Przezskórna ekstrakcja elektrod. Techniki i wskazania

Przezskรณrna ekstrakcja elektrod techniki i wskazania (czy Wskazania i Techniki)

Andrzej Kutarski Lublin

a_kutarski@yahoo.com

Obrostki, obrostki – gdyby nie one - usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

Usuwanie wrośniętych elektrod ... Dlaczego trudne i często niebezpieczne ?

Wielki, baaaaardzo wielki problem może pojawić się w każdym momencie usuwania elektrody Widzimy stan miejscowy i obraz RTG i ….. tyle. Przeciwnika NIE widzimy 

Losy zabiegu zależą od tego, na ile jesteśmy przygotowani na takie spotkanie !!!

Historycznie …

1992 r Charles Byrd przy współpracy z f-mą Cook opracował podstawowy profesjonalny, „dedykowany” sprzęt do usuwania elektrod. Pojawił się on w Polsce w 1995 r. Po 23 latach to nadal to sprzęt podstawowy

Historyczno- refleksyjnie o „wskazaniach” Ludzkość od zawsze potrzebowała „standardów postępowania”

Podobne potrzeby w medycynie pojawiły się znacznie później bo w latach 80’ i powstała „Evidence based medicine” wraz z „potopem” STANDARDÓW

Już w 2000 r powstały pierwsze REKONENDACJE dotyczące procedur usuwania elektrod W Polsce pozostały mało znane, raczej lekceważone. Oczywistości z trudem walczyły z „tradycją” („bo u nas się tak robi”)

O „wskazaniach” (do TLE) – już współcześnie I od 2009 r mamy Nową Biblię – czyli obowiązujące ZALECENIA HRS, przyjęte również w całości przez ESC

O „wskazaniach” (do TLE) – już współcześnie I od 2009 r mamy Nową Biblię – czyli obowiązujące ZALECENIA HRS, przyjęte również w całości przez ESC

O „wskazaniach” (do TLE) – już współcześnie ZALECENIA HRS, przyjęte również w całości przez ESC

Powinno się wykonać

Powinno się rozważyć Można rozważyć / wykonać NIE lub w specjalnych warunkach

Od 2009 mamy Nowe Wskazania do usuwania elektrod; kolejny dekalog ... (?)

Jak każde Pismo Święte, również i te najnowsze wskazania trzeba jednak rozpatrywać w aspekcie czasów, w jakich powstawały ...

Obecnie: - Rosnąca lawinowo liczba kandydatów do usuwania elektrod - Zbyt wolno rosnąca liczba rzeczywiście przygotowanych ośrodków (globalnie na Świecie dziś NIE DA się usunąć elektrod wszystkim, u których by to było wskazana) - Podejście do guidelinesów jak do kodeksu prawnego – niezgodność postępowania = „błąd” = odszkodowanie i kara dla doktora -> Nie można było zbyt jednoznacznie stawiać zaleceń

Main indication for TLE Personal experience but 80% of pts from another hospitals

Procedures: During the last 10 years we have extracted 3,426 ingrown (PM >12, ICD >6 mths) leads in 2049 pts. (61,4% M) aged 5-91 years (mean age 64.6), with PM / ICD / CRT systems Doświadczenia własne ale pacjenci w 80% „z Polski”

Szacowane liczby koniecznych / wskazanych usunięć elektrod (głównie ze wskazań infekcyjnych) 38 000 nowych implantacji / wymian w Polsce Infekcje 1-4%: można przyjąć średnio 3 %: Implantacje PM 1%, impl. ICD 3%, wymiany PM 3, wymiany ICD 4%, impl.

CRT 3,5 %, wymiany CRT 5%, upgradingi do CRT-D 7%

Polska 38 tys. impl. urządzeń rocznie na 38 milionów = 1000 / milion

Razem: 1200 poważnych powikłań infekcyjnych rocznie Powikłania infekcyjne to 50% wskazań do usuwania elektrod (TLE) Łącznie w Polsce powinno się wykonywać minimum (zaniżone!)

2400 zabiegów TLE. Wykonywanych jest < 1100 (<50%) 

Przezżylne usuwanie wrośniętych elektrod Dominuje TECHNIKA KONWENCJONALKNA Większość zabiegów wykonano wykorzystując tnącą siłę skośnie zakończonych, obracanych cewników Byrda, zwykle z dostępu podobojczykowego Tę technikę zastosowano u

83,6% pacjentów

Usunąć – jakie to proste ...  Czynności: Odciąć od konektora przy stymulatorze Uwolnić z podwiązek w miejscu wejścia do układu żylnego Rozsupłać pętle Wprowadzić prowadnik do końca elektrody (chwytający lub nie) Sprawdzić ruchomość Poszerzyć przejście przez więzozrost i tkankę pod obojczykiem – metalową, teflonową, polipropylenową lub inną „rurką” z twardego tworzywa 7. „Zsuwać” po elektrodzie zestaw „teleskopowy” aż do końcówki 8. Usunąć elektrodę wraz z wewnętrznym cewnikiem 1.

2.

3.

4.

5.

6.

9.

Przez zewnętrzny można wprowadzić prowadnik miękki i później koszulką dla nowej elektrody

REWELACYJNIE PROSTE !!!



Diabeł tkwi w szczegółach ... 

„Proste” usuwanie elektrod to ok. 60 % zabiegów, tylko przed zabiegiem nie wiemy do której grupy zliczymy rozpoczynany zabieg ... 

„Przybory” do usuwania elektrod Narzędzia do usuwania elektrod z dostępu górnego Mechaniczne (Byrd–Cook dilators)

Energy delivered cath:  Laser – Spectanetics  Rotation - Evolution – Cook  TighRail Spectranetix

METHODS OF LEAD EXTRACTION Wide spectrum of TLE techniques had to been utiilised (different aproachs, differetnt tools)

a_kutarski@yahoo.com

Usuwanie elektrody RAA od dołu Mocno wrośnięta RAA

Ściągamy w dół po uzyskaniu ruchomości

Łapiemy koszykiem

Prosta implantacja nowego DDD 

Cewnik od FVS po koszyku

Cewnik od FVS po koszyku

The new tools for TLE

Całkiem NOWE, co przyszło ...

The new tools for TLE The new model of Evolution

Na razie chyba NIKT nie ma doświadczenia.

Powinno być lepsze niż stara wersja.

Jeżeli narzędzie będzie odpowiednio elastyczne ... Może to i jakiś istotny postęp O powszechności stosowania zadecyduje cena

Less aggressive tool Bot ditection of rotation Previous model of Evolution Aggressive tool !!!

One direction of rotation

Proper tools for proper operator

Coventional tools vs new tools

It may to be dangerous to start education in pilotage using F16

Usuwanie przezskórne – procedura bezpieczniejsza niż operacja (10:1) ale też niesie 1-4 % ryzyko poważnych powikłań Potrzebne maksymalne zabezpieczenia !

Możliwe powikłania przezskórnego usuwania elektrod (= czego się boimy ?): 1. Uszkodzenie żyły podobojczykowej / bezimiennej / głównej górnej (najtrudniejsza interwencja chirurgiczna – fatalny dostęp) 2. Uszkodzenia tętnicy podobojczykowej (mniej przetoki V-A) 3. Uszkodzenia zatoki wieńcowej 4. Masywnego zatoru płucnego uwolnioną wielką wegetacją 5. Najmniej – uszkodzenia RA, RV i TV (najprostsza interwencja k-chirurg.)

Możliwe powikłania przezskórnego usuwania elektrod (= czego się boimy ?): 1. Tylko masywne krwawienie do śródpiersia bądź zator płucny mogą spowodować zgon przed interwencją k-chirurgiczną 2. Stand-by k-chirurgiczny jest NIEODZOWNY - otwarcie kl.p poniżej 10 min od objawów !!!

3. Stand-by anestezjologiczny też jest konieczny 4. Wskazana dostępność chir. naczyniowego 5. \Wskazana dostępność radiologa zabiegowego (sprzęt)

Czego naprawdę się obawiamy ?

Masywnego krwawienia do śródpiersia

Usuwanie przezskórne – procedura bezpieczniejsza niż operacja (10:1) ale też niesie 1-4 % ryzyko poważnych powikłań. Potrzebne maksymalne zabezpieczenia !

Bezpieczeństwo - personel: 1. Doświadczony operator (> ??? samodzielnych zabiegów) 2. Doświadczony k-chirurg przygotowany na „załatwienie” tamponady oraz szybkie zszycie naczyń w kl.pl.

3. Pomoc dobrego chirurga naczyniowego na wezwanie 4. Pomoc radiologa zabiegowego na wezwanie

Bezpieczeństwo – miejsce zabiegu: 1. Ideał: SALA HYBRYDOWA (wkrótce pewnie standard) 2. Kompromis: sala k-chirurgiczna z gorszym ramieniem C 3. Inna sala ale blisko sali k-chirurgicznej (10 min OBOWIĄZUJE !)

4. K-chir., anestezjolog, pefuzjonista – gotowi do natychmiastowego działania – najlepiej współuczestnicy zabiegu

„Zalana pompa ratuje 1 życie ludzkie na 100 zabiegów usunięć”

IX IDSS Tel-Aviv 2008

„Chirurg chirurgowi nierówny” !

Newsy z CARDIOSTYM Nice 2008

Środki bezpieczeństwa – c.d.: Takie są bezwzględne zalecenia ...

Czy zawsze w pełni ich przestrzegamy ?

Alternatywa = ???

     

Pacjent zaintubowany, anestezjolog obecny Centralny dostęp żylny, dostęp tętniczy Pole operacyjne przygotowane do sternotomii i dodatk. dostępów naczyn.

Czasowa stymulacja za pomocą (czasowej) elektrody wkrętkowej !!!

Aparat ECHO na sali operacyjnej Inne – wymienione wcześniej – na sali operacyjnej, gotowe do użycia

Jałowe miejsca wszelakich dostępów - od szyi przez mostek i okolicę podmostkową aż do pachwin

Tak ma wyglądać pole operacyjne przy usuwaniu elektrod ... Slajd z HRS 2009

Tak wyglądał świat idealny (kilka lat temu) ...

Gotowy dostęp udowy (A i V) do natychmiastowego wejścia w krążenie pozaustrojowe (tylko do niebezpieczniejszych zabiegów)

A tak często wyglądał przed 10-6 laty Świat Realny ... Kto bywał w Lublinie, ten wie ...

Epoka „pionierska” ma swoje koszty … Realne narażanie życia pacjenta.

a_kutarski@yahoo.com

To nie „Ameryka” ! To CZD Warszawa !!! (2007)

Progress in TLE in Lublin (2012).

Zabieg na Sali k-chirurgicznej z przygotowaniem na wszelkie ewentualności (od 2012); wcześniej „niemożliwe”

Hybrid Room with continuous TEE monitoreing optimal organisational solution (ZamoĹ&#x203A;Ä&#x2021; 2015)

a_kutarski@yahoo.com

Hybrid Room with continuous TEE monitoreing - optimal organisational solution.Especlially if disaster appears (ZamoĹ&#x203A;Ä&#x2021; 2015)

Hybrid Room with continuous TEE monitoreing - optimal organisational solution.Especlially if disaster appears

Potencjalnie „niebezpieczniejsze zabiegi” (nie ma takich !) ZAWSZE na „hybrydzie”. Więcej powikłań (wiek elektrod) ale zerowa śmiertelność !!!

(Zamość 2015)

Venue of TLE procedure â&#x20AC;&#x201C; crucial key factor of safety. Possibility of sternotomy < 5 min.

Usuwanie przezskórne – procedura bezpieczniejsza niż operacja (10:1) ale też niesie 1-4 % ryzyko poważnych powikłań

Dlaczego metoda dla nielicznych ośrodków ?

Bezpieczeństwo - personel: 1.

Doświadczony operator (> 300 ??? samodzielnych zabiegów) 2.

Doświadczony k-chirurg przygotowany na szybkie zszycie naczyń w kl.pl.

3.

Pomoc dobrego chirurga naczyniowego na wezwanie 4.

Pomoc radiologa zabiegowego na wezwanie

Ile zabiegów będzie do wykonania żeby Zespół nabrał pożądanego doświadczenia i zgrania ???

W ilu ośrodkach w Polsce jest i będzie to osiągalne ?

Bezpieczeństwo – miejsce: 1.

Ideał: sala HYBRYDOWA z pełnym wyposażeniem i jednocześnie wysokiej klasy aparatem RTG 2.

Kompromisy: sala oper z „ramieniem C” lub inna sala ale blisko sali k-chirurgicznej 3.

K-chir., anestezjolog, pefuzjonista – gotowi do natychmiastowego działania (Na sali !!!)

Ile Ośrodków ma takie warunki organizacyjne: blisko siebie sala operacyjna, k-chirurgia, Chir.

Naczyniowa, Radiol. Zabiegowa, OIOM itp. ???

HOW LONG IS LEARNING CURVE ON LEAD EXTRACTION. PERSONAL EXPERIENCE

There is not long-term learning curve, even in spite improvement of procedure organization. Complications remains integral element of TLE.

Kompromisy, kompromisy ... Ale nie przesadzajmy

Jak uzyskać maksimum bezpieczeństwa ?

Współpraca – z k-chirurgiem i radiologiem zabiegowym równie ważna jak reszta ... Sama świadomość że ma się Kogo poprosić o pomoc zmniejsza stress i zwiększa bezpieczeństwo !!!

Na tamponadę pacjent nie powinien umrzeć (tak ma być zorganizowana praca) i już !!! Bywa niestety inaczej !

Gry przekroczy się DEADLINE 10 min

Uszkodzenia żyły bezimiennej i żyły gł. górnej należy bezwzględnie unikać: narzędzia (bez lasera), technika usuwania (balans między napięciem usuwanej elektrody a napierania „rurką” na obrostki, dobór / wymiany rurek w trakcie napotykania na przeszkody, zmiany techniki / dostępu)

Personel na Sali podczas TLE

Wymogi 1.

1.

2.

3.

4.

2.

3.

5.

6.

7.

4.

5.

6.

7.

Minimum to 5 osób kompetentnych (członkowie zespołu) + ECHO z TEE

Kompromisy, kompromisy ... Ale nie przesadzajmy

Jak uzyskać maksimum bezpieczeństwa ?

Personel – dobra doświadczona pielęgniarka to więcej niż skarb (równie ważne zaangażowanie w zabieg) Monitorowanie – standard – ale trzeba mieć poczucie że ktoś patrzy na cyferki saturacji, ciśnienia itp. (zaangażowany Anestezjolog) Monitorowanie TEE – dziś sobie nie wyobrażam zabiegu bez monitorowania TEE Płytka narkoza dożylna / głęboka sedacja z analgezją, ale intubacja i znieczulenie ogólne jest lepsze. Dziś TYLKO pełne znieczulenie ogólne A reszta – trzymać

się standardów HRS / EHRA –

wystaraczy !!! (choć nie wszędzie wydaje się to możliwe.

Do spektakularnej katastrofy!

Powikłanie – ZANIM poprosisz k-chiururga na konsultację …

Pytanie nr 1 (do siebie): CZY SĄ WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO ???

Są cztery wskazania do leczenia k-chirurgicznego ( TYLKO 4 !!!):

1. „Współistniejąca konieczność zabiegu naprawczego na zastawce serca” (?)

2. „Wielka wegetacja” = taka, która po zerwaniu może zagrozić życiu („?”) > 3,5 cm ? > 4 cm ?

3. Niepowodzenie usuwania przezskórnego (?)

4. Powikłanie usuwania przezskórnego. Nie ma innych !

Pytanie nr 2: Czy kardiochirurg ma możliwość usunięcia elektrody ???:  

Możliwe jeżeli elektrody nie są zbyt stare (PM < 2 lat,. ICD < roku) Jeżeli nie ma szans na „wyciągnięcie – przesłać pacjenta do Ośrodka TLE współpracującego z K-chirurgią I NIE KOMBINOWAĆ !!!

a_kutarski@yahoo.com

Newsy z CARDIOSTYM Nice 2008 Tylko 4 wskazania do kchirurgii: 1 „Duża” wegetacja 2 konieczność zabiegu na zastawce 3 Niepowodzenie usuw. przezskórnego

4. Powikłanie usuw. przezskórnego

Graniczna wielkość wegetacji = ? (do wyważenia ryzyko k-chir. i ryzyko usuwania przezskórnego)

ELECTRa vs another registers / official database / single centre experience

Kind o sheaths (laser vs no-laser) seems to be less important than lead body dwell time - as main risk factor of major complications and TLE procedure related mortality

TLE USING MECHANICAL SYSTEMS – EFFECTIVENESS

Procedural success

 All target leads were removed without partial residue of lead materials  Without causing permanent disabling complications  Without procedurerelated death

TLE USING MECHANICAL SYSTEMS â&#x20AC;&#x201C;

Major complications

Nie namawiam Państwa do usuwania elektrod !!! Ja przedstawiam, co jest możliwe do zrobienia i zachęcam do przysyłania pacjentów !

a_kutarski@yahoo.com

Jak nie zginąć na polu minowym ...

Czyli: wiedza, doświadczenie i sprzęt !!!

- Wiedzę i doświadczenie zdobywa się przez setki zabiegów.

- Żeby zobaczyć większość „nietypowych sytuacji” i sposoby rozwiązywania problemów - trzeba widzieć setki zabiegów - Posiadanie „pełnego asortymentu” (???) nie gwarantuje wpadki !!!

- 5-10% usuwań to popis inwencji, pomysłowości i znajomości nietypowych zastosowań „typowego” sprzętu

Jak nie zginąć na polu minowym ...

„zabawa”w usuwanie elektrod ...

Tu nie ma klawisza „spróbuj jeszcze raz” ...

Pojawia się napis: „The game is over „



Jak nie zginąć na polu minowym ...

Tu nie bardzo (w razie kłopotów) można „wrócić po śladach” ...

Zabieg trzeba skończyć !!!

Skoncentrowaliśmy się na zapobieganiu dużych powikłań – OK

Ale ....

Nawet najlepsze zabezpieczenie względem następstw (!!!) powikłań zupełnie nie gwarantuje skuteczności !!!

Usuwanie starych elektrod to zabawa na polu minowym ... Adrenalina, często smak wygranej ... Ale ... To naprawdę niebezpieczne zajęcie; jest tyle innych sposobów na mocne przeżycia ...

ROZPOCZĘTY ZABIEG TLE TRZEBA SKOŃCZYĆ !!!

Liczbę Centrum Usuwania Elektrod” mamy w Polsce wystarczającą. Są „inne i jeszcze inne ograniczenia”.

Najważniejsze to znać wskazania do TLE i rozumieć filozofię postępowania z elektrodami.

Zachęcam do wysyłania (zwłaszcza potencjalnie trudnych pacjentów) do doświadczonych Ośrodków TLE

a_kutarski@yahoo.com

Dziękuję za uwagę

a_kutarski@yahoo.com