Page 1

Univerzita Karlova v Praze 1.lékařská fakulta

B02329 Monitoring a terapie obezity 3. TERAPIE NADVÁHY A OBEZITY Praha 2012

©

Doc. MUDr. Leoš Středa, Ph.D. Prof. MUDr. Rajko Doleček, DrSc.


3 TERAPIE NADVÁHY A OBEZITY 3.1 Současné trendy Terapie otylosti musí být komplexní. V obecném povědomí je, že by obézní měl omezit příjem potravy a zvýšit výdej energie tělesnou činností, nejlépe cvičením (nejsou-li kontraindikace). Existuje však řada diet, které příjem energie neomezují, mění však skladbu přijímané potravy. Cvičení může být nahraditelné například moderními přístrojovými technikami. Z psychologických faktorů je důležitá motivace k hubnutí, změna nevhodných stravovacích návyků a každodenní sledování hmotnosti. Pro nastartování redukčního režimu je vhodná i farmakoterapie (snížení vstřebávání tuků, anorektika), u závažných stavů se využívá chirurgických zákroků (laparoskopická bandáž či bypass žaludku). Plastická chirurgie se stává módní, často však nesprávnou volbou. Typickým příkladem je liposukce, která ve skutečnosti vůbec není určena k léčbě obezity. Slouží k odsání tuku při tzv. lipomatóze (tukové boule v podkoží), ale neřeší otázku obezity. Z redukčních diet jsou v současné době nejpopulárnější diety založené na zvýšení příjmu bílkovin a omezení sacharidů (dnes nejčastěji označovány jako bílkovinové), kdy dochází ke ketogenezi (ketogeneze = vznik ketolátek během nadměrného spalování tuků při nedostatku glukózy za účelem zisku energie). Důvodem je jednoduchost těchto diet a to, že u této diety pacient netrpí hladem. Vláknina je důležitou součástí dietních režimů (potlačuje pocit hladu, snižuje glykemický index potravin, snižuje vstřebávání tuků), ale i každodenní stravy. Vláknina nejen pomáhá hubnout, ale působí příznivě na trávicí trakt, chrání střevo před řadou chorob včetně nádorů a navíc snižuje hladinu cholesterolu. Vlákninu lze získat v dostatečné míře z přirozené stravy. Kdo však trpí hladem či jednostrannou stravou (lidé na redukční dietě) či zácpou, je vhodné, aby si stravu doplnil vlákninovými přípravky.

3.2 Redukční diety Existuje dokokona redukcni dieta? Odpověď jednoznačně zní "NE". Člověk, který by dokázal takovou dietu vymyslet, by se během jednoho roku stal multimilionářem. Každá osoba upřednostňuje jiný druh potravin. Odborníci proto považují za výhodu dostupnost různých diet za předpokladu, že jsou dodrženy principy zajišťující jejich bezpečnost i při dlouhodobějším používání.


Je třeba zdůraznit, že ŽÁDNÁ redukční dieta není návodem na zdravou životosprávu. Redukční dieta slouží pouze ke snížení hmotnosti pacietna, zdravá životospráva by měla následovat ihned po ukončení redukční kúry. Optimálně u redukčních diet dochází ke snižování hmotnosti o 1-2 kg týdně, vyšší snižování hmotnosti obvykle znamená odvodnění těla. Pokud některá dieta slibuje rychlejší hubnutí, obvykle se jedná o klamavou reklamu či o diety s vyšším zdravotním rizikem. U diet definujeme také tzv. jo-jo efekt. Jo-jo efekt je jev, kdy po ukončení redukční kúry pacient nabere kilogramy, které shodil, velice rychle zpět. To je způsobeno hlavně tím, že redukční kúra se příliš liší od běžného režimu, na který je pacient zvyklý. Bohužel, během této redukční kúry si tělo zvykne na nový dietní režim. Návrat k běžným stravovacím návykům proto způsobí rychlejší nabírání hmotnosti, než kdyby pacient žádnou dietu nedržel. Čím více se dietní režim liší od „přirozeného“ režimu pacienta, tím větší je riziko jo-jo efektu. Obobí fixace je období po ukončení redukční kúry, kdy si tělo musí zvyknout (zafixovat se) na novou hmotnost. Během této doby je nejdůležitější hlídat si svoji váhu, je zde největší riziko jo-jo efektu. Obecně platí, že za každý schozený kilogam hmotnosti potřebuje tělo 10 dní na fixaci nové váhy.

3.2.1 Restriktivní diety Rozšířená stále zůstává nízkoenergetická (dnes nazývaná restriktivní) dieta. Je to ono známé omezení přísunu kilojoulů / kilokalorií a rozdělení jídla do několika menších denních dávek. Pro základní stanovení nízkoenergetické diety vycházíme z denní spotřeby energie, a ta má velké rozmezí, protože jsme každý jiný. V průměru se dá říci, že průměrná denní spotřeba je 10.000 – 12.000 kilojoulů (kJ) Ke snižování hmotnosti je třeba přijímat o 2 až 4 tisíce kilojoulů denně méně, než kolik jsou energetické požadavky organismu. Důsledkem by měl být váhový úbytek 0,5 až 2 kg týdně. Takové hubnutí je optimální, odbourává se tuk. Během prvních 14 dnů hubnutí bývá úbytek rychlejší, protože dochází právě k výraznému úbytku tekutin. Při restriktivní dietě je nejdůležitější omezení tuku v potravinách, oproti bílkovinám a cukrům dodávají totiž tukové složky našemu tělu dvojnásobné množství energie.

Rozdělení restriktivních diet 1. typ určený pro extrémní obezitu Lze jej použít pouze za hospitalizace v nemocnici, obvykle na dobu 3 týdnů. Denní příjem energie činí 2 600 kilojoulů. U velmi těžké obezity se v


nemocnicích střídá s intermitentní hladovkou (5 dní hladovka, 2 dny 2600 kJ (bílkoviny 60 gramů, cukry 50 gramů, tuky 20 gramů), vše se 3x opakuje). 2. typ určený pro těžkou obezitu Denní energetický příjem je 4200 kJ. Tento typ se má absolvovat pouze pod lékařským dohledem. U extrémních obezit navazuje na typ 1. Drží se obvykle maximálně 5 týdnů. 3. typ - dieta s příjmem 5400 kJ denně Je vhodná pro intenzivní redukční režim v domácích podmínkách. Osvědčilo se i střídání 3. typu 3 x týdně se 4. typem 4 x týdně. 4. typ – dieta s příjmem 6300 kJ denně Při této dietě je jídelníček možno již zpestřit. Zdraví lidé mohou absolvovat tento stupeň i po dobu několika týdnů, pokud dovedou sestavit jídelníček tak, aby obsahoval v optimálním poměru všechny základní živiny (hlavně bílkoviny, cukry a tuky). 5. typ - mírná dieta, obvykle s příjmem 8400 kJ Tento typ je dostatečně účinný u osob středně těžce a těžce pracujících.

Pří restriktivní dietě můžeme i ztloustnout Není to samozřejmě běžný jev, ale někdy k tomu dochází. Snížíme-li u pacienta energetický příjem pod jeho energetický výdej, začne hubnout. Po nějaké době může dojít k tomu, že si tělo zvykne na snížený příjem energie a začně „šetřit“. Tedy klidový energetický výdej se sníží, aby tělo nestrádalo při nižším energetickém příjmu. Může se dokonce stát i to, že klidový energetický výdej se sníží natolik, že celkový výdej energie bude nižší, než příjem při nízkoenergetické dietě. Je to způsobeno tím, že tělo se v pudu sebezáchovy snaží zabránít vyladovění. Hlídání hmotnosti po úspěšném zhubnutí je základní prevencí jo-jo efektu. Bohužel však už samotný princip restriktivních (nízkoenergetických) diet k jo-jo efektu často vede. Energetická restrikce vyvolává v těle mobilizaci. Jde o již zmiňovaný pud sebezáchovy, který se snaží zabránit vyhladovění, a tak brzdí naší snahu hubnout. Organismus se sníženému příjmu kalorií přizpůsobí.

3.2.2 Aktivní diety Jedná se o bílkovinové diety, tedy diety, u kterých pacient zvyšuje příjem bílkovin azároveň omezuje příjem sacharidů. Princip diety spočívá v omezení sacharidů na takovou hodnotu, že nepokryjí energetické požadavky těla. Tělo pak (po vyčerpání glykogenových zásob) musí energii získávat ketogenezí. Ketogeneze je energeticky ztrátová reakce, díky čemuž pacient nemusí hlídat energetický příjem, pouze zajistit maximální omezení příjmu sacharidů. S tímto principem přišla jako první Atkinsonova dieta, u které se však mohly vyskytnout zdravotní komplikace, hlavně z důvodu nevyváženosti stravy a neomezování „nezdravých“ tuků. Moderní diety tohoto typu však na


vyváženější stravu a omezení „nezdravých“ tuků kladou velký důraz, díky čemuž vzninká pro pacienta pohodlnější redukční dieta bez zbytečných zdravotních komplikací. Nesmíme zapomenout, že kontraindikací diety založené na ketogenezi je diabetes, metabolické potíže, do jisté míry i intolerance bílkovin. Obecně aktivní diety řadíme mezi tzv. nehladové diety. Tím se odlišují od běžných redukčních diet. Určité potraviny (zejména například maso) lze jíst až do pocitu sytosti. Výrazně jsou omezeny veškeré přílohy, moučná jídla, škroboviny, ovoce, mléko a hlavně sladkosti.

3.2.3 Hraniční a absurdní diety Vegetariánská strava Vegetariánské stravování je v současné době nejběžnějším alternativním způsobem výživy. Má několik forem: •

přísná veganská strava – bez jakýchkoli živočišných produktů;

lakto-ovo-vegetariánská – zařazuje vejce, mléko a mléčné výrobky (některé tolerují i občasné zařazení masa drůbeže nebo ryb);

frutariánská – konzumace pouze ovoce;

vitariánská – zařazuje pouze stravu syrovou, tepelně neupravenou.

Ne všechny výše uvedené způsoby stravování jsou nedostatkové, ale lze říci, že čím více omezení kladou, tím větší je pravděpodobnost, že nedostatkovými jsou. Výzkumné studie ukázaly, že striktní veganská strava u dětí přináší zvýšené riziko anémie, zvýšené riziko křivice a způsobuje opožděný růst.

Makrobiotická strava Makrobiotika představuje životní styl v duchu filozofie, podle které vyrovnávání protikladných sil označovaných jako jin a jang je základem harmonie přírody i života člověka. Způsob stravování je založen na rovnováze potravin s charakteristikami "jin" a "jang". K potravinám "jin" například patří brambory a cereálie, k potravinám "jang" rajčata, arašídy aj., neutrálními potravinami jsou rýže nebo těstoviny. Makrobiotický talíř se skládá většinou z cereálií, zeleniny, různých čajů, mořských řas a kvašených sójových výrobků. Přívrženci makrobiotiky


postupně omezují sortiment používaných potravin ve snaze dosáhnout nejvyššího stupně, kdy budou konzumovat pouze neloupanou rýži. Nebezpečí nedostatku potřebných živin je samozřejmě vyšší u striktních makrobiotiků a u jedinců, kteří mají zvýšené nutriční nároky (těhotné ženy, děti). Strava tvořená pouze neloupanou rýží je energeticky chudá a přitom objemná. Nekryje potřebu některých aminokyselin (lysinu). Z vitaminů jsou deficitní vitamin C, kyselina listová a vitamin B12, který je obsažen jen v živočišných zdrojích. Také spotřeba vápníku a železa u makrobiotiků nedosahuje doporučených hodnot. Velmi diskutabilní je tvrzení makrobiotiků, že jejich způsob stravování je vhodný nejen pro zdravého člověka, ale že může vyléčit i nejrůznější choroby, včetně rakoviny. Podle názorů odborníků není makrobiotická strava vhodná pro rizikové skupiny populace se zvláštními nároky (děti, těhotné ženy, osoby nemocné).

