Zmienności anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – znaczenie w chirurgii
W 1976 r. Benson i Page (28) opisali pięć istotnych dla chirurga wariantów przewodów żółciowych, z których trzy dotyczą długości, przebiegu i miejsca połączenia przewodu pęcherzykowego z przewodem wątrobowym wspólnym: 1. Długi przewód pęcherzykowy biegnący równolegle do przewodu wątrobowego wspólnego z niskim poziomem ujścia. 2. Wysokie ujście przewodu pęcherzykowego do przewodu wątrobowego wspólnego – na poziomie połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego (trifurkacja). 3. Dodatkowy przewód wątrobowy uchodzący do przewodu wątrobowego wspólnego powyżej przewodu pęcherzykowego. 4. Ujście przewodu pęcherzykowego do przewodu wątrobowego prawego. 5. Przewód pęcherzykowo-wątrobowy. Przebieg przewodu pęcherzykowego może być równoległy (15%) lub spiralny (8%) do przewodu wątrobowego wspólnego (28). Według Koconia przewód pęcherzykowy łączy się z przewodem wątrobowym wspólnym pod kątem ostrym (87%), prostym (9,2%) lub biegnie wokół niego spiralnie (3,7%). Ujście przewodu pęcherzykowego znajduje się najczęściej na ścianie prawej przewodu wątrobowego wspólnego (72,2%), na ścianie prawej przechodząc na ścianę tylną (13%), całkowicie na ścianie tylnej (13%) lub na ścianie tylnej z zachodzeniem na ścianę lewą (1,8%). Przewód pęcherzykowy dochodzący do przewodu wątrobowego wspólnego pod kątem ostrym, na krótszym lub dłuższym odcinku, może przebiegać do niego stycznie. Przebieg równoległy występuje w 42,6% przypadków. W 38,8% powstaje wspólna ściana rozdzielająca światło przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu pęcherzykowego, tzw. ostroga (21). Fakt, że przewód pęcherzykowy może uchodzić na prawej, tylnej, przedniej lub nawet lewej ścianie głównej drogi żółciowej, narzuca konieczność ostrożnego i dokładnego preparowania go aż do ujścia. Przestrzegając tego unika się pozostawienia zbyt długiego kikuta mogącego być powodem pewnych powikłań. Preparowanie to musi być szczególnie ostrożne i dokładne, gdy końcowy odcinek przewodu pęcherzykowego biegnie równolegle do przewodu wątrobowego wspólnego. Należy wówczas rozdzielić istniejący luźny lub nawet lity zrost obu tych przewodów, aby właściwie założyć podwiązkę na przewód pęcherzykowy. Ostroga
999
right angle (9.2%) or runs spirally around the common bile duct (3.7%). The cystic duct opens most frequently on the right wall of the common hepatic duct (72.2%), on the right posterior wall (13%), and left posterior wall (1.8%). The cystic duct entering the common hepatic duct at an acute angle might run tangently to the common hepatic duct, during a shorter or longer distance. The parallel course occurs in 42.6% of cases. In 38.8% of cases a common wall separating the lumen of the common hepatic duct and cystic duct is observed, the so-called carina (21). The cystic duct might open to the right, posterior, anterior or even left wall of the common biliary tract, thus obliging us to perform careful and precise preparation, as far as the opening. Abiding to the above-mentioned, one avoids leaving too long a stump, which may lead towards selected complications. The preparation must be particularly careful and precise, when the distal part of the cystic duct runs parallelly to the common hepatic duct. The division of the existing loose or even solid adhesion of both ducts should be performed, in order to place a ligature on the cystic duct properly. The carina might render instrumental control of the proximal part of the common bile duct by the cystic duct very difficult or impossible, with the need for choledochotomy (incision of the main biliary tract). The presence of a long carina might also lead towards duct stenosis. The narrowing of the lumen might be caused by gathering of deposits, rendering bile outflow more difficult (21). Moreover, literature data described a cystic duct draining into the right and left hepatic ducts, cases of double cystic ducts and very short or total absence of the cystic duct (6, 29, 30). During ligation of a short cystic duct (occurs in 5-10%) one must pay attention, as not to damage the common biliary duct wall. The risk of injury is increased during excessive traction of the gall-bladder neck during preparation. In case of total agenesis of the cystic duct the gall-bladder opens directly to the common biliary duct, which might be mistaken for the cystic duct (1, 6). The presence of accessory hepatic ducts was described in nearly 10% of cases (1). Divergent data concerning the precise frequency of their occurrence, ranging between 2 and 30% have been described in literature (according to some authors it is the most common type of biliary