Nr6

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 CZERWIEC 2008 • TOM 80 • NR 6

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko

Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ód ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ód ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Zakopane)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Redaktor Zeszytu / Leading Editor Prof. dr hab., dr h.c. Pawe³ Lampe Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Praca redakcyjna P. Lampe, K. Ku nierz: Uwagi dotycz¹ce wybranych problemów chirurgii trzustki . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

527

Prace oryginalne B. Jab³oñska, P. Lampe, M. Olakowski, A. Lekstan, Z. Górka: Leczenie chirurgiczne jatrogennych uszkodzeñ dróg ¿ó³ciowych powik³ania wczesne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, K. Ku nierz, D. Zhavoronkov, H. Morawiec: Wstêpne do wiadczenia z zastosowaniem klipsów kompresyjnych z pamiêci¹ kszta³tu w chirurgii przewodu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. Stefañski, P. Lampe: Specyficzne torbiele ogona trzustki. Komentarz: W. Kielan . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, M. Olakowski, A. Lekstan: Przezrozworowa resekcja z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu w leczeniu chorych na raka prze³yku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Mrowiec, B. Jab³oñska, M. Leidgens, J. Paj¹k, P. Lampe: Wp³yw umiejscowienia i indeksu mitotycznego na rokowanie u chorych z guzami zrêbowymi przewodu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

533 544 551 559 569

Spostrze¿enia kliniczne A. Grabarczyk, H. Palacz, M. Musiewicz: Przerzuty raka jasnokomórkowego nerki do trzustki . . . . . . . .

585

Prace pogl¹dowe B. Jab³oñska: Unaczynienie têtnicze zewn¹trzw¹trobowych dróg ¿ó³ciowych aspekty chirurgiczne . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

593

CONTENTS Editoraial paper P. Lampe, K. Ku nierz: Comments on the selected problems in surgery of the pancreas . . . . . . . . . . . . . . .

527

Original papers B. Jab³oñska, P. Lampe, M. Olakowski, A. Lekstan, Z. Górka: Surgical treatment of iatrogenic biliary injuries early complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, K. Ku nierz, D. Zhavoronkov, H. Morawiec: Use of compression clips made of shape memory material in the gastrointestinal surgery a preliminary report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. Stefañski, P. Lampe: Pancreatic tail cysts. Commentary: W. Kielan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, M. Olakowski, A. Lekstan: Video-assisted transhiatal esophagectomy in the treatment of esophageal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S. Mrowiec, B. Jab³oñska, M. Leidgens, J. Paj¹k, P. Lampe: Influence of location and mitotic index on prognosis in patients with gastrointestinal stromal tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

533 544 551 559 569

Case reports A. Grabarczyk, H. Palacz, M. Musiewicz: Metastases of renal cell carcinoma to the pancreas . . . . . . . . . .

585

Review papers B. Jab³oñska: The arterial blood supply of the extrahepatic biliary tract surgical aspects . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

593

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 6, 527–532

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

UWAGI DOTYCZĄCE WYBRANYCH PROBLEMÓW CHIRURGII TRZUSTKI COMMENTS ON THE SELECTED PROBLEMS IN SURGERY OF THE PANCREAS

PAWEŁ LAMPE, KATARZYNA KUŚNIERZ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Chirurdzy polscy w latach siedemdziesiątych nie brali czynnego udziału w rozwoju chirurgii trzustki. Nie znaczy to, że ta dziedzina chirurgii była im całkiem obca. Prof.

Stanisław Ziarek, uczeń prof. Stanisława Szyszki (wówczas docent), wydał w roku 1972 książkę „Chirurgia trzustki” (1). Na podstawie 743 pozycji piśmiennictwa opracował m.in. rozdziały dotyczące zapalenia i nowotworów trzustki. Już wówczas jeden z rozdziałów poświęcił przeszczepianiu trzustki. Z perspektywy czasu można odnieść wrażenie, że największe zmiany zaszły w leczeniu ostrego zapalenia trzustki (OZT). Na przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych przygoda z ostrym martwiczym zapaleniem trzustki była wielkim i bolesnym doświadczeniem. Wyjmowaliśmy „kilogramy” martwiczych tkanek w przeświadczeniu, że również trzustki. Zaskoczeniem było, że wykonana po tygodniu tomografia uwidoczniała niemalże całą trzustkę.

Nie potrafiliśmy zinterpretować tej zagadki i najpewniej niesłusznie, zbici z pantałyku, roztoczyliśmy nad tym ciekawym spostrzeżeniem zmowę milczenia. Teraz już wiemy, że usuwaliśmy głównie tłuszcz okołotrzustkowy z przestrzeni zaotrzewnowej. Nieznacznie zmienił się pogląd dotyczący leczenia łagodnych postaci ostrego zapalenia trzustki. Do dziś stosuje się zalecane wówczas leczenie zachowawcze.

Wtedy jednak twierdzono, że ta postać OZT może być leczona zachowawczo, dziś wiemy, że powinna. Natomiast trudno współcześnie

In the 1970s, Polish surgeons did not actively participate in the development of surgery of the pancreas, but this does not mean that they were unfamiliar with this area of surgery.

In 1972, Prof. S. Ziarek (then associate professor), a follower of Prof. S. Szyszko, published a textbook entitled „Chirurgia trzustki” („Surgery of the pancreas”) (1). He wrote chapters concerning pancreatitis and pancreatic tumors based on 743 references. Even at this early time, one of the sections in the book dealt with transplantation of the pancreas. Since that time, the treatment of acute pancreatitis (AP) has undergone most changes. In the late 1970s/ early 1980s treating acute necrotic pancreatitis was a serious and painful procedure. At that time, we removed kilograms of necrotic tissues under the assumption that these necrotic tissues included pancreatic tissues. We were then surprised to see computed tomography imaging performed one week after the surgery demonstrating the presence of an almost intact pancreas. We were unable to interpret this finding and did not feel that covering up our result was appropriate. Now, we know that we predominantly removed peripancreatic fat from the extraperitoneal space.

The treatment of mild acute pancreatitis has undergone only minor changes. We still use the same medical therapy that was recommended then. However, while then it was claimed that this type of AP could be medically treated, now we know that it should be medically treated.

528

P. Lampe, K. Kuśnierz

podzielić cytowany przez prof. Ziarka, pogląd o celowości wczesnego otwarcia brzucha w każdym przypadku OZT. Aktualne zalecenia są zadziwiająco zbieżne ze spostrzeżeniami Fitza, genialnego anatoma i patologa z Bostonu, który na przełomie XIX i XX wieku sformułował pogląd, że „przeżycie w OZT zależy od rozległości procesu martwiczego oraz że interwencja chirurgiczna może tylko komplikować przebieg OZT” (2).

Obecnie ustalenia zarówno JPN (Japanese Guidelines), jak i IAP (International Association of Pancreatology) dopuszczają interwencję chirurgiczną w OZT powikłanym zakażoną martwicą z towarzyszącą posocznicą, u chorych z powikłaniami narządowymi, w ciężkim stanie ogólnym, bez poprawy, pomimo intensywnego leczenia zachowawczego przez 72 h (3, 4, 5). Wielu autorów uważa, że zabiegi małoinwazyjne (drenaż przezskórny, endoskopowy, chirurgia małoinwazyjna) w zakażonej martwicy trzustki, u chorych w krytycznym stanie, mogą być wdrożone wcześniej, przed optymalnym terminem interwencji chirurgicznej, jako leczenie objawowe (6). Stanowią one wówczas rodzaj pomostu między leczeniem zachowawczym a chirurgicznym.

Ważnym elementem leczenia OZT jest żywienie. Na przestrzeni lat istotną zmianą jest rezygnacja z długoterminowego utrzymywania zgłębnika żołądkowego i głodzenia chorych na rzecz żywienia do i pozajelitowego, w zależności od obrazu klinicznego. Rozwój gastroenterologii, wdrożenie technik endoskopowych, w tym papilotomii, zmniejszyło liczbę ciężkich powikłań w żółciopochodnym OZT. Podzielamy pogląd, że interwencja chirurgiczna w OZT jest sytuacją wyjątkową, uzasadnioną rozległą martwicą, jej zakażeniem, lokalizacją oraz stanem klinicznym chorego. W naszym doświadczeniu istotnym jest możliwie dokładne usunięcie tkanek martwiczych w czasie pierwszej interwencji. Każde następne wkroczenie zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia martwicy dodatkowymi szczepami drobnoustrojów. W tym celu w naszej klinice zastosowaliśmy w 1998 r. dyssektor ultradźwiękowy. Wieloletnie doświadczenie wykazało skuteczność metody przejawiającą się zmniejszeniem liczby koniecznych interwencji chirurgicznych i skróceniem czasu pobytu pacjenta w szpitalu. Innym usprawnieniem w leczeniu OZT, w naszej klinice, jest wypełnianie przestrzeni laparostomijnej setonami wprowadzonymi do perforowanego folio-

We now also understand that the pro-surgical treatment views held by Prof. Ziarek are incorrect. Current recommendations overlap more with the findings of R.H. Fitz, a revolutionary anatomist and pathologist from Boston, who, at the turn of the 20th century, noted that „survival in AP depends on the extensiveness of the necrotic process and that surgical intervention can only complicate the course of AP” (2).

Current guidelines, prepared both by JPN (Japanese Guidelines) and IAP (International Association of Pancreatology) call for surgical intervention in AP when it is complicated by infected necrosis with accompanying sepsis in patients with organ complications, in poor general condition, and without improvement despite intensive medical treatment for 72 hours (3, 4, 5). Many authors believe that minimally invasive procedures (percutaneous drainage, endoscopic drainage, minimally invasive surgery) in infected pancreatic necrosis in critically ill patients can be introduced at an earlier stage, before the surgical therapy is necessary (6). As such, they can be viewed as a bridge between medical and surgical treatment.

Nutrition is an important aspect of AP therapy. An important change seen over the years was the abandonment of prolonged placement of a gastric probe, leading to starving patients and requiring intestinal and parenteral nutrition. The development of gastroenterology and the introduction of endoscopy including papillotomy has decreased the number of severe complications in biliary AP. We share the view that surgical intervention in AP is an exception and can be justified only by extensive necrosis, infection, and the patient’s clinical condition. In our experience, it is important to completely remove necrotic tissue during the first intervention because any subsequent intervention increases the probability of infecting the necrosis with additional microbial strains. To this end, we have used an ultrasonic dissector in our Clinic since 1998. Many years of experience have demonstrated that this method is effective, decreasing the number of required surgical interventions and shortening hospitalization times. Other improvements in AP therapy in our Clinic involve packing the laparostomic cavity with setons introduced into a perforated plastic sleeve and preventing the adherence of fabric to the surface of surrounding organs and bleeding from the granulation.

It seems that insertion of setons soaked with a

Uwagi dotyczące wybranych problemów chirurgii trzustki

wego rękawa, co zapobiega przywieraniu tkaniny do powierzchni otaczających narządów i krwawieniu z ziarniny. Równie przydatnym, wydaje się, stosowanie nasączonych kontrastem (np. uropoliną) setonów wprowadzonych do rany laparostomijnej przed badaniem TK. Pozwala to na odróżnienie niespenetrowanych wcześniej przestrzeni od pozostającej pod kontrolą rany laparostomijnej i zapobiega przeoczeniu tworzących się wtórnych ropni.

W 1973 r., w rok po rozpoczęciu pracy zawodowej przez starszego z autorów tekstu, Fortner wycinał całą trzustkę, część żołądka, fragmenty żyły wrotnej, regionalne węzły chłonne (typ I resekcji) oraz dodatkowo: fragment tętnicy wątrobowej i krezkowej górnej w II typie resekcji (7). W jedynym dostępnym w tym czasie polskojęzycznym podręczniku dotyczącym trzustki, cytowany już Stanisław Ziarek przytoczył aktualną do dzisiaj tezę, że radykalne leczenie raka trzustki jest wyłącznie operacyjne. Podaje również przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego, które nie uległy zmianie do dziś. Jednocześnie należy uwzględnić przewrotne stwierdzenie Di Carlo, że „operacja radykalna w raku trzustki to chimera” (8).

Pierwszą resekcję trzustki w Katedrze i Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego wykonał prof. Zygmunt Górka. Trwała ona długo, wiele godzin, i zakończyła się pełnym sukcesem. Pacjent po latach zmarł na zawał serca.

Sukcesem naszego nauczyciela było wykonanie „mufowego” zespolenia trzustki z przekrojem pętli jelita. Pozwoliło ono operować trzustki w bezpieczny sposób, z niespotykanie niską wówczas liczbą przetok w miejscu zespolenia.

Na marginesie tych spostrzeżeń warto odnotować, że do dzisiaj brak jednolitej, aprobowanej przez ekspertów, definicji przetoki trzustkowej.

W 2006 r. Buttirini cytuje kilkanaście definicji przetoki trzustkowej, które powstały pomiędzy 1992 a 2006 rokiem (9). Brak również jednolitych opisów metod odtwarzania ciągłości przewodu pokarmowego, a zwłaszcza zgodności co do odległości pomiędzy poszczególnymi zespoleniami. Przez lata operowaliśmy jedną metodą – Whipple’a w odmianie Waugha.

Obecnie stosujemy ją również, ale z wycięciem pęcherzyka i zespoleniem żółciowo-jelitowym wykonywanym możliwie blisko wnęki wątroby. Gromadząc doświadczenia zrozumieliśmy fizjopatologię różnych rodzajów rekonstrukcji przewodu pokarmowego po pankreatoduodenektomii. Pomogły nam w tym badania nad

529

contrast medium (e.g. uropolin) to the laparostomic wound before CT imaging is also useful. This helps to differentiate between previously non-penetrated spaces from spaces controlled by laparostomic wounds, and it prevents secondary abscesses from being overlooked.

In 1973, a year after the older author of this paper started his professional career, Fortner resected the whole pancreas, part of the stomach, fragments of portal vein, regional lymph nodes (type I resection), and a fragment of hepatic artery and superior mesenteric artery in a type II resection (7). The only available Polish textbook on the pancreas at the time was

by Prof. S. Ziarek, who claimed that radical treatment of pancreatic cancer is only surgical, a view that is still held today. He also listed contraindications to surgical treatment that are also still current. However, we must disagree with a statement made by Di Carlo that „radical surgery in the pancreatic cancer is a chimera” (8).

The first resection of the pancreas in Chair and Clinic of Gastrointestinal Surgery was performed by Prof. Z. Górka. Though the surgery was a very long procedure, it was a complete success. The patient eventually died of myocardial infarction many years later. „Sleeve-like” anastomosis of the pancreas with a section of intestinal loop was a particular success of our teacher. It allowed doctors to operate on the pancreas in a safe manner, with a very low number of fistulae at the anastomotic site. In passing, it is worth emphasizing that, even now, there is no homogenous, widely accepted definition of pancreatic fistula.

In 2006, Buttirini listed several definitions of pancreatic fistula that were generated between 1992 and 2006 (9). There are no uniform descriptions of methods of restoration of continuity of the gastrointestinal tract; in particular there is no agreement on the distance between respective anastomoses. Over the years, we used a single-method Whipple resection as modified by Waugh. Currently we use the same method but with the resection of the gall-bladder and biliary-intestinal anastomosis performed as close to the liver hilus as possible. We have learned about the pathophysiology of various types of reconstructions of the gastrointestinal tract after pancreatoduodenectomy from our extensive surgical experience.

Examination of C13 isotope absorption and oral-cecal passage rate has assisted us in this

530

P. Lampe, K. Kuśnierz

wchłanianiem izotopu węgla C13 oraz nad szybkością pasażu ustno-kątniczego. Pozwala nam to świadomie stosować różne metody odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego.

Znaczenie miało również nauczenie się nowych technik zespoleń (np.„duct-to-mucosa”).

Ostatnim osiągnięciem kliniki jest zastosowanie klipsów kompresyjnych – CAC (compression anastomosis clip) do zespoleń żółciowo-jelitowych i jelitowo-jelitowych. Interesujące są doświadczenia z zastosowaniem klipsów kompresyjnych – CC (compression clip) w zamknięciu dodwunastniczego przekroju trzustki po częściowej resekcji trzustki (middle segment resection, resekcja trzonu i ogona) (ryc. 1, 2).

Nadal istotne wydają się badania nad wykonywaniem rozszerzonej limfadenektomii. Od wielu lat istnieją rozbieżne opinie na ten temat. Podczas standardowej limfadenektomii powinno się usuwać 10-20 węzłów chłonnych, podczas radykalnej rozszerzonej 20-40. Mimo braku jednoznacznej przewagi klinicznej rozszerzonej limfadenektomii, nie można jej odmówić znaczenia w dokładniejszym określaniu stopnia zaawansowania nowotworu (10). Z reguły, na jej podstawie, podnosimy stopień zaawansowania. („stage migration”). Nasze obserwacje pozwoliły potwierdzić spostrzeżenia Hermanka dotyczące tzw. „skaczących przerzutów”. Hermanek ich częstość ocenia na 3% (10). Świadczy to o zaskakującym, najpewniej nie do końca poznanym, drenażu chłonnym trzustki.

W naszym materiale, u jednego z pacjentów, wykonując poszerzoną radykalną pankreatoduodenektomię, stwierdziliśmy trzy przerzutowe węzły chłonne w szesnastej grupie węzłów przy braku przerzutów w pozostałych grupach (34 węzły). Nie znaleźlibyśmy ich, gdyby wykonano standardową lub radykalną pankreatoduodenektomię. Problem przerzutowania w raku trzustki można prześledzić uwzględniając istnienie mikroprzerzutów w tzw. „ukrytych” węzłach, które są niemożliwe do wykrycia w tomografii komputerowej. De-Qing Mu i wsp. podają, że obecność mikroprzerzutów w „ukrytych” węzłach chłonnych wynosi 50% (11).

Jeszcze drastyczniej problem można śledzić badając usunięte węzły klasycznymi metodami histologicznymi i porównując wynik z wynikiem uzyskanym metodami biologii molekularnej (12, 13).

Niedoszacowanie stanu zaawansowania klinicznego wydaje się, obok innych czynników, przyczyną złych wskaźników 5-letniego prze-

goal. Thus, we can rationally use various methods of restoration of continuity of gastrointestinal tract. New anastomotic techniques (e.g., „duct-to-mucosa”) have also been useful.

The use of a compression anastomosis clip (CAC) in biliary-intestinal and intestinal-intestinal anastomoses is the latest development in our Clinic. We have had positive experiences in the use of compression clips (CC) in closing intraduodenal pancreatic section after middle segment resection of the pancreas (resection of body and tail of the pancreas) (fig. 1, 2). There is still a need for studies of extended lymphadenectomy. For many years there have been different opinions on this issue. Ten to twenty lymph nodes should be removed during a standard lymphadenectomy, while 20-40 should be taken out during a radical extended lymphadenectomy. Despite the definite clinical

Ryc. 1. Klips kompresyjny – CC (compression clip) zamykający dodwunastniczy przekrój trzustki po częściowej resekcji trzustki (middle segment resection) Fig. 1. Compression clip (CC) closing intraduodenal pancreatic section after middle segment resection of the pancreas

Uwagi dotyczące wybranych problemów chirurgii trzustki

Ryc. 2. RTG jamy brzusznej z podaniem kontrastu.

Widoczny CC (compression clip) zamykający dodwunastniczy przekrój trzustki po częściowej resekcji trzustki (middle segment resection) oraz klips kompresyjny – CAC (compression anastomosis clip) zastosowany w zespoleniu jelitowo-jelitowym Fig. 2. Abdominal X-ray after administration of a contrast medium. The figure demonstrates a compression clip (CC) closing intraduodenal pancreatic section after middle segment resection of the pancreas and a compression anastomosis clip (CAC) used in the intestinal-intestinal anastomosis

życia, nawet w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Poprawa techniki operacyjnej, znajomość stopnia zaawansowania na podstawie adekwatnej limfadenektomii z immunohistochemiczną oceną węzłów chłonnych, pozwoli realniej ocenić wyniki leczenia raka trzustki. Natomiast skoordynowane wysiłki ośrodków zajmujących się operacyjnym leczeniem raka trzustki być może pozwolą nam stworzyć internetowy rejestr guzów trzustki.

Operacje trzustki stawiają chirurgowi, jak i ośrodkowi leczącemu, szczególne wymagania.

Powodzenie żadnej innej operacji nie jest w tak wielkim stopniu uzależnione od doświadczenia operatora i ośrodka, jak w przypadku pankreatoduodenektomii (14). Jeżeli operacji podejmuje się mniej doświadczony chirurg, prawdopodobieństwo zgonu okołooperacyjnego wzrasta o 361%. Dla porównania, w operacjach przełyku ryzyko wzrasta jedynie o 130% (15). Dlatego wydaje się, że długotrwała dyskusja na temat, w którym z ośrodków wykonywać operacje trzustki, jest zasadna. Ponad 1000 wykonanych w naszym ośrodku pankreatoduodenektomii upoważnia nas do zabrania głosu na temat zasygnalizowanych problemów.

531

advantage of an extended lymphadenectomy, it has also been shown to contribute to stage migration (10). Our findings support Hermanek’s results showing „jumping metastases”.

Hermanek estimates that their incidence is 3% (10). This indicates that the pancreas has a surprisingly high lymphatic drainage rate, which is not completely understood. When we were performing an extended radical pancreatoduodenectomy in one of our patients, we found 3 metastatic lymph nodes in the 16th group of lymph nodes, without any metastases in the remaining lymph node groups (34 lymph nodes). If we were to perform a standard or radical PD, we would not have found them. The problem of metastases in pancreatic cancer can be traced by considering micrometastases in so called „occuls” lymph nodes, which are impossible to detect by computed tomography imaging. De-Qing Mu et al. claim that the incidence of micrometastases in „occult” lymph nodes is 50% (11). This problem looks even more drastic when we examine resected lymph nodes with histological methods and compare the result of such an examination with the results obtained using molecular biology technology (12, 13).

Underestimation of clinical staging seems to contribute to a poor 5-year survival even in the most specialized centers. Improvement of surgical technique and staging the cancer on adequate lymphadenectomy with immunohistochemical examination of lymph nodes will help doctors to more realistically evaluate the results of treatment of pancreatic cancer. In addition, coordinated efforts of centers that perform surgical treatment of pancreatic cancer may lead to the creation of a web-based registry of pancreatic tumors.

Surgery of the pancreas places special requirements on both the doctor well as the treatment center. Pancreatoduodenectomy depends on the surgeon’s experience and the tmedical center (14). If the surgery is performed by a less experienced surgeon, the periprocedural mortality increases by 361%, while, in esophageal cancer surgery, this increase is only 130% (15). Thus, we think that the discussion of where to perform pancreatic surgery is appropriate. As doctors at our center have performed over 1000 pancreatoduodenectomies, we feel that it is our duty to point out the requirement for appropriate treatment centers.

532

P. Lampe, K. Kuśnierz

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ziarek S: Chirurgia trzustki. Wyd. I. PZWL, Warszawa 1972.

2. Bradley EL 3rd: Indications for surgery in necrotizing pancreatitis – a millenial review. JOP 2000; 1: 1-3.

3. Götzinger P, Wamser P, Exner R et al.: Surgical Treatment of Severe Acute Pancreatitis: Timing of Operation is Crucial for Survival. Surg Infect 2003; 4: 205-11.

4. Uhl W, Warshaw A, Imrie C et al.: IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002; 2: 565-73.

5. Isaji S, Takada T, Kawarada Y et al.: JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 48-55.

6. Werner J, Feuerbach S, Uhl W et al.: Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut 2005; 54: 426-36.

7. McClusky DA III, Skandalakis LJ, Colborn GL: Harbinger or Hermit? Pancreatic Anatomy and Surgery through the Ages-part 3. World J Surg 2002; 26: 1512-24.

8. Andrén-Sandberg A: Abstract of abstracts focusing on pancreatic cancer. What was discussed in 2004? Meeting of the American Pancreatic Association (APA); 4-5 Nov. 2004; Chicago, USA. World Con-

Pracę nadesłano: 28.02.2008 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

gress on Gastrointestinal Cancer; 16-19 June 2004; Barcelona, Spain.

9. Butturini G, Marcucci S, Molinari E et al.: Complications after pancreaticoduodenectomy: the problem of current definitions. Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 207-11.

10. Pedrazzoli S, Pasquali C, Sperti C: Extent of lymphadenectomy in the resection of pancreatic cancer. Analysis of the existing evidence. Annales Academiae Medicae Bialostocensis 2005; 50: 8590.

11. Mu DQ, Peng SY, Wang GF: Extended radical operation of pancreatic head cancer: Appraisal of its clinical significance. World J Gastroenterol 2005; 11: 2467-71.

12. Muscarella P: Impact of Lymph Node Micrometastasis in Patients with Pancreatic Head Cancer.

World J Surg 2007; 31: 491-92.

13. Cameron JL: Pancreatic cancer. Wyd. I. Ontario: BC Decker Inc. 2001.

14. Krasnodębski IW, Słodkowski M, Jankowski M i wsp.: Sto kolejnych pankreatoduodenektomii – bezpośrednie wyniki leczenia. Pol Przegl Chir 2005; 77: 1283-92.

15. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE et al.: Surgeon Volume and Operative Mortality in the United States. N Eng J Med 2003; 349: 2117-27.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 6, 533–543

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

LECZENIE CHIRURGICZNE JATROGENNYCH USZKODZEŃ DRÓG ŻÓŁCIOWYCH – POWIKŁANIA WCZESNE SURGICAL TREATMENT OF IATROGENIC BILIARY INJURIES – EARLY COMPLICATIONS

BEATA JABŁOŃSKA, PAWEŁ LAMPE, MAREK OLAKOWSKI, ANDRZEJ LEKSTAN, ZYGMUNT GÓRKA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Celem pracy była analiza powikłań wczesnych po zastosowaniu różnych metod leczenia chirurgicznego jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych (JUDŻ).

Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 1990 do marca 2005 r. w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach leczono operacyjnie 138 chorych z JUDŻ. Najczęstszą przyczyną JUDŻ była cholecystektomia klasyczna i laparoskopowa. Do objawów klinicznych zgłaszanych przez chorych należały: ból, żółtaczka, świąd, nudności i wymioty oraz objawy zapalenia dróg żółciowych. Przed zabiegiem wykonywano następujące badania diagnostyczne: badania laboratoryjne i badania obrazowe – USG jamy brzusznej, cholangiografię, ECPW, TK jamy brzusznej, cholangio-MR. Miejsce uszkodzenia dróg żółciowych sklasyfikowano według skali Bismutha. Wykonano następujące rodzaje rekonstrukcji dróg żółciowych: zespolenie przewodowo-jelitowe z użyciem pętli jelita cienkiego Roux-Y u 49 chorych, zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca u 45 chorych, wstawkę z jelita cienkiego pomiędzy drogą żółciową i dwunastnicą u 27 chorych, plastykę dróg żółciowych u 6 chorych, zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą u 2 chorych, inne u 8 chorych.

Wyniki. Średni czas hospitalizacji wynosił 31 dni. Średni czas zabiegu wynosił 4,5 godziny. Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano: u 22 (16%) chorych. Odnotowano następujące powikłania wczesne: zbiornik żółci – 11 przypadków, ropień wewnątrzbrzuszny – 4, ropienie rany – 13, zapalenie otrzewnej – 2, cholangitis – 2, wytrzewienie – 1, zapalenie płuc – 7, ostra niewydolność krążenia – 3.

Wykonano 7 (5%) reoperacji wczesnych: 2 – z powodu nieszczelności zespolenia żółciowo-jelitowego, 1 – z powodu wytrzewienia, 4 – z powodu zbiornika żółci lub ropnia wewnątrzbrzusznego. Odnotowano 3 (2%) zgony: 1 – z powodu ostrej niewydolności krążenia, 1 – z powodu martwicy wątroby oraz ostrej niewydolności oddechowej i krążeniowej, 1 – z powodu nieszczelności zespolenia żółciowo-jelitowego, zbiornika żółci, zapalenia otrzewnej oraz ostrej niewydolności krążenia i oddychania.

Wnioski. Chirurgiczne rekonstrukcje JUDŻ są zabiegami wymagającymi maksymalnej precyzji i znajomości różnych metod odtwarzania ciągłości drogi żółciowej. Wybór metody jest uzależniony od zaistniałej sytuacji w polu operacyjnym. W warunkach ośrodków doświadczonych w leczeniu JUDŻ wczesne powikłania pooperacyjne dotyczą 16% operowanych. Śmiertelność nie przekracza 2% operowanych.

Słowa kluczowe: jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych The aim of the study was the analysis of early complications following different methods of surgical treatment for iatrogenic biliary injury (IBI).

Material and methods. From January 1990 to March 2005, 138 patients with iatrogenic biliary injuries were operated on in the Department of Gastrointestinal Surgery of Silesian Medical University in

534

B. Jabłońska i wsp.

Katowice. The most frequent iatrogenic biliary injuries were caused by open and laparoscopic cholecystectomy. Clinical symptoms in patients included the following: pain, jaundice, pruritus, nausea, vomitus and cholangitis signs. The following diagnostic examinations were performed before surgical procedures: laboratory investigations and radiological examinations – including ultrasonography of the abdominal cavity, cholangiography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, computed tomography and magnetic resonance-cholangiography. The level of biliary injury was classified according to Bismuth.

The following reconstruction methods were performed: Roux-Y hepaticojejunostomy in 49 patients, endto-end ductal anastomosis in 45 patients, jejunal interposition hepaticoduodenostomy in 27 patients, bile duct plastic reconstruction in 6 patients, choledochoduodenostomy in 2 patients and other methods in 8 patients.

Results. The mean duration of hospitalization was 31 days. The mean duration of operation was 4.5 hours. Early complications were observed in 22 (16%) patients. The following early complications were noted: bile collection in 11 patients, intra-abdominal abscess in 4, wound infection in 13, peritonitis in 2, cholangitis in 2, eventeration in 1, pneumonia in 7 and acute circulatory insufficiency in 3 patients.

Seven (5%) early re-operations were performed: 2 due to biliary-enteric anastomosis dehiscence, 1 due to eventeration, and 4 due to bile collection or intra-abdominal abscess. Three (2%) hospital deaths were noted: 1 due to due acute circulatory insufficiency, 1 due to liver necrosis and acute respiratory and circulatory insufficiency, and 1 due to biliary-enteric anastomosis dehiscence, bile collection, peritonitis, and acute circulatory and respiratory insufficiency.

Conclusions. Surgical reconstructions of iatrogenic biliary injuries are procedures that require maximal precision and knowledge of different methods of reconstruction of biliary tract continuity. The choice of the method depends on the situation in the operation area. In treatment centers experienced in iatrogenic biliary injuries, early complications occur in 16% of surgical patients. Mortality does not exceed 2% of surgical patients.

Key words: iatrogenic biliary injury

Leczenie jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych (JUDŻ) stanowi istotny problem w chirurgii. Najczęstszą przyczyną JUDŻ jest cholecystektomia. Uraz jatrogenny dróg żółciowych może nastąpić również podczas operacji wykonywanych w obrębie więzadła wątrobowodwunastniczego, resekcji wątroby, trzustki i żołądka. Zabiegi endoskopowe wykonywane w obrębie dróg żółciowych także mogą być przyczyną JUDŻ. W leczeniu JUDŻ początkowo stosowane są techniki zachowawcze polegające na rozszerzaniu i protezowaniu endoskopowym.

W przypadku ich nieskuteczności stosowane jest leczenie operacyjne.

Istnieje wiele publikacji porównujących różne metody rekonstrukcji dróg żółciowych. Stosowane są one nie tylko w leczeniu uszkodzeń jatrogennych, ale również podczas transplantacji wątroby przy zespalaniu dróg żółciowych.

Na temat skuteczności metod rekonstrukcji po urazach jatrogennych dróg żółciowych istnieją sprzeczne doniesienia.

Celem pracy była analiza różnych sposobów rekonstrukcji dróg żółciowych stosowanych w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach.

Treatment of iatrogenic biliary injuries (IBIs) is an important surgical problem. The most frequently IBIs are caused by cholecystectomy. Iatrogenic biliary injury may also occur during operations performed within hepatoduodenal ligament, liver resection, pancreatic resection and gastric resection. The endoscopic procedures performed within the biliary tract may also cause IBI. At the beginning of IBI treatment, conservative techniques, such as endoscopic dilatation and prosthesis insertion, are used. When they are not effective, surgical treatment is used.

There are many publications that compare different methods of biliary tract reconstruction. They are not only used in the treatment of iatrogenic injuries, but also during liver transplantation in biliary anastomosis. There are contradictory reports considering the effectiveness of reconstruction methods in iatrogenic injuries.

The aim of this paper was the analysis of different methods of biliary tract reconstruction used in the Department of Gastrointestinal Surgery in Silesian Medical University in Katowice.

Leczenie chirurgiczne jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych – powikłania wczesne

535

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIALS AND METHODS

W okresie od stycznia 1990 do marca 2005 r. w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach leczono operacyjnie 138 chorych z JUDŻ. W analizowanej grupie chorych było 37 (26,8%) mężczyzn i 101 (73,2%) kobiet. Średni wiek chorych wynosił 52,9±15,02 (18-85) lat. U wszystkich chorych zebrano wywiad dotyczący występowania i czasu trwania następujących objawów klinicznych: ból brzucha, żółtaczka, gorączka, świąd, nudności i wymioty oraz przyczyny uszkodzenia dróg żółciowych. Chorych kwalifikowano do operacji na podstawie badań laboratoryjnych i obrazowych.

W badaniach laboratoryjnych oznaczano wskaźniki cholestazy (bilirubina, fosfataza alkaliczna, gamma-glytamylotranspeptydaza), parametry czynności wątroby (transferaza alaninowa i asparaginowa) oraz ogólne parametry morfologiczne i biochemiczne (morfologia krwi, elektrolity, białko, albuminy, kreatynina oraz parametry krzepnięcia). Przed operacją wykonywano następujące badania obrazowe: badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, cholangiografię, endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię (ECPW), tomografię komputerową jamy brzusznej, cholangiografię rezonansu magnetycznego (cholangio-MR).

Miejsce uszkodzenia dróg żółciowych sklasyfikowano według skali Bismutha.

Wykonano następujące rodzaje rekonstrukcji dróg żółciowych: zespolenie przewodowo-jelitowe z użyciem pętli jelita cienkiego Roux-Y u 49 (35,5%) chorych, zespolenie przewodowoprzewodowe koniec do końca u 45 (32,6%) chorych, wstawkę z jelita cienkiego pomiędzy drogą żółciową i dwunastnicą u 27 (19,6%) chorych, plastykę dróg żółciowych u 6 (4,3%) chorych, zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą u 2 (1,4%) chorych, inne u 8 (5,8%) chorych.

Analizie poddano pierwotne przyczyny uszkodzenia dróg żółciowych, czas od uszkodzenia do naprawy, czas hospitalizacji, rodzaj i czas trwania objawów klinicznych, rodzaj uszkodzenia dróg żółciowych na podstawie skali Bismutha, czas trwania operacji, powikłania wczesne po zabiegu rekonstrukcyjnym.

From January 1990 to March 2005, 138 patients with iatrogenic biliary injuries were operated on in the Department of Gastrointestinal Surgery in Silesian Medical University in Katowice. There were 37 (26.8%) men and 101 (73.2%) women analyzed in the group of patients. The mean age was 52.9±15.02 (18-85) years. A medical history was taken from all patients, including the occurrence and duration of the following clinical symptoms: abdominal pain, jaundice, fever, pruritus, nausea, vomitus and cause of biliary injury. The patients were qualified for operation based on laboratory and radiological examinations.

In laboratory investigations, cholestasis markers (bilirubin, alkaline phosphatase, gamma-glutamylotranspeptydase), liver function parameters (alanine and asparagine aminotransferases) and general morphological and biochemical parameters (blood morphology, electrolytes, protein, albumines, creatinine and coagulation parameters) were examined.

The following radiological examinations were performed before surgical procedure: ultrasonography of the abdominal cavity, cholangiography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, computed tomography and magnetic resonance-cholangiography. The level of injury was classified according to Bismuth.

The following reconstruction methods were performed: Roux-Y hepaticojejunostomy in 49 patients, end-to-end ductal anastomosis in 45 patients, jejunal interposition hepaticoduodenostomy in 27 patients, bile duct plastic reconstruction in 6 patients, choledochoduodenostomy in 2 patients and others in 8 patients.

Analysis of the following factors was performed: primary cause of biliary injury, interval from the injury to the repair procedure, duration of hospitalization, kind and duration of clinical symptoms, kind of biliary injury according to Bismuth, duration of surgical procedure and early postoperative complications following the reconstruction procedure.

WYNIKI

The most frequent biliary injury was caused by cholecystectomy. The noted initial trauma procedures were the following: open cholecystectomy in 110 (79.7%) patients, laparosco-

Najczęstszą przyczyną uszkodzenia dróg żółciowych była cholecystektomia. Wśród za-

RESULTS

536

B. Jabłońska i wsp.

biegów, podczas których doszło do uszkodzenia dróg żółciowych, odnotowano: cholecystektomia otwarta – 110 (79,7%) chorych, cholecystektomia laparoskopowa – 26 (18,8%) chorych, choledochotomia – 53 (38,4%) chorych, resekcja częściowa żołądka sposobem Reychel-Polya – 1 (0,7%) chory. U 42 (30,4%) chorych przeprowadzano już wcześniej nieskuteczne zespolenia przewodowo-jelitowe. Zespolenie żółciowo-dwunastnicze (choledochoduodenostomia) było wykonane u 24 (17,4%) chorych. Zespolenie przewodowo-jelitowe (hepatikojejunostomia) przeprowadzono wcześniej u 18 (13%) chorych. Średni czas od zabiegu, podczas którego doszło do pierwotnego uszkodzenia do naprawy dróg żółciowych w klinice, wynosił 74,96±94,52 (0,3-443,1) miesięcy.

Do objawów klinicznych zgłaszanych przez chorych należały: żółtaczka u 78 (56,5%) chorych, ból nadbrzusza u 63 (45,6%), świąd u 13 (9,4%), cholestaza u 9 (6,5%), nudności i wymioty u 13 (9,4%) chorych. U 69 (50%) chorych występowały objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych (cholangitis). U 16 (11,6%) pacjentów stwierdzono obecność przetoki żółciowej. Średni czas trwania objawów klinicznych wynosił 22,94±51,36 (0,1-332) miesięcy.

U 35 (25,4%) chorych drogi żółciowe były zdrenowane endoskopowo lub operacyjnie przed zabiegiem naprawczym w klinice. U 27 (19,6%) chorych odnotowano przed zabiegiem obecność protezy w drogach żółciowych. U 8 (5,8%) chorych drogi żółciowe były zdrenowane operacyjnie przed zabiegiem rekonstrukcyjnym sposobem Kehra. Średni czas hospitalizacji wynosił 31,31±25,34 (8-225) dni. Średni czas trwania zabiegu wynosił 4,49±1,76 (2-10) godzin.

Rodzaj urazu sklasyfikowano na podstawie skali Bismutha opartej na wysokości uszkodzenia drogi żółciowej. Odnotowano następujące typy uszkodzeń dróg żółciowych: I – u 78 (56,5%) chorych, II – u 34 (24,6%), III – u 14 (10,1%), IV – u 6 (4,3%), V – u 6 (4,3%) chorych.

Po zabiegu drogi żółciowe zdrenowano u 109 (79%) chorych. U 29 (21%) chorych nie drenowano dróg żółciowych. Zastosowano następujące sposoby drenażu dróg żółciowych: zewnętrzny Kehra – 50 (36,2%), wewnętrzny wyprowadzony do dwunastnicy sposobem Górki – 31 (22,5%), Rodney’a i Smitha – 19 (13,8%), inny – 9 (6,5%).

Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano: u 22 (16%) chorych. Odnotowano na-

pic cholecystectomy in 26 patients (18.8%), choledochotomy in 53 (38.4%) patients, partial gastric resection by Reychel-Polya in 1 (0.7%) patient. Ineffective biliary-enteric anastomoses had been performed earlier in 42 (30.4%) patients. Choledochoduodenostomy had been performed earlier in 24 (17.4%) patients. Hepaticojejunostomy had been performed earlier in 18 (13%) patients. The mean interval between initial trauma and the repair procedure in the department was 74.96±94.52 (0.3-443.1) months.

The clinical symptoms in patients included the following: jaundice in 78 (56.5%) patients, epigastric pain in 63 (45.6%) patients, pruritus in 13 (9.4%) patients, cholestasis in 9 (6.5%) patients and nausea and vomitus in 13 (9.4%) patients. Acute cholangitis symptoms occurred in 69 (50%) patients. Biliary fistula was noted in 16 (11.6%) patients. The mean duration of clinical symptoms was 22.94±51.36 (0.1-332) months.

The biliary ducts had been drained endoscopically or surgically before the repair procedure in 35 (25.4%) patients. Biliary protheis was noted in 27 (19.6%) patients before surgical procedure. The surgical biliary drainage by Kehr was noted in 8 (5.8%) patients before surgical procedures.

The mean duration of hospitalization was 31.31±25.34 (8-225) days. The mean duration of operation was 4.49±1.76 (2-10) hours.

The level of the biliary injury was classified according to the Bismuth scale. The following injury types were noted: I for 78 (56.5%) patients, II for 34 (24.6%) patients, III for 14 (10.1%) patients, IV for 6 (4.3%) patients and V for 6 (4.3%) patients.

The biliary ducts were drained after surgical procedures in 109 (79%) patients. The biliary ducts were not drained in 29 (21%) patients. The following biliary drainage methods were used: external Kehr drainage in 50 (36.2%) patients, internal drainage conducted to the duodenum according to Górka in 31 (22.5%) patients, Rodney-Smith drainage in 19 (13.8%) patients and other in 9 (6.5%) patients.

Early postoperative complications were observed in 22 (16%) patients. The following early complications were noted in patients: bile collection in 11 (8%), intra-abdominal abscess in 4 (2.9%), wound infection in 13 (9.4%), peritonitis in 2 (1.4%), cholangitis in 2 (1.4%), even-

Leczenie chirurgiczne jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych – powikłania wczesne

stępujące powikłania wczesne: zbiornik żółci – 11 (8%), ropień wewnątrzbrzuszny – 4 (2,9%), ropienie rany – 13 (9,4%), zapalenie otrzewnej – 2 (1,4%), cholangitis – 2 (1,4%), wytrzewienie – 1 (0,7%), zapalenie płuc – 7 (5%), ostra niewydolność krążenia – 3 (2,2%).

Wykonano 7 (5%) reoperacji wczesnych: 2 (1,4%) – z powodu nieszczelności zespolenia żółciowo-jelitowego, 1 (0,7%) – z powodu wytrzewienia, 4 (2,9%) – z powodu zbiornika żółci lub ropnia wewnątrzbrzusznego.

Odnotowano 3 (2%) zgony: 1 – z powodu ostrej niewydolności krążenia, 1 – z powodu częściowej martwicy wątroby oraz ostrej niewydolności oddechowej i krążeniowej, 1 – z powodu nieszczelności zespolenia żółciowo-jelitowego, zbiornika żółci, zapalenia otrzewnej oraz ostrej niewydolności krążenia i oddychania.

OMÓWIENIE Jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych (JUDŻ) powstają w wyniku działalności lekarskiej. Są one określane również mianem „kalectwa dróg żółciowych”. Termin ten wprowadził Manteufell-Szoege, który jako pierwszy w Polsce przeprowadził udaną naprawę uszkodzenia dróg żółciowych (1). Najczęstszą przyczyną kalectwa dróg żółciowych jest cholecystektomia. Urazy powstałe podczas cholecystektomii stanowią 92,5% jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych (2). Według większości autorów JUDŻ powstają 2-4 razy częściej po cholecystektomii laparoskopowej niż po cholecystektomii otwartej. Liczba JUDŻ wzrosła w ostatnich latach dwukrotnie w związku z rozpowszechnieniem cholecystektomii laparoskopowej. Aktualnie częstość uszkodzeń dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej wynosi 0,2%, a podczas cholecystektomii klasycznej 0,1% (3-6). W przedstawionym materiale również najczęstszą przyczyną JUDŻ była cholecystektomia. Uraz jatrogenny dróg żółciowych może nastąpić również podczas operacji wykonywanych w obrębie więzadła wątrobowodwunastniczego, resekcji wątroby, trzustki i żołądka. Zabiegi endoskopowe wykonywane w obrębie dróg żółciowych także mogą być przyczyną JUDŻ (7).

Do jatrogennego urazu dróg żółciowych może dojść w następstwie różnych mechanizmów. Rodzaj mechanizmu, w wyniku którego doszło do uszkodzenia drogi żółciowej, zależy w głównej mierze od rodzaju pierwotnego za-

537

teration in 1 (0.7%), pneumonia in 7 (5%) and acute circulatory insufficiency in 3 (2.2%).

Seven (5%) early re-operations were performed: 2 (1.4%) due to biliary-enteric anastomosis dehiscence, 1 (0.7%) due to eventeration and 4 (2.9%) due to bile collection or intra-abdominal abscess.

Three (2%) hospital deaths were noted: 1 due to due acute circulatory insufficiency, 1 due to liver necrosis and acute respiratory and circulatory insufficiency and 1 due to biliary-enteric anastomosis dehiscence, bile collection, peritonitis and acute circulatory and respiratory insufficiency.

DISCUSSION Iatrogenic biliary injuries are a result of medical activity. They are also called „biliary invalidation”. This term was coined by Manteufell-Szoege, who performed the first effective biliary repair procedure in Poland (1). The most frequent biliary injuries are caused by cholecystectomy. The injuries caused by cholecystectomy represent 95.5% of the iatrogenic biliary injuries (2). According to most authors, iatrogenic biliary injuries caused by laparoscopic cholecystectomy are 2-4 times more frequent than iatrogenic biliary injuries caused by open cholecystectomy. The number of iatrogenic biliary injuries has recently risen two fold, and is associated with the spread of laparoscopic cholecystectomy. Actually, the frequency of biliary injuries is 0.2% during laparoscopic cholecystectomy and is 0.1% during open cholecystectomy (3-6). The cholecystectomy was also the most frequent cause of iatrogenic biliary injuries in the presented material. Iatrogenic biliary injury may be also caused by operations performed within hepatoduodenal ligament, liver resection, pancreatic resection and gastric resection. The endoscopic procedures performed within the biliary tract may also be the cause of iatrogenic biliary injuries (7).

Iatrogenic biliary injuries are the result of different mechanisms. The kind of mechanism of the biliary injury depends mainly on the kind of the primary trauma procedure. The mechanisms responsible for the biliary injury during laparoscopic cholecystectomy are numerous.

The most frequent is complete or incomplete occlusion by clips of the common bile or common hepatic duct. Other mechanisms include

538

B. Jabłońska i wsp.

biegu uszkadzającego. Podczas cholecystektomii laparoskopowej jest to najczęściej niepełne lub pełne zamknięcie klipsem przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) lub przewodu wątrobowego wspólnego (PWW) lub inne mechanizmy, takie jak: poszarpanie, stłuczenie, obrażenie termiczne, przedziurawienie, przecięcie, naderwanie lub całkowite oderwanie i przerwanie ciągłości PŻW lub PWW. Różnorodność mechanizmów uszkodzeń dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej uwzględniają liczne klasyfikacje urazów jatrogennych będących następstwem cholecystektomii laparoskopowej. Są to następujące skale: Strasberga, Mattox, Steward i Way, Schmidta, Hannover. Podczas cholecystektomii otwartej nie dochodzi najczęściej do przerwania ciągłości głównej drogi żółciowej. Głównym mechanizmem jatrogennego uszkodzenia w wyniku cholecystektomii otwartej jest zwężenie głównej drogi żółciowej. Następstwem JUDŻ podczas cholecystektomii otwartej są ich zwężenia. Istotny wpływ na powstanie zwężeń mają uszkodzenia naczyń krwionośnych, do których dochodzi podczas wykonywania zabiegów w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Do zaburzeń ukrwienia dróg żółciowych może dochodzić w wyniku uszkodzenia tętnic osiowych zlokalizowanych na godzinie 3:00 i 9:00, które są źródłem unaczynienia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Urazy tętnicy wątrobowej właściwej w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego również mogą prowadzić do powstania zwężeń dróg żółciowych (8, 9). Objawy przerwania ciągłości PŻW lub PWW pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku, kilkunastu dni od zabiegu, podczas którego doszło do uszkodzenia. Natomiast objawy zwężenia PŻW lub PWW mogą pojawić się dopiero wiele miesięcy lub lat od pierwotnego zabiegu, podczas którego doszło do uszkodzenia.

W badanym materiale u większości chorych występowały zwężenia PŻW lub PWW jako mechanizm JUDŻ. Dlatego też czas od pierwotnego zabiegu, podczas którego doszło do uszkodzenia, do operacji naprawczej, wynosił średnio kilka lat. Warto podkreślić fakt, że w znacznej większości przypadków operowano wieloletnie zwężenia, co czyniło zabieg rekonstrukcyjny trudniejszym. U 30% chorych wykonywana rekonstrukcja była kolejną naprawą uszkodzonych dróg żółciowych po wcześniejszych nieskutecznych zespoleniach przewodowo-jelitowych. W tej grupie chorych warunki

tearing, contusion, cauterization, laceration, transsection, partial or total distraction and interruption of the common bile or common hepatic duct continuity. Numerous classifications of laparascopic cholecystectomy-induced iatronic injuries take into account the variability of biliary injury. There are classifications according to Strasberg, Mattox, Steward and Way, Schmidt, Hannover. During open cholecystectomy, the most frequent interruption of the biliary tract does not occur. The main mechanism of biliary injury during open cholecystectomy is the biliary stricture. Biliary strictures are the result of iatrogenic biliary injuries occurring during open cholecystectomy.

The vascular injuries during procedures within the hepatoduodenal ligament influence the stricture occurrence. The blood supply disturbances may be caused by injuries of the 3 o’clock and 9 o’clock axial arteries, which are the source of extrahepatic biliary tract vascularization. Injuries of the proper hepatic artery within the hepatoduodenal ligament also may be the cause of the biliary stricture (8, 9).

The symptoms of interruption of common bile or hepatic duct continuity usually appear within several days following the trauma procedure. The symptoms of biliary stricture may appear many months or years following the trauma procedure. In the presented material, strictures of the common bile or hepatic duct occurred in most patients as the iatrogenic biliary injury mechanism. Therefore, the mean interval between the primary trauma and the repair procedure was several years. It is significant that, in most cases, the strictures were operated on many years after forming, which made the procedure more difficult. In 30% of patients, the performed reconstruction followed an ineffective previous biliary-enteric anastomoses. In this group, the intra-operative conditions were especially difficult due to fibrosis, inflammation, collateral circulation and intraperitoneal adhesions after previous surgical procedures.

The most frequently observed clinical symptoms of the iatrogenic biliary injuries are following: jaundice, fever, chills, epigastric pain and pruritus (11, 15). Jaundice was the most frequent clinical symptom in the presented material. Untreated or improperly treated biliary injuries may lead to serious complications, such as liver cirrhosis and its insufficiency and death as consequence (15, 16). Therefore, early

Leczenie chirurgiczne jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych – powikłania wczesne

śródoperacyjnie były szczególnie trudne z uwagi na cechy zwłóknienia, odczynu zapalnego, krążenia obocznego oraz zrosty otrzewnowe po poprzednich zabiegach chirurgicznych.

Do najczęściej obserwowanych objawów klinicznych jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych należą: żółtaczka, gorączka, dreszcze, ból w nadbrzuszu, świąd skóry (11, 15). W badanym materiale najczęstszym zgłaszanym objawem klinicznym była żółtaczka. Nieleczone uszkodzenia dróg żółciowych mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak marskość żółciowa i niewydolność wątroby, których następstwem może być zgon (15, 16). Dlatego też tak istotne jest wczesne leczenie operacyjne lub endoskopowe tego powikłania.

W leczeniu JUDŻ początkowo stosowane są techniki zachowawcze polegające na rozszerzaniu i protezowaniu endoskopowym. W przypadku ich nieskuteczności stosowane jest leczenie operacyjne. Głównym celem leczenia chirurgicznego jest odtworzenie prawidłowego spływu żółci do światła przewodu pokarmowego.

W leczeniu JUDŻ są wykonywane następujące operacje: zespolenie przewodowo-jelitowe z użyciem pętli jelita cienkiego Roux-Y, zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca na drenie T lub endoprotezie do dwunastnicy sposobem Górki, zespolenie przewodowo-dwunastnicze, zespolenie przewodowo-jelitowe z użyciem pętli Lahey’a, wstawka z jelita cienkiego pomiędzy drogą żółciową a dwunastnicą, zespolenie Blumgarta (Heppa), plastyka dróg żółciowych Heineckego-Mikulicza oraz przeszczep śluzówkowy Smitha (17-29).

W Polsce preferowanymi metodami leczenia JUDŻ są zespolenia przewodowo-przewodowe oraz zespolenia przewodowo-jelitowe. Istnieje wiele publikacji porównujących różne metody rekonstrukcji dróg żółciowych. Stosowane są one nie tylko w leczeniu uszkodzeń jatrogennych, ale również podczas transplantacji wątroby przy zespalaniu dróg żółciowych. Na temat skuteczności metod rekonstrukcji po urazach jatrogennych dróg żółciowych istnieją sprzeczne doniesienia (30-47). Większość autorów preferuje zespolenie przewodowo-jelitowe z użyciem pętli Roux-Y ze względu na mniejszą liczbę pooperacyjnych zwężeń w miejscu zespolenia (15, 19, 30-35). Jednakże po tej metodzie rekonstrukcji spływ żółci do światła przewodu pokarmowego nie jest fizjologiczny, ponieważ dwunastnica zostaje wyłączona z pasażu. W wyniku wyłączenia dwunastnicy i gór-

539

surgical or endoscopic treatment of this complication is very important.

At the beginning, conservative techniques such as endoscopic dilatation and prosthesis insertion are used in the treatment of the iatrogenic biliary injuries. When they are not effective, surgical treatment is used. The main aim of surgical treatment is the reconstruction of proper flow of bile to the alimentary tract.

The following operations are performed in biliary injuries surgical treatment: Roux-Y hepaticojejunostomy, end-to-end ductal biliary anastomosis with T drainage or endoprothesis conducted into the duodenum according to Górka, choledochoduodenostomy, Lahey hepaticojejunostomy, jejunal interposition hepaticoduodenostomy, Blumgart (Hepp) anastomosis, Heinecke-Mikulicz biliary plastic reconstruction and Smith mucosal graft (17-29).

The end-to-end ductal anastomoses and hepaticojejunostomies are preferable methods in Poland. They are used not only in iatrogenic injury treatment, but also in liver transplantation in biliary anastomosis. There are contradictory reports on effectiveness of different biliary iatrogenic injury reconstruction methods (30-47). Most authors prefer hepaticojejunostomy because of fewer postoperative anastomosis strictures (15, 19, 30-35). But after this method, the bile flow into the alimentary tract is not physiological because the duodenum is excluded from the bile passage. As a result of duodenal exclusion from the bile passage, physiological conditions within the upper alimentary tract are changed. Disturbances within the hormonal axis of the alimentary tract occur, such as prolonged after-meal hyperinsulinemia and hypergastrynemia, which leads to a rise in the production of gastric juice and pH change; digestive gastric and duodenal ulcerations are also more frequently reported as a consequence during the postoperative period. Other authors prefer end-to-end ductal anastomosis because it guarantees the most physiological bile flow into the duodenum and allows the anastomosis endoscopic control (36-49). The hepaticojejunostomies (49 patients) and end-to-end ductal anastomoses (45 patients) were the most frequently performed methods in the presented material.

The other biliary reconstruction methods are preferred but used less frequently. The choledochoduodenostomy is actually a rarely performed operation recommended by some au-

540

B. Jabłońska i wsp.

nego odcinka jelita czczego z pasażu żółci zmieniają się warunki fizjologiczne w obrębie przewodu pokarmowego. Dochodzi do zaburzeń w obrębie osi hormonalnej przewodu pokarmowego w postaci przedłużonej poposiłkowej hiperinsulinemii i hipergastrynemii, co prowadzi do zwiększonej produkcji soku żołądkowego i zmiany pH, a w następstwie tego częściej są opisywane owrzodzenia trawienne żołądka i dwunastnicy w okresie pooperacyjnym. Inni autorzy preferują zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca, ponieważ zapewnia ono najbardziej fizjologiczny spływ żółci do dwunastnicy i pozwala na kontrolę endoskopową zespolenia (36-49). W prezentowanym materiale wykonano najwięcej zespoleń przewodowo-jelitowych (49 chorych) i przewodowoprzewodowych koniec do końca (45 chorych).

Pozostałe metody rekonstrukcji dróg żółciowych są rzadziej zalecane i stosowane. Zespolenie przewodowo-dwunastnicze (choledochoduodenostomia) jest aktualnie rzadko wykonywaną operacją zalecaną przez niektórych autorów jedynie w przypadku uszkodzenia w obrębie dystalnego odcinka PŻW. Zapewnia fizjologiczny spływ żółci do dwunastnicy oraz kontrolę endoskopową zespolenia, oraz jest technicznie prostsze. Jest ono zalecane w niektórych przypadkach dystalnie zlokalizowanych zwężeń, przy braku możliwości użycia pętli jelita czczego z powodu na przykład licznych zrostów w obrębie pętli jelitowych. Jednakże powinno być wykonane na szerokim PŻW średnicy >15 mm, ponieważ w obrębie wąskiego przewodu częściej dochodzi do pooperacyjnego zwężenia (20, 24, 50, 51).

W niektórych ośrodkach chirurgicznych jest wykonywane zespolenie przewodu wątrobowego z dwunastnicą za pośrednictwem uszypułowanej izoperystaltycznej wstawki długości 2535 cm z jelita czczego. Zaletą tej metody naprawy jest przywrócenie fizjologicznego spływu żółci do dwunastnicy, co zapobiega uruchamianiu mechanizmów stymulujących rozwój choroby wrzodowej dwunastnicy wskutek zmian w osi neurohormonalnej w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (23, 24, 52, 53).

W badanym materiale powikłania wczesne odnotowano u 16% chorych. Najczęstszym stwierdzanym powikłaniem było ropienie rany pooperacyjnej zaobserwowane u 9,4% chorych.

Otrzymane dane znajdują potwierdzenie w piśmiennictwie, według którego odsetek powi-

thors only in cases of injury within the distal portion of the common bile duct. It guarantees physiological bile flow into duodenum and anastomosis endoscopic control, and it is easier technically. It is recommended in some cases of distal strictures, when use of the jejunal loop due to numerous adhesions is impossible. It should be performed on the large common bile duct (>15 mm diameter) because the postoperative strictures are more frequent within the narrow duct (20, 24, 50, 51).

The jejunal interposition hepaticoduodenostomy, using 25-35 cm of the jejunal loop, is performed in some surgical centers. The advantage of this method is reconstruction of physiological bile flow into the duodenum, which prevents duodenal ulcer caused by changes in the neurohormonal axis within the upper alimentary tract (23, 24, 52, 53).

The early complications were noted in 16% of patients in presented material. The most frequent complication was the postoperative wound infection observed in 9.4% patients.

Obtained data are confirmed by the literature. Following repair procedures complications occur in 20-30% of cases (16, 54, 55). The wound suppuration is described in 8-17.7% (56, 57, 58). Other complications reported in the literature and noted in the presented material are the following: bile collection, intraabdominal abscess, biliary-enteric anastomosis dehiscence, biliary fistula, cholangitis, peritonitis, eventeration and general complications (pneumonia, circulatory insufficiency).

There are other described complications in the literature that were not noted in the presented group of patients: intra-abdominal bleeding, sepsis, infection of the urinary tract, pneumothorax, acute pancreatitis, thrombosis and embolic complications, diarrhea, ileus and multi-organ insufficiency (35, 54, 57, 59). Mortality was observed in the presented material in 2.2% of patients, which is confirmed by data from the literature 0-2 (3)% (4, 16, 54, 55, 60, 61).

It is significant that previous ineffective repair procedures had been performed in other medical centers in 30% of patients with biliary injury treated in our department. Based on these data, the repair procedures of the iatrogenic biliary injuries should be performed at experienced surgical centers because it prevents many unnecessary surgical procedures and allows permanent recovery.

Leczenie chirurgiczne jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych – powikłania wczesne

kłań po zabiegach naprawczych dróg żółciowych sięga 20-30% przypadków (16, 54, 55).

Ropienie rany pooperacyjnej jest opisywane z częstością 8-17,7% przypadków (56, 57, 58). Do innych wymienianych w piśmiennictwie i odnotowanych w badanym materiale powikłań występujących po zabiegach rekonstrukcyjnych dróg żółciowych należą: zbiornik żółci, ropień wewnątrzbrzuszny, nieszczelność zespolenia żółciowo-jelitowego, przetoka żółciowa, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie otrzewnej, wytrzewienie oraz powikłania ogólnoustrojowe (zapalenie płuc, niewydolność krążenia). W piśmiennictwie opisywane są również inne powikłania, których nie zaobserwowano w prezentowanej grupie chorych: krwawienie do jamy brzusznej, posocznica, zapalenie układu moczowego, odma opłucnowa, ostre zapalenie trzustki, powikłania zakrzepowo-zatorowe, biegunka, niedrożność oraz niewydolność wielonarządowa (35, 54, 57, 59). Zaobserwowana śmiertelność w badanym materiale wyniosła 2,2%, co odpowiada danym zawartym w piśmiennictwie 0-2 (3%) (4, 16, 54, 55, 60, 61).

Uzyskane w badanym materiale wyniki świadczą o tym, że chirurgiczne rekonstrukcje dróg żółciowych przeprowadzane w referencyjnych, doświadczonych ośrodkach należą do bezpiecznych zabiegów operacyjnych obarczonych niskim ryzykiem powikłań. Należy podkreślić, że aż u 30% operowanych w naszej klinice chorych wykonywano wcześniej w innych ośrodkach chirurgicznych naprawy, które okazały się nieskuteczne i wymagały kolejnej rekonstrukcji. Dane te przemawiają za tym, aby

541

RESULTS 1. Surgical reconstructions of iatrogenic biliary injuries are procedures that require maximal precision and knowledge of different methods for reconstruction of biliary tract continuity. Choice of the method depends on the situation in the operation area.

2. In treatment centers experienced in iatrogenic biliary injuries, early complications occurred in 16% of surgical patients. Mortality did not exceed 2% of surgical patients.

naprawy jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych wykonywać w doświadczonych ośrodkach chirurgicznych, gdyż daje to możliwość uniknięcia wielu niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych oraz trwałego wyleczenia.

WNIOSKI 1. Chirurgiczne rekonstrukcje JUDŻ są zabiegami wymagającymi maksymalnej precyzji i znajomości różnych metod odtwarzania ciągłości drogi żółciowej. Wybór metody jest uzależniony od zaistniałej sytuacji w polu operacyjnym.

2. Zabiegi powinny się odbywać w warunkach ośrodków doświadczonych w leczeniu JUDŻ.

Wczesne powikłania pooperacyjne dotyczą 16% operowanych. Śmiertelność nie przekracza 2% operowanych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kozicki I, Bielecki H: Chirurgia dróg żółciowych.

Podstawy chirurgii. Red. Szmidt. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004: 936-41.

2. Karwowski A: Chirurgia dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 2000; 72(5): 489-99.

3. Koffron A, Ferrario M, Parsons W et al.: Failed primary management of iatrogenic biliary injury: Incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption. Surgery 2001; 130: 722-31.

4. Robinson TN, Stiegmann GV, Durham JD et al.: Management of major bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001; 15: 1381-85.

5. Wudel LJ, Wright JK, Pinson CW et al.: Bile Duct Injury Following Laparoscopic Cholecystectomy: A Cause for Continued Concern. The Amer Surg 2001; 67(6): 557-64.

6. Davids P, Tanka A, Rauws E et al.: Benign Biliary Strictures. Surgery or Endoscopy? Ann Surg 1993; 217(3): 237-43.

7. Krawczyk M, Patkowski W: Taktyka postępowania w jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 2001; 73(1): 4-16.

8. Koffron A, Ferrario M, Parsons W et al.: Failed primary management of iatrogenic biliary injury: Incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption. Surgery 2001; 130: 722-31.

9. Buell JF, Cronin DC, Funaki B et al.: Devastating and Fatal Complications Associated With Combined Vascular and Bile Injuries During Cholecystectomy. Ann Surg 2002; 137: 703-10.

10. Strasberg SM, Hertz M, Soper NJ: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic

542

B. Jabłońska i wsp.

cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 189: 10125.

11. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE: Trauma.

3rd Ed. Stamford, CT: Applenton & Lange, 1996: 515-19.

12. Steward L, Way LW: Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Factors That Influence the Results of Treatment. Arch Surg 1995; 130: 1123-28.

13. Schmidt SC, Settmacher U, Langrehr JM et al.: Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic arterial injuries after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2004; 135: 613-18.

14. Bektas H, Schrem H, Winny M et al.: Surgical treatment and outcome of iatrogenic bile duct lesions after cholecystectomy and the impact od different clinical classification systems. Br J Surg 2007; 11. URL: http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/fulltext/114240245/main.htlm,journal-article.html-man...

15. Tocchi A, Costa G, Lepre L et al.: The Long-Term Outcome of Hepaticojejunostomy In the Treatment of Benign Bile Duct Strictures. Ann Surg 1996; 224(2): 162-67.

16. Ahrendt S, Pitt H: Surgical Therapy of Iatrogenic Lesions of Biliary Tract. Word J Surg 2001; 25: 1360-65.

17. Terblanche J, Worthley C, Krige J: High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures? Surgery 1990; 108: 828-34.

18. Davids PHP, Tanka AKF, Rauws EAJ et al.: Benign Biliary Strictures. Surgery or Endoskopy?

Ann Surg 1993; 217(3): 237-43.

19. Chaudhary A, Chandra A, Negi S et al.: Reoperative Surgery for Postcholecystectomy Bile Duct Injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27.

20. Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G et al.: Management of Benign Biliary Strictures. Arch Surg 2000; 135(2): 153-57.

21. Blumgart LH: Hilar and intrahepatic biliary enteric anastomosis. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-40.

22. Górka Z, Gruszka Z, Lesiecka M et al.: Zespolenie przewodowo-przewodowe koniec do końca w kalectwie żółciowym w materiale kliniki chirurgii przewodu pokarmowego. W: Wiechowski S. (red.).

Wybrane zagadnienia z chirurgii 1995. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1995; 11921.

23. Górka Z, Rudnicki M: Zespolenie przewodowoczczo-dwunastnicze w operacjach odtwórczych dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 1991; 63: 1003-08.

24. Górka Z, Ziaja K, Nowak J i wsp.: 195 operacji kalectwa żółciowego. Pol Przegl Chir 1992; 64(11): 969-76.

25. Górka Z, Ziaja K, Wojtyczka A i wsp.: Zespolenie koniec do końca jako metoda z wyboru w chirurgicznym leczeniu wybranych przypadków kalectwa żółciowego. Pol Przegl Chir 1992; 64(11): 97779.

26. Popiela T, Kędra M, Karcz D i wsp.: Własne doświadczenia w rozpoznawaniu i leczeniu jatrogen-

nych uszkodzeń dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 1994; 66(2): 123-29.

27. Krawczyk M, Patkowski W: Taktyka postępowania w jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 2001; 73(1): 4-16.

28. Wajda Z, Gruca Z, Marczewski R: Leczenie naprawcze jatrogennych uszkodzeń zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – wyniki odległe. W: Wiechowski S. (red.). Wybrane zagadnienia z chirurgii 1995.

Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1995; 124-27.

29. Kuśmierski S, Ornowski J, Budziński G i wsp.: Odległe wyniki naprawy jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych. W: Wiechowski S. (red.). Wybrane zagadnienia z chirurgii 1995. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1995; 121-24.

30. Pitt HA, Toshimitsu M, Parapatis SK et al.: Factors influencing outcome in patients with postoperation biliary strictures. Am J Surg 1982; 144: 1421.

31. Pellegrini CA, Thomas MJ, Way LW: Recurrent biliary stricture. Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg 1984; 147: 17580.

32. Saber K, El-Manialawi M: Repair of bile duct injuries. Word J Surg 1984; 8: 82-89.

33. Bolton JS, Braasch JW, Rossi RL: Management of benign biliary strictures: an analytic review 19701984. Surgery 1986; 99: 409-13.

34. Steward L, Way LW: Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Arch Surg 1995; 130: 1123-29.

35. Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL et al.: Postoperative Bile Duct Strictures: Management and Outcome In the 1990s. Ann Surg 2000; 232(3): 430-41.

36. Terblanche J, Worthley ChS, Krige JEJ: High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures?

Surgery 1990; 108: 828-34.

37. Terblanche J, Allison HF, Northover JMA: An ischaemic basis for biliary strictures. Surgery 1983; 94: 52-57.

38. Jesipowicz M, Rudzki S, Kurylcio L: Unaczynienie tętnicze zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w kontekście profilaktyki i leczenia kalectwa dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 1988; 60(8): 649-56.

39. Moraca RJ, Lee TL, Ryan JA et al.: Long-term Biliary Function After Reconstruction of major Bile Duct Injuries With Hepaticoduodenostomy or Hepaticojejunostomy. Arch Surg 2002; 137(8): 889-94.

40. Soejima Y, Taketomi A, Yoshizumi T et al.: Biliary strictures In living donor liver transplantation: incidence, management, and technical evolution.

Liver Transpl 2006; 12(6): 979-86.

41. Kasahara M, Egawa H, Takada Y et al.: Biliary Reconstruction in Right Lobe Living-Donor Liver Transplantation. Comparision of Different Techniques in 321 Recipient. Ann Surg 2006; 243(4): 55966.

42. Seler ChA: The Bile Duct Anastomosis In Liver Transplantation. Dig Surg 1999; 16(2): 102-06.

Leczenie chirurgiczne jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych – powikłania wczesne

43. Kohneh Shari N, Lasnier C, Paineau J: Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy: early repair results. Ann Chir 2005; 130(4): 218-23.

44. Rossi RL, Tsao JI: Biliary reconstruction. Surg Clin North Am 1994; 74(4): 825-41.

45. Martin RF, Rossi RL: Bile duct injuries. Spectrum, mechanisms of injury, and their prevention.

Surg Clin North 1994; 74(4): 781-803.

46. Connor S, Garden OJ: Bile duct injury In the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006; 93(5): 640-41.

47. Shamiyeh A, Wayand W: Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment.

Langenbecks Arch Surg 2004; 389(3): 164-71.

48. Imamura M, Takahashi M, Sasaki I et al.: Effects of the pathway of bile flow on the digestion of FAT and the release of gastrointestinal hormones.

Am J Gastroent 1988; 83: 386-92.

49. Nielsen ML, Jensen SL, Malmstrem J et al.: Gastryn and gastric amid secretion In hepaticojejunostomy Roux-en-Y. Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 61-64.

50. Kozicki I, Bielecki K: Kalectwo dróg żółciowych.

Post Nauk Med 1997; 10: 22-27.

51. Lemieszewski A, Pardela M, Skrzypek J i wsp.: Wczesne i odległe wyniki zespolenia przewodowodwunastniczego w kamiczych i niekamiczych schorzeniach dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 1992; 64(1): 23-28.

52. Górka Z, Ziaja K, Gliński J i wsp.: Prospektywna ocena leczenia kalectwa żółciowego za pomocą pętli Roux-Y i jelitowej wstawki. Pol Przegl Chir 1992; 64(11): 980-985.

Pracę nadesłano: 29.11.2007 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

543

53. Wheeler ES, Longmire WP: Repair of benign stricture of the commons bile duct by jejunal interposition choledochoduodenostomy. Surg Gyn Obstet 1978; 146: 260-62.

54. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD et al.: Surgical Management of Bile Duct Injuries Sustained During Laparoscopic Cholecystectomy. Perioperative Results in 200 Patients. Ann Surg 2005; 241(5): 786-95.

55. Hall JG, Pappas TN: Current Management of Biliary Strictures. J Gastrointest Surg 2004; 8(8): 1098-1110.

56. Warren KW, Jefferson M: Prevention and Repair of Strictures of the Extrahepatic Bile Ducts. Surg Clin North Am 1973; 53(5): 1169-90.

57. Sikora SS, Pottakkat B, Srikanth G et al.: Postcholecystectomy Benign Biliary Strictures – LongTerm Results. Dig Surg 2006; 23: 304-12.

58. Bismuth H, Franco D: Long term results of Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Surg Gyn Obstet 1978; 146(2); 161-67.

59. McDonald ML, Farnell MB, Nagorney DM et al.: Benign biliary strictures: repair and outcome with contemporary approach. Surgery 1995; 118: 582-91.

60. Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE et al.: Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. Br J Surg 2005; 92: 76-82.

61. Kaman L, Behera A, Singh R et al.: Management of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2004; 18: 1196-99.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 6, 544–550

WSTĘPNE DOŚWIADCZENIA Z ZASTOSOWANIEM KLIPSÓW KOMPRESYJNYCH Z PAMIĘCIĄ KSZTAŁTU W CHIRURGII PRZEWODU POKARMOWEGO USE OF COMPRESSION CLIPS MADE OF SHAPE MEMORY MATERIAL IN THE GASTROINTESTINAL SURGERY – A PRELIMINARY REPORT

PAWEŁ LAMPE1, KATARZYNA KUŚNIERZ1, DMYTRO ZHAVORONKOV1, HENRYK MORAWIEC2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach1 (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Z Instytutu Nauki o Materiałach, Uniwersytet Śląski w Katowicach2 (Institute of Materials Science, University of Silesia in Katowice) Dyrektor: prof. dr hab. E. A. Łągiewka

Celem pracy było przedstawienie pierwszych w kraju doświadczeń z klinicznego stosowania implantów w postaci klipsa kompresyjnego wykorzystującego efekty pamięci kształtu i nadsprężystości stopów nikiel–tytan (NiTi) w chirurgii przewodu pokarmowego.

Materiał i metodyka. U 8 chorych wykonano pierwszych dziewięć zespoleń z użyciem klipsów kompresyjnych. Wykonano zespolenie jelita cienkiego z grubym (2 zespolenia), zespolenie jelita cienkiego z cienkim (3 zespolenia), zespolenie żołądka z jelitem cienkim (3 zespolenia) oraz jedno zespolenie pomiędzy okrężnicą poprzeczną a dwunastnicą.

Wyniki. Nie obserwowano powikłań związanych z zastosowaniem tej metody. U jednej chorej odnotowano opóźnione wydalanie klipsa (w 61 dobie pooperacyjnej, w badaniu radiologicznym, klips znajduje się w odbytnicy).

Wnioski. Wstępne badania nad zastosowaniem klipsów kompresyjnych ze stopów TiNi z pamięcią kształtu w zespoleniach przewodu pokarmowego wykazały, że jest to bezpieczny rodzaj zespolenia. Niewielka liczba wykonanych przez nas zespoleń wymaga dalszych badań.

Słowa kluczowe: klips kompresyjny, NiTi, pamięć kształtu, zespolenia The aim of the study was to present a clinical use of compression clip (CC) implants made of shape memory materials, i.e., superelastic nickel titanium alloys (NiTi). This report represents the first experience with these materials in gastrointestinal surgery in Poland.

Material and methods. Nine anastomoses were performed in 8 patients using CC: Two anastomoses of the small intestine with the large intestine, 3 anastomoses of the small intestine with the small intestine, 3 anastomoses of the stomach with the small intestine, and 1 anastomosis between the transverse colon and the duodenum.

Results. No complications related to this method were observed. Delayed clip excretion was found in one patient. (On day 61 after the surgery, radiological imaging showed that the clip was located in the rectum.)

Conclusions. A preliminary study investigating the use of compression clips made of shape memory TiNi alloys in gastrointestinal anastomoses demonstrated that they led to safe anastomoses. Because only a small number of anastomoses have been performed by us to date, this procedure requires further study.

Key words: compression clips, NiTi, shape memory, anastomoses

Doświadczenia z zastosowaniem klipsów kompresyjnych z pamięcią kształtu

W zespoleniach przewodu pokarmowego szew mechaniczny jest techniką rozpowszechnioną i akceptowaną. Skraca ona czas zabiegu dając z reguły szczelne, pewne zespolenie. Aparaty do szwu mechanicznego pojawiły się w latach pięćdziesiątych naszego wieku, choć sam pomysł jest znacznie starszy, sięgając początków zaprzeszłego stulecia. Pierwszym znanym aparatem do zespoleń mechanicznych jest pochodzący z roku 1826 aparat autorstwa Denansa. Na podobnej zasadzie działania oparte były pomysły Boniera z roku 1885 i Murphy´ego z roku 1892 (1-4). Metody te dość szybko zostały zapomniane, a sam pomysł szwu mechanicznego zarzucono na wiele dziesięcioleci. Idea zespolenia odżyła w połowie lat osiemdziesiątych dzięki Hardy´emu i wsp. (5, 6).

Współcześnie, według jego pomysłu, stosuje się ulegające biodegeneracji pierścienie typu Valtrac. Ulegają one rozpadowi lub, rzadziej, są wydalane z przewodu pokarmowego w całości.

Obecnie, najczęściej stosowanym w zespoleniach przewodu pokarmowego rodzajem szwu mechanicznego jest szew zakładany przy użyciu tzw. staplera (okrężnego lub liniowego).

W chirurgii przewodu pokarmowego najczęstszą przyczyną powikłań i śmiertelności w okresie pooperacyjnym jest nieszczelność zespolenia. W późnym okresie pooperacyjnym wysiłki chirurga niweczone są przez zwężenie miejsca zespolenia. Dlatego też uzasadnione są poszukiwania nowych, zapobiegających powikłaniom, technik zespolenia.

Celem pracy było przedstawienie pierwszych w kraju doświadczeń z klinicznego stosowania implantów w postaci klipsa kompresyjnego wykorzystującego efekty pamięci kształtu i nadsprężystości stopów nikiel–tytan (NiTi) w chirurgii przewodu pokarmowego. Stopy te stanowią obecnie istotną składową rozwoju nowoczesnej techniki medycznej w świecie. Zjawiska pamięci kształtu związane są ściśle z odwracalną przemianą martenzytyczną, której towarzyszy zmiana struktury (zmiana rozmieszczenia atomów w przestrzeni) podczas chłodzenia lub nagrzewania w określonej temperaturze lub w wyniku przyłożenia i zdjęcia zewnętrznego naprężenia (7, 8). Oznacza to, że przemiana martenzytyczna w stopach NiTi jest odwracalna i termosprężysta (7, 8).