Organická výživa Organická výživa předpokládá konzum tzv. organických potravin nebo biopotravin. Motivem propagátorů organické výživy (nikoli konzumentů) je většinou zisk. Organické potraviny jsou mnohem dražší než běžné potraviny. Jejich zavádění může být problémové i z hlediska nutričního. (Obsah živin v rostlinné stravě je závislý na obsahu látek v půdě. Pokud se hnojí pouze přírodním hnojem a zvíře čerpá krmivo z chudé půdy, je i používaný hnůj chudý na určité prvky.) Biopotraviny jsou potraviny rostlinného nebo živočišného původu vyrobené z bioproduktů. Ty jsou vypěstovány na ekologicky hospodařících farmách. Ekologické zemědělství je způsob hospodaření, který klade značný důraz na opatření chránící půdu a přírodu, zajišťuje ohleduplné zacházení se zvířaty a nepoužívá syntetické pesticidy ani umělá hnojiva. Pojem biopotravina se často používá nesprávně. Terminologicky je třeba odlišit bioprodukt (produkt ekologického zemědělství) a biopotravinu (potravina vyrobená z bioproduktu), např. pšenice vypěstovaná na ekofarmě je bioprodukt, z ní upečený chléb je biopotravina. K zásadám produkce biopotravin patří: 

jsou zpracovány z kontrolovaných bioproduktů;

neobsahují syntetická barviva, aromatické a konzervační látky, ochucovadla, emulgátory a další cizorodé přísady;

při jejich výrobě se (např. ionizační záření);

neobsahují geneticky modifikované organismy;

nepoužívají

nepovolené

postupy


jsou označeny ochrannou známkou BIO.

Pojem bioprodukt je striktně vymezen v legislativě. Jde o surovinu rostlinného nebo živočišného původu získanou v ekologickém zemědělství. Znamená to, že je vyrobená z rostlin, živočichů a jejich produktů, pěstovaných, chovaných a zpracovaných podle Zákona o ekologickém zemědělství č. 242/2000 Sb. a Nařízení rady EHS č. 2092/91. Biopotravina musí obsahovat bioprodukty alespoň ze 70 %. Výrobci biopotravin jsou registrováni ministerstvem zemědělství. Pokud vyrábějí souběžně normální potraviny a biopotraviny, musí být tato výroba oddělena. Aby mohl výrobce označit svůj potravinářský výrobek názvem biopotravina, musí obdržet osvědčení. Biopotravinářský výrobek, který obsahuje méně než 95 % bioproduktů (ale obsahuje bioprodukty minimálně ze zákonem stanovených 70 %), musí uvést procentní zastoupení bio složky. Biopotraviny s osvědčením mají oprávnění používat logo.

3.2.4 Doplňky stravy Liší se od farmak tím, že schválení provedl Státní zdravotní ústav. Ten se však zabývá zejména neškodností. Proto se na trh snadno dostanou i nesmyslné preparáty, které nefungují vůbec (hubnoucí náplasti, ale i hubnoucí mýdla apod.). Plnou odpovědnost za pravdivost všech údajů na výrobku nese podle zákona o ochraně spotřebitele ten, kdo je uvádí na trh. Proto je dobře znát, které složky působí (a jak) a co nepůsobí vůbec. Účinné jsou tyto složky v dietních preparátech: Vláknina-tablety se musí rozkousat a zapít dostatečným množstvím tekutin, aby v žaludku nabobtnaly a způsobily tak pocit nasycení. Vlákninové tablety se užívají buď před jídlem (aby mohl být přísun potravin menší vzhledem k nasycení vlákninou) nebo i místo jídla. Výhoda vlákniny je v tom, že kromě „protihladově“ působí také očistně, brání zácpě a chrání střevo před řadou chorob, včetně nádorů. Chrom působí regulačně na hladinu inzulínu, což je hormon, který způsobuje ukládání tuku (zároveň snižuje glykémii, tj. hladinu krevního cukru tím, že usnadňuje prostup glukózy do buněk). Účinný je však pouze trojmocný chrom vázaný v organické vazbě, protože jinak se chróm nevstřebá. Ve většině preparátů je chrom vázán jinak, proto fungovat nemohou.

3.2.5 Easy diet works best „Easy diet works best“ (snadná dieta funguje nejlépe) není jen heslo amerických vědců, ale prosazuje se i u nás.


I když ne tak doslova. Různá odborná sdružení českých obezitologů ráda mentorují. Jednou kritizují např. dělenou dietu, podruhé dietu s omezením sacharidů. A když nekritizují dietu, tak se obouvají třeba do redukčních přístrojů nebo komerčních preparátů. Hlavním principem Easy diet works best je, že optimální dieta pro pacienta je taková dieta, která se co nejdméně odlišuje od jeho běžných stravovacích návyků.

3.3 Pohybový režim Při cvičení v trvání kratším než 40 minut a při intenzivním cvičení organismus využívá jako palivo téměř pouze živočišný škrob (= glykogen), který je uložen uvnitř svalových buněk a nevyužívá („nespaluje“) tukové zásoby. Tedy krátkodobá a intenzivní tělesná cvičení samozřejmě mají svůj význam pro zdraví – vedou k posílení svalů, udržení správného tělesného držení, zvýšení množství vlásečnic ve svalech, zlepšují výkonnost srdeční i dýchací soustavy – ale ke snížení množství tělesného tuku nedochází. K redukci množství tuku vedou pouze dlouhodobá cvičení při určité, relativně nízké intenzitě, která odpovídá přiměřené, přesně stanovené srdeční frekvenci, přičemž určení této tepové frekvence je předmětem specializovaných vyšetření. I relativně objemově malá tělesná cvičení mají velký význam. Světoznámý švédský fyziolog Astrand publikoval před lety práci, ve které dokázal, že i jen obyčejná chůze 2 kilometry denně znamená spotřebu“navíc“ jen asi 100 kcal (4,18 kJ) za den, ale za 10 let tyto 2 km chůze denně znamenají 365 000 kcal (25 MJ), což odpovídá spálení asi 60 kg tukové tkáně.

3.4 Chirugické zákroky Nejčastějším medicínským oborem, ke kterému se obézní dostanou, jsou pracoviště plastických chirurgů. Stává se módou žádat např. podkožní odsání tuku. Při tom liposukce vůbec není určena k léčbě obezity. Indikací pro takové odsání tuku je lipomatóza. V medicíně se při léčbě obezity využívají ještě jiný ultrazvuk: Ultrazvuková liposukce, kdy je tuk „rozbíjen“ ultrazvukem a následně odsáván pomocí dutých kanyl (trubiček), které se chirurgicky zapíchnou do podkoží. Jde o chirurgický zákrok, který nemá s používáním ultrazvuku o frekvenci 1 MHz nic do činění.

Bariatrie Bariatrická chirurgie nastupuje tam, kde běžná léčba obezity nemá šanci výrazně uspět. K nejčastějším bariatrickým zákrokům patří:


SLEEVE GASTREKTOMIE Původně byla sleeve gastrektomie používána jako první krok před plánovanou malabsobční operací u vysoce rizikových nemocných s BMI ≥ 60. ŽALUDEČNÍ BYPASS Žaludeční bypass je chirurgickým zákrokem se dvěma mechanismy účinku: při operaci se zmenší žaludek a výrazně se tak omezí množství potravy, kterou budete moci přijímat. Vyřazením (obejitím) části tenkého střeva z procesu trávení se navíc sníží možnost vstřebávání živin (energie) z potravy PLIKACE ŽALUDKU Plikace žaludku je nová bariatrická operace s restrikčním účinkem. Provádí se laparoskopicky a principem je zmenšení objemu žaludku, podobně jako při Sleeve gastrectomii. BANDÁŽ ŽALUDKU Velkou výhodou bandáže žaludku je že se jedná o vratný chirurgický zákrok. Tento zákrok spočívá v umístění silikonové manžety (pásku), která je na vnitřní straně vybavena měkkým balónkem, kolem horní části žaludku. Tak se žaludek rozdělí na dvě části ve tvaru přesýpacích hodin a výrazně se tak omezí množství potravy, kterou budete moci přijímat. BILIOPANKREATICKÁ DIVERZE Malabsorpční výkony ovlivňují (snižují) především trávení v oblasti tenkého střeva. Hlavní účinek malabsorpčních operací spočívá v zásadním omezení vstřebávání výživných látek (a energie) z potravy, zároveň se ale operací zmenší celkový objem žaludku (a tím se částečně omezuje možnost požití velkého množství potravy najednou) Vzhledem k prevalenci obezity v Česku lze očekávat vzestup počtu prováděných bariatrických výkonů. Nejdůležitější však zůstává prevence (morbidní) obezity.

3.5 Ústavní a lázeňská léčba Dříve byla ústavní a lazeňská léčba pouze výsledkem nesprávných předpokladů a poznatků odvozených pouze na základě váhových úbytků, neboť se o patofyziologii obesity věděleo velice málo. Jednalo se o značně nefyziologickou léčbu, mnohdy dosti drastickou. Používaly se například postupy, které vedly k hubnutí dehydratací organism obézních pacientů. Dnes se řídí lázeňská léčba obézních pacientů standardními postupy. Základ léčebného programu tvoří dietní režim, psychoterapie a pohybová terapie. Hlavní důraz je kladen na úspěšnost redukčního režimu z dlouhodobého hlediska a na eleminaci zdravotních rizik, které vyplývají z


obesity. I když okamžitý efekt léčby je pro obézního pacienta velmi důležitý, může být silně motivující.

3.6 Psychoterapie Komplexní léčba obezity zahrnuje také léčbu kognitivně-behaviorální. Tento psychoterapeutický přístup spočívá především ve snaze o změnu pacientových nevhodných stravovacích a pohybových návyků, o podporu jeho motivace ke změně životního stylu a o snahu pomoci mu v jeho navození. Participuje na něm lékař, dietní sestra, fyzioterapeut a psycholog, a to formou individuálních pohovorů, skupinových edukačních přednášek, relaxačních technik a autogenních tréninků. Většina pacientů totiž absolvuje redukční režim s cílem dosáhnout v co nejkratším čase co největšího váhového úbytku a pokud možno co „nejpohodlnějším“ způsobem. Spíše než dlouhodobý výsledek léčby a redukce zdravotních rizik z obezity vyplývajících je zajímá efekt okamžitý. Obezitu za prognosticky závažné chronické onemocnění nepovažují a jejich rozhodnutí zhubnout je obvykle motivováno pouze estetickými hledisky. Proto je kognitivně-behaviorální terapie v léčbě obézních tolik důležitá. Zásadním způsobem ovlivňuje dlouhodobou úspěšnost redukčního režimu. Odtučňovací léčba v Dolní Lipové, podle svého zakladatele nazvaná Schrothova dieta z první polovina XIX.století, byla začátkem šedesátých let XX. století zrušena. . Jednalo se o velmi nízko energetickou dietu, s krajně malou dodávkou bílkovin, prakticky bez tuků, s nemalou spotřebou alkoholu (víno a režná) a malou spotřebou vody. Pacienti byli během lázeňské léčby výrazně „odvodněni“, dehydrováni (nejednou docházelo i k ledvinovým kolikám), ochuzeni o bílkoviny, takže po návratu na běžnou i nízkokalorickou dietu, s dostatkem vody a bez většího konzumu alkoholu, pacienti obvykle brzy na váze přibrali, rehydrovali („zavodnili“) se, doplnili ztracené bílkoviny, s povinnou retencí (zadržením) vody a vzestupem váhy.

3.7 Farmakoterapie K farmakoterapii obezity se používají antiobesitika či anorexika, ty rozdělujeme na centrálně působící látky (např. fentermin) a periferně působící látky (např. orlistat). Fungují na principu zvýšení bazálního metabolismu výdeje, snížení pocitu hladu či omezením absorbce tuků požitých potravou. Ideálem obézních zřejmě vždy bylo mít po ruce přípravek, který by vyřešil jejich obezitu bez vynucené, ne zrovna lehce dodržovatelné, dlouhodobé a někdy nepříjemné redukční diety, bez vynucovaného pohybu. A aby ten přípravek byl zcela neškodný, nedělal žádné obtíže, a aby se navíc při jeho použití mohlo jíst téměř bez omezení a podle chuti. Bohužel, dnes takový


přípravek zatím neexistuje, i když se vzhledem k epidemii obezity po světě stále více ten kouzelný lék hledá. Nabídky zázračných preparátů přeplňují internet, ale ve skutečnosti jde pouze o reklamní triky Léčebné prostředky, které by nejvíce prospěly obéznímu by měly mít v zásadě účinek dvojího druhu. Vyvolaly by (1) dávkovatelné a neškodné dočasné snižování pocitu hladu a chutě k jídlu povšechně, aby redukční dieta mohla být bez velikých obtíží dodržována, a (2) navození „ztrátové látkové výměny“, která by neškodně a přechodně například snižovala „výrobu“ ATP (a spolu s tím i snižovala ukládání tuku) a mírně zvyšovala produkci tepla a mobilizovala („spalovala“) tukovou tkáň, navozovala ztrátové metabolické cykly. A aby, pochopitelně, byla neškodná a finančně nenáročná. Z mnohaletých zkušeností je známo, že na odtučňování, hubnutí obézního, musí být i určité soustředění, čas, vhodná doba - protože celá aktivita kolem toho znamená přemýšlení, plánování, odstranění různých rozptýlení od hlavního nového úkolu který zní redukce hmotnosti. A to se snadno řekne, ale často už hůř provádí. Jsou v tom : pevné rozhodnutí začít, získání znalostí i potřebné finance, shánění vhodné potravy, jak uskutečnit větší pohyb, jak zajistit případný lékařský dozor a sehnat osobu s kterou se bude moci radit, které si bude moci stěžovat, atd.). Proto jsou výsledky léčby obezity za hospitalizace, případně v lázních, většinou velmi úspěšné, protože obézní má čas a vše potřebné pro svou léčbu. Některé z testovaných přípravků pro léčbu obezity během posledního desetiletí už mají částečně výše uvedené vlastnosti, mají však někdy i závažné, vedlejší příznaky. V minulosti šlo například o podávání antidepresiva bupropionu. kdy se zjistilo, že léčení nemocní hubli, aniž by se o to snažili. Podobně to bylo s přípravkem tesofensin, rimonabant. Po některých testovaných přípravcích nemusela být ani předepisovaná moc přísná dieta, nebo nemusela být vůbec a sledovaní nemocní při tom hubli. Některé přípravky byly vcelku účinné, ale při jejich déle trvajícím testování mohlo dojít k vážným srdečně-cévním, psychickým i jiným nevítaným vedlejším příznakům. Podobná rizika přinášel např.přípravek sibutramin, který byl k disposici (Lindaxa®, Meridia®), dokud nebyla jeho distribuce zrušena. Ten nejen snižoval chuť k jídlu, ale i poněkud zvyšoval tepelné ztráty organizmu. Z přípravků, které snižují pocity hladu, z tzv.anorektik nebo anorexik, je tč.u nás k dispozici pouze přípravek fentermin (Adipex Retard®), který může mít


u některých lidí i řadu vedlejších nepříjemných příznaků (nespavost, vzestup TK, neklid aj.), nehodí se u lidí se značně zvýšený tlakem, u závažných onemocnění srdce a cév, u psychiatrických nemocných, u zvýšené činnosti štítné žlázy atd. Jeho výdej v lékárně je vázán za lékařský předpis, nehradí ho pojišťovny. Orientačně řečeno, Adipex Retard obezitu neléčí, ale usnadňuje dodržování redukční diety snížením pocitu hladu, chutě k jídlu. Je běžně účinný (tj. snížení hladu, chutě k jídlu) několik hodin po požití, během jeho podávání je vhodné zařadit občas i několikadenní pauzy. U obézních s největším pocitem hladu, chutě k jídlu v pozdních odpoledních hodinách, je nejlépe užít přípravek např. kolem 16. hodiny, pokud nenaruší později usínání. U obézních diabetiků (DM 2.typu) se používá úspěšně přípravek metformin, který tlumí, blokuje respirační řetězec v buněčných mitochondriích jater, čímž blokuje i tvorbu ATP, a tedy i lipogenezi (novotvorbu tuku), glukoneogenezi (novotvorbu krevního cukru, glukózy) v játrech. Přitom využití glukózy v periferních tkáních stoupá. A toto může mít vliv i na úbytek tukové tkáně. Nevýhodou metforminu je možnost vzniku překyselení (acidóza) vnitřního prostředí následkem zvýšení hladin kyseliny mléčné. Obézní často trpí zvýšenou pohotovostí k zadržování tekutin, mívají zvýšené množství „volné vody“ a proto i často otoky dolních končetin, doprovázené pocitem tíhy v dolních končetinách. Při větších otocích, které dělají obtíže, je na místě podat občas, např.jednou týdně diuretika (močopudné prostředky). Prof. Doleček podává jedenkrát týdně Furosemid® pozdě odpoledne (např. v 17 nebo 18 hod-), když je už obézní doma. Zdá se, že diuretika účinkují úspěšněji, jsou-li podána v době určitého poklidu. Pochopitelně, toto není léčba obezity, ale symptomatická úleva obéznímu, který se po ní cítí lépe. Použití přípravku jedenkrát týdně nevyvolá pokles kalia (draslíku) v krvi. Podávání přípravků s hormony štítné žlázy se při léčbě běžné obezity nepoužívá. i když v minulosti existovaly i tyto směry. Nicméně před zahájením léčby, hlavně větší obezity, objeví-li se některé příznaky, které jsou přítomny i u snížené činnosti štítné žlázy (zimomřivost, spavost, suchá pokožka, odulý obličej, atd.), je na místě vyšetřit i činnost štítné žlázy provedením dvou-tří testů (TSH, FT3, FT4, cholesterol). Jedná-li se o její sníženou činnost, je na místě předepsat i některý z přípravků obsahující hormony štítné žlázy, obvykle tyroxin (Euthyrox®, Letrox®), za sledování např. TSH, FT4, pulsu, celkového stavu. Vždy začínat s nižší dávkou (např.1/2 tabl.po 100µg Euthyroxu® nebo Letroxu®), kterou dle klinického stavu a laboratorních nálezu pozvolna zvyšovat, např. do 75µg/den nebo i


více. Větší opatrnost je nutná u starších nemocných, pro „citlivější“ myokard pro hormony štítné žlázy. Na trhu je řada přípravků na bázi bobtnavé solubilní vlákniny, která vyvolává pocit sytosti zbobtnáním v žaludku a pokles váhy, úpravu řady patologických laboratorních nálezů. Podávají se 30-60 min.před jídlem. Jako vedlejší příznaky se objeví někdy nadýmání, někdy průjem nebo zácpa. Nebyl pozorován nepříznivý efekt na vstřebávání stopových prvků a vitaminů. Přínosem při léčbě těžké obezity je přípravek orlistat (Xenical®, Alli®), který zamezuje vstřebávání tuků ze stolice, takže se organizmus zbavuje přímo zdroje energie – tuku. Ovlivňuje metabolismus tuků tak, že blokuje účinek enzymů v trávicím systému, které rozkládají tuk. Tím, že jsou uvedné enzymy blokovány, všechen tuk nemůže být stráven, nevstřebá se a jeho část odchází ven z těla společně se stolicí.Přípravek působí přímo ve střevě. Nehodí se u obézních s malabsorpčním syndromem, cholestázou. Jako nepříjemná komplikace jsou zažívací obtíže, úporné průjmy, hlavně při větším konzumu tuku, tučných jídel. Denně i po řadu týdnů se v době hlavních jídel užívá 2-3krát jedna tobolka přípravku (těsně před jídlem, během jídla).

Profile for Lukas Streda

Monitoring a terapie obezity  

Kap. 3: Terapie nadváhy a obezity eLearning materiál k předmětu na 1. lékařské fakultě Karlova Univerzita

Monitoring a terapie obezity  

Kap. 3: Terapie nadváhy a obezity eLearning materiál k předmětu na 1. lékařské fakultě Karlova Univerzita

Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded