G16 amc abordaje quirurgico de fractura mandibular en paciente pediatrico

PRESENTA: MCD Anahí Manzano García ASESORES: CMF Edgar Reyes Méndez E en O. Marco Tulio Bernal Elías

ABORDAJE QUIRÚRGICO DE FRACTURA MANDIBULAR BILATERAL EN PACIENTE PEDIÁTRICO

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INTRODUCCIÓN El trauma maxilofacial en la población pediátrica difiere del trauma en el adulto debido al potencial de crecimiento facial, el menor tamaño de los huesos, la mayor rapidez de regeneración de los tejidos y la presencia de dentición decidua o mixta. Específicamente, el tratamiento de las fracturas mandibulares en niños es controversial y complicado por las posibles secuelas que pueda tener sobre el crecimiento mandibular, la movilidad fisiológica de la articulación craneomandibular y en el desarrollo de los gérmenes dentales, particularmente en la etapa de dentición temporal o mixta. Entre las opciones de tratamiento que reporta la literatura se incluyen el manejo conservador, el cerrado y el quirúrgico.

El propósito del presente caso es recabar información científica actualizada sobre el manejo quirúrgico de una fractura mandibular en un paciente femenino de 5 años de edad con material de osteosíntesis semirrígido no reabsorbible. Además de proporcionar información referente a la prevención, diagnóstico y tratamiento de este tipo de padecimientos.

MARCO TEÓRICO HUESO MANDIBULAR La mandíbula es un hueso de la cara, plano, impar, central y simétrico, en forma de herradura, formado por la unión de dos huesos que forman una hendidura llamada apófisis mentoniana. Situado en la parte inferior y anterior de la cara que junto con el hueso hioides forma el esqueleto del piso de la boca. Se articula con los dos huesos temporales mediante la articulación craneomandibular (donde los cóndilos mandibulares se relacionan con la cavidad glenoidea del temporal), es lugar de inserción muscular y ligamentosa, siendo los dientes los encargados de la articulación con el maxilar. Está involucrado en el habla, la masticación, da sostén y aloja a los dientes inferiores. Las regiones anatómicas mandibulares son: una alveolar y otra sinfisaria; el cuerpo, el ángulo y la rama mandibular, así como el proceso coronoides y condíleo1,2.

DESARROLLO EMBRIONARIO En la cuarta semana los arcos faríngeos comienzan a desarrollarse, cuando células de la cresta neural emigran a las regiones de las futuras cabeza y cuello. El primer par de arcos faríngeos, es el primordio de la mandíbula, aparece como unas elevaciones superficiales laterales a la faringe en desarrollo, y contiene el cartílago de Meckel. Este cartílago se halla MCD ANAHÍ MANZANO GARCÍA

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ubicado en forma tal que más tarde, sirve como guía o sostén para la osificación de este proceso3.

El maxilar inferior ofrece un mecanismo de osificación llamado yuxtaparacondral en el que el cartílago de Meckel, denominado cartílago primario sirve como guía pero no participa.

La osificación se efectúa en forma de una estructura paralela ubicada al lado del cartílago, de ahí su nombre yuxta: al lado; para: paralelo; condro: cartílago. El inicio de la formación del tejido óseo se produce a las seis o siete semanas aproximadamente. Comienza en la vecindad del ángulo formado por las ramas del nervio mentoniano y del nervio incisivo, al separarse del dentario inferior. Se inicia como un anillo óseo alrededor del nervio mentoniano. Luego las trabéculas se extienden hacia atrás y hacia adelante, en relación externa al cartílago de Meckel4. (Figura 1)

Figura 1. Crecimiento mandibular

Hacia la décima semana de gestación, el cartílago de Meckel aparece rodeado e invadido por hueso. El hueso embrionario del cuerpo mandibular tiene el aspecto de un canal abierto hacia arriba, donde se alojan el paquete vasculonervioso y los gérmenes dentarios en desarrollo. Al avanzar la osificación el cartílago de Meckel involuciona excepto a nivel de la sínfisis mentoniana. La formación del cuerpo de la mandíbula finaliza en la región donde el paquete vasculonervioso se desvía en forma manifiesta hacia arriba. A las doce semanas aparecen otros centros de cartílago para la osificación endocondral de las ramas mandibulares. Existen cuatro centros cartilaginosos secundarios: el coronoideo, el incisivo (sinfisial o mentoniano), el condíleo y el angular4.

El condíleo es el de mayor tamaño y juega el papel principal en el crecimiento de la rama mandibular, tiene su mayor actividad durante los primeros 10 años y persiste aproximadamente como una lámina muy delgada hasta los 20 años de edad. En los sitios donde aparecen estos cartílagos secundarios, tomarán inserción los músculos masticadores. Los cartílagos coronoideo y angular desaparecen antes del nacimiento, mientras que el incisivo o sinfisial se mantiene hasta los 2 años de edad4 (Figura 2). .

