4 minute read
PRIKAZ SLUČAJA
Dinko Bekić Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Klinička bolnica Sveti Duh Željka Belošić Halle Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Klinička bolnica Sveti Duh Neven Starčević Klinika za kirurgiju, Klinička bolnica Sveti Duh Filip Ernoić Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Klinička bolnica Sveti Duh Veći fitobezoar iz želuca
Gastrointestinalni bezoari su strana tijela koja se sastoje od neprobavljenog materijala, a uzrokuju različite gastrointestinalne tegobe kao što su povraćanje, bol u trbuhu, perforacija, krvarenje, dehidracija i opstrukcija. Žena u dobi od 42 godine javila se na hitni prijem zbog boli u trbuhu koje su trajale 24 sata i bile praćene mučninom i povraćanjem. Radilo se o tupoj boli u području gornjeg dijela trbuha koja se širila ispod desnog rebrenog luka i u leđa. Bol se pojavila iznenada, a bolesnica do sada nije imala slične tegobe. Nije imala povišenu tjelesnu temperaturu. Negirala je traumu trbuha, konzumaciju bilo kakvih lijekova, alkohola ili opojnih sredstava. Imala je slabiji tek posljednjih tjedan dana, a navodila je i osjećaj rane sitosti. Nije značajno gubila na tjelesnoj masi. Posljednju stolicu imala je dva dana prije dolaska u bolnicu, a bila je uredna. Inače je zdrava, a prije 10 godina bila je podvrgnuta laparoskopskoj operaciji desnog jajovoda zbog izvanmaternične trudnoće. Obiteljska anamneza je neupadna.
Bolesnica posljednjih šest godina konzumira isključivo sirovu vegansku hranu, a nekoliko dana prije prijema konzumirala je veću količinu japanskih jabuka (kaki).
Kliničkim pregledom uočena je bolnost na palpaciju gornjeg dijela trbuha, uz meteorizam, a crijevna peristaltika bila je tiša. Svi vitalni znakovi bili su uredni. U laboratorijskim nalazima bile su povišene serumske amilaze (250 U/l, norm. do 140) i lipaze (300 U/l, norm. do 160), dok su drugi laboratorijski parametri bili uredni. Test na trudnoću bio je negativan. Ultrazvuk trbuha bio je limitiran meteorizmom, ali, koliko se vidjelo, uredan. Na rentgenu trbuha vidjela se proširena vijuga tankog crijeva u srednjem dijelu trbuha. Iako nismo otkrili točan uzrok, a s obzirom na to da je pacijentica imala dva od tri kriterija za dijagnozu akutne upale gušterače (bol u atrbuhu uz povišene koncentracije amilaza i lipaza), postavljena je dijagnoza akutne upale gušterače. Proširena vijuga tankog crijeva shvaćena je kao stražarska vijuga koja se može vidjeti kod upale gušterače. Liječenje je započeto infuzijom i lijekovima protiv boli i povraćanja, a postavljena je i nazogastrična sonda zbog meteorizma crijeva i povraćanja. Drugog dana boravka u bolnici stanje joj se klinički poboljšalo. Boli su bile manjeg intenziteta, nagon na povraćanje se smanjio pa je uklonjena i nazogastrična sonda budući da retiniranog sadržaja u želucu nije bilo. Koncentracije serumskih amilaza i lipaza bile su u padu. Međutim, trećeg dana hospitalizacije opet su se pojavile grčevite boli u gornjem dijelu trbuha te smo se odlučili na ezofagogastroduodenoskopiju, kojom smo vidjeli velik želučani bezoar koji zauzima gotovo čitav lumen želuca. Pregledani dio dvanaesnika bio je uredan. S obzirom na anamnezu, grčevite boli, bezoar želuca te raniju operaciju u trbuhu bila je u pitanju dijagnoza akutnog pankreatitisa. MSCT trbuha, koji je učinjen trećega dana hospitalizacije, pokazao je masu u želucu koja je odgovarala bezoaru, ali i opstrukciju i dilataciju tankog crijeva. Gušterača je izgledala uredno. Posumnjali smo na opstrukciju u tankom crijevu, zbog čega smo konzultirali abdominalnog kirurga te je pacijentica operirana. Tijekom operacije učinjena je inci-
"Kaki je kriv za sve" zija želuca i tankog crijeva kroz koju je izvađen veliki bezoar iz želuca te još jedan manji koji je opstruirao tanko crijevo. Poslije operacije pacijentica se potpuno oporavila i otpuštena je kući bez posljedica. Izraz bezoar odnosi se na intraluminalnu masu u gastrointestinalnom sustavu uzrokovanu nakupljanjem neprobavljivih progutanih materijala. U literaturi je opisano više vrsta bezoara ovisno o njihovom sastavu, pa tako razlikujemo fitobezoare koji su sastavljeni od neprobavljenih dijelova voća i povrća, trihobezoare sastavljene od dlaka i sl. Rizični čimbenici za stvaranje bezoara su hrana bogata vlaknima kao što su celer, bundeva, ljuske grožđa, suhe šljive, a posebno kaki. Kaki je jestivo voće brojnih vrsta drveća iz roda Diospyros. Nezreli kaki sadrži tanine koji u kiselom mediju, kakav se nalazi u želucu, tvore ljepilu slične tvari i na taj način mogu uzrokovati stvaranje bezoara. U primjeru prikazane bolesnice vidljivo je da je konzumirala veću količinu kakija nekoliko dana prije nastanka tegoba, a prema nekim istraživanjima je 17 - 91 % fitobezoara uzrokovano upravo kakijem. Najčešće je sijelo bezoara u gastrointestinalnom sustavu želudac. Bezoari u želucu najčešće ne uzrokuju opstrukciju a primjer prikazane pacijentice baš je takav. Velik fitobezoar u želucu izazvao je boli, mučninu i osjećaj rane sitosti, ali je opstrukcija uvjetovana manjim fitobezoarom koji se nalazio u tankom crijevu. Upravo je on onemogućio prolazak crijevnog sadržaja prema debelom crijevu. Lumen tankog crijeva je u donjoj trećini manjeg promjera i tamo se najčešće događa opstrukcija. Do sada je u literaturi opisano više slučajeva crijevne opstrukcije različitim vrstama bezoara.
Na početku smo u bolesnice posumnjali na upalu gušterače, a terapija je prolazno poboljšala simptome. Ne može se dovoljno naglasiti značenje detaljne anamneze koja uključuje i prehrambene navike, a zatim i definiranje uzroka koji bi mogli izazvati upalu gušterače, kao i diferencijalnu dijagnozu boli u trbuhu. Odgađanje postavljanja točne dijagnoze ili pogrešna dijagnoza može uzrokovati ozbiljne komplikacije. Uzevši u obzir rastući trend veganstva, kao i konzumacije sirovog i termički neobrađenog povrća, potrebno je misliti i na bezoare kao jedan od mogućih uzroka gastrointestinalnih tegoba kod pacijenata na takvoj vrsti prehrane. zeljkabelosic@gmail.com
Literatura na upit autora
