Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 SIERPIEÑ 2004 • TOM 76 • NR 8

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne K. Kobus, M. Wêgrzyn: Leczenie pooparzeniowych zniekszta³ceñ piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Bag³aj, J. Czernik, D. Patkowski: Enteroplastyka w leczeniu wrodzonego zaroœniêcia jelita cienkiego J. Gawrychowski, A. Gabriel, B. Lackowska, J. Ryœ, A. Kruczek, J. Wojtacha, J. Karpe: Wyniki odleg³e leczenia operacyjnego chorych z niedrobnokomórkowymi rakami p³uca (NSCLC); wartoœæ czynników biologicznych i kliniczno-patologicznych. Komentarz: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Brocki, K. Zeman, J. Kordiak, K. Kaproñ, M. Niemirowicz: Ocena stê¿enia w surowicy krwi cytokin i ich receptorów u pacjentów po cholecystektomii klasycznej i laparoskopowej. Komentarz: M. Krawczyk . S. K³êk, J. Kulig, T. Popiela, P. Ko³odziejczyk, P. Szybiñski, T. J. Popiela, A. Urbanik: Wartoœæ kliniczna wspó³czesnej ultrasonografii i tomografii komputerowej w rozpoznawaniu i ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki. Komentarz: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

759 769 783 799 809

Spostrze¿enia kliniczne S. Smoliñski, T. Banasiewicz: Krwawienie do jamy op³ucnej jako powik³anie laparoskopowej cholecystektomii – opis przypadku. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Rudzki, M. Matuszek, A. Jamro¿: Nietypowy przebieg kliniczny guza chromoch³onnego o umiejscowieniu pozanadnerczowym u 74-letniej pacjentki. Komentarz: L. Pomorski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

825 832

Z dziejów chirurgii W. Lejman, W. Dro¿d¿: O pierworzêdnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwiêz³ych . . . . . W. Lejman, W. Dro¿d¿: Ki³y pachwinowe, dymnice, herniae inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

839 853

Prace pogl¹dowe J. Gawrychowski: Chirurgiczne leczenie przerzutów nowotworowych do p³uc. Komentarz: J. Ko³odziej . .

864

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

879

Komunikaty Konferencja: „Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci – diagnostyka i leczenie” . . . . . . . . . . . . . . . Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Jubileuszowe Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miêdzynarodowe Dni Trzustkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Miêdzynarodowy Kongres European Academy of Surgical Sciences (EASS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

768 782 798 824 852 886 886


CONTENTS Original papers K. Kobus, M. Wêgrzyn: Treatment of postburn breast deformities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Bag³aj, J. Czernik, D. Patkowski: Enteroplasty in the surgical management of congenital intestinal atresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Gawrychowski, A. Gabriel, B. Lackowska, J. Ryœ, A. Kruczek, J. Wojtacha, J. Karpe: Follow up study of the operative treatment of patients with non-small cell lung cancer; value of the biological and clinicopathological factors. Commentary: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Brocki, K. Zeman, J. Kordiak, K. Kaproñ, M. Niemirowicz: The evaluation of serum proinflammatory cytokine concentrations and their soluble receptors in patients after conventional and laparoscopic cholecystectomy. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. K³êk, J. Kulig, T. Popiela, P. Ko³odziejczyk, P. Szybiñski, T. J. Popiela, A. Urbanik: Diagnosis and staging of pancreatic cancer – the role of modern ultrasonography and computer tomography. Commentary: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

759 769 783 799 809

Case reports S. Smoliñski, T. Banasiewicz: Pleural cavity hemorrhage as a complication following laparoscopic cholecystectomy – case report. Commentary: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Rudzki, M. Matuszek, A. Jamro¿: Atypical clinical course of chromophilic tumor localized extrasuprarenally in a 74-year-old patient. Commentary: L. Pomorski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

825 832

From history of surgery W. Lejman, W. Dro¿d¿: On the primary resection of gangrenous bowel in incarcerated hernias . . . . . . . . W. Lejman, W. Dro¿d¿: Inguinal buldges, dymnice, hernias (herniae inguinales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

839 853

Review papers J. Gawrychowski: Surgical treatment of pulmonary metastases. Commentary: J. Ko³odziej . . . . . . . . . .

864

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

879


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 759–768

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

LECZENIE POOPARZENIOWYCH ZNIEKSZTAŁCEŃ PIERSI TREATMENT OF POSTBURN BREAST DEFORMITIES

KAZIMIERZ KOBUS1, MAREK WĘGRZYN2 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej i Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju1 (Department of Plastic Surgery and Plastic Surgery, Hospital in Polanica Zdrój) Kierownik i Dyrektor: prof. dr hab. dr h.c. K. Kobus Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu2 (Department of Traumatology and Hand Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski

Celem pracy była analiza odległych wyników leczenia operacyjnego zniekształceń pooparzeniowych gruczołów piersiowych. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 187 pacjentek z bliznami pooparzeniowymi przedniej powierzchni klatki piersiowej, operowanych w latach 1977-2002 w Szpitalu Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju. W zależności od rozległości, głębokości i umiejscowienia ubytków stosowano różne metody operacyjne: przeszczepy skóry pośredniej grubości – 228, przeszczepy skóry pełnej grubości – 59, plastyki miejscowe – 98, ekspandery – 6 oraz płaty uszypułowane – u 2 pacjentek. Retrospektywnej analizy stosowanych metod leczenia dokonano na podstawie dokumentacji medycznej oraz badań kontrolnych. Wyniki. Najlepsze rezultaty osiągnięto stosując przeszczepy skóry pośredniej grubości i przeszczepy pełnej grubości oraz, w wybranych przypadkach, poprzez rozciąganie skóry ekspanderami. Wnioski. 1. Zastosowanie podstawowych technik, a zwłaszcza grubych wolnych przeszczepów skóry, jest metodą z wyboru przy leczeniu zniekształceń pooparzeniowych gruczołów piersiowych, jednak w „trudnych” przypadkach należy szukać rozwiązań alternatywnych do plastyk płatowych włącznie. 2. Do rzeczywistego zniszczenia gruczołów piersiowych w wyniku oparzeń dochodzi wyjątkowo (<3%), a stwierdzany w naszym materiale brak piersi miał z reguły charakter rzekomy. Słowa kluczowe: przeszczepy skóry, techniki płatowe, zniekształcenia gruczołów piersiowych, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to evaluate the long-term results of surgical treatment of postburn breast deformities Material and methods. The investigation involved 187 patients with postburn scars in the anterior chest wall who were operated on at the Plastic Surgery Hospital in Polanica Zdrój in the years 19772002. Various surgical methods were employed depending on the extent, depth and location of the deformity: split-thickness skin grafts were used in 228 cases, full-thickness skin grafts in 59, local plasty in 98, skin expanders in 6 and pedicled flaps were applied in 2 patients.A retrospective analysis of the applied methods was carried out on the basis of medical records and check-up examinations. Results. The best results were obtained using „thick” split-thickness skin grafts and – in selected cases – skin expansion. Conclusions. 1. The use of simple techniques, and especially thick split-thickness skin grafts, is the method of choice in the treatment of postburn deformities of the breasts. In difficult cases however alternative solutions, including local flap plasty, should be considered. 2. Real destruction of the breast as a result of burns occurs extremely rarely (<3%) and the breast deficiency found in our patients was usually of alleged character. Key words: skin grafts, flap techniques, breast deformity, surgical treatment


760

K. Kobus, M. Węgrzyn

Problem oparzeń i związanych z nimi następstw w postaci blizn i zniekształceń pooparzeniowych dotyczy całej populacji, niezależnie od wieku. Niemniej jednak najczęściej oparzeniom ulegają dzieci (60-70% wszystkich oparzeń) w wieku od 1 do 4 lat, bez znamiennych różnic statystycznych dotyczących płci. Jest to zarazem druga przyczyna zgonów w tym przedziale wiekowym. Do oparzeń u dzieci najczęściej dochodzi w domu, w obecności osób dorosłych (gorące płyny). Leczenie późnych następstw głębokich oparzeń, a zwłaszcza rozległych płaszczyznowatych blizn obejmujących szyję, barki, klatkę piersiową i nadbrzusze (tworzących pewnego rodzaju bliznowaty pancerz), stanowi trudny problem. Charakter blizn zależy od głębokości uszkodzenia, czasu gojenia i związanego z tym sposobu leczenia. Oprócz defektu kosmetycznego może również dojść do ograniczenia ruchomości kończyn, a nawet deformacji lub niedorozwoju klatki piersiowej i gruczołów piersiowych, co dla szybko rosnącego i rozwijającego się organizmu dziecka może mieć istotne znaczenie (ryc. 1). Skok pokwitaniowy u dziewcząt jest najintensywniejszy w przedziale wiekowym 12-13 lat. W tym okresie dochodzi do wykształcenia II, III i IV rzędowych cech płciowych, które w dużej mierze decydują o akceptacji swojej osoby, a co za tym idzie, powodzeniu w dorosłym życiu. W tym też okresie uwidoczniają się wcześniej niezauważane dysproporcje i deformacje w rozwoju gruczołów piersiowych, dotyczące wielkości, kształtu oraz symetrii brodawek. Przystępując do leczenia należy uwzględnić wszystkie te zależności, jak również dobrać odpowiedni materiał rekonstrukcyjny zbliżony najbardziej pod względem właściwości do zdrowej skóry. Jednocześnie należy maksymalnie ograniczyć wtórne zniekształcenia, związane z pobieraniem przeszczepów i/lub przemieszczaniem płatów skórnych (1-7).

The problem of burns and subsequent postburn scars and deformities concerns the whole population, regardless the age. However, the problem most often affects children (60-70% of all burns), aged 1 – 4 without significant statistical differences amongst gender. At the same time, it is the second cause of mortality during the above-mentioned age group. These burns usually occur at home in the presence of adults (hot fluids). The treatment of late deep burn consequences, and especially of extensive plane scars covering the neck, shoulders, chest and epigastrium, which form a kind of cicatricial armour, is difficult. The nature of the scar depends on the depth of the lesion, duration of the healing process and applied management. Apart from the cosmetic defect, limitation of upper limbs mobility, and deformity or deficient development of the chest and breasts can occur, which may be of significance for the quickly growing and developing child (fig. 1). In case of girls, the pubertal growth spurt is most intensive at the age of 12-13 years. At this time, girls develop secondary, tertiary and quaternary sex characters, which to a large de-

MATERIAŁ I METODYKA W Szpitalu Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju w latach 1977-2002 leczono z powodu oparzeń przedniej powierzchni klatki piersiowej lub ich następstw 187 pacjentek. W niniejszej pracy przedstawiono analizę materiału klinicznego obejmującego 158 przypadków z pełną dokumentacją medyczną. Średnia wieku leczonych pacjentek wynosiła 5,5 lat; naj-

Ryc. 1. Rozległe blizny pooparzeniowe deformujące klatkę piersiową i ograniczające ruchomość kończyn górnych Fig. 1. Extensive post-burn scars deforming the chest and imparing the mobility of the upper limbs


761

Leczenie pooparzeniowych zniekształceń piersi

młodsze dziecko miało 9 miesięcy, a najstarsza kobieta 70 lat. Tryb nagły przyjęcia (bezpośrednio po oparzeniu) miał miejsce w 13 przypadkach, odroczony (rany ziarninujące) w 9, a 136 pacjentek przyjęto w trybie planowym. Liczba kobiet z jednostronną deformacją piersi wynosiła 69, a obustronną 88. Średni wiek, w którym wykonano pierwszy zabieg wyniósł 14 lat. Spośród 158 pacjentek leczonych w naszym ośrodku blizny przedniej powierzchni klatki piersiowej powstawały najczęściej na skutek oparzeń gorącym płynem – 134 razy, płomieniem – 17, kwasem solnym – 2, w następstwie rtg-terapii – 2, gorącym żelazem – 1 oraz benzyną – 1. Odnotowano ponadto jeden przypadek głębokiego oparzenia piersi na skutek upadku na rozgrzany palnik kuchenki elektrycznej w wyniku utraty świadomości. W 47 przypadkach współistniały różnie nasilone zniekształcenia przyległych okolic ciała; dołów pachowych, szyi i nadbrzusza, co w dużej mierze rzutowało na wybór metody operacyjnej i wyniki leczenia. W zależności od rozległości, głębokości i umiejscowienia ran oraz przykurczających blizn, stosowano metody operacyjne zawarte w tab. 1. W leczeniu ran oparzeniowych przedniej powierzchni klatki piersiowej najczęściej stosowano dermatomowe przeszczepy skóry cienkiej i średniej grubości. W późniejszym okresie często konieczna była ich wymiana na przeszczepy grubsze. Przeszczepy skóry pośredniej grubości, jako podstawowy sposób leczenia, zastosowano u 107 pacjentek – łącznie 228 razy. Przeszczepy takie pobierano za pomocą urządzeń pozwalających na precyzyjne rozwarstwienie skóry – najczęściej bębnowego dermatomu

gree determine their self-approval, and in consequence – success during the adult life. During this period, formerly imperceptible disproportions and deformities of breast development become evident, especially those concerning size, shape or nipple asymmetry. When planning treatment, all above-mentioned inter-relations should be considered, as well as adequate reconstructive material should be selected with properties resembling those of the healthy skin. At the same time, secondary deformities produced by skin graft excision and/or transposition of skin flaps should be minimized (1-7). MATERIAL AND METHODS During the period between 1977-2002, 187 patients were treated at the Plastic Surgery Hospital in Polanica Zdrój due to burns and postburn deformities of the anterior surface of the chest wall. The study presented analysis of the clinical material involving 158 fully documented cases. Mean patient age amounted to 5.5 years, the youngest child was 9 months old, while the oldest woman was 70 years. Thirteen patients were admitted as emergency cases (immediately after the burn), admission being delayed in 9 patients (with granulation wounds), while 136 patients were admitted for planned procedures. Sixty-nine women had unilateral breast deformity and 88 – bilateral. The mean age during which the first surgical intervention was performed was 14 years. Amongst 158 patients treated at our center, scars on the anterior surface of the chest wall resulted from scalding in 134 case, flames – 17 cases, hydrochloric acid – 2, radiotherapy – 2,

Tabela 1. Rodzaj operacji Table 1. Type of operation Rodzaj operacji / Procedure Przeszczep skóry dermatomowy / split skin graft Przeszczep skóry pełnej grubości / full-thickness skin graft Plastyka płatowa miejscowa / local flap plasty Ekspander / expander Proteza Beckera / Becker’ prosthesis Płat przyłopatkowy uszypułowany / pedicled parascapular flap Mięsień najszerszy grzbietu / latissimus dorsi flap Redukcja drugiej piersi / contralateral breast reduction Dermabrazja / dermabrasion Rekonstrukcja brodawki / nipple reconstruction Razem / total

228 59 98 6 1 1 1 1 7 10 412

Liczba pacjentek / Number of patients 107 41 69 4  

6 7


762

K. Kobus, M. Węgrzyn

klejowego (Padgetta). Ze względów kosmetycznych skórę pobierano zazwyczaj z pośladka lub uda (ryc. 2). Przeszczepy skóry pełnej grubości wykonano u 41 pacjentek – łącznie 59 razy. Przeszczepy te, zawierające wszystkie warstwy skóry, pobierane były nożem bez nadmiaru, co oznaczało, że ich kształt był ściśle dopasowany do konturów ubytku po wycięciu blizny. Jedynym ograniczeniem tego typu leczenia była wielkość ubytków wykluczająca możliwość wykonania zszycia rany w miejscu dawczym. Plastyki miejscowe płatowe wykonano u 69 pacjentek – łącznie 98 razy. Płaty skórno-tłuszczowe typu random (odżywiane przez siatkę naczyń ze splotu skórnopodskórnego) stosowano w formie plastyk miejscowych w celu korekcji linijnych bądź pasmowatych blizn, likwidacji rozległych przykurczów oraz wypełniania ubytków tkankowych. Klasycznym i najczęściej stosowanym sposobem wydłużenia blizn była „Z-plastyka”, pozwalająca na zwolnienie oraz dyspersję blizny. Najskuteczniejsze wydłużenie uzyskiwano przy kątach bliskich 60°. W celu maksymalnego wydłużenia stosowano wielokrotną plastykę „Z” (ryc. 3).

A

hot iron – 1 and petrol –1 case. Moreover, one of the patients sustained a deep burn, following her collapse on a hot electric burner. In 47 cases, the breast scars were accompanied by deformities of adjoining body parts of various severity, amongst others in the armpits, neck and epigastrium, which significantly affected the choice of the surgical technique and treatment results. Table 1 presented the surgical technique used, depending upon the extent, depth and localization of postburn wounds, as well as scar contractures. Thin or medium-thickness skin grafts were most commonly applied in the management of burn wounds on the anterior surface of the chest wall. In the future, they often had to be replaced with thicker grafts. Medium-thickness skin grafts were used as a primary method in 107 patients – total 228 times. These grafts were harvested by means of a device enabling precise splitting of skin layers – most commonly the drum dermatom (Padgett’s). Due to cosmetic reasons, the skin was usually obtained from the buttocks or thighs (fig. 2). Full-thickness skin grafts were used in 41 patients – total 59 times. These grafts, including all layers of the skin were excised with knife without excess, which means that their shape matched perfectly to the contours of the postexcisioneal wound. The only limitation of this method was the large size of the lesions,

B

Ryc. 2. A – bliznowaty „pancerz” deformujący i spłaszczający piersi, B – stan po leczeniu za pomocą przeszczepów skóry pośredniej grubości Fig. 2. A – cicatrical „armour” deforming and flattening the breasts, B – breast resurfacing using medium-thickness skin grafts


Leczenie pooparzeniowych zniekształceń piersi

Plastyki płatowe w leczeniu następstw głębokich oparzeń obejmujących również tkankę gruczołową stosowano sporadycznie. Jeszcze rzadziej znalazły zastosowanie płaty skórnopowięziowe i skórno-mięśniowe. Omawiane płaty były nacinane w sąsiedztwie, w zasięgu łuku rotacji, na jaką pozwalała długość szypuły płata. Wśród płatów skórnopowięziowych między innymi zastosowanie znalazł płat skórno-powięziowy przyłopatkowy (jeden przypadek) odżywiany przez gałąź skórną tętnicy odchodzącej od tętnicy podłopatkowej. Jako płat wyspowy był rotowany w celu zamknięcia rozległego ubytku pachy i bocznej powierzchni gruczołu piersiowego u chorej z oparzeniem popromiennym (ryc. 4). Płaty mięśniowo-skórne (również jeden przypadek) formowane były z mięśnia najszerszego grzbietu oraz pokrywającej je wyspy skórnej unaczynionionej przez perforatory przenikające przez mięsień do skóry. Wskazaniem do użycia ekspanderów w celu rozciągania tkanek u 4 pacjentek – łącznie 6 razy – były następstwa głębokich oparzeń obejmujących gruczoł piersiowy, bądź też wtórne niedorozwoje spowodowane skrajnie nasilonym procesem bliznowacenia przy względnie niezmienionej skórze w bezpośrednim sąsiedztwie. W przypadku klasycznych ekspanderów pojemnik ulegający rozprężaniu był połączony z pelotą, do której wstrzykiwano roztwór fizjologiczny soli za pomocą drenu. Rozciągniętą tym sposobem zdrową skórę przemieszczano w miejsce ubytku powstałego po wycięciu głębokich blizn. Protezy Beckera, w których zewnętrzna komora wypełniona jest silikonem, a wewnętrz-

A

763

excluding the possibility of suturing the donor site. Local flap plasty was performed in 69 patients – total 98 times. Random cutaneous flaps (supplied by vessels from the cutaneous-subcutaneous plexus) were used to correct linear scars, relieve extensive contractures and to fill in the tissue defects. The classical, most commonly applied method of scar elongation was Z-plasty, which enabled to relieve tension and disperse the scar. Most effective elongation was obtained at angles approaching 60°. In order to obtain maximum elongation, multiple Z-plasty was performed (fig. 3). While skin flaps were sporadically used in the treatment of scars resulting from deep burns involving the glandular tissue, the myocutaneous and fasciocutaneous flaps were applied even less often. The flaps were incised in the vicinity, at the range of the rotation arc afforded by the length of the flap pedicle. Amongst fasciocutaneous flaps, in one case a parascapular fasciocutaneous flap supplied by the cutaneous branch of the subcapsular artery was used. It was rotated as an island flap, in order to cover an extensive defect of the armpit, and lateral surface of the breast in a patient with the postradiation burn (fig. 4). A single myocutaneous flap was formed from the latissimus dorsi muscle and the skin island on its surface, being vascularized by perforators passing through the muscle to the skin. Tissue expansion by means of expanders was applied in 4 patients – total 6 times, in order to

B

Ryc. 3. A – obustronny przykurcz bliznowaty dołów pachowych i przedniej powierzchni klatki piersiowej, B – stan po leczeniu z zastosowaniem wielokrotnej „Z-plastyki” Fig. 3. A – bilateral contracture in the armpits and anterior chest wall, B – condition after treatment by means of repeated Z-plasty


764

K. Kobus, M. Węgrzyn

A

B

Ryc. 4. A, B – zastosowanie skórno-powięziowego płata przyłopatkowego w leczeniu przykurczu bliznowatego po rtg-terapii Fig. 4. A, B – fasciocutaneous parascapular flap in the treatment of cicatricial contracture after radiotherapy

na fizjologicznym roztworem soli, używane były wyłącznie w powiększaniu zbliznowaciałych piersi. Zastosowano je tylko u jednej pacjentki. Po wszczepieniu protezy ekspandery wypełniano stopniowo 0,9% NaCl aż do osiągnięcia pożądanej objętości. Po zakończeniu wypełniania z małego cięcia usunięto peloty wraz z wężykami (ryc. 5 A-D). Rekonstrukcję kompleksu otoczka-brodawka wykonano u 7 pacjentek, łącznie 10 razy, a dermabrazję u 7 pacjentek. Większość pacjentek po zakończonym leczeniu szpitalnym pozostawała pod stałą opieką przyszpitalnej Poradni Chirurgii Plastycznej, w której badania zalecano po 3, 6 i 12 miesiącach. W trakcie badań kontrolnych wykonywano zdjęcia fotograficzne. WYNIKI Cienkie przeszczepy skóry, które były stosowane nieomal wyłącznie w przypadkach świeżych oparzeń lub ran ziarninujących, prowadziły wprawdzie do zagojenia ran skórnych, ale nie zapewniały trwałego, zadowalającego wyniku leczenia i wymagały z reguły wymiany. Dlatego też oceniano wyłącznie odległe wyniki

treat the breast deformites and secondary hypoplasia due to extensive scarring. In case of classical expanders, the expansion chamber was connected to a distant port, into which physiological saline was injected through the drain. Thus, expanded healthy skin was transposed at the site of the defect resulting from excision of the deep scars. Becker’s prostheses, with the external chamber filled with silicone and the internal one – filled with physiological saline, were used exclusively to augment scarred breasts. They were applied in only one patient. After insertion of the prosthesis, the expanders were gradually filled with a solution of 0.9% NaCl until the desired size was obtained. This was followed by the removal of the expansion port and drains by means of small incisions (fig. 5 A-D). Reconstruction of the nipple was performed in 7 patients – 10 times, while dermabrasion in 7 patients. After hospital treatment, the majority of patients were followed- up at the Plastic Surgery OutPatient Department, every 3, 6 and 12 months. Pictures were taken during every visit.


Leczenie pooparzeniowych zniekształceń piersi

A

B

C

D

765

Ryc. 5. A, B – zastosowanie ekspandera tkankowego celem rozciągnięcia skóry nadbrzusza, C, D – stan po wszczepieniu i rozprężeniu protez-ekspanderów typu Beckera Fig. 5. A, B – tissue expander used to expand the skin in the epigastric region, C, D – breast augmentation with the use of Becker’s prostheses

leczenia przy zastosowaniu pozostałych metod postępowania. Za dobry wynik leczenia uznawano symetrycznie uwolniony gruczoł piersiowy z prawidłowo umiejscowioną brodawką. Za wynik zadowalający uznawano względnie symetryczne piersi z niewielkimi odchyleniami umiejscowienia brodawki oraz brak ich symetrii. Dużą dysproporcję wielkości gruczołów piersiowych oceniano jako wynik zły. Grube przeszczepy dermatomowe wykazywały na ogół korzystne właściwości i w większości przypadków pozwalały na uzyskiwanie dobrych wyników leczenia. Przeszczepy skóry pełnej grubości znalazły głównie zastosowanie w leczeniu mniej rozle-

RESULTS Though thin skin grafts, which were performed almost exclusively in the treatment of burn wounds, lead towards wound healing, they did not produce a permanent, satisfactory outcome and had to be replaced. Thus, only long-lasting results of treatment achieved by means of remaining modalities were evaluated. Symmetrical breasts with normal position of the nipples were considered as good treatment results. Symmetrical breasts with slight malposition of the nipple, or lack of symmetry, were considered as satisfactory. Large disproportion in the size of breasts was consi-


766

K. Kobus, M. Węgrzyn

głych deformacji lub jako leczenie uzupełniające, korygujące ostatecznie zarysy piersi i brodawek. Prawidłowo wgojone przeszczepy nie wykazywały istotnych różnic w porównaniu ze skórą zdrowych piersi zapewniając trwały, dobry i estetyczny wynik leczenia (8). Miejscowe plastyki płatowe były stosowane głównie w celu uwolniania przykurczów, zwłaszcza w okolicy dołów pachowych lub jako zabiegi korygujące oraz wygładzające drobne zniekształcenia i asymetrie. Rozciąganie okolicznej skóry zdrowej ekspanderami, z uwagi na koszty, miało jedynie ograniczone zastosowanie u chorych ze szczególnie sprzyjającymi warunkami miejscowymi. Ostateczne wyniki leczenia w tej grupie były dobre (9, 10, 11). W najtrudniejszych przypadkach rozległych i ściągających blizn, przy współistniejącym zniszczeniu części gruczołu piersiowego, zdecydowano o użyciu uszypułowanego płata przyłopatkowego oraz mięśnia najszerszego grzbietu z wyspą skórną z dobrym wynikiem odległym (12-18). Zabiegami „kosmetycznymi” kończącymi proces leczniczy były: rekonstrukcja kompleksu otoczka-brodawka i w wybranych przypadkach dermabrazja (19). Ponadto jeden raz wykonano redukcję znacznie opadniętej zdrowej piersi celem uzyskania symetrii względem oparzonej piersi, która miała zdecydowanie lepszy kształt po leczeniu naprawczym (20, 21). Stopień satysfakcji operowanych pacjentek był trudny do oceny ze względu na różnorodny stan miejscowy, jak również indywidualne oczekiwania oraz problemy związane z akceptacją własnej osoby. OMÓWIENIE Różnorodność zniekształceń, wielkości i głębokości przykurczów bliznowatych piersi, oraz duży przedział wiekowy operowanych pacjentek, wywierają zasadniczy wpływ na dobór i – w części przypadków – łączenie różnych sposobów leczenia. Na podkreślenie zasługuje fakt, że wygląd blizn pooparzeniowych w dużej mierze zależy od sposobu leczenia ran oparzeniowych. Najlepsze rezultaty osiąga się stosując wczesne wycięcie martwiczych tkanek i pokrycie ran przeszczepami skóry. Obawy związane z możliwością uszkodzenia gruczołów piersiowych u dziewczynek wydają się mocno przesadzone, gdyż w zdecydowanej większości przypadków (97%) oparzenia dotyczą samej tylko skóry. Tak więc ostrożne i profesjonalne stycz-

dered as a poor result. Thick split-skin grafts generally revealed good properties and provided satisfactory effects in the majority of cases. Full-thickness skin grafts were most commonly applied in the treatment of less extensive deformities, or as adjunct procedures, in order to correct the final contours of the breast and nipple. Uneventfully healed grafts did not demonstrate significant differences, in comparison to the skin of healthy breasts, and provided long-lasting, acceptable results (8). Local flaps were used mainly to relieve contractures, especially in the region of the armpit, or as corrective and refinement procedurs in cases of slight deformities or asymmetry. Expansion of the healthy skin by means of expanders, in view of costs found limited application, being used only in patients with especially favourable local conditions. Final treatment results in this group of patients were good (9, 10, 11). In case of most difficult cases of extensive scars and contractures with partial breast destruction, the use of pedicled parascapular and latissimus dorsi flaps produced longlasting results (12-18). Nipple reconstruction and in some cases dermabrasion were performed at the end of therapy, as a cosmetic procedure (19). In one case, reduction of a significantly dropped healthy breast was performed, in order to obtain symmetry in relation to the graffted breast (20, 21). Patient satisfaction was difficult to assess due to the variety of deformations, as well as view of individual expectations and problems associated with self-approval. DISCUSSION The large diversity of deformities, the extent and depth of contractures, as well as age interval of operated patients play a significant role in the choice, and in selected cases – combination of different treatment methods. It should be stressed that the appearance of postburn scars depends largely on the applied method of management, considering burn wounds. Best effects are achieved following early excision of the necrotic tissue and immediate skin grafting of the wound. Fears associated with the risk of inflicting damage to the breast in girls seem exaggerated, as in the vast majority of patients (97%) the burns affect the skin


Leczenie pooparzeniowych zniekształceń piersi

X

WNIOSKI 1. Zastosowanie podstawowych technik, a zwłaszcza grubych wolnych przeszczepów skóry, jest metodą z wyboru w leczeniu ponad 90% zniekształceń pooparzeniowych gruczołów piersiowych. 2. Wskazania do stosowania plastyk płatowych oraz stosowanie ekspanderów i protez Beckera bywają rzadko i dotyczą wyłącznie głębokich deformacji i ubytków obejmujących tkankę gruczołową. 3. Do rzeczywistego zniszczenia gruczołów piersiowych w wyniku oparzeń dochodzi wyjątkowo (<3%), a stwierdzany w naszym materiale brak piersi miał z reguły charakter rzekomy.

alone. Thus, careful and professional tangential excision of the necrotic tissue by means of Janżekovic’s method is not dangerous, and on the contrary – promotes healing and decreases the extent of scar deformities. Even if the quality of the skin cover proves unsatisfactory, its replacement is relatively simple and more effective. Apart from specific individual or racial tendencies towards the formation of keloid scars and deformities, breasts that were released from scars develop normally, and sometimes the degree of their ptosis, many years after surgery is the only feature to differentiate the healthy breast from the burnt one. This can be attributed to the lower elasticity of skin grafts, and may require reconstruction of the healthy breast. X

ne ścinanie tkanek martwiczych metodą Janżekovica nie stanowi zagrożenia, natomiast przyspiesza leczenie i zmniejsza rozległość bliznowatych zniekształceń. O ile nawet jakość wytworzonej pokrywy skórnej okaże się później niezadowalająca, to wymiana jej jest stosunkowo prosta i skuteczniejsza. Pomijając szczególne właściwości osobnicze lub rasowe, związane ze skłonnością do tworzenia keloidowych blizn i deformacji, uwolnione z blizn piersi wykazują normalny rozwój i bywa, że jedyną cechą odróżniającą zdrowe i oparzone piersi jest pojawiający się po latach stopień ich opadnięcia. Wynika to z mniejszej elastyczności przeszczepów skórnych i wymaga na ogół korekcji zdrowej piersi.

767

CONCLUSIONS 1. The use of basic techniques, and especially thick split-thickness skin grafts is the method of choice in the treatment of nearly 90% of postburn breast deformities. 2. Indications towards the use of flap techniques, as well as the use of expanders and Becker’s prostheses are rare, and only concern cases with deep deformities and defects of the glandular tissue. 3. Damage of the glandular tissue caused by burns, occurs extremely rarely (3%), and actual breast destruction in case of our study was of alleged character.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Loss M, Infanger M, Kunzi W i wsp.: The burned female breast: a report on four cases. Burns 2002 ; 28(6): 601-05. 2. Davison JA: Burns to reconstructed breasts. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81(1): 19-22. 3. Nahabedian MY, McGibbon BM: Thermal injuries in autogenous tissue breast reconstruction. Br J Plast Surg 1998; 51(8): 599-602. 4. Mueller M, Boorman JG: Post-burn breast resurfacing using an abdominal full-thickness skin graft. Br J Plast Surg 2002; 55(2): 148-50. 5. Kay AR, McGeorge D: Susceptibility of the insensate reconstructed breast to burn injury. Plast Reconstr Surg 1997; 99(3): 927-32. 6. Burvin R, Robinpour M, Milo Y, Tamir G, Wolf Y, Hauben DJ: Female breast burns: conservative treatment with a reconstructive aim. Isr J Med Sci 1996; 32(12): 1297-1301.

7. Lejour M: Burn of a reconstructed breast. Plast Reconstr Surg 1996; 97(6): 1306-07. 8. Mueller M, Boorman JG: Post-burn breast resurfacing using an abdominal full-thickness skin graft. Br J Plast Surg 2002; 55(2): 148-50. 9. Davison JA, Mercer DM: Accidental burns following subcutaneous mastectomy and reconstruction with a prosthesis. Br J Plast Surg 1998; 51(6): 48692. 10. Radovan C: Tissue expansion in soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg 1984; 74 (4): 48292. 11. Mingli Z, Dawei W, Lan H: The application of skin external expander to postburn advanced scar contracture. Plast Reconstr Surg 1995; 96(7): 1600-07. 12. Kobus K, Stępniewski J: Kliniczna ocena wolnych płatów skórnych i skórnomięśniowych. Pol Przegl Chir 1985; 57: 700-09.


768

K. Kobus, M. Węgrzyn

13. Kobus K, Stępniewski J, Charko W: History and remarks on clinical use groin, dorsalis pedis and musculocutaneous latissismus dorsi free flaps. Acta Chir Plast 1982; 24: 74-89. 14. Nassif M, Vidal L, Bovet J i wsp.: The parascapular flap: A new cutaneous microsurgical free flap. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 591-600. 15. Matsuo K, Hirose T, Hayashi R i wsp.: Chest wall reconstruction by contralateral latissimus dorsi musculocutaneaus flap. Plast Reconstr Surg 1988; 8: 994-01. 16. De Mey A, Lejour M, Declety A i wsp.: Late results and current indications of latissimus dorsi breast reconstructions. Brit J Plast Surg 1991; 44: l. 17. Towpik E: Własne doświadczenia w stosowaniu skórno-mięśniowego płata z mięśnia najszerszego Pracę nadesłano: 8.12.2003 r. Adres autora: 57-320, Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

grzbietu w operacjach odtwórczych. Pol Tyg Lek 1993; 48: 507-02. 18. Angrigiani C, Grilli D, Siebert J: Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 1608-05. 19. Mohmand H, Naasan A: Double U-plasty for correction of geometric malposition of the nippleareola complex. Plast Reconstr Surg 2002; 109(6): 2019-22. 20. Payne CE, Malata CM: Correction of postburn breast asymmetry using the Lejour-type mammaplasty technique. Plast Reconstr Surg 2003 ; 111(2): 805-09. 21. El-Khatib HA: Reliability of inferior pedicle reduction mammaplasty in burned oversized breasts. Plast Reconstr Surg 1999; 103(3): 869-73.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 769–782

ENTEROPLASTYKA W LECZENIU WRODZONEGO ZAROŚNIĘCIA JELITA CIENKIEGO ENTEROPLASTY IN THE SURGICAL MANAGEMENT OF CONGENITAL INTESTINAL ATRESIA

MACIEJ BAGŁAJ, JERZY CZERNIK, DARIUSZ PATKOWSKI Z Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu (Department of Pediatric Surgery and Urology, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Czernik

Celem pracy była retrospektywna ocena postępowania chirurgicznego we wrodzonym zarośnięciu jelita cienkiego, ze szczególnym uwzględnieniem u noworodków, u których wykonano zabiegi enteroplastyki. Analizowano wskazania, technikę oraz wpływ na ogólne wyniki leczenia wady, z uwzględnieniem powikłań i czasu stosowania żywienia pozajelitowego. Materiał i metodyka. W latach 1994-2003 leczono 32 noworodki z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego. Pięć noworodków było obarczonych wadą przedniej ściany jamy brzusznej. Typ I wady według klasyfikacji Grossfelda stwierdzono u 4 noworodków, typ II w 4 przypadkach, typ IIIa u 13, typ IIIb u 1, natomiast typ IV u 12 noworodków. Najczęściej zarośnięcie obejmowało dystalny odcinek jelita krętego (13 noworodków) oraz początkowy odcinek jelita czczego (12 noworodków). Wyniki. U 18 noworodków wykonano pierwotne zespolenie jelitowe sposobem „koniec do końca”, u 8 noworodków wyłoniono przetokę jelitową sposobem Mikulicza, u 6 dzieci zaś wykonano enteroplastykę w połączeniu z zespoleniem jelitowym. W grupie dzieci z enterostomią w trakcie drugiej operacji wykonano zespolenie jelitowe u 4 z nich, natomiast zespolenie jelitowe oraz enteroplastykę u pozostałych 4 noworodków. U 8 noworodków z pierwotnym zespoleniem wystąpiły powikłania wymagające wtórnych zabiegów. U 5 z nich obserwowano niedrożność czynnościową przy drożnym zespoleniu. W 2 przypadkach stwierdzono niedrożność zrostową ze zwężeniem zespolenia oraz w jednym przypadku skręt i martwicę odcinka jelita bliższego. Powikłanie w postaci niedrożności czynnościowej obserwowano również u jednego noworodka po zamknięciu przetoki jelitowej. Enteroplastykę wykonano łącznie u 16 noworodków, w tym u ośmiu w trakcie relaparotomii. W 2 przypadkach jelito zwężono w trakcie trzeciego zabiegu chirurgicznego. U 2 noworodków zabieg plastyki jelita wykonano dwukrotnie. W 16 przypadkach plastyka jelita bliższego polegała na wycięciu fragmentu klinowego ściany przeciwkrezkowej i zszyciu jelita, w 2 przypadkach zaś na sfałdowaniu jelita. U żadnego z noworodków nie obserwowano powikłań plastyki jelita i u wszystkich noworodków poddanych temu zabiegowi uzyskano wyleczenie. Ogółem spośród 32 noworodków zmarło pięć. Zgony odnotowano wyłącznie w grupie dzieci bez enteroplastyki. Wnioski. Enteroplastyka znacznie poszerzonego odcinka bliższego jelita powinna być uwzględniona już w trakcie pierwszego zabiegu naprawczego wady jelita cienkiego, zwłaszcza w zarośnięciu jelita czczego. Wystąpienie cech niedrożności czynnościowej, pomimo drożnego zespolenia jelitowego, nakazują wczesne wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Leczenie operacyjne z uwzględnieniem enteroplastyki pozwala na uniknięcie potencjalnie groźnych powikłań wady jelita. Słowa kluczowe: jelito cienkie, wrodzone zarośnięcie jelita, enteroplastyka, noworodek Aim of the study. Retrospective analysis of the surgical management in case of congenital intestinal atresia (IA), with special attention to newborns, in whom enteroplasty was performed. Indications to-


770

M. Bagłaj i wsp.

wards enteroplasty, its technique and impact upon the final treatment result, including postoperative complications and duration of parenteral nutrition were also reviewed. Material and methods. During the period between 1994-2003, thirty-two newborns with intestinal atresia were treated at the University Department of Pediatric Surgery, in Wroclaw. Five of them presented with intestinal atresia complicating an abdominal wall defect. Type I atresia, according to Grosfeld’s classification was noted in 4 newborns, type II in 4, type IIIa in 12, type IIIb („apple peel atresia”) in one, and multiple atresia (type IV) in 11 newborns. Intestinal atresia was localized most frequently in the distal ileum (13 cases) and proximal jejunum (12 cases). Results. In case of 18 newborns, primary resection and intestinal „end-to-end” anastomoses were performed, 8 newborns underwent double-barrel enterostomy due to complicated intestinal atresia, while in 6 patients the primary procedure consisted in enteroplasty with intestinal anastomosis. In the enterostomy group, 4 patients underwent closure of the stomy and intestinal anastomosis during the second procedure, while the other 4 newborns underwent enteroplasty and anastomosis. Eight newborns with primary anastomosis required secondary relaparotomy due to postoperative complications. In 5 of them, functional adynamic ileus was diagnosed. In case of 2 newborns, adhesive bowel obstruction was noted with anastomotic stenosis, while one newborn developed volvulus and segmental necrosis of the proximal part of the small bowel. Functional ileus was observed in 1 patient after enterostomy closure. Enteroplasty was performed in 16 newborns. In 8 of them it was part of the secondary reconstructive procedure. Two newborns had enteroplasty performed during the third laparotomy. Two newborns required two procedures of enteroplasty, each. In 16 cases enteroplasty by a wedge-shaped excision of the anti-mesenteric intestinal wall was accomplished, while in 2 cases plication of the bowel was performed. None of the newborns, subjected towards enteroplasty developed postoperative complications, and successful treatment results, considering intestinal atresia were noted in all patients. Amongst 32 newborns with intestinal atresia, five died. All mortality cases occurred in patients, in whom restoration of intestinal continuity had been performed without enteroplasty. Conclusions. Enteroplasty of a dilated preatretic portion of the bowel should be considered during the first operative procedure in newborns with intestinal atresia, especially when the defect is localized within the proximal jejunum. The occurrence of postoperative functional ileus should prompt early diagnostics and therapeutical management. Surgical treatment, including enteroplasty enables to avoid potentially serious complications, following intestinal atresia. Key words: small intestine, congenital atresia, enteroplasty, newborn

Zasadniczym celem leczenia operacyjnego wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego jest nie tylko odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, ale i zapewnienie prawidłowej czynności narządu, jakim jest jelito. Wybór odpowiedniego postępowania chirurgicznego uwarunkowany jest stopniem nasilenia zmian patologicznych obejmujących zarośnięte odcinki jelita, obecnością towarzyszących stanów patologicznych, jak niedokonany zwrot jelita, skręt jelita czy niedrożność smółkowa, obecnością powikłań, jak perforacja i zapalenie otrzewnej oraz długością zachowanych odcinków jelita o prawidłowej żywotności (1, 2). Klasyczny sposób leczenia operacyjnego w niepowikłanych postaciach wady obejmuje resekcję objętego zmianami niedokrwiennymi lub martwiczymi poszerzonego odcinka bliższego jelita oraz zespolenie jelitowe sposobem „koniec do końca” lub zespolenie końcowo-skośne przy wyraźnej dysproporcji średnic zespalanych odcinków. U czę-

The principal aim of surgical management in case of congenital intestinal atresia (IA), consists in the restoration of gastrointestinal tract continuity, as well as reinstatement of intestinal functioning. The choice of the appropriate surgical procedure depends strictly upon the extent of pathological atretic bowel lesions, presence of associated conditions, such as malrotation, volvulus or meconium ileus, occurrence of complications, such as perforation or peritonitis, as well as the length of preserved healthy bowel segments (1, 2). In uncomplicated cases of intestinal atresia, the surgical procedure consists in the resection of the ischemic or necrotic segment of the proximal intestine, and „end-to-end” or „end-to-oblique” intestinal anastomosis. In some newborns, despite correctly performed anastomoses, significant postoperative functional motility disturbances of the bowel are observed. The above-mentioned, manifested clinically as ileus with stasis


Enteroplastyka w leczeniu wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego

ści noworodków, pomimo prawidłowo wykonanego i szczelnego zespolenia, obserwuje się zaburzenia czynnościowe jelita w okresie pooperacyjnym prowadzące niejednokrotnie do poważnych powikłań (2, 3, 4). Objawiają się one jako niedrożność przewodu pokarmowego z zaleganiem treści jelitowej w poszerzonych pętlach jelita. Badania kliniczne oraz doświadczalne pozwoliły na określenie, że zasadniczą przyczyną pooperacyjnych zaburzeń perystaltyki jelita są zmiany patomorfologiczne w obrębie rozdętego odcinka bliższego jelita, obejmujące wszystkie elementy biorące udział w tworzeniu fali perystaltycznej jelita; błonę mięśniową, śródścienny układ nerwowy oraz komórki rozrusznikowe jelita (5, 6). Patologicznie poszerzony i przerośnięty bliższy odcinek zarośniętego jelita jest zaadaptowany do wysokich ciśnień występujących w warunkach niedrożności, natomiast po korekcji wady wykazuje znaczne upośledzenie funkcji motorycznej (7). Resekcja odcinka bliższego znajduje swoje uzasadnienie w patofizjologii wady, lecz z drugiej strony może prowadzić do utraty czynnej tkanki jelitowej. Problem ten nabiera szczególnego znaczenia u noworodków z zarośnięciem początkowych odcinków jelita czczego oraz u noworodków ze znacznym skróceniem jelita w przebiegu wady. Od lat osiemdziesiątych zostały wprowadzone w leczeniu noworodków z wrodzonym zrośnięciem jelita cienkiego zabiegi enteroplastyki, których celem jest nie tylko wyrównanie dysproporcji średnic zespalanych odcinków jelit, zapewnienie prawidłowego gradientu ciśnień w jelicie i tym samym stworzenie warunków do powrotu skutecznej fali perystaltycznej, ale i ograniczenie zakresu przestrzennego resekcji jelita. Istnieją dwa zasadnicze typy zabiegów enteroplastyki; klinowe wycięcie fragmentu przeciwkrezkowej ściany rozdętego jelita i zszycie rozciętych brzegów lub sfałdowanie jelita (1, 3, 4, 8). Celem pracy była analiza postępowania chirurgicznego u noworodków z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego ze szczególnym uwzględnieniem zabiegów enteroplastyki i ich wpływu na ogólne wyniki leczenia wady. MATERIAŁ I METODYKA Retrospektywnej analizie poddano dokumentację medyczną oraz protokoły operacyjne 32 noworodków z wrodzonym zarośnięciem je-

771

of intestinal contents within the dilated loops of the bowel, which can lead towards potentially serious complications (2, 3, 4). Clinical and experimental studies have clearly revealed that functional disturbances of the atretic bowel, result from pathomorphological changes of the dilated preatretic segment, affecting all structural elements responsible for the creation of propulsive action of the intestine, muscular layer, intramural nervous system and Cajal cells (5, 6). The massively dilated and hypertrophied proximal atretic bowel is adapted to an elevated intraluminal pressure, when obstruction is present. After restoration of intestinal continuity, it demonstrates significant disturbances, considering peristaltic activity (7). On the other hand, extensive resection of the preatretic intestine, although justified by the nature of the pathomorphological defect, may result in significant loss of intestinal tissue. This problem is of utmost importance in newborns with proximal atresia of the jejunum, and with significant shortening of the bowel, as a result of intestinal atresia. Since the eighties of the past century, enteroplasty has been introduced into the surgical management of newborns affected by intestinal atresia. The basic aim of enteroplasty is to overcome the problem of significant disproportion between anastomosed intestinal segments, to limit the spatial extent of resection, as well as create a more physiological pressure gradient within the bowel, preserving as much as possible of viable intestine. There are two main types of enteroplastic procedures: excision of a wedge-shaped segment of the anti-mesenteric wall of the distented intestine, and intestinal plication without resection (1, 3, 4, 8). The aim of the presented study was to analyze the surgical management in newborns with intestinal atresia, paying special attention towards enteroplasty, and its impact upon final treatment results. MATERIAL AND METHODS Medical data and surgical protocols of 32 newborns with intestinal atresia, treated at the University Department of Pediatric Surgery in Wrocław, during the period between January 1994 and September 2003, were retrospectively analyzed. All newborns were born in the Lower Silesian district, and were referred to the surgical department, between the 1st and


772

M. Bagłaj i wsp.

lita cienkiego leczonych w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu w okresie od stycznia 1994 do września 2003 r. Wszystkie noworodki urodziły się na terenie Dolnego Śląska i były przekazane na oddział chirurgiczny pomiędzy pierwszą a piątą dobą życia. Wiek ciążowy wahał się 26 do 40 tyg. ciąży. Szesnaście noworodków było urodzonych przedwcześnie. W 6 przypadkach podejrzenie wady ustalono prenatalnie. Dane z wywiadu położniczego wskazywały jednoznacznie na wielowodzie w 4 przypadkach. 28 noworodków urodziło się w stanie ogólnym ocenionym po 1 minucie na 7 lub więcej punktów w skali Apgar. W pozostałych 4 przypadkach punktacja ta wynosiła odpowiednio 1, dwukrotnie 3 oraz 6 punktów. Rozpoznanie wady było ustalane na podstawie objawów klinicznych oraz przeglądowego zdjęcia radiologicznego. U 5 noworodków wrodzone zarośnięcie jelita cienkiego stwierdzono jako wadę towarzyszącą wadzie przedniej ściany jamy brzusznej (przepuklina pępowinowa – 1, wytrzewienie wrodzone – 4). U 3 z nich wadę jelita rozpoznano w trakcie zabiegu naprawczego wady powłok w pierwszej dobie życia, zaś u 2 z nich zarośnięcie jelita rozpoznano odpowiednio w 14 i 18 dobie życia. Leczenie w okresie przedoperacyjnym, jak i po zabiegu chirurgicznym prowadzono w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. Postępowanie przedoperacyjne obejmowało ułożenie w napromienniku cieplnym, odpowiednią podaż płynów infuzyjnych, wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, odbarczanie żołądka zgłębnikiem oraz skojarzoną antybiotykoterapię dożylną. Wszystkie noworodki zostały poddane leczeniu operacyjnemu w pierwszej dobie przyjęcia do kliniki. Typ anatomiczny wady określano zgodnie z powszechnie przyjętą klasyfikacją wg Grosfelda (typ I – błoniaste zarośnięcie, typ II – zarośnięcie z obecnością pasma łączącego odcinki jelita, typ IIIa – zarośnięcie z całkowitym rozdzieleniem odcinków jelita i ubytkiem krezki, typ IIIb – zarośnięcie typu „zespołu pagody” („apple peel”) oraz typ IV – mnogie zarośnięcie jelita) (9). W każdym przypadku zabieg był wykonany przez specjalistę II stopnia, który podejmował decyzję o wyborze postępowania operacyjnego. W pracy poddano analizie sposób postępowania chirurgicznego w zależności od typu i topografii wady oraz przebieg postępowania

5th day of life. Their gestational age ranged between the 26th and 40th week. Sixteen babies were born prematurely. In 6 cases, suspicion of intestinal atresia was diagnosed prenatally. Polyhydramnios was noted in 4 cases. Twenty- eight newborns presented with 7 or more Apgar points after 1 minute of birth. In remaining cases the Apgar score was 1 in one baby, 3 in two, and 6 in one newborn. Final diagnosis of intestinal atresia was based upon clinical signs, and plain abdominal X-rays. In 5 babies, intestinal atresia was associated with an abdominal wall defect (omphalocoele in 1 case, gastroschisis in 4 cases). In 3 of them, the intestinal defect was noted during primary repair of the abdominal wall defect during the first day of life, and in two, intestinal atresia was diagnosed on day 14 and 18, respectively. All newborns were managed pre- and postoperatively in the intestive neonatal care unit. Preoperative management consisted in radiant warming methods, appropriate intravenous fluid supplementation, vigorous correction of metabolic deficits, gastric decompression and combined intravenous antibiotic therapy. In all cases, the surgical procedure was performed within 24 hours after admission to the surgical department. The anatomical type of atresia was determined, according to the generally accepted classification, proposed by Grosfeld et al. (9). The surgical intervention was performed by an experienced and qualified pediatric surgeon, responsible for the choice of the therapeutical method. This retrospective study analyzed the surgical management in relation to the type and topography of the intestinal defect. Moreover, the postoperative course, including occurrence of complications, duration of parenteral nutrition and final treatment results were assessed in every case. In case of newborns, who underwent enteroplasty, indications towards the procedure, the surgical technique and its impact upon the final result were analyzed in detail. Enteroplasty was introduced at the University Department of Pediatric Surgery in Wrocław, since 1996. RESULTS Type IIIa intestinal atresia was the most frequent anatomical variant of the defect, being noted in 13 of 32 babies. Twelve newborns had multiple atresia (type IV). Membranous


Enteroplastyka w leczeniu wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego

pooperacyjnego z uwzględnieniem powikłań, czasu stosowania żywienia pozajelitowego oraz ostatecznego wyniku leczenia. Szczegółowo oceniono przebieg leczenia u noworodków, u których zastosowano zabiegi enteroplastyki, analizując wskazania, technikę oraz wpływ na ogólne wyniki leczenia wady. Zabiegi tego typu wprowadzono w klinice w roku 1996. WYNIKI W grupie 32 noworodków najczęstszym typem anatomicznym zarośnięcia był typ IIIa, który stwierdzono u 13 z nich. U 12 noworodków stwierdzono mnogie zarośnięcia jelita (typ IV). Błoniaste zarośnięcie (typ I) wykazano w 4 przypadkach, w tym u 2 noworodków z wytrzewieniem wrodzonym. Także u 4 noworodków stwierdzono typ II zarośnięcia. U jednego noworodka wystąpił typ IIIb wady. Najczęściej zarośnięcie obejmowało dystalny odcinek jelita krętego (13 noworodków) oraz początkowy odcinek jelita czczego (12 noworodków). Zarośnięcie środkowego odcinka jelita cienkiego stwierdzono w 2 przypadkach, natomiast u 4 noworodków z mnogim zarośnięciem wada obejmowała zarówno jelito czcze, jak i kręte. Rozkład poszczególnych postaci anatomicznych zarośnięcia w zależności od lokalizacji anatomicznej przedstawia tab. 1. W zestawieniu tym uwzględniono również towarzyszące zmiany patologiczne stwierdzone śródoperacyjne.

773

atresia (type I ) was found in 4 cases, including 2 babies with gastroschisis. Four newborns had type II intestinal atresia, and type IIIb („apple-peel atresia”) was diagnosed in one case. Regarding the anatomical localization of atresia, the distal ileum and proximal jejunum were the most frequently affected segments (13 and 12 cases, respectively). Atresia of the mid-segment of the small intestine was noted in 2 cases. In 4 babies with multiple atresia, both the jejunum and ileum were affected. The incidence of anatomical variants of intestinal atresia, in relation to their anatomical localization was presented in tab. 1. Associated pathological conditions, diagnosed intraoperatively, were mentioned in the same table. Analysis of the surgical management was performed in three groups of newborns, depending upon the method of primary surgical intervention. Group I – resection and primary intestinal anastomosis This group comprised 18 newborns, including one with omphalocoele and one with gastroschisis. Two early postoperative deaths occurred in prematurely born babies (during the 26-th and 34-th gestational week, respectively) due to respiratory insufficiency. In 8 cases, the postoperative course proved uneventful. The duration of total parenteral nutrition evaluated for this group, ranged between 7 and

Tabela 1. Typ anatomiczny i miejsce zarośnięcia jelita u 32 noworodków Table 1. Anatomical type and localization of small intestinal atresia in 32 newborns Miejsce zarośnięcia / Localization Jelito czcze / jejunum

Środkowy odcinek jelita cienkiego / mild-intestine Jelito kręte / ileum

Jelito czcze i jelito kręte / jejunum and ileum

Typ anatomiczny / Anatomical type I–2 II – 1 IIIa – 3 IIIb – 1 IV – 5 IIIa – 2 I–2 II – 3 IIIa – 7 IV – 2

IV – 4

Towarzyszące zmiany patologiczne / Associated abdominal pathology uchyłek Meckla / Meckel’s diverticulum – 1 zaburzony zwrot / malrotation – 1 perforacja płodowa + skręt / fetal perforation – 1 wytrzewienie wrodzone / gastroschisis – 1 skręt z martwicą / volvulus – 1 perforacja płodowa / fetal perforation – 4 wgłobienie / invagination – 1 skręt z martwicą jelita / volvulus – 2 przedziurawienie jelita / intestine perforation – 2 uchyłek Meckla / Meckel’s diverticulum – 2 wytrzewienie wrodzone / gastroschisis – 3 przepuklina pępowinowa / omphalocoele – 1 perforacja płodowa + skręt / fetal perforation and volvulus – 1


774

M. Bagłaj i wsp.

22 days (mean – 14.71 days). Table 2 presented the surgical management in this group of newborns. Eight newborns with primary anastomosis required relaparotomy due to postoperative complications. In none of these newborns was intestinal anastomosis dehiscence noted. Four newborns presented with ileus during the early postoperative period, despite patent anastomoses. Two patients had multiple atresia of the jejunum and ileum, while in the third case multiple atresia affected the ileum. One newborn had type IIIb atresia. In all four newborns, most prominent pathological changes were noted within the proximal jejunum, consisting in its massive dilatation. The secondary procedure consisted in the revision of the anastomosis, followed by enteroplasty of the proximal jejunum. Intraoperative findings corresponded to anastomotic stenosis of the bowel in one case. In remaining cases, significant disproportion between the diameter of the pre- and postatretic bowel, with satisfactory patency of the anastomoses were observed. In 3 newborns, tapering enteroplasty was performed by excision of the anti-mesenteric segment of the bowel wall. Plication of the distal duodenum and proximal jejunum were performed in one patient.

Ocenę postępowania podjęto w trzech grupach noworodków, w zależności od rodzaju pierwszej operacji. Grupa I – resekcja z zespoleniem jelitowym Grupa ta obejmowała 18 noworodków, w tym jednego noworodka z przepukliną pępowinową oraz jednego z wytrzewieniem wrodzonym. W tej grupie odnotowano dwa zgony we wczesnym okresie pooperacyjnym. Dotyczyły one wcześniaków urodzonych w 26 i 34 tyg. ciąży, a bezpośrednią przyczyną zgonu była niewydolność oddechowa. U 8 noworodków przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Okres żywienia pozajelitowego dla tej podgrupy wahał się od 7 do 22 dni (średnio 14,71 dni). Schemat postępowania w grupie I noworodków przedstawia tab. 2. U 8 noworodków, po pierwotnym odtworzeniu ciągłości jelita, doszło do wystąpienia powikłań i wymagały one wtórnych zabiegów chirurgicznych. W żadnym przypadku nie stwierdzono nieszczelności zespolenia jelitowego. U 4 noworodków obserwowano nasilające się cechy niedrożności jelita przy zachowanej drożności zespolenia. Troje z nich było obarczonych mnogim zarośnięciem jelita, obejmującym jelito czcze i kręte w 2 przypadkach oraz jelito

Tabela. 2 Postępowanie chirurgiczne w grupie noworodków z pierwotnym zespoleniem jelitowym Table. 2. Surgical management in newborns with primary intestinal anastomosis Pierwszy zabieg / Primary operation

Trzeci i dalsze zabiegi / Third and further operations

Drugi zabieg / Second operation

Zespolenie / anastomosis

Zespolenie / anastomosis

enterostomia / enterostomy (10 d) rewizja zespolenia / re-anastomosis (23 d)

enterostomia / enterostomy (30 d)

Zespolenie + operacja przepukliny pępowinowej / anastomosis + repair of omphalocoele Zespolenie / anastomosis

Zespolenie / anastomosis Zespolenie / anastomosis Dwa zespolenia / two anastomosis Ogółem / total

d – doba / day

rewizja zespolenia / re-anastomosis (28 d)

enteroplastyka / enteroplasty (14 d, 18 d) enteroplastyka / enteroplasty (17 d, 18 d) rewizja zespoleń / re-anastomoses (18 d)

Wynik leczenia – liczba noworodków / Result – number of newborns wyleczenie / cured ��� 8 zgon / death (4 d, 5d)– 2 zgon / death (33 d) – 1 zgon / death (35 d) – 1

rewizja zespolenia / zgon / death (76 d) – 1 re-anastomosis (38 d) rozdzielenie zrostów / division of adhesions (59 d) – wyleczenie / cured – 2 enteroplastyka / enteroplasty (28 d, 64 d) enteroplastyka / enteroplasty (82 d)

wyleczenie / cured – 2 wyleczenie / cured – 1 noworodków / newborns – 18 wyleczenie / cured – 13 zgon / death – 5


Enteroplastyka w leczeniu wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego

czcze w jednym przypadku. U jednego noworodka stwierdzono typ IIIb zarośnięcia. U wszystkich tych noworodków najbardziej zaawansowane zmiany patologiczne z rozdęciem dotyczyły początkowego odcinka jelita czczego. Drugi zabieg polegał na rewizji zespolenia jelitowego z enteroplastyką odcinka bliższego jelita czczego. U jednego noworodka obraz śródoperacyjny odpowiadał zwężeniu w miejscu pierwotnego zespolenia, w pozostałych przypadkach obserwowano znaczną dysproporcję pomiędzy odcinkiem bliższym a dalszym przy zadowalającej drożności zespolenia. U 3 noworodków zwężono znacznie poszerzony odcinek poprzez wycięcie klinowego fragmentu przeciwkrezkowej ściany, natomiast w jednym przypadku wykonano sfałdowanie dystalnego odcinka dwunastnicy i początkowego odcinka jelita czczego. U dwóch z tych noworodków po przejściowym okresie poprawy czynności jelita wystąpiły ponownie objawy niedrożności czynnościowej jelita, co było przyczyną wykonania drugiej enteroplastyki na drodze resekcji klinowej ściany przeciwkrezkowej, odpowiednio w 48 i 11 dobie po relaparotomii. U jednego noworodka z mnogim zarośnięciem całego jelita cienkiego, niedokonanym zwrotem jelit oraz cechami wskazującymi na płodową perforację, zabieg sfałdowania poszerzonego jelita czczego na odcinku 40 cm wykonano jako trzeci zabieg po wtórnej rewizji dwóch pierwotnych zespoleń jelitowych. U wszystkich 5 pacjentów z wykonaną enteroplastyką uzyskano ostatecznie prawidłową czynność jelita. Wymagali oni jednak długotrwałego leczenia z okresem żywienia pozajelitowego trwającym od 24 do 96 dni. W trzech przypadkach obarczonych powikłaniami odnotowano niepowodzenie leczenia. U dwóch z tych noworodków przyczynę relaparotomii stanowiła niedrożność zrostowa jelita z wyraźnym zwężeniem w miejscu zespolenia. U jednego noworodka z zarośnięciem początkowego odcinka jelita czczego, tuż przy przejściu dwunastniczo-czczym, wykonano pierwotnie zespolenie z minimalnym zakresem resekcji z powodu znacznego poszerzenia odcinka bliższego wraz z dwunastnicą. Wymagał on dwukrotnie relaparotomii i rewizji zespolenia z powodu niedrożności. Drugi noworodek, obarczony przepukliną pępowinową i zarośnięciem końcowego odcinka jelita krętego, był również poddany dwukrotnie relaparotomii. W trakcie drugiego zabiegu rozdzielono zrosty i wykona-

775

In two of these babies, following temporary improvement in bowel functioning, signs of adynamic ileus reappeared. Both patients were subject to a second tapering enteroplasty of the dilated proximal bowel, respectively, 48 and 11 days after re-laparotomy. In one of the above-mentioned newborns, with multiple atresia of the entire small bowel, malrotation and fetal perforation, plication of the 40-cm long proximal jejunal segment was performed as a third operation after relaparotomy and secondary revision of two primary intestinal anastomoses. In all five patients subject to enteroplasty, final satisfactory treatment results were obtained with restoration of adequate bowel functioning. However, all required prolonged total parental nutrition, ranging between 24 and 96 days. In case of three other babies with a complicated postoperative course, treatment failure was noted. In two of them, secondary laparatomy was performed due to adhesive obstruction of the intestine with marked anastomotic stenosis. In one patient with atresia of the proximal jejunum, localized closely to the duodeno-jejunal flexure, primary anastomosis was performed with minimal resection of the massively dilated preatretic bowel. The above-mentioned newborn required surgical revision of the intestinal anastomosis due to ileus, twice. The second baby, with omphalocoele and atresia of the terminal ileum, was similarly subjected to two relaparotomies due to postoperative obstruction. During the second procedure, division of intraperitoneal adhesions and reanastomosis were performed. During the third operation, end-ileostomy was constructed. The third newborn had type IIIa atresia of the proximal jejunum with malrotation and a very narrow mesenteric pedicle. During relaparotomy due to ileus, volvulus and segmental necrosis of the preanastomotic bowel were noted. Proximal enterostomy was formed, following resection of the non-viable intestinal segment. All three presented patients required total parental nutrition due to abscence of effective bowel functioning. In two of the above-mentioned, enterogenic sepsis, and acute liver insufficiency were considered as the direct cause of the fatal course of intestinal atresia, while in case of the third baby with omphalocoele, circulatory failure was the culprit. Death occurred on the 33rd, 35th and 76th day of life, respectively.


776

M. Bagłaj i wsp.

no plastykę zespolenia, natomiast w trakcie trzeciego zabiegu wyłoniono dwulufową przetokę jelitową. Trzeci z tych noworodków wykazywał zarośnięcie jelita czczego typu IIIa z niedokonanym zwrotem jelita i bardzo wąskim przyczepem krezki. W trakcie relaparotomii stwierdzono skręt i odcinkową martwicę odcinka bliższego jelita przed zespoleniem. Zabieg polegał na wyłonieniu przetoki jelitowej. U omawianych 3 dzieci przez cały okres leczenia stosowano pełne żywienie pozajelitowe z powodu braku skutecznej czynności perystaltycznej jelita. Bezpośrednią przyczyną zgonu u 2 noworodków była posocznica enterogenna z ostrą niewydolnością wątroby, a u noworodka z przepukliną pępowinową niewydolność krążeniowa. Zgony odnotowano odpowiednio w 33, 35 i 76 dobie. Grupa II – pierwotne zespolenie z enteroplastyką U 6 dzieci wykonano plastykę odcinka bliższego jelita w stosunku do miejsca zarośnięcia oraz odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego w trakcie pierwszej operacji. U jednego noworodka z wytrzewieniem wrodzonym wadę rozpoznano w 14 dniu życia. Czworo dzieci wykazywało zarośnięcie początkowego odcinka jelita czczego. W jednym przypadku było to zarośnięcie typu I, w jednym typu IIIa oraz w dwóch typu IV. W dwóch pozostałych przypadkach stwierdzono zarośnięcie jelita krętego typu II oraz IIIa. Wskazaniem do plastyki na drodze wycięcia ściany przeciwkrezkowej jelita była znaczna dysproporcja zarośniętych odcinków. Okres żywienia pozajelitowego wynosił od 7 do 56 dni (średnio 21,1 dnia). Najdłuższy okres leczenia dotyczył noworodka z wytrzewieniem wrodzonym. U jednego noworodka z tej grupy doszło do powikłania w okresie pooperacyjnym w postaci enterocolitis, w pozostałych przypadkach przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Grupa III – enterostomia U 8 dzieci w trakcie pierwszego zabiegu wyłoniono przetokę jelitową sposobem Mikulicza. W tej grupie były dwa noworodki z wytrzewieniem wrodzonym. W dwóch przypadkach wskazaniem do leczenia etapowego był skręt z martwicą odcinka bliższego jelita, w jednym mnogie zarośniecie z cechami niedokrwienia odcinka bliższego. U 3 noworodków stwierdzono masywne rozdęcie odcinka bliższego i bar-

Group II – primary anastomosis with enteroplasty In 6 patients, tapering enteroplasty of the dilated preatretic bowel followed by primary „end-to-end” anastomosis was performed during the first surgical intervention. In one baby with gastroschisis, the intestinal defect was diagnosed on the 14th day of life. Four babies had atresia of the proximal jejunum. In one case it was type I atresia, in one – type IIIa, and in two – type IV. Two cases presented with type IIIa and type II atresia, respectively. The duration of total parenteral nutrition in this group, ranged between 7 and 56 days (mean – 21.1 days). The longest treatment was required in a baby with gastroschisis. In one patient the postoperative course was complicated by enterocolitis, while in remaining newborns it proved uneventful. Group III – primary enterostomy In 8 patients, double-barrel enterostomy was performed initially. Two babies were affected by gastroschisis. In two cases, staged surgical treatment was indicated, due to bowel volvulus with necrosis of the proximal segment, and in one case due to multiple atresia with marked ischemia of the proximal bowel. In 3 newborns, massive dilatation of the proximal intestine, and significant disproportion between the pre- and postatretic bowel were observed. In all 8 babies atresia was localized within the ileum. In two cases, intestinal atresia was of type I, in 3 – type III, while two others presented with multiple atresia. In 4 patients, the second surgical procedure consisted in the closure of the enterostomy and intestinal anastomosis. In one of these newborns, adynamic ileus prompted relaparotomy on the 13th postoperative day, during which tapering enteroplasty of the 15-cm-long segment of the preanastomotic ileum was performed. In 4 newborns, secondary restoration of bowel continuity was performed along with simulatenous enteroplasty. In this group, apart from the newborn subject to three surgical procedures, no complications related to the atresia and its treatment were noticed. The duration of total parenteral nutrition ranged between 18 and 82 days, with no significant differences between the group of patients with enteroplasty and anastomosis,


Enteroplastyka w leczeniu wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego

dzo znaczną dysproporcję zarośniętych odcinków jelita. U wszystkich 8 noworodków stwierdzono zarośniecie jelita krętego. W dwóch przypadkach stwierdzono typ I, w trzech – typ IIIa, w dwóch pozostałych zaś mnogie zarośnięcie. U 4 noworodków drugi zabieg polegał na zespoleniu jelitowym sposobem „koniec do końca”. U jednego z noworodków stwierdzono cechy niedrożności czynnościowej jelita przy drożnym zespoleniu i w 13 dobie wykonano relaparotomię, w trakcie której wykonano enteroplastykę znacznie poszerzonego 15-cm odcinka jelita krętego przed miejscem zespolenia. W 4 przypadkach odtworzenie ciągłości jelita wykonano łącznie z enteroplastyką. W tej grupie, poza wymienionym powyżej noworodkiem operowanym trzykrotnie, nie odnotowano powikłań pooperacyjnych. Okres żywienia pozajelitowego obejmował od 18 do 82 dni, bez istotnych różnic pomiędzy dziećmi z zespoleniem jelitowym bez plastyki jelita bliższego i zespoleniem jelitowym z enteroplastyką. Podsumowując, enteroplastykę wykonano łącznie u 16 dzieci, w tym sześciokrotnie w trakcie pierwszej operacji. U 2 noworodków zabiegi tego typu wykonano dwukrotnie. U żadnego z tych dzieci nie odnotowano powikłań wynikających bezpośrednio z samego zabiegu chirurgicznego. Dziesięcioro dzieci z tej grupy wykazywało zarośnięcie w obrębie początkowego odcinka jelita czczego, w pozostałych 6 przypadkach wada dotyczyła jelita krętego. Czternaście zabiegów polegało na resekcji częściowej odcinka bliższego jelita i podłużnym zszyciu rozciętego jelita, w 2 przypadkach wykonano sfałdowanie jelita. OMÓWIENIE Zasadniczą cechą patomorfologiczną zarośnięcia jelita jest znaczne poszerzenie odcinka bliższego oraz bardzo wąska średnica odcinka położonego dystalnie w stosunku do miejsca przeszkody mechanicznej. Badania kliniczne podjęte przez Louwa, Bensona oraz Nixona i Tawesa jednoznacznie wykazały, że zabieg chirurgiczny u noworodków obarczonych wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego powinien uwzględniać resekcję końcowego fragmentu odcinka bliższego, wykazującego znaczne rozdęcie z towarzyszącym niedokrwieniem lub nawet martwicą ściany (10, 11, 12). Jednocześnie powszechnie przyjętą metodą leczenia stało się wykonywanie zespoleń jelitowych sposo-

777

and the group of patients with intestinal anastomosis without enterplasty. In conclusion, enteroplasty was performed in 16 newborns. In 6 cases it was carried out as part of the primary repair of intestinal atresia. Two babies had enteroplasty performed twice. In none of the above-mentioned 16 patients, were postoperative complication related directly to the enteroplasty. Ten newborns had atresia of the proximal jejunum, 6 had the defect localized within the ileum. In 14 cases, tapering enteroplasty with excision of a wedge-shaped segment of the anti-mesenteric wall of the dilated bowel was performed. In two cases, it consisted in the plication of the proximal intestine. DISCUSSION Significant dilatation of the preatretic segment and very narrow collapsed lumen of the bowel, localized distally to the atresia are the most prominent pathomorphological features of intestinal atresia. Clinical studies peformed by Louw, Benson, and Nixon and Tawes unequivocally demonstrated that resection of the terminal segment of the preatretic bowel showing ischemic or even necrotic changes should be an important step in the surgical treatment of intestinal atresia (10, 11, 12). At the same time, all above-mentioned authors’ recommended „end-to-end” anastomosis, as the standard procedure, considering newborns with intestinal atresia, discarding other methods of restoring intestinal continuity, such as „side-to-side” anastomosis or „end-to-side” anastomosis. In the 60’s of the past century, such operative management was introduced in many centers of neonatal surgery, and contributed greatly to significant improvement of treatment results, considering the above-mentioned congenital anomaly (10, 13). Margins of resection in case of intestinal atresia depend strictly upon the extent of local bowel pathology, although the extent usually ranges between a few and 10-15 cm. In newborns with single atresia of the terminal ileum or distal segment of the jejunum, liberal resection is technically feasible without serious sequel for bowel functioning. In case of atresia of the proximal jejunum, massive dilatation and hypertrophy usually affect not only the preatretic small bowel, but also the distal duodenum. Therefore, in these cases, as in cases associa-


778

M. Bagłaj i wsp.

bem „koniec do końca” z zarzuceniem innych sposobów przywracania ciągłości jelita, jak zespolenia „bok do boku” czy „koniec do boku”. Taki schemat postępowania został przyjęty w ośrodkach chirurgii w latach sześćdziesiątych i przyniósł wyraźną poprawę wyników leczenia chirurgicznego noworodków z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego (10, 13). Zasięg przestrzenny resekcji uwarunkowany jest patologicznymi zmianami miejscowymi jelita, ale sięga on zazwyczaj od kilku do kilkunastu centymetrów. U noworodków z zarośnięciem jelita krętego lub dystalnych odcinków jelita czczego resekcja odcinka bliższego może być wykonana w większości przypadków bez większych trudności technicznych i bez poważnych następstw dla czyności jelita. W zarośnięciu początkowego odcinka jelita czczego masywne poszerzenie obejmuje nie tylko odcinek bliższy jelita czczego, ale i dwunastnicę. Dlatego w tych przypadkach, jak i w przypadkach znacznego skrócenia jelita w przebiegu wady, jak ma to miejsca najczęściej w mnogim zarośnięciu, zasada resekcji patologicznie zmienionego odcinka bliższego ma swoje wyraźne ograniczenia. Nadmierna resekcja stwarza potencjalne zagrożenie patologicznego zmniejszenia powierzchni czynnej jelita, natomiast z drugiej strony pozostawienie rozdętego fragmentu jelita, nawet przy odtworzeniu jego ciągłości, niesie ryzyko czynnościowej niedrożności z potencjalnie groźnymi powikłaniami (1, 3, 4). W 1969 r. Thomas opisał zabieg plastyki jelita czczego w zarośnięciu jego początkowego odcinka, który pozwalał na wykonanie zespolenia jelitowego bez konieczności rozległej resekcji jelita (8). W 1973 r. Howard i Othersen przedstawili zalety enteroplastyki u czterech noworodków z zarośnięciem początkowego odcinka jelita czczego, sugerując możliwość zastosowania tego zabiegu w zarośnięciach innych odcinków jelita cienkiego (14). Pierwsze zabiegi enteroplastyki polegały na klinowym wycięciu fragmentu ściany przeciwkrezkowej jelita i zszyciu brzegów jelita z następowym zespoleniem sposobem „koniec do końca” odcinków jelita o porównywalnych średnicach. W 1983 r. de Lorimier i Harrison opisali modyfikację zabiegu enteroplastyki na drodze sfałdowania poszerzonego odcinka jelita. Ten typ eliminował ryzyko potencjalnego powikłania w postaci nieszczelności szwu jelita na długim odcinku objętym plastyką (15). Oba zabiegi znajdowały coraz więcej zwolenników wśród chirurgów dziecię-

ted with significant shortening of the remaining bowel, which frequently occurs in case of multiple intestinal atresia, the principle of resection of dilated preatretic segment has its clear limits. Excessive resection of the bowel carries a significant risk of loss of active intestinal mucosal surface. On the other hand, reconstruction of the gastrointestinal tract, when a markedly dilated preanastomotic segment has been left unresected, is associated with an elevated incidence of postoperative functional enteropathy and potentially serious complications (1, 3, 4). In 1969, Thomas described the procedure of jejunoplasty in case of proximal intestinal atresia, followed by intestinal anastomosis of atretic segments with limited resection (8). In 1973, Howard and Othersen presented 4 newborns with proximal jejunal atresia, in whom enteroplasty was performed, and suggested that such procedures could find application in the surgical management of intestinal atresia, of various anatomical localization (14). First procedures of enteroplasty were based on partial wedge resection of the anti-mesenteric wall, closure of the longitudinal intestinal incision, and subsequent construction of „end-to-end”, or „end-to-oblique” anastomosis. In 1983, de Lorimier and Harrison described a new modification of enteroplasty based on plication of the dilated preatretic portion. This effective and relatively simple technique was not associated with the risk of leakage from the longitudinal suture line (15). Both techniques of enteroplasty attracted many pediatric surgeons and have found wide application in the surgical management of intestinal atresia, since the 80’ of the past century. In the 90’of the past century, many modifications of enteroplasty were described in surgical literature (16, 17, 18). Literature review revealed that 6.75% to 25% of newborns with intestinal atresia are subject to enteroplasty during the primary repair (1, 2, 19, 20). Precise interpretation of these data is however, very difficult, as most authors did not focus on the subject of enteroplasty. Some of them presented enteroplasty results, in regards to the anatomical site of intestinal atresia, while other discussed this procedure in relation to the anatomical type of defect. In the presented study, primary enteroplasty was performed in 6 newborns (18.75%), including one baby with gastroschi-


Enteroplastyka w leczeniu wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego

cych i zostały włączone do rutynowego postępowania w leczeniu noworodków z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego od końca lat osiemdziesiątych. W latach dziewięćdziesiątych pojawiły się doniesienia opisujące modyfikacje obu typów enteroplastyki (16, 17, 18). Dane z piśmiennictwa wskazują, że odsetek noworodków z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego, operowanych pierwotnie z zastosowaniem zabiegu plastyki, waha się od 6,75 do 26% (1, 2, 19, 20). Dokładna interpretacja danych ze zbiorczych zestawień z poszczególnych ośrodków chirurgii noworodka jest trudna, gdyż większość autorów tych doniesień nie omawia szczegółowo tego zagadnienia. Część z nich podaje dane dotyczące poszczególnych odcinków jelita cienkiego, inni omawiają enteroplastykę w odniesieniu do typu anatomicznego zarośnięcia (2, 3, 20, 21). W prezentowanym przez nas materiale, enteroplastykę wykonano w trakcie pierwszego zabiegu naprawczego wady u 6 (18,75%) noworodków, w tym u jednego noworodka obarczonego wytrzewieniem wrodzonym i późnym rozpoznaniem wady jelita. U wszystkich obserwowano niepowikłany przebieg pooperacyjny. Okres stosowania żywienia pozajelitowego był dla tej podgrupy dłuższy niż w grupie noworodków z resekcją i pierwotnym zespoleniem jelitowym, ale bez uwzględniania noworodka z wytrzewieniem wrodzonym, dane te stają się zbliżone. Zbyt mała liczebność podgrup dzieci nie pozwala na obiektywną ocenę statystyczną. Enteroplastykę wykonano u czterech noworodków z wadą jelita w trakcie drugiego etapu leczenia operacyjnego po uprzednim założeniu przetoki jelitowej. Można zatem przyjąć, że zabieg plastyki jelita był pierwotnym zabiegiem naprawczym łącznie u 10 noworodków. U pozostałych 6 dzieci enteroplastykę wykonano w trakcie relaparotomii z powodu powikłań. U 5 z nich wykonano pierwotnie zespolenie jelitowe, natomiast w jednym przypadku odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego w trakcie drugiego etapu leczenia chirurgicznego. Pięcioro z tych noworodków było obarczonych mnogim zarośnięciem jelita, zaś u jednego noworodka wykazano zarośnięcie typu „zespołu pagody”. We wszystkich przypadkach wadą objęty był początkowy odcinek jelita czczego. Tylko u jednego noworodka w trakcie relaparotomii stwierdzono zwężenie pierwotnego zespolenia jelitowego, natomiast w pozostałych przypadkach niedrożność miała charakter czynno-

779

sis, and delayed diagnosis of intestinal atresia. In all above-mentioned patients the postoperative course proved uneventful. The duration of total parental nutrition in this group was longer than in babies with resection and simple anastomosis, but when a newborn with gastroschisis is excluded, figures considering both groups become comparable. Due to the small number of patients, an objective statistical analysis was not accomplished. Enteroplasty was performed in 4 newborns during the second surgical procedure after previous formation of the enterostomy due to complicated intestinal atresia. It may be therefore assumed, that enteroplasty was part of the primary reconstructive procedure in 10 newborns. In case of the other 6 babies, enteroplasty was accomplished during later stages of surgical management. Five of them underwent primary intestinal anastomosis, and in one case bowel continuity was restored during re-laparotomy. In this group, multiple atresia was diagnosed in 5 cases, and type IIIb („apple-peel atresia”) in one case. In all patients, the defect affected the most proximal portion of the jejunum. Only in one baby, the anastomotic stenosis was noted during the second procedure. In other newborns, functional ileus with a patent anastomosis, and a dilated adynamic proximal bowel were observed. They recovered well after primary repair of intestinal atresia, and started passing stool. Signs of impaired peristaltic activity occurred however, during the early postoperative period with bilious vomiting and increased gastric content volume. Final diagnosis of postoperative functional ileus was confirmed by contrast gastrointestinal examinations. Retrospective analysis of surgical protocols revealed that in all cases a very limited resection of the preatretic bowel was performed. Analyzing the surgical management in the above-mentioned 6 babies with a complicated postoperative course of intestinal atresia, it may be concluded that atresia of the proximal jejunum obliges a surgeon, performing the operation, to precisely assess the nature and extent of local pathological bowel changes. The surgeon must be familiar with various surgical methods, including the technique of enteroplasty. Functional ileus as a postoperative complication occurred, despite correctly accomplished intestinal anastomosis, in 6 of 16 newborns (37.5%) with atresia of the proximal je-


780

M. Bagłaj i wsp.

ściowy ze znacznego stopnia poszerzeniem adynamicznego odcinka bliższego w stosunku do miejsca zespolenia. Noworodki te oddawały stolce po pierwszym zabiegu, lecz jednocześnie obserwowano utrzymujące się obfite zalegania treści w żołądku. Rozpoznanie niedrożności pooperacyjnej ustalono we wszystkich przypadkach badaniem kontrastowym przewodu pokarmowego, które było rozstrzygające w zakwalifikowaniu do relaparotomii. Retrospektywna analiza protokołów operacyjnych potwierdziła, że w trakcie pierwszego zabiegu zakres resekcji u wszystkich 6 noworodków był bardzo ograniczony ze względu na anatomię wady. Oceniając krytycznie sposób postępowania w powyżej omówionych 6 przypadkach powikłanego przebiegu pooperacyjnego u noworodków można stwierdzić, że zarośnięcie początkowego odcinka jelita czczego nakłada na chirurga dziecięcego, podejmującego się leczenia operacyjnego, obowiązek bardzo dokładnej oceny stopnia zaawansowania zmian patologicznych jelita i znajomości technik operacyjnych z uwzględnieniem zabiegów enteroplastyki. Powikłanie w postaci niedrożności czynnościowej, pomimo anatomicznego odtworzenia ciągłości jelita, wystąpiło u 6 spośród 16 (37,5%) noworodków z zarośnięciem jelita obejmującym początkowy odcinek jelita czczego. Miller odnotował powikłania u 50% noworodków z zarośnięciem jelita czczego wymagających wtórnych zabiegów. Podobnie jak w prezentowanym materiale, powikłania wystąpiły tylko u noworodków z mnogim zarośnięciem lub złożoną wadą jelita (22). Chirurdzy dziecięcy z Liverpoolu odnotowali w materiale obejmującym 83 noworodki leczone w latach 1976-1998 powikłania w postaci niedrożności zrostowej w 16% przypadkach oraz niedrożność czynnościową u 11% dzieci, lecz w tym zestawieniu brak danych dotyczących typu i lokalizacji wady (18). Niedrożność zrostowa oraz niedrożność czynnościowa były najczęstszymi powikłaniami w największym dotychczas przedstawionym w piśmiennictwie materiale obejmującym 277 noworodków z zarośnięciem jelita leczonych w Indianapolis w okresie 25 lat i wystąpiły one odpowiednio w 24% i 9% dzieci (2). W naszym materiale niedrożność zrostową odnotowano u 2 (6,25%) noworodków. Były to noworodki, które ostatecznie wymagały wielokrotnych relaparotomii, a ostateczny wynik leczenia był niepomyślny. U żadnego z noworodków nie wykonywano enteroplastyki. Ogółem

junum. Miller reported a complication rate of 50% in newborns with proximal intestinal atresia, requiring subsequently, secondary reparative procedures. Complications were only noted in cases of multiple atresia, and complex intestinal anomalies (22). Surgeons from Liverpool reported that amongst 83 newborns with intestinal atresia, treated during the period between 1976-1998, postoperative adhesive ileus occurred in 16% of cases and functional ileus in 11% of cases, although the authors’did not specify the anatomical type and localization of atresia (18). Adhesive bowel obstruction and adynamic ileus were the most common postoperative complications in the largest reported to-date publication, comprising 277 newborns with intestinal atresia (Indianapolis), being observed in 24% and 9% of cases, respectively (2). In our material adhesive obstruction was noted in 2 newborns (6.25%), who eventually required multiple relaparotomies, the treatment result proving unsuccesful. In neither baby, was enteroplasty performed. In total, 5 of 32 newborns with intestinal atresia died (16.5%). Three deaths occurred before 1997. Ever since, only 2 extremely premature babies died due to reasons unrelated to intestinal atresia and its management. In 14 babies tapering enteroplasty was performed, and in 2 babies plication of the bowel. Two newborns underwent two procedures of enteroplasty. In one newborn, failure of the first enteroplasty may be associated with too short a segment of the tapered bowel. In the second case, signs of impaired peristaltic activity reappeared 30 days after plication of the distal duodenum and proximal jejunum. This patient tolerated well the full volume of enteral feeding. Surprisingly, during the third surgical procedure, no traces of previous plication were found, which might have resulted from dehiscense of the suture line or from secondary distenstion of this segment of the bowel. Therefore, in order to avoid this potential complication of plication enteroplasty, some surgeons advocate removal of the seromuscular strip from the anti-mesenteric segment of the bowel, in order to reinforce the suture line (1, 17, 18). Millar et al., demonstrating their experience with enteroplasty, reported failure of plication in 4 of 7 children, while after classic tapering enteroplasty only 1 patient of 40 required reoperation (1).


Enteroplastyka w leczeniu wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego

w grupie 32 noworodków odnotowano 5 (16,5%) zgonów. Trzy niepomyślne wyniki odnotowano do roku 1997. Od roku 1997 zmarły dwa noworodki obarczone skrajnym wcześniactwem we wczesnym okresie po zabiegu z powodów nie wynikających bezpośrednio z samej wady. U żadnego z noworodków nie stwierdzono powikłań odnoszących się bezpośrednio do zabiegu enteroplastyki. W 14 przypadkach wykonano resekcję klinową ściany jelita, w 2 przypadkach zaś sfałdowanie jelita. U 2 noworodków konieczne było dwukrotne wykonanie plastyki jelita. W obu przypadkach obserwowano pomyślny wynik zabiegu we wczesnym okresie pooperacyjnym z ustąpieniem objawów niedrożności czynnościowej. O ile u jednego noworodka konieczność ponownej plastyki wiążemy z objęciem resekcją zbyt krótkiego odcinka jelita czczego, to w drugim przypadku po sfałdowaniu dystalnej części dwunastnicy i początkowego odcinka jelita czczego objawy niedrożności czynnościowej wystąpiły dopiero po ponad 30 dniach od zabiegu. Noworodek ten był karmiony doustnie i dobrze tolerował pełne objętości pokarmu. Śródoperacyjnie, w trakcie relapatomii nie stwierdzono śladów sfałdowania, co mogło być następstwem rozejścia szwu mocującego lub wtórnego rozdęcia jelita. Niektórzy chirurdzy zalecają w przypadku stosowania techniki fałdowania jelita usuwanie podłużnego pasma surowiczo-mięśniówkowego w obrębie ściany przeciwkrezkowej celem wzmocnienia połączenia jelitowego (1, 17, 18). Millar i wsp. przedstawiając swoje doświadczenie w enteroplastyce jelita u noworodków z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego. odnotowali niepowodzenie zabiegu fałdowania jelita u 4 spośród 7 dzieci, natomiast po zabiegu zwężenia jelita na drodze klinowej resekcji konieczność powtórnej enteroplastyki odnotowano tylko u jednego wśród 40 noworodków (1).

781

CONCLUSIONS 1. Enteroplasty is an effective procedure, which enables to avoid potential complications of intestinal atresia. 2. Enteroplasty should already be considered during primary repair of intestinal atresia, especially in newborns with atresia of the proximal jejunum, regardless of its anatomical type. 3. Considering the pathophysiology of intestinal atresia, the occurrence of clinical symptoms of impaired peristaltic activity of the bowel, in spite of patent anastomosis should prompt appropriate diagnostic and therapeutical management.

WNIOSKI 1. Enteroplastyka jelita jest zabiegiem pozwalającym na uniknięcie potencjalnie groźnych powikłań wady jelita. 2. Dokonując retrospektywnej oceny postępowania operacyjnego u noworodków z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego należy podkreślić, że enteroplastyka powinna być uwzględniona już w trakcie pierwszego zabiegu naprawczego wady, a szczególnie u noworodków z zarośnięciem początkowego odcinka jelita czczego bez względu na typ anatomiczny wady. 3. Uwzględniając fakty z patofizjologii wady, wystąpienie objawów klinicznych pooperacyjnej niedrożności czynnościowej jelita u noworodka z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego, pomimo drożnego zespolenia jelitowego, nakazuje wczesne wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego i leczniczego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Millar A, Rode H, Cywes S: Intestinal atresia and stenosis. Ashcraft K.ed. Pediatric Surgery. 3 rd ed.W.B.Saunders Company 1999; 406-24. 2. Dalla Vecchia L, Grosfeld J, West K i wsp.: Intestinal atresia and stenosis. 1998; 133: 490-97. 3. Touloukian R: Diagnosis and treatment of jejuno-ileal atresia. World J Surg 1993; 17: 310-17. 4. Haller JA, Tepas Teras, Pickard L i wsp.: Intestinal atresia. Current concepts of pathogenesis, pa-

thophysiology and operative management. Am Surg 1983; 49: 385-91. 5. Matsumoto K, Suita S, Nada O i wsp.: Abnormalities of enteric neurons, intestinal pacemaker cell and smooth muscle in human intestinal atresia. J Pediatr Surg 1999; 34: 1463-68. 6. Pickard LR, Santoro S, Wyllie RG i wsp.: Histochemical studies of experimental fetal intestinal obstruction. J Pediatr Surg 1981; 16: 256-60.


782

M. Bagłaj i wsp.

7. Nixon H: An experimental study of propulsion in isolated small intestine and application to surgery in the newborn. Ann Royal Coll Surg Eng 1960; 27: 105-24. 8. Thomas CG: Jejunoplasty for the correction of jejunal atresia. Surg Gynecol Obst 1969; 129: 545-46. 9. Grosfeld J, Ballantine TV, Shoemacker R: Operative management of intestinal atresia and stenosis based on pathologic findings. J Pediatr Surg 1979; 14: 368-75. 10. Louw JH: Congenital atresia and stenosis in the newborn: observation on its pathogenesis and treatment. Ann Royal Coll Surg Eng 1959; 25: 209-34. 11. Nixon H, Tawes R: Etiology and treatment of small intestinal atresia; analysis of a series of 127 jejuno-ileal atresias and comparison with 62 duodenal atresias. Surgery 1971; 69: 41-51. 12. Benson CD: Resection and primary anastomosis of the jejunum and ileum in the newborn. Ann Surg 1955; 142: 478-86. 13. de Lorimier A, Fonkalsrud EW, Hals DW: Congenital atresia and stenosis of the jejunum and ileum. Surgery 1969; 65: 819-27. 14. Howard ER, Othersen B: Proximal jejunoplasty in the treatment of jejunal atresia. J Pediatr Surg 1973; 8, 685-90.

15. de Lorimier A, Harrison M: Intestinal plication in the treatment of atresia. J Pediatr Surg 1983, 18: 734-37. 16. Patil VK, Kulkarani B, Kiwane A i wsp. : Intestinal atresia; an end-to-end linear anastomotic technique. Pediatr Surg Int 2001; 17: 661-63. 17. Kimura K, Perdzyński W, Soper R: Elliptical seromuscular resection for tapering the proximal dilated bowel in duodenal or jejunal atresia. J Pediatr Surg 1996; 31: 1405-06. 18. Kizilkan F, Tanyel FC, Hicsonmez i wsp.: Modified plication technique for the treatment of intestinal atresia. Pediatr Surg Int 1991;6: 23336. 19. Kumaran N, Shankar K, Lloyd D i wsp.: Trends in management and outcome of jejuno-ileal atresia. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 163-67. 20. Sato S, Nishijima E, Muraji T i wsp.: Jejunoileal atresia: A 27-year experience. J Pediatr Surg 1998; 33: 1633-35. 21. Weber TR, Vane D, Grosfeld J: Tapering enteroplasty in infants with bowel atresia and short gut. Arch Surg 1982; 117: 682-88 22. Miller RC: Complicated intestinal atresia. Ann Surg 1979; 189: 607-11.

Pracę nadesłano: 22.11.2003 r. Adres autora: 50-367 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 52


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 783–798

WYNIKI ODLEGŁE LECZENIA OPERACYJNEGO CHORYCH Z NIEDROBNOKOMÓRKOWYMI RAKAMI PŁUCA (NSCLC); WARTOŚĆ CZYNNIKÓW BIOLOGICZNYCH I KLINICZNO-PATOLOGICZNYCH FOLLOW UP STUDY OF THE OPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH NON-SMALL CELL LUNG CANCER; VALUE OF THE BIOLOGICAL AND CLINICOPATHOLOGICAL FACTORS

JACEK GAWRYCHOWSKI1, ANDRZEJ GABRIEL2, BOŻENA LACKOWSKA3, JANUSZ RYŚ3, ANNA KRUCZEK3, JACEK WOJTACHA4, JACEK KARPE4 Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Śl. AM w Katowicach1 (Department of Thoracic Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. J. Dobosz Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Śl. AM w Katowicach2 (Department of Pathology, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. A. Gabriel Z Zakładu Patologii Nowotworów Centrum Onkologii w Krakowie3 (Department of Cancer Pathology, Oncology Center in Cracow) Kierownik: dr hab. J. Ryś Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. AM w Katowicach (Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. P. Knapik

Cel pracy. Oceniono wartość czterech markerów biologicznych i siedmiu czynników kliniczno-patologicznych dla prognozowania przeżycia 5- i 10-letniego po operacyjnym leczeniu chorych z niedrobnokomórkowymi rakami płuca. Materiał i metodyka. Przeprowadzono badania immunohistochemiczne w celu oznaczenia ekspresji białka p53 i czynnika proliferacyjnego Ki-67 oraz cytofluorometryczne dla określenia zawartości DNA w komórkach zatopionych w bloczkach parafinowych wycinków guzów pochodzących od 118 chorych po operacyjnym leczeniu z powodu niedrobnokomórkowego raka płuc. Wyniki. Dodatnią reakcję na p53 zaobserwowano w 33 (51,6%) z 60 guzów aneuploidalnych oraz w 30 (55,6%) z 54 diploidalnych niedrobnokomórkowych raków płuca (p=0,653). Średnio odsetek komórek w fazie S wynosił 20,8% (SD=±16,5) wśród guzów z dodatnią reakcją na p53 i 18,4% (SD=±14,6) spośród guzów z reakcją ujemną (p=0,396). Wśród guzów diploidalnych zarówno w grupie z dodatnią, jak i ujemną reakcją na p53 wykazano znaczącą korelacje pomiędzy odsetkiem komórek w fazie S i aktywnością proliferacyjną Ki-67 (odpowiednio r=0,370; p=0,040 i r=0,429; p=0,046). Spośród 33 chorych operowanych z powodu aneuploidalnych niedrobnokomórkowych raków płuca z dodatnią reakcją na p53, 32,4% przeżyło pięć lat, a 25,2% przeżyło 10 lat, zaś w grupie 31 chorych z ujemną reakcją na p53 pięć lat przeżyło 41,7%, a dziesięć lat 33% (p=0,251). Wśród 24 chorych z guzami diploidalnymi i ujemną reakcją na p53 pięć lat przeżyło 75%, a 10 lat 30%, podczas gdy spośród 30 chorych z guzami diploidalnymi i dodatnią reakcją na p53, 5 lat przeżyło 57,6%, a 40,1% przeżyło 10 lat (p=0,006). Wnioski. Określenie klasycznych czynników kliniczno-patologicznych, takich jak stopień zróżnicowania histologicznego oraz obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, wciąż pozostają wartościowymi czynnikami rokowniczymi po operacyjnym leczeniu z powodu niedrobnokomórkowych raków płuca. Odsetek komórek w fazie S jest niezależnym, niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Określenie ploidii DNA wydaje się być uzupełniającym do czynników klasycznych.


784

J. Gawrychowski i wsp.

Słowa kluczowe: niedrobnokomórkowy rak płuca, ploidia DNA, ekspresja p53, czynnik wzrostu Ki67, wyniki odległe Aim of the study was to evaluate the prognostic value of four biomarkers and seven clinicopathological factors of non-small cell lung cancer on 5 and 10 year survival rate. Material and methods. Immunohistochemical examinations to determine p53 expression and Ki-67 growth factor, as well as cytofluorometric analysis (FCM) of DNA content, were performed on the basis of archival material coming from paraffin-embedded tumor specimens of 118 patients operated radically for NSCLC. Results. Positive p53 reaction was observed in 33 (51.6%) out of 64 aneuploid and in 30 (55.6%) out of 54 diploid non-small cell lung cancers (p=0.653). The mean percentage of S-phase cells was 20,8% (SD=±16.5) in p53 positive tumors and 18.4% (SD=±14.6) in those with negative p53 reaction (p=0,396). Significant correlations were seen between S-phase and Ki-67 proliferative activity in both p53 positive and negative groups of diploid tumors (r=0.370; p=0,040 and r=0.429; p=0.046, respectively). Out of 33 patients operated for aneuploid p53 positive NSCLC, 32.4% survived 5 years and 25.2% survived 10 years, but of 31 patients with aneuploid p53 negative tumors, 41.7% survived 5 years and 33% survived 10 years (p=0.251). Of 24 patients with diploid p53 negative NSCLC, 75% survived 5 and 10 years, whereas of 30 patients with diploid p53 positive tumors, 57.6% survived 5 years and 40.1% survived 10 years (p=0.006). Conclusions. Determination of the clinicopathological factors, like grading and nodal status is still the most valuable for the prognosis following operative treatment of NSCLC. Presence of%S-phase cells is an independent unfavourable prognostic factor. Evaluation of DNA ploidy is supplementary to the clinicopathological factors. Key words: NSCLC, DNA ploidy, p53 expression, Ki-67 growth factor, follow-up study

Międzynarodowa klasyfikacja stopnia zaawansowania raka płuca, zmodyfikowana w 1997 r., poprawiła korelację pomiędzy stopniem zaawansowania nowotworu a wynikami odległymi leczenia, jednak problem rozbieżności między oczekiwanym a właściwym przebiegiem choroby nie został nadal rozwiązany (1, 2). Przyczyną tego może być heterogenny charakter niedrobnokomórkowych raków płuca. Stąd konieczne jest poszukiwanie bardziej odpowiednich sposobów klasyfikacji stopnia zaawansowania niż anatomiczny system TNM. Znajomość biologicznych czy molekularnych właściwości guzów może być przydatna w ustaleniu bardziej homogennych systemów klasyfikacji (3, 4). Z drugiej strony czynniki kliniczno-patologiczne wciąż pozostają najbardziej istotnymi dla rokowania po operacyjnym leczeniu chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (5). Celem pracy była ocena zależności pomiędzy ploidią komórkową, odsetkiem komórek w fazie S, antygenem proliferacyjnym Ki-67 i ekspresją białka p53 w niedrobnokomórkowych rakach płuca a rodzajem utkania histologicznego, stopniem zróżnicowania nowotworu, wielkością guza oraz cechami T i N. Ponadto

The International lung cancer staging system, modified in 1997, enabled to improve the correlation between disease stage and treatment outcome, although the problem of discrepancies between the expected and actual course of the disease remained unsolved (1, 2). A possible reason could be attributed to the heterogenic character of non-small cell lung carcinomas. Thus, it seems indispensable to search for a more accurate TNM staging system. Knowledge of biological or molecular tumor characteristics can help to obtain a more homogeneous classification (3, 4). On the other hand, clinico-pathological factors remain important, considering prognosis after the surgical treatment of non-small cell lung carcinoma (5). The aim of our study was to evaluate the relationship between cell ploidy, tumor S-phase fraction, Ki-67 proliferative antigen, p53 expression of NSCLC and histology, grading, tumor size, tumor status and nodal status at the time of surgery. Moreover, we assessed the prognostic influence of above-mentioned biomarkers on patient survival, measured 5 and 10 years after surgery, in relation to the clinico-pathological factors of NSCLC.


785

Wyniki odległe leczenia operacyjnego chorych z niedrobnokomórkowymi rakami płuca

określono wartość rokowniczą tych markerów biologicznych dla 5- i 10-letniego przeżycia w odniesieniu do czynników kliniczno-patologicznych niedrobnokomórkowych raków płuca. MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto 118 kolejnych chorych operowanych radykalnie z powodu niedrobnokomórkowych raków płuca w okresie od 1989 do 1991 r. Żaden chory nie był leczony przed zabiegiem chirurgicznym (tab. 1). Wśród chorych było 110 (93,2%) mężczyzn i 8 (6,8%) kobiet w wieku od 33 do 73 lat (śr. 53,6). U wszystkich chorych dokonano doszczętnej resekcji miąższu płuca (lobektomia lub pneumonektomia). Za doszczętną resekcję uznawano usunięcie wszystkich zmian makroskopowych przy ujemnym wyniku badań histopatologicznych marginesów resekcji.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 118 consecutive patients who underwent radical surgery due to non-small cell lung cancer, during the period between 1989 and 1991. These patients had received no previous treatment (tab. 1). There were 110 (93.2%) men and 8 (6.8%) women, aged between 33 and 73 years (mean age – 53.6 years). Complete resection (lobectomy or pneumonectomy) was performed in all patients. Complete resection was defined as resection of all macroscopic lesions, considering a normal histology of the margins. NSCLC stages (pTNM) were determined upon analysis of surgical data and primary tumor histopathological examinations. The removed lymph nodes and operative margins were defined in accordance with the modification

Tabela 1. Charakterystyka chorych Table 1. Patient characteristics Czynnik / Factor Płeć / sex K/F M/M Rodzaj utkania histologicznego / histology * SCLC AC LCC MC Stopień zróżnicowania / grading Wysoki / well (G1) Średni / moderate (G2) Niski / poor (G3) Wielkość guza pierwotnego / tumour size 1-3 3-6 6-10 >10 Guz pierwotny / tumour status T1 T2 T3 Cecha N / nodal status N0 N1 N2 pTNM l (IA + IB) II (IIA + IIB) IIIA Ploidalność DNA / DNA ploidy Diploidalny / diploid Aneuploidy / aneuploid Ogółem

p53+

p53-

(n/%)

p

3 60

5 50

8 (6,8%) 110 (93,2%)

0,571

37 18 3 5

35 16 3 1

72(61,02%) 34 (28,82%) 6 (5,08%) 6 (5,08%)

15 33 15

16 22 17

31 (26,27%) 55 (46,61%) 32 (27,12%)

8 14 33 8

7 20 8 20

15 (12,71%) 34 (28,81%) 41 (34,75%) 28 (23,73%)

7 40 16

7 36 12

14 (11,86%) 76 (64,41%) 28 (23,73%)

29 21 13

28 19 8

57 (48,30%) 40 (33,90%) 21 (17,80%)

22 24 17

27 15 13

49(41,53%) 39 (33,05%) 30 (25,42%)

30 33 63

24 31 55

54 (45,76%) 64 (54,24%) 118 (100%)

0,833

0,254

0,948

0,431

0,848

0,447

0,653

* SCLC – rak płaskonabłonkowy / Squamous Cell Carcinoma; AC – gruczolakorak / adenocarcinoma; LCC – rak wielkokomórkowy / large-CellCarcinoma; MC – rak mieszany - adenosquamous / mixed carcinoma


786

J. Gawrychowski i wsp.

Stopień zaawansowania raka płuca, zgodnie z klasyfikacją pTNM, określano na podstawie analizy protokołów operacyjnych i po zapoznaniu się z wynikami badań histopatologicznych guza pierwotnego. Klasyfikację usuniętych węzłów chłonnych oraz marginesów operacyjnych przeprowadzono zgodnie z modyfikacją wprowadzoną w 1997 r. przez Amerykański Połączony Komitet do Walki z Rakiem (AJCC) i Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC) (1). Informacje o chorych wypisanych z kliniki uzyskano na podstawie dokumentacji archiwalnej. Chorzy ci przez pierwsze pięć lat byli badani przynajmniej czterokrotnie w ciągu roku w odstępach trzymiesięcznych, a po tym czasie co pół roku. W celu potwierdzenia daty ewentualnego zgonu chorego uzyskiwane informacje były weryfikowane w Terenowej Stacji Departamentu Rejestrów Państwowych Łączności i Informatyki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Katowicach oraz w Ośrodku Analiz i Statystyki Medycznej Śląskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Katowicach. Za wznowę miejscową przyjęto nawrót choroby w tym samym płucu lub drzewie oskrzelowym; regionalną – nawrót w węzłach chłonnych śródpiersia, pomimo ich dyssekcji podczas pierwszego zabiegu i/lub przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia po stronie przeciwnej, i/ lub węzłów chłonnych nadobojczykowych; pojedyncze przerzuty odległe (lub rozsiew nowotworowy) – przerzuty do odległych narządów lub węzłów chłonnych (pojedynczych lub mnogich). Analiza histopatologiczna Ocenę preparatów histologicznych dokonano na podstawie materiału archiwalnego, pozyskanego z bloczków parafinowych wycinków guzów. W badaniu mikroskopowym określano typ histologiczny niedrobnokomórkowego raka płuca oraz stopień jego histologicznej złośliwości (G). Rozpoznanie morfologiczne ustalono na podstawie kryteriów przyjętych przez Światową Organizację Zdrowia w 1982 r. (6). Stopień zróżnicowania histologicznego raków był określony zgodnie z kryteriami opisanymi przez Brodersa (7). Badania immunohistochemiczne Analiza immunohistochemiczna była przeprowadzona w celu oznaczenia ekspresji białka p53 oraz antygenu proliferacyjnego Ki-67.

introduced in 1997 by the American Joint Committee on Cancer (AJCC), and International Union on Cancer (UICC) (1). Information concerning patients discharged from the Clinic was based upon archival follow-up records. Patients were seen four times a year, i.e. every three months, within the first five years, and every half a year thereafter. Dates of deaths were verified at the Regional Station of Public Records Department for Telecommunication and Computer Science, Ministry of Home Affairs and Administration in Katowice, and at the Medical Center of Analysis and Statistics, Silesian Center of Public Health in Katowice. Local recurrence was defined as a lesion within the same lung, or at the bronchial stump. Regional recurrence was defined as a disease comprising mediastinal nodes, despite mediastinal lymph nodes dissection during the primary operation and/or metastases in contralateral lymph nodes and/or in supraclavicular regions. Single remote metastases (or dissemination) were defined as lesions present in distant organs or distant lymph nodes (single or multiple). Histopathological examinations Histological samples were evaluated on the basis of archival material obtained from paraffin-embedded blocks of tumor specimens. Histological type and differentiation grade (G) of NSCLC were determined microscopically, and morphological diagnosis was based upon criteria accepted by The World Health Organization (WHO) in 1982 (6). The degree of histopathological cancer differentiation was assessed according to traditional criteria described by Broders (7). Immunohistochemical examinations Immunohistochemical examinations were performed, in order to determine p53 protein expression and the Ki-67 growth fraction. Sections (5 µm thick) were collected from paraffin-embedded tumor slides, then placed on basic Sigma silane glass (cat. No. A-3648), and heated at 60OC for 24h. Afterwards, they were dewaxed in xylene (2x30 min), hydrated at first in absolute alcohol (ethanol) for 5 min followed by 96% alcohol for another 5 min, then washed in distilled water. Finally, specimens were incubated in a 3% hydrogen peroxide solution for 15 min in order to block endogenous


Wyniki odległe leczenia operacyjnego chorych z niedrobnokomórkowymi rakami płuca

Z bloczków parafinowych wycinków guzów krojono skrawki (grubości 5 µm), umieszczano je na szkiełkach podstawowych pokrytych silanem firmy Sigma (nr katalogowy A-3648), po czym inkubowano w cieplarce w temp. 60°C przez 24 h. Przygotowane w ten sposób preparaty histologiczne odparafinowywano w ksylenie (2x30 min), uwadniano kolejno w alkoholu (etanolu absolutnym) przez 5 min, alkoholu 96% przez kolejne 5 min, a następnie płukano w wodzie destylowanej. Tak uwodnione skrawki inkubowano przez 15 min w 3% roztworze nadtlenku wodoru w wodzie w celu zablokowania endogennej peroksydazy. Jeśli oznaczano antygen proliferacyjny Ki-67, preparaty poddawano wstępnemu trawieniu roztworem trypsyny (Sigma, nr kat. T7 168) przez 5 min w temp. pokojowej. W celu oceny ekspresji białka p53 oraz antygenu Ki-67 preparaty umieszczano w buforze cytrynianowym i poddawano inkubacji w kuchence mikrofalowej o mocy 540 W, odpowiednio dwukrotnie przez 10 min i dwukrotnie przez 7 min. W przerwach uzupełniano ubytek buforu. Preparaty ochładzano następnie do temp. pokojowej, przenoszono do buforu TRIS i inkubowano w roztworach surowic i przeciwciał (tab. 2). Po wypłukaniu w buforze TRIS, preparaty inkubowano w roztworze chromogenu – diamino-benzydyny (DAB firmy DAKO S3000) z

787

peroxidase. If Ki-67 antigen was to be measured, such specimens received preliminary etching with trypsin solution (Sigma, cat. No. T7 168) for a period of 5 min at room temperature. In order to assess p53 protein expression and Ki-67 antigen, the specimens were placed in a citrate buffer and incubated in a 540 W microwave, twice for 10 min and 7 min The buffer was filled up during the breaks. The specimens were then cooled down to room temperature, transferred to the TRIS buffer, and incubated in serum solution as presented in the table (tab. 2). After washing in the TRIS buffer, the specimens were incubated in di-amino-benzidine chromogen solution (DAB) (DAKO S3000) with addition of 3% hydrogen peroxide solution (15 ml H2O2 per each 2 ml DAB solution). After washing, the specimens were stained with Harris hematoxylin, dehydrated, and locked away in Canada balsam. The immunohistochemical reaction for p53 protein was only considered positive if at least 10% of tumor cells demonstrated nuclear staining (8, 9). Where the immunohistochemical reaction was assessed to show the presence of Ki-67 antigen, the percentage of stained nuclei was only considered. In each case 500 cells were assessed, that is 100 in five visual areas ma-

Tabela 2. Przygotowanie materiału archiwalnego do badań immunohistochemicznych – inkubacja w surowicach Table 2. Archival material preparation for immunohistochemical examinations – serum incubation Postępowanie w fazie inkubacji w surowicach / Procedures in serum incubation phase Wstępne trawienie / initial etching Inkubacja w kuchence mikrofalowej / incubation in microwave Surowica blokująca / blocking serum

Rodzaj wykrywanego antygenu / Type of detected antigen białko p53 (klon BP) / Ki-67 (klon MIB1) / p53 protein (clone BP) Ki-67 (clone MIB1)

2 x 10 min

trypsyna T 7168 5 min, temp. pokojowa / trypsin solution T 7168 5 min, room temperature 2 x 7 min

świńska DAKO X901, 20%, inkub. 30 min kozia DAKO X907, 20%, inkub. 30 min w temp. pokojowej / swine DAKO X901, 20%, w temp. pokojowej / goat DAKO X907, 20%, 30 min incubation at room temperature 30 min incubation at room temperature Pierwotne /mysie/ przeciwNovocastra NCl- p53- BP 1:50 / Immunotech nr kat. 0607 1:1 / ciało monoklonalne / Novocastra NCl- p53- BP 1:50 Immunotech cat. No. 0607 1:1 o o mouse monoclonal inkubacja 20 h/4 C / incubation 20 h/4 C antibody Biotynylowane przeciwz zestawu LSAB2 DAKO K675 1:1 / Immunotech nr kat. 816 1:1500 / ciała antymysie / LSAB2 DAKO kit K675 1:1 Immunotech cat. No. 816 1:1500 biotinied anti-mouse inkubacja 15 min w temp. pokojowej / 15 min incubation at room temperature antibodies Streptaewidyna z peroz zestawu LSAB2 DAKO K0675 / Immunotech nr kat. 309 1:500 / ksydazą / streptavidine LSAB2 DAKO kit K0675 Immunotech cat. No. 309 1:500 and peroxidase inkubacja 15 min w temp. pokojowej / 15 min incubation at room temperature


788

J. Gawrychowski i wsp.

dodatkiem 3% wody utlenionej (na każde 2 ml roztworu DAB’u przypadało 15 ml H2O2). Po wypłukaniu preparaty podbarwiano hematoksyliną Harrisa, odwadniano i zamykano w balsamie kanadyjskim. W ocenie reakcji immunohistochemicznej na obecność białka p53 reakcja jądrowa uważana była za pozytywną o ile obecne było w niej mniej niż 10% badanych komórek nowotworowych (8, 9). Przy ocenie reakcji immunohistochemicznej na obecność antygenu proliferacyjnego Ki-67 uwzględniano odsetek wybarwionych jąder, niezależnie od intensywności odczynu. W każdym przypadku oceniano 500 komórek, po 100 w pięciu polach widzenia o powiększeniu 400x, a wynik przedstawiano w postaci średniej arytmetycznej. Przygotowanie materiału do analizy cytofluorometrycznej Do analizy cytofluorometrycznej zawartości DNA wykorzystano zawiesinę jąder komórkowych sporządzoną z tkanek zatopionych w bloczkach parafinowych, zgodnie ze zmodyfikowaną metodą opisaną przez Hedley’a i wsp. (10). Każdorazowo analizie poddawano co najmniej 10 000 jąder komórkowych. Oceny ploidalności i proliferacji dokonywano przy użyciu programu ModFit. Klasyfikację histogramów DNA ze względu na ploidalność oparto na kryteriach zalecanych w pracy Shankey’a i wsp. (11), będącej podsumowaniem DNA Cytometry Consensus Conference z 1992 roku. Stopień aneuploidii podawano jako indeks DNA (DI), czyli stosunek natężenia fluorescencji dla komórek w fazie G0/ G1 populacji anormalnej do natężenia fluorescencji dla komórek w fazie G0/G1 populacji komórek prawidłowych (DI=1.0). Histogram diploidalny o wartości współczynnika zmienności CV (szerokość sygnału fluorescencji dla prawidłowej populacji komórek w fazie G0/G1 w połowie jego wysokości) przekraczającej 11% określano jako nie nadający się do interpretacji. Dla histogramów aneuploidalnych odsetek komórek w fazie S podawano wyłącznie dla populacji aneuploidalnej. Indeks proliferacyjny (PI) stanowił sumę odsetka komórek w fazach S, G2 i M. Metody analizy statystycznej Dane z historii chorób wprowadzano do arkusza kalkulacyjnego EXCEL v. 97 firmy Mi-

gnified 400x, the result being expressed as average. Preparation for cytofluorometric (FCM) analysis of DNA content In case of cytometric examination of the DNA content, suspension of cell nuclei was made from paraffin – embedded tissue blocks, adopting a modified method as described by Hedley et al. (10). Every analysis comprised at least 10 000 cell nuclei. Ploidy and proliferation were evaluated by means of the ModFit program. Classification of DNA ploidy histograms was based on the criteria recommended by Shankey et al. (11) in their report on DNA Cytometry Concensus Conference (1992). The degree of aneuploidy was expressed as the DNA index (DI), considering the ratio of fluorescence intensity for G0/G1 phase cells in the anormal population to the fluorescence intensity for G0/G1 phase cell in the normal population (DI = 1.0). The diploid histogram was considered unsuitable for interpretation if its variation coefficient CV (breadth of the fluorescence signal for normal cell population in G0/G1 phase at the middle of its height) exceeded 10%. In case of aneuploid histograms, the percentage of S-phase cells was only presented for the aneuploid population. The proliferation index (PI) was the sum of cells in S, G2 and M phases. Methods of statistical analysis Data from case reports were entered into a Microsoft spreadsheet Excel v. 97 in order to obtain a database which could be analysed, according to standard statistical procedures. In case of normally distributed variables, two mean values were compared using the Student’s t test for non-combined variables, whereas three or more groups were compared by means of the multi-mean homogeneity test- single classification. In case of variables presenting other than normal distribution, the U MannWhitney test was used to compare two groups, and the Kruskal-Wallis test to compare three or more groups. Survival curves were determined by means of the Kaplan-Meier method for product limit and with the use of StatSoft program Statistica. In order to determine which independent factors had a joint significant effect upon the survival rate, Cox’s proportional hazard regression model was used.


Wyniki odległe leczenia operacyjnego chorych z niedrobnokomórkowymi rakami płuca

crosoft i poddano analizie statystycznej wykorzystując standardowe procedury statystyczne. W przypadku zmiennych o rozkładzie normalnym do porównania dwóch wartości średnich stosowano test t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych, natomiast dla porównania trzech i więcej grup test jednorodności wielu średnich w klasyfikacji pojedynczej. W przypadku zmiennych o rozkładzie odbiegającym od normalnego dla porównania dwóch grup stosowano test U Manna-Whitney’a, natomiast trzech i więcej grup – test Kruskala i Wallisa. Krzywe przeżycia wyznaczono posługując się metodą Kaplana i Meiera limitu iloczynowego za pomocą programu Statistica firmy StatSoft. W celu określenia niezależnego czynnika mającego wpływ na wskaźnik przeżycia zastosowano model proporcjonalnego ryzyka Coxa. WYNIKI Analiza cytofluorometryczna wykazała u 54 (45,8%) chorych diploidalny, a u 64 (54,2%) aneuploidalny charakter guza (tab. 1). Ekspresję białka p53 wykryto u 33 (51,6%) z 64 guzów aneuploidalnych oraz u 30 (55,6%) z 54 guzów diploidalnych (p=0,653). Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy ekspresją białka p53 a płcią chorych (p=0,571), rodzajem utkania nowotworu (p=0,833), stopniem zróżnicowania (G) (p=0,254), wielkością guza (p=0,948), cechą T (p=0,431) i N (p=0,848) oraz stopniem zaawansowania pTNM (p=0,447). Zaobserwowano natomiast silny związek między stopniem złośliwości histologicznej nowotworu (G) a wzrostem odsetka guzów aneuploidalnych (p<0,001). W grupie chorych z nowotworem o niskim stopniu złośliwości (G1) stwierdzono 9 (29%) guzów aneuploidalnych i 22 (71%) diploidalnych. Z drugiej strony wśród raków o wysokim stopniu złośliwości (G3) 8 guzów (25%) miało charakter diploidalny, a 24 (75%) aneuploidalny. Średni odsetek komórek w fazie S wynosił 20,8% w grupie guzów z dodatnią ekspresją białka p53 (SD=±16,5), a 18,4% w grupie nie wykazujących ekspresji p53 (p=0,396). Nie stwierdzono istotnych różnic w odsetku komórek w fazie S wśród nowotworów z dodatnią, jak i ujemną reakcją na p53 zarówno aneuploidalnych, jak i diploidalnych (odpowiednio 25,4% vs 31,1%; p=0,118 i 9,4% vs 10,4%; p=0,692).

789

RESULTS Cytofluorometric analysis revealed that 54 (45.8%) patients had diploid NSCLC, whereas 64 (54.2%) presented with aneuploid tumors (tab. 1). Positive p53 reaction was detected in 33 (51.6%) of 64 aneuploid, and in 30 (55.6%) of 54 diploid tumors (p=0.653). No significant differences were found between p53 positive and p53 negative tumor groups, regarding patient sex (p=0.571), histology (p=0.833), tumor grading (G) (p=0.254), tumor size (p=0.948), tumor status (p=0.431), nodal status (p=0.848), and pathological stage (pTNM) (p=0.447). We observed a significant relationship between grading (G) and increase in NSCLC aneuploidy incidence (p<0.001). In the group of well- differentiated (G1) non-small cell lung carcinomas, we noted 9 (29%) aneuploid, and 22 (71%) diploid tumors. On the other hand, amongst poorly differentiated (G3) cancers, 8 (25%) were diploid and 24 (75%) aneuploid. In general, the mean percentage of S-phase cells amounted to 20.8% in case of p53 positive tumors (SD=±16.5), and 18.4% in those with negative p53 expression (p=0.396). We found no significant differences in the amount of S-phase fraction cells between p53 positive and p53 negative aneuploid or diploid tumors (25.4% vs 31.1%; p=0.118 and 9.4% vs 10.4%; p=0.692, respectively). The proliferative activity of malignant cells, as measured by the percentage of cells which presented with the Ki-67 antigen, revealed no significant differences in relation to histology (p=0.962), tumor grading (G)(p=0.064), tumor size (p=0.558), tumor status (p=0.952), nodal status (p=0.280), pTNM stage (p=0.990) and p53 expression, regardless of tumor ploidy (p=0.344 for aneuploid tumors and p=0.079 for diploid tumors) (tab. 3). In general, the average follow-up period amounted to 55 months. Overall survival rates for the group of 54 patients operated due to diploid NSCLC, after surgery amounted to 64.8% and 54% 5 and 10 years, whereas in case of the 64 operated due to aneuploid tumors, 35.9% and 29.5% respectively (p=0.002) (fig. 1). In the former group of patients, disease-free survival (DFS) rates at 5 and 10 years amounted to 59.3% and 54% while in the latter, 32.8% and 29.5%, respectively (p=0.002). Amongst 63 non-small cell lung cancer patients with positive p53 expression, overall su-


790

J. Gawrychowski i wsp.

Aktywność proliferacyjna komórek złośliwych, mierzona jako odsetek komórek z dodatnim antygenem Ki-67, nie wykazywała istotnych różnic w zależności od rodzaju utkania histologicznego (p=0,962), stopnia zróżnicowania nowotworu (G) (p=0,064), wielkości guza (p=0,558), cechy T (p=0,952) i N (p=0,280), stopnia zaawansowania pTNM (0,990) i ekspresji p53 niezależnie od ploidii nowotworu (p=0,344 dla guzów aneuploidalnych i p=0,079 dla guzów diploidalnych) (tab. 3). Średni okres obserwacji chorych wynosił 55 miesięcy. Ogólny wskaźnik przeżycia w grupie 54 chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca o charakterze diploidalnym po 5 i 10 latach wynosił odpowiednio 64,8% i 54%, zaś w grupie 64 pacjentów z guzem aneuploidalnym odpowiednio 35,9% i 29,5% (p=0,002) (ryc. 1). W pierwszej grupie chorych odsetek przeżyć bezobjawowych (disease-free survival – DFS) po 5 i 10 latach wyno-

rvival rates at 5 and 10 years amounted to 46.2% and 33.7%, whereas of 55 patients with negative p53 expression – 52.8% and 49.1%, respectively (p=0.077) (fig. 2). In these patients DFS rates, amounted to 40.0% and 33.7% at 5 and 10 years, as compared to 50.9% and 49.1%, respectively (p=0.067). After the surgical treatment 69 patients died (tab. 4). One can observe a similar pattern of mortality in the group of patients with both p53 positive and negative, non-small cell lung carcinomas. The sites of first recurrence (including simultaneous relapses) related to p53 expression and DNA ploidy were also presented in the table. Apart from local and/or regional recurrence (bronchial stump and/or mediastinum), the most common sites of first relapse were as follows: brain (25.4%), suprarenal gland (22.5%), liver (16.9%) and bones (15.5%), rarely contralateral lung (9.9%). Other organ metastases were occasionally noted.

Tabela 3. Wartość antygenu proliferacyjnego Ki-67 w zależności od czynników patologicznych i molekularnych Table 3. Ki-67 immunoreactivity of NSCLC depending upon pathological and molecular factors Czynnik / Factor Rodzaj utkania histologicznego / histology* SCLC AC LCC MC Stopień zróżnicowania / grading Wyski(G1) Średni (G2) Niski (G3) Wielkość guza pierwotnego / tumour size 1-3 3-6 6-10 >10 Guz pierwotny / tumour status T1 T2 T3 Cecha N / nodal status N0 N1 N2 pTNM l (IA + IB) II (IIA + IIB) IIIA Ploidalność DNA / DNA ploidy Aneuploidalny / aneuploid p53+ p53Diploidalny / diploid p53+ p53-

n

Ki-67 (Średnia ± Odch.std.) / (av. Ki-67) SD

72 34 6 6

35,6 ± 16,7 35,5 ± 9,6 32,5 ± 11,8 34,4 ± 8,8

31 55 32

35,2 ± 9,2 33,9 ± 16,2 35,0 ± 13,2

15 34 41 28

35,2 ± 9,2 33,9 ± 16,2 35,0 ± 13,2 37,8 ± 16,1

14 76 28

33,8 ± 9,4 35,7 ± 15,3 34,8 ± 14,0

57 40 21

35,9 ± 14,4 32,8 ± 15,0 38,1 ± 12,5

49 39 30

35,5 ± 15,3 35,5 ± 12,9 35,1 ± 15,3

33 31 30 24

36,7 ± 12,1 33,3 ± 13,9 39,2 ± 14,2 31,4 ± 17,5

* Objaśnienia skrótów patrz tab. 1 / interpretation of abbreviations vide tab. 1

P / P value

0,962

0,064

0,558

0,952

0,280

0,990

0,344 0,079


791

Wyniki odległe leczenia operacyjnego chorych z niedrobnokomórkowymi rakami płuca 1,0

Skumulowana proporcja prze¿ycia / actuarial survival

sił odpowiednio 59,3% i 54%, w drugiej grupie zaś odpowiednio 32,8% i 29,5% (p=0,002). Wśród 63 chorych z dodatnią reakcją na p53 wskaźnik przeżycia po 5 i 10 latach wynosił odpowiednio 42,6% i 33,7%, a w grupie nie wykazującej ekspresji p53 odpowiednio 52,8% i 49,1% (p=0,077) (ryc. 2). W tych grupach chorych odsetek przeżyć bezobjawowych po 5 i 10 latach wynosił odpowiednio 40% i 33,7% w porównaniu do 50,9% i 49,1% (p=0,067). Sześćdziesięciu dziewięciu chorych zmarło po leczeniu operacyjnym (tab. 4). Widoczne jest, że przyczyny zgonów w grupach chorych z dodatnią, jak i ujemną reakcją na p53 są podobne. W tabeli przedstawiono również lokalizację pierwszej wznowy w odniesieniu do ekspresji p53 i ploidii DNA. Poza wznowami lokalnymi i/lub miejscowymi (drzewo oskrzelowe i/lub śródpiersie) najbardziej powszechnym umiejscowieniem nawrotu było mózgowie (25,4%), nadnercze (22,5%), wątroba (16,9%) i kości (15,5%), rzadziej przeciwległe płuco (9,9%). Przerzuty do innych narządów były wykrywane przypadkowo. Wskaźnik przeżycia w grupie chorych z guzem aneuploidalnym i dodatnią reakcją na p53 po 5 i 10 latach wynosił odpowiednio 32,4% i

Pos = 0,002

0,9

PDFS = 0,002

0,8 0,7

Diploidia / diploid tumours 0,6 0,5 0,4 0,3 Aneuploidia / aneuploid tumours

0,2 0,1 0,0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Czas (miesi¹ce) / time (months)

Ryzyko zdarzenia niekorzystnego / patients at risk Diploidalny / OS 54 35 diploid DFS 54 32 Aneuploidalny / OS 64 23 aneuploid DFS 64 21

29 29 19 19

Ryc. 1. Wpływ ploidii komórkowej na przeżycie po operacyjnym leczeniu w grupie 118 chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca Fig. 1. Influence of cell ploidy on survival after operative treatment of 118 patients with NSCLC

Overall survival rates in the group of patients operated for aneuploid p53 positive, nonsmall cell lung cancer, at 5 and 10 years amounted to 32.4% and 26.1%. DFS rates at 5 and

Tabela 4. Przyczyny zgonów i miejsca pierwszego nawrotu choroby w odniesieniu do ekspresji białka p53 i ploidalności DNA w grupie 69 chorych Table 4. Cause of death – site of first relapse related to p53 expression and DNA ploidy in a group of 69 patients Przyczyny zgonów i miejsce pierwszego nawrotu choroby / Cause of death and site of first relapse

Przyczyna zgonu / cause of death*

wznowa miejscowa i/lub regionalna / local and/or regional recurrence pojedyncze przerzuty odległe / single remote metastases rozsiew npl / dissemination nowotwór inny niż płuca / other than lung cancer **

Ogółem / total

Miejsce pierwszej wznowy / site of first relapse*

mózgowie / brain nadnercza / suprarenal gland wątroba / liver przeciwległe płuco / contralateral lung kości / bones węzły chłonne poza klatką piersiową / extrathoracic lymph nodes kręgosłup / spinal cord zajęte płuco i/lub śródpiersie / involved lung and/or mediastinum

Ekspresja p53 / p53 expression p53+ (n=42) p53- (n=27) diploidalny / aneuploidalny / diploidalny / aneuploidalny / diploid aneuploid diploid aneuploid 2

5

0

9

7

11

3

10

5

7

3

1

2

3

1

0

16 5 7 4

26 5 4 1

7 1 3 4

20 7 2 3

2

5

0

0

4

5

1

1

0

3

0

1

0

2

0

1

2

5

0

9

* 47 chorych z przerzutami odległymi / 47 patients with remote metastases ** 3x zawał mięśnia sercowego, 2x drugi nowotwór, 1x krwawienie do OUN / 3x myocardial infarct, 2x second neoplasm, 1x cerebral hemorrhage


792

J. Gawrychowski i wsp.

Skumulowana proporcja prze¿ycia / actuarial survival

1,0 Pos = 0,077

0,9

PDFS = 0,067

0,8 0,7 OS

0,6

DFS

0,5

OS

DFS

0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Czas (miesi¹ce) / time (months)

Ryzyko zdarzenia niekorzystnego / patients at risk OS 53 29 p53DFS 53 27 OS 65 30 p53+ DFS 65 26

26 26 22 22

Ryc. 2. Wpływ ekspresji białka p53 na przeżycie w grupie 118 chorych leczonych operacyjnie z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca Fig. 2. Influence of p53 expression on survival after operative treatment of 118 patients with NSCLC

26,1%. Odsetek przeżyć bez nawrotu choroby po 5 i 10 latach wynosił odpowiednio 29,4% i 26,1%. Wskaźnik przeżycia wśród chorych z guzem aneuploidalnym, nie wykazującym ekspresji p53, wynosił 40% po 5 latach i 33,3% po 10 latach. W tej grupie chorych odsetek przeżyć bez nawrotu choroby po 5 i 10 latach wynosił odpowiednio 36,7% i 33,3% (wskaźnik przeżycia p=0,240; odsetek przeżyć bezobjawowych p=0,199) (ryc. 3a). W grupie chorych z guzem diploidalnym i ujemną reakcją na p53 wskaźnik przeżycia i odsetek przeżyć bez nawrotu choroby po 5 i 10 latach wynosił 69,6%. W grupie chorych z guzem diploidalnym i pozytywną reakcją na p53 wskaźnik przeżycia po 5 i 10 latach wynosił odpowiednio 61,3% i 43%, zaś odsetek przeżyć bezobjawowych odpowiednio 51,6% i 43% (wskaźnik przeżycia p=0,042; odsetek przeżyć bezobjawowych p=0,044) (ryc. 3b). Wskaźnik przeżycia i odsetek przeżyć bez nawrotu choroby po 5 i 10 latach wśród chorych z nowotworem o niskim stopniu złośliwości (G1) wynosiły odpowiednio 87,1% i 78,9%. W grupie chorych z rakiem o średnim stopniu złośliwości (G2) wskaźnik przeżycia po 5 i 10 latach wynosił odpowiednio 41,8% i 36,2%, odsetek zaś przeżyć bez nawrotu choroby odpowiednio 40% i 36,2%. Wśród chorych z guzem o wysokim stopniu złośliwości (G3) wskaźnik przeżycia i odsetek przeżyć bez nawrotu cho-

10 years amounted to 29.4% and 26.1%. Overall survival rates for patients with aneuploid p53 negative tumors at 5 and 10 years amounted to 40% and 33.3%. In this group of patients DFS rates at 5 and 10 years amounted to 36.7% and 33.3% respectively (OS p=0.240; DFS p=0.199) (fig. 3a). In the group of diploid p53 negative nonsmall cell lung carcinoma patients, OS and DFS rates at 5 and 10 years amounted to 69.6%. In the group of patients with diploid p53 positive tumors, OS rates at 5 and 10 years amounted to 61.3% and 43%, while DFS- 51.6% and 43.0% respectively (OS p=0.042; DFS p=0.044) (fig. 3b). Overall survival and disease-free survival rates at 5 and 10 years in patients who underwent surgery due to well-differentiated (G1) non-small cell lung cancer amounted to 87.1% and 78.9%. Amongst patients with moderately differentiated (G2) cancers, overall survival rates at 5 and 10 years amounted to 41.8% and 36.2%, while DFS – 40% and 36.2%, respectively. When poorly differentiated (G3) tumors were operated, overall survival and disease-free rates at 5 years amounted to 18.8% and 15.6%. None of the patients survived 10 years (OS p<0.001; DFS p<0.001) (fig. 4). We found no significant survival rate differences between operated patients with well(G1) (p=0.211) and moderately differentiated (G2) non-small cell lung carcinomas (p=0.227), regardless of p53 expression. However, in the group of patients with poorly (G3) differentiated p53 positive tumors, 5 and 10-year survival rates were lower (15.5% and 10.5%), in comparison to patients treated for p53 negative neoplasms (35% and 25%) (p=0.020). Multivariate analysis Cox’s proportional hazard ratio revealed that in the group of patients treated surgically for non-small cell lung carcinoma, grading, nodal status and S%-phase were independent unfavorable prognostic factors (tab. 5). DISCUSSION It is a common observation that the TNM stage, in patients with non-small cell lung carcinomas, defined on the basis of anatomical characteristics, is comfortable and critical to select patients for proper treatment, depending upon cancer stage, enabling to predict distant


793

Wyniki odległe leczenia operacyjnego chorych z niedrobnokomórkowymi rakami płuca 1,0

Skumulowana proporcja prze¿ycia / actuarial survival

Skumulowana proporcja prze¿ycia / actuarial survival

1,0 0,9 0,8 0,7

Pos = 0,240 PDFS = 0,199

0,6 0,5

OS

0,4

DFS OS

0,3

DFS

0,2 0,1 0,0

0

20

40

60

80

100

120

140

0,9

0,6

OS DFS

0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

0

20

40

Czas (miesi¹ce) / time (months)

Ryzyko zdarzenia niekorzystnego / patients at risk OS 31 12 p53DFS 31 11 OS 33 11 p53+ DFS 33 10

PDFS = 0,044

OS DFS

0,7

0,0

160

Pos = 0,043

0,8

60

80

100

120

140

160

Czas (miesi¹ce) / time (months)

10 10 9 9

Ryzyko zdarzenia niekorzystnego / patients at risk OS 24 16 p53DFS 24 16 OS 30 19 p53+ DFS 30 16

16 16 13 13

Ryc. 3. Wpływ ekspresji białka p53 na przeżycie po operacyjnym leczeniu a) 64 chorych z aneuploidalnym, b) 54 chorych z diploidalnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca Fig. 3. Influence of p53 expression on survival after operative treatment of a) 64 patients with aneuploid and b) 54 patients with diploid NSCLC

Analiza wieloczynnikowa Metoda regresji proporcjonalnego ryzyka Coxa wykazała, że w grupie chorych leczonych operacyjnie z powodu niedrobnokomórkowych raków płuca, stopień złośliwości histologicznej nowotworu (G), cecha N i odsetek komórek w fazie S były niezależnymi niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (tab. 5). OMÓWIENIE Powszechnie uważa się, że stopień zaawansowania TNM niedrobnokomórkowych raków płuca, określany na podstawie cech anatomicznych, jest wygodny i krytyczny dla doboru chorych do odpowiedniego leczenia w zależności

results. Unfortunately, such an anatomical classification is often insufficient (1, 2, 3). Thus it seans necessary to search for other reliable factors, which will predict prognosis. In the presented study we investigated the relationship between the surgical treatment outcome, clinico-pathological factors (sex, age, 1,0

Skumulowana proporcja prze¿ycia / actuarial survival

roby po 5 latach wynosiły odpowiednio 18,8% i 15,6%. Żaden chory nie przeżył 10 lat (wskaźnik przeżycia p<0,001; odsetek przeżyć bezobjawowych p<0,001) (ryc. 4). Nie znaleziono istotnych różnic we wskaźnikach przeżycia pomiędzy chorymi z guzami o niskim (G1) (p=0,211) i średnim stopniu złośliwości (G2) (p=0,227), niezależnie od ekspresji p53. Jednakże w grupie chorych z rakiem o wysokim stopniu złośliwości (G3) 5- i 10-letnie przeżycia wśród chorych z guzami wykazującymi ekspresję p53 były niższe (15,5% i 10,5%) niż w grupie chorych z ujemną reakcją na p53 (35% i 25%)(p=0,020).

0,9 0,8 Pos <0,001

0,7

PDFS <0,001

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Czas (miesi¹ce) / time (months)

Ryzyko zdarzenia niekorzystnego / patients at risk OS 31 28 GI DFS 31 26 OS 55 23 G II DFS 55 22 OS 32 6 G III DFS 32 5

24 24 20 20 0 0

Ryc. 4. Wpływ stopnia zróżnicowania nowotworu (G) na przeżycie w grupie 118 chorych leczonych operacyjnie z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca Fig. 4. Influence of grading on survival after operative treatment of 118 patients with NSCLC


794

J. Gawrychowski i wsp. Tabela 5. Analiza wieloczynnikowa Table 5. Multivariate analysis Czynnik / Factor

Płeć / sex Wiek / age Grading / grading Cecha T / T status Wielkość guza / tumor size Cecha N / N status Resekcja / re-section * Ploidalność / ploidy % SP p53 Ki-67

Typ histologiczny niedrobnokomórkowego raka płuca / Histological type – NSCLC przedział ufności / confidence limit współczynnik ryzyka / P CL CL hazard ratio -95% +95% 0,578 -1,386 0,289 0,199 1,004 -0,022 0,031 0,747 2,234 0,516 1,092 0,000 1,315 -0,161 0,708 0,217 1,071 -0,020 0,147 0,130 1,078 0,454 1,010 0,000 1,140 -0,342 0,603 0,587 0,774 -0,771 0,258 0,328 1,059 0,019 0,096 0,004 1,440 -0,150 0,678 0,232 1,006 -0,234 0,802 0,557

* Lobektomia vs pneumonektomia / lobectomy vs pneumonectomy

od zaawansowania raka, a także pozwala na przewidywanie wyników odległych. Niestety, ta anatomiczna klasyfikacja często jest niedostateczna (1, 2, 3). Z tego powodu dla celów rokowniczych wydaje się koniecznym poszukiwanie innych czynników. W obecnej pracy przebadano związek między wynikami leczenia chirurgicznego, czynnikami kliniczno-patologicznymi (wiek, płeć, rodzaj utkania nowotworu, stopień złośliwości histologicznej, cecha T i N oraz stopień pTNM) a markerami biologicznymi (ploidia komórkowa, odsetek komórek w fazie S, antygen proliferacyjny Ki-67, ekspresja p53). Wyniki naszych badań dowodzą, że cecha N i stopień złośliwości histologicznej nowotworu (G) były dominującymi czynnikami rokowniczymi wczesnej wznowy i zgonu z powodu raka. Stąd podzielamy zdania autorów, którzy uważają stopień złośliwości histologicznej (G) za przydatne uzupełnienie anatomicznego systemu klasyfikacji (12, 13). Jednakże te związki nie są potwierdzone przez innych (14). Chociaż ploidia komórkowa jest uważana za ważny czynnik rokowniczy dla niedrobnokomórkowych raków płuca związek ten wciąż jest kontrowersyjny (15, 16). W naszym badaniu, pomimo wyników analizy jednoczynnikowej, analiza wieloczynnikowa nie potwierdziła, że ploidia DNA była niekorzystnym niezależnym czynnikiem rokowniczym. Jednakże wierzymy, że znajomość ploidii DNA pozwala na wykluczenie chorych wysokiego ryzyka i wczesne wykrycie wznowy raka. Niektórzy autorzy przeczą wartości rokowniczej ekspresji p53 (17, 18). Jednakże inni

histology, grading, state of tumor and nodes, pTNM stage), and biomarkers (cell ploidy, tumor S-phase fraction, Ki-67 proliferative antigen and p53 expression). Our study demonstrated that nodal status and grading were the most predominant prognostic factors of early recurrence and cancer death. We agree with those who consider grading as a useful complement to the anatomical staging system (12, 13). However, these relationships were not confirmed by others (14). Although cell ploidy has been considered as an important prognostic factor in case of nonsmall cell lung cancer, this relationship remains controversial (15, 16). In our study, despite univariate analysis, multivariate analysis did not confirm that DNA ploidy was an unfavorable independent prognostic factor. However, we believe that the knowledge of DNA ploidy enables to exclude patients of higher risk, and allows early detection of cancer relapse. Some authors deny the prognostic value of p53 expression (17, 18). However, others consider p53 expression as an unfavorable prognostic factor (19). This view is strongly supported in case of patients with stages I and II of non-small cell lung cancer (20-23). Moreover, several authors observed a relationship between p53 positive, non-small cell lung cancer and a higher frequency of regional lymph node metastases (3, 5, 16, 18), although our study did not agree with these observations. Some authors reported that aneuploidy was more often detected in p53 positive tumors, although no significant differences were observed (20, 24, 25, 26). Amongst 11 p53 negative,


Wyniki odległe leczenia operacyjnego chorych z niedrobnokomórkowymi rakami płuca

uważają ekspresję p53 za niekorzystny czynnik rokowniczy (19). Pogląd ten jest szczególnie podzielany w przypadku niedrobnokomórkowych raków płuca w I i II stopniu zaawansowania (20-23). Poza tym niektórzy autorzy zauważyli związek między dodatnią reakcją na p53 a większą częstością przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (3, 5, 16, 18). Nasze badania nie potwierdzają tych obserwacji. Część autorów donosi, że aneuploidalny charakter guza częściej występuje wśród nowotworów wykazujących ekspresję p53, chociaż różnice te nie były istotne statystycznie (20, 24, 25, 26). Wśród 11 guzów z ujemną reakcją na p53, osiem guzów (72,2%) było diploidalnych, podczas gdy w grupie 21 nowotworów aneuploidalnych reakcje immunohistochemiczne były ujemne tylko w 3 (14,3%) przypadkach (20). Podobne obserwacje dotyczą również guzów pęcherza moczowego czy prostaty (21, 27), ale nie dotyczą niedrobnokomórkowych raków płuca (28). Nasze badania potwierdzają drugą tezę. Jednakże w grupie diploidalnych niedrobnokomórkowych raków płuca wykazujących ekspresję p53 wskaźniki przeżycia były znacznie niższe w porównaniu do nowotworów z ujemną reakcją na p53 (p=0,006). Takich zależności nie obserwowano natomiast w grupie guzów aneuploidalnych. Istnieją sprzeczne dane w piśmiennictwie dotyczące wartości rokowniczej Ki-67. Niektórzy autorzy donoszą o krótszych przeżyciach w przypadku obecności Ki-67 (29, 30), podczas gdy inni przeczą temu (5, 31, 32). Nasze badania potwierdzają to drugie założenie. Niektórzy autorzy obserwują silną korelację pomiędzy znacznym odsetkiem komórek w fazie S a wysoką złośliwością guza (15, 33). Potwierdzono tę hipotezę wykazując, że wzrost odsetka komórek w fazie S usposabia do występowania przerzutów i krótszego czasu przeżycia (16, 24, 33, 34). WNIOSKI W badaniu przeanalizowano przydatność niektórych wskaźników (czynniki klinicznopatologiczne, ploidia DNA, odsetek komórek w fazie S, antygen proliferacyjny Ki-67, ekspresja p53) w przewidywaniu przebiegu niedrobnokomórkowych raków płuca. Naszym zdaniem określenie czynników kliniczno-patologicznych, takich jak stopień złośli-

795

non-small cell lung carcinomas, 8 (72.2%) were diploid, whereas in the group of 21 aneuploid tumors, the immunohistochemical reaction was negative in 3 (14.3%) (20). Similar observations were noted in case of urinary bladder and prostate tumors (21, 27), but not nonsmall cell, lung cancer (28). Our studies are in agreement with the latter. However, in the group of p53 positive diploid non-small cell lung cancer patients, the survival rate was significantly lower, in comparison to those with p53 negative tumors (p=0.006). No such observations were made in the group of patients with aneuploid tumors. Conflicting data can be found in literature concerning the prognostic value of the Ki-67 growth fraction. Some authors reported shorter survival time when high Ki-67 level were present (29, 30), while others claimed that Ki67 exerted no effect (5, 31, 32). Our study confirmed the latter observation. Some authors observed a strong correlation between the higher percentage of S-phase cells and greater tumor malignancy (15, 33). They confirmed this observation by demonstrating that an increase in the percentage of S-phase cells predisposed towards metastases and shorter survival rate (16, 24, 33, 34). CONCLUSIONS In this study we investigated the potentiality of some parameters related to cancer death (clinico-pathological factors, DNA ploidy, Sphase fraction, Ki-67 proliferative antigen, p53 protein expression) in order to predict the course of non-small cell lung carcinomas. In our opinion, the determination of clinico-pathological factors, such as grading and nodal status, remain most important, considering prognosis after surgical treatment of patients with non-small cell lung carcinomas. However, the study also demonstrated that the presence of%S-phase cells was an independent, unfavorable prognostic factor. Moreover, our results showed that the evaluation of DNA ploidy proved supplementary to clinico-pathological factors.


796

J. Gawrychowski i wsp.

wości histologicznej (G) i cecha N, wciąż pozostaje wartościowe dla oceny rokowania po operacyjnym leczeniu z powodu niedrobnokomórkowych raków płuca. Wyniki wykazują również,

że obecność komórek w fazie S jest niekorzystnym, niezależnym czynnikiem rokowniczym. Ponadto ocena ploidii DNA może być uzupełnieniem czynników kliniczno-patologicznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. American Thoracic Society and European Respiratory Society. The Official Statement of Ad-hoc Committee of the Assembly on Clinical Problems (Jett J.R., Feins R., Silvestri G., Stover D., Spiro S., Travis W.): Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-32. 2. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H i wsp.: Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNM-staging classification: The Japanese experience. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1759-64. 3. Putnam JB, Jr: The anatomic basis for lung cancer staging: The end of the beginning? Ann Thorac Surg 2001; 71: 1757-58. 4. Pfeifer GP, Denissenko MF: Formation and repair of DNA lesions in the p53 gene: relation to cancer mutations?. Environ Mol Mutagen 1998; 31: 197205. 5. Schwarting R: Little missed markers and Ki-67. Lab Invest 1993; 68: 597-99. 6. Sobin LH: The World Health Organization’s Histological Classification of Lung Tumours. A comparison of the first and second editions. Cancer Detect Prev 1982; 5(4): 391-406. 7. Broders AC: Squamous cell epithelioma of the skin. Ann Surg 1921; 73: 141-60. 8. Carbone DP, Mitsudomi T, Chiba I i wsp.: p53 immunostaining positivity is associated with reduced survival and is imperfectly correlated with gene mutations in resected non-small cell lung cancer.A preliminary report of LCSG 871. Chest 1994; 106: 377S-381S. 9. Ogawa J, Tsurumi T, Inoue H i wsp.: Relationship between tumour DNA ploidy and regional lymph node changes in lung cancer. Cancer 1992; 69 (7): 1688-95. 10. Hedley DW, Friedlander ML, Taylor IW i wsp.: Method for analysis of cellular DNA content of paraffin-embedded pathological material using flow cytometry. J Histochem Cytochem 1983; 31(11): 1333-35. 11. Shankey TV, Rabinovitch PS, Bagwell B i wsp.: Guidelines for implementation of clinical DNA cytometry. Cytometry 1993; 14(5): 472-77. 12. Cianci F, Balzi M, Becciolini A i wsp.: Correlation between DNA content and p53 deletion in colorectal cancer. Eur J Surg 1999; 165: 363-68. 13. Harpole DH. Jr, Herndon JE, Wolfe WG i wsp.: A prognostic model of recurrence and death in stage I non-small cell lung cancer utilizing presentation, histopathology and oncoprotein expression. Cancer Res 1995; 55: 51-56.

14. Ichinose Y, Yano T, Asoh H i wsp.: Prognostic factors obtained by a pathologic examination in completely resected non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 601-05. 15. Fu XL, Zhu XZ, Shi DR i wsp.: Study of prognostic predictors for non-small cell Lung cancer. Lung Cancer 1999; 23: 143-52. 16. Graziano SL: Non-small cell lung cancer. Clinical value of new biological predictors. Lung Cancer 1997; 17 (Suppl. 1): S37-S58. 17. Dalquen P, Moch H, Feichter G i wsp.: DNA aneuploidy, s-phase fraction, nuclear p53 positivity, and survival in non-small-cell lung carcinoma. Virchows Arch 1997; 431: 173-79. 18. Fontanini G, Bigini D, Vignati S i wsp.: p53 expression in non small cell lung cancer: clinical and biological correlations. Anticancer Research 1993; 13: 737-42. 19. Sauter ER, Gwin JL, Mandel J i wsp.: p53 and diseases progression in patients with non-small cell lung cancer. Surgical Oncology 1995; 4: 157-61. 20, Lavezzi AM, Santambrogio L, Bellaviti N i wsp.: Prognostic significance of different biomarkers in non-small cell lung cancer. Oncol Rep 1999; 6: 81925. 21. Shackney SE, Smith CA, Pollice A i wsp.: Genetic evolutionary staging of early non-small cell lung cancer: the P53–HER-2/NEU–RAS sequence. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 259-69. 22. Koss LG, Czerniak B, Herz F i wsp.: Flow cytometric measurements of DNA and other cell components in human tumors. Human Pathology 1989; 20: 528-48. 23. Brambilla E, Brambilla Ch: p53 and lung cancer. Pathol Biol 1997; 45: 852-63. 24. Nishio M, Koshikawa T, Kuroishi T i wsp.: Prognostic significance of abnormal p53 accumulation in primary, resected non-small-cell lung cancers. J Clin Oncol 1996; 14(2): 497-502. 25. Casson AG, McCuaig S, Craig I i wsp.: Prognostic value and clinicopathologic correlation of p53 gene mutations and nuclear DNA content in human lung cancer: a prospective study. J Surg Oncol 1994; 56: 13-20. 26. Costa A, Silvestrini R, Mochen C i wsp.: p53 expression, DNA ploidy and s-phase cell fraction in operable locally advanced non-small-cell lung cancer. Br J Cancer 1996; 73: 914-19. 27. Folkman J: What is the evidence that tumors are angiogenesis dependent? J Nat Cancer Inst, 1990; 82: 4-6. 28. Pich A, Chiusa L, Comino A i wsp.: Cell proliferation indices, morphometry and DNA flow cyto-


Wyniki odległe leczenia operacyjnego chorych z niedrobnokomórkowymi rakami płuca

metry provide objective criteria for destinguishing low and high grade bladder carcinomas. Virchows Archiv 1994; 424: 143-48. 29. Morkve O, Halvorsen OJ, Skjaerven R i wsp.: Prognostic significance of p53 protein expression and DNA ploidy in surgically treated non-small cell lung carcinomas. Anticancer Res 1993; 13: 571-78. 30. Hayashi Y, Fukuyama M, Koike M i wsp.: Cell cycle analysis detecting endogenous nuclear antigens: comparison with BrdU in vivo labelling and application to lung tumors. Acta Pathol Jpn 1993; 43: 313-19. 31. Pence JC, Kerns BJM, Dodge RK i wsp.: Prognostic significance of the proliferation index in

797

surgically resected non-small-cell lung cancer. Arch Surg 1993; 128: 1382-90. 32. Komaki R, Milas L, Ro JY i wsp.: Prognostic biomarker study in pathologically staged N1 nonsmall cell lung cancer. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1998; 40: 787-96. 33. Tungekar MF, Gatter KC, Dunnill MS i wsp.: Ki-67 immuno- staining and survival in operable lung cancer. Histopathology 1991; 19: 545-50, 34. Volm M, Hahn EW, Mattern J i wsp.: Five-year follow-up study of independent clinical and flow cytometric prognostic factors for the survival of patients with non-small cell lung carcinoma. Cancer Res 1988; 48(10): 2923-28.

Pracę nadesłano: 2.02.2004 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13/15

KOMENTARZ / COMMENTARY Uzasadnione jest publikowanie rozbiorów klinicznych grupy chorych, ponieważ suma takich publikacji może pozwolić na wyciąganie szerszych i obiektywniejszych wniosków. Autorzy pracy oceniali szereg czynników jakie można obecnie badać i bada się w wielu ośrodkach. W pełni należy się zgodzić z ich opinią, że system TNM dla stopniowania zaawansowania choroby i rokowania co do jej przebiegu nie jest wystarczający. Jest on jednak powszechnie stosowany. Pogratulować trzeba Autorom, że podejmują się badań, w polskich warunkach mizernej ochrony zdrowia, dających szersze spojrzenie na chirurgiczne leczenie raka płuca. O ile w resekcji guza stosują wycięcie anatomiczne miąższu płucnego (płat, płuco) z oceną marginesów (bardzo ważny jest kikut oskrzela), to niejasny jest dla mnie sposób usunięcia węzłów chłonnych. Czy stosowali radykalną, systemową limfadenektomię, czy jak piszą „...usunięcie wszystkich zmian makroskopowych”, czyli tzw. sampling. Ten ostatni, moim zdaniem i nie tylko moim, jest niewystarczający dla radykalności zabiegu. Za bardzo istotne uważam określenie wartości stopnia złośliwości histologicznej nowotworu (G). To określenie winno się znajdować rutynowo w każdym opisie badania histologicznego, a w praktyce tak nie jest. Autorzy obiektywnie stwierdzają, że wysoka złośliwość (G3) wraz z towarzyszącą aneploidią bardzo źle rokują i nie obserwowali w swoim materiale prze-

It seems justifiable to publish clinical patient group results, which enables to obtain objective conclusions. The Authors of the above-mentioned study determined several factors which can nowadays be evaluated. I fully agree with the opinion that the TNM system considering clinical staging is insufficient, although widely applied. It is necessary to congratulate the Authors for the collection of clinical experience, in such poor conditions of The Health Service, enabling surgical treatment of lung cancer. The Authors mentioned tumor removal, including the anatomical resection of pulmonary tissues (lobectomy, pulmonectomy) with the estimation of bronchial stump margins. Many thoracosurgeons, as well as myself are not convinced of the method of removing lymph nodes. Did the Authors perform radical systematic lymphadenectomy, or removed all macroscopic changes- sampling? In my opinion (and many other surgeons) sampling is not an adequate procedure, considering the radicality of lung cancer surgical treatment. It seems important to determine the histological grade of the neoplasm (G). The above-mentioned should be found during every histopathological diagnosis, although not always practiced. The Authors objectively ascertained that the low degree of histological grading (G3) with aneuploidy were poor prognostic factors. Thus, they did not observe distant survival rates during their clinical investigations. Qualification


798

J. Gawrychowski i wsp.

żyć odległych takich chorych. Badania ploidii chyba się nie upowszechnią. Koszty, aparatura i raczej ograniczona przydatność wyników nie spowoduje ich praktycznego stosowania. Podobnie należy sądzić o badaniach ekspresji białka p53 i antygenu K-67. Ich przydatność dla praktyki klinicznej jest ograniczona, choć odnotowywane zmiany mają zastosowanie do badań naukowych. Nadal trzeba szukać taniego i prostego, a zarazem czułego, czynnika rokowniczego. Na razie pozostaje solidna ocena węzłów chłonnych, poziomu ich zajęcia, guza i wreszcie stanu klinicznego pacjenta.

of nuclear aneuploidy is not an economical and practical procedure, and will not evolve. One should consider the expression of p53 and Ki-67. Their availability during clinical practice is limited, although observed differences have been applied during scientific research. It is necessary to search for a simple, cheap and sensitive, as well as practical prognostic factor. Therefore, reliable estimation of neoplastic lymphatic involvement, tumor size and clinical disease staging, remain to be performed. Prof. dr hab. Jerzy Kołodziej Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 799–808

OCENA STĘŻENIA W SUROWICY KRWI CYTOKIN I ICH RECEPTORÓW U PACJENTÓW PO CHOLECYSTEKTOMII KLASYCZNEJ I LAPAROSKOPOWEJ THE EVALUATION OF SERUM PROINFLAMMATORY CYTOKINE CONCENTRATIONS AND THEIR SOLUBLE RECEPTORS IN PATIENTS AFTER CONVENTIONAL AND LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

MARIAN BROCKI1, KRZYSZTOF ZEMAN2, JACEK KORDIAK1, KRZYSZTOF KAPROŃ1, MACIEJ NIEMIROWICZ1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Torakochirurgii SK Nr 2 UM w Łodzi1 (Department of General Surgery and Thoracosurgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. M. Brocki Z Kliniki Pediatrii i Immunologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi2 (Department of Pediatrics and Clinical Immunology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Zeman

Cel pracy. Ocena wpływu zabiegów cholecystektomii klasycznej i cholecystektomii laparoskopowej na czynność układu odpornościowego. Materiał i metodyka. Grupę badaną stanowiło 40 pacjentów, u których wykonano zabieg cholecystektomii. Wydzielono grupę 14 osób, u których oceniano stężenie interleukiny w surowicy (7 osób, u których wykonano cholecystektomię klasyczną i 7 osób, u których wykonano cholecystektomię laparoskopową). Druga grupa 26 osób posłużyła do oceny ekspresji receptorów CD na powierzchni neutrofili. W grupie tej wykonano 13 cholecystektomii klasycznych i 13 cholecystektomii laparoskopowych. Wyniki. Przy porównaniu grup, u których wykonano cholecystektomię klasyczną i cholecystektomię laparoskopową nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w ekspresji receptorów i procentowej wielkości populacji neutrofili CD16/32/64. Stwierdzono natomiast znamienną statystycznie różnicę w stężeniu IL-1 pomiędzy badanymi grupami tuż przed zabiegiem (czas 0), przy czym poziom badanej cytokiny w grupie cholecystektomii klasycznych był wielokrotnie wyższy niż w grupie cholecystektomii laparoskopowych. Stwierdzono znamienne statystycznie różnice w stężeniu IL-1RA w czasie 0 i 24 godzin po zabiegu pomiędzy grupami. Wnioski. Stopień pobudzenia mechanizmów immunologicznych po cholecystektomii laparoskopowej jest mniejszy niż po cholecystektomii klasycznej. Pacjenci przed cholecystektomią laparoskopową wykazują mniejsze nasilenie reakcji stresowych w stosunku do pacjentów przed cholecystektomią klasyczną. Słowa kluczowe: cholecystektomia klasyczna, cholecystektomia laparoskopowa, układ immunologiczny Aim of the study was to evaluate the influence of two surgical models (laparoscopic (LC) versus open cholecystectomy (OC)) on the immunological system by determining interleukin 1 (IL-1), interleukin 1 receptor antagonist (IL-1RA), interleukin 1 soluble receptor (IL-1SR) serum concentrations, as well as the expression of CD16, CD32, CD64 receptors on the surface of neutrophils. Material and methods. The study group comprised forty patients who underwent elective cholecystectomy. These patients were divided into two groups. The first group comprised 14 patients (OC – 7 patients, LC – 7 patients) in whom IL-1, IL-1RA, IL-1SR concentrations were evaluated. The second group comprised 26 patients (OC – 13 patients, LC – 13 patients) in whom we evaluated the expression of the following neutrophil receptors CD16, CD32, CD64. Results. There were no significant changes, considering percentage and MFI expression of CD16, CD32, CD64 in both groups. There was a significant difference in the concentration of IL-1 at time 0, between


800

M. Brocki i wsp.

open and laparoscopic cholecystectomy. Also, there were no significant changes in IL-1SR levels between open and laparoscopic cholecystectomy. There was a significant difference in the concentration of IL1RA at time 0, and 24 h after the intervention, considering laparoscopic and open cholecystectomy. Conclusions. The degree of immunological impairment induced by laparoscopic cholecystectomy is less pronounced than in case of open cholecystectomy. Key words: open cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, immunological system

Uraz spowodowany zabiegiem chirurgicznym jest ogólnie uważany za czynnik immunosupresyjny, co jak się powszechnie uznaje jest przyczyną powikłań infekcyjnych po dużych zabiegach chirurgicznych (1). Zabieg indukuje zaburzenia układu odpornościowego, których stopień nasilenia i czas trwania jest związany z nasileniem i czasem trwania czynnika urazowego (2). Powszechnie uważa się, że cholecystektomia laparoskopowa w stosunku do cholecystektomii klasycznej jest zabiegiem mniej obciążającym pacjenta (3). Czy znajduje to odzwierciedlenie w czynności układu immunologicznego? Wielu autorów tak uważa na podstawie przeprowadzonych badań. Cel pracy: 1. Zbadanie wpływu cholecystektomii klasycznej i cholecystektomii laparoskopowej na stężenie w surowicy krwi operowanych pacjentów IL-1 (interleukina -1), IL-1RA (antagonista receptora IL-1), IL-1SR (rozpuszczalny receptor IL-1) w czasie 0, 6, 24 godziny po zabiegu. 2. Wpływ powyższych zabiegów na ekspresję receptorów CD16, CD32, CD64 na powierzchni neutrofili. 3. Ocena wpływu powyższych zabiegów na czynność układu odpornościowego.

Accidental and surgical injuries are generally regarded as being immunosuppressive. It is widely believed that this immunosuppression contributes to the etiology of infection and sepsis after trauma, and major surgical resection (1). Surgical operations induce a wide spectrum of postoperative immunological disturbances. The degree and duration of these phenomena are clearly related to the importance of surgical procedures measured in terms of duration of induced trauma (2). The severity of surgical injury is a major determinant of the intensity of immunological and metabolic reactions, which occur. It is believed that laparoscopic surgery results in lesser surgical trauma, in comparison to the open technique (3). Aim of the study: 1. Response to injury induced by two surgical models (laparoscopic versus open cholecystectomy) evaluating the effect of these types of trauma on the concentration of IL-1, IL-1RA, IL-1SR, before as well as 6, and 24 hours after surgical intervention. 2. The effect of above-mentioned procedures on the expression of CD16, CD32, CD64 receptors on the surface of neutrophils. 3. The evaluate the influence of above-mentioned procedures on the immunological system.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Grupę badaną stanowiło 40 pacjentów, u których w byłej I Klinice Chirurgicznej WAM wykonano zabieg cholecystektomii. Spośród tych pacjentów wydzielono 14-osobową grupę, u których oceniano stężenie interleukiny w surowicy. W grupie tej wyodrębniono 7 osób, u których wykonano cholecystektomię klasyczną i 7 osób, u których wykonano cholecystektomię laparoskopową. W tej grupie pobierano krew do badań tuż przed zabiegiem (godzina 0), 6 i 24 godziny po zabiegu. Druga duża grupa 26 osób posłużyła do oceny ekspresji receptorów CD na powierzchni neutrofili. W grupie tej wykonano 13 cholecystektomii klasycznych i 13 cholecy-

The study group comprised forty patients who underwent elective cholecystectomy. These patients were divided into two groups. The first group comprised 14 patients in whom we evaluated serum interleukin concentrationsIL-1, IL-1RA, IL-1SR, prior to, as well as 6 and 24 hours after surgery. This group was divided into two subgroups: open cholecystectomy – 7 patients (OC), laparoscopic cholecystectomy – 7 patients (LC). The second group comprised 26 patients in whom we evaluated CD16, CD32, and CD64 receptor expression on the surface of neutrophils. Blood samples were collected before surgery and 24 hours after surgery. This


Ocena stężenia w surowicy krwi cytokin i ich receptorów u pacjentów po cholecystektomii

stektomii laparoskopowych. Krew do badań pobierano bezpośrednio przed zabiegiem (godzina 0) i 24 godziny po zabiegu. Pacjenci do udziału w programie badań zostali wyselekcjonowani na podstawie następujących kryteriów: 1. Do grupy pacjentów, u których wykonano cholecystektomię klasyczną, zakwalifikowano pacjentów po wcześniejszych operacjach w zakresie jamy brzusznej, którzy wyrazili zgodę na ten typ zabiegu. 2. Pozostali pacjenci zostali zakwalifikowani do cholecystektomii laparoskopowej. 3. Pacjenci zakwalifikowani do programu charakteryzowali się objawową kamicą pęcherzykową potwierdzoną ultrasonograficznie. 4. W grupach badanych byli pacjenci różnej płci. 5. Wiek pacjentów wahał się od 45 do 75 lat. 6. Pacjenci z wywiadem lub objawami żółtaczki, kamicy przewodowej, ostrego zapalenia pęcherzyka, chorobami wątroby, nerek, objawami infekcji i przechodzący terapię mogącą mieć wpływ na układ odpornościowy zostali wyłączeni z badań. 7. Procedury operacyjne były takie same w poszczególnych grupach. 8. Wszyscy pacjenci byli premedykowani i znieczulani w ten sam sposób. 9. Wszyscy pacjenci byli w ten sam sposób zaopatrywani przeciwbólowo po operacji. 10. Pacjenci w czasie operacji nie przechodzili cholangiografii i rewizji dróg żółciowych. 11. Pacjenci w trakcie i po zabiegu nie mieli przetaczanej krwi. Wszystkie operacje były przeprowadzone rano, po całonocnym odpoczynku. Żaden z pacjentów nie miał wykonanej śródoperacyjnie cholangiografii ani rewizji dróg żółciowych. Ponadto żaden z pacjentów nie miał przetaczanej krwi w trakcie i po operacji. Celem oznaczenia receptorów CD16/32/64 użyto przeciwciał monoklonalnych mysich połączonych z fitoerytryną (PE), lub izotiocyjanianem fluoresceiny (FITC) firmy Beckton Dickinson. Znakowane przeciwciałami neutrofile poddano analizie za pomocą cytometrii przepływowej. Użyto cytometru FACScan Beckton Dickinson i programu Lysis II. Badaną populację komórek analizowano w układzie dwuwymiarowym FSC/SSC, identyfikując je na podstawie wielkości i kształtu wewnętrznych ziarnistości. Wyniki wyrażono średnią intensywnością fluorescencji (MFI) i procentem neutrofili wykazujących ekspresję poszczególnych cząsteczek adhezyjnych. Celem oznaczenia stężenia IL-1b,

801

group was also divided into two subgroups: open cholecystectomy – 13 patients, laparoscopic cholecystectomy – 13 patients. The following study inclusion criteria were considered: 1. Patients with a history of previous abdominal surgery and patients who agreed towards open cholecystectomy. 2. Remaining patients was selected for laparoscopic cholecystectomy. 3. These patients were admitted to hospital with symptomatic gallstones confirmed by means of ultrasonography. 4. Both genders were considered, written informed consent was obtained from all patients. 5. Patient age ranged between 45 and 75 years. 6. Patients with a history of jaundice, common bile duct stones, acute cholecystitis, liver and renal diseases, as well as those with infection or on immunosuppressive therapy were excluded from the study. 7. The surgical procedures were standardized for each group. 8. All patients were subject to the same type of general anesthesia. 9. The same premedications were used in all patients. 10. All patients received similar analgesia in case of postoperative pain. 11. Blood transfusions were not required. All surgical interventions were performed in the morning, after overnight fasting. None of these patients underwent intraoperative cholangiography, or common bile duct exploration and none required intraoperative, or postoperative blood transfusions. For the estimation of CD16/32/64 we used monoclonal antibodies conjugated with either phycoerythrin (PE) or fluorescein isothiocyanate (FITC), produced by Becton-Dickinson. Marked neutrophils were estimated by means of flow cytometry. We used the FACScan flow cytometer and LYSIS-II computer software (Becton-Dickinson). We analyzed samples by means of the dimension system- FSC/SSC (Forward ScatterSide Scatter). Results were presented by the percentage of fluorescently labelled cells, and mean fluorescence intensity (MFI). Considering the estimation of IL-1b, IL-1RA, IL-1SR concentrations we used the Elisa method. All measurements were performed two times. Statistical significance (p< 0.05) was determined by means of the Wilcoxon and Mann-Whitney


802

M. Brocki i wsp.

IL-1RA, IL-1SR zastosowano metodę Elisa. Stężenie cytokin i receptorów badano dwukrotnie. Do korelacji statystycznej przy poziomie istotności p<0,05 zastosowano test Wilcoxona i Manna-Whitney’a. Wyniki wyrażono jako średnie odchylenie standardowe (+SD) i standardowy błąd średniej (+SEM). WYNIKI Średnia przedoperacyjna ekspresja receptora CD16 na neutrofilach chorych poddanych cholecystektomii laparoskopowej wynosiła 139,8±1, po 24 godzinach obniżyła się do 121,1±1, ale spadek nie był znamienny statystycznie (ryc. 1). W grupie chorych poddanych cholecystektomii klasycznej średnia ekspresja receptora CD16 przed zabiegiem wyniosła 158,9±15,1, a po 24 godzinach wykazała znamienny statystycznie p<0,02 spadek do wartości 100,8±11,4 (ryc. 2). Procent fluorescencji neutrofili z CD16 przed zabiegiem cholecystektomii laparoskopowej wyniósł 102,5±1,2, a w 24 godziny po zabiegu wzrósł do 105,3±1, wykazując różnicę znanienną statystycznie p<0,05 (ryc. 3). Procent neutrofili z receptorem CD16 przed zabiegiem cholecystektomii klasycznej stanowił 92,6±1,2. Po 24 godzinach od zabiegu wzrósł do 98±5, wykazując znamienność statystyczną p<0,003 (ryc. 4). Nie stwierdzono natomiast znamiennych statystycznie różnic w zakresie ekspresji, jak i procenta neutrofili z CD16 pomiędzy grupą operowaną sposobem laparoskopowym a klasycznym. Średnia ekspresja receptora, jak i procent poziomu fluorescencji neutrofili z CD32 zarówno

Ryc. 1. Zmiany ekspresji receptora CD16, CD32 i CD64 u chorych po cholecystektomii laparoskopwej Fig. 1. Changes in CD16, CD32 and CD64 antigen expression during laparoscopic cholecystectomy

tests. Results were expressed as means +SD (standard deviation), and mean +SEM (standard error of the mean). RESULTS The mean expression of CD16 receptors on the surface of neutrophils during laparoscopic cholecystectomy amounted to 139.8±1 considering preoperative samples, which decreased to 121.1±1, 24 hours postoperatively, the decrease being insignificant (fig. 1). The mean expression of CD16 receptors on the surface of neutrophils during open cholecystectomy amounted to 158.9±15.1 considering preoperative samples, which decreased to 100.8±11.4, 24 hours postoperatively, these changes being significant p<0.02 (fig. 2). The mean percentage of fluorescently labeled cells on CD16 before laparoscopic cholecy-

Ryc. 2. Zmiany ekspresji receptora CD16, CD32 i CD64 u chorych po cholecystektomii klasycznej Fig. 2. Changes in CD16, CD32 and CD64 antigen expression during open cholecystectomy

Ryc. 3. Wpływ cholecystektomii laparoskopowej na procent neutrofili z receptorem CD16, CD32 i CD64 Fig. 3. Effect of laparoscopic cholecystectomy on the percentage of CD16, CD32 and CD64 positive cells


Ocena stężenia w surowicy krwi cytokin i ich receptorów u pacjentów po cholecystektomii

*p<0,003

% neutrofili / % of the possitive cells

100 96 *vs przed / before

92 88 84 SD

80

SEM

CD16

CD32

CD64

CD16

przed operacją / before operation

CD32

CD64

średnia / mean

po operacji / after operation

Ryc. 4. Wpływ cholecystektomii klasycznej na procent neutrofili z receptorem CD16, CD32 i CD64 Fig. 4. Effect of open cholecystectomy on the percentage of CD16, CD32 and CD64 positive cells

w grupie chorych operowanych sposobem laparoskopowym, jak i klasycznym nie wykazała znamiennych statystycznie różnic (ryc. 1, 2, 3). Ekspresja receptora CD64 i procent neutrofilów u chorych operowanych laparoskopowo przed zabiegiem wynosił odpowiednio 102,5±1,1 i 88,6±3,8, a 24 godziny po zabiegu 106,9±1 i 92,7±4, co było znamienne statystycznie p<0,02 (ryc. 1, 3). Nie stwierdzono natomiast zmian znamiennych statystycznie w grupie operowanej sposobem klasycznym (ryc. 2, 4). U chorych operowanych klasycznie lub laparoskopowo przed zabiegiem średnie stężenie IL-1 w surowicy wyniosło odpowiednio 16,6±8,4 pg/ml i 2,8±1,7 pg/ml, sześć godzin po zabiegu 14,2±11 pg/ml i 7,6±6 pg/ml, a 24 godziny po operacji 11,6±6,9 pg/ml i 1,3±15,7 pg/ml. Zmiany stężenia nie były znamienne statystycznie (ryc. 5, 6). Porównując wyniki stężenia IL-1 po cholecystektomii laparoskopowej i cholecystektomii kla-

stectomy amounted to 102.5±1.2, and increased 24 hours after surgery to 105.3±1, which is a significant difference (p<0.05) (fig. 3). The mean percentage of fluorescently labeled cells on CD16 before open cholecystectomy amounted to 92.6±1.2, and 24 hours after surgery increased to 98±5, which is a significant difference (p<0.003) (fig. 4). There were no significant differences between laparoscopic and open cholecystectomy, considering CD16 MFI or neutrophil percentage. The mean expression and percentage of fluorescently labeled cells with CD32, considering both laparoscopic and open cholecystectomy groups was insignificant (fig. 1, 2, 3). The mean expression and percentage of fluorescently labeled neutrophils with CD64 in the laparoscopic group before the operation amounted to 102.5±1.1 and 88.6±3.8, while 24 hours after the surgical intervention 106.9±1 and 92.7±4, being significant (fig. 1, 3).

26 20 14

pg/ml

104

803

8 2 -4

SD SEM średnia / mean

-10 0

6 hrs

24 hrs

Ryc. 6. Wpływ cholecystektomii laparoskopowej na stężenie IL-1 w surowicy krwi Fig. 6. Effect of laparoscopic cholecystectomy on serum IL-1concentrations

50

70

40

50 *vs klasyczna / open

30

20 pg/ml

pg/ml

30

10

*p<0,05

10

0

-10

-10

SD

SD

SEM

-20 przed / before

6 hrs

24 hrs po / after

średnia / mean

cholecystektomia / cholecystectomy

Ryc. 5. Wpływ cholecystektomii klasycznej na stężenie IL-1 w surowicy Fig. 5. Effect of open cholecystectomy on the concentration of IL-1

-30

SEM

CD16

CD32

CD64

klasyczna / open

CD16

CD32

CD64

średnia / mean

laparoskopia / laparoscopic

Ryc. 7. Wpływ cholecystektomii klasycznej i cholecystektomii laparoskopowej na stężenie IL-1 w surowicy krwi Fig. 7. Influence of open and laparoscopic cholecystectomy on IL-1 serum concentrations


804

M. Brocki i wsp.

OMÓWIENIE Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że w wyniku wykonanej cholecy-

400 350 300

pg/ml

250 200 150 100 50 0

SD SEM

-50 przed / before

6 hrs

średnia / mean

24 hrs

czas / time

Ryc. 9. Wpływ cholecystektomii laparoskopowej na stężenie IL-1SR w surowicy krwi Fig. 9. Effect of laparoscopic cholecystecomy on IL-1SR concentrations

There were no significant differences considering open cholecystectomy on CD64, both MFI or neutrophil percentage (fig. 2, 4). Considering the open and laparoscopic groups, the mean IL-1 concentration before the

650 550 450

pg/ml

sycznej stwierdzono jedynie znamienną różnicę w badaniu przedoperacyjnym p<0,05 (ryc. 7). W grupie cholecystektomii klasycznej średnie stężenie IL-SR przed operacją wynosiło 288,3±91,2 pg/ml, w 6 godzin po zabiegu zanotowano nieznaczny spadek stężenia do 251,7±66,8 pg/ml, a po 24 godzinach stwierdzono znamienne obniżenie wartości do 161±33,8 w porównaniu do stężenia w 6 godzinie pooperacyjnej p<0,04 co ilustruje ryc. 8. Nie stwierdzono zmian znamiennych statystycznie w stężeniu IL-1SR u chorych poddanych cholecystektomii laparoskopowej oraz różnic porównując wartości grupy chorych operowanych metodą laparoskopową z klasyczną (ryc. 9 i 10). Średnie stężenie IL-1RA przed cholecystektomią klasyczną wyniosło 186,3±59,4 pg/ml, a 6 godzin po zabiegu wzrosło do 990,4±602,9 pg/ml, co było znamienne statystycznie p<0,04. W 24 godziny po operacji obserwowano spadek stężenia do 318,6±75,6, który jednak nie był znamienny statystycznie z wynikiem przedoperacyjnym (ryc. 11). Po cholecystektomii laparoskopowej średnie przedoperacyjne stężenie IL-1RA wyniosło 23,7±5,7 pg/ml i po 6 godzinach wzrosło do 156,6±122,9 pg/ml, co było znamienne p<0,05. W 24 godzinie pooperacyjnej stężenie obniżyło się do 108±69,3 pg/ml (ryc. 12). Stwierdzono znamienną różnicę w stężeniu IL-1RA pomiędzy chorymi operowanymi klasycznie a laparoskopowo zarówno przed operacją, jak i 24 godziny po zabiegu (ryc. 13, 14).

350 250 150 50 -50

SD SEM

0

6

24

0

laparoskopia / laparoscopic

6

24

h

średnia / mean

klasyczna / open

Ryc. 10. Wpływ cholecystektomii klasycznej na stężenie IL-1SR w surowicy krwi Fig. 10. Influence of cholecystectomy on serum IL-1SR concentrations

600

3000 *p<0,04

2500

500

2000

*vs 6 hrs

*vs time 0

400 300

pg/ml

pg/ml

1500 *p<0,04

1000 500

200

0 100 SD

-500

SD

SEM

0 before

6 hrs

24 hrs

średnia / mean

czas / time

Ryc. 8. Wpływ cholecystektomii laparoskopowej na stężenie IL-1SR w surowicy krwi Fig. 8. Influence of open cholecystectomy on serum IL-1SR concentrations

SEM

-1000 0

6 hrs

24 hrs

średnia / mean

czas / time

Ryc. 11. Wpływ cholecystektomii klasycznej na stężenie IL-1RA w surowicy krwi Fig. 11. Influence of open cholecystectomy on serum IL-1RA concentrations


Ocena stężenia w surowicy krwi cytokin i ich receptorów u pacjentów po cholecystektomii 500 *p<0,04

400 *vs czas / time 0

pg/ml

300 200 100 0 -100

SD SEM

-200 0

6 hrs

24 hrs

średnia / mean

czas / time

Ryc. 12. Wpływ cholecystektomii laparoskopowej na stężenie IL-1RA w surowicy krwi Fig. 12. Changes in serum IL-1RA concentrations during the course of laparoscopic cholecystectomy

stektomii laparoskopowej nastąpił znamienny wzrost procentowy neutrofili CD16, lecz nie zanotowano znamiennego wzrostu ekspresji receptorów CD16. Nie zanotowano znamiennych statystycznie zmian ekspresji receptora i populacji neutrofili CD32. Stwierdzono zna-

400 *p<0,03

350 300

pg/ml

250 200 150 100 50 SD

0

SEM

-50 laparoskopia / laparoscopic

klasyczna / open

średnia / mean

Ryc. 13. Wpływ cholecystektomii na stężenie IL-1RA w 0 dobie Fig. 13. The effect of cholecystectomy on serum IL1RA concentrations at time 0

600 500

*p<0,05

pg/ml

400

805

operation amounted to 16.6±8.4 pg/ml and 2.8±1.7 pg/ml, respectively, while six hours after the operation – 14.2±11 pg/ml and 7.6±6 pg/ml, and 24 hours after the operation11.6±6.9 pg/ml and 1.3±15.7 pg/ml. Changes in concentrations were insignificant (fig. 5, 6). There was a significant difference at time 0 between laparoscopic and open cholecystectomy (p<0.05), while there were no significant differences between laparoscopic and open cholecystectomy in the serum concentration of IL1 after 6 and 24 hours (fig. 7). Considering open cholecystectomy, the mean IL-1SR concentration in preoperative samples amounted to 288.3±91.2 pg/ml, decreased to 251.7±66.8 pg/ml after 6 hours, which is insignificant, and decreased to 161±33.8 pg/ml after 24 hours. This decrease is significant in relation to the 6 hour concentration (p<0.04) (fig. 8). There were no significant differences in the serum concentration of IL-1SR, considering the laparoscopic group, in comparison to the open cholecystectomy group (fig. 9, 10). Considering the open cholecystectomy group, the mean serum concentration of IL-1RA in preoperative samples amounted to 186.3±59.4 pg/ml, increasing to 990.4±602.9, 6 pg/ml, hours after surgery (significant change, p<0.04), and then decreased after 24 hours to 318.6±75.6 pg/ml (non-significant)(fig. 11). Considering the laparoscopic group, the mean serum concentration of IL-1RA in preoperative samples amounted to 23.7±5.7 pg/ ml, increasing to 156.6±122.9 pg/ml, 6 hours after surgery (significant change, p<0.05), and then decreased after 24 hours to 108±69.3 pg/ ml (insignificant) (fig. 12). There were significant differences in the serum concentration of IL-1RA, between open and laparoscopic cholecystectomy, both before the operation and 24 hours after surgery (fig. 13, 14).

300

DISCUSSION

200 100 SD

0

SEM

-100 laparoskopia / laparoscopic

klasyczna / open

średnia / mean

Ryc. 14. Wpływ cholecystektomii na stężenie IL-1RA w 24 godziny po operacji Fig. 14. The effect of cholecystectomy on serum IL-1RA concentrations, 24 hours after surgery

Although laparoscopic cholecystectomy results in a favorable clinical outcome, in comparison to open cholecystectomy, little is known about its impact on the immune response. Therefore, randomized clinical studies considering physiological changes after laparoscopic cholecystectomy, compared to open cholecystectomy are of interest during surgical practice. In


806

M. Brocki i wsp.

mienny statystycznie wzrost ekspresji receptora i procentowy wzrost populacji CD64. Po wykonaniu cholecystektomii klasycznej stwierdzono znamienny wzrost ekspresji receptora i procentowy wzrost populacji neutrofili CD16. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie zmian w grupie CD32 i CD64. Przy porównaniu grup, u których wykonano cholecystektomię klasyczną i laparoskopową, nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w ekspresji receptorów i procentowej wielkości populacji neutrofili CD16/32/64. Chociaż obecne badania tego nie potwierdziły, to wśród piśmiennictwa znajdują się prace udowodniające (3), że techniki laparoskopowe powodują mniejsze działanie supresyjne na populację neutrofili obwodowych. Wykonane badania wykazały brak znamiennych statystycznie różnic w stężeniu IL-1b w surowicy po 6 i 24 godzinach pomiędzy grupami cholecystektomii klasycznej i laparoskopowej. Stwierdzono natomiast znamienną statystycznie różnicę w stężeniu IL-1b pomiędzy badanymi grupami tuż przed zabiegiem (czas 0), przy czym poziom badanej cytokiny w grupie cholecystektomii klasycznej był wielokrotnie wyższy niż w grupie cholecystektomii laparoskopowej. Być może zmiany te można wyjaśnić stresem przed zabiegiem uznawanym w potocznej opinii pacjentów za bardziej obciążający. W piśmiennictwie udokumentowany jest wpływ stresu i chorób psychicznych na działanie układu immunologicznego (4). W badaniach Crosiera i Grzelaka nie stwierdzono znamiennych statystycznie zmian stężenia IL-1 po zabiegach chirurgicznych (5, 6). Glasser i wsp. stwierdzili wzrost stężenia IL-1 po cholecystektomii klasycznej w porównaniu do laparoskopowej (7). Interleukina-1 ma działanie szkodliwe jeśli jest produkowana w nadmiarze lub przez dłuższy czas. Wzrost nadmierny stężenia tej cytokiny obserwowano w przypadku posocznicy, wstrząsu czy zespołu niedokrwienie/reperfuzja, co wiązało się z uszkodzeniem poszczególnych narządów, powikłaniami i śmiertelnością. Przy badaniu stężenia IL-1SR w surowicy krwi stwierdzono znamienny statystycznie wzrost pomiędzy 6 i 24 godziną po cholecystektomii klasycznej. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w stężeniu IL-1SR po cholecystektomii laparoskopowej. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic przed i po wykonanym zabiegu pomiędzy grupami obydwu cholecystektomii w stężeniu IL-1SR.

this study we analyzed serum samples of IL-1, IL-1SR, IL-1RA concentrations and neutrophil receptor levels after two different methods of surgery- laparoscopic and open cholecystectomy. Considering the laparoscopic group, there was only a significant change in the percentage of CD16, 24 hours after surgery, and there was no significant change in the expression of CD16. There was a significant change in the percentage and expression of CD16 after open cholecystectomy. There were no significant changes between open and laparoscopic cholecystectomy, considering percentage and MFI CD16 expression. There were no significant changes in MFI expression of CD32 and percentage after laparoscopic and open cholecystectomy. Also, there were no significant changes in CD32 concentrations, between opena and laparoscopic cholecystectomy. There were no significant changes in the percentage and MFI of CD64 after open cholecystectomy, while after laparoscopic cholecystectomy there were significant changes in both% and MFI expression of CD64. Nevertheless, there were no significant differences between open and laparoscopic cholecystectomy- CD64. Although recent studies have not proved the above-mentioned, there are investigations demonstrating, that minimally invasive surgery is less immunosuppressive to peripheral neutrophil functioning, in comparison to open techniques (3). Result analysis considering IL-1 concentrations demonstrated no significant group differences, both 6 and 24 hours after surgery. Also there were no significant cytokine level variations after laparoscopic cholecystectomy. There was significant difference in the IL-1b concentration at time 0, between open and laparoscopic cholecystectomy. This can be attributed to preoperative patient stress, prior to open cholecystectomy. Stress and various psychiatric diseases are reported to be associated with immunosuppression (4). Crozier et al. noted that the concentration of IL-1 after surgery remained unchanged (5). Grzelak et al. found that there was no significant change in IL-1 levels between day 1 and 14 after the operation (6). Glasser et al. noted significantly elevated levels of IL-1 after open cholecystectomy, in comparison to the laparoscopic method (7). Such results were also observed in other studies (8, 9). IL-1 can be harmful if produced in excessive amounts, or for an extended period of time. In many animal mo-


Ocena stężenia w surowicy krwi cytokin i ich receptorów u pacjentów po cholecystektomii

W piśmiennictwie stwierdzono wzrost stężenia IL-1RII u pacjentów po ciężkich urazach chirurgicznych (7). Receptor ten łącząc się z IL-1b znosi jej bioaktywne działanie. W obecnym badaniu stwierdzono zarówno w cholecystektomii laparoskopowej, jak i klasycznej znamiennie statystycznie wzrost stężenia IL-1RA pomiędzy godziną 0 i 6 po operacji. Porównując obie badane grupy stwierdzono znamienne statystycznie różnice w stężeniu IL-1RA w czasie 0 i 24 godziny po zabiegu, przy czym w grupie cholecystektomii klasycznej poziom ten był wyższy. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic pomiędzy grupami w stężeniu IL-1RA po 6 godzinach od zabiegu. Wyniki te korelują z wynikami innych autorów (7). Interleukina-1b odgrywa kluczową rolę w odpowiedzi na uraz chirurgiczny czy infekcyjny. Jeśli uraz powoduje nieznaczne uszkodzenie tkanek, to produkcja IL-1b może być niewystarczająca do podniesienia jej poziomu w surowicy (8). Jeśli natomiast cytokina ta jest produkowana w nadmiarze i przez dłuższy czas może wówczas być szkodliwa dla organizmu (9). Stąd IL-1 jest dobrym wskaźnikiem ciężkości urazu i ryzyka ewentualnych powikłań. Receptor II interleukiny 1 (IL-1RII) stanowi sposób organizmu na ograniczenie reakcji zapalnej i według dotychczasowych badań (10) po ciężkich urazach następuje wzrost jego stężenia. W przypadku antagonisty receptora interleukiny 1 (IL-1RA) stwierdzony znamienny wzrost jego stężenia po cholecystektomii klasycznej po 24 godzinach od zabiegu w stosunku do cholecystektomii laparoskopowej koreluje z podobnymi wynikami z piśmiennictwa (10). Wzrost ten należy uznać za mechanizm obronny ustroju przed wygórowaną reakcją immunologiczną. Znamiennie wyższy poziom tego antagonisty tuż przed operacją w przypadku cholecystektomii klasycznej można być może wytłumaczyć wzmożonym stresem przed zabiegiem uznawanym za cięższy.

807

dels and human subjects with sepsis, shock, ischemia/reperfusion injuries, elevated levels of IL-1 have been reported and are often associated with organ damage, morbidity and mortality (10). Result analysis considering IL-1SR after open cholecystectomy demonstrated no significant differences between preoperative and postoperative values. There was a significant difference between the 6 and 24 hour sample. In case of laparoscopic cholecystectomy, IL1SR level changes were insignificant. Also, there were no significant changes in the IL-1SR level between laparoscopic and open cholecystectomy. Some reports demonstrated elevated levels of IL-1RII (interleukin receptor II) after severe surgical trauma (10). The aim of IL-1RII is to block IL-1 activity (10). In this study the result analysis for the effect of open cholecystectomy on the IL-1RA concentration was significant between time 0, and 6 hours after the operation. Also, during laparoscopic cholecystectomy, IL-1RA changes were only significant between time 0 and 6 hours after the operation. There was significant difference in the concentration of IL-1RA at time 0, between laparoscopic and open cholecystectomy. This difference could be related to preoperative stress in patients undergoing open cholecystectomy. The difference was also significant between both groups, 24 hours after the operation. Some investigators noted similar results (6), and these phenomena form the defense system of the organism against an elevated immunological response. IL-1b plays a major role in the reaction of the body towards severe injury and endotoxin challenge. There is local secretion of IL-1, insufficient to cause an increase in the concentration of peripheral blood (5). IL-1 may be harmful if produced in excessive amounts for a prolonged period of time (10). Thus, IL-1 is a good indicator of trauma severity. CONCLUSIONS

WNIOSKI 1. Stopień pobudzenia mechanizmów immunologicznych po cholecystektomii laparoskopowej jest mniejszy niż po cholecystektomii klasycznej. 2. Pacjenci przed cholecystektomią laparoskopową wykazują mniejsze nasilenie reakcji stresowych w stosunku do pacjentów przed cholecystektomią klasyczną.

1. The degree of immunological impairment induced by laparoscopic cholecystectomy is less pronounced, in comparison to the open technique. 2. There is less preoperative stress for patients who undergo surgery by means of laparoscopy, in comparison to the open technique, where patients demonstrate elevated preoperative levels of IL-1 and IL-1RA.


808

M. Brocki i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Klava A, Windsor A, Boylston AW: Monocyte activation after open and laparoscopic surgery. Br J Surg 1997; 84: 1152-56. 2. Cristaldi M, Rovati M, Elli M: Lymphocytic subpopulation changes after open and laparoscopic cholecystectomy: a prospective and comparative study on 38 patients. Surg Laparo & Endosc1997;7(3): 255-61. 3. Hill ADK, Banwell PE, Darzi A: Inflammatory markers following laparoscopic and open hernia repair. Surg Endosc 1995; 9: 695-98. 4. Khansari DN, Murgo AJ, Faith RE: Effect of stress on the immune system. Immunol Today 1990; 11(5): 170-75. 5. Crosier T, Muller JE, Sydow M: Effect of anaesthesia on the cytokine response to abdominal surgery. Br J Anaesth 1994; 72: 280-85.

6. Grzelak I, Olszewski W, Zalewska M: Blood cytokine lewels rise even after minor surgical trauma. J Clin Immunol 1996; 16(3): 159-64. 7. Glasser F, Sannwald GA, Buhr HJ: General stress respnse to conventional and laparoscopic cholecystectomy. AnnSurg 1995; 221(4): 372-80. 8. Bellon JM, Manzano L, Bernardos. L: Cytokine levels after open and laparoscopic cholecystectomy. Eur Surg Res 1997; 29: 27-34. 9. Kobayashi E, Yoshida T, Yamaushi H: Immune funcion in patients undergoing open vs. Laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1995; 130: 676. 10. Prutt JH, Welborn MB, Edwards PD: Increased soluble interleukin-1 type II receptor concentration in postoperative patients and in patients with sepsis syndrome. Blood 1996; 87(8): 3282-88.

Pracę nadesłano: 27.10.2003 r. Adres autora: 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113

KOMENTARZ / COMMENTARY Zabiegi laparoskopowe zostały przez pioniera chirurgii laparoskopowej Sir Alfreda Cuschieriego nazwane zabiegami małoinwazyjnymi (minimal invasive surgery). Badania dotyczące porównania cholecystektomii laparoskopowej z klasyczną należą do tych badań, które w sposób jednoznaczny wykazują mniejszą inwazyjność chirurgii laparoskopowej. Jest to możliwe dzięki temu, że podczas jednej i drugiej operacji zakres zasadniczej części zabiegu jest identyczny – jest nią wycięcie pęcherzyka żółciowego. Zmiany odpowiedzi immunologicznej zależą więc od dostępu do pęcherzyka. W operacji laparoskopowej zostają wkłute trokary, w operacji klasycznej jest szerokie otwarcie jamy brzusznej. Przeprowadzone przez Autorów porównanie znaczenia dla układu immunologicznego tych różnic poprzez określenie stężenia we krwi cytokin i ich receptorów w obu grupach jest przekonywujące. Z kolei wyniki te korelują ze spostrzeżeniami klinicznymi. Mniejszy uraz operacyjny u chorych po cholecystektomii laparoskopowej powoduje szybszy powrót czynności przewodu pokarmowego. Chorzy mogą się wcześniej odżywiać. Mniejszy uraz pozwala im także szybciej opuścić szpital i wrócić do pracy zawodowej. Badania Autorów, choć nie zawsze wykazały, że różnice w odpowiedzi autoimmunologicznej są statystycznie znamienne, przekonują dlaczego mamy pełne prawo mówić o zabiegach laparoskopowych jako o minimal invasive surgery.

Laparoscopic interventions were named as minimally invasive surgical procedures, by Sir Alfred Cuschieri, pioneer of laparoscopic surgery. Investigations comparing laparoscopic and open cholecystectomy demonstrate the lower invasiveness of the former. This is possible due to the fact that the aim of surgery, considering both methods is similar-gallbladder removal. Thus, the immunological response depends upon the method of approach. In case of laparoscopic surgery, trocars are placed into the abdominal cavity, while in case of open cholecystectomy a wide incision through the abdominal cavity is undertaken. The Authors compared differences, influencing the immunological system, by determining cytokine and receptor concentrations, comparing both mentioned patient groups. Above-mentioned results correlate with clinical observations. Minimal trauma following laparoscopic cholecystectomy leads towards faster digestive tract functioning restoration. Patients can begin oral feeding earlier. Minimal surgical trauma shortens hospitalization, enabling patients to return to everyday activities. Based upon the Authors’ results, although not always did they observe significant autoimmunological response differences, one can consider laparoscopic procedures as minimal invasive surgery. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 809–824

WARTOŚĆ KLINICZNA WSPÓŁCZESNEJ ULTRASONOGRAFII I TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ W ROZPOZNAWANIU I OCENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA RAKA TRZUSTKI DIAGNOSIS AND STAGING OF PANCREATIC CANCER – THE ROLE OF MODERN ULTRASONOGRAPHY AND COMPUTER TOMOGRAPHY

STANISŁAW KŁĘK1, JAN KULIG1, TADEUSZ POPIELA1, PIOTR KOŁODZIEJCZYK1, PIOTR SZYBIŃSKI1, TADEUSZ J. POPIELA2, ANDRZEJ URBANIK2 Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie1 (1st Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Kulig Z Katedry Radiologii CM UJ w Krakowie2 (Department of Radiology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Urbanik

Celem pracy była analiza wartości klinicznej metod ultrasonograficznych oraz tomografii komputerowej w rozpoznawaniu, ocenie zaawansowania i resekcyjności raka trzustki. Materiał i metodyka. Badanie prospektywne dotyczyło126 chorych operowanych w latach 2000-2003 z powodu raka trzustki. Dokonano analizy wskaźników trafności diagnostycznej, czułości, swoistości, pozytywnej i negatywnej wartości prognostycznej (PPV i NPV), tomografii komputerowej oraz badań ultrasonograficznych metodą rutynową, techniką dopplerowską z obrazowaniem kolorowym i opcją mocy oraz trójwymiarową. Wyniki. Trafność badania usg rutynowego w rozpoznawaniu raka trzustki wynosiło 91,3%, dopplerowskiego i 3-D 93,7%, a KT 94,4%. Najwyższą trafność w ocenie stopnia miejscowego zaawansowania wykazało 3-D usg – 95,6%, w ocenie naciekania naczyń ultrasonografia dopplerowska z opcją mocy, 3-D i KT wykazały podobną trafność – 93,1%, natomiast w ocenie przerzutów do węzłów najskuteczniejsza była KT – 91,3%. Wartość prognostyczną rzędu 94,2% wykazały KT, 3-D i ultrasonografia dopplerowska z opcją mocy. Wnioski. Współczesne techniki podnoszą w sposób istotny trafność badania ultrasonograficznego do poziomu tomografii komputerowej, przy czym ultrasonografia jest metodą mniej inwazyjną, tańszą i bardziej dostępną. Słowa kluczowe: rak trzustki, ultrasonografia, ultrasonografia dopplerowska, ultrasonografia trójwymiarowa, tomografia komputerowa, trafność diagnostyczna Aim of the study was to assess the clinical value of ultrasonographic methods and computer tomography in the diagnosis, staging and resectability of pancreatic carcinoma. Material and methods. The prospective clinical trial comprised 126 patients who underwent surgery due to pancreatic carcinoma, during the period between 2000 and 2003. Analysis of accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative prognostic value (PPV and NPV) of routine, color- and power Doppler, tri-dimensional USG and CT were undertaken. Results. 3-D USG demonstrated the best accuracy of local staging (T) – 95.6%, while computer tomography in case of lymph node assessment – 91.3%. The accuracy of computer tomography, 3-D USG and power-Doppler in detecting vascular infiltrations amounted to 93.1%, while in case of lymph node infiltrations, computer tomography proved most effective – 91.3%. The prognostic value amounting to 94.2% was noted in case of computer tomography, 3-D USG and power-Doppler.


810

S. Kłęk i wsp.

Conclusions. The diagnostic accuracy of modern ultrasound techniques is comparable to that of computer tomography in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma. Ultrasonography should be recommended due to the relatively low cost, non-invasiveness and availability. Key words: pancreatic cancer, ultrasonography, Doppler, three-dimensional ultrasound, computer tomography, diagnostic accuracy

Na przestrzeni ostatnich lat stale obserwuje się znaczny wzrost zachorowań na raka trzustki, który obecnie stanowi w Stanach Zjednoczonych czwartą przyczynę zgonów z powodu nowotworów złośliwych (1, 2, 3). Rak trzustki należy do najgorzej rokujących chorób nowotworowych przewodu pokarmowego, gdyż ogólny odsetek przeżyć pięcioletnich nie przekracza 5%. Wieloośrodkowe badania amerykańskie wykazały, że w czasie ustalenia ostatecznego rozpoznania u ponad 50% stwierdza się IV stadium choroby, a odsetek radykalnych zabiegów resekcyjnych wynosi tylko 14-30% (1, 4, 5, 6). Wybór metody leczenia raka trzustki zależy w decydującym stopniu od właściwego rozpoznania choroby i oceny stopnia jej zaawansowania. Prawidłowe rozpoznanie umożliwia bowiem dobór odpowiednich metod leczenia chirurgicznego oraz skojarzonego, pozwala uniknąć niepotrzebnych zabiegów, które w zaawansowanych stadiach choroby nie poprawiają czasu przeżycia ani komfortu życia chorych, narażając ich jedynie na ból i cierpienie, zwiększając dodatkowo koszty leczenia. Współcześnie w rozpoznawaniu raka trzustki i ocenie jego zaawansowania stosuje się metody endoskopowe, radiologiczne, ultrasonograficzne, a także laparoskopowe. Spośród wymienionych metod diagnostycznych najczęściej stosowana jest ultrasonografia, spiralna tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia oraz metody ultrasonograficzne. W ostatnich latach obserwuje się wzrost znaczenia tych ostatnich w diagnostyce raka trzustki, głównie z powodu stosunkowo wysokiej trafności diagnostycznej, niskiego kosztu, nieinwazyjności i szerokiej dostępności. W niniejszej pracy podjęto próbę oceny wartości klinicznej badań ultrasonograficznych przy użyciu techniki tradycyjnej, technik dopplerowskich i 3-D w rozpoznawaniu i ocenie stopnia miejscowego i regionalnego zaawansowania raka trzustki oraz dokonanie porówna-

Pancreatic cancer morbidity and mortality rates have recently, considerably increased worldwide. This type of carcinoma is burdened with very poor prognosis (1, 2, 3). The overall 5-year survival rate does not exceed 5%. American multicenter studies demonstrated that in more than 50% of patients, cancer is advanced (even to 4 th grade, according to the WHO classification) when diagnosis is established, while resection ratio’s vary between 1430% (1, 4, 5, 6). The choice of the treatment method in case of pancreatic cancer depends mostly upon correct diagnosis and staging. Accurate diagnosis enables to choose the most appropriate method of surgical and multi-method treatment, avoid unnecessary laparotomy, which in case of advanced disease cannot improve, neither survival nor comfort of life, exposing patients towards suffering and increasing treatment costs. Endoscopy, computer tomography, MRI and ultrasound examinations are most often performed, in order to detect and assess pancreatic carcinoma, nowadays. The role of ultrasonography in the diagnosis of pancreatic cancer has recently, considerably increased, because USG is considered to be non-invasive, freely available and relatively inexpensive. The aim of this study was to assess the clinical value of various ultrasonographic techniques, as well as computer tomography in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 126 consecutive patients, including 56 women and 70 men, aged between 37 and 81 years (mean age – 58.5 years), who underwent surgery due to pancreatic carcinoma at the 1st Department of General and GI Surgery, Jagiellonian University in Cracow, during the period between January, 2000 and August, 2003.


Ultrasonografia i tomografia komputerowa w rozpoznawaniu raka trzustki

nia tych metod z trafnością tomografii komputerowej. MATERIAŁ I METODYKA Badanie przeprowadzono w grupie kolejnych 126 chorych (56 kobiet i 70 mężczyzn, średnia wieku 58,5 lat) operowanych w I Katedrze Chirurgii Ogólnej i Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie w latach 20002003 z powodu raka trzustki lub podejrzenia tego schorzenia. Wszyscy chorzy wyrazili zgodę na proponowane badania diagnostyczne i leczenie. Wszystkie badania ultrasonograficzne wykonano przy użyciu aparatu Hitachi EUB 6000, natomiast badania tomografii komputerowej wykonano za pomocą aparatu Siemens Somatomm Sensation 10, w okresie ok. 3 godzin po doustnym podaniu środka kontrastującego (Urografina) oraz dożylnym podaniu kontrastu (Urografina lub Omnipack). Wykonywano zdjęcia warstwowe co 0,1-0,3 centymetra. Badania obrazowe wykonano zgodnie z ustalonym wcześniej jednolitym protokołem badawczym, w skład którego wchodziła ocena miejscowego zaawansowania zmiany nowotworowej w trzustce, a także ocena narządów jamy brzusznej, szczególnie w aspekcie cech rozsiewu choroby nowotworowej. Zmianę nowotworową w trzustce oceniano według kryteriów systemu TNM, opisując za każdym razem zaawansowanie miejscowe, regionalne i systemowe, obecność przerzutów do wątroby i rozsiewu w jamie otrzewnej (wodobrzusze) (2). Oceniono także możliwość przedoperacyjnego prognozowania resekcyjności raka trzustki, stosując w tym celu następujące kryteria oceny: – zabieg radykalny (chorzy z guzem T1 lub T2 bez przerzutów odległych oraz bez przerzutów do węzłów chłonnych lub z podejrzeniem takich zmian), – zabieg resekcyjny (guz T3, przerzuty do węzłów chłonnych lub odległe, ale bez cech naciekania dużych struktur naczyniowych i sąsiadujących narządów), – zabieg nieresekcyjny (naciek sąsiadujących narządów lub dużych struktur naczyniowych oraz przerzuty odległe). Dokonano analizy wskaźników trafności diagnostycznej tomografii komputerowej oraz badań ultrasonograficznych: przezskórnego badania usg metodą rutynową, oddzielnie przy zastosowaniu opcji dopplerowskiej z obrazowa-

811

Hitachi EUB 6000, Elscint Helicat Flash and Siemens Somatom Sensation 10 equipment were used to perform ultrasound and computer tomography examinations All ultrasonographic and CT examinations were performed according to the same, standarized protocol, which included the evaluation of the pancreatic carcinoma, its local and regional advancement, as well as the assessment of all other abdominal cavity organs, in order to demonstrate symptoms of neoplastic dissemination and distant metastasis. The stage of the cancer was always determined, according to the WHO TNM classification (2). In order to assess the possibility of surgical treatment, patients had to meet the following criteria: – resectable cancer, curative resection (T1/ T2 tumor, no distant metastases, no regional lymph node metastases or suspicion of such), – resectable cancer, palliative resection (T3 tumor, metastases to regional lymph nodes, no infiltration of adjacent organs or large vessels), – unresectable cancer (infiltration of adjacent organs or large vessels, distant metastases). In case of technical ultrasound difficulties (presence of intestinal air, patient non-fasting) the examinations were performed the following day. Analysis of diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative prognostic values (PPV and NPV) of routine, color-Doppler, power-Doppler and tri-dimensional ultrasonography (3-D USG), as well as helical computer tomography were performed. In order to evaluate the diagnostic accuracy of imaging methods the following verifying methods were considered: – intraoperative surgical evaluation, – histopathological examination of the tumor and other tissues, – intraoperative ultrasound findings Statistical analysis was performed by means of StatisticaTM; t-Student’s test was used to determine significant differences. p<0.05 was considered as statistically significant. RESULTS All 126 patients underwent surgery due to confirmed pancreatic cancer, or suspicion of the above-mentioned. After postoperative histopathological examinations performed in 116 of above-mentioned patients, initial diagnosis of


812

S. Kłęk i wsp.

niem kolorowym oraz z opcją mocy i obrazowania trójwymiarowego (usg 3-D). Dla oceny trafności diagnostycznej badań obrazowych przyjęto wyniki następujących badań referencyjnych: – śródoperacyjna ocena chirurga, – wynik badania histopatologicznego preparatu operacyjnego, – badanie histopatologiczne wycinków tkanek (w przypadku zmian nieresekcyjnych). Dla każdej z analizowanych metod obrazowych wyznaczono wskaźniki czułości, swoistości, trafności oraz pozytywną i negatywną wartość prognostyczną (PPV i NPV). W oznaczeniach statystycznych wykorzystano test t-Studenta, przyjmując wartość p<0,05 za statystycznie znamienną. WYNIKI W grupie 126 chorych na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego raka trzustki potwierdzono u 116 chorych, natomiast u 7 chorych stwierdzono nowotwory z komórek wysp trzustkowych (insulinoma – 6 przypadków, glukagonoma – 1 przypadek); w 3 przypadkach badanie wykazało jedynie zmiany w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. Analizie poddano jedynie chorych, u których stwierdzono raka trzustki (n=116), pozostałych chorych (n=10) wyłączono z badania. W tej grupie chorych raka trzustki w stopniu T1 stwierdzono u 7 (6,1%) chorych, w stopniu T2 u 18 (15,5%) chorych. Kolejną grupę, liczącą 39 (33,6%) osób, stanowili chorzy w stopniu T3. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy z najbardziej zaawansowanym rakiem trzustki w stopniu T4; w grupie tej było 52 (44,8%) chorych. W przypadku 65 (55,55%) chorych z guzem trzustki wykonano zabiegi resekcyjne; z czego w 43 przypadkach (65,7%) zabieg oceniono jako radykalny, a u 22 (34,3%) chorych jako paliatywny. W pozostałej grupie 51 (44,4%) chorych stwierdzono śródoperacyjnie zmianę nieoperacyjną i zabieg ograniczono do postępowania paliatywnego lub laparotomii eksploratywnej. Analizując trafność rutynowego przezskórnego badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu raka trzustki stwierdzono, iż wynosi ona 91,3%, podczas gdy badanie z zastosowaniem współczesnych technik obrazowania (opcją Dopplera kolorowego i mocy oraz technika 3-D) zwiększyło statystycznie znamiennie

pancreatic carcinoma was confirmed, 7 were diagnosed with endocrine tumors (insulinoma), while 3 lesions were considered to be non-cancerous (chronic pancreatitis). Further analysis was performed in the group of 116 patients with pancreatic cancer, the other ten were excluded from the study. The WHO classification was used to determine the stage of cancer: T1 tumor was diagnosed in 7 (6.1%) patients; T2 in 18 (15.5%); T3 in 39 (33.6%), and T4 in 52 (44.8%) patients. Sixtyfive (55.55%) patients underwent pancreatic resection, including 43 (65.7%), which proved curative, and 22 (34.3%)- palliative. In the remaining group of 51 (44.4%) patients, the lesion proved unresectable. Analysis of the efficiency of imaging modalities in detecting pancreatic carcinomas demonstrated that the accuracy of routine ultrasound examinations amounted to 91.3%, while color-Doppler, power-Doppler and 3-D techniques enhanced accuracy significantly up to 93.7%. Helical CT proved to be most effective, since its accuracy amounted to 94.4% (p>0.05) (tab. 1). Analysis of the diagnostic accuracy in the assessment of the local stage (T, according to the TNM classification) of pancreatic carcinoma, demonstrated that three-dimensional ultrasonography had the highest overall accuracy, as well as sensitivity, specificity, PPV and NVP (95.6; 91.7, 95.8, 90.7 and 97.8%, respectively), being superior to computer tomography and other ultrasonographic techniques. Detailed analysis of diagnostic parameters of USG and CT during each T stage (T1-T4) was performed. In case of the T1 stage, complete statistical analysis was not possible due to the size of the group (n=7); in this group the best ratio of correct diagnoses was possible, thanks to 3-D ultrasound. Detailed data were presented in tab. 2. According to the above-mentioned, the highest accuracy amounting to 94.8% in case of T2 stage carcinomas was achieved by means of 3-D ultrasound, and the difference between 3D, computer tomography and other ultrasonographic methods was significant. Similarly, in case of T3 and T4 stage carcinomas, 3-D ultrasound was the most accurate modality of all (94.8 and 95.6%, respectively). The overall accuracy of routine ultrasonography in case of T3 stage carcinomas amounted to 88.8%, while color-Doppler USG, power-Doppler USG and


Ultrasonografia i tomografia komputerowa w rozpoznawaniu raka trzustki

813

(p<0,05) trafność diagnostyczną badania ultrasonograficznego do 93,7% w każdej ze stosowanych współczesnych technik. Nie stwierdzono statystycznie znamiennej różnicy (p>0,05) w rozpoznawaniu raka trzustki pomiędzy współczesnymi metodami obrazowania ultrasonograficznego a tomografią komputerową, której trafność diagnostyczną oszacowano na 94,4% (tab. 1). Analiza trafności badań ultrasonograficznych oraz tomografii komputerowej wyliczona ogólnie dla wszystkich stopni zaawansowania od T1 do T4 wykazała, że spośród wszystkich metod obrazowania przedoperacyjnego w naszych badaniach najwyższą trafność, znamienną statystycznie w stosunku do innych metod przedoperacyjnych, wykazało badanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem opcji trójwymiarowej. Badania 3-D cechowała trafność 95,6%, niewiele odbiegająca od trafności metod śródoperacyjnych. Czułość, swoistość, PPV i NPV metody 3-D wynosiły odpowiednio 91,7%, 95,8%, 90,7% oraz 97,8% (ryc. 1, 2, 3).

computer tomography demonstrated an accuracy of 93.9%. In case of T4 stage carcinomas the diagnostic accuracy amounted to 95.6%, considering 3-D ultrasonography, proving statistically significant (p<0.05). Examples of ultrasonographic examinations were presented in fig. 1-7. The evaluation of ultrasonographic modalities and computer tomography in case of vascular neoplastic infiltration assessment was the following aim of the study. Such data are essential when surgery is planned. Every ultrasound and computer tomography examination, included the evaluation of the superior mesenteric vein and artery, portal vein, inferior caval vein, aortic and celiac trunks. The routine ultrasound procedure achieved a relatively low accuracy of 82.6%, while colordoppler imaging improved the accuracy up to 92.2% (sensitivity, specificity, PPV and NPV 89.2%, 95.7%, 94.3% and 93%, respectively). Ultrasonography by means of the power-Doppler technique, 3-D USG and CT were the most

Ryc. 1. Rak trzustki – rekonstrukcja 3-D Fig. 1. Pancreatic cancer – 3-D ultrasound reconstruction

Ryc. 2. Rak trzustki – rekonstrukcja 3-D Fig. 2. Pancreatic cancer – 3-D ultrasound reconstruction

Tabela 1. Czułość, swoistość, PPV, NPV i trafność diagnostyczna metod ultrasonograficznych i tomografii komputerowej w rozpoznawaniu raka trzustki (n=116) Table 1. Diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, PPV and NPV of ultrasonographic modalities, and computer tomography in the detection of pancreatic cancer (n=116) USG rutynowe / Routine USG Czułość / sensitivity 94,8% Swoistość / specificity 50% PPV 95,6 NPV 45,4% Trafność / overall 91,3% accuracy

NS/S

USG KD/DM

NS/S

USG 3-D

NS/S

KT / CT

S S NS S S

98,2% 57,2% 94,8% 80% 93,7%

NS S NS NS NS

98,2% 57,2% 94,8% 80% 93,7%

NS S NS NS NS

97,3% 61,5% 95,6% 80% 94,4%

PPV – pozytywna wartość prognostyczna / positive prognostic value, NPV – negatywna wartość prognostyczna / negative prognostic value, KD – usg dopplerowska z obrazowaniem kolorowym / color-Doppler, DM – usg dopplerowska z opcją mocy / powerDoppler, Usg 3-D – badanie trójwymiarowe / three-dimensiona, NS- nieznamienny wynik statystyczny / non-significant, SD – znamienny wynik statystyczny / standard deviation


814

S. Kłęk i wsp.

Ryc. 3. Rekonstrukcja 3-D – przygotowanie obrazu Fig. 3. 3-D ultrasound – preparation of reconstruction

Przeprowadzono także analizę statystyczną wskaźników diagnostycznych badań ultrasonograficznych i tomografii komputerowej dla poszczególnych stopni miejscowego zaawansowania (od T2 do T4 oddzielnie). W stopniu T1 (7 chorych) z powodu zbyt małej liczebności analizowanej grupy nie obliczano wskaźników trafności diagnostycznej badań obrazowych. Warto jednak podkreślić, że właśnie w tym stopniu

precise modalities – overall accuracy amounting to 93.1% (tab. 3). Nodal spread of pancreatic carcinoma is also an important piece of information for surgeon, because it is always connected with poor prognosis. Diagnosis of lymph node metastases in case of pancreatic carcinoma is probably the most difficult part of the assessment. In this study the accuracy of imaging modalities was

Tabela 2. Analiza czułości, swoistości, PPV, NPV i trafności diagnostycznej poszczególnych metod ultrasonograficznych i tomografii komputerowej w ocenie miejscowego zaawansowania raka trzustki (n=116) Table 2. Diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, PPV and NPV of ultrasonographic modalities, computer tomography in the assessment of the local stage of pancreatic cancer (n=116) T1 Zgodność rozpoznań / correct diagnosis T2 Trafność / accuracy T3 Trafność / accuracy T4 Trafność / accuracy T1–T4 Czułość / sensitivity Swoistość / specificity PPV NPV Trafność / overall accuracy

USG rutynowe / Routine USG 3/7

NS/S

USG KD/DM

NS/S

4/7

USG 3-D

NS/S

5/7

KT / CT 4/7

90,3%

NS

91,3%

S

94,8%

S

91,3%

88,8%

S

93,9%

NS

94,8%

S

93,9%

93,9%

NS

93,9%

S

95,6%

S

93,9%

80,2% 95,2% 84,2% 91,5% 91%

NS NS S NS NS

85,6% 96,2% 88,6% 92,7% 91,9%

S NS NS S S

91,7% 95,8% 90,7% 97,8% 95,6%

S NS NS S S

85,6% 96,2% 88,6% 92,7% 91,9%


Ultrasonografia i tomografia komputerowa w rozpoznawaniu raka trzustki

największą liczbę prawidłowych rozpoznań postawiono dzięki badaniu usg z opcją obrazowania trójwymiarowego. Szczegółowe wyniki przeprowadzonych badań przestawia tab. 2. Jak wynika z analizy przedstawionych wyników najwyższą trafność, jeżeli chodzi o rozpoznawanie raka trzustki w stopniu T2, wykazało trójwymiarowe badanie ultrasonograficzne (3-D usg). Trafność tej metody wynosiła 94,8%, przewyższając znamiennie statystycznie trafność innych metod ultrasonograficznych i tomografii komputerowej. W stopniu T3 trafność badania rutynowego wynosiła 88,8%; badań dopplerowskich 93,9% (podobnie jak KT), a metody 3-D aż 94,8%. W ocenie guza w stopniu T4 najwyższą trafnością charakteryzowała się ultrasonografia trójwymiarowa, której trafność diagnostyczna wyniosła 95,6% i była statystycznie znamiennie (p<0,05) wyższa od innych badań przedoperacyjnych (ryc. 4, 6). W niniejszej pracy na grupie 116 chorych z rakiem trzustki dokonano bardzo ważnej dla chirurga oceny trafności diagnostycznej badań obrazowych w rozpoznawaniu naciekania nowotworowego dużych naczyń przestrzeni zaotrzewnowej (żyła wrotna, krezkowa górna, główna dolna, aorta, pień trzewny oraz tętnica krezkowa górna) (ryc. 5, 6). W rutynowym badaniu ultrasonograficznym naciek naczyń rozpoznano z trafnością diagnostyczną 86,2%, a w badaniach przy użyciu kolorowego badania dopplerowskiego (KD) z trafnością 92,2%, przy czułości, swoistości, PPV i

Ryc. 4. Rak trzustki – stopień T4 wg TNM – usg rutynowe Fig. 4. Pancreatic cancer – T4 stage according to TNM classification – routine ultrasound

815

evaluated in the group of 70 patients (only patients who underwent resection were enrolled). Histopathological examinations demonstrated the presence of lypmh node metastases in 24 (34.2%) of 70 patients. The study demonstrated computer tomography to be the most precise diagnostic tool in the determination of lymph node metastases; its accuracy amounting to 91.3%, while all remaining methods were below 90%. The differences were significant (p<0.05). Distant metastases were confirmed in 6 patients: in five of them metastases to the liver, and in case of one patient, intraperitoneal disseminations were noted. It is important that

Ryc. 5. Badanie przedoperacyjne – raka głowy i trzonu naciekający żyłę wrotną – badanie techniką dopplera z opcją mocy Fig. 5. Preoperative examination – pancreatic carcinoma infiltrating portal vein – power Doppler

Ryc. 6. Badanie przedoperacyjne – brak nacieku naczyń przestrzeni zaotrzewnowej – badanie techniką dopplera z obrazowaniem kolorowym Fig. 6. Preoperative examination – pancreatic carcinoma without large vessels infiltration – color Doppler


816

S. Kłęk i wsp.

NPV wynoszących odpowiednio 89,2%, 95,7%, 94,3% oraz 93%. Zastosowanie badania ultrasonograficznego dopplerowskiego z opcją mocy (DM) cechowała trafność diagnostyczna 93,1%, a trójwymiarowe badanie ultrasonograficzne (3-D) 91,3%. Wyniki te są dokładnie identyczne z wynikami trafności ultrasonografii dopplerowskiej i tomografii komputerowej. Szczegółowe wyniki dotyczące trafności, czułości, swoistości, PPV i NPV w diagnostyce naciekania naczyń krwionośnych przedstawiono w tab. 3. Kolejnym celem analizy była ocena możliwości wykrycia przerzutów raka trzustki do regionalnych węzłów chłonnych. Badania te wykonano na grupie 70 chorych, u których wykonano zabiegi resekcyjne, co umożliwiało ocenę histopatologiczną regionalnych węzłów chłonnych. W badaniach referencyjnych przerzuty do węzłów chłonnych stwierdzono u 24 (34,2%) chorych, podczas gdy u pozostałych 46 (65,7%) chorych węzły chłonne były niezmienione. Wyniki badania przedstawiono w tab. 4. Przeprowadzona analiza wykazała, że najwyższą trafność diagnostyczną w ocenie zmian przerzutowych raka trzustki do regionalnych węzłów chłonnych wykazała tomografia komputerowa. Metoda ta cechowała się wskaźnikiem trafności 91,3%, który był znamiennie statystycznie wyższy (p<0,05) od trafności ul-

all imaging techniques correctly diagnosed the presence of metastases. The last part of the study comprised the evaluation of the value of ultrasound and computer tomography in anticipating the type of surgery, especially when predicting resection. This type of information seems extremely important when planning treatment, mostly when there is a choice between surgical and non-surgical options. Analyses demonstrated that the most accurate method, which anticipated the type of surgical treatment, were as follows: 3D USG, CT, and USG with power-doppler imaging. Their accuracy amounted to 94.2%, significantly exceeding routine and color-Doppler ultrasound (tab. 5). DISCUSSION Modern approach to pancreatic cancer treatment requires individual strategy, and is mostly dependent on diagnostic tools, since correct diagnosis and staging determine further management. Although endoscopy, computer tomography, MRI and ultrasound are most often used to evaluate pancreatic carcinoma presence, nowadays, a method, which would combine the accuracy of CT or MRI with the availability, low cost and cost-effectiveness of ultrasonography remains to be uncovered.

Tabela 3. Wydolność badań ultrasonograficznych i tomografii komputerowej w ocenie nacieku naczyń krwionośnych w raku trzustki (n=116) Table 3. Diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, PPV and NPV of ultrasonographic modalities, and computer tomography in the assessment of the vascular invasion (n=116) Naciekanie naczyń / USG / Vascular invasion Routine USG Czułość / sensitivity 71,4% Swoistość / 92,8% specificity PPV 88,8% NPV 80,2% Trafność / overall 86,2% accuracy

NS/S

USG KD

NS/S

USG DM

NS/S

USG 3-D

NS/S

KT / CT

S S

89,2% 95,7%

NS NS

91,1% 95,7%

NS NS

91,1% 95,7%

S S

91,1% 95,7%

S S S

94,3% 93% 92,2%

NS NS NS

94,4% 93% 93,1%

NS NS NS

94,4% 93% 93,1%

S S S

94,4% 93% 93,1%

Tabela 4. Wydolność metod ultrasonograficznych i tomografii komputerowej w ocenie zmian przerzutowych w węzłach chłonnych (n=70) Table 4. Diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, PPV and NPV of ultrasonographic modalities, and computer tomography in the assessment of nodal spread (n=70) Naciekanie naczyń / Vascular invasion Czułość / sensitivity Swoistość / specificity PPV NPV Trafność / overall accuracy

USG rutynowe / Routine USG 37,5% 88,2% 42,8% 85,7% 78,6%

NS/S

USG KD/DM

NS/S

USG 3-D

NS/S

KT / CT

S NS S S S

75% 91,1% 81,3% 87,5% 85,6%

NS NS NS NS NS

75% 91,1% 81,3% 87,5% 85,6%

NS NS NS S S

75% 95,1% 78,2% 94,1% 91,3%


Ultrasonografia i tomografia komputerowa w rozpoznawaniu raka trzustki

trasonograficznych badań zarówno rutynowych, jak i z wykorzystaniem współczesnych metod obrazowania (ryc. 7). Badania referencyjne wykazały obecność przerzutów odległych (M+) u 6 chorych spośród 116 chorych poddanych zabiegowi chirurgicznemu z powodu raka trzustki. W przypadku 5 chorych stwierdzono zmiany przerzutowe w wątrobie, natomiast u jednego chorego w badaniach przedoperacyjnych uwidoczniono obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, świadczącego o rozsiewie procesu nowotworowego (carcinosis peritonei). Zarówno w tradycyjnym, przezskórnym badaniu ultrasonograficznym, jak i w badaniach przy użyciu metod dopplerowskich i 3-D oraz tomografii komputerowej u wszystkich chorych prawidłowo stwierdzono obecność przerzutów odległych. W niniejszej pracy przeprowadzono również analizę trafności metod badania ultrasonograficznego i tomografii komputerowej pod kątem możliwości prognozowania rodzaju leczenia operacyjnego. Wykazano, że najwyższą trafność diagnostyczną w prognozowaniu typu zabiegu mają badania ultrasonograficzne przy użyciu ultrasonografii dopplerowskiej z opcją mocy i obrazowania 3-D oraz tomografia komputerowa. Trafność diagnostyczna tych metod określona ogólnie wynosiła 94,2% i była znamiennie wyższa od trafności badania rutynowego i dopplerowskiego (tab. 5). OMÓWIENIE Przeprowadzona analiza wyników badań nad wartością diagnostyczną przezskórnych metod ultrasonograficznych w rozpoznawaniu raka trzustki wykazała, że trafność rutynowego, przezskórnego badania usg wynosi 91,3%. Jest to zgodne z doniesieniami takich autorów jak Martinez-Noguerra i Rosch (7, 8). Wprowadzenie w ostatnich latach technik dopplerow-

817

Ryc. 7. Badanie przedoperacyjne – przerzuty do węzłów chłonnych – usg rutynowe Fig. 7. Preoperative examination – lymph nodes metastases – routine ultrasound

Our study demonstrated that routine ultrasonographic examinations could only be effective in the detection of pancreatic cancer, for the overall accuracy did not exceed 91.3%. Martinez-Noguerra’s and Rosch’s et al. studies confirmed our results (7, 8). Modern ultrasonographic techniques, such as color- and power-Doppler, as well as three dimensional imaging, enhanced the accuracy to 93.7%, which was observed not only in our research, but also in Angeli’s, Bunk’s and Calculli’s reports (9, 10, 11). Those authors evaluated only Doppler techniques, with no mention of 3-D USG. 3-D ultrasound seems to be a very promising modality, demonstrating a sensitivity of 98.2%, being significantly higher, in comparison to the standard technique. Freeny et al., Legman et al., Lu et al. and Semelka emphasized the efficiency of helical computer tomography (overall accuracy exceeded 95%) (11-14). Our study confirmed those findings, accuracy amounting to 94.4%. The most important problem concerning pancreatic cancer surgery is the correct assessment of the stage of the neoplasm. Baarir et al., Calculli et al., Casadei et al., Gorelick et

Tabela 5. Prognostyczna trafność diagnostyczna badań ultrasonograficznych i tomografii komputerowej w ocenie rodzaju leczenia operacyjnego raka trzustki (n=116) Table 5. Prognostic value of ultrasonographic methods, and computer tomography in the prediction of surgical intervention in case of pancreatic cancer (n=116) Wartość prognostyczna Resekcja radykalna / vurative resection Resekcja nieradykalna / palliative resection Zabieg nieresekcyjny / non-resectable cancer Razem / overall accuracy

Badania przedoperacyjne / Preoperative examinations USG rutynowe / USG KD / USG DM / USG 3-D / KT / CT routine USG CD USG PD USG 3-DUSG 90,5% 92,2% 93,9% 93,9% 93,9% 91,4% 89,6% 93,9% 93,9% 93,9% 90,5% 93,9% 94,8% 94,8% 94,8% 90,8% 91,9% 94,2% 94,2% 94,2%


818

S. Kłęk i wsp.

skich oraz wizualizacji trójwymiarowej poprawia w naszym doświadczeniu trafność diagnostyczną ultrasonografii do 93,7%. Podobne spostrzeżenia dotyczące korzyści z zastosowania ultrasonografii dopplerowskiej z obrazowaniem kolorowym wykazano we własnych pracach Angeliego, Bunka i Calculliego (9, 10, 11). W piśmiennictwie brak jest dotychczas doniesień oceniających technikę badania ultrasonograficznego z użyciem opcji 3-D w przedoperacyjnym rozpoznawaniu raka trzustki, z tego względu podjęte w tej pracy próby mają charakter badań pionierskich. Zastosowanie tej techniki badania poprawiło u naszych chorych trafność diagnostyczną badań ultrasonograficznych (trafność diagnostyczna rzędu 93,7%, przy czułości i swoistości wynoszących odpowiednio 98,2%, 57,2%). Tomografia komputerowa potwierdziła wysoką skuteczność opisywaną przez Freeny’a, Legmana, Lua, a także Semelkę, wykazując, że wynosi ona 94,4% (11-14). Osobnym zagadnieniem jest możliwość przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania raka trzustki (TNM). Tacy autorzy, jak Baarir, Calculli, Casadei, Gorelick czy Ueno oceniają trafność rutynowego badania ultrasonograficznego w ocenie miejscowego stopnia zaawansowania tego nowotworu i oceniają, że nie przekracza ona 85%, ale zastosowanie technik dopplerowskich podnosi ten wskaźnik nawet do 95,1% (15-19). W naszym materiale zastosowanie rutynowego badania w ocenie miejscowego zaawansowania raka trzustki cechowała trafność diagnostyczna rzędu 91%, a zastosowanie metod dopplerowskich nie podniosło w sposób istotny tej wartości, gdyż przy ich zastosowaniu wynosiła ona 91,9%. Uzyskane przez nas wyniki są częściowo zgodne z wynikami cytowanych powyżej autorów. W naszych badaniach najwyższą trafność diagnostyczną wykazało badanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem opcji trójwymiarowej, którego trafność diagnostyczna wyniosła 95,6%. W piśmiennictwie jak dotąd brak jest doniesień na ten temat. Trafność spiralnej KT wyniosła 91,9%, potwierdzając tym samym opinie takich autorów, jak Bluemke, Legman i Shoup (12, 20, 21). Wyniki uzyskane przez Innocentiego i Pichlera wykazały, że trafność rutynowego badania ultrasonograficznego w ocenie raka trzustki w stopniu T1 wynosi 67-72,3%, a zastosowanie technik dopplerowskich podnosi ten wskaźnik do 87,4% (22, 23). Wartość KT w rozpoznawa-

al., as well as Ueno et al. reported that the diagnostic accuracy of routine ultrasound examinations did not exceed 85%, while color- and power-Doppler techniques improved the above-mentioned parameter to more than 95.1% (15-19). Our research confirmed the accuracy of doppler ultrasound, although indicated a higher efficacy of routine USG (91.9 vs 91%), which was probably attributed to the center’s experience. The same accuracy was demonstrated by helical CT, which is in agreement with Bluemke’s et al., Legman’s et al. and Shoup’s et al. reports (12, 20, 21). Three-dimensional ultrasound was the most effective method, its accuracy amounting to 95.6%. It is, however, impossible to compare our findings because no similar study can be found. The most difficult diagnostic problem in pancreatic cancer staging is early pancreatic carcinoma-stage T1. Innocenti et al. and Pichler et al. demonstrated that during stage T1 the accuracy of routine USG cannot exceed 6772.3%, while Doppler techniques increase this parameter to 87.4% (22, 23). The value of computer tomography is also limited, because its accuracy ranges between 65-67%, according to Gress et al. and Legman et al. (12, 24). We were unable to prepare complete statistical analysis of T1 accuracy due to the small size of the group (n=7). However, it was interesting that the best rate of correct diagnosis was possible by means of 3-D ultrasound (6 of 7 patients). The size of groups T2-T4 enabled complete statistical evaluation of the diagnostic accuracy. This parameter in case of the T2 stage of pancreatic carcinoma amounted to 90.3%, in case of T3 – 88.8%, while in case of T4 – 93.9% following routine ultrasonography. Similar results were reported by Hanbridge et al., and Pichler et al. (23, 25). Our results, as well as Gorelick’s et al. and Innocenti’s et al. demonstrated better accuracy of ultrasonographic methods with Doppler techniques (both colorand power) – 91.3 and 93.9% in our study (18, 22). Three-dimensional ultrasonography was found to be a very effective modality, its accuracy in T2 and T3 stage was the same – 94.8%, and even better in case of T4 – 95.6%. The effectiveness of computer tomography was similar to modern ultrasonographic methods (T2 – 91.3; T3 – 93.9; T4 – 93.9%). Many authors, such as Bluemke et al., Calculli et al., Legman


Ultrasonografia i tomografia komputerowa w rozpoznawaniu raka trzustki

niu wczesnego raka trzustki wg Gressa i Legmana jest także ograniczona, gdyż wynosi ona 65-67% (12, 24). W niniejszej pracy stwierdzono, że najwyższy odsetek poprawnych rozpoznań można postawić na podstawie badania usg trójwymiarowego i tomografii komputerowej. Liczebność grupy chorych w stopniach T2T4 pozwoliła dokonać wiarygodnej statystycznie analizy badań obrazowych. Trafność diagnostyczna rutynowego badania ultrasonograficznego w stopniu T2 wynosiła 90,3%, T3 – 88,8%, a T4 – 93,9%, co koresponduje z wynikami takich autorów jak Hanbridge i Pichler (23, 25). Zastosowanie technik dopplerowskich podniosło trafność diagnostyczną oceny miejscowego zaawansowania raka trzustki w stopniach T2 i T3, gdyż wskaźniki wynosiły odpowiednio 91,3% i 93,9%. Techniki te nie poprawiły trafności diagnostycznej w stopniu T4. Uzyskane wyniki potwierdzają doniesienia Gorelicka i Innocentiego (18, 22). Zastosowanie przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego z użyciem techniki trójwymiarowej pozwoliło uzyskać trafność diagnostyczną 94,8% w stadium T2 i T3, zaś w T4 – 95,6%. Do chwili oddawania niniejszej pracy do druku nie udało się odnaleźć w piśmiennictwie doniesień omawiających trafność badań 3-D w ocenie miejscowego zaawansowania raka trzustki. Analiza trafności diagnostycznej tomografii komputerowej w poszczególnych stopniach zaawansowania wykazała, iż wynosi ona w stopniu T2 – 91,3, T3 – 93,9% oraz T4 – 93,9%, potwierdzając tym samym wyniki uzyskane przez cytowanych powyżej Bluemke’a, Calculliego, Legmana i Semelkę (12, 14, 16, 20). Jak wynika z analizy piśmiennictwa, trafność diagnostyczna rutynowego badania ultrasonograficznego w ocenie nacieku raka trzustki na naczynia krwionośne nie jest jednoznacznie oceniona; większość autorów określa ją na około 60% (1, 20). Uzupełnienie badania rutynowego o techniki dopplerowskie (z obrazowaniem kolorowym i z opcją mocy) pozwala na podniesienie trafności nawet do 84-96% (10, 17, 19). Poglądy na trafność diagnostyczną tomografii komputerowej są podzielone. Większość autorów, do których zaliczyć można Calculliego, Legmana czy Ueno wskazują, że trafność diagnostyczna mieści się w granicach 96,3100% (12, 16, 19), jednakże inni autorzy, jak Chen, Gorelick, Gress, a także Tomazic, kwestionują ten pogląd i twierdzą, że nie przekracza ona 79,5% (18, 24, 26, 27).

819

et al., and Semelka et al. reported similar values (12, 14, 16, 20). The presence of large vessel involvement by pancreatic cancer is a crucial information during planning of surgery. Routine ultrasonography in the determination of local vascular invasion is variable and can be poor, the majority of authors’ judged it at 60% (1, 23). Modern ultrasound techniques improve accuracy, increasing it to 84-96% (10, 17, 19). Computer tomography is considered to be of similar effectivity, however, according to Calculli et al., Legman et al. and Ueno et al. it amounted to nearly 100% (12, 16, 19), while others reported it to fluctuate near 80% (18, 24, 26, 27). Our research proved that modern ultrasonography can achieve better accuracy than reported, amounting to 86.2%. Color Doppler USG and power Doppler demonstrated an accuracy of 92.2 and 93.1%, respectively, being similar to other authors’ results. Computer tomography and 3-D ultrasound were comparably effective to power-doppler ultrasound. Our results confirmed the opinion of other authors, once again proving 3-D to be quite an effective method. The last part of local staging is the evaluation of nodal spread, which is an important prognostic factor. Gorelick et al. and Pichler et al. reported routine ultrasonography to have an accuracy of 76.6-78.3%, although Chen et al.– only 33% (18, 23, 26). Both Bunk et al. and Innocenti et al. indicated that doppler techniques can improve the efficiency of up to 82.5% (10, 22). Computer tomography is thought to be the „golden standard” in case of local assessment of pancreatic cancer. Chen et al., Grees et al., Legman et al., van Hoe et al. and Tomazic et al. demonstrated its accuracy, ranging between 50-85% (12, 13, 24, 26-28). Our study confirmed the high effectivenes of computer tomography, which proved to be most accurate – 91.3%, and significantly superior to routine, Doppler and 3-D ultrasound (78.6 and 85.6%, respectively). 3-D ultrasound, unlike the other part of the assessment, did not improve results. The prognostic value of routine ultrasound (defined as the ability to predict the possibilty of pancreatic cancer resection) was determined by Baarir et al. and Gorelick et al. at 82.5 – 88%, while in case of Doppler techniques, increased to 97% (15, 16, 18, 29). The value of computer tomography was analyzed by Calculli et al., Howard et al., Legman et al., Taylor et


820

S. Kłęk i wsp.

Na podstawie uzyskanych wyników stwierdziliśmy, że trafność rutynowego badania ultrasonograficznego w ocenie naciekania dużych naczyń wynosi 86,2%, podczas gdy zastosowanie kolorowego badania dopplerowskiego i z opcją mocy pozwoliło zwiększyć trafność diagnostyczną do 92,2% i 93,1%. Tomografia charakteryzowała się natomiast trafnością rzędu 93,1%. Wykorzystując technikę trójwymiarową stwierdzono, że jej trafność zbliżona jest do KT, wynosząc 93,1%. Jednym z ważnych elementów oceny stopnia zaawansowania raka trzustki, posiadającą znaczną wartość rokowniczą, jest także obecność przerzutów do regionalnych czy odległych węzłów chłonnych (cecha N). W opinii Gorelicka i Pichlera trafność diagnostyczna rutynowego badania ultrasonograficznego waha się pomiędzy 76,6-78,3%, natomiast zdaniem Chena i wsp. jest zdecydowanie niższa i nie przekracza 33% (18, 23, 26). Zastosowanie technik dopplerowskich zdaniem Bunka i Innocentiego podnosi trafność diagnostyczną badań ultrasonograficznych w rozpoznawaniu przerzutów do węzłów chłonnych do 82,5% (10, 22). Chen i Lu oraz Tomazic oceniają trafność diagnostyczną tomografii komputerowej w tym względzie na 50%, zaś Gress, Legman i van Hoe wykazują, że wartość ta mieści się w granicach 65-85% (12, 13, 24, 26-28). Na podstawie wyników uzyskanych w niniejszej pracy stwierdziliśmy, że trafność diagnostyczna rutynowego badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu przerzutów raka trzustki do węzłów chłonnych wynosi 78,6%, wykorzystanie zaś w tym badaniu technik dopplerowskich i obrazowania trójwymiarowego podnosi tę wartość do 85,6%. Tomografia komputerowa umożliwiła prawidłową ocenę z trafnością diagnostyczną u 91,3%. Wartość prognostyczna rutynowego badania ultrasonograficznego w prognozowaniu możliwości leczenia operacyjnego oceniana jest przez takich autorów jak Baarir i Gorelick na 82,588% (15,18), a zastosowanie technik dopplerowskich poprawia ten wskaźnik do wartości 97% (15, 16, 18, 29). Brak jest obecnie w piśmiennictwie prac oceniających przydatność ultrasonografii trójwymiarowej, często natomiast dyskutowana jest wartość prognostyczna tomografii komputerowej. Wartość tej metody według Calculliego, Howarda, Legmana, Taylora i Ueno mieści się w granicach 86-100% (12, 16, 19, 30, 31).

al. and Ueno et al. These authors reported its accuracy, amounting to 86-100% (12, 16, 19, 30, 31). No report can be found concerning 3-D USG. Our results demonstrated that the resectability of pancreatic cancer can be correctly predicted in 90.8% by means of routine USG, in 91.9% by means of color-Doppler imaging and CT, and in 94.2% by means of power-Doppler and 3-D USG. Those results correspond with studies mentioned above. Our data suggested that the use of modern ultrasonographic techniques significantly improved the quality of detecting and staging pancreatic carcinomas, proving ultrasonography to be as valuable as helical computer tomography. However, ultrasonography is less invasive, considerably less expensive, easier to manage, less harmfull and available in the majority of hospitals. It seems to be important to continue research concerning 3-D ultrasonography, which proved to be a promising new modality in pancreatic cancer staging, and in the assessment of resectability. There are reports describing its usefulness in the staging of other neoplasms, such as the kidney or liver, but data concerning pancreatic carcinomas remain missing. It may be caused by the fact that 3-D ultrasonography is a quite new imaging modality, the price and availability, being relatively high. Further investigations are necessary, in order to fully evaluate the clinical impact of this method, although initial reports seem interesting. CONCLUSIONS 1. The diagnostic accuracy of modern ultrasonographic techniques is comparable to helical CT in diagnosing pancreatic carcinomas. 2. 3-D is superior to other mentioned methods in case of local staging (T1-T4) of pancreatic cancer. 3. Helical computer tomography is the best method to assess regional lymph node metastases. 4. All imaging modalities enable correct diagnosis of neoplastic dissemination. Modern ultrasonographic techniques and CT are useful to predict the possibility of resection. 5. Due to their relatively low cost and accessibility, modern ultrasonographic methods should be recommended as diagnostic tools


Ultrasonografia i tomografia komputerowa w rozpoznawaniu raka trzustki

Nasze wyniki wykazują, że na podstawie rutynowego, przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego, można prawidłowo przewidzieć rodzaj zabiegu w 90,8%, zastosowanie zaś w ultrasonografii przedoperacyjnej współczesnych technik obrazowania, a zwłaszcza techniki trójwymiarowej, podnosi tę wartość odpowiednio do 91,9%, a nawet 94,2%. W tym względzie nasze obserwacje są zgodne z doniesieniami cytowanych powyżej autorów, potwierdzając wysoką przydatność prognostyczną badań ultrasonograficznych. Prognostyczna wartość spiralnej tomografii komputerowej u naszych chorych była również wysoka i wynosiła 94,2%. Taki wskaźnik trafności diagnostycznej tej metody opisywany jest także przez Calculliego, Howarda, Legmana i Ueno (12, 16, 19, 31). Spostrzeżenia wynikające z niniejszej pracy nasuwają wniosek, że zastosowanie współczesnych badań ultrasonograficznych, takich jak dopplerowskie z obrazowaniem kolorowym, opcją mocy, obrazowanie 3-D, w rozpoznawaniu i ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki podnosi w sposób istotny trafność tego badania, które można uznać za równoważne z tomografią komputerową. Ultrasonografia jest zaś metodą w stosunku do tego ostatniego badania mniej inwazyjną, tańszą i bardziej dostępną. Wydaje się również, że ultrasonografia trójwymiarowa jest obiecującą metodą diagnostyczną w ocenie schorzeń nowotworowych tego narządu. Jak wielokrotnie wspomniano, w piśmiennictwie światowym brak jest w chwili obecnej doniesień oceniających przydatność badania 3-D w ocenie resekcyjności raka trzustki i innych, poza wątrobą, nowotworów jamy brzusznej. Może to być wynikiem, iż badanie 3-D jest stosunkowo nowym badaniem ultra-

821

in the diagnosis and staging of pancreatic carcinomas.

sonograficznym i większość aparatów nie posiada tej opcji badania, a być może mają na to wpływ cena sprzętu i oprogramowania. Wydaje się jednak, że osiągnięte przez nas wyniki są bardzo obiecujące i słusznym byłoby kontynuowanie badań nad tą metodą obrazową i szersze jej rozpropagowanie. WNIOSKI 1. Trafność diagnostyczna badań ultrasonograficznych przy użyciu metod dopplerowskich i trójwymiarowych w rozpoznawaniu raka trzustki jest porównywalna z trafnością tomografii komputerowej. 2. W ocenie stopnia miejscowego zaawansowania raka trzustki (T1-T4) badania ultrasonograficzne przy użyciu techniki trójwymiarowej posiadają wyższą trafność diagnostyczną. 3. Najwyższy odsetek trafności diagnostycznej w rozpoznawaniu przerzutów do węzłów chłonnych w raku trzustki posiada tomografia komputerowa. 4. Obecność uogólnionego rozsiewu raka trzustki można prawidłowo rozpoznać zarówno w badaniach ultrasonograficznych, jak i tomografii komputerowej. 5. Rodzaj leczenia chirurgicznego w raku trzustki można prawidłowo prognozować z najwyższą trafnością na podstawie usg-3-D, usg z opcją mocy i tomografii komputerowej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement. Epidemiology, Diagnosis, and Treatment of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Gastroenterol 1999; 117: 1463-82. 2. Union Internacional Contra la Cancrum. TNM classification of Malignant Tumors. Springer-Verlag; Berlin 1992. 3. Yeo C: Pancreatic cancer: 1998 update. J Am College Surg 1998; 187: 429-42. 4. Kulig J i wsp. Wartość badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu guzów trzustki. Przegl Lek 1987; 59: 917-21.

5. Popiela T, Kędra B, Karcz D i wsp.: Long-term results of pancreatic cancer surgery. Przegl Lek 2000, 57: 22-26. 6. Puchalski Z: Chirurgia trzustki. Medycyna praktyczna – Chirurgia 1999; 8: 1353-8. 7. Martinez-Noguera A, Montserrat E, Torrubia S i wsp.: Ultrasound of the pancreas: update and controversies. Eur Radiol 2001; 11: 1594-1600. 8. Rosch T, Lorenz R, Braig C i wsp.: Endoscopic ultrasound in pancreatic tumor diagnosis. Gastrointest Endosc 1991; 37: 347-42. 9. Angeli E, Venturini M, Vanzulli A i wsp.: Color Doppler imaging in the assessment of vascular in-


822

S. Kłęk i wsp.

volvement by pancreatic carcinoma. Am J Roentg 1997; 168: 193-97. 10. Bunk A, Pistorius S, Konopke R i wsp.: The value of color duplex sonography in the assessment of surgical resectability of pancreatic tumors. Ultraschall in der Medizin 2001; 22: 265-73. 11. Freeny P: Computed tomography in the diagnosis and staging of cholangiocarcinoma and pancreatic carcinoma. Ann Oncol 1999; 10: 12-17. 12. Legman P, Vignaus O, Dousser B i wsp.: Pancreatic tumors: comparison of dual-phase helical CT endoscopic sonography. Am J Radiol 1998; 170: 1315-22. 13. Lu DS, Reber HA, Krasny R i wsp.: Local staging of pancreatic cancer: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT. Am J Radiol 1997; 168: 1436-43. 14. Semelka RC, Kelekis NL, Molina PL i wsp.: Pancreatic masses with inoclusive findings on spiral CT: is there a role for MRI? J Magn Reson Imaging 1996; 6: 585-88. 15. Baarir N, Amouyal G, Faintuch JM i wsp.: Comparison of color Doppler ultrasonography and endoscopic ultrasonography for preoperative evaluation of the mesenteric-portal axis in pancreatic lesions. Chirurgie 1998; 123: 445-49. 16. Calculli L, Casadei R, Diacono D i wsp.: Role of spiral computerized tomography in the staging of pancreatic carcinoma. Radiologia Medica 1998; 95: 344-48. 17. Casadei R, Ghigi G, Gullo L i wsp.: Role of color Doppler ultrasonography in the preoperative staging of pancreatic cancer. Pancreas 1998; 16: 26-30. 18. Gorelick AB, Scheimann JM, Fendrick AM: Identification of patients with resectable pancreatic cancer: at what stage are we? Am J Gastroenterol 1998; 93: 1995-96. 19. Ueno N, Tomiyama T, Tano S i wsp.: Color doppler ultrasonography in the diagnosis of portal vein invasion in patients with pancreatic cancer. J Ultrasound in Med 1997; 16: 825-30. 20. Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH i wsp.: Potentially resectable pancreatic adenocarcinoma:

spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation. Radiology 1995; 197: 381-85. 21. Shoup M, Hodul P, Aranha GV i wsp. Defining a role for endoscopic ultrasound in staging periampullary tumors. Am J Surg 2000; 179: 453-56. 22. Innocenti P, Falchini M, Stecco A: Ultrasonography of pancreatic neoplasm. Tumori 1999; 85: 11-13. 23. Pichler W, Frank W, Jantsch H i wsp.: Sonographic staging of pancreatic cancer. Report of 100 cases. Rofo: Fortschrichtte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen und der Nuklearmedizin. 1989; 150: 241-45. 24. Gress F, Hawes R, Savides T i wsp.: Role of EUS in the preoperative staging of pancreatic cancer: a large single-center study. Gastroint Endoscopy 1999; 50: 786-89. 25. Hanbidge AE: Cancer of pancreas: the best image for early detection-CT, MRI, PET or US? Can J Gastroenterol 2002; 16: 101-05. 26. Chen CH, Tseng LJ, Yang CC i wsp.: Preoperative evaluation of periampullary tumors by endoscopic sonography, transabdominal sonography and computed tomography. J Clin Ultrasound 2001; 29: 313-12. 27. Tomazic A, Pegan V: Preoperative staging of periampullar cancer with US, CT, EUS and CA 199. HepatoGastroenterology 2000; 47: 1135-37. 28. Van Hoe L, Baert AL: Pancreatic cancer: applications for helical computed tomography. Endoscopy 1997; 29: 539-60. 29. Bude RO, Rubin JM, Adler RS: Power versus conventional color Doppler sonography: comparison in the depiction of normal intrarenal vasculature. Radiol 1994; 192: 777-780. 30. Taylor AM, Roberts SA, Manson J: Experience with laparoscopic ultrasonography for defining tumour resectability in carcinoma of the pancreatic head and periampulary region. Brit J Surg 2001; 88: 1077-83. 31. Howard TJ, Chin AC, Streib EW i wsp.: Value of helical computed tomography, angiography and andoscopic ultrasound in determining respectability of periampullary carcinoma. Am J Surg 1997; 174: 237-41.

Pracę nadesłano: 1.03.2004 r. Adres autora: 31-50 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ / COMMENTARY Diagnostyka obrazowa raka trzustki, pomimo znacznego postępu, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 10 lat w technikach obrazowych, takich jak ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, ciągle stanowi swoiste wyzwanie diagnostyczne i jest najtrudniejszą w diagnostyce chorób narządów znaj-

Imaging diagnostics of pancreatic carcinoma, besides the significant technical progress in various branches of imaging techniques, such as ultrasonography, computer tomography, magnetic resonance, remains a diagnostic challenge, being the most difficult part of abdominal cavity organ diagnostics.


Ultrasonografia i tomografia komputerowa w rozpoznawaniu raka trzustki

dujących się poniżej przepony brzusznej. Przeszło 300 doniesień jakie ukazały się w ciągu ostatnich pięciu lat w piśmiennictwie liczącym się w rankingach światowych świadczy o klinicznej i diagnostycznej wadze tego problemu. Współczesna diagnostyka obrazowa w diagnostyce raka trzustki powinna odpowiedzieć z trafnością powyżej 90% na następujące pytania: – czy rzeczywiście jest to rak trzustki? – jaki jest jego stopień zaawansowania – naciekanie miejscowe, naciekanie naczyń krwionośnych, przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, przerzuty odległe? – jakie są możliwości resekcji raka trzustki? Najczęściej stosowanymi metodami diagnostyki obrazowej, ze względu na dostępność i koszty, są ultrasonografia i spiralna tomografia komputerowa. Dotychczas publikowane prace potwierdzały większą przydatność KT nad usg w diagnostyce raka trzustki i jego stopnia zaawansowania. Niniejsza praca jest pierwszą w piśmiennictwie, która przekonująco udowadnia dużą rolę i znaczenie badania usg z wykorzystaniem badania dopplerowskiego z obrazowaniem kolorowym i opcją mocy oraz obrazowania 3-D w diagnostyce raka trzustki. To wartościowa i rzetelna praca, bardzo dobrze udokumentowana, co do roli i znaczenia współczesnej diagnostyki usg w całościowej diagnostyce raka trzustki. Jest to pierwsza praca udowadniająca znaczenie kompleksowej diagnostyki usg (badanie dopplerowskie z kolorem i opcją mocy oraz 3D) w diagnostyce raka trzustki w porównaniu ze spiralnym badaniem KT. Zwłaszcza obserwacje i wyniki pracy potwierdzające przydatność obrazowania 3-D mają duże praktyczne znaczenie. Wyniki prezentowane w pracy, co do przydatności obrazowania 3-D, wymagają potwierdzenia w innych opracowaniach. Jeśliby się potwierdziły w istotny sposób zmieniłyby algorytm diagnostyczny w badaniach usg raka trzustki. Algorytm diagnostyczny powinien zaczynać się nie od standardowego badania usg, ale od badania kompleksowego, które powinno obejmować badania czarno-białe, badanie dopplerowskie z obrazowaniem kolorowym i opcją mocy oraz obrazowanie 3-D. Atrakcyjność tego algorytmu wzmacnia obecnie możliwość uzyskiwania obrazów 3-D w czasie rzeczywistym (w trakcie wykonywania badania), co w istotny sposób przyspiesza badanie i obniża jego koszty. Nie wymaga bowiem wykonywania rekonstrukcji za pomocą urządzeń peryferyjnych (technika obrazowania 4-D).

823

Thus far, more than 300 studies have been published within the past 5 years, in world literature concerning the diagnostic problem. Therefore, the value of its importance requires no further comment. Modern imaging diagnostics in the diagnosis of pancreatic cancer should answer with an accuracy exceeding 90%, the following questions, important for further patient treatment: – is it really a malignant tumor? – what is the stage of the disease – local infiltration, infiltration of great vessels, local or distant lymph node metastases? – what are the possibilities of tumor resection? The most common diagnostic methods in this case, considering costs and accessibility are ultrasound and spiral CT examinations. Scientific studies, which have been published, confirmed the superiority of CT over ultrasonography, in the diagnostics of pancreatic carcinoma and staging of the above-mentioned. The above-mentioned publication is the very first in literature data, which convincingly proved the role and significance of ultrasonography in the diagnostics pancreatic cancer, with the use of color Doppler, power Doppler and 3D-imaging. It is a very valuable, reliable and well documented study, considering the role and significance of modern US diagnostics, in overall diagnostics of pancreatic neoplasms. It proved the role of complex US diagnostics (color Doppler, power Doppler, 3-D-imaging), in comparison to spiral CT, in case of the mentioned diagnostic problem. The observations and results confirming the usefulness of 3-D ultrasound imaging seem especially important, being of practical significance. Nevertheless, these results must be confirmed by other scientific research, and if true, might change the diagnostic algorithm. This algorithm should not begin with a simple US examination, but include grey scale, color Doppler, power Doppler, and 3-D-imaging techniques. The attractiveness of the abovementioned algorithm is strengthened by possibilities of conducting 3-D US examinations in actual mode, which significantly speeds up the examination and reduces its costs. It does not need 3-D reconstruction work and complicated peripheral devices dedicated to it (4-D-imaging techniques). I assume as very interesting, the Authors’ observations concerning the usefulness of US examinations in the evaluation of pancreatic


824

S. Kłęk i wsp.

Bardzo interesujące są spostrzeżenia Autorów co do przydatności badania usg w ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki wg kryteriów systemu TNM. Udowodnili oni, że ultrasonografia 3-D ma najwyższą trafność diagnostyczną w ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki T2, T3 i T4 w porównaniu do innych, przedoperacyjnych badań obrazowych. Jest to kolejne istotne i nowe spostrzeżenie. Jeśli potwierdzi się w innych opracowaniach będzie to kolejny postęp w diagnostyce usg 3-D, o dużym praktycznym i naukowym znaczeniu. Kolejne ważne diagnostycznie spostrzeżenie tej pracy to duża przydatność obrazowania 3-D w diagnostyce przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych. To również wymaga dalszych badań potwierdzających wyniki tej pracy. Jeśli spostrzeżenia Autorów potwierdziłyby się, badanie usg 3-D mogłoby stać się badaniem referencyjnym, takim samym jak tomografia komputerowa. Piszący ten komentarz zgadzam się z Autorami pracy, że wykonane badania mają charakter pionierski. Jeśli zostaną potwierdzone przez innych badaczy będzie to istotny wkład polskich badaczy w dorobek diagnostyki obrazowej raka trzustki.

carcinoma staging, according to the TNM scale. They proved that 3-D-imaging has the highest diagnostic magnitude in case of T2, T3 and T4 stages, in comparison to other diagnostic imaging methods.This, being a very valuable conclusion. If confirmed by further publications it would be a long step in US diagnostics, with great practical and scientific importance. The following important diagnostic observation is the usefulness of 3-D imaging in the diagnostics of pancreatic carcinoma metastases to local and distant lymph nodes. This needs further confirmation. In conclusion, if study results were confirmed, 3-D-imaging would become a reference examination, similar to CT. I agree with the Authors’ that their research is of pioneer character, and most likely, if conclusions are confirmed, will become a milestone in pancreatic carcinoma output. Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 825–831

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

KRWAWIENIE DO JAMY OPŁUCNEJ JAKO POWIKŁANIE LAPAROSKOPOWEJ CHOLECYSTEKTOMII – OPIS PRZYPADKU PLEURAL CAVITY HEMORRHAGE AS A COMPLICATION FOLLOWING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY – CASE REPORT

SZYMON SMOLIŃSKI1, TOMASZ BANASIEWICZ2 Z Oddziału Chirurgii SP ZOZ w Środzie Wielkopolskiej1 (Department of Surgery, Regional Hospital in Środa Wielkopolska) Kierownik: lek. W. Słowiński Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu2 (Chair and Department of General, Gastrointestinal and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik prof. dr hab. M. Drews

Opisany przypadek dotyczy masywnego krwawienia do jamy opłucnej po laparoskopowej cholecystektomii. U chorego po zabiegu stwierdzono narastające wykładniki wstrząsu krwotocznego, bez obecności treści krwistej w drożnym drenie z jamy otrzewnej. W wykonanej laparotomii nie zaobserwowano krwawienia do jamy otrzewnej, nie stwierdzono również krwawienia z zaopatrzonego podczas pierwszego zabiegu niewielkiego uszkodzenia przepony. Stwierdzono natomiast chełbotanie przepony po stronie prawej, którą nacięto i ewakuowano 1200 ml treści krwistej. W dalszym przebiegu pooperacyjnym nie stwierdzono powikłań, chory w stanie ogólnym dobrym został zwolniony do domu w ósmej dobie. Uszkodzenie naczyń krwionośnych przepony z następowym krwawieniem do jamy opłucnej to bardzo rzadkie powikłanie cholecystektomii laparoskopowej. Należy brać je pod uwagę w przypadku pooperacyjnego stwierdzenia wstrząsu krwotocznego bez cech krwawienia do jamy otrzewnej. Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, powikłania, krwawienie do jamy opłucnej The study presented a case of massive intrapleural bleeding following laparoscopic cholecystectomy. After laparoscopic cholecystectomy the patient was diagnosed with increasing hypovolemic shock, without the presence of blood in the abdominal drain. Laparotomy demonstrated no signs of abdominal bleeding, no bleeding was observed from the small, coagulated wound of the diaphragm caused during the first surgical intervention. However, a fluctuating right diaphragm was confirmed by means of palpation. After incising the right side of the diaphragm, 1200 ml of blood was evacuated. The postoperative period proved uneventful, and the patient was discharged from the hospital in good general condition, 8 days after the operation. Injury to diaphragmatic blood vessels with subsequent intrapleural bleeding is a very rare complication following laparoscopic cholecystectomy. It should be taken under consideration in cases of confirmed postoperative hypovolemic shock, without signs of abdominal bleeding. Key words: laparoscopic cholecystectomy, complications, intrapleural bleeding

Cholecystektomia laparoskopowa, wykonana po raz pierwszy we Francji przez Philippe’a Moureta w roku 1987, jest najczęściej wykony-

Laparoscopic cholecystectomy, performed for the first time in France by Philippe Mouret in 1987, continues to be the most common la-


826

S. Smoliński, T. Banasiewicz

wanym zabiegiem laparoskopowym. Odsetek powikłań zależy przede wszystkim od kryteriów kwalifikacji chorych do zabiegu laparoskopowego oraz doświadczenia operatora. Według danych z piśmiennictwa waha się on w szerokich granicach 1,5-30%, przy czym poważne powikłania stwierdza się zdecydowanie rzadziej, w 0,3-5% laparoskopii (1-5). Konwersja do cholecystektomii otwartej konieczna jest w 2-10% przypadków (1). Do najczęstszych powikłań tego zabiegu należą uszkodzenia dróg żółciowych, przede wszystkim przewodu żółciowego wspólnego (6). Podkreśla się, iż podczas cholecystektomii laparoskopowej dochodzi do częstszego uszkodzenia dróg żółciowych niż w trakcie zabiegów tradycyjnych (7). Uszkodzenia naczyń krwionośnych wymagające konwersji, choć zdarzają się stosunkowo rzadko (0,30,6%), stanowią jedno z najniebezpieczniejszych powikłań laparoskopii (8). Na Oddziale Chirurgii SP ZOZ w Środzie Wlkp. zabiegi laparoskopowe wykonuje się od roku 1993. Dotychczas wykonano 346 cholecystektomii laparoskopowych, powikłania stwierdzono u 4,23% chorych, odsetek konwersji wynosił 2,54%, nie stwierdzono przypadku zgonu śród- bądź pooperacyjnego. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Mężczyzna D.R., lat 25, operowany planowo, wcześniej nie był operowany, bez obciążeń chorobowych. W wykonanych przedoperacyjnie badaniach pracownianych stwierdzono: usg – pęcherzyk obkurczony na złogu śr. 27 mm, poza tym narządy jamy brzusznej sonograficznie bez zmian, rtg klatki piersiowej – płuca i serce bez zmian radiologicznych. W wykonanej przedoperacyjnie morfologii poziom hemoglobiny wynosił 9,4 mmol/l. Cholecystektomię laparoskopową wykonywano w sposób klasyczny, z trzech typowych nacięć wprowadzono trokary 2x10 i 1x5 mm, po uzyskaniu odmy otrzewnowej wypreparowano i zaklipsowano przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową, a następnie usunięto pęcherzyk. Podczas preparowania doszło do niewielkiego uszkodzenia przepony po stronie prawej, które skoagulowano. Śródoperacyjnie oraz po płukaniu jamy otrzewnej roztworem fizjologicznym soli nie stwierdzono cech krwawienia. W jamie otrzewnej pozostawiono dren. Czas zabiegu wynosił 40 minut, wskaźniki krążeniowe pozostawały cały czas pod kontrolą i

paroscopic procedure. The morbidity and mortality rates are highly correlated with patient qualification criteria towards the operation, and the experience of the surgeon. Based upon literature data the rate of incidence of peri- and postoperative complications ranges between 1.5% and 30%, depending on the publication, where serious complications occur less frequently, being present in 0.3% to 5% of laparoscopic cholecystectomies (1-5). Conversion to open cholecystectomy is necessary in 2% to 10% of cases (1). Most common complications of laparoscopic cholecystectomy include injuries to the biliary tract, mostly to the bile duct (6). It is emphasized that injuries to the common and hepatic ducts occur more frequently during laparoscopic cholecystectomy, in comparison to conventional procedures (7). Although blood vessel injuries requiring conversion are relatively rare (0.3-0.6%), they constitute the most serious complications following laparoscopy (8). At the Department of Surgery, Regional Hospital in Środa Wielkopolska, laparoscopic procedures have been performed since 1993. Thus far, 346 laparoscopic cholecystectomies were completed. Complications were detected in 4.23% of patients, with the conversion rate amounting to 2.54%. Intraoperative or postoperative mortality was not observed. CASE REPORT D.R., a 25-year-old male was admitted to the Regional Hospital in Sroda Wielkopolska for planned laparoscopic cholecystectomy. The patient had no previous history of surgical interventions or other diseases. During the control abdominal ultrasound examination, a 27 mm in diameter gallstone was detected; no other pathologies were noted. The chest X-ray examination demonstrated no abnormalities. The preoperative hemoglobin level was 9.4 mmol/l. Standard laparoscopic cholecystectomy was performed. Through the three incisions performed, trocars were introduced, two 10 mm and one 5 mm in size. After gas insufflations, the gallbladder was dissected and the cystic duct and cystic artery were clamped and incised. Subsequently, the gallbladder was removed. During the dissection, a small injury of the right diaphragm occurred, being quickly coagulated. No signs of bleeding were found during surgery or after saline lavage. The intra-abdominal drain was left in place.


Krwawienie do jamy opłucnej jako powikłanie laparoskopowej cholecystektomii

były wyrównane, ciśnienie rozkurczowe utrzymywało się cały czas powyżej 80 mm Hg. Pacjent bezpośrednio po zabiegu został ekstubowany, w stanie ogólnym dobrym trafił na salę chorych. W przebiegu pooperacyjnym stwierdzono gwałtownie obniżające się ciśnienie, ze spadkiem do wartości nieoznaczalnych i pogarszanie się stanu ogólnego. W kilkukrotnie przepłukiwanym, drożnym drenie z jamy otrzewnej obserwowano śladową ilość treści krwistej. Wartość hemoglobiny w badaniu kontrolnym wykonanym 3 godziny po zabiegu wynosiła 3 mmol/l. Ze względu na kliniczny obraz krwawienia chory został poddany laparotomii w trybie pilnym. W trakcie zabiegu w jamie otrzewnej stwierdzono niewielką ilość treści krwistej oraz niewielkie, lekko krwawiące uszkodzenia przepony (o cechach uszkodzenia termicznego). Uszkodzenie zaopatrzono dwoma pojedynczymi szwami, po założeniu których krwawienie ustało. Utrzymywały się jednak kliniczne wykładniki wstrząsu krwotocznego, mimo przetaczania masy erytrocytarnej. W trakcie dalszej kontroli jamy brzusznej stwierdzono chełbotanie przepony po stronie prawej. Usunięto wcześniej założone szwy, nacięto przeponę i odessano z opłucnej prawej 1200 ml krwi. Nie stwierdzono cech uszkodzenia płuca prawego. Zaopatrzono naczynia krwionośne w obrębie cięcia przepony, nie obserwowano krwawienia. Uzyskano stabilizację ciśnienia (130/80 mm Hg) oraz normalizację stanu ogólnego. Założono drenaż opłucnej, utrzymano dren w jamie otrzewnej, chory w stanie ogólnym wyrównanym trafił na salę chorych. W przebiegu pooperacyjnym choremu przetoczono łącznie 5 jednostek masy erytrocytarnej, uzyskując poziom hemoglobiny 7,9 mmol/l w czwartej dobie pooperacyjnej. Dreny z jamy opłucnej i jamy otrzewnej usunięto po 3 dniach. W wykonanych kontrolnych badaniach rtg klatki piersiowej stwierdzono częściową odmę płata górnego (bezpośrednio po operacji) i stopniowe rozprężanie płuca prawego. Chorego zwolniono do domu w ósmej dobie, w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości, z prawidłowo gojącą się raną. OMÓWIENIE Liczba zabiegów laparoskopowej cholecystektomii wykonanych na Oddziale Chirurgii

827

The operation lasted a total of 40 minutes, during which the condition of the patient was monitored and remained stable, the diastolic pressure maintained above 80 mm Hg. The patient was extubated immediately after the operation, and in good general condition was transported to the recovery room. During the postoperative period, significant decrease in blood pressure was noted, even to undetectable levels, and the patient’s general condition worsened. The abdominal drain, which had been flushed several times, was observed to have significant amounts of blood. The hemoglobin, level tested 3 hours after the operation, amounted to 3 mmol/l. Due to the severity of bleeding, the patient underwent emergency laparotomy. During laparotomy, only a marginal amount of blood was found in the peritoneal cavity, as well as small, slightly bleeding injury of the diaphragm (with characteristics of thermal injury). This injury was closed by means of two single sutures, which ultimately stopped the bleeding. The hypovolemic shock index remained high, despite the transfused blood. Further examination of the peritoneal cavity revealed fluctuation of the right side of the diaphragm. The previously placed sutures were removed, and the diaphragm incised. Subsequently, 1200 ml of blood was removed from the right pleural cavity. No injury to the right lung was observed. Blood vessels near the incision of the diaphragm were coagulated, and the wound sutured. No further bleeding was observed. The blood pressure (130/ 80 mm Hg) and general condition of the patient stabilized. Drainage of the pleural and peritoneal cavities was completed, and the patient was transferred to the recovery room in stable condition. During the postoperative period, the patient received 1500 ml of blood, with the hemoglobin level amounting to 7.9 mmol/l, 4 days after the operation. The drains from both the pleural and peritoneal cavities were removed three days after the operation. The control chest X-ray examination demonstrated partial pleurothorax of the superior lobe (immediately after the operation), and gradual decompression of the right lung. The patient was discharged from the hospital, 8 days after the operation in good general condition, without complaints of pain. The wound was observed to be healing properly.


828

S. Smoliński, T. Banasiewicz

SP ZOZ w Środzie Wlkp., a przede wszystkim mieszczący się w dolnej granicy danych z piśmiennictwa odsetek powikłań i konwersji, świadczą o odpowiednim opanowaniu techniki laparoskopowej. Opisywany przypadek nie był związany z błędem technicznym lub nieprawidłowym wykonaniem zabiegu. W analizie powikłań cholecystektomii laparoskopowej zwraca uwagę duża rozbieżność podawanych wyników, od 1,5 do 30% (1-5). Podkreśla się, iż odsetek powikłań zależy przede wszystkim od doświadczenia operatora, znaczący spadek liczby powikłań oraz odsetka konwersji stwierdza się po 300 wykonanych laparoskopiach (8). Istnieją jednak analizy, w których wykazuje się brak istotnych różnic w odsetku powikłań pomiędzy grupą specjalizujących się rezydentów a doświadczonymi specjalistami (9). Do istotnych czynników wpływających na liczbę powikłań pooperacyjnych wymienia się kryteria kwalifikacji chorych do operacji, ich stan ogólny oraz współwystępowanie innych chorób. Ryzyko wystąpienia powikłań jest szczególnie wysokie u chorych z marskością wątroby (10). Powikłania po cholecystektomii laparoskopowej są zazwyczaj poważniejsze i wiążą się częściej z trwałymi następstwami zdrowotnymi niż powikłania po cholecystektomii otwartej (11). Powikłania związane z uszkodzeniem przepony są bardzo rzadkie. Zazwyczaj rozpoznawane są śródoperacyjnie i związane z krwawieniem z uszkodzonych naczyń przeponowych do jamy otrzewnej. Opisywane są również pojedyncze przypadki uszkodzenia opłucnej z powstaniem odmy (12) Wśród powikłań późnych wymienia się możliwość powstania przepukliny przeponowej (13) czy też przypadki spontanicznego przebicia ropnia podprzeponowego, powstałego najczęściej wokół pozostawionego w jamie otrzewnej kamienia żółciowego (14). Objawy mogą pojawić się w długim czasie po zabiegu i przyjmować różne postacie kliniczne, jak na przykład uporczywe krwioplucie (15). Opisywany przez nas przypadek jest przykładem trudności diagnostycznych u chorego z narastającymi objawami wstrząsu krwotocznego, bez wykładników krwawienia do jamy otrzewnej. Mimo braku treści krwistej w drożnym, kilkukrotnie płukanym drenie z jamy otrzewnej, podjęto decyzję o laparotomii celem odnalezienia miejsca krwawienia. Po wstępnej ocenie jamy brzusznej nie zaobserwowano istot-

DISCUSSION The significant number of laparoscopic cholecystectomies performed at the Surgical Department of the Regional Hospital in Środa Wielkopolska, and foremost the low percentage of complications and conversions reported, indicate the outstanding mastery of the laparoscopic technique. The described case was not related to a technical error, or inadequate treatment procedure. Review of literature data considering complications after laparoscopic cholecystectomy demonstrate a striking wide spectrum of reported results, ranging between 1.5% and 30% (1-5). It is emphasized that the complication rate depends primarily on the experience of the surgeon. A significant decrease in the percentage of complications and conversions can be noted after the completion of 300 laparoscopic cholecystectomies, by a given surgeon (8). On the contrary, some reports indicated lack of difference in the complication rate between specializing residents and senior specialists (9). The qualification criteria, general health and coexisting patient diseases are considered as the determining factors influencing the rate of postoperative complications. The risk of complications is especially high in case of patients with liver cirrhosis (10). Complications related to laparoscopic cholecystectomy are considered to be more serious than after abdominal cholecystectomy, and are usually linked with permanent health loss (11). Complications related to diaphragm injuries are very uncommon, and are usually identified during the operation. They are associated with bleeding from damaged diaphragmatic blood vessels into the peritoneal cavity. Individual cases reported pleural damage with the development of pneumothorax (12). Diaphragmatic hernia is amongst possible late complications (13), as is spontaneous rupture of the subdiaphragmatic abscess, which most likely develops due to a gallstone in the peritoneal cavity (14). Symptoms can appear long after the operation and assume different clinical forms, such as persistent hemoptysis (15). The presented case is an example of diagnostic difficulties in a patient with increasing symptoms of hypovolemic shock, without indications of bleeding to the peritoneal cavity. Despite the absence of blood in the abdominal drain, which was flushed several times, lapa-


Krwawienie do jamy opłucnej jako powikłanie laparoskopowej cholecystektomii

nego krwawienia, dopiero palpacyjne badanie przepony i stwierdzone chełbotanie pozwoliły na rozpoznanie krwawienia do jamy opłucnej. Źródłem krwawienia było zauważone wcześniej niewielkie uszkodzenie przepony o charakterze szkodzenia termicznego. Można jedynie spekulować, iż uszkodzone naczynie krwionośne zostało częściowo skoagulowane od strony jamy brzusznej, stąd też nie obserwowano krwawienia do jamy otrzewnej. Uszkodzenie przepony stanowi bardzo rzadkie powikłanie cholecystektomii laparoskopowej (16). W analizowanej przez nas bazie publikacji medycznych MEDLINE nie znaleźliśmy opisu uszkodzenia naczyń krwionośnych przepony z następowym krwawieniem do jamy opłucnej. Należy brać je pod uwagę w przypadku pooperacyjnego stwierdzenia wstrząsu krwotocznego, bez cech krwawienia do jamy otrzewnej. Postępowaniem z wyboru powinna być zawsze laparotomia w trybie pilnym. Część autorów sugeruje użyteczność relaparoskopii w diagnostyce i ewentualnym zaopatrywaniu powikłań pooperacyjnych (17). Wydaje się jednak, że w opisanym przez nas przypadku technika ta nie pozwoliłaby na prawidłowe rozpoznanie przyczyny wstrząsu krwotocznego.

829

rotomy was undertaken, in order to localize the source of bleeding. No significant bleeding was observed during the initial examination of the peritoneal cavity, only after palpation and confirmed fluctuation of the diaphragm was bleeding to the pleural cavity determined. The previously observed small thermal injury of the diaphragm was the source of bleeding. It may be speculated that the damaged blood vessel was partially coagulated from the inside of the abdominal cavity, preventing bleeding to the peritoneal cavity. Injury to the diaphragm is a very rare complication following laparoscopic cholecystectomy (16). In the MEDLINE database, reports describing damage to diaphragmatic blood vessels with subsequent bleeding to the pleural cavity were unable to be found. The abovementioned should be taken under consideration in case of postoperative hypovolemic shock, without bleeding into the peritoneal cavity. Emergency laparotomy is the treatment method of choice, in such cases. Some authors suggested the usefulness of relaparoscopy in the diagnosis and treatment of postoperative complications (17). However, in the presented case this technique would not allow accurate diagnosis of the source of hemorrhagic shock.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Z’graggen K, Wehrli H, Metzger A i wsp.: Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. A prospective 3-year study of 10,174 patients. Surg Endosc 1998; 12(11): 1303-10. 2. Panzera F, Ghisio S, Grosso A i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy. Our experience. Minerva Chir 2000; 55(7-8): 489-92. 3. Najnigier B, Zieniewicz K, Nyckowski P i wsp.: Complications of laparoscopic cholecystectomy. Wiad Lek 1997; 50 Suppl 1 Pt 1: 218-22. 4. Kanyari Z, Kincses Z, Juhasz F i wsp.: Complications of laparoscopic cholecystectomy. Magy Seb 2001; 54(2): 80-83. 5. Al-Haijar N, Duca S, Molnar G i wsp.: Incidents and postoperative complications of laparoscopic cholecystectomies for acute cholecystitis. Rom J Gastroenterol 2002; 11(2): 115-19. 6. Paczynski A, Koziarski T, Stanowski E i wsp.: Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy — own material. Med Sci Monit 2002; 8(6): 438-40. 7. Raf L: Complications in laparoscopy—what can we learn by experiences? Lakartidningen 2001; 98(17): 2036-37, 2040-44. 8. Meinero M, Melotti G, Mouret PH: Laparoscopic Surgery. Masson S.p.A. Milano-Parigi-Barcelona 1994.

9. Crolla RM, van Ramshorst B, Jansen A: Complication rate in laparoscopic cholecystectomy not different for residents in training and surgeons. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(14): 681-85. 10. Radu H, Osian G, Vlad L i wsp.: Comparative study of accidents and complications of laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic and non cirrhotic patients Rom J Gastroenterol 2002; 11(1): 1317. 11. Orlando G, Bellini P, Borioni R i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy and the Peter Pan syndrome. Surg Endosc 2000; 14(8): 767-68. 12. Mesic D, Hasukic S, Kadric N i wsp.: Reasons for conversion in the first 200 laparoscopic cholecystectomies. Med Arh 1999; 53(1): 25-28. 13. Armstrong PA, Miller SF, Brown GR: Diaphragmatic hernia seen as a late complication of laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13(8): 817-18. 14. Paramesh A, Casale T, Peralta R i wsp.: Tandem subdiaphragmatic and pleural sequelae due to lost gallstones following cholecystectomy. JSLS 1998; 2(3): 285-88. 15. Werber YB, Wright CD: Massive hemoptysis from a lung abscess due to retained gallstones. Ann Thorac Surg 2001; 72(1): 278-79.


830

S. Smoliński, T. Banasiewicz

16. Mrksic MB, Farkas E, Cabafi Z i wsp.: Complications in laparoscopic cholecystectomy. Med Pregl 1999; 52(6-8): 253-57.

17. Dexter SP, Miller GV, Davides D i wsp.: Relaparoscopy for the detection and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2000; 179(4): 316-19.

Pracę nadesłano: 25.08.2003 r. Adres autora: 63-000 Środa Wlkp., ul. Czerwonego Krzyża 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy opisują bardzo rzadko spotykany przypadek krwotoku do jamy opłucnej po laparoskopowej cholecystektomii. Przyczyną było uszkodzenie termiczne przepony spowodowane koagulacją elektryczną. Co prawda Autorzy podają, że nie był to błąd techniczny, to jednak nie mogę się z taką opinią zgodzić. Uszkodzenie przepony podczas operacji laparoskopowego wycięcia pęcherzyka jest błędem technicznym, wprawdzie nie zamierzonym, ale błędem. Uszkodzenia termiczne spowodowane koagulacją elektryczną, zwłaszcza jednobiegunową, podczas operacji laparoskopowych, mogą dotyczyć przewodu pokarmowego (rury pokarmowej) przewodów żółciowych, naczyń, a także przepony. Uszkodzenie całej grubości ściany i przerwanie jej ciągłości powoduje krwotok lub przeciek treści pokarmowej, lub żółciowej, i zwykle jest rozpoznawane podczas operacji. Opatrzenie tych powikłań zależy od miejsca i rozległości uszkodzenia, umiejętności operatora, zwłaszcza w technice w laparoskopii, odpowiedniego wyposażenia sali operacyjnej. Opatrzyć je można na drodze laparoskopowej lub po zamianie na operację otwartą. Właściwe opatrzenie zwykle nie powoduje trwałych następstw. Należy zwrócić uwagę, że oparzenia termiczne spowodowane elektrokoagulacją jednobiegunową mogą być nie zauważone w czasie operacji, ponieważ mogą powstać w pewnej odległości od przyłożenia elektrody czynnej (haczyk, preparator, nożyczki). Wówczas objawy uszkodzenia mogą wystąpić późno, zwykle w 5-9 dobie powstaje przetoka jelitowa lub żółciowa z mniej lub bardziej burzliwymi objawami zapalenia otrzewnej. Powikłania te zwykle wymagają laparotomii, chociaż czasem można opatrzyć je laparoskopowo. W okresie późniejszych kilku tygodni, a nawet krótszym po operacji, mogą wystąpić zbliznowacenia w miejscu uszkodzenia termicznego i najczęściej dotyczy to wspólnej drogi żółciowej z wystąpieniem zapalenia dróg żółciowych i żółtaczką. Postępowanie polega na ustaleniu rozpoznania i podjęciu leczenia dostosowanego do rodza-

The Authors presented a rare case of pleural cavity hemorrhage following laparoscopic cholecystectomy. The above-mentioned was caused by diaphragmatic thermal injury due to electrical coagulation. Although the Authors indicated that the above-mentioned was not caused by a technical mistake, I cannot agree with this opinion. Damage to the diaphragm during laparoscopic cholecystectomy is a technical error, although non-intentional. Thermal damage due to unipolar electrical coagulation during laparoscopic operations can refer to the digestive tract, biliary ducts, vessels, as well as diaphragm. Damage to the whole thickness of the wall, as well as continuity disruption can lead towards hemorrhage, or fluid and bile leakage, most often noticed during the operation. Management of above-mentioned complications depends upon the localization and extent of damage, the surgeons experience in laparoscopic techniques, as well as adequate operating theater equipment. Management consists in laparoscopic intervention, or conversion to the open method. Proper treatment usually does not lead towards permanent consequences. One should keep in mind, that thermal injuries caused by unipolar electrocoagulation do not always have to be noticed during the operation, since they can occur at a distance from the site of electrode application. In such cases, the manifestation of symptoms can be delayed. Five to nine days after the surgical intervention, a biliary or intestinal fistula develop, with symptoms of peritonitis. The above-mentioned usually requires laparotomy, although in selected cases laparoscopy can prove sufficient. Several weeks after the operation, one can observe scarring at the site of thermal damage, most often concerning the common biliary duct with concomitant occurrence of cholangitis and jaundice. Management consists in the establishment of proper diagnosis, and adequate therapy. Complications connected with the common biliary duct should be treated by referential centers.


Krwawienie do jamy opłucnej jako powikłanie laparoskopowej cholecystektomii

ju stwierdzonych zmian. Powikłania dotyczące wspólnej drogi żółciowej powinny być leczone w ośrodku referencyjnym. Autorzy opisali niezwykle rzadkie powikłanie krwotoku do jamy opłucnej po uszkodzeniu termicznym przepony. Przypadkowe dotknięcie przepony narzędziem, które było elektrodą czynną, spowodowało krwawienie z otrzewnowej powierzchni przepony, ale także termiczne uszkodzenie całej grubości przepony bez przerwania jej ciągłości i powstania odmy opłucnej. Krwawienie opatrzono elektrokoagulacją. Trudno ocenić czy uszkodzenie całej grubości przepony nastąpiło podczas pierwszego przypadkowego kontaktu elektrody z przeponą, czy też podczas drugiego kontaktu mającego na celu opanowanie powstałego krwawienia. Jak wspomniałem wyżej koagulacja jednobiegunowa może powodować głębokie uszkodzenie (martwicę) tkanek. Dodatkowym czynnikiem było rozciąganie przepony odmą w jamie otrzewnej, co spowodowało, że przepona stała się jeszcze bardziej cienka. To rozciągnięcie przepony i dodatkowo miejscowe jej uszkodzenie elektrokoagulacją spowodowało prawdopodobnie przerwanie ciągłości naczynia (tętniczego lub żylnego, lub obu jednocześnie) i krwawienie, które dodatkowo zostało spotęgowane ujemnym ciśnieniem w jamie opłucnej podczas wdechu. W ten sposób, moim zdaniem, można wytłumaczyć tak masywny krwotok po niewielkim uszkodzeniu przepony bez przerwania jej ciągłości. Opisane powikłanie jest niezwykle rzadkie, do tej pory nie spotkałem opisu takiego powikłania, stąd trudności w ustaleniu miejsca krwawienia, mimo klinicznych objawów krwotoku. Autorzy nie podają w jakim czasie po operacji rozwinęły się objawy wstrząsu krwotocznego. Wydaje się jednak, że było wystarczająco dużo czasu na wykonanie badania fizykalnego jamy brzusznej i klatki piersiowej – być może tak proste czynności jak opukiwanie dałyby sugestię, gdzie gromadzi się wynaczyniona krew, tym bardziej że nie było wycieku treści krwistej z drenu. Badanie usg jamy brzusznej i klatki piersiowej, przeglądowe zdjęcie rtg mogłyby też potwierdzić miejsce krwotoku. Pogratulować należy ustalenia rozpoznania podczas operacji. Brak krwawienia do jamy otrzewnej nakazywał poszukiwanie miejsca krwawienia w najbliższej okolicy podejrzewając, że przyczyną może być uszkodzona podczas operacji przepona. Opisywany przypadek potwierdza znaną w laparoskopii zasadę, że nale-

831

The Authors of this study presented a rare case of pleural cavity hemorrhage following thermal damage to the diaphragm. Accidental trauma to the diaphragm by means of electrocoagulation lead towards bleeding from the peritoneal surface of the diaphragm, as well as thermal damage of the whole thickness of the diaphragm. Bleeding was managed by means of electrocoagulation. It is difficult to determine, whether bleeding occurred following the first contact of the electrode with the diaphragm, or during the second contact during its management. As I mentioned previously, unipolar coagulation can lead towards deep tissue necrosis. Diaphragm distension due to pneumoperitoneum proved to be an additional factor. This lead towards vessel, both arterial and venous, continuity interruption, as well as bleeding, supplemented by negative pleural cavity pressure during inspiration. Thus, the explanation of massive bleeding following mild diaphragmatic damage, without continuity interruption. The above-mentioned complication is very rare. Therefore, difficulties in determining the localization of bleeding, in spite of obvious clinical symptoms. The Authors did not mention the time elapsed between the operation and occurrence of hemorrhagic shock symptoms. It seems that there was enough time to perform a physical examination of the abdominal cavity and thorax. Simple percussion might have suggested the possibility of fluid accumulation, since there was no bleeding from the drain. Abdominal and thoracic ultrasound, as well as x-ray examinations might have confirmed the localization of bleeding. The Authors need to be congratulated on the establishment of the diagnosis during the surgical intervention. Absence of bleeding to the peritoneal cavity lead towards suspicion of diaphragmatic damage during the operation (nearest vicinity). The presented case confirmed the known laparoscopic principle, that unipolar electrocoagulation should be used with great care.

ży ostrożnie używać elektrokoagulacji jednobiegunowej. Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 832–838

NIETYPOWY PRZEBIEG KLINICZNY GUZA CHROMOCHŁONNEGO O UMIEJSCOWIENIU POZANADNERCZOWYM U 74-LETNIEJ PACJENTKI ATYPICAL CLINICAL COURSE OF CHROMOPHILIC TUMOR LOCALIZED EXTRASUPRARENALLY IN A 74-YEAR-OLD PATIENT

SŁAWOMIR RUDZKI, MARIUSZ MATUSZEK, ADAM JAMROŻ Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Lublinie (1st Department of General and Transplant Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: dr hab. S. Rudzki

W pracy przedstawiono przypadek chorej ze wstępnym rozpoznaniem guza głowy trzustki. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono guz, który był położony pozatrzustkowo i w badaniu histopatologicznym okazał się być guzem o utkaniu chromochłonnym. Chora przed przyjęciem do kliniki nie miała klasycznych objawów nadczynności rdzenia nadnerczy poza miernie wzmożonym nadciśnieniem tętniczym stałym. We wczesnych dobach po operacji wystąpiły objawy ostrej niewydolności oddechowej. Chorą wypisano do domu w 24 dobie w dobrym stanie. Tomografia komputerowa po 1 i 9 miesiącach po wypisaniu ze szpitala nie wykazała zmian patologicznych w obrębie narządów jamy brzusznej. Poziomy amin katecholowych po zabiegu określane w czasie wizyt kontrolnych są prawidłowe. Słowa kluczowe: phaeochromocytoma, guz chromochłonny, guz trzustki The study presented a case of a patient with preliminary suspicion of pancreatic head tumor. Following laparotomy, an extrapancreatically, localized tumor was diagnosed, proving to be of chromaffin texture during the histopathological examination. The patient did not present with classical symptoms of suprarenal gland medulla hyperfunction, prior to admission to the Clinic, except for moderately elevated arterial hypertension. During the early postoperative period, symptoms of acute respiratory insufficiency occurred. The patient was discharged from the hospital on the 24th day, in good general condition. Computer tomography, 1 and 9 months after discharge did not show pathological changes in the area of the abdominal cavity. Catecholamine levels after the operation, evaluated during control visits remain within normal limits. Key words: phaeochromocytoma, chromophilic tumor, pancreatic tumor

Guz chromochłonny (phaeochromocytoma) występuje rzadko. Dotyczy 0,1-0,5% chorych z nadciśnieniem tętniczym, które z kolei występuje u 30-40% do 60% dorosłej populacji (1, 2). Prawie 90% guzów chromochłonnych umiejscowionych jest w rdzeniu nadnerczy. Lokalizacja pozanadnerczowa jest bardzo rzadka i dotyczy ok. 10% chorych (2, 3). Opisano guzy chromochłonne zlokalizowane w okolicy pęcherza moczowego, nerki, w guzku Zuckerkandla, w śródpiersiu, sercu, na szyi i w jamie czaszki (1, 4).

The chromophilic tumor (pheochromocytoma) occurs quite rarely. It concerns 0.1-0.5% of patients with hypertension, which in turn occurs in 30-40% to 60% of the adult population (1, 2). Nearly 90% of chromophilic tumors are localized in the suprarenal gland medulla. The extrasuprarenal localization is very rare and concerns about 10% of patients (2, 3). There have been chromophilic tumors, described to be localized in the region of the bladder, kidney, in Zuckerkandl’s nodule, mediastinum, heart, on


Nietypowy przebieg kliniczny guza chromochłonnego o umiejscowieniu pozanadnerczowym

Praktycznie mogą występować w każdym odcinku pnia współczulnego. Phaeochromocytoma może występować rodzinnie (10-15%) i jest w tych przypadkach często skojarzona z rakiem rdzeniastym tarczycy i gruczolakiem przytarczyc (zespół MEN IIA bądź MEN IIB) (5). Według danych z piśmiennictwa ok. 10% guzów chromochłonnych ma charakter złośliwy, jednak nie ma jednoznacznych kryteriów oceny złośliwości tego nowotworu. Jedynym dowodem jest istnienie przerzutów odległych w narządach nie zawierających tkanki chromochłonnej bądź wznowa pooperacyjna (1, 6, 7, 8). Do najczęstszych objawów klinicznych guza chromochłonnego należą nadciśnienie tętnicze napadowe (50% chorych) lub stałe, nadmierna potliwość, kołatanie serca, hipotonia ortostatyczna. Inne objawy takie jak bóle brzucha, zaparcia, utrata masy ciała bez towarzyszącego nadciśnienia są wyjątkowo rzadkie (2, 9). Poniżej przedstawiliśmy przypadek chorej z guzem chromochłonnym wykrytym w czasie zabiegu, zlokalizowanym pozanadnerczowo i przebiegającym bez typowych, wcześniejszych objawów klinicznych.

833

the neck and cerebral cavity (1, 4). They can practically occur in every fragment of the sympathetic stem. Pheochromocytomas can run in the family (10-15%), being in such cases, frequently associated with thyroid medullar cancer and parathyroid adenoma (MEN IIA or MEN IIB syndrome) (5). According to literature data, nearly 10% of chromophilic tumors turn out to be malignant. However, there are no explicit criteria of tumor malignancy evaluation. The only evidence is the existence of distant metastases to organs without chromophilic tissue, or postoperative recurrence (1, 6, 7, 8). The most frequent clinical symptoms of chromophilic tumors are as follows: arterial paroxysmal (50% of patients), or constant hypertension, hyperhidrosis, palpitations, orthostatic hypotonia. Other symptoms, such as stomach pain, constipation, and weight loss, without accompanying hypertension, are exceptionally rare (2, 9). In this study we presented a case of a patient with a chromophilic tumor, diagnosed during surgery, localized extrasuprarenally, without earlier typical clinical symptoms. CASE REPORT

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjentka M.J. lat 74 (nr hist. chor. 1859/ 03, nr księgi gł. 3331) została skierowana do Kliniki ze szpitala terenowego z rozpoznaniem guza głowy trzustki. Guz stwierdzono w tomografii komputerowej jamy brzusznej. W dniu przyjęcia stan chorej był dobry, w badaniu fizykalnym stwierdzono brzuch miękki, bez patologicznych oporów. Chora skarżyła się na silne napadowe bóle brzucha o charakterze opasującym. Dolegliwości trwały od kilku lat, a od kilku tygodni uległy znacznemu nasileniu. Pacjentka nie była nigdy hospitalizowana, od kilku lat miała nadciśnienie tętnicze o miernym nasileniu. Po przyjęciu u chorej wykonano podstawowe badania biochemiczne krwi oraz powtórzono tomografię komputerową jamy brzusznej. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy z wyjątkiem podwyższonego poziomu GGTP (53 U/l) w surowicy oraz nieznacznego podwyższenia poziomu AspAT i AlAT. W tomografii komputerowej stwierdzono patologiczną masę o wymiarach 50x58 mm o policyklicznych obrysach zlokalizowaną pomiędzy wnęką wątroby, tylną ścianą żołądka i

Patient M.J. (history nr: 1859/03, main book nr: 3331), 74 years of age was directed to our Department from a regional hospital with diagnosis of pancreatic head tumor. The tumor was diagnosed by means of abdominal cavity computer tomography. The patient’s condition was good on admission, during the physical examination the abdomen was soft, without pathological resistance. The patient complained of strong paroxysmal stomach pain of binding character. The above-mentioned complaints were present for several years, and had considerably intensified during the past few weeks. The patient had never been hospitalized, being diagnosed with moderate arterial hypertension for several years. After admission, the patient underwent basic biochemical parameter examinations, and underwent repeated abdominal tomography. Considering biochemical parameters, we only noted an elevated GGTP (53 U/l) level and nonsignificant AspAT and AlAT increase. Computer tomography demonstrated the presence of a pathological mass, measuring 50x58 mm, of polycyclic outline, localized between the liver hilus, the posterior wall of the stomach and


834

S. Rudzki i wsp.

głową trzustki. Obraz radiologiczny sugerował guz trzustki, bez cech naciekania narządów sąsiednich, wywodzący się z głowy i trzonu (interpretacja radiologa) (ryc.1 i 2). Chorą zakwalifikowano do operacji w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym. Konsultacja kardiologiczna przed zabiegiem nie wykazała przeciwwskazań do znieczulenia i leczenia chirurgicznego. Jamę brzuszną otwarto cięciem poprzecznym w nadbrzuszu. Pomiędzy wnęką wątroby, tylną ścianą żołądka i górnym biegunem głowy trzustki stwierdzono guz o rozmiarach 5x5x6 cm o policyklicznej powierzchni i twardej konsystencji, leżący na aorcie w okolicy pnia trzewnego oraz żyły głównej dolnej. Guz nie był związany z trzustką, wątrobą, nerką prawą i lewą ani nadnerczami. W czasie preparowania guza dochodziło kilkukrotnie do wzrostu ciśnienia skurczowego do ponad 200 mm Hg, a ok. 2 godziny po indukcji znieczulenia pojawiły się dodatkowe skurcze komorowe. Zaburzenia rytmu, po konsultacji kardiologicznej, wytłumio-

Ryc. 1. Widoczna patologiczna masa o wymiarach 50x58 mm pomiędzy wnęką wątroby, tylną ścianą żołądka a głową trzustki. Nie stwierdza się cech naciekania narządów przyległych Fig. 1. Pathological mass measuring 50x58 mm between the liver hilus, the back wall of the stomach and the pancreas head is visible. No infiltration features of the neighbouring organs stated

pancreatic head. The radiological examination suggested the possibility of pancreatic tumor, without infiltration of adjoining organs, deriving from the head and trunk of the pancreas (radiological interpretation) (fig.1 and 2). The patient was qualified towards surgical treatment under general intratracheal anesthesia. The cardiological consultation, prior to the operation did not demonstrate contraindications against anesthesia or surgical treatment. The abdominal cavity was opened by means of the transverse incision in the epigastrium. In between the liver hilus, the posterior wall of the stomach, and upper pole of the pancreatic head there was tumor, measuring 5x5x6 cm, of polycyclic surface and hard consistency, lying on the aorta in the region of the coeliac trunk and caval inferior vein. The tumor was not connected to the pancreas, liver, right and left kidneys, or suprarenal glands. During tumor preparation, we noted several systolic tension elevation episodes, to almost 200 mm Hg, and nearly 2 hours after anesthesia induction, additional ventricular contractions appeared. Rhythm disturbances, following cardiological consultation, were treated by means of Xylocaine together with a solution of potassium,

Ryc. 2. Ten sam obraz po podaniu kontrastu. Na patologicznej masie modeluje się pień trzewny Fig. 2. The same picture after adding contrast. On the pathological mass the coeliac trunk is shaping


Nietypowy przebieg kliniczny guza chromochłonnego o umiejscowieniu pozanadnerczowym

no podając ksylokalinę wraz z roztworem potasu, insuliny i glukozy. Podano także Cordaron. Zabieg kontynuowano. Otworzono torbę sieciową i nie stwierdzono zmian patologicznych. Wypreparowano guz w całości i usunięto z jamy brzusznej. Fragment guza wysłano do badania śródoperacyjnego. Wycięto także dwa węzły chłonne z okolicy górnego brzegu trzustki, które także skierowano do badania śródoperacyjnego. W badaniu histopatologicznym stwierdzono obecność tkanki nowotworowej prawdopodobnie phaeochromocytoma, a w węzłach odczyn zapalny. Pozostawiono dren w loży po wyciętym w całości guzie. Jamę brzuszna zamknięto warstwowo. We wczesnym okresie pooperacyjnym wystąpiły u chorej objawy ostrej niewydolności oddechowej w przebiegu obustronnego zapalenia płuc oraz podciśnienie tętnicze. Pacjentkę przekazano do Kliniki Intensywnej Terapii, gdzie zastosowano wentylację mechaniczną (początkowo FiO2 0,7), ciśnienie podtrzymywano wlewem amin katecholowych. Osłuchowo nad polami płucnymi przez kilka dni utrzymywały się liczne rzężenia i furczenia oraz duża ilość ropnej wydzieliny z drzewa oskrzelowego. W wyniku zastosowanego leczenia stan chorej ulegał stopniowej poprawie, nastąpiła stabilizacja wskaźników układu krążenia i oddechowego. Rurkę intubacyjną usunięto w 10 dobie po zabiegu. Ostateczny wynik badania histopatologicznego pooperacyjnego – phaeochromocytoma. Rozpoznanie potwierdziły wyniki badań immunohistochemicznych: CK(-), chromogranina A (+++), synaptofizyna (+++) (dr Siezieniewska-Skowrońska, Katedra i Zakład Patomorfologii Klinicznej AM w Lublinie). Po intensywnej rehabilitacji oddechowej i ruchowej chorą w stanie dobrym wypisano do domu w 24 dobie po zabiegu. Po 4 tygodniach od wypisania z oddziału chorą ponownie hospitalizowano celem wykonania badań kontrolnych. W tomografii komputerowej nie stwierdzono odchyleń od normy – w rzucie nadnerczy ani w jamie brzusznej nie stwierdzono wznowy. Poziomy adrenaliny, noradrenaliny i dopaminy w osoczu były prawidłowe. Kolejna hospitalizacja po 9 miesiącach od zabiegu nie wykazała wznowy choroby. Wykluczono także obecność zespołu MEN II.

835

insulin and glucose. Cordarone was also administered. The operation was continued. The omental bursa was opened and no pathological changes were noted. The whole tumor was prepared, and removed from the abdominal cavity. A fragment of the tumor was sent for mid-operative examination. The existence of neoplastic tissue, probably pheochromocytoma, was diagnosed during the histopathological examination, and there was an inflammatory reaction in the lymph nodes. The drain was left at the site of the removed tumor. The abdominal cavity was closed in layers. During the early postoperative period, symptoms of acute respiratory insufficiency developed, due to bilateral pneumonia and arterial hypotension. The patient was monitored at the ICU (Intensive Care Unit), where mechanical ventilation was applied (initially: FiO2 0.7), pressure being maintained by means of catecholamines. Following auscultation, we noted crepitations, as well as a significant amount of suppurative secretion from the tracheal tree for several days. As a result of the applied treatment, the patient’s condition gradually improved. We noted stabilization of circulatory and respiratory system parameters. The tracheal tube was removed during the 10th day postoperative day. The final result of the histopathological postoperative examination was as follows: pheochromocytoma. The diagnosis was confirmed by immunohistochemical examination: CK(-), chromogranine A (+++), synaptophysine (+++) (dr Siezieniewska-Skowrońska, Chair and Department of Clinical Patomorphology, Medical University of Lublin). After intensive respiratory and motor rehabilitation the patient was discharged home in good general condition, 24 days after the operation. After 4 weeks the patient was once again hospitalized, in order to perform control examinations. Computer tomography demonstrated no abnormalities- there was no recurrence, either in the abdominal cavity, or in the projection of the suprarenal gland. Levels of adrenaline, noradrenaline and dopamine were within normal limits. Another hospitalization, 9 months after the operation did not demonstrate disease recurrence. The possibility of the MEN II syndrome was also excluded.


836

S. Rudzki i wsp.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Przedstawiono przypadek chorej z nietypowym obrazem klinicznym stosunkowo rzadkiej choroby, jaką jest guz chromochłonny o lokalizacji pozanadnerczowej. Guz ten nie został rozpoznany przed zabiegiem z uwagi na brak typowych objawów. Wydaje się, że interpretacja radiologów opisujących tomografię komputerową jamy brzusznej (dwukrotne KT przed zabiegiem operacyjnym) nie była błędna. Należy podkreślić także, że napadowe bóle brzucha, które podawała chora w wywiadzie przy jednoczesnym braku napadowego nadciśnienia tętniczego, kołatania serca, nadmiernej potliwości, nie były podstawą do diagnostyki w kierunku phaeochromocytoma. Wiadomo obecnie, że małe guzy chromochłonne są zwykle bardziej aktywne hormonalnie, co jest związane z uwalnianiem dużej ilości amin katecholowych do krwiobiegu. Guzy duże, jak było w przypadku naszej chorej, cechują się większą zdolnością gromadzenia i metabolizowania amin katecholowych, co powoduje przewagę uwalniania do krwi nieaktywnych metabolitów. W związku z tym guzy te wykazują mniejszą aktywność hormonalną i słabiej wyrażone objawy kliniczne (10). Ciężki przebieg pooperacyjny – ostra niewydolność oddechowa wymagająca respiratora – należy wiązać prawdopodobnie z wyrzutem dużej ilości amin katecholowych (noradrenaliny) w czasie zabiegu i możliwym obkurczeniu łożyska naczyniowego płuc co mogło spowodować infekcję bakteryjną. Według danych z piśmiennictwa powikłania po chirurgicznym leczeniu guza chromochłonnego nadnerczy wymagające leczenia na oddziale intensywnej terapii dotyczą ok. 16 do 21% chorych (11, 12). Jednym z najczęstszych są infekcje układu oddechowego. Pozostałe to powikłania sercowopłucne oraz zakrzepowo-zatorowe (13). U ponad 80% objawy kliniczne po zabiegu ustępują całkowicie, u 12% częściowo (11, 12). Mimo że w opisanym przypadku guz miał charakter łagodny, z danych z piśmiennictwa wynika, że u ok. 10% chorych z tego typu rozpoznaniem może dochodzić do nawrotu choroby, zwłaszcza w przypadku pozanadnerczowej lokalizacji guza chromochłonnego (1, 8). U naszej chorej po 1 i 9 miesiącach po leczeniu chirurgicznym nie stwierdzono wznowy, jednak pacjentka będzie wymagała stałego monitorowania (1).

This study presented the case of a patient with an atypical clinical picture of a relatively rare disease, which is the chromophilic tumor localized extrasuprarenally. The tumor was not diagnosed, prior to the operation due to lack of typical symptoms. It seems that the interpretation of radiologists, evaluating the abdominal cavity tomography (CT, twice before the operation) was not erroneous. It also needs to be emphasized that paroxysmal stomach pain, which were conveyed during the interview, together with lack of paroxysmal arterial hypertension, palpitations, orthostatic hypotonia were not the basis of pheochromocytoma diagnosis. Nowadays, it is well known that small chromophilic tumors are usually more active hormonally, which is connected with the release of a significant amount of catecholamines, into the blood circulation. Large tumors, as was the case of our patient, are characterized by a greater ability to accumulate and metabolize catecholamines, which cause an overbalance of inactive metabolites release into the blood. Therefore, these tumors demonstrate smaller hormonal activity, and weakly expressed clinical symptoms (10). The severe postoperative course – acute respiratory insufficiency, requiring mechanical ventilation, should probably be connected with the ejection of a large amount of catecholamines (noradrenaline) during the operation, and possible shrinkage of lung vascular placenta, which could have caused the bacterial infection. According to literature data, complications following surgical treatment of the chromophilic tumor of the suprarenal gland, requiring ICU treatment concern about 16% to 21% of patients (11, 12). Respiratory system infections are one of the most frequent postoperative complications. Remaining complications are as follows: cardio-pulmonary and thromboembolic (13). In more than 80% of patients, clinical symptoms after surgery, completely disappear, while in 12% – partially (11, 12). Although the tumor in the presented case was benign, conclusions drawn from literature data demonstrate that nearly 10% of patients with the above-mentioned diagnosis can present with disease recurrence, especially in case of extrasuprarenal localization of the chomophilic tumor (1, 8). One and 9 months after surgical treatment there was no disease recurrence. However, the patient requires constant control (1).


Nietypowy przebieg kliniczny guza chromochłonnego o umiejscowieniu pozanadnerczowym

837

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Greenspan SF, Gardner GD: Basic & Clinical Endocrinology. Sixth Edition: Mc Graw-Hill Lange Medical Books 2001; 11: 411-421. 2. Daly PA, Landsberg L: Guz chromochłonny – rozpoznawanie i leczenie. Med Prak 1994; 5: 26-36. 3. Brzeziński T, Szostek M: Guzy nadnercza jako problem chirurgiczny. Klinika 1993; 2: 21-22. 4. Coupland R: The Natural History of the Chromaffin Cell. Longmans, Green 1965; 2. 5. Bryant J, Farmer J, Kessler LJ i wsp.: Phaeochromocytoma: the expanding genetic differential diagnosis. J Natl Cancer Inst 2003; 8: 1196-1204. 6. Maciaszczyk K, Ferenc T, Lewiński A i wsp.: Zagadnienia genetyczne w zespole mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej. Endokrynol Pol 1995; 46: 107-114 7. Kędra B, Osuch C, Turczynowski W: Gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu drugiego (MEN II): Pol Przegl Chir 1997; 69, 723-27.

8. Frączek M: W : Chirurgia nowotworów. =-medica press Bielsko Biała 2003; 5: 50-51. 9. Orchard T, Grant CS, Heerden JA i wsp. : Pheochromocytoma – continuing evolution of surgical therapy. Surg 1993; 114: 1053-57. 10. Januszewicz W, Sznajderman M, Januszewicz A: W. Nadciśnienie hormonalne. PWN, Warszawa 1997; 5: 137-60. 11. Ziaja K, Cierpka L, Król R i wsp.: Chirurgiczne leczenie guza chromochłonnego nadnerczy – Powikłania okołooperacyjne i wyniki odległe. W. Chirurgia Endokrynologiczna. Pamiętnik 61. Zjazdu TChP, Gdańsk 17-20.09.2003; 90-91. 12. Williams DT, Dann S, Wheller MH: Phaeochromocytoma – vievs of current management. Eur J Surg Oncol 2003; 8: 483-90. 13. Legutko J, Szybiński P, Bucki K: Wyniki odległe chirurgicznego leczenia guzów nadnerczy. W. Chirurgia Endokrynologiczna. Pamiętnik 61. Zjazdu TChP, Gdańsk 17-20.09.2003; 90-91.

Pracę nadesłano: 4.03.2004 r. Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

KOMENTARZ / COMMENTARY W grupie dorosłych nadciśnienie tętnicze jest jedną z najczęściej występujących patologii. Według badania NADPOL III dotyczy 29% dorosłej populacji Polski. Następne 30% ma tzw. prawidłowe wysokie ciśnienie tętnicze (130139/85-89 mm Hg). Według szacunków u 40% z ostatniej grupy rozwinie się w ciągu czterech lat nadciśnienie. Tak więc około 17 mln Polaków ma nadciśnienie lub jest zagrożonych jego wystąpieniem. Jeżeli przyjmiemy, że u 0,1 do 0,5% chorych z nadciśnieniem jego przyczyną jest guz chromochłonny, to można go oczekiwać u 17 tys. Polaków. Tymczasem, jak wynika z pracy przedstawionej w czasie ostatniego zjazdu TChP przez autorów z ośrodka w Gdańsku, którzy zebrali dane dotyczące operacji nadnerczy w latach 1980-2002 z 11 akademickich ośrodków chirurgii endokrynologicznej w kraju, w badanym okresie wykonano 2475 operacji nadnerczy (273 w 2002 roku), z czego 581 (23,8%) z powodu guza chromochłonnego. Dwadzieścia dziewięć (5%) operacji barwiaka odbyło się bez odpowiedniego przygotowania. Na uwagę zasługuje ponadto fakt, że 30% operowanych guzów nadnerczy było rozpoznanych przypadkowo – incydentaloma, a 14% z nich dotyczyło rdze-

In the adult population, arterial hypertension is one of the most commonly occurring pathologies. According to the NADPOL III survey, hypertension affects 29% of the adult population in Poland, with another 30% suffering from the so-called „normal high arterial blood pressure” (130-139 / 85-89 mm Hg). Estimates predict that 40% of the latter group will develop hypertension within 4 years. Thus, nearly 17 million of the Polish population already have, or are at risk of developing the above-mentioned. If we assume that in 0.1 to 0.5% of cases it is the chromaffinoma that causes hypertension, then this type of tumor can be expected to occur in 17 000 of subjects. However, study results presented during the last Congress of The Association of Polish Surgeons, by researchers from Gdansk, who collected data concerning adrenal gland operations performed during the period between 1980-2002, by 11 endocrine surgical departments throughout Poland, demonstrated that the number of such surgeries amounted to 2475 (273 in 2002). Only 581 (23.8%) were performed due to chromaffinomas, and 29 of those (5%) without proper preparatory background. Moreover, it is worth mentioning, that as many as 30% of suprarenal tumors


838

S. Rudzki i wsp.

nia nadnercza. Jednocześnie z opracowania wynika, że w ośrodkach, w których istnieją specjalistyczne kliniki leczenia nadciśnienia tętniczego, odsetek operowanych chorych z guzami rdzenia nadnerczy jest wyższy niż w pozostałych. Autorzy przedstawiają przypadek rzadko rozpoznawanego guza neuroendokrynnego o lokalizacji pozanadnerczowej. Zgodnie z tym co podkreślają guz chromochłonny występuje najczęściej w 4-5 dekadzie życia, a około 10% patologii ma lokalizację pozanadnerczową trudną do rozpoznania. Stąd chyba nadciśnienie tętnicze, występujące u chorej od kilku lat, skojarzono raczej z jej podeszłym wiekiem, a nie z guzem opisanym w badaniu komputerowo-tomograficznym i nie wykonano żadnych badań w kierunku czynności hormonalnej guza. Z zamieszczonego opisu badań KT – dwa badania, wnoszę, że radiolodzy zlokalizowali guz, ale niedokładnie lub wręcz błędnie określili jego stosunek do narządów sąsiednich – szczególnie trzustki. W opisie KT nie ma również wzmianki o nadnerczach. Być może badający radiolodzy nie mieli informacji o nadciśnieniu. Szkoda, że mimo dobrego zaplecza diagnostycznego – możliwość oznaczania stężeń amin katecholowych, skrócono postępowanie diagnostyczne i nie zastosowano standardów rozpoznawczych typowych dla guza trzustki. Z tego wtórnie wynika brak badań w innych kierunkach. W tej sytuacji należy pogratulować Autorom, że udało się im bez przygotowania usunąć duży guz chromochłonny z stosunkowo skromnie wyrażonymi śródoperacyjnymi objawami jego nadczynności hormonalnej i dobrym wynikiem odległym operacji. Przedstawienie przypadku uważam za cenne ze względów dydaktycznych.

operated upon were diagnosed as „incidentalomas”, including 14% of adrenal medullar tumors. The study also demonstrated that the percentage of patients operated on due to adrenal medullar tumors was higher in centers, which possess specialistic arterial hypertension departments. The Authors of the above-mentioned study presented a case of a rarely diagnosed neuroendocrine tumor of extra-adrenal localization. They mentioned that chromaffinomas occur most often during the 4-5th decade of life, and nearly 10% of pathologies have a difficult to diagnose extra-suprarenal localization. This may explain, why the arterial hypertension present in the 74-year old patient was thought to be rather linked to her age, than with the tumor found during the CT examination, and why no further examinations were performed to identify tumor hormonal activity. Judging by the interpretation of the CT-2 examination, I presume that the radiologists localized the tumor imprecisely, or indeed erroneously determined its position to adjacent organs, especially the pancreas. Furthermore, there is no mention of the suprarenal glands. Possibly, the radiologists had no information concerning the patient’s hypertension. Regrettably, despite good diagnostic facilities, enabling the determination of catecholamine concentrations, the diagnostic procedures were shortened and no diagnostic standards towards pancreatic tumors were applied. The above-mentioned could have led towards additional examinations and correct diagnosis. Considering this shortage of preparatory investigations, the Authors’ can only be praised for their skill in removing a large chromaffinoma with relatively, faintly pronounced intraoperative symptoms of hormonal hyperactivity, as well as for their good late results. The presentation of the above-mentioned case is of great diagnostic value. Prof. dr hab. Lech Pomorski Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 839–852

Z D Z I E J Ó W C H I R U R G I I FROM HISTORY OF SURGERY

O PIERWORZĘDNEJ RESEKCYI JELITA ZGORZELINOWEGO W PRZEPUKLINACH UWIĘZŁYCH ON THE PRIMARY RESECTION OF GANGRENOUS BOWEL IN INCARCERATED HERNIAS

WŁADYSŁAW LEJMAN1, WŁODZIMIERZ DROŻDŻ2 Z Katedry Historii Medycyny CM UJ w Krakowie1 (Department of the History of Medicine, Collegium Medicum, Jagellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. A. Śródka Z II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie2 (2nd Department of Surgery, Collegium Medicum, Jagellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Szpital pod wezwaniem św. Łazarza powstał w Krakowie w 1788 r., dzięki staraniom przewodniczącego Komisji Edukacyjnej, księcia biskupa Michała Poniatowskiego. Pomieszczono go na przedmieściu Wesoła, w budynku klasztornym opuszczonym przez OO. Karmelitów bosych i wraz z łóżkami należącymi do kliniki chirurgicznej UJ oddano pod opiekę Sióstr Miłosierdzia. W 1828 r. klinika chirurgiczna została przeniesiona do zakupionego przez Senat wolnego miasta Krakowa, budynku należącego do loży wolnomularskiej. Chirurgiczny oddział szpitalny zyskał dzięki temu więcej miejsca, jednak istniejące tam warunki, z biegiem lat, stawały się coraz cięższe zarówno dla chorych, jak i pracujących tam lekarzy. W 1870 r. prymariuszem oddziału chirurgicznego Szpitala św. Łazarza został dr Alfred Obaliński, późniejszy wybitny przedstawiciel tzw. „drugiego nurtu chirurgii krakowskiej”. W 1893 r. dzięki wysiłkom prof. Obalińskiego i według jego wskazówek wybudowano przy ul. Kopernika, w dzielnicy na Wesołej, nowoczesny pawilon, do którego przeniesiono oddział chirurgiczny1.

1

Alfred Obaliński: Historya Oddziału Chirurgicznego w szpitalu św Łazarza w Krakowie. W: Pamiętnik oddziału chirurgicznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie. Kraków, czcionkami drukarni A. Słomskiego

The Hospital under the invocation of St. Lasarus was established in Cracow in 1788, mainly due to the endeavours of Chairman of the Commission of National Education, Prince Bishop Michał Poniatowski. It was located in the Cracow suburb of Wesoła, in a former monastery building abandoned by the Barefooted Carmelites, and together with beds which once belonged to a Clinic of Surgery of the Jagellonian University was entrusted to the care of the Sisters of Charity. In 1828 the Clinic of Surgery was transferred to a building once owned by a Masonic Lodge, and later bought by Senate of the free city of Cracow. The surgical department in the hospital gained due to this some free space, but as the time was passing, by the conditions in the hospital were getting worse for both the patients and doctors working there. In 1870 the Head Physician of the surgical department in St. Lasarus Hospital was appointed Dr Alfred Obaliński, known later as a leader and most important representative of the, so called, „second trend in Cracow surgery”. In 1893, owing to the efforts of Prof. Obaliński and taking his advice, a modern pavillion was designed and erected at Kopernika Street, in the district of Wesoła, and the department of surgery moved on there1 . The sumptu1

Alfred Obaliński: Historya Oddziału Chirurgicznego w szpitalu św Łazarza w Krakowie. W: Pamiętnik


840

W. Lejman, W. Drożdż

Okazały budynek, z uwagi na zbudowaną z czerwonej cegły fasadę, do dziś znany jest w Krakowie jako tzw. „Czerwona Chirurgia”. W 1920 r. powołano tu II Klinikę Chirurgiczną UJ. Stanowisko prymariusza oddziału chirurgicznego Szpitala św. Łazarza piastował prof. Obaliński do roku 1897, kiedy to objął kierownictwo kliniki chirurgicznej UJ. Ówczesnym jego zamierzeniem było opracowanie i opublikowanie całego swojego dorobku chirurgicznego za okres pracy w Szpitalu św. Łazarza2. Nie doczekawszy realizacji tego przedsięwzięcia, zmarł on przedwcześnie w 1898 r. Należy tu odnieść się do powszechnie przyjętego, zwłaszcza na ul. Kopernika, mniemania (powtarzana tradycja ustna?) jakoby Obaliński zmarł w wyniku niezbyt szczęśliwie przeprowadzonej przez Mikulicza operacji, podjętej z powodu kamicy żółciowej3. Jak udało się obecnie z całą pewnością ustalić, wiosną 1898 r. Obaliński był już obłożnie chory i podejrzewano u niego chorobę nowotworową. Na początku czerwca stan chorego uległ pewnej poprawie (przybył nieco na wadze), jednak w wyniku konsylium z udziałem profesorów Neissera i Mikulicza zdecydowano o laparotomii, gdyby „ówczesna poprawa stanu zdrowia zawiodła”. W pierwszej połowie lipca (na 10 dni przed zgonem) chory „począł zdradzać objawy rozwijającego się wyczerpania sił”. W tej sytuacji Mikulicz, w niedzielę 16 lipca, zdecydował o laparotomii, która ujawniła marski woreczek żółciowy z zaklinowanym w przewodzie pęcherzykowym kamieniem oraz „twardszą, skurczoną, zziarniałą” wątrobę. Po rozcięciu pęcherzyka wydobył ów kamień i skontrolował przewód żółciowy wspólny, z którego „wygarnął drugi konglomerat zlepionej miazgi szutrowatej”. W poniedziałek rano prof. Obaliński zmarł4. Przyczyną zgonu była

2

3

4

i sp. Nakładem Wydziału Krajowego król. Galicyi i Lodomeryi, 1893, s. 1-21 Pamiętnik oddziału chirurgicznego... Op. cit., Wstęp, s. nienumerowana Sześćsetlecie Medycyny Krakowskiej, Tom I: Życiorysy.Wyd.: Akademia Medyczna w Krakowie, Kraków 1963, s. 185-186. Zdzisław Gajda: O Wydziale Lekarskim Uniwerytetu Jagiellońskiego. Wydanie sfinansowane ze środków Collegium Medicum, Kraków 2003, s. 138 Z ostatnich dni ś.p. prof. Obalińskiego. Przegląd Lekarski, 1898, Nr. 30, s. 376. Jest to przypuszczalnie, jedyna istniejąca w piśmiennictwie, odszukana przez nas krótka nota, łatwa do przeoczenia, bo zamieszczona tylko w bieżącej kronice wydarzeń

ous building with a façade made from red brick has been known in Cracow until the present days as a „Red Surgery”. In 1920 the 2nd Clinic of Surgery of the Jagellonian University was established there. The post of a Head Physician of the surgical department in St. Lasarus Hospital had been held by Prof. Obaliński until 1897, when he was appointed Head Physician of a Surgical Clinic of the Jagellonian University. At that time his intention was to prepare for publication an output of all his studies on surgery dated from the period of his work at St. Lasarus Hospital2 , but he did not live long enough to see this undertaking completed, as he died prematurely in 1898. At this point a reference should be made to an opinion commonly prevailing, specially in the Kopernika Street (a verbally repeated tradition?), as if Obaliński died from being operated without much success on gall stones by Mikulicz3 . As it could be established at present with all certainty, in spring 1898 Obaliński had already been seriously ill with suspicion of cancer. At the beginning of June his condition improved somewhat (he gained in weight), but after a consultation in which participated professors Neisser and Mikulicz it was decided to make a laparotomy in case the „presently observed improvement of health failed”. In the early part of July (10 days before his death), the patient „started showing symptoms of the progressing exhaustion”. Under these circumstances, on Sunday, the 16th of July, Mikulicz decided on laparotomy which revealed cirrhotic gall bladder with a stone wedged in the cystic duct and a „hard, contracted and granulated” liver. Having cut the gall bladder open, he extracted the said stone and examined the common bile duct, out of which he „removed the second conglomeration of conglutinated gravel-

2

3

oddziału chirurgicznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie. Kraków, czcionkami drukarni A. Słomskiego i sp. Nakładem Wydziału Krajowego król. Galicyi i Lodomeryi, 1893, s. 1-21 Pamiętnik oddziału chirurgicznego... Op. cit., Wstęp, s. nienumerowana Sześćsetlecie Medycyny Krakowskiej, Tom I: Życiorysy.Wyd.: Akademia Medyczna w Krakowie, Kraków 1963, s. 185-186. Zdzisław Gajda: O Wydziale Lekarskim Uniwerytetu Jagiellońskiego. Wydanie sfinansowane ze środków Collegium Medicum, Kraków 2003, s. 138


O pierworzędnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwięzłych

więc niewątpliwie postępująca marskość wątroby, nie zaś przeprowadzona przez Mikulicza operacja, będąca jedynie ostatnią, dramatyczną próbą ratowania życia Wolę prof. Obalińskiego, aby opracować cały jego materiał operacyjny pochodzący ze Szpitala św. Łazarza, spełnili pośmiertnie oddani mu uczniowie, publikując w 1899 r. zbiór prac dla uczczenia jego pamięci5 . Jedną z bardziej interesujących pozycji w tym „Zbiorze” jest praca R. Urbanika, zatytułowana: „O wynikach pierworzędnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwięzłych”6. Obejmuje ona materiał (jednoetapowa resekcja i zespolenie jelita) Obalińskiego za ten okres, kiedy był on prymariuszem oddziału chirurgicznego Szpitala św. Łazarza już na „Czerwonej Chirurgii”, tj. w latach 1893-1897. Powyższa cezura wynika stąd, iż cały jego poprzedni dorobek w tym względzie został opublikowany w cytowanym wyżej „Pamiętniku”, tj. sprawozdaniu dotyczącym chirurgicznej działalności Szpitala św. Łazarza w starym budynku poklasztornym7. Dzięki tym publikacjom jesteśmy w posiadaniu unikalnego, bo własnego materiału klinicznego, dotyczącego powyższych zagadnień sprzed ponad stu lat. Ludwik Rydygier, który jak można domniemywać, niezbyt był skory do uznawania cudzych zasług w dziedzinie chirurgii, dobrze znał i wyjątkowo doceniał osiągnięcia Obalińskiego w tym zakresie. W 1900 r., będąc już we Lwowie, uznał powyższy materiał za niezwykle istotny polski wkład w rozwój nowożytnej chirurgii8. 5

6

7

8

Zbiór prac wydany ku uczczeniu pamięci prof. dra Alfreda Obalińskiego przez grono ostatnich jego uczniów i współpracowników. Kraków, nakładem grona współpracowników, czcionkami drukarni Uniwersytetu Jagiellońskiego pod zarządem Józefa Filipowskiego, 1899 Ryszard Urbanik: O wynikach pierworzędnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwięzłych. W: Zbiór prac... Op. cit. s. 23-53 Podgórski i Rutkowski: Pogląd statystyczny na przepukliny, leczone w oddz. chirurg. szpit. św. Łazarza od r. 1871 do r. 1892. W: Pamiętnik oddziału... Op. cit. s. 122-166 L. Rydygier: Krótki pogląd na udział chirurgów polskich w rozwoju nowoczesnej chirurgii przewodu pokarmowego.W: Księga Pamiątkowa Uniwersytetu Lwowskiego ku uczczeniu Pięćsetnej Rocznicy Fundacyi Jagiellońskiej Uniwersytetu Krakowskiego. Lwów, nakładem Senatu Uniwersytetu Lwowskiego, 1900, s. 15-16

841

like pulp”. On Monday morning Prof. Obaliński died4 . The cause of his death was without any doubt the liver cirrhosis in progress, and not the operation done by Mikulicz, which was only the last and dramatic attempt at saving patient’s life. Prof. Obaliński’s last will to publish all the data collected by him during his work at St. Lasarus Hospital was fulfilled post mortem by his devoted pupils, who in 1899 published a collection of his works to keep his memory alive5 . One of the most interesting items in this „Collection” is a study written by R. Urbanik under the title: „On the results of primary resection of gangrenous bowel in incarcerated hernias” 6 . It covers Obaliński’s material (a synchronous resection and anastomosis of the bowel) dated from the time when he was a Head Physician of the surgical department in St. Lasarus Hospital, already on the „Red Surgery”, i.e. in the years 1893-1897. This is due to the fact that all his previous achievements in this field were published in the above mentioned „Diary”, i.e. in a report of the surgical activity going on at St. Lasarus Hospital when it was still located on the premises of the old postmonastery building7 . Due to these publications we possess quite a unique (because our own) material discussing problems faced by the contemporary medical science over hundred years ago. Ludwik Rydygier who, as one can easily imagine, was not very prone to recognise the merits of someone else in the field of surgery, was familiar with Obaliński’s achievements in this respect and duly appreciated them. In 1900, while already in Lvov, he claimed this

4

5

6

7

Z ostatnich dni ś.p. prof. Obalińskiego. Przegląd Lekarski, 1898, Nr 30, s. 376. This is probably the only written short note traced by the authors, easy to overlook because published only in the chronicle of current news Zbiór prac wydany ku uczczeniu pamięci prof. dra Alfreda Obalińskiego przez grono ostatnich jego uczniów i współpracowników. Kraków, nakładem grona współpracowników, czcionkami drukarni Uniwersytetu Jagiellońskiego pod zarządem Józefa Filipowskiego, 1899 Ryszard Urbanik: O wynikach pierworzędnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwięzłych. W: Zbiór prac... Op.cit. s. 23-53 Podgórski and Rutkowski: Pogląd statystyczny na przepukliny, leczone w oddz. chirurg. szpit. św. Łazarza od r. 1871 do r. 1892. W: Pamiętnik oddziału...Op. cit. s. 122-166


842

W. Lejman, W. Drożdż

Pierwszym polskim chirurgiem, który wykonał jednoczasowe (udokumentowane) zespolenie po resekcji uwięźniętego w worku przepuklinowym zgorzelinowego jelita, był prof. Hipolit Korzeniowski9. Operacja miała miejsce w listopadzie 1867 r. w szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie. Decyzję o takim na ówczesne czasy zaskakującym rozwiązaniu operacyjnym podjął on dlatego, że z kilkunastu poprzednich jego przypadków, w których zakładał tylko sztuczny odbyt, przeżył tylko jeden chory. Zespolenie wykonał przez „wpochwienie” górnego odcinka jelita w dolny i umocowanie pojedynczymi szwami. Chora zmarła po trzech dniach. Sekcyjnie stwierdzono przetrwałe, rozlane zapalenie otrzewnej, przy czym zespolenie było szczelne10. Obaliński był najprawdopodobniej drugim po Korzeniowskim chirurgiem polskim (na pewno pierwszym w Krakowie), który wykonał resekcję jelita i co ciekawe nie dotyczyło to zgorzeli. Operacja ta miała miejsce w dniu 23 maja 1878 r., u 72-letniego chorego, przeniesionego kilka dni wcześniej z oddziału chorób wewnętrznych szpitala św. Łazarza z podejrzeniem uwięźnięcia prawostronnej przepukliny pachwinowej. Rozpoznanie to nie potwierdziło się w pełni, jednak chory odczuwał silne dolegliwości, a w pachwinie utrzymywał się silny bolesny obrzęk. Pacjent, który sam domagał się operacji, został do niej zakwalifikowany z rozpoznaniem: „zapalenia worka przepuklinowego i jego treści”. Po otwarciu worka przepuklinowego stwierdzono nieco sinawo zabarwione i zrośnięte ze sobą pętle jelitowe. Obaliński zamierzał je rozpreparować i odprowadzić do jamy brzusznej. Niestety (jak sam pisał): „przedsięwzięcie to nie powiodło się, gdyż wkrótce jedna kruchsza pętla pękła. W takim stanie rzeczy zdecydowałem się na rezekcyą i enterorafią jelita, a to tembardziej ile że właśnie ogłoszono wtenczas pierwsze przypadki tej operacyi dobrym skutkiem uwieńczonej, a w niniejszym przypadku dobry stan jelita do i odprowadzącego bardzo do tego przedsięwzięcia zapraszał”11. Trudno dziś dociec co Obaliń9

10 11

Hipolit Korzeniowski (1827-1879), zmarł w Petersburgu, miał u współczesnych opinię wybitnego operatora. Cyt. za: Biographisches Lexikon der hervorragenden Ärzte aller Zeiten und Völker. Urban & Schwarzenberg. Berlin, Wien. 1931, Tom III, s. 590 Korzeniowski: Klinika, 1867, Tom II, No 12, s. 207 A.Obaliński: Szkice Herniologiczne. Medycyna,1885, Tom XIII, No 16, s. 335-336

material to be of particular value as a contribution to the development of the modern art of surgery8 . The first Polish surgeon who made a primary (documented) anastomosis after resection of gangrenous bowel incarcerated in hernial sac was prof. Hipolit Korzeniowski9 . The operation was made in November 1867 at the Hospital of the Infant Jesus in Warsaw. The decision to use this, quite unusual at that time, surgical solution was taken by him only because out of the several previously operated cases when an artificial anus was made, only one patient was reported to survive. The anastomosis was made by „invaginating” the upper end of the bowel into the lower end and fastening the whole by means of single stitches. The patient (female) died after three days. The dissection revealed diffused peritonitis, but the anastomosis remained tight10 . Obaliński was probably the second after Korzeniowski (and certainly the first in Cracow) Polish surgeon who made the resection of bowel and, more interesting even, it was not the question of gangrene. The operation was made on the 23rd of May 1878 on a 72-years old patient, transferred a few days earlier from the internal diseases department of St. Lasarus Hospital with suspicion of incarceration of the right-side inguinal hernia. The diagnosis was not fully confirmed, but the patient was suffering great discomfort and a very painful swelling was persisting in the groin. The patient, who was insisting on operation, was finally appointed to this treatment with diagnosis: „inflammation of hernial sac and of its content”. When the hernial sac was opened, slightly livid in color and accreted bowel loops were noticed there. Obaliński wanted to separate them and place them back in an abdominal

8

9

10

L. Rydygier: Krótki pogląd na udział chirurgów polskich w rozwoju nowoczesnej chirurgii przewodu pokarmowego.W: Księga Pamiątkowa Uniwersytetu Lwowskiego ku uczczeniu Pięćsetnej Rocznicy Fundacyi Jagiellońskiej Uniwersytetu Krakowskiego. Lwów, nakładem Senatu Uniwersytetu Lwowskiego, 1900, s. 15-16 Hipolit Korzeniowski (1827-1879), died in Sankt Petersburg, by his contemporaries he was considered a most eminent surgeon. Quote from: Biographisches Lexikon der hervorragenden Ärzte aller Zeiten und Völker. Urban & Schwarzenberg. Berlin, Wien 1931, Vol III, p. 590 Korzeniowski: Klinika, 1867, Tom II, Nr 12, s. 207


O pierworzędnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwięzłych

ski mógł mieć na myśli pisząc o pierwszych, pomyślnych wynikach resekcji jelita. Mikulicz w 1892 r., za pionierów udanych resekcji zgorzelinowego jelita w przepuklinach uwięźniętych, uznał zdecydowanie Czernego i Kochera12. Doniesienie Czernego odnośnie do pomyślnie operowanego w maju 1878 r. przypadku ukazało się dopiero w 1881 r.13 Kocher swój przypadek z 1877 r. ogłosił w roku następnym14. Jest mało prawdopodobne, aby w połowie 1878 r. Obaliński mógł wiedzieć coś pewnego na temat powyższych osiągnięć. Czy jednak te wymienione przez Mikulicza dokonania były na pewno pierwszymi udanymi w chirurgii? Czytając oryginalne teksty Rydygiera budzą się pewne wątpliwości. W jednej ze swoich prac napisał on: „podobno już w roku 1853 wyleczył Polano przetokę kałową przez wycięcie odpowiedniego kawałka jelita, ale większego znaczenia i szerszego rozpowszechnienia doznała operacyja ta dopiero w nowszym czasie (... )”15. Należy sądzić, że Rydygier miał na ten temat jedynie informację ustną, jednak nie można tego lekceważyć, zważywszy że mniej znany w naszej części Europy Machiel P. Polano (1813-1878) był wybitnym niderlandzkim chirurgiem, profesorem Uniwersytetu w Lejdzie, dr honoris causa tegoż uniwersytetu, jak też Uniwersytetu w Utrechcie16. Jeszcze większe zdziwienie budzić musi podana przez Rydygiera nota bibliograficzna, dotycząca resekcji jelita w przypadku nowotworu17, którą cyt. in extenso: „1) Reybard (de Lyon)18 (Bull. de l’Académie med. t. IX. 1843.-Bull. et Mémoires de la Société de chir. 1881.Nr. 2) mężczyzna l. 16 – operowany 2 maja 1833. Wskazanie:

12

13

14

15

16 17 18

Johann Mikulicz: Ueber die Behandlung brandiger Brüche. Berliner Klinische Wochenschrift, 1892, No 10, str. 209 Czerny: Berl. kl. Wochenschr., 1881, Nr. 45, s. 48, 637 i 683. Cyt za: Rydygier: O wycinaniu okręgowém kawałków jelita z następnem zeszyciem obu odcinków. (Enterorraphia). Przegląd Lekarski, 1881, Nr 44, s. 583 Kocher: Correspbl. f. schw. Ärzte 1878, Nr 5. Cyt za: Rydygier: O wycinaniu okręgowém... Op. cit. s. 582 Rydygier: 10 przypadków laparotomii. Przegląd Lekarski, 1881, Nr 31, s. 428 Biographisches Lexikon... Op. cit. Tom IV, str. 645 Rydygier: O wycinaniu okręgowém... Op. cit. s. 584 Reybard, Jean-François R., (1790-1863). Zmarł w wyniku zakażenia, którego nabawił się w wyniku doznanego urazu palca, podczas wykonywanej w Paryżu operacji. Cyt. za: Biographisches Lexikon... Op cit. Tom IV s. 781

843

cavity. Unfortunately (as he wrote) „all attempts failed, because soon one, more fragile, loop burst open. Under these circumstances I decided on resection and enterorraphy of the bowel, the more that at that time precisely the first successful attempts at making this operation were announced, and in the said case the condition of the inlet and outlet bowels was so good that it almost invited to this endeavour”11 . Today it is difficult to judge what Obaliński could have had in mind when he was writing about the „first successful attempts at bowel resection”. In 1892, Mikulicz very definitely claimed Czerny and Kocher to be the pioneers of the successful resection of a gangrenous bowel in incarcerated hernias12 . Czerny’s announcement of a successful operation done in May 1878 was published no earlier than in 188113 . Kocher announced his case from year 1877 next year14 . It is hardly probable that in the early part of 1878 Obaliński could have already known anything positive about those achievements. On the other hand, were the achievements mentioned by Mikulicz surely the first successful in surgery? Some doubts raise here when the original texts written by Rydygier are studied. In one of them he wrote: „they say that as early as in 1853 Polano cured the fecal fistula by resecting an appropriate fragment of the bowel, but greater impact and wider popularity this operation got no earlier than in more modern times only (...)”15 . It is to be supposed that Rydygier got only a verbal information on this subject, still even this should not be neglected, specially if we consider the fact that Machiel P. Polano (1813-1878), though not so popular in this part of Europe, was an eminent surgeon from the Netherlands, professor at the university in Leyda, doctor honoris causa of

11

12

13

14

15

A. Obaliński: Szkice Herniologiczne. Medycyna, 1885, Tom XIII, Nr 16, s. 335-336 Johann Mikulicz: Ueber die Behandlung brandiger Brüche. Berliner Klinische Wochenschrift, 1892, No 10, p. 209 Czerny: Berl. kl. Wochenschr., 1881, Nr 45, s. 48, 637 i 683. Quote from: Rydygier: O wycinaniu okręgowém kawałków jelita z następnem zeszyciem obu odcinków. (Enterorraphia). Przegląd Lekarski, 1881, Nr 44, s. 583 Kocher: Correspbl. f. schw. Ärzte 1878, No. 5. Quote from: O wycinaniu okręgowém... Op. cit. s. 582 Rydygier: 10 przypadków laparotomii. Przegląd Lekarski, 1881, Nr 31, s. 428


844

W. Lejman, W. Drożdż

rak kiszki zagiętej (s. romanum). – Długość wyciętego kawałka 10 cm z okrężnicy zstępującéj.– Zmieniony szew kuśnierski. – Wynik: wyleczenie po 38 dniach. † po 10 miesiącach”. Powyższy zapis, będący rodzajem krótkiej, ale zawierającej szczegóły odnoszące się do konkretnego przypadku epikryzy, winien zasługiwać na zaufanie. Z drugiej jednakże strony uruchamia on chirurgiczną wyobraźnię, która zdecydowanie podpowiada, że wydarzenie takie nie mogło mieć miejsca. Nie ulega wątpliwości, że pacjent ów musiał cierpieć na niską, jednakowoż dość zaawansowaną niedrożność przewodu pokarmowego (w przeciwnym razie nie byłoby podstaw do podjęcia decyzji o operacji), a w takim stanie, bez ogólnego znieczulenia, gdyby nawet posiadano znacznie większe doświadczenie operacyjne, szanse na wykonanie w miarę pewnego zespolenia jelitowego były żadne. Powyższe dwa, niezwykle zastanawiające z kronikarskiego punktu widzenia, aczkolwiek nie potwierdzone chirurgiczne dokonania, jeśli nawet rzeczywiście miały miejsce, to nie wpłynęły w żadnym stopniu na rozwój nowożytnej chirurgii. W 1885 r. Obaliński odnośnie do wzmiankowanej powyżej swojej pierwszej resekcji jelita pisał: „przypadek ten zasługuje nadto być wyszczególnionym pod względem wskazania do rezekcyi i enteroraffi. Jest on unicum w literaturze lekarskiej przynajmniej mnie przystępnej”. Uważał bowiem, że po raz pierwszy wykonał resekcję, gdy wskazaniem była: „niedrożność jelita wywołana zrostami w worku przepuklinowym (hernia accreta)”. W sześć godzin po operacji chory zmarł. Na sekcji stwierdzono w jamie otrzewnej treść jelitową, która wydostawała się z przeoczonego śródoperacyjnie uszkodzenia, innej niż resekowana pętla19. W omawianym przypadku, jak też w pierwszych kolejnych resekcjach, gdzie wskazaniem była już zgorzel uwięźniętego jelita, Obaliński wykonywał zespolenia cienkim katgutem, stosując jednowarstwowy, surowicówkowy szew Lemberta20. Taka sama technika chirurgiczna zastosowana była nieco później w klinice chirurgicznej UJ, kierowanej przez prof. Antoniego Bryka, z której pochodzi pierwsze w piśmiennictwie polskim doniesienie o wykonaniu w

this university as well as of a university in Utrecht16 . Still more surprising must be Rydygier’s bibliographic reference on the resection of bowel affected by cancer17 , which is here quoted in extenso: „1) Reybard (de Lyon) 18 (Bull.de l’Académie med. vol. IX. 1843.-Bull. et Mémoires de la Société de chir. 1881,. No 2) male, age 16-operated on 2 May 1833- indication: cancer of recurvate bowel (s. romanum). – The length of the resected fragment: 10 cm from the descending colon. Modified circular suture (suture en surjet). Result: recovered after 38 days.† after 10 months. The above note is a sort of epicrisis, very concise but relating all details of a specific case, and as such deserving confidence. On the other hand it stimulates surgeon’s imagination prompting him very temptingly that an event like this could never have happened. It leaves no doubt that the said patient must have been suffering a low rather and advanced occlusion of the alimentary tract (otherwise there would be no reason to decide on operation), and in this condition, without general anaesthesia, even with much more advanced operating skills and experience, the chances for making a relatively successful anastomosis of bowels would be none. The above two, very interesting from the chronicler’s viewpoint though unverified, achievements of surgery, even if did happen, had absolutely no effect on progress in modern surgery. In 1885, referring to his first, aforementioned bowel resection, Obaliński wrote: „the case as such merits, moreover, special attention in respect of the indications for resection and enterroraphy. It is a unique one in the medical literature, at least in that available to me”. He was convinced that for the first time he made resection when the indication was: „bowel occlusion caused by accretions in hernial sac (hernia accreta)”. Six hours after operation the patient died. The dissection revealed in peritoneal cavity the presence of bowel content which was penetrating from a neglected injury other than the resected loop19 . 16 17 18

19 20

A. Obaliński: Szkice... Op. cit. s. 336 Podgórski i Rutkowski: Pogląd statystyczny... Op. cit. s. 142-143

19

Biographisches Lexikon... Op. cit. Vol. IV, p. 645 Rydygier: O wycinaniu okręgowém... Op. cit. s. 584 Reybard, Jean-François R., (1790-1863). Died of infection which he got from an injury to his finger when operating in Paris. Quote from: Biographisches Lexikon... Op cit. Vol IV. p. 781 A. Obaliński: Szkice... Op. cit. s. 336


O pierworzędnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwięzłych

dwóch przypadkach resekcji jelita21 (Obaliński swoje pierwsze doświadczenia w tym względzie opublikował później). Powyższych operacji nie przeżył nikt. Aby zrozumieć, że z dzisiejszego punktu widzenia, błędna technika szycia jelita miała swoje uzasadnienie i była całkowicie zgodna z ówczesną sztuką chirurgiczną, należy prześledzić, co w owych czasach wiedziano na ten temat. Stosownych informacji dostarcza pochodzący z 1874 r. podręcznik chirurgii Kwaśnickiego i Wszebora22. W owych latach znane już były właściwości zlepne błony surowiczej i wynikający z nich szew Lemberta23. W wyżej wymienionym podręczniku, w rozdziale dotyczącym szwu jelitowego, napisano: „pierwszy Lembert zrobił ważne spostrzeżenie, iż powłoka otrzewnicza kiszki najbardziej jest skłonną do bezpośredniego zlepienia, że zatem takowe ułatwia się przez zetknięcie ze sobą powierzchni otrzewniczych brzegów rany”24. Były to jednak wiadomości raczej teoretyczne bo z pewnością niesprawdzone w klinice. W latach siedemdziesiątych drugiej połowy XIX wieku chirurgia jelit sprowadzała się w zasadzie do zaopatrywania przeszywających ran jamy brzusznej, a warstwowy szew powłok nie był jeszcze znany. Poszerzenie rany uważano za niedopuszczalne, z wyjątkiem tych przypadków, w których wypadłej na zewnątrz pętli jelita nie udawało się bez tego odprowadzić do jamy otrzewnej. Szew jelita uznawano za celowy tylko wówczas, gdy mógł być wykonany na widocznej w ranie pętli. Przestrzegano, że: „Podrażnienie wywołane nałożeniem szwu jest wszakże dość znaczne, gdyż zraniona część kiszki wystawioną jest na dotykanie i na działanie zewnętrznego powietrza na czas dłuższy: powietrze z zewnątrz może się dostać do jamy otrzewnej. Niekorzystne te momenta znacznie się jeszcze pogorszą, jeżeli dla zyskania więcej przestrzeni w celu nałożenia szwu, zmuszeni bylibyśmy ranę zewnętrzną rozsze-

In the case under discussion, as well as in the next several resections where the indication was already gangrene of the incarcerated bowel, Obaliński made anastomosis using thin catgut and applying a single-layer Lembert seroserous suture20 . This surgical technique was applied somewhat later by a clinic of surgery of the Jagellonian University under the guidance of Prof. Antoni Bryk, wherefrom originates the first in Polish literature information on the two cases of bowel resection21 (Obaliński published his first experiences in this field much later). None of the operated patients survived those operations. To understand that the technique of sewing a bowel, quite wrong from the point of view of modern medicine, had its justification and was compatible in extenso with the art of surgery used at that time, it is necessary to carefully examine all the information available on this particular subject. Some useful pieces of information are provided by a handbook on surgery written in 1874 by Kwaśnicki and Wszebor22 . In those years, the agglutinating properties of serous membrane and the resulting Lembert suture had already been well known23 . In the aforementioned handbook, in a chapter discussing the problems of bowels surgery it was written that: „Lembert was the first one to make an important observation that the peritoneal integument of a bowel is most prone to spontaneous agglutination, and so the said is made easier by bringing the peritoneal surfaces of the wound edges close to each other”24 . Those were, however, the pieces of information theoretical rather than practical, because surely never checked in clinical practice. In 70-ties of the latter part of the 19th century, the surgery of bowels consisted de facto in treatment of the through-going wounds in abdominal cavity, while the laparorraphy was

20

21

22

23

24

Schramm: Przyczynek do kazuistyki chorób chirurgicznych przewodu pokarmowego. Przegląd Lekarski, 1881, Nr 22, s. 299-300 Chirurgia Operacyjna opracowana przez D-ra Jana Kwaśnickiego i D-ra Józefa Wszebora. Tom drugi. Warszawa. W drukarni Gazety Lekarskiej, 1874 Lembert, Antoine L.: Nouveau procédé d’entérorraphie. Répert. d’anat., 1826. Cyt za: Biographisches Lexikon... Op cit. T.III, s. 734 Chirurgia Operacyjna... Op. cit. s. 203

845

21

22

23

24

Podgórski and Rutkowski: Pogląd statystyczny... Op. cit. s.142-143 Schramm: Przyczynek do kazuistyki chorób chirurgicznych przewodu pokarmowego. Przegląd Lekarski, 1881, Nr 22, s. 299-300 Chirurgia Operacyjna opracowana przez D-ra Jana Kwaśnickiego i D-ra Józefa Wszebora. Tom drugi. Warszawa. W drukarni Gazety Lekarskiej, 1874 Lembert, Antoine L.: Nouveau procédé d’entérorraphie. Répert. d’anat., 1826. Quote from: Biographisches Lexikon ...Op cit. Vol.III, p. 734 Chirurgia Operacyjna... Op. cit. s. 203


846

W. Lejman, W. Drożdż

rzyć”. I dalej: „Jesteśmy zatem usprawiedliwieni, jeżeli zaniechamy nałożenia szwu kiszkowego w tych razach, w którychby ono rozszerzenia rany zewnętrznej wymagało. Takie wypadki słusznie pozostawimy naturze”25. Przystępując do swych pierwszych resekcji jelita Obaliński niewątpliwie znał cytowany podręcznik i trudno się oprzeć wrażeniu, że chcąc pozostać w zgodzie ze sztuką, operował stosując się do zawartych tam, zgodnych z ówczesną wiedzą zaleceń. Wymieniając, bądź omawiając różne proponowane dla zamknięcia rany jelita rodzaje szwów (Ledrana, Gély’ego, szew kuśnierski – „suture en surjet”), za najbardziej przydatny uznano tamże jednowarstwowy, węzełkowy szew spajający tylko błonę surowiczą. Przekłuwanie całej grubości ściany jelita miało być niewłaściwe. Szwy winno się zakładać od siebie „na 3 do 4-ch linij odległe” (linia = 1/12 cala), tak aby pokrywająca jelito otrzewna była zawinięta do wewnątrz (szew Lemberta). Po zawiązaniu węzła jedną nitkę każdego szwu radzono obciąć, a drugą wraz z jelitem podciągnąć pod biegun rany, aby w razie nieszczelności doszło do wytworzenia przetoki jeliowej26 . W przypadku całkowitego przerwania ciągłości jelita, zawarte tam zalecenia, co do właściwego postępowania, są mniej jednoznaczne. Wymienione są takie metody, jak założenie sztucznego odbytu przez wszycie proksymalnego odcinka w ranie i pozostawienie dystalnego w jamie brzusznej (z ew. zamknięciem tej pętli wg Littré), lub techniki polegające na wsuwaniu jednego końca jelita w światło drugiego, oderwanego odcinka27. Pierwszą resekcję zgorzelinowego jelita wykonał Obaliński 10 lutego 1879 r., u 33-letniego chorego, cierpiącego na uwięźniętą przepuklinę pachwinową od 8 dni. Natrafiwszy na istotną trudność techniczną, jaką była różnica przekroju światła do- i odprowadzającej pętli jelita, sfałdował szerszą i (jak już powyżej wspomniano) wykonał zespolenie jednowarstwowym, surowicówkowym szwem Lemberta. Zgon chorego nastąpił w kilka godzin po operacji. Na sekcji okazało się, że treść jelitowa przeciekała przez fałdowane miejsce28. Spontanicznie podjęta niefortunna decyzja, co do takiego właśnie sposobu 25 26 27 28

Ibidem, s. 205 Ibidem, s. 205-206 Ibidem A. Obaliński: Szkice... Op. cit. s. 314

not known yet. Drawing the wound edges aside was never permitted, with exception of those cases when the bowel loop flowing out could not be introduced back into the peritoneal cavity without this manoeuvre. The suture of a bowel was considered advisable only when it could be made on a loop visible in the wound. There was even an admonition that: „The irritation caused by the suture can be quite grave, since the wounded part of the bowel is exposed to touching and to the effect of external atmosphere for a longer time, and the air from the outside may penetrate into the peritoneal cavity. All these, most unfavourable, factors would become still worse if, to gain more space for a suture, we were compelled to dilate the external wound and make it even wider”. And he goes on: „So, our actions will be well justified if we abandon the idea of making a suture on bowels in the cases in which it would be necessary to open the external wound even more. The right thing will be to leave cases like these to the forces of nature”25 . Proceeding to his first resections of bowels, Obaliński was certainly familiar with the handbook referred to above and it would be difficult to imagine that he could do anything else but, to satisfy the rules of the contemporary art of surgery, operate according to these rules, obeying all the laws of medical science applied at that time. Listing or describing different types of the stitches recommended for closing of the bowel wounds (Ledran’s, Gély, circular suture – „suture en surjet”), a single-layer, knotted suture joining only the serous membrane was regarded by the contemporary art of surgery as a most appropriate one. Piercing of the bowel wall across its entire thickness was said to be incorrect. The stitches should be „by 3 to 4 lines distant from each other ” (line = 1/12 inch) to make the bowel-coating peritoneum fold inside (Lembert suture). Having tied up the knot, it was recommended to cut off one end of the thread on each stitch, and the second one lift up together with the bowel under the pole of the wound, to create in the event of leakages an enterocutaneous fistula26 . In the case of total breaking of the bowel continuity, the recommendations on the proper treatment comprised in the said handbook

25 26

Ibidem, s. 205 Ibidem, s. 205-206


O pierworzędnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwięzłych

dostosowania przekroju zszywanego jelita, musi być jednak całkowicie usprawiedliwiona. Stosowane do dzisiaj dla wygodnego i pewnego wykonania zespolenia, skośne przecięcie przekroju węższego odcinka przewodu pokarmowego, nie było jeszcze znane. Tę techniczną innowację opublikował jako pierwszy, asystent Rydygiera – Wiktor Wehr (późniejszy profesor chirurgii uniwersytetu we Lwowie) w 1882 r.29. Warto zaznaczyć, że Rydygier, podobnie jak o swoją resekcję żołądka upominał się o przyznanie tego pierwszeństwa, jego zdaniem niesłusznie przypisanego Madelungowi30. Pierwszych sześciu chorych operowanych przez Obalińskiego, u których wykonał resekcję z powodu zgorzeli uwięzłego jelita zmarło, jednak nie zniechęciło go to do kontunuowania takiego postępowania. Publikując swój materiał wiedział o udanych tego typu operacjach, w tym o pierwszym na ziemiach polskich pomyślnym przypadku resekcji wykonanej w prywatnej klinice chirurgicznej w Chełmnie przez Rydygiera, który używając katgutu wykonał: „Zeszycie końców przeciętéj kiszki podwójnym szwem Gussenbauera-Czernego”31. Analizując swoje doświadczenia Obaliński pisał: „Tak więc, z sześciu powyższych śmiercią zakończonych przypadków tylko w jednym na pewne stwierdzić mogłem, że enterorafia pierworzędna stała się przyczyną śmierci (obs.XXVI)”32 i dalej: „Z dotychczasowej ogólnej statystyki dotyczącej tego przedmiotu, wystarcza mi jeden fakt, że rezekcya i enterorafia pierworzędna jelita zgorzelinowego była przeszło dwadzieścia kilka razy ze skutkiem wykonaną, gdyż jest to bardzo poważny powód do twierdzenia, że operacya ta ma racyę bytu”33. W takim przekonaniu utwierdzał go niewątpliwie fakt, że miał już za sobą pierwszą, pomyślnie wykonaną resekcję uwięzłego jelita (w 1884 r.), aczkolwiek w tym przypadku nie doszło jeszcze do zgorzeli, a jedynie do znacznego uszkodzenia jego ściany (zespolenie wykonał „szwem katgutowym dwurzędowym”)34. 29

30 31

32

33 34

W. Wehr: Experimentelle Beiträge zum Operationstechnik bei Pylorus Resectionen. Deutsche Ztschr. f. Chir., 1882, T. XVII, s. 102 L. Rydygier: Krótki pogląd... Op. cit. s. 7 Rydygier: 10 przypadków laparotomii. Przegląd Lekarski, 1881, Nr 31, s.428 A. Obaliński: Szkice... Op. cit. s. 315 (pisząc obs. XXVI, Obaliński pomylił się, w istocie chodzi o obs. XXV) Ibidem, s. 332 Ibidem, s. 302

847

are much less explicit. The methods mentioned there suggest making an artificial anus by sewing the proximal loop into the wound and leaving the distal one in an abdominal cavity (possibly closing it according to Littré), or applying a technique which consisted in inserting one end of the bowel into the inside diameter of another section27 . The first resection of a gangrenous bowel was made by Obaliński on the 10th of February 1879, operating on a 33-years old patient suffering since 8 days from the incarcerated inguinal hernia. Facing a serious obstacle which was the difference in internal diameters of the inlet and outlet bowel loops, he folded up the wider one and (as already mentioned) joined both together using a single-layer seroserous Lembert suture. The death of the patient occurred within several hours after the operation. The obduction revealed that the bowel content was leaking out through the folded up bowel section 28 . Though unfortunate, this spontaneously taken decision on the type of procedure that was thought to be most appropriate for adjusting the difference on the crosssection of the sewn bowel has to be fully excused. The, applied till nowadays for convenience and to ensure a failure-free connection, oblique incision on the narrower section of the alimentary canal was not known at that time yet. This technical innovation was published for the first time by Rydygier’s assistant - Wiktor Wehr (later professor of surgery at the Lvov University) in 188229 . It is worth noting that, like in the case of stomach resection, Rydygier demanded priority in announcement of this innovation, in his opinion groundlessly ascribed to Madelung30 . The first six patients operated by Obaliński on account of the gangrene of incarcerated bowel with anastomosisof the bowel died, but this did not discourage him and did not make him abandon the procedure once adopted. Publishing his material he knew about successful operations of this type, including the first in Poland successful case of resection performed by Rydygier in a private clinic of surgery at

27 28 29

30

Ibidem A. Obaliński: Szkice... Op. cit. s. 314 W. Wehr: Experimentelle Beiträge zum Operationstechnik bei Pylorus Resectionen. Deutsche Ztschr. f. Chir., 1882, Vol. XVII, p. 102 L. Rydygier: Krótki pogląd... Op. cit. s. 7


848

W. Lejman, W. Drożdż

Kolejnych pięć przypadków resekcji, pochodzących ze Szpitala św. Łazarza (w tym pierwszej udanej z powodu zgorzeli), zostało opublikowanych w 1886 r. Podsumowując te obserwacje Obaliński stwierdzał: „Jeżeli już poprzednie moje przypadki pozwoliły mi zbić twierdzenia Reichla, najzaciętszego przeciwnika pierworzędnéj enterororafii, to obecny materyjał popiera moje dowody jeszcze dobitniéj, a to tém bardziéj, ile że obydwa przypadki śmierci (powyżéj przytoczone) nie były bezpośredniém następstwem enterorafii, mogła ona bowiem tutaj tak dobrze nastąpić także po zwykłéj prostéj hernijotomii lub po założeniu sztucznéj odbytnicy (... )”35. Obaliński był zdecydowanym zwolennikiem „pierworzędnéj enterorafii” i to nawet znacznie wcześniej. W „Szkicach Herniologicznych” pisał: „Jeszcze na trzecim zjeździe Lekarzy i Przyrodników Polskich odbytym w Krakowie 1881 roku zwróciłem był uwagę szanownych uczestników sekcyi chirurgicznej, na ważność pytania: czy i w jakich przypadkach przepukliny zgorzelinowej należy wykonywać wycięcie kawałka kiszki zgorzelinie uległego z następowem zeszyciem kolistem (... )”36. Zagadnienie to nie zostało wówczas rozstrzygnięte z uwagi na zbyt małą liczbę ogłoszonych przypadków. Należy dodać, że śmiertelność po resekcji jelita z tych wskazań była podówczas olbrzymia. Rydygier w swoim wykładzie na tym samym Zjeździe przytoczył 31 zebranych przez siebie z piśmiennictwa przypadków, z których przeżyło zaledwie dziesięciu chorych (śmiertelność 67,7%), w tym u czterech z nich przebieg pooperacyjny był powikłany przetoką jelitową. Podał również, że takie sławy chirurgiczne jak Billroth czy Péan nie uznają tego wskazania. Odnośnie do swojego stanowiska w tym względzie stwierdził: „Co do mnie , to nie śmiałbym jeszcze w téj kwestyi ostatecznie orzekać”, a w odnośniku do tego tekstu: „Podobnież wyrażali się koledzy obecni w Krakowie” (nie ma większych wątpliwości, że chodziło tu o stanowisko Obalińskiego)37. Należy pamiętać, że wszystkie powyższe rozważania toczyły się w czasach, gdy resekcję jelita wykonywano jeszcze z dostępu przez her-

Chełmno. Using catgut, Rydygier made „a suture on both ends of the through-bowel going incision, applying a double-layer suture of Gussenbauer-Czerny”31 . Analysing further his experiences, Obaliński wrote: ”Thus, out of the six above described and ending in death cases, only in one I could ascertain that it was the primary enterroraphy that caused the death (obs. XXVI)”32 , and further: ”From the general statistics made so far on this subject it is enough for me to know one fact only, namely that the primary resection and enterroraphy of a gangrenous bowel has been now more than twenty times with full success made, and that this is a very strong and undeniable indication for judging that the said operation has got its own raison d’être ”33 . No doubt that this conviction was additionally grounded on the fact that he had already done the first successful resection of incarcerated bowel (in 1884), though in that particular case there was no gangrene yet, but only a heavy lesion of to the bowel wall (the anastomosis was made by a „double-layer catgut suture”)34 . The next five cases of resection, all performed at St. Lazarus Hospital (including the first successful resection with indication of gangrene) were described and published in 1886. Summing up these observations, Obaliński declared: „While even the previous cases which I was dealing with had already made me refute the statements made by Reichl, the most implacable enemy of primary enterroraphy, the present evidence supports my. enunciations even more firmly, the more that both cases of the death (as mentioned above) were not an immediate consequence of the enterroraphy, and the death might just as well have happened also after a straight herniotomy or after making an artificial anus (...)”35 . Obaliński was a very strong advocate of the „primary enterroraphy”, and that even much earlier. In „Sketches of Herniology”. („Szkice Herniologiczne”) he wrote: „Still during the

35

33

36 37

Obaliński: Jeszcze w sprawie pierworzędnéj enterorafii po wycięciu pętli jelitowej zgorzelą dotkniętéj. Przegląd Lekarski, 1886, Nr 24, s.322-323 Szkice Herniologiczne... Op. cit. s 273 Rydygier: O wycinaniu... Op. cit. s.518

31

32

34 35

Rydygier: 10 przypadków laparotomii. Przegląd Lekarski, 1881, Nr 31, s. 428 A. Obaliński: Szkice... Op. cit. s.315 (writing about obs. XXVI, Obaliński made a mistake; it was de facto obs. XXV) Ibidem, s. 332 Ibidem, s. 302 Obaliński: Jeszcze w sprawie pierworzędnéj enterorafii po wycięciu pętli jelitowej zgorzelą dotkniętéj Przegląd Lekarski, 1886, Nr 24, s. 322-323


O pierworzędnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwięzłych

niotomię, tj. jedynie poszerzenie wrót przepukliny, nie wykonywano żadnej plastyki wrót przepuklinowych (operacje wg McEwena czy Bassiniego nie były jeszcze znane), a każdy szczęśliwie zakończony przypadek miał jeszcze dużo później istotną wartość kazuistyczną (Chwat38, Janiszewski39, Obtułowicz40). Nie wiedziano nawet wówczas jak długi odcinek jelita można bezpiecznie resekować, nie ryzykując przy tym życia chorego. Doświadczalne, doskonale zaplanowane badania na ten temat opublikował w 1894 r. uczeń Mikulicza, Rudolf Trzebicky (w latach 1897-1903 prymariusz oddziału chirurgicznego szpitala św. Łazarza), w których stwierdził że krytyczną granicą jest tu resekcja połowy długości jelita, a ponadto zauważył że bezpieczniej jest resekować dystalny jego odcinek41. Cały materiał chorych, u których w starym budynku szpitala św. Łazarza wykonał Obaliński jednoczasowo zespolenie po resekcji zgorzelinowego, uwięźniętego jelita liczy 37 przypadków. Zmarło 20 chorych, a zatem śmiertelność wyniosła 54%. Autor tego doniesienia (Obaliński) uważał jednak, że właściwy dla tego materiału odsetek śmiertelności wynosi 46,87%, bo ową: „cyfrę w przybliżeniu za właściwie średnią uważać należy, gdyż w czasie operowania pierwszych przypadków technika resekcyi nie była należycie ustaloną tak, że n. p. w historyach chorób 1-4 jest notowany tylko pojedynczy szew Lemberta katgutowy, co dobrze na wynik operacyi wpłynąć nie mogło i to te przypadki przy obecnym sposobie operowania w rachubę iść nie powinny”42. Materiał Obalińskiego pochodzący już z okresu pracy na „Czerwonej Chirurgii”, to kolejnych 37 chorych operowanych od 3.VI.1893 do 12.VI.1898 r., w tym 25 kobiet i 12 mężczyzn w wieku od 24 do 70 lat (śr. 46,2±12,1). W 26

38

39

40

41

42

Ludwik Chwat: Wycięcie części kiszek cienkich przy operacyi przepukliny pachwinowej zaciśniętej, nałożenie szwu kiszkowego. Wyzdrowienie. Gazeta Lekarska, 1888, Tom VIII, Nr 8, s.153 F. A. Janiszewski: Wycięcie 32-ch centimetrów kiszki cienkiej zakończone wyzdrowieniem. Medycyna, 1888, Tom XVI, No 20, s. 349 Ferdynand Obtułowicz: Przyczynek do chirurgii jelit. Wypadnięcie wielkiéj pętli jelita cienkiego, enterektomija kawałka 69 cm. długiego, wyzdrowienie. Przegląd Lekarski, 1888, Nr 8, s. 113 Rudolf Trzebicky: Ile jelita cienkiego można resekować. Przegląd Lekarski, 1894, Nr 14, s.177 Pamiętnik Oddziału... Op. cit. s. 156-157

849

Third Symposium of Polish Doctors and Naturalists, which was held in Krakow in 1881, I tried to draw attention of the most honourable participants from the surgical department to the importance of the following question: is it correct, and if so, in what cases of the gangrenous hernia, to make resection of a fragment of the bowel affected by gangrene with the following circular sewing (...)?”36 . The problem was not solved at that time because of an insufficient number of the proved cases. It should be added that the mortality rate after bowel resection made because of these indications was quite shocking at that time. In his lecture delivered during the same Symposium, Rydygier quoted 31 cases, collected by himself from the reference literature, of which only 10 patients survived (mortality rate of 67.7%), while in four out of those ten cases the after-operative recovery was complicated by bowel fistula. He also mentioned that the surgeons as famous as Billroth or Péan refuted this indication. As regards his own attitude in this respect, Rydygier made the following statement: „As far as I am concerned, I would not dare to make a final statement yet”, and in a footnote to this text he declared that „Similar opinions were pronounced by the colleagues from Cracow” (it leaves no doubt that he had Obaliński’s attitude in mind)37 . It has to be remembered that all those enunciations were made at the time when bowel resection was still made by access through herniotomy, i.e. only by dilating the ring of the hernia; no plastic surgery was made on the hernia ring (operations according to McEwen or Bassini had not been known yet), and each successfully ending case was, even much later, of a great casuistic value (Chwat38 , Janiszewski39 , Obtułowicz40 ). At that time it was not even known what was the safe length of a bo-

36 37 38

39

40

Szkice Herniologiczne... Op. cit. s 273 Rydygier: O wycinaniu... Op. cit. s.518 Ludwik Chwat: Wycięcie części kiszek cienkich przy operacyi przepukliny pachwinowej zaciśniętej, nałożenie szwu kiszkowego. Wyzdrowienie. Gazeta Lekarska, 1888, Tom VIII, Nr 8, s. 153 F. A. Janiszewski: Wycięcie 32-ch centimetrów kiszki cienkiej zakończone wyzdrowieniem Medycyna, 1888, Tom XVI, Nr 20, s. 349 Ferdynand Obtułowicz: Przyczynek do chirurgii jelit. Wypadnięcie wielkiéj pętli jelita cienkiego, enterektomija kawałka 69 cm. długiego, wyzdrowienie. Przegląd Lekarski, 1888, Nr 8, s. 113


850

W. Lejman, W. Drożdż

przypadkach operowano przepuklinę udową, w 9 pachwinową, po jednym przypadku były to przepuklina pępkowa i przepuklina kresy białej. „Trwanie przypadów”, czyli mówiąc współczesnym językiem długość wywiadu, wynosiło 4,7 ± 2,2 dnia. Operowano w narkozie chloroformowej. Rodzaj operacji w 27 przypadkach określono jako - Herniotomia. Resectio intestini, w siedmiu przypadkach – Herniolaparotomia. Resectio intestini i tylko w trzech – Herniotomia. Laparotomia. Resectio intestini. U chorych, którzy przeżyli odnotowano dwukrotnie przetokę jelitową, która uległa samoistnemu zamknięciu. Spośród 37 pacjentów 21 zmarło, przeżyło jedynie 16 operowanych. Śmiertelność wyniosła zatem 56,7%, czyli pozostawała na tym samym poziomie co u chorych operowanych w starym budynku. Być może wynikało to stąd, że wskazania do resekcji jelita z upływem czasu ulegały rozszerzeniu. Średni wiek zmarłych wynosił 46,5±13,1, zaś tych którzy przeżyli 47,4±11,2 lat. Do 48 godzin po zabiegu zmarło 15 chorych (śr. 31±15,4 godzin). Pozostałych sześciu zmarło odpowiednio po 4, 5, 7 (dwóch pacjentów) oraz 9 dobach, jedna pacjentka zmarła po czterech tygodniach od zabiegu. Spośród tych sześciu chorych sekcję wykonano w czterech przypadkach. W jednym z nich przyczyną śmierci było masywne zapalenie płuc, w dwóch przetrwałe zapalenie otrzewnej, u zmarłej po czterech tygodniach powstała z niejasnych przyczyn martwica jednej z pętli jelita cienkiego. Spośród zmarłych do 48 godzin, badanie sekcyjne przeprowadzono u dwunastu. U sześciu rozpoznano po operacji „zapad”, co dziś należy rozumieć jako wstrząs oligowolemiczny43. U wszystkich, u których wykonano sekcję, wynik obdukcji z dzisiejszego punktu widzenia nie tłumaczy przyczyny zgonu. Mikulicz w 1892 r. przedstawił zestawienie 68 przypadków „pierworzędnej resekcyi”, w tym swoich, Czernego, Riedla, Kochera, Hagedorna, Hahna i Poulsena. W jego własnym materiale (21 chorych śmiertelność 33%), wyniki były wyraźnie lepsze niż w materiale Kochera, gdzie wśród tej samej liczby operowanych było 11 zgonów (śmiertelność 52,4%). W całym zestawionym materiale śmiertelność wyniosła 47,1%, była więc niższa niż u chorych operowanych na

wel that could be resected without incurring the risk of patient’s death. The experimental and very well planned studies on this subject were published in 1894 by Mikulicz’s pupil Rudolf Trzebicky (in years 1897-1903 a Head Physician of the Surgical Department in St. Lasarus Hospital). In this publication he ascertained that the critical length in resection was half a length of the total bowel segment, adding also that it was safer to resect rather the distal fragment of the bowel41 . The whole material on the patients who in the old building of St.Lasarus Hospital were operated by Obaliński with synchronous anastomosis after resection of the gangrenous incarcerated bowel counted 37 cases of which 20 patients died, thus giving a mortality rate of 54%. However, the author of this report (Obaliński) was of the opinion that for this particular case the mortality rate was 46.87%, because: „this number in approximation has to be considered a correct and average one, as during operating the first cases, the technique of making resection has not been fully developed yet, which accounts for the fact that, e.g., in case histories 1-4 only a single-layer catgut Lembert suture was said to be made, which could not by any means affect in a positive way the result of the operation, and these cases, specifically as regards the present technique of operating, should not be taken into account at all”42 . Obaliński’s material dating back to the time when he had been working on the „Red Surgery” covered the next 37 patients operated in the period of 3 June 1893 - 12 June 1898, this including 25 females and 12 males aged from 24 to 70 years (average age 46.2±12 years). In 26 cases the indication for operation was femoral hernia, in 9 cases inguinal hernia, one case was of umbilical hernia, and one case of epigastric hernia (hernia lineae albae). The „case duration”, or speaking modern language, the case history, was 4.7±2.2 days. The operation was made in anaesthesia using chloroform. In 27 cases the type of operation was defined as - Herniotomia. Resectio intestini, in seven cases as – Herniolaparotomia. Resectio intestini, and in three cases only as – Herniotomia. Laparotomia. Resectio intestini. 41

43

Zbiór prac... Op. cit. s. 40-51

42

Rudolf Trzebicky:. Ile jelita cienkiego można resekować. Przegląd Lekarski, 1894, Nr 14, s. 177 Zbiór prac... Op. cit. p. 156-157


O pierworzędnej resekcyi jelita zgorzelinowego w przepuklinach uwięzłych

„Czerwonej Chirurgii”44. Tę wyższą śmiertelność w materiale Obalińskiego (skądinąd bardzo zbliżoną do wyników uzyskanych przez Kochera) tłumaczą autorzy tym, że: „czas trwania uwięźnienia był wogóle długim, przypadki zatem zestawieniem naszem objęte, zasługują bezprzecznie na miano ciężkich. Warunki więc dla operacyi były przeważnie niekorzystne, tłómaczą one dostatecznie stosunkowo wysoką cyfrę śmiertelności”45. Takie wyjaśnienie jest niewątpliwie racjonalne, przy czym należy przypomnieć, że w 1892 r. niepublikowany jeszcze materiał Obalińskiego liczył 37 przypadków, co w sensie liczebności musiało być imponujące i świadczy, że jego doświadczenie w tym zakresie było zapewne większe od posiadanego przez innych, współczesnych mu, uznanych chirurgów. Jak już podano, materiał ten po kilku latach uległ podwojeniu i dziś należy to pojmować jako wybitne chirurgiczne osiągnięcie ówczesnych lat. Dorobek Obalińskiego w tym względzie, wraz z innymi przytoczonymi tu innymi dokonaniami, ocenianymi z oczywistych względów z perspektywy ul. Kopernika, dobitnie świadczy o istotnym wkładzie związanych z Krakowem wybitnych polskich chirurgów w rozwój XIX-wiecznej techniki operacyjnej.

44

45

Johann Mikulicz: Ueber die Behandlung... Op. Cit. s. 210 Podgórski i Rutkowski: Zbiór prac... Op.Cit. s. 39

851

Among the patients who survived, in two cases of bowel fistula spontaneous closure was recorded. Out of 37 patients 21 died, only 16 operated survived. So, the rate of mortality was 56.7%, that is, it remained at the same level as in the case of patients operated in the old building. This might have been due to the fact that the indications for bowel resection were with the time lapse extending. An average age of the descended was 46.5±13.1, while of those who survived it was 47.4±11.2 years. Within 48 hours after operation died 15 patients (average time 31±15.4 hours). The remaining six died after 4, 5, 7 (two patients) and 9 days, respectively; one female patient died within four weeks after the operation. Among those six patients the obduction was made in four cases. In one case the death was caused by massive pneumonia, in two cases by prolonged peritonitis, in the case of the female patient the death after four weeks was caused by the, formed due to unexplained reasons, gangrene of one of the loops of the small bowel. Among the descended within 48 hours, the obduction was conducted on 12 patients. In six cases the postoperative „collapse” was diagnosed, which in modern terminology is to be understood as an oligovolemic shock43 . In all those cases in which the obduction was made, the results cannot explain the cause of the death from the modern point of view. In 1892 Mikulicz compared 68 cases of „primary resection”, including his own experience as well as the operations made by Czerny, Riedl, Kocher, Hagedorn, Hahn and Poulsen. In his own evidence (21 patients - death rate 33%), the results were much better than in Kocher’s evidence, with the same number of operated, 11 dead were recorded (death rate 52,4%). In the whole compiled evidence the death rate was 47.1%, and thus it was lower than in the case of the patients operated on „Red Surgery”44 . The higher rate of mortality in Obaliński’s evidence (on the other hand very similar to the results obtained by Kocher), the authors try to explain by the fact that „the incarceration had generally lasted for quite a long time, and therefore the cases in our evidence recorded without any doubt can be regarded as the grave ones. So, the conditions of operation were 43 44

Zbiór prac... Op. cit. s. 40-51 Johann Mikulicz: Ueber die Behandlung... Op. Cit. s. 210


852

W. Lejman, W. Drożdż

in prevailing part very unfavourable, and this explains sufficiently well the relatively high rate of the mortal cases”45 .This is certainly a very rational explanation, and additionally it should be remembered that in 1892 the unpublished yet Obaliński’s evidence counted 37 cases, which in the sense of its size must have been quite impressing and proves that his experience in this scope was probably by far greater than that possessed by other contemporary and recognized surgeons. As already stated, the evidence doPracę nadesłano: 19.01.2004 r. Adres autora: 31-034 Kraków, ul. Kopernika 7

45

Podgórski and Rutkowski: Zbiór prac ... Op.Cit. s. 39

ubled after several years, and today it is to be regarded as an eminent surgical achievement of the past epoch. Obaliński’s achievements in this respect, as well as other accomplishments quoted in the present study, judged for quite obvious reasons from the perspective of Kopernika Street, prove how important was the contribution of the eminent Polish surgeons related with Cracow in the development of the operative technique of the 19th century.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 853–863

KIŁY PACHWINOWE, DYMNICE, HERNIAE INGUINALES INGUINAL BULDGES, DYMNICE*, HERNIAS (HERNIAE INGUINALES) * Dymnica is an old Polish term for hernia

WŁADYSŁAW LEJMAN1, WŁODZIMIERZ DROŻDŻ2 Z Katedry Historii Medycyny CM UJ w Krakowie1 (Department of the History of Medicine, Collegium Medicum, Jagellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. A. Śródka Z II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie2 (2 nd Department of Surgery, Collegium Medicum, Jagellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Przypadłości, jakimi są przepukliny okolicy pachwinowej, z oczywistych względów były przedmiotem zainteresowania lekarzy, cyrulików i chirurgów od setek lat. W dziele Rafała Czerwiakowskiego, powszechnie uznanym za pierwszy polski podręcznik chirurgii, poza rozdziałem omawiającym stosowanie kiłników, czyli pasków kiłowych (zabezpieczających przed ew. uwięźnięciem), na temat samych przepuklin, czy też możliwości operacyjnego postępowania w tych przypadkach, nie ma jednak żadnych wiadomości1 . Podręcznik ten, określony przez samego Czerwiakowskiego jako „desmurgia”, ma raczej „cyrulicki” charakter i już w chwili wydania był chyba przestarzałym, a w każdym razie mało przydatnym dla ówczesnych praktykujących chirurgów. Na tym tle znakomicie przedstawia się wydany w tych samych latach inny podręcznik, napisany przez warszawskiego chirurga Józefa Czekierskiego. W rozdziale zatytułowanym: „O Herniiach, Rupturach, Dymnicach (de Herniis)”, zagadnieniom związanym z chirurgią przepuklin autor poświęcił ponad 100 stron2 . „Przez dym-

1

2

R.J. Czerwiakowski: Narządu Powszechnego Opatrzenia Chirurgicznego część III. W Krakowie 1816 Roku, s. 227-266 J. Czekierski: Chirurgii Tom Trzeci, w Warszawie w Drukarni przy Nowolipiu Nro 646. 1818, s. 1-107

Throughout the centuries, for quite obvious reasons, the indispositions like hernias in inguinal region have been exciting interest of doctors, barber-medics, and surgeons. In a study written by Rafał Czerwiakowski, generally considered to be the first handbook of surgery in Poland, apart from a chapter discussing the application of trusses, otherwise called hernia belts (protecting the hernia against possible incarceration), there is no mention on hernias as such and on the possibilities of operating them1 . The handbook, even by Czerwiakowski himself called „desmurgy”, seems to be a „barber-medic’s craft” rather than true medical art, and probably even at the time of its publication it had already been an obsolete work, or at least a study of little usefulness for the contemporary practising surgeons. Compared with this work, quite glorious seems to be another handbook, published at the same time and written by a Warsaw surgeon Józef Czekierski. In a chapter entitled: „On Herniae, Ruptures, and Dymnice” („O Herniiach, Rupturach, Dymnicach (de Herniis)”), more than 100 pages are devoted by the author to the issues related with

1

R.J. Czerwiakowski: Narządu Powszechnego Opatrzenia Chirurgicznego część III. W Krakowie 1816 Roku, s. 227-266


854

W. Lejman, W. Drożdż

nicę (pisze Czekierski), rozumiemy wystąpienie miękkiéy części ze swoiéy normalnéy wydrążałości w nienormalną, niémaiącą żadnego na zewnątrz otworu”3 . Wprowadzony przez siebie termin, który zresztą nie przyjął się szerzej w ówczesnej terminologii lekarskiej, tłumaczy autor następująco: „nazwisko dymnica w polskim ięzyku iest naystosowniéyszém, Herniia bowiém pochodzi z łacińskiego, Rupturą zaś w tenczas zwaćby można, gdyby rozdarcie worka, w którym się kiszki znayduią, było przytomném”4 . Czekierski doceniał wagę tych zagadnień uważając, że: „nie masz żadnéy choroby, któraby tyle pomocy chirurgicznéy wymagała, ile choroby niniéysze, tudzież ile chirurg powinien posiadać przytomności, doskonałych wiadomości Anatomii, Chirurgii a nawet i Terapii (...)”5 . Należy pamiętać, że w owych czasach planowa chirurgia przepuklin nie była w zasadzie wykonywana, a leczenie w tych przypadkach sprowadzało się do noszenia pasów przepuklinowych, które mówiąc nawiasem, dotrwały w prawie niezmienionym kształcie do naszych czasów. Polem do podjęcia chirurgicznego działania pozostawały przypadki „wklęśnięcia dymnicy”, czyli uwięźnięcia przepukliny. Ze wszechmiar dążono wówczas do odprowadzenia przepukliny (taxis), co trwało nawet przez kilka godzin, posiłkując się odpowiednim ułożeniem chorego, nawet wieszając go głową w dół, okładami z zimnej wody czy podawaniem opium6 (w późniejszych latach stosowano również takie metody, jak: polewanie eterem7 , faradyzacja8 , lub nawet przystawianie „wielkiej bańki na brzuch”9 ). Jeśli działania te okazywały się nieskuteczne, nie pozostawało nic innego jak przystąpić do herniotomii, która (jak tłumaczy Czekierski): „właściwie znaczy cięcie dymnicy; wszakże operacyia ta nie zasadza się na cięciu dymnicy, lecz na przecięciu części po-

the surgical treatment of hernias2 . „Under the name of dymnica (writes Czekierski) we understand the protrusion of a soft part that from its normal cavity into an abnormal one has fallen, with no outlet opening to the outside”3 . The term which he introduced and which, by the way, has never really got to be assimilated by the contemporary medical terminology, the author explains in the following way: „the term ‘dymnica’ seems to be the most appropriate one for use in the Polish language, as the term ‘Hernia’ comes from Latin, while the term ‘Rupture’ would apply rather to those cases when the sac in which the bowels are contained suffered from breaking of its continuity”4 . Czekierski duly appreciated the importance of these issues, claiming that: „there is no other indisposition which so much of surgeon’s assistance and skill would require as the cases herein described, and how much presence of mind and excellent knowledge of the Anatomy, Surgery, and even Therapy he must possess (...)”5 . It has to be remembered that in those days, regular surgical operations were not done on hernias. Curing of hernias consisted in wearing a truss (which á propos has survived in an almost unchanged form till the present day). Decisions on surgical intervention were restricted only to the cases of „the sinking of dymnica”, that is, its incarceration. All possible efforts were then made to reduce the hernia (taxis), which might have taken the time as long as a few hours even, and the treatment was sometimes aided by proper positioning of the patient, even by hanging him by the legs with his head pointing down, making cold water compresses, or administrating opium6 (later, other methods were also used, e.g. pouring of ether7 , faradisation8 , or placing a „big sucking cup on abdomen”9 ). If all those measures failed, nothing else remained but to proceed to 2

3 4 5 6 7

8

9

Ibidem, s.1 Ibidem Ibidem, s. 1-2 Ibidem, s. 38-40 T. Pawlicki: Przyczynek do leczenia przepuklin. Przegl. Lek. 1884, XXIII, s. 129 A. Lorentski: Uwięzgnięcie przepukliny pachwinowej zewnętrznéj, usunięte działaniem prądu indukcyjnego. Przegl. Lek. 1877, XVI, s. 327 Grünhaut: Odprowadzenie uwięzniętej przepukliny pachwinowej przystawieniem wielkiej bańki na brzuch. Przegl. Lek. 1886, XXV, s. 330

3 4 5 6 7

8

9

J. Czekierski: Chirurgii Tom Trzeci, w Warszawie w Drukarni przy Nowolipiu Nro 646. 1818, s. 1- 107 Ibidem, s.1 Ibidem Ibidem, s. 1-2 Ibidem, s. 38-40 T. Pawlicki: Przyczynek do leczenia przepuklin. Przegl. Lek. 1884, XXIII, s. 129 A. Lorentski: Uwięzgnięcie przepukliny pachwinowej zewnętrznéj, usunięte działaniem prądu indukcyjnego. Przegl. Lek. 1877, XVI, s. 327 Grünhaut: Odprowadzenie uwięzniętej przepukliny pachwinowej przystawieniem wielkiej bańki na brzuch. Przegl. Lek. 1886, XXV, s. 330


Kiły pachwinowe, dymnice, herniae inguinales

wiérzchownych dymnicy, a gdy droga ta, przez którą niebyliśmy przed operacyią wstanie wprowadzenia części, rozszérzoną została, wprowadzamy takowe części wypadłe z łatwością”10 . O tym, że Czekierski był zdecydowanym zwolennikiem takiego postępowania i miał chirurgiczny temperament świadczy kolejny akapit tego tekstu: „Przedsiębrania téy operacyi niektórzy boiaźliwi pół-chirurgowie, obawiaią się, i raczéy dozwalaią choremu umrzeć, niżeli takową uskutecznić; operacyia zaś ta, byle tylko była przyzwoicie czynioną, żadnego niebezpieczeństwa za sobą niepociąga (...)”11 . To z gruntu słuszne stanowisko, jeszcze i dużo później nie znajdowało czasami uznania. Wystarczy przytoczyć kuriozalny „aforyzm”, jaki znalazł się w 1837 r. w Pamiętniku Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego: „Najwięcéj osób umiéra po trepanacyi i po operacyi przepukliny uwięzionéj, a w szczęśliwych wypadkach, zawsze zachodzi wątpliwość, czyliby i bez operacyi ocalonemi być nie mogły. Terapia przeto starać się powinna te dwie operacye zbytecznemi uczynić”12 . Zagadnieniom związanym z herniotomią poświęca Czekierski wiele miejsca, a omawiając ją pod kątem historycznym, przytacza również inne ciekawe, a całkowicie zapomniane dziś fakty. Niestety, nie są one dokładniej datowane, ale świadczą, że zanim wykonywano herniotomię przeprowadzano pewne inne operacje. Jedną z nich było tzw. „złote przekłucie” (Punctura aurea), polegające na odprowadzeniu zawartości przepukliny, przecięciu skóry i po uwidocznieniu worka przepuklinowego wraz z powrózkiem nasiennym, wykonaniu podkłucia złotym lub ołowianym drutem tak: „aby szyja worka dymnicznego zupełnie zamkniętą została”. Późniejszą modyfikacją tej operacji był (cyt. za Czekierskim)13 , wykonywany głów-

10 11 12

13 14

J. Czekierski... Op. cit. s. 41 Ibidem Wyciągi. Z pism zagranicznych. 1. Zdania czyli Aforyzmy Profes. Walther z Monachium. Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego,1837, Tom I, Poszyt I, s. 527 J. Czekierski, Op. cit., s. 48-49 Ambroise Paré (1510-1590) uznany jest za „ojca francuskiej chirurgii”. Cyt. za: : Biographisches Lexikon der hervorragenden Ärzte aller Zeiten und Völker. Urban & Schwarzenberg. Berlin, Wien. 1931, Tom IV, s. 502-503. A. Paré był kalwinistą. O tym jak bardzo był ceniony, świadczy fakt, że noc św. Bartłomieja, w czasie której

855

herniotomy which (as Czekierski explained) „speaking bluntly, means nothing else but an incision made on dymnica, but the operation does not consist in deep cutting through the dymnica, only in cutting through its superficial layers, and when the passage, through which before the operation we were not able to insert the protruding parts back, has been dilated, we can now insert the protruding parts back with great easiness”10 . That Czekierski was a very strong advocate of this type of procedure and had the temperament of a real surgeon proves the next fragment of the text: „Timorous quasi-surgeons greatly fear this operation, and they would rather let the patient die than the said procedure undertake, whereas the operation in itself, if only properly made, no great risk with it carries (...)”11 . This, basically correct attitude, was not properly appreciated even much later. It is enough to cite a curious „aphorism” which appeared in 1837 in a Diary of the Warsaw Medical Society (Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego): „The majority of patients die after trepanation and after being operated on incarcerated hernia, and in successful cases a doubt always arises that possibly without this operation they might have been rescued as well. Therefore the recommended therapy should be such as to let these two operations be avoided”12 . Czekierski devotes a lot of attention to the problems related with herniotomy, and while discussing them from a historical point of view, he also depicts other, very interesting and quite forgotten today, facts. Unfortunately they are not exactly dated, but even so they prove that before herniotomy other operations had been done as well. One of them was the, so called, „gold puncture” (Punctura aurea), which consisted in reducing the content of hernia by making an incision on the skin, and upon exposing the hernial sac together with spermatic cord, puncturing it with gold or lead wire in a way such as „to make the neck of hernial sac close completely”. A subsequent modification to this operation was (quote from Czekierski)13 intro-

10 11 12

13

J. Czekierski...Op. cit. s. 41 Ibidem Excerpts. From foreign journals. 1. Zdania czyli Aforyzmy Profes. Walther z Monachium. Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego,1837, Tom I, Zeszyt I, s. 527 J. Czekierski, Op. cit. s. 48-49


856

W. Lejman, W. Drożdż

nie za sprawą Ambrożego Paré14 , tzw. „królewski szew” (Sutura regia) oszczędzający powrózek nasienny i jądro. Paré jako pierwszy uznał, że „operacyia kastracyi przy dymnicach nie jest potrzebną , ale nadto nader szkodliwą”. Dla wykonywania tej nowocześniejszej operacji, w dużym stopniu przyczynił się również Fabricius 15 , ówczesny wybitny chirurg włoskiego pochodzenia16 . W XVII wieku postępowanie to zostało w zasadzie całkowicie zarzucone i zapomniane. W ocenie późniejszych autorów operacje te: „ stosowane były tylko do przepuklin wolnych dla doszczętnego ich uleczenia, i wykonywane były przez wędrownych szarlatanów. Niewielu uczeńszych chirurgów stosowało niektóre z tych bardzo barbarzyńskich jeszcze operacyi i to także tylko dla przepuklin wolnych. Dopiero pod koniec XVII wieku niektórzy chirurgowie zaczęli wprowadzać herniotomię dla przepuklin zaciśniętych, przy których dotychczas operacyę za zbyt niebezpieczną uznawano”17 . Jest tu pewna nieścisłość, bowiem wg Czekierskiego18 pierwszym chirurgiem, który wykonywał nacięcie pierścienia pachwinowego, był już Peter Franco19 , a także wspomniany wyżej Ambroise Paré. Herniotomia ówczesna polegała na odsłonięciu worka przepuklinowego, otwarciu go i od jego światła poszerzeniu „na ostro” wrót przepukliny, a następnie odprowadzeniu uwięźniętych trzew do jamy brzusznej20 . Odnośnie do odprowadzania zawartości przepukliny Czekierski podaje dodatkową wskazówkę: „Jeżeli zaś części wypadnię-

15

16

17

18 19

20

za sprawą króla Karola IX doszło do rzezi hugenotów w 1572 r., przetrwał on w sypialni tegoż króla, który uznał, że: „byłoby szaleństwem gubić człowieka który przez swoje doświadczenie i swą nauką może być tak pożytecznym”. Cyt. za: W. Szokalski: Studyja Chirurgiczne ze szpitala Alize Sainte Reine w Burgundyi. V. O kiłach tłuszczowych i o nagromadzeniach tłuszczów naśladujących kiły. Pamiętnik... Op. cit., Serya II. Tom XIV, 1857, s. 137 Fabricius, Hieronymus F., zwany od miejsca urodzenia: Fabricius „Ab Aquapendente” (1537-1619). Cyt. za: Biographisches Lexikon...Op. cit. Tom II, s. 460 A. Gabszewicz: O doszczętném leczeniu wolnych przepuklin. Pamiętnik... Op. cit., 1887, Ogólnego Zbioru Tom LXXXIII, s.576 J. Kwaśnicki, J.Wszebor: Chirurgia Operacyjna.Tom drugi. Warszawa. W drukarni Gazety Lekarskiej, 1874, s. 257 J. Czekierski, Op. cit., s. 1-107 Franco, Pierre F. (ur. ok1500 r.-data śmierci nie jest dokładniej znana). Cyt. za: Biographisches Lexikon... Op. cit., T III, s. 590 J. Czekierski, Op. cit., s.51-60

duced chiefly by the efforts of Ambroise Paré14 . It was the, so called, „royal suture” (Sutura regia) saving the spermatic cord and testicle. Paré was the first one to claim that: ”the operation of castration in the case of dymnica is not by any means necessary, on the contrary, it can bring a lot of harm to the patient”. Also Fabricius15 , an eminent contemporary surgeon from Italy16 , contributed greatly to the performance of this „modernised” variation of the operation. In the 17th century, this procedure was practically totally abandoned and forgotten. As evaluated by the later authors, those operations were: „used only in the case of non-incarcerated hernias for their complete curing, and were performed mostly by the wandering charlatans. Few only among the more learned and skilled surgeons performed some of those, still very barbarian operations, and that only in the case of non-incarcerated hernias. Only as late as at the close of the 17th century, some surgeons started to apply herniotomy to incarcerated hernias, the case which until then had been considered too risky to be operated”17 . There is certain inaccuracy in this statement, as according to Czekierski18 , the first surgeons who made incision on the inguinal ring were Peter Franco19 , as well as the above mentioned Ambroise Paré. 14

15

16

17

18 19

Ambroise Paré (1510-1590) is considered “father of the French surgery”. Quote from: Biographisches Lexikon der hervorragenden Ärzte aller Zeiten und Völker. Urban & Schwarzenberg. Berlin, Wien. 1931, Vol. IV, p. 502-503. A. Paré was a Calvinist. How much his skills were appreciated is best testified by the fact that the St. Bartholomew’s Night in 1572, during which by order of King Charles IX a Massacre of the Huguenots took place, he spent in the bedroom of the said king who admitted that “it would be madness to execute a man who through his experience and his knowledge can be so useful”. Quote from: W. Szokalski: Studyja Chirurgiczne ze szpitala Alize Sainte Reine w Burgundyi. V. O kiłach tłuszczowych i o nagromadzeniach tłuszczów naśladujących kiły. Pamiętnik...Op. cit., Serya II. Tom XIV, 1857, s. 137 Fabricius, Hieronymus F., from his birthplace called: Fabricius “Ab Aquapendente” (1537-1619). Quote from: Biographisches Lexikon...Op. cit. Vol II, p. 460 A. Gabszewicz: O doszczętném leczeniu wolnych przepuklin. Pamiętnik...Op. cit., 1887, Ogólnego Zbioru Tom LXXXIII, s.576 J. Kwaśnicki, J. Wszebor: Chirurgia Operacyjna.Tom drugi. Warszawa. W drukarni Gazety Lekarskiej, 1874, s. 257 J. Czekierski, Op. cit., s. 1- 107 Franco, Pierre F. (born about 1500.-the date of his death is not exactly known). Quote from: Biographisches Lexikon... Op. cit., Vol. III, p. 590


Kiły pachwinowe, dymnice, herniae inguinales

te są zgangrenowane, takowe po operacyi nie powinny bydź w wydrążałość brzuszną wprowadzone, operator pozostawia to wszystko nietkniętém, okłada takowe suchą skubanką, całą ranę dobrze nią wyściełaiąc (...)”21 . Z dalszych fragmentów tego tekstu można dowiedzieć się, że: „wyleczenie zgangrenowanych części od sił natury, przy pomocy lekarskiéj, bywa nietylko pomyślném, ale że tak powiem cudowném; zgangrenowane części ograniczaią się i odpadaią, a gdy to nastąpi, nieczystości przez tak zwaną sztuczną kiszkę odchodową, zaczynaią odchodzić.(...) Po wyléczeniu iuż rany, całe życie taż kiszka odchodowa sztuczna pozostaie (...)”22 . Wynika stąd, że w tych latach nie podejmowano jeszcze żadnych wysiłków zmierzających do zlikwidowania sztucznego odbytu. W niespełna dziesięć lat później procedury takie, likwidujące tę wyjątkową uciążliwość, były już dobrze znane. Znakomite ilustracje objaśniające tego typu postępowanie znajdują się w unikalnym i w zadziwiająco mistrzowski sposób narysowanym własnoręcznie przez Ludwika Bierkowskiego atlasie chirurgicznym, wydanym w Berlinie w roku 182723 . W drugiej połowie XIX wieku wymieniane są już trzy techniczne odmiany herniotomii. W podręczniku chirurgii Kwaśnickiego i Wszebora (warszawska szkoła LeBruna) z 1874 r. przedstawiona powyżej technika uznana została za najstarszą, kolejne zaś to zapomniana operacja wg Petita24 , polegająca na odsłonięciu worka przepuklinowego, przecięciu na zewnątrz od niego wrót i odprowadzeniu zawartości bez otwierania otrzewnej oraz różniąca się od niej modyfikacja, w której poszerzenie wrót wykonywano przez ich rozciągnięcie „na tępo”25 . W tych latach doskonale znano już oczywiście chirurgiczne postępowanie zmierzające do zamknięcia „nieprawidłowego odbytu”, który:

21 22 23

24

25

Ibidem, s. 70 Ibidem, s. 71 L. Bierkowski: Anatomisch-chirurgische Abbildungen nebst Darstellung und Beschreibung der Chirurgischen Methoden von v. Graefe, Kluge und Rust. Von Ludvig Joseph von Bierkowski. 55 Tafeln mit 570 Abbildungen auf und 3 Conturtafeln. Berlin, 1827. Verlag von Friedr. Aug. Herbig. Tab. XXXI Petit, Jean-Louis (1674-1760). Jego pierwszym nauczycielem anatomii, gdy miał zaledwie 12 lat, był słynny Littré, który mieszkał w Paryżu w tym samym, należącym do ojca Petita domu. Cyt. za: Biographisches Lexikon ...Op. cit. T IV, s. 568 J. Kwśnicki, J. Wszebor, Op cit., s. 257-258

857

The contemporary herniotomy consisted in exposing the hernial sac, opening it, and cutting the ring of hernia with subsequent reducing of the incarcerated bowels to the abdominal cavity20 . As regards reducing the content of hernia, Czekierski gives an additional recommendation: „And if the protruding parts are seen to be by gangrene affected, then these shall not be after the operation into the abdominal cavity put back, but the operator shall leave them untouched and cover them with dry teased material, the whole wound with it carefully padding (...)”21 . From other fragments of this text one can learn that: „curing of the gangrenous parts by forces of nature, with some medical aid, not only can be successful, but I can even say miraculous - as the gangrenous parts are shrinking and fall off, and when this happens, the excrements start coming out through the, so called, artificial outlet intestine (...) Even with the wound cured, the said artificial outlet intestine for the rest of the life shall remain (...)”22 . This fragment proves that in those years no means were available as yet to get rid of the artificial anus. Almost ten years later, procedures eliminating this, exceptionally troublesome indisposition had already been well known. Excellent illustrations, drawn with exceptional mastery by Ludwik Bierkowski himself and explaining procedures of this type, can be found in a unique atlas of surgery, published in Berlin in 182723 . In the latter part of the 19th century, three technical variations of herniotomy had already been mentioned. In a handbook of surgery from 1874, written by Kwaśnicki and Wszebor (the Warsaw School of LeBrun), the technique described above was considered to be the oldest one; then followed the forgotten Petit’s operation24 , which consisted in exposing the hernial sac, cutting through the ring on outsi-

20 21 22 23

24

J. Czekierski, Op. cit., s.51-60 Ibidem, s. 70 Ibidem, s. 71 L. Bierkowski: Anatomisch-chirurgische Abbildungen nebst Darstellung und Beschreibung der Chirurgischen Methoden von v. Graefe, Kluge und Rust. Von Ludvig Joseph von Bierkowski. 55 Tafeln mit 570 Abbildungen auf und 3 Conturtafeln. Berlin, 1827. Verlag von Friedr. Aug. Herbig. Tab. XXXI Petit, Jean-Louis (1674-1760). His first teacher of anatomy when he was only 12 was the famous Littré, who in Paris lived in the same house owned by Petit’s father. Quote from: Biographisches Lexikon... Op. cit. Vol. IV, p. 568


858

W. Lejman, W. Drożdż

„powstaje najczęściej w skutek zgorzeli kiszki w przepuklinie zaciśniętej (...)”26 . Jest oczywiste, że stan taki miał miejsce nie tylko po samoistnym wystąpieniu przetoki, ale również po chirurgicznych herniotomiach, wykonywanych w przypadku zgorzeli jelita. W dzisiejszych czasach, w których z oczywistych względów nie mamy na ten temat żadnego doświadczenia, prawie nieprawdopodobne wydaje się, że jak piszą ówcześni autorzy: ”Nie wszystkie wypadki wymagają operacyi; gdyż większość nieprawidłowych odbytów ulecza się sama przez się (...)”27 . Postępowanie w przypadkach, w których przetoka jelitowa nie ulegała samoistnemu zamknięciu, zawdzięcza ówczesna chirurgia Dupuytrenowi28 . Byli to chorzy, u których doszło do wytworzenia dwulufowego odbytu sztucznego, czyli całkowitego, lub prawie całkowitego oddzielenia światła pętli do- i odprowadzającej, co powodowało całkowite wylewanie się treści jelitowej na zewnątrz. Tworzące sztuczny odbyt, znajdujące się i ściśnięte w kanale pachwinowym pętle były zwykle zlepione wzdłuż swej długiej osi, a pomiędzy nimi wytwarzała się różnie długa, złożona z podwójnej ściany jelitowej „ostroga” (fałda pośrednia, éperon), na co pierwszy zwrócił uwagę Desault29 . Oddzielenie światła obu pętli mogło być całkowite, lub też tylko częściowe: „tak, że kiszka i odbyt nieprawidłowy znajdują się ze sobą w łączności za pomocą krótszego lub dłuższego przewodu z przyrostów utworzonego (Rohrenförmige Fistel wg Rosera30 ). W innych jeszcze wypadkach otwór odbytu nieprawidłowego grubo jest obwiedziony wysuniętą na zewnątrz błoną śluzową kiszki (Lappenförmige Fistel wg Rosera), niekiedy nawet kiszka ze wszystkiemi swojemi warstwami wypadła, zwraca się na zewnątrz błoną swoją śluzową”31 . Dupuytren stwierdził, że zlikwidowanie przeszkody, jaką jest wspomniana wyżej przegroda

de, and reducing the content without opening the peritoneum, as well as a modification differing in this that the ring was „blunt” dilated 25 . Of course, in those years, the surgical procedure aiming at closing of the „abnormal anus” which: „in most cases is formed due to gangrene of the bowels in hernia incarcerated” (...)”26 had already been well known. It is quite obvious that this condition was caused not only by an idiopathic occurrence of fistula, but also by surgical herniotomies performed in the case of gangrenous bowels. In modern times, when - for obvious reasons - we have no experience in such procedures, it seems hardly probable that, as written by the contemporary authors: „Not all of the cases require operation, as most of the abnormal cases of the artificial anus get cured spontaneously of themselves (...)”27 . The procedure developed for cases when the enterocutaneous fistula was not undergoing a spontaneous closing, the contemporary art of surgery owes to Dupuytren28 . Those were the cases when a double-canal artificial anus was formed, that is, the cases of total or partial misalignement of the lumina of the proximal and distal loops, finally resulting in unrestrained evacuation of the bowel content. The loops forming artificial anus, dislocated to and compressed in inguinal canal, were usually adhering closely to each other along their longer axis, and between them there was formed, a varied in length and composed of a double bowel wall, „spur” (intermediate fold, éperon), for the first time observed by Desault29 . The lumina of both loops could be misaligned either completely in respect of each other, or partially only: „so that the abnormal bowel and anus still remain in some contact with each other, and this by means of a shorter or longer duct from accretions present therein formed (Rohrenförmige Fistel according to Roser30 ). Still 25

26 27 28

29

30

31

Ibidem, s. 211 J. Kwaśnicki, J. Wszebor... Op. cit. s. 213 Ibidem, s. 213. Dupuytren, Guillaume Baron D. „der berühmteste französische Chirurg” (1778-1835). Cyt za: Biographisches Lexikon... Op. cit., T II, s. 346-349 Desault, Pierre-Joseph D., zu Paris, sehr berümter Chirurg (1744-1795). Cyt. za: Biographisches Lexikon... Op. cit., T II, s. 231-232 Roser, Wilhelm R., (1817-1888), był jednym ze współzałożycieli Deutschen Gesselschaft für Chirurgie. Cyt. za: Biographisches Lexicon...Op. cit., T IV, s. 883 J. Kwaśnicki, J. Wszebor... Op. cit. s. 212

26 27 28

29

30

J. Kwaśnicki, J. Wszebor, Op. cit., s. 257-258 Ibidem, s. 211 Ibidem, s. 211 Ibidem, s. 213. Dupuytren, Guillaume Baron D. „der berühmteste französische Chirurg” (1778-1835). Quote from: Biographisches Lexikon... Op. cit., Vol. II, p. 346-349 Desault, Pierre-Joseph D., zu Paris, sehr berümter Chirurg (1744-1795). Quote from: Biographisches Lexikon... Op. cit., Vol. II, p. 231-232 Roser, Wilhelm R., (1817-1888), was one of the co-establishers of Deutschen Gesselschaft für Chirurgie. Quote from: Biographisches Lexicon...Op. cit., Vol. IV, p. 883


Kiły pachwinowe, dymnice, herniae inguinales

(„przyrost”) pomiędzy obu pętlami jelita, umożliwi samoistne wygojenie sztucznego odbytu, bowiem umożliwi prawidłowy przepływ znajdującej się w jelicie treści. W tym celu zaproponował on użycie wymyślonego przez siebie oryginalnego narzędzia, określanego jako „szczypce kiszkowe” lub „enterotom”, a stosowanego w celu bezpiecznego zlikwidowania owego „przyrostu”. Narzędzie to, mówiąc najogólniej, składało się z dwóch równoległych branż skręcanych śrubami. Wprowadzano je do światła przetoki tak, aby każda z dwóch branż znalazła się w oddzielnej pętli jelitowej, skręcano i utrzymywano w tej pozycji przez okres ok. 8 dni. W wyniku tego postępowania dochodziło do zmiażdżenia i nekrozy „fałdy pośredniej”, a wytworzona szeroka komunikacja pomiędzy doprowadzającą i odprowadzającą pętlą jelita umożliwiała wygojenie zewnętrznego ujścia przetoki 32 . Na ryc. 1 przedstawiono wygląd i sposób użycia enterotomu Dupuytrena, tak jak przedstawił to w swoim atlasie (cyt. wyżej) L. Bierkowski. O tym, że jeszcze w połowie XIX wieku w niezbyt syntetyczny sposób pojmowano patologię, jaką są przepukliny pachwinowe, świadczy chociażby

Ryc. 1. Enterotom Dupuytrena w atlacie Ludwika Bierkowskiego Fig. 1. ??? ???

other cases exist, when the outlet hole of the abnormal anus is thickly encircled with a lap of the bowel mucuous membrane protruding to the outside (Lappenförmige Fistel according to Roser), sometimes even the bowel with all its layers protruding turns with its mucuous membrane inside out”31 . Dupuytren observed that eliminating the obstacle which was the above mentioned partition wall („accretion”) between both loops of the bowel should enable a spontaneous healing of the artificial anus by making an unimpeded flow of the bowel content possible. For this purpose he proposed to use an original tool of his own design, called „intestinal forceps” or „enterotom”, which should enable safe elimination of this „accretion”. In most general terms, the tool was composed of two parallel arms („branches”) joined by means of screws. It was introduced into the lumen of the fistula in such a way as to make the two arms penetrate each one into the respective bowel loop; it was next twisted and held in that position for a time of about 8 days. As a result of this procedure, the „intermediate fold” was crushed and eliminated by necrosis, and the resultant wide communication passage between the inlet and outlet bowel loop enabled healing of the external opening of the fistula32 . Figure 1 shows the appearance and application of Dupuytren’s enterotom, as drawn by L. Bierkowski. The fact that even as late as in the middle of the 19th century, the pathology of inguinal hernias was still not grasped in a sufficiently synthetic way is proved at least by an article written by W. Szokalski: „On fat buldges and on fat accumulations the said buldges resembling”33 („O kiłach tłuszczowych i o nagromadzeniach tłuszczów nasladujących kiły”). In introduction the author observes that: „A more profound study of these formations is very important from both scientific and practical point of view (...)”. In spite of this statement, the results of his own analysis misguide him and make him arrive at quite a wrong conclusion, as he ascertains that: „The formations, which by the general name of fat buldges are denominated, fall into two quite different catego-

31 32 33

32

J. Kwaśnicki, J. Wszebor... Op. cit. s. 213-216

859

J. Kwaśnicki, J. Wszebor ...Op. cit. s. 212 J. Kwaśnicki, J. Wszebor ...Op. cit. s. 213-216 Michael Sachs: Historische Entwickung des chirurgischen Instrumentarius. Kaden Verlag Heidelberg, 2001, T II, s. 163


860

W. Lejman, W. Drożdż

artykuł W. Szokalskiego: „ O kiłach tłuszczowych33 i o nagromadzeniach tłuszczów naśladujących kiły”. We wstępie, autor zauważa, że: „Głębsza znajomość tych tworów jest ważną pod naukowym równie jak pod praktycznym względem (...)”, a w wyniku przeprowadzonej przez siebie analizy dochodzi do całkowicie błędnych konkluzji. Stwierdza mianowicie, że: „Twory, które ogólném nazwiskiem kił tłuszczowych są oznaczone, rozpadają się na dwie zupełnie od siebie różne kategorye: są to prawdziwe tłuszczowe kiły, które w worku z obrzusznéj34 powstałym zawierają massy tłuszczowe zamiast trzewiów jak zwykle; i na niby kiły, to jest tłuszczowe nagromadzenia, które się osadzają na zewnątrz starych kurczących się worków kiłowych, do których trzewia już nie zstępują bądź przez wpływ sztuki, bądź z powodu innéj jakiéj przeszkody”35 . Równie chybione, jak powyższe rozważania, były ówczesne próby chirurgicznego, radykalnego leczenia przepuklin pachwinowych. W podręczniku Kwaśnickiego i Wszebora wymienionych jest kilkanaście metod tego operacyjnego postępowania, które już wówczas budziły nie tylko wątpliwości, ale i zdziwienie. W niniejszym opracowaniu przytaczamy tylko niektóre z nich. Było to np. „odjęcie jądra (castratio)”, opatrzone przypisem: „Kastracya jako sposób uleczania przepuklin ma być jeszcze dziś często wykonywaną we Francyi przez wędrownych chirurgów!!!”, lub: „Wycięcie całego worka przepuklinowego lub jego części”, skomentowane w przypisach: „Thiebaul zaleca nawet wycięcie przepukliny wraz z zawartością w razie jej nieodprowadzalności !!!???”. Inne wymienione kuriozalne metody, to np.: „rozszerzenie otworu wyjścia właściwemi tępemi narzędziami”, „wywołanie zapalenia worka przepuklino-

33

34

35

„Kiłami tłuszczowemi nazywamy tumory tłuszczowe znajdujące się w miejscach, w których zwykłe przepukliny trzewiów (herniae) znachodzić zwykliśmy”. W. Szokalski: Studyja Chirurgiczne ze szpitala Alize... Op. cit. s. 125 Obrzuszna, Obrzusznia = peritoneum: Nie może się utrzymać wyraz obrzuszna, w znaczeniu peritonaei w dawnej szkole krakowskiej używany, dawałby bowiem wyobrażenie błony brzuch otaczającej, gdy tymczasem sama znajduje się w brzuchu i otacza trzewy. Maj.(Skrót Maj. oznacza tu, autora cyt. tekstu Józefa Majera). Cyt. za: F.Giedroyć: Polski Słownik Lekarski. Tom. I. Wydawnictwo Kasy Imienia Mianowskiego, Instytutu Popierania Nauki, Warszawa, Pałac Staszica, 1931 W. Szokalski: Studyja Chirurgiczne... Op. cit. s.146

ries: these are the true fat buldges which in a sac formed from the peritoneum34 contain a fatty mass instead of bowels normally encountered there, and quasi- buldges, that is, accumulations of fat which are deposited on the outside of the old and shrinking hernial sacs into which the bowels are not displaced any longer, be it either by the efforts of medical skill, or by an obstacle of another type”35. Equally useless as the above enunciations were the contemporary attempts at a surgical and radical curing of inguinal hernias. In a handbook written by Kwaśnicki and Wszebor there are mentioned several methods of this operative procedure, which even at that time were arousing not only doubts but also astonishment. In this article we quote only some of them, e.g., „orchiectomy (castratio)”, provided with a comment: „Castration as a means of curing hernias is said to be made often even today in France by the wandering barber-medics!!!”, or ”Resection of the entire hernial sac, or of its part”, with comment in footnotes: ”Thiebaul recommends resection of even the entire hernia together with its content if it cannot be reduced !!!???”. Other listed curious methods are, for example: „dilating the oulet hole with appropriate blunt tools”, „provoking inflammation of the hernial sac by introducing animal bladder thereinto (...)”, or „provoking inflammation of the hernial sac by introducing some needles thereinto”36. In concluding remarks on the usefulness of those methods it was stated that: „ Operations regarded as a means of complete curing of the hernias, for being the ones that give no warranty of a good result and expose the patient to a considerable risk, by the majority of surgeons are not performed today”37. Much more attention was devoted to the method of „invagination”, develo-

34

35 36 37

Obrzuszna, Obrzusznia = peritoneum: No chance of surviving this term (obrzuszna - meaning peritonaei), used by the old school of Cracow, has, as it would rather give the impression of a sac coating the abdomen, while the said obrzuszna inside the abdomen exists, enclosing all the bowels. Maj.(The abbreviation Maj. here denotes the author of the cited text Józef Majer). Quote from: F.Giedroyć: Polski Słownik Lekarski. Tom. I. Wydawnictwo Kasy Imienia Mianowskiego, Instytutu Popierania Nauki, Warszawa, Pałac Staszica, 1931 W. Szokalski: Studyja Chirurgiczne ...Op. cit. s.146 J. Kwaśnicki, J. Wszebor... Op. cit. s. 272-273 J. Kwaśnicki, J. Wszebor ... Op. cit. s. 275


Kiły pachwinowe, dymnice, herniae inguinales

wego przez wprowadzenie doń pęcherza zwierzęcego (...)”, czy „wywołanie zapalenia worka przez wprowadzenie doń igieł”36 . Podsumowując użyteczność powyższych metod stwierdzono, że: „ Operacye dla doszczętnego uleczenia przepuklin jako niedające prawdopodobieństwa dobrego skutku a narażające chorego na znaczne niebezpieczeństwo, przez większość chirurgów nie bywają obecnie wykonywane”37 . Znacznie więcej uwagi poświęcono metodzie „wpochwienia” wg paryskiego chirurga Gerdy 38 , zaproponowanej w roku 184039 . Operacja ta, która ulegała różnym późniejszym modyfikacjom, mającym doprowadzić do zarośnięcia kanału pachwinowego, polegała w ogólności na nabraniu na palec obszernego fałdu skóry moszny, wprowadzeniu go przez kanał w okolicę pierścienia pachwinowego wewnętrznego i wgojeniu w tej pozycji (oryginalnie przy użyciu igły Gerdy) przez odpowiednio założony przez powłoki szew. Omówiwszy dość dokładnie tę metodę uznano tamże, że należy dowieść, iż: „dotąd ani jeden chory tym sposobem uleczony nie został” i stwierdzono, że: „w największej liczbie przypadków operacya jest zupełnie bezużyteczna, a wypadkach gdzieby pewien skutek osiągnąć mogła, bardzo niebezpieczną” 40 . Według wszelkiego prawdopodobieństwa operacja sposobem Gerdy nie była w Krakowie (zarówno w Klinice Chirurgicznej UJ, jak i w Szpitalu św. Łazarza) nigdy wykonywana. Pojedyncze przypadki, w których zastosowano tę technikę, przedstawiane były na posiedzeniach Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego41. W drugiej połowie XIX wieku opublikowano wiele, opatrzonych znanymi nazwiskami, metod operacyjnego leczenia przepuklin pachwinowych (Steele, Annadale, Nussbaum, Czerny, Socin, Risel, Albert, Schede). Wszystkie one, z drobnymi modyfikacjami, polegały na wypreparowaniu worka przepuklinowego, podkłuciu go w różny sposób i ew. założeniu szwów na pierścień pachwinowy wewnętrzny42. Żadna z tych operacji, mówiąc najogólniej, nie docze36 37 38

39 40 41

42

J. Kwaśnicki, J. Wszebor... Op. cit. s. 272-273 J. Kwaśnicki, J. Wszebor ... Op. cit. s. 275 Gerdy, Pierre-Nicolas, (1797-1856), cyt. za: Biographisches Lexikon. Op. cit., T II, s. 722-724 A. Gabszewicz... Op. cit. s. 578 J. Kwaśnicki, J. Wszebor ... Op. cit. s. 275-278 P. Girsztowt: Prot. pos. P.T.L.W. 1867, LVII, s. 180, L. Tabaczyński: Prot. pos. P.T.L.W. 1869, LXI, s. 59 A. Gabszewicz... Op. cit., s. 580-588

861

ped by a surgeon in Paris named Gerdy38 and disclosed in 184039. The operation, which later was undergoing various modifications with a view to achieving full obliteration of the inguinal canal, generally consisted in taking on a finger a wide fold of the scrotal skin, inserting it through the canal into a region of the internal inguinal ring, and letting it heal in this position with a suture properly laid through the integuments (originally by using Gerdy’s needle). Having related this method in a sufficiently detailed way, it was next decided to prove that: „by this method not even a single patient has been cured so far”, and it was remarked that: „in the majority of cases this operation is quite useless, and in the cases when a positive effect can be expected, it is all but very risky”40. In all probability, the operation by Gerdy’s technique has never been done in Cracow (either in the Clinic of Surgery of the Jagellonian University, or in St. Lasarus Hospital). Some single cases when this technique had been used were presented during meetings of the Warsaw Medical Society41. In latter part of the 19th century, numerous operative methods of operating the inguinal hernias were published and signed with the well-known names of Steele, Annadale, Nussbaum, Czerny, Socin, Risel, Albert, Schede. With some small modifications, all of them consisted in separating the hernial sac free, underpinning it in some way, and possibly laying a suture on the external inguinal ring42. Speaking in most general terms, none of those operations has ever gained even a moderate, not to speak of a widescale, popularity, and they were performed very rarely. From a list, very minutely prepared by Leisrink who: „compiled all the cases of radical operations performed in the period when the antiputrescent method was introduced till the end of year 1882”, it follows that there were only two hundred or so of those procedures performed in practice43. Much greater, though short-lasting, popularity had gained only the operation proposed by an English surgeon Mac Ewen (Annals of 38

39 40 41

42 43

Gerdy, Pierre-Nicolas, (1797-1856), Quote from: Biographisches Lexikon... Op. cit., Vol. II, p. 722-724 A. Gabszewicz...Op. cit. s. 578 J. Kwaśnicki, J. Wszebor ... Op. cit. s. 275-278 P. Girsztowt: Prot. pos. P.T.L.W. 1867, LVII, s. 180 , L. Tabaczyński: Prot. pos. P.T.L.W. 1869, LXI, s. 59 A. Gabszewicz... Op. cit., s. 580-588 Ibidem, s. 613


862

W. Lejman, W. Drożdż

kała się nie tylko powszechnej, ale i nawet szerszej akceptacji, i były one rzadko wykonywane. Ze skrupulatnego zestawienia Leisrinka, który: „zebrał wszystkie przypadki doszczętnéj operacyi wykonane w okresie panowania metody przeciwgnilnéj, aż do końca 1882 roku” wynika, że było ich zaledwie nieco ponad dwieście43 . Znaczniejszą, aczkolwiek krótkotrwałą popularność, zdobyła sobie dopiero operacja zaproponowana przez angielskiego chirurga Mac Ewena (Annals of Surgery 1886, Vol VI, p. 89119), którą polskim chirurgom wyłuszczył szczegółowo pracujący w Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie dr W.H. Krajewski. Technika ta polegała na wypreparowaniu worka przepuklinowego i sfałdowaniu go podłużnie założonym szwem, tak by utworzył on swego rodzaju „tampon”, który następnie należało wszyć w wewnętrzny pierścień pachwinowy. Operację kończyło założenie szwu zbliżającego przednią i tylną ścianę kanału pachwinowego44. W Szpitalu pod wezwaniem św. Łazarza w Krakowie (od 1893 r. tzw. „Czerwona Chirurgia”), w którym w 1928 r. powołano II Klinikę Chirurgiczną UJ, i tradycji którego jesteśmy spadkobiercami, do 1885 r. nie wykonywano żadnych, planowych operacji przepuklin pachwinowych45. W latach 1885-1887 przeprowadzono tu zaledwie kilka tych operacji, stosując technikę Czernego i Socina. Z końcem 1888 r. wprowadzono metodę Mac Ewena i odnotowano „większy napływ chorych z przepuklinami wolnemi”46. Posługując się tą techniką operowano łącznie 40 chorych, w tym w 20 przypadkach dotyczyło to zabiegów planowych47. Ówczesny prymariusz oddziału chirurgicznego Szpitala

43 44

45

46

47

Ibidem, s. 613 W.H. Krajewski: O doszczętném leczeniu przepuklin niezaciśniętych metodą Mac Ewen’a. Przegl. Lek., 1888, XXVII, s. 313-315, 325-327, 339-342. Sir William Macewen (1848-1924) był profesorem chirurgii na uniwersytecie w Glasgow, objął katedrę jako następca Listera i uznany jest za prekursora brytyjskiej neurochirurgii. Cyt. za: Charles Singer, E. Ashworth Undrewood: A Short History of Medicine, second edition, Oxford University Press, 1962, s. 366-368 A. Obaliński: Szkice herniologiczne. Medycyna, 1885, Tom XIII, s. 273-277, 297-302, 313-318, 329-337 C. Podgórski, M. Rutkowski: Pogląd statystyczny na przepukliny. Pamiętnik oddziału chirurgicznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie. Kraków, czcionkami drukarni A. Słomskiego i sp. Nakładem Wydziału Krajowego król. Galicyi i Lodomeryi, 1893, s. 122-142 Ibidem, s. 132

Surgery 1886, Vol VI, p. 89-119). It was exposed in detail to the Polish surgeons by Dr W.H. Krajewski, who was working at the Hospital of the Infant Jesus in Warsaw. The technique consisted in preparation of the hernial sac and folding it with a longitudinal suture to form a sort of „tampon”, which should be next sewn into the internal inguinal ring. The operation ended by putting a suture bringing the front and rear walls of the inguinal canal close to each other 44. At the Hospital under the invocation of St. Lasarus in Cracow (since 1893 known as a „Red Surgery”), where in year 1928 the Clinic II of Surgery of the Jagellonian University was established, whose long-standing tradition is the heritage which we have the honour to share at present, until year 1885 no elective operations had been made on inguinal hernias45. In years 1885-1887, a few of those operations were made only, applying the technique developed by Czerny and Socin. At the close of 1888, Mac Ewen’s method was introduced bringing, as put in the contemporary records, „much greater affluence of patients suffering from non-incarcerated hernias”46. Using this technique, altogether 40 patients were operated, including 20 cases of planned operations47. The contemporary Head Physician of the Surgical Department in St Lasarus Hospital, an eminent representative of the, so called, „second trend in Cracow surgery”, prof. Alfred Obaliński, try-

44

45

46

47

W.H. Krajewski: O doszczętném leczeniu przepuklin niezaciśniętych metodą Mac Ewen’a. Przegląd Lekarski, 1888, XXVII, s. 313-315, 325-327, 339-342. Sir William Macewen (1848-1924) was professor of surgery at the University in Glasgow, he headed the Chair as a successor to Lister and is considered to be a precursor of the British neurosurgery. Quote from: Charles Singer, E. Ashworth Undrewood: A Short History of Medicine, second edition, Oxford University Press, 1962, p. 366-368 A. Obaliński: Szkice herniologiczne. Medycyna, 1885, Tom XIII, s. 273-277, 297-302, 313-318, 329-337 C. Podgórski, M. Rutkowski: Pogląd statystyczny na przepukliny.Pamiętnik oddziału chirurgicznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie. Kraków, czcionkami drukarni A. Słomskiego i sp. Nakładem Wydziału król. Galicyi i Lodomeryi, 1893, s. 122-142 Ibidem, s. 132


Kiły pachwinowe, dymnice, herniae inguinales

Św. Łazarza, wybitny przedstawiciel tzw. „ drugiego nurtu krakowskiej chirurgii”, prof. Alfred Obaliński, dążąc do udoskonalenia tej operacji, ogłosił dwie własne modyfikacje techniczne dotyczące wytwarzania „tamponu” z wypreparowanego worka przepuklinowego. Pierwsza z nich polegała na zastąpieniu fałdowania worka przepuklinowego podkłuciem w szyi i zrolowaniem48, druga zamiast podkłucia zalecała poprzeczne przeszycie i ew. częściową resekcję, jeśli był on zbyt duży dla wytworzenia „tamponu” o właściwych rozmiarach49. Operacja Mac Ewena była w Szpitalu św. Łazarza wykonywana jedynie przez dwa lata. Już w 1890 r. Obaliński, nie bacząc na swoje udoskonalenia (do których większość chirurgów byłaby przypuszczalnie bardzo przywiązana), wdrożył na swoim oddziale technikę operacyjną podaną przez Bassiniego. Praca wyjaśniającą tę znacznie bardziej racjonalną metodę, wraz z opisem pierwszych dziesięciu operowanych przez Obalińskiego przypadków, ukazała się jeszcze w tym samym roku i była pierwszym w polskim piśmiennictwie doniesieniem na ten temat50.

863

ing to improve this operation announced his own two technical modifications introduced to the procedure of making a „tampon” from the preparated hernial sac. The first modification consisted in replacing the operation of folding the hernial sac with underpinning in the neck and rolling up48; the second recommended replacing the operation of underpinning with transverse suture and possibly also a partial resection, if it was too large to make a „tampon” of proper dimensions49. At St. Lasarus Hospital, Mac Ewen’s operation was made for the two consecutive years only. Already in 1890, Obaliński, disregarding his own improvements (to which most of the surgeons would probably be very devoted), implemented in his own department a technique proposed by Bassini. The study explaining this, much more rational, method along with a history of the first ten cases operated by Obaliński appeared still within the same year and was the first in Polish medical literature mention on this subject50.

Pracę nadesłano: 19.01.2004 r. Adres autora: 31-034 Kraków, ul. Kopernika 7

48

49

50

A. Obaliński: W sprawie doszczętnego leczenia przepuklin za pomocą metody Mac Ewena. Przeg. Lek., 1889, XXVIII, s. 3 A. Obaliński: Dalsze uwagi nad doszczętną operacyją przepuklin metodą Mac Ewena. Przeg. Lek., 1889, XXVIII, s. 337-339, 351-353 Cz. Podgórski: O doszczętnem leczeniu przepuklin pachwinowych sposobem Bassiniego. Przeg. Lek., 1890, XXIX, 695-696, 710-712, 725-728

48

49

50

A. Obaliński: W sprawie doszczętnego leczenia przepuklin za pomocą metody Mac Ewena. Przegląd Lekarski, 1889, XXVIII, s. 3 A. Obaliński: Dalsze uwagi nad doszczętną operacyją przepuklin metodą Mac Ewena. Przegląd Lekarski, 1889, XXVIII, s. 337-339, 351-353 Cz. Podgórski: O doszczętnem leczeniu przepuklin pachwinowych sposobem Bassiniego. Przegląd Lekarski, 1890, XXIX, 695-696, 710-712, 725-728


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 8, 864–878

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

CHIRURGICZNE LECZENIE PRZERZUTÓW NOWOTWOROWYCH DO PŁUC SURGICAL TREATMENT OF PULMONARY METASTASES

JACEK GAWRYCHOWSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Śl. AM w Katowicach (Department of Thoracic Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. J. Dobosz

Wbrew powszechnie panującej opinii, że choroba nowotworowa już w momencie rozpoznania ogniska pierwotnego ma charakter uogólniony, idea operacyjnego leczenia chorych z przerzutami do płuc sięga XIX wieku (1, 2). Dopiero jednak na przestrzeni ostatnich kilku dziesięcioleci chirurgiczne wycięcie stało się ogólnie akceptowanym sposobem leczenia tych chorych (3, 4, 5). W Polsce systematycznie rośnie liczba wykonywanych z tego powodu operacji (6-10). Po przebytym leczeniu choroby nowotworowej u blisko 30% chorych rozwijają się przerzuty w płucach (11, 12, 13). Dlatego właśnie wszystkie nowo wykryte w tym narządzie zmiany, aż do momentu weryfikacji histopatologicznej, muszą być podejrzewane o przerzut (14, 15, 16). Historyczne już dzisiaj badania sekcyjne wskazały na płuco jako na jedno z najczęstszych miejsc powstawania przerzutów nowotworowych. Jednocześnie wykazano, że u 1/5 zmarłych był to jedyny narząd objęty przerzutami (17, 18). Dla osób z przerzutami do płuc resekcja stanowi wyjątkową szansę na wyleczenie, jednakże liczba kandydatów do takiego postępowania jest względnie mała. Kwalifikowanie chorych do leczenia chirurgicznego przerzutów zależy od rodzaju guza pierwotnego, ryzyka powstawania przerzutów w innych narządach, wrażliwości na radio- i/lub chemioterapię, względ-

In spite of the commonly shared opinion that the neoplastic disease is of generalized character, at the moment of primary focus diagnosis, the notion to apply surgical treatment as the therapeutical method in case of pulmonary metastases was well-known, dating back to the 19th century (1, 2). However, surgical resection has become the generally accepted method of treating such patients, only during the past few decades (3, 4, 5). In Poland, such surgical interventions are on the rise (6-10). Following completion of neoplastic disease treatment, nearly 30% of patients develop pulmonary metastases (11, 12, 13). Therefore, lesions diagnosed in above-mentioned regions must be suspected of metastasis, until histopathological verification (14, 15, 16). Historical postmortem examinations have indicated that the lungs are one of the most frequent places where tumor metastases are formed. Furthermore, the lungs are found to be the only organs affected by metastases in 1/5 of all deceased patients (17, 18). Pulmonary resection provides a unique opportunity to cure the metastatic lungs. However, candidates for such management are rather few. Respective classification depends upon the type of primary tumor, risk of metastasis formation in other organs, sensitivity to radio- and/or chemotherapy, or hormonal therapy, as well as probability of tumor recurrence at the original site (19-27).


Chirurgiczne leczenie przerzutów nowotworowych do płuc

nie leczenie hormonalne oraz prawdopodobieństwo wznowy nowotworu w miejscu pierwotnym (19-27). W większości chorzy z przerzutami do płuc nie zgłaszają żadnych dolegliwości, a zmiany w płucach rozpoznawane są przy okazji okresowych kontroli radiologicznych związanych z leczeniem nowotworu pierwotnego (28, 29, 30). Pojawieniu się objawów chorobowych towarzyszy zwykle zaawansowanie choroby. Objawy towarzyszące przerzutom do płuc, jak ból w klatce piersiowej, kaszel i krwioplucie, później skrócenie oddechu i zaburzenia oddechowe, zespół żyły próżnej górnej, chrypka, czy zespół Hornera, nie są swoiste, mogą też sugerować istnienie innych chorób, zwłaszcza pierwotnego raka płuca (31, 32). Czułość rutynowego badania radiologicznego w wykrywaniu przerzutów w płucach, w porównaniu do obrazu śródoperacyjnego, oceniana jest w szerokim zakresie od 36 do nawet 78%, tomografii komputerowej od 58 do 78% oraz spiralnej tomografii komputerowej w przedziale najwęższym od 72 do 84% (12-16, 28, 3336). To ostatnie badanie ujawnić może nawet zmiany mniejsze od 3 mm (12, 14, 34, 37). W świetle powyższych danych wydaje się, że tylko staranna palpacja spadniętego podczas operacji płuca pozwala na wykrycie wszystkich przerzutów, także i tych niewidocznych w badaniach obrazowych (38), co może stwarzać potrzebę wykonania u tych chorych obustronnej eksploracji (39-42). Przeprowadzone badania na zwierzętach potwierdzają to spostrzeżenie. Wykazano bowiem, że czułość KT dla przerzutów mniejszych od 5 mm była zbliżona do 76% w porównaniu do 95% dla większych oraz 60% dla przerzutów do opłucnej, przy ponad 86% dla zmian położonych wewnątrzpłucnie (37). W miarę rozpowszechniania w rozpoznawaniu przerzutów do płuc wzrasta też rola tomografii pozytronowej (PET) (36, 43). W celu wykluczenia przerzutów nowotworowych do innych narządów, względnie nawrotu nowotworu w miejscu pierwotnym, każdorazowo przed resekcją zmian przerzutowych w płucu, na podstawie znajomości natury guza pierwotnego, powinna być przeprowadzona pełna ocena kliniczna. Zalecane jest w takim przypadku wykonanie scyntygrafii całego kośćca oraz KT lub rezonansu magnetycznego głowy, a także usg i KT jamy brzusznej. Tomografia komputerowa klatki piersiowej jest propo-

865

Most patients with metastatic lesions are symptomless. These lesions are discovered during control X-ray examinations connected with the treatment of primary tumors (28, 29, 30). Manifestation of symptoms is usually accompanied by the progression of the disease. Such symptoms as chest pain, coughing and blood spitting, followed by shortness of breath and breath disturbances, superior caval vein syndrome, hoarseness or Horner’s syndrome are non-specific and may suggest the presence of other diseases, including primary lung cancer (31, 32). The sensitivity of routine radiological examinations in the detection of pulmonary metastases, in comparison to the intraoperative appearance, is estimated to range between 36% and 78%, that of computer tomography (CT), between 58% and 78%, and that of helical computer tomography between 72% and 84% (1216, 28, 33-36). The latter method enables to diagnose lesions smaller than 3 mm (12, 14, 34, 37). In light of the above-mentioned, it seems that careful palpation of the collapsed lung during surgery is the only method enabling to discover all metastases, including those which could not be observed by means of image examinations (38). Therefore, bilateral exploration may be necessary in such patients (39-42). This observation is in agreement with examinations performed on animal models. CT sensitivity amounted to approximately 76%, considering metastases smaller than 5 mm, 95% considering larger metastases, 60% in case of pleural metastases, and more than 86% in case of intrapleural metastatic lesions (37). The role of positive electron tomography (PET) has also increased (36, 43). In order to exclude tumor metastases to other organs, or tumor recurrence at the original site, complete clinical evaluation should be performed in all cases prior to resection of pulmonary metastatic lesions, basing on the nature of the primary tumor. Scintigraphy of the whole skeleton, together with computer tomography or magnetic resonance of the head, and ultrasonography together with abdominal computer tomography are recommended. It may also be useful to perform computer tomography of the chest in order to exclude mediastinal lymphadenopathy. Furthermore, it is sometimes necessary to perform digestive tract endoscopy, or determine neoplastic markers. Whenever lesions within the mediastinal nodes are


866

J. Gawrychowski

nowana celem wykluczenia limfadenopatii śródpiersia. Może też istnieć potrzeba wykonania endoskopii przewodu pokarmowego, względnie określenie markerów nowotworowych. Chorzy z podejrzeniem zmian węzłowych w śródpiersiu winni w pierwszej kolejności mieć wykonaną mediastinoskopię (1, 21, 44). Przedoperacyjne wykonanie bronchoskopii, torakoskopii, podobnie jak i biopsji cienkoigłowej, nie jest wymagane, jakkolwiek w planowaniu najlepszego sposobu i zakresu ewentualnej resekcji miąższu płuca badania te mogą okazać się pomocne (2). Podjęcie operacyjnego leczenia u chorych z przerzutami nowotworowymi do płuc możliwe jest wyłącznie po całkowitym usunięciu zmiany pierwotnej. Jednakże w przypadku rozpoznania przerzutów równocześnie z chorobą podstawową leczenie operacyjne w zakresie płuc może być wykonane w pierwszej kolejności, o ile powodzenie metastazektomii stanowi wstępny warunek dla usprawiedliwienia radykalnego, często okaleczającego zabiegu ogniska pierwotnego (np. zabiegi amputacyjne w zakresie kończyn). Jeżeli zaś przerzuty w płucach są rozpoznawane równolegle z nawrotem nowotworu pierwotnego, to priorytetem w postępowaniu winno być określenie możliwości resekcji wznowy (44-47). Zasadą leczenia operacyjnego chorych z powodu przerzutów nowotworowych do płuc jest całkowite wycięcie wszystkich zmian, przy jednoczesnym jak największym oszczędzeniu miąższu płuca. Zwykle podczas operacji wystarcza zachowanie jednocentymetrowego marginesu zdrowego miąższu wokół wycinanej zmiany. Ograniczony zakres wycięcia płuca pozwala bowiem, także w sytuacji ponownego pojawienia się przerzutów, na wykonanie powtórnych resekcji (2, 47-50). W przypadku rozpoznania przerzutów mnogich należy dokonać oceny możliwości resekcyjności wszystkich zmian, gdyż leczenie rozpoczyna się od wycięcia tej, która jest trudniejsza do usunięcia (51, 52, 53). Istnienie mnogich i głębiej położonych przerzutów implikuje wykonanie tzw. „resekcji precyzyjnych”. Tego typu resekcje polegają na wykonaniu ponad zmianami pięcio- dziesięciomilimetrowych nacięć (za pomocą diatermii lub lasera) miąższu płuca i usunięciu samych przerzutów (1). W leczeniu chorych z przerzutami do płuc podstawowym sposobem wycięcia pozostaje resekcja klinowa lub segmentowa wykonywa-

suspected, patients should undergo mediastinoscopy in the first place (1, 21, 44). Preoperative bronchoscopy, thoracoscopy, or fine-needle biopsy are not required. However, these examinations may be helpful in planning the best method and range of possible lung parenchymal resection (2). The surgical treatment of pulmonary metastases is only possible after the primary lesion has been completely removed. However, if the metastases have been diagnosed together with the basic disease, surgical treatment of the lungs can be performed in the first place wherever a successful metastasectomy is a prerequisite for radical, often mutilating, surgery of the original focus (amputation of a limb). On the other hand, if the pulmonary metastases have been discovered together with primary tumor recurrence, a possible resection of the recurrence should be considered as the preferential management method (44-47). The main principle in case of surgical treatment of patients with pulmonary metastases is to remove all metastatic lesions, as completely as possible, leaving the lung parenchyma intact if possible. Usually, a one-centimeter margin of healthy parenchyma surrounding the lesion being removed is sufficient. Such a restricted range of the resected lung will enable further resections if new metastases reappear (2, 47-50). In case of multiple metastases, resectability of all lesions should be determined, since treatment will begin with the resection of those lesions which are more difficult to remove (51, 52, 53). Multiple and deep metastases may require the so-called „precise resections”, involving five to ten millimeter incisions of lung parenchyma over the lesions (by diathermy or laser) and removal of the metastases (1). Management of patients with pulmonary metastases, basically consists in wedge or segmentary resections. The above-mentioned were performed in approximately 70% of patients (2, 4, 50-53). In case of extensive single lesions situated centrally, and multiple metastases, it is sometimes necessary to resect not only one or several segments, but even the whole lobe, in order to consider the surgery radical. The above-mentioned was performed in approximately 10% of patients (5, 47, 54). Resection of the whole lung is recommended quite exceptionally and only on condition that preoperative tests guarantee an adequate life after the opera-


Chirurgiczne leczenie przerzutów nowotworowych do płuc

na u ok. 70% chorych (2, 4, 50-53). W przypadku rozległych zmian pojedynczych, położonych centralnie i przerzutów mnogich, celem uzyskania radykalności zabiegu, może być niekiedy konieczne wycięcie nie tylko jednego lub kilku segmentów, ale nawet płata, co jest wykonywane u ok. 10% leczonych (5, 47, 54). Wyjątkowo tylko w chirurgii przerzutów do płuc wskazane jest wycięcie całego płuca, które rozważane jest jedynie wtedy gdy przedoperacyjne testy gwarantują odpowiednią jakość życia po operacji (55 – 58). Częstość wykonywanych pneumonektomii oceniana jest na ok. 5,6-8% (5, 47). Naciekanie sąsiednich struktur płuca nie stanowi przeciwwskazania do operacyjnego leczenia chorych z przerzutami. Rozszerzone resekcje w obrębie klatki piersiowej obejmujące węzły chłonne śródpiersia, osierdzie, przeponę, jak i ścianę klatki piersiowej wykonywane są u ok. 14% operowanych. Chociaż w porównaniu z samą resekcją miąższu płucnego potrzeba rozszerzonej resekcji jest czynnikiem rokującym negatywnie, to jednak pozwala ok. 30% chorym na przeżycie 5 lat po operacji (przy medianie wynoszącej 47 mies.) (42, 46, 59). Właściwy dobór chorych do operacyjnego leczenia z powodu przerzutów nowotworowych w płucach może być trudny, wartość zaś omawianych licznie różnych czynników prognostycznych jest często ograniczona (60, 61, 62). Uznawany za jeden z najistotniejszych czynników rokowniczych czas podwojenia masy guza – tumour doubling time – jest niestety niepraktyczny, przede wszystkim z powodu zastrzeżeń natury etycznej (32, 63). W roku 1997 International Registry of Lung Metastases Committee (IRLMC) zaproponował wprowadzenie czterostopniowej klasyfikacji obiektywizującej ocenę wyników odległych operacyjnego leczenia chorych z powodu przerzutów nowotworowych do płuc. Klasyfikacja ta obejmuje trzy czynniki rokownicze: czas wolny od choroby (disease-free interval – DFI) – określany jako czas, który upłynął od momentu leczenia guza pierwotnego do momentu pojawienia się przerzutu lub przerzutów w miąższu płuca, liczbę przerzutów oraz radykalność leczenia chirurgicznego (4, 64). Grupa I – możliwość resekcji całkowitej, brak czynników ryzyka: DFI nie krótszy niż 36 mies., pojedynczy przerzut w miąższu płuca. Grupa II – możliwość resekcji całkowitej, jeden czynnik ryzyka: DFI krótszy niż 36 mies. lub obecność przerzutów mnogich.

867

tion (55-58). The frequency of pneumonectomies is estimated to range between 5.6-8% (5, 47). Infiltration into neighboring pulmonary structures is not a contraindication to surgical treatment of patients with metastases. Extensive resection within the chest, including mediastinal lymph nodes, pericardium, diaphragm and chest wall, are performed in approximately 14% of patients. Although the need to perform an extensive resection is a negative prognostic factor, as compared to pulmonary parenchymal resection only, it allows nearly 30% of patients to survive 5 years after the operation (median- 47 months) (42, 46, 59). It is not always easy to determine which patients should undergo surgical treatment due to pulmonary metastatic lesions. Furthermore, the value of various prognostic factors is often limited (60, 61, 62). The tumor doubling time is considered by many authors as one of the most important prognostic factors, being unfortunately impractical due to ethical reasons (32, 63). The International Registry of Lung Metastases Committee (IRLMC) suggested in 1997 that a four-step classification should be used in order to evaluate late surgical treatment results, considering patients with pulmonary metastases. This classification includes three prognostic factors: disease-free interval (DFI)time between primary tumor treatment and appearance of metastasis or metastases in lung parenchyma, number of metastases, as well as surgical radicality (4, 64). Group I – possibility to perform complete resection, no risk factors: DFI not shorter than 36 months, single metastasis in lung parenchyma. Group II – possibility to perform complete resection, 1 risk factor: DFI shorter than 36 months or presence of multiple metastases. Group III – possibility to perform complete resection, 2 risk factors: DFI shorter than 36 months and presence of multiple metastases. Group IV – no possibility to perform resections. Out of the above-mentioned prognostic factors, the most important one appears to be the possibility to resect all metastatic lesions completely. The surgical median after operative treatment amounted to 61 months in group I, 34 months in group II, 24 months in group III and 14 months in group IV. On the other hand,


868

J. Gawrychowski

Grupa III – możliwość resekcji całkowitej, dwa czynniki ryzyka: DFI krótszy niż 36 mies. i obecność przerzutów mnogich. Grupa IV – brak możliwości resekcji. Spośród wymienionych, najważniejszym czynnikiem rokowniczym okazała się możliwość całkowitego wycięcia wszystkich zmian. Mediana przeżycia chorych po leczeniu operacyjnym z grupy I wyniosła 61 mies., z II – 34 mies., III – 24 mies. oraz IV – 14 mies. Natomiast wśród operowanych, u których wykonanie resekcji całkowitej było możliwe, czynnikami rokującymi niekorzystnie okazały się DFI poniżej 36 mies. i/lub obecność mnogich przerzutów (4, 20, 52). W badaniach IRLMC nawrót choroby został udokumentowany u 53% chorych po całkowitej metastazektomii. Prawdopodobieństwo nawrotu było większe po leczeniu mięsaka lub czerniaka (64%) niż nowotworu pochodzenia nabłonkowego (46%) lub pierwotnego guza zarodkowego (26%) (4). Nawrót nowotworu u chorych poddanych drugiej lub kolejnej metastazektomii był również częstszy u chorych z mięsakami niż z guzami nabłonkowymi (53% vs 28%). Po drugiej metastazektomii 5 i 10 lat przeżyło odpowiednio 44% i 29% chorych, nieznacznie tylko różniąc się od wyników chorych po operacji pierwotnej. Tak dobre wyniki powtórnych operacji są najpewniej spowodowane selekcją chorych, gdyż zabiegi te dotyczą przeważnie ludzie młodych, w dobrym stanie ogólnym (30, 40, 44, 59). Udokumentowano, że czas przeżycia chorych po operacyjnym leczeniu z powodu przerzutów do płuc obniża się proporcjonalnie do liczby resekowanych zmian (20, 39, 45, 49, 64, 65, 66). Jednakże określenie granicznej liczby przerzutów, poza którą wycięcie nawet wszystkich zmian nie poprawia już wyników odległych, nie zostało ustalone. Badania Instytutu Montsouris w Paryżu wykazały, że czas przeżycia 44 chorych, którzy przebyli resekcję ośmiu lub więcej przerzutów do płuc, nie był znamiennie różny od długości przeżycia innej grupy 412 chorych operowanych z powodu mniejszej liczby zmian (51). Wartość rokownicza liczby przerzutów do płuc wydaje się być jednak bardziej zależna od możliwości resekcyjności niż od samej liczby przerzutów per se (20, 52). Podobnie wyniki pochodzące z Memorial Sloan–Kettering Cancer Center potwierdzają, że najbardziej znamiennym czynnikiem rokowniczym jest możliwość wykonania całko-

if complete resection was possible, factors indicating negative prognosis were as follows: DFI shorter that 36 months and/or presence of multiple metastases (4, 20, 52). In case of IRLMC investigations, disease recurrence was documented in 53% of patients after complete metastasectomy. The probability of recurrence was greater after surgery of a sarcoma or melanoma (64%) in comparison to a tumor of epithelial origin (46%) or primary embryonic type (26%) (4). Tumor recurrence in patients after the second or consecutive metastasectomy was also more frequent in case of sarcomas, as compared to epithelial types (53% vs. 28%). Five-year and 10-year survival rates were observed in 44% and 29% of patients after the second metastasectomy, respectively. These data are only slightly different than those after primary surgery. Such good results were most probably strongly connected with the selection of patients. The group consisted mainly of young subjects in good general condition (30, 40, 44, 59). It has been documented that survival in patients undergoing surgical treatment due to pulmonary metastases is shorter, proportionally to the number of resected lesions (20, 39, 45, 49, 64, 65, 66). However, it has not been determined how many lesions limit the number beyond which even the resection of all lesions will not improve late results. The Montsouris Institute of Paris reported that survival of 44 patients after resection of eight or more pulmonary metastases was not significantly different from the survival time of 412 patients who underwent surgery due to fewer lesions (51). However, the prognostic value of the number of lung metastases seems to be more dependent upon resectability, than on the number of metastases per se (20, 52). Similarly, results obtained by The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center indicated that the most significant prognostic factor is the possibility to perform complete resection of all metastatic lesions (12). On the other hand, if dissemination of multiple small nodules is discovered prior to surgery, such a condition is considered as a contraindication to thoracotomy (31, 66, 67). In case of surgical treatment of patients with pulmonary metastases, the approach by means of postero-lateral thoracotomy is recommended. This approach enables an excellent view


Chirurgiczne leczenie przerzutów nowotworowych do płuc

witej resekcji wszystkich zmian przerzutowych (12). Jeżeli jednak rozsiew licznych małych guzków rozpoznawany jest już przed operacją, to stan taki stanowi jednoznaczne przeciwwskazanie do podjęcia torakotomii (31, 66, 67). W operacyjnym leczeniu chorych z przerzutami do płuc rekomendowany jest dostęp poprzez torakotomię tylno-boczną. Dostęp ten zapewnia chirurgowi doskonały wgląd w jamę opłucnej oraz daje możliwość starannej palpacji całego płuca, również w międzypłaciach (28, 29, 39, 45, 68-72). Ma to ogromne znaczenie dla identyfikacji wszystkich zmian, także i tych których nie udało się wykryć w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej (12, 28, 49, 73). Niedogodnością torakotomii tylno-bocznej jest konieczność wykonania kolejnej operacji w przypadku obecności zmian w drugim płucu, co zalecane jest w odstępie 8 tygodni (59). W przypadku operacyjnego leczenia przerzutów umiejscowionych obustronnie proponuje się także dojście poprzez sternotomię pośrodkową (9, 39, 50, 69). Sternotomia pośrodkowa stanowi znakomity dostęp obarczony niewielką liczbą powikłań. Ze względu na mniejsze prawdopodobieństwo bólu i zaburzeń wentylacji jest lepiej tolerowana niż torakotomia tylno-boczna (39, 45, 69, 71). Sternotomia nie jest jednak zalecana u chorych z przerzutami mnogimi, ponieważ ogranicza możliwości usunięcia wszystkich zmian, głównie położonych w tyle oraz części centralnej płuca. Ponadto konieczność wykonania wycięcia płata dolnego, zwłaszcza po stronie lewej, może okazać się bardzo kłopotliwa (41, 45). Na znakomity wgląd w obie jamy opłucnej i równoczesną ocenę płuc pozwala obustronna przednia torakotomia z poprzecznym przecięciem mostka (clamshell). Dostęp ten wydaje się być kosmetycznym i powoduje u chorego, w porównaniu do następujących po sobie w krótkim czasie dwóch torakotomii, mniejszy dyskomfort zarówno fizyczny, jak i psychiczny. Niedogodnością jest tu z kolei konieczność obustronnego przecięcia tętnic piersiowych wewnętrznych (74). Alternatywę dla cięcia typu clamshell stanowi dostęp z wycięciem wyrostka mieczykowatego i równoczesnym wykorzystaniem wideotorakoskopii (video-assisted thoracic surgery – VATS) – „transxiphoid approach”. Dostęp ten pozwalający zarówno na staranną palpację ca-

869

of the pleural space and careful palpation of the whole lung, including the interlobes (28, 29, 39, 45, 68-72), thus, enabling to identify all lesions, including those, which could not be seen during preoperative diagnostic procedures (12, 28, 49, 73). The disadvantage of postero-lateral thoracotomy is that another operation will be necessary (preferably in 8 weeks time), if metastases are discovered in the other lung (59). In case of metastases situated bilaterally, the approach by means of medial sternotomy is recommended (9, 39, 50, 69). Medial sternotomy is an excellent approach method involving few complications. It is tolerated, much better than postero-lateral thoracotomy due to the smaller probability of pain and ventilation disorders (39, 45, 69, 71). However, sternotomy is not recommended in case of patients with multiple metastases because lesions situated within the posterior or central part of the lung are rather impossible to remove. Moreover, resection of the inferior lobe can be difficult (41, 45). The excellent view of both pleural spaces accompanied by lung evaluation is obtained by means of the so-called clamshell procedure (bilateral anterior thoracotomy with transversal sternotomy). This approach seems more cosmetic and gives less discomfort, both physical and mental, to the patient, as compared to two thoracotomies applied within a short period of time. The disadvantage of the method is the need of bilateral, internal thoracic artery incision (74). An alternative procedure to the clamshell method is the approach involving the resection of the xiphoid process accompanied by videoassisted thoracic surgery (VATS), the so-called transxiphoid approach. This approach enables careful palpation of the whole lung parenchyma, together with its safe resection through an incision along and immediately below one or both costal arches (33, 75). VATS procedures are now commonly used in case of metaststic surgery since they enable an excellent view of the interior of the lung, and are followed by much lower morbidity than classical approaches. Hospitalization is also shorter (12, 38, 76). However, the surgical miniinvasive technique is only recommended in case of lesion biopsy, evaluating its resectability. The basic disadvantage of this method is that no complete identification of the tumor can be


870

J. Gawrychowski

łego miąższu płuca, jak i jego bezpieczną resekcję wiedzie poprzez cięcie przeprowadzone wzdłuż i tuż poniżej jednego lub obu łuków żebrowych (33, 75). Stosowane coraz szerzej w praktyce zabiegi VATS w chirurgii przerzutów pozwalają na znakomite ukazanie powierzchni płuca, wywołują też u chorego znacznie mniejsze dolegliwości po operacji niż klasyczne dostępy. Chory przebywa także znacznie krócej w szpitalu (12, 38, 76). Wykorzystanie operacyjnej techniki małoinwazyjnej proponowane jest jednak głównie w celu wykonania biopsji zmiany i dokonania oceny jej resekcyjności. Podstawową niedogodnością tego postępowania jest brak możliwości pełnej identyfikacji śródoperacyjnej guza oraz wycięcia wszystkich przerzutów, zwłaszcza położonych głębiej (59, 77). Prawdopodobieństwo niewykrycia przy użyciu VATS „niemych” radiologicznie przerzutów sięga 50% (2, 12). Udokumentowano ponadto, że VATS może być także przyczyną wczesnych nawrotów w miejscu cięć dla wprowadzenia portów do klatki piersiowej (78). Wyjątkowo tylko wycięcie przerzutu z płuca można rozpocząć od VATS i to pod warunkiem obwodowego położenia guza oraz pewności co do możliwości jego całkowitego wycięcia. W razie najmniejszych nawet wątpliwości zalecane jest wykonanie torakotomii (33, 38, 79). Bezwzględnie do operacji przy użyciu VATS nie kwalifikują się chorzy z przerzutami położonymi głębiej niż 2 cm od opłucnej trzewnej oraz guzami o średnicy ponad 3 cm, a także leczeni po przebytym zapaleniu opłucnej, wykonaniu pleurodezy, przebytej operacji torakolub kardiochirurgicznej oraz z kardiomegalią lub arytmią (33). W grupie chorych operowanych z powodu przerzutów nowotworowych do płuc zmiany w węzłach chłonnych wnęki płuca i/lub śródpiersia rozpoznawane są u 5 do 13% leczonych (4, 80). Częstość przerzutów węzłowych zależna jest od narządu objętego pierwotnym nowotworem (5,6% przy przerzutach z jelita grubego i odbytnicy, 33.3% w nowotworach dróg rodnych) oraz rodzaju utkania histopatologicznego (2% mięsaki, 6% nowotwory nabłonkowe, 8% czerniak, 11% pierwotne guzy zarodkowe). Częściej rozpoznawano zmiany w węzłach chłonnych śródpiersia u chorych z mnogimi przerzutami do płuc (17,6%) w porównaniu do tych z pojedynczymi (9,7%) (4, 31, 80, 81, 82).

performed during the operation, and not all metastases can be resected, since it is not possible to reach those deeply localized (59, 77). The probability of VATS failure to discover radiologically „mute” metastases amounts to 50% (2, 12). Moreover, the VATS procedure has been shown to cause early recurrences at the site where ports were inserted into the chest (78). Excision of a pulmonary metastasis can only exceptionally be started by means of VATS, on condition that the tumor is peripheral and there is guarantee as to its complete resection. In case of slightest doubt, thoracotomy should be performed (33, 38, 79). Patients with metastases situated deeper than 2 cm from the visceral pleura or with tumors measuring more than 3 cm, as well as those after pleuritis, pleurodesis, thoraco-or cardio-surgery, and those with cardiomegaly or arrhythmia should be excluded from VATS (33). In the group of patients operated for neoplastic pulmonary metastases, 5-13% presented hilar and/or mediastinal lymph node changes (4, 80). The frequency of nodal metastases depends upon the organ affected by the primary tumor (5.6% in case of metastases from the large intestine and rectum, 33.3% in case of genital tract tumors), and histopathological structure (2% – sarcomas, 6% – epithelial tumors, 8% – melanomas, 11% – primary embryonic tumors). Changes in mediastinal lymph nodes were more often observed in patients with multiple pulmonary metastases (17.6%), in comparison to those with single lesions (9.7%) (4, 31, 80, 81, 82). Systematic mediastinal lymphadenectomy in patients with primary lung cancer (35, 36, 83) is not a commonly accepted standard therapeutical method in case of patients with pulmonary metastases after treatment of other tumors (3). In the group of patients operated due to lung cancer, mediastinal lymphadenectomy enables to discover lymph node tumor metastases up to 1 cm in diameter (normal CT) in 14-18% of subjects (84, 85). Such examinations were not commonly performed in patients operated due to pulmonary metastases. However, the percentage of patients with metastatic mediastinal lymph nodes (normal by CT of the chest) amounted to 5-12% (4, 48, 49). On the other hand, metastatic regional lymph nodes discovered before the operation may indicate the generalized nature of the disease, and thus


Chirurgiczne leczenie przerzutów nowotworowych do płuc

Systematyczna limfadenektomia śródpiersia wykonywana u operowanych z powodu pierwotnego raka płuca (35, 36, 83) nie jest powszechnie akceptowaną metodą w postępowaniu operacyjnym u chorych z przerzutami do płuc po leczeniu z powodu innych nowotworów (3). Wśród operowanych z powodu raka płuca, wykonanie limfadenektomii śródpiersia pozwala u 14-18% leczonych na wykrycie obecności przerzutów nowotworowych w niepowiększonych w KT węzłach chłonnych (do 1 cm) (84, 85). Tego typu badania u operowanych z powodu przerzutów do płuc nie były powszechnie wykonywane, niemniej jednak odsetek chorych ze zmienionymi przerzutowo węzłami chłonnymi śródpiersia (ale nie wykrytymi w KT klatki piersiowej) oceniany jest na ok. 5-12% (4, 48, 49). Natomiast rozpoznanie przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych jeszcze przed operacją może świadczyć o uogólnieniu choroby i jest przeciwwskazaniem do interwencji chirurgicznej (86). Dyssekcja regionalnych węzłów chłonnych płuca nie powoduje wzrostu częstości powikłań i śmiertelności u chorych operowanych z powodu przerzutów do płuc. Jednakże w przypadku preparowania węzłów poziomów 11 do 14 może zwiększyć się stopień powikłań śródoperacyjnych (głównie krwawienie), podobnie jak przy rutynowej dyssekcji węzłów poziomu 7. To ostatnie powoduje także poszerzenie zabiegu na przeciwną stronę śródpiersia (80). Niemniej wydaje się, że po radykalnej metastazektomii z towarzyszącą systematyczną limfadenektomią ryzyko pojawienia się ponownie przerzutów w obrębie płuc jest mniejsze, dokładniejsza też wydaje się ocena potrzeby zastosowania adjuwantowej terapii. Chorzy z obecnością przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych płuca rokują oczywiście gorzej, w porównaniu do operowanych z węzłami wolnymi (3, 87). O ile w węzłach chłonnych nie stwierdzano przerzutów to 5 lat przeżyło 53,6% operowanych, gdy zaś rozpoznawane były przerzuty nowotworowe – zaledwie 6,2% (52). Zabiegi resekcyjne przerzutów nowotworowych do płuc obarczone są niską śmiertelnością okołooperacyjną (0,25-1,3%) (6-10, 20, 52). Jak już wspomniano najważniejszym czynnikiem rokowniczym u chorych operowanych z powodu przerzutów nowotworowych do płuc jest możliwość całkowitego wycięcia wszystkich zmian (5, 19, 73, 87-90). W grupie po całkowitym wycięciu 5 lat przeżyło 36-40%, a 10 lat

871

be considered a contraindication to surgical intervention (86). The dissection of pulmonary regional lymph nodes does not cause an increase in the number of complications or patient mortality operated due to pulmonary metastases. Nevertheless, intraoperative complications (mainly bleeding) may increase in case of nodal preparation between the 11-14 levels, or routine dissection at level 7. The latter will additionally cause an extension of the procedure in order to cover the opposite side of the mediastinum (80). It seems, however, that upon radical metastasectomy, accompanied by systematic lymphadenectomy the risk of new metastases within the lung is lower and the evaluation of adjuvant therapy is more accurate. Patients with metastases to pulmonary regional lymph nodes have certainly worse prognosis as compared to those with free nodes (3, 87). Of patients with no metastases in lymph nodes, 53.6% survived 5 years, whereas of those demonstrating metastases – only 6.2% (52). Resection of pulmonary metastases is burdened with a low perioperative mortality rate (0.25-1.3%) (6-10, 20, 52). As mentioned before, the most important prognostic factor in patients undergoing surgery due to pulmonary metastases is the complete resectability of all metastatic lesions (5, 19, 73, 87-90). Of patients following complete resection, 36-40% survived 5 years and 2237.5% survived 10 years (median survival- 35 months). If the resection was not radical, 13% and 7% survived 5 and 10 years, respectively (median- 15 months). In the group of patients with non-operable lung metastases, the survival median amounted to 6-7 months (4, 20, 52). Other authors reported similar results (31, 67). The comparison of results, considering two groups undergoing surgery due to pulmonary metastases, i.e. resection followed by adjuvant radio-and/or chemotherapy (R/CT) in the first group vs. R/CT only in the first group or R/CT only in the second, the first group proved clearly superior. 36% survived 5 years in the first group (median – 58 months) whereas 11% only in the second (median – 34 months) (91). The role of chemotherapy in managing pulmonary metastases remains to be determined, and its efficiency depends on the type of primary tumor. The cooperation between an oncologist and thoracosurgeon is necessar,y to-


872

J. Gawrychowski

22-37,5% operowanych, przy medianie przeżycia wynoszącej 35 mies. O ile resekcja była nieradykalna 5 i 10 lat przeżyło odpowiednio 13 i 7% leczonych (mediana 15 mies.). W grupie chorych z przerzutami do płuc o charakterze nieoperacyjnym mediana przeżycia wyniosła 67 mies. (4, 20, 52). Inni autorzy podają zbliżone wyniki (31, 67). Porównanie wyników odległych dwóch grup leczonych chorych z przerzutami do płuc, z których u jednej wykonano resekcję przerzutów z następową radio- i/lub chemioterapią (R/CT), a u drugiej wyłącznie R/CT jednoznacznie wykazało przewagę pierwszego ze sposobów leczenia. W pierwszej grupie 5 lat przeżyło 36% leczonych (mediana 58 mies.), w drugiej zaś 11% (mediana 34 mies.) (91). Rola chemioterapii w leczeniu przerzutów nowotworowych do płuc nie jest jednoznacznie określona, a skuteczność jej zależy głównie od rodzaju nowotworu pierwotnego. Wymagana jest tutaj interdyscyplinarna współpraca onkologa i torakochirurga oraz przekonanie o konieczności indywidualnego planowania i leczenia tych chorych. U wielu operowanych korzystny wynik może przynieść chemioterapia indukcyjna. Prowadzi ona często do zmniejszenia masy guza przerzutowego, a tym samym zwiększa szansę na wykonanie jego radykalnej resekcji. Chemioterapia pooperacyjna z kolei zapobiega przede wszystkim powstawaniu kolejnych przerzutów (1, 2, 44, 68). W chirurgii przerzutów do płuc coraz większą rolę przypisuje się powtarzanym metastazektomiom (redo surgery) (2, 46, 58, 59, 60). W raporcie IRLMC odnotowano, że spośród operowanych z powodu przerzutów do płuc u 1042 (53%) leczonych pojawiły się ponownie zmiany (4). W tej grupie operowanych 5 lat przeżyło 44% leczonych, zaś 10 lat 29%, a wyniki okazały się lepsze niż uzyskane w grupie chorych po jednej tylko operacji (5 i 10 lat przeżyło odpowiednio 34% i 25% leczonych) (59). Takie rezultaty nie są zaskoczeniem, ponieważ selekcja chorych do powtórnych metastazektomii jest bardziej ostra, a leczeni muszą być w bardzo dobrym stanie ogólnym i względnie młodzi (39, 62, 66, 92). Wskazania do powtórnej metastazektomii obejmują chorych, u których poprzednio wykonana resekcja przerzutu miała charakter radykalny, brak jest wznowy w miejscu pierwotnym oraz przerzutów poza klatką piersiową, a także mających odpowiednią rezerwę krą-

gether with the belief that treatment of such patients should be planned individually in each case. Inductive chemotherapy is often beneficial, leading towards reduction of the metastatic tumor size, and sometimes enabling its radical resection. On the other hand, postoperative chemotherapy prevents further metastases (1, 2, 44, 68). Surgery of metastases pays more and more attention to re-metastasectomies (redo surgeries) (2, 46, 58, 59, 60). IRLMC’s report pointed out that metastatic recurrences were observed in 1042 (53%) patients who had been operated due to pulmonary metastases (4). In the above-mentioned group 44% survived 5 years and 29% survived 10 years. These results proved better, in comparison to patients who only underwent one operation (34% and 25% survived 5 and 10 years respectively) (59). Such results are not surprising because the selection of patients is very strict. Moreover, patients referred towards re-metastasectomies must be in very good general condition and fairly young (39, 62, 66, 92). Patients qualified for-metastasectomy include those who had a radical resection of their previous metastasis, have no chest recurrence, have sufficient circulatory-respiratory reserve, postoperative FEV1 >800 ml, ejection fraction >30% (44, 59, 65). Although the presence of extrapulmonary metastases disqualifies patients from thoracotomy, such management seems recommended in case of liver metastases, particularly after treatment of colorectal carcinoma (86,93-98). Late surgical treatment results are not worse in these patients in comparison to the group operated due to pulmonary metastases (46, 47). If pulmonary metastases are resected together with liver metastases, it is estimated that 25.548% will survive 5 years, which is similar to results obtained after surgery of only pulmonary metastases (47, 80, 93, 96). After the above-mentioned surgical intervention it is recommended to perform routine X-ray examinations of the chest every month, and computer tomography every three months during the first follow-up year, every 3-4 months during the next few years, and every six months thereafter (99). In conclusion, the qualification of patients with pulmonary metastases to surgical treatment, and the therapeutical strategy are based upon the following (3, 49, 59, 100):


Chirurgiczne leczenie przerzutów nowotworowych do płuc

żeniowo-oddechową (FEV1 pooperacyjne >800 ml, frakcja wyrzutowa serca >30%) (44, 59, 65). Chociaż obecność pozapłucnych przerzutów dyskwalifikuje chorych jako kandydatów do torakotomii, to jednak przy obecności zmian w wątrobie, zwłaszcza po leczeniu z powodu raka jelita grubego, udokumentowana jest celowość takiego właśnie postępowania (86, 93-98). Odległe wyniki operacyjnego leczenia tych chorych nie są gorsze niż uzyskane w grupie operowanych wyłącznie z przerzutami do płuc (46, 47). Po równoległym wycięciu przerzutów z płuc i wątroby 5-letnie przeżycie oceniane jest na poziomie 25,5-48% i jest podobne jak w przypadku leczonych wyłącznie z powodu przerzutów do płuc (47, 80, 93, 96). Po operacji chorych z powodu przerzutów do płuc zalecane jest wykonywanie rutynowych zdjęć klatki piersiowej co miesiąc, zaś KT co 3 mies. przez pierwszy rok obserwacji, a przez następne lata odpowiednio – co 3-4 mies. oraz 6 mies. przez cały okres życia (99). Reasumując, kwalifikowanie chorych z przerzutami do płuc do leczenia operacyjnego oraz strategia postępowania chirurgicznego oparte są na następujących założeniach (3, 49, 59, 100): – u chorych bezobjawowych, po leczeniu z powodu nowotworów złośliwych, większość przerzutów w płucach wykrywana jest podczas pooperacyjnej obserwacji na podstawie rutynowych zdjęć klatki piersiowej. Pojawienie się objawów świadczy o położeniu centralnym zmiany lub chorobie obejmującej przylegle struktury w obrębie jamy opłucnej; – KT jest o wiele bardziej dokładna niż rutynowe zdjęcia klatki piersiowej. Niemniej jednak tylko podczas starannej palpacji miąższu płuca w trakcie torakotomii możliwe jest znalezienie wszystkich zmian przerzutowych; – musi istnieć możliwość całkowitej resekcji wszystkich zmian przerzutowych; – poza płucami nie jest rozpoznawany żaden inny przerzut; – brak jest innej, bardziej wartościowej metody leczenia; – ogólny stan chorego pozwala na podjęcie leczenia chirurgicznego;

873

– following treatment of malignant tumors, most pulmonary metastases are discovered in asymptomatic patients during postoperative follow-up examinations, on the basis of routine chest X-rays. If symptoms appear, the metastasis is situated centrally or the disease has affected neighboring structures within the pleural cavity; – CT is far more accurate than routine chest X-rays examinations. However, only careful palpation of lung parenchyma during thoracotomy enables the detection of all metastatic lesions; – complete resectability of all metastatic lesions is necessary; – no other metastases are detected outside the lungs; – no other/better method of treatment is available; – the general condition of the patient allows to undertake surgical treatment; – it is important to maintain intact as much of lung parenchyma as possible for further resections of multiple metastases or future metastatic recurrences; – when deciding about resectability, it is important whether metastases can be completely resected. Peripheral and small metastases are more likely to be resected in comparison to those situated centrally; – patients with DFI > 36 months have better prognosis.

– zachowanie jak największej ilości miąższu płuca jest podstawowym założeniem pozwalającym na resekcję przerzutów mnogich, jak też przyszłych zmian nawrotowych; – w ocenie resekcyjności mniej istotna jest liczba przerzutów niż możliwość całkowitego wycięcia wszystkich zmian. Więcej zmian może być wyciętych, gdy leżą obwodowo i są małe, a znacznie mniej gdy są położone centralnie; – lepiej rokują chorzy, u których DFI przekracza okres 36 mies.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bodzin GA, Staren ED, Faber LP: Breast carcinoma metastases. Chest Surg Clin North Am 1998; 8: 13-27.

2. Martini N, McCormack PM: Evolution of the surgical management of pulmonary metastases. Chest Surg Clin North Am 1998; 8: 13-27.


874

J. Gawrychowski

3. Loehe F, Kobinger S, Hatz RA i wsp.: Value of systematic mediastinal lymph node dissection during pulmonary metastasectomy. Ann Thorac Surg 2001; 72: 225-29. 4. Pastorino U, Buyse M, Friedel G i wsp.: Longterm results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 37-49. 5. Mountain CF, McMurtrey MJ, Hermes KE: Surgery for pulmonary metastasis: a 20 years experience. Ann Thorac Surg 1984; 38: 323-30. 6. Mlekodaj S: Sprawozdanie krajowego konsultanta medycznego w chirurgii klatki piersiowej. Warszawa 1996. 7. Mlekodaj S, Kupis W, Rudziński P i wsp.: Chirurgiczne leczenie przerzutów nowotworowych do płuc. Wiad Lek 1997; 50 (supl. 1, cz.1): 168-70. 8. Mlekodaj S, Orłowski T, Kupis W i wsp.: Działalność klinik i oddziałów chirurgii klatki piersiowej w 1998 roku. Warszawa 1999. 9. Orłowski T, Kupis W, Rudziński P: Działalność klinik i oddziałów chirurgii klatki piersiowej w 2001 roku. Warszawa 2002. 10. Działalność klinik i oddziałów chirurgii klatki piersiowej w 2002 roku. Warszawa 2003. 11. Girard P, Spaggiari L, Baldeyrou P i wsp.: Should the number of pulmonary metastases influence the surgical decision? Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 385-92. 12. McCormack PM, Ginsberg KB, Bains MS i wsp.: Accuracy of lung imaging in metastases with implications for the role of thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993; 56: 863-66. 13. Roberts DG, Lepore V, Cardillo G i wsp.: Long-term follow-up of operative treatment for pulmonary metastases. Eur J Cardiothorac Surg 1989; 3: 292-96. 14. Diederich S, Semik M, Lentischig MG i wsp.: Helical CT of pulmonary nodules in patients with extrathoracic malignancy: CT-surgical correlation . Am J Radiol 1999; 172: 253-60. 15. Friedmann G, Bohndorf K, Kruger J: Radiology of pulmonary metastases: comparison of imaging technique with operative findings. Thorac Cardiovasc Surg 1986; 34: 120-24. 16. Peuchot M, Libshitz HI: Pulmonary metastatic disease: radiologic surgical correlation. Radiology 1988; 164: 19-22. 17. Weiss L, Gilbert HA: In Weiss L, Gilbert H.A. (eds): Pulmonary metastasis. Boston, GK Hall, 1978; p 142. 18. Wills RA: Pathology of Tumors. 4th ed. London, Butterworth 1967. 19. Rush VW: Pulmonary metastasectomy. Current indications. Chest 1995; 107: (Supl.) 322S-331S. 20. Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ i wsp.: Results of metastasectomy from breast cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the international registry of lung metastases. Eur J Cardio-thoracic Surg 2002; 22: 335-44. 21. Vogt-Moykopf I, Krysa S, Bulzebruck H i wsp.: Surgery for pulmonary metastases: The Heidelberg experience. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: 85-112.

22. Inoue M, Kotake Y, Nakagawa K i wsp.: Surgery for pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thorac Surg 2000; 70: 380-83. 23. Goya T, Miyazawa N, Kondo H i wsp.: Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal cancer. Cancer 1989; 64: 1418-21. 24 McDonald MI, Deschamps C, Ilstrup DM i wsp.: Pulmonary resection for metastatic breast cancer. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1599-1602. 25. Baron O, Amini M, Duveau D i wsp.: Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 34751. 26. Zanella A, Marchet A, Mainente P i wsp.: Resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Eur J Surg Oncol 1997; 23: 424-27. 27. Dernevik L, Berggren H, Larsson S i wsp.: Surgical removal of pulmonary metastases from renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 1985; 19: 13337. 28. Chang AE, Schaner EG, Conkle DM i wsp.: Evaluation of computer tomography in the detection of pulmonary metastases. Cancer 1979; 43: 913-16. 29. Mintzer RA, Malave SR, Neiman HL i wsp.: Computed vs conventional tomography in evaluation of primary and secondary pulmonary neoplasms. Radiology 1979; 132: 653-56. 30. Younes RN, Haddad FJ, Ferreira F i wsp.: Surgical resection of pulmonary metastases: a prospective study in 182 patients. Rev Assoc Med Bras 1998; 44: 218-23. 31. Harpole DH Jr, Johnson CM, Wolfe WG i wsp.: Analysis of 945 cases of pulmonary metastatic melanoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 743-50. 32. Putnam JB Jr, Roth JA, Wesley MN: Survival following aggressive resection of pulmonary metastases from osteogenic sarcoma: analysis of prognostic factors. Ann Thorac Surg 1983; 36:516-23. 33. Ambrogi V, Paci M, Pompeo E i wsp.: Transxiphoid video-assisted pulmonary metastasectomy: relevance of helical computed tomography occult lesions. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1847-52. 34. Remi-Jardin M, Remy J, Giraud F i wsp.: Pulmonary nodules: detection with thick-section spiral CT versus conventional CT. Radiology 1993; 187: 513-20. 35. Graham AN, Chan KJ, Pastorino U i wsp.: Systematic nodal dissection in the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 117, 246-51. 36. Weng E, Tran L, Rege S i wsp.: Accuracy and clinical impact of mediastinal lymph node staging with FDG-PET imaging in potentially resectable lung cancer. Am J Clin Oncol 2000; 23: 47-52. 37. Waters DJ, Coakley FV, Cohen MD i wsp.: The detection of pulmonary metastases by helical CT: a clinicopathologic study in dogs. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 235-40. 38. McCormack M, Bains MS, Begg CB i wsp.: Role of videoassisted thoracic surgery in the treatment of pulmonary metastases: results of a prospective trial. Ann Thorac Surg 1996; 62: 213-17.


Chirurgiczne leczenie przerzutów nowotworowych do płuc

39. Roth JA, Pass HI, Wesley MN i wsp.: Comparison of median sternotomy and thoracotomy for resection of pulmonary metastases in patients with adult soft tissue sarcomas. Ann Thorac Surg 1986; 42: 134-39. 40. Beattie EJ, Harvey JC, Marcove R i wsp.: Results of multiple pulmonary resection for metastatic osteogenic sarcoma after two decades. J Surg Oncol 1991; 46: 154-55. 41. Johnston MR: Median sternotomy for resection for pulmonary metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 516-22. 42. Putnam JB, Douglas MS, Natarjan G i wsp.: Extended resection of pulmonary metastases: is the risk justified? Ann Thoarc Surg 1993; 55: 1440-46. 43. Roland J, van den Weyngaert D, Krug B i wsp.: Metastases seen on SPECT imaging despite a normal planar bone scan. Clin Nucl Med 1995; 20: 105254. 44. Marincola FM, Mark JB: Selection factors resulting in improved survival after surgical resection of tumors metastatic to the lungs. Arch Surg 1990; 125: 1387-93. 45. Pastorino U, Valente M, Gasparini M i wsp.: Median sternotomy and multiple lung resections for metastatic sarcomas. Eur J Cardio-thorac Surg 1990; 4: 477-81. 46. McAfee MK, Allen MS, Trastec VF i wsp.: Colorectal lung metastases: results of surgical excision. Ann Thorac Surg 1992; 53: 780-86. 47. Younes RN, Gross JL, Deheinzelin D: Surgical resection of unilateral lung metastases: is bilateral thoracotomy necessary? World J Surg 2002; 26, 1112-16. 48. Girard P, Baldeyrou P, Chevalier TL i wsp.: Surgery for pulmonary metastases. Who are the 10-year survivors. Cancer 1994; 74: 2791-97. 49. Saito Y, Omiya H, Kohno K i wsp.: Pulmonary metastasectomy for 165 patients with colorectal carcinoma: a prognostic assessment. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 1007-13. 50. Zink S, Kayser G, Gabius HJ i wsp.: Survival, disease-free interval and associated tumor features in patients with colon/rectal carcinomas and their resected intra-pulmonary metastases. Eur J Cardio-thorac Surg 2001; 19: 908-13. 51. Yano T, Hara N, Ichinose Y i wsp.: resulats of pulmonary resection of metastatic colorectal cancer and its application. J Thorac Cardiovasc Surg 1993, 106, 875-79. 52. Yano T, Fukuyama Y, Yokoyama H i wsp.: Failure in resection of multiple pulmonary metastases from colorectal cancer. J Am Coll Surg 1997; 185: 120-22. 53. Takita H, Merrin C, Didolkar MS i wsp.: The surgical management of multiple lung metastases. Ann Thorac Surg 1977; 24: 359-63. 54. Kamiyoshihara M, Hirai T, Kawashima O i wsp.: The surgical treatment of metastatic tumors in the lung: is lobectomy with mediastinal lymph node dissection suitable treatment? Oncol Rep 1998; 5: 45357.

875

55. Hendriks JMH, van Putte B, Romijn S i wsp.: Pneumonectomy for lung metastases: report of ten cases. Thorac Cardiovasc Surg 2003; 51: 38-41. 56. Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ: Is there a role for pneumonectomy in pulmonary metastases? International Registry of Lung Metastases. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2039-45. 57. Spaggiari L, Grunewald H, Gerard Ph i wsp.: Pneumonectomy for lung metastases: indications, risks and outcome. Ann Thoarc Surg 1998; 66: 193033. 58. Grunenwald D, Spaggiari L, Girard Ph i wsp.: Completion pneumonectomy for lung metastases: is it justified? Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 694-97. 59. Jaklitsch M, Mery C.M, Lukanich J.M i wsp.: Sequential thoracic metastasectomy prolongs survival by re-establishing local control within the chest. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 657-67 60. Robert JH, Ambrogi V, Mermillod B i wsp.: Factors influencing long-term survival after lung metastasectomy. Ann Thorac Surg 1997; 63: 777-84. 61. Friedel G, Linder A, Toomes H: The significance of prognostic factors for the resection of pulmonary metastases of breast cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: 71-75. 62. Putnam JB Jr, Roth JA: Prognostic indications in patients with pulmonary metastases. Semin Surg Oncol 1990; 6: 291-96. 63. Joseph WL, Morton DL, Adkins PC: Prognostic significance of tumor doubling time in evaluating operability in pulmonary metastatic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 61: 23-28. 64. Pastorino U, McCormack PM, Ginsberg RJ: A new staging proposal for pulmonary metastases. Chest Surg Clin North Am 1998; 8: 197-202. 65. Van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW i wsp.: Surgical treatment of lung metastases: the EORTCSoft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 1996; 77: 675-82. 66. Girard P, Baldeyrou P, Chevalier TL i wsp.: Surgical resection of pulmonary metastases. Up to what number? Am J Respir Crit Care Med 1994; 149; 469-74. 67. Cagini L, Nicholson AG, Horwich A i wsp.: Metastasectomy for germ cell tumours: long-term survival and prognostic factors. Ann Oncol 1998; 9: 1185-89. 68. Irshad K, Ahmad F, Morin JE i wsp.: Pulmonary metastases from colorectal cancer: 25 years experience. Can J Surg 2001; 44: 217-21. 69. Regal AM, Reese P, Antkowiak J i wsp.: Median sternotomy for metastatic lung lesions in 131 patients. Cancer 1985; 55: 1334-39. 70. Paul KP, Toomes H, Vogt-Moykopf I: Lung volumes following resection of pulmonary metastases in pediatric patients-a retrospective study. Eur J Pediatr 1990; 149: 862-65. 71. Takita H, Edgerton F, Karakousis C i wsp.: Surgical management of metastases to the lung. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 191-94. 72. Rizzoni WE, Pass HI, Wesley MN i wsp.: Resection of reccurent pulmonary metastases in patients


876

J. Gawrychowski

with soft-tissue sarcomas. Arch Surg 1986; 121: 1248-52. 73. Girard P, Ducreux M, Baldeyrou P i wsp.: Surgery for lung metastases from colorectal cancer: analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 1996; 14: 2047-53. 74. Bains MS, Ginsberg RJ, Jones WGH i wsp.: The clamshal incision: an improved approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor. Ann Thorac Surg 1994; 58: 30-35. 75. Mineo TC, Pompeo E, Ambrogi V i wsp.: Transxiphoid video-assisted approach for bilateral pulmonary metastasectomy. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1808-10. 76. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Ferson PF i wsp.: Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. Ann Thorac Surg 1992; 54: 415-19. 77. Togo S, Fuji S, Yamaguchi S i wsp.: Thoracoscopic lung resection for lung metastasis of colorectal cancer. Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 480-84. 78. Mutsaerts ELAR, Zoetmulder FAN, Rutgers EJTh: Port site metastasis as complication of thoracoscopic metastasectomy. EJSO 2001; 27: 327-28. 79. Mack MJ, Aronoff RJ, Acuff TE i wsp.: Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of lesions of the chest. Ann Thorac Surg 1992; 54: 403-08. 80. Headrick JR, Miller DL, Nagorney DM i wsp.: Surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colon cancer. Ann Thorac Surg 2001; 71: 975-80. 81. Friedel G, Hurtgen M, Penzenstadler M i wsp.: Results of the resection of pulmonary metastases from renal cell carcinoma. Anticancer Res 1999; 19: 1593-96. 82. Irshad K, Ahmad F, Morin JE i wsp.: Pulmonary metastases from colorectal cancer: 25 years of experience. Can J Surg 2001; 44: 217-21. 83. Gross BH, Glazer GM, Orringer MB i wsp.: Bronchogenic carcinoma metastatic to normal-sized lymph nodes and significance. Radiology 1988; 166: 71-74. 84. Izbicki JR, Thetter O, Karg O i wsp.: Accuracy of computed tomografic scanand surgical assessment for staging of bronchial carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 413-20. 85. Arita T, Kuramitsu T, Kawamura M i wsp.: Bronchogenic carcinoma: incidence of metastases to normal sized lymph nodes. Thorax 1995; 50: 1267-69. 86. Okumura S, Kondo H, Tsuboi M i wsp.: Pulmonary resection for metastatic colorectal cancer: expePracÄ&#x2122; nadesĹ&#x201A;ano: 9.12.2003 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13/15

riences with 159 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1996, 112, 867-74. 87. Lanza LA, Natarajan G, Roth JA i wsp.: Longterm survival after resection of pulmonary metastases from carcinoma of the breast. Ann Thorac Surg 1992; 54: 244-48. 88. Kandioler D, Kromer E, Tuchler H i wsp.: Longterm results after operated surgical removal of pulmonary metastases. Ann Thoarc Surg 1998; 65: 90912. 89. Hendriks JM, Romijn S, van Putte B i wsp.: Long-term results of surgical resection of lung metastases. Acta Chir Belg 2001; 101: 267-72. 90. Hendriks JM, van Schil PE, Schrijvers D: Bilateral pulmonary resection for lung metastases: report of two cases. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 552-53. 91. Staren ED, Salerno C, Rongione A i wsp.: Pulmonary resection for metastatic breast cancer. Arch. Surg 1992; 127: 1282-84. 92. Pogrebniak HW, Roth JA, Steinberg SM i wsp.: Re-operation for pulmonary metastases. Ann Thorac Surg 1991; 52: 197-202. 93. Regnard JF, Grunenwald D, Spaggiari L i wsp.: Surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancers. Ann Thorac Surg 1998; 66: 214-19. 94. Robinson BJ, Rice TW, Strong SA i wsp.: Is resection of pulmonary and hepatic metastases waranted in patients with colorectal cancer? J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 66-76. 95. Lehnert T, Knaebel HP, Duck M.i wsp.: Sequential hepatic and pulmonary resections for metastatic colorectal cancer. Br J Surg 1999; 86: 241-43. 96. Gough DB, Donohue JH, Trastek VF i wsp.: Resection of hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal cancer. Br J Surg 1994; 81: 94-96. 97. Ambiru S, Miyazaki M, Ito H i wsp.: Resection of hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1998; 82: 27478. 98. Murata S, Moriya Y, Akasu T i wsp.: Resection of both hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1998; 83: 1086-93. 99. Maniwa Y, Kanki M,Okita Y i wsp.: Importance of the control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. Am J Surg 2000; 179: 122-25. 100. Robert JH, Vala D, Sayegh Y i wsp.: The surgical treatment of lung metastases: an update. Crit Rev Oncol Hematol 1998, 28: 91-94.


Chirurgiczne leczenie przerzutów nowotworowych do płuc

877

KOMENTARZ / COMMENTARY Omówienie aktualnych poglądów dotyczących postępowania chorych z przerzutami do płuc uważam za bardzo aktualne i potrzebne. W polskim piśmiennictwie takich pozycji jest bardzo mało. Nadal zbyt powszechne jest mniemanie, że pacjent z przerzutami jest chorym nadającym się już tylko do leczenia objawowego. Ten pogląd w społeczeństwie jest dość powszechny, może wydawać się zrozumiały. Mniej zrozumiały wydaje się taki pogląd wśród lekarzy, dotyczy to nie tylko chorych z przerzutami do płuc, ale i do innych narządów. Podanie obiektywnych danych z piśmiennictwa światowego stanowi istotną korzyść do podejmowania decyzji o kierowaniu takich chorych do leczenia specjalistycznego i wyboru sposobów postępowania. Rozpoznanie przerzutów do płuc może nastręczać dużo trudności, zwłaszcza we wczesnym okresie, co jest związane głównie z ich wielkością. W rutynowo wykonanych zdjęciach rtg możemy dostrzec guz pojedynczy, tomografia komputerowa może wykazać więcej zmian, a często dopiero badanie palpacyjne podczas operacji wykazuje ich liczbę. Warunkiem jest więc, aby decyzję o podjęciu leczenia operacyjnego wykonywać dopiero po wykonaniu KT i to spiralnej. Tomografia pozytronowa (PET) pozostanie na razie w sferze teorii przynajmniej na gruncie polskim i to zarówno ze względu na dostęp do niej (jeden aparat w Polsce), jak i koszty jej wykonania. I tak koszty związane z dokładną diagnostyką są duże. Wszak trzeba wykluczyć przerzuty do innych narządów, których obecność wyklucza leczenie operacyjne. Autor proponuje – i słusznie – wykonanie scyntygrafii kości, KT, NMR głowy, usg i KT jamy brzusznej. W praktyce przy mizerii finansów olbrzymie znaczenie ma wywiad i badania kliniczne, które mogą sugerować, które z powyższych badań trzeba wykonać koniecznie. Uważam, że usg musi być badaniem standardowym w każdym przypadku. Badanie bronchoskopowe powinno być zawsze wykonywane u chorych poddawanych torakotomii. Chorzy z przerzutami do płuc na ogół nie mają zmian w drzewie oskrzelowym, ale nie uważam jak Autor, że nie jest wymagana. Podzielam zdanie Autora, że podstawowym zabiegiem w przypadku przerzutów do płuc jest resekcja klinowa i jest ona zazwyczaj wystarczająca, o czym świadczą badania marginesów resekcji.

Discussion upon present opinions concerning the treatment of patients with pulmonary metastases is, in my opinion, very useful and needed. In Poland, such publications are quite rare. Common is the opinion that a patient with metastasis can only undergo symptomatic treatment, this opinion being popular not only amongst patients, but also doctors. Presenting objective data obtained from foreign literature can be helpful in deciding upon specialistic treatment. Diagnosis of pulmonary metastases may be difficult, especially during early stages, and depends upon their size. During x-ray examinations, usually only a single tumor is visible, computer tomography can detect more changes, but often the palpation test can determine the approximate number of tumors. Thus, it is essential to perform spiral CT, before deciding upon surgery. PET is still unpopular in Poland due to its limited availability- one apparatus in the country and because of the price of a single test. In general, diagnosis is expensive, as metastases to other organs should be checked, since if present, surgical treatment can not be proceeded. The Author proposed bone scintigraphy, CT, NMR of the head, USG, and abdominal CT. During clinical practice, considering limited finances, the high importance of the physical examination should not be forgotten, which can give indications over which of mentioned tests should be performed. In my opinion, USG must be performed in every case, as well as bronchoscopy in patients undergoing thoracotomy. Although patients with pulmonary metastases most often do not have bronchial lesions, however, I do not agree with the Author, who suggested that bronchoscopy was not required. Nevertheless, I agree that the basic treatment in patients with pulmonary metastases consists in the resection, being usually sufficient, which was suggested by tests of marginality of resection. Considering prognosis of utmost importance is the time from the resection of the first tumor, to the detection of metastases the longer the time- the better results of treatments. The following condition is the number of metastatic tumors. Based upon my experience best prognosis is obtained in case of patients with no more than four metastatic tumors. I agree with the Author’s opinion that of utmost importance, is the possibility of finding all metastatic chan-


878

J. Gawrychowski

Z czynników rokowniczych na pierwszy plan wysuwa się czas od resekcji ogniska pierwotnego do ujawnienia się przerzutu, im dłuższy wieloletni, tym wynik leczenia lepszy. Kolejnym czynnikiem jest liczba przerzutów. W naszym doświadczeniu najlepiej rokują chorzy, u których liczba przerzutów nie przekracza 4. W pełni zgadzam się z poglądem, że ważnym czynnikiem rokowniczym jest możliwość wycięcia wszystkich zmian. Uważam wręcz, że jest to warunek przystąpienia do operacji. Zabiegi chirurgiczne wykonujemy przez otwarcie klatki piersiowej. Nie jestem zwolennikiem VATS w operacjach onkologicznych. Pozbawiamy się, co jest bardzo ważne, możliwości palpacji miąższu płucnego. W przerzutach jednostronnych wykonujemy torakotomię, a w obustronnych sternotomię. W przypadkach, w których z tego dostępu możemy mieć kłopoty z radykalnością zabiegu, o czym pisze Autor, wykonujemy jednocześnie jedną po drugiej torakotomię boczną, zaczynając od „gorszej” strony. Nie wykonujemy dostępów poprzecznych, choć może dają kosmetyczną bliznę, ale mieliśmy wiele powikłań, być może związanych z podwiązaniem obu tętnic wewnętrznych piersiowych. Konieczne jest wykonanie limfadenektomii, choćby dla określenia stopnia zaawansowania, co ma decydujące znaczenie dla dalszego leczenia. Jej wykonanie przemawia dodatkowo za unikaniem VATS. Przerzuty do innych narządów uważam za dyskwalifikujące do zabiegu. Natomiast w pełni popieram stanowisko operowania w miarę pojawienia się kolejnych przerzutów. Leczyliśmy takich chorych, a rekordzista żył 14 lat, podczas których przeszedł 9 zabiegów. Nie widzę potrzeby wykonywania zdjęć klatki piersiowej co miesiąc w pierwszym roku. Nasze zalecenia to: rtg w pierwszych dwóch latach co 3 miesiące, KT co pół roku, natomiast w 3-5 roku zdjęcie co 6 miesięcy, a KT raz w roku. Zmiana w częstości ich wykonywania następuje po badaniu klinicznym.

ges. I think, that it is better to operate, instead of the VATS method. Thus, the risk of palpating the pulmonary matrix can be avoided. In case of one or two-side metastases, quite often sternotomy can be applied. As mentioned in the study: Metastasectomy can be radical, therefore, at the same time two thoracotomies, one by one starting from the ‘worse side” can be performed. Horizontal cuts should not be performed, although they give cosmetic scars, but I have seen complications, which may be connected to the ligation of both mammary arteries. Lymphadenectomy is a must, even if only for defining the propagation of disease, which is crucial for further prognosis. The above-mentioned suggests too avoid VATS. Metastases to other organs disqualify from surgery. I support the opinion, concerning the control of subsequently appearing metastatic tumors. I have had such patients and the record holder survived 14 years, during which he was subject to nine operations. I don’t see the point in performing chest Xray examinations, every month during the first year. My suggestion is to perform x-ray examinations every 3 months during the first 2 years, and CT every 6 months. After 3 to 5 years, x-ray examinations every 6 months, and CT once a year, thair frequency depending upon clinical examination results. Of significant importance, I consider the interdisciplinary treatment of patients with pulmonary metastases. Surgery is only part of the therapy, equally important to chemotherapy and radiotherapy.

Za niezwykle ważne uważam interdyscyplinarne leczenie pacjentów z przerzutami do płuc. Chirurgia stanowi tylko część postępowania, równorzędną jest chemio-radioterapia. Prof. dr hab. Jerzy Kołodziej Kierownik Katedry i Kliniki Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu


08_2004