Monitoring a terapie obezity by Lukas Streda

Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta

B02329 Monitoring a terapie obezity 1.CHARAKTERISTIKA OBEZITY

Praha 2012

Doc. MUDr. Leoš Středa, Ph.D. Prof. MUDr. Rajko Doleček, DrSc.

1 CHARAKTERISTIKA OBEZITY

1.1 Definice, diagnostika a patogeneze obezity 1.1.1 Definice obezity Obezita (český výraz: otylost) je definována jako nadměrné množství tělesné tukové tkáně v těle v důsledku hypertrofie (buněčný růst) a hyperplazie (dělení buněk). Krátce řečeno, jde o nadměrné uložení tuku v organismu Nejde však jen o zmnožení tuku v těle, ale o chronické onemocnění spojené s řadou jiných chorob. Jde o významný rizikový faktor, který se podílí na vzniku a rozvoji závažných onemocnění. Obezita vzniká v důsledku pozitivní energetické bilance, kdy energetický příjem je větší než energetický výdej. Jedna z dávných definic praví, že je obezita nevhodná adaptace na prostředí s dostatkem potravy. Přestože nepříznivé důsledky obezity jsou všeobecně známy a principy prevence i léčby obezity také, nejsou pravidla prevence ani zásady zdravé životosprávy dodržovány . Americká dietologická asociace definuje obezitu číselným údajem: jde o hmotnost o 20 % vyšší než je hmotnost ideální, kdy body-mass index (BMI) je vyšší než 30. Za předstupeň obezity je označována nadváha. 1

Podle kritérií WHO jde o obezitu v případě, kdy BMI je pro bělošskou populaci vyšší než 30. Pro asijskou a pacifickou populaci je hranice posunuta k hodnotě BMI 25, někdy ke 27. Až v 80. letech minulého století byla obezita zařazena mezi nemoci a má svoje číslo v mezinárodním seznamu diagnóz (E66). Podle údajů WHO trpí ve světě více lidí nemocemi v důsledku pozitivní energetické bilance než z podvýživy. Dnes obezitu chápeme jako závažné pandemické chronické onemocnění podílející se na zvyšování morbidity i mortality.

World Health Organization – Světová zdravotnická organizace.

1.1.2 Stupeň obezity Stupeň obezity se obvykle určuje dvěma základními způsoby: podle procenta navýšení hodnoty ideální tělesné hmotnosti nebo podle hodnoty body mass indexu. Hmotnost, jejíž hodnota je mezi 100 až 120 % ideální hmotnosti, je považována za nadváhu. Lehká obezita znamená 120 až 140 % ideální tělesné hmotnosti. Střední je obezita při 140 až 200 % ideální tělesné hmotnosti, kdy statisticky bylo prokázáno, že tito lidé jsou vystaveni dvojnásobnému riziku onemocnění věnčitých cév srdce. Jako morbidní (chorobná) se označuje obezita nad 200 % ideální tělesné hmotnosti. Podle hodnot body mass indexu se rozlišuje nadváha a tři stádia obezity:    

nadváha – hodnota BMI od 25 do 30; první stadium obezity – hodnota BMI od 30 do 35; střední obezita (druhé stadium) – hodnota BMI od 35 do 40; morbidní obezita (třetí stadium) – hodnota BMI je vyšší než 40.

Rozložení nadměrného množství tuku v organismu může být různé. Podle něho se také někdy určuje druh obezity z hlediska vzhledového. 1) Pokud bývá nadbytečný tuk převážně v oblasti břicha, hovoříme o obezitě androidního typu. Toto umístění nadbytečného tuku bývá nejčastější u mužů a přináší více zdravotních rizik (androidní, tedy mužský typ, používá se také výraz jablkovitý či abdominální). 2) Při ukládání tuku zejména na stehnech a hýžích hovoříme o obezitě gynoidního typu. U žen bývá toto rozmístění tuku častější (gynoidní neboli hruškovitý typ). Z hlediska metabolických a kardiovaskulárních komplikací je rizikový androidní typ obezity. Odlišné mužské a ženské ukládání tukové tkáně je závislé na pohlavních hormonech, proto počátek můžeme vysledovat od puberty. U dospívajících dívek se tuk ukládá jinak než u chlapců.

1.1.3 Patogeneze obezity Na vzniku obezity se podílejí přibližně stejným dílem vnitřní i vnější faktory. Vnější příčinou obezity je pozitivní energetická bilance, tedy dlouhodobě narušený poměr mezi příjmem a výdejem energie, kdy energetický příjem je vyšší než energetický výdej. Energetický příjem je závislý především na skladbě potravy. Hlavní složky energetického výdeje jsou:

  

bazální metabolismus (BMR), který tvoří 55 – 77 % celkového energetického výdeje - vzniká fyziologickými pochody ve tkáních a činností vnitřních orgánů; termogeneze, která tvoří 8 – 12 % celkového energetického výdeje, jde o energetický výdej pro tvorbu tělesného tepla; výdej při fyzické aktivitě tvoří 20 – 40 % z celkového energetického výdeje – ten lze ovlivnit nejvíce.

Vnitřní příčinou, podílející se na patogenezi obezity, je genetika, která má rozhodující podíl na na tělesném složení, množství viscerálního tuku, hormonální regulaci, příjmu potravy, na využití glukózy v játrech a svalech, ukládání zásobních látek a produkci tepla.

1.2 Vznik a rozdělení obezity Otylost vzniká spolupůsobením vnitřních a vnějších faktorů. Existují určitá životní období, která jsou pro rozvoj obezity velmi riziková. U žen je to zejména doba těhotenství a období po něm, dále období přechodu. U všech jedinců je rizikové období dospívání, kdy se v důsledku ukončeného růstu energetická potřeba snižuje. Vznik obezity podmiňují také stresové faktory a životní styl v období, kdy se snižuje pohybová aktivita – nástup do zaměstnání, založení rodiny, rodinné či pracovní problémy, ukončení sportovní činnosti, odchod do důchodu apod. Obezita vzniká nepoměrem mezi přijatou a vydanou energií. Obvykle bývá spojena s hyperfagií (přejídáním), případně s poruchou regulace metabolismu. Faktory získané, spojené s přejídáním, malou pohybovou aktivitou a malým energetickým výdejem, s následnou poruchou metabolické regulace, se řadí mezi vnější. K vnitřním faktorům se řadí vrozené dispozice (genetický podklad). Klinicky rozlišujeme otylost: 



prostou obezitu (exogenní, elementární), kdy se uplatňuje převážně sklon k přejídání, vliv životního období (například klimakterium), snížená tělesná činnost, nehybnost například po úrazu apod. druhotnou obezitu (sekundární, symptomatickou), která vzniká při některých endokrinních chorobách (Cushingova choroba, hypotyreóza a jiné).

Od obezity je třeba odlišit zvýšení tělesné hmotnosti způsobené zadržováním tekutiny v organismu tvorbou otoků (např. u onemocnění srdce, jater a ledvin) či tekutinu v dutině břišní (tzv. ascites apod.).

1.3 Příčiny a rizika obezity 1.3.1 Příčiny obezity Příčiny vzniku obezity můžeme rozdělit do několika skupin: a) Vyšší příjem energie než její výdej. Může být způsoben buď nadměrným příjmem energie (hlavně zvýšeným přívodem tuků) nebo nedostatečným výdejem energie (nedostatek pohybové aktivity a sedavý způsob života). b) Genetika a vrozené dispozice. Minimálně z 50 % je obezita podmíněna geneticky. Pokud jsou oba rodiče obézní, pravděpodobnost výskytu stejného problému u jejich potomka je 80 %. Tato nevýhoda se ale dá změnit zvýšeným úsilím při dodržování správných stravovacích návyků a dostatkem pohybové aktivity. c) Poruchy metabolismu. Energetické nároky organismu určuje jeho tělesná hmotnost, pohlaví, stupeň fyzické aktivity. Přesto existují různé individuální, převážně geneticky kódované faktory (ale také individuální zkušenosti s dietami a výše základního metabolismu), které genetickou rovnováhu ovlivňují. d) Užívání některých léků. Některé léky mohou zvyšovat chuť k jídlu a přispívat tak k rozvoji nadváhy. Jsou to zejména některá antidepresiva, neuroleptika (psychofarmaka), tranquilizéry (léky na uklidnění), glukokortikoidy (hormonální léčba), gestageny (hormonální léčba u žen) atd. e) Psychické faktory. U obézních osob je příjem potravy zvýšen v závislosti na zevních signálech a emoční situaci (reakce na osamělost, deprese, frustrace, napětí, dlouhá chvíle nebo stres). f) Nevhodné jídelní návyky z rodiny. Tělesná hmotnost závisí značnou měrou na stravovacích zvyklostech. V rodině člověk získá nevhodné návyky, díky nimž pak bojuje s nadbytečnými kilogramy. g) Hormonální vlivy. Uplatňují se v malé míře, jen asi v 1 % případů. Jde to především snížená funkce štítné žlázy a zvýšená hladina hormonů kůry nadledvin. Jde o již zmiňovanou druhotnou obezitu.

1.3.2 Rizika obezity Kosmetické nebo estetické hledisko mívá zejména společenský dopad, ale i takový dopad nepřímo působí negativně, jako jedna ze sociálních determinant zdraví. Přímé zdravotní komplikace jsou závažnější. Patří k nim zejména častější onemocnění srdečně cévního systému. Obézní mají větší pravděpodobnost vysokého krevního tlaku, onemocnění věnčitých cév srdce, větší sklon k tvorbě křečových žil a dvakrát vyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody. Častou komplikací obezity jsou také onemocnění kloubů a páteře, které bývá spojeno s bolestmi zad a degenerativními kloubními změnami. Obezitu provází také častější výskyt cukrovky a hyperlipidémie, onemocnění žlučových cest, kožních a kosmetických problémů. Obecně podmiňuje obezita také dušnost. Podle některých výzkumů je pravděpodobné, že obézní muži mají vyšší riziko onemocnění rakovinou tlustého střeva, konečníku a prostaty, u žen je to zase riziko vzniku rakoviny prsů, dělohy a hrdla děložního. 2

Dříve měřený poměr pasu a boků (WHR ) se ukázal být pro posouzení obezity málo rozhodující. Současné výzkumy prokazují souvislost zdravotního rizika s akumulací tuku v oblasti pasu, podle některých prací je zejména u dětí rozhodující obvod krku. Obvod kolem pasu je kritériem zvýšeného rizika zdravotních problémů. Mužský typ obezity (tlusté břicho) je z hlediska zdravotních komplikací rizikovější než ženský typ obezity s tukem hlavně na hýždích a stehnech. Vyšší stupeň obezity přináší vyšší rizika. Statistickým zpracováním vznikla jednoduchá tabulka, která orientačně ukazuje vztah zdravotních rizik obezity v závislosti na jednoduchém údaji, jakým je naměřený obvod kolem pasu. Tab. 3 Obvod pasu a rizika obezity zvýšené zdravotní riziko

vysoké zdravotní riziko

muži

od 95 cm

od 103 cm

ženy

od 81 cm

od 89 cm

Rizika zdravotních komplikací v souvislosti s obvodem krku prokazují studie pediatrické. Naměřené hodnoty překračující údaje uvedené v tabulce jsou rizikové z hlediska vzniku obezity zejména v dětství a dospívání, ale

Z angl. waist-hip ratio.

i vyšetření dospělých jedinců prokázala vyšší výskyt komplikací v souvislosti s překročením hodnot obvodu krku. Tab. 4 Přiměřený obvod krku chlapci

děvčata

stáří 6 let

28,5 cm

26,9 cm

stáří 10 let

32 cm

30,5 cm

stáří 14 let

36,1 cm

32 cm

stáří 18 let

39,1 cm

34,5 cm

V dospělosti je z hlediska zdravotních komplikací rizikový obvod krku u mužů nad 43 cm. U žen nad 38 cm.

1.3.3 Zdravotní komplikace obezity Obezita je významný rizikový faktor, který se podílí na vzniku a rozvoji řady závažných nemocí. Patří k hlavním zdravotních problémům populace. K nejčastějším onemocněním s podílem obezity patří: 3

Diabetes mellitus 2. typu s inzulínorezistencí , kdy je tkáň nevnímavá na inzulín. Vysoký krevní tlak – obezita se podílí na jeho rozvoji spolu se stresem, nedostatkem fyzické aktivity, konzumací alkoholu a dalšími rizikovými faktory. Vysoký krevní tlak způsobuje onemocnění srdce a cév. Srdečně cévní onemocnění mohou vyústit například v infarkt myokardu nebo mozkovou mrtvici. Kardiovaskulární onemocnění vyskytující se v nejvyšších věkových kategoriích jsou příčinou 60 % úmrtí. Ateroskleróza se objevuje hlavně díky zvýšené koncentraci cholesterolu a tuků v krvi. Vysoká hladina cholesterolu je do určité míry podmíněna geneticky, ale strava s vysokým podílem nasycených tuků a nedostatkem 3

Inzulínová rezistence je definována jako nedostatečná odpověď organismu na působení inzulínu. Je důležitým faktorem pro vznik obezity a také cukrovky 2. typu. Pacienti netrpí nedostatkem inzulínu, naopak v mnohých případech je hladina inzulínu v krvi zvýšena. Buněčné receptory pro inzulín však s inzulínem nereagují, tkáň je na inzulín nevnímavá.

vlákniny (která ve většině případů vede i k obezitě) se spolupodílí významnou měrou. Plicní komplikace souvisejí s častým nižším respiračním rezervním objemem a funkční reziduální kapacitou. Artróza kloubů – nadměrnou tělesnou hmotností trpí všechny velké klouby v těle. Díky obezitě se tak omezuje pohyblivost. Endokrinní komplikace obezity představují poruchy menstruačního cyklu, neplodnost, hyperandrogenismus u žen, hypogonadismus u mužů a další. Výskyt karcinomů je při obezitě vyšší. U žen jde nejčastěji o karcinom ovaria, cervixu, endometria, prsu, žlučovodů. U mužů je vyšší výskyt karcinomu prostaty a kolorektálního karcinomu. Ortopedické komplikace jsou časté především kvůli nadměrnu zatěžování kyčelních a kolenních kloubů (častější osteoartróza nosných kloubů, bolestivý vertebrogenní syndrom). Ostatní onemocnění a poruchy, na nichž se podílí obezita jsou: onemocnění žlučníku, psychické poruchy a deprese, gynekologické poruchy, poruchy plodnosti, komplikace v těhotenství, hemeroidy, dušnost, periferní cévní onemocnění, žlučové kameny, zácpa, zažívací potíže a pálení žáhy, snížení imunity, častější mykotická onemocnění a ekzémy a další. Obezita je také výraznou překážkou v mezilidských vztazích, a to jak v osobním životě, tak v pracovním.

1.4 Metabolický syndrom V souvislosti s civilizačními chorobami se často hovoří o metabolickém syndromu (někdy bývá označován jako syndrom X nebo syndrom 4 Reavenův ). Charakterizuje ho soubor klinických příznaků a metabolických odchylek s vysokým rizikem vzniku aterosklerózy a jejích komplikací. Metabolický syndrom postihuje 30 % evropské a severoamerické populace, riziko vzrůstá s rostoucím věkem. Urychluje aterosklerózu (kornatění cév). Může vyústit v kardiovaskulární (srdečně-cévní) problémy, mimo jiné v infarkt myokardu či cévní mozkovou příhodu. Jedná se o komplexní poruchu, kdy jedna složka zvyšuje pravděpodobnost výskytu jiné složky. K základním příznakům patří: -

inzulínová rezistence, hyperinzulínémie a cukrovka 2. typu;

obezita, zejména její abdominální typ;

Gerald M. Reaven, americký endokrinolog a diabetolog popsal jako první příznaky metabolického syndromu.

hypertenze;

ischemická choroba srdeční;

porucha metabolismu lipidů (zvýšená hladina krevních tuků, pouze hodnota příznivého HDL cholesterolu je naopak snížena);

poruchy krevní srážlivosti (zvýšené seskupování trombocytů);

zvýšená hladina kyseliny močové.

Prevence spočívá v dodržování zásad zdravého způsobu života a základem léčby metabolického syndromu je tedy celková změna životního stylu. Znamená to změnit nejen jídelníček, ale i celkový stravovací režim a pohybové návyky. Krátkodobá dieta sice zlepší klinický, ale z hlediska dlouhodobého výhledu je neperspektivní.

1.5 Složení lidského těla Hodnoty normálního průměrného složení těla dospělého člověka ukazuje následující tabulka (v procentech): Tab. 2 Optimální složení lidského těla

Základní složky

Muži

Ženy

Voda

62,4 %

56,5 %

Bílkoviny

16,5 %

15,2 %

Tělesný tuk

15,3 %

23,0 %

Sacharidy

Minerální látky

5,8 %

5,3 %

1.5.1 Voda Tvoří největší obsah v těle. Celkové vody je v organismu 42 – 45 litrů, z toho nitrobuněčné 28 l, zbytek je voda mimobuněčná. Z té je v krevní plazmě 3,5 l, v tkáňovém moku 10,5 l vody. Množství vody v těle s věkem klesá, muži mají vody v těle o málo více než ženy. Potřebný denní příjem vody činí asi 2 až 2,5 l, což je i množství, které tělo zároveň denně vydává. Vodu přijímáme jednak formou nápojů, jednak v potravinách. Výdej vody z těla je hlavně močí, pak dýcháním, kůží a z malé části i stolicí. Úbytek vody v těle vede k žízni. Zároveň se začnou tvořit hormony, které působí na ledviny, aby vodu zadržovaly.

1.5.2 Tělesné bílkoviny Bílkoviny se dostávají do těla v potravě. Rozloží se na aminokyseliny, základní stavební prvky. Z aminokyselin pak vytváří organismus nové vlastní bílkoviny. Bílkoviny jsou nezbytné zejména pro obnovu a tvorbu buněk v celém těle, pro tvorbu hormonů a enzymů. Tělo není schopné ukládat volné aminokyseliny, proto musí neustále bílkoviny štěpit a znovu syntetizovat.

1.5.3 Tělesný tuk Tuky jsou dlouhodobou zásobárnou energie pro organismus. Největší množství tuků je ve spodní vrstvě kůže – v podkoží. Na tuk se mohou přeměnit jak bílkoviny, tak sacharidy (cukry). Akutní potřebu energie pokrývá organismus z cukrů. Pokud se energetické zásoby cukrů vyčerpají, dochází k využití tukových zásob. Tukové molekuly se štěpí na glycerol a mastné kyseliny. Glycerol se v játrech přeměňuje na glukózu, která se podílí na pokrytí okamžité potřeby energie. Tuk se při hubnutí odbourává pomalu.

1.5.4 Cukry v těle Sacharidy slouží pro pokrytí okamžité potřeby energie. Přijaté složité sacharidy se v organismu rozkládají na jednodušší, které jsou zdrojem energie. Okamžitě použitelná pro vytvoření energie je glukóza. Její vyrovnaná hodnota v krvi (glykémie) je důležitým předpokladem pro správné fungování organismu. Zásobní forma glukózy – glykogen je uložen v játrech a ve svalech. Jaterní glykogen se v případě nízké hladiny glukózy v krvi štěpí a zabraňuje hypoglykémii. Svalový glykogen slouží jako energetický

zdroj pro svalovou práci. Je-li přívod sacharidů nízký (např. při dietách), dochází nejprve ke spotřebování glykogenu, dále potom k vytváření cukrů z bílkovin a zejména z tuků. Při přeměně tuku na cukr se vytvářejí jako vedlejší produkt ketolátky, např. aceton.

1.5.5 Ostatní tělesné složky V těle jsou obsaženy rovněž ionty nejrůznějších solí (zejména ionty sodíku a draslíku), ukládají se v něm vitaminy, stopové prvky a minerální látky. Tělo není schopno je syntetizovat, musejí být vstřebány z potravy.

1.6 Zdravá životospráva Mezi faktory životního stylu, které zásadně determinují kvalitu zdraví, patří nejen výživa, ale i další složky životosprávy (pohybové aktivity, odpočinek, spánek apod.). Správná životospráva je podmínkou dobré tělesné zdatnosti i duševní svěžesti. Pravidelné cvičení zlepšuje výkonnost srdce, plic a dalších pro život nezbytných orgánů, včetně pohybového ústrojí. Příjem energie a její výdej by měly být vyvážené.

1.6.1 Pohybová aktivita pro zdraví Pohybová cvičení ovlivňují tělo různým způsobem. Některé cvičení posiluje svaly, jiné zlepšuje fyzickou odolnost, jiné například výkonnost dýchacího a srdečního ústrojí. Při déletrvajícím cvičení (obvykle nad 30 minut) dochází k produkci vlastních látek podobných morfinu – endorfinů. Působí příznivě na psychiku člověka. Jejich uklidňující účinek může trvat několik hodin. Pravidelné cvičení vede obvykle v celkovém výsledku ke snížení krevního tlaku, brání rozvoji kornatění tepen (tzv. ateroskleróze), a tím vzniku srdečně cévních chorob (například infarktu myokardu). Příznivý vliv cvičení je prokázán také u celé řady dalších chorobných stavů, například při cukrovce, bolestech páteře apod. Svalstvo, které se podílí na držení těla a jeho pohybech, by mělo být pravidelně procvičováno, neboť jen tak lze udržet dobrou tělesnou kondici. Při cvičení dochází ke spotřebě energie, která se většinou čerpá z tukových rezerv. Tím jsou vytvořeny vhodné podmínky pro hubnutí. Energetický výdej při cvičení je malý v porovnání s příjmem z potravy. Ke spálení energie, kterou organismu dodá klasický nedělní oběd – vepřová, knedlík, zelí (porce v průměru 3 650 kJ) s pivem (půllitr 10°piva 750 kJ)

musíme cvičit rekreační gymnastiku po dobu 4 ¾ hodiny (průměrná spotřeba 924 kJ za hodinu) nebo hrát bez přestávky 2 ½ hodiny tenis (spotřeba 1700 kJ za hodinu). U lidí necvičících a se sedavým způsobem života je třeba přejít na aktivní tělesné cvičení postupně (je vhodné využít cvičení s podporou druhé osoby, obdobně jako u cvičení s rehabilitační sestrou), aby se zabránilo případnému poranění svalů, šlach či kloubních pouzder, případně využít šetrnějších technik jako je např. elektroaerobik. Více o pohybové aktvitě naleznete v kapitole 3 tohoto učebního materiálu.

1.6.2 Dostatek spánku K zásadám správné životosprávy patří i dostatečný spánek. Ve spánku se zpomaluje látková výměna, klesá srdeční frekvence (puls), teplota, stahy svalstva se stávají mimovolní (tělo se ve spánku hýbe častěji, než se mnoho lidí domnívá). Také během spánku vydáváme energii. Výdej není zanedbatelný, například ve srovnání s rekreační gymnastikou je výdej energie jen asi čtyřikrát menší. Hlavní význam má spánek pro regeneraci a rekondici. Příčinou spánku je útlum řady činností mozku, pro který je spánek základní nutností k tomu, aby řádně fungoval. Stavy bdělosti a spánku výrazně ovlivňuje koncentrace kortizonu (hormonu nadledvinek). Obecně platí, že spánek do půlnoci až do druhé hodiny ranní je nejefektivnější pro zotavení mozkové tkáně. Součástí spánku je snění, které probíhá za noc nejméně čtyřikrát, a to za poměrně lehkého spaní. Zdravý jedinec má potřebu spánku 7 – 8 hodin denně, i když jsou známé individuální rozdíly.

1.6.3 Duševní pohoda Pro pocit dobrého bytí (tzv. well-being) je nezbytná dobrá duševní kondice. Největším problémem je působení tzv. stresogenních činitelů, respektive vznik stresových situací, které v současné uspěchané době často vedou k tomu, že člověk pro zlepšení duševní kondice sahá po uklidňujících lécích, cigaretách, alkoholu. Stres samozřejmě může do určité míry i zvýšit výkonnost jedince a jeho produktivitu. Překročí-li však únosnou míru, může vzniknout stes chronický, kdy dochází k projevům nespavosti a stavům trvalého napětí. Často se objevuje i narušení fyzického zdraví: srdeční onemocnění, zánět žaludeční sliznice, žaludeční vředy, rozvinutí cukrovky apod. Odhaduje je, že stres hraje roli u více než poloviny všech zdravotních potíží, podle některých studií jeto až 80 %.