PRIKAZ SLUČAJA

ULTRAZVUK PLUĆA

kao „pogled u budućnost“ COVID-19 pneumonije

IVAN ŠKOPLJANAC, dr. med., Klinika za plućne bolesti, KBC Split

Ultrazvuk pluća (LUS, od engl. lung ultrasound) pokazao se dobrom metodom u dijagnostici i procjeni proširenosti pneumonije u sklopu COVID-19. Prema novijim saznanjima LUS je u tom smislu usporediv s kompjutoriziranom tomografijom (CT), a superioran u odnosu na klasičnu sumacijsku RTG snimku. Prikazujem jednoga od mnogih oboljelih od COVID-19 kojima je rađen LUS tijekom hospitalizacije u KBC-u Split. Prikaz slučaja. 54-godišnji bolesnik koji otprije boluje od šećerne bolesti, na peroralnim hipoglikemicima, bio je hospitaliziran u Respiratorno-intenzivističkom centru KBC-a Split 14. dana bolesti zbog obostrane upale pluća nakon PCR-om potvrđene infekcije SARS-CoV-2. Prezentirao se vrućicom do 39,6° C stupnjeva, glavoboljom, malaksalošću i vodenastim stolicama. Kod prijema je bio eupnoičan, uz 90 %-tnu perifernu saturaciju kisikom, a auskultacijski nad plućima bile su čujne obostrane krepitacije. Na RTG-u torakalnih organa opisani su obostrani periferni diskretni mrljasti infiltrati. U laboratorijskim nalazima verificiran je povišen CRP 167 mg/l, LDH 477 U/l i D-dimeri 0,5 mg/l. Neposredno nakon prijema napravljen je LUS kojim su potvrđene obostrano difuzno, gotovo u svim regijama, konfluirajuće B-linije u smislu opsežnog intersticijskog supstrata. Bolesnik je u tom trenutku bio na minimalnim protocima kisika (2 l/min kisika na nosne kanile), a njegov je ultrazvučni nalaz bio nerazmjerno znatno lošiji. S vremenom se pokazalo zašto je tome tako, jer je već trećega dana hospitalizacije respiracijska insuficijencija značajno uznapredovala, bolesnik je bio na protocima kisika od 12 l/min na masku s rezervoarom. Četvrti dan je prebačen na uređaj s visokim protokom kisika (HFNC) na kojem je bio sedam dana. Liječen je parenteralno metilprednizolonom, niskomolekulskim heparinom, remdesivirom i paracetamolom. Sedmoga dana primjene oksigenacije visokim protocima bolesnik je uspješno odvojen od HFNC uređaja te je u konačnici ishod COVID-19 u ovom slučaju bio povoljan. Rasprava. Od početka našega rada u COVID stacionaru vrlo brzo smo primijetili da bolesnici poput opisanoga, s lošim nalazom ultrazvuka pluća pri prijemu u bolnicu, imaju lošije ishode, tj. ti bolesnici gotovo u pravilu završavaju na HFNC ili mehaničkoj ventilaciji. Neobično je što je pri prijemu u bolnicu većina tih bolesnika bila stabilnoga kliničkog stanja na niskim protocima kisika, a nalaz LUS-a bio je neočekivano loš. S obzirom na to započeli smo istraživanje kako bi se analizirala i potvrdila ova opservacija o prediktivnoj vrijednosti LUS-a. Preuzeli smo već postojeći protokol ultrazvučnog pregleda pluća talijanskih autora (Soldati et al.) koji obuhvaća 14 regija pluća uz bodovanje promjena od 0-3, pri čemu je 0 uredan nalaz a 3 označava konfluirajuće B-linije sa subpleuralnim konsolidacijama te se zbrajanjem ovih vrijednosti dobije tzv. LUS skor. Najveći skor je 42, a bolesnik u gore opisanom prikazu slučaja je imao LUS skor 33. U studiju su uključena 133 hospitalizirana bolesnika s COVID-19 pneumonijom. Statistička analiza je pokazala da će bolesnici s većim vrijednostima LUS skora vjerojatnije trebati veću respiratornu podršku, bilo uređajem s visokim protokom kisika (HFNC) ili mehaničkom ventilacijom (MV), uz cut-off vrijednosti LUS skora od 29 i 30. Nadalje, LUS je u bolesnika starijih od 68 godina predviđao mortalitet s visokom osjetljivošću. Za razliku od nekih prethodnih istraživanja, nismo pronašli prediktivnu vrijednost laboratorijskih krvnih biljega, kao što su LDH, CRP ili broj limfocita. Međutim, u našoj populaciji utvrđeno je da su razine D-dimera značajno veće među umrlim pacijentima.

Uredan nalaz, A-linije označene strelicama (skor 0) Nekoliko pojedinačnih B-linija (skor 1)

Mnoštvo pojedinačnih B-linija, svijetle, zrakasto (skor 2) Konfluirajuće B-linije (skor 3)

Zaključak. Mogućnost predviđanja najvjerojatnijeg ishoda može pomoći u ranoj stratifikaciji rizika u pacijenata s COVID-19, navodeći daljnje kliničke i terapijske odluke. Neka novija istraživanja ukazuju potencijalnu korist terapije visokim dozama kortikosteroida u liječenju teške COVID-19 pneumonije, a možda bi pokazatelj loše prognoze bolesnika mogao potaknuti primjenu visokih doza znatno ranije u tijeku bolesti, s ciljem sprječavanja nepovoljnih ishoda. ivan.skopljanac@gmail.com

Referencije

1. Kaufman, A.E.; Naidu, S.; Ramachandran, S.; Kaufman, D.S.; Fayad, Z.A.; Mani, V. Review of radiographic findings in COVID-19. World J. Radiol. 2020, 12, 142–155. 2. Francone, M.; Iafrate, F.; Masci, G.M.; Coco, S.; Cilia, F.; Manganaro, L.; Panebianco, V.; Andreoli, C.; Colaiacomo, M.C.; Zingaropoli, M.A.; et al. Chest CT score in COVID-19 patients: Correlation with disease severity and short-term prognosis. Eur. Radiol. 2020, 30, 6808–6817. 3. Soldati, G.; Smargiassi, A.; Inchingolo, R.; Buonsenso, D.; Perrone, T.; Briganti, D.F.; Perlini, S.; Torri, E.; Mariani, A.; Mossolani, E.E.; et al. Proposal for International Standardization of the Use of Lung Ultrasound for Patients With COVID-19: A Simple, Quantitative, Reproducible Method. J. Ultrasound Med. Off. J. Am. Inst. Ultrasound Med. 2020, 39, 1413–1419. 4. Skopljanac, I.; Ivelja, M.P.; Barcot, O.; Brdar, I.; Dolic, K.; Polasek, O.; Radic, M. Role of Lung Ultra-

sound in Predicting Clinical Severity and Fatality in COVID-19 Pneumonia. J. Pers. Med. 2021, 11, 757.

5. Pinzon MA, Ortiz S, Holguin H, Betancur JF, Cardona Arango D, Laniado H, et al. Dexamethasone vs methylprednisolone high dose for Covid-19 pneumonia. PloS one. 2021;16:e0252057.