UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA
LINFOMA DE BURKITT REPORTE DE UN CASO
ALUMNA: M.C.D. MINERVA RAYAS GARCÍA
ASESORES: M. EN C. OBED LEMUS ROJERO E.O. DR. RAÚL HERNÁNDEZ MADERA
JUNIO 2015
LINFOMA DE BURKITT RESUMEN Los linfomas se definen como una proliferación maligna de origen linfoide, que poseen una incidencia muy elevada hoy en día. Pacientes que además de su padecimiento de fondo requieren de atención de diferentes disciplinas, y de estas que es clave corresponde a la atención estomatológica, así pues, es importante que en odontología pediátrica contemos con los conocimientos y entrenamiento necesarios para brindarle al paciente un cuidado a la altura de sus necesidades e impulsar el objetivo primordial que busca la mejora de la calidad de vida con el tratamiento de la mano con el equipo multi e interdisciplinario. El presente documento reporta el caso de un paciente masculino de 9 años de edad diagnosticado con linfoma de Burkitt (de tipo esporádico, no endémico), estadio IV en remisión y que actualmente está siendo tratado en la clínica de la especialidad de odontopediatría de la UAZ. Palabras clave: Linfoma multidisciplinario, mucositis
de
Burkitt,
abordaje
odontológico,
tratamiento
ABSTRACT Lymphomas are defined as a malignant proliferation of lymphoid origin, which have a very high incidence today. This patients requires attention of their condition from different disciplines, and one of this corresponds to dental care, therefore, is important in pediatric dentistry count with the knowledge and necessary training to provide the patient, care that match their needs and impulse the primary objective that seeks the improvement of the quality of life, in the multi and interdisciplinary treatment team. This paper reports the case of a male patient of 9 years old diagnosed with Burkitt's lymphoma (sporadic type, not endemic), stage IV in remission that is currently being treated in the clinic of pediatric dentistry of the Universidad Autonoma de Zacatecas. Key words: Burkitt's lymphoma, dental approach, multidisciplinary treatment, mucositis
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INTRODUCCIÓN Neoplasia significa neo-formación de tejido, en el que la multiplicación celular no está totalmente controlada por los sistemas reguladores del organismo y que a veces tiene un carácter progresivo1,2. Las vías de diseminación pueden ser directas desde el sitio primario a áreas adyacentes, a través de vía linfática y sanguínea 1,2. La iniciación y progresión de una neoplasia humana es un proceso de múltiples pasos, durante largos períodos de latencia de actuación de los carcinógenos, para acumular cambios genéticos o epigenéticos de las células somáticas 1,2. CLASIFICACIÓN DE NEOPLASIAS MALIGNAS EN NIÑOS En los niños se recomienda la propuesta en la Clasificación Internacional del Cáncer en Niños (International Classification of Childhood Cancer ICCC) que es de tipo histológico y las agrupa en 12 categorías. (Cuadro 1) 3. Clasificación internacional de cáncer infantil 1. Leucemias. 2. Linfomas. 3. Tumores del sistema nervioso central. 4. Sarcoma de partes blandas. 5. Tumores del sistema nervioso simpático. 6. Retinoblastoma. 7. Tumores renales. 8. Tumores óseos. 9. Tumores hepáticos. 10. Tumores de células germinales y gonadales. 11. Carcinomas. 12. Tumores misceláneos. Cuadro 1: Clasificación internacional de cáncer infantil 3. Linfoma: Los linfomas se definen como una proliferación solida maligna de células de origen linfoide. El sistema linfático se encuentra en una serie de órganos como son el bazo, el timo, los ganglios, la médula ósea; y otros órganos que contienen tejido linfoide como las amígdalas, la piel, el intestino delgado y el estómago. Un linfoma puede desarrollarse en cualquiera de estos órganos4. Los linfomas se clasifican en dos grandes categorías: Linfomas de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. De ambos, el linfoma no Hodgkin es el tipo más común y de mayor incidencia5.
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Linfoma no Hodgkin: Los linfomas no Hodgkin (LNH) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que tienen un origen multicéntrico a partir de las células linfoides situadas en las distintas áreas existentes en los ganglios linfáticos o en el sistema linfoide extraganglionar, a cuyo grupo pertenece el Linfoma de Burkitt6. Existen más de 30 subtipos diferentes de linfoma no Hodgkin, que se clasifican generalmente en dos grupos, dependiendo de la velocidad de crecimiento del tumor5: Indolente o de bajo grado: las células tumorales se dividen y multiplican lentamente, lo cual dificulta el diagnóstico inicial. Los pacientes llegan a vivir muchos años con la enfermedad, aunque el tratamiento habitual no puede curarlo en sus estadios avanzados.
Agresivo o de alto grado: las células tumorales se dividen y multiplican rápidamente. En este caso, si no recibe tratamiento a tiempo, la enfermedad puede ser mortal en un lapso de seis meses a dos años. Un adecuado tratamiento puede conseguir la curación de los pacientes.
Linfoma de Burkitt: es una neoplasia con un alto grado de malignidad del sistema hematopoyético que presenta un comportamiento biológico agresivo y de comienzo rápido; la Organización Mundial de la Salud lo clasifica dentro del grupo de los linfomas de células B maduras. Anteriormente se denominaba indiferenciado tipo Burkitt, no Burkitt o de células pequeñas no hendidas, en la actualidad se considera linfoma de linfocitos B centrofolicular 6,7,8,9. En la actualidad se reconocen tres variedades 6,7,8,10: 1) Tipo endémico o africano: se encuentra principalmente en África ecuatorial, Papúa y Nueva Guinea, afecta a niños de cuatro a siete años de edad. Los sitios primarios de aparición más frecuente son los huesos faciales, incluida la órbita, la mandíbula la región íleo-cecal, los ovarios, riñones y las glándulas mamarias. Se asocia al virus de Ebstein- Barr en el 90% de los casos. 2) Tipo esporádico no endémico: tiene amplia distribución geográfica, especialmente en países del hemisferio occidental y, en particular, en los denominados en vías de desarrollo. El sitio de aparición primaria más frecuente es el íleon terminal, sobre todo la región íleo-cecal, ciego o mesenterio; también puede afectar a las glándulas mamarias, glándulas adrenales, ovarios y riñones, estos últimos en menor frecuencia. Si se presenta en la región de cabeza y cuello puede afectar a la nasofaringe. 3) Tipo asociado con inmunodeficiencias: aparece, principalmente, en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). ETIOPATOGENIA En los linfomas, de manera general los factores asociados son: genéticos (síndrome proliferativo ligado al X); infecciosos (virus de Ebstein Barr, VIH); 3
inmunodeficiencias (síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia telangiectasia, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistémico, síndrome Sjögren); condiciones médicas (amigdalectomía); exposición a radiaciones (irradiación tímica, irradiación vertebral) y exposiciones ocupacionales (aserrín)4. El linfoma de Burkitt africano se asocia con la infección del virus de Ebstein-Barr (VEB), el HTLV-1 con la leucemia/linfoma T del adulto y el HHV- 8 en los linfomas de "cavidades" que se están describiendo en pacientes con SIDA. Se origina a partir de translocaciones cromosómicas que involucran el gen Myc; la traslocación clásica ocurre en el cromosoma 8, el locus del gen Myc6,11. EPIDEMIOLOGÍA Los linfomas ocupan el primer lugar en frecuencia, junto con las leucemias agudas, seguidas por los tumores del sistema nervioso central. También son la tercera enfermedad maligna más frecuente de la niñez, representando aproximadamente, el 12% de los casos nuevos de cáncer diagnosticados en los menores de 15 años. De éstos, alrededor de 40% son linfomas de Burkitt o que se le parecen (Burkitt like)10,12. En América Latina son la segunda causa de cáncer infantil; se reportan 13% de casos nuevos de cáncer en Estados Unidos de América (EU) y 1450 casos nuevos por año en el Reino Unido. Ocupan el 10% de las neoplasias infantiles, con relación hombre:mujer 3:1 y 4:1. Incidencia de 1 por cada 100,000 habitantes por año en menores de 15 años y 3.6 casos por cada millón 4,9. El linfoma de Burkitt es una neoplasia propia de edades tempranas y su forma de presentación más habitual es en ganglios linfáticos. Tiene una prevalencia baja, sin embargo, dentro de los linfomas no Hodgkianos (predominantemente en los mayores a 10 años) es el más frecuente representando un 40-50%, presentándose en un 90% de los casos como tumores intrabdominales 6,8,9,12. Este linfoma es más común en hombres, con una proporción de 2-3:1. Sus manifestaciones clínicas varían según el sitio anatómico de presentación y su distribución geográfica. Sin embargo, al momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes se encuentra en estadios clínicos avanzados (III y IV), cuando los tumores son más agresivos y mortales si el tratamiento no ha sido oportuno 6,9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS El Linfoma de Burkitt (de células B maduras), es el más frecuente en su forma esporádica, 50%, con localización en abdomen, principalmente en región ileocecal) puede presentarse como invaginación intestinal en niños mayores de 6 años4. Suele afectar vísceras abdominales, pelvianas o ambas, tejidos blandos retroperitoneales, el maxilar inferior y superior, los ganglios linfáticos, riñón, hígado, gónadas, sistema nervioso y glándulas endocrinas. Los ganglios linfáticos 4
periféricos, el sistema nervioso central, medula ósea son las localizaciones primarias más frecuentes9,10. Por lo general su evolución es aguda o subaguda; el ataque al estado general se establece en un período corto; hay astenia, adinamia palidez de tegumentos, irregularidad en el hábito intestinal, baja de peso, anorexia malestar general y fiebre; cuadros obstructivos intestinales, dolor abdominal y presencia de “masa tumoral”9,13. PRESENTACIÓN ESTOMATOLÓGICA Los tumores maxilares se originan en las apófisis alveolares, lo que hace común la inflamación de uno o de los cuatro cuadrantes de la boca. El dolor y la pérdida prematura de los dientes son los signos más precoces y frecuentes. Las lesiones comienzan en el interior del hueso, invaden los espacios medulares, crecen rápidamente y llegan a producir deformación facial sin ulceración de la piel. A nivel facial el primer signo de crecimiento del tumor es el edema palpebral; en la mitad de los casos la primera manifestación clínica es una inflamación en el maxilar, que se confunde con un absceso que no remite con antibióticos. Se han informado casos en los que la enfermedad se manifiesta después de una extracción dental o de un tratamiento de endodoncia. Lo descrito anteriormente lo observamos en el linfoma de Burkitt de tipo endémico9. DIAGNÓSTICO Puede establecerse a partir de estos estudios: Radiología convencional Tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones Analítica sanguínea Biopsia y estudio anatomopatológico11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hipertrofias benignas crónicas Micosis invasivas Quistes dermoides de la línea media Adenitis específicas (tuberculosis, lúes, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener) Carcinoma espinocelular Adenocarcinoma Plasmocitoma Rabdomiosarcoma Tumores neuroectodérmicos14
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HISTOPATOLOGÍA Clasificación histológica Los linfomas de la infancia pertenecen a tres estirpes histológicas: 1) Indiferenciado, en el tipo Burkitt y en el no Burkitt. 2) Histiocítico, asociado a grandes células linfoides. 3) Linfoblástico, afecta mediastino y se localiza sólo en ganglios linfáticos. Los dos primeros afectan la cabeza y el cuello, los nódulos linfáticos y vísceras abdominales; el tercero afecta el mediastino y puede localizarse sólo en los ganglios linfáticos o ser generalizado. También pueden identificarse células malignas en el líquido cefalorraquídeo y cuando se realiza aspiración de médula ósea9. Los tipos histológicos de los linfomas no Hodgkin en niños, de acuerdo a su frecuencia, son los siguientes: Frecuentes • Linfoma-leucemia linfoblástica • Linfoma de Burkitt • Linfoma de células grandes Poco frecuentes • Linfomas foliculares • Linfomas de células grandes, anaplásicos Ocasionales • Micosis fungoides • Linfomas del tejido linfoide asociado a mucosas • Linfoma difuso de células pequeñas hendidas, centrofoliculares Plasmocitoma, mieloma múltiple10. TRATAMIENTO El tratamiento de primera línea actual para los linfomas más frecuentes (difusos de células grandes B), es el esquema CHOP-R (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, prednisona y rituximab). La tasa de respuesta completa con CHOP oscila entre 64% y 71% y la de respuesta parcial entre 21% y 36%. La supervivencia general con CHOP a tres años es de 50% a 65% y la supervivencia libre de evento, de 59% a tres años15. En cuanto a los esquemas de segunda línea de tratamiento, hay diferencias en cuanto a los fármacos empleados (dexametasona, etopósido, platino) intensidad del tratamiento y costos. Con ellos la tasa de respuesta completa va de 22% a 53% y la parcial de 21% a 32%, la supervivencia general a tres años presenta rangos de 25% a 31%, a cinco años alrededor de 30% y la supervivencia libre de evento a tres años con un esquema es de 26%15.
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MANIFESTACIONES BUCALES POST TRATAMIENTO Una de las formas de tratamiento sistémico comúnmente utilizado ante los casos de neoplasias malignas es la quimioterapia, que actúa afectando las células malignas tanto del tumor primario como de las metástasis, pero también en tejidos normales del huésped. Las células malignas se caracterizan por su rápida proliferación, la quimioterapia tiene como objetivo el disminuir la capacidad de reproducción y crecimiento de estas células16. La relación de la quimioterapia con la médula ósea, el grosor epitelial de la mucosa de la boca y del tracto gastrointestinal, tienen una vinculación directa en la disminución de su regeneración, que aunado a las condiciones locales de la boca de los pacientes, establecen los diversos grados de toxicidad, manifestándose con diversas reacciones entre las que destaca la mucositis, xerostomía, hemorragias e infecciones, todas ellas influyen con alteraciones nutricionales, afectando diversos órganos y sistemas16. Su incidencia y severidad puede establecerse a partir de las condiciones previas al tratamiento en la cavidad bucal que se clasifican en cuatro grupos: • Grupo I: Son pacientes edéntulos clínicamente que deberán confirmarse a través de un estudio radiográfico. • Grupo II: Patología bucal presente, pacientes con dentición en mal estado, que clínica y radiográficamente presentan caries, evidencia de dientes retenidos y/o restos radiculares, enfermedad periodontal con falta de soporte óseo, prótesis y restauraciones mal ajustadas, asociándose a procesos infecciosos periapicales. • Grupo III: Satisfactorio, presenta restauraciones, en número menor de 20, sin evidencia clínica y radiográfica de caries o procesos infecciosos periapicales, no hay evidencia de dientes retenidos o restos radiculares, periodontalmente están en un rango aceptable con lesiones menores de 3 mm, sin pérdida de más de 50% de soporte óseo y porta prótesis estables. • Grupo IV: Sin patología bucal presente, hay control de placa dentobacteriana, las restauraciones y prótesis son estables, sin evidencia de procesos infecciosos o patología bucal asociada 16. La estomatotoxicidad, es un término que se emplea para manifestar la toxicidad en boca de pacientes con cáncer, tratados con quimioterapia16. COMPLICACIONES POST TRATAMIENTO Las complicaciones de la cavidad bucal que ocurren en niños con cáncer, pueden ir desde mucositis, infecciones oportunistas de origen bacteriano, micótico y viral, incluso después de meses o años después de terminado el tratamiento; xerostomía (boca seca), enfermedad periodontal, hipogeusia, trismo, osteoradionecrosis, hemorragia, pérdida de hueso alveolar, odontalgia, resorción de la cresta ósea, alteraciones en el desarrollo de los dientes y maxilares. Estas complicaciones pueden incidir en el agravamiento del cuadro clínico del niño, 7
incrementando el riesgo a las infecciones y comprometiendo la respuesta inmunológica, aumentando significativamente, el grado de morbilidad y mortalidad de los pacientes16,17,18,19,20. La mucositis oral representa una de las complicaciones más frecuentes de la quimioterapia citotóxica y de la radioterapia, se asocia con morbilidad significativa, dolor, odinofagia, disfagia, disgeusia y la subsiguiente deshidratación y malnutrición, lo que afecta la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes pediátricos pueden resultar afectados por mucositis en un porcentaje tres veces mayor que en los adultos17,20,21. Como se mencionó anteriormente la hemorragia es otra de las complicaciones que podemos observar y se establece como una de las más frecuentes en los casos en que no hubo control de la mucositis, perdurando en ocasiones tiempo después de haber concluido la quimioterapia 16. Las infecciones representan una de las complicaciones más severas, la septicemia es uno de los mayores riesgos, porque la quimioterapia compromete el funcionamiento del aparato inmunológico. Las infecciones bacterianas, micóticas y virales serán la evolución temprana de la mucositis oral, seguida de ausencia del gusto (ageusia), de manera tardía habrá caries, necrosis de los tejidos y disfunción de la articulación temporomandibular (trismo) 16. Los agentes antineoplásicos que probablemente causan mayor porcentaje de mucositis son la bleomicina, el fluoracilo, la doxorubicina, la citarabina y el metotrexate, bleomicina, dactinomicina, doxorrubicina 20,21. Las manifestaciones orales se presentan entre el 7o. y 14o. días posteriores a la administración del esquema. La higiene oral debe establecerse de forma atraumática, cuidando especialmente la mucosa, mantener de forma permanente la lubricación de labios y epitelio, alivio del dolor y de la inflamación. En condiciones generales, se describe la necesidad de aumentar el grosor epitelial a través de cepillados dentales extra suaves, dentífricos con mínima cantidad de abrasivo y enjuagues bajos en concentración de alcohol 16.
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CASO CLÍNICO FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: G.M.A.C. Edad: 9 años, 12 meses. Sexo: masculino. Fecha de nacimiento: 7 de Septiembre de 2004. Lugar de nacimiento: Longview, Washington. Lugar de residencia: Fresnillo, Zacatecas.
MOTIVO DE LA CONSULTA La madre del paciente refiere: “mi hijo trae la encía muy hinchada”. PADECIMIENTO ACTUAL La madre refiere que el niño tiene diagnóstico previo de Linfoma de Burkitt estadio IV (en remisión). ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES Linfoma de Burkitt estadio IV (remitido), tratado con 7 ciclos de quimioterapia de Diciembre de 2007 a Julio de 2008, fue internado 10 días en cada ciclo, excepto en el primero, en el cual el tiempo de estancia fue de un mes y tres días. ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS La madre refiere haber estado bajo control médico mensual durante todo el embarazo, hubo amenaza de aborto a las 20 semanas de gestación, se dio medicamento el cual no recuerda el nombre (administrado durante 1 mes, dosis cada 24 horas). Parto intrahospitalario, a término de 38 semanas. PERÍODO NEONATAL
Peso: 2650 gramos. Talla: 48 centímetros.
DESARROLLO PSICOMOTRIZ
El paciente sostuvo la cabeza a los 2 meses de edad. Sé sentó a los 6 meses de edad. Sé paró a los 7 meses de edad. Habló a los 18 meses de edad. Control de esfínteres a los 18 meses de edad. 9
Inició la escuela a los 5 años, actualmente cursa el 5° grado de primaria.
ALIMENTACIÓN
Alimentación natural desde el momento del nacimiento hasta los 2 meses, de los 2 a los 12 meses fue con formula y el destete a los 12 meses. Actualmente su alimentación es suficiente y balanceada, 3 veces al día, en las cuales se incluyen alimentos de la canasta básica. El consumo de golosinas es poco frecuente.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Linfoma de Burkitt. Sinusitis a los 8 años tratada satisfactoriamente. Alérgicos: positivos a guantes de látex y medio de contraste para estudios de imagen (PET-CT). Quirúrgicos: Negados. Transfusionales: Positivos a los 7 años. Medicamentosos: Negados.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES PATOLÓGICOS
Abuelas paterna y materna con HTA controladas con tratamiento, Madre hipotensa con tratamiento.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Primera visita al odontólogo a los dos años para hacer una revisión.
HABITOS PERJUDICIALES
Ninguno.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Caries, enfermedad periodontal, maloclusiones y tratamientos protésicos en algunos miembros de la familia.
EXAMEN FÍSICO
Tensión arterial: 125/78 mm/Hg. Pulso: 94/min. Frecuencia cardíaca: 97/min. Frecuencia respiratoria: 15/min. Temperatura: 37°C. 10
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
Talla: 1.50 cm. Peso: 39 kg.
CABEZA Y ANÁLISIS FACIAL
Cabello: buena implantación, distribución regular, color castaño oscuro. Ojos: grandes, simétricos, movimientos y reacción a la luz normales. Nariz: perfil nasal recto, orificios simétricos, tamaño regular, proporcionado al resto de la cara. Labios: gruesos, inferior más que superior, protrusivos (sobrepasan el plano facial). Línea media facial: coincide. Mentón: ligeramente retruído. Orejas: implantación normal. Perfil: convexo. Proporción facial: proporcionada. Tipo facial: leptoprosópico. Ángulo nasolabial: ligeramente abierto. Ángulo mentolabial: abierto.
EXAMEN INTRABUCAL
Mucosa masticatoria, especializada y de revestimiento, rosa pálido, vascularizada, hidratada e íntegra; frenillos maxilar y mandibular bien insertados, frenillo lingual con inserción adecuada que permite movimientos; lengua íntegra, simétrica, con buena movilidad y percepción de sabores; úvula única. Arco superior en forma triangular e inferior en forma cuadrada. Dimensión transversal: inferior, 38 mm; superior 43 mm. Presenta dentición mixta; el análisis de dicha dentición da como resultado…
OCLUSIÓN
ATM móvil, sin alteración; respiración nasal, masticación bilateral, deglución somática. Línea media dentaria no coincide, con ligera desviación mandibular a expensas del lado derecho. Relación canina temporal: clase I derecha, clase II izquierda. Relación molar: Clase I izquierda, clase II derecha.
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DIAGNÓSTICOS GENERALES
Linfoma de Burkitt remitido, sinusitis aguda no recurrente.
DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO, ESQUELÉTICO, DENTAL Y FACIAL Biotipo leptoprosópico (dolicocéfalo) por retrusión mandibular moderada y ortoprotrusión maxilar. Crecimiento vertical hiperdivergente sin rotación mandibular. Clase I molar de lado izquierdo y clase II de media cúspide de lado derecho, relación canina temporal clase I de lado derecho y clase II de lado izquierdo. Leve retro inclinación incisiva bimaxilar, incisivos centrales con giro hacia afuera distalmente. Overjet de 4 mm, overbite normal. Biproquelia. PLAN DE TRATAMIENTO 1° fase Inferior: arco lingual para proclinación de segmento anterior y administración de espacio para erupción de incisivo lateral derecho; administración de espacio para 2° fase de erupción. Superior: técnica 2x4 para conformación de segmento anterior y administración de espacio para erupción de incisivo lateral izquierdo; administración de espacio para 2° fase de erupción. Barra transpalatina para anclaje posterior. Lo anterior se planificó para ser un tratamiento de aproximadamente 10 meses. De manera integral se realizarán las siguientes actividades encaminadas a la prevención: instrucción de técnica de cepillado, profilaxis y aplicaciones de barniz fluorado cada tres meses. ACTIVIDADES REALIZADAS 1. 02/09/2014 - Historia clínica integral y de ortodoncia, toma de impresiones para modelos de estudio y fotografías clínicas. 2. 10/09/2014 - Adaptación de bandas sencillas en primeros molares inferiores permanentes y toma de impresión para modelo de trabajo inferior. 3. 08/10/2014 - Cementación de arco lingual. 4. 12/11/2014 - Activación de arco lingual, adaptación de bandas con tubo en primeros molares superiores permanentes y toma de impresión para modelo de trabajo. 5. 19/11/2014 - Cementación de barra transpalatina, colocación de brackets para técnica 2x4 en O.D. #21, #11 y #12 y alambre Ni-Ti #0.014, cinchado. 6. 04/02/2015 - Activación de arco lingual, colocación de alambre Ni-Ti #0.016, cinchado, con módulos individuales. 12
7. 18/02/2015 - Activación de arco lingual, cambio de módulos individuales. 8. 29/04/2015 - Toma de fotografías clínicas, colocación de bracket en O.D. #22 y alambre Ni-Ti #0.016, cinchado, con módulos individuales. 9. 19/05/2015 - Toma de fotografías clínicas, activación de arco lingual, colocación de alambre Ni-Ti #0.016, cinchado, con módulos individuales.
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CONCLUSIONES El tratamiento de pacientes con neoplasias malignas representa un reto relevante para la consulta en el área de la odontología pediátrica ya que las implicaciones sistémicas y sus complicaciones asociadas tienen un peso muy importante al momento de realizar una terapéutica estomatológica; tomando en cuenta todos los aspectos de acuerdo a los protocolos internacionales de atención para pacientes con compromiso sistémico, además del entrenamiento clínico adecuado y compromiso del odontopediatra y/o residente de odontopediatría para trabajar en conjunto con el equipo multi e interdisciplinario para contribuir al buen estado de salud y mejoramiento de la calidad de vida de este tipo de pacientes.
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