Subtotalna wideotorakoskopowo-laparoskopowa resekcja przełyku
go” w 2004 r. (3). Opisane wówczas zastosowanie wyłącznie z dostępu laparoskopowego zarówno do szkieletowania żołądka, jak i do wyosobnienia śródpiersiowego odcinka przełyku, niesie za sobą ograniczenia, zwłaszcza w zakresie doszczętności operacyjnej w przypadkach onkologicznych. Wprowadzenie do tego typu zabiegu techniki wideotorakoskopowej umożliwia wzrost bezpieczeństwa etapu śródpiersiowego, zwłaszcza przy preparowaniu w okolicy ściany aorty, części błoniastej tchawicy i głównych oskrzeli, zwłaszcza po neoadiuwantowej chemioradioterapii, jak i nadzoru nad limfadenektomią na dystansie pomiędzy rozwidleniem tchawicy a górnym otworem klatki piersiowej. Umożliwia wstępne przygotowanie przełyku od strony jamy opłucnej do jego łatwiejszego wydobycia w obrębie dojścia szyjnego, w którym wykonuje się odtworzenie drogi pokarmowej. Etap wideotorakoskopowy wykonywaliśmy jako pierwszy etap zabiegu. Pozycja klasyczna na prawym boku, w porównaniu do pozycji odwróconej (pronacyjnej), wymagała czwartego portu dla wykonania trakcji płuca. Dostęp do przełyku w obu pozycjach był podobny, a większa liczba i różnorodność przypadków pokaże, która z nich okaże się bardziej przydatna. Ponadto zauważyliśmy, że trokary operacyjne będące w osi długiej przełyku nie mogą być położone poza linią łopatkową w kierunku grzbietowym. Przy takim ich położeniu ruchomość narzędzi w polu przełykowym może być ograniczona przez trzony kręgów. Nasze obawy o warunki miejscowe wyosobnienia przełyku w polu po chemioradioterapii okazały się uzasadnione, znacznie zwiększają poziom trudności zabiegu, jednakże pozwalają na kojarzenie obu metod, uzyskanie miejscowej radykalności i akceptowalny zakres limfadenektomii, zwłaszcza w miarę nabywanego doświadczenia (11). W związku z wprowadzeniem etapu wideotorakoskopowego zastosowaliśmy inny schemat umiejscowienia portów brzusznych, zbliżony do linii poziomej, ułożonej nad pępkiem w stosunku do mapy wprowadzonych trokarów podanej przez Michalika (3, 7). Wydaje się on korzystniejszy dla szkieletowania żołądka, przy zachowaniu pozostałych zalet dostępu. Nie wykonywaliśmy pyloromiotomii ani mikrojejunostomii, a alimentację chorych oparliśmy wyłącznie na całkowitym żywieniu pozajelitowym. Czas wykonanych zabiegów (6 godzin i 5 godzin 20 min) stopniowo zbliża się do wykony-
1213
belly button than that described by Michalik (3, 7), which seemed to be more convenient for skeletonizing the stomach. There were no pyloromyotomy or microjejunostomy performed and alimentation in the early postoperative period was totally intravenous. The length of surgery (6 hours and 5 hours 20 minutes) is just slightly longer than three-field conventional esophageal resection in our hands (appr. 5 hours) and should be shortened in the future (6). Pathological examination revealed that both resections and lymphadenectomy were properly performed, maintaining appropriate surgical margins with sufficient distance from the tumor. The lack of mediastinal lymph nodes in the second case was probably caused by neoadjuvant therapy. The dscribed method is quite similar to the technique used at the Sloan Kettering Cancer Center in New York by Tracey Weigel, trained by Luketich, who is considered an expert in minimally invasive esophageal resections (12). The dilemmas of minimally invasive esophagectomy (MIE) were one of the main topics of the symposium on esophageal disorders organized by Prof. G. Wallner in Lublin in 2006. This technique seems to be one of the pathways of modern esophageal surgery. Our own initial experience is promising and remains in accordance with modern trends and patient expectations. (1316).
wanych na oddziale trójpolowych, konwencjonalnych resekcji przełyku (śr. 5 godzin) i w przyszłości powinien ulec dalszemu skróceniu (6). Badanie histopatologiczne obu preparatów wykazało uzyskanie radykalności miejscowej, obecność w preparacie węzłów chłonnych z głównych, ocenianych stacji węzłowych i zachowanie marginesów onkologicznych w obu przypadkach. Brak węzłów śródpiersia tylnego w drugim przypadku był prawdopodobnie związany z terapią neoadiuwantową. Opisywana technika jest w istotnym stopniu zbliżona do sposobu trójpolowej, małoinwazyjnej resekcji przełyku stosowanej w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku przez operatora (T. Weigel) wyszkolonego przez Luketicha, posiadającego największe doświadczenie w małoinwazyjnych resekcjach przełyku (12). Tematyka małoinwazyjnej resekcji przełyku