S P i S treści
c zęść i . Podstawy neuroanatomii 1
1. r oz W ój i podział uk ładu ner W o W ego – Janusz m oryś 3
1.1. Rozwój rdzenia kręgowego 3
1 2 Rozwój mózgowia 4
1 3 Rdzeniomózgowie 4
1 4 Rozwój tyłomózgowia wtórnego 5
1 5 Rozwój śródmózgowia 6
1 6 Rozwój międzymózgowia 6
1.7. Rozwój kresomózgowia 6
2. k ości czaszki i kręgosłup a – Janusz m oryś 7
3. o pony i przest rzenie międzyopono W e – Janusz m oryś 17
4. p łyn mózgo W o-rdzenio W y – Janusz m oryś 23
5. u naczynienie mózgo W ia i bariera k re W –mózg – Janusz m oryś 25
5 1 Tętnica szyjna wewnętrzna 25
5 2 Układ kręgowo-podstawny 25
5 3 Koło tętnicze mózgu (Willisa) 27
5 4 Tętnice przodomózgowia 28
5 5 Tętnice móżdżku i pnia mózgowia 29
5.6. Żyły mózgowia 29
5.7. Bariera krew–mózgowie. Narządy okołokomorowe 30
6. b udo W a piętro W a mózgo W ia – Janusz m oryś 33
6.1. Kresomózgowie 34
6.2. Międzymózgowie 43
6 3 Śródmózgowie 46
6 4 Tyłomózgowie wtórne 48
6 5 Rdzeniomózgowie 52
6 6 Układy czynnościowe mózgowia 53
6.7. Układ siatkowaty 62
6.8. Układ limbiczny 64
6.9. Układ komorowy 69
7. r dzeń kręgo W y i ner W y rdzenio W e – Janusz m oryś 73
7.1. Nerw rdzeniowy 77
8. n er W y czaszk o W e – Ilona k lejbor 81
8 1 Nerw węchowy 82
8 2 Nerw wzrokowy 83
8.3. Nerw okoruchowy 83
8.4. Nerw bloczkowy 84
8.5. Nerw trójdzielny 84
8.6. Nerw odwodzący 89
8.7. Nerw twarzowy 89
8 8 Nerw przedsionkowo-ślimakowy 91
8 9 Nerw językowo-gardłowy 92
8 10 Nerw błędny 92
8 11 Nerw dodatkowy 94
8 12 Nerw podjęzykowy 94
9. u kład autonomiczny – Janusz m oryś 97
9.1. Układ współczulny 97
9.2. Układ przywspółczulny 99
c zęść ii . Badanie układu nerwowego i P ielęgniars ka ocena
P acjent a z choro B ą układu ner wowego 103
10. b adanie neurologiczne i neuropsycholog iczne 105
10 1 Podstawy badania neurologicznego – r adosław k aźmierski, a dam Niezgoda 106
10 2 Podstawy i zastosowanie kliniczne badania neuropsychologicznego
– a nna k ocwa- k arnaś 140
11. b adania praco W niane W choroba ch układu ner W o W ego 149
11.1. Badania neuroobrazowe strukturalne i funkcjonalne mózgu
– m ikołaj Pawlak, Hanna Napierała 149
11.2. Badania obrazowe naczyń mózgowych – r adosław k aźmierski, Hanna Napierała 156
11 3 Badania elektrofizjologiczne – a dam Niezgoda, Hanna Napierała 165
11 4 Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – Sławomir m ichalak, Hanna Napierała 169
11 5 Badania krwi i moczu – Sławomir m ichalak 176
12. p ielęgniars ka ocena neurologiczna – krystyna Jaracz 183
12 1 Pielęgniarska baza danych o chorym i procesie pielęgnowania 183
12.2. Cele pielęgniarskiej oceny neurologicznej 185
12.3. Komponenty pielęgniarskiej oceny neurologicznej 186
12.4. Podsumowanie 203
XII S PIS treśc I
c zęść iii . Podstawy kliniczne i o P ieka P ielęgniars ka w choro B ach ukł adu nerwowego 213
13. p odsta W y teoretyczne p rocesu pielęgno W ania – d orota talarska 215
13.1. Proces pielęgnowania i diagnoza pielęgniarska 215
14. c horoby na czynio W e mózgu. u dar mózgu 223
14.1. Podstawy kliniczne – r adosław k aźmierski 223
14.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym po udarze mózgu
– k azimiera a damczyk, Barbara Grabowska-Fudala, a nna Smelkowska 257
15. c horoby demieliniza cyjne. s t W ardnienie rozsiane 279
15 1 Podstawy kliniczne – a nna Pietrzak, a licja k alinowska 279
15 2 Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym ze stwardnieniem rozsianym
– m aria Wilkiewicz, k rystyna Jaracz 294
16. c horoby uk ładu pozapiramido W ego. c horoba p arkinsona 309
16.1. Podstawy kliniczne – Jarosław Sławek 309
16.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z chorobą Parkinsona