Wyjątkowa charakterystyka pamięci kształtu i nadsprężystości, wysoka odporność na korozję i biologiczna przyswajalność przez tkanki stopów NiTi jest wykorzystywana do pro-

545

Mechanical suture is a common and accepted technique for gastrointestinal anastomoses. It reduces the duration of the surgical procedure, leading to a generally leakproof, reliable anastomosis. Mechanical suture appliers were launched in the 1950s, although the idea itself is much older. The first known mechanical anastomosis device was made by Denans in 1826. The same concept underlies ideas by Bonier in 1885 and Murphy in 1892 (1-4). These methods were quickly forgotten, and the idea of mechanical suture was abandoned for many decades. The idea of mechanical anastomosis was revived in the mid-1980s by Hardy et al.

(5, 6). Biofragmentable Valtrac rings are based on his concept. They undergo degradation or, less often, are excreted intact from the gastrointestinal tract. Currently, the most common mechanical suture used for gastrointestinal anastomoses is mechanical stapled suturing (circular or linear).

Anastomosis leakage is the most common cause of complications and mortality in the postoperative period in the gastrointestinal surgery. In the late postoperative period, the surgeon’s efforts are diminished by constriction at the anastomosis site. Thus, searching for new anastomosis techniques that prevent the occurrence of complications is warranted.

The aim of our study is to present the first experience in Poland of the clinical use of compression clip (CC) implants made of shape memory materials, i.e., superelastic nickel titanium alloys (NiTi), in gastrointestinal surgery. These alloys are an important part of the development of new medical technology worldwide. Shape memory phenomena are closely related to a reversible martensitic transformation that is accompanied by structural changes (change of special atom distribution) during cooling or heating at a specified temperature or as a result of application or removal of an external stress (7, 8). This means that the martensitic transformation in NiTi alloys is both reversible and thermoelastic (7, 8).

The unique characteristics of shape memory and superelasticity, in particular, high resistance to corrosion and biological absorbability of NiTi alloys by tissues, are utilized in the manufacturing of various implants and medical instruments (7, 9, 10). These implants are currently used in orthopedic, neurological, cardiac, vascular, maxillary, and gastrointestinal surgery (7, 8, 10-15).

546

P. Lampe i wsp.

dukcji różnego rodzaju implantów i narzędzi medycznych (7, 9, 10). Implanty stosuje się obecnie w ortopedii, neurochirurgii, kardiochirurgii, chirurgii naczyniowej, chirurgii szczękowej oraz w chirurgii przewodu pokarmowego (7, 8, 10-15).

W naszym badaniu zastosowano implant w postaci eliptycznych dwuzwojowych pierścieni wykonany ze stopu NiTi wykorzystujący efekt pamięci kształtu. Wykonane przy użyciu implantu zespolenie należy do grupy zespoleń tzw. kompresyjnych. W doniesieniach światowych określa się je jako CAC ( Compression Anastomosis Clip) (ryc. 1) (6, 11, 12, 16). Zasada działania zacisku polega na zmianie kształtu zacisku w zależności od temperatury. Umieszczenie go w zimnej wodzie (ok. 0°C) umożliwia odgięcie jego ramion (zwojów) o ok. 30-40° (11, 12, 16). Tak odgięte elementy wprowadza się do zespalanych części przewodu pokarmowego (ryc. 2). W temperaturze ciała ludzkiego zacisk ponownie przyjmuje wyjściowy kształt zbliżając do siebie obie zespalane ściany. W miejscu przylegania obu ścian dochodzi do niedokrwienia wywołanego przez ucisk i w następstwie do martwicy w czasie 5-7 dni (11, 16). Obwodowo do wytworzonej martwicy powstaje w ten sposób blizna, która jest podłożem do symetrycz-

Ryc. 1. Klips kompresyjny Fig. 1. A compression clip

Our study utilized an implant in the form of elliptic bispiral rings made of a NiTi alloy using the shape memory effect. An anastomosis performed using the implant belongs to the class of so-called compression anastomoses. In the literature, this procedure is termed CAC (Compression Anastomosis Clip) (fig. 1) (6, 11, 12, 16). The principle of the clip’s action involves a change of the clip’s shape depending on the temperature. When it is placed in a cold water (approx. 0°C), its arms (coils) can be unbent by approx. 30-40° (11, 12, 16). Such unbent fragments are introduced to the parts of gastrointestinal tract that are to be anastomosed (fig. 2). At the temperature of human body, the clip reverts to its original shape, bringing the anastomosed walls nearer to each other. At the site when the walls make contact with each other, compression-induced ischemia

Ryc. 2. Wykonanie zespolenia żołądka z jelitem cienkim przy użyciu klipsa kompresyjnego Fig. 2. Performance of an anastomosis between the stomach and the small intestine using a compression clip

Doświadczenia z zastosowaniem klipsów kompresyjnych z pamięcią kształtu

nego, dobrze funkcjonującego zespolenia. W czasie ok. 5-16 dni (w zależności od miejsca założenia) zacisk naturalnie wydala się z jelita wraz ze stolcem (11, 16, 17).

MATERIAŁ I METODYKA Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej, w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego do listopada 2007 r. wykonano u 8 chorych pierwszych dziewięć zespoleń z użyciem klipsa kompresyjnego. Wykonano zespolenia jelita cienkiego z grubym (2 zespolenia), zespolenie jelita cienkiego z cienkim (3 zespolenia), zespolenie żołądka z jelitem cienkim (3 zespolenia) oraz jedno zespolenie pomiędzy okrężnicą poprzeczną a dwunastnicą. Pacjenci, 4 kobiety i 4 mężczyzn, byli w wieku 48-77 lat. Pierwszy pacjent był operowany z powodu raka trzustki. Z powodu nieresekcyjności zmiany wykonano zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe bok do boku przy użyciu klipsa kompresyjnego. Dwa następne zespolenia żołądkowo-jelitowe wykonano u pacjenta z rakiem żołądka naciekającym na trzustkę oraz u pacjenta z przewlekłym zapaleniem trzustki. Kolejnego pacjenta operowano z powodu wznowy raka po wcześniej wykonanej hemikolektomii prawej. Guz wychodził z przestrzeni zaotrzewnowej i obejmował pętle jelita cienkiego, które usunięto. Zespolenie wykonano bok do boku jelita cienkiego przy użyciu klipsa kompresyjnego. Kolejne zespolenie jelita cienkiego z cienkim wykonano bok do boku pomiędzy ramionami pętli, na której wytworzono wcześniej zespolenie między drogą żółciową a jelitem. Pacjent ten był operowany z powodu raka brodawki Vatera i miał wykonaną pankreatoduodenektomię sposobem Clageta. Podobne zespolenie wykonano również u pacjentki podczas pankreatoduodenektomii z powodu raka głowy trzustki. Zespolenia między jelitem grubym i cienkim z wykorzystaniem klipsa kompresyjnego wykonano u 2 pacjentów. Pierwsze z nich, omijające, bok do boku pomiędzy jelitem cienkim a okrężnicą poprzeczną wykonano u pacjentki z niedrożnością po wcześniejszym wycięciu pęcherza moczowego z powodu raka. Zabieg z powodu rozsiewu nowotworu miał charakter paliatywny. Drugie zespolenie pomiędzy jelitem cienkim a okrężnicą poprzeczną wykonano u pacjentki, u której odtwarzano ciągłość przewodu pokarmowego po wcześniejszej resekcji przełyku i żołądka z powodu raka. Do wytworzenia sub-

547

and necrosis result within 5-7 days (11, 16). A scar is formed at the periphery of this necrosis, which forms the basis for a symmetric, wellfunctioning anastomosis. Within 5-16 days (depending on the site of its application), the clip is naturally excreted from the intestine with the stool (11, 16, 17).

MATERIAL AND METHODS After receiving Bioethics Committee approval, 9 first anastomoses were performed in 8 patients in the Clinic of Surgery prior to November 2007 using a compression clip (CC).

The anastomoses included 2 anastomoses of the small intestine with the large intestine, 3 anastomoses of the small intestine with the small intestine, 3 anastomoses of the stomach with the small intestine, and 1 anastomosis between the transverse colon and the duodenum. The patients, 4 women and 4 men, were between the ages of 48-77 years. The first patient underwent surgery for pancreatic cancer. Since the lesion was unresectable, a gastrojejunal bypass anastomosis was performed, side-toside, using CC. The other two gastrojejunal anastomoses were performed in a patient with gastric cancer infiltrating the pancreas and in a patient with chronic pancreatitis. Another patient underwent surgery for cancer recurrence after a previous right hemicolectomy. The tumor originated from the extraperitoneal space and involved loops of the small intestine, which were resected. The anastomosis of the small intestine was done side-to-side, using a CC. Another anastomosis of the small intestine with the small intestine was done side-toside between the part of the loop that harbored a previous anastomosis between the biliary tract and the intestine. The patient underwent surgery for cancer of Vater’s ampulla and underwent Claget pancreatoduodenectomy. A similar anastomosis was performed in a patient during pancreatoduodenectomy for cancer of the pancreatic head. An anastomosis between the small and large intestine using a CC was performed in 2 patients. For the first patient, a bypass anastomosis, side-to-side between the small intestine and the transverse colon, was performed for intestinal obstruction following resection of the urinary bladder due to cancer.

The procedure was of palliative nature due to tumor dissemination. The second anastomosis between the small intestine and the transver-

548

P. Lampe i wsp.

stytutu użyto prawej połowy okrężnicy. U tej samej pacjentki wykonano zespolenie bok do końca dwunastnicy z okrężnicą poprzeczną.

Technika zespolenia polegała na wykonaniu ok. 5 mm nacięcia na zespalanych ścianach jelita w miejscu przewidywanego zespolenia. Klips kompresyjny wkłada się na kilka minut do wody o temp. ok. 0°C, co umożliwia odgięcie jego ramion o ok. 30-40°. Tak odgięty klips zakłada się przez nacięcia do przylegających do siebie zespalanych jelit – każde z ramion do osobnej pętli. W temperaturze ciała zacisk wraca do pierwotnego kształtu dociskając do siebie zespalane powierzchnie. Nacięcia ścian jelita zamyka się szwem ciągły PDS 4-0. Po wytworzeniu martwicy w obrębie klipsa wypada on ze ścian jelita i jest wydalany ze stolcem.

WYNIKI Nie obserwowano powikłań związanych z zastosowaniem tej metody. U jednej chorej odnotowano opóźnione wydalanie klipsa (w 61 dobie pooperacyjnej, w badaniu radiologicznym, klips znajduje się w odbytnicy).

OMÓWIENIE Zespolenia kompresyjne mają swoją historię. Popularnymi przykładami są zespolenia typu Valtrack. Ten typ zespolenia oparty jest na podobnym patomechanizmie do omawianego przez nas zespolenia klipsem kompresyjnym. Wadą zespoleń biodegradujących jest różny czas ich rozkładu, ich wysoki koszt oraz wąskie światło wewnętrzne po wykonaniu zespolenia. Równocześnie charakterystyczny odgłos, który ma towarzyszyć prawidłowemu „zatrzaśnięciu” się pierścieni i który jest podstawą wytworzenia zespolenia kompresyjnego, nie zawsze jest jasny do interpretacji. Zastosowanie stopów TiNi z pamięcią kształtu zapewnia stały, równomierny docisk niezależny od manipulacji chirurga (11, 12, 16). Stopy TiNi z pamięcią kształtu są stosowane na świecie, w Polsce istnieją doniesienia o ich zastosowaniu w chirurgii szczękowej (10). W porównaniu ze szwem staplerowym użycie klipsa kompresyjnego daje możliwość lepszej kontroli dopasowania śluzówek i tym samym bezpieczniejszego zrostu zespalanych części przewodu pokarmowego, co potwierdzono w badaniach histopatologicznych (11). W przeciwieństwie do po-

se colon was performed in a patient in whom gastrointestinal continuity was being restored after a previous esophageal and gastric resection due to cancer. The right half of the colon was used to create a substitute. A side-to-end anastomosis of the duodenum with the transverse colon was performed in the same patient.

The anastomosis technique involved making approx. 5 mm incisions on the anastomosed intestinal walls at the site of the predicted anastomosis. The CC was placed into water at approx. 0°C for a few minutes, enabling unbending of its arms by approximately 30-40°. The unbent CC was placed though the incisions into the apposed anastomosed intestines with each arm to a separate loop. At body temperature, the clip reverts to its original shape, pressing the anastomosed surfaces together. The incisions in the intestinal walls were closed with a continuous suture using PDS 4-0. After necrosis develops around the CC, the CC detaches from the intestinal walls and is excreted with the stool.

RESULTS No complications related to this method were observed. Delayed clip excretion was found in one patient. (On day 61 after the surgery, radiological imaging showed that the clip was located in the rectum.)

DISCUSSION Compression anastomosis has its own long history. Valtrack anastomosis is the most popular example. This type of anastomosis is based on a similar pathomechanism to CC anastomosis. A variable degradation time, high cost, and narrow inner lumen after the anastomosis are the drawbacks of biofragmentable anastomoses. Concurrently, interpretation of the typical sound that accompanies the correct “latching” of the rings and which is the basis for compression anastomosis is not always clear. TiNi alloys with shape memory provide continuous, homogenous pressure independent of surgical manipulation (11, 12, 16). TiNi alloys with shape memory are used all over the world; their use has been reported in Poland in maxillary surgery (10). In contrast to the stapler suture, the CC allows better control of mucosal matching, thus enabling a safer union of the anastomosed parts of the gastrointesti-

Doświadczenia z zastosowaniem klipsów kompresyjnych z pamięcią kształtu

549

zostawionych zszywek staplera mechanicznego klips wydala się całkowicie z przewodu pokarmowego, nie zaburzając funkcji przewodu pokarmowego, pozostawia szersze światło zespolenia oraz pozwala na wykonanie badania rezonansem magnetycznym (11, 12, 16). Metoda z użyciem klipsa jest określana jako „fully no-touch”, co wiąże się z mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych (11). Stosując klips kompresyjny zachodzi konieczność otwarcia jelita na niewielkiej powierzchni przez co zmniejsza się ryzyko infekcji (mniejsza kontaminacja bakterii jelitowych). Klips kompresyjny można wykorzystać przy użyciu technik laparoskopowych i endoskopowych, przy jej użyciu można wykonać zespolenia pomiędzy żołądkiem, jelitem cienkim, jelitem grubym (16, 17). Łatwość założenia klipsa wiąże się z krótszym czasem zabiegu, krótszym okresem znieczulenia, a tym samym niższymi kosztami zabiegu.

Równie ważną cechą zespoleń przy użyciu klipsa kompresyjnego jest ich niska cena (ok. 3$ w porównaniu z kosztem szwu mechanicznego wynoszącym ok.100$) (5, 12, 16).

W naszej opinii istotnym technicznym usprawnieniem jest stosowanie do zakładania klipsa schłodzonego zestawu narzędzi (pean i penseta). Ponieważ do zaciśnięcia klipsa dochodzi w temperaturze ciała, poprzez stosowanie schłodzonych narzędzi mamy więcej czasu dla poprawnego jego umiejscowienia. W naszym materiale nie stosowaliśmy prewencyjnego przecinania ściany jelita w świetle klipsa, co zdaniem innych autorów ma umożliwić przemieszczanie gazów i płynnej zawartości. W badanej grupie nie stwierdziliśmy cech niedrożności. Rozstrzygnięcie tego problemu wymaga dalszych badań.

nal tract, which is supported by histopathologlcal examinations (11). In contrast to the staples of the mechanical stapler, which are left in place, CCs are completely excreted from the gastrointestinal tract and do not disturb gastrointestinal function, leaving a larger lumen of the anastomosis and allowing for magnetic resonance imaging (11, 12, 16). A method that utilizes CCs is termed “fully no-touch” and is associated with a decreased incidence of postoperative complications (11). Use of CCs requires only a small area of opening of the intestine and thus reduces the risk of infection (lower contamination with intestinal bacteria).

CC can be used with laparoscopic and endoscopic techniques to perform anastomoses between the stomach, small intestine, and large intestine (16, 17). The ease of CC application is associated with a shortened procedure duration, a shorter duration of anesthesia, and, thus, lower costs of the procedure. The lower cost of CC anastomoses (approx. $3 as compared to the costs of mechanical suture – $100) is equally important (5, 12, 16).

In our opinion, a significant technological advance includes the use of a cooled instrumentation set (Pean’s forcepts and pincet) to apply the CC. Because the clip is clamped at the body temperature, due to the use of cooled instruments, we have more time to properly place the clip. In our study, we did not use preventive sectioning of the intestinal wall at the CC lumen, which, according to other authors, is supposed to enable transport of gases and liquid intestinal contents. We did not find any evidence of intestinal obstruction in the study population. Further studies are needed to solve this problem.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

Wstępne badania nad zastosowaniem klipsów kompresyjnych ze stopów TiNi z pamięcią kształtu w zespoleniach przewodu pokarmowego wykazały, że jest to bezpieczny rodzaj zespolenia. Niewielka liczba wykonanych przez nas zespoleń wymaga dalszych badań, chociaż nasze wnioski pokrywają się z wnioskami przedstawionymi w piśmiennictwie światowym opartym na znacznie większym materiale. Należy podkreślić łatwość i szybkość założenia klipsa oraz jego niski koszt.

A preliminary study of shape memory compression clips made of a TiNi alloy used in gastrointestinal anastomoses demonstrated that this type of anastomosis is safe. Because only a small number of anastomoses were performed by us, further studies are required, although our conclusions are in agreement with conclusions presented in the foreign literature, which are based on the use of a much larger material. The easy and quick application of CCs and their low cost must be emphasized.

550

P. Lampe i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lampe P, Kabat J, Leidgens M i wsp.: Zastosowanie pierścienia Valtrac w chirurgii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 1997; 69: 909-15.

2. Bubrick MP, Corman ML, Cahill CJ et al.: Prospective, randomized trial of the biofragmentable anastomosis ring. The BAR Investigational Group.

Am J Surg 1991; 161: 136-42.

3. Cahill CJ, Betzler M, Gruwez JA et al.: Sutureless large bowel anastomosis: European experience with the biofragmentable anastomosis ring. Br J Surg 1988; 76: 344-47.

4. Dyess DL, Curreri PW, Ferrara JJ: A new technique for sutureless intestinal anastomosis. A prospective, randomized, clinical trial. Am Surg 1990; 56: 71-75.

5. Nudelman I, Fuko VV, Morgenstern S et al.: Gastrointestinal Anastomosis with the Nickel-Titanium Double Ring. World J Surg 2000; 24: 874-77.

6. Kopelman D, Lelcuk S, Sayfan J et al.: End-toEnd Compression Anastomosis of The Rectum: A Pig Model. World J Surg 2007; 31: 532-37.

7. Machado LG, Savi MA: Medical applications of shape memory alloys. Braz J Med Biol Res 2003; 36: 683-91.

8. Szold A: Nitinol: shape-memory and super-elastic materials in surgery. Surg Endosc 2006; 20: 1493-96.

9. Pelton AR, Stockel D, Duerig TW: Medical Uses of Nitinol. Mater Sci Forum 2000; 327-328: 63-67.

Pracę nadesłano: 29.11.2007 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

10. Lekston Z, Drugacz J, Morawiec H: Application of superelastic NiTi wires for mandibular distraction. Mater Sci Eng A 2004; 378: 537-41.

11. Nudelman I, Fuko V, Waserberg N et al.: Colonic anastomosis performed with a memory-shaped device. Am J Surg 2005;190: 434-38.

12. Nudelman I, Fuko V, Greif F et al.: Colonic anastomosis with the nickel-titanium temperature-dependent memory-shape device. Am J Surg 2002; 183: 697-701.

13. Song C, Frank T; Cuschieri A. Shape memory alloy clip for compression colonic anastomosis. J Biomech Eng 2005; 127: 351-54.

14. Nudelman I, Fuko V, Rubin M et al.: A memoryshape temperature-dependent nickel-titanium device for colonic anastomosis in laparoscopic surgery. Minim Invasive Ther and Allied Technol 2004; 13: 36-41.

15. Tucker D: Innovative technologies abound in arena occupied by surgeons. Med Device Daily 2005; 9: 1-2.

16. Nudelman I, Fuko V, Rubin M et al.: A nickel– titanium memory-shape device for colonic anastomosis in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2004; 18: 1085-89.

17. Jiang ZW, Li N, Li JS et al.: Small bowel anastomosis performed with the nickel-titanium temperature-dependent memory-shape device.

Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2006; 9: 39294.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 6, 551–558

SPECYFICZNE TORBIELE OGONA TRZUSTKI PANCREATIC TAIL CYSTS

LESZEK STEFAŃSKI, PAWEŁ LAMPE Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Celem pracy była optymalizacja postępowania w torbielach ogona trzustki naciekających śledzionę, żołądek, fragment lewej kopuły przepony lub krezki okrężnicy poprzecznej.

Materiał i metodyka. W latach 1997-2004 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach operowano 184 chorych z powodu torbieli rzekomej trzustki.

Sześćdziesięciu trzech chorych (34,2%) miało torbiel umiejscowioną w ogonie trzustki. Tak zlokalizowana torbiel ogona trzustki w naszym zespole nazywana jest „KUBOK SYNDROM”, gdyż jest związana z nazwiskiem jednego pacjenta z opisywanym schorzeniem. Głównym objawem zgłaszanym przez pacjentów były dolegliwości bólowe w środkowym i lewym nadbrzuszu, nudności, wymioty. Badania obrazowe pozwoliły na określenie rozmiarów, lokalizacji i stopień naciekania sąsiednich narządów.

Wyniki. Z badanej grupy 63 pacjentów u 32 (51%) wykonano operację resekcyjną ogona trzustki wraz z torbielą i śledzioną, u 13 (20%) wykonano drenaż lub marsupializację zewnętrzną, a u 11 (18%) pacjentów torbiel zespolono z jelitem cienkim sposobem Roux-en-Y oraz w jednym przypadku wykonano operację sposobem Duvala. W jednym przypadku wykonano endoskopowy drenaż z żołądkiem. Wyjątek stanowiło 5 (8%) chorych, u których wcześniej wykonano drenaż lub marsupializację zewnętrzną i w okresie 1-4 mies. po operacji doszło do nawrotu torbieli i z założenia kwalifikowani byli do zabiegu zespolenia ściany torbieli z jelitem cienkim.

Wnioski. Na podstawie analizy naszego materiału uważamy, że zabiegiem leczącym specyficzną torbiel ogona trzustki wraz z naciekami na sąsiednie narządy jest zabieg resekcyjny najczęściej ze splenektomią.

Taki sposób postępowania powinien zmniejszyć liczbę wtórnych powikłań wynikających z nacieku zapalnego sąsiadujących narządów z torbielą, bądź nawrotów torbieli po drenażu, lub marsupializacji zewnętrznej.

Słowa kluczowe: torbiel trzustki, zespolenie torbieli trzustki z jelitem, drenaż zewnętrzny, drenaż wewnętrzny, splenektomia, marsupializacja The aim of the study was to determine the optimal surgical strategy in patients with pancreatic tail cysts infiltrating the spleen, stomach, left diaphragmatic dome, or transverse colon mesentery.

Material and methods. From 1997 through 2004, 184 patients with pancreatic pseudocysts were evaluated and treated in our Department. In 63 of those cases (34.2%), the lesion was located in the tail of the pancreas, and was classified as type II or III according to D’Egidio and Schein.

Results. Combined pancreatic tail and splenic resection was performed in 32 subjects (51%), 13 (20%) underwent external drainage / marsupialisation, 11 (18%) had a Roux-en-Y pancreaticocystojejunostomy, and one patient underwent a Duval operation. Endoscopic drainage to the stomach (pancreatocystogastrostomy) was used in one subject; another five patients who had previously undergone external drainage / marsupialisation and developed a recurrent cyst within four months after the primary procedure were selected for pancreaticocystojejunostomy. Thus, internal drainage was performed in a total of 18 patients (28%).

Conclusions. Based on our experience, we prefer pancreatic tail resection (with splenectomy) in those patients who present to the hospital with involvement of the neighbouring organs.

Key words: pancreatic cysts, pancreaticocystojejunostomy, marsupialisation, external drainage, internal drainage, splenectomy

552

L. Stefański, P. Lampe

W 1882 r. Carl Gussenbauer (1) wykonał pionierską pierwszą operację na trzustce. Dokonał drenażu zewnętrznego torbieli trzustki i ten typ postępowania stał się „złotym środkiem” aż prawie do 1950 r. Obecne techniki obrazowania (USG, TK, MR) pozwalają diagnozować torbiele trzustki w sposób jednoznaczny, ale ich leczenie stwarza niejednokrotnie wiele trudności chirurgicznych. Zgodnie z klasyfikacją z Atlanty (2) jedną z postaci torbieli trzustki jest przewlekła pseudotorbiel, która stanowi zamknięcie soku trzustkowego przez ścianę zbudowaną z tkanki włóknistej albo z ziarniny, a pojawiająca się w konsekwencji przewlekłego zapalenia, bez lub z poprzedzającym epizodem ostrego zapalenia trzustki. Ze wszystkich torbieli trzustki 80% stanowią pseudotorbiele, a 10-15% torbiele nowotworowe (3). Torbiele trzustki mogą powstać w każdej części tego narządu. W zależności od lokalizacji torbieli w trzustce poza głównym objawem w postaci bólu (4) wystąpić mogą również wymioty, lokalne nadciśnienie w lewym dorzeczu żyły wrotnej wraz z żylakami przełyku lub dna żołądka (5). Leczenie polega na resekcji torbieli z fragmentem trzustki lub różnych odmianach drenażu. W zabiegach drenażowych wykonuje się: a) drenaż wewnętrzny w sposób klasyczny przez laparotomię (6) lub laparoskopowo (7), endoskopowo, b) drenaż zewnętrzny pod kontrolą USG lub TK (8). Endoskopowy drenaż wewnętrzny jest uważany przez niektórych autorów (3) za zabieg z wyboru, ale wymagane jest duże doświadczenie operatora. Przy torbielach zlokalizowanych w ogonie trzustki, oprócz dystalnej resekcji trzustki wraz z torbielą, często trzeba wykonać jednoczasowo splenektomię (9). W ostatnim okresie pojawiły się doniesienia o zabiegach resekcyjnych ogona trzustki z wykorzystaniem laparoskopii (10).

Anatomicznie ogon trzustki położony jest w okolicy wnęki śledziony, za ogonem znajduje się fragment dolnej kopuły przepony, a od przodu część krzywizny większej żołądka, od dołu krezka okrężnicy poprzecznej. Takie umiejscowienie ogona trzustki stwarza w czasie powstawania torbieli tej części trzustki naturalne ograniczenie anatomiczne. Aktywny proces zapalny toczący się w obrębie torbieli, powoduje ścisłe sklejenie się ściany torbieli ze śledzioną, żołądkiem, przeponą, a czasami dodatkowo z krezką okrężnicy poprzecznej. W tych stanach endoskopowo można stwierdzić nadżerki czy pogrubienia ściany podpartego przez torbiel

In 1882, Carl Gussenbauer (1) performed a pioneering pancreatic surgery. He carried out external drainage of a pancreatic cyst and this treatment remained the gold standard of care until 1950. Present-day imaging techniques (ultrasound, computed tomography, and nuclear magnetic resonance) allow for accurate diagnosis of pancreatic cysts; however, their surgical treatment poses several problems. The Atlanta Classification (2) differentiates between pancreatic cysts and chronic pancreatic pseudocysts; the latter has been defined as pancreatic juice encasement by a fibrous or granulomatous wall resulting from chronic pancreatitis with or without a preceding episode of acute pancreatic disease. Pseudocysts represent 80% of all pancreatic cysts; the remaining 10 to 15% are neoplastic cysts (3). Pancreatic cysts may arise in any part of the organ. Depending on the location, the disease presents as pain (4), vomiting, or left-sided portal hypertension with oesophageal or fundal varices (5). Treatment consists of cyst and partial pancreatic resection or various forms of drainage including the following options: a/ internal pancreatic drainage at laparotomy (6), laparoscopy (7) or endoscopy, and b/ ultrasound- or CT-guided (8) external pancreatic drainage. Internal endoscopic drainage is regarded as the treatment of choice (3); however, considerable expertise is required to perform the procedure.

Cysts in the tail of the pancreas may be removed using distal pancreatic resection with splenectomy (9). Recently, several reports were published on laparoscopic resection of the tail of the pancreas (10).

The pancreatic tail is located in the region of the splenic hilus, with the right diaphragmatic dome situated posteriorly, greater gastric curvature anteriorly, and transverse colon mesentery inferiorly. This location leads to well-defined anatomical boundaries for the forming cyst. Active inflammatory processes developing within the lesion result in cystic wall adhesion to the spleen, stomach, diaphragm, and sometimes also transverse colon mesentery. Endoscopy would typically reveal erosions or thickening of the gastric wall adjacent to the cyst. Inflammation of cystic wall and splenic hilus may cause significant parenchymal destruction, and the development of sub-capsular haematoma of the spleen. Thus, the cyst may contain not only fluid, but also necrotic pancreatic or peripancreatic tissues.

Specyficzne torbiele ogona trzustki

żołądka. Proces zapalny toczący się w obrębie ściany torbieli i wnęki śledziony może powodować destrukcję miąższu śledziony i powstanie krwiaka podtorebkowego śledziony. We wnętrzu torbieli obok płynnej zawartości mogą znajdować się tkanki martwicze pochodzące ze zmienionej trzustki lub tkanek okołotrzustkowych.

Celem pracy była optymalizacja postępowania w torbielach ogona trzustki naciekających śledzionę, żołądek, fragment lewej kopuły przepony lub krezki okrężnicy poprzecznej.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1997-2004 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach operowano 184 chorych z powodu torbieli rzekomej trzustki.

Sześćdziesięciu trzech chorych (34,2%) miało torbiel umiejscowioną w ogonie trzustki (ryc. 1).

Tak zlokalizowana torbiel ogona trzustki w naszym zespole nazywana jest KUBOK SYNDROM, gdyż jest związana z nazwiskiem jednego pacjenta z opisywanym schorzeniem.

Pacjenci ze specyficzną torbielą ogona trzustki wg klasyfikacji D’Egidio i Scheina mieli typ II i III torbieli.

Głównym objawem zgłaszanym przez pacjentów były dolegliwości bólowe w środkowym i lewym nadbrzuszu, nudności, wymioty. Początkowo wszyscy chorzy przeszli cykl leczenia zachowawczego. Badania przedoperacyjne obejmowały ultrasonografię, ultrasonografię dopplerowską dorzecza żyły wrotnej, tomografię komputerową, ERCP, a nawet w wybranych

A

553

The purpose of the present study was to determine the optimal surgical strategy in patients with pancreatic tail cysts infiltrating the spleen, stomach, left diaphragmatic dome, or transverse colon mesentery.

MATERIAL AND METHODS From 1997 through 2004, 184 patients with pancreatic pseudocysts were evaluated and treated in our Department. In 63 of the cases (34.2%), the lesion was located in the tail of the pancreas (fig. 1), and was classified as type II or III according to the standards of D’Egidio and Schein.

Patients’ main complaints were middle and left epigastric pain, nausea, and vomiting. Conservative treatment was first attempted in all patients. Preoperative diagnosis included ultrasound, Doppler ultrasound of portal inflow, computed tomography, ERCP, and, in selected cases, angiography. Imaging exams allowed the determination of the size, location, and severity of infiltration into neighbouring organs.

Angiography helped to establish the relationship between the cyst and portal system, and the possible existence of vessel anomalies such as pseudoaneurysms. The patients were randomly selected for drainage or pancreatic tail resection with the exception of those who had previously undergone drainage and were subsequently found to have a recurrent cyst. The postoperative course, as well as early and longterm complications, was evaluated. All patients were operated on via a medial incision (approach). The gastrocolonic ligament was then

B

Ryc. 1. Torbiel ogona trzustki naciekająca śledzionę (A, B) oraz naciekająca zakontrastowany żołądek (A) Fig. 1. Pancreatic tail cyst infiltraling the spleen (A, B) and stomach (A)

554

L. Stefański, P. Lampe

przypadkach angiografię. Badania obrazowe pozwoliły na określenie rozmiarów, lokalizacji i stopień naciekania sąsiednich narządów. Badania naczyniowe umożliwiły ustalenie zależności pomiędzy torbielą i układem wrotnym oraz stwierdzenie anomalii naczyniowych, wykluczenie lub ocenę pseudotętniaków. Losowo kwalifikowano chorych do operacji drenażowych lub resekcji ogona trzustki wraz z torbielą według uznania operatora. Wyjątek stanowili chorzy, u których wcześniej wykonano operację drenażową i doszło do nawrotu torbieli.

Oceniono dolegliwości pooperacyjne, powikłania wczesne i odległe. U wszystkich chorych dojściem do jamy otrzewnej było cięcie pośrodkowe. Następnie klasycznie przecinano więzadło żołądkowo-okrężnicze docierając do trzustki wraz z torbielą oraz oceniano naciek na sąsiadujące narządy. Wszyscy chorzy mieli jednoznaczne zmiany o charakterze przewlekłego zapalenia z nieprawidłowościami czynnościowo-strukturalnymi.

WYNIKI W grupie 63 pacjentów leczonych z powodu torbieli ogona trzustki z naciekiem na narządy sąsiednie było 51 (81%) mężczyzn i 12 (19%) kobiet w wieku od 35 do 65 lat (średnia 45 lat).

Z badanej grupy u 32 (51%) pacjentów wykonano operację resekcyjną ogona trzustki wraz z torbielą i śledzioną, u 13 (20%) wykonano drenaż lub marsupializację zewnętrzną, a u 11 (18%) pacjentów torbiel zespolono z jelitem cienkim sposobem Roux-en-Y oraz w jednym przypadku wykonano operację sposobem Duvala. W jednym przypadku wykonano endoskopowy drenaż z żołądkiem. Wyjątek stanowiło 5 (8%) chorych, u których wcześniej wykonano drenaż lub marsupializację zewnętrzną i w okresie 1-4 miesięcy po operacji doszło do nawrotu torbieli i z założenia kwalifikowani byli do zabiegu zespolenia ściany torbieli z jelitem cienkim.

Zestawienie danych przedstawiono w tab. 1 i na ryc. 2.

Pacjenci, którzy mieli nawrót torbieli po wcześniejszych operacjach z tego samego powodu, mieli z założenia drenaż wewnętrzny, co daje sumaryczną liczbę wykonanego drenażu wewnętrznego torbieli ogona trzustki 18 (28%).

Wszyscy chorzy po resekcji obwodu trzustki z torbielą i śledzioną mieli założony dren (1-3) w lewą okolicę podprzeponową, utrzymany ok.

transacted, and the pancreas reached; infiltration into the neighbouring organs was assessed. All patients had apparent chronic inflammatory lesions with functional and structural pathology.

RESULTS Among the 63 patients with pancreatic tail cysts infiltrating into neighbouring organs, 51 were men (81%), and 12 were women (19%), aged 35 to 65 years (mean age 45 years).

Combined pancreatic tail and splenic resection was performed in 32 subjects (51%), 13 (20%) underwent external drainage / marsupialisation, 11 (18%) had a Roux-en-Y pancreaticocystojejunostomy, and one patient underwent a Duval operation. Endoscopic drainage to the stomach (pancreatocystogastrostomy) was used in one subject; another five patients who had previously undergone external drainage / marsupialisation, and developed a recurrent cyst within four months after the primary procedure were selected for pancreaticocystojejunostomy. Thus, internal drainage was performed in a total of 18 patients (28%).

Patients’ data are summarized in tab. 1 and fig. 2.

All patients who had undergone combined pancreatic tail and splenic resection had one to three drains placed in the left subphrenic region, which were maintained for four to six days. Two patients who had undergone external drainage and developed a postoperative

Ryc. 2. Sposoby leczenia chirurgicznego pacjentów ze specyficznymi torbielami ogona trzustki Fig. 2. Surgical treatment pancreatic tail cyst

555

Specyficzne torbiele ogona trzustki Tabela 1 Table 1

Rodzaj zabiegu / Type of surgery Resekcja ogona trzustki z torbiel¹ + splenektomia / combined pancreatic tai land splenic resection Drena¿ lub marsupializacja zewnêtrzna / external drainage/marsupialisation Drena¿ wewnêtrzny / internal drainage w tym: sposobem Roux-en-Y / Roux-en-Y sposobem Duvala / Duval pankreatocystogastroendoskopia / endoscopic pancreatocystogastrostomy Nawrót torbieli / recurrent cyst

4-6 dni. U 2 chorych leczonych drenażem zewnętrznym w okresie pooperacyjnym uwidoczniła się zewnętrzna przetoka trzustkowa leczona zachowawczo, a u 4 chorych leczonych resekcją ogona trzustki ze splenektomią zbiornik podprzeponowy lewy, który drenowano operacyjnie. W 3 przypadkach po usunięciu torbieli z ogonem trzustki i śledzioną z powodu nacieku na lewą kopułę przepony stwierdzono obfite broczenie krwią, które opanowano setonażem pozostawionym dwa dni. Powikłania wczesne i późne zestawiono w tab. 2.

OMÓWIENIE W wielu zbiorczych opracowaniach podkreśla się zalety jednej metody chirurgicznego leczenia torbieli trzustki przeciwstawiając wady innej (11). Zdecydowanym zwolennikiem operacji zespoleniowych jest Falconi (12), który donosi o 392 przypadkach zespolenia przewodu trzustkowego lub torbieli, uzyskując lepsze

Liczba pacjentów / No of patients

(%)

32 13 13

51 20 20

11 1 1 5

8

external pancreatic fistula received conservative treatment. After combined pancreatic tail and spleen resection, four subjects experienced a left subphrenic fluid collection, which was surgically drained. Another three patients developed left diaphragmatic infiltration with abundant bleeding that was controlled within two days using sterile gauze pads. Early and late complications are presented in tab. 2.

DISCUSSION Numerous reviews of the literature emphasize the benefits of one type of surgical management of pancreatic cysts against the risks of another surgical method (11). Falconi (12), who is a strong proponent of anastomotic surgery, reports on 392 cases of pancreocystojejunostomy with better results compared to resective surgery. La Guardia et al. (13) argues that no perfect surgical management is available for chronic pancreatitis. Allen et al. (14), on the

Tabela 2 Table 2

Powik³ania wczesne / elary complications

Powik³ania pó ne / late complications: cukrzyca / diabetes wymioty / vomiting zmiany zapalne b³ony luzowej ¿o³¹dka / gastritis

Resekcja ogona trzustki + splenektomia / Combined pancreatic tail and splenic resection zbiornik podprzeponowy

lewy / left subphrenic fluid collection, four cases 4 (6,3%)

6 (9,5%) 0 1 (1,6%)

Drena¿ zewnêtrzny / External drainage zewnêtrzna przetoka trzustkowa / external pancreatic fistula, two cases 2 (3,2%) nawrót torbieli / recurent cyst, five cases 5 (8%) 2 (3,2%) 3 (4,7%) 2 (3,4%)

Drena¿ wewnêtrzny / Internal drainage 0

2 (3.2%) 1 (1,6%) 1 (1,6%)

556

L. Stefański, P. Lampe

wyniki w porównaniu z zabiegami resekcyjnymi. La Guardia i wsp. (13) uważają, że nie ma doskonałej operacji w przewlekłym zapaleniu trzustki. Natomiast Allen i wsp. (14) przedstawiając 5-letni okres obserwacji pacjentów z torbielami trzustki, przytoczył dane grupy 69% pacjentów, których leczył zachowawczo ze spadkiem średnicy torbieli do zera.

Torbiel ogona trzustki niejednokrotnie zmusza chirurga do wykonania jednoczasowo en block resekcji ogona trzustki wraz z torbielą i śledzioną. Tego samego zdania są Singh i Kullar (15). Dodatkowo ścisłe związanie poprzez naciek zapalny ściany torbieli z żołądkiem zmusza operatora do jego klinowej, a niekiedy całkowitej resekcji. Natomiast proces zapalny szerzący się na kopułę przepony lub krezkę okrężnicy poprzecznej może powodować śródoperacyjnie silne broczenie krwią. W opisywanych schorzeniach trzeba być przygotowanym na ewentualne wystąpienie powikłań.

Chirurgia laparoskopowa okolicy ogona trzustki, która wydłuża sam zabieg (średni czas operacji laparoskopowej 249 ± 70 min) wielokrotnie zmusza chirurga do konwersji do metody otwartego brzucha ze względu na nie dający się oddzielić okołotrzustkowy naciek zapalny (16).

Jednym z wczesnych powikłań u pacjentów operowanych w okolicy trzustki są przetoki trzustkowe, które z reguły są leczone zachowawczo (16).

WNIOSKI Na podstawie analizy naszego materiału uważamy, że zabiegiem leczącym specyficzną torbiel ogona trzustki wraz z naciekami na sąsiednie narządy jest zabieg resekcyjny, najczęściej ze splenektomią. Taki sposób postępowania powinien zmniejszyć liczbę wtórnych powikłań wynikających z nacieku zapalnego sąsiadujących narządów z torbielą, bądź nawro-

other hand, describes complete treatment in 69% of patients who received conservative therapy.

Pancreatic tail cysts frequently cause the surgeon to perform a combined en-bloc tail and splenic resection, as advocated by Singh et Kullar (15). Gastric wall involvement may create the need for wedge or even total resection of the stomach. Inflammatory infiltrates into the diaphragm or transverse colon mesentery can result in intraoperative bleeding. Complications do occur and should be expected.

Laparoscopic intervention takes longer than open surgery (mean duration of laparoscopic procedure is 249 ± 70 minutes) and due to the difficult dissection of peripancreatic infiltrations, it is often necessary to convert to classic surgery (16).

CONCLUSIONS Pancreatic fistula is among the early complications that occur in surgical patients; conservative treatment is a typical management option.

Based on our experience, we prefer pancreatic tail resection (with splenectomy) in those patients who present with involvement of the neighbouring organs. This decreases the number of secondary complications resulting from inflammatory infiltration into peripancreatic regions as well as the incidence of cyst recurrence following external drainage / marsupialisation. Laparoscopic surgery seems to be of limited therapeutic utility.

tów torbieli po drenażu, lub marsupializacji zewnętrznej. Metody operacji laparoskopowej tak coraz chętniej stosowane przez wielu chirurgów w specyficznych torbielach ogona trzustki wydają się być mało przydatne.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Schnelldorfer T, Kitvarametha Y, Adams D: Carl Gussenbauer: pioneer in pancreatic surgery. World J Surg 2003; 27(6): 753-57.

2. Andren-Sandbergn A, Dervenis Ch et al.: Pancreatic Pseudocysts in the 21st Century. Part 1. Classification, Pathophysiology, Anatomic Considerations and Tretment. J Pancreas (Online) 2004; 5(1): 8-24.

3. Gooszen H, Schmitz R, Smit P et al.: Analysis and treatment of pancreatic cystic diseases. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999; 1; 143(18): 925-30.

4. Grace PA, Williamson RCN: Modern management of pancreatic psudocysts. Br J Surg 1981; 142: 660-63.

5. Terrinoni V, Bianchi G, Lamazza A et al.: A rare case of gastric bleeding due to left-sided portal hypertension. G Chir 1999; 20(4): 185-87.

Specyficzne torbiele ogona trzustki

6. Treacy P, Worthley C: Pancreatic stents in the management of chronic pancreatitis. Aust NZJ Surg 1996; 66(4): 210-13.

7. Teixeira J, Gibbs K, Vaimakis S et al.: Laparoscopic Roux-en-Y pancreatic cyst-jejunostomy. Surg Endosc 2003; 17(12): 1910-13.

8. Walas R, Motyka M, Grodowski M i wsp.: Przezskórny drenaż torbieli trzustki pod kontrolą ultrasonografii. Pol Przegl Chir 2003; 74(4): 287-97.

9. Kazumori H, Sizuku T, Ueki T et al.: Lymphoepithelial cyst of the pancreas. J Gastroenterol 1997; 32(5): 700-03.

10. Clark G, Onders R, Knudson J: Laparoscopic distal pancreatectomy procedures in a rural hospital. AORN J 1997; 65(2): 334, 337-43.

11. Puchalski Z: Chirurgia trzustki. Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego. Wyd.: Fundacja Pol-

557

ski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1996; 4: 218.

12. Falconi M et al.: Long-term results in derivative us resective procedures for chronic pancreatitis.

HPB Surgery 1996; 9, supl. 2: 38.

13. La Guardia G et al.: The surgical treatment of chronic pancreatitis. HPB Surgery 1996; 9 (supl. 2): 133.

14. Allen P, Jaques D, D’Angelica M et al.: Cystic lesions of the pancreas: selection criteria for operative and nonoperative management in 209 patients.

J Gastrointest Surg 2003; 7(8): 970-77.

15. Singh R, Kullar A: Pancreatic hydatid cyst. Indian J Gastroentrol 1999; 18(1): 35.

16. Shimizu S, Tanaka M, Konomi H et al.: Laparoscopic pancreatic surgery: current indications and surgical results. Surg Endosc 2004; 18(3): 402-06.

Pracę nadesłano: 4.02.2008 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY Wycięcie radykalne torbieli wraz z częścią trzustki i śledzioną daje pełne wyleczenie, jednak do tego typu postępowania nadaje się zaledwie od 20 do 30% chorych.

Autorzy przedstawiają bardzo duży materiał kliniczny operowanych 184 chorych z powodu torbieli rzekomej trzustki w latach 1997-2004.

W tym materiale 63 chorych było operowanych z powodu torbieli umiejscowionej w ogonie trzustki.

Zgadzam się z Autorami pracy, że nie ma aktualnie jedynej skutecznej operacji w przypadku torbieli ogona trzustki. W wielu opracowaniach podkreśla się zalety jednej metody przeciwstawiając wady innych metod. W klinice, w której pracuję, w przypadkach gdy jest możliwy zabieg resekcyjny ogona trzustki w przypadkach torbieli wykonujemy podobnie jak Autorzy zabieg resekcyjny najczęściej ze splenektomią.

Gratuluję Autorom pracy wyników leczenia chirurgicznego, które nie odbiegają od wyników uzyskiwanych w ośrodkach światowych. Wśród 63 operowanych chorych w 51% chorych wykonano resekcję ogona trzustki z dobrym wynikiem klinicznym i małą liczbą powikłań. Niejednokrotnie bardzo trudny technicznie zabieg chirurgiczny usunięcia torbieli ogona trzustki jednoczasowo „en block” wraz z torbielą i śledzioną, dodatkowo utrudniony poprzez okoliczny proces zapalny szerzący się na kopułę przepony i krezkę

The radical excision of the cyst with part of the pancreas and spleen leads towards complete recovery. However, only 20-30% of patients qualify for such management.

The Authors of the study presented a large clinical material considering 184 patients subjected to operation, due to pancreatic pseudocysts, during the period between 1997 and 2004.

Sixty-three of the patients were diagnosed with cysts localized in the tail of the pancreas.

I fully agree with the Authors of the study that currently, there is no single effective surgical procedure in case of pancreatic tail cysts.

Many publications underlined the benefits of one given method demonstrating the imperfections of other methods. In the Department where I have the pleasure of working, when pancreatic resection procedures are possible, the resections we perform are often supplemented by splenectomy.

I would like to congratulate the Authors on the obtained surgical treatment results, which do not differ from those in leading world centers. Considering the 63 operated patients, 51% were subjected to pancreatic tail resections with good clinical effect and few postoperative complications. Frequently, the technically difficult surgical procedure: „en block” excision of the pancreatic tail, cyst and spleen, which is additionally hindered by the inflammatory process spreading to the diaphragm and mesocolon,

558

L. Stefański, P. Lampe

okrężnicy poprzecznej wskazuje, że chirurgią trzustki powinny się zajmować ośrodki kliniczne referencyjne posiadające duże doświadczenie w tym bardzo trudnym dziale chirurgii.

demonstrates that surgical procedures of the pancreas should be undertaken in reference centers that are experienced in the above-mentioned field of surgery.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kozuschek W: Chirurgia trzustki. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

2. Puchalski Z: Chirurgia trzustki. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego. Wyd.: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny 1996; 4: 218.

3. Singh R, Kullar A: Pancreatic hydatid cyst. Indian J Gastroenterol 1999; 18 (1): 35.

Prof. dr hab. Wojciech Kielan II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 6, 559–568

PRZEZROZWOROWA RESEKCJA Z ZASTOSOWANIEM TORU WIZYJNEGO LAPAROSKOPU W LECZENIU CHORYCH NA RAKA PRZEŁYKU VIDEO-ASSISTED TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY IN THE TREATMENT OF ESOPHAGEAL CANCER

PAWEŁ LAMPE, MAREK OLAKOWSKI, ANDRZEJ LEKSTAN Z Oddziału Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Celem pracy była analiza wyników leczenia chirurgicznego chorych na raka przełyku przezrozworową resekcją z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu.

Materiał i metodyka. Pomiędzy majem 1994 a grudniem 2001 r., 115 chorych na raka przełyku poddano przezrozworowej resekcji z użyciem toru wizyjnego laparoskopu. W grupie badanej było 102 (89%) mężczyzn oraz 13 (11%) kobiet. U 86 (75%) chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego, a u 29 (25%) gruczolakoraka.

Wyniki. Średni czas operacji wyniósł 4,5±1 h. Powikłania wczesne pojawiły się u 70 (60%) chorych.

Najczęstszymi z nich były: powikłania płucne – 31 (27%) chorych, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego – 20 (17,4%), zwężenie zespolenia – 16 (14%) oraz nieszczelność zespolenia – 12 (10,4%). Wczesną relaparotomię wykonano u 7 (6%) chorych. Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 9%. Do badań kontrolnych po operacji zgłosiło się 86 chorych. Powikłania odległe wystąpiły u 28 (33%) chorych. Najczęstszym późnym powikłaniem było zwężenie miejsca zespolenia u 18 (21%) chorych. Nie stwierdzono statystycznie znamiennej różnicy w przeżyciu pomiędzy chorymi z rakiem gruczołowym i płaskonabłonkowym. Mediana czasu przeżycia po operacji wyniosła 10 mies. dla raka płaskonabłonkowego i 16 mies. dla gruczołowego. Współczynniki przeżycia 1, 3, 5-letniego wyniosły odpowiednio: dla raka płaskonabłonkowego 42%, 10%, 5% oraz dla gruczolakoraka 63%, 16% i 0%.

Wnioski. Tor wizyjny laparoskopu jest przydatnym narzędziem podczas przezrozworowej resekcji przełyku. Jednakże jego zastosowanie nie poprawiło wczesnych ani odległych wyników leczenia chorych na raka przełyku.

Słowa kluczowe: resekcja przezrozworowa, resekcja z użyciem toru wizyjnego, rak przełyku The aim of the study was the analysis of sugical treatment of esophageal cancer using the videoassisted transhiatal esophagectomy (VTE).

Material and methods. Between May 1994 and December 2001 a total of 115 patients with esophageal cancer underwent VTE. The study group included 102 men (89%) and 13 women (11%). Eighty – six (75%) had squamous cell carcinoma and 29 (25%) had adenocarcinoma.

Results. The mean operative time was 4.5±1 h. Short-term complications occurred in 70 patients (60%), where the most common were pulmonary complications (27%, n=31), recurrent laryngeal nerve injury (17.4%, n=20), anastomotic stricture (14%, n=16) and anastomotic leak (10.4%, n=12). Early re-laparotomy was performed in 7 patients (6%). The hospital mortality rate was 9%. Follow-up included 86 patients. Long-term complications were present in 28 patients (33%). The most common complication was anastomotic stricture in 18 patients (21%). There was no statistical difference observed in survival betweeen patients operated on for squamous cell carcinoma or adenocarcinoma. Median postoperative survival was 10 months for squamous cell carcinoma and 16 months for adenocarcinoma. The 1-, 3- and

560

P. Lampe i wsp.

5-year survival rates were 42%, 10% and 5%, respectively, for squamous cell carcinoma and 63%, 16% and 0%, respectively, for adenocarcinoma.

Conclusions. Video-assisted transhiatal esophagectomy is a useful method for esophageal cancer treatement. The use of this technique did not improve short- or long-term results of esophageal cancer management.

Key words: transhiatal esophagectomy, video-assisted surgery, esophageal cancer

Ezofagektomia pozostaje standardem leczenia chirurgicznego raka przełyku. Obecnie najbardziej popularne są dwie metody resekcji przełyku z dostępu przez rozwór przełykowy przepony (1) i klatkę piersiową (2). Resekcja przezrozworowa nie wymaga konieczności otwarcia klatki piersiowej, co uznawane jest za główną jej zaletę. Natomiast wadą jej jest brak kontroli wzrokowej nad usuwanym ze śródpiersia przełykiem („resekcja na ślepo”). Wgląd do śródpiersia podczas resekcji przezrozworowej można zwiększyć przez nacięcie przepony (3, 4), użycie mediastinoskopu (5), laparoskopu (6) i torakoskopu (7). We wstępnych doniesieniach (8, 9) zastosowanie toru wizyjnego laparoskopu podczas resekcji przezrozworowej przełyku do podglądu pola operacyjnego w śródpiersiu było polecane jako metoda mogąca zapobiec powikłaniom śród- i pooperacyjnym.

Celem pracy była analiza wyników leczenia chirurgicznego chorych na raka przełyku przy zastosowaniu tej techniki resekcyjnej.

Esophagectomy is still considered a standard in the surgical management of esophageal cancer. Nowadays, the most popular methods of esophagectomy are transhiatal (1) and transthoracic approaches (2). The main advantage of transhiatal esophagectomy is avoidance of thoracotomy. The basic problem of the removal is that it is a “blind” procedure. Better visualisation of esophagus and mediastinal structures during transhiatal esophagectomy can be obtained by diaphragmatic incision (3, 4), or the use of mediastinoscope (5), laparoscope (6) or thoracoscope (7). In preliminary reports, (8, 9) video or laparoscopy-assisted transhiatal esophagectomy is recommended as a technique that may prevent various intra- and postoperative complications.

The aim of this study was the estimation of treatment results of esophageal dissection under laparoscopic monitoring during transhiatal esophagectomy for esophageal cancer.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Od stycznia 1990 do grudnia 2001 r. na Oddziale Chirurgii Przewodu Pokarmowego z powodu raka przełyku operowano 437 chorych.

U 354 (81%) chorych wykonano resekcję przełyku, u 6 (1,4%) zespolenia omijające, a u 77 (17,6%) zabieg ograniczono do laparotomii eksploratywnej. U 354 chorych poddanych resekcji wykonano następujące ich rodzaje: przezrozworową – 131 (37%), przezrozworową z użyciem toru wizyjnego laparoskopu – 115 (32,5%), z dostępu przez klatkę piersiową (w tym Ivory Lewis) – 88 (24,8%), inne – 20 (5,7%). Pierwszą przezrozworową resekcję przełyku z pomocą toru wizyjnego laparoskopu (PRL) wykonano 5.05.1994 r. Od tego dnia do grudnia 2001 r. za pomocą tej metody leczono 115 chorych.

Przed kwalifikacją chorego do operacji wykonywano: rutynowe hematologiczne i biochemiczne badania krwi, EKG, spirometrię, endoskopię, rentgen górnego odcinka przewodu po-

Between January 1990 and December 2001, a total of 437 patients were admitted to our department for esophageal cancer treatment.

Esophagectomy was performed in 354 patients (81%), gastric by-pass in 6 patients (1.4%) and only explorative laparotomy in 77 patients (17.6%). Among the patients who underwent esophagectomy, 131 (37%) had transhiatal resections, 115 (32.5%) had video-assisted transhiatal resections, 88 (24.8%) had both the transthoracic and abdominal approaches (including the Ivory Lewis procedure) and 20 (5.7%) cases had other procedures performed.

The first video-assisted transhiatal esophagectomy (VTE) in the management of esophageal cancer was performed in our department on May 5, 1994. Up to December 2001, the procedure had been performed on 115 patients.

Before their procedure, all patients underwent routine haematological and biochemical blood tests, electrocardiography, pulmonary

Przezrozworowa resekcja z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu

karmowego i klatki piersiowej, ultrasonografię jamy brzusznej, tomografię komputerową klatki piersiowej oraz bronchoskopię w przypadku raka zlokalizowanego w górnym i środkowym odcinku przełyku. Laparotomię pośrodkową rozpoczynano z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu. Technika operacji była podobna do opisanej przez Sadanagę i wsp. (6).

Do resekcji przełyku oraz dyssekcji węzłów chłonnych używano instrumentów laparoskopowych (Olympus Optical Co., Japan) oraz noża harmonicznego (AutoSonix System, TYCO, USA). Zespolenie substytutu z kikutem przełyku wykonywano na szyi ręcznie. W okresie pooperacyjnym przez około 5 dni stosowano całkowite żywienie pozajelitowe (ok. 3000 kcal/ dobę). Chorzy z założoną mikrojejunostomią rozpoczynali odżywianie dojelitowe od drugiej doby po zabiegu. Radiologiczną kontrolę szczelności zespolenia przeprowadzano w piątej dobie pooperacyjnej.

Analizę statystyczną przeprowadzono z użyciem testu F Coxa i analizy przeżycia Kaplana i Meiera.

561

function tests, endoscopy, barium swallow, chest radiography, abdominal ultrasonography, thoracic computed tomography and bronchoscopy in cases where tumors were located in the upper and the middle third of the esophagus. VTE was performed through an upper midline laparotomy. The operative technique was similar to that described by Sadanaga et al. (6). Laparoscopic instruments (Olympus Optical Co., Japan) and the harmonic knife (AutoSonix Systm, TYCO, USA) were used for dissecting the esophagus and lymph nodes. The anastomosis was performed in the neck and hand-sewn by a running suture. Postoperatively, a total parenteral nutrition schedule was applied for 5 days (approximately 3000 kcal/ day). From the second postoperative day, an enteral nutrition regime was maintained in patients with microjejunostomy. A radiological examination of anastomosis was performed on the 5th postoperative day.

Statistical analyses of survival were performed with F Cox and Kaplan-Meier tests.

RESULTS

WYNIKI W tab. 1 zamieszczono podstawowe dane kliniczne operowanych chorych. Średni czas operacji wyniósł 4,5±1 h. Szczegóły zabiegu przedstawiono w tab. 2. Ponad 3/4 chorych wymagało jedno- lub obustronnego drenażu klatki piersiowej z powodu otwarcia jednej lub dwóch jam opłucnej podczas operacji. Śródoperacyjny krwotok z naczyń śródpiersia tylnego pojawił się u 9 (7,8%) chorych. U 8 chorych źródłem krwawienia były gałązki aortalne lub oskrzelowe unaczyniające przełyk.

Krwawienie tamowano od strony rozworu przełykowego klipsami naczyniowymi lub szwami hemostatycznymi. U jednego chorego z IV stopniem zaawansowania nowotworu wystąpił masywny krwotok śródoperacyjny, który doprowadził do zgonu chorego na stole operacyjnym.

Po nieudanej próbie zatamowania krwotoku przez rozwór przełykowy wykonano konwersję do prawostronnej torakotomii. Przyczyną krwotoku było uszkodzenie nacieczonej nowotworowo aorty zstępującej. Masę erytrocytarną przetoczono po operacji 24 chorym (21%), średnio 2,5 j. ± 1 j. na chorego (min. – 0.5 j., maks. – 8 j.). Bezpośrednio po zabiegu chorych przekazywano do Kliniki Intensywnej Terapii.

Tam średni czas pobytu wyniósł 3,5 ± 2 doby

Patient and tumor characteristics are shown in tab. 1. Mean operation time was 4,5 ± 1 h.

Intraoperative details for VTE are shown in tab. 2. Over three-fourths of the patients required single or bilateral chest drainage(s) because one or both pleural cavities were opened during surgery. Intraoperative hemorrhage from the posterior mediastinal blood vessels occurred in 9 patients (7.8%). Aortal or bronchial branches were the origin of the bleeding in 8 cases. Hemostasis was achieved by applying clips and hemostatic suturing using a transhiatal approach. One patient with stage IV A of the disease died intraoperatively as a result of massive hemorrhage. Thoracotomy was performed in this case because successful hemostasis was not achieved using a transhiatal approach. Hemorrhage was caused by a focal injury of the thoracic aorta because of malignant infiltration. Postoperatively, 24 patients (21%) underwent blood transfusions that required a mean of 2.5 (range 0.5-8) units of red blood cell transfusion. After surgery, all patients were admitted to the Intensive Care Unit with a mean hospital stay of 3.5 ± 2 (range 1-10) days.

The postoperative short-term complications (tab. 3) developed in 70 patients (61%), where the most common were pulmonary complica-

562

P. Lampe i wsp.

Tabela. 1 Podstawowe dane kliniczne operowanych chorych Table. 1 Patient and tumor characteristics for VTE

Liczba pacjentów / no. of patients Mê¿czy ni/kobiety / male/female rednia wieku lata (zakres) / mean age years (range) Dysfagia-czêsto æ / dysphagia frequency (%) Spadek masy cia³a / weight loss (kg)* Czas trwania objawów (miesi¹ce) / duration of symptoms (months)* Lokalizacja guza / location 1/3 górna / upper third (%) 1/3 rodkowa / middle third (%) 1/3 dolna / lower third (%) Histopatologia / tumor histology Adenocarcinoma (%) Ca planoepitheliale / squamous cell carcinoma (%) Stopieñ zaawansowania / clinical stage (AJCC)# I (%) IIA (%) IIB (%) III (%) IV A (%) Stopieñ ryzyka ASA° I (%) II (%) II/III (%) III (%) III/IV (%) IV (%)

115 102/13 57 (32-79) 95 11,5 ± 7 5 4 (3,4) 62 (54) 49 (42,6) 29 (25) 86 (75) 3 (2,6) 19 (16,5) 24 (20,9) 64 (55,7) 5 (4,3) 2 (1,7) 37 (32,2) 5 (4,3) 50 (43,5) 6 (5,2) 15 (13)

* wartości średnie / mean values # stopień zaawansowania wg klasyfikacji AJCC (American Joint Committee on Cancer) / clinical stage according to the AJCC (American Joint Committee on Cancer) classification ° klasyfikacja ryzyka znieczulenia ASA (American Society of Anaesthesiologists) / physiological status classification system ASA (American Society of Anaesthesiologists)

Tabela 2. Szczegóły operacji z pomocą toru wizyjnego laparoskopu Table 2. Intraoperative details for VTE

Liczba pacjentów / no. of patients Czas operacji * (zakres) h / time of operation (h; range) Liczba usuniêtych wêz³ów ch³onnych* (zakres) / lymph nodes removed (mean; range) Powik³ania / complications jednostronne otwarcie op³ucnej / pleural entry one-sided (%) obustronne otwarcie obu jam op³ucnej / pleural entry both-sided (%) krwotok / hemorrhage (%) miertelno æ / death (%) Substytut prze³yku / reconstruction ¿o³¹dek / esophagogastrostomy jelito grube / esophagocolonostomy brak / none Lokalizacja substytutu / route for substitute ródpiersie tylne / posterior mediastinum zamostkowo / retrosternal Drena¿ Redona na szyi / Redon tube in the neck Mikrojejunostomia / microjejunostomy Utrata krwi* (zakres) ml / blood lose* (n/range)

115 4,5 ( 2-10) 9,5 ( 6-24) 59 (51) 30 (26) 9 (7,8) 1 (<1) 100 9 6 104 5 113 62 900 (300-2100)

* wartości średnie / mean values

(1-10). Powikłania wczesne (tab. 3) wystąpiły u 70 (60%) chorych. Najczęstszymi powikłaniami wczesnymi były: powikłania płucne – 31

tions in 31 (27%), recurrent laryngeal nerve injury in 20 (17.4%), anastomotic stricture in 16 (14%) and anastomotic leak in 12 (10.4%)

563

Przezrozworowa resekcja z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu Table 3. Powikłania pooperacyjne Table 3. Postoperative complications

Powik³ania / Complication Oddechowe / pulmonary complications zapalenie p³uc / pneumonia obustronny wysiêk op³ucnowy / bilateral pleural exudate jednostronny wysiêk op³ucnowy / one-sided pleural exudate niedodma / atelectasis ropniak op³ucnej / pyothorax krwiak op³ucnej / hemothorax Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego / recurrent laryngeal nerve injury Zwê¿enie zespolenia / anastomotic stricture Nieszczelno æ zespolenia / anastomosic leak Wytrzewienie / eventeration Zatrzymanie kr¹¿enia / cardiac arrest Ropieñ podprzeponowy / subphrenic abscess Ropieñ ródpiersia tylnego / posterior mediastinal abscess Zawa³ miê nia sercowego / myocardial infarction Inne / other

(27%) chorych, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego – 20 (17,4%), zwężenie zespolenia – 16 (14%) oraz nieszczelność zespolenia – 12 (10,4%). Wczesną relaparotomię wykonano u 7 (6%) chorych: u 5 z powodu nieszczelności zespolenia, która doprowadziła do powstania ropnia śródpiersia tylnego (3 chorych) i ropnia podprzeponowego (2 chorych), u kolejnych 2 chorych z powodu zwężenia odźwiernika. Jednego chorego poddano wczesnej torakotomii prawostronnej z powodu krwiaka opłucnej. U 2 chorych drenowano operacyjnie ropień podprzeponowy. U 6 powtórnie zszyto powłoki z powodu wytrzewienia. Śmiertelność szpitalna wyniosła 9% (tab. 4). Najczęstszą jej przyczyną były powikłania septyczne spowodowane nieszczelnością w miejscu zespolenia. Średni czas hospitalizacji wyniósł 34±23 doby (min. – 5, maks. – 164). Do badań kontrolnych po operacji zgłosiło się 86 chorych. Zadowolonych z przeprowadzonej operacji było 71 (83%) chorych. Pozostałych 15 (17%) uważało, że operacja nic nie zmieniła lub pogorszyła ich stan zdrowia. Powikłania odległe obserwowano u 28 (33%) chorych. Najczęstszym późnym powikłaniem było zwężenie miejsca zespolenia u 18 (21%) chorych. U 14 zwężenie miało charakter łagodny. U 4 było następstwem wznowy nowotworowej w zespoleniu. We wszystkich przypadkach zwężenie w miejscu zespolenia leczono rozszerzaniem endoskopowym. Brak objawów dysfagii po operacji obserwowano u 53 (62%) chorych. Umiarkowaną dysfagię zgłaszało 21 (24%) chorych. W tej grupie 15 chorych nie wy-

Liczba pacjentów / No. of patients (%) 31 (27%) 9 9 8 4 3 2 20 (17,4%) 16 (14%) 12 (10,4%) 8 (7%) 5 (4,3%) 4 (3,5%) 3 (2,6%) 3 (2,6%) 10 (8,6%)

of cases. Early re-laparotomy was performed in 7 patients (6%); 5 of these were required because of anastomotic leak that led to the formation of posterior mediastinal abscess (n=3) or subphrenic abscess (n=2) or because of pylorostenosis (n=2). One patient required thoracotomy because of hemothorax. In 2 cases, a subphrenic abscess was drained operatively.

Eventeration was treated operatively in 6 cases. The hospital mortality rate was 9% (n=10).

The causes of hospital mortality were shown in tab. 4. The most common cause of hospital death was septic complications caused by anastomotic leak. The mean hospital stay was 34 ± 23 (range 5-64) days. Follow-up included 86 patients. Seventy-one patients (83%) were satisfied with the operation, while 15 (17%) sta-

Tabela 4. Przyczyny zgonów szpitalnych Table 4. Causes of hospital mortality

Przyczyna zgonu / Cause of death Ropieñ ródpiersia tylnego / posterior mediastinal abscess Ropieñ podprzeponowy / subphrenic abscess Ropniak op³ucnej / pyothorax Krwotok ródoperacyjny / intraoperative hemorrhage Krwotok pooperacyjny / postoperative hemorrhage Zawa³ miê nia sercowego / myocardial infarction Udar niedokrwienny OUN / cerebrovascular accident

Liczba pacjentów / No. of patients 3 2 1 1 1 1 1

564

P. Lampe i wsp.

ted that it did not change or worsened their clinical state. Long-term complications were observed in 28 patients (33%). The most common complication was anastomotic stricture in 18 patients (21%), which was benign in 14 patients and malignant in 4 patients. In all cases, the anastomotic stricture was dilated endoscopically. Postoperatively, 53 patients (62%) had no dysphagia. Moderate dysphagia was present in 21 patients (24%), and 15 of them had no treatment while 6 required occasional dilatations. Severe dysphagia requiring regular dilatations occurred in 12 patients (14%).

One patient had an anastomotic leak, and after a month, an esophagotracheal fistula occurred.

Mild reflux presented in 20 patients (23%), and severe reflux requiring medication presented in 4 (4.6%). Postoperative weight gain was observed in 8 patients (9%), a stabilization in 6 (7%) and weight loss in 72 (84%). Normal physical activity was restored in 21 patients (24.4%), but a moderate decrease in physical activity was observed in 20 patients (23.3%) while severe decrease was observed in 45 (52.3%). Six patients (7%) resumed physical work. No statistical difference was observed in survival among patients with squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. Median survi-

magało leczenia, a u pozostałych 6 wykonywano dilatację endoskopową. Kolejnych 12 (14%) chorych miało dysfagię, która wymagała powtórnych zabiegów rozszerzania endoskopowego. U jednego chorego, który we wczesnym okresie pooperacyjnym miał nieszczelność zespolenia, po miesiącu od operacji pojawiła się przetoka przełykowo-tchawicza. Refluks żołądkowo-przełykowy o średnim nasileniu pojawił się u 20 (23%) chorych, a o dużym nasileniu wymagającym farmakoterapii u 4 (4,6%). Przyrost masy ciała po operacji obserwowano u 8 (9%) chorych, stabilizację wagi u 6 (7%), a spadek u 72 (84%). Do aktywności fizycznej z okresu przed chorobą powróciło 21 (24,4%) chorych. Średnie zmniejszenie aktywności fizycznej zgłaszało 20 (23,3%) chorych, a znaczne 45 (52,3%). Do pracy zawodowej po operacji powróciło 6 (7%) chorych. Nie stwierdzono statystycznie znamiennej różnicy w przeżyciu pomiędzy chorymi z rakiem gruczołowym i płaskonabłonkowym (test F Coxa dla dwóch prób p=0,378). Mediana przeżycia w raku płaskonabłonkowym wyniosła 10 mies., a w raku gruczołowym 16 mies. Przeżycie roczne, trzyletnie i pięcioletnie wyniosło odpowiednio: w raku płaskonabłonkowym 42%, 10% i 5%, w raku gruczołowym 63%, 16%, 0% (tab. 5). Skumulo-

Przetoka w zespoleniu / Anastomotic leakage n/%

Zwê¿enie zespolenia / Anastomotic stricture n/%

Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego / Recurrent laryngeal nerve injury n/%

5-letnie prze¿ycie / 5-year survival %

Z torem wizyjnym laparoskopu / videoassisted Z mediastinoskopem / with use of mediastinoscope Z rozciêciem rozworu prze³ykowego przepony / under direct vision

Powik³ania p³ucne / Pulmonary complications n/%

Klasyczna / classic

miertelno æ szpitalna / Hospital mortality n/%

Resekcja przezrozworowa / Transhiatal esophagectomies

Liczba chorych / No. of patients n

Tabela 5. Porównanie wyników leczenia raka przełyku resekcją przezrozworową i jej modyfikacjami Table 5. Comparison of results of different types of transhiatal esophagectomies used to treat esophageal cancer

1085

44 / 4%

17 / 2%

146/ 13%

-

74 / 7%

23%

250

14 / 6%

8 / 3%

38 / 15%

44 / 18%

35 / 14%

5%

1353

7,1%

50%

15,1%

14,5%

11,3%

-

115

10 / 9%

31 / 27%

12 / 10,4%

16 / 14%

20 / 17,4%

5%

Bumm (5) (1997)

47

2 /4,3%

9 / 19,1% 16 / 34%

-

6 /12,8%

-

Alderson (3) (1994)

40

1

13

6

-

Autor / Author

Orringer (1) (1999) Gupta (19) (1996) Katariya (12) (1994) Lampe

13

2

Przezrozworowa resekcja z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu

565

waną proporcję przeżywających Kaplana i Meiera w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu przedstawiono na ryc. 1.

OMÓWIENIE Technikę przezrozworowej resekcji przełyku z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu po raz pierwszy opublikowali Sadanaga i wsp. (8). Autorzy pracy we wniosku napisali, że metoda ta pozwala uniknąć niebezpiecznych następstw resekcji przełyku na ślepo i będzie zapobiegać powikłaniom śród- i pooperacyjnym.

Sammartino i wsp. (9) na podstawie obserwacji wyników leczenia 11 chorych na raka przełyku leczonych resekcją PRL stwierdzili, że poprawia ona bezpieczeństwo operacji i wyniki leczenia. Nasze wstępne obserwacje po zastosowaniu PRL również budziły optymizm (10). Jednakże obecne badanie przeprowadzone na grupie ponad 100 chorych wykazało, że metoda ta nie zmniejszyła liczby powikłań śródi pooperacyjnych, ani też nie poprawiła odległych wyników leczenia. Wprowadzenie kamery do śródpiersia tylnego podczas resekcji przezrozworowej było pomocne w preparowaniu tylko części dolnej i środkowej przełyku. Podczas usuwania części górnej występował istotny problem. Podczas rozciągania struktur klatki piersiowej głębokimi retraktorami założonymi przez rozwór przełykowy w celu uzyskania dobrego wglądu do górnego śródpiersia pojawiały się zaburzenia hemodynamiczne. Zmniejszenie ich trakcji powodowało ograniczenie widoczności w śródpiersiu i utrudniało ocenę anatomii operowanej okolicy, a tym samym preparowanie narzędziami laparoskopowymi. Z tej przyczyny resekcję górnego odcinka przełyku wykonywaliśmy zwykle „na ślepo” jak w klasycznej technice przezrozworowej. Dopiero po usunięciu preparatu przełyku pod kontrolą kamery laparoskopu wykonywano limfadenektomię ze śródpiersia tylnego. Stąd nasze przypuszczenie, że głównie z tego powodu nasze wyniki wczesne, które opisano w odrębnym artykule (11), nie różnią się istotnie od tych uzyskiwanych po klasycznej resekcji przezrozworowej (12). Jeden pacjent zmarł podczas zabiegu z powodu masywnego krwotoku wywołanego uszkodzeniem ściany aorty piersiowej, która była w nacieku nowotworowym (stopień zaawansowania IVA). Zgon z podobnej przyczyny był już opisany w piśmiennictwie po

Ryc. 1. Skumulowana proporcja przeżywających w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego guza. Analiza Kaplana-Meiera Fig. 1. Analysis of cumulative proportion surviving according to tumor stage

val of squamous cell carcinoma was 10 months while survival of adenocarcinoma was 16 months. The 1-year, 3-year and 5-year survival rates were 42%, 10% and 5%, respectively, in squamous cell carcinoma and 63%, 16% and 0%, respectively, in adenocarcinoma. The KaplanMeier cumulative proportion survival by tumor stage is shown in fig. 1.

DISCUSSION Video-assisted transhiatal esophagectomy was first described by Sadanaga et al. (8). The authors believed that this technique avoids disadvantages attributed to ‘blind’ esophagectomy and prevents intra- and postoperative complications. Sammartino et al. (9) analyzed 11 patients treated for esophageal carcinoma using TVE technique and concluded that TVE improved safety and treatment results. Our early observations were similar (10). However, application of TVE did not diminish the number of intra- and postoperative complications or improve long-term results of treatment.

Compared to transhiatal approaches, insertion of the laparoscope into the mediastinum considerably improves visualization of the lower and middle esophagus and posterior mediastinal structures. However, during removal of the upper part of esophagus we had difficulties.

Haemodynamic disturbances occurred when deep retractors aids were placed through the hiatus for better view of mediastinal structures. Restricted use of retractors caused limited vision of the upper esophagus, great diffi-

566

P. Lampe i wsp.

resekcji przezrozworowej przełyku przez samego twórcę metody (1).

Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi były powikłania oddechowe (27%). Większość z nich była prawdopodobnie spowodowana uszkodzeniem opłucnej podczas preparowania przełyku. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego obserwowano u 20 (17,4%) chorych. Przypuszczamy, że tak wysoki odsetek tego powikłania wynikał z wprowadzania nowej metody operacji oraz z trudności w wizualizacji górnego odcinka przełyku. Wczesne zwężenie miejsca zespolenia obserwowano u 16 (14%) chorych. U większości z nich utrzymywało się ono również w późnym okresie pooperacyjnym (18 chorych – 21%). We wszystkich przypadkach leczono je rozszerzaniem endoskopowym. Do zabiegów dilatacji stosowano rozszerzadła plastikowe Hurts-Maloney oraz metalowe Eder-Puestow. U 4 chorych uzyskano rozszerzenie zwężenia po jednym zabiegu. U pozostałych wielokrotnie wykonano zabiegi endoskopowego rozszerzania zwężenia (od 2 do 15 razy). Nieszczelność w miejscu zespolenia obserwowano u 12 (10,4%) chorych. U 7 leczono ją z powodzeniem przez drenaż rany na szyi. Wysokie wskaźniki chorobowości (60%) oraz śmiertelności (9%) w naszej pracy były w głównej mierze wynikiem kwalifikacji do operacji chorych z grupy wysokiego ryzyka i z zaawansowanym procesem nowotworowym. Prawie 2/3 operowanych przez nas chorych miało wskaźnik ASA=3 i zaawansowany nowotwór. A oba te parametry mają istotny wpływ na częstość powikłań po zabiegu (13, 14).

Prawie wszystkie PRL w naszej klinice były wykonane przez jednego chirurga z ponad 30letnią praktyką w przeprowadzaniu takich operacji. Dlatego też wykluczyliśmy wskazywany przez niektórych autorów czynnik –„doświadczenie chirurga”, jako mogący mieć wpływ na uzyskane wyniki (15).

Liczba wycinanych przez nas węzłów chłonnych ze śródpiersia (9,5±7,4) jest porównywalna z wynikami autorów preferujących resekcję przezrozworową przełyku z użyciem toru wizyjnego laparoskopu (16). Natomiast była ona znamiennie niższa od liczby węzłów usuwanych podczas radykalnej resekcji przezrozworowej z użyciem mediastinoskopu (5).

Nasze wyniki odległe są wprawdzie gorsze od wyników resekcji przezrozworowych opublikowanych przez Orringera i niektórych auto-

culty in anatomic orientation and discomfort when manipulating laparoscopic tools. It caused the manual removal of the upper esophagus, or “blind resection”. Following the esophagus removal, video-assisted limfadenectomy of the posterior mediastinum was performed.

Therefore, intra- and postoperative complications, described in our other paper (11), were similar to complications observed during standard transhiatal esophagectomy (12). There was 1 intraoperative death of a patient with stage IV A disease; this was due to malignant infiltration causing focal injury of the thoracic aorta and thus massive hemorrhage. Such serious complications during transhiatal esophagectomy are described in the literature (1).

The most common postoperative complication following VTE was of pulmonary origin (27% patients), caused by the intraoperative pleura injury. Recurrent laryngeal nerve palsy was observed in 20 patients (17.4%). Such high incidence of this complication was likely caused by introduction of new operative technique and bad visualization of the upper esophagus. Early anastomotic stricture occurred in 16 patients (14%) and was also observed in 18 (21%) in the late postoperative period. All patients required endoscopic dilatations using plastic Hurts-Maloney and metal Eder-Puestow expandible plugs. A successful dilatation was achieved in 4 cases after a single procedure, while regular dilatations were necessary in the other patients (2-15 times). The incidence of the anastomotic leak following a cervical esophagogastric anastomosis was 10.4% (n=12), and in 7 cases, it was managed successfully by drainage of the neck wound.

High morbidity (60%) and mortality (9%) rates were probably caused by poor patient selection, including qualification of high-risk patients and patients with advanced cancer. ASA =3 score and high advanced cancer were observed in almost two-thirds of patients following esophagectomy. These two factors have great impact on complications following the operation (13, 14). In our department, almost all VTE were performed by a surgeon with excellent experience and 30 years of clinical practice in the performed technique. Therefore, we excluded the influence of surgeon experience on the results, as widely discussed in many papers (15).

The number of dissected lymph nodes (9.5 ± 7.4) was comparable to the number reported in studies where laparoscopically-assisted

Przezrozworowa resekcja z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu

rów (1, 17, 18), ale zbliżone do rezultatów Gupty (19). Porównanie wyników leczenia raka przełyku resekcją przezrozworową i jej modyfikacjami przedstawiono w tab. 5.

Niski odsetek 5-letniego przeżycia w naszym badaniu jest głównie wynikiem operowania chorych z nowotworem w zaawansowanym stadium (60% chorych stopień III i IVA zaawansowania nowotworu). Rola chirurga w takich przypadkach polega przede wszystkim na paliatywnym odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego w celu umożliwienia choremu żywienia doustnego (20).

Przyznajemy, że w wielu przypadkach zaawansowanej choroby nowotworowej, ulegając prośbom chorych i z powodu braku możliwości alternatywnych sposobów terapii (np. protezowania endoskopowego), zbyt pochopnie podejmowaliśmy decyzję o zabiegu resekcyjnym.

Prawdopodobnie ta decyzja miała wpływ na uzyskane wyniki.

Zastanawialiśmy się również czy brak terapii uzupełniającej nie miał istotnego wpływu na przeżycie naszych chorych. Ale według ostatnich badań nie stwierdzono poprawy wyników leczenia chorych na raka przełyku po zastosowaniu chemio- i radioterapii w okresie przed, jak i pooperacyjnym, a postępowanie takie nie jest rekomendowane jako standard (21).

567

esophagectomy was performed (16); this number was significantly less than the number reported in studies where mediastinosopicalyassisted esophagectomy was performed (5).

Our long-term results are worse than those of Orringer and other authors (1, 17, 18), who performed transhiatal esophagectomy, but comparable to the Gupta series (19). Table 5 shows a comparison of results of different types of transhiatal esophagectomies used to treat esophageal cancer.

Low 5-year survival rate results are probably due to a large number of patients with an advanced stage of cancer (60% stage III and IVA).

The role of the surgeon in that particular situation is to restore an enteral route to enable feeding (20). Therefore, we often relied on the ‘impression’ of the patient because of a lack of possible alternative treatment (e.g., placing of stents), and we performed this operation in patients with advanced cancer. This decision may have had a great influence on our results.

Lack of adiuvant therapy before or after the operation was also taken into consideration.

However, according to recommendation (21), adjuvant or neo-adjuvant therapy is not recommended in treatment of esophageal cancer.

There is no significant difference in the results of treatment between patients performing or not performing adjuvant or neo-adjuvant therapy following esophagectomy.

WNIOSKI Tor wizyjny laparoskopu jest przydatnym narzędziem podczas przezrozworowej resekcji przełyku. Jednakże jego zastosowanie nie poprawiło wczesnych ani odległych wyników leczenia chorych na raka przełyku.

CONCLUSIONS Video-assisted transhiatal esophagectomy is a useful and safe method, although the use of this technique did not improve short- or long-term results of management of esophageal cancer.

PIŚMIENNICTWO/ REFERENCES 1. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD: Transhiatal esophagectomy for treatment of benign and malignant esophageal disease. World J Surg 2001; 25: 196-203.

2. Lewis I: The surgical treatment of carcinoma of the esophagus. Br J Surg 1946; 34: 18-31.

3. Alderson D, Courtneh SP, Kennedy RH: Radical transhiatal oesophagectomy under direct vision. Br J Surg 1994; 81: 404-07.

4. Thirlby RC, Kraemer SJM, Hill LD: Transdiaphragmatic approach to the posterior mediastinum and thoracic oesophagus. Arch Surg 1993; 128: 897902.

5. Bumm R, Feussner H, Bartels H et al.: Radical transhiatal esophagectomy with two-field lymphadenectomy and endodissection for distal esophageal adenocarcinoma. World J Surg 1997; 21: 822-31.

6. Michalik M, Budziński R, Majeranowski P: Całkowicie laparoskopowa przezrozworowa resekcja przełyku. Pol Przegl Chir 2004; 76: 719-25.

7. Kamiński M, Majewski W, Sulikowski T i wsp.: Porównanie wyników leczenia chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku z zastosowaniem dwóch technik resekcji: przezklatkowej i własnej modyfikacji wycięcia przełyku za pomocą torakoskopii. Pol Przegl Chir 2003; 75: 923-37.

568

P. Lampe i wsp.

8. Sadanaga N, Kuwano H, Watanabe M et al.: Laparoscopy- assisted surgery: a new technique for transhiatal esophageal dissection. Am J Surg 1994; 168: 355-57.

9. Sammartino P, Chirletti P, Calcaterra D et al.: Video-assisted transhiatal oesophagectomy for cancer. Int Surg 1997; 82: 406-10.

10. Lampe P, Górka Z, Kabat J i wsp.: Zastosowanie techniki laparoskopowej w przezrozworowej resekcji przełyku. Pol Przegl Chir 1995; 67: 1035-41.

11. Lampe P, Olakowski M, Wojtyczka A i wsp.: Complications following video-assisted transhiatal esophagectomy for esophageal cancer. Chir Gastroenterol 2005; 21: 68-73.

12. Katariya K, Harvey JC, Pina E et al.: Complications of transhiatal esophagectomy J Surg Oncol 1994; 57: 157-63.

13. Bolton JS, Teng S: Transthoracic or transhiatal oesophagectomy for cancer of the oesophagusdoes it matter? Surg Oncol Clin N Am 2002; 11: 365-75.

14. Miernik M, Kamiński M, Kostyrka R et al.: Powikłania po resekcji przełyku z powodu raka. Wiad Lek 1997; 50, Suppl 1: 363-67.

Pracę nadesłano: 3.03.2008 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

15. Law SYK, Fok M, Wong J: Risk analysis in resection of squamous cell carcinoma of the esophagus. World J Surg 1994; 18: 339-46.

16. Bernabe KQ, Bolton JS, Richardson WS: Laproscopic hand- assisted versus open transhiatal esophagectomy: a case-control study. Surg End 2005; 10.1007/s00464-004-8807-z, January 27.

17. Gertsch P, Vauthey JN, Lustenberger AA et al.: Long-term results of transhiatal esophagectomy for esophageal carcinoma. Cancer 1993; 72: 231219.

18. Moreno GE, Garcia GI, Pinto AI et al.: Results of transhiatal esophagectomy in cancerof the esopahgus and other diseases. Hepato Gastroenterol 1992; 39: 439-42.

19. Gupta NM: Esophagectomy without thoracotomy: first 250 patients. Eur J Surg 1996; 162: 45561.

20. Dąbrowski A, Skoczylas T, Zinkiewicz K i wsp.: Paliatywne leczenie raka przełyku. Pol Merkur Lekarski 2005; 19: 804-07.

21. Serkies K, Badzio A, Jassem J: Rola radioterapii w leczeniu chorych na raka przełyku. Pol Merkur Lekarski 2005, 18: 332-35.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 6, 569–584

WPŁYW UMIEJSCOWIENIA I INDEKSU MITOTYCZNEGO NA ROKOWANIE U CHORYCH Z GUZAMI ZRĘBOWYMI PRZEWODU POKARMOWEGO INFLUENCE OF LOCATION AND MITOTIC INDEX ON PROGNOSIS IN PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS

SŁAWOMIR MROWIEC1, BEATA JABŁOŃSKA1, MARCIN LEIDGENS3, JACEK PAJĄK2, PAWEŁ LAMPE1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach1 (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Z Katedry i Kliniki Patomorfologii Zakładu Histopatologii Katedry Morfologii ŚUM w Katowicach2 (Department of Pathology, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. M. Kamiński Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem3 (Department of General Surgery, T. Chałubiński Memorial Hospital in Zakopane) Ordynator: dr n. med. J. Kabat

Guzy stromalne przewodu pokarmowego (GIST) wywodzą się z rozrusznikowych, śródmiąższowych komórek Cajala. Stanowią od 1 do 3% nowotworów przewodu pokarmowego. Mogą występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Najbardziej przydatnymi czynnikami rokowniczymi są wielkość guza, indeks mitotyczny, budowa komórkowa oraz umiejscowienie w przewodzie pokarmowym.

Celem pracy była ocena wybranych czynników rokowniczych (umiejscowienia w przewodzie pokarmowym i indeksu mitotycznego) u chorych z GIST. Materiał i metodyka. W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM od 1989 do 2002 r. było leczonych 74 pacjentów z GIST (37 mężczyzn i 37 kobiet) w średnim wieku 54,9 lat (13-89 lat). U chorych poddanych analizie oznaczano przeżycie dwu- i pięcioletnie oraz analizowano przeżycie lub zgon w czasie obserwacji. Analizie poddano umiejscowienie w przewodzie pokarmowym oraz indeks mitotyczny.

Na podstawie badań śródoperacyjnych oraz pooperacyjnych u każdego pacjenta określono wielkość guza, obecność przerzutów oraz typ histologiczny dominujących komórek. Wyniki poddano analizie statystycznej przyjmując poziom prawdopodobieństwa istotności różnic p£0,05.

Wyniki. Wśród 74 pacjentów u 3 chorych (4%) guz pierwotny zlokalizowany był w dolnej części przełyku, u 42 chorych (56,8%) w żołądku, u 4 chorych (5,4%) w dwunastnicy, natomiast u 13 chorych (17,6%) guz pierwotny wywodził się z jelita cienkiego. U kolejnych 12 chorych (16,2%) guz wywodził się z jelita grubego. Najczęściej stwierdzaną (51%) wartością indeksu mitotycznego w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego była wartość 2 – 9/50 hpf, czyli dla guzów o pośrednim stopniu ryzyka rozwoju zmian złośliwych. Wśród pacjentów, którzy przeżyli 2 lata po leczeniu operacyjnym, najwyższy odsetek stanowili chorzy z guzem zrębowym umiejscowionym w przełyku, żołądku lub dwunastnicy (34 pacjentów – 79%), natomiast niższy odsetek przeżyć 2-letnich zanotowano u pacjentów z guzem wywodzącym się z jelita cienkiego (7 pacjentów – 63,6%) oraz okrężnicy i odbytnicy (4 pacjentów – 36,3%). Odsetek przeżyć 5-letnich był również najwyższy w grupie pacjentów z nowotworem zrębowym górnego odcinka przewodu pokarmowego i wynosił 37,2%, natomiast w środkowym odcinku przewodu pokarmowego wynosił 36,3%, a w dolnym 27,7%. W badanym materiale wykazano istotny statystycznie wpływ indeksu mitotycznego (p=0,0003) oraz lokalizacji guza w przewodzie pokarmowym (p=0,0264) na długość przeżycia. Im niżej umiejscowiony guz w przewodzie pokarmowym, tym krótsze przeżycie.

570

S. Mrowiec i wsp.

Wnioski. Indeks mitotyczny i umiejscowienie w przewodzie pokarmowym są istotnymi czynnikami rokowniczymi u analizowanych chorych z GIST. W badanej grupie pacjentów im niżej jest zlokalizowany guz w przewodzie pokarmowym, tym większy jest jego indeks mitotyczny i gorsze rokowanie.

Słowa kluczowe: GIST, czynniki rokownicze, indeks mitotyczny Gastrointestinal stroma tumors (GIST) arise from the pacemaker, the interstitial Wells of Cajal. These tumors constitute 1 to 3% of gastrointestinal neoplasms, and may occur in each portion of the gastrointestinal tract. The most useful prognostic factors are tumor size, mitotic index, cell structure and location within the gastrointestinal tract.

The aim of the study was to assess the chosen prognostic factors (location in the gastrointestinal tract and mitotic index) in patients with GIST. Material and methods. Between 1989 and 2002, 74 patients (37 men and 37 women) with an average age of 54.9 years (range from 13 to 89 years) were operated for GIST in the Department of Gastrointestinal Surgery. Two- and five-year survival rates during observation were analyzed, as well as the location within the gastrointestinal tract and mitotic index. Based on the intraoperative and postoperative investigations, the tumor size, presence of metastases and histological type of predominant cells were estimated in each patent. Results were subjected to statistics, where p£0.05 was considered to be significant.

Results. Of the 74 patients included in the study, 3 patients (4%) had a primary tumor located in the lower oesophagus, 42 patients (56.8%) in the stomach, 4 patients (5.4%) in the duodenum, and 13 patients (17.6%) had tumors originated from the small intestine. In an additional 12 patients (16.2%), the tumor originated from the large intestine. The most frequent (51%) mitotic index was 2, and 9/50 hpf was considered an intermediate malignant potential risk. Two-year survival was common in patients with GIST located in the oesophagus, stomach, and duodenum, totalling 34 (79%) patients. A lower than two-year survival rate was noted in patients with GIST arising from the small intestine: 7 (63.6%) patients had tumors arising from the colon and 4 (36.3%) patients had rectal tumors. Five-year survival was also the most frequent in patients with GIST located in the upper part of gastrointestinal tract (37.2%), in the median part of gastrointestinal tract (36.3%), and in the lower part of the gastrointestinal tract (27.7%). Correlation between location, mitotic index and survival of patients was assessed. The correlation studies showed a statistically significant influence of tumor location in the gastrointestinal tract (p=0.0264) and mitotic index (p=0.0003) with the survival of patients operated for GIST. Thus, the lower location and higher mitotic index of GIST are associated with shorter survival of patients.

Conclusions. The mitotic index and location in the gastrointestinal tract are essential prognostic factors in analyzed patients with GIST. In the analyzed group, the lower locations and higher mitotic indices of GIST were associated with shorter survival of patients.

Key words: GIST, prognostic factors, mitotic index

Guzy stromalne układu pokarmowego (GIST) stanowią 1-3% guzów nowotworów przewodu pokarmowego. Są to najczęściej występujące nowotwory przewodu pokarmowego wywodzące się z tkanki łącznej (mezenchymy) (1, 2). Około 2,5% pierwotnych nowotworów żołądka to GIST (3). Roczną liczbę zachorowań ocenia się na około 20/milion mieszkańców (4), a w USA rejestruje się rocznie 5-6 tys. nowych przypadków (5). Występują u chorych w każdym wieku, najczęściej powyżej 50. roku życia, niezależnie od rasy populacji (4, 5).

Mogą występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego; od przełyku do odbytu.

Guzy stromalne występują najczęściej w żołądku (60-70%) oraz w jelicie cienkim (25-35%), rzadziej w przełyku (1-3%), odbytnicy (ok. 5%)

Gastrointestinal stromal tumors make up 1 to 3% of gastrointestinal neoplasms, and are the most frequently occurring tumors originating from the connective tissue (mesenchymal tissue) (1, 2). Approximately 2.5% of gastric neoplasms are diagnosed as GIST (3). The morbidity/year is estimated to be about 20/milion people (4), with 5-6 thousand new cases being registered annually in the US (5). These tumors occur in patients of various ages, are more frequent in patients older than 50 years old, and seem to be independent of race (4, 5).

GIST may occur in any portion of the gastrointestinal tract, from the oesophagus to the anus. Stromal tumors most frequently occur in the stomach (60-70%) and in the small intestine (25-35%), and less frequently in the oeso-

Wpływ umiejscowienia i indeksu mitotycznego na rokowanie u chorych z GIST

oraz okrężnicy (1%) (4, 6, 7). Opisywane są również rzadko występujące pierwotne GIST poza ścianą przewodu pokarmowego – w sieci, krezce i przestrzeni pozaotrzewnowej. Guzy te bywają określane terminem EGIST (8, 9).

Złośliwe postacie guzów podścieliskowych dają przerzuty przede wszystkim do wątroby, w następnej kolejności do sieci, krezki i otrzewnej. Przerzuty odległe, poza jamą brzuszną, są rzadkie i dotyczą najczęściej kości, płuc i tkanek miękkich, przerzuty do węzłów chłonnych są sporadyczne (10-13). Pierwotny guz zrębowy najczęściej występuje jako pojedynczy guz, w ok. 5% może występować wieloogniskowo. W takiej postaci często nawet badaniem autopsyjnym nie udaje się ustalić pierwotnego punktu wyjścia nowotworu (4).

Guzy tkanek podścieliskowych układu pokarmowego w rutynowych badaniach histopatologicznych diagnozowane były dawniej jako łagodne lub złośliwe nowotwory wywodzące się z tkanki mięśniowej gładkiej lub z osłonek nerwów obwodowych. O rozpoznaniu GIST decyduje obecność białka KIT (znanego również jako antygen powierzchniowy CD117 komórki), w połączeniu z charakterystycznymi cechami histologicznymi (4, 5). Białko KIT to receptor kinazy tyrozynowej błony komórkowej, który łączy się z czynnikiem wzrostu nazywanego czynnikiem komórki pnia (stem cell factor – SCF). SCF jest także znany jako czynnik wzrostu mastocytów, czynnik Steela (Steel factor – SLF) i ligand c-KIT (KL).

Istotne jest występowanie receptora c-KIT w komórkach podścieliskowych przewodu pokarmowego, znanych jako komórki śródmiąższowe Cajala (interstitial Cajal cells – ICC’s) (4). ICC występują pomiędzy warstwami mięśni gładkich ściany przewodu pokarmowego w splotach Auerbacha i Meissnera. Działają one jako komórki rozrusznikowe przewodu pokarmowego i regulują perystaltykę. Obecnie sugeruje się, że ICC, albo ich prekursorowa macierzysta komórka mezenchymalna, może być punktem wyjścia dla guzów podścieliskowych.

Z tego powodu GIST mogą być niekiedy nazywane guzami komórek rozrusznikowych przewodu pokarmowego (gastrointestinal pacemaker cell tumor – GIPACT) (4, 5, 14-17).

Guzy stromalne stanowią niejednorodną grupę nowotworów łagodnych, o granicznej złośliwości, aż do postaci złośliwych. Stosowane obecnie histologiczne kryteria diagnostyczne w guzach stromalnych nie pozwalają często na

571

phagus (1-3%), the rectum (about 5%) and the colon (1%) (4, 6, 7). Primary GIST rarely occur outside the wall of the gastrointestinal tract in the omentum, the mesenterium and the retroperitoneal space. These tumors are termed EGIST (8, 9).

Malignant stromal tumors most commonly metastasize to the liver, omentum, mesenterium and peritoneum. Distal metastases outside the abdominal cavity are rare and are located most frequently in the bones, the lungs and soft tissues. Metastases to the lymph nodes occur sporadically (10-13). Most frequently, the primary stromal tumor occurs as a singular tumor, although it may have multifoci in about 5% of tumors. In this form, even an autopsy is insufficient in locating the primary neoplasm focus (4).

The tumors of the gastrointestinal interstitial tissues have been diagnosed in routine histopathological investigations as a benign or malignant neoplasm originating from the smooth muscle tissue or the peripheral neural covers. The presence of the KIT protein (CD117) in association with characteristic histological features are the most important for recognition of GIST (4, 5). KIT is the receptor of the cell membrane tyrosine kinase, which binds to the growth factor stem cell factor (SCF). SCF is also known as the mastocytes growth factor, Steel factor (SLF) and ligand c-KIT (KL).

The c-KIT receptor is located in the stromal gastrointestinal cells known as the interstitial cells of Cajal (interstitial Cajal cells – ICC’s) (4). ICC occur between layers of smooth muscles of the gastrointestinal tract wall in the Auerbach and Meissner plexi. They act as pacemaker cells of the gastrointestinal tract and regulate intestine movements. It has recently been suggested that ICC or their precursor matrix mesenchymal cell may be the origin of the stroma tumors. Therefore, GIST are sometimes called the gastrointestinal pacemaker cell tumors (GIPACT) (4, 5, 14-17).

Stromal tumors are a heterogeneous group of benign, intermediate malignant and malignant neoplasms. The actually used diagnostic criteria in the stromal tumors frequently do not allow for description of the malignancy level or clinical outcome. The most useful diagnostic morphological factors are tumor diameter, location in the gastrointestinal tract, cell structure and mitotic index counted in 50 visual fields at 400x (8, 12, 13, 18-32).

572

S. Mrowiec i wsp.

jednoznaczne określenie stopnia złośliwości i określenie jego przebiegu klinicznego. Najbardziej przydatnymi z punktu widzenia diagnostyki cechami morfologicznymi tych nowotworów są: średnica guza, umiejscowienie w przewodzie pokarmowym, budowa komórkowa oraz indeks mitotyczny liczony na 50 pól widzenia pod powiększeniem 400x (8, 12, 13, 18-32).

Odkrycie podstawowej roli aktywacji KIT w patogenezie GIST zaowocowało wprowadzeniem do badań klinicznych inhibitora kinaz tyrozynowych – Imatinibu (STI571, Glivec, Gleevec). Imatinib jest inhibitorem trzech kinaz tyrozynowych: kinazy ABL, której nadprodukcja ma miejsce w przewlekłej białaczce szpikowej, KIT oraz PDGFR/platlet-derived growth factor receptor/ receptora o aktywności kinazy tyrozynowej, którego mutacja występuje w ok.

5% GIST (33, 34, 35).

Wyniki międzynarodowych badań klinicznych wykazują wysoką skuteczność Imatinibu u chorych z nieoperacyjnymi guzami podścieliskowymi przewodu pokarmowego (36, 37).

Celem pracy była ocena indeksu mitotycznego oraz umiejscowienia w przewodzie pokarmowym jako czynników prognostycznych u chorych z GIST. MATERIAŁ I METODYKA W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach od stycznia 1989 do marca 2002 r. poddano leczeniu operacyjnemu 74 pacjentów z rozpoznanym guzem zrębowym przewodu pokarmowego. Wśród chorych poddanych analizie retrospektywnej było 37 (50%) kobiet i 37 (50%) mężczyzn, w wieku od 13 do 89 r. ż. (średnio 54,9), dane te uzyskano z historii choroby. Dane do oceny przeżycia uzyskano bezpośrednio od pacjentów, bądź ich rodzin, i oceniono u 65 (87,3%) pacjentów.

Pacjentów, zależnie od wieku, podzielono na dwie grupy (£50 r. ż. oraz >50 r. ż.). Czas pobytu chorego w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego po zabiegu wynosił od jednego do 65 dni (średnio 16 dni). Czas przeżycia w tej grupie chorych wynosił od 1 dnia do 11 lat (średnio 3,9 roku). U chorych poddanych analizie oznaczano przeżycie dwu- i pięcioletnie oraz analizowano przeżycie lub zgon w czasie obserwacji.

U wszystkich chorych poddanych leczeniu operacyjnemu w badaniu histopatologicznym potwierdzono nowotwór wywodzący się z tkan-

Discovery of the basic role of KIT activation in GIST pathogenesis led clinical investigations to the development of an inhibitor of tyrosine kinases, Imatinib (STI571, Glivec, Gleevec).

Imanitib is an inhibitor of three tyrosine kinases, ABL kinase, whose overproduction is observed in chronic leukemia, KIT and PDGFR / platelet-derived growth factor receptor/ receptor of tyrosine kinase activity, whose mutation occurs in about 5% of GIST (33, 34, 35).

Results from international clinical trials show Imanitib to be highly effective in patients with non-resectable stromal gastrointestinal tumors (36, 37).

The aim of the current paper is to assess the use of mitotic index and location of GIST within the gastrointestinal tract as prognostic factors.

MATERIAL AND METHODS From January 1989 to March 2002, 74 patients with GIST underwent operations in the Department of Gastrointestinal Surgery. Medical histories of patients were obtained and the retrospective analyses of 37 women (50%) and 37 men (50%), from 13 to 89 years old (mean – 54.9), was performed. Survival data were obtained directly from the patients, or their families in 65 patients (87.3%).

The patients were divided into two groups according to age (£50 years old or >50 years old). The duration of postoperative hospitalization ranged from 1 to 65 days (mean 16 days).

The survival in this group of patients was ranging from 1 day to 11 years (mean 3.9 years).

In the analyzed group, the two- and five-year survival rates were assessed and survival during observation was analyzed.

In all operated patients, a neoplasm originating from the mesenchymal tissue was confirmed and was defined as a stroma tumor (GIST). Other types of mesenchymal and lymphoidal (leiomyoma, leiomyosarcoma, neurinoma, schwannoma, lymphoma, etc.) tumors were excluded.

The investigation was performed retrospectively; thus, assessments of other parameters (such as Ki-67 and genetic investigations of the tumor tissue) were impossible.

Primary tumors were located in the upper part of the gastrointestinal tract (oesophagus, stomach, duodenum), in the median part of gastrointestinal tract (small intestine) and in

Wpływ umiejscowienia i indeksu mitotycznego na rokowanie u chorych z GIST

ki mezenchymalnej, definiowany jako guz nowotworowy z komórek podścieliska (GIST).

Jednocześnie wykluczono inne typy nowotworów mezenchymalnych i limfoidalnych (leiomyoma, leiomyosarcoma, neurinoma, schwannoma, lymphoma etc.).

Badanie było przeprowadzane retrospektywnie, z tego względu nie było możliwości oceny innych parametrów (np. Ki-67, badania genetyczne tkanki guza).

Guz pierwotny zlokalizowany był w górnej części przewodu pokarmowego (GOPP) (przełyk, żołądek, dwunastnica), części środkowej (ŚOPP) (jelito cienkie) oraz w części dolnej (DOPP) (okrężnica i odbytnica).

Przed podjęciem leczenia operacyjnego wykonywano USG oraz TK jamy brzusznej, endoskopię oraz kontrastowe badanie radiologiczne przewodu pokarmowego.

Na podstawie badań śródoperacyjnych oraz pooperacyjnych u każdego pacjenta określono wielkość guza, obecność przerzutów oraz typ histologiczny dominujących komórek. Badania immunohistochemiczne służyły do zróżnicowania pomiędzy guzami wywodzącymi się z tkanki mięśniowej, nerwowej i limfoidalnej, przy czym do najistotniejszych należało badanie białek CD117 i CD34, aktyny mięśniowej i białka S-100.

Stopień ryzyka rozwoju zmian atypowych guzów zrębowych określono przez wyliczenie wartości indeksu mitotycznego, który definiowano jako liczbę podziałów mitotycznych w odniesieniu do 50 pól widzenia (x/50 hpf) (hpfhigh power fields). Za wartość progową przyjęto liczbę 10 lub więcej dla grupy o wysokim stopniu ryzyka rozwoju zmian złośliwych według klasyfikacji Appelmana. W przypadku, gdy liczba mitoz wynosi pomiędzy 2 a 9 / 50 hpf guzy często określa się jako grupę o średnim stopniu ryzyka rozwoju zmian złośliwych. Natomiast jako łagodne definiuje się guzy zrębowe o liczbie mitoz 0-1 / 50 hpf.

U każdego chorego oceniono wielkość guza w centymetrach, przyjmując średnicę 5 cm jako wartość graniczną pomiędzy grupami (18, 38, 39, 40). Celem dokładnego określenia wpływu dwóch czynników rokowniczych (indeks mitotyczny, wielkość guza), w zależności od lokalizacji w poszczególnych odcinkach przewodu pokarmowego, podzielono pacjentów na trzy grupy wg kryteriów przyjętych przez Franquemonta (40). Grupę pierwszą stanowili pacjenci z guzami zrębowymi o wielkości poniżej 5

573

the lower part of gastrointestinal tract (colon and rectum).

Prior to surgical treatment, the ultrasonography and computed tomography of the abdominal cavity, endoscopy and radiological examination with contrast of the gastrointestinal tract were performed.

Based on intraoperative and postoperative investigations, tumor size, presence of metastases and the histological type of predominant cells were described. Immunohistochemical investigations were useful for differential diagnostics between tumors originating from the muscle, neural and lymphoidal tissues, although the most important was the investigation of CD117 and CD34 proteins, muscle actin and S-100 protein.

The risk of atypical changes of stromal tumors was described by determining the mitotic index, which was defined as the number of mitotic divisions in 50 vision fields (x/50 hpf), where hpf refers to high power fields. The border value was assigned a value of 10 or more for the group of high malignant potential risk according to Appelman’s classification. In tumors where the mitotic index was between 2 and 9 / 50 hpf, the tumors were frequently described as the group of intermediate malignant potential risk. Stromal tumors with a mitotic index of 0-1 / 50 hpf were defined as benign tumors.

In each patient, the tumor size in centimeters was assessed, with 5 centimeters denoted as the border diameter between groups (18, 38, 39, 40). In order to precisely describe the influence of two prognostic factors (mitotic index, tumor size) according to location within the gastrointestinal tract, the patents were divided into three groups according to Franquemont criteria (40). In the first group, patients had stromal tumors less than 5 cm in diameter, with a mitotic index less than 5/50 hpf; in the second group with the same mitotic index the tumor diameter was 5 cm or more. In the third group, the patients were independent of the tumor size, which had a mitotic index of at least 5/50 hpf (tab. 1).

The pathologic and immunohistochemical investigations were performed in the Department of Pathology in Silesian Medical University in Katowice.

The surgical treatment was assessed as the radical tumor excision in neoplastic cells in the absence of an incision line, and otherwise ope-

574

S. Mrowiec i wsp.

cm, gdzie indeks mitotyczny wynosił mniej niż 5/50 hpf; w grupie drugiej – przy tym samym indeksie mitotycznym – wielkość guza wynosiła 5 lub więcej cm. Do grupy trzeciej zaliczono pacjentów bez względu na wielkość guza, przy indeksie mitotycznym równym lub większym od 5/50 hpf (tab. 1).

ration type was defined as incomplete resection.

The survival rate from tumor recognition to death was also assessed.

Results were collected in Microsoft Excel and analyzed statistically; p£0.05 was considered to be significant.

Tabela 1. Podział pacjentów na grupy przy uwzględnieniu wielkości guza i indeksu mitotycznego Table 1. Division of patients into three groups according to the tumor size and mitotic index

Indeks mitotyczny / mitotic index (x/50 hpf) Wielko æ guza / tumor size (cm)

Grupa / Group 1

Grupa / Group 2

Grupa / Group 3

<5

<5

³5

<5

³ 5

wielko æ guza bez znaczenia / tumor size is not significant

RESULTS Badania patomorfologiczne i immunohistochemiczne przeprowadzano w Katedrze Patomorfologii ŚUM w Katowicach.

Leczenie chirurgiczne oceniono jako doszczętne wycięcie guza w przypadku braku obecności komórek nowotworowych w linii cięcia, natomiast każdy inny typ zabiegu definiowano jako niekompletną resekcję.

Oceniono współczynnik przeżycia od momentu rozpoznania choroby do zgonu.

Zebrane wyniki zgromadzono w bazie komputerowej z wykorzystaniem arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel i poddano analizie statystycznej. Dla istotności różnic przyjęliśmy poziom prawdopodobieństwa p£0,05.

WYNIKI W grupach pacjentów z guzami górnego oraz dolnego odcinka przewodu pokarmowego znaczny odsetek stanowili pacjenci powyżej 50. roku życia, odpowiednio 71,4% (GOPP) i 83,3% (DOPP). Guzy wywodzące się z jelita cienkiego występowały częściej u pacjentów młodszych (69,2%). Podział pacjentów w zależności od wieku i umiejscowienia przedstawia tab. 2.

Wśród 74 pacjentów u 3 (4%) chorych guz pierwotny zlokalizowany był w dolnej części przełyku, u 42 (56,8%) chorych w żołądku, u 4 (5,4%) chorych w dwunastnicy, natomiast u 13 (17,6%) chorych guz pierwotny wywodził się z jelita cienkiego. U kolejnych 12 chorych (16,2%) guz wywodził się z jelita grubego.

Patients over 50-years-old constituted the majority of patients with tumors of the upper 71.4% (UGIT) and lower gastrointestinal tracts 83.3% (LGIT). Tumors originating from the small intestine occurred more frequently in younger patients (69.2%). The division of patients according to age and location of tumors is shown in tab. 2.

Among the 74 patients, 3 patients (4%) had tumors located in the lower part of the oesophagus, 42 patients (56.8%) in the stomach, and 4 patients (5.4%) in the duodenum. In 13 patients (17.6%), the primary tumor originated from the small intestine, while an additional 12 patients (16.2%) had tumors that originated from the large bowel.

The most frequent (51%) mitotic index within the upper part of the gastrointestinal tract was 2-9/50 hpf, which is correlated to tumors of intermediate malignant potential risk.

In the group of patients that had a mitotic index = 10/50 hpf, there was not a high rate of tumors (16.3%). In the case of stromal tumors originating from the small intestine, colon and rectum, the most frequent mitotic index was = 10/50 hpf (53.8% oraz 50%), which is a proof of the predominance of malignant tumors in the midgut and hindgut.

According to the tumor size, tumors having a diameter of 5 cm or less (76.1%) are most frequently located in the upper part of the gastrointestinal tract.

In patients with stromal tumors of the small intestine, the mean size was 9.2 cm, while

Wpływ umiejscowienia i indeksu mitotycznego na rokowanie u chorych z GIST

575

Tabela 2. Guzy zrębowe GIST – podział pacjentów na grupy wiekowe w zależności od umiejscowienia Table 2. Stromal tumor GIST: the division of patients according to the age and location

Wiek pacjentów / Age of patients £ 50 lat / years > 50 lat / years Razem / Together

GOPP / UGIT 14 28,57% 35 71,43% 49

Umiejscowienie / Location OPP / MGIT 9 69,23% 4 30,77% 13

DOPP / LGIT 2 16,67% 10 83,33% 12

Wynik testu niezależności chi-kwadrat (z poprawką Yatesa) / Results of the chi2 test: p=0,009 chi2=9,469 Wniosek: istnieje statystycznie istotna zależność pomiędzy wiekiem (w przyjętych grupach wiekowych a umiejscowieniem guza) / Conclusion: there is statistical significance between the age and location of the tumor

Najczęściej stwierdzaną (51%) wartością indeksu mitotycznego w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego była wartość 2 – 9/50 hpf, czyli dla guzów o pośrednim stopniu ryzyka rozwoju zmian złośliwych (tab. 3).

W tej grupie pacjentów jest niewielki odsetek guzów (16,3%), których indeks mitotyczny jest większy lub równy 10/50 hpf. W przypadku guzów zrębowych wywodzących się z jelita cienkiego oraz okrężnicy i odbytnicy stwierdzono znacznie częściej indeks mitotyczny równy lub większy od 10/50 hpf (53,8% oraz 50%), co świadczy o przewadze guzów złośliwych w środkowej i dolnej części przewodu pokarmowego.

Biorąc pod uwagę wielkość guza, najczęściej występującymi w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego są guzy zrębowe mniejsze lub równe 5 cm (76,1%).

38.5% of tumors have a diameter more than 5 cm. In tumors originating from the large bowel, the mean tumor size was 6.6 cm, and the number of tumors in both groups (£5 and >5 cm) was equal. The tumor size originating from stromal cells is presented in tab. 4.

Analysis of the mitotic index and the tumor size together show that in the upper part of the gastrointestinal tract small neoplasms (51%) (< 5 cm) with low mitotic index (< 5/50 hpf) mainly occur. The lower location of the stromal tumor is associated with the larger size and higher mitotic index. In the group of patients with large neoplasms (³5 cm), with mi-

Tabela 3. Umiejscowienie guza w przewodzie pokarmowym a indeks mitotyczny Table 3. Location of the tumor in the gastrointestinal tract and mitotic index

Indeks mitotyczny / Mitotic index IM=0-1 IM=2-9 IM > 9 Razem / Together

GOPP / UGIT 13 24 6 43

chi2 Pearsona / Chi2 Pearson test=16,99996 p=0,00193 Wniosek: istnieje bardzo istotna zależność statystyczna pomiędzy indeksem mitotycznym a umiejscowieniem w przewodzie pokarmowym / Conclusion: there is a significant dependency between mitotic index and the location within the gastrointestinal tract

Umiejscowienie / Location OPP / MGIT 2 2 7 11

DOPP / LGIT 5 1 5 11

576

S. Mrowiec i wsp.

U pacjentów z guzami zrębowymi jelita cienkiego średnia wielkość guza wynosiła 9,2 cm, natomiast guzy powyżej 5 cm stanowiły 38,5%.

W jelicie grubym średnia wielkość guza wynosiła 6,6 cm, natomiast liczba guzów w obu grupach (£5 i > 5 cm) jest równa. Wielkość guzów wywodzących się z komórek podścieliska przedstawia tab. 4.

totic index = 5/50 hpf, the stromal tumor was primarily located in the colon and rectum (66.7%). The influence of the mitotic index and the tumor size together, according to location of the tumor in the gastrointestinal tract, is presented in tab. 5.

According to predominant cells in the GIST, spindle cells were the most frequent in the fo-

Tabela 4. Guzy zrębowe (GISTs) – wielkość guza /cm/ (n = 74) Table 4. Stromal tumors GISTs – the tumor size /cm/ (n = 74)

Wielko æ guza / Tumor size rednia wielko æ guza / mean tumor size ³5 cm rednia wielko æ guza / mean tumor size >5 cm rednia wielko æ guza / mean tumor size

GOPP / UGIT n = 49 3,9 cm 37/49 (75,5%) 2,3 cm 12/49 (24,5%) 9,1 cm

OPP / MGIT n =13 9,2 cm 8/13 (61,5%) 3,3 cm 5/13 (38,5%) 18,6 cm

DOPP / LGIT n =12 6,6 cm 6/12 (50%) 1,8 cm 6/12 (50%) 11,4 cm

ANOVA rang Kruskala i Wallisa / ANOVA range Kruskal-Wallis Test Kruskala i Wallisa H (2, N= 65)=4,484664 p =0,1062 / Kruskal-Wallis test H ( 2, N= 65)=4.484664 p =0.1062 Wniosek: brak zależności statystycznej pomiędzy umiejscowieniem w przewodzie pokarmowym a wielkością guza / Conclusion: There is no statistical dependency between location in the gastrointestinal tract and the tumor size

Analizując łącznie indeks mitotyczny i wielkość guza, w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, występują głównie (51 %) małe zmiany nowotworowe (< 5 cm) o niskim indeksie mitotycznym (< 5/50 hpf). Im niżej zlokalizowany jest guz zrębowy, tym częściej obserwuje się jego większe rozmiary oraz wyższy indeks mitotyczny. W grupie pacjentów, u których stwierdzono duże zmiany guzowate (³5 cm), o indeksie mitotycznym równym lub większym od 5/50 hpf, guz zrębowy zlokalizowany był głównie w okrężnicy i odbytnicy (66,7%). Łączny wpływ wartości indeksu mitotycznego oraz wielkości guza zrębowego w zależności od umiejscowienia guza w obrębie przewodu pokarmowego przedstawia tab. 5.

regut (73.5%), midgut (76.9%) and hindgut (50%) in our patients. In tumors located in the colon and rectum, polymorphic and mixed (spindle and epithelial) cells and foci of necrosis were observed.

Among the 74 operated patients, long-term postoperative control was performed in 65 patients (87.3%).

Based on data obtained from patients and their families, the rate of 2- and 5- year survival was linked (tab. 6 and 7).

There is statistical significance between location of the mesenchymal tumor within the gastrointestinal tract and 2-year survival, although there was no statistical significance between the location of GIST in the gastroin-

Tabela 5. Guzy zrębowe (GIST) – podział uwzględniający łącznie wartości indeksu mitotycznego i wielkości guza zrębowego a umiejscowienie w przewodzie pokarmowym (n = 74) Table 5. Stromal tumors (GIST): division according to mitotic index and the tumor size together, and location within the gastrointestinal tract (n = 74)

GOPP / UGIT n = 49 OPP / MGIT n = 13 DOPP / LGIT n = 12

< 5/50 hpf < 5 cm

< 5/50 hpf ³ 5 cm

25/49 (51%) 5/13 (38,5%) 3/12 (25%)

6/49 (12,3%) 1/13 (7,7%) 1/12 (8,3%)

³ 5/50 hpf Wielko æ guza bez znaczenia / Tumor size is not significant 18/49 (36,7%) 7/13 (53,8%) 8/12 (66,7%)

Wpływ umiejscowienia i indeksu mitotycznego na rokowanie u chorych z GIST

Pod względem typu dominujących komórek w guzach zrębowych przewodu pokarmowego wśród naszych pacjentów wyraźną przewagę stanowią komórki wrzecionowate zarówno w górnej (73,5%), środkowej (76,9%), jak i w dolnej części przewodu pokarmowego (50%).

W guzach zlokalizowanych w okrężnicy i odbytnicy częściej stwierdza się komórki polimorficzne i mieszane (wrzecionowate i epitelioidne) oraz ogniska martwicy.

Spośród 74 pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu do badań kontrolnych w odległym okresie pooperacyjnym zgłosiło się 65 (87,3%) chorych.

Na podstawie danych uzyskanych od pacjentów i ich rodzin ustalono współczynnik 2- i 5letniego przeżycia (tab. 6 i 7).

testinal tract and 5-year survival. Among patients with 2-year survival after surgical treatment, the highest rate constituted patients with the stromal tumor located in the oesophagus, stomach or duodenum (34 patients; 79%), and the lowest rate of 2-year survival was noted in patients with the tumor originating from the small intestine (7 patients; 63.6%) and colon and rectum (4 patients; 36.3%).

Five-year survival rates were the highest in patients with stromal neoplasm of the foregut (37.2%), the midgut (36.3%), and the hindgut (27.7%).

In patients who died during observation, there was a significant dependency between the tumor size (less than 5 cm and more than 5

Tabela 6. Przeżycie 2-letnie a umiejscowienie w przewodzie pokarmowym Table 6. Two-year survival and location in the gastrointestinal tract

Prze¿ycie 2-letnie / Survival 2 years Zgony / deaths Prze¿ycie / survival Razem / together Chi2 Pearsona / Pearson chi2

GOPP / UGIT 9 34 43 chi2 7,694033

Umiejscowienie / Location OPP / MGIT 4 7 11 df df=2

DOPP / LGIT 7 4 11 p p=0,02135

Tabela 7. Przeżycie 5-letnie a umiejscowienie w przewodzie pokarmowym Table 7. Five-year survival and location within the gastrointestinal tract

Prze¿ycie 5-letnie / Survival 5 years Zgony / deaths Prze¿ycie / survival Razem / together Chi2 Pearsona / Pearson chi2

577

GOPP / UGIT 27 16 43 chi2 0,3838107

Umiejscowienie / Location OPP / MGIT 7 4 11 df df=2

DOPP / LGIT 8 3 11 p p=0,82539

578

S. Mrowiec i wsp.

Istnieje znamienność statystyczna pomiędzy umiejscowieniem guza mezenchymalnego w przewodzie pokarmowym a przeżyciem dwuletnim, natomiast nie ma zależności statystycznej pomiędzy umiejscowieniem GIST w przewodzie pokarmowym a przeżyciem pięcioletnim. Wśród pacjentów, którzy przeżyli 2 lata po leczeniu operacyjnym, najwyższy odsetek stanowili chorzy z guzem zrębowym umiejscowionym w przełyku, żołądku lub dwunastnicy (34 pacjentów – 79%), natomiast niższy odsetek przeżyć 2-letnich zanotowano u pacjentów z guzem wywodzącym się z jelita cienkiego (7 pacjentów – 63,6%) oraz okrężnicy i odbytnicy (4 pacjentów – 36,3%).

Odsetek przeżyć 5-letnich był również najwyższy w grupie pacjentów z nowotworem zrębowym górnego odcinka przewodu pokarmowego i wynosił 37,2%, natomiast w środkowym odcinku przewodu pokarmowego wynosił 36,3%, a w dolnym 27,7%.

U chorych zmarłych w czasie obserwacji nie ma statystycznie znamiennej zależności pomiędzy wielkością guza w przedziałach poniżej 5 cm i powyżej 5 cm a umiejscowieniem w przewodzie pokarmowym.

Określono regresją proporcjonalnego hazardu Coxa wpływ indeksu mitotycznego i umiejscowienia guza w przewodzie pokarmowym na czas przeżycia (tab. 8, 9, 10).

Wartość indeksu mitotycznego w wartościach bezwzględnych ma istotnie statystyczny wpływ na przeżycie (p=0,0003), natomiast wartość indeksu mitotycznego w grupach 01, 2-9 i powyżej 9/hpf nie ma statystycznie istotnego wpływu na przeżycie (p=0,1148), jakkolwiek przejście do grupy o wyższym za-

cm) and location of the tumor within the gastrointestinal tract.

The influence of the mitotic index and the location of the tumor in the gastrointestinal tract on survival was determined by Cox proportional hazard regression test.

The mitotic index in raw values has significant statistical influence on survival (p=0.0003), and mitotic index in groups 0-1, 2-9 and more than 9/hpf does not have a significant influence on survival (p=0.1148), although a higher mitotic index reduces the chance of survival 1.5 times (beta 1.51).

The influence of location within the portions of the gastrointestinal tract on survival was determined (tab. 11 and 12).

The location of the stromal tumor in the gastrointestinal tract significantly influences the survival (p=0.0264). The lower location in the gastrointestinal tract is associated with shorter survival. Location of the tumor in the small intestine reduces the chance of survival 1.6 times compared to locations within the oesophagus, stomach and duodenum, and location within the large bowel reduces the chance of survival 1.6 times compared to the location within the small intestine (beta 1.66).

DISCUSSION Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs) were separated into group of neoplasms characterized by variable clinical outcome compactly associated with their location (41).

Seventy-four patients with stromal tumors in the abdominal cavity were treated in the

Tabela 8. Wpływ indeksu mitotycznego w grupach 0-1, 2-9 i powyżej 9/hpf na przeżycie. Regresja proporcjonalnego hazardu Coxa Table 8. Influence of mitotic index in groups 0-1, 2-9 and more than 9/hpf on survival. The Cox proportional hazard regression test was used

Chi2= 2,51041 df = 1 p = 0,11311 wyk³adnik beta

p INDEX MITOTYCZNY (w grupach) / 1,51 0,1148 MITOTIC INDEX (in groups) Gdy zmienna INDEX1 wzro nie o jednostkê (czyli od 0-1 lub 2-9 lub 10 i wiêcej) to o 1,5 razy wzro nie ryzyko zgonu / when INDEX1 increases about unit (or od 0-1 lub 2-9 or 10 and more) then risk of death increases about 1.5 times (jednak zmienna INDEX1 nie ma istotnego wp³ywu na czas prze¿ycia bo p=0,1148) / (but INDEX1 does t influence significantly on survival because p=0.1148) Kodowanie (A=0-1, B=2-9, C=10 i wiêcej) / Coding (A=0-1, B=2-9, C=10 and more)

Wpływ umiejscowienia i indeksu mitotycznego na rokowanie u chorych z GIST

kresie indeksu mitotycznego zmniejsza szansę na przeżycie 1,5 razy (wykładnik beta 1,51).

Oznaczono wpływ umiejscowienia w odcinkach przewodu pokarmowego na przeżycie (tab. 11 i 12).

Umiejscowienie guza zrębowego w przewodzie pokarmowym ma statystycznie istotny wpływ na przeżycie (p=0,0264). Im niżej umiejscowiony guz w przewodzie pokarmowym, tym krótsze przeżycie. Umiejscowienie guza w jelicie cienkim zmniejsza szansę przeżycia 1,6 razy niż umiejscowienie w przełyku, żołądku i dwunastnicy, również umiejscowienie guza w jelicie grubym zmniejsza szansę na przeżycie 1,6 razy niż umiejscowienie w jelicie cienkim (wykładnik beta 1,66).

579

Tabela 9. Prawdopodobieństwo przeżycia w zależności od indeksu mitotycznego (w grupach). Krzywa przeżycia Kaplana i Meiera Table 9. Probability of survival according to mitotic index (in groups) using a Kaplan-Meier survival curve

Tabela 10. Wpływ indeksu mitotycznego w wartościach bezwzględnych na przeżycie. Regresja proporcjonalnego hazardu Coxa Table 10. Influence of the mitotic index on survival in raw values using. The Cox proportional hazard regression test

Chi2= 8,34034 df = 1 p = 0,00388 wyk³adnik beta

p INDEX (warto ci bezwzglêdne) / 1,0143 0,0003 INDEX (ruthless values) Gdy zmienna INDEX wzro nie o jednostkê to o 1,0143 razy wzro nie ryzyko zgonu / When INDEX increases abort unit then risk of death increases about 1,0143 times (zmienna INDEX ma istotny wp³yw na czas prze¿ycia bo p=0,0003) / (INDEX has significant influence on survival because p=0,0003)

Tabela 11. Wpływ umiejscowienia GIST w odcinkach przewodu pokarmowego na przeżycie. Regresja proporcjonalnego hazardu Coxa Table 11. Influence of location of GIST on survival. Cox proportional hazard regression test propability of survival / time (months)

Chi2= 4,49388 df = 1 p = 0,03402 wyk³adnik beta

p

UMIEJSCOWIENIE / LOCATION 1,66 0,0264 Gdy zmienna UMIEJSCOWIENIE wzro nie o jednostkê (czyli od 0 do 1), to o 1,66 razy wzro nie ryzyko zgonu / When LOCATION increases about unit, (or from 0 to 1) then risk of death increases about 1,66 times (zmienna UMIEJSCOWIENIE ma istotny wp³yw na czas prze¿ycia bo p=0,0264) / (LOCATION has significant influence on survival bo p=0,0264) KODOWANIE: GOPP=1, OPP=2, DOPP=3 / CODING: UGIT=1, MGIT=2, LGIT=3

OMÓWIENIE Guzy zrębowe przewodu pokarmowego (Gastrointestinal Stromal Tumors – GISTs) stanowią odrębną grupę nowotworów, którą cechuje różnorodny przebieg kliniczny, ściśle związany z ich miejscem występowania (41).

Department of Gastrointestinal Surgery of Silesiak Medical University in Katowice between 1989 and 2002. According to the primary location (oesophagus, stomach, duodenum, small intestine, colon, rectum), prognostic factors influencing the survival of patients operated for GIST were differentiated.

580

S. Mrowiec i wsp.

W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach w latach 1989-2002 leczono 74 pacjentów z guzami zrębowymi jamy brzusznej. W zależności od pierwotnej lokalizacji nowotworu (przełyk, żołądek, dwunastnica, jelito cienkie, okrężnica, odbytnica) wyodrębniono czynniki prognostyczne wpływające na czas przeżycia chorych operowanych z powodu GIST. Indeks mitotyczny jest najczęściej opisywanym w piśmiennictwie czynnikiem rokowniczym (4, 10-13, 18-38, 40-44).

Pacjentów w badanym materiale podzielono na trzy grupy w zależności od stwierdzonego w badaniu histopatologicznym indeksu mitotycznego. Liczba podziałów mitotycznych 0 – 1/50 hpf była znamienna dla guzów z podścieliska o niewielkim stopniu ryzyka rozwoju zmian atypowych. Takie wartości indeksu mitotycznego najrzadziej stwierdzano w przypadku zmian wywodzących się z jelita cienkiego (2 pacjentów/13 – 18,1%). Guzy zrębowe o pośrednim stopniu ryzyka rozwoju zmian złośliwych (2 – 9/50 hpf) obserwowano częściej w przełyku, żołądku i dwunastnicy i stanowiły one 55,8% (24 pacjentów) zmian tego typu w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Do trzeciej grupy zaliczono guzy, których wartość indeksu mitotycznego wynosiła 10 lub więcej mitoz w odniesieniu do 50 pól widzenia; guzy takie wywodziły się często z jelita cienkiego (7 pacjentów – 63,6%) oraz z okrężnicy i odbytnicy (5 pacjentów – 45,4%), natomiast najrzadziej w przełyku, żołądku i dwunastnicy: tylko u 6 pacjentów 13,9%.

W badanym materiale średnia wartość indeksu mitotycznego zwiększała się wraz z umiejscowieniem guza w odcinkach przewodu pokarmowego i wynosiła odpowiednio GOPP – 6,4/50 hpf, ŚOPP – 19/50 hpf i DOPP – 37,7/ 50 hpf. Wykazano, że istnieje związek pomiędzy umiejscowieniem GIST w przewodzie pokarmowym a indeksem mitotycznym (p=0,00193). Podział pacjentów na grupy pod względem indeksu mitotycznego (I – 0-1/50 hpf, II – 2-9/50 hpf i III – 10 i więcej) nie ma znaczenia prognostycznego u pacjentów z GIST. Natomiast indeks mitotyczny wyrażony w wartościach bezwzględnych jest niezależnym czynnikiem prognostycznym.

Wartość oceny wielkości guza zrębowego, jako samodzielnego czynnika prognostycznego, nie została dotychczas sprecyzowana. Według niektórych autorów ryzyko wystąpienia prze-

Tabela 12. Wpływ umiejscowienia GIST w odcinkach przewodu pokarmowego na przeżycie. Krzywa przeżycia Kaplana i Meiera Table 12. Influence of location of GIST on survival.

Kaplan-Meier curved line of survival

The mitotic index is the most frequently described prognostic factor (4, 10-13, 18-38, 40, 42, 43, 44).

Patients in the present study were divided into three groups according to mitotic index on histopathological investigation. Having a mitotic index between 0 and 1/50 hpf was significant for stroma tumors with low malignant potential risk. These values of mitotic index were noted in lesions originating from the small intestine (2 /13 patients; 18.1%). Stromal tumors of intermediate malignant potential risk (2 – 9/50 hpf) were observed more frequently in the oesophagus, stomach and duodenum, and they constituted 55.8% (24 patients) of lesions of this type in the foregut. In the third group, tumors had a mitotic index greater than 10 / 50 high power fields. These tumors frequently originated from the small intestine (7 patients; 63.6%) and from the colon and rectum (5 patients; 45.4%), and less frequently from the oesophagus, stomach and duodenum (6 patients; 13.9%). In the presented material, the mean mitotic index increased with the location of the tumor in protrions of the gastrointestinal tract. For example, the mitotic index increased from the UGIT (6.4/50 hpf) to the MGI (19/50 hpf) to the LGIT (37.7/50 hpf).

Hence, an association between the location of GIST in the gastrointestinal tract and the mitotic index (p=0.00193) was uncovered. Division of patients into groups according to mito-

Wpływ umiejscowienia i indeksu mitotycznego na rokowanie u chorych z GIST

rzutów nowotworowych wzrasta, gdy średnica guza pierwotnego wynosi ponad 6 cm (45). Wielu autorów przyjmuje, że rokowanie pogarsza się jeśli zmiana nowotworowa przekracza 5 cm średnicy (18, 38-45). Fletcher i wsp. przyjmują natomiast, że najmniejsza agresywność kliniczna występuje przy wielkości guza poniżej 2 cm (5). DeMatteo i wsp. wykazali, że wielkość guza powyżej 10 cm miała znaczący wpływ na rokowanie w grupie 200 pacjentów z guzami zrębowymi (wartość ryzyka względnego była równa 2,5) (12). Odsetek przeżycia jednorocznego w tej grupie wyniósł średnio 69%, 3-letniego 44% i 5-letniego 35%.

W badanym materiale dla pacjentów z guzami o wielkości do 5 cm odsetek przeżycia 2-letniego wynosi 83,8%, 5-letniego – 71,6%, natomiast dla pacjentów z guzami powyżej 5 cm przeżycie 2-letnie osiągnęło 56,7% chorych, a 5-letnie 41,3% chorych. Śródoperacyjna ocena wielkości guzów zrębowych u naszych pacjentów wykazała, że średnica była większa w przypadku zmian wywodzących się z jelita cienkiego i wynosiła średnio 9,2 cm (od 2 do 35 cm). Jeżeli tego typu guz umiejscowiony był w obrębie górnej lub dolnej części przewodu pokarmowego, jego średnia wielkość wynosiła odpowiednio 3,9 cm (od 0,2 do 22,5 cm) oraz 6,6 cm (od 1 do 25 cm).

Według danych z piśmiennictwa guzy tego typu występują najczęściej w obrębie żołądka (60 do 70%), 10 do 20% zmian tego typu wywodzi się z jelita cienkiego, natomiast ok. 10% stanowią guzy zrębowe o innej lokalizacji pierwotnej (przełyk, okrężnica, odbytnica) (4, 38, 42, 43). Zaobserwowano częste współistnienie guza zrębowego z innego typu nowotworami nabłonkowymi (adenocarcinoma) przewodu pokarmowego (48-51).

W naszym materiale w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica) umiejscowionych było 49 guzów zrębowych (66,2%), ze środkowego odcinka przewodu pokarmowego (jelito cienkie) wywodziło się 13 (17,5%) nowotworów, natomiast w dolnym odcinku przewodu pokarmowego (jelito grube) nowotwory tego typu stwierdzono u 12 (16,2%) pacjentów. U chorych z GIST wywodzącymi się z dolnego odcinka przewodu pokarmowego przeżycie 2-letnie wynosi 36,3%, natomiast 5-letnie 27,2%. Większość chorych (67,3%) z guzami podścieliskowymi wywodzącymi się z dolnego odcinka przewodu pokarmowego umiera w ciągu dwóch lat od

581

tic index (I-0-1/50hpf, II-2-9/50hpf and III- 10 or higher) did not alter the prognosis of patients with GIST, although the mitotic index in raw values was an independent prognostic factor.

The use of stromal tumor size as an independent prognostic factor is not precise. According to some authors, the risk of occurrence of neoplastic metastases increases when the diameter of the primary tumor is greater than 6 cm (45). Many authors think that prognosis is worse if the neoplasm has a diameter of 5 cm or more (18, 38, 39, 40, 43, 44, 45). Conversely, Fletcher believes that the smallest clinical aggression occurs in tumors with a diameter less than 2 cm (5). DeMatteo showed that a tumor with diameter greater than 10 cm significantly influenced the prognosis in a group of 200 patients with stromal tumors (the value of relative risk was 2.5) (12). Approximately 69% of patients in this group survived one year, while the 3-year survival was 44% and the 5year survival was 35%.

In the presented material for patients with tumors having a diameter less than 5 cm, the rate of 2-year survival is 83.8% and 5-year survival is 71.6%. For patients with tumors greater than 5 cm in diameter, 56.7% of the patients survive for 2 years survival and 41.3% of patients survive for 5 years.

Intraoperative assessment of stromal tumor sizes in our patients showed that larger tumors from the small intestine had a mean diameter of 9.2 cm (ranging from 2 cm to 35 cm). If a tumor of this type was located within the upper or lower gastrointestinal tract, its mean size was 3.9 cm (ranging from 0.2 cm to 22.5 cm) or 6.6 cm (ranging from 1 cm to 25 cm), respectively.

According to the literature, tumors of this type most frequently occur within the stomach, 10 to 20% lesions of this type originate from the small intestine, and about 10% are stromal tumors originating from another location (oesophagus, colon, rectum) (4, 38, 42, 43). The frequent occurrence of stromal tumors with epithelial neoplasms of another type has been previously observed (48-51).

In our study, we observed 49 stromal tumors (66.2%) located within the foregut (oesophagus, stomach, duodenum), 13 neoplasms (17.5%) located within the midgut (small intestine), and 12 neoplasms (16.2%) located within the hindgut (large bowel). In patients with GIST originating from the hindgut, 36.3% of

582

S. Mrowiec i wsp.

operacji. Najlepszym rokowaniem odznaczają się pacjenci z GIST w górnym odcinku przewodu pokarmowego. W piśmiennictwie istnieją rozbieżne poglądy na wpływ umiejscowienia guza stromalnego w przewodzie pokarmowym na rokowanie. De Matteo i Pierie opisują, że umiejscowienie nie ma wpływu na przeżycie (9, 10). Emory i wsp. na materiale 1004 chorych dowodzą, że umiejscowienie GIST ma znaczenie prognostyczne i gorsze rokowanie jest związane z GIST wywodzącymi się z jelita cienkiego i jelita grubego (18).

Stosowanie radioterapii, chemioterapii i leczenia skojarzonego u chorych z GIST daje złe rezultaty (52, 53, 54). Metodą leczenia z wyboru jest chirurgiczna resekcja guza wraz z marginesem tkanek makroskopowo niezmienionych oraz usunięcie ewentualnych przerzutów nowotworowych, jednak u ok. 80% chorych poddanych leczeniu chirurgicznemu w dalszym okresie życia występuje wznowa lokalna, przerzuty, lub guz o innej lokalizacji (11, 12, 13, 52, 53, 54). Wyniki międzynarodowych badań klinicznych wykazują wysoką skuteczność Imatinibu u chorych z nieoperacyjnymi guzami podścieliskowymi przewodu pokarmowego (30, 36, 37, 55, 56).

the patients survived 2 years and 27.2% survived 5 years. Most patients (67.3%) with stromal tumors originating from the hindgut died within two years of the operation. The best prognosis is characterized for patients with GIST in the foregut. In the literature, there are contradictory opinions on the influence of stromal tumor location on prognosis. De Matteo and Pierie suggest that location does not influence survival (9, 10), while a study by Emory including 1,004 patients proves that the location of GIST has prognostic significance, as worse prognosis is associated with GIST originating from the small intestine and large bowel (18).

Use of radiotherapy, chemotherapy and adjuvant therapy in patients with GIST gives poor results (52, 53, 54). The method of choice is surgical resection of the tumor with margins of macroscopically unchanged tissues and removal of neoplastic metastases, but in 80% of operated patients, local recurrence, metastasis or tumors in another location occur (11, 12, 13, 52, 53, 54). Results of international clinical trials show Imanitib to be highly effective in patients with non-resectable stromal gastrointestinal tumors (30, 36, 37, 55, 56).

WNIOSKI 1. Indeks mitotyczny i umiejscowienie w przewodzie pokarmowym są istotnymi czynnikami rokowniczymi u analizowanych chorych z GIST. 2. W badanej grupie pacjentów im niżej jest zlokalizowany guz w przewodzie pokarmowym, tym większy jest jego indeks mitotyczny i gorsze rokowanie.

CONCLUSIONS 1. The mitotic index and location in the gastrointestinal tract are essential prognostic factors in analyzed patients with GIST. 2. In the analyzed group, lower locations of GIST and higher the mitotic indices are associated with shorter survival of patients.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Noguchi T, Sato T, Takeno S et al.: Biological analysis of gastrointestinal stromal tumors. Oncol Rep 2002; 9(6): 1277-82.

2. Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG et al.: Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior and management. Ann Surg Oncol 2000; 7: 705-12.

3. Davis GB, Blanchard DK, Hatch GF et al.: Tumors of the stomach. World J Surg 2000; 24(4): 41220.

4. Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors – definition, clinical, histological, immunohistochemical and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001; 438: 1-12.

5. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C et al.: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum-Pathol 2002; 33(5): 459-65.

6. Rutkowski P, Nowecki ZI, Nowak-Dement A: Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego – obraz kliniczno-morfologiczny. Pol Przegl Chir 2003; 75(4): 374-84.

7. Jabłońska B, Ciupińska-Kajor M, Lampe P: Łagodne guzy przełyku – analiza kliniczno-morfologiczna. Pol Przegl Chir 2004; 76(4): 383-98.

8. Nakagawa M, Akasaka Y, Kanai T et al.: Extragastrointestinal stromal tumor of the greater omentum: case report and review of the literature. Hepatogastroenterology 2003; 50(51): 691-95.

WpĹ&#x201A;yw umiejscowienia i indeksu mitotycznego na rokowanie u chorych z GIST

9. Reith JD, Goldblum JR, Lyles RH et al.: Extragastrointestinal (Soft Tissue) Stromal Tumors: an analysis of 48 cases with emphasis on histologic predictors and outcome. Mod Pathol 2000; 13(5): 57785.

10. Hasegawa T, Matsuno Y, Shimoda T et al.: Gastrointestinal stromal tumor: consistent CD117 immunostaging for diagnosis and prognostic classification based on tumor size and MIB-1 grade. HumPathol 2002; 33(6): 669-76.

11. Pierie JP, Choudry U, Muzikansky A et al.: The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch-Surg 2001; 136(4): 383-89.

12. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D et al.: Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231: 51-58.

13. Mudan SS, Conlon KC, Woodruff JM et al.: Salvage surgery for patients with recurrent gastrointestinal sarcoma prognostic factors to guide patient selection. Cancer 2000; 88(1): 66-74.

14. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y et al.: Gain-offunction mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998; 279(5350): 57780.

15. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F et al.: Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 1998; 152(5): 1259-69.

16. Nigri GR, Dente M, Valabrega S et al.: Gastrointestinal stroma tumor of the anal canal: an unusual presentation. Word J Surg Oncol 2007; 5: 2024.

17. Joensuu H: Gastrointestinal stromal tumor (GIST). Ann Oncol 2007; 17: 280-86.

18. Emory TS, Sobin LH, Lukes L et al.: Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle /stromal/ tumors: dependence on anatomic site. Am J Surg Pathol 1999; 23(1): 82-87.

19. Kovac D, Petrovecki M, Jasic M et al.: Prognostic factors of gastrointestinal stromal tumors. Anticancer-Res. 2002; 22(3): 1913-17.

20. Ueyama T, Guo KJ, Hashimoto H et al.: A clinicopathologic and immunohistochemical study of gastrointestinal stromal tumors. Cancer 1992; 69(4): 947-55.

21. Bdioui H, Jouni M, Bouzaiene H et al.: Gastrointestinal stromal tumours: clinical and therapeutic features. A report of 25 cases. Tunis Med 2006; 84(10): 599-602.

22. Ting-Jung Wu, Li-Yu Lee, Hun-Nan Yeh et al.: Surgical treatment and prognostic analysis for gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the small intestine: before the era of imanitib mesylate. Gastroenterol 2006; 6: 29.

23. Hinz S, Pauser U, Egberts JH et al.: Audit of a series of 40 gastrointestinal stromal tumour cases.

Eur J Surg Oncol 2006; 32(10): 1125-29.

24. Chiappa A, Zbar AP, Biffi R et al.: Prognostic factors and outcome of resected patients for gastro-

583

intestinal stromal tumors. Hepatogastroenterol 2007; 54(75): 693-96.

25. Dematteo RP, Gold JS, Saran L et al.: Tumor mitotic rate, size, and location independently predict recurrence after resection of primary gastrointestinal stromal tumor (GIST). Cancer 2007; Dec 12 (Epub ahead of print).

26. Bertin M, Angriman I, Scarpa M et al.: Prognosis of gastrointestinal stromal tumors. Hepatogastroenterol 2007; 54(73): 124-28.

27. Perez EA, Gutierrez JC, Jin X et al.: Surgical Outcomes of gastrointestinal sarcoma including gastrointestinal stroma tumors: a population-based examination. J Gastrointest Surg 2007; 11(1): 11415.

28. Gold JS, DeMatteo RP: Combined Surgical and Molecular Therapy. The Gastrointestinal Stromal Tumor Model. Ann Surg 2006; 244(2): 176-84.

29. Rutkowski P, Nowecki ZI, Michej W et al.: Risk criteria and prognostic factors for predicting recurrences after resection of primary gastrointestinal stromal tumor. Ann Surg Oncol 2007; 14(7): 201827.

30. Lasota J, vel Dobosz AJ, Wasag B et al.: Presence of homozygous KIT exon 11 mutations is strongly associated with malignant clinical behavior in gastrointestinal stromal tumors. Lab Invest 2007; 87(10): 1029-41.

31. Hassan I, You YN, Dozois EJ et al.: Clinical, pathologic, and immunohistochemical characteristicks of gastrointestinal stromal tumors of the colon and rectum: implications for surgical management and adjuvant therapies. Dis Colon Rectum 2006; 49(5): 609-15.

32. Rutkowski P, Debiec-Rychter M, Nowecki M et al.: Different factors are responsible for predicting relapses after primary tumors resection and for imanitib treatment outcomes in gastrointestinal stromal tumors. Med Sci Monit 2007; 13(11): 51522.

33. Druker BJ, Talpaz M, Resta DJ et al.: Efficacy and safety of a specific inhibitor of BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2001; 344(14): 1031-37.

34. Heinrich MC, Corless CL, Duensing A et al.: PDGFRA Activating Mutations in Gastrointestinal Stromal Tumors. Science 2003; 299(5607): 708-10.

35. Tuveson DA, Willis NA, Jacks T et al.: STI 571 inactivation of the gastrointestinal stromal tumor c-KIT oncoprotein: biological and clinical implications. Oncogene 2001 Aug 16; 20(36): 5054-58.

36. Oosterom van AT, Judson I, Verweij J et al.: Safety and efficacy of imatinib (STI571) in metastatic gastrointestinal stromal tumors; a phase I study.

Lancet 2001 27; 358(9291): 1421-23.

37. Patel SR: Early results randomized phase III of imatinib mesylate for gastrointestinal stromal tumors. Curr-Oncol-Rep 2003; 5(4): 273.

38. Chou FF, Eng HL, Sheen-Chen SM: Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract: analysis of prognostic factors. Surgery 1996; 119(2): 17177.

584

S. Mrowiec i wsp.

39. Dougherty MJ, Compton C, Talbert M et al.: Sarcomas of the gastrointestinal tract. Separation into favorable and unfavorable prognostic groups by mitotic count. Ann-Surg 1991; 214(5): 569-74.

40. Franquemont DW: Differentiation and risk assessment of gastrointestinal stromal tumors. Am J Clin Pathol 1995; 103(1): 41-47.

41. Lewis JJ, Leung D, Woodruff JM et al.: Retroperitoneal soft-tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single institution.

Ann-Surg 1998; 228(3): 355-65.

42. Catena F, Pasqualini E, Campione O: Gastrointestinal stromal tumors: experience of an Emergency Surgery Department. Dig Surg 2000; 17(5): 503-07.

43. Cunningham RE, Federspiel BH, McCarthy WF et al.: Predicting prognosis of gastrointestinal stromal smooth muscle tumors. Role of clinical histological evaluation, flow cytometry and image cytometry. Am J Surg Pathol 1993; 17(6): 588-94.

44. Rudolph P, Gloeckner K, Parwaresch R et al.: Immunophenotype, proliferation, DNA-ploidy and biological behavior of gastrointestinal stromal tumors: a multivariate clinicopathologic study. HumPathol 1998; 29(8): 791-800.

45. Cooper PN, Quirke P, Hardy GJ et al.: A flow cytometric, clinical and histological study of stromal neoplasms of the gastrointestinal tract. Am J Surg Pathol 1992; 16(2): 163-70.

46. Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG et al.: Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior and management. Ann Surg Oncol 2000; 7: 705-12.

47. Winfield RD, Hochwald SN, Vogel SB et al.: Presentation and management of gastrointestinal stromal tumors of the duodenum. Am Surg 2006; 72(8): 719-22.

Pracę nadesłano: 28.12.2007 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

48. Agaimy A, Wunsch PH, Sobin LH et al.: Occurrence of other malignancies in patients with gastyrointestinal stromal tumors. Semin Diagn Pathol 2006; 23(2): 120-29.

49. Katsoulis IE, Bossi M, Richman PI et al.: Collision of adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumour (GIST) in the stomach: report of a case.

Int Sem Surg Oncol 2007; 4: 2.

50. Wronski M, Ziarkiewicz-Wroblewska B, Gornicka B et al.: Synchronous occurence of gastrointestinal stromal tumors and other primary gastrointestinal neoplasms. Word J Gastroenterol 2006; 12(33): 5360-62.

51. Liszka Ł, Zielińska-Pająk E, Pająk J et al.: Coexistence of gastrointestinal stroma tumors with other neoplasms. J Gastroenterol 2007; 42(8): 64149.

52. DeMatteo RP, Heinrich MC, El-Rifafi WM et al.: Clinical management of gastrointestinal stromal tumors: before and after STI 571. Hum Pathol 2002; 33: 466-77.

53. Lev D, Kariv Y, Issakov J et al.: Gastrointestinal stromal sarcomas. Br J Surg 1999; 86(4): 54549.

54. Ryan DP, Puchalski T, Supko JG et al.: A phase II and pharmacocinetic study of ecteinascidin 743 in patients with gastrointestinal stromal tumors.

Oncologist 2002; 7(6): 531-38.

55. Lopez M, Comandone A, Adamo V et al.: Clinical Guidelines for the management of gastrointestinal stromal tumors. Clin Ter 2006; 157(3): 28399.

56. Andtbacka RH, Ng CS, Scaife CL et al.: Surgical resection of gastrointestinal stromal tumors after treatment with imanitib. Ann Surg Oncol 2007; 14(1): 14-24.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 6, 585–592

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZERZUTY RAKA JASNOKOMÓRKOWEGO NERKI DO TRZUSTKI METASTASES OF RENAL CELL CARCINOMA TO THE PANCREAS

ANDRZEJ GRABARCZYK, HANNA PALACZ, MARCIN MUSIEWICZ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w leczeniu guzów jasnokomórkowych nerki z przerzutami do trzustki (RCC).

Materiał i metodyka. Autorzy opisują 6 przypadków chorych – 5 mężczyzn i jedną kobietę, operowanych w okresie od 1.01.1990 do 31.12.2006 r. z powodu przerzutu raka jasnokomórkowego nerki do trzustki. Wiek pacjentów wahał się od 33 do 70 lat (średnio wynosił 60,3 lat).

Wyniki. Pięciu pacjentów przebyło prawostronną nefrektomię, jeden pacjent lewostronną. Czas, jaki upłynął od nefrektomii do rozpoznania przerzutów do trzustki, wynosił od 3 do 14 lat (średnio 8,16 lat).

W jednym przypadku przerzut zlokalizowany był w głowie trzustki, w jednym w brodawce Vatera, u 2 chorych w ogonie trzustki, a u jednego pacjenta stwierdzono naciek obejmujący głowę i trzon trzustki z naciekiem na pień trzewny. W jednym przypadku przerzutowi do trzustki towarzyszył synchroniczny przerzut do lewego nadnercza. U chorych wykonano odpowiednio: pankreatoduodenektomię (3 chorych), obwodową resekcję trzustki ze splenektomią (2 pacjentów) i zespolenie omijające dwunastniczojelitowe (1 chory). W jednym przypadku obwodową resekcję trzustki rozszerzono o lewostronną adrenalektomię. Jeden pacjent poddany pankreatoduodenektomii zmarł w okresie pooperacyjnym. Jedna pacjentka w 2 lata po obwodowej resekcji trzustki była reoperowana z powodu przerzutów do obu płatów wątroby. Średni czas obserwacji pacjentów wyniósł 20 mies. Czterech chorych zmarło skutkiem ujawnienia się przerzutów odległych RCC, w ich przypadku czas przeżycia wyniósł odpowiednio 7, 10, 17 i 45 mies., średnio 20 mies. Jeden chory żyje nadal (25 mies.).

Wnioski. 1. Bogato unaczyniony guz trzustki u chorego po przebytej nefrektomii z powodu RCC budzi podejrzenie przerzutu. 2. Przerzut RCC do trzustki powinien być leczony chirurgiczne przez wykonanie radykalnej resekcji. 3. Ze względu na występowanie odległych w czasie przerzutów kontrola chorych leczonych z powodu RCC powinna trwać przez całe życie.

Słowa kluczowe: rak jasnokomórkowy nerki, przerzuty do trzustki, resekcja trzustki The aim of study was to present our experience with pancreatic resection for metastasis from renal cell carcinoma (RCC).

Material and methods. Authors described 6 patients – 5 men and 1 woman, undergoing pancreatic resection for metastasis from RCC between 1.01.1990 and 31.12.2006. The median age of the patients was 60,3 years (range 33 – 70 years).

Results. 5 patients underwent a right radical nephrectomy and 1 patient underwent a left radical nepfrectomy for RCC. The median time between nephrectomy and diagnosis of pancreatic metastasis was 8,16 years (range 3 – 14 years).There was a one case of pancreatic metastasis to the head of pancreas, one case to the ampulla of Vater, two cases to the pancreatic tail and one patient had pancreatic head, corpus and celiac trunk infiltration. There was a synchronous metastasis to the left suprarenal gland together with pancreatic metastasis in one case. Three pancreatoduodenectomies, two left pancreatic resections with splenectomy, and duodeno-jejunal by-pass in one case were performed respectively. In

586

A. Grabarczyk i wsp.

one case left pancreatic resection with left adrenalectomy was performed. One patient who had undergone pancreatoduodenectomy died in the perioperative period. Two years after left pancreatic resection one patient underwent a second operation for liver metastases. The median follow-up was 20 months.

Four patients died due to metastases from RCC to other organ sites, their median survival was 20 months; 7, 10, 17 and 45 months, respectively. One patient remains alive with follow-up of 25 months.

Conclusions. 1. Hypervascular pancreatic tumor in patient with the history of RCC should be considered as a pancreatic metastasis. 2. RCC metastasis into the pancreas should be treated by radical resection. 3. Because of metastatic recurrences many years after RCC resection patients should undergo a long-term follow up.

Key words: renal cell carcinoma, pancreatic metastasis, pancreatic resection

Trzustka jest narządem, w którym rzadko umiejscawiają się przerzuty nowotworów złośliwych. Ocenia się, że wtórne nowotwory złośliwe trzustki stanowią mniej niż 5% wszystkich nowotworów tego narządu (1-5).

Najczęściej rozpoznawane są przerzuty raka jasnokomórkowego nerki (renal cell carcinoma – RCC), które stanowią 0,25-3% wtórnych złośliwych nowotworów trzustki. (1, 3-6). Pojedynczy przerzut RCC do trzustki zwykle jest resekcyjny i rokuje lepiej niż pierwotny rak trzustki (1, 3, 4, 6, 7, 8).

Celem pracy było przedstawienie doświadczeń Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego w Katowicach w leczeniu tych guzów.

Malignant neoplasmas metastasize rarely to the pancreas. It is believed that occurrence of all malignant neoplasmas of pancreas is less than 5% of all pancreatic neoplasmas (1-5).

Metastasas of renal cell carcinoma are diagnosed the most frequently (renal cell carcinoma – RCC) - in ca. 0.25-3% of the secondary malignant neoplasmas of the pancreas cases (1, 3-6). Solitary metastasis of RCC to the pancreas is usually resectable and the prognosis is better than in the case of the primary pancreatic cancer (1, 3, 4, 6, 7, 8).

We report our experience regarding treatment of the metastases of RCC to the pancreas in the Department of Gastrointestinal Surgery in Katowice.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Badaniem objęto 6 chorych, operowanych w okresie od 1.01.1990 do 31.12.2006 r., z udokumentowanym przerzutem RCC do trzustki. Wszystkich tych chorych leczono chirurgicznie.

We analyzed retrospectively the cases of 6 patients operated on from 1 January 1990 to 31 December 2006 with documented metastases of RCC to the pancreas. All those patents were treated surgically.

RESULTS

WYNIKI W latach 1990-2006 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego wykonano 698 pankreatoduodenektomii. Z powodu przerzutów raka jasnokomórkowego nerki do trzustki operowano 6 pacjentów; 5 mężczyzn i jedną kobietę. Wiek pacjentów wahał się od 33 do 70 lat (średnio 60,3 lat). Czas, jaki upłynął od nefrektomii do rozpoznania przerzutów do trzustki, wynosił od 3 do 14 lat (średnio 8,16 lat). W jednym przypadku przerzut zlokalizowany był w głowie trzustki, w jednym w brodawce Vatera, u 2 chorych w części obwodowej trzustki, a u jednego pacjenta stwierdzono naciek obejmu-

698 pancreaticoduodenectomy were performed in the Department of Gastrointestinal Surgery since 1990 to 2006. Six patients - 5 males, 1 female - were operated due to metastases of RCC to the pancreas. They were aged from 33 to 70 (the average amounts to 60.3).

The timespan from nephrectomy to the diagnosis of metastases to pancreas fluctuated between 3 and 14 years (average = 8.16). In one case the metastasis was located in the pancreatic head, in one case in Vater’s ampulla, in two cases in the distal part of pancreas, and in one case the pancreatic head and body infiltration spreading over coeliac trunk was diagnosed. In

587

Przerzuty raka jasnokomórkowego nerki do trzustki

jący głowę i trzon trzustki z naciekiem na pień trzewny. W jednym przypadku przerzutowi do trzustki towarzyszył synchroniczny przerzut do lewego nadnercza (tab. 1).

U chorych wykonano odpowiednio: pankreatoduodenektomię (3 chorych), obwodową resekcję trzustki ze splenektomią (2 chorych) i zespolenie omijające dwunastniczo-jelitowe z powodu zagrażającej niedrożności (1 chory). W jednym przypadku obwodową resekcję trzustki rozszerzono o lewostronną adrenalektomię.

Wynik badania histopatologicznego u wszystkich tych chorych wykazał przerzuty raka jasnokomórkowego nerki (tab. 2).

U pacjentów poddanych resekcji wielkość guza wynosiła od 2,5 do 6 cm. U pacjenta z synchronicznymi przerzutami RCC do trzustki i lewego nadnercza badanie histopatologiczne wykazało obecność komórek nowotworowych w węzłach chłonnych wnęki śledziony.

W przypadku pozostałych pacjentów poddanych zabiegom resekcyjnym nie stwierdzono przerzutów RCC do węzłów chłonnych. Ocena histopatologiczna marginesów wykazała obecność komórek nowotworowych w linii cięcia trzustki, mimo braku zmian makroskopowych u pacjenta po pankreatoduodenektomii wykonanej z powodu przerzutu RCC do brodawki Vatera (ryc. 1). W przypadku tego chorego wykonano zatem resekcję R1.

one case the metastasis to pancreas coexisted with synchronized metastasis to the left suprarenal gland (tab. 1).

The patients underwent respectively: pancreaticoduodenectomy (3 patients), left resection of the pancreas with splenectomy (2 patients), duodeno-jejunal bypass due to possible obstruction (1 patient). In one case distal pancreatectomy was extended to the left adrenalectomy. Histopathological examination results showed metastases of renal cell carcinoma in all cases (tab. 2).

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej chorego z przerzutem RCC do głowy trzustki Fig. 1. CT scan showing pancreatic tumor with vascular enhancement

Tabela 1. Charakterystyka pacjentów, lokalizacja przerzutów i objawy Table 1. Patients characteristics, pattern of reccurence, metastasis location and symptoms

Wiek (w Czas po Strona Lp. / P³eæ M/K / latach) / nefrektomii (w nefrektomii / No. Sex M/F Age latach) / Years Kidney RCC (years) after nephrectomy 1 M 33 3 prawa / right 2

M

64

12

prawa / right

3

M

68

11

prawa / right

4

K/F

70

14

prawa / right

5

M

70

3

lewa / left

6

M

57

5

prawa / right

Lokalizacja przerzutu w trzustce / Pancreatic metastasis location g³owa i trzon / head of pancreas ogon i lewe nadnercze / pancreatic tail and left suprarenal gland g³owa / head of pancreas ogon / pancreatic tail

brodawka Vatera / ampulla of Vater g³owa / head of pancreas

Objawy / Symptoms bóle, wymioty / pains, vomiting bóle / pains ¿ó³taczka / jaundice bezobjawowo (kontrolne USG) / asymptomatic (routine ultrasonography) ¿ó³taczka / jaundice bezobjawowo (kontrolne USG jamy brzusznej) / asymptomatic (routine ultrasonography)

588

A. Grabarczyk i wsp.

Tabela 2. Rozpoznanie śródoperacyjne, rodzaj zabiegu i wynik badania histopatologicznego Table 2. Intraoperative diagnosis, surgical procedure and histopatology

Lp. / No.

Rozpoznanie / Intraoperative diagnosis

1

tumor pancreatis inoperabilis. / nonresectable pancreatic tumor

2

tumor trunci pancreatis

3

4

5 6

Rodzaj operacji / Surgical procedure excisio probatoria. duodenojejunoanastomosis / duodeno-jejunal by-pass

Data Badanie histopatologiczne / operacji / Histopatology Date of operation 15.12.1992 adenocarcinoma leve differentiatum partim clarocellulare / low differentiated adenocarcinoma and clarocellular cancer 02.08.1994 carcinoma clarocellulare nephrogenes metastaticum / clarocellular nephrogenous cancer

resectio subtotalis pancreatic, splenectomia, adrenalectomia sinistra / subtotal left pancreatectomy, splenectomy, left adrenalectomy tumor capitis pancreatis / pd modo Whipple / 14.12.2000 carcinoma clarocellulare gii et carcinoma urotheliale gii / pancreatic head tumor pancreatoduodenectomy clarocellular cancer gii and whipple urothelial cancer gii tumor caudae pancreatis resectio distalis pancreatis 23.01.2001 adenocarcinoma nephrogenes clarocellulare metastaticum / / pancreatic tail tumor cum splenectomia / left adenocarcinoma nephrogenous pancreatectomy, splenectomy clarocellular tumor papillae Vateri / pd modo traverso / 15.12.2003 foci carcinomatosi clarocellulares ampulla s of Vater tumor pancreatoduodenectomy / clarocellular cancer traverso tumor capitis pancreatis / pd modo clagett / 11.01.2006 carcinoma clarocellulare nephrogenes metastaticum / pancreatic head tumor pancreatoduodenectomy clarocellular nephrogenous cancer clagett

W pozostałych przypadkach u pacjentów poddanych zabiegom resekcyjnym uzyskano marginesy wolne od komórek nowotworowych (tab. 3).

Jeden pacjent poddany pankreatoduodenektomii zmarł w okresie pooperacyjnym z powodu pooperacyjnego krwotoku do jamy otrzewnej powikłanego wstrząsem, a następnie niewydolnością wielonarządową. U jednej pacjentki w 2 lata po obwodowej resekcji trzustki stwierdzono obecność 4 przerzutów w obu płatach wątroby. Wykonano nieanatomiczne resekcje wszystkich przerzutów, jednak po roku badania kontrolne wykazały obecność kolejnych przerzutów do obu płatów wątroby. Średni czas obserwacji wyniósł 20 mies. W tym czasie zmarło 4 chorych. Jeden chory zmarł w 11 dobie od operacji na skutek krwotoku pooperacyjnego z przekroju trzustki, który doprowadził do wstrząsu i rozwoju niewydolności wielonarządowej. Czterech chorych zmarło skutkiem ujawnienia się przerzutów odległych RCC, w ich przypadku czas przeżycia wyniósł odpowiednio 7, 10, 17 i 45 mies., średnio 20 mies. Jeden chory żyje nadal (tab. 4).

Considering patients who were submitted to the resection, size of the tumor was from 2.5 cm to 6 cm. As regards the patient with synchronous metastases of RCC to pancreas and left suprarenal gland, histopathological examination revealed the presence of neoplasmatic cells in spleen hilus lymph nodes. Regarding the other patients submitted to the resection procedures, metastases of RCC to lymph nodes were not observed. Margins histopathological examination revealed the presence of neoplasmatic cells in the line of panTable 3. Ocena histopatologiczna guza, węzłów chłonnych i marginesów chirurgicznych Table 3. Histopatological examination of lymph nodes, surgical resection margins and tumor's diameter

Wêz³y Marginesy / rednica guza / ch³onne / Surgical Tumors Lp. / No. Lymph nodes resection diamater metastases margins (cm) 1 (-) (-) 6 2 (+) (-) 4,5 3 (-) (-) 6 4 (-) (-) 4 5 (-) (+) 2,5 6 (-) (-) 5

Przerzuty raka jasnokomórkowego nerki do trzustki Table 4. Follow-up Table 4. Follow-up

Lp. / No. Follow-up 1 zgon 07.10.1993 (10 mies.) / died 07.10.1993 (10 months) 2 zgon 14.12.1995 (16 mies.) / died 14.12.1995 (16 months) 3 zgon w 11 dobie (wstrz¹s krwotoczny) / died 25.12.2000 (11 days after operation, haemorrhagic shock) 4 zgon 04.11.2004 (45 mies.) / died 04.11.2004 (45 months) 5 zgon 17.07.2004 (7 mies.) / died 17.07.2004 (7 months) 6 ¿yje (25 mies.) / remains alive (25 months)

OMÓWIENIE Przerzuty nowotworowe rzadko umiejscowiają się w trzustce. Ocenia się, że stanowią mniej niż 5% wszystkich nowotworów trzustki (1-5). Najczęściej rozpoznawane są przerzuty RCC, które stanowią 0,25-3% wszystkich przerzutów do trzustki (1, 3-6).

Rzadziej spotyka się przerzuty raka jelita grubego, raka niedrobnokomórkowego płuc, czerniaka złośliwego, mięsaka i raka pęcherza moczowego (1, 8). Rak jasnokomórkowy nerki zwykle daje przerzuty do kości, płuc, wątroby i węzłów chłonnych oraz do mózgu.

Rzadko ogniska przerzutowe lokalizują się w trzustce oraz w tarczycy (1, 4, 5, 9). Pojedyncze przerzuty tego nowotworu do trzustki są częstsze niż wieloogniskowe (5). Przerzut RCC do trzustki przebiega najczęściej bezobjawowo, nawet w około 70% przypadków. Jeżeli powstają objawy, są to najczęściej bóle brzucha, utrata masy ciała, żółtaczka i krwawienie z przewodu pokarmowego (1, 3, 4, 6). Pojedyncze ognisko przerzutowe RCC w trzustce może być wykryte jako guz synchroniczny z guzem nerki lub jako zmiana metachroniczna. U około 10% chorych na RCC ogniska przerzutowe znajduje się po upływie ponad 10 lat od nefrektomii, opisywane są przypadki rozpoznania przerzutu po ponad 20 latach od usunięcia guza pierwotnego (1-5). Opisano także przypadek bezobjawowego RCC, którego rozpoznano po uprzednim stwierdzeniu przerzutowego guza w głowie trzustki (6). Nawrót choroby po wielu latach jest charakterystyczną cechą RCC. Dlatego kontrola tych chorych powinna trwać najlepiej przez całe życie, by nie

589

creatic section in spite of lack of macroscopic changes in the case of patient after pancreaticoduodenectomy performed due to metastasis of RCC to Vater’s ampulla. Considering the patient, R1 resection was performed.

Regarding the other patients submitted to the resection procedures, margins free from neoplasmatic cells were obtained (tab. 3).

One patient submitted to pancreaticoduodenectomy died in the postoperative period due to a postoperation hemorrhage to peritoneal cavity complicated with a shock, and then multiorgan failure. Four metastases in both liver lobes were observed in the case of one female patient 2 years after the distal pancreatectomy. Non-anatomical resections of all metastases were performed, however, follow-up after a year revealed the presence of other new metastases to the both liver lobes. The average follow-up period was 20 months. By the time 4 patients died. 1 patient died on 11th day after surgery due to postoperative hemorrhage from the pancreas section which resulted in a shock and multiorgan failure. Four patients died due to distant metastases of RCC, in these cases survival time was respectively 7, 10, 17 and 45 months, on average 20. One patient is still alive (tab. 4).

DISCUSSION Neoplasmatic metastases are rarely located in the pancreas. It is estimated, that they constitute less than 5% of all pancreatic neoplasmas (1-5). The most frequently diagnosed are the metastases of RCC - which constitute 0.253% of all metastases to pancreas (1, 3-6).

Metastases of colon cancer, non-small cell lung carcinoma, malignant melanoma, sarcoma and urinary bladder carcinoma are not so common (1, 8). RCC usually metastasizes to the bones, lungs, liver, lymph nodes, and brain.

Metastatic focuses are rarely located in the pancreas and thyroid gland (1, 4, 5, 9). Solitary metastases of the neoplasma to the pancreas are more common, than multifocal (5). RCC metastasis to the pancreas usually is asymptomatic even in ca. 70% cases. If any symptoms appear, that is commonly abdominal pain, weight loss, jaundice and gastrointestinal bleeding (1, 3, 4, 6). Solitary metastatic focus of RCC in pancreas may be revealed as a tumor synchronic with the kidney tumor or as a metachronic leasion. Metastatic focuses of RCC are discove-

590

A. Grabarczyk i wsp.

przeoczyć ujawnienia się odległych w czasie ognisk przerzutowych (1, 2, 3, 5, 6, 10).

Przerzut RCC do trzustki jest bogato unaczyniony i z reguły nie towarzyszą mu powiększone okołotrzustkowe węzły chłonne (1, 2, 3) W materiale naszej kliniki w jednym przypadku obecne były przerzuty nowotworu w węzłach chłonnych. Inaczej niż w dostępnym piśmiennictwie obserwowaliśmy obecność przerzutu RCC do trzustki przede wszystkim u chorych po przebytej prawostronnej nefrektomii, tylko jeden chory w naszym materiale był po usunięciu nerki lewej.

W diagnostyce najważniejszą rolę odgrywają badania obrazowe – ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Oprócz umiejscowienia i wielkości guza dają one informacje o stosunku zmiany do narządów sąsiednich, w tym do naczyń krwionośnych, o stanie węzłów chłonnych, unaczynieniu zmiany, obecności martwicy w guzie i o współistniejących patologiach. W diagnostyce różnicowej cenne informacje wnosi endoskopowa ultrasonografia (EUS), która umożliwia jednoczesne pobranie bioptatu i ocenę histopatologiczną zmiany, rozstrzygającą w rozpoznaniu.

Obraz bogato unaczynionego guza trzustki mogą bowiem dawać także guzy neuroendokrynne, będące pierwotnymi nowotworami trzustki. W EUS przerzut RCC do trzustki widoczny jest jako ognisko hipoechodensyjne w stosunku do tkanki otaczającej, okrągłe, dobrze ograniczone (1-4, 6, 7).

W przypadku RCC przerzut do trzustki może wrastać do światła głównego przewodu trzustkowego, tak jak guz nerki wrastać może do światła żyły nerkowej i żyły głównej dolnej (10, 11, 12). Sposób, w jaki przerzuty RCC docierają do trzustki, budzi kontrowersje.

Uważa się, że możliwa jest droga zarówno drogą naczyń chłonnych, jak i krwiopochodna (2, 4, 5, 10). W przypadku izolowanego przerzutu RCC do trzustki resekcja daje około 31 do 75% przeżyć 5-letnich (1, 2, 3, 5, 7). Pojedynczy przerzut RCC do trzustki rokuje zatem znacznie lepiej niż pierwotny rak trzustki, w którym 5-letnie przeżycie osiąga tylko 15-20% chorych (1, 4, 7). Dlatego w takich przypadkach postępowaniem z wyboru jest resekcja. Nie zaleca się wykonywania totalnej pankreatektomii, ale częściową resekcję, której zakres pozwoli na radykalne usunięcie zmiany z zachowaniem możliwie dużej części trzustki. Zależnie od położenia i wielkości guza

red after 10 years from nephrectomy in ca. 10% of patients, metastasis after 20 years from resection of the primary tumor are reported (1, 25). They reported the case of asymptomatic RCC, that was diagnosed after the discovery of a metastatic tumor in pancreatic head (6). The disease recurrence after many years is a characteristic attribute of RCC. Therefore, regarding those patients, the follow-up should be continued for the lifetime, to avoid omission of distant in time metastatic focuses (1, 2, 3, 5, 6, 10).

The RCC metastasis to the pancreas is hypervascular and is usually not accompanied by enlargement of peripancreatic lymph nodes (1, 2, 3). Neoplasmatic metastases in the lymph nodes were present in one our patients. Contrary to the available references, we observed metastases of RCC to pancreas mainly in the cases of patients after right nephrectomy, and only 1 of our patients was after right kidney resection.

Imaging studies play the main rule in diagnostics - ultrasonography, computer tomography, and magnetic resonance imaging. Apart from localization and size of a tumor, they give the information about a relation to adjacent organs, including blood vessels, lymph nodes state, lesion blood supply, tumor necrosis and coexisting pathologies. Endoscopic ultrasonound (EUS) gives us a valuable information, helping in simultaneous biopsy and lesion histopathological evaluation - the decisive factor of diagnosis. The image of hyper-vascular pancreatic tumor may show also primary neuroendocrine tumors. In endoscopic ultrasonound, RCC metastasis to pancreas is showed as a hypoechoic focus in relation to the adjacent tissue, round, well limited (1-4, 6, 7).

As regards RCC, the metastasis to pancreas may enter the lumen of main pancreatic duct, the same as a kidney tumor may enter the lumen of renal vein and inferior vena cava (10, 11, 12). It is controversial how the RCC metastases reach the pancreas. It is believed that both the lymph and blood vessels routes are possible (2, 4, 5, 10). Regarding a solitary pancreatic RCC metastasis, resection results in ca.

31%-75% 5-years survivals (1, 2, 3, 5, 7). Prognosis is better in the case of a solitary metastasis of RCC to the pancreas, compared to the primary pancreatic cancer, where a 5-years survival is experienced only by 15-20% patients (1, 4, 7). Therefore, the resection procedure in such cases is always a treatment of choice. A total pancreatectomy is not recommended.

Przerzuty raka jasnokomórkowego nerki do trzustki

wykonuje się resekcję głowy, trzonu bądź ogona trzustki (1, 4, 5, 8). Przerzuty RCC do trzustki w około 80% przypadków są resekcyjne (3, 6).

Bassi i wsp. stwierdzili istotną różnicę w przeżyciu chorych operowanych i nie operowanych z powodu przerzutu RCC do trzustki – odpowiednio średnio 60 mies. i 24 mies. (3).

Oprócz interwencji chirurgicznej rokowanie i długość przeżycia poprawiają takie cechy, jak: dłuższy czas pomiędzy wykryciem RCC a stwierdzeniem przerzutu w trzustce, obecność pojedynczej zmiany w badaniach obrazowych oraz obecność rozległej martwicy w badaniu histopatologicznym (2, 6). Obecnie przerzuty RCC do trzustki są najczęściej chirurgicznie leczonymi wtórnymi nowotworami złośliwymi trzustki (7). Średni czas pomiędzy nefrektomią a rozpoznaniem przerzutu RCC w trzustce szacuje się na 11 lat (5).

W materiale naszej kliniki czas ten wyniósł średnio 8 lat. W sytuacji izolowanego przerzutu RCC w trzustce zastosowanie leczenia skojarzonego pozostaje kontrowersyjne (2, 3, 4, 10).

Procedury chirurgiczne uzupełnia się coraz częściej o immunoterapię z wykorzystaniem interferonu a, interleukiny 2 i limfokiny aktywującej limfocyty cytotoksyczne (2). Chorzy przedstawieni w tej pracy poddani byli adiuwantowej chemioterapii, z wyjątkiem chorego, który zmarł w 11 dobie po operacji.

591

They suggest partial resection that results in radical removal of lesion preserving the biggest possible part of the pancreas. Depending on the location and size of a tumor, resection of head, body or tail is performed (1, 4, 5, 8).

RCC metastasis to the pancreas are resectable in ca. 80% cases (3, 6).

Bassi et al. discovered substantial difference in survival of patients that were submitted to surgery and others, due to pancreatic metastasis of RCC - on average 60 and 24 months respectively (3). Apart from surgery, prognosis and survival period are improved by the following: longer time from RCC diagnosis to the pancreatic metastasis discovery, solitary lesion in radiology and extensive necrosis in histopathological examination (2, 6). Pancreatic metastases of RCC are currently the most frequently surgically treated secondary malignant pancreatic neoplasmas (7). The average time from nephrectomy to diagnosis of pancreatic metastasis of RCC is estimated at 11 years (5).

Considering the material of our department, the period amounts to ca. 8 years. In the case of solitary pancreatic metastasis of RCC the role of the combined treatment is still controversial (2, 3, 4, 10). Surgical procedures are complemented more often with immunotheraphy using interferon a, interleukin-2 and lymphokine activated killer cell therapy (2). The patients described in the report were submitted to the adjuvant chemotherapy, except for a patient who died on 11th day after the surgery.

WNIOSKI 1. Bogato unaczyniony guz trzustki u chorego po przebytej nefrektomii z powodu RCC budzi podejrzenie przerzutu.

2. Przerzut RCC do trzustki powinien być leczony chirurgiczne przez wykonanie radykalnej resekcji.

3. Ze względu na występowanie odległych w czasie przerzutów kontrola chorych leczonych z powodu RCC powinna trwać przez całe życie.

CONCLUSIONS 1. Hyper-vascular pancreatic tumor in the case of patient after nephrectomy due to RCC causes suspicion of metastasis.

2. Metastasis of RCC to the pancreas should be treated surgically by performing of radical resection.

3. Due to distant in time metastases, followup of the patients treated for RCC should be continued for the lifetime.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wente MN, Kleeff J et al.: Renal cancer cell metastasis into pancreas. A single-center experience and overview of the literature. Pancreas 2005; 30: 218-22.

2. Faure JP, Tuech JJ et al.: Pancreatic metastasis of renal cell carcinoma: presentation, treatment and survival. J Urol 2001; 165: 20-22.

592

A. Grabarczyk i wsp.

3. Bassi C, Butturini G et al.: High recurrence rate after atypical resection for pancreatic metastases frm renal cell carcinoma. Br J Surg 2003; 90: 555-59.

4. Kassabian A, Stein J et al.: Renal cell carcinoma metastatic to the pancreas: a single-institution series and reviev of the literature. Urology 2000; 56: 211-15.

5. Sotiropoulos GC, Lang H et al.: Surgical treatment of pancreatic metastases of renal cell carcinoma. J Pancreas (Online) 2005; 6(4): 339-43.

6. Ninan S, Jain PK et al.: Synchronous pancreatic metastases from asymptomatic renal cell carcinoma. J Pancreas (Online) 2005; 6(1): 26-28.

7. Z’graggen K, Fernandez-del Castillo C et al.: Metastases to the pancreas and their surgical extirpation. Arch Surg 1998; 133: 413-17.

Pracę nadesłano: 18.03.2008 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

8. Hiotis SP, Klimstra DS et al.: Results after pancreatic resection for metastatic lesions. Ann Surg Oncol 2002; 9: 675-79.

9. Barczyński M, Jamski J i wsp.: Przerzuty jasnokomórkowego raka nerki do tarczycy. Przegl Lek 2000; 57(3): 157-59.

10. Hać S, Sworczak K i wsp.: Mnogie przerzuty raka jasnokomórkowego nerki do trzustki. Wsp Onkol 2007; 11(4): 220-22.

11. Abbas MA, Collins JM et al.: Renal cell carcinoma metastatic to pancreas. Am J Surg 2001; 182: 183-84.

12. Polański JA, Sitkowski W et al.: Renal Cell Carcinoma Invading Vena Cava, Right Atrium and Ventricle. A Case History. Przegl Flebol 1997; 5(1): 63-67.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 6, 593–604

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

UNACZYNIENIE TĘTNICZE ZEWNĄTRZWĄTROBOWYCH DRÓG ŻÓŁCIOWYCH – ASPEKTY CHIRURGICZNE THE ARTERIAL BLOOD SUPPLY OF THE EXTRAHEPATIC BILIARY TRACT – SURGICAL ASPECTS

BEATA JABŁOŃSKA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego ŚUM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe

Znajomość unaczynienia tętniczego zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (ZDŻ) jest dla chirurga bardzo istotna. Wiedza na ten temat jest przydatna podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych w obrębie dróg żółciowych – od najprostszych, jak cholecystektomia, do najbardziej skomplikowanych, jak naprawa kalectwa żółciowego, ale również podczas wielu operacji wątroby, żołądka, trzustki. O ważnych aspektach unaczynienia tętniczego dróg żółciowych należy pamiętać wykonując wszelkie zespolenia żółciowe, gdyż wiele powikłań pooperacyjnych wynika z nieznajomości tego tematu. Częstą przyczyną pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych jest niedokrwienie w obrębie zespolenia.

Dlatego też tak istotne jest zespolenie segmentów prawidłowo ukrwionych, co gwarantuje jego właściwe gojenie. Wiedza na temat unaczynienia tętniczego dróg żółciowych jest bardzo istotna w transplantacji wątroby, resekcji wątroby, chirurgii rekonstrukcyjnej dróg żółciowych oraz podczas pankreatoduodenektomii (1).

Unaczynienie tętnicze ZDŻ jest oparte na następującym podziale topograficznym (2): – pęcherzyk żółciowy i przewód pęcherzykowy, – przewód wątrobowy prawy i lewy – część wnękowa, – przewód wątrobowy wspólny (PWW) i przewód żółciowy wspólny (PŻW) – część nad- i zadwunastnicza, – PŻW (część trzustkowa).

Knowledge of the arterial blood supply of the extrahepatic biliary tract is very important for a surgeon. This knowledge is essential during all surgical procedures in the biliary tract, from the easiest, such as cholecystectomy, to the most complicated, such as the reconstruction of the biliary iatrogenic injuries, as well as during operations on the liver, the stomach, and the pancreas. It is important to recall the arterial blood supply of the biliary tract in the biliary anastomoses, as many complications are caused by a lack of knowledge on the subject. A frequent cause of postoperative biliary strictures is ischaemia in the anastomosis. Hence, it is vitally important to anastomose well-vascularised segments to guarantee proper healing. Knowledge of the arterial blood supply of the biliary tract is important in hepatic transplantation, liver resection, reconstructive surgery of the biliary tract, and pancreatoduodenectomy (1).

The arterial blood supply of the extrahepatic biliary tract is based on the following topographical division (2): – the gall-bladder and the cystic duct, – the right and the left hepatic ducts, or the hilar portion, – the common hepatic duct and the common biliary duct (CBD) (in its supra- and retroduodenal portion), or the supra- and retroduodenal portion, – the common biliary duct (in its pancreatic portion).

594

B. Jabłońska

Pęcherzyk żółciowy i przewód pęcherzykowy są zaopatrywane w krew tętniczą przez tętnicę pęcherzykową. Unaczynienie tętnicze pozostałych części dróg żółciowych jest różne: bardzo bogate – w części wnękowej i trzustkowej oraz bardzo ubogie – w części naddwunastniczej (2, 3). Tętnica pęcherzykowa zwykle odchodzi jako pojedyncza gałąź od tętnicy wątrobowej prawej (gałęzi prawej tętnicy wątrobowej właściwej) w obrębie trójkąta wątrobowopęcherzykowego (4-12). Trójkąt wątrobowopęcherzykowy jest utworzony przez PWW – przyśrodkowo, przewód pęcherzykowy – bocznie i dolny brzeg prawego płata wątroby – od góry. Ten opis trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego różni się od oryginalnej definicji trójkąta Calota. W 1891 r. Calot zdefiniował trójkątnego kształtu pole anatomiczne utworzone przez PWW – przyśrodkowo, przewód pęcherzykowy – bocznie i tętnicę pęcherzykową – od góry (13).

Pierwotna (opisana przez Calota w „De la Cholecystectomie”, t. 2) i współcześnie używana definicja trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego różnią się tylko jedną – górną granicą. Proponuje się, aby nazwę „trójkąt Calota” pozostawić dla pierwotnej definicji. Dla chirurga większe znaczenie ma współczesna definicja trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego (z górnym ograniczeniem w obrębie brzegu prawego płata wątroby). W obrębie tego trójkąta biegną w niektórych przypadkach dodatkowe przewody żółciowe uchodzące do przewodu wątrobowego lub pęcherzykowego. Dodatkowa lub zastępcza prawa tętnica wątrobowa, odchodząca od tętnicy krezkowej górnej, przebiegają zwykle w obrębie przyśrodkowej części trójkąta. Dlatego też uwidocznienie tej przestrzeni oraz identyfikacja struktur anatomicznych w jej obrębie podczas cholecystektomii jest bardzo ważne (4, 5, 9, 14, 15).

W około 80% przypadków tętnica pęcherzykowa odchodzi w obrębie trójkąta wątrobowopęcherzykowego od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej. W niektórych przypadkach może odchodzić od lewej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej (5,9%), tętnicy wątrobowej właściwej (11,5%), tętnicy wątrobowej wspólnej (3,8%), tętnicy żołądkowo-dwunastniczej (2,5%), tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej tylnej (0,15%), tętnicy żołądkowej prawej (0,15%), tętnicy krezkowej górnej (0,9%) oraz pnia trzewnego (0,3%) (5, 9, 13). Tętnica pęcherzykowa może odchodzić w bliższym odcinku tętnicy wątrobowej prawej lub od tętnicy

The gall-bladder and the cystic duct are supplied with arterial blood by the cystic artery.

The arterial vascularization of other parts of the biliary tract is different: very rich in the hilar and pancreatic portions and very poor in the supraduodenal segment (2, 3).

The cystic artery usually arises as a single branch from the right hepatic artery (the right branch of the proper hepatic artery) within the hepatocystic triangle (4-12). The hepatocystic triangle is formed by the common hepatic duct (medially), the cystic duct (laterally), and the inferior margin of the right lobe of the liver (superiorly). This description of the hepatocytic triangle differs from Calot’s original definition. In 1891, Calot defined a triangle-shaped anatomic area formed by the common hepatic duct medially, the cystic duct laterally, and the cystic artery superiorly (13).

The primary definition (described by Calot in “De la Cholecystectomie”, vol. 2) and Calot’s triangle differ in only one landmark, the superior boundary. It is thus proposed to reserve the name “hepatocystic triangle” for the primary definition. The actual definition of the hepatocystic triangle (with the upper boundary within the inferior margin of the right lobe of the liver) is more significant for a surgeon.

In some cases, the accessory bile ducts draining into the cystic duct or the common hepatic duct, run within this triangle. The accessory or replaced hepatic artery originating from the superior mesenteric artery usually courses through the medial part of the triangle. Therefore, visualization of this area and proper identification of all structures is very important during cholecystectomy (4, 5, 9, 14, 15).

In approximately 80% of cases, the cystic artery arises from the right hepatic artery within the hepatocystic triangle. In other cases, it may arise from the left hepatic artery (5.9%), the proper hepatic artery (11.5%), the common hepatic artery (3.8%), the gastroduodenal artery (2.5%), the superior pancreaticoduodenal artery (0.15%), the superior mesenteric artery (0.9%), or the celiac trunk (0.3%) (5, 9, 13). The cystic artery may arise from the proximal right hepatic artery or from the common hepatic artery and may run proximal to the hepatic duct, which may be injured when the artery is ligated (4, 5). Within the hepatocystic triangle, the cystic artery supplies the cystic duct with one or more small arterial branches. Near the gall-bladder, the cystic artery usually divides

Unaczynienie tętnicze zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – aspekty chirurgiczne

wątrobowej wspólnej i przebiegać w bardzo bliskiej styczności z przewodem wątrobowym, który może zostać uszkodzony podczas podwiązywania tętnicy (4, 5). W obrębie przebiegu przez trójkąt wątrobowo-pęcherzykowy tętnica pęcherzykowa zaopatruje przewód pęcherzykowy za pośrednictwem jednej lub więcej małych gałęzi tętniczych. Blisko pęcherzyka żółciowego tętnica pęcherzykowa zwykle dzieli się na gałąź powierzchowną i głęboką. Gałąź powierzchowna tętnicy pęcherzykowej biegnie wzdłuż powierzchni przedniej pęcherzyka żółciowego, natomiast gałąź głęboka przebiega pomiędzy pęcherzykiem żółciowym i wątrobą w obrębie dołu pęcherzyka żółciowego (4, 5, 7, 8, 17).

Odmiany anatomiczne tętnic wątrobowych i tętnicy pęcherzykowej są opisywane w około 50% przypadków. Aleksandrowicz (18), Nowak (16, 19), Kędzior i Kuś (17), Benson i Page (20) opisali istotne z chirurgicznego punktu widzenia zmienności naczyń ZDŻ.

Dodatkowa lub podwójna tętnica pęcherzykowa występuje w 15-20% przypadków (6, 20).

Te (nadliczbowe) tętnice odchodzą zwykle od tętnicy wątrobowej prawej w obrębie trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego. Podczas preparowania trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego należy pamiętać o możliwości występowania dodatkowej tętnicy pęcherzykowej. Jeżeli jest ona obecna, powinna zostać podwiązana, aby uniknąć krwawienia. Potrójna tętnica pęcherzykowa występuje bardzo rzadko – 0,3% przypadków (6). Tętnica pęcherzykowa może przebiegać do przodu od PŻW lub PWW. W takiej lokalizacji jest pierwszą strukturą napotykaną podczas preparowania w obrębie dolnego brzegu trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego.

Taką tętnicę należy podwiązać i przeciąć we wczesnej fazie preparowania podczas cholecystektomii, aby właściwie uwidocznić przewód pęcherzykowy (5). W 5-15% przypadków tętnica wątrobowa prawa przebiega przez trójkąt wątrobowo-pęcherzykowy w bardzo bliskiej styczności z przewodem pęcherzykowym zanim skieruje się w górę do wnęki wątroby.

W takiej sytuacji tętnica pęcherzykowa odchodzi od wypukłej strony zagiętej kątowo części tętnicy wątrobowej. Ta tzw. „caterpillar hump” tętnica wątrobowa prawa może być błędnie uznana za tętnicę pęcherzykową i podwiązana podczas cholecystektomii. Tętnica pęcherzykowa odchodząca od takiej tętnicy wątrobowej jest zwykle krótka i może zostać ła-

595

into a superficial branch and a deep branch.

The superficial branch of the cystic artery courses along the anterior surface of the gall-bladder, and the deep branch passes between the gall-bladder and liver within the cystic fossa (4, 5, 7, 8, 17).

Anatomic variations of the hepatic and cystic arteries are described in approximately 50% of cases. Aleksandrowicz (18), Nowak (16, 19), Kędzior and Kuś (17), and Benson and Page (20) described essential variations of the extrahepatic biliary tract vessels for a surgeon.

An accessory or double cystic artery occurs in 15-20% of cases (6, 20). These arteries usually arise from the right hepatic artery within the hepatocystic triangle. During dissection of the hepatocystic triangle, it is important to be mindful of the possibility of the presence of an accessory cystic artery. If it is present, the vessel should be ligated in order to avoid bleeding.

A triple cystic artery occurs very rarely (0.3% of cases) (6). The cystic artery may course anteriorly to the common bile duct or the common hepatic duct. In this location, the cystic artery is the first structure encountered during dissection within the low margin of the hepatocystic triangle. Such an artery should be ligated and divided in the early phase of dissection during cholecystectomy in order to properly visualise the cystic duct (5). In 5-15% of cases, the right hepatic artery courses through the hepatocystic triangle in close proximity to the cystic duct before turning upward to enter the hilum of the liver. In such situations, the cystic artery arises from the convex aspect of the angled or humped portion of the hepatic artery. This “caterpillar hump” right hepatic artery may be easily mistaken for the cystic artery and divided during cholecystectomy. The cystic artery arising from such a hepatic artery may be easily avulsed from the hepatic artery during excessive traction of the gall-bladder (4, 5).

The hilar portion of the biliary tract has a very rich arterial blood supply from the right and left hepatic arteries. In 85% of cases, the right hepatic artery passes posteriorly to the common hepatic duct, and in the remaining 15% of cases, it courses anteriorly to the common hepatic duct (4, 5). The accessory or replaced (aberrant) right hepatic artery originates from the superior mesenteric artery and courses through the hepatocystic triangle. The

596

B. Jabłońska

two oderwana od tętnicy wątrobowej podczas intensywnego pociągania pęcherzyka żółciowego (4, 5).

Część wnękowa ZDŻ ma bardzo bogate unaczynienie tętnicze pochodzące od tętnicy wątrobowej prawej i lewej. W 85% przypadków prawa tętnica wątrobowa biegnie do tyłu od PWW, w pozostałych 15% przebiega do przodu od niego (4, 5, 21, 22). Dodatkowa lub zastępcza (zbaczająca) tętnica wątrobowa prawa rozpoczyna się od tętnicy krezkowej górnej i biegnie przez trójkąt wątrobowo-pęcherzykowy.

Tętnica wątrobowa zastępcza zaopatruje wątrobę zamiast właściwej tętnicy. Tętnica wątrobowa dodatkowa zaopatruje segment wątroby niezależnie od prawidłowej tętnicy wątrobowej.

Tętnica zastępcza stanowi jedyną drogę dopływu krwi do danego obszaru wątroby przy braku właściwej tętnicy wątrobowej. Zbaczające tętnice wątrobowe są rozpoznawane w 12-26% przypadków. W 75-85% zbaczająca tętnica wątrobowa jest przemieszczonym naczyniem zastępczym, którego przypadkowe niezamierzone podwiązanie mogłoby spowodować martwicę segmentu wątroby. Zbaczająca tętnica wątrobowa prawa odchodzi zwykle od tętnicy krezkowej górnej, ale może też odchodzić od pnia trzewnego, aorty, tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i tętnicy wątrobowej lewej. Tętnica wątrobowa zbaczająca lewa odchodzi zwykle od tętnicy żołądkowej lewej, rzadko od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej lub wątrobowej wspólnej. Biegnie ona w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego i zaopatruje lewy płat wątroby (4, 6, 19, 21, 22, 23).

Vellar opisał splot tętniczy pomiędzy gałęziami prawej i lewej tętnicy wątrobowej na powierzchni dolnej „płyty wnękowej”. Płyta wnękowa jest skupiskiem tkanki łącznej wyścielającej wnękę wątroby i tworzącej strop ponad zawartością wnęki, oddzielający te struktury od miąższu wątroby. Splot wnękowy jest utworzony przez naczynia poboczne będące pomostem pomiędzy prawą i lewą gałęzią tętnicy wątrobowej. Splot wnękowy odgrywa rolę nie tylko w unaczynieniu tętniczym przewodów wątrobowych w obrębie ich połączenia. Poprzez komunikację ze splotem tętniczym dróg żółciowych jest ważnym miejscem krążenia obocznego pomiędzy gałęziami prawej i lewej tętnicy wątrobowej. Gałęzie pochodzące ze splotu wnękowego zaopatrują również płat ogoniasty wątroby. Większość gałęzi splotu wnękowego pochodzi z prawej i lewej tętnicy wątrobowej

aberrant hepatic artery supplies the liver instead of the proper hepatic artery. The accessory hepatic artery supplies a liver segment independently of the proper hepatic artery. The aberrant replaced hepatic artery is the sole blood supply of a liver lacking the proper hepatic artery. Aberrant hepatic arteries are recognized in 12-26% of cases. In 75-85% of cases, the aberrant right hepatic artery is a replaced vessel in which accidental ligation could cause segmental liver necrosis. The aberrant right hepatic artery usually arises from the superior mesenteric artery, although it may also arise from the celiac trunk, aorta, the gastroduodenal artery and left hepatic artery. The aberrant left hepatic artery usually originates from the left gastric, rarely from the gastroduodenal or the common hepatic artery. It passes through the hepatoduodenal ligament and supplies the left lobe of the liver (4, 6, 19, 21, 22, 23).

Vellar has described an arterial plexus between the branches of the left and right hepatic arteries, which was found on the inferior surface of the “hilar plate”. The hilar plate is a condensation of connective tissue lining the hilum of the liver that forms a roof over the contents of the hilum, separating these structures from the liver parenchyma. The hilar plexus is formed by collateral vessels bridging between the right and left hepatic arteries. The hilar arterial plexus plays a role in arterial supply of the hepatic ducts confluence, and is an important place of collateral circulation between branches of the right and the left hepatic arteries. Branches originating from the hilar plexus also supply the caudate lobe and process of the liver. The majority of the branches to the hilar plexus originate from the right and left hepatic arteries, and ascend posteriorly to the right and left hepatic ducts (1, 24).

The pancreatic part of the CBD also has a very rich arterial blood supply. It is primarily supplied with the arterial blood by the posterior superior pancreatic artery (PSPD a.), as well as the supra- and retroduodenal arteries (5, 25). The PSPD a. usually arises from the gastroduodenal artery 1-2 cm below its origin from the common hepatic artery at the level of the superior margin of the first part of the duodenum. Less frequently, the PSPD a. may arise from the superior pancreaticoduodenal artery (as its posterior branch), the common hepatic artery, the proper hepatic artery, the left hepatic artery, the replaced or accessory right

Unaczynienie tętnicze zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – aspekty chirurgiczne

i biegnie wstępująco do tyłu od prawego i lewego przewodu wątrobowego (1, 24).

Część trzustkowa PŻW ma bardzo bogate unaczynienie tętnicze. Jest zaopatrywana w krew tętniczą głównie przez tętnicę trzustkowo-dwunastniczą górną tylną (tdgt) oraz w mniejszym stopniu tętnicę nad- i zadwunastniczą (5, 25). Tętnica tdgt odchodzi zwykle od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej na powierzchni tylnej 1-2 cm poniżej jej początku na poziomie górnego brzegu pierwszej części dwunastnicy. Rzadziej tętnica ta może odchodzić od tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej (jako jej tylna gałąź), tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnicy wątrobowej właściwej, tętnicy wątrobowej lewej, tętnicy wątrobowej dodatkowej lub zastępczej prawej, tętnicy krezkowej górnej, tętnicy trzustkowej grzbietowej lub tętnicy śledzionowej. Przebieg tętnicy tdgt jest zstępujący. Początkowo biegnie poprzecznie w prawo krzyżując od przodu przestrzeń pomiędzy PŻW i żyłą wrotną na poziomie górnego brzegu głowy trzustki i najniższego odcinka części trzustkowej PŻW. Następnie tętnica ta skręca w prawo wokół PŻW osiągając tylną powierzchnię trzustki, pomiędzy gruczołem i blaszką Treitza. Z tego położenia biegnie na lewo krzyżując od tyłu trzustkową część PŻW i kończy się zespoleniem z tętnicą trzustkowo-dwunastniczą dolną. Tętnica tdgt ma bardzo charakterystyczny przebieg w stosunku do PŻW, owijając się wokół niego spiralnie. Ten spiralny zstępujący odcinek tętnicy tdgt Peri (26) nazwał „łukiem Grzegorza”. Tętnica tdgt krzyżuje część naddwunastniczą PŻW od przodu, po czym krzyżuje jego część trzustkową od tyłu. Podczas tylnego skrzyżowania PŻW i tętnica tdgt leżą w bardzo bliskiej styczności, oddzielone od siebie tylko blaszką miąższu trzustki grubości 3-12 mm. Opisano zmienności przebiegu tętnicy tdgt. Przed skrzyżowaniem PŻW od przodu tętnica tdgt może zstępować wzdłuż jego lewego brzegu na długości 1 cm. Czasami zamiast przedniego skrzyżowania nadtrzustkowej części PŻW, tętnica tdgt krzyżuje go od tyłu (27).

Według Woodburne’a i Olsena (28) oraz Vandamme’a (29) tego typu przebieg występuje, gdy tętnica tdgt odchodzi od tętnicy wątrobowej dodatkowej prawej odchodzącej od tętnicy krezkowej górnej lub tętnicy trzustkowej grzbietowej – w tych przypadkach tętnica jest już usytuowana do tyłu od trzustki od początku. Stosunek początkowej części tętnicy tdgd do PŻW również podlega zmienności. W 80%

597

hepatic artery, the superior mesenteric artery, the dorsal pancreatic artery or the splenic artery. The course of the PSPD a. is descending.

At the beginning it runs transversally to the right, anteriorly crossing the space between the common bile duct and the portal vein at the level of the superior margin of the pancreatic head and the lowest portion of the pancreatic part of the common bile duct. Next, the PSPD a. turns around the right side of the common bile duct, reaching the posterior surface of the pancreas, between the gland and the Treitz’ layer. From this location it runs to the left, posteriorly crossing the intrapancreatic portion of the common bile duct, and ends anastomosing with the inferior pancreaticoduodenal artery. The PSPD a. has a very characteristic course in relation to the CBD, surrounding it spirally. This spiral and descending course Peri (26) called the “vascular arch of Gregoire”. The PSPD a. crosses the supraduodenal part of the CBD posteriorly, and next crosses the pancreatic part of the CBD posteriorly. In posterior crossing, the CBD and PSPD a. lie in close range, separated from each other only by a layer of pancreatic parenchyma at a thickness of 312 mm. Variations of the course of the PSPD a. have been described. Prior to anterior crossing of the CBD, the PSPD a. may descend along its left margin in length of 1 cm. Sometimes, instead of anterior crossing of the suprapancreatic part of the CBD, the PSPD a. crosses it posteriorly (27).

According to Woodburne and Olsen (28) and Vandamme (29), the course of this type occurs when the PSPD a. arises from the accessory right hepatic artery originating from the superior mesenteric artery or from the dorsal pancreatic artery. In these cases, the artery is situated behind the pancreas from its beginning. The relation between the origin of the PSPD a. and the CBD is also variable. In 80% of the cases, the proximal part of the PSPD a. is situated on the left side of the common bile duct, and in 10-20% of the cases, on the right side. In the second case, the anterior crossing of the suprapancreatic portion of the CBD does not occur (27). The vascular arch of the PSPD a. around the CBD is the consequence of particular sequences of the embryologic development. At the age of 5 weeks, when the ventral pancreatic bud develops, the PSPD a. lies anteriorly to the CBD and the ventral pancreatic bud. During rotation of the CBD, the anterior

598

B. Jabłońska

początkowa część tętnicy tdgd położona jest na lewo od PŻW, w 10-20% na prawo. W tym drugim przypadku przednie skrzyżowanie odcinka nadtrzustkowego PŻW nie występuje (27). Łuk naczyniowy tętnicy tdgt wokół PŻW jest konsekwencją poszczególnych sekwencji rozwoju embriologicznego. W 5 tygodniu życia płodowego, gdy powstaje brzuszny zawiązek trzustki, tętnica tdgt leży do przodu od PŻW i brzusznego zawiązka trzustki. Podczas obrotu PŻW jego powierzchnia przednia oraz powierzchnia przednia zawiązka brzusznego trzustki obracają się do tyłu w prawo, pociągając za sobą tętnicę tdgt, która przyjmuje w stosunku do obu tych struktur boczne położenie.

Po zakończonej rotacji trzustki tętnica tdgt zyskuje spiralny przebieg wokół PŻW, dochodząc do tylnej powierzchni zawiązka brzusznego trzustki. Tętnica tdgt, jako naczynie zaopatrujące PŻW i brzuszny zawiązek trzustki, podąża za nimi w trakcie rozwoju embriologicznego i uzyskuje spiralny przebieg. Z powodu tego spiralnego przebiegu tętnicy tdgt wokół PŻW tętnica ta stanowi główne źródło krwi tętniczej w jego odcinku wewnątrztrzustkowym. Dwie główne gałęzie do PŻW (jedna wstępująca i druga zstępująca) często rozpoczynają się na poziomie przedniego skrzyżowania z PŻW. Gałąź wstępująca biegnie do góry wzdłuż powierzchni przedniej PŻW, gałąź zstępująca biegnie wzdłuż jego prawego brzegu (27).

Tętnica naddwunastnicza zwykle odchodzi od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej lub tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej tylnej.

Krzyżuje od przodu PŻW, biegnie przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze i zaopatruje część naddwunastniczą PŻW (6, 27).

Tętnica zadwunastnicza stanowi zwykle gałąź tętnicy żołądkowo-dwunastniczej lub tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej tylnej.

Zaopatruje w krew tętniczą część naddwunastniczą i trzustkową PŻW (5, 6).

Część naddwunastnicza PŻW jest zaopatrywana w krew tętniczą bardzo ubogo (2, 3, 5).

Unaczynienie odcinka naddwunastniczego PŻW, w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego, jest krytyczne. Badania opublikowane na ten temat nie są liczne, a ponadto w pewnych przypadkach sprzeczne (3, 30, 31, 32). W 1948 r. Shapiro i Robilland doszli do wniosku, że PŻW jest bardzo słabo unaczyniony przez kilka końcowych tętnic, uszkodzenie których z pewnością mogłoby doprowadzić do zwężenia drogi żółciowej lub wycieku żółci (31). W

surface of the CBD and the ventral pancreatic bud turn posteriorly and to the right pulling at the PSPDa, which takes a lateral position to both of these structures. After finishing the rotation of the pancreas, the PSPD a. has a spiral course around the CBD, entering the posterior surface of the ventral pancreatic bud.

The PSPD a., as the vessel supplying the CBD and the ventral pancreatic bud, follows them during embryological development and takes a spiral course. Because of this spiral course around the CBD, the PSPD a. is the main source of the arterial blood supply in its intrapancreatic portion. Two main branches to the CBD (one ascending and one descending) frequently originate at the level of anterior crossing with the CBD. The ascending branch passes superior and along the anterior surface of the CBD, the descending branch passes along its right margin (27).

The supraduodenal artery usually arises from the gastroduodenal artery or the posterior superior pancreaticoduodenal artery. It crosses the CBD anteriorly, runs through the hepatoduodenal ligament and supplies the supraduodenal part of the CBD (6, 27).

The retroduodenal artery is usually a branch of the gastroduodenal artery or the posterior superior pancreaticoduodenal artery, where it supplies the supraduodenal and pancreatic parts of the CBD with arterial blood (5, 6).

The supraduodenal part of the extrahepatic biliary tract is very poorly supplied with arterial blood (2, 3, 5). The vascularization of the supraduodenal portion of the CBD, within the supraduodenal ligament, is critical. The studies published on the PSPD a. are scarce and additionally, in some cases, contradictory (3, 30, 31, 32). In 1948, Shapiro and Robilland concluded that the common bile duct is poorly supplied by several end-type arteries, the damage of which would surely lead to biliary stricture and bile leakage (31). In the same year (1948), Douglass and Carter described a rich vascular plexus around the CBD (peri-choledochal plexus), so even skeletonization would not lead to complete damage of the biliary tract vascularization (33). In 1978, Northover and Terblanche described the axial type of vascularization of the supraduodenal part of the common bile duct, with two main arterial vessels, the 3 o’clock artery and 9 o’clock artery, running along the lateral margins of the CBD (31).

These arteries run parallel to the supraduode-

Unaczynienie tętnicze zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – aspekty chirurgiczne

tym samym 1948 r., Douglass i Cutter opisali wokół PŻW bogaty splot naczyniowy, wobec czego nawet szkieletowanie ściany PŻW nie byłoby w stanie całkowicie uszkodzić unaczynienia drogi żółciowej (33). W 1978 r. Northover i Terblanche opisali osiowy typ unaczynienia części naddwunastniczej PŻW, w obrębie którego wyróżnia się dwa główne naczynia tętnicze: tętnica godziny 3:00 i tętnica godziny 9:00, biegnące wzdłuż bocznych brzegów PŻW (31). Biegną one równolegle do części naddwunastniczej PŻW. Tętnica 3:00 biegnie wzdłuż lewego brzegu PŻW, tętnica 9:00 – wzdłuż prawego brzegu PŻW. Drobne tętnice łączą główne naczynia osiowe z góry i dołu. Część naddwunastnicza posiada trzy główne źródła unaczynienia tętniczego. Unaczynienie osiowe części naddwunastniczej pochodzi głównie z dołu – 60%, z góry – 38%, z lewej strony – 2%. Około 60% krwi tętniczej dociera z dołu od tętnicy tdgt i zadwunastniczej, natomiast 38% – z góry od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej i tętnicy pęcherzykowej. Tylko 2% unaczynienia tętniczego nie ma charakteru osiowego, lecz segmentarny. Drobne gałęzie tętnicze odchodzą bezpośrednio od tętnicy wątrobowej wspólnej na odcinku jej przebiegu w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego w bliskiej styczności z PŻW (2, 5, 34).

W 1978 r. Northover i Terblanche opisali trzecią tętnicę brzeżną – tzw. tętnicę tylnowrotną (tętnica godziny 12:00) biegnącą wzdłuż tylnej powierzchni PŻW (2, 33). Naczynie to odchodzi do tyłu od pnia trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej. Biegnie w prawo do tyłu poza żyłą wrotną i do tyłu od głowy trzustki, osiągając dolny koniec PŻW. Od tego punktu dolny przebieg tętnicy występuje w dwóch odmianach. W typie pierwszym tętnica kończy się połączeniem z tętnicą zadwunastniczą na poziomie dolnego odcinka części naddwunastniczej PŻW. W tym typie małe gałęzie od pnia tętnicy biegną na powierzchni tylnej PŻW. W odmianie drugiej tętnica tylnowrotna biegnie do góry i do tyłu od części naddwunastniczej PŻW i łączy się z prawą gałęzią tętnicy wątrobowej właściwej do tyłu od PŻW (stanowiąc trzecią tętnicę osiową położoną na godzinie 12:00). Typ pierwszy tętnicy tylnowrotnej zaopatruje jedynie dolny odcinek części naddwunastniczej PŻW, natomiast typ drugi odgrywa ważną rolę w unaczynieniu tętniczym całej naddwunastniczej części PŻW, aż do poziomu jej górnego odcinka (2, 34).

599

nal part of the CBD. The 3 o’clock artery runs around the left margin of the CBD, while the 9 o’clock artery runs around the right margin of the CBD. Small arteries join the main axial vessels from above and below. The supraduodenal part of the CBD has three main sources of the arterial blood supply. The axial supply of the supraduodenal part of the CBD comes primarily from below (60%), from above (38%), and from the left (2%). Approximately 60% of the blood supply to the supraduodenal bile duct originates inferiorly, from the pancreaticoduodenal and retroduodenal arteries, and 38% of the blood supply originates superiorly, from the right hepatic artery and cystic artery. Only 2% of the arterial blood supply of the supraduodenal CBD is segmental rather than axial. These small segmental arterial branches arise from the common hepatic artery, in the portion of its course within the hepatoduodenal ligament at close range with the CBD (2, 5, 34).

In 1978, Northover and Terblanche described the third marginal artery, the retroportal artery (the 12 o’clock artery), running along the posterior surface of the CBD (2, 33). This vessel arises posteriorly from the celiac trunk of the superior mesenteric artery, and runs to the right, posteriorly to the portal vein the pancreatic head entering the inferior end of the CBD. From this point, the further course of the artery occurs in two variations. In the first of these, the artery ends join the retroduodenal artery at the level of the inferior portion of the supraduodenal CBD. In this type, small branches originating from the trunk of the portal artery run on the posterior surface of the CBD. In the second variety, the retroportal artery runs superior and posterior to the supraduodenal part of the CBD, joining the right hepatic artery posteriorly to the common hepatic duct (as a third axial 12 o’clock artery). The first type of the retroportal artery supplies only the inferior portion of the supraduodenal duct, and the second type of retroportal artery plays a important role in arterial supplying the whole duct from inferior levels to its superior level (2, 34).

In 1993, Rath et al. described three main types of arterial vascularization of the extrahepatic biliary tract: axial, ladder, and mixed (3). The axial type occurs the most frequently.

It is formed by one, two, or three vascular arches of marginal arteries running around the CBD (3-, 9-, 12 o’clock arteries described by

600

B. Jabłońska

W 1993 r. Rath i wsp. opisali trzy główne typy unaczynienia tętniczego: osiowy, drabinkowy i mieszany (3). Najczęściej występuje typ osiowy utworzony przez jeden, dwa lub trzy łuki naczyniowe tętnic brzeżnych biegnących wzdłuż PŻW (opisane przez Northovera i Terblanche’a tętnice brzeżne godziny 3:00, 9:00 i 12:00). Rzadziej występuje (poniżej 10% przypadków) typ drabinkowy z pojedynczą (w obrębie lewego brzegu PŻW) lub podwójną drabinką naczyń tętniczych (na lewym i prawym brzegu PŻW). W tym typie tętnice PŻW rozpoczynają się na różnych poziomach, biegną poziomo i poprzecznie do brzegów PŻW, po czym dzielą się na brzegu PŻW na gałąź wstępującą i zstępującą, które zespalają się ze sobą. W typie mieszanym obecne są zarówno łuki naczyniowe, jaki i drabinki w różnych kombinacjach (3) (ryc. 1 i 2).

Wiedza na temat unaczynienia tętniczego zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, szczególnie w części naddwunastniczej, jest bardzo istotna w chirurgii wątroby i dróg żółciowych (1, 2, 3). Unaczynienie tętnicze części naddwu-

Northover and Terblanche). The less common (less than 10%) is the ladder type with a single (at left border) or double ladder (at left and right borders). In this type, the choledochal arteries originate at different levels, run horizontally and transversally to the margins of the CBD, and divide at the left border of the bile duct into ascending and descending branches, which anastomose with each other. In the mixed type, both the vascular arches and ladders are present, although in different combinations (3) (fig. 1 and 2).

Knowledge of the biliary tract arterial vascularization, especially in its supraduodenal section, is crucial in hepatobiliary surgery (1, 2, 3). The arterial blood supply of the supraduodenal CBD explains the aetiology of postoperative bile duct strictures (2, 30, 37, 38, 39).

Ischaemia is a main factor responsible for the occurrence of postoperative biliary strictures.

Normal vascularization is a necessary factor for proper healing of biliary anastomosis. The investigations on postoperative biliary strictures were performed by Douglass (35), Rains

Ryc. 1. Schemat unaczynienia osiowego zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Tww – tętnica wątrobowa wspólna, Twwł – tętnica wątrobowa właściwa, Tżd – tętnica żołądkowo-dwunastnicza, Ttdgt – tętnica trzustkowo-dwunastnicza górna tylna, Twp – tętnica wątrobowa prawa, Twl – tętnica wątrobowa lewa, Tp – tętnica pęcherzykowa, T3:00 – tętnica brzeżna prawa (3:00), T9:00 – tętnica brzeżna lewa (9:00) Fig. 1. Axial arterial distribution of the extrahepatic biliary tract. Tww – common hepatic artery, Twwł – proper hepatic artery, Tżd – gastroduodenal artery, Ttdgt – posterior superior pancreaticoduodenal artery, Twp – right hepatic artery, Twl – left hepatic artery, Tp – cystic artery, T3:00 – right marginal artery (3 o’clock), T9:00 – left marginal artery (9 o’clock)

Ryc. 2. Schemat unaczynienia drabinkowego zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Tww – tętnica wątrobowa wspólna, Twwł – tętnica wątrobowa właściwa, Tżd – tętnica żołądkowodwunastnicza, Ttdgt – tętnica trzustkowo-dwunastnicza górna tylna, Twp – tętnica wątrobowa prawa, Twl – tętnica wątrobowa lewa, Tp – tętnica pęcherzykowa Fig. 2. Ladder arterial distribution of the extrahepatic biliary tract. Tww – common hepatic artery, Twwł – proper hepatic artery, Tżd – gastroduodenal artery, Ttdgt – posterior superior pancreaticoduodenal artery, Twp – right hepatic artery, Twl – left hepatic artery, Tp – cystic artery

Unaczynienie tętnicze zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – aspekty chirurgiczne

nastniczej PŻW tłumaczy etiologię pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych (2, 30, 37, 38, 39).

Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za powstawanie pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych jest ich niedokrwienie. Prawidłowe unaczynienie jest niezbędnym warunkiem właściwego wygojenia się zespolenia w obrębie dróg żółciowych. Badania nad etiopatogenezą pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych prowadzili: Douglass (35), Rains (36), Cameron i Hou (37), Appleby (38), Carlson (39), Northover i Terblanche (2). Cameron i Hou (1962). Uważali oni, że niedokrwienie stanowi pojedynczy czynnik przyczynowy wywołujący zwężenie PŻW. Indukowali zwężenie zaciskając PŻW u świnki morskiej na okres 1 minuty, doprowadzając do segmentowego niedokrwienia (37). Appleby (1959 r.) wyróżnił dwa czynniki odpowiedzialne za powstawanie pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych: żółć i niedokrwienie. Twierdził on, że żółć uszkadza jedynie niedokrwioną tkankę, pozostawiając tkankę prawidłowo ukrwioną nieuszkodzoną (38). Carlson i wsp.

(1977) zaprezentowali przemiany zachodzące w obrębie tkanki PŻW prowadzące do zwężenia. W badaniu, w którym podwiązywał PŻW u psów, wykazał zaburzenia macierzy kolagenu ściany PŻW, będące skutkiem toksycznego działania żółci i defektów błony śluzowej pojawiających się proksymalnie do miejsca podwiązania przewodu żółciowego. Patologiczna przemiana kolagenu doprowadziła do zgrubienia ściany PŻW (39). Northover i Terblanche (1979 r.) dokładnie wyjaśnili etiologię pooperacyjnych zwężeń w obrębie dróg żółciowych, wskazując jako główną ich przyczynę niedokrwienie. Niedokrwienie, wywołane przez zaciśnięcie przewodu żółciowego lub uszkodzenie naczyń tętniczych ściany PŻW, może uszkodzić błonę śluzową przewodu, co czyni ją podatną na szkodliwe, toksyczne działanie żółci, która indukuje proces zapalny i włóknienie. Obrzęk towarzyszący tej reakcji może nawet dodatkowo zamykać przyległe części splotu tętniczego PŻW, ponieważ naczynia te mają tylko 0,3 mm lub mniej średnicy. Te wszystkie procesy prowadzą do dalszego niedokrwienia, uszkodzenia struktury kolagenu i włóknienia, aż do zniszczenia dużej części przewodu żółciowego. Część naddwunastnicza PŻW jest odcinkiem najbardziej narażonym na ten proces, ponieważ unaczynienie tego odcinka jest znacznie uboższe i podatniejsze na uszkodzenie niż część wnękowa i trzustkowa (2, 40, 41, 42).

601

(36), Cameron and Hou (37), Appleby (38), Carlson (39), Northover i Terblanche (2). Cameron i Hou (1962), all of whom thought that ischaemia was the singular factor causing the stricture of the CBD. They induced the stricture by clamping the CBD in the guinea pig for 1 minute, leading to segmental ischaemia (37). Appleby (1959) linked two factors responsible for the occurrence of the postoperative biliary strictures: bile and ischaemia. He thought that bile destroyed only ischaemic tissue, leaving normal tissue undamaged (38). Carlson et al. (1977) presented the changes within the tissue of the CBD leading to the stricture.

In an investigation in which he ligated the CBD in dogs, he showed disturbances of collagen matrix of the CBD wall, which was caused by toxic bile activity and mucosal defects that had appeared proximally to the place of the bile duct ligature. The pathologic change of collagen led to thickening of the CBD wall (39). Northover i Terblanche (1979) explained the postoperative biliary stricture aetiology, identifying at ischaemia as the main cause. Ischaemia, caused by clamping of the bile duct clamping or by injury to the arterial vessels of the CBD wall, may damage the ductal mucosa, which makes it sensitive for detrimental toxic bile activity, inducing inflammation and fibrosis. Oedema accompanying such reactions may even occlude adjacent parts of the peri-choledochal arterial plexus, as these vessels are only 0.3 mm or less in diameter. All these processes lead to further ischemia, damage to collagen structures, and fibrosis, until the large part of the bile duct is destroyed. The supraduodenal CBD is the most exposed to this process, because its vascularization is significantly more poor and vulnerable to the injury than its hilar and pancreatic parts (2, 40, 41, 42).

A clear understanding of the blood supply of the extrahepatic bile ducts is a basis of prevention of postoperative biliary anastomoses strictures (2). This knowledge should help to avoid damage to the blood supply of the supraduodenal CBD during surgical procedures in this area.

Dissection around the CBD should be limited.

It is particularly necessary to avoid excessive dissection along the CBD margins in order to preserve the 3 o’clock and 9 o’clock arteries and their branches to the pericholedochal plexus.

When it is possible, the cystic duct should not be divided flush with the CBD to avoid damage to the 9 o’ clock artery. The cystic artery should

602

B. Jabłońska

Dokładne zrozumienie istoty unaczynienia tętniczego zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych leży u podstawy zapobiegania pooperacyjnym zwężeniom w obrębie zespoleń żółciowych (2). Powinno ono pomóc uniknąć uszkodzenia unaczynienia tętniczego naddwunastniczego odcinka PŻW podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych w tym obszarze. Preparowanie wokół PŻW powinno być ograniczone do niezbędnego minimum. Szczególnie należy unikać nadmiernego preparowania wzdłuż brzegów PŻW, w celu zachowania tętnic brzeżnych godziny 3:00 i 9:00 oraz ich gałęzi wchodzących w skład splotu okołościennego. W miarę możliwości nie należy przecinać przewodu pęcherzykowego w bezpośredniej styczności ze ścianą PŻW, aby uniknąć uszkodzenia tętnicy godziny 9:00. Tętnica pęcherzykowa powinna być podwiązywana i przecinana blisko pęcherzyka żółciowego w celu zachowania jej gałęzi do PŻW. Preparowanie w bruździe między odcinkiem naddwunastniczym PŻW i pierwszą częścią dwunastnicy naraża tętnicę zadwunastniczą i jej gałęzie do PŻW odchodzące w tym obszarze. Podczas wykonywania manewru Kochera cienka blaszka włóknista znajdująca się do tyłu od głowy trzustki i żyły wrotnej powinna zostać nienaruszona w celu ochrony tętnicy tylnowrotnej (2).

Rath i wsp. wyznaczyli strefę nakładania się górnego i dolnego źródła unaczynienia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (3). Strefa ta znajduje się na poziomie dolnego brzegu przewodu pęcherzykowego, który stanowi rodzaj strefy granicznej pomiędzy krążeniem wstępującym (z dołu) i zstępującym (z góry). Poza tą strefą każdy obszar ma własne źródło zaopatrzenia: przewód wątrobowy wspólny jest unaczyniony przez oś prawej tętnicy wątrobowej i tętnicy pęcherzykowej, natomiast PŻW – przez oś tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i tętnicy tdgt. Na tej podstawie w transplantacji wątroby proponowanym poziomem przecięcia PŻW jest połączenie dolnego brzegu przewodu pęcherzykowego z przewodem wątrobowym wspólnym zarówno u dawcy, jaki i u biorcy (3).

Znajomość unaczynienia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest niezwykle przydatna w chirurgii rekonstrukcyjnej (39, 42, 44-48).

W 1990 r. Terblanche i wsp. przeanalizowali 19 przypadków, u których przeprowadzono naprawy pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych (41). Doszli do wniosku, że naprawa uszkodzeń i zwężeń w obrębie zewnątrzwątrobowych dróg

be divided near the gall-bladder in order to preserve its branches to the CBD. Dissection in the groove between the supraduodenal bile duct and the first part of the duodenum enlarges the retroduodenal artery and its branches to the CBD arising in this area. During performance of the Kocher manoeuvre, the thin fibrous layer situated posteriorly to the pancreatic head and portal vein should be left intact in order to preserve the retroportal artery (2).

Rath iet al. have linked a zone of overlap between the superior and inferior sources of extrahepatic biliary tract vascularization (3).

This zone is situated at the level of the inferior border of the cystic duct, which is the boundary zone between the ascending (from below) and descending (from above) circulations. Each area outside this zone has its own vascularization source: the common hepatic duct is supplied by an axis of the right hepatic and cystic artery, and the CBD by an axis of the gastroduodenal and PSPD artery. On this basis, the proposed level of transection in liver transplantation of the CBD is the junction of the inferior border between the cystic duct with the common hepatic duct, in both the donor and the recipient (3).

Knowledge of the extrabiliary biliary tract vascularization is very useful in reconstructive surgery (39, 42, 44-48). In 1990, Terblanche et al. analysed 19 patients who underwent postoperative repairs of bile duct stricture (41).

Terblanche concluded that repair of extrahepatic biliary tract injuries and strictures should involve anastomoses to the well-vascularised upper common hepatic duct tissue. This study supported the hypothesis of an ischaemic basis for recurrent biliary strictures (42, 48).

Based on arterial blood supply of the biliary tract, a high hepaticojejunostomy (less than 2 cm below the hepatic duct confluence) should be used to repair biliary strictures. Biliary strictures less frequently occur in a high hepaticojejunostomy than in a low hepaticojejunostomy (more than 2 cm below the hepatic duct confluence) or choledochojejunostomy, as the proximal segment of the common hepatic duct has a better blood supply than its distal part or the CBD. The general rule of using the proximal common hepatic duct also applies for other biliary anastomoses performed during surgical procedures on the liver or pancreas (48).

A surgeon should remember the variability of extrahepatic biliary tract arterial vasculari-

Unaczynienie tętnicze zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych – aspekty chirurgiczne

żółciowych powinna obejmować zespolenia dobrze unaczynionej tkanki górnego odcinka przewodu wątrobowego wspólnego. Badanie to potwierdziło hipotezę podstawy niedokrwiennej nawrotowych pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych (42, 48). Na podstawie analizy unaczynienia tętniczego dróg żółciowych, w naprawie zwężeń powinno się wykonywać zespolenia przewodowo-jelitowe w obrębie bliższego odcinka przewodu wątrobowego wspólnego (w odległości mniej niż 2 cm od miejsca połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego), czyli tzw. wysokie hepatikojejunostomie. W obrębie wysokich hepatikojejunostomii obserwuje się mniej przypadków zwężeń w porównaniu z niskimi hepatikojejunostomiami (w odległości ponad 2 cm od ostrogi) i choledochojejunostomiami, ponieważ bliższy segment przewodu wątrobowego wspólnego ma bogatsze unaczynienie tętnicze niż jego odcinek dystalny i PŻW. Zasada wykorzystywania bliższego odcinka przewodu wątrobowego wspólnego dotyczy również innych zespoleń żółciowych

603

zation, and their particular portions, during surgical procedures, particularly cholecystectomy, biliary and biliary-alimentary anastomoses, pancreatoduodenectomy, liver transplantation and other procedures performed within the hepatoduodenal ligament. This knowledge will help avoid many serious postoperative complications.

wykonywanych podczas zabiegów chirurgicznych w obrębie wątroby i trzustki (48).

Chirurg powinien pamiętać o różnorodności unaczynienia tętniczego w poszczególnych częściach zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych podczas zabiegów, szczególnie takich, jak cholecystektomia, zespolenia żółciowe i żółciowo-pokarmowe, pankreatoduodenektomia, przeszczep wątroby oraz inne zabiegi w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Znajomość tego zagadnienia pozwoli uniknąć wielu poważnych powikłań pooperacyjnych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Vellar ID: The blood supply of the biliary ductal system and its relevance to vasculobiliary injuries following cholecystectomy. Aust NZJ Surg 1999; 69: 816-20.

2. Northover J, Terblanche J: A new look at the arterial blood supply of the bile duct in man and its surgical implications. Br J Surg 1979; 1979; 66: 379-84.

3. Rath AM, Zhang J, Bourdelat D et al.: Arterial vascularisation of the extrahepatic biliary tract.

Surg Radiol Anat 1993; 15: 105-11.

4. Adams DB: The importance of extrahepatic biliary anatomy in preventing complications of laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am 1993; 73: 861-71.

5. Gadacz TR: Anatomy, Embriology, Anomalies, and Physiology of the Gall-bladder and Biliary Ducts. W: Zuidema GD, Yeo ChJ. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Vol III. 5th edition.

WB Saunders Company 2002; 150-52.

6. Michels NA: The hepatic, cystic and retroduodenal arteries and their relations to the biliary ducts: With samples of entire celiacal blood supply. Ann Surg 1992; 215: 203-08.

7. Sarkar AK, Roy TS” Anatomy of the cystic artery arising from the gastroduodenal artery arising from the gastroduodenal artery and its choledochal branch – a case report. J Anat 2000; 197: 503-06.

8. Ding YM, Wang B, Wang WX et al.: New classification of the anatomic variations of cystic artery during laparoscopic cholecystectomy. Word J Gastroenterol 2007; 13(42): 5629-34.

9. Bergamaschi R, Ignjatovic D: More than two structures in Calot’s triangle. A postmortem study.

Surg Endosc 2000; 14(4): 354-57.

10. Chen TH, Shyu JF, Chen CH et al.: Variations of the cystic artery in Chinese adults. Surg Laparosc Endosc Oercutan Tech 200; 10(3): 154-57.

11. Suzuki M, Akaishi S, Rikiyama T et al.: Laparoscopic cholecystectomy. Calot’s triangle, and variations in cystic arterial supply. Surg Endosc 2000; 14(2): 141-44.

12. Saidi H, Karanja TM, Ogengo JA: Wariant anatomy of the cystic artery in adult Kenyans. Clin Anat 2007; 20(8): 943-45.

13. Calot JF: De la Cholecystectomie (Ablation de las Vesicule Biliare). G. Steinheil, ed. Paris, University of Paris: 41.

14. Muirhead WR, O’Leary P: Calot’s triangle: Loose interpretation or respectful accuracy? The American Surgeon 1999; 65: 186-87.

15. Michalewski K: Przypadek odejścia tętnicy pęcherzykowej (arteria cystica) od tętnicy krezkowej górnej. Folia Morphol 1965; 24(4): 401-03.

16. Nowak M: Variation of the cystic artery in man.

Folia Morphol 1977; 36(2): 98.

604

B. Jabłońska

17. Kędzior E, Kuś J: Naczynia krwionośne pęcherzyka żólciowego. Folia Morphol 1965; 24(4): 393-403.

18. Aleksandrowicz R: O segmentach naczyniowych wątroby. Folia Morphol 1964; 23: 29-42.

19. Nowak M: Zmienność unaczynienia tętniczego wątroby u człowieka. Folia Morphol 1966; 25(3): 277-84.

20. Benson E, Page RE: A practical reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries. Br J Surg 1976; 63: 853.

21. Audio E, Franchitto A, Pannarale L et al.: Cholangiocytes and blood supply. Word J Gastroenterol 2006; 12(22): 3546-52.

22. Guni H, Cho A, Tohma T et al.: The blood supply of the hilar bile duct and its relationship to the communicating arcade located between the right and left hepatic arteries. Am J Surg 2006; 192(3): 276-80.

23. Eisedrath DN: Anomalies of the bile ducts and blood vessels as the cause of accidents in biliary surgery. JAMA 1918; 71: 864-67.

24. Kawarada Y, Das BC, Taoka H: Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7(6): 580-86.

25. Osemblak J, Siwek R: The arterial supply of the extrahepatic biliary ducts in newborns and infants.

Folia Morphol 1984; 42(2): 137-43 26. Peri G, Veralli E, Trivellini G: La vascularizzazione del pancreas. Arch It Chir 1969; 95: 287-300.

27. Bertelli E, Di Georgio F, Bertelli L et al.: The arterial blood supply of the pancreas: a review II. The posterior superior pancreaticoduodenals artery. An anatomical and radiological study. Surg Radiol Anat 1996; 18: 1-9.

28. Woodburne RT, Olsen LL: The arteries of the pancreas. Anat Rec 1951; 111: 255-270.

29. Vandamme JP, Van der Schueren G, Bonte J. Vascularisation du pancreas: proposition de nomenclature PNA et angioarchitecture des ilots. CR ASS Anat 1967; 137: 1184-89.

30. Michels NA: The anatomic variations of the arterial pancreaticoduodenal arcades: their import in the regional resection involoving the gall-bladder, bile ducts, liver, pancreas and parts of the small and large intestines. J Intern Coll Surg 1962; 37: 13-40.

31. Parke WW, Michels NA, Ghosh GM: Blood supply of the common bile duct. Surg Gynecol Obstet 1963; 117: 47-55.

32. Shapiro AL, Robilland GL: The arterial supply of the common and hepatic bile ducts with reference to the problem of common duct injury and repair. Surgery 1948; 23: 1-11.

33. Douglass TC, Cutter WW: Arterial blood supply of the common bile duct. Arch Surg 1948; 57: 599-612.

Pracę nadesłano: 29.11.2007 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

34. Northover J, Terblanche J: Bile duct blood supply: its importance in human liver transplantation.

Tranplantation 1978; 26: 67-69.

35. Douglass TC, Lounsbury BF, Cutter WW et al.: An experimental study of healing of the common bile duct. Surg Gynecol Obstet 1950; 91: 301-05.

36. Rains AJH: Biliary obstruction in the region of the porta hepatis. Ann R Coll Surg Engl 1959; 24: 69-100.

37. Cameron GR, Hou CT: An experimental study of stricture of the common bile duct in the guineapig. J Pathol Bacteriol 1962; 83: 265-74.

38. Appleby LH: Indwelling common ducts tubes. I Int Coll Surg 1959; 31: 631-43.

39. Carlson E, Zukoski CF, Campbell J et al.: Morphological, biophysical and biochemical consequences of ligation of the common bile duct in the dog.

Am J Pathol 1977; 86: 301-12.

40. Northover JMA, Williams FD, Terblanche J: The investigation of small vessel anatomy by scaning electron microscopy of resin casts: a description of the technique and examples of its use in the study of the microvasculature of the peritoneum and the bile duct wall. J Anat 1980; 130(1): 43-54.

41. Terblanche J, Allison HF, Northover JMA: An ischaemic basis for biliary strictures. Surgery 1983; 94: 52-57.

42. Hoekstra H, Porte RJ, Tian et al.: Bile salt toxity aggravates cold ischaemic injury of bile ducts after liver transplantations in Mdr2+/- mice. Hepatology 2006; 43(5): 1022-31.

43. Gupta N, Solomon H, Fairchild R et al.: Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic artery injuries. Arch Surg 1998; 133: 176-81.

44. Hart RS, Passi RB, Wall WJ: Long term outcome after repair of major bile duct injury created during laparoscopic cholecystectomy. HPB Surg 2000; 2: 325-32.

45. Johnson SR, Koehler A, Pennington LK et al.: Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Surgery 128; 668-77.

46. Koffron A, Ferrario M, Parsons W et al.: Failed primary management of iatrogenic biliary injury: Incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption. Surgery 2001; 130: 722-31.

47. Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL et al.: Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg 2000; 232: 430-41.

48. Terblanche J, Worthley ChS, Krige JEJ: High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures?

Surgery 1990; 108: 828-34.