Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 WRZESIEÑ 2005 • TOM 77 • NR 9

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne Z. Banaszkiewicz, K. Tojek, P. Jarmocik, D. Bujalski, A. Jawieñ: Wczesne powik³ania pooperacyjne po leczeniu raka jelita grubego – badanie retrospektywne. Komentarz: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Kuzdak, L. Niedzia³ek, M. Bia³as: Nadczynnoœæ przytarczyc leczona chirurgicznie – doœwiadczenie w³asne i przegl¹d piœmiennictwa. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Knast, S. Milnerowicz, A. Lewandowski, K. Markocka-M¹czka, R. Starzec, R. Tabo³a: Rak wpustu – zakres resekcji i sposoby rekonstrukcji. Komentarz: P. Misiuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Gawrychowski, K. Bruliñski, E. Malinowski, B. Papla, J. Wojtacha, J. Harasim: Analiza kliniczna chorych operowanych z powodu pierwotnych raków gruczo³owop³askonab³onkowych p³uca. Komentarz: T. Grodzki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Krokowicz, T. Banasiewicz, J. Paszkowski, A. P³awski, D. Lipiñski, R. S³omski, M. Drews: Diagnostyka przedobjawowa u chorych z polipowatoœci¹ gruczolakowat¹ jelita grubego (FAP) . . . . . . . . . . . . . . . . .

907 920 935 950 965

Spostrze¿enia kliniczne F. Rachel, M. Sikora: Przypadek trichobezoaru ¿o³¹dka. Komentarz: M. Dobosz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Roszkowski, K. Simon, J. Orzechowski: Glistnica dróg ¿ó³ciowych jako przyczyna cholestazy u pacjentki po wielokrotnych zabiegach na drogach ¿ó³ciowych i przewodzie pokarmowym. Komentarz: M. Krawczyk

977 984

Prace pogl¹dowe M. Korba: Zastosowanie mechanizmu ischemic preconditioning w transplantacji w¹troby . . . . . . . . . . . . B. Jab³oñska, D. Ba³uka: Zmiennoœci anatomiczne zewn¹trzw¹trobowych dróg ¿ó³ciowych – znaczenie w chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

989 994

Listy do redakcji Dot. pracy: A. Wysocki, M. Strza³ka, M. PoŸniczek: „Siatka polipropylenowa w operacji uwiêŸniêtej przepukliny pachwinowej” – Pol Przegl Chir 2005; 77(4): 373-81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1007

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1009

495 507 519 546 547 548 548 548

62 Zjazd TChP Bia³ystok www.62zjazdtchp.com e-mail: info@62zjazdtchp.com

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych


CONTENTS Original papers Z. Banaszkiewicz, K. Tojek, P. Jarmocik, D. Bujalski, A. Jawieñ: Early postoperative complications following colorectal carcinoma treatment – retrospective study. Commentary: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Kuzdak, L. Niedzia³ek, M. Bia³as: Surgical treatment of hyperparathyroidism – own experience and literature review. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Knast, S. Milnerowicz, A. Lewandowski, K. Markocka-M¹czka, R. Starzec, R. Tabo³a: Cardiac carcinoma – range of resection and methods of reconstruction. Commentary: P. Misiuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Gawrychowski, K. Bruliñski, E. Malinowski, B. Papla, J. Wojtacha, J. Harasim: Clinical analysis of patients after resection of primary adenosquamous lung carcinoma. Commentary: T. Grodzki . . . . . . P. Krokowicz, T. Banasiewicz, J. Paszkowski, A. P³awski, D. Lipiñski, R. S³omski, M. Drews: Presymptomatic diagnostics in familial adenomatous polyposis (FAP) patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

907 920 935 950 965

Case reports F. Rachel, M. Sikora: Gastric trichobezoar – case report. Commentary: M. Dobosz . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Roszkowski, K. Simon, J. Orzechowski: Biliary ascariasis as the cause of cholestase in a patient after multiple surgical interventions on the biliary and digestive tracts. Commentary: M. Krawczyk . . . . .

977 984

Review papers M. Korba: Ischemic preconditioning in orthotopic liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Jab³oñska, D. Ba³uka: Anatomical variations of the extrahepatic biliary tract – surgical significance .

989 994

Letter to the editor Concerning paper by A. Wysocki, M. Strza³ka, M. PoŸniczek: „ Polipropylene prosthesis implantation in case of incarcerated inguinal hernia repair” – Pol Przegl Chir 2005; 77(4): 373-81 . . . . . . . . . . . . . . . .

1007

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1009

495 507 519 546 547 548 548 548

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 907–919

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

WCZESNE POWIKŁANIA POOPERACYJNE PO LECZENIU RAKA JELITA GRUBEGO – BADANIE RETROSPEKTYWNE EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS FOLLOWING COLORECTAL CARCINOMA TREATMENT – RETROSPECTIVE STUDY

ZBIGNIEW BANASZKIEWICZ, KRZYSZTOF TOJEK, PAWEŁ JARMOCIK, DARIUSZ BUJALSKI, ARKADIUSZ JAWIEŃ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy (Department of General Surgery, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. A. Jawień, prof. zw. AM

Celem pracy była retrospektywna ocena śmiertelności i wczesnych powikłań pooperacyjnych po leczeniu chirurgicznym chorych z pierwszorazowo rozpoznanym rakiem jelita grubego. Materiał i metodyka. Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji 520 chorych operowanych z powodu raka jelita grubego w latach 1994-2002. Przeanalizowano śmiertelność i wczesne powikłania pooperacyjne w zależności od wieku, płci, trybu zabiegu chirurgicznego, stopnia zaawansowania i jego lokalizacji. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej na pomocą testu Chi2 Pearsona. Wyniki. Po operacji zmarło 28 (5,38%) chorych, a wczesne powikłania pooperacyjne wystąpiły u 140 (26,92%) chorych. Wystąpienie zgonu zależało od stopnia zaawansowania raka jelita grubego (p<0,05) i trybu zabiegu operacyjnego (p<0,001). Wczesne powikłania pooperacyjne występowały częściej u osób operowanych w trybie pilnym (p<0,05) i liczba powikłań rosła z wiekiem (p<0,05). Powikłania ogólnoustrojowe wczesne wystąpiły w liczbie 104 u 97 (18,30%) chorych. Na występowanie powikłań ogólnoustrojowych wczesnych istotnie statystyczny wpływ miał wiek chorych i tryb wykonywanego zabiegu. Miejscowe wczesne powikłania pooperacyjne w liczbie 48 wystąpiły u 43 (8,27%) chorych. Najczęściej występującym powikłaniem było zakażenie rany operacyjnej (19/48 – 39%). Wnioski. 1. Ryzyko zgonu po operacji raka jelita grubego jest zależne od trybu operacji i rośnie wraz ze stopniem jego zaawansowania. 2. Liczba wczesnych powikłań ogólnoustrojowych rośnie wraz z wiekiem chorego i po operacji wykonanej w trybie pilnym. 3. Poprawy wyników operacyjnego leczenia raka jelita grubego należy upatrywać przede wszystkim we wczesnym jego wykrywaniu (zmniejszenie stopnia zaawansowania raka i mniej operacji w trybie pilnym) i dobrym przygotowaniu do operacji osób w wieku podeszłym. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, powikłania pooperacyjne Aim of the study was the retrospective evaluation of mortality and early complications following surgical treatment of patients with colorectal carcinoma. Material and methods. Retrospective analysis comprised medical data obtained from 520 patients subject to surgical intervention, due to colorectal carcinoma during the period between 1994-2002. Mortality and early postoperative complications were then matched with patient age, sex, surgical method, colorectal carcinoma stage, and tumor localization. The Chi square Pearson’s test was used for statistical analysis. Results. Following surgery, 28 (5.38%) patients died, while early complications were noted in 140 (26.92%) patients. A significant correlation was noted between mortality, and advanced colorectal carcinoma stage (p<0.05), and type of surgical intervention (p<0.001). Complications occurred more often in case of


908

Z. Banaszkiewicz i wsp.

patients operated, due to non-elective indications (p<0.05), and the rate correlated with age (p< 0.05). A total of 104 major early complications were reported in 97 (18.3%) patients. These complications correlated positively with age and type of surgical method. Local postoperative complications (48), were reported in 43 (8.27%) patients. Wound infection was the most common finding- 39%. Conclusions. 1. The risk of death associated with the surgical approach is related to the type of operation, positively correlating with the more advanced colorectal cancer stages. 2. The number of early complications increases with patient age and after emergency procedures. 3. In order to improve the postoperative outcome, impact on early detection of colorectal carcinoma (less advanced tumors at the time of the operation, as well as lower rate of emergency procedures) and reasonable preoperative care, especially in the elderly, are postulated. Key words: colorectal carcinoma, early postoperative complications

Rak jelita grubego (RJG) należy do najczęstszych nowotworów złośliwych występujących w krajach rozwiniętych. W Polsce w 1999 r. zapadalność na raka okrężnicy wynosiła 13/ 100 tys./rok, a na raka odbytnicy 8,1/ 100 tys./rok i ma stałą tendencję wzrostową. Liczba zgonów z powodu raka jelita grubego przekroczyła 7500/rok. W większości wypadków leczenie chirurgiczne jest nadal podstawowym sposobem leczenia. Powikłania po leczeniu chirurgicznym występują stosunkowo często ze względu na bogatą florę bakteryjną, obecność mas kałowych, stosunkowo słabe i zmienne ukrwienie jelita. W wiodących światowych ośrodkach chirurgicznych śmiertelność po operacjach elektywnych z powodu raka jelita grubego nadal wynosi od 1 do 7%, a odsetek powikłań waha się od 35 do 40%. Celem pracy była retrospektywna ocena śmiertelności i wczesnych powikłań pooperacyjnych po leczeniu chirurgicznym chorych z pierwszorazowo rozpoznanym rakiem jelita grubego.

Colorectal carcinoma (CRC) is one of the most frequent malignant disorders reported in developing countries. In 1999, colon/ rectal cancer incidence in Poland amounted to 13 and 8.1 per 100 000, respectively, continuously increasing. Colorectal carcinoma related mortality was estimated at more than 7500 per year. Surgery remains the treatment method of choice in case of colorectal carcinoma. Due to the microbe-rich large bowel fecal contents and insufficient vascular supply following colonic resections, complications following colorectal carcinoma treatment are relatively frequent. Mortality/complication rates during elective CRC procedures range between 1-7%, and 35-40%, respectively considering leading centers. The aim of this study was to retrospectively evaluate mortality and early complications following surgical treatment of colorectal carcinoma patients.

MATERIAŁ I METODYKA

A total of 535 newly diagnosed patients with colorectal carcinoma (285 female, 250 male) were treated at the Department of General Surgery, during the period between 1994-2002. Mean age amounted to 67 years, ranging between 26 and 91 years. Preoperative large bowel cleansing was obtained following oral ingestion of the X-prep solution (MundipharmaGmbh, Limburg/Lahn, Germany) or Fortrans (Beafour Ipsen) the day before surgery. Prior to surgery long-term antibiotic prophylaxis was used in each case: Metronidazol (Polfarma), Zinacef (Glaxo Wellcome Group). Neo- adjuvant radiotherapy in the treatment of rectal cancer patients was not a standard procedure. Most patients (530 of 535) were subject to surgical intervention. Colocolostomy was performed by

W latach 1994-2002 w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy leczono 535 osób z pierwszorazowo rozpoznanym rakiem jelita grubego, w tym 285 (53,27%) kobiet i 250 (46,73%) mężczyzn. Wiek operowanych wahał się od 26 do 91 lat (mediana 67). Przedoperacyjne przygotowanie chorych polegało na mechanicznym oczyszczeniu jelita przy zastosowaniu preparatów X-prep firmy Mundipharma i Fortrans firmy Beaufour Ipsen. Stosowano przedłużoną profilaktykę przeciwbakteryjną: Metronidazol firmy Polfarma i Zinacef (Glaxo Wellcome Grup). U chorych z rakiem odbytnicy nie stosowano neoadiuwantowej radioterapii.

MATERIAL AND METHODS


Wczesne powikłania pooperacyjne po leczeniu raka jelita grubego – badanie retrospektywne

Zabieg chirurgiczny przeprowadzono u 530 osób. Zespolenie okrężniczo-okrężnicze wykonywano sposobem „koniec do końca”, natomiast krętniczo-okrężnicze „bok do boku”. Ręczne zespolenia wykonywano szwem dwuwarstwowym ciągłym. Zespolenia okrężniczo-odbytnicze u 1/3 chorych wykonano z użyciem aparatów zszywających (staplerów). Pięć osób nie operowano, w tym 3 osoby zdyskwalifikowano od zabiegu ze względu na bardzo ciężki stan ogólny, natomiast dwie nie wyraziły zgody na leczenie operacyjne. Byli to chorzy z chorobą nowotworową w najwyższym stadium zaawansowania i nie stwierdzono u nich pilnych wskazań do leczenia operacyjnego. Tabela 1 przedstawia rodzaje wykonanych operacji. U 81 (15,28%) chorych stwierdzono pilne wskazania do leczenia operacyjnego. W ponad 90% przypadków wskazaniem pilnym była niedrożność i przedziurawienie przewodu pokarmowego (tab. 2, 3). Po leczeniu operacyjnym oceniono typ histologiczny, stopień złośliwości histologicznej i stopień zaawansowania klinicznego RJG. Zdecydowaną większość, bo aż 85%, nowotworów stanowiły gruczolakoraki (tab. 4). Stopień zaawansowania klinicznego oceniono wg klasyfikacji Dukesa w modyfikacji Astle-

909

means of the end-to-end method, while ileocolostomy by means of side-to-side method. The two- layer running suture was used in case of the manual technique. In case of colorectostomy staplers were used in one third of patients. Five patients were disqualified from surgical intervention: three because of a poor general condition, while two refused. All presented with advanced malignancy, although emergency intervention was not required. Table 1 presented the types of procedures. Emergency surgery was performed in case of 81 (15.28%) patients. Bowel obstruction and perforation comprised 90% of indications towards emergency surgery (tab. 2, 3). Following surgical treatment, the histopathological type and colorectal carcinoma grading and staging were evaluated. Adenocarcinoma was predominant amounting to 85% (tab. 4). Colorectal carcinoma staging was evaluated, according to Astler- Coller’s modified Duke’s classification. One third of patients presented with distal metastases or advanced local involvement (stage D) at the time of diagnosis (tab. 5). Patients were divided into two groups: A, B1 or B2non- advanced; C1, C2 or D- advanced. Complete postoperative data was obtained from 520 patients. Mortality and early posto-

Tabela 1. Rodzaje wykonanych operacji Table 1. Type of procedure

Wykonane zabiegi / Type of procedure Hemikolektomia prawa / right hemicolectomy Resekcja esicy / sigmoid colon resection Przednia resekcja odbytnicy* / anterior resection* Wykonanie stomii / colostomy Operacja sposobem Milesa / Miles’ resection Operacja sposobem Hartmanna / Hartmann’s procedure Zaspolenie omijaj¹ce / intestinal by-pass Operacje blokowe** / en bloc resection** Kolektomia / total colectomy Hemikolektomia lewa / left colectomy Laprotomia zwiadowcza / explorative laparotomy Resekcja okrê¿nicy poprzecznej / transverse colon resection Laparoskopia diagnostyczna / diagnostic laparoscopy Nie operowani / not operated Razem / total

LiczebnoϾ / Number 84 82 79 74 69 52 19 17 16 14 14 5 5 5 535

% 15,70 15,32 14,77 13,83 12,90 9,72 3,55 3,18 2,99 2,62 2,62 0,94 0,93 0,93 100

* u 1/3 chorych zespolenie okrężniczo-odbytnicze wykonano staplerami. Nie stwierdzono istotnie statystycznych różnic występowania wczesnych powikłań w zależności od techniki wykonanego zespolenia (p=0,352509) / each 1/3 of colorectostomies was auto-sutured (staplers). No statistically significant differences between the early complication rate and manual/stapling procedures were found (p= 0.352509) ** operacje blokowe – operacje polegające na usunięciu w bloku narządów nacieczonych przez raka jelita grubego / en bloc resection – applied to cases when all possibly infiltrated abdominal / pelvic structures were removed in one piece with the appropriate tumor- affected colonic/ rectal segment;


910

Z. Banaszkiewicz i wsp.

ra i Collera. Co trzeci chory w momencie rozpoznania miał już przerzuty odległe lub stwierdzano naciekanie sąsiadujących narządów (grupa D) (tab. 5). Chorych podzielono na dwie grupy o małym (A, B1, B2) i dużym (C1, C2, D) stopniu zaawansowania raka jelita grubego. Wiarygodne dane o przebiegu pooperacyjnym uzyskano u 520 chorych. Przeanalizowano śmiertelność i wczesne powikłania pooperacyjne (do 30 dni po operacji) w zależności od wieku, płci, trybu zabiegu chirurgicznego, stopnia zaawansowania raka jelita grubego i jego lokalizacji. Ze względu na wiek chorych podzielono na cztery grupy: grupa pierwsza poniżej 65 r.ż., grupa druga 65-74 lata, grupa trzecia 75-84 lata i grupa czwarta powyżej 84 lat. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej na pomocą testu Chi2 Pearsona. Tabela 4. Typ histologiczny raka jelita grubego wg WHO opracowana przez Morsona i Sabina Table 4. Colorectal carcinoma histological type, according to WHO, elaborated by Morson and Sabin

Typ histologiczny raka LiczebnoϾ / jelita grubego / Number Colorectal cancer typing Adenocarcinoma 453 Adenocarcinoma mucinosum 43 Adenocarcinoma 12 mucocellulare Carcinoma nondifferentiatum 11 Adenocarcinoma 6 planoephiteliale Inne / other 5 Razem / total 530

% 85,61 8,04 2,24 2,06 1,12 0,93 100

WYNIKI Łącznie wczesne powikłania wystąpiły u 140 (26,92%), w tym zmarło 28 (5,38%) chorych. Analiza statystyczna zgonów wykazała, że ryzyko ich wystąpienia po leczeniu operacyjnym RJG nie zależy od płci, wieku chorego i umiejscowieniu guza. W grupie chorych z dużym zaawansowaniem RJG zmarło dwukrotnie więcej osób w porównaniu do grupy osób z zaawansowaniem małym (7,34% vs 3,45%), natomiast u chorych po operacji w trybie pilnym w porównaniu do zabiegów planowych zgon w przebiegu pooperacyjnym wystąpił pięciokrotnie częściej (17,28% vs 3,45%). Różnice te były znamienne statystycznie (tab. 6). Analiza statystyczna 140 (26,92%) chorych, u których stwierdzono wczesne powikłania

Tabela 2. Tryb zabiegów Table 2. Type of operation

LiczebnoϾ / Number 449 81 530

Operacje / Method Planowe / elective Pilne / emergency Razem / total

% 84,72 15,28 100

Tabela 3. Operacje ze wskazań pilnych Table 3. Emergency interventions

Przyczyny operacji / Indications Niedro¿noœæ mechaniczna / bowel obstruction Przedziurawienie jelita / bowel perforation Krwotok / intestinal bleeding Razem / total

LiczebnoϾ / Number

%

53

65,43

21 7 81

25,93 8,64 100

Tabela 5. Stopień zaawansowania raka jelita grubego wg klasyfikacji Dukesa w modyfikacji Astlera i Collera Table 5. Colorectal cancer staging according to AstlerColler’s modified Dukes’ classification

Rak jelita grubego / Colorectal cancer A B1 B2 C1 C2 D Razem / total

LiczebnoϾ / Number 45 138 86 32 61 168 530

% 8,49 26,04 16,23 6,04 11,51 31,69 100

perative complications were then matched to patient age, sex, type of operation, CRC staging and tumor localization. Four age related groups were distinguished: <65, 65-74 years, 75-84 years, and >84 years. The Chi square Pearson’s test was used for statistical analysis. RESULTS Early complications were reported in 140 (26.92%) patients of whom 28 died (5.38%). No relationship was found between mortality during the early postoperative period and patient sex, age or tumor localization. On the other hand, mortality was twice as high in case of patients operated, due to advanced CRC, in comparison to those without advanced malignancy (7.34% vs 3.45%). A five-fold higher mortality rate was reported in the group of patients subject to emergency surgery, in comparison to elec-


Wczesne powikłania pooperacyjne po leczeniu raka jelita grubego – badanie retrospektywne

pooperacyjne wykazała brak istotnych różnic występowania powikłań wczesnych w zależności od stopnia zaawansowania RJG, płci i lokalizacji guza (tab. 7, 8, 9). U chorych operowanych w trybie pilnym stwierdzono u co trzeciego chorego wczesne powikłania pooperacyjne (35,80%). Zdecydowanie mniej powikłań wystąpiło u chorych operowanych w trybie planowym (25,28%). Różnice te były znamienne statystycznie (tab. 10). W badanej grupie chorych liczba osób z powikłaniami po operacji rosła wraz z wiekiem od 22% w grupie osób poniżej 65 r.ż. do 38% w

911

tive interventions (17.28% vs 3.45%). Differences proved statistically significant (tab. 6). No statistical relationship was found between the complication rate following surgical treatment of colorectal carcinoma, and advanced staging, patient sex and tumor localization (tab. 7, 8, 9). Each third patient subject to emergency intervention presented with complications during the postoperative period (35.8%). Fewer complications were reported in case of patients who underwent elective surgery (25.28%). Differences were statistically significant (tab. 10).

Tabela 6. Związek między wybranymi parametrami a wczesną śmiertelnością pooperacyjną Table 6. Statistic analisis of early postoperative mortality

Stopieñ zaawansowania klinicznego / staging P³eæ / sex Wiek / age Lokalizacja guza / tumor localization Tryb zabiegu / type of operation

Chi-kwadr. Pearsona / Pearson Chi-square 3,85648 2,54819 1,62913 0,021719 26,6657

p / p – value 0,049563 0,110430 0,652807 0,882837 <0,001

Tabela 7. Wczesne powikłania pooperacyjne a stopień zaawansowania raka jelita grubego Table 7. Early complications and CRC staging

Stopieñ zaawansowania RJG / Colorectal cancer staging Ma³e zaawansowanie / non-advanced Du¿e zaawansowanie / advanced Razem / total

Chorzy bez powik³añ / No complication 190 (72,80%) 190 (73,36%) 380

Chorzy z powik³aniami / Razem / Total Complications 71 (27,20%) 261 69 (26,64%) 259 140 520

Chi-kwadr. Pearsona =0,020879 df=1, p= 0,885109 / Pearson Chi-square = 0.020879 df = 1, p = 0.885109

Tabela 8. Wczesne powikłania pooperacyjne a płeć chorych na raka jelita grubego Table 8. Early complications and patient sex

P³eæ / Sex Kobiety / female Mê¿czyŸni / male Razem / total

Chorzy bez powik³añ / No complication 203 (73,29%) 177 (72,84%) 380

Chorzy z powik³aniami / Razem / Total Complications 74 (26,71%) 277 66 (27,16%) 243 140 520

Chi-kwadr. Pearsona =0,013069, df=1, p= 0,908984 / Pearson Chi- square = 0.013069, df = 1, p = 0.908984

Tabela 9. Wczesne powikłania pooperacyjne a lokalizacja raka jelita grubego Table 9. Early complications and tumor localization

Lokalizacja guza / Tumor localization Prawa po³owa okrê¿nicy / right colon Lewa po³owa okrê¿nicy / left colon Razem / total

Chorzy bez powik³añ / No complication 111 (72,08%) 269 (73,50%) 380

Chorzy z powik³aniami / Razem / Total Complications 43 (27,92%) 154 97 (26,50%) 366 140 520

Chi-kwadr. Pearsona =0,110986, df=1, p=0,739026 / Pearson Chi- square = 0.110986, df = 1, p = 0.739026


912

Z. Banaszkiewicz i wsp. Tabela 10. Wczesne powikłania pooperacyjne a tryb operacji Table 10. Early complications and type of operation

Tryb operacji / Type of operation Planowy / elective Pilny / emergency Razem / total

Chorzy bez powik³añ / No complication 328 (74,72%) 52 (64,20%) 380

Chorzy z powik³aniami / Razem / Total Complications 111 (25,28%) 439 29 (35,80%) 81 140 520

Chi-kwadr. Pearsona: 4,33473, df=1, p=0,049906 / Pearson Chi- square = 4.33473, df = 1, p = 0.049906

najstarszej grupie chorych po 84 r.ż. Różnice te były istotne statystycznie (tab. 11).

The increasing complication rate correlated with patient age: 22% < 65 years, and 38%>

Tabela 11. Wczesne powikłania pooperacyjne a wiek operowanych Table 11. Early complications and patient age

Wiek w latach / Age (years) <65 65 – 74 75 – 84 >84 Razem / total

Chorzy bez powik³añ / No complication 159 (77,94%) 138 (74,59%) 70 (63,64%) 13 (61/90%) 380

Chorzy z powik³aniami / Razem / Total Complications 45 (22,06%) 204 47 (25,41%) 185 40 (36,36%) 110 8 (38,10%) 21 140 520

Chi-kwadr. Pearsona: 8,98509, df=3, p=0,029505 / Pearson Chi- square = 8.98509, df = 3, p = 0.029505

U chorych po operacji z powodu raka jelita grubego wczesne powikłania ogólnoustrojowe wystąpiły w liczbie 104 u 97 (18,30%) chorych. Rodzaje powikłań ogólnoustrojowych przedstawia tab. 12. Na występowanie powikłań ogólnoustrojowych istotnie statystyczny wpływ miał wiek chorych i tryb wykonywanego zabiegu. Inne cechy, jak płeć i umiejscowienie guza nowotworowego, nie miały istotnego znaczenia (tab. 13). U chorych z zaawansowanym RJG powikłania ogólnoustrojowe występowały częściej (19,69% vs 18,01%), jednak różnice te nie były istotne statystycznie. Analizując oddzielnie najczęściej występujące powikłania ogólne stwierdzono, że zawał serca występował statystycznie częściej (p<0,05) (tab. 14, 15). Chorzy operowani w trybie pilnym narażeni byli na wczesne powikłania ogólnoustrojowe dwukrotnie częściej. Różnica ta była istotna statystycznie. Analizując najczęściej występujące powikłania ogólnoustrojowe stwierdzono, że istotnie częściej występują tylko powikłania dotyczące układu krążenia (tab. 16, 17). Miejscowe wczesne powikłania pooperacyjne w liczbie 48 wystąpiły u 43 (8,27%) chorych. Co czwarte powikłanie wynikało z niewydol-

84 years. Differences were statistically significant (tab. 11). A total number of 104 early complications were reported in 97 (18.3%) patients. Table 12 presented these complications. The early complication rate was found to increase with patient’s age, being related to the type of operation. Remaining variables such as

Tabela 12. Rodzaje wczesnych powikłań ogólnoustrojowych po operacji z powodu raka jelita grubego Table 12. Early complications after treatment of patients with colorectal carcinoma

Powik³ania ogólne / Liczebnoœæ / Complication Number Niewydolnoœæ kr¹¿enia / 56 heart failure Zaka¿enie uk³adu 23 moczowego / urinary infection Zapalenie p³uc / pneumonia 14 Zawa³ serca / myocardial infarct Zator têtnicy p³ucnej / pulmonary embolism Razem / total

% 53,85 22,11 13,46

10

9,62

1

0,96

104

100


913

Wczesne powikłania pooperacyjne po leczeniu raka jelita grubego – badanie retrospektywne Tabela 13. Związek między wybranymi parametrami a wczesnymi powikłaniami ogólnoustrojowymi Table 13. Statistic analisys of early systemic complications

P³eæ / sex Wiek / age Lokalizacja guza / tumor localization Stopieñ zaawansowania klinicznego / CRC staging Tryb zabiegu / type of operation

Chi-kwadr. Pearsona / Pearson Chi-square 0,032017 18,0452 0,057569 0,240885 5,72004

p / p – value 0,857992 0,000431 0,810381 0,623571 0,016778

Tabela 14. Wczesne powikłania ogólnoustrojowe a stopień zaawansowania raka jelita grubego Table 14. Early systemic complications and colorectal cancer staging

Stopieñ zaawansowania RJG / Colorectal cancer staging Ma³e zaawansowanie / non-advanced Du¿e zaawansowanie / advanced Razem / total

Powik³ania ogólnoustrojowe (-) / No complication 214 (81,99%) 208 (80,31%) 422

Powik³ania ogólnoustrojowe (+) / Systemic complications 47 (18,01%) 51 (19,61%) 98

Razem / Total 261 259 520

Chi-kwadr. Pearsona: 0,240885, df=1, p=0,623571 / Pearson Chi- square = 0.240885, df = 1, p = 0.623571

Tabela 15. Powikłania ogólnoustrojowe wczesne a stopień zaawansowania raka jelita grubego Table 15. Early systemic complications and colorectal cancer staging

Chi-kwadr. Pearsona / Pearson Chi-square 0,063737 2,17308 2,69026 6,58848

Niewydolnoœæ kr¹¿enia / heart failure Zaka¿enie uk³adu moczowego / urinary infection Zapalenie p³uc / pneumonia Zawa³ serca / myocardial infarction

p / p – value 0,800685 0,140455 0,100973 0,010269

Tabela 16. Tryb zabiegu a występowanie powikłań ogólnoustrojowych Table 16. Type of operation and systemic complications

Tryb zabiegu / Type of operation Planowy / elective Pilny / emergency Razem / total

Powik³ania ogólnoustrojowe (-) / No complication 364 ( 82,92% 58 (71,60% 422

Powik³ania ogólnoustrojowe (+) / Systemic complications 75 ( 17,08% 23 ( 28,40% 98

Razem / Total 439 81 520

Chi-kwadr. Pearsona: 5,72004, df=1, p=0,016778 / Pearson Chi-square = 5.72004, df = 1, p = 0.016778

Tabela 17. Tryb zabiegu a występowanie wczesnych powikłań ogólnoustrojowych Table 17. Type of operation and systemic complications

Niewydolnoœæ kr¹¿enia / heart failure Zaka¿enie uk³adu moczowego / urinary infection Zapalenie p³uc / pneumonia Zawa³ serca / myocardial infarction

ności zespolenia jelitowo-jelitowego. Nieszczelność zespolenia zdefiniowano jako klinicznie jawną nieszczelność zespolenia, która nie wymagała leczenia operacyjnego, natomiast rozejście zespolenia zawsze było leczone operacyj-

Chi-kwadr. Pearsona / Pearson Chi-square 5,99581 0,866501 0,778237 4,62478

p / p – value 0,014345 0,351933 0,377687 0,031521

patient sex and large bowel involvement were insignificant (tab. 13). Patients with advanced CRC were more likely to present with systemic complications, in comparison to patients with non-advanced


914

Z. Banaszkiewicz i wsp.

nie. Najczęściej występującym powikłaniem było zakażenie rany operacyjnej (19/48 – 39%) (tab. 18). Analizie poddano występowanie wczesnych powikłań miejscowych w zależności od różnych czynników. Stwierdzono, że u osób starszych i płci męskiej powikłania miejscowe występują częściej. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie. Nie stwierdzono także różnicy w występowaniu powikłań miejscowych w zależności od lokalizacji guza i trybu zabiegu chirurgicznego (tab. 19). W badanej grupie chorych stwierdzono, że wczesne powikłania miejscowe występowały częściej w grupie z mniej zaawansowanym RJG. Różnice te jednak nie były istotne statystycznie. Jednak analizując oddzielnie najczęściej występujące powikłania miejscowe stwierdzono, że nieszczelność zespolenia występowała statystycznie częściej w grupie chorych z mniej zaawansowanymi nowotworami (tab. 20).

malignancies (19.69% vs 18.01%). However, differences were insignificant, except for myocardial infarction (p<0.05) (tab. 14, 15). Subjects undergoing emergency surgery were statistically twice more likely endangered with significant complication occurrence. Significant relationship was noted in case of circulatory system failure (tab. 16, 17). Local postoperative complications amounting to 48 were reported in 43 (8.27%) patients. Each fourth complication resulted from enteroenterostomy leakage. Anastomosis leakage was defined as clinically important leakage, without the need for surgical treatment, whereas anastomosis dehiscence was always a surgical issue. Wound infections were the most frequent complications (19 of 48-39%)(tab. 18). Multivariable analysis of local complications following colorectal carcinoma treatment was conducted. Local complications were relatively more frequent in the elderly and male pa-

Tabela 18. Wczesne miejscowe powikłania pooperacyjne Table 18. Early local postoperative complications

Powik³ania miejscowe / Local complications Zaka¿enie rany operacyjnej / wound infection Rozejœcie zespolenia / anastomosis dehiscence Nieszczelnoœæ zespolenia / anastomosis leakage Powik³ania stomii / stoma failure Wytrzewienie / evisceration Ropieñ wewn¹trzbrzuszny / abdominal abscess Niedro¿noœæ mechaniczna / ileus Inne / other Razem / total

LicznoϾ / Number 19 8 4 4 4 2 1 6 48

% 39,59 16,67 8,33 8,33 8,33 4,17 2,08 12,50 100

Tabela 19. Związek między wybranymi parametrami a wczesnym miejscowym powikłaniem pooperacyjnym Table 19. Statistic analysis of early local postoperative complications

P³eæ / sex Wiek / age Lokalizacja guza / tumor localization Tryb zabiegu / type of operation Stopieñ zaawansowania RJG / CRC staging

Chi-kwadr. Pearsona / Pearson Chi-square 1,17460 2,62243 0,067786 0,039698 0,776217

p / p – value 0,278466 0,453583 0,794590 0,842073 0,378307

Tabela 20. Wczesne miejscowe powikłania pooperacyjne a stopień zaawansowania raka jelita grubego Table 20. Early local postoperative complications and colorectal cancer staging

Stopieñ zaawansowania klinicznego / Staging Nieszczelnoœæ zespolenia / anastomosis leakage Zaka¿enie ran / wound infection Rozejœcie zespolenia / wound dehiscence

Chi-kwadr. Pearsona / Pearson Chi-square 4,06214 0,046936 0,492315

p / p – value 0,043863 0,828485 0,482902


Wczesne powikłania pooperacyjne po leczeniu raka jelita grubego – badanie retrospektywne

OMÓWIENIE Śmiertelność pooperacyjna chorych na raka jelita grubego po operacjach elektywnych wynosi 1,6-7% (1, 2). Według części autorów rośnie ona wraz z wiekiem i może sięgać aż 29% (3-8). Isbister po retrospektywnej analizie dokumentacji grupy 2011 operowanych chorych stwierdził wyższą śmiertelność w grupie chorych starszych (7,9% vs 1,4%). Różnice te jednak nie były znamienne statystycznie (9). Natomiast w badaniu Maruscha i wsp. wykazano statystyczną znamienność występowania zgonu w przebiegu pooperacyjnym u osób w wieku podeszłym (p<0,001) (2). O wysokiej śmiertelności decydowały powikłania ogólnoustrojowe (zatorowość płucna, niewydolność krążenia, powikłania nerkowe i płucne) (2). Inni badacze uważają, że śmiertelność pooperacyjna jest niezależna od wieku (10, 11, 12). W badanej grupie chorych śmiertelność pooperacyjna wyniosła średnio 5,38% i rosła wraz z wiekiem od 4,90% w grupie chorych przed 65 r.ż. do 6,36% w grupie osób po 75 r.ż. Występujące różnice nie były jednak istotne statystycznie. Leczenie chirurgiczne w trybie doraźnym wg większości badaczy jest obarczona zwiększonym ryzykiem zgonu w przebiegu pooperacyjnym od 11,3 do 29% (8, 13-17). Są jednak doniesienia przedstawiające brak tej różnicy (18). W badanej grupie chorych po operacji w trybie pilnym zgon w przebiegu pooperacyjnym występował zdecydowanie częściej (3,19% vs 17,28%). Różnice te były znamienne statystycznie (p<0,001). Duże zaawansowanie raka jelita grubego (C1, C2, D) stwierdzono prawie u połowy badanych chorych. W tej grupie zmarło dwukrotnie więcej osób w porównaniu do grupy z zaawansowaniem małym (3,45% vs 7,34%; p<0,05). Ryzyko wystąpienia zgonu po leczeniu operacyjnym RJG nie zależało od płci i lokalizacji guza. U 140 (26,92%) chorych po operacji z powodu RJG stwierdzono powikłania pooperacyjne wczesne. Liczba osób z powikłaniami wczesnymi po operacji rosła wraz z wiekiem od 22% w grupie osób poniżej 65 r.ż. do 38% w najstarszej grupie chorych po 84 r.ż. Wyniki te są zgodne z obserwacjami innych autorów (3). Pilne wskazania do leczenia operacyjnego RJG stanowiły 10-30% chorych (5, 19). Najczęściej przyczynami operacji w trybie ostrego dyżuru są niedrożność mechaniczna jelit i prze-

915

tients. However, differences were statistically insignificant. Other variables, such as tumor localization and type of operation were also insignificant (tab. 19). Local early complications occurred more often in patients with non-advanced CRC. Differences were statistically insignificant. Additionally, anastomotic leakage occurred more often in patients with non-advanced lesions (tab. 20). DISCUSSION Early postoperative mortality following surgical treatment of colorectal carcinoma ranged between 1.6-7% (1, 2). There is reliable evidence that mortality is age- related, amounting to 29% in the elderly (3-8). Isbister in his retrospective study on 2011 subjects reported higher mortality rates in the elderly, in comparison to younger subjects (7.9% vs 1.4%). However, differences were statistically insignificant (9). Marusch and co-authors presented increased mortality rates in the elderly patient (p<0.001) (2). The high mortality was attributed to more frequent major complications, such as pulmonary embolism, circulatory, renal or respiratory failure, occurring postoperatively in the elderly (2). On the other hand, there is also evidence, denying correlation between older age and mortality (10, 11, 12). In our study the mean postoperative mortality rate amounted to 5.38% and correlated with the patient’s age (4.9% in subjects <65 years to 6.36% in >75 years). These differences were statistically insignificant. Emergency surgical treatment is always entailed with increased mortality during the postoperative period, ranging between 11.3% and 29% (8, 13-17). Some authors denied the increased mortality related to emergency intervention (18). In our series we demonstrated significantly higher mortality in patients following emergency surgery, in comparison to elective procedures (p<0.001). We reported advanced malignancy (C1, C2 and D stage, according to Astler-Coller Dukes’ modified classification) in almost every other patient subject to surgical treatment, due to colorectal cancer. The mortality rate in this subpopulation was twice as high as in subjects presenting with less advanced lesions (3.45% vs 7.34%, p<0.05). No correlation was found between increased mortality and patient gender and tumor localization.


916

Z. Banaszkiewicz i wsp.

dziurawienie jelita. Operacje te zazwyczaj niosą ze sobą zwiększony odsetek powikłań pooperacyjnych (15, 20, 21). Mascitelli analizując przebieg pooperacyjny 107 kolejnych chorych, wśród których co czwarty operowany był ze wskazań pilnych, nie stwierdził statystycznie znamiennych różnic występowania powikłań pooperacyjnych (16). W badanej grupie chorzy operowani w trybie pilnym (ok. 15%) byli obarczeni większym odsetkiem powikłań pooperacyjnych wczesnych (35,80% vs 25,28%). Różnice te były istotne statystycznie (p<0,05). Natomiast stopień zaawansowania RJG, płeć i lokalizacja guza nie miały istotnego wpływu na występowanie powikłań. Większość autorów podkreśla zwiększoną liczbę powikłań ogólnoustrojowych w wieku podeszłym (4, 19, 22). W obserwowanej grupie u 97 (18,65%) chorych po operacyjnym leczeniu z powodu RJG wystąpiły 104 powikłania ogólnoustrojowe wczesne. Ponad połowę powikłań (53,85%) stanowiła niewydolność krążenia. Na wystąpienie powikłań ogólnoustrojowych wpływ miał wiek (p<0,001), jak i tryb wykonanego zabiegu (p<0,05). Chorzy operowani w trybie pilnym narażeni byli na powikłania ogólnoustrojowe dwukrotnie częściej. Statystycznie częściej występowały zawał serca i niewydolność krążenia (p<0,05). U chorych z zaawansowanym RJG statystycznie częściej występował zawał serca w przebiegu pooperacyjnym (p<0,05). Powikłania miejscowe obserwowane są w podobnym odsetku u wszystkich chorych operowanych z powodu RJG. W omawianym materiale, podobnie jak i w większości publikacji, wśród powikłań miejscowych 65% stanowiły zakażenia ran i niewydolność zespolenia jelitowo-jelitowego (4, 19, 23, 24). Powikłania te stwierdzono nieco częściej u chorych z małym zaawansowaniem RJG w porównaniu do chorych z zaawansowaniem dużym (10,34% vs 8,11%). Różnice te jednak nie były istotne statystycznie. Inne cechy, jak wiek, płeć, lokalizacja guza i tryb zabiegu, nie miały wpływu na występowanie miejscowych powikłań. Niewydolność zespolenia jest przede wszystkim konsekwencją błędów technicznych i występuje częściej u osób z niedokrwistością, z zaawansowaną miażdżycą, u chorych z cukrzycą i w wieku podeszłym (4, 22). Birks i wsp. obserwowali pięciokrotny wzrost klinicznie jawnej nieszczelności zespolenia u osób operowanych po 80 r.ż. (3,3% vs 15,2%) (20). W ba-

In the presented study, the overall early complication rate amounted to 26.92%, ranging between 22% in subjects <65 years, and 38% in patients > 84 years. Similar findings were reported in literature data (3). Emergency indications towards colorectal carcinoma surgery were present in 10-30% of cases, large bowel obstruction and perforation, being most common (5, 19). Emergency operations are usually entailed with increased risk of complications (15, 20, 21). Mascitelli analysed data obtained from 107 consecutive CRC patients (every fourth patient underwent emergency surgery) and reported no significant difference considering the complication rate, between patients operated by means of the emergency and elective modes (16). In our series patients subject to emergency surgery (nearly 15%) statistically more often presented with complications during the early postoperative period (35.80% vs 25.28%). CRC staging, patient sex and tumor localization proved unimportant. Most authors emphasised the age-related nature of major complications during the postoperative period (4, 19, 22). In our study there were 104 such complications observed in 97 (18.65%) patients. Heart failure was the most common complication (53.85%). Significant correlation with the systemic complication rate was noted in case of patient age (p<0.001), and emergency surgery (p<0.05) (such subjects were statistically twice more likely endangered with systemic complications. Significant relationship was noted in case of myocardial infarction and heart failure (p<0.05). Similarly, patients with advanced malignancies were more likely endangered with myocardial infarction during the postoperative period (p<0.05). Local complications were observed in a similar amount of patients. Wound infections and anastomosis insufficiency predominated (65%) (4, 19, 23, 24). The above-mentioned complications occurred more often in case of patients with non-advanced malignancies (10.34% vs 8.11%). Differences were statistically insignificant. Other variables, such as patient sex, type of operation and large bowel involvement were not important. Intestinal anastomosis insufficiency derives most often from errors, occurring more often in patients with anemia, severe arteriosclerosis, as well as diabetes and elderly subjects pre-


Wczesne powikłania pooperacyjne po leczeniu raka jelita grubego – badanie retrospektywne

danej grupie chorych we wszystkich grupach wiekowych stwierdzono zbliżony odsetek wczesnych powikłań miejscowych. Natomiast analizując najczęściej występujące powikłania miejscowe stwierdzono, że nieszczelność zespolenia występowała częściej po operacji z mało zaawansowanym RJG. Różnice te były statystycznie znamienne (p<0,05).Wynika to prawdopodobnie z faktu wykonywania rozleglejszych zabiegów i większej liczby zespoleń u chorych z małym zaawansowaniem raka jelita grubego.

917

disposed towards these complications (4, 22). Birks et al. reported a five-fold increased rate of clinically important anastomosis leakage in patients >80 years (20). Considering our study, the complication rate remained much the same in all age- groups. Anastomotic leakage occurred most often in patients with non- advanced CRC (p<0.05). This can be explained by the extent of the operation and need for a greater number of anastomoses in case of patients with colorectal carcinoma. CONCLUSIONS

WNIOSKI 1. Ryzyko zgonu po operacji raka jelita grubego jest zależne od trybu operacji i rośnie wraz ze stopniem jego zaawansowania. 2. Liczba wczesnych powikłań ogólnoustrojowych rośnie wraz z wiekiem chorego i po operacji wykonanej w trybie pilnym. 3. Poprawy wyników operacyjnego leczenia raka jelita grubego należy upatrywać przede wszystkim we wczesnym jego wykrywaniu (zmniejszenie stopnia zaawansowania raka i mniej operacji w trybie pilnym) i dobrym przygotowaniu do operacji osób w wieku podeszłym.

1. The risk of death associated with the surgical approach is related to the type of operation, positively correlating with the more advanced colorectal cancer stages. 2. The number of early complications increases with patient age and after emergency procedures. 3. In order to improve the postoperative outcome, impact on early detection of colorectal carcinoma (less advanced tumors at the time of the operation, as well as lower rate of emergency procedures) and reasonable preoperative care, especially in the elderly, are postulated.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Barton MB, Gabriel GS, Miles S: Colorectal cancer patterns of care in the Western Sydney and Wentworth Area Health Services. ANZ J Surg 2004; 74(6): 406-12. 2. Marusch F, Koch A, Schmidt U i wsp.: Which factors are responsible for postoperative mortality in colorectal cancer patients? Zentralbl Chir 2002; 127(7): 614-21. 3. Krasnodębski IW, Kopeć D: Rak jelita grubego u chorych w wieku podeszłym. Wiad Lek 1998; 51: 3-4. 4. Arenal JJ, Benito C, Concejo MP: Colorectal resection and primary anastomosis in patients aged 70 and older: prospective study. Eur J Surg 1999; 165(6): 593-97. 5. Ansari MZ, Collopy BT, Hart WG i wsp.: In-hospital mortality and associated complications after bowel surgery in Victorian public hospitals. Aust NZJ Surg 2000; 70(1): 6-10. 6. Killingback M, Barron P, Dent O: Elective resection and anastomosis for colorectal cancer: A prospective audit of mortality and morbidity 19761998” ANZJ Surg 2002; 72(10): 689-98. 7. Limpert P, Longo WE, Kelemen PR i wsp.: Colon and rectal cancer in the elderly. High incidence of asymptomatic disease, less surgical emergencies,

and a favorable short-term outcome. Crit Rev Oncol Hematol, 2003; 48(2): 159-63. 8. Nemes R, Vasile I, Curca T i wsp.: Acute Bowel Obstruction – The Main Complication of Colorectal Cancer. Therapeutical Options. Rom J Gastroenterol 2004; 13(2): 109-12. 9. Isbister WH: Colorectal surgery in the elderly: an audit of surgery in octogenarians. Aust NZJ Surg 1997; 67(8): 557-61. 10. Gonzales EC, Roetzheim RG, Ferrante JM i wsp.: Predictors of proximal vs. distal colorectal cancer Dis Colon Rectum 2001; 44: 251-58. 11. Czaczkowska-Szmit E, Bartnik W: Prospektywna ocena występowania i rozmieszczenia nowotworów jelita grubego u osób klinicznie zdrowych i leczonych chirurgicznie z powodu raka tego narządu. Gastroenterol Pol 2001; 8: 135-41. 12. Takada H, Ohsawa T, Iwamoto S i wsp.: Changing site distribution of colorectal cancer in Japan. Dis Colon Rectum 2002; 45(9): 1249-54. 13. Adloff M, Ollier JC, Schloegel M i wsp.: Colorectal cancer in patients over the age of 80 years. Ann Chir 1993; 47(6): 492-96. 14. Tomoda H, Tsujitani S, Furusawa M: Surgery for colorectal cancer in eldery patients – a compari-


918

Z. Banaszkiewicz i wsp.

son with younger patients. Jpn J Surg 1988; 18: 397-402. 15. Runkel NS, Hinz U, Lehnert T i wsp.: Improved outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine. Br J Surg 1998; 85: 1260-65. 16. Mascitelli E, Vene ML, Tauro A i wsp.: Complicated colon cancer: the experience at an Operative Surgery Unit. Ann Ital Chir 2003; 74(3): 327-31. 17. Ermolov AS, Rudin EP, Oiun DD: The method of choice for surgical treatment of intestinal obstruction in colon cancer. Khirurgiia (Mosk) 2004; (2): 4-7. 18. Kouadio GK, Turquin TH: Left colonic cancer obstruction in Ivory Coast” Ann Chir 2003; 128(6): 364-67. 19. Chiappa A, Zbar AP; Bertani E i wsp.: Surgical outcomes for colorectal cancer patients including the elderly. Hepatogastroenterology 2001; 48(38): 440-44.

20. Birks DM, Gunn IF, Birks RG i wsp.: Colorectal surgery in rural Australia: scars; a surgeon-based audit of workload and standards. ANZ J Surg 2001; 71(3): 154-58. 21. Wang HS, Lin JK, Mou CY i wsp.: Long-term prognosis of patients with obstructing carcinoma of the right colon. Am J Surg 2004; 187(4): 497500. 22. Kopeć D, Krasnodębski IW: Powikłania po operacjach z powodu raka jelita grubego u chorych w wieku podeszłym – 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich, Warszawa 2001; 22227. 23. Irvin TT: Prognosis of colorectal cancer in the eldery. Brit J Surg 1988; 76: 419-21. 24. Wan D, Chen G, Liu H: Surgical management for colon cancer complicated with acute obstruction. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2001; 23(4): 338-40.

Pracę nadesłano: 30.07.2004 r. Adres autora: 85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75

KOMENTARZ / COMMENTARY Przedstawione w pracy wyniki, omówienie i wnioski są prawidłowe i nie odbiegają od ogólnie znanych danych z piśmiennictwa. W związku z powyższym nie będę ich powtarzał, lecz skupię się na problemach kontrowersyjnych oraz zagadnieniach, których w pracy nie wyjaśniono lub nie poruszono. W zestawieniu wykonanych operacji Autorzy przedstawiają, że praktycznie tak samo często wykonywali przednią resekcję odbytnicy, brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy sposobem Milesa i wyłaniano tylko stomię – po 70-80 przypadków (14,7%, 12,9%, 13,8%). Z doświadczenia własnego oraz szeroko dostępnego piśmiennictwa wynika, że przednia resekcja powinna być zdecydowanie częściej wykonywana w porównaniu z amputacją odbytu (4:1), a paliatywne wyłonienie stomii jest ostatecznością. Jako chirurdzy doskonale zdajemy sobie sprawę ze znaczenia techniki zespoleń oraz używanego materiału szewnego (chodzi o rodzaj szwu, a nie firmę produkującą). Dlatego wydaje się zbyt lakoniczne wyjaśnienie w tekście, że 1/3 zespoleń okrężniczo-odbytniczych wykonano szwem mechanicznym, a zespolenia ręczne wykonywano szwem dwuwarstwowym ciągłym – jakim szwem? Technika zespoleń zależy w dużej mierze od zwyczajów i tradycji danego zespołu, lecz

The presented results, discussion and conclusions are correct and justified, showing no difference from data published in relevant literature. When describing the type of surgery the Authors admitted that they performed anterior resections, as often as abdominoperineal amputations of the rectum (Miles procedure), and palliative colostomy – 70 to 80 cases of each procedure (14.7%, 12.9% and 13.8%, respectively). Based on own experience and numerous publications, anterior resections should be performed far more often than amputations (4:1 ratio), while palliative colostomy should be considered as the „last resort” procedure. As surgeons, we are aware of the importance of the anastomotic technique and type of suturing material (type of suture and not the specific producer). Thus, data mentioning that one third of colorectal anastomoses were performed using mechanical sutures, while hand-sawn anastomoses were performed by means of running, two-layer sutures, seems far too scarce and incomplete. The anastomotic technique largely depends on the experience and preferences of the particular team. In case of gastrointestinal tract anastomoses, there is a worldwide tendency towards a single-layer, interrupted suture performed using absorbable material. Additionally, whenever money is not an issue, stapled „end-to-end” or „side-to-


Wczesne powikłania pooperacyjne po leczeniu raka jelita grubego – badanie retrospektywne

wydaje się, że w świecie panuje nieodwracalna tendencja dążenia do zespoleń przewodu pokarmowego szwami pojedynczymi, jednowarstwowo, przy wykorzystaniu materiału wchłanialnego oraz szwami mechanicznymi „koniec do końca”, jak i „bok do boku”. Alternatywą jest również używanie do zespoleń pierścieni rozpuszczających się (Valtrac). Autorzy wyjaśniają, że nie stosowali przedoperacyjnej radioterapii. Natomiast zabrakło mi w tekście ustosunkowania się do zagadnienia częstości niewydolności niskich zespoleń w zależności od poziomu zespolenia, jak również problemu odbarczania tych zespoleń czasową stomią, dla zmniejszenia liczby powikłań. Problem odbarczenia niskich zespoleń jest sprawą indywidualną i w dużej mierze zależy od warunków anatomicznych i doświadczenia operatora. W naszej klinice przyjęliśmy za standard odbarczanie zespoleń wykonanych w 1/2 dolnej odbytnicy (6 cm od zwieraczy) u chorych po przedoperacyjnej rtg-terapii, po 65 roku życia za pomocą czasowej ileostomii. Pomimo przedstawionych uwag krytycznych uważam pracę za wartościową i wartą dyskusji.

919

side” anastomoses are preferred, in comparison to hand-sawn. Another alternative is the application of a biofragmentable anastomotic ring (Valtrac). The Authors explained that they did not use preoperative radiotherapy. It would be very interesting to mention the analysis of the rate of anastomotic leakage, depending on the level of anastomosis performed after low anterior resections. Another important issue considering protective stoma, in order to avoid anastomotic dehiscence is also absent in the study. Covering the stoma in case of low anastomosis is a matter of individual experience, as well as the anatomical condition of each patient. Considering our Department, standard indications to perform a diverting stoma after anterior resections of the rectum include the following: all anastomoses performed in the distal part of the rectum (up to 6 cm above the sphincters) in patients over 65 years of age, and receiving preoperative radiotherapy. The preferred type of stoma is loop ileostomy. Despite the above-mentioned critical remarks I find the study to be interesting and worth discussion. Prof. dr hab. med. Michał Drews Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 920–934

NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC LECZONA CHIRURGICZNIE – DOŚWIADCZENIE WŁASNE I PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA SURGICAL TREATMENT OF HYPERPARATHYROIDISM – OWN EXPERIENCE AND LITERATURE REVIEW

KRZYSZTOF KUZDAK1, LESZEK NIEDZIAŁEK1, MACIEJ BIAŁAS2 Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej UM w Łodzi1 (Endocrinological and General Surgery Department, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej UM w Łodzi2 (Student’s Surgical Society in Endocrinological and General Surgery Department, Medical University in Łódź) Opiekun Koła: dr n. med. L. Niedziałek

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w leczeniu chorych na pierwotną i wtórną nadczynność przytarczyc zdobytych w latach 1974-2004. Materiał i metodyka. Leczono w tym okresie 143 chorych; 58,8% z nich to pacjenci z pierwotną (PNP), 40,5% z wtórną (WNP), 0,7% z trzeciorzędową postacią nadczynności (TNP). Wśród pacjentów z PNP (84 osoby, średni wiek 49,96±13,35 lat) było 56 (66,7%) kobiet i 28 (33,3%) mężczyzn. W grupie 58 chorych z WNP (średni wiek 48,01±12,63 lat) było 29 (50%) kobiet i 29 (50%) mężczyzn. Leczono chirurgicznie także jedną, 53-letnią, chorą z TNP. U pacjentów z PNP stwierdzano hiperkalcemię, hipofosfatemię i podwyższony poziom parathormonu (PTH). Pacjenci z WNP mieli poziom wapnia w normie, znamiennie wyższą, przekraczającą normę fosfatemię i dużo wyższy poziom PTH. Najczęstszymi dolegliwościami towarzyszącymi nadczynności przytarczyc były: niewydolność nerek, kamica nerek, bóle kostno-stawowe, choroba wrzodowa, nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość. Często stwierdzano współistnienie wola. Przedoperacyjna diagnostyka obrazowa opierała się najczęściej na badaniu usg i scyntygrafii MIBI. Większość operacji wykonano w technice obustronnej eksploracji szyi. Śródoperacyjnie stosowano w części przypadków oznaczanie parathormonu, badanie usg lub próbnik gamma. Wyniki. Przyczyną PNP był najczęściej pojedynczy (58,3%), rzadko podwójny (3,6%) gruczolak, pierwotny rozrost wszystkich czterech przytarczyc (28,6%), gruczolak współistniejący z rozrostem (3,6%) i rak przytarczyc (6%). U podłoża nadczynności wtórnej zawsze leżała niewydolność nerek. U chorych ze zmianami kostnymi zaobserwowano silniejszy spadek poziomu wapnia w surowicy po operacji. Wśród powikłań najczęściej obserwowano przetrwałą nadczynność przytarczyc, przejściowe porażenie strun głosowych, objawy tężyczki i krwiaka rany. Wnioski. 1. Pierwotna nadczynność przytarczyc cechuje się podwyższonym poziomem wapnia w surowicy. Poziom fosforanów i parathormonu jest zazwyczaj niższy niż u chorych z nadczynnością wtórną. 2. Najczęstszą przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc jest pojedynczy lub podwójny gruczolak, następnie rozrost, a najrzadziej rak. 3. Ektopowe położenie ma 9,4% odnajdywanych gruczołów. Najczęściej dotyczy ono ciała tłuszczowego pograsiczego. 4. Najsilniejszy pooperacyjny spadek poziomu wapnia stwierdza się u chorych ze zmianami kostnymi, co wiąże się z dłuższą hospitalizacją. 5. Przetrwała nadczynność przytarczyc po operacji pierwotnej występuje u 6,7% pacjentów. Wynika zwykle z istnienia gruczołu ektopowego. Słowa kluczowe: nadczynność przytarczyc, paratyreoidektomia, hiperkalcemia Aim of the study was to present our own experience in the surgical treatment of patients with primary and secondary hyperparathyroidism, during the period between 1974-2004.


Nadczynność przytarczyc leczona chirurgicznie

921

Material and methods. During the above-mentioned period 143 patients were subject to surgical intervention, 58. 8% of them were diagnosed with primary (PHPT), 40.5% with secondary (SHPT) and 0.7% with tertiary hyperparathyroidism (THPT). Considering patients with PHPT (84 subjects, mean age – 49.96±13.35 years) there were 56 (66.7%) women and 28 (33.3%) men. In case of the group of 58 patients with SHPT (mean age – 48.01±12.63 years) there were 29 women (50%) and 29 (50%) men. Additionally, a 53-year old female patient with THPT was subject to surgical treatment. Considering patients with PHPT, hypercalcemia, hypophosphatemia and elevated parathormone levels were observed. Patients with SHPT presented with a normal calcium level, significantly elevated phosphorus level, and much higher parathormone level. Main symptoms were as follows: renal insufficiency, nephrolithiasis, bone and joint pain, peptic ulcer, hypertension and anemia. Concomitant goiter was often present. Preoperative imaging diagnostics comprised ultrasonography and MIBI scintigraphy. Most operations were bilateral explorations. Intraoperatively, in selected cases, parathormone assays, sonography or gamma probes were used. Results. PHPT was usually caused by a single (58.3%), rarely double (3.6%) adenoma, primary hyperplasia of all four glands (28.6%), adenoma coexisting with hyperplasia (3.6%), and parathyroid cancer (6%). SHPT was always caused by renal insufficiency. Considering patients with osseous changes the calcium level decrease following surgery was significant. Amongst complications, persistent hyperparathyroidism, transient vocal cord paralysis, tetany and wound hematoma were most frequently observed. Conclusions. 1. Primary hyperparathyroidism is associated with an elevated calcium level. The concentration of both, phosphorus and parathormone are usually higher, in comparison to patients with SHPT. 2. The most common cause of PHPT is a single or double adenoma, followed by hyperplasia and cancer. 3. Ectopic localization is present in 9.4% of parathyroid glands. It usually concerns the corpus adiposum following thymus involution. 4. The most significant decrease in the calcium level is observed in patients with osseous changes, being associated with a longer hospitalization. 5. Persistent hyperparathyroidism after primary surgery is present in 6.7% of patients, usually resulting from ectopic gland presence. Key words: hyperparathyroidism, parathyroidectomy, hypercalcemia

Nadczynność przytarczyc jest coraz częściej rozpoznawaną patologią układu dokrewnego. Przyczynia się do tego rosnąca świadomość lekarzy różnych specjalności, ale i zachęcające wyniki leczenia. W przypadku nadczynności pierwotnej (PNP) jest ono niemal wyłącznie chirurgiczne. Jako pierwszy na świecie, w sposób udany, przeprowadził je Feliks Mandl w 1925 r. w Wiedniu. Znalazł wkrótce wielu naśladowców, w tym Hilarowicza, który jako pierwszy w Polsce wykonał paratyreoidektomię 20 grudnia 1930 r. Nadczynność przytarczyc o charakterze wtórnym (WNP) znajduje się w kręgu zainteresowania chirurgii wcale nie w mniejszym stopniu niż pierwotna, ale w jej przypadku istnieją dodatkowo inne metody terapii. O wyraźnej przewadze którejkolwiek z nich trudno dyskutować, poza wątpliwościami pozostaje, że najlepszą drogą do wyleczenia chorych z WNP, w olbrzymiej większości przypadków, jest przeszczep nerek. Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej UM w Łodzi zajmuje się leczeniem nadczynności przytarczyc od wielu lat, zatem

Hyperparathyroidism is the most often diagnosed pathology of the endocrine system. This may be attributed to the growing awareness of doctors of different specialties, as well as encouraging treatment results. In case of primary hyperparathyroidism only surgical treatment is considered. The first to perform parathyroidectomy was Feliks Mandl in 1925, in Vienna. Numerous other surgeons followed. In Poland, the first to perform parathyroidectomy was Hilarowicz on December 20-th, 1930. Secondary hyperparathyroidism is also considered by surgeons, although there are alternative methods of treatment. It’s difficult to demonstrate the clear advantage of one method over the others. There is no doubt that in most cases, kidney transplants seem most favorable. The Department of General and Endocrine Surgery, Medical University in Łódź has treated hyperparathyroidism for many years. We would like to present our experience in the above-mentioned field, collected during the period between 1974-2004. The study group comprised 143 patients, diagnosed with the following:


922

K. Kuzdak i wsp.

pragniemy podzielić się naszym doświadczeniem zdobytym w okresie od 1974 do 2004 r. Leczono w tym czasie 143 pacjentów z nadczynnością przytarczyc. 58,8% (84) z nich stanowili pacjenci z nadczynnością pierwotną, 40,5% (58) z wtórną i 0,7% (1 osoba) z nadczynnością trzeciorzędową. Wśród chorych na PNP było 56 (66,7%) kobiet i 28 (33,3%) mężczyzn, a średni wiek pacjentów z tej grupy wynosił 49,96±13,35 lat. Byli wśród nich dwaj mężczyźni, u których pierwotna nadczynność przytarczyc wystąpiła jako składnik zespołu MEN 1, towarzysząc w jednym przypadku niedoczynności przysadki, a w drugim – akromegalii. Chorych z nadczynnością wtórną stanowiło 29 (50%) kobiet i 29 (50%) mężczyzn w wieku 48,01±12,63 lat. Leczeniu chirurgicznemu poddano również jednego chorego z trzeciorzędową postacią nadczynności przytarczyc. Była to 53-letnia kobieta, trzy lata wcześniej poddana przeszczepowi nerki. Chorych z PNP hospitalizowano dłużej niż pacjentów z WNP (10,58±7,43 dnia, najczęściej 7 dni vs 8,63±6,29 dnia, najczęściej 5 dni) (p<0,02) (tab. 1). Trudności z jakimi wiąże się chirurgiczne leczenie nadczynności przytarczyc wynikają przede wszystkim z częstego położenia ektopowego gruczołów, ich występowania w liczbie większej niż cztery (według różnych autorów w ok. 13% przypadków) (1, 2), a także z niedużych rozmiarów i niecharakterystycznego wyglądu, będącego nierzadko przyczyną pomyłek śródoperacyjnych. Przyjmuje się, iż prawidłowo gruczoły przytarczyczne występują w liczbie czterech, tworząc dwie pary, górną i dolną, położone odpowiednio w okolicach górnych lub dolnych bie-

58.8% (84)- primary (PHPT), 40.5% (58) with secondary (SHPT) and 0.7% (one subject) with tertiary hyperparathyroidism (THPT). There were 56 (66.7%) women and 28 (33.3%) men amongst patients with PHPT, their mean age amounting to 49.96±13.35 years. In this group, there were two male patients with the MEN 1 syndrome, one of them with coexisting hypopituitarism and the other with acromegaly. Patients with secondary hyperparathyroidism consisted of 29 women (50%) and 29 (50%) men, mean age amounting to 48.01±12.63 years. We also performed parathyroidectomy in one patient with THPT. The patient with THPT was a 53-years old woman who had undergone kidney transplantation three years earlier. Hospitalization in case of patients with PHPT was significantly longer, in comparison to patients with SHPT (10.58±7.43 days, usually 7 days vs. 8.63±6.29 days, usually 5 days) (p<0.02) (tab.1). Difficulties of surgical treatment are mainly connected with the ectopic localization of parathyroid glands, presence of more than four glands (according to different authors in nearly 13% of cases) (1, 2), as well as the small size and non-characteristic, fat-like appearance, which may lead towards intraoperative mistakes. It is commonly assumed, that there are four parathyroid glands forming two pairs – the upper and lower, localized adequately near the upper and lower poles of the thyroid gland, on it’s posterior side or in the bifurcation of the lower thyroid vessels. The size of a single gland ranges between 6.5x6x3 mm, it’s mass between 30-50 mg. Vascular supply derives from the lower thyroid arteries or ves-

Tabela 1. Pacjenci operowani w latach 1974-2004 Table 1. Patients operated in years 1974-2004

Rodzaj nadczynnoœci / Liczba pacjentów Type of ogó³em / Number hyperparathyroidism of patients PNP / PHPT 84 WNP / SHPT TNP / THPT

Kobiety / Women

Mê¿czyŸni / Men

Œredni wiek (lata) / Mean age (years)

56 (66,7%)

28 (33,3%)

58

29 (50%)

29 (50%)

1

1

0

49,96±13,35 (19-77) Mo=48 48,01±12,63 (20-71) Mo=40 53

Okres hospitalizacji (dni) / Hospitalization (days) 10,58±7,43 (4-35) Mo=7 8,63±6,29 (2-31) Mo=5 16


Nadczynność przytarczyc leczona chirurgicznie

gunów tarczycy, na jej ścianie tylnej czy w rozwidleniu naczyń tarczowych dolnych. Wielkość pojedynczego gruczołu mieści się w przedziale 6,5x6x3 mm, jego masa to ok. 30-50 mg. Unaczynienie pochodzi głównie od tętnic tarczowych dolnych lub naczyń łączących je z tętnicami tarczowymi górnymi. Przytarczyce górnej pary wywodzą się z IV kieszonki skrzelowej, para dolna natomiast z III kieszonki, tak jak grasica, stąd możliwe położenie ektopowe właśnie w obrębie tego gruczołu lub pozostałości po nim. Zarówno embriologiczna, jak i mechaniczna migracja przytarczyc sprawia, że ich możliwa lokalizacja jest bardzo zróżnicowana, obejmując nie tylko różne struktury szyi, ale również śródpiersia przedniego i tylnego (ryc. 1). W przypadku leczonych przez nas chorych, większość, 90,6% wyciętych gruczołów odnaleziono w położeniu typowym (okolice górnych lub dolnych biegunów tarczycy, rozwidlenia naczyń tarczowych). Ciało tłuszczowe pograsicze było najczęstszą stwierdzoną przez nas lokalizacją ektopową. Dotyczyła ona 5,4% odnalezionych gruczołów. Za najczęstsze (stanowiące 45% wszystkich) położenie ektopowe uznają ją także inni autorzy (3). Według tego samego źródła, drugą w kolejności nietypową lokalizacją przytarczyc, może być tarczyca (12,5%). W naszym materiale takie położenie dotyczyło 1,5% gruczołów, które udało się odszukać dzięki śródoperacyjnemu badaniu usg. Lokalizację w obrębie śródpiersia, w miejscach innych niż pozostałość grasicy, stwierdziliśmy łącznie w 2,5% przypadków. Znane są doniesienia o znacznie częstszej lokalizacji ektopowej gruczołów. Zgodnie z nimi wewnątrz grasicy znajdować się może 24-26% wszystkich przytarczyc, w obrębie tarczycy 1122% (4-7). Okołoprzełykowo może leżeć 7,828% gruczołów, w pobliżu tętnicy szyjnej – 9% (5, 7, 8) (tab. 2).

Tabela 2. Położenie wyciętych przytarczyc Table 2. Localization of excised glands

Lokalizacja / Localization Typowa/ typical Cia³o t³uszczowe pograsicze / corpus adiposum following thymus involution Inna w œródpiersiu / other in mediastinum Pod torebk¹ tarczycy / inside the capsula of thyroid

Czêstoœæ / Frequency 90,6% 5,4% 2,5% 1,5%

923

Ryc. 1. Typowa lokalizacja i unaczynienie przytarczyc Fig. 1. Typical localization and vascular supply of parathyroids

sels connecting them with the upper thyroid arteries. The upper pair of the parathyroid glands derives from the IV brachial cleft, while the lower pair – from the III brachial cleft (thymus). Thus, ectopic localization is possible inside the above-mentioned gland or it’s remnants. Both the embryological and mechanical migration are responsible for the very different localization concerning not only structures in the area of neck, but also in the anterior or posterior mediastinum (fig. 1). As far as our experience is concerned, most glands (90.6%) were found in the „typical” localization (near the upper or lower poles of the thyroid gland, in the bifurcations of thyroid vessels). Corpus adiposum following thymus involution was the most common ectopic localization. We observed the above-mentioned in 5.4% of identified glands. Other authors also considered it as the most common (3). According to the authors mentioned above, the second ectopic localization is the thyroid gland (12.5%). Based on our experience this localization was present in 1.5% of glands, diagnosed by means of intraoperative ultrasonography. Mediastinal localization, in areas other than the thymus, was confirmed in 2.5% of cases. Literature provided data concerning the ectopic localization. Based on the above-mentioned 24-26% of glands were found


924

K. Kuzdak i wsp.

Podobieństwo do przytarczyc innych spotykanych w tym samym polu struktur, jak fragment tkanki tłuszczowej, grudka chłonna czy odsznurowany guzek tarczycy, są częstymi przyczynami pomyłek w trakcie zabiegu. Współczesna chirurgia przytarczyc posiłkuje się szeregiem lokalizacyjnych badań obrazowych, których skuteczność niekiedy dorównuje skuteczności doświadczonego chirurga. Podkreśla się jednak, że wspomagani diagnostyką, dużo lepsze wyniki uzyskują także mniej doświadczeni operatorzy. Poszczególni autorzy odmiennie oceniają czułość i swoistość różnych metod diagnostycznych, co nie dziwi, jeśli weźmie się pod uwagę całą masę czynników wpływających na jakość „warsztatu diagnostycznego” począwszy od usg, a skończywszy na badaniu scyntygraficznym. W diagnostyce przedoperacyjnej naszych pacjentów stosowaliśmy badanie ultrasonograficzne, scyntygrafię 99mTc-MIBI (zwłaszcza w technice SPECT) oraz tomografię komputerową. Śródoperacyjnie w przeszłości wykorzystywano barwienie błękitem toluidyny, wciąż natomiast korzysta się ze śródoperacyjnych badań usg. W kilku przypadkach zastosowano także próbnik gamma. W piśmiennictwie czułość usg szyi jest szacowana w szerokich granicach 45,2-90% (4, 7, 9-12), wykonywanego śródoperacyjnie na 85% (4). Czułość scyntygrafii określa się na 31-91% (7, 9, 10-16), tomografii komputerowej, przydatnej zwłaszcza w poszukiwaniu ektopowych gruczołów w obrębie śródpiersia, na 50-88,1% (4, 12, 14). W diagnostyce stosuje się również kojarzenie tych metod, np. wykonując badanie usg, a następnie scyntygrafię, stosując nakładanie obrazów uzyskanych z planarnej scyntygrafii z obrazami z tomografu komputerowego. Niektórzy autorzy donoszą o nawet 100% czułości tej ostatniej metody (14, 16, 17, 18). Niezaprzeczalne zalety wiążą się ze scyntygrafią 99mTc-MIBI w technice SPECT pozwalającą na uzyskanie obrazów trójwymiarowych. Biopsja przytarczyc pod kontrolą usg czy KT nigdy nie stała się badaniem powszechnym. Metoda śródoperacyjnego wybarwiania przytarczyc błękitem toluidyny, która swoje triumfy święciła kilka lat temu, wciąż jest stosowana przez niektóre ośrodki. W innych upowszechnia się za to nowsza technika, opierająca się na wykorzystaniu sond scyntylacyjnych (7). Niekiedy, zwłaszcza w poszukiwaniu ektopowo położonych gruczołów, część autorów posługuje się techniką SVS (selective venous sam-

inside the thymus, while 11-12% inside the thyroid gland (4-7). Periesophageal localization may be noted in 7.8-28%, and in the vicinity of the carotid artery – 9% of glands (5, 7, 8) (tab.2). The similarity of parathyroid glands to other structures existing in the same area, such as parts of the thyroid gland, lymphatic follicules or adipose tissue, are very often the cause of intraoperative errors. Nowadays, many imaging methods support the surgeon, their efficiency being as good as that of the surgeon. However, it is commonly emphasized, that with the use of imaging techniques, even a less experienced surgeon can obtain excellent outcomes. Different authors mentioned the diverse sensitivity and specificity of particular imaging techniques, which is not surprising if one considers all factors that influence the quality of the examination, beginning with USG and ending with scintigraphy. During preoperative diagnostics our patients were subject to USG, 99m Tc-MIBI scintigraphy (especially SPECT) and computer tomography. Intraoperatively, a toluidine blue solution was used in the past, as well as intraoperative USG, that we continue to use. In some cases a gamma detector was used. Considering literature data the sensitivity of USG is estimated to range between 45.2-90% (4, 7, 9-12), intraoperative USG – 85% (4). The sensitivity of scintigraphy is estimated at 3191% (7, 9, 10-16), while computer tomography, which is very useful especially in detecting ectopic mediastinal glands – 50-88.1% (4, 12, 14). When identifying parathyroid glands the association of above-mentioned methods is being used, such as USG and scintigraphy, as well as fusion of planar scintigraphy with CT images. According to some authors the latter method is connected with 100% sensitivity (14, 16, 17, 18). Undeniable advantages are associated with 99m Tc-MIBI SPECT scintigraphy providing three-dimensional images. Parathyroid gland biopsy under USG or CT control has never gained wider acceptance during clinical practice. Intraoperative staining of parathyroid glands with toluidine blue, achieving triumphs several years ago, is being used in some centers. In others, gamma detectors have become common (7). Sometimes, especially in detecting ectopic glands, some authors use the selective venous sampling (SVS) technique, which compares blood samples obtained from vessels draining different anatomical areas, based on the


Nadczynność przytarczyc leczona chirurgicznie

pling) – oceny pod względem stężenia PTH próbek krwi żylnej z naczyń drenujących różne obszary anatomiczne. Stwierdzenie gradientu stężeń nie pozwala na lokalizację precyzyjną, ale umożliwia przynajmniej wskazanie strony właściwej dla poszukiwań gruczołu (19). We własnej praktyce korzystamy także ze śródoperacyjnych badań poziomu parathormonu (PTH). Odbywają się one jednocześnie z badaniem skrawków mrożonych, które najczęściej dostarcza tylko informacji o tym czy dany fragment tkanki jest przytarczycą, czy nie. Nie pozwala zatem na tak pożądane i kluczowe dla dalszego postępowania zróżnicowanie gruczolaka i pierwotnego rozrostu. Poza tym należy liczyć się także z możliwością współistnienia dwóch gruczolaków. Śródoperacyjny pomiar PTH ma zapobiegać pomyłkom wynikającym z tych sytuacji klinicznych. Przyjmuje się powszechnie, że spadek PTH o 50% i więcej po 5 min od wycięcia gruczolaka w stosunku do najwyższego poziomu przedoperacyjnego, sygnalizuje powodzenie operacji. Nie brak jednak ostatnio głosów krytycznych sugerujących, iż zbyt pochopnie przyjęto tak „sztywne” kryterium jako jednakowe dla wszystkich pacjentów. Jedna z oznaczanych zazwyczaj składowych cząsteczki parathormonu okazuje się mieć bowiem bardzo zróżnicowany osobniczo okres półtrwania, jest on także odmienny w przebiegu wtórnej i pierwotnej nadczynności przytarczyc (20). Pierwotna nadczynność przytarczyc jest chorobą cechującą się nadmierną, choć najczęściej tylko częściowo autonomiczną, sekrecją parathormonu przez patologicznie zmieniony gruczoł lub gruczoły, w których najczęściej spotyka się utkanie gruczolaka – pojedynczego – w naszym materiale (58,3%) lub podwójnego – 3,6%. W piśmiennictwie częstość pojedynczego gruczolaka jako przyczyny PNP jest zwykle wyższa – 69,4-94,5%, gruczolaka podwójnego – 1,1-11% (5, 7, 10, 21-29). Pierwotny rozrost gruczołów przytarczycznych dotyczył 28,6% naszych chorych. Według innych autorów może on być przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc w 1,6-24,4% (7, 10, 11, 21-29). Skojarzenie gruczolaka z rozrostem rozpoznano w badaniu histopatologicznym u 3,6% pacjentów. Rak był przyczyną nadczynności przytarczyc u 6% pacjentów (w piśmiennictwie od 0,5 do 7,3%) (5, 11, 22, 24, 2630) (ryc. 2). U podłoża wtórnej nadczynności przytarczyc w przypadku naszych pacjentów zawsze leżała

925

PTH concentration. The presence of a gradient enables to point to the right side, in order to perform further investigations (19). During our own practice we also used intraoperative parathormone measurements. It is usually performed at the same time with the histopathological investigation of frozen sections, which generally provides information, whether the tissue is parathyroid or not. Unfortunately, it cannot differentiate between adenoma or primary hyperplasia? Besides, it is necessary to remember that there may be more than one adenoma. Intraoperative parathormone measurements are supposed to eliminate failures resulting from the mentioned clinical situations. It is widely accepted that a PTH decrease of 50% or more, 5 min after excision of the adenoma, in comparison with the highest preoperative level, is evidence of surgical success. One part of the parathormone molecule, usually detected inside the intact PTH assay seems to have very different half-lives amongst patients, also different in case of primary and secondary hyperparathyroidism (20). Primary hyperparathyroidism is a disease with oversecretion of the parathyroid hormone, which is usually partly autonomous, due to the pathologically changed gland or glands, in which we usually find an adenoma – single (58.3%), or double (3.6%). Based on literature data a single adenoma was usually noted in 69.4-94.5%, while double adenoma – 1.1-11% (5, 7, 10, 21-29). Primary hyperplasia lead towards PHPT in 28.6% of our patients. According to others, it can be present in 1.6-24.4% of cases (7, 10, 11, 21-29). We found an adenoma coexisting with hyperplasia in 3.6% of patients. Parathyroid cancer was the cause of PHPT in 6% of patients

Ryc. 2. Przyczyny pierwotnej nadczynności przytarczyc Fig. 2. Etiology of primary hyperparathyroidism


926

K. Kuzdak i wsp.

niewydolność nerek, która prowadziła do rozrostu wszystkich czterech gruczo��ów. Szacuje się, że zaburzenia w gospodarce wapniowo-fosforanowej pojawiają się u tych chorych, gdy ilość czynnego miąższu zmniejszy się do poniżej 1/3 (31). Dalszej analizie poddaliśmy przypadki 105 pacjentów, 51 z nadczynnością pierwotną i 54 z wtórną, u których ocenialiśmy biochemiczne wskaźniki krwi. Stwierdziliśmy, iż przedoperacyjny poziom Ca w surowicy był średnio wyższy u pacjentów z PNP niż u pacjentów z WNP (5,64±1,12 mEq/l vs 5,2±0,55 mEq/l), choć różnica nie osiągnęła znamienności statystycznej. Istotnie statystycznie (p<0,001) wyższy był za to poziom fosforanów w surowicy krwi u chorych z WNP (3,4±1,12 mEq/l) w porównaniu z tym u chorych z PNP (1,77±0,83 mEq/l). Istotną różnicę zanotowano także w przypadku poziomu parathormonu. Był on znamiennie statystycznie wyższy u chorych z wtórną postacią nadczynności (p<0,02). Wynosił średnio 913,02±611,5 pg/ml, podczas gdy u chorych z PNP 563,71±518,92 pg/ml. Jednakże najwyższe obserwowane poziomy PTH w surowicy były w obydwu grupach zbliżone – 2359 pg/ml u pacjenta z PNP i 2377 pg/ml u pacjenta z WNP. Pooperacyjny spadek kalcemii u pacjentów z pierwotną i wtórną nadczynnościa przytarczyc nie był istotnie statystycznie różny. Wynosił dla pacjentów z PNP średnio 1,31±0,75 mEq/l, a dla chorych z WNP średnio 1,32±0,67 mEq/l (tab. 3). Poddaliśmy analizie parametry biochemiczne pacjentów podzielonych na dwie grupy – tych

(literature – 0.5-7.3%) (5, 11, 22, 24, 26-30) (fig. 2). Secondary hyperparathyroidism was most often caused by renal insufficiency, which led towards hyperplasia of all four glands. It is estimated that calcium and phosphorus metabolism disturbances begin when the active part of the kidneys is less than 1/3 (31). One hundred and five patients, including 51 with PHPT and 54 with SHPT were subject to further analysis, considering biochemical blood parameters. The mean preoperative level of calcium was higher in patients with PHPT, in comparison to those with SHPT (5.64±1.12 mEq/l vs. 5.2±0.55 mEq/l), although the difference was statistically insignificant. We observed significant (p<0.001) differences, comparing preoperative levels of phosphorus. They were higher in patients with secondary (3.4±1.12 mEq/l) than with primary hyperparathyroidism (1.77±0.83 mEq/l). We also noted the difference in the parathormone level. It was significantly greater in case of patients with secondary (913.02±611.5 pg/ ml), in comparison to those with primary (563.71±518.92 pg/ml) hyperparathyroidism (p<0.02). However, the highest parathormone levels observed in both groups were similar – 2359 pg/ml in a patient with PHPT and 2377 pg/ml in a patient with SHPT. Postoperative calcium level decrease in patients with primary and secondary hyperparathyroidism proved statistically insignificant. In patients with PHPT it amounted to 1.31±0.75 mEq/l, while in case of SHPT – 1.32±0.67 mEq/ l (tab. 3).

Tabela 3. Przed- i pooperacyjne poziomy wapnia w surowicy krwi oraz średni spadek. Przedoperacyjne poziomy fosforanów i parathormonu. Normy: Ca: 4,5-5,5 mEq/l, P: 1,75-2,60 mEq/l, PTH: 10-70 pg/ml Table 3. Pre- and postoperative levels of calcium in blood and the mean decline. Preoperative levels of phosphorus and parathormone. Norms: Ca: 4.5-5.5 mEq/l, P: 1.75-2.60 mEq/l, PTH: 10-70 pg/ml

PNP / PHPT

WNP / SHPT

Ca przed operacj¹ / preoperative (mEq/l) 5,64±1,12 Mo=5 min. =3,5 maks. =8 5,2±0,55 Mo=4,8 min. =4,1 maks. =6,4

Ca po operacji / postoperative (mEq/l) 4,34±0,89 Mo=4,2 min. =2,4 maks. =6,45 3,66±0,75 Mo=3,8 min. =2,025 maks. =5,4

Spadek/ decrease of Ca (mEq/l)

P (mEq/l)

1,31±0,75 Mo=1,6 min. =0 maks. =2,7 1,32±0,67 Mo=1,3 min. =0 maks. =2,8

1,77±0,83 Mo=1,67 min. =0,83 maks. =4,76 3,4±1,12 Mo=3,71 min. =1,35 maks. =6,85

PTH 563,71±518,92 min. =109 maks. =2359 913,02±611,5 min. =123 maks. =2377


Nadczynność przytarczyc leczona chirurgicznie

z obecnymi zmianami kostnymi w przebiegu nadczynności przytarczyc i tych bez zmian. Przedoperacyjny poziom Ca u chorych ze zmianami kostnymi wynosił 5,67±1,21 mEq/l i nie był istotnie statystycznie różny od poziomu u pacjentów bez zmian kostnych (5,35±0,71 mEq/l). Jednakże zanotowany spadek w poziomie kalcemii po operacji – 1,78±0,76 mEq/l w grupie pacjentów ze zmianami był już istotnie statystycznie większy (p<0,01) niż w grupie bez zmian kostnych (0,98±0,59 mEq/l), co w połączeniu ze znamienną (p<0,001) różnicą także w poziomie fosfatazy zasadowej (markera przebudowy kostnej) – 963,90 U/l u pacjentów ze zmianami i 139,21 U/l u pacjentów bez zmian, wskazuje na obecność opisywanego w piśmiennictwie tzw. „zespołu głodnych kości”. W jego przebiegu obserwuje się wzmożone gromadzenie Ca w odwapnionych kościach po operacjach wycięcia przytarczyc. Jakie ma to znaczenie kliniczne niech wskaże fakt istotnie statystycznie (p<0,001) dłuższego okresu hospitalizacji tych pacjentów w porównaniu z chorymi bez zmian kostnych (14,67±8,78 dnia vs 7,07±3,78 dnia). W badaniach autorów hiszpańskich w przypadku 20% chorych pobyt w szpitalu był przedłużony na skutek „zespołu głodnych kości” (32). Wśród naszych pacjentów wyraźnie przedłużona hospitalizacja z tego powodu miała miejsce w przypadku 6,4% pacjentów (tab. 4). Obraz kliniczny nadczynności przytarczyc budują liczne towarzyszące dolegliwości, będące wynikiem nadmiernej sekrecji PTH oraz hiperkalcemii. Są one nazywane „maskami klinicznymi”, bo większość z nich funkcjonuje także jako samodzielne jednostki chorobowe i jako takie są one często leczone, zanim pojawi

927

We also analyzed biochemical parameters, considering two groups of patients, those with and those without osseous changes. Preoperative calcium levels in patients with changes – 5.67±1.21 mEq/l were not significantly different from those without changes – 5.35±0.71 mEq/ l. However, calcium values differed after the operation – 1.78±0.76 mEq/l in patients with osseous changes, in comparison to those without- 0.98±0.59 mEq/l (p<0.01). When additionally observing (p<0.001) differences in alkaline phosphatase activity – 963.90 U/l in patients with changes and 139.21 U/l in those without, one may consider the possibility of the „hungry bone syndrome”, known from literature data. When can observe intensive calcium absorption by the bones, after excision of the hyperactive parathyroid glands. It has great importance considering clinical practice. Hospitalization in case of patients with this syndrome is significantly (p<0.001) longer, in comparison to those without (14.67±8.78 days vs 7.07±3.78 days). Spanish authors observed that 20% of their patients had prolonged hospitalization, due to the „hungry bone syndrome”(32). Amongst our patients markedly prolonged hospitalization was observed in 6.4% of cases (tab. 4). The clinical picture of hyperparathyroidism consists of many concomitant symptoms caused by hypersecretion of the parathyroid hormone and hypercalcemia. They are sometimes called „clinical masks”, since most also exist as autonomous diseases, being subject to treatment, prior to suspicion of hyperparathyroidism. Renal insufficiency was the cause of all cases of secondary hyperparathyroidism. Amongst patients with PHPT it was present

Tabela 4. Przed- i pooperacyjne poziomy wapnia w surowicy krwi u pacjentów ze zmianami i bez zmian kostnych oraz średni spadek po operacji. Poziom fosfatazy zasadowej oraz długość hospitalizacji u pacjentów ze zmianami i bez zmian kostnych. Normy: Ca: 4,5-5,5 mEq/l, FA: 32-122 U/l Table 4. Pre- and postoperative levels of calcium in the blood and the mean decline in patients with and without bone changes. Activity of alkaline phosphatase and the length of hospital stay in patients with and without bone changes Norms: Ca: 4,5-5,5 mEq/l, FA: 32-122 U/l

Pacjenci ze zmianami kostnymi / patients with bone changes Pacjenci bez zmian kostnych / patients without bone changes

Ca Ca przed operacj¹ / po operacji / preoperative postoperative (mEq/l) (mEq/l) 5,67±1,21 3,8±0,93 Mo=6,1 Mo=3,5 5,35±0,71 4,19±0,68 Mo=5,4 Mo=4,15

Spadek / decrease of Ca (mEq/l) 1,78±0,76 Mo=2,3 0,98±0,59 Mo=0,8

Fosfataza Okres alkaliczna / hospitalizacji / alkaline hospitalization phosphatase 963,90 14,67±8,78 Mo=8 139,21 7,077±3,78 Mo=5


928

K. Kuzdak i wsp.

się podejrzenie nadczynności gruczołów przytarczycznych. Niewydolność nerek była przyczyną wszystkich przypadków wtórnej nadczynności przytarczyc. Wśród pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc występowała ona u 5,9% chorych. Inni autorzy określają jej częstość wśród swoich pacjentów na ok. 18% (27). Istnieje potencjalna możliwość, że do niewydolności nerek dojdzie w przypadku długotrwałej kamicy w przebiegu PNP. Wówczas oprócz istniejącej pierwotnej nadczynności przytarczyc może dołączyć się nadczynność wtórna pozostałych gruczołów. Kamicę nerkową stwierdzono u 43,1% chorych z PNP i u 11,1% pacjentów z WNP. Jej częstość według innych doniesień może zawierać się w przedziale 10-65% (26, 27, 29). Zmiany kostne w przebiegu nadczynności przytarczyc obserwowano u 48,1% chorych z PNP i u 35,3% z WNP. Ich częstość w informacjach z innych ośrodków szacuje się na 6-43,2% (27, 29, 33). Na bóle kostno-stawowe spośród naszych pacjentów uskarżało się 27,5% z PNP i 40,7% z WNP. Częstość tych dolegliwości według danych z piśmiennictwa to 31-57% (22, 26, 34). Choroba wrzodowa, skutek nadmiernej stymulacji sekrecji gastryny przez parathormon i dodatkowo zwiększonego wydzielania soku żołądkowego w przebiegu hiperkalcemii, wystąpiła u 9,8% pacjentów z PNP i u żadnego z chorych na WNP. Częstość tej „maski” PNP określa się na 8-18,2% (27, 33). Zapalenia trzustki nie stwierdziliśmy u żadnego z naszych pacjentów, inni autorzy informują o jej występowaniu z częstością 0,3-1,5% (26, 27, 29). Jej obecność w przebiegu nadczynności przytarczyc tłumaczy się wytrącaniem mydeł wapniowych w zasadowym soku trzustkowym. Ponadto dochodzi prawdopodobnie do przedwczesnej aktywacji trypsynogenu. Nadciśnienie obserwowaliśmy u 23,5% chorych z PNP i 51,9% z WNP. Jedną z jego prawdopodobnych przyczyn jest odkładanie się złogów wapnia (zwłaszcza tzw. „zwapnień metastatycznych” w przebiegu wtórnej nadczynności) w ścianach naczyń i utrata ich elastyczności. W piśmiennictwie częstość nadciśnienia określa się w zaskakująco szerokich granicach 1-47,3% (27, 33). Niedokrwistość dotyczyła 75,9% pacjentów z WNP i 33,3% chorych na nadczynność pierwotną. Supresyjny wpływ parathormonu na

in 5.9% of cases. Other authors observed PHPT in 18% of their patients’ (27). There is a possibility, that renal insufficiency will develop as a result of long-lasting nephrolithiasis. In such cases, apart from primary hyperparathyroidism already existing, the secondary form may occur in the rest of the glands. Nephrolithiasis was present in 43.1% of patients with PHPT and 11.1% with SHPT. The frequency of nephrolithiasis occurrence may range between 10-65% of patients (26, 27, 29). Osseous changes were observed in 48.1% (PHPT) and 35.3% (SHPT) of patients. According to literature data they may be present in 6-43.2% of patients (27, 29, 33). 27.5% of patients with PHPT and 40.7% with SHPT suffered from bone and joint pain. Literature data noted 31-57% of patients with such symptoms (22, 26, 34). Peptic ulcer disease, which may result from gastrin hypersecretion stimulated by the parathormone, as well as increased production of gastric acid, due to hypercalcemia was present in 9.8% of patients with PHPT, and in none with SHPT. The frequency of this „clinical mask” was estimated at 8-18.2% (27, 33). Acute pancreatitis was not observed, although other authors noted its’ possibility at 0.31.5% of cases (26, 27, 29). The above-mentioned may appear as a result of calcium deposits precipitation in the alkaline pancreatic juice, or due to early activation of trypsinogen, stimulated by the elevated calcium level. Hypertension was present in 23.5% of patients with primary and in 51.9% with secondary hyperparathyroidism. One of its possible reasons was attributed to the deposition of calcium salts in the arterial walls (especially metastatic calcification in case of SHPT), and loss of their elasticity. Considering literature data hypertension occurrence ranged between 147.3% (27, 33). We observed anemia in 75.9% of patients with SHPT and 33.3% with PHPT. The inhibitory influence of the parathormone on hem synthesis, disorders in iron incorporation with subsequent decrease in reticulocytosis, and deficiency of erythropoietin, due to renal insufficiency most likely led towards the above-mentioned symptom. Concomitant goiter was present in 35.3% of patients with PHPT and 16.7% with SHPT, ranging between 26-46.5% according to other authors (27, 35, 36). Such elevated goiter frequency is striking, and at the same time gi-


Nadczynność przytarczyc leczona chirurgicznie

syntezę hemu, zaburzenia inkorporacji żelaza z następowym spadkiem retikulocytozy i wreszcie niedobór erytropoetyny w przebiegu niewydolności nerek, to najbardziej prawdopodobne przyczyny tego tak często obserwowanego objawu. Wole współistniało u 35,3% chorych z PNP i 16,7% z WNP. Z częstością od 26 do 46,5% jest ono spotykane przez innych autorów (27, 35, 36). Zastanawia tak duża jego częstość i zarazem wydaje się uzasadniać badanie chorych poddawanych strumektomii w kierunku istnienia bezobjawowej nadczynności przytarczyc (35). W ostatnim czasie częściej spotykamy się z pacjentami kierowanymi do leczenia operacyjnego w coraz wcześniejszych stadiach choroby. Sprawia to, że zakres obserwowanych „dolegliwości towarzyszących” jest wyraźnie mniejszy niż było jeszcze przed np. dwoma laty (ryc. 3). Interwencja chirurgiczna jest najlepszą metodą leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc. Pozostaje taką również w stosunku do nadczynności wtórnej, choć w tym przypadku istnieją metody alternatywne – leczenie zachowawcze i przezskórne iniekcje etanolu (PEIT). Te jednak wciąż należy traktować jako najbardziej wskazane dla pacjentów z licznymi czynnikami obciążającymi, zwiększającymi ryzyko operacji. Kiedy dochodzi do pojawienia się oporności na aktywne metabolity witaminy D, a ponawiane zabiegi PEIT są bezskuteczne, pozostaje tylko leczenie chirurgiczne. Postęp w tej dziedzinie spowodował, że coraz częściej proponuje się pacjentom zabiegi jednostronnej eksploracji szyi lub wykonywane w technice małoinwazyjnej. Podnosi to koszt leczenia wiążąc się z diagnostyką obrazową, ale zarazem zmniejsza liczbę powikłań, skraca czas hospitalizacji i poprawia efekt kosmetyczny. Większość paratyreoidektomii w omawianej grupie pacjentów wykonano w technice obustronnej eksploracji szyi, uzyskując dostęp z poprzecznego cięcia u jej podstawy. Odnalezione gruczolaki wycinano w całości, pozostawiając gruczoły niezmienione. W razie stwierdzenia rozrostu wycinano wszystkie odnalezione gruczoły pozostawiając 1/2 najmniejszego z nich lub całkowicie resekowano uwidocznione przytarczyce, stosując następnie autotransplantację fragmentów najmniejszej z nich w mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

929

ves reasons for examining patients undergoing strumectomy, in the direction of detecting asymptomatic hyperparathyroidism (35). During the past few years more and more patients with early stage hyperparathyroidism are directed towards surgical treatment. Thus, the presence of „coexisting symptoms” is far less than two years ago (fig. 3). Surgical intervention is the best method of treatment in case of primary hyperparathyroidism. It remains the best method in case of secondary hyperparathyroidism, although other alternative methods, such as conservative treatment and percutaneous ethanol injections (PEIT) are also possible. However, the above-mentioned should mainly be indicated in case of patients with numerous contraindications towards surgical intervention. When one observes resistance to active vitamin D metabolites, and repeated PEIT procedures prove unsuccessful, parathyroidectomy remains the method of choice. Due to surgical progress, unilateral neck exploration or minimally invasive parathyroidectomy may be considered. This increases therapeutic costs, partly because of necessary imaging examinations. On the other hand, the rate of complications is lower, cosmetic effect – better, enabling earlier hospital discharge. Most parathyroidectomies performed in our patients were bilateral explorations, with access by means of the collar incision. All adenomas found were excised, and the unchanged glands, left intact. In case of hyperplasia, all of the glands, apart from 1/2 of the smallest one, were excised (subtotal parathyroidectomy), or

Ryc. 3. Dolegliwości towarzyszące pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc Fig. 3. Clinical symptoms of primary and secondary hyperparathyroidism


930

K. Kuzdak i wsp.

W przypadkach raka przytarczyc ich usunięciu towarzyszyło wycięcie en bloc odpowiedniego płata tarczycy oraz okolicznych węzłów chłonnych. W przypadku współistnienia wola wykonywano jednoczasową strumektomię. Do najpoważniejszych powikłań chirurgicznego leczenia nadczynności przytarczyc należą: uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, przetrwała nadczynność (a więc taka, która ujawni się przed upływem 6 mies. od zabiegu) oraz trwała niedoczynność przytarczyc. Przetrwałą nadczynność obserwowaliśmy u 6,7% naszych pacjentów. Była ona najczęściej wynikiem ektopowo położonego gruczołu, rzadziej przytarczyc dodatkowych. Wśród jej powodów wymienianych w piśmiennictwie ektopowe położenie jest również najczęstsze (3). Także pomyłki polegające na zidentyfikowaniu największej rozrośniętej przytarczycy jako pojedynczego gruczolaka (należy pamiętać, że pierwotny rozrost nie musi oznaczać równomiernego powiększenia wszystkich czterech gruczołów) czy uznanie drugiego, mniejszego gruczolaka za niezmieniony gruczoł, mogą leżeć u podstaw niepowodzenia. Naszym zdaniem śródoperacyjna ocena PTH wymiernie zmniejsza częstość takich błędów. Nie odnotowano przypadku trwałej niedoczynności przytarczyc. U jednego pacjenta, który 4 mies. wcześniej był operowany z powodu raka brodawkowatego tarczycy, doszło w trakcie operacji w zmienionych warunkach anatomicznych do przecięcia prawego nerwu błędnego. 3,5% częstość trwałego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego podał Wheeler (22). Jest ona bardzo niska w przypadku pierwotnych eksploracji szyi, ale może wynosić nawet 10% w czasie każdej kolejnej, ze względu na obecność zrostów (4, 22). U 2,9% naszych pacjentów zaobserwowano przejściowe porażenie strun głosowych. Krwiak w obrębie rany pojawił się u 1,9% pacjentów. U 5,7% pacjentów wystąpiły w przebiegu pooperacyjnym objawy jawnej tężyczki. Inni autorzy podają odmienną częstość tego objawu, sięgającą nawet 75% (27), ale prawdopodobnie wynika to z innego definiowania obserwowanych stanów – określania tym mianem nawet mniej istotnych klinicznie epizodów hipokalcemii. Ta ostatnia i przez nas obserwowana jest bardzo często (48,1% chorych), zwłaszcza u osób ze zmianami kostnymi, i traktowana obok przemijającego skąpomoczu jako

we removed all parathyroid glands with subsequent autotransplantation into the sternocleidomastoid muscle. In case of parathyroid cancer excision of the parathyroid glands was accompanied by „en bloc” lobectomy with concomitant lymphatic nodes. If goiter was present, strumectomy was performed simultaneously. The most severe complications following surgical intervention, include permanent recurrent laryngeal nerve palsy, persistent hyperparathyroidism (manifested before the end of the 6 month after parathyroidectomy), and permanent hypoparathyroidism. Persistent hyperparathyroidism was present in 6.7% of our patients. It usually resulted from the presence of an ectopic gland, more rarely additional gland. Amongst reasons mentioned in literature data ectopic glands are most common (3). Errors in the identification of the largest of the hyperplastic parathyroid glands as a single adenoma (one should remember that hyperplasia doesn’t have to mean the same size of every gland), or identification of the second, smaller adenoma as a normal gland may lead towards unsuccessful treatment. In our opinion, intraoperative PTH assays enable to rule out this problem. We noted no case of permanent hypoparathyroidism in our material. One patient subject to surgical intervention four months earlier, due to papillary thyroid cancer, presented with adhesions, which rendered anatomy difficult to discern and the vagus nerve was incised. Permanent recurrent laryngeal nerve palsy was noted in 3.5% of patients, presented by Wheeler (22). Many are concerned that its frequency is very low during primary explorations, although may increase to 10% during every following exploration, due to adhesions (4, 22). In 2.9% of our patients transient vocal cords paralysis was observed. Wound hematoma was present in 1.9% of patients. 5.7% of patients presented with symptoms of parathyroid tetany. Other authors mentioned the latter complication, amounting to nearly 75% (27), although the differences were probably attributed to clinically less important episodes of hypocalcemia, considered as tetany. Transient hypocalcemia was observed quite often (48.1%), especially in patients with osseous changes, and next to transient oliguria it was considered as the earliest indication of a


Nadczynność przytarczyc leczona chirurgicznie

najwcześniejszy wskaźnik sukcesu operacyjnego. Przez innych autorów przejściowa hipokalcemia pooperacyjna jest obserwowana w 13,131,4% (22, 37). Wykonano siedem reoperacji z powodu przetrwałej nadczynności przytarczyc. Operowano powtórnie również trzech chorych z nawrotem (czyli nadczynnością, która ujawniła się po upływie 6 mies. od zabiegu), w tym jednego po przebytej subtotalnej paratyreoidektomii wykonanej 9 mies. wcześniej z powodu nadczynności wtórnej, u którego ostatecznie stwierdzono obecność pięciu gruczołów. Trzykrotnie w omawianym okresie operowano jedną z pacjentek z powodu wznowy raka przytarczyc. Niestety, wobec braku innych metod (nieskuteczna chemioterapia oraz brak radioczułości guza) ponawiane interwencje chirurgiczne stanowią jedyny sposób leczenia.

931

successful operation. According to literature data transient postoperative hypocalcemia was present in 13.1-31.4% of patients (22, 37). Seven reoperations were performed, due to persistent hyperparathyroidism. Additionally, three patients with disease recurrence (development of hypercalcemia 6 months or later, postoperatively) were reoperated, including one after subtotal parathyroidectomy nine months earlier, due to secondary hyperparathyroidism. The latter patient was diagnosed with five glands. Three times during the study period, one female patient was subject to surgical intervention, due to local cancer recurrence. Unfortunately, as there are no other methods of therapy (chemotherapy is unsuccessful and the tumor is non-radiosensitive), subsequent surgical interventions remain the only method of choice.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tominaga Y, Katayama A, Sato T: Re-operation is frequently required when parathyroid glands remain after initial parathyreoidectomy for advanced secondary hyperparathyroidism in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 Suppl 3: 65-70. 2. Akerström G, Malmaeus J, Berström R: Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery 1984; 95: 14-21. 3. Tołłoczko T: Chirurgiczne leczenie nadczynności przytarczyc u chorych z gruczolakowatością wewnątrzwydzielniczą typu I (MEN I). Endokrynol Pol 2003; 54: 73-81. 4. Lange JR, Norton JA: Leczenie operacyjne przetrwałej lub nawrotowej nadczynności przytarczyc. Chirurgia współczesna 1993; 1: 307-12. 5. Tołłoczko T: Podstawy chirurgii endokrynologicznej, PZWL, Warszawa 1978: 131-49. 6. Góral R, Stajgis P, Drews M i wsp.: Chirurgiczne leczenie nadczynności gruczołów przytarczycowych. Pol Przegl Chir 1982; 12: 897-02. 7. Quiros R, Alioto J, Wilhelm S M: An algorithm to maximize use of minimally invasive parathyreoidectomy. Arch Surg 2004; 139: 501-507. 8. Aleksandrowicz R, Lorenc Z: Topografia przytarczyc w oparciu o badania własne. Pol Przegl Chir 1990; 62: 716-21. 9. Niemiec A, Jarząb B, Podwiński A i wsp.: Przydatność ultrasonografiii i scyntygrafii do przedoperacyjnej lokalizacji gruczolaka i raka przytarczyc. Endokrynol Polska 1997; 48 supl. 4: 150. 10. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S: Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc. Pol Przegl Chir 2001; 73; 1104-18. 11. Barczyński M: Klasyczna obustronna eksploracja szyi jako złoty standard w chirurgii przytarczyc

czy zabiegi minimalnie inwazyjne? Pol Przegl Chir 1999: 71: 1285-90. 12. Sebag F, Hubbard G H, Maweja S: Negative preoperative localization studies are highly predictive of multiglandular disease in sporadic hyperparathyroidism. Surgery 2003; 134: 1038-42. 13. Kosiński B, Syrenicz A, Syrenicz M i wsp.: Chirurgiczne aspekty leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc. Endokrynol Polska 2001; 52: 10108. 14. Lumachi F, Tregnaghi A, Zuchetta P i wsp.: Technetium 99m sestamibi scintigraphy and helical CT together in patients with primary hyperparathyroidism: a prospective clinical study. Br J Radiol 2004; 77: 100-03. 15. Gotthardt M, Lohmann B, Behr TM i wsp.: Clinical value of parathyroid scintigraphy with technetium 99m metoxyisobutylisonitrile: discrepancies in clinical data and systematic metaanalysis of the literature. World J Surg 2004; 28: 100-07. 16. Profanter C, Wetscher GJ, Gabriel M i wsp.: CTMIBI image fusion: a newpreoperative localization technique for primary, recurrent and persistent hyperparathyroidism. Surgery 2004; 135: 157-62. 17. Profanter C, Prommegger R, Gabriel M i wsp.: Computed axial tomography-MIBI image fusion for preoperative localization in primary hyperparathyroidism. Am J Surg 2004; 187 : 383-87. 18. Saint-Marc O, Cogliandolo A, Pidoto RR i wsp.: Prospective evaluation of ultrasonographyplus MIBI scintigraphy in selecting patients with primary hyperparathyroididsm for unilateral neck exploration under local anaesthesia. Am J Surg 2004; 187: 38893. 19. Sugg S, Fraker DL, Alexander R i wsp.: Prospective evaluation of selective venous sampling for


932

K. Kuzdak i wsp.

parathyroid hormone concentration in patients undergoing reoperations forprimary hyperparathyroidism. Surgery 1993; 114: 1004-10. 20. Yamashita H, Gao P, Cantor T: Comparison of parathyroid hormone levels from the intact and whole parathyroid hormone assays after parathyroidectomy for primary and secondary hyperparathyroidism. Surgery 2004; 134: 149-156. 21. Barczyński M, Barczyński M, Cichoń S i wsp.: Gruczolak czy rak przytarczyc ? Doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa. Endokrynol Polska 1999; 50 supl. 2 : 107-12. 22. Wheeler M: The surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Endokrynol Polska 1999; 50 supl. 2: 85-95. 23. Chudziński W, Tołłoczko T: Przełom hiperkalcemiczny wywołany mnogimi gruczolakami przytarczyc w ektopowym położeniu. Pol Przegl Chir 1992; 64: 441-43. 24. Tołłoczko T, Mokrzanowski A: Nawrotowa nadczynność przytarczyc. Pol Przegl Chir 1980; 52: 1103-05. 25. Podwiński A, Skrzypek J, Niemiec A i wsp.: Problemy śródoperacyjnego rozpoznawania gruczołów w pierwotnej nadczynności przytarczyc. Endokrynol Polska 1997; 48 supl. 4: 153. 26. Udelsman R : Six hundred fifty six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2002; 5: 665-672. 27. Podwiński A, Kokot F, Niemiec A: Chirurgiczne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc w świetle 260 obserwowanych przypadków. Pol Przegl Chir 2004; 76: 133-43. 28. Henry JF, Iacobone M, Mirallie E i wsp.: Indications and results of videoa-assisted parathyreidec-

tomy by a lateral approach in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery 2001; 130: 9991004. 29. Worsey JM, Carty SE, Watson C: Success of unilateral neck exploration for sporadic primary hyperparathyroidism. Surgery 1993; 114: 1024-30. 30. Skrzypek J, Podwiński A, Wieczorek M: W sprawie raka przytarczyc. Pol Przegl Chir 1990; 62: 75967. 31. Benendo-Kapuścińska B, Korzeniowska E, Chmielewski W: Wtórna nadczynność przytarczycpatogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka obrazowa. Pol Przegl Rad 2001; 66: 39-43. 32. Rosa J, Gomez JML, Menarguez J i wsp.: Parathyroidectomy: whom and when? Kidney Int 2003; 63 suppl. 85: 97-100. 33. Broulik P: Primary hyperparathyroidism, Endokrynol Polska 2000; 51 supl. 1: 1-2. 34. Tołłoczko T: Chirurgiczne leczenie nadczynności przytarczyc. Pol Przegl Chir 1989; 61: 73943. 35. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A: Pierwsze doświadczenia z minimalnie inwazyjną wideoskopową paratyreoidektomią monitorowaną śródoperacyjnym oznaczeniem poziomu parathormonu. Pol Przegl Chir 2004; 76: 701-18. 36. Schachter P, Issa N, Shimonov M: Early postinjection MIBI-SPECT as the only peoperative localizing study for minimally invasive parathyreoidectomy. Arch Surg 2004; 139: 433-37. 37. Vignali E, Picone A, Materazzi G i wsp.: A quick intraoperative parathyroid hormone assay in the surgical management of patients with primary hyperparathyroidism: a study of 206 consecutive cases. Eur J Endocrinol 2002; 146: 783-88.

Pracę nadesłano: 7. 03. 2005 r. Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62

KOMENTARZ / COMMENTARY Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w leczeniu chorych z pierwotną (PNP) i wtórną nadczynnością (WNP) przytarczyc. Doświadczenie Autorów jest znamiennie duże. Oparte jest bowiem na obserwacji i operacyjnym leczeniu 143 chorych. Trudno jest więc dyskutować o faktach, zwłaszcza że wiarygodność przedstawionych danych jest niepodważalna, a ponadto uzyskane wyniki przedstawione zostały w świetle światowego piśmiennictwa. Opracowanie nosi więc też i znamiona pracy

The aim of the study was to present own experience in the treatment of patients with primary and secondary hyperparathyroidism. The experience presented by the Authors is significant, considering the observation and surgical treatment of 143 patients. The value of presented results is in accordance with literature data. Thus, the above-mentioned study may be considered as a review paper. Due to the vast material, numerous questions arise. I would only like to mention one surgical aspect.


Nadczynność przytarczyc leczona chirurgicznie

poglądowej. Wobec tak dużego materiału, pytań do Autorów nasuwa się bardzo dużo. Poruszę tutaj zaledwie jeden aspekt chirurgiczny. Taktyka operacyjnego leczenia nadczynności przytarczyc stała się obecnie przedmiotem wielu kontrowersji. Autorzy podają, że większość operacji wykonano w technice obustronnej eksploracji szyi. W przypadku przedoperacyjnego rozpoznania pojedynczego gruczolaka współcześnie coraz częściej stosowana bywa krańcowo odmienna metoda wybiorczego usunięcia stwierdzonego gruczolaka podczas jednostronnej eksploracji szyi (focused unilateral). Powszechnie akceptowana jest jednak współcześnie opinia, że obustronna eksploracja szyi w sposób znamienny zwiększa wykrywalność zmian wielogruczołowych w porównaniu do jednostronnego wybiorczego usunięcia wykrytego gruczolaka, pomimo wykorzystywania najnowszych metod lokalizujących poszukiwane przytarczyce, czyniących chirurga bardziej doskonałym. Stosowana więc przez Autorów metoda w sposób znamienny zmniejsza prawdopodobieństwo przeoczenia zmian wielogruczołowych. Nic więc dziwnego, że w materiale Autorów w przebiegu PNP aż w 32,2% przypadków stwierdzono zmiany wielogruczołowe, a w tym w 28% rozrost pierwotny wszystkich czterech przytarczyc. W tym aspekcie zastanowienia wymagają moje własne wyniki, bowiem u 312 chorych z PNP stwierdzałem rozrost tylko w 8% przypadków, a tylko w początkowym okresie prowadzonych przeze mnie badań (przed 30 laty) rozrost stwierdzono u około 15% operowanych chorych. Z kolei Autorzy przetrwałą nadczynność przytarczyc obserwowali (w okresie do sześciu miesięcy po pierwotnej operacji) u 6,7%, a więc u około 10 chorych. Jest to bardzo zastanawiające, bowiem pomimo obustronnej eksploracji szyi liczba chorych z przetrwałą nadczynnością jest stosunkowo duża. Ujawnia się tu możliwość częstszego niż to się przyjmuje występowania przytarczyc dodatkowych. Zastanawia również bardzo częste rozpoznanie raka przytarczycy. W przedstawionym materiale wynosi ona 6%. Jest to liczba znacznie przekraczająca dane podawane w piśmiennictwie oraz w moim materiale własnym (1%). Stwierdzenie kamicy nerkowej u 41% chorych z PNP również znacznie przekracza liczby podawane w piśmiennictwie. Nad faktami jednak się nie dyskutuje, tylko próbuje się je wyjaśnić. Postęp w chirurgicznym leczeniu nadczynności przytarczyc polegał na tym, że rozpoznanie

933

The surgical strategy in the treatment of hyperparathyroidism is the subject of controversy. The Authors mentioned that „most surgical interventions comprised bilateral neck exploration”. In case of preoperative single adenoma diagnosis, more and more often surgeons perform unilateral focus removal. It is commonly accepted that bilateral neck exploration improves multiglandular detection, in comparison to unilateral lesion removal, in spite of the advance in diagnostic methods. The method the Authors’ used, significantly diminished the probability of overlooking multiglandular lesions. Thus, considering primary hyperparathyroidism 32.2% of subjects presented with multiglandular lesions, including 28% with primary hyperplasia of all four glands. In case of my own results, primary hyperplasia was noted in only 8% (312 patients with primary hyperparathyroidism), amounting to 15% during the early years of investigation (30 years ago). The Authors noted persistent hyperparathyroidism in 6.7% (10 pts.) of patients, during the first six months after primary surgery. This seems interesting. In spite of bilateral neck exploration the number of patients with persistent hyperparathyroidism is significant. The abovementioned, being probably attributed to the presence of auxillary parathyroid glands. The frequent diagnosis of thyroid cancer seems striking. In the presented material cancer was observed in 6% of patients, surpassing literature data and my own material (1%). Nephrolithiasis was noted in 41% of patients with primary hyperparathyroidism, which exceeded literature data. Surgical progress in the treatment of hyperparathyroidism consisted in the improvement of early diagnosis. Thus, nephrolithiasis and osseous changes previously considered as clinical symptoms of primary hyperparathyroidism are now treated as complications. Ten years ago primary hyperparathyroidism incidence amounted to 7.8%, while nowadays – 37.1%/100 000. Analysis of observed osseous, renal and metabolic complications explained the mechanism of development of the above-mentioned, fully demonstrating the clinical picture of primary hyperparathyroidism, although only retrospectively reflecting the past. Asymptomatic hyperparathyroidism is the present-day problem.


934

K. Kuzdak i wsp.

to ustala się współcześnie i częściej i wcześniej. Dlatego np. kamica nerkowa czy zmiany kostne dawnej uznawane jako objaw kliniczny PNP dziś traktowane są już tylko jako powikłanie tej choroby. Dokonany postęp sprawił ponadto, że przed 10 laty obliczano, że zapadalność na PNP wynosi 7,8 na 100 000 mieszkańców, a współcześnie nawet 37,1/100 000. Dokonana przez

Autorów analiza powikłań kostnych, nerkowych i metabolicznych wyjaśnia wprawdzie mechanizm powstawania powikłań i ilustruje pełny obraz kliniczny PNP, to jednak retrospektywnie odzwierciedla tylko przeszłość. Współczesny problem to bezobjawowa nadczynność przytarczyc. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 935–949

RAK WPUSTU – ZAKRES RESEKCJI I SPOSOBY REKONSTRUKCJI CARDIAC CARCINOMA – RANGE OF RESECTION AND METHODS OF RECONSTRUCTION

WITOLD KNAST, STANISŁAW MILNEROWICZ, ANDRZEJ LEWANDOWSKI, KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, ROBERT STARZEC, RENATA TABOŁA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu (Department and Clinic of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. K. Grabowski, prof. nadzw. AM (do roku 2003 prof. dr hab. W. Knast)

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w chirurgicznym leczeniu raka wpustu. Materiał i metodyka. W latach 1987-2002 operowanych było 101 pacjentów (76 mężczyzn i 25 kobiet) z powodu raka wpustu. Resekcję i rekonstrukcję przewodu pokarmowego wykonano u 47 chorych. Całkowitą resekcję żołądka wykonano u 40 chorych, u pozostałych 7 – resekcję górnej części żołądka. U wszystkich chorych wykonywano jednoczesną limfadenektomię, w 26 przypadkach wycięto także sieć dużą, a u 18 chorych wykonano splenektomię. Ponadto u 11 chorych resekowano śródbrzuszny odcinek przełyku, natomiast u 28 usunięto również dolny śródtorakalny odcinek przełyku. Rekonstrukcję przewodu pokarmowego wykonywano najczęściej przy użyciu jelita czczego - sposobem „omega” z zespoleniem Brauna (16 przypadków) lub sposobem Roux-en-Y (20 przypadków). Żołądek użyto do rekonstrukcji tylko u 3 pacjentów. Zespolenie przełykowo-jelitowe lub przełykowo-żołądkowe z dostępu przez prawą torakotomię wykonano u 28 chorych, a u 11 osób - zespolenie śródbrzuszne. Po całkowitym usunięciu przełyku u 8 pacjentów zastępczy przełyk wykonano z jelita grubego (5) i jelita czczego (3). Większość zespoleń wykonano ręcznie, tylko trzy przy użyciu staplera. Wyniki. Wczesne pooperacyjne powikłania wystąpiły u 14 (29,7%) chorych. Po operacji zmarło 3 (6,4%) chorych. Wnioski. 1. Rozległość resekcji żołądka i przełyku oraz zakres limfadenektomii uzależniony jest od stopnia zaawansowania i kierunku rozprzestrzeniania się nowotworu. 2. Preferowana jest rekonstrukcja przewodu pokarmowego przy użyciu jelita czczego sposobem Roux-en-Y oraz szerokie przełykowojelitowe zespolenie „końcowoboczno-boczne” wytwarzane ręcznie śródklatkowo lub na szyi. 3. Śródbrzuszne zespolenia nie są korzystne, ponieważ ograniczają rozległość resekcji przełyku i wytwarzane są pod napięciem warstwy podłużnej błony mięśniowej przełyku. 4. Polecamy dojście do zmiany nowotworowej wpustu z dwóch osobnych cięć – laparotomii i prawostronnej torakotomii. Słowa kluczowe: rak wpustu, zakres resekcji, operacje rekonstrukcyjne Aim of the study was to present our own experience in the surgical treatment of cardiac carcinomas. Material and methods. During the period between 1987 and 2002, 101 patients (76 men and 25 women) with cardiac carcinomas were subject to surgical intervention. Forty-seven patients were subject to resection and reconstruction of the digestive tract. Amongst the above-mentioned, 40 patients underwent total gastrectomy and 7, resection of the upper part of the stomach, followed by total lymphadenectomy. In 26 cases the large omentum was also removed and in 18 cases splenectomy was performed. In case of 11 patients the intraabdominal part of the esophagus was resected, while in 28, the lower intrathoracic part of the esophagus. The gastrointestinal tract was reconstructed using a segment of the jejunum by means of the „omega” loop, and Braun’s anastomosis (16 cases). The Roux-en-Y method was used in 20 cases. The stomach was used for reconstruction in only 3 cases. Esophagointestinal or esophago-ventricular anastomoses were performed by means of right thoracotomy in 28 cases. The abdominal approach was used in 11 cases. In case of 8 patients following total esophagectomy,


936

W. Knast i wsp.

the esophageal substitute was created from the peduncled segment of the colon (5) or jejunum (3). All anastomoses were hand-made, except for three were staplers were used. Results. Early postoperative complications were observed in 14 (29.7%) patients. Hospital mortality amounted to 6.4% (three) of patients. Conclusions. 1. The extent of stomach and esophageal resections and range of lymphadenectomy depended on the stage and route of carcinoma infiltration. 2. The reconstruction of the digestive tract using the jejunum loop by means of the Roux-en-Y method and wide, end-side to side esophagojejunal intrathoracic or cervical anastomoses are preferred. 3. We do not recommend abdominal anastomoses, since they limit esophageal resection and are performed under rather significant tension of the longitudinal layer of the esophageal muscle. 4. In case of cardiac carcinoma we recommend two, separate surgical approaches-the right intrathoracic and abdominal. Key words: cardiac carcinoma, range of resection, reconstructive operations

W ostatnich latach zaznaczył się wyraźny wzrost nowotworów części wpustowej żołądka, pomimo stałego spadku zachorowań na raka żołądka (1-6). Na rozwój raka wpustu wywiera wpływ nadmierne palenie papierosów, natomiast co do wpływu alkoholu zdania są podzielone (7-10). Nie zaobserwowano również związku między częstością rozwoju raka wpustu a infekcją Helicobacter pylori w przeciwieństwie do raka dalszej części żołądka (11, 12). Gruczolakorak wpustu jest zmianą wrzodziejącą lub polipowatą charakteryzującą się ekspansywnym wzrostem na otoczenie – otrzewną, opłucną, przeponę (13). Rozprzestrzenia się w górę na przełyk lub w dół na żołądek (14, 15, 16). Wcześnie też stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych nadbrzusza oraz rozsiew nowotworowy do węzłów chłonnych śródpiersia (17-20). Przerzuty komórek nowotworowych drogą krwionośną spotykane są najczęściej w wątrobie. Topografia rozwoju nowotworu na pograniczu dwu jam ciała sprawia, że leczenie operacyjne jest bardzo skomplikowane i obciążające, gdyż najczęściej wymaga otwarcia jamy otrzewnej i opłucnej. Stąd liczba powikłań pooperacyjnych jest stosunkowo duża i dlatego wskazania do radykalnego leczenia operacyjnego, zwłaszcza u osób obciążonych dodatkowymi chorobami, muszą być wszechstronnie przeanalizowane i wyważone. Wiek chorego, nawet powyżej 70 r.ż., nie jest przeciwwskazaniem do leczenia radykalnego (21, 22). Konieczne jest jednak odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu oraz dokładne monitorowanie pooperacyjne. Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń dotyczących sposobów postępowania operacyjnego w przypadkach raka wpustu, a zwłaszcza zakresu resekcji i sposobów rekon-

Although morbidity, due to gastric carcinoma has been constantly decreasing, there is significant increase in the diagnosis of cardiac carcinomas during recent years (1-6). Excessive smoking without doubt, influences cardiac cancer development, although opinions vary as to the role of alcohol (7-10). Relationship between cardiac cancer and Helicobacter pylori infections has not been confirmed, in comparison to cancer of the distal part of the stomach (11, 12). Cardiac adenocarcinoma is an ulcerous or polypous lesion characterized by expansive growth, infiltrating the peritoneum, pleura or diaphragm (13). The above-mentioned carcinoma spreads upwards to the esophagus and downwards towards the stomach (14, 15, 16). Early metastases are noted in the epigastric and intrathoracic lymph nodes (17-20). Blood vessel metastases are mostly localized in the liver. The topography of the neoplasm developing on the border of two body cavities renders treatment difficult and burdening for the patient, since surgery quite often requires the opening of both, pleural and peritoneal cavities. This may lead towards many complications occurring during the postoperative period. Thus, indications towards radical surgery, especially in case of patients with concomitant diseases are to be comprehensively analyzed and thoroughly weighed. Patient age exceeding 70 years does not exclude from radical surgery (21, 22). However, one must properly prepare the patient preoperatively, followed by careful postoperative monitoring. The aim of the study was to present our own clinical experience in the surgical treatment of cardiac carcinomas, especially considering the range of resection and methods of digestive tract reconstruction.


Rak wpustu – zakres resekcji i sposoby rekonstrukcji

strukcji przewodu pokarmowego zastosowanych u operowanych chorych. MATERIAŁ I METODYKA W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu w latach 1987-2002 leczono 101 chorych (76 mężczyzn i 25 kobiet) z powodu raka wpustu. Zmianę nowotworową wpustu diagnozowano endoskopowo z wielokrotnym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Rozległość nowotworu oceniano endoskopowo oraz kontrastowym badaniem przełyku i żołądka, a głębokość nacieku przy użyciu ultrasonografii endoskopowej (EUS). Badania utlrasonograficzne w połączeniu z tomografią komputerową umożliwiały dokładną ocenę zmiany nowotworowej i jej penetrację na otoczenie. Pozwalały również wykryć ogniska przerzutów w węzłach chłonnych i wątrobie. Na podstawie tych badań oceniano infiltrację raka wpustu na przełyk lub żołądek. Z powodu znacznego zaawansowania nowotworowego lub innych obciążeń u 39 chorych wykonano paliatywne zabiegi chirurgiczne – gastrostomię lub jejunostomię. Natomiast u 15 chorych wdrożono paliatywne postępowanie endoskopowe - udrożnienie zwężonego przez nowotwór wpustu przy użyciu plazmowej koagulacji argonowej, fotokoagulacji laserowej lub za pomocą stentów. Do radykalnego leczenia operacyjnego zakwalifikowano 47 chorych. Wśród chorych było 36 mężczyzn i 11 kobiet w wieku od 50 do 77 lat (śr. wieku 64,5 lat). Cały żołądek resekowano u 40 chorych, a tylko u 7 osób zakres resekcji ograniczono do 1/3 górnej części żołądka (ryc. 1). W przypadkach całkowitej resekcji żołądka usuwano wszystkie węzły okołożołądkowe. Dokonano ponadto rozległego usunięcia węzłów chłonnych w zakresie D2 u 19 osób i D3 u 28 chorych. Usuwano od 18 do 32 węzłów chłonnych. W każdym przypadku usuwano węzły chłonne podprzeponowe, rozworu przełykowego, okolicy pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej i śledzionowej. W bardziej zaawansowanych przypadkach limfadenektomię poszerzono o węzły wnęki wątroby, okołotrzustkowe i okołoaortalne. Dodatkowo u 18 chorych wykonano splenektomię, a wycięcie sieci u 26 osób. W 4 przypadkach resekowano ogon trzustki z powodu konglomeratu węzłów chłonnych ściśle zespolonych z gruczołem. U jednego chorego wycięto pojedyncze, przerzutowe ognisko z le-

937

MATERIAL AND METHODS During the period between 1987 and 2002, 101 patients with cardiac carcinoma underwent treatment at the Department of Gastrointestinal and General Surgery (76 male and 25 female patients). Neoplastic lesions were diagnosed endoscopically, while during the procedure several biopsies for histopathological examination were collected. The extent of the disease was evaluated by means of endoscopy and contrast barium X-ray examinations. The depth of infiltration was estimated by means of endoultrasound examinations (EUS). Ultrasound along with computer tomography enabled very detailed evaluation of neoplastic lesions, demonstrating areas of infiltration. The abovementioned also enabled to diagnose metastatic foci localized in the lymph nodes and liver. On the basis of these examinations we evaluated, whether cardiac carcinoma infiltration penetrated the esophagus or stomach. In case of 39 patients, due to neoplastic progression or concomitant diseases, we performed palliative surgery – gastrostomy or jejunostomy. In case of 15 patients palliative endoscopic procedures were initiated. Cardiac patency was restored following argon plasma coagulation, laser photocoagulation, or prosthesis implantation. 47 patients were qualified towards radical surgery. There were 36 men and 11 women, aged between 50 and 77 years (mean age – 64.5 years). Forty underwent total gastric resection. Only in case of 7 patients did we resect the 1/3 upper part of the stomach (fig. 1). In case of total gastrectomy all perigastric nodes were removed. Moreover, we widely removed lymph nodes in the range of D2 in 19 patients and D3 in 28 patients. Between 18 and 32 lymph nodes were removed. In every case the following lymph nodes were removed: subdiaphragmatic, esophageal hiatus, celiac trunk, and hepatic and splenic arteries. In some patients lymphadenectomy was extended to the hepatic hilus, peripancreatic and periaortal nodes. In addition, 18 patients underwent splenectomy and 26 omentectomy. In case of four patients the pancreatic tail was resected, due to lymph node conglomeration. In case of one patient a single metastatic lesion from left hepatic lobe was excised. Eleven patients underwent resection of the lower intrathoracic part of the esophagus. In case of 28 patients, after opening the right pleural cavity the ran-


938

W. Knast i wsp. Typ I / Type I Typ II / Type II (naciekaj¹cy prze³yk (ograniczony do / infiltrating the wpustu / limited to esophagus) the cardia)

4

4

3

25

Zakres resekcji / range of resection

prze³yk / esophagus

¿o³¹dek / stomach

czêœæ piersiowa + brzuszna / thoracic + abdominal part czêœæ piersiowa dolna + brzuszna / lower thoracic part + abdominal czêœæ brzuszna / abdominal part resekcja ca³kowita / total resection resekcja czêœciowa / partial resection

Typ III / Type III (naciekaj¹cy ¿o³¹dek / infiltrating the stomach)

11

8 28 11 4

25

4

3

11

Ryc. 1. Rozległość resekcji Fig. 1. Range of resection

wego płata wątroby przy użyciu noża argonowego. Resekcję przełyku ograniczoną do jego śródbrzusznego odcinka wykonano u 11 pacjentów. U 28 chorych zakres wycięcia przełyku był większy, bo obejmował również dolny, śródpiersiowy odcinek przełyku (po otwarciu prawej jamy opłucnej) z równoczesnym usunięciem węzłów chłonnych śródpiersia tylnego i węzłów nadprzeponowych. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano najczęściej jelitem czczym zmobilizowanym sposobem „omega” z zespoleniem Brauna (16 przypadków) lub sposobem Roux-en-Y (20 przypadków). Tylko u 3 chorych do rekonstrukcji użyto 2/3 dalszej części żołądka po ścięciu mniejszej krzywizny (ryc. 2). Wszywano koniec przełyku do przedniej ściany żołądka oraz dodatkowo otaczano zespolenie żołądkiem. Te trzy zespolenia przełykowo-żołądkowe i 25 zespoleń przełykowo-jelitowych wykonano w śródpiersiu z dostępu przez prawą torakotomię. Zespolenia przełykowo-jelitowe śródklatkowe wykonywano najczęściej sposobem Roux-en-Y. Przecięty koniec przełyku, którego otwór powiększano dodatkowym nacięciem (4-5 cm) przedniej jego ściany, łączono z bokiem jelita czczego dwuwarstwowo, szwami ciągłymi. Po-

ge of esophageal resection included its lower intrathoracic part with concomitant removal of posterior mediastinal and supradiaphragmatic lymph nodes. During postoperative histological examinations adenocarcinoma was confirmed in every patient. Digestive tract continuity was most often reconstructed using the jejunum by the „omega” loop and jejuno-jejunal anastomosis by means of Braun’s (16 patients) or Roux-en-Y methods (20 patients). Only in three cases, after the excision of the lesser curvature, did we use the 2/3 of the lower part of the stomach for reconstruction (fig. 2). The end of the esophagus was sutured into the frontal wall of the stomach, and for better protection the stomach was surrounded by the anastomosis. These three gastroesophagostomies and 25 esophagojejunal anastomoses were performed in the thorax by means of right thoracotomy. The esophago-intestinal intrathoracic anastomosis was most often created by means of the Roux-en-Y method. The incised end of the esophagus, whose lumen was widened by an additional incision (4-5 cm) of its frontal wall, was connected with the side of the jejunum. Continuous, double-layered sutures were used. We cre-


939

Rak wpustu – zakres resekcji i sposoby rekonstrukcji prze³yk / esophagus

przeszczep uszypu³owany / pedunculated replacement jelito grube lub jelito czcze / colon or jejunum

Jelito czcze / Jejunum Miejsce zespolenia / Place of anastomosis

(Typ I ) szyja, œródbrzusze / (type I) neck, abdomen (Typ II) œródpiersie / (type II) mediastinum (Typ III) œródbrzusze / (type III) abdomen

sposobem Roux-en-Y / Roux-en-Y sposobem „omega” ¯o³¹dek / stomach Przeszczep type / omega type zespolenie uszypu³owany / zespolenie koñcowo-boczne / zespolenie zespolenie Pedunculated koñcowobocznoend-to-side koñcowo-koñcowe / koñcowo-boczne / replacement boczne / end-side anastomosis end-to-end end-to-side to side anastomosis anstomosis anastomosis 8

16

2

7

2

9

3

Ryc. 2. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego Fig. 2. Digestive tract continuity reconstruction

wstawało tzw. zespolenie „końcowobocznoboczne”, które pozostawało zawsze odpowiednio szerokie, nawet pomimo nieznacznego jego zwężenia spowodowanego naturalnym procesem wytwórczym – tworzenia się blizny pooperacyjnej (ryc. 3, 4, 5). Od strony jamy brzusznej zespolenia przełykowo-jelitowe wykonano u 11 chorych (ryc. 6). Resekowano odpowiednio wysoko przełyk tak, by odległość linii jego przecięcia przebiegała najdalej od zmiany nowotworowej wpustu. Tak wysokie zespolenia wykonywane między końcem przełyku i jelitem czczym zarówno sposobem Roux-en-Y, jak i „omega” powstawały często pod dużym napięciem. Było to spowodowane działaniem warstwy podłużnej błony mięśniowej przełyku, której silny skurcz pociągał zespolenie ku górze. W czasie wytwarzania zespolenia przełykowo-jelitowego ściągano więc przełyk ku dołowi i po przecięciu jego tylnej ściany wykonywano zespolenie tylne. Następ-

ated the so-called end-side to side anastomosis, which remained properly wide, even after its natural narrowing caused by the process of forming the postoperative cicatrix (fig. 3, 4, 5). In 11 cases esophago-jejunal anastomose were created using the abdominal approach (fig. 6). The segment of the resected esophagus was respectively long, so that the incision line ran as far as possible from the cardiac neoplastic lesion. Such high anastomoses, connecting the esophageal end and jejunum either by means of the „omega” or Roux-en-Y methods, were often created under significant tension. This was caused by the activity of the longitudinal layer of the esophageal muscle, whose strong contraction pulled the anastomosis upwards. Therefore, while the esophago-intestinal anastomosis was created, the esophagus was pulled downwards and after its posterior wall had been incised the posterior anastomosis was formed. Afterwards, while the frontal


940

W. Knast i wsp. prze³yk / esophagus

A

prze³yk / esophagus

B

jelito / intestine

jelito / intestine

Ryc. 3. A – przekrój przełyku powiększony podłużnym nacięciem jego ściany, B – podłużne nacięcie ściany jelita Fig. 3. A – lumen of esophagus widened by longitudinal incision of its wall, B – longitudinal incision of the intestine

Ryc. 4. Zespolenie przełykowo-jelitowe „końcowoboczno-boczne” Fig. 4. „End-side to side” esophago-intestinal anastomosis

Ryc. 5. Obraz radiologiczny śródklatkowego zespolenia sposobem „końcowobocznym-bocznym” Fig. 5. Radiogram of „end-side to side”, intrathoracic anastomosis

Ryc. 6. Obraz radiologiczny zespolenia przełykowojelitowego sposobem „omega” Fig. 6. Radiogram of esophago-intestinal anastomosis created by „omega” method


Rak wpustu – zakres resekcji i sposoby rekonstrukcji

941

nie nadal pociągając przełyk ku jamie brzusznej, ale już tylko za przednią ścianę, stopniowo przecinano ją na przemian z prawej i lewej strony i zakładano kolejne szwy – w ten sposób powstawało przednie zespolenie. Często po odcięciu szwów zespolenie przełykowo-jelitowe przemieszczało się do śródpiersia tylnego wskutek pociągania go ku górze przez warstwę podłużną błony mięśniowej przełyku, pomimo przecięcia obu nerwów błędnych podczas resekcji przełyku. U 8 chorych, u których stwierdzono infiltrację nowotworową w obrębie dolnego odcinka przełyku i powiększone węzły w śródpiersiu, dokonano całkowitego usunięcia przełyku z rozległą limfadenektomią węzłów tylnego śródpiersia i nadprzeponowych. Wytworzono jednocześnie przetokę ślinową w szyjnej części przełyku i przetokę odżywczą (gastrostomię lub jejunostomię). Rekonstrukcję przełyku wykonywano w drugim etapie (po 6-8 tyg.). Stosowano w tym celu uszypułowany przeszczep z jelita cienkiego (3 przypadki) lub prawej części okrężnicy (5 przypadków), który umieszczano w śródpiersiu przednim. Dalszy koniec przeszczepu wszywano do żołądka lub pętli jelita czczego. Bliższe zespolenie przeszczepu z przełykiem tzw. „końcowoboczno-boczne” zakładano po stronie lewej na szyi. Prawie wszystkie zespolenia przełykowo-jelitowe wykonywano ręcznie, stosując szwy ciągłe, dwuwarstwowe. Tylko trzy zespolenia wykonano przy użyciu staplerów.

esophageal wall was pulled towards the abdominal cavity, we gradually incised it from the left and right side and placed following sutures. Thus, frontal anastomoses were created. Often, after sutures had been cut off, the esophago-intestinal anastomosis moved upwards into the posterior mediastinum for contractive activity of the longitudinal esophageal muscle. Unfortunately, this lead towards severing of both vagal nerves. In case of eight patients, in whom the neoplastic infiltration of the lower esophageal segment was accompanied by enlarged mediastinal nodes, the entire esophagus was removed and extensive resection of the posterior mediastinal and supradiaphragmatic nodes was performed. The salivary fistula in the cervical part of the esophagus and jejunostomy were created. Usually after 6-8 weeks, during the second phase of the operation, we reconstructed the esophagus. Considering reconstruction we used jejunal replacement (3 cases) or the right hemicolon (5 cases), being localized in the anterior mediastinum. The distal end of the replacement was anastomosed to the stomach or to the loop of the jejunum. The proximal anastomosis with the esophagus was performed in the neck, on the left side. Almost all esophago-intestinal anastomoses were hand-made, doublelayered, with continuous sutures. Only three anastomoses were performed by means of the stapler.

WYNIKI

RESULTS

Okres leczenia pooperacyjnego chorych, u których nie obserwowano powikłań trwał przeciętnie 21,6 dni (od 16 do 31 dni). Ulegał on wyraźnemu wydłużeniu (od 34 do 49 dni; śr. 40,6 dni) w przypadku wystąpienia powikłań pooperacyjnych, które obserwowano u 14 (29,7%) chorych. W kilku przypadkach powikłania te udało się opanować dzięki natychmiastowemu zastosowaniu intensywnego leczenia zachowawczego, jednak 8 (17%) chorych musiano ponownie operować. Wykonano u nich 10 reoperacji (2 chorych operowano dwukrotnie). Wskutek powikłań zmarło 3 (6,4%) pacjentów (tab. 1). Do najczęstszych powikłań należało zapalenie płuc, które wystąpiło u 5 chorych. W jednym przypadku w wyniku obustronnego zapalenia płuc, u starszej kobiety, nastąpił zgon. Bardzo niebezpiecznymi powikłaniami były przetoki powstałe w zespoleniach przełykowo-

The postoperative hospitalization period in case of patients without complications amounted 21.6 days (ranging between 16 and 31 days). It was clearly prolonged (between 34 and 49 days, mean – 40.6 days) when postoperative complications occurred, which were observed in 14 (29.7%) patients. In several cases we were able to control the above-mentioned following immediate intensive treatment, though 8 (17%) patients required reoperation. We performed 10 reoperations (two patients were operated twice). Three patients died of complications (6.4%) (tab. 1). Pneumonia was the most common complication (5 patients). One elderly female patient died, due to bilateral pneumonia during the postoperative course. Esophago-jejunal anastomoses fistulas, especially that created in the anterior mediastinum were very dangerous complications (5 cases – 10.6%).


942

W. Knast i wsp. Tabela 1. Powikłania i śmiertelność Table 1. Complications and mortality

Powik³ania / Complications Zapalenie p³uc / pneumonia Krwiak jamy op³ucnej / haemothorax Przetoka zespolenia prze³ykowo-jelitowego / œródpiersiowa / mediastinal fistula in oesophago-jejunal anastomosis œródbrzuszna / intraabdominal Niedro¿noœæ jelit / ileus Zwê¿enie zespolenia prze³ykowo-jelitowego / stenosis of esophago-intestinal anastomosis Razem / total

jelitowych (5 chorych – 10,6%). Cztery z nich rozwinęły się w śródpiersiu. Trzy przetoki powstały w zespoleniach wykonanych sposobem Roux-en-Y (dwa zespolenia „koniec do końca” i jedno zespolenie „końcowoboczne-boczne”), a jedna w zespoleniu typu „omega”. Następstwem tych przetok było ropne zapalenie prawej jamy opłucnej wymagające stosowania przedłużonego drenażu opłucnowego, odbarczenia zespolenia przez wytworzenie jejunostomii i prowadzenia żywienia pozajelitowego. Wyleczenie uzyskano u 3 chorych (jeden zmarł w następstwie posocznicy), z tym że dwóch z nich ponownie operowano celem wykonania dekortykacji opancerzonego włóknikiem płuca. W zespoleniach przełykowo-jelitowych wykonanych śródbrzusznie obserwowano powstanie tylko jednej przetoki. Rozwinęła się ona w zespoleniu końcowo-bocznym sposobem „omega” i doprowadziła do rozlanego, ropnego zapalenia otrzewnej. Mimo relaparotomii i zamknięcia powstałego otworu w zespoleniu, założenia odbarczającej przetoki na jelicie cienkim oraz stosowaniu drenażu płuczącego i intensywnego leczenia farmakologicznego, chory ten zmarł w wyniku niewydolności wielonarządowej. Powikłanie w postaci mechanicznej niedrożności jelit spowodowanej zrostami wystąpiło u 2 pacjentów. Po relaparotomii i uwolnieniu jelit ze zrostów uzyskano wyleczenie. Rozległy krwiak w prawej jamie opłucnej, który rozpoznano u jednej osoby w drugiej dobie po operacji, wymagał ponownej torakotomii. Źródłem krwawienia było naczynie międzyżebrowe, które podwiązano, a krwiak ewakuowano i ponownie zdrenowano jamę opłucnej uzyskując pełne wyleczenie. U jednego chorego wystąpiło zwężenie zespolenia przełykowo-jelitowego wytworzonego przy użyciu staplera, które wymagało poszerzania endoskopowego.

Liczba chorych / Œmiertelnoœæ / Number of patients Mortality 5 1 1 0 4 1 1 1 2 0 1

0

14 (29,7%)

3 (6,4%)

Three fistulas appeared following Roux-en-Y (two end-to-end anastomoses and 1 end-sideto-side anastomosis) and one after „omega” type anastomoses. This led towards purulent inflammation of the right pleural cavity that required prolonged pleural drainage, decompression of the anastomosis by gastro- or jejunostomy, and intravenous feeding. In 3 cases we obtained recovery, although two patients were reoperated and underwent lung decortication, due to a fibrin-covered lung. One patient died following sepsis. Amongst patients with esophago-intestinal anastomoses performed from the abdominal approach, only one fistula was observed. It appeared following the end-to-side „omega” type anastomosis and led towards diffuse purulent peritonitis. Despite relaparotomy and anastomosis closure creating a decompressing fistula, drainage of the pleural cavity and intensive pharmacological treatment, the patient died, due to multiorgan failure. In case of two patients adhesive ileus was diagnosed. We liberated the intestinal loops from adhesions and observed recovery. In case of one patient massive hematoma diagnosed on the second postoperative day required rethoracotomy. A bleeding intercostal vessel was the culprit. After evacuation of the hematoma we ligated the vessel and applied drainage of the pleural cavity, which resulted in recovery. In case of one patient stenosis of the esophago-intestinal anastomosis, attributed stapler use required endoscopic dilation. Every resected sample containing cardiac lesions was subject to histological evaluation. In every case, adenocarcinoma was confirmed. There were differences in the depth of tumor infiltration of the organ wall (tab. 2). Stage T1 was absent. T2 stage was found in 4 (8.5%) ca-


943

Rak wpustu – zakres resekcji i sposoby rekonstrukcji

Tabela 2. Głębokość naciekania ściany narządu przez guz nowotworowy Table 2. Depth of organ wall infiltration by neoplasmatic tumor

Wszystkie resekowane preparaty guzów wpustu poddano badaniu histopatologicznemu. W każdym przypadku uzyskano potwierdzenie raka gruczołowego. Stwierdzano różną głębokość naciekania ściany narządu przez guz nowotworowy (tab. 2). W stopniu zaawansowania T1 nie spotkano ani jednego przypadku, a stopień T2 stwierdzono tylko 4 razy (8,5%). Najczęściej stwierdzono guzy o zaawansowaniu T3 – 32 (68,1%) przypadki oraz T4 – 11 (23,4%) chorych. Badając preparaty zwracano szczególną uwagę na to czy zastosowano odpowiedni margines resekcji zarówno bliższej na przełyku, jak i dalszej – na żołądku. W żadnym przypadku nie stwierdzono resekcji makroskopowo nieradykalnej (R2), czyli że linia cięcia – bliższa i dalsza – nie przebiegały przez guz nowotworowy. Tylko u 2 (4,3%) chorych resekcje bliższe były mikroskopowo nieradykalne (R1), gdyż badania histopatologiczne wykazały naciek nowotworowy w bliższej linii resekcji. Wszystkie pozostałe – zarówno bliższe, jak i dalsze linie resekcji u 45 (95,7%) chorych – były mikroskopowo radykalne (R0). W badanych histopatologicznie preparatach stwierdzono przerzuty u 28 chorych. Najczęściej spotykano przerzuty jednoogniskowe, ograniczone do jednego narządu lub jednej grupy węzłowej – najczęściej do węzłów chłonnych okołożołądkowych. Stwierdzono je u 18 osób. Jednak często rozpoznawano również u poszczególnych chorych przerzuty wieloogniskowe. U 5 chorych były to przerzuty do dwóch ognisk, trzy ogniska przerzutowe stwierdzono u 4 chorych, a u jednego pacjenta rozpoznano aż cztery ogniska przerzutowe (do dwóch grup węzłowych, do węzłów wnęki śledziony i ogona trzustki).

ses. Most patients were diagnosed with T3 stage– 32 (68.1%) cases, and T4 stage tumors– 11 (23.4%) patients. During histological evaluation special attention was paid to the margins of the resection, whether proximal on the esophagus or distal on the stomach. Every case proved macroscopically radical (R2), which means that both incised lines: the proximal and distal did not run through the neoplastic tumor. Only in two (4.3%) patients the proximal resection was microscopically (R1) non-radical, since the neoplastic infiltration was confirmed in the proximal line of the resection during the histological examination. All remaining lines of resections in 45 (95.7%) patients, both proximal and distal were microscopically radical (R0). Metastases were found in 28 patients during the histological examinations. Most often, the metastases were single, concerned only one organ or one nodal group – most often perigastric. They were found in 18 patients. However, in some patients multifocal metastases were diagnosed. In case of five patients there were two focal metastases and three focal ones were present in four patients. One patient was diagnosed with four metastatic foci (two nodal groups, nodes of the hilus of the spleen and pancreatic tail).

OMÓWIENIE

DISCUSSION

W przedstawionym materiale, podobnie jak w innych doniesieniach, przeważającą grupę stanowili mężczyźni (76,5%) w wieku 50-77 lat (13, 23). Rak wpustu nacieka głównie przełyk i żołądek. Uwzględniając kierunek rozprzestrzeniania się nowotworu wprowadzono klasyfikację topograficzną raka wpustu (typ I – z naciekiem na przełyk, typ II – zmiana ograniczona do wpustu, typ III – szerzenie się raka na żołądek) (24-28). Biorąc pod uwagę kierunek infiltracji nowotworu operację rozpoczynano otwarciem prawej jamy opłucnej (typ I) lub jamy

Considering the presented material, similarly to other reports, the majority of patients were men (76.5%), aged between 50-77 years (13, 23). Cardiac carcinoma mainly infiltrated the esophagus and stomach. Cardiac carcinomas were classified on the basis of their topography, including direction of infiltration (type I – esophagus, type II – only within the cardia, type III – stomach) (24-28). Considering the direction of cancer spread we initiated the surgical procedure by opening the right thoracic (type I) or abdominal cavity (type II or III). However, surgery does not restrict the opening of

Stopieñ naciekania / Stage of infiltration Liczba chorych / number of patients

T1 0

T2

T3

T4

4 32 11 (8,5%) (68,1%) (23,4%)


944

W. Knast i wsp.

brzusznej (typ II i III). Jednak operacja nie ogranicza się zazwyczaj do otwarcia tylko jednej jamy ciała, ale najczęściej rozległość procesu nowotworowego (III i IV stopień zaawansowania) sprawia, że u większości chorych konieczne jest otwarcie zarówno jamy otrzewnej, jak i opłucnej (22). W przedstawionych przypadkach jamę brzuszną otwierano z cięcia środkowego górnego przedłużonego niekiedy do linii tuż poniżej pępka. Odsłonięcie śródpiersiowego odcinka przełyku dokonywano zawsze przez prawostronną torakotomię, która w przeciwieństwie do lewostronnej, stosowanej przez niektórych chirurgów, umożliwia uwidocznienie i bezpieczną penetrację całego śródpiersiowego odcinka przełyku i okolicznych węzłów chłonnych. Polecaną przez innych autorów torakolaparotomię z przecięciem łuku żebrowego, po doświadczeniach z wcześniejszych lat, uważamy za niezbyt korzystną głównie ze względu na pooperacyjne trudności w prowadzeniu gimnastyki oddechowej oraz niebezpieczeństwo opóźnienia zrostu w zakresie łuku żebrowego i w przedstawionej grupie chorych tego dostępu już nie stosowaliśmy (29). Ze względu na zaawansowanie procesu nowotworowego u większości operowanych istniała konieczność zastosowania rozległych resekcji przełyku i żołądka, tak by linia cięcia przebiegała w granicach zdrowych tkanek. Ponieważ naciek nowotworowy przechodził często na otoczenie, w zależności od potrzeby, wykonywano jednocześnie resekcję części przepony, fragmentu wątroby, otrzewnej lub opłucnej. Na konieczność dokonywania rozległych resekcji wskazują również inni autorzy, którzy uzyskali dzięki temu duży odsetek 5-letnich przeżyć (15-33%) (18, 20, 25, 27, 29-33). U każdego chorego dążyliśmy do wykonania radykalnej limfadenektomii węzłów nadbrzusza i śródpiersia. Usuwano więc węzły okołowpustowe, krzywizny, zwłaszcza mniejszej żołądka, odźwiernikowe, okolicy pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej i śledzionowej, wnęki śledziony (splenektomia) oraz węzły okołotrzustkowe i okołoaortalne. Wycięcie tych węzłów w sposób oczywisty przyczynia się do usunięcia ognisk przerzutowych i wpływa na wyniki przeżyć odległych (18, 19, 20, 23, 31). Do rekonstrukcji przewodu pokarmowego używano najczęściej pętli jelita czczego zmobilizowanej sposobem Roux-en-Y lub sposobem „omega” z zespoleniem jelitowo-jelitowym Brauna. Łączono je śródbrzusznie lub w śród-

only one cavity. Often, due to the extent of the neoplastic lesion (III or IV stage), there is the need to open both peritoneal and pleural cavities (22). In the presented material, the abdominal cavity was opened along the median line, sometimes the incision reached under the omphalus. On the contrary to left thoracotomy used by some surgeons, the exposed right thoracotomy interthoracic segment of the esophagus is well visualized, and together with concomitant lymph nodes may be safely penetrated along its entire thoracic course. We do not recommend thoraco-laparotomy, mainly because of difficulties in breathing rehabilitation, as well as the possibility of delayed costal adhesion (29). Considering the study group we did not use the above-mentioned approach. In case of the majority of operated patients there was the need for vast resections of the esophagus and stomach, in order to obtain the incision line within normal tissue margins. Due to the surrounding neoplastic infiltration we also resected the omentum, partially the diaphragm, liver, peritoneum or pleura. Other authors also mentioned the above-mentioned possibility, obtaining an elevated five-year survival period (15-33%)(18, 20, 25, 27, 29-33). In every case we tried to perform radical lymphadenectomy of the upper abdominal region and mediastinum. We resected lymph nodes of the pericardial and lesser curvature area, celiac trunk and hilus of the spleen (splenectomy), as well as peripancreatic and periaortic. The resection of these lymph nodes clearly led towards the removal of metastatic foci, influencing long-term survival results (18, 19, 20, 23, 31). In order to reconstruct the gastrointestinal tract we most often used the jejunal loop created by the Roux-en-Y or „omega” methods with Braun’s entero-enterostomy. After the removal of the neoplastic lesion we connected the end of the esophagus with the intestine intraabdominally, or by means of the thoracic approach. The intraabdominal anastomosis performed under the diaphragm, especially in overweight patients, might sometimes prove difficult and insecure. However, the main adversity of the intraabdominal operation is the possibility of resection of only a short segment of the esophagus above the cardia, which might lead towards danger of leaving the neoplastic stump. The above-mentioned occurred in


Rak wpustu – zakres resekcji i sposoby rekonstrukcji

piersiu z kikutem przełyku po wycięciu zmiany nowotworowej. Zespolenia śródbrzuszne wykonywane wysoko, tuż pod przeponą, są niekiedy bardzo niepewne i trudne do wytworzenia, zwłaszcza u osób otyłych. Jednak główną ujemną stroną operacji śródbrzusznych jest możliwość resekcji tylko krótkiego odcinka przełyku tuż nad wpustem, co stwarza niebezpieczeństwo pozostawienia nowotworu w kikucie przełyku. Miało to miejsce u 2 naszych pacjentów. Mimo iż makroskopowa ocena wskazywała, że cięcie jest wykonywane w granicach zdrowych tkanek, to w badaniu histopatologicznym stwierdzono naciek nowotworowy. Dlatego obecnie w każdym przypadku raka wpustu typu II i III wykonujemy rozległą resekcję dolnego odcinka przełyku z dostępu przez prawą torakotomię w 5 lub 6 przestrzeni międzyżebrowej. Pętlę jelita czczego wytworzoną najczęściej sposobem Roux-en-Y przeciągamy do klatki piersiowej przez rozwór przełykowy. Możliwe jest wtedy wykonanie w śródpiersiu szerokiego, bez napięcia zespolenia „końcowoboczno-bocznego” przełyku i jelita. Zespolenia przełykowo-jelitowe wykonujemy ręcznie szwami ciągłymi, dwuwarstwowymi. Zwracamy uwagę, by łączone odcinki były dobrze ukrwione i zszywane bez napięcia. W raku wpustu naciekającym przełyk (typ I) wykonujemy resekcję całego przełyku i całego żołądka lub jego górnej części. Jednocześnie wytwarzamy odżywczą gastro- lub jejunostomię oraz przetokę ślinową wyłaniając szyjny odcinek przełyku po lewej stronie na szyi. Dopiero w II etapie, zwykle po 6-8 tygodniach, przeprowadzamy rekonstrukcję przełyku z jelita cienkiego lub grubego. Zespolenia przełykowo-jelitowe „końcowoboczne-boczne” wykonywane na szyi należą do najbezpieczniejszych. Nawet w przypadku powstania przetoki nie doprowadza ona do poważniejszych powikłań i zwykle zamyka się pod wpływem leczenia zachowawczego. Tylko u trzech chorych używaliśmy do rekonstrukcji żołądek po resekcji 1/3 górnej jego części i krzywizny mniejszej. Jednak z uwagi na możliwość przerzutów także do węzłów chłonnych okolicy odźwiernikowej i krzywizny większej oraz infiltracji nowotworowej żołądka uważamy, że ten chory narząd nie powinien być stosowany jako materiał rekonstrukcyjny w operacji raka wpustu (34). Wprowadzenie okrężnych staplerów przyspieszyło wyraźnie tworzenie zespoleń przeły-

945

two of our patients. In spite of intraoperative macroscopic evaluation, which indicated that the incision line was within normal tissues, the histopathological evaluation demonstrated neoplastic infiltration. Thus, in each case of cardiac cancer (second or third type), we perform vast resections of the lower segment of the esophagus using the right thoracic approach, through the 5-th or 6-th intercostal space. The jejunal loop constructed by means of the Rouxen-Y method is transposed into the thorax through the esophageal hiatus of the diaphragm. This approach enables the creation of a wide, end-side to side esophago-intestinal anastomosis. Esophago-intestinal anastomoses were twolayered, with a continuous suture. It seems essential to pay attention to the proper vascularization of the anastomosed segments and tension-free suturing. In case of cardia cancer infiltrating the esophagus (type I), we perform total esophagectomy with total gastrectomy or resection of the upper part of the stomach. During this operation we create a nutritional jejuno- or gastrostomy, and salivary fistula in the cervical part of the esophagus that is exposed on the left side of the neck. During the second phase of the operation, usually between the 6-8 week we reconstruct the esophagus, using the small or large intestine. Esophago-intestinal end-to-side to side cervical anastomoses are most dangerous. Even in case of fistula development the above-mentioned does not lead towards serious complications, usually closing following conservative treatment. Only in three cases after resection of the upper third and lesser curvature of the stomach did we use the stomach for reconstruction. Although in our opinion, the stomach should not be used for reconstruction, due to the possibility of pyloric and greater curvature lymph node metastases, as well as neoplastic infiltration of the remaining stomach (34). The introduction of circular staplers clearly accelerated the development of esophagointestinal anastomoses. However, many other problems appeared. Often, when clipping the esophagus with the stomach, the longitudinal esophageal muscle is incised, and only the esophageal mucosa and intestine are sutured. The incised end of the muscle is displaced upwards, following contraction. In such cases additional sutures are required, approaching the esopha-


946

W. Knast i wsp.

kowo-jelitowych. Powstaje jednak wiele innych problemów. Często po sklipsowaniu przełyku z jelitem w linii zespolenia ulega przecięciu błona mięśniowa przełyku i zszyta zostaje tylko błona śluzowa przełyku ze ścianą jelita, natomiast przecięty koniec warstwy podłużnej błony mięśniowej przełyku przemieszcza się wskutek skurczu ku górze. Zachodzi wówczas konieczność założenia dodatkowych szwów zbliżających mięsień przełyku do błony surowiczej jelita. Takie postępowanie musieliśmy zastosować u dwóch naszych pacjentów w przypadkach, w których posłużyliśmy się staplerem. Podobnie jak w zespoleniach ręcznych istnieje możliwość powstania przetok po zespoleniach przy użyciu staplerów (35). W celu przeciwdziałania powstaniu przetok, zespolenia przełykowo-jelitowe pokrywano opłucną, siecią lub uszypułowanym płatkiem ściany żołądka (36). Innym niebezpieczeństwem związanym z zastosowaniem szwu mechanicznego to możliwość powstawania zwężeń bliznowatych w miejscach zespoleń wskutek obfitego rozwoju tkanki łącznej, które wymagają poszerzania, a w niektórych skrajnych przypadkach nawet leczenia operacyjnego (29, 34, 35, 37, 38). Proponowane przez niektórych usuwanie przełyku przez rozwór przełykowy uważamy za postępowanie mało radykalne, gdyż nie stwarza możliwości usunięcia wszystkich węzłów chłonnych śródpiersia tylnego (3, 34). WNIOSKI 1. Rozległość resekcji żołądka i przełyku oraz zakres limfadenektomii uzależniony jest od stopnia zaawansowania i kierunku rozprzestrzeniania się nowotworu. 2. Preferowana jest rekonstrukcja przewodu pokarmowego przy użyciu jelita czczego sposobem Roux-en-Y oraz szerokie przełykowojelitowe zespolenie „końcowoboczno-boczne” wytwarzane ręcznie śródklatkowo lub na szyi. 3. Śródbrzuszne zespolenia nie są korzystne, ponieważ ograniczają rozległość resekcji przełyku i wytwarzane są pod napięciem

geal muscle and intestinal serous membrane. The above-mentioned was used in case of two patients, following stapler anastomoses. Also after stapler anastomoses, similarly to handmade anastomoses, there is the possibility of fistula occurrence (35). The esophago-intestinal anastomoses were covered with the omentum or peduncled patch of the stomach wall, preventing fistula occurrence (36). Another adversity connected with the use of staplers, concerns stenosis, which appears in the anastomotic area, due to massive development of cicatrical connective tissue (29, 34, 35, 37, 38). The above-mentioned may require dilations or even surgical treatment. Esophagectomy by means of the hiatal approach is considered as non-radical, since there is no possibility of removing all lymph nodes, especially in the mediastinum (3, 34). CONCLUSIONS 1. The extent of stomach and esophagus resections and range of lymphadenectomy, depend on the stage and direction carcinomatic spread. 2. Reconstruction of the digestive tract using the jejunal loop by means of the Roux-en-Y method and wide, end-side to side esophagojejunal intrathoracic or cervical anastomoses are preferred. 3. We do not recommend abdominal anastomoses, since they limit esophageal resection and are performed under significant pressure of the strong longitudinal esophageal muscle. 4. In case of cardiac carcinoma we recommend two, separate surgical approaches- laparotomy and right-sided thoracotomy.

warstwy podłużnej błony mięśniowej przełyku. 4. Polecamy dojście do zmiany nowotworowej wpustu z dwóch osobnych cięć – laparotomii i prawostronnej torakotomii.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Holscher AH, Bollschweiler E, Siewert JR: Carcinoma of the gastric cardia. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: 185-92.

2. Hu N, Taylor PR, Rao JY i wsp.: Quantitative fluorescence image analysis of DNA content and nuclear morphology on esophageal balloon cytolo-


Rak wpustu – zakres resekcji i sposoby rekonstrukcji

gy smears and subsequent development of esophageal and gastric cardia cancer in Linxian, China. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998; 7: 59-64. 3. Millikan KW, Silverstein J, Hart V i wsp.: A 15year review of esophagectomy for carcinoma of the esophagus and cardia. Arch Surg 1995; 130: 61724. 4. Morales TG: Adenocarcinoma of the gastric cardia. Dig Dis 1997; 15: 346-56. 5. Neugut AJ, Hayek M, Howe G: Epidemiology of gastric cancer. Semin Oncol 1996; 23: 281-91. 6. Okabayashi T, Gotoda T, Kondo H i wsp.: Early carcinoma of the gastric cardia in Japan: is it different from that in the West? Cancer 2000; 89: 255559. 7. Jędrychowski W, Boeing H, Wahrendorf J i wsp.: Vodka consumption, tobacco smoking and risk of gastric cancer in Poland. Int J Epidemiol 1993; 22: 606-13. 8. Ji BT, Chow WH, Jang G i wsp.: The influence of cigarette smoking, alcohol and green tea consumption on the risk of carcinoma of the cardia and distal stomach in Shanghai, China. Cancer 1996; 77: 2449-57. 9. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A i wsp.: The role of tobacco, snuff and alcohol use in the etiology of cancer of the oesophagus and gastric cardia. Int J Cancer 2000; 85: 340-46. 10. Vaughan TL, Davis S, Kristal A i wsp.: Obesity, alcohol and tobacco as risk factors for cancers of the esophagus and gastric cardia: adenocarcinoma versus squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995; 4: 85-92. 11. Hansen S, Melby KK, Aase S i wsp.: Helicobacter pylori infection and risk of cardia cancer and non-cardia gastric cancer. A nested case-control study. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 353-60. 12. Hatz RA, Lehn N, Leyh S i wsp.: Prevalence of Helicobacter pylori infection in stomach carcinoma. Chirurg 1996; 67: 403-08. 13. Heidl G, Longhans P, Krieg V i wsp.: Comparative studies of cardia carcinoma and infracardial gastric carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 1993; 120: 91-94. 14. Burtin P, Napoleon B, Palazzo L i wsp.: Interobserver agreement in endoscopic ultrasonography staging of esophageal and cardia cancer. Gastrointest Endosc 1996; 43: 20-24. 15. Francois E, Perous J, Mouroux J i wsp.: Preoperative endosonographic staging of cancer of the cardia. Abdom Imaging 1996; 21: 483-87. 16. Natsugoe S, Yoshinaka H, Moringa T i wsp.: Assessment of tumor invasion of the distal esophagus in carcinoma of the cardia using endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1996; 28: 750-55. 17. Peracchia A, Bonavina L, Incarbone R i wsp.: Interet la lymphadenectomie etendue dans le cancer du bas oesophage et du cardia. J Chir (Paris) 1997; 134: 209-13. 18. Tachimori Y, Kato H, Watanabe H i wsp.: Difference between carcinoma of the lower esophagus and the cardia. World J Surg 1996; 20: 507-10.

947

19. Takeda J, Hashimoto K, Koufuji K i wsp.: Surgical management of adenocarcinoma in the gastric cardia. Kurume Med J 1991; 38: 81-85. 20. Tanigawa N, Shimomatsuya T, Horinschi T i wsp.: En bloc resection for cancer of the gastric cardia without thoracotomy. J Surg Oncol 1993; 54: 23-28. 21. Ellis FH Jr, Wlilliamsom WA, Heatley GJ: Cancer of the esophagus and cardia: does age influence treatment selection and surgical outcomes? J Am Coll Surg 1998; 187: 345-51. 22. Knast W, Milnerowicz S, Strutyńska-Karpińska M i wsp.: Metody leczenia operacyjnego i powikłania w raku wpustu. Wybrane zagadnienia z chirurgii pod red. Z. Mackiewicza. Fundacja Pol Przegl Chir. Warszawa 1999; 3: 156-60. 23. Frączek M, Karwowski A, Krawczyk M i wsp.: Rak wpustu a rak dystalnej części żołądka – wyniki leczenia i ich znaczenie dla wyboru taktyki chirurgicznej. Pol Przegl Chir 1998; 70: 468-77. 24. Bemelman WA, van Delden OM, von Lanschot JJ i wsp.: Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography in staging of carcinoma of the esophagus and gastric cardia. J Am Coll Surg 1995; 181: 421-25. 25. De Carlis L, Zurleni F, Ballabio A i wsp.: Left thoracic approach for cancer of cardia: early and late results. Int Surg 1997; 82: 137-40. 26. Ellis FH Jr, Heatley GJ, Krasna MJ i wsp.: Esophagogastrectomy for carcinoma of the esophagus and cardia: a comparison of findings and results after standard resection in three consecutive eight year intervals with improved staging criteria. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 836-46. 27. Sharpe DA, Moghissi K: Resectional surgery in carcinoma of the oesophagus and cardia: what influences long-term survival? Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 359-63. 28. Fein M, Fuchs KH, Ritter MP i wsp.: Application of the new classification for cancer of the cardiac. Sugery 1998; 124: 707-13. 29. Graf M, von Flue M, Herzog U i wsp.: Surgery for carcinoma of the esophagus and cardia. Schweizerische Med Wochenschr 1994; 124: 1900-04. 30. Ellis FH Jr, Heatley GJ, Balogh K: Proposal for improved staging criteria for carcinoma of the esophagus and cardia. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 361-64. 31. Huseman B: Cardia carcinoma as a district clinical entity. Br J Surg 1989; 76: 136-39. 32. Svanes K, Stangeland L, Viste A i wsp.: Morbidity, ability to swallow, and survival after oesophagectomy for cancer of the oesophagus and cardia. Eur J Surg 1995; 161: 669-75. 33. Tsai MK, Jeng JY, Lee WJ i wsp.: Adenocarcinoma of the gastic cardia: prognostic significance of pathologic and treatment factors. J Formos Med Assoc 1995; 94: 535-40. 34. Cheng J, Wang W, Gao Z: Surgical treatment of gastric cardia cancer with fundoplication. A report of 193 cases. Chin J Oncol 1995; 17: 444-46. 35. Fok M, Wong J: Cancer of the oesophagus and gastric cardia. Standard oesophagectomy and anastomotic technique. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: 179-83.


948

W. Knast i wsp.

36. Ke Y, Wang Y, Cai D: Esophagogastrostomy covered by sero-muscular flap of gastric wall in the treatment of gastric cardia cancer in 100 cases. Chin J Oncol 1995; 17: 391-93. 37. Bisgaard T, Wojdemann M, Larsen H i wsp.: Double-stapled esophagogastric anastomosis for

resection of esophagogastric or cardia cancer: new application for an old technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999; 9: 335-39. 38. Randelovic I, Knezevic J, Pesko P i wsp.: Complications in esophagojejunal anastomosis. Acta Chir Iugosl 1994; 41: 225-28.

Pracę nadesłano: 30.12.2004 r. Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

KOMENTARZ / COMMENTARY Corley i Kubo (1) analizując dane epidemiologiczne z lat 1974-1998, dotyczące zapadalności na raka żołądka, stwierdzili wzrost raka wpustu o 77% - z 1,9 do 3,4/100000/ osobo/rok z jednoczesnym zmniejszeniem się zapadalności na raka w pozostałej części żołądka (z 6,8 do 3,8/100000/osobo/rok). Już choćby z tego powodu godne są uwagi doniesienia o leczeniu tego granicznego nowotworu. W chirurgii raka żołądka radykalność zabiegu dotyczy również rozległości wycięcia węzłów chłonnych, chociaż jego zakres budzi nadal wiele dyskusji. Według opisu Autorów dokonywali oni dość rozległego usunięcia układu chłonnego włącznie z węzłami D2 (19 chorych) i D3 (28 chorych). W tym świetle niezrozumiałe jest, że przy 40 całkowitych resekcjach żołądka tylko u 26 chorych usunięto sieć większą i tyko u 18 chorych wykonano splenektomię. Można mieć wątpliwości co do radykalności tego rodzaju postępowania co do zakresu usuwania układu chłonnego, tym bardziej że nie dysponujemy obecnie wiarygodną metodą śródoperacyjnego rozpoznawania przerzutowych węzłów chłonnych. Do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego wykorzystywano najczęściej jelito czcze według metody „omega” z zespoleniem Brauna (16 przypadków) lub Roux-en-Y (20 przypadków). Na uwagę zasługują opis i ilustracje wykonywanego przez Autorów zespolenia, określanego przez nich jako zespolenie „końcowoboczno-boczne”. Przy całkowitym usuwaniu śródpiersiowego odcinka przełyku (8 przypadków) odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego dokonywano dwuetapowo, przy czym drugi etap miał miejsce po upływie 6-8 tygodni. Biorąc pod uwagę obecne możliwości śródoperacyjnej oceny przeszczepu jelitowego, wykorzystywanego do rekonstrukcji przełyku metodą dwuetapową, powin-

Corley and Kubo (1) analysed epidemiological data (1974-1998) concerning gastric carcinoma incidence and observed an increase in the incidence of cardia carcinoma by 77% - from 1.9 to 3.4/100000/ person/year. Simultaneously, they noted a decrease in the incidence of carcinoma in other parts of the stomach (6.8 to 3.8/ 100000/person/year). Thus, the presented study is of great value. During surgical treatment of gastric carcinoma the procedure comprises lymphadenectomy, the extent posing numerous controversies. The Authors performed extensive lymphadenectomy, including D2 (19 chorych) and D3 (28 chorych) nodes. Thus, it is inexplicable that in case of 40 total gastric resections, omentectomy was performed in 26 and splenectomy in only 18 patients. One should question the radicality of the abovementioned procedure, considering the extent of lymphadenectomy, especially in light of the absence of a valuable intraoperative method enabling lymph node metastases diagnosis. Digestive tract continuity reconstruction was performed with the use of the jejunum ,according to the „omega” method with Braun’s (16 cases) or Roux-en-Y (20 cases) anastomosis. The description and illustration of the anastomosis, described as end to side- to-side is noteworthy. In case of complete removal of the mediastinal part of the esophagus (8 cases), digestive tract continuity reconstruction was performed during two-staged surgery. The second stage was performed after 6-8 weeks. Considering intraoperative possibilities of evaluating the intestinal anastomosis, used during esophageal reconstruction, the two-staged method should only be performed in doubtful vascularization cases. The latter four conclusions resulting from the Authors’ experience pose no controversies.


Rak wpustu – zakres resekcji i sposoby rekonstrukcji

na być stosowana tylko w razie wątpliwości co do ukrwienia przełyku, a nie jako metoda rutynowego postępowania.

949

Cztery końcowe wnioski wynikające z własnego doświadczenia Autorów nie budzą zastrzeżeń.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Corley DA, Kubo A: Influence of site classification on cancer incidence rates: an analysis of ga-

stric cardia carcinomas. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1383-87. Prof. dr hab. Paweł Misiuna II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej AM w Lubnie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 950–964

ANALIZA KLINICZNA CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU PIERWOTNYCH RAKÓW GRUCZOŁOWOPŁASKONABŁONKOWYCH PŁUCA CLINICAL ANALYSIS OF PATIENTS AFTER RESECTION OF PRIMARY ADENOSQUAMOUS LUNG CARCINOMA

JACEK GAWRYCHOWSKI1, KRZYSZTOF BRULIŃSKI2, EUGENIUSZ MALINOWSKI2, BOLESŁAW PAPLA3, JACEK WOJTACHA1, JOLANTA HARASIM1 Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Śl. AM w Zabrzu1 (Department of Thoracic Surgery, Silesian Medical University in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. W. Rokicki Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej w Bystrej Śląskiej2 (Department of Thoracic Surgery in Bystra Śląska) Ordynator: dr med. E. Malinowski Z Katedry Patomorfologii CM UJ w Krakowie3 (Department of Pathomorphology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Gabriel

Celem pracy było określenie kryteriów rokowniczych, które wciąż pozostają niejasne, dla oceny wyników odległych chirurgicznego leczenia chorych z powodu raków gruczołowopłaskonabłonkowych płuca (RGP). Materiał i metodyka. Rozpoznanie morfologiczne RGP było dokonywane na podstawie kryteriów zaakceptowanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i Międzynarodowe Stowarzyszenie do Badań nad Rakiem Płuca (IASLC) w 1999 roku. Badaniami objęto 96 chorych wypisanych po leczeniu operacyjnym z powodu pierwotnych ASC – 80 (83,3%) mężczyzn oraz 16 (16,7%) kobiet w wieku od 34 do 73, średnio 56 lat. Wyniki. U 23 (24%) leczonych rozpoznano nowotwór w stopniu zaawansowania IA, 25 (26%) IB, 8 (8,3%) IIA, 15 (15,6%) IIB, 22 (22,9%) IIIA oraz 3 (3,1%) – IV. U 38 (40%) chorych stwierdzono równowagę strukturalną pomiędzy komponentami gruczołowym i płaskonabłonkowym nowotworu, natomiast u pozostałych 58 (60%) dominowały elementy płaskonabłonkowe (33) lub gruczołowe (25). Mediana przeżycia całkowitego (OS) chorych po wycięciu raków ASC wyniosła 20 mies., zaś przeżycia bezobjawowego (DFS) 14 mies. Ogółem 5-letnie OS chorych po resekcji anatomicznej wyniosło 25,4%, zaś DFS 23,1%. Zaobserwowano znamienne różnice w OS i DFS po operacji chorych w zależności od lokalizacji guza pierwotnego (POS=0,004; PDFS=0,006), jego wielkości (POS=0,024; PDFS=0,018), naciekania opłucnej (POS=0,023; PDFS=0,028), cechy T (POS<0,001; PDFS<0,001), cechy N (POS<0,001; PDFS<0,001) stopnia zaawansowania TNM (P<0,001) oraz struktury guza (równowaga vs przewaga jednego z komponentów) (POS = 0,013; P DFS = 0,006). Spośród chorych operowanych z powodu RGP w stopniu IA 5-letnie OS wyniosło 63,3%, IB – 31,8% i IIA – 26%. Spośród chorych leczonych z rozpoznanym stopniem IIB – IIIA żaden chory nie przeżył pięciu lat. Wnioski. Oprócz klasycznych, niekorzystnych czynników rokowniczych, o gorszym rokowaniu wśród chorych operowanych z powodu RGP , decyduje przewaga w obrębie guza pierwotnego jednego z komponentów histopatologicznych (gruczołowego lub płaskonabłonkowego). Złe wyniki odlegle operacyjnego leczenia chorych z powodu RGP, nawet w I stopniu zaawansowania TNM, sugerują potrzebę przeprowadzenia w tym zakresie wieloośrodkowych badań prospektywnych. Słowa kluczowe: gruczołowopłaskonabłonkowy rak płuca, leczenie operacyjne Aim of the study was to determine prognostic criteria, which remain unclear for the evaluation distant surgical treatment results in case of patients with adenosquamous lung carcinoma (ASC).


Analiza chorych z pierwotnymi rakami gruczołowopłaskonabłonkowymi płuca

951

Material and methods. Morphological diagnosis of lung ASC was determined on the basis of criteria, accepted in 1999 by the World Health Organization and International Association for the Study of Lung Cancer (WHO/ IASLC). The study group comprised 96 patients discharged between 1990 and 1999 following the surgical treatment for ASC – 80 (83%) men and 16 (17%) women, aged between 34-73 years (mean age – 56 years). Results. Stage IA of the tumor was diagnosed in 23 (24%) operated patients, stage IB in 25 (26%), stage IIA in 8 (8%), stage IIB in 15 (16%), stage IIIA in 22 (23%), and stage IV in 3 (3%). Structural balance between squamous and adenous components was noted in 38 (40%) tumors, whereas elements of SQCL (33) or AC (25) in the remaining 58 (60%). Median overall survival (OS) considering patients with resected ASC amounted to 20 months, and median disease free survival (DFS) amounted to 14 months. The five-year overall survival following the operation amounted to 25.4% and DFS – 23.1%. Statistically significant differences were noted in case of OS and DFS, depending on primary tumor localization (POS= 0.004; PDFS = 0.006), pleural infiltration (POS = 0.023; PDFS = 0.018), tumor size (POS = 0.024; PDFS= 0.018), T factor (POS < 0.001; PDFS < 0.001), N factor (POS < 0.001; PDFS < 0.001), TNM stage (POS < 0.001; PDFS < 0.001), as well as tumor structure (balance vs one of the components prevailing) (POS = 0.013; PDFS = 0.006). Considering patients subject to surgical intervention the five-year survival was as follows: stage IA – 63.3%, IB – 31.8% and IIA – 26%. IIB and IIIA stage patients did not survive five years. Conclusions. Patients operated, due to ASC have a worse prognosis if, apart from classical clinicopathological factors, one of the structural components (adenous or squamous) prevails within the primary tumor. Poor distant results following surgical treatment, even in case of TNM stage I, suggest that further multicenter prospective investigations are required. Key words: adenosquamous carcinoma, surgical treatment

Raki gruczołowopłaskonabłonkowe płuca (RGP) rozpoznawane są u 0,4 do 4,2% chorych leczonych z powodu pierwotnych raków płuca (1-6). Charakterystyka klinicznopatologiczna ASC pozostaje wciąż niejasna. Część autorów wskazuje, że raki te zbliżone są swoimi właściwościami bardziej do gruczolakoraków niż raków płaskonabłonkowych (7). Inni uważają z kolei, że właściwości biologiczne i zachowanie obydwóch składowych w większości RGP są podobne (8, 9). Jednakże z powodu rzadkiego ich występowania są to dane niejednolite, dyskusyjne i często rozbieżne. Nie jest więc niespodzianką, że osiągnięcie konsensusu co do prognozowania wyników odległych leczenia chorych z powodu RGP jest niepewne. W badaniach w mikroskopie elektronowym McDowell i wsp. udokumentowali, że wiele spośród zarówno raków płaskonabłonkowych, jak i gruczolakoraków pierwotnych wykazuje równocześnie ewidentne cechy dychotomicznego różnicowania w kierunku gruczołowym i płaskonabłonkowym. Uważają oni, że co najmniej 46% wszystkich raków płuca ma faktycznie charakter nowotworów gruczołowopłaskonabłonkowych (10). Heterogenność RGP uniemożliwia wręcz często określenie dokładnej ich charakterystyki patologicznej, a tym samym nie pozwala na

Adenosquamous carcinomas (ASC) are detected in 0.4-4.2% of patients treated for primary lung cancers (1-6). The clinicopathological characteristics of ASC remain unclear. Some authors indicate that neoplastic properties are more similar to those of adenocarcinomas, in comparison to squamous cancer (7). Others believe that biological properties of ASC and behavior of both components of ASC are similar in most cases (8, 9). However, since ASC are rare conditions, data are diverse, controversial and often conflicting. Thus, a consensus considering prognosis of distant treatment results in case of ASC cannot be easily reached. Based on light microscopic examinations, McDowell demonstrated that many of squamous cancers (SQLC) and primary adenocarcinomas (AC) demonstrate obvious tendency towards dichotomous differentiation in the adenous or squamous direction. The above-mentioned author believes that at least 46% of all lung cancers present as adeno-squamous tumors (10). The heterogenic nature of ASC makes it often impossible to determine their pathological characteristics. Consequently, proper selection of patients, in order to develop a suitable monitored surgical treatment plan is very difficult, if not precluded.


952

J. Gawrychowski i wsp.

dokonanie odpowiedniej selekcji chorych w celu opracowania całościowego i monitorowanego planu leczenia operacyjnego. Celem ograniczenia rozbieżności pomiędzy oczekiwanym a rzeczywistym przebiegiem klinicznym i rokowaniem, u leczonych operacyjnie z powodu RGP, istnieje więc potrzeba uściślenia zarówno kryteriów diagnostycznych, jak i rokowniczych (7, 9). MATERIAŁ I METODYKA W latach 1990-1999 doszczętnemu leczeniu operacyjnemu poddano 100 chorych z powodu pierwotnych raków gruczołowopłaskonabłonkowych. Stanowili oni 4,5% spośród 2132 operowanych radykalnie w tym czasie z powodu różnego rodzaju pierwotnych nowotworów złośliwych płuca. Z omawianej grupy chorych w bezpośrednim (do 30 dni) okresie pooperacyjnym zmarło 4 (4%) chorych. Spośród 72 chorych, u których dokonano całkowitego wycięcia jednego lub dwóch płatów, zmarło 2 (2,8%) operowanych oraz także 2 (7,1%) z grupy 28 po wycięciu płuca. Na podstawie badań klinicznych i sekcyjnych ustalono następujące przyczyny zgonów szpitalnych: krwotok we wczesnym okresie pooperacyjnym spowodowany zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC, 1 chory), niewydolność krążeniowo-oddechowa (2 chorych) oraz zapalenie jedynego płuca (1 chory). Wszystkie dane dotyczące kwalifikowania chorych do operacji, przebiegu samej operacji, śródoperacyjnej oceny stadium zaawansowania nowotworu oraz leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym uzyskano na podstawie dokumentacji archiwalnej. Retrospektywnie – na podstawie analizy protokołów operacyjnych i po zapoznaniu się z wynikami badań histopatologicznych guza pierwotnego, usuniętych węzłów chłonnych i marginesów operacyjnych, dokonano oceny stopnia zaawansowania raka płuca, którą przeprowadzono zgodnie z propozycją dokonaną przez Amerykański Połączony Komitet do Walki z Rakiem (AJCC) i Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC) w 1997 roku (11). W przeprowadzonych badaniach mapę i nazewnictwo płucnych i śródpiersiowych węzłów chłonnych wzorowano na kryteriach przyjętych przez UICC w 1986 roku (12), a zaczerpniętych z klasyfikacji Naruke’a z 1978 roku (13).

Therefore, there is need for more precise criteria, both diagnostic and prognostic, in order to limit the discrepancies between the expected and actual clinical course, as well as prognosis in patients operated for ASC (7, 9). MATERIAL AND METHODS During the period between 1990 and 1999, 100 patients were subject to radical surgical intervention, due to primary adenosquamous lung carcinoma. They accounted for 4.5% of 2132 patients operated radically during the above-mentioned period for various types of primary malignant lung tumors. Amongst the group, 4 (death rate – 4%) patients died during the immediate postoperative period (30 days). Of 72 patients who underwent radical resection of one or two lobes, 2 (2.8%) died, and of 28 patients with lung resection 2 (7.1%) died, as well. Clinical and autopsy examinations revealed the following cause of death: hemorrhage during the early postoperative period, due to disseminated intravascular clotting syndrome (DIC) (1x), respiratory and circulatory failure (2x), single lung pneumonia (1x). All data relative to qualifying patients towards surgery, course of surgery, intraoperative assessment of tumor stage and treatment during the immediate postoperative period were based on archived documentation. The assessment of the tumor stage was performed retrospectively, based on the analysis of surgical protocols, together with histopathological primary tumor, removed lymph nodes and operation margin examinations. The above-mentioned were in accordance with the proposal elaborated in 1997 by the American Joint Committee on Cancer (AJCC) and International Union on Cancer (UICC) (11). The map and terminology relative to pulmonary or mediastinal lymph node groups were in accordance with criteria accepted in 1986 by UICC (12) and Naruke’s classification of 1978 (13). Diagnostic management consisted of routine chest radiology, both p-a and lateral projections, computer tomography of the chest and upper abdomen, abdominal ultrasonography and bronchofiberoscopy. If chest CT revealed an increase in the size of mediastinal lymph nodes (>1 cm), mediastinoscopy was performed (if the alterations in lymph nodes were localized in the aortic-pulmonary window, videotho-


Analiza chorych z pierwotnymi rakami gruczołowopłaskonabłonkowymi płuca

Postępowanie diagnostyczne obejmowało u wszystkich chorych wykonanie rutynowych zdjęć radiologicznych klatki piersiowej w projekcjach p-a i bocznej, tomografię komputerową klatki piersiowej, bronchofiberoskopię oraz ultrasonografię jamy brzusznej. W przypadku podejrzenia u chorych w badaniu KT klatki piersiowej powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia (>1 cm) wykonywano mediastonoskopię (jeśli zmiany dotyczyły węzłów chłonnych zlokalizowanych w okienku aortalno-płucnym – wideotorakoskopię). W tej sytuacji do zabiegu kwalifikowano jedynie tych, u których histopatologiczna ocena pobranych węzłów chłonnych śródpiersia dawała wynik ujemny. Żaden z omawianych 96 chorych nie miał przeprowadzonej terapii neoadiuwantowej. Za resekcję radykalną uznawano takie postępowanie (lobektomia lub pneumonektomia), które pozwalało na wycięcie wszystkich zmian makroskopowych (włączając w to węzły chłonne), marginesy resekcji zaś pozostawały w badaniu mikroskopowym wolne od jakichkolwiek komórek nowotworowych. Resekcję węzłów chłonnych śródpiersia przeprowadzano rutynowo u wszystkich chorych, u których wykonano lobektomię lub pneumonektomię. W trakcie torakotomii lewostronnej usuwano węzły chłonne obszaru aortalno-płucnego oraz węzły chłonne spod rozwidlenia tchawicy (nr 5-10). Podczas torakotomii prawostronnej usuwano węzły chłonne przytchawicze prawe oraz spod rozwidlenia tchawicy (nr 2-4 oraz 7). Po wypisaniu z oddziału chorzy przez pierwsze pięć lat byli badani przynajmniej czterokrotnie w ciągu roku w odstępach trzymiesięcznych, a po tym czasie – co pół roku. W celu potwierdzenia daty ewentualnego zgonu chorego uzyskane informacje były weryfikowane w Terenowej Stacji Departamentu Rejestrów Państwowych Łączności i Informatyki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Katowicach oraz w Ośrodku Analiz i Statystyki Medycznej Śląskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Katowicach. Definicja miejscowej wznowy obejmowała nawrót nowotworu w obrębie tego samego płuca lub kikuta oskrzela. Wznową regionalną określano nawrót nowotworu w zakresie węzłów chłonnych śródpiersia, pomimo ich dissekcji podczas operacji pierwotnej lub pojawienie się przerzutów w węzłach chłonnych strony przeciwnej i/lub okolic nadobojczykowych. Przerzutem odległym (lub rozsiewem) określa-

953

racoscopy was selected). In such situations surgery was only performed in cases were histopathological assessment of mediastinal lymph node tissue proved negative. None of the patients received preoperative therapy. Radical resection comprised management (lobectomy or pneumonectomy) enabling to remove all macroscopic lesions (including lymph nodes), in addition to the resection of free-margins of any malignant cells observed during microscopic examination. We considered lymphadenectomy as a routine procedure in all patients in whom lobectomy or pneumonectomy was performed. During left thoracotomy we routinely removed the aortopulmonary region and subcarinal lymph nodes (5-10). When right thoracotomy was performed, right paratracheal and subcarinal lymphatic tissue removal was undertaken (2-4 and 7). Upon hospital discharge, patients were followed-up at least four times a year, every three months, within the first five years, and every half a year, thereafter. In order to confirm the mortality dates, if any, data was verified at the Regional Station of Public Records Department for Telecommunication and Computer Science, Ministry of Home Affairs and Administration in Katowice, and at the Medical Center of Analyses and Statistics, Silesian Center of Public Health in Katowice. Local recurrence was defined as tumor relapse within the same lung or bronchial stump. Regional recurrence was defined as tumor relapse within the mediastinal lymph nodes in spite of their dissection during the primary operation, or mediastinal lymph node metastases on the contra-lateral side and/or supraclavicular region. Remote metastases (or dissemination) comprised tumor lesions in other organs (outside the lung under treatment), or remote lymph nodes. Overall survival (OS) was defined as the period between the operation and death, whereas disease-free survival (DFS) – between the operation and day of local, regional recurrence or remote metastasis, confirmed by means of imaging diagnostics. Additionally, histopathological verification and presence of clinical symptoms confirmed the diagnosis (if the first two conditions were not met). Histopathological analysis Morphological diagnosis of primary lung adenosquamous carcinoma was established on


954

J. Gawrychowski i wsp.

no z kolei obecność zmian nowotworowych w innych narządach (poza leczonym płucem) lub odległych węzłach chłonnych. Przeżycie całkowite (OS) określone było jako czas od dnia wykonania operacji do dnia śmierci, natomiast przeżycie bezobjawowe (DFS) jako czas od dnia wykonania operacji do dnia potwierdzenia wznowy miejscowej, wznowy regionalnej lub przerzutu odległego (na podstawie diagnostyki obrazowej lub potwierdzonego histologicznie nawrotu choroby, względnie pojawienia się objawów klinicznych, o ile pierwsze dwa warunki nie były spełnione). Analiza histopatologiczna Morfologiczne rozpoznanie pierwotnych raków gruczołowopłaskonabłonkowych płuca ustalono na podstawie kryteriów przyjętych przez Światową Organizację Zdrowia oraz Międzynarodowe Towarzystwo do Badań nad Rakiem Płuca (WHO/IASLC) z 1999 roku (14). W naszych badaniach rak określany był jako gruczołowopłaskonabłonkowy o ile w mikroskopie świetlnym widoczne były elementy raka płaskonabłonkowego i gruczolakoraków w nie mniejszym niż 10% odsetku. Jeżeli odsetek jednej ze składowych guza był mniejszy od 10%, nowotwór taki określano zgodnie z utkaniem dominującym z dopiskiem „...z elementami...”. Chorzy ci nie byli włączeni do badań. Za równowagę histologiczną uznawano stan, w którym każdy z komponentów nowotworu był obecny w 40-60%. Ocenę preparatów histologicznych przeprowadzono na podstawie materiału archiwalnego, pozyskanego z bloczków parafinowych wycinków guzów obejmujących najszersze powierzchnie cięć przez guz, pochodzących od 96 chorych. Bloczki parafinowe krojono na mikrotomie na skrawki grubości około 5 µm, a następnie barwiono hematoksyliną i eozyną. Wszystkie preparaty histologiczne były weryfikowane niezależnie przez dwóch patomorfologów. W badaniu mikroskopowym określano strukturę histologiczną nowotworu, rodzaj gruczolakoraka stanowiącego komponent gruczołowy oraz stopień jego histologicznej złośliwości (G). Stopień histologicznej złośliwości raków określono na podstawie tradycyjnych kryteriów opisanych przez Brodersa (15). Metody analizy statystycznej Analiza porównawcza dla zmiennych ciągłych o rozkładach zgodnych z rozkładem Gaussa była realizowana z zastosowaniem te-

the basis of criteria, accepted in 1999 by the World Health Organization and International Association for the Study of Lung Cancer (WHO/ IASLC) (14). We defined adenosquamous carcinoma if elements of both squamous cancer and adenocarcinoma could be observed by light microscopy in no less than 10%. However, if the percentage of one of the tumor components was lower than 10%, such carcinoma was defined in accordance with the predominating texture, and the remark „...with elements...” was added. Such patients were excluded from the study. If each of the components was present in 40-60%, such a situation was considered as histologically balanced. Histological slides were assessed using archive material obtained from paraffin-embedded tumor specimens, including the widest cross-sections obtained from 96 patients. Paraffin blocks were cut on a microtome into sections about 5 µm thick, and stained with hematoxylin and eosin. All histological slides were verified separately by two pathomorphologists. We used the microscopic examination, in order to determine the histological structure and malignancy grade (G) of the tumor, as well as type of adenocarcinoma. Histological malignancy grades were determined in accordance with traditional criteria, described by Broders (15). Methods of statistical analysis Continuous variables with normal distribution (Gaussian decomposition) were compared using parametric tests, such as the Student’s t test for two trials and variance analysis for more trials. The Non-parametric U MannWhitney test and Kruskal-Wallis rank variance analysis were used for trials showing other than normal distribution or homogenous variance. Interrelationship of nominal variables was verified using Person’s independence chi-square test and chi-square test based on the highest reliability function (if small groups were analyzed). Precise Fisher’s test was also used. Survival curves were determined by means of Kaplan-Meier’s method. Kaplan-Meier curves for two trials were compared using F Cox’s test. Chi-square increment statistics were used for more trials. Simultaneous effect of many factors upon the Kaplan-Meier curve was measured by Cox’s multiple regression analysis using Cox’s proportional risk model.


Analiza chorych z pierwotnymi rakami gruczołowopłaskonabłonkowymi płuca

stów parametrycznych, takich jak test t-Studenta dla dwóch prób, oraz analiza wariancji w przypadku wielu prób. Dla prób nie spełniających warunków normalności rozkładu lub jednorodności wariancji stosowano test nieparametryczny U Manna-Whitney’a oraz analizę wariancji rang Kruskala-Wallisa. Współzależność zmiennych nominalnych weryfikowano testami niezależności chi-kwadrat Persona, a także testem chi-kwadrat bazującym na funkcji największej wiarygodności w przypadku małych liczebności analizowanych klas. Stosowano także test dokładny Fishera. W analizie przeżycia wykorzystano krzywe Kaplana-Meiera. Porównania krzywych Kaplana-Meierea dla dwóch prób realizowane były za pomocą testu F Coxa. Dla wielu prób korzystano z przyrostowej statystyki chi-kwadrat. Dla określenia równoczesnego wpływu wielu czynników na przebieg krzywej KaplanaMeiera stosowano analizę regresji wielokrotnej Coxa wykorzystującą model proporcjonalnego ryzyka Coxa. WYNIKI Badaniami objęto 96 chorych wypisanych po leczeniu operacyjnym z powodu pierwotnych raków gruczołowopłaskonabłonkowych – 80 (83,3%) mężczyzn oraz 16 (16,7%) kobiet w wieku od 34 do 73, średnio 56 lat. W momencie rozpoznania 74 (77,1%) chorych zgłaszało różnego typu dolegliwości, natomiast u 22 (22,9%) rozpoznanie nowotworu nastąpiło przypadkowo. U 70 (72,9%) operowanych dokonano wycięcia płata, zaś u 26 (27,1%) płuca. U 23 (24%) leczonych rozpoznano nowotwór w IA stopniu zaawansowania, 25 (26%) IB, 8 (8,3%) IIA, 15 (15,6%) IIB, 22 (22,9%) IIIA oraz 3 (3,1%) – IV. Pozostałe dane klinicznopatologiczne zawarte są w tab. 1. Mediana przeżycia całkowitego chorych po wycięciu raków gruczołowopłaskonabłonkowych wynosiła 20 mies., przeżycia bezobjawowego zaś 14 mies. Ogółem skumulowane całkowite przeżycie 5-letnie chorych po resekcji anatomicznej wynosiło 25,4%, bezobjawowe zaś 23,1%. Dziesięć lat przeżyło 19,2% operowanych. Jak wynika z tab. 1 płeć, wiek oraz obecność dolegliwości chorobowych zgłaszanych w momencie rozpoznania choroby nowotworowej nie wpływały w sposób istotny na wyniki odlegle leczenia operacyjnego chorych z rakiem gruczołowopłaskonabłonkowym.

955

RESULTS The study group comprised 96 patients undergoing surgical treatment for primary adenosquamous carcinoma. There were 80 (83.3%) men and 16 (16.7%) women, aged between 3473 years (mean age – 56 years). Seventy-four (77.1%) patients reported numerous complaints on admission, while in 22 (22.9%) the tumor was diagnosed by accident. Lobectomy was performed in 70 (72.9%) operated patients, and pneumectomy in 26 (27.1%). Stage IA tumor was detected in 23 (24%) patients, stage IB in 25 (26%), stage IIA in 8 (8.3%), stage IIB in 15 (15.6%), stage IIIA in 22 (22.9%) and stage IV in 3 (3.1%). Table 1 presented other clinicopathological data. Median OS follow-up period, considering patients with resected ASC amounted to 20 months, while median DFS –14 months. Overall 5-year survival of patients after anatomical resection was 25.4%, whereas DFS – 23.1%. Of operated patients 19.2% survived ten years. As presented in tab. 1, sex, age or complaints reported on admission had no significant connection with distant surgical treatment results in case of ASC. Although the extent of the anatomical resection had no statistically significant influence (p=0.079) on OS of patients after anatomical resection, 5-year distant results were much better after lobectomy (30.5%), in comparison to pneumonectomy (11.4%). However, DFS differences proved nearly significant (p=0.052), considering both groups (fig. 1.) Significant differences were observed in OS and DFS rates, depending on primary tumor localization (POS=0.004; PDFS=0.006) (fig. 2), tumor size (POS=0.024; PDFS=0.018) (fig. 3), pleural infiltration (POS=0.023; PDFS=0.028) (fig. 4), T factor (POS<0.001; PDFS<0.001) (fig. 5), N factor (POS<0.001; PDFS<0.001) (fig. 6), as well as TNM stage (p<0.001) (fig. 7). Considering patients subject to surgical intervention the five-year survival was as follows: stage IA – 63.3%, IB – 31.8% and IIA – 26%. IIB and IIIA stage patients did not survive five years. In the group of 15 patients with stage IIB, 2 (14.3%) survived 3 years, and in the group of 22 patients with stage IIIA only 1 (4.5%) survived 3 years. Patients with structural balance (40-60%) between both components had a significantly better prognosis, in comparison to those with


956

J. Gawrychowski i wsp. Tabela 1. Charakterystyka chorych Table 1. Patients characteristics Prze¿ycie / Survival No % mediana / median 5-letnie / 5-year (%) OS DFS

Czynnik / Factor P³eæ / sex Wiek / age

Dolegliwoœci / complaints Wielkoœæ guza / tumor size

Cecha T / T status

Cecha N / N status

Cecha M / M status

M/M K/W

80 16 œr. 56 / av. 56 <45 13 45-50 16 50-55 13 55-60 20 60-65 20 >65 14

83,3 16,7 34-73 13,6 16,6 13,6 20,8 20,8 14,6

18,5 24

12 21,5

23,4 36,5

0,577

28 29,5 16 19,5 14,5 22

18 14 12 11 8 17

41,8 11,3 23,1 32,3 17,2 26,8

0,290

74 22

77,1 22,9

18,5 18

11,5 14

25,4 27,3

0,628

cm cm cm cm

15 25 39 17

15,6 26,1 40,6 17,7

40 30

45,7 36,6 20,6 5,9

0,023

15

24 26 10 10

T1 T2 T3

39 49 8

40,6 51,1 8,3

40 17 9,5

26 12 4

43,6 16,4 0

0,001

N0 N1 N2

52 22 22

54,2 22,9 22,9

28,5 18,5 9,5

25 11 4

42,9 8,5 0

0,001

19 11

14 3

26,5 0

0,204

49 24 24 15 9,5 11

47 16 14,5 10 4 3

63,3 31,8 26 0 0 0

0,001

16 19

11 14

100 13,9 29,8

0,410

15 24

8,5 15,5

19,1 29,5

0,023

8 21

3 15

29

16

11

14,3

15

7

7

31,5

24

49

20 24 16

15 14 9

29,7 23,5 16,6

20 12 20

14,5 5,5 14

30,5 11,4 25,4

tak / yes nie / no -2 2-3 3-5 >5

WartoϾ P / P value

M0 93 96,9 M1 3 3,1 Stopieñ zaawansowania TNM / TNM stage IA 23 24 IB 25 26,1 IIA 8 8,3 IIB 15 15,6 IIIA 22 22,9 IV 3 3,1 Grading (G) G1 3 3,1 G2 36 37,5 G3 57 59,4 Naciekanie op³ucnej trzewnej / visceral pleura infiltration tak / yes 38 39,6 nie / no 58 60,4 Lokalizacja / localization centralna / central 13 13,5 obwodowa / peripheral 83 86,5 Struktura guza / tumor structure Dominacja gruczolakoraków 22 22,9 pierwotnych / AC predominance Dominacja raków p³askonab³onkowych / 33 34,5 SQLC predominance równowaga / balance 38 39,6 Typ histologiczny / histology pêcherzykowy / acinar 56 58,3 brodawkowaty / papillary 17 17,7 lity / solid 23 24 Resekcja / resection lobektomia / lobectomy 70 72,9 pneumonektomia / pneumonectomy 26 27,1 Ogólem / total 96 100

0,004

0,013

0,313

0,079


957

Analiza chorych z pierwotnymi rakami gruczołowopłaskonabłonkowymi płuca

Chociaż zakres resekcji anatomicznej nie miał znamiennego statystycznie wpływu (p=0,079) na całkowite przeżycie chorych po resekcji anatomicznej, to jednak obserwowano znacznie korzystniejsze 5-letnie wyniki odległe po odjęciu płata (30,5%) niż po wycięciu płuca (11,4%). Natomiast różnice w przeżyciu bezobjawowym pomiędzy tymi dwoma grupami chorych były bliskie znamienności (p=0,052) (ryc. 1). Zaobserwowano znamienne różnice w całkowitym przeżyciu chorych i przeżyciu bezobjawowym po operacji w zależności od lokalizacji guza pierwotnego (POS=0,004; PDFS=0,006) (ryc. 2), jego wielkości (POS=0,024; PDFS=0,018) (ryc. 3), naciekania opłucnej (P OS =0,023; P DFS=0,028) (ryc. 4), cechy T (P OS<0,001; P DFS<0,001) (ryc. 5), cechy N (P OS<0,001; PDFS<0,001) (ryc. 6) oraz stopnia zaawansowania TNM (P<0,001) (ryc. 7). Po leczeniu operacyjnym chorych z powodu RGP w stopniu zaawansowania IA 5-letnie całkowite przeżycie wynosiło 63,3%, w stopniu IB zaś 31,8%. Z kolei po operacji nowotworu w stopniu IIA pięć lat przeżyło 26% operowanych. Natomiast spośród leczonych z rozpoznanym stopniem IIB żaden chory nie przeżył pięciu lat, podobnie jak ze stwierdzonym stopniem IIIA. Spośród 15 chorych, u których stwierdzono stopień zaawansowania IIB trzy lata przeżyło

one of the components predominating (60-90%) (POS=0.013; PDFS=0.006) (fig. 8). Median OS and DFS follow-up for patients with tumors showing adenous texture predominance were 16 and 10 months, respectively, whereas for those with squamous texture predominance 15 and 7 months, respectively. On the other hand, median OS and DFS follow-up for patients with ASC structural balance amounted to 31.5 and 24 months, respectively. In the group of tumor structural balance, 5-year and 10-year survivals were noted in 49% of operated patients. In the group of tumor adenous texture predominance, 5-year survival rate was noted in 14.3% of operated patients, but if the squamous component was predominant, only 7% of patients survived 5-years. None survived 10 years. However, the histopathological type of the adenous component had no effect on distant surgical treatment results (p=0.313) (fig. 9). Multifactor analysis demonstrated, that independent unfavorable prognostic factors in patients undergoing radical surgical treatment for primary adeno-squamous cancers were as follows (tab. 2): – T factor (p=0.002), – metastases to lymph nodes (p=0.004), – remote metastases (p=0.013),

Lobektomia / lobectomy OS DFS Pneumonektomia / OS pneumonectomy DFS

Centralny / central

70 70 26 26

17 15 1 1

1 1 1 1

Ryc. 1. Przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych operowanych z powodu RGP w zależności od rodzaju resekcji (lobektomia vs pneumonektomia) Fig. 1. Overall and disease free survival ASC after surgical treatment for depending on type of resection (lobectomy vs pneumonectomy)

OS DFS Obwodowy / peripheral OS DFS

83 83 13 13

18 16

2 2

Ryc. 2. Przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych operowanych z powodu RGP w zależności od lokalizacji guza pierwotnego (centralna vs obwodowa) Fig. 2. Overall and disease free survival ASC after surgical treatment for depending on tumor localization (central vs peripherial)


958

J. Gawrychowski i wsp.

0-2 cm 2-3 cm 3-5 cm >5 cm

OS DFS OS DFS OS DFS OS DFS

15 15 25 25 39 39 17 17

5 5 7 6 5 4 1 1

1 1 1

Ryc. 3. Przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych operowanych z powodu RGP w zależności od wielkości guza Fig. 3. Overall and disease free survival ASC after surgical treatment for depending on tumor size

T1 T2 T3

OS DFS OS DFS OS DFS

39 39 49 49 8 8

12 11 6 5

1 1 1 1

Ryc. 5. Przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych operowanych z powodu RGP w zależności od cechy T Fig. 5. Overall and disease free survival ASC after surgical treatment for depending on T factor

Tak / yes

OS DFS OS DFS

Nie / no

58 58 38 38

11 10 7 6

2 2

Ryc. 4. Przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych operowanych z powodu RGP w zależności od naciekania opłucnej trzewnej Fig. 4. Overall and disease free survival ASC after surgical treatment for depending on visceral pleura ilfiltration

No N1 N2

OS DFS OS DFS OS DFS

52 52 22 22 22 22

17 15 1 1

2 2

Ryc. 6. Przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych operowanych z powodu RGP w zależności od cechy N Fig. 6. Overall and disease free survival ASC after surgical treatment for depending on N factor


959

Analiza chorych z pierwotnymi rakami gruczołowopłaskonabłonkowymi płuca

a IA IB IIA IIB IIIA IV

23 25 8 15 22 3

11 6 1

b 1 1

23 25 8 15 22 3

10 5 1

1 1

Ryc. 7. Przeżycie całkowite (a) i bezobjawowe (b) u chorych operowanych z powodu RGP w zależności od stopnia zaawansowania pTNM Fig. 7. Overall (a) and disease free survival (b) ASC after surgical treatment for depending on pTNM stage

dwoje operowanych (14,3%), zaś z grupy 22, u których rozpoznano stopień IIIA – jeden (4,5%). Zaobserwowano, że w porównaniu do chorych z guzami z przewagą jednego z rodzajów utkania (60-90%) znamiennie lepiej rokowali operowani, u których istniała równowaga strukturalna (40-60%) pomiędzy obydwoma komponentami nowotworu (P OS =0,013; PDFS=0,006) (ryc. 8). Mediany OS i DFS chorych z przewagą w guzie utkania gruczołowego wynosiły 16 i 10 mies., a z przewagą komponentu płaskonabłonkowego odpowiednio 15 i 7 mies. Natomiast mediany OS i DFS w grupie chorych ze stwierdzoną równowagą w strukturze RGP wynosiły odpowiednio 36 i 24 mies. W przypadku obserwowanej równowagi strukturalnej całkowite 5- i 10-letnie przeżycie chorych wynosiło 49%. O ile stwierdzano przewagę utkania gruczolakoraka pięć lat przeżyło 14,3% operowanych, a w przypadku dominacji komponentu płaskonabłonkowego 7%. Żaden z tych chorych nie przeżył 10 lat. Z kolei rodzaj utkania histopatologicznego raka stanowiącego komponent gruczołowy nie wpływał na wyniki odległe operacyjnego leczenia tych chorych (p=0,313) (ryc. 9).

– one tumor component predominating (p=0.001). DISCUSSION The Japan Lung Cancer Society allows ASC diagnosis when either the adenous or squamous component of the primary tumor covers at least 20% of the minor texture. Otherwise, the tumor is defined as one with major texture „with focuses of ...” (16). According to the WHO, adenosquamous cancers (ASC) consist of both squamous and adenous elements, but their proportion is not mentioned (17). In our study, ASC was defined as a primary tumor containing at least 10% of the minor texture. Our results confirmed the observations mentioned by other authors, showing that late surgical treatment results in case of ASC are poor and 0-23% of patients survive five years (1-5, 18-20). The total percentage of 5-year survivals after surgical treatment amounted to 25.4%. Late results in patients with stage IB tumors (31.8%) were much worse, and the percentage of 5-year survivals was twice lower than in the group with stage IA (63.3%)


960

J. Gawrychowski i wsp.

Analiza wieloczynnikowa wykazała, że niezależnymi, niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi w grupie chorych po doszczętnym leczeniu operacyjnym z powodu pierwotnych raków gruczołowopłaskonabłonkowych okazały się (tab. 2): – cecha T (p=0,002), – przerzuty węzłowe (p=0,004), – obecność przerzutów odległych (p=0,013), – przewaga jednego z komponentów nowotworu (p=0,001). OMÓWIENIE Japan Lung Cancer Society pozwala na rozpoznanie RGP w sytuacji, gdy w guzie pierwotnym zawartość komponentu gruczolakoraka, względnie raka płaskonabłonkowego, stanowi co najmniej 20% utkania będącego w mniejszości. W innym przypadku guz opisywany jest jako nowotwór o utkaniu stanowiącym większość „z ogniskami utkania...” (16). WHO przyjmuje z kolei, że RGP złożone są z elementów zarówno raka płaskonabłonkowego, jak i gruczolakoraka, przy jednoczesnym braku formuły dotyczącej stopni ich współistnienia (17). W naszej pracy nowotwór określano jako RGP, o ile w guzie pierwotnym stwierdzano przynajmniej 10% udział utkania mniejszościowego. Nasze wyniki potwierdzają obserwacje innych autorów, że po leczeniu z powodu RGP wyniki odległe są złe, a pięć lat przeżywa od 0 do 23% chorych (1-5, 18-20). Ogółem wśród analizowanych w pracy chorych po leczeniu operacyjnym odnotowaliśmy 25,4% odsetek przeżyć 5-letnich. Znacznie gorsze wyniki odległe (31,8%) zaobserwowaliśmy już u chorych ze stopniem zaawansowania nowotworu IB, u których stwierdzono dwukrotnie niższy odsetek 5letnich przeżyć w porównaniu do operowanych ze stopniem IA (63,3%) (p=0,021). Podkreślić należy, że żaden z poddanych doszczętnemu leczeniu operacyjnemu chorych, u których rozpoznano stopień wyższy – IIB, IIIA i IV – nie przeżył pięciu lat. Analiza piśmiennictwa wykazuje, że spośród operowanych z powodu pierwotnych raków niedrobnokomórkowych płuca najgorzej rokują ci, u których rozpoznawany jest RGP (1-4). Naruke i wsp. wykazali także, przy porównywalnym zaawansowaniu TNM, że nawet spośród leczonych operacyjnie z powodu raków drobnokomórkowych pięć lat przeżyło blisko dwukrotnie wię-

Równowaga / balance Dominacja AC/ AC predominance Dominacja SQLC/ SQLC predominance

OS DFS OS DFS OS DFS

38 38 25 25 33 33

12 12 5 4 1

2 2

Ryc. 8. Wpływ struktury guza na przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych operowanych z powodu RGP AC – gruczolakorak pierwotny, SQLC – rak płaskonabłonkowy Fig. 8. Tumor structure influence on overall and disease free survival after surgical treatment for ASC

Pêcherzykowy / acinar Brodawkowaty / papillary Lity / solid

OS DFS OS DFS OS DFS

56 56 17 17 23 23

12 10 4 4 2 2

1 1 1 1

Ryc. 9. Przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych operowanych z powodu raka gruczołowopłaskonabłonkowego w zależności od typu histologicznego komponenty gruczołowej Fig. 9. Overall and dissease free survival after surgical treatment of patients for adenosquamous carcinoma depending on histopatological type of adenous component


961

Analiza chorych z pierwotnymi rakami gruczołowopłaskonabłonkowymi płuca Tabela 2. Analiza wieloczynnikowa Table 2. Multimediate analysis

B³¹d standardowy / Standard error 0,025 0,014 -0,159 0,352 -0,628 0,336 0,944 0,300 0,559 0,1941 1,665 0,668 0,182 0,239 -0,020 0,114

t

Exponent

Wiek / age P³eæ / sex Dolegliwoœci / complaints Cecha T / T status Cecha N / N status Cecha M / M status Grading Wielkoœæ guza / tumor size Typ resekcji / type of resection Lokalizacja guza / tumor localization Naciek op³ucnej trzewnej / viscaral pleura infiltration Struktura guza / tumor structure

1,709 -0,453 -1,867 3,145 2,879 2,491 0,765 -0,175

-0,798

0,415

0,522

Cl [%] –95

+95

1,025 0,853 0,534 2,571 1,7490 5,284 1,200 0,980

Wspó³czynnik ryzyka / Hazard ratio 2,921 0,205 3,487 9,889 8,290 6,206 0,585 0,003

0,990 0,440 0,262 1,210 1,155 1,003 0,570 0,696

1,051 1,990 1,042 4,229 2,610 14,772 1,627 1,164

-1,924

0,450

3,700

0,956

5,010 0,054

0,480

1,089

1,686

1,186

0,239

1,601 0,276

-0,152

0,347

-0,438

0,859

0,192

0,403

1,574 0,661

-1,022

0,312

-3,278

0,360

10,744

0,170

0,638 0,001

Beta

cej chorych (36,7% vs 18,9%) niż po operacji RGP (18). Wyniki te pozostają jednak w opozycji do przedstawionych przez Hsia i wsp., którzy nie znaleźli różnic istotnych statystycznie w 5-letnich przeżyciach chorych z RGP w porównaniu do operowanych z powodu AC i SQLC (5). Takamori i wsp. oraz Naruke i wsp. wykazali także, że gorsze wyniki operacyjnego leczenia ASC w porównaniu do pozostałych raków niedrobnokomórkowych płuca dotyczyły chorych we wszystkich stopniach klinicznopatologicznego zaawansowania (3, 18). Na podstawie analizy krzywych KaplanaMeiera i wieloczynnikowej analizy Coxa stwierdziliśmy, że w porównaniu do grupy operowanych z guzami z przewagą jednego z komponentów histologicznych, znamiennie lepiej rokują chorzy, u których w obrębie RGP obie składowe współistnieją w równowadze. Wyniki te są odmienne od prezentowanych przez Takamoriego i wsp. (3). Być może wynika to z przyjętego przez nas założenia określającego równowagę strukturalną guza w przypadku obecności każdego z komponentów tkankowych na poziomie 40-60% oraz większej liczby chorych poddanych analizie statystycznej. Takamori i wsp. oraz Shimizu i wsp. wykazali natomiast częstsze, ale nie statystycznie znamienne, pojawianie się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych płuca u chorych z przewagą w guzie pierwotnym utkania gruczolakoraków (3, 4).

P 0,087 0,651 0,062 0,002 0,004 0,012 0,444 0,861

(p=0.021). It should be stressed that no patient with higher stage (IIB, IIIA, IV) tumors survived 5-years after radical surgical treatment. Literature analysis indicated that amongst patients operated for primary non-small cell lung cancers, those with ASC were burdened with worst prognosis (1-4). Naruke demonstrated that even amongst patients operated for small cell cancers, the 5-year survival rate was twice as high as after ASC surgery (36.7% vs 18.9%) with the TNM stage relatively similar. However, these results do not agree with those presented by Hsia who found no statistically significant differences in 5-year survival rates between patients operated for ASC and those operated for AC or squamous lung cancer (SQLC) (5). Moreover, Naruke and Takamori reported that worse surgical treatment results in case of ASC, as compared to other non-small cell lung cancers, were observed in all patients regardless the clinicopathological stages (3, 18). On the basis of Kaplan-Meier curves and Cox’s multifactor analysis, patients with a balance between the two ASC components have better prognosis, in comparison to those with one of the components predominating. These results are different than those presented by Takamori and co-authors (3), probably due to our definition of structural balance (each tissue component being present at the level of 4060%) and larger number of patients undergo-


962

J. Gawrychowski i wsp.

Na uwagę zasługuje ponadto fakt, że w analizowanych przez nas guzach, w żadnym przypadku składowej gruczolakoraka nie stanowiło utkanie raka oskrzelikowo-pęcherzykowego. Obserwacji tych nie potrafiliśmy jednak zweryfikować z piśmiennictwem, podobnie jak tego, że typ gruczolakoraka stanowiącego składową ASC nie wpływał w sposób istotny na wyniki odległe operacyjnego leczenia tych chorych. Ze względu na złe rokowanie operowanych z powodu raków gruczołowopłaskonabłonkowych uważamy za całkiem zasadne stosowanie nie tylko terapii adiuwantowej, ale i indukcyjnej. Problem w stosowaniu właściwej terapii neoadiuwantowej leży jednak w braku możliwości uzyskania rozpoznania tegoż nowotworu jeszcze przed operacją. Spośród 96 chorych włączonych do pracy rozpoznanie nowotworu złośliwego przed operacją uzyskano u 59 (61,5%), w tym zaledwie u 3 (3,1%) potwierdzono istnienie RGP. W świetle definicji raków gruczołowopłaskonabłonkowych wydaje się to oczywiste. W rozpoznaniach przedoperacyjnych najczęściej stwierdzano utkanie raka płaskonabłonkowego (40,6%), rzadziej raka niedrobnokomórkowego (12,5%) lub gruczolakoraka (5,2%). Spośród analizowanych przez nas chorych terapię adiuwantową zastosowano łącznie u 22 chorych z cechą N1 (12) i N2 (10). Jednakże retrospektywny charakter pracy oraz brak określenia kryteriów kwalifikacji do terapii uzupełniającej, prowadzonej zresztą nie tylko w jednym ośrodku, przy niewielkiej liczbie chorych, jak i znacznej heterogenności samych RGP, nie pozwalają na jednoznaczną interpretację wyników. Niemniej jednak przeprowadzona analiza przeżyć chorych z cechą N1 i N2 operowanych z powodu RGP u których stosowano adiuwantową terapię, nie wykazała jej korzystnego wpływu na wyniki odległe (P N1 =0,28983; PN2=0,63657) (ryc. 10 a, b). WNIOSKI 1. Oprócz klasycznych, niekorzystnych czynników rokowniczych, jak wyższe stadium zaawansowania guza pierwotnego (cecha T), obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych oraz przerzutów odległych, o gorszym rokowaniu wśród chorych operowanych z powodu RGP decyduje przewaga w obrębie guza pierwotnego jednego z komponentów histopatologicznych (gruczołowego lub płaskonabłonkowego).

ing statistical analysis. Takamori et al. and Shimizu et al. showed more frequent, although statistically insignificant, regional lymph node metastases and predominant adenous texture within the primary tumor (3, 4). Interestingly, amongst our study tumors no adenous component was the texture of bronchioalveolar carcinoma. We were unable to compare these observations with literature data. Neither could we find a confirmation that the adenous component of ASC had no significant effect on late surgical treatment results. However, we are aware that not only supplementary but also induction therapy are needed in case of patients with lower stages of ASC. The problem with the use of neo-adjuvant therapy in this group of patients is that it is practically impossible to obtain ASC diagnosis, prior to the operation. Amongst the 96 patients it was only possible to obtain histopathological tumor diagnosis, before the operation in 59 (61.5%) subjects. Unfortunately, ASC diagnosis could be obtained before the operation in only 3 (3.1%) patients, which seems to be quite obvious. Preliminary preoperative diagnosis was mostly SQCLC (40.6%), rarely non-small cell lung cancer (12.5%) or AC (5.2%). Upon radical ASC surgery, adjuvant therapy was undertaken in 27 of our patients who presented with the N+ factor. However, it is not possible to interpret the results, due to the retrospective character of the study, lack of precise criteria qualifying towards therapy, being conducted in more than one location, the small number of patients, as well as heterogenic nature of those tumors. It is interesting to note that in the group of patients with metastatic N1 and/or N2 lymph nodes, no significant effect of adjuvant therapy on late results was demonstrated, considering the ASC group (PN1=0.28983; PN2=0.63657) (fig. 10 a, b). CONCLUSIONS 1. Apart from classical unfavorable prognostic factors, such as higher primary tumor stage (T factor), and regional lymph node metastases, worse prognosis in patients operated for ASC is strongly connected with the predominance of one of the histopathological components (adenous or squamous) within the primary tumor.


963

Analiza chorych z pierwotnymi rakami gruczołowopłaskonabłonkowymi płuca

a

b

Ryc. 10. Przeżycie u chorych operowanych z powodu raka gruczołowopłaskonabłonkowego z cechą N1 (a) i N2 (b) Fig. 10. Survival after surgical treatment of patients for adenosquamous carcinoma with N1 (a) and N2 (b) factor

2. Niezbyt częste występowanie oraz złe wyniki odlegle operacyjnego leczenia chorych z powodu RGP, nawet w I stopniu zaawansowania TNM, sugerują potrzebę przeprowadzenia w tym zakresie wieloośrodkowych badań prospektywnych.

2. Poor distant surgical treatment results in case of ASC patients, even during TNM stage I, suggest that there is need for further multicenter prospective investigations.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Nakagawa K, Yasumitu T, Fukuhara K i wsp.: Poor prognosis after lung resection for patients with adenosquamous carcinoma of the lung. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1740-44. 2. Naunheim KS, Taylor JR, Skosey C i wsp.: Adenosquamous lung carcinoma: clinical characteristics, treatment and prognosis. Ann Thorac Surg 1987; 44: 462-66. 3. Takamori S, Noguchi M, Morinaga S i wsp.: Clinicopathologic characteristics of adenosquamous carcinoma of the lung. Cancer 1991; 67: 649-54. 4. Shimizu J, Oda M, Hayashi Y i wsp.: A clinicopathologic study of resected cases of adenosquamous carcinoma of the lung. Chest 1996; 109: 989-94. 5. Hsia JY, Chen CY, Hsu CP i wsp.: Adenosquamous carcinoma of the lung. Surgical results compared with squamous cell and adenocarcinoma. Scand Cardiovasc J 1998; 33: 29-32 6. Fitzgibbons PL, Kern WH: Adenosquamous carcinoma of the lung: a clinical and pathologic study of seven cases. Hum Pathol 1985; 16: 463-66. 7. Colby TV, Koss MN, Travis WD: Tumors of the lower respiratory tract. In: Atlas of tumor pathology, 3rd series, fascicle 13. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology 1995; 279-86. 8. Shimosato Y: Pulmonary neoplasms. In: Sternberg S.S. ed. Diagnostic surgical pathology (vol 1) New York Raven Press, 1989; 785-27. 9. Ichinose Y, Hara N, Takamori S i wsp.: DNA ploidy pattern of each carcinomatous component in

adenosquamous lung carcinoma. Ann Thorac Surg 1993; 55: 593-96. 10. McDowell EM, McLaughlin JS, Merenyl DK i wsp.: Clinicopathologic characteristics of adenosquamous carcinoma of the lung. Cancer 1991; 67: 64954. 11. American Thoracic Society and European Respiratory Society. The Official Statement of Ad-hoc Committee of the Assembly on Clinical Problems (Jett J.R, Feins R, Silvestri G i wsp.): Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-32. 12. Mountain CF: A new international staging system for lung cancer. Chest 1986; 89 (4 Suppl): 225S33S. 13. Naruke T, Suemasu K, Ishikava S: Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 832-39. 14. Travis WD, Colby TV, Corrin B i wsp.: Histological typing of lung and pleural tumours. (International Histological Classification of Tumours). Geneva, World Health Organization, 1999, pp 1-55. 15. Broders AC: Squamous cell epithelioma of the skin. Ann Surg 1921; 73, 141-60. 16. The Japan Lung Cancer Society. General rules for clinical and pathological recording of lung cancer. 3rd ed. Tokyo: Kanehara 1987. 17. Sobin L, Yesner R: Histological typing of lung tumors. International Histological Classification of


964

J. Gawrychowski i wsp.

tumors, vol,1 2nd ed. Geneva: World Health Organization 1981. 18. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H i wsp.: Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNM-staging classification: The Japanese experience. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1759-64.

19. Vansteenkiste JF, De Leyn PR, Deneffe GJ i wsp.: Survival and prognostic factors in resected N2 nonsmall cell lung cancer: a study of 140 cases. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1441-50. 20. Sridhar KS, Bounassi MJ, Raub W jr i wsp.: Clinical features of adenosquamous lung carcinoma in 127 patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 19-23.

Pracę nadesłano: 24.05.2004 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13/15

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy omówiono leczenie chirurgiczne stosunkowo rzadkiej postaci raka płuca, jaką jest rak gruczołowopłaskonabłonkowy, spotykany w liczbie mniejszej niż 5% przypadków wszystkich pierwotnych raków płuca. Sama definicja tego typu raka dopuszczająca obecność jednego z komponentów w ilości 10-50% masy guza świadczy o jego dużej heterogenności, a tym samym pośrednio o zmiennym rokowaniu. Autorzy dokonali szczegółowej analizy statystycznej grupy 96 chorych poddanych radykalnej resekcji anatomicznej z pobraniem okolicznych węzłów chłonnych. W omawianym materiale odległe wyniki przeżycia są gorsze niż dane dla porównywalnych stadiów raków płaskonabłonkowych czy gruczołowych, dostępne w doniesieniach krajowych i zagranicznych. Interesujące jest spostrzeżenie na temat zmienności rokowania w zależności od składu ilościowego komponentów guza (gorsze rokowanie dla guzów z przewagą jednej ze składowych). Jest to nowość podnosząca wartość pracy. Złe rokowanie w tego typu pierwotnych rakach płuc nakazuje szczególnie poważnie rozważyć szersze zastosowanie terapii skojarzonej. Wprawdzie Autorzy niezbyt często korzystali z terapii neo- bądź adiuwantowej w swojej grupie chorych, ale sami przyznają, że jest to jedna z dróg prowadzących do poprawy rokowania, szczególnie niepomyślnego w bardziej zaawansowanych stadiach raków płuca w ogóle, a w raku gruczołowopłaskonabłonkowym w szczególności.

The study described the surgical treatment of patients with adenosquamous lung carcinoma, which remains a quite rare subtype of primary lung cancer. The incidence of this particular type does not exceed 5% of all non-small cell lung cancers. The definition of such mixed pathology allows for 10-50% of the tumor mass for each component. This reflects the uncertain and changeable long-term prognosis for the disease. The Authors carefully analyzed the group of 96 patients treated by radical resection followed by local and regional lymph node sampling. The presented long-term survival rates proved worse, in comparison to published data, considering comparable stages of squamous cell cancer and adenocarcinomas. The analysis additionally demonstrated that the heterogeneity of the tumor and balance of components are responsible for long-term prognosis (better balance of components – better survival). This is interesting knowledge, considering the typical prognostic factors, including the TNM stage. Poor prognosis in this specific type of primary lung cancer should encourage us to apply multimodality therapeutical methods more frequently. The Authors did so in selected cases, but they admitted that neo-adjuvant or adjuvant treatment remains potentially one of the methods leading towards improvement of long- term survival, particularly in more advanced stages of primary adenosquamous lung cancer. Dr hab. Tomasz Grodzki Klinika Torakochirurgii Szpitala Specjalistycznego w Szczecinie-Zdunowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 965–976

DIAGNOSTYKA PRZEDOBJAWOWA U CHORYCH Z POLIPOWATOŚCIĄ GRUCZOLAKOWATĄ JELITA GRUBEGO (FAP) PRESYMPTOMATIC DIAGNOSTICS IN FAMILIAL ADENOMATOUS POLYPOSIS (FAP) PATIENTS

PIOTR KROKOWICZ1, TOMASZ BANASIEWICZ1, JACEK PASZKOWSKI1, ANDRZEJ PŁAWSKI2, DARIUSZ LIPIŃSKI2, RYSZARD SŁOMSKI2, MICHAŁ DREWS1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Zakładu Genetyki Człowieka, Polska Akademia Nauk w Poznaniu2 (Department of Human Genetics, Polish Academy of Sciences in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. J. Nowak

Celem pracy była analiza wyników badań genetycznych oraz przesiewowych badań kontrolnych we wczesnym, przedobjawowym rozpoznaniu polipowatości rodzinnej jelita grubego. Materiał i metodyka. Badania genetyczne oraz kontrolne badania kliniczne wykonano u członków 62 rodzin zarejestrowanych w Rejestrze Polipowatości funkcjonującym przy Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM. W badaniach genetycznych stosowano metody badania zamplifikowanego przez PCR fragmentu genu z zastosowaniem analizy polimorfizmu konformacji jednoniciowego DNA (SSCP – ang. single strand conformational polymorphism) oraz analizy heterodupleksów (HD – ang. heteroduplex analysis). W wykonanych przez nas badaniach HD wykazywało większą czułość w stosunku do SSCP, łączne stosowanie obydwu metod zwiększało efektywność badania genetycznego. U wszystkich chorych poddanych badaniom genetycznym przeprowadzono diagnostykę kliniczną (sigmoidoskopia, gastroskopia, usg jamy brzusznej). Wyniki. W przeprowadzonych badaniach zlokalizowano 9 mutacji genu APC, w tym 6 wcześniej nieopisywanych: 5 delecji i 1 substytucja w regionie 5’. Po wykonaniu badań genetycznych oraz klinicznych rozpoznano polipowatość rodzinną gruczolakowatą jelita grubego (FAP) u 38 bezobjawowych chorych (10 – na podstawie badania genetycznego, 28 – na podstawie rektosigmoidoskopii). Wszyscy zdiagnozowani chorzy zostali poddani leczeniu operacyjnemu, w żadnym przypadku nie stwierdzono obecności nowotworu złośliwego. Wnioski. Profilaktyczne, systematycznie prowadzone badania kontrolne zmniejszają ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego u chorych z FAP. Badania genetyczne odgrywają istotną, wciąż rosnącą, rolę w diagnostyce przedobjawowej tej grupy chorych. Słowa kluczowe: polipowatość rodzinna gruczolakowata, FAP, gen APC, diagnostyka przedobjawowa, rak jelita grubego Aim of the study was to analyse clinical and genetic screening results in case of presymptomatic diagnostics of familial adenomatous polyposis coli (FAP). Material and methods. Genetic and clinical examinations were performed in 62 family members registered in the Polyposis Registry of our Department. The APC gene was screened for mutations in the Polish population using heteroduplex and SSCP (single strand conformational polymorphism) methods. The methods used for visualization of the mutation (HD and SSCP) differed in relative effectiveness, depending on the localization of the mutation within the PCR-product. In our study HD was more sensitive, in comparison to SSCP analysis. However, the use of both methods increased the rate of


966

P. Krokowicz i wsp.

detection of molecular changes. Clinical diagnostics, such as sigmoidoscopy, gastroscopy, and abdominal ultrasonography were performed in all family members. Results. In our study 9 APC gene mutations were noted, including 6 previously not described: 5 deletions and 1 substitution in region 5’. Following genetic and clinical examinations familial adenomatous polyposis coli was diagnosed in 38 asymptomatic patients (10 cases – genetic examination, 28 cases – rectosigmoidoscopy). All patients were subject to surgical treatment, none presented with malignant transformation. Conclusions. Prophylactic and systematic clinical control is effective and necessary in case of patients with familial adenomatous polyposis. Genetic examinations play an important and increasing role during presymptomatic diagnosis of FAP. Key words: familial adenomatous polyposis (FAP), APC gene, presymptomatic diagnosis, colon cancer

Uwarunkowane genetycznie (rodzinne) zespoły polipowatości jelita grubego stanowią stosunkowo niewielki odsetek nowotworów tego odcinka przewodu pokarmowego (1-2%). Stały postęp badań genetycznych i coraz lepsza znajomość przebiegu klinicznego tej grupy schorzeń umożliwiają jednak, w przeciwieństwie do zdecydowanej większości innych nowotworów, prowadzenie skutecznej i efektywnej profilaktyki wtórnej. Polipowatość jelita grubego charakteryzuje się obecnością licznych (co najmniej 100) polipów, którymi usiana jest błona śluzowa całego jelita grubego, a zwłaszcza odbytnicy. U chorych liczba polipów waha się najczęściej pomiędzy 500 a 2500, histologicznie mają one budowę gruczolaków cewkowych, sporadycznie kosmkowych. Cechą charakterystyczną dla polipowatości jest bardzo silna tendencja do rakowacenia. Okres trwania choroby przed rozwojem raka wynosi ok. 10 lat, powstający nowotwór ma w 50% charakter wieloogniskowy. Przyjmuje się, iż nieleczona polipowatość rodzinna (poza polipowatością młodzieńczą) prowadzi w 100% do rozwoju raka. Ze względu na współwystępowanie szeregu innych patologii, tak w obrębie przewodu pokarmowego, jak i poza nim, wyróżnia się kilka zespołów polipowatości jelita grubego: 1. Polipowatość rodzinna gruczolakowata (FAP – Familial Adenomatous Polyposis) jest najczęściej spotykanym zespołem polipowatości. Jest ona dziedziczona autosomalnie dominująco. Jej powstanie warunkuje obecność mutacji w genie APC, położonym na chromosomie 5 w regionie q21 (1). Mutacje germinalne w genie APC wykrywane są w badaniach rodzinnych w prawie 70% przypadków (2). Ze względu na dystalną lokalizację polipów postawienie diagnozy możliwe jest zazwyczaj w trakcie sigmoidoskopii. Weryfikacja diagnozy odbywa się poprzez określenie liczby polipów w usu-

Genetically transmitted (familial) colon polyposis syndromes constitute a relatively low percentage of colorectal carcinomas (1-2%). The constant progress of genetic analysis and the improved knowledge of the clinical course enable the conduction of effective secondary prophylaxis, scarcely possible in any other type of colorectal cancer. Familial Adenomatous Polyposis is characterized by the presence of numerous (at least 100) polyps lining the mucous membrane of the large intestine, especially the rectum. The number of polyps ranges between 500 and 2500, histologically being recognized as tubular adenomas or sporadically villous adenomas. The characteristic feature of polyposis is its strong tendency towards malignant transformation. The duration of the disease, prior to malignant transformation oscillates around ten years and the growing tumors are multifocal in 50% of cases. It is assumed that untreated familial polyposis (except for juvenile polyposis ) leads towards cancer in 100% of patients. Considering the coexisting variety of other pathologies within the gastrointestinal tract or beyond it, several polyposis syndromes have been distinguished: 1. Familial Adenomatous Polyposis (FAP) is the most commonly diagnosed. It is inherited in the dominant autosomal manner, dependent on APC-gene mutation, localized on chromosome 5 in the q21 region (1). Germ mutations in the APC gene are discovered during familial analysis in almost 70% of cases (2). Due to the distal localization of polyps the diagnosis can be established usually by means of flexible sigmoidoscopy. Verification is performed by assessing the exact number of polyps, considering the surgically removed large intestine. Also, the mutation found in the 5q21 chromosome (APC gene) enables unmistakable diagno-


Diagnostyka przedobjawowa u chorych z polipowatością gruczolakowatą jelita grubego

niętym jelicie grubym. Również znalezienie mutacji w chromosomie 5q21 (gen APC) umożliwia jednoznaczne rozpoznanie. Cechami klinicznymi występującymi bardzo często u chorych z FAP są przebarwienia siatkówki (3) oraz zniekształcenia paznokci (obserwacje własne). Istnieje związek między skróceniem białka APC w wyniku mutacji a przebiegiem choroby. Jeśli mutacja terminująca występuje przed kodonem 157 obserwuje się mniej liczne polipy (AFAP – Atenuated Familial Adenomatous Polyposis), klasyczny przebieg choroby występuje jeśli mutacja terminująca położona jest między kodonami 196 a 1600 (4, 5). 2. Rozpoznanie zespołu Gardnera można postawić, gdy prócz licznych polipów jelita grubego stwierdzi się również gruczolaki w innych odcinkach przewodu pokarmowego, torbiele gruczolaków łojowych w skórze, kostniaki (najczęściej żuchwy, łopatki i kości długich), guzy tkanki łącznej. Około 45% nowotworów tkanek włóknistych spotykanych w tym zespole stanowią desmoidy (6). Rzadziej obserwuje się zaburzenia budowy zębów i współwystępowanie raków dwunastnicy i tarczycy. Ryzyko rozwoju nowotworu jelita grubego jest analogiczne jak w przypadku chorych z FAP. W przypadku rozpoznania zespołu Gardnera stwierdza się mutacje między kodonami 1403 i 1578 (7). 3. Zespół Peutza i Jeghersa charakteryzuje się występowaniem licznych hamartomatycznych polipów błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz obecnością melanozy błony śluzowej i skóry wokół warg, w jamie ustnej, na twarzy, w okolicy narządów płciowych oraz na dłoniach. Polipy obecne są najczęściej w jelicie cienkim (100%), jelicie grubym (30%) i żołądku (25%). Odsetek występowania raka jelita u chorych z polipowatością w zespole Peutza i Jeghersa jest zbliżony do odsetka zachorowań w populacji normalnej, przemiana ta występuje jednak już w drugiej i trzeciej dekadzie życia (8). Pamiętać również należy, iż polipy hamartomatyczne, zwłaszcza mnogie, mogą być przyczyną szeregu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i stanowić przyczynę niedrożności (z powodu wgłobienia) i krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ze względu na łatwą samoamputację polipów. Bardzo istotne jest znacznie podwyższone ryzyko wystąpienia nowotworu trzustki, sutka, płuc, jajnika i macicy u chorych z zespołem Peutza i Jeghersa (9). 4. Obecność guzów ośrodkowego układu nerwowego w koincydencji z rakiem jelita grubego

967

sis. Clinical features often characterizing FAP patients include retinal hyperpigmentation (3) and drumstick fingers (self-observation). The connection between shortened APC protein mutation and the clinical course has been noted. If the terminating mutation occurs before the 157 codon a decreased number of polyps is observed (AFAP- Attenuated Familial Adenomatous Polyposis). The classical clinical picture is present when the terminating mutation is localized between codons 196-1600 (4, 5). 2. Gardner’s syndrome is recognized when apart from colorectal polyps other gastrointestinal adenomas, cutaneous sebaceous cysts, osteomas (mostly in the jaw, scapula and long bones), and connective tissue neoplasms are found. Nearly 45% of connective tissue tumors in this syndrome are recognized as desmoids (6). Less common are teeth structure deformations and coexisting duodenal and thyroid carcinomas. The malignant transformation risk for the colorectum is similar to patients with FAP. In case of Gardner’s syndrome mutations between 1403 and 1578 codons are observed (7). 3. Peutz-Jegher’s syndrome is characterized by numerous hamartoma polyps of the gastrointestinal mucous membrane with coexisting melanism within the oral cavity, oral orifice skin, face, hands and genitals. The polyps are present in the small intestine (100%), colon (30%) and stomach (25%). The percentage of malignancies in patients with Peutz-Jegher’s syndrome is similar to that of the vast population. However, the transformation occurs earlier in life, during the second and third decade of life (8). It is necessary to remember that hamartoma polyps, especially if present in large amounts, may cause several abdominal disorders such as intestinal occlusion (caused by invagination), low intestinal bleeding (self-amputating polyps). There is significant risk of pancreatic, mammary, lung, ovary and uterine neoplasms in these patients (9). 4. The coexistence of a central nervous system tumor and colorectal cancer deriving from the polyps (most frequent-medulloblastoma cerebellaris) or HNPCC (glioblastoma multiforme) enable the recognition of Turcot’s syndrome (10, 11). Nowadays, the only possibility to avoid malignant transformation of the polyps in FAP patients is to perform their surgical excision (total or subtotal colectomy). Early diagnosis is the basic and decisive factor for good progno-


968

P. Krokowicz i wsp.

powstałym na podłożu polipowatości (najczęściej medulloblastoma cereberallis) bądź HNPCC (najczęściej glioblastoma multiforme) pozwala na rozpoznanie zespołu Turcota (10, 11). Jedyną możliwością uniknięcia przemiany złośliwej polipów jelita grubego u chorych z zespołami polipowatości pozostaje zabieg chirurgiczny (kolektomia lub proktokolektomia odtwórcza). Wczesne, przedobjawowe rozpoznanie jest najważniejszym czynnikiem decydującym o korzystnym rokowaniu. U pacjentów operowanych w związku z pojawieniem się objawów klinicznych polipowatości, ogniska nowotworu złośliwego stwierdza się w 37-60%. Fakt ten potwierdza konieczność wczesnej diagnostyki zespołów polipowatości. Do podstawowych badań w diagnostyce polipowatości należą: – badanie podmiotowe (ze szczególnym zwróceniem uwagi na wywiad rodzinny); – pełne badanie kliniczne; – rektosigmoidoskopia. W rodzinach obciążonych polipowatością rodzinną badaniem zalecanym jest rektosigmoidoskopia, którą powinno się wykonywać raz w roku, rozpoczynając badania w wieku 10-12 lat. W przypadku niestwierdzenia polipów w badaniach endoskopowych do 45-50 r.ż. sugeruje się odstąpienie od sigmoidoskopii kontrolnych, chociaż granica wieku nie została jednoznacznie ustalona; – kolonoskopia. W przypadkach polipowatości z niewielką liczbą polipów (AFAP – Atenuated Familial Adenomatous Polyposis), oraz w przypadku lokalizacji polipów w okrężnicy prawej, badaniem zalecanym jest kolonoskopia. Jeśli wykonanie pełnej kolonoskopii nie jest możliwe technicznie u pacjenta powinien zostać wykonany wlew kontrastowy jelita grubego; – lokalizacja zmian pozajelitowych. Celem pełnej kontroli pacjentów z zespołami polipowatości niezbędne są badania dodatkowe mające na celu wczesne wykrycie zmian pozaokrężniczych: żołądka, dwunastnicy, trzustki, tarczycy, tkanek miękkich, sutka, płuc, jajnika. Z tego względu badaniem zalecanym u wszystkich chorych z zespołami polipowatości powyżej 25 r.ż. jest gastroduodenoskopia. Polipy gruczolakowate dwunastnicy i/lub żołądka obserwuje się u 20100% chorych z FAP (12, 13, 14), gruczolaki żołądka opisywane są rzadziej, część autorów nie podaje ich obecności (15), część stwierdza je w 2-44% przypadków (16, 17);

sis. In case of patients subject to surgical intervention after clinical symptoms had already indicated the disease, malignant transformation was noted in 37-60%. Thus, early presymptomatic diagnostics in case of familial adenomatous polyposis patients seems essential. Basic diagnostic examinations are as follows: – subjective examination (precise family history); – clinical examination; – rectosigmoidoscopy. In case of families with familial polyposis, rectosigmoidoscopy is the basic and mostly recommended method to be performed once a year, beginning at the age of ten to twelve. In case of polyp absence during endoscpic examinations until the age of 45-50 years, it is suggested to abandon sigmoidoscopies. However, the border age has not been yet agreed on univocally; – colonoscopy: In patients with AFAP (Attenuated Familial Adenomatous Polyposis), with a low number of polyps or when polyps are localized proximally colonoscopy is highly indicated (if colonoscopy is impossible, barium enema). It is necessary to underline the importance of systematically performed control examinations, in order to localize extraintestinal neoplasms (depending on the syndrome: stomach, duodenum, pancreas, thyroid gland, soft tissues, mammary gland, lungs, ovaries) during their early clinical stages. The examination indicated for all patients with FAP over the age of 25 years is gastroduodenoscopy. Duodenal adenomas are observed in 20-100% of FAP patients (12, 13, 14), gastric adenomas are found significantly less often, while some authors do not diagnose them at all (15), and others assess their frequency at 2-44% (16, 17); – genetic analysis (direct analysis - defining the mutation, indirect analysis- coinherited linked markers); – ophtalmological examination. Retinal hyperpigmentation coexist with colorectal carcinomas on the basis of association (3). It is characteristic for FAP to find more than four hyperpigmentation spots, which have to be localized in both eyes. These changes are recognized in nearly 65% of cases (18). Their presence is diagnostically helpful, especially in families where the mutation cannot be found and indirect analysis is impossible (low number of family members). The aim of the study was to analyse clinical and genetic screening results in case of pre-


Diagnostyka przedobjawowa u chorych z polipowatością gruczolakowatą jelita grubego

– badania genetyczne (analiza pośrednia i bezpośrednia); – badanie okulistyczne. Przebarwienia siatkówki są cechą współwystępującą z nowotworami jelita grubego na zasadzie asocjacji. Charakterystyczne dla zespołów polipowatości jest stwierdzenie więcej niż 4 ognisk przebarwień zlokalizowanych w obydwu gałkach ocznych. Przebarwienia obserwowane są w ok. 65% przypadków (18). Ich obecność jest pomocna diagnostycznie, zwłaszcza w rodzinach, gdzie nie udało się zlokalizować mutacji, a analiza pośrednia nie pozwala na określenie grupy podwyższonego ryzyka. Celem pracy była analiza wyników badań genetycznych oraz przesiewowych badań kontrolnych we wczesnym, przedobjawowym rozpoznaniu polipowatości rodzinnej jelita grubego. MATERIAŁ I METODYKA W prowadzonym przy Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu Rejestrze Polipowatości znajduje się obecnie 98 rodzin z rozpoznaną polipowatością (80 – FAP, 10 – zespół Gardnera, 4 – zespół Peutza i Jeghersa, 2 – zespół Turcota, 2 przypadki polipowatości młodzieńczej). Z grupy tej 62 rodziny (50 – FAP, 8 – zespół Gardnera, 2 – zespół Peutza i Jeghersa, 2 – zespół Turcota) znajdują się w stałej systematycznej kontroli. W latach 1980-2003 wykonano 139 operacji wśród objętych kontrolą pacjentów (94 proktokolektomie odtwórcze, 39 kolektomii, 6 zabiegów innego rodzaju). Schemat postępowania klinicznego: A) po podmiotowym i przedmiotowym badaniu klinicznym każdy pacjent z rozpoznaniem bądź podejrzeniem zespołu polipowatości ma sporządzany dokładny rodowód będący podstawą dalszych badań genetycznych; B) u każdego z pacjentów wykonuje się: – rektosigmoidoskopię (i/lub kolonoskopię lub wlew kontrastowy jeśli to konieczne), – gastroduodenoskopię, – usg jamy brzusznej i tarczycy, – badanie okulistyczne, – badanie ginekologiczne u kobiet, – w przypadku stwierdzenia nowotworu złośliwego – oznaczenie poziomu CEA i AFP, – w uzasadnionych przypadkach RTG czaszki (kostniaki) lub KT ośrodkowego układu nerwowego (zespół Turcota);

969

symptomatic diagnostics of familial adenomatous polyposis coli (FAP). MATERIAL AND METHODS Considering the Polish Polyposis Registry run in our Department, their are 98 families diagnosed with polyposis (80 – FAP, Gardner’s syndrome – 10, Peutz-Jegher’s syndrome – 4, Turcot’s syndrome – 2 and juvenile polyposis2), with 62 families (50 – FAP, 8 – Gardner, 2 – Peutz-Jeghers, and 2 – Turcot’s) remaining under our surveillance (prophylactic analysis and investigation, treatment, control examinations). During the period between 1980-2003, 139 operations were performed amongst members of families from the Registry (94 – IPAA, 39 – colectomy, 6 – others). Clinical management: A) following medical and physical examinations every patient diagnosed with familial adenomatous polyposis or suspected of FAP, admitted to our Department, will have a precise pedigree constructed; B) each patient will be subject to the following, – rectosigmoidoscopy (if indicated followed by colonoscopy, or by barium enema if colonoscopy is not possible), – gastroduodenoscopy, – abdominal ultrasound, thyroid ultrasound, – eye examination, – gynecological examination in women, – in the presence of malignant tumors – CEA and AFP blood levels, – in justified cases scull X-ray (osteomas), head CT (Turcot’s syndrome). C) Genetic analysis: 10 ml of venous blood collected (EDTA) for genetic testing. DNA was isolated by means of the phenol/chloroform method. The primers according to Groden an coauthors (1991) 14, 15A, 15B, 15C, 15D, 15E, 15F, 15G, 15H, 15I were used for the amplification of APC gene fragments (1).PCR reactions were performed in 25 µl. The PCR mix was composed of the following: 100 ng genomic DNA template, 2,5 µl. 10x Taq polymerase buffer, 25 pM of each primer, 10uM dNTP and 0,5 U Taq polymerase. The PCR products were tested by heteroduplex analysis (HD) on 10% non-denaturating polyacrylamide gel containing 10% glycerol. Single strand conformation polymorphism (SSCP) was performed after heat denaturation of DNA in 80% formamide,


970

P. Krokowicz i wsp.

C) badania genetyczne: od każdego pacjenta pobiera się 10 ml krwi żylnej do probówki z EDTA. Izolacja DNA wykonywana jest z użyciem metody fenolowo/chloroformowej. Do dalszej amplifikacji genu APC wykorzystywane zostały primery 14, 15A, 15B, 15C, 15D, 15E, 15F, 15G, 15H, 15I wg Grodena i wsp. (1). W badaniach przesiewowych najczęściej stosowano metody badania zamplifikowanego przez PCR fragmentu genu z zastosowaniem analizy polimorfizmu konformacji jednoniciowego DNA (SSCP ang. Single strand conformational polymorphism) oraz analizy heterodupleksów (HD ang. Heteroduplex analysis). Stosowano również test przedwczesnej terminacji translacji PTT (ang. protein truncation test) polegający na transkrypcji i translacji in vitro genu lub jego fragmentu (24). Zastosowanie tych metod pozwala określić region wystąpienia mutacji z bardzo dużą dokładnością i ten region poddawany jest analizie sekwencji. W przypadku, gdy nie wykryto mutacji lub w przypadku bardzo dużych genów stosowano analizę typu pośredniego, badając współdziedziczenie markerów sprzężonych. Markerami dla takich analiz są wysoce polimorficzne loci zawierające krótkie sekwencje powtórzone np. (CA)n. Dokładną metodykę badania przedstawiono na ryc. 1. WYNIKI Wyniki badań genetycznych pacjentów z zespołami polipowatości jelita grubego, pozostających pod opieką Rejestru Polipowatości, przedstawiono w tab. 1. A. Pozytywny wywiad rodzinny stwierdzono u 72 badanych pacjentów (75,5%). W grupie tej 20% pacjentów podawało obecność nowotworów pozajelitowych wśród członków rodziny (żołądek, wątroba), najczęściej bez możliwości weryfikacji klinicznej i histopatologicznej. B. Kontrolna rektosigmoidoskopia wykonana u 72 bezobjawowych pacjentów, u których nie zlokalizowano mutacji, wykazała obecność licznych polipów (gruczolaków cewkowych) w 28 przypadkach. Wszyscy chorzy z obecnością polipów poddani zostali diagnostyce zmian o lokalizacji pozajelitowej. Dwudziestu dziewięciu pacjentów przyjętych do kliniki z powodu objawów klinicznych polipowatości wymagało leczenia operacyjnego. Objawy kliniczne (najczęściej krwawienia i uporczywe biegunki) miały charakter niespe-

on a 5% non-denaturating polyacrylamide gel containing 5% glycerol. During both HA and SSCP tests the products were visualised by silver staining. The sequence was analysed by direct cycle sequencing of PCR products. For PTT analysis the PCR products were generated by means of a standard method using the PTT forward primer comprising the T7 promoter sequence, followed by a Kozak translation sequence, an AUG translation start signal and an in- frame gene specific sequence. The reverse primer was designed to generate a PCR product of up to 2000bp. The resulting PCR product was used as a DNA template for transcription. The transcription and translation with L-[35S] methionine incorporation was performed using the TNT coupled reticulocyte lysate system (Promega Corporation Madison WI, USA). The final protein product was separated in 12.5% SDS polyacrylamide gel and visualized by autoradiography. Figure 1 presented the methodology of the investigation. RESULTS Table 1 presented genetic analysis results, considering patients with familial adenomatous polyposis remaining under our Registry control. A. Positive familial history was observed in 72 (75.5%) patients. 20% of these patients reported cases of extracolonic neoplasms amongst their relatives (stomach, liver), most lacking histological verification. B. Control rectosigmoidoscopy performed in asymptomatic family members, in whom the mutation was not localized (72 subjects), revealed numerous colonic polyps in 28 cases (tubular adenoma). These patients were fully diagnosed for extracolonic lesions. Amongst patients admitted for surgical treatment, 29 presented with symptoms related to polyposis. Symptoms were non-specific, their occurrence usually correlated with the malignant transformation within the polyps (68%). Considering the above-mentioned group 6 patients were formerly diagnosed with FAP, while one patient was diagnosed with a mutation. All patients were informed of the necessity for regular follow- up control. However, they only appeared when symptoms developed. Extracolonic manifestations were detected in 33 patients. Amongst them 21 presented with bilateral retinal hyperpigmentation. Eight


Diagnostyka przedobjawowa u chorych z polipowatością gruczolakowatą jelita grubego

971

Ryc. 1. Diagnostyka molekularna FAP Fig. 1. Molecular FAP diagnostics

cyficzny, najczęściej związane były z przemianą złośliwą w obrębie polipów (68%). Z grupy tej 6 pacjentów znajdowało się wcześniej w Rejestrze Polipowatości, u jednego z nich zlokalizowano mutację. Byli oni poinformowani o konieczności badań kontrolnych i leczenia operacyjnego, nie zgłosili się jednak do kliniki aż do chwili wystąpienia zaawansowanych objawów klinicznych.

patients (6 women and 2 men) had infiltrating fibromatosis. Patient age ranged between 18 and 40 years (mean – 26. 7 years). Seven of those patients were formerly operated for polyposis coli, three underwent restorative proctocolectomy, three- colectomy with ileorectal anastomosis, and one proctocolectomy with terminal ileostomy. The period between colectomy and diagnosis of fibromatosis amounted to an

Tabela 1. Mutacje rozpoznane w rodzinach z FAP z Polskiego Rejestru Polipowatości Table 1. Mutations detected in FAP families from the Polish Polyposis Registry

Mutacja / Mutation 1 2 3 4 5 6 7 8

delecja C / C deletion substytucja C>T / C>T substitution delecja ACAAA / ACAAA deletion delecja GA / GA deletion delecja A / A deletion delecja A / A deletion delecja AGAAA / AGAAA deletion delecja TCTTTCCAGATA / TCTTTCCAGATA deletion 9 insercja A / A insertion

Kodon / Codon 870 876 1061 1158 1172 1123 1309 1422

15C 15C 15E 15E-F 15F 15E 15G 15H

1556

15I

Exon

Wynik mutacji / Kodon Stop / Mutation effect Codon Stop gene frame change 915 arg>stop 876 gene frame change 1125 gene frame change 1162 gene frame change 1181 gene frame change 1225 gene frame change 1014 gene frame change 1433 gene frame change

1558


972

P. Krokowicz i wsp.

Obecność objawów pozajelitowych polipowatości stwierdzono u 33 chorych. U 21 występowały przebarwienia siatkówki obu gałek ocznych. Włókniakowatość naciekowa (desmoidy) występowała u 8 chorych (6 kobiet i 2 mężczyzn). Wiek pacjentów z rozpoznanym desmoidem wynosił 18-40 lat (średnio 26,7 lat). W sześciu przypadkach chorzy kwalifikowali się do leczenia operacyjnego, u 3 z nich wykonano odtwórczą proktokolektomię, w 3 kolejnych przypadkach wykonano kolektomię z zespoleniem jelitowo-odbytniczym. U jednego pacjenta wykonano całkowitą proktokolektomię z wyłonieniem końcowej ileostomii. Czas między zabiegiem a stwierdzeniem desmoidu wynosił średnio 3 lata i 5 mies. (2-9 lat). Wszyscy chorzy zostali poddani leczeniu operacyjnemu. W jednym przypadku wykonano resekcję desmoidu zlokalizowanego zaotrzewnowo wraz ze śledzioną, lewą nerką, częścią trzustki i częścią przepony, nacieczonymi przez guz. W drugim przypadku usunięto desmoid zlokalizowany w krezce jelita cienkiego wraz z nacieczoną pętlą (ok. 40 cm), w kolejnym usunięto guz krezki z odcinkiem jelita cienkiego (50 cm) oraz okołostomijnie zlokalizowanym guzem powłok brzucha. W 4 przypadkach wykonano laparotomie z pobraniem wycinków ze względu na nieoperacyjność guza. W badanej grupie stwierdzono obecność polipów żołądka u 6 chorych i dwunastnicy u 5 chorych (w 2 przypadkach polipy były zlokalizowane w żołądku i dwunastnicy). W 5 przypadkach polipy miały charakter zmian pojedynczych, zostały usunięte endoskopowo w trakcie badania, w jednym przypadku duże, liczne polipy żołądka stwierdzono śródoperacyjnie, ze względu na zaawansowanie oraz obecność nieoperacyjnych zmian nowotworowych jelita grubego interwencję chirurgiczną ograniczono do laparotomii z pobraniem wycinków. Nadmienić trzeba, iż nie wszyscy pacjenci pozostający pod opieką Rejestru Polipowatości wyrazili zgodę na wykonanie kontrolnych gastroskopii i/ lub polipektomii. Badanie ultrasonograficzne tarczycy wykonano u 32 pacjentów (brak zgody u części chorych). Stwierdzono obecność zmian ogniskowych u 9 chorych (guzki koloidowe w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej). Obniżoną echogeniczność tarczycy stwierdzono w 2 przypadkach. U dwóch chorych po proktokolektomii odtwórczej 2 lata po zabiegu rozpoznano raka brodawczakowatego tarczycy.

average of 3 years 5 months (ranging between 2-9 years). All patients were subject to surgical treatment. In one case the retroperitoneal tumor was resected together with the spleen, left kidney, tail of the pancreas and part of the diaphragm, which were all infiltrated. In case of the second patient, the mesenteric tumor and involved intestinal loops were excised. The third patient was subject to mesenteric tumor resection, together with 50 cm of the small bowel, the terminal loop near the ileostomy and adjacent peristomal tumor of the abdominal wall. In four other cases only diagnostic laparotomies were performed, due to tumor nonresectability. In the studied group gastric polyps were observed in 6 patients, and duodenal polyps in 5 patients (in two patients polyps were present both in the stomach and duodenum). In 5 patients small single polyps were detected during follow-up endoscopy and removed at the time of the procedure. In one case numerous large gastric polyps were detected during laparotomy. No resection was undertaken, as the lesions were fairly advanced and non-resectable, with presence of multifocal neoplastic lesions in the colon. It must be stressed that not all of the patients in the Registry gave their consent for gastroscopy. Thyroid ultrasonography was performed as a complementary investigation in 32 patients and revealed small nodules in 9 subjects (colloid nodules on fine needle aspiration biopsy). Decreased thyroid echogenity was noted in two patients. In two patients thyroid papillary carcinoma was diagnosed three years after restorative proctocolectomy. Scapular osteomas were detected in 5 patients. Two patients were diagnosed with central nervous system tumors (Turcot’s syndrome). C) Genetic examinations revealed 9 mutations in 11 families. Amongst the detected mutations 6 have not been published in literature data (mutations 1, 2, 4, 5, 6, 9 – tab. 1). The mutations mostly led towards gene frame changes. Deletions of 1-11 base pairs were noted in 6 patients, while insertions in two cases (1 base pair and one insertion of 8 base pairs). All identified mutations resulted in shortening of the protein product of the APC gene, mutations leading towards sense alterations were not observed. The presence of Stop codon resulting from gene fra-


Diagnostyka przedobjawowa u chorych z polipowatością gruczolakowatą jelita grubego

Kostniaki czaszki rozpoznano w 5 przypadkach, u 2 chorych stwierdzono guzy w ośrodkowym układzie nerwowym (zespół Turcota). C. W wykonanych badaniach genetycznych zlokalizowano 9 mutacji w 11 rodzinach. Wśród wykrytych mutacji znajduje się sześć, które nie były wcześniej opisane w piśmiennictwie medycznym (mutacje 1, 2, 4, 5, 6, 9 – tab. 1). Delecja 1-11 par zasad stwierdzona została u 6 pacjentów, w 2 przypadkach stwierdzono insercję (1 pary zasad oraz 8 par zasad). Wszystkie zlokalizowane mutacje powodowały skrócenie produktu białkowego genu APC. Mutacje rozpoznane w badanej grupie miały charakter heterogenny, 71% z nich zlokalizowanych było w obrębie kodonu 1040-1309. Mutacja 1309del AGAAA, obserwowana w innych populacjach w ok. 10% przypadków, w naszym materiale występowała w 13,5% badanych rodzin. W badanej grupie obserwowano występowanie substytucji C>T w kodonie 876 w 2 rodzinach, również w 2 rodzinach stwierdzono delecję ACAAA w kodonie 1061. W przypadku 1061del ACAAA obserwowano długi czas trwania rozwoju objawów klinicznych polipowatości. W grupie chorych ze zlokalizowaną mutacją stwierdzono 2 przypadki występowania włókniakowatości naciekowej (desmoidu). Mutacje w tych przypadkach znajdowały się w obrębie aminokwasów 1403 i 1587, który to region kojarzony jest najczęściej z występowaniem zmian o lokalizacji pozajelitowej. Korelacje między lokalizacją mutacji a obecnością objawów pozajelitowych przedstawiono na ryc. 2. Poszukiwano również mutacji w kontrolnej grupie 50 zdrowych pacjentów bez obciążonego wywiadu rodzinnego. U żadnej z badanych osób nie stwierdzono obecności mutacji charakterystycznych dla polipowatości rodzinnych. Wśród wszystkich badanych, bezobjawowych pacjentów pochodzących z rodzin, w których stwierdzono polipowatości jelita grubego, polipowatość została rozpoznana w 38 przypadkach (łącznie na podstawie badań genetycznych i klinicznych). Do chwili obecnej u żadnego z pacjentów objętych programem badań kontrolnych i poddanych, w razie konieczności, operacji elektywnej nie stwierdzono obecności nowotworu złośliwego. W grupie pacjentów przyjętych do kliniki w związku z pojawieniem się objawów klinicznych transformację złośliwą stwierdzono u 15 (60%) pacjentów, w 6 przypadkach zaawansowanie

973

me changes was detected near the vicinity of the mutation. Mutations observed in the Polish population are heterogenic, 71% within codons1040-1309. Mutation 1309del AGAAA, which is noted in 10% of other populations, was observed in 13.5% of affected Polish families. Considering the Polish population the same mutation occurred in two different families, twice. In case of two families substitutions C>T in codon 876 were observed and in two other families ACAAA deletion in codon 1061 was noted. In case of 1061del ACAAA an interval of ten years was observed between the presentation of symptoms in the colon of probands. Considering the group with identified mutations, there were two cases of infiltrating fibromatosis. Mutations in families with fibromatosis are localized within the aminoacids 1403 and 1587, predisposed towards extracolonic manifestations. The correlation between the localization of the mutation and extracolonic manifestation was shown in fig. 2. Mutations were also searched for in the control group of 50 individuals, and none of the mutations present in the affected patients was detected in controls. In both groups polymorphic variations were observed in exons 11, 15I and 15K. Mutations were detected in 30 patients, including 10 individuals without previous clinical investigations (diagnosis of FAP based on genetic studies, confirmed in each case by rectosigmoidoscopy). Amongst all examined and asymptomatic individuals from FAP families, polyposis was diagnosed in 38 cases (either genetic or clinical investigation). As of today, none of the patients subject to regular follow- up and elective surgery developed malignant colonic lesions. Two patients who underwent surgery (2 and 6.5 years ago) were diagnosed with desmoid tumors (fibromatosis). In case of one patient the tumor was surgically removed, in the other the lesion turned to be non-resectable during laparotomy. Considering the group of symptomatic patients operated in our Department we observed malignant transformation in 15 (60%) patients. Six patients were subject to palliative treatment. DISCUSSION Establishing the diagnosis of the polyposis syndrome in a fully symptomatic patient, after


974

P. Krokowicz i wsp.

Ryc. 2. Korelacja pomiędzy lokalizacją mutacji a obecnością objawów pozajelitowych Fig. 2. Correlation between the localization of the mutation and extracolonic manifestations

choroby nowotworowej uniemożliwiło operacje radykalną, wykonano tylko różnego typu zabiegi paliatywne. OMÓWIENIE Rozpoznanie polipowatości jelita grubego u objawowego pacjenta na podstawie wywiadu oraz badań dodatkowych (badania endoskopowe, wlew kontrastowy jelita grubego) nie stwarza większych trudności. Problemem pozostaje natomiast wyodrębnienie grupy wysokiego ryzyka wśród bezobjawowych członków rodziny chorego. Odpowiednia kwalifikacja do regularnie powtarzanych badań kontrolnych i związane z tym wczesne rozpoznanie polipowatości jest najważniejszym czynnikiem decydującym o odpowiednim leczeniu i prognozie. Tylko wcześnie podjęta interwencja chirurgiczna może uchronić pacjenta przed rozwojem nowotworu złośliwego. Przed rozpowszechnieniem badań genetycznych, mających na celu lokalizację mutacji w obrębie genu APC, wszyscy członkowie rodziny pacjenta z rozpoznaną polipowatością kwalifikowani byli do badań kontrolnych. W chwili obecnej wykonywanie badań kontrolnych może zostać ograniczone do nosicieli mutacji (19). Powoduje to znaczące zmniejszenie liczby chorych wymagających badań kontrolnych. Poza istotnym zmniejszeniem kosztów niesie to ze sobą trudną do wymiernej oceny poprawę

basic clinical investigations (endoscopy, double contrast enema) and obtaining family history is a rather simple task. Identification of highrisk polyposis subjects within the family of an affected person remains an important issue. Early detection during the asymptomatic stage of the polyposis syndrome and adequately timed elective surgery provide best prognosis for a permanent cure, avoiding possible malignant transformation. Prior to the localization of the mutation within the APC gene and proper genetic testing all members of the affected family were subject to clinical examination. Currently, in case of families where precise localization of the mutation is possible, clinical follow- up is only restricted to carriers of the mutation (19). This enables substantial reduction of the number of examined individuals. Besides unquestionable cost benefits, there are some difficult to measure advantages in the quality of life and comfort of individuals who are no longer exposed to unpleasant and troublesome clinical follow –up examinations (initiated at the age of 12 years). Genetic counselling in families with colonic polyposis constitutes an important portion of secondary prophylactics. Identifying the risk group enables to limit the number of individuals subject to clinical follow-up. Clinical investigations (mainly rectosigmoidoscopy) aim at determining the intensity of lesions


Diagnostyka przedobjawowa u chorych z polipowatością gruczolakowatą jelita grubego

komfortu i jakości życia chorych, którzy nie będąc nosicielami mutacji w rodzinach ze zlokalizowaną i opisaną mutacją nie są narażeni na wystąpienie polipowatości jelita grubego i nie wymagają badań kontrolnych (rozpoczynanych zazwyczaj w wieku 12 lat). Badania genetyczne w rodzinach z polipowatościami jelita grubego stanowią niezwykle istotny element profilaktyki wtórnej. Wyodrębnienie grupy wysokiego ryzyka pozwala na odpowiednio wczesne podjęcie badań kontrolnych, mających na celu określenie optymalnego typu i czasu zabiegu chirurgicznego. W chwili obecnej w licznych badaniach poszukiwane są korelacje pomiędzy lokalizacją mutacji a przebiegiem klinicznym polipowatości, przede wszystkim zaś obecnością objawów o lokalizacji pozajelitowej. W badanej przez nas grupie stwierdziliśmy, sygnalizowaną wcześniej w piśmiennictwie, korelacje pomiędzy obecnością objawów pozajelitowych a lokalizacją mutacji w obrębie kodonów 1403 i 1587 (4). Powyższe obserwacje, ze względu na stosunkowo niewielką grupę chorych, mają jedynie charakter spostrzeżeń, istnieje potrzeba bardziej precyzyjnego ustalenia korelacji lokalizacja mutacji-objaw. Wszyscy chorzy z polipowatością jelita grubego muszą być regularnie poddani pełnemu panelowi badań kontrolnych mających na celu wykrycie tych zmian. Kolejnym istotnym zagadnieniem pozostaje wiek rozpoczęcia badań kontrolnych. W naszej klinice pierwsza rektosigmoidoskopia wykonywana jest w wieku 12 lat, w rodzinach z określoną mutacją badanie to wykonuje się tylko wśród nosicieli mutacji. Rektosigmoidoskopia powtarzana jest średnio co 18 mies. (12 do 24 mies., zależnie od liczby i morfologii polipów). Pozostałe badania kontrolne wykonuje się w tym samym przedziale czasowym. W analizowanym przez nas materiale uwagę zwraca brak nowotworów złośliwych wśród osób pozostających pod stałą regularną opieką i poddanych badaniom kontrolnym w ramach Rejestru Polipowatości. W powyższej grupie chirurgiczne zabiegi elektywne wykonywane są zazwyczaj w wieku 17-19 lat. Problemem pozostaje grupa osób, które nie są zainteresowane udziałem w regularnie prowadzonych badaniach kontrolnych. W naszym materiale ok. 10-15% członków rodzin pacjentów z rozpoznaną polipowatością rezygnuje z opieki klinicznej. Powodem ich zgłoszenia się do kliniki są zazwyczaj zaawansowane objawy,

975

and adequate timing of the surgical intervention. Expectations are associated with the correlation between the localization of the mutation within the APC gene and extracolonic manifestations that have been hypothesised by some authors. In our group the correlation between the extracolonic manifestations and mutations localized between aminoacids 1403 and 1587 was confirmed (4). Precise definition of the correlation of this type would enable selective clinical investigations for presymptomatic diagnosis of extracolonic lesions. However, at present, all patients with confirmed polyposis should undergo complex control investigations. Another important problem is the age of the individuals at which testing should begin. In our Department the first rectosigmoidoscopy is performed in patients at the age of 12 years (when the mutation is localised). The examination is repeated every 18 months (ranging between12 and 24 months, depending on the intensity of lesions). Other investigations in patients with localized mutations are performed with the same frequency. Attention should be paid to the absence of cases with colorectal cancer among the individuals registered with the Polish Polyposis Registry. This is due to the statutory activities of the Registry and systematic screening of the asymptomatic members of the affected families. Introduction of genetic testing as a routine diagnostic modality for FAP enables early identification of the risk group in 20% of cases. The group is then regularly screened and elective surgery is performed (usually at the age of 17-19 years). Nearly 10-15% of family members of the affected patients refuse to undergo screening or comply poorly, and fail to keep up with the appointed date of elective surgery. The abovementioned subjects return to the Department at the time of profound clinical symptoms. In two cases, despite diagnosis during the presymptomatic stage of the disease malignant neoplasms developed (inoperable). CONCLUSIONS Due to the complex nature of investigations (diagnostic and postoperative) and the extent and severity of surgical intervention, only a specialized center should care for patients with familial polyposis. For best effectiveness and


976

P. Krokowicz i wsp.

często związane z obecnością nieoperacyjnego nowotworu złośliwego. WNIOSKI Ze względu na konieczność wykonania licznych badań kontrolnych (diagnostycznych i pooperacyjnych) i rozległość koniecznego zabiegu chirurgicznego opiekę nad chorymi z zespołami polipowatości powinny sprawować wyspecjalizowane ośrodki. Celem zwiększenia efektywności badań oraz precyzyjnego określenia grupy wysokiego ryzyka konieczna jest również stała współpraca z ośrodkiem genetycznym.

earlier identification of the risk group, good cooperation with the genetic center is mandatory. Running a Polyposis Registry that covers its services the whole country is, according to our experience the best method for decreasing the mortality rate amongst patients with familial polyposis syndromes.

Rejestr Polipowatości, obejmujący swym zasięgiem cały kraj, jest najlepszą i najbardziej efektywną metodą pozwalająca na skuteczną opiekę nad rodzinami z zespołami polipowatości.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Groden J, Thliveris A, Samovitz W: Identification and characterisation of the familial adenomatous polyposis coli gene. Cell 1991; 66: 589-600. 2. Miyoshi Y, Nagase H, Ando H: Somatic mutations of the APC gene in colorectal tumors: mutation cluster region in the APC gene. Hum Molec Genet 1992; 1: 229-33. 3. Blaire NP, Trempe CL: Hypertrophy of the retinal epithelium associated with Gardner’s syndrome. Am J Ophtalmology 1980; 90: 661-65. 4. Nagase H, Nakamura Y: Mutations of the APC (adenomatous polyposis coli) gene. Hum Mutat 1993; 2: 425-34. 5. Spirio L, Olschwang S, Groden J: Alleles of the APC gene: an attenuated form of familial polyposis. Cell 1993; 75: 951-57. 6. Kinzbrunner B, Ritter S, Domingo J i wsp.: Remission of Rapidly Growing Desmoid Tumors After Tamoxifen therapy. Cancer 1983; 15: 2201-04. 7. Davies DR, Armstrong JG, Thakker N.: Severe Gardner’s syndrome in families with mutations restricted to a specific region of the APC gene. Am J Hum Genet 1995; 57: 1151-58. 8. Salwa-Żurawska W: Aspekty kliniczno-morfologiczne polipów jelita grubego. Gastroenterol Pol 1997; 4: 201-04. 9. Spigelman AD: Cancer and the Peutz-Jeghers syndrome. Gut 1989; 30: 1588-93. 10. Krokowicz P: The Turcot syndrome. Acta Chir Scand 1979; 145: 113-15. 11. Lynch HT, Lynch JF: Genetics of colonic cancer. Digestion 1998; 59: 481-92. Pracę nadesłano: 29.03.2005 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

12. Iida M, Aoyagi K, Fujimura Y i wsp.: Nonpolypoid adenomas of the duodenum in patients with familial adenomatous polyposis (Gardner’s syndrome). Gastrointest Endosc 1996; 44: 305-08. 13. Seow-Choen F, Ho JM, Wong J i wsp.: Gross and histological abnormalities of the foregut in familial adenomatous polyposis: a study from a South East Asian Registry. Int J Colorectal Dis 1992; 35: 117073. 14. Yao T, Iida M, Ohsato K i wsp.: Duodenal lesions in familial polyposis of the colon. Gastroenterology 1977; 73: 1086-92. 15. Kurtz RC, Sternberg SS, Miller HH i wsp.: Upper gastrointestinal neoplasia in familial polyposis. Dig Dis Sci 1987; 32: 459-65. 16. Ranzi T, Castagnone D, Velio P i wsp.: Gastric and duodenal polyps in familial polyposis coli. Gut 1981; 22: 362-67. 17. Sarre RG, Frost AG, Jagelman DG i wsp.: Gastric and duodenal polyps in familial adenomatous polyposis: a prospective study of the nature and prevelance of upper gastrointestinal polyps. Gut 1987; 28: 306-14. 18. Petersen GM. Genetic counseling and predictive genetic testing in familial adenomatous polyposis. Sem Colon Rect Surg 1995; 6: 55-60. 19. Paszkowski J, Banasiewicz T, Pławski A i wsp.: Genetic markers analysis as a presymptomatical recognition of person in the FAP families at risk for onset on FAP. Int J Colorectal Dis 1998; 13: 181.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 977–983

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZYPADEK TRICHOBEZOARU ŻOŁĄDKA GASTRIC TRICHOBEZOAR – CASE REPORT

FRANCISZEK RACHEL, MARIAN SIKORA Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Specjalistycznego im. H. Klimontowicza w Gorlicach (Department of Surgery, Specialist Hospital in Gorlice) Ordynator: dr n. med. F. Rachel

Trichobezoary żołądka są schorzeniem bardzo rzadkim. Występują u chorych z trichotillomanią, szczególnie u kobiet. Przedstawiono 21-letnią chorą z trichotillomanią w dzieciństwie, u której powstał bardzo duży bezoar w żołądku sięgający aż do dwunastnicy. Słowa kluczowe: trichobezoar, trichotillomania, żołądek Gastric trichobezoar is an extremely rare disorder that affects patients with trichotillomania, especially women. We presented a case of a 21-year old female patient with childhood trichotillomania, resulting in the formation of a very large gastric bezoar that reached the duodenum. Key words: trichobezoar, trichotillomania, stomach

Bezoarem określa się twory obcego pochodzenia, kamienie rzekome występujące w przewodzie pokarmowym (1-4). Większość występuje w świetle żołądka, ale mogą być zlokalizowane w każdym odcinku przewodu pokarmowego (4-11). Twory te powstają wskutek długotrwałego zalegania ciał obcych pochodzenia roślinnego, zwierzęcego lub mineralnego, które zlepiają się tworząc jednolitą masę. Nazwa pochodzi od arabskiego słowa „badzar, bazahr” lub perskiego „pathahr” oznaczającego antidotum, czyli odtrutkę (1, 2, 3, 12, 13). Bezoary znajdowane u zwierząt stosowane były jako odtrutka, zobojętniano nimi trucizny. Leczono padaczkę, czerwonkę. Używane były jako środki odmładzające. Przekonanie to przetrwało od XII wieku p.n.e do XVIII wieku n.e. (1, 2, 3). Bezoary można podzielić na bezoary utworzone z włosów – trichobezoary, z części pochodzenia roślinnego – fitobezoary i tzw. złogi. Trichobezoary, czyli kamienie włosowe, najczę-

The term bezoar refers to a mass of unknown origin, the so-called „false stone”, that occur in the digestive tract (1-4). Most trichobezoars are found in the stomach, but they may form in each part of the digestive tract (4-11). The formation of bezoars, results from the long-lasting body retention of animal, vegetal or mineral lesions that aggregate under an uniform solid mass. The term bezoar is derived from the Arabic word „badzar or bazahr”, or the Persian „pathahr”, which means antidote (1, 2, 3, 12, 13). Bezoars found in animals were administered as an antidote for poisons, or drug in case of patients with epilepsy and dysentery, and used as rejuvenation agents. This belief persisted from the XII century B.C. to the XVIII century A.D. (1, 2, 3). Bezoars can be divided into trichobezoars formed from hair, phytobezoars made from vegetable material, and concretions. Trichobezoars or hairballs usually develop in patients with psychiatric disorders, and in children swallo-


978

F. Rachel, M. Sikora

ściej powstają u ludzi psychicznie chorych lub u dzieci z przewagą płci żeńskiej (80%) połykających własne włosy, wełnę, włosie z materaców. Są to chorzy z trichotillomanią i trichofagią (z greckiego thrix – włosy, tillen – wyrywanie). Choroba polega na wyrywaniu i zjadaniu własnych włosów. Jest to schorzenie bardzo rzadko spotykane, częściej występuje u kobiet. Połknięte włosy zalegają w żołądku mieszając się ze śluzem i trudnostrawnymi składnikami pokarmowymi. Po pewnym czasie ulegają inkrustracji solami mineralnymi tworząc zbity twór leżący w żołądku (1, 2, 3, 13-16). Trichobezoary są spotykane najczęściej – stanowią ponad 40%, fitobezoary ok. 40%, złogi 4% (1, 2, 3). Fitobezoary powstają po zjedzeniu trudnostrawnych składników roślinnych, np. pestki, słonecznik, części włókniste roślin (4, 5, 6). Bezoary częściej występują u chorych po operacjach żołądka metodą Billortha I lub II. Pacjenci po resekcjach żołądka powinni unikać pokarmów włóknistych (1, 2, 3). Składnikami bezoaru u malarzy i stolarzy może być szelak zawarty w politurze i żywicach. Możemy spotkać farmakobezoary po spożyciu leków, np. solal, sole wapnia, magnezu, bizumitu, po spożyciu środków diagnostycznych – siarczan baru. Opisano też silikobezoary powstające po zjedzeniu piasku w celach leczniczych. Ser także może stanowić przyczynę bezoaru. U osób pijących kozi tłuszcz mogą wystąpić bezoary tłuszczowe. U górali kaukazkich spożywających smołę – bezoary smolne. Składnikiem może być także cement. Kamienie żółciowe mogą też być przyczyną powstawania bezoara (1, 2, 3, 17, 18). Kształt bezoaru jest kulisty, walcowaty lub rurkowaty, może stanowić odlew żołądka. Powierzchnia przeważnie jest gładka, pokryta solami wapnia i magnezu. Barwa bywa brunatna, zielono-brunatna lub czarna. Trichobezoar może być różnej wielkości i wagi, może sięgać od żołądka aż do zastawki Bauhina, np. najcięższy opisany ważył 2,95 kg (1, 2, 3, 6, 18, 19). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora F. K., lat 21 (nr ks gł. 9340/02), przebywała na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Specjalistycznego w Gorlicach od 26.07. do 14.08.2002 r. Została skierowana do szpitala przez lekarza rodzinnego z rozpoznaniem guza w brzuchu. Według relacji chorej nie miała do-

wing their own hair and wool, with female predominance (80%). These patients are diagnosed with trichillomania and trichillophagia (Greak thris-hair, tillen-tear). They tear and eat their hair. This disorder is very rare. Swallowed hair is retained in the stomach and mixed with mucous and undigested food components. After a certain period of time this material is encrusted with minerals and a compact mass is formed in the stomach (1, 2, 3, 13-16). Trichobezoars are most common (>50%), while phytobezoars comprise 40% of cases, with concretions amounting to 4% (1, 2, 3). Phytobezoars develop after the ingestion of undigested fruit stones, sunflower seeds, and fibers (4, 5, 6). Bezoars are more common in patients after Billroth I or II gastric operations. Postgastrectomy patients should avoid food ingredients containing fibers (1, 2, 3). Bezoars in painters and carpenters may also contain shellac – an ingredient of some polishes and resins. Pharmacobezoars (medication bezoars) may develop following the administration of drugs, such as sotalol, calcium, magnesium or bismuth salts, and contrast agents, such as barium sulphate. Cheese may also be the cause of bezoars. Fat bezoars may develop in subjects drinking goat fat, while tar bezoars may occur in Caucasian mountaineers ingesting some sort of tar. Cement can also be a component of a bezoar. Gallstones may also lead towards the formation of bezoars (1, 2, 3, 17, 18). Bezoars are usually sperical, cylindrical, tubular, or may form stomach casts. Their surface is usually smooth and covered with calcium and magnesium salts. Bezoars are brown, brown-green, or black. Trichobezoars vary in size and weight, some may extend to Bauhin’s valve. The heaviest bezoar ever described weighed 2.95 kg (1-3, 6, 18, 19). CASE REPORT A 21-year old female patient (F. K.) was referred to the hospital in Gorlice by her family physician with diagnosis of an abdominal tumor. She was asymptomatic. She had noticed the tumor one week earlier. The patient and family history demonstrated that she used to eat her hair when she was 3-7-years old. The patient was normally built, slim. While collecting data no psychiatric disorders were


Przypadek trichobezoaru żołądka

legliwości, natomiast od tygodnia zauważyła, że ma „guz w brzuchu”. Chora budowy prawidłowej, szczupła. Wyjaśniła, podobnie jej rodzice, że w okresie przedszkolnym w wieku 3-7 lat zjadała własne włosy. W wywiadzie zaburzeń psychicznych nie stwierdzono. Badaniem fizykalnym odchyleń od normy nie zaobserwowano. Jedynie w jamie brzusznej w nadbrzuszu i śródbrzuszu był wyczuwalny guz owalny, dużych rozmiarów. Lekarz ginekolog po konsultacji stwierdził podejrzenie guza jajnika. Badania dodatkowe: morfologia: WBC 6900/ mm 3, RBC 4,89x10 6, HGB 14,1 g/dl, HCT 42,8%, PLT 251 000/mm3, PCT 219. Segm. 84%, eoz. 2%, limf.14%. Badanie moczu w normie. Poziom: Na 145 mmol/l, K 4,6 mmol/l, glukoza 6,2 mmol/l, mocznik 4,8 mmol/l, kreatynina 55,7 µmol/l. Grupa krwi „B” Rh ujemne. U chorej wykonano usg, KT i gastroskopię. Opis badania ultrasonograficznego jamy brzusznej: wątroba wielkości i struktury prawidłowej. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe bez zmian. W jamie brzusznej stwierdza się duży guz wychodzący spod lewego łuku żebrowego, który może mieć związek z trzustką. Ponieważ struktura guza jest silnie uwapniona i nie przepuszcza fal ultradźwiękowych ocena jego wnętrza jest niemożliwa. Guz rozciąga się niemal od spojenia łonowego. Narządy miednicy mniejszej wydają się być nie zmienione, choć brak wypełnienia pęcherza moczowego nie pozwala na dokładną jego ocenę. Trzustka jest pokryta guzem. Nerki i śledziona zmian nie wykazują. Wniosek: obraz silnie uwapnionego guza, zajmuje większą część jamy brzusznej. Nie można wykluczyć pochodzenia z trzustki. Opis badania tomograficznego: widoczny silnie powiększony żołądek, sięgający podbrzusza i uwypuklający powłoki brzuszne o wymiarach 15x8x25 cm o zachowanym prawidłowym kształcie. Poszerzona również opuszka i część zstępująca dwunastnicy. Całe światło żołądka i ww. części dwunastnicy wypełnia niczym odlew struktura o wyraźnie koncentrycznej budowie i warstwowym rozkładzie współczynnika pochłaniania. Warstwa zewnętrzna (100-200 j.H.) odpowiada najpewniej nasączeniu powierzchni przez doustny środek kontrastowy (ewentualnie zwapnienia). Warstwa pośrednia (30 j.H.): gęsta treść płynna lub struktury o wysyceniu tkanki miękkiej, środek zmiany

979

noted. Physical examination results were normal except for a large abdominal tumor localized in the epigastrium and mesogastrium. The consulting gynecologist suspected an ovarian tumor. Laboratory examinations were as follows: Blood cell count: RBC – 4.89 x 106/mm3, HGB – 14.1 g/dl, HCT – 42.8%, WBC – 6900/mm3, PLT – 251000/mm3. Urine analysis – normal. Na – 145 mmol/L, K – 4.6 mmol/L, glucose – 6.2 mmol/L, urea – 4.8 mmol/L, creatinine – 55.7 µmol/L. Blood – „B” Rh minus. The patient was subject to ultrasonography, CT and gastroscopy. Abdominal ultrasonography was as follows: the size and structure of the liver proved normal. The gall-bladder and bile ducts were normal. Presence of a large tumor in the abdominal cavity arising from beneath the left costal margin possibly connected with the pancreas. Assessment of the interior of the tumor proved impossible, due to significant calcifications and absence of ultrasound wave transmission. The tumor extended almost to the level of the pubic symphysis. Pelvic organs seem to be unchanged, although an empty urinary bladder precludes proper assessment. The pancreas was covered by the tumor. The kidneys and spleen were normal. Conclusion: a heavily calcified tumor involving almost the whole abdominal cavity; its pancreatic origin cannot be excluded. Computed tomography was as follows: markedly enlarged stomach (15x8x25 cm) with preserved shape, reaching the hypogastrium, bulging the anterior abdominal wall. The ampulla and descending duodenum were also dilated. The stomach and the two parts of the duodenum were filled with a cast-like mass of clear concentric structure and stratified distribution of the absorption coefficient. The external layer (100-200 Hounsfield units) corresponded to the absorption of the oral contrast agent (or calcification). The middle layer (30 Hounsfield units) corresponded to thick fluid or structure of soft tissue absorption, while the center (60 Hounsfield units) approached values fatty. Results indicated the presence of a gastric mass of the bezoar type. The enlarged stomach displaced the transverse colon filled with gas, downwards. The oral contrast agent easily passed to the distal parts of the gut. Other abdominal organs were normal (fig. 1, 2, 3).


980

F. Rachel, M. Sikora

(-60 j.H.) zbliża się do wartości tłuszczowych. Obraz odpowiada najpewniej ciału obcemu w żołądku o typie bezoar. Powiększony żołądek przemieszcza ku dołowi wypełnioną gazem okrężnicę poprzeczną. Doustny środek kontrastowy bez przeszkód przechodzi do dalszych odcinków jelit. Pozostałe narządy jamy brzusznej bez zmian patologicznych (ryc. 1, 2, 3). W badaniu gastroskopowym stwierdzono twór owłosiony o wejrzeniu brunatno-zielonym wypełniający w całości światło żołądka, twardy. Rozpoznano trichobezoar. Chorą zakwalifikowano do operacji. Opis operacji: wykonano cięcie pośrodkowe górne. Żołądek i dwunastnica wypełnione twardym tworem. Nacięto przednią ścianę żołądka i wydobyto trichobezoar, duży wypełniający w całości światło żołądka i dwunastnicę, owłosiony, twardy jak kamień, o wyglądzie brunatnozielonym, cuchnący, we włosach resztki pożywienia, długości 70 cm, szerokości 9 cm, grubości 5 cm (ryc. 4). Wykonano szew warstwowy żołądka i szew powłok. Po dziewięciu dniach od operacji, po wygojeniu rany per primam, chora wypisana do domu w stanie dobrym.

Brown-green hard hairy masses filling the stomach were found during gastroscopy. The patient was diagnosed with a Trichobezoar. The patient was qualified towards surgical treatment. Description of the operation: upper median incision, the stomach and duodenum filled with a hard mass. The anterior gastric wall was incised and the bezoar removed (large, filling up the stomach and duodenum, hairy, stone hardness, brown-green, stinky, with food remnants within hair, 70 cm long, 9 cm wide, 5 cm thick) (fig. 4). We closed the abdominal cavity by means of layered stomach wall and abdominal integument sutures. Nine days after surgery the patient was discharged from the hospital. DISCUSSION

Objawy bezoaru nie są charakterystyczne: fetor ex ore, brak łaknienia, uczucie pełności, nudności, wymioty, spadek masy ciała. Może

Symptoms connected with Bezoar presence are non-specific and include fetor ex ore, loss of appetite, flatulence, nausea, vomiting and weight loss. Complications include gastrointestinal hemorrhage, ulceration, perforation, and obstruction. The physical examination may reveal an abdominal tumor (1, 2, 3, 10). The diagnosis can be established by means of gastroscopy, contrast X-ray, computed tomography (especially in case of intestinal localization). Abdominal ultrasonography may also be helpful (1, 2, 3).

Ryc. 1 Fig. 1

Ryc. 2 Fig. 2

OMÓWIENIE


981

Przypadek trichobezoaru żołądka

Ryc. 4 Fig. 4

Ryc. 3 Fig. 3

wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenia, zdarzają się przedziurawienia przewodu pokarmowego, niedrożność. Badaniem fizykalnym niekiedy jest wyczuwalny guz (1, 2, 3, 10). Rozpoznanie zasadniczo można ustalić na podstawie gastroskopii, badaniem radiologicznym z użyciem kontrastu, KT, pomocne może być badanie ultrasonograficzne (1, 2, 3). Podstawowym leczeniem jest operacja klasyczna, rzadziej laparoskopia. W czasie operacji należy przejrzeć przewód pokarmowy, bo bezoary mogą występować w każdym odcinku jelita cienkiego. Małe bezoary można usunąć endoskopowo. Niekiedy potrzebna jest fragmentacja (19). Opisany przypadek przedstawiono ze względu na rzadkość występowania. W czasie 40-letniej pracy autora na Oddziale Chirurgicznym, który obsługiwał populację 110 tys. ludzi, po raz pierwszy zetknąłem się i leczyłem opisaną chorobę. Podobnie też trichotilomanię. Brak dolegliwości u chorej chyba był spowodowany stopniową adaptacją żołądka do zalegającego trichobezoaru. Podstawą rozpoznania bezoarów żołądka jest gastroskopia. Ważna jest też tomografia komputerowa, ale jej znaczenie diagnostyczne jest mniej istotne w lokalizacji żołądkowej, na-

Classical surgery is the choice of treatment, while laparoscopic operations are rarely performed. During the surgical procedure, the digestive tract should be evaluated, since bezoars can be situated in every part of the small intestine. Small bezoars can be removed by means of endoscopy, but their fragmentation is sometimes required (19). We described the above-mentioned case of the bezoar, due to its rare occurrence during clinical practice. During my forty- year experience at the Department of Surgery, Gorlice hospital, with a population of 110 000, this was the first example of a bezoar, as well as trichillomania. Absence of symptoms in case of the described patient was attributed to the gradual adaptation of the stomach to the growing bezoar. In conclusion, differential diagnosis of abdominal tumors, especially in young subjects, should include the possibility of bezoar formation when medical history is suggestive or psychiatric disorders suspected.

tomiast może być bardzo istotne przy lokalizacji bezoaru jelita. Zasadniczym leczeniem bezoaru jest operacja, chyba że bezoary żołądkowe są niewielkie i mogą być rozdrabniane i usuwane gastroskopowo.


982

F. Rachel, M. Sikora

PIŚMINNICTWO / REFERENCES 1. Klasa M: Bezoary żołądka. Przegl Lek 1979; 36(7): 577-78. 2. Grzegorzewski M, Dudziak J, Cichy J: Case of trichobezoar of the stomach. Pol Przegl Radiol 1983; 47(3): 223-25. 3. Studziński Z, Grzybowski Z: Giant trichobezoar in the stomach coexting with pregnancy: a case report. Ginekol. Pol 1999; 70(11): 830-34. 4. Sawnani H, McFarlane-Ferreira Y: Proctological crunch: sunflower-seed bezoar. J La State Med Soc 2003; 155(3): 163-64. 5. Gaya J, Barranco L, Llompart A i wsp.: Persimmon bezoars: a successful combined therapy. Gastrointest Endosc 2002; 55(4): 581-83. 6. Sharma V, Sahi RP, Mistra NC i wsp.: Phytobezoar exenting from stomach to coecum. Indian J Gastroenterol 1990; 9(3): 237-39. 7. Narvaez RI, Pascasio Acevedo JM, Pabon Jaen M i wsp.: Giant gastric and duodenal trichobezoar. Presentation of case and review of the literature. Gastroenterol Hepatol 1995; 18(2): 87-90. 8. Sternberg A, Coscas D, Fireman Z: Gastric phytobezoar. Harfuah 1996; 130(5): 316-19. 9. Franzini M, Martinelli R: Gastric bezoars. Minerva Chir 1981: 36(11): 747-50. 10. Philips MR, Zaheer S, Drugas GT: Gastric trichobezoar: case report and literature review. Mayo Clin Proc 1998; 73(7): 653-56.

11. Reti Gyorgy A, Palyi M, Nagy A: Giant „cast” bezoar in the stomach removable only by surgery. Orv hetil 1997; 138(3): 149-51. 12. Rao PL, Mitra SK, Pathak IC: Trichobezoars in children. Int Surg 1981; 66(1): 63-65. 13. Hautmann G, Hercogova J, Lotti T: Trichotillomani. J Am Acad Dermatol 2002: 46(6): 807-21 14. Robles R, Parilla P, Escamilla C i wsp.: Gastrintestinal bezoars. Br J Surg 1994; 81(7): 100001. 15. Beliaev AA: Gastric bezoars and their complications. Khirurgia (Mosk) 1993; (5): 44-47. 16. Andrus CH, Ponsky JL: Bezoars: classification, pathophysiology and treatment. Am J Gastroenterol 1988; 83(5): 476-78. 17. Tadros GM, Draganescu JM, Clarke LE i wsp.: Intragastric gallstone-inducted bezoar: an unusal cause of ad gastric oulet obstruction. South Med J 2002; 95(2): 261-64. 18. Ciampa A, Moore BE, Listerud RG i wsp.: Giant trichophytobezoar in e pediatric patient with trichotillomania. Pediatr Radiol 2003; 33(3): 219-20. 19. Blam ME, Lichtenstein GR: A new endoscopic technique for the remowal of gastric phytobezoars. Gastrointest Endosc 2000; 52(3): 404-08.

Pracę nadesłano: 15.10.2004 r. Adres autora: 38-300 Gorlice, ul. Węgierska 21

KOMENTARZ / COMMENTARY Występowanie trichobezoarów w przewodzie pokarmowym jest stosunkowo rzadkie, chociaż w piśmiennictwie istnieje dużo pozycji dotyczących tego tematu. Miejscem ich najczęstszego występowania jest żołądek, potrafią osiągać tam spore rozmiary. Większość opisywanych przypadków dotyczy młodych, kilku-, kilkunastoletnich osobników, nierzadko z zaburzeniami emocjonalnymi. Trichobezoary mogą być czynnikiem etiologicznym przewlekłego bólu brzucha u dzieci. W przypadku nieodpowiedniego zdiagnozowania mogą prowadzić do ciężkich powikłań: wymiotów, anoreksji, wyniszczenia, owrzodzeń, krwotoków i przedziurawień. Rozpoznawanie trichobezoarów jest oparte przede wszystkim na badaniu endoskopowym, inne badania obrazowe uzupełniają diagnostykę. Postępowanie lecznicze jest uzależnione od rozmiarów bezoarów. Nieduże trichobezoary można ewakuować endoskopowo, posługując się

Trichobezoars rarely occur in the digestive tract, although medical literature mentions a significant number of publications concerning the matter. The stomach is the most common site of bezoar occurrence, being able to attain huge dimensions. The majority of cases deal with young patients, often accompanied by emotional disorders. Gastric bezoars are amongst etiological factors of chronic childhood abdominal pain. In case of misdiagnosis they can lead towards serious complications, such as vomiting, anorexia, cachexia, ulceration, bleeding and perforation. Trichobezoar diagnosis is mainly based on endoscopy and other imaging methods. Therapeutic procedures depend on the dimension of the trichobezoar. Small bezoars may be removed endoscopically, while in selected cases fragmentation techniques are necessary. Other therapeutic modalities, such as dissolution with papain, acetylcysteine and cel-


Przypadek trichobezoaru żołądka

czasami techniką rozfragmentowania tworu. Opisywano próby rozpuszczania bezoarów papainą, acetylocysteiną i cellulazą, do rozkruszania używano również techniki laserowej oraz ESWL. W przypadku dużych rozmiarów niezbędne jest leczenie chirurgiczne, również przy użyciu techniki laparoskopowej, polegające na gastrotomii i ewakuacji bezoaru. Opisywany przypadek trichobezoaru żołądka zasługuje na szczególną uwagę. Rzadko spotyka się bezoar tak znacznej wielkości (długość 70 cm), imitujący odlew żołądka i dwunastnicy. Zdziwienie budzi również fakt, że obecność tak dużego ciała obcego w górnym odcinku przewodu pokarmowego nie powodowała dolegliwości u chorej i że bezoar został rozpoznany dopiero w wieku 21 lat. Większość opisywanych przypadków dotyczy młodszych osób. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze zostało przez Autorów przeprowadzone prawidłowo. Ze względu na możliwość nawrotu, zaleciłbym u chorej konsultację psychiatryczną.

983

lulase, extracorporeal shock wave lithotripsy and laser therapy have also been described. Large trichobezoars usually require surgical intervention also by means of laparoscopic techniques, depending on gastrotomy and bezoar evacuation. The above-mentioned case requires attention. First of all, such a large bezoar (70 cm length) imitating the stomach and duodenum is rare. Additionally, it seems surprising that the patient had no other complaints and the bezoar was diagnosed in a 21-year old woman. The majority of bezoars were usually found in younger patients. Diagnostic and therapeutical procedures used by the Authors were justifiable. Due to the potential possibility of recurrence, I would suggest psychiatric consultation. Dr hab. Marek Dobosz, prof. nadzw. AMG Oddział Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Miejskiego w Gdyni


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 984–988

GLISTNICA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH JAKO PRZYCZYNA CHOLESTAZY U PACJENTKI PO WIELOKROTNYCH ZABIEGACH NA DROGACH ŻÓŁCIOWYCH I PRZEWODZIE POKARMOWYM BILIARY ASCARIASIS AS THE CAUSE OF CHOLESTASE IN A PATIENT AFTER MULTIPLE SURGICAL INTERVENTIONS ON THE BILIARY AND DIGESTIVE TRACTS

LUDWIK ROSZKOWSKI1, KRZYSZTOF SIMON2, JANUSZ ORZECHOWSKI1 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu1 (Department of General Surgery, Provincial Specialistic Hospital in Wrocław) Ordynator: lek. L. Roszkowski Z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych AM we Wrocławiu2 (Department of Contagious Diseases, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. zw. dr hab. A. Gładysz

Glistnica dróg żółciowych jest rzadko spotykaną chorobą mogącą przypominać nowotworową żółtaczkę zastoinową. Autorzy przedstawiają chorą z żółtaczką zastoinową, z podejrzeniem zmiany nowotworowej w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Z przyczyn obiektywnych rozpoznanie możliwe było do ustalenia dopiero po przeprowadzeniu leczenia operacyjnego i badania histopatologicznego (glista ludzka). Słowa kluczowe: glista ludzka, drogi żółciowe Ascariasis of biliary tracts is a rare disease that may resemble obstructive neoplasmatic jaundice. The authors present a women with obstructive jaundice and suspiction of neoplasmatic lesions in the extrahepatic biliary tracts. For objective reasons diagnosis was possible only after surgical treatment and histopathological examination (human ascaris). Key words: ascariasis, bile ducts

Żółtaczki zastoinowe są następstwem utrudnionego odpływu żółci w zewnątrz-, jak i wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Żółtaczka zastoinowa zewnątrzwątrobowa to problem chirurgiczny, jest bowiem uwarunkowana przeszkodą w odpływie żółci tkwiącą: – w samym świetle dróg żółciowych (kamica, pasożyty), – w ścianie dróg żółciowych (nowotwory, zwężenia pozapalne, wrodzone niedorozwoje), – poza drogami żółciowymi (ucisk z zewnątrz, np. nowotwory, pozapalnie zmienione tkanki lub inne narządy). Najczęstszą przyczyną zamknięcia od wewnątrz światła przewodów żółciowych jest ka-

Obstructive jaundice is caused by the impeded outflow of bile, considering both the extraand intrahepatic biliary ducts. Obstructive intrahepatic jaundice is a surgical problem, resulting from obstruction hampering the outflow of bile localized in the following areas: – the cross-section of the biliary ducts (cholelithiasis, parasites), – the wall of biliary ducts (neoplasms, postinflammatory stenoses, congenital hypoplasia), – beyond the biliary ducts (pressure from the outside, such as neoplasms, post-inflammatory changed tissues or other organs).


Glistnica dróg żółciowych jako przyczyna cholestazy

985

mica żółciowa z charakterystycznymi objawami podawanymi przez chorego, jak i w badaniach dodatkowych. Niezmiernie rzadko w naszej szerokości geograficznej dochodzi do zatkania (często niezupełnego) przewodu żółciowego wspólnego lub brodawki większej dwunastnicy przez glisty ludzkie. Jednak tę przyczynę przeszkody w odpływie żółci ustala się dopiero w trakcie zabiegu chirurgicznego lub badania histopatologicznego (1). Z tego też względu wydało nam się celowym przedstawienie opisanego niżej przypadku cholestazy związanej z bytowaniem glist w obrębie przewodu żółciowego wspólnego (PŻW).

The most common cause of obstructed bile ducts is cholelithiasis (gallstones) with typical symptoms reported by the patient, confirmed by means of additional examinations. Considering our geographical latitude, obstruction (quite frequently incomplete) of the common bile duct or major duodenal papilla by the human ascaris is rarely observed. However, the cause of obstructions considering the outflow of bile is only established during the surgical intervention or histological examination. Thus, it seemed reasonable to present the case of cholestasis connected with the presence of ascaria in the area of the common bile duct.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Chora G. Sz., 72-letnia (Nr ks. gł. 3816/01), została przyjęta na Oddział Chirurgiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu dnia 6.06.2001 r. z powodu nawracających od 3 mies. miernych dolegliwości bólowych ze strony prawego podżebrza. Dolegliwościom tym towarzyszyło pogorszenie łaknienia, postępujący spadek wagi ciała, niewielki zmienny świąd skóry i zażółcenie białkówek, zwyżki temperatury ciała do 37,3°C. Z istotnych danych z wywiadu pacjentka przebyła w 1971 r. cholecystektomię z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego, w 1993 r. papillotomię przezdwunastniczą z powodu kamicy PŻW oraz w tym samym roku zespolenie żołądkowo-jelitowe i jelitowo-jelitowe sposobem Browna. Poza tym bez istotnych chorób współtowarzyszących. Przy przyjęciu stan pacjentki dobry. W badaniu usg wątroba niepowiększona, o prawidłowej echogeniczności. Drogi żółciowe nieznacznie poszerzone o znacznie pogrubiałych ścianach, dystalnie zwężające się z cechami zwłóknienia. W świetle obecna zagęszczona żółć mogąca zawierać konkrementy. Trzustka w projekcji AP nieznacznie powiększona. W głowie i trzonie nieliczne torbielki o średnicy do 8 mm. Przewodu Wirsunga nie uwidoczniono. Chorą operowano dnia 8.06.2001 r. Jamę brzuszną otwarto z cięcia przezprostnego prawego górnego. Po żmudnym preparowaniu zrostów, odszukano zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Stwierdzono ich niespotykaną bladość i dość znaczną twardość. Przewód żółciowy wspólny nacięto i ewakuowano niewielką ilość

G. Sz., 72-year old female patient was referred by the family doctor to the Surgical Department, Regional Specialistic Hospital, Wrocław, in order to diagnose moderate pain in the right hypochondrium, which recurred for the past three months. The above-mentioned were accompanied by loss of appetite, progressive weight-loss, insignificant itching of the skin and scleral xanthosis, as well as increase in body temperature (up to 37.3°). Based on medical history the patient underwent cholecystectomy in 1971, due to symptomatic cholelithiasis, and transduodenal papillotomy in 1993, due to gallstones in the common bile duct. Additionally, the patient underwent gastroenterostomy and entero-enterostomy by means of Brown’s method in 1993. No other significant concomitant diseases were diagnosed. On admission, the patients general condition was good. The ultrasound examination was as follows: non-enlarged liver with correct echogenicity. Bile ducts slightly broadened, with considerably thickened walls, distally constricted with symptoms of fibrosis. Condensed bile with possible deposits present in the lumen. The pancreas in the AP projection was slightly enlarged. The head and body comprised several cysts, up to 8mm in diameter. Wirsung’s duct was not visible. The patient was subject to surgical intervention (08.06.2001) by means of the transrectal section. The extrahepatic bile ducts were found to be extremely pale and hard. The common bile duct was incised and dense bile content without deposits was evacuated. The com-


986

L. Roszkowski i wsp.

gęstej treści żółciowej nie zawierającej konkrementów. Przewód był wypełniony klarowną, kruchą tkanką o zabarwieniu bladożółtym przypominającym wielowarstwowe rurki. Tkanki usunięto i wysłano do badania histopatologicznego. Ze względu na podejrzenie procesu nowotworowego i wiek chorej wykonano zespolenie przewodowo-dwunastnicze. W otrzymanym wyniku badania hist.-pat. nr 20468/2001 stwierdzono: przekroje pasożyta (glista ludzka) (ryc. 1). Kierując się powyższym wynikiem pacjentce trzykrotnie zlecano badanie kału w kierunku obecności jaj pasożytów (wynik ujemny) oraz włączono do leczenia (możliwość obecności jedynie samców glisty) Pyrantel doustnie w dawce jednorazowej 10 mg/kg m.c. Kontrolne badanie kału w kierunku jaj pasożytów po 2 tyg. wypadło ujemnie. Diagnostyką i leczeniem objęto także pozostałych członków rodziny chorej. Dnia 29.06.2001 r. pacjentka opuściła oddział w stanie ogólnym i miejscowym dobrym.

mon bile duct was filled with a clear brittle pale yellow tissue, resembling multi-layered cannulae. Tissues were removed and sent for histopathological examination. Considering patient age and suspicion of cancer we performed biliary-duodenal fistula surgery. The histopathological examination (No-20468/2001) result was as follows: parasite cross-sections (human ascaris) (fig. 1). Based on the above-mentioned result the patient was referred three times for fecal examination with respect to the presence of parasite eggs (negative result), and pyrantel administered orally in a single dose of 10 mg/kg body weight was initiated (possible presence of male ascaris only). The follow-up examination of feces with respect to parasite eggs after two weeks proved negative. The remaining family members were included in the diagnosis and treatment. On June 29-th, 2001, the patient was discharged in good general and local condition.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Glistnica należy obecnie do najczęściej występujących robaczyc świata (zarażonych około 1 mld ludzi i jest przyczyną około 20 tys. zgonów rocznie) (2). Obecnie w krajach naszej strefy klimatycznej o odpowiednich warunkach sanitarno-epidemiologicznych oraz wśród ludności miejskiej (pacjentka jest mieszkanką Wrocławia) inwazje tym pasożytem, a szczególnie związane z tym powikłania, należą do wyjątkowych rzadkości.

Ascariasis is the most frequent helminthiasis in the world (nearly one billion humans infected, being the cause of 20 000 deaths per year)(2). Nowadays, considering countries of our climatic zone and appropriate sanitary conditions amongst urban populations (the patient is a resident of Wrocław), infection by the above-mentioned parasite and ensuing complications are extremely rare. Mature specimens of the human ascaris exist in the small intestine (3). When irritated by a change in diet (sour, spicy dishes), drugs or following surgical intervention they tend to whirl, roam the upper part of the digestive tract, push through the surgical sutures into the peritoneal cavity, and enter the biliary and pancreatic ducts (4). This might lead towards a number of life-threatening complications, such as intestinal obstruction, peritonitis, inflammation of the biliary ducts, pancreas or liver abscesses (5). CONCLUSIONS

Ryc. 1. Obraz histopatologiczny preparatu usuniętego z dróg żółciowych Przekroje pasożyta (glista ludzka) Fig. 1. Histopathological image of the sample removed from the biliary ducts. Parasite cross-sections (human ascaris)

When differentiating the cause of cholestase, one should always consider the possibility of biliary duct ascariasis, especially in patient’s subject to earlier surgical interventions on the biliary ducts, the elderly, as well as children


Glistnica dróg żółciowych jako przyczyna cholestazy

Dojrzałe osobniki glisty ludzkiej bytują w jelicie cienkim (3). Podrażnione zmianą diety (np. potrawy kwaśne, pikantne), lekami czy zabiegiem chirurgicznym, mają tendencję do skłębiania się, wędrówki do górnej części przewodu pokarmowego, tendencję do przeciskania się między szwami chirurgicznymi do jam otrzewnej oraz wnikania do dróg żółciowych czy przewodów trzustkowych (4). Prowadzić to może do szeregu zagrażających życiu następstw: niedrożność jelit, zapalenia otrzewnej, trzustki, czy ropni wątroby (5). WNIOSKI W różnicowaniu przyczyn cholestazy zawsze należy brać pod uwagę możliwość glistnicy dróg

987

experiencing difficulties in maintaining basic hygiene principles. The presence of the abovementioned parasite in the biliary ducts, leading towards the necessity of surgical intervention is extremely rare in our latitude.

żółciowych, szczególnie u osób po wcześniejszych zabiegach na drogach żółciowych, starszych, ale i dzieci, mających trudności z zachowaniem podstawowych zasad higieny. Bytowanie tego pasożyta w drogach żółciowych, doprowadzające do konieczności leczenia operacyjnego, jest w naszej szerokości geograficznej niezmierną rzadkością.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Among G, Lichtenstein J, Sieber S i wsp.: A case report of ascariasis of the common bile duct in patient who undergone cholecystectomy. Arch Pathol Lab Med 2000; 124(8): 1231-32. 2. Bude RO, Bowerman RA: Case 20: Biliary ascariasis. Radiology 2000; 214(3): 844-47. 3. El-Saeity N, Ramesh N, Brown R i wsp.: Imaging of Aascaris lumbricoides in the common bile

duct and small intestine. Ir J Med Sci 2002; 171(2): 120 4. Hwang CM, Kim TK, Ha HK i wsp.: Biliary ascariasis: MR cholangiography findings in two cases. Korean J Radiol 2001; 2(3): 175-78. 5. Valentine CC, Hoffner RJ, Henderson SO: Three common presentation of ascariasis of infection in an urban Emergency Department. J Emerg 2001; 20(2): 135-39.

Pracę nadesłano: 22.02.2005 r. Adres autora: 51-149 Wrocław, ul. Koszarowa 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Rzadkie przyczyny żółtaczki mechanicznej są trudne do rozpoznania przed badaniem mikroskopowym. Podobna sytuacja była także w opisanym przypadku. Wędrowanie glist do dróg żółciowych dotyczy prawie wyłącznie chorych po zabiegach na drogach żółciowych. Wynika to ze zniesienia bariery jaką jest brodawka Vatera. Mam uwagę do rozwiązania operacyjnego na drogach żółciowych. Należy pamiętać, że chora miała już nawrót kamicy żółciowej przewodowej. Prawdopodobna przyczyna leżała w zwężeniu dróg żółciowych. W tej sytuacji usunięcie przyczyny utrudnienia odpływu z dróg żółciowych jest podstawą leczenia. Dlatego, żeby wyleczyć chorą powinno się wykonać zespolenie dróg żółciowych z wydzieloną długą pętlą sposobem Roux-Y. Przy innym rozwiązaniu dojdzie ponownie do nawrotu za-

Rare causes of mechanical jaundice are difficult to diagnose, prior to the microscopic examination. A similar situation was observed in the presented case. Ascaris migration to the biliary ducts concerns patients after biliary duct operations. The above-mentioned may be attributed to the absence of Vater’s ampulla, considered as a protective barrier. I would like to comment the surgical method performed on the biliary ducts. One should keep in mind that the patient already presented with biliary cholelithiasis recurrence symptoms. This, being probably attributed to biliary ducts stenosis. Thus, removal of the cause hindering bile outflow seems to be the method of choice. In order to cure such a patient, anastomosis should be performed between the biliary ducts and isolated intestinal loop by means of the Roux-Y method. In case of another solution, one might observe chole-


988

L. Roszkowski i wsp.

palenia w drogach żółciowych i kolejnej żółtaczki mechanicznej. Zespolenie przewodowodwunastnicze, według mojej opinii, nie powinno być wykonywaną operacją. Powoduje ono nawracające zapalenia dróg żółciowych. Osobiście, także u chorych z nowotworowymi, nieoperacyjnymi zwężeniami w końcowych odcinkach przewodu żółciowego wspólnego, wykonuję zespolenie na pętli Roux-Y. Wiek chorego nie ma dla decyzji żadnego znaczenia.

cystitis recurrence with concomitant mechanical jaundice. In my opinion, choledochoduodenostomy should not be the method of choice. The abovementioned might lead towards recurrent cholecystitis. Additionally, in case of patients with inoperable, neoplastic stenoses in the distal parts of the biliary ducts, I would perform Roux-Y loop anastomoses. Patient age is of no significance. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 989–993

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

ZASTOSOWANIE MECHANIZMU ISCHEMIC PRECONDITIONING W TRANSPLANTACJI WĄTROBY* ISCHEMIC PRECONDITIONING IN ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION

MICHAŁ KORBA Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie (Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Niedostateczna liczba narządów w stosunku do liczby chorych oczekujących na przeszczepienie, pomimo znaczącej poprawy w ciągu ostatnich kilku lat, nadal pozostaje nierozwiązanym problemem. Jedną z prób poprawienia tej sytuacji jest coraz częstsze wykorzystanie tzw. narządów marginalnych. Do niedawna większość ośrodków transplantacyjnych była bardzo restrykcyjna jeśli chodzi o wykorzystanie wątrób o stłuszczeniu przekraczającym 20%. Obecnie coraz częściej wykorzystuje się narządy o umiarkowanym i średnim stopniu stłuszczenia, pochodzące od dawców powyżej 60 r.ż., o niewielkiej masie i długim czasie zimnego niedokrwienia. Ponadto coraz więcej ośrodków wykonuje transplantacje fragmentów wątroby pochodzących od żywych dawców, jak również dzieli się narząd i przeszczepia więcej niż jednemu biorcy (split liver transplantation). Dzięki coraz lepszej technice operacyjnej, lepszemu rozpoznaniu czynności wątroby, a także rozwojowi opieki okołooperacyjnej i immunosupresji, poprawiają się wyniki przeszczepiania wątrób tzw. marginalnych. Głównym powodem, który decyduje najczęściej o dyskwalifikacji wątroby, jako narządu

The shortage of organs for transplantation continues to remain the major problem of transplant surgeons and patients awaiting lifesaving surgery. Apart from the widely conducted educational campaign, aiming at enlarging the potential donor pool, the search for methods enabling transplantation of so-called marginal organs is being under way. Until recent years, the majority of liver transplantation centers presented very restrictive criteria for the graft: age (usually exceeding 60) or steatosis (20% of cells or more) disqualified the liver from being transplanted, except for life-threatening conditions, such as fulminant liver failure. At present, more and more livers from elderly donors, exposing signs of mild to moderate fatty degeneration, small in size and/or long period of post-harvesting cold ischemia are accepted for elective transplantation. The number of centers performing living related donor liver transplantation (LRLT – a fragment of the liver from the living donor, usually to a child) and splitliver transplantation procedures (one donor liver for more than one recipient) has consequently increased during the past decades. Transplantation results of so-called „marginal”

* Praca powstała w czasie stażu autora na Oddziale Chirurgii i Transplantacji Wątroby King’s College Hospital w Londynie. Staż ten był częściowo sponsorowany przez Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich / The study is the result of the Author’s postgraduate training at the Department of Liver Surgery and Transplantation at King’s College Hospital, London, UK. The training was in part supported by finance aid from the Main Board of the Society of Polish Surgeons


990

M. Korba

do transplantacji, jest znaczne stłuszczenie. Jest to narastający problem, gdyż częstość występowania stłuszczenia wątroby w populacji zachodniej ocenia się na 6 do 11% (1). Obecnie panuje ugruntowana i poparta dowodami opinia, że wraz ze wzrostem stopnia stłuszczenia wątroby rośnie ryzyko wystąpienia powikłań w postaci pierwotnego niepodjęcia czynności lub pooperacyjnej niewydolności wątroby (2) i osiąga 60% w przypadkach ponad 60% stłuszczenia. Stłuszczenie wątroby można scharakteryzować ilościowo bądź jakościowo. Metoda ilościowa polega na ocenie odsetka hepatocytów zawierających wtręty tłuszczowe w cytoplazmie. Obecnie szeroko stosowana jest trójstopniowa skala stłuszczenia: stłuszczenie umiarkowane (mniejsze niż 30%), średnie (od 30 do 60%) i ciężkie (ponad 60%). Metoda jakościowa z kolei polega na stwierdzeniu czy mamy do czynienia ze stłuszczeniem wielko- czy drobnokropelkowym. W przypadku stłuszczenia wielkokropelkowego w hepatocycie znajduje się jedna, duża wakuola zawierająca tłuszcz, która powoduje zepchnięcie jądra komórkowego na obrzeże. Ten typ stłuszczenia najczęściej związany jest z otyłością, alkoholizmem oraz cukrzycą. W stłuszczeniu drobnokropelkowym w komórce występuje wiele drobnych wtrętów zawierających tłuszcz. Ten rodzaj stłuszczenia spowodowany jest nieprawidłowościami reakcji >-oksydacji w mitochondriach wywołanymi przez toksyny lub zaburzenia metaboliczne. Wpływ rodzaju stłuszczenia na wyniki przeszczepiania wątroby wciąż pozostaje przedmiotem dyskusji. Yoong i wsp. (3) w swej pracy podają, że transplantacja wątroby o średnim stopniu drobnokropelkowego stłuszczenia (30 do 60%) związana jest z 60% ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Z kolei Fishbein i wsp. (4) wykazali, że zaledwie w 10% przypadków po przeszczepieniu narządu o stłuszczeniu drobnokropelkowym od 30 do 60%, wystąpiło pierwotne niepodjęcie czynności lub niewydolność wątroby (5% w pozostałej grupie chorych). Okres roku przeżyło 72,5% chorych, którym przeszczepiono wątroby o średnim stopniu stłuszczenia i 80% pacjentów, którzy otrzymali zdrowe wątroby. W ostatnich latach wiele ośrodków bada potencjalne zastosowania i możliwości techniki ischemic preconditioning (IP) w chirurgii wątroby. Ischemic preconditioning polega na zastosowaniu krótkiego okresu niedokrwienia

livers have been constantly improving thanks to the progress in basic sciences leading towards better understanding of liver pathophysiology, resulting in the improvement of perioperative care, immunosuppression and surgical techniques. The most common cause of donor liver disqualification, considering transplantation is steatosis. This is not an infrequent problem, as fatty degeneration of the liver is observed in 6 to 11% of the whole western population (1). It is proved that the risk of complications in terms of primary non-functioning of the graft or postoperative graft insufficiency increase with the degree of steatosis of the donor liver (2) amounting to 60% in case of massive (exceeding 60% of liver cells) steatosis. The fatty degeneration of the liver can be described using quantitative and qualitative methods, results being important regarding clinical implications. The quantitative method relies on the assessment of the percentage of liver cells carrying in their cytoplasm lipid inclusions (vacuoles). According to this scale, liver steatosis can be classified as mild (up to 30% of cells), moderate (30 to 60% of cells) or massive (over 60% of cells). The qualitative assessment bases on the morphological aspect of lipid vacuolization of hepatocytes. In case of macrovesicular steatosis lipids are stored within the cell cytoplasm in one, big vacuole, displacing the nucleus to the cells’ periphery. This type of fatty degeneration is most often associated with obesity, alcoholism and diabetes. Microvesicular steatosis is characterized by multiple small lipid-containing vacuoles dispersed in the cytoplasm. This type of degeneration is attributed to mitochondrial >-oxidation process anomalies, caused by toxins or metabolic disturbances. The relationship between the type of steatosis and the outcome of the graft remain a matter of discussion. Yoong et al. (3) reported that the transplantation of the graft with moderate (30-60%) microvesicular steatosis was associated with a 60% rate of postoperative complications. Other authors (4) only noted 10% of primary non-function or insufficiency, considering similar grafts (as compared to 5% in the group of non-steatotic grafts). One-year survival was noted in 72.5% of recipients receiving moderately steatotic grafts and 80% of those who received healthy livers. During the past several years many centers have been investigating the potential advan-


Zastosowanie mechanizmu ischemic preconditioning w transplantacji wątroby

z następową reperfuzją przed mającym nastąpić dłuższym niedokrwieniem wątroby. Pierwsze próby kliniczne (5, 6) wykazały pozytywny wpływ IP na czynności wątroby po resekcji. Efekt ochronny występuje zarówno w zdrowych wątrobach, jak i uszkodzonych. W wątrobach stłuszczonych jest nawet silniej wyrażony. Nic dziwnego, że wiele ośrodków transplantacyjnych zaczęło badać możliwości zastosowania IP w przeszczepianiu wątroby. Do największego uszkodzenia w transplantacji dochodzi w mechanizmie niedokrwieniareperfuzji. Mechanizm ten nie jest do końca wyjaśniony. Wiadomo, że składają się na niego takie zjawiska, jak: obrzęk komórek śródbłonka naczyń, skurcz naczyń krwionośnych (wskutek niedoboru tlenku azotu i wzrostu stężenia endoteliny), akumulacja leukocytów w przestrzeniach zatokach wrotnych, agregacja trombocytów. Wszystkie te czynniki prowadzą do upośledzenia mikrokrążenia, co z kolei nasila hipoksję komórek i powoduje aktywację komórek Kupffera i neutrofilów (7). Te ostatnie w odpowiedzi uwalniają czynniki zapalne oraz znaczne ilości wolnych rodników tlenowych, co nasila uszkodzenie narządu. Jako że wątroby stłuszczone ulegają w większym stopniu uszkodzeniu w mechanizmie niedokrwienia-reperfuzji niż wątroby zdrowe wyjaśniałoby to skuteczność procedury IP zastosowanej w tych narządach. Fernandez i wsp. (8) porównali wyniki transplantacji stłuszczonych (30% – 60%) i zdrowych wątrób poddanych IP z wynikami przeszczepienia bez zastosowania IP u szczurów. Jako IP zastosowano 5 min niedokrwienia i 10 min reperfuzji, po czym wątroby wypłukano roztworem UW. Czas zimnego niedokrwienia wyniósł 6 godzin. Stwierdzono, że zastosowanie IP wpływa znacząco na zmniejszenie pooperacyjnych stężeń transaminaz zarówno w przypadku wątrób zdrowych, jak i stłuszczonych. Ponadto badanie mikroskopowe wycinków wątroby ujawniło znacznie mniejsze uszkodzenie miąższu wątroby wyrażone mniejszymi rozmiarami martwicy i infiltracji leukocytami w porównaniu z grupą bez IP. Ponadto wykazano pozytywny wpływ IP w zapobieganiu uszkodzeniom płuc. Grupa zwierząt, u której zastosowano IP miała mniej uszkodzoną tkankę płucną w przebiegu pooperacyjnym (wyrażoną mniejszymi naciekami leukocytów i niższym stężeniem wolnych rodników tlenowych). Efekt ochronny dotyczył zarówno zdrowych, jak i stłuszczonych wątrób.

991

tages of ischemic preconditioning (IP) in liver surgery. The idea of ischemic preconditioning consists in short ischemia followed by reperfusion, before the anticipated longer lasting period of organ ischemia. The first clinical trials (5, 6) demonstrated the positive influence of IP on hepatic function following liver tissue resection. The protective effect can be observed both in normal, as in diseased organs. In case of fatty livers it is even more pronounced. Thus, many centers became interested in the use of IP during liver transplantation. The greatest risk for the graft during transplantation is the reaction provoked by the injury following ischemia and reperfusion. The exact mechanisms of this dangerous phenomenon remain to be fully explained. It is known that they contain the following reactions: edema of vascular endothelial cells, capillary contraction (deficit of nitric oxide and increase of endothelin concentration), accumulation of leukocytes in sinusoidal spaces and thrombocytes aggregation. All above-mentioned, by compromising the microcirculation and increasing tissue hypoxia, activate neutrophilic and Kupfer cells, which in turn liberate inflammatory mediators and free oxygen radicals (7). As fatty livers are more prone to ischemiareperfusion injury, in comparison to healthy organs, the investigation of the usefulness of IP in these cases seems justified. Fernandez et al. (8) compared transplantation results of steatotic (30-60% cells) and healthy livers with or without the use of IP in rats. The IP procedure was carried out according to the 5 min ischemia + 10 min reperfusion schedule. Then the graft was perfused with the UW solution. The cold ischemia time was 6 hours. It was concluded that IP significantly diminished the peak postoperative transaminases activities, both in steatotic and normal grafts. The microscopic examination revealed a smaller degree of graft cellular necrosis and leukocyte infiltration, as compared to the nonIP rats. Moreover, IP demonstrated a protective effect on the pulmonary tissue (less leukocyte infiltration, lower concentration of free oxygen radicals). This lung-protective effect following IP concerned the animal recipients of steatotic and healthy grafts. Considering another study, the same team (9) demonstrated that the protective effect of IP on the graft and the lungs was abolished by


992

M. Korba

Warto wspomnieć, że w innej pracy (9) tego samego zespołu stwierdzono, że ochronny efekt IP na wątrobę i płuca po transplantacji może być zniesiony w sytuacji gdy zachodzi konieczność zastosowania czasowego zespolenie wrotno-żylnego w czasie operacji. Mechanizm tego zjawiska pozostaje niejasny. Z kolei Deng-Ping i wsp. (10) wykazali protekcyjny wpływ IP na wątroby szczurów poddane długiemu okresowi zimnego niedokrwienia. Czas tego niedokrwienia wynosił 16, 20 i 24 godziny. W grupie IP 75% szczurów przeżyło ponad 5 dni po przeszczepie narządów poddanych 16 godzinom zimnego niedokrwienia, a 66,7% gdy czas zimnego niedokrwienia wyniósł 20 godzin. W grupie bez IP zaledwie 10% zwierząt przeżyło ponad 5 dni, gdy czas niedokrwienia zimnego wyniósł 16 godzin. Żadne zwierzę nie przeżyło dłużej niż 3 dni po przeszczepieniu wątroby poddanej 24 godzinom zimnego niedokrwienia, niezależnie czy zastosowano IP, czy też nie. Również w tym badaniu stwierdzono, że zastosowanie IP wywiera korzystny wpływ na czynności wątroby w okresie pooperacyjnym. Jedyne dostępne w tej chwili doniesienie dotyczące ochronnego wpływu IP na przeszczepiane wątroby u ludzi pochodzi z King’s College Hospital w Londynie. Jassem i wsp. (11) wykazali, że IP wywiera protekcyjny wpływ na pooperacyjną funkcję wątroby wyrażoną nie tylko niższymi stężeniami AspAT (243±113 U/ L vs 362±163 U/L w drugiej dobie po przeszczepie), ale również mniej nasiloną reakcją zapalną. W żadnym z narządów poddanych IP nie stwierdzono nacieków zapalnych po reperfuzji, podczas gdy w 46% wątrób nie poddanych IP stwierdzono nasilone nacieki limfocytarne. Ponadto stwierdzono istotnie mniejszą częstość epizodów odrzucania w grupie IP (28% vs 53%). Grupa chorych, którym przeszczepiono narządy poddane IP miała także łagodniejszy przebieg pooperacyjny wyrażony krótszym pobytem na oddziale intensywnej terapii. Przedstawione wyniki badań wskazują, że zastosowanie IP jest efektywną strategią w transplantacji zarówno zdrowych wątrób, jak i o umiarkowanym i średnim stłuszczeniu. Użycie IP w praktyce klinicznej może zmniejszyć liczbę powikłań i poprawić wyniki przeszczepiania zdrowych wątrób oraz umożliwić wykorzystanie narządów, które dzisiaj są dyskwalifikowane ze względu na znaczny stopień stłuszczenia. Ponadto IP zmniejsza odpowiedź zapal-

the use of portosystemic shunting during the transplantation. The mechanism of this phenomenon remains unknown. Deng-Ping et al. (10) demonstrated the protective action of IP on rat livers sustaining longterm cold preservation (ischemia of 16, 20 and 24 hours). In the IP group 3/4 of animals receiving 16-hours preserved graft, and 2/3 – 20 hours preserved graft, survived more than 5 days. In the non-IP group there were only 10% of survivors amongst the recipients of the 16hours graft. No animal survived more than 3 days following the graft preserved for 24 hours, regardless the use, or not, of IP. The positive effect of IP on postoperative liver function was also noted. The only experience with ischemic preconditioning in human liver transplantation comes from the King’s College Hospital in London. Jassem et al. (11) proved that IP exerts a protective effect on the postoperative liver graft function. This was demonstrated by lower AST activity on the 2 nd postoperative day (IP: 243±113 U/L, non-IP: 362±163 U/L). The protective effect is clear when comparing the inflammatory reaction in the graft: in the IP group no inflammatory infiltration was detected in the post-reperfusion biopsy, while in the remaining patients the massive leukocyte infiltrates were present in 46% of biopsies. Also, episodes of rejection were less common in the IP group (28 vs 53%). These patients also experienced a mild postoperative course, as demonstrated by the need for shorter ICU hospitalizations. The presented study results, although scarce and preliminary, demonstrate that ischemic preconditioning can become an effective tool in liver transplantation, useful for grafts of healthy and mild- to moderately steatotic donor organs. It might ameliorate the results and enlarge the available transplant pool by „marginal” organs (now, too frequently rejected). Initial data demonstrating its influence on posttranplantation inflammatory reactions and graft immunogenecity are very promising, but need further investigation.

ną w przeszczepionej wątrobie i jej immunogenność, może się więc przyczynić do ograniczenia uszkodzeń wywołanych epizodami odrzucania.


Zastosowanie mechanizmu ischemic preconditioning w transplantacji wątroby

993

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hilden M, Christoffersen P, Juhl E i wsp.: Liver histology in a normal population –examinations of 503 consecutive fatal traffic casualties. Scand J Gastroenterol 1977; 12: 593-97. 2. Adam R, Reynes M, Johann M i wsp.: The outcome of steatotic grafts in liver transplantation. Transplant Proc 1991; 23: 1538-40. 3. Yoong K, Gunson B, Neil D i wsp.: Impact of donor liver microvesicular steatosis on the outcome of liver retransplantation. Transplant Proc 1998; 30: 550-51 4. Fishbein TM, Fiel MI, Emre S i wsp.: Use of livers with microvesicular fat safely expands the donor pool. Transplantation 1997; 64: 248-51. 5. Clavien PA, Selzner M, Rudiger HA i wsp.: A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning. Ann Surg 2003; 238(6): 843-50. 6. Nuzzo G, Giuliante F, Vellone M i wsp.: Pedicle clamping with ischemic preconditioning in liver resection. Liver Transpl 2004; 10(2 Suppl. 1): S53-57.

Pracę nadesłano: 15.11.2004 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

7. Serracino-Inglot F, Habib AN, Mathie RT: Hepatic ischemia-reperfusion injury. Am J Surg 2001; 181: 160-66. 8. Fernandez L, Carrasco-Chaumel E, Serafin A i wsp.: Is ischemic preconditioning a useful strategy in steatotic liver transplantation? Am J Transplant 2004; 4(6): 888-99. 9. Fernandez L, Heredia N, Peralta C i wsp.: Role of ischemic preconditioning and the portosystemic shunt in the prevention of liver and lung damage after rat liver transplantation. Transplantation 2003; 76(2): 282-89. 10. Yin DP, Deng-Ping; Sankary, Howard N i wsp.: Protective effect of ischemic preconditioning on liver preservation-reperfusion injury in rats. Transplantation 1998; 66: 152-57 11. Jassem W, Fuggle SV, Cerundolo L i wsp.: Ischemic preconditioning to cadaver donor livers protects allografts and reduces inflammatory changes after transplantation. Transplantation 2004; 78(2) Suppl. 1: 73.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 994–1006

ZMIENNOŚCI ANATOMICZNE ZEWNĄTRZWĄTROBOWYCH DRÓG ŻÓŁCIOWYCH – ZNACZENIE W CHIRURGII ANATOMICAL VARIATIONS OF THE EXTRAHEPATIC BILIARY TRACT – SURGICAL SIGNIFICANCE

BEATA JABŁOŃSKA, DOMINIK BAŁUKA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Drogi żółciowe dzielą się na wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe. Dla chirurga szczególnie istotna jest znajomość zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (ZDŻ). Drogi te składają się z przewodu wątrobowego wspólnego (PWW) utworzonego w obrębie wnęki wątroby przez połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego, pęcherzyka żółciowego, przewodu pęcherzykowego oraz przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) powstałego z połączenia przewodu wątrobowego wspólnego z przewodem pęcherzykowym. Przewód żółciowy wspólny uchodzi w obrębie brodawki większej części zstępującej dwunastnicy (1-4). W trakcie rozwoju embriologicznego dróg żółciowych komórki endodermy środkowego odcinka zawiązka dwunastnicy wrastają pod koniec 4 tyg. życia zarodka w krezkę brzuszną tworząc zawiązek wątroby. Zawiązek dzieli się na część prawą i lewą, z których powstają odpowiednie płaty. Ze ściany górnego odcinka endodermy zawiązka wątroby powstaną przewody żółciowe – wątrobowe i PŻW, ze ściany dolnego odcinka powstanie przewód pęcherzykowy i pęcherzyk żółciowy. W 5 mies. życia płodowego wątroba zaczyna wydzielać żółć (1-4). W piśmiennictwie opisywane są zmienności dotyczące budowy, liczby oraz położenia pęcherzyka żółciowego, przewodów wątrobowych i PŻW (1, 4, 5). Zmienności anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych obejmujące różne warianty budowy, liczby, położenia pęcherzyka

The biliary tree is divided into intra- and extrahepatic bile ducts. Knowledge of the extrahepatic biliary tract (EBT) is particularly essential for the surgeon. The extrahepatic biliary system consists of the common hepatic duct (CHD) formed by the junction of the right and left hepatic ducts, the gall-bladder, the cystic duct and common bile duct (CBD), which is formed following the junction of the common hepatic and cystic ducts. The common bile duct enters the major papilla of the descending part of the duodenum (1-4). The embryonic development of the extrahepatic biliary tract is as follows: At the end of the fourth week of intrauterine life, endoderm cells of the middle segment of the duodenal bud grow into the ventral mesenterium forming the hepatic bud. The hepatic bud divides into the right and left part, from which the hepatic lobes are formed. The biliary ducts – hepatic ducts and common biliary duct originate from the upper endodermal wall of the hepatic bud, while the gall-bladder and cystic duct originate from the lower endodermal wall of the hepatic duct. During the fifth week the liver begins to secrete bile (1-4). Variations in the structure, number and position of the gall-bladder, hepatic and common bile ducts were described in literature data (1, 4, 5). Anatomical variations of the extrahepatic biliary ducts concerning different variants of structure, number and position of the gall-blad-


Zmienności anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – znaczenie w chirurgii

żółciowego, przewodów wątrobowych i PŻW występują w 1,6 do 47,2% przypadków (1, 6). Wśród anomalii pęcherzyka żółciowego wyróżnia się różne typy kształtu, liczby i położenia (1). Najczęstszą (18%) anomalią kształtu jest tzw. „czapka frygijska” (występuje w każdym wieku, głównie u kobiet) (7). Przyczyną tego wariantu budowy jest sfałdowanie przegrody pomiędzy trzonem i dnem pęcherzyka żółciowego. Do innych zmienności kształtu należą: dwupłatowy pęcherzyk żółciowy (bezobjawowy), klepsydrowaty pęcherzyk żółciowy (bezobjawowy u dorosłych, ale mogący być przyczyną przewlekłego zapalenia u dzieci), uchyłek pęcherzyka żółciowego (klinicznie bezobjawowy, ale mogący prowadzić do kamicy żółciowej powikłanej ostrym zapaleniem, nawet z przedziurawieniem ściany), zachyłek (kieszonka) Hartmanna – szczególna odmiana uchyłku zlokalizowana w obrębie szyjki pęcherzyka żółciowego, szczątkowy pęcherzyk żółciowy (mogący być u dorosłych przyczyną przewlekłego zapalenia i zwłóknienia) (8). Do anomalii dotyczących liczby pęcherzyka żółciowego należą: brak lub obecność dodatkowego pęcherzyka żółciowego. Dotychczas opisano ponad 200 przypadków agenezji pęcherzyka żółciowego (częstość występowania 0,01-0,02%) (1, 9). W piśmiennictwie (9) wyróżniono trzy grupy pacjentów na podstawie klinicznej prezentacji tej zmienności. Grupę I (35%) stanowią pacjenci bez żadnych objawów klinicznych. Do grupy II zalicza się chorych z kliniczną manifestacją tej nieprawidłowości spowodowaną poszerzeniem i kamicą zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Do głównych objawów klinicznych należą: ból w prawym nadbrzuszu (90%), dyspepsja (30%), nudności i wymioty (66%), nietolerancja tłuszczy (37%) oraz żółtaczka (35%). Grupę III stanowią dzieci z mnogimi wielonarządowymi wadami wrodzonymi: układu oddechowego (agenezja płuc), sercowo-naczyniowego (tetralogia Fallota), układu pokarmowego, moczowopłciowego i kostnego (anomalie kończyn). W tej grupie przeżywalność wynosi 15-16% – większość pacjentów umiera przed 6 mies życia (1, 9). Podwójny pęcherzyk żółciowy występujący z częstością około 1/4000, jest klinicznie bezobjawowy i nie wymaga leczenia (1). Związany jest jednak ze zwiększonym ryzykiem kamicy żółciowej i występowaniem innych malformacji w obrębie dróg żółciowych (10).

995

der, as well as hepatic and common bile ducts occur in 1.6 to 47.2% of cases (1, 6). There are different types of shape, number and position among gall-bladder anomalies (1). The most common (18%) anomaly, considering shape is the „phrygian cap” (it occurs during the whole life, commonly in women) (7). This variant structure is caused by the plication of the septum between the body and fundus of the gall-bladder. Other shape variations include the following: the bilobed gall-bladder (asymptomatic), the hourglass gall-bladder (asymptomatic in adults, but it can be the cause of chronic cholecystitis in children), the diverticulum of the gall-bladder (clinically asymptomatic, but it can lead towards cholelithiasis with acute cholecystitis, even gall-bladder wall perforation), Hartmann’s pouch – particular variant of the diverticulum, localized in the infundibulum or the neck of the gallbladder, as well as rudimentary gall-bladder (it can be the cause of the chronic cholecystitis and fibrosis in adults) (8). Anomalies in the number of gall-bladders are as follows: absence or accessory gall-bladder. More than 200 cases of gall-bladder agenesis have been reported (occurrence frequency 0.01-0.02%) (1, 9). Three groups of patients, based on the clinical presentation of this variation, are distinguished in literature data (9). Group I, comprises asymptomatic patients (35%). Group II, comprises patients with the clinical manifestation of the anomaly, due to cholangiectasia and extrahepatic biliary ducts calculosis. Common clinical symptoms are as folows: right epigastric pain (90%), dyspepsia (30%), nausea and vomiting (66%), adipose intolerance (37%) and jaundice (35%). Group III, comprises children with multiple congenital anomalies of the respiratory (pulmonary agenesis), cardiovascular (Fallot’s tetralogy), digestive, urinary-reproductive, and skeletal systems (anomalies of the extremities). Considering the latter group, the survival rate amounts to 15-16%. Most patients die before 6 months of age (1, 9). The double gall-bladder occurring in approximately 1/4000 is clinically asymptomatic and requires no treatment (1). This anomaly is associated with the increased risk of cholelithiasis and the occurrence of other biliary duct malformations (10). Variations of gall-bladder position are as follows: the intrahepatic gall-bladder (described


996

B. Jabłońska, D. Bałuka

Do zmienności położenia pęcherzyka żółciowego należą: śródwątrobowo położony pęcherzyk żółciowy (opisywany w 3% przypadków, u 60% z nich występuje kamica żółciowa), nadmiernie ruchomy, tzw. „pływający” pęcherzyk żółciowy posiadający własną krezkę (występuje u 5% osób, głównie u kobiet powyżej 60 r.ż.). W typie „pływającym” istnieje ryzyko skrętu pęcherzyka żółciowego (głównie u osób 60-80letnich; odnotowuje się też przypadki u dzieci) objawiającego się klinicznie ostrym bólem w prawym nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami. Skręt pęcherzyka żółciowego wymaga natychmiastowego operacyjnego odkręcenia i cholecystektomii (z powodu ucisku naczyń mogło dojść do martwicy) (1, 11). Inną odmianą położenia, opisywaną przez Jesipowicza i wsp. w 2% przypadków, jest dwudzielny pęcherzyk żółciowy z szyjką położoną pod więzadłem wątrobowo-dwunastniczym (11). O ile istnienie krezki ułatwia chirurgowi wykonanie operacji w przypadkach zmian zapalnych pęcherzyka żółciowego, o tyle śródwątrobowe położenie oraz dwudzielny pęcherzyk żółciowy z szyjką położoną pod więzadłem wątrobowo-dwunastniczym może stać się przyczyną ciężkich śródoperacyjnych powikłań w następstwie uszkodzenia przewodu żółciowego lub żyły wrotnej (11). Inną anomalią jest lewostronnie położony pęcherzyk żółciowy (w obrębie dolnej powierzchni lewego płata wątroby, najczęściej trzeciego segmentu). Tego typu położenie może towarzyszyć odwróconemu położeniu innych narządów wewnętrznych (situs inversus) (12) lub występuje ono osobno (13). Przewód pęcherzykowy uchodzi w tych przypadkach w typowym miejscu lub rzadziej do lewego przewodu wątrobowego. Rzadką odmianą anatomiczną jest poziome położenie pęcherzyka żółciowego w szczelinie poprzecznej wątroby oraz przemieszczenie pęcherzyka żółciowego do innej części powierzchni dolnej wątroby lub położenie ze skierowaniem dna do tyłu, częściowo w przestrzeni zaotrzewnowej (1). Podczas zabiegu należy również pamiętać o bardzo dużej zmienności tętnicy pęcherzykowej i tętnic wątrobowych w stosunku do zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych (14, 15, 16). U 57-68% pacjentów występuje typowy układ dróg żółciowych, w którym prawe gałęzie segmentowe przednie i tylne łączą się w przewód wątrobowy prawy tworzący z przewodem wątrobowym lewym przewód wątrobowy

in 3% of cases, in 60% of them cholelithiasis occurs), the „floating” gall-bladder with its own mesenterium (it occurs in 5% of subjects, commonly in women > 60 years). Considering the „floating” type, the risk of gall-bladder torsion is possible, accompanied by such clinical symptoms as acute right epigastric pain, nausea and vomiting. Torsion of the gall-bladder requires emergency detorsion and cholecystectomy (the gall-bladder may be infarcted due to occlusion of its blood vessels) (1, 11). Another position variation, described by Jesipowicz et al. in 2% of cases, is the bifid gall-bladder with the neck situated under the hepatoduodenal ligament (11). The presence of the mesenterium renders the surgical procedure easier (facilitates the surgical procedure), although the intrahepatic localization may be the cause of severe intraoperative complications, resulting from common bile ducts or portal vein injury (11). Another anomaly is left-sided gall-bladder presence (localized on the lower surface of the left hepatic lobe, most commonly in the third segment). This localization might be accompanied by situs inversus (12), or occurs as an isolated anomaly (13). In these cases, the cystic duct joins the common hepatic duct in its usual location, less frequently the left hepatic duct. A rare anatomical variation is the transverse gall-bladder, being situated horizontally in the transverse fissure of the liver, and gall-bladder displacement to another part of the hepatic lower surface or positioning of the gall-bladder fundus directed posteriorly, partially within the retroperitoneum (1). During the surgical procedure the surgeon should also keep in mind the many variations of cystic and hepatic arteries in relation to extrahepatic bile ducts (14, 15, 16). In 57-68% of patients the typical biliary system is present, where the right anterior and posterior segmental branches join and form the right hepatic duct. Together with the left hepatic duct the above-mentioned forms the common hepatic duct (1). According to Aleksandrowicz typical segmental division of the liver occurs in 76% of cases (17). Three other hepatic duct division variations were observed (1). In 12-18% of cases the common hepatic duct is formed following the junction of three hepatic ducts: the right anterior, right posterior and left hepatic ducts. In 8-20% of cases the right posterior and left hepatic ducts join to form the common hepatic duct,


Zmienności anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – znaczenie w chirurgii

wspólny (1). Według Aleksandrowicza typowy podział segmentowy wątroby występuje w 76% przypadków (17). Zaobserwowano trzy inne warianty podziału przewodów wątrobowych (1). W 12-18% przypadków przewód wątroby wspólny powstaje z połączenia trzech przewodów wątrobowych: prawego przedniego, prawego tylnego i lewego. U 8-20% przewody wątrobowe prawy tylny i lewy łączą się w przewód wątrobowy wspólny, natomiast prawy przedni przewód wątrobowy uchodzi do przewodu wspólnego poniżej tego połączenia. U 4-7% prawy tylny przewód wątrobowy uchodzi do przewodu wątrobowego wspólnego poniżej połączenia prawego przedniego i lewego przewodu wątrobowego. W 1,5-3% przypadków przewód pęcherzykowy uchodzi w miejscu połączenia wszystkich trzech gałęzi przewodów wątrobowych lub do jednego z prawych przewodów wątrobowych (1). W 1968 r. Kocoń opisał sposoby połączenia przewodów wątrobowych na podstawie obrazów cholangiografii śródoperacyjnej (18, 19, 20). Według Koconia przewód wątrobowy wspólny powstaje z połączenia dwóch przewodów wątrobowych prawego i lewego w 68,2% (wg badań z 1968 r.) do 81,5% (wg danych z 1988 r.) przypadków. W 18,5% przewód wątrobowy wspólny powstaje z trzech przewodów wątrobowych (21). W 5,55% (wg danych z 1988 r.) do 14,4% (wg badań z 1968 r.) trzy przewody wątrobowe (dwa przewody z prawego i jeden przewód z lewego płata wątroby) łączą się na tym samym poziomie w postaci trójnogu (jest to tzw. trifurkacja). W 13,2% przypadków dwa przewody wątrobowe z prawego płata wątroby i jeden przewód z lewego płata wątroby łączą się oddzielnie na różnych poziomach, natomiast u 2,2% przewód wątrobowy wspólny powstaje z czterech przewodów wątrobowych (18-21). Ortiz i wsp. (22) opisali przypadek ujścia przewodu wątrobowego wspólnego do pęcherzyka żółciowego z zanikiem przewodu żółciowego wspólnego – rodzaj przetrwałego przewodu wątrobowo-pęcherzykowego (po cholecystektomii wykonano hepatikojejunostomię). Picardi i wsp. (23) opisali ujście przewodu wątrobowego prawego do lejka pęcherzyka żółciowego, bez połączenia z przewodem wątrobowym lewym. Walia i wsp. (24) oraz Nikolov i wsp. (25) opisali ujście prawego i lewego przewodu wątrobowego do pęcherzyka żółciowego, z brakiem przewodu wątrobowego wspólnego z przewo-

997

and the right anterior hepatic duct joins the common hepatic duct below this junction. In 4-7% the right posterior hepatic duct joins the common hepatic duct below the junction of the right anterior and left hepatic ducts. In 1.5-3% of cases the cystic duct joins the junction of all three hepatic ducts, or one of the right hepatic ducts (1). In 1968, Kocoń described hepatic ducts junctions, based on intraoperative cholangiographic images (18, 19, 20). According to Kocoń, the common hepatic duct is formed following the junction of two hepatic ducts: the right and left ducts in 68.2% (according to literature data- 1968) to 81.5% (according to 1988 data) of cases. In 18.5% the common hepatic duct is formed following the junction of three hepatic ducts (21). In 5.55% (according to 1988 data) to 14.4% (according to 1968 investigations) of cases, three hepatic ducts (two ducts from the right and one duct from the left hepatic lobe) connect at the same level, under the shape of a tripod (so-called trifurcation). In 13.2% of cases two hepatic ducts from the right hepatic lobe and one duct from the left hepatic lobe connect with each other at different levels. Additionally, 2.2% of common hepatic ducts are formed from four hepatic ducts (18-21). Ortiz et al. (22) described a case of the common hepatic duct draining into the gall-bladder with common bile ducts agenesis – type of persistent hepatocystic duct (hepaticojejunostomy was performed after cholecystectomy). Picardi et al. (23) described the right hepatic duct branching into the infundibulum of the gall-bladder, without confluence with the left hepatic duct. Walia et al. (24) and Nikolov et al. (25), described the right and left hepatic ducts draining into the gall-bladder, with absence of the common hepatic duct, and the cystic duct replacing the common bile duct branching into the major duodenal papilla. The right hepatic duct draining into the cystic duct was also noted, which is associated with the increased risk of right hepatic duct division during cholecystectomy. In case of intraoperative biliary duct injury, primary reconstruction or biliary-intestinal anastomosis usually renders good results (26, 27). Cases of hepatic ducts branching to the gall-bladder are an indication for gall-bladder removal in the direction of its neck. The unrecognition and ligation of a severed right hepatic duct draining


998

B. Jabłońska, D. Bałuka

dem pęcherzykowym zastępującym przewód żółciowy wspólny, uchodzącym w obrębie brodawki większej dwunastnicy. Odnotowano również ujście przewodu wątrobowego prawego do przewodu pęcherzykowego, co związane jest z większym ryzykiem przecięcia przewodu wątrobowego prawego podczas cholecystektomii. W przypadku śródoperacyjnego uszkodzenia dróg żółciowych pierwotna naprawa lub zespolenie żółciowo-jelitowe daje zwykle dobre rezultaty (26, 27). Przypadki ujścia przewodów wątrobowych do pęcherzyka żółciowego stanowią argument przemawiający za usuwaniem pęcherzyka żółciowego w dół w kierunku jego szyjki. Nierozpoznanie i podwiązanie przeciętego prawego przewodu wątrobowego, uchodzącego do pęcherzyka żółciowego lub przewodu pęcherzykowego, jest szczególnie niebezpieczne, gdyż może prowadzić do czynnościowego ubytku dużej powierzchni wątroby (drenowanej przez ten przewód), żółtaczki i wstępującego zapalenia dróg żółciowych (26). W 1975 r. Jesipowicz i wsp. (11) opisali trzy podstawowe typy ujścia przewodu pęcherzykowego do przewodu wątrobowego wspólnego: wysokie (4,5%), średnie (88%) i niskie (7,5%). W typie wysokim przewód pęcherzykowy uchodzi do przewodu wątrobowego prawego, lewego lub do przewodu wątrobowego wspólnego tuż poniżej połączenia przewodów wątrobowych. Ten typ stwarza duże trudności techniczne w czasie zabiegu chirurgicznego przy wyosobnieniu końcowego odcinka przewodu pęcherzykowego przy istnieniu odczynu zapalnego. W typie środkowym przewód pęcherzykowy uchodzi do części naddwunastniczej głównej drogi żółciowej. W tych przypadkach jest dobrze widoczny i względnie łatwy do wydzielania. Trudności mogą spowodować jedynie te przypadki, w których przewód pęcherzykowy uchodzi na tylnej lub lewej powierzchni przewodu wątrobowego wspólnego (w 5,5% przypadków). Ujście niskie stwarza duże trudności operacyjne. Przewód pęcherzykowy przebiega w tych przypadkach na długim odcinku równolegle do przewodu wątrobowego wspólnego. Często przewody te złączone są tkanką łączną. Wydzielanie przewodu pęcherzykowego z odcinka pozadwunastniczego głównej drogi żółciowej jest bardzo utrudnione. Występujące krwawienie z licznych drobnych naczyń zaciera pole widoczności i może stać się pośrednio przyczyną uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego i ściany dwunastnicy (11).

into the gall-bladder or cystic duct seems particularly dangerous, since it may lead towards functional defects of a significant liver surface (drained by the duct), jaundice and ascending cholangitis (26). In 1975, Jesipowicz et al. (11) described three basic types of cystic ducts branching into the common hepatic duct: high (4.5%), middle (88%) and low (7.5%). Considering the high type, the cystic duct drains into the right, left or common hepatic ducts just below the junction of hepatic ducts. This type might pose technical difficulties during the surgical procedure, during preparation of the distal part of the cystic duct, accompanied by an inflammatory reaction. Considering the middle type the cystic duct branches to the supraduodenal part of the main biliary tract. In these cases, it is well visible and relatively easy to prepare. Difficulties might arise when the cystic duct branches to the posterior or left surface of the common hepatic duct (in 5.5% of cases). The low opening might pose difficulties during the surgical procedure. In these cases, the cystic duct runs parallel to the common hepatic duct, considering a long segment of the above-mentioned. Frequently, these ducts are connected by connective tissue. The preparation of the cystic duct from the supraduodenal portion of the main biliary tract is very difficult. Bleeding from multiple small vessels reduces the visibility of the operative field, and may be the indirect cause of common bile duct and duodenal wall injury (11). In 1976, Benson and Page (28) described five essential variations of biliary ducts, considering the surgical point of view, from which three concern the length, course and insertion of the cystic duct into the common hepatic duct: 1. Long cystic duct running parallelly to the common hepatic duct with low opening. 2. High insertion of the cystic duct into the common hepatic duct – at the level of the right and left hepatic duct junction (trifurcation). 3. Accessory hepatic duct draining into the common hepatic duct, above the cystic duct. 4. Cystic duct entering the right hepatic duct. 5. Cholecystohepatic duct. The course of the cystic duct may be parallel (15%) or spiral (8%) in relation to the common hepatic duct (28). According to Kocoń, the cystic duct joins the common hepatic duct at an acute angle (87%),


Zmienności anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – znaczenie w chirurgii

W 1976 r. Benson i Page (28) opisali pięć istotnych dla chirurga wariantów przewodów żółciowych, z których trzy dotyczą długości, przebiegu i miejsca połączenia przewodu pęcherzykowego z przewodem wątrobowym wspólnym: 1. Długi przewód pęcherzykowy biegnący równolegle do przewodu wątrobowego wspólnego z niskim poziomem ujścia. 2. Wysokie ujście przewodu pęcherzykowego do przewodu wątrobowego wspólnego – na poziomie połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego (trifurkacja). 3. Dodatkowy przewód wątrobowy uchodzący do przewodu wątrobowego wspólnego powyżej przewodu pęcherzykowego. 4. Ujście przewodu pęcherzykowego do przewodu wątrobowego prawego. 5. Przewód pęcherzykowo-wątrobowy. Przebieg przewodu pęcherzykowego może być równoległy (15%) lub spiralny (8%) do przewodu wątrobowego wspólnego (28). Według Koconia przewód pęcherzykowy łączy się z przewodem wątrobowym wspólnym pod kątem ostrym (87%), prostym (9,2%) lub biegnie wokół niego spiralnie (3,7%). Ujście przewodu pęcherzykowego znajduje się najczęściej na ścianie prawej przewodu wątrobowego wspólnego (72,2%), na ścianie prawej przechodząc na ścianę tylną (13%), całkowicie na ścianie tylnej (13%) lub na ścianie tylnej z zachodzeniem na ścianę lewą (1,8%). Przewód pęcherzykowy dochodzący do przewodu wątrobowego wspólnego pod kątem ostrym, na krótszym lub dłuższym odcinku, może przebiegać do niego stycznie. Przebieg równoległy występuje w 42,6% przypadków. W 38,8% powstaje wspólna ściana rozdzielająca światło przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu pęcherzykowego, tzw. ostroga (21). Fakt, że przewód pęcherzykowy może uchodzić na prawej, tylnej, przedniej lub nawet lewej ścianie głównej drogi żółciowej, narzuca konieczność ostrożnego i dokładnego preparowania go aż do ujścia. Przestrzegając tego unika się pozostawienia zbyt długiego kikuta mogącego być powodem pewnych powikłań. Preparowanie to musi być szczególnie ostrożne i dokładne, gdy końcowy odcinek przewodu pęcherzykowego biegnie równolegle do przewodu wątrobowego wspólnego. Należy wówczas rozdzielić istniejący luźny lub nawet lity zrost obu tych przewodów, aby właściwie założyć podwiązkę na przewód pęcherzykowy. Ostroga

999

right angle (9.2%) or runs spirally around the common bile duct (3.7%). The cystic duct opens most frequently on the right wall of the common hepatic duct (72.2%), on the right posterior wall (13%), and left posterior wall (1.8%). The cystic duct entering the common hepatic duct at an acute angle might run tangently to the common hepatic duct, during a shorter or longer distance. The parallel course occurs in 42.6% of cases. In 38.8% of cases a common wall separating the lumen of the common hepatic duct and cystic duct is observed, the so-called carina (21). The cystic duct might open to the right, posterior, anterior or even left wall of the common biliary tract, thus obliging us to perform careful and precise preparation, as far as the opening. Abiding to the above-mentioned, one avoids leaving too long a stump, which may lead towards selected complications. The preparation must be particularly careful and precise, when the distal part of the cystic duct runs parallelly to the common hepatic duct. The division of the existing loose or even solid adhesion of both ducts should be performed, in order to place a ligature on the cystic duct properly. The carina might render instrumental control of the proximal part of the common bile duct by the cystic duct very difficult or impossible, with the need for choledochotomy (incision of the main biliary tract). The presence of a long carina might also lead towards duct stenosis. The narrowing of the lumen might be caused by gathering of deposits, rendering bile outflow more difficult (21). Moreover, literature data described a cystic duct draining into the right and left hepatic ducts, cases of double cystic ducts and very short or total absence of the cystic duct (6, 29, 30). During ligation of a short cystic duct (occurs in 5-10%) one must pay attention, as not to damage the common biliary duct wall. The risk of injury is increased during excessive traction of the gall-bladder neck during preparation. In case of total agenesis of the cystic duct the gall-bladder opens directly to the common biliary duct, which might be mistaken for the cystic duct (1, 6). The presence of accessory hepatic ducts was described in nearly 10% of cases (1). Divergent data concerning the precise frequency of their occurrence, ranging between 2 and 30% have been described in literature (according to some authors it is the most common type of biliary


1000

B. Jabłońska, D. Bałuka

może utrudnić lub uniemożliwić kontrolę instrumentalną dowątrobowego odcinka przewodu wątrobowego wspólnego przez przewód pęcherzykowy, z koniecznością wykonania kontroli drogą nacięcia głównej drogi żółciowej. Obecność długiej ostrogi może też zwężać przewody w tym miejscu. Zwężenie światła może być miejscem, gdzie powstają lub zatrzymują się złogi oraz może utrudniać odpływ żółci (21). Ponadto w piśmiennictwie opisano ujście przewodu pęcherzykowego do prawego i lewego przewodu wątrobowego, przypadki podwójnego przewodu pęcherzykowego oraz bardzo krótki lub całkowity brak przewodu pęcherzykowego (6, 29, 30). Podczas podwiązywania krótkiego przewodu pęcherzykowego (występuje z częstością 5-10%) należy uważać, by nie uszkodzić ściany przewodu żółciowego wspólnego. Ryzyko takiego uszkodzenia wzrasta podczas nadmiernego pociągania szyjki pęcherzyka żółciowego podczas preparowania. W przypadku całkowitej agenezji przewodu pęcherzykowego pęcherzyk żółciowy otwiera się bezpośrednio do przewodu żółciowego wspólnego, który można pomyłkowo wziąć za przewód pęcherzykowy (1, 6). Obecność dodatkowych przewodów wątrobowych opisuje się w ok. 10% przypadków (1). W piśmiennictwie istnieją rozbieżne dane dotyczące dokładnej częstości ich występowania – od 2% do nawet 30% (według niektórych autorów jest to najczęstszy typ anomalii dróg żółciowych) (6, 11, 20, 26). Rozbieżność tych danych może być związana z niejednolitą ich definicją. Według Koconia dodatkowe przewody wątrobowe są to małe przewody łączące się z pęcherzykiem żółciowym lub przewodem pęcherzykowym, a także małe przewody nadliczbowe z poszczególnych segmentów wątroby i nie biorące udziału w wytwarzaniu przewodu płatowego (20). Odchodzą one z powierzchni wątroby (zwykle z pojedynczych segmentów) i uchodzą do prawego, lewego przewodu wątrobowego, przewodu pęcherzykowego, przewodu żółciowego wspólnego lub pęcherzyka żółciowego (1). Opisano również przypadek ujścia przewodu dodatkowego do przewodu trzustkowego (31) oraz krzywizny mniejszej żołądka (33). W większości przypadków wychodzą one z prawego płata wątroby, rzadziej z płata lewego lub ogoniastego. Są pozostałością zbaczających, przetrwałych w procesie embriogenezy sznurów wątrobowych. Zwykle są delikatnymi, cienkimi strukturami (średnicy do 2 mm), które

tract anomalies) (6, 11, 20, 26). Differences might be associated with their non-uniform definition. According to Kocoń, accessory hepatic ducts are small ducts joining the gall-bladder or the cystic duct, and also small additional ducts from particular segments of the liver, not forming the lobar duct (20). They arise from the surface of the liver (usually from the singular segments) and drain into the right and left hepatic ducts, the cystic duct, the common biliary duct or gall-bladder (1). A case of an accessory duct draining into the pancreatic duct (31) and lesser curvature of the stomach (32) has also been described. In most cases they arise from the right hepatic lobe, more rarely from the left or caudate lobe of the liver. They are remnants, aberrant during the embryogenetic process of hepatic cords. They are usually delicate, thin structures (diameter to 2 mm), which may be easily overlooked during the surgical procedure, although sometimes they may reach the size of cystic ducts. They often run within the hepatocystic triangle and may be injured during preparation of this region (1, 6, 11). Balija et al. (33) distinguished three groups of clinically important accessory bile ducts. Group I comprised accessory bile ducts between the gall-bladder and the respective site of the lower hepatic surface. This group included the so-called Luschka’s accessory bile ducts and hepatocystic ducts. The hepatocystic ducts are small biliary ducts running directly to the gallbladder from the surface of the liver. The hepatocystic duct draining bile from the large hepatic area is particularly dangerous, due to the high risk of duct injury during preparation (34, 35). The divided recognized hepatocystic duct during preparation of the gall-bladder from the lower hepatic surface should be ligated, in order to avoid postoperative bile leakage (1, 34, 35). According to some authors this type of anomaly might play a role in the pathogenesis of cholecystitis caused by disturbances in bile drainage with stasis (26). Group II comprised accessory bile ducts localized within the hepatocystic triangle, draining into the cystic duct or one of the hepatic ducts. This group included the hepatocystic ducts running from the liver parenchyma to the cystic duct, hepatohepatic ducts draining bile from the liver to the common hepatic duct, and the so-called anastomotic ducts connecting the cystic duct with one of the hepatic ducts or the hepatic ducts with each other (33).


Zmienności anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – znaczenie w chirurgii

łatwo przeoczyć podczas zabiegu, aczkolwiek czasami mogą osiągać rozmiary przewodu pęcherzykowego. Często przebiegają w obrębie trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego i mogą zostać uszkodzone podczas preparowania tej okolicy (1, 6, 11). Balija i wsp. (32) wyróżnili trzy główne grupy ważnych pod względem klinicznym dodatkowych przewodów żółciowych. Grupa I obejmuje dodatkowe przewody żółciowe pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a odpowiadającą mu lożą dolnej powierzchni wątroby. Do tej grupy zalicza się tzw. podpęcherzykowe dodatkowe przewody żółciowe Luschki oraz przewody wątrobowo-pęcherzykowe. Przewody wątrobowo-pęcherzykowe są to małe przewody żółciowe biegnące do pęcherzyka żółciowego bezpośrednio z powierzchni wątroby. Szczególnie niebezpieczny dla chirurga jest przewód wątrobowo-pęcherzykowy drenujący żółć z dużego obszaru wątroby, gdyż istnieje wtedy duże ryzyko uszkodzenia tego przewodu podczas preparowania (34, 35). W razie wykrycia przewodu wątrobowo-pęcherzykowego podczas preparowania pęcherzyka żółciowego z dolnej powierzchni wątroby, należy go podwiązać, aby uniknąć pooperacyjnego wycieku żółci (1, 34, 35). Według niektórych autorów tego typu anomalie mogą odgrywać rolę w patogenezie zapalenia pęcherzyka żółciowego spowodowanego zaburzeniami drenażu żółci z jej zastojem (26). Grupa II obejmuje dodatkowe przewody żółciowe znajdujące się w obrębie trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego, uchodzące do przewodu pęcherzykowego lub jednego z przewodów wątrobowych. Do tej grupy należą: przewody wątrobowo-pęcherzykowe biegnące z miąższu wątroby do przewodu pęcherzykowego, przewody wątrobowo-wątrobowe drenujące żółć z części wątroby do przewodu wątrobowego wspólnego oraz tzw. zespoleniowe przewody łączące przewód pęcherzykowy z jednym z przewodów wątrobowych lub przewody wątrobowe ze sobą (33). Do grupy III zalicza się przewody wątrobowo-pęcherzykowe biegnące z miąższu wątroby do różnych miejsc w obrębie pęcherzyka żółciowego (33). Diwadkar i wsp. (36) opisali dodatkowy przewód łączący boczny i przyśrodkowy segment lewego płata wątroby. Dodatkowe przewody wątrobowe przypadkowo uszkodzone podczas zabiegu mogą być źródłem pooperacyjnego wycieku żółci.

1001

Group III comprised hepatocystic ducts running from the liver parenchyma to different localizations within the gall-bladder (33). Diwadkar et al. (36) described an accessory duct connecting the lateral and medial segments of the left hepatic lobe. Accessory hepatic ducts accidentally damaged during the surgical procedure may be the source of postoperative bile leakage. Iso et al. (37) described a case of bile peritonitis after Billroth’s I partial gastrectomy in a patient diagnosed with cancer, due to bile leakage from the injured accessory hepatic duct running along the free edge of the left triangular ligament. Within the upper end of the left hepatic lobe – the so-called appendix fibrosa, small bile ducts are possible to observe. The above-mentioned are aberrant vessels, remnants of the primary situated liver tissue. In case of intraoperative incision of the appendix fibrosa, it should be ligated, in order to avoid postoperative bile leakage and relaparotomy (37). Cases of postoperative bile leakage from accidentally damaged accessory hepatic ducts: Luschka’s duct (arising from the gall-bladder fossa of the liver) and the accessory cholecystohepatic duct, were described in literature data (Pisanu et al.) (38). Careful preparation of the bile ducts allows proper identification and ligation of the accessory hepatic duct, enabling to avoid postoperative bile leakage. Anomalies concerning the position and number of the common biliary ducts belong to rare anatomical variations. Recognition of their presence is very important for the surgeon, considering the prevention of jatrogenic injuries of the common biliary duct during surgical procedures performed on the common biliary duct and stomach. According to Jesipowicz et al., in 52.5% of cases the common biliary duct enters the major papilla in the middle segment of the descending part of the duodenum, on its posterior wall. In the remaining cases an atypical localization of Vater’s papilla is observed: higher (4%) or lower (43.5%). In 68% of cases the common biliary duct forms with the pancreatic duct, before entering the duodenum, the hepatopancreatic ampulla (junction of the common biliary duct and pancreatic duct in the preduodenal segment). In 32% of cases the common biliary duct runs within Vater’s papilla above the pancreatic duct, and both ducts branch off near the apex of the papilla (11).


1002

B. Jabłońska, D. Bałuka

Iso i wsp. (37) opisali przypadek żółciowego zapalenia otrzewnej po resekcji częściowej żołądka sposobem Billrotha I z powodu raka, spowodowanego wyciekiem żółci z uszkodzonego dodatkowego przewodu wątrobowego przebiegającego wzdłuż wolnego brzegu więzadła trójkątnego lewego. W obrębie górnego końca lewego płata wątroby – tzw. przyczepka włóknistego (appendix fibrosa) występują drobne przewodziki żółciowe. Są to tzw. naczynia zbaczające (vasa aberrantia hepatis) będące pozostałością pierwotnie dalej sięgającej tkanki wątrobowej. W razie śródoperacyjnego przecięcia przyczepka włóknistego wątroby należy go podwiązać w celu uniknięcia pooperacyjnego wycieku żółci i powtórnej laparotomii (37). W piśmiennictwie (Pisanu i wsp.) przedstawiono również przypadki pooperacyjnego wycieku żółci z przypadkowo uszkodzonych innych dodatkowych przewodów wątrobowych: przewodu Luschki (biegnącego z loży pęcherzyka żółciowego wątroby) oraz z dodatkowego przewodu pęcherzykowo-wątrobowego (38). Ostrożne preparowanie dróg żółciowych pozwala na właściwą identyfikację i podwiązanie dodatkowego przewodu wątrobowego oraz uniknięcie pooperacyjnego wycieku żółci. Do rzadkich zmienności anatomicznych należą anomalie dotyczące położenia i liczby przewodu żółciowego wspólnego (PŻW). Rozpoznanie ich obecności jest niezwykle ważne dla chirurga w zapobieganiu jatrogennym uszkodzeniom PŻW podczas zabiegów przeprowadzanych w obrębie pęcherzyka żółciowego i żołądka. Według Jesipowicza i wsp. – w 52,5% przypadków PŻW uchodzi na brodawce większej w środkowym odcinku części zstępującej dwunastnicy na ścianie tylnej. W pozostałych przypadkach występuje nietypowe położenie brodawki Vatera – wyższe (4%) lub niższe (43,5%). W 68% przypadków PŻW tworzy z przewodem trzustkowym przed ujściem do dwunastnicy bańkę wątrobowo-trzustkową (połączenie PŻW i przewodu trzustkowego występuje w odcinku przeddwunastniczym). W 32% przypadków PŻW przebiega w obrębie brodawki Vatera nad przewodem trzustkowym i oba przewody uchodzą obok siebie na szczycie brodawki (11). Opisano kilka wariantów nieprawidłowego położenia lub duplikacji przewodu żółciowego wspólnego. W piśmiennictwie odnotowano pojedynczy PŻW uchodzący w obrębie odźwiernika lub części przedodźwiernikowej żołądka. Kubik i wsp. (39) opisali przewód żółciowy roz-

Several variations of malposition or duplication of the common biliary duct draining into the pylorus or the prepyloric part of the stomach were described literature data. Kubik et al. (39) presented the bile duct originating in the superior area of the lateral segment of the liver, passing through the pyloric sphincter to the submucous membrane of the superior part of the duodenum. This variation was accompanied by the left gastric vein draining directly into the superior area of the lateral segment of the liver (34). Other common biliary duct anomalies are as follows: a single duct opening into the pylorus or antrum, a single duct opening into the gastric fundus, a single duct entering the duodenum independently of the pancreatic duct, two separate ducts entering the duodenum – 1 cm apart, a bifurcating duct with one branch entering the duodenum and the other the stomach, a bifurcating duct with both branches entering the duodenum, septate common biliary duct, as well as two openings of a single duct into the duodenum (1). The described anomalies of the extrahepatic biliary ducts are asymptomatic. Their clinical significance results from the possibility of accidental injury during the surgical procedure (1). A particular type of common biliary duct anomaly is the so-called common pancreaticobiliary duct (anomalous arrangement of the pancreaticobiliary duct-AAPBD), which consists in improper junction of the common biliary duct and pancreatic duct, being associated with increased risk of gall-bladder carcinoma. In case of the above-mentioned, one may observe regurgitation of pancreatic juice into the biliary ducts, and mixture of the refluxed pancreatic and bile juice. This is an essential irritant factor for the biliary tract epithelium, leading towards chronic inflammation and metaplasia. These mucosal changes may lead towards carcinogenesis. Particularly significant cell proliferative activity was observed in case of the pancreatic duct joining the common biliary duct (PC type), in comparison to the common biliary duct joining the pancreatic duct (C-P type). In case of children it may cause epithelial hyperplasia. Factors responsible for increased proliferative activity remain unknown. It seems that bile acids and refluxed pancreatic proteases may play an important role in this process (40). Another described anomaly of the biliary ducts occurring mainly in children and adults


Zmienności anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – znaczenie w chirurgii

poczynający się w obrębie górnego pola segmentu przyśrodkowego wątroby, przechodzący przez zwieracz odźwiernika do błony podśluzowej górnej części dwunastnicy. Zmienności tej towarzyszyła lewa żyła żołądkowa uchodząca bezpośrednio do wątroby w obrębie górnego pola segmentu bocznego (34). Do innych anomalii PŻW należą: pojedynczy PŻW uchodzący do dna żołądka, pojedynczy PŻW uchodzący do dwunastnicy niezależnie od przewodu trzustkowego, dwa oddzielne przewody uchodzące do dwunastnicy w odległości 1 cm, rozdwojony PŻW z jedną gałęzią uchodzącą do dwunastnicy i drugą gałęzią uchodzącą do żołądka, rozdwojony PŻW z obydwiema gałęziami uchodzącymi do dwunastnicy, podzielony przez przegrodę PŻW z dwoma ujściami pojedynczego przewodu w obrębie dwunastnicy (1). Opisane anomalie zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych przebiegają bezobjawowo. Ich duże znaczenie kliniczne wynika z możliwości przypadkowego ich uszkodzenia podczas zabiegu (1). Szczególnym rodzajem wady anatomicznej przebiegu PŻW jest tzw. wspólny przewód trzustkowo-żółciowy (anomalous arragement of the pancreaticobiliary duct – AAPBD), w którym dochodzi do nieprawidłowego połączenia PŻW z przewodem trzustkowym, co jest związane ze zwiększonym ryzykiem raka pęcherzyka żółciowego. W anomalii tej dochodzi do zwrotnego zarzucania soku trzustkowego do dróg żółciowych i mieszania się zarzucanej treści soku trzustkowego z żółcią, co stanowi istotny czynnik drażniący nabłonek dróg żółciowych, prowadząc do przewlekłego zapalenia i metaplazji. Te zmiany błony śluzowej mogą prowadzić do karcynogenezy. Szczególnie dużą aktywność proliferacyjną komórek błony śluzowej pęcherzyka żółciowego zaobserwowano w podtypie ujścia przewodu trzustkowego do PŻW (w porównaniu z podtypem ujścia PŻW do przewodu trzustkowego). U dzieci jest to przyczyną hiperplazji nabłonkowej. Czynniki odpowiedzialne za zwiększoną aktywność proliferacyjną w tej anomalii pozostają nieznane. Wydaje się, że istotną rolę w tym procesie mogą odgrywać kwasy żółciowe i proteazy trzustkowe (40). Do innych opisywanych anomalii dróg żółciowych występujących głównie u dzieci i dorosłych należą wrodzone torbielowate ich poszerzenia (41). Torbiele dróg żółciowych przebiegają bezobjawowo, jednakże wiążą się ze

1003

include congenital cystic dilatations. Choledochal cysts are asymptomatic, although they are associated with increased risk of pancreatitis, cholangitis and cholangiocarcinoma. Thus, they should be radically treated by total excision of the dilated extrahepatic biliary ducts with following hepato-intestinal anastomosis (hepaticojejunostomy) (41). Agenesis of intrahepatic bile ducts with normal extrahepatic biliary tract is rarely described (42). Sex predominance considering the frequency of some bile ducts anomalies has been noted. Futara et al. (43), noted more frequent occurrence of selected bile duct anomalies (kinking of the gall-bladder and Hartmann’s pouch) in women, with the higher rate of cholelithiasis and biliary tracts diseases in females. Most described anomalies of the biliary ducts are disclosed accidentally during surgical procedures, mainly cholecystectomy. Preoperative diagnostic investigations (abdominal cavity ultrasound, cholangiography, ERCP) do not reveal the presence of anatomical anomalies within the biliary tract (13, 23). Most often they are accidentally disclosed by the surgeon during preparation of the bile ducts in case of cholecystectomy performed for cholelithiasis. Intraoperative cholangiography may be helpful in the precise description and confirmation of bile ducts variations (10, 13, 22, 23, 26, 31). Accidental and imperceptible during the surgical procedure, the severing of the biliary ducts might cause postoperative bile leakage, which may lead towards bile peritonitis requiring relaparotomy. Damage to the normal or accessory bile duct is the cause of increased prevalence, considering postoperative complications and mortality. Therefore, careful dissection of the bile duct and identification of all anatomical structures before their incision and ligation seem essential. Proper exposure of the operative field is an advantage (44). Sometimes however, small accessory ducts are not visible and the only indicator of their presence is the opacification of the gall-bladder. In case of intraoperative division of the small accessory bile duct, it should be ligated, in order to avoid postoperative bile leakage. The large duct should be anastomosed, if possible, to the cystic duct (after cholecystectomy with the duct stump), common hepatic duct, duodenum or Roux-en-Y jejunal loop. Unrecognized divided biliary ducts are the cause of bile leakage du-


1004

B. Jabłońska, D. Bałuka

zwiększonym ryzykiem występowania zapalenia trzustki, zapalenia i raka dróg żółciowych. Z tego powodu powinny być radykalnie leczone poprzez całkowitą resekcję poszerzonych zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z następowym zespoleniem wątrobowo-jelitowym (41). Sporadycznie opisuje się agenezję wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z prawidłowo rozwiniętymi zewnątrzwątrobowymi drogami żółciowymi (42). Stwierdzono zależność częstości występowania niektórych anomalii dróg żółciowych od płci. Futara i wsp. (43) odnotowali częstsze występowanie niektórych wad rozwojowych dróg żółciowych (załamanie struktury podłużnej pęcherzyka żółciowego i uchyłek Hartmanna) wśród kobiet, z czym może być związany wyższy odsetek kamicy żółciowej i chorób dróg żółciowych u kobiet. Większość opisywanych anomalii dróg żółciowych jest stwierdzana przypadkowo podczas zabiegów chirurgicznych, głównie cholecystektomii. Niejednokrotnie przeprowadzane przedoperacyjne badania diagnostyczne (usg jamy brzusznej, cholangiografia, ERCP) nie wykazują obecności wad anatomicznych w obrębie dróg żółciowych (13, 23). Najczęściej są one przypadkowo wykrywane przez chirurga przy preparowaniu okolicy dróg żółciowych podczas cholecystektomii przeprowadzanej z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Pomocna w dokładnym określeniu lub potwierdzeniu wariantu zmienności dróg żółciowych może być cholangiografia śródoperacyjna (10, 13, 22, 23, 26, 31). Przypadkowe i niezauważone podczas zabiegu przecięcie dróg żółciowych jest przyczyną pooperacyjnego wycieku żółci, co może prowadzić do rozwoju żółciowego zapalenia otrzewnej i wymaga relaparotomii. Uszkodzenie prawidłowego lub dodatkowego przewodu żółciowego jest przyczyną zwiększonej częstości powikłań pooperacyjnych, chorobowości, a nawet śmiertelności. Dlatego tak istotne jest ostroż-

ring the postoperative period, which may lead towards such complications as bile peritonitis, subphrenic abscess, external biliary fistula or postoperative stricture of the common biliary ducts (as a result of the inflammatory reaction to bile leakage) (6, 26, 45, 46). Adequate exposure of the surgical field, careful dissection, knowledge of the anatomy of the biliary tract and awareness of the possibility of multiple anatomical anomalies are indispensable for the safe performance of surgical procedures.

ne preparowanie dróg żółciowych i identyfikacja wszystkich struktur anatomicznych przed ich podwiązaniem i przecięciem, w czym pomaga odpowiednia ekspozycja pola operacyjnego (44). Czasami jednak drobne dodatkowe przewody nie są widoczne, a jedynym wskaźnikiem ich występowania jest zmniejszenie przejrzystości pęcherzyka żółciowego. W przypadku śródoperacyjnego przecięcia małego dodatkowego przewodu żółciowego należy go podwiązać, aby uniknąć pooperacyjnego wycieku żółci. Duży przewód powinien zostać zespolony, jeżeli jest to możliwe, z przewodem pęcherzykowym (po cholecystektomii z kikutem przewodu), przewodem wątrobowym wspólnym, dwunastnicą lub pętlą jelita czczego Roux-enY. Niezaopatrzone przecięte przewody żółciowe są przyczyną wycieku żółci w okresie pooperacyjnym, co może doprowadzić do takich powikłań, jak: żółciowe zapalenie otrzewnej, ropień podprzeponowy, zewnętrzna przetoka żółciowa lub poperacyjne zwężenie przewodu żółciowego wspólnego (wskutek odpowiedzi zapalnej na wyciek żółci) (6, 26, 45, 46). Odpowiednio szeroki wgląd w pole operacyjne, ostrożne preparowanie, znajomość anatomii dróg żółciowych oraz świadomość występowania w ich obrębie różnorodnych anomalii anatomicznych są niezbędne w bezpiecznym przeprowadzaniu zabiegów chirurgicznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gadacz TR: Anatomy, Embriology, Anomalies, and Physiology of the Gall-bladder and Biliary Ducts. W: Zuidema GD, Yeo ChJ. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Vol III. 5th edi-

tion. WB Saunders Company, Philadelphia 2002; 143-50. 2. Linder HH: Embriology and anatomy of the biliary tree. In Way, LW, and Pellegrini, CA (eds). Sur-


Zmienności anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – znaczenie w chirurgii

gery of the Gall-bladder and Bile Ducts. Philadelphia, WB Saunders 1987: 3. 3. Frierson H, Jr: The gross anatomy and histology of the gall-bladder, extrahepatic ducts, vaterian system and minor papilla. Am J Surg Pathol 1989; 13: 146. 4. Bockman DE, Freeny PC: Anatomy and anomalies of the biliary tree. Laparosc Surg 1992; 1: 92. 5. Yoshida J, Chijiwa K, Yamaguchi K i wsp.: Practical classification of the branching types of the biliary tree. J Am Coll Surg 1996; 182: 37. 6. Lamah M, Dickson GH: Congenital anatomical abnormalities of the extrahepatic biliary duct: a personal audit. Sur Radiol Anat 1999; 21(5): 325-27. 7. Boyden E: „Phrygian cap” in cholecystography: a congenital anomaly of the gall-bladder. AJR Am J Roentgenol 1935; 33: 589. 8. Davies E, Harding HE: The pouch of Hartmann. Lancet 1942; 1: 193. 9. Vijay KT, Kocher HH, Koti RS i wsp.: Agenesis of gall bladder – a diagnostic dilemma. J Postgrad Med 1996; 42: 80-82. 10. Marin-Pineda R, Arnaud-Carreno C, Leyva-Ramos A i wsp.: Accessory gall-bladder. Diagnosis by ERCP. Rev Gastroenterol Mex 2002; 67(2): 100-02. 11. Jesipowicz M, Karski J, Kurylcio L: Chirurgiczne problemy związane ze zmiennością budowy zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 1975; 47(1): 7-11. 12. Korn O, Csendes A, Bastias J: Anomalies of extrahepatic biliary duct and gall-bladder associated with intestinal malrotation: a case report. Surgery 1988; 103(4): 496-98. 13. Idu M, Jakimowicz J, Iuppa A i wsp.: Hepatobiliary anatomy in patients with transposition of the gallbladder: implications for safe laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1996; 83(10): 1442-43. 14. Nowak M: Variation of the cystic artery in man. Folia Morphol 1977; 36(2): 89-98. 15. Nowak M: Zmienność unaczynienia tętniczego wątroby u człowieka. Folia Morphol 1966; 25(3): 277-84. 16. Kędzior E, Kuś J: Naczynia krwionośne pęcherzyka żółciowego. Folia Morphol 1965; 24(4): 393-403. 17. Aleksandrowicz R: O segmentach naczyniowych wątroby. Folia Morphol 1964; 23: 29-42. 18. Kocoń T: Odmiany anatomiczne połączenia przewodów wątrobowych w obrazie cholangiograficznym. Pol Przegl Radiol Med Nukl 1968; 32(2): 24552. 19. Kocoń T: Anatomia rentgenowska przewodu żółciowego głównego i jego stosunek do kręgosłupa. Pol Przegl Radiol Med Nukl 1968; 32(2): 255-63. 20. Kocoń T: Odmiany anatomiczne połączenia przewodów wątrobowych w obrazie cholangiograficznym. Pol Przegl Chir 1968; 40(6): 654-60. 21. Kocoń T: Niektóre odmiany anatomiczne dróg żółciowych i ich znaczenie w praktyce chirurgicznej. Pol Przegl Chir 1988; 60(10): 801-07. 22. Ortiz VN, Vidal E, Padilla JS: Surgical significance of persistent cholecystohepatic ducts. Bol Asoc Med P R 1989; 81(9): 355-58.

1005

23. Picardi N, Monti M, Pasta V i wsp.: Rare malformation of the bile ducts of surgical interest. Ann Ital Chir 1989; 60(5): 399-403. 24. Walia HS, Abraham TK, Baraka A: Gall-bladder interposition: a rare anomaly of the extrahepatic ducts. Int Surg 1986; 71(2): 117-21. 25. Nikolov K, Chobanov G, Belchev B i wsp.: A rare case of gallbladder interposition In the extrahepatic bile ducts. Khirurgiia (Sofiia) 1994; 47(6):52-53. 26. Prinz RA, Howell HS, Pickleman JR: Surgical significance of extrahepatic biliary tree anomalies. Am J Surg 1976; 131(6): 755-757. 27. Hashimoto M, Hashimoto M, Ishikawa T i wsp.: Right hepatic duct emptying into the cystic duct: report of a case. Surg Endosc 2002; 16(2): 359. 28. Benson E, Page RE: A practical reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries. Br J Surg 1976; 63: 853. 29. Gergely M, Csipo L, Gyory-Kiss F: Interposition of the gall-bladder: a rare congenital malformation of the extrahepatic bile ducts. Acta Chir Acad Sci Hung 1979; 20(4): 335-40. 30. Augustyniak E, Kocoń T, Zając S: Rzadki przypadek podwójnego przewodu pęcherzykowego. Folia Morphol 1968; 27(1): 75-77. 31. Atlas H, Jacquemin JP: Rare abnormality of the extrahepatic bile ducts. Accessory hepatic duct opening into the middle of Wirsung’s duct. J Chir (Paris) 1972; 104: 591-94. 32. Mascarenhas R, Varadarajan R, Mathias J i wsp.: Accessory left biliary duct draining into the lesser curve of the stomach. Gut 2002; 51(6): 884. 33. Balija M, Huis M, Szerda M i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy – accessory bile ducts. Acta Med. Croatica 2003; 57(2): 105-09. 34. Champetier J, Letoublon C, Arvieux C i wsp.: Variations of division of the extrahepatic bile ducts: significance and origin, surgical implications. J Chir (Paris) 1989; 126(3): 147-54. 35. Losanoff JE, Jones JW, Richman BW i wsp.: Hepatocystic duct: a rare anomaly of the extrahepatic biliary system. Clin Anat 2002; 15(4): 314-15. 36. Diwadkar GB, Schwaitzberg SD: An extrahepatic biliary anomaly. Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13(1): 41-43. 37. Iso Y, Kusaba I, Matsumata T: Postoperative bile peritonitis caused by division of an aberrant bile duct In the left triangular ligament of the liver. Am J Gastroenterol 1996; 91(11): 2428-30. 38. Pisanu A, Altana ML, Piu S i wsp.: Bile leak from the accessory biliary duct following laparoscopic cholecystectomy. G Chir 2003; 24(4): 115-18. 39. Kubik S, Groscurth P: Rare anomaly of the extrahepatic bile duct and the V. Coronaria ventriculi. Chirurg 1977; 48(2): 77-80. 40. Tokiwa K, Ono S, Iwai N: Mucosal cell proliferation activity of the gall-bladder In children with anomalous arragement of the pancreatobiliary duct. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6(3): 213-17. 41. Neri V, Ambrosi A, Iacobone M: Congenital cystic dilatation of the bile ducts: a cas report and re-


1006

B. Jabłońska, D. Bałuka

view of the literature. Ann Ital Chir 2000; 71(6): 703-11. 42. Le Tan Vinh, Alagille D, Wolf A i wsp.: Agenesis of the intrahepatic bile ducts with normal extrahepatic biliary tract. Anatomical study. Arch Fr Pediatr 1961; 18: 358-67. 43. Futara G, Kinfu Y: Anatomical variations of gallbladder and biliary ducts among Ethiopians. Ethiop Med J 2001; 39(3): 173-84. Pracę nadesłano: 8.10.2004 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

44. Crist DW, Gadacz TR: Laparoscopic anatomy of the biliary tree. Surg Clin North Am 1993; 73(4): 785-98. 45. Papliński Z, Sawa A, Kurylcio L: Zespolenie wyprowadzających przewodów żółciowych z jelitem czczym. Pol Przegl Chir 1972; 44(4): 733-37. 46. Papliński Z, Pochylisk T, Kurylcio L: Wtórne operacje na przewodach żółciowych. Pol Przegl Chir 1967; 39(7): 662-68.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 9, 1007–1008

LISTY LETTERS

DO TO

REDAKCJI THE EDITOR

Dot. pracy A. Wysocki, M. Strzałka, M. Poźniczek „Siatka polipropylenowa w operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej” – Pol Przegl Chir 2005; 77(4): 373-81 Concerning paper by A. Wysocki, M. Strzałka, M. Poźniczek „Polipropylene prosthesis implantation in case of incarcerated inguinal hernia repair” – Pol Przegl Chir 2005; 77(4): 373-81

Pan Prof. dr Wojciech Noszczyk Redaktor Naczelny Polskiego Przeglądu Chirurgicznego

Szanowny Panie Profesorze, z dużym zainteresowaniem przeczytaliśmy artykuł prof. Andrzeja Wysockiego i wsp. dotyczący wszczepiania siatki podczas operacji naprawczej uwięźniętej przepukliny pachwinowej (1), a także dotyczący tego artykułu komentarz prof. Zbigniewa Śledzińskiego (2). Niestety, nie możemy w pełni zgodzić się z tezą prof. Śledzińskiego. O ile stosowanie profilaktyki antybiotykowej podczas operacji naprawczych przepuklin uwięźniętych jest szeroko rozpowszechnione, to konieczność stosowania takiej profilaktyki podczas operacji naprawczej nieuwięźniętej przepukliny pachwinowej z wszczepieniem siatki jest nadal przedmiotem sporu. Pomimo że badanie Celdrana i wsp. (3), na które powołuje się Pan Profesor Śledziński, potwierdziło wartość antybiotyku w takiej sytuacji, to nowsze i większe badanie wcale na tę przydatność nie wskazuje: w 2005 roku Perez i wsp. (4) opublikowali badanie o dużej metodologicznej wartości (podwójnie ślepa próba, analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem intention-to-treat, ITT). Porównując tę samą interwencję (cefazolinę 1 g i.v. vs placebo), którą stosowali Celdran i wsp., nie stwierdzili żadnej znamiennej różnicy w częstości powierzchownych i głębokich zakażeń rany chirurgicznej w grupie 360 chorych. Dowodzi to, że dyskusja na temat profilaktyki antybiotykowej w planowej otwartej operacji naprawczej przepukliny pachwinowej sposobem beznapięciowym z wszczepieniem siatki nie jest jeszcze zamknięta.

Dear Editor-in-Chief, We have read with great interest the article published by prof. A. Wysocki and coauthors concerning tension-free mesh herniorrhaphy (1), as well as the commentary elaborated by prof. Z. Śledziński (2). Unfortunately, we cannot fully agree with prof. Śledziński’s thesis. Antibiotic prophylaxis during surgery performed in case of incarcerated hernia is widely propagated. On the other hand, the above-mentioned seems controversial in case of tension-free mesh herniorrhaphy. In spite of the investigations performed by Celdran and co-authors (3), referred to by the professor, which confirmed the value of antibiotics in such situations, novel and larger studies present contrary opinions. In 2005, Perez and coauthors (4) published their study results (randomized, double-blind, placebo controlled, intention-to treat (ITT) study). They compared the same therapeutical model (cephazolin 1 g i.v. vs placebo), which Celdran and co-authors used demonstrating no statistically significant difference in the occurrence of deep and superficial wound infections, considering 360 patients. This is evidence that the discussion concerning antibiotic prophylaxis in case of planned tension-free mesh herniorrhaphy remains open.


1008

Listy do redakcji

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wysocki A, Strzałka M, Poźniczek M: Siatka polipropylenowa w operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej. Pol Przegl Chir 2005; 77(4): 373-80. 2. Śledziński Z: Komentarz. Pol Przegl Chir 2005; 77(4): 380-81. 3. Celdran A, Frieyro O, de la Pinta JC i wsp.: The role of antibiotic prophylaxis on wound infection

after mesh hernia repair under local anesthesia on an ambulatory basis. Hernia 2004; 8(1): 20-22. 4. Perez AR, Roxas MF, Hilvano SS: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial to Determine Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis for Tension-Free Mesh Herniorrhaphy. J Am College Surg 2005; 200: 393-98. Wojciech M. Wysocki, Andrzej L. Komorowski Klinika Chirurgii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut, Oddział w Krakowie


09_2005