Siempre ha sido una prioridad para el Odontopediatra mantener los dientes primarios hasta su exfoliación, ya que, son indispensables para el correcto desarrollo de la erupción de los dientes permanentes, así como, para la fonación y la conformación de la futura oclusión dental. En el caso de pacientes infantiles con enfermedades renales y/ o alérgicas como el asma requieren del establecimiento de protocolos de atención especiales dado que no se pueden prescribir medicamentos nefrotóxicos que ordinariamente se utilizan en niños sin compromiso sistémico; por otra parte el uso de anestésicos está restringido por la posible inactivación de algún medicamento que se le esté administrando o de igual manera que desencadenen una hipersensibilidad a los componentes del mismo. Lo anterior nos conduce a aplicar tratamientos restauradores y protocolos de atención especializada que prevengan y controlen las posibles afecciones. La nefrolitiasis o Cálculo de las Vías Urinarias, es una entidad clínica caracterizada por la formación de un material sólido que se forma a partir de la cristalización de las sustancias minerales y orgánicas excretadas en la orina. El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias, que se caracteriza por la obstrucción reversible o parcialmente reversible de estas, además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por disnea y sibilancias.
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Nefrolitiasis
La nefrolitiasis o Cálculo de las Vías Urinarias, es una entidad clínica caracterizada por la formación de un material sólido que se forma a partir de la cristalización de las sustancias minerales y orgánicas excretadas en la orina. Su localización característica es en los cálices renales, pelvis renal y pueden alojarse en el uréter o en la vejiga. La nefrolitiasis puede ocasionar deterioro del funcionamiento renal secundario a infecciones crónicas, recidivas de cálculo, obstrucción y número de intervenciones quirúrgicas.1
TIPOS DE CÁLCULOS Aproximadamente el 80% de las nefrolitiasis es por cálculos de calcio, principalmente oxalato calcio, menos frecuente fosfato cálcico. Los otros tipos incluyen los de ácido úrico, estravita y cistina. Un mismo paciente puede tener varios tipos de cálculos. Cálculos de Calcio En general los factores de riesgo que contribuyen a la formación de cálculos de oxalato de calcio son :
Hipercalciuria Hipocitruria Hiperuricosuria Volumen bajo de orina
Cálculos de fosfato Cálcico En algunos de los pacientes que presentan este tipo de cálculos puede encontrarse orina acida, debido a una acidosis tubular distal, un pH mayor a 6. 2
Cálculos de Cistina Aparecen en pacientes con cistinuria debido a la insolubilidad de la cistina en la orina. Suele haber una historia familiar de enfermedad y en el análisis de orina aparecen cristales hexagonales de cistina. Cálculos de Ácido Úrico Una orina acida persistente conduce a la precipitación del ácido úrico. Estos cálculos pueden ser vistos por otras causas de sobreproducción de ácido úrico, o en estados de diarrea crónica donde la pérdida de bicarbonato y de volumen conduce a una orina concentrada y ácida. Cálculo de Estravita Se presentan en pacientes con infecciones crónicas del tracto urinario por organismos productores de ureasa, como el Proteus o la Klebsiella. Suelen tener cristales de fosfato amónico magnésico en el sedimento de la orina y son cálculos que crecen rápidamente.2
La prevalencia de litiasis renal es del 13% en hombres y 7% en mujeres. Sin ningún tratamiento específico, la recurrencia a los cinco años se da entre el 35% y el 50% de los casos.3 La urolitiasis es una entidad clínica común que se presenta en 2% al 15% de la población, con variaciones en su incidencia de acuerdo a la localización geográfica, raza, sexo, e inclusive el nivel socioeconómico. La incidencia en la niñez es menor, aunque con una morbilidad igual o mayor a la del adulto. 3
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La Nefrolitiasis es más frecuente en personas caucásicas entre los 20 y 40 años de edad, tres veces más comunes en el varón y más en personas que radican en climas cálidos. El 10 % de los varones y el 5 % de las mujeres habrán tenido un cólico renal antes de los 70 años de edad.4
La formación de un cálculo pasa por la génesis de un núcleo que permaneciendo en la vía urinaria puede crecer mediante la agregación de cristales o partículas cristalinas. Este crecimiento supone un mecanismo multifactorial en el que influyen los siguientes factores:
Sexo Raza Aumento en el ph urinario mayor de 5.5 Excreción urinaria insuficiente Estasis Infecciones urinarias recurrentes Dieta rica en calcio Hiperparatiroidismo Embarazo pre término.5
URINARIOS
Bajo volumen urinario Calciuria elevada Oxaluria elevada Ph orina elevado (litiasis de fosfato de calcio) Ph de orina bajo (litiasis de ácido úrico)
DIETÉTICOS
Escaso volumen de líquido en la dieta Baja ingesta de calcio Alta ingesta de oxalato Baja ingesta de potasio Alta ingesta de proteínas animales Alta ingesta de sodio Alta ingesta de vitamina C 4
ANATÓMICOS
Riñón en herradura Riñón en esponja
CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS
Hiperparatiroidismo primario GOTA Obesidad Diabetes Mellitus Enfermedad inflamatoria intestinal6
Además del examen físico y la historia clínica completa, los procedimientos para el diagnóstico de los cálculos renales pueden incluir los siguientes exámenes:
Evaluación de historia clínica Examen general de orina Tomografía axial computarizada Radiografía de tracto urinario Ultrasonido 7-8
Historia Médica de Litiasis Numero de episodios Frecuencia de formación Edad de inicio Tamaño de los cálculos Lado afectado Tipo de litiasis Intervenciones urológicas Presencia de infecciones urinarias concomitantes
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Los signos o síntomas más frecuentes en la niñez corresponden a la hematuria macro o microscópica, que se reporta en el 50% a 90% de los casos, la coexistencia de infección urinaria con urolitiasis puede encontrarse también en el 11% de los mismos, y existir el antecedente familiar en al menos la tercera parte de los pacientes. Además, a edades más tempranas, el dolor abdominal indefinido de la urolitiasis puede confundirse con cólico del lactante.4 Manifestaciones clínicas Cólico renal en flanco afectado Proteinuria mínima Hipertensión Hematuria Fiebre Nauseas Ardor al orinar
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El tratamiento será determinado por el médico dependiendo del tipo de cálculo que presente e ira encaminada a su eliminación, basándose en lo siguiente:
Edad Estado general de salud Tiempo de evolución de la enfermedad Tolerancia a determinados medicamentos 10
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A partir de la clínica, el cálculo puede dar tres tipos de complicaciones: Mecánicas: dependen de la localización sobre todo a nivel de la unión pieloureteral o del tercio inferior del uréter. Infecciosas: el germen más frecuente es el proteus mirabilis. Afección parenquimatosa: se relaciona con la frecuencia de litiasis y de las infecciones urinarias asociadas. (Litiasis renal revisión de guías clínicas)
Evaluar la presión arterial porque los cálculos pueden elevar la presión por obstrucción en el conducto uretral o en los riñones. No administrar fármacos nefrotóxicos.11
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Asma
Es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias, que se caracteriza por la obstrucción reversible o parcialmente reversible de estas, además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por disnea y sibilancias. Inicia generalmente en la infancia, y tiene además un gran impacto en la calidad de vida del que la sufre. Es además un padecimiento con alta variabilidad individual, tanto en severidad como en su pronóstico, por lo que es necesario que se diagnostique tempranamente y se someta a tratamiento y seguimiento adecuado.12
Nivel Nivel 1 Intermitente Nivel 2 Persistente Leve Nivel 3 Persistente Moderada
Nivel 4 Persistente Severa
Síntomas <2 veces a la semana Asintomático >1 vez la semana <de 1 vez al día puede limitar actividad Todos los días Uso diario de broncodilatador Actividades limitadas Continuos Act. Física limitada Recaídas frecuentes
Síntomas nocturnos <2 veces al mes >de 2 veces al mes
>de 1 vez a la semana
Frecuentes
El diagnóstico correcto del asma se basa en la historia clínica del paciente, en el examen físico y en los estudios tanto de laboratorio como de gabinete. El diagnóstico se basa en la presencia de signos objetivos de obstrucción bronquial, básicamente por medio de la exploración física
Disnea Sibilancias Espiración prolongada Hipoventilación 8
obstrucción bronquial reversible Hiperreactividad bronquial 13
Los estudios de la función pulmonar son esenciales para diagnosticar el asma y clasificar su grado de severidad, lo cual servirá de base para recomendar la terapéutica adecuada. El empleo de mediciones objetivas de la función pulmonar es recomendable, debido a que la percepción de los síntomas por parte del paciente y los hallazgos de la exploración física, en ocasiones no tienen correlación con el grado de severidad de la obstrucción de vías aéreas. Espirometría.- que se realiza con aparatos con sensores de flujo aéreo que procesan y grafican el resultado en curvas espirométricas de flujo/volumen o volumen/tiempo. Biometría hemática completa.- Permite identificar el estado anémico, sospechar infección asociada o citopenias importantes. Radiografía de Tórax.- Permiten evaluar sobredistensión pulmonar, abatimiento de diafragmas, rectificación de costillas
Factores dependientes del huésped Factores genéticos Obesidad Sexo Factores Ambientales
Alérgenos Infecciones Dieta Clima14
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Debido a que el asma es frecuentemente parte de un complejo sindromático alérgico generalizado, es frecuente encontrar síntomas asociados:
Sibilancias Tos Disnea Polipnea Respiración corta Taquipnea Alergia a alimentos Alergia a medicamentos Sinusitis Dermatitis atópica Opresión torácica Fatiga15
Existen dos grupos de medicamentos que ayudan a controlar el asma: Medicamentos de acción rápida: Broncodilatadores de acción corta que trabajan rápido para detener las crisis asmáticas y aliviar los síntomas. Medicamentos preventivos de largo plazo: Agentes antiinflamatorios que previenen el inicio de los síntomas y las crisis agudas.
Es preferible el uso de medicamentos inhalados cuando sea posible, debido a su alta eficacia terapéutica: altas concentraciones del medicamento son liberadas directamente en las vías respiratorias con efectos terapéuticos potentes y pocos efectos sistémicos adversos.
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Medicamentos de Acción rápida Beta adrenérgicos de vida media corta Salbutamol Bitolterol Fenoterol Metaproterenol Mecanismo de acción: Broncodilatador
Anticolinérgicos Bromuro de Ipratropio Bromuro de Oxitropio Mecanismo de acción: Broncodilatador
TEOFILINA DE ACCIÓN CORTA
Aminifilina Mecanismo de acción: Broncodilatador
MEDICAMENTOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO
Corticoesteroides Becometason Fluticasona Flunisolida Triamcionolona Mecanismo de Acción: Antiinflamatorio
Cromonas
Cromoglicato de sodio Nedocromilo Mecanismo de Acción: antiinflamatorio
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Bronquiolitis Neumonías atípicas16
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Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica - Identificar en la historia clínica los factores desencadenantes del asma bronquial, así como conocer la severidad de los episodios, manejo farmacológico y las hospitalizaciones. - Es importante identificar los factores desencadenantes para evitar crisis de asma durante la consulta. - Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados tanto de pisos como de paredes que retengan polvo, así como las plantas que liberan polen. - El uso en exceso de aromatizantes o líquidos de limpieza muy concentrados que irriten las vías respiratorias. - Está contraindicado el empleo de fármacos que desencadenen la enfermedad, como puede suceder con el uso de ácido acetilsalicílico. - El odontólogo debe solicitar al paciente el broncodilatador que emplea de manera rutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el inicio de un cuadro sintomatológico. - En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la inhalación del broncodilatador de manera profiláctica. - Está contraindicada la administración de anestésicos locales con vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben corticosteroides por vía oral como tratamiento para el asma. - Seleccionar para ellos algún otro anestésico local que contenga un vasoconstrictor no adrenérgico, como la felipresina empleada con la prilocaína. - Los casos severos deben identificarse por el odontólogo y su personal auxiliar, los cuales se caracterizan por disnea severa y broncospasmo que impida una conversación, sibilancias agudas, cianosis, frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior, agotamiento, confusión o inconsciencia. - El manejo de esta situación de emergencia dependerá de la gravedad, recomendándose: 1. Administrar oxígeno, de 2 a 3 L/minuto.
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2. Administrar un broncodilatador beta-adrenérgico por vía inhalatoria, como isoproterenol o adrenalina al 1:1,000. Podría considerarse ante un cuadro severo, la posibilidad de administrar 0.1 mL de adrenalina al 1:1,000 por vía subcutánea. 3. Administrar corticosteroides por vía sistémica, hidrocortisona por vía intravenosa o quizá prednisona o prednisolona por vía oral. 4. Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para darle ventilación asistida cuando el cuadro asmático no ceda.
- Puede observarse xerostomía por respiración oral, así como por el empleo de los agonistas β adrenérgicos. - Los pacientes que utilizan corticosteroides por vía inhalatoria están en riesgo de desarrollar candidiasis oral. - El formoterol es un fármaco que produce como reacción secundaria la alteración del gusto.
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Nombre: E.G.G.S Género: Femenino Fecha de nacimiento: 10 de julio del 2009 Edad: 5 años 1 mes Fecha de ingreso: 18 de agosto del 2014 Motivo de la consulta: “ La mandaron del Hospital General ”
Padecimiento Actual: Paciente femenino en manejo por nefrolitiasis que se encuentra en tratamiento además por alergología por asma bronquial en estos momentos en adecuado control. La madre refiere que la niña presentó dolor provocado a cambios térmicos, de corta duración con una semana de evolución, con presencia de fistula a nivel de o.d 61, la madre refiere que la niña recibió tratamiento con amoxicilina 5 ml c/ 12 hr prescrito por el Nefrólogo tratante, la cual acude a consulta con su madre para la revisión y tratamiento odontopedíatrico. ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES
Nefrolitiasis bilateral Asma Hospitalizada 8 veces por crisis asmáticas e infección en vías urinaria Hipersensible al huevo, chocolate, leche, picadura de zancudos, rodadora
Bajo tratamiento médico:
Uroclasio 3 ml c/24hrs Tavor 2.5 ml c/12 hrs Avamis 1 disparo c/24 hrs Flutucasona 2 disparos c/ 12 hrs Beclometasona 2 disparos c/12 hrs Ibuprofeno 5ml c/12 hrs 14
Amoxicilina 5 ml c/12 hrs
ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS
Control de embarazo en Centro de Salud Vetagrande Complicaciones: Amenaza de aborto , Infección de vías urinarias, Infecciones vaginales Parto Pretérmino 8 meses Parto eutócico
PERIODO NEONATAL
Cianosis al nacer Problemas respiratorios- tratamiento con Ambroxol y Salbutamol Ictericia- Fototerapia 8 días Vómito y reflujo- tratamiento con Cisaprida
ALIMENTACIÓN
Artificial: nacimiento – 2 años
CONDUCTA DEL NIÑO:
Definitivamente Positiva
CLASIFICACIÓN DE LOS PADRES:
Motivados
Inmunizaciones: Completa ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hospitalizaciones: 8 veces por crisis asmáticas, ictericia, infección en vías urinarias Dermatológicas: Dermatitis Atópica Vías respiratorias: Asma Alérgica Renales: Nefrolitiasis Bilateral, Infecciones Urinarias recurrentes Alergias: Ácaros, zancudos, rodadora, huevo, chocolate y leche
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ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Su primer visita al odontólogo fue a los 4 años de edad se le realizó una extracción, mostrando una reacción positiva. CABEZA Y ANALISIS FACIAL Perfil: Ligeramente convexo Proporción Facial: Tercio inferior aumentado Tipo Facial: Leptoprosópico
EXAMEN INTRAORAL
Presenta dentición temporal 19 Órganos dentarios presentes 61,62 código 6/2 ICDAS 51, 52 ,64 código 3/2 ICDAS 75,73 y 65 Código 2/2 ICDAS 84 Código 6/2
DIAGNÓSTICO GENERAL
Nefrolitiasis Bilateral Asma
DIAGNÓSTICO DENTAL
Caries 51,52,62,64,75,85 Pérdida prematura de 74 Necrosis pulpar 61,84
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CITA 1 2
ACTIVIDADES Elaboración de historia clínica, Rx Pulpectomía y drenado en o.d 61,62
3 4
Toma de modelos para mantenedores de espacio Colocación de sellador en 85,resina en o.d 75, extracción de o.d 84, y colocación de mantenedores
5
Obturación resina de o.d 51 y 52
6 7 8
Colocación de corona en o.d 61,62 Obturación con resina en o.d 64 y 65 Profilaxis total superficial, y aplicación de fluoruro
FECHA 11/ago/14
6/oct/14
ACTIVIDAD Elaboración historia clínica, rx pulpectomía en o.d 61,62 y drenado Toma de modelos para mantenedores de espacio Extracción de o.d. 84 y sellador en o.d 85. Resina en o.d. 75 Colocación de mantenedores de espacio Obturación con resina en o.d. 73
3/nov/14
Obturación con resina o.d 64 y 65
18/ago/14 25/ago/14
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La presencia de enfermedades crónicas degenerativas en niños requiere un tratamiento odontológico especializado con fin de mejorar su calidad de vida eliminando focos de infección que pongan en riesgo la vida del paciente, o agraven sus padecimientos en este caso renales o asmáticos. Dado que es necesaria una vigilancia constante por parte de los padres y un equipo multidisciplinario para que se cumplan los protocolos sugeridos, y se eviten focos de infección que desencadenen un daño o deterioro a la salud general del paciente. La Odontopediatría cumple un importante rol en el cuidado y manejo de pacientes con estas afecciones, mediante técnicas de cepillado adecuadas, sugerencias dietéticas, tratamiento restaurador en dado caso que lo requieran, así como una interacción cercana con los padres ya que de ellos depende la correcta implementación de las medidas y protocolos indicados. En lo personal me siento satisfecha de haber mejorado la salud bucal de mi paciente y al mismo tiempo que el tratamiento implementado no haya generado alteraciones con el tratamiento médico establecido por la nefróloga y el alergólogo.
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