Figura 2. Centros cartilaginosos secundarios.

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Merece señalarse que en los sitios donde aparecen estos cartílagos secundarios, tomarán inserciones los músculos masticadores. Esta interrelación es considerada como una función inductora (matriz funcional), donde cada una de estas estructuras estimula el desarrollo de sus tejidos adyacentes. Experimentalmente in vitro se ha demostrado que el tejido óseo se desarrolla de manera amorfa y para que adquiera su arquitectura correcta, se necesita la presencia y la implantación de las fibras musculares en él 3.

CRECIMIENTO MANDIBULAR La investigación sobre el crecimiento posnatal de la mandíbula tiene sus primeros reportes en las publicaciones de John Hunter en 1778, citado por Meikle, en donde afirma que la mandíbula no crece por una simple adición de hueso en todas las superficies externas y que la reabsorción es esencial para un normal crecimiento y el logro de la forma final mandibular 5.

De todos los conocimientos acumulados se ha llegado a decir que los mecanismos de crecimiento mandibular se pueden enmarcar en dos tipos: el crecimiento cartilaginoso, presente en las zonas del cóndilo mandibular y la sínfisis mandibular, y el modelamiento periostal-endostal (Principio de la V de Enlow) que es fundamental en el crecimiento mandibular, ya que cambia el tamaño y la forma tanto del cuerpo como de la rama mandibular a lo largo del desarrollo6.

La mandíbula se puede dividir funcionalmente en unidades que explican su cambio en forma y tamaño. El hueso basal del cuerpo forma una unidad que está acoplada al hueso alveolar, a los procesos coronoides y condilar, y al mentón. Cada una de esas unidades funcionales está influenciada en su patrón de crecimiento por una matriz funcional que actúa sobre el hueso: los dientes actúan como matriz funcional de la unidad alveolar; la acción de los músculos temporales influencia el proceso coronoides; los músculos masetero y pterigoideo medio actúan sobre el ángulo y la rama de la mandíbula; y el pterigoideo lateral y el tejido ligamentoso retrocondíleo tienen influencia sobre el proceso condilar. El funcionamiento y crecimiento de la lengua y los músculos periorales, y la expansión de las cavidades oral y faríngea, dan un estímulo para que el crecimiento mandibular logre su máximo potencial7.

FRACTURAS MAXILOFACIALES Una fractura es la perdida de continuidad normal de la sustancia ósea, generalmente es causada por agentes externos cuya fuerza rebasa los límites de la elasticidad de la arquitectura ósea8.

La afección del complejo Maxilofacial representa uno de los problemas de salud más importantes, particularmente por la alta incidencia y diversidad de lesiones faciales. Las fracturas faciales son asociadas con una severa morbilidad, perdida de la función, estética y altos costos en su tratamiento9.

Las fracturas faciales en niños muestran características importantes en lo que respecta a su prevalencia, diagnóstico y tratamiento, las cuales las diferencian de las fracturas en adultos. Por estas razones, el trauma infantil debe ser objeto de especial atención ya que presentan particulares características anatómicas, fisiológicas y psicológicas propias de la edad del paciente10.

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EPIDEMIOLOGÍA Entre los huesos faciales, la mandíbula ocupa el segundo lugar en frecuencia de fracturas, precedido, por la fractura de huesos nasales11.

Las fracturas de mandíbula en niños son poco frecuentes y su tratamiento es controversial y el manejo es algo complicado en pacientes con dentición temporal y mixta12.

Los niños sufren alrededor del 13-15% del total de fracturas faciales con un pico de incidencia a los 10 años de edad13. De éstas, el 1% ocurren en niños de hasta 5 años y aproximadamente 8% en menores de 12 años 13,14. La mandíbula es el hueso facial más afectado, siendo reportada su ocurrencia entre 15 a 86% del total de las fracturas faciales pediátricas15,16.

La mayoría de los traumas maxilofaciales se presentan durante el verano y el otoño, especialmente en el grupo de adolescentes, debido a la conducta de los mismos y a la participación en muchas actividades al aire libre durante estas estaciones. Se ve más afectado el género masculino, con una proporción varones/mujeres que varía desde 1:1 hasta 2.9:1 13. En cuanto al mecanismo de producción del trauma los pacientes menores de 12 años se ven más envueltos en caídas en un 44.3%17.

ETIOLOGÍA Los agentes causales de las fracturas pueden ser: directos, produciendo la fractura en el sitio del traumatismo; o indirectos, ocasionando lesión en estructuras distantes al sitio de trauma (muy frecuente en fractura condílea por injuria en la zona de la sínfisis)1.

Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura ósea tiene una menor resistencia (por ejemplo el cóndilo), o existe presencia de dientes retenidos, quistes o largas raíces dentales. En el niño los puntos débiles de la mandíbula son la región del germen del canino y segundo molar permanentes y el cuello del cóndilo10.

