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ACCIDENTES RADIOLOGICOS EN EL PERU


ACCIDENTE RADIOLOGICO Evento no intencional, previsto aunque inesperado, que involucra radiaciones ionizantes y que puede resultar en da帽os materiales y/o afectaci贸n de la salud de las personas


Debe considerarse la posibilidad de accidentes radiológicos en cualquier actividad en la que haya utilización de fuentes de radiación, en las etapas de: 

producción

almacenamiento  Transporte  utilización 


¿Qué puede pasar?

• • lesiones lesionesgraves, graves, discapacidades, discapacidades,MUERTES) MUERTES)

••

Contaminación Contaminacióndel del ambiente ambiente

• • (inhalación (inhalaciónooingestión.) ingestión.)


ESCENARIOS... 

Globalmente estos escenarios accidentales pueden tener lugar en el ámbito de la industria, la medicina y la investigación


Accidentes radiol贸gicos mas documentados


fecha:20 de febrero de 1990 Lugar: Emplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en Yanango. -Distancia de Lima :300Km;al este. -Distrito: San Romon,Dpto de Junín. Acción principal: Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operación) No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador


La compañía de radiografía: - Había estado en operación desde 1980,pero había solicitado su primera licencia desde 1982. - En 1982 la compañía notifica al IPEN del alojamiento de una fuente de cámara de gammagrafía que había sido robada . - Cuando un nuevo dueño asumo la compañía en 1990,una nueva licencia fue aplicada.


La fuente, la seguridad del contenedor y el equipo auxiliar: - La fuente implicada era Ir-192,modelo G-I, fabricado por el Source Production and Equipment Co. ,(SPEC) y grabado col el número EK0504. - El contenedor de la fuente no fue especificado en la licencia de la compañía ,ni autorizada por el IPEN. -Los sistemas de seguridad usados por la compañía incluyeron cuerdas y avisos de advertencia que prevengan el acceso al área durante operaciones.


Cierre Cierrede de seguridad seguridad de dela lafuente fuente

• • • •

Actividad. Máx.: 3.7 TBq Radionúclido: Ir192 Actividad.:1.37 TBq (en la fecha del accidente) Marca: SPEC T-2


Iniciación de los acontecimientos:

-Durante la mañana del sábado 20 de febrero de

1999, un soldador comenzó a soldar un tubo de un diámetro de 2 m . - 11:30 h. el radiólogo y su ayudante llegaron y colocaron la cámara cerca de la sección del tubo a ser reparado . -14:00h. Volvieron del almuerzo y siguieron con las reparaciones del tubo. -15:00h. El radiólogo comenzó a usar la prueba con el equipo ultrasónico para examinar el tubo.


- 16:00h. El soldador recogió la fuente de Ir-192

desprotegida con su mano derecha y se la colocó en el bolsillo derecho trasero de su pantalón . - 17:00h. El radiólogo hablo brevemente al soldador que estaba dentro del tubo, pero el soldador no hizo ninguna mención de que había recogido la fuente. - 18:00h. El soldador fue a realizar una llamada telefónica. - 21:00h. Sintió un dolor detrás de su muslo derecho. -22:00 h. tomo un minibús a su casa.


• • La Lafuente fuentepuede puedequedar quedarlibre libre • • Liberación Liberaciónde delos lostornillos tornillosdel delcierre cierre de seguridad de seguridad


CIRCUNSTANCIAS Construcci贸n de Hidroel茅ctrica. Tendido de tuber铆as de conducci贸n de agua a cargo de empresa contratista. Soldadores de secciones pertenecientes a la contratista


TuberĂ­a en la cual se efectuaba trabajos de soldadura que luego se inspeccionaban por gammagrafĂ­a industrial


Fuente radiactiva de Ir-192 que se utilizaba en el equipo gammagrรกfico al momento del accidente.


Accidente


Exposición del soldador y su familia en casa : - 22:30h. Llegó a su casa quejándose de un dolor en el muslo a su esposa . - Visitó a un doctor local que le dijo que tenia una “picadura de mosquito” . -23:00h. El soldador recordó la fuente en el bolsillo de vaqueros, lo sacó con su mano derecha y lo llevó al cuarto de baño a 5m. de distancia de la casa. -01:00h. El operador de la compañía llegó a la casa del soldador, preguntando si él había visto la fuente.


Descubrimiento de la fuente perdida: - El mismo día (20 de febrero) , el radiólogo volvió de SAN RAMON ,fue informado por su ayudante que las reparaciones fueron terminadas y el estudio podía iniciarse alas 22:00h.

Búsqueda de la fuente : -00:30h. Se notifica a la compañía de Lima sobre la fuente ausente. -01:30h. Llegaron a la casa del soldador.


Recuperación de la fuente . Respuesta de las autoridades peruanas: -10:20h.(22 de febrero). Notificación del accidente

al IPEN. -13:30h. El soldador fue admitido en el Hospital de Neoplásicas . - Según procedimientos antes definidos, la oficina técnica realizó las siguientes medidas: Dosis tasadas a personas implicadas en el accidente. Declaraciones registradas de toda la gente implicada en el accidente.


Operaciones de la compañía de gammagrafía detenidas. Solicitado la cámara de gammagrafía para investigación. Publicado una declaración oficial a los medios. La oficina técnica del IPEN investigó la causa del accidente ,cuando su hipótesis fue probada, fue descubierto que: Era posible utilizar un destornillador ordinario. Cuando se retiraron los tornillos, era posible retirar la cerradura de la cámara sin usar la llave. Era posible entonces empujar la fuente de la cámara con un alambre.


Respuesta de la OIEA: - El 4 de marzo de 1999, la OIEA recibió un mensaje de las autoridades reguladoras peruanas que informan de un accidente radiológico ocurrido en el Perú .

- El 17 de marzo se la “convención de ayuda”;donde tres expertos en dosimetría medica lleguen a Lima inmediatamente. - El 22 de marzo el equipo envió un informe al ERC. Se decide trasladar al paciente a FRANCIA para tratamiento adicional.


Tanto en el Perú como en el extranjero las consecuencias mas severas fueron: la amputación e infeccion severa de la pierna derecha del paciente y su posterior deceso. tratamiento de las lesiones primarias en el Perú: -21 de febrero: el paciente ingresa al hospital de neoplásicas. - 22 de febrero :lesión abrazadora en el muslo. -26 de febrero .tras una TC se reveló un muslo derecho marcadamente aumentado con un extenso edema subcutáneo.


IRRADIACION DEL SOLDADOR

Aparición de efectos en la pierna (fotografía tomada a las 13h00 del 21 de febrero al momento de su llegada al Hospital 


Quemadura por Radiaci贸n

D铆a 52: Ampollas en la palma de la mano derecha - 2do, 3er,4to & 5to dedos


Evoluci贸n

22 Febrero: Ampolla rodeada de un halo inflamatorio en la parte posterior del muslo derecho. Segundo d铆a despu茅s de la irradiaci贸n.


23 Febrero (D铆a 4): Ampolla mas grande (4 x 1 cm) en la uni贸n del muslo y la nalga


Edema del muslo derecho

26 Febrero: CT scan reveló hinchazón del muslo, edema subcutáneo extenso, e inflamación de los músculos del muslo


D铆a 6: Secci贸n horizontal de ambos muslos por MR demostrando la magnitud del edema del muslo derecho.


PROGRESION DE LOS EFECTOS (Fotografía tomada a los 16 días del accidente). •Lesión localizada en la parte posterior de la pierna derecha


Lesión en la pierna posterior a los 70 días de ocurrido el accidente.


Tratamiento en Francia: -29 de mayo : se decide aplicar las últimas técnicas de injerto de piel artificiales. -1 de junio: una exploración quirúrgica de la lesión durante el día 101 reveló denudación. -23 de setiembre: nueva extensión de la radionecrosis en el nivel del perineo. Los equipos peruanos y franceses decidieron que la vuelta al paciente al Perú era justificada. - Enero_Mayo del 2000: progresión severa de las grandes lesiones necróticas súper infectadas con exposición completa al hueso isquión.


Ulcera necr贸tica por radiaci贸n

Lesi贸n Infectada purulenta. Cultivo Positivo a Klebsiella y Streptococcus aureus


Quemadura por radiaci贸n necrosada

D铆a 73: Lesi贸n necr贸tica muy grande en el tercio superior del muslo derecho. Profundidad significativa


Parte supero-posterior del muslo izquierdo inflamada con foco de descamaci贸n seca, perineo ulcerado superinfectado (18 de Octubre 1999


Gran lesi贸n ulcero-necr贸tica, severamente infectada, cubriendo todo el perineo (14 de Diciembre 1999)


Fistula Uretral visible despuĂŠs de la limpieza de la herida (Agosto 2001)


EVOLUCION DE LA LESIÓN EN LA ESPOSA DEL ACCIDENTADO

El 12 de marzo ( a los 21 días del accidente) manifestó dolor y al examen se observó en la parte superior del glúteo Izquierdo cerca del coxis una lesión Eritematosa con una área de 4x4 de de 2x2 de descamación húmeda.


19 de Marzo 1999


22 de Marzo, 1999


Este accidente caracterizó una incertidumbre principal sobre la duración de la exposición.

La radiación emitida por la fuente emitida, fue calculado por el código de transporte tridimensional conocido como MORSE(Canto de Roble de Multigrupo Experimento Estocástico).


Dosis en la piel a 14 cm estaba alrededor de 2Gy.

Dosis estimada al fémur varió de 15Gy en la entrada a 5Gy.

Dosis al nervio ciático (mas cercano a la fuente) 25y 30Gy.

Esto destaca el hecho que la valoración de dosis por dosimetría física es muy difícil cuando los parámetros de exposición no son exactamente conocidos.


ORGANO PIEL

DISTANCIA ( cm)

DOSIS (gray)

1

9966

TEJIDO SUAVE

2

2508

TEJIDO SUAVE

3

1110

TEJIDO SUAVE

4

617

TEJIDO SUAVE

5

388

TEJIDO SUAVE

6

265

TEJIDO SUAVE

7

191

FEMUR

8

143

TEJIDO SUAVE

9

111

TEJIDO SUAVE

10

88

GONADAS

18

23

VEJIGA

20

18

RECTO

18

18

TIROIDES

90

--


ACCIDENTE CON UN EQUIPO DE GAMMAGRAFIA Descripción: el año 1977 Tres operarios de un equipo de gammagrafía industrial resultaron expuestos a la radiación 192 de una fuente de Ir. Al interferir en el normal funcionamiento del equipo, la fuente quedó en exposición fuera del contenedor durante aproximadamente 2 h. Los operarios presentaron malestar general, anorexia, con un periodo de latencia de 15 -20 días dolor eritema, ampollas, ulceración, amputación en partes de dedos y muerte de uno de ellos por causas no bien determinadas.


Ampollas Ulceraci贸n Necrosis Amputaci贸n en partes de los dedos


ACCIDENTE EN DIFRACTOMETRIA Descripción: En 1984 seis estudiantes universitarios expusieron las manos ante un haz de rayos X (difractometria). Presentaron:  Eritema, ampolla quinto dedo de la mano derecha  Eritema tercer dedo de la mano izquierda.  Eritema ampolla quinto dedo de la mano izquierda  Eritema segundo dedo de la mano derecha  Eritema ampolla segundo cuarto y quinto dedo de la mano derecha


Ampolla, Eritema segundo dedo de la mano izquierda


ACCIDENTE CON EQUIPO BETATERAPIA Descripción: En 1988 Medico oftalmólogo equipo de betaterapia Sr-90con una actividad:3.7GBq (100mci), limpiaba la fuente con algodón después de la aplicación. Ulceraciones crónicas en el pulpejo de los dedos de la mano izquierda


SE MUESTRAN PEQUEÑAS ULCERACIONES EN LA

.

YEMA DE LOS DEDOS


present贸 ulceraciones cr贸nicas en el pulpejo de los dedos de la mano


Accidente con un equipo de radioterapia Descripci贸n: El 16 de noviembre de 1995 en Arequipa un t茅cnico calificado en mantenimiento de unidades de cobalto terapia, trato de reparar el mecanismo de movimiento de la fuente y llego a tocar con las manos la fuente radioactiva de Co-60 durante unos instantes. Como resultado el tecnico recibi贸 unos 20-25 Gy en la mano derecha y unos 850mGyen el tarso . Este ocasiono la amputadura dos dedos de la mano derecha.


present贸 eritemas y ampollas en dedos de la mano derecha


Continuación de estudio radiográfico 17/febrero/96: Marcada osteoporosis a nivel del carpo, con destrucción del espacio articular. 19/Marzo/96: : Marcada desmineralización ósea de toda la mano. Lesiones osteoliticas en de toda la mano falange de 2do dedo. 23/Abril/96: Deformación retractil del 2do. dedo con reabsorción de las falanges media y distal. Marcado grado de osteoporosis difusa.


Evolución Clínica 6 meses: Amputación de 2do. dedo mano derecha, a nivel de articulación metacarpofalangica, con reseccion de cabeza del metacarpo e injerto libre de piel de región inguinal derecha. A evolucionado con marcada atrofia de la musculatura palmar y antebrazo derecho, además del del 1er y 3er dedo con trastornos atróficos de la piel (atrofia, telangiectasias).


Robo de material radioactivo En 1999  Descripción: Un bulto conteniendo material radioactivo (Tc-99m) fue robado de un vehiculo durante el trayecto cuando era transportado a un hospital. La búsqueda del mismo se extendió durante unos días sin éxito y al cabo del tercer DIA fue dejado en la puerta del hospital sin observarse signos de haberse abierto. 


Personal de la IPEN verificando el material robado


Equipo de gammagrafía industrial abandonado Descripción : En 2000 un equipo de gammagrafía industrial fue hallado abandonado en la vía publica dicho suceso había sido ratificado por una persona del publico quien identifico las señales de advertencia y puso en sobre aviso a la autoridad nacional. Este equipo contenía una fuente de Ir-192cuya cantidad era de 1,1 Gbq encontrándose sin condiciones de seguridad los niveles de dosis, medidas a un metro y en contacto con el equipo eran entre 0,6uSv/h y 5usv/h respectivamente.


Búsqueda y hallazgo de una fuente de braquiterapia 

El 27 de enero del 2003 , el físico medico dio la alarma de la desaparición de una fuente de cesio 137 durante una inspección rutinaria del departamento de braquiterapia de un hospital en la ciudad de lima .

Se utilizaron dos equipos de medición del tipo SAPHYMQ(medidores de alta sensibilidad ) y un monitor de radicación marca VICTOREEN modelo 190.

En el primer día de búsqueda , se verificaron las instalaciones del hospital . luego de la cual ,se determino que podía estar en la lavandería , no encontrando la fuente

En el tercer día de búsqueda , se verifico el relleno sanitario , tras lo cual , se encontró la fuente de 2 metros por debajo del nivel del suelo. Se traslado la fuente ala oficina técnica de la Autoridad Nacional donde se procedió a medir e identificar la fuente hallada.

Las dosis estimadas para una actividad dela fuente de 1,45GBq, son de 22 mSv para el personal que haya estado a10 cm de la fuente por un lapso de 2 horas , y de 3,1mSv para el personal que participo en el hallazgo en el relleno sanitario de zapallal , al sur de lima .


FotografĂ­a de la Fuente perdida. El color negro es debido a que la fuente fue incinerada junto con los residuos del hospital.


Personal del IPEN en el relleno sanitario


El aumento de las aplicaciones de radiaciones ionizantes en el Perú trajo consigo también el incremento de los riesgos de exposición a estas. Dado estos problemas el IPEN analizo y archivos esta problemática ocurridos durante la historia del Perú buscando también analizar los errores para una futura precaución en el uso de las radiaciones ionizantes.


•En

el Perú, el Instituto Peruano de Energía Nuclear (IPEN) como autoridad reguladora y fiscalizadora en materia nuclear ha notificado varios incidentes con fuentes radiactivas. •En estos documentos se encuentran 5 tablas y un cuadro donde se explica detalladamente los accidentes acontecidos en el Perú.


AREA

MEDICINA

INDUSTRIA

INVESTIGACI ON

# DE CASOS

# DE PERSONAS COMPROMETIDAS

%

Radiodiagn贸stico

14

16

43.2%

Medicina Nuclear

01

01

2.7%

Betaterapia Sr-90

01

01

2.7%

Gammagraf铆a Ir192

02

06

16.2%

Perfilaje de pozos de petr贸leo Am-Be, Cs137

03

03

8.1%

Analizador de Tungsteno Co-57

01

02

5.4%

Tubo electr贸nico Co60

01

02

5.4%

Difractometria

01

06

16.2%

24

37

100%

APLICACION

TOTAL


Años

77

83

84

85

86

87

88

TOTAL

# de Personas comprometidas

6

6

8

4

7

2

4

37

Con “sobre exposición”

3

1

5

-

-

-

3

12

Sin “sobre exposición”

3

5

3

4

7

2

1

25

Tabla III: Casos con Sobre Exposición


APLICACION

NUMERO DE PERSONAS

Difractometria

5

Gammagraf铆a Industrial

3

Radiodiagn贸stico

2

Betaterapia

1

Perfil de pozos de petr贸leo

1

TOTAL

12


CATEGORIA

FRECUENCIA

%

a) Reporte dosimétrico indicando sobre exposición.

13

35.1%

b) Sospecha de sobre exposición en personas que no usaban el dosímetro.

19

51.4%

c) Reporte dosimétrico normal en personas con síntomas referidos a sobre exposición.

3

8.1%

d) Exposiciones crónicas.

2

5.4%


IRRADIACION PRE-NATAL •Se

presentaron también 6 casos de irradiación prenatal, en 2 de ellos que resumimos a continuación, se determino que había un incremento significativo del riesgo fetal.

1.

Radiodiagnóstico (urografía)

Tiempo de Gestación

2 meses

# de Placas

16

Condiciones Tiempo

200 Kv/placa --- 25 mA

0.5 seg/placa

Dosis Estimada 0.25 Gy de Tiroides) 2. Medicina Nuclear (gammagrafía

Tiempo de Gestación

14 semanas

Se le administro

370 MBq de I-131 (10 mCi)

Dosis estimada a la tiroides fetal

230 Gy

Accidentes Radiologicos en Peru  

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