Laat JAN DE LAAT maar schrijven by LT Media

EEN BUNDELING VAN COLUMNS

IK HOOR JE GRAAG

COLUMNS VAN

COLUMN

NIEUW APPÈL: PREVENTIE VAN

SLECHTHORENDHEID

Het festivalseizoen is alweer een flink eind gevorderd. De decibellen vliegen ons om de oren, Pinkpop, Parkpop, concerten in de Arena, de Ziggo Dome, boerderijfeesten; het lijkt erop dat we niet meer zonder onze dagelijkse portie geluid uitkomen. Toen ik kort geleden zelf in de Ziggo Dome was en op mijn smartphone geluidniveaus boven 110 dB(A) registreerde, zag ik toch ook heel veel bezoekers hun handen om de oren houden om het geluid te dempen en na afloop klagen over een piep in de oren. Zelfs DJ Armin van Buuren propageert het gebruik van oordoppen. Als we dat allemaal zouden doen, dan kan Armin met ’n gerust hart het totale geluidniveau 15 dB omlaag brengen, zodat de oordoppen weer uit mogen. Is dat de toekomst, ik ben bang van niet.

Ondertussen is de Nationale Hoorstichting nog steeds actief op dit gebied. De site www.oorcheck.nl is een groot succes, honderdduizenden jongeren hebben de site bezocht en de hoortest afgenomen. Qua belangstelling geen gebrek. Het besef dat teveel en te langdurig lawaai schadelijk is voor je oren begint langzaam tot iedereen door te dringen, maar er iets aan doen, dat gebeurt nog maar nauwelijks. Twee jaar geleden werd een convenant gesloten met de organisatoren van festivals en concerten waarin maatregelen afgesproken zijn, zoals het beperken van het geluidvolume. Maar ook dat convenant is nog niet genoeg. Daarom heeft het RIVM in Bilthoven van VWS opdracht gekregen om nieuwe maatregelen voor te stellen in overleg met de betrokkenen, hopelijk nog vóór het einde van dit jaar, zodat gemeenten meer tools in handen hebben om bijvoorbeeld al dan niet vergunningen te verstrekken.

Maar er is meer. Het gaat niet alleen om preventie van gehoorschade door lawaai. Het gaat ook om preventie van de gevolgen van slechthorendheid, bijvoorbeeld onder ouderen. We weten allemaal dat, als we ouder worden, het gehoor achteruit gaat. Gemiddeld is een 70-jarige aan hoortoestellen toe. Je kan ook zeggen dat de helft van

alle 70-jarigen (en ouder) nuttig gebruik zou kunnen maken van hoortoestellen. Maar we hebben helaas te maken met het fenomeen, dat je misschien wel 10 jaar te lang wacht met het dragen van hoortoestellen nadat de eerste indicatie zich voordoet, 35 dB gehoorverlies in het spraakgebied. Naar verluidt ligt de situatie in Denemarken gunstiger: meer dan tweemaal zoveel ouderen dragen hoortoestellen in vergelijking met Nederland. Waarschijnlijk is dat te verklaren door een grotere sociale controle. Je wordt er eerder toe aangespoord om iets aan je gehoorprobleem te doen om er weer ‘bij te horen’. Door verbeterde communicatiemogelijkheden is de sociale participatie daardoor groter, wat natuurlijk niet zo gek is in onze participatiemaatschappij. Inmiddels heeft de WHO dit fenomeen opgepakt. Op 30 mei jl. werd een resolutie* bekrachtigd. Het afgelopen jaar zijn maatregelen voorbereid, die nu gepropageerd worden. Alle deelnemende landen wordt gevraagd actie te ondernemen, en dan gaat het onder andere om ‘to improve access to affordable, cost-effective, high-quality, assistive hearing technologies’. VWS is hiermee bezig, er is druk gezet om dit ‘manifest’ te ondertekenen en in actie te komen. In Genève wordt voor het vervolg een toolkit ontwikkeld.

Gelukkig zijn we met de awareness al bezig: ouderen worden aangespoord de Nationale Hoortest te doen (www.hoorstichting.nl/testen/ hoortesten) en actie te ondernemen als je gehoor je in de steek laat. Het gebruik van oortjes is heel normaal geworden zodat je, als je ietsje ouder bent, je gemakkelijk en zonder schaamtegevoel ‘hoorhulpjes’ kunt gaan dragen, die ’n poosje later weer vervangen worden door vernuftige hoortoestellen. Schreeuw het van de daken (niet te hard): “Blijf erbij horen”, nu het nog kan!

jan de laat, klinisch-fysicus - audioloog

* www.who.int/topics/deafness/en

NAZOMERGEDACHTEN

De stilte en de rust van de zomer geven je de kans om je ogen en oren open te houden voor interessante nieuwe ontwikkelingen, die je in het alledaagse leven tegenkomt. Je verwondert je, soms zijn het nutteloze niemendalletjes, maar tegelijkertijd bedenk je dat dit nieuws voor ons allen vaak ook in communicatieve zin perspectief biedt en kwalitatieve vooruitgang met zich meebrengt. Hieronder 10 voorbeelden.

1 Op ons vakgebied krijgen we ongetwijfeld te maken met de robotrevolutie. Denk bijvoorbeeld aan de OSHbot, een robot waarmee je - door machine learning, kunstmatige intelligentie en slimme spraakherkenning - in bijna willekeurig welke taal kunt communiceren en die je met van alles en nog wat kan helpen. Voorbeeld in de retail: DRU (Domino’s Robotic Unit), voor de thuisbezorging van pizza’s.

2 In dit kader moet de ontwikkeling gemeld worden van een ‘hoorapparaatje’ (Waverlylabs) dat gesproken woord realtime in een andere taal omzet. Zoals het er nu naar uitziet, start de verkoop ervan in het najaar. Als dit initiatief doorzet kun je je in de volgende buitenlandvakantie veel gemakkelijker verstaanbaar maken en communiceren met de plaatselijke bevolking in talen die je niet 1-2-3 zelf geleerd hebt.

3 De farmaceutische industrie (bijv. Soundbites) is bezig met de productie van pillen met verschillende mineralen en vitamines als bestanddelen die de binnenoorcellen betere weerstand moeten geven tegen gehoorschade door muzieklawaai (‘neem ’n pilletje in als je naar een luidruchtig feest gaat en je wordt niet doof’), maar de evidence ervan moet nog blijken.

4 De miniaturisering rukt verder op, die met name voor hoortoestellen van belang is: Intel lanceerde onlangs de negende generatie digitale processor op het zogenaamde Ice Lake platform, gevolgd door het Tiger Lake platform, waarin schakelingen voorkomen die kleiner zijn dan 10 nm. Hierdoor kunnen zelfs CIC’s voorzien worden van draadloze FM overdracht (ook voor CROS), streaming en Bluetooth.

5 Noise cancellation hoofdtelefoons om onder lawaaiige omstandigheden toch van muziek te kun-

nen genieten, zoals in de auto, trein en vliegtuig. Deze geluidbewerking is al in de jaren 70 ontwikkeld voor gebruik door verkeersleiders en piloten. De firma Doppler Labs heeft deze techniek nu toegepast in hoortoestellen, en er wordt beweerd dat vooral ook mensen die last hebben van hyperacusis hiervan nuttig gebruik kunnen maken.

6 Er is een hogere kwaliteit digitale audio beschikbaar (beter dan Spotify) met hogere ‘sample frequency’ (96 kHz) en ‘bit depth’ (24 bit); een initiatief van Tidal/MQA. Soms gaat het mis, als de prijs die je moet betalen te hoog is, zoals gebeurde met PONO music van Neil Young (192 kHz, 24 bit).

7 Vanwege de toegenomen audio kwaliteit van mobiele telefoons zijn er verschillende goed functionerende gehoorscreeningsprogramma’s (audiometrie) ontworpen. Dit is al meer dan 5 jaar in ontwikkeling in Pretoria (De Wet Swanepoel) en van meer recente datum is de ‘hearingtest.online’ van Stéphane Pigeon. De verwachting is dat dit soort ‘self health tests’ als paddenstoelen uit de grond schieten.

8 Heel dichtbij is de introductie van het hoortoestel dat via Bluetooth kan communiceren met smartphones van alle platforms (via de nieuwe SWORD chip).

9 Van audiologie coryfee Linda Thibaudau is de voorspelling dat door deze draadloze technieken, toegepast in hoorhulpmiddelen (horen op afstand), de communicatiemogelijkheden van slechthorenden binnen enkele jaren zullen uitstijgen boven die van normaal horenden. Dit brengt met zich mee dat ook als normaal horenden hoorhulpjes zullen gebruiken om in geroezemoes beter met elkaar te kunnen communiceren.

10 In dit kader valt te melden dat er een sterk toenemende belangstelling is voor het gebruik van ‘hoorhulpjes’ (OTC hearing aids, PSAP’s, vrije markt), zeker nu USA President Donald Trump op 18 augustus jl. denieuwe wetgeving hierover tekende.

Beschouw bovenstaande voorbeelden als ‘er is altijd wel wat nieuws onder de zon’, neem ervan kennis, en ‘behoud het goede’.

jan a.p.m. de laat, klinisch-fysicus - audioloog

HOORTOESTELINSTELLINGEN

VOOR LUISTEREN NAAR MUZIEK

De afgelopen decennia is de aandacht bij hoortoestelfabrikanten vooral uitgegaan naar het verbeteren van de waarneming van spraak om de slechthorende zo goed mogelijk spraak te laten verstaan. Veel is bereikt, met als één van de hoogtepunten het onderdrukken van achtergrondgeluid tijdens het luisteren naar spraak. Vandaag wil de slechthorende nog meer. De kwaliteit van horen heeft veel te maken met de kwaliteit van leven. Als je vaak naar muziek luistert, dan wil je als slechthorende dat ook muziek kwalitatief goed weergegeven wordt door jouw hoortoestel(len) en gelukkig bieden de huidige (vaak hogere categorie) hoortoestellen steeds meer mogelijkheden om daaraan te voldoen, maar dat is geen sinecure. Met hulp van Noor Bremmers en Bartel Joostema, die bij verschillende hoortoestelfabrikanten werkzaam zijn en goed op de hoogte zijn van de verschillende instelmogelijkheden van hoortoestellen, met name als het gaat om muziekwaarneming, is onderstaand lijstje opgesteld.

• Muziekinstelling vastleggen in ‘muziek’programma van hoortoestel, niet in ‘spraak’-programma

• Voldoende ingangsbereik (A/D-converter)

• Zo mogelijk lineaire versterking tot (bijvoorbeeld) 30 dB boven gehoordrempel

• Voldoende bereik lage frequenties, liefst lager dan de standaard (100 Hz)

• Verhoudingsgewijs iets meer versterking (enkele dB’s) in de lage tonen (tot 500 Hz)

• Voldoende instelkanalen (bij voorkeur 3 per octaaf met in alle kanalen compressors) om frequentiekarakteristiek zo goed mogelijk te ‘shapen’; voor muziek is vaak een wat ‘voller’ geluid beter

• Rondom gevoelige microfoon (real ear: simulatie pinna effect)

• Geen onderdrukking van impulsgeluiden

• Geen achtergrondlawaai onderdrukking

• Extra compressie ter voorkoming van peak clipping uitzetten

• Alle ‘windblock’, ‘noiseblock’, ‘echoblock’ functies uitzetten

• ‘Soundrecover’, ‘frequency transposition’, ‘frequency compression’ uitzetten

• Weinig of geen versterking > 3 kHz, om vervormde waarneming van de hogere ‘formanten’ (vanaf achtste boventoon) te vermijden

• Verhouding compressie/lineariteit zorgvuldig afwegen door uitproberen

• Last but not least: goed luisteren naar wat de musicus en muziekliefhebber ervan vindt

Waar het nu nog aan ontbreekt, is het testen van de muziekwaarneming. Gelukkig is ook op dit gebied de afgelopen tijd onderzoek verricht en zijn er op experimentele basis nieuwe testen ontwikkeld, waarover een volgende keer meer aan bod zal komen.

Maar voor nu geldt: veel succes bij de instelling van hoortoestellen voor het beter waarnemen van muziek!

jan a.p.m. de laat, klinisch-fysicus - audioloog

WIN EEN PIEP IN JE OREN

Begin februari werd in Nederland voor de derde keer de Week van het Oorsuizen georganiseerd. Stichting Hoormij liet op vele fronten van zich horen op verschillende media waardoor deze week niet ongemerkt voorbijgegaan is. Datzelfde geldt voor vele KNO-artsen, aangemoedigd door commissie PrevENT, die scholen bezoeken om voorlichting te geven over het belang van gehoorbescherming als je je blootstelt aan te harde muziek. Dit laatste, harde muziek op festivals, tijdens concerten, in disco’s en (boerderij)feesten maar ook in cafés, wordt verder aan banden gelegd na onderzoek onder auspiciën van het RIVM waarin het ging om maximale geluidniveaus, bijvoorbeeld Leq < 102 dB(A), voor locaties met versterkte muziek1. Zoals het nu ernaar uit ziet zullen Nederlandse gemeenten deze restricties ten aanzien van geluidsniveaus opnemen in het vergunningenbeleid.

Zoveel aandacht voor oorsuizen wakkert ook het zoeken naar hulp aan. Dat heeft ook een keerzijde. Het lijkt erop dat onze spreekuren veel vaker bezocht worden door patiënten/ cliënten die lijden aan tinnitus. En helaas komt het nog te vaak voor dat iemand met ernstige tinnitusklachten te horen krijgt: ‘er is geen medicatie of operatie mogelijk, u zult ermee om moeten leren gaan’. Gelukkig biedt de website van de Stichting Hoormij een schat aan informatie waarmee je iemand al een heel eind op weg kunt helpen, want voor tinnitus geldt: er is bijna

nooit één oplossing, maar alle beetjes helpen. Er is hier een uitgebreide vraagbaak opgenomen en je vindt bovendien vele tips (zie kader op pagina 15), die je zelf kunt toepassen om de klachten te verlichten. Belangrijkste conclusie is dat, ook al lijkt het erop dat de oren niet goed functioneren, het vaak ‘tussen de oren’ zit waar de verbetering vandaan moet komen, al dan niet met hulp.

Ook met die hulp zijn er vorderingen gemaakt. Eind 2016 verscheen de nieuwe richtlijn Tinnitus van de KNO-vereniging2, waarin allerlei invalshoeken opgenomen zijn als het gaat om de behandeling van tinnitus. En eind 2017 kwam het rapport van het Zorginstituut3 uit, waarin de zogenaamde ‘Stepped Care’ methode (cognitieve gedragstherapie in multidisciplinaire setting) - ontwikkeld door Adelante Hoensbroek en het UMC Maastricht - aanbevolen en in het basiszorgpakket opgenomen wordt. En niet te vergeten verschillende andere behandelmethoden, al dan (nog) niet voldoende geëvalueerd, zoals neuromodulatie4 en EMDR5 (trauma related), maar ook de reguliere behandeling door de GGMD in Nederland met ‘Werken aan Tinnitus’6. Samen kunnen we onze patiënt/cliënt een eind op weg helpen!

jan a.p.m. de laat klinisch-fysicus - audioloog

bronnen:

1 www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2017/12/nieuwsbrief-nva-113.pdf

2 www.vgct.nl/stream/definitieve-richtlijn-tinnitus-okt-2016.pdf

3 www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/standpunten/2017/12/22/standpunt-trapsgewijze-tinnitusspecifiekebehandeling-bij-chronische-tinnitus

4 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc5304262/pdf/fneur-08-00036.pdf

5 www.oorsuizen.nl/informatie-oorsuizen/emdr-bij-tinnitus/

6 www.ggmd.nl/wordpress/wp-content/uploads/2018/02/180207-flyer-tinnitus.pdf deze verwijzingen vindt u ook op www.earline-magazine.nl

INNOVATIE HOORHULPMIDDELEN

Hoorhulpmiddelen en gehoorbescherming worden steeds beter door nieuwe technische ontwikkelingen, zoals miniaturisering, digitalisering, toenemende processorsnelheid, draadloze signaaloverdracht en verhoging van geheugencapaciteit. We spreken over nanotechnologie vanwege de minimale afmetingen van de processoronderdelen (< 10 nm), waardoor er bijna 100 duizend schakelingen op een vierkante millimeter passen. Na het skylake en icelake platform komen we nu in de tigerlake en kabylake architectuur met kloksnelheden > 4 GHz. Hierdoor komen vele nieuwe mogelijkheden in zicht, die langzamerhand hun intrede doen op de markt. Een daarvan is de mobiele tolk: momentane vertaling via de mobiele telefoon van wat je in een vreemde taal hoort, zoals ontwikkeld is door Waverly1. Ondertussen is ook de Nederlandse start-up Travis hiermee bezig. Met deze app kun je zelfs 80 verschillende talen omzetten2

Licht tot matig slechthorenden bestellen online hun hoorhulpjes, die instelbaar zijn met de smartphone, maar dan moet ook online een audiogram afgenomen worden. Daarvoor zijn dan ook weer online audiometrieprogramma’s beschikbaar, zoals de app van De Wet Swanepoel uit Pretoria3, waarmee je in een stille omgeving een redelijk betrouwbare gehoorscreening kunt uitvoeren. Veelbelovend is de Nederlands-Belgische firma Samplified Europe, die op de markt komt met de Snowowl op het Clementine platform (app): een combinatie van gehoorversterking, gehoorbescherming (met regelbaar volume en regelbare compressie), equalizing (met balansregeling), ruisonderdrukking, regelbare richtingsgevoeligheid en music streaming. Verschillende fabrikanten zijn bezig met de productie van

Deze verwijzingen vindt u ook op www.earline-magazine.nl

1 www.youtube.com/watch?v=jq5ylpsKrH0

2 www.youtube.com/watch?v=7t8BrV2t4o4

3 https://hearingtest.online/

4 www.youtube.com/watch?v=i3O2ux_mv9w

5 www.youtube.com/watch?v=tSwC1ZbYvCQ

koptelefoons voor slechthorenden die het mogelijk maken om door middel van spectrale equalizing rekening te houden met het audiogram om de kwaliteit van de muziekwaarneming te verbeteren. Een voorbeeld is de Nederlandse Start-up PYOUR audio4. Andere voorbeelden zijn Behear/Alango, Bragi/Dash en Orosound/Tilde. Al meer dan 40 jaar geleden werd noise cancelling toegepast in de koptelefoon van verkeersleiders en piloten. Sinds enkele jaren is dit ook toegepast in koptelefoons van bijvoorbeeld Bose, Sony, Philips, Sennheiser en sinds kort in de draadloze 'oortjes' die je bij een smartphone gebruikt, zoals die van Doppler5 (inmiddels alweer 'ter ziele') en, betere versies, de Quieton6, en ook de Indiegogo van Bose7; vooral heel handig als je in een onrustige omgeving zonder probleem in slaap wil vallen. En met ingebouwde wekker om weer op tijd wakker te worden! In het kader van nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot gehoorbescherming, mag de Nederlandse Start-up Knops8 met regelbare demping ('volumeknop') niet onvermeld blijven. En ook hoortoestellenfabrikant Phonak is op dit gebied actief met electronisch geregelde gehooorbescherming, de Serenity DP9, vergelijkbaar met de actieve gehoorbeschermingsoorstukjes Music Pro van Etymotic Research10 Het lijkt erop dat deze hoorhulpjes (inclusief online aanpassing) ook de Nederlandse markt aan het veroveren zijn. Hierdoor verdwijnt een verminderd gehoor langzamerhand uit de taboesfeer, omdat 'oortjes' (draadloos verbonden met de smartphone) tot het alledaagse gebruik gaan behoren met heel veel gebruiksmogelijkheden.

jan a.p.m. de laat klinisch-fysicus - audioloog

6 www.youtube.com/watch?v=vslDL53lAiY

7 www.youtube.com/watch?v=-Jk_URFLzlk

8 www.youtube.com/watch?v=W1UgNVdRyXI

9 abiom.nl/nl/catalog/11/32/22/#phonakserenitydp

10 www.etymotic.com/consumer/hearing-protection/mp915.html

GEHOORSCHADE

DOOR LAWAAI TIJDENS MUZIEKEVENEMENTEN

HEEFT PREVENTIE EFFECT?

Persbericht, zomer 2018: Uitverkocht concert van Ed Sheeran in de Arena, vele bezoekers doen oorpluggen in hun oren, maar bij het gebruik van de subwoofers (ultra lage bastonen) tijdens het concert doet het geluid toch pijn aan de oren, met name als je vooraan staat. Bij de voorste 4 à 5 rijen bezoekers deden de bastonen pijn aan de oren. De meesten deden hun handen voor hun oren vanwege de pijn, maar dat hielp niet zoveel. De beveiliging had opgemerkt dat veel bezoekers last kregen van hun oren en heeft om die reden extra oordoppen aan de voorste rijen uitgedeeld.

Als je dit leest dan besef je dat wat nu in het derde convenant staat onvoldoende veiligheid biedt: organisatoren van muziekevenementen zullen zich houden aan een maximaal geluidsvolume van 102 dB(A), waardoor er met gebruik van adequate oorpluggen geringe kans is op gehoorschade. Wat er misgaat is te wijten aan de hoge geluidsvolumina van de lage bastonen die tegenwoordig vaker voorkomen dan vroeger vanwege 'verbetering' van de technische mogelijkheden. Oorpluggen, met een gemiddelde demping van zo’n 20 tot 25 dB, bieden vooral bescherming aan de hoge tonen en veel minder aan de lage tonen, die in de praktijk blijkbaar vaker voorkomen en dus ook meer schade kunnen berokkenen. In België is de norm strenger, 100 dB(A) in plaats van 102 dB(A) en bovendien is die norm niet vrijblijvend zoals in Nederland*. Persbureau Belga meldt: Net bij de start van Rock Werchter waarschuwt de Hoge Gezondheidsraad (HGR) voor de gevaren van te luide muziek, dat tot blijvende gehoorschade en een permanente fluittoon (tinnitus) kan leiden. Driekwart van de jongeren kampt soms met gehoorschade, één op de vijf heeft er permanent last van.

“Mijn hoofd is een jukebox”, zei TV presentator Bart Peeters ooit over zijn tinnitus. “Ik hoor onafgebroken een pieptoon. Omgevingsgeluid camoufleert de tinnitus, maar wanneer ik in bed lig, hoor ik die brommende fluittoon weer. Ik probeer

dat te plaatsen. Zo maak ik mezelf wijs dat het sissend geluid afkomstig is van een toestel, in plaats van dat het zich in mijn hoofd afspeelt. Er zijn mensen die het zo erg hebben dat ze hun kop wel tegen de muur kunnen slaan. Gelukkig kwam het bij mij niet zover”, getuigde zangeres Silvy De Bie.

Zanger Stijn Meuris (Noordkaap) hoort naar eigen zeggen continu de zee: “Ik wil me zeker niet als een slachtoffer profileren, maar ik begrijp absoluut dat iemand compleet zot draait en uiteindelijk tot een wanhoopsdaad overgaat. Ik probeer het niet donker in te zien en, zeer belangrijk, mezelf niet op te sluiten. Ik ken mensen met tinnitus die als een kluizenaar gingen leven, weg van alle lawaai en muziek. Maar hoe stiller je de omgeving maakt, hoe erger de tinnitus gaat doorwegen".

De Persgroep: “Neem jullie f*cking oordopjes mee naar concerten". Dat is de boodschap die Roger Daltrey (74) heeft voor jonge rockers en fans. De frontman van The Who bekent dat hij potdoof is geworden van de luide muziek. Daltrey vertelde over zijn gehoorproblemen tijdens een solo-optreden in Las Vegas. “Ik ben heel erg doof geworden door te luide muziek, zowel van onze band als tijdens optredens die ik door de jaren heen bijwoonde”, aldus de zanger. "Ik heb spijt dat ik de gevaren niet kende in mijn jonge jaren”. Stoppen met optreden is echter geen optie. Hij draagt speciale oortjes tijdens concerten en behelpt zich met liplezen.

Deze wereldsterren kampen met fluittonen als gevolg van jarenlang optreden zonder gehoorbescherming: Brian Johnson (AC/DC), Noel Gallagher (Oasis), Eric Clapton, Bono (U2), Bryan Ferry, Ozzy Osbourne en Phil Collins.

Nog zo’n opvallend recent bericht in de pers: Een 48-jarige Duitser eist 25 duizend euro van de Duitse Spoorwegen omdat zijn gehoor beschadigd zou zijn door het fluitje van de conducteur. De doofheid sloeg kort nadat hij in de regionale

Hoe belangrijk is veiligheid voor u?

Met het Bereikbaarheid & Veiligheid systeem van Multi Care Systems voelt u zich helemaal veilig, zelfs als u slaapt en de hoortoestellen op het nachtkastje liggen. Als er ’s nachts brand ontstaat, dan activeert onze slimme rookmelder de wekker in uw slaapkamer. In deze situatie telt elke seconde. Met luide geluiden, felle flitsen en trillingen onder het kussen, bent u er zeker van wakker te worden.

AUDIOLOGIE IN BELGIË

In de woonkamer

EN IN NEDERLAND

In de afgelopen 3 maanden waren Iris Van de Ryck en Ione Van Bets, allebei 5e-jaars masterstudenten audiologische en logopedische wetenschappen aan de KU in Leuven, als stagiaire werkzaam op het Audiologisch Centrum van het LUMC in Leiden. Het viel hen op dat er zoveel ‘audiologische’ verschillen zijn tussen België en Nederland. Hieronder volgt hun relaas.

Dit zorgt voor een goede nachtrust voor u en uw familie.

Qua opleiding zijn er in Vlaanderen vier hogescholen met een bacheloropleiding audiologie (3 jaar) en twee universiteiten met een bachelor/ masteropleiding audiologische en logopedische wetenschappen (5 jaar). Uitstromers van zowel bachelor-, als masteropleiding vinden vaak gemakkelijk een baan in beide landen, ook omdat in Nederland geen bachelor- en masteropleiding audiologie (meer) bestaat. In Nederland verzorgt de SAO de opleiding tot audiologie-assistent en zijn er drie MBO-4 opleidingen tot audicien. De klinisch-fysicus – audioloog (KFA) is (meestal) opgeleid in de natuurkunde (op masterniveau), waarna hij of zij zich in 4 jaar specialiseert en vervolgens ‘gemakkelijk’ een baan vindt in een Audiologisch Centrum (AC). In België voert de NKO-arts de taken van de KFA uit, zoals supervisie audiometrie, receptuur hoortoestellen.

Qua regelgeving hoorhulpmiddelen valt het volgende op: de indicatie voor vergoeding ligt in België 5 dB hoger (40 dB) dan in Nederland (35 dB). In België is er geen categorisatie, maar een vast bedrag per hoortoestel (dat lager is als je een hoortoestel koopt bij een niet-gecontracteerde audicien), dat bij kinderen elke 3 jaar en bij volwassenen elke 5 jaar vervangen mag worden. In Nederland is er sprake van functiegerichte aanpassing en vergoeding (tenminste 5 jaar) in vijf categorieën (vragenlijst) en worden hoortoestellen voor kinderen volledig vergoed en voor volwassenen deels (75 procent bij gecontracteerde audiciens, 50 procent bij de overigen, en geen vergoeding voor buitencategorie toestellen, tenzij bij uitzondering op bijzondere wijze gemotiveerd,

bijvoorbeeld via AC). Qua regelgeving cochleair implantaat zijn er kleine verschillen: in België moet het gehoorverlies tenminste 85 dB bedragen en het spraakverstaan met hoortoestellen minder dan 30 procent, terwijl in Nederland geen strikte getallen gehanteerd worden. In België is sprake van bilaterale CI bij kinderen tot 12 jaar en in Nederland tot 18 jaar.

Aan het plafond

De regels in Vlaanderen met betrekking tot geluid op de arbeidsplaats zijn vergelijkbaar met die van Nederland in het kader van Europese regelgeving, maar de regelgeving ten aanzien van recreatief geluid is in Vlaanderen veel strikter dan in Nederland, waar alleen sprake is van een convenant, en dus geen ‘wet’. Zie het voorbeeld1 waar staat dat geluid tijdens muziekactiviteiten niet boven 100 dB mag uitkomen en als het geluid harder is dan 85 dB dan moeten er verschillende verplichte maatregelien getroffen worden.

Mening van de stagiaires: qua opleiding zijn er in Vlaanderen meer mogelijkheden, maar jammer dat er geen opleiding is tot klinisch-fysicus – audioloog. Als het om de regels ten aanzien van hoorhulpmiddelen gaat, dan lijkt het in België allemaal wat soepeler te verlopen, terwijl het voor CI het omgekeerde het geval lijkt te zijn. Tenslotte juichen de stagiaires de striktere regels ten aanzien van hard discogeluid in Vlaanderen toe, daar kan Nederland nog wat van leren. Misschien iets om in 2019 bij de overheid aan te kaarten.

In de slaapkamer

jan a.p.m. de laat klinisch-fysicus - audioloog

1 https://navigator.emis.vito.be/mijn-navigator?woId=9487

COLUMN

jan de laat

Zoals de afgelopen paar jaar ook gebeurde, was er in het vroege voorjaar meer dan normale aandacht voor gehoor in de media, met name door de invoering van de Nationale Week van het Oorsuizen, een vervolg op een Engels initiatief, de Tinnitus Awareness Week1. In dezelfde week vond nu ook onze Week van het Oorsuizen plaats2 met belangwekkende symposia en artikelen in verschillende media, waarin onder andere aandacht voor nieuwe uitgaven, zoals bijvoorbeeld de aangrijpende roman van Gregor Verwijmeren,

AANDACHT VOOR GEHOOR IN DE MEDIA

op earline-magazine.nl), banner, poster, flyer en persbericht, die ‘omarmd’ worden door de Nationale Hoorstichting, inmiddels onderdeel van VeiligheidNL met adviezen over de te gebruiken ‘oortjes’ als je naar muziek luistert12 Zegt het voort! Dit alles draagt bij aan de ontsluiting van ‘slechthorendheid’, dat langzamerhand geen ‘verborgen’ handicap meer is.

jan a.p.m. de laat klinisch-fysicus - audioloog

De Vorm van Geluid3 en ook voor de pakkende ‘Klankenverzameling’ van Anton Dautzenberg: Niet het krassen van de Kraai4 . Tijdens die symposia kwamen ook recente ontwikkelingen aan de orde zoals de totstandkoming van twee extra modules over medicatie en neuromodulatie van de Richtlijn Tinnitus van de KNO-vereniging5 en voor de eerste ervaringen met de Stepped Care-behandeling van tinnitus, zoals sinds begin 2018 opgenomen in het basispakket en uitgevoerd door verschillende centra in Nederland6 Een maand later, 3 maart jl. was er dan nog voor de vijfde keer World Hearing Day7 met vooral aandacht voor preventie van gehoorschade door lawaai zoals gehoorbescherming ten aanzien van vrijwillige, maar desastreuze blootstelling aan (vrijetijds) lawaai tijdens muziekevenementen of via de smartphone8 De WHO heeft tijdens een symposium in Genève op 14 februari met onder andere een ‘Sound of life’concert9 vele - in eigen huis ontwikkelde - ‘tools’ gepresenteerd, bijvoorbeeld over ‘veilig luisteren’10, en over verschillende nuttige ‘awareness’ items11, zoals facts, infographic (met onthutsende data, zie figuur

Deze verwijzingen vindt u ook op www.earline-magazine.nl

1 https://www.tinnitus.org.uk/tinnitus-week-2019

2 https://www.stichtinghoormij.nl/pages/nl-nl/tinnitus/week-vanhet-oorsuizen-2019

3 http://www.vanoorschot.nl/mvasalis/10281-verwijmeren-g.html

4 http://www.ahjdautzenberg.nl/180-2/niet-het-krassen-van-dekraai/

5 https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/tinnitus/behandeling_van_ patienten_met_tinnitus/medicatie_bij_chronische_tinnitus.html

6 https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/ nieuws/2017/12/22/trapsgewijze-tinnitusspecifieke-behandelingin-basispakket.

7 https://www.who.int/pbd/deafness/world-hearing-day/en/

8 https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/280085/9789241515276-eng.pdf?ua=1

9 https://www.healthpolicy-watch.org/who-rocks-to-the-sound-oflife-at-launch-of-who-itu-safe-listening-standards/,

10 https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/280086/9789241515283-eng.pdf?ua=1

11 https://www.who.int/deafness/make-listening-safe/advocacymaterials/en

12 https://www.hoorstichting.nl/info-advies/muziek-luisteren/ veilige-koptelefoon/,

COLUMN

jan de laat

Het lijkt erop dat er steeds meer geluid geproduceerd wordt als we de grafieken van Amplifon*) mogen geloven, het achtergrondgeluidniveau neemt in grote wereldsteden nog steeds toe. Stiltegebieden zijn ook niet echt stil meer. Bij de GGD melden zich steeds meer mensen die last hebben van ongewenst lage-tonen geluid. Soms is dat geluid te traceren, maar vaak ook niet. Iemand uit de omgeving van Harderwijk klaagde erover dat er ’s nachts, buiten meer dan binnen, lage-tonen geluiden hoorbaar waren. Na onderzoek bleek het te gaan om een waterzuiveringsinstallatie die op 4 km afstand geluid produceerde; binnen de norm, maar toch hinderlijk. Een ander voorbeeld is aan de rand van de Oostvaardersplassen. Ook daar onderzoek: meest waarschijnlijke bron zou geluid uit de regio Amsterdam zijn dat via het water van het IJsselmeer ten noorden van Almere goed hoorbaar is. In een hofje in Leiden waren ’s nachts hinderlijke lage-tonen geluiden waarneembaar. Uiteindelijk (onderzoek met goedhorende studenten) bleek het te gaan om een machine in de kelder van een van de laboratoria van de Leidse Universiteit die via de bodem hoorbaar was; ook ‘binnen’ de norm. Vaak zijn de mensen die klagen dan toch blij dat er een verklaring is, acceptatie is dan makkelijker.

VOOR GELUID

en windturbineparken. Onderzoek leert dat als het achtergrondgeluid ’s nachts boven 35 dB(A) uitkomt, weliswaar binnen de norm, toch hinder oplevert. Tegenwoordig worden windturbines gebouwd met een ashoogte van meer dan 200 meter. Zo’n turbine produceert, afhankelijk van windrichting, windsnelheid en bodemstructuur, meer dan 35 dB(A) achtergrondgeluidniveau binnen een afstand van 10x de ashoogte (vuistregel). Daarbuiten zou je kunnen beschouwen als een ‘veilige’ afstand tot woonkernen.

Maar als het geluid niet te traceren is, en anderen hebben geen last of horen geen geluid, dan is het complexer. Vaak wordt dan gezegd dat het geluid in de hersenen ontstaat door invloed van elektromagnetische straling, misschien wel van hoogspanningsmasten, straalzenders (4G/5G netwerk) etc. Onderzoek leerde dat van 30 proefpersonen met dergelijke klachten, en een controlegroep van 20 personen zonder klachten, de helft van de mensen met klachten in een volstrekt stille ruimte (ondergrondse bunker met kamer-in-kamer cabine van 10x10x10 meter) geen geluiden meer hoorde, net zoals de controlegroep, maar de helft wel. Je kunt dan zeggen dat het op tinnitus gaat lijken en dan is hulp, zoals cognitieve therapie, waarschijnlijk de beste methode om met de klachten om te leren gaan en uiteindelijk minder last te hebben. Ondertussen nemen ook de klachten toe van mensen die wonen in de buurt van luchthavens

Gelukkig zijn er op het gebied van gehoorbescherming ook nieuwe ontwikkelingen, zoals de noise cancelling headphone; nu ook al toegepast in oorpluggen (Bose). Ook mensen met overgevoeligheid voor geluid maken hier vaak dankbaar gebruik van. En voor musici zijn er op maat gemaakte oorstukjes met tamelijk vlakke demping (ER-9, ER-15) om muziek met zo min mogelijk hinder van vervorming van geluid te kunnen waarnemen. Nieuw is de ER Music PRO-gehoorbescherming, een actieve oorplug die geluid ongehinderd doorlaat tot 80 dB(A) en daarboven gradueel dempt; dus meer demping als het achtergrondgeluiddrukniveau toeneemt. Proeven met musici laten zien dat het wel wennen is, vaak enkele weken, maar dan zijn de meesten er blij mee. Misschien raakt zo het dragen van gehoorbescherming langzamerhand uit de taboesfeer, met name voor musici, maar natuurlijk ook voor jongeren die disco’s en festivals bezoeken. Tien jaar geleden was het besef er wel dat teveel en te hard geluid schadelijk kan zijn voor het gehoor, maar er iets aan doen was er niet bij. Dat begint te kenteren. Onderzoek van de Hoorstichting (VeiligheidNL) laat zien dat het percentage jongeren dat gehoorbescherming toepast weliswaar nog laag is, maar wel groeit. Adequate voorlichting op de basisschool wordt nu gegeven en dat helpt. En natuurlijk: ‘Hoort, zegt het voort’.

jan a.p.m. de laat

klinisch-fysicus - audioloog *)www.quietday.co.uk/science-of-noise

OVERGEVOELIG

COLUMN

jan de laat

Van 22-25 mei 2019 vond in het ‘Culturgest’ in het mooie en zonnige Lissabon het 14e EFAS Congres plaats. EFAS staat voor European Federation of Audiology Societies, waarvan de Nederlandse Vereniging voor Audiologie deel uitmaakt. Vele, in wetenschap geïnteresseerde, audiciens zijn inmiddels (geassocieerd) lid van de NVA. Het eerste EFAS Congres vond plaats in Cambridge (1992), het tweede in Noordwijkerhout (1995) en sindsdien steeds in de oneven jaren, afgewisseld met het World Audiology Congress, dat in de even jaren gehouden wordt (19-22 april 2020 in Warschau, Polen).

EFAS CONGRES IN LISSABON

Er was weer veel nieuws te horen en te zien. In 3 dagen tijd vonden vonden er 7 symposia/workshops plaats, waren er 7 structured sessions, 4 keynotes, 29 free paper sessions met 249 presentaties en daarnaast nog 131 posters. Genoeg te beleven dus voor de 783 deelnemers uit 53 landen, waarvan 27 uit Nederland en 24 uit België.

Hoogtepunten uit de symposia waarin EFAS werkgroepen hun vorderingen bespreken:

- Europa schaart zich achter de zojuist gepubliceerde Guideline Tinnitus waarin, aan de hand van vragenlijsten (bijv. THI) en uitgebreide anamnese en metingen, via een beslisboom gekozen kan worden voor verschillende therapieën. Hiervan zijn sommigen als niet-evidence based aangemerkt en worden anderen wel aanbevolen, zoals de vanuit Nederland gepropageerde (aanzet tot) stepped care benadering met vooral plaats voor cognitieve (re)training1

- Het Europese project EUSCREEN (visus en gehoor, geleid vanuit Erasmus/Rotterdam) beoogt uniforme aanpak van neonatale gehooscreening en follow-up. Het is goed om te zien dat ook in de Zuid- en Oosteuropese landen in toenemende mate voldaan wordt aan de gestelde eisen: diagnose (d.m.v. OAE/AABR) binnen 3 maanden na geboorte, interventie binnen 6 maanden en gereguleerde follow-up (en daar gaat het nog wel eens mis)2

- Het project Gehoorscreening op 5-6-jarige leeftijd streeft ook naar uniforme aanpak met mogelijk plaats voor één Europese online gehoorscreening SoundEarcheck, ontwik-

keld vanuit AMC, LUMC, en de KU in Leuven. Try-outs in vijf landen moeten ervoor zorgen dat sensitiviteit en specificiteit goed genoeg zijn. Daarna vindt evaluatie plaats in 15 landen.

- De werkgroep Auditieve Verwerkingsproblematiek (AVP) heeft een Gouden Standaard voor diagnose van AVP opgeleverd, die aansluit bij de Nederlandse aanpak. Aandacht gaat nu uit naar een gezamenlijk standpunt met betrekking tot de revalidatie, waarover nogal wat verschillende meningen bestaan. Toch streeft men naar het opstellen van een soortgelijke standaard hiervoor op korte termijn3

- De werkgroep EDU (educatie) inventariseert welke Audiologie-opleidingen in Europa bestaan en probeert overeenstemming te bereiken qua niveau ‘MBO, bachelor, master’, zodat uitwisseling veel gemakkelijker tot de mogelijkheden gaat behoren. Volgend jaar, 4-5 juni 2020, vindt hierover een consensusmeeting plaats in het Duitse Cluster of Evidence Hearing4all in Oldenburg, Duitsland.

Hoogtepunten uit de Keynotes en Structured Sessions:

- De smartphone-revolutie: het gaat er steeds meer op lijken dat ook de smartphone/tablet met APP’s een grote rol gaat spelen in gehoorscreening, diagnose en interventie. Inmiddels wordt het wel duidelijk dat online screening heel goed mogelijk is, maar de betrouwbaarheid van diagnose laat nog veel te wensen over. Qua revalidatie maken nieuwe technieken, zoals snellere processing, snellere data-overdracht (van BT5 naar BT6, lipsynchroon), miniaturisering (nanotechnologie, tigerlake platform), het mogelijk dat de smartphone een grote rol gaat spelen in de toepassing van hoorhulpmiddelen. In Nederland zijn inmiddels verschillende startup bedrijven hiermee bezig.

- Verbeterde voorspelling van de hoortoestelfunctie, afhankelijk van aard en gradatie van slechthorendheid: er is een model in ontwikkeling (FADE) waarin plaats is voor profielbepaling (~ HRIU) aan de hand van metingen en vragenlijsten om de juiste keuzes te kunnen maken uit het rijk geschakeerde aanbod van hoortoestellen en instellingen.

- De aanpak van eenzijdige slechthorendheid en doofheid (SSD) vanaf de geboorte: in Europa is, net zoals in de USA, overeenstemming bereikt over de aanpak. Een snelle diagnose en het op z’n minst alert zijn op adequate vroege gehooren spraak-/taalontwikkeling, waarna passende training plaats kan vinden, eventueel aangevuld met een hoortoestel voor het slechte oor (indien mogelijk). Of een CI voor het dove oor (bij SSD) zinvol is staat nog ter discussie ook vindt er nog onderzoek plaats.

- Het circadisch functioneren van het binnenoor: het lijkt erop dat er medicinale therapie in aantocht is ter verbetering van de binnenoorfunctie, waarvan het succes afhankelijk is van het tijdstip waarop en het ritme waarin toediening plaatsvindt. Dit heeft te maken met het regelen en controleren van fysiologische processen in het binnenoor (Canlon).

- Andy Beynon (Nijmegen) vertelde in zijn Keynote lecture over het nut van het onderzoeken van de vijf evenwichtsorganen in de cochlea vóórdat een CI geplaatst wordt; met name bedoeld om de juiste keuze te maken of het linker- of rechteroor geïmplanteerd wordt.

Tenslotte kondigde de nieuwe EFAS president Birger Kollmeier het volgende EFAS Congres aan: 19-22 mei 2021 in Sibenik, Kroatië, waarna in 2023 het congres gehouden zal worden in Wenen. Verschillende Nederlandse aanwezigen vinden het tijd worden dat we zo’n congres weer in Nederland organiseren, bijvoorbeeld in 2025: 30 jaar na het tweede EFAS Congres in Noordwijkerhout.

jan a.p.m. de laat klinisch-fysicus - audioloog

Deze verwijzingen vindt u ook op www.earline-magazine.nl

1 https://link.springer.com/article/10.1007/s00106-019-0633-7

2 http://www.euscreen.org

3 https://oce.ovid.com/article/00025572-201902000-00009/HTML

Opticon Opn PlayTM ontworpen voor kinderen

Vóór Oticon Opn PlayTM was de meest effectieve manier om lawaai te verwijderen, de focus te beperken tot één geluidsbron tegelijk. Achtergrondgeluiden bevatten echter vaak belangrijke spraakdetails. Als deze niet naar de hersenen worden doorgegeven, wordt het voor kinderen erg lastig om hun vrienden bij te kunnen houden. Door de geluiden om hen heen te verminderen -zowel spraak als lawaai- kunnen traditionele hoortoestellen een onnatuurlijke waarneming van je wereld geven. Nu, met de nieuwe technologie van Oticon Opn Play, is er een hoortoestel voorhanden dat snel en precies genoeg is om toegang te geven tot 360° geluid. Deze technologie opent de wereld van ieder slechthorend kind, zodat hij of zij naar meer dan één persoon tegelijk kan luisteren. Oticon Opn Play doet dit door lawaai snel te verminderen en de dragers te laten weten waar belangrijke geluiden vandaan komen, zodat ze kunnen kiezen wie of wat hun aandacht verdient. Zo kunnen ze gesprekken bijhouden en eraan meedoen, zelfs met een groep vrienden in een lawaaierige omgeving. Oticon Opn Play heeft bewezen het verstaan van spraak tot wel 30% te verbeteren en luisterinspanning te verminderen. voor meer info: www.oticon.nl

De afgelopen maanden zijn er vijf inte ressante rapporten verschenen op ons vakgebied die opvolging verdienen, waar in met name veel aandacht geschonken wordt aan het Gehoor van Ouderen.

Verkenning monitor omvang gehoorverlies in Nederland van VeiligheidNL - hierin wordt gehamerd op het verkrijgen van exacte cij fers omtrent prevalentie en incidentie van gehoorverlies in Nederland omdat die beleidsmatige cijfers vooralsnog ontbreken, zowel objectief (audiometrie) als subjectief (uit komsten van vragenlijsten). Er zijn zes scenario’s geschetst, allemaal met vóór- en nadelen, zoals een bevolkingsonder zoek, verbetering online gehoortest(en) of cohortstudie. VeiligheidNL gaat hiermee verder.

Wat werkt dossier - preventie van gehoorschade (ResCon/ VeiligheidNL/RIVM, voorjaar 2019, www.loketgezondleven. nl) - welke methoden zijn er om het gehoor van mensen zo lang mogelijk gezond te houden, met name als men zich blootstelt aan hard geluid in de recreatieve sfeer. Dit dossier is vooral bedoeld voor gemeenten om effectieve interventies in te zetten. Immers, als het binnenoor op jonge leeftijd al schade oploopt, dan zul je eerder last hebben van slechthorendheid als je ouder bent.

Zinnige Zorg - Screeningsfase Systematische analyse Ooren gehoorklachten (ZorgInstituut Nederland, zomer 20191) - dit rapport gaat over de zorgtrajecten ‘middenoorontsteking’, waar het bijvoorbeeld gaat over de noodzaak van het plaatsen van trommelvliesbuisjes en ‘slechthorendheid en doofheid’, waarin geconstateerd wordt dat de huisarts niet altijd alert is op problemen van het gehoor als patiënten er niet zelf over beginnen. Geleidelijke achteruitgang van het

gehoor is lastig om te detecteren, waardoor ‘patient delay’ ontstaat: het duurt 7 tot 10 jaar voordat iemand op oudere leeftijd stappen onderneemt om beter te horen nadat de eerste klachten ontstaan zijn. Mogelijk is er ook sprake van overdiagnostiek, omdat sommige patiënten volgens de huidige regels via te veel stations uiteindelijk op de juiste plek belanden om daadwerkelijk het gehoorprobleem op te lossen. Dit onderzoek wordt binnenkort gevolgd door een verdiepingsfase.

Maatschappelijke impact van leeftijd gerelateerde slecht(Onderzoeksbureau SiRM, zomer 20192) - de conclusie in dit onderzoek is dat op dit moment bijna 40 procent van de matig tot ernstig slechthorenden onbehandeld is en dat er daarnaast nog circa 1,3 miljoen onbehandelde mild slechthorenden zijn (25-35 dB verlies). De daaraan verbonden maatschappelijke kosten bedragen jaarlijks circa 3,6 miljard euro, dat de komende tien jaar door vergrijzing nog eens toeneemt tot 4,7 miljard euro. Kortom, werk aan de winkel met betrekking tot het gehoor van ouderen.

KNO-zorg in een vergrijzende samenleving (www.kno. nl/kno-rapport-vergrijzing, najaar 2019) met de volgende trends: de levensverwachting neemt toe en daarmee ook de vergrijzing, maar ook het aantal kwetsbare ouderen door een verminderd sociaal netwerk; er zijn veelbelovende nieuwe technologische ontwikkelingen, denk aan de forse toename van het gebruik en de mogelijkheden van mobiele telefonie (ook onder ouderen); er is een onderschatting van de gerapporteerde incidentie en prevalentie van slechthorendheid; er is een relatie tussen enerzijds gehoorverlies en anderzijds sociale eenzaamheid en cognitieve functies bij ouderen. Er wordt gepleit voor het uitdragen van de NOAH-veldnorm richting huisartsen (die meer alert moe-

ten zijn op gehoorproblemen bij ouderen), het nog beter verspreiden van online hoortesten en het verkennen van mogelijkheden om via bevolkingsonderzoek (bijv. consultatiebureau) de oudere slechthorenden vroegtijdig te diagnosticeren. Dit laatste doet weer denken aan het handboek ‘Hoorzorg ouderen: onze zorg’ van Vitalis3, waarin vele praktische tips beschreven zijn die toegepast kunnen worden bij ouderen om ervoor te zorgen dat het gehoor de nodige aandacht krijgt, waardoor ouderen ‘erbij blijven horen’, denk bijvoorbeeld aan de EHBS-map (Eerste Hulp bij Slechthorendheid) en allerlei handigheidjes voor ouderen zelf en voor mensen die met ouderen te maken hebben. Als je je daarin nog meer zou willen verdiepen, dan zijn er ook nog fantastische cursussen4 . Als je iemand erop wil attenderen dat het handig en verstandig is om naast het gebruik van

hoorhulpmiddelen ook het spraakafzien (liplezen) te verbeteren om elkaar goed te verstaan, wijs hem of haar dan op de nieuwe bekroonde website spraakafzienoefenen.nl. Van harte aanbevolen. Hoort, zegt het voort!

jan a.p.m. de laat, klinisch-fysicus - audioloog

Deze verwijzingen vindt u ook op www.earline-magazine.nl

1 www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2019/08/29/zinnigezorg-bij-oor--en-gehoorklachten

2 www.sirm.nl/publicaties/onderzoek-leeftijdsgerelateerde-slechthorendheid

3 https://www.fenac.nl/site/assets/files/1197/handboek-gehoorzorg-ouderen.pdf

4 www.cme-online.nl/specialist-ouderengeneeskunde/course/2027/watzegt-u-hoorzorg-bij-ouderen/nojs

20 JAAR HOORTOESTELLEN BIJ

HANS ANDERS

in 1999 is optiekketen hans anders gestart met het aanmeten van hoortoestellen. nu 20 jaar verder biedt hans anders in nederland hoorzorg aan in bijna 120 winkels, verdeeld over het hele land. de keten werkt uitsluitend met gediplomeerde en star-geregistreerde audiciens.

Hans Anders is in 1999 gestart met de verkoop van hoortoestellen om, naast een beter zicht, ook een beter gehoor toegankelijk te maken voor iedereen. Een grote stap nadat ze eerst in 1982 de optiekbranche flink hebben opgeschud met brillen voor 3 geeltjes (75 gulden). Ook de audiobranche vroeg om eenzelfde opschudding en toegankelijkheid. Zo zijn de prijzen laag en kunnen mensen zonder schroom binnen lopen voor advies en service. Nu in 2019 is Hans Anders al 20 jaar actief in de hoortoestellenmarkt en biedt hoorzorg aan in bijna 120 winkels.

Hoortoestel voor iedereen

Van geavanceerde hoortoestellen tot hoortoestellen waarvoor 0 euro aan eigen bijdrage betaald hoeft te worden. Hans Anders vindt we dat een hoortoestel voor iedereen bereikbaar moet zijn. Met de beste service voor de

beste prijs. Daarmee denkt Hans Anders beter de behoeftes en verwachtingen van een groeiende generatie hoortoesteldragers tegemoet te kunnen komen. Het taboe op hoortoestellen mag verdwijnen. Dat het gemiddeld 7 jaar duurt voordat men vanaf de eerste audioklachten uiteindelijk een hoortoestel aanschaft, zou niet meer nodig moeten zijn. Hans Anders is de enige audicienketen die met iedere zorgverzekeraar in Nederland contractafspraken heeft. De focus van Hans Anders hoortoestelspecialisten ligt op (kosteloze) service en nazorg. Hans Anders bezit het keuringsdienst KEMA het Kwaliteitszorg Certificaat, het ISO-certificaat in de zorg sinds 2016. Tevens is één van Hans Anders’ audiciens, Mariëlle de Heer, dit jaar bekroond met de vooraanstaande titel Audicien van het Jaar.

voor meer info: www.hansanders.nl

COLUMN

jan

de laat

NOAH-VELDNORM EN

Slechthorendheid is een zeer vaak voorkomende beroepsziekte. Het staat al jaren in de Top 3 van meest gemelde aandoeningen volgens het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Het is al langer bekend dat slechthorendheid de werksituatie sterk beïnvloedt. Zo kan een slechthorende extra risico's lopen doordat alarmsignalen niet worden opgemerkt, er kunnen functioneringsproblemen ontstaan in werksituaties waarbij communicatie een grote rol speelt, maar het komt ook regelmatig voor dat een slechthorende in een sociaal isolement terechtkomt. Communicatieve en psychosociale revalidatie van de slechthorende én voorlichting aan collega's en leidinggevende(n) blijken van belang voor het behoud van de werkplek van een slechthorende.

GEHOOR EN WERK

BUITEN-DATABASE HOORTOESTELLEN

Recente cijfers laten zien dat het aantal hoortoestelaanpassingen met private markttoestellen ruim 20 procent is. Met database hoortoestellen zal voor veel cliënten een adequate aanpassing tot stand kunnen komen, maar niet voor alle. Gelukkig is er de afgelopen tijd, mede dankzij de efficiënte houding en acties van hoortoestelfabrikanten en importeurs, sprake van ‘doorstroming’ oftewel ‘downgrading’ van hoortoestellen in de database van hogere naar lagere categorieën. En voor toestellen die enkele jaren geleden als ‘buiten database’ beschouwd werden, geldt nu categorie V. Zorgverzekeraars bepalen zelf hun beleid hoe om te gaan met de eventuele vergoeding van buiten-database hoortoestellen. Sommige verzekeraars vergoeden niet,

CHECKLIST AANVRAAG VERGOEDING

HOORTOESTELLEN BUITEN-DATABASE

• De AVL en Cosi (zonder hoortoestellen)

• Grafische weergave toon- en spraakaudiogram

• Grafische weergave spraakaudiogram met de op proef gedragen hoortoestellen uit categorie V

• Grafische weergave spraakaudiogram met de op proef gedragen buiten-database hoortoestellen

• De AVL en Cosi na proef met de categorie V-hoortoestellen

• De AVL en Cosi na proef met de buiten-database hoortoestellen

• Merk en type van de op proef gedragen binnen- en buiten-database hoortoestellen

• Betrokken audicien en offerte van de buiten-database hoortoestellen

Wanneer werknemers regelmatig blootstaan aan lawaai kan onherstelbare gehoorschade ontstaan. Ook is het mogelijk dat blootstelling aan lawaai leidt tot gevoelens van stress en een verhoogd risico op arbeidsongevallen.1 De kritieke grens voor het ontwikkelen van gehoorschade ligt bij 80 dB(A). Langdurige blootstelling aan geluid boven 80 dB(A) leidt na jaren tot blijvende gehoorbeschadiging. De meest opvallende feiten in Nederland zijn: slechthorendheid staat al jarenlang in de Top 3 van meest gemelde aandoeningen op het werk; uit de sectoren Bouwnijverheid en Industrie komen de meeste meldingen; er staan circa 700.000 mensen (9% van de beroepsbevolking) bloot aan schadelijk geluid; slechthorendheid levert bij ongeveer 200.000

• Audiologische aanvraag/onderbouwing

• Eigen motivatie van de verzekerde

werknemers problemen op bij het functioneren op het werk; bij 45-65 jarigen komt deze problematiek drie keer vaker voor dan bij 20-40 jarigen; communicatiestoornissen (zoals slechthorendheid) kosten ons 2,5% van het Bruto Nationaal Product; gebruik van geneesmiddelen, nuttigen van alcohol & drugs en 'contact' met organische oplosmiddelen in combinatie met lawaaiblootstelling kan leiden tot toename van gehoorbeschadiging; lawaaiblootstelling buiten het werk neemt toe.

schillende verzekeraars staan bijbetaling toe (met name als het gaat om restitutiepolissen) en er is een behoorlijk aantal verzekeraars dat 75 procent vergoedt, mits de buitendatabase aanpassing noodzakelijk is en goed onderbouwd wordt; met name vanuit audiologisch perspectief. In het laatste geval gaat het vaak om cliënten die toch al volgens de NOAH-veldnorm naar het Audiologisch Centrum (AC) verwezen worden. Om ervoor te zorgen dat een en ander soepel verloopt, is het handig en verstandig dat audicien AC in het beginstadium van het aanpastraject in goed overleg met elkaar afspraken maken over het vervolg, bijvoorbeeld het na de proefperiode voldoen aan de checklist die zorgverzekeraars hanteren (zie onderstaand voorbeeld).

EXTRA MOGELIJKHEDEN/ARGUMENTEN VAN BUITENDATABASE IN VERGELIJKING MET DATABASE (CAT. V)

- Groot aantal kanalen/frequentiebanden voor ‘finetuning’ (bijv. bij ‘grillig audiogram’)

- Frequentie expansie/compressie in breed frequentiegebied (50-9000 Hz)

Lawaai, zoals impulsgeluid > 110 dB(A), kan directe schade aan het gehoor veroorzaken, zelfs een geperforeerd trommelvlies, door plotselinge drukverschillen bij geluidniveaus boven 135 dB(A), zoals een vuurwerkknal dichtbij het oor, pistool-, geweer- of kanonschoten. Daarnaast is het mogelijk dat langdurige blootstelling aan lawaai >80dB(A), naast verminderd gehoor en oorsuizingen, ook andere klachten tot gevolg hebben, zoals concentratieproblemen, (psychi-

- Geroezemoes/lawaai/achtergrondgeluidonderdrukking ten behoeve van betere signaal/ruisverhouding

- Impulsgeluidonderdrukking

- Windruisonderdrukking

- Bijzondere feedbackonderdrukking

- Muziekadaptatie

- Richtinggevoeligheid van microfoon(s)

- ‘Direct streaming’ (bijv. telefoneren) met smartphone

sche) vermoeidheid, duizeligheid en neerslachtigheid. Verder kunnen stress, bloeddrukverhoging en hartritmeafwijkingen het gevolg zijn. Frequent achtergrondgeruis tot 80 dB(A) leidt soms tot vermoeidheid en concentratieproblemen. In de zorgverlening aan mensen met gehoorproblemen op het werk is het niet alleen van belang dat de wettelijke bepalingen in acht genomen worden, zoals beschikbaarstelling van effectieve gehoorbescherming, het periodiek verrichten van adequate audiometrie (in een geschikte ruimte) en, indien mogelijk, het reduceren van het geluidsniveau, maar ook dat de juiste, vaak uitgebreide, anamnese verricht wordt en dat er aanvullende preventiemaatregelen genomen worden. Een voorbeeld is taakroulatie en rekening houden met sociaalemotionele factoren zoals aandacht, concentratie, vermoeidheid, onzekerheid, zich afzijdig houden, het mijden van sociale contacten, zich isoleren, etc.

Optimale gehoorrevalidatie bij slechthorende werknemers betekent niet alleen het toepassen van technische hulpmiddelen, zoals hoortoestellen en solo-apparatuur, maar ook het zo mogelijk aanpassen van de werkplek, bijvoorbeeld met akoestische voorzieningen en wellicht zelfs functiewijziging. Om een idee te krijgen welke auditieve mogelijkheden er zijn om allerlei verschillende auditieve taken goed uit te kunnen voeren, moeten bij een werknemer de specifiek van belang zijnde 'hoor'-factoren in kaart gebracht worden, waarvoor allerlei audiologische testen beschikbaar zijn.

Behalve audiciens en audiologische centra (incl. expertisecentra: gehoorenarbeid.nl) zijn er talrijke andere organisaties die slechthorende werknemers in vele opzichten terzijde kunnen staan, zoals in het kader van re-integratie en jobcoaching: planplanadvies.nl, hooridee.nl, ggmd.nl, werkpad. nl, hearingcoach.com, qualitycoaching.nl, werk.nl en multicaresystems.nl. Voor meer informatie over wat deze organisaties te bieden hebben, zie link2

1 European Agency for Safety and Health at Work, 2005 2 https://mtintegraal.nl/artikelen/230/gehoor-en-arbeidgehoorschade-door-lawaai-op-het-werk.

Webinar Oticon

Oticon heeft opnieuw gekeken naar de eigen visie en missie en gaat een stap verder dan 'People First' door de nieuwe pay-off 'Life-Changing Technology' te omarmen. "Oticon richt zich op een wereld waarin gehoorverlies geen beperking is", vertelt Taco Drok. "Hoe kunnen we de snel veranderende technologie zo inzetten dat deze nog beter aansluit bij de verwachtingen van onze slechthorende klanten? Het gaat dus verder dan 'People First', de focus voor nu en de toekomst ligt op het bieden van levensveranderende technologie". Er zijn maar liefst 5 pijlers geformuleerd om deze focus kracht bij te zetten. Mark Wals: "We staan open en zijn nieuwsgierig om altijd de innovatie te omarmen en doen daarvoor, samen met onze partners, veel onderzoek. De tweede pijler is BrainHearing™, want we geloven sterk dat hersenen een belangrijke rol spelen in het oplossen of verbeteren van gehoorverlies. Daarnaast wil Oticon pionier op technologisch vlak zijn door de conventies uit te dagen en altijd grensverleggend te denken. Dat bleek al als het ging om directionaliteit en feedbackpreventie. Pijler 4 is onze passie voor de beste gebruikerservaring in een wereld waar gehoorverlies geen beperking mag zijn.

Tot slot: pijler 5 is voor de professionals, de audiciens, die elke individuele behoefte identificeren en zorgen voor de hoogste klanttevredenheid".

voor meer info: www.oticon.nl

Webinar beluisteren?

Scan de QR-code!

COLUMN

jan de laat

GEHOORONDERZOEK

NOAH-VELDNORM EN BUITEN-DATABASE HOORTOESTELLEN

EN -REVALIDATIE IN CORONATIJD (EN DAARNA)

Om besmetting te voorkomen, zijn er ook op ons vakgebied in coronatijd allerlei maatregelen genomen:

- overal 1,5 meter afstand van elkaar;

- consulten alleen op afspraak;

- als je je niet helemaal goed voelt geen afspraak (check);

- handen desinfecteren;

- materiaal ontsmetten;

- indien strikt nodig doorzichtig scherm en persoonlijke beschermingsmiddelen gebruiken, bijv. transparante mondkapjes zodat spraakafzien en liplezen mogelijk blijven;

- in principe geen metingen dichtbij het gelaat op minder dan 30 cm afstand gedurende meer dan 3’-anders zijn dit risicovolle handelingen waarvoor extra maatregelen nodig zijn.

CHECKLIST AANVRAAG VERGOEDING HOORTOESTELLEN BUITEN-DATABASE

• De AVL en Cosi (zonder hoortoestellen)

• Grafische weergave toon- en spraakaudiogram

• Grafische weergave spraakaudiogram met de op proef gedragen hoortoestellen uit categorie V

• Grafische weergave spraakaudiogram met de op proef gedragen buiten-database hoortoestellen

Als door deze maatregelen de ‘live’ communicatie met de slechthorende moeizamer verloopt, dan is het raadzaam om via een app te communiceren waarin spraak omgezet wordt in tekst (bijv. Live Transcribe). Zo kan de patiënt meteen lezen wat er gezegd wordt. Deze app blijkt juist in deze tijd heel handig te zijn.

• De AVL en Cosi na proef met de categorie V-hoortoestellen

• De AVL en Cosi na proef met de buiten-database hoortoestellen

• Merk en type van de op proef gedragen binnen- en buiten-database hoortoestellen

• Betrokken audicien en offerte van de buiten-database hoortoestellen

• Audiologische aanvraag/onderbouwing

• Eigen motivatie van de verzekerde

Er worden allerlei mogelijkheden benut om patiënten/ cliënten toch te helpen ook als ze niet ‘live’ op consult kunnen komen. Intake en counseling vinden dan telefonisch of via video-consult plaats en veel informatie wordt per e-mail uitgewisseld. Daarnaast zijn er leidraden ontstaan over de prioritering mede in verband met wachtlijsten: welke zorg moet zo spoedig mogelijk verleend worden en wat kan uitgesteld worden? De audiologen hebben een leidraad opgesteld om efficiënt om te gaan met hoortoestelaanpassing en -controle, zie nvkf.

nl/nl/richtlijnen-en-leidraden: als het aanpasverslag compleet is kan vaak in goed overleg met de audicien online gecheckt en beoordeeld worden of de patiënt/ cliënt goed en naar ieders tevredenheid geholpen is.

schillende verzekeraars staan bijbetaling toe (met name als het gaat om restitutiepolissen) en er is een behoorlijk aantal verzekeraars dat 75 procent vergoedt, mits de buitendatabase aanpassing noodzakelijk is en goed onderbouwd wordt; met name vanuit audiologisch perspectief. In het laatste geval gaat het vaak om cliënten die toch al volgens de NOAH-veldnorm naar het Audiologisch Centrum (AC) verwezen worden. Om ervoor te zorgen dat een en ander soepel verloopt, is het handig en verstandig dat audicien en AC in het beginstadium van het aanpastraject in goed overleg met elkaar afspraken maken over het vervolg, bijvoorbeeld het na de proefperiode voldoen aan de checklist die zorgverzekeraars hanteren (zie onderstaand voorbeeld).

EXTRA MOGELIJKHEDEN/ARGUMENTEN VAN BUITENDATABASE IN VERGELIJKING MET DATABASE (CAT. V)

- Groot aantal kanalen/frequentiebanden voor ‘finetuning’ (bijv. bij ‘grillig audiogram’)

- Frequentie expansie/compressie in breed frequentiegebied (50-9000 Hz)

Nieuwe mogelijkheden worden verkend en uitgeprobeerd, zoals zorg op afstand: in hoeverre kun je audiometrie thuis laten plaatsvinden en hoortoestellen online instellen? Iets dat al in het vat zat, maar wat nu spoorslags mogelijk lijkt te zijn. In navolging van de spraak-in-ruis meting die al jarenlang op internet gebruikt wordt in het kader van gehoorscreening, wordt nu ook de normale toonaudiometrie op die manier uitgeprobeerd, zoals in Zuid-Afrika: hearingtest.online en www.hearxgroup.com/hearscreen, in de USA: www.audicus.com, in Canada: www.shoebox.md en in België/Spanje: www.jacoti.com (overzicht is te zien op mynoise.net), met programma’s om het gehoor te screenen tot ongeveer 20 dBnHL en niet lager vanwege de storende werking van omgevingsruis. Er is dan wel sprake van een meetonnauwkeurigheid van bijna 15 dB, omdat het ‘op afstand’ niet lukt om het geluidniveau nauwkeuriger te ijken. Om dit laatste te omzeilen zijn er andere mogelijkheden, zoals het thuis beschikbaar stellen van geijkte apparatuur waardoor met instructie op afstand toch een nauwkeurige gehoormeting plaats kan vinden, zie bijv. www.askclementine.com.

- Geroezemoes/lawaai/achtergrondgeluidonderdrukking ten behoeve van betere signaal/ruisverhouding

- Impulsgeluidonderdrukking

- Windruisonderdrukking

- Bijzondere feedbackonderdrukking

- Muziekadaptatie

- Richtinggevoeligheid van microfoon(s)

- ‘Direct streaming’ (bijv. telefoneren) met smartphone

Een variant is de gehoormeting op afstand door de audicien via thuisgestuurde apparatuur, zoals gebeurt bij onlinehoortoestel.nl. Wat al wat langer bestaat, is het online programmeren en corrigeren van de hoortoestelinstellingen, inmiddels toepasbaar bij vele verschillende merken hoortoestellen.

Normaal gesproken zouden deze nieuwe ontwikkelingen aan bod komen tijdens wetenschappelijke conferenties, zoals de International Hearing-aid Research Conference (IHCON, Tahoe City, USA), die uitgesteld is tot 10-14 augustus 2022. Maar nood breekt wetten, door recent initiatief worden in notime virtuele conferenties uit de grond gestampt, zoals de Virtual Conference via computationalaudiology.com (VCCA-2020) op 19 juni 2020, van harte aanbevolen (d.m.v. stream te volgen en na afloop via website terug te zien), waarin niet alleen aandacht is voor alles wat hierboven aan de orde kwam, maar ook voor andere online toepassingen zoals bijv. taalonafhankelijke gehoortesten (Alad-DIN), tinnitus management, auditory training (NL voorbeeld: spraakafzienoefenen.nl), muziekperceptie, maar ook hulp bij evenwichtsproblematiek, allemaal samen te vatten binnen de thema’s: modelontwikkeling, machine learning, artificial intelligence, infrastructure en software ontwikkeling, waarbij gebruik gemaakt wordt van checklists en demonstraties (workshops, webinars) van tools, apps en websites.

Tenslotte: ongetwijfeld zal veel van wat nu ontwikkeld wordt voor online gebruik ook in de toekomst nuttig blijken te zijn, en dat geldt ook voor virtuele vergaderingen en workshops. Maar eerlijk gezegd blijft persoonlijk contact bij zowel onderzoek als revalidatie in alle opzichten de voorkeur genieten boven deze nieuwe technologische toepassingen die vooral een nuttige toevoeging zijn aan de caleidoscoop van mogelijkheden die we op onze eigen werkplek beschikbaar hebben en toe kunnen passen voor de zorg aan slechthorenden en doven. PROSIT!

De Virtual Conference via computationalaudiology.com (VCCA-2020) vindt plaats op 19 juni 2020 en is te volgen via stream en na afloop via de website terug te zien.

EUHA 2020 en 2021

het 65e euha-congres is verplaatst van oktober dit jaar naar 15 tot 17 september 2021 in de deutsche messe van hannover.

Toch kunt u nog dit jaar profiteren van educatie. Na de zomervakantie houdt EUHA Digital een reeks wekelijkse webinars over de laatste bevindingen en innovaties gericht op gehoorproblemen op het gebied van geneeskunde, wetenschap en industrie. Zoals gepland vindt Digital Future Friday plaats op 9 oktober 2020 met een reeks presentaties die inzicht geven in toekomstige trends in ons vak. In zowel lezingen als presentaties delen topsprekers uit Duitsland en het buitenland de nieuwste kennis. Sinds april is het EUHA TV-kennisportaal gratis geopend.

Alle geïnteresseerden kunnen hier gebruik van maken via www.euha.tv met info van de congressen vanaf 2016.

voor meer info: www.euha.org

COLUMN

jan de laat

NOAH-VELDNORM EN

BUITEN-DATABASE HOORTOESTELLEN

CHECKLIST AANVRAAG VERGOEDING

HOORTOESTELLEN BUITEN-DATABASE

• De AVL en Cosi (zonder hoortoestellen)

• Grafische weergave toon- en spraakaudiogram

• Grafische weergave spraakaudiogram met de op proef gedragen hoortoestellen uit categorie V

• Grafische weergave spraakaudiogram met de op proef gedragen buiten-database hoortoestellen

• De AVL en Cosi na proef met de categorie V-hoortoestellen

• De AVL en Cosi na proef met de buiten-database hoortoestellen

• Merk en type van de op proef gedragen binnen- en buiten-database hoortoestellen

• Betrokken audicien en offerte van de buiten-database hoortoestellen

• Audiologische aanvraag/onderbouwing

• Eigen motivatie van de verzekerde

schillende verzekeraars staan bijbetaling toe (met name als het gaat om restitutiepolissen) en er is een behoorlijk aantal verzekeraars dat 75 procent vergoedt, mits de buitendatabase aanpassing noodzakelijk is en goed onderbouwd wordt; met name vanuit audiologisch perspectief. In het laatste geval gaat het vaak om cliënten die toch al volgens de NOAH-veldnorm naar het Audiologisch Centrum (AC) verwezen worden. Om ervoor te zorgen dat een en ander soepel verloopt, is het handig en verstandig dat audicien en AC in het beginstadium van het aanpastraject in goed overleg met elkaar afspraken maken over het vervolg, bijvoorbeeld het na de proefperiode voldoen aan de checklist die zorgverzekeraars hanteren (zie onderstaand voorbeeld).

EXTRA MOGELIJKHEDEN/ARGUMENTEN VAN BUITENDATABASE IN VERGELIJKING MET DATABASE (CAT. V)

- Groot aantal kanalen/frequentiebanden voor ‘finetuning’ (bijv. bij ‘grillig audiogram’)

- Frequentie expansie/compressie in breed frequentiegebied (50-9000 Hz)

- Geroezemoes/lawaai/achtergrondgeluidonderdrukking ten behoeve van betere signaal/ruisverhouding

- Impulsgeluidonderdrukking

- Windruisonderdrukking

- Bijzondere feedbackonderdrukking

- Muziekadaptatie

- Richtinggevoeligheid van microfoon(s)

- ‘Direct streaming’ (bijv. telefoneren) met smartphone

Omdat het gaat om functiegerichte aanspraak op vergoeding zal het, bijvoorbeeld in geval van regelmatige (vrijwilligers)werkzaamheden waarin onderlinge communicatie vaak in akoestisch minder gunstige omstandigheden een grote rol kan spelen, niet zo heel veel moeite kosten om de noodzaak van categorie V of buiten-database hoortoestellen aan te tonen, door gebruik te maken van de uitkomsten van vragenlijsten en de metingen die een en ander moeten aantonen. Het gaat wat dit laatste betreft vaak niet alleen om het verstaan van spraak in stilte, maar ook in geroezemoes waarvoor verschillende genormaliseerde testen beschikbaar zijn en gebruikt worden. Onze ervaring leert dat, als het gaat om het aantonen van de noodzaak van categorie V of buiten-database-toestellen, argumenten als ‘het klinkt beter/mooier/helderder’, ‘ik versta beter’, ‘met deze toestellen kan ik beter vooruit dan met mijn vorige toestellen’ als ‘niet ter zake’ afgedaan worden. Daarom is het goed om gedurende de proefperiode verschillende mogelijkheden en argumenten (zie onderstaande lijst) te scannen, wat speelt wel en wat speelt geen rol in de specifieke ‘functie-uitoefening’ van de cliënt, rekening houdend met de aard en gradatie van gehoorverlies (en voor beide geldt dat dat heel persoonlijk is en door cliënt zelf goed beleefd en uitgelegd kan worden), en te focussen op de mogelijkheden van hoortoestellen met betrekking tot deze vaak technische instellingen en dan blijkt vaak dat er wat dat betreft adequate toestellen zijn die inmiddels als categorie V-toestellen in de database opgenomen zijn.

ALS IK AAN TON HEIJMAN DENK, DAN...

als je 46 jaar in dezelfde branche werkzaam bent, dan maak je vrienden. we vroegen een aantal van hen om een quote: ‘als ik aan ton heijman denk, dan….’ dat hoefden we geen twee keer te vragen, want allen dragen ton een warm hart toe.

Namens Earline bedankt voor alles; ook wij gaan je missen. We sluiten ons aan bij de mooie persoonlijke wens die Jolanda Hermens-Heesakker van Hoorus extra voor je schreef: “Ton, dankjewel voor je vertrouwen in mij en mijn bedrijf. We zullen je missen. Geniet van een welverdiend pensioen, ik weet zeker dat jij je geen dag zult vervelen”.

“… denk ik aan 'de beste!'. Na opdracht van C.J. Uriot screende ik personeel voor Oticon en Ton was de beste voor de job. Hij zegt nu dat ik zijn audiologisch peetvader ben en dat vind ik een eer". Wim Suiker

“… denk ik aan de beste concullega en vriend!”

Marco Veenhuis

“… zie ik nog zijn presentatieskills voor me. Met name in de jaren voor de Powerpoints. Op sublieme wijze liet hij overheadsheets in elkaar overvloeien zonder het hinderlijke witte licht te laten zien. Ook zijn duidelijke uitspraken omtrent ‘het plat slaan van de uitkomsten van de behoefte van de slechthorende’ zal ik niet snel vergeten”. Cas van Opstal

“… denk ik terug aan de ontzettende leuke tijd en pret die we hadden bij het samen geven van de ABC-t trainingen”. René van der Wilk

“… voel ik de passie waarmee hij het merk Oticon al die jaren vertegenwoordigde. Hij heeft gepresteerd en wordt enorm gewaardeerd. Altijd heeft hij Hoorus een warm hart toegedragen. Nog niet zo lang geleden gaf Ton bij ons nog een laatste keer de ‘anti-workshop’. Dat was GOUD!” Jolanda Hermens-Heesakker

“…. zie ik een zeer gepassioneerde man, die ik zakelijk waardeer als een geduchte concurrent en persoonlijk zie als een prettig mens. Ik ga Ton missen en gun hem van harte een heerlijke tijd met zijn geliefde en naasten”. Richard Zoetemelk

“…. denk ik aan zijn gepassioneerde uitleg met de poppetjes tijdens de EUHA bij de introductie van de Oticon Opn. Dat geeft gelijk zijn gedrevenheid en passie voor het vak aan: altijd oprecht, eerlijk en integer in de onderhandelingen. Ik denk ook aan de fijne gesprekken die ik met hem in de jaren mocht hebben; een man die ik zeker ga missen. Het ga je goed Ton!” Herman Langstraat

COLUMN

jan de laat

CONSENSUS AUDIOLOGISCHE AANPAK

VAN GEHOORPROBLEMEN BIJ MUSICI

Begin 2020 lanceerde de American Academy of Audiology een consensusdocument waarin uitgebreid ingegaan wordt op de audiologische aanpak van gehoorproblemen bij musici en al degenen die werkzaam zijn in de muzieksector (http://www.audiology.org/publications/guidelinesand-standards/musicians-and-music-industry). Het gaat dan niet alleen om preventie en protectie, maar ook om audiologisch onderzoek en revalidatie. Het verdient aanbeveling om alles wat hierin aan de orde komt te projecteren op de Nederlandse situatie. Dan zal blijken dat het meeste ook bij ons van toepassing is en daarom ook bij ons een handvat zou kunnen zijn om met alle betrokken partijen zo’n consensus met elkaar af te spreken. Wie neemt het initiatief, de Nederlandse Vereniging voor Audiologie? Om alvast een begin te maken, is het goed om nu de aandacht te vestigen op enkele relevante onderdelen van deze consensus.

Gehoorproblemen bij musici kunnen onderverdeeld worden in gehoorverlies, tinnitus, hyperacusis, dysacusis en diplacusis. Door muziek veroorzaakt gehoorverlies wordt gekenmerkt door een tijdelijk of permanent verlies van gehoorgevoeligheid. Tijdelijke gehoordrempelverschuivingen (TTS) kunnen optreden bij langdurige en/of intense blootstelling. De symptomen verdwijnen meestal binnen enkele uren tot dagen. Herhaalde blootstelling en/of langere intensere blootstellingen kunnen leiden tot permanente drempelverschuivingen. Tinnitus en hyperacusis bij musici gaan vaak gepaard met angst, aandacht- en concentratieverlies, slaapgebrek en depressiviteit.

Omdat musici vaak worden blootgesteld aan hoge geluidniveaus die gehoorschade kunnen veroorzaken, is periodieke audiometrie noodzakelijk om gehoorverlies te monitoren, bij voorkeur eenmaal per twee jaar. Vanwege die hoge geluidniveaus, oplopend tot 110 dB, moet adequate ge-

hoorbescherming gedragen worden, bij voorkeur op-maatgemaakte oorstukjes met filters zodat min of meer vlakke demping mogelijk is, variërend van 9 dB tot 30 dB. Langzamerhand komen steeds meer actieve gehoorbeschermers op de markt die graduele demping leveren afhankelijk van het geluidsniveau van de muziek. Musici moeten wel wennen aan deze variabele demping. Zangers hebben het wat dat betreft het moeilijkst omdat tijdens het zingen het oorstukje beweegt en daardoor nog meer variatie in demping veroorzaakt. Blazers hebben het wat dat betreft ook moeilijk, gevolgd door strijkers, terwijl dat voor slagwerkers, toetsenisten en spelers van tokkelinstrumenten minder moeite oplevert. Nog beter zijn zogenaamde in-ear-monitoren (vaak wel prijzig), die enerzijds het gehoor beschermen en anderzijds de ten gehore gebrachte muziek op een aangenaam niveau laten horen, zodat ‘tuning’ goed mogelijk is. Drieweg in-ear-monitoren leveren de beste kwaliteit omdat tenminste drie luidsprekertjes het geluid in verschillende frequentiebanden opdelen en ten gehore brengen.

Als musici zodanig gehoorverlies oplopen dat hoortoestellen nodig zijn, dan is het belangrijk om te letten op de instellingen, die totaal anders zijn dan de instellingen die gebruikt worden om spraak goed te kunnen verstaan. Meer hierover is te vinden in een vorige column, drie jaar geleden gepubliceerd in Earline: www.earline-magazine.nl/columnjan-laat-hoortoestelinstellingen-luisteren-naar-muziek. En nu we het toch hebben over de relatie tussen spraakverstaan en muziekperceptie is het misschien goed om je te realiseren dat uit onderzoek gebleken is dat als je van jongs af aan veel naar muziek luistert, maar dan wel op een aangenaam niveau, dat een premisse is voor het flexibel houden van de auditieve cortex, waardoor op hoge leeftijd spraakverstaan in wat moeilijkere omstandigheden veel minder lastig is dan wanneer muziek in jouw leven geen rol speelt.

Heel veel informatie over gehoorproblemen bij musici is te vinden op www.muziekenzorg. nl, waar vrijwel alle blessures die zich kunnen voordoen bij podiumkunstenaars uitgebreid aan de orde komen; niet alleen wat betreft achtergrondgegevens, zoals literatuur, maar ook behandelmethodes en behandelaars (in Nederland). Helaas is de website sinds eind 2018 niet meer bijgehouden, maar we zijn bezig om met subsidie deze website te moderniseren en up-to-date te houden omdat er vooral onder de doelgroep veel behoefte is aan alles wat er op deze website te vinden is, met name omdat die blessures vaak zo bijzonder zijn, en zich anders voordoen dan bij de ‘gemiddelde patiënt’.

Een goed buitenlands voorbeeld is de (up-todate) website www.musicianshearingservices. co.uk, die ontstaan is na enkele voorvallen van invaliderend gehoorverlies bij musici van de BBC, onder andere tijdens repetities en concerten in de orkestbak van Royal Opera House Covent Garden in Londen. Nog mooier en interessanter is een soortgelijke website www. musiciansclinics.com die opgezet is vanuit de Musicians Clinic in The Golden Horseshoe area (Hamilton en Toronto in Canada), die al heel lang actief is -sinds 1985. Je kunt op deze website, naast de genoemde informatie (literatuur) over blessures (gehoorproblemen) en behandelmethodes ook boeiende filmpjes en testjes (‘tools’) vinden die alleszins het bekijken en beleven waard zijn. Tot genoegen!

HOREN OVER GRENZEN

wsb ontwierp in het duitse lemgo de winkel van baschlebe hörgeräte in een zeer kort tijdsbestek en ook nog eens midden in de coronatijd.

Gastvrij, dienstbaar, professioneel, vriendelijk en warm: het ontwerp van de winkel appelleert aan deze sleutelwoorden. De door Baschlebe gebruikte technieken zijn ‘state of the art’: mooi met warme en zachte materialen en gematigde kleurtonen. De geluidwerendheid van de toegepaste systemen is van hoog niveau.

voor meer info: www.wsbinterieurbouw.nl

COLUMN

jan de laat

Het mooiste geluid van de wereld is stilte (Hichens), Geef mij stilte en ik zal de nacht trotseren (Gibran), De stilte is de slaap die de wijsheid voedt (Bacon)

Zomaar enkele citaten over stilte, en als je verder kijkt, kom je honderden gedichten tegen die alleen maar over stilte gaan. Blijkbaar is stilte iets waar we met z’n allen naar verlangen, misschien niet altijd, maar vaak wel. En helaas lukt het niet om dat voor iedereen bereikbaar te maken. Zeker niet voor mensen die lijden aan tinnitus en hyperacusis, waarvoor nog geen ideale oplossingen beschikbaar zijn. Gelukkig heeft Hoormij/ NVVS in de Week van het Oorsuizen aan dit onderwerp veel aandacht besteed met interviews, nieuwe tips en behandelmogelijkheden, ervaringsverhalen en berichten over vorderingen van het wetenschappelijk onderzoek. Naast het aanbod van tinnitusbehandelingen die nog lang niet ‘evidence based’ zijn, is er gelukkig wel overeenstemming over tinnitusaanpak die wel zoden aan de dijk zet, zoals de door Rilana Cima beschreven Stepped Care-methode die toegepast wordt vanuit verschillende gespecialiseerde audiologisch centra, de benadering vanuit de GGMD, de combinatie met EMDR, en cognitieve tinnitus retraining (Jastreboff, Hazel). Vaak kan op het Audiologisch Centrum in samenspraak met KNO en na zorgvuldige diagnostiek de juiste keuze gemaakt worden. Zinvolle initiatieven op dit gebied zijn bijvoorbeeld Hooridee van Wendelina Timmerman en Heart2Hear van Judith Veen in samenspraak met PlanPlan van Guido Goedhart en Andrea Berkelder (geluidreductie op de werkplek).

We verlangen niet alleen naar stilte als we last hebben van tinnitus, maar blijkbaar verlangen veel mensen ook naar stilte in hun eigen woonomgeving, waar het blijkbaar vaak niet stil genoeg kan zijn. Mensen verhuizen naar de Veluwe vanwege de stilte en soms is het ook daar niet stil. Enkele voorbeelden: iemand uit de stille Veluwe-omgeving van Harderwijk vroeg zich af waarom het zelfs ’s nachts niet stil was. Een onderzoeker ging ’s nachts luisteren en na veel ‘cirkels’ trekken om te bepalen waar het geluid vandaan kwam, bleek het laagfrequente geluid afkomstig te zijn van de waterzuiveringsinstallatie aan

de rand van Harderwijk. Ander voorbeeld: in de Oostvaardersplassen (Stiltegebied) ten noorden van Almere werden ’s nachts geluiden waargenomen uit de richting van Amsterdam (via het wateroppervlak). Vaak zijn het lage-tonen-geluiden waar mensen zich aan ergeren, daardoor niet goed kunnen slapen, en vervolgens overdag snel de concentratie en aandacht verliezen, vaak ook nog gepaard gaande met hoofdpijn. Om te voldoen aan klimaatdoelstellingen wordt in veel gemeentes in Nederland aandacht besteed aan het plaatsen van windturbines. Op wat grotere afstand van die turbines kunnen laagfrequente geluiden tot irritatie leiden, met name ’s nachts. Er is en er wordt nog steeds veel onderzoek gedaan op dit gebied. In sommige landen, bijvoorbeeld in het Duitse Beieren, is bepaald dat de turbines niet geplaatst mogen worden binnen een afstand van tienmaal de hoogte van de turbine. Dit heeft te maken met het geluid dat nog hoorbaar is aan de rand van de bebouwde kom -gemeten aan de gevel van huizen- dat niet boven een normwaarde uit mag komen. In Nederland ligt die normwaarde ’s nachts ruim boven 40 dB(A), maar het is de vraag of dat streng genoeg is om het aantal klachten van slaapstoornissen binnen de perken te houden,; met name vanwege de komst van heel grote turbines met een tiphoogte van 300 meter, die nog meer lage-tonen-geluiden veroorzaken. Wat er aan de hand is, komt fraai tot uiting in een animatie van de NOS1. En dat lijkt dan weer op ’n eerdere animatie van de NOS over ‘Geluid als Wapen’2 van drie jaar geleden.

Tenslotte, nu we het toch hebben over de aandacht van de media voor onderwerpen op ons vakgebied, deze cijfers die tijdens World Hearing Day op 3 maart jl. gepubliceerd werden, in het rapport Estimating the global costs of hearing loss van David Macdaid3, liegen er niet om… Niet getreurd, er is licht aan het einde van de tunnel, ofwel binnenkort is het weer mei: Een Nieuwe Lente en een Nieuw Geluid (Herman Gorter, 1889)!

1 https://nos.nl/artikel/2368479-nog-veel-onduidelijk-over-gezondheidsklachten-door-bromtonen-bij-windmolens.html

2 https://nos.nl/op3/artikel/2196081-een-aanval-met-onhoorbaar-geluid-hoewerkt-dat.html

3 https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14992027.2021.1883197

COLUMN

jan de laat

In de afgelopen tijd verschenen onder andere een politieagent, brandweerman, laborante en musicus op het spreekuur. Ik deel graag enkele voorbeelden van casuïstiek in het kader van ‘gehoor & werk’.

CASUÏSTIEK

Een 29-jarige politieagent bezoekt het spreekuur vanwege gehoorklachten. Hij is jarenlang motoragent geweest en is sinds kort werkzaam op de meldkamer waar goede communicatie een eerste vereiste is. Op de motor had hij, ondanks het gebruik van een helm, toch last van veel aanbod van geluid; zowel van de motor als door de wind. Hij gebruikte wel gehoorbescherming, maar dat voorkwam niet dat er zogenaamde lawaaidips in zijn audiogram tevoorschijn kwamen: zo’n 60 dB verlies bij 4 kHz beiderzijds. Dat speelt hem nu parten, want ook het verstaan van spraak in geroezemoes is er niet beter op geworden; dit levert in de meldkamer een probleem op. Daarom wordt, in overleg met Abiom in Wijchen, gezocht naar een oplossing waarbij noise cancelling en spraakherkenning een rol spelen. Hierdoor is het voor deze agent in een drukke meldkamer met allerlei stoorgeluiden toch mogelijk om alarmeringssignalen te onderscheiden en gesprekken via de hoofdtelefoon goed te verstaan en erop te reageren.

Een 43-jarige man bezoekt het spreekuur vanwege licht progressieve gehoorklachten. Hij is fanatiek lid van de vrijwillige brandweer, en wil dat graag blijven. Hij ziet er tegenop om hoortoestellen uit te proberen, ook al weet hij dat het wel nodig is om beter te kunnen verstaan. Gelukkig verloopt de proef goed en is hij tevreden over het resultaat, alleen is het nu de vraag of dat tijdens het blussen van branden goed blijft gaan. Er wordt gekozen voor een systeem dat het mogelijk maakt om zijn hoortoestellen te verbinden met het communicatiesysteem in de helm, zonder last te hebben van feedback. De vraag is of de hoortoestellen blijven functioneren in hoge temperatuur en navraag bij de hoortoestelfabrikant leert dat hoortoestellen het langer volhouden dan de gebruiker, zodat ook dat geen probleem oplevert. De brandweerman laat na enkele maanden weten dat hij tijdens verschillende branden even goed kon communiceren als al zijn collega’s, waardoor hij weer vol vertrouwen zijn vak kan uitoefenen.

Een 24-jarige vrouw bezoek het spreekuur vanwege fors gehoorverlies. Ze is na haar opleiding recent gaan werken in een laboratorium, waarin nogal wat geluid producerende apparaten staan en waar ze allerlei technische analyses uitvoert en moet reageren op vragen en opmerkingen van collega’s. Verschillende keren per dag is er gezamenlijk overleg over een nieuwe opdracht, vaak in ruimtes met achtergrondlawaai. En bovendien volgt ze een cursus in een lokaal, waar nog geen voorzieningen zijn voor slechthorenden. Om dit alles goed aan te pakken, kiezen we ervoor om PlanPlan in Amersfoort in te schakelen. Dit resulteert uiteindelijk in de toepassing van nogal wat communicatieapparatuur, zowel in het lab als in de vergaderkamer en het cursuslokaal; allemaal draadloos gekoppeld aan de hoortoestellen. Hiermee is de laborante in staat om vol goede moed en zonder grote moeite dit, voor haar belangrijke, werk uit te voeren.

Een 56-jarige musicus, lid van een beroepsorkest, bezoekt het spreekuur omdat hij te veel last heeft van toenemend gehoorverlies. Hij vraagt zich af of hij zijn vak nog wel kan blijven uitoefenen. Hij werkt nu nog maar voor 20 procent van zijn weektaak. Besloten wordt om overleg te plegen met de directie van het orkest. De persoonlijke gehoorbescherming wordt aangepast (ER9, ER15 en in de orkestbak ER25). Er wordt gekozen voor een Goodear geluidscherm achter zijn stoel, zodat het geluid niet reflecteert. In de repetitieruimte en de concertzaal worden in hoogte variërende podiumdelen toegepast zodat de musici elkaar niet meer ‘in de oren’ spelen en er wordt gepuzzeld met de orkestsamenstelling zodat onze musicus een goede balans kan vinden tussen het spelen in grote en kleine bezetting en met meer en minder geluidbelasting. Tenslotte kiest hij voor hoortoestellen die op de juiste manier voor de waarneming van muziek ingesteld worden (volgens de tips van Bremmers en Joostema). Na verloop van tijd laat de musicus weten dat hij toewerkt naar weer 80 procent van zijn weektaak musiceren in zijn geliefde orkest. Iets dat hij nog jarenlang hoopt vol te houden.

COLUMN

jan de laat

Op 31 mei jl. werd door Hoormij/NVVS de Infographic ‘Een hoortoestel in 5 stappen’ gepresenteerd en werd de aftrap gegeven voor het definitief in werking treden van Hoorprotocol 2.0.

HET BELANG VAN GOEDE HOORZORG

In mijn column in Earline 4, eind 2019, kwamen enkele nieuwe rapportages aan bod over een soortgelijk onderwerp, onder andere met betrekking tot de hoorzorg voor ouderen. In de afgelopen maanden zijn passend bij het thema ‘Het belang van goede hoorzorg’ opnieuw enkele interessante rapporten verschenen die opvolging verdienen.

Een leven lang erbij horen, Actieplan leeftijdsgerelateerde slechthorendheid1 van Onderzoeksbureau SiRM (Strategies in Regulated Markets), voorjaar 2021, waarin met name aangestuurd wordt op acties van de stakeholders met betrekking tot het gehoor van ouderen, bijvoorbeeld met een campagne om de awareness te verhogen, het aanbieden van gemakkelijk bereikbare online hoortesten, het mobiliseren van zorgverleners van ouderen, etc. En dit allemaal om de achterstand in gehoorrevalidatie onder ouderen te verkleinen, waarmee op den duur allerlei maatschappelijke kosten bespaard zullen worden. Ondertussen heeft Hoormij een werkgroep in het leven geroepen om hieraan te werken, en is VeiligheidNL bezig om te bekijken of online hoortesten onder andere bij kunnen dragen aan het vergroten van de awareness en het ‘erbij horen‘ onder ouderen. ‘Hearing loss is on the rise’ van de WHO, gepresenteerd op 3 maart jl. (World Hearing Day), zie ook het World Report on Hearing, 2021 (WHO)2 waarin aangetoond wordt dat we over enkele decennia kunnen verwachten dat er wereldwijd 900 miljoen slechthorenden zijn die verlegen zullen zitten om hulp.

In Nederland is de hoorzorg in verschillende opzichten goed geregeld. Denk aan de neonatale gehoorscreening door middel van OAE en AABR-onderzoek bij neonaten. Opkomstpercentages liggen boven 99%. De opvolging, het diagnostisch onderzoek en het starten van gehoorrevalidatie worden goed gemonitord, de uitvoering verdient nog enige verbetering. En op een volgend meetmoment, de gehoorscreening van vijfjarigen, is veel geregeld, onder andere in de JGZ-richtlijn Vroegtijdige opsporing van gehoorverlies bij kinderen en jongeren (0-18 jaar), maar niet alles, er zijn nogal wat verschillen in uitvoering en de verwijzing laat ook nog te wensen over. Dat geldt ook voor de JGZ-checkmomenten op de middelbare school. Rond die leeftijd, 12-18 jaar (en ouder), speelt nog het gevaar van gehoorschade

door blootstelling aan muzieklawaai. Gelukkig zijn er vorderingen ten aanzien van de preventie ervan, zie bijvoorbeeld het rapport Onderzoek wetgeving preventie gehoorschade3 van Berenschot, najaar 2020. Sinds einde voorjaar 2021 is een werkgroep bezig met de uitwerking van de aanbevelingen van dit rapport, rekening houdend met recente WHO-initiatieven, zoals Make Listening Safe4

Iets dergelijks geldt ook ten aanzien van meer aandacht voor het onderwerp ‘gehoor & arbeid’, twee aspecten: a) preventie en protectie van gehoorproblemen door blootstelling aan lawaai op het werk (komt nog steeds veelvuldig voor) en b) revalidatie van gehoorproblemen op het werk. De OSHA/EU was op dit punt actief, maar de laatste rapporten dateren van 2005 en 2007, zie bijvoorbeeld Noise in Figures5, net zoals het Protocol Arboaudiologische Zorg (FENAC, 2009)6, dat, mede gezien recente ontwikkelingen en innovaties met betrekking tot preventie, protectie en revalidatie, aan revisie toe is.

Naarmate de leeftijd vordert, neemt niet alleen de kans op gehoorproblemen maar ook die op tinnitus toe7. Tot voor kort leek het erop dat mensen wachten met gehoorrevalidatie tot zeven à tien jaar na de eerste indicatie ervan. En met de toenemende vergrijzing (naoorlogse babyboom) en de toenemende levensverwachting wordt het aantal ouderen dat om hulp zal vragen in de loop van de komende jaren steeds groter. De hoorzorg in Denemarken laat zien dat gehoorrevalidatie van ouderen, mits tijdig gestart, uiterst succesvol kan zijn. Dat blijkt ook uit nieuwe inzichten, zoals: onbehandeld gehoorverlies remt hersenactiviteit8. Dat resulteert in het vaker last hebben van geheugenverlies en het optreden van dementie onder ouderen met onbehandeld gehoorverlies9. Dit past ook bij de wetenschap dat gehoorverlies en andere gezondheidsaspecten vaak met elkaar samenhangen10. Dit alles noopt tot revisie van het in 2008 verschenen handboek: Hoorzorg ouderen: onze zorg van Vitalis, waarin vele praktische tips beschreven zijn die toegepast kunnen worden bij ouderen om ervoor te zorgen dat het gehoor de nodige aandacht krijgt, waardoor ouderen erbij blijven horen. Opnieuw luidt het devies: Hoort, zegt het voort! Samen werken aan een betere toekomst met een goed gehoor voor allen door de o zo noodzakelijke goede hoorzorg!

1 Een leven lang erbij horen, Actieplan leeftijdsgerelateerde slechthorendheid

2 World Report on Hearing, 2021 (WHO)

3 Onderzoek wetgeving preventie gehoorschade

4 Make Listening Safe

5 Noise in Figures

6 Protocol Arboaudiologische Zorg (FENAC, 2009)

7 Prevalence of Tinnitus in an Aging Population

8 Hearing Loss & Auditory Deprivation

9 Hearing Loss & Cognitive Decline

10The hearing bone's connections

ONDERZOEK BETER HOREN VERBAND GEHOORVERLIES EN EENZAAMHEID

Beter Horen heeft begin juli samen met onderzoeksbureau Deloitte, de gemeente Den Haag, ondersteund door het Ministerie van VWS via een hoormeting en vragenlijst bij ruim 200 personen in Den Haag onderzocht of er een relatie is tussen gehoorverlies en eenzaamheid. De initiatiefnemers, allen verenigd in de Nationale Coalitie tegen Eenzaamheid, vermoeden dat ouderen als gevolg van gehoorverlies gemakkelijker in een sociaal isolement terechtkomen en willen vaststellen of dit verband aanwezig is. Dennis Havermans, directeur Strategie & Allianties van Beter Horen: “Als aantoonbaar is dat eenzaamheid en gehoorverlies een verband hebben met elkaar, dan is dit van groot maatschappelijk belang. Dan wordt eenzaamheid eerder herkend en kunnen we aan de voorkant oplossingen bieden. Zo bestrijden we niet het symptoom (eenzaamheid), maar de oorzaak (slechthorendheid). Na het vaststellen hiervan willen we duidelijke richtlijnen ontwikkelen hoe hiermee om te gaan. Als we daar iets aan kunnen doen door gehoorverlies te beperken, dan heeft dat een grote positieve impact op de kwaliteit van leven van veel ouderen”. Wordt vervolgd!

COLUMN

jan de laat

Het lijkt erop dat met name in coronatijd op allerlei gebieden, maar vooral in de gezondheidszorg, ontwikkelingen zijn die te maken hebben met ‘online’ en ‘remote’. Denk maar aan de biosensor waarmee een patiënt allerlei lichaamsfuncties van zichzelf kan meten, zoals hartslag, bloeddruk, temperatuur en bloedsuikerspiegel door optische, elektrochemische, thermometrische, piëzoelektrische of magnetische detectie. Ook in de audiologie zijn dergelijke ontwikkelingen volop gaande. Een en ander kwam aan de orde tijdens de tweede Computational Audiology Conference in juni dit jaar. Het gaat dan bijvoorbeeld om audiometrie en hoortoestelfitting ‘op afstand’. Normering op dit gebied is er nog niet, maar er wordt wel aan gewerkt (NEN, IEC, ISO). Gelukkig spreekt Nederland ook een woordje mee, zoals te merken is aan enkele start-ups die zich hiermee bezighouden en zeker aandacht verdienen.

AUDIOLOGISCHE INNOVATIE IN NEDERLAND

inzicht te geven in de mogelijkheden van de technologie: een hearable en een LIHOtoestel. Deze zullen beide voor het eerst in januari op de CES 2022 in Las Vegas worden gedemonstreerd en zijn meteen al met een CES Innovation Award in de prijzen gevallen!

Een Nederlandse ontwikkeling op het gebied van ‘audio processing’ komt van Absolute Audio Labs (AAL). Het eerste product van deze start-up/scale-up was een app voor een slimme Parrot koptelefoon, waarmee voor slechthorenden de muziekbeleving hersteld kan worden. AAL heeft nu een oplossing die de spraakverstaanbaarheid sterk verbetert voor draadloze oortjes, luisterhulpen en zelfs voor volwaardige hoortoestellen. Deze is gebaseerd op een Qualcomm Audio chip, die ook in de meeste draadloze oortjes van bijvoorbeeld Sennheiser, Bose en Jabra zit. Het is een alomvattende software suite die onder andere een geavanceerd ruisonderdrukkingsalgoritme met richtwerking biedt, ondersteund door een nieuwe methode voor feedbackmanagement en instantane dynamische breedband compressie. Met een audiogram of via een profielkeuze kan het geluid worden afgestemd op de persoonlijke situatie van de slechthorende, met verschillende aanpassingen voor muziek en voor spraak. Er zijn door Absolute Audio Labs twee referentie-ontwerpen gemaakt om fabrikanten meer

Een andere interessante ontwikkeling komt van Audus, een Nederlandse start-up op het gebied van cloud based gehoorverbetering. Audus ontwikkelde Knisper, een cloud based algoritme, dat het gehoor van mensen verbetert door de bron van het geluid waarnaar wordt geluisterd aan te passen aan het gehoorverlies van de individuele luisteraar. De Knisper-software doet dit aan de hand van dezelfde parameters als waarmee een traditioneel hoortoestel dit doet. De technologie is op ieder, met internet verbonden, apparaat toepasbaar. Het uiteindelijke doel van Audus is om, gebruikmakend van 5G, een technologisch hoogwaardig maar efficiënter alternatief voor de huidige hoortoestellen te bieden. Om dit te realiseren werkt Audus samen met de TU Delft, TNO en LUMC aan het testen van deze technologie in een werkelijke 5G omgeving. In de tussentijd kan dit ook worden toegepast in een veelheid van use cases, uiteenlopend van VoD, AoD, telefonie, video conferencing, radio en TV, tot aan call centers en car kits.

Private Ear ontwikkelt een actief gehoorbeschermings- en audiomonitoringssysteem voor de meest kritische luisteraars: musici. De weergave van zowel de omgeving (orkest of band) als het eigen instrument zijn kwalitatief hoogstaand, wat bevestigd wordt door DJ’s en musici in pop, jazz en klassieke muziek. Onlangs is het systeem uitgeprobeerd door een aantal musici tijdens een repetitie van philharmonie zuidnederland. In tegenstelling tot bij passieve gehoorbescherming zijn volume, dynamiek en klankkleur door de gebruiker in te stellen door middel van een app. Anders dan bij het gebruik van In Ear Monitors en passieve gehoorbe-

scherming, is de ‘situational awareness’ uitstekend. Dat bevordert het contact tussen musici en publiek en bevordert goed en creatief samenspel. Private Ear kan stand-alone of in combinatie met een bestaande geluidsinstallatie gebruikt worden. De DSP grijpt vrijwel onhoorbaar in bij te hoge of onveilige volumes. Er zullen nog uitvoerige tests met musici gedaan worden. De launch vindt in 2022 plaats.

Antinnitus is een behandelmethode om tinnitus en hyperacusis (pijnperceptie) te ‘bestrijden’ door middel van Virtual Reality (visualisatie in de vorm van een ‘serious game’, zo mogelijk in combinatie met EEG en HRV), gebruikmakend van het zelfherstellend vermogen (neuroplasticiteit, zelfregulatie) van het menselijk lichaam, door als het ware het brein te herprogrammeren. In geval van hyperacusis gaat het dan om het zogenaamde herstel van het interne ‘noise-cancelling’ systeem. Op deze manier is het de bedoeling om de meest voorkomende soorten tinnitus, zowel aan stress als aan akoestisch trauma gerelateerd, en dan met name de fantoomgeluiden en -pijn, aan te pakken, effectief te ‘genezen’, en de stilte terug te geven aan de mensen die er last van hebben. Op dit moment is een en ander nog volop in onderzoek.

Tenslotte, in het najaar van 2019 is Stichting Oorfonds Nederland opgericht, dat zich als doel heeft gesteld om fondsen te werven voor meer onderzoek naar gehooren evenwichtsproblemen en andere zaken die hiermee verband houden. De wetenschap heeft de afgelopen jaren flinke vooruitgang geboekt, zowel op biomedisch als biotechnologisch vlak en kan financieel wel een flinke steun in de rug gebruiken. In Nederland is voor bijna elk lichaamsdeel wel een apart fonds dat onderzoek stimuleert (Longfonds, Hartstichting, Oogfonds), maar gerichte werving voor de oren ontbrak tot nu toe in tegenstelling tot bijvoorbeeld in Engeland en Frankrijk. In de afgelopen crisis heeft het fonds op bescheiden schaal donaties ontvangen en acties gestimuleerd. Een fonds zoals dit is er niet van vandaag op morgen. Doel is om over tien jaar qua impact in hetzelfde rijtje als bovenstaande fondsen genoemd te kunnen worden. Ideeën voor een wervingsactie of anderszins zijn natuurlijk van harte welkom!

referenties www.computationalaudiology.com, www.absoluteaudiolabs.com, www.audus.io, www.privateear.nl, www.antinnitus.org, www.oorfonds.nl

AUDIOLOGIE MARATHON

ZO KLINKT DE TOEKOMST!

de audiologie marathon staat in de startblokken voor een nieuwe, fysieke editie, op maandag 24 januari 2022. de achtste alweer, in den bosch ditmaal. de jaarlijkse marathon van optitrade is een begrip in de audiologiebranche en ieder jaar groeit het aantal bezoekers.

In de sfeervolle ambiance van locatie 1931 heeft Optitrade bijna 2000 m2 tot haar beschikking. De foyer gaat het decor vormen voor het leveranciersplein. Het congres en de workshops vinden plaats in aparte ruimtes. De ochtend is gereserveerd voor drie inspirerende gastsprekers en na de lunch kunnen de bezoekers deelnemen aan zeven workshops van leveranciers, die tijdens de Audiologie Marathon een presentatie kunnen geven over hun visie op het thema ‘Zo klinkt de toekomst’.

voor meer info: events@optitrade.nl

COLUMN

Computational Audiology is het deel van de audiologie waarin de ontwikkeling en het gebruik van wiskundige c.q. digitale technieken (bijv. complex modelleren) plaatsvinden om klinische behandelingen en wetenschappelijke inzichten van het auditieve systeem te verbeteren. Innovatie speelt een grote rol, met inbegrip van artificiële intelligentie, virtual reality (NL startups zoals Hulan en Antinnitus die bezig zijn met VR-achtige toepassingen gericht op de behandeling van tinnitus) en machine learning (optimaliseren van onderzoeksparameters). Hier horen ook bij de toepassing van biosensoren (soms gecombineerd in het hoortoestel) en gehoorscreening en hoortoestelinstelling op (draadloze) afstand (‘telehealth’) gebaseerd op jouw eigen ‘hearing profile’. Op dit moment wordt opnieuw bekeken of ook otoscopie ‘op afstand’ betrouwbaar uit te voeren is. Ook al biedt dit alles veel perspectief, toch liggen er risico’s op de loer, mat name op het gebied van veiligheid, verantwoordelijkheid (controle), betrouwbaarheid (de rol van de clinicus) en privacy (bijv. in het kader van de AVG).

COMPUTATIONAL

AUDIOLOGY

gevend op dit gebied. Op dit moment worden de noodzakelijke ISO/IEC normen opgesteld waaraan al dit nieuws moet voldoen, bijv. ‘Tele Hearing Aid Fitting Management’.

Op initiatief van Jan-Willem Wasmann (Nijmegen), Elle O’Brien (Ann Arbor), Dennis Barbour (St. Louis) en Dick Lyon (Mountain View) c.s. is de Wikipediapagina Computational Audiology opgezet3, waarin niet alleen uitleg gegeven wordt over wat computational audiology behelst, maar waarin ook de fundamenten aan de orde komen, waarop een en ander (met name het modelleren van data en het formuleren van algoritmes) gebaseerd is, ook die uit Nederland, denk aan het werk van Egbert de Boer (‘On the residue in Hearing’) en Reinier Plomp (‘The Ear as a Frequency Analyzer).

De Wet Swanepoel (Pretoria) kondigde al in 2010 aan dat gehoorscreening (audiometrie) ‘op afstand’ wereldwijd toegepast zou kunnen worden, met name ook in ontwikkelingslanden1. Het bedrijf HEARZA2 is inmiddels toonaan-

In het voorjaar van 2020 is, wederom op een dergelijk initiatief vanuit Nederland, Engeland, Duitsland en USA, de website computationalaudiology.com ontstaan, met nog veel meer uitleg over dit deel van het audiologisch vakgebied, maar vooral ook een rijk overzicht aan bronnen, zodat het mogelijk is om ‘in te stappen’ in de trein van mogelijkheden en contact te leggen met de onderzoekers die hiermee bezig zijn. Vaak wordt het toegejuicht als je zou willen deelnemen aan onderzoek.

jan de laat

Enkele voorbeelden zijn:

a) de database Zenodo4 waar je niet alleen veel literatuur kunt vinden, maar ook toepasselijke software, video, audio en onderzoeksdata (vaak ‘open access’), waarmee, met goedvinden van de ‘eigenaar’, bewerkingen kunnen plaatsvinden;

b) wetenschappelijk onderzoeksproject ‘Clarity’ (revolutionaire aanpak van signaalprocessing in hoortoestellen);

c) toolboxen zoals AMT (auditory modelling), PTB-3 (psychophysics), gebaseerd op Matlab;

d) toolkit olMEGA met software om vragenlijsten als App op smartphone samen te stellen en met software om (big) data te analyseren;

e) verschillende online audiologische testen zoals DIN, BASE (battery), PART, NIOSH geluidsniveaumeter en geautomatiseerde spraakherkenning.

Voor het eerst werd op 19 juni 2020 het Virtual Congress on Computational Audiology (VCCA) georganiseerd vanuit het Radboud UMC in Nijmegen; wat een groot succes was. Daarna volgde op 25 juni 2021 Cambridge, UK en nu staat het VCCA2022 op het programma op 30 juni en 1 juli 2022 vanuit University of Oldenburg en Hannover Medical School. Van harte aanbevolen!

Ten slotte, in het artikel van Jan-Willem Wasmann, David Moore (Manchester, UK), c.s. wordt op kritische wijze aandacht geschonken aan de risico’s die kleven aan ‘op afstand’, ‘big data’, ‘robotica’ zoals geautomatiseerde systeemaansturing c.q. bewerking van data6 Denk hierbij aan ‘hacken’, schending van de privacy (AVG), veiligheidsaspecten die zich voordoen als systeemonderdelen om welke reden dan ook uitvallen, etc. Gelukkig hoeven we niet het wiel opnieuw uit te vinden, want Computational Biology, Neuroscience, Linguistics, Mathematics en Engineering gingen Computational Audiology op Wikipedia vóór.

1 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20151929/ 2 www.hearza.co.za/ 3 en.wikipedia.org/wiki/Computational_audiology 4 zenodo.org/communities/computationalaudiology

5 computationalaudiology.com/event/vcca2022/

6 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33675587/

ERIKA DONKERS

TERUG IN DE BRANCHE

per 1 maart is erika donkers de nieuwe directeur van hoorprofs. ‘terug van nooit weggeweest’, zoals zij het zelf omschrijft. na een lange carrière bij philips hearing instruments (later beltone en gn resound) en advanced bionics kwam hoorprofs recent op haar pad.

“Het was een mooie ervaring om als laatste de wereld van de cochleaire implantaten te ontdekken. Vanaf 2017 was ik voor Advanced Bionics verantwoordelijk voor de Benelux, Scandinavië en Zuid-Afrika”. Na een korte sabbatical volgden een aantal gesprekken met het bestuur van HoorProfs. “Ik ben heel enthousiast over deze functie en de potentie van HoorProfs. Ik ben me ervan bewust dat ik zo’n 10 jaar uit de branche ben en ook weer heel wat bij te schaven heb, maar ik heb er ontzettend veel zin in!”. Earline wenst haar veel succes!

COLUMN

jan de laat

GELUID IS FASCINEREND

Op het vakgebied van de audiologie houden we ons bezig met alles wat met ons gehoor te maken heeft, en vanuit de klinische fysica hoort daar ook het waarnemen van allerlei soorten geluiden bij, geluid is immers een fysisch verschijnsel. We mogen trots zijn als we een goed gehoor hebben, want geluid is fascinerend, in vele opzichten. En wat zou het mooi zijn als we slechthorenden kunnen helpen om dat fascinerende ook te beseffen en ervan te genieten. Hoe mooi is het om als kunstenaar met geluid om te gaan, zoals nu gebeurt, ter voorbereiding van een festival in Nijmegen, in oktober 2022, waar magische muzikale composities en zeldzame geluidswerken te bewonderen zullen zijn1

Mensen horen geluiden vanaf 20 Hz tot 20.000 Hz, onder 20 Hz infrasoon horen we niet, maar voelen we de trillingen van geluid. De grootste orgelpijp, 64 ‘feet’, ofwel bijna 20 m, in Sydney (Australië), produceert een toon onder 20 Hz. Olifanten horen lage tonen heel goed en maken ook gebruik van infrasoon geluid. Het is bekend dat olifanten kunnen reageren op lage-tonen-geluiden van andere olifanten op 5 km afstand. Dat heeft te maken met de golflengte van

geluid: lage tonen zijn op veel grotere afstand hoorbaar dan hoge tonen, denk aan het hinderlijke lage-tonen-geluid van windturbines dat via de bodem kan binnendringen in slaapkamers. Boven 20.000 Hz, ultrasoon, horen we niet, maar veel diersoorten wel, zoals het hondenfluitje, 25 kHz. Een vleermuis hoort nog veel hoger, tot boven 100 kHz, en bepaalt zijn vliegrichting meestal door echolocatie.

Leeftijd op jonge leeftijd horen we in principe heel goed, maar naarmate je ouder wordt, gaat je gehoor achteruit. Gemiddeld horen 85+’ers maar tot 6 kHz en niet tot 20 kHz. Deze test is online makkelijk zelf te doen2

Geluidsniveau onze hoorspan in het spraakgebied bedraagt 140 dB (van net horen, 20 microPascal, tot de pijngrens, 200 miljoen microPascal, een verschilfactor van 10 miljoen), maar voor lage tonen (20-50 Hz) is de hoorspan veel kleiner. Naarmate je ouder bent, neemt ook de overgevoeligheid voor harde geluiden toe, met name ook voor lage-tonen-geluiden. Bij 85+’ers bedraagt de hoorspan daarom maar zo’n 50 dB voor nog net hoorbare lage-tonen-geluiden.

Auditieve illusies bestaan ook, bijvoorbeeld te vergelijken met de visuele illusies van M.C. Escher, denk aan de waterval waarop te zien lijkt te zijn dat het water almaar door blijft stromen en telkens opnieuw bij de waterval uitkomt - er komt geen einde aan. De auditieve variant is het zogenaamde Glissando van Roger Shepard3

Wat vaak frappant genoemd wordt, is het verschijnsel dat mensen die langdurig aan lage-tonen-geluiden blootgesteld worden, zoals in een fabriek, na verloop van tijd hoge-tonen-geluiden minder goed kunnen horen. De reden is vooral de tonotopie van onze geluidwaarneming: hoge-tonen-geluiden worden voornamelijk in het voorste deel van het binnenoor ‘verwerkt’ (korte golflengte) en schade door hard geluid, ook lagetonen-lawaai, ontstaat in eerste instantie vooral in het voorste deel van het binnenoor, waar een overaanbod van geluidsenergie tot schade kan leiden.

Sommige mensen vragen zich af hoe het komt dat we na een vuurwerkknal last hebben van tinnitus en als we ons gehoororgaan er dan uit zouden halen toch nog last blijven houden van tinnitus? De uitleg is dat dat komt door zogenaamde ‘fantoompijn’, de blijvende resonantie van de knal in het limbisch systeem en de amygdala (zenuwkernen voorin de hersenen).

Een frappant verschijnsel is het absolute gehoor, dat bij sommige mensen voorkomt, lang niet alleen bij musici: het zonder nadenken onmiddellijk herkennen van de toonhoogte van een muzikale toon. De verklaring zou zijn dat bij die mensen het muzikale geheugen bijzonder goed ontwikkeld is en gebruikt wordt.

Cineast Louis van Gasteren heeft ’n film gemaakt over de geluiden van NL, ‘Made in Holland’ (1995), met allerlei karakteristieke Nederlandse geluiden, heel frappant4

Over de onderlinge communicatie tussen diersoorten is inmiddels ook veel bekend, het is alleen al intrigerend om te horen wat voor verschillende geluiden dieren maken5,6. Iets dergelijks geldt ook voor – meestal rustgevende – natuurgeluiden, niet alleen van dieren, maar ook andere natuurgeluiden, bijvoorbeeld veroorzaakt door wind, water, vuur et cetera, zoals je kunt horen op Nature Sounds (Spotify).

Bijzondere geluiden zijn ook echo en galm, het dopplereffect: geluid klinkt hoger als het geluid naar jou toe komt en klinkt weer lager als het geluid van je vandaan gaat, de knal die je hoort als een straaljager door de geluidsbarrière breekt en op dat moment sneller vliegt dan geluid, het fenomeen van het krassende bordkrijtje, waarvan sommige mensen de kriebels krijgen, alleen al door erover te praten, de druppelende waterkraan in de slaapkamer, waardoor je de slaap niet kunt vatten omdat zo’n geluid jou steeds ‘bezig’ houdt.

Er is natuurlijk nog veel meer te vertellen… en dat komt ‘allemaal’ tevoorschijn op het Schemerlicht Festival in Nijmegen! Tenslotte nog een gedicht dat ons duidelijk maakt dat er maar één geluid is dat heel bijzonder is en waarnaar talloze mensen ‘snakken’:

STILTE

‘Trix’, 2002

Stil nu, hoor je die vogel niet

Stil nu toch! Hoor, hij zingt het hoogste lied

Waarom toch altijd geluiden om me heen

Waarom nooit eens met mijn gedachten alleen

Luister en maak geen geluid

Luister nu toch, wat maakt die ene minuut nu nog uit

Klanken worden me de gehele dag opgedrongen

Nu nog hebben de vogels niet voor mij gezongen

Het razende verkeer over de weg nabij

Ook die voorbijrazende vrachtwagen, al die geluiden benauwen mij

Dan opeens denk je, Hé ik hoor even niets

Komen er een paar baldadige luidruchtige jongeren voorbij op de fiets

Uit de luidsprekers van tv en radio schalt het geluid

Ze denderen mijn oren in, zet die krengen toch eens uit

Luister, luister naar de muziek van de natuur

Die is zuiver, rustgevend en oh zo puur

Dring mij toch niet steeds al die geluiden op

Het is al druk genoeg in mijn kop

Ik stem voor een geluidloze dag

Het enige geluid dan toegestaan is

Het geluid van een hartelijke lach

1 https://schemerlichtfestival.nl/ 2 https://www.oorcheck.nl/test-jezelf/hoe-hoog-kom-jij/ 3 https://www.youtube.com/watch?v=mshclpy4kvc 4 http://www.louisvangasteren.nl/filmografie.html 5 www.soundsnap.com 6 https://g.co/kgs/c2msxq

COLUMN

JAN DE LAAT HERDENKT VIJF VAKGENOTEN

In de loop van het jaar is een vijftal coryfeeën op het vakgebied van de audiologie overleden. Ieder op hun eigen manier leverden ze een belangrijke bijdrage aan de wetenschappelijke ontwikkelingen binnen ons vak. Daarom is het goed om op deze plek aandacht aan hen te besteden. Met dank aan het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Audiologie (NVA) en Deniz Başkent, Wijnand IJsselsteijn, Vera Prijs, Peter Kraft en Wouter Dreschler, die eerder dit jaar al mooie woorden schreven, waaruit deze column is ontstaan.

Op 21 januari 2022 overleed Reinier Plomp op de leeftijd van 92 jaar. Reinier was wetenschapper pur sang en bovendien hoofd van de afdeling Audiologie van het Instituut voor Zintuigfysiologie van TNO in Soesterberg en hoogleraar Experimentele Audiologie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Zijn aandacht ging vooral uit naar de psycho-akoestiek, wat

blijkt uit verschillende toonaangevende publicaties, zoals ‘The Ear as a Frequency Analyzer’ uit 1964, ‘Tonal Consonance and Critical Bandwidth’ uit 1965, ‘Auditory Psychophysics’ uit 1975, ‘Auditory handicap of hearing impairment and the limited benefit of hearing aids’ uit 1978, wat de start zou zijn van de veelvuldige toepassing van de spraak-in-ruis-test met de bekende ‘Plomp’-zinnen. Later volgden nog talrijke publicaties vaak samen geschreven met zijn ‘leerlingen’, die vervolgens ook weer hun sporen zouden verdienen op ons vakgebied. In 2001 verscheen misschien wel zijn opus magnum ‘The Intelligent Ear: On the Nature of Sound Perception’ en in 2020 zijn laatste zeer lezenswaardige boekje ‘Horen, een mysterie’. Hij is benoemd tot Lid van Verdienste van de NVA. Reinier was mijn ongeëvenaarde leermeester en promotor. Ik bewaar de mooiste herinneringen aan zijn audiologisch leiderschap.

Op 25 maart 2022 overleed Armin Kohlrausch ‘in het harnas’ op 68-jarige leeftijd, kort na een voordracht op een conferentie van de Deutsche Gesellschaft für Akustik (DeGA) in Stuttgart. Armin was wetenschapper in de psycho-akoestiek, aanvankelijk in Göttingen, samen met Birger Kollmeier, onder leiding van Manfred Schröder en vervolgens, vanaf 1991, in Eindhoven als hoogleraar Auditory & multisensory perception bij het Instituut voor Perceptie Onderzoek, joint venture van het Philips Natuurkundig Laboratorium en de Technische Universiteit in Eindhoven. Zijn speciale belangstelling ging uit naar het modelleren van het menselijk gehoor en naar zaalakoestiek en ruimtelijk horen, wat weer leidde tot de ontwikkeling van een nieuw type audio-codeeralgoritme. Vanwege zijn expertise werd hij benoemd tot Fellow van de Acoustical Society of America en ontving hij van de DeGA de prestigieuze Helmholtz Medaille. Armin was vooral ook een fanatiek schaker en violist. Persoonlijk heb ik Armin leren kennen in Göttingen, begin jaren tachtig, en was ik betrokken bij zijn komst naar Nederland in 1990. Hij logeerde toen enige tijd bij ons en ik bleef menig nachtelijk uur met hem doorpraten over alles wat ons boeide, vooral op het gebied van audiologie en muziek.

Op 19 mei 2022 overleed Piet Lamoré op de leeftijd van 86 jaar. Piet begon zijn wetenschappelijk onderzoek aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam op het terrein van de audiologische psychofysica, wat in 1977 uitmondde in zijn proefschrift getiteld ‘Auditory interaction in two-tone octave complexes’. In zijn vervolgonderzoek richtte hij zich meer op de slechthorende medemens, wat blijkt uit onder ondere zijn publicatie ‘Residual Hearing Capacity of Severely Hearing-impaired Subjects’ (1990), waarin hij zich toelegde op de rol van vibrotactiele stimulatie/communicatie. In de jaren tachtig en negentig was Piet hoofd van het Audiologisch Centrum van het ‘doveninstituut’ Effatha in Voorburg, waar hij zich met veel liefde en plezier wijdde aan de hulp aan en zorg voor ernstig slechthorende en dove kinderen. In de jaren negentig was Piet bovendien nog werkzaam in het Universitair Medisch Centrum in Utrecht, waar hij volop aandacht besteedde aan het Cochlear Implant onderzoek en er ook over publiceerde. We kennen Piet ook van zijn uitgebreide en zorgvuldige bijdrage aan het online Leerboek Audiologie, inmiddels geraadpleegd door (bijna) iedereen die zich in Nederland met audiologie bezighoudt. Persoonlijk heb ik een warme band gehad met Piet in zijn tijd bij Effatha, maar ook vanwege ons bestuurslidmaatschap van de NVA, toen we samen betrokken waren bij de organisatie van het tweede Europees Audiologie Congres in Noordwijkerhout (1995) en bij de samenstelling van het NVA-boekje ‘Muziek en (slecht) gehoor’ (1993).

Op 28 juli 2022 overleed Diek Duifhuis op 79-jarige leeftijd. Diek was in de jaren zeventig als wetenschapper verbonden aan het Instituut voor Perceptie Onderzoek van de Technische Universiteit in Eindhoven, waar hij zich bezighield met de psychofysica van het oor en het horen, samen met Jan Schouten, Ben Cardozo en vooral Roel Ritsma, die naar Groningen vertrok, waarna Diek hem begin jaren tachtig volgde. Diek werd aan de Rijksuniversiteit Groningen benoemd tot hoogleraar biofysica van het oor. Zijn wetenschappelijke expertise betrof met name de toonhoogteperceptie, zoals frequentieselectiviteit, de cochleaire niet-lineariteit en two-tone-suppressie, wat maakte dat collega’s in de wetenschappelijke literatuur schreven ‘On the Duifhuis pitch effect’ (1997). In de jaren die volgden ging Diek zich ook met de klinische consequenties van het fundamentele onderzoek bezighouden, wat onder andere blijkt uit zijn publicatie ‘Distortion product otoacoustic emissions: a time domain analysis’ (2006). Persoonlijk kan ik mij goed herinneren dat Diek enorme indruk op mij maakte in een college over het oor en het horen in het IPO aan de Technische Universiteit in Eindhoven (1978), waarna ik helemaal verkocht was en mijn keuze definitief liet vallen op de audiologie.

Op 12 augustus 2022 overleed Egbert de Boer op de leeftijd van 94 jaar. Egbert was op en top wetenschapper op ons vakgebied én audioloog, onderzoeker, docent en inspirator. Sinds begin jaren zeventig was hij hoogleraar Fysica van het Oor aan de Universiteit van Amsterdam. Hij hield zich vooral bezig met de audiologische psychofysica en elektrofysiologie, wat blijkt uit enkele veel geciteerde publicaties over cochleaire mechanica, wat begon met zijn proefschrift ‘On the “Residue” in Hearing’ (1956). Daarna volgden ‘Note on the Critical Bandwidth’ (1962) en studies over frequentieresolutie van de cochlea (samen met Paul Kuyper en Max Viergever) en een serie publicaties ‘Auditory Physics’, in de loop van de jaren tachtig. Later verschenen nog enkele toonaangevende publicaties zoals ‘The short-wave model and waves in two directions’ (2001) en ‘Physics underlying the physiology of the ear’ (2015). Egbert was jarenlang als audioloog verbonden aan verschillende scholen voor slechthorenden en doven in Amsterdam. Vanwege zijn bijzondere verdiensten op het gebied van de experimentele en klinische audiologie is hij benoemd tot Lid van Verdienste van de NVA (1993) en in 2013 werd hem de William & Christine Hartmann Prize in Auditory Neuroscience toegekend. Persoonlijk maakte Egbert veel indruk op me tijdens de tweewekelijkse literatuurbesprekingen op maandagmorgen in het Wilhelma Gasthuis in Amsterdam, begin jaren tachtig. Die ochtenden deden bij mij de vonk overslaan naar het belang van zuiver wetenschappelijk onderzoek. Allebei waren we verknocht aan muziek. Zo componeerde hij Rhagodia voor blaaskwintet (fluit, hobo, klarinet, hoorn, fagot), een stuk dat we in zijn bijzijn hebben uitgevoerd.

COLUMN

jan de laat

TOEGANKELIJK, OOK VOOR SLECHTHORENDEN

De aandacht werd kortgeleden weer gevestigd op ‘toegankelijkheid’ voor mensen met een beperking. Dit was naar aanleiding van een motie van de Tweede Kamerleden Lucille Werner en Caroline van der Plas, gericht aan Staatssecretaris Gunay Uslu. Daarin wordt gepleit om voor 300 duizend Nederlanders met een visuele beperking in de Mediawet eisen op te nemen om ervoor te zorgen dat er een gesproken beschrijving wordt toegevoegd van wat er te zien is op de TV. Het audiovisuele media-aanbod is nu nog onvoldoende toegankelijk aangezien er gemiddeld slechts een half uur audiodescriptie per week aangeboden wordt.

Dit brengt mij op de gedachte om na te gaan hoe het zit met de ‘toegankelijkheid’ voor mensen met een auditieve beperking. Gelukkig besteedt Stichting Hoormij hier al veel aandacht aan: het gaat bijvoorbeeld om ‘Signaal’ (zie toegankelijk.nu) waarin aangepaste communicatievoorzieningen en signaaloverdracht aan de orde komen en verbeteringen voorgesteld worden. Denk bijvoorbeeld aan te koppelen weken waarschuwingssystemen voor slechthorenden door middel van flits- of trilsignalen. Hoormij laat zien dat er al heel wat gebeurt, maar nog lang niet genoeg. Het gaat onder andere om de bereikbaarheid van huisartsen, ziekenhuizen en zorgverzekeringen door middel van een bemiddelingsdienst die gebruikmaakt van audio/tekst/ beeld, de voorzieningen in musea (zogeheten Audiotours, ondertiteling), openbare gebouwen, de (loket-) ring-leiding etcetera. Bedenk dat het in Nederland gaat om ruim 1,8 miljoen slechthorenden, volgens recente cijfers van EuroTrak. Immers, het huidige bevolkingsaantal bedraagt 17.682.000. En volgens EuroTrak is het percentage slechthorenden 10,3 procent. Het aantal hoortoestel-gebruikers in Nederland wordt geschat op 44,9 procent, dus 817.700 mensen. Uitgaande van deze cijfers, ruim 1,8 miljoen slechthorenden die ongetwijfeld last hebben van het minder goed verstaan van spraak op de TV, is het in het kader van het aanpassen van de Mediawet wellicht goed om ook voor deze grote groep met een auditieve beperking eisen op te nemen. Denk aan het doelgericht verbeteren van het audiosignaal op de TV, misschien te bewerkstelligen door een soortgelijke motie, in te dienen door leden van de Tweede Kamer.

Een jaar geleden, in Earline #4 2021, kwam in de blog over ‘Audiologische Innovatie in Nederland’ een interessante ontwikkeling van Audus aan bod. Audus is een Nederlandse startup op het gebied van cloud based gehoorverbetering. Audus ontwikkelde Knisper, een cloud

based algoritme, dat het gehoor van mensen verbetert door de bron van het geluid waarnaar wordt geluisterd, aan te passen aan het gehoorverlies van de individuele luisteraar. De Knisper-software doet dit aan de hand van dezelfde parameters als waarmee een traditioneel hoortoestel dit doet. De technologie is op ieder met internet, verbonden apparaat toepasbaar. Het uiteindelijke doel van Audus is om, gebruikmakend van 5G, een technologisch hoogwaardig maar efficiënter alternatief voor de huidige hoortoestellen te bieden. Om dit te realiseren werkt Audus op het Do I0T Fieldlab samen met de TU Delft, SURF, MCS en TNO aan het testen van deze technologie in een werkelijke 5G-omgeving. In de tussentijd kan dit ook worden toegepast in een veelheid van use cases, uiteenlopend van VoD, AoD, telefonie, video conferencing en radio en TV, tot aan call centers en car kits. In samenwerking met de NPO en KPN werden er dit jaar met succes testen gedaan. Hierbij is het nu mogelijk om het audiosignaal van elke TV-uitzending zodanig te bewerken dat het geoptimaliseerd wordt voor slechthorenden als het gaat om spraakverstaan. Het uiteindelijke doel van deze samenwerking is om de toegankelijkheid van de TV te vergroten voor slechthorenden. Dit kan door in de nabije toekomst speciaal voor slechthorenden aangepaste audiokanalen aan te gaan bieden voor alle TV-kanalen.

Een andere vorm van verbeterde toegankelijkheid voor slechthorenden is de toepassing van een stereo in-ear zendersysteem via een direct audio input kabeltje of door middel van inductieve oorhaakjes of een streamer te verbinden met de hoortoestellen of CI-spraakprocessor, zoals nu toegepast wordt in zes Nederlandse theaters, waaronder het Concertgebouw in Amsterdam; tot tevredenheid van zowel de theaterdirecties als de bezoekende slechthorenden. Deze voorziening verdient bredere toepassing. Er zijn tenminste twee voordelen ten opzichte van de toepassing van een ringleiding, zoals nu vaak het geval is, namelijk geen storing door elektromagnetische velden van andere bronnen en stereoontvangst in plaats van mono-ontvangst bij gebruik van de ringleiding. Een en ander is voorgelegd aan de Vereniging voor Podiumtechnologie die ermee aan slag gaat. Nieuwe soortgelijke toepassingen zijn ook: MobileConnect van Sennheiser, bijvoorbeeld in bioscopen en Bluetooth/Auracast/Hearstream als alternatieve oplossing voor een groot deel van overige hoorhulpmiddelen. Volgende keer meer hierover!

deze column van jan is ook te vinden op www.earlinemagazine.nl met verwijzing naar diverse website en linkjes.

ONGEHOORD GOED

Ondanks dat Wertgarantie al jaren marktleider is in Europa op het gebied van consumentenelektronica, zijn ze een relatief nieuwe speler in de audiologiebranche. Anders dan de concurrent biedt Wertgarantie een maandproduct aan en worden zaken als slijtage, diefstal en verlies wel gewoon gedekt. Dat geeft vertrouwen, zorgt voor transparantie en voorkomt onduidelijkheid achteraf, zowel voor de klant als de verkoper. Steeds meer partners sluiten zich aan, wat leidt tot mooie samenwerkingsverbanden. Een goed voorbeeld hiervan is de Optitrade Hè?campagne, waarin Wertgarantie participeert. Het doel van deze campagne is meer consumenten attent maken op het feit dat het belangrijk is regelmatig je gehoor te laten checken.

voor meer info: business@wertgarantie.com, +31 (0)88 2500650

COLUMN

MEER HOREN DAN JE LIEF IS TINNITUS EN HYPERACUSIS

ER IS EEN AANPAK!

Binnenoorschade, bijvoorbeeld ten gevolge van vaak langdurige blootstelling aan te hard geluid, leidt niet alleen tot slechthorendheid of doofheid, maar kan juist ook herrie in het oor tot gevolg hebben. Mensen kunnen last krijgen van oorsuizen (tinnitus), of van overgevoeligheid voor geluid (hyperacusis), wat helaas al veel te vaak gebeurt. Defecte trilhaarcellen in het binnenoor zorgen voor spontane activiteit op de gehoorzenuw, wat zich in de hersenen uit als oorsuizingen of overgevoeligheid voor harde geluiden1

Dat kan een ware hel zijn voor degene die eraan lijdt. Het kan ook gaan om piepen, brommen, of hoge, schelle tonen, die geen moment weggaan en mensen vaak ook uit hun slaap houden. Stress en inspanning in het hoofd (hersenen, aangezicht, kaak) of daaronder (nek, hals) kunnen de waarneming van oorsuizingen en van vervormde geluiden ook nog eens in sterke mate beïnvloeden, waardoor er ondraaglijke situaties ontstaan.

Overgevoeligheid voor geluid (hyperacusis) kan ertoe leiden dat de pijngrens al bij 80 of 90dB komt te liggen. Dat maakt gewoon sociaal verkeer bijna onmogelijk. Patiënten gaan van houten borden eten, omdat het tikken van bestek op aardewerk onverdraaglijk is, een beetje regen en wind lijken een orkaan. Eigenlijk kunnen ze alleen nog zachte geluiden, zoals fluisteren verdragen. Naast hyperacusis treedt soms ook diplacusis op: met het ene oor sommige toonhoogten anders horen dan met het andere. Het effect dat dat heeft op het horen van geluid en muziek kan desastreus zijn, met name voor musici, bijvoorbeeld het stemmen en spelen op gelijke toonhoogte, wat niet meer lukt.

Maar gelukkig, er zijn wel degelijk perspectieven om mensen die (veel) last hebben van tinnitus en/of hyperacusis te helpen. Enkele jaren geleden verscheen

de richtlijn ‘tinnitus’ van de KNO-vereniging2, waarin allerlei mogelijkheden opgenomen zijn t.a.v. de behandeling van tinnitus. In 2017 verscheen een belangrijk rapport van het Zorginstituut3, waarin de zogenaamde ‘Stepped Care’methode (cognitieve gedragstherapie in multidisciplinaire setting), ontwikkeld door Adelane in Hoensbroek en het UMC in Maastricht, erkend en ondersteund en vervolgens ook in het basis zorgpakket opgenomen werd. Deze methode wordt in steeds meer plaatsen toegepast, vaak geïnitieerd door audiologische centra4, en vanuit de GGMD’s5

Niet onbelangrijk zijn tips en adviezen die altijd wel van toepassing zijn (zie kader). Tenslotte: bedenk dat er goede literatuur is die je ook op weg kan helpen, en van harte aan te raden is6

• Probeer spanningen te vermijden; spanning stimuleert een toch al te gespannen hoorsysteem.

• Zorg voor voldoende rust en vermijd oververmoeidheid.

• Zoek zoveel mogelijk afleiding, onderneem activiteiten in de frisse buitenlucht (zuurstofrijk), maar las wel rustpauzes in.

• Probeer situaties waarbij veel lawaai is, te vermijden; gebruik zo nodig gehoorbeschermers.

• Probeer zo goed mogelijk te slapen, met het hoofd wat hoger, bijvoorbeeld op twee kussens. Een verminderde bloedaandrang naar de hersenen werkt gunstig op tinnitus.

• Zorg voor een goede bloeddruk, passend bij uw leeftijd.

• Leer uw oorsuizen te aanvaarden als een vervelende realiteit en probeer er zo weinig mogelijk aandacht aan te schenken.

• Men hoort het oorsuizen meestal in een stille omgeving. Een afleidend geluid, bijvoorbeeld een radio, ventilator of zelfs een tikkende klok kan uw geluid maskeren.

JAN DE LAAT

• Lees bij medicijngebruik eerst de bijsluiter goed na op eventueel oorsuizenrisico.

• Gebruik kalmerende middelen alleen op voorschrift van uw arts en dan liefst zo weinig mogelijk.

• Wees matig met stimulerende middelen waaronder ook alcohol, koffie en zelfs chocolade worden gerekend.

• Tenslotte: probeer een zo overzichtelijk mogelijk leven te leiden

1 (Zie https://www.trouw.nl/nieuws/bij-oorsuizen-is-de-piep-het-signaal-van-eenschattend-brein~ba1074cf/)

2 https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/tinnitus

3 https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2017/12/22/trapsgewijzetinnitusspecifieke-behandeling-in-basispakket

4 https://www.fenac.nl/voor-clienten/gehoorproblemen/

5 https://www.ggmd.nl/aanbod/trainingen/trainingsprogramma-tinnitus/. 6https://nalk.info/portfolio_page/eerste-hulp-bij-oorsuizen/ van Olav Wagenaar, https://www.stichtinghoormij.nl/items/nl-nl/nieuws/voor-iedereen/nieuw-zelfhulpboek-oorzaken-bij-tinnitus-en-hyperacusis-van-arno-lieftink van Arno Lieftink, en heel recent: https://www.hoorzaken.nl/nieuws/boek-ongestoord-zelfhulpboek-bijtinnitus/ van Karen Stalpaert.

LOOP WARM VOOR APP SIGNIA

De nieuwe functionaliteiten van de Signia-app passen volgens dit merk bij een gezonde levensstijl. Deze kan uw klant nu eenvoudig beter via de app monitoren. Adviseer hem of haar daarom deze te downloaden en probeer ‘m zelf ook uit, oftewel ‘loop warm’ voor deze nieuwe features.

voor meer info: www.signia-pro.nl, Customer Service +31 (0)88 1466600

COLUMN

IN LEUVEN SLIMME AANPAK PREVENTIE

GEHOORSCHADE

DOOR MUZIEKLAWAAI

Gehoorschade ten gevolge van langdurige blootstelling aan te hard geluid, bijvoorbeeld muziek, blijft de gemoederen bezig houden. In deze Earline een Vakgenoten in gesprek hierover. Ik heb daar zelf ook eerder over geschreven in Earline 3-2018¹, met name over de preventie ervan. In december 2022 is een rapport verschenen van de Gezondheidsraad², waarin uitgebreid aandacht besteed wordt aan het vervolg op het zogenaamde derde convenant (2018): de meeste stakeholders, zoals evenementen-, festival- en concertorganisaties hebben in 2018 met elkaar afspraken gemaakt over het maximale geluidsniveau, LAeq,15’ = 103 dB(A), het bevorderen van het dragen van adequate gehoorbescherming, uitwijkmogelijkheden naar ‘stiltezones’ en de juiste informatievoorziening over dit alles. Dit gaat met name over awareness en educatie. Het rapport besluit met het advies om het maximale geluidsniveau op 100 dB(A) vast te leggen, overeenkomstig het WHO-advies hierover, en nog meer aandacht te besteden aan de juiste voorlichting, met name aan jongeren. Het is nu aan de politiek, de staatssecretaris van VWS, om dit voorstel in praktijk te brengen door middel van een vierde convenant, dat dan liefst door alle stakeholders, dus inclusief horeca en sportclubs (kantines), ondertekend zal moeten worden. Alternatief is wetgeving in plaats van een convenant, waardoor er een juridische basis is voor handhaving; dit lijkt overigens geen sinecure te zijn.

In Leuven, België, is een en ander op een slimme manier aangepakt en dat leidt tot goede resultaten. In 2013 is in Vlaanderen de ‘Wet Schauvliege’ (Minister van Omgeving, Natuur en Landbouw) in werking getreden, met als belangrijk doel het verminderen van gehoorschade bij jongeren. Dit heeft geleid tot duidelijke wettelijke normen

voor alle locaties in Vlaanderen, waar versterkte muziek wordt gespeeld luider dan LAeq,15’=85 dB(A) en toegankelijk zijn voor het publiek. Het geluid mag nooit luider zijn dan LAeq,60 =100 dB(A). Voor activiteiten boven de LAeq,15’=95 dB(A) geldt een meetverplichting, omgevingsvergunning, geluidsplan en het beschikbaar stellen van oordopjes.

Echter, in Leuven werd al snel duidelijk dat deze normen vaak werden overschreden, handhaving arbeidsintensief was en het doel niet werd bereikt. Om deze reden besloot Leuven om te kiezen voor betaalbaar permanente geluidsmonitoring met real-time inzicht voor alle betrokkenen, de DJ, de uitbater, handhaving en publiek. Vanaf dat moment is men in Leuven in goed overleg met elkaar - gemeente, horeca, universiteit en installateur - begonnen met de plaatsing van een omvangrijk monitorsysteem dat bestaat uit real-time online meetstations in 80 cafés. Deze meten op efficiënte wijze de geluidsbelasting en maken deze inzichtelijk. Het systeem is simpel installeerbaar en vergt nagenoeg geen onderhoud. Elke twee jaar wordt het door de stad Leuven gekalibreerd. De metingen/data zijn op afstand (remote) te bedienen en uit te lezen, met verschillende functies voor horeca, bijvoorbeeld inzicht & overzicht, en voor milieudienst/gemeente, bijvoorbeeld signalering van trends, het trekken van vergelijkingen en het maken van analyses. De privacy is gewaarborgd en het systeem is fraudebestendig door middel van authenticatie en encryptie. En er is sprake van simpele zelfregulering voor een kroegbaas of caféhouder, maar ook voor een discotheekeigenaar, sportkantinebeheerder of evenementenorganisatie.

Voor de gemeente en milieudienst is er uiteindelijk geringe arbeidsdruk bij handhaving, want er is snel en blijvend

JAN DE LAAT

inzicht in duur en mate van overschrijding van geluidsniveaus, met name ook door het aspect van zelfregulering. Bovendien is er een koppeling met cq aansturing van informatieborden en/of informatieprojectie om het gedrag van bezoekers te beïnvloeden (het ‘nudging’ effect). Dit laatste helpt ook ten aanzien van de overlast na afloop van het cafébezoek of evenement als bezoekers lawaaihinder veroorzaken op straat. In het begin schept het verwondering en verbazing, maar uiteindelijk gaat zoiets wel werken en goed in de hoofden van mensen zitten.

De ervaring leert het volgende: na de inwerkingstelling van de monitorstations in 2015, geïnvesteerd door beide partijen: 80 cafés en gemeente, is een en ander in 2020 geevalueerd: iedereen was tevreden vanwege een eerlijk en transparant systeem en een continue ‘vinger aan de pols’. Na aanvankelijke scepsis was er ook sprake van een hoge acceptatiegraad. Uiteindelijk werd een flink verbeterde bewustwording bereikt terwijl de muziekbeleving door de

bezoekers ongewijzigd is gebleven. Meetresultaat: 3 dB geluidsreductie (dus een halvering), gemiddeld over alle cafés. De handhaving is op een alleszins acceptabel niveau terechtgekomen en mede daarom is deze manier van ‘preventie van gehoorschade’ met 4 jaar verlengd; t/m 2024 en zelfs uitgebreid tot 110 cafés. Bovendien neemt de horeca de zorgplicht voor bezoekers serieus, dat ook door het publiek gewaardeerd wordt.

OPROEP

Het succes van ‘Leuven’ zou mijns inziens ook in Nederland een kans moeten krijgen en navolging verdienen, daarom oproep aan gemeenten (VNG) en ministerie (VWS): neem een kijkje in Leuven om er ‘uw’ voordeel mee te doen.

¹ www.earline-magazine.nl/magazines/Earline Magazine: Earline 3-2018, pag. 32 ² https://www.gezondheidsraad.nl/onderwerpen/preventie/alle-adviezen-over-preventie/gehoorschade-door-versterkte-muziek

FOCUS OP KLANT PERSPECTIEF OP TOEKOMST

Ook dit jaar was WERTGARANTIE aanwezig op de Optitrade Audiologie Marathon om de contacten in de branche te verdiepen. De Duitse verzekeraar herkent zich in het motto Focus & Perspectief. De focus van WERTGARANTIE ligt volledig op de behoeften van haar partners en klanten. Met verschillende verzekeringsoplossingen biedt de verzekeraar haar partners de mogelijkheid om het perspectief op de toekomst te richten. Hoortoestellen repareren in plaats van weggooien geeft audiciens de kans om bij te dragen aan een duurzamere wereld.

voor meer info: zakelijk@wertgarantie.com, +31 (0)88 2500650, www.wertgarantie.com

COLUMN

DE TOEKOMST VAN AUDIOLOGIE DEEL 1

Op 18 september vond in het LUMC Leiden de Conferentie met de naam ‘Future of Audiology in Aging Population: Quality of Hearing = Quality of Life’ plaats. Het betrof een gezamenlijk initiatief vanuit de gelederen van NOAH, het Nationaal Overleg Auditieve Hulpmiddelen. In de uitnodiging liet de organisatie weten dat enige jaren geleden het idee ontstond om met alle branchegenoten te confereren/discussiëren over de toekomst van de audiologie in relatie tot de vergrijzende samenleving. Dat werd nu concreet gemaakt met deze conferentie voor hoorzorgprofessionals die graag wilden meediscussiëren en filosoferen op dit thema. Team Earline was ook van de partij.

De conferentie startte vanuit een internationaal perspectief en wel die van de vijf grote fabrikanten van hooroplossingen. De visies van grote bedrijven GN ReSound, Starkey, Demant, Sonova en WSA kwamen aan bod in een rondetafeldiscussie met prikkelende stellingen. Aansluitend volgde een serie pitches van interessante Nederlandse startups die allen relevant kunnen worden, of zelfs al zijn, in de wereld van de audiologie. Op basis van deze eerste twee programmaonderdelen zoomde de organisatie in op de implicaties van dit alles op de Nederlandse situatie, nu en in de toekomst. Ook dit onderdeel werd ingevuld in een rondetafelgesprek.

In deze column komen de vragen en de prikkelende stellingen van de eerste rondetafeldiscussie aan bod. In het volgende deel, in Earline 4-2023, ga ik in op de uitkomsten ervan.

Tegenwoordig moet de audicien inzicht krijgen en hebben in sociale en psychologische factoren, vestibulaire anatomie en fysiologie, cognitieve screeningsinstrumenten en biometrische functies; onderwerpen die tot voor kort maar een beperkt deel uitmaakten van de traditio-

nele reikwijdte van de audicienspraktijk. Ondertussen verandert de buitenwereld met de opkomende rol van digitale en geautomatiseerde informatie-uitwisseling, kunstmatige intelligentie, snelle communicatietechnieken, enz. In https:// computationalaudiology.com/ combineren we kunstmatige intelligentie, machine learning en audiologie om innovaties voor slechthorende mensen waar dan ook te stimuleren en om de wereldwijde last van gehoorverlies te verminderen. Alle stakeholders in de audiologie in Nederland bereiden nieuwe posities, rollen en uitdagingen in de audiologie voor. Deze vragen werden opgesteld door Nederlandse klinisch fysici:

• Telehealth opkomende technieken zoals tele-audiometrie en het online aanpassen van hoortoestellen zullen deel uitmaken van de reguliere audiologiepraktijken. Wat zijn de voor- en nadelen, en wat nog meer?

• Hoortoestelmarkt de toenemende rol van vrij verkrijgbare hooroplossingen: wat kunnen we verwachten, wat zijn beperkingen, wat zijn kansen?

• Andere nieuwe technieken kunstmatige intelligentie (AI), machine learning (ML), virtual & augmented reality (VR, AR), audiologische bewerkingen (programmeren) in The Cloud, hoe zullen deze technieken onze diagnostiek- en revalidatiepraktijk beïnvloeden?

• Mondiale hoortoestelvoorziening wat zijn de mogelijkheden van gehoorverbetering via Apps in mobiele telefoons: is dit de toekomst, wat moeten we verwachten, wat moeten we voorbereiden?

Wat is de rol van het beheren van ‘big data’ (archief), het aspect van privacy en veiligheid, gegevensbescherming en strijd tegen hacking?

• Gehoor & presbyacusis hoe kunnen we de typische gehoorproblemen van het groeiend aantal ouderen aanpakken, welke extra behoeften zijn nodig, hoe kunnen we de mogelijkheden benutten om dementie uit te stellen?

JAN DE LAAT

• Groeiende rol van de hoortoestelspecialist wat meer is dan alleen het aanpassen van hoortoestellen, zoals in de inleiding is vermeld: een hoorzorgspecialist moet inzicht krijgen en hebben in sociale en psychologische factoren, vestibulaire anatomie en fysiologie, cognitieve screeningsinstrumenten, en biometrische functies, onderwerpen die geen of nauwelijks deel uitmaakten van de traditionele praktijk. Hoe krijgen we dit voor elkaar?

Deze stellingen werden voorgelegd aan de Big Five van de hoortoestelindustrie:

• Voor licht en matig tot vrij ernstig slechthorende mensen kan audiometrie op afstand en het online aanpassen van hoortoestellen, inclusief een eenmalig bezoek aan de audicien, leiden tot een adequaat gehoorherstelresultaat.

• Het gebruik van OTC-hoortoestellen kan leiden tot een adequaat gehoorrevalidatieresultaat voor licht tot matig slechthorende mensen.

• AI, ML & VR zijn waardevolle en onmisbare aanvullingen op de gehoorrevalidatiemogelijkheden voor slechthorenden en tinnituspatiënten/-cliënten, bijvoorbeeld in combinatie met cognitieve training.

• Mobiele telefoontoepassingen, zoals hoorapps, kunnen bijdragen aan het terugdringen van de achterstand op het gebied van gehoorrevalidatie in ontwikkelingslanden.

• De audicien van de toekomst houdt zich vooral bezig met de begeleiding van slechthorenden, ook om het probleem van ‘onbehandeld gehoorverlies’ aan te pakken, omdat hoortoesteltechnische problemen grotendeels automatisch en op afstand kunnen worden opgelost en op een efficiëntere manier aandacht kunnen krijgen van de audicien.

• De audicien zal expert moeten worden op het gebied van allerlei biometrische functies die met een hoortoestel gemeten of toegepast kunnen worden.

Het bovenstaande biedt meer dan genoeg stof tot nadenken, delibereren, discussiëren, filosoferen. Op 18 september is dat gedaan met alle stakeholders en zorgprofessionals in de audiologie.

Wat dat opgeleverd heeft? Lees het in deel 2 van de toekomst van audiologie in Earline Magazine 4-2023.

Jan de Laat is klinisch fysicus – audioloog

ALS FREELANCE

AUDICIEN BEGINNEN?

VANAF DIT VOORJAAR IS SCHAKELEAR ACTIEF ALS BEMIDDELAAR TUSSEN

AUDICIENSBEDRIJVEN EN FREELANCE AUDICIENS. EEN INITIATIEF VAN MAARTEN DIJKSTRA EN SILVIA BOENDER.

Niet voor niets geven nog steeds veel mensen de voorkeur aan een baan in loondienst. Als medewerker in loondienst krijg je een vast salaris. “En dat biedt zekerheid en geeft een veilig gevoel. Maar je wordt ook beperkt in je vrijheid als je voor een ander werkt”, vindt Maarten. “Soms krijg je heel veel op je bord en neemt de druk om te presteren alsmaar toe. Dit kan voor frustratie zorgen. Zo merken wij dat veel audiciens het vak verlaten door de hoge werkdruk of de manier waarop het werk is ingericht”. Om zo veel mogelijk vakmensen enthousiast te houden voor het prachtige vak bieden wij een alternatief: werken als freelance audicien. Silvia en ik helpen je op weg om je werk op een leuke, nieuwe manier te doen. Met als hoogste doel om jou het mooie audiciensvak nog een kans te geven en met veel werkplezier en vrijheid aan de slag te zijn. Schakelear is een krachtige verbinding tussen hoorprofessional en audiciensbedrijf”.

voor meer info: www.schakelear.nl/Blog/Top-3-redenen-omfreelance-audicien-te-worden

COLUMN

DE TOEKOMST VAN AUDIOLOGIE

DEEL 2

Op 18 september 2023 vond in het LUMC de Future of Audiology (in Aging Population): Quality of Hearing = Quality of Life’ plaats. In deel 1 in de vorige Earline kwam het internationale perspectief aan bod met bijdragen van de Big Five in de hoorwereld (GN ReSound, Starkey, Demant, Sonova en WS Audiology). In deze aflevering ligt de focus op de implicaties van alle nieuwe ontwikkelingen en innovaties op de Nederlandse situatie; nu en in de toekomst.

Ook tijdens de tweede ‘Rondetafel’ van de conferentie is de aandacht gevestigd op de groeiende rol van de hoorzorgprofessional in het licht van de snel veranderende technologieën. Tegenwoordig moet de audicien inzicht krijgen en hebben in sociale en psychologische factoren, vestibulaire anatomie en fysiologie, cognitieve screeningsinstrumenten en biometrische functies; onderwerpen die tot voor kort maar beperkt deel uitmaakten van de traditionele reikwijdte van de audicienspraktijk. De buitenwereld verandert met de opkomende rol van digitale en geautomatiseerde informatie-uitwisseling, snelle communicatietechnieken, etc. Ook in de audiologie is er sprake van een combinatie van kunstmatige intelligentie en machine learning om innovaties voor slechthorende mensen, waar dan ook, te stimuleren en om de wereldwijde last van gehoorverlies te verminderen. Alle stakeholders in de audiologie in Nederland bereiden nieuwe posities, rollen en uitdagingen in de audiologie voor.

Deze vragen en stellingen werden voorgelegd aan twee experts, medisch ethicus Heleen Dupuis en geriater Kees Kalisvaart, en aan vertegenwoordigers van patiëntenvereniging Hoormij/NVVS en de audicienskoepels DKA, NVAB, CvZA, HoorProfs en AudiNed.

• Telehealth wat zijn de veiligheidsrisico’s in het omgaan met ‘big data’, hoe zit het met de privacy waarborgen, zijn er negatieve gevolgen van het ontbreken van persoonlijk contact met de zorgverlener?

• Onbehandeld gehoorverlies in relatie tot slechthorendheid op gevorderde leeftijd, met de focus op preventie van dementie en Alzheimer als gevolg van contactverlies, isolatie, eenzaamheid, maar ook werkverzuim en onveiligheid, bijvoorbeeld in het verkeer.

• Uitdagingen voor de audicien: is er sprake van nieuwe interacties en vaardigheden vanwege de toenemende rol van sociale en cognitieve factoren, zoals ‘brain hearing’?

• Om een goede rol te kunnen pakken in de aanpak van de maatschappelijke gevolgen van slechthorendheid, zoals de uitval van werk, moeten hoorzorg/audiciens/patiëntenorganisatie zich gezamenlijk, breed en maatschappelijk profileren en organiseren.

• Technologische vernieuwingen zijn mooi en interessant, maar twee bruggen te ver voor de eenzame oudere die slechter hoort en behoefte heeft aan een simpele oplossing en meer persoonlijk contact.

• De audicien van de toekomst zal vooral ook te maken hebben met clienten met complexe zorgvragen met langere consulten, meer counseling en meer schakelen in het zorgnetwerk.

• Preventie hoort niet alleen thuis bij de overheid als het gaat om onbehandeld gehoorverlies: de hoorzorg/ audiciens/patiëntenorganisatie hebben hierin de rol en bijdrage van aanjager, met name als het gaat om het verhogen van awareness, het erbij betrekken van andere zorgprofessionals, zoals huisartsen, jeugdartsen, bedrijfsartsen, geriaters, etc.

JAN DE LAAT

CONCLUSIES

Eenvoudige, laagdrempelige gehoorscreening is van belang om onbehandeld gehoorverlies aan te pakken. Daarmee wordt uitval op het werk voorkomen en helpt het ouderen om isolement, eenzaamheid, achteruitgang in cognitie en beginnende dementie uit te stellen of te voorkomen. Bewustwording is daarbij van groot belang, bij huis- en bedrijfsartsen, bij de omgeving van de oudere slechthorende en bij het grote publiek. Het toevoegen van hoortesten aan zogenaamde fitheidstesten kan helpen om die bewustwording te creëren en te vergroten. Het gaat om een brede doelgroep: niet alleen oud, maar ook jong. Oplossingen lig-

DIEPE HERSENSTIMULATIE

BIJ TINNITUS

Bij een kleine groep patiënten met ernstige tinnitus bieden de gangbare behandelmethodes geen verlichting. Maar als een hoortoestel of cognitieve gedragstherapie niet helpt, wat is er dan nog wél mogelijk? In het Maastricht UMC+ wordt al jarenlang onderzocht of behandeling met diepe hersenstimulatie een alternatief kan zijn. Bij diepe hersenstimulatie (DBS, Deep Brain Stimulation) plaatst een neurochirurg één of twee elektroden diep in de hersenen. Via kabels onder de huid worden die elektroden vervolgens verbonden met een pulsgenerator (batterij) in de buik, waardoor er met hoge frequentie stroomstootjes gegeven kunnen worden naar de gebieden in de hersenen waar de elektroden zich bevinden. De methode wordt momenteel al succesvol bij een aantal andere aandoeningen toegepast, zoals bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson. Het onderzoeksteam heeft inmiddels de inzichten verzameld die zijn opgedaan bij de behandeling van de eerste tinnituspatiënt en deze gepubliceerd in het vakblad Brain Stimulation. Of DBS bij tinnitus echt volledig veilig en effectief is, kan pas worden bepaald als meerdere patiënten zijn behandeld en opgevolgd. Maar de verwachtingen zijn vooralsnog hoopvol, ook al kan het nog jaren duren voordat het onderzoek is afgerond en er definitieve conclusies aan verbonden kunnen worden.

voor meer info: www.hersenenzenuwcentrum.mumc.nl

gen in de promotie van gehoorbescherming (jongeren) en het dragen van oortjes als opstap naar hoortoestellen (ouderen, en ook oudere jongeren). Het begint echter bij ‘awareness’. Een SIRE-campagne is daarbij de gedroomde start.

De schijnwerper zal nog gericht worden op de ‘pitches’ van 9 interessante Nederlandse startups die allen relevant kunnen worden, of zelfs al zijn, in de wereld van de audiologie. Lees het in deel 3 van de toekomst van audiologie in Earline Magazine 1-2024.

Jan de Laat is klnisch fysicus - audioloog

COLUMN

DE TOEKOMST VAN AUDIOLOGIE

DEEL 3

In september 2023 vond in het LUMC de Conferentie met de naam ‘Future of Audiology in Aging Population: Quality of Hearing = Quality of Life’ plaats. Na het internationale perspectief met bijdragen van de Big 5 (GN ReSound, Starkey, Demant/Oticon, Sonova/Phonak, WSA-Earline 3) schreef ik in Earline 4 over de focus op de implicaties van alle nieuwe ontwikkelingen en innovaties op de Nederlandse situatie, nu en in de toekomst. In deze derde en laatste aflevering is de schijnwerper gericht op de ‘pitches’ van 9 interessante Nederlandse startups die allen relevant zouden kunnen worden, of zelfs al zijn, in de wereld van de audiologie.

Audus Technologies is een Nederlandse startup op het gebied van gehoorverbetering. De door Audus ontwikkelde Knisper software verbetert het gehoor van mensen door het brongeluid aan te passen aan het gehoorverlies van de luisteraar. Hun technologie wordt inmiddels gebruikt door musea in Nederland en de Verenigde Staten om audiotours beter verstaanbaar te maken, maar Knisper is ook geschikt voor het verbeteren van audio bij Video on demand, live radio en TV, podcasts en call centers. Met Knisper Workspace wordt de spraakverstaanbaarheid van de werkomgeving op iedere laptop of PC aangepast aan de gehoorbehoefte van de gebruiker. www.audus.io

Absolute Audio Labs (AAL) is begonnen met slimme ‘audio processing’ voor een Parrot hoofdtelefoon, waarmee voor slechthorenden de muziekbeleving verbeterd kan worden: Pyour Audio. De afgelopen jaren is deze oplossing uitgebouwd tot een serie geavanceerde algoritmes (deels op AI gebaseerd), die het fabrikanten mogelijk maakt om een hoogwaardig hoortoestel te bouwen met een premium bluetooth audiochip als basis. Dit is dezelfde chip als in de premium draadloze oortjes. Op de Consumer Electronic Show (CES) in Las Vegas in januari is AAL inmiddels al 2 keer beloond met een CES Innovatie Award en werd een samenwerking aangekondigd met chipfabrikant Renesas uit Japan om deze technologie versneld en in grote aantallen op zowel de medischeals de consumentenmarkt te brengen. www.absoluteaudiolabs.com

Clementine ontwikkelt het meest betrouwbare en gebruiksvriendelijke gehoorscreeningsplatform dat bewustwording bij mensen ondersteunt. De gebruiksvriendelijke screeningstools duiden op een aantrekkelijke en snelle manier het niveau van de gehoorproblematiek. Dankzij een gepersonaliseerde opvolging versnelt Clementine vervolgens het proces naar gehooroplossingen. www.askclementine.com

Earhelp maakt digitale doorverwijzing van audiciens naar KNO-artsen efficienter, inclusief de beoordeling door de KNO-arts van otoscopiefoto’s, volledig audiogram en anamnese in rechtstreeks contact met de cliënt en terugkoppeling naar de audicien. Hiermee beantwoorden we de zorgvraag binnen 48 uur. Earhelp is kostenbesparend, en daarbij wordt de relatie bekrachtigd tussen audicien en KNO-arts door een laagdrempelige samenwerking. www.earhelp.nl

Earlab zet een grote stap vooruit in de audiologie en introduceert op korte termijn een innovatie in de diagnose en behandeling van gehoorverlies met hun nieuwe instrument Earlab One; momenteel nog in testfase. Dit instrument maakt gebruik van geavanceerde technologieën zoals Brain-Computer Interface (BCI), AI en VR om een unieke, gepersonaliseerde ervaring in gehoorzorg te bieden. Earlab One stelt Earlab in staat om individuele gehoorcapaciteiten met ongekende nauwkeurigheid te analyseren en behandelingen op maat te ontwerpen. Dit verhoogt niet alleen de kwaliteit van diagnose en behandeling aanzienlijk, maar draagt ook bij aan de missie van Earlab om de perceptie van gehoorverlies in de maat-

JAN DE LAAT

luidstechnologie. Tijdens het evenement werden niet alleen waardevolle inzichten gedeeld, maar ook leuke gesprekken gevoerd over de nieuwste audiogadgets. Als kers op de taart organiseerde WERTGARANTIE een ludieke quiz, met een prijs voor de winnaar. Het was een dag vol plezier, kennisuitwisseling en een vleugje competitie.

voor meer info: www.wertgarantie.com

schappij te veranderen en de stigma’s die vaak geassocieerd worden met het gebruik van hoortoestellen te verminderen. www.earlab.co

Hulan en Manuele Therapie Loverbos ontwikkelen Freequency, een Augmented Reality Game voor grip op tinnitus. Freequency werkt via ‘exposure therapy’, dat in de Europese richtlijn voor tinnitus beschreven staat als effectief. In de Freequency game ga je in een veilige, aantrekkelijke en zelfs leuke omgeving juist mét je tinnitus aan de slag. Je doet nieuwe ervaringen op met tinnitus die positief zijn, wat zorgt voor een minder overactief emotioneel brein. Hierdoor zal de tinnitus na herhaaldelijk spelen vaker naar de achtergrond worden gefilterd. www.freequency.app

Golden Hearing ontwikkelt een muziekperceptietest, inclusief toonhoogte, dynamiek, ritme, frequentie- en amplitudemodulatie. De uitkomsten worden aangewend om de muziekperceptie in

het hoortoestel te optimaliseren door middel van het ‘boost-principe’. Een en ander wordt geëvalueerd aan de hand van een nog te valideren muziekperceptievragenlijst (pré & post). www.goldenhearing.nl

NeuroVR onderzoekt een behandelmethode om tinnitus en hyperacusis te reduceren door Virtual Reality: visualisatie in de vorm van een ‘serious game’, gebruikmakend van de neuroplasticiteit van het brein. De door NeuroVR ontwikkelde ‘Soundlight’® kan de waarneming van geluid beïnvloeden middels licht. Hierdoor train je je brein het tinnitusgeluid langzaam te reduceren. www.neurvr.com

Private Ear ontwerpt een actief gehoorbescherming-, en audiomonitoringsysteem voor musici. De weergave van zowel het ensemble als het eigen instrument zijn kwalitatief hoogstaand. In tegenstelling tot bij passieve gehoorbescherming zijn volume, dyna-

miek en klankkleur door de gebruiker in te stellen door middel van een app. Ook kan de gebruiker via die app de geluidsdosis bijhouden. Het systeem kan volkomen zelfstandig, of in combinatie met andere geluidsapparatuur gebruikt worden. www.privateear.nl

Kortom, in Nederland wordt flink aan de audiologische weg getimmerd. Het betreft allemaal veelbelovende ontwikkelingen, waar we in de nabije toekomst ongetwijfeld nog heel wat over zullen horen. Daarnaast speelt in het kader van de klimaatdoelstellingen duurzaamheid een steeds grotere rol, dat ook opgepakt wordt door deze startups en scaleups, denk alleen al aan ’online audiometrie en hoortoestelfitting’. De Nederlandse Vereniging voor Audiologie heeft aan dit laatste onderwerp in de vergadering van 9 februari jl. veel aandacht besteed. In de volgende Earline komen we hierop terug.

Jan de Laat klinisch fysicus – audioloog

COLUMN

DUURZAAMHEID OOK VAN TOEPASSING IN AUDIOLOGIE

In het kader van de klimaatdoelstellingen speelt duurzaamheid een steeds grotere rol. In de audiologie wordt dit in Nederland door verschillende startups en scale-ups opgepakt. Denk alleen maar aan ‘online audiometrie en hoortoestelfitting’. De Nederlandse Vereniging voor Audiologie heeft aan dit onderwerp in de vergadering van 9 februari jl. veel aandacht besteed.

online hoortoestelfitting, waardoor je vervoer kunt beperken en daardoor brandstofgebruik kunt verminderen. Ook de kansen om als clinici samen te werken met hoortoestelfabrikanten en oorstukjeslaboratoria zijn fantastisch om gezamenlijk een vuist te maken!

De klimaatdoelstellingen van Parijs vragen om 50% reductie van de CO2uitstoot in 2030 en geen CO2-uitstoot meer in 2050. Dit moet worden bereikt door het uitbannen van het gebruik van fossiele brandstoffen en in grote mate hergebruik te bevorderen om de opwarming van de aarde te beperken tot maximaal 2° C; liever nog 1.5° C. De CO2-uitstoot in de gezondheidzorg is ongeveer 5-7% van de wereldwijde CO2-uitstoot. Dat is een aanzienlijk deel van het resterende koolstofbudget om binnen 1.5° C van de opwarming van de aarde te blijven. Om die reden hebben landen, die achter de klimaatdoelstellingen van Parijs staan, toegezegd prioriteit te geven aan de verduurzaming van hun gezondheidszorg.

Welke mogelijkheden zijn er om duurzaamheid in de hoorzorg te bevorderen? Bijvoorbeeld door te kiezen voor oplaadbare hoortoestelbatterijen in plaats van wegwerpbatterijen als dat kan en apparatuur te recyclen of een opknapbeurt te geven in het kader van hergebruik/circulariteit. Ook duurzaam is het werken aan grotere onderlinge compatibiliteit van accessoires, zoals universele streamers, microfoons, kabels en pluggen. En neem bijvoorbeeld milieu-impact in het algemeen mee in de keuzes, zoals afbreekbaar plastic. Is er nog meer ‘remote’, mits betrouwbaar, mogelijk? Gelukkig zijn er sinds enkele jaren al verschillende hoopvolle initiatieven en ontwikkelingen op dit gebied. Neem bijvoorbeeld de mogelijkheden van online audiometrie en

Ik heb mij, samen met collega JanWillem Wasmann gebogen over duurzaamheidssamenwerking in de gehoorzorg. Dit leidde al weer bijna twee jaar geleden tot ons eerste artikel¹, waarin we enerzijds het batterijgebruik aan de kaak stelden en anderzijds de samenwerking in de audiologische industrie ‘aanpakten’. Voor de nietoplaadbare hoortoestellen draagt de batterijoplossing (productie-, distributie- en wegwerpbatterijen) gemiddeld bij aan meer dan 80% van de totale nadelige impact op het milieu. Voor oplaadbare hoortoestellen draagt de batterijoplossing gemiddeld slechts bij aan ongeveer 5% van die totale impact. De elektriciteitsvraag voor het opladen draagt gemiddeld 9% bij. Kortom, een totale reductie van 66% als het gaat om het gebruik van hulpbronnen, giftige stoffen, energie- en waterverbruik, etc.

Sinds die eerste publicatie zijn zogenaamde Delphi Consultatierondes gestart met deelname van de ‘Big 5’ WSA, Sonova, Resound, Demant en Starkey, inclusief CI-firma’s Cochlear en Med-El, later gevolgd door Amplifon, en mogelijk nog erbij te betrekken oorstukjes/oorpluglaboratoria (in verband met bioplastics) en misschien ook batterij-fabrikanten Varta en Rayovac. Dat leidde vorig jaar een tweede publicatie². Hierin komt het logische streven naar universele connectiviteit/compatibiliteit, zoals elektrodes, kabels en pluggen, aan de orde plus het streven naar universele onderdelen zoals standaard #13 aansluitslangetjes en standaard aansluitpoorten voor luidsprekertjes, etc. om vervolgens het streven om te zetten in morele verplichting.

JAN DE LAAT

OPTITRADE CONNECT

Kennis, ondernemerschap en verbinding. Optitrade organiseert zes keer per jaar Optitrade Connect. Deze bijeenkomsten zijn inspirerend en praktisch, gericht op het bereiken van zakelijke doelen.

De eerste edities van Optitrade Connect waren zeer succesvol, met spreker Daan Broekman van Broekman Herenmode en De Rode Winkel. Hij deelde inzichten over het aantrekken van verschillende generaties, de dynamiek tussen ketens en zelfstandigen, en de balans tussen online en offline verkoop. Broekman benadrukte ook de rol van een winkelmanager als psycholoog en het belang van lokale differentiatie: “Wij verkopen geen kleding, maar een goed gesprek”. De evenementen vonden plaats op unieke locaties zoals een salonboot in Amsterdam, een privé-diningsessie in Zwolle en bij designer Piet Hein Eek in Eindhoven.

De Delphi rondes met de audiologische industrie bevatten vijf items:

- haalbare en overeenkomende statistieken en doelstellingen met elkaar afspreken die op z’n minst voldoen aan de klimaatakkoorden

- het voldoen aan strengere normen, voorgesteld door de WHO, over te nemen door de EU

- het volledig overstappen op oplaadbare batterijen gevolgd door het gebruik van universele opladers

- overeenkomende betrokkenheid en saamhorigheid van toeleveranciers; denk aan nog meer uniformiteit als het gaat om allerlei onderdelen en accessoires, waarin je je niet hoeft te onderscheiden

- het hanteren van gelijkluidende levenscyclusanalyses (LCA’s) waardoor je voorbereid bent en kunt anticiperen op toekomstige regelgeving.

Dit leidde vervolgens weer tot de derde publicatie³. Sinds enkele jaren publiceert de audiologische industrie jaarlijks zogenaamde duurzaamheidsrapportages,

Wil je als ondernemer deelnemen aan de volgende editie van Optitrade Connect? Meld je dan snel aan! In het zuiden op 16 september, in het westen op 18 september en in het noordoosten op 25 september. De exacte locaties worden binnenkort bekendgemaakt op de website. Optitrade Connect biedt een platform voor waardevolle inzichten, nieuwe contacten en het versterken van bestaande relaties in een intieme setting.

voor meer info: www.optitrade.nl/optitrade-connect

overeenkomstig EU richtlijnen (CSRD), uitmondend in Europese standaarden (ESRS)4. Bijna alle hiervoor genoemde fabrikanten doen hieraan mee, waardoor bijv. LCA’s (zie figuur 1) zichtbaarder worden en beter te controleren. Dit wordt ook wel de R-ladder genoemd5. Voor de audiologische industrie komen met name aan de orde: gebruik van ‘bioplastics’, slimmere productie- en verwerkingsprocessen, afvalvermindering, verantwoord gebruik van chemicaliën (ook afbreekbaar), vermindering van verpakkingsmateriaal, efficiëntere logistiek (minder transport) en waar mogelijk minder energiegebruik en ‘levensduurverlenging’.

Dit alles geldt natuurlijk niet alleen voor de industrie maar voor alle professionals in de gehoorzorg: waar mogelijk nadenken over duurzaam en groen toepassen en ook bezig zijn! Misschien brengt dit je wel tot een volgend actiepunt, meedoen aan het landelijke www.klimaatexamen.nl. Van harte aanbevolen, veel succes!

Jan de Laat klinisch fysicus – audioloog

REFERENTIES

1 www.hearingtracker.com/news/carbon-footprint-ofhearing-healthcare

2 www.mtintegraal.nl/artikelen/1441/duurzaamheidook-van-toepassing-in-de-hoorzorg

3 www.entandaudiologynews.com/features/entfeatures/post/a-sound-change-transitioning-hearinghealthcare-to-net-zero

4 zie bijvoorbeeld https://www.pwc.nl/en/topics/sustainability/csrd.html

5 zie https://www.circularise.com/blogs/r-strategiesfor-a-circular-economy

FIGUUR 1

HINDERLIJK GELUID OP DE WERKVLOER

Op dinsdag 4 juni vond in Utrecht het congres Grip op Geluid plaats en op woensdag 5 juni, eveneens in Utrecht, het symposium Hoe hoort het op de Werkvloer. Beide bijeenkomsten gaven inspiratie tot de volgende ontboezeming.

In een wereld waarin stilte steeds schaarser lijkt te worden, bevindt de moderne mens zich in een constante strijd tegen de geluidsoverlast die zijn concentratie en geestelijke rust ondermijnt. De kantoortuin, een ruimte die bedoeld is voor samenwerking en creativiteit, is vaak het epicentrum van deze strijd. Hier, omgeven door het zoemen van computers, het getik van toetsenborden en het gefluister van gesprekken, worstelt de werknemer om zich te concentreren op zijn taken. Het is een paradoxale situatie: een omgeving die is ontworpen om productiviteit te stimuleren, maar die tegelijkertijd de geestelijke helderheid ondermijnt. Geluid is niet alleen een fysieke ervaring. Het heeft een diepgaande invloed op onze emotionele en mentale toestand. Onderzoek toont aan dat de constante blootstelling aan storende geluiden kan leiden tot een verhoogd stressniveau. Het geluid van een telefoon die onophoudelijk rinkelt, het gelach van collega’s in de hoek of het geritsel van papieren kunnen als een onzichtbare ketting om de geest van de werknemer hangen. Deze afleidingen zorgen ervoor dat de gedachten niet kunnen verankeren, dat ideeën niet volledig kunnen bloeien. In plaats daarvan wordt de geest voortdurend op de proef gesteld, wat resulteert in vermoeidheid, hoofdpijn en zelfs slapeloosheid.

Neem bijvoorbeeld de gymzaal, waarin de echo van schreeuwende kinderen en het geluid van ballen die tegen de vloer stuiteren, de gymleraar in een

constante staat van alertheid houdt. Hoewel deze geluiden deel uitmaken van de sportieve ervaring, kunnen ze ook een zware tol eisen van de concentratie en mentale focus. De leerling die zich moet concentreren op zijn of haar techniek of strategie, wordt gedwongen om door een kakafonie van geluiden heen te snijden. Dit kan niet alleen de prestaties beïnvloeden, maar ook leiden tot frustratie en een gevoel van overweldiging.

In de sporthal, waarin de competitie op het spel staat, kunnen de geluiden van juichende menigten en scheidsrechters die fluiten de spanning verhogen, maar ook afleiden. De sporter is in een constante staat van hyperbewustzijn, niet alleen van zijn omgeving, maar ook van de geluiden die deze omgeving kenmerken. De mentale belasting van het constant moeten filteren van geluiden kan leiden tot een verhoogde kans op overgevoeligheid voor geluid, waardoor zelfs de meest alledaagse geluiden als storend worden ervaren. Ook in de ﬁtnessruimte, waarin muziek vaak luid en opzwepend is, kan de constante herhaling van beats een dubbel gevoel oproepen. Aan de ene kant is er de stimulans om door te gaan, maar aan de andere kant kan het ook een gevoel van uitputting creëren. Het lichaam en de geest worden gedwongen om samen te werken in een omgeving die niet altijd bevorderlijk is voor concentratie. De kans op gehoorschade door langdurige blootstelling aan hoge geluidsniveaus is een reëel gevaar, waardoor de vruchtbaarheid van de geestelijke gezondheid in het geding komt. Zelfs de sportkantine, bedoeld als een plek van ontspanning en sociale interactie, kan een bron van irritatie zijn. Het geroezemoes van gesprekken, het gekletter van borden en het geborrel van drankjes creëren een achtergrondgeluid dat moeilijk te negeren is. Voor

JAN DE LAAT

iemand die net een intensieve training heeft afgerond, kan deze omgeving overweldigend aanvoelen. De behoefte aan rust en stilte wordt steeds dringender, maar de realiteit van de sociale setting maakt dat vaak onmogelijk.

Wat zegt dit over onze moderne levensstijl? Leven we in een wereld die ons niet alleen fysiek, maar ook mentaal uitput? De constante bombardementen van geluid kunnen ons in een staat van chronische stress houden, met gevolgen die verder reiken dan alleen hoofdpijn of slapeloosheid. Het is een oproep tot bewustzijn. Misschien moeten we onze omgeving opnieuw evalueren en streven naar ruimtes die niet alleen productiviteit bevorderen, maar ook geestelijke rust en welzijn. De uitdagingen van hinderlijk geluid zijn overal om ons heen en vragen om onze aandacht. Het is tijd om stil te staan bij de impact van deze onnodig afleidende geluiden en te zoeken naar een balans tussen activiteit en rust in onze levens. Het creëren van geluidsarme zones, het introduceren van stilteperiodes of zelfs het gebruik van geluidsisolatie kan bijdragen aan een gezondere, productievere en meer harmonieuze werken leefomgeving. De zoektocht naar stilte kan beginnen met de erkenning dat geluid niet alleen een fysieke ervaring is, maar ook een diepgaande invloed heeft op onze geestelijke gezondheid.

Jan de Laat is klnisch fysicus - audioloog

DRAAGBARE

CHARGER PLUS VOOR BERNAFON ENCANTA

Bernafon introduceert de Charger Plus, een nieuwe oplader, geschikt voor de complete Encanta- productfamilie om altijd en overal op te laden. Deze draagbare oplader biedt net als de bureaulader een volledige dag stroom, na slechts één uur opladen. De nieuwe Charger Plus fungeert tevens als een stevige opbergcase en is onder meer voorzien van ruimte voor oorstukjes, duidelijke kleurmarkeringen en magnetische bevestiging met de hoortoestellen. De Charger Plus is nu beschikbaar voor Bernafon Encanta hoortoesteldragers vanaf ZN-categorie 4. De Charger Plus is compatibel met Bernafon Encanta hoortoestellen met firmware 1.1.0 (firmware update beschikbaar in Oasisnxt 2024.2).

voor meer info: www.bernafon.nl

COLUMN

TOEKOMST

VAN AUDICIEN IN TIJDPERK VAN OTC

Op de EUHA trof het mij dat ook OTChoortoestellen volop aan bod kwamen. Vooral gepresenteerd door de kleinere hoortoestelfabrikanten uit alle delen van de wereld, vooral uit het Verre Oosten, uit landen als China, Korea, Taiwan en Japan. Wat ook opviel, was dat er qua technologie niet zoveel nieuws geboden werd door die fabrikanten. De vraag werd dan ook vaak gesteld: wat doet een audicien met OTC-hoortoestellen? Daarover gaan mijn gedachten…

soonlijke en zelfs sociale omstandigheden een grote rol. Audiciens bieden niet alleen een product, maar ook een scala aan diensten: van gedetailleerde gehooranalyses tot het finetunen van toestellen op basis van proefgebruik. Deze menselijke interactie is cruciaal, vooral voor ouderen of mensen met complexe gehoorproblemen.

DIGITALISERING EN INNOVATIE

De wereld van de hoorzorg is in snel tempo aan het veranderen en dat heeft grote gevolgen voor de rol van de audicien. Met de opkomst van OTC (over the counter) hoortoestellen, die steeds vaker online verkrijgbaar zijn, ontstaat er een interessant maar ook uitdagend dilemma voor alle vakprofessionals. In de Verenigde Staten is deze trend al goed zichtbaar en het lijkt slechts een kwestie van tijd voordat dit ook in Europa gemeengoed wordt. OTC-hoortoestellen bieden consumenten de mogelijkheid om zelf de keuze te maken voor een hoortoestel, vaak zonder de tussenkomst van een audicien. Dit lijkt aantrekkelijk: consumenten kunnen snel en gemakkelijk een toestel kopen via online platforms, en met behulp van digitale audiometrie en apps kunnen ze hun hoortoestel naar eigen voorkeur instellen. Maar wat betekent dit voor de traditionele rol van de audicien, die jarenlang als de expert en vertrouwde adviseur is gezien?

DE KRACHT VAN MAATWERK

Eén van de belangrijkste voordelen van maatwerkhoortoestellen is de persoonlijke benadering. Audiciens kunnen rekening houden met specifieke wensen, levensstijlen en gehoorbehoeften. Bij het aanmeten van een hoortoestel spelen factoren zoals gehoorverlies, per-

De opkomst van digitalisering en kunstmatige intelligentie biedt zowel kansen als uitdagingen. Terwijl OTChoortoestellen steeds slimmer worden, met functies zoals automatische geluidsinstellingen en connectiviteit met smartphones, kan de rol van de audicien evolueren. Audiciens kunnen zich meer richten op advies en ondersteuning, waarbij ze technologie gebruiken om de klant beter te begrijpen en hun ervaringen te verbeteren. Stel je voor dat audiciens gebruikmaken van geavanceerde analysetools en apps om realtime data over het gehoor en het gebruik van hoortoestellen te verzamelen. Hierdoor kunnen ze sneller en effectiever inspelen op de behoeften van hun klanten. Dit soort technologie kan de ervaring van de klant verbeteren, maar het vraagt ook om een verschuiving in vaardigheden en kennis bij audiciens.

DE MENSELIJKE FACTOR

Toch blijft de menselijke factor van cruciaal belang. Niet iedereen voelt zich comfortabel met technologie, en velen hebben behoefte aan persoonlijke begeleiding en ondersteuning. Audiciens zijn niet alleen verkopers van hoortoestellen; ze zijn ook therapeuten, luisteraars en voorvechters voor hun klanten. Ze kunnen niet alleen technische ondersteuning bieden, maar ook helpen bij emotionele en sociale aspecten van gehoorverlies. Het advies en

JAN DE LAAT

de expertise van een audicien kunnen vooral waardevol zijn voor mensen die pas geconfronteerd zijn met gehoorverlies. Een goede audicien kan helpen om het stigma rond hoortoestellen te doorbreken en de klant geruststellen over de keuze en het gebruik van het toestel. De angst voor technologie kan overwonnen worden met de juiste begeleiding, iets wat OTC-producten simpelweg niet kunnen bieden.

TOEKOMSTVISIE

Wat betekent dit voor de toekomst van de audicien? Het lijkt erop dat de rol van de audicien moet evolueren. In plaats van alleen het aanmeten van hoortoestellen, kunnen ze zich positioneren als gezondheidsprofessionals die bredere zorg bieden. Dit kan inhouden dat ze zich verder specialiseren in gehoorverliezen en aanverwante gezondheidsproblemen, en dat ze nauwer samenwerken met andere zorgverleners. Audiciens kunnen ook een belangrijke rol spelen in educatie. Door klanten te informeren over de voordelen en beperkingen van OTC-hoortoestellen versus maatwerkoplossingen, kunnen ze consumenten helpen weloverwogen beslissingen te nemen. Dit vereist dat audiciens hun waarde blijven bewijzen, niet alleen door producten te verkopen, maar door de kwaliteit van zorg en ondersteuning te leveren.

De opkomst van OTC-hoortoestellen betekent ongetwijfeld een verschuiving in het landschap van de hoorzorg. Maar in plaats van te vrezen voor hun toekomst, kunnen audiciens deze veranderingen omarmen en hun rol herdefiniëren. Door in te spelen op digitalisering en technologie, en tegelijkertijd de persoonlijke benadering te behouden, kunnen ze een essentiële rol blijven spelen in de levens van mensen met gehoorverlies. De toekomst is aan hen om deze uitdaging aan te gaan, en het is aan hen om de waarde van hun vak te blijven communiceren in een steeds veranderende wereld.

Jan de Laat is klinisch fysicus – audioloog

GESPOT OP EUHA

SENTIO SYSTEM

IN DE ZOMER KONDIGDE OTICON MEDICAL DE GOEDKEURING AAN VAN DE AMERIKAANSE FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA) EN DE CEMARKERING VAN ZIJN EERSTE ACTIEVE TRANSCUTANE BEENGELEIDINGSHOORSYSTEEM, HET SENTIO™ SYSTEM.

Het Sentio System biedt de bewezen voordelen van het Ponto™ System, en meer, in een transcutane optie. Het systeem omvat de Sentio 1 Mini, een externe soundprocessor en het Sentio Ti Implant, dat onder de huid wordt geplaatst. Het is het kleinste transcutane systeem dat tot nu toe beschikbaar is1. Terwijl Ponto en andere percutane botverankerde hoorsystemen door de huid heen stekende abutments gebruiken, biedt het Sentio System een alternatief waarbij de huid intact blijft. Het Sentio System biedt een extra oplossing voor patiënten en ondersteunt de toewijding van Oticon Medical aan ‘keuzevrijheid’.

De Sentio 1 Mini is ontworpen met een focus op gebruikerscomfort en gebruiksgemak. Het ontwerp en het slanke profiel van het apparaat maken het 26% lichter dan een alternatief1 Het biedt toegang tot een 360-graden geluidservaring en biedt de grootste bandbreedte van 9,5 kHz. Sentio Ti is een SuperPowerful implantaat ontwikkeld om het progressieve gehoorverlies van de patiënt te ondersteunen, zonder de noodzaak van extra operaties. Sentio Ti is ontworpen en geverifieerd voor een hogere maximale vermogensafgifte, zodat patiënten kunnen vertrouwen op zijn vermogen om krachtigere soundprocessors aan te kunnen2. Vanuit het perspectief van de chirurg is het implantaat ontworpen voor chirurgische flexibiliteit, wat zorgt voor een eenvoudige procedure.

Het Sentio System is bedoeld voor kandidaten van 12 jaar en ouder die zijn gediagnosticeerd met conductief gehoorverlies, gemengd gehoorverlies of enkelzijdige doofheid.

voor meer info: www.oticonmedical.com

REFERENTIES

¹Het is het kleinste transcutane systeem dat tot nu toe beschikbaar is ²Sentio Ti is ontworpen en geverifieerd voor een hogere maximale vermogensafgifte

TINNITUS? LAAT VAN JE HOREN!

HOE GROOT IS HET

PROBLEEM EIGENLIJK?

ongeveer 10 procent van de nederlandse bevolking heeft last van tinnitus. dat varieert van een piep in het oor tot psychosociale klachten, aldus de cijfers van stichting hoormij naar aanleiding van gesprekken met knoartsen en audiologen. iedereen die tinnitus heeft, heeft daar last van. maar hoe groot is het probleem eigenlijk? wanneer zoekt iemand hulp en bij wie dan en wat als er uitgebreide diagnostiek nodig is? wat kunnen hoortoestellen en hoortoestellen in combinatie met een tinnitusmaskeerder betekenen en is dat eigenlijk wel het juiste woord? earline schreef een gesprek tussen vakgenoten uit, alsof u zelf aan tafel zat.

TEKST Anneke Pastoor BEELD Willem Noordhoek

Quinten Huigen is 14 jaar als hij tinnitus ontwikkelt als gitarist. Hij heeft het 'geluk' dat zijn tinnitus redelijk hoog in de frequentie zit. Dat is bij Karel Gillissen anders. Hij heeft sinds 2002 tinnitus met onbekende oorzaak. Later kwam daar gehoorverlies bij. Omdat de piep in het spraakverstaangebied ligt, kan hij niet meer werken omdat hij het als organisatieadviseur van communicatie moet hebben.

Karel Gillissen Iedereen die tinnitus heeft, heeft daar last van. Ik heb er gelukkig geen psychosociale klachten van, maar zeker 1 procent dus 150 duizend mensen met tinnitus wel. Onze indruk is dat er meer mensen met psychosociale klachten zijn en hulp nodig hebben omdat de tinnitus invaliderend is.

Quinten Huigen Ik ken heel wat mensen uit de muziekwereld en velen hebben last van tinnitus. Toch zijn er maar weinigen die daar openlijk voor uit komen. Dit geldt ook voor DJ's en geluidstechnici etc. Tinnitus is officieel een beroepsziekte. Ook bij Defensie bijvoorbeeld, daar is tinnitus bij de artillerie erkend als gevolg van een beroepsgerelateerde handeling. We komen stapje voor stapje verder. Ook bij machinisten is het nu een erkende beroepsziekte.

Wie zitten er aan tafel?

Bij Vineyard Food and Drinks in Utrecht spreken 6 vakgenoten over alles dat met tinnitus te maken heeft.

Dyon Scheijen klinisch-fysicus - audioloog Adelante Audiologie en Communicatie

Jeroen Douw account manager KIND HOREN/Starkey Hearing Technologies

Robbie van Esch audicien en mede-eigenaar Hoorstudio Strating

Quinten Huigen ervaringsdeskundige en co-founder KNOPS

Karel Gillissen ervaringsdeskundige, vrijwilliger bij Stichting Hoormij/NVVS

Jan de Laat klinisch-fysicus - audioloog LUMC en gespreksleider

Dyon Scheijen Het is daarbij wel belangrijk om te constateren dat er vaak een gehoorverlies bij tinnitus is, maar dat gehoorverlies niet per se een voorwaarde is om tinnitus te krijgen. Er zijn mensen met een gehoorverlies die geen tinnitusklachten hebben en er zijn ook normaalhorende mensen, met een perfect gehoor, die wel tinnitus hebben. We zien steeds vaker dat cliënten die last hebben van tinnitus zich niet bewust zijn van de impact die het gehoorverlies heeft. Ze horen dus wel bewust de piep en hebben daar vooral last van in de communicatie, maar daar ligt vaak nog een gehoorverlies onder. Het is dus niet zo van 'haal die piep maar weg , dan hoor ik beter'. Je ziet dat er bij beroepsmuzikanten op dat vlak veel angst heerst, de oren zijn daar tenslotte het instrument om het vak goed uit te oefenen.

Jan de Laat Tinnitus is een onzichtbaar probleem, net als slechthorendheid, dat je laat liggen totdat het probleem te groot wordt. Maar als je die drempel dan overgaat, waar vind je hulp?

Karel Ik spreek veel lotgenoten. De tragiek bij tinnituspatiënten is dat iedereen probeert om van de tinnitus af te komen. We weten dat dit niet mogelijk is. De energie moet gaan naar hoe je ermee omgaat.

Robbie van Esch Maak zo snel mogelijk duidelijk wat er wel mogelijk is. Via verschillende kanalen hoort men nog te vaak dat er niks aan te doen is en gaat men zelf dokteren. Door snel meer informatie te geven over de tinnitus en duidelijk te maken wat er mogelijk is om de hinder te verminderen, kun je iemand op een goed spoor zetten en de angst mogelijk wegnemen.

Karel Dat is precies de reden dat we in de Week van het Oorsuizen een leidraad voor huisartsen hebben gemaakt. Daar begint het. Waar moet je op letten als huisarts, wanneer doorverwijzen, wat moet je wel of juist niet doen? De volgende stap is de KNO-arts, maar daar wordt inmiddels gewerkt aan een tinnitusrichtlijn.

Jan Het zou heel goed zijn als er ook zo’n richtlijn voor huisartsen komt. We willen daar graag samen met de Patiëntenvereniging van Stichting Hoormij naar streven.

Karel We ontvingen een positieve reactie van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) ten aanzien van de leidraad voor huisartsen die we tijdens de Week van het Oorsuizen

hebben verspreid. Ze gaan naar aanleiding hiervan zelfs een aanpassing op Thuisdokter.nl maken met betrekking tot tinnitus. Tot nu toe hield de LHV, samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de boot af; we blijven het proberen.

Jeroen Douw Belangrijk is ook de preventie. Op voorhand mensen informeren en niet wachten tot de tinnitus er is. Mensen met zware tinnitus vinden hun weg wel, maar het gros van de mensen weet niet waar ze informatie of hulp kan krijgen.

Quinten Ik vind dat er in Nederland en België veel aandacht is voor preventie in vergelijking met de rest van Europa. Toen we 7 jaar geleden startten met het uitdelen van Thunderplugs bij festivals werden we weggehoond. Dat is in Spanje nu nog steeds zo. Nu kennen we oordoppen, gebruiken oordoppen of hebben ze zelfs bij ons bij festivals. Met de I Love My Ears-campagne, meer regels rond decibelnormering, aangescherpte richtlijnen van verenigingen van evenementenmakers zijn er al veel goede stappen gezet als het gaat om preventie.

Jeroen Is er veel verschil in kwaliteit oordoppen?

Quinten Er zijn schuimdoppen, otoplastieken op maat met een gericht filter en filterdoppen 'one size fits all' met een muziekfilter erin. Met schuimdoppen wordt alles, dus ook de muziek waar je voor komt, teveel gedempt.

Jan Wanneer stapt iemand naar de audicien voor gehoorbescherming op maat?

Quinten De oordoppen op maat zijn kwalitatief beter, hiervoor ga je naar de audicien. Maar het is ook belangrijk dat mensen bij een festival of in een nachtclub via automaten oordoppen met goede filters kunnen kopen. Certificering is daarbij noodzakelijk.

Robbie De vraag in onze winkel groeit langzaam maar het leeft nog niet echt. We praten erover met onze klanten, adverteren ermee, maar het zijn vooral de korte termijnvragen waar vraag naar is: ouders die binnenkomen als zoon of dochter 'aankomend weekend' naar een festival gaat. Er is wel meer vraag van professionele musici die voor maatwerk gaan. Ook in de industrie is er duidelijk meer aandacht. Leeft het te weinig of is het te makkelijk online te bestellen?

Dyon Vanuit de KNO-vereniging geven we op basisscholen in groep 7 en 8 voorlichting in het kader van KNO PrevENT door KNO-artsen en audiologen. Daar deed ik nu zo'n 12 keer aan mee, een leeftijdscategorie die je nog bewust kan maken van gehoorschade. Ik denk dat oordoppen met muziekfilter over 5 tot 10 jaar geaccepteerd zijn. Aandacht voor het reduceren van volume is prima, maar mensen willen toch muziek beleven. De verantwoordelijkheid ligt bij een ieder zelf. Ik merk dat ik makkelijk iemand overhaal door te zeggen dat het niet alleen een bescherming is, maar dat je elkaar ook beter kunt verstaan. Zeker met de op maat gemaakte oordoppen. Quinten We organiseerden vanuit Thunderplugs een aantal schoolfeesten met de Hoorstichting in het kader van 'Hoe hard is geluid nu eigenlijk?' Door middel van decibelmeters lieten we zien hoe hard de muziek stond. Dat kwam wel binnen bij de leerlingen. Tof en leerzaam idee, maar ook best duur

Jan De awareness groeit, en dat is positief. De bereidheid om oordoppen te dragen, komt langzaam van de grond.

Dan hoop je wel dat men voor kwaliteit gaat. Een lektest geeft aan of gehoorbescherming voldoet aan een aantal eisen. Bij het maken van oorstukjes vraagt de Europese regelgeving om een derdegraads certificaat. Blijkbaar moet aan normen worden voldaan.

Robbie Wij doen de lektest altijd bij de op maat gemaakte gehoorbescherming om zeker te weten dat de gehoorbeschermer het oor goed afsluit. Dit is afhankelijk van de eerder genomen afdruk en het gekozen materiaal. Zo'n afdruk is een vak op zich. Bij op maat gemaakte gehoorbescherming geef je kwaliteit- en pasvormgarantie mee. Dat gebeurt zeker niet overal en is ook niet mogelijk bij universele gehoorbescherming. Je moet bij de audicien zijn uit het oogpunt van kwaliteit.

Dyon En je wilt ook niet dat er een perforatie in het trommelvlies zit, en dat je een oordop erin stopt.

Jeroen En inderdaad de voordelen van het beter verstaan.

Dyon Het geven van voorlichting is heel bepalend. Ik zie namelijk ook een andere ontwikkeling, dat de focus in de voorlichting voor preventie gehoorschade door luide muziek te veel op angst ligt. Hoe erg het is als je je gehoor verliest of tinnitusklachten krijgt. Mensen die hier gevoelig voor zijn, kunnen dan doorslaan. Ze checken continu de geluidssterkte met de dB-meter op hun smartphone en zijn er op een gegeven moment van overtuigd dat ze hun oren blijvend beschadigd hebben. Vervolgens worden ze bang voor geluid, ontwikkelen hyperacusis en lopen de hele dag met oordoppen in. Het is belangrijk dat er aandacht voor is, maar geef dan wel goede informatie vanuit een positieve benadering.

Quinten Het is wel een hefboom voor awareness.

Karel Hoe jonger degene is die voorlichting geeft, hoe meer het wordt opgepakt.

Quinten Een bekende muzikant of DJ bijvoorbeeld. Zo plaatste Jett Rebel op Instagram het bericht 'Never leave the house without Thunderplugs'. Echt fantastisch!

Karel Toen ik de boodschap kreeg 'u heeft tinnitus' was het eerste wat ik deed: 'Google'. Op internet vind je ongelooflijk veel irrelevante informatie. Stichting Hoormij probeert alle relevante informatie te bundelen, heeft onlangs video's online gezet en introduceert een informatietool gekoppeld aan een landelijke database. We zijn continu bezig om tinnitus op een laagdrempelige manier onder de aandacht te krijgen, maar daar is subsidie voor nodig. En richtlijnen van KNO-artsen. Daar staat helder in beschreven wanneer het handig is om mensen door te verwijzen en wanneer niet.

Dyon Tinnitus is complex, soms hebben cliënten al een lang traject doorlopen en belanden in een vicieuze cirkel met meer problemen, zoals stressituatie thuis, baanverlies en onbegrip van de omgeving. Het is belangrijk om via een multidisciplinaire aanpak de behandelingsvorm te bepalen. Samenwerking tussen alle partijen is van essentieel belang. Waar een audicien een hoortoestel met tinnitusmaskeer-

even een cognitief gedragsmatige benadering om dan pas later zo'n maskeerder te proberen.

Jan Op de site van Stichting Hoormij staat: ik kan hulp zoeken. Wat is de beste route?

Karel Cruciaal is dat mensen niet gaan zoeken hoe van de tinnitus af te komen. Daar hebben we de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg bij nodig. Ik hoor zo vaak dat mensen naar Duitsland rijden voor een peperdure zuurstoftherapie die dan vervolgens niet helpt. Dat is niet goed voor je mentale gezondheid en zorgt ervoor dat tinnituspatiënten dieper in de put raken.

Robbie De huisarts speelt daar ook belangrijke rol in.

Jan Ook de triage audicien kan goed beoordelen of er verwijzing naar de expert nodig is.

Dyon We maken te vaak mee dat cliënten al de route huisarts - KNO-arts - audicien hebben doorlopen en dan pas dan naar een Audiologisch Centrum doorverwezen worden. Angst en bezorgdheid over het gehoorverlies of bijvoorbeeld het verlies van een passie als muziek wordt gestuurd vanuit het limbische systeem in je hersenen. Dat is waarschijnlijk de kern van het probleem voor verergering van tinnitus.

Jan Ja, het is vooral de manier waarop je hersenen ermee omgaan, niet alleen de piep in je oor.

Robbie Daarom is educatie zo belangrijk, dan voorkom je dat iemand allerlei alternatieven gaat proberen. De triage audicien doet audiometrisch onderzoek voor de beoordeling 'pluis/ niet-pluis'. We kunnen educatie geven en beoordelen wat we kunnen doen voor de cliënt: kunnen we zelf aan de slag of is een doorverwijzing naar KNO-arts of Audiologisch Centrum? Bij doorverwijzen is een belangrijke vraag wel 'hoe krijgen we de cliënt dan zo snel mogelijk op

tijd geweest. Dit kan mogelijk een beperking zijn voor audiciens om de stap te nemen uitgebreid met de cliënt te gaan zitten, educatie te geven en mogelijke oplossingen in kaart te brengen om vervolgens door te moeten verwijzen.

Jan Wanneer doe je wel of niet uitgebreide diagnostiek? De deskundigen hanteren vaak de slagboomdiagnostiek: is er wel of niet iets anders aan de hand, wel of niet beeldvorming of andere medische disciplines inzetten. Tinnitus kent zoveel oorzaken. Een hele grote groep heeft het, waarbij het niet duidelijk is hoe het ontstaan is.

Dyon Het is heel complex. Het is niet mogelijk om, vanuit de kennis die we nu hebben, geluid weg te nemen. We nemen de cliënt stapsgewijs mee hoe je ervoor kunt zorgen dat de tinnitus minder last geeft en maken gebruik van psycho-akoestiek: wat doet iemand met geluid, in een rumoerige omgeving probeert het brein automatisch geluid te filteren. Met een gespecialiseerde tinnitusbehandeling leren we niet met de tinnitus om te gaan, maar leren we het brein om de prikkel van de tinnitus totaal anders te interpreteren. Tevens bieden we een cognitieve gedragsmatige benadering aan waarbij psychologen en fysiotherapeuten een belangrijke rol vervullen. Dit alles is gespecialiseerd op tinnitus.

Robbie In dat proces kan maskering tools geven om invloed te hebben op het geluid. Als de tinnitus even te veel wordt, kun je via een app op je smartphone even naar iets anders luisteren. En dat helpt.

Karel Zorg wel dat mensen niet verslaafd raken aan hun maskering om hun probleem te vergeten. Een tinnitusmaskeerder moet iets tijdelijks zijn.

Jan Ik vind geluidsverrijking een beter woord dan maskering. Een positievere benadering, als onderdeel van de geluidsperceptie.

Jeroen Wij hanteren het woord 'verlichtingsruis'. We bieden ruis aan om te verlichten of om via streamingstechnieken muziek of andere comfortabele geluiden aan te bieden. Dat is het spanningsveld: aan de ene kant wil je de gebruiker veel invloed geven op het geluid, aan de andere kant wil je voorko-

men dat hij de hele dag panisch bezig is met dat geluid. Starkey heeft een aantal tools in de software ontwikkeld, waarbij de audicien kan beoordelen per cliënt of de tool wel of niet gebruikt wordt. Er zijn tinnituspatiënten die zo'n tool prima zelf kunnen bedienen, maar als het meer stress dan verlichting oplevert, gebruik 'm dan niet. Muziek wordt wel steeds belangrijker merken we.

Dyon Ik ben geen voorstander van tinnitusmaskeerders. Men wil namelijk in eerste instantie wel controle over de tinnitus en als je de patiënt dan iets in handen geeft, waarbij de indruk wordt gewekt dat je die controle kunt geven, dan mis je het probleem waar het eigenlijk om gaat. Dat de tinnitus geen bedreiging is, dat je het niet moet proberen weg te krijgen, maar te ervaren dat het mogelijk is om de tinnitus toe te laten. Sommige mensen komen door dit soort triggers in een vicieuze cirkel, worden steeds angstiger voor de tinnitus wanneer er weer stilte is na het gebruik van de tinnitusmaskeerder. Sowieso geeft het ermee bezig zijn, de juiste instelling vinden voor zo'n maskeerder, eigenlijk meer aandacht naar de tinnitus.

Jeroen Er wordt steeds meer gewerkt met sensoren met EOGen EEG-metingen. We staan aan de vooravond van veel meer mogelijkheden, zoals live vertalen, Siri, Google Assist. Niet alleen meer focus op gehoorverlies, maar op 'healthable'. Starkey wil zeker niet de controle over tinnitus promoten, want dat kan niet, maar wel comfort bieden waar mogelijk, zoals streaming van audio. Een combinatie van therapie en hooroplossing. Een verlichtingsruis alleen is niet de oplossing.

Jan Het besef dat tinnitus tussen de oren zit, wordt toch vaak ontkend.

Quinten Het wordt vaak gecombineerd met ouderdom, terwijl de jongere doelgroep er ook last van heeft. Ons nieuwe product KNOPS is bijna een sieraad met 4 standen van 0 tot 40 decibel demping. Het gaat niet alleen om een product, maar om de beeldvorming. Ik hoop dat over een paar jaar iedereen met een gouden KNOPS-ring of een hoortoestel naar een nachtclub of festival gaat. Dat het er allemaal hetzelfde, dus hip, uitziet.

Jan En ondertussen blijft tinnitus een onderwerp wat 'not done' is. Een van de grootste wensen is dat de huisartsen dat ook gaan inzien. Is het een uitlaatklep van iets anders, zoals stress?

Robbie Er zijn legio cliënten die binnenkomen met de zin: 'Ik heb last van tinnitus, maar ik ben niet gestrest'. Er heerst nog steeds een taboe om daarvoor uit te komen. De drempel wordt verhoogd. En het is in de audicienpraktijk bijna niet te beoordelen of er meer aan de hand is dan het gehoorprobleem. Hiervoor is een samenwerking met meerdere partijen van groot belang.

Jan Het is goed om gezamenlijk een intake vragenlijst op te stellen om vast te stellen wanneer je doorstuurt naar KNOarts of Audiologisch Centrum.

Karel We zijn terug aan het begin, jongeren komen naar concert en houden een piep in hun oren. Ze durven er niet voor uit te komen, zeker niet als ambassadeur van Stichting Hoormij... Quinten Er is nog veel te winnen. Dyon Heb je tinnitus, laat van je horen!

VAN HET GELUID ZELF KAN

IK NIET MEER GENIETEN, DUS IK GENIET NU VAN DE INHOUD

&MUZIEKGEHOOR

hoe geniet je van muziek bij een verminderd gehoor? en hoe functioneer je als musicus in die situatie? juist bij beroepsmuzikanten treedt veel gehoorschade op, omdat ze zich (te) vaak in luide omstandigheden begeven. terwijl een goed gehoor ontzettend belangrijk is om je werk goed te doen. ook voor bezoekers van een concert of festival ligt gevaar op de loer. wat wordt er gedaan op het gebied van preventie, en wat kan er nog meer gedaan worden? experts en ervaringsdeskundigen gaan in gesprek op uitnodiging van earline en nvab. lees mee alsof u zelf aan tafel zat.

TEKST Lola Hamers/Anneke Pastoor BEELD Loek Peters

Inleiding door Carmen de Jonge Als er nou één vakgebied is, waar gehoorverlies een direct en enorm effect heeft op je leven, dan is het wel bij muzikanten. Het is een dusdanig onderdeel van je leven, van je identiteit; die ervaring met anderen delen is belangrijk. Hoe vertel je het bijvoorbeeld en hoe laat je mensen mee beleven in de impact die het voor jou heeft? En wat kunnen we of zelfs moeten we als maatschappij aanpakken? Bij gehoorverlies stort je wereld in. Dat kunnen Marc Stotijn en sor beamen, want beiden hebben last van tinnitus en gehoorverlies. Hoe zet je dat verhaal goed neer zodat mensen snappen wat de impact

WIE ZITTEN ER AAN TAFEL?

Carmen de Jonge voorzitter NVAB 1

Hoe kun je van muziek genieten en als musicus

Voor mij is het de inhoud ervan, de compositie. Ik was voorheen heel erg gefocust op de kwaliteit van het geluid,

maar met hoortoestellen is die niet meer hetzelfde. Het klinkt alsof je oordopjes van 5 euro draagt die in het water gevallen zijn. Van het geluid zelf kan ik niet meer genieten, dus ik geniet nu van de inhoud. Vroeger als ik iets ging produceren, maakte ik zo acht nummers op een dag; nu is dat nog maximaal twee. Ik zoek nu langer naar hoe het in elkaar zit, welke klanken achter elkaar mooi zijn, welke akkoorden elkaar aanvullen. Ik kan ook geen lage tonen meer horen, maar bass kun je wel voelen. Met de Subpac hoeft de muziek daar ook helemaal niet hard voor te staan; een soort rugtas waarmee je die lage tonen kunt voelen. Letterlijk de muziek voelen, dat is ook een manier om ervan te genieten.

IK BEN NOOIT

GEZWICHT VOOR

DE SOCIALE DRUK

Jos de Lange Ik zit hier eigenlijk als het tegenvoorbeeld. Als fagottist zit ik veel en lang voor trompettisten met hoge decibelgehaltes. Van meet af aan heb ik mezelf beschermd. In het begin kon dat nog maar beperkt, je had eigenlijk geen keuze in oordoppen. Maar later kwamen de otoplastieken, op maat gemaakt met filters van 15 dB. In het begin werd ik wel uitgelachen met oordoppen, en de spelers achter mij voelden zich ook enigszins beledigd, maar daar trok ik me niets van aan. Het is mijn redding geweest, want nu op mijn 66e heb ik nog één oor dat goed is voor mijn leeftijd, en één oor met het gehoor van een 40-jarige. Ik ben nooit gezwicht voor de sociale druk om niets in te doen. Er wordt weleens aan mij gevraagd: wat heb je al die tijd met je oren gedaan, hoe kun je 40 jaar op die plek voor de trompettisten in een orkest zitten? Nou, door gehoorbescherming te dragen! Ik ben zo gewend om die oordoppen te dragen dat dat in

me niet afleidt, waardoor ik spraak goed kan verstaan. Als ik ze uitdoe, is het juist veel te luid. Ineens hoor je álles. Marc Stotijn In het orkest had ik altijd last van het volume door de reflecties van de orkestbak. Soms kon je jezelf niet eens horen. Maar voordat we überhaupt aan oordopjes dachten, was mijn oplossing daarvoor om je lessenaar zo te positioneren dat je de geluidsweerkaatsing ervan op jezelf mikte zodat je jezelf beter terug kon horen. Ik heb daardoor eigenlijk het omgekeerde: ik was zo aan het lawaai in het orkest gewend dat, toen er oordoppen op de markt kwamen en ik die probeerde, alles veel te zacht klonk. En mijn

foon stonden te spelen, of zelfs slagwerk met drie drumsets naast elkaar. Dat was dan ook in een kleine, niet geschikte ruimte, want er was geen geld voor isolatie of wat dan ook. Men was überhaupt blij dat er nog een muziekschool bestond! Die kinderen gingen dan met z’n allen lekker los en de leraar had daarna weer zo’n stel. Dat was wel pre-Arbowet, maar zulke situaties doen zich helaas nog steeds voor.

Earline Is er ook verschil in orkestbakken en volume van geluid?

eigen instrument, de hobo, klonk door de sterkere interne resonantie van het riet heel anders. Ik vond het niet mooi.

foon op te zetten met een microfoon op een kleine afstand, zodat ik kon horen hoe mijn eigen geluid op afstand klonk. Het ging mij echt om die feedback die je nodig hebt om een mooie toon te kunnen produceren. Ik denk daarom dat inear monitors een redelijke oplossing kunnen zijn voor vele musici. Maar er is wel een financiële drempel.

Earline Is gehoorberscherming bespreekbaar vanuit de werkgever?

Jos De Arbowetgeving heeft voor mij gouden werk gedaan. Orkestmuzikant zijn is topsport, dus wij werden elke drie jaar getest. Dat was echt een totaalonderzoek: hartslag, cholesterol, bloeddruk, longinhoud en dus ook screening van het gehoor.

Marc Dat was destijds in ons orkest zeker niet het geval.

Carmen Bij veel werkgevers is de verplichting om erop te wijzen dat je gehoorbescherming moet dragen, maar dat betekent helaas niet altijd dat werknemers dat ook doen. Er is veel sociale druk.

Marc Toen die wetgeving er kwam, bracht dat een enorme schokgolf door de orkestwereld teweeg. Directies waren nooit zo bezig met (hoor)letsel. Als er iemand uitviel, stonden er alweer tientallen sollicitanten te wachten; je had zo vervanging, en dat geldt eigenlijk nog steeds. Maar de financiële gevolgen van een proces zijn erg bedreigend, en bovendien waren orkestdirecties opeens gewoon aansprakelijk voor het welzijn van hun medewerkers.

Jos Als ze tot het pensioen moesten uitbetalen bij uitval, dan wordt het duur.

Marc Ik heb in de vakbond, de Nederlandse Toonkunstenaarsbond, bestuurswerk gedaan en daar kwamen we in aanraking met mensen die gehoorproblemen kregen doordat er op de muziekschool zes leerlingen bij elkaar saxo-

Marc In mijn tijd in het orkest heb ik lijsten gemaakt van orkestbakken die echt heel beschadigend waren tot orkestbakken die juist heel prettig speelden en alles ertussenin. Omdat we in allerlei verschillende zalen speelden, zaten we soms in een bak die te klein was voor het hele orkest, en andere waren juist zeer ruim. Bij die laatste had je veel minder last van lawaai, dus het aantal kubieke meters en de stand van de muren en het plafond hebben zeker heel veel invloed op wat je daar aan lawaai kunt verdragen en verwachten. Aan de hand daarvan gingen we ook experimenteren met de opstelling van het orkest, en dat is ook iets wat andere orkesten later hebben overgenomen. Maar voor een dirigent is de ideale opstelling heel anders dan voor een muzikant, en dat kan problematisch zijn. De dag dat ik mijn tinnitus op heb gelopen, zat ik op een plek waar ik wist dat het geluid te hard zou zijn, maar de dirigent wilde de opstelling niet veranderen. Ruzie met de dirigent is niet iets wat je wilt, zeker niet vlak voor een voorstelling, dus dat leverde behoorlijk wat spanning op. Dan ging het optreden ook nog eens niet zoals ik wilde, wat nog meer stress bracht, en ik liep na afloop naar buiten met een piep in mijn oren.

sor Nu ik ook de kant van de dirigent heb meegemaakt in het TV-programma Maestro en ik zelf voor mijn eigen ‘sorkest’ stond in het Concertgebouw op Hemelvaartsdag, wil ik ook meer aandacht geven aan gehoorbescherming. Juist omdat ik zelf zoveel gehoorverlies heb. Ik heb er eigenlijk nooit bij stilgestaan, dat de positie van een musicus in een orkest zoveel invloed kan hebben op je gehoor. Het personeel achter de schermen draagt bij mij wel allemaal gehoorbescherming, maar van de muzikanten weet ik het eigenlijk niet. Dat ga ik onderzoeken.

IN DE VERENIGDE STATEN

Carmen Voor veel mensen heeft muziek betekenis, biedt het inspiratie, het is emotie; kortom, muziek verbindt. Het zou mooi zijn om het ook te kunnen verbinden met preventie ten aanzien van té hard geluid en het stigma dat nog steeds heerst om vooral geen oordoppen te dragen, onder musici in orkesten en onder bezoekers. Dat geldt zeker ook voor de jonge liefhebbers van technofeesten. Velen hebben simpelweg niet in de gaten wat de consequenties zijn als ze hun gehoor niet beschermen. Daar komen ze altijd pas te laat achter. Het zou onderdeel moeten zijn van voorlichting op school. Jos In de Verenigde Staten is strenge wetgeving voor geluidsoverlast. Zodra de decibelmeter boven de 103 dB komt, komt er een duidelijk signaal dat er een overschrijding is. Zo’n regel moet eigenlijk ook in Nederland doorgevoerd worden. sor Festivals en concertorganisatoren doen er goed aan om gewoon op meer plekken in een zaal geluidsversterking te plaatsen. De geluidskwaliteit is ook veel beter als er gelijkwaardige speakers verspreid zijn over de zaal die minder hard staan dan wanneer het geluid heel hard bij het podium vandaan komt. De vergelijking met roken en drugs vind ik ook mooi. Over die belangrijke zaken krijgen we voorlichting op school, dus waarom dan niet ook over schadelijk geluid? Er zijn nog steeds mensen die gaan roken en overmatig drank en drugs gebruiken, maar iedereen heeft in elk geval kennis van het effect dat het op je lichaam kan hebben. Aan harde muziek wordt geen aandacht besteed. Jan Dat kan ook echt werken, kijk maar op hoeveel plaatsen nu een rookverbod geldt. Er moet besef komen dat je zuinig moet zijn op al je zintuigen, maar vooral op je oren! Wat fijn dat sor zo expliciet te harde muziek bestempelt als beschadigend voor je oren, en dat hij aangeeft dat iets minder harde muziek veel mooier klinkt en je daarin veel meer nuances kunt waarnemen. Hij zou in dit opzicht een waar boegbeeld kunnen zijn!

jan, carmen, marc, sor en jos

AURACAST ™ DE NIEUWE RINGLEIDING?

JAN, GERARD, STEVEN EN ROB

AURACAST IS EEN RELATIEF NIEUWE INNOVATIE VAN BLUETOOTH SPECIAL INTEREST GROUP.1 SIMPEL GEZEGD IS HET EEN SNELLE EN STORINGSVRIJE VERSIE VAN GELUIDSOVERDRACHT VIA BLUETOOTH, EN DAT ZOU HEEL

GUNSTIG KUNNEN ZIJN VOOR HOORTOESTELGEBRUIKERS. GERARD VAN

DER PLOEG, DIE ZELF SLECHTHOREND IS, HIELD AURACAST AL EEN TIJDJE IN DE GATEN EN VOND HET JAMMER DAT ER IN DE HOORBRANCHE NOG NIET VEEL OVER WERD GESPROKEN. DAAROM NAM HIJ HET INITIATIEF TOT DIT RONDETAFELGESPREK. LEES MEE ALSOF U ZELF AAN TAFEL ZAT.

Gerard van der Ploeg Sinds de introductie van Auracast heb ik er nog maar weinig over gezien en gehoord in Nederland. Dat vind ik jammer, want Auracast zou weleens de langverwachte opvolger kunnen worden van de ringleiding. Het gebruiksgemak is daarmee te vergelijken, behalve dat er nog moet worden gewerkt aan een oplossing om je bij een Auracast-zender aan te melden zonder smartphone. De kwaliteit van het Auracast-signaal is onvergelijkbaar veel beter dan dat van een ringleiding; het is stereo met een breder frequentiespectrum. Bij de diverse presentaties van Auracast werd vooral de vergelijking met de ringleiding gemaakt, maar ik denk dat het ook belangrijk is om een vergelijking te maken met andere langer bestaande systemen, zoals de analoge stereo FM en die waarbij wifi met de eigen smartphone als ontvanger wordt gebruikt. Systemen die wifi toepassen zijn in Nederland – voor zover ik weet – alleen in bioscopen in gebruik. In Duitsland en Engeland zijn er ook diverse theaters, concertzalen en operahuizen die het toepassen. Het grote voordeel van zowel wifi als Auracast tegenover FM-systemen is dat een zaal geen ontvangers meer hoeft uit te lenen aan de bezoekers.

Met het promoten van stereo FM-systemen ben ik zelf in 2014 begonnen, nadat ik kennis had gemaakt met dat systeem in Het Concertgebouw in Amsterdam. Dat bleek een analoog stereo FM-systeem te zijn dat ook door musici wordt gebruikt bij elektrisch versterkte muziek. Op verzoek van Het Concert

AAN TAFEL

Rob Drullman secretaris EHIMA Technical Committee

Steven Rietberg eigenaar Rietberg Hoorzorg in Ede

Gerard van der Ploeg slechthorende consument

Jan de Laat klinisch fysicus – audioloog

gebouw mocht ik dat uitproberen, waarbij ik de ontvanger met de standaard uitgereikte halslus, ook met oorhaakjes en Direct Audio Ingang gebruikte. Voor Het Concertgebouw was het een verrassing om te horen dat alleen bij gebruik van oorhaakjes of DAI de stereokwaliteit overeind blijft. Sindsdien worden de ontvangers met oorhaakjes uitgereikt. Jan de Laat Is het mogelijk dat ze dat technisch wel wisten, maar dachten dat slechthorenden daar toch geen gebruik van zouden maken?

Dat zou kunnen en zou ook wel te verklaren zijn. Totdat ik me ermee ging bemoeien was er voor geluidstechnici bij de diverse podia eigenlijk maar één norm en die is ont

TEKST Lola Hamers BEELD Miranda Becker Hoff

leend aan de beperkingen die nu eenmaal aan het principe van inductie/ringleiding kleven: dat is mono met een beperkt frequentiespectrum, eigenlijk ongeschikt voor de weergave van muziek. Dat is ook de norm die door de nationale en internationale organisaties van slechthorenden wordt uitgedragen. In mijn contacten sinds 2014 met diverse geluidstechnici kostte het mij geen moeite ze ervan te overtuigen dat die norm slechts een minimum is, die met andere techniek kan worden overtroffen. Die inzichten zijn ook terug te vinden in een aantal publicaties in onder andere Zichtlijnen, de Volkskrant en Earline Magazine.2-4

Jan Dat ging destijds over de voorloper van Auracast: wat zijn er allemaal voor mogelijkheden in concertzalen om de geluidsontvangst voor slechthorenden te verbeteren? Veel bezoekers geven er blijkbaar weinig om omdat het niets met hen te maken heeft, maar met de vergrijzing is het toch een relevant onderwerp dat op veel mensen betrekking heeft.

Rob Drullman Gezien het publiek van Het Concertgebouw is dat helemaal niet zo vreemd.

Jan Hoe onderscheidt Auracast zich van de andere mogelijkheden? We hebben infrarood, FM, ringleiding en nieuwe vormen van digitale transmissie. Wat zijn de verschillen en hoe kunnen we met die verschillen omgaan?

Rob Het belangrijkste element voor veel slechthorenden is spraak, direct gevolgd door muziek. Je wilt geluid zo helder mogelijk bij de luisteraar krijgen, in dit geval de slechthorende: optimale verstaanbaarheid en optimale muziekbeleving.

Dan wil je niet het normale geluid uit de ruimte, want daar zit veel ruis bij. De beste manier om geen last te hebben van de verstoring van de akoestische omgeving, die voornamelijk bestaat uit achtergrondgeluid en nagalm, is het geluid direct

en gericht opnemen. Van spreker of musicus direct naar het oor van de slechthorende luisteraar. Daarmee omzeil je de akoestische omgeving en dat is de basis waar het om draait. Daar heb je bijvoorbeeld een infraroodsysteem voor nodig. Maar daarvoor moet je zichtcontact hebben en dat kan relatief gemakkelijk verstoord worden. Bij een FM-systeem heb je daar minder last van, maar dat kan soms ook storingsgevoelig zijn. Daarnaast heb je altijd accessoires nodig. Je hebt een speciale zender en ontvanger die je zelf moet bezitten of uitgereikt moet krijgen.

Steven Rietberg Ringleidingen hebben overspraak naar andere ruimtes, vooral als ze boven elkaar zitten vang je gemakkelijk het geluid van een andere bron op. Als er ergens meerdere vergaderingen tegelijk bezig zijn, heeft het al weinig zin meer. Dat vind ik nog een veel groter nadeel. Bij een digitaal signaal kun je een wachtwoord instellen om mee te mogen luisteren.

Ik ben in dit vak terechtgekomen dankzij ringleidingen. Ik solliciteerde destijds op alles wat met de buitendienst te maken had, en kwam terecht bij een winkel in Ede die iemand zocht om bij mensen thuis ringleidingen aan te sluiten. Later ben ik als audicien een onderneming begonnen. Laatst op de beurs in Neurenberg hoorde ik voor het eerst over Auracast. Ik vond het geweldig; dit is waar ik al jarenlang naar zoek om mijn cliënten beter te kunnen helpen. Goede geluidskwaliteit en breed inzetbaar. Niet alleen in een auditorium, maar ook bijvoorbeeld op het station waar wordt omgeroepen welke trein vertraging heeft. Slechthorenden willen graag goede verstaanbaarheid in allerlei soorten situaties. Toen heb ik er een artikeltje over geschreven, en daarin heb ik het de “nieuwe ringleiding” genoemd.5

Gerard Waarin Auracast een verbetering zou kunnen geven ten opzichte van het analoge stereo FM-systeem met gebruik van oorhaakjes en T-coil van het hoortoestel is in de weergave van de lage tonen. Met de T-coil – dus inductie –mis je toch nog veel, met name laag, geluid.

Steven Hoortoestellen hebben zelf ook al een beperkt frequentiespectrum, dus ik verwacht niet dat dat een enorm verschil maakt. Maar doordat Aurcast digitaal het geluid bij een hoortoestel naar binnen brengt zonder verlies van een magnetische omzetting zoals bij ringleiding, zal de geluidskwaliteit bij gebruik van Aurcast alleen maar toenemen.

Het hoortoestel kent wel z’n beperkingen hierin, maar ten opzichte van ringleiding zal spraak, en vooral muziek, beter weergeven worden, nu in stereo.

Gerard Er verscheen een publicatie bij het uitbrengen van de TV-DEX van Widex van de hand van Francis Kuk, die laat zien wat verschillen zijn tussen de input via diverse koppelmethodes: TV-DEX, DAI, oorhaakjes, halslus.6 Het blijkt dat inductie, via halslus of oorhaakjes, in het laag minder presteert. Dat komt overeen met mijn ervaring.

Jan In hoeverre is er sprake van storingsgevoeligheid, zijn er problemen met haperen?

Gerard Met het analoog stereo FM-systeem, zoals in het Concertgebouw, zijn er geen haperingen of storingen. Steven Ja, dat zit allemaal goed. Bij mijn weten is Auracast ook niet storingsgevoelig bij meerdere signalen of veel ontvangers. Analoog geluid kan soms vervormen, maar dat gebeurt hierbij ook niet.

Rob Op een gegeven moment heeft EHIMA (European Hearing Instrument Manufacturers Association), de Europese brancheorganisatie van hoortoestelfabrikanten, het initiatief genomen om met Bluetooth7 in gesprek te gaan over een mogelijke universele standaard, waarbij geen accessoires nodig zijn en je direct kunt streamen naar het hoortoestel. Formeel werd er een overeenkomst gesloten in 2014, maar het heeft uiteindelijk allemaal erg lang geduurd. Bluetooth Classic was daar niet toe in staat, omdat het simpelweg ontzettend veel stroom kostte. Je batterij liep gauw leeg als Bluetooth aan stond op je hoortoestel, dus dat was geen optie. Toen Bluetooth Low Energy (LE) kwam gaf dat mogelijkheden; met LE Audio kun je veel beter geluid streamen. Uiteindelijk kwamen in 2022 de specificaties van Auracast uit en konden hoortoestelfabrikanten daarmee aan de slag gaan, maar vanaf dat moment duurde en duurt het nog even voor het daadwerkelijk op de markt is. Ondertussen is er natuurlijk ook de hearables-markt. Ook goedhorende mensen kunnen nu alles direct naar het oor streamen.

Jan Het opkomen van die markt heeft de ontwikkelingen enorm versneld. Toch is Auracast nog niet erg bekend. Wij hebben er nu over gehoord vanwege een vakbeurs, de EUHA in Neurenberg, mede omdat we grote behoefte hebben aan middelen om slechthorenden te helpen.

Steven Slechthorenden vragen zelf al tijdenlang naar oplossingen, maar hebben in veel gevallen nog maar weinig resultaat gezien. Nu is er eindelijk iets wat we echt in de praktijk kunnen gaan evolueren.

Jan Ook prijstechnisch lijkt het erg aantrekkelijk te zijn.

Rob Het doel is om Auracast zo breed mogelijk uit te dragen. Er bestaat bijvoorbeeld een idee om een online database te creëren waar mensen kunnen opzoeken waar het is geïnstalleerd. En die installatie bestaat enkel uit het ophangen van een zender. Bij een ringleiding is installatie een stuk ingewikkelder, dat is een kostbare oplossing.

Gerard Ik ben benieuwd hoe Auracast zijn weg gaat vinden naar de hoortoestellen. Aan de ene kant zie je Resound, die net als indertijd met Bluetooth als een van de eerste met de toepassing komt en dat geldt ook voor Oticon; aan de andere kant Sonova die, zo begreep ik, een afwachtende houding aanneemt. Misschien heeft dat ook te maken met de mogelijkheden en kwaliteit die wifi al langer biedt en de inmiddels standaard aanwezige verbindingsmogelijkheden van de smartphone met hoortoestellen. Dan zal het vooral gaan om een kostenvergelijking tussen een Auracast- en een wifi-zendsysteem.

Steven Over twintig jaar weten we niet beter meer, we leven zo digitaal. Ringleiding is wereldwijd nooit een enorm groot succes geworden; het is dan ook voornamelijk voor slecht horende mensen. En omdat er steeds vraag is naar nog klei nere toestellen, is er ook niet altijd plaats voor ringleiding. Daarnaast kan niet iedereen met een smartphone omgaan, zeker in onze doelgroep.

Rob Het gebruik van een smartphone is wel een discussie punt, bij Bluetooth en bij EHIMA. Dat betekent namelijk dat mensen daarvoor een hoortoestel uit een bepaalde prijsca tegorie nodig hebben en de bijbehorende app. Dat is niet voor iedereen weggelegd. Je moet wel een manier hebben om een stream te selecteren, dat zou bijvoorbeeld via het hoortoestel of de afstandsbediening kunnen. Het geluid hoeft niet via je telefoon, die fungeert alleen als verkeers agent om te zeggen waar het geluid heen moet.

Idealiter zou het zo werken dat je slechts eenmalig toestem ming hoeft te geven om ergens geluid van te ontvangen.

Bijvoorbeeld: elke keer als ik op Schiphol kom, ontvang ik automatisch alle vluchtinformatie van mijn vliegtuigmaatschappij.

Jan Dat wordt ingewikkeld als iedere vliegtuigmaatschappij een eigen kanaal heeft. Dan heb je echt een Auracast Assistant nodig.

Rob Ja, dat is juist en het is aan de fabrikanten om daar een oplossing voor te vinden en te bieden.

Jan Ik denk dat Auracast als bijzondere toepassing van Bluetooth een enorme vlucht gaat nemen. We passen Bluetooth al overal toe, dus dat moet met Auracast ook mogelijk zijn. Ik denk dat dat gebeurt voor je het weet. Er zal een overlap zijn met de huidige technieken, maar ik ben ervan overtuigd dat die uitgefaseerd gaan worden. Het is alleen moeilijk te voorspellen hoeveel tijd dat gaat kosten.

REACTIE VAN WIL VERSCHOOR, STICHTING HOORMIJ.NVVS

“Voor Auracast is een hoortoestel uit een bepaalde prijscategorie, de bijbehorende app en het kunnen omgaan met een smartphone noodzakelijk. Zeker voor de wat oudere doelgroep van slechthorenden is dat niet vanzelfsprekend. Ik sluit me daarom vooral aan bij de laatste opmerking van Jan: Auracast zal vast in de toekomst een grote vlucht gaan nemen. Tegelijkertijd zal er nog een overlap zijn met de huidige technieken en vanuit Hoormij.NVVS is dat een belangrijke conclusie: op deze manier zullen zoveel mogelijk mensen zo lang mogelijk geholpen zijn”.

Naam Plaats Aantal zalen Het Concertgebouw Amsterdam 2 Toneelschuur Haarlem 1 Castellum Alphen a/d Rijn 1 Stadsschouwburg Utrecht Utrecht

1 Cultuurbedrijf Tiel Tiel 1 De Flint Amersfoort 2 Schouwburg de Meerse Hoofddorp 2 Philharmonie Haarlem 2 Ziggo Dome Amsterdam 1 TivoliVredenburg Utrecht 2

REFERENTIES

1. Tweakers: https://tweakers.net/nieuws/197724/het-hoe-en-waarom-van-auracastde-nieuwe-bluetoothtechnologie.html

2. Zichtlijnen: https://www.vpt.nl/thema-s/audio-geluid.html, zie de nummers 160, 166 en 180.

3. De Volkskrant: https://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/ Iedereen-heeft-recht-op-luistergenot-bijvoorbeeld-in-het-Concertgebouw-DeVolkskrant-27-januari-2017.pdf

4. Vincent Ostendorf over toekomst van hoortoestellen en hearables, Earline Magazine 4-2022

5. Ede Stad: https://www.edestad.nl/lokaal/zakelijk/974893/de-specialist-veel-op-debeurs-genoteerd

6. The Hearing Review: https://hearingreview.com/hearing-products/accessories/ earmolds/efficacy-of-a-wireless-tv-listening-device

7. www.bluetooth.com/auracast/

LAAT JAN DE LAAT MAAR SCHRIJVEN…

LAAT

JAN DE LAAT MAAR SCHRIJVEN…

Gehoorproblemen bij musici

Bij 75% van alle beroepsmusici komen gehoorproblemen voor [1,2]. Gehoorklachten kunnen zijn: gehoorverlies, tinnitus (oorsuizen), hyperacusis (overgevoeligheid voor geluid), diplacusis (waarneming van verschillende toonhoogtes links/rechts van één geluidsbron) en distortie (vervorming in de waarneming van geluid). Het lijkt erop dat de geluidniveaus waaraan musici in de muziek blootgesteld worden de afgelopen decennia langzamerhand gestegen zijn en daarmee ook de omvang van de problematiek, die zelfs leidt tot arbeidsongeschiktheid.

In Nederland worden deze klachten geleidelijk onderkend. Enkele jaren geleden is er een convenant gesloten tussen overheid, werkgevers (orkestdirecties) en werknemers (musici) over de aanpak ervan bij symfonie orkesten. Hierin is plaats voor voorlichting (reeds op jonge leeftijd, bijvoorbeeld op muziekscholen en conservatoria), preventie, protectie (niet alleen gehoorbeschermingsmiddelen) en gehoorrevalidatie (indien mogelijk).

Overzicht van gehoorproblemen bij musici

Begin jaren 2000 heeft Kähäri [1,2] in een tweetal artikelen de gehoorproblematiek van musici in kaart gebracht, zowel bij klassieke muziek musici, als bij jazz- en rockmusici. In dat onderzoek komt naar voren dat 74% van alle musici klachten heeft over het gehoor. Die klachten zijn gehoorverlies (zoals opgetekend in het audiogram) in 41% van de gevallen, tinnitus (oorsuizen) 43%, hyperacusis (overgevoeligheid voor geluid) 39%, distortie (vervorming van het waargenomen geluid) 17% en diplacusis (verschillende toonhoogte waarneming links en rechts van één geluidsbron) 3%. Uit de resultaten valt op te maken dat er vaak sprake is van een combinatie van gehoorklachten. Het is vaak niet één probleem, maar meer problemen tegelijk. Het is zeker niet alleen gehoorverlies (zoals opgetekend in het audiogram), maar ook tinnitus en hyperacusis.

In figuur 1 zijn drie audiogrammen weergegeven die passen bij respectievelijk een normaal gehoor (links), lawaaislechthorendheid (midden) en ouderdom slechthorendheid (rechts). Bij lawaaislechthorendheid gaat het vaak om een niet al te groot gehoorverlies, en in een beperkt frequentiegebied, waardoor de selectiviteit waarmee het oor toonhoogtes en tijdsintervallen waar kan nemen, kan onderscheiden en kan differentiëren, aangetast kan zijn. Dit is met name funest voor musici.

Figuur 1 - Audiometrie: v.l.n.r. normaal gehoor, lawaai- en ouderdom slechthorendheid

In figuur 2 is het oor schematisch weergegeven, met daarnaast twee foto's van normale en van beschadigde buitenste haarcellen in het binnenoor. Links is schematisch het oor weergegeven, met achtereenvolgens de oorschelp, het oorkanaal, het trommelvlies, het middenoor (met hamer, aambeeld en stijgbeugel) en het binnenoor, met daaronder een doorsnede door het binnenoor (slakkenhuis). Op de bovenste foto in het midden zijn normale buitenste haarcellen in de cochlea te zien, en op de foto daaronder haarcellen die door lawaai aangetast zijn (Bron: Pickles, University of Queensland, Brisbane, Australia, 2002). Rechts is een microscopische opname van een klein stukje binnenoor te zien, met één rij binnenste haarcellen (IHC) en drie rijen buitenste haarcellen (OHC). Bij de pijl zijn de cellen beschadigd

vanwege 2 dagen (48 uur) blootstelling aan geluid van 86 dB(A) (bron: http://oto2.wustl.edu/bbears/noise.htm)

Figuur 2: tekening van gehoororgaan en binnoor, foto’s van normale en beschadigde haarcellen

In figuur 3 is schematisch het gehoorveld weergegeven als functie van de frequentie (toonhoogte) van het geluid (x-as) en het geluiddrukniveau (y-as), met daarin de uiterste gevoeligheidscurve (gehoordrempel in stilte) van het normale menselijk gehoororgaan, het spraakgebied, het muziekgebied, de pijndrempel en de lijn die de grens aangeeft waarboven geluid (lawaai) schadelijk is voor het gehoor. Daarnaast zijn voorbeelden weergegeven van geluidsbronnen, waaronder lawaaimakers zoals verkeersgeluiden, met daarbij vermeld de gemiddeld geproduceerde geluiddrukniveaus.

Figuur 3: gehoorveld als functie van frequentie (toonhoogte) en geluiddrukniveau. Daarnaast voorbeelden van geluidsbronnen met geluiddrukniveaus

Een groot aantal onderzoekers heeft de afgelopen decennia gegevens gepubliceerd over de limiet van de blootstellingsduur aan geluid en het geluiddrukniveau waarboven gehoorschade optreedt. De wet lawaaihinder maakt hier gebruik van: de werkgever moet gehoorbescherming aan de werknemer

aanbieden als het lawaainiveau op de arbeidsplaats gedurende een 8-urige werkdag meer dan 80 dB(A) bedraagt. Als de blootstellingsduur halveert mag het lawaainiveau 3 dB meer bedragen, dus bij 4 uur 83 dB(A) en bij 2 uur 86 dB(A). Dat geldt voor (zeer) frequente (dagelijkse) lawaaiblootstelling. Schematisch is dat weergegeven in figuur 4

In bovengeschetste relatie tussen blootstellingsduur, geluiddrukniveau en gehoorschade komt niet tot uiting dat de invloed van kortdurende pieken in de geluidsproductie extra groot is, m.a.w. die pieken zijn schadelijker dan op grond van de theorie verwacht kan worden.

Figuur 4 - blootstellingsduur aan geluid en geluiddrukniveau waarboven gehoorschade optreedt Zoals in figuur 1 al te zien was begint gehoorschade door lawaai in de hoge tonen. Dit heeft te maken met de zogenaamde tonotopie: hoge tonen activeren de haarcellen in het voorste gedeelte en lage tonen het achterste deel van het slakkenhuis. Daarvandaan transporteren zenuwen actiepotentialen naar door de toonhoogte bepaalde gedeeltes in de auditieve hersenschors waar de waarneming van geluid plaatsvindt. Deze tonotopie komt tot uiting in figuur 4.

Op hoge leeftijd hoort bijna iedereen minder goed dan op jonge leeftijd, en ook dan is er vooral sprake van gehoorverlies in de hoge tonen, dat toeneemt naarmate de leeftijd vordert. De gemiddelde gehoorverliezen voor verschillende leeftijdsgroepen zijn weergegeven in figuur 4, rechts. Daaruit valt op te maken dat iemand van 70 jaar gemiddeld gesproken al goed gebruik kan maken van hoorapparaatjes, die meestal (gedeeltelijk) door de ziektekostenverzekering vergoed worden.

In figuur 5 is een schematische voorstelling weergegeven van de tonotopie in het slakkenhuis: vooraan (onderaan) activeren hoge-tonen geluiden de haarcellen en achteraan (binnenin) activeren lage-tonen geluiden de haarcellen [3]. In de figuur ernaast: achteruitgang van het gehoor: gemiddelde gehoorverliezen voor verschillende leeftijden.Het akoestisch adviesbureau Peutz heeft begin jaren 2000 geluidmetingen verricht bij het toenmalige balletorkest en voor verschillende instrumentalisten vastgesteld wat de gemiddelde dagelijkse geluidbelasting is. Later is dat door Jansen [4] nog eens gedaan bij het Concertgebouworkest en zien we soortgelijke en zelfs iets hogere geluidniveaus, zie tabel 1.

Trompet/ Trombone/

Preventie van gehoorschade

In de praktijk zijn er verschillende mogelijkheden om gehoorbescherming toe te passen. Enkele voorbeelden zijn: grotere afstand van geluidsbron tot luisterend oor (bijvoorbeeld meer ruimte in een orkestopstelling), grotere afstand tot reflecterende wanden, meer afstand houden tot luidsprekerboxen, geluidisolerende schermen plaatsen, zithoogtes differentiëren in de orkestopstelling (figuur 6) en persoonlijke gehoorbescherming, zoals op maat gemaakte oorstukjes, die voor musici het beste een vlakke dempingskarakteristiek kunnen hebben om ervoor te zorgen dat het muziekgeluid niet vervormd wordt (figuur 7). Maar musici dragen die oorstukjes niet graag, omdat ze hinderlijk zijn bij mond- c.q. kaakbewegingen, een dof gevoel geven in het oor en de waarneming van de muziek negatief beïnvloeden.

6: links: gehoorbescherming d.m.v. geluidsscherm (©Trouw); rechts: gedifferentieerde zithoogte (©Elcea)

7: links: otoplastieken met filters; rechts: vlakke dempingskarakteristieken (@Elcea)

De gehoorproblemen van musici verbonden aan de professionele symfonieorkesten in Nederland zijn onderwerp van een convenant inzake schadelijk geluid dat enkele jaren geleden gesloten is door de minister van SZW (Sociale Zaken en Werkgelegenheid), de werknemers c.q. musici (NTB = Nederlandse Toonkunstenaarsbond; FNV/KIEM = Kunsten, Informatie En Media, sector Podiumkunsten) en de werkgevers c.q. symfonieorkestdirecties (CNO = Contactorgaan van Nederlandse Orkesten). Dit convenant houdt in dat aan de betrokken musici een pakket van maatregelen aangeboden moet worden

Figuur

waarin aan de orde komen a) informatievoorziening (website): preventie en periodiek gehooronderzoek (audiometrie) b) gehoorprotectie (persoonlijke gehoorbescherming = otoplastieken = op maat gemaakte gehoorbeschermings oorstukjes, vlak dempend, en voorzien van filters voor variatie van de dempingskarakteristiek, schermen, absorptie, ruimte, etc.) c) betere planning van geluidsbelasting: niet teveel harde muziek te vaak achter elkaar d) gehoorrevalidatie (persoonlijk).

Om een idee te krijgen of iemand een zogenaamde lawaaidip opgelopen heeft ten gevolge van blootstelling aan te harde muziek is speciaal voor jongeren (maar ook voor anderen) een gehoorscreeningstest ontwikkeld die via internet af te nemen is. De test meet het "verlies" van spraakverstaan in ruis, gerelateerd aan het gehoorverlies (in de hoge tonen) door lawaai. Als de uitslag onvoldoende is wordt geadviseerd bij de audiciën een nauwkeurig audiogram op te laten tekenen. Deze test is vooral ontwikkeld uit een oogpunt van awareness: jongeren attent maken op de vernuftige functies van hun gehoororgaan en het belang van het goede functioneren van hun gehoor met nog een heel leven van communiceren voor de boeg.

Slotwoord

Voor musici die alleen in hun vrije tijd muziek maken is er weinig risico op gehoorschade. Eigenlijk bijna alleen in groepsverband (orkest) als er in korte tijd (hele) hoge geluidniveaus voorkomen, rond of boven 100 dB(A), en bovendien als dat regelmatig gebeurt. Wat helaas wel vaker voorkomt is de persoonlijke gehoorschade door “ongelukjes”, bijvoorbeeld als iemand “in de oren” van een ander “toetert”.

Verwijzingen

[1] KR Kähäri et al, Hearing assessment of classical orchestral musicians, Scand.Audiol. 2001, 30(1), pp. 13-23

[2] KR Kähäri et al, Assessment of hearing and hearing disorders in rock/jazz musicians, Int.J.Audiol. 2003, 42(5), pp. 279-288

[3] DD Greenwood, Critical bandwidth and consonance in relation to cochlear frequency-position coordinates, Hear. Res. 1991, 54, pp. 164-208

[4] EJ Jansen et al, Noise induced hearing loss and other hearing complaints among musicians of symphony orchestras. Arch Occup Environ Health. 2009, 82(2), pp. 153-64

GEHOOR van OUDEREN

Dr.ir. Jan A.P.M. de Laat, klinisch-fysicus - audioloog Audiologisch Centrum (KNO), Leids Universitair Medisch Centrum

Samenvatting

Slechthorendheid bij ouderen komt veel voor: 60% bij 75+-ers (ref. Chorus). Gehoorproblemen op oudere leeftijd zijn bijvoorbeeld: elkaar niet meer goed verstaan, iemand verkeerd begrijpen, of niet meer alert reageren. Maar ook zich schamen, zich terugtrekken waardoor verveling optreedt. In spanning zitten, zich niet meer durven uiten of het gevoel hebben er niet meer bij te horen komen ook vaak voor. Slechthorende ouderen gaan zich dikwijls afzonderen, wat weer kan leiden tot depressiviteit.

Het aantal ouderen dat zelf actie onderneemt ter verbetering van het gehoor is minimaal. Zodra mensen ermee geconfronteerd worden, bijvoorbeeld door een gehoormeting (audiogram), dan willen 60jarigen er vaak nog wel wat aan doen. Bij 75-jarigen is dat aantal aanzienlijk minder en bij 85-jarigen komt de boodschap te laat (ref. Gussekloo). Het helpt als de oudere actief begeleid wordt. Helaas is er in de sociale omgeving meestal maar weinig bekend over ouderdoms-slechthorendheid en de gevolgen daarvan.

Ouderen wachten gemiddeld 10 jaar na de eerste indicatie voordat ze hulp zoeken voor hun slechthorendheid (ref. Milstein).

Tijdige gehoorrevalidatie is in verschillende opzichten een "must" voor de (nog niet zo oude) oudere: recent onderzoek in Denemarken (ref. Mäki-Torko) heeft aangetoond dat gehoorrevalidatie van ouderen, mits tijdig gestart, succesvol kan zijn: ouderen communiceren beter. Nu blijkt dat Nederland een kwantitatief niveau haalt van minder dan 50% van dat in Denemarken: daarom is aanpak hiervan noodzakelijk!

Inleiding

Het is bekend dat bij het ouder worden het gehoor geleidelijk verslechtert. Recent onderzoek (ref. Chou, Huang) laat zien dat bij 55% van de mensen tussen 70 en 80 jaar sprake is van een ernstig gehoorverlies. Bij mensen ouder dan 80 jaar is dit zelfs 75%. Dit verslechterende gehoor beperkt de communicatieve mogelijkheden van de ouderen en vermindert de betrokkenheid bij de sociale omgeving. Dit leidt niet zelden tot vereenzaming, nervositeit en een verminderde behoefte deel te nemen aan nieuwe ontwikkelingen. Dit proces verloopt zodanig geleidelijk, dat veel ouderen denken dat het een gevolg is van de algemene afname van de vermogens.

De laatste jaren zijn er meer georganiseerde voorzieningen beschikbaar voor slechthorende ouderen. Denk hierbij aan informatie over uiteenlopende onderwerpen en aan recreatie. Ouderen ontvangen brede ondersteuning en hulp van verzorgenden in tehuizen waarin zij wonen (al dan niet via substitutie projecten vanuit aanvullende verpleeghuiszorg), van thuiszorgorganisaties, welzijnswerk en van patiëntenverenigingen als zij daar lid van zijn.

De medische en audiologische zorg voor de individuele, slechthorende oudere wordt in beginsel gegeven door een KNO-arts of een Audiologisch Centrum. Deze specialisten verrichten gehooronderzoek, schrijven hoortoestellen voor en adviseren over het gebruik van extra hulpmiddelen. Op hun advies levert de audicien de benodigde apparatuur en past deze waar nodig aan. Ondersteuning van de communicatie van de ouderen in de eigen omgeving, al dan niet met gebruikmaking van aangepaste apparatuur, vindt nog veel te beperkt plaats.

Feitelijk ontbreekt het binnen de ouderenzorg aan structurele voorlichting óver en anticipatie óp de afnemende communicatieve mogelijkheden. De omgeving waarin de ouderen wonen wordt niet in de zorg

betrokken. Mogelijkheden tot revalidatie en hulpverlening worden daarmee onvoldoende benut. Zowel ouderen zelf als hulpverleners zijn zich er vaak onvoldoende van bewust dat het ouder worden, in elk geval, voor zover het aan het gehoor ligt, niet tot een verminderde deelname aan sociale en maatschappelijk activiteiten behoeft te leiden.

Audiologische diagnostiek en revalidatie

Het is in het belang van de oudere zelf dat slechthorendheid tijdig onderkend wordt, waarna adequate revalidatie plaats kan vinden. De afgelopen jaren zijn internet gehoortesten beschikbaar gekomen en testen audiciens het gehoor. Indien slechthorendheid vermoed wordt op grond van de resultaten van deze testen, dan moet uitsluitende audiologische diagnostiek plaatsvinden, d.m.v. subjectieve (vrije-veld) toonaudiometrie. Dit onderzoek kan plaatsvinden in een goed toegeruste KNO-afdeling of in een Audiologisch Centrum. Zodra slechthorendheid bevestigd wordt, dan kan, liefst zo snel mogelijk, revalidatie starten (ref. Veldnorm Hoortoestelverstrekking 2013). Behalve het aanpassen van hoortoestellen, houdt dit meestal in het (tijdelijk) begeleiden van de slechthorende op zijn weg naar optimale communicatie met de medemens: een eerste voorwaarde voor een menselijk leven. Het doel hiervan is te voorkomen dat iemand geïsoleerd raakt door de beperkte communicatiemogelijkheden.

Sinds 2000 zijn de technische mogelijkheden van hoortoestellen door twee belangrijke ontwikkelingen behoorlijk verbeterd: de digitalisering en de miniaturisering. Een "in-het-oor hoortoestel" dat soms kleiner is dan een bruine boon, is voor veel slechthorende patiënten niet langer een droom maar werkelijkheid (Kochkin, Pichora Fuller). Toch zijn sommige slechthorende mensen meer gebaat bij een praktische hoorslang dan met zo'n ultraklein technisch apparaatje (volgens Rudi Kousbroek in het NRC Handelsblad van 13 augustus 1997). Bovendien kunnen hedendaagse hoorapparaten met automatisch werkende systemen om ruis te onderdrukken, die bovendien in miljoenen instelstapjes te programmeren zijn, de slechthorende het idee geven dat ze hun cochleaire gehoorverlies volledig kunnen compenseren. Dat is helaas nog niet het geval.

Kansen en mogelijkheden

Behalve gehoorscreening (via internet, door de audicien, of door de (verpleeg)huisarts, en uitgebreider audiologisch onderzoek en revalidatie door de KNO-arts en/of het Audiologisch Centrum in samenwerking met de audicien), is begeleiding en ondersteuning door de (verpleeg)huisarts, verpleegkundigen en verzorgenden, nodig Dat kan bijvoorbeeld gebeuren door de volgende acties.

- Ouderen bewust maken van mogelijke problemen in de communicatie die een gevolg zijn van hun eigen slechthorendheid en informatie geven over de beschikbare hulpmiddelen voor een betere of gemakkelijkere communicatie.

- Advies geven over de mogelijkheden en het gebruik van hulpmiddelen bij het horen en, wanneer dat nodig blijkt, aanpassing van hoortoestellen om zodoende beter te kunnen communiceren. Hoortoestellen worden grotendeels (vaak zo’n 75%) vergoed door de ziektekostenverzekeraar als het gemiddelde audiometrische gehoorverlies bij 1, 2 en 4 kHz tenminste 35 dB bedraagt (ref. Snik). Dat geldt in veel gevallen ook voor de overige hoor-hulpmiddelen, zoals ringleiding, infrarood apparatuur om het televisiegeluid beter te horen, weken waarschuwingsapparatuur en zogenaamde solo-apparatuur voor het beter verstaan van sprekers in gespreksruimtes met achtergrondlawaai.

- Preventie gericht op eerder gebruik van de bestaande mogelijkheden.

- Samenwerken met iedereen die bij ouderenzorg in het algemeen en bij de communicatie met ouderen in het bijzonder betrokken is. Het doel hiervan is om de voorlichting aan ouderen in te passen in de eigen zorgverlening en de hulpverlening zo adequaat mogelijk te laten verlopen.

Voorlichting

Het is nodig om ouderen en hun verzorgers en/of begeleiders, (verpleegkundig personeel, thuiszorg medewerkers) voorlichting te geven over communicatie in relatie tot een verslechterend gehoor, de bouw en werking van het gehoororgaan, de mogelijke oorzaken en gevolgen van ouderdoms-slechthorendheid en de beschikbare hulpmiddelen. Ouderen kunnen uit eigen ervaring vertellen over hun problemen met communicatie als gevolg van een verslechterend gehoor. Op schrift gestelde tips voor gesprekken tussen slechthorende ouderen en goed horenden kunnen helpen.

Gehoorscreening en eventueel uitgebreid gehooronderzoek en audiologische revalidatie zijn pas zinvol als ouderen beseffen dat ze slechthorendheid zijn en bereid zijn een hulpmiddelen te gebruiken.

Het is belangrijk ook de omgeving van de oudere (partners, kinderen, verplegenden en verzorgenden) bij de voorlichting te betrekken. Juist bij hen blijkt vaak onbegrip te zijn voor de problemen van de slechthorende. Niet zelden dragen zij bij aan de irritaties, misverstanden, vereenzaming, depressiviteit en/of relatieproblemen.

Referenties

Bowker L, Price J, Smith S. Oxford Handbook of Geriatric Medicine. Oxford University Press: 2006;589-607 Chisolm TH, Willott JF, Lister JJ. The aging auditory system: anatomic and physiologic changes and implications for rehabilitation. Int J Audiol. 2003;42: 2s3-10.

Chou R, Dana T, Bougatsos C, Fleming C, Beil T. Screening adults aged 50 years or older for hearing loss: a review of the evidence for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2011;154:347-55 Medline. Chorus AMJ, Kremer A, Oortwijn WJ, Schaapveld K. Slechthorendheid in Nederland. TNO-rapport 95.076, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden. !995.

Gussekloo J, de Bont LE, von Faber M, Eekhof JA, de Laat JA, Hulshof JH, van Dongen E, Westendorp RG. Auditory rehabilitation of older people from the general population: the Leiden 85-plus study. Br J Gen Pract 2003;536-40

Huang Q, Tang J. Age-related hearing loss or presbycusis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;8:1179-91.

Humes LE, Dubno JR, Gordon-Salant S, Lister JJ, Cacace AT, Cruickshanks KJ, Gates GA, Wilson RH, Wingfield A. Central presbycusis: a review and evaluation of the evidence. J Am Acad Audiol. 2012;8:635-66.

Kochkin S, Rogin CM. Quantifying the obvious: the impact of hearing instruments on quality of life. Hear Rev. 2000;7:8-34.

Mäki-Torkko EM, Brorsson B, Davis A, Mair LWS, Myhre KL, Roine RP Rosenhall U, Sorri MJ, Stilvén S. Hearing impairment among adults – extent of the problem and scientific evidence on the outcome of hearing aid rehabilitation. Scand Audiol Suppl. 2001;54:8-15.

Milstein D, Weinstein B. Amplification: the treatment of choice for presbyacusis. Geriatrics and Ageing. 2003;6.5:19-21.

Pichora Fuller MK, Singh G. Effects of age on auditory and cognitive processing: implications for hearing aid fitting and audiologic rehabilitation. Trends Amplif 2006;10:29.

Schuknecht HF, Gacek MR. Cochlear pathology in presbycusis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993;102:1-16 Medline. Snik AF, Leijendeckers JM, Marres HA. Treating age-related hearing loss: hearing aids are not very popular. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;17:A5007.

Veldnorm Hoortoestelverstrekking 2013. Utrecht. Federatie van Nederlandse Audiologische Centra, Federatie van Ouders van Slechthorende kinderen en van kinderen met Spraak-taalmoeilijkheden, GAIN, Audiologische Industrie Nederland, Nationale Hoorstichting, Nederlandse Vereniging van Audiciensbedrijven, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden.

Vitalis, Handbook Hoorzorg Ouderen, met o.a. EHBS-map (Eerste Hulp Bij Slechthorendheid), zie inhoudstabel in bijlage, en http://issuu.com/vitalismagazine/docs/2008_handboek_hoorzorg

Weinstein BE. Screening for otologic functional impairments in the elderly: whose job is it anyway? Audiol Res. 2011;1:42-8. doi:10.4081/audiores.2011.e12.

GESPREKSRICHTLIJNEN voor SLECHTHORENDEN

1. Als u wilt dat een ander rekening houdt met uw handicap, vertel die ander dan dat u slecht hoort. Schaam u niet voor uw doofheid.

2. Een goedhorende kan niet weten hoe hij/zij het beste met u praten kan, leg dat uit (b.v. niet hard praten, langzaam praten, met het gezicht naar u toe praten).

3. Als u minder goed hoort, kontroleer dan eerst of uw hoortoestel in de juiste stand staat en doe er eventueel een nieuwe batterij of accu in.

4. Wees opmerkzaam, let niet alleen op de mond van de spreker maar ook op het hele gezicht/lichaam.

5. Spreek zelf duidelijk en rustig, zodat men merkt hoe het moet.

6. Wees zelf geduldig en vraag vriendelijk om herhaling als u iets niet hebt verstaan.

7. Zorg voor een goed verlichte kamer, zodat u het gezicht van de spreker goed kunt zien.

8. Als u lipleest, moet u altijd zelf met uw rug naar het licht gaan zitten of staan. Dan valt het licht op het gezicht van de spreker.

9. Doe niet alsof u iets verstaan hebt als dat niet het geval is. Hierdoor ontstaan vaak misverstanden. Zorg dat u altijd papier en potlood bij de hand hebt.

10. Probeer in gezelschap naast iemand te gaan zitten die duidelijk praat en die u op de hoogte wil houden van het gesprek. Als u een groepsgesprek niet kunt volgen, ga dan naast iemand zitten met wie u zelf graag praat.

11. Indien u zich genoodzaakt ziet zich terug te trekken (b.v. door vermoeidheid), geef dit dan duidelijk te kennen. Loop niet zo maar weg, dat wekt onbegrip.

12. Als u geen kans ziet deel te nemen aan b.v. verjaarsvisites of bijeenkomsten, leg dan van tevoren uit waarom dit belastend voor u is. Maar ga er zo mogelijk wel op een ander moment heen.

13. Schaam u niet als u "verkeerd" gereageerd hebt. Zeg gewoon wat u meende verstaan te hebben.

14. Als u niet kunt meepraten voel u dan niet meteen buitengesloten.

15. Als u nog vragen hebt over uw slechthorendheid of over het gebruik van het hoortoestel, schrijf die dan op, zodat u bij uw volgende bezoek aan het Audiologisch Centrum niet vergeet wat u nog wilde opmerken.

16. Wij bevelen U van harte aan lid te worden van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Randhoeve 221, 3995 GA Houten, tel. 030-2617616, zie www.nvvs.nl, of van SH-Jong, organisatie voor slechthorende jongeren, hetzelfde adres als dat van de NVVS, zie www.shjong.nl.

1. Een slechthorende probeert te verstaan door te horen, door van de lippen af te lezen en door de gezichtsuitdrukking te zien. Kijk dus altijd de slechthorende aan als u met hem/haar spreekt. Voelt u niet opgelaten wanneer de slechthorende u daarom strak aankijkt.

2. Spreek langzaam en rustig. Houd geen hand voor de mond. Niet spreken met sigaret, sigaar of pijp in de mond, niet kauwen tijdens het spreken. Spreek niet uit de verte, maar op korte afstand.

3. Spreek duidelijk, maar zonder overdreven bewegingen met de mond te maken. Spreek nooit zonder stemgeluid.

4. Schreeuw nooit tegen een slechthorende; het hoortoestel versterkt al het geluid van uw stem; meestal heeft een slechthorende meer last van harde geluiden dan een goedhorende.

5. Heb wat geduld als u een zin moet herhalen. Zeg hetzelfde woord niet meer dan twee keer. Gebruik de volgende keer liever een omschrijving, dat vergroot de mogelijkheid voor de slechthorende u te begrijpen.

6. Zorg voor een goed verlichte kamer, bij schemering kan de slechthorende moeilijk liplezen. Zorg dat u naar het licht kijkt zodat het licht op uw mond valt.

7. Een slechthorende reageert soms wat trager omdat hij eerst luistert of hij u verstaat, en daarna pas de inhoud ervan tot zich door laat dringen.

8. Lach de slechthorende niet uit als hij verkeerd antwoordt. Vertel hem dat hij het verkeerd begrepen heeft.

9. Als u zich speciaal tot een slechthorende richt, noem dan eerst zijn naam of raak hem even aan, dan weet hij dat hij moet luisteren en kijken.

10. Als u aan een slechthorende namen en adressen moet opgeven, schrijf ze even op. Vreemde namen moet hij gespeld zien, anders worden ze verkeerd verstaan.

11. Noem zo mogeijk eerst het onderwerp van gesprek, vooral in gezelschap, zodat de slechthorende weet waarover het zal gaan.

12. Zorg er voor dat in kring of gezelschap ook de slechthorende kan meelachen en meepraten. Tracht hem bij het gesprek te betrekken, als hij dat wil (alleen zijn binnen een groep maakt veel eenzamer dan alleen thuis zijn).

13. Als radio of t.v. aanstaan, kan een slechthorende u nauwelijks verstaan. Zet deze voor een gesprek bij voorkeur uit.

14. Indien de slechthorende moe wordt (luisteren via een hoortoestel en liplezen zijn zeer vermoeiend), en hij zich liever wil terugtrekken, toon daar dan begrip voor. Zeg niet: "Waarom ga je nu weg, het is juist zo gezellig". Voor hem is het waarschijnlijk niet gezellig, omdat het voor een slechthorende vooral in geroezemoes erg moeilijk is anderen te verstaan.

15. Benader een slechthorende nooit ongemerkt van achteren; hij hoort u soms niet aankomen en hij kan daar van schrikken.

16. Besef dat een hoortoestel slechts een hulpmiddel is voor de slechthorende en geen geneesmiddel om van de slechthorende een goedhorende te maken.

Tabellen & figuren (de eerste vier op deze bladzijde in kaders over te nemen in de tekst)

Oorzaken van ouderdoms-slechthorendheid ofwel presbyacusis (ref. Bowker)

• Genetische oorzaak, “slijtage”

• Vasculaire aandoeningen

• Auto-immuunziekten

• Lawaaiblootstelling

• Infecties

• Diabetes

• Nieraandoeningen

• Ototoxische medicijnen, zoals:

- aminoglycoside

- furosemide (vochtafdrijvers)

- salicylaat (aspirine)

- cytostatica (tegen kanker)

- sulfonamide (malaria)

Soorten presbyacusis (ref. Schuknecht, Weinstein, Chisolm, Humes)

• Sensorische presbyacusis: afname intacte buitenste haarcellen

• Neurale presbyacusis: afname intacte ganglion cellen en neuronen

• Atrofie van de stria vascularis

• Verlies van weefselelasticiteit: verstijving v/h basilair membraan

• Gemengde soort: A t/m D

• Intermediate presbyacusis: achteruitgang endolymfe (in haarcel)

Gehoorproblemen op oudere leeftijd

• elkaar niet meer goed verstaan

• zich vergissen

• iemand verkeerd begrijpen

• niet meer alert reageren

• zich schamen

• verveling

• zich druk maken om kleine dingen

• in spanning zitten

• zich niet meer durven uiten

• het gevoel hebben er niet meer bij te horen

• zich terugtrekken

• zich isoleren, leidend tot depressiviteit

Kenmerken ouderdoms-slechthorendheid ofwel presbyacusis

• Ouder dan 65 jaar

• Hoge tonenverlies, nagenoeg geen airbone gap

• Spraakdiscriminatie is verminderd (10-30%)

• UCL is verlaagd

• Moeite met zachte spraak en met harde spraak

• Verminderde frequentieselectiviteit

• Verminderde temporele resolutie

• Verminderde samenwerking tussen beide oren

• Vaak grote moeite met spraakverstaan in geroezemoes

In deze figuur is te zien hoe het gehoor van ouderen met name in het hoge-tonen gebied afneemt naarmate de leeftijd vordert. Ouderen verstaan vooral de stemloze medeklinkers minder goed.

Objectief gehooronderzoek

dr.ir. Jan A.P.M. de Laat

Klinisch‐fysicus ‐ audioloog, Audiologisch Centrum, LUMC, Leiden, japmdelaat@lumc.nl

Samenvatting

Geraffineerde onderzoekstechnieken maken het mogelijk dat het gehoor nauwkeurig en betrouw‐baar in zeer korte tijd objectief onderzocht kan worden. Een tweetal methoden zijn de afgelopen jaren ontwikkeld: het meten van oto‐akoestische emissies (dit zijn opgewekte geluiden die als het ware uit het oor lijken te komen) en de geautomatiseerde auditieve hersenstam respons. Beide methoden worden inmiddels veelvuldig toegepast en zijn zowel qua sensitiviteit als specificiteit, maar ook qua betrouwbaarheid, beter dan de niet objectieve Ewing‐test.

Als de resultaten van dit nieuwe onderzoek daartoe aanleiding geven, dan kan nog preciezer ob‐jectief gehooronderzoek plaatsvinden, in de vorm van auditief hersenstamonderzoek of elektro‐cochleografie. De uitkomsten van deze beide onderzoekingen ("gouden standaard") geven een heel precieze indicatie (nauwkeurigheid 5 dB) van het gehoorverlies, waarbij elektrocochleografie heel strikt differentieert naar de frequentie van de aangeboden tonen. Bovendien wordt elektro‐cochleografie toegepast bij kandidaten voor cochleaire implantatie en bij verdenking op Morbus Ménière.

Ontwikkeling van het gehoororgaan vanaf de conceptie

Binnen een maand na de conceptie zijn al de eerste contouren van de aanleg van de cochlea te zien. Een maand later volgen de drie half cirkelvormige kanalen die het evenwichtsorgaan gaan vormen. Op de derde maand krijgt het middenoor al vorm door de aanleg van de middenoor ge‐hoorbeentjes: hamer, aambeeld en stijgbeugel. De gehoorzenuw begint op de vijfde maand te functioneren en niet veel later is de waarnemingsfunctie in de hersenen in orde. Dat weten we omdat prematuur geboren baby’s van 25 weken op geluid kunnen reageren en omdat op die leef‐tijd auditieve hersenstam responsen gemeten kunnen worden. Bij de geboorte is de cochlea al even groot als die van een volwassene. Het middenoor groeit ook nauwelijks meer. Maar de rij‐ping van de gehoorzenuw laat nog even op zich wachten, uiteindelijk duurt dat tot bijna vijftienja‐rige leeftijd.

Oorzaken van slechthorendheid, risicofactoren

Heel globaal kan slechthorendheid het gevolg zijn van al dan niet aangeboren (syndromaal of nonsyndromaal) of zowel pré-, peri- als postnataal verworven middenoor- en binnenoorafwijkingen. Bovendien kunnen we nog auditieve neuropathie onderscheiden (komt zelden voor, meestal pas op latere leeftijd), zoals neurofibromatose en (multipele) sclerose. Uit een studie van Van Rijn (1989) blijkt dat bij 40% van alle slechthorende kinderen sprake is van erfelijke factoren, waarvan ruim de helft autosomaal recessief (met daarbij congenitale anomalieën, vaak syndromale afwijkingen). Bijna een derde van de slechthorende kinderen heeft verworven slechthorendheid, door prenatale infecties (bijv. rubella en syfilis), perinatale infecties (vooral geelzucht), postnatale infecties (zoals hersenvliesontsteking en mazelen) of ototoxische medicatie, bij ruim een derde van de slechthorende kinderen is geen oorzaak bekend.

Bij de ziekste kinderen met een sterk verhoogd risico (geboren op de neonatale intensive care units) zijn de risico factoren: laag geboortegewicht (minder dan 1500 g), zeer vroeg geboren (jon‐ger dan 32 weken zwangerschapsduur) en stoornissen in vitale levensfuncties.

Gehooronderzoek

Hieronder volgt een schematisch overzicht welk gehooronderzoek op welke leeftijd opportuun is.

Leeftijd Gehooronderzoeksmogelijkheden

Neonataal ALGO‐onderzoek (AABR, snelle BERA)

0‐6 maanden Observatie, OAE (oto‐akoestische emissie), BERA of EcoG

6‐18 maanden Ewing test, BERA of EcoG

1½‐3 jaar Spelobservatie, BERA of EcoG

3‐4 jaar Spelaudiometrie

> 4 jaar Toonaudiometrie

> 5 jaar Toon‐ en spraakaudiometrie

Uit gegevens van TNO (1995) komen de volgende prevalentiecijfers naar voren: slechthorendheid komt bij 4,5% tot 11,4% van de Nederlandse bevolking voor, dat betreft voornamelijk ouderen. Bij kinderen (audiometrie bij schoolkinderen) wordt bij gemiddeld 3% een gehoorverlies van minstens 30 dB gemeten (inclusief OME). Uit het verleden weten we dat bij 1‰ van alle pasgeborenen ern‐stige perceptieve slechthorendheid voorkomt, in Nederland betreft dat zo’n 200 baby’s per ruim 200.000 geboortes per jaar. De afgelopen jaren is men het wereldwijd erover eens geworden dat opsporing van slechthorendheid op zo jong mogelijke leeftijd (vóór 6 maanden) dient plaats te vinden, om ervoor te zorgen dat de spraak‐, taal‐ en gehoorontwikkeling van deze risicokinderen zo goed mogelijk kan verlopen door toepassing van de nodige hulpmiddelen (hoortoestellen) en adequate opvang, zoals hoor‐, spraak‐ en taaltraining en gezinsbegeleiding. De effecten zijn op‐zienbarend (Yoshinaga, 1998). Waar voorheen ernstig slechthorende kinderen jarenlang het speci‐aal onderwijs moesten volgen stromen ze nu al steeds vaker vanaf 4 jaar het reguliere onderwijs in.

Geautomatiseerde auditieve hersenstam respons

Het doel van dit onderzoek is het bepalen van de gehoorfunctie van middenoor, via binnenoor tot de auditieve zenuwbanen in de hersenstam.

Bij de normale hersenstamaudiometrie (BERA = Brainstem Electric Response Audiometry) wordt een kortdurende geluidsstimulus via een hoofdtelefoon 10 ‐ 20 maal per seconde aan het oor aan‐geboden. Als het middenoor en het binnenoor goed functioneren ontstaat in reactie hierop syn‐chroon activiteit in een groot aantal vezels van de gehoorzenuw. Door de stimulus honderden ke‐ren aan te bieden en even vaak de zenuwrespons te meten, op te tellen en te middelen, kan het ontstane patroon tot vlak boven de gehoordrempel opgetekend worden, verschillend van de ach‐tergrondruis, waardoor nauwkeurig de objectieve gehoordrempel bepaald kan worden. Het on‐derzoek kan onder en vaak ook zonder sedatie worden uitgevoerd en leent zich daarom goed voor gehooronderzoek bij kinderen.

De AABR (Automatic Auditory Brainstem Response), ook screenings‐BERA genoemd, test het ge‐hoor van beide oren bij 50, 40 en 30 dB(nHL). De meting duurt kort en kan daarom veelal zonder anesthesie worden verricht, maar bij voorkeur wel bij een rustend persoon of een slapend kind. Wordt een reactie gevonden dan is dit een hard gegeven, en een betrouwbare reactie bij 30 dB(nHL) wordt gezien als aanduiding voor voldoende gehoor, waarbij sensitiviteit en specificiteit beter zijn dan 97%, mits goed uitgevoerd (geen sinecure). Het apparaat geeft een eenduidige uit‐slag. Bij het ontbreken van een respons bij deze intensiteiten is nader onderzoek nodig (CvZ,

2000), omdat deze methode geen informatie verschaft over de aard en de gradatie van gehoorver‐lies.

Oto‐akoestische emissies (OAE's)

Het doel van het objectieve gehooronderzoek met OAE's is de beoordeling van de gevoeligheid van het oor voor geluid: van gehoorgang tot en met de haarcellen in het binnenoor.

Het fenomeen Oto Akoestische Emissie (OAE) is sinds 1978 bekend. Een gezond oor kan geluid produceren tijdens en kort na stimulatie. Aanvankelijk dacht de ontdekker van dit verschijnsel, prof. Kemp uit London, dat dit geluidje een reflectie was van het aangeboden geluid. Maar later bleek dat het een resonantie is van de mechanische activiteit van de buitenste haarcelen in het binnenoor. De OAE is een zwak geluidje en kan worden geregistreerd met een microfoontje, dat is gemonteerd in een dopje dat in de opening van de gehoorgang wordt aangebracht. In datzelfde dopje is ook een telefoontje aanwezig om het oor met geluid te kunnen stimuleren. Het fenomeen is préneuraal. Als een OAE kan worden geregistreerd bewijst dat een (vrijwel) goede functie van het binnenoor en het middenoor (geen OME, geen afsluitende cerumenprop), maar het bewijst strikt genomen niet dat de patiënt met dat oor ook normaal kan horen, daar er een centrale ge‐hoorafwijking zou kunnen zijn die normaal horen verhindert. In de praktijk wordt OAE onderzoek als afdoende gehoorscreening beschouwd, omdat centrale slechthorendheid zeer zeldzaam is, meestal gepaard gaande met andere aandoeningen (meestal syndromen, bijvoorbeeld Morbus Recklinghausen, multipele sclerose, etc.).

Orgaan van Corti (in het binnenoor) met binnenste en buitenste haarcellen

OAE's worden geregistreerd tijdens of kort na stimulatie van het te onderzoeken oor. Het registre‐ren van de zwakke emissie in aanwezigheid van de veel sterkere stimulus is technisch lastig, maar goed opgelost voor twee stimuluscondities. De meest gebruikte stimulus is een korte klikstimulus (< 10 µsec) daarmee worden de Transient Evoked Oto Acoustic Emissions (TEOAE) gemeten. De andere klinisch bruikbare stimulus is een complex van twee zuivere tonen (de primaire tonen). Een

goed functionerend oor genereert door vervorming tijdens het verwerken van deze stimulus extra tonen. Deze soort heet dan ook Distortion Product Oto Acoustic Emissions (DPOAE). Vervormings‐produkt oto‐akoestische emissies worden opgewekt door de niet‐lineariteit in de elektro‐mecha‐nische en mechano‐elektrische transductie in de buitenste haarcellen, met andere woorden: de buitenste haarcellen in het binnenoor lijken te resoneren zodra er twee tonen aangeboden wor‐den die niet veel van elkaar verschillen qua toonhoogte en qua geluidniveau. Anders dan bij de klik‐opgewekte emissies worden bij deze methode twee lange tonen aangeboden waarna men een door het binnenoor veroorzaakte derde toon (emissie) in de gehoorgang kan meten. Doordat deze emissie van een klein gebied in de cochlea afkomstig is kan met deze vervormingsprodukt‐emissies frequentie‐specifiek gehoorbeschadiging opgespoord worden.

Door meet technische beperkingen is het klinisch te testen bereik van de OAE's in de regel beperkt van 1 ‐ 6 kHz. Op dit moment is er geen duidelijk argument om te kiezen voor het registreren van TEOAE's of DPOAE's. Beide hebben klinisch evenveel waarde.

Aanwezigheid van oto akoestische emissies bij een bepaalde toonhoogte bewijst dat het onder‐zochte oor geen gehoorverlies groter dan 25‐35 dB kan hebben voor die toonhoogte. Afwezigheid maakt een disfunctie van het oor bij die toonhoogte waarschijnlijk. In de algemene populatie is de specificiteit voor het vaststellen dat een oor (vrijwel) normaal gevoelig is meer dan 97%. Dit maakt de OAE meting zo geschikt als gehoor screening. Ook de sensitiviteit voor gevoeligheidsverliezen van meer dan 35 dB is meer dan 97%.

Baby met probe voor OAE meting

Stimuli en responsen van DPOAE meting bij verschillende frequenties (f)

Hersenstamaudiometrie

Herstamaudiometrie is elektro‐audiometrisch onderzoek, dat toegepast wordt om de gehoorfunc‐tie te onderzoeken en om de geleidingstijden van de auditieve banen in de hersenstam te bepalen in het kader van vroegdiagnostiek van otoneurologische aandoeningen, waaronder gezwellen in de brughoek (retrocochleair).

Vóór het onderzoek moet het uitwendige oor worden geïnspecteerd. In geval van afsluiting van de gehoorgang moet deze eerst worden vrijgemaakt. Bij hersenstam audiometrie (BERA = Brainstem Electric Response Audiometry) wordt een kortdurende geluidstimulus via een hoofdtelefoon of bij uitzondering een luidspreker 10 ‐ 20 maal per seconde aan het oor aangeboden. In reactie hierop ontstaat synchroon activiteit in een groot aantal vezels van de gehoorzenuw. Hierop volgt een ket‐tingreactie, waarbij respectievelijk de nucleus cochlearis, de oliva superior, de laterale lemniscus en de colliculus inferior elektrische potentialen produceren. Het gelijktijdig vuren van de ze‐nuwvezels resulteert in de "samengestelde actiepotentiaal". Dit is een optelling van de activiteit in de afzonderlijke zenuwvezels. Deze samengestelde actiepotentiaal wordt geregistreerd met een elektrode op de vertex. Eventueel kan een ander punt op de schedel worden gekozen op de lijn vertex ‐ nasion. Achter het te onderzoeken oor wordt een elektrode op het mastoïd geplaatst en achter het contralaterale oor een referentie elektrode als aardelektrode. Doordat het geluid her‐haald wordt aangeboden kan de samengestelde actiepotentiaal een groot aantal malen worden gemeten (1000 ‐ 4000 maal). Dit maakt het mogelijk de samengestelde actiepotentiaal met een middelingsprocedure uit de ruis te filteren. De respons die tenslotte wordt gevonden, is een mid‐deling van een groot aantal metingen van de samengestelde actiepotentialen. De meting bestaat uit een vijftal toppen, respectievelijk ongeveer 1,5 ‐ 2,5 ‐3,5 ‐ 4,9 en 7,0 msec na de stimulus ont‐staan. De laagste intensiteit waarbij een respons wordt gezien, is een maat voor het gehoorverlies tussen 2 ‐ 4 kHz. Bij een groot aantal aandoeningen van de auditieve banen in de hersenstam ont‐staan de verschillende toppen later dan normaal. Bij 10% latentieverlenging (of meer) wordt uit‐sluitende beeldvormende diagnostiek aanbevolen. Het onderzoek kan worden uitgevoerd bij een rustend persoon, bijvoorbeeld een slapend kind, indien nodig onder sedatie.

Hersenstamaudiometrie: plaats van genereren (links) en responsen tot gehoordrempel (rechts)

Elektrocochleografie

Elektrocochleografie is een bijzondere vorm van elektro‐audiometrie, die enerzijds toegepast wordt om zo nauwkeurig mogelijk en objectief, frequentie specifiek de cochleaire gehoordrempel te bepa‐len als dat subjectief niet mogelijk is, en die anderzijds toegepast wordt om bijzondere cochleaire en neurale gehoorfunctiestoornissen fysiologisch te interpreteren.

De fysiologische responsen van het binnenoor worden gemeten met een elektrode die zich bij voor‐keur zo dicht mogelijk in de nabijheid van de cochlea bevindt, zoals een op het promontorium ge‐plaatste transtympanale naald elektrode. Daarom wordt het onderzoek bij volwassenen gedaan met plaatselijke verdoving (in de gehoorgang) en bij kinderen onder lichte narcose. De tweede elektrode is op het mastoïd geplaatst en de aardelektrode op het voorhoofd. Als stimuli worden clicks of korte toonstoten met frequenties van 500 Hz tot 8000 Hz gebruikt. De responsen hebben amplituden in het 0.1‐10 V bereik. Ze worden versterkt, gefilterd en 500 maal opgeteld en gemiddeld om de sig‐naal‐ruis verhouding te verbeteren. Met toon stoten verkrijgt men op directe wijze informatie over het functioneren van juist dat frequentiegebied van de cochlea dat specifiek voor de betreffende stimulusfrequentie gevoelig is. Met andere woorden: er bestaat een tonotopische relatie tussen de frequentie van de aangeboden toonstimulus en het cochleaire activatiepatroon. De respons bestaat uit drie componenten. De cochleaire microfonie is afkomstig van de buitenste haarcellen en vormt een afspiegeling van de door de stimulus veroorzaakte oscillatie van het basilair membraan. Deze potentiaal heeft geen diagnostische waarde en wordt meestal geëlimineerd door de stimuli met al‐ternerende polariteit aan te bieden. De tweede component, de sommatiepotentiaal is ook afkomstig van vooral de buitenste haarcellen. Het is een gelijkspanningspotentiaal die optreedt gedurende de stimulus en is een uiting van niet‐lineariteit in de cochleaire transductie. De derde component is de samengestelde actiepotentiaal van de gehoorzenuw, die het resultaat is van het synchroon vuren van een aantal vezels van de gehoorzenuw op het begin van de toonstoot.

Elektrocochleografie: transtympanale elektrode (links), ECoG‐respons met CM, SP en CAP (rechts), CM = cochleaire microphonie (oscillatie van het basilair membraan), SP = sommatie potentiaal (de niet‐lineaire mechano‐electrische transductie in de haarcel), CAP = samengestelde actiepotentiaal (synchroon vurende gehoorzenuwvezels)

Behalve voor het nauwkeurig en frequentie specifiek bepalen van de gehoordrempel bij hele jonge kinderen wordt ECoG onderzoek toegepast bij zeer ernstig slechthorende en dove kinderen en vol‐wassenen die in aanmerking komen voor een cochleair implantaat, en bij slechthorende volwasse‐nen met een verdenking op of ter uitsluiting van Morbus Ménière of Morbus Lermoyez of soortgelij‐ke cochleaire stoornissen, dan wel andere onbegrepen cochleaire gehoorafwijkingen.

Bij (zeer) jonge kinderen is de vraagstelling gericht op de cochleaire gehoordrempel. Een drempel‐waarde wordt bereikt zodra de beschreven responsen bij afnemende intensiteit van de stimulus in de ruis verdwijnen (zoals bij het BERA onderzoek, zie vorige figuur). Een elektrocochleogram brengt bij de octaaf‐ en desgewenst tussenliggende frequenties van 500 Hz tot 8000 Hz het objectieve au‐diogram in kaart, opgetekend voor beide oren. Het gaat meestal om het bepalen van het restgehoor van het ernstig slechthorende kind, waardoor optimale stimulatie met gehoorapparatuur of cochle‐aire implantaten mogelijk gemaakt kan worden.

Bij volwassenen wordt vaak bij één oor en soms beiderzijds onderzoek gedaan. Niet alleen het objec‐tieve audiogram is dan van belang, maar ook het fysiologisch functioneren van het binnenoor is te analyseren. Abnormaal steile input‐outputcurven waarin latentie en amplitude van de actiepotenti‐aal uitgezet zijn tegen de intensiteit van de aangeboden stimulus passen bij het beeld van loudness recruitment (cochleair). Een vergrote sommatie potentiaal (in vergelijking met de samengestelde ac‐tiepotentiaal) wijst op de ziekte van Ménière en de afwezigheid van de sommatiepotentiaal duidt op haarcel laesies. Een andere afwijking bij de ziekte van Ménière betreft de meestal trifasische golf‐vorm van de smalle band respons (tegenover bifasisch normaal). Verlengde latenties kunnen soms wijzen op retrocochleaire stoornissen (zoals het geval is bij verlengde intertoplatenties van hersen‐stam responsen).

Elektrocochleografie: CAP responsen (samengestelde actiepotentiaal) bij normaalhorende (links), overzicht van diagnostische informatie (rechts)

Referenties

Chorus AMJ, Kremer A, Oortwijn WJ, Schaapveld K (1995). Slechthorendheid in Nederland, TNO‐rapport 95.076. Leiden.

College van Zorgverzekeringen (2000). Diagnostisch Compas 2000‐2001. Amstelveen.

De Laat JAPM, Eekhof JAH (2003). Nieuwe ontwikkelingen bij onderzoek en revalidatie van gehoorverlies. In: Vorderingen en Praktijk, Boerhaave Cursus voor Huisartsen. Redactie: Bolk JH, et al. Cursusboek Boerhaave Commissie, LUMC, Leiden, 223‐233.

Dornhoffer JL (1998). Diagnosis of cochlear Meniere's disease with elektrocochleography. ORL J Otorhi‐nolaryngol Relat Spec; 60(6): 301‐5.

Eekhof JAH, De Laat JAPM (2002). Slechter horen. Huisarts en Wetenschap; 45 (12): 689‐693.

Eggermont JJ, Odenthal DW, Schmidt PH, et al. (1974). Elektrocochleography. Basic Principles and clinical ap‐plication. Acta Otolaryngol; Suppl 316: 1‐84.

Hall JW (1992). Handbook of auditory evoked responses. Needham Heights, Mass: Allyn & Bacon.

Kemp DT (1978). Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J Acoust Soc Am, 64, 1368‐1391.

Olphen AF van (1983). Auditieve hersenstam potentialen bij de mens. Dissertatie. Erasmus Universiteit Rot‐terdam.

Prijs VF (1993). Emissies door vervorming als test voor een goed gehoor. In: Schoonhoven, Grote, Prijs, De Laat: Objectieve audiometrie. Cursusboek Boerhaave Commissie, Leiden, 99‐116.

Robinette MS, Glattke TJ (1997). Otoacoustic Emissions: Clinical Applications. New York: Thieme.

Rodenburg M, Hanssens K (1998). Audiometrie: methoden en klinische toepassingen. Muiderberg: Cou‐tinho.

Schoonhoven R, Prijs VF, Laat JAPM de (1993). Objectieve audiometrie. Cursusboek Boerhaave commissie, LUMC, Leiden.

Van Rijn PM (1989). Causes of early childhood deafness. Dissertatie. Katholieke Universiteit Nijmegen.

Van Straaten I (2001). Automated auditory brainstem response hearing screening in NICU graduates. Dis‐sertatie. Universiteit van Amsterdam.

Yoshinaga‐Itano C, Sedy AL, Coulter DK, Mehl AL (1998). Language of early‐ and later‐identified children with hearing loss. Pedriatrics, 102, 1161‐1171.

GEHOOR & ARBEID

Dr.ir. Jan A.P.M. de Laat, klinisch-fysicus – audioloog, Audiologisch Centrum, KNO, LUMC

Oorzaken van gehoorschade door lawaai op het werk

Wanneer werknemers regelmatig blootstaan aan lawaai kan onherstelbare gehoorschade ontstaan. Ook kan blootstelling aan lawaai leiden tot gevoelens van stress en een verhoogd risico op arbeidsongevallen (European Agency for Safety and Health at Work, 2005). De kritieke grens voor het ontwikkelen van gehoorschade ligt bij 80 dB(A). Langdurige blootstelling aan geluid boven 80 dB(A) leidt na jaren tot blijvende gehoorbeschadiging. De meest opvallende feiten zijn:

Lawaaislechthorendheid is de meest frequent gemelde beroepsziekte in Nederland (2006-2013). Uit de sectoren bouwnijverheid en industrie komen de meeste meldingen. In Nederland staan ~ 700.000 mensen (= 9 % van de beroepsbevolking) bloot aan schadelijk geluid. Slechthorendheid levert bij ~ 200.000 werknemers problemen op bij het functioneren op het werk. Bij 45-65 jarigen komt deze problematiek drie keer vaker voor dan bij 20-40 jarigen.

Of lawaai op het werk het niveau van 80 dB(A) overschrijdt kan alleen met speciale meetapparatuur nauwkeurig worden vast gesteld. Wanneer een werknemer echter hard moet praten om te kunnen com municeren op een normale gespreksafstand (circa een meter), mag er van wor den uitgegaan dat het geluid schadelijk is. Gehoorbescherming is verplicht wanneer het geluidniveau de 85 dB(A) over stijgt. Boven de 80 dB(A) dient een werkgever in ieder geval beschermende middelen ter beschikking te stellen. Lawaai kan directe schade aan het gehoor veroorzaken mits hard genoeg (>110 dB(A)). Impulsgeluid kan acute gehoorbeschadiging geven, soms zelfs een barotrauma zoals een geperforeerd trommelvlies (plotselinge drukverschillen, geluidniveaus boven 135 dB(A), zoals een vuurwerkknal dichtbij het oor, pistool-, geweer- of kanonschoten). Daarnaast kan langdurige blootstelling aan lawaai (>80dB(A)) naast doofheid, verminderd horen en oorsuizingen ook andere klachten tot gevolg hebben, zoals concentratieproblemen, (psychische) vermoeidheid, duizeligheid en neerslachtigheid. Verder kunnen stress, bloeddrukverhoging en hartritmeafwijkingen het gevolg zijn. Achtergrondgeruis tot 80 dB(A) kan soms leiden tot vermoeidheid en concentratieproblemen.

Bijzondere aspecten beroepsslechthorendheid

Het blijkt dat 31% van alle werknemers in Nederland soms (21%) of regelmatig (10%) hard moet praten, om zich verstaanbaar te maken (inventarisatie NEA 2005).

Mannen werken beduidend vaker in lawaaiige omstandigheden dan vrouwen, 70% van de werknemers die soms of regelmatig daaraan wordt blootgesteld is man.

De Industrie en de Bouwnijverheid zijn koplopers voor wat betreft blootstelling van werknemers aan lawaai.

Van de werknemers die aangeven regelmatig bloot te staan aan schadelijk geluid, draagt slechts 47% regelmatig of soms gehoorbescherming. De discipline van werknemers om gehoorbescherming te dragen lijkt aan weinig verandering onderhevig.

Van de werknemers (in alle risicosectoren) die regelmatig onder lawaaiige omstandigheden werken gebruikt gemiddeld genomen meer dan 80% van de werknemers gehoorbeschermers.

Het gebruik van gehoorbeschermers blijft iets achter in het Vervoer door de lucht en over water, de Voedings- en Genotsmiddelenindustrie en de Milieudienstverlening.

Het blijkt dat de mate van herstelbehoefte, een indicator voor werkstress, toeneemt naarmate een werknemer meer aan lawaai blootstaat.

Het aantal arbeidsongevallen neemt toe met de mate van blootstelling aan lawaai. Het is aannemelijk dat werknemers die veel lawaai melden, ook vaker onder potentieel gevaarlijke omstandigheden werken. De vraag is in hoeverre beperkingen in de mogelijkheden tot communicatie, als gevolg van de lawaaiige omstandigheden, een rol spelen bij het optreden van arbeidsongevallen.

Communicatiestoornissen (o.a. slechthorendheid) “kosten” ons 2,5% van het “Bruto Nationaal Product” BNP (Ruben 2000).

Bouwnijverheid uitvoerende beroepen: timmerlieden, bouwplaats personeel

Defensie militairen, zoals piloten, marechaussee, mariniers, varend personeel

Politie executieve dienst, schietdocenten, hondentrainers, motorpolitie

Transport chauffeurs, Monteurs

Industrie operators, technici, houten metaalbewerkers

Agrarische sector en natuurbeheer veehouders, loonwerkers, keurmeesters, veeartsen, bos- en plantsoenarbeiders

Muziek musici, disk jockeys, theater technici

Sport coureurs, fitnesstrainers

Gezondheidszorg technici, tandartsen

Welzijn kinderverzorgers, zweminstructeurs, leraren lichamelijke opvoeding

Meldingen beroepsslechthorendheid

Andere factoren die op èn buiten het werk gehoorbeschadiging kunnen opleveren

Sommige medicijnen kunnen leiden tot gehoorbeschadiging Blootstelling aan een verlaagde luchtdruk kan een veelal ti jdelijke gehoorbeschadiging geven Er zijn sterke aanwijzingen dat blootstelling aan stoffen zoals organische oplosmiddelen in combin atie met lawaai leiden tot versterking van het beschadigende effect op het gehoor Daarnaast neemt de lawaaiblootstelling buiten het werk toe (hobby‘s en uitgaan)

Wettelijke maatregelen volgens het arbobesluit van 2006 conform Europese richtlijn van 2003

Bij blootstelling > 80 dB(A) en < 85 dB(A) gedurende een hele werkdag (Leq = gemiddelde niveau) Geluidsbeoordeling (dosimetrie) beschikbaar stellen van gehoorbescherming periodieke audiometrie (eenmaal per 4 jaar), bij afwijkingen > 20 dB (gemiddeld) doorverwijzing voorlichting

Bij blootstelling > 85 dB(A) gedurende een hele werkdag (Leq) geluidsbeoordeling (dosimetrie) verplicht gebruik gehoorbescherming (werkgever moet erop toezien dat werknemer dit toepast) periodieke audiometrie (eenmaal per 2 jaar), bij afwijkingen > 20 dB (gemiddeld) doorverwijzing risico-inventarisatie en evaluatie: i.e. plan van aanpak en uitvoering (bekendheid geven aan specifiek op het bedrijf gericht gehoorbeschermingsprogramma) markering van lawaaiige werkplekken met pictogrammen

Bij blootstelling > 87 dB(A) gedurende een hele werkdag (Leq) Als met inbegrip van de dempende werking van gehoorbescherming dit niveau wordt overschreden, dan moeten er maatregelen genomen worden om onder dit niveau te komen, zie verder > 85 dB(A)

Anamnese voorafgaande aan (screenings)audiometrie in bedrijven

vraag naar oor- of gehoorklachten en eventuele behandelingen in het verleden vraag naar klachten met betrekking tot gehoorschade: meer moeite met horen meer last van oorsuizen

meer moeite met voeren van dialoog in rumoerige ruimte meer moeite met voeren van dialoog in rustige ruimte vraag naar blootstelling aan lawaai sinds vorige audiogram vraag naar gebruik van persoonlijke gehoorbeschermingsmiddelen: wijze van gebruik frequentie van gebruik comfort van gebruik vraag naar expositie aan lawaai vóór audiometrie

vraag naar hobby’s met lawaaibelasting vraag of bij deze hobby’s ook persoonlijke gehoorbeschermingsmiddelen worden gedragen vraag naar blootstelling aan ototoxische stoffen in werk of hobby bij vrouwen: vraag naar zwangerschap

Er worden in België en Nederland proeven gedaan om d.m.v. het meten van oto-akoestische emissies (OAE’s, jaarlijkse meting), eerder dan met de reguliere toonaudiometrie, gehoorafwijkingen op te sporen (subjectieve variatie) waardoor sneller maatregelen genomen kunnen worden (extra gehoorbescherming, doorverwijzing). Hearing Coach timmert hiermee aan de weg, maar maakt overdreven gewag van verlies aan binnenoorhaarcellen wat bijvoorbeeld bij musici enorme schrikeffecten teweeg brengt. OAE’s kunnen in een vroeg stadium afwijkingen aantonen, maar het is nog lang niet duidelijk in hoeverre OAE’s maatgevend zijn voor de gradatie van gehoorverlies. Screening d.m.v. OAE’s is OK.

Aandachtspunten voor de betrouwbare uitvoering van (screenings)audiometrie in bedrijven

Meet in een zoveel mogelijk geluidsarme ruimte

De audiometer moet voldoen aan technische eisen conform IEC standaard publicatie 645 voor audiometers

De audiometer moet jaarlijks worden geijkt.

De audiometer moet schoon zijn.

Plaats de te onderzoeken persoon zodanig dat de handelingen van de onderzoeker niet zichtbaar zijn

Laat de te onderzoeken persoon bril en oorbellen afdoen.

Geef duidelijke instructies

Volg het protocol met betrekking tot het aanbieden van frequenties en geluidssterkte. Maak een o ctaaf audiogram, boven de 1000 Hz in halve octaven.

Het bepalen van beengeleiding in de bedrijfsaudiometrie is obsoleet

Let op: een tijdelijk effect van gehoorbeschadiging is meestal een dag later niet meer meetbaar.

Bewaar het audiogram en het advies gedurende 10 jaar (wettelijke bewaarplicht)

De gegevens mogen niet tot de persoon herleidbaar aan de werkgever worden doorgegeven

Preventiemaatregelen tegen gehoorschade door lawaai

Andere werkmethode die minder lawaai veroorzaakt.

Aanschaf van geluidsarme bouwmachines

Omkasting van de geluidsbron.

Maatregelen aan de geluidsbron (geluiddempers, nozzels).

Goed onderhoud van machines en gereedschap

Markering van werkplekken waar hoge lawaainiveaus zijn .

Taakroulatie

Regelmatig pauzes nemen

Gehoorbeschermingsmiddelen.

Strategische aanpak voor het realiseren van geluidreduct ie (voorbeelden)

Constructieve maatregelen aan de bron, bijv. schuine vertanding i.p.v. rechte vertanding, andere materialen in de aandrijving of voor leidingen, andere opstelling van de bron, etc.

Maatregelen nabij de bron, bv. aanzuig- en afblaasdempers, omkastingen, kappen, leidingisolatie, etc.

Maatregelen binnen de ruimte, bijv. absorberende wanden en plafonds, baffels, etc.

Maatregelen nabij de persoon, bijv. geluidscherm, geïsoleerde bedieningsruimte, etc.

Maatregelen “aan” de persoon, bijv. persoonlijke gehoorbescherming, beperking van de blootstellingstijd, rouleren van werkzaamheden, etc.

Bij het kiezen van gehoorbeschermingsmiddelen zijn de onderstaande punten van belang

Hoe comfortabel vindt de werknemer een bepaald gehoorbeschermingsmiddel ?

Hoeveel decibel moet het middel reduceren om er zeker van te zijn dat er geen gehoorbeschadiging meer kan optreden?

Hoe vaak moet een gehoorbeschermingsmiddel gedragen worden (af en toe of de hele dag)?

Hoe hygiënisch is het gehoorbeschermingsmiddel?

Wat zijn de aanschafkosten?

Was is de duurzaamheid van het gehoorbeschermingsmiddel?

Eigenschappen van persoonlijke gehoorbeschermingsmiddelen

Earplugs (oordopjes)

Earplugs zijn gemaakt van geïmpregneerd schuimplastic. Daardoor hebben ze de eigenschap da t ze langzaam uitzetten, na te zijn ingedrukt. Ze zijn comfortabel en bieden een goede bescherm ing, mits goed aangebracht. Earplugs zijn vaak voor eenmalig gebruik gemaakt. Dempingwaarde: 10 -20 dB.

Otoplastieken

Otoplastieken zijn doorgaans van transparante kunststof. Ze worden persoonlijk aangemeten met behulp van een exacte afdruk van de gehoorgang. Een otoplastiek sluit de gehoorgang af zonder op de wand van de gehoorgang te drukken. Otoplastieken zijn duur in aanschaf maar zeer comfortabel en gaan lang mee, meestal ongeveer twee jaar. Bij de aanschaf dient het gewenste dempingniveau opgegeven te worden. Bovendien kunnen er frequentiefilters in aangebracht worden, afhankelijk van de aard van de lawaaiblootstelling. Indien gewenst kunnen ze worden voorzien van een audiosysteem voor muziek of communicatie (monitorfunctie: “in-ear”). Dempingwaarde: 20 -30 dB.

Oorkappen

De oordopjes en otoplastieken zorgen ervoor dat de gehoorgang 'geblokkeerd' wordt, terwijl de oorkap het gehele oor omsluit. Oorkappen bestaan uit twee kappen die zijn verbonden door een verstelbare beugel. Oorkappen zijn bij langdurig gebruik minder comfortabel. Het comfort kan verhoogd wo rden door het toepassen van speciale bekleding pats op de kappen. Ook kappen kunnen worden voorzien van een audiosysteem voor muziek of communicatie (monitorfunctie). Dempingwaarde: 25 -35 dB.

Indien nodig kunnen oorkap en oordopjes of otoplastieken gecombineerd worden (“optelling” van demping).

Optimale gehoorrevalidatie bij slechthorende werknemers is het beantwoorden van de vragen:

Hoe kunnen, gegeven het gehoorverlies, de auditieve mogelijkheden zo goed mogelijk benut wo rden, eventueel na aanpassing van technische hulpmiddelen?

Is het verantwoord dat een werknemer, gegeven het gehoorverlies, z ijn functie blijft uitoefenen?

Is er een relatie tussen vermoeidheid op het werk en slechthorendheid?

Welke aanpassingen op de werkplek zijn nodig ter preventie van problemen en voor optimale reintegratie?

Om een idee te krijgen welke auditieve mogelijkheden er zijn om auditieve taken goed uit te kunnen voeren moeten bij een werknemer de specifiek van belang zijnde “hoor”factoren in kaart gebracht worden:

Belangrijkste “hoor”factoren zijn:

Horen van geluiden

Herkennen en onderscheiden van geluiden

Verstaan van spraak in stilte

Verstaan van spraak in rumoer

Lokaliseren van geluiden

Hinder ervaren van harde geluiden (hyperacusis)

Het Expertisecentrum Gehoor & Arbeid (zie www.gehoorenarbeid.nl, samenwerking van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten en het Coronel Instituut van de UvA met de Audiologische Centra van AMC, VUMC en LUMC) heeft voor alle audiologische cen tra tests ontwikkeld die speciaal bedoeld zijn om bovenstaande “hoor”factoren goed in kaart te brengen:

standaard audiometrie doel veronderstelde relatie ("loading") toonaudigram a) mate van gehoorverlies als functie v/d frequentie hoorbaarheid

b) geleidings vs perceptieverlies

c) (a)symmetrie van het gehoorverlies asymmetrie is ongunstig voor localisatie

d) UCL-meting hinder harde geluiden spraakaudiogram a) spraakverstaan als functie v/d intensiteit spraakverstaan in stilte

b) maximale discriminatiescore onderscheiden geluiden

c) UCL voor spraak hinder harde geluiden extra functietests

ACALOS luidheidsperceptie voor lage en hoge frequenties hinder harde geluiden

HERKEN a) detectie van waarschuwingsgeluiden hoorbaarheid / detectie

b) herkenning van waarschuwingsgeluiden onderscheiden geluiden

SRT test uit 1 box spraak-in-ruis test spraakverstaan in rumoer

SRT test met 2 boxen spraak-in-ruis test met ruimtelijk gescheiden bronnen spraakverstaan in rumoer ruimtelijk horen

DIR met 5 boxjes richtinghorentest met mix van geluiden localisatie

DIR met 13 boxen "klassieke" richtinghorentest localisatie

Overzicht van auditieve taken die in de werksituatie van belang kunnen zijn:

Verbaal

Spraakverstaan

Een gesprek voeren

Aan een vergadering deelnemen

Onderwijs geven

Instructies ontvangen

Spraak verstaan in lawaai

Communiceren via telefoon, intercom

Non-verbaal

Waarschuwingssignalen horen

Informatieve signalen horen en onderscheiden

Procesgeluiden, materiaal, machines horen

Verkeer horen

Details in muziek onderscheiden

Richting horen

Sprekers binnen een groep lokaliseren

Voertuigen op de werkplek lokaliseren

Informatieve signalen lokaliseren

Zich ruimtelijk oriënteren

Uiteraard behoren allerlei hoor-hulpmiddelen voor slechthorende werknemers tot de in te zetten mogelijkheden om auditieve taken goed te kunnen uitvoeren.

Compacte opsomming van hoor-hulpmiddelen voor slechthorende werknemers

Hoortoestellen, met bijzondere functies, zoals richting gevoelige microfoon, onderdrukking van feedback en van achtergrondruis, verschillende luisterprogramma’s passend bij de verschillende akoestische omstandigheden; bij asymmetrische gehoorverliezen eventueel hoortoestellen in CROS of biCROS uitvoering.

Solo-apparatuur voor het verstaan van spraak in rumoerige omgeving door rechtstreeks draadloos contact met de spreker.

Infrarood-, FM-, BT- en ringleidingapparatuur, meestal in combinatie met het hoortoestel in gebruik, voor de ontvangst van gesprekken en signalen die via audiosystemen ten gehore gebracht worden . Apparatuur voor alarmering of signalering, zoals weken waarschuwingssystemen, niet alleen voor thuis maar ook voor de werkplek

Een zeer uitvoerig overzicht van al deze apparatuur is te vinden op www.hoorwijzer.nl (“hoorhulpmiddelen”, site van NVVS) en op www.oorakel.nl (“hulpmiddelen”, site van Kentalis).

Problemen die een slechthorende werknemer moet leren hanteren zijn:

Omgaan met vermoeidheid en de gevolgen daarvan, zoals concentratieverlies, prikkelbaarheid, verminderde opnamecapaciteit, verminderd geheugen

Gevoelens van schaamte, angst, eenzaamheid en onzekerheid hanteren

Gemaakte fouten onder ogen zien

Situaties met misverstanden en verwarring het hoofd bieden.

Werken met onwillige collega's of bazen.

Ten onrechte als dom beschouwd worden

Factoren die van belang zijn om slechthorende werknemers “goed aan het werk te hebben & houden”

Goede informatie over hoor-hulpmiddelen en over vergoedingen. Communiceren over de betekenis van het hoor-probleem met collega's Vermogen om zelf om te gaan met het hoor -probleem, zelfacceptatie, het vermogen om assertief te zijn. Ondersteuning van deskundigen bij de inzet van beschikbare hoor-hulpmiddelen & rechten van werknemers

Beschikbaarheid en vergoeding van hoor-hulpmiddelen om goed te kunnen communiceren.

Begrip van collega's en leidinggevenden (extra “hoor”-inspanningen kunnen leiden tot psychische vermoeidheid)

Acceptatie vanuit de samenleving.

Nemen van verantwoordelijkheid door de leidinggevende Professionaliseren van verstrekkers van hoor-hulpmiddelen.

Voor een slechthorende werknemer liggen er volop uitdagingen in werksituaties (ref. G&A, A’dam)

- Inzicht krijgen door welke situaties vermoeidheid ontstaat

- Eigen grenzen wat betreft vermoeidheid leren kennen en verdedigen.

- Het gevoel van eigenwaarde hervinden of behouden, en uitdragen.

- Onderscheid maken tussen lastige en onmogelijke situaties

- Handigheid krijgen in het hanteren van lastige situaties.

- Oplossingen zoeken voor onmogelijkheden

- Leren vragen om hulp.

- Angst en paniek delen (met collega’s of baas) en de baas blijven.

- De omgeving op een prettige manier van de juiste (objectieve) informatie over slechthorendheid voo rzien.

- De omgeving op een niet-zeurderige of slachtofferige manier op de hoogte houden van problemen met het eigen functioneren.

- Onwillige collega's of bazen motiveren om samen te zoeken naar oplossingen en aanpassingen.

- Andere manieren zoeken voor gezelligheid en sociale contacten.

Voor de hulpverlener en de werkgever, maar ook voor de slechthorende werknemer is het zaak in de gaten te hebben dat er gaandeweg allerlei goed herkenbare ingeslopen maniertjes zijn die op een negatieve manier veel energie vreten en meestal door misverstanden de oorzaak zijn van vermoeidheid en irritatie.

Camouflage-manieren die op een negatieve manier veel energie vreten (ref. G&A)

Vaag blijven.

In het midden laten of je iets begrepen hebt of niet

Veilige, maar nietszeggende zinnen te berde brengen.

Vriendelijk ja en nee tegelijk knikken.

Hummen, glimlachen

Aan het woord blijven (dan hoef je niet te luisteren), monologen houden.

Op een ander onderwerp overstappen (dan heb je greep op het gesprek)

De leiding in het gesprek nemen

De aandacht van het onderwerp afleiden.

Grappen en grollen maken, verhalen vertellen

Oneliners poneren.

Wegkijken, weglopen.

Een opmerking maken over wat je ziet, in plaats van over wat je hoort

Fouten wegpraten, wegmoffelen.

Gokken

Bedekt navraag doen.

Het gemiste in schriftelijke bronnen nazoeken.

Wachten op de notulen

Koptelefoon (muziek of anti-lawaai) opzetten (als excuus).

Op het puntje van de stoel zitten (letterlijk en figuurlijk) om alles maar te kunnen volgen.

Organisaties die slechthorenden en doven helpen bij problemen op het werk of het v inden van werk

Het gaat dan veelal om:

- Re-integratie en job coaching, beginnend met assessment (onderzoek, soms ook analyse van de werkplek).

- Toeleiding naar werk (d.m.v. scholing en training, cursussen en opleidingen)

- Begeleiding en bemiddeling bij het zoeken naar en vinden van werk (sociale intake en behandeling).

- Het realiseren van werkplekaanpassingen en aanpassing van arbeidsomstandigheden

- Begeleiding op het werk en bij de ontwikkeling van de loopbaan (intensieve, psychosociale nazorg).

Deze zorg c.q. hulp wordt vaak in samenwerking met het UWV (bijv. UWV Werkbedrijf, voorheen Centrum voor Werk en Inkomen, zie www.werk.nl), arbodiensten, en gemeentelijke sociale diensten, aangeboden, gecombineerd met vergoedingen door ziektekostenverzekeringen (voor hoortoestellen en overige hoorhulpmiddelen):

FENAC, AC’s: www.fenac.nl, conform protocol Arboaudiologische zorg (standaard & gespecialiseerd) Werkpad (Kentalis): www.werkpad.nl, voorheen Bureau Arbeid & FAMA, gericht op heel Nederland. GGDM: www.ggmd.nl, voorheen bureau DDS, hoofdkantoor in Gouda, gericht op heel Nederland Voorzet Nederland, www.voorzet.nl, Haarlem (gericht op heel Nederland, vanuit centra voor autisme) Pro Persona (voorheen Psydon), www.propersona.nl, m.n. juridisch, sociale vaardigheid, assertiviteit; Noord-Holland, Flevoland

Quality Coaching, www.qualitycoaching.nl, begeleid werken; Groningen, Friesland, Drenthe, Overijssel. Opus A, Afrikaring 27, 3823 CG Amersfoort, gericht op ruime omgeving van Eemland

Voor eventuele coaching en werkplekaanpassingen, bijv. (electro-)akoestische en technische adviezen zijn de volgende organisaties actief:

- Hearing Coach (www.hearingcoach.com, Terneuzen).

- PlanPlan (www.planplanadvies.nl, Amersfoort)

- MCS (www.multicaresystems.nl, Hoofddorp).

Referenties

- Chan VS, Wong EC, McPherson B. Occupational hearing loss: screening with distortion -product otoacoustic emissions. Int J Audiol 2004, 43:323-9.

- Dreschler WA, Sorgdrager B. Preventie van lawaaischade: nieuwe ontwikkelingen binnen een bekend thema. T Bedr Verz Gen 2008; 16(4):164-8.

- Dreschler WA, Sorgdrager B, Spreeuwers D. Oplossen van werkproblemen bij slechthorenden. SIGrapportage. Gehoor & Arbeid, Amsterdam, december 2009.

- FENAC brochure voor slechthorende werknemers. Slechthorendheid en werk. FENAC, Utrecht, april 2007.

- Goverts ST, Hendriks VLN, Bruggeman M, Graef W, de Laat JAPM, Roex M, Schapink JJ. Protocol Arboudiologische Zorg, FENAC, Utrecht, februari 2009.

- Kirchner DB, Evenson CE, Dobie RA, Rabinowitz P, Crawford J, Kopke R, Hudson TW. Occupational noise-induced hearing loss. J Occ Env Med 2012, 54(1):106-8.

- Kramer SE. Hearing impairment, work, and vocational enablement. Int J Audiol 2008, 47: S124-30.

- Metidieri MM, Rodrigues HFS, de Oliveira Filho FJMB, Ferraz DP, de Almeida Neto AF, Torres S. Noise-induced hearing loss: literature review with a focus occupational medicine. Int Arch Otorh inolaryngol 2013, 17(2):208-12.

- Nauta N, Sorgdrager B. Slechthorendheid en werk. Huisarts en wetenschap 2007; 50(2):72-4.

- Nelson DI, Nelson RY, Concha-Barrientos M, Fingerhut M. The global burden of occupational noiseinduced hearing loss. Am J Industr Med 2005, 48:446-58.

- Ruben RJ. Redefining the survival of the fittest: communication disorders in the 21st century. Laryngoscope 2000, 110:241.

- Schneider E. Noise in figures. European Agency for Safety and Health at Work. ISBN 92-9191-150-X. Bilbao, 2005, 1-122

- Sliwinska-Kowalska M, Davis A. Noise-induced hearing loss. Noise Health 2012, 14(61): 274-80.

- Soede W. Akoestiek, lawaai, muziek & gehoorbescherming, FIDA-seminar, 2004.

- Sorgdrager B. Gehoorschade, een klassieke beroepsziekte. T Verg Pers Schade 2003, 6:16-8.

- Sorgdrager B, et al. Multidisciplinaire richtlijn preventie van beroepsslechthorendheid (inclusief achtergronddocument). NVAB (www.nvab-online.nl), Utrecht, 2006.

- Sorgdrager B, Kramer SE, Goverts ST en Dreschler WA. Auditieve eisen en functietesten T Bedr Verz Gen 2006, 14(6):275-7.

- Stucken EZ, Hong RS. Noise-induced hearing loss: an occupational medicine perspective. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 22(5):388-93.

- Verbeek JH, Kateman E, Morata TC, Dreschler WA, Mischke C. Interventions to prevent occupational noise-induced hearing loss: a Cochrane systematic review. Int J Audiol 2014, 53(S2):S84 -96.

- Weel ANH. Slechthorendheid in en door het werk. BSvL. ISBN 9 7890 313 8434 3. Houten, 2007.

HOORHULPMIDDELEN

Dr.ir. Jan A.P.M. de Laat, klinisch-fysicus – audioloog, LUMC

Hoortoestellen

Een hoortoestel maakt voor slechthorenden geluiden uit de omgeving weer hoorbaar. Vooral het geluid dat voor ons dagelijks leven het allerbelangrijkst is: spraak. Veruit de meeste gebruikers van hoortoestellen willen eerst en vooral anderen beter kunnen verstaan. Omdat de kwaliteit van hoortoestellen steeds beter wordt, let men tegenwoordig echter ook meer en meer op het verbeteren van de waarneming van andere geluiden, zoals muziek, natuurgeluiden en verkeersgeluiden.

Hoortoestellen hebben een lange geschiedenis. Vooral in de afgelopen eeuw voltrok zich een indrukwekkende ontwikkeling, van akoestische oplossingen via elektrische en elektronische technieken tot aan de digitale hoogstandjes van vandaag.

Korte geschiedenis van het hoortoestel (in kader)

10.000 jaar geleden – het enige hulpmiddel om beter te horen en te verstaan is de hand achter het oor als een extra grote oorschelp.

1500 – de luisterhoorn, die tot ver in de twintigste eeuw het enige hulpmiddel zou blijven

1876 – Alexander Graham Bell vraagt, onder invloed van zijn werk aan een dovenschool in Boston, patent aan voor zijn telefoon.

1934 – het eerste draagbare hoortoestel, met koolstofmicrofoon (gewicht: 11 kg).

1950 – de hoortoestellen worden kleiner door het gebruik van printplaten en transistors. De condensatormicrofoon doet zijn intrede en de luidsprekers worden steeds kleiner.

1960 – de eerste achter-het-oor hoortoestellen (AHO).

1970 – de eerste hoortoestellen met verschillende instelmogelijkheden (volume, compressie, filtering). Het in-het-oor hoortoestel (IHO) komt op de markt.

1988 – het eerste programmeerbare toestel.

1996 – de digitale processortechniek doet zijn intrede.

1997 – het CIC-hoortoestel (‘complete in the canal’) ziet het levenslicht.

1999 – geavanceerde digitale techniek. Beter verstaan van gesprekken in rumoer wordt mogelijk door computergestuurde onderdrukking van het achtergrondlawaai.

2005 – draadloze technieken (inductie, infrarood, FM, bluetooth, streaming). Deze maken het mogelijk dat allerlei communicatiehulpmiddelen met elkaar in verbinding gebracht worden, waardoor het hoortoestel geluidsignalen kan opvangen en doorgeven, afkomstig van zaalmicrofoons, mobiele telefoons, signaleringsapparatuur, etc.

Hoorrevalidatie

De medische en audiologische zorg voor de slechthorende wordt in beginsel gegeven door een KNOarts en/of een audiologisch centrum. Door deze specialisten wordt gehooronderzoek verricht, worden hoortoestellen voorgeschreven en adviezen gegeven over het gebruik van bijzondere hulpmiddelen. De benodigde apparatuur wordt op advies van de genoemde specialisten aangepast en geleverd door de audicien

Deze zorg vindt plaats op individuele basis. Behalve het aanpassen van hoortoestellen betekent dit meestal ook het (tijdelijk) begeleiden van de slechthorende op zijn weg naar optimale communicatie met de medemens. Zodra bij baby’s en jonge kinderen een gehoorverlies is vastgesteld, is adequate hoortoestelaanpassing door een audiologisch centrum vereist, waarna zo spoedig mogelijk hoortraining en gezinsbegeleiding gegeven moet worden. Daardoor wordt bereikt dat de meeste slechthorende kinderen op de leeftijd van 4 jaar naar het reguliere onderwijs kunnen, eventueel met hulp van deskundige ambulante begeleiding. Ook voor enkele andere patiëntengroepen geldt dat hoortoestelaanpassing en -begeleiding vanuit een audiologisch centrum is aangewezen, bijvoorbeeld voor patiënten met plotseling gehoorverlies (o.a. plotsdoven), progressief slechthorenden, slechthorenden met gehoorproblemen op school of op het werk, oudere slechthorenden die vanwege moeizame communicatie geïsoleerd dreigen te raken,

moeilijk corrigeerbare gehoorverliezen (bijvoorbeeld zeer steil aflopende audiogrammen), patiënten met bijzondere syndromen of ziektebeelden (bijvoorbeeld downsyndroom) en patiënten met bijna totaal uitval van het gehoor die voor binnenoorimplantaten in aanmerking komen.

Soorten hoortoestellen

Anders dan vroeger hebben slechthorenden tegenwoordig de keuze uit een brede scala van toestellen, zoals achter-het-oor toestellen (AHO’s), in-het-oor toestellen (IHO’s), kanaaltoestellen, compleet -inhet-kanaal toestellen (CIC’s), kasttoestellen en hoorbrillen. Elk hoortoestel heeft zijn specifieke toepassingen en zijn voor- en nadelen. Ondanks de verschillen berusten alle hoortoestellen echter op hetzelfde principe: een microfoontje dat het geluid opvangt; daarna een speciaal stukje elektronica dat het geluid zo bewerkt dat het gehoorverlies van de drager zo goed mogelijk gecompenseerd wordt; vervolgens een versterkertje, en een ‘telefoontje’ (luidsprekertje) dat het geluid aan het oor doorgeeft. Een recente belangrijke stap vooruit is het digitale hoortoestel. Het ‘klassieke’ analoge hoortoestel werkt ongeveer zoals een gewone muziekinstallatie: de binnenkomende signalen worden versterkt, gecomprimeerd en zo gefilterd dat de frequenties die voor de verstaanbaarheid van belang zijn bevoordeeld worden. Bij digitale toestellen gaat dat anders. De signalen worden eerst gecodeerd in nullen en enen, waarna het gecodeerde signaal in een klein computertje in het apparaat bewerkt wordt. Het resultaat wordt daarna weer omgezet in een analoog signaal waarvan het luidsprekertje weer hoorbaar geluid maakt.

Bij de eerste digitale toestellen ontliepen de prestaties die van de analoge toestellen nog niet veel. De nieuwste generatie is echter in staat veel geavanceerder berekeningen en bewerkingen uit te voeren. Daarmee kan bijvoorbeeld rondzingen (feedback) bijna worden voorkomen, lawaai worden onderdrukt, terwijl gericht horen beter mogelijk is. Dat levert niet alleen betere verstaanbaarheid van spraak op, maar ook meer comfort. Het geluidsbeeld wijkt niet zoveel meer af van wat een normaal werkend oor presteert, zodat luisteren minder inspanning kost.

Omdat gehoorverlies van persoon tot persoon verschilt, is steeds een individuele aanpassing vereist. Soms is een (relatief duur) digitaal toestel met meer programma’s noodzakelijk, in andere gevallen voldoet een eenvoudiger toestel. Analoge toestellen zijn nauwelijks meer verkrijgbaar. De prijs hangt alleen nog af van de bijzondere mogelijkheden die het toestel heeft.

Het al dan niet beperkte nut van hoortoestellen

Geleidingsslechthorendheid is bijna altijd met eenvoudige versterking van geluiden te compenseren (figuur 1). Meestal is een lineaire versterking voldoende om 100% verstaan van spraak te bereiken, mits er geen contra-indicatie is tegen het gebruik van oorstukjes voor hoortoestellen. Anders is het met perceptieve slechthorendheid. In bijna alle gevallen is hier sprake van een combinatie van verzwakking (A = attenuation) en vervorming (D = distortion) van de binnenkomende geluiden. De verzwakking betekent dat zachte geluiden versterkt moeten worden om gehoord te worden. De vervorming is een combinatie van drie verschijnselen: beperkt dynamisch bereik: harde geluiden worden als te hard ervaren, te compenseren door compressie van het binnenkomende geluid; afname van de frequentieselectiviteit: signalen die weinig toonhoogteverschil vertonen worden niet meer als verschillend waargenomen en lage tonen ruis (lawaai) kan hoge tonen spraak gemakkelijk maskeren; afname van het tijdoplossende vermogen: harde geluiden kunnen zachte geluiden die aan die harde geluiden voorafgaan of erop volgen gemakkelijk maskeren.

Figuur 1 Verstaan van spraak in ruis bij normaalhorenden (de spraakverstaanvaardigheidsdrempel neemt evenredig toe met het geluidsdrukniveau van de achtergrondruis); bij geleidingsslechthorenden volgens de A-curve, (bijvoorbeeld 30 dB verzwakking = attenuation) en bij perceptief slechthorenden volgens de A+D curve (met 10 dB extra vervorming = distortion).

Met een normaal toon- en spraakaudiogram, gemaakt in stilte, is de vervorming niet goed aan te tonen. Een spraak-in-ruis test laat zien dat slechthorenden door de vervorming van het geluid spraak

in geroezemoes minder goed kunnen verstaan dan normaalhorenden. Hoortoestellen kunnen wel bijdragen aan verbetering daarvan, maar daarvoor zijn ingewikkelde bewerki ngen nodig, die bijna nooit tot 100% verstaan van spraak in geroezemoes leiden. Gelukkig hebben digitale technieken, miniaturisering en draadloze verbindingen geleid tot steeds betere resultaten. Over het algemeen kan gesteld worden dat hoortoestellen, mits goed ingesteld, vanaf ongeveer 35 dB gehoorverlies, een adequate, zij het niet volledige compensatie bieden voor slechthorendheid. In Nederland en België bedraagt de ‘penetratiegraad’ van het hoortoestel ongeveer een derde. Dat wil zeggen dat één op de drie personen die ervoor in aanmerking komen, een toestel gebruikt. In Denemarken is dit ongeveer twee derde. In onze landen is ook het aantal tweezijdige prothesen geringer dan in ons omringende westerse landen. Indien het verschil in gehoorverlies tusse n beide oren niet groot is, zou eigenlijk altijd een tweezijdige gehoorprothese gedragen moeten worden.

De bouw van een hoortoestel

Analoge en digitale hoortoestellen zijn als volgt opgebouwd: een microfoon ontvangt het binnenkomende geluid, waarna het geluidssignaal in de processor bewerkt wordt met behulp van een aantal filters (bijvoorbeeld lage tonen, midden tonen en hoge tonen doorlaatfilters) en verschillende compressiesystemen en versterkers (meestal per frequentieband). Na die bewerking zorgt een ‘telefoontje’, dat wil zeggen een luidsprekertje, voor het doorgeven van het akoestische geluid via het toonbochtje en het geluidskanaal in het oorstukje (figuur 2) aan het oor. Een batterij of accu levert de benodigde electrische energie. De microfoon heeft vaak twee bijzondere eigenschappen: 1) een frequentiekarakteristiek met extra ‘opscherping’ (nuttige resonantie) in het gebied tussen 3 en 4 kHz (het frequentiegebied van de stemloze medeklinkers) en 2) een zekere richtinggevoeligheid, waardoor bijvoorbeeld het geluid dat van opzij of van achteren komt niet of nauwelijks versterkt wordt. In de microfoon zijn dan doorgaans twee openingen, vóór en achter, waardoor met een ingebouwde vertraging het geluid van opzij of van achteren bijna geëlimineerd kan wor den.

Figuur 2 Blokschema van een modern digitaal hoortoestel.

Om ervoor te zorgen dat de geluiden die doorgegeven worden niet te hard zijn, is vaak een zogenaamde piekdetector en piekclipper ingebouwd. Dit heeft echter als nadeel dat het geluid boven bepaalde niveaus vervormd gaat klinken. Een compressor zorgt ervoor dat het geluid dat het hoortoestel opvangt minder versterkt (soms zelfs verzwakt) wordt naarmate het binnenkomen de geluid harder is. Daardoor maakt een compressor het dynamische bereik van he t aan het oor aangeboden geluid kleiner, wat nodig is bij perceptieve slechthorendheid met recruitment. De mate van compressie kan apart ingesteld maar ook automatisch geregeld worden

In de meeste achter-het-oor hoortoestellen (en soms ook in een in-het-oor hoortoestel) is een spoeltje ingebouwd, dat geactiveerd wordt door elektromagnetische inductie. Dit is vooral nuttig als er bijvoorbeeld in een school of kerk een ringleiding is aangebracht waarop de luisteraar met zijn hoortoestel kan afstemmen en daardoor het geluid van de spreker via een microfoon en microfoonversterker rechtstreeks kan horen.

Figuur 3 Achter-het-oor hoortoestellen

Digitale hoortoestellen

Digitale hoortoestellen onderscheiden zich van analoge hoortoestellen doordat het geluidssignaal achter het microfoontje gedigitaliseerd wordt en vervolgens door de centrale processor bewerkt wordt, waarna het via een digitaal-analoge omvormer en het telefoontje gehoord kan worden. Extra mogelijkheden van digitale hoortoestellen zijn de bijna eindeloze opties van versterking, filtering, compressie en piekclipping, waardoor een hoger geluidscomfort mogelijk wordt. Belangrijk is daarbij dat de totale bewerkingsduur van het geluid niet langer is dan ongeveer 10 ms. Een grotere vertraging veroorzaakt een zodanig asynchroon lipbeeld, dat het gelijktijdig spraakafzien bemoeilijkt wordt. Goede digitale hoortoestellen bewerken het geluidssignaal sneller en preciezer dan minder goede toestellen. Het niet zo precies bewerken van het geluidssignaal leidt tot ele ktronische ruis die minder ernstig slechthorenden als hinderlijk stoorgeluid ervaren. Om het programmeren van digitale

hoortoestellen niet al te ingewikkeld te maken, hebben de meeste hoortoestelfabrikanten een programmeerstandaard genaamd NOAH (‘in dezelf de boot’) afgesproken. Behalve dat het digitale hoortoestel nauwkeurig ingeregeld kan worden, is het ook mogelijk dat de gebruiker de verschillende bewerkingen door middel van (vaak draadloze afstands)bediening wijzigt. Dit vergt echter wel wat vernuft van de slechthorende.

Het oorstukje

Bij achter-het-oortoestellen en de klassieke kasttoestellen wordt het geluid vanaf het telefoontje of luidsprekertje via een zogenaamd oorstukje naar de gehoorgang geleid. Een goede pasvorm moet voorkomen dat het binnenkomende geluid teruglekt (feedback) naar de microfoon in het hoortoestel, waardoor het beruchte fluiten of rondzingen kan ontstaan. Ook moet het zo min mogelijk irriterend voor de wand van de gehoorgang zijn. Daarvoor zijn verschillende materialen beschikbaar, zoals acryl, vinyl, silicone, rubber en polyethyleen. Sommige worden snel aangetast door lichaamsvetten of -zuren. Zachte oorstukjes, die gekozen worden omdat ze bij kauwbewegingen minder snel aanleiding geven tot feedback, moeten vaker vervangen worden dan harde oorstukjes, omdat ze poreuzer zijn en dus sneller vies worden.

Bijna altijd zal er in het oorstukje een luchtkanaaltje geboord worden. Dit om te voorkomen dat achter het oorstukje ‘broei-effecten’ (met otitis externa als gevolg) optreden en ook om het zogenaamde occlusie-effect tegen te gaan: het vervormd klinken van de eigen stem, omdat deze ‘binnendoor’ resoneert. Om de overdracht van geluidsenergie te vergroten, moet het oorstukje diep in de gehoorgang aangelegd worden en de diameter van het geluidskanaaltje zo groot mogelijk gemaakt worden. Als het trompetvormig gemaakt wordt (libby-horn principe) bevordert dat de overdracht van de hogere frequenties en daarmee het spraakverstaan. Als het gehoorverlies niet te groot is, kan voor een klein, opengewerkt, standaard oorstukje, het ‘elan-oorstukje’ ofwel “open fit” oorstukje, gekozen worden dat klein, zacht en bijna onzichtbaar is.

Om de effecten van grootte, vorm en materiaalkeuze van het oorstukje en de instelling van het hoortoestel te beoordelen, kan een zogenaamde ‘insertion gain’-meting gedaan worden. Hierbij wordt bij de slechthorende achter het oorstukje in het oorkanaal het dynamische geluidsspectrum van het aan het hoortoestel aangeboden (bekende) geluid gemeten en vergeleken met het overee nkomstig de voorschrijfregels berekende geluidsspectrum, waarna het oorstukje of de geluidsbewerking zo nodig weer gecorrigeerd kan worden. Het bovenstaande geldt ook voor de schaaltjes van in -het-oor hoortoestellen, zij het dat de mogelijkheden beperkter zijn vanwege de geringe beschikbare ruimte.

De meeste hoortoestellen hebben een schakelaar met de volgende standen (soms alleen digitaal in te stellen):

0 – het hoortoestel is uitgeschakeld; M – microfoon is ingeschakeld (de normale gebruiksstand); T – telefoon/ringleiding: luisterspoel is ingeschakeld (voor ringleidingontvangst); MT – microfoon en luisterspoel zijn beide ingeschakeld.

De verschillende typen hoortoestellen

Achter-het-oortoestellen (AHO)

Het geluid dat het hoortoestel verlaat, wordt via een slangetje dat aan het toestel bevestigd zit naar het oorstukje gebracht. Het oorstukje zit in het oor en wordt op maat gemaakt. Doordat de achter het oor zittende behuizing groter en robuuster is dan die van een in-het-oor hoortoestel, gaan deze toestellen minder gauw stuk en kan er een betrekkelijk grote batterij en versterker in geplaatst worden, waardoor de batterij langer meegaat en meer versterking mogelijk is. Om die laatste reden zijn deze toestellen vooral geschikt voor mensen met ernstig gehoorverlies. Ook zijn ze gemakkelijker te onderhouden. Om extra hoge tonen versterking (tot boven 10 kHz) mogelijk te maken is een nieuwe versie het zogenaamde RIC (receiver in canal, ofwel LIHO = luidspreker in het oor) achter-het-oor hoortoestel. Er is dan geen geluidkanaal van AHO naar oorstukje meer nodig, maar een elektrisch draadje van AHO naar luidsprekertje (met cerumenfilter) diep in het oorstukje. De AHO is het meest verkochte

type hoortoestel, dat in tal van kleuren leverbaar is. Het belangrijkste nadeel is dat ze vaak duidelijk zichtbaar zijn, wat overigens bij ernstig slechthorenden juist weer ’n voordeel blijkt te zijn

In-het-oortoestellen (IHO) en in-het-kanaaltoestellen (ITC)

Bij in-het-oor hoortoestellen zitten alle onderdelen (microfoon, versterker, telefoon en batterij) in dezelfde behuizing. Het toestel is niet groter dan een forse pinda en kan onopvallend in de gehoo rgang worden gedragen (figuur 4). Het kleine formaat impliceert echter een kleinere batterij (met kortere gebruiksduur) en minder versterking. Daarom zijn in-het-oor toestellen vooral geschikt voor een gering tot matig gehoorverlies. De kans dat defecten optreden is bij deze toestellen iets groter dan bij de toestellen die achter het oor gedragen worden. Er is een goede discipline bij het onderhoud vereist. Eventueel aanwezig oorsmeer moet geregeld worden verwijderd en het filtersysteem, dat ervoor zorgt dat de telefoon niet verstopt raakt, moet regelmatig vervangen worden. Een variant van de in -hetoortoestellen zijn de in-het-kanaaltoestellen, die nog kleiner en minder zichtbaar zijn. Ouderen die minder handig zijn in het vastpakken en manipuleren van kleine voorwerpen kunnen moeite hebben ze in en uit te doen.

Figuur 4 Klein en onopvallend: een in-het-oor hoortoestel.

CIC-toestellen (‘complete in the canal’)

CIC-toestellen zijn de allerkleinste in-het-oor hoortoestellen. Ze bevinden zich volledig in de gehoorgang en zijn daardoor nagenoeg onzichtbaar te dragen (figuur 5). Door middel van een dun, doorzichtig koordje zijn ze uit het oor te halen. CIC-apparaatjes zijn niet voor iedereen geschikt, omdat de gehoorgang zowel wat betreft vorm als grootte aan een aantal eisen moet voldoen. De nadelen zijn dezelfde als die van de andere in-het-oortoestellen. Ook is in zo’n klein toestel maar plaats voor een heel klein batterijtje, dat relatief kort meegaat.

Figuur 5 CIC-hoortoestellen verdwijnen helemaal in de gehoorgang (‘complete in the canal’). Met het transparante koordje worden ze uitgenomen.

Kasttoestellen

Kasttoestellen hebben het formaat van een kleine mobiele telefoon en worden op het lichaam gedragen. Vanaf het kasttoestel loopt een snoertje naar het oor, waar het verbonden is met een telefoontje (luidsprekertje), aan het oorstukje vastgemaakt, dat zich in de oorschelp bevindt. Ze worden tegenwoordig nog maar weinig gebruikt, maar blijven een uitkomst voor mensen die bijvoorbeeld problemen hebben met de handmotoriek, of in geval van zeer grote geluidsversterking.

Hoorbrillen

“Horen met een bril” kan op twee manieren. Ten eerste bestaan er brillen waarbij in de poten een vrijwel normaal hoortoestel is ingebouwd (figuur 6). Het hoortoestel kan daarbij worden aangepast aan de kleur van het brilmontuur. Zo’n bril kan handig zijn voor brildragers, als er achter het oor te weinig ruimte is voor zowel een gewone bril als een hoortoestel. Maar er kleeft wel een nadeel aan: gaat bril of hoortoestel stuk, dan moet de drager gedurende de reparatie zonder beide hulpmiddelen door het leven. Een bijzondere toepassing is de Varibel hoorbril, waarbij in elke brilpoot vier microfoontjes ingebouwd zijn. Daardoor kan het verstaan van een spreker in geroezemoes aanzienlijk verbeterd worden. De manier waarop dat gebeurt, wordt uitgelegd bij de hieronder beschreven ‘Linkit’, het ‘hoorpistooltje’.

Figuur 6 Hoortoestel in een bril gemonteerd, ook mogelijk voor (Bi)CROS -verbinding.

Het tweede type hoorbril werkt volgens een geheel ander principe. Er zijn mensen wier gehoorgang niet kan worden afgesloten met een oorstukje of een in-het-oortoestel, bijvoorbeeld omdat er afwijkingen zijn aan het uitwendige of het middenoor, of wanneer het oor chronisch ontstoken i s. Een beengeleidingsbril biedt dan ‘n mogelijk alternatief. Daarbij is aan het uiteinde van de brilpoot een trilblokje bevestigd, dat contact maakt met het mastoïd en het geluid (als trillingen) buiten trommelvlies en middenoor om aan de cochlea doorgeeft (figuur 7).

Figuur 7 Beengeleidingsbril. Duidelijk is aan het uiteinde van de poot het trilblokje te zien.

Het draagcomfort van dergelijke hoorbrillen is helaas matig, doordat soms een pijnlijke drukplek achter het oor ontstaat. Dan bestaat de mogelijkheid om een beengeleidingshoortoestel in het mastoïd te verankeren, de zogenaamde BCI (bone conduction implants (zoals BAHA™ bone-anchored hearing aid; of Bonebridge™ ).

‘Link-it’ (‘hoorpistooltje’)

De ‘Link-it’ is een bijzonder product dat slechthorenden helpt spraak beter te verstaan in een lawaaiige omgeving. Het bestaat uit een staafje van ongeveer 6 cm dat op een achter -het-oor hoortoestel wordt geplaatst en naar voren wijst. In het staafje zitten vijf microfoons waarmee het toestel wel geluid opvangt uit de richting die de luisteraar als het ware aanwijst, maar omliggend achtergrondlawaai of geroezemoes negeert. Het resultaat is dat achtergrondlawaai tussen 7 dB en 10 dB onderdrukt kan worden, wat neerkomt op een verbetering in de verstaanbaarheid van spraak van 40-70%.

De op die manier uitgefilterde spraak wordt omgezet in een magnetisch veld, dat op zijn beurt weer draadloos opgepikt wordt door het gewone hoortoestel. Het hoortoestel dient daarom in de T -stand (ringleiding) gezet te worden. Door de korte afstand tussen beide apparaten verloopt de overdracht probleemloos.

Op deze wijze is een veel beter onderscheid mogelijk tussen de geluidsbro n waar de luisteraar naar kijkt (gesprekspartner, televisie) en omgevingsgeluiden. Dit maakt de Link -it ideaal voor gebruik op feestjes, recepties en in andere omgevingen waar veel omgevingslawaai is, zoals stations, treinen en restaurants.

Een nadeel is dat de luisteraar degene die hij wil verstaan steeds recht in het gezicht moet kijken. Hij hoort vooral datgene waarnaar hij kijkt. Dit is niet altijd prettig en ook niet altijd wenselijk. Denk bijvoorbeeld aan een vergadering waarbij iemands buurman aan h et woord is. Het staafje kan dan met een verbindingskabeltje aan het hoortoestel worden gekoppeld en als handmicrofoon gebruikt worden (figuur 8).

Figuur 8 Met een kabeltje wordt de Link-it een handmicrofoon (bron http://earlink.com)

CROS- en BiCROS-toestel

Als één oor uitgevallen is of zeer slecht hoort, is het soms lastig om spraakgeluiden aan de uitgevallen kant te verstaan of zelfs waar te nemen. In een dergelijke situatie kan een zogenaamd CROShoortoestel uitkomst bieden (Contra Lateral Routing of Sound): een microfoon in een hoortoestelbehuizing aan de dove kant, meestal draadloos (FM) verbonden met een hoortoestel aan de horende kant waar het versterkte geluidssignaal aan het oor doorgegeven wordt, meestal via een open oorstukje. We spreken over een BiCROS-aanpassing als er in het niet-dove oor ook geluidsversterking nodig is en dus ook een microfoontje aan die kant zorgt voor het opvangen van spraak of andere geluiden.

Solo-set, solo-apparatuur

Een andere bijzondere toepassing is de zogenaamde solo-apparatuur. Deze is vooral van belang in onderwijssituaties (“spreker op afstand”): een microfoon bij de leerkracht, die draadloos (FM) in verbinding staat met een ontvanger (microlink), door middel van een audioschoentje gekoppeld aan het hoortoestel, bij de leerling. De ontvanger kan ook een halslus zijn, die het geluidssignaal door inductie doorgeeft aan het hoortoestel in de T- of M/T-stand. Hoewel enigszins gevoelig voor (meestal elektromagnetische) storing, geeft deze apparatuur een aanzienlijke verbetering in het verstaan van spraak in een rumoerige omgeving en in ruimten met een slechte akoestiek. Indien sprake is van onderwijs in al dan niet gestructureerd verband, bestaat er meestal een vergoedingsgrond. Voor de meeste hieronder genoemde voorzieningen zijn soortgelijke vergoedingscriteria en -bedragen vastgesteld.

Assistive listening devices

Als een normaal hoortoestel nog niet nodig is (minder dan 35 dB gehoorverlies) dan is het mogelijk om in geroezemoes en nagalm en voor het verstaan op wat grotere afstand een “luisterhulpje” te gebruiken, vaak “in-het-oor” te gebruiken, niet op maat gemaakt, met standaard versterking en frequentiekarakteristiek en daardoor minder duur dan normale hoortoestellen, vaak zonder de professionele hulp van audicien aan te passen. De markt voor deze toestellen is nog volop in beweging en ontwikkeling (te vergelijken met de markt voor brillen en lenzen).

Andere hoorhulpmiddelen

Hoortoestellen zijn belangrijke hulpmiddelen, maar ze vormen slechts een deel van het complete palet van technische mogelijkheden voor slechthorenden en doven.

Afstandsbediening, connectiviteit: blue tooth, streaming

Bijna alle hierboven genoemde typen hoortoestellen kunnen gebruik maken van een draadloze afstandsbediening, vooral handig voor mensen met een motorische beperking. Hiermee kan niet alleen de versterking per oor geregeld worden, maar vaak ook nog het luisterprogramma, de T -stand, en de gevoeligheid voor harde geluiden. In sommige toestellen is een blue tooth verbinding aanwezig om het geluid van mobiele telefoon (of smartphone, tablet, PC) draadloos op te vangen (handig in de auto, “handsfree” telefoneren)

Ringleiding

Een ringleiding is een elektromagnetisch systeem waarmee geluid dicht of rechtstreeks bij de geluidsbron wordt opgepikt en door middel van een rondom geïnstalleerde elektrische draad die een magneetveld opwekt direct aan het hoortoestel wordt doorgegeven. In veel theaters, kerken en bioscopen en bij openbare loketten en bali’s is vaak een ringleiding aanwezig. Ook in de huiskamer kan een ringleiding (voor televisie of radio) worden aangelegd. Om hiervan gebruik te maken dient het hoortoestel op de T-stand gezet te worden. De microfoon van het hoortoestel wordt dan uitgeschakeld en de ringleidingspoel in het hoortoestel aangezet. Dat geeft een betere geluidskwaliteit, minder last van omgevingslawaai en geen last van galm in de ruimte. In de huiskamer kan de tv dan op een normaal geluidsniveau ingesteld worden. Het nadeel is dat men afgesloten wordt van de omgeving. Een oplossing daarvoor biedt de MT -stand (niet in alle toestellen aanwezig). De microfoon van het hoortoestel blijft dan ingeschakeld.

Infraroodapparatuur

Bij infraroodapparatuur, bijvoorbeeld verbonden aan een t.v. of geluidsinst allatie, wordt het signaal door een infraroodzender doorgegeven aan een zogenaamde kinbeugel of een lus die om de hals hangt. De kinbeugel beschikt over twee luidsprekertjes in het oor en de halslus geeft het geluidssignaal door middel van inductie door aan het hoortoestel als dat op de T- of M/T-stand staat ingeschakeld.

Halslus

Een halslus is een lus met daarin een ringleidingdraad en een ontvanger die om de hals hangt. De ontvanger geeft het signaal van infrarood- of FM-apparatuur door aan een hoortoestel (in de T- of M/T-stand). De halslus functioneert dus eigenlijk als een persoonlijke miniringleiding.

Telefoontoestel

Er zijn speciale telefoontoestellen met een extra versterker voor slechthorenden. De telefoon kan luider dan normaal rinkelen, er kan een trilfunctie op zitten die het rinkelen vervangt of aanvult en het volume van de luidspreker in de hoorn is regelbaar.

Teksttelefoon

Voor zeer ernstig slechthorenden en doven is een teksttelefoon aan te bevelen, hoewel meestal alleen gebeld kan worden met personen die ook dit apparaat hebben. Het is een speciale telefoon die uitsluitend via tekst communiceert en gebruikt kan worden door slechthorenden en doven die geen of nauwelijks spraak verstaan met een normale (versterkte) telefoon. Aan de teksttelefoon is een toetsenbord met een beeldscherm verbonden. Men kan met een andere teksttelefoon communiceren

door het intypen van tekst. Gewoon praten en luisteren is via een teksttelefoon niet mogelijk. Deze voorziening is met de komst van smartphones bijna achterhaald.

Tril- of flitswekker

Er zijn speciale wekkers voor mensen die minder goed horen. De wekker, onder slaapkussen geplaatst of als polshorloge te gebruiken, waarschuwt niet of niet alleen door geluid maar ook door trillingen en/of door lichtsignalen.

Wek- en waarschuwingssysteem voor deur- en telefoonbel, babyfoon en alarmeringsapparatuur

Wie de gewone deur- of telefoonbel niet meer goed hoort, kan een extra luide of lage tonen bel laten installeren. Er zijn waarschuwingssystemen waarbij de deurbel niet of niet alleen door geluid waarschuwt, maar ook door lichtsignalen. Hetzelfde geldt voor de babyfoon, waarbij lichtflitsen of trillingen het huilen van de baby aankondigen, en dat geldt ook voor rook-, branden inbraakalarmeringsapparatuur. De trilontvanger kan als “polshorloge” gedragen worden.

Veelvoorkomende problemen bij het gebruik van een hoortoestel, en wat kun je er aan doen?

‘Fluiten’. Een hoortoestel gaat fluiten of rondzingen als het geluid dat uit het telefoontje komt weer door de microfoon wordt opgevangen. Als het hoortoestel in gebruik is, betekent dit dat er ‘lekkage’ van geluid plaatsvindt. De meest voorkomende oorzaken zijn: het oorstukje zit niet goed op zijn plaats, oorsmeer in het oor duwt het oorstukje op, het slangetje lekt , het oorstukje past niet goed.

Last van pijnlijke of rode plekken in het oor. De audicien kan het oorstukje iets afslijpen.

Last van jeuk of transpiratie in het oor. Jeuk en transpiratie kunnen veroorzaakt worden door het materiaal van het oorstukje. De audicien kan het oorstukje voorzien van een glaslaagje of eventueel een zilver- of goudlaagje, of compleet van edelstaal vervaardigen.

Last van harde geluiden (bijvoorbeeld gerinkel van serviesgoed). Als het toestel een voorziening voor het begrenzen van harde geluiden heeft, kan daarmee voorkomen worden dat de geluiden onverdraaglijk hard zijn.

Last van achtergrondlawaai of bijgeluiden:

Laat de afstand tussen geluidsbron en hoortoestel zo klein mogelijk zijn; ga dus dicht bij de gesprekspartner(s) zitten.

Zet het hoortoestel zo zacht mogelijk om te voorkomen dat de bijgeluiden naar verhouding harder klinken.

Vaak kan het dragen van twee hoortoestellen helpen het achtergrondlawaai te onderdrukken. Het is goed om de versterking van de lage tonen te verminderen waardoor achtergrondlawaai iets zachter klinkt.

Telefoneren. Bij telefoneren op de M-stand dient het luistergedeelte van de telefoonhoorn op de microfoon van het hoortoestel gehouden te worden. Bij een oorhanger zit de microfoon vlak boven de oorschelp. Bij telefoneren op de T-stand (luisterspoel) dient het luistergedeelte van de telefoonhoorn achter of op het hoortoestel gehouden te worden. Door de telefoonhoorn in verschillende standen te houden, kan bepaald worden hoe de ontvangst van het geluid het beste is. Voordelen van het telefoneren met de luisterspoel zijn: betere geluidskwaliteit, minder last van het omgevingslawaai en geen hinder van fluiten van het toestel.

Vergoeding van hoorhulpmiddelen

Een hoortoestel wordt voor 75% vergoed door de zorgverzekering als het oor een gehoorverlies heeft van minstens 35 dB gemiddeld bij 1, 2 en 4 kHz. Dat geldt ook voor ringleiding en infraroodapparatuur. Wek- en waarschuwingsapparatuur, teksttelefoon, en soloapparatuur worden onder strikte voorwaarden vergoed op voorschrift van een audiologisch centrum. De indicaties en

criteria voor de vergoeding wijzigen regelmatig en zijn vaak afhankelijk van verzekeringsvoorwaarden, zie www.hoorwijzer.nl/vergoedingen.html

Richtlijnen voor de omgang met slechthorenden (in kader)

Een slechthorende probeert te verstaan door te horen, door van de lippen af te lezen (spraak af te zien) en door de gezichtsuitdrukking te zien. Kijk dus altijd de slechthorende aan als u met hem spreekt.

Spreek langzaam en rustig. Houd geen hand voor de mond. Niet spreken met sigaret, sigaar of pijp in de mond, niet kauwen tijdens het spreken. Spreek niet uit de verte, maar op korte afstand.

Spreek duidelijk, maar zonder overdreven bewegingen met de mond te maken. Spreek nooit zonder stemgeluid.

Schreeuw nooit tegen een slechthorende; het hoortoestel versterkt al het geluid van uw stem; meestal heeft een slechthorende meer last van harde geluiden dan een goedhorende.

Heb wat geduld als u een zin moet herhalen. Zeg hetzelfde woord niet meer dan twee keer. Gebruik de volgende keer liever een omschrijving, dat vergroot de mogelijkheid voor de slechthorende u te begrijpen.

Zorg voor een goed verlichte kamer, bij schemering kan de slechthorende moeilijk liplezen. Zorg dat u naar het licht kijkt, zodat het licht op uw mond valt.

Een slechthorende reageert soms wat trager, omdat hij eerst luistert of hij u verstaat, en daarna pas de inhoud ervan tot zich laat doordringen.

Als u zich speciaal tot een slechthorende richt, noem dan eerst zijn naam of raak hem even aan, dan weet hij dat hij moet luisteren en kijken.

Als u aan een slechthorende namen en adressen moet opgeven, schrijf ze even op. Vreemde namen moet hij gespeld zien, anders worden ze verkeerd verstaan.

Noem zo mogelijk eerst het onderwerp van gesprek, vooral in gezelschap, zodat de slechthorende weet waarover het zal gaan.

Zorg ervoor dat in een kring of gezelschap ook de slechthorende kan meelachen en meepraten. Tracht hem bij het gesprek te betrekken, als hij dat wil (alleen zijn binnen een groep maakt veel eenzamer dan alleen thuis zijn).

Als radio of tv aanstaat, kan een slechthorende u nauwelijks verstaan. Zet deze voor een gesprek bij voorkeur uit.

Indien de slechthorende moe wordt (luisteren via een hoortoestel en liplezen zijn zeer vermoeiend), en hij zich liever wil terugtrekken, toon daar dan begrip voor. Zeg niet: ‘Waarom ga je nu weg, het is juist zo gezellig.’ Voor hem is het waarschijnlijk niet gezellig, omdat het voor een slec hthorende vooral in geroezemoes erg moeilijk is anderen te verstaan.

Benader een slechthorende nooit ongemerkt van achteren; hij hoort u soms niet aankomen en kan daarvan schrikken.

Besef dat een hoortoestel slechts een hulpmiddel is voor de slechthorende en geen geneesmiddel om van de slechthorende een goedhorende te maken.

Hoorimplantaten, zoals in-het-bot verankerde hoortoestellen en binnenoorimplantaten

Deze bijzondere hootoestellen komen in ’n volgend nummer van MT -Integraal aan bod.

REFERENTIES

Chorus AMJ, Kremer A, Oortwijn WJ, Schaapveld K. Slechthorendheid in Nederland. TNO-Rapport 95076, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden, 1995.

Dillon H. Hearing Aids. ISBN 1-58890-052-5. Boomerang Press. Turramurra. Australia.

De Laat JAPM, Wouters J. Hoortoestellen en hoorimplantaten. In: Leerboek keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. De Vries N, Van de Heyning PH, Leemans CR. ISBN 9789031398065, 2013, p. 105-118.

De Laat JAPM. Meer oor voor gehoor. In: Ontwikkelingen in de Geriatrie, Boerhaave Cursus voor Verpleeghuisartsen. Redactie: Chiel VGM, e.a. Boerhaave Commissie LUMC, Leiden; ISBN 90 6767 538 5; 23 januari 2004; p. 141-159.

http://www.audiologieboek.nl/htm/hfd9/9-2-1.htm, leerboek audiologie op internet, hoofdstuk over hoortoestellen, Nederlandse Vereniging voor Audiologie, 2000.

Riley LCM, De Laat JAPM, Visser HJA, Slechthorendheid bij hoogbejaarden, AZL-Rapport KNO/AUDC-94-9, Universiteit Leiden, 1994.

Plomp R, Het beperkte nut van hoortoestellen, Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, jaargang 55, 1977, p. 604-613.

www.oorakel.nl (specifieke productinformatie over hoorhulpmiddelen)

FIGUREN

FIGUUR 1

FIGUUR 2

FIGUUR 3

FIGUUR 4

FIGUUR 5

FIGUUR 6

FIGUUR 7

Gehoor-, spraak- en taalontwikkeling van kinderen

dr.ir. Jan A.P.M. de Laat, klinisch-fysicus – audioloog, Audiologisch Centrum (KNO), LUMC, Leiden

Ontwikkeling van het gehoororgaan vanaf de conceptie

Binnen een maand na de conceptie zijn al de eerste contouren van de aanleg van de cochlea te zien. Een maand later volgen de drie half cirkelvormige kanalen die het evenwichtsorgaan gaan vormen. Op de derde maand krijgt het middenoor al vorm door de aanleg van de middenoor gehoorbeentjes: hamer, aambeeld en stijgbeugel. De gehoorzenuw begint op de vijfde maand te functioneren en niet veel later is de waarnemingsfunctie in de hersenen in orde. Dat weten we omdat prematuur geboren baby’s van 25 weken op geluid kunnen reageren en omdat op die leeftijd auditieve hersenstam responsen gemeten kunnen worden. Bij de geboorte is de cochlea al even groot als die van een volwassene. Het middenoor groeit ook nauwelijks meer. Maar de rijping van de gehoorzenuw laat nog even op zich wachten, uiteindelijk duurt dat tot bijna vijftienjarige leeftijd.

Oorzaken van slechthorendheid

Mogelijke oorzaken van slechthorendheid: al dan niet aangeboren (syndromaal en nonsyndromaal) of verworven middenoor- (= conductief gehoorverlies) en binnenoorafwijkingen (= perceptief gehoorverlies). Bovendien kunnen we nog auditieve neuropathie onderscheiden (komt zelden voor, meestal pas op latere leeftijd), zoals neurofibromatose en (multipele) sclerose.

prenatale oorzaken van slechthorendheid perinatale oorzaken van slechthorendheid

postnatale oorzaken van slechthorendheid maternale virusziekten (rode hond = rubella, of griep) gebruik van geneesmiddelen zwangerschapsvergiftiging oog- en nieraandoeningen (Usher, Alport, Pendred) bloedingen en dreigende abortus dysplasie (BOR), atresie (syndromaal) toxoplasmose

Gehooronderzoek

door een zware, gecompliceerde of langdurige bevalling (tangverlossing, keizersnee, stuitligging, dwarsligging) te laag geboortegewicht vroegtijdige bevalling └→zuurstofgebrek CMV (cytomegalovirus) geelzucht (kernicterus)

hersenvliesontsteking (meningitis) metabole stoornissen virusinfecties (waterpokken, bof, mazelen, gordelroos) ototoxische geneesmiddelen hyperbilirubinemie middenoorontsteking poliepen, tumoren lawaaibeschadiging

Gehooronderzoek bij baby’s, peuters en kleuters vindt plaats op het consultatiebureau, bij de jeugdarts (JGZ, GGD) en op het Audiologisch Centrum (AC) of bij de KNO-arts.

Leeftijd Gehooronderzoeksmogelijkheden

Neonataal, NICU AABR = snelle BERA (brainstem electric response audiometry)

Neonataal, JGZ OAE (Oto Akoestische Emissies, keuze uit TEOAE, DPOAE)

0-6 maanden, AC OAE/tympanometrie, BERA (soms ECoG = electrocochleography)

6-18 maanden, AC Ewing test, VRA = visual reinforcement audiometry, BERA (soms ECoG)

1½-3 jaar, AC spelobservatie (beloningsaudiometrie), BERA (soms ECoG)

3-4 jaar, AC, KNO spelaudiometrie

> 4 jaar toonaudiometrie

> 5 jaar toon- en spraakaudiometrie

Oto Akoestische Emissies

Na de ontdekking van de Oto Akoestische Emissies (OAE) eind jaren zeventig door David Kemp in London, bleek zijn onderzoek met goed gedefinieerde stimuli bij goede oren te leiden tot de detectie van een geluidsreactie van het oor, veroorzaakt door de mechanische activiteit, een soort resonantie, in de

buitenste haarcellen van het binnenoor, i.c. het Orgaan van Corti. Slechthorende of dove oren “produceerden” geen geluidsreactie. Dit onderzoek kon al zonder problemen uitgevoerd worden bij baby’s, vanaf één week na de geboorte! Door de hoge betrouwbaarheid: hoge sensitiviteit en acceptabele specificiteit, de korte tijdsduur van het onderzoek (< 10 minuten), de vroege leeftijd van de baby waarop het onderzoek uitgevoerd kon worden en de objectiviteit van het onderzoek, is eind jaren negentig, niet alleen in Nederland, maar ook in de meeste andere Westerse landen, besloten tot landelijke invoering van de OAE test als vervanging voor de Ewing- of CAPAS test. Die invoering liep door tot eind 2005. Vanaf 2006 is er op alle consultatiebureaus in Nederland sprake van de OAE test i.p.v. de Ewing test en wordt ongeveer 98% van alle kinderen gescreend. Net zoals bij de Ewing test bestaat het protocol uit het herhalen van dezelfde test als de eerste test niet goed lukt, bijvoorbeeld door teveel beweging van de baby.

Figuur: DPOAE onderzoek bij een baby met een dopje in het oor waarin met een telefoontje geluid aangeboden wordt en met een microfoontje geluid gemeten wordt; daaronder zijn grafisch de mogelijke stimuli weergegeven en de daarbij behorende DPOAE responsen en het zogenaamde “DPOAE-gram”.

Na een eventueel tweede mislukking wordt er geen derde OAE test gedaan, maar een verkorte geautomatiseerde versie van het BERA onderzoek, de AABR (Abreviated Auditory Brainstem Response). Het voordeel van dit onderzoek t.o.v. een tweede herhaling van het OAE onderzoek ligt hem in het feit dat met de AABR ook een eventuele auditieve neuropathie (retrocochleair) uitgesloten zou kunnen worden. In de praktijk komt dat laatste bij minder dan 0,05% van alle kinderen voor. Als dat derde onderzoek onvoldoende resultaat oplevert wordt de baby binnen zes weken na de geboorte rechtstreeks naar één van de ruim 30 Audiologische Centra in Nederland verwezen. Het totale aantal verwezen kinderen bedraagt nu iets minder dan 0,5% van alle kinderen, 14 keer minder vaak dan de 7% van alle kinderen die door de CB’s naar het Audiologisch Centrum verwezen werden in de periode dat er sprake was van de Ewing- of CAPAS-test. Op het Audiologisch Centrum (AC) wordt diagnostisch BERA onderzoek afgenomen op grond waarvan er een goede indicatie verkregen kan worden van de gradatie van het gehoorverlies bij die baby’s. Na het afronden van de diagnostiek op het AC worden zodoende de baby’s met significante gehoorproblemen al rond de derde levensmaand verwezen naar één van de zeven gezins- of vroegbegeleidingsdiensten in Nederland, voor hoortoestelaanpassing (in samenwerking met het Audiologisch Centrum), hoortraining, totale communicatie of gebarentaal (of Nederlands met Gebaren) en ouderbegeleiding. Vragen van ouders worden beantwoord: Hoort mijn kind dan helemaal niets? - Leert mijn kind wel praten? - Kan mijn kind geopereerd worden? - Hoe moet ik met mijn kind communiceren? - Moet ik gebarentaal leren? - Moet mijn kind hoortoestellen dragen? - Krijgt mijn kind wel een partner?

AABR onderzoek op de NICU (Neonatale Intensive Care Unit)

De baby’s die op de NICU’s geboren worden zijn vaak veel te vroeg geboren baby’s met een laag geboortegewicht of baby’s met bepaalde syndromen of afwijkingen, waardoor het normale OAE onderzoek niet goed uitgevoerd kan worden, bijvoorbeeld vanwege de kleine gehoorgang of vocht in de gehoorgang. Daarom is ervoor gekozen om bij die baby’s meteen al het AABR onderzoek af te nemen, protocollair maximaal driemaal gedurende één à twee weken na de geboorte waarna bij slecht resultaat (geen of te weinig emissies) doorverwijzing plaatsvindt. In de praktijk blijkt dat er bij die laatste groep baby’s tien keer zovaak gehoorproblemen voorkomen dan bij de normale populatie.

Vroeg opsporing, betere ontwikkeling

Door deze gehoorscreening worden kinderen met een blijvend of langdurig gehoorverlies al op een heel jonge leeftijd opgespoord en kan worden gestart met gehoorrevalidatie en gezinsbegeleiding al rond de derde maand na de geboorte. Uit onderzoek is gebleken dat bij slechthorende en dove kinderen de taal/spraak- sociale, emotionele en intellectuele ontwikkeling beter verloopt als met de interventie gestart wordt vóór de leeftijd van zes maanden: betere auditieve waarneming, grotere actieve en passieve woordenschatontwikkeling, mooiere uitspraak (articulatie), betere ouder-kind interactie, minder sociaal-emotionele problemen, etc. Dit leidt tot een vermindering van de psychosociale begeleiding van het gezin, een lagere deelname aan het speciaal onderwijs en een verbeterde kans op de arbeidsmarkt.

Hoortoestelaanpassing, cochleaire implantatie

Met hoortoestelaanpassing kan al op babyleeftijd (derde/vierde levensmaand) begonnen worden. Er zijn hoortoestellen die klein genoeg zijn en adequate geluidsversterking bieden. Over het algemeen worden baby’s met een gemeten gehoorverlies van 30 dB of meer beiderzijds adequaat geprothetiseerd. Indien het gemeten gehoorverlies meer dan 90 dB bedraagt, dan komen deze kinderen in aanmerking voor een cochleaire implantaat (CI), waarvoor het kind onderzocht zal worden op één van de acht universitaire CI centra in Nederland. Over het algemeen zal zo’n implantaat (elektrode met 16 polen) pas rond 1-jarige leeftijd operatief aangebracht worden als het gebruik van normale hoortoestellen in de periode daarvoor te weinig resultaten te zien gaf. Alleen in geval van meningitis als oorzaak van de doofheid en vervolgens beginnende verbening van de cochlea zal er eerder geïmplanteerd worden.

Daarna volgt een intensieve periode van hoortraining en begeleiding. De resultaten zijn bijzonder hoopgevend, er worden spraakverstaanscores gerapporteerd van 80 à 90% op de leeftijd van 3 à 4 jaar, gepaard gaande met behoorlijke vorderingen in de spraak- en taalontwikkeling, zodanig dat een substantieel deel van alle kinderen met CI op het slechthorenden onderwijs en zelfs op het regulier onderwijs geplaatst kan worden in plaats van het doven onderwijs.

Gehoorproblemen die ontstaan na de neonatale gehoorscreening De landelijk ingevoerde neonatale gehoorscreening verdient echter een belangrijke kanttekening: bij kinderen met een normale uitkomst bij de neonatale gehoorscreening kan gehoorverlies nog wel op jonge leeftijd tot uiting komen of verworven worden. Zie tabel. Soms is er sprake van progressief gehoorverlies, dat voorkomt in 10% van de gevallen waar sprake is van reeds aanwezig (licht) perceptief gehoorverlies: er is dan vaak sprake van neurodegeneratie (bijvoorbeeld Hunter, Friedreich) of syndromale aandoeningen (bijvoorbeeld Alport, Pendred, Waardenburg). Geschat wordt dat het aantal kinderen dat op deze manier gehoorproblemen zal oplopen bijna even groot is als het aantal dat al op neonatale leeftijd gehoorproblemen had. In Nederland vindt onder auspiciën van de jeugdartsen (GGD) gehooronderzoek plaats bij alle 5-jarige kinderen om de zojuist genoemde probleemgevallen op te sporen.

Belangrijke kenmerken van de normale spraak- en taalontwikkeling

Leeftijd Spraakuitingen, taalgebruik, taalbegrip

0-2 maanden huilen

2-4 maanden vocaliseren (klinkers)

4-8 maanden brabbelen (articulaties)

8-12 maanden sociaal (reactief) brabbelen, imiteren

12-18 maanden 5 tot 10 “eenwoorduitingen”, taalbegrip begint op gang te komen 18-24 maanden af en toe “tweewoordzinnetjes”, benoemen van voorwerpen en plaatjes

2 tot 3 jaar “driewoordzinnetjes”, begrip van enkelvoudige opdrachten en korte verhaaltjes 3 tot 4 jaar “vier- en vijfwoordzinnetjes”, begrip van samengestelde opdrachten

4 tot 5 jaar goede uitspraak, verleden tijd in grammatica, begrip van abstracte concepten > 5 jaar samengestelde zinnen, vervoeging is correct, de taal is middel voor het denken

Spraak- en taalstoornissen

Fonetische stoornissen: abnormale spraakbewegingen (stembanden, mond-/keelholte): omissies (bijv. “oot” i.p.v. “rood”), substituties (bijv. “toep” i.p.v. “soep”), distorsies (bijv. nasaliteit), addities (bijv. “berood” i.p.v. “brood”).

Fonologische stoornissen: het wisselend goed en fout uitspreken van spraakklanken: vertraagde fonologie (bijv. de “b” en de “l” worden wel goed uitgesproken, maar “bl” niet), afwijkende fonologie (sterk wisselende fouten in spraakklanken, vaak moeilijk systeem in te ontdekken).

Taalstoornissen: geen of verlate taalaanvang (bijv. op 3-jarige leeftijd nog niet of nauwelijks spreken), vertraagde taalontwikkeling (taal komt wel op gang, maar verloopt vertraagd), gestoorde taalontwikkeling (soms sterk afwijkende taalvormen, vaak moeilijk systeem in te ontdekken).

Gehoorschade door lawaai

Teveel blootstelling aan lawaai kan al op jonge leeftijd gehoorproblemen veroorzaken. Onderzoek van TNO (Chorus) laat zien dat er elk jaar opnieuw zo’n 22.000 jongeren bijkomen die gehoorschade oplopen ten gevolge van o.a. discomuziek en gebruik van Ipod, MP3-speler en mobiele telefoon om te luisteren naar harde muziek. Bij 75% van alle muzikanten komen gehoorproblemen voor. De gehoorklachten die door lawaai veroorzaakt worden kunnen o.a. zijn: gehoorverlies, tinnitus (oorsuizen), hyperacusis (abnormale overgevoeligheid voor harde geluiden), diplacusis (waarneming van verschillende toonhoog-

tes in linker en rechter oor) en distortie (vervorming in de waarneming van geluiden, bijv. muziek). Het lijkt erop dat de aangeboden geluidsniveaus in disco’s, schoolfeesten, party’s, de afgelopen decennia langzamerhand gestegen zijn en daarmee ook de omvang van de problematiek, op latere leeftijd zelfs leidend tot arbeidsongeschiktheid.

In Nederland worden deze gehoorklachten langzaamaan onderkend. Er wordt meer aandacht besteed aan voorlichting (reeds op jonge leeftijd, bijvoorbeeld op de basisschool, de middelbare school, conservatoria, etc.), preventie, protectie (niet alleen gehoorbeschermingsmiddelen) en gehoorrevalidatie (indien nodig). Iedereen die aan teveel lawaai blootgesteld wordt loopt risico op gehoorschade en gehoorproblemen die funest zijn als je bijv. een communicatief beroep hebt waarbij een perfecte gehoorfunctie onontbeerlijk is. Sommige jongeren klagen nu al over blijvende tinnitus of hyperacusis waardoor hun leven vergalt.

Een groot aantal onderzoekers heeft de afgelopen decennia gegevens gepubliceerd over de limiet van de blootstellingsduur aan geluid c.q. lawaai en het geluidsdrukniveau van dat lawaai waarboven gehoorschade optreedt. Gehoorbescherming is nodig als het lawaainiveau gedurende 8-uur meer dan 80 dB(A) bedraagt. Als de blootstellingsduur halveert mag het lawaainiveau 3 dB meer bedragen, dus bij 4 uur 83 dB(A) en bij 2 uur 86 dB(A). Dat geldt voor frequente (bijna dagelijkse) lawaaiblootstelling die soms jarenlang plaats kan vinden.

Om een idee te krijgen of je een zogenaamde lawaaidip opgelopen hebt tengevolge van blootstelling aan teveel lawaai is voor jongeren (maar ook voor anderen) een gehoorscreeningstest ontwikkeld die via internet af te nemen is (www.oorcheck.nl). De test meet het "verlies" van spraakverstaan in ruis, gerelateerd aan het gehoorverlies (in de hoge tonen) door lawaai. Als de uitslag onvoldoende is wordt geadviseerd bij de audicien een audiogram te laten afnemen. Deze gehoorscreeningstest is vooral ontwikkeld uit een oogpunt van awareness: jongeren attent maken op de vernuftige functies van het gehoororgaan en het belang van het goede functioneren van het gehoor met nog een heel leven van communiceren voor de boeg (zie ook www.orenomtehoren.nl).

Literatuur

American Academy of Pediatrics (2007). Year 2007 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervation Programs. Pediatrics 2007; 120;898.

Bagatto M.P. (2011). A Critical Review of Audiological Outcome Measures for Infants and Children. DOI:10.1177/1084713811412056.

Bamfoord J., Fortnum H., Bristow K. (2007). Current practice, accuracy, effectiveness and costeffectiveness of the school entry hearing screen.

Berg A.L., Prieve B.A., Serpanos C. (2011). Hearing Screening in a Well-Infant Nursery: Profile of Automated ABR-Fail/OAE-Pass. Pediatrics 2011;127;269.

Chorus, A.M.J. e.a. (1995), Slechthorendheid in Nederland. TNO-rapport 95.076, Leiden.

Durieux-Smith A., Fitzpatrick E., Whittingham J. (2008). Universal newborn hearing screening: A question of evidence. International Journal of Audiology 2008;47:1-10.

Fortnum H.M., Summerfiels A.Q., Marshall D.H., Davis A.C, Bamford J.M. (2001). Prevalence of permanent childhood hearing impairment in the United Kingdom and implications for Universal neonatal hearing screening: questionnaire based ascertainment study.

Frudiger, W. en J.A.P.M. de Laat (1997), De normale en afwijkende spraak- en taalontwikkeling van jonge kinderen. Effatha, Voorburg.

Harlor A.D., Bower C. (2009). Clinical Report-Hearing Assessment in Infants and Children: Recommendations Beyond Neonatal Screening. American Academy of Pediatrics.

Hatzopoulos S., Petruccelli J., Ciorba A. (2007). Optimizing Otoacoustic Emission Protocols for a UNHS Program. Audiol Neurotol 2009;14:7-16.

Konings S., Dekker F.W., Beers M. (2010) Newborn hearing screening vs later hearing screening and developmental outcomes in children with permanent childhood hearing impairment Decibel Collaboratieve Study Group. JAMA. 2010;3-4(15):1701-8.

Korver A.M.H. (2008). Permanent gehoorverlies in de prelinguale fase bij kinderen met een nietafwijkende uitslag bij neonatale gehoorscreening.

Korver A.M.H. (2010). Newborn Hearing Screening vs Later Hearing Screening and Development Outcomes in Children With Permanent Childhood Hearing Impairment.

Laat, J.A.P.M. de (1998), ‘Nieuw gehooronderzoek: oto-akoestische emissies (DPOAE’s = distortion product oto-acoustic emessions)’. Zintuigonderzoek in perspectief, E.C.M.M. Donkers, J.A.M. Merkx (red.). Van Gorcum, Assen.

Leensen M.C.J., Laat de J.A.M.P., Dreschler W.A. (2011). Speech-in-noise screening tests by internet, Part 1: Test evaluation for noise-induced hearing loss identification. International Journal of Audiology 2011;50:823-834.

Leensen M.C.J., Laat de J.A.M.P., Dreschler W.A. (2011). Speech-in-noise screening tests by internet, Part 2: Improving test sensitivity for noise-induced hearing loss. International Journal of Audiology 2011;50:835-848.

Leerdam van F.J.M. (2003). JGZ-standaard vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar. TNO/KvL –report 2003:1-75.

Nelson H.D., Bougatsos C., Nygren P. (2008). Universal Newborn Hearing Screening: Systematic Review to Update the 2001 US Preventive Services Task Force Recommendation. Pediatrics 2008;122:e266-e276.

Olusanya B.O. (2008). The Need for Standardization of Methods for Worldwide Infant Hearing Screening: A Systematic Review. Laryngoscope, 118:1830-1836.

Ross D.S., Holstrum W.J., Gaffney M. (2008). Hearing Screening and Diagnostic Evaluation of Children With Unilateral and Mild Bilateral Hearing Loss. TRENDS AMPLIF 2008 12:27.

Straaten van H.L.M. (2003). Landelijke opsporing aangeboren gehoorstoornissen. Tijdschrift voor kindergeneeskunde (december 2003) 71:61–66.

Skarzynski H., Piotrowska A. (2012) Screening for pre-school and school-age hearing problems: European Consensus Statement. International Journal of Pediatric Otohinolaryngology 76 (2012) 120-121.

Thompson D.C., Heather M.P.H. (2001). Early Intervention and Language Development in Children Who Are Deaf and Hard of Hearing.

Tranebjoerg L. (2008). Genetics of congential hearing impairment: A clinical approach. International Journal of Audiology 2008;47:535-545.0

Trinidad-Ramos G., Alzine-de Aguilar V., Jaudenes-Casaubon C. (2010). Early hearing detection and intervation: 2010 CODEPEH recommendation. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(1):69-77.

Wolff R., Hommerich J., Riemsma R. (2010) Hearing screening in newborns: systematic review of accuracy, effectiveness, and effects of intervations after screening. Arch Dis Child 2010;95:130-135.

Yoshinaga-Itano C., Sedey A.L. (1998). Language of Early- and Later-identified Children With Hearing Loss. Pediatrics 1998;102;1161.

Hinderlijk geluid van windturbines

dr.ir. Jan A.P.M. de Laat, klinisch-fysicus – audioloog, Audiologisch Centrum (KNO), Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden prof.dr. Louw Feenstra, emeritus hoogleraar KNO, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotter dam

Samenvatting

Het halen van klimaatdoelstellingen leidt in Nederland tot de plaatsing van steeds meer en hogere industriële windturbines met verschillende ‘bijwerkingen’ waaronder geluidoverlast. Vooral laagfrequente geluiden en infrasone trillingen zijn tot meer dan 10 km afstand waarneembaar. In naburige woonkernen leidt langdurig aanbod daarvan, vooral ’s nachts, tot slaapstoornissen en meer gezondheidsklachten

Inleiding: de gevoeligheid van ons g ehoororgaan

Mensen horen lage tonen vanaf 20 Hz en hoge tonen tot 20 kHz. In het spraakgebied, rond de middentonen, beginnen we geluid te horen vanaf 0 dB, wat overeenkomt met een geluidsdruk van 20 µPa. De pijndrempel ligt in de buurt van 140 dB. In het laagfrequente gebied is onze (h)oorspan veel minder groot, in de buurt van 20 Hz nog maar zo’n 50 dB, d.w.z. dat we extra gevoelig zijn voor laagfrequente geluiden, en dat geldt voor ouderen meer dan voor jongeren .

Figuur 1. De Y-as geeft het geluiddrukniveau weer in dB, de x -as de trillingsfrequentie (of toonhoogte) in Hz. De groene lijn geeft de gehoordrempel weer waar beneden geluid niet door mensen kan worden waargenomen, de rode lijn geeft de onaangename luidheid weer, die b ij nog meer geluidenergie tot pijnsensaties aanleiding geeft. De afstand tussen de groene en rode lijn is het dynamische bereik van het gehoor, o fwel “hoorspan”, de horizontale uitbreiding ervan heet “hoorvaam”. De blauwe lijn geeft de grens aan waarboven geluid c.q. lawaai bij langdurige blootstelling schadelijk is voor het gehoor. Het donkergroene gebied “spraak” geeft aan waarin de menselijke spraak zich afspeelt. Het lichtgroene gebied “muziek” daaromheen is groter dan het spraak gebied. Merk op dat het gehoor het meest gevoelig is rond 3-4 kHz en dat de onderlinge afstand tussen groen en rood, het dynamisch bereik, kleine r wordt in de richting v an de infrasone frequenties (rond 20 Hz).

Industriële windturbines (IWT’s)

Een windturbine zet energie van wind om in elektriciteit door middel van een generator die aangedreven wordt door ronddraaiende wieken. Moderne IWT’s zijn geplaatst op een betonnen fundering, hebben een masthoogte van soms wel 200 meter hoog, en een tiphoogte van meer dan 300 meter. Het geleverde vermogen kan oplopen tot meer dan 12 MW. De grootste IWT’s staan offshore15

Hinderlijk geluid van IWT’s

Het hoorbare geluid van IWTs is ande rs dan verkeerslawaai: pulserend, zwiepend, zoevend, bonkend . De relatie tussen de (variabele) wind snelheid, de hoek waaronder de wind de wieken treft, de hoogte van de mast en de geluidsproductie op diverse afstanden tot de mast is ingewikkeld. De windsnelheid varieert. Door 24-uursverschillen in temperatuur van aarde en lucht ont staan verticale luchtstromen en tussen luchtlagen bestaan windsnelheidsverschillen. Hoge IWTs vangen vaak hogere windsnelheid dan laag bij de g rond. Het hoorbare lawaai van IWTs is ‘s nachts hinderlijker dan overdag, omdat er ‘s nachts meer behoefte is aan stilte om te slapen dan overdag, er ’s nachts minder omgevingslawaai is en de verstoring van het windturbinegeluid meer opvalt. Laagfrequente-geluiden (LF) en infrasone trillingen (IS) worden vooral voortgebracht door compressie van lucht tussen de wieken en de mast. Die trillingen zijn via de mast, het betonnen fundament en de bodem kilometers verderop waarneembaar. Hogere masten en langere wie ken veroorzaken meer en lagere geluiden en trillingen17

Internationaal w etenschappelijk onderzoek laat zien dat langdurige blootstelling aan het al dan niet hoorbare laagfrequente geluid (5-100 Hz) van windturbines nadelige gezondheidseffecten met zich mee kan brengen1,13,14. In het prille verleden , toen windturbines gebouwd werden die niet hoger waren dan 110 meter (tiphoogte) met ’n vermogen onder 1 MW, werden nog maar weinig klachten gehoord, behalve heel dichtbij de turbine. Hierover w erd in de afgelopen jaren door het RIVM gerapport eerd5,10. In Nederland gaat het sinds kort om windturbines, op land geplaatst, met ’n tiphoogte van 145-188 meter en ‘n vermogen van 3 -7 MW. Voorlopige conclusie: het risico op het re gelmatig voorkomen van “ziekteverschijnselen” zoals tinnitus, duizeligheid, misselijkheid, abnormaal hoge bloeddruk wordt over het algemeen laag ingeschat. Daarentegen is er wel degelijk sprake van (te) hoog risico op het zich voordoen van slapeloosheid, concentratieverlies, druk op de oren c.q. he t hoofd, hoofdpijn, spanningen (stress), soms lijkend op zeeziekte . Dit laatste hangt vaak samen met de stroom van klachten die b ewoners van huizen in de nabije omgeving van zo’n windmolenpark (zullen) melden als niet voldaan wordt aan verschillende criteria t.a.v. de locatie van de windturbines.

Mogelijke gevolgen van langdurige blootstelling aan infrasoon geluid

Geluid horen we pas vanaf een toonhoogte van 20 Hz. Hieronder horen we het ni et: dit noemen we infrasoon. Desondanks is met MRI onderzoek aangetoond dat bij voldoende intensiteit dat geluid wel wordt opgevangen in de auditieve cortex. Het blijkt ook dat mensen wel een gewaarwording kunnen krijgen van die infrasone golven. Het effect d aarvan lijkt nog het meest op zeeziekte. Het is nog niet geheel duidelijk hoe de zenuwbanen precies lopen en via welk deel van het binnenoor. Er zijn aanwijzingen dat dit via de zogenaamde buitenste haarcellen van het slakkenhuis plaatsvindt Daarnaast zijn er ook aan wijzingen dat die trillingen door het evenwichtsdeel van het slakkenhuis word en opgevangen en wel het deel dat bekend staat als ‘otolieten’. Het is zelfs mogelijk dat beide ‘kanalen’ zijn betrokken bij het tot stand komen van deze zeeziekte-achtige sensaties. Als je langere tijd hieraan wordt blootgesteld, kan het lichaam in de war raken: het evenwichtsorgaan denkt dat je in beweging bent, e n je ogen en je gevoel vinden van niet. Je kunt druk op de trommelvliezen ervaren en oorsuizen. Ook kun je gedesoriënteerd raken, darmklachten krijgen, of duizeligh eid en misselijkheid ontwikkelen Het "psychisch welbevinden" wordt verstoord , en dat kan zich weer uiten in een slecht humeur, nervositeit, droefheid, of zelfs depressiviteit. En last but not least komen slaapstoornissen voor, zowel inslaap- als doorslaapproblemen. Als die langere tijd aanhouden, dan heeft dat negatieve gevolgen voor de bloeddruk en het hart. Infrasoon geluid kan door verschillende d ingen ontstaan. Grote explosies bijvoorbeeld, maar ook door i ndustrie. Zo kan het voorkomen dat omwonenden van windmolenparken merken dat zij last hebben van trillingen. Ook boringen en bevingen kunnen infrasoon geluid creëren. Als het kort duurt is dat meestal geen probleem.

De WHO heeft “guidelines” geformuleerd16. In deze “guidelines” wordt rekening gehouden met verschillende lokale omstandigheden, zoals te verwachten windsnelheden (klasses 1-25), molens op het land of in de zee en bodemstructuur/-gesteldheid (heuvels, zand, weiland, bossen, rots, water) In die “guidelines” is er sprake van ’n bufferzone rondom de windturbines, waar binnen geen woningen (c.q. woonkernen) mogen voorkomen om e rvoor te zorgen dat het risico op gezondhei dsklachten zo laag mogelijk is.

in dB(A), door windturbine

Deze “guidelines” zijn en worden door sommige landen in regelgeving opgenomen die strenger is dan de regels die gelden voor geluid afkomstig van verkeerslawaai . Bijvoorbeeld in Beieren, Duitsland: het gemiddelde geluidsniveau, buitenshuis gemeten, mag buiten de buf ferzone niet boven 35 dB(A) uitkomen (fluisterniveau, zie onderstaande figuren 3 en 4), om ervoor te zorgen dat bewoners ’s nachts zonder problemen met open ramen kunnen slapen. Voor hoge krachtige windturbines geldt ’n veilige bufferzone met ’n straal van 10 x de ashoogte van de molen, d.w.z. voor turbines met ’n ashoogte van 150 meter heeft die bufferzone ’n straal van 1500 meter rondom elke windturbine4,8.

In Figuur 3 is een voorbeeld weergegeven van het klachtenpatroon (mate van hinderlijkheid) als fun ctie van het gemiddelde geluidsdrukniveau in de nachtelijke uren.

Dan blijkt dat als dat geluidsniveau boven 35 dB(A) uitkomt het percentage gezondheidsklachten boven het kritische niveau van 8% uitkomt, terwijl de wens/eis van de WHO op 5% ligt, zoals te zien in de volgende figuur 4.

Gerapporteerde gevolgen van l angdurige

blootstelling aan het geluid van IWT’s

Slaapstoornis

Rusteloosheid

Concentratieverlies

Angst

Hoofdpijn/migraine

Duizeligheid

Oorsuizen

Druk-/pijngevoel op de oren / in het hoofd

Meer last van astma

Meer last van arthritis

Verhoogde bloeddruk

Kortademigheid/benauwheid

Bronchitis

Meer last van d iabetes

Hartkloppingen/hartritmestoornis12

Verhoogde stressgevoeligheid

Verstoring cognitieve ontwikkeling van kinderen

Depressiviteit

Figuur 2. Geluidproductie,

(masthoogte 100 m) als functie van de afstand tot de turbine 6

Figuur 3. Klachtenpatroon (mate van hinder) als functie van het gemiddelde IWT geluidsdrukniveau (‘s nachts)2,3

Figuur 4. Mate van hinder als functie van het gemiddelde IWT geluidsdrukniveau (’s nachts, WHO guidelines 2019)7,9,11.

Figuur 4, overgenomen uit de WHO guidelines16 (blz. 82), laat zien dat het percentage “highly annoyed” onder de acceptabele grens van 5% komt te liggen bij blootstelling aan Lden < 35 dB (Lden is het geluiddrukniveau gemiddeld over dag, avond en nacht), wat weer overeenkomt met de strekk ing van figuur 3.

Was das Windkraft-Gesetz (2014) aus Bayern bedeutet

Seit 2014 gilt in Bayern die sogenannte 10-H -Regel.

Demnach muss der Abstand eines Windrads von Wohnungen mindestens zehn Mal so weit sein wie die Anlage hoch ist. Bei einem 200 Meter hohen Windrad – das ist heutzutage Standard – wären das 2.000 Meter.

Alle Windräder, die nicht bis dahin geplant und genehmigt waren, müssen diese neue Abstandsregelung berücksichtigen.

Conclusie

Alles overziend moet de conclusie zijn: beter voorkomen dan genezen, op ’n verantwoorde en te handhaven wijze, zoals inmiddels gebeurt in Beieren, Duitslan d, en binnenkort mogelijk ook in Denemarken, Canada, Nieuw-Zeeland, Australië: indien op land geplaatste windturbine s (nog) noodzakelijk zijn, plaats de turbines dan op een zodanige afstand van de rand van de bebouwde kom, namelijk 10 x de masthoogte, dat het geluid en de trillingen van de turbines de nachtrust niet verstoren.

Literatuur

1) Alves-Pereira M. Acoustics & Biological Structures Intech Open 2019: 1-22.

2) Ambrose SE. Wind Turbine Acoustic Investigation, Infrasound and Low -Frequency Noise, A Case Study - Bull Sci Techn Soc. 2012 : 128-41.

3) Ambrose SE, Rand RW. Sound Survey and Analysis Report Proposed Douglas Woods Wind Farm. Massachusetts. 2013: 1-27.

4) Bayerisches Landesamt für Umwelt Windenergieanlagen, beeinträchtigt Infraschall die Gesundheit. Bayern (D). 2018.

5) Berg, GP vd The sound of high winds. The effect of atmosphe ric stability on wind turbine sound and microphone noise. Thesis Universiteit Groningen. 2006.

6) https://www.ge.com/news/reports/how -loud-is-a-wind-turbine.

7) Guski R. WHO Environmental Noise Guidelines for the European Region, A Systematic Review on Environmental Noise and Annoyance - Int J Env Res Publ Health. 2017: 1-39.

8) Jakobsen J. Danish regulation of low frequency noise from wind turbines. J. low freq noise vibr act contr. 2012 (4): 239-46.

9) Janssen S. A comparison between e xposure-response relationships for wi nd turbine annoyance and annoyance due to other nose sources J Acoust Soc Am 2011: 3746-53.

10) Kamp I v, Berg GP vd. Gezondheidseffecten van windturbinegeluid. RIVM -rapport 0214. 2020.

11) Kuwano S Social survey on wind turbine noise in Japan. Noise Contr Engin J. 2014: 503-20.

12) Poulsen AH. Short-term nighttime wind turbine noise and cardiovascular events, a nationwide case-crossover study from Denmark. Env Int. 2018 (114): 160-6.

13) Salt AN, Hullar TE. Responses of the ear to l ow frequency sounds, infrasound and win d turbines. Hear Res 268 (1–2): 12–21.

14) Tonin RA Review of Wind Turbine -Generated Infrasound: Source, Measurement & Effect on Health. Acoust Aus. 2018 (46): 69–86.

15) Vanhollebeke - Dynamic analysis of a wind turbine gea rbox Thesis KU Leuven. 2015

16) WHO Publication: Environmental Noise Gu idelines for the European Region 2018

17) Wagner S. Wind Turbine Noise. Springer. 1996.