G16 chr manejo odontológico del paciente infantil con asma”

Universidad Autónoma de Zacatecas Unidad Académica de Odontología Especialidad en Odontopediatría Unidad IV Seminario de Casos Clínicos

“Manejo odontológico del paciente infantil con asma” Presenta M.C.D. Cecilia Hernández Rodríguez

Asesores Mg.Sc.. Heraclio Reyes Rivas C. D. O Marco Tulio Bernal Elías Noviembre 2015

Manejo odontológico del paciente infantil asmático

Introducción Se define como paciente especial infantil a toda persona en edad pediátrica que se desvía física, intelectual, social o emocionalmente de los patrones de normalidad y que, por esto, necesita de cuidados especiales una parte de su vida o toda ella.1 Se incluyen en este grupo pacientes con patologías sistémicas entre las que destacan las enfermedades crónicas. La Academia Americana de Odontología Pediátrica, señala que los niños con enfermedades crónicas que toman medicación, pueden tener un mayor riesgo de enfermedades bucodentales.2 El asma, es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en el niño debido sobre todo a los cambios en nuestras condiciones de vida y al medio familiar. La enfermedad provoca un gran impacto al paciente, a la familia y a la sociedad, en relación al elevado coste socio- económico que desencadena y a su repercusión a nivel físico y psicológico.3 Es nuestro compromiso darle a esta patología el valor que tiene al momento de tratar en la consulta odontológica a un paciente diagnosticado.

No solo es necesario conocer las repercusiones a nivel oral del asma infantil (como causa de la misma enfermedad y sus efectos físicos y fisiológicos, ó como consecuencia del tratamiento farmacológico) sino también conocer sus aspectos más importantes para poder brindarle un tratamiento integral adecuado.4 Existen protocolos de atención para pacientes con problemas respiratorios especialmente para pacientes infantiles con asma de los cuales se hará mención. Debido a que son frecuentes en la consulta odontopediátrica pacientes diagnosticados con asma bronquial y para dar a conocer la información antes mencionada, se presenta el caso de una paciente infantil actual de la Especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Zacatecas.

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Definición El asma bronquial (AB) es una enfermedad caracterizada por una respuesta exagerada del árbol tráqueo-bronquial con hiperreactividad a determinados estímulos que se traduce en un estrechamiento difuso de las vías aéreas en relación con una contracción excesiva del músculo liso bronquial, hipersecreción de moco, edema de la mucosa y que es reversible espontáneamente o a través de tratamiento médico.5 Es un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente diferentes.6 Actualmente se considera al asma como un proceso inflamatorio crónico de las vías respiratorias.7 Tres aspectos son característicos de esta enfermedad: Obstrucción bronquial reversible, el término reversible indica que responde bien a la medicación broncodilatadora.

Inflamación y remodelado bronquial, las alteraciones histológicas consisten básicamente en: Infiltración de la mucosa por eosinófilos, linfocitos T y mastocitos, por una descamación de células epiteliales y un engrosamiento de la membrana basal.

Hiperreactividad bronquial, la descamación y la lesión del epitelio permiten la exposición directa a irritantes de terminaciones nerviosas subepiteliales, que conduce a una broncoconstricción, hipersecreción de moco, tos, edema e infiltración de células inflamatorias.7 La inflamación crónica se asocia a un aumento en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o temprano en la mañana. Los episodios generalmente se asocian a la obstrucción generalizada y variable del flujo aéreo pulmonar que frecuentemente se revierte en forma espontánea o con el tratamiento.1

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Epidemiología Esta enfermedad afecta a personas de todas las edades, puede ser severa y algunas veces fatal. Datos provenientes de varios países nos sugieren que tanto la morbilidad como la mortalidad están creciendo, aunque las mayores causas aún no son claras.8 Según datos recabados 100-150 millones de personas en el mundo la padecen y el número de enfermos continúa aumentando. En años recientes pocas entidades patológicas se han convertido en un problema de salud pública, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la prevalencia de asma varía entre 3 y 5% y que en el mundo mueren por asma dos millones de personas. Es la más frecuente de las enfermedades crónicas en la infancia.

9,10

Estudios realizados en población escolar demuestran que el 10-15% de los niños escolarizados son asmáticos. Sin embargo, estas cifras no son reales teniendo en cuenta los casos de asma desconocidos, es decir no diagnosticados, ya que el asma es una de las enfermedades más infradiagnosticadas y más infra-tratadas.5 Aunque en nuestro país no existen estudios epidemiológicos controlados actuales, las únicas encuestas realizadas en México de 1948 a 1991 que aparecen en la literatura reportan una prevalencia de 1.2 a 12.5%, sin embargo hay reportes de otros países donde se establecen prevalencias que van del 2 hasta el 33%. Esto significa que existe una diferencia de hasta 15 veces en la prevalencia de unos países a otros. Es muy probable que esta gran variabilidad en las prevalencias se deba tanto a factores genotípicos como ambientales de cada población estudiada, además de las diferencias en las variables utilizadas para el diagnóstico definitivo de Asma en los diferentes estudios epidemiológicos.11 De acuerdo a los datos del IMSS recabados durante 1993, en los diferentes estados de la República, se apreció una gran variación en la frecuencia de atenciones de urgencias por asma en pacientes menores de 15 años. Se observó que la menor tasa de estas atenciones ocurrió en Tlaxcala y Zacatecas, mientras que las mayores correspondieron a los estados de

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Guerrero y Quintana Roo. Entre los pacientes asmáticos menores de 15 años de edad existe predominio del sexo masculino.12 Actualmente está en proceso un ambicioso esfuerzo internacional para la clasificación de los diferentes aspectos epidemiológicos del Asma y de las enfermedades alérgicas, basados en encuestas epidemiológicas estandarizadas: el Estudio Internacional para Asma y Alergias en la Infancia (ISAAC: “International Study of Asthma and Allergies in Childhood”), el cual está actualmente en proceso en México y sus resultados completos están aún por conocerse.9 El asma puede aparecer a cualquier edad pero un porcentaje elevado lo hace durante los diez primeros años de vida. Incluso algunos autores han demostrado con sus estudios que alrededor del 85% de los niños asmáticos han presentado ya signos y síntomas de padecimientos antes de cumplir los 5 años. Los autores explican que durante los primeros años de la vida del niño, el árbol bronquial presenta una serie de características propias de su inmadurez que van a permitir y favorecer la estrechez bronquial y en consecuencia la enfermedad asmática. La muerte por asma es relativamente rara y los valores se han cifrado en un 2% de la población que padece la enfermedad. 13,14,15

Clasificación Se manejan multitud de clasificaciones que hacen referencia al asma. Las más manejadas son la clasificación del asma de acuerdo a la severidad y la clasificación de acuerdo a la etiología (Tabla I y II).16 TABLA I Clasificación del asma de acuerdo a la etiología Asma inducido por consumo de aspirina Asma coexistente con enfermedad obstructiva crónica Asma inducido por el ejercicio Asma extrínseco Asma intrínseco Asma mixto Asma ocupacional National heart, lung and blood institute and world health organization.

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TABLA II Clasificación del asma de acuerdo a la severidad Medianamente intermitente

Medianamente persistente

De persistencia moderada

De persistencia severa

Presencia de síntomas 2 veces por semana, ataques nocturnos 2 veces por mes. El paciente permanece asintomático entre cada episodio asmático.

Presencia de síntomas 2 veces por semana con exacerbaciones que pueden afectar las actividades del paciente, además de presentar ataques asmáticos de noche 2 veces por mes.

Presencia de síntomas durante el día con exacerbaciones que influyen en sus actividades.

Los ataques de asma nocturnos se presentan con una frecuencia de una vez por semana, debe utilizar medicación diariamente de corta acción.

Presencia de los síntomas se hace continua con exacerbaciones y ataques nocturnos frecuentes lo que influye en que el niño desarrolle su actividad diaria.

National heart, lung and blood institute and world health organization.

Clasificación según la gravedad del cuadro clínico (Miller y Green de 1994): 17 • Leve • Moderada • Severa o grave • Asma potencialmente mortal (APM) - Intubación por IRA o paro respiratorio - Acidosis respiratoria sin intubación - 2 o más ingresos hospitalarios por Asma a pesar del uso de esteroides por vía oral - 2 o más episodios de neumotórax o neumomediastino asociados a Estado de Mal Asmático (EMA)

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AB Grave es considerada como una insuficiencia respiratoria aguda (IRA), en la que se produce una importante reducción del volumen espiratorio final en 1 minuto (VEF1 ) a menos del 60 %, existiendo ausencia en la respuesta al uso de aerosoles broncodilatadores y otras medidas terapéuticas convencionales y acompañado de importantes alteraciones clínicas y hemogasométricas.13 Estado de mal asmático: Es una exacerbación aguda del AB potencialmente fatal caracterizada por la instalación de un broncoespasmo muy marcado, intenso y mantenido, el cual se ha hecho refractario al tratamiento con los medicamentos habituales y que de forma rápida y progresiva produce un estado de graves alteraciones clínicas, biológicas y fisiológicas que de no ser resueltas de forma rápida, adecuada y enérgica ocasiona una falla respiratoria irreversible.13

Etiopatogenia Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma se han dividido en aquellos que la provocan y aquellos que precipitan sus exacerbaciones y algunos participan en ambas situaciones. Los primeros relacionados del huésped son los genéticos mientras que los exacerbantes son usualmente ambientales.19 Entre los principales desencadenantes de episodios agudos de asma, están los factores asociados al ambiente y los asociados a los propios huéspedes (Tabla III).18 TABLA III Factores exacerbantes del asma en los niños.

Factores externos

Infecciones de vías respiratorias Exposición al humo del tabaco Alérgenos y polen Contaminación ambiental

Factores del huésped

Gravedad de la enfermedad Comorbilidades Género Obesidad Genética Factores emocionales

Asociación Balear del Asma. Román JM. Guía para pacientes y su entorno. Infections and asthma. Clin Chest Med

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Fisiopatología MECÁNICA PULMONAR NORMAL

La principal función del pulmón es el intercambio de gases y para que se lleve a cabo es necesario movilizar el aire desde el ambiente hasta los alvéolos y viceversa. Esta movilización durante la inspiración debe vencer dos resistencias: la resistencia elástica del pulmón que se opone a la distensión y la resistencia de la vía aérea (Raw*) que se opone al paso del aire.20, 21 Los pulmones y la caja torácica se encuentran en equilibrio; si ambos se independizaran, los pulmones tenderían a colapsarse y la caja torácica a expandirse. Esta tendencia pulmonar al colapso se denomina presión de retracción elástica (Pel), también llamada presión transpulmonar (PL) cuyo origen radica en la malla de fibras de elastina y colágena tipo I del tejido conjuntivo, así como en la tensión superficial de los alvéolos.19, 20 Se ha postulado que el tono del músculo liso de la vía aérea periférica también podría contribuir a la retracción elástica. 21 Al igual que una burbuja de jabón unida a su pajilla tiende a colapsarse si deja de insuflarse, cada uno de los aproximadamente 500 millones de alvéolos tiene una predisposición inherente a colapsarse debida a la tensión superficial. La capa lipídica de surfactante que los recubre disminuye esa tendencia, pero no la anula por completo. Esta capa, además, evita que la vía aérea periférica acumule líquido en su interior y se obstruya. Ambas tendencias, la del pulmón a colapsarse y la de la caja torácica a expandirse, se equilibran al final de una espiración tranquila, cuando los músculos respiratorios están relajados y no hay flujo de aire en la vía aérea. A este punto se le conoce como capacidad funcional residual (FRC). 22 Durante la inspiración, la contracción del diafragma y demás músculos inspiratorios aumentan el volumen de la caja torácica. La presión negativa intratorácica que se genera es transmitida a todo el tórax y son los pulmones los que sufren más cambios de tamaño por ser las estructuras más elásticas.19 Debido a que los alvéolos y las vías aéreas intrapulmonares están rodeados de tejido conjuntivo, las paredes de la vía aérea son «jaladas» por

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esta presión transpulmonar expansiva, de modo que su calibre aumenta en la inspiración, facilitando el flujo de aire como se ejemplifica en la figura 1.

Figura 1.

Normal

Final de la espiración

Asma

Normal

Asma

Final de la inspiración

Figura 1. Representación esquemática de los cambios en la presión transpulmonar y el calibre de las vías aéreas durante el ciclo respiratorio. En condiciones normales, al final de una espiración tranquila (panel izquierdo) hay un equilibrio entre la presión transpulmonar (PL, flechas continuas) y la caja torácica. Esta presión se transmite por las paredes alveolares hasta las vías aéreas (círculo), favoreciendo su apertura.

Durante la inspiración (panel derecho) la expansión pulmonar hace que se intensifique la PL, lo que aumenta el diámetro de las vías aéreas. En el paciente asmático hay una disminución de la PL (flechas discontinuas), por lo que las vías aéreas no son jaladas tan eficazmente y tienden a estar más cerradas en todo momento, o incluso a colapsarse prematuramente al final de la espiración.

Durante la espiración, el volumen de la caja torácica tiende a disminuir; en una espiración tranquila normal, el diafragma y los músculos inspiratorios se relajan y la elasticidad de la caja torácica tiende a regresar a su posición de reposo (FRC). Esto provoca compresión pasiva de los pulmones, que es favorecida por la propia retracción elástica pulmonar. Sin embargo, el flujo aéreo nuevamente debe vencer la resistencia de la vía aérea pero ahora la resistencia es mayor, ya que la compresión pulmonar disminuye el calibre de las vías aéreas e incluso, cuando el volumen pulmonar es muy bajo, tiende a cerrar por completo la vía aérea periférica, limitando el flujo espiratorio. El calibre de las vías aéreas tiene una variabilidad circadiana normal, alcanzando su menor calibre en la madrugada y el mayor a media tarde.

Estos cambios se demuestran por cambios progresivos en la Raw o los flujos pulmonares. 19

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ALTERACIÓN DE LA MECÁNICA PULMONAR EN EL ASMA

Obstrucción de la vía aérea La alteración funcional básica en el asma es la obstrucción del flujo aéreo causada por una disminución del calibre de la vía aérea, en especial durante la espiración. Esta obstrucción suele ser episódica (crisis o exacerbación asmática) y parcial o completamente reversible de forma espontánea o con el tratamiento apropiado. Aunque durante una exacerbación la obstrucción puede ocurrir en cualquier nivel del árbol traqueobronquial, la vía aérea periférica (menor a 2 mm de diámetro en un adulto) parece ser el principal sitio de obstrucción. 23 La obstrucción de la vía aérea puede deberse a uno o varios de los siguientes componentes: 1) Contracción del músculo liso, también denominado broncoespasmo.

2) Aumento de la secreción mucosa, que suele ser muy adherente y en casos de asma grave puede ocasionar taponamiento de la vía aérea.

3) Engrosamiento de la pared traqueo- bronquial por inflamación y/o remodelación. 24 La inflamación generalmente es de predominio eosinofílico, aunque también participan células T, neutrófilos, células cebadas, etc. En casos de asma casi fatal, de inicio súbito, la infiltración suele ser de predominio neutrofílico. La remodelación incluye hipertrofia e hiperplasia del músculo liso, hiperplasia de glándulas submucosas, neovascularización y fibrosis subepitelial. La contribución de cada uno de estos elementos puede variar de acuerdo al factor desencadenante de exacerbación y a la gravedad subyacente del asma.20 La obstrucción de la vía aérea, aunque generalizada, puede no ser uniforme en todas las áreas del pulmón. Si persiste la circulación pulmonar en zonas poco ventiladas puede presentarse desequilibrio de la relación ventilación/ perfusión, lo cual originaría hipoxemia y, en casos graves,

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retención de bióxido de carbono favorecida por la fatiga muscular que conduce a hipoventilación.24 DISMINUCIÓN DE LA RETRACCIÓN ELÁSTICA

Durante una exacerbación asmática hay disminución de la presión de retracción elástica o presión transpulmonar, que regresa a valores cercanos a lo normal una vez que se ha resuelto la crisis. 25 Se desconoce la causa de esta modificación transitoria de la retracción elástica; Se ha encontrado que la elastina, una de las principales proteínas intersticiales responsables de la retracción elástica, está disminuida o fragmentada en los tabiques alveolares peribronquiales de pacientes que murieron a causa de asma lo que podría ser una explicación. 26 La disminución de la retracción elástica es importante porque al dejar de traccionar a las vías aéreas éstas tienden a cerrarse prematuramente al final de la espiración, causando atrapamiento de aire. Esta tendencia al colapso prematuro se ve favorecida por los cambios propios de la vía aérea en el asma (broncoespasmo, hipersecreción mucosa, inflamación y remodelación) y por la alteración del surfactante, ya que sus propiedades se ven alteradas por el exudado proteínico y además puede sufrir degradación por enzimas eosinofílicas. El atrapamiento de aire se manifiesta por aumento del volumen residual, a expensas de una disminución de la capacidad vital. La capacidad pulmonar total suele ser normal o ligeramente incrementada. 27 Puesto que la presión de retracción elástica es una fuerza que facilita la espiración, una disminución de esta presión también trae como consecuencia una menor velocidad de expulsión del aire desde los pulmones.28

Diagnóstico El diagnóstico se basa en la presencia de signos objetivos de obstrucción bronquial, básicamente por medio de la exploración física (signos de dificultad respiratoria, sibilancias, espiración prolongada, hipoventilación, etc.). Estos signos obstructivos deben de ser recurrentes, esto es, presentarse en forma de exacerbaciones episódicas (crisis), aunque en grados más severos los síntomas obstructivos pueden ser persistentes, y aun así, presentar episodios de agravamiento. 29

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Otra característica básica del diagnóstico es que la obstrucción bronquial es reversible, o al menos parcialmente reversible, a veces en forma espontánea o en base a tratamientos con broncodilatadores y/o antiinflamatorios. Además de lo anterior, en la gran mayoría de los casos se puede documentar en la historia clínica el fenómeno de híper-reactividad bronquial, esto es, el inicio o la exacerbación de signos y síntomas de reacción bronquial (tos, secreción bronquial, sibilancias, o disnea) a una diversidad de estímulos físicos, químicos o emocionales (ejercicio, olores penetrantes, humos, cambios de temperatura o humedad ambiental, etc.). 26 Los síntomas más comunes son: Tos Disnea Sibilancias Polipnea Respiración corta Taquipnea En niños mayores, opresión (dolor) torácica y fatiga.

La tos es una manifestación muy importante en el paciente asmático, misma que se ha observado acompañada de disnea y/o sibilancias, o como manifestación única; sin embargo, puede ser fácilmente confundida con una complicación de algún episodio infeccioso como en los casos de Pertussis, Parapertussis, Micoplasma, etc. 26 Debido a que el asma es frecuentemente parte de un complejo sindromático alérgico generalizado, es frecuente encontrar síntomas asociados de las siguientes enfermedades relacionadas: 26 Rinitis Sinusitis Dermatitis atópica Alergia a alimentos y medicamentos.

De hecho, el encontrar síntomas alérgicos en otras áreas, nos ayuda a definir la etiología alérgica del asma en ésos casos.

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En cuanto a la exploración física, además de tratar de corroborar los signos clínicos de obstrucción de la vía aérea baja, es prudente buscar estigmas alérgicos tales como: 26 Ojeras.

Surco nasal.

Saludo alérgico.

Prurito nasal.

Respiración oral.

Rinitis y sinusitis.

Signos de dificultad respiratoria tales como: Tiro intercostal.

Aleteo nasal.

Sibilancias en espiración forzada o posterior a maniobra de tos.

La ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico de asma. En caso de crisis de asma, " el silencio respiratorio " es un dato de alarma ya que traduce un broncoespasmo importante.26

Tratamiento Existen nuevas modalidades del tratamiento del asma que ayudan a los pacientes a prevenir la mayoría de los ataques o crisis, a mantenerse libres de los molestos síntomas nocturnos y diurnos y a mantenerse físicamente activos.

Se han publicado una diversidad de Guías para el Manejo General del Asma que en general han sido recopiladas y consensadas por paneles de expertos, una de las primeras y más importante es la Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma, editada por el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre de los Institutos Nacionales de Salud (NHLBINIH) de los Estados Unidos que incluso sirvió de base para la Iniciativa Global del Asma (GINA) promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). 30,31

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El objetivo de estas iniciativas es educar a la comunidad médica en el correcto diagnóstico y tratamiento del asma, ajustadas a la realidad económica y social de cada región o país. Estos lineamientos internacionales son la base, – con algunas modificaciones –, para recomendaciones de clasificación y tratamiento del asma en la edad pediátrica. 27, 28, 32, 33, 34 Para lograr el control del asma se requiere: • Clasificar el grado y tipo de asma.

• Identificar y evitar los factores desencadenantes o que empeoran el asma.

• Seleccionar los medicamentos apropiados para cada nivel.

• Establecer un plan de manejo del asma a largo plazo.

• Detener las recaídas de los ataques de asma.

• Educar a los pacientes para que aprendan a manejar su padecimiento.

• Monitorear y ajustar el tratamiento del asma hasta conseguir un control efectivo a largo plazo.31 La meta del tratamiento es el control del asma: • Síntomas crónicos mínimos (idealmente ninguno), incluyendo síntomas nocturnos.

• Episodios agudos poco frecuentes.

• Sin visitas a urgencias.

• Necesidad mínima de un beta2 agonista PRN. • Sin limitación en las actividades diarias, incluyendo ejercicio.

• Función pulmonar lo más cercana a lo normal.

• Mínimos (o ninguno) efectos adversos de los medicamentos.31 SELECCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Existen dos grupos de medicamentos que ayudan a controlar el asma: 7 Broncodilatadores de acción corta que trabajan rápido para detener los ataques o aliviar los síntomas.

Medicamentos preventivos de largo plazo (en especial los agentes anti-inflamatorios) que previenen el inicio de los síntomas y las crisis agudas. 7 Los dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados incluyen: Los inhaladores presurizados de dosis medida (IDM); inhaladores de dosis

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medida activados por la respiración; inhaladores de polvo seco; y los nebulizadores. Los espaciadores (o cámaras de retención) hacen que los inhaladores sean más fáciles de usar, además de que ayudan a reducir la absorción sistémica y los efectos colaterales de los corticosteroides inhalados.7 MEDICAMENTOS PARA EL ASMA Nombres genéricos

Mecanismo de acción

Efectos colaterales

Medicamentos de acción rápida

Salbutamol, Bitolterol, Fenoterol,Iisoetarina, Metaproterenol, Piributerol y Terbutalina.

Broncodilatador.

Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, trémor músculoesquelético, cefalea e irritabilidad.

Anticolinérgicos

Bromuro de Ipratropio Broncodilatador. y Bromuro de Oxitropio.

Mínima resequedad o mal sabor de boca.

Teofilinas de acción corta

Aminofilina.

Relativamente frecuentes. Náusea, vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias.

Broncodilatador.

Medicamentos preventivos a largo plazo --Inhalados: Anti-inflamatorio.

Corticoesteroides (adreno-corticoides, Beclometasona, Budesonida, glucocorticoides, Flunisolida, Fluticasona, esteroides) Triamcionolona, Mometasona.

--Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona

Inhalados: Tienen pocos efectos adversos conocidos.

El uso de espaciadores y de lavado bucal después de la inhalación ayuda a prevenir la candidiasis oral. Dosis mayores a 1 mg por día pueden estar asociadas a adelgazamiento de la piel, equimosis.

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Beta 2 agonistas de acción prolongada

--Inhalados: Salmeterol, Broncodilatador Formoterol.

--Orales: Clenbuterol (jarabe y tabs.), Terbutalina y Salbutamol (tabletas de liberación lenta).

Pueden causar estimulación cardiovascular, ansiedad, pirosis, trémor músculoesquelético, cefalea e hipokalemia.

Anti- leucotrienos

Montelukast, Zafirlukast, Zileuton.

Se les ha relacionado con la posibilidad de síndrome de StürgeWeber.

Antagonista de receptores de leucotrienos o inhibidores de la 5lipo-oxigenasa.

Asma infantil, guías para su diagnóstico y tratamiento. Stone AH

Repercusiones bucodentales En la literatura, los cambios en las condiciones de salud oral asociadas al asma que se han descrito son: aumento en el índice de caries, reducción de la tasa de flujo de saliva, mayor prevalencia de cambios en la mucosa oral y anomalías orofaciales. En estos niños existen más casos de respiración bucal, más signos y síntomas de obstrucción de las vías respiratorias superiores y apnea lo que supone aparezcan más problemas de ortodoncia: paladar ojival, mordidas cruzadas a nivel posterior o deglución atípica por interposición lingual. 35,36 Los pacientes con asma presentan mayor resistencia en la parte baja de las vías respiratorias, en diafragma tiene reducida su capacidad de generar fuerza, lo que conlleva mayor esfuerzo de los músculos respiratorios situados a nivel cervical para introducir aire en los pulmones. Esto puede suponer una alteración en el desarrollo de la cabeza y una mala postura a nivel cervical, además de condicionar un patrón de crecimiento facial más alargado. 37 La respiración bucal, parece ser la responsable, de que se produzca sequedad en la mucosa oral, y por lo tanto, de que haya más gingivitis, especialmente en el sector antero superior del maxilar superior. 38,39

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McDerra y cols, y Bimstein y cols señalan que los niños con asma tienen más sarro que los niños del grupo control, lo que puede ser debido, a un aumento en los niveles de calcio y fosfato en la saliva de las glándulas submaxilar y en parótidas. Este mayor acumulo de sarro, puede contribuir a un aumento de problemas periodontales en asmáticos. 40,41 Existe consenso en cuanto a afirmar que el uso de corticoides inhalados favorece la infección por Cándida con especial propensión a aparecer en las zonas donde se deposita el aerosol y que el grado de candidiasis está relacionado con la dosis de fármaco y frecuencia de uso. 42 Shaw y cols, coinciden en que, aunque, sí se han aislado un mayor número de colonias de Cándida en la boca de estos niños, esto no implica que necesariamente vayan a desarrollar la infección. La candidiasis se considera una infección oportunista, ni la colonización por especies de Cándida sola, ni un aumento significativo en su concentración salival es necesariamente un precursor en el desarrollo de candidiasis oral. Por lo tanto, otros factores locales o sistémicos deben estar presentes para que se produzca la candidiasis. 43, 44 El uso de corticoides inhalados, también se relaciona con la aparición de otras lesiones de la mucosa oral como: ulceras orales recurrentes. 39 Una de las dificultades, para determinar la razón del mayor riesgo de caries en niños asmáticos, es la complejidad de establecer la relación directa entre la severidad de la enfermedad y la duración del tratamiento farmacológico, ya que también influyen: la vía de administración, el dispositivo del inhalador, la dosis y frecuencia de uso. Los fármacos antiasmáticos en sí mismos pueden ser acidogénicos y alterar la homeostasis oral cuando se inhalan. 45 Los pacientes con asma se ven afectados tanto por la enfermedad como por la medicación y es difícil disociar los efectos de ambos, pero parece que son los fármacos los principales responsables. Se sugiere que el aumento en la prevalencia de caries está asociado al uso prolongado de β-2 agonistas, que provocan una disminución en la tasa de flujo y pH de la saliva, por lo que modifican y reducen su efecto protector. Gran parte del fármaco queda

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depositado en la boca y la faringe, por lo que deberemos tener en cuenta el pH de los inhaladores y su capacidad acidogénica. 46 TABLA IV EFECTO DE LOS FÁRMACOS INHALADOS A NIVEL ORAL Cromoglicato Agentes adrenérgicos Corticoesteroides disódico Budesonida Medicamento Cromoglicato Salbutamol disódico Cromo asma Ventolín® Pulmicort® Nombre aerosol® comercial Estabilización de Broncodilatador Antiinflamatorio local Mecanismo mastocitos de acción  Disminuye  Disminuye  Disminuye flujo Efecto a nivel flujo salival flujo salival salival oral  Boca seca  Boca seca  Boca seca  Aumenta el  Aumenta el  Petequias en número de número de mucosa lactobacilos lactobacilos  Ronquera  Aumenta  Aumenta  Irritación de incidencia de incidencia de garganta caries caries  Alteraciones del  Produce  Produce crecimiento gingivitis gingivitis  Sabor amargo  Sabor amargo

Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Atrovent® Broncodilatador  Disminuye flujo salival  Boca seca  Sabor metálico  Úlceras en boca y labios  Estomatitis

Milano M. Increased risk for dental caries in asthmatic children.

Respecto a lo anterior Padilla concluye que los antiasmáticos aumentan el riesgo cariogénico por contener sacarosa en su composición. En el estudio la disminución de la micro dureza es atribuida al pH ácido de los medicamentos; asimismo dentro de los cambios en la salud bucal de los pacientes con asma se incluyen la reducción del flujo salival e incremento en el desarrollo de la caries dental, lo que se asociaría al consumo de antiasmáticos. 47 Sumer evaluó el riesgo de caries de infancia temprana en pacientes con infecciones del oído medio y tracto respiratorio, concluyendo que los pacientes que hablan sido atendidos una vez por padecer alguna de estas patologías presentaban un riesgo 29% mayor de desarrollar caries de infancia temprana en estas patologías, y en el caso de niños con ocho o más consultas por estas infecciones, se halló un riesgo 91 % mayor de desarrollar caries de infancia temprana en comparación con niños que no hablan presentado.48

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Manejo odontológico de pacientes con asma bronquial primaria Se debe realizar una historia clínica completa, anamnesis, medicamentos suministrados, frecuencia de las crisis agudas, fecha, factores desencadenantes y severidad; en donde se deben tomar las siguientes medidas: Suprimir el uso de medicamentos que desencadenen crisis agudas como aspirina y otros AINE´s.

Indicar al paciente que lleve a la consulta broncodilatadores inhalados de acción corta, a manera de prevención ante cualquier crisis aguda que pueda presentarse.

Si se presenta aprehensión en el momento del acto operatorio realizar la adaptación necesaria a la consulta, en caso de que esto no funcione se puede utilizar oxigeno.

Recomendar el uso de enjuague antimicrobiano. 49, 50

Manejo de la crisis aguda de pacientes con asma bronquial primaria Cualquier paciente puede presentar episodios agudos en la consulta, la tos, sensación de presión en el pecho, disnea y sibilancias son características en este tipo de emergencias, por lo tanto es importante que todo el personal de la consulta este preparado y conserve la calma, tomando las siguientes medidas.50,51 Cese de todo tratamiento.

Colocar al paciente en posición sentada.

Asistirlo para la administración de broncodilatadores antagonistas beta2 de acción corta cada 15 minutos en 2 a 4 inhalaciones.

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Administrar oxígeno al 100% usando una cánula nasal o máscara facial a razón de 2-3 litros por minuto. Si el cuadro de emergencia empeora, se deben tomar las siguientes medidas: Llamar en seguida al servicio de emergencias.

Continuar la administración de oxígeno en razón de 2-3 litros por minuto.

Administración de broncodilatadores beta2-agonistas de acción corta cada 5 minutos.

Monitoreo de los signos vitales.

Recomendaciones para el tratamiento dental en niños asmáticos.

1. La posibilidad de que el tratamiento dental desencadene un ataque agudo de asma es la mayor preocupación para el dentista infantil, ya que constituye una verdadera urgencia médica. Durante el tratamiento odontológico el polvo dental desprendido durante la operatoria y el metacrilato de los materiales dentales, así como una disminución del oxígeno sanguíneo, se han responsabilizado del desencadenamiento de crisis asmáticas.1 2. En cuanto al manejo de la conducta en la consulta, debemos tener en cuenta que se ha descrito un perfil psicológico especial en el niño especial. En las fases iniciales de la enfermedad los niños suelen ser más bien alborotadores, pero si la evolución no es favorable, se hacen introvertidos, inseguros, con síntomas de ansiedad, falta de confianza en sí mismos y, a la larga, mal rendimiento escolar, tención emocional, fijación a la madre y tendencia a reprimir los impulsos. A veces se observa que estos niños tienen la necesidad de llamar la atención de las personas que los rodean y se comportan como si tuvieran más necesidad de cariño que otros niños.1

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3. Los procedimientos preventivos específicos en niños asmáticos incluyen: Suplementos o colutorios fluorados en los pacientes asmáticos, pero sobre todo en los que usan agonistas 2.

Informar sobre la necesidad de enjuagar la boca después de usar un inhalador.

Reforzar las instrucciones de higiene para minimizar la incidencia de gingivitis.

Puede ser necesario prescribir agentes antifúngicos si se utilizan corticoides en nebulizador.1

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Caso clínico Ficha de identidad Nombre del paciente: Y.S.G.R. Género: Femenino Edad: 6 años 10 meses Fecha de nacimiento: 20 Julio 2008 Motivo de la consulta “Traigo a la niña porque se le cayó una coronita que le habían puesto” Padecimiento actual Paciente femenino de 6 años de edad acude a consulta de Odontopediatría, presenta lesiones cariosas múltiples y tratamiento de rehabilitación inconcluso, se refieren síntomas de dolor localizado provocado al comer actualmente se encuentra comprometida sistémicamente al padecer asma bronquial infantil, rinoconjuntivitis y dermatitis atópica actualmente se encuentra en tratamiento.

Antecedentes obstétricos prenatales, natales y postnatales Paciente femenino de 6 años de edad, producto de gesta número dos, hija de madre de 32 años y padre de 31 años, con antecedentes prenatales y obstétricos de control mensual a partir del segundo mes, madre refiere que ingirió medicamentos durante la mayoría de su embarazo (desconoce cuáles) debido a que presentó preclamsia.

Parto intrahospitalario distócico a término, se presentaron complicaciones durante la realización del mismo, la paciente tuvo dificultades para respirar por lo que se le brindaron cuidados para tratar cianosis, se mantuvo en observación.

Desarrollo psicomotriz normal de acuerdo a su edad.

Se le dio alimentación natural desde el nacimiento hasta los dos años de edad. No recibió alimentación artificial por medio de biberón.

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Conducta del niño Definitivamente positivo Clasificación /conducta de los padres Motivados Antecedentes personales patológicos Al momento de nacer presentó dificultades respiratorias por lo que se le brindó reanimación. A la edad de un año y medio se le diagnosticó alergia asmática, actualmente se encuentra en tratamiento. Ha presentado cuadros que sugieren gastritis y/o colitis secundarias a la ingestión de los medicamentos. No se le ha brindado atención para estos últimos padecimientos. Ha sido hospitalizada varias veces (2 en el presente año) por complicaciones de alergias múltiples y cuadros de asma severos.

Antecedentes cardiovasculares, hematológicos, renales, virales y demás antecedentes interrogados y negados.

Antecedentes familiares patológicos Padre padece lupus, se encuentra bajo tratamiento médico.

Hábitos orales perjudiciales Se detectaron interposición lingual (al deglutir) y respiración bucal.

Examen físico Rasgos personales Paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, consiente, cooperador, orientado en tiempo, lugar y espacio, marcha coordinada, tez clara, hidratada, complexión delgada, cabello oscuro, lacio, abundante, ceja poblada, ojos grandes, íntegros, simétricos, nariz pequeña, simétrica con su punta alta y narinas muy amplias, labios íntegros, se detecta deshidratación de los mismos, presentan simetría, coincide línea media facial, mentón pequeño sin abultamientos, cuello íntegro, realiza todos los movimientos, no se detecta tumefacción, tamaño de ganglios normal, no se detecta inflamación. Miembros íntegros, se observan cicatrices normales por raspaduras.

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Perfil convexo.

Buena proporción facial, coinciden tamaños de tercios faciales.

Tipo facial Dolicocefálico.

Tipo facial Leptoprosópico.

Examen intraoral Mucosa labial íntegra ligeramente deshidratada, carrillos íntegros, se detecta línea alba, frenillos presentan correcta inserción, vestíbulo amplio, saliva espesa, lengua móvil, saburral, paladar duro pequeño ovoideo, se observan rugas palatinas, encías levemente inflamadas y rojizas, maxilar y mandíbula íntegros, se presentan múltiples lesiones cariosas en órganos dentales (53, 54 55,65,16,26,36,46) así como restauraciones infiltradas (54 y 55) y obturaciones de resina (54, 65, 74 y 75) y coronas acero cromo íntegras (84,85).

Examen funcional No se detectan chasquidos a nivel de ATM en apertura o cierre, se realizan todos los movimientos mandibulares, deglución atípica, correcta fonación, dificultad para respirar ocasional, respiración bucal y nasal, masticación regular.

Oclusión Dentición mixta primera etapa.

Ausencia de espacios fisiológicos.

Coincide línea media dentaria.

Relación Canina Clase I en ambos lados.

Relación Relación molar Angle Clase I en ambos lados.

Mordida abierta anterior.

Diagnósticos: Sistémicos Asma bronquial.

Rinoconjuntivitis.

Dermatitis atópica.

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Dentobucal Mordida abierta anterior (2mm).

Colapso transversal maxilar (discrepancia de espacios).

Erupción ectópica.

Caries recidiva.

Caries código ICDAS 2 y 6.

Alto riesgo a caries.

Deglución atípica.

Etiología Multifactorial (Genética, ambiental) Pronóstico Mordida abierta anterior (2mm). o Favorable, se cerrará al eliminar hábito y realizar tratamiento ortopédico fijo.

Colapso transversal maxilar (discrepancia de espacios). o Favorable, se corregirá al realizar tratamiento ortopédico fijo (hyrax).

Erupción ectópica. o Favorable, siempre que se realicen tratamientos en tiempo y forma, no se depende de la colaboración del paciente ya que los elementos para redireccionar se encuentran fijos.

Caries recidiva. o Favorable, siempre que se retiren obturaciones defectuosas y lesiones cariosas y se rehabiliten órganos dentales.

Caries código ICDAS 2 y 6. o Favorable, siempre y cuando se realicen tratamientos de rehabilitación y se sigan indicaciones por parte de la paciente y sus padres o familiares involucrados para mantener salud bucal.

Alto riesgo a caries. o Reservado, dependemos de la colaboración de la paciente y de sus padres o familiares involucrados para realizar actividades de prevención incluyendo medidas de higiene después de la administración de los medicamentos.

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Deglución atípica. o Reservado, dependemos de la colaboración del paciente para realizar ejercicios de interrupción de hábito. Sin embargo algunos aparatos ayudan para lograr este objetivo.

Plan de tratamiento 1) Elaboración de historia clínica, IHOS inicial, toma de radiografías periapicales.

2) Técnica de cepillado, rehabilitación de O.D. 53, 54 y 55 ( Pulpotomía y coronas) 3) Técnica de cepillado, rehabilitación de O.D. 16 (resina).

4) Técnica de cepillado, redirigir primer molar permanente #46 (Retirar corona acero cromo O.D. 85 y colocación de latón).

5) Técnica de cepillado, rehabilitación de O.D. 65 y 26 (resinas).

6) Técnica de cepillado, rehabilitación de O.D. 36 (resina).

7) Técnica de cepillado, rehabilitación de O.D. 46 (resina).

8) Técnica de cepillado, toma de impresiones para modelos de estudio.

9) Posterior colocación de aparatología (Después de rehabilitación).

Tratamientos ejecutados Fecha 21/Mayo/15 7/Agosto/15 20/Agosto/15

11/Septiembre/15

25/Septiembre/15 13/Noviembre/15

Tratamientos ejecutados Elaboración de historia clínica integral Toma de radiografía periapical Se retiró corona acero-cromo O.D. 85 T.C. Colocación de ionómero vítreo O.D. 84.

Colocación de latón entorchado entre E 85 y primer molar (para redirigirlo).

T.C. Toma de radiografía periapical Rehabilitación O.D. 16 con resina compuesta Pulpotomía O.D. 55 T.C Cambio de latón por separador para redirigir O.D. 16 T.C Toma de impresiones para realizar placa activa

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23/Noviembre/15

shwartz modificada Exodoncia O.D.85

Conclusiones A pesar de la poca importancia que se le da a los padecimientos respiratorios, en específico al asma, está comprobado que gran parte de la población infantil la padece. Esta enfermedad es compleja, tiene repercusiones serias y si no es tratada de manera adecuada puede exacerbarse, llegando a convertirse en un problema crónico crítico.

Nunca subestimar enfermedades respiratorias ya que muchas de ellas pueden ser mal atendidas y derivar en enfermedades crónicas de mayor interés como el asma bronquial. Poner especial atención y énfasis al momento de realizar expediente clínico.

Es de gran necesidad para el odontopediatra conocer este tipo de padecimientos no solo para atender sus manifestaciones en boca, las cuales se ha demostrado son bastantes amplias, sino para brindar tratamientos de prevención y saneamiento, y, en caso de ser necesario brindar un tratamiento estomatológico bajo un protocolo adecuado de atención tomando en cuenta los puntos de prevención para crisis aguda.

Es necesario realizar los tratamientos para pacientes diagnosticados con AB bajo los protocolos indicados y tomando todas las medidas de precaución y prevención y tener en el consultorio el botiquín para la atención de ataques de asma agudos provocados.

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