NT-GSK bachelor scriptie award 2018 special

SPECIAL

UITGAVE VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER TANDHEELKUNDE

NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT

KNMT1801_Scripties.indd 1

14-03-18 12:32

EFFECTIEVER DAN EEN GEWONE TANDPASTA IN HET VERWIJDEREN VAN TANDPLAK*

VOOR GEZOND TANDVLEES *

KNMT1801_Scripties.indd 2

bij 2x per dag poetsen met uitzondering van Parodontax Whitening & Gel

GlaxoSmithKline Consumer Healthcare B.V. PAD/0018/17

14-03-18 12:32

SCRIPTIEPRIJS

Inhoud NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018

Epsilon-polyL-lysine: een nieuw middel in de strijd tegen cariĂŤs?

Tim Vroegindeweij en Daniek Groeneveld, Amsterdam

Long-face aangezichtsmorfologie en relapse na orthodontie of orthognatische chirurgie Naomi Oom en Johanna den Uil, Amsterdam

5 6

10 14 18 22 COLOFON Deze uitgave is een eenmalige bijlage bij het Nederlands Tandartsenblad (NT), uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

REDACTIE Dianne Paarhuis, hoofdredacteur Karel Gosselink, journalist Laura Jansen, journalist Evert Berkel, eindredacteur REDACTIEADVIESRAAD ntredactieraad@knmt.nl Rutger Batenburg, voorzitter Iris Eggels, lid

KNMT1801_Scripties.indd 3

Glutaminezuur en de remineralisatie van carieus weefsel Cynthia Cooiman en Manon Peerlings, Nijmegen

Wat weten toekomstige moeders over de mondverzorging van kinderen?

Elies Wolf, Elise Kranenburg en Grietje van der Weide, Groningen

Gezamenlijke besluitvorming in de tandartspraktijk Simone Verbunt en Margriet van de Ven, Nijmegen

Raha Farhanghi, lid Jack Plooij, lid Paul Kalker, extern adviseur REDACTIEADRES Postbus 4141 3502 HC Utrecht (030) 607 62 51 nt@knmt.nl @ntdigitaal www.ntdigitaal.nl FOTOGRAFIE Rob ter Bekke ONTWERP Curve Mags and More

3 NT 14-03-18 12:33

hét scholingsinstituut voor de mondzorg ACTIE 2018

GRATIS CURSUS T.W.V. € 50 VOOR KNMT-LEDEN

PRAKTIJK OP ORDE Stel je eens voor dat de Inspectie onverwacht bij u op bezoek komt...

Is de praktijk op orde? U leert hoe u zich op een onverwacht bezoek van de Inspectie kunt voorbereiden, waarbij we door de bril van de Inspectie kijken. U gaat naar huis met een praktische checklist en weet welke aandachtspunten voor u belangrijk zijn.

Data en locaties

diverse data en locaties

Spreker

Maaike de With (KNMT)

Kosten

KNMT-leden € 50 niet-leden € 145

PRAKTIJK STARTEN Heeft u plannen om een eigen praktijk te starten? Wilt u met input van experts uw eigen plan uitwerken? Kom dan naar de training Praktijk starten: van droom tot doortimmerd plan. U ontwikkelt uw eigen ondernemingsplan, inclusief gedegen financiële planning. Deze meerdaagse cursus bieden we aan in het voorjaar en het najaar.

Data en locaties

diverse data in Utrecht

Spreker

diverse sprekers

Kosten

KNMT-leden € 399 niet-leden € 799

AGENDAPLANNING Dit seminar gaat over de basisprincipes en valkuilen rondom een effectieve agendaplanning. De focus ligt zowel op het maken van een optimale planning, als op de mondelinge vaardigheden om je aan deze planning te (kunnen) houden. We bespreken ook de bekende valkuilen, zoals ‘no shows’ en de gaten in de agenda.

4

NT

Data en locaties

diverse data en locaties

Spreker

Alexander Tolmeijer

Kosten

KNMT-leden € 50 niet-leden € 145

Kijk voor het volledige actuele aanbod op: knmt.nl/cursusaanbod

KNMT Academy adv Programma_v2.indd KNMT1801_Scripties.indd 4 1

09-02-18 12:33 14-03-18 14:43

18 14:43

SCRIPTIEPRIJS

Niet meer weg te denken: de NT-GSK Bachelorscriptie Award Elf studenten, vijf scripties. Welke uiteindelijk de beste zal zijn, wordt over drie maanden bekendgemaakt. Hoe wordt eigenlijk bepaald welke scripties er voor de prijs worden genomineerd, en wie wijst de uiteindelijke winnaar aan?

O

p 28 juni vindt in Groningen de

niet meer weg te denken. Het doel van

van Hoogmoed (UMCG) – selecteren ie-

prijsuitreiking van de 12e NT-

indertijd, de wetenschap en de praktijk,

der maximaal drie scripties die voor de

GSK Bachelorscriptie Award

en de student en de algemeen practicus,

award in aanmerking komen.

plaats. Elf studenten, verantwoordelijk

dichter bij elkaar brengen door de beste

Welke van deze scripties voor de prijs

voor vijf genomineerde scripties en de

bachelorscripties van studenten tand-

worden genomineerd, wordt bepaald

artikelen die ze erover schreven, horen

heelkunde als artikel in het NT te publi-

door een jury, bestaande uit de NT-Re-

dan welke bijdrage door de jury het best

ceren, staat nog steeds fier overeind. Net

dactieraadleden Rutger Batenburg, Iris

wordt gewaardeerd. Op het spel staan

als ook de oorspronkelijke initiatiefne-

Eggels, Raha Farhanghi en Jack Plooij

drie prijzen van 1.000, 500 en 250 euro

mers, het Nederlands Tandartsenblad en

en NT-hoofdredacteur Dianne Paarhuis.

en natuurlijk het prestige behorend bij

sponsor GSK – GlaxoSmithKline – hun

Aan de opstellers van de genomineerde

het winnen van de prijs

naam er nog steeds aan verbinden.

scripties wordt gevraagd de scriptie te vertalen in een artikel. De jury bepaalt

EXPERIMENT

JURERING

welke combinatie van scriptie en artikel

De NT-GSK Bachelorscriptie Award be-

Deelname aan de NT-GSK Bachelors-

kwalitatief het beste is en het best aan-

gon in 2007 als een voorzichtig experi-

criptie Award staat open voor bachelor-

sluit bij de algemene praktijk.

ment dat hopelijk levensvatbaar zou blij-

studenten tandheelkunde uit Gronin-

Wie er als nummers 1, 2 en 3 eindigen

ken te zijn. Winnaar werd ACTA-student

gen, Nijmegen en Amsterdam. Coördi-

wordt jaarlijks om en om in een van de

Lucia van Eeden met haar scriptie ‘De

natoren van de drie opleidingen – Mo-

opleidingssteden bekend gemaakt. Dit

Schirmertest; een nieuwe meetmethode

nique van der Veen (ACTA), Jeroen van

jaar is dat op 28 juni in Groningen. Ook

voor hyposialie’. Inmiddels is de award

den Beucken (RadboudUMC) en Chris

de publieksprijs wordt dan uitgereikt.NT

Publieksprijs In deze special bij het NT vindt u de

● Inhibition of pH decrease and

● Lets longface the facts; Naomi Oom

vijf artikelen behorend bij de scripties

antimicrobial activity against oral

die zijn genomineerd voor NT-GSK

microflora by epsilon-poly-L-lysine,

Bachelor Scriptie Award 2018:

Daniek Groeneveld en Tim

● Gezamenlijke besluitvorming in de

­Vroegindeweij, Amsterdam

tandartspraktijk; Simone van de

● De invloed van glutaminezuur op de remineralisatie van carieus weefsel

en Johanna den Uil, Amsterdam

Ven en Monique Verbunt, Nijmegen ● Onderzoek naar de kennis van toe-

bij gebruik van verschillende

komstige moeders over de mond­

Ook u kunt zich uitspreken over uw

etsmiddelen; Cynthia Cooiman en

verzorging van hun kind, Elise

voorkeur. Ga naar www.knmt.nl/nt

Manon Peerlings, Nijmegen

­Kranenburg, Grietje van der Weide

en stem! De scriptie met de meeste

en Elies Wolf, Groningen

stemmen wint de publieksprijs.

5 NT

KNMT1801_Scripties.indd 5

14-03-18 12:33

Manon Peerlings (l) en Cynthia Cooiman

6 NT KNMT1801_Scripties.indd 6

14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS

Glutaminezuur en de remineralisatie van carieus weefsel Welke invloed heeft glutaminezuur op de remineralisatie van carieus weefsel na het gebruik van diverse etsmiddelen? De Nijmeegse studenten Manon Peerlings en Cynthia Cooiman deden er in het kader van hun bachelorscriptie onderzoek naar.

MANON PEERLINGS EN CYNTHIA COOIMAN, NIJMEGEN

C

ariës ontstaat door een combinatie van leefstijl-, om-

tiële soorten. Het lichaam is namelijk zelf in staat via verschil-

gevings- en gastheerfactoren. Wanneer een cari-

lende routes dit aminozuur te vormen. Ook buiten het lichaam

ëslaesie ontstaat, kan de laesie voortschrijden. In het

kan glutaminezuur geproduceerd worden.

beginstadium van de vorming van een laesie voldoet een pre-

Pan et al. (2007) en Matsumoto et al. (2002) hebben aange-

ventief beleid, maar in een later stadium is operatief ingrijpen

toond dat glutaminezuur en asparaginezuur, in water opge-

noodzakelijk.

lost, sterk reageren met calcium. Wu et al. (2015) onderzoch-

In dat geval kan worden gekozen voor het ineens geheel of ge-

ten welk effect glutaminezuur en asparaginezuur hebben op

deeltelijk verwijderen van het aangetaste weefsel of stapsge-

de kristalgroei van gecarboniseerd hydroxyapatiet (CHA) op

wijze verwijdering ervan (stepwise excavation). Hierna wordt

de glazuurprismata. De onderzoekers concludeerden dat CHA

een restauratie vervaardigd. Bij diepe laesies is de kans op ex-

in combinatie met glutaminezuur of asparaginezuur, de poten-

ponatie van de pulpa na verwijdering van de cariës groot. Om

tie hebben vroege cariëslaesies te remineraliseren. De ontsta-

dit te voorkomen, wordt geregeld gebruik gemaakt van (in)di-

ne kristallen groeiden in bundels en waren qua morfologie en

recte pulpa overkapping en conventionele tandheelkundige

richting vergelijkbaar met natuurlijke kristallen. Het is echter

materialen om remineralisatie van dentine te bewerkstelligen,

nog onduidelijk wat het mineraliserend vermogen van glutami-

zoals Mineraal Trioxide Aggregaat (MTA). Dit materiaal wordt

nezuur op gedemineraliseerd dentine is.

echter vooral gebruikt bij de remineralisatie van gedemineraliseerd glazuur en het klinisch gebruik gaat gepaard met di-

KUNSTMATIGE LAESIES

verse nadelen, zoals hoge kosten, verkleuring van de tand en

Om in vitro experimenten te kunnen uitvoeren, worden in het

een lange uithardingstijd. Een nieuw middel dat werkzaam is

dentine van runderelementen of geëxtraheerde humane ele-

bij de remineralisatie van gedemineraliseerd dentine zou een

menten kunstmatige cariëslaesies aangebracht. Hiervoor zijn verschillende soorten gels en oplossin-

uitkomst zijn.

gen ontwikkeld. Deze zorgen voor de sti-

AMINOZUREN Onderzoek naar het effect van glutaminezuur op de remineralisatie van gedemineraliseerd glazuur liet recent positieve resultaten zien. Glutaminezuur is een stof die van nature in het menselijk l­ichaam voorkomt. Het is één van de twintig aminozuren uit het lichaam, maar behoort niet tot de voor ons essen-

NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT

KNMT1801_Scripties.indd 7

mulatie van een cariogene biofilm, zodat er metabole producten gevormd kunnen worden. Afhankelijk van de soort oplossing of gebruikte gel kunnen de resultaten zowel mechanisch als fysisch van elkaar verschillen. Ook verloopt het demineralisatieproces van kunstmatige cariës agressiever dan de natuurlijke ontwikkeling van cariës laesies.

7 NT 14-03-18 12:33

FIGUUR 1

180,00

Gemiddelde opgenomen hoeveelheid calciumionen (ppm)

160,00

uit intacte humane molaren gezaagd. Hiervoor

140,00

werd de wortel transversaal verwijderd ter hoogte

120,00

van het dak van de pulpakamer en het glazuur weg-

100,00

geslepen. In totaal werden 108 dentineblokjes gede-

80,00

mineraliseerd met behulp van drie typen etsmid-

60,00 40,00 20,00 0,00 -20,00

3

7

10

14

17

21

Melkzuur Fosforzuur EDTA Melkzuur + Glutamine Fosforzuur + Glutamine EDTA + Glutamine

Incubatietijd in SBF

Gemiddelde door de dentinesamples opgenomen concentratie calciumionen uit de SBF (uitgedrukt in ppm) gedurende de incubatietijd in SBF.

del: 0,1 M melkzuur, 10 procent ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) en 37 procdent fosforzuur. Per etsmiddel werd vervolgens de helft van de blokjes behandeld met glutaminezuur (experimentele groepen). De samples die niet met glutaminezuur werden behandeld, waren de controlegroepen.

De concentratie glutaminezuur werd overgenomen van recent experimenteel werk binnen het Radboudumc waaruit bleek dat een glutaminezuur-

FIGUUR 2

concentratie van 10 mg/ml het meest effectief was.

Elk sample werd vervolgens in 10 ml simulerende lichaamsvloeistof (SBF) gelegd, dat iedere 3,5 dag werd ververst. Na 7, 14 en 21 dagen in SBF werden uit elke groep 6 samples geanalyseerd door middel van: i)

calciumbepaling van het supernatant;

ii) bepaling van de Vickers hardheid en iii) meting van de morfologie via scanning elektronenmicroscopie (SEM) en fourier transform infrarood spectroscopie (FTIR).

De data die uit de Vickers hardheidtest en de calciumbepaling werden verkregen, zijn statistisch getest door middel van een One way Analysis of VariSEM opname uit de EDTA groep na 14 dagen incubatie in SBF (linksboven), EDTA na 21 dagen (linksonder), EDTA met glutaminezuur na 14 dagen (rechtsboven) en EDTA met glutaminezuur na 21 dagen (rechtsonder). Vergroting: 5.000 maal. De pijlen wijzen naar de precipitatie op het dentineoppervlak.

ance (ANOVA) met Tukeytest (post hoc test) en een ongepaarde student t-test. Bij beide geldt dat sprake is van significantie bij p<0,05.

RESULTATEN Figuur 1 laat de resultaten van de calcium-assay zien. De combinatie van EDTA met glutaminezuur nam het meeste calcium op gedurende de gehele

8

Het doel van deze studie is het effect van glutaminezuur op

tijdsperiode (p<0,0001). Ook tussen de verschillende etsmidde-

de remineralisatie van gedemineraliseerd dentine te onder-

len kon een significant verschil in calciumopname aangetoond

zoeken na het gebruik van verschillende etsmiddelen. De hy-

worden, waarbij de groep EDTA de meeste opname liet zien,

potheses zijn als volgt: bij behandeling met glutaminezuur zal

gevolgd door melkzuur en ten slotte fosforzuur (p<0,001). Alle

meer kristalgroei plaatsvinden en de remineralisatie zal snel-

blokjes vertoonden een vergelijkbare Vickers hardheid.

ler verlopen dan bij de groep zonder glutaminezuur-behande-

Figuur 2 toont een elektronenmicroscopische opname van de

ling. De hardheid van het gedemineraliseerde dentine neemt

dentineblokjes geĂŤtst met EDTA en vervolgens al dan niet be-

bij behandeling met glutaminezuur meer toe dan bij de groep

handeld met glutaminezuur, na een incubatieperiode in SBF

zonder glutaminezuur.

van 14 en 21 dagen. Bij de met EDTA behandelde oppervlakken is op alle momenten een tubulistructuur te zien. Bij de

MATERIAAL EN METHODEN

groep zonder glutaminezuur is na 14 dagen remineralisatie op

Het onderzoek is in vitro uitgevoerd. Blokjes dentine werden

het oppervlak ontstaan, welke na 21 dagen nog duidelijker te

NT KNMT1801_Scripties.indd 8

14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS Geen taakverdeling Vanaf het eerste jaar van hun stu-

ten zetten”, aldus Peerlings. In het

het lastigste onderdeel. “Vooral de

die tandheelkunde zijn de Nijmeegse

onderzoek namen ze de relatie tussen

discussieparagraaf”, zegt Cooiman.

studenten Manon Peerlings (22) en

glutaminezuur en dentine onder de

“Maar daar zijn we goed uitgeko-

Cynthia Cooiman (22) al vriendinnen

loep. Hier kwam het nodige laborato-

men”. De nominatie voor de NT-GSK

en trekken ze samen op in hun studie.

riumwerk bij kijken, iets dat in het be-

Bachelorscriptie Award kwam niet

Het was dan ook vanzelfsprekend dat

gin vrij lastig was omdat ze de weg in

helemaal onverwacht: ze kregen in

ze samen hun bacheloronderzoek en

het laboratorium niet kenden. “Maar

hun jaar het hoogste cijfer voor hun

–scriptie zouden gaan uitvoeren.

dr. Joop Wolke, onze scriptiebegelei-

scriptie. Hoewel de twee met plezier

der heeft ons er goed bij geholpen.”

op de onderzoeksperiode terugkijken,

Van te voren hadden ze niet echt een

Uiteindelijk vonden beiden het prak-

ambiëren ze geen onderzoekscarrière.

taakverdeling afgesproken. Dat was

tische laboratoriumwerk het leukste

Liever gaan ze als algemeen practicus

ook niet nodig, want de samenwer-

aspect van hun onderzoek.

aan de slag. Wel zien ze voor zich dat

king verliep als vanzelf. “We vulden elkaar aan bij de stappen die we moes-

ze na hun afstuderen vanuit de prakHet schrijven van de scriptie was

tijk aan onderzoek meewerken.

zien is. Ook bij de groep met glutaminezuur is een duidelijke

kerheid te geven is. Meer en grootschaliger onderzoek is nood-

remineralisatie ontstaan, welke de tubuli nog maar net vrij laat.

zakelijk om hier een uitspraak over te kunnen doen.

De gele pijlen tonen duidelijk remineralisatie aan het dentine­ oppervlak.

Klinisch gezien zijn de behaalde resultaten nog niet relevant en uiteraard, zoals veel in vitro onderzoek, nog niet klinisch toepasbaar. Wel zijn de resultaten veelbelovend en bieden zij

DISCUSSIE De samples werden gedurende respectievelijk 7, 14 en 21 dagen

perspectief voor vervolgonderzoek.

in SBF geïncubeerd. Glutaminezuur kan in deze tijd mogelijk

Wat de uitvoering van het onderzoek betreft zijn er nog wel

uitgespoeld worden door de SBF. Omdat in dit onderzoek on-

kanttekeningen te plaatsen met betrekking tot de preparatie

duidelijkheid bestaat over de aanwezigheid van glutaminezuur

van de samples. Zo is het raadzaam de afmetingen van de sam-

tijdens de gehele tijdsperiode, kan het gebruik van een CaCO3

ples meer met elkaar overeen te doen komen en ook het glazuur

laag mogelijk een verbetering van hechting geven. In het on-

in dezelfde mate te verwijderen. Bij enkele dentineblokjes in de

derzoek van Wu et al. (2015) is gebruik gemaakt van een dun-

groepen EDTA en melkzuur werd bacteriegroei waargenomen

ne CaCO3 laag als ‘actieve brug’ voor het gedemineraliseerd

tijdens de incubatieperiode in SBF na analyse met de SEM. Het

glazuuroppervlak. De remineralisatie bij de dentineblokjes be-

is daarom raadzaam om bij vervolgonderzoek een antibacteri-

handeld met glutaminezuur vertoonden een toename in de or-

eel middel toe te voegen, om groei van micro-organismen op

dening van de gevormde hydroxyapatiet kristallen. Daarnaast

het dentineoppervlak tegen te gaan.

nam de mate van remineralisatie bij behandeling met glutaminezuur in dit onderzoek toe.

CONCLUSIE

EDTA met glutaminezuur laat de hoogste calciumopname

Uit de calcium-assay blijkt dat etsen met EDTA en een vervolg-

zien. Een verklaring hiervoor kan zijn dat, doordat bij demine-

behandeling met glutaminezuur tot meer opname van calcium

ralisatie met EDTA voornamelijk de (positief geladen) calciu-

leidt ten opzichte van de controlegroepen. Er is geen signifi-

mionen uit het dentine worden weggevangen, een negatieve

cant verschil gevonden tussen de groepen in Vickers hardheid of remineralisatiesnelheid. Wel is

oppervlaktelading ontstaat, welke bij

tussen de etsmiddelen onderling een

incubatie in SBF al snel de positieve calciumionen aantrekt. De calcium-

Het onderzoek van Manon Peerlings en

verschil gevonden in Vickers hard-

opname is bij deze groep significant

Cynthia Cooiman naar de invloed van

heid en laten daarnaast de SEM op-

hoger bij behandeling van het denti-

glutaminezuur op de remineralisatie

namen en infraroodspectra verschil-

neoppervlak met glutaminezuur. Het

van carieus weefsel na het gebruik van

len tussen de etsmiddelen zien. NT

werkingsmechanisme van glutami-

diverse etsmiddelen is één van de vijf

nezuur is nog onbekend, waardoor

genomineerde inzendingen voor de Nt-

ZIE VOOR DE LITERATUUR BIJ DIT ARTIKEL

een verklaring hiervoor niet met ze-

GSK Bachelorscriptie Award 2018. Het

WWW.KNMT.NL/NT

onderzoek is gedaan in Nijmegen en werd begeleid door dr. Joop Wolke.

KNMT1801_Scripties.indd 9

9 NT 14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS

Epsilon-poly-L-lysine: een nieuw middel in de strijd tegen cariës?

Heeft Epsilon-poly-L-lysine een remmend effect op de zuurproductie door de totale mondflora in speeksel? Daniek Groeneveld en Tim Vroegindeweij zochten in het kader van hun bachelorscriptie aan ACTA naar het antwoord op deze vraag.

DANIEK GROENEVELD EN TIM VROEGINDEWEIJ, AMSTERDAM

C

ariës ontstaat doordat bacteriën in tandplaque kool-

door de US Food and Drug Administration geregistreerd als

hydraten uit het dieet fermenteren tot melkzuur, wat

GRAS-component (Generally Recognized As Safe). Eerder

leidt tot een pH-daling in tandplaque. Inname van

­onderzoek heeft aangetoond dat ε-PL antimicrobieel werkt te-

koolhydraten leidt tot lage pH-waarden in de tandplaque, waar-

gen enkele orale micro-organismen, waaronder Streptococcus

door de groei van cariogene micro-organismen en het ontstaan

mutans.

van cariës worden bevorderd.

Het doel van deze studie was om het remmende effect van ε-PL

Traditioneel wordt cariës bestreden door plaque mechanisch

te onderzoeken op de zuurproductie door de totale mondflora

te verwijderen, aangevuld met therapeutische componenten,

in speeksel. Onderzocht werd of een remmend effect kon wor-

zoals fluoride. Daarnaast zijn er middelen die de ontwikkeling

den toegeschreven aan bactericide activiteit of buffering door

of de samenstelling van de tandplaque beïnvloeden. Enerzijds

ε-PL.

zijn er bactericide componenten, zoals chloorhexidine. Anderzijds zijn er middelen die de plaque-ecologie beïnvloeden, zo-

MATERIAAL EN METHODE

als arginine. Arginine neutraliseert het gevormde melkzuur en

Van vier individuen werden speekselmonsters genomen. Bac-

remt op die manier de pH-daling. In deze studie is onderzoek

teriën in speeksel werden door centrifugeren gescheiden van

verricht naar epsilon-poly-L-lysine (ε-PL), een stof die potenti-

de overige speekselcomponenten en vervolgens werd van

eel zowel antimicrobieel werkzaam is en de pH-daling in tand-

deze bacteriën een suspensie in buffer bereid. De vorming

plaque kan remmen.

van melkzuur werd gemeten door aan deze suspensie sucrose toe te voegen. Zuurvorming werd gemeten met behulp van de zuurindicator broomcresolpurper, waarvan de kleur tussen

BASISCH AMINOZUUR

ε-PL is een polymeer van het aminozuur L-lysine. L-lysine

de vitaliteit van de bacteriecellen werd

sche aminozuren. ε-PL behoort tot de

bestudeerd met behulp van propidium

groep van antimicrobiële peptiden, die

iodide dat dode bacteriën doet fluores-

een belangrijke rol spelen in de afweer en die ook in ons speeksel voorkomen. ε-PL wordt dankzij haar brede antimicrobiële spectrum, gunstige chemische eigenschappen en smaak op grote

10

pH 7 en 5 omslaat van paars naar geel. Het effect van ε-PL op

behoort, net als arginine, tot de basi-

schaal toegepast als conserveermiddel in de voedingsindustrie. ε-PL is nauwelijks toxisch voor eukaryote cellen en is

NT KNMT1801_Scripties.indd 10

NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018

ceren.

RESULTATEN

Allereerst is het effect van ε-PL op de zuurproductie door orale micro-organismen onderzocht. Vervolgens is een ­aantal experimenten uitgevoerd om het werkingsmechanisme te verhelderen.

NT

14-03-18 12:33

Daniek Groeneveld en Tim Vroegindeweij

11 NT KNMT1801_Scripties.indd 11

14-03-18 12:33

TABEL 1 Percentage dode cellen zoals aangetoond met de fluorescentiemeting voor en na toevoegen van ε-PL. Suspensie en sucrose 29,8%

Suspensie, sucrose en ε-PL 52,5%

Gekookte controle 81,2%

FIGUUR 1 Het effect van 1mM, 25μM en 10 μMε-L op de zuurproductie door de orale microflora. De asterisk wijst op een significant verschil ten opzichte van de controlesample (p<0.05).

7,5 7,0

* *

pH

6,5 6,0

*

7,5 5,5 7,0 5,0

pH

6,5 4,5 6,0

* *

0

50

100

150

200 *

Tijd (min)

speeksel + sucrose + 1 mM ԑ-PL

● Effect van ε-PL op de zuurvorming

speeksel + sucrose + 25 µM ԑ-PL

zuurvorming en de invloed van verschillende ε-PL

speeksel + sucrose + 10 µM ԑ-PL

concentraties onderzocht. Daartoe werden vijf ε-PL

speeksel + sucrose speeksel + sucrose + 1 mM ԑ-PL

tievelijk 1 mM, 250 µM, 100 µM, 25 µM en 10 µM

speeksel + sucrose + 25 µM ԑ-PL

pH

speekselbuffer

Tijd (min)

6,6 500 3.000

speeksel

0 2.500 6,1

speeksel + sucrose + ԑ-PL toegevoegd op t = 0 min

pH

Toegevoegd volume HCI (µL) Toegevoegd volume HCI Toegevoegd (µL) volume HCI (µL)

speeksel + sucrose + 10 µM ԑ-PL 5,5 3.000 7,5 speeksel + sucrose 5,0 2 FIGUUR 2.500 7,0 * speeksel + sucrose + 4,5 * 125mM ε -PL oplossingen ten opzichte Eff2.000 ect van het toevoegen van HCL op de pH van µMԑ-PL ԑ-PL 0 50 100 150 200 6,5 van de controle met water. Hoe meer HCl moet worden toegevoegd, hoe groter de speeksel + sucrose + Tijd (min) 100 µM ԑ-PL 1.500 buff ercapaciteit is.

25 µM ԑ-PL 6,0 * speekselbuffer 1.000 speeksel + sucrose + 3.000 10 µM ԑ-PL 5,5 500 2.500 speeksel + sucrose 5,0 0 2.000 25 µM ԑ-PL 4 pH(log) 4,5 100 µM ԑ-PL 50 100 150 200 1.500 0 7,1 1.000

4

pH(log)

2.000 5,6

speeksel sucrose + ԑ-PL 25 µM+ ԑ-PL toegevoegd op t = 0, 30, 60 100min µM ԑ-PL en 90 speeksel + sucrose speekselbuffer speeksel

1.500 7,1 5,1

FIGUUR 3 1.000 6,6 4,6

pH

30 60 90 500 0 speeksel + sucrose + ԑ-PL 6,1 ect van ε-PL op de zuurvorming na toevoegen op verschillende tijdstippen.

Het eff toegevoegd op t = 0 min Tijd (min) Wanneer 0 ε-PL op t=0 wordt toegevoegd, correspondeert de grafiek met een gezamenlijk 5,6 speeksel + sucrose + ԑ-PL 4 antimicrobieel en bufferend effect. Wanneer ε-PL echter op verschillende toegevoegdtijdstippen op t = 0, 30, 60 pH(log) wordt toegevoegd, correspondeert de grafiek slechts met het buffen erend effect.

90 min 5,1 speeksel + sucrose 7,1 4,6 30 60 90 6,6 0 speeksel Tijd (min)

pH

6,1

speeksel + sucrose + ԑ-PL toegevoegd op t = 0 min

5,6

speeksel + sucrose + ԑ-PL toegevoegd op t = 0, 30, 60 en 90 min speeksel + sucrose

5,1 4,6 0

30

60

90

Om te beginnen werden het effect van ε-PL op de

oplossingen bereid met concentraties van respecε-PL. Vervolgens werd een pH microplate-assay uitgevoerd met de verschillende concentraties. Alle concentraties gaven een significante (p < 0.05) remming van de pH-daling in vergelijking met de controle zonder ε-PL. De 25 µM ε-PL oplossing leidde na 180 minuten nog steeds tot een remming van de pH-daling, terwijl de 10 µM oplossing een sterk verlaagd remmend effect vertoonde in vergelijking met de andere vier concentraties (Figuur 1). Op basis hiervan werd besloten de experimenten te vervolgen met de oplossing van 25 µM ε-PL. Opmerkelijk is dat de begin-pH van de ε-PL-bevattende monsters al hoger was dan die van de monsters met slechts water of sucrose, wat wijst op buffering door ε-PL. ● Antimicrobiële activiteit van ε-PL Om te onderzoeken of 25 µM ε-PL de zuurvorming remt door bacteriën te doden, werd een fluorescentietest met propidium iodide uitgevoerd. Speekselsuspensies werden 30 minuten geïncubeerd met 25 µM ε-PL. Een gekookte speekselsuspensie diende als positieve controle. De resultaten van de positieve controle bepaalden de drempelwaarde tussen levende en dode cellen. De resultaten van de fluorescentietest zijn weergegeven in tabel 1. 81,8% van de gekookte bacteriën kwam boven de drempelwaarde voor fluorescentie uit. In de speekselsuspensie zonder ε-PL kwam 29,8% boven de drempelwaarde uit, terwijl in de met ε-PL geïncubeerde speekselsuspensie 52,5% van de cellen zich boven deze drempelwaarde bevond. Hoewel de zuurvorming door 25 µM ε-PL volledig wordt geremd, blijkt dus dat slechts een gedeelte van de bacteriën wordt gedood.

Tijd (min)

KNMT1801_Scripties.indd 12

14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS

Geleidelijk en organisch De Amsterdamse studenten Daniek

Beiden vonden het ontzettend leuk en

van de dag dat er niets was uitgeko-

Groeneveld (23) en Tim Vroeginde-

leerzaam om onderzoek te doen.

men. Dat vonden ze wel frustrerend.

weij (22) wilden graag een biomedisch

Behalve dat er keihard gewerkt is,

onderzoek doen. Bij Groeneveld was

Tegelijk hadden ze het gevoel een

werd er ook veel gelachen. Hoe schat-

die interesse er altijd al, ze studeer-

beetje in het diepe te worden gegooid,

ten de tandartsen in spe hun winkan-

de twee jaar farmacie in Groningen

al werden ze goed begeleid. “Je doet

sen in? “Dat is lastig. Maar het is een

voordat ze bij tandheelkunde werd

toch dingen die je in het normale cur-

leuk onderwerp dat actueel is en goed

ingeloot. Dat dat haar lukte, was een

riculum niet krijgt”, aldus Groene-

toepasbaar in de algemene praktijk”,

droom die uitkwam. De samenwerking

veld. De resultaten waren hoopvol.

aldus Vroegindeweij, die naast tand-

tussen beiden verliep naar hun zeggen

Vroegindeweij: “Natuurlijk hoopten

heelkunde ook kunstgeschiedenis

geleidelijk en organisch. Ze raakten

we dat er iets uit kwam, maar van te

­studeert, onder meer omdat hij beter

goed op elkaar ingespeeld, vulden

voren kun je niet bedenken wat.”

wil leren schrijven. Dat is met deze

elkaar aan en wisten elkaars kwalitei-

De twee studenten maakten vaak lan-

scriptie wel gelukt, denkt hij.

ten te vinden.

ge dagen en soms bleek aan het eind

● Buffercapaciteit

teriën na het toevoegen van sucrose volledig remt. Volgens de

Om te onderzoeken of de zuurremmende eigenschappen door

US Food and Drug Administration is het toegestaan tot 50 ppm

de buffercapaciteit werden bepaald, werden oplossingen van

of ongeveer 11,7 µM ε-PL toe te voegen aan voedingsmidde-

ε-PL getitreerd. Uit de titratiecurves blijkt dat de ε-PL-oplos-

len. De in dit onderzoek gebruikte minimale concentratie van

singen substantieel meer HCl behoeven om een pH van 4,5 te

25 µM overschrijdt dit, maar daar staat tegenover dat mond-

bereiken ten opzichte van de controle met water en speeksel-

verzorgingsproducten niet worden geconsumeerd. Vervolgon-

buffer (Figuur 2). Om te onderzoeken welke van de twee me-

derzoek dient dan ook aandacht te besteden aan het effect van

chanismen van ε-PL – antimicrobiële activiteit of buffering –

deze minimale concentratie Epsiliseen® op eukaryote cellen.

de grootste rol speelt bij het remmen van de pH-daling, werd

De remming van de pH-daling kan volgens de resultaten van

een experiment uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van

deze studie worden toegeschreven aan een synergetisch me-

het gegeven dat buffering onmiddellijk optreedt, terwijl anti-

chanisme van antimicrobiële en bufferende activiteit. Rem-

microbiële activiteit over een langere tijd verloopt. ε-PL werd

ming van de pH-daling impliceert dat ε-PL het ecologisch

toegevoegd op verschillende tijdstippen (30, 60 en 90 minu-

evenwicht in tandplaque beïnvloedt ten gunste van de gezon-

ten), waarna de pH werd vergeleken met het monster waar van-

de microflora. Verder onderzoek moet uitwijzen of ε-PL ook in

af t = 0 ε-PL aanwezig was. De pH-daling was significant gro-

vivo een effect heeft op de plaque-ecologie en of ε-PL moge-

ter dan bij het monster waaraan op t = 0 ε-PL werd toegevoegd

lijk preventief werkt tegen het ontstaan van cariës. Bovendien dient de activiteit van ε-PL in een

(p = 0,048). Deze resultaten bevestigen dat verschillende mechanismen

mondverzorgingsproduct verder te

verantwoordelijk zijn voor het rem-

Het onderzoek van Daniek Groeneveld

worden onderzocht. Volgens dit on-

mende effect van ε-PL op de pH-da-

en Tim Vroegindeweij of epsilon-poly-

derzoek is ε-PL vooralsnog een veel-

L-lysine een remmend effect heeft

belovende therapeutische stof voor

op de zuurproductie door de totale

de preventie van cariës. NT

ling (Figuur 3).

DISCUSSIE

mondflora in speeksel, is één van de vijf

Dit onderzoek toont aan dat 25 µM

genomineerde inzendingen voor de Nt-

ε-PL de pH-daling door speekselbac-

GSK Bachelorscriptie Award 2018. Het onderzoek is gedaan in Amsterdam en werd begeleid door dr. Toon Ligtenberg.

KNMT1801_Scripties.indd 13

13 NT 14-03-18 12:33

Elies Wolf (l), Grietje van der Weide (m) en Elise Kranenburg

14 NT KNMT1801_Scripties.indd 14

14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS

Wat weten toekomstige moeders over de mondverzorging van kinderen?

Bijna de helft van de kinderen van vijf jaar heeft geen gaaf melkgebit meer. Voor Elies Wolf, Grietje van der Weide en Elise Kranenburg aanleiding om in het kader van hun bachelorscriptie te onderzoeken hoeveel kennis toekomstige moeders over de mondverzorging van hun kind hebben.

ELIES WOLF, GRIETJE VAN DER WEIDE EN ELISE KRANENBURG, GRONINGEN

I

n ons land had in 2011 4 op de 10 kinderen van vijf

verloskundigenpraktijken in Den Haag. Ze kennen een ­grote

jaar geen gaaf melkgebit meer. Een cijfer dat aangeeft

diversiteit aan patiënten van verschillende culturele ach-

dat er al op jonge leeftijd een gebrek aan cariëspre-

tergronden. Het onderzoek werd uitgevoerd tussen novem-

ventie is; mogelijk omdat ouders niet op de hoogte zijn van de

ber 2015 en januari 2016 en bestond uit het invullen van een

aanbevelingen van het Ivoren Kruis over goed gedrag omtrent

­v ragenlijst door zwangere vrouwen.

de mondverzorging van het kind. Om de mondgezondheid van

In die lijst werd de aanstaande moeders gevraagd naar hun

jonge kinderen te verbeteren is GigaGaaf! gestart, een promo-

kennis over mondverzorging van hun toekomstige kind, de

tieproject van Ashley Verlinden waarin het Centrum Tandheel-

houding ten opzichte van hun eigen mondgezondheid, het

kunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen, TNO en

­hebben van een aanvullende tandartsverzekering, het aantal

de Erasmusuniversiteit samenwerken. Het doel van dit project

kinderen, het opleidingsniveau en de etnische achtergrond.

is het bevorderen van de mondgezondheid van jonge kinderen

De kennis is gemeten aan de hand van vijf vragen over de leef-

door de ouders vroegtijdig de juiste mondverzorging voor hun

tijd waarop moet worden begonnen met tandenpoetsen, de

kind aan te leren. Met vroegtijdig wordt het moment voor het

leeftijd van de eerste tandheelkundige controle, de leeftijd tot

doorbreken van de eerste tand bedoeld. Dit eerste tandje zal

wanneer moet worden nagepoetst, over de manier van drinken

rond de leeftijd van 6 maanden doorbreken. Het Ivoren Kruis

en hoe kinderen voor tandheelkunde verzekerd zijn. De kennis-

beveelt dan ook aan dat een kind op die leeftijd voor het eerst

score kon variëren van 0 tot 5 punten. De houding van zwan-

de tandarts bezoekt. Zwangere vrouwen en ouders van jonge

gere vrouwen ten opzichte van hun eigen mondgezondheid is

kinderen kunnen worden bereikt via consultatiebureaus maar

gemeten op basis van vragen over het laatste tandartsbezoek,

ook via verloskundigenpraktijken. Als bekend is wanneer het

de poetsfrequentie en wat zij zou doen bij bloedend tandvlees.

kind geboren wordt, weet men wanneer het kind 6 maanden is en kan er tijdig passend advies door een

RESULTATEN

mondzorgprofessional worden gegeven.

Er zijn 88 vragenlijsten retour gekomen.

Het doel van dit onderzoek was om beter

Hiervan is één niet ingevulde vragen-

inzicht te krijgen in de kennis van zwangere vrouwen over de mondverzorging van hun kind, om zo te bepalen wat de mondzorgprofessional voor passende adviezen kan geven.

MATERIAAL EN METHODE In dit onderzoek participeerden twee

NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT

KNMT1801_Scripties.indd 15

lijst geëxcludeerd, zodat er in het onderzoek 87 vragenlijsten zijn meegenomen.

Tabel 1 toont de kenmerken van de zwangere vrouwen die participeerden in het onderzoek. Daaruit blijkt dat ongeveer een derde van hen aanvullend voor tandheelkunde verzekerd was, iets meer dan een derde van de vrouwen hun ­eerste

15 NT 14-03-18 12:33

TABEL 1

TABEL 2

Achtergrondvariabelen zwangere vrouwen. Leeftijd, aanvullende verzekering, primi- of multipara, opleidingsniveau, culturele afkomst. Aantal zwangere vrouwen (n) van wie de onderzochte variabele bekend is en weergegeven in percentages.

Percentages juist beantwoordde vragen door zwangere vrouwen over de mondverzorging van het kind.

Kenmerk

Categorie

%

Vraag

Leeftijd (n=86)

18-22 23-27 28-32 33-37 38-42

5 25 36 24 10

Anwoord op basis van het Ivoren Kruis

Percentage juist beantwoord

De tanden van een kind moeten worden gepoetst vanaf het kind...

Het kind het eerst tandje heeft.

78%

Wat is beter voor het melkgebit: drinken uit een fles of uit een beker?

Drinken uit een beker.

72%

Hoe is controle bij de tandarts of mondhygiënist (geen orthodontie) voor kinderen van 0 tot 18 jaar geregeld?

In de basisverzekering.

64%

Tot welke leeftijd van het kind moet een volwassene het gebit van het kind napoetsen?

Tot het kind 10 jaar oud is.

8%

Op welke leeftijd kun je het beste met kinderen voor het eerst voor controle naar een tandarts of mondhygiënist gaan?

Als een kind…

Als het kind tussen de zes maanden en één jaar oud is.

5%

jaar jaar jaar jaar jaar

Aanvullende verzekering tandheelkunde (n=85)

Wel aanvullend verzekerd Niet aanvullend verzekerd

34 66

Primipara of multipara (n=87)

Primapara Multipara

38 62

Opleiding (n=87)

Lager onderwijs Middelbaar onderwijs Hoger onderwijs

26 30 44

Nederlands Niet-Nederlands

44 56

Culturele afkomst (n=77)

kind verwachtte en meer dan de helft van de vrouwen van

DISCUSSIE

niet-Nederlandse afkomst was.

Uit dit onderzoek komt naar voren dat de kennis van zwangere

Uit tabel 2 over de kennisvragen blijkt dat een groot gedeelte

vrouwen over de mondverzorging van het kind onvoldoende

van de zwangere vrouwen ervan op de hoogte was wanneer er

was. De kennis over de eerste controle en de leeftijd tot wan-

begonnen moet worden met tandenpoetsen en dat het beter is

neer moet worden nagepoetst, was bijzonder laag. Zwangere

om uit een beker te drinken dan uit een fles. De vragen tot wel-

vrouwen met een niet-Nederlandse afkomst hadden een sig-

ke leeftijd moet worden nagepoetst en op welke leeftijd het bes-

nificant lagere kennisscore dan zwangere vrouwen met een

te voor het eerste de tandarts kan worden bezocht, werden over

Nederlandse afkomst.

het algemeen onjuist beantwoord.

In hoeverre dit onderzoek representatief is voor alle zwangeren

De somscore van kennis in tabel 3 was gemiddeld 2,3 van de 5.

in Nederland, is onbekend. Allereerst is niet bekend of de twee

Ongeveer de helft van de zwangere vrouwen had een kennis-

participerende verloskundigenpraktijken een goede afspiege-

score van 2 of minder.

ling van verloskundigenpraktijken in Nederland vormen, ten tweede is het onbekend hoeveel zwangere vrouwen hebben

16

Er was een statistisch significant verschil in kennis tussen

geweigerd de vragenlijst in te vullen.

zwangere vrouwen met een niet-Nederlandse afkomst en die

Ook was het percentage zwangere vrouwen van niet-Neder-

met een Nederlandse afkomst. Geen significant verschil was er

landse afkomst in de onderzoeksgroep hoger dan gemiddeld

tussen de kennisscore van zwangere vrouwen en de hoeveel-

in Nederland. Wellicht is de kennisscore daarom iets te somber

heid kinderen, de aanvullende verzekering en het opleiding-

afgeschilderd. Voor de algemeen practicus betekenen de uit-

sniveau. Tussen de kennis van de zwangeren over de mond-

komsten desondanks dat het van belang is om extra aandacht

gezondheid van hun kind en de houding ten opzichte van de

te besteden aan zwangere vrouwen met een niet-Nederlandse

eigen mondgezondheid werd geen verband gevonden.

afkomst.

NT KNMT1801_Scripties.indd 16

14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS TABEL 3

Vriendschap als basis

Percentage zwangere vrouwen naar kennisscore.

Punten

%

0

4,6

1

14,9

2

35,6

3

37,9

4 5

Grietje van der Weide (22), Elise Kra-

alleen gebruikt worden door tandart-

nenburg (22) en Elies Wolf (22) zijn

sen, maar ook door mondhygiënisten

blij dat ze Groningen mogen vertegen-

en tandartsassistenten. “Door het ad-

woordigen. Al sinds het eerste jaar

vies in de tandartspraktijk aan zwan-

zijn ze goede vriendinnen, daarom

gere vrouwen te geven, denken we dat

was het vanzelfsprekend om samen

er veel leed bij kinderen kan worden

hun bachelorscriptie te schrijven.

voorkomen”, denkt Van der Weide.

Onderzoek doen was voor de drie studenten nieuw en ging gepaard met

De studenten liepen aan tegen het feit

de nodige tegenslag. Hun begelei-

dat bepaalde formuleringen uit de en-

6,9

der, Annemarie Schuller, stimuleerde

quêtes door de respondenten anders

0,0

zelfstandigheid. Dat was in het begin

werden opgevat. “We hebben geleerd

lastig, maar het zorgde er uiteinde-

dat het heel belangrijk is om vragen

lijk voor dat ze veel hebben geleerd.

op een duidelijke manier te stellen,

Het inschatten van hun winkansen

zodat ze niet verschillend kunnen

vinden ze lastig, omdat ze de scripties

worden geïnterpreteerd”, aldus Kra-

uit Amsterdam en Nijmegen niet ge-

nenburg. Het drietal is trots op de

lezen hebben. Wel denken ze dat hun

scriptie die ze hebben geschreven.

onderzoek op eenvoudige wijze in de

Binnenkort gaan ze met studievrien-

praktijk toepasbaar is. Het advies dat

dinnen op wintersport en wordt er ze-

in de scriptie is opgesteld, kan niet

ker geproost op de mooie scriptie.

Tussen de kennisscore en de houding ten opzichte van het

te antwoorden is gegeven. Dit alles biedt tandartsen ruimte om

eigen gebit, het opleidingsniveau, het al dan niet hebben van

doelgerichte adviezen te geven om zo vrouwen al tijdens de

kinderen en het al dan niet hebben van een aanvullende verze-

zwangerschap te motiveren bij te dragen aan een goede mond-

kering werden geen statistisch significante verschillen gevon-

gezondheid van hun toekomstige kind.

den. Echter, het is onduidelijk in hoeverre er sociaal wenselijk is geantwoord.

CONCLUSIE De kennis van zwangere vrouwen over de mondverzorging van

Het is voor zwangeren van belang om doelgerichte adviezen te

hun aanstaande kind is onvoldoende. Door doelgerichtere ad-

krijgen. Meer aandacht aan de adviezen over het napoetsen tot

viezen is daar nog veel winst te behalen, waarbij aan te raden

10 jaar en de leeftijd van het eerste bezoek aan de tandarts zou

is dat extra aandacht aan zwangeren van niet-Nederlandse af-

een waardevolle aanvulling zijn om de kennis van toekomsti-

komst wordt gegeven. NT

ge moeders specifiek op deze deelgebieden te verhogen. Het onderzoek

MET DANK AAN ANITA KOOTWIJK-JONKER EN

toont aan dat het merendeel van

Het onderzoek van Elies Wolf, Grietje

de zwangere vrouwen kennis heeft

van der Weide en Elise Kranenburg

over het eerste poetsmoment bij het

naar de kennis die toekomstige

kind, goede drinkgewoonten en het

moeders over de mondverzorging van

feit dat tandartsbehandelingen tot

hun kind hebben, is één van de vijf

18 jaar in de basisverzekering zitten.

genomineerde inzendingen voor de

Dit neemt niet weg dat er ook op deze

Nt-GSK Bachelorscriptie Award 2018.

onderwerpen een percentage onjuis-

Het onderzoek is gedaan in Groningen en werd begeleid door dr. Annemarie Schuller.

KNMT1801_Scripties.indd 17

EVELINE DE JONG VAN DE GGD HAAGLANDEN VOOR DE HULP BIJ HET AFNEMEN VAN DE VRAGENLIJSTEN. DE LITERATUUR BIJ DIT ARTIKEL STAAT OP WWW.KNMT.NL/NT.

17 NT 14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS

Long-face aangezichtsmorfologie en relapse na orthodontie of orthognatische chirurgie Relapse na orthodontie of orthognatische chirurgie komt vaker voor bij mensen met een long-face aangezichtsmorfologie dan bij mensen met een normal-face of short-face aangezichtsmorfologie.

Naomi Oom en Hanneke den Uil gingen in het kader van hun bachelorscriptie op zoek naar de mogelijke oorzaak.

NAOMI OOM EN HANNEKE DEN UIL, AMSTERDAM

I

n de literatuur is onvoldoende bewijs over de oorzaak

de mineralisatiegraad van het corticale bot van convergente,

van het feit dat relapse na orthodontie of orthogna-

gemiddelde en divergente mandibulae. De porositeit van het

tische chirurgie vaker voorkomt bij mensen met een

bot is gebruikt als maat voor de perfusie van het bot.

long-face aangezichtsmorfologie (en een relatief stompe gonionhoek) dan bij mensen met een normal-face of short-face aan-

HYPOTHESES

gezichtsmorfologie (en een respectievelijk gemiddelde of rela-

Bij divergente mandibulae treedt minder remodelling op, waar-

tief scherpe gonionhoek). Wel is bekend dat bij mensen met een

door de nieuwe situatie na behandeling minder goed kan wor-

long-face sommige botstructuren en kauwspieren minder goed

den gestabiliseerd, met als gevolg meer relapse. Het corticale

ontwikkeld zijn. In dit artikel worden mandibulae met relatief

bot van divergente mandibulae zal een lagere porositeit en/of

stompe, gemiddelde en scherpe gonionhoeken respectievelijk

een hogere mineralisatiegraad hebben.

divergente, gemiddelde en convergente mandibulae genoemd.

Na orthodontie of orthognatische chirurgie moet de nieuwe si-

MATERIAAL EN METHODEN

tuatie gestabiliseerd worden middels remodelling. Tijdens re-

Voor dit onderzoek zijn humane juveniele mandibulae ge-

modelling vindt resorptie van oud bot plaats door osteoclas-

bruikt die ongeveer honderd jaar begraven zijn geweest op de

ten en appositie van nieuw bot door osteoblasten. De mate

Oosterbegraafplaats in Amsterdam. Sinds de opgraving zijn

van ­perfusie, en daarmee de aanvoer van voedingsstoffen en

de mandibulae droog bewaard. De leeftijd bij overlijden is ge-

­afvoer van afvalstoffen via het bloed, is hiervoor essentieel.

schat op basis van het stadium van tanddoorbraak. Er zijn drie

Osteoclasten en osteoblasten worden gestimuleerd door osteo-

leeftijdsgroepen onderzocht: 5, 7 en 11 jaar. Uit de 1006 geïnclu-

cyten onder invloed van mechanische belasting. De minerali-

deerde mandibulae werden per leeftijdsgroep de mandibulae

satiegraad, en daarmee de mate waarin het

geselecteerd met de meest uitgesproken

corticale bot vervormd kan worden, beïn-

stompe en scherpe gonionhoeken, en de

vloedt de belasting die osteocyten waar-

gonionhoeken die het dichtst bij de me-

nemen, en daardoor de signalen gericht op osteoclasten en osteoblasten. Het verschil in relapse zou veroorzaakt kunnen worden door een verschil in remodelling.

18

DOELSTELLING Het doel van dit onderzoek is om te bepalen of er verschillen zijn in de perfusie en

NT KNMT1801_Scripties.indd 18

NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018

diaan liggen.

Met behulp van micro-CT zijn de porositeit en de mineralisatiegraad van het bot bij de condylus, ramus en angulus van 27 juveniele mandibulae met stompe, gemiddelde en scherpe gonionhoeken ­ geanalyseerd. De resultaten werden ­statistisch geanalyseerd met SPSS.

NT

14-03-18 12:33

Naomi Oom (l) en Hanneke den Uil

19 NT KNMT1801_Scripties.indd 19

14-03-18 12:33

RESULTATEN De porositeit van het corticale bot was significant lager in convergente mandibulae dan in gemiddelde mandibulae. Bij 11-jarigen was de porositeit significant lager in convergente mandibulae dan in zowel gemiddelde als divergente mandibulae. Naarmate de leeftijd toenam, nam de porositeit van het

A

corticale bot bij de divergente mandibulae toe, maar bij gemiddelde en convergente mandibulae niet.

De mineralisatiegraad van het corticale bot was significant hoger in convergente mandibulae dan in gemiddelde en divergente mandibulae. Dit is gevonden bij alle leeftijdsgroepen.

Bij het evalueren van de micro-CT-scans viel op dat de dikte van het corticale bot minder was in divergente mandibulae dan in gemiddelde en convergente mandibulae (figuur 1). Dit was zichtbaar bij alle

B

leeftijdsgroepen.

DISCUSSIE De hypothese dat divergente mandibulae een lagere porositeit hebben dan gemiddelde en convergente mandibulae, en dus minder goed doorbloed zouden kunnen zijn, is onwaarschijnlijk. Juist convergente mandibulae hebben namelijk een significant lagere porositeit dan gemiddelde mandibulae.

Ook de hypothese dat divergente mandibulae een hogere mineralisatiegraad hebben dan gemiddelde en convergente mandibulae, en dat daardoor de osteoclasten en osteoblasten minder gestimuleerd zouden kunnen worden, is onwaarschijnlijk. Immers, juist convergente mandibulae hebben een significant hogere mineralisatiegraad dan gemiddelde

C Figuur 1. Het corticale bot is in divergente mandibulae minder dik dan in gemiddelde en convergente mandibulae. a) convergente mandibulae; b) gemiddelde mandibulae; c) divergente mandibulae.

en divergente mandibulae. Mogelijk is met een grotere onderzoeksgroep aan te tonen dat gemiddelde mandibulae ook een hogere mineralisatiegraad hebben dan di-

en convergente mandibulae. Dit komt overeen met eerdere on-

vergente mandibulae. Een grotere gonionhoek is dan gerela-

derzoeken. In een dunne cortex wordt dezelfde belasting over

teerd aan een lagere mineralisatiegraad. Hierdoor zou in het

een kleiner botvolume verdeeld, waardoor er een relatief ster-

zachtere, minder gemineraliseerde, corticale bot van divergen-

kere vervorming kan optreden. Aangezien bot remodelleert

te mandibulae sprake kunnen zijn van

onder invloed van mechanische belas-

‘teveel’ remodelling, waardoor de man-

ting, zou deze dunnere cortex zoveel re-

dibula kan remodelleren naar de situatie

modelling kunnen initiëren dat de man-

voor de behandeling, terwijl bij gemiddelde en convergente mandibulae deze drempel niet overschreden wordt.

20

Het corticale bot is in divergente mandibulae minder dik dan in gemiddelde

NT KNMT1801_Scripties.indd 20

‘Dikte corticale bot was minder in divergente mandibulae’

dibula zich remodelleert naar de situatie voor de behandeling. Het gevonden verschil in mineralisatiegraad zou ook verklaard kunnen worden door het verschil in corticale dikte: diepere botlagen hebben een hogere mineralisatiegraad dan

14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS Vanaf nul uitgezocht Naomi Oom (22) en Hanneke den Uil

bedenken en uitzoeken”, zegt Oom.

zitten, en dat is lastig”, aldus Den Uil.

(21) hadden al langere tijd het idee

Maar dat ging goed, omdat ze veel

Eigenlijk hadden ze nog wel meer as-

onderzoek te doen naar het verschil in

vertrouwen kregen van hun begelei-

pecten rondom hun onderwerp willen

behandelresultaat van orthognatische

ders, dr. ir. Jan Harm Koolstra en dr.

onderzoeken, maar daar was geen tijd

en orthodontische behandelingen bij

Clara Korstjens. Die waren erg en-

voor. Vanwege de naderende vakan-

mensen met een long-face en mensen

thousiast en stuurden hen af en toe

tie en het begin van de master, hebben

met een short-face. Volgens hen is het

bij. Oom en Den Uil vonden eigenlijk

ze actief een punt achter de scriptie

een klinisch zeer relevant onderwerp

alle aspecten van het onderzoek leuk,

moeten zetten. Ze zijn trots op het

waar nog maar weinig onderzoek naar

zelfs het literatuuronderzoek dat ze

resultaat en denken dat het een goed

is gedaan. In het kader van hun ba-

eerst deden.

startpunt is voor vervolgonderzoek.

chelorscriptie kregen ze de kans om

Of ze zelf verder willen als onderzoe-

dit samen op te pikken.

Het schrijven van de discussiepara-

ker? “Later misschien”, denkt Den Uil.

Er was van tevoren geen plan over hoe

graaf viel wel wat tegen en kostte de

“Maar we geven er nu de voorkeur aan

ze het moesten aanpakken. “We heb-

nodige tijd. “Je moet dan vanuit een

eerst als algemeen practicus aan de

ben vanaf punt nul alles zelf moeten

helikopterview kijken waar de hiaten

slag te gaan.”

­oppervlakkige botlagen, waardoor een dunnere cortex moge-

ten en osteoblasten door osteocyten onder invloed van mecha-

lijk een lagere mineralisatiegraad heeft.

nische belasting als gevolg van harder corticaal bot.

De externe validiteit van deze studie zou beïnvloed kunnen

Het is aannemelijker dat relapse vaker voorkomt bij men-

zijn door een verschil in de ontwikkeling van de mandibula,

sen met een long-face dan bij mensen met een normal-face of

door een verschil in levensstijl. De (hardheid van de) heden-

short-face door zachter, minder gemineraliseerd corticaal bot,

daagse voeding en het aantal eetmomenten verschillen met

wat leidt tot ‘teveel’ remodelling. Deze lagere mineralisatieg-

een eeuw geleden. Bovendien kan diagenese (het proces van

raad komt mogelijk mede doordat mensen met een long-fa-

postmortem veranderingen) voor microstructurele verande-

ce een dunnere laag corticaal bot hebben. Bovendien wordt

ringen in het bot hebben gezorgd. Gelukkig zijn mandibulae

­dunner corticaal bot relatief zwaarder belast, wat leidt tot meer

minder gevoelig voor diagenese dan andere botten in het li-

remodelling onder invloed van mechanische belasting en

chaam. De interne validiteit en betrouwbaarheid van de metin-

­mogelijk meer relapse.

gen kan beïnvloed zijn door verkeerde inschattingen van de leeftijd door een afwijkende tandwisseling, of door het ontbre-

KLINISCHE RELEVANTIE

ken van informatie over geslacht en groeifase. Door de meest

De resultaten uit dit onderzoek kunnen nuttig zijn bij de di-

uitgesproken stompe, gemiddelde en scherpe gonionhoeken te

agnose, behandelingsplanning en prognose in de orthodontie van long-face, normal-face en

kiezen voor deze studie, is de invloed

short-face patiënten. Echter, eerst is

van meetfouten gering.

Het onderzoek van Naomi Oom en

nader onderzoek nodig om de bevin-

Hanneke den Uil naar de oorzaak van

dingen en de nieuwe hypotheses uit

het feit dat relapse na orthodontie

de discussie omtrent porositeit, mi-

bij mensen met een long-face dan

of orthognatische chirurgie vaker

neralisatiegraad en corticale dikte te

bij mensen met een normal-face of

voorkomt bij mensen met een long-face

short-face, komt waarschijnlijk niet

aangezichtsmorfologie dan bij mensen

CONCLUSIES Het feit dat relapse vaker voorkomt

door verminderde aanvoer van voe-

met een normal-face of short-face

dingstoffen en afvoer van afvalstof-

aangezichtsmorfologie, is één van de

fen als gevolg van een verminderde

vijf genomineerde inzendingen voor de

perfusie. Het komt ook niet door ver-

NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018.

minderde stimulatie van osteoclas-

Het onderzoek is gedaan in Amsterdam en werd begeleid door dr. ir. Jan Harm Koolstra en dr. Clara Korstjens.

KNMT1801_Scripties.indd 21

bevestigen. NT DE LITERATUUR BIJ DIT ARTIKEL STAAT OP WWW.KNMT.NL/NT.

21 NT 14-03-18 12:33

Margriet van de Ven (l) en Simone Verbunt

22 NT KNMT1801_Scripties.indd 22

14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS

Gezamenlijke besluitvorming in de tandartspraktijk Hoe doen tandartsen de gezamenlijke besluitvorming met de patiënt in hun praktijk, en hoe ervaart de patiënt dat?

Margriet van de Ven en Simone Verbunt beoordeelden het in hun bachelorscriptie.

MARGRIET VAN DE VEN EN SIMONE VERBUNT, NIJMEGEN

P

atiënten willen tegenwoordig meer dan vroe-

de (wereldwijde) tandheelkunde. Hierdoor is niet be-

ger betrokken worden bij beslissingen die

kend in hoeverre GBV wordt toegepast volgens tand-

over hun gezondheid worden gemaakt. Ook

artsen in Nederland, in welke mate dit gebeurt volgens

willen ze goed geïnformeerd worden over de mogelij-

patiënten en in hoeverre deze ervaringen verschillen.

ke behandelopties. Met ‘gezamenlijke besluitvorming’ (GBV) voldoet de tandarts aan deze twee preferenties

ONDERZOEKSOPZET

van de patiënt. GBV is een manier van werken waarbij

Er is een surveyonderzoek uitgevoerd waarbij op sys-

tandarts en patiënt samen tot een behandelkeuze ko-

tematische wijze is gekeken naar het zelf-gerapporteer-

men die het beste bij de patiënt past. Hierbij vraagt de

de gedrag met betrekking tot GBV door tandartsen en

tandarts naar de wensen, achtergrond en ideeën van de

naar de ervaring van patiënten over de toepassing van

patiënt over de behandeling en wordt de patiënt uitge-

GBV door hun tandarts.

nodigd om samen over de behandelopties na te denken.

Dit is gedaan middels het opstellen en valideren van

Zowel patiënt als (tand)arts ervaren meerdere voorde-

een enquête voor zowel tandartsen als patiënten. In

len bij de toepassing van GBV, zoals een betere arts-pa-

deze enquête werd met behulp van stellingen gevraagd

tiëntrelatie en een hogere tevredenheid van de patiënt

naar de persoonlijke ervaringen (van de patiënten) en

over de behandeling. Vanwege deze voordelen groeit de

toepassingen (door de tandartsen) met betrekking tot

belangstelling voor en de toepas-

acht verschillende onderdelen

sing van GBV in de geneeskun-

van GBV [grafiek1]. Daarnaast

de. Meerdere onderzoeken tonen

is aan de hand van stellingen ge-

aan dat de verwachting van de patiënt voor wat betreft de communicatie en het proces van besluitvorming vaak niet door de arts wordt waargemaakt. In tegenstelling tot de geneeskunde komt onderzoek naar GBV nauwelijks voor in de literatuur van

NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT

KNMT1801_Scripties.indd 23

vraagd naar belemmeringen die tandartsen ervaren bij de toepassing van GBV. De enquête van de tandartsen is, zowel schriftelijk als digitaal, verspreid onder een gerandomiseerde steekproef onder KNMT-leden, docenten werkzaam bij het Radboud UMC

23 NT 14-03-18 12:33

GRAFIEK 1 De acht onderdelen van gezamenlijke besluitvorming met de antwoordscores van tandartsen en patiënten per stelling

RESULTATEN Aan dit enquêteonderzoek hebben 123 tandartsen en 92 patiënten deelgenomen. De resultaten van de frequen-

STELLING

ANTWOORDSCORE

1

2

3

tieanalyse per stelling zijn weergegeven in grafiek 1, 4

5

waarin acht onderdelen van GBV worden getoond die zijn bevraagd in de enquête. De antwoorden op de stel-

Uitleg gezondheidsproblemen

lingen over GBV in de enquêtes van tandarts en patiënt zijn met elkaar vergeleken met behulp van een

Presentatie behandelopties

Mann-Whitneytoets. Hieruit blijkt dat bij iedere stelling sprake was van een significant verschil (p<0.001)

Vraag naar mening patiënt

tussen de zelf-gerapporteerde toepassing van GBV

Open vragen stellen

door de tandarts en de ervaring hierover van de patiënt.

Voor- en nadelen overleggen

patiënt toonde, betrof het vragen naar de mening van

De stelling die het grootste verschil tussen tandarts en de patiënt over de behandelopties. De stelling met het minst grote verschil tussen beide groepen betrof het

Controle of patiënt het begrijpt

uitleggen van het gezondheidsprobleem. Uit de frequentieanalyse bleek dat 90,9% van de tandartsen zelf

Patiënt betrekken bij beslissing

rapporteerde GBV toe te passen en 32,2% van de patienten ervaart dat GBV wordt toegepast (p<0.001). De

Rekening houden met situatie patiënt

meest voorkomende belemmering die tandartsen gaven voor het toepassen van GBV is dat zij verwachten

Tandartsen Patiënten

een betere keuze te kunnen maken over een (eventuele) behandeling dan bepaalde patiënten.

IMPLICATIES Tandheelkunde, net afgestudeerde tandartsen in Nij-

De gevonden verschillen tussen tandarts en patiënt zijn

megen en tandartsen werkzaam bij verschillende tand-

dusdanig groot dat het zeer aannemelijk is dat Neder-

artspraktijken in Nijmegen, Tilburg en Amsterdam. De

landse tandartsen in het algemeen eerder vinden dat

enquête van de patiënten is, zowel schriftelijk als digi-

ze GBV toepassen dan dat dit door patiënten wordt er-

taal, verspreid onder meerdere

varen. Een mogelijke verklaring

groepen deelnemers van uiteen-

hiervoor is dat tandartsen niet

lopende opleidingsniveaus en

op de hoogte zijn van de inhoud

leeftijden. Voorafgaand aan de analyse van de enquêtes zijn de deelnemende tandartsen en patienten verdeeld in twee groepen: ‘wel GBV’ en ‘niet GBV’. Dit is gedaan aan de hand van het aantal gescoorde punten dat een deel-

24

‘Tandartsen beter informeren over gezamenlijke besluitvorming’

en toepassing van GBV. Bovendien wordt verwacht dat de communicatie tussen tandarts en patiënt op dit gebied ontoereikend is, waardoor de tandarts niet op de hoogte is van de behoefte en ervaring van de patiënt voor wat

nemer haalde bij het beantwoor-

betreft GBV. Daarnaast is het

den van de stellingen over GBV.

mogelijk dat er een verschil in

Aan de antwoorden op de stellingen werden punten ge-

opvatting is met betrekking tot GBV tussen tandarts en

koppeld variërend van 1 (nooit) tot en met 5 (altijd). De

patiënt. In dit geval ervaart de patiënt, ondanks het feit

groep ‘wel GBV’ heeft minimaal 4 punten gescoord bij

dat GBV wel wordt toepast, dat hij toch niet bij de be-

iedere stelling en de groep ‘niet GBV’ scoorde minder

sluitvorming betrokken wordt, waardoor er op dat mo-

dan 4 punten bij ten minste één stelling.

ment van daadwerkelijke GBV geen sprake is.

NT KNMT1801_Scripties.indd 24

14-03-18 12:33

SCRIPTIEPRIJS

Nadenken over elk woord Volgens Simone Verbunt (24)

nadenken over elk woord dat je

dereen zo”, zegt Verbunt. Natuur-

en Margriet van de Ven (23)

op papier zet”, aldus Van de Ven.

lijk waren er ook dingen minder

zien veel studenten op tegen het

Dat ze zelf veel moesten uitzoe-

leuk, zoals het continu schaven

schrijven van hun bachelorscrip-

ken, bijvoorbeeld over statistiek,

aan de tekst en deze bijstellen en

tie. Bij de Nijmeegse studenten

gaf veel voldoening. Elke dins-

verbeteren.

was dat niet het geval. Ze onder-

dag gingen ze samen naar het

zochten hoe de gezamenlijke be-

studiecentrum, daar wist men

Een duidelijke taakverdeling was

sluitvorming in de tandartsprak-

na verloop van tijd al dat de twee

er niet, maar als er dingen waren

tijk in elkaar stak: hoe passen

er weer aan kwamen. Buiten het

waar zowel Verbunt als Van de

tandartsen die besluitvorming

onderzoek gingen de studentes in

Ven niet zoveel zin in had, lieten

toe en hoe ervaren patiënten het?

hun vrije tijd ook veel met elkaar

ze het lot beslissen. “Dan deden

om. “Ze zagen ons toen altijd met

we steen-papier-schaar.” De

De twee hadden er vooraf nooit

z’n tweeën.”

studenten waren verrast dat ze

bij stil gestaan hoeveel tijd en

Het leukste vinden ze dat er een

genomineerd werden voor de NT-

moeite er in het maken van een

duidelijke conclusie uit hun on-

GSK Bachelorscriptie Award en

enquête gaat zitten. “Je moet

derzoek komt. “Dat is niet bij ie-

gaan volledig voor de winst.

Bij de gevonden verschillen tussen tandarts en patiënt

een kleine minderheid dat GBV bij hen wordt toegepast.

moet rekening worden gehouden met de verwachting

Aanbevolen wordt om tandartsen beter te informeren

dat de zelf gerapporteerde toepassing van GBV door

over GBV en om de communicatie tussen tandarts en

tandartsen een overschatting van de werkelijkheid is,

patiënt te verbeteren. Aan de hand daarvan wordt aan-

onder andere doordat de tandartsen mogelijk sociaal

bevolen om de tandarts tijdens het consult op een ge-

wenselijk geantwoord hebben. Daarnaast wordt ver-

structureerde manier samen met de patiënt te laten re-

wacht dat de KNMT-leden uit de steekproef meer inte-

flecteren over de ervaring van de patiënt voor wat be-

resse hebben in ontwikkelingen binnen de tandheel-

treft GBV. Deze raadgevingen kunnen ertoe leiden dat

kunde, dus ook op het gebied van GBV, en mogelijk eer-

tandartsen meer GBV zullen toepassen en dat de dis-

der bereid zijn GBV toe te passen. Gezien de opgetelde

crepantie tussen patiënt en tandarts voor wat betreft

verwachte effecten van onder andere deze twee beper-

GBV wordt verminderd.

kingen wordt verwacht dat de ervaring van toepassing

Daarnaast wordt aanbevolen om meer onderzoek te

van GBV door tandartsen in Nederland daadwerkelijk

doen naar deze discrepantie tussen tandarts en pati-

lager is.

ënt in de toepassing en ervaring van GBV. Dit zou uitgevoerd kunnen worden aan de hand van een kwalita-

CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN

tief onderzoek, voor het verkrijgen van meer betrouw-

Uit dit onderzoek blijkt dat de ervaringen met betrek-

bare antwoorden van de tandartsen en het geven van

king tot GBV tussen pati-

een context waarbinnen deze

ënt en tandarts significant

antwoorden geïnterpreteerd

verschillen. Het percentage

Het onderzoek van Margriet van

tandartsen dat GBV naar ei-

de Ven en Simone Verbunt naar de

gen zeggen toepast, is signi-

gezamenlijke besluitvorming in de

ficant hoger dan het percen-

tandartspraktijk is één van de vijf

tage patiënten dat ervaart dat

genomineerde inzendingen voor de NT-

GBV wordt toegepast. Van de

GSK Bachelorscriptie Award 2018. Het

patiëntgroep ervaart slechts

onderzoek is gedaan in Nijmegen en werd begeleid door dr. ir. Dominique Niesten.

KNMT1801_Scripties.indd 25

moeten ­worden. NT

25 NT 14-03-18 12:33

Dit meisje is Dit meisje is Dit meisje is goud waard goud waard goud waard

Wilt u de gouden kronen uit uw tandartsenpraktijk een mooie Wilt Wiltu ude degouden goudenkronen kronenuit uituw uwtandartsenpraktijk tandartsenpraktijkeen eenmooie mooie Wilt u de gouden kronen uit uw een mooie bestemming geven?

Doe dan meetandartsenpraktijk met het Gouden Kronen Plan bestemming bestemminggeven? geven?Doe Doedan danmee meemet methet hetGouden GoudenKronen KronenPlan Plan bestemming geven?

Doe dan met hetnaar Gouden Kronenzoals Planzij en van het Rode Kruis.

Dan gaat demee opbrengst een meisje van vanhet hetRode RodeKruis.

Kruis.Dan Dangaat gaatdedeopbrengst opbrengstnaar naareen eenmeisje meisjezoals zoalszijzijenen van het Rodekinderen Kruis. Dan de opbrengst naar een meisje zoals zij en vele andere op gaat de Filipijnen die al meerdere overstromingen vele veleandere anderekinderen kinderenopopdedeFilipijnen Filipijnendie diealalmeerdere meerdereoverstromingen overstromingen veleorkanen andere hebben kinderenmeegemaakt. op de Filipijnen die al meerdere overstromingen en enenorkanen orkanenhebben hebbenmeegemaakt. meegemaakt. en orkanen hebben meegemaakt.

Doet uw Deoteut w uw prD ako D tiejk t o u w prparko a kjk tijkoookkok m preaekati hoekt o m eeeeatiaaajkn a n n Gom ehtet u m d e e aeaKnroh n GG h ouodueedn nKrKornoeeentn GoudPelan en n n K?ronen n Pla Pla n n ? ?

Plan?

mede mogelijk gemaakt door: mede mogelijk gemaakt door: mede mogelijk gemaakt door: mede mogelijk gemaakt door:

Meld uw praktijk aan op Meld Melduw uwpraktijk praktijkaan aanop op Meld uw praktijk aan op www.rodekruis.nl/goudenkronen www.rodekruis.nl/goudenkronen www.rodekruis.nl/goudenkronen www.rodekruis.nl/goudenkronen

KNMT1801_Scripties.indd 26

14-03-18 12:33

Glutaminezuur en de remineralisatie van carieus weefsel

Epsilon-poly-L-lysine: een nieuw middel in de strijd tegen cariĂŤs?

Long-face aangezichtsmorfologie en relapse na orthodontie of orthognatische chirurgie

Wat weten toekomstige moeders over de mondverzorging van kinderen?

Gezamenlijke besluitvorming in de tandartspraktijk

WELKE SCRIPTIE HEEFT UW VOORKEUR? Ook dit jaar kunt u zich uitspreken over de scriptie die u het meeste aanspreekt. Ga naar www.knmt.nl/nt en breng tot 1 juni uw stem uit!

De scriptie met de meeste stemmen wint de publieksprijs. Onder de stemmers wordt een KNMT SeatZac verloot!

r:

NT-GSK Bachelorscriptie Award 2018 NT

KNMT1801_Scripties.indd 27

14-03-18 12:33

nieuwe formule

SNELLE VERLICHTING en

LANGDURIGE BESCHERMING bij gevoelige tanden

BLOOTLIGGENDE SNELWERKENDE VORMT SNEL VERLICHT SNEL DENTINETUBULI FORMULE EEN BARRIÈRE DE PIJN

Voor klinisch bewezen verlichting in slechts

60 SECONDEN

Handelsmerken zijn eigendom van of in licentie gegeven aan de GSK groep. ©2018 de GSK groep of de licentiegever. Dit product is een medisch hulpmiddel.

Lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare B.V. CHSENO/0074/17

KNMT1801_Scripties.indd 28

14-03-18 12:34