– r egina Lorencowicz 321
17. z espoły otępien n e: choroba a lzheimera, o tępienie naczyniopochodne, otępienie czoło W o-s kronio W e, ot ępienie z ciał ami l e W y’ego 339
17 1 Podstawy kliniczne – m ałgorzata Gaweł 339
17 2 Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z chorobą Alzheimera
– k rystyna Górna 350
18. c horoby ner W o W o-mięś nio W e. m iast enia 365
18 1 Podstawy kliniczne – a nna Łusakowska 366
18.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z miastenią – r obert ś lusarz 378
19. n europa tie ob W odo W e i W ybrane chorob y ner W ó W czaszk o W ych 391
19.1. Podstawy kliniczne – Hanna d rac 391
19.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z zespołem Guillaina-Barrégo – m aria Wilkiewicz, k rystyna Jaracz 398
19 3 Podstawy kliniczne wybranych chorób nerwów czaszkowych –Wojciech k ozubski 404
19 4 Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z chorobą nerwów czaszkowych – k rystyna Jaracz 410
20. p adaczka 417
20.1. Podstawy kliniczne – Joanna Jędrzejczak 417
20.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z padaczką –d orota talarska 432
21. Wybrane choroby infekcyjne układu ner W o W ego 439
21 1 Podstawy kliniczne – m ałgorzata Gaweł 439
21 2 Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z ostrą infekcją ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych/mózgu)
– Hanna Napierała 455
22. z espoły bólo W e kręgosłup a 463
22.1. Podstawy kliniczne – d ariusz J. Jaskólski 463
22.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z objawami zespołu bólowego kręgosłupa – k azimiera a damczyk, k rystyna Jaracz 467
23. b óle gło W y 473
23 1 Podstawy kliniczne – Izabela d omitrz 473
23 2 Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z samoistnym bólem głowy
– r egina Lorencowicz 480
24. z a W roty gło W y 487
24.1. Podstawy kliniczne – a nna Pietrzak, a licja k alinowska 487
24.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z zawrotami głowy
– k rystyna Jaracz 497
25. c horoba neuronu rucho W ego. s t W ardnienie zaniko W e boczne 501
25 1 Podstawy kliniczne – Sławomir m ichalak 501
25 2 Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym ze stwardnieniem zanikowym bocznym – r obert ś lusarz 504
26. g uzy mózgu i zespół W zmożonego ciśnienia W e W nąt rzczaszko W ego 515
26 1 Podstawy kliniczne – d ariusz J. Jaskólski 515
26.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z zespołem wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego – k rystyna Jaracz 528
26.3. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z guzem mózgu – d anuta Garczyk, a leksandra d orożko, k rystyna Jaracz 532
27. u razy czaszk o W o-mózgo W e 539
27 1 Podstawy kliniczne – d ariusz J. Jaskólski 539
27 2 Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z urazem czaszkowo-mózgowym – d anuta Garczyk, d aria m elka, k rystyna Jaracz 548
28. u razy kręgosłup a i rdzenia kręgo W ego 557
28 1 Podstawy kliniczne – r oman Jankowski 557
28.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego – d anuta Garczyk 562
29. i ntensy W na terap ia W choroba ch układu ner W o W ego 571
29.1. Podstawy kliniczne – Sławomir m ichalak 571
29 2 Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym leczonym na oddziale intensywnej opieki – d anuta d yk 582
s koro W idz 595
tabela 15.4. Symptomatologia stwardnienia rozsianego oraz typowe metody leczenia objawowego
Objawy l eczenie
Zaburzenia poznawcze Trening poznawczy
Zespół zmęczenia Doustna amantadyna
Depresja Leki przeciwdepresyjne (najczęściej inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny [SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor ]), psychoterapia
Zespoły bólowe Ból neuropatyczny: duloksetyna, amitryptylina
Neuralgia trójdzielna: leki przeciwpadaczkowe (najczęściej karbamazepina, ale także gabapentyna, pregabalina i inne), toksyna botulinowa
Ból ośrodkowy oporny na farmakoterapię doustną: stymulacja rdzenia, rzadziej zabiegi neurochirurgiczne (np. mielotomia)
Spastyczność Miorelaksanty (np. baklofen, tyzanidyna), kanabinoidy, toksyna botulinowa, pompa baklofenowa, fizjoterapia, terapia zajęciowa, ortotyka
Zaburzenia seksualne Sildenafil (mężczyźni), żele nawilżające (kobiety), psychoterapia
Zaburzenia chodu Dalfampirydyna
Zaburzenia gałkoruchowe i oczopląs
Memantyna, gabapentyna
Pęcherz neurogenny W nadczynności mięśnia wypieracza: leki antycholinergiczne (oksybutynina, tolterodyna, solifenacyna) i mirabegron
W dyssynergii zwieraczowo-pęcherzowej: antagoniści receptorów α-1-adrenergicznych (terazosyna, prazosyna, doksazosyna, tamsulosyna), podawanie toksyny botulinowej do mięśnia zwieracza oraz samocewnikowanie
W niedoczynności mięśnia wypieracza: cewnikowanie (samocewnikowanie)
15.2. d iagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym ze st W ardnieniem rozsianym
Maria Wilkiewicz, Krystyna Jaracz
15.2.1. d iagnoza pielęgniarska
Postępowanie pielęgnacyjne u chorych na stwardnienie rozsiane (SM) jest uzależ‑ nione od fazy choroby, nasilenia objawów, stopnia niepełnosprawności pacjenta oraz stosowanego leczenia farmakologicznego. Głównym celem opieki pielęgniar
skiej u chorych hospitalizowanych (najczęściej z powodu rzutu choroby, wskazań diagnostycznych i leczenia objawowego) jest zapewnienie zaspokojenia potrzeb w zakresie samoopieki, zapobieganie powikłaniom oraz współudział w leczeniu i rehabilitacji.
Ponadto celem opieki jest przygotowanie chorego do funkcjonowania w śro dowisku pozaszpitalnym, głównie poprzez edukację dotyczącą czynników zwiększających ryzyko wystąpienia rzutu choroby, radzenia sobie z objawami oraz zapobiegania nasilaniu się symptomów SM. U pacjentów poddanych lecze niu immunomodulacyjnemu celem opieki jest kompleksowe wsparcie chorego w procesie leczenia, kształtowanie postawy współpracy (compliance) oraz udział w monitorowaniu przebiegu leczenia.
p roblem i ( p p.)
Ograniczenie samoopieki spowodowane nasileniem objawów neurologicznych (niedowłady, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia głębokiego, zaburzenia widzenia i inne – por. rozdz. 15.1 „Podstawy kliniczne”).
Cel opieki: zapewnienie pacjentowi zaspokojenia potrzeb z zakresu samoopieki.
Interwencje pielęgniarskie:
• Ocena poziomu deficytu samoopieki za pomocą standaryzowanych skal klinicznych, np. Indeksu Bartel, skali ADL Katza, oraz oszacowanie stop nia i rodzaju wymaganej pomocy z uwzględnieniem przyczyny ograniczeń.
• Udzielanie pomocy dostosowanej do poziomu niesprawności pacjenta (mobi lizowanie, asystowanie, częściowe lub całkowite, najczęściej czasowe przejęcie wykonywania danej czynności).
• U pacjentów leżących – prowadzenie profilaktyki przeciwodleżynowej i prze ciwzakrzepowej (w tym ćwiczeń ruchowych, we współpracy z rehabilitantem).
• Modyfikowanie zakresu pomocy pielęgniarskiej w zależności od zmieniają cego się, np. w wyniku leczenia, stanu klinicznego pacjenta.
p roblem ii ( p p.)
Trudności w poruszaniu się i zwiększone ryzyko upadku spowodowane obja wami neurologicznymi (zaburzenia równowagi, niedowłady, ataksja, zaburzenia widzenia).
Cel opieki: zapewnienie bezpieczeństwa choremu i pomoc w trakcie przemiesz czania się.
Interwencje pielęgniarskie:
• Określenie stopnia ryzyka upadków (np. za pomocą skali Tinetti).
• Ustalenie dominujących przyczyn trudności w poruszaniu się.
• Zapewnienie całkowitej lub częściowej pomocy przy poruszaniu się (asekura cja, prowadzenie lub przewożenie chorego), zależnie od stopnia i przyczyny trudności.
• Pomoc pacjentowi w przystosowaniu się do zaleconego przez rehabilitanta sprzętu ortopedycznego ułatwiającego poruszanie się, np. kuli łokciowej, balkonika, chodzika ortopedycznego, wózka inwalidzkiego.
p roblem iii ( p. i .)
Trudności w przyjmowaniu pokarmu i ryzyko zachłyśnięcia oraz powstania nie doborów żywieniowych w następstwie zaburzeń połykania, gryzienia i żucia.
Uwaga! Dysfagia dotyczy ok. 30% pacjentów.
Cel opieki: zmniejszenie trudności w przyjmowaniu posiłków, zapobieganie zachłyśnięciu i niedożywieniu.
Interwencje pielęgniarskie:
• Zapewnienie, aby chory przyjmował posiłki w pozycji siedzącej i pozosta wał w niej przez 30 minut po posiłku.
• Dostosowanie konsystencji pokarmu do stopnia nasilenia dysfagii (zalecane pokarmy papkowate, rozdrobnione, zagęszczanie płynów).
• Przestrzeganie zasad bezpiecznego jedzenia/karmienia chorego (jedzenie małymi kęsami, unikanie pośpiechu i mówienia w trakcie jedzenia, w przy padku trudności w przełknięciu należy polecić choremu odkasłać i przełknąć ponownie).
• W przypadku znacznych zaburzeń połykania – karmienie chorego przez sondę żołądkową (odnotowanie każdego posiłku, w tym objętości podanego pokarmu, w dokumentacji pielęgniarskiej).
• Ocena i monitorowanie stanu odżywienia chorego (kontrola masy ciała, obli‑ czenie wskaźnika BMI [body mass index] pacjenta).
• Stosowanie diety dostosowanej do zapotrzebowania energetycznego, bogatej w sole mineralne i nienasycone kwasy tłuszczowe (ich brak nasila procesy zapalne).
p roblem i V ( p. i .)
Możliwość wystąpienia skurczów mięśni i ryzyko powstania przykurczów w wyniku wzmożonego napięcia mięśni.
Cel opieki: zapobieganie powstawaniu przykurczów.
Interwencje pielęgniarskie:
• Częsta zmiana pozycji i ułożenie przeciwspastyczne: długotrwałe leżenie na plecach nasila spastyczność mięśni grzbietowych, sprzyja wystąpieniu przykurczów i odleżyn. Wskazane jest wykorzystywanie poduszek, wałków w celu ustabilizowania pozycji oraz ustawienia stawów w jak najlepszej, fizjologicznej pozycji.
• Wykonywanie delikatnego ucisku lub głaskania okolicy mięśnia, przepro wadzanie zaleconych zabiegów zmniejszających napięcie mięśni (np. okłady chłodzące [żelowe], masaże).
• Unikanie gwałtownych ruchów, np. przy wstawaniu – nasilają one spastycz ność i ryzyko wystąpienia bolesnych skurczów. Pomocne są zamontowane przy łóżku poręcze, drabinki umożliwiające płynne wstawanie bez koniecz ności szarpnięć i gwałtownych ruchów.
• Określenie i eliminowanie dodatkowych czynników wzmagających spa styczność: zaleganie moczu, infekcje układu moczowego, odleżyny i inne podrażnienia skóry, zaparcia, stres, zbyt ciasna odzież, wysoka lub zbyt niska temperatura otoczenia.
• Współudział w indywidualnie dobranym programie rehabilitacji rucho wej pacjenta oraz podawanie zleconych leków przeciwspastycznych (por. rozdz. 15.1 „Podstawy kliniczne”).
p roblem V ( p i .)
Trudności w wydalaniu moczu o charakterze zaburzeń magazynowania moczu lub oddawania moczu.
Zaburzenia magazynowania moczu są spowodowane nadreaktywnością wypieracza, co objawia się częstomoczem, nagłym parciem na mocz i naglącym nietrzymaniem moczu.
ści poza objawami ogólnymi (gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, objawy grypopodobne, stawowe), może powodować ostre zapalenie mózgu i rdzenia. W wieku płodowym może dojść do zapalenia mózgu w wyniku zakażenia przezłożyskowego. Toksoplazmoza jest przyczyną zmian guzowatych w mózgu u osób z rozwiniętym zespołem AIDS. Toksoplazmoza wrodzona objawia się małą masą urodzeniową noworodka, powiększeniem wątroby i śledziony, niedokrwistością, a w układzie nerwowym powoduje wodogłowie, drgawki, zapalenie naczyniówki i siatkówki oka oraz zwapnienia śródczaszkowe. Dziecko przejawia niedorozwój psychoruchowy.
i nne choroby pasożytnicze – robaczyce
Należy też pamiętać o innych chorobach pasożytniczych (np. wywoływanych przez przywry i tasiemce), w których stadia larwalne pasożyta mogą bytować w mózgu, doprowadzając do zmian zapalnych lub – powiększając się – dawać objawy typowe dla zmian guzowatych.
21.2. d ia gnoza pielęgniarska i p lan opieki
nad chorym z ost rą infekcją
ośrodko W ego uk ładu ner W o W ego (zapalenie opon mózgo W o -rdzenio W ych/ mózgu)
Hanna Napierała
Zasadniczym źródłem problemów pielęgnacyjnych i interdyscyplinarnych w neu roinfekcjach są objawy chorobowe, zazwyczaj dość ostro przebiegające (z wysoką gorączką, bólami głowy, wymiotami, niejednokrotnie z deficytami neurologicz‑ nymi).
Głównym celem opieki pielęgniarskiej jest zapobieganie nasileniu się obja wów, zapewnienie komfortu choremu, współudział w zapobieganiu powikłaniom klinicznym i współuczestniczenie w procesie leczenia.
p roblem i ( p p.)
Dyskomfort fizyczny i psychiczny (złe ogólne samopoczucie) spowodowany obja wami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ból głowy, szyi, fotofobia, fonofobia, nadwrażliwość na bodźce dotykowe, nudności, wymioty).
Cel opieki: poprawa samopoczucia pacjenta poprzez łagodzenie objawów.
Interwencje pielęgniarskie:
• Wykonywanie czynności pielęgnacyjnych oraz badań diagnostycznych, o ile to możliwe, po podaniu środków przeciwbólowych.
• Delikatne wykonywanie wszystkich czynności pielęgnacyjnych.
• Stosowanie chłodnych okładów, które przynoszą choremu ulgę, na głowę, a w szczególności na czoło i skronie.
• Ułożenie chorego w pozycji wygodnej, jednak uniesionej o 15–30°.
• Zapewnienie choremu ciszy i spokoju, odizolowanie go od wzmożonych bodź ców akustycznych oraz świetlnych.
• Podawanie zleconych środków farmakologicznych (przeciwbólowych, prze ciwgorączkowych, przeciwwymiotnych) oraz ocena reakcji pacjenta na leki.
• U chorych wymiotujących:
· zapewnienie w dostępnej odległości miski nerkowatej, ligniny, wody do przepłukania ust;
· wykonywanie toalety jamy ustnej po wymiotach;
· likwidacja nieprzyjemnego zapachu poprzez wietrzenie pomieszczenia;
· pouczenie pacjenta, aby wykonywał kilka głębokich wdechów, gdy poczu je zbliżające się wymioty, co w niektórych przypadkach może skutecznie osłabić odruch wymiotny;
· zmiana bielizny pościelowej i osobistej, jeżeli się zabrudzi.
p roblem ii ( p i .)
Gorączka z powodu zakażenia ośrodkowego układu nerwowego.
Cel opieki: obniżenie gorączki i zapobieganie jej wzrostowi.
Interwencje pielęgniarskie:
• Częsty i systematyczny pomiar temperatury ciała, prowadzenie zapisu tem peratury w dokumentacji pielęgniarskiej, np. w karcie gorączkowej oraz obserwacyjnej.
• Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali chorych: w początko wym okresie pożądana jest temperatura ok. 19°C i wilgotność w granicach 40–60%. W przypadku zakażenia meningokokowego jest to istotne również ze względów epidemiologicznych. Wraz z poprawą stanu chorego tempera tura powinna być utrzymywana w granicach ok. 20–21°C, a wilgotność – od 40 do 60%.
• Obniżanie gorączki za pomocą zabiegów fizykalnych: okłady chłodzące i wysy chające na przebiegu dużych naczyń krwionośnych, na okolice skroni i czoła, worki z lodem i zimne kompresy żelowe (stosowane przez ok. 30–60 min z godzinnymi przerwami), ewentualnie kąpiele chłodzące pod ścisłą kon trolą temperatury, tętna i ciśnienia.
• Zmiana bielizny osobistej i pościelowej w zależności od intensywności poce‑ nia się, zastosowanie luźnej bielizny bawełnianej.
• Podawanie zleconych środków przeciwgorączkowych w postaci tabletek, iniekcji, czopków oraz ocena skuteczności ich działania.
• Stosowanie zleconej terapii antybiotykowej (zgodnie z antybiotykogramem) i/lub leczenia przeciwwirusowego.
• Pobieranie krwi do badań bakteriologicznych (np. na szczycie gorączki).
p roblem iii ( p. p.)
Ryzyko zachłyśnięcia z powodu nudności i wymiotów, będących rezultatem podraż nienia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Cel opieki: zapobieganie aspiracji treści wymiotnej do dróg oddechowych.
Interwencje pielęgniarskie:
• Ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej lub półsiedzącej w czasie występo wania wymiotów, tak aby nie doszło do zachłyśnięcia, a nawet uduszenia.
• Obecność przy chorym wymiotującym, przytrzymanie chorego w razie konieczności.
• Podawanie zleconych środków przeciwwymiotnych i odnotowanie ich skuteczności.
• Na zlecenie lekarza – założenie sondy (zalecane zgłębniki poliwinylowe) do żołądka celem odbarczenia z zalegającej treści, pielęgnacja sondy według obowiązujących zasad (stabilizacja sondy, ochrona przed odleżyną, dbanie o drożność).
p roblem i V ( p i .)
Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej w przypadku utrzymujących się wymiotów i gorączki.
Cel opieki: zapobieganie zaburzeniom wodno-elektrolitowym.
Interwencje pielęgniarskie:
• Prowadzenie karty bilansu płynów uwzględniającej płyny podane i utra cone, w tym wymioty.
• Ocena i dokumentowanie parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze, oddech, temperatura).
• Obserwacja cech odwodnienia: stanu skóry, błon śluzowych, diurezy – oli‑ gowolemia, stanu świadomości.
• Pobieranie krwi zgodnie ze zleceniem lekarskim w celu oznaczenia stę żenia elektrolitów, równowagi kwasowo-zasadowej; pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru, analiza wyników badań laboratoryjnych.
• Podawanie środków nawadniających, przeciwgorączkowych, przeciwwy miotnych i uzupełniających niedobory elektrolitów zgodnie ze zleceniem lekarskim (np. dożylne podanie 0,9-procentowego roztworu NaCl, płynu wie loelektrolitowego, płynu Ringera).
p roblem V ( p. i .)
Możliwość pogorszenia się stanu neurologicznego i ogólnego pacjenta w związku z procesem zapalnym obejmującym struktury zlokalizowane wewnątrz mózgu oraz wskutek powikłań ogólnoustrojowych (por. rozdz. 21 1 „Podstawy kliniczne”).
Cel opieki: zapobieganie pogorszeniu się stanu pacjenta.
Interwencje pielęgniarskie:
• Obserwacja pacjenta pod kątem zaburzeń stanu świadomości i wystąpienia objawów ogniskowych, monitorowanie podstawowych parametrów życio‑ wych (tętno, ciśnienie, oddech, stan świadomości), dokumentowanie wyników obserwacji, np. w karcie obserwacji.
• Wyższe ułożenie głowy (15–30°), szczególnie w przypadku wzrostu ciśnie nia śródczaszkowego. Utrzymywanie ułożenia szyi w pozycji neutralnej.
• W przypadku występowania objawów ogniskowych, np. niedowładów, w opiece pielęgniarskiej należy uwzględnić rodzaj i nasilenie deficytu neurologicznego.
• Podawanie zleconych leków (przeciwobrzękowych) i pobieranie materiału do badań laboratoryjnych, asystowanie przy nakłuciu lędźwiowym.