Monografía Casos Clínicos TDAH

Volumen I

Exp E ri E ncia clínica en pacientes con TDAH tratados con nuevas

formulaciones de metilfenidato

No todo es lo que parece

Dr. Alberto de la Cruz Dávila

TDAH y retraso pondoestatural

Dra. Gemma Conangla Roselló

Manejo y tratamiento del TDAH complejo

Dra. Alicia Rodríguez Hernández

© Saned 2023

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ISBN: 978-84-19336-64-4

no todo es lo que parece

Dr. alberto de la cruz Dávila Servicio de Neurología. Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo (Pontevedra)

resumen

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), patología del neurodesarrollo de inicio en la edad infantil, afecta igualmente a adultos, a pesar de las ideas preconcebidas por parte del público general e incluso de muchos clínicos, menospreciando consecuentemente la significativa alteración que provoca a quien la sufre en su funcionamiento diario. Dividido por su presentación clínica habitual en los subtipos inatento, hiperactivo o mixto, esta diferenciación se difumina en la edad adulta debido a la frecuente presencia de síntomas comórbidos que enmascaran no solo el diagnóstico sino también su tratamiento.

El presente caso ejemplifica esta creencia general al exponer una situación en la que, sin existir antecedentes familiares, es orientado inicial y equivocadamente como una patología de distinta estirpe, aspecto que puede inducir a error con todo cuanto ello conlleva. Sirva, por lo tanto, como modelo para situaciones futuras en las que, lejos de minusvalorase como patología, se apliquen adecuadamente las pautas diagnósticas y de tratamiento1

palabras clave

TDAH, adulto, metilfenidato, prolongada, atomoxetina.

introducción y caso clínico

ana M n ES i S

Filiación: varón de 38 años, casado. Reside en el domicilio familiar con su mujer y su hijo de 10 años. Empleado en la automoción (comercial), en activo.

Antecedentes personales: no presenta alergias medicamentosas conocidas; tampoco antecedentes somáticos o psiquiátricos de interés. No recibe tratamiento ni ha

sido sometido a intervenciones quirúrgicas. Niega el consumo de tóxicos, salvo alcohol de forma ocasional, con carácter social. El paciente se autodefine como “sano” en líneas generales (realiza ejercicio 2-3 días a la semana). Tampoco hay antecedentes familiares psiquiátricos de interés: enfermedad mental grave, consumo de tóxicos, trastornos del neurodesarrollo o suicidio consumado.

Episodio actual: el paciente acude por primera vez a consulta derivado desde Atención Primaria en febrero de 2019 ante la sospecha de un cuadro mixto ansiosodepresivo. La demanda parte del propio paciente (refiere también insistencia por parte de su mujer) al mostrar síntomas por los que nunca ha consultado con anterioridad, a pesar de resultar claramente interferentes con su funcionamiento diario. Relata que desde hace meses presenta intensas fluctuaciones tímicas intradiarias egodistónicas, irritabilidad, sensación de nerviosismo y frustración que conllevan baja autoestima, fallos en la memoria reciente y en la atención, avidez por la comida (sin hiperorexia como tal) y mal descanso nocturno. Considera que la presencia de estos síntomas ha tenido una intensidad creciente a lo largo de los meses y que incluso han podido mostrarse de una forma más larvada desde hace incluso años. No pone esta situación en relación con estresores recientes.

Al ser preguntado sobre las características de los mencionados síntomas, en el plano afectivo no hay una desviación sobre el concepto referido: siente que el ánimo es cambiante a lo largo del día, alternando entre la normalidad, momentos de mayor ánimo o actividad con otros de frustración. No describe bajo ánimo franco, apatoabulia, anhedonia, clinofilia, llanto espontáneo, evitación social u otros datos que sugieran una semiología afectiva mayor. En lo que a la clínica ansiosa se refiere, no identifica una sensación de angustia flotante, un correlato ansioso neurovegetativo franco (taquicardia, sudoración, náuseas, etc.) o datos que sugieran un trastorno de ansiedad generalizada. La descripción es de una inquietud constante,

un “nerviosismo” que le hace sentirse acelerado y que afecta a su rendimiento en el día a día, convirtiéndolo en superficial y poco efectivo por cambiar constantemente de una tarea a otra. Tampoco hay sospechas de clínica psicótica y los rasgos de personalidad no sugieren una caracteropatía.

Son finalmente las quejas de disprosexia y los fallos mnésicos los que revelan la profundidad del caso, si bien el paciente centra inicialmente la queja en otros aspectos y estos son tratados por el propio paciente como de menor importancia. Se describe como muy despistado en todos los ámbitos de su vida y asegura que le resulta francamente difícil estructurar tareas organizadas o consecutivas: en el trabajo olvida recados importantes, falla en cálculos matemáticos de relevancia, pierde el hilo en las reuniones, etc. Esto se extiende también al ámbito familiar, donde es precisa la supervisión constante de su mujer, ya que suele perder objetos, olvidar recados importantes e incluso ha llegado a desatender a su hijo.

Sobre la temporalidad de estos síntomas relata que han ocurrido “toda la vida”, pero que ha aprendido a sobrellevarlos y, por esta razón, no le resultan relevantes como para mencionarlos espontáneamente en la consulta. Acerca de su infancia, se describe como un niño alegre, inquieto, pero no hasta el punto de llegar a ser disruptivo, sin dificultad en las relaciones sociales o familiares, enormemente despistado y al que nunca le gustó estudiar por dificultades para mantener la concentración y la atención. Informa de que tampoco sus padres consideraron nunca la posibilidad de que existiera algún trastorno, a pesar del mal rendimiento académico. De forma casi paradójica, el paciente consiguió finalizar sus estudios superiores (licenciado en Ciencias Económicas), época en la que explica que desarrolló por sí mismo estrategias de estudio y memorización, no sin un evidente esfuerzo (confirmado posteriormente por su mujer). En cuanto a su vida cotidiana, estos fallos los suple creando múltiples alarmas, dejando numerosas anotaciones en post-it o implicando a terceros en los recordatorios, que, si bien minimizan en parte los desarreglos cotidianos, no los anulan por completo.

Tampoco de adulto ha presentado dificultad en las relaciones sociales (al contrario, mantiene una vida activa a este respecto) y comenta que sus amigos habitualmente hacen bromas sobre lo despistado que es.

E xpl O raci Ó n

En la consulta inicial se muestra sintónico y reactivo. Presenta un buen aspecto, cuidado y estudiado. Orientado en las tres esferas. Con un trato educado, tranquilo, mantiene adecuados el nivel atencional y el contacto ocular, sosteniendo la mirada. No presenta fallos mnésicos groseros, tanto en la memoria reciente como en la remota. El lenguaje es adecuado, manteniendo un discurso fluido, coherente e informativo, sin alteraciones en la forma o el contenido y respetando los turnos de palabra. Eutímico, no se evidencian ni angustia ni correlato neurovegetativo ansioso ni inquietud psicomotriz manifiesta. Niega alteraciones sensoperceptivas, con juicio de realidad preservado. La exploración resulta, a lo largo de las diversas consultas, anodina.

pr UEB a S c OM pl EME n Taria S

Solicitada analítica de sangre con hormonas tiroideas por su médico de cabecera previa a la derivación, no hay alteraciones en la misma. No existe tampoco sospecha clínica que haga pensar en la necesidad de pruebas de imagen.

Ante los datos relatados (no apreciados en consulta) y dada la elevada posibilidad de que se trate de un TDAH, para un adecuado screening se realiza el test ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale v1.1): en la sección A puntúa 46 y en la sección B 5/12. Se considera positivo cuando se puntúa al menos 4 en la sección A.

Como confirmación, se pregunta sobre los criterios diagnóstico DSM-52: en el apartado A, respecto a la inatención, cumple 6/9 (a, b, d, e, g, i), y en lo referente a la hiperactividad cumple 3/9 (c, g, h). En ambos casos se requiere un mínimo de 5 síntomas para considerarse positivo. Cumple, igualmente, los criterios B, C, D y E.

Debido a las limitaciones de tiempo y metodológicas, y habiendo utilizado un medio de screening y criterios diagnósticos actualizados, no se considera necesaria la aplicación de otra prueba diagnóstica, tal como DIVA-53

Si bien en la primera consulta no hay acompañantes que corroboren estos datos, en sucesivas revisiones, y tras petición médica, es su mujer quien lo acompaña y confirma tanto las quejas subjetivas del paciente y la evolución de

estas (mantienen una relación desde la adolescencia tardía) como los criterios diagnósticos DSM-5 y el test ASRS.

D ia G n ÓST ic O

Teniendo en cuenta los datos aportados por el paciente y su mujer, el historial relatado y las pruebas complementarias, recibe diagnóstico de TDAH subtipo inatento.

T raTa M i E n TO

Previo al inicio de este, se recomienda al paciente que acuda a su centro de Atención Primaria para monitorización cardiaca (TA y ECG), que resultan normales. Se inicia entonces tratamiento con metilfenidato de liberación prolongada a 27 mg en una toma matutina, nunca ensayado hasta entonces4

EVOlUciÓn

Se programa una primera revisión a las cuatro semanas, en la que no refiere un cambio significativo en sus conductas o una remisión sintomática, pero tampoco efectos secundarios. Se incrementa la dosis a 36 mg y se realiza una consulta telefónica tras dos semanas, en la que el paciente refiere una discreta atenuación de la inatención, especialmente en el horario matinal (sensación subjetiva sin feedback externo al respecto), por lo que se incrementa nuevamente la dosis a 54 mg (manteniendo la toma matutina).

Tras otras dos semanas, se realiza una consulta presencial. En lo que respecta al TDAH, sí refiere mejoría: se nota más centrado en el trabajo, aprecia que son menos frecuentes los despistes, su rendimiento es mayor y en casa cree funcionar con mayor eficiencia. Esta mejoría siente que va decayendo progresivamente a medida que avanzan las horas del día, con un empeoramiento vespertino. Por contra, la irritabilidad, el nerviosismo y las alteraciones del sueño parecen haberse incrementado, además de sumarse cierta sensación nauseosa que no ha hecho disminuir la avidez por la comida. Sopesando la situación, se considera que la ganancia no supera los efectos secundarios y que la conducta del paciente era más adaptativa (menor disrupción emocional) cuando únicamente utilizaba los recursos aprendidos. Por este motivo, se retira el tratamiento.

Al existir síntomas ansioso-afectivos (muy probablemente como consecuencia del propio TDAH y no de forma comórbida), se inicia tratamiento con atomoxetina 40 mg en una toma matutina. Tras un mes de tratamiento, el paciente y su mujer refieren desaparición de la irritabilidad y la inquietud, con estabilización anímica, pero con persistencia del mal descanso nocturno. Por otro lado, hay una notable mejoría de la inatención, pero con sensación de rápido declive y con reaparición sintomática vespertina: mientras que en el trabajo es capaz de rendir con mayor eficacia, en el domicilio, a medida que avanza el día, va diluyéndose su funcionalidad. Se añaden, por lo tanto, otro comprimido de atomoxetina 40 mg al mediodía y un lormetazepam 2 mg por la noche.

Desde entonces, el paciente mantiene la estabilidad psicopatológica, con desaparición del efecto on-off, sin reactivación de la clínica tímico-ansiosa y con la remisión no completa, pero sí muy marcada, del TDAH, así como la normalización del hábito nocturno tras la introducción de una pauta hipnótica coadyuvante. Esto supone un resultado muy satisfactorio tanto para él como para su ambiente más cercano (familiar y laboral), ya que su funcionalidad diaria es ahora próxima a lo que se considera dentro de la normalidad, sin mostrar las alteraciones que ha presentado la mayor parte de su vida adulta.

Con dicha pauta (atomoxetina 40 mg 1-1-0 y lormetazepam 2 mg 0-0-1) no ha presentado efecto adverso alguno (problemas con la alimentación, funcionamiento sexual, alteraciones cardiológicas o de otras esferas) sin precisar tampoco aumento hasta mayores dosis4

Discusión

En contra de la creencia general acerca del TDAH como enfermedad exclusivamente infantil, ha quedado ampliamente demostrado que se trata de una entidad clínica que puede mantenerse durante la edad adulta, presentando una prevalencia de 5-7,1 % en niños y 2,5 % en adultos, respectivamente, si bien este último dato puede estar infraestimado. En cuando a la proporción varón-mujer, se cuenta en 3-4:1 durante la infancia, con tendencia a igualarse durante la edad adulta5.

Si existe una dificultad en el diagnóstico y tratamiento del TDAH del adulto, esta parece existir principalmente por

la comorbilidad que puede presentar el paciente, síntomas que con frecuencia enmascaran el origen real del cuadro clínico y que hacen dudar del origen del mismo6, lo que se ha podido comprobar en el ejemplo mostrado, orientado inicialmente como un problema de ansiedad o depresión.

A pesar de la presentación sintomática más abigarrada, la falta de atención es quizás el síntoma predominante en el TDAH del adulto. La hiperactividad, por otra parte, puede estar presente, aunque en menor intensidad, por los mecanismos de adaptación que desarrollan los pacientes, si bien puede manifestarse de formas menos típicas, como la tendencia al trabajo excesivo, la irritabilidad/disforia, la hiperfagia o la incapacidad para evaluar adecuadamente situaciones cotidianas. La utilidad particular del caso presentado queda de manifiesto al mostrar que estas estructuras diagnósticas establecidas son susceptibles de ser analizadas y modificadas con el fin de evitar futuros errores en el diagnóstico7. Porque si existe un fallo inicial en la filiación del cuadro, esto derivará muy probablemente en la inapropiada instauración de tratamientos farmacológicos8, aspecto de igual importancia en el devenir de la patología.

Bibliografía

conclusiones y recomendaciones

Aunque el caso presentado pueda servir como ejemplo puesto en relación con la literatura reciente, considero que no debe llevar a engaño ni generar acomodo en el personal especializado. El motivo principal sería la presentación sintomática tan variada y compleja que cabe esperar de un TDAH en el adulto, aspecto que debe ser siempre considerado de forma longitudinal, ya que puede no corresponderse por completo con los estándares esperados. Ante esta perspectiva, y a pesar de las limitaciones que podamos encontrar en la práctica clínica diaria, resulta primordial la realización de una exhaustiva y detallada historia clínica como inequívoco punto de partida, que deberá ser corroborada en la medida de lo posible por el testimonio de terceras partes y sustentada por las apropiadas (y actualizadas) herramientas diagnósticas.

Si, por lo tanto, la exploración psicopatológica es adecuada, no debería haber complicaciones a la hora de establecer un apropiado tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta que este obedecerá a la presencia de síntomas particulares y no a constructos diagnósticos preestablecidos, resultando de capital importancia no errar en la detección de estos.

1. Duarte M, Dieben K, Nicastro R, Perroud N. Adult ADHD - recommendations for clinical management in general practice. Rev Med Suisse. 2021;17(751):1606-10.

2. American Psychiatric Association (APA). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5. 5ª ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2014.

3. Anbarasan D, Kitchin M, Adler LA. Screening for Adult ADHD. Curr Psychiatry Rep. 2020;22(12):72.

4. National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management [Internet]. [Londres]. NICE; marzo 2018 [actualizado septiembre 2019]. (NICE guideline [NG87]). Disponible en: https:// www.nice.org.uk/guidance/ng87

5. Magnin E, Maurs C. Attention-deficit/hyperactivity disorder during adulthood. Rev Neurol (Paris). 2017;173(78):506-15.

6. Reimherr FW, Marchant BK, Gift TE, Steans TA. ADHD and Anxiety: Clinical Significance and Treatment Implications. Curr Psychiatry Rep. 2017;19(12):109.

7. Adler LA, Faraone SV, Spencer TJ et al, Berglund P, Alperin S, Kessler RC. The structure of adult ADHD. Int J Methods Psychiatr Res. 2017;26(1):e1555.

8. Caye A, Swanson JM, Coghill D, Rohde LA. Treatment strategies for ADHD: an evidence-based guide to select optimal treatment. Mol Psychiatry. 2019;24(3):390-408.

TDaH y retraso pondoestatural

Dra. Gemma conangla roselló

Servicio de Psiquiatría Infantil. Centre de Salut Mental Infanto-Juvenil Rubí. Consorci Sanitari de Terrassa (Barcelona)

resumen

Paciente niña de 10 años que acude remitida de Pediatría por dificultades de atención. La primera visita se realiza en abril de 2020 por teléfono, al estar inmersos en la pandemia por SARS-CoV-2. La niña vive con los padres y una hermana de 14 años. La madre no trabaja, tiene una invalidez por problemas articulares, y el padre trabaja de camionero. Aparentemente hay una buena dinámica familiar.

palabras clave

TDAH, retraso pondoestatural, enfermedades raras.

introducción y caso clínico

ana M n ES i S

Hacia el final del embarazo, se detecta un retraso del crecimiento intrauterino del bebé, así como un mioma uterino a la madre. No hay consumo de tóxicos durante el embarazo.

Parto a término a las 39+1 semanas de gestación, parto eutócico con peso al nacer de 2.775 g (-1 DE) y talla de 46 cm (-1,73 DE). Lactancia materna los primeros 4 meses, posteriormente mixta hasta los 24 meses.

Desarrollo psicomotor con deambulación autónoma a los 18 meses, resto sin alteraciones. Control de esfínteres a los 2 años y medio.

A los 4 meses presenta un cuadro gastrointestinal compatible con alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV), por lo que se mantiene con fórmula hidrolizada, leche sin lactosa y leche de soja. Posterior introducción de leche de vaca sin incidencias. Después, inicia alimen-

tación complementaria con cereales sin gluten. Introducción del gluten a los 12 meses.

A los 4-6 meses, detectan estancamiento ponderal, presentando de forma recurrente vómitos y diarreas. Precisa de varios ingresos para estudio ante la sospecha de una patología gastrointestinal (hermana con celiaquía), sin hallar diagnóstico.

A los 19 meses es remitida al Servicio de Genética. En ese momento, presentaba un peso de 7,6 kg (-3 DE) y una talla de 76 cm (-2,2 DE). Se observaba hiperlaxitud distal, aspecto ligeramente distrófico, con escaso panículo adiposo. Cara redondeada, punta de la nariz bulbosa, dientes y paladar normales, ligera retrognatia, pabellones auriculares normoconfigurados y normosituados. Manos y dedos alargados. Genitales normoconfigurados femeninos. Orientan como un retraso de crecimiento armónico que no recuerda en estos momentos a ninguna entidad sindrómica conocida, aunque no pueden descartar una enfermedad minoritaria.

Ante la persistencia del estancamiento ponderal, a los 24 meses se le coloca una sonda nasogástrica (SNG) para nutrición enteral exclusiva. A los 5 años se retira la SNG y se le coloca un botón gástrico que se mantiene en la actualidad, realizando alimentación mixta (boca-botón).

A la vez, se inicia tratamiento con hormona del crecimiento (GH, por sus siglas en inglés).

MOT i VO DE c O n SU lTa

La familia consulta por dificultades en la atención. Describen a una niña muy impaciente, no para quieta, le cuesta entretenerse y se enfada con facilidad. Explican que manifiesta agresividad verbal y física, sobre todo hacia la madre, en el contexto de una baja tolerancia a la frustración.

En el ámbito académico, durante el curso previo a la pandemia, los maestros describen que es una niña muy sociable y que le gusta participar en todas las propuestas que se realizan en el aula, va logrando bastante bien superar los aprendizajes, a pesar de la asistencia irregular por la patología médica. Tiene un plan individualizado. Desde 2021, realiza escolarización en el domicilio: le cuesta ponerse a hacer los deberes y se distrae (aunque el profesor de educación domiciliaria puede detectar estas distracciones y reconducirlas fácilmente).

E xpl O raci Ó n p S ic O paTO l ÓG ica (agosto de 2020)

Niña de aspecto frágil. Inicialmente, contacto tímido, agacha la cabeza y responde en voz baja. Posteriormente se muestra más colaboradora. Hiperfamiliar. Tranquila durante la visita. Discurso coherente, fluido y espontáneo. Eutimia subjetiva. No presenta ansiedad.

pr UEB a S c OM pl EME n Taria S

• WISC-IV: CV = 107, RP = 101, MT = 75, VP = 97, QIT = no interpretable, ICG = 104 (medio).

• CBCL padres:

Aislamiento: T = 53.

Quejas somáticas: T = 62.

Ansiedad/depresión: T = 54.

Problemas sociales: T = 52.

lteración pensamiento: T = 50.

Inatención: T = 66*.

Conducta delictiva: T = 51.

Conducta agresiva: T = 53.

*Resultado subclínico.

• TRF escolar:

Aislamiento: T = 55.

Quejas somáticas: T = 50.

Ansiedad/depresión: T = 61.

Problemas sociales: T = 52.

Alteración pensamiento: T = 50.

Inatención: T = 60.

Conducta delictiva: T = 50.

Conducta agresiva: T = 56.

• Escala de Conners - madre (CPRS-48):

Problemas de comportamiento: T = 58.

Problemas de aprendizajes: T = 64.

Psicosomático: T = 80**.

Impulsividad/hiperactividad: T = 64.

Ansiedad: T = 57.

Índice global: T = 62.

**Resultado significativo.

• Escala de Conners - maestros (CTRS-28):

Problemas de comportamiento: T = 50.

Hiperactividad: T = 54.

Falta de atención: T = 54.

Índice global: T = 51.

• Criterios DSM-5 por TDAH (MADRE):

Inatención: 6.

Hiperactividad/impulsividad: 6.

• Criterios DSM-5 por TDAH (MAESTROS):

Inatención: 6.

Hiperactividad/impulsividad: 4.

Se objetiva que tiene una capacidad intelectual global aproximada que se sitúa en la franja media en relación con su grupo de edad de referencia. Sus puntuaciones en tareas que implican el mantenimiento de la concentración y el control de la impulsividad en las respuestas son significativamente menores. Presenta dificultades para mantener la atención durante periodos largos de tiempo y fácil distractibilidad. Muestra problemas en cuanto a la regulación de las emociones y la conducta.

Estudio genético molecular (estudio molecular Array-hibridación genómica comparada -CGH, por sus siglas en inglés-: no se detectan alteraciones patogénicas.

ncia clínica en pacientes con TDAH tratados con nuevas formulaciones de metilfenidato

i M pr ES i Ó n D ia G n ÓST ica

314.01 (F90.2). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, presentación combinada, intensidad actual moderada.

783.4. Retraso pondoestatural.

T raTa M i E n TO

Se inició abordaje psicológico de estrategias de autocontrol y de modificación de conducta, junto con un programa de entrenamiento dirigido a los padres en parentalidad positiva y estrategias de autocontrol.

En noviembre de 2021, tras una mejoría parcial, se deriva a la paciente a Psiquiatría para valorar iniciar tratamiento farmacológico. Dado que la paciente presenta retraso del desarrollo pondoestatural, con alimentación por boca y por botón gástrico, nos coordinamos con el equipo de Gastroenterología para sopesar el tratamiento más adecuado. Teniendo en cuenta que los comprimidos que se le pueden administrar por botón tienen que ser triturados y los comprimidos de liberación retardada no se pueden triturar, acordamos iniciar Rubifen Retard® (cápsulas duras de liberación modificada) 10 mg, inicialmente a través del botón gástrico. En noviembre de 2021, su peso es de 18 kg y su talla de 114 cm (IMC: 13,9).

EVOlUciÓn

Al mes siguiente, se realiza una visita de control. La madre refiere mejoría en lo concerniente a la inquietud, pero en la escolarización domiciliaria el maestro todavía detecta una marcada distractibilidad y dificultad para realizar las tareas. En la visita, la niña se muestra colaboradora y tranquila, aunque mantiene la distractibilidad en tareas que precisan de mayor atención.

A los 2 meses de iniciar el tratamiento farmacológico, la madre describe de nuevo inquietud, impulsividad y dificultades de regulación de la frustración, junto con dificultades académicas. Se decide aumentar Rubifen Retard® a

20 mg, dosis que a las pocas semanas ya toma completamente por vía oral, con mejoría clínica, sin aparecer efectos adversos de hiporexia. Se mantiene el tratamiento sin cambios. En septiembre de 2022, el peso es de 19,6 kg y la talla de 119 cm (IMC: 13,8).

En septiembre de 2022, la paciente inicia escolarización ordinaria en horario de mañana, bien adaptada. Se mantiene tratamiento farmacológico sin cambios. La conducta en el colegio es adecuada y en el domicilio han mejorado las alteraciones de conducta. Es dada de alta de Psicología y continuará seguimiento con Psiquiatría.

Discusión

No hay bibliografía relativa a pacientes con TDAH portadores de botón gástrico.

La dificultad del caso se ha centrado en tratar a una niña con muy bajo peso y escasa mejoría de la clínica TDAH con el tratamiento psicológico. De ahí la necesidad de introducir el tratamiento farmacológico para mejorar la clínica y el pronóstico. Se ha realizado un trabajo multidisciplinar con gastroenterólogos, buscando un fármaco que pueda ser administrado por botón gástrico y vía oral. Se ha mantenido el seguimiento estrecho del peso y la talla sin empeoramiento del apetito ni estancamiento ponderal. Ante la sospecha de una enfermedad minoritaria, aún sin determinar la alteración genética (estudio realizado en 2017), estudios recientes han identificado varios genes responsables de enfermedades raras que incluían entre su sintomatología hiperactividad, impulsividad y/o inatención.

conclusiones y recomendaciones

La existencia de dos trastornos diferentes incrementa la complejidad del tratamiento y el pronóstico de la paciente, de ahí la importancia del trabajo multidisciplinar para ofrecer un abordaje y tratamiento farmacológico adecuados para la paciente.

Bibliografía recomendada

• American Psychiatric Association, APA. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-5. 5.ª. ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2014.

• Fernández Castillo N, Cabana Domínguez J, Kappel DB, Torrico B, Weber H, Lesch KP, et al. Exploring the Contribution to ADHD of Genes Involved in Mendelian Disorders Presenting with Hyperactivity and/or Inattention. Genes. 2022;13:93.

• Guía metabólica. Hospital San Joan de Deu. Botón gástrico en enfermedades metabólicas. [Internet]. Disponible en: https:// metabolicas.sjdhospitalbarcelona.org/noticia/boton-gastrico-enfermedades-metabolicas

• Posada M, Martín-Arribas C, Ramírez A, Villaverde A, Abaitua I. Enfermedades raras. Concepto, epidemiología y situación actual en España. Anales Sis San Navarra. 2008;31(2).

ri

ncia clínica en pacientes con TDAH tratados con nuevas formulaciones de metilfenidato

Manejo y tratamiento del TDaH complejo

Dra. alicia rodríguez Hernández

Servicio de Psiquiatría Infantil. Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Lorca (Murcia)

resumen

Se presenta el caso de un escolar de 10 años con diagnóstico de trastorno del espectro autista (TEA) leve y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) de presentación combinada que a lo largo de su evolución ha desarrollado un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) con predominio de las compulsiones. El manejo clínico de los citados trastornos, junto con la eficacia parcial de los psicofármacos pautados y la aparición de efectos secundarios, ha supuesto todo un reto en el abordaje del caso.

palabras clave

TDAH, TEA, TOC, metilfenidato, atomoxetina.

introducción y caso clínico

ana M n ES i S

Motivo de consulta: escolar de 10 años visto en consulta de Psiquiatría Infanto-Juvenil por alteraciones del comportamiento.

Situación basal: convive con sus padres y su hermano de 3 años, que está siendo valorado en Atención Temprana por rasgos TEA. Su madre presenta hipotiroidismo tratado con levotiroxina. No existen otros antecedentes médicos de interés en los progenitores. No consanguinidad. Antecedentes médico-quirúrgicos: valorado por Neuropediatría por un retraso en el cierre de la fontanela, que permanecía abierta con 2 años y 9 meses. Revisión anual por Oftalmología por exoforia e hipermetropía leve en ambos ojos. No hay antecedentes personales ni familiares de cardiopatía. Vacunación correcta.

Antecedentes de salud mental: valorado con 4 años en Atención Temprana por dificultad en la relación con pa-

res y adultos, hipersensibilidad al ruido y ritmo lento de aprendizaje. Derivado por su pediatra a Salud Mental con 6 años por inatención y dificultad en la relación con iguales. Desarrollo evolutivo: embarazo buscado y controlado con hallazgo de placenta previa. No infecciones ni tóxicos maternos durante la gestación. Hipotiroidismo materno tratado con levotiroxina. Parto a término en la semana 37+3. Cesárea por placenta previa. Peso y talla al nacimiento de 3,420 kg y 50 cm, respectivamente. Perímetro cefálico de 34 cm. Test de Apgar: 9/10. No presentó ictericia. No precisó reanimación al nacimiento. Pruebas metabólicas normales. Otoemisiones positivas. Introducción de alimentación complementaria sin incidentes. Posteriormente, selectivo para texturas y colores. Dificultad para probar alimentos nuevos.

Desarrollo psicomotor: destaca que no gateó. Marcha liberada a los 12 meses. Enuresis diurna hasta los 5 años. Enuresis nocturna pendiente de adquisición.

Desarrollo del lenguaje: mantiene contacto ocular intermitente. Resulta parco en palabras. Entonación adecuada. Presenta dificultad para mantener la conversación de manera espontánea. Comportamiento y conducta: su madre lo describe como “noble, dócil, inocente, vulnerable y autoexigente”. Escasos recursos defensivos maduros. Dificultad para adaptarse a los cambios, pero permite el razonamiento. No precisa anticipación. Momentos de autoagresividad mediante golpes ante la frustración. Autoestimulaciones olfatorias. Reiterativo en el juego. Rituales de orden. Hipersensibilidad a olores y ruidos, motivo por el que a veces lleva tapones en clase. Desarrollo social y sociabilidad: juego en solitario. Suele pasar el tiempo del recreo caminando solo. Interés marcado en los videojuegos.

Antecedentes académicos: actualmente cursa 5.º de Educación Primaria. No ha repetido ningún curso. Buen rendimiento académico. Relación adecuada con sus profesores.

Antecedentes familiares de Salud Mental: varios primos con diagnóstico de TDAH. Hermano menor valorado en Atención Temprana por sospecha de TEA.

Pruebas complementarias: perfil férrico normal. Sedimento de orina normal. Hormonas tiroides normales. Serie roja, blanca y plaquetaria normales. Anticuerpos antigliadina negativos. Ecografía de caderas normal. Ecografía cerebral normal. Edad ósea, fosfatasa alcalina, PTH, estudio calcio- fósforo normales. Se descarta X-frágil. Cariotipo normal. CGH Array con duplicación de significado incierto de un segmento del brazo largo del cromosoma 2, banda q21.1, asociado a TEA, discapacidad intelectual y TDAH, de origen paterno. CIT 130.

En la exploración psicopatológica, evita mantener el contacto ocular. Contacto interpersonal adultiforme. Correcto durante la interacción. Dificultad en el lenguaje pragmático, tendencia a la literalidad. Inflexibilidad cognitiva, de forma que coloca los zapatos de una determinada manera sin aceptar alternativas: “me hace sentir bien ponerlos así”. Tendencia a subrayar letras y leer varias veces las mismas frases: “hasta que lo digo perfecto”. Ansiedad física manifiesta. Alterna periodos de ánimo bajo en relación con una exacerbación de las preocupaciones de contaminación y limpieza. No trastornos sensoperceptivos. No alteraciones de la psicomotricidad. Juicio de realidad grosero conservado.

DES cripci Ó n DE l ca SO

Nuestro paciente inicialmente fue derivado por inatención y rasgos TEA observados tanto en el entorno familiar como escolar. En la consulta se objetivan conductas compatibles con TEA de alto funcionamiento, con marcada dificultad para interactuar con iguales, y síntomas de hiperactividad e inatención con escasa repercusión en el ambiente familiar y escolar, ya que mantenía calificaciones de sobresaliente.

Durante la pandemia, el paciente presenta una preocupación excesiva por contagiarse de COVID, asociando conductas repetitivas de limpieza e higiene personal (lavado de manos hasta presentar heridas por erosión, cambio de ropa varias veces al día) que le generan irritabilidad, ansiedad y episodios frecuentes de llanto. Además, presenta evitación de salir de casa, negándose a comer y a

beber por no quitarse la mascarilla. Esta situación también empeoró el control de la enuresis y provocó dificultades para conciliar el sueño. Se instauró tratamiento farmacológico con risperidona 1,25 ml, con mejora del sueño nocturno y del miedo a contaminarse.

En las sucesivas revisiones, su madre comenta un empeoramiento concomitante de la atención (distracciones en clase) y un descenso del rendimiento académico, por lo que se inicia tratamiento con metilfenidato hidrocloruro hasta alcanzar los 20 mg, con mejoría de la atención durante la mañana. Persiste la dificultad para hacer los deberes por la tarde, por lo que se modifica el tratamiento a metilfenidato hidrocloruro de liberación modificada (20 mg en el desayuno y 10 mg a mediodía).

En la consulta se aprecia remisión de la sintomatología obsesiva, aunque el paciente sigue tenso, con los puños apretados y evitando tener contacto con cualquier objeto. La madre describe que el único sitio en el que está a gusto es en casa, pero no se opone a ir al colegio o a hacer recados. No ha dejado de realizar actividades, pero la madre lo encuentra vigil durante el juego. Cuando llega a casa, necesita hacer un ritual de limpieza. No obstante, la madre aprecia mejoría en cuanto a que la enuresis ha mejorado y no tiene crisis de ansiedad.

Se alcanza la estabilidad clínica, de forma que el paciente aparece con un discurso más espontáneo, acepta relacionarse con el círculo familiar y está menos preocupado por contagiarse, llegando en alguna ocasión a olvidarse de la mascarilla. También ha mejorado el rendimiento académico, por lo que se disminuye la dosis de risperidona hasta retirarla. Coincidiendo con el final del curso, se decide realizar un descanso terapéutico del metilfenidato hidrocloruro de liberación modificada para la optimización del apetito y la mejora del peso.

Al comenzar el nuevo curso se restaura el tratamiento con metilfenidato, con pérdida de eficacia a pesar del aumento de la dosis, asociando disminución de apetito y peso. Se cambia el psicofármaco a lisdexanfetamina 30 mg, con una mejora del rendimiento académico y de la enuresis (su madre relaciona que, cuando deja de tomar el tratamiento, aumentan los escapes de

orina), pero con marcada interferencia en el apetito, por lo que se pautan descansos terapéuticos de fin de semana. El paciente acude de urgencia acompañado de su madre, la cual refiere que el niño verbaliza “sentirse sucio”; quiere ducharse varias veces al día, no tolera que su hermano pequeño le toque y han aumentado la irritabilidad y las conductas ritualísticas. Se ajusta el tratamiento asociando risperidona 0,75 ml y se deriva a Psicología Clínica, donde se le dan pautas conductuales respecto a los cambios de ropa permitidos y el número de duchas diarias.

En nueva revisión, nuestro paciente ha mejorado la irritabilidad, pero mantiene niveles de ansiedad elevados. Esta sintomatología se suma a los efectos secundarios de falta de apetito y pérdida de peso, derivados de la lisdexanfetamina. Por lo descrito, se inicia tratamiento con atomoxetina en dosis ascendente hasta alcanzar 25 mg.

Evolución y tratamiento: actualmente, el paciente mantiene el tratamiento con risperidona 0,25 ml y atomoxetina 25 mg con remisión de la ansiedad e irritabilidad, así como estabilización de las obsesiones y rituales de limpieza. Además, mantiene un buen funcionamiento escolar sin repercusión en el apetito ni en la calidad del sueño.

Dia G n ÓST ic O

TEA leve, TDAH y TOC.

Discusión

En el caso de nuestro paciente, se presentan varias patologías del neurodesarrollo1 concomitantes, como son el TEA2, el TDAH3 y el TOC. Inicialmente se plantea el debate de si los rituales de orden y limpieza pertenecen a la esfera de los comportamientos repetitivos propios del TEA o son secundarios a la emoción de miedo (contagiarse de COVID). Dada la angustia asociada, se opta por diagnosticar obsesiones de contaminación con compulsiones de limpieza, así como conductas evitativas para salir de casa o tocar objetos.

A la vez se produce un despliegue de síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad con repercusión en

el rendimiento académico y empeoramiento de la calidad de vida del paciente, por lo que se inicia tratamiento con derivados anfetamínicos con buena eficacia, pero con aparición de síntomas secundarios, como malestar digestivo, náuseas, pérdida de apetito y de peso, lo cual obliga a cambiar a fármacos de segunda línea para el TDAH, como la lisdexanfetamina, con resultado similar. Finalmente, teniendo en cuenta las características del paciente, se opta por iniciar atomoxetina, con remisión de la sintomatología ansiosa, compulsiva e inatenta, así como ausencia de efectos secundarios.

conclusiones y recomendaciones

• Dos terceras partes de los niños con TDAH presentan comorbilidad3.

• Un 40-60 % de los pacientes TEA presenta síntomas propios del TDAH.

• Un 65-80 % de los pacientes TDAH muestra dificultad en la interacción social y la comunicación.

• Los trastornos de ansiedad y el TDAH se dan a la vez en el mismo individuo en el 25-55 % de los casos.

• Alrededor de un 17 % de los niños y adolescentes con TOC presentan TDAH4

• Cuando el TOC se acompaña de TDAH, su inicio es más temprano, severo y persistente.

• El correcto tratamiento del TDAH pasa por su abordaje multimodal, siendo el éxito de los tratamientos farmacológicos del 70-80 %.

• Los fármacos utilizados en el tratamiento del TDAH son los psicofármacos más y mejor estudiados, y los más eficaces y seguros del arsenal terapéutico psiquiátrico.

• Aunque de segunda línea, los fármacos no estimulantes son útiles en casos de TDAH con falta de respuesta a fármacos psicoestimulantes, en caso de aparición de efectos adversos o en presencia de ciertas comorbilidades como el TOC.

• La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina que induce un aumento de noradrenalina y dopamina en el córtex prefrontal, lo que produce una mejora significativa de la inatención,

Bibliografía

la ansiedad y los pensamientos obsesivos, por lo que puede ser una opción muy válida en pacientes con TDAH y TOC.

1. Kendler KS. Toward a philosophical structure for psychiatry. Am J Psychiatry. 2005;162:433-40.

2. Parellada M, Boada L, Moreno C, Llorente C, Romo J, Muela C, et al. Specialty Care Programme for autism spectrum disorders in an urban population: A case-management model for health care delivery in an ASD population. J Assoc Eur Psychiatr. 2013;28(2):102-9.

3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En: Rubio Morell B, Moreno Pardillo D, García LL. Manual de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Madrid: Elsevier; 2021. p. 196-216.

4. Trastorno obsesivo-compulsivo. En: Rubio Morell B, Moreno Pardillo D, García LL. Manual de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Madrid: Elsevier; 2021. p. 286-295.

DEL MEDICAMENTO: Rubicrono 18 mg comprimidos de liberación prolongada EFG. Rubicrono 27 mg comprimidos de liberación prolongada EFG. Rubicrono 36 mg comprimidos de liberación prolongada EFG. Rubicrono 54 mg comprimidos de liberación prolongada EFG. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Rubicrono 18 mg: Cada comprimido de liberación prolongada contiene 18 mg de metilfenidato hidrocloruro, equivalentes a 15,6 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: contiene 183,8 mg de lactosa (monohidrato). Rubicrono 27 mg: Cada comprimido de liberación prolongada contiene 27 mg de metilfenidato hidrocloruro, equivalentes a 23,3 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: contiene 184,5 mg de lactosa (monohidrato). Rubicrono 36 mg: Cada comprimido de liberación prolongada contiene 36 mg de metilfenidato hidrocloruro, equivalentes a 31,1 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: contiene 178,1 mg de lactosa (monohidrato). Rubicrono 54 mg: Cada comprimido de liberación prolongada contiene 54 mg de metilfenidato hidrocloruro, equivalentes a 46,7 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: contiene 165,3 mg de lactosa (monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido de liberación prolongada. Rubicrono 18 mg: Comprimido amarillo con forma de cápsula, de 6,6 mm x 11,9 mm, con “2392” impreso por un lado con tinta negra. Rubicrono 27 mg: Comprimido gris con forma de cápsula, de 6,7 mm x 12 mm, con “2393” impreso por un lado con tinta negra. Rubicrono 36 mg: Comprimido blanco con forma de cápsula, de 6,7 mm x 12 mm, con “2394” impreso por un lado con tinta negra. Rubicrono 54 mg: Comprimido marrón rojizo con forma de cápsula, de 6,8 mm x 12 mm, con “2395” impreso por un lado con tinta negra. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas: Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad (TDAH). Rubicrono está indicado como parte de un programa de tratamiento integral del Trastorno por Déficit de Atención - Hiperactividad (TDAH) en niños a partir de 6 años cuando otras medidas, por sí mismas, han demostrado ser insuficientes. El tratamiento debe estar bajo la supervisión de un especialista en trastornos del comportamiento en niños. El diagnóstico se debe realizar de acuerdo con los criterios DSM actuales o las directrices de la CIE y debe estar basado en la historia y evaluación completas del paciente. No se puede establecer el diagnóstico únicamente con la presencia de uno o más síntomas. Se desconoce la etiología específica de este síndrome, y no existe una única prueba diagnóstica. Para un diagnóstico adecuado es necesario recurrir a la psicología clínica y especializada, y a los recursos sociales y educativos. Un programa de tratamiento completo generalmente incluye tanto medidas psicológicas, educacionales y sociales como farmacoterapia y pretende estabilizar a los niños que padecen un síndrome de comportamiento caracterizado por síntomas que pueden incluir historia crónica de dificultad para prestar atención, fácilmente distraíbles, labilidad emocional, impulsividad, hiperactividad de moderada a grave, signos neurológicos menores y EEG anormal. La capacidad de aprendizaje puede o no deteriorarse. El tratamiento con Rubicrono no está indicado para todos los niños con TDAH y la decisión de usar el fármaco debe estar basada en una evaluación muy completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas del niño en relación con su edad. Una ubicación educativa apropiada es esencial, y suele ser necesaria la intervención psicosocial. Cuando otras medidas por sí mismas han demostrado ser insuficientes, la decisión de prescribir un estimulante debe estar basada en una rigurosa evaluación de la gravedad de los síntomas del niño. La utilización de metilfenidato siempre debe hacerse de esta manera de acuerdo a la indicación autorizada y de acuerdo a las directrices de prescripción y diagnóstico. 4.2. Posología y forma de administración: El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un especialista en trastornos del comportamiento en niños y/o adolescentes. Screening Pre-tratamiento: Antes de prescribir, es necesario realizar una evaluación basal del estado cardiovascular del paciente, incluyendo presión arterial y ritmo cardiaco. La medicación concomitante, los trastornos o síntomas co-mórbidos y psiquiátricos pasados y presentes, antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca/inexplicada y un registro detallado de altura y peso antes del tratamiento en un gráfico de crecimiento (ver secciones 4.3 y 4.4), deben estar documentados en la historia completa. Control continuo: Se deben controlar continuamente el crecimiento y los estados psiquiátrico y cardiovascular (ver sección 4.4). • El pulso y la presión sanguínea se deben registrar en una curva de percentiles en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses; • La altura, el peso y el apetito se deben registrar al menos cada 6 meses en una gráfica de crecimiento; • La aparición o el empeoramiento de trastornos psiquiátricos pre-existentes debe controlarse en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses y en cada visita. Se debe controlar a los pacientes por el riesgo de mal uso, abuso y tráfico de metilfenidato. Posología. Ajuste de dosis: Es necesario un ajuste de dosis cuidadoso al comenzar el tratamiento con Rubicrono. El ajuste de dosis se debe iniciar con la dosis más baja posible. Hay disponible una dosis de 27 mg, para aquellos que quieran prescribir dosis entre 18 mg y 36 mg. Puede que estén disponibles otras concentraciones de este medicamento u otros medicamentos cuyo principio activo sea metilfenidato. La dosis se puede ajustar en incrementos de 18 mg. En general, el ajuste de dosis puede realizarse aproximadamente en intervalos semanales. La dosis máxima diaria de Rubicrono es 54 mg. Pacientes que no han utilizado Metilfenidato: La experiencia clínica con Rubicrono en estos pacientes es limitada (ver sección 5.1.). Rubicrono puede no estar indicado en todos los niños con TDAH. Para tratar a pacientes que no han sido tratados previamente con metilfenidato, se pueden considerar suficientes dosis más bajas de formulaciones de metilfenidato de acción corta. Es necesario que el médico realice un ajuste de dosis cuidadoso, con el fin de evitar dosis altas de metilfenidato innecesarias. La dosis inicial recomendada de Rubicrono para los pacientes que no toman actualmente metilfenidato o para los que toman estimulantes distintos de metilfenidato es de 18 mg una vez al día. Pacientes que utilizan actualmente Metilfenidato: La dosis recomendada de Rubicrono para los pacientes que toman actualmente metilfenidato tres veces al día, dosis de 15 a 45 mg/día, se indica en la Tabla 1. Las recomendaciones posológicas se basan en el régimen de dosis actual y en el criterio clínico. TABLA 1 Recomendaciones para la conversión de dosis desde regímenes con metilfenidato hidrocloruro de liberación inmediata, donde estén disponibles, a metilfenidato comprimidos de liberación prolongada Dosis Diaria previa de Metilfenidato Hidrocloruro: 5 mg tres veces al día Dosis Recomendada: 18 mg una vez al día Dosis Diaria previa de Metilfenidato Hidrocloruro: 10 mg tres veces al día Dosis Recomendada: 36 mg una vez al día Dosis Diaria previa de Metilfenidato Hidrocloruro: 15 mg tres veces al día Dosis Recomendada: 54 mg una vez al día. Si no se observa una mejoría después de un ajuste de dosis apropiado durante un período de un mes, se debe suspender el uso del fármaco. Utilización a largo plazo (más de 12 meses) en niños y adolescentes: La seguridad y eficacia del uso a largo plazo del metilfenidato no se ha evaluado de forma sistemática en estudios controlados. El tratamiento con metilfenidato no debe ser y no es necesario que sea indefinido. El tratamiento con metilfenidato generalmente se suspende durante o después de la pubertad. El médico que decida utilizar metilfenidato durante períodos prolongados (más de 12 meses) en niños y adolescentes con TDAH debe realizar evaluaciones periódicas de la utilidad del medicamento a largo plazo para ese paciente, manteniendo períodos de prueba sin medicación para evaluar el funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Se recomienda que metilfenidato se suspenda temporalmente al menos una vez al año para evaluar el estado del niño (preferiblemente durante las vacaciones). Puede ocurrir que la mejoría se mantenga al suspender temporal o permanentemente el medicamento. Reducción de la dosis e interrupción del tratamiento: Si los síntomas no mejoran después de un ajuste de dosis apropiado durante un período de un mes, se debe suspender el tratamiento. Si se observa un empeoramiento paradójico de los síntomas o aparecen otros efectos adversos graves, se debe reducir la dosis o suspender la administración. Adultos: En adolescentes cuyos síntomas persisten hasta la edad adulta y que han demostrado un claro beneficio con el tratamiento, puede ser adecuado continuar con el mismo en la edad adulta. Sin embargo, no es adecuado comenzar el tratamiento con Rubicrono en adultos (ver sección 4.4 y 5.1). Pacientes de edad avanzada: Metilfenidato no debe utilizarse en pacientes de edad avanzada. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Niños menores de 6 años: Metilfenidato no debe utilizarse en niños menores de 6 años de edad. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Forma de administración: Los comprimidos de liberación prolongada se deben tragar enteros con la ayuda de líquidos y no se deben masticar, partir o triturar (ver sección 4.4). Rubicrono se puede administrar con o sin alimentos (ver sección 5.2). Rubicrono se administra una vez al día por la mañana. 4.3. Contraindicaciones: • Hipersensibilidad al metilfenidato o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. • Glaucoma • Feocromocitoma • Durante el tratamiento con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (MAO) o como mínimo en los 14 días posteriores a la suspensión del tratamiento con estos fármacos, por el riesgo de una crisis hipertensiva (ver sección 4.5.) • Hipertiroidismo o Tirotoxicosis • Diagnóstico o antecedentes de depresión grave, anorexia nerviosa/ trastornos de anorexia, tendencias suicidas, síntomas psicóticos, trastornos de humor graves, manía, esquizofrenia, trastorno de la personalidad psicopático/borderline • Diagnóstico o antecedentes de Trastorno bipolar (afectivo) grave y episódico (Tipo I) (que no está bien controlado) • Trastornos cardiovasculares pre-existentes incluyendo hipertensión grave, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial oclusiva, angina, enfermedad cardiaca congénita hemodinámicamente significativa, cardiomiopatías, infarto de miocardio, arritmias potencialmente mortales y canalopatías (trastornos provocados por la disfunción de los canales iónicos) • Trastornos cerebrovasculares pre-existentes, aneurisma cerebral, anomalías vasculares incluyendo vasculitis o apoplejía. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: El tratamiento con metilfenidato no está indicado en todos los niños con TDAH y la decisión de usar el fármaco debe basarse en una evaluación muy completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas en relación con la edad de los niños. Uso a largo plazo (más de 12 meses) en niños y adolescentes: La seguridad y eficacia de la utilización de metilfenidato a largo plazo no se han evaluado de forma sistemática en estudios controlados. El tratamiento con metilfenidato no debe ser y no es necesario que sea indefinido. El tratamiento con metilfenidato generalmente se suspende durante o después de la pubertad. Se debe controlar cuidadosamente y de forma continua a los pacientes con terapia a largo plazo (es decir, más de 12 meses) de acuerdo a las directrices de las

secciones 4.2 y 4.4 en cuanto al estado cardiovascular, crecimiento, apetito, aparición o empeoramiento de trastornos psiquiátricos preexistentes. Los trastornos psiquiátricos que hay que controlar se describen a continuación e incluyen (pero no se limitan a estos) tics motores y vocales, comportamiento agresivo u hostil, agitación, ansiedad, depresión, psicosis, manía, delirios, irritabilidad, falta de espontaneidad, pérdida y exceso de perseverancia. El médico que decida utilizar metilfenidato durante períodos prolongados (más de 12 meses) en niños y adolescentes con TDAH debe realizar evaluaciones periódicas de la utilidad del fármaco a largo plazo para ese paciente, manteniendo períodos de prueba sin medicación para evaluar el funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Se recomienda que metilfenidato se suspenda al menos una vez al año para evaluar el estado del niño (preferiblemente durante las vacaciones). Puede ocurrir que la mejoría se mantenga al suspender temporal o permanentemente el fármaco. Uso en adultos: No se ha establecido la seguridad y eficacia en adultos o en la continuación del tratamiento en mayores de 18 años. Si la retirada del tratamiento no ha sido satisfactoria una vez que el adolescente alcanza los 18 años de edad, puede ser necesaria la continuación del tratamiento en la edad adulta. Debe evaluarse de forma regular la necesidad de un tratamiento adicional para estos adultos y realizarse anualmente. Uso en pacientes de edad avanzada: Metilfenidato no debe utilizarse en pacientes de edad avanzada. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Uso en niños menores de 6 años: Metilfenidato no debe utilizarse en niños menores de 6 años. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Estado cardiovascular: Los pacientes a los que se está considerando administrar un tratamiento con estimulantes deben tener una historia detallada (incluyendo una evaluación de antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca o inexplicada o arritmia maligna) y un examen físico para evaluar la presencia de trastornos cardiacos y deben someterse a evaluaciones cardiacas especializadas posteriores si los hallazgos iniciales sugieren estos antecedentes o trastornos. Los pacientes que desarrollen síntomas como palpitaciones, dolor opresivo en el pecho, síncope sin explicación, disnea u otros síntomas que sugieran un trastorno cardiaco durante el tratamiento con metilfenidato deben someterse a una evaluación cardiaca especializada inmediata. El análisis de los datos de ensayos clínicos con metilfenidato en niños y adolescentes con TDAH mostró que los pacientes que utilizan metilfenidato pueden experimentar de forma frecuente cambios en la presión arterial diastólica y sistólica de más de 10 mmHg respecto a los del grupo control. Se desconocen las consecuencias clínicas a corto y largo plazo de estos efectos cardiovasculares en niños y adolescentes. Por los efectos observados en los datos de ensayos clínicos, no se puede descartar la posibilidad de complicaciones clínicas especialmente cuando el tratamiento en la infancia/adolescencia se continúa en la edad adulta. Se recomienda precaución al tratar a pacientes cuyo estado médico subyacente se pueda ver afectado por el aumento de la presión arterial o de la frecuencia cardíaca. Ver sección 4.3 para ver en qué condiciones está contraindicado el tratamiento con metilfenidato. Se debe vigilar cuidadosamente el estado cardiovascular. La presión sanguínea y el pulso se deben registrar en una curva de percentiles en cada ajuste de dosis y, después, al menos cada 6 meses. La utilización de metilfenidato está contraindicada en ciertos trastornos cardiovasculares pre-existentes, a menos que se disponga de una recomendación de un especialista cardiaco pediátrico (ver sección 4.3). Muerte súbita y anomalías cardiacas estructurales pre-existentes u otros trastornos cardiacos graves: Se ha notificado muerte súbita en niños, algunos de los cuales tenían anomalías cardiacas estructurales u otros problemas cardiacos graves asociados al uso de estimulantes del sistema nervioso central a las dosis habituales. Aunque algunos problemas cardiacos serios pueden aumentar por sí mismos el riesgo de muerte súbita, no se recomienda el uso de medicamentos estimulantes en niños o adolescentes con anomalías cardiacas estructurales conocidas, cardiomiopatía, anomalías graves del ritmo cardiaco u otros problemas cardiacos graves que puedan suponer un aumento de la vulnerabilidad a los efectos simpaticomiméticos de un medicamento estimulante. Mal uso y acontecimientos cardiovasculares: El mal uso de los estimulantes del sistema nervioso central puede estar asociado con muerte súbita y otros efectos adversos cardiovasculares graves. Trastornos cerebrovasculares: Ver sección 4.3 para los estados cerebrovasculares en los que está contraindicado el tratamiento con metilfenidato. Se debe evaluar en cada visita los signos y síntomas neurológicos de los pacientes con otros factores de riesgo (tales como antecedentes de enfermedad cardiovascular, medicamentos concomitantes que aumenten la presión sanguínea) después de empezar el tratamiento con metilfenidato. La vasculitis cerebral parece ser una reacción idiosincrásica a la exposición de metilfenidato muy rara. Hay poca evidencia para sugerir que se puede identificar a los pacientes con mayor riesgo y el resultado inicial de los síntomas puede ser el primer indicador de un problema clínico subyacente. El diagnóstico temprano, basado en un alto índice de sospecha, puede permitir una rápida retirada del metilfenidato y un rápido inicio de tratamiento. Por lo tanto, se debe considerar este diagnóstico en cualquier paciente que desarrolle nuevos síntomas neurológicos que encajen con un cuadro de isquemia cerebral durante el tratamiento con metilfenidato. Estos síntomas, pueden incluir dolor de cabeza grave, entumecimiento, debilidad, parálisis y problemas con la coordinación, la visión, el habla, el lenguaje o la memoria. El tratamiento con metilfenidato no está contraindicado en pacientes con hemiplejia cerebral. Trastornos psiquiátricos: La co-morbilidad de los trastornos psiquiátricos en TDAH es frecuente y se debe tener en cuenta al prescribir medicamentos estimulantes. En el caso de que aparezcan síntomas psiquiátricos nuevos o empeoren los trastornos psiquiátricos pre-existentes, no se debe administrar metilfenidato a menos que los beneficios superen los riesgos para el paciente. El desarrollo o el empeoramiento de los trastornos psiquiátricos se deben controlar en todos los ajustes de dosis y después, al menos cada 6 meses y en todas las visitas; puede ser adecuado interrumpir el tratamiento. Empeoramiento de síntomas psicóticos o maniáticos pre-existentes: En pacientes psicóticos, la administración de metilfenidato puede empeorar los síntomas de los trastornos de comportamiento y del pensamiento. Aparición de nuevos síntomas psicóticos o maniacos: La aparición de nuevos síntomas psicóticos (alucinaciones visuales/táctiles/auditivas y delirios) o maniacos en niños y adolescentes sin una historia previa de enfermedad psicótica o manía pueden deberse al uso de metilfenidato a las dosis habituales. Si aparecen síntomas maniacos o psicóticos, se debe considerar una posible relación causal con metilfenidato y puede ser adecuado suspender el tratamiento. Comportamiento agresivo u hostil: El tratamiento con estimulantes puede causar la aparición o el empeoramiento de agresividad u hostilidad. Se ha notificado agresividad en pacientes tratados con metilfenidato (ver sección 4.8). Se debe controlar de cerca a los pacientes tratados con metilfenidato por la aparición o empeoramiento del comportamiento agresivo u hostilidad al inicio del tratamiento, en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses y en cada visita. Los médicos deben evaluar la necesidad de un ajuste de la pauta posológica en los pacientes que presenten cambios de comportamiento teniendo en cuenta que un ajuste de dosis superior o inferior puede ser adecuado. Se puede considerar una interrupción del tratamiento. Tendencia suicida: Los pacientes en los que aparezca una ideación o comportamiento suicida durante el tratamiento para el TDAH deben ser evaluados inmediatamente por su médico. Se debe tener en consideración el empeoramiento de un problema psiquiátrico subyacente y una posible relación causal con el tratamiento con metilfenidato. Puede ser necesario tratar un problema psiquiátrico subyacente y se debe valorar una posible interrupción de metilfenidato. Tics: Metilfenidato está asociado a la aparición o empeoramiento de tics motores y verbales. También se ha notificado el empeoramiento del síndrome de Tourette. Se deben evaluar los antecedentes familiares y una evaluación clínica de los tics o del síndrome de Tourette en los niños debe preceder al uso de metilfenidato. Se debe controlar con regularidad a los pacientes por la aparición o empeoramiento de los tics durante el tratamiento con metilfenidato. El control debe hacerse en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses o en cada visita. Ansiedad, agitación o tensión: Se han notificado ansiedad, agitación y tensión en pacientes tratados con metilfenidato (ver sección 4.8). El metilfenidato también está asociado con el empeoramiento de ansiedad, agitación o tensión pre-existentes y la ansiedad llevó a la interrupción de metilfenidato en algunos pacientes. La evaluación clínica de la ansiedad, agitación o tensión se deben hacer antes de utilizar metilfenidato y se debe controlar con regularidad a los pacientes por la aparición o empeoramiento de estos síntomas durante el tratamiento, en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses o en cada visita. Formas de trastorno bipolar: Se debe tener especial cuidado al usar metilfenidato para tratar el TDAH en pacientes con trastorno bipolar comórbido (incluyendo el Trastorno Bipolar Tipo I no tratado u otras formas de trastorno bipolar) por el riesgo de una posible precipitación de un episodio maniaco o mixto en estos pacientes. Antes de iniciar el tratamiento con metilfenidato, se debe evaluar adecuadamente a los pacientes con síntomas depresivos comórbidos para establecer si tienen riesgo de padecer un trastorno bipolar; esta evaluación debe incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión. Es fundamental un control continuo y exhaustivo en estos pacientes (ver más arriba “Trastornos Psiquiátricos” y sección 4.2). Se deben controlar estos síntomas en los pacientes en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses y en cada visita. Crecimiento: Se ha descrito una reducción del aumento de peso corporal y un retraso del crecimiento moderados con el uso prolongado de metilfenidato en niños. Actualmente no se conocen y se están estudiando los efectos de metilfenidato sobre la altura y peso finales. Se debe controlar el crecimiento durante el tratamiento con metilfenidato: altura, peso y apetito se deben registrar al menos cada 6 meses en una gráfica de crecimiento. Puede ser necesario interrumpir el tratamiento en aquellos pacientes que no crezcan o aumenten de peso como se espera. Convulsiones: Metilfenidato debe utilizarse con precaución en pacientes con epilepsia. Metilfenidato puede reducir el umbral convulsivo en pacientes con antecedentes de convulsiones, en pacientes con alteraciones del EEG previas en ausencia de convulsiones y raramente, en pacientes sin antecedentes de convulsiones y sin alteraciones en el EEG. Si aumenta la frecuencia de las convulsiones o aparecen convulsiones por primera vez, metilfenidato debe suspenderse. Priapismo: Se han notificado erecciones prolongadas y dolorosas asociadas al uso de medicamentos con metilfenidato, relacionadas de forma principal con un cambio en la pauta de tratamiento con

metilfenidato. Los pacientes que presenten erecciones anormalmente prolongadas o frecuentes y dolorosas deben acudir al médico de forma inmediata. Uso con medicamentos serotoninérgicos: Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico tras la coadministración de metilfenidato con medicamentos serotoninérgicos. Si se justifica el uso concomitante de metilfenidato con un medicamento serotoninérgico, es importante identificar con rapidez los síntomas del síndrome serotoninérgico. Estos síntomas pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autónoma (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia), anomalías neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, incoordinación, rigidez), y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea). Se debe interrumpir el uso de metilfenidato lo antes posible si hay sospecha de síndrome serotoninérgico. Abuso, mal uso y tráfico: Se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes por el riesgo de abuso, mal uso o tráfico de metilfenidato. Metilfenidato debe utilizarse con precaución en pacientes con dependencia conocida a drogas o alcohol por un riesgo potencial de abuso, mal uso o tráfico. El abuso crónico de metilfenidato puede producir una tolerancia importante y dependencia psicológica, con distintos grados de conducta anormal. Se pueden producir episodios claramente psicóticos, especialmente con el abuso por vía parenteral. Se deben tener en cuenta la edad del paciente, la presencia de factores de riesgo para trastornos de abuso de sustancias (tales como conducta de oposicionista-desafiante o trastorno de conducta y trastorno bipolar co-mórbidos), antes o durante el abuso de sustancias cuando se decide cursar un tratamiento para el TDAH. Se debe tener precaución en pacientes emocionalmente inestables, tales como aquellos que tengan antecedentes de dependencia de drogas o alcohol, porque estos pacientes pueden aumentarse la dosis por su propia iniciativa. Para algunos pacientes con alto riesgo de abuso de sustancias, metilfenidato u otros estimulantes pueden no ser adecuados y habrá que valorar un tratamiento con medicamentos no estimulantes. Retirada: Se requiere una supervisión cuidadosa durante la retirada del medicamento, ya que esto puede desenmascarar una depresión así como hiperactividad crónica. Algunos pacientes pueden necesitar seguimiento a largo plazo. Se requiere una supervisión cuidadosa durante la retirada del uso abusivo ya que puede aparecer una depresión grave. Fatiga: Metilfenidato no debe utilizarse para la prevención o el tratamiento de los estados de fatiga normales. Elección de la formulación de metilfenidato: La elección de la formulación del medicamento que contiene metilfenidato, debe establecerla el especialista caso por caso y depende de la duración deseada del efecto. Dopaje: Este medicamento contiene metilfenidato que puede inducir un falso positivo por anfetaminas en las pruebas de laboratorio, especialmente en el test de inmunoensayo. Insuficiencia renal o hepática: Se carece de experiencia en el uso de metilfenidato en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Efectos hematológicos: La seguridad del tratamiento con metilfenidato a largo plazo no se conoce totalmente. En caso de leucopenia, trombocitopenia, anemia u otras alteraciones, incluyendo aquellas que indiquen trastornos renales o hepáticos graves, se debe considerar la interrupción del tratamiento. Administración: Debido al diseño de liberación prolongada del comprimido, Rubicrono sólo debe utilizarse en pacientes que puedan tragar el comprimido entero. Se debe informar a los pacientes de que deben tragar el comprimido de Rubicrono entero con ayuda de líquidos. Los comprimidos no se deben masticar, partir o triturar. Excipiente: Lactosa: Este medicamento contiene lactosa: los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa, no deben tomar este medicamento. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Interacción farmacocinética: Se desconoce la influencia del metilfenidato en las concentraciones plasmáticas de los fármacos que se administran concomitantemente. Por lo tanto, se recomienda precaución cuando se combine metilfenidato con otros fármacos, especialmente aquellos con un margen terapéutico estrecho. Metilfenidato no se metaboliza por el citocromo P-450 en un grado clínicamente relevante. No se espera que los inductores o inhibidores del citocromo P-450 tengan un efecto importante en la farmacocinética de metilfenidato. Los enantiómeros D- y L- de metilfenidato no inhiben de manera importante el citocromo P-450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A.Sin embargo, se han notificado casos que indican que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos, los anticonvulsivantes (por ej., el fenobarbital, la fenitoína o la primidona) y algunos antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Puede ser necesario ajustar la dosis de estos fármacos y vigilar las concentraciones plasmáticas del fármaco (o, en el caso de la cumarina, los tiempos de coagulación) al iniciar o suspender el uso concomitante de metilfenidato. Interacciones farmacodinámicas: Fármacos antihipertensivos: Metilfenidato puede disminuir la eficacia de medicamentos utilizados para tratar la hipertensión. Uso con fármacos que aumentan la presión sanguínea: Se recomienda precaución al tratar con metilfenidato a pacientes que utilizan cualquier medicamento que también aumente la presión sanguínea (ver también los apartados de estados cardiovascular y cerebrovascular de la sección 4.4). Metilfenidato está contraindicado en pacientes tratados (actualmente o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores irreversibles no selectivos de la MAO (ver sección 4.3), por el riesgo de una crisis hipertensiva. Uso con alcohol: El alcohol puede exacerbar los efectos adversos sobre el SNC de los medicamentos psicoactivos, como metilfenidato. Por tanto, se recomienda que los pacientes se abstengan de consumir alcohol durante el tratamiento. Uso con medicamentos serotoninérgicos: Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico tras la coadministración de metilfenidato con medicamentos serotoninérgicos. Si se justifica el uso concomitante de metilfenidato con un medicamento serotoninérgico, es importante identificar con rapidez los síntomas del síndrome serotoninérgico (ver sección 4.4). Se debe interrumpir el uso de metilfenidato lo antes posible si hay sospecha de síndrome serotoninérgico. Uso con anestésicos halogenados: Hay un riesgo de aumento repentino de presión sanguínea durante la cirugía. Si se tiene previsto realizar una cirugía, el tratamiento con metilfenidato no debería usarse en el día de la cirugía. Uso con agonistas alfa2 de acción central (por ejemplo clonidina): No se ha evaluado de forma sistemática la seguridad a largo plazo del uso de metilfenidato en combinación con clonidina u otros agonistas alfa2 de acción central. Uso con fármacos dopaminérgicos: Se recomienda precaución al administrar metilfenidato con fármacos dopaminérgicos, incluyendo antipsicóticos. Dado que una de las principales acciones de metilfenidato es aumentar los niveles extracelulares de dopamina, metilfenidato se puede asociar con interacciones farmacodinámicas cuando se administra concomitantemente con agonistas dopaminérgicos directos e indirectos (incluyendo DOPA y antidepresivos tricíclicos) o con antagonistas dopaminérgicos incluyendo antipsicóticos. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Los datos de un estudio de cohorte, con un total aproximado de 3.400 embarazos expuestos durante el primer trimestre, no sugieren un aumento del riesgo de anomalías congénitas totales. Se observó un pequeño aumento en la aparición de malformaciones cardiacas (riesgo relativo ajustado combinado, 1,3; IC del 95 %, 1,01,6), correspondiente a 3 lactantes más nacidos con malformaciones cardiacas congénitas por cada 1.000 mujeres que reciben metilfenidato durante el primer trimestre del embarazo, comparado con embarazos no expuestos. Se han notificado casos de toxicidad cardiorespiratoria neonatal, específicamente taquicardia fetal y distrés respiratorio a través de notificaciones espontáneas. Los estudios en animales sólo mostraron evidencias de toxicidad reproductiva a dosis tóxicas maternas (ver sección 5.3). No se recomienda la utilización de metilfenidato durante el embarazo a menos que se haya tomado una decisión clínica que suponga que retrasar el tratamiento puede suponer un riesgo mayor para el embarazo. Lactancia: El metilfenidato es excretado en la leche materna. En base a los informes de las muestras de leche materna de cinco madres, las concentraciones de metilfenidato que se encuentran en la leche materna resultaron en dosis infantiles de 0,16% a 0,7% respecto a la dosis materna ajustada por peso, y de la leche al plasma materno se encuentra una proporción de entre 1,1 y 2,7. Hay una notificación de un niño que sufrió una disminución de peso inespecífica durante el periodo de exposición pero se recuperó y ganó peso después de que su madre dejara el tratamiento con metilfenidato. No se puede excluir un riesgo para el niño lactante. Se debe decidir, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la mujer, si interrumpir la lactancia o interrumpir/abstenerse del tratamiento con metilfenidato. Fertilidad: No se observaron efectos relevantes en los estudios pre-clínicos. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Metilfenidato puede causar mareos, somnolencia y alteraciones visuales incluyendo dificultades de acomodación, diplopía y visión borrosa. Puede tener una influencia moderada en la capacidad para conducir y utilizar maquinas. Se debe advertir a los pacientes de estos posibles efectos y se les debe aconsejar que si se ven afectados por ellos, deben evitar actividades potencialmente peligrosas como conducir o utilizar máquinas. Este medicamento puede perjudicar la función cognitiva y puede afectar la capacidad del paciente de conducir de forma segura. Cuando se prescriba este medicamento se debe informar a los pacientes como sigue:

• Este medicamento puede afectar su habilidad para conducir. • No conduzca hasta conocer como le afecta este medicamento. 4.8. Reacciones adversas: La siguiente tabla muestra todas las reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos en niños, adolescentes y adultos y notificaciones espontáneas post-comercialización de metilfenidato comprimidos de liberación prolongada y los que se han notificado con otras formulaciones de hidrocloruro de metilfenidato. Si las frecuencias de las reacciones adversas de metilfenidato comprimidos de liberación prolongada y de la otra formulación de metilfenidato eran diferentes, se utilizó la frecuencia más alta de las dos bases de datos. Estimación de frecuencias: muy frecuente (≥1/10) frecuente (≥1/100 a <1/10) poco frecuente (≥1/1000 a <1/100) rara (≥1/10.000 a <1/1000) muy rara (<1/10.000) no conocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Infecciones e infestaciones: Frecuente: Nasofaringitis, Infección de la parte alta del tracto respiratorio#, Sinusitis# Trastornos del sistema linfático y sanguíneo: Muy rara: Anemia†, Leucopenia†, Trombocitopenia, Púrpura trombocitopénica No conocida: Pancitopenia Trastornos del Sistema Inmunológico: Poco frecuente: Reacciones de hipersensibilidad tales como angioedema, Reacciones anafilácticas, Inflamación auricular, Enfermedad bullar, Enfermedad exfoliativa, Urticaria, Prurito, Picores y Erupciones Trastornos del metabolismo y de la nutrición*: Frecuente: Anorexia, Disminución del apetito†, Reducción

moderada en el aumento de peso y altura durante el uso prolongado en niños* Trastornos psiquiátricos*: Muy frecuente: Insomnio, Nerviosismo Frecuente: Labilidad emocional, Agresividad*, Agitación*, Ansiedad*†, Depresión*#, Irritabilidad, Comportamiento anormal, Cambios de humor, Tics*, Insomnio inicial#, Comportamiento depresivo#, , Disminución de la líbido#, Tensión#, Bruxismo#∞, Ataque de pánico# Poco frecuente: Trastornos Psicóticos*, Alucinación auditiva, visual y táctil*, Enfado, Ideación suicida*, Humor alterado, Intranquilidad†, Tristeza, Empeoramiento de tics preexistentes del Síndrome de Tourette*, Logorrea, Hipervigilancia, Trastornos del sueño Rara: Manía*† Desorientación, Trastornos de la libido, Estado de confusión† Muy rara: Intento de suicidio (incluyendo suicidio consumado)* †, Humor depresivo transitorio*, Pensamientos anormales, Apatía†, Comportamientos repetitivos, Prestar excesiva atención No conocida: Delirios*†, Trastornos del pensamiento*, Dependencia. Se han descrito casos de abuso y dependencia, con más frecuencia con las formulaciones de liberación inmediata Trastornos del sistema nervioso: Muy frecuente: Cefalea Frecuente: Mareos, Discinesia, Hiperactividad psicomotora, Somnolencia, Parestesia#, Cefalea tensional# Poco frecuente: Sedación, Temblor†, Letargia# Muy rara: Convulsión, Movimientos coreoatetoides, Déficit neurológico isquémico reversible, Síndrome neuroléptico maligno (SNM; Las notificaciones estaban poco documentadas y en la mayoría de los casos los pacientes también recibían otros medicamentos, así que el papel de metilfenidato no está claro). No conocida: Trastornos cerebrovasculares*† (incluyendo vasculitis, hemorragias cerebrales, accidentes cerebrovasculares, arteritis cerebral, oclusión cerebral), Convulsión del Gran Mal*, Migraña†, Disfemia Trastornos de la visión: Frecuente: Trastorno en la acomodación# Poco frecuente: Visión borrosa†, Sequedad ocular# Rara: Dificultades de acomodación visual, Discapacidad visual, Diplopía No conocida: Midriasis Trastornos del oído y del laberinto: Frecuente: Vértigo# Trastornos cardiacos*: Frecuente: Arritmia, Taquicardia, Palpitaciones Poco frecuente: Dolor en el pecho Rara: Angina de pecho Muy rara: Parada cardiaca, Infarto de miocardio No conocida: Taquicardia supraventricular, Bradicardia, Extrasístoles ventriculares†, Extrasístoles† Trastornos vasculares*: Frecuente: Hipertensión Poco frecuente: Sofoco# Muy rara: Arteritis cerebral y/o oclusión, Sensación de frío†, Fenómeno de Raynaud Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuente: Tos, Dolor orofaríngeo Poco frecuente: Disnea† No conocida: Epistaxis Trastornos gastrointestinales: Frecuente: Dolor en la parte superior abdominal, Diarrea, Nausea†, Malestar abdominal, Vómito, Boca seca†, Dispepsia# Poco frecuente: Estreñimiento† Trastornos hepatobiliares: Frecuente: Aumento de la alanino aminotransferasa# Poco frecuente: Aumento de las enzimas hepáticas Muy rara: Función hepática anormal, incluyendo fallo hepático agudo y coma hepático, Aumento de la fosfatasa alcalina en sangre, Aumento de bilirrubina en sangre† Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Frecuente: Alopecia, Picor, Erupción, Urticaria Poco frecuente: Angioedema, Enfermedad bullar, Trastorno exfoliativo Rara: Hiperhidrosis†, Erupción macular, Eritema Muy rara: Eritema multiforme, Dermatitis exfoliativa, Erupción cutánea recurrente Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuente: Artralgia, Tensión muscular#, Espasmos musculares# Poco frecuente: Mialgia†, Tensión muscular Muy rara: Calambres musculares No conocida: Trismus∞ Trastornos renales y urinarios: Poco frecuente: Hematuria, Polaquiuria No conocida: IncontinenciaTrastornos del sistema reproductor y del pecho: Frecuente: Disfunción eréctil# Rara: Ginecomastia No conocida: Priapismo*, Aumento de las erecciones* y erecciones prolongadas* Trastornos generales y en el lugar de la administración: Frecuente: Pirexia, Retraso del crecimiento durante el uso prolongado en niños*, Fatiga†, Irritabilidad#, Sensación de nerviosismo#, Astenia#, Sed# Poco frecuente: Dolor de pecho Muy rara: Muerte cardiaca súbita* No conocida: Malestar torácico†, Hiperpirexia Exploraciones complementarias: Frecuente: Cambios en la presión sanguínea y en el ritmo cardiaco (generalmente aumento)*, Disminución de peso* Poco frecuente: Murmullo cardiaco Muy rara: Disminución del recuento plaquetario, Recuento de glóbulos blancos anormal – (*) Ver sección 4.4 – (#) Frecuencia obtenida a partir de los ensayos clínicos llevados a cabo en adultos y no en niños o adolescentes; también puede ser relevante en niños y adolescentes. – (†) Frecuencia obtenida a partir de ensayos clínicos llevados a cabo en niños y adolescentes y notificada con una frecuencia mayor en ensayos clínicos llevados a cabo en pacientes adultos. ∞Según la frecuencia calculada en estudios de TDAH en adultos (no se notificaron casos en estudios pediátricos) Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es 4.9. Sobredosis: Cuando se trata a pacientes con sobredosis, se debe tener en cuenta el retraso en la liberación de metilfenidato procedente de las formulaciones cuya acción es de duración prolongada. Signos y síntomas: La sobredosis aguda, debida fundamentalmente a la sobreestimulación de los sistemas nervioso central y simpáticomimético, puede provocar vómitos, agitación, temblores, hiperreflexia, calambres musculares, convulsiones (pueden ir seguidas de coma), euforia, confusión, alucinaciones, delirio, sudoración, rubor, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas, hipertensión, midriasis, sequedad de las mucosas y rabdomiolisis. Tratamiento: No hay un antídoto específico para la sobredosis de metilfenidato. El tratamiento consiste en proporcionar las medidas de apoyo apropiadas. Se debe proteger al paciente para evitar que se autolesione y de los estímulos externos que pudieran agravar la sobreestimulación ya presente. La eficacia del lavado gástrico no ha sido establecida. Se deben proporcionar cuidados intensivos para mantener una circulación y un intercambio respiratorio adecuados; en casos de hiperpirexia, puede ser necesario utilizar procedimientos externos para bajar la temperatura. No se ha establecido la eficacia de la diálisis peritoneal o de la hemodiálisis extracorpórea para la sobredosis de metilfenidato.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Para más información consultar ficha técnica completa.

6. DATOS FARMACÉUTICOS:

6.1. Lista de excipientes: Comprimido: Lactosa monohidrato, Hipromelosa, Sílice coloidal anhidra, Estearato de magnesio, Ácido fumárico, Copolímero del ácido metacrílico y metacrilato de metilo, Citrato de trietilo, Talco. Recubrimiento del comprimido: 18 mg: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Macrogol (3350), Talco, Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro amarillo (E172), Óxido de hierro rojo (E172). 27 mg: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Macrogol (3350), Talco, Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro amarillo (E172), Laca de aluminio índigo carmín (E132), Óxido de hierro negro (E172). 36 mg: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Macrogol (3350), Talco, Dióxido de titanio (E171). 54 mg: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Macrogol (3350), Talco, Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro rojo (E172). Tinta de impresión: Laca shellac, Óxido de hierro negro (E172), Propilenglicol.

6.2. Incompatibilidades: No procede. 6.3. Periodo de validez: 2 años. Caducidad tras la apertura del frasco: 18 mg: 3 meses; 27 mg: 6 meses; 36 mg: 6 meses; 54 mg: 6 meses. 6.4. Precauciones especiales de conservación: Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6.5. Naturaleza y contenido del envase: Frascos de polietileno de alta densidad (HDPE) con cierre a prueba de niños de polipropileno y que incluye desecante de silica gel. 18 mg: 28, 29, 30 o 90 comprimidos de liberación prolongada. 27 mg: 28, 29, 30 o 100 comprimidos de liberación prolongada. 36 mg: 28, 29, 30 o 100 comprimidos de liberación prolongada. 54 mg: 28, 29, 30 o 100 comprimidos de liberación prolongada. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratorios Rubió, S.A. - Industria, 29. Pol. Ind. Comte de Sert 08755 Castellbisbal (Barcelona) - España. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Rubicrono 18 mg comprimidos de liberación prolongada EFG: 81347. Rubicrono 27 mg comprimidos de liberación prolongada EFG: 81348. Rubicrono 36 mg comprimidos de liberación prolongada EFG: 81349. Rubicrono 54 mg comprimidos de liberación prolongada EFG: 81350. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Octubre 2016. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Septiembre 2022. CN: 713329; PVP: 11,29€ - PVP IVA: 11,74€. - CN: 713330; PVP: 16,92€ - PVP IVA: 17,59€. - CN: 713331; PVP: 22,56€ - PVP IVA: 23,46€. - CN: 713332; PVP: 33,85€ - PVP IVA: 35,20€. Con receta médica. Aportación normal. Financiado por la Seguridad Social.