Przezżylne usuwanie elektrod u dzieci małych, średnich i dużych

Przezżylne usuwanie elektrod u dzieci małych, średnich i dużych Andrzej Kutarski oraz: Katarzyna Bieganowska, Maria Miszczak-Knecht, Mariusz Birbach, Wojciech Lipiński

Lublin / Warszawa a_kutarski@yahoo.com

Cele (przewżżylnego) usuwania elektrod: 1. Wyleczenie infekcji (1) 2. Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) 3. Zapobieżenie odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b)* 4. Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b) *„Porzucona elektroda jak porzucona kochanka – zemści się wcześniej czy później” EA

Przyczyny (przewzżylnego) usuwania elektrod u DZIECI: 1. Naciągnięta / ciągnięta / uszkodzona elektroda (WZROST) 2. Wrastające pętle elektrody (TECHNIKA zabiegu) 3. Wskazania do rozbudowy VVI na DDD + niedrożność (odzyskanie dostępu) 4. Uszkodzenia mechaniczne elektrod (ruchliwość ale i pętle) 5. Wskazania do zmiany PM na ICD (postęp choroby) 6. Infekcje – najrzadziej, bo to kchirurgia (odwrotnie niż u dorosłych !)

Przezżylne usuwanie wrośniętych elektrod Dominuje TECHNIKA KONWENCJONALKNA Większość zabiegów wykonano wykorzystując tnącą siłę skośnie zakończonych, obracanych cewników Byrda, zwykle z dostępu podobojczykowego Tę technikę zastosowano u

83,6% pacjentów

10 lat życia elektrody ... Zależy u jakiego pacjenta. 10 lat pomiędzy 60 a 70 r.ż. oraz pomiędzy 10 a 20 r.ż. to zupełnie nie to samo w aspekcie:  wrastania elektrody  wapnienia obrostków  nasilenia niedrożnoci żylnej  napięcia elektrody  stopnia trudności w usunięciu elektody  Kondycji usunniętej elektrody

Pozostawiona elektroda staje się trudniejszą do usunięcia !!!!!!!

Usuwanie elektrod implantowanych w dzieciństwie jest ekstremalnie ryzykowne !!!

U dzieci przebiega to jeszcze szybciej !!!

Ch Byrd 2010 Progr Clin Pac Rome

Ch Byrd 2010 Progr Clin Pac Rome

Usuwanie elektrod implantowanych w dzieciństwie jest ekstremalnie ryzykowne !!!

Pozostawiona elektroda staje się coraz trudniejszą do usunięcia !!!!!!!

Dziecko 12 lat, elektr. V 6 lat. VVI napięta poprzecierana do wymiany, nadmiar elektody obrysowujący RA. Mocny przyrost, bardzo zniszczona pierścień oblany zrostem w RV. Zerwanie przy pierścieniu – został 

Garbacz Patrycja

Dziewczynka 14 lat, elektroda „tylko” 6 lat – exit block

Chłopak 14 lat, elektroda „tylko” 4 lata – exit bock + wskazanie do DDD

„Wyrośnięte dziecko” Osoba, k której nastąpił znaczący wzrost już po implantacji układu.

Napięta elektroda(y), „stojące elektroda(y)” Często dysfunkcja elektrody (wyciąganie, uszkodzenie osłonki z pociągania, uszkodzenia na podwiązce)

Zawsze b. mocne obrostki, często zwapnienia Usuwania elektrod trudniejsze niż u dorosłych Z reguły przetarcia – tym mocniejsze obrosty Większe ryzyko zerwań elektrod !

M, 20 lat, elektroda „tylko” 9 lat – „exit bock” + wskazanie do DDD

F, 20 lat, elektroda „tylko” 14 lat – „exit bock” + wskazanie do DDD

Dziewczynka 17 lat. Napięta 12 -letnia elektr. V i wskazania do DDD. Usługę wykonano 

Zapamiętajmy !!!

Układ implantowany u człowieka w dzieciństwie bądź wieku młodzieńczym to:  Mocne twarde obrosty „Ossification”  Często zwapnienia  Bardzo często niedrożnośc żylna  Elektrody często w złej kondycji (rozpadają się łatwo) NIE BIERZMY SIĘ ZA TAKIEGO PACJENTA !!!!!!!

Dziewczyna 23 lata, VVI w wieku 10 lat, EB i ...

13 y old non-functional PM lead

Nierozpoznana perforacja, tamponada ale i uszk nici ścięgistych ...

Transvenous lead extraction in young patients. Specificity and disparateness Andrzej Kutarski (1), Wojciech Jacheć (2), Andrzej Tomasik (2), Marek Czajkowski (3), Maciej Polewczyk (4), Aneta Tuchalska (5), Anna Polewczyk (6), Maria Knecht (7), Katarzyna Bieganowska (7) (Dept. of Cardiology, Medical University of Lublin Poland, 2nd Department of Cardiology, Silesian Medical University, Zabrze, Poland (2) Dept of Cardiac Surgery Medical University of Lublin, Poland (3), Acute Cardiac Care Unit, Swietokrzyskie Cardiology Center, Kielce Poland (4) District Hospital, Kielce, Poland (5), The Jan Kochanowski University, Department of Medicine and Health Sciences, Kielce, Poland (6), Dept. of Cardiology, The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw, Poland (7).

Transvenous lead extraction in young patients.

Specificity and disparateness

Introduction: There is considerable controversy regarding safety of transvenous lead extraction (TLE) in young pts and children due to different anatomy, more strong connecting tissue scar and it earlier calcification. Current experience is not so big.

The aim of the study: The comparison of safety and feasibility of TLE in children, young and adult pts.

Transvenous lead extraction in young patients.

Specificity and disparateness

Transvenous lead extraction in young patients.

Specificity and disparateness

Transvenous lead extraction in young patients.

Specificity and disparateness

Impressions: • TLE in children and young pts in much effort consuming (much stronger connecting tissue scar, frequent calcification or mineralization)

• TLE in children and young pts entails more experienced operator because lead break is relatively frequent and lead have to be extracted in parts.

• Rare occurrence of pocket infection in children may be explained by implantation procedure in operating room m but not in EPS lab

Conclusions: 1. Infective indications are much less frequent in children but not in young than adult pts.

2. In spite of simpler systems in children and in young pts., effectiveness of TLE remain slightly lower; break of non-extractable distal lead fragment or tip of lead occurs in one-fourth TLE.

3. Young-age do not influence on appearance of major complications and procedure related death but on difficulties of procedure and appearance of it different technical problems

Case 11 Pacjentka 17 lat, zbędna 5-letnia dwkoilowa elektroda HV (RVA) ...

Lekarz Prowadzący pomyślał o przyszłości, wrastaniu elektrody i przysłał do usunięcia To był rok 2007, nie znaliśmy jeszcze „zjawiska pilnika” (raczej podśmiechiwano się z tego)

Dziś bym chyba usunął obie elektrody ICD, trzy lata temu nie było to aż tak oczywiste

Dziś już to nie jest śmieszne dla nikogo ... Znamy następstwa ....

Take home message ...

Ch Byrd 2010 Progr Clin Pac Rome

Usuwanie elektrod implantowanych w dzieciństwie jest ekstremalnie ryzykowne !!!

Pozostawiona elektroda staje się coraz trudniejszą do usunięcia !!!!!!!

Take home message ...

Nie wolno nie docenić przeciwnika chociaż go nie widać ... !!!!!!!

Zapamiętajmy („take home message”): Elektroda implantowana w wieku 6-10-15 lat to po 10 latach MINA !!!

Elektroda implantowana w wieku dziecięcym / młodzieńczym to elektroda 2 x „starsza”, kilka razy bardziej zużyta (kurczliwość serca, aktywność fizyczna i napięcie związane ze wzrostem) Elektroda implantowana w wieku 6-10-15 lat to po 10 latach potencjalne podłoże endokarditu (przetarcia) Młody człowiek z elektrodą implantowaną w dzieciństwie to PACJENT NAJWYŻSZEJ TROSKI !!!

Każdy zabieg u takiego pacjenta MUSI być dokładnie przemyślany i wykonany w warunkach najwyższej aseptyki przez najbardziej doświadczoną osobę w Ośrodku a_kutarski@yahoo.com

Na koniec prywatne refleksje starego doktora Dziecko z PM … Elektrodę(y) wszczepioną w dzieciństwie powinno się wymienić na nową(e) przed ukończeniem 18 r.z. Po zakończeniu intensywnego wzrostu !

Chyba wzorem Kolegów z innych krajów u małych dzieci raczej należy preferować na okres rośnięcia LV EPI VVI pacing. Zakładając z bocznej mini-torakotomii nawet dwie wkrętki EPI. Należy szerzyć wiedzę Wiggersa z 1928 r (!) o różnicy RVp i LVp i odległych następstwach hemodynamicznych Klasyczny (endo) DDD to bliżej 18-20 r.ż. Po weryfikacji wskazań Nie powinno się puszczać dzieci ze starymi elektrodami w dorosłe życie; Koledzy „od dorosłych pacjentów” mogą nie docenić przeciwnika i mieć różne „ciekawe pomysły” na pojawiające się problemy Czas skończyć z mitem, że planowo pozostawiona w sercu pętla elektrody się będzie prostować i zapobiegnie napinaniu się elektrody. Pętle przyrastają i stają się przyczyną nieszczęść ! a_kutarski@yahoo.com

Młodzieniec z VV syndr. puszczony w dorosłe życie z PM …

1993 r

2003 r

Od 2006 r układ nie działa Od 2002 r układ nie działa

Pacjent bezobjawowy, podzielone zdania co dalej. Zalecano „dalszą obserwację” … 

Dziękuję za uwagę Masz problem ? wyślij e-mila na:

a_kutarski@yahoo.com