Las fracturas faciales en niños son relativamente raras si son comparadas con las fracturas faciales en adultos, esto debido a la topografía, anatomía y proyección del tercio inferior10.

Las lesiones que comprometen la integridad del sistema ósea facial en la infancia tienen una edad de aparición que predomina después de los 5 años y regularmente afecta a la zona de los cóndilos y la articulación craneomandibular21.

Las principales causas de fracturas mandibulares son11,18.   

Agresión física: 41-49% Accidentes automovilísticos: 29% Caídas: 17% MCD ANAHÍ MANZANO GARCÍA

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  

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Actividades deportivas: 16% Accidentes laborales 7% Misceláneos: 6%

Estos datos pueden variar dependiendo de la localidad o región del país, en zonas rurales los accidentes automovilísticos son las causas más comunes.

Esta estadística tiene varias explicaciones que a continuación se detallan: 1. Física: A edad temprana, hay un mayor contenido de agua en el hueso, y una incipiente calcificación o formación de las corticales mandibulares; esto hace que el hueso, ante diversos traumatismos, absorba y distribuya mejor la fuerza del impacto, sin comprometer la continuidad de la masa ósea.

2. Psicológicas: Después de los 4 años, el niño experimenta diversos grados de independencia de los padres, aumentando la distancia que normalmente mantiene con sus cuidadores; además, se desarrolla su capacidad de exploración de otros «mundos» o áreas más allá de las habitaciones de la casa, como jardines, juegos mecánicos, etc., lo que lo mantiene fuera del campo de atención del padre o la madre y aumenta la posibilidad de accidentes. También, conforme se incrementa la edad y se produce el desarrollo psicosocial, el infante interactúa con otros individuos de su edad, regularmente con juegos que implican contacto físico, mayor intensidad (juegos de pelota, trepar paredes o árboles, bicicletas, patines o patinetas, etc.).

3. Fisiológicas: El pobre desarrollo psicomotor de un individuo en los primeros meses y años de vida, lo mantiene bajo el cuidado constante de un adulto, y en esta etapa, los traumatismos que se llegan a presentar son de baja velocidad o de bajo impacto, por lo que regularmente afectan tejidos blandos (labios o lengua).

4. Anatómicas: En edades tempranas, existe una clara desproporción entre el tercio superior facial (que corresponde a la bóveda craneal) y los tercios medio e inferior de la cara, siendo estos dos últimos significativamente más pequeños y menos expuestos a los traumatismos de cualquier tipo. También, en sentido anteroposterior, el tercio medio se encuentra en una posición retrusiva, si es comparado con la bóveda craneal.

La presencia de gérmenes dentales también incrementa la cantidad de hueso esponjoso existente en la región piriforme y en el contrafuerte cigomático maxilar 19,20,21.

CLASIFICACIÓN Las fracturas mandibulares se clasifican de acuerdo a su situación anatómica en el hueso (Cuadro 1 y Figura 3), el número de trazos y el tipo de los mismos1: CLASIFICACIÓN ANATÓMICA FRECUENCIA (%) Parasinfisiaria o sinfisiaria 34 Cuerpo mandibular 18 Angulo mandibular 16 Rama mandibular 12 Proceso condilar 15 Apófisis coronoides 2 Proceso alveolar 3

Cuadro 1. Clasificación anatómica de fracturas mandibulares según G. Raspall.

Fuente: Magnament protocol of mandibular fractures at Pakistan Institute of medical sciences, Islamabad, Pakistan. J Ajud Med Colabbotabad 2007;19

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Figura 3. Localización anatómica de fracturas mandibulares

Por el tipo de fractura:  Cerrada (el hueso se rompe pero la piel sigue intacta).  Abierta (implican la solución de continuidad de la piel).

Por el número de trazos:  Única  Doble  Multifragmentaria  Conminuta Por la acción muscular:  Favorables: cuya línea de fractura tiene una trayectoria anteroinferior, es decir, hacia abajo y adelante, en la cual tiende a la estabilidad por acción de la musculatura anterior y posterior (músculo masetero y pterigoideo interno).  Desfavorables: presentan la línea de forma vertical, de atrás hacia adelante y adentro, la acción de los músculos separa los fragmentos de la fractura. (Figura 4)

Figura 4. Clasificación de fracturas según la acción muscular.

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Por el tipo de trazo:  Completa (si la fractura abarca todo el hueso).  Incompleta o en tallo verde (si la fractura no interrumpe del todo su continuidad con desviación o aplastamiento del hueso).

De acuerdo a su situación topográfica en el mismo hueso mandibular, se clasifican en1: 1. Fracturas en la arcada dentaria A. Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la sínfisis mandibular son raras ya que cuando están presentes suelen ir acompañadas de fracturas del cóndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son múltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son más frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompañan de fracturas del cóndilo articular o del ángulo de la mandíbula.

B. Fracturas de la región de los caninos: Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la masticación.

C. Fracturas del cuerpo de la mandíbula: Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ángulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.

2. Fracturas fuera de la arcada dentaria A. Fracturas del ángulo mandibular: Las fracturas del ángulo son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cóndilo o a otro nivel.

Encontramos muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido óseo y hacen el ángulo mandibular más proclive a la fractura ante impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o región quística). Son fracturas que pueden presentar problemas de osificación.

B. Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo más comúnmente encontrado. El mecanismo de producción suele ser por impacto directo. a. Fractura longitudinal: No desplazadas. b. Fractura transversal: Desplazadas por acción del músculo temporal.

C. Fracturas del cóndilo mandibular: El cóndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayoría de las veces son fracturas indirectas por flexión o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusión, salvo la existencia de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican según el desplazamiento y la superposición de fragmentos. Se considera como desviación grave aquella que excede los 30° con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposición de los fragmentos es superior a 5mm. El compromiso de la vascularización del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes MCD ANAHÍ MANZANO GARCÍA

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son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que pueda dar lugar a anquilosis1.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las fracturas faciales es basado en el examen clínico y confirmado mediante los exámenes imagenológicos. La historia del trauma es esencial, pues dependiendo del tipo, la intensidad y el área afectada se pueden presentar fracturas en el área o a distancia del punto de impacto1, 10,20.

Los principales datos clínicos relacionados con las fracturas mandibulares son 11,22:            

Dolor en los movimientos mandibulares Perdida de la oclusión Asimetría facial Movilidad anormal con la palpación Crepitación con los movimientos mandibulares Equimosis sublingual y de la encía Trismus Salivación/Sialorrea Halitosis Desviación mandibular Desplazamiento de fragmentos óseos Dolor local

El examen clínico puede ser suficiente para establecer el diagnostico probable de fractura.

Sin embargo, en ocasiones el edema en la región mandibular no permite hacer un diagnóstico oportuno23.

El objetivo de los estudios imagenológicos es demostrar las posiciones anatómicas de las estructuras traumatizadas, entre los que destacan la tomografía axial computarizada, resonancia magnética, reconstrucción en 3D, ortopantomografía, radiografía posteroanterior, lateral de cráneo simple, lateral oblicua, Schuller, entre otras 23.

Sin embargo, la radiografía más común para la valoración de fracturas mandibulares es la panorámica. Las series simples de la región mandibular, incluyendo las laterales oblicuas proveen información adicional especialmente, sobre el cuello del cóndilo, ramas y sínfisis 23.

Se recomienda complementar el diagnóstico de fractura mandibular con estudios de tomografía computarizada y reconstrucción tridimensional en los siguientes casos23:   

Duda diagnostica en los estudios radiográficos Paciente con pérdida del estado de alerta Condiciones de salud grave

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TRATAMIENTO El tratamiento de las fracturas faciales ha cambiado radicalmente durante las dos últimas décadas, los conceptos tradicionales (intervenciones diferidas, incisiones mínimas, exposición limitada de los fragmentos óseos, osteosíntesis con alambres de acero y bloqueo intermaxilar prolongado) han sido sustituidos por24:      

Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros.

Exposición amplia de todos los focos de fractura.

Reducción anatómica precisa de todos los fragmentos y fijación rígida de los mismos con placas, miniplacas, microplacas y tornillos de titanio.

Reconstrucción de los arbotantes verticales y transversales de los huesos faciales.

Injertos óseos primarios para la reconstrucción de los segmentos óseos desaparecidos o conminutos.

Suspensión del periostio y tejidos blandos para evitar el efecto de envejecimiento asociado con la desperiostización de grandes superficies del esqueleto facial.

El tratamiento de las fracturas en pacientes infantiles difiere del tratamiento en adultos debido a q la mandíbula infantil está sometida a una serie de particularidades que condicionan su tratamiento: hueso en crecimiento, crecimiento combinado maxilomandibular, presencia de gérmenes dentarios y posición más basal del nervio dentario inferior. La dinámica del crecimiento conduce a encontrarnos con diferentes situaciones en el tratamiento de estas fracturas. Factores como el gran potencial osteogénico y rápidas tasas de cicatrización en pacientes pediátricos en comparación con los adultos son de relevante importancia al considerar esta alternativa de tratamiento10.

Las fracturas de mandíbula pediátrica pueden ser tratadas con una amplia variedad de métodos de fijación: tradicionales (reducción cerrada, dieta blanda y rigurosos seguimiento); quirúrgicos (reducción abierta y osteosíntesis con placas de titanio o reabsorbibles) 25.

La reducción cerrada de fracturas de mandíbula en pacientes pediátricos sigue siendo el tratamiento preferido de muchos clínicos y cirujanos atendiendo la anatomía y tamaño vulnerables del paciente. Cuanto menor sea la edad del paciente, el tratamiento conservador es considerado a fin de preservar el nervio dentario inferior y el centro de crecimiento condilar.

Sin embargo, existen situaciones en las cuales una reducción abierta y fijación de los segmentos es indispensable, como en el caso de fracturas con gran desplazamiento o en fracturas de ambos maxilares, siendo esto independiente del grupo etáreo del paciente26.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE FRACTURAS SINFISIARIAS/PARASINFISIARIAS EN PACIENTES INFANTILES. La mayoría de las fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias en pacientes infantiles no son desplazadas, debido a la presencia de los propios gérmenes dentarios de la fórmula permanente que impiden el movimiento de los segmentos de la fractura, este tipo de fracturas generalmente se resuelven de manera espontánea, y con la erupción de los dientes permanentes existe una remodelación ósea del punto de la falta de hueso, el tratamiento suele ser conservador mediante el uso de una férula acrílica y dieta blanda; en algunos casos MCD ANAHÍ MANZANO GARCÍA

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se requerirá reducción abierta de la fractura, por lo que se proponen las siguientes opciones10,20: Reducción abierta con placas de titanio La fijación maxilo-mandibular (FMM) puede ser difícil de conseguir en niños. Esto principalmente debido a la forma de las coronas de los dientes deciduos (las cuales no son retentivas), al grado de la resorción de sus raíces y a dientes permanentes anteriores parcialmente erupcionados. Todos estos factores pueden interferir para una adecuada fijación monomaxilar o intermaxilar27.

Clásicamente se usó la osteosíntesis alámbrica (acero inoxidable) para resolver situaciones en las cuales una reducción abierta era indispensable. Estos fueron desplazados por miniplacas y tornillos cortos y autoroscantes de titanio, los cuales son ampliamente utilizados gracias a contar con perfiles muy bajos (1-1,5 mm) aptos para el manejo de fracturas faciales28.

Las ventajas de la cirugía abierta con fijación no sólo se fundamentan en la obtención de una reducción precisa de los fragmentos de la fractura. Se consigue además que la vía aérea permanezca permeable y un rápido retorno a la función maxilo-mandibular y cráneomandibular. De otro lado, estos sistemas de osteosíntesis ofrecen mejorar la estabilidad inicial de la fractura, una reconstrucción tridimensional, promueven la cicatrización ósea primaria, periodos cortos de tratamiento, una rápida vuelta a la función masticatoria y la no necesidad o retiro temprano de la FMM. Sin duda, otra ventaja de estos sistemas es su fácil manipulación pre y transoperatoria. La principal desventaja que se reporta para el uso de la FIR con titanio es que puede resultar complicada, debido a que la dentición mixta ocupa la totalidad de la dimensión vertical ósea mandibular con dientes y por el riesgo de afectar el nervio alveolar inferior, que en niños adopta una posición más basal en mandíbula. El titanio además, puede interferir con procedimientos radiológicos y puede presentar sensibilidad térmica10.

Los inconvenientes descritos en la literatura incluyen el posible daño de los gérmenes dentarios, la interrupción del potencial osteogénico del periostio al exponer la mandíbula con la consiguiente alteración del patrón de crecimiento, aparición de cicatrices hipertróficas, fundamentalmente en adolescentes, y la posible interferencia del material de osteosíntesis en el crecimiento mandibular a la que nos referiremos más tarde. Hay que destacar que todos estos inconvenientes, salvo el último, son comunes para los sistemas de osteosíntesis reabsorbible, e incluso podría pensarse que algo más acentuados debido a los mayores perfiles de sus placas y tornillos10.

Existe controversia en cuanto al mantenimiento o no de las placas de titanio una vez que las fracturas estén ya consolidadas. La remoción de placas metálicas en niños es defendida no sólo para prevenir disturbios de crecimiento, sino también para prevenir una posible translación del material por el fenómeno de desplazamiento29.

Las indicaciones para la cirugía abierta con fijación semirrígida en las fracturas mandibulares de la infancia son las siguientes: 1.

Traumatismos de elevada energía, que originan fracturas mandibulares múltiples, especialmente si se acompañan de fracturas del tercio medio facial. Dentro de este MCD ANAHÍ MANZANO GARCÍA

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apartado se incluyen las fracturas abiertas. La energía liberada origina frecuentemente la conminución de los fragmentos; la fijación con miniplacas permite recuperar la arquitectura de la mandíbula minimizando el daño funcional y estético.

Deficiente fijación de las férulas metálicas del bloqueo intermaxilar. Durante los dos primeros años de vida los dientes deciduos no aportan la suficiente estabilidad.

Posteriormente, la dentición mixta dificulta en ocasiones la obtención de una adecuada inmovilización. La reducción abierta en fracturas mandibulares, únicas pero con importante desplazamiento, permite evitar una fijación intermaxilar precaria.

Asociación de fracturas de cóndilo y del cuerpo mandibular. Fundamentalmente antes de los 12 años, el cóndilo constituye la localización más frecuente de las fracturas mandibulares. El tratamiento conservador, basado en dieta blanda y movilización precoz, se ve entorpecido en ocasiones por la existencia de otro foco de fractura, fundamentalmente en el cuerpo mandibular contralateral. La fijación con material de osteosíntesis permite la apertura oral precoz, minimizando el riesgo de anquilosis en la articulación dañada26.

Reducción abierta con placas reabsorbibles La mayoría de los materiales de osteosíntesis reabsorbibles están compuestos por dos copolímeros reabsorbibles (ácido poliláctico y ácido poliglicólico) en una proporción variable que condicionará resistencia frente al tiempo de reabsorción, según el que predomine 30. La utilización de este tipo de materiales en cirugía maxilofacial constituye hoy en día una alternativa real de tratamiento para casos de trauma, cirugía ortognática o cirugía craneofacial. Las nuevas propiedades biomecánicas de estos materiales han incrementado las indicaciones para su uso y, estructuras como la mandíbula humana, ahora pueden ser tratadas con estos materiales bajo ciertas circunstancias 31.Sin embargo, estos sistemas de osteosíntesis no reemplazan a los sistemas metálicos y son actualmente empleados en casos limitados. Esto probablemente pueda deberse a una insuficiente evidencia científica a corto plazo de sus propiedades mecánicas y a largo plazo de las características reabsorbibles de estos sistemas. El material reabsorbible ideal debe soportar los fragmentos óseos durante el periodo de cicatrización y además debe resorberse en su totalidad cuando éste se haya completado, sin que los metabolitos resultantes causen alguna alteración local o sistémica 32.

Entre las ventajas que se pueden observar mediante el uso de estos materiales tenemos: la transferencia gradual de carga al hueso durante el proceso de cicatrización y una posterior resorción del material por el organismo, lo cual hace innecesaria una segunda intervención quirúrgica (como sí ocurre en los dispositivos metálicos) para su posterior retiro. Estudios clínicos reportan el éxito de estos materiales para fijación en cirugía pediátrica craneofacial.

Una ventaja significativa de los tornillos reabsorbibles en fracturas mandibulares pediátricas es que evitan una potencial injuria odontogénica, pues las roscas de estos sólo penetran la cortical externa, con lo cual el daño a algún germen dentario se vuelve casi improbable.

Incluso si el tornillo llegara a contactar con un germen dentario, la punta estará embotada, roma, es no penetrante y con la posterior resorción del mismo se elimina cualquier obstrucción para la erupción dental. Sin embargo, consideramos que un daño potencial sí puede ser creado al momento de la perforación ósea con fresas y durante la formación de rosca previa a la inserción del tornillo33.

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Entre las desventajas de estos sistemas podemos mencionar que necesitan de un proceso de esterilización a base de irradiación o mediante otros procedimientos, como con el óxido de etileno. Se debe considerar además que: la re esterilización de estos sistemas no es posible; el grosor de las placas (para la misma resistencia, se necesita un mayor grosor en las placas reabsorbibles que en las de titanio); la no visualización radiográfica (que puede obstaculizar diagnósticos radiográficos cuando se trata de evaluar problemas de consolidación) y el elevado costo32.

COMPLICACIONES DE FRACTURA MAXILOFACIAL Entre las complicaciones que se pueden presentar luego de una fractura mandibular encontramos34:     

Infección odontogéna Mala consolidación (pseudoartrosis) Mala oclusión Lesión nerviosa Trastornos de la articulación.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA       

Utilizar cinturón de seguridad.

Conducir automóviles con bolsa de aire.

No manejar en estado de intoxicación etílica o bajo el efecto de estupefacientes.

Usar protectores bucales al realizar cualquier deporte.

Portar casco al andar en bicicleta o motocicleta, independientemente de la edad.

Emplear caretas en la jornada laboral.

Evitar que los niños viajen en el asiento delantero.

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PRESENTACIÓN DEL CASO FICHA DE IDENTIFICACIÓN   

Nombre: MVNG. Fecha de nacimiento: 13 de Abril del 2011.

Edad: 4 años 6 meses.

MOTIVO DE LA CONSULTA: “La tía llevaba a la niña al kínder en moto y se cayeron, la niña no llevaba casco y al parecer se quebró la mandíbula”.

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenino de 4 años 6 meses residente de Guadalupe de Altas, Loreto, ingresada al servicio de urgencias pediátricas del Hospital General de Zacatecas “Luz González Cosío” referida del Hospital General de Loreto por accidente en motocicleta, con lesiones evidentes de traumatismo facial, aparentemente en buenas condiciones de salud general.

ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES La paciente tiene antecedente de haber sido hospitalizada a los 8 meses de edad por bronquiolitis, estando internada durante 8 días. Niega alergias a medicamentos.

ANTECEDENTES PRENATALES Producto de madre de 19 años, gesta 1, abortos 0. Refiere control prenatal a partir del 3er mes, con consumo de ácido fólico, vitaminas y hierro. La madre niega toxicomanías.

Duración del embarazo de 40 semanas, extraído por cesárea, por falta de dilatación y bebé macrosómico, obteniéndose producto vigoroso de 3.470kg de 52 cm, que curso con un periodo neonatal normal y sin complicaciones.

DESARROLLO PSICOMOTRIZ La madre indica que la paciente sostuvo la cabeza a los 3 meses, se sentó a los 9 meses, se paró a los 12 meses, sus primeras palabras fueron a los 14 meses. Control de esfínteres a los 36 meses. Actualmente cursa el 2do grado de pre-escolar.

ALIMENTACIÓN Recibió alimentación al seno materno hasta los 15 meses. Nunca usó biberón. Su dieta es balanceada, suficiente, adecuada en calidad y cantidad.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS No existen datos relevantes, únicamente hospitalización por bronquiolitis a los 8 meses de edad.

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS Abuelo materno con Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial (fallecido).

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS No ha recibido ningún tipo de atención odontológica. Referente a hábitos perjudiciales, la madre refiere que la niña bruxa los dientes por las noches (leve y ocasional).

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES. Únicamente hace referencia a un tío con enfermedad periodontal.

VALORACIÓN DE RIESGO A CARIES Riesgo moderado.

Ausencia de factores de protección.

EXAMEN FÍSICO Tensión arterial: 114/51 mmHg. Frecuencia cardiaca: 134 lpm.

Frecuencia respiratoria: 28 rpm.

Temperatura: 37°C. Talla: 105 Cm. Peso: 16 Kg. Relación talla/edad: normal.

Relación peso/edad: normal.

IMC: 14.51 Bajo peso

Cabello largo, grueso, castaño, quebrado, con pediculosis. Ojos medianos, de forma almendrada, simétricos, café oscuro, con movilidad y reflejos normales. Nariz pequeña infantil, recta, con escaras en ala y punta nasal. Labios color rosa, medianos, simétricos, con lesión abrasiva en proceso de escara, competentes. Línea media facial desviada a la derecha.

Mentón curvo, tónico, con escaras. Orejas medianas, integras, simétricas y con implantación normal. Perfil ligeramente convexo. Tercios faciales asimétricos, inferior ligeramente más MCD ANAHÍ MANZANO GARCÍA

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pequeño (propio de la edad). Tipo facial leptoprosópico, dolicofacial. Cuello redondo, simétrico, largo, con movimientos normales y ligera molestia a la palpación.

EXÁMEN INTRAORAL Mucosa labial color rosa con descamación y poco humectada, carrillos elásticos, color rosa. Frenillos labiales triangulares con buena inserción, permiten los movimientos. El vestíbulo presenta hematoma del lado inferior derecho de lateral a 1er molar deciduos, coloración rojiza-morada. Piso de boca íntegro. Lengua rosada, aterciopelada, con movilidad normal.

No es posible observar paladar duro, blando y zona retromolar debido a la apertura limitada.

Mandíbula desviada a la derecha, con solución de continuidad a nivel de canino. Paciente con dentición primaria completa. Dentalmente, se observa línea media mandibular desviada 34mm hacia la derecha, mordida anterior borde a borde, telescópica unilateral izquierda y cruzada unilateral derecha. Relación canina clase II derecha y clase III izquierda, no se puede observar relación molar.

EXAMEN RADIOGRÁFICO

 RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (PRE- QUIRÚRGICA) o Se trata de radiografía PA donde se aprecian estructuras óseas correspondientes al desmocráneo y esplagnocráneo, donde se aprecia zona radiolúcida a nivel del germen del canino derecho, con un trazo vertical, que indica solución de continuidad del borde inferior mandibular. Del lado izquierdo, a nivel de segundo molar primario, también se puede observar trazo radiolúcido más difuso sin pérdida de la continuidad del borde, correspondiente a fractura del cuerpo mandibular en tallo verde.

 ORTOPANTOMOGRAFÍA (POST-QUIRÚRGICA) o Se trata de radiografía panorámica donde se aprecian estructuras óseas correspondientes a esplagnocráneo, se puede observar 20 órganos deciduos presentes en boca, y gérmenes de permanentes con grados de formación y calificación variable. Se observa zona radiopaca en borde inferior de cuerpo mandibular que se corresponde a placa de osteosíntesis. Se distingue además, línea radiolúcida de densidad variable a nivel de raíz distal de segundo molar inferior derecho, que termina antes del borde inferior del cuerpo, misma que

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o corresponde a trazo de fractura en tallo verde, ya en proceso de reparación.

DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO

ETIOLOGÍA

PRONÓSTICO

Fractura parasinfisiaria derecha con desplazamiento Fractura de cuerpo mandibular izquierda en tallo verde Riesgo moderado a caries Bajo peso

Traumatismo

Reservado

Traumatismo

Reservado

Multifactorial Multifactorial

Favorable Reservado

PLAN DE TRATAMIENTO CITA 1 2 3 4 5 6

ACTIVIDAD Elaboración de historia clínica. Toma de radiografía para valorar secuelas de traumatismo.

Interconsulta con servicio de anestesiología y cirugía maxilofacial Intervención quirúrgica para reducción abierta de fractura parasinfisiaria derecha con material de osteosíntesis.

Evaluación clínica y radiográfica post quirúrgica (a la semana). Toma de fotografías. Indicación de técnica de cepillado.

Segunda intervención quirúrgica para retirar material de osteosíntesis (a las 4 semanas).

Evaluación clínica y radiográfica post quirúrgica (a la semana).

Citas control para evaluar evolución de la paciente y reducir riesgo de complicaciones post tratamiento.

ACTIVIDADES REALIZADAS

FECHA

ACTIVIDAD

21-Octubre-2015 10:00am

Elaboración de expediente clínico. Toma de radiografías para valorar secuelas de traumatismo. La paciente se niega a tomarse Rx panorámica. Se realiza interconsulta con servicio de cirugía maxilofacial y anestesiología para realizar reducción abierta de fractura mandibular. Toma de fotografías.

Intervención quirúrgica bajo anestesia general, realizando incisión en margen mucogingival inferior derecho, se disecan los tejidos para exponer línea de fractura, se coloca material de osteosíntesis utilizando miniplaca de 5 orificios + 4 tornillos. Se sutura con vycril 30. Se realiza abordaje del lado izquierdo para reducir fractura de cuerpo, no se observa trazo de fractura ni desplazamiento, lo que indica fractura en tallo verde, por lo que se sutura y se deja para

23-Octubre-2015 9:00am

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29-Octubre-2015 10:00am

26-Noviembre-2015 10:00am

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corrección espontanea.

Evaluación post quirúrgica. Tama de radiografía panorámica.

Clínicamente se observa mejoría considerable. La paciente muestra corrección de oclusión, observándose clase I canina izquierda y derecha, sobremordida normal, línea media coincide. Los puntos de sutura se encuentran presentes, en óptimas condiciones, sin datos de infección. Se indica técnica de cepillado conjuntamente con la madre.

La paciente se muestra cooperadora.

Se recibe paciente femenino para revisión y programación para 2da intervención quirúrgica para retiro de material de osteosíntesis.

Clínicamente se observa mejoría en la simetría facial, oclusión estable, mucosa cicatrizada en su totalidad en óptimas condiciones. Buena higiene bucal. La paciente se muestra cooperadora.

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DISCUSIÓN En los niños, la mandíbula está sometida a una serie de particularidades que condicionan su tratamiento: hueso en crecimiento, crecimiento combinado maxilomandibular, presencia de gérmenes dentarios y posición más basal del nervio dentario inferior. La presencia de gérmenes dentarios y la elasticidad del hueso infantil fueron factores que promovieron la FMM o el esplintage como tratamiento estándar en fracturas mandibulares con dentición decidua, mientras que la reducción abierta y FIR eran evitadas con la finalidad de proteger los gérmenes dentarios. Sin embargo, el manejo conservador tiene como desventaja absoluta una reducción anatómica limitada de la fractura y -en casos que requieran de FMM- una total restricción de la función, lo cual es poco conveniente para este tipo de pacientes que ven afectada o disminuida su normal alimentación10.

El desarrollo de microplacas y miniplacas metálicas y reabsorbibles hicieron posible la aplicación de estos dispositivos para tratar con éxito los traumatismos maxilofaciales en niños.

Sin embargo, su aplicación, principalmente la de los sistemas metálicos, ha sido cuestionada y limitada debido a problemas como la interrupción del potencial osteogénico del periosteo, corrosión, posible daño a los gérmenes dentarios, aparición de cicatrices hipertróficas, palpación del metal e interferencia del material de osteosíntesis en el crecimiento mandibular.

Para Martínez Villalobos, estos mismos inconvenientes, salvo el último, pueden ser comunes para los sistemas reabsorbibles y pueden ser aún más acentuados debido a sus mayores perfiles. Para este mismo autor, no existe evidencia científica que establezca una relación causal entre la presencia de una placa de titanio y una alteración de crecimiento de un hueso facial, no justificando la no utilización de estos sistemas en niños cuando sea necesario 26.

CONCLUSIONES El objetivo del tratamiento es la restauración tridimensional precisa, funcional y estética, como antes de que sucediera la lesión; mediante una unión ósea que normalice la oclusión, restaure la forma y función, y no impida el crecimiento normal.

El tratamiento de las fracturas mandibulares en niños dependerá del sitio de fractura, de la edad del paciente y de la etapa en que se encuentre el desarrollo esquelético y dental.

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