Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 PADZIERNIK 2007 • TOM 79 • NR 10

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) dr Henning Dralle (Halle) dr Micha³ Drews (Poznañ) dr Maciej Dryjski (Buffalo) dr Stanley Dudrick (Waterbury) dr John W.L. Fielding (Birmingham) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) dr James G. Hoehn (Albany) dr Svante Horsch (Köln) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) dr Martin S. Karpeh Jr (New York) dr Kazimierz Kobus (Polanica) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) dr Marek Krawczyk (Warszawa) dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr František Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rüdiger Siewert (München) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne G. Bielaczyc, G. Krasowski, D. Soko³owski, A. Tukiendorf: Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce niejednoznacznych klinicznie przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego u doros³ych. Komentarze: R. Marciniak, W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Pogorzelski, T. Wo³oszko, M. M. Szostek, W. Macioch, J. Leszczyñski, W. Jakuczun, A. K. Ma³ek, M. Skórski, M. Szostek: Têtniaki zespoleniowe w pachwinie – wyniki leczenia chirurgicznego. Komentarze: W. Kostewicz, A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Pogorzelski, M. M. Szostek, T.Wo³oszko, W. Jakuczun, S. Toutounchi, W. Macioch, M. Szostek, M. Skórski: Postêpowanie chirurgiczne w urazach klatki piersiowej w doœwiadczeniu jednooœrodkowym . . . . . . . H. Soœnik, K. Soœnik, L. Noga: Cholecystektomia – kiedy i dlaczego? Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . R. Król, K. Jaworska, H. Karkoszka, J. Chudek, J. Ziaja, J. Badura, J. Pawlicki, G. Oczkowicz, A. Caban, W. Marcinkowski, S. Sekta, J. Wilk, A. Gabriel, Z. Gonciarz, A. Kunsdorf-Wnuk, F. Kokot, A. Wiêcek, L. Cierpka: Rozpoczêcie programu przeszczepiania w¹troby na Górnym Œl¹sku. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1133 1143 1157 1168

1179

Spostrze¿enia kliniczne A. Bilski, J. Piekarski, A. Jeziorski: Zespó³ Stewarta i Trevesa – rzadkie powik³anie obrzêku limfatycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Ciesielczyk, D. Murawa, P. Nowaczyk: Owrzodzenia Marjolina jako skutek przewlek³ych owrzodzeñ ¿ylnych oraz przewlek³ego urazu skóry – opisy przypadków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1192 1198

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne J. Wójcik, T. Grodzki, K. Kaseja: Subtotalna wideotorakoskopowo-laparoskopowa resekcja prze³yku. Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1207

Varia M. Wszo³a: Problemy leworêcznego chirurga – doœwiadczenia w³asne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1217


CONTENTS

Original papers G. Bielaczyc, G. Krasowski, D. Soko³owski, A. Tukiendorf: The use of ultrasonography in the diagnosis of ambiguous cases of appendicitis in adults. Commentary: R. Marciniak, W. Jakubowski . . . . . . . . . . . R. Pogorzelski, T. Wo³oszko, M. M. Szostek, W. Macioch, J. Leszczyñski, W. Jakuczun, A. K. Ma³ek, M. Skórski, M. Szostek: Anastomotic aneurysms in the groin – results of surgical treatment. Commentary: W. Kostewicz, A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Pogorzelski, M. M. Szostek, T.Wo³oszko, W. Jakuczun, S. Toutounchi, W. Macioch, M. Szostek, M. Skórski: Surgical treatment for thoracic injuries – one clinic’s experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Soœnik, K. Soœnik, L. Noga: Cholecystectomy – when and why? Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . R. Król, K. Jaworska, H. Karkoszka, J. Chudek, J. Ziaja, J. Badura, J. Pawlicki, G. Oczkowicz, A. Caban, W. Marcinkowski, S. Sekta, J. Wilk, A. Gabriel, Z. Gonciarz, A. Kunsdorf-Wnuk, F. Kokot, A. Wiêcek, L. Cierpka: Introduction of liver transplant programme in Upper Silesia. Commentary: M. Krawczyk

1133 1143 1157 1168 1179

Case reports A. Bilski, J. Piekarski, A. Jeziorski: Stewart-Treves syndrome – a rare complication of lymphedema . . . . B. Ciesielczyk, D. Murawa, P. Nowaczyk: Marjolin’s ulcers as a consequence of chronic venous ulcers and chronic skin injury – case reports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1192 1198

Surgical treatment and technical improvements J. Wójcik, T. Grodzki, K. Kaseja: Minimally invasive subtotal esophagectomy. Commentary: G. Wallner .

1207

Varia M. Wszo³a: Left-handed surgeon in the operating theater – own experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1217


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 10, 1133–1142

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ZASTOSOWANIE ULTRASONOGRAFII W DIAGNOSTYCE NIEJEDNOZNACZNYCH KLINICZNIE PRZYPADKÓW ZAPALENIA WYROSTKA ROBACZKOWEGO U DOROSŁYCH THE USE OF ULTRASONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF AMBIGUOUS CASES OF APPENDICITIS IN ADULTS

GRZEGORZ BIELACZYC1, GRZEGORZ KRASOWSKI2, DARIUSZ SOKOŁOWSKI1, ANDRZEJ TUKIENDORF2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Endokrynologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Opolu1 (Department of General, Vascular and Endocrinology Surgery, Provincial Hospital in Opole) Kierownik: dr K. Gliński Z Wydziału Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii Politechniki Opolskiej2 (Faculty of Physical Education and Physiotherapy, University of Technology in Opole) Kierownik: dr hab. K. Waśniowska

Zapalenie wyrostka robaczkowego (ZWR) jest jednostką chorobową sprawiającą trudności diagnostyczne, szczególnie w przypadku chorych z niejednoznacznymi objawami chorobowymi określanymi w skali ALVARADO w przedziale 4-6 pkt. Celem pracy było porównanie wartości diagnostycznych klasycznej metody rozpoznawania ZWR oraz rozszerzonej o badanie usg. Materiał i metodyka. Do badania zakwalifikowano pacjentów z objawami mieszczącymi się w przedziale 4-6 pkt w skali ALVARADO. Kwalifikacja do leczenia odbywała się na podstawie badania lekarskiego i badań laboratoryjnych. U wszystkich pacjentów wykonano usg celem oceny wyrostka robaczkowego. Porównano procent prawidłowych rozpoznań postawionych na podstawie klasycznej diagnostyki oraz uzupełnionej o badanie usg. Wyniki. Stwierdzono, iż w wątpliwych klinicznie przypadkach ZWR uzupełnienie tradycyjnego badania o diagnostykę usg zwiększa procent prawidłowych rozpoznań z 62,8 do 86,2%; p<0.01. Wniosek. Ultrasonografia, jako badanie uzupełniające klasyczną diagnostykę, zwiększa procent prawidłowych rozpoznań u dorosłych pacjentów z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego z objawami tzw. „szarej strefy” mieszczącej się w przedziale 4-6 pkt w skali ALVARADO Słowa kluczowe: wyrostek robaczkowy, ultrasonografia, skala ALVARADO Appendicitis inflicts diagnostic difficulties, particularly in ambiguous morbid symptoms defined in the scale ALVARDO in the section 4-6 pt. The aim of the study was the comparison of the diagnostic values of the classic method of recognizing appendicitis and those improved by ultrasonographic examination. Material and methods. Patients were classified in this investigation according to symptoms from the section compartment 4-6 pt of the ALVARADO scale. Qualification for the treatment was determined according to the medical investigation and laboratory examinations. Ultrasonography (US) was executed in all patients with the aim of the evaluation of the appendix. The percentage of correct recognitions by means of the classic diagnostics was compared to the percentage determined with the aid of US. Results. It was affirmed that in ambiguous clinical cases of appendicitis, the addition of US to the traditional investigational diagnostics improoves the percentage of correct recognitions of appendicitis from 62.8% to 86.2% (p<0.01).


1134

G. Bielaczyc i wsp.

Conclusion. With the US supplementing the classic diagnostics, the percentage of correct recognitions of appendicitis enlarges in adult patients with the suspicion of appendicitis with so-called “grey zone” symptoms comprised in the scoring 4-6 pt of the ALVARADO scale. Key words: vermiform appendix, ultrasonography

Zapalenie wyrostka robaczkowego (ZWR) jest jednostką chorobową, której rozpoznanie ciągle sprawia chirurgom trudności. Problemy te wynikają głównie z braku tzw. typowych objawów ZWR oraz szeregu schorzeń mogących je naśladować. Podstawą diagnostyki u chorego, u którego podejrzewa się zapalenie wyrostka robaczkowego jest wywiad, badanie kliniczne oraz wynik badań laboratoryjnych. Jak wynika ze statystyk notuje się od 10 do nawet ponad 30% błędnych rozpoznań (1). Istnieje wiele metod, które mają za zadanie zwiększenie prawidłowych i zmniejszenie błędnych rozpoznań ostrych dolegliwości bólowych prawego podbrzusza. Należą do nich rozpoznawanie wspomagane programem komputerowym, tomografia komputerowa, scyntygrafia z zastosowaniem leukocytów znakowanych technetem 99 Tc, badanie cytologiczne płynu otrzewnowego, stosowanie diagnostycznych skal punktowych czy laparoskopia diagnostyczna. Większość opisanych metod jest niedostępna w codziennej praktyce przez ich eksperymentalny charakter bądź wysoki koszt. Ultrasonografia przezbrzuszna jest stosunkowo dostępnym i tanim badaniem, a jej przydatność w diagnostyce ZWR jest udowodniona, szczególnie w przypadku dzieci. Uwidocznienie zdrowego wyrostka robaczkowego jest trudne. W różnych badaniach obrazowano zdrowy wyrostek od 0-4 do 82% (2, 3). Szacuje się, iż czułość badania ultrasonograficznego zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi od 75 do 88,5%, a specyficzność od 94 do 100% (4). Opisane są cechy radiologiczne wyrostka robaczkowego znajdującego się w stanie zapalnym, wyznaczone są również standardy sprzętowe i metody badania w kierunku ZWR (5). W większości badań oceniano przydatność badania ultradźwiękowego do badania ZWR bez podziału w zależności od stopnia podejrzenia klinicznego. Rzadko badano przydatność usg jedynie do oceny przypadków wątpliwych kliniczne, szczególnie przypadków dotyczących osób dorosłych. Na podstawie dużej metaanalizy przeprowadzonej w 2005 r. wyciągnięto wnioski, iż ultrasonografia może być szczególnie przydatna

Appendicitis (App) recognition remains difficult for surgeons using the ALVARADO scale.These problems are mainly the result of the lack of typical symptoms or misrecognitions of illnesses producing similar symptoms to App. The basis for the diagnosis of the patient suspected of App is composed of the interview, clinical investigation, and the results of laboratory examination. According to the statistics, the percentage of incorrect recognitions of appendicitis is as high as 30% (1). Many methods exist to increase the correct and decrease the incorrect recognition of appendicitis in complaints of sharp pain of the right abdomen, including computer programs, computer scanning together with the use of leucocytes marked with technetium 99Tc, the cytologic investigation of the peritonaeal liquid, and applying diagnostic punctual scales or the diagnostic laparoscopy. The majority of these methods are inaccessible in everyday practice because of their experimental nature or high cost. Through-abdominal ultrasonography is a comparatively accessible and cheap method of investigation, and its usefulness in the diagnosis of App has been proved, particularly in the case of children. Demostrating a healthy vermiform appendix is difficult. Healthy teenagers were demonstrated in various investigations at rates from 0-4 to 82% (2, 3). It is estimated that the sensitivity of the US investigation of appendicitis is from 75 to 88.5%, and its accuracy ranges from 94 to 100% (4). In this work, the radiological features of the vermiform appendix in the inflammatory state, as well as the standard equipment and the methods of the investigation of App are described (5). The usefulness of the supersonic investigation was estimated in the majority of investigations regardless the degree of the clinical suspicion. The usefulness of US was studied only in ambiguous cases, seldom clinically, and particularly in cases of adults. Conclusions drawn out on the basis of a large metaanalysis conducted in 2005 suggest that ultrasonography can mainly be useful in symptomatic appendicitis and is particularly useful in young persons with full symptoms (6). Stan-


Ultrasonografia w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych

głównie u osób młodych z pełni objawowym zapaleniem wyrostka robaczkowego (6). W takich przypadkach standardowe badania mają wystarczającą wartość predykcyjną do rozpoznania i podjęcia leczenia zapalenia wyrostka. Trudności diagnostyczne stanowią chorzy z niejednoznacznymi objawami i wynikami badań laboratoryjnych. Stworzono wiele skal punktowych mających na celu, poprzez ujednolicenie objawów, ułatwienie podstawienia prawidłowej diagnozy. Należą do nich skala ALVARADO, MANTRELES, Ohmann itp. (tab. 1). Specyficzność skali ALVARADO szacuje się na 69,2 do 92% w przypadku przekroczenia 6 punktów (7). Wadą wszystkich klasyfikacji ta-

1135

dard investigations do have a sufficient predictive value in the recognition and undertaking of the treatment of App in such cases. Diagnostic difficulties are created in patients with ambiguous symptoms or ambiguous results of laboratory investigations. There are many punctual scales used to facilitate the establishment of the correct diagnoses through the standardization of the symptoms.Among them are the ALVARADO scale, MANTRELES, and others (tab. 1). The accuracy of the ALVARADO scale is estimated to be 69.2 to 92% in cases exeeding 6 points (7). The disadvantage of all of the table scales is that a considerable number of the patients have an intermediate

Tabela 1. Skala ALVARADO Table 1. ALVARADO scoring system

Cecha / Features Wêdrowanie bólu / migratory right iliac fossa pain Brak ³aknienia / anorexia Nudnoœci/wymioty / nausea/vomiting Obrona miêœniowa / right iliac fossa tenderness Objaw Blumberga / rebound pain in right iliac fossa Podwy¿szenie temperatury / fever >37.3°C Leukocytoza >10000 / leucocytosis (>10 x 109/L) Przesuniêcie rozmazu w lewo / neutrophilic shift to the left >75% Razem / total

belarycznych jest znaczna liczba chorych z pośrednią liczbą punktów, która najczęściej kwalifikuje pacjentów do obserwacji. Z jednej strony odkładając zabieg chirurgiczny, z drugiej niepotrzebnie hospitalizując. Wydaje się, że połączenie skal punktowych, opierających się na badaniu lekarskim i wynikach badań dodatkowych oraz ultrasonografia, mogą stanowić optymalne zestawienie w diagnostyce wątpliwych przypadków podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Celem pracy było porównanie procentu prawidłowych rozpoznań zapalenia wyrostka robaczkowego postawionych za pomocą klasycznej metody diagnostycznej oraz uzupełnionej diagnostyką ultrasonograficzną u dorosłych pacjentów z objawami zawartymi w przedziale 4-6 pkt w skali ALVARADO. MATERIAŁ I METODYKA Do badania zakwalifikowano 49 chorych kierowanych w latach 2005-2006 do szpitala z po-

Punkty / Score 1 1 1 2 1 1 2 1 10

number of the points which classifies patients for the observation. As a result, some patients risk not being operated on when needed, and others are hospitalized unnecessarily. As it seems, the combination the use of punctual scales together with additional investigations and US can constitute the optimum diagnostics of the ambiguous cases of appendicitis. The aim of the work was the comparison of the diagnostic values of the classic method of recognizing appendicitis and those improved by ultrasonography (US) examination in adults in section 4-6 in the ALVARADO scale. MATERIAL AND METHODS Forty-nine patients were included in this study hospitalized because of the suspicion of App with symptoms scoring from 4-6 pt in the ALVARADO scale between 2005-2006. They were operated on or subjected to hospital observation exceeding 24 hours. The study excluded patients with different ailments whose


1136

G. Bielaczyc i wsp.

wodu podejrzenia ZWR z objawami mieszczącymi się w przedziale 4-6 pkt w skali ALVARADO, operowanych bądź poddanych obserwacji szpitalnej przekraczającej 24 godziny. Wykluczono chorych, u których stwierdzono we wstępnej diagnostyce inną przyczynę dolegliwości sugerujących ZWR. Nie brano pod uwagą pacjentów spoza wyznaczonej skali. U pacjentów wykonywano badanie usg głowicą liniową 5-10 MHz z możliwością obrazowania harmonicznego i badania przepływów Color i Power Doppler, u osób otyłych stosowano głowicę Convex 3,5-5 MHz. Chorzy kwalifikowani byli do operacji bądź obserwacji jedynie na podstawie badań klinicznych i laboratoryjnych przez lekarza dyżurnego z wyłączeniem osoby wykonującej badanie usg. Zapalenie wyrostka robaczkowego potwierdzane było pozytywnym badaniem histopatologicznym, a brak negatywną obserwacją szpitalną bądź ujemnym badaniem histopatologicznym. We wszystkich przypadkach starano się uwidocznić wyrostek robaczkowy w badaniu usg, a za kryterium stanu zapalnego przyjęto jego pogrubienie ponad 6 mm przy braku odkształcenia przy zastosowaniu ucisku głowicą. Oceniano również obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, obecność kamienia kałowego, echogeniczność otaczającego wyrostek tłuszczu oraz unaczynienie ścian wyrostka robaczkowego. Wykonywano również przezbrzuszne badanie usg pozostałych narządów głowicą Convex 3.5-5 MHz. Chorzy oceniani byli dwiema metodami diagnostycznymi: 1) za pomocą standardowego badania lekarskiego (badanie fizykalne plus badania laboratoryjne), wyznaczającego jednocześnie liczbę punktów w skali ALVARADO, 2) badania standardowego rozszerzonego o diagnostykę ultrasonograficzną. W tym przypadku badanie usg było decydującym, w badanej grupie, do postawienia rozpoznania przedoperacyjnego. U pacjentów z dodatnimi objawami radiologicznymi rozpoznawano ZWR, pozostałych dyskwalifikowano od leczenia operacyjnego. Za prawidłowe rozpoznane przypadki uznano te, w których decyzja o ewentualnym zabiegu podejmowana była po co najwyżej kilkugodzinnej obserwacji, a rozpoznanie potwierdzone zostało badaniem histopatologicznym. Za rozpoznanie fałszywie dodatnie uznano przypadki operowane, w których histopatologicz-

symptoms suggested App in the preliminary diagnostics. The patients with diffrenent scores were excluded. The investigation of US was undertaken in patients by means of the linear head 5-10 MHz with the possibility of illustrating of harmonic and the investigation of Color and Power Doppler flows and applied to the head in adult persons - Convex 3.5-5 MHz. Patients were qualified to undergo either operation or observation only on the basis of clinical and laboratory investigations by the on duty doctor without contact with the person making the investigation of US. App was confirmed by positive histopathological investigation, and the lack of App was confirmed by the negative hospital observation or negative histopatological investigation. In all cases, it was the aim to demostrate vermiform appendix in the US investigation, and the criterion for confirmation of the inflammatory state was the thickening of the App above 6 mm with the lack of the deformation under the pressure of the head. The presence of free liquid was also estimated in the peritonaeal pit, the presence of stool, the appearence of the fat surrounding the appendix and vasculature of its walls. Thorough abdominal US of the remaining organs was also made with the head Convex 3.5-5 MHz. The patients were diagnosed according to two methods: 1) using the standard medical investigation (the physical investigation plus the laboratory investigations), marking the quantity of points in the ALVARADO scale, 2) standard investigation broadened with the US diagnosis. The investigation of US was in those cases decisive.The patients with recognised App during radiological examination qualified for operational treatment, and the remaining were disqualified from receiving it. The correctly recognized cases were assumed to be those in which the decision about the possible intervention was made after at most a few hours’ observation and in which the recognition was confirmed by the histopathological investigation. Operated cases were recognised to be falsely positive when histopatological investigation confirmed appendicitis or patients were hospitalized above 24 hours and were disqualified from the operation. The falsely negative patients were disqualified from the intervention initially but after hospital


Ultrasonografia w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych

nie nie potwierdzono zapalenia wyrostka robaczkowego lub pacjentów hospitalizowanych ponad 24 godziny i zdyskwalifikowanych od operacji. Natomiast w fałszywie ujemnych, pacjenci początkowo zdyskwalifikowani byli od zabiegu, a po obserwacji szpitalnej trwającej ponad 24 godziny operowani z histopatologicznym potwierdzeniem zapalenia. Dla obu sposobów diagnostycznych oznaczono i porównano ze sobą odsetek rozpoznań prawidłowych i fałszywych (łącznie dodatnich i ujemnych). Metoda statystyczna Do wyznaczania procentu prawidłowych rozpoznań dla wyznaczonych grup badawczych, zastosowany został hierarchiczny model betadwumianowy: p ~ beta (a, b) r ~ dwumianowy (p, n) gdzie p jest prawdopodobieństwem procentowego udziału chorych r w całkowitej populacji badanych n, przy jednoczesnym założeniu rozkładu apriorycznego beta, o określonych parametrach rozkładu a i b (8). Obliczenia przeprowadzono w pakiecie BUGS (9). Wyniki procentowego udziału prawidłowych rozpoznań z zastosowaniem kryteriów mieszczących się w zakresie skali ALVARADO [p(1)] oraz ALVARADO + usg [p(2)] przedstawiono w tab. 2. Analiza statystyczna prawdopodobieństwa wskazuje na istotność statystyczną pomiędzy wyznaczonymi średnimi przy p<0,01. OMÓWIENIE Przy diagnostyce ZWR kluczową rolę odgrywa badanie fizykalne z oceną badań biochemicznych. Przy badaniu ocenia się dane z wywiadu – nudności, wymioty, migracja bólu do prawego talerza biodrowego, przy badaniu fizykalnym ocenia się objawy brzuszne (objaw Blumberga, obrona mięśniowa), temperaturę ciała. W badaniach laboratoryjnych ocenia się przede wszystkim dane wskazujące na odpowiedź zapalną organizmu – podwyższoną leukocytozę i zwiększony odsetek granulocytów w

1137

observation lasting above 24 hour were operated on with the hispathological confirmation of App. For both diagnostic methods, the percentages of the correct and false recognitions (total positive and negative) were compared. Statistical method For marking the percentage of correct recognitions for appointed investigative groups, the hierarchic beta-binominative model was applied: p ~ beta (a, b) r ~ binominative (p, n) were p is the probability of the proportional part of ill patients r in the total population studied n, where, with the simultaneous foundation of schedule a priori beta, about the definite parameters of the schedule a and b (8). The calculations were conducted in the packet BUGS (9). The results of the proportion of correct recognitions with the use of criteria comprised in the range of the scale ALVARADO [p(1)] and ALVARADO + the US [p(2)] are introduced in tab. 2. The statistical analysis of the probability shows a statistical significance among the appointed average near p<0.01. DISCUSSION In the diagnosis of App, physical investigation plays a role along with the biochemical investigations. During the examination, the data from the interview are evaluated – nausea, vomiting, the migration of the pain to the right hip plate, the abdominal symptoms (Blumberg symptom, muscular defense), and the temperature of the body. In laboratory investigations, data suggesting the response of the organism in terms of inflammation are first of all taken into consideration, such as the increased level of leukocytosis and the enlarged percentage of granulocytosis in the smear of the blood. In order to standardise these findings, the results of these studies were organised according to different punctual scales. The ALVARADO scale was used in the present work.

Tabela 2. Wyniki procentowego udziału prawidłowych rozpoznań Table 2. The percentage of tight diagnosis results

p[1] p[2]

Œrednia / Average 0,628 0,862

Odchylenie standardowe / Standard deviation 0,067 0,048

Przedzia³y 95% wiarygodnoœci / Partitions of 95% credibility (0,493; 0,754) (0,757; 0,941)


1138

G. Bielaczyc i wsp.

rozmazie krwi. Dla usystematyzowania badania te zebrane zostały w różnego typu skale punktowe. W niniejszej pracy użyto skali ALVARADO. Standardowo, w zastosowanej skali ocenia się, iż pacjenci mieszczący się pomiędzy 4 a 6 punktami wymagają obserwacji, przedział ten określany jest jako mało charakterystyczny. Wśród ww. badań i objawów największą zdolnością rozdzielczą charakteryzuje się łączne ocenianie danych laboratoryjnych wskazujących na odpowiedź zapalną oraz fizykalne objawy zapalenia otrzewnej (10). W większości przypadków wyznaczony przedział pokrywa się z subiektywnymi odczuciami diagnozującego chirurga. Dane z piśmiennictwa wskazują, iż odsetek appendektomi wykonanych bez ZWR, przy klasycznej diagnostyce wynosi od 5,2 do 42,2% (rozpoznania fałszywie dodatnie) (10). Wskazuje się rolę kilkugodzinnej obserwacji pacjentów z podejrzeniem ZWR, która ma zmniejszyć odsetek niepotrzebnie wykonywanych appendektomii (11). Wśród badań obrazowych stosowanych do diagnostyki ZWR najbardziej przydatną jest ultrasonografia. Wiąże się to z dostępnością oraz stosunkowo niskim kosztem badania. Podstawową zaletą tego badania jest bardzo duża czułość i wysoka specyficzność. Za podstawową cechę ultrasonograficzną ZWR uznaje się uwidocznienie przewodowej struktury pozbawionej ruchów perystaltycznych, średnicy ponad 6 mm pozostającej w łączności z kątnicą (ryc. 1 i 2). Obraz taki posiada 100% czułości i 64% specyficzności (12). Na podstawie samodzielnego badania usg można zatem wykluczyć zapalenie wyrostka robaczkowego, gdy jego średnica jest mniejsza od 6 mm, nie można jednak potwierdzić zapalenia przy średnicach przekraczających wartość graniczną. Widuje się bowiem wyrostki robaczkowe o średnicy dochodzącej do 14 mm bez stanu zapalnego. Objawem znacznie podwyższającym specyficzność badania jest uwidocznienie kamienia kałowego. Innym kryterium ZWR w usg jest kształt wyrostka na przekroju. Stwierdzenie okrągłego kształtu posiada 100% czułość i 37% specyficzność (13). Ze względu na trudności w uwidocznieniu wyrostka na całej długości u osób z nadmiernie rozwiniętą tkanką tłuszczową nie brano pod uwagę tej cechy. Odczyn zapalny tkanki okołowyrostkowej oraz unaczynienie ścian wyrostka wykorzystywano przy granicznych średnicach wyrostka

According to the standards of the scale, the patients in the section between 4 and 6 points require observation, and this is defined as not considerably characteristic. Among the above mentioned examinations and symptoms, it is the combination of laboratory investigations and the physical examination that offers the highest distributive efficiency (10). In most cases in the group studied, the section appointed according to the scale is related directly to the intuitions of the examining surgeon. The data described in the literature on the subject demonstrate that the percentage of appendectomies of the App without inflammation of the Appendix in the classic diagnosis is 5.2% to 42.2% (falsely positive recognitions) (10). It is suggested that the patients should be subjected to several hours of observation, which is to reduce the percentage of unnecessarily performed appendectomies (11). Ultrasonography has been mentioned as the most efficient method in the diagnosis of App. This is related to the accessibility and comparatively low cost of the investigation. The basic advantage of this method of examining is the very high sensitivity and high accuracy. The basic utrasonographic feature of App is the exposure of a channel structure devoid of peristaltic movements, with the diameter above 6 mm staying in the contact with the caecum. (fig. 1 and 2). Such a picture is 100% sensitive and 64% accurate (12). On the basis of the independent investigation of US, therefore, one can exclude appendicitis when the diameter of the appendix is smaller than 6 mm. One cannot confirm, however, the inflammation with the diameters exceeding that border value. There are, for example appendices with diameters up to 14 mm without the inflammatory state. Demonstrating the stool is a factor raising the accuracy of the investigation considerably. Another factor is the shape of the appendix in section. The recognition of the round shape is 100% sensitive and 37% accurate (13). The latter factor, however, was not taken into account during this study because of the difficulty in demostrating the appendix in its whole length in persons with excessively developed fat tissue. The inflammatory reaction of the tissue near the appendix and the vasculature of the appendix walls was estimated in the vermiform appendix border diameters of 5-7 mm (14). In these cases the investigation of the va-


Ultrasonografia w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych

1139

Ryc. 2. Przekrój podłużny usg przez wyrostek robaczkowy znajdujący się w stanie zapalnym Fig. 2. Long axis US image of the inflamed appendix

Ryc. 1. Przekrój poprzeczny usg przez wyrostek robaczkowy znajdujący się w stanie zapalnym Fig. 1. Cross section US image of the inflamed appendix

sculature allowed the confirmation of the radiological state of App. With the use of the classic diagnostics in the study conducted, 36.7% of the patients were diagnosed mistakenly. These results are worse than those referred to in the literature on the subject. This is a result of: – the elimination from the study of the patients with evident features of appendicitis in section (7-10) in the ALVARADO scale – admitting that the patients unnecessarily hospitalized above 24 hours have been mistakenly diagnosed Having compared the diagnostic methods described, it is affirmed statistically that there is a variably higher percentage of correct recognitions in the case of the use of combined diagnostic methods in comparison with the use of classic diagnostics (86.2% vs 62.8% p<0.01). CONCLUSION

Ryc. 3. ALVARADO vs ALVARADO + usg Fig. 3. ALVARADO vs ALVARADO + usg

Ultrasonography, as the investigation supplementary to the classic diagnostics, increases the percentage of the correct recognitions in adult patients with the suspicion of appendici-


1140

G. Bielaczyc i wsp.

robaczkowego 5-7 mm (14). W tych przypadkach badanie unaczynienia pozwalało na potwierdzenie radiologiczne zapalenia. Przy zastosowaniu klasycznej diagnostyki w przeprowadzonym badaniu błędnie oceniono stan 36,7% pacjentów. Są to wynik gorsze od danych cytowanych w piśmiennictwie. Wynika to z: – wyłączenia z badania pacjentów z ewidentnymi cechami zapalenia wyrostka robaczkowego mieszczących się w przedziale 7-10 pkt w skali ALVARADO, – kwalifikacji pacjentów niepotrzebnie hospitalizowanych ponad 24 godziny jako błędnie zdiagnozowanych. Porównując opisane powyżej metody diagnostyczne stwierdzono statystycznie znamiennie wyższy procent prawidłowych rozpoznań w przypadku zastosowania łączonych metod dia-

tis with symptoms of the so-called “grey zone” scoring 4-6 pt in the ALVARADO scale.

gnostycznych w porównaniu do diagnostyki „klasycznej” (86,2% vs 62,8%; p<0,01) WNIOSEK Ultrasonografia, jako badanie uzupełniające klasyczną diagnostykę, zwiększa procent prawidłowych rozpoznań u dorosłych pacjentów z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego z objawami tzw. „szarej strefy” mieszczącej się w przedziale 4-6 pkt w skali ALVARADO.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gedliczka O: Ostre choroby jamy brzusznej. Szmidt J, Gruca Z, Krawczyk M, Kużdżała J, Lampe P, Polański J (red): Podstawy Chirurgii. Wyd. 1. t. I. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna: Kraków 2003, s. 313-49. 2. Birnbaum BA, Wilson SR: Appendicitis at the millennium. Radiology 2000; 215: 337-48. 3. Rioux M: Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. Am J Roentgenol 1992; 158: 773-78. 4. Decking R: Przewód pokarmowy. Kramet H, Dobriński W, Jakubowski W (red): Diagnostyka Ultrasonograficzna. Wyd. 1. Urban & Partner, Wrocław 1994, s. 172-90. 5. Smereczyński A, Gładyńska M, Lubiński J i wsp.: Techniki badania usg wyrostka robaczkowego. Ultrasonografia 2005; 23: 65-68. 6. Seung-Hum Y, Chun-Bae K, Radosevich D i wsp.: Ultrasonography in the Diagnosis of Appendicitis: Evaluation by Meta-analysis. Korean J of Radiol 2005; 6: 267-77. 7. Shrivastava UK, Gupta A, Sharma D: Evaluation of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. Trop Gastroenterology 2004; 25(4): 184-86.

8. Carlin BP, Louis TA: Bayes and Empirical Bayes Methods for Data Analysis Wyd. 2, Boca Raton: Chapman & Hall/CRC; 2000. 9. Spiegelhalter D, Thomas A, Best N, Gilks W: BUGS: Bayesian Inference Using Gibbs Sampling. Medical Research Council – Biostatistics Unit, Cambridge 1996. http://www.mrc-bsu.cam.ac.uk/bugs/ 10. Anderson REB: Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J of Surg 2004; 91: 28-37. 11. Jones PF: Suspected acute appendicitis: trends in managemants over 30 years. Br J of Surg 2001; 88(12): 1570-77. 12. Smereczyński A: Diagnostyka Ultrasonograficzna Żołądka i Jelit. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, Zamość 2006. 13. Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P i wsp.: Ovoid Shape of the Vermiform Appendix: A Criterion to Exclude Acute Appendicitis-Evaluation with US. Radiology 2003; 226: 95-100. 14. Incesu L, Yazicioglu AK, Selcuk MB i wsp.: Contrast-enhanced power Doppler US in the diagnosis of acute appendicitis. Eur J of Radiol 2004; 50(2): 201-09.

Pracę nadesłano: 6.06.2007 r. Adres autora: 45-372 Opole, ul. Katowicka 53

KOMENTARZ / COMMENTARY Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego opisał po raz pierwszy w 1886 r. patolog R. Fitz, a rok później w 1887 T.G. Morton usunął perforowany wyrostek (1). Ostre zapalenie wyrostka występuje u 1,5-1,9/1000 osób populacji, a ope-

Acute appendicitis was first described in 1886 by the pathologist R. Fitz. One year later, T.G. Morton excised a perforated appendix (1). Acute appendicitis is diagnosed in 1.5-1.9/1000 subjects, appendectomy being one of the most


Ultrasonografia w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych

racje jego usunięcia to nadal najczęstsze zabiegi wykonywane w ramach ostrych dyżurów chirurgicznych. Ponad 100-letnie doświadczenie kliniczne nie zmieniło jednak faktu, że nadal popełnia się błędy w rozpoznaniu tego schorzenia. Klasyczna diagnostyka ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego opiera się na dokładnych badaniach podmiotowym i przedmiotowym, uzupełnionych dodatkowymi badaniami laboratoryjnymi i obserwacją kliniczną. Nietypowy często obraz kliniczny wpływa jednak na duży odsetek błędnych rozpoznań. Dokładność rozpoznania klinicznego waha się w granicach 25-90%, a błędne rozpoznania stwierdza się w 9-40%. (2, 3). Z drugiej strony, opóźnienie w podjęciu decyzji o operacji wiąże się z ryzykiem przedziurawienia i innych powikłań (2). Dla poprawienia wyników proponuje się obiektywizację objawów i wyników badań poprzez wprowadzenie skal ułatwiających ocenę kliniczną uzupełnianych dodatkowo badaniami obrazowymi, np. TK i usg. Jedną z takich skal jest skala ALVARADO, która ma ułatwiać podjęcie właściwej decyzji diagnostycznej i terapeutycznej. Jej wartość wzrasta przy skojarzeniu z badaniem usg, zwłaszcza w grupie z tzw. „pośrednią liczbą punktów” (3, 4). Szkoda, że Autorzy nie wyróżnili płci w grupie badanej oraz nie podali innych ostatecznych rozpoznań klinicznych (np. zapalenie przydatków). Kolejne moje pytanie dotyczy wyniku badania histologicznego, co to znaczy ujemne badanie histologiczne? Warto zastanowić się nad akceptacją przez środowisko chirurgiczne nowych uzupełniających metod diagnostycznych. Sarkaria ze wsp. stwierdził, że 62,2% chirurgów widziało sens wykorzystania TK w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego, ale tylko 36% badanych uważało, że warto uwzględnić badanie CTA (computed tomography appendiceal) w algorytmie diagnostycznym ostrego zapalenia wyrostka (2). Należy jednak pamiętać o uzupełniającym badaniu usg poprawiającym wskaźnik prawidłowych rozpoznań. Chirurdzy–praktycy są sceptycznie nastawieni do proponowanych badań uzupełniających, bowiem uważają, że nic nie zastąpi dokładnego badania chirurgicznego i obserwacji pacjenta. Warto jednak, aby młodzi chirurdzy, dla których zapalenie wyrostka robaczkowego to często pierwsze i najczęstsze rozpoznanie, z którym mają do czynienia na dyżurze, mogli w sytuacjach niejasnych zobiektywizować rozpoznanie na podstawie dodatkowego badania obrazowego.

1141

common procedures performed during emergency surgical shifts. More than 100-years of clinical experience had no influence on the existence of erroneous diagnosis concerning acute appendicitis. Classical diagnostics of acute appendicitis are based on the history and physical examination and are supplemented by laboratory results and clinical patient observation. An atypical clinical picture is often connected with an increased percentage of misdiagnosis. The accuracy of the clinical diagnosis ranges between 25-90%, and misdiagnosis is observed in 9-40% of cases (2, 3). On the other hand, the delayed decision concerning surgical intervention is associated with the risk of perforation, as well as other complications (2). In order to improve results, objectivization of symptoms and results through the introduction of scales facilitating the clinical evaluation has been proposed, supplemented by additional imaging examinations such as CT and ultrasonography. One such scale - the ALVARADO scoring system - is supposed to facilitate the decision concerning diagnostics and therapy. Its value increases in association with ultrasonography, especially in the cases of patients with a “medium number of points” (3, 4). Unfortunately, the Authors did not distinguish the gender of investigated patients and mentioned no other clinical diagnoses, such as adnexitis. Another question concerns the meaning of a negative histological examination. One should consider the acceptance of novel diagnostic methods by the surgical society. Sarkaria and co-authors demonstrated that 62.2% of surgeons saw the need for CT in the diagnosis of appendicitis, although only 36% would consider CTA (computed tomography appendiceal) in the diagnostic algorithm of acute appendicitis (2). One should not forget about ultrasonography as an additional examination improving proper diagnosis results. Surgeons have a skeptical attitude towards supplemental examinations, finding the surgical examination and patient observation most valuable. However, young surgeons should have the potential to become more objective in their diagnosis, on the basis of additional imaging examinations.


1142

G. Bielaczyc i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Drews M, Marciniak R: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży. W: Zakażenia perinatalne (pod red.) Słomko Z, Drews K. PTMP, Poznań 2001, 264-70. 2. Sarkaria IS, Eachempati SR, Weyant MJ i wsp.: Current surgical opinion of computed tomography for acute appendicitis. Surg Infect 2004; 5(23): 243-52.

3. Khan I, Rehmann A: Aplication of Alvarado scoring system in diagnostic of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005; 17: 3. 4. Davidson PM, Douglas CD, Hosking CS: Graded compression ultrasonography in the assessment of the tough decision acute abdomen in childhood. Pediatr Surg Int 1999; 15: 32-35. Dr hab. med. Ryszard Marciniak, prof UM Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w Poznaniu

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca jest kolejnym głosem w toczącej się od przeszło 15 lat dyskusji o wartości i przydatności badania usg w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego (ZWR) u dorosłych. W diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci dowodnie wykazano w wielu opracowaniach, że usg jest wysoce przydatnym badaniem zarówno w potwierdzeniu zapalenia wyrostka, jak i w wykluczeniu tej choroby. U osób dorosłych, u których anatomicznie i praktycznie istnieją gorsze warunki dla penetracji fali ultradźwiękowej, w piśmiennictwie istnieją krańcowo różne opinie co do rzeczywistej przydatności usg, zwłaszcza w wykluczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego. Najwięcej wątpliwości w podejmowaniu decyzji o wykonaniu operacji lub o jej zaniechaniu stwarzają osoby z niejednoznacznymi klinicznie objawami ZWR. Komentowana praca jest ważnym przyczynkiem potwierdzającym rolę i znaczenie badania usg w zwiększeniu procentu prawidłowych rozpoznań ZWR w tej grupie pacjentów. To ważne i praktyczne spostrzeżenie z jednym wszak zastrzeżeniem – badanie usg jest jedynie badaniem dodatkowym, pomocniczym, a nie rozstrzygającym.

The presented study is one more dissertation concerning the value and usefulness of ultrasonography in the diagnostics of appendicitis, considering the adult population. Of the diagnostics of appendicitis in children, ultrasonography has been proven highly useful, both in the confirmation and exclusion of the above-mentioned disease entity. In the case of adults, where the anatomical conditions for the penetration of ultrasonic waves are worse, different opinions exist concerning the usefulness of ultrasonograhy, especially in the exclusion of appendicitis. Most doubts concerning the decision whether to perform surgery arise in case of non-specific clinical symptoms of appendicitis. The commented study is an important contribution to the role and value of ultrasonography in the increased percentage of proper appendicitis case diagnoses. This important and practical observation has one reservation. The ultrasound examination is only an additional examination, not a decisive one. Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 10, 1143–1156

TĘTNIAKI ZESPOLENIOWE W PACHWINIE – WYNIKI LECZENIA CHIRURGICZNEGO ANASTOMOTIC ANEURYSMS IN THE GROIN – RESULTS OF SURGICAL TREATMENT

RYSZARD POGORZELSKI, TOMASZ WOŁOSZKO, MAŁGORZATA M. SZOSTEK, WALDEMAR MACIOCH, JERZY LESZCZYŃSKI, WAWRZYNIEC JAKUCZUN, ANDRZEJ K. MAŁEK, MACIEJ SKÓRSKI, MIECZYSŁAW SZOSTEK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie (Department of General and Thoracic Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Skórski (do roku 2003 prof. dr hab. M. Szostek)

Celem pracy była ocena wyników operacji naprawczych 84 tętniaków u 79 chorych. Tętniaki zespoleniowe są tętniakami rzekomymi, powstającymi w miejscach zespoleń naczyniowych. Najczęściej, bo aż w 85% lokalizują się w pachwinach, natomiast u 12% chorych występują w zespoleniach bliższych z aortą lub tętnicą biodrową wspólną i stanowią od 1 do 5% patologii naczyniowej. Z reguły wymagają leczenia chirurgicznego. Materiał i metodyka. Materiał kliniczny, obejmujący lata 1997-2005 r., stanowi 10 kobiet (12,7%) i 69 mężczyzn (87,3%) w wieku od 44 do 81 lat – średnio 64,7. W naszym materiale częstość tej patologii wyniosła 1,5% wśród chorych z patologią naczyniową i 7,7% u chorych, którym wykonano zespolenie naczyniowe w pachwinie. Jedenastu chorych (13,9%) z pękniętym tętniakiem oraz 4 (5,1%) z zakrzepicą i ostrym niedokrwieniem kończyn operowano w trybie doraźnym, pozostałych 64 (81,%) operowano planowo. Najczęściej wykonywane operacje to wstawka naczyniowa, wtórne zszycie zespolenia oraz uzupełnienie ubytku zespolenia łatą. Postępowanie takie zastosowano w 66 (84,5%) przypadkach. Osiemnastu chorych (22,8%) wymagało wtórnych, wczesnych reoperacji. U kolejnych 18 (22,8%) chorych wystąpiło zakażenie protezy naczyniowej. Wyniki. Dobry wynik leczenia tętniaków zespoleniowych uzyskano u 64 (81%) chorych. Amputacje kończyn wykonano w 10 (12,7%) przypadkach u chorych, którym nie udało się przywrócić krążenia w kończynach. Pięć osób (6,3%) zmarło w wyniku niewydolności wielonarządowej mającej związek z zakażeniem protezy naczyniowej. Wnioski. 1. O niepowodzeniach w chirurgicznym leczeniu tętniaków zespoleniowych decyduje głównie zakażenie protezy naczyniowej i postęp miażdżycy na obwodzie. 2. Dość odległe rozejście się zespolenia naczyniowego może świadczyć o wykonaniu zespolenia pod zbyt dużym napięciem. Słowa kluczowe: tętniaki, tętniaki rzekome, tętniaki zespoleniowe The aim of the study. The authors introduce single-center results of surgical treatment of 84 aneurysms in 79 patients. Anastomotic aneurysms belong to group of pseudoaneurysms which appear in places after vascular anastomosis. The most common location of this kind of pseudoaneurysm is the groin (85%). The next most common location is the proximal anastomotic place with the aorta or iliac common artery (12%), which constitutes from 1 to 5% of all vascular abnormalities. Usually, these need to be surgically treated. Material and methods. The authors present surgical treatment results of 79 patients with 84 pseudoaneurysms: 10 women (12.7%) and 69 men (87.3%) ranging in age from 44 to 81 years old, with an average age of 64.7 years old. The frequency of this pathology in all patients with vascular diseases treated in our Department was 1.6% and 7.7% in patients after surgical anastomosis in the groin. Eleven patients (13.9%) with aneu-


1144

R. Pogorzelski i wsp.

rysm rupture and four (5.1%) with thrombosis and acute ischemia of the lower limb needed an emergency operation. The remaining 64 patients (81%) were operated on according to the plan. The most common operations were: vascular by – pass, secondary suture of anastomosis, and covering the lost part of the anastomosis with a patch. This treatment was used in 66 cases (84.5%), and 18 patients (22.8%) needed early secondary operation. 18 patients (22.8%) had a vascular prosthesis infection. Results. A good treatment result of anastomotic aneurysms was observed in 64 patients (81%). In 10 cases (12.7%), amputation was needed due to lack of blood recirculation in the limbs. Five patients died because of MODS due to vascular prosthesis infection. Conclusions. 1. The most important complication resulting in surgical treatment failure is vascular prosthesis infection and the progress of peripheral arteriosclerosis. 2. Distant vascular anastomosis dehiscence may show that the anastomosis was done using too much tension or that there were dakron physicochemical changes due to the aging process. Key words: aneurysms, pseudoaneurysms, anastomotic aneurysms

Równolegle z rozwojem chirurgii naczyń i opracowaniem zarówno materiałowym, jak i technicznym możliwości ich rekonstrukcji, pojawiła się nowa jednostka chorobowa określana mianem tętniaków zespoleniowych. Tętniakiem zespoleniowym określamy rodzaj tętniaka rzekomego, powstałego w miejscu połączenia protezy naczyniowej z tętnicą po rekonstrukcjach naczyniowych odcinków: aortalnoudowego, biodrowo-udowego i udowo-podkolanowego. Spotyka się je również po arteriotomiach zamykanych łatą dakronową, politetrafluoroetylenową lub żylną, a także w zespoleniach tętnicy z żyłą użytą jako proteza naczyniowa. Częstość ich występowania w stosunku do liczby chorych hospitalizowanych z powodu chorób naczyń wynosi 1-5% (1, 2, 3). W pachwinie występują najczęściej, bo aż w ok. 85% chorych, natomiast w zespoleniach bliższych z aortą lub tętnicą biodrową do 12% chorych (4, 5, 6). Etiologia powstawania tętniaków zespoleniowych jest złożona i nie do końca jasna. Najczęściej z czynników etiologicznych wymienia się: zakażenie, defekty materiałowe zarówno protez, jak i nici używanych do zespoleń, zmiany degeneracyjne tętnicy wynikające z postępu miażdżycy oraz urazy będące następstwem nadmiernych naprężeń w zespoleniu i urazy zgięciowe zespoleń w pachwinie w wyniku ruchomości w stawie biodrowym. Opisywane są również tętniaki powstałe w wyniku arteriotomii zamykanej szwem pierwotnym (4, 7, 8). Z uwagi na czas ujawnienia dzielimy je na wczesne powstałe do 60 dni od operacji i późne powstałe po tym okresie. Mówimy również o tętniakach szybko i wolno rosnących, co najczęściej świadczy o rozległości rozdarcia zespolenia naczyniowego (9).

Simultaneously to the evolution of vascular surgery and its technological and technical progress and greater possibilities of vascular reconstruction a novel disease entity appeared called anastomotic aneurysms. An anastomotic aneurysm is a pseudoaneurysm which appears in connection between a vascular prosthesis and an artery after aortal-femoral, iliofemoral, and fem-pop reconstructions. Anastomotic aneurysms can also be observed after arteriotomies closed by vascular PTFE patch or vein, and also in an anastomosis between an artery and vein that was used as a prosthesis. Among all patients with vascular pathologies, the frequency of anastomotic aneurysms ranges from 1 to 5% (1, 2, 3). 85% are situated in the groin, and 12% are located in a proximal anastomosis with the aorta or iliac artery. (4, 5, 6). The etiology of pseudoaneurysms is multifactorial and not entirely known. The main risk factors are: infection, prosthesis or thread material defect, arteriosclerosis, and trauma caused by too much tension in the anastomotosis or by groin movements in the coxo-femoral joint. There have also been described anastomotic aneurysms after arteriotomies closed by primary sutures (4, 7, 8). According to the time of appearance, we may divide them into two groups: early (considered no longer than 60 days from surgery) and late (appearing after 60 days). We can also say about fast or slow growing aneurysms which usually are dependend on disruption scale (9). Surgical aneurysmectomy with revascularization is the best method of anastomotic aneurysm treatment. In some cases, it is possible to prepare endovascular stent grafts. In the case of appropriate aneurysm


Tętniaki zespoleniowe w pachwinie – wyniki leczenia chirurgicznego

Leczenie tętniaków zespoleniowych jest chirurgiczne i polega na usunięciu tętniaka oraz przywróceniu ciągłości łożyska naczyniowego. W odosobnionych przypadkach możliwe jest wyłączenie tętniaka drogą śródnaczyniową za pomocą stentgraftu. Przy odpowiedniej morfologii worka, a zwłaszcza szyi tętniaka, możliwe jest jego wykrzepienie za pomocą ucisku głowicą i pod kontrolą usg. Wykrzepienie worka tętniaka można uzyskać podając do jego światła preparaty trombiny (2). Celem pracy była ocena wyników operacji naprawczych tętniaków zespoleniowych w pachwinach w kontekście rodzaju operacji naprawczej, niektórych czynników etiologicznych oraz analiza przyczyn niepowodzeń leczniczych. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1997-2005 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej wykonano 5400 operacji naczyniowych klasycznych i endowaskularnych, w tym 84 (1,6%) operacje tętniaków zespoleniowych w pachwinach u 79 chorych (1,5%), powstałych w następstwie rekonstrukcji naczyniowych. Chorym tym wykonano 1096 zespoleń naczyniowych w pachwinach. Zatem odsetek tętniaków zespoleniowych w stosunku do wykonanych zespoleń wynosi w naszym materiale 7,7%. Grupę tę stanowiło 10 kobiet (12,7%) oraz 69 mężczyzn (87,3%) w wieku od 44 do 81 lat (śr. 64,7). Pierwotne operacje, w wyniku których powstały tętniaki zespoleniowe zestawiono w tab. 1. Czas od pierwotnej operacji naprawczej do ujawnienia się tętniaka zespoleniowego u 72 (91,1%) chorych wahał się w szerokich granicach od roku do 23 lat – średnio 6,8. U 7 (8,9%) chorych tętniaka zespoleniowego rozpoznano przed upływem 2 mies. od pierwotnej operacji. W 5 (6,3%) przypadkach tętniaki wystąpiły jednoczasowo w obu pachwinach. Częściej stwierdzano je po stronie pra-

1145

sack morphology, there is a possibility of embolisation by pressure under USG control. Aneurysm sack embolisation can also be performed by administering trombine (2). The aim of this work is the evaluation of the results of the surgical repair treatment of anastomotic aneurysms in groins, some etiological factors of anastomotic aneurysms, and causes of treatment failure. MATERIAL AND METHODS In the years 1997-2005 in the Clinic of General and Thoracic Surgery, 5400 vascular surgeries were performed. 84 (1.6%) of them were operations of anastomotic aneurysms in groins that appeared in 79 patients after vascular reconstructions. 1096 vascular anastomoses in groins were performed. That makes a rate of 7.7% for anastomotic aneurysms in the group of all our patients undergoing anastomotic surgeries. There were 10 women (12.7%) and 69 men (87.3%) in this group with ages from 44 to 81 years old- the average age was 64.7. Table 1 demonstrates after which primary surgeries anastomotic aneurysms occurred. In 72 (91.1%) patients the time from surgery to the arising anastomotic aneurysm was 1 to 23 years (average 6.8). In 7 cases, the anastomotic aneurysm was diagnosed in the first two months after surgery. In 5 (6.3%) cases aneurysms occurred in both groins at the same time, but they mostly occurred in either the right groin (46 patients – 58.2%) or the left groin (28 patients – 35.5%). In 12 (15.2%) patients there were recurrent anastomotic aneurysms which occurred from 6 months to 5 years (average 1.8) after the previous reconstructive surgery. All patients with recurrent aneurysms were primarilyy operated on before the year 1997. Clinical manifestations of anastomotic aneurysm are mainly: growing (with various dynamics) tumor in place of the anatomosis with accompanying com-

Tabela 1 Table 1

Liczba chorych / Number of patients Przeszczep aortalno-dwuudowy / aorto-bifemoral graft 31 Przeszczep aortalno/biodrowo-udowy jednostronny / aorto/ilio-femoral graft one side 26 Przeszczep udowo udowo-podkolanowy / femoral femoro-popliteal graft 14 Arteriotomia zamkniêta ³at¹ / path closed arteriotomy 8 Razem / total 79 Rodzaj pierwotnej operacji / Primary surgery method

% 39,2 32,9 17,7 10,2 100


1146

R. Pogorzelski i wsp.

wej – u 46 (58,2%) chorych, a po lewej u 28 (35,5%) chorych. U kolejnych 12 (15,2%) chorych były to tętniaki nawrotowe, które ujawniły się po poprzedniej operacji naprawczej w okresie od 6 mies. do 5 lat – średnio 1,8. Wszyscy chorzy z tętniakami nawrotowymi mieli wykonaną pierwotną operację przed 1997 r. Manifestacja kliniczna tętniaka zespoleniowego to przede wszystkim rosnący z różną dynamiką tętniący guz w okolicy zespolenia, któremu towarzyszą objawy uciskowe, cechy niedokrwienia obwodowo od zespolenia, wynaczynienie podskórne i pęknięcie z towarzyszącym krwotokiem. W omawianej grupie chorych szybkie powiększanie się tętniaka trwające od kilku dni do 2 mies. stwierdzono u 43 (54,4%) chorych, w tym do pęknięć i towarzyszących krwotoków doszło u 11 (13,9%) chorych. U 32 (40,5%) chorych obserwowano nieco wolniejsze narastanie objawów miejscowych trwające od 3 do 18 mies. – średnio 4,5. W kolejnych 4 (5,1%) przypadkach doszło do zakrzepicy worka tętniaka z towarzyszącym, ostrym niedokrwieniem kończyny. W każdym przypadku rozpoznanie tętniaka zespoleniowego ustalano na podstawie badania klinicznego uzupełnionego o usg. W odosobnionych przypadkach diagnostykę poszerzano o angiografię lub angiografię TK, głównie celem lepszej oceny naczyń obwodowych. Najczęstsze schorzenia współistniejące przedstawiono w tab. 2. Wszystkim chorym w okresie przedoperacyjnym wykonano badanie przepływów i oznaczono wskaźnik kostkowo-ramienny. Badaniem tym obiektywnie potwierdzono, że w grupie 21 chorych zgłaszających chromanie przestankowe indeks wyliczono na 0,6 i mniej. W okresie poprzedzającym wystąpienie tętniaka zespoleniowego w wyniku niedokrwienia obwodowego 4 (5,1%) chorych straciło jedną kończynę i 1 (1,3%) chory obie kończyny.

pression syndrome, symptoms of ischemia distal to the anastomosis, subcutaneous extravasation, and aneurysm rupture with hemorrhage. In our group of patients, fast growing aneurysms (from several days to 2 months) were observed in 43 (54.4%) patients, including 11 (13.9%) patients with ruptures and major bleeding. In 32 (40.5%) patients a slower rate of appearance of local symptoms was observedfrom 3 to 10 months (average 4.5 months). Embolisation of the aneurysm sack with acute limb ischemia was observed in 4 (5.1%) other cases. In every case, the anastomotic aneurysm was diagnosed by clinical investigation and ultrasound. In a few cases, the diagnosis was completed with angiography and CT, mainly to estimate the peripheral vessels better. The most common coexisting diseases are shown in tab. 2. All patients before surgery had flow examination with ABI determination. The ABI test allowed confirmation that 21 patients with intermittent claudication had an ABI of 0.6 or lower. There were 4 (5.1%) patients with one leg amputated and 1 (1.3%) patient with both legs amputated due to peripheral ischemia before the appearance of the anastomotic aneurysm. In patients with cardiac infarct in the past, 3 (3.8%) of them had had a multifocal infarction. All patients underwent surgery. In 11 (13.9%) cases there were emergency surgeries because of major bleeding. The next 68 (86%) patients were operated on according to the plan after necessary preparations. Table 3 shows the methods of the surgeries performed. Preparation of the anastomotic aneurysm with the use of a vascular graft was performed in cases of a total rip of the vascular anastomosis. Reanastomosis was practically impossible to perform due to the strong tension in the anastomosis line. Use of the vascular graft al-

Tabela 2 Table 2

Schorzenia wspó³istniej¹ce / Coexisting diseases Mia¿d¿yca obwodowa z chromaniem przestankowym / peripheral arteriosclerosis with intermittent claudication Choroba wieñcowa / coronary disease Przebyty zawa³ / past cardiac infarct Nadciœnienie têtnicze / arterial hypertension Przebyty udar mózgu / past cerebral stroke

Liczba chorych / Number of patients 21

26,6

14 17 46 3

17,7 21,5 58,2 3,8

%


Tętniaki zespoleniowe w pachwinie – wyniki leczenia chirurgicznego

Wśród chorych z przebytym zawałem mięśnia sercowego w 3 (3,8%) przypadkach były to zawały mnogie. Wszyscy chorzy byli operowani. W 11 (13,9%) przypadkach były to operacje doraźne wymuszone krwotokiem. Pozostałych 68 (86,%) chorych operowano planowo po niezbędnym przygotowaniu. Sposoby zaopatrzenia tętniaków zespoleniowych przedstawiono w tab. 3.

1147

lows the refreshing and equalizing of the distal edge of the prosthesis (and its shortening) and allows to perform a tensionfree peripheral anastomosis. In cases with a small anastomosis defect, closure by secondary suture were performed. Closure by PTFE patch or using an autogenic vein were used in cases when the defect was in the distal anastomosis edge, when simple suturing might have narrowed or stra-

Tabela 3 Table 3

Rodzaj operacji / Surgery method Wstawka z protezy sztucznej / artificial prosthesis insertion Powtórne zespolenie / repeated anastomosis Uzupe³nienie ubytku zespolenia ³at¹ / anastomosis cavity fill up with path Graftektomia / graftectomy Wstawka ¿ylna / vein insertion Podk³ucie naczyñ / vascular underpinning Wymiana protezy / prosthesis replacement Razem / total

Naprawę tętniaka zespoleniowego za pomocą wstawki wykonywano głównie w tych przypadkach, w których doszło do całkowitego rozejścia się zespolenia naczyniowego. W przypadkach tych proteza, dzięki swojej sprężystości i zmian fizykochemicznych dakronu, cofa się w kierunku zespolenia bliższego stwarzając wrażenie, że jest znacznie skrócona. Powtórne zespolenie z uwagi na duże napięcie w linii zespolenia jest praktycznie niewykonalne. Użycie wstawki pozwala z jednej strony na odświeżenie i wyrównanie brzegu dystalnego protezy poprzez jej skrócenie, z drugiej zaś na wykonanie zespolenia obwodowego bez napięcia. Przy stosunkowo niewielkich ubytkach w zespoleniach zamykano je szwem wtórnym. Gdy ubytek zespolenia dotyczył najbardziej dystalnego jego obwodu i proste zszycie mogło by skutkować napięciem lub zwężeniem początkowego odcinka tętnicy udowej powierzchownej, to w taki ubytek wszywano łatę z tworzywa sztucznego lub autogennej żyły. Inne operacje wykonywano w przypadkach tętniaków zakażonych i krwotoków septycznych. W tych przypadkach starano się usunąć całkowicie lub częściowo zakażoną protezę i jeśli było to możliwe przywrócić drożność własnego łożyska naczyniowego przy użyciu materiału autogennego. Zatamowanie krwotoku septycznego uzyskiwano również w pojedynczych przypadkach

Liczba operacji / Number of surgeries 38 16 12 8 4 4 2 84

% 45,2 19 14,3 9,5 4,8 4,8 2.4 100

ined the proximal part of the superficial femoral artery. Other surgery procedures like graftectomy and revascularization by autogenic material were performed in cases of infected aneurysms or major septic bleeding. Rarely, septic hemorrhage control was attained by underpinning with full occlusion of the vascular bed. Patients with vascular prosthesis infection with accompanying anastomotic aneurysm more often required multi staged surgeries. RESULTS There is a very close relation between hospitalization period and results of anastomotic aneurysm repair surgeries. Each time, a short hospitalization period seemed to be a successful prognostic symptom. By the same token, a long hospitalization period indicated complications. In our patients, the hospitalization period ranged from 7 to 104 days (average 18.8). Early results are shown in tab. 4. As a good operation result we recognized the same or better blood circulation peripherally to the surgery localization than in the presurgery period. Better blood circulation refers to patients after self embolisation of the aneurysm with acute limb ischemia who needed emergency surgery. Objective postsurgery clinical eva-


1148

R. Pogorzelski i wsp.

za pomocą podkłucia i pełnego uniedrożnienia własnego łożyska naczyniowego. Chorzy z zakażeniem protezy naczyniowej i towarzyszącym tętniakiem zespoleniowym wymagali niejednokrotnie wieloetapowych operacji naprawczych. WYNIKI Istnieje bardzo ścisła zależność pomiędzy czasem hospitalizacji a uzyskanymi wynikami operacji naprawczych tętniaków zespoleniowych. Krótki okres hospitalizacji każdorazowo świadczy o pomyślnym leczeniu, długi zaś o towarzyszących komplikacjach. Czas hospitalizacji naszych chorych wahał się w szerokich granicach od 7 do 104 dni – średnio 8,8. Wczesne wyniki leczenia przedstawiono w tab. 4.

luation was confirmed by ABI measurement regarding to the presurgery results. In this group of patients, the average hospitalization period was 13.6 days. In the early postsurgery period, 18 patients needed repair operations. Indications and methods of repair surgeries are shown in Table 5. In three patients, the main reason for the aorto/iliaco-femoral graft«s embolisation might be inadequate blood receipt by the deep femoral artery. In these cases, the graft«s recanalization was performed simultaneously with an inmp-graft (femo-popliteal graft). In the group of patients with aneurysm of upper anastomosis, only in one case was a good direct effect achieved after femo-popliteal graft recanalization. The other three patients required reconstructive surgery of the lower anastomosis be-

Tabela 4 Table 4

Wczesny wynik leczenia / Early treatment result Dobry / good Wczesne reoperacje / early reoperation Zaka¿enie / infection Razem / total

Za wynik dobry po operacji naprawczej tętniaka zespoleniowego uznano sytuację, w której stan krążenia obwodowo od miejsca operacji był co najmniej taki sam jak przed operacją. Ta ostatnia sytuacja dotyczy chorych, u których doszło do samoistnego wykrzepienia tętniaka, co skutkowało ostrym niedokrwieniem kończyny i wszyscy oni wymagali postępowania doraźnego. Pooperacyjną ocenę kliniczną każdorazowo obiektywizowano pomiarami wskaźnika kostkowo-ramiennego i porównywano go z wynikiem przedoperacyjnym. Wśród tej grupy chorych średni czas pobytu w szpitalu wyniósł 13,6 dnia. We wczesnym okresie pooperacyjnym u 18 chorych zaistniała konieczność powtórnej operacji. Wskazania do operacji powtórnych i rodzaje wykonanych zabiegów zestawiono w tab. 5. U chorych z wczesną zakrzepicą przeszczepu aortalno/biodrowo-udowego w trzech przypadkach oceniono, że powodem zakrzepicy może być niedostateczny odbiór krwi przez tętnicę głęboką uda i jednoczasowo z udrożnie-

Liczba chorych / Number of patients 43 18 18 79

% 54,4 22,8 22,8 100

cause of significant stenosis. In all three cases, vein patches were used. In two cases, postsurgery bleeding was caused by cutting of the artery by the suture used for the proteso-arteriostomy. In these two cases, anastomosis strengthening by additional sutures was successfully performed. Patients with symptoms of peripheral ischemia after anastomotic aneurysm surgery underwent many repair surgeries. In three cases, limb amputation was performed. Graft infection was diagnosed in all 7 patients with anastomotic aneurysms which occurred no longer than 2 months after primary vascular repair surgery. In another 7 patients, graft infection coexisted with aneurysm rupture and the necessity of emergency operations. In 4 cases, wound infection was not associated with all mentioned situations. In summary, this complication occurred in 18 cases. In this group of patients, the hospitalization period was from 26 to 104 days (average 39.4). Bacteriological cultures from wounds contained Staphylococus aureus (mostly MRSA), S. epidermidis, E. coli, Enterobacter species, P.


1149

Tętniaki zespoleniowe w pachwinie – wyniki leczenia chirurgicznego Tabela 5 Table 5

Wskazania do operacji powtórnych / Indications for reoperation Zakrzepica przeszczepu aortalno/biodrowo-udowego / aorto/ilio-femoral graft embolisation Zakrzepica przeszczepu udowopodkolanowego / femo-popliteal graft embolisation Krwawienie / bleeding Niedokrwienie obwodowe / peripherial ischemia Razem / total

Rodzaj operacji / Surgery method udro¿nienie / graft recanalization przeszczep udowo-podkolanowy / femoro-popliteal graft udro¿nienie / graft recanalization zaopatrzenie / arrest amputacja koñczyny / limb amputation

niem wykonano przeszczep kroczący udowopodkolanowy. W grupie chorych z tętniakiem górnego zespolenia tylko u jednego uzyskano doraźny efekt po udrożnieniu przeszczepu udowo-podkolanowego. Pozostali trzej wymagali plastyki dolnego zespolenia z uwagi na jego znaczne zwężenie. We wszystkich przypadkach do plastyki zespoleń użyto łat żylnych. Pooperacyjne krwawienie spowodowane było w obu przypadkach przecięciem ściany tętnicy przez szew użyty do zespolenia protezy z tętnicą. Leczenie w obu przypadkach polegało na wzmocnieniu zespolenia dodatkowymi szwami. Chorzy z cechami niedokrwienia obwodowego po operacji tętniaka zespoleniowego byli poddani licznym operacjom naprawczym tętnic obwodowych. U 3 z nich doszło do amputacji kończyn. Zakażenie stwierdzono u wszystkich 7 chorych, u których tętniak zespoleniowy ujawnił się do 2 mies. po pierwotnej operacji naprawczej naczyń. U kolejnych siedmiu zakażenie współistniało z pęknieciem tętniaka i koniecznością zaopatrzenia doraźnego. W czterech pozostałych przypadkach klinicznych zakażenie ran pooperacyjnych nie kojarzyło się z wymienionymi poprzednio sytuacjami. W sumie powikłanie to wystąpiło u 18 chorych. W tej grupie chorych czas hospitalizacji wahał się w granicach od 26 do 104 dni – średnio 39,4. W posiewach z ran najczęściej hodowano: Staphylococcus aureus, w ostatnich latach głównie jego szczep metycilinooporny, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Enterobacter species, Pseudomonas aeruginosa oraz inne rzadsze szczepy patogenów. Wszyscy ci chorzy mieli wykonane liczne operacje mające na celu ratowanie kończyn i życia w przypadkach krwotoków septycznych.

Liczba chorych / Number of patients 6 3

7,6 3,8

4

5,1

2 3

2,5 3,8

18

22,8

%

aeruginosa, and other less common pathogens. All of these patients with septic hemorrhage underwent many limb or life saving surgeries. An average of 4.6 surgeries was performed on each patient. They consisted of bleeding control surgeries, total or partial removal of the vascular prosthesis, and surgeries using autogenic tissues (mainly veins and arteries). After another failure and recurrent septic hemorrhages in 8 patients after infected prosthesis removal, the underpinning of the arterial bed was performed in the groin. Only 4 patients in this group needed limb amputation due to acute ischemia. In the group of all patients with after-surgery infection, a good result was achieved in 9 patients, amputations were performed in 4 cases, and 5 patients died due to general complications. DISCUSSION The frequency of anastomotic aneurysms can be shown in many different ways. Some authors calculate the percentage of anastomotic aneurysms in comparison with the number of patients, number of surgeries, or number of vascular anastomoses. The percentage of anastomotic aneurysms estimated depending on the number of patients treated for any vascular pathology varies between 1 to 5% (1, 2, 10). In comparing with the number of vascular anastomoses in groin, according to Miyat (11), the percentage is moderately higher and amounted to 8.5%. Other authors have shown that the number of these complications grows with comparison to the time of primary surgery and it may achieve a rate of 12 or even 20% after 20 years (1, 7, 11). In prospective research Mii (12), reveals a comparison between time pas-


1150

R. Pogorzelski i wsp.

Średnio każdemu choremu wykonano 4,6 operacji. Polegały one na opanowaniu krwawienia, usunięciu całkowitym lub częściowym protezy naczyniowej, odtworzeniu własnego łożyska naczyniowego przy użyciu tkanek autogennych, głównie żył i tętnic. Przy kolejnych niepowodzeniach i nawrocie krwotoków septycznych u 8 chorych po wcześniejszym usunięciu zakażonej protezy podkłuto w pachwinie własne łożysko tętnicze, a amputacji na skutek ostrego niedokrwienia w tej grupie wymagało tylko czterech chorych. W sumie w grupie osób z zakażeniem po operacji naprawczej tętniaka zespoleniowego dobry wynik uzyskano u 9 chorych, duże amputacje wykonano u 4 chorych, a 5 zmarło w wyniku powikłań ogólnoustrojowych. OMÓWIENIE Częstość występowania tętniaków zespoleniowych zwykle określa się na kilka sposobów. Różni autorzy, odsetek tętniaków zespoleniowych wyliczają w zależności od liczby chorych, liczby operacji lub liczby zespoleń naczyniowych. Odsetek tętniaków zespoleniowych wyliczany w zależności od liczby chorych leczonych z powodu patologii naczyniowej waha się w granicach od 1 do 5% (1, 2, 10). Natomiast w zestawieniu z liczbą zespoleń naczyniowych w pachwinie wg Miyaty i wsp. (11) odsetek ten jest odpowiednio większy i wynosi 8,5% (11). Inni autorzy wykazali, że liczba tego powikłania rośnie w zależności od upływu czasu od pierwotnej operacji i może dojść do 12, a nawet 20% po 20 latach (1, 7, 11). W badaniach prospektywnych Miia i wsp. (12) wykazali zależność pomiędzy czasem upływającym od wykonania zespolenia naczyniowego a wystąpieniem tętniaka po 5, 10 i 15 latach i stwierdzili odpowiednio 0,8%, 6,2% oraz 35,8% tego powikłania. W analizowanym materiale naszych chorych częstość występowania tętniaka zespoleniowego stwierdzono w 1,6% chorych hospitalizowanych z powodu patologii naczyniowej i w 7,7% chorych, którym wykonano zespolenie naczyniowe w pachwinie. Średnie roczne występowanie tej patologii wśród naszych chorych wynosi 8,8 przypadków przy średniej liczbie hospitalizowanych, z powodu patologii naczyniowej, wynoszącej 600 osób. Waibel (4) w obserwacji obejmującej okres 25-letni stwierdził, że tętniaki zespoleniowe występują nie tylko w ze-

sage from vascular anastomosis and the appearance of aneurysm after 5, 10, and 15 years and showed rates of 0.8%, 6.2%, and 35.8%, respectively, of this complication.The average rate of appearance of this pathology in our patients is 8.8 cases among all patients hospitalized with vascular pathology. There is an average of 600 patients each year. In a 25 year observation, Waibel (4) claimed that anastomotic aneurysms appear not only in anastomoses with artificial prostheses with the artery but also in 5.23% of vein-artery anastomoses, in 2.59% after repair surgeries using a Dacron patch, and in 7.14% after endarterectomy closed by vein patch. Many times, anastomotic aneurysms occur bilaterally after aorto-bifemoral grafts. In a research study, this kind of dependence is described by the proportion between the number of anastomotic aneurysms and the number of patients. Demarche et al. (13) analyzed 142 aneurysms in 112 patients. Ylonen et al. (10) described 28 aneurysms in 19 patients, and Madiba et al. (14) described 25 aneurysms in 23 patients. From this balance we can see that bilateral appearance ranges between wide borders, from 1% to 30% or more. In our study, bilateral anastomotic aneurysms were observed in 5 (6.3%)patients. In this group of patients, the time from primary vascular repair surgery to aneurysm diagnosis ranged between 12 to 23 years. This observation confirms the fact that the risk factor is long time observation. Relapse of anastomotic aneurysms is a very complicated clinical problem, because the surgeon has to operate in the postoperative scar with no possibility of recognizing anatomical structures. The frequency of recurrence of anastomotic aneurysms is estimated to be from 10.7% to 11.9% (13, 16). In the author’s center, the recurrence rate was 15.2%. The other aforementioned risk factors of anastomotic aneurysms are arterial hypertension, chronic obstructive lung disease, vasculitis (Takayasu), steroid therapy, and nicitynizm (10, 11). In our material, as many as 46 (58.2%) patients with anastomotic aneurysms had coexisting arterial hypertension, 42 (53.2%) others were heavy long term smokers, and 6 (7,6%) patients had chronic obstructive lung disease. The most common method of surgery to fix anastomotic aneurysms was prolonging of protease using artificial insertion or using an autogenic artery or vein. Sigala et al. (16) used this technique in 100 patients with 124


Tętniaki zespoleniowe w pachwinie – wyniki leczenia chirurgicznego

spoleniach protezy sztucznej z tętnicą, ale również w zespoleniach żylno-tętniczych w 5,23%, po operacjach naprawczych z użyciem łaty dakronowej w 2,59% oraz po endarterektomii zamykanej łatą żylną w 7,14% Niejednokrotnie tętniaki zespoleniowe występują obustronnie po wcześniej wykonanym przeszczepie aortalno-dwuudowym. W opracowaniach naukowych tę zależność wyraża liczba określająca liczbę tętniaków w stosunku do liczby chorych. Demarche i wsp. (13) analizują 142 tętniaki u 112 chorych, Ylonen i wsp. (10) opisują 28 tętniaków u 19 chorych, zaś Madiba i wsp. (14) 25 u 23 chorych. Jak wynika z tego zestawienia obustronne występowanie tętniaków zespoleniowych waha się w bardzo szerokich granicach od około 1% do ponad 30%. W naszym materiale obustronne tętniaki obserwowano u 5 (6,3%) chorych. W tej grupie chorych czas od pierwotnej operacji naprawczej tętnic do zdiagnozowania tętniaka zespoleniowego wahał się w granicach od 12 do 23 lat. Obserwacja ta potwierdza pogląd, że jednym z czynników powstawania tętniaków w zespoleniach jest długi czas obserwacji po wykonaniu zespolenia. Nawrót tętniaka zespoleniowego lub kolejne z rzędu nawroty stanowią niezwykle trudny problem leczniczy, ponieważ chirurg musi operować w bliźnie pooperacyjnej bez możliwości dokładnego rozpoznania stosunków anatomicznych w polu operacyjnym. Częstość nawrotów tętniaków rzekomych w zespoleniach ocenia się na 10% do 11,3% (13, 16). W ośrodku autorów nawrotowość wyniosła 15,2%. Poza wymienionymi we wstępie czynnikami etiologicznymi sprzyjającymi powstawaniu tętniaków zespoleniowych mogą być: nadciśnienie tętnicze, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby zapalne naczyń (Takayasu), steroidoterapia, przewlekły nikotynizm (10, 11) W naszym materiale aż u 46 (58,2%) chorych z tętniakiem zespoleniowym współistniało nadciśnienie tętnicze, 42 (53,2%) kolejnych chorych obarczonych było przewlekłym nikotynizmem, u 6 (7,6%) kolejnych chorych tętniakom towarzyszyła przewlekła obturacyjna choroba płuc. Najczęściej wykonywaną operacją naprawczą w tętniakach zespoleniowych jest przedłużenie protezy o kilka centymetrów za pomocą wstawki sztucznej lub autogennej żyły albo tętnicy. Sigala i wsp. (16) operowali w ten sposób 100 na 124 tętniaki, natomiast Madiba i wsp. (14) 15 na 25, Sharma i wsp. (17) 12 na ogólną

1151

aneurysms and Madiba et al. (14) in 15 patients with 25 aneurysms. In 12 patients with 19 aneurysms and in contrast to the others, Sharma et al. (17) observed less long term complications using this method than others. From the authors’ experience, it also seems to be the best method to operate in cases of total anastomosis dehiscence, when the prosthesis has lost its elasticity and contracts. The second reason for anastomosis dehiscence in the proximal part of the prosthesis under the inguinal ligament can be its insufficient size and too much tension in the anastomotic borders, which is also a risk factor for aneurysm occurrence. The first choice method in this case seems to be refreshing the edges of the old prosthesis and its prolonging with insertion and repeated anastomosis with the femoral artery. With little anstomotic dehiscence, new suturing is possible. This method was used by authors such as Madiba et al. (14) 6 times in 25 cases and Pogorzelski et al. (8) 8 times in 32 cases of anastomotic aneurysms. Other methods of treatment are rarely used. The most significant complications after surgery in the groin are: infections and peripheral ischemia due to clots from the aneurysm sack or due to progression of arteriosclerosis. According to different authors, the rate of infections in the postoperative period is estimated to be between 8.7-26.3% (14, 15). Patients with infected prostheses require antibiotherapy, local antibacterial treatment, and in many cases prosthesis removal followed by non anatomical prothesis implantation to revascularise the limbs. Treatment consists of many phases, and the results are uncertain. In our patients, prosthesis infection was observed in 18 cases (22.8%). Demarche et al. (13) analyzing a group of 142 patients confirmed that the dominant symptom in 28 cases with anastomotic aneurysm was acute limb ischemia caused by peripheral embolism or aneurysm sack thrombosis. The authors observed acute limb ischemia in 4 patients (5.1%), and those patients had an anastomotic aneurysm thrombosis. More often, in 26 patients (32.9%) it was a chronic ischemia. Failures in anastomotic aneurysm treatment are described by a number of amputations and by the perioperative death rate. Table 6 is a comparison of data according to different authors. Good anastomotic aneurysm treatment results in groins were obtained in 64 (81%) pa-


1152

R. Pogorzelski i wsp.

liczbę 19 tętniaków i w przeciwieństwie do innych sposobów po tej metodzie obserwowali najmniej powikłań odległych. Jak wynika również z doświadczenia autorów tego typu operacja jest wskazana u chorych, u których dochodzi do całkowitego rozejścia się zespolenia, a proteza na skutek swej sprężystości ulega skróceniu. Drugim powodem ucieczki dogłowowej protezy pod więzadło pachwinowe może być jej niedostateczna długość i zbyt duże napięcie w linii zespolenia, co jest również czynnikiem etiologicznym powstawania tętniaków. Odświeżenie brzegów starej protezy, jej przedłużenie wstawką i powtórne zespolenie z tętnicą udową wydaje się być, w tych przypadkach, postępowaniem z wyboru. Przy stosunkowo niewielkich rozejściach się zespoleń możliwe jest ich powtórne zszycie. Takie postępowanie stosowali inni autorzy, w tym Madiba i wsp. (14) 6 razy na 25 przypadków, Pogorzelski i wsp. (8) 8 razy na 32 przypadki tętniaków zespoleniowych. Inne metody i sposoby leczenia stosowane są rzadziej. Najistotniejszymi powikłaniami po operacjach naprawczych tętniaków zespoleniowych w pachwinach są: zakażenie i niedokrwienie obwodowe będące wynikiem rozsiewu materiału zatorowego z worka tętniaka lub postępem miażdżycy. Zakażenie w przebiegu pooperacyjnym wg różnych autorów waha się w dość szerokich granicach od 8,7 do 26,3% (14, 15). Leczenie u chorych z zainfekowaną protezą składa się z antybiotykoterapii, leczenia miejscowego zmierzającego do wyjałowienia rany, a niejednokrotnie usunięcia zakażonej protezy z następową koniecznością protezowania pozaanatomicznego celem rewaskularyzacji kończyn. Leczenie jest zwykle wieloetapowe, a wynik niepewny. Wśród naszych chorych zakażenie protezy obserwowano u 18 (22,8%) chorych.

tients. In the analyzed group of our patients, only 5 (6.3%) deaths occurred in a group of patients with vascular prosthesis infection and anastomotic aneurysms. The main cause of death was multi organ failure in the postsurgery period. Amputations were performed in 10 (12.6%) patients due to limb necrosis after nonsuccessful attempts for revascularization. CONCLUSIONS 1. The most important complication resulting in surgical treatment failure is vascular prosthesis infection and the progression of peripheral arteriosclerosis causing insufficient peripheral perfusion. 2. Distant vascular anastomosis dehiscence and inability to reposition the prosthesis end to the arteriotomy site may show that the anastomosis was done using too much tension.

Demarche i wsp. (13) analizując grupę 142 chorych stwierdzili, że dominującym objawem u 28 z tętniakiem zespoleniowym były cechy ostrego niedokrwienia kończyn spowodowane zatorowością obwodową lub zakrzepicą worka tętniaka. Autorzy obserwowali ostre niedokrwienie kończyn u 4 (5,1%) chorych, u których doszło do zakrzepicy tętniaka zespoleniowego. Częściej, bo aż u 26 (32,9%) chorych było to niedokrwienie przewlekłe. Niepowodzenia w leczeniu tętniaków zespoleniowych opisywane są liczbą amputacji i zgonów okołooperacyjnych. W tab. 6 zestawiono procentowe dane podawane przez różnych autorów.

Tabela 6 Table 6

Autor / Author Demarche i wsp. Sigala i wsp. Witkowski i wsp. Kostewicz Skourtis i wsp. Mii i wsp.

Rok / Year 1999 2006 1996 1998 2006 1998

Amputacje w % / % of amputations 9,9 26,3 7,5

Zgony oko³ooperacyjne w % / % of perioperative deaths 2,7-20* 3,7% 5,3 15 0-46,6** 15,4

* dotyczy chorych z zakażeniem protezy / concerns patients with prosthesis infection, ** dotyczy chorych operowanych doraźnie z powodu krwotoku septycznego / concerns patients who underwent emergency surgery due to septic hemorrhage


Tętniaki zespoleniowe w pachwinie – wyniki leczenia chirurgicznego

Dobry wynik leczenia tętniaków zespoleniowych w pachwinach uzyskano w sumie u 64 chorych, co stanowi 81%. Wśród analizowanej grupy 5 (6,3%) zgonów wystąpiło wyłącznie w grupie chorych z zakażeniem protezy naczyniowej i tętniakiem zespoleniowym. Mechanizm zgonów to głównie niewydolność wielonarządowa wikłająca przebieg pooperacyjny. Amputacje wykonano u 10 (12,6%) chorych z powodu martwicy kończyn po nieudanych próbach rewaskularyzacji.

1153

WNIOSKI 1. O niepowodzeniach chirurgicznego leczenia tętniaków zespoleniowch w pachwinach decyduje głównie zakażenie protez naczyniowych oraz postęp miażdżycy uniemożliwiający dostateczną perfuzję obwodową. 2. Dość odległe rozejście się pierwotnego zespolenia i brak możliwości repozycji końca protezy do miejsca arteriotomii może świadczyć o zbyt dużym napięciu w linii szwów w czasie wykonywania pierwotnej rekonstrukcji naczyń.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kostewicz W: Badania nad tętniakami rzekomymi w zespoleniu dalszym protezy aortalno/biodrowo-udowej. Pol Przegl Chir 1998; 10. 2. Melliere D, Berrahal D, Becquemin JP el.: False anastomotic aneurysmsafter aorto-femoral prosthesis. Detection, prevention and treatment. J Mal Vasc 1996; 21(3): 158-64. 3. Levi N, Schroeder TV: Anastomotic femoral aneurysms: is an increase in interval between primary operation and aneurysms formation related to change in incidence. Panminerva Med 1998; 40(3): 210-13. 4. Waibel P: False aneurysm after reconstruction for peripherial arterial occlusive disease. Observation over 15 to 25 years. Vasa 1994; 23(1): 43-51. 5. Skourtis G, Bountouris I, Papacharalambous G et al.: Anastomotic pseudoaneurysms: Our experience with 49 cases. AnnVasc Surg 2006; 24. 6. Melliere D, Becquemin JP, Cervantes-Monteil F et al.: Recurrent femoral anastomotic false aneurysms: is long term repair possible? Cardiovasc Surg 1996: 4(4): 480-82. 7. Aguiar ET, Langer B, Lobato AC. Risk of development of false aneurysm and graft intection after aorta-femoral bypass graft. Retrospective study. Report of 211 cases. J Mal Vasc 1996; 21(1): 36-39. 8. Pogorzelski R, Macioch W, Ostrowski T i wsp.: Tętniaki zespoleniowe po operacjach naprawczych tętnic kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 1996; 68(1): 50-53. 9. Sciannameo F, Ronca P, Caselli M i wsp.: The anastomotic aneurysms. J Cardiovasc Surg 1993; 34(2): 145-51.

10. Ylonen K, Biancari F, Leo E et al.: Predictors of development of anastomotic femoral pseudoaneurysms after aortobifemoral reconstruction for abdominal aortic aneurysm. Am J Surg 2004; 187(1): 83-87. 11. Miyata T, Sato O, Deguchi J i wsp.: Anastomotic aneurysms after surgical treatment of Takayasu’s arteritis: a 40-year experience. J Vasc Surg 1998; 27(3): 438-45. 12. Mii S, Mori A, Sakata H i wsp.: Para-anastomotic aneurysms: incidence, risk factors, treatment and prognosis. J Cardiovasc Surg 1998; 39(3): 259-66. 13. Demarche M, Waltregny D, van Damme H et al.: Femoral anastomotic aneurysms: pathogenic factors, clinical presentations and treatment. A study of 142 cases. Cardiovasc Surg 1999; 7(3): 31522. 14. Madiba TE, Nair R, Mars M et al.: Anastomotic aneurysm following aortobifemoral by-pass. S Afr J Surg 2001; 39(3): 85-87. 15. Witkowski M, Stryga W, Noszczyk BH: Tętniaki rzekome po zespoleniach protezy z tętnicą udową. Pol Tyg Lek 1996; 51(10-13): 145-47. 16. Sigala F, Georgopoulos S, Sigalas K i wsp.: Femoral anastomotic aneurysms in the modern era: a reappraisal of a continuing chellenge. Minerva Chir 2006; 61(2): 95-101. 17. Sharma NK, Chin KF, Modgill VK: Pseudoaneurysms of the femoral artery: recommendation for a method of repair. J R Coll Surg Edinb 2001; 46(4): 195-97.

Pracę nadesłano: 17.05.2007 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Rozwój techniki operacyjnej, profilaktyczne stosowanie antybiotyków, użycie nowych szwów i protez naczyniowych w istotny sposób wpłynęło na zmniejszenie liczby powikłań po operacji naprawczych tętnic. Jednak tętniaki w linii ze-

The development of the operative technique, antibiotic prophylaxis along with the use of novel sutures and vascular prostheses significantly influenced the reduction in the occurrence of complications after vascular reconstruction


1154

R. Pogorzelski i wsp.

spolenia naczyniowego wciąż pozostają poważnym problemem w chirurgii naczyniowej. Problemowi temu poświęcono wiele prac doświadczalnych i klinicznych. Niestety, nie uzyskano do tej pory jasnej odpowiedzi co do przyczyny tego zjawiska. Przedstawienie przez Autorów komentowanej pracy własnych obserwacji klinicznych oraz dokonanie oceny wyników operacji naprawczych tętniaków zespoleniowych w pachwinach może być przykładem próby rozwiązania przyczyny powstawania tętniaka rzekomego w zespoleniu protezy naczyniowej z tętnicą udową. Prezentowana praca zasługuje na szczególną uwagę ze względu na to, że jest jedną z nielicznych rodzimych publikacji opartych na dużym materiale klinicznym. A warto podkreślić, że dobry wynik operacji tętniaków zespoleniowych uzyskano u 64 (81%) chorych, co można uznać za sukces. Temat pracy nasuwa pewne praktyczne uwagi i spostrzeżenia uzupełniające poruszany przez Autorów. Tętniaki rzekome mogą powstawać jednocześnie w kilku zespoleniach. Dlatego też, według wielu autorów, również i w mojej opinii, obecność tętniaka zespoleniowego w pachwinie może być zwiastunem tętniaka rzekomego w zespoleniu bliższym protezy z aortą. Rozpoznanie jednego tętniaka zespoleniowego powinno skłaniać do rutynowej, szczegółowej oceny stanu pozostałych zespoleń naczyniowych. Ponadto, wielu autorów zwraca uwagę na częstsze występowanie tętniaków w zespoleniach, w których tętnice udrożniono wcześniej powodując osłabienie jej ściany. Dlatego też należy unikać zbędnego udrożnienia tętnicy wszędzie tam, gdzie jest to możliwe. Ponadto, zaleca się zakładanie szwów w większej odległości od brzegu tętnicy oraz wzmacnianie szwów ciągłych szwami pojedynczymi, np. czteroma szwami kierunkowymi. Istotne jest również poświęcenie należytej uwagi odpowiedniemu przygotowaniu i nacięciu pod odpowiednim kątem protezy oraz wybraniu optymalnego miejsca na zespolenie. Według niektórych autorów proste zszycie ubytku w zespoleniu podczas naprawy, zwłaszcza małych tętniaków rzekomych, może być wykonywane z sukcesem. Jednak, z obserwacji Autorów komentowanej pracy wynika, że postępowanie to jest złudne i prowadzi do powstania tętniaka nawrotowego. Dlatego też w ośrodku, w którym pracuję, unikamy zszywania nieszczelności zespolenia, wszczepiamy tam, gdzie jest to możliwe, odcinek nowej protezy (wstawkę).

procedures. However, vascular anastomosis aneurysms remain an important problem in vascular surgery. Many experimental and clinical investigations were undertaken concerning the problem. Unfortunately, no precise explanation has been obtained as to the cause of the above-mentioned phenomenon. The Authors of the study presented their own clinical observations and evaluated reconstruction surgery results as an attempt to solve the problem of aneurysm development at the site of vascular prosthesis and femoral artery anastomosis. The presented study is worth mentioning since it is one of few Polish publications concerning the problem, based on a large amount of clinical material. One should not forget that good surgical results in case of anastomotic aneurysms were obtained in 64 (81%) patients, which is considered to be success. False aneurysms can develop simultaneously at the site of several anastomoses. The presence of an inguinal anastomotic aneurysm might precede the development of a false aneurysm at the site of the anastomosis of the proximal prosthesis and aorta. The diagnosis of one anastomotic aneurysm should incline incline the doctors towards routine evaluation of the remaining vascular anastomoses. Many authors observed a more frequent occurrence of anastomotic aneurysms at the site of an artery previously subjected to patency restoration. Thus, thrombendarterectomy should be avoided whenever possible. Additionally, sutures should be placed further away from the edges of the artery, and continuous sutures should be strengthened by interrupted ones. Proper preparation and incision of the prosthesis, as well as selection of the optimal anastomotic location, are essential. According to some authors, the simple closure of the anastomotic depletion during reconstruction of small, false aneurysms might prove successful. However, according to the Authors of the study, such treatment might be responsible for aneurysm recurrence. Thus, in case of anastomotic leakage, my team inserts a new prosthetic segment instead of performing surgical closure.

Dr hab. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK w Międzylesiu


Tętniaki zespoleniowe w pachwinie – wyniki leczenia chirurgicznego

1155

KOMENTARZ / COMMENTARY Treść komentowanej pracy upewnia, że pochodzi z ośrodka o dużym doświadczeniu. Analiza obejmuje 5000 chorych w okresie blisko 10 lat i 1096 zespoleń naczyniowych w pachwinie. Natłok danych z jednej strony stanowi o wartości tej pracy, a z drugiej powoduje, że czyta się ją trudno. Mnogość obrazów klinicznych, odmienny przebieg u pozornie jednorodnych chorych, konieczność indywidualnych często improwizowanych rozwiązań powoduje, że analizowany materiał trudno jest posegregować w tabelach zbiorczych. Klimat pracy dobrze obrazuje przed jak trudnym egzaminem staje chirurg jeśli musi dokonać wyboru między rozległością operacji a realnym dobrem chorego. Dylemat główny od lat pozostaje ten sam, a zatem czy zainfekowaną protezę usunąć w całości, czy też tylko jej część. Pośród chorych, u których wykonano zespolenie w pachwinie tętniak zespoleniowy stwierdzono u 7,7%, co jednocześnie stanowi 1,6% chorych hospitalizowanych z powodu patologii naczyniowej. Nawrotowość wyniosła 15,2%. Najogólniej z pracy wynika, że należy wydzielić grupę ok. 80% chorych z tętniakami zespoleniowymi, które powstały w wyniku mechanicznego rozerwania zespolenia i ok. 20%, u których tętniak ma związek z infekcją protezy. U tych pierwszych Autorzy uznali, iż odświeżenie brzegów starej protezy, jej przedłużenie wstawką i ponowne zespolenie z tętnicą udową, jest postępowaniem z wyboru. Leczenie chorych z zakażoną protezą opisano jako wieloetapowe, a wynik oceniono jako niepewny. Średnio każdemu choremu wykonano 4,6 operacji. Leczenie tych chorych opisano mniej dokładnie. Czytający jest najbardziej zainteresowany jak postępowano z chorymi u których stwierdzono tętniak zespoleniowy na aorcie, a jednocześnie proteza była zainfekowana w całości. Ilu było takich chorych? Z tab. 3 wynika, że u dwóch chorych dokonano wymiany protezy, jednak nie podano informacji czy były to protezy z zespoleniem proksymalnym na aorcie, czy na tętnicy udowej. Przy ogólnym omawianiu leczenia zainfekowanych protez wymieniono wprawdzie protezowanie pozaanatomiczne, brakuje jednak bardziej dokładnych danych. Jak zaopatrywana aortę po usunięciu protezy? Każdy kto operuje tętniaki zespoleniowe jest szczególnie zainteresowany właśnie takimi informacjami. Jak wynika z tab. 1 chorzy po przeszczepach aortalno-dwuudo-

The content of this article is evidence of its origin from an experienced center. The study analysis was comprised of 5000 patients during a period of ten years, and 1096 inguinal vascular anastomoses. The multitude of data is evidence of its value, although at the same time it is difficult to read. The abundance of clinical situations, the different course in homogeneous patients, and individual patient solutions is responsible for difficulties in the segregation of the analyzed material. The surgeon is faced with the dilemma as to the decision between the extent of the surgical procedure and patient good. The main dilemma has remained unchanged for years, considering whether the infected prosthesis should be entirely or partially removed. Considering patients subjected to inguinal anastomoses, anastomotic aneurysms were diagnosed in 7.7% of cases, accounting for 1.6% of all patients hospitalized due to vascular pathologies. Disease recurrence was observed in 15.2% of cases. Based on the study, patients should be divided into two groups: 80% with anastomotic aneurysms which developed as a result of mechanical rupture of the aneurysm, and 20% in which the aneurysm is connected with the infected prosthesis. In the case of the former group, the edges of the prosthesis should be cleansed, prolonged by means of an intermediate lamella, and anastomosed to the femoral artery, which is the method of choice. Treatment of patients with an infected prosthesis has been described as multi-staged, with the result uncertain. Every patient was subjected to an average of 4.6 operations. Management of the above-mentioned patients was not so thoroughly described. I am greatly interested in the management of patients with an aortic anastomotic aneurym and infection of the entire prosthesis. How many such patients were observed? Table 3 demonstrated that two patients required prosthesis replacement, in the absence of data concerning whether the prosthesis was anastomosed to the aorta or the femoral artery. How was the aorta supplied after prosthesis removal? Every surgeon performing anastomotic aneurysm procedures is interested in such data. Table 1 demonstrated that patients after aorto-bifemoral and one-sided aortoiliac-femoral grafts accounted for 70% of analyzed subjects. The authors of the study quoted data, according to which anastomotic aneurysms were diagnosed


1156

R. Pogorzelski i wsp.

wych i aortalno/biodrowo-udowych jednostronnych stanowili ok. 70% analizowanych. Autorzy przytaczają dane wg których tętniaki zespolenione stwierdza się w ok. 85% w pachwinie i ok. 12% w zespoleniach bliższych z aortą bądź tętnicą biodrową. Szczególnie intrygujące są dwie informacje. Cytuję: Operacje polegały „na opanowaniu krwawienia, usunięciu całkowitym lub częściowym protezy, odtworzeniu własnego łożyska przy użyciu tkanek autogennych, głównie żył i tętnic”. Czytającego zastanawia słowo głównie w kontekście jakiego innego materiału autogennego używano? „W grupie chorych z tętniakiem górnego zespolenia tylko u jednego uzyskano doraźny efekt po udrożnieniu przeszczepu udowo-podkolanowego. Pozostali trzej wymagali plastyki dolnego zespolenia z uwagi na jego znaczne zwężenie”. Z tych opisów powstaje wątpliwość, iż tętniaki górnego zespolenia pozostawiono – jakie były dalsze losy tych chorych i czy to rozwiązanie wpłynęło na wymiary tętniaków? Sądzę, że Autorzy winni do tej kwestii powrócić w kolejnej publikacji. Praca jest wysoce wartościowa, bowiem rzetelnie osądza niepowodzenia klasycznej chirurgii naczyniowej. Na tej kanwie powstaje ogólna refleksja czy aby po kilku latach wyniki postępowania endowaskularnego okażą się korzystniejsze. Jestem przekonany, że obecna euforia endowaskularna ulegnie racjonalnemu ograniczeniu.

in 85% (inguinal) and 12% (proximal anastomoses with the aorta or iliac artery), respectively. Two items of information seem especially intriguing: The surgical procedures consisted of „bleeding control, total or partial removal of the prosthesis, vascular reconstruction using autogenic tissues, mainly the arteries and veins” What seems interesting is what other material was used? „In case of only one patient with an upper anastomosis aneurysm the temporary effect was obtained after revascularization of the femoropopliteal graft. The remaining three patients required plasty of the lower anastomosis, due to significant stenosis”. Based on these descriptions, the following dilemma emerged concerning upper anastomosis aneurysms, which were left untouched. What was the fate of these patients, and did the above-mentioned have an influence on the dimensions of the aneurysms? In my opinion, these questions require further investigations. The presented study is valuable since it solidly judges the failures of classical vascular surgery. Thus, the following question remains: will endovascular management will prove more beneficial? In my opinion the current endovascular euphoria will be rationally limited. Dr hab. Andrzej Cencora, prof. UJ Zakład Chorób Naczyń Collegium Medicum UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 10, 1157–1167

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W URAZACH KLATKI PIERSIOWEJ W DOŚWIADCZENIU JEDNOOŚRODKOWYM SURGICAL TREATMENT FOR THORACIC INJURIES – ONE CLINIC’S EXPERIENCE

RYSZARD POGORZELSKI, MAŁGORZATA M. SZOSTEK, TOMASZ WOŁOSZKO, WAWRZYNIEC JAKUCZUN, SADEGH TOUTOUNCHI, WALDEMAR MACIOCH, MIECZYSŁAW SZOSTEK, MACIEJ SKÓRSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie (Department of General and Thoracic Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Skórski (do roku 2003 prof. dr hab. M. Szostek)

Celem pracy było przedstawienie doświadczenia jednoośrodkowego w leczeniu obrażeń klatki piersiowej. W analizie materiału klinicznego szczególną uwagę zwrócono na metody oraz sposoby leczenia chirurgicznego pacjentów po urazach klatki piersiowej. Materiał i metodyka. W latach 1996-2006 w klinice hospitalizowano 273 pacjentów z urazem klatki piersiowej, co stanowiło 0,9% wszystkich chorych leczonych w tym okresie. Grupę tę stanowiło 66 (24,2%) kobiet oraz 207 (75,8%) mężczyzn w wieku od 17 do 85 lat; średnio 34,9. Wyniki. Wśród przyczyn urazów klatki piersiowej w analizowanej grupie najczęściej był to uraz komunikacyjny, który miał miejsce w 111 (40,7%) przypadkach. Kolejne przyczyny to pobicie stwierdzone w 87 (31,9%) przypadkach, upadki przypadkowe i upadki z wysokości u 62 (22,7%) poszkodowanych. Rzadziej spotykanymi przyczynami urazu klatki piersiowej były: samookaleczenia, urazy zmiażdżeniowe i postrzały. U 107 (39,2%) osób rozpoznano uraz izolowany, u pozostałych 166 (60,8%) wielonarządowy i wielomiejscowy. U 50 (18,3%) pacjentów stwierdzono uraz ostry klatki piersiowej, a u 223 (81,7%) tępy. W czasie hospitalizacji zdiagnozowano następujące obrażenia: złamania żeber w 107 (39,2%) przypadkach, krwiaka opłucnej u 37 (13,6%), odmę opłucnową u 36 (13,2%), odmokrwiaka u 26 (9,5%), stłuczenie płuca u 43 (15,8%), tętniaka pourazowego aorty u 31 (11,4%), uszkodzenie serca i dużych naczyń u 8 (2,9%) pacjentów. Leczenie polegało na: drenażu jamy opłucnej u 86 (27,8%), doraźnej torakotomii u 24 (8,8%), laparotomii u 23 (8,4%), założeniu stentgraftu do tętniaka pourazowego u 30 (11%), operacji z zakresu innych specjalności u 46 (16,9%) pacjentów. Kwalifikowanego leczenia chirurgicznego wymagało w sumie 176 (64,5%) pacjentów spośród ogólnej liczby 273. Leczenie wielospecjalistyczne stosowano w 46 (16,8%) przypadkach. Zmarło 16 (5,9%) pacjentów, a większość z nich bezpośrednio po przyjęciu do szpitala. Wnioski. 1. Ponad 30% pacjentów po urazie klatki piersiowej nie wymaga leczenia chirurgicznego. 2. Do najczęstszych obrażeń towarzyszących urazom klatki piersiowej należą urazy czaszkowo-mózgowe i złamania kości kończyn. 3. Główną przyczyną zgonów jest wstrząs oligowolemiczny w wyniku uszkodzenia serca i dużych naczyń. Słowa kluczowe: urazy klatki piersiowej tępe i przenikające, obrażenia płuc, obrażenia śródpiersia The aim of the study was to present one clinic’s experience in the treatment of thoracic injuries. Particular attention was paid to the methods for treatment of patients after thoracic injuries. Material and methods. During the years 1996-2006, 273 patients with thoracic injuries were hospitalized in the clinic; 0.9% of all patients treated during this time. There were 66 women (24.2%) and 207 men (75.8%), aged 17 to 85 years (average: 34.9). Results. Among all of the thoracic injuries analyzed, the most common was traffic accidents, which made up 111 (40.7%) cases. Next, accidents of violence made up 87 (31.9%) cases, and accidental falls


1158

R. Pogorzelski i wsp.

and falls from heights 62 (22.7%) cases. Rare were self-mutilations, crash traumas and gunshot traumas. Isolated injury was observed in 107 cases, and 166 (60.8%) patients had multifocal trauma and multi-organ injuries. 50 patients (18.3%) had acute, penetrating injuries, and 223 patients (81.7%) had blunt thoracic injuries. During hospitalization, other traumas were diagnosed: rib fractures in 107 cases (39.2%), pleurohematoma in 37 cases (13.6%), pneumothorax in 36 cases (13.2%), pneumohemothorax in 26 cases (9.5%), lung contusion in 43 cases (15.8%), posttraumatic aorta aneurysm in 31 cases (11.4%), and contusion of the heart or great vessels in 8 cases (2.9%). The applied treatment was: pleural cavity drainage in 86 cases (27.8%), immediate thoracotomy in 24 cases (8.8%), laparotomy in 23 cases (8.4%), stent-graft implantation in posttraumatic aneurysms in 30 cases (11%), and other specialized operations in 46 cases (16.9%). Qualified surgical treatment was performed in 176 cases (64.5%) out of 273. Multispecialized treatment was used in 46 cases (16.8%). 16 patients died (5.9%), most directly after admission to the hospital. Conclusions. 1. Over 30% of patients need no surgical treatment after thoracic trauma. 2. The most common coexisting injuries with thoracic trauma are cranio-cerebral injuries and bone fractures. 3. The main cause of death is oligovolemic shock due to heart and great vessels contusion. Key words: blunt and penetrating thoracic injuries, lung trauma, mediastinum trauma

Urazy klatki piersiowej stanowią bardzo istotny problem diagnostyczny i leczniczy w oddziałach i klinikach chirurgicznych pełniących całodobowe ostre dyżury. Z jednej strony wiemy, że dość duży odsetek pacjentów po urazie klatki piersiowej nie wymaga leczenia szpitalnego, z drugiej zaś istnieje pojęcie „złotej godziny” na diagnostykę i podjęcie leczenia operacyjnego (1). Takie postępowanie dotyczy w większości pacjentów z urazem penetrującym klatkę piersiową, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia serca i dużych naczyń w obrębie śródpiersia. Doświadczenie kliniczne uczy, że również tępe urazy klatki piersiowej bez przerwania ciągłości powłok klatki piersiowej, jak również bez złamań części kostnych, powodują uszkodzenia wewnętrzne, będące bezpośrednim zagrożeniem życia. Do najistotniejszych uszkodzeń po tępym urazie klatki piersiowej należy rozerwanie cieśni aorty w mechanizmie deceleracji poziomej oraz oderwanie gałęzi śródpiersiowych od tętnicy piersiowej wewnętrznej w podobnym mechanizmie. Celem pracy była jednoośrodkowa analiza materiału klinicznego chorych z urazem klatki piersiowej w kontekście metod leczniczych, które zastosowano w różnych obrażeniach u różnych pacjentów. Analizowaliśmy również wskazania do leczenia operacyjnego po urazach izolowanych klatki piersiowej, jak również skojarzonych, wielonarządowych i wielomiejscowych. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1996-2006 w klinice leczono 29218 pacjentów, w tym 273 (0,9%) z urazem klatki

Thoracic traumas are very serious diagnostic and therapeutic problems in surgical departments with emergency units. On one hand, we know that many patients need no hospital treatment after thoracic trauma injury, while on the other hand we have «golden hour« for diagnosis and surgery (1). This is especially true in cases of penetrating traumas of the mediastinum with heart or great vessel injury. Clinical experience shows that blunt thoracic injuries without breaking of chest integument or bone fractures can also cause deep internal lifetreating complications. The most important injuries caused by blunt thoracic trauma are aortic isthmus disruption caused by the horizontal deceleration and rupture of the mediastinum branches from the internal thoracic artery by a similar mechanism. The aim of our study is a one center clinical material analysis of patients after thoracic injuries in the context of the therapeutic methods used to treat different traumas. We also analyzed the indications for surgical treatment after isolated chest injuries as well as with coexisting multi-organ and multifocal traumas. MATERIAL AND METHODS From 1996 to 2006, a total of 29218 patients were treated in our clinic, including 273 (0.9%) with thoracic trauma. These patients consisted of 66 women (24.2%) and 207 men (75.8%), aged 17 to 85 years (average: 34.9). In 107 cases (39.2%), the thoracic trauma was isolated, while 166 cases (60.8%) had multi-organ and multifocal trauma. 50 patients (18.3%) had a


1159

Postępowanie chirurgiczne w urazach klatki piersiowej w doświadczeniu jednoośrodkowym

piersiowej. Materiał kliniczny stanowiło 66 (24,2%) kobiet oraz 207 (75,8%) mężczyzn w wieku od 17 do 85 lat – średnio 34,9. W 107 przypadkach (39,2%) był to uraz izolowany klatki piersiowej, natomiast u pozostałych 166 (60,8%) wielonarządowy i wielomiejscowy. U 50 (18,3%) chorych rozpoznano uraz ostry, a u pozostałych 223 (81,7%) tępy. WYNIKI Przyczyny obrażeń klatki piersiowej przedstawiono w tab. 1. Najczęstszym urazowym uszkodzeniem klatki piersiowej jest złamanie żeber i ich następstwa. Rodzaje obrażeń klatki piersiowej zestawiono w tab. 2. Wymienione w tab. 2 różne rodzaje uszkodzeń ścian klatki piersiowej, jak i narządów w niej zawartych, występowały oddzielnie jak i łącznie, jak również towarzyszyły obrażeniom innych narządów i układów. Najczęściej występujące obrażenia towarzyszące urazom klatki piersiowej w naszym materiale przedstawia tab. 3.

penetrating trauma, while 223 (81.7%) had a blunt trauma. RESULTS The causes of thoracic trauma are shown in tab. 1. The most common chest injury is rib fracture and its complications. The kinds of chest traumas are listed in tab. 2. These kinds of chest wall and thoracic cavity organ traumas appeared separately or coexisted with other systemic or organ traumas. Below (tab. 3) are listed the most common injuries coexisting with thoracic trauma in our study. From the data in tab. 2 and 3, it seems that most of the patients require specialized surgical treatment, but different coexisting injuries make that number slightly lower. The methods of treatment thoracic traumas are shown in tab. 4. An analysis of each patient’s precise medical documentation showed that 176 patients (64.5%) needed specialized surgical treatment,

Tabela 1 Table 1

Mechanizm urazu / Trauma mechanism Komunikacyjny / traffic accidents Pobicie / beating Upadek / fall Upadek z wysokoœci / fall from heights Samookaleczenie / self-mutilation Uraz zmia¿d¿eniowy / crush trauma Rany postrza³owe / gunshot trauma Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 111 87 44 18 5 5 3 273

% 40,7 31,9 16,1 6,6 1,8 1,8 1,1 100

Tabela 2 Table 2

Rodzaj obra¿eñ klatki piersiowej / Kinds of chest trauma Z³amania ¿eber / rib fracture Wy³amanie „okna kostnego” / disruption of bone fenestra Krwiak op³ucnej / hemothorax Odma op³ucnowa / pneumothorax Odma prê¿na / tension pneumothorax Odmokrwiak / pneumohemothorax St³uczenie p³uca / lung contusion Têtniak pourazowy aorty / posttraumatic aortic aneurysm Uszkodzenie serca i du¿ych naczyñ / heart and great vessel contusions Rozerwanie przepony / diaphragm disruption Rany dr¹¿¹ce / penetrating wounds Rozleg³e zranienia powierzchowne / extensive superficial wounds

Liczba chorych / Number of patients 98 9 37 28 8 26 43 31 8 4 24 26

% 35,9 3,3 13,6 10,3 2,9 9,5 15,8 11,4 2,9 1,5 8,8 9,5


1160

R. Pogorzelski i wsp. Tabela 3 Table 3

Uraz towarzysz¹cy / Coexisting injury Wstrz¹œnienie mózgu / brain concussion St³uczenie mózgu / brain contusion Z³amania koœci / bone fracture Uszkodzenie narz¹dów jamy brzusznej / abdominal organ injuries

Z liczb wymienionych w tab. 2 i 3 wynikałoby, że zdecydowana większość chorych wymaga kwalifikowanego postępowania chirurgicznego. Jednak za sprawą współwystępowania w różnych zestawieniach, różnych obrażeń u poszczególnych pacjentów, leczenie chirurgiczne obejmuje nieco mniejszą grupę chorych. Metody leczenia urazów klatki piersiowej zestawiono w tab. 4. Z dokładnej analizy dokumentacji medycznej poszczególnych osób wynika, że kwalifikowanego leczenia chirurgicznego wymagało 176 (64,5%) pacjentów, a pozostałych 97 (35,5%) wymagało tylko krótkotrwałej obserwacji. Do tej grupy poszkodowanych należy duża część spośród 86 (31,5%) osób przyjętych do szpitala w upojeniu alkoholowym. Diagnostyka oraz badanie kliniczne w tych przypadkach jest znacznie utrudnione. Z ogólnej liczby 99 pacjentów, u których rozpoznano krwiaka, odmę lub odmokrwiaka, drenażem leczono 76 (76,8%) chorych. Przy niewielkiej odmie płaszczowej, czy niewielkim krwiaku nie zakładano drenażu przy przyjęciu, a decyzję o leczeniu drenażem uzależniano od dynamiki zmian w kontroli radiologicznej oraz od obrazu klinicznego. Jeden pacjent wymagał obustronnego, jednoczasowego drenażu z powodu odmy obustronnej i czterech kolejnych chorych z powodu odmokrwiaka. Torakotomię doraźną wykonano u 24 osób, a wskazania do niej przedstawiono w tab. 5.

Liczba chorych / Number of patients 66 14 59 32

% 24,2 5,1 21,6 11,7

while 97 (35.5%) needed only short-term observation. Of this second group of patients, 86 people (31.5%) had been hospitalized after alcohol intoxication. In this circumstance, diagnosis and clinical examination is much more difficult. Of all 99 patients with a diagnosed hematoma, pneumothorax or hemopneumothorax, 76 patients (76.8%) had cavity drainage. In the case of a small pneumothorax or small hematoma, there was no need to use drainage during hospital admission; the decision was made during the stay according to radiological controls or the clinical situation. One patient needed simultaneous bilateral drainage because of bilateral pneumothorax, and 4 others because of hemopneumothorax. Emergency thoracotomy was performed in 24 patients. Indications for this procedure are shown in tab. 5. Among 11 injured with penetrating wounds, there were 9 with knife wounds and 2 with gunshot wounds. All of the patients with knife wounds needed lung suture and hemothorax drainage. Three patients in this group died because of very serious coexisting injuries, in particular, brain injuries. The deaths had no direct connection with the thoracic trauma or the thoracotomy performed. One patient with a gunshot wound on the right side had a lower lung lobe injury caused by the bullet, a diaphragm and liver wound, with the bullet having

Tabela 4 Table 4

Metody leczenia / Treatment method Drena¿ jamy op³ucnej / pleural cavity drainage Obustronny / bilateral Torakotomia / thoracotomy Laparotomia / laparotomy Zabiegi wewn¹trznaczyniowe / endovascular treatment Zabiegi ortopedyczne / orthopedic surgeries Zabiegi neurochirurgiczne / neurosurgery Opracowanie ran / debridement of the wound

Liczba chorych / Number of patients 71 5 24 23 30 34 12 26

% 26 1,8 8,8 8,4 11 12,5 4,4 9,5


Postępowanie chirurgiczne w urazach klatki piersiowej w doświadczeniu jednoośrodkowym

1161

Tabela 5 Table 5

Wskazania do torakotomii / Thoracotomy indications Rany dr¹¿¹ce / penetrating wounds Rany serca i du¿ych naczyñ / heart and great vessel wounds Krwiak op³ucnej po têpym urazie / hemothorax after blunt trauma Rozerwanie przepony / disruption of the diaphragm Razem / total

Wśród jedenastu poszkodowanych z ranami drążącymi u dziewięciu były to zranienia zadane nożem, a u dwóch rany postrzałowe. U wszystkich pacjentów ze zranieniami zadanymi nożem konieczne było zszycie zranionego płuca i odessanie krwiaka opłucnej. W tej grupie zmarło trzech pacjentów, a zgony spowodowane były ciężkimi obrażeniami towarzyszącymi zwłaszcza mózgowia. Nie miały one bezpośredniego związku z urazem klatki piersiowej i przebytą torakotomią. U jednego pacjenta z raną postrzałową po stronie prawej kula przebiła płat dolny płuca prawego, przeponę i wątrobę odrywając pęcherzyk żółciowy. Pierwotnie wykonano prawostronną torakotomię, zaopatrzono uszkodzony płat płuca oraz przeponę, a następnie przez laparotomię opatrzono krwawienie z wątroby, wycięto uszkodzony pęcherzyk żółciowy, a pocisk znaleziono wśród pętli jelitowych. U następnego pacjenta doszło do stycznego postrzału lewej połowy klatki piersiowej. Pocisk od przodu wszedł przez międzyżebrze, uszkodził opłucną nie raniąc płuca i utkwił w mięśniach w okolicy kąta łopatki. U pacjentów z ranami serca dwukrotnie zszyto pełnościenne uszkodzenie prawej komory, dwukrotnie prawego przedsionka, oraz u jednej chorej zszyto ranę okolicy koniuszka serca, która nie penetrowała do komory. W dwóch kolejnych przypadkach rozpoznano uszkodzenie pnia tętnicy płucnej. W obu przypadkach operatorom udało się zidentyfikować i opatrzyć uszkodzenia, lecz chorzy ci zmarli wskutek nieodwracalnego wstrząsu hipowolemicznego. Z powodu czynnego krwawienia do jamy opłucnej operowano trzy osoby. Po wykonaniu torakotomii stwierdzono, że źródłem krwawienia w dwóch przypadkach jest uszkodzenie tętnic piersiowych wewnętrznych bez złamań żeber i mostka i w jednym przypadku naczyń międzyżebrowych spowodowane ostrym odłamem żebra. W przypadkach uszkodzeń tętnic piersiowych wewnętrznych po tępych urazach prze-

Liczba chorych / Number of patients 11 7 3 3 24

Zgony / Deaths 3 2

torn off the gall-bladder. In this case, we performed a right-side thoracotomy, suturing of the injured lung and diaphragm, and laparotomy to stop the liver bleeding and cholecystectomy. The bullet was found in the intestinal loops. Another patient had a gunshot wound contiguous to the left chest wall. The bullet came in frontally into the intercostal space, injured the pleura but not the lung, and stopped in the muscles around the scapula angle. Of the patients with heart injury, two needed sutures in the right chamber, two the right atrium, and one the apex of the heart, not penetrating into the chamber. In the next two cases, pulmonary artery trunk injury was diagnosed. These injuries were diagnosed and recognized by surgical procedures, but the patients died because of irreversible hypovolemic shock. Three patients were operated on because of bleeding to pleural cavity. During thoracotomy, the source of bleeding was found to be injured internal thoracic arteries without rib or sternum fractures, and in one case, intercostal vessels injured by the sharp edge of broken rib. In the cases of internal thoracic artery injuries after blunt trauma, partial or full trunk wall artery rupture was observed and localized to the upper border of the transversus thoracic muscle. In this case, the mediastinum branch tore off from the internal thoracic artery due to displacement of mediastinum organs during the accident. Posttraumatic diaphragm hernia was recognized in the early stage and treated in 3 cases. Twice it was right sided, and once it was left sided. Right sided diaphragm injuries were operated on by right sided thoracotomy, and left sided from the abdominal side. In 3 cases, laparotomy was performed directly after thoracotomy. In all cases, the reason was for a penetrating wound of the both body cavities. In summary, 15 patients were operated on because of penetrating wounds and 8


1162

R. Pogorzelski i wsp.

rwanie pełnościenne lub częściowe pnia tętniczego obserwowano na górnej granicy mięśnia poprzecznego klatki piersiowej. W tym miejscu dochodzi do oderwania gałęzi śródpiersiowych od tętnicy piersiowej wewnętrznej na skutek przemieszczenia trzewi śródpiersia w czasie wypadku (ryc. 1). Pourazową przepuklinę przeponową w okresie wczesnym rozpoznano i leczono u trzech pacjentów. Dwukrotnie po stronie prawej i u jednego chorego po stronie lewej. Prawostronne uszkodzenia przepony operowano przez prawostronną torakotomię, lewostronną od strony jamy brzusznej. Laparotomię u trzech chorych wykonano bezpośrednio po torakotomii. U wszystkich poszkodowanych powodem takiego postępowania były rany drążące do obu jam ciała. W sumie 15 pacjentów operowanych było z powodu ran drążących i 8 po tępym urazie brzucha i były to obrażenia towarzyszące urazowi klatki piersiowej. Stwierdzone śródoperacyjnie uszkodzenia narządów jamy brzusznej przedstawiono w tab. 6. Jak wynika z powyższej tabeli, u 23 chorych opatrzono 53 uszkodzone narządy jamy brzusznej. Od roku 1999 w naszej klinice wprowadzono metodę wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków aorty z użyciem stentgraftów, zaś od 2002 r. również tętniaków pourazowych aorty piersiowej. Od tego czasu leczono 30 chorych z pourazowym uszkodzeniem cieśni aorty. Materiał kliniczny przedstawiono w tab. 7. Większość chorych z tętniakiem ostrym wymagała postępowania doraźnego lub przyspieszonego z uwagi na konieczność leczenia innych obrażeń wymagających niejednokrotnie zabiegów chirurgicznych. Stentgrafty wprowadzano przez tętnicę udową i rozprężano je tuż poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej, uzyskując uszczelnienie aorty (ryc. 2). Tabela 6 Table 6

Przenikaj¹cy / Têpy / Penetrating Blunt Œledziona / spleen 3 7 W¹troba / liver 4 4 Jelito / intestine 7 2 Krezka / 6 4 mesentery ¯o³¹dek / stomach 2 Pêcherz / bladder 1 2 Nerka / kidney 3 8 Uraz / Injury

Razem / Total 10 8 9 10 2 3 11

Ryc. 1. Krwiak śródpiersia i opłucnej prawej po tępym urazie klatki piersiowej. Przyczyną krwawienia było uszkodzenie tętnicy piersiowej wewnętrznej Fig. 1. Mediastinum and pleural hematoma after thoracic blunt trauma. The cause of bleeding was internal thoracic artery rupture. A small amount of fluid was also found in the left pleural cavity

after blunt trauma of abdomen coexisting with thoracic injury. Intrasurgically-recognized abdominal organ injuries are presented in tab. 6. As is apparent from the table, 23 patients 53 injured abdominal organs were operated on. From the year 1999, our clinic started intravascular treatment of aortic aneurysms using stent-grafts, and in 2002, posttraumatic aneurysms of the thoracic aorta were also treated. From this time, 30 patients with aortic isthmus trauma were recognized and treated. The clinical data is presented in tab. 7. Most patients with acute aneurysm need emergency or accelerated procedures due to the necessity of treatment of other injuries, even surgical operations. Stent-grafts were inserted via the femoral artery and expanded right below the left subclavial artery branch, resulting in sealing of the aorta (fig. 2). In 2 cases, deaths were caused by coexisting injuries, mostly brain contusion. In 1 case, death was due to aneurysm rupture in the operaTabela 7 Table 7

Têtniak pourazowy / Posttraumatic aneurysm Ostry / acute Przewlek³y / chronic Razem / total

Liczba / Number 20 10 30

Zgony / Deaths 3 3


Postępowanie chirurgiczne w urazach klatki piersiowej w doświadczeniu jednoośrodkowym

1163

Ryc. 2. Urazowe uszkodzenie cieśni aorty przed i po zaopatrzeniu stentgraftem Fig. 2. Traumatic injury of the aortic isthmus before and after use of a stentgraft

Zgony w dwóch przypadkach spowodowane były urazami towarzyszącymi głównie stłuczeniem mózgu. W jednym przypadku doszło do pęknięcia tętniaka bezpośrednio przed zabiegiem na bloku operacyjnym. Zgon nastąpił w wyniku wstrząsu hipowolemicznego. Z całej grupy 273 osób hospitalizowanych z powodu urazu klatki piersiowej leczenia chirurgicznego wymagało 176 (64,5%) pacjentów. Grupa 46 (16,8%) osób wymagała leczenia wielospecjalistycznego i po leczeniu związanym z urazem klatki piersiowej została przeniesiona do innych ośrodków celem opatrzenia obrażeń towarzyszących. Były to najczęściej oddziały i kliniki ortopedyczne, neurochirurgiczne, chirurgii szczękowej i laryngologii. Pozostałych 97 (35,5%) poszkodowanych wymagało diagnostyki i obserwacji szpitalnej. Po krótkim pobycie w szpitalu zostali oni wypisani do domu. Szesnastu pacjentów (5,9%) zmarło w wyniku doznanych obrażeń klatki piersiowej oraz uszkodzeń towarzyszących. Jedenastu (4%) z nich zmarło w pierwszej dobie po przyjęciu do szpitala wskutek nieodwracalnego wstrząsu pourazowego. Leczenie szpitalne trwało od 2 do 23 dni – średnio 7,6. Dłuższe leczenie szpitalne spowodowane było urazami wielonarządowymi i wielomiejscowymi wymagającymi postępowania etapowego oraz u 37 (13,6%) pacjentów z dużymi ogniskami stłuczeń płuc, które ulegały dość wolnemu gojeniu (ryc. 3).

ting room directly before surgery, leading to hypovolemic shock. Overall, of the group of 273 patients hospitalized due to thoracic trauma, 176 (64.5%) were surgically treated. A group of 46 patients (16.8%) underwent multispecialized treatment, and after thoracic injury treatment were transported to other medical centers, mostly orthopedic wards and neurosurgical, maxillofacial surgery and laryngological clinics. The other 97 injured patients (35.5%) needed diagnosis and hospital observation, and after a short stay in the hospital, they were discharged home.

Ryc. 3. Stłuczenie dolnych płatów płuc w mechanizmie gwałtownej akceleracji. Na stojące auto poszkodowanego najechał od tylu inny samochód z dużą prędkością Fig. 3. Lower lung lobe contusion due to sudden acceleration


1164

R. Pogorzelski i wsp.

OMÓWIENIE Większość urazów klatki piersiowej to urazy tępe. Według różnych autorów odsetek tępych obrażeń klatki piersiowej waha się w granicach od 70 do ponad 90%. Odsetek obrażeń przeszywających nie przekracza 30% i jest tylko nieco wyższy w tych ośrodkach, które dysponują większym materiałem klinicznym ran postrzałowych (2-5). Wśród naszych pacjentów obrażenia ostre klatki piersiowej rozpoznano u 18,3% i u pozostałych 81,7% tępe. Dominującą przyczyną urazów są wypadki komunikacyjne. Samodzielnie stanowią od 40 do ponad 80% wszystkich przyczyn. Na drugim miejscu są upadki przypadkowe i upadki z wysokości stanowiąc od 14 do ponad 30% przyczyn. Na kolejnym miejscu występują ofiary napadów i czynów chuligańskich oraz pobić stanowiąc do 37%, zwłaszcza przyczyn urazów przenikających klatki piersiowej w postaci ran kłutych i postrzałowych (6, 7, 8). Zdecydowana większość poszkodowanych doznaje urazów złożonych wielomiejscowych lub wielonarządowych. Według różnych autorów złożony uraz spotyka się u 59,1 do 82,4%, izolowany zaś, dotyczący wyłącznie ścian i narządów klatki piersiowej, w pozostałym odsetku (4, 8, 9). Urazowość dotyczy głównie ludzi młodych, a absencja chorobowa stanowi dodatkowy problem ekonomiczny. Średni wiek pacjentów z urazami klatki piersiowej waha się w granicach 3843 lata (2, 10, 11). Patel i wsp. analizując wiek pacjentów z urazami klatki piersiowej stwierdzili, że tylko 3% poszkodowanych było w wieku powyżej 65 lat, pozostali to ludzie młodzi w wieku produkcyjnym (6). Średni wiek wśród naszych pacjentów był jeszcze niższy i wyniósł 34,9 lat. Najczęstszym następstwem urazów klatki piersiowej są złamania żeber, krwiak opłucnej, odma opłucnowa, odmokrwiak oraz inne rzadziej spotykane. Częstość powikłań urazowych stwierdzonych przez różnych autorów przedstawiono w tab. 8. Nieco wyższy odsetek podawany przez różnych autorów powikłań urazowych klatki piersiowej, w porównaniu z wynikami autorów tego opracowania, wynika prawdopodobnie z dokładniejszej selekcji chorych przyjmowanych do specjalistycznych ośrodków leczenia urazów w porównaniu z warunkami polskimi. Z urazów współistniejących najczęstszymi są: obrażenia czaszkowo-mózgowe, złamania

16 patients (5.9%) died due to thoracic injuries and coexisting injuries. 11 (4%) of them died during the first 24 hours after admission to the hospital due to irreversible posttraumatic shock. Hospital treatment lasted for 2 to 23 days (average: 7.6). A longer stay in the hospital was caused by multi-organ and multifocal injuries needing multi-staged treatment, and large, slowly healing lung contusions in 37 patients (13.6%) (fig. 3). DISCUSSION Most thoracic injuries are blunt traumas. According to different authors, the percentage of blunt thoracic traumas is estimated to be from 70 to over 90%. The percentage of penetrating injuries is below 30%, and is only slightly higher in medical centers taking care of victims with gunshot wounds (2-5). In our study, acute thoracic injuries were recognized in 18.3% of patients, and blunt in the other 81.7%. They were predominantly caused by traffic accidents, independently comprising 40 to over 80% of all cases. The next most common are accidental falls and falls from heights, from 14% to over 30% of all cases. Following this is victims of assault and battery, making up to 37% with mostly penetrating injuries (gunshot or stabbing wounds) (6, 7, 8). The majority of patients have combined multi-focal or multiorgan injuries. According to different authors, combined injuries comprise 59.1% to 82.4% of cases, with the rest being isolated injuries of only the thoracic walls or organs (4, 8, 9). The injuries concerned mostly young people, and absence at work is another related economic problem. The average age of patients with thoracic injuries is estimated to be between 38-42 years (2, 10, 11). Patel et al., by analyzing the age of patients with thoracic injuries, stated that only 3% of the injuries were in patients over 65 years of age, with the rest being young people (6) of a productive age. The average age of our patients was even lower (34.9). The most common consequences of thoracic injuries are rib fractures, pleural hematoma, thoracic edema, pneumohematoma, or other rare diagnoses. The rate of different posttraumatic complications according to different authors is shown in tab. 8. A slightly higher percentage of posttraumatic thoracic complications found by different


Postępowanie chirurgiczne w urazach klatki piersiowej w doświadczeniu jednoośrodkowym

1165

Tabela 8 Table 8

Autor / Author Heng K. i wsp. (2) Sirmali M. i wsp. (10) Tekinbas C. i wsp. (12) Segers P. i wsp. (8) Farooq U. i wsp. (13) Obecne opracowanie / our study

Z³amanie ¿eber / Rib fracture % 38,7 75,8 71,1 39,2

kośćca oraz uszkodzenie narządów jamy brzusznej. Częstość urazów współistniejących z obrażeniami klatki piersiowej stwierdzanymi przez różnych autorów ilustruje tab. 9. Leczenia operacyjnego – torakotomii – wymaga od 2,9 do 16,7% pacjentów z tępymi urazami klatki piersiowej i do 80% po urazach przeszywających (3, 12). Zastosowanie wideotorakoskopii z zamiarem diagnostycznym i leczniczym u pacjentów stabilnych hemodynamicznie po urazach klatki piersiowej pozwala w znacznym odsetku zredukować wskazania do torakotomii. Lowdermilk i wsp. stosując wideotorakoskopię u pacjentów po urazach klatki piersiowej w 90% uzyskali sukces leczniczy i tylko u 10% zaistniała konieczność konwersji do torakotomii (16). Inni autorzy uważają, że wideotorakoskopia pozwala na opatrzenie głównie późnych następstw uszkodzeń w obrębie klatki piersiowej oraz wpływa na zmniejszenie odsetka powikłań odległych (17, 18). Pourazowe tętniaki aorty zlokalizowane są głównie w 90% w początkowym odcinku aorty zstępującej, natomiast w pozostałym odsetku mogą dotyczyć łuku lub części wstępującej. Stanowią one 2,7% patologii chirurgicznej aorty piersiowej. Od pierwszego pomyślnego założenia stentgraftu do tętniaka pourazowego w roku 1997 powstało wiele optymistycznych do-

Odma / Edema %

Krwiak / Hematoma %

45,7 37,2 26,7 41,7 39 13,6

15 26,8 20,1 34,8 12 13,2

Odmokrwiak / St³uczenie Pneumohe- p³uca / Lung matoma contusion % % 28,3 15,3 17,2 58,8

29 9,5

15,8

authors as compared to that of this study is a result of different and more precise selection of patients admitted to specialized injury centers than in Poland. The most common coexisting injuries are cranio-cerebral injuries, bone fracture, or abdominal organ injuries. The rate of injuries coexisting with thoracic injuries by different authors is shown in tab. 9. Between 2.9% and 16.7% of patients with blunt thoracic trauma and up to 80% with penetrating injuries required surgical treatment with thoracotomy (3, 12). Using videothoracoscopy in the diagnosis or treatment of hemodynamically stable patients after thoracic injury allows for a reduction in the need for thoracotomy. Lowdermilk (16) showed that videothoracoscopy in patients after thoracic injury was 90% was successful, with only 10% needing conversion to thoracotomy. Other authors state that videothoracoscopy allows treatment of mainly long-term consequence in the thoracic cavity and decreases distant complications (17, 18). Posttraumatic aorta aneurysms are mainly localized in the initial part of descending aorta (90%), and in the remaining 10%, the aortic arch or ascending aorta. They comprise 2.7% of thoracic aorta surgeries. From the first successful treatment of posttraumatic aorta aneu-

Tabela 9 Table 9

Autor / Author Adegboye i wsp. (9) Bardenheuer i wsp. (14) Borman J.B. i wsp. (15) Obecne opracowanie / our study

Obra¿enia czaszkowomózgowe / Craniocerebral injuries %

Z³amania koœæca / Bone fractures %

31,9 39,2 26,7 29,3

69,5 68,9 69,9 21,6

Obra¿enia jamy brzusznej – laparotomia / Abdominal injurieslaparotomy % 11,5 8,4 11,7


1166

R. Pogorzelski i wsp.

niesień o wynikach leczenia tą metodą (19, 20). Chirurgiczne leczenie urazowych uszkodzeń aorty jest obarczone wysoką śmiertelnością (833%) oraz wysokim ryzykiem paraplegii, zawierającym się w granicach od 2 do 26% (21). Leczenie wewnątrznaczyniowe zmniejsza ryzyko zgonów i paraplegii do minimum, jak to wykazali Scheinert i wsp. (22) porównując wyniki leczenia metodą klasyczną vs śródnaczyniową. Zgony w tej grupie pacjentów są związane zwykle z opóźnieniem leczenia i urazami współistniejącymi, podobnie jak w materiale autorów. Śmiertelność ogólna po urazach klatki piersiowej waha się w granicach od 5,7 do 16,6% i jest znacznie wyższa w urazach przenikających (8, 10, 23). W prezentowanym materiale śmiertelność ogólna wyniosła 5,9%.

rysms using stent-grafts in 1997, many optimistic studies appeared (19, 20). The surgical treatment of posttraumatic aortic injuries has a high death rate (8-33%) and a high risk of paraplegia, estimated to be between 2 and 26% (21). Intravascular treatment decreases the risk of deaths or paraplegia to a minimum, as Scheinert (22) showed by comparing the classical vs intravascular methods. Deaths in this group of patients are usually connected with treatment delay and coexisting injuries, as also shown by other authors. The total mortality after thoracic injuries is estimated to be between 5.7-16.6%, and is much higher in penetrating injuries (8, 10, 23). In the presented material, the total mortality was 5.9%.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Ponad 30% pacjentów po urazie klatki piersiowej nie wymaga leczenia chirurgicznego. 2. Do najczęstszych obrażeń towarzyszących urazom klatki piersiowej należą urazy czaszkowo-mózgowe i złamania kości kończyn. 3. Główną przyczyną zgonów jest wstrząs oligowolemiczny w wyniku uszkodzenia serca i dużych naczyń.

1. Over 30% of patients do not need to be surgically treated after thoracic injuries. 2. The most common injuries coexisting with thoracic trauma injuries are cranio-cerebral injuries and bone fractures. 3. The main cause of death is oligovolemic shock due to heart or great vessel contusions.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gao JM, Gao YH, Zeng JB et al.: Polytrauma with thoracic and/or abdominal injuries: experience in 540 cases. Chin J Traumatol 2006; 9(2): 108-14. 2. Heng K, Bystrzycki A, Fitzgerald M et al.: Complications of intercostal catheter insertion using EMST techniques for chest trauma. ANZ J Surg 2004; 74(6): 420-23. 3. Basoglu A, Akdag AO, Celik B et al.: Thoracic trauma: an analisis of 521 patients. Ulus Trauma Acil Cerrahi Derg 2004; 10(1): 42-46. 4. Esme H, Solak O, Yurumez Y et al.: The factors affecting the morbidity and mortality in chest trauma. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006; 12(4): 305-10. 5. Rokicki W, Rokicki M: Stłuczenie płuca jako problem diagnostyczno-leczniczy. Pol Przegl Chir 2002; 74(9): 837-43. 6. Patel VI, Thadepalli H, Patel PV et al.: Thoracoabdominal injuries in the elderly: 25 years of experience. J Natl Med Assoc 2004; 96(12):1553-57. 7. Pogorzelski R, Radziszewski J, Szostek M: Urazy klatki piersiowej – diagnostyka i leczenie. Pol Przegl Chir 1992; 64(12): 1098-1102. 8. Segers P, Van Schil P, Jorens P et al.: Thoracic trauma: an analysis of 187 patients. Acta Chir Belg 2001; 101(6): 277-82.

9. Adegboye VO, Lapido JK, Brimmo IA et al.: Blunt chest trauma. Afr J Med Med Sci 2002; 31(4): 315-20. 10. Sirmali M, Turut H, Topcu S et al.: A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24(1): 133-38. 11. Hładki W, Barczyński M, Anielski R: Niezdolność do pracy jako odległe następstwo mnogich obrażeń ciała. Pol Przegl Chir 2001; 73(12): 1083-91. 12. Tekinbas C, Eroglu A, Kurkcuoglu IC i wsp.: Chest trauma: analysis of 592 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2003; 9(4): 275-80. 13. Farooq U, Raza W, Zia N et al.: Classification and management of chest trauma. J Coll Physicians Surg Pak 2006; 16(2): 101-03. 14. Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C: Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assessment of preclinical and clinical management. AG Polytrauma of DGU. Unfallchirurg 2000; 103(5): 355-63. 15. Borman JB, Aharonson-Daniel L, Savitsky B et al.: Unilateral flail chest is seldom a lethal injury. Emerg Med J 2006; 23(12): 903-05. 16. Lowdermilk GA, Naunheim KS: Thoracoscopic evaluation and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 2000; 80(5): 1535-42.


Postępowanie chirurgiczne w urazach klatki piersiowej w doświadczeniu jednoośrodkowym

17. Paci M, Annessi V, de Franco S et al.: Videothoracoscopic evaluation of thoracic injures. Chir Ital 2002; 54(3): 335-39. 18. Mineo TC, Ambrogi V, Cristino B et al.: Changing indications for thoracotomy in blunt chest trauma after the advent of videothoracoscopy. J Trauma 1999; 47(6): 1088-91. 19. Balm R, Legemate DA: Traumatic aortic rupture. B J Surg 2006; 93(9): 1033-34. 20. Heller G, Immer FF, Savolainen H et al.: Aortic rupture in high-speed skiing crsshes. J Trauma 2006; 61(4): 979-80. Pracę nadesłano: 15.06.2007 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

1167

21. Schumacher H, Bockler D, von Tengg-Kobligk H et al.: Acute traumatic aortic tear: open versus stent-graft repair. Semin Vasc Surg 2006; 19(1): 4859. 22. Scheinert D, Krankenberg H, Schmidt A et al.: Endoluminal stent-graft placement for acute rupture of the descending thoracfic aorta. Eur Heart J 2004; 25(8): 694-700. 23. Dąbrowiecki S, Witkowski A, Morawski A i wsp.: Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej w podregionie grudziądzkim. Pol Przegl Chir 1998; 70(12): 1239-46.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 10, 1168–1178

CHOLECYSTEKTOMIA – KIEDY I DLACZEGO? CHOLECYSTECTOMY – WHEN AND WHY?

HENRYK SOŚNIK, KATARZYNA SOŚNIK, LESZEK NOGA Z Zakładu Patomorfologii „Hist.-Med.” Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu (Departament of Histopathology „Hist.-Med.” Provincial Specialistic Hospital in Wrocław) Dyrektor: prof. dr hab. W. Witkiewicz

Liczba cholecystektomii stale wzrasta. Nie podano jednak przekonywujących danych co do najkorzystniejszego okresu operacyjnego leczenia patologii pęcherzyka żółciowego (p.ż.). Celem pracy było na podstawie oceny zmian patomorfologicznych w ścianie p.ż. podać optymalny wiek chorego do przeprowadzania cholecystektomii. Materiał i metodyka. Zbadano 6356 operacyjnie usuniętych p.ż. Na podstawie analizy preparatów mikroskopowych, barwionych hematoksyliną i eozyną, wyłoniono 9 typów zmian patomorfologicznych, poczynając od minimalnych do nowotworów złośliwych włącznie. Poza tym zbadano 2662 p.ż. z ostatnich lat i określono w nich częstość występowania dysplazji nabłonka błony śluzowej. Dysplazję stopniowano od jednego do trzech. Częstość występowania poszczególnych typów zmian korelowano z wiekiem i płcią operowanych. Otrzymane wyniki opracowano statystycznie. Pojawiające się różnice na poziomie p£0,05 uważano za istotne. Wyniki. Kobiety operowano 3,2 razy częściej niż mężczyzn. Średnia ich wieku była istotnie niższa (53,3±14,2 roku) niż mężczyzn (57,3±13,3 roku) (p=0,001). U mężczyzn najniższa średnia wieku (54,41±13 lat) dotyczyła osób z minimalnymi zmianami w ścianie p.ż. i różniła się istotnie od średniego wieku osób z chronicznie zaostrzonym (p=0,001) i zgorzelinowym zapaleniem p.ż. (p=0,001). Również u kobiet najniższa średnia wieku dotyczyła operowanych ze zmianami minimalnymi w ścianie p.ż. (50,11±14,12 roku) i różniła się istotnie od średniej wieku osób wszystkich pozostałych podgrup zmian patomorfologicznych ściany p.ż. Średnia wieku mężczyzn z rakiem p.ż. była o 10 lat wyższa od średniej wieku osób ze zmianami minimalnymi (p=0,002), a u kobiet aż o 18 lat (p=0,001). 68% kobiet operowano między 41 a 70 r.ż. Olbrzymia większość przypadków (76,9%) dotyczyła osób ze zmianami minimalnymi (36,4%), z typowym chronicznym zapaleniem (24,9%) oraz przewlekle zaostrzonym zapaleniem p.ż. (13,5%). Dysplazję błony śluzowej p.ż. wykazano w 36,7% przypadków: pierwszego stopnia w 25,9%, drugiego w 9,4%, a trzeciego w 1,43%. Jej występowanie było istotnie związane z wiekiem osobniczym operowanych. Poniżej 30 r.ż. stwierdzono ją już w 22,8% przypadków. Płeć nie wywierała istotnego wpływu na częstość występowania dysplazji. Stosunkowo późne występowanie zmian zapalnych przewlekle zaostrzonych oraz zgorzelinowych w ścianie p.ż. (51-70 r.ż.) i stosunkowo wczesne pojawienie się dysplazji błony śluzowej, zwłaszcza trzeciego stopnia, wskazuje na potrzebę wczesnego wkraczania w operacyjne leczenie kamicy żółciowej. Wniosek. Na podstawie wykonanych badań patomorfologicznych p.ż. oraz danych piśmiennictwa stwierdzamy, że najkorzystniejszym okresem chirurgicznego leczenia patologii p.ż, zwłaszcza metodą laparoskopową, jest V dekada życia chorego. Słowa kluczowe: cholecystektomia, kiedy operować, dlaczego? The number of cholecystectomies is continuously increasing. However, the most beneficial period to perform surgery for gall-bladder pathologies has not been documented. The aim of the study. Based on pathomorphological changes in the gall-bladder wall, the aim of the study was to determine the optimal patient age for cholecystectomy.


Cholecystektomia – kiedy i dlaczego?

1169

Material and methods. The study was comprised of 6356 surgically removed gall-bladders. Based on the analysis of microscopic specimens stained with hematoxylin and eosin, nine types of pathomorphological lesions were distinguished. These lesions were characterized from minimal changes to malignant neoplasms. Additionally, 2662 gall-bladders were examined to estimate the frequency of dysplasia and were classified from stage one to three. The occurrence of particular types of dysplasia correlated with patient age and gender. The results were subjected to statistical analysis. p£0.05 was considered statistically significant. Results. The female patients were subjected to surgical intervention 3.2 times more frequent than male patients. The average female patient age was significantly lower (53.3±14.2 years) relative to male subjects (57.3±13.3 years) (p=0.001). For men, the lowest average age for patients with minimal gallbladder wall lesions that were significantly different from the mean patient age with exacerbation of chronic (p=0.001) and gangrenous cholecystitis was 54.41±13 years (p=0.001). For female patients, the lowest mean age of patients with minimal changes that were significantly different from the average age of the remaining pathomorphological lesion subgroups was 50.11±14.12 years. The mean age of male patients with gall-bladder carcinoma exceeded that of patients with minimal lesions by ten years (p=0.002) and female patients by 18 years (p=0.001). 68% of operated women were aged between 41 and 70 years. Most cases (76.9%) concerned subjects with minimal lesions (36.4%), chronic cholecystitis (24.9%), and exacerbation of chronic cholecystitis (13.5%). Gall-bladder dysplasia was observed in 36.7% of cases: first degree – 25.9%, second degree – 9.4%, and third degree – 1.43%. The occurrence of the above-mentioned pathologies significantly correlated with the age of operated patients. Dysplasia was diagnosed in 22.8% of cases under the age of thirty. Gender had no significant influence on the occurrence of dysplasia. The late occurrence of exacerbated chronic and gangrenous cholecystitis (51-70 years), and early occurrence of mucous membrane dysplasia, especially third degree, implicates the need for surgical intervention in the management of cholelithiasis. Conclusion. Based on the examination of pathomorphological lesions and the literature, the most beneficial period to perform surgery, especially by means of laparoscopy is during the fifth decade of life. Key words: cholecystectomy, when and why?

Obserwujemy stały wzrost zapadalności na kamicę żółciową, która jest częstym i geograficznie uwarunkowanym schorzeniem (1, 2). W naszym materiale stwierdziliśmy ją u 20,9% sekcjonowanych kobiet i u 9,4% mężczyzn (3). Była dodatnio skorelowana z masą ciała (4). W trakcie chirurgicznego leczenia otyłości Fobi i wsp. usuwali również pęcherzyk żółciowy (p.ż.) i w 86,2% przypadków stwierdzali różnie nasilone zmiany zwyrodnieniowo-zapalne, mimo że w 75,5% przypadków badania przedoperacyjne wypadły ujemnie (5). Zmiany zapalne mogą prowadzić do powstania nowotworu. Wykazano je w 100% przypadków obok już istniejącego raka. Dotyczyły one głównie zapalenia wrzodziejąco-ropnego (75%) oraz nieswoistego przewlekłego zapalenia (25%) (6). U pacjentów z objawami kamnicy żółciowej rekomenduje się wczesną cholecystektomię (7). Nadal trwają dyskusje co do sensu wykonywania cholecystektomii profilaktycznej (8-11). Warto przypomnieć, że rocznie w 1-2% przypadków kamicy asymptomatycznej oraz w 6-8% przypad-

The incidence of cholelithiasis is continuously increasing and is considered a frequent and geographically conditioned disease (1, 2). In our facility, cholelithiasis was diagnosed in 20.9% of female and 9.4% of male autopsied patients (3). There was a visible correlation between cholelithiasis and the body mass index (4). During the surgical management of obesity, Fobi and co-authors also removed the gall-bladder. In 86.2% of cases, they observed degenerative and inflammatory changes, in spite of the fact that preoperative examinations proved negative in 75.5% of cases (5). Inflammatory lesions can precede the development of neoplasms. The above-mentioned were diagnosed in 100% of patients with a neoplasm. They were most often found in cases of ulcerating-suppurative lesions (75%), as well as non-specific chronic cholelithiasis (25%) (6). In patients with cholelithiasis, early cholecystectomy is recommended (7). The issue concerning prophylactic cholecystectomy is continuously under discussion (8-11). It is worth


1170

H. Sośnik i wsp.

ków kamicy średnio-objawowej dochodziło do występowania gwałtownych objawów, wymagających nagłej interwencji chirurgicznej (12). Śmiertelność po chirurgicznym leczeniu kamicy powikłanej jest czterokrotnie wyższa niż po leczeniu elektywnym (9). Postępy w anestezjologii i samej chirurgii, zwłaszcza po wprowadzeniu metody laparoskopowej, doprowadziły do znacznego wzrostu liczby wykonywanych cholecystektomii (2, 3, 7, 14, 15, 16). Klinicysta staje niejednokrotnie przed zagadnieniem co i kiedy operować, aby odnieść maksymalną korzyść doraźną i odległą po przeprowadzonym zabiegu. Postanowiliśmy przebadać nasz materiał operacyjny i wskazać na optymalne warunki patomorfologiczne w usuwanych p.ż., które sprzyjałyby w uzyskaniu wspomnianych korzyści.

mentioning that in 1-2% of asymptomatic cholelithiasis and 6-8% of mild-symptomatic cholelithiasis, acute symptoms developed requiring surgical intervention (12). Mortality after surgical treatment for complicated cholelithiasis is four-fold greater relative to cases performed after elective intervention (9). Progress in anesthesiology and surgery, especially after the introduction of laparoscopy, has promoted the increased number of cholecystectomies (2,3, 7, 14, 15, 16). The clinician must often decide what and when to operate for the best patient outcome, As a result, we decided to analyze our operative material and determine the most optimal pathomorphological conditions for cholecystectomy to inform surgeons of the best operative times for gall-bladder pathologies.

Tabela 1. Liczba operowanych w zależności od typu zmian patomorfologicznych pęcherzyka żółciowego i wieku Table 1. Number of operatem pts depending on pathomorphological changes of the gall-bladder and age

Rodzaj zmiany Dekady ¿ycia operowanych (lata) / morfologicznej Czêstoœæ Decades of life (years) Razem / pêcherzyka Lp. wystêpowania / Total ¿ó³ciowego / Type Occurance of morphological £30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 lesions 1. Cholesterolosis n 27 75 147 181 155 47 3 635 % kolumny / column 7,69 8,98 11,31 12,03 10,17 6,44 2,68 9,99% % wiersza / line 4,25 11,81 23,15 28,50 24,41 7,40 0,47 n 188 389 541 563 446 171 15 2313 2. Cholecystitis chronica minima % kolumny / column 53,56 46,59 41,62 37,43 29,27 23,42 13,39 36,39% % wiersza / line 8,13 16,82 23,39 24,34 19,28 7,39 0,65 3. Cholecystitis n 79 CC 340 329 404 191 33 1584 chronica % kolumny / column 22,51 24,91 26,15 21,88 26,51 26,16 29,46 24,92% % wiersza / line 4,99 13,13 21,46 20,77 25,51 12,06 2,08 4. Cholecystitis n 39 99 152 196 207 142 27 862 chronica % kolumny / column 11,11 11,86 11,69 13,03 13,58 19,45 24,11 13,46% exacerbata % wiersza / line 4,52 11,48 C17,63 22,74 24,01 16,47 3,13 5. Cholecystitis n 2 24 22 47 62 32 5 195 chronica % kolumny / column 0,57 2,87 1,69 3,13 4,07 4,38 4,46 3,07% productiva % wiersza / line 1,03 12,37 11,34 24,23 31,96 16,49 2,58 8 10 38 65 92 58 14 285 6. Cholecystitis acuta n necrotico % kolumny / column 2,28 1,20 2,92 4,32 6,04 7,95 12,50 4,48% haemorrhagica % wiersza / line 2,81 3,51 13,33 22,81 32,28 20,35 4,91 n 7 29 54 93 118 55 5 361 7. Cholecystitis chronica fibrosans % kolumny / column 1,99 3,47 4,15 6,18 7,74 7,53 4,46 5,68% % wiersza / line 1,94 8,03 14,96 25,76 32,69 15,24 1,39 8. Fibrosis vesicae n 1 1 2 10 11 3 0 28 felleae % kolumny / column 0,28 0,12 0,15 0,66 0,72 0,41 0 0,44% % wiersza / line 3,57 3,57 7,14 35,71 39,29 10,71 0 0 0 4 20 29 31 10 94 9. Carcinoma vesicae n felleae % kolumny / column 0 0 0,31 1,33 1,90 4,25 8,93 1,48% % wiersza / line 0 0 7,26 21,28 30,85 32,98 10,64 Razem / total 5,52% 13,14% 20,45% 23,66% 23,98% 11,49% 1,76% 6356 (100%) Objaśnienia: jak w tabeli 2 / explanatory note: as in tab. 2


Cholecystektomia – kiedy i dlaczego?

1171

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Analizie patomorfologicznej poddano 6356 operacyjnie usuniętych p.ż. Strukturę płci i wieku podano w tab. 1 i 2. Typowe preparaty histopatologiczne, barwione hematoksyliną i eozyną, sporządzano z wycinków z dna, trzonu i szyjki p.ż. Wyodrębniono 9 typów zmian morfologicznych (tab. 1, 2). Określeniem cholecystitis minima objęto p.ż. bez zmian lub też te, w których widywano zaledwie pojedyncze, rozsiane limfocyty. Cholecystitis chronica to obraz o typowym, nieswoistym, różnie nasilonym nacieku zapalnym limfohistiocytarnym. W razie domieszki granulocytów zapalenie przyjmowało nazwę przewlekle zaostrzonego. Cholecystitis chronica productiva to zapalenie z obecnością starych i świeżych wylewów krwawych, tworzeniem ziarniniaków olbrzymiokomórkowych i masywnym bujaniem fibroblastów. Pozostałe postacie zapalenia i nowotworów przyjmowały nazwy ogólnie znane z akademickich podręczników patologii. W ostatnich 2662 nadesłanych p.ż. określono odsetek występowania dysplazji nabłonka błony śluzowej oraz stopień jej nasilenia. Dysplazję stopniowano od 1 do 3, zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami (10, 17, 18). W zbadanym materiale analizowano częstość występowania danego typu zmiany morfologicznej p.ż. w zależności od płci i wieku operowanych oraz określano stopień dysplazji błony śluzowej, również w stosunku do danego typu zmia-

6356 surgically removed gall-bladders were subjected to pathomorphological analysis. Tables 1 and 2 demonstrated the gender and age structures. Typical histopathological specimens, stained with hematoxylin and eosin, were collected from the fundus, body and neck of the gall-bladder. Tables 1 and 2 depict the nine types of morphological lesions. Cholecystitis minima comprised gall-bladders without lesions or those with only isolated lymphocytes. In the presence of granulocytes, the exacerbation of chronic cholecystitis was distinguished. Cholecystitis chronica productiva – inflammation with the presence of old and new extravasations, giant cell granuloma formation, and fibroblast proliferation. The remaining forms of inflammation and neoplasms were based on widely known nomenclature documented in pathology books. Using 2662 of the gall-bladders, we determined the percentage and degree of dysplasia. The pathologies were characterized by three stages, according to commonly accepted principles (10, 17, 18). We analyzed the frequency of occurrence for particular types of morphological lesions, depending on the gender and age of operated patients, and determined the degree of dysplasia relative to the type of lesion, as well as patient age and gender. Partial analysis was preformed with the chi-square test. Variance analysis determined age variability between the different

Tabela 2. Liczba operowanych w zależności od typu zmian patomorfologicznych pęcherzyka żółciowego z uwzględnieniem podziału na płeć Table 2. Number pf pts depending on the type of morphological lesions, considering gender division

Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Rodzaj zmiany / Type of change Cholesterolosis Itis minima Itis chronica Itis chronica exacerbata Itis chronica productiva Itis acuta necroticans Itis chronica fibrosa Fibrosis vesicae felleae Carcinomata Razem / total

n 132 423 416 274 49 120 77 3 15 1509

Mê¿czyŸni / Males Kobiety / Females Wiek operowanych / Age of Wiek operowanych / Age of operated pts operated pts % n % min. maks. ±SD min. maks. ±SD 8,75 21 81 56,38±12,67 503 10,36 15 83 52,83±12,45 28,03 15 83 54,41±12,98 1890 38,99 12 91 50,11±14,12 27,57 22 88 56,80±12,62 1168 24,1 16 95 54,20±14,86 18,16 22 96 59,14±13,56 588 12,13 18 89 55,68±15,02 3,25 24 90 60,69±15,07 145 2,99 22 86 58,33±12,37 7,95 15 94 61,49±14,08 165 3,4 18 88 61,13±13,12 5,10 30 92 60,55±12,36 284 5,86 23 93 58,08±12,60 0,20 42 67 58,00±13,89 25 0,52 28 80 59,84±10,95 0,99 41 88 64,87±12,14 79 1,63 47 92 68,52±10,46 100 15 96 57,29±13,28 4847 100 12 95 53,49±14,47

Objaśnienia / explanatory note: n – liczba przypadków / number of cases, % – odsetek przypadków/ percentage of cases, min. – wartość minimalna / minimal value, maks. – maksymalna / maximal value, ± SD – wartość średnia/ mean value ± odchylenie standardowe / standard deviation; rodzaj zmiany / type of change; Itis – zapalenie / inflammation; Itis chr. productiva – przewlekłe wytwórcze zapalenie / chronic productive; Itis necrotic. – zapalenie martwicze / necrotic inflammation


1172

H. Sośnik i wsp.

ny, jak i do wieku i płci ich nosicieli. Analizę częstościową przeprowadzono przy użyciu testu chi2. Zmienność wieku w grupach badano analizą wariancji. Jako testu post- hoc do porównania średnich użyto testu Scheffego. Różnice na poziomie p£0,05 uważano za istotne. WYNIKI Nasze badania wykazały zróżnicowanie częstości występowania poszczególnych typów zmian patomorfologicznych w ścianie p.ż. Olbrzymia większość przypadków (74,9%) tyczyła minimalnego (36,4%), typowego chronicznego (24,9%) i przewlekle – zaostrzonego (13,5%) zapalenia. Każdy z pozostałych typów zmian stanowił mniej niż 10% (tab. 1). Z tab. 1 wynika również, że cholecystektomię wykonywano głównie u osób między 41 a 70 r.ż. (68%). Natomiast 5,52% zabiegów dotyczyło osób poniżej 30 r.ż., a 1,75% powyżej 80 r.ż. Operowanych kobiet było 3,2 razy więcej niż mężczyzn. Średnia wieku z odchyleniem standardowym kobiet wynosiła 53,5±14,5 roku i była istotnie niższa od średniej wieku operowanych mężczyzn (57,3±13,3 roku; p<0,001) (tab. 2). Średnia wieku kobiet z rakiem p.ż. była nieistotnie wyższa (68,52±10,5 roku) w stosunku do średniej wieku mężczyzn z takim samym schorzeniem (64,87±12,14 roku). Średnia wieku operowanych mężczyzn była najniższa (54,41±13 lat) u nosicieli p.ż. ze zmianami minimalnymi i różniła się istotnie od średniej wieku operowanych mężczyzn z chronicznie zaostrzonym zapaleniem (p<0,001) oraz zapaleniem zgorzelinowym p.ż. (p<0,001). Średnia wieku mężczyzn z rakiem p.ż. była o 10 lat wyższa od średniej wieku osób ze zmianami minimalnymi w ścianie p.ż. (p<0,002). Również średnia wieku operowanych kobiet była najniższa u nosicielek p.ż. ze zmianami minimalnymi (50,11±14,12 roku) i różniła się istotnie od średniej wieku osób wszystkich pozostałych grup patomorfologicznych. Szczególnie duża różnica, bo licząca 18 lat, tyczyła kobiet z rakiem p.ż. (p<0,001). Pęcherzyk poziomkowy (cholesterolosis) pojawiał się stosunkowo wcześnie, zwłaszcza u kobiet. Średnia wieku kobiet z tym typem zmiany wynosiła 52,93±12,5 roku, a mężczyzn 56,38±12,5 roku (p<0,01). Należy dodać, że najmłodszy pacjent miał 21, a najmłodsza zaledwie 15 lat w chwili operacji (tab. 2). Wśród 2662 zbadanych p.ż. wykazano 977 przypadków różnie nasilonej dysplazji nabłon-

groups. Scheff’s test was used to compare mean values. p£0.05 was considered statistically significant. RESULTS Our results demonstrated differentiation in the occurrence of particular types of pathomorphological gall-bladder wall lesions. Most cases (76.9%) concerned subjects with minimal lesions (36.4%), chronic cholecystitis (24.9%), and exacerbation of chronic cholecystitis (13.5%). All remaining lesions constituted less than 10% (tab. 1). Table 1 demonstrated that most cholecystectomies were performed in patients aged between 41 and 70 years (68%). 5.52% of procedures concerned patients under the age of 30 and 1.75% over the age of 80. The female:male ratio of operated patients was 3.2:1. The average female patient age amounted to 53.5±14.5 years and was significantly lower than the male patients (57.3±13.3 years; p<0.001) (tab. 2). The mean age of female patients with gall-bladder carcinoma was non-significantly higher (68.52±10.5 years), as compared to the male patients (64.87±12.14 years). The mean age of operated male patients was lowest (54.41±13 years) in the case of minimal lesions, which differed significantly from exacerbated chronic (p<0.001) and gangrenous cholecystitis (p< 0.001). The average age of patients with gall-bladder carcinoma was ten years higher than patients with minimal gallbladder wall changes (p<0.002). Similarly, the mean age of operated female patients was lowest in the case of minimal changes (50.11±14.12 years), which differed significantly from the average age of the remaining pathomorphological groups. Significant differences were observed in the case of female patients with gall-bladder carcinoma (p<0.001). Strawberry gall-bladder (cholesterolosis) occurred early in the disease, especially in female patients. The mean age of female patients with the above-mentioned disease entity was 52.93±12.5 years, while in male patients it was 56.38±12.5 years (p<0.01). The youngest male and female patient was 21 years and 15 years, respectively, at the time of the operation (tab. 2). Of the 2662 investigated gall-bladders, 977 cases were diagnosed with dysplasia (36.7%): I degree – 25.9%, II degree – 9.4%, and III degree-1.43% (tab. 3). Examinations demonstrated a relationship between the occurrence of


1173

Cholecystektomia – kiedy i dlaczego?

ka błony śluzowej (36,7%). Dysplazji pierwszego stopnia było 25,9%, drugiego 9,4%, a trzeciego 1,43% (tab. 3). W przeprowadzonych badaniach stwierdzono wyraźny związek między częstością występowania dysplazji a wiekiem osobniczym operowanych (tab. 4). Znaczny jej odsetek występował w VIII (46,64%) i IX (51,28%) dekadzie życia. Należy jednak dodać, że u osób młodych, poniżej 30 r.ż., dysplazja występowała już w 22,76% przypadków. Płeć nie wywierała istotnego wpływu na częstość występowania dysplazji p.ż. Średnia wieku mężczyzn z dysplazją I i II stopnia była istotnie wyższa niż średnia wieku kobiet z tymi samymi typami dysplazji (p= 0,01). U obu płci średnia wieku z dysplazją I i II stopnia była istotnie wyższa w stosunku do średniej wieku osób bez dysplazji p.ż. (p<0,001). Natomiast nie stwierdziliśmy istotnej różnicy między średnią wieku operowanych z dysplazją III stopnia a średnią wieku operowanych bez dysplazji nabłonka.

dysplasia and age of operated patients (tab. 4). Most patients were in their 8-th (46.64%) and 9-th (51.28%) decades of life. However, dysplasia was diagnosed in 22.76% of young patients, under the age of 30 years. Gender had no significant influence on the frequency of dysplasia occurrence. The mean age of male patients with I and II degree dysplasia was statistically higher, as compared to female patients (p=0.01). The mean age of patients with I and II degree dysplasia was significantly higher, in comparison to the mean age of patients without dysplasia (p<0.001). However, there was no significant difference considering the mean age of patients with III degree dysplasia, and those without epithelial dysplasia. Tables 5 and 6 demonstrated the relationship between the occurrence of dysplasia, type of morphological gall-bladder lesions, as well as patient age and gender. The highest percentage of dysplasia was observed in patients with

Tabela 3. Podział 2662 operowanych w zależności od typu dysplazji pęcherzyka żółciowego z uwzględnieniem podziału na wiek i płeć Table 3. Distinction 2662 of pts depending on type of dysplasia, considering pts age and gender

Mê¿czyŸni / Males Kobiety / Females Stopieñ dysplazji / Degree of wiek operowanych / age wiek operowanych / age n % n % dysplasia min. maks. ±SD min. maks. ±SD 1. Sine dysplasia 357 61,34 15 82 55,02±12,88 1328 63,85 15 91 51,19±14,36

Lp.

2. Dysplasia I stopnia 3. Dysplasia II stopnia 4. Dysplasia III stopnia

157 26,98

26

90

58,13±14

532 25,58 20

88

54,50±13,27

56

9,62

30

80

61,04±12,51

194

9,33

21

87

55,32±13,25

12

2,06

40

75

55,50±10,90

26

1,25

32

91

53,38±14,61

Związek między występowaniem dysplazji, typem zmian morfologicznych p.ż., jak również między wiekiem i płcią operowanych, podano w tab. 5 i 6. Wynika z nich, że u obu płci najwyższy odsetek dysplazji występował w przypadkach chronicznie zaostrzonych oraz zgorzelinowych zapaleniach p.ż. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że w przypadkach zmian minimalnych w błonie śluzowej p.ż. stwierdziliśmy u mężczyzn już 28,9%, a u kobiet 33% przypadków dysplazji. U mężczyzn nie stwierdziliśmy w żadnym z wyłonionych typów zmian patomorfologicznych istotnej różnicy między średnią wieku osób z i bez dysplazji. Natomiast u kobiet, choć odsetki dysplazji były przybliżone

Razem / Total n/% 1685 63,30% 689 25,88% 250 9,39% 38 1,43%

Tabela 4. Udział dysplazji w zależności od dekad życia operowanych Table 4. Dysplasia depending on the decade of life of pts subjected to operation

Lata (dekady) / Years (decades) £30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 80 Razem / total

n

nd

%

145 436 504 665 620 253 39 2662

33 125 174 271 236 118 20 977

22,76 28,67 34,52 40,75 38,06 46,64 51,28 36,70

Objaśnienia / explanatory note: n – liczba zbadanych przypadków / number of cases, nd – liczba przypadków z dysplazją / number of cases with displasia, %d – odsetek przypadków dysplazji / percentage of cases with displasia


1174

H. Sośnik i wsp.

Tabela 5. Liczba mężczyzn z dysplazją i bez dysplazji pęcherzyka żółciowego z uwzględnieniem typu zmian patomorfologicznych i wieku operowanych Table 5. Number of male pts with and without gall-bladder dysplasia considering diffrent types of pathomorphological lesions and age

Lp.

Rodzaj zmiany / Type of lesion

1. Cholesterolosis 2. Itis minima 3. Itis chronica 4. Itis chronica exacerbata 5. Itis chronica productiva 6. Itis acuta necroticohaemorrhagica 7. Itis chronica fibrosans 8. Fibrosis vesicae felleae

ns nd

n

ns nd ns nd ns nd ns nd ns nd ns nd ns nd ns nd

47 22 113 46 82 38 66 79 13 9 22 25 13 6 1 0

%d 31,88 28,93 31,67 54,48 40,91 53,19 31,58 0

Wiek operowanych / Age of operated pts min. maks. ±SD 28 81 53,42±11,70 28 78 55,72±14,70 15 82 52,28±11,96 26 77 54,48±12,83 25 81 55,02±12,87 26 84 58,03±12,09 22 82 58,27±13,50 27 89 59,80±13,40 39 78 60,77±12,81 40 90 65,67±18,30 23 82 59,23±15,14 34 86 63,92±12,54 35 75 54,38±13,24 46 70 60,17±8,04 67 67 67,00±0,00 -

Objaśnienia / explanatory note: ns – liczba przypadków bez dysplazji / number of pts without dysplasia, nd – liczba przypadków z dysplazją / number of pts with dysplasia, %d – odsetek dysplazji / percentage of displasia, min – wiek minimalny / minima age, maks. – wiek maksymalny / maximal age, ± SD – średnia arytmetyczna / mean arithmetic±odchylenie standardowe / standard deviation

Tabela 6. Liczba kobiet z dysplazją i bez dysplazji pęcherzyka żółciowego z uwzględnieniem typu zmian patomorfologicznych i wieku operowanych Table 6. Number of female pts with and without dysplasia, considering type of pathomorphological changes and age

Lp.

Rodzaj zmiany / Type of lesion

1. Cholesterolosis 2. Itis minima 3. Itis chronica 4. Itis chronica exacerbata 5. Itis chronica productiva 6. Itis acuta necroticohaemorrhagica 7. Itis chronica fibrosans 8. Fibrosis vesicae felleae

ns nd

n

ns nd ns nd ns nd ns nd ns nd ns nd ns nd ns nd

183 84 562 277 267 145 179 164 39 18 28 46 67 18 3 0

do tych, jakie występowały u mężczyzn – średnia wieku była istotnie wyższa u osób z dysplazją w grupie pęcherzyków poziomkowych (p=0,04), w grupie zmian minimalnych (p=0,001) oraz w grupie zapaleń chronicznie zaostrzonych (p=0,04) w stosunku do operowanych bez istniejącej dysplazji w ścia-

% 31,46 33,02 35,19 47,80 31,58 62,16 21,18 0

Wiek operowanych / Age of operated pts min. maks. ±SD 15 77 50,97±12,36 28 83 ! 54,26±11,70 16 91 47,37±13,85 24 85 ! 53,89±12,89 19 87 53,32±14,63 20 82 54,73±13,46 23 81 53,42±14,88 21 87 ! 56,65±14,03 32 81 58,69±13,02 39 77 60,39±8,89 24 81 61,79±13,40 29 88 61,50±13,92 33 86 59,82±11,87 41 69 58,06±10,24 60 72 66,33±6,03 -

exacerbated chronic and gangrenous cholecystitis. However, minimal changes dysplasia was diagnosed in 28.9% of male and 33% of female patients. There was no significant difference between the mean age of male patients with and without dysplasia. For female patients, the mean age


1175

Cholecystektomia – kiedy i dlaczego?

nie p.ż. tych samych podgrup patomorfologicznych. OMÓWIENIE Olbrzymia większość wykonanych cholecystektomii tyczyła chorych między 41 a 70 r.ż. Spośród nich aż 74,9% to przypadki o zmianach minimalnych, względnie typowo przewlekłych lub przewlekle zaostrzonych zapaleń w ścianie p.ż. Rośnie liczba operowanych poniżej 40 r.ż. W naszym materiale stanowiło to 18,6%, w materiale Batesona nawet 26% (2). Średnia wieku cholecystektomizowanych w Kanadzie wynosiła 46,3 roku (18), w Krakowie 50,8 roku (17), a w naszym materiale nadal 55,4 roku. Fobi i wsp. (5) leczyli operacyjnie 8000 otyłych, wykonując równocześnie w 1000 przypadkach cholecystektomię. Nie mieli żadnych powikłań pooperacyjnych. Cholecystektomia laparoskopowa wykonywana elektywnie jest korzystniejsza niż wykonywana w przypadkach ostrych objawów klinicznych kamicy żółciowej (7). Ten typ cholecystektomii skraca pobyt w szpitalu, zmniejsza chorobowość i śmiertelność pooperacyjną oraz odsetek wykonywanych konwersji w cholecystektomię otwartą. Poza tym jest mniej stresorodna (19, 20). W jej stosowaniu niektórzy odnotowali nieco większy odsetek uszkodzeń dróg żółciowych (0,95%) w porównaniu do metody otwartej (0,61%) (21). Cholecystektomia laparoskopowa wykonywana powyżej 65 r.ż. wymagała w 8,3% przypadków konwersji do zabiegu otwartego (22), a u osób powyżej 80 r.ż. była powodem zgonów w 4,8% przypadków (23). Wykonywanie cholecystektomii laparoskopowej w ostrym i zgorzelinowym zapaleniu p.ż. jest sprawą kontrowersyjną, choć możliwą do wykonania w rękach doświadczonego chirurga. Należy się jednak liczyć aż w 16-20% z możliwością konwersji do zabiegu otwartego oraz z niepomyślnym zejściem śmiertelnym nawet do 40% przypadków (24, 25). Przypadki trudne (zrosty w trójkącie Calota i kieszonki Hartmana) próbują niektórzy leczyć subtotalną cholecystektomią laparoskopową (26). Należy jednak pamiętać, że pozostawienie derywatów nabłonka błony śluzowej, zwłaszcza u osób starych, może doprowadzić do powstania raka (27). Szacuje się, że od 8 do 15% pacjentów poniżej 60 r.ż., oraz 15-60% pacjentów powyżej 60

was significantly higher in strawberry gall-bladders (p=0.04), minimal changes (p=0.001), and exacerbated chronic cholecystitis (p=0.04) cases relative to operated subjects without diagnosed dysplasia. DISCUSSION Most patients subjected to cholecystectomy were between 41 and 70 years. 74.9% of cases were diagnosed with minimal changes, chronic cholecystitis or exacerbated chronic cholecystitis. The number of operated patients under the age of 40 years is continuously increasing. Our material demonstrated this in 18.6% of such patients, while Bateson and co-authors reported 26% (2). The mean age of patients subjected to cholecystectomy amounted to 46.3 years in Canada (18), 50.8 years in Cracow (17), and 55.4 years in our cohort. Fobi and co-authors (5) operated on 8000 obese patients simultaneously performing 1000 cholecystectomies. No postoperative complications were observed. Elective laparoscopic cholecystectomy is more beneficial relative to cholecystectomy performed in cases of acute clinical symptoms (7). The above-mentioned procedure shortens hospitalization, reduces postoperative mortality and morbidity, as well as the percentage of conversion to open cholecystectomy. Additionally, it is less stressful (19, 20). Some authors noted an increased percentage of biliary duct injuries (0.95%), in comparison to open cholecystectomy (0.61%) (21). Laparoscopic cholecystectomy performed in patients over the age of 65 years required conversion to classical surgery in 8.3% of cases (22) and was responsible for death in those over the age of 80 years in 4.8% of cases (23). Laparoscopic cholecystectomy in acute and gangrenous cholecystitis is controversial, although possible to perform by an experienced surgeon. One should be aware of the possible conversion rate ranging between 16 and 20%, as well as mortality of 40% (24, 25). Difficult cases, such as Calot triangle adhesions and Hartman’s pockets, require subtotal laparoscopic cholecystectomy (26). However, one should be aware of the fact that mucous membrane epithelial derivatives left untouched, especially in the elderly might be responsible for carcinoma development (27).


1176

H. Sośnik i wsp.

r.ż. poddanych cholecystektomii, posiada konkrementy w drogach żółciowych, co może stanowić źródło chorobowości pooperacyjnej. W związku z powyższym zaleca się przed planowaną cholecystektomią laparoskopową wykonywanie cholangiografii przedoperacyjnej (28). W przewlekłym zapaleniu p.ż. spotyka się dość często zmiany dysplastyczne w jego błonie śluzowej. W naszym materiale wykazaliśmy je w 36,7%, a w materiale krakowskim w 32,5% (17). Średnia wieku ich materiału wynosiła 51,5 roku i była podobna do średniego wieku całości zbadanego materiału. W naszym przypadku średnia wieku osób z dysplazją pierwszego i drugiego stopnia była istotnie wyższa niż średnia wieku operowanych bez dysplazji błony śluzowej p.ż. Jest rzeczą zastanawiającą, że w naszym materiale średnia wieku tak kobiet, jak i mężczyzn z dysplazją trzeciego stopnia była bliska średniej wieku operowanych bez dysplazji. Najmłodszy mężczyzna z dysplazją III stopnia liczył zaledwie 40, a najmłodsza kobieta 32 lata. Albores-Saavedra i wsp. (10) wykazali u kobiet o średniej wieku 43 lat i u mężczyzn o średniej wieku 50 lat – 3% raka przedinwazyjnego oraz 13,5% atypowej hiperplazji błony śluzowej p.ż. Godzi się również przypomnieć, że nawet doświadczony histopatolog może napotkać poważne trudności w różnicowaniu między dysplazją III stopnia a rakiem przedinwazyjnym. Ewolucyjnie są to bowiem zmiany bliskie, a histopatologicznie bardzo podobne (6). W dwóch przypadkach hiperplazji z dysplazją błony śluzowej p.ż. Shieh i wsp. (29) nie byli w stanie rozstrzygnąć czy obserwowane zmiany są rakiem, czy jeszcze nie, choć w wątrobie znajdowały się już przerzuty gruczolakoraka. Pięcioletnia różnica między średnią wieku osób z dysplazją oraz rakiem p.ż. (10), jak również mała różnica między średnią wieku osób z wczesną postacią raka i rakiem zaawansowanym, przemawia za znaczną dynamiką rozwojową procesu rakowacenia w p.ż. (6, 17). W obecnym materiale różnica między średnią wieku operowanych z dysplazją a średnią wieku z rakiem p.ż. była nieco większa niż u cytowanych autorów. Jednak, jak wspomniano, najmłodszy chory z dysplazją III stopnia liczył 40, a z rakiem 41 lat. Najmłodsza kobieta z dysplazją III stopnia liczyła 32, a z rakiem 47 lat. Przytoczone dane piśmiennictwa oraz wyniki badań własnych mobilizują do szukania najlepszego terminu operacyjnego leczenia kamicy żółciowej. Z naszych badań wynika, że

8 to 15% of patients below the age of 60, and 15-60% over the age of 60 years subjected to cholecystectomy are diagnosed with biliary duct concrement, which can be the source of postoperative morbidity. Thus, preoperative cholangiography should be performed prior to planned, laparoscopic cholecystectomy (28). Patients with chronic cholecystitis are often diagnosed with mucous membrane dysplasia. We observed 36.7% of such cases, while authors from Cracow observed 32.5% (17). The mean patient age was 51.5 years, which was similar to the average age of investigated subjects. The mean age of patients with I and II degree dysplasia was significantly higher than the average age of operated patients without gall-bladder dysplasia. Interestingly, the mean age of male and female patients with III degree dysplasia was similar to that of operated patients without dysplasia. The youngest male patient with dysplasia was 40 years old, while the youngest female patient was 32 years. Albores – Saavedra and co-authors (10) demonstrated pre-invasive carcinoma in 3%, and atypical hyperplasia of the mucous membrane in 13.5% of patient’s (mean age of women – 43 years, and mean age of men – 50 years). One should not forget that even an experienced histopathologist might encounter difficulties in the differentiating between III degree dysplasia and preinvasive carcinoma. Histopathologically, the above-mentioned are very similar (6). In two cases of hyperplasia and mucous membrane dysplasia, Shieh and co-authors (29) were not able to distinguish whether the observed lesions were cancerous, although liver adenocarcinoma metastases were present. The five-year difference between the mean age of patients with dysplasia and gall-bladder carcinoma (10), as well as small age difference between patients with early forms of cancer and advanced carcinoma highlights the dynamic malignant transformation of gall-bladder cancer (6, 17). The difference between the average age of operated patients with dysplasia and those with gall-bladder carcinoma was slightly higher relative to other studies. However, the youngest male patient with III degree dysplasia was 40 years old and carcinoma-41 years. The youngest female patient with III degree dysplasia was 32 years old, and that with cancer – 47 years. Based on our investi-


Cholecystektomia – kiedy i dlaczego?

w V dekadzie życia operowano zaledwie 20,5% chorych, chociaż w tej dekadzie było najmniej przypadków zapaleń zgorzelinowych i wytwórczych i aż 41,6% przypadków zmian minimalnych w ścianie p.ż. Jednocześnie wykazaliśmy w przypadkach zapaleń zgorzelinowych i chronicznie zaostrzonych najwyższy odsetek zmian dysplastycznych w jego błonie śluzowej. Wszystko to razem przemawia za wykonywaniem cholecystektomii w V dekadzie życia, w której od strony patomorfologicznej istnieją najkorzystniejsze warunki do wykonywania cholecystektomii, zwłaszcza laparoskopowej. Nasze wcześniejsze badania nie wykazały też, aby cholecystektomia w dalszej przyszłości była związana z powstaniem raka okrężnicy (3).

1177

gations, only 20.5% of patients were subjected to surgical intervention during the fifth decade of life, although there were only few gangrenous and productive cholecystitis cases, while nearly 41.6% of cases were diagnosed with minimal changes. Additionally, we demonstrated the highest rate of dysplastic changes in gangrenous and exacerbated chronic cholecystitis. These data suggest that cholecystectomy should be performed during the fifth decade of life with the most beneficial pathomorphological conditions, especially by means of laparoscopy. Our previous investigations demonstrated no relationship between cholecystectomy and colon carcinoma development (3).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lowenfels AB: Gallstones and the risk of cancer. Gut 1980; 21: 1090 -92. 2. Bateson M C : Gallstones and cholecystectomy in modern Britain. Postgrad Med J 2000; 76: 700-03. 3. Sośnik H, Sośnik K, Noga L: Cholelithiasis – cholecystectomy – colorectal carcinoma. Autopsy material analysis. Pol Przegl Chir 2005; 77: 1266-75. 4. Sośnik H, Sośnik K, Noga L: Cholelithiasis and body weight. Statistical analysis considering the autopsy material. Gastroenterologia Pol 2006; 13: 177-180. 5. Fobi M, Lee H, Igwe D et al.: Prophylactic cholecystectomy with gastric bypass operation: incidence of gall-bladder disease. Obesity Surgery 2002; 12: 350-53. 6. Urban A, Papla B: Carcinoma of the gall-bladder in the early stage of development and concurrent changes in the mucosa. (in polish). Pat Pol 1984; 35: 137-52. 7. Ho H S, Matiesen KA, Wolfe BM: The impact of laparoscopic cholecystectomy on the treatment of symptomatic cholelithiasis. Sur Endosc 1996; 10: 746-50. 8. Patino J F, Quintero GA: Asymtomatic cholelithiasis revisited. World J Surg 1998; 22: 1119-24. 9. Ransohoff F, Gracie WA, Wolfenson LB et al.: Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. Ann Int Med 1983; 99: 199-04. 10. Albores- Saavedra J, Alcantra- Vazquez A, CruzOrtiz H et al.: The precursor lesions of invasive gallbladder carcinoma. Hyperplasia, atypical hyperplasia and carcinoma in situ. Cancer 1980; 45: 919-27. 11. Sośnik K, Sośnik H: Cholecystectomy in the prevention of gall-bladder carcinoma. Pol Przegl Chir 2006; 78: 690-700. 12. Friedman GD: Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993; 165: 399-04. 13. Johanning JM, Gruenberg JC: The changing face of cholecystectomy. Am Surg 1998; 64: 643-48.

14. McMahon AJ, Fischbacher CM, Frame S et al.: Impact of laparoscopic cholecystectomy: a population – based study. Lancet 2000; 356: 1632-37. 15. Nair RG, Dunn DC, Fowler S et al.: Progress with cholecystectomy: improving results in England and Wales. Brit J Sur 1997; 84: 1396-98. 16. Legorreta AP, Silber JH, Costantino GN et al.: Increased cholecystectomy rate after the intraduction of laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993; 270: 1429-32. 17. Urban A, Papla B, Szczudrawa J: Pathomorphological changes in the gall-bladder due to cholelithiasis and cholecystitis (in polish). Pat Pol 1985; 36: 130-53. 18. Dowling GP, Kelly JK: The histogenesis of adenocarcinoma of the gall-bladder. Cancer 1986; 58: 1702-08. 19. Yoshida S, Ohta J, Yamasaki K et al.: Effect of surgical stress on endogenous morphine and cytokine levels in the plasma after laparoscopic or open cholecystectomy. Surg Endosc 2000; 14: 137-40. 20. Blan- Louvry Le I, Coquerel A, Koning E et al.: Operative stress response is reduced after laparosopic compared to open cholecystectomy. Dig Dis Sci 2000; 45: 1703-13. 21. Targarona EM, Marco C, Balague C et al.: How, when and why bile duct injury occurs. A comparison between open and laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998; 12: 322-26. 22. Lujan J A, Sanchez-Bueno F, Parilla P et al.: Laparoscopic vs open cholecystectomy in patients aged 65 and older. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 208-10. 23. Maxwell JG, Tyler BA, Maxwell BG et al.: Laparoscopic cholecystectomy in octogenarians. Am Surg 1998; 64: 826-32. 24. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P et al.: Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998; 351: 321-25.


1178

H. Sośnik i wsp.

25. Eldar S, Sabo E, Nash E et al.: Laparoscopic cholecystectomy for the various types of gall-bladder inflammation. Surg Lapar Endosc 1998; 8: 200-07. 26. Michalowski K, Borman PC, Krige JEJ et al.: Laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis. Brit J Surg 1998; 85: 904-06. 27. So CB, Gibney RG, Scudamore ChH: Carcinoma of the gall-bladder : A risk associated with gall-

bladder – preserving treatment for cholelithiasis. Radiology 1990; 174: 127-30. 28. NIH Consensus Conference: Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993; 269: 101824. 29. Shieh CJ, Dunn E, Standard JE: Primry carcinoma of the gall-bladder: a review of a 16-year experience at the Waterbury Hospital Health Center. Cancer 1981; 47: 996-1004.

Pracę nadesłano: 27.06.2007 r. Adres autora: 50-305 Wrocław, ul. Jaracza 82B/4

KOMENTARZ / COMMENTARY Kamica pęcherzyka żółciowego powoduje różnorodne powikłania. Jedne z nich, jak kolka wątrobowa, ustępują pod wpływem leczenia zachowawczego, inne wymagają doraźnego leczenia operacyjnego, a jeszcze inne stanowią zagrożenie rozwojem nowotworu pęcherzyka żółciowego. Autorzy pracy analizując wyniki badań morfologicznych wyciętych pęcherzyków żółciowych postawali sobie za cel znalezienie najbardziej odpowiedniego okresu, kiedy u chorego z kamicą pęcherzyka żółciowego należy wykonać cholecystektomię. Zmiany, co do których się odnosili, to zmiany dysplastyczne w błonie śluzowej pęcherzyka żółciowego. Stopień III wiąże się z zagrożeniem wystąpienia raka. Z przeprowadzonych badań wyciągnęli wniosek, z którego wynika, że najlepiej jest wykonywać cholecystektomię w V dekadzie życia, bowiem wówczas dysplazja jest najmniejsza. Takie stwierdzenie jest pewnym uproszczeniem, gdyż nie bierze pod uwagę niebezpieczeństwa związanego z samą cholecystektomią. W badaniach pominięto zagrożenie wystąpienia jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych. Oczywiście, nie należy na wadze z jednej strony ustawiać zagrożenia powstawania raka pęcherzyka żółciowego, a z drugiej strony liczby uszkodzeń dróg żółciowych, ale analiza statystyczna powinna to uwzględniać. Według mojej opinii kwalifikowałbym do operacji chorych nawet wcześniej niż zaproponowana przez autorów V dekada życia, bo dzięki temu nie tylko zmniejszamy zagrożenie dysplazją i rakiem, ale uwalniamy tych chorych z powikłań kamicy pęcherzyka żółciowego.

Cholelithiasis can lead to the development of different complications. Some complications may regress after conservative treatment, while others require surgical intervention. Additionally, some complications are at risk for developing gall-bladder carcinoma. The Authors of the study analyzed the morphological results of the excised gall-bladders and determined the optimal patient age for cholecystectomy. The observed dysplastic lesions were localized to the mucous membrane of the gall-bladder. III degree dysplasia is associated with the risk of carcinoma development. Based on their examinations, cholecystectomy is best to be performed during the patients’ fifth decade of life, since dysplasia is least pronounced. However, this is oversimplified because the surgical risk of cholecystectomy was not considered. These investigations did not mention iatrogenic biliary duct injuries. One should not balance concerns of gall-bladder carcinoma development and biliary duct injuries in their determination of whether surgery should be performed. However, statistical analysis should be performed to test the above-mentioned considerations. Personally, I would recommend patients for cholecystectomy, even earlier than the fifth decade of life, which was proposed by the Authors. This would reduce the risk of dysplasia and carcinoma development, as well as avoid cholelithiasis complications. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 10, 1179–1191

ROZPOCZĘCIE PROGRAMU PRZESZCZEPIANIA WĄTROBY NA GÓRNYM ŚLĄSKU INTRODUCTION OF LIVER TRANSPLANT PROGRAMME IN UPPER SILESIA

ROBERT KRÓL1, KRYSTYNA JAWORSKA2, HENRYK KARKOSZKA3, JERZY CHUDEK3, JACEK ZIAJA1, JOANNA BADURA1, JACEK PAWLICKI1, GRZEGORZ OCZKOWICZ1, ARTUR CABAN1, WOJCIECH MARCINKOWSKI3, SYLWIA SEKTA2,4, JAROSŁAW WILK5, ANDRZEJ GABRIEL6, ZBIGNIEW GONCIARZ7, ANNA KUNSDORF-WNUK2, FRANCISZEK KOKOT3, ANDRZEJ WIĘCEK3, LECH CIERPKA1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Śl. AM w Katowicach1 (Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Medical University of Silesia in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. L. Cierpka Z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. A. Mielęckiego w Katowicach2 (Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Mielęcki Teaching Hospital in Katowice) Kierownik: dr n. med. A. Kunsdorf-Wnuk Z Katedry i Kliniki Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śl. AM w Katowicach3 (Department of Nephrology, Endocrinology and Metabolic Diseases, Medical University of Silesia in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. A. Więcek Z Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji POLTRANSPLANT w Warszawie4 (National Co-ordinating Centre POLTRANSPLANT in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Wałaszewski Z Katedry Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śl. AM w Sosnowcu5 (Chair of Anaesthesiology, Intensive Therapy and Emergency Medicine, Medical University of Silesia in Sosnowiec) Kierownik: dr hab. P. Jałowiecki, prof. nadzw. Śl. AM Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Śl. AM w Zabrzu6 (Chair of Pathomorphology, Medical University of Silesia in Zabrze) Kierownik: dr hab. A. Gabriel Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych Śl. AM w Sosnowcu7 (Department of Internal Medicine, Medical University of Silesia in Sosnowiec) Kierownik: prof. dr hab. Z. Gonciarz

Przeszczepienie wątroby jest jedyną metodą leczenia schyłkowej niewydolności wątroby. Niedostateczna liczba wykonywanych w Polsce transplantacji w stosunku do zapotrzebowania stwarza potrzebę powstania nowych ośrodków przeszczepiających ten narząd. Celem pracy było przedstawienie sposobu wprowadzenia programu przeszczepienia wątroby oraz wyników pierwszych 12 transplantacji. Materiał i metodyka. Przygotowania do przeszczepienia oparto na szkoleniach zespołów: chirurgicznego, anestezjologicznego i nefrologicznego w ośrodkach w: Paryżu, Birmingham oraz w Warszawie. Opracowano własne protokoły: pobrania, kwalifikacji biorców, przeszczepu oraz leczenia chorych po przeszczepiniu, będące wypadkową zdobytych doświadczeń w ośrodkach szkoleniowych. Od 16 października 2005 do października 2006 r. wykonano 12 transplantacji wątroby u chorych z przewlekłą niewydolnością wątroby na różnym tle. Wiek biorców wahał się od 21 do 67 lat. Zaawansowanie niewydolności


1180

R. Król i wsp.

wątroby w skali Child-Pougha wynosiło 8,6±2,8, a w skali MELD 18,6±7,2. Wszystkie operacje pierwotne wykonano sposobem Piggyback. W czasie operacji we wszystkich przypadkach stosowano aparat do pozyskiwania krwi z pola operacyjnego. Wszyscy chorzy otrzymali profilaktykę antybiotykową o szerokim spektrum. U dwóch biorców stosowano okresowo całkowite żywienie pozajelitowe. Schemat leczenia immunosupresyjnego był jednolity, złożony z takrolimusu i prednisolonu. Wyniki. Jedna chora zmarła z powodu zespołu poreperfuzyjnego z brakiem odpowiedzi na leczenie katecholaminami. U jednego chorego wystąpił pierwotny brak czynności przeszczepu wymagający retransplantacji, którą wykonano z powodzeniem w drugiej dobie pooperacyjnej. Spośród 10 chorych, których wypisano ze szpitala średnio po 31 dniach po zabiegu, wszyscy żyją, a 7 wróciło do pełnej aktywności życiowej. Wniosek. Szkolenie w renomowanych ośrodkach transplantacji wątroby, oraz własne doświadczenie w transplantacji nerek i trzustki, pozwoliło na pomyślne wprowadzenie programu przeszczepiania wątroby. Słowa kluczowe: przeszczepianie wątroby, wczesne wyniki, wprowadzenie programu transplantacji Liver transplantation is the only method of treatment of patients with end stage liver insufficiency. Inadequate number of transplantations in Poland in relation to demands causes a need of new liver transplantation centres formation. The aim of the study was to present process of introduction of liver transplantation programme and results of the first 12 transplantations. Material and methods. Preparations to transplantation were based on training of surgical, anaesthetics and nephrological teams in transplant centres in Paris, Birmingham and Warsaw. Own protocols of organ harvesting, recipients’ qualification, transplantation and postoperative treatment were worked out; they were a result of experience acquired in teaching centres. From October 16, 2005 to October 2006, 12 liver transplantations were performed in patients with end stage liver insufficiency of different origin. Patients’ age varied from 21 to 67 years. The stage of liver failure according to Child-Pough was 8.6±2.8, and MELD 18.6±7.2. All elective operations were performed using Piggyback technique. Immunosuppression regimen was uniform and consisted of tacrolimus and prednisolone. Results. One patient died due to post reperfusion syndrome with no respond to catecholamine treatment. In 1 patient developed primary lack of the liver graft function that required re-transplantation, which was successfully performed on 2nd postoperative day. Among 10 patients who were discharged from the hospital on mean 31 postoperative day all are alive, and 7 of them returned to full live activity. Conclusion. Training in famous liver transplant centres and own experience in kidney and pancreas transplantation allowed for successful introduction of liver transplantation programme. Key words: liver transplantation, early results, introduction of transplantation programme

Przeszczepienie wątroby jest jedyną niealternatywną metodą leczenia krańcowej niewydolności wątroby zarówno przewlekłej, jak i ostrej. Od czasu pierwszego, nieudanego przeszczepienia wątroby, przeprowadzonego w 1963 r. przez zespół amerykańskich chirurgów pod kierownictwem dr Thomasa Starzla, oraz pierwszego zakończonego sukcesem zabiegu wykonanego w 4 lata później, medycyna poczyniła ogromne postępy zarówno w dziedzinie farmakologii, jak i samej techniki przeszczepiania tego narządu. Pięcioletnie przeżycie przeszczepionej wątroby sięga w USA 70-75% (1), a w Europie 62% (2). Gorsze wyniki odnotowuje się w przypadku ostrej niewydolności wątroby – 61% (1). Liczba transplantacji wątroby w Polsce wzrosła od 1999 r. sześciokrotnie. W 2005 r. wykona-

Liver transplantation is the only treatment method for both chronic and acute end-stage liver failure. Since the first unsuccessful liver transplantation performed by a team of American surgeons led by Thomas Starzl and first successful operation performed 4 years later, medicine has experienced significant progress in both the therapy and surgical techniques of liver transplantation. 5-year liver graft survival rates in USA and Europe are 70-75% (1) and 62% (2), respectively. Worse results are achieved in case of acute liver failure – 61% (1). The number of liver transplantations in Poland has increased 6-fold since 1999. In 2005, over 200 of these procedures were performed. Since mid-2005, there have been 5 liver transplant centres in Poland. An increasing num-


Rozpoczęcie programu przeszczepiania wątroby na Górnym Śląsku

no ponad 200 zabiegów. Do połowy 2005 r. w naszym kraju działało pięć ośrodków wykonujących takie zabiegi. Wzrastająca liczba pobrań wielonarządowych i duża liczba potencjalnych biorców w 5-milionowej aglomeracji Górnego Śląska stworzyły podstawy do powstania w tym regionie ośrodka transplantacji wątroby. W pracy przedstawiono strategię wprowadzenia programu przeszczepiania wątroby w Ośrodku Katowickim oraz wyniki pierwszych 12 transplantacji. MATERIAŁ I METODYKA Przygotowywanie do wdrożenia programu transplantacji wątroby rozpoczęto od kilkumiesięcznych szkoleń członków zespołu chirurgicznego, internistycznego i anestezjologicznego w doświadczonych ośrodkach transplantacji wątroby w Birmingham, Paryżu oraz w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby (kierownik prof. dr hab. Marek Krawczyk) i w Instytucie Transplantologii AM w Warszawie. Wzorując się na procedurach stosowanych w tych ośrodkach opracowano własny protokół kwalifikacji biorców, schemat pobrania i przeszczepienia wątroby oraz leczenia chorych po przeszczepie. Technikę pobrania oparto głównie na dotychczasowych doświadczeniach własnych w pobieraniu nerek i trzustek oraz na podstawie dostępnego piśmiennictwa w tym zakresie. Wykonano kilka próbnych pobrań wątroby od dawców zmarłych w trakcie jednonarządowego pobrania nerek. Dla ośrodka zakupiono dodatkowy sprzęt, niezbędny według autorów do wykonania procedury transplantacji wątroby: pompę biologiczną (SCPC+SCP firmy Stockert), kardiomonitor z możliwością ciągłego pomiaru krwawego ciśnienia tętniczego i centralnego ciśnienia żylnego, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej z oceną rzutu serca oraz temperatury ciała (Mindray PM-6000), separator komórkowy (cell-saver) do pozyskiwania krwi z pola operacyjnego (Electa firmy Dideco), hak automatyczny, materac i kołdry grzewcze. Zmodernizowano salę na Oddziale Intensywnej Terapii instalując przenośne stanowisko do hemodializy. Utworzono własną regionalną listę biorców. Biorcy wstępnie zostali zakwalifikowani przez zespoły VII Kliniki Chorób Wewnętrznych oraz Kliniki Gastroenterologii Śl. AM, a następnie przygotowani do zabiegu w naszym ośrodku, zgodnie z opracowanym protokołem.

1181

ber of multiorgan harvests and a large amount of potential recipients in urban areas of Upper Silesia were the basis of establishing liver transplantation centres in this region. The study presents a strategy for introducing liver transplant programme in Katowice as well as results of the first 12 transplantations. MATERIAL AND METHODS The introduction of liver transplantation programme was initiated by several months of training for surgical, medical and anaesthesia teams in experienced liver transplantation centres in Birmingham and Paris as well as the Department of General, Transplant and Liver Surgery (head prof. Marek Krawczyk MD, PhD) and Institute of Transplantation of Medical Academy in Warsaw. The technique of harvesting was based mainly on personal experiences on kidney and pancreas harvesting as well as available literature in this field. Several training liver harvesting from cadaveric donors during kidney procurement were performed. Additional equipment necessary to perform liver transplantation procedure was purchased: biological pump (SCPC+SCP, Stockert), cardiac monitor with an option of constant measurement of arterial blood pressure, central venous pressure and pulmonary wedge pressure as well as estimation of cardiac output and body temperature (Mindray PM-6000), cell-saver in order to get back blood from operative field (Electra firmy Dideco), automatic hook as well as heating mattress and blankets. One room in the Intensive Care Unit was modernized and a portable dialysis unit was installed. A regional waiting list was arranged. The recipients were tentatively referred by teams from VII Department of Internal Medicine and Department of Gastroenterology, Silesian Medical University, and finally prepared for transplantation at our department according to the prepared protocol. The protocol of recipient preparation included the list of necessary tests and examinations (i.e. estimation of liver function and operative risk) and specialist consultations and was designed to exclude patients with transplant contraindications. The final decision to place patients on a waiting list was undertaken by a committee.


1182

R. Król i wsp.

Protokół kwalifikacji biorców obejmuje listę niezbędnych badań i konsultacji specjalistycznych, mających na celu nie tylko wykluczenie przeciwwskazań, ale również ocenę stanu wątroby, stopnia pilności wykonania procedury przeszczepu oraz ryzyka okołooperacyjnego. Ostateczna decyzja o wpisaniu biorców na listę podejmowana jest komisyjnie. Siedmiu pacjentów zostało zgłoszonych do przeszczepienia w trybie planowym, a 4 w trybie przyspieszonym. Jednego biorcę zgłoszono w trybie pilnym do retransplantacji z powodu nie podjęcia czynności przez przeszczepioną wątrobę. Pierwszą operację przeszczepienia wątroby wykonano 16 października 2005 r. u 54-letniej chorej z pierwotną żółciową marskością wątroby w stadium zaawansowania B (9 pkt. w skali Child-Pougha i 18 pkt. w skali MELD). Do października 2006 r. w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej wykonano 12 zabiegów transplantacji wątroby, w tym jedną retransplantację. Narządy pozyskano w trakcie pobrań wielonarządowych od dawców zmarłych. We wszystkich przypadkach wątrobę perfundowano za pomocą płynu UW, a następnie pobierano wycinek do doraźnego badania histopatologicznego celem ostatecznej kwalifikacji narządu do przeszczepienia. Charakterystyka dawców i biorców Charakterystykę dawców przedstawiono w tab. 1. Tylko jeden dawca przebywając na OIT nie otrzymywał wlewu katecholamin. Hipernatremię obserwowano u 9 z 12 dawców, co przemawia za nieadekwatnym ich nawadnianiem i podażą wazopresyny po śmierci mózgowej. Charakterystykę biorców przedstawiono w tab. 2. Biorcy byli średnio o 9 lat starsi od wieku wszczepionych narządów. Stopień niewydolności wątroby oceniany w skali Child-Pougha w dniu operacji najczęściej mieścił się w klasie C (n=5), chociaż przeszczepiono narządy również chorym w lepszym stanie klinicznym, mieszczących się w klasie B (n=3) i A (n=3). Czas zimnego niedokrwienia (CIT – cold ischaemia time) pobranych narządów był przede wszystkimi związany z ich transportem ze szpitali, w których wykonywano pobrania, do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Śl. AM.

Seven patients were referred for elective transplantation and 4 were referred for immediate transplantation. One recipient was referred for urgent re-transplantation due to liver graft failure. The first liver transplantation was performed on October 16th, 2005 in a 54 year old woman with primary biliary cirrhosis in stage B liver insufficiency (9 points in Child-Pough scale and 18 points in MELD). By October 2006 at the Department of General, Vascular and Transplant Surgery, 12 liver transplantations were performed; one case was a re-transplantation. Organs were procured during cadaveric multiorgan harvestings. In all cases, liver was perfused with UW solution. Donors and recipients characteristics Donors’ characteristics were presented in tab. 1. Only one donor during his stay at ICU did not receive catecholamine infusion. Hypernatremia was observed in 9 out of 12 donors, which indicates inadequate liquid support and administration of vasopressin after brain death. Recipients’ characteristics were presented in tab. 2. On average, recipients were 9 years older than the age of transplanted organs. The stage of liver insufficiency based on Child-Pough on the day of surgery was C (n=5), altho-

Operacja przeszczepienia wątroby Biorcy po przyjęciu do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej

Ryc. 1. Obraz angio-TK żyły wrotnej biorcy Fig. 1. Angio-CT scan of recipient portal vein


1183

Rozpoczęcie programu przeszczepiania wątroby na Górnym Śląsku Tabela 1. Charakterystyka dawców (n=12) Table 1. Donors’ characteristics (n=12)

Œrednia / Mean Wiek (lat) / age (years) P³eæ (m/k) / gender (m/f) Przyczyny œmierci / cause of death Stê¿enie sodu / sodium concentration (mmol/l) INR AlAT (IU/l) AspAT (IU/l) Czas pobytu na OIT (dni) / intensive care (days) Wlew amin katecholowych przed pobraniem narz¹du / catecholamines before harvesting

39±13 6/6 têtniak œródczaszkowy / intracranial aneurysm (n=4) krwotok podpajêczynówkowy / subarachnoid hemorrhage (n=2) uraz czaszkowo-mózgowy / cerebro-cranial trauma (n=5) samobójstwo / suicide (n=1) 153 ±10 1,2 ±0,1 53±50 31±22 5±7

Zakres / Range 16-55

133-166 0,98-1,29 11-85 17-198 1-26

Dopamina / Dopamine (n=5) Levonor / Norepinephrine (n=4) Dopamina+Levonor / Dopamine + Norepinephrine (n=2) bez wlewu katecholamin / without catecholamines (n=1)

Tabela 2. Charakterystyka biorców (n=11) Table 2. Recipients’ characteristics (n=11)

Œrednia / Mean Wiek (lat) / age (years) P³eæ (m/k) / gender (m/f) Przyczyny niewydolnoœci w¹troby / liver disease

48±14 6/5 pozapalna – HCV / chronic hepatitis C– HCV (n=4) pierwotna marskoœæ w¹troby / primary biliary cirrhosis (n=3) autoimmunologiczne zapalenie w¹troby / autoimmune hepatitis (n=2) poalkoholowa / alcoholic liver disease (n=1) nieznana / unknown (n=1) Punktacja w skali Child-Pougha / 8,6±2,8 child Pough’s scale Punktacja w skali MELD / 18,6±7,2 MELD scale

Śl. AM byli poddawani ostatecznej kwalifikacji do przeszczepienia wątroby przez zespół anestezjologiczno-internistyczno-chirurgiczny. Operację przeszczepienia wątroby prowadzono w znieczuleniu ogólnym. Śródoperacyjnie, kierując się wynikami badań dodatkowych, stosowano wlew ciągły Calcium Polfa, trascolanu (do momentu rozpoczęcia fazy anhepatycznej), 40% glukozy (w fazie anhepatycznej) oraz katecholamin. Podczas operacji monitorowano funkcje układu oddechowego (stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej oraz stężenie tlenu i dwutlenku węgla w mieszaninie wydechowej), układu krążenia (ciśnienie tętnicze mierzone metodą krwawą, ośrodkowe ciśnienie żylne, rytm i akcję serca), temperaturę ciała (powierzchniową i głęboką), diurezę godzinową. Równowagę kwasowo-zasadową badano

Zakres / Range 21-67

5-13 7-28

ugh organs were also transplanted in patients with better clinical staging, specifically B (n=3) and A (n=3). The time of cold ischemia (CIT) of harvested organs was mainly related to their transport from hospitals, in which procurement took place to Department of General, Vascular and Transplant Surgery. Operation of the liver transplantation After admission to the Department of General, Vascular and Transplant Surgery, the recipients were referred for liver transplantation by the surgical, medical and anesthesiological teams. The operation was performed under general anaesthesia. Intraoperatively, according to laboratory tests, a constant infusion of Calcium


1184

R. Król i wsp.

w odstępach jednogodzinnych, wykonując badanie gazometryczne krwi tętniczej. U dwóch chorych założono cewnik Swana-Ganza w celu śródoperacyjnego monitorowania hemodynamiki serca. Ponadto podczas operacji na bieżąco kontrolowano bilans płynów i wyrównywano zaburzenia krzepnięcia za pomocą przetoczeń świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu oraz – u 2 chorych – rekombinowanego czynnika krzepnięcia VIIA (Novo-Seven). Monitorowano utratę krwi. W celu zmniejszenia liczby przetoczeń koncentratów krwinek czerwonych (KKCz) stosowano cell-saver do pozyskiwania krwi z pola operacyjnego. Średnio odzyskano 1373 ml krwi (tab. 3). Nadmiernej utracie ciepła zapobiegano przy użyciu materaca grzewczego na stół operacyjny oraz zestawu kołder grzewczych. Ponadto, wszystkie płyny infuzyjne oraz preparaty krwi stosowane podczas zabiegu były podgrzewane do temp. 37oC przed podaniem. Pierwotny zabieg przeszczepienia u wszystkich 11 biorców wykonano techniką Piggyback (z zachowaniem ciągłości żyły głównej dolnej) z zespoleniem żyły głównej sposobem bok do boku u pierwszych 4 chorych, a sposobem koniec do boku w modyfikacji Cherqui u 7 kolejnych. W żadnym przypadku nie zastosowano pompy biologicznej ani czasowego zespolenia wrotno-systemowego. Retransplantację wykonano sposobem klasycznym z użyciem pompy biologicznej. Zespolenie wrotne wykonywano typowo sposobem koniec do końca szwem ciągłym (Prolene 5-0) z użyciem pętli adaptacyjnej zespolenia. Tętnicę wątrobową rekonstruowano sposobem koniec do końca z wykorzystaniem miejsc podziałów dla poszerzenia zespolenia szwem ciągłym (Prolene 6-0). Po wy-

Polfa, transcolane (from the beginning of anhepatic phase), 40% glucose solution (in anhepatic phase) and catecholamines was administered. During the operation, respiratory system (oxygen concentration in inspiratory volume and oxygen and carbon dioxide in expiratory volume), circulatory system (blood pressure measured by invasive methods, central venous pressure, rhythm and action of heart), body temperature (superficial and deep) and hourly urine output were monitored. Acid-alkaline balance was examined at 1 hour intervals from arterial blood samples. In 2 patients, a Swan-Ganz catheter was inserted to intraoperatively monitor heart haemodynamics. Additionally, during the operation liquid balance and haemostasis disturbances were constantly controlled with fresh frozen plasma, kryoprecipitate, and – in 2 patients – recombinant VIIA coagulation factor (Novo-Seven) transfusions. Blood loss was monitored. To reduce the need for transfusions, a cell-saver was applied to recover blood from the operative field. The mean amount of regained blood was 1373 ml (tab. 3). Excessive heat loss was avoided using a heated mattress on the operative table and a set of heating blankets. Moreover all liquids and blood applied during surgery were heated to 37oC prior to infusion. Elective operation of transplantation in all 11 recipients was performed using the piggyback technique (sparing inferior vena cava continuity), anastomosing vena cava side-to-side in the first 4 patients and end-to-side using the Cherqui modification in the following 7 recipients.

Tabela 3. Dane dotyczące zabiegów (n=12) Table 3. Operation data (n=12)

CIT (h) Czas operacji / operation time (min) Czas hospitalizacji (dni) / hospitalization (days) Czas pobytu na OIT (dni) / intensive care unit (days) Odzyskana krew podczas zabiegu / red blood cells retrieval during operation (ml) Przetoczenia / transfusions KKCz / RBC FFP krioprecypitat / cryoprecipitate

Œrednia / Mean 9±3 538±99 31±17 3±2 1373±356

Zakres / Range 4,5-14 420-770 16-74 1-9 840-1800

7±4 14±5 7±4

3-16 9-25 0-15


Rozpoczęcie programu przeszczepiania wątroby na Górnym Śląsku

konaniu zespoleń naczyniowych i kontroli ich szczelności, stosowano 30-minutową przerwę w operacji celem potwierdzenia prawidłowej hemostazy. Drogę żółciową zespalano sposobem koniec do końca szwem ciągłym (PDS 6-0). W 10 przypadkach nie zastosowano drenażu żółciowego. Drenaż Kehra założono u dwóch biorców: z powodu dysproporcji średnicy drogi żółciowej dawcy i biorcy oraz podczas retransplantacji. Wczesny przebieg potransplantacyjny Po operacji chorzy byli przekazywani na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii tutejszego szpitala. W pierwszej dobie pooperacyjnej u wszystkich chorych stosowano wentylację mechaniczną z monitorowaniem układu krążenia, jak w trakcie operacji. W pierwszych 24 godzinach po przeszczepieniu rutynowo wykonywano usg jamy brzusznej z oceną dopplerowską przepływu w żyłach wątrobowych, żyle głównej dolnej, żyle wrotnej oraz tętnicy wątrobowej. Kolejne badania usg przeprowadzano w zależności od oceny czynności wątroby. Monitorowano parametry krążeniowe, oddechowe i laboratoryjne (w tym biochemiczne, enzymatyczne oraz koagulologiczne, jako wykładniki funkcji przeszczepionego narządu) oraz diurezę. U dwóch biorców wykonano ciągłą hemofiltrację żylno-żylną z powodu ostrej niewydolności nerek. Antybiotykoterapia profilaktyczna obejmowała stosowanie Tazocinu w dawce 3x4,5 g, a u biorców ze zwiększonym ryzykiem infekcji Meronemu w dawce 2x1 g, natomiast profilaktyka przeciwgrzybicza – Diflucanu w dawce 1x100 mg/24 h. Wszyscy chorzy otrzymali początkowo dożylnie immunosupresję dwulekową: takrolimus i steroidy. Dawkę takrolimusu modyfikowano pod kontrolą stężenia leku we krwi. W profilaktyce przeciwzakrzepowej stosowano heparynę drobnocząsteczkową. Całkowite żywienie pozajelitowe rozpoczynano po 48 godzinach od zabiegu przy przedłużonej niedrożności porażennej jelit. Dalsze leczenie kontynuowano w warunkach Sali Wzmożonego Nadzoru Oddziału Transplantacyjnego Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Śl. AM oraz na Oddziale Transplantacyjnym Kliniki Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śl. AM. Wczesne wyniki Procedurę transplantacji wątroby przeżyli wszyscy chorzy. Jedna biorczyni zmarła

1185

Pump driven and temporary porto-systemic shunt was not applied in any of the primary operations. Re-transplantation was performed with classical method using veno-venous bypass. Portal anastomosis was performed typically end-to-end using continuous suture (Prolene 5-0) and applying an adaptive loop of the anastomosis. Hepatic artery was reconstructed end-to-end using bifurcation sites for dilatation of the anastomosis with a continuous suture (Prolene 6-0). After vascular anastomoses, to confirm their tightness a 30-minute hemostatic break was performed. The bile duct was anastomosed end-to-end with continuous suture (PDS 6-0). In 10 cases bile drainage was not applied. Kehr drainage was inserted in 2 recipients: in 1 due to disproportionate donor-recipient bile duct diameter and for re-transplantation in the other. Early posttransplant course After surgery, patients were transferred to the intensive care unit of our hospital. During the first postoperative day, mechanical ventilation was applied in all patients with monitoring of the circulatory system. Within 24 hours after transplantation, a routine abdominal ultrasound examination was performed with Doppler examination of blood flow in the hepatic vein, portal vein and hepatic artery was performed. Further ultrasound examination was done depending on liver function. Circulatory, respiratory and laboratory parameters and enzymatic and coagulation tests as an indicator of graft function as well as urine output were monitored. In 2 recipients, continuous veno-venous hemofiltration was performed due to acute renal failure. Antibiotic prophylaxis consisted of Tazocin administration at a dose of 3x4.5 g, and in recipients with increased risk of infection Meronem at a dose of 2x1 g. Antifungal prophylaxis with – Diflucan at a single daily dose of 100 mg was applied. All patients initially received double intravenous immunosuppression: tacrolimus and steroids. The dose of tacrolimus was modified according to blood concentrations of the drug. In the prophylaxis of venous thrombosis, low molecular weight heparins were applied. Total parenteral nutrition was begun 48 hours after transplantation in cases of prolonged bowel atonia. Further treatment of the patients was conducted in increased supervision rooms of the


1186

R. Król i wsp.

w pierwszej dobie pooperacyjnej z powodu przedłużającego się zespołu poreperfuzjnego przebiegającego z hipotensją oporną na leczenie katecholaminami. U jednego biorcy rozpoznano pierwotny brak czynności przeszczepionej wątroby (nie spowodowany zakrzepicą tętnicy wątrobowej), wymagający retransplantacji, którą wykonano z powodzeniem w drugiej dobie pooperacyjnej. Po retransplantacji obserwowano dwa epizody ostrego odrzucania (o średnim nasileniu) potwierdzone badaniem histopatologicznym bioptatu, z dobrą odpowiedzią na typowe leczenie dożylne metylprednizonem. Ponadto, obserwowano tylko jeden epizod subklinicznego ostrego odrzucania (izolowany wzrost aktywności enzymów wątrobowych), leczony z dobrym efektem metylprednizonem. Spośród 10 chorych, których wypisano ze szpitala średnio po 31 dniach po zabiegu, wszyscy żyją, a 7 wróciło do pełnej aktywności życiowej (tab. 4). Powikłania chirurgiczne U jednego pacjenta stwierdzono rozległy krwiak podwątrobowy, wymagający relaparotomii w siódmej dobie pooperacyjnej. Znaczna dysproporcja pomiędzy średnicą światła (jak również grubością ściany) przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) dawcy i biorcy u tego samego chorego była przyczyną znacznych trudności w wykonaniu zespolenia dróg żółciowych. Nieszczelność oraz zwężenie zespolenia dróg żółciowych spowodowało wystąpienie żółtaczki mechanicznej bez towarzyszącego poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz encefalopatii, jak również trzech epizodów zapalenia dróg żółciowych. Pomimo dwukrotnej próby stentowania PŻW nie uzyskano istotnej poprawy odpływu żółci. Obecnie rozważane jest wykonanie bezpośredniego zespolenia PŻW przeszczepionej wątroby z przewodem pokarmowym. OMÓWIENIE Dostępność zabiegu transplantacji wątroby w Polsce jest nadal ograniczona, pomimo wzrastającej liczby tych procedur. Obecnie przeszczepianych jest ok. 5 narządów na 1 mln mieszkańców. Dla porównania, w USA liczba ta wynosi ok. 17 narządów na mln mieszkańców, przy ok. 18 tys. osób oczekujących na przeszczep (1). Przy założeniu zbliżonej zapadalności na marskość wątroby można szacować,

Transplant Unit of the Department of General, Vascular and Transplant Surgery and Transplant Unit of the Department of Nephrology, Endocrinology and metabolic Diseases. Early results All patients survived liver transplantation. One recipient died within the first postoperative day due to prolonged post-reperfusion syndrome accompanied by hypotension resistant to catecholamines treatment. In one recepient, primary graft nonfunction (which was not caused by hepatic artery thrombosis) developed and required re-transplantation, which was performed successfully on the second postoperative day. After re-transplantation, 2 episodes of mild acute rejection were observed, both confirmed by pathological examination of specimens obtained by biopsy, with good response to typical methylprednisolone treatment. Additionally, one episode of subclinical acute rejection was observed (isolated increase of liver enzymes activity) and treated successfully with metylprednisolone. Out of 10 patients discharged from the hospital after an average of 31 postoperative days, all were alive and 7 returned to normal activity (tab. 4). Surgical complications In one patient, a large infrahepatic haematoma was diagnosed which required re-laparotomy on the 7th postoperative day. In the same donor, a large degree of donor-recipient disproportion of both bile duct lumen and wall thickness was the reason of bile duct anastomosis problems. Leakage and stenosis of bile duct anastomosis caused mechanical jaundice and 3 episodes of cholangitis without accompanying dilatation of the intrahepatic bile ducts and encephalopathy. Despite two endeavours of common

Tabela 4. Charakterystyka parametrów wątrobowych przed wypisem ze szpitala (n=10) Table 4. Liver parameters on discharge from the hospital (n=10)

AlAT (IU/l) AspAT (IU/l) Bilirubina / bilirubin (µmol/l) INR

Œrednia / Mean 96±101 41±32 26,0±15,1

Zakres / Range 23-360 14-118 13-60

1,2±0,1

1,1-1,5


Rozpoczęcie programu przeszczepiania wątroby na Górnym Śląsku

że w 5-milionowej aglomeracji Śląska należałoby przeszczepiać ok. 80-100 wątrób rocznie. W większości krajów wzrasta liczba chorych oczekujących na przeszczep wątroby, jak również zwiększa się liczba umierających w trakcie oczekiwania. Analiza śmiertelności pacjentów na liście oczekujących pozwala na wyciągnięcie wniosków co do optymalnego czasu wykonania przeszczepu. Ryzyko zgonu wśród oczekujących na liście ze stopniem zaawansowania niewydolności wątroby w skali MELD powyżej 15 pkt. jest większe niż ryzyko zgonu po przeszczepie (3). Nie wszyscy badacze akceptują sztywną wartość punktu odcięcia podkreślając równocześnie ścisłą zależność pomiędzy punktacją w skali MELD a ryzykiem zgonu zarówno wśród pacjentów oczekujących na zabieg (4, 5, 6), jak i ich przeżyciem po przeszczepie (7). Średnia wartość skali MELD wśród biorców w naszym ośrodku nieco przekraczała sugerowany, wspomniany powyżej punkt odcięcia wynosząc 18,6 pkt. Należy jednak zwrócić uwagę, że istnieją rozbieżności wśród ekspertów dotyczące oceny przydatności stosowanych skal niewydolności wątroby dla prognozowania rokowania po zabiegu transplantacji (6, 7, 8). Bardzo istotnym czynnikiem przy kwalifikacji chorych do przeszczepu jest dokładna ocena anatomii tętnicy wątrobowej, a także średnicy i drożności żyły wrotnej (9). Dlatego w naszym ośrodku oprócz badania dopplerowskiego wykonujemy rutynowo badanie angio-TK naczyń wątroby. W naszej opinii takie postępowanie w początkującym ośrodku jest uzasadnione w celu zwiększenia bezpieczeństwa biorców. Jednym z trudniejszych etapów operacji wszczepienia wątroby jest zespolenie żyły głównej. U pierwszych 4 chorych zespolenie wykonywano sposobem bok do boku. Utrudniony dostęp do zespolenia po reperfuzji wątroby spowodował zmianę techniki na zespolenie koniec do boku w modyfikacji Cherqui (10), co w opinii autorów ułatwia precyzyjną kontrolę szczelności zespolenia. W technice zespalania dróg żółciowych kontrowersyjne pozostaje zastosowanie drenu Kehra. Użycie drenu T pozwala monitorować produkcję żółci, jako wyznacznik funkcji przeszczepionej wątroby oraz zapewnia łatwy dostęp w razie potrzeby wykonywania cholangiografii. Pociąga za sobą jednak zwiększone ryzyko powikłań, takich jak przeciek żółci, przetoka żółciowa, żółciowe zapalenie otrzewnej, zwężenia

1187

bile duct stenting, no improvement in bile outflow was achieved. At present, direct anastomosis between common bile duct of transplanted liver and digestive tract is considered. DISCUSSION Accessibility of liver transplantation in Poland is limited despite an increased number of performed procedures. At present, 5 organs p.m.p. are transplanted, compared to 17 livers p.m.p. in USA where 18 000 patients await liver transplantation (1). Assuming a similar level of morbidity associated with liver cirrhosis, one can assume that out of 5 million inhabitant in the Urban area of Silesia, 80-100 organs should be transplanted annually. In many countries, both the number of patients awaiting transplantation and dying on the waiting list is increasing. Analysis of patient morbidity on the waiting list enables us to estimate the optimal time for liver transplantation. The risk of death among patients awaiting transplantation with liver insufficiency degree of MELD above 15 points is higher than the risk of death after transplantation (3). Many authors do not accept sharp cut-off MELD values but confirm close relationship between MELD scoring and the risk of death, both among patients awaiting transplantation (4, 5, 6), and their survival after transplantation (7). Mean MELD values among recipients at our centre slightly exceeded the suggested cut-off values and was 18.6 points. However, it should be considered that there are different opinions among authors concerning usefulness of applied scores of liver insufficiency for prognosis after transplantation (6, 7, 8). One of the most important factors in referring patients to liver transplantation is meticulous visualisation of hepatic artery anatomy as well as diameter and permeability of the portal vein (9). For this reason, Doppler examination is supplied by routine angio-CT of liver vessels. In our opinion, this procedure is justified by increased recipient safety. One of the most difficult stages of liver transplantation is vena cava inferior anastomosis. In the first 4 patients, anastomosis was completed side to side. Difficult access to anastomosis after liver reperfusion caused changes in anastomosing technique to end to side in Cherqui modification (10), which in the authors’ opinion gives precise control of anastomosis easier.


1188

R. Król i wsp.

pozazespoleniowe oraz związane z cholangiografią przez dren zapalenie dróg żółciowych. Coraz więcej ośrodków rezygnuje ze stosowania drenu Kehra przy przeszczepie wątroby w celu szynowania drogi żółciowej, nie tylko dlatego, że ok. 60% powikłań żółciowych jest związanych bezpośrednio z drenem (11, 12,13 ), ale również ze względu na brak dowodów na mniejszą częstość zwężeń zespolenia przy użycia drenu T (11, 14). Napotkane w jednym przypadku trudności w zespoleniu drogi żółciowej przeszczepianego narządu z przewodem żółciowym biorcy potwierdzają zwiększone ryzyko wystąpienia cholestazy po przeszczepie przy wąskim (<4 mm) przewodzie żółciowym dawcy (15). Pooperacyjna ultrasonograficzna ocena drożności tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej jest niezbędna w monitorowaniu czynności wątroby ze względu na ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej, która jest najczęstszym powikłaniem chirurgicznym zagrażającym utratą przeszczepu, a częstość jej występowania sięga 12%. Ultrasonograficzną kontrolę drożności tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej można wykonywać rutynowo lub tylko w zależności od wykładników biochemicznych czynności wątroby po przeszczepie (16-20). W tutejszym ośrodku rutynowo wykonywano kontrolę drożności tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej i żył wątrobowych w pierwszych trzech dobach pooperacyjnych. Dotychczas nie rozpoznano w naszym ośrodku zakrzepicy naczyń wątrobowych. W protokole operacyjnym przeszczepienia wątroby ujęto zastosowanie separatora komórkowego do odzyskiwania krwi z pola operacyjnego, dzięki czemu średnio podczas każdego przeszczepu odzyskano 1,4 l krwi, co odpowiada ok. 4 jednostkom KKCz. W wielu ośrodkach dąży się do ograniczania ilości podawanej krwi w trakcie zabiegu, ponieważ przetaczanie dużej liczby jednostek wiąże się z gorszym wynikiem transplantacji, a przeszczepy wykonywane bez przetaczania FFP i KKCz dają lepsze wyniki przeżywalności chorych (21, 22, 23). Jednoczasowe zastosowanie separatora komórkowego i flebotomii pozwala na obniżenie wolemii u biorcy z równoczesną mniejszą utratą krwi, stwarzając możliwość przeprowadzenia operacji bez przetaczania preparatów krwiopochodnych (24). Krótki okres obserwacji naszej małej grupy biorców uniemożliwia porównanie wyników z wynikami dłużej działających ośrodków w kraju i poza jego granicami.

Application of Kehr drainage in the bile duct anastomosis technique remains controversial. Insertion of T catheter allows for bile production control as an indicator of transplanted liver function and cholangiography, if required. On the other hand, it increases the risk of complications such as bile leakage, bile fistula, bile peritonitis and anastomosis site stenoses as well as cholangiography-associated cholangitis. More centres do not apply the Kehr drainage technique after liver transplantation because of the 60% bile complication rate associated with drain placement (11, 12, 13) and the lack of evidence for lower bile duct stenosis risk when the drain is also inserted (11, 14). The difficulties in anastomosis of the transplanted liver bile duct experienced with one recipient confirmed an increased risk of cholestasis after transplantation when the donor bile duct is narrow (<4 mm) (15). Postoperative ultrasound examination of blood flow in the hepatic artery and portal vein is necessary when monitoring liver function due to the risk of hepatic artery thrombosis, which reaches 12% and is the most common surgical complication associated with graft loss. Postoperative examination of these vessels can be done routinely or according to biochemical parameters of liver function after transplantation (16-20). In our centre, routine examination of hepatic artery, portal vein and hepatic veins on the first 3 postoperative days is performed. Until recently, no graft vessel thrombosis was diagnosed in our centre. In the liver transplantation operative protocol, a cell-saver application was considered to recycle blood from the operative field; this procedure enabled us to retake a mean of 1.4 L of blood. In many centres, the amount of blood transfused during the operation is reduced because massive transfusion is associated with worse transplantation results. Additionally, transplants performed without fresh frozen plasma and RBCs transfusions are associated with better patient survival (21, 22, 23). Simultaneous application of cell-saver and phlebotomy allows for volume reduction in the recipient and lower blood loss, which decreases the need for transfusion in a transplant operation (24). A short follow-up period of our small recipient group does not enable the comparison of our results with the results of other transplant centres in our country and abroad.


Rozpoczęcie programu przeszczepiania wątroby na Górnym Śląsku

1189

WNIOSEK

CONCLUSION

Szkolenie w renomowanych ośrodkach transplantacji wątroby oraz własne doświadczenie w transplantacji nerek i trzustki pozwoliło na pomyślne rozpoczęcie programu przeszczepiania wątroby.

Training in experienced liver transplantation centres and our own experience with kidney and pancreatic transplantation enabled us to successfully introduce a liver transplantation program.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. www.unos.org 2. www.eltr.org 3. Merion RM, Schaubel DE, Sima CS et al.: Reevaluation of the survival benefit of liver transplant by MELD. W: Abstracts for the 2006 Joint International Congress of ILTS, ELTA and LICAGE, May 3-6, 2006, Milan, Italy, Liver Transplant 2006; 12: C18. 4. Kim WR, Therneau TM, Benson JT et al.: Deaths on the liver transplant waiting list: an analysis of competing risks. Hepatology 2006; 43: 345-51. 5. Buenadicha AL, Martin LG, Martin EE et al.: Assessment of short-term survival after liver transplant by the Model for End-Stage Liver Disease. Transplant Proc 2005; 37: 3881-83. 6. Silberhumer GR, Hetz H, Rasoul-Rockenschaub S et al.: Is MELD score sufficient to predict not only death on waiting list, but also post-transplant survival? Transpl Int 2006; 19: 275-81. 7. Habib S, Berk B, Chang CC et al.: MELD and prediction of post-liver transplantation survival. Liver Transpl 2006; 12: 440-47. 8. Boin IF, Leonardi MI, Pinto AO et al.: Liver transplant recipients mortality on the waiting list: longterm comparison to Child-Pugh classification and MELD. Transplant Proc 2004; 36: 920-22. 9. Guo DM, Bian J: Multislice spiral CT angiography in evaluation of liver transplantation candidates. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005; 4: 32-36. 10. Cherqui D, Lauzet JY, Rotman N et al.: Orthotopic liver transplantation with preservation of the caval and portal flows. Technique and results in 62 cases., Transplantation 1994; 58: 793-96. 11. Scatton O, Meunier B, Cherqui D et al.: Randomized trial of choledochocholedocho-stomy with or without a T tube in orthotopic liver transplantation. Ann Surg 2001; 233: 432-37. 12. Alsharabi A, Zieniewicz K, Patkowski W et al.: Assessment of early biliary complications after orthotopic liver transplantation and their relationship to the technique of biliary reconstruction. Transplant Proc 2006; 38: 244-46. 13. Wójcicki M, Lubikowski J, Zeair S et al.: Biliary complications following adult liver transplantation with routine use of external biliary drainage. Ann Transplant. 2005; 10: 21-25. Pracę nadesłano: 16.07.2007 r. Adres autora: 40-027 Katowice, ul. Francuska 20/24

14. Bacchella T, Figueira ER, Makdissi FF et al.: Biliary reconstruction without T-tube in liver transplantation. Transplant Proc 2004; 36: 951-52. 15. Hwang S, Lee SG, Sung KB et al.: Long-term incidence, risk factors, and management of biliary complications after adult living donor liver transplantation. Liver Transpl 2006; 12: 831-38. 16. Hellinger A, Roll C, Stracke A et al.: Impact of colour Doppler sonography on detection of thrombosis of the hepatic artery and the portal vein after liver transplantation. Langenbecks Arch Chir 1996; 381: 182-85. 17. Huang DZ, Le GR, Zhang QP et al.: The value of color Doppler ultrasonography in monitoring normal orthotopic liver transplantation and postoperative complications. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2003; 2: 54-58. 18. Schaeff B, Paolucci V, Encke A: Color doppler ultrasound in intensive care monitoring after liver transplantation. Zentralbl Chir 1994; 119: 99-103. 19. Kok T, Slooff MJ, Thijn CJ et al.: Routine Doppler ultrasound for the detection of clinically unsuspected vascular complications in the early postoperative phase after orthotopic liver transplantation. Transpl Int 1998; 11: 272-76. 20. Maceneaney PM, Malone DE, Skehan SJ et al.: The role of hepatic arterial Doppler ultrasound after liver transplantation: an «audit cycle» evaluation. Clin Radiol 2000; 55: 517-24. 21. Massicotte L, Sassine MP, Lenis S et al.: Survival rate changes with transfusion of blood products during liver transplantation. Can J Anaesth 2005; 52: 148-55. 22. Massicotte L, Sassine MP, Lenis S et al.: Transfusion predictors in liver transplant. Anesth Analg 2004; 98: 1245-51. 23. Ramos E, Dalmau A, Sabate A et al.: Intraoperative red blood cell transfusion in liver transplantation: influence on patient outcome, prediction of requirements, and measures to reduce them. Liver Transpl 2003; 9: 1320-27. 24. Massicotte L, Lenis S, Thibeault L et al.: Effect of low central venous pressure and phlebotomy on blood product transfusion requirements during liver transplantations. Liver Transpl 2006; 12: 11723.


1190

R. Król i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY W Polsce do końca maja 2007 r. wykonano ponad 1300 transplantacji wątroby. Większość operacji odbyła się w Akademii Medycznej w Warszawie i w Centrum Zdrowia Dziecka. Wydawałoby się, że na tej podstawie można byłoby pominąć pracę opartą na 12 transplantacjach wątroby. Myślę jednak, że wskazywałoby to na niedocenianie po pierwsze wysiłku, jaki wykonali transplantolodzy z Górnego Śląska, a po drugie nie zauważono by faktu bardzo dobrych wyników po wprowadzeniu programu przeszczepiania wątroby w nowym ośrodku. Jak powstawał ten ośrodek opisali sami Autorzy. Mój komentarz będzie dotyczył kilku kwestii. Po pierwsze, kwalifikacji chorych do przeszczepienia. Autorzy rozpoczynając program po bardzo dobrym przygotowaniu uniknęli wielu błędów. W wielu ośrodkach rozpoczynających przeszczepianie wątroby kwalifikowano do operacji chorych z bezpośrednim zagrożeniem utraty życia. Liczyliśmy MELD u naszej pierwszej chorej, której przeszczepienie wykonaliśmy przez 20 laty. Wynosił ponad 30. Taka chora nawet dzisiaj przy bardzo dużym doświadczeniu naszej kliniki (ponad 600 transplantacji) stanowi ogromny problem nie tylko operacyjny, ale przede wszystkim medyczny. Drugi ważny element, który przyczynił się do sukcesu transplantologów ze Śląska, to wcześniejsze doświadczenie w przeszczepianiu nerek i trzustki. O ile ten pierwszy narząd jest stosunkowo łatwy technicznie do wykonania operacji, to pobranie trzustki i wykonanie samego zabiegu wymaga bardzo dużej wiedzy operacyjnej. Nie bez znaczenia jest także stworzenie zespołu transplantacyjnego – hepatolodzy, chirurdzy transplantolodzy, anestezjolodzy, lekarze zajmujący się immunosupresją, czy doskonale wyszkolone pielęgniarki. Wszystko to powoduje, że ta olbrzymia grupa specjalistów od początku doskonale ze sobą współpracowała. Kilka zdań, co do techniki operacyjnej. Autorzy wykonują zespolenia piggy-back, ale zmienili technikę z zespoleń „bok do boku” na „koniec do boku”. Jest to kwestia własnego uznania. W naszej klinice zespolenie „bok do boku” jest wykonywane rutynowo i nie napotkaliśmy na trudności techniczne z kontrolą zespolenia po reperfuzji. Zespolenia żółciowe były, są i – niestety – będą stanowiły problem. W historii transplantacji wątroby wiele ośrodków proponowało różne roz-

As of May 2007, more than 1300 liver transplantations were performed in Poland. Most operations were conducted at the Medical Academy in Warsaw and Children’s Health Center. Thus, it would seem logical to pass over a study based on 12 liver transplantations. However, that would be unfair considering the effort of the Higher Silesian transplantologists, as well as good results obtained by the newly established center. The development of the center was mentioned by the Authors. My commentary will deal with several issues. First, the criterion for patient qualification for transplantation will be discussed. The Authors of the study were well-prepared and avoided many errors. In many centers, patients at risk of death qualified for transplantations. We determined the MELD score in the first patient subjected to transplantation twenty years ago and patient’s score was greater than 30. The above-mentioned patient, in spite of our experience (more than 600 transplantations) continues to pose, both a medical and surgical problem. The other factor responsible for the success of the Authors is their previous experience in kidney and pancreas transplantation. Since kidney surgery is technically easy, pancreatic surgery requires significant operative experience. Formation of the transplant team is also an important factor- hepatologists, transplant surgeons, anesthesiologists, physicians experienced in immunosuppression, and highly qualified nurses are all necessary components of a transplant team. The above-mentioned group cooperated effectively. With respect to the operative technique, the Authors performed a piggy-back anastomoses changing the technique from side-to-side to endto-side. In our clinic, we performed side-to-side anastomoses routinely, and observed no technical difficulties considering anastomotic leak after reperfusion. Biliary anastomoses will always pose a problem. In the history of liver transplantations, numerous centers proposed different technical solutions to prevent complications. With experience, the operative method changed. Currently, biliary duct drainage is no longer performed after ductal-ductal or Roux-Y loop anastomoses. Anastomoses are performed using 5/0 absorbable interrupted sutures. The Authors of the study used continuous sutures. In my opi-


Rozpoczęcie programu przeszczepiania wątroby na Górnym Śląsku

wiązania techniczne, by zapobiec powikłaniom. Nabierając doświadczenia także my zmieniliśmy sposób operacji. Nie stosujemy obecnie drenażu dróg żółciowych po wykonanym zespoleniu przewodowo-przewodowym, czy też zespoleniu na pętli Roux-Y. Wykonujemy zespolenie pojedynczymi szwami wchłanialnymi 5/0. Autorzy zakładają szew ciągły. W moim przekonaniu w ten sposób zwiększa się niebezpieczeństwo późnych zwężeń w zespoleniu, ale będę ciekaw odleglejszych wyników. Na zakończenie pragnę pogratulować transplantologom z Górnego Śląska, gdyż sposób przygotowania się do rozpoczęcia programu przeszczepiania wątroby i umiejętne wprowadzenie go spowodowały, że oto w Polsce powstał piąty ośrodek przeszczepiania wątroby, a kiedy miną (oby jak najszybciej) kłopoty ze zgłasza-

1191

nion, this increases the risk of distant anastomotic stenoses. I would like to congratulate the Authors of the study on the preparation of the establishing the liver transplantation centers. Thus, a fifth liver transplantology center has emerged. After transient problems (hopefully) associated with reporting deceased donors, the number of saved patients with liver insufficiency will increase.

niem zmarłych dawców, liczba uratowanych chorych z niewydolnością wątroby w Polsce wzrośnie. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 10, 1192–1197

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

ZESPÓŁ STEWARTA I TREVESA – RZADKIE POWIKŁANIE OBRZĘKU LIMFATYCZNEGO STEWART-TREVES SYNDROME – A RARE COMPLICATION OF LYMPHEDEMA

ADAM BILSKI, JANUSZ PIEKARSKI, ARKADIUSZ JEZIORSKI Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi (Department of Oncological Surgery Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Jeziorski

Mianem zespołu Stewarta i Trevesa określa się rozwój naczyniaka mięsakowego na podłożu przewlekłego obrzęku limfatycznego kończyny górnej po amputacji piersi. Jest to bardzo rzadka jednostka chorobowa występująca u 0,07-0,2% chorych leczonych z powodu raka piersi. Nowotwór pojawia się najczęściej po 10-17 latach od amputacji piersi i cechuje się złym rokowaniem. Agresywny przebieg kliniczny i endencja do przerzutowania sprawiają, że większość chorych ginie w ciągu dwóch lat od rozpoznania choroby, a odsetek przeżyć 5-letnich nie przekracza 15%. Podstawową metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny. Ze względu na trudności w makroskopowej ocenie granic nowotworu najczęściej zaleca się amputację kończyny. Radioterapia i chemioterapia mogą przynosić korzyści w przypadku braku możliwości wycięcia zmiany pierwotnej lub nawrotu, a także braku zgody na leczenie operacyjne. W pracy przedstawiono jedyny przypadek zespołu Stewarda i Trevesa zaobserwowany wśród 4908 chorych leczonych z powodu raka piersi w naszej klinice w latach 1977-2005. Słowa kluczowe: zespół Stewarta i Trevesa, naczyniak mięsakowy, angiosarcoma, lymphangiosarcoma, obrzęk limfatyczny Stewart-Treves syndrome is the development of angiosarcoma in chronically lymphedematous upper extremities following a mastectomy. This is a very rare entity that occurs in 0.07-0.2% of patients treated for breast cancer. The tumor occurs in a median time ranging from 10 to 17 years after mastectomy and is associated with poor prognosis. An aggressive clinical course and metastatic tendency results in a fatal outcome for most patients within two years of diagnosis. The 5-year survival rate does not exceed 15%. A surgical procedure is the treatment of choice. It is generally recommended to perform limb amputation because of the difficulties in macroscopically defining the tumor margins. Radiotherapy and chemotherapy can be of benefit when excision of the primary or recurrent tumor is impossible or when the patient does not consent to the surgical procedure. We present the only case of Stewart-Treves syndrome among 4908 patients treated for breast cancer in our Department from 1977 to 2005. Key words: Stewart-Treves syndrome, angiosarcoma, lymphangiosarcoma, lymphedema

Zespół Stewarta i Trevesa, zgodnie z pierwszym opisem z 1948 r., oznacza rozwój naczyniaka mięsakowego kończyny górnej objętej obrzękiem limfatycznym po radykalnej amputacji piersi z powodu raka (1). W późniejszym okresie opisano również przypadki powstania tego nowotworu na podłożu obrzęku limfatycz-

Stewart-Treves syndrome, according to its original description in 1948, is the occurrence of angiosarcoma in a chronically lymphedematous upper extremity following radical mastectomy for breast cancer (1). Since that time, several cases of angiosarcoma associated with lymphedema induced by other conditions have


Zespół Stewarta i Trevesa – rzadkie powikłanie obrzęku limfatycznego

nego wywołanego innymi przyczynami (2, 3). Należy podkreślić, że nie jest to mięsak indukowany przez radioterapię stosowaną w skojarzonym leczeniu raka piersi, gdyż powstaje poza obszarem napromienianym (2) i w odróżnieniu od naczyniaków mięsakowych indukowanych promieniowaniem najczęściej cechuje się wieloogniskowością (1). Pomimo stosunkowo częstego występowania obrzęku limfatycznego po amputacji piersi, sięgającego 6-30% (4), zespół Stewarta i Trevesa jest rzadkim problemem klinicznym, dotyczącym 0,07-0,2% (5, 6) chorych leczonych z powodu raka piersi. Spontaniczny naczyniak mięsakowy kończyny górnej jest jeszcze rzadszy, a chore z rakiem piersi w wywiadzie obciążone są aż 59-krotnie większym ryzykiem rozwoju naczyniaka mięsakowego kończyny górnej w porównaniu do kobiet, które na raka piersi nie chorowały (7). Badania immunohistochemiczne i ultrastrukturalne nie pozostawiają wątpliwości, że nowotwór wywodzi się z komórek śródbłonkowych (8, 9). Pierwotnie został on sklasyfikowany jako lymphangiosarcoma, jednak w świetle obecnych badań mięsak ten wykazuje cechy różnicowania zarówno w kierunku śródbłonka naczyń krwionośnych, jak i limfatycznych (10) i przez wielu autorów klasyfikowany jest jako angiosarcoma (1, 7). Czynnikiem predysponującym do powstania naczyniaka mięsakowego jest przewlekły obrzęk limfatyczny (3, 11), choć patogeneza tego zjawiska nie została jednoznacznie wyjaśniona. Sugeruje się, że zastój chłonki osłabia miejscowe mechanizmy obronne utrudniając migrację komórek immunokompetentnych, a także stymuluje angiogenezę obocznych naczyń krwionośnych i limfatycznych (3). Zespół Stewarta i Trevesa charakteryzuje się złym rokowaniem, nie leczony prowadzi do zgonu w ciągu 5-8 miesięcy (1, 2, 12). Mimo podjęcia leczenia rokowanie jest niekorzystne, chorzy giną najczęściej z powodu przerzutów odległych w ciągu 2 lat od diagnozy (13, 14). Największą szansę wieloletniego przeżycia stwarza wczesne rozpoznanie (1, 12, 15) i amputacja kończyny (1, 13-16). Przedstawiamy przypadek zespołu Stewarta i Trevesa rozpoznanego po 12 latach od amputacji piersi u chorej leczonej w naszym ośrodku. Jest to jedyny taki przypadek zaobserwowany wśród 4908 chorych leczonych z powodu raka piersi w klinice w latach 19772005.

1193

been reported (2, 3). It must be emphasized that this is not a sarcoma induced by radiotherapy, which was applied as part of a combined breast cancer treatment, because the tumor develops behind the irradiated area (2) and, in contrast to a radiation-induced angiosarcoma, is usually multifocal (2). Despite the relatively frequent occurrence of lymphedema after mastectomy (reaching 6-30%) (4), Stewart-Treves syndrome is a rare clinical entity afflicting 0.070.2% (5, 6) of patients treated for breast cancer. Spontaneous upper extremity angiosarcoma is even rarer. A history of breast cancer increases the risk of upper extremity angiosarcoma by 59-fold as compared to women who are not suffering from breast cancer (7). Immunohistochemical and ultrastructural studies have proven that this tumor originates in the vascular endotheliocytes (8, 9). Initially, it was classified as a lymphangiosarcoma, but the latest studies have disclosed that this sarcoma demonstrates features of differentiation along both blood and lymph vessel endothelium lines (10), so many researchers classify them as angiosarcomas (1, 7). Chronic lymphedema is a factor predisposing one to the onset of angiosarcoma (3, 11), however the pathogenesis of this condition has not been clearly defined. It is suggested that lymph stasis impairs local immune surveillance by disrupting trafficking of the immunocompetent cells; it also stimulates angiogenesis of collateral blood and lymph vessels (3). The prognosis of Stewart-Treves syndrome is poor. If left untreated, it causes death of the patient within 5-8 months (1, 2, 12). In spite of treatment, the prognosis remains poor and most patients die of distant metastases in 2 years from diagnosis (13, 14). Early detection (1, 12, 15) and limb amputation (1, 13-16) provides the best chance for long-term survival. We present a case of Stewart-Treves syndrome that was diagnosed 12 years after mastectomy in a patient treated in our department. This is the only case among 4908 patients treated for breast cancer in our Department from 1977 to 2005. CASE REPORT A S.Z. (no 75815) 56-year-old woman underwent Madden modified radical mastectomy of the left breast for breast cancer in February 1988. Histological examination revealed infil-


1194

A. Biliski i wsp.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora S.Z. (nr hist. chor. 75815) 56-letnia została poddana zabiegowi zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi lewej (według metody Maddena) z powodu raka piersi w lutym 1988 r. Badanie histopatologiczne wykazało obecność raka przewodowego naciekającego (3 stopień złośliwości według klasyfikacji BloomaRichardsona). W jednym z usuniętych węzłów chłonnych pachowych stwierdzono przerzut raka. Stwierdzono również występowanie czopów z komórek raka w naczyniach chłonnych tkanek dołu pachowego. W związku z tym leczenie uzupełniono radioterapią i chemioterapią. Ścianę klatki piersiowej wraz z blizną napromieniono wiązką elektronów o energii 8 MeV do sumarycznej dawki 60,5 Gy w 24 frakcjach. Obszar dołu pachowego lewego naświetlono promieniowaniem ze źródła Co-60 w dawce sumarycznej 55 Gy, zaś obszar węzłów chłonnych szyjno-nadobojczykowych lewych i przymostkowych w dawce 50 Gy. Po zakończeniu radioterapii chorą zakwalifikowano do leczenia systemowego i podano sześć cykli programu CMF (cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl). Po leczeniu przeciwnowotworowym chora nieregularnie zgłaszała się na kontrolne badania kliniczne i badania dodatkowe, w tym mammograficzne. Nie stwierdzono progresji choroby ani rozwoju raka drugiej piersi. W okresie obserwacji rozwinął się obrzęk chłonny ramienia lewego. Dwanaście lat od operacji u chorej stwierdzono krwawiący, egzofityczny guz ramienia lewego o wymiarach 6x5x1,5 cm i rozległy naciek skóry na długości 24 cm, obejmujący okolicę pachową lewą. Na podstawie badania histopatologicznego oraz badań immunohistochemicznych wycinka z guza postawiono rozpoznanie angiosarcoma. Komórki nowotworowe wykazały dodatnią reakcję immunohistochemiczną na obecność antygenu CD34, zaś ujemną na obecność antygenu związanego z czynnikiem VIII (FVIII), aktyny mięśni gładkich, HMB45 i S-100. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazało cech przerzutów do płuc. Badanie radiologiczne ramienia lewego nie wykazało cech nacieku nowotworu na kość, a badanie klatki piersiowej nie wykazało cech przerzutów do płuc. Wobec rozpoznania i rozległości nowotworu chorą poddano zabiegowi wyłuszczenia ramienia w stawie barkowym. W badaniu histopatologicznym materiału poope-

trating ductal carcinoma of the breast (BloomRichardson grade 3 tumor) with metastasis to one of the dissected axillary lymph nodes and cancer embolism in the lymph vessels of axilla. For that reason, adjuvant radiotherapy and chemotherapy was administered. The chest wall and cicatrix was irradiated with an 8 MeV electron beam for a total dose of 60.5 Gy in 24 fractions. The left axillary area was irradiated with Co-60 X-rays for a total dose of 55 Gy, and the area of the left cervical-supraclavicular and internal thoracic lymph nodes was irradiated for a total dose of 50 Gy. After completion of radiotherapy, the patient qualified for systemic treatment and 6 cycles of CMF regimen was administered. During the follow-up period, lymphedema of the left arm developed. Twelve years after the mastectomy, the patient presented with a bleeding, prominent tumor of the left arm measuring 6x5x1.5 cm and an extensive 24 cm long skin infiltration covering the left axillary area. On the basis of histological and immunohistochemical examinations of the biopsy specimen, a diagnosis of angiosarcoma was established. Tumor cells showed a positive immunohistochemical reaction for the CD34 antigen and a negative reaction for factor-VIII associated antigen (FVIII), smooth muscle actin, HMB45 and S-100. A chest wall X-ray examination did not reveal lung metastases. Because of the histological diagnosis of angiosarcoma and the local widespread distribution of the tumor, a left shoulder disarticulation was performed. A postoperative histological examination showed positive margins. Two months later, a local recurrence of sarcoma occurred in the form of three prominent, ulcerated, bluish-red tumors with rough surfaces. Two of them, measuring 3 and 4 cm, respectively, were located in the proximity of the shoulder disarticulation cicatrix and the third tumor of 8 cm diameter was located on the chest wall. The patient underwent surgical excision of the tumors with cryoablation of the base of the wounds. Unfortunately, we did not manage to perform a complete resection. A second subsequent local recurrence covering the chest wall was disclosed 3 weeks later and was considered inoperative. X-ray and computer tomography examination showed a solid metastatic lesion at the chest wall based on the left side, underneath the parietal pleura. Because of their poor general condition, the pa-


Zespół Stewarta i Trevesa – rzadkie powikłanie obrzęku limfatycznego

racyjnego stwierdzono utkanie nowotworu w linii cięcia. Dwa miesiące później u chorej stwierdzono makroskopowy nawrót mięsaka w postaci trzech egzofitycznych, owrzodziałych, sinoczerwonych guzów o nierównej powierzchni. Dwa guzy o średnicy 3 cm i 4 cm zlokalizowane były w okolicy blizny po wyłuszczeniu ramienia, a trzeci o średnicy 8 cm na ścianie klatki piersiowej. Chorą poddano zabiegowi wycięcia guzów wraz z krioterapią dna rany. Nie udało się uzyskać doszczętności wycięcia. Kolejna, druga, nieoperacyjna wznowa stwierdzona 3 tygodnie później obejmowała ścianę klatki piersiowej. W badaniu radiologicznym oraz tomografii komputerowej stwierdzono litą zmianę o charakterze przerzutu nowotworowego u podstawy klatki piersiowej po stronie lewej, pod opłucną ścienną. Ze względu na stan ogólny chorą zdyskwalifikowano od chemioterapii. Nawrót nowotworu był przyczyną zejścia śmiertelnego chorej w lutym 2001 r., po 13 latach od amputacji piersi i radioterapii dołu pachowego oraz po 6 mies. od rozpoznania naczyniaka mięsakowego kończyny górnej. OMÓWIENIE Okres między radykalną amputacją piersi a rozpoznaniem zespołu Stewarta i Trevesa jest przeważnie bardzo długi. Według opublikowanych danych wynosi on od 5 do 34 lat (mediana 10-17 lat) (1, 2, 6, 14, 16). Zaobserwowany przez nas odstęp czasu wynoszący 12 lat mieści się w typowym zakresie. Niskozróżnicowane naczyniaki mięsakowe mogą sprawiać trudności w różnicowaniu histopatologicznym. Pomocne mogą być w tych przypadkach badania immunohistochemiczne. Meis-Kindblom i wsp. badając naczyniaki mięsakowe tkanek miękkich zaobserwowali, że najbardziej czułymi markerami komórek endotelialnych są FVIII i BNH9, mniej czułymi zaś antygeny CD34 i CD31 wykazujące ekspresję w wyżej zróżnicowanych obszarach nowotworu (17). Istnieją jednak prace, w których ekspresję CD34 i FVIII stwierdzono w niewielu, CD31 zaś we wszystkich badanych naczyniakach mięsakowych (18). W opisywanym przypadku obraz mikroskopowy oraz ekspresja antygenu CD34 pozwoliły postawić właściwe rozpoznanie. Podstawową metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny. Najczęściej zaleca się amputację

1195

tient was disqualified from chemotherapy. Recurrence of disease was the cause of death in February 2001, 13 years after mastectomy and radiotherapy and 6 months after diagnosis of upper limb angiosarcoma. DISCUSSION The latency interval from radical mastectomy to the diagnosis of Stewart-Treves syndrome is usually very long. According to published data, this period ranges from 5-34 years, with a median time of 10-17 years (1, 2, 6, 14, 16). We observed a 12 year long interval, which is in the typical range for this disease. Low grade angiosarcoma can cause difficulties in differential histopathological diagnosis. In such a case, immunohistochemical staining can be helpful. Meis-Kindblom et al., in their study of soft tissue angiosarcomas, found that the most sensitive markers of endothelial differentiation were FVIII and BNH9. CD 34 and CD31 antigens were less sensitive and were expressed in more differentiated areas of the angiosarcomas (17). However, other studies found that only a minority of angiosarcomas expressed CD34 and FVIII, while all of them expressed the CD31 antigen (18). In our case, microscopic findings together with positive staining for the CD34 antigen enabled the proper diagnosis. Surgery is the treatment of choice in Stewart-Treves syndrome. Most surgeons recommend limb amputation (1, 13-16), however some authors consider that extent of excision not to be associated with the treatment outcome and the survival of patients treated with wide excision and amputation is not statistically different (12). They recommend wide excision, as in other extremity sarcomas, with a 23 cm margin of normal tissue and consider amputation in cases of bone, vessel or nerve involvement (12). It must be stressed that local excision is effective only when pre- or intraoperative assessment of tumor margins is possible. It is difficult to determine the extent of the tumor in Stewart-Treves syndrome (15) because the tumor spreads along the subcutaneous plane in a difficult to predict way (13) and CT or MR imaging does not visualize its margins (14). Therefore, amputation provides the best chance for complete resection (14). The role of chemotherapy and radiotherapy is not clearly defined. Chemotherapy alone


1196

A. Biliski i wsp.

kończyny (1, 13-16), choć niektórzy autorzy są zdania, że rozległość zabiegu nie wpływa na wyniki leczenia, a przeżycia chorych poddanych szerokiemu wycięciu nie różnią się w sposób statystycznie istotny od przeżyć obserwowanych po amputacji (12). Autorzy proponują wycinać nowotwór z 2-3 cm marginesem, podobnie jak inne mięsaki tkanek miękkich, amputację zastrzegając dla przypadków, w których stwierdza się naciek na kości, naczynia lub nerwy (12). Należy jednak podkreślić, że miejscowe wycięcie jest skuteczne jedynie wówczas, jeżeli potrafimy określić granice guza przed- lub śródoperacyjnie. W zespole Stewarta i Trevesa trudno ocenić rozległość zmiany (15), nowotwór szerzy się podskórnie w sposób trudny do przewidzenia (13), a badania obrazowe TK i NMR nie uwidoczniają jego granic (14). Amputacja kończyny stwarza największą szansę na uzyskanie doszczętności wycięcia (14). Rola chemioterapii i radioterapii nie jest jednoznacznie określona. Uważa się, że chemioterapia w monoterapii lub w połączeniu z radioterapią może przynosić korzyści w przypadku nieoperacyjnej zmiany pierwotnej, nieoperacyjnego nawrotu lub braku zgody na amputację. W szczególności chemioterapię powinno się rozważyć u chorych leczonych chirurgicznie w sposób oszczędzający kończynę (6). Wykazano jednakże, że przeżycia całkowite zarówno po zastosowaniu radioterapii, jak i regionalnej chemioterapii stosowanej, jako pierwsza metoda leczenia, są statystycznie istotnie gorsze niż po zabiegu chirurgicznym (12). Należy zaznaczyć, że zastosowanie radioterapii jest często niemożliwe ze względu na przebycie uprzednio napromienianie z powodu raka piersi (2). Nasze spostrzeżenia potwierdziły agresywny przebieg kliniczny i złe rokowanie w zespole Stewarta i Trevesa. U opisywanej przez nas chorej, ze względu na rozległy naciek nowotworowy, nie udało się uzyskać doszczętności wycięcia, co spowodowało nawrót choroby po zaledwie dwóch miesiącach od zabiegu i zgon chorej po zaledwie sześciu miesiącach od rozpoznania. Nowotwór cechuje się dużą skłonnością do nawrotów. Wznowy miejscowe powstają u blisko 70% chorych, średnio w ciągu 11 mies., przerzuty odległe również u około 70% po średnio 17 mies. (14). Obserwowane są nieliczne wieloletnie przeżycia (6, 14). Pięcioletni odsetek przeżyć całkowitych nie przekracza 15% (14, 16), a mediana 6-36 mies. (2, 6, 16).

or combined with radiotherapy is considered to be of benefit in inoperable primary disease, inoperable recurrence, or if the patient does not consent to amputation. Chemotherapy should be considered especially for patients after limb preserving surgery (6). However, both radiotherapy and regional chemotherapy as initial treatments were demonstrated to offer statistically siginificantly worse survival compared to surgery (12). In must be emphasized that radiotherapy is often impossible because of the earlier use of radiation in the treatment of breast cancer (2). Our findings confirmed an aggressive clinical course and a poor prognosis in Stewart-Treves syndrome. Extensive tumor spread precluded the complete excision, which resulted in recurrent disease merely two months from the initial procedure and the patient’s death six months from diagnosis. The tumor has a high tendency to recur. Local recurrence occurs in almost 70% of patients in a mean time reaching 11 months. Distant metastases also occur in about 70% of patients in a mean time of 17 months (14). A long-term survival is rare (6, 14). The 5-year overall survival rate does not exceed 15% (14, 16) and the median survival time ranges from 6 to 36 months (2, 6, 16). Despite the rarity of Stewart-Treves syndrome, one must remember the possibility of its occurrence, not only in women treated with mastectomy, but also in patients suffering from chronic lymphedema caused by other conditions. Early detection and surgical treatment provides a chance for long-term survival. It seems that the tendency of angiosarcoma to recur and disseminate makes the development of an effective systemic therapy a key point for improving outcomes.

Pomimo że zespół Stewarta i Trevesa występuje bardzo rzadko należy pamiętać o możliwości jego wystąpienia nie tylko u kobiet po amputacji piersi, ale również w innych przypadkach przewlekłego obrzęku limfatycznego. Tylko wczesne wykrycie i leczenie chirurgiczne stwarzają szansę wieloletniego przeżycia. Wydaje się, że wobec dużej skłonności naczyniaka mięsakowego do nawrotów i dawania przerzutów odległych opracowanie skutecznej terapii systemowej może mieć kluczowe znaczenie dla poprawy wyników leczenia.


Zespół Stewarta i Trevesa – rzadkie powikłanie obrzęku limfatycznego

1197

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Roy P, Clark MA, Thomas JM: Stewart-Treves syndrome- treatment and outcome in six patients from a single centre. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 982-86. 2. Janse AJ, van Coevorden F, Peterse H et al.: Lymphedema-induced lymphangiosarcoma. Eur J Surg Oncol 1995; 21: 155-58. 3. Ruocco V, Schwartz RA, Ruocco E: Lymphedema: an immunologically vulnerable site for development of neoplasms. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 12427. 4. Petrek JA, Heelan MC: Incidence of breast carcinoma-related lymphedema. Cancer 1998; 83: 277681. 5. Fitzpatrick PJ: Lymphangiosarcoma in breast cancer. Can J Surg 1969; 12: 172-77. 6. Yap B-S, Yap H-Y, McBride CM et al.: Chemotherapy for postmastectomy lymphangiosarcoma. Cancer 1981; 47: 853-56. 7. Cozen W, Bernstein L, Wang F et al.: The risk of angiosarcoma following primary breast cancer. Br J Cancer 1999; 81: 532-36. 8. Tomita K, Yokogawa A, Oda Y et al.: Lymphangiosarcoma in postmastectomy lymphedema (Stewart-Treves syndrome): ultrastructural and immunohistologic characteristics. J Surg Oncol 1988; 38: 275-82. 9. McWilliam LJ, Harris M: Histogenesis of postmastectomy angiosarcoma – an ultrastructural study. Histopathology 1985; 9: 331-43. Pracę nadesłano: 12.06.2007 r. Adres autora:91-357 Łódź, ul. Paderewskiego 4

10. Kindblom LG, Stenman G, Angervall L: Morphological and cytogenetic studies of angiosarcoma in Stewart-Treves syndrome. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991; 419: 439-45. 11. Schreiber H, Barry FM, Russell WC et al.: Stewart-Treves syndrome. A lethal complication of postmastectomy lymphedema and regional immune deficiency. Arch Surg 1979; 114: 82-85. 12. Grobmyer SR, Daly JM, Glotzbach RE et al.: Role of surgery in the management of postmastectomy extremity angiosarcoma (Stewart-Treves syndrome). J Surg Oncol 2000; 73: 182-88. 13. Chung KC, Kim HJE, Jeffers LLC: Lymphangiosarcoma (Stewart-Treves syndrome) in postmastectomy patients. J Hand Surg 2000; 25A: 1163– 68. 14. Stewart NJ, Pritchard DJ, Nascimento AG et al.: Lymphangiosarcoma following mastectomy. Clin Orthop Relat Res 1995; 320: 135-41. 15. Heitmann C, Ingianni G: Stewart-Treves syndrome: lymphangiosarcoma following mastectomy. Ann Plast Surg 2000; 44: 72-75. 16. Sordillo PP, Chapman R, Hajdu SI et al.: Lymphangiosarcoma. Cancer 1981; 48: 1674-79. 17. Meis-Kindblom JM, Kindblom LG: Angiosarcoma of soft tissue. A study of 80 cases. Am J Surg Pathol 1998; 22: 683-97. 18. Orchard GE, Zelger B, Jones EW et al.: An immunocytochemical assessment of 19 cases of cutaneous angiosarcoma. Histopathology 1996; 28: 235-40.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 10, 1198–1206

OWRZODZENIA MARJOLINA JAKO SKUTEK PRZEWLEKŁYCH OWRZODZEŃ ŻYLNYCH ORAZ PRZEWLEKŁEGO URAZU SKÓRY – OPISY PRZYPADKÓW MARJOLIN’S ULCERS AS A CONSEQUENCE OF CHRONIC VENOUS ULCERS AND CHRONIC SKIN INJURY – CASE REPORTS

BŁAŻEJ CIESIELCZYK1, DAWID MURAWA2, PIOTR NOWACZYK1 Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Miejskiego im. F. Raszei w Poznaniu1 (Department of Surgery, F. Raszeja Memorial Hospital in Poznań) Ordynator: dr n. med. W. Burchardt Z I Oddziału Chirurgii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu2 (1st Department of Surgical Oncology, Great Poland Cancer Center in Poznań) Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa W piśmiennictwie medycznym owrzodzeniami Marjolina określa się raki skóry, które rozwinęły się wtórnie w regionach narażonych na uraz, objętych przewlekłym stanem zapalnym czy pokrytych tkanką bliznowatą. Przedstawiono trzy przypadki kliniczne raka kolczystokomórkowego, który wystąpił w obrębie wieloletnich owrzodzeń żylnych lub przewlekłego urazowego uszkodzenia skóry w obrębie kończyn dolnych. Wszystkim pacjentom wykonano amputacje kończyny. Nie stwierdzono cech klinicznych i radiologicznych limfadenopatii. Ostatnie kontrole wskazywały na dobry stan chorych, bez cech choroby nowotworowej. Prowadzenie chorych z przewlekłymi owrzodzeniami, niezależnie od ich etiologii, wymaga od lekarza wzmożonej czujności onkologicznej. Jednym z najważniejszych elementów diagnostyki jest w tym przypadku regularna histopatologiczna ocena zmiany. Tylko takie postępowanie umożliwia wczesne i skuteczne leczenie chirurgiczne potencjalnych wtórnych zmian nowotworowych oraz ewentualne zaoszczędzenie kończyny. Słowa kluczowe: owrzodzenia Marjolina, rak płaskonabłonkowy, przewlekłe rany, owrzodzenia żylne, pourazowe uszkodzenie skóry In the literature, Marjolin’s ulcers are defined as skin cancers that develop secondarily in areas susceptible to an injury, seized by a chronic inflammation or covered by scar tissue. This paper presents three clinical cases of spinocellular carcinoma, which occurred around long-standing venous ulcers or chronic traumatic skin injury within the lower limbs. All the patients had their limbs amputated. No clinical or radiological qualities of lymphadenopathy were diagnosed. The latest checkups indicated the patients’ good condition without traits of the neoplastic disease. Managing patients with chronic ulcers, regardless of their aetiology, requires that the doctor should have increased oncological alertness. In this case, one of the most important elements of diagnostics is a regular histopathological assessment of the lesion. Only this procedure enables the early and efficacious surgical treatment of potential secondary neoplastic lesions and possible saving of the limb. Key words: Marjolin’s ulcers, squamous cell carcinoma, chronic wounds, venous ulcers, post-traumatic skin injury

Raki skóry można podzielić na dwie zasadnicze grupy: raki podstawnokomórkowe (carcinoma basocellulare exulcerans) i raki kolczy-

Skin cancers can be divided into 2 principal groups: basal cell carcinomas (BCC, basalioma) and squamous cell carcinomas (SCC, carcino-


Owrzodzenia Marjolina jako skutek przewlekłych owrzodzeń żylnych i przewlekłego urazu skóry 1199

stokomórkowe (carcinoma spinocellulare). Proces onkogenezy dla obydwu grup jest złożony, dotyczy zaburzeń w regulacji ekspresji protoonkogenów, genów supresorowych czy genów kodujących czynniki wzrostu. Rak kolczystokomórkowy (płaskonabłonkowy) jest nowotworem skóry o znacznie większej, w porównaniu do raka podstawnokomórkowego, złośliwości. Charakteryzuje się wzrostem naciekającym i często daje przerzuty do węzłów chłonnych. Biorąc pod uwagę cechy morfologiczne, wyróżnia się dwie odmiany – wrzodziejącą i brodawkującą. Umiejscowienie zmian jest różne – najczęściej dotyczy pogranicza śluzówko-skórnego (okolice narządów płciowych), wargi dolnej, okolicy nosa i oczodołów. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany (z ewentualnym przeszczepem), głębokiej krioterapii lub laseroterapii (1). W świetle współczesnych badań kancerogeneza i rozwój raka płaskonabłonkowego w obrębie przewlekłego owrzodzenia żylnego wydaje się procesem udowodnionym, ale rzadkim, obejmującym 0,21-0,4% pacjentów z owrzodzeniami żylnymi (2). Nie znaleźliśmy natomiast doniesień o występowaniu raka podstawnokomórkowego w obrębie przewlekłych owrzodzeń. Wydaje się, że nie ma związku pomiędzy tym nowotworem a przewlekłą niewydolnością żylną. Czynnikami predysponującymi do rozwoju raka płaskonabłonkowego w obrębie kończyn dolnych są: zaawansowane żylaki, choroba zakrzepowo-zatorowa, przewlekłe uszkodzenia i urazy skóry, przewlekłe działanie promieni słonecznych oraz przewlekłe infekcje (3). Wrzodziejąca postać raka płaskonabłonkowego jest bardzo podobna do owrzodzeń powstałych na tle przewlekłej niewydolności żylnej, co wciąż jest powodem trudności i pomyłek diagnostycznych. W 1828 r. francuski chirurg Jean-Nicolas Marjolin jako pierwszy użył określenia „owrzodzenia rakowaciejące” (4). Obecnie tzw. owrzodzenie Marjolina odnosi się do jakiejkolwiek postaci raka skóry, która rozwija się w regionach narażonych na uraz, będących w przewlekłym stanie zapalnym czy pokrytych tkanką bliznowatą (5). Powstanie takich owrzodzeń w obrębie kończyn dolnych i obszaru zastoju żylnego budzi wciąż pewne kontrowersje. Poniżej przedstawiamy dwa przypadki raka płaskonabłonkowego stwierdzonego w wieloletnim owrzodzeniu na podłożu przewlekłej nie-

ma spinocellulare). The process of oncogenesis for both groups is complex; it concerns disorders in the regulation of expression of protooncogenes, suppressor genes or genes encoding growth factors. Spinocellular (squamous cell) carcinoma is a skin neoplasm of much higher malignancy in comparison with basal cell carcinoma. It is characterised by invasive growth and frequently results in metastases to lymph nodes. Taking morphological features into account, two types are distinguished – ulcerating (SCC exulcerans) and verrucose (SCC vegetans). The location of lesions varies – usually it is related with the mucocutaneous borderline (genital areas), lower lip, and areas around the nose and eye sockets. The treatment consists of a surgical resection of the lesion (with a possible transplantation), deep cryotherapy or laser therapy (1). In view of modern research, carcinogenesis and development of squamous cell carcinoma within chronic venous ulcers seems to be a proven process, though it is rare and refers only to 0.21-0.4% of patients with venous ulcers (2). We have not found any reports on the occurrence of basal cell carcinoma within chronic ulcerations. There seems to be no correlation between this neoplasm and chronic venous insufficiency. The factors predisposing patients to the development of squamous cell carcinoma within the lower limbs are: advanced varicose veins, thromboembolic disease, chronic skin damage and injuries, chronic exposure to sunlight and chronic infections (3). The ulcerating form of squamous carcinoma is very similar to ulcerations formed as a consequence of chronic venous insufficiency, which continues to be the cause of difficulties and errors in diagnosing. In 1828, the French surgeon Jean-Nicolas Marjolin was the first to use the term ‘cancerating ulcerations’ (4). At present, the so-called Marjolin’s ulceration refers to any form of skin cancer that develops in areas prone to injuries, chronically inflamed or covered by scar tissue (5). The development of such ulcerations within the lower limbs and in the area of venostasis still evokes some controversy. Below, we present two cases of squamous cell carcinoma diagnosed in a long-standing ulceration as a consequence of chronic venous insufficiency of the lower limbs and one case being the consequence of chronic post-traumatic skin injury.


1200

B. Ciesielczyk i wsp.

wydolności żylnej kończyn dolnych oraz jeden przypadek, będący konsekwencją przewlekłego pourazowego uszkodzenia skóry. WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chora J. T., l. 78 (nr ks. gł. 003694/01), przyjęta dnia 23.04.2001 r. na Oddział Chirurgiczny Szpitala im. F. Raszei w Poznaniu z rozpoznaniem ulceratio chronicae et ostitis cruris dex. W latach 1999-2001 leczona w rejonie zamieszkania z powodu przewlekłej niewydolności żylnej i owrzodzenia goleni prawej. Mimo ambulatoryjnego stosowania różnorodnych środków, celowanej antybiotykoterapii i wielokrotnego oczyszczania, nie udało się zmniejszyć powierzchni owrzodzenia. Wielokrotnie pobierano posiew (Streptococcus >-haemolyticus gr. G, Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis – Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, ZOZ Poznań-Jeżyce). Lekarze leczący owrzodzenie podczas ucisku na ziarninę obserwowali substancję o charakterze łoju, podejrzewając że jest to gęsta ropa. W ostatnim czasie nastąpiło pogorszenie stanu owrzodzenia oraz rzuty gorączki. Przy przyjęciu w obrębie podudzia bolesne owrzodzenie długości 20 cm i szerokości 15 cm. Zdjęcie rtg goleni prawej wykazało ubytki kostne po stronie przyśrodkowej kości piszczelowej. Badanie usg pachwin nie wykazało cech przerzutów w obrębie węzłów chłonnych. Operacyjnie usunięto ropną ziarninę i zapalne struktury kostne (zmiany martwicze obejmowały ok. 1/2 objętości kości piszczelowej). Pobrano materiał do badań bakteriologicznych i histopatologicznych. Otrzymano wynik badania bakteriologicznego – Pseudomonas aeruginosa (Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, ZOZ PoznańJeżyce). Wdrożono celowaną antybiotykoterapię. Wynik badania histopatologicznego: infiltratio carcinomatosa – carcinoma planoepitheliale keratodes G2 (Gabinet Lekarski Histopatologiczny i Cytologiczny – Grażyna Zengteler). Wykonano amputację kończyny dolnej prawej na poziomie 1/3 dolnej uda. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Po rehabilitacji i zaprotezowaniu chora wypisana w dniu 14.06.2001 r. w stanie ogólnym dobrym. Ostatnia kontrola dnia 20.11.2006 r. wskazuje na dobry stan pacjentki, bez cech choroby nowotworowej. Chora porusza się samodzielnie na protezie udowej. 2. Chora H. M., l. 83 (nr ks. gł. 009704/03), przyjęta na Oddział Chirurgiczny Szpitala im.

CASE REPORTS 1. Patient J.T., aged 78, case-book No. 003694/01, was admitted into the Department of Surgery, Franciszek Raszeja Memorial Hospital, Poznań on 23 April 2001 with the diagnosis: ulceratio chronicae et ostitis cruris dex. From 1999 to 2001, the patient was treated within the catchment area of her residence due to chronic venous insufficiency and a right shin ulceration. In spite of the ambulatory application of various drugs, targeted antibiotic therapy and repeated cleaning, it was impossible to reduce the ulceration area. Culture was collected many times (Streptococcus >-haemolyticus gr. G, Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis – Department of Laboratory Diagnostics, Health Care Centre Poznań-Jeżyce). When pressing the granulation tissue, the doctors treating the ulceration observed a suetlike substance and suspected it was thick pus. In the final period, the ulceration worsened and attacks of fever occurred. On admission, the patient had a painful ulceration in her shank, 20 cm in length and 15cm in width. An X-ray of the right shin showed bone defects on the side of the medial tibia. An ultrasound of the groin showed no traits of metastases within the lymph nodes. The suppurative granulation and the inflamed bone structures were operatively resected (necrotic lesions comprised about a half of the volume of the tibia). Material for bacteriological and histopathological examinations was collected. The result of the bacteriological examination was: Pseudomonas aeruginosa (Department of Laboratory Diagnostics, Health Care Centre Poznań-Jeżyce). A targeted antibiotic therapy was implemented. The result of the histopathological examination was: infiltratio carcinomatosa – carcinoma planoepitheliale keratodes G2 (Grażyna Zengteler’s Histopathological and Cytological Unit). The right lower limb was amputated at the level of the lower third of the thigh. The postoperative course had no complications. After rehabilitation and applying a prosthesis, the patient was discharged in good general condition on 14 June 2001. The latest checkup on 20 November 2006 points to the patient’s good condition without traits of the neoplastic disease. The patient ambulates by herself on a thigh prosthesis. 2. Patient H.M., aged 83, case-book No. 009704/03, was admitted into the Department


Owrzodzenia Marjolina jako skutek przewlekłych owrzodzeń żylnych i przewlekłego urazu skóry 1201

F. Raszei w Poznaniu dnia 30.09.2003 r. Od 50 lat objawy przewlekłej niewydolności żylnej pod postacią zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych oraz owrzodzeń obu podudzi. W 1993 r. amputacja kończyny dolnej prawej na poziomie uda z powodu raka płaskonabłonkowego. Od 10 lat owrzodzenie goleni lewej. Od około roku pogorszenie stanu owrzodzenia. Ambulatoryjnie pobrano wycinki i otrzymano wynik histopatologiczny – carcinoma planoephiteliale keratodes G2 (Gabinet Lekarski Histopatologiczny i Cytologiczny – Grażyna Zengteler). Chora początkowo nie zgadzała się na leczenie operacyjne i zastosowano radioterapię bez powodzenia (dawka całkowita 20 Gy). Przy przyjęciu w obrębie przyśrodkowej powierzchni podudzia lewego utrzymujące się, sączące i cuchnące owrzodzenie o wymiarach 10x8 cm (ryc. 1), przy ucisku wydzielające substancję podobną do łoju (o charakterze gęstej ropy). Badanie usg pachwin nie wykazało cech przerzutów w obrębie węzłów chłonnych. Wykonano amputację kończyny na poziomie 1/3 dolnej uda. Przebieg pooperacyjny powikłany zakażeniem w kikucie. Po zdrenowaniu i wdrożeniu celowanej antybiotykoterapii zakażenie ustąpiło. Po zagojeniu kikuta chorą wypisano dnia 24.10.2003 r. do domu w stanie ogólnym dobrym. Obecnie stan ogólny pacjentki dobry, bez cech choroby nowotworowej. Ostatnie badanie kontrolne dnia 12.10.2006 r. Ze względu na wiek i stan po amputacji obu kończyn chora siedząca.

Ryc. 1. Chora H. M., lat 83, owrzodzenie w obrębie przyśrodkowej powierzchni podudzia lewego Fig. 1. Patient H.M., ulceration of the left calf

of Surgery, Franciszek Raszeja Memorial Hospital, Poznań on 30 September 2003. For 50 years, she had had symptoms of chronic venous insufficiency in the form of venous thrombosis of the lower limbs and ulcerations of both shanks. In 1993, she underwent an amputation of the right lower limb at the thigh level due to squamous cell carcinoma. For 10 years, she had had ulcers on the left shin. For about one year, the state of the ulceration had worsened. Specimens were collected in an ambulatory way and the histopathological result was carcinoma planoephiteliale keratodes G2 (Grażyna Zengteler’s Histopathological and Cytological Unit). Initially the patient did not agree to operative treatment and radiotherapy was applied without success (total dose 20 Gy). On admission, within the medial surface of the left shank, she had a persistent, oozing, fetid ulceration sized 10 x 8 cm (fig. 1), secreting a suet-like substance (of thick pus character) when pressed. An ultrasound of the groin did not show metastatic lesions within the lymph nodes. The limb was amputated at the level of the lower third of the thigh. The postoperative course had a complication caused by an infection in the stump. After draining and implementation of targeted antibiotic therapy, the infection regressed. After the stump had healed, the patient was discharged in good general condition on 24 October 2003. At present, the patient is in good general condition without traits of the neoplastic disease. The latest check-up was on 12 October 2006. The patient is sedentary due to her age and condition after the amputation of both limbs. 3. Patient J.J., aged 53, case-book No. 002250/07, was admitted into the Department of Surgery, Franciszek Raszeja Memorial Hospital, Poznań on 21 February 2007 with the diagnosis: carcinoma planoephiteliale G2 of the left foot (Grażyna Zengteler’s Histopathological and Cytological Unit). In 1975, the patient suffered a foot injury while working at a construction site (the foot was crushed by a beam falling from a height). After an unsuccessful reconstruction attempt (necrosis around the toes), the patient underwent an amputation at the forefoot level. Due to the insufficient amount of skin, the front of the stump was covered with skin transplants (the healing process lasted 11 months). After complete healing of the stump in 1977, for half a year there were attempts to use special orthopaedic footwear –


1202

B. Ciesielczyk i wsp.

3. Pacjent J. J., lat 53 (nr ks. gł. 002250/07), przyjęty 21.02.2007 r. na Oddział Chirurgiczny Szpitala im. F. Raszei w Poznaniu z rozpoznaniem carcinoma planoephiteliale G2 stopy lewej (Gabinet Lekarski Histopatologiczny i Cytologiczny – Grażyna Zengteler). W roku 1975 uraz tejże stopy podczas pracy na budowie (stopa zmiażdżona spadającą z wysokości belką). Po nieudanej próbie rekonstrukcji (martwica w obrębie palców) dokonano amputacji na poziomie przodostopia. Z powodu braku odpowiedniej ilości skóry przód kikuta pokryto przeszczepami skórnymi (proces gojenia trwał 11 mies.). Po całkowitym zagojeniu kikuta w roku 1977 próbowano przez pół roku stosować specjalne obuwie ortopedyczne – bez powodzenia (obuwie powodowało urazy oraz prowokowało otwieranie się rany). Kikut w okolicy przeszczepów był bardzo podatny na drobne urazy. W jego obrębie wielokrotnie tworzyły się rany, które ulegały samoistnemu gojeniu. Od 2004 r. przewlekłe owrzodzenie w obrębie kikuta przodostopia, które nie poddawało się leczeniu. W grudniu 2006 r. pobrano wymaz z owrzodzenia – S. aureus (Zakład Diagnostyki Medycznej „Labo-Med”). Zastosowano celowaną antybiotykoterapię, która nie przyniosła efektu. W okresie tym pacjent zaczął skarżyć się na silne dolegliwości bólowe w obrębie stopy i podudzia lewego, stwierdzono podczas ucisku na ziarninę wypływ treści podobnej do łoju. W styczniu 2007 r. chory zaobserwował guzowatą narośl w okolicy owrzodzenia, którą usunięto. Pobrano wycinki z owrzodzenia. Otrzymano wynik badania histopatologicznego – jak wyżej. Przy przyjęciu w obrębie kikuta przodostopia owrzodzenie o wymiarach 5x6 cm (ryc. 2). Badanie usg pachwin nie wykazało cech przerzutów w obrębie węzłów chłonnych. Wykonano amputację kończyny dolnej lewej na poziomie 1/3 górnej goleni. Preparat operacyjny wysłano do badania histopatologicznego. Ostateczny wynik – carcinoma planoephiteliale keratodes infiltrans G2 (Gabinet Lekarski Histopatologiczny i Cytologiczny, Grażyna Zengteler). Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Rana zagojona. Chory zaprotezowany i w trakcie rehabilitacji. Chorego wypisano do domu w dniu 23.03.2007 r.

without success (it caused injuries and provoked the opening of the wound). The stump around the transplants was very susceptible to minor injuries. Wounds repeatedly appeared around it and healed spontaneously. From 2004, the patient had a chronic ulceration within the forefoot stump, which would not heal. In December 2006, a swab was collected from the ulceration – S. aureus (“Labo-Med” Medical Diagnostics Centre). Targeted antibiotic therapy was applied, however it brought no effect. In that period, the patient began to complain about strong pain within the foot and left shank. When the granulation was pressed, an outflow of suet-like contents was observed. In January 2007, the patient observed a tumorous growth on the ulceration, which was resected. Specimens were collected from the ulceration. The result of the histopathological examination was as above. On admission, within the stump of the forefoot, there was an ulceration sized 5 x 6 cm (fig. 2). An ultrasound of the groin showed no metastatic traits within the lymph nodes. The patient underwent an amputation of the left lower limb at the upper third of the shin. The operative specimen was sent for a histopathological examination. The final result was: carcinoma planoephiteliale keratodes infiltrans G2 (Grażyna Zengteler’s Histopathological and Cytological Unit). The post-operative course showed no complications. The wound healed. The patient had a prosthesis applied and is undergoing rehabilitation. He was discharged on 23 March 2007.

OMÓWIENIE Ostatnie lata w diagnostyce wtórnych zmian rozrostowych na tle przewlekłej niewydolności

Ryc. 2. Chory J. J., lat 53, owrzodzenie w obrębie kikuta przodostopia stopy lewej Fig. 2. Patient J.J., ulceration of the forefood stump


Owrzodzenia Marjolina jako skutek przewlekłych owrzodzeń żylnych i przewlekłego urazu skóry 1203

żylnej kończyn dolnych to próba identyfikacji czynników patogenetycznych i zmian molekularnych odpowiadających za proces kancerogenezy. Badania zakażenia owrzodzeń żylnych i nowotworowych (ca planoephiteliale), pokazały że wirus HPV nieobecny jest w komórkach zmienionych nowotworowo. Blisko 1/3 pacjentów z owrzodzeniami żylnymi wykazała pozytywny PCR na DNA HPV w materiale ze zmiany, co wskazuje na wyparcie komórek owrzodzenia żylnego zainfekowanych HPV przez komórki nowotworowe (6). Badano również ekspresję p21WAF1/CIP1, p53, bcl-2 oraz Ki-67 w owrzodzeniach żylnych i rakach płaskonabłonkowych będących konsekwencją owrzodzeń. Wykazano, że wszystkie próbki z owrzodzeń żylnych były negatywne, jeśli chodzi o ekspresję p53, p21 i bcl-2, zaś ekspresja Ki-67 widoczna była tylko w niektórych rejonach owrzodzenia. Nie wykazano ekspresji p53 i p21 wokół zmiany, co wskazuje na inny proces kancerogenezy niż w rakach indukowanych promieniami UV (7). Impola i wsp. zaobserwowali także zmianę wzorca ekspresji cytoplazmatycznych metaloproteinaz w obrębie przewlekłych owrzodzeń kończyn dolnych (8). Pomimo braku konkretnych kryteriów diagnostycznych, małej dostępności diagnostyki molekularnej do stwierdzania wczesnych postaci raka oraz nieokreślonym czasie, po którym w niepoddającym się leczeniu owrzodzeniu można spodziewać się nowotworu, każda przewlekła niewydolność żylna i wynikające z niej powikłania powinny być dokładnie analizowane przez lekarza prowadzącego. Największe trudności w leczeniu raków powstałych na podłożu przewlekłego owrzodzenia stanowi postawienie właściwego rozpoznania. Wieloletnie leczenie owrzodzenia powoduje zmniejszenie czujności onkologicznej. Często chory trafia do różnych lekarzy (chirurga ogólnego, chirurga naczyniowego, dermatologa), którzy mogą nie dostrzec procesu zmiany charakteru owrzodzenia. O ile okresowe pobieranie posiewu z rany należy do rutynowej praktyki ambulatoryjnej, o tyle pobieranie kolejnych wycinków histopatologicznych (szczególnie w przypadku pierwotnie nienowotworowego rozpoznania w pierwszym wyniku) jest rzadko stosowane. To zaniechanie skutkować może poważną pomyłką diagnostyczną. Należy pamiętać, że przewlekłe owrzodzenie (żylne, niedokrwienne czy zapalne) jest miejscem kancerogenezy. Zaobserwowaliśmy, że szczególnie po-

DISCUSSION In recent years in the diagnostics of secondary proliferative lesions, in view of chronic venous insufficiency of the lower limbs, there has been an attempt to identify pathogenetic factors and molecular changes responsible for the process of carcinogenesis. Examinations of infections in venous and neoplastic ulcerations (ca planoephiteliale) have shown that HPV virus is absent from cells with neoplastic lesions. Nearly one third of patients with venous ulcerations showed positive PCR to DNA HPV in the material from the lesion, which indicates an expulsion of venous ulceration cells infected with HPV by neoplastic cells (6). Also, expression of p21WAF1/CIP1, p53, bcl-2 and Ki-67 in venous ulcerations and squamous cell carcinomas resulting from ulcerations was examined. It was proven that all the samples from the venous ulcerations were negative as far as expression of p53, p21 and bcl-2 was concerned, and expression of Ki-67 was visible only in some areas of the ulceration. No expression of p53 and p21 were proven around the lesion, which points to a different process of carcinogenesis than in the case of carcinomas induced by UV radiation (7). Impola et al. also observed a change in the expression pattern of cytoplasmic metalloproteinases within chronic ulcerations of the lower limbs (8). In spite of no specific diagnostic criteria, the low availability of molecular diagnostics to diagnose early forms of cancer and the indefinite time after which a neoplasm can be expected in an untreatable ulceration, each chronic venous insufficiency and all complications resulting from it should be carefully analysed by the doctor in charge. The right diagnosis is the most difficult element in the treatment of carcinomas that develop on the basis of chronic ulceration. Long-standing treatment of ulceration causes lower oncological alertness. The patient is frequently treated by various physicians (general surgeon, vascular surgeon, dermatologist), who may not observe the process of change in the character of the ulceration. While periodical culture collection from the wound belongs to routine ambulatory practice, the collection of subsequent histopathological specimens (especially in the case of an initial non-neoplastic diagnosis in the first result) is rarely used. Failure to do so may result in a serious diagnostic error. It must be remem-


1204

B. Ciesielczyk i wsp.

dejrzane są owrzodzenia, w których występuje szybki wzrost ziarniny i które przy ucisku wydzielają substancję podobną do łoju, o charakterze gęstej ropy. Największą uwagę poświęcić należy chorym po szóstej dekadzie życia (3, 9), gdyż w tej grupie najczęściej występuje nowotwór. Klinicznie raki płaskonabłonkowe na tle przewlekłych owrzodzeń rozwijają się przede wszystkim w obrzeżach owrzodzenia, rzadko zajmując jego centrum. Kształt ich może przyjmować postać brodawki, nadżerki, guzka lub też formę kalafiorowatą (3). Choć badania mówią, iż średni czas od powstania owrzodzenia do diagnozy raka wynosi około 25 lat, i nie stwierdzano raka w owrzodzeniach trwających krócej niż 3 lata (2, 10, 11), to każde owrzodzenie nie ulegające poprawie, pogarszające się lub atypowe, powinno być wskazaniem do wykonania biopsji (9). Wczesna diagnoza jest bardzo istotna. Baldursson i wsp. zbadali grupę 25 chorych z rakami kolczystokomórkowymi rozwiniętymi wtórnie do owrzodzenia żylnego wybranych ze Szwedzkiego Rejestru Przyjęć i Szwedzkiego Rejestru Nowotworów. Przeanalizowali ponownie wycinki ze zmian nowotworowych, określając stopień zróżnicowania nowotworu. Stwierdzili, że przy diagnozie owrzodzenia żylnego u pacjentów średnio w wieku 56,4 lat i diagnozie raka, w tym owrzodzeniu średnio w wieku 78,5 lat, mediana przeżycia wynosiła około roku, a rokowanie było związane ze stopniem złośliwości histologicznej nowotworu (9, 12). Przyjmuje się, że raki płaskonabłonkowe powstałe wtórnie w rejonach narażonych na przewlekłe drażnienie, uraz czy stan zapalny, są bardziej agresywne niż nowotwory pierwotne, mając większą tendencję do lokalnych wznów oraz przerzutów odległych (5). Leczenie dobrze zróżnicowanych guzów powinno obejmować wycięcie z szerokim marginesem oraz pokrycie ubytku przeszczepem. Przy nowotworach średnio i źle zróżnicowanych (G2 i G3) rozważyć należy amputację (9, 13), przez niektórych traktowaną jako leczenie z wyboru (12), a w pewnych przypadkach nawet hemipelwektomię i hemikorpektomię (13). Bez względu na sposób leczenia konieczna jest zawsze kontrola celem wykluczenia nawrotów miejscowych oraz przerzutów w węzłach chłonnych, jak i przerzutów odległych (są doniesienia o obecności przerzutów w płucach) (3). Na przykład Lifeso i Bull zalecali profilaktyczne

bered that chronic ulceration (venous, ischemic or inflammatory) is a place of carcinogenesis. We have observed that ulcerations with a rapid growth of granulation, which when pressed, secrete a suet-like substance of the thick pus character, are particularly suspicious. Patients after the sixth decade of life should be given the greatest care (3, 9) because the occurrence of neoplasm is most frequent in this age group. Clinical squamous carcinomas resulting from chronic ulcerations develop above all on the sides of the ulceration and rarely occur in its centre. Their shape may adopt the form of a wart, erosion, nodule or a cauliflower-like form (3). Although research says that the average time span between the formation of ulceration and cancer diagnosis is about 25 years and no cancer has been diagnosed in ulcerations aged less than 3 years (2, 10, 11), each ulceration that does not improve, worsens or is atypical should be an indication for a biopsy (9). Early diagnosis is very important. Baldursson et al. examined a group of 25 patients selected from the Swedish Inpatient Register and the Swedish Cancer Register, all of whom had SCC that developed secondarily to venous ulceration. They analysed specimens from the neoplastic lesions and defined the cancer grading once again. They found that while the patients had venous ulceration diagnosed on average at the age of 56.4 and cancer in the ulceration diagnosed on average at the age of 78.5, their survival median was about 1 year and the prognosis was related to the degree of histological malignancy of the neoplasm (9, 12). It is assumed that squamous carcinomas, which form secondarily in areas exposed to chronic irritation, an injury or inflammation, are more aggressive than primary neoplasms and that they have a higher tendency to local relapse and distant metastases (5). The treatment of well-differentiated tumours should include a resection with a wide margin and the covering of the defect with a transplant. In the case of moderately and poorly differentiated tumours (G2 and G3), it is necessary to take amputation into account (9, 13), which some consider to be the treatment of choice (12) and in some cases, it is even necessary to take hemipelvectomy and hemicorpectomy into account (13). Regardless of the method of treatment, a check-up is always necessary in order to exclude local relapse and metastases in the lymph nodes as well as distant metastases (the-


Owrzodzenia Marjolina jako skutek przewlekłych owrzodzeń żylnych i przewlekłego urazu skóry 1205

usunięcie regionalnych węzłów chłonnych lub radioterapię regionalnego spływu chłonki u wszystkich pacjentów leczonych z powodu owrzodzeń Marjolina (12). Postępowanie to budzi jednak spore kontrowersje. Niemniej nowsze prace na powyższy temat także przyjmują radioterapię (13) lub resekcję węzłów pachwinowych (11) jako jedne z możliwości terapeutycznych. Ciekawą alternatywą wydaje się biopsja węzła wartowniczego celem wykluczenia obecności przerzutów w lokalnych węzłach chłonnych. Eastman i wsp. u 6 pacjentów z owrzodzeniami Marjolina (rak płaskonabłonkowy) powstałymi na podłożu blizn pooparzeniowych oraz bez klinicznej limfadenopatii wykonali śródoperacyjną identyfikację węzła wartowniczego (metoda koloidowobarwnikowa). Węzeł wartowniczy zidentyfikowano u 5 pacjentów. U 4 z tych pacjentów stwierdzono histopatologicznie mikroprzerzuty raka płaskonabłonkowego w obrębie pobranych węzłów (4). Przedstawieni chorzy nie mieli wykonywanej limfadenektomii ze względu na nie budzący podejrzeń wynik badania usg pachwin. Podobnie jak inny autorzy (9, 14) uważamy, że leczenie owrzodzeń Marjolina nie powinno obejmować radioterapii. Tego typu leczenie nie daje efektywnej eradykacji guza i może być przyczyną powstawania przewlekłej rany (9). U chorej H.M. ze względu na początkowy brak zgody na leczenie operacyjne stosowano radioterapię bez powodzenia. Podsumowując, podkreślić należy rolę wczesnej diagnozy zmian nowotworowych. Umożliwia to potencjalnie leczenie z zaoszczędzeniem kończyny, co jest wielką korzyścią dla pacjenta. Być może wczesne rozpoznanie i różnicowanie zmian nowotworowych i niezłośliwych już wkrótce będzie możliwe dzięki rozpowszechnieniu metod diagnostyki molekularnej. Pamiętać należy o pobraniu kilku wycinków, jeśli owrzodzenie nie reaguje na leczenie, stan jego ulega pogorszeniu, lub swoją morfologią w jakikolwiek sposób budzi nasze podejrzenia.

re are reports on the presence of metastases in the lungs) (3). For example, Lifeso and Bull recommended preventive resection of regional lymph nodes or radiotherapy of the regional lymph flow in all patients treated due to Marjolin’s ulcers (12). This procedure arouses great controversy, however. Nevertheless, more recent publications on the subject also assume radiotherapy (13) or resection of inguinal lymph nodes (11) as some of the therapeutic possibilities. An interesting alternative seems to be the biopsy of the sentinel node in order to exclude the presence of metastases in local lymph nodes. Eastman et al. made an intraoperative identification of the sentinel node (the colloid and dye method) in 6 patients with Marjolin’s ulcers (squamous cell cancer) formed on the base of burn scars and without clinical lymphadenopathy. The sentinel node was identified in 5 patients. In 4 of the patients, histopathological micrometastases of squamous cell cancer within the collected nodes were found (4). The presented patients did not undergo lymphadenectomy because the result of the ultrasound of the groins did not evoke any suspicion. Similar to other authors (9, 14), we think that the treatment of Marjolin’s ulcers should not include radiotherapy. This type of treatment does not guarantee effective eradication of the tumour and may be the cause of formation of a chronic wound (9). Patient H.M., due to her initial disagreement to operative treatment, had radiotherapy, but without success. To sum up, it is necessary to stress the role of early diagnosis of neoplastic lesions. This enables potential treatment and saving a limb, which is a great advantage to the patient. Perhaps early diagnosing and differentiation of neoplastic and non-malignant lesions will be possible soon due to the spreading of methods of molecular diagnostics. It is necessary to remember to collect several specimens if the ulceration does not react to treatment, its state is worsening or its morphology evokes our suspicions in any way.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jabłońska S, Majewski S: Nowotwory złośliwe skóry. W: Jabłońska S, Majewski S: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 2005, s. 399-417.

2. Baldursson B, Sigurgeirsson B, Lindelöf B: Venous leg ulcers and squamous cell carcinoma: a large-scale epidemiological study. Br J Dermatol 1995; 133: 571-74.


1206

B. Ciesielczyk i wsp.

3. Blank AA, Schnyder UW: Squamous cell carcinoma and basal cell carcinoma within the clinical picture of a chronic venous insufficiency in the third stage. Dermatologica 1990; 181: 248-50. 4. Eastman AL, Erdman WA, Lindberg GM et al.: Sentinel Lymph Node Biopsy Identifies Occult Nodal Metastases in Patients with Marjolin’s Ulcer. J Burn Care Rehabil 2004; 25: 241-45. 5. Sabin SR, Goldstein G, Rosenthal HG et al.: Aggressive Squamous Cell Carcinoma Originating as a Marjolin’s Ulcer. Dermatol Surg 2004; 30: 229-30. 6. Baldursson BT, Beitner H, Syrjänen S: Human papillomavirus in venous ulcers with and without squamous cell carcinoma. Arch Dermatol Res 2000; 292: 275-78. 7. Baldursson B, Syrjänen S, Beitner H: Expression of p21WAF1/Cip1, p53, bcl-2 and Ki-67 in Venous Leg Ulcers with and without Squamous Cell Carcinoma. Acta Derm Venereol 2000; 80: 251-55. 8. Impola U, Leskanen L, Ravanti L et al.: Expression of matrix metalloproteinase (MMP)-7 and MMP-13 and loss of MMP-19 and p16 are associa-

Pracę nadesłano: 7.05.2007 r. Adres autora: 61-312 Poznań, ul. Glebowa 17

ted with malignant progression in chronic wounds. Br J Dermatol 2005; 152: 720-26. 9. Baldursson BT, Hedblad MA, Beitner H et al.: Squamous cell carcinoma complicating chronic venous leg ulceration: a study of the histopathology, course and survival in 25 patients. Br J Dermatol 1999; 140: 1148-52. 10. Baldursson B, Sigurgeirsson B, Lindelöf B: Leg Ulcers and Squamous Cell Carcinoma, An Epidemiological Study and a Review of the Literature. Acta Derm Venereol 1993; 73: 171-74. 11. Uysal A, Kocer U, Sungur N et al.: Marjolin’s ulcer on frostbite – case report. Burns 2005; 31: 79294. 12. Lifeso RM, Bull CA: Squamous Cell Carcinoma of the Extremities. Cancer 1985; 55: 2862-67. 13. Esther R, Lamps L, Schwartz H: Marjolin Ulcers: Secondary Carcinomas In Chronic Wounds. J South Orthop Assoc 1999; 8: 181-87. 14. Tan O, Atik B, Bekerecioglu et al.: Squamous carcinoma in a pressure sore with a very short latency period. Eur J Plast Surg 2003; 26: 360-62.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 10, 1207–1216

CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

SUBTOTALNA WIDEOTORAKOSKOPOWO-LAPAROSKOPOWA RESEKCJA PRZEŁYKU MINIMALLY INVASIVE SUBTOTAL ESOPHAGECTOMY

JANUSZ WÓJCIK1, TOMASZ GRODZKI1, KRZYSZTOF KASEJA2 Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Klatki Piersiowej PAM w Szczecinie, Szpitala Specjalistycznego w Szczecinie-Zdunowie1 (Thoracic Surgery Clinic Pomeranian Medical University in Szczecin-Zdunowo) Kierownik: dr hab. T. Grodzki Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego w Szczecinie-Zdunowie2 (Department of General and Vascular Surgery, Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin-Zdunowo) Ordynator: dr med. K. Kaseja

Przedstawiono technikę operacyjną całkowicie wideotorakoskopowo-laparoskowej resekcji przełyku z zespoleniem żołądkowo-przełykowym techniką dwóch staplerów liniowych w odcinku szyjnym na bazie pierwszych dwóch zoperowanych przypadków. Przedstawiono instrumentarium niezbędne do tych zabiegów ze szczególnym podkreśleniem wartości noża harmonicznego i endostaplerów. Omówiono niektóre problemy śródoperacyjne, jak elewację preparowanego przełyku w obrębie jamy opłucnej, „zamarkowanie” przełyku w obrębie górnego otworu klatki piersiowej od strony jamy opłucnej celem łatwiejszego jego odnalezienia w obrębie dojścia szyjnego, farmakologiczną relaksację i elongacją przeszczepu żołądkowego przed jego przemieszczeniem z użyciem glukagonu czy sposoby zaopatrzenia żyły nieparzystej. Przedstawiono schematy umiejscowienia dostępów operacyjnych: brzusznego i klatkowego oraz wariantów ułożenia chorego do etapu wideotorakoskopii w ułożeniu klasycznym i odwróconym (pronacyjnym), na brzuchu. Omówiono wyniki hist.-pat. i przebieg pooperacyjny. Słowa kluczowe: małoinwazyjna resekcja przełyku, wideotorakoskopia, laparoskopia In the study a subtotal videothoracoscopic and laparoscopic esophageal resection with cervical anastomosis was presented with discussion concerning the new surgical problems and positions (classical and prone) of videothoracoscopic and laparoscopic approaches. The technique of esophageal elevation during mediastinal preparation, ligation and dissection of the azygos vein, pharmacological elongation of the graft using Glucagon as well as tips regarding easier identification of the esophagus at the outlet level was described. The usefulness of the harmonic scalpel and endostaplers was stressed. Additionally, findings and outcomes were discussed. Key words: minimally invasive esophageal resection, videothoracoscopy, laparoscopy

W ciągu ostatnich sześciu lat techniki laparoskopowe i wideotorakoskopowe były przedmiotem publikacji w ponad 30 zeszytach „Pol-

Videothoracoscopic and laparoscopic techniques were reported in more than 30 issues of “The Polish Surgical Journal” over the past 6


1208

J. Wójcik i wsp.

skiego Przeglądu Chirurgicznego”. W zeszytach 3/02, 10/03 i 7/04 tego czasopisma opisano zastosowanie technik małoinwazyjnych do wykonania resekcji przełyku (1, 2, 3). Autorzy ww. prac wykorzystują bądź połączoną technikę videotorakoskopii i laparotomii, bądź laparotomii z użyciem toru wizyjnego w celu przezrozworowego wyosobnienia śródpiersiowego odcinka przełyku, bądź też wyłącznie laparoskopii dla wykonania zarówno brzusznego etapu zabiegu, jak i przezrozworowego wyosobnienia śródpiersiowego odcinka przełyku. Wymienione operacje bądź nie do końca spełniają kryterium chirurgii małoinwazyjnej, bądź też niosą za sobą ograniczenia typowe dla dostępu przezrozworowego. Celem niniejszego doniesienia jest opisanie połączenia techniki wideotorakoskopii i laparoskopii, poszerzających możliwości operacyjne przy zachowaniu małoinwazyjnego charakteru zabiegu (4, 5, 6).

years. Issues 3/02, 10/03 and 7/04 presented minimally invasive techniques of esophagectomy (1, 2, 3). Authors described the use of videothoracoscopic plus laparotomy or laparotomy plus videocamera for a transhiatal resection procedure. Another approach was based on laparoscopy plus videoassisted transhiatal resection. The abovementioned approaches do not fulfill completely the criteria for a minimally invasive approach and/or are limited regarding lymphadenectomy due to specific transhiatal type of resection. Our paper presents a totally minimally invasive esophagectomy based on a videothoracoscopic plus laparoscopic approach, which is much more convenient and radical from the oncologic perspective (4, 5, 6).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory M.G., l. 75 (nr hist. chor. 4940/06), z rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego 1/3 dalszej przełyku (35 cm od siekaczy), w zaawansowaniu przedoperacyjnym pT2N0Mx, obciążony kardiomiopatią pozawałową serca, zdyskwalifikowany od neoadiuwantowej radiochemioterapii i zakwalifikowany do operacji małoinwazyjnej resekcji przełyku z intencją minimalizacji urazu operacyjnego. Operowany 31.05.2006 r. Chorego ułożono klasycznie, na lewym boku. Do prawej jamy opłucnej wprowadzono 4 torakoporty 10/12 mm (ryc. 1, 2), z wytworzeniem odmy opłucnowej pod ciścieniem 9-12 mm Hg (7). Wykorzystano optykę 30o, dającą doskonały wgląd w cały przebieg przełyku w obrębie klatki piersiowej. Przełyk po nacięciu opłucnej śródpiersia tylnego wyosobniono w odcinku klatkowym z użyciem haczyka elektrokoagulacyjnego, noża harmonicznego oraz preparatyki „na tępo” końcówką ssaka wideotorakoskopowego, pozostawiając przy preparacie część napotkanych węzłów okołoprzełykowych. Przejście poza- i wokół przełyku wykonano z użyciem haka AutoSuture typu ENDO RETRACT MAXI i preparatora Ethicon typu „Gold Finger”. W sąsiedztwie ściany aorty, części błoniastej tchawicy i oskrzeli głównych, ewentualne cięcie tkanek poprzedzano preparowaniem „na tępo” w celu oceny dystansu tkankowego do ww. elementów.

Ryc. 1. Obraz pola operacyjnego z rozmieszczeniem torakoportów etapu wideotorakoskopowego w ułożeniu na lewym boku; 1 – pierwszy port operacyjny w VII m/żebrzu w linii łopatkowej, 2 – drugi port operacyjny w V m/żebrzu w linii łopatkowej, 3 – port „optyczny” w V m/-żebrzu w linii pachowej środkowej, 4 – port pomocniczy m/innymi dla trakcji płuca w III m/żebrzu w linii pachowej środkowej. W ułożeniu odwróconym, pronacyjnym port nr 4 nie jest niezbędny Fig. 1. View of the operational field with thoracoport placement. Patient positioned on the left side; 1 – port in the VIIth intercostal space in the scapular line, 2 – port in the Vth intercostal space in the scapular line, 3 – camera in the Vth intercostal space in the midaxillary line, 4 – auxillary port for the lung traction in the IIIrd intercostal space in the mid-axillary line. Port No 4 is not necessary in the reverse prone position


Subtotalna wideotorakoskopowo-laparoskopowa resekcja przełyku

1209

CASE REPORTS

Ryc. 2. Schemat rozmieszczenia torakoportów do etapu klatkowego; 1 – pierwszy port operacyjny, 2 – drugi port operacyjny, 3 – port „optyczny”, 4 – port pomocniczy m/innymi dla trakcji płuca Fig. 2. Scheme of the thoracoports; 1 – first port, 2 – second port, 3 – camera port, 4 – auxillary port for lung traction

Elewację przełyku wykonano z użyciem tasiemek, wyprowadzonych poprzez lub obok portów dostępowych poza powłoki. Pozostałe węzły chłonne okołoprzełykowe i rozwidlenia tchawicy usunięto ząbkowanymi kleszczykami typu „Aligator”. Jako narzędzie pomocnicze do stabilizacji przełyku, tkanek śródpiersia i płuca, wykorzystano grasper typu Babcock 10 mm. Żyłę nieparzystą po wyosobnieniu zamknięto z obu stron podwójnie niewchłanialnymi klipsami polimerowymi Hem-o-lok (rozmiar L) i przecięto. Na przełyku zawiązano gumowy marker z rękawiczki chirurgicznej i umieszczono go w okolicy górnego otworu klatki piersiowej, celem ułatwienia odnalezienia przełyku w obrębie dojścia szyjnego. Drenaż i zamknięcie dojść opłucnowych kończyło etap zabiegu w obrębie klatki piersiowej. Po ułożeniu na plecach z rozchyleniem kończyn dolnych wykonano dojścia i etap laparoskopowy, a po jego ukończeniu cerwikotomię lewostronną. Do wykonania etapu laparoskopowego użyto również optykę 30°, pięć trokarów 10/12 mm, wachlarzowego retraktora wątrobowego, noża harmonicznego, graspery typu Babcock i graspera jelitowego (ryc. 3, 4). Odma otrzewnowa 15 mm Hg, kontrola jamy otrzewnej i eksploracja potencjalnych miejsc obecności przerzutów rozpoczęły brzuszny etap zabiegu. Kolejnym krokiem było określenie położenia tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej i zaplanowanie linii szkieletowania żołądka z protekcją jej przebiegu (margines tkanek 10 mm).

1. A 75 year old patient MG (file number 4940/06) was referred to our Clinic with a diagnosis of squamous cell carcinoma localized 35cm from the teeth, assessed preoperatively as T2N0Mx. His concomitant diseases included postinfarct cardiomyopathy. He was not offered neoadjuvant chemotherapy due to its potential cardiotoxic side effects. Surgery was performed on May 31st 2005. The initial position on the operating table was typical for a right-sided posterolateral thoracotomy. 4 thoracoports (size 10/12 mm) were installed in the right pleural cavity (fig. 1, 2). CO2 insufflation was administered with pressures ranging 912 mm Hg (7). The camera with a 30° view angle was used due to its excellent ability to expose the entire intrathoracic esophagus. The preparation was conducted predominantly with cautery hook, harmonic scalpel or bluntly. Periesophageal lymph nodes were left with the esophagus. The liberated esophagus was retracted with Auto Suture ENDO RETRACT MAXI and Ethicon “gold finger” instruments. The preparation was particularly meticulous in areas close to the aortic wall and membranous portions of the trachea. The removed organ was elevated with use of stripes pulled through the thoracoports. All remaining periesophageal and subcarinal lymph nodes were removed by “Alligator” type forceps or Babcock grasper. The azygos vein was closed by polymer Hem-o-lock clips size L and dissected. The esophagus was encircled by a rubber marker made from a portion of the surgical glove. The marker was placed close to the upper chest cavity foramen for the purposes of facilitating further identification of the esophagus on the neck. Chest drain and closure of the thoracoports ended the thoracic part of the surgery. After repositioning the patient to the supine position, laparoscopic and cervical parts of the surgery were initiated. Laparoscopy was performed with use of the same 30° camera, 5 troacars, liver retractor, Babcock graspers and harmonic scalpel (fig. 3, 4). A pneumoperitoneum on the order of 15 mm Hg was utilized. All peritoneal cavity was carefully inspected at the beginning. The right gastroepiploic artery was localized and skeletonisation of the stomach with the safety margin at least 10 mm from this artery was conducted with use of a harmonic scalpel. The left gastric artery and


1210

J. Wójcik i wsp.

Ryc. 3. Obraz pola operacyjnego z rozmieszczeniem trokarów etapu laparoskopowego; I – trokar pomocniczy dla trakcji wątroby, II – trokar operacyjny dla graspera operatoram III – trokar „optyczny”, IV – trokar operacyjny dla noża harmonicznego, V – trokar pomocniczy dla trakcji żołądka Fig. 3. View of the operational field with laparoscopic port placement; I – auxillary port for liver retraction, II – port for surgeon’s grasper, III – camera port, IV – port for harmonic scalpel, V – auxillary port for stomach traction

Ryc. 4. Schemat rozmieszczenia trokarów do etapu laparoskopowego; I – trokar pomocniczy dla trakcji wątroby, II – trokar operacyjny dla graspera operatora, III – trokar „optyczny”, IV – trokar operacyjny dla noża harmonicznego, V – trokar pomocniczy trakcji żołądka Fig. 4. Scheme of trocars for laparoscopy; I – auxillary port for liver retraction, II – port for surgeon’s grasper, III – camera port, IV – port for harmonic scalpel, V – auxillary port for stomach traction

Szkieletowanie żołądka wykonano nożem harmonicznym, tętnicę i żyłę żołądkową lewą wyosobniono, zaopatrzono klipsami metalowymi (proksymalnie podwójnie) i przecięto. Przyległą tkankę tłuszczową oraz chłonną wypreparowano w całości aż do rozgałęzienia pnia trzewnego, odcięto nożem harmonicznym i pozostawiono przy preparacie żołądka, dokonując zarazem kontroli początkowych odcinków tętnicy śledzionowej i wątrobowej wspólnej. Elewacja wątroby i nacięcie więzadła trójkątnego było wstępem do całkowitego wypreparowania wpustu w obrębie rozworu przełykowego, również z użyciem noża harmonicznego. Rurę żołądkową wytworzono w sposób opisywany przez Michalika z użyciem trzech endostaplerów Ethicon typu Echelon 60 (z niebieskim ładunkiem), pozostawiając niedocięty ok. 3 cm odcinek żołądka przy jego dnie (3). Z typowej lewostronnej cerwikotomii dotarto do wyosobnionego od strony jamy opłucnej przełyku i wyciągnięto na szyję cały preparat przełyku, wpustu, częściowo odciętej krzywizny mniejszej z układem chłonnym oraz końcowego odcinka przeszczepu żołądkowego z jego dnem. Przemieszczenie graftu żołądkowego poprzedzało podanie pojedynczej dawki glukagonu (1 mg) celem relaksacji błony mięśniowej żołądka i maksymalnego jego wydłużenia. Od strony jamy otrzewnej przemieszczenie przeszczepu żołądkowego w obręb rozworu przeły-

vein were double-clipped and dissected. Adjacent fatty and lymphatic tissue up to the coeliac trunk was removed with the stomach. Retraction of the liver and dissection of the triangle hepatic ligament were helpful to expose the cardia and esophageal hiatus. The gastric conduit was prepared with use of 3 Ethicon Echelon 60 endostaplers (blue cartridge) as described by Michalik (3). A 3 cm long portion of the gastric fundus was left intact to provide an esophageal connection, which was necessary for intrathoracic traction of the graft. A left side cervicotomy was used to find the cervical part of the esophagus. The entire esophagus with the cardia, gastric fundus and adjacent lymphatic tissue was pulled through the neck incision afterwards. To facilitate temporary elongation of the gastric conduit, a single dose of 1mg glucagon was administered 30 minutes earlier. The traction was also visually controlled and supported from the peritoneal side by Babcock graspers. The final anastomosis of the cervical part of the esophagus and the gastric conduit was performed on the neck with use of 2 linear staplers (Ethicon 75 mm with cutting knife and Ethicon 60 mm). The whole esophagus with gastric cardia, minor curvature and lymphatic tissue was removed en masse. The gastric tube was placed under visual control before final stapling of the anastomosis. Neck incision was closed without any


Subtotalna wideotorakoskopowo-laparoskopowa resekcja przełyku

kowego wspomagano grasperami Babcocka. Zespolenie przeszczepu żołądkowego i 5-6 cm kikuta gardłowego przełyku wykonano techniką 2 staplerów liniowych (stapler nożycowy Ethicon 75 mm i liniowy Ethicon 60 mm), odcinając i usuwając zarazem cały preparat zawierający przełyk z wpustem, krzywiznę mniejszą, dystalną część dna żołądka oraz tkanki z potencjalnymi elementami układu chłonnego krzywizny mniejszej, okołowpustowych i okolicy kikuta tętnicy żołądkowej lewej en masse. Ustalenie położenia sondy żołądkowej dokonano przed wykonaniem drugiego, końcowego „strzału” staplerowego. Dojście szyjne zamknięto bez drenażu, jak w większości operacji „na otwarto” wykonywanych na oddziale. Etap brzuszny zakończono drenażem Redona. Czas zabiegu wyniósł 6 godzin. Chory uruchomiony w pierwszej dobie pooperacyjnej w osłonie preparatów nitrogliceryny. W trzeciej dobie pooperacyjnej nagły zgon w mechanizmie kolejnego zawału serca. Analiza usuniętego preparatu wykazała, iż guz śr. 3 cm nie dochodził do przydanki przełyku, był oddalony o 7 cm od górnej linii cięcia i 5 cm od dolnej linii cięcia, a obie linie cięcia były wolne od zmian nowotworowych. Zarówno 13 węzłów z okolicy rozwidlenia tchawicy, jak i 4 węzły w okolicy kikuta tętnicy żołądkowej lewej, pozostawione przy preparacie również nie wykazywały zmian przerzutowych. Pooperacyjnie określono stopniowanie patologiczne jako rak płaskonabłonkowy w stadium pT2N0M0/IIA. 2. Chory K. J., l. 55 (nr hist. chor. 11072/06), z rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego 1/3 dalszej przełyku (34 cm od siekaczy), w zaawansowaniu wyjściowym pT2N0Mx i poddany neoadiuwantowej radiochemioterapii z całkowitą odpowiedzią miejscową (ang. CR – complete response), jednakże z uwidocznieniem w tomografii komputerowej pojedynczego 1,5 cm węzła w sąsiedztwie wpustu. Zakwalifikowany do małoinwazyjnej resekcji przełyku. Operowany 15.11.2006 r. Chorego ułożono w pozycji odwróconej (pronacyjnej), na brzuchu (8, 9, 10). Do prawej jamy opłucnej wprowadzono trzy torakoporty (rozmiar 10/12 mm) i wytworzono odmę opłucnową 12 mm Hg. Wykorzystano optykę 30°. W pozycji odwróconej wgląd w śródpiersie tylne jest jeszcze lepszy, bowiem płuco siłą ciężkości opada ku dołowi i nie wymaga dodatkowej trakcji. Zgodnie z przypuszczeniami obszar po radioterapii, tj. pomiędzy rozwidleniem tchawicy a wpustem, wykazywał wy-

1211

drain while peritoneal cavity was closed with use of “Redon” drain. The total surgical time was 6 hours. The patient was mobilized on the 1st postoperative day but died suddenly due to a second myocardial infarct on the 3rd postoperative day. Final pathological diagnosis of the resected esophagus revealed squamous cell carcinoma without invasion of periesophageal tissue and disease-free surgical margins. All 13 subcarinal and 4 abdominal lymph nodes were negative. Final staging was pT2N0M0/IIA. 2. A 55 year old patient K.J (file number 11072/06) diagnosed as squamous cell esophageal carcinoma localized 34 cm from the teeth was treated by neoadjuvant chemoradiotherapy with complete response. However, preoperative chest CT revealed a single lymph node 1.5 cm in diameter close to the stomach cardia. Minimally invasive esophageal resection was performed on Nov 15th 2006. The patient was placed in the reverse (prone) position (8, 9, 10). 3 thoracoports were positioned in the right hemithorax and a 12 mm Hg pneumothorax was used for better visualization. The 30° camera was utilized as previously described. The view of the posterior mediastinum in the prone position is even better than in the supine or lateral position because the gravity causes repositioning of the lung without the need for additional retraction. Due to previous chemoradiation, the periesophageal tissues were scarry and fibrotic, which rendered blunt preparation impossible. This part of surgery was performed with the use of a cautery and harmonic scalpel and all periesophageal tissue was radically excised from the right to the left pleura. The left pleural cavity was opened accidentally and required left chest drainage postoperatively. The azygos vein was stapled and dissected by Ethicon ETS-Flex 45 endostapler. There were no removable lymph nodes in the mediastinum close to the esophagus. The remaining stages of surgical procedures were identical as described above both in the chest and peritoneal cavity. According to preoperative CT, an abdominal lymphadenectomy was performed with particular attention. The cervical part of the surgery was similar to that previously described. The total operating time was 5 hours and 20 minutes. The postoperative period was uneventful. Radiological contrast control on postoperative day 7th did not reveal any leaks. The patient was discharged home on the 12th postoperative day.


1212

J. Wójcik i wsp.

bitne zwłóknienie, stwardnienie i zbliznowacenie tkanek wokół przełyku i uniemożliwiał preparowanie na tępo. Ten etap zabiegu wykonano wyłącznie z użyciem elektrokoagulacji i noża harmonicznego, w warstwie szerszej niż ściana przełyku, a zakres resekcji otaczających przełyk tkanek obejmował opłucną śródpiersiową tak po stronie prawej, jak i lewej z otwarciem lewej jamy opłucnej i spełniał kryterium radykalności. Wymusiło to w dalszej kolejności dodatkowy drenaż lewej jamy opłucnej. Z uwagi na warunki miejscowe do zaopatrzenia żyły nieparzystej, zamiast klipsów, użyto endostaplera Ethicon ETS-Flex. 45. Nie napotkano elementów węzłowych w śródpiersiu tylnym nadających się do usunięcia. Pozostałe elementy etapu w obrębie klatki piersiowej były identyczne jak w poprzednim zabiegu. Następnie chorego ułożono na plecach. Inicjacja i poszczególne części etapu brzusznego identyczne jak w poprzednim zabiegu. W związku z przedoperacyjnym wynikiem tomografii komputerowej szczególny nacisk położono na dokładność limfadenektomii w okolicy wpustu i rozgałęzienia pnia trzewnego. W dalszej kolejności wykonano etap szyjny zabiegu z zespoleniem żołądkowo-przełykowym opisanym powyżej. Czas zabiegu wyniósł 5 godzin 20 min. Przebieg pooperacyjny gładki. Kontrolę szczelności przełyku wykonano w 7 dobie pooperacyjnej nie stwierdzając nieszczelności. Wypisano chorego w stanie dobrym w 12 dobie po operacji. Analiza usuniętego materiału wykazała całkowite „ustąpienie” nacieku nowotworowego w ścianie przełyku z pozostawieniem 25 mm blizny w błonie śluzowej, doszczętność resekcji i linie cięcia preparatu wolne od zmian nowotworowych. W obrębie tkanek wypreparowanych z okolicy pnia trzewnego i pozostawionych przy kikucie tętnicy żołądkowej lewej odnaleziono trzy węzły chłonne. Jeden z nich (śr. 2 cm), uwidoczniony jeszcze przedoperacyjnie, wykazywał cechy przerzutu. Ostateczne rozpoznanie to rak płaskonabłonkowy w stadium pTxN1M1a/IVA. Z tego powodu chory odbył adiuwantową radioterapię nadbrzusza bez powikłań, jest od blisko 6 mies. po operacji w fazie remisji i obserwacji. OMÓWIENIE Pierwsze polskie doniesienie o całkowicie małoinwazyjnej resekcji przełyku ukazało się na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgiczne-

Pathological examination of the removed tissues revealed only scarry tissue without cancer in the esophagus but one of the celiac lymph nodes was metastatic, so the final staging was pTxN1M1a/IVA. Additional abdominal radiotherapy was offered to the patient afterwards. He remained stable 6 months after surgery without symptoms of any relapse. DISCUSSION The first Polish paper regarding minimally invasive esophagectomy was published in “The Polish Surgical Journal” in 2004 (3). The totally laparoscopic approach described there for both skeletonization of the stomach and liberation of the intrathoracic esophagus has particularly important limitations in oncological cases when lymphadenectomy seems beneficial for long-term prognosis. Videothoracoscopic techniques added to laparoscopic approach makes mediastinal exploration safer and easier, particularly in patients treated with neoadjuvant chemoradiotherapy in whom massive adhesions require good visualization during preparation. Mediastinal lymphadenectomy is also easier and more radical with the use of videocamera, predominantly in the areas above the azygos vein, which are poorly visible in the transhiatal approach. The thoracic portion of the surgery was performed similar to the first. The classic position for a posterolateral right thoracotomy required one more thoracoport for lung retraction in comparison to prone positioning when traction of the lung is performed spontaneously by gravitation. The experience based on a larger number of cases is required to assess more precisely advantages or disadvantages of both approaches. We have noticed that troacars positioned in the longitudinal axis of the esophagus should not be placed dorsally from the scapular line because the mobility of the videothoracoscopic instruments might be limited by vertebra in these cases. Preparation after neodjuvant chemoradiotherapy was more difficult as expected, but nevertheless the accepted radical level of lymphadenectomy is achievable with use of videothoracoscopy even in very fibrotic and scarry tissues (11). Because of the vast videothoracoscopic preparation performed before laparoscopy, we modified the scheme of laparoscopic port placemen; they were more horizontal above the


Subtotalna wideotorakoskopowo-laparoskopowa resekcja przełyku

go” w 2004 r. (3). Opisane wówczas zastosowanie wyłącznie z dostępu laparoskopowego zarówno do szkieletowania żołądka, jak i do wyosobnienia śródpiersiowego odcinka przełyku, niesie za sobą ograniczenia, zwłaszcza w zakresie doszczętności operacyjnej w przypadkach onkologicznych. Wprowadzenie do tego typu zabiegu techniki wideotorakoskopowej umożliwia wzrost bezpieczeństwa etapu śródpiersiowego, zwłaszcza przy preparowaniu w okolicy ściany aorty, części błoniastej tchawicy i głównych oskrzeli, zwłaszcza po neoadiuwantowej chemioradioterapii, jak i nadzoru nad limfadenektomią na dystansie pomiędzy rozwidleniem tchawicy a górnym otworem klatki piersiowej. Umożliwia wstępne przygotowanie przełyku od strony jamy opłucnej do jego łatwiejszego wydobycia w obrębie dojścia szyjnego, w którym wykonuje się odtworzenie drogi pokarmowej. Etap wideotorakoskopowy wykonywaliśmy jako pierwszy etap zabiegu. Pozycja klasyczna na prawym boku, w porównaniu do pozycji odwróconej (pronacyjnej), wymagała czwartego portu dla wykonania trakcji płuca. Dostęp do przełyku w obu pozycjach był podobny, a większa liczba i różnorodność przypadków pokaże, która z nich okaże się bardziej przydatna. Ponadto zauważyliśmy, że trokary operacyjne będące w osi długiej przełyku nie mogą być położone poza linią łopatkową w kierunku grzbietowym. Przy takim ich położeniu ruchomość narzędzi w polu przełykowym może być ograniczona przez trzony kręgów. Nasze obawy o warunki miejscowe wyosobnienia przełyku w polu po chemioradioterapii okazały się uzasadnione, znacznie zwiększają poziom trudności zabiegu, jednakże pozwalają na kojarzenie obu metod, uzyskanie miejscowej radykalności i akceptowalny zakres limfadenektomii, zwłaszcza w miarę nabywanego doświadczenia (11). W związku z wprowadzeniem etapu wideotorakoskopowego zastosowaliśmy inny schemat umiejscowienia portów brzusznych, zbliżony do linii poziomej, ułożonej nad pępkiem w stosunku do mapy wprowadzonych trokarów podanej przez Michalika (3, 7). Wydaje się on korzystniejszy dla szkieletowania żołądka, przy zachowaniu pozostałych zalet dostępu. Nie wykonywaliśmy pyloromiotomii ani mikrojejunostomii, a alimentację chorych oparliśmy wyłącznie na całkowitym żywieniu pozajelitowym. Czas wykonanych zabiegów (6 godzin i 5 godzin 20 min) stopniowo zbliża się do wykony-

1213

belly button than that described by Michalik (3, 7), which seemed to be more convenient for skeletonizing the stomach. There were no pyloromyotomy or microjejunostomy performed and alimentation in the early postoperative period was totally intravenous. The length of surgery (6 hours and 5 hours 20 minutes) is just slightly longer than three-field conventional esophageal resection in our hands (appr. 5 hours) and should be shortened in the future (6). Pathological examination revealed that both resections and lymphadenectomy were properly performed, maintaining appropriate surgical margins with sufficient distance from the tumor. The lack of mediastinal lymph nodes in the second case was probably caused by neoadjuvant therapy. The dscribed method is quite similar to the technique used at the Sloan Kettering Cancer Center in New York by Tracey Weigel, trained by Luketich, who is considered an expert in minimally invasive esophageal resections (12). The dilemmas of minimally invasive esophagectomy (MIE) were one of the main topics of the symposium on esophageal disorders organized by Prof. G. Wallner in Lublin in 2006. This technique seems to be one of the pathways of modern esophageal surgery. Our own initial experience is promising and remains in accordance with modern trends and patient expectations. (1316).

wanych na oddziale trójpolowych, konwencjonalnych resekcji przełyku (śr. 5 godzin) i w przyszłości powinien ulec dalszemu skróceniu (6). Badanie histopatologiczne obu preparatów wykazało uzyskanie radykalności miejscowej, obecność w preparacie węzłów chłonnych z głównych, ocenianych stacji węzłowych i zachowanie marginesów onkologicznych w obu przypadkach. Brak węzłów śródpiersia tylnego w drugim przypadku był prawdopodobnie związany z terapią neoadiuwantową. Opisywana technika jest w istotnym stopniu zbliżona do sposobu trójpolowej, małoinwazyjnej resekcji przełyku stosowanej w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku przez operatora (T. Weigel) wyszkolonego przez Luketicha, posiadającego największe doświadczenie w małoinwazyjnych resekcjach przełyku (12). Tematyka małoinwazyjnej resekcji przełyku


1214

J. Wójcik i wsp.

(ang. MIE – minimal invasive esophagectomy) pojawia się stopniowo w polskich doniesieniach, była jednym z głównych tematów sympozjum nt. leczenia schorzeń przełyku organizowanego przez prof. G. Wallnera w Lublinie w roku

2006, i jak się wydaje, będzie jedną z dróg rozwoju chirurgii przełyku. Własne, wstępne doświadczenia są obiecujące, zgodne z oczekiwaniem ze strony pacjentów i trendem w światowej chirurgii (13-16).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lampe P, Polakowski M, Kabat J i wsp.: Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu w leczeniu raka przełyku. Pol Przegl Chir 2002; 74: 221-34. 2. Kamiński M, Majewski W, Sulikowski i wsp.: Porównanie wyników leczenia chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku z zastosowaniem dwóch technik resekcji: przezklatkowej i własnej modyfikacji wycięcia przełyku za pomocą torakoskopii. Pol Przegl Chir 2003; 75: 923-37. 3. Michalik M, Budziński R, Majeranowski P: Całkowicie laparoskopowa przezrozworowa resekcja przełyku. Pol Przegl Chir 2004; 76: 719-25. 4. Nguyen NT, Schauer PR, Luketich JD: Combined laparoscopic and thoracoscopic approach to esophagectomy. J Am Coll Surg 1999; 1888: 328-32. 5. Fernando HC, Christie NA, Luketich JD: Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 195-200. 6. Nguyen NT, Roberts P, Follette DM et al.: Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures. J Am Coll Surg 2003; 197: 90213. 7. Elorza-Orue JL, Larburn-Etxaniz S, Asensio-Gallego JL et al.: Esofagectomia minimamente invasive. Cirugia Espanola 2006; 8: 151-56. 8. Palanivelu C, Parthsarathy R, Anandprakash P: Thoracolaparoscopic esophagectomy for carcinoma esophagus middle third. 10th World Congress of Endoscopic Surgery, Berlin 13-16 September 2006, Abstract Book: V122, 146.

9. Palanivelu C, Prakash A, Senthilkumar R et al.: Minimally invasive esophagecto-my: thoracoscopic mobilisation of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position – experience of 130 patients. J Am Coll Surg 2006; 203: 7-16. 10. Ali H, Biswas S, Thairu N et al.: Resection of oesophagus in the chest using a prone thoracoscopic approach (new technique). 10th World Congress of Endoscopic Surgery, Berlin 13-16 September 2006, Abstract Book: V124, 146. 11. Concelles R, Delgado S, Moblan D et al.: Totally endoscopic esophagectomy. 10th World Congress of Endoscopic Surgery, Berlin 13-16 September 2006, Abstract Book: V125, 146. 12. Luketich JD, Schauer PR, Weigel TL et al.: Minimally invasive esophagectomy. Ann Thorac Surg 2000; 70: 906-12. 13. Litle VR, Buenaventura PO, Luketich JD: Minimal invasive resection for esophagus cancer. Surg Clin North Am 2002; 82: 711-28. 14. Staudacher C, Baccari, Casirhagi T et al.: Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer. 10th World Congress of Endoscopic Surgery, Berlin 13-16 September 2006, Abstract Book: V126, 147. 15. Senkowski CK, Adams MT, Beck AN et al.: Minimally invasive esophagectomy: early experience and autcomes. Am Surg 2006; 72: 677-83. 16. Scheepers JJG, Mulder CJJ, Van Der Peet DL et al.: Minimally invasive oesophageal resection for distal oesophagus cancer: A review of the literature. Scand J Gastroenterol Suppl. 2006; 123-24.

Pracę nadesłano: 2.01.2007 r. Adres autora: 70-891 Szczecin-Zdunowo, ul. A. Sokołowskiego 11

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy pracy poruszyli ważny problem wykorzystania technik minimalnie inwazyjnych w chirurgicznym leczeniu chorób nowotworowych. Poza stale toczącą się dyskusją odnośnie do zasadności i bezpieczeństwa onkologicznego stosowania technik minimalnie inwazyjnych, prowadzone są debaty na temat możliwości ich wykorzystania w klinicznych sytuacjach onkologicznych, które jeszcze parę lat temu były zarezerwowane do klasycznego leczenia chirur-

The Authors of the study highlight an important problem considering the use of minimally invasive techniques in the surgical treatment of neoplastic diseases. Apart from the ongoing discussion concerning the oncologic legitimacy and safety of minimally invasive techniques, debates concerning their application in clinical situations, which thus far required classical surgical intervention with abdominal cavity or thorax opening, are being conducted.


Subtotalna wideotorakoskopowo-laparoskopowa resekcja przełyku

gicznego z tradycyjnym otwarciem powłok jamy brzusznej czy klatki piersiowej. Na podstawie danych z piśmiennictwa, w tym również publikacji krajowych, jak też i własne doświadczenia kliniczne, należy stwierdzić, że etap weryfikacji bezpieczeństwa onkologicznego w aspekcie doszczętności zabiegu, ryzyka wszczepów komórek nowotworowych, oceny odległych wyników leczenia nowotworów, mamy już chyba za sobą. W większości badań klinicznych i artykułów zajmujących się tą tematyką nie znaleziono wystarczających dowodów, które podważałyby wartość diagnostyczną i terapeutyczną zabiegów wykonywanych technikami minimalnie inwazyjnymi w porównaniu do klasycznego leczenia chirurgicznego. Co więcej, techniki minimalnie inwazyjne laparoskopowe, czy torakoskopowe, charakteryzują się cechami wskazującymi na ewidentne korzyści i ich przewagę w wielu aspektach terapii nowotworów. W dyskusję nad poruszanymi powyżej problemami wpisuje się niniejsza praca. Zwraca uwagę nowatorski charakter zastosowanych technik w terapii chorób przełyku. Autorom należy się uznanie za radykalne rozwiązanie terapeutyczne, całkowicie z wykorzystaniem technik minimalnie inwazyjnych u chorych z rakiem płaskonabłonkowym przełyku. Jeśli nawet w piśmiennictwie polskim, w tym w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”, można było już od kilku lat znaleźć kilka doniesień na temat wykorzystania dostępu laparoskopowego, czy torakoskopowego do radykalnego wycięcia przełyku, to zastosowanie nowego dostępu torakoskopowego z ułożeniem chorego na brzuchu wskazuje na element ewidentnego postępu w zakresie usprawnienia technicznego w chirurgicznym leczeniu nowotworów przełyku. Technika powyższa, znana w krajach Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych, od paru lat stanowi zasadniczy przełom w możliwościach chirurgicznego leczenia raka przełyku z wykorzystaniem dostępu torakoskopowego, a w związku z tym wskazuje na możliwość jej szerszego zastosowania klinicznego w innych ośrodkach w Polsce. Według propagatorów tej techniki (Cadiera z Brukseli, Gossota z Paryża, Luketicha z Pittsburga, Swanströma z Portland) ułożenie chorego na brzuchu pozwala na bezpieczne technicznie, efektywne w aspekcie onkologicznym, wycięcie przełyku z zachowaniem wszelkich zasad nowoczesnej chirurgii nowotworów, z jednoczesną minimalizacją urazu okołooperacyjnego, ze

1215

Based on the literature as well as our own clinical experience, verification of the oncologic safety relative to the extent of the procedure, risk of neoplastic cell infiltration, and evaluation of distant treatment results is history. In most clinical investigations and publications concerning the above-mentioned problem, evidence that would undermine the diagnostic and therapeutic value of minimally invasive techniques as compared to classical surgical procedures is limited. Additionally, laparoscopic or thoracoscopic minimally invasive techniques are characterized by their evident benefits and advantages, considering numerous aspects of neoplastic therapy. One should mention the innovative character of presented techniques in the therapy of esophageal diseases. The Authors should be congratulated on their radical therapeutic solutions by means of minimally invasive techniques in patients with esophageal squamous cell carcinomas. In the past several years, “The Polish Journal of Surgery” mentioned the application of the laparoscopic or thoracoscopic approach in case of patients requiring radical excision of the esophagus. The novel thoracoscopic approach with the patient placed on the abdomen is evidence of progress in the surgical management of esophageal neoplasms. The above-mentioned technique, employed in western European countries and the United States, is a breakthrough in the surgical possibilities of esophageal carcinoma treatment by means of the thoracoscopic approach. Hence, its application in other Polish centers. According to promoters of the above-mentioned technique including Cadier from Brussels, Gossot from Paris, Luketich from Pittsbourg, and Swanström from Portland, abdominal positioning of the patient enables the surgeon to safely excise the esophagus, while maintaining the novel principles of modern surgery. Additionally, perioperative trauma is minimized, hospitalization is shorter, one observes a reduction in cardiovascular and septic complications, and distant survival results are similar. The breakthrough considering the thoracoscopic technique consists of better visualization of prepared tissues without the need for pulmonary pneumatization on the operated side, less bleeding into the operative field, which increases patient safety, and reduction in surgical duration. The abdominal positioning of the patient requires proper preparation, with animal expe-


1216

J. Wójcik i wsp.

skróceniem czasu hospitalizacji, redukcją powikłań sercowo-naczyniowych, septycznych, z porównywalnymi odległymi wynikami przeżyć. Według nich przełom polega na zdecydowanym ułatwieniu przeprowadzenia całej procedury terapeutycznej w technice torakoskopowej ze względu na poprawienie widoczności preparowanych tkanek bez konieczności wyłączania powietrzności płuca po stronie operowanej, bez uciążliwego zalewania pola operacyjnego krwią w czasie preparowania tkanek, co w konsekwencji zwiększa bezpieczeństwo chorego i skraca czas operacji. Pozycja chorego na brzuchu wymaga jednak odpowiedniego przygotowania praktycznego, z etapem doświadczeń na zwierzętach, ćwiczeń na zwłokach w celu nabycia nowych umiejętności posługiwania się manipulatorami w polu operacyjnym o zupełnie zmienionej topografii anatomicznej narządów klatki piersiowej w stosunku do „klasycznego” ułożenia chorego z reguły na plecach przy dostępie laparoskopowym, czy też na lewym boku przy dostępie torakoskopowym. Nowe możliwości operacyjne z użyciem technik minimalnie inwazyjnych w terapii nowotworów przełyku wynikające z ułożenia chorych na brzuchu, kwalifikowanych do torakoskopowego wycięcia przełyku, były żywo dyskutowane i entuzjastycznie przyjęte w 2006 r. w czasie Kongresów OESO w Avignonie oraz w ACS w Chicago. Wykorzysta-

rimental investigations and autopsy training considering the use of equipment in totally different anatomical topography conditions, in comparison to the “classical” placement of the patient in the case of a laparoscopic approach or when the patient is placed on the left side in case of thoracoscopy. Novel operative possibilities with the use of minimally invasive techniques considering therapy of esophageal carcinomas were widely discussed and enthusiastically accepted during the OESO (Avignon) and ACS (Chicago) congresses. The use of minimally invasive techniques in the therapy of digestive tract neoplasms is important and topical, and will be under discussion during the 56th convention of The Society of Polish Surgeons, which will be held in September 2007.

nie technik minimalnie inwazyjnych w terapii nowotworów układu pokarmowego jest na tyle aktualne i ważne, że będzie też jednym z tematów obrad w czasie 56. Zjazdu TChP w Poznaniu we wrześniu 2007 roku. Prof. dr hab. Grzegorz Wallner Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 10, 1217–1221

V A R I A

PROBLEMY LEWORĘCZNEGO CHIRURGA – DOŚWIADCZENIA WŁASNE LEFT-HANDED SURGEON IN THE OPERATING THEATER – OWN EXPERIENCE

MICHAŁ WSZOŁA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Warszawie (Department of General and Transplantation Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: dr hab. A. Chmura

Problem leworęczności jest całkowicie pomijany zarówno w chirurgii polskiej, jak również światowej. Brakuje piśmiennictwa naukowego oraz dyskusji klinicznej nad tą zgoła niewielką odmiennością. Młody adept uczący się naszego rzemiosła, który napomknie o pojawiających się problemach, takich jak np. trudność przy przecinaniu nitek lewą ręką za pomocą standardowych nożyczek dla praworęcznych, może co najwyżej narazić się na lekki uśmieszek ze strony kolegów lub co gorsza zostać oceniony jako nomen omen „dwie lewe ręce”. O specjalistycznych szkoleniach dla leworęcznych jak dotąd u nas nikt nie słyszał. W obecnej rzeczywistości nieustannego poszukiwania oszczędności, jakikolwiek głos o potrzebie zwrócenia uwagi środowiska chirurgicznego na pewne odrębności, związane z leworęcznością, może wydawać się śmieszny. Jednakże warto je przemyśleć, gdyż dogłębna analiza problemu leworęczności może również przynieść wymierne korzyści, w tak nie dofinansowanym jak nasz, systemie zdrowia. Obecnie leworęczny adept chirurgii ma dwa rozwiązania: albo zrezygnować z operowania i zająć się wypisywaniem recept, albo nauczyć się posługiwać również drugą, siłą rzeczy mniej sprawną ręką. Pierwszego rozwiązania raczej nie bierze pod uwagę, marzący o karierze chirurga, który przeważnie poświęcił już kilka lat swojego życia, aby znaleźć się w końcu na wy-

Problems connected with left-sided lateralization are absent from Polish surgical papers and poorly represented in foreign journals. There is insufficient literature and clinical discussion over that small inconvenience. A young left-handed surgical resident talking about problems such as cutting sutures with right-handed scissors will meet with incomprehension or, what is even worse, can hear that he is too clumsy to work in the operating theater. No special training program exists for lefthanded surgeons. Nowadays, when searching for savings in providing medical care in our country has become a necessity , a call to pay attention to lateralization in surgery might appear silly. However it is worthwhile to give some consideration to this problem because it also can bring savings to medicine. Nowadays, a young left-handed surgical candidate has two options: one is to give up surgery, the second – to learn working right-handed. The first is not an option for young people who have come a long way to have a chance in their beloved operating theater. That is why most of them learn how to work right-handed. But it is not so easy and accessible. And it is not only the problem of using the “inferior” hand. As it is stated in what little literature there is concerning lateralization, many have heard about scissors and other equipment for left-handed persons (1), but has anyone ever seen it? Using


1218

M. Wszoła

marzonym bloku operacyjnym. Dlatego większość leworęcznych chirurgów preferuje rozwiązanie drugie. Nie jest jednak ono proste do wykonania. Nie chodzi tylko o fakt, iż trzeba nauczyć się poprawnie posługiwać swoją „gorszą” prawą ręką. Jak wynika z opracowań, analizujących leworęczność w chirurgii, większość badanych słyszała o narzędziach dla leworęcznych (1), ale czy ktoś z nas je kiedykolwiek widział? Leworęczny chirurg przeważnie musi nauczyć się dociskać nożyczki dla praworęcznych w zupełnie niefizjologiczny dla niego sposób. Posługiwanie się standardowymi nożyczkami dla prawo- i leworęcznego to przecież nie to samo. Trzeba także nauczyć się zupełnie innego spojrzenia na salę operacyjną i układ montażu standardowego wyposażenia. Pomaganie do operacji praworęcznym chirurgom wymaga odmiennego spojrzenia na pole operacyjne. Ustalenie stałych i powtarzalnych ruchów, przy większości operacji w nowy i trochę odmienny sposób. W początkowym okresie to się wiąże ze zwiększonym ryzykiem „konfliktu” w polu operacyjnym, co może niekiedy kończyć się ukłuciem igłą przez operatora. Spotkanie przy stole dwóch leworęcznych chirurgów też nie rozwiązuje problemu, gdyż każdy w większym bądź mniejszym stopniu nauczył się już obcować z praworęcznymi, co również może prowadzić do „zamieszania” w ruchach i niepotrzebnego opóźniania zabiegu. Pół biedy, gdy problem dotyczy zabiegu standardowego, nieskomplikowanego i nie obarczonego dużym ryzykiem powikłań, gdyż przedłużenie operacji o 10 czy 15 min to niewielka strata. Gorzej, gdy brak koordynacji pomiędzy operatorem i asystą wystąpi w trakcie dużego zabiegu, takiego jak przeszczepienie wątroby czy operacja tętniaka. Mniejszy problem sprawia technika operacji metodą laparoskopową, gdyż wydaje się, że lateralizacja przy zabiegach chirurgicznych, wykonywanych tą techniką, ma o wiele mniejsze znaczenie. Zarówno lewo-, jak i praworęczni, uczą się „na nowo” poruszać narzędziami w brzuchu chorego, patrząc w ekran monitora. Problem powraca natomiast jeżeli leworęczny adept uczy się zabiegów endoskopowych. Nie chodzi tu tylko o wygodę nauczenia się posługiwania sprzętem dla praworęcznych przy pomocy ręki lewej. Pojawiają się istotne pytania: czy dla leworęcznego lekarza należy przestawić ustawienie sali i monitor na drugą stronę pacjenta? Gdzie powinna stać pielęgniarka, po-

right-handed scissors by right- and left-handed is not the same. A left-handed trainee has to learn how to close the hands of scissors in a completely different way. There is also a need for a new perspective on the operation theatre and all its equipment. Assisting a right-handed surgeon requires a different view of the operative field than would be expected form a right-handed assistant. A left-handed trainee has to establish his own repeatable set of hand motions in nearly operations. In the early stages, the risk of conflicting movements in the operating field does indeed result in needlestick injuries and other misfortunes which invariably incriminate the left-handed trainee. Even the meeting of two left-handed surgeons at the operating table does not solve all problems, as each of them has, to some degree, learned in the course of his training, to work with right-handed colleagues and applies this knowledge and, by now, standardized movements to helping his, unexpectedly, left-handed partner. This leads to further confusion and slowing down of the procedure. A delay of several minutes during standard uncomplicated surgery is a minor nuisance but lack of smoothness in the coordination of two pairs of hands becomes a major inconvenience during such procedures as aortic aneurysmectomy or liver transplantation In laparoscopic procedures lateralization does not seem to play such a role. Both rightand left-handed surgeons have to acquire new skills from the beginning, using feedback from the monitor. Difficulty does arise however when a lefty trains in endoscopy. Again, it is not only the inconvenience of managing endoscopes designed for the right-handed with the left , but also the problems of setting all equipment in the endoscopy suite. Questions arise: where should the nurse stand during the procedure? Should the monitor and the patient’s bed be placed on the other side? Should endoscopy suites be prepared for both right- and left-handed doctors in order to allow them to work in the most ergonomic way? A left-handed surgeon who survives the difficult early stages and adapts to the operating field situations by learning to use both hands equally begins to reap profits from his ability. Frequently, during complicated procedures, in obese patients, with poor exposure and anatomical difficulty the left-handedness becomes a valuable asset. One sly exposing movement, an


Problemy leworęcznego chirurga – doświadczenia własne

magająca przy endoskopii? Czy też, jeśli istnieją lewo- i praworęczni endoskopiści, powinno się przygotować salę tak, aby w jak najbardziej ergonomiczny sposób obydwaj mogli prowadzić pracę? Z kolei leworęczny chirurg, który przebrnie najtrudniejszy okres szkolenia i zaadaptuje się do swojego zgoła trochę innego podejścia do stołu operacyjnego, wyćwiczy obydwie ręce w równy sposób, może zacząć korzystać ze swojej dodatkowej umiejętności – oburęczności. Często, szczególnie przy skomplikowanych zabiegach, u osób otyłych, gdzie ekspozycja pola operacyjnego nie zawsze jest najlepsza, ze względu na trudne warunki anatomiczne, oburęczność leworęcznego chirurga jest atutem nie do przecenienia. Wszyscy wiemy, że czasem jeden dobry ruch, jedna dobrze założona podwiązka czy szew, może znacznie skrócić czas operacji i poprawić szanse jej powodzenia, a czasami ruch nierozważny trzeba naprawiać wiele godzin. Ten fakt wydaje się pozycjonować oburęcznych chirurgów w znacznie lepszym świetle. Z oczywistych względów częściej oburęcznych spotka się wśród pierwotnie leworęcznych, choć znane są przypadki odwrotne. W moim przypadku było podobnie. Jestem, a właściwie byłem, osobą całkowicie leworęczną. Lewą ręką piszę, lewą ręką łapię piłkę, golę się, trzymam łyżkę, chociaż nożem i widelcem posługuję się tak jak praworęczni, lewą nogą kopię piłkę. Początkowo, również narzędzia chirurgiczne brałem do lewej ręki. Jednak w świecie praworęcznych, leworęczna osoba szybko zdaje sobie sprawę, że albo będzie „dziwadłem”, co można zaobserwować już w świecie małych dzieci, w przedszkolu, czy szkole, albo nauczy się, przynajmniej w ograniczony sposób, korzystać także z ręki prawej. Tak też, nie chcą wyróżniać się, już w dzieciństwie zastosowałem intuicyjnie szereg rozwiązań kompromisowych. Widelec i nóż postanowiłem trzymać tak, jak robi to większość ludzi, bo i tak obydwie ręce są zajęte. Ten ruch zapewnił mi spokój, przynajmniej wewnętrzny, aż do momentu, kiedy postanowiłem zostać chirurgiem. Jeszcze na studiach, gdy asystowałem do moich pierwszych zabiegów zacząłem mieć wątpliwości; przecinanie nitek szło mi bardzo opornie. Jestem strasznym „niezgułą”, to była myśl, która towarzyszyła mi przez 2 lub 3 pierwsze miesiące. Pewnego dnia, będąc na bloku operacyjnym, doznałem olśnienia – narzędzia są dla praworęcznych, a każdy kto używa ich ręką lewą

1219

accurately placed stitch or a well-tied suture in an inaccessible location often speed up the surgery while the consequences of a clumsy move may take hours to put right. The ability to cope in such situations rewards ambidextrous surgeons for earlier problems. For obvious reasons ambidexterity is more common among originally left-handed operators, although the reverse has also been encountered. My own case is quite in keeping with the above. I am, or rather I was, a fully left-handed person. I write with my left hand, play ball with left hand, I shave left-handed, I hold a spoon with my left, and although I use a knife and fork as everyone lese, I kick a football with my left foot. In the beginning I reached for surgical instruments left-handed. But in a righthanded world a lefty quickly learns that she/ he is different, as can be observed even in preschoolers and that it is necessary to adapt by becoming, at least partly, right-handed. So did I – intuitively, in my childhood , I found compromise in some fields e.g. I started to use knife and fork like the right-handed do – after all both hands are employed anyway. This allowed me to feel quite comfortable until the moment I decided to become a surgeon. During medical school , when I assisted with first operations I began to hesitate: even cutting sutures was difficult for me. “I have got real butterfingers”– I thought for at least 2 or 3 months. The, one day it dawned on me – all equipment in operating theatres is for the right-handed and everyone using it with the left hand must be convinced that the scissors are blunt and other instruments need repair. I did not stoop over this for too long but right away I started practicing with my right hand. I conducted a careful inspection of scissors and other instruments and worked out how to use them left-handed effectively. For me, a born lefty, this situation was quite normal – “I have to work that problem out on my own” – like all lefties do the world over. I did not think about searching for help – in the right-handed world? I think that this kind of attitude is the main cause of omitting this question in surgery – the left-handed adapt partially to the right-handed world. Of course this situation requires additional effort from a left-handed person but one gains a unique ability – ambidexterity, so desired in a surgeon’s life. Aside from adapting to instruments designed for the right-handed, another problem


1220

M. Wszoła

musi mieć wrażenie, że nożyczki są tępe. Nie zastanawiając się nad tym długo, jeszcze tego samego dnia, zacząłem trenować moją prawą rękę. Dokładnie obejrzałem również sprzęt chirurgiczny i opracowałem jak muszę dociskać nożyczki (ale i inne narzędzia), aby w lewej ręce nożyczki dla praworęcznych cięły równie skutecznie i dokładnie. Jako że życie przygotowało mnie, jak i każdego leworęcznego, do takich wyborów, cała ta sytuacja była dla mnie zgoła naturalna. Nie myślałem nawet, aby szukać pomocy czy opinii u innych leworęcznych. Myślę, że w tym tkwi główna przyczyna pomijania problemu leworęczności w chirurgii; każdy leworęczny jest częściowo zaadaptowany do świata praworęcznych, w którym od lat już egzystuje. Sytuacja ta wymaga oczywiście dodatkowego nakładu pracy we własną edukację i nabycie ostatecznie niezbędnej sprawności, ale wysiłek ten owocuje ostatecznie oburęcznością, tak pożądaną w codziennym życiu operacyjnym chirurga. Poza adaptacją do narzędzi w trakcie pracy pojawił się nowy problem, jak patrzeć na pewne zabiegi, na przykład preparowanie trójkąta Callota podczas operacji pęcherzyka żółciowego. Spróbujcie pracować preparatorem trzymając go w lewej ręce, a pewnie usłyszycie, że „podchodząc od tej (lewej) strony pod przewód pęcherzykowy, uszkodzicie naczynie lub przewód żółciowy”. Poza tym użycie lewej ręki, stojąc po prawej stronie chorego, jest naprawdę niewygodne, trzeba było zatem nauczyć się posługiwania ręką prawą. Obecnie nie raz słyszę od swoich praworęcznych kolegów: „tobie jest łatwiej, bo umiesz operować obiema rękami. Stop! Łatwiej?! Nie biorą pod uwagę przy tym jak dużo dodatkowej pracy musiałem włożyć w trening, jak dużo kłopotów i wątpliwości spotkało mnie z powodu braku informacji o leworęcznych, u progu nauczenia się zawodu chirurga. To ma być łatwiej? Przecież każdy z nas może nauczyć się posługiwać drugą ręką. Oczywiście leworęczni, którzy przystosują się do praworęcznego świata i staną się oburęczni, czerpią z tego niemałe korzyści. Dotyczą one nie tylko pracy na bloku operacyjnym. W kraju z ruchem lewostronnym nie miałem żadnego problemu, ażeby wsiąść do samochodu, z kierownicą zamontowaną po przeciwnej stronie. Myślę, że oburęczność jest pożądanym stanem u chirurga. Dlatego też wydaje się zasadne poświęcenie większej uwagi procesowi szkolenia chirurgów leworęcznych, a może – co

arises – how to adapt one’s lateralization to specific operative fields, such as dissecting the triangle of Callot during cholecystectomy. Working with the dissector in the left hand one is bound to hear that “approaching the cystic duct from this (left) side may lead to vascular or main bile duct injury”. Also, using the left-hand as the dominant hand is extremely inconvenient when standing on the patient’s right side and this also leads to, unwillingly, mastering right-handedness. Nowadays I often hear from my colleagues – “it’s easier for you because you can operate with both hands”. Easier? They never seem to consider how much additional effort I have had to put into my training, how many problematic situations and doubts I have encountered. Is it really easier? Everybody can learn how to use their non-dominant hand more skilfully. However, only the left-handed are forced to adapt to the right-handed world, and to them belong the rewards reaching far beyond the operating room. I found it quite easy, for example, to drive in left-sided traffic. Ambidexterity is probably a skill (or habit) which could be advantageous for most surgeons. Training operative skills should include options for left-handed surgeons, but perhaps more important, should emphasize the need for some basic degree of ambidexterity in all trainees. My chief of service is a living example that this is possible; he is able to perform all basic maneuvers freely with either hand. On the other hand, a renown left-handed German transplant surgeon has adapted and modified everything in the operating room to suit his left-handedness, including switching sides with his assists. Clearly, any individual solution is satisfactory as long as it leads to effective surgical dexterity and safe operating.

istotniejsze – zadbanie o oburęczność u wszystkich uczących się naszego zawodu, na pewnym podstawowym poziomie. Dowodem na to, że jest to możliwe, jest mój szef, który będąc praworęcznym, nawet podczas najbardziej skomplikowanego momentu operacji, swobodnie może wykonać zasadnicze manewry lewą ręką. Z drugiej strony, inny znany chirurg-transplantolog z Berlina, będąc leworęcznym, przy-


Problemy leworęcznego chirurga – doświadczenia własne

stosował i podporządkował wszystko swej leworęczności, ustawiając się z lewej strony stołu do operacji i operując z ekipą, która wie jak z nim współpracować.

W podsumowaniu można dodać, że dla chirurga każde indywidualne rozwiązanie, prowadzące do efektywnego rozwoju i pełnej sprawności manualnej, jest sprawą zasadniczą.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Adusumilli et al.: Left-handed surgeons: Are they left out? Curr Surgery 2004; Vol. 61: nr 6. Pracę nadesłano: 26.03.2007 r. Adres autora: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59

1221

Nr10  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 PADZIERNIK 2007 ••••• TOM 79 ••••• NR 10 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZ...