zbadać tętno na tętnicy grzbietowej stopy kończyn dolnych, piszczelowych, podkolanowej, udowej oraz dokonać pomiaru wskaźnika kostka–ramię.
3.4.2. WYKAZ BADAŃ STOSOWANYCH W DIAGNOSTYCE
I MONITOROWANIU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ
Mirosława Młynarczuk
Diagnostyka neuropatii cukrzycowej:
• czucie dotyku – mono ilament Semmesa–Weinsteina,
• czucie temperatury – Tip-Therm,
• czucie bólu – igły Neurotips,
• czucie wibracji – kamerton, biotensjometr.
Badanie mono ilamentem
Stosowany jest mono ilament Semmesa–Weinsteina. Badanie pozwala ocenić czucie dotyku i nacisku. Przeprowadza się je w miejscach skóry stopy pozbawionej zrogowaceń i modzeli. Badanie to można wykonać w wielu punktach stopy: podeszwowej stronie paliczków dystalnych, pod główkami kości śródstopia, na śródstopiu, w okolicy piętowej.
Rycina . . Badanie czucia dotyku powierzchownego – monofilament Źród ł o: opracowanie w ł asne
Włókno mono ilamentu ma wystandaryzowany nacisk oporowy równy g/cm. Osiągnięcie tej wartości powoduje zgięcie mono ilamentu. Nylonową nić przykłada się do powierzchni skóry pod kątem °, nacisk należy utrzymać – sekundy. Wskazane jest przeprowadzenie trzech pomiarów w badanym punkcie, dwie błędne odpowiedzi pozwalają uznać w ynik za patologiczny. Niezdolność odczuwania tego nacisku w obrębie palców stóp lub grzbietu stopy pozwala przewidzieć zagrożenie pojawienia się owrzodzenia w przyszłości.
Badanie czucia temperatury
Wczesne rozpoznanie obniżonej wrażliwości na temperaturę ma zasadniczy wpływ na podejmowanie działań zapobiegających zespołowi stopy c ukrzycowej (oparzenia i odmrożenia).
Rycina . . Badanie czucia temperatury za pomoc ą Tip-Thermu Źród ł o: opracowanie w ł asne
Tip-Therm zbudowany jest z zakończenia plastikowego i metalowego. Test wykonujemy, gdy badany ma zamknięte oczy. Dwie różne powierzchnie w odstępach czasu przykłada się do powierzchownej strony stopy, oczekując odpowiedzi różnicującej odczuwane temperatury (zimno–ciepło).
Badanie czucia bólu
Oceniamy za pomocą igieł Neurotips. Badanie ma na celu wykazanie odchyleń od prawidłowego różnicowania bólu tępego i ostrego. Igła ma końcówki ostrą i tępą, jest jednorazowego użytku.
Rycina . . Badanie czucia bólu – Neurotip Źród ł o: opracowanie w ł asne
Badanie czucia wibracji
Oceniamy przy użyciu kamertonu lub widełek stroikowych Rydel-Seiffera Hz. Po wprowadzeniu w drganie umieszczamy narzędzie na szcz ycie palucha, główce pierwszej kości w stawie z paluchem, na pierwszej kości śródstopia i kostce przyśrodkowej, bocznej oraz na kości piszczelowej. Czucie wibracji jest przewodzone grubymi włóknami. Jest to ocena półilościowa. Dokonuje się odczytu czucia wibracji na skali – .
Normy:
• u osób < . rż. – norma / – / , patologia < / ,
• u osób > . rż. – norma / – / , patologia < / .
Próg czucia poniżej jest jednym z pierwszych objawów neuropat ii cukrzycowej. Dokładniejszą metodą badania jest użycie neurotensjometru.
Rycina . . Badanie czucia wibracji – kamerton R-S Źród ł o: opracowanie w ł asne
Badanie neurotensjometrem
Pozwala na ocenę ilościową. Badanie wykonujemy w podobnych punk tach jak w przypadku kamertonu. Próg czucia powyżej V jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej.
Badania dodatkowe
Badanie odruchów ścię gnistych. Wykonywane za pomocą młotka neurologicznego. Wywołuje się odruchy z mięśni kończyn górnych i dolnych, zwłaszcza ze ścięgna mięśnia trójgłowego łydki Achillesa oraz ścięgna mięśnia trójgłowego uda. W ocenie uwzględnia się ich dynamikę, stopień osłabienia i asymetrię.
Badanie przewodnictwa nerwowego. Badanie elektromiogra iczne. Pozwala ocenić neuro izjologię przewodzenia nerwowego.
Diagnostyka objawów neuropatii autonomicznej . Prostym, nieinwazyjnym i łatwo dostępnym badaniem neuropatii autonomicznej w za kresie stóp jest ocena potliwości. Wykorzystuje się w tym celu tester z chlorkiem kobaltu Neuropad. Chlorek kobaltu w postaci bezwodnej ma zabarw ienie niebieskie, a uwodnionej – różowe. Tester przykłada się na skórę podeszwowej powierzchni stóp i po minutach ocenia zmianę zabarwienia. Zmiana koloru
niebieskiego na kolor różowy oznacza prawidłową potliwość, brak zmiany koloru oznacza zaburzenie potliwości, co można przypisać ogólnie uszkodzeniu autonomicznego układu nerwowego. Wykonując badanie, należy unikać przykładania testera na miejsca modzeli i nadmiernej hiperkeratozy, ponieważ podobnie jak w przypadku innych badań może dojść do zafałszowania wyniku.
Badanie nacisku stopy
Metoda pedobarogra ii. Pozwala ocenić statyczne lub dynamiczne siły nieprawidłowych pól nacisku na stopę. Miejsca zwiększonego nacisku są najbardziej zagrożone wystąpieniem owrzodzenia. Można wówczas zastosować prewencję, stosując indywidualnie dobrane wkładki terapeutyczne oraz obuwie korekcyjne, pozwalające na redukcję tego nacisku i rozłożenie go na większą powierzchnię.
Stosuje się przy tym odpowiednio dobrane ćwiczenia stóp, popraw iające elastyczność stop oraz powodujące poprawę krążenia poprzez wytworzenie krążenia obocznego.
Badanie stanu naczy ń
Badanie to stanowi ważny element diagnostyki w przypadku stopy cukrzycowej o przewadze komponenty naczyniowej, gdy dochodzi do niedokrwienia kończyny i stopy. Tylko odpowiednie leczenie przywracające prawidłowe krążenie gwarantuje wyleczenie owrzodzenia w przebiegu niedokrw iennej stopy cukrzycowej.
Badanie stanu naczyń obejmuje:
• Badanie tętna (tętnica grzbietowa stopy, piszczelowa tylna, przednia, podkolanowa, udowa) w celu określenia poziomu niedokrwienia w przypadku zmian tro icznych, niegojącego się owrzodzenia czy martwicy.
Wskazana jest następnie specjalistyczna diagnostyka naczyniowa.
Rycina . . Badanie t ę tna na t ę tnicy grzbietowej stopy Źród ł o: opracowanie w ł asne
• Pomiar wskaźnika kostka–ramię (ABI – ankle brachial index) jest to pomiar ciśnienia tętniczego na tętnicach dostępnych badaniu: tętnicy g rzbietowej stopy i tętnicy piszczelowej tylnej. Pomiaru dokonuje się za pomocą mankietu aparatu do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi oraz sondy ultradźwiękowej. Badanie należy wykonać po minutach odpoczynk u. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Na podudzie zakłada się mankiet na takiej wysokości, aby jego brzeg znajdował się tuż ponad kostkami.
Używając sondy, identy ikuje się sygnał przepływu nad badaną tętnicą, a następnie pompuje mankiet tak, aby nie stracić sygnału. W mia rę zwiększania ciśnienia sygnał staje się przerywany i zanika. Należy jeszcze pompować około mm Hg powyżej wartości, przy której zanikł sygnał, a następnie powoli wypuszczać powietrze z mankietu. Wartość ciśnienia, przy którym słychać pierwszy szmer, oznacza skurczowe ciśnienie tętnicze. Posługując się tą metodą, nie można określić wartości ciśnienia rozkurczowego.
Otrzymany wynik można analizować bezpośrednio, wartości ciśnienia skurczowego poniżej – mm Hg w okolicy kostki świadczą o znacznym niedokrwieniu. Posługując się tą metodą, można także oznaczyć wartość ciśnienia skurczowego na tętnicy ramiennej w dole łokciowym i obliczyć wskaźnik kostka–ramię. ABI jest to iloraz ciśnienia skurczowego na badanej tętnicy stopy i ciśnienia skurczowego na tętnicy ramiennej. War tości poniżej , wskazują na konieczność diagnostyki zmian naczyniowych tętnic kończyn dolnych.
Badania specjalistyczne w przypadku zaawansowanych zmian naczyniowych:
• badanie USG tętnic metodą dopplerowską,
• pomiar ciśnienia na paluchu (ciśnienie mm Hg i poniżej dowodzi obecności znacznego niedokrwienia),
• arteriogra ia (badanie inwazyjne, duże dawki środka kontrastowego, badanie tylko w warunkach szpitalnych),
• angiogra ia techniki komputerowej (angio-TK) wykonuje się po podaniu jodowego środka kontrastowego w szybkim wlewie dożylnym (pod kątem wydolności nerek eGFR),
• angio-MR.
Rycina . . Chory z cukrzyc ą i owrzodzeniem na stopie
Źród ł o: opracowanie w ł asne
Program edukacji wed ł ug modelu samoopieki Dorothei Orem
Cele programu:
• zdobycie przez dziecko i jego rodziców wiedzy na temat cukrzycy,
• nabycie umiejętności niezbędnych w prowadzeniu samokontroli,
• przyjęcie przez dziecko aktywnej i twórczej postawy wobec własnej choroby,
• osiągnięcie samodzielności w podejmowaniu decyzji, przewidywaniu skutków poczynań adekwatnie do wieku i możliwości dziecka,
• osiągnięcie przez dziecko dobrego wyrównania cukrzycy,
• włączenie dziecka i jego rodziców do zespołu terapeutycznego,
• udokumentowanie programu edukacji w indywidualnej karcie dziecka.
Zadania pielęgniarki edukującej:
• określenie tematów teoretycznych,
• określenie czynności i umiejętności do opanowania przez dziecko i rodziców,
• prowadzenie procesu nauczania–uczenia się (wyposażenie w wiedzę, kształtowanie umiejętności i nawyków),
• dobór metod nauczania i środków dydaktycznych,
• przestrzeganie zasad nauczania w edukacji dzieci z cukrzycą i ich rodzin.
Rodzaje edukacji:
• Edukacja ogólna – dotyczy okresu przed rozpoznaniem cukrzycy, obejmuje wykształcenie pacjenta, znajomość problematyki cukrzycy i prozdrowotnych zachowań w danym społeczeństwie (grupie wiekowej).
• Edukacja bie żąca – kompleksowe oddziaływanie pedagogiczne w początkowym okresie po rozpoznaniu choroby.
• Reedukacja – syntetyczne wery ikowanie wiedzy osoby z cukrzycą i jej rodziny.
Edukacja terapeutyczna w cukrzycy to: przekazywanie, utrwalanie, kontrola i ocena.
Metody edukacji osoby z cukrzyc ą i jej rodziny
Metody oparte na obserwacji:
• zabieg metodyczny (pokazywany przedmiot, ilustracja itp. służ y wyłącznie do zilustrowania przekazywanych treści przy użyciu innej metody, np. opowiadania, wykładu),
• pokaz, demonstracja (zapoznanie dzieci, rodziców z obsługą sprzętu do samokontroli: glukometrów, nakłuwaczy, strzykawek automatycznych
typu pen, osobistych pomp insulinowych, wagi spożywczej, aparatów do mierzenia ciśnienia krwi, omówienie ilustracji medycznych związanych z przemianą metaboliczną w cukrzycy).
Metody oparte na słowie:
• pogadanka, dyskusja, opis, wykład, rozmowa indywidualna, prac a z książką, praca z broszurami informacyjnymi.
Metody oparte na działaniu:
• metoda laboratoryjna (tradycyjna metoda laboratoryjna i problemowa metoda laboratoryjna) – stwarzanie sztucznych warunków do wywoł ania zakłóceń w przebiegu cukrzycy w celu zbadania przyczyn, przebiegu i skutków ich występowania,
• metoda zajęć praktycznych (stosowanie wiedzy w rozwiązywaniu zadań praktycznych) – rozpatrywana z punktu widzenia różnych fu nkcji, jakie może pełnić, np. ćwiczenia praktycznych umiejętności radzenia sobie z pomiarem glikemii na glukometrze, ćwiczenia z dostę pnymi aplikacjami na telefon dotyczącymi analizowania wyników z glukometru, ćwiczenia w podawaniu insuliny, prowadzenie zeszytu samokontroli, ćwiczenia w przygotowaniu posiłków, stosowanie wiedzy w rozwiązywaniu zadań praktycznych na karcie pracy (graficzny projekt nauczania), mapach mentalnych (wizualne opracowanie problemu).
Praca edukacyjna z dzieckiem i jego rodzin ą na oddziale szpitalnym
Zasady stosowane przez pielęgniarkę w edukacji:
• Zasada motywowania. Wzmacnianie motywacji pacjenta do leczenia przez ukazanie zysków związanych ze zmianą zachowań zdrowotnych (poprawa samopoczucia, lepsze funkcjonowanie w różnych sytuacjach życia codziennego), przedstawienie konsekwencji niestosowania się do zaleceń terapeutycznych, uznanie przez zespół leczący prawa do popełniania błędów (wzmacnianie, wspieranie w trudnych momentach).
• Zasada aktywno ści. Stwarzanie warunków do pobudzenia aktywności. Proces edukacji powinien wpływać na cztery rodzaje aktywności: sensoryczną, emocjonalną, werbalną, umysłową.
• Zasada oddzia ł ywania zespo łowego. Wymiana doświadczeń między pacjentami w grupie, między rodzicami dzieci chorujących na cuk rzycę oraz elementy konkurencji w zespole.
• Zasada stopniowania trudno ści i etapowości. Program realizowany etapami, wymagania stopniowo zwiększane, dopasowane indywidualnie do pacjenta.
• Zasada receptywności (pogl ądowości, bezpoś redniości). Informacje przekazywane językiem prostym, zrozumiałym dla pacjenta. Opis zagadnień poparty przykładami z życia i odnoszący się do doświadczeń odbiorcy.
• Zasada doboru tre ści. Informacje wyselekcjonowane, służące zrozumieniu istoty choroby, które pacjent będzie mógł wykorzystać w życiu codziennym.
Metody kontroli skuteczności edukacji:
• Rozmowa z pacjentem. Cechuje się subiektywnością.
• Kwestionariusze oparte na pytaniach otwartych (wymagających odpowiedzi opisowej) lub pytaniach, na które należy odpowiedzieć „prawdziwa” lub „fałszywa”.
• Testy wielokrotnego wyboru zapewniające obiektywizm i zwiększające zakres oraz różnorodność uwzględnionych w badaniu faktów. Sprawdzenie ich nie zajmuje dużo czasu.
• Sprawdzenie praktycznych umiejętności, takich jak pomiar glikemii na glukometrze, obsługa pena i podawanie insuliny, obsługa osobistej pompy insulinowej, prowadzenie zeszytu samokontroli, noszenie ze sobą glukozy prasowanej, ratowniczej karty cukrzycowej, pomiar glikozurii i ketonurii na paskach diagnostycznych, podawanie glukagonu.
• Krzyżówki – pacjent musi samodzielnie dopasować wytłumaczenie do hasła podanego przez osobę szkolącą.
• Rebusy o tematyce cukrzycy – starsze dzieci układają rebusy, co ułatwia zapamiętanie trudnych haseł związanych z chorobą oraz pobudza wyobraźnię i sferę poznawczą dziecka.
• Streszczanie przez pacjentów wybranych artykułów z czasopism o tematyce diabetologicznej.
• Wypełnianie kart pracy i map mentalnych.