Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2005 • TOM 77 • NR 7

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne A. Wysocki, J. Kulawik, M. PoŸniczek: Zrostowa niedro¿noœæ jelit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Bag³aj, J. Czernik, J. £adogórska: Lekki uraz g³owy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja s¹ konieczne w ka¿dym przypadku? Komentarz: B. Mossakowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Matejkowska-Sobaniec, Z. Pasieka, L. Pomorski: Mikrorak brodawkowaty tarczycy w œwietle seryjnych badañ histopatologicznych. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Jackowski, W. Jêdrzejczyk, J. Szeliga, M. Janowski, M. Nowak, P. Drojecki: Ewolucja doœwiadczeñ we wczesnym powtórnym otwarciu jamy brzusznej na przestrzeni pó³ wieku. Komentarz: K. Bielecki . . .

663 672 691 707

Spostrze¿enia kliniczne Z. Kula, M. KaŸmierczak, T. Pietrzak: Przerzut raka ¿o³¹dka do trzustki – opis przypadku. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Dr¹¿kiewicz, W. Byrdy, M. Góral: Zgorzel Fourniera leczona terapi¹ skojarzon¹. Komentarz: K. Bielecki U. Skowroñska-Piekarska, M. Stajgis: Uwolnienie moczowodu z wewn¹trzbrzusznego guza ³¹cznotkankowego (desmoidu) jako metoda ratowania nerki u chorej z polipowatoœci¹ rodzinn¹ jelita grubego. Opis przypadku. Komentarz: A. Borkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

717 724 731

Prace pogl¹dowe J. Sobocki, R. M. Herman: Nowe techniki minimalizacji urazu operacyjnego i opieki oko³ooperacyjnej w zabiegach planowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Simka: TIME – nowoczesna strategia leczenia ran przewlek³ych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

737 748

Varia K. Kobus: W³asne doœwiadczenia w leczeniu rozszczepów wargi, wyrostka zêbodo³owego i podniebienia .

761

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

779

Komunikaty 62. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Czerniak skóry – postêpy w diagnostyce i leczeniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wspó³czesne leczenie miêdzyb³oniaka op³ucnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komunikat I European Academy of Surgical Sciences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 Zjazd TChP Bia³ystok www.62zjazdtchp.com e-mail: info@62zjazdtchp.com

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

786 787 787 788 788


CONTENTS Original papers A. Wysocki, J. Kulawik, M. PoŸniczek: Adhesional small bowel obstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Bag³aj, J. Czernik, J. £adogórska: Minor head injuries in children – are radiological examinations and hospitalization necessary in every case? Commentary: B. Mossakowska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Matejkowska-Sobaniec, Z. Pasieka, L. Pomorski: Papillary microcarcinoma of the thyroid gland in light of consecutive histopathological examinations. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Jackowski, W. Jêdrzejczyk, J. Szeliga, M. Janowski, M. Nowak, P. Drojecki: Early relaparotomy – 50 years of experience evolution. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

663 672 691 707

Case reports Z. Kula, M. KaŸmierczak, T. Pietrzak: Pancreatic metastasis from gastric cancer – case raport. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Dr¹¿kiewicz, W. Byrdy, M. Góral: Multidisciplinary treatment of Fournier’s gangrene. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U. Skowroñska-Piekarska, M. Stajgis: Ureter release from an intraabdominal desmoid tumor as the method of kidney rescue in case of familial adenomatous polyposis patients – case report. Commentary: A. Borkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

717 724 731

Review papers J. Sobocki, R. M. Herman: New techniques used in minimizing surgical injuries and perioperative care during elective surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Simka: TIME – modern strategy of chronic wound management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

737 748

Varia K. Kobus: Own experience in the treatment of clefts of the lip and palate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

761

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

779

495 507 519 546 547 548 548 548

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 663–671

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ZROSTOWA NIEDROŻNOŚĆ JELIT ADHESIONAL SMALL BOWEL OBSTRUCTION

ANDRZEJ WYSOCKI1, JAN KULAWIK2, MAREK POŹNICZEK1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie1 (Department of General Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. A. Wysocki Z Kliniki Chirurgii Endoskopowej II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie2 (Department of Endoscopic Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Pooperacyjne zrosty w jamie otrzewnej są coraz większym problemem zdrowotnym i ekonomicznym. Ich następstwem mogą być niecharakterystyczne bóle brzucha, trudności techniczne podczas ewentualnych ponownych operacji, niepłodność młodych kobiet oraz najpoważniejsze, jakim jest zrostowa niedrożność jelita cienkiego. Celem pracy było określenie jaki wpływ na śmiertelność ma resekcja jelita, wiek i płeć operowanych, oraz jak zmieniał się odsetek zgonów na przestrzeni ostatnich lat. Materiał i metodyka. Przeanalizowano grupę 167 operowanych z powodu niedrożności zrostowej jelita cienkiego w okresie od 1 stycznia 1987 do 30 czerwca 2004 r. w II Katedrze Chirurgii CM UJ w Krakowie. Materiał porównano dla trzech podokresów: 1987-1992, 1993-1998 i 1999 – czerwiec 2004 r. Wyniki. Stwierdzono znamiennie niższą śmiertelność wśród osób, u których operacja polegała na uwolnieniu zrostów w porównaniu z grupą, u której wykonano resekcję jelita. Odsetek zgonów pooperacyjnych znamiennie wzrastał w starszych grupach wiekowych. Śmiertelność mężczyzn była znamiennie wyższa niż u kobiet, pomimo że mężczyźni byli młodsi, co miało cechy znamienności statystycznej. Pomimo wzrostu średniej wieku operowanych, w analizowanych trzech podokresach śmiertelność ulegała wyraźnemu obniżeniu. Wnioski. 1. U chorych operowanych z powodu niedrożności zrostowej konieczność resekcji jelita, płeć męska i podeszły wiek są poważnymi niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi. 2. Wyraźne obniżanie się śmiertelności pooperacyjnej w ostatnich latach można tłumaczyć postępami opieki okołooperacyjnej. Słowa kluczowe: niedrożność zrostowa jelit, zadzierzgnięcie jelit, zrosty wewnątrzotrzewnowe Postoperative peritoneal cavity adhesions continue to be an increasing economical and health problem. Complications include non-characteristic abdominal pain, technical difficulties during eventual future operations, female infertility and most important adhesional small bowel obstruction. Aim of the study was to determine the influence of intestinal resection, patient age and gender on mortality, as well as the percentage of deaths, during the past several years. Material and methods. The study group comprised 167 patients subjected to surgical intervention, due to adhesional small bowel obstruction during the period between January 1-st, 1987 and June 30th, 2004, at the II Department of Surgery, Medical University, Cracow. Patients were divided into three, six-year periods: 1987-1992, 1993-1998, and 1999-2004. Results. We noted a statistically significant lower mortality rate, considering patients subjected to adhesional dissection, in comparison with patients subjected to intestinal resection. The postoperative mortality rate increased with the patients’ age. Male mortality was significantly higher, in comparison with female mortality, in spite of the fact that male patients were younger. In spite of the fact that the average age of operated patients increased, mortality decreased, considering all three, six-year periods.


664

A. Wysocki i wsp.

Conclusions. The necessity of bowel resection, male sex and senility are unfavorable prognostic factors in case of patients operated, due to adhesional bowel obstruction. Decreased postoperative mortality during recent years can be explained by the improvement in postoperative care. Key words: adhesional small bowel obstruction, ileus, strangulation, peritoneal adhesions

Każda operacja w obrębie jamy otrzewnej, podobnie jak toczące się w niej procesy zapalne, powodują powstanie zrostów. Liczniejsze niż przed laty operacje narządów jamy brzusznej wraz z wydłużającą się średnią długością życia powodują, że żyje coraz więcej osób po przebytym niegdyś leczeniu chirurgicznym, którego jednym z następstw są zrosty w jamie otrzewnej. Stwarza to nowe, poważne problemy zdrowotne i ekonomiczne. Należą do nich bóle brzucha, wymagające niekiedy wielokrotnych badań diagnostycznych i hospitalizacji. U młodych kobiet zrosty w podbrzuszu mogą być przyczyną niepłodności. W przypadku kolejnych operacji w jamie brzusznej zrosty w znaczący sposób utrudniają i przedłużają zabieg oraz, ze względu na ewentualne uszkodzenia mogące powstać podczas oddzielania od siebie zrośniętych narządów, zwiększają jego ryzyko. Najpoważniejszym jednak następstwem zrostów jest niedrożność jelit. W wielu krajach Europy i Ameryki Północnej zrosty pooperacyjne wysuwają się na czoło przyczyn mechanicznej niedrożności jelit, co w połączeniu z coraz wyższym wiekiem operowanych sprawia, że jest to problem o narastającym znaczeniu (1-10). Celem pracy było określenie jaki wpływ na śmiertelność ma resekcja jelita, wiek i płeć operowanych z powodu niedrożności zrostowej oraz jak zmieniał się odsetek zgonów na przestrzeni ostatnich lat.

Every operation or inflammation process inside the abdominal cavity can lead towards the development of peritoneal adhesions. Nowadays, surgical interventions are performed more frequently, while the life span is longer, which would explain the higher incidence of peritoneal adhesions, as a result of past surgical procedures. The above-mentioned can lead towards economic and health problems, such as abdominal pain, which requires repeated diagnostic investigations and hospitalizations. Infertility amongst young women might also be caused by peritoneal adhesions. Reoperations of the abdominal cavity can be more complicated and prolonged, due to peritoneal adhesions. Surgical interventions with the separation of adherent organs are riskier, and can also lead towards local visceral lesions. The most significant complication of peritoneal adhesions is small bowel strangulation. In many European and North American countries, postoperative adhesions are the main cause of mechanical bowel obstruction (1-10). The aim of this study was to determine the influence of resection, patient age and gender on mortality amongst subjects who underwent surgery, due to adhesional bowel obstruction. Additionally, we evaluated the mortality changes during the past years. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1 stycznia 1987 do 30 czerwca 2004 r. w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie z powodu niedrożności mechanicznej jelit operowano 669 osób, które przekroczyły 14 r.ż. Większość z nich, bo aż 532, leczono z powodu niedrożności jelita cienkiego. Wśród nich było 307 (57,7%) kobiet oraz 225 (42,3%) mężczyzn. Z powodu niedrożności zrostowej operowano 167 osób. Na tę liczbę złożyło się 91 kobiet (54,5%) o średniej wieku 58,43 lat (SD=18,96) oraz 76 mężczyzn, których średnia wieku wynosiła 53, 29 lat (SD=21,04).

During the period between January 1-st, 1987 and June 30-th, 2004, 669 patients underwent surgery, due to mechanical bowel obstruction at the II Department of General Surgery in Cracow. Most of the above-mentioned (532) were treated for small bowel obstruction. The study group comprised 307 (57.7%) women and 225 (42.3%) men, over the age of 14 years. 167 patients underwent surgery due to small bowel strangulation, attributed to adhesions. There were 91 (54.5%) women, average age amounting to 58.43 (SD=18,96 years), and 76 (45.5%) men, average age amounting to 53.29 (SD=21,04 years).


665

Zrostowa niedrożność jelit

Rozpoznanie niedrożności mechanicznej ustalano na podstawie wywiadów i badania fizykalnego. Szczególną uwagę zwracano na zespół takich objawów, jak falowe bóle brzucha, zatrzymanie wiatrów i stolca, nudności i wymioty oraz wysklepienie powłok brzusznych, obecność blizn pooperacyjnych i przepuklin, a także charakter szmerów jelitowych. Stałym elementem diagnostyki były badania obrazowe, najczęściej przeglądowe zdjęcia RTG brzucha i w ostatnich latach szeroko wykonywane badanie usg. Ostateczne rozpoznanie niedrożności, jej przyczyny i poziomu, ustalano podczas operacji. Wszyscy chorzy byli operowani w trybie doraźnym, po intensywnym przygotowaniu, w którym najistotniejsze było uzupełnienie deficytu płynów. W materiale nie uwzględniono niedrożności, które wystąpiły w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i były powikłaniem planowych, jak i nagłych operacji w jamie brzusznej. Celem prześledzenia zmian śmiertelności zachodzących w czasie, cały badany okres podzielono na trzy sześcioletnie podokresy (ostatni był o 1/2 roku krótszy). WYNIKI Wśród 532 operowanych z powodu niedrożności jelita cienkiego najczęstszą przyczyną było uwięźnięcie przepukliny, które stwierdzono u 313 chorych, czyli 58,8%. Dopiero w dalszej kolejności (167 przypadków, czyli 31,9%) były to zrosty wewnątrzotrzewnowe (w tym jeden chory, u którego doszło do przesznurowania jelita cienkiego pasmem włóknistym biegnącym od uchyłka Meckla do pępka), a następnie w liczbie 52 (10,2%) inne, rzadsze już przyczyny, jak rozsiew nowotworu, zwykle zaciskający światło jelita na wielu poziomach, czy zatkanie kamieniem żółciowym. W grupie niedrożności zrostowych zmarło 21 (12,6%) osób. U 62 (37,1%) operowanych zaszła konieczność odcinkowego wycięcia jelita. Spośród nich zmarło 12 chorych, co stanowi 19,35%. U większości, bo u 105, czyli 62,9%, podczas operacji uwolniono jedynie zrosty otrzewnowe – zmarło 9 chorych, czyli śmiertelność wynosiła 8,6%. Ta różnica śmiertelności była wysoce znamienna (p<0,001) (tab. 1). Pomimo że średnia wieku kobiet była wyższa niż mężczyzn o nieco ponad 5 lat (p<0,1), to liczba zmarłych kobiet była znamiennie niższa niż mężczyzn (p<0,02). Wskaźniki śmiertelno-

Diagnosis was based on history and physical examinations. We paid particular attention to the following clinical symptoms: recurrent abdominal pain, inability to pass stool and flatus, nausea, vomiting, abdominal distension, character of peristaltic sounds, presence of hernias and postoperative scars. Routine elements of diagnosis comprised radiological examinations, such as abdominal X-ray, and the more frequent ultrasound examination (past several years). Finally, the cause and localization of bowel obstruction were determined during surgery. All patients underwent emergency surgery following fluid supplementation. The study material did not consider bowel obstructions, which appeared directly during the postoperative period after other surgical procedures. In order to observe postoperative mortality changes, patients were divided into three, sixyear periods (the last period was half a year shorter). RESULTS 532 patients underwent surgery due to small bowel obstruction. The most frequent cause, being attributed to hernia incarceration, which accounted for 313 (58.8%) patients. Strangulation, due to peritoneal adhesions accounted for 167 (31.9%) patients. One of the above-mentioned patients presented with strangulation symptoms, caused by the adhesion connecting Meckel’s diverticulum with the navel. The other reasons of small bowel obstructions – 52 (10.2%) cases were caused by neoplasm dissemination, which usually closed the intestinal lumen in many places, as well as obstruction attributed to bile stones. There were 21 (12.6%) deaths in the group of adhesional bowel obstruction. Partial bowel resection was necessary in 62 (37.1%) cases, mortality observed in 12 (19.35%) cases. Dissection of the adhesions without bowel resection was performed in 105 (62.9%) cases. In this group there were 9 deaths, the mortality rate amounting to 8.6%. The mortality difference proved statistically significant (p<0.001) (tab. 1). Despite the higher average age of women, in comparison with men (by nearly 5 years; p<0.1), the mortality amongst women was statistically lower (p<0.02). Mortality rates amounted to 9.9% and 15.8%, respectively (tab. 2).


666

A. Wysocki i wsp.

ści wynosiły odpowiednio 9,9% i 15,8% (tab. 2). Liczba pooperacyjnych zgonów mężczyzn, u których zaszła konieczność odcinkowego wycięcia jelita cienkiego, była znamiennie wyższa (p<0,001) niż kobiet, przy odpowiednich odsetkach wynoszących 30 i 14,3. Natomiast w grupie chorych poddanych jedynie uwolnieniu jelita ze zrostów, śmiertelność mężczyzn (10,7%) była nieznamiennie wyższa niż kobiet (6,1%). Zwraca uwagę, że od mieszczącej się między 58 a 59 lat średniej wieku mężczyzn i kobiet poddanych resekcji oraz kobiet, u których nie wycięto odcinka jelita cienkiego, odbiegała wyraźnie średnia wieku mężczyzn (51,2 lat), u których jedynie uwolniono zrosty. Śmiertelność osób do 50 r.ż. wynosiła 5,97% i była znamiennie (p=0,05) niższa niż wśród chorych w przedziale wieku między 51 a 70 rokiem (9,43%), a obie te wartości różniły się znamiennie (p<0,001 i p<0,005) od śmiertelności chorych, którzy przekroczyli 70 lat (25,53%) (tab. 3). W trzech kolejnych sześcioletnich okresach średnia wieku była coraz wyższa; różnica między I a III okresem wynosiła 8,3 lat i była znamienna statystycznie (p<0,02). Przy utrzymującym się na zbliżonym poziomie odsetku re-

Considering the group of patients with segmental bowel resection postoperative mortality amongst men and women was statistically significant (p<0.001). Mortality amounted to 30% and 14.3%, respectively. Considering the group of patients with adhesional dissections, mortality rates between men (10.7%) and women (6.1%) were statistically insignificant. The average age of men treated by means of bowel resection and the average age of women treated with and without bowel resections were almost similar (between 58 and 59 years). However, the average age of men treated without bowel resection was lower, in comparison with others (51.2 years). The mortality rate of patients below the age of 50 years amounted to 5.97%, being statistically lower (p=0.05), in comparison with the mortality of patients between 51 and 70 years (9.43%). Both mortality rates proved statistically lower, in comparison with mortality rates, considering patients over 71 years (25.53%). The statistical significance was p<0.001 and p<0.005, respectively (tab. 3). The average age of patients tends to increase during three, consecutive six-year periods. The difference between the I and III period

Tablela 1. Niedrożność zrostowa (resekcja a śmiertelność) Table 1. Ileus caused by adhesions (resection in relationship to mortality)

Liczba chorych (%) œrednia wieku / number of patients (%) mean age Liczba zgonów / mortality

Z resekcj¹ / Resection kobiety mê¿czyŸni razem 42 20 62 (37,1%) 6 (14,29) ^

6 (30) ^

12 (19,35) *

Bez resekcji / Non-resection kobiety mê¿czyŸni razem 49 56 105 (62,9%) 3 (6,12)

6 (10,71)

9 (8,57) *

* p < 0,001, ^ p < 0,001

Tabela 2. Niedrożność zrostowa (płeć a śmiertelność) Table 2. Ileus caused by adhesion (sex and mortality)

Liczba chorych / number of patients (%) Œrednia wieku / mean age (SD) Liczba zgonów / mortality

Kobiety / Female 91 (54,5) 58,43 (18,96) * 9 (9,89) ^

Mê¿czyŸni / Male 76 (45,5) 53,29 (21,04) * 12 (15,79) ^

Razem / Total 167 56,1 (20,03) 21 (12,57)

* p < 0,1, ^ p < 0,02

Tabela 3. Niedrożność zrostowa (wiek a śmiertelność) Table 3. Ileus caused by adhesions (age and mortality)

Liczba chorych / number of patients Zgony / mortality (%) * p < 0,05, ^ p < 0,001, " p < 0,005

do 50 lat / < 50 years 67 4 (5,97) * ^

51-70 lat / 51-70 years 53 5 (9,43) * "

71 lat i wiêcej / > 71 years 47 12 (25,53) ^ "


667

Zrostowa niedrożność jelit

sekcji jelita (37,5%, 40% i 34%) śmiertelność pooperacyjna obniżyła się nieznamiennie z 14,3% w pierwszym pięcioleciu, przez 13,8% w drugim, do 9,4% w ostatnim (tab. 4).

amounted to 8.3 years, being statistically significant (p<0.02). The ratio of bowel resection during all three periods was very similar (37.5%, 40%, 34%), but postoperative mortali-

Tabela 4. Niedrożność zrostowa (okres a śmiertelność) Table 4. Ileus caused by adhesions (period and mortality)

Liczba chorych (w tym % mê¿czyzn) / number of patients (% of male sex) Œrednia wieku (SD) / mean age (SD) Liczba resekcji jelita / bowel resection (%) Liczba zgonów / mortality (%)

I (87 – 92) 49 (49)

II (93 – 98) 65 (46)

III (99 – 04) 53 (41)

51,4 (19,55) * ^ 18 (37) 7 (14,3)

56,6 (20,55) * " 26 (40) 9 (13,9)

59,7 (19,33) ^ " 18 (34) 5 (9,4)

* p = 0,085, ^ p < 0,02, " p = 0,199

OMÓWIENIE W następstwie niewielkich nawet obrażeń mesothelium gromadzi się w jamie otrzewnej włóknik, którego zrąb podlega równocześnie procesom fibrynolizy. W tym samym czasie szybko postępuje proces naprawy śródbłonka pokrywającego ubytek od brzegów, jak i z zachowanych jego wysp. W razie szybkiego naprawienia ubytku, procesy fibrynolityczne mogą doprowadzić do zupełnego zniknięcia wewnątrzotrzewnowych depozytów włóknika, dzięki czemu zrosty powstaną w minimalnym zakresie. Wtedy jednak, gdy uszkodzenia są rozleglejsze lub przedłuża się działanie czynnika szkodliwego, czas odbudowy wydłuża się, następuje organizacja włóknika i nowopowstała tkanka łączy uszkodzone miejsca. W ten sposób narządy jamy brzusznej w trwały sposób zrastają się między sobą i/lub z bliznami w otrzewnej ściennej (5, 11-14). 93-97% spotykanych u dorosłych zrostów w jamie brzusznej jest następstwem przebytego zabiegu (1, 5, 7, 8, 15). Przy niewielkim nawet urazie, takim jak dotykanie i pociąganie trzewi, preparowanie, osuszanie, czy nawet płukanie, następuje różnie rozległe uszkodzenie błony surowiczej. Na jego rozmiary wpływa także zakażenie poprzedzające operację lub rozwijające się w przebiegu pooperacyjnym, uszkodzenia chemiczne, odczyn alergiczny, niedokrwienie, jak również ciała obce, np. w postaci nici chirurgicznych, cząsteczek talku lub skrobii pochodzących z uszkodzonych rękawiczek chirurgicznych (5, 11, 16, 17, 18). Zrosty mogą prezentować się w postaci pojedynczej taśmy, wielu pasm lub licznych sze-

ty decreased from 14.3% during the I period, through 13.8% during the II period to 9.4%-III period (tab. 4). DISCUSSION As a result of insignificant injuries of the mesothelium, fibrin accumulates in the peritoneal cavity. At the same time it is degraded during the process of fibrinolysis and during the repair of the mesothelium. The tissue defect can be covered from the margin and also from the existing mesothelial isles. When the tissue defect is quickly repaired fibrin degradation processes can lead towards the disappearance of intraperitoneal fibrin deposits and therefore, peritoneal adhesions will be minimal. When the tissue defect is larger or the effect of harmful factors is prolonged the rebuilding period is extended. The above-mentioned is followed by fibrin organization and new tissue connects with the damaged places. The viscera is attached, one to another or to the parietal peritoneum (5, 11-14). Nearly 93-95% of peritoneal adhesions occur as a result of previous operations (1, 5, 7, 8, 15). Microscopic injuries of the viscera, such as palpation, dissection, drying or lavage cause different mesothelial damage. Other important factors, such as pre- or postoperative peritoneal infections, chemical injuries, allergic reactions, ischemia and foreign bodies (surgical suture and talcum or starch particles which come from surgical gloves) can affect the extent of the injuries (5, 11, 16, 17, 18). Adhesions can exist as a singular strip, many strips or numerous wide membranes of diffe-


668

A. Wysocki i wsp.

rokich błon o różnej gęstości. Najczęściej znajdują się one w obszarze przebytej operacji, w tym w sąsiedztwie blizny w powłokach, do której mogą być przyrośnięte ruchome struktury, jak sieć większa i jelita, lub też narządy usytuowane blisko powłok brzusznych, czyli wątroba lub przednia ściana żołądka (7, 13, 17). Zrosty wywołujące niedrożność spajają jelito cienkie z otrzewną ścienną, inną pętlą jelitową lub krezką. Podkreślić należy, że ze względu na znaczący udział czynnika zapalnego, wczesne (do 30 dni) niedrożności pooperacyjne są całkowicie odmiennym zagadnieniem (19-22). Znacznie rzadziej spotyka się rozleglejsze zrosty po przebytych stanach zapalnych, głównie pęcherzyka żółciowego, narządu rodnego, wyrostka robaczkowego lub rzadziej trzustki, uchyłków jelita grubego, czy też innych narządów (5, 23). U dorosłych rzadko napotyka się wrodzone zrosty, jak to ma miejsce w przypadku pasma łącznotkankowego, będącego pozostałością przewodu pępkowo-jelitowego (24, 25). W naszym materiale z niedrożnością spowodowaną tego rodzaju zrostem spotkaliśmy się tylko u jednego chorego. Pooperacyjnym zrostom wewnątrzotrzewnowym poświęca się coraz więcej uwagi. Podejmowane są liczne badania nad mechanizmami ich powstawania, epidemiologią klinicznych następstw zrostów oraz ich wymiarem ekonomicznym. Przykładem, jak wysokie są to koszty, mogą być wydatki poniesione w ciągu roku w Szwecji na leczenie chorych, nieraz wielokrotnie hospitalizowanych z powodu zrostowej niedrożności jelit lub jej podejrzenia. Wynosiły one 13 mln dolarów. Będą one jeszcze wyższe, jeśli policzy się wydatki związane z dłuższym czasem operacji, a co jeszcze ważniejsze, z większą liczbą pooperacyjnych powikłań u osób, u których zrosty utrudniają przebieg kolejnego zabiegu w jamie brzusznej, mogąc być przyczyną śródoperacyjnych uszkodzeń trzewi. Dodać też należy społeczne i ekonomiczne obciążenia wynikające z niepłodności wywołanej zrostami w miednicy mniejszej (1-5, 7-10, 26). W Polsce zrosty w jamie otrzewnej są drugą co do częstości przyczyną niedrożności mechanicznej jelit, ustępując uwięźnięciu przepukliny (27, 28). Wśród operowanych przez nas chorych zrosty w jamie brzusznej powodowały co trzecią niedrożność mechaniczną jelita cienkiego, a średnia wieku tych chorych była znacząco niższa od pozostałych grup. Warto przy tym

rent density. Adhesions are usually localized in the postoperative areas, particularly in the vicinity of scars, where movable organs such as the omentum, bowel loops, liver or the anterior wall of the stomach can be accreted (7, 13, 17). Adhesions, which cause obstruction, connect the bowel loop with the parietal peritoneum, another bowel loop or with the mesentery. It should be emphasized that early postoperative bowel obstructions (to 30 days) pose an entirely different problem, due to the significant role of inflammatory reactions (19-22). Extensive adhesions after previous peritoneal inflammation processes are rarely observed. The most common processes include cholecystitis, pelvic inflammatory disease, appendicitis or more rarely pancreatitis, diverticulitis and inflammatory processes of other organs (5, 23). Congenital adhesions amongst adults are rarely noted. Sometimes the strip of connective tissue can be found as a remnant of the omphalomesenteric duct (24, 25). The abovementioned was observed in one patient, considering our study group. Nowadays, surgeons pay more attention to postoperative adhesions. They undertake investigations, considering mechanisms of their development, epidemiology, long-term effects and economic costs. In Sweden, the government spent 13 mln dollars on the treatment of patients with adhesional bowel obstruction or its suspicion. Costs would increase if we added expenses related to the longer duration of the operation, and larger number of postoperative complications, such as visceral injuries. The costs associated with treatment of infertility caused by adhesions in the small pelvis are also very important (1, 3-5, 7-10, 26). In Poland, adhesions are the second cause of bowel obstruction after incarcerated hernias (27, 28). Every third bowel obstruction was caused by adhesions, and the average age of these patients was significantly lower, in comparison to other groups. In Poland, the incidence of adhesional bowel obstruction remained the same from the forties to the nineties of the past century (29). Meanwhile, in the USA and Western Europe adhesional bowel obstructions are more common, and according to recent reports their incidence accounts for 70% of all mechanical obstructions (2, 6, 8, 15, 23, 24). Most bowel obstructions are caused by adhesions of the lower part of the abdominal ca-


Zrostowa niedrożność jelit

zwrócić uwagę, że w Polsce od lat czterdziestych do dziewięćdziesiątych minionego wieku nie spostrzegliśmy wyraźnych zmian częstości występowania tego rodzaju niedrożności (29). Tymczasem w USA i w krajach zachodniej Europy niedrożność jelita cienkiego spowodowana zrostami jest coraz częstsza, a według niektórych nowszych opracowań przekracza 70% wszystkich przypadków mechanicznej niedrożności jelit (2, 6, 8, 15, 23, 24). Szczególnie wiele zrostowych niedrożności jelit zdarza się po operacjach w dolnym poziomie jamy brzusznej, a więc głównie po resekcjach jelita grubego, operacjach narządu rodnego i wycięciu wyrostka robaczkowego (5, 8, 26, 30-36). Ta ostatnia przyczyna zrostów, ze względu na wielką liczbę operacji, wymaga dodatkowego komentarza. Spostrzeżenie, że po usunięciu niezmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego, ryzyko niedrożności zrostowej jest szczególnie duże, skłaniać powinno do wyważonego kwalifikowania do operacji osób, u których podejrzewa się zapalenie wyrostka. Każde jednak otwarcie jamy otrzewnej, nawet w bardzo ograniczonym zakresie, jak to ma miejsce podczas operacji przepukliny pachwinowej, tak metodami „otwartymi” jak i laparoskopowo, może być przyczyną zrostów, potencjalnie zagrażających niedrożnością jelit (8, 10). Całkowita śmiertelność w niedrożności zrostowej jest oceniana na 5 do 28% (2, 27). W naszym materiale wynosiła ona 12,6%. Znamienny wpływ na śmiertelność miał fakt resekcji jelita. Wśród chorych, u których zaszła taka konieczność, odsetek zgonów pooperacyjnych wynoszący blisko 20% był dwukrotnie wyższy w porównaniu z chorymi, u których operacja polegała jedynie na uwolnieniu zrostów. Jest to w pełni zgodne z wieloma opracowaniami wskazującymi, że wycięcie jelita jest istotnym negatywnym czynnikiem rokowniczym. W naszym materiale zwraca uwagę wysoki odsetek resekcji jelita wynoszący 37%; utrzymywał się on przez cały czas na podobnym poziomie. Wartość ta jest wyższa od zwykle podawanych w piśmiennictwie (2, 27). Jest to najpewniej rezultat przyjętej przez nas ostrożnej kwalifikacji do zabiegu. Nasze obserwacje wskazują, że jednym z negatywnych czynników rokowniczych w niedrożności zrostowej jest płeć męska i to mimo, że średnia wieku operowanych mężczyzn była niższa niż kobiet. Na ogół w piśmiennictwie płeć nie jest uważana za istotny czynnik ryzy-

669

vity. They occur after operations, such as large bowel resections, gynecological procedures and appendectomy (5, 8, 26, 30-36). The last cause of strangulation mentioned requires an additional commentary. An unnecessary appendectomy leads towards the development of adhesions, thus, patients should be carefully qualified towards these operations. Every laparotomy can cause adhesions and adhesional obstruction, even if performed in a very limited range, such as during inguinal hernioplasty by means of open techniques, as well as laparoscopic methods (8, 10). Mortality caused by adhesional bowel obstruction ranges between 5% and 28% (in our material – 12.6%). Bowel resection has significant impact upon mortality. Amongst patients who underwent surgery by means of bowel resection the percentage of postoperative death amounted to 20%, being twice higher, in comparison with patients who were only treated by means of dissection of the adhesions. Our study results are consistent with other reports and it is obvious that the necessity of bowel resection is an unfavourable prognostic factor. In our material the ratio of bowel resections amounted to 37% and remained constant. This number is higher, in comparison with literature data (2, 27). This is probably the result of our careful planning of the surgical treatment. Our study points to the male gender, as a negative prognostic factor in case of adhesional bowel obstruction. It is also important that the average age of operated men was lower than the average age of women. According to literature data, gender isn’t considered to be an important factor of death amongst patients who were treated for acute surgical diseases. However, the Mannheim Peritonitis Index evolved to estimate the risk of death in peritonitis, mentioning female sex as one of risk factors (37). Patient age was the following unfavorable prognostic factor, since there were four times more deaths in the group of patients over 70 years of age. This result being similar to other reports (2). In our study, during the past 18 years the mortality rate decreased by nearly 30%, despite the unchanging number of patients who were treated by means of bowel resection and the increase in patients age. In our opinion, this was possible due to the improvement in intensive postoperative medical care, which enabled rather safe surgery in most seriously diseased patients.


670

A. Wysocki i wsp.

ka zgonu osób leczonych z powodu ostrych chirurgicznych chorób jamy brzusznej, jednak należy zwrócić uwagę, że oceny te powstały głównie na podstawie obserwacji chorych na zapalenie otrzewnej. Jednak w skali Mannheim Peritonitis Index, opracowanej dla oceny zagrożenia zgonem w zapaleniu otrzewnej, zwrócono uwagę na ten element wymieniając płeć żeńską, jako jeden z czynników ryzyka zgonu (37). Niekorzystnym elementem rokowniczym był też podeszły wiek chorych, gdyż śmiertelność osób w wieku 70 i więcej lat była czterokrotnie większa niż wśród młodszych osób, co pozostaje w zgodzie z danymi z piśmiennictwa (2). Według naszych spostrzeżeń, w ostatnich 18 latach, pomimo nie zmieniającego się odsetka resekcji jelita i coraz wyższego wieku operowanych, nastąpił spadek śmiertelności o około jedną trzecią. Przypuszczamy, że było to w dużej mierze możliwe dzięki doskonaleniu intensywnej opieki pooperacyjnej, zwiększającej możliwości wyleczenia najciężej chorych. Zrostowa niedrożność jelit, oraz inne negatywne następstwa pooperacyjnych zrostów otrzewnowych, stały się bodźcem do intensyfikacji badań nad zapobieganiem ich powstawaniu. Zawiodły próby zapobiegania za pomocą glikokortykoidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, heparyny, środków nasilających fibrynolizę, dootrzewnowego podawania wielkocząsteczkowego dekstranu czy poliwinylopyrolidonu (14). Dopiero ostatnie lata przyniosły nowe możliwości. Obecnie znaczną wartość przypisuje się laparoskopowej technice chirurgicznej. Pozwala ona na delikatne obchodzenie się z tkankami i doskonałą hemostazę, co przekłada się na mniejszą liczbę zrostów pooperacyjnych w porównaniu z „otwartymi” zabiegami (14, 38, 39). Wreszcie bardzo interesująca jest możliwość redukowania liczby zrostów dzięki pokrywaniu trzewi ulegającą biodegradacji folią, w skład której wchodzi karboksymetyloceluloza i kwas hialuronowy (5, 14, 18, 40, 41).

Adhesional bowel obstruction and other negative effects of postoperative peritoneal adhesions contributed to the intensive development of research concerning the prevention of adhesions. All prevention attempts, such as glycocorticosteroids, NSAIDs, heparins, factors which intensify fibrinolysis, high molecular weight dextran or polyvinylpyrrolidine have failed (14). Recent years rendered new opportunities. Nowadays, laparoscopic operations lead towards a decrease in the number of adhesions, in comparison to open techniques (14, 38, 39). Laparoscopic operations are minimally invasive and enable to maintain proper hemostasis. Finally, it is very important that we can use biodegradable foil made with carboxymathyl cellulose and hyaluronic acid to cover the viscera, which reduces the possibility of forming adhesions (5, 14, 18, 40, 41). CONCLUSIONS 1. The necessity of bowel resection, male sex and senility are unfavorable prognostic factors in case of patients operated, due to adhesional bowel obstruction. 2. Decreased postoperative mortality during recent years can be explained by the improvement in postoperative care.

WNIOSKI 1. U chorych operowanych z powodu niedrożności zrostowej konieczność resekcji jelita, płeć męska i podeszły wiek są poważnymi niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi. 2. Wyraźne obniżanie się śmiertelności pooperacyjnej w ostatnich latach można tłumaczyć postępami opieki okołooperacyjnej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ellis H, Moran BJ, Thompson JN i wsp.: Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study. Lancet 1999; 353: 1476-80. 2. Fevang BT, Fevang J, Stangeland L i wsp.: Complications and death after surgical treatment of small bowel obstruction: A 35-year institutional experience. Ann Surg 2000; 231: 529-37.

3. Ivarsson ML, Holmdahl L, Franzen G i wsp.: Cost of bowel obstruction resulting from adhesions. Eur J Surg 1997; 163: 679-84. 4. Kossi JA, Salminen PT, Laato MK: Surgical workload and cost of postoperative adhesion-related intestinal obstruction: importance of previous surgery. World J Surg 2004; 28: 666-70.


Zrostowa niedrożność jelit

5. Liakakos T, Thomakos N, Fine PM i wsp.: Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management. Dig Surg 2001; 18: 260-73. 6. Landercasper J, Cogbill TH, Merry WH i wsp.: Long-term outcome after hospitalization for smallbowel obstruction. Arch Surg 1993; 128: 765-71. 7. Menzies D, Ellis H: Intestinal obstruction from adhesions – how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 60-63. 8. Miller G, Boman J, Shrier I i wsp.: Natural history of patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2000; 87: 1240-47. 9. Vrijland WW, Jeekel J, Van Geldorp HJ i wsp.: Abdominal adhesions: intestinal obstruction, pain, and infertility. Surg Endosc 2003; 17: 1017-22. 10. Wilson MS, Hawkswell J, McCloy RF: Natural history of adhesional small bowel obstruction: counting the cost. Br J Surg 1998; 85: 1294-98. 11. Holmdahl L: Mechanisms of adhesion development and effects on wound healing. Eur J Surg 1997; 579: 7-9. 12. Ivarsson ML, Falk P, Holmdahl L: Response of visceral peritoneum to abdominal surgery. Br J Surg 2001; 88: 148-51. 13. Swank DJ, Hop WC, Jeekel J: Reduction, regrowth, and de novo formation of abdominal adhesions after laparoscopic adhesiolysis: a prospective analysis. Dig Surg 2004; 21: 66-71. 14. Thompson J: Pathogenesis and prevention of adhesion formation. Dig Surg 1998; 15: 153-57. 15. Miller G, Boman J, Shrier I i wsp.: Etiology of small bowel obstruction. Am J Surg 2000; 180: 33-36. 16. Duron JJ, Ellian N, Olivier O: Post-operative peritoneal adhesions and foreign bodies. Eur J Surg 1997; Suppl 579: 15-16. 17. Luijendijk RW, de Lange DC, Wauters CC i wsp.: Foreign material in postoperative adhesions. Ann Surg 1996; 223: 242-48. 18. Reijnen MM, Bleichrodt RP, van Goor H: Pathophysiology of intra-abdominal adhesion and abscess formation, and the effect of hyaluronan. Br J Surg 2003; 90: 533-41. 19. Holte K, Kehlet H: Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg 2000; 87: 1480-93. 20. Luckey A, Livingston E, Tache Y: Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg 2003; 138: 206-14. 21. Pickleman J, Lee R: The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg 1989; 210: 216-19. 22. Sajja SB, Schein M: Early postoperative small bowel obstruction. Br J Surg 2004; 91; 683-91. 23. Mucha P: Small intestinal obstruction. Surg Clin North Am 1987; 67: 597-620. 24. Davis SE, Sperling L: Obstruction of the small intestine. Arch Surg 1969; 99: 424-26. 25. Neidlinger NA, Madan AK, Wright MJ: Meckel’s diverticulum causing cecal volvulus. Am Surg 2001; 67: 41-43. Pracę nadesłano: 28.02.2005 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

671

26. Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, Kuijpers JH i wsp.: Small bowel obstruction after total or subtotal colectomy: a 10-year retrospective review. Br J Surg 1998; 85: 1242-45. 27. Cichoń S, Brzeziński M, Orlicki P i wsp.: Niedrożność mechaniczna jelit w materiale III Kliniki Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum UJ. Przegl Lek 1997; 54: 154-57. 28. Wysocki A, Krzywoń J: Przyczyny niedrożności mechanicznej jelit. Przegl Lek 2001; 58: 507-08. 29. Wysocki A, Panek J, Krzywoń J: Przyczyny ostrych chirurgicznych chorób jamy brzusznej i wiek chorych w ostatnich 60 latach. Pol Przegl Chir 1999; 71: 368-76. 30. Al-Took S, Platt R, Tulandi T: Adhesion-related small-bowel obstruction after gynecologic operations. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 313-15. 31. Andersson RE: Small bowel obstruction after appendectomy. Br J Surg 2001; 88: 1387-91. 32. Beck DE, Opelka FG, Bailey HR i wsp.: Incidence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgery. Dis Colon Rectum 1999; 42: 241-48. 33. Edna TH, Bjerkeset T: Small bowel obstruction in patients previously operated on for colorectal cancer. Eur J Surg 1998; 164: 587-92. 34. Parker MC, Ellis H, Moran BJ i wsp.: Postoperative adhesions: ten-year follow-up of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery. Dis Colon Rectum 2001; 44: 822-30. 35. Thompson JN, Ellis H, Parker MC i wsp.: Surgical impact of adhesions following surgery in the upper abdomen. Br J Surg 1999; 86: 418-19. 36. Tingstedt B, Johansson J, Nehez L i wsp.: Late abdominal complains after appendectomy – readmissions during long – term follow-up. Dig Surg 2004; 21: 23-27. 37. Billing A, Frohlich D, Schildberg FW: Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Peritonitis Study Group. Br J Surg 1994; 81: 209-13. 38. Polymeneas G, Theodosopoulos T, Stamatiadis A i wsp.: A comparative study of postoperative adhesion formation after laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc 2001; 15: 41-43. 39. Schafer M, Krahenbuhl L, Buchler MW: Comparison of adhesion formation in open and laparoscopic surgery. Dig Surg 1998; 15,148-52. 40. Becker JM, Dayton MT, Fazio VW i wsp.: Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, double-blind multicenter study. J Am Coll Surg 1996; 183: 297306. 41. Kudo FA, Nishibe T, Miyazaki K i wsp.: Use of bioresorbable membrane to prevent postoperative small bowel obstruction in transabdominal aortic aneurysm surgery. Surg Today 2004; 34: 64851.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 672–690

LEKKI URAZ GŁOWY U DZIECI – CZY BADANIE RADIOLOGICZNE I HOSPITALIZACJA SĄ KONIECZNE W KAŻDYM PRZYPADKU? MINOR HEAD INJURIES IN CHILDREN – ARE RADIOLOGICAL EXAMINATIONS AND HOSPITALIZATION NECESSARY IN EVERY CASE?

MACIEJ BAGŁAJ, JERZY CZERNIK, JOLANTA ŁADOGÓRSKA Z Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu (Department of Pediatric Surgery and Urology, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Czernik

Celem pracy było podjęcie retrospektywnej analizy postępowania diagnostycznego i leczniczego u dzieci z lekkim urazem głowy i próba określenia czy w warunkach ambulatorium ostrodyżurowego oddziału chirurgii dziecięcej istnieją przesłanki do precyzyjnego ustalenia wskazań do wykonania badania radiologicznego czaszki oraz do obserwacji pacjenta w warunkach szpitalnych. Materiał i metodyka. Analizą objęto wszystkie dzieci, które zgłosiły się w trybie ostrodyżurowym w latach 1999-2003 z powodu izolowanego urazu głowy doznanego w dniu przyjęcia. Szczegółowej ocenie poddano pacjentów w wieku 2-18 lat, u których ustalono rozpoznanie lekkiego urazu głowy. Jako kryterium lekkiego urazu głowy przyjęto prawidłowy stan neurologiczny określony na 15 pkt w skali Glasgow we wstępnym badaniu klinicznym. Na podstawie dokumentacji medycznej poddano analizie okoliczności urazu, objawy przedmiotowe i podmiotowe, sposób postępowania diagnostycznego i leczniczego oraz jego wyniki. Wyniki. Lekki uraz głowy stwierdzono u 1416 dzieci. 632 pacjentów zostało przyjętych do szpitala, natomiast u 784 dzieci odstąpiono od hospitalizacji i zostały one poddane obserwacji przez opiekunów w domu. U 25,4% dzieci z pierwszej grupy odnotowano pourazową utratę przytomności, nudności lub wymioty u 65,5%, niepamięć wsteczną u 20,9%. Badanie radiologiczne wykonano w tej grupie u 74% dzieci, a złamanie kości pokrywy czaszki stwierdzono u 34 (5%) dzieci. W grupie pacjentów poddanych obserwacji w warunkach domowych, nudności lub wymioty stwierdzono u 70,6%, niepamięć wsteczną w 20,6%, natomiast u żadnego z dzieci nie odnotowano utraty przytomności. Badanie radiologiczne wykonano u 57% pacjentów w tej grupie i wykazało ono złamanie linijne czaszki w jednym przypadku oraz złamanie kości nosowej u 6 dzieci. U żadnego z 1416 dzieci nie stwierdzono pogorszenia stanu ogólnego i wystąpienia patologicznych objawów neurologicznych w trakcie obserwacji szpitalnej lub w domu. Wszystkie dzieci zostały wypisane w stanie ogólnym dobrym. Żaden z pacjentów nie zgłosił się ponownie z powodu pogorszenia stanu ogólnego. Wnioski. Hospitalizacja dziecka z lekkim urazem głowy, u którego stwierdza się kliniczne objawy wstrząśnienia mózgu, wydaje się najbezpieczniejszą opcją postępowania terapeutycznego. Dla dzieci z minimalnymi następstwami urazu głowy, bez następowej utraty przytomności, obserwacja szpitalna, jak i obserwacja w warunkach domowych, wydają się być równorzędnymi opcjami postępowania. Rola badania radiologicznego u dziecka z lekkim urazem głowy wydaje się być ograniczona. Słowa kluczowe: uraz głowy, dzieci, badania radiologiczne Aim of the study was to retrospectively analyse the diagnostic and clinical management of children with minor head injuries. Additionally, establish whether at an emergency department, it was possible to determine the precise indication for radiological examinations of the skull and the necessity of keeping the patient under observation at the hospital. Material and methods. Analysis comprised all children examined at the Department of Pediatric Surgery and Urology, Medical University in Wrocław during the period between 1999-2003 with isolated head injuries. Detailed analysis covered patients aged between 2-18 years, diagnosed with minor head


Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne?

673

injuries sustained on the day of admission. Head injuries were qualified as minor when the patient presented with a normal neurological condition determined by 15 points on the Glasgow Coma Scale (GSC), during preliminary clinical examination upon admission. Previous medical history, the circumstances of the traumatic event, clinical signs and symptoms, results of diagnostic studies, clinical management and final outcome were reviewed. Results. Minor head injuries were diagnosed in 1416 children. 632 patients were admitted to the hospital. 784 children were discharged from the emergency department and observed by their parents at home. In 25.4% of children from the 1st group postraumatic loss of consciousness was noted, nausea or vomiting being present in 65.5%, and amnesia in 20.9%. 74% of the children from this group were subject to skull X-rays, and fractures were diagnosed in 34 (5%). Considering the group of outpatient children, 70.6% suffered from nausea or vomiting, while amnesia was noted in 20.6%. There were no cases of loss of consciousness. Radiological examinations performed in 57% of patients disclosed one case of linear skull fracture and 6 cases of nasal fractures. During the course of the observation, neither at the hospital nor at home none of the children suffered deterioration of the general condition or developed pathological neurological symptoms. All children were discharged from the hospital in good condition. None of the patients returned to the emergency department, due to general condition deterioration. Conclusions. Hospitalization seems to be the best option of clinical management considering patients with concussion following minor head trauma. In case of minor head injuries without loss of consciousness, hospital observation and home surveillance by caregiveres seem to be equal options. The value of radiological examinations in children with minor head injuries seems to be fairly limited. Key words: minor head injury, children, X-ray examinations

Urazy głowy u dzieci, izolowane lub skojarzone z obrażeniami innych narządów, są jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji ostrodyżurowych na oddziałach chirurgicznych. Następstwa urazu głowy u dziecka mogą obejmować szerokie spektrum zmian patologicznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. U większości dzieci zgłaszających się na oddziały chirurgii dziecięcej rozpoznawane są lekkie urazy głowy, którym najczęściej towarzyszą objawy wstrząśnienia mózgu o różnym stopniu nasilenia, bez patologicznych objawów neurologicznych. O ile w ciężkich czy umiarkowanych urazach czaszkowo-mózgowych konieczność specjalistycznego postępowania diagnostycznego i leczenia w warunkach oddziału chirurgii lub neurochirurgii dziecięcej jest bezdyskusyjna, to sposób postępowania w przypadkach lekkich urazów głowy u dzieci nie jest tak jednoznacznie ustalony (1, 2, 3). Różnice opinii wśród chirurgów i neurochirurgów dziecięcych dotyczą przede wszystkim roli badania radiologicznego i tomografii komputerowej głowy, jak i konieczności hospitalizacji dzieci prezentujących minimalne lub łagodne następstwa urazu głowy. Wielu autorów publikacji dotyczących tego zagadnienia, oprócz czysto klinicznych aspektów lekkich urazów głowy, podejmuje także dyskusję nad aspektami ekonomicznymi okre-

Pediatric head injuries, isolated or associated with other organ trauma, account for one of the most common reasons for emergency hospitalization in pediatric surgical departments. The sequelae of a child’s head injury may include a vast array of pathological changes in the central nervous system. Most patients admitted to the surgical department are diagnosed with minor head injuries, accompanied by variable symptoms of concussion, and do not carry any pathological neurological symptoms. Major and moderate skull and brain injuries require special diagnostic procedures but the course of action in relation to minor head injuries is not so unequivocal (1, 2, 3). The main area of differences between pediatric surgeons and neurosurgeons lie in the role of radiological examinations and computer-assisted tomography, and the necessity of hospital treatment of children diagnosed with minimal or mild head injuries. Many authors, apart from the purely clinical aspects of such minor head injuries, do take into consideration the economical discussion in regards to given procedures for the group of patients (4, 5). Standard procedures in many pediatric surgical departments in Poland cover radiological examinations of the skull and short-term hospital observation for the vast majority of children with minor head injuries.


674

M. Bagłaj i wsp.

ślonych strategii postępowania w tej grupie pacjentów (4, 5). Na wielu oddziałach chirurgii dziecięcej w Polsce powszechnie przyjęte jest wykonywanie badania radiologicznego czaszki oraz krótkotrwała obserwacja w warunkach szpitalnych u zdecydowanej większości dzieci z lekkim urazem głowy. Taki sposób postępowania nie wynika z ogólnie przyjętego algorytmu, lecz raczej z tradycyjnego podejścia do pacjenta z urazem głowy, uwarunkowanego czynnikami medycznymi, prawnymi, brakiem powszechnej dostępności do badań tomograficznych, jak i czynnikami socjoekonomicznymi (6, 7, 8). Celem pracy było podjęcie retrospektywnej analizy postępowania diagnostycznego i leczniczego u dzieci z lekkim urazem głowy konsultowanych i leczonych w ośrodku chirurgii dziecięcej. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy podjęli próbę określenia czy w warunkach ambulatorium ostrodyżurowego oddziału chirurgii dