G15 mrg osteosarcoma

OSTEOSARCOMA RESUMEN El osteosarcoma es el tumor maligno primario más frecuente en niños y adolescentes, ubicándose en el quinto lugar en orden de frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes de todas las neoplasias. Se caracteriza por la producción de osteoide tumoral (trabéculas óseas inmaduras) por parte de las células neoplásicas. A pesar de que tiene una incidencia baja, representa un impacto potencial a lo que salud bucodental se refiere, no tanto por el estado sistémico del niño afectado, si no, por los efectos secundarios del tratamiento antineoplásico, asimismo, el estado de salud bucal tiene repercusión en el estado general del paciente. El presente análisis pretende enfatizar la importancia de la salud bucodental en la respuesta al tratamiento antineoplásico y su contribución a la calidad de vida del individuo.

Palabras clave: osteosarcoma, sarcoma osteogénico, abordaje odontológico, tratamiento multidisciplinario.

ABSTRACT In children and teenagers, osteosarcoma is the most common primary malignant tumor, ranking fifth of all malignancies, in order of frequency in adolescents and young adults. It is characterized by the production of tumor osteoid (immature bone trabecula) by the neoplastic cells. Even when it has a low incidence, represents a potential impact in oral health, not exactly for the systemic status of the affected child, but the side effects of cancer treatment, besides, the oral health status has effect on the general condition of the patient. The aim of this analysis is to emphasize the significance of oral health in the response to cancer treatment and their contribution to the quality of life of the individual.

Key words: osteoscarsoma, multidisciplinary treatment.

osteogenic

1

sarcoma,

dental

approach,

INTRODUCCIÓN El osteosarcoma o sarcoma osteogénico1 es la neoplasia maligna primaria de hueso más frecuente en pediatría (excluyendo a los tumores intra-óseos hematopoyéticos), la cual tiene una sobrevida global menor a otras neoplasias 2, tiene una incidencia de 2 a 3.5 casos por millón por año y mortalidad de 2.57 por millón de defunciones3. Éste se caracteriza por la formación de tejido óseo inmaduro y tejido osteoide con presencia de células tumorales4, 5, 6.

Su incidencia es baja, en los Estados Unidos sólo se diagnostican alrededor de 400 casos nuevos por año6 en otras bibliografías se manejan cifras de 900 casos por año, de ellos, entre 15 y 20% presentan en el diagnóstico metástasis pulmonar. Pese a ello, el osteosarcoma es el cáncer óseo primario más común en los niños y adolescentes, ubicándose como el quinto cáncer en orden de frecuencia, con un pico de incidencia de los 15 a 19 años4, 6.

La supervivencia de los pacientes con sarcoma óseo ha mejorado en forma espectacular en los últimos treinta años gracias a los avances de la quimioterapia antineoplásica. Antes de la era de la quimioterapia eficaz, el 80% a 90% de los pacientes con osteosarcoma desarrollaban metástasis a distancia y morían por causa de su enfermedad a pesar de conseguir el control local del tumor. Este mal pronóstico se debía a que la mayoría de los enfermos presentaban metástasis subclínicas en el momento del diagnóstico tumoral. La introducción de la quimioterapia adyuvante tiene una importancia primordial en la erradicación de esas micro-metástasis (metástasis no evidentes), con una mejoría sustancial de la supervivencia del paciente6.

El abordaje del osteosarcoma evolucionó en forma paralela con la quimioterapia.

La resección tumoral completa continúa siendo uno de los principales objetivos del tratamiento. En la actualidad y con los adelantos quirúrgicos-reconstructivos, la resección tumoral con cirugía de conservación del miembro es el tratamiento estándar para esta patología. Con estos avances terapéuticos y en centros especializados, alrededor de dos tercios de los pacientes con osteosarcomas no metatásicos de los miembros sobreviven más de los 10 años; en los pacientes con metástasis limitadas y resecables esta supervivencia puede llegar hasta un 50%6.

EPIDEMIOLOGÍA El osteosarcoma es un tumor muy raro. Sin embargo, es el sarcoma óseo más frecuente en el niño y el adolescente y ocupa el séptimo lugar de incidencias entre todas las neoplasias óseas malignas infantiles, abarcando en las diferentes estadísticas del 50 al 60% del total de sarcomas 1. En los pacientes menores de 20 años, representa el 56% de todos los cánceres de hueso, mientras que el 2

sarcoma de Ewing y el condrosarcoma representan el 34% y el 6% respectivamente. El osteosarcoma tiene una incidencia bimodal: un pico de mayor incidencia que da en la adolescencia y otro pico de presentación después de los 65 años. Estos tumores aparecen casi siempre entre los 13 y los 16 años de edad, lo cual coincide con el mayor índice de crecimiento óseo, sin embargo, en algunas bibliografías, se reporta que el 75% de los pacientes tienen una edad de entre 15 y 25 años al momento del diagnóstico,. Los hombres son frecuentemente el género más afectado en una proporción de 1.5:1. También es más común en personas de raza negra5, 6.

De un 80 a 90% de los osteosarcomas se presentan en huesos largos. El esqueleto axial rara vez se encuentra afectado, sin embargo, cuando lo está, es más frecuente en adultos que en niños y adolescentes. El fémur, la tibia y el húmero son los huesos con mayor frecuencia de daño (85%) mientras que menos del 1% se encuentran en manos y pies. En los huesos largos, el osteosarcoma usualmente se origina en la metáfisis y un porcentaje inferior al 10% en la diáfisis5.

En los maxilares, el osteosarcoma representa cerca del 23% de los tumores malignos de cabeza y cuello. Sin embargo, en comparación con el resto de los osteosarcomas, el de los maxilares es raro, ya que representa sólo de entre 2 y 10%, y afecta principalmente a la mandíbula. Este tipo de osteosarcoma se presenta entre los 10 y 20 años y muestra un comportamiento biológico diferente que el de las extremidades, ya que es de baja incidencia en metástasis y de mejor pronóstico; así mismo, los tumores mandibulares son resecados con mayor facilidad obteniéndose márgenes negativos6.

En México, la incidencia reportada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es de 9 casos por millón entre los 10 y 14 años de edad, lo que representa un 74% de la población total diagnosticada con un tumor óseo 1. En un estudio retrospectivo realizado por el Instituto Nacional de Rehabilitación del año 2000 a 2005, se estableció que el osteosarcoma es el tumor de hueso más común, con índice de presentación de 46.6% seguido del condrosarcoma con 8.7%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo clasifica como un tumor óseo que se divide en osteosarcoma central (90% de los casos) y superficial, reconociendo, a su vez, varios subtipos en cada grupo los cuales se basan en la identificación de osteoide o hueso producido por las células osteoblásticas tumorales 4.

ETIOLOGÍA La etiología del osteosarcoma es desconocida, la mayoría ocurren de manera esporádica y sólo un porcentaje menor tiene algún tipo de predisposición hereditaria. Existen algunos factores de riesgo que han sido identificados6. Se ha sugerido un origen viral al inducir sarcomas en animales por virus en extractos 3

libres de células. El único agente ambiental conocido, que origina a un osteosarcoma en humanos, es la radiación ionizante, la cual está implicada en 2% de los osteosarcomas, observándose un intervalo de 10 a 20 años entre la exposición y la formación del tumor 4.

Se han estudiado familias con múltiples miembros que desarrollan osteosarcoma, las cuales sugieren una predisposición genética de este tumor. Datos reportados de niños con osteosarcoma revelan que de un 3 a 4% presentan una mutación en la línea germinal en p53. La mayoría de los casos con mutación en el gen p53 son casos de pacientes con historia familiar del síndrome de Li-Fraumeni. Otros factores conocidos que predisponen al desarrollo de un osteosarcoma son el retinoblastoma hereditario, síndrome de Rothmund-Thomson, historia de displasia fibrosa, trauma, osteomielitis crónica, encondroma solitario o múltiple (enfermedad de Ollier), sitios con infartos óseos, sitios de implantes metálicos por condiciones benignas y la exostosis hereditaria múltiple2, 4.

PATOGENIA MOLECULAR La etiología del osteosarcoma no está bien dilucidada, pero podría existir una relación entre la aparición del tumor y el crecimiento óseo acelerado debido a los siguientes parámetros6:   

El mayor pico de incidencia es en la adolescencia, momento de mayor crecimiento óseo.

Este tumor suele aparecer en las zonas metafisiarias, es decir en la región donde se produce el crecimiento óseo.

Los osteosarcomas aparecen en las mujeres a edades más tempranas.

Esto podría corresponder a que ellas se desarrollan más temprano que los hombres.

Estas especulaciones indicarían que los osteosarcomas aparecerían luego de alguna aberración en el crecimiento del hueso. En ese momento, las células en proliferación rápida pueden ser vulnerables a errores mitóticos, agentes oncogénicos u otros eventos que predispongan a transformaciones neoplásicas.

Sin embargo, los estudios que analizaron la relación entre la aparición de sarcomas óseos y los factores vinculados al crecimiento y desarrollo del hueso no mostraron un patrón uniforme6.

Estas aberraciones que predisponen a la génesis tumoral continúan en constante investigación. En contraposición a otros sarcomas, el osteosarcoma no tiene una anormalidad molecular o translocación específica. La mayoría de los osteosarcomas presentan un complejo desbalance del cariotipo. Las únicas alteraciones comprobadas son la pérdida de la heterocigosidad (que implica la 4

pérdida en la función de algún gen supresor), informada para el cromosoma 3q, 13q (el lugar del gen del Retinoblastoma), 17p (el lugar del gen p53 (síndrome de Li-Fraumeni) y 18q (la región cromosómica afectada en pacientes con osteosarcomas secundarios a enfermedad de Paget) 6.

PRESENTACIÓN CLÍNICA La presentación clínica inicial y más frecuente es el dolor en el área afectada, que puede o no asociarse a un aumento de volumen de partes blandas y afectación del periostio, ocasionalmente se puede presentar como fractura patológica, aunque esto constituye una minoría de los casos (15%)4. El promedio de duración de los síntomas hasta el momento del diagnóstico es variable, pero frecuentemente es de tres meses, pudiendo prolongarse hasta seis o más meses, aunque esto es poco común. Las características del dolor son las siguientes: es localizado al sitio de la lesión, constante y progresivo, es las fases iniciales puede ser intermitente y responder al tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios, los cuales serán insuficientes con el paso del tiempo. Conforme la enfermedad progresa, se pueden detectar alteraciones en los ángulos de movimiento de la articulación afectada, limitación de la función que progresa hasta ser incapacitante, aumento de volumen, tumor visible y palpable 2, 7.

Aunque son poco frecuentes, se pueden presentar, síntomas sistémicos como pérdida de peso, palidez, fiebre y anorexia. La mayoría de los tumores vistos en la radiografía presentan un patrón de “rayos de sol”, aunque no todos los tumores que presenten este patrón son osteosarcomas. Esta apariencia depende principalmente de tres procesos: formación perióstica, con tendencia de ser radiolúcidas a radiopacas, con una combinación de ambas dependiendo del grado de osificación. El uso de la tomografía computarizada puede ser de utilidad para definir la extensión del tumor y decidir si es extirpable o no; mientras que el uso de tomografía computarizada de tórax evidencia la presencia de metástasis. Los pacientes afectados por la enfermedad de Paget se caracterizan por la formación de hueso excesiva y degradación, lo que resulta en gran incidencia de osteosarcoma4.

En el examen físico, se puede palpar una gran masa dolorosa, localizada en las regiones metafisiarias. Los sitios más comunes de aparición son, en orden de frecuencia: fémur distal, tibia proximal, húmero proximal, diáfisis y fémur proximal, pelvis y otros huesos. Aproximadamente, del 50 al 80%, se origina en el área alrededor de la rodilla y menos del 10% se presenta en la pelvis 1.

Los exámenes de laboratorio suelen ser normales, excepto por el aumento de la fosfatasa alcalina (un 40%), de la lactato deshidrogenasa (LDH, un 30%) y de la 5

eritrosedimentación. Si bien las alteraciones del laboratorio no se correlacionan con la extensión tumoral, un gran aumento de los niveles de LDH está asociado con mal pronóstico. Un 10% a 20% de los pacientes que consultan por primera vez tienen enfermedad metastásica demostrable. Este grupo de pacientes pertenece al estadio III de la clasificación de la Musculoskeletal Tumor Society.

Las metástasis suelen ubicarse en los pulmones, aunque también pueden afectar el hueso (metástasis saltatorias o skip metástasis), los ganglios linfáticos y otros órganos. Se presume que la mayoría de los pacientes presentan micro-metástasis no demostrables. Antes de la era de la quimioterapia, el 80% de los pacientes desarrollaban enfermedad metastásica demostrable, a pesar de haber logrado el control local del tumor. En la actualidad, con los adelantos farmacológicos y la cirugía de conservación de miembro, en centros especializados es posible alcanzar una supervivencia a largo plazo de un 60% a 70% 6.

DIAGNÓSTICO La radiología convencional es importante para el diagnóstico, ya que suele ser el primer estudio a realizarse ante la sospecha de un tumor óseo 6, permite el acercamiento temprano y oportuno al diagnóstico, lo cual redunda en la supervivencia. La apariencia radiológica del osteosarcoma es una masa ósea destructiva en las metáfisis de huesos largos, con engrosamiento o destrucción de la cortical, reacción perióstica descrita principalmente como el signo del sol naciente y el triángulo de Codman5.

Las características generales de un osteosarcoma central convencional incluyen la destrucción del patrón trabecular normal con márgenes no delimitados y sin respuesta ósea endóstica (lesión lítica). El hueso afectado suele presentar zonas mixtas (radiolúcidas y radiopacas) con reacción perióstica y elevación de la cortical6. Otros estudios imagenológicos como la tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen mayor utilidad en la estadificación y el planeamiento quirúrgico5.

BIOPSIA Ante la sospecha de un osteosarcoma, se debe derivar al paciente a una institución con la experiencia y la complejidad suficientes como para implementar un abordaje multidisciplinario. El paciente debe ser evaluado por especialistas (oncólogos, radiólogos, patólogos y ortopedistas) a fin de decidir la conducta diagnóstica y terapéutica para seguir. La biopsia debería efectuarla siempre un cirujano ortopédico o un radiólogo con experiencia en el tratamiento del osteosarcoma y, si es posible, el mismo cirujano que realizará la cirugía definitiva.

Teniendo esto en consideración, es importante el planeamiento apropiado de la 6

biopsia para no comprometer el tratamiento ulterior. Una biopsia mal realizada puede comprometer la futura cirugía de conservación del miembro 4.

Una vez realizado el diagnóstico de osteosarcoma se procede a clasificarlo de acuerdo con los criterios de Sociedad de Tumores Musculo-esqueléticos, con base en lo que sigue4:   

Grado tumoral (I: bajo grado; II: alto grado).

Extensión (a: únicamente intra-óseo; B: intra y extra-óseo).

Presencia de metástasis (III).

Aquellos pacientes con osteosarcoma de alto grado se encuentran en estadio IIA o IIB. La presencia de metástasis representa un estadio III 4.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Se puede predecir en un 70% un diagnóstico histopatológico correcto, correlacionado las imágenes con las características clínicas y localización del tumor. Sin embargo, ninguna imagen radiológica es patognomónica; por tal motivo es fundamental el diagnóstico histológico (biopsia). Los diagnósticos diferenciales incluyen otros tumores óseos malignos (sarcoma de Ewing, linfoma y metástasis); tumores óseos beningnos (osteoblastoma, osteoma osteoide, condroblastoma, tumor de células gigantes y osteocondroma); y enfermedades no neoplásicas, como osteomielitis, granuloma eosinófilo, displasia fibrosa y quiste óseo aneurismático6.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL El tratamiento para el osteosarcoma consta de la participación de un equipo multidisciplinario que incorpora la cirugía y la quimioterapia sistémica. Sin embargo, existe controversia en relación con que el uso de la quimioterapia debería ser un neoadyuvante, es decir, si se deberá aplicarla antes de la cirugía o como terapia adyuvante (después de la cirugía), y por cuánto tiempo se debe administrar el medicamento. Así mismo, la polémica se extiende hasta saber cuál se debe emplear. Algunos consideran que con la quimioterapia neoadyuvante se retrasa la cirugía y, por tanto, se ve un retraso en la curación; sin embargo, se menciona que con el uso de una terapia neoadyuvante, los tumores se resecan y disminuye las complicaciones de la cirugía. La quimioterapia, ya sea adyuvante o neoadyuvante al incluirse como parte del tratamiento, ha mejorado el pronóstico de los pacientes con osteosarcoma debido a que no es suficiente la quimioterapia o la cirugía por sí solas en casos donde el tumor es de alto grado. Se estima que aproximadamente el 80% de los pacientes presentan micro-metástasis en el momento del diagnóstico6.

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QUIMIOTERAPIA En la actualidad, la quimioterapia adyuvante se considera un componente estándar del tratamiento del osteosarcoma en niños y en adultos. La opción del régimen y la sincronización óptima (preoperatoria o posoperatoria) continúan siendo polémicas; sin embargo, muchos centros, además de la quimioterapia adyuvante, indican quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) como método terapéutico de elección, ya que este esquema parece facilitar la cirugía de conservación de miembro6.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Como ya se dijo, más del 80% de los pacientes con osteosarcoma tratados sólo con cirugía desarrollan enfermedad metastásica a pesar de obtenerse el control local del tumor. Esto significa que en el momento del diagnóstico ya debían existir metástasis subclínicas. La quimioterapia puede suprimir estos depósitos microscópicos, siempre y cuando se inicie en el momento en que la carga de la enfermedad es baja (sin nódulos evidentes). En la década de 1970 se comenzó a utilizar la quimioterapia posoperatoria y la supervivencia a los 5 años mejoró de menos de 20% a un 40-60%. Más tarde, durante los años ochenta, dos estudios prospectivos y aleatorizados compararon la supervivencia total libre de enfermedad y los porcentajes de recaídas en pacientes tratados con la quimioterapia. Los regímenes de quimioterapia utilizados en estos estudios incluyeron el metotrexato en altas dosis (MTX) más doxorrubicina, bleomicina, ciclofosfamida, dactinomicina y vincristina, o cisplatino 6.

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE La quimioterapia neoadyuvante comenzó con el desarrollo de la cirugía de conservación del miembro. Esto se debió a que en esa época se perdía mucho tiempo esperando la fabricación de prótesis tumorales. Por esta razón se indicaba quimioterapia mientras se aguardaba la cirugía definitiva. Luego de varios años de experiencia con este abordaje terapéutico, se sugirió que la quimioterapia de inducción pudo también mejorar la supervivencia 6.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL OSTEOSARCOMA A pesar de la respuesta favorable a la quimioterapia, la cirugía es un componente fundamental del tratamiento. El procedimiento quirúrgico específico depende de la localización y del grado de compromiso del hueso afectado. Aunque todos los pacientes con sarcomas de los miembros pueden ser candidatos a la amputación, en la actualidad, con los avances en las técnicas de conservación del miembro, se pone énfasis en el resultado funcional en procura de resecar el tumor manteniendo 8

un miembro viable y sin comprometer el resultado oncológico del paciente.

Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a una cirugía más conservadora. El control local del tumor debe ser la preocupación terapéutica primaria y el resultado funcional, una meta secundaria 6.

CIRUGÍA DE CONSERVACIÓN DE MIEMBRO Ante lesiones que afecten la extremidad superior o inferior, la cirugía de conservación del miembro puede lograr un control local de la enfermedad, sin sacrificar el miembro y preservando un resultado funcional aceptable. Diversos estudios demostraron que existe un índice mayor de complicaciones locales en los pacientes sometidos a cirugía de conservación del miembro que en los pacientes amputados. Sin embargo, las series retrospectivas con seguimiento a largo plazo no demuestran una diferencia significativa en la supervivencia entre los pacientes amputados y los tratados con la conservación del miembro 6.

El grado de necrosis inducida por la quimioterapia y la resección tumoral con márgenes adecuados son los factores pronósticos más importantes para el control local de la enfermedad. La experiencia del equipo quirúrgico para realizar una selección apropiada del paciente es crítica, dado que si hay alguna duda sobre la posibilidad de efectuar una resección tumoral completa en una cirugía de conservación, se debe indicar la amputación para evitar la recidiva local, que empeora sustancialmente el pronóstico del paciente 6.

AMPUTACIÓN En ciertas circunstancias, se puede indicar la amputación o la rotación-plastia para el control local del osteosarcoma. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la amputación no elimina la posibilidad de recidiva local, ya que siempre existe el riesgo de recidiva tumoral en el muñón de la amputación. Esta recidiva se atribuyó a la extensión tumoral intramedular extensa o a la presencia de lesiones saltatorias. Entre los factores que disminuyen la probabilidad de recidiva local están el margen quirúrgico amplio y la buena respuesta histológica a la terapia neoadyuvante6.

PRONÓSTICO Aunque se ha logrado una mejoría importante en el pronóstico de estos pacientes gracias al empleo de la quimioterapia neoadyuvante, el mayor problema encontrado es el desarrollo de la enfermedad metatásica pulmonar temprana, definida como aquella que se presenta durante los primeros 12 meses posteriores al diagnóstico, correlacionándose con un pobre pronóstico en estos pacientes.

Existen otros indicadores de mal pronóstico, como los son la edad de presentación 9

en menores de 5 años, el sexo masculino, la localización axial, el tamaño de la tumoración mayor de 5cm, el subtipo histológico telangiectásico, así como niveles séricos elevados de fosfatasa alcalina al diagnóstico 8.

Los avances en el manejo de estos pacientes, no han sido muchos en cuanto a las drogas de quimioterapia administradas, más bien, en la forma de administrarlas con énfasis a un manejo más intensivo inicial o neoadyuvante con miras a dos objetivos: el control de la enfermedad metastásica pulmonar, y el acondicionamiento del paciente para preservación de la extremidad afectada, siempre y cuando esto sea posible y se cumplan los criterios para tal fin, lo cual ha logrado mejorar la sobrevida de estos pacientes a un 70%. Sin embargo, en algunos estudios, se estima que la sobrevida de estos pacientes es mala, secundaria primordialmente a la presencia de enfermedad metastásica pulmonar en la mitad de los pacientes al momento del diagnóstico y a lo temprano de desarrollo de la misma de manera temprana, siendo la progresión tumoral la primera causa de defunción y los eventos de sepsis la segunda 8.

EFECTOS PSICOLÓGICOS EN EL PROCESO DE ENFERMEDAD El tratamiento de quimioterapia y la cirugía implican una serie de transformaciones en la vida del niño que alteran su cuerpo, estado emocional y su rutina, así como la de su familia. En el proceso del tratamiento pueden surgir diferentes efectos de acuerdo con la droga y la dosis usada, siendo los más frecuentes: desánimo, pérdida del apetito, pérdida de peso, alopecia, hematomas, mucositis, náuseas, vómitos y diarrea. En esta situación se encuentran sentimientos de tristeza, miedo, ansiedad y depresión, pero a pesar de los efectos adversos, el actual enfoque de la quimioterapia es encararla como una oportunidad de curación y esperanza para la vida. Con respecto a la cirugía, en muchos casos los pacientes sufren amputaciones. En este aspecto es de suma importancia considerar las posibles discapacidades que quedarán como secuelas en el niño. Se priorizará, por lo tanto, la calidad de vida del niño. No siempre serán candidatos para cirugía conservadora, y se procurará que la quimioterapia tenga más beneficios que perjuicios sobre el organismo del paciente 9.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO La radioterapia y la quimioterapia ocasionan efectos secundarios como fatiga, inflamación, lesiones en la zona irradiada, inmunosupresión, síndrome de desgaste, infecciones, síndrome ictérico, problemas gastrointestinales, alopecia, anemia, artropatías y accidentes vasculares, entre otros. Estas terapias no son selectivas, ya que ocasionan daño a las células no tumorales, sobre todo cuando éstas poseen un ciclo celular acelerado por su constante cambio, como las células 10

de la médula ósea, de los folículos pilosos y de los epitelios del tubo digestivo, incluyendo las células de la mucosa bucal; es así como la quimioterapia y la radioterapia de la cabeza y el cuello dañan la mucosa de la cavidad bucal, ocasionando diversas alteraciones tisulares, complicando y agravando las lesiones estomatológicas y originando problemas en los dientes, las encías, los tejidos bucales, las glándulas salivales y el hueso 10.

Por eso es esencial optar por un enfoque multidisciplinario en el tratamiento de estos enfermos con cáncer, incluyendo en el equipo médico a un estomatólogo para el manejo de las lesiones bucodentomaxilares para lograr resultados preventivos y terapéuticos; es también importante sumar acciones antes, durante y después del tratamiento oncológico10.

La frecuencia de las lesiones bucales como consecuencia de la misma enfermedad o por efecto secundario del tratamiento oncológico con quimioterapia y/o radioterapia es alta. Las lesiones registradas pueden afectar a diversas estructuras y órganos de la boca, las más frecuentes son: la disfunción de las glándulas salivales y del sentido del gusto, la xerostomía, la mucositis, la periodontitis y las caries dentales graves. Es así como la integración del estomatólogo al equipo de trabajo oncológico es indispensable desde la consulta inicial para el manejo de las lesiones bucales antes de iniciar en el adolescente el tratamiento antineoplásico, así como para explicar al enfermo y a sus familiares acerca de las complicaciones asociadas con la quimioterapia y/o radioterapia 10.

Ordinariamente, las lesiones bucodentales de los niños a los que se les da tratamiento antineoplásico son en apariencia intrascendentes, por lo que el oncólogo está con frecuencia más preocupado por tratar el padecimiento del niño en relación con la tumoración en otros órganos; sin embargo, los resultados de varios estudios permiten reconocer la importancia de la participación del odontólogo, indispensable en el equipo de trabajo oncológico, con el objetivo de compartir su opinión con los médicos y concientizar y educar a los niños y a sus padres y/o cuidadores para evitar las repercusiones del tratamiento oncológico en la cavidad oral10.

Los principales efectos secundarios bucales de la quimiorradioterapia se pueden agrupar en cuatro grandes apartados: mucositis, xerostomía, infecciones y hemorragia11.

MUCOSITIS La mucositis es una reacción inflamatoria que afecta a la mucosa de todo el tracto gastrointestinal, aunque suele adquirir un mayor protagonismo en el área orofaríngea. Presenta una prevalencia que oscila entre el 30-85% y es una de las 11

causas más importantes de morbilidad tras la administración de quimiorradioterapia. Su etiopatogenia no está totalmente aclarada, aunque se han descrito una serie de factores de riesgo asociados a su aparición, relacionados principalmente con el tipo de tratamiento oncológico y con factores individuales del paciente. Pautas de quimioterapia en las que intervengan ciclofosfamida, ara-C, melfalán, busulfán, 5-fluoracilo o metotrexate se asocian a una mayor incidencia de mucositis (33-100%). Asimismo, diversos autores relacionan un buen estado bucodental y una buena higiene oral durante el tratamiento oncológico, con una menor incidencia y gravedad de mucositis 11.

Clínicamente, la mucositis puede presentan diferentes grados de afectación, desde un mínimo eritema, edema o sensación de quemazón hasta grandes y dolorosas úlceras que impiden la alimentación por vía oral del paciente y necesitan de la administración de derivados opiáceos. Cuando la mucositis es secundaria a quimioterapia, se localiza fundamentalmente en epitelio no queratinizado (paladar blando, mucosa vestibular, cara interna de labio, cara ventral de la lengua y suelo de boca). Si aparece tras la administración de radioterapia, la lesión afectará toda el área de irradiación por lo que no existirían zonas “inmunes” a la mucositis. El dolor que acompaña a la mucositis puede ser tan intenso, que altera la calidad de vida del paciente limitando funciones bucales básicas como hablar, deglutir saliva o alimentarse11.

XEROSTOMÍA La sequedad bucal es asimismo un efecto secundario frecuente tras la administración de quimiorradioterapia. Su aparición agravaría la mucositis convirtiendo a la mucosa oral en más susceptible tanto al factor traumático como a las posibles infecciones. Además, a medio plazo sería responsable de una mayor incidencia de caries dental sobre todo cervical y radicular 11.

La xerostomía es más acusada tras la radioterapia del área cérvico-facial, ya que la irradiación incide de forma directa sobre las glándulas salivales. Suele aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento, con dosis superiores a 15Gy. Se manifiesta con una sensación de una saliva más espesa y viscosa por afectación de las células acinares. Puede ser permanente en algunos pacientes (dosis entre 40-60 Gy). Cuando la xerostomía es secundaria a quimioterapia suele ser transitoria y reversible y viene precedida de una sensación de gusto metálico.

Precediendo a la sequedad bucal y a la mucositis, puede aparecer disgeusia y glosodinia debida a la afectación de las papilas linguales por la quimioterapia y por la desmineralización de las fibras nerviosas11.

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INFECCIONES La presencia constante de microorganismos en la cavidad bucal es un factor de riesgo para la aparición de infecciones durante la quimiorradioterapia, agravado por una higiene oral deficiente y un estado inmunitario disminuido por la mielosupresión. La quimioterapia produce una neutropenia aproximadamente a los siete días de su inicio, por lo que las infecciones durante este período (bacteriana, fúngicas y reactivaciones del virus del herpes simple entre otras), constituyen una de las complicaciones más graves, pudiendo llevar incluso a la muerte del paciente. Epstein y cols. Señalan que más de un 25% de las sepsis en los pacientes oncológicos, podrían tener su origen en la cavidad bucal 11.

HEMORRAGIA La alteración de la hemostasia es un fenómeno relativamente común en algunas enfermedades neoplásicas, sobre todo las que afectan al tejido linfohematopoyético. La posibilidad de que un paciente con cáncer sufra una hemorragia en la cavidad bucal estaría en función de la plaquetopenia ocasionada tanto por la enfermedad de base como por la mielosupresión debida a la quimioterapia11.

PAUTAS DE ACTUACIÓN ODONTOLÓGICA El manejo de las complicaciones bucales del tratamiento se divide en tres apartados12:   

Antes de iniciar tratamiento oncológico.

Durante el tratamiento oncológico.

Después del tratamiento oncológico.

ANTES DEL INICIO DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO En esta fase, es fundamental la eliminación de todos los focos sépticos tanto dentales como periodontales. Las exodoncias simples deben realizarse como mínimo unos 15 días antes de la quimiorradioterapia. Si las exodoncias son quirúrgicas se deberían practicar de 4 a 6 semanas antes. Asimismo, deben obturarse las caries y ajustarse las prótesis removibles para eliminar los posibles factores traumáticos. También será imprescindible instruir y motivar al paciente para que realice una cuidadosa higiene de su cavidad bucal que puede complementarse con enjuagues fluorados o antisépticos sin alcohol 13, 14.

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DURANTE EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO En este período, el paciente suele presentar ya algunas manifestaciones orales, principalmente en forma de mucositis. En función de la gravedad de las mismas, existen diversos protocolos que incluyen diferentes fármacos y soluciones antisépticas y anestésicas. Estas soluciones son utilizadas como agentes preventivos y/o terapéuticos en la mayoría de hospitales oncológicos a pesar de que la literatura no las recomienda de forma generalizada 15.

Entre estos protocolos, destacan, uno recomendado por especialistas en farmacología hospitalaria y el de Levy-Polack, ambos de características bastante similares. Consisten fundamentalmente en la eliminación de la placa bacteriana (suero salino/solución bicarbonatada), enjuagues con clorhexidina al 0.12%, aplicación tópica de povidona yodada y enjuagues con nistatina cada 8 horas 16.

También es importante mantener una buena hidratación de la mucosa oral mediante una ingesta hídrica adecuada y de los labios con soluciones a base de carboximetilcelulosa. No se recomienda la vaselina por su intenso efecto de sequedad posterior. Las prótesis removibles deben mantenerse fuera de la boca hasta que la mucositis haya cicatrizado y están totalmente prohibidos los colutorios con excipiente alcohólico17.

Una vez iniciada la quimiorradioterapia, diversos estudios coinciden en la importancia de mantener una buena higiene oral como un factor que reduciría la incidencia y gravedad de la toxicidad mucosa. La higiene oral debe llevarse a cabo mediante cepillado dental o enjuagues 3 veces al día tras las comidas principales.

Siempre que sea posible, el cepillado será prioritario, excepto en los pacientes que presenten parámetros hematológicos alterados (habitualmente leucocitos 3 3 <500/mm , plaquetas <50000/mm ) o bien no puedan cepillar por la gravedad de la afectación mucosa. En estos casos, pueden realizar enjuagues con solución salina al 0.9% de cloruro sódico o con solución de bicarbonato al 5% para eliminar detritus. Los enjuagues con peróxido de hidrógeno diluido en agua o suero salino no se recomiendan más de uno o dos días ya que dificultarían la granulación del tejido11.

Para el tratamiento del dolor bucal, clásicamente se han administrado anestésicos locales en forma de soluciones orales de aplicación tópica, principalmente chorhidrato de lidocaína viscosa al 2% cada 4-6 horas. Con ella, el paciente experimentaría un alivio temporal de su sintomatología que le permitiría alimentarse. Sin embargo, la administración de lidocaína presenta una serie de efectos secundarios (quemazón al aplicarla, náuseas, alteración del gusto y del

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reflejo nauseoso y absorción sistémica entre otros) que limitan su uso en algunos pacientes15.

Si es necesario practicar alguna intervención odontológica cruenta durante la quimioterapia, debe tenerse en cuenta el estado general y hematológico del paciente y contactar con el oncólogo responsable. Si ésta es imprescindible, se recomienda realizarla en medio hospitalario; cuando las plaquetas son inferiores a 50000-80000/mm3 debe practicarse previamente una transfusión y siempre realizarse en ambiente estéril. Si el paciente se ha recuperado de la neutropenia y su coagulación está dentro de valores normales, puede realizarse en consulta, siendo el máximo de conservadores posible. Para controlar el sangrado, se aplicarán gasas empapadas en ácido tranexámico haciendo compresión durante unos minutos12.

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Tras la finalización del tratamiento oncológico, no debe olvidarse el cuidado y mantenimiento de la cavidad bucal ya que determinados efectos secundarios se manifiestan más tardíamente. En los pacientes irradiados por neoplasias de cabeza y cuello, la intensa sequedad bucal remanente y muchas veces definitiva, aumenta el riesgo de caries sobre todo cervicales y radiculares, dificulta el ajuste de las prótesis y puede ser una de las causas de necrosis en tejidos blandos 12.

Asimismo la xerostomía convierte a la mucosa oral en más susceptible a irritaciones traumáticas e infecciones. Para paliar la sequedad bucal, debe mantenerse una ingesta hídrica mínima de 1.5 litros de agua diarios. Para el tratamiento de las caries, aparte de las obturaciones y la correcta higiene oral, es conveniente realizar fluorizaciones en consulta con flúor al 1.23% en cubetas, o en el domicilio (flúor al 0.2% semanal o bien al 0.05% diario) durante varios meses.

En ocasiones se pueden aplicar trimestralmente cubetas de gel de clorhexidina al 0.2%. También se recomienda una dieta baja en hidratos de carbono y en alimentos ácidos, picantes o ásperos. No se recomienda realizar ninguna intervención odontológica agresiva (exodoncias fundamentalmente) hasta pasados 6 meses de finalizar la quimioterapia o 1 año de la radioterapia para evitar el riesgo de osteoradionecrosis12.

ACTITUD FRENTE AL CUIDADO BUCODENTAL EN PACIENTES CON NEOPLASIAS Estudios han demostrado que el nivel educativo de los padres de los pacientes diagnosticados con alguna neoplasia, se encuentran ubicados en niveles bajos de educación formal. En relación a las actitudes de los padres hacia los cuidados de salud bucal, se ha encontrado que el mayor porcentaje presenta actitud neutra o 15

indiferente, esto pudiera tener su explicación en múltiples causas, una de ellas es el hecho de que los padres otorgan mayor importancia a la presencia de cáncer, su grado de malignidad y causalidad de muerte, y el estar bajo el estrés que representa su diagnóstico y tratamiento podrían estar dejando en un plano secundario los aspectos relacionados con la salud bucal, desconociendo, que frecuentemente las complicaciones bucales causan malestar severo que interfiere con la nutrición y pueden modificar la terapia oncológica, requiriendo la reducción de las dosis o en algunas ocasiones suspensión del protocolo de tratamiento antineoplásico.

Otro aspecto importante a tomar en cuenta es el relacionado con los patrones socioculturales que tienen los padres respecto a la salud bucal, se plantea que existen creencias y valores que subyacen en el contexto familiar y social que pueden actuar como obstáculos en el proceso de apropiación de prácticas saludables en los niños y consideran que éstas pueden asociarse con un mejor o peor estado de salud bucal.

Se reportan altos porcentajes de niños y adolescente con cáncer padeciendo de caries dental, gingivitis y con elevado índice de placa bacteriana; lo que permite inferir deficientes condiciones de salud bucal que contribuyen a agravar el estado de salud general del paciente si no se interfiere a tiempo mediante el diseño de estrategias permanentes y contínua de cuidados bucales que incluya a los padres y que sean aplicadas antes, durante y después del tratamiento antineoplásico.

También se hace necesario reforzar el trabajo multidisciplinario del equipo de salud que atiende a los niños con cáncer (oncólogos, odontólogos, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, sociólogos) para impulsar la integración de los padres a programas de prevención de las enfermedades bucales18.

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CASO CLÍNICO FICHA DE IDENTIFICACIÓN     

Nombre: J. C. S. Edad: 9 años, 3 meses.

Fecha de nacimiento: 30 de Enero de 2007.

Lugar de nacimiento: Fresnillo, Zacatecas.

Lugar de residencia: Fresnillo, Zacatecas.

MOTIVO DE LA CONSULTA El paciente es referido de AMANC para atención odontopediátrica.

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino de 9 años, 3 meses de edad con diagnóstico de osteosarcoma convencional de alto grado con 3 meses de evolución, acude a consulta odontopediátrica para revisión bucodental.

ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES  

Osteosarcoma convencional de alto grado con 3 meses de evolución.

Desnutrición grado II.

ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS La madre del paciente refiere haber estado bajo control mensual durante todo el embarazo. Parto eutócico, intrahospitalario de 36 semanas de gestación.

PERÍODO NEONATAL   

Peso: 4250 gramos.

Talla: 48 centímetros.

Se diagnosticó espasmo del sollozo al momento del nacimiento, el cual remitió por sí solo al cabo de dos semanas.

DESARROLLO PSICOMOTRIZ      

El paciente sostuvo la cabeza a los 3 meses de edad.

Se sentó a los 5 meses de edad.

Se paró a los 8 meses de edad.

Habló a los 9 meses de edad.

Control de esfínteres a los 15 meses de edad.

Inició la escuela a los 5 años, actualmente cursa el 3 grado de primaria.

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ALIMENTACIÓN  

Alimentación natural y artificial desde el momento del nacimiento hasta el primer año de vida, el destete se realizó al año y dos meses.

Actualmente su alimentación se ve afectada debido al tratamiento antineoplásico que recibe, la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos después de efectuada una quimioterapia es deficiente, se observan períodos de inapetencia y adinamia. Cuando el paciente se siente mejor, en su dieta se incluyen frutas, verduras, lácteos, leguminosas. Se indicó por parte de nutriólogo la administración de suplemento alimenticio pediátrico (Peadiasure).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS      

Osteosarcoma convencional de alto grado con 3 meses de evolución.

Desnutrición grado II. Hospitalizaciones: dependiendo de su estado inmunológico puede estar hospitalizado de 8-15 días debido a tratamiento con quimioterapia.

Digestivos: náusea, vómito, dolor de estómago, relacionado a quimioterapia.

Quirúrgicos: negados hasta la fecha.

Alérgicos: negados hasta la fecha.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIAREA PATOLÓGICOS  

Diabetes: Abuela paterna (finada) y abuelo paterno (controlado).

Hipertensión: Abuela materna (controlada).

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS  

Primera visita al odontólogo a los 5 años de edad por dolor dental, se mostró nervioso y con miedo a las agujas.

Después acudió a consulta el 30 de Marzo de 2016 a la clínica de AMANC por dolor dental nuevamente, y se observó la presencia de un absceso aparentemente periapical, presentó una conducta nerviosa y ligeramente cooperadora.

HÁBITOS ORALES PERJUDICIALES  

Succión labial para dormir (durante toda la noche).

Respiración bucal esporádica.

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ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES Caries, enfermedad periodontal, maloclusiones y exodoncia en algunos miembros de la familia.

EXAMEN FÍSICO     

Tensión arterial: 110/70 mm/Hg Pulso: 89/min.

Frecuencia cardíaca: 90/min.

Frecuencia respiratoria: 23/min.

Temperatura: 37°C.

DATOS ANTROPOMÉTRICOS  

Talla: 126 centímetros.

Peso: 20.5 kilogramos.

CABEZA Y ANÁLISIS FACIAL          

Cabello: alopecia derivada de tratamiento antineoplásico.

Ojos: grandes y simétricos.

Nariz: pequeña y proporcional, punta nasal alta.

Labios: Gruesos, simétricos, secos.

Línea media facial: coincide.

Mentón: ligeramente retruído.

Orejas: implantación a altura normal.

Perfil: recto.

Proporción facial: tercio medio ligeramente disminuido.

Tipo facial: leptoprosópico.

EXAMEN INTRABUCAL Mucosa masticatoria, especializada y de revestimiento presenta una coloración rosa pálido, se encuentra vascularizada, hidratada e íntegra. Frenillos maxilar, mandibular y lingual bien insertados, este último permite movimientos de la lengua adecuados. Lengua simétrica, íntegra sin alteración en la percepción de sabores, úvula única.

OLCUSIÓN  

ATM móvil, sin alteración, respiración nasal, masticación bilateral, deglución somática.

Línea media coincide.

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  

Relación canina temporal clase II bilateral.

Relación molar clase II de lado derecho y clase I de lado izquierdo.

Overjet de 4mm y overbite de 20%.

DIAGNÓSTICOS GENERALES  

Osteosarcoma convencional de alto grado con 3 meses de evolución.

Desnutrición grado II.

DIAGNÓSTICO BUCODENTAL Caries de múltiples grados de ICDAS en varios órganos dentarios:        

OD 54: caries código 6, activa, resto radicular.

OD 63: caries en cara vestibular código 3, activa.

OD 64: caries código 6, activa, resto radicular.

OD 65: caries código 6, activa, resto radicular.

OD 26: caries en cara oclusal, código 5, activa.

OD 36: caries en cara oclusal, código 3, activa.

OD 85: caries código 6, activa, resto radicular.

OD 46: caries en cara oclusal, código 6, activa.

PLAN DE TRATAMIENTO     

1° CITA: Historia clínica integral e instrucción de técnica de cepillado.

2° CITA: Endodoncia en OD 46, extracción de restos radiculares de OD 85, valoración de OD 84 (se realizará Pulpotomía o extracción).

3° CITA: Extracción de restos radiculares de OD 64 y 65, colocación de obturación de ionómero de vidrio en OD 63.

4° CITA: Extracción de restos radiculares de OD 54.

5° CITA: Toma de impresiones para modelos de estudio para efectuar análisis de dentición mixta y determinar tratamiento con aparatología (mantenedores o recuperadores de espacio).

ACTIVIDADES REALIZADAS 15/04/2016 – Historia clínica integral, toma de fotografías clínicas, profilaxis total, inicio de endodoncia en OD 46, se instrumentaron conductos distal, mesiovestibular y mesio-lingual a 20mm con limas K de la primera serie, llegando a la lima #30. Se colocó hidróxido de calcio en los conductos y como base y de material de obturación temporal se utilizó IRM. También se realizó la extracción de los restos radiculares del OD 85. Dichos procedimientos se realizaron con técnica de anestesia tronco-mandibular y la endodoncia con aislamiento absoluto con 20

grapa #14. Se informó a la madre del paciente acerca de la importancia y repercusión de la salud bucodental del paciente en su estado de salud general.

18/05/2016 – Revisión. Se observa acumulación de placa dentobacteriana en la superficie de la mayoría de los órganos dentarios presentes. Se realizó profilaxis total y aplicación de fluoruro tópico. La madre del paciente refiere que el médico tratante le indicó evitar cualquier procedimiento que involucrara sangrado ya que el niño será intervenido quirúrgicamente dentro de dos semanas. Se hace hincapié en mejorar hábitos de higiene oral para evitar complicaciones inherentes al padecimiento actual.

CONCLUSIONES La importancia que representa la salud bucodental del individuo tiene un impacto directo en la calidad de vida del mismo, más aun tratándose de pacientes con condiciones sistémicas especiales, como es el caso de las neoplasias malignas.

Como se dijo anteriormente el padecimiento en sí, no es el responsable de las complicaciones en cavidad oral, más bien, el tratamiento antineoplásico es el que tiene repercusión en dichas manifestaciones. Asimismo, las enfermedades bucales representan un foco de infección de suma importancia en el cuadro general del paciente. Por ello cabe mencionar la trascendencia que debería asumir la promoción de la salud bucal y la integración del odontopediatra en el equipo multidisciplinario que da atención a esta población específica, teniendo en consideración la responsabilidad que conlleva conocer y manejar los protocolos de atención a este tipo de pacientes y así mejorar la calidad de vida del niño.

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