętrznej warstwy rogowej (ścieranie, ablacja, perforacja), co powoduje lepszą penetrację składników.
4.2.
Metody fizykalne ułatwiające transport substancji aktywnych
Wśród metod fizykalnych najczęściej wykorzystywane są zabiegi określane ogólnie jako mezoterapia bezigłowa. Pojęcie to odnosi się do różnych technik, w których penetracja cząstek wspomagana jest różnymi formami energii. Elektropermeabilizacja to metoda zwiększania dyfuzji przez bariery biologiczne dzięki energii elektrycznej. Wśród metod wywołujących efekt elektropermeabilizacji wyróżnia się zabieg jonoforezy (patrz podrozdz. 5.2.1: „Galwanizacja i zabieg jonoforezy”) i elektroporacji (patrz podrozdz. 5.2.2: „Elektroporacja”). Natomiast sonoforeza (patrz podrozdz. 5.3.2: „Sonoforeza”) jest metodą wprowadzania substancji aktywnych za pomocą fali ultradźwiękowej. Ponadto za metodę ułatwiającą transport substancji aktywnych należy uznać zabieg powszechnie określany jako infuzja tlenowa. Badania wykazują, że umiarkowane ciśnienie (w granicach 25 kPa) stanowi nieinwazyjną i prostą metodę zwiększania przepuszczalności skóry.
Prostą metodą mającą na celu głównie zwiększenie uwodnienia naskórka poprzez zatrzymanie parowania wody jest okluzja. Lepsze uwodnienie warstwy rogowej ułatwia przenikanie substancji. Najprostszym rodzajem okluzji jest użycie folii. Tę metodę wykorzystuje się np. do body wrappingu.
Okluzja może być uzyskana poprzez zastosowanie różnych form masek, takich jak np.:
• maski tworzące okluzję i jednocześnie mające w składzie substancje aktywne o działaniu nawilżającym, rozjaśniającym, oczyszczającym czy rozpulchniającym – mogą one być w postaci kremu, maski żelowej, maski włókninowej czy np. glinki,
• maski borowinowe – rodzaj peloidoterapii, która może być aplikowana w różnych okolicach ciała; maski zawierają substancje organiczne powstałe w wyniku procesu humifikacji, czyli wielowiekowego procesu obumierania roślin (w humusie szczególne znaczenie mają kwasy humusowe oraz huminy; bituminy mają właściwości
Metody fizykalne ułatwiające transport
W przypadku poparzeń wywołanych zabiegami fizykalnymi obserwuje się najczęściej oparzenia od pierwszego do drugiego stopnia, mogące pozostawiać po sobie przebarwienia, odbarwienia, zmiany struktury skóry oraz blizny (ryc. 7.1–7.5).
Rycina 7.1.
Uszkodzenie skóry wywołane laserem Q-Switch. Reakcja po teście próbnym (24 godz. po naświetleniu).
Rycina 7.2.
Uszkodzenie skóry wywołane zabiegiem depilacji laserowej (tydzień po zabiegu).
7. Zdarzenia niepożądane po zabiegach z zastosowaniem metod fizykalnych
Rycina 7.3.
Uszkodzenie skóry wywołane zabiegiem depilacji przy użyciu IPL (tydzień po zabiegu).
Rycina 7.4.
Uszkodzenie skóry wywołane zabiegiem kriolipolizy.
