G17 macc escisión quirúrgica de mucocele by Luis Antonio Santana Martinez

“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE”

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS” UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRÍA

SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA II

“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” Presenta: MCD. MIGUEL ÁNGEL CARREÓN CARDOSO Asesor: MgSc. CARMEN DE LA LUZ AYALA ESCANDON.

ZACATECAS, ZACATECAS MAYO 2016

MCD. Miguel Ángel Carreón Cardoso

“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” Resumen. EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE El mucocele o fenómeno de retención es una lesión de la glándula salival de origen traumático, formado cuando el conducto principal se desgarra con la subsiguiente extravasación de la mucosidad en el tejido conectivo fibroso de modo que se produce un quiste. La pared de esta cavidad está formada por haces comprimidas de las fibrillas de colágeno y que está lleno de mucina. Este tipo de patología es muy común en las glándulas salivales menores (sobre todo en las labiales). Se sabe que ocurren con mayor frecuencia en el labio inferior, y en pacientes pediátricos o adultos jóvenes. El presente trabajo expone el caso clínico de un mucocele de extravasación en mucosa de revestimiento labial inferior, resuelto mediante tratamiento quirúrgico y revisa todas aquellas entidades con las que se debe establecer el diagnóstico diferencial. Encontramos también que a causa de la aparición de este tipo de lesiones se pueden llegar a producir efectos indeseados en la cavidad bucal, como hábitos orales perjudiciales e incluso maloclusiones derivadas de estos.

Palabras clave. Mucocele; Extravasación mucosa; Tratamiento; Caso clínico.

MCD. Miguel Ángel Carreón Cardoso

“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” INTRODUCCIÓN. La patología bucal representa un enfoque importante al diagnóstico y a la comprensión, por lo cual el odontólogo debe conocer los diferentes medios de diagnóstico que puedan utilizarse asociada a cada patología. El propósito de este trabajo es realizar el estudio general de mucocele el cual se encuentra dentro de las patologías por tumefacción de labio y mucosa bucal, y se origina por la obstrucción o ruptura del ducto excretor de una glándula salival, causado por procesos traumáticos o infecciosos, dando como resultado un derrame de sialomucina (moco), hacia el tejido conectivo. La lesión se muestra de forma repentina caracterizada por su aspecto elevado debido a la tumefacción tisular formada por moco, de color azulado, sésil e indoloro, localizado frecuentemente en el labio inferior. En esta investigación se realiza una observación, descripción y tratamiento de mucocele. Mencionamos dos tipos de mucocele, por extravasación y por retención cada uno de ellos con un origen, histología y una localización diferente.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS. Antiguamente los griegos encontraban una relación entre las hinchazones de la oreja con los tumores salivales por lo que les asignaban este nombre cuando estas se presentaban, su descubrimiento y descripción se dio durante los primeros siglos y fueron asociados con los cálculos y la inflamación. Aproximadamente a mediados del siglo XVll se logra distinguir la anatomía de la glándula parótida y los conductos parotídeo. En el año de 1660, Niels Stensen, identificó el conducto de Stensen el cual hoy en da lleva su nombre, el descubrimiento se dio durante la disección de la cabeza de una oveja; haciendo referencia que era inconsciente de la conexión entre el conducto y la glándula parótida. Durante los años 1650 y 1750 aproximadamente, la cirugía de la glándula salival se limitaba al tratamiento de algunas patologías como lo son mucoceles por retención, ránula, entre otros.1 DEFINICIÓN. Mucocele: ¨Mucu¨ lat. Moco y ¨kel¨ gr. Tumor. Su origen se relaciona a la formación de una lesión que contiene liquido salival, a menudo con estructura de tipo quístico, en las glándulas salivares menores, las cuales tapizan la mucosa oral. Tienen la apariencia de cavidades con contenido líquido, cuya punción da lugar a la salida de un material mucoide.2 El mucus es un producto secretorio exclusivo de las glándulas salivares menores y el más predominante de las glándulas salivares mayores, específicamente las sublinguales.3

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“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” CLASIFICACIÓN. El mucocele puede estar recubierto por epitelio (quiste de retención mucosa) o cubierto por tejido de granulación (quiste de extravasación), diferenciándolo en 2 tipos: 4 1. El mucocele de extravasación, que resulta de la ruptura del conducto de la glándula salival y el consiguiente derrame de la mucina en los tejidos blandos que rodean a dicha glándula. 2. El mucocele de retención, tiene su origen en la disminución o ausencia de la secreción glandular como consecuencia de la obstrucción del conducto de la glándula salival. 5

Fig. 1. Tipos de mucocele

MUCOCELE POR EXTRAVASACIÓN. El término de mucocele, se refiere a una tumefacción tisular formada por moco acumulado tras escapar al tejido conjuntivo a partir de un conducto excretor roto.

ETIOLOGÍA. El origen causal es la extravasación de moco y se relaciona con traumatismo mecánico de los conductos de las glándulas salivales menores que cortan o desgarran dicho conducto. Esto da lugar a derrame por extravasación de moco en el estroma de tejido conectivo circundante, donde precipita una reacción inflamatoria secundaria que al principio contiene neutrófilos y después macrófagos. El tejido de granulación presente favorece la formación de una pared alrededor de la mucina derramada. Algunos factores predisponentes son el uso de ortodoncia, y hábitos orales perjudiciales (succión labial, morderse los labios y onicofagia). El tejido de la glándula salival adyacente sufre una alteración inflamatoria inespecífica a causa de la retención de moco. Por último, tiene lugar la cicatrización en el interior y alrededor de la glándula. MCD. Miguel Ángel Carreón Cardoso

“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” Una variante del mucocele por extravasación es el mucocele superficial. Se cree que esta forma no es consecuencia de la rotura traumática del conducto sino más bien una elevación de la presión en el elemento ductal situado en el epitelio superficial.7 EPIDEMIOLOGIA. Los mucoceles suelen aparecer sobre todo en niños y adultos jóvenes aunque pueden hacerlo en cualquier edad. La mitad de los casos comunicados se presenta antes de los 21 años de edad, más de la cuarta parte entre las edades de 11 y 20 años, afectando por igual a hombres como a mujeres. Algo importante que hay que tomar en cuenta es que el mucocele por retención es menos frecuente que el de extravasación. 8 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. El labio inferior es la zona más frecuente de extravasación de moco, pero también son afectadas a menudo la mucosa bucal, superficie ventral de la lengua (donde se localizan las glándulas de Blandin- Nuhn), piso de la boca y región retromolar. Las lesiones se encuentran raras veces en otras regiones de la boca donde se localizan las glándulas salivales, tal vez por la ausencia relativa de traumatismos en estas regiones.9 Dicha patología suele ser indolora y de superficie lisa, translucidas o de color azulado en virtud de su ubicación superficial. Varían desde unos cuantos milímetros hasta algunos centímetros de diámetro10 HISTOPATOLOGÍA. Se caracterizado siempre por la existencia de una cavidad bien circunscrita revestida por tejido de granulación que contiene mucina libre. La mucina y el tejido de granulación están infiltrados por abundantes neutrófilos, macrófagos, linfocitos y en ocasiones células plasmáticas. La glándula salival adyacente cuyo conductor fue seccionado muestra dilatación ductal, cicatriz, células inflamatorias crónicas y degeneración acinar. 11

Fig 2. (Mag. x 30).Microfotografía que corresponde a un corte histológico de un extremo de un mucocele. La cavidad está formada por una pared fibrosa, tapizada por células de un tejido de granulación aplanado: el 12 epitelio que lo cubre corresponde a la mucosa del labio.

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“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” DIAGNÓSTICO. El diagnóstico es principalmente clínico, por lo tanto, se debe llevar a cabo correctamente la anamnesis, buscando antecedentes de trauma y los datos siguientes son cruciales: localización de la lesión, historia de trauma, aparición rápida, las variaciones en tamaño, color azulado y la consistencia. La palpación puede ser útil para un correcto diagnóstico diferencial. Los lipomas y tumores de glándulas salivales menores se presentan sin fluctuación, mientras que los quistes, los mucoceles, abscesos y hemangiomas sí. Un estudio histopatológico es crucial para confirmar el diagnóstico y para asegurar que el tejido glandular este completo y no haya recurrencia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Es característico del fenómeno de la extravasación de moco el antecedente de traumatismo, seguido por el desarrollo rápido de una traslucidez azulada en el labio inferior pero en ausencia de una evolución típica deben considerarse otras lesiones.  Carcinoma adenoquistico: se presenta entre la 5ta. y 6ta. década de vida, el paciente refiere dolor local y presenta linfoadenopatia, además de producir metástasis hacia los ganglios cervicales en un 30% de los casos.  Carcinoma mucoepidermoide: es de crecimiento rápido, produce dolor local, se presenta generalmente entre la 3ra. y la 4ta. década de vida, el paciente presenta linfoadenopatia y metástasis.  Tumor benigno mixto: es más frecuente en mujeres que en hombre (6:4), se presenta entre la 4ta. y 6ta. década de vida, el paciente refiere dolor leve en la zona y rara vez se obtiene tamaños mayores a 1 o 2 cm. de diámetro.  Ránula: tumos quístico blando, de liquido que se forma debajo de la lengua por obstrucción y dilatación de una de las glándulas salivales de la región, así mismo, podríamos mencionar fenómenos de la retención de moco, malformación vascular (Neurofibroma), lipoma y quiste de erupción cuando surgen en la mucosa alveolar.13 TRATAMIENTO. El tratamiento convencional es la extirpación quirúrgica total de la glándula involucrada, de la mucosa circundante y el tejido glandular hasta la capa muscular para minimizar el riesgo de recidiva. Si el tratamiento se efectúa de una manera adecuada y se eliminan las glándulas involucradas no se produce recurrencia de la lesión; por lo cual se indica la excisión de cualquier elemento acinico que se encuentre a fin de evitar extravasación mucosa post-operatoria en el sitio de la cirugía. 14 Se debe tener cuidado para evitar dañar las glándulas adyacentes y sus conductos, al momento de colocar la sutura, ya que esto es también una causa de reaparición.1516 Otras opciones disponibles para el tratamiento de mucocele son la criocirugía, cirugía laser, la inyección de corticosteroides intralesionales y la micromarsupialización. Sin embargo, estas técnicas están asociadas a una recurrencia MCD. Miguel Ángel Carreón Cardoso

“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” relativamente alta y la intervención quirúrgica suele ser necesaria para una cura permanente.17 18 OBJETIVO. Realizar el tratamiento quirúrgico para la extirpación de mucocele, identificar que tipo es y describir las características clínicas que presenta este tipo.

PRESENTACIÓN DEL CASO. Ficha de identificación. Nombre: GHS Fecha de nacimiento: 3 de septiembre del 2007 Edad: 8 años, 4 meses. Motivo de la consulta “Un problema en su labio, tiene una bolita” Padecimiento actual: Paciente masculino de 8 años 4 meses, que acude en compañía de su madre. Referido por otro centro asistencial de la ciudad de nombre “fundación BEST AC” a la Clínica de Odontopediatría de la Unidad Académica de Odontología de la Universidad Autónoma de Zacatecas, en Zacatecas, Zacatecas, México. Al examen clínico se pudo observar una lesión tumoral bilobulada, sésil y asintomática en la cara interna del labio inferior de aproximadamente 8 meses de evolución sin tratamiento; cuyo diámetro oscila entre 9 a 10 mm. Antecedentes médicos relevantes: El paciente tiene antecedentes de haber sido hospitalizado en el 1er año de edad por bronconeumonía, estando internado durante 4 días. Niega alergia a medicamentos. Antecedentes prenatales: Producto de la madre de 29 años, primer hijo, refiere control prenatal desde el primer mes y cada mes, parto eutócico, a termino e intrahospitalario. Periodo neonatal: A segundo día de vida presenta ictericia neonatal con un tratamiento de baños de sol durante 5 días. Desarrollo psicomotriz: La madre indica que el paciente sostuvo la cabeza a los 3 meses, se sentó a los 4 meses, se paró a los 9 meses, comenzó a hablar a los 18 meses, control de esfínteres a los 20 meses, inicio la escuela desde los 3 años y actualmente cursa el 3er grado de educación primaria. Alimentación: MCD. Miguel Ángel Carreón Cardoso

“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” Recibió alimentación del seno materno hasta los 8 meses, utilizo biberón desde los 8 hasta los 18 meses, la dieta es balanceada, suficiente y adecuada en cantidad para la edad del paciente. Hábitos psicológicos: Paciente introvertido, duerme 8 horas diarias efectivas, de vez en cuando se desvela viendo televisión. Conducta del niño: Levemente positiva. Clasificación de padres: Motivados. Inmunizaciones. La madre refiere cuadro completo no comprobable. Antecedentes personales patológicos. No existen datos relevantes, únicamente hospitalización por bronconeumonía al año de edad. Antecedentes familiares patológicos:  Abuela materna: Diabetes Mellitus (viva)  2 tías maternas: Diabetes Mellitus (vivas)  Tía materna: Cáncer de mama (viva)  Abuelo materno: infarto al miocardio (vivo) Antecedentes odontológicos: Refieren no haber recibido ningún tipo de atención odontológica. Hábitos orales prejudiciales: Onicofagia en lapsos de estrés y nervios por escuela. Antecedentes odontológicos familiares: La madre refiere presentar caries y tener tratamientos de exodoncia por caries. Evaluación de riesgo a caries: Riesgo moderado y paciente con factores de protección. Examen físico:  Tensión arterial; 100/60 mmHg.  Pulso; 60 por minuto.  Frecuencia cardiaca; 60 por minuto.  Frecuencia respiratoria: 25 por minuto.  Temperatura; 36 ⁰ C.  Talla; 134 cm. MCD. Miguel Ángel Carreón Cardoso

“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE”    

Peso; 25 kg. Relación talla/edad; Normal. Relación peso/edad. Normal. IMC; 13.92 Delgadez Severa.

Cabello negro, delgado y limpio, ojos color café, almendrados. Ceja poblada. Nariz ancha, pequeña. Labios gruesos, color rosa fuerte. Orejas simétricas, limpias. Perfil cóncavo. Tercios faciales equilibrados. Tipo facial euriprosópico. Cuello redondo, no se palpan ganglios inflamados. Miembros simétricos, sin dificultad de movimiento. Tex moreno claro, bien hidratados. Examen intraoral: Mucoso labial color rosa, presenta lesión tumoral, bilobulada, sésil, asintomática en su porción media. Carrillos elásticos, color rosa, bien irrigados, conducto de Stenon sin obstrucción. Frenillos labiales inferiores, pequeños, delgados inserción media. Frenillos labiales superiores, grueso, inserción media. Frenillo lingual delgado y corto. Piso de la boca integro, bien irrigado, se observan arteriolas y vénulas. Lengua forma ovalada, rosada, con movilidad normal. Paladar duro y blando integro. Examen funcional: Articulación temporo-mandibular sin dificultad de movimientos de lateralidad. Fonación, respiración, deglución y masticación sin dificultades funcionales. Oclusión. Presenta espacios de primate y fisiológicos. Línea media dental coincide superior e inferior. Relación canina. Clase I. Relación molar; clase II. Examen radiográfico: Radiografía periapical donde se observa zona radiopaca correspondiente a los gérmenes de los od #21 y #11, otra zona radiopaca que corresponde a los od #51 y %61 donde observamos también zona radiolucida a nivel apical correspondiente a reabsorción fisiológica. Se observa también zona radiolucida y radiopaca correspondiente a trabeculado óseo.

Fig 3. Radiografía periapical.

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“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” Diagnóstico: Diagnóstico. Mucocele (extravasación mucosa) Caries (od #74) Delgadez severa.

Plan de tratamiento: Cita 1era. 2da. 3ra. 4ta 5ta. Actividades realizadas: Fecha 22 de enero del 2016 26 de enero del 2016 29 de enero del 2016

19 de febrero del 2016

12 de abril del 2016

Etiología Traumatismo

Pronóstico Favorable

Multifactorial

Reservado

Multifactorial

Reservado.

Actividades Historia clínica, IHOS, Técnica de cepillado. Técnica de cepillado, obturación de od #74. Técnica de cepillado, excisión quirúrgica de mucocele. Técnica de cepillado, IHOS, Selladores de fosetas y fisuras Od #16 #26 #36 #46 Técnica de cepillado, IHOS, Profilaxis total, aplicación tópica de fluoruro. Tratamientos ejecutados Historia clínica, IHOS, Técnica de cepillado, Radiografía periapical. Técnica de cepillado, biopulpéctomia con Formocresol en od #74, obturación con IRM. Realizamos protocolo de asepsia y antisepsia, se procede a realizar técnica de anestesia, bloqueando el nervio bucal largo en su porción anterior en el área de mucosa de revestimiento de la porción interna del labio inferior, infiltrando 18 mg de lidocaína con epinefrina al 2%. Se realiza un punto de sutura en la lesión para levantarla y realizar incisión de Newman (media luna) con bisturí por la parte superior y otro por la parte inferior retirando así la lesión. Se realiza sutura con Catgud 4-0 con 3 puntos de colchonero y finalizando con nudo de cirujano. Se coloca la lesión en formol para biopsia, se dan indicaciones al paciente y madre de familia y se cita en 8 días para revisión post-operatoria. Técnica de cepillado, ajuste y cementación de ionómero vitreo de corona de acero cromo en od #74 y revisión post-operatoria. Técnica de cepillado, IHOS, extracción del od #61, profilaxis total, aplicación tópica de fluoruro.

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“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” Estudio histopatológico: El tejido retirado fue envidado al histopatólogo para su correspondiente estudio microscópico verificando el diagnostico presuntivo de Mucocele por extravasación.

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“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” FOTOGRAFÍAS

Fotografía 1. Paciente masculino de 8 años 4 meses.

Fotografía 2. Lesión tumoral, bilobulada, sésil y asintomática en la cara interna del labio inferior de aproximadamente 8 meses de evolución sin tratamiento; cuyo diámetro oscila entre los 9 y 10 mm.

Fotografía 3. Se observa proinclinación del od #51 y retroinclinación del od #41. Provocado por la lesión y el hábito de succión labial

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“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” Fotografía 4. Bloqueo de nervio bucal largo en su poción anterior a nivel de la mucosa de revestimiento de la porción interna del labio inferior. (4 puntos cardinales).

Fotografía 5. Se realiza un punto de sutura en la lesión para levantarla y realizar incisión de Newman (media luna) con bisturí por la parte superior y otro por la parte inferior.

Fotografía 6. Excisión quirúrgica de lesión.

Fotografía 7. Se realiza sutura con Catgud 4-0 con 3 puntos de colchonero y finalizando con nudo de cirujano

Fotografía 8. Se coloca la lesión en formol para estudio histopatológico.

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“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE”

Fotografía 9. Excisión quirúrgica exitosa y sin recidiva.

Fotografía 10. Oclusión derecha.

Fotografía 11. Oclusión izquierda

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“EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE MUCOCELE” DISCUSIÓN. Los mucoceles no tienen predilección por la edad, pero sobre todo ocurren en los niños y adultos jóvenes debido al incremento en las posibilidades de trauma. El labio inferior es el sitio más común para que estas aparezcan. Los sitios menos comunes son la mucosa bucal, la lengua en su parte lateral anterior y el piso de la boca. Los mucoceles pueden ser de dos tipos, extravasación mucosa y fenómenos de retención mucosa, esto dependerá de la presencia de epitelio de revestimiento o de tejido de granulación. Su color azul es el resultado de la cianosis de tejido y la congestión vascular y el carácter translúcido se debe a la acumulación de mucina debajo de la lesión. La variación del color depende del tamaño de la lesión y su proximidad a la superficie de la mucosa. El paciente se puede relacionar a una historia de trauma o a un hábito de succión labial u onicofagia. El mucocele se hace evidente en pocos días, y suele presentarse como una vesícula circunscrita elevada translúcido o de color azulado, de varios milímetros a más de un centímetro de diámetro. Puede ser móvil y persistir por meses, salvo que se rompan. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de la lesión mediante incisión, y enucleación de la misma y de sus anexos en racimos que se encuentran adheridos al tejido circundante y al contenido mucoso y transparente. El acto quirúrgico y la localización de la lesión confirman los estudios revisados donde se encontró que un 96% de los mucoceles del labio inferior son por extravasación y se establece la causa, siendo está, una laceración traumática del conducto salival menor que permite la acumulación de moco en los tejidos blandos y la subsiguiente proliferación de tejido de granulación en un intento de secuestrarlo.

CONCLUSIONES. Confirmándose la información los mucoceles, son lesiones que generalmente se presentan en la mucosa del labio inferior, y el tratamiento de elección es el quirúrgico. Mediante el estudio histopatológico se confirma el diagnostico. Se encontró también, que a causa de la aparición de este tipo de lesiones se pueden llegar a producir efectos indeseados en la cavidad bucal, como hábitos orales perjudiciales e incluso maloclusiones derivadas de estos.

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