GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA PRIMARIA ALUMNA: M.C.D. KARLA ALEJANDRA GALAVIZ ÁVILA
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Introducción:: La familia del virus del herpes humano se compone actualmente de ocho patógenos conocidos que representan los aislamientos más frecuentes en laboratorios generales, el grupo incluye a: • HSV (tipos 1 y 2) • Citomegalovirus • Virus de Epstein-‐Barr • Varicela • virus zoster • Virus del herpes humano 6, 7, y 8.1,4,5 El virus del herpes es ubicuo, pasando de persona a persona a través de secreciones o lesiones contaminadas. A nivel mundial, la tasa de infección es superior al 85% (Rosen & Ablon, 1997).4 El HSV es un virus grande, contiene ADN, que tiene dos serotipos: tipo 1 (HSV-‐1) y tipo 2 (HSV-‐2). Estos virus suelen ingresar en el organismo humano durante la niñez y generar enfermedades con asiento en la mucosa bucal seguidas por períodos de latencia y algunas veces de reactivación. HSV-‐ 1 generalmente afecta la cavidad bucal, mientras que HSV-‐2 infecta el área genital; Sin embargo, hay excepciones.4,5
Concepto:: La gingivoestomatitis herpética primaria se define como una infección primaria de la cavidad bucal, originada por el VHS-‐1.1
Etiología:: Más 90% de los casos de gingivoestomatitis herpética Primaria son causadas por el herpes virus simple I (HSV-‐I) y, ocasionalmente, por virus herpes simple tipo II (HSV-‐II). Ambos tipos de virus producen manifestaciones clínicas similares. La infección se adquiere por contacto cercano de la mucosa bucal con saliva infectada o lesiones periorales.2,3,5
Epidemiología::
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Su incidencia es más frecuente en recién nacidos y menores de 6 años de edad, siendo éste el más frecuente pero también ser registra en adolescentes y adultos lo que constituye una urgencia en odontología. Cuando se presenta en adultos jóvenes puede estar asociada con infección por VIH. Acontece con la misma frecuencia en ambos sexos.1,2,3 Localización geográfica y socioeconómica del estado también influyen en la incidencia de infecciones HSV-‐1. Por lo tanto, las personas en países subdesarrollados con una situación socioeconómica más baja pueden convertirse en seropositivos para HSV-‐1 a una edad temprana a sus contrapartes en los países desarrollados.3
Características clínicas::
En términos de patología, se acepta en general que VHS-‐1 se accede a través de las interrupciones de la integridad de la piel o de las membranas mucosas.3 La gingivoestomatitis es un cuadro febril con odinofagia y vesículas dolorosas en labios, encías, mucosa bucal y porción anterior de lengua y paladar duro. Las lesiones son friables, se ulceran y pueden sangrar con facilidad. Pueden presentarse adenopatías cervicales o submentonianas. La duración de la gingivoestomatitis es de 10 a 14 días y la excreción viral persiste hasta la resolución de las lesiones. Los signos y síntomas bucales se presentan como una gingivitis severa con afección difusa, eritematosa y brillante en la encía y la mucosa bucal adyacente, con grados cambiantes en edema y hemorragia gingival. En su etapa inicial se distingue por la presencia de vesículas discretas y esféricas, en la encía, mucosa labial y vestibular, paladar blando, faringe, mucosa sublingual y lengua.1,4 El cuadro clínico se agrava más por la acumulación de placa dentobacteriana, debido a la higiene bucal deficiente y la suspensión de la función masticatoria. Dicha inflamación aparece días antes de las úlceras. El curso del trastorno se limita entre 7-‐10 días. El eritema gingival difuso, y el edema que aparecen temprano en la enfermedad, perduran varios días luego de que las lesiones ulcerativas cicatrizan. A menudo, los ganglios linfáticos regionales se encuentran sensibles y tumefactos. La anormalidad se acompaña de síntomas de “sensibilidad” en la
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cavidad bucal que interfieren con la ingestión de alimentos, el habla y la deglución. Los signos y síntomas sistémicos y extrabucales que habitualmente se presentan son la adenitis cervical, linfoadenopatías, mialgias, fiebre hasta de 38 a 40°C y un malestar generalizado.1,3,5 Frecuentemente se presenta dolor, ardor u hormigueo en la zona de recurrencia, horas previas a la aparición de lesiones vesiculares agrupadas sobre una base eritematoso, generalmente en el borde del bermellón del labio. Una característica común de los individuos con gingivoestomatitis herpética primaria es el padecimiento de una infección aguda reciente. La anomalía suele aparecer durante un episodio de enfermedades febriles, o inmediatamente después, como neumonía, meningitis, influenza y fiebre tifoidea.1,2 Aunque la gingivoestomatitis herpética es una enfermedad autolimitada, el virus es transportado a los ganglios del trigémino, donde la infección latente se establece y permanece de por vida. La reactivación del virus puede ocurrir, a menudo por factores tales como la exposición al sol, el estrés, enfermedade, menstruación, fiebre o supresión inmunológica. Cuando esto sucede, el virus viaja de nuevo a lo largo del sistema neural en o cerca del sitio original causando infección nuevamente.2,4
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Clasificación::
Santa cruz1 y colaboradores refieren que existen tres formas clásicas: v Infección primaria o primoinfección: Aparece generalmente en la infancia, suele ser asintomática. Si se presentan síntomas, a nivel extrabucal puede haber dolor que dificulta la masticación y deglución, aparece fiebre y linfoadenopatía cervical, y a nivel intrabucal, gingivoestomatitis herpética con lesiones vesiculares puntiformes en mucosa bucal y lengua, rodeadas de encía eritematosa, agrupadas en racimos que se rompen dejando úlceras superficiales con un centro blanquecino. v Recidiva: Con estímulos como estrés, debilidad, radiación UV, traumas, menstruación o inmunodepresión, el virus puede reactivarse. Puede tratarse de herpes recurrente labial, que se localiza en el bermellón de los labios, o de herpes recurrente intrabucal, que aparece como vesículas con halo eritematoso que rompen dejando úlceras que forman áreas de coalescencia en la encía. v En inmunodeprimidos: La infección se describe como atípica, las lesiones son más extensas y agresivas, de lenta curación y extremadamente dolorosas. Las lesiones se distribuyen por igual en sitios queratinizados y no queratinizados.1
Diagnóstico:: En la mayoría de los casos el diagnóstico puede establecerse en base a los antecedentes y hallazgos clínicos. Aunque el diagnóstico clínico ofrece un diagnóstico presuntivo, esto suele ser suficiente para la identificación de esta infección. El diagnóstico definitivo actualmente se realiza examen de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasas para VHS-‐1 así como frotis, sin olvidar una biopsia (test Zanck) La presencia de células gigantes multinucleadas epiteliales en el frotis se considera infección por el virus herpes, certificado (aislamiento viral y PCR) e identificar el tipo viral (IF) los cuales son menos costosos y más sencillos. Una elevación de cuatro veces la concentración normal indica la presencia de lesión reciente.1,4,5 Es posible obtener material de las lesiones y enviarlo a un laboratorio para realizar pruebas de confirmación, entre ellas los cultivos virales y las pruebas
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inmunitarias mediante anticuerpos monoclonales, o las técnicas de hibridación de ADN.1,5
Diagnóstico diferencial:: Eritema multiforme: Presenta vesículas más extensas y al romperse tienden a formar una pseudomembrana. Asimismo, la lengua aparece casi siempre muy afectada, con infección de las vesículas rotas que genera diversos grados de ulceración. El daño bucal puede acompañarse de lesiones cutáneas. Síndrome de Stevens – Johnson: Se caracteriza por lesiones vesiculares hemorrágicas en la cavidad bucal, oculares hemorrágicas y ampollares en la piel. Liquen plano buloso: Se distingue por ampollas grandes en la lengua y los carrillos; las ampollas se rompen y ulceran. Tiene un curso prolongado e indefinido. Es frecuente que las placas de lesiones con aspecto de encaje, lineales y grises del liquen plano aparezcan entremezcladas en las erupciones bulosas. La afección coexistente de la piel en el liquen plano aporta una base para la diferenciación del liquen plano buloso y la ginvivoestomatitis herpética primaria. Gingivitis descamativa: Se caracteriza por una lesión difusa de la encía, con grados diversos de “exfoliación” de la superficie epitelial y exposición del tejido subyacente. Es una afección crónica. Ulceraciones de estomatitis aftosa recurrente: No hay lesión eritematosa difusa de la encía, aunque puede haber síntomas sistémicos tóxicos. Lesiones variables, desde algunas úlceras pequeñas (0,5 a 1cm de diámetro) hasta úlceras más grandes (1-‐3 cm). Gingivitis necrosante: Las enfermedades periodontales necrosantes no se caracterizan por una elevación de la temperatura ni malestar.1
Tratamiento y manejo odontológico::
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En el tratamiento de gingivoestomatitis herpética primaria se incluyen aplicaciones locales, vitaminas, radiaciones y antimicrobianos. Para el tratamiento de la primoinfección y de la recurrencia herpética se utiliza el antiviral de elección Aciclovir, dentro de las 24 a 48 hrs de iniciado el cuadro. Acyclovir interfiere con síntesis de ADN, inhibiendo así la replicación viral. Amir y sus colegas (1999)4 llevaron a cabo un estudio doble ciego, controlado con placebo en niños menores de 6 y encontró que Aciclovir disminuyó efectivamente la diseminación viral.4 La eficacia de la formulación tópica es cuestionable y estudios de grandes series no muestran beneficio al utilizarlo, por lo que el tratamiento es principalmente oral o endovenoso, en casos extensos y/o severos. No hay vacuna disponible contra la infección por VHS 1 ó 2. Cualquier tratamiento de elección consiste en medidas paliativas para que el paciente se sienta cómodo mientras la enfermedad sigue su curso y la disminución de la posibilidad de una infección secundaria. Se elimina placa, residuos y cálculos superficiales para reducir la inflamación gingival que complica la lesión herpética aguda. Existen soluciones ligeras como una acuosa de difenhidramina al 5% (Benadryl), enjuagues bucales con solución salina o bicarbonato que favorecen la fisioterapia. La fiebre puede ser manejada con antipiréticos como el acetaminofén y / o ibuprofeno. Todo individuo expuesto a un paciente infectado debe tomar precauciones. El tratamiento de apoyo incluye ingesta copiosa de líquidos, suplementos alimenticios minerales, proteicos y vitamínicos, así como descanso.1,4
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Caso clínico Nombre: M.F.F.G Género: Femenino Fecha de Nacimiento: 21 de septiembre 2006
Edad: 8 años 6 meses Fecha de Ingreso a la clínica: 16 de abril de 2015
Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas
Motivo de la consulta: “Tiene ulceras en la boca”
Padecimiento actual: Paciente femenino de 8 años de edad que acude a consulta a la clínica de Odontopediatria. Se refiere por la abuela que hace aproximadamente 5 días la paciente presentó un cuadro de faringoamigdalitis, y hace un día presenta encías con enrojecimiento, además de vesículas dolorosas, y fiebre de 38°c.
Antecedentes médicos relevantes: No relevantes para su padecimiento actual, de importancia clínica presentó cuadros de alergia al medio ambiente, desde el nacimiento hasta los 3 años de edad.
Antecedentes Prenatales y Obstétricos: Madre de 25 años de edad, paciente producto de gesta número 1, buen control de embarazo sin complicaciones. Parto normal a término intrahospitalario.
Desarrollo Psicomotriz: Abuela de paciente refiere su nieta tenía sostén cefálico a los 4 meses de edad, se sentó a los 5 meses, podía pararse por sí sola a los 8 meses de edad, sus primeras palabras fueron a los 10 meses de edad, control de esfínteres fue al año 3 meses de
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edad, Inicio a ir a cuidados de guardería al mes de nacida y su grado actual es tercer año de primaria.
Hábitos perjudiciales: Abuela refiere que la paciente aún toma biberón por las noches.
Conducta del niño al acudir a consulta: Definitivamente positivo Clasificación de los padres: Motivados Antecedentes personales patológicos: Alergia al medio ambiente Faringoamigdalitis seis días antes de acudir a consulta dental.
Examen Físico: Talla: 126cm
Peso: 24 kg Temperatura: 38 grados C
Análisis extrabucal: Línea media facial simétrica Tipo facial leptoprósopico Perfil convexo Buena implantación de cabello y ceja Cara simétrica Línea bipupilar es perpendicular a la línea horizontal de la cara Herpes labial en labio inferior
Examen Intrabucal:
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Mucosa labial hidratada, frenillos de tamaño medio, su inserción permite movilidad, se puede observar interrupción en la integridad de la cavidad bucal, por presencia de vesículas en mucosa queratinizada que sangran con facilidad, afección difusa, eritematosa y brillante de la encía, presentando una línea eritematosa en área de la encía superior. Diagnóstico General: Paciente sistémicamente sano
Diagnóstico Bucodental: Gingivoestomatitis herpética primaria
Pronóstico General: Favorable para el paciente y para la integridad de su salud bucal.
Plan de tratamiento: CITA 1
• Elaboración de historia clínica • Farmacoterapia • Indicaciones de reposo e ingesta de liquidos • Técnica de cepillado • Cita control • IHOS • Profilaxis superficial total • Técnica de cepillado • Técnica de Cepillado • Restauración de OD 64 con lesión cariosa • Técnica de Cepillado • Restauración de OD 84 con
CITA 2
CITA 3
CITA 4
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lesión cariosa • IHOS final • Técnica de cepillado • Profilaxis total
CITA 5
Ejecución de Tratamiento: CITA 1
CITA 2 CITA 3 CITA 4
• Revisión • Técnica de cepillado • Profilaxis superficial total
Conclusiones::
• Elaboración de historia clínica • Farmacoterapia (aciclovir 200mg) • Indicaciones de reposo e ingesta de liquidos • Técnica de cepillado • Interconsulta en Patología bucal, se realiza Citología
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Es importante establecer los lineamientos necesarios para que el Odontopediatra pueda tomar decisiones adecuadas con relación al manejo, diagnóstico y tratamiento de la gingivoestomatitis herpética aguda, basados en los principios científicos para tomar las acciones terapéuticas indicadas, conociendo también los posibles diagnósticos diferenciales de la enfermedad, para así no errar en un plan de tratamiento adecuado.
Referencias bibliográficas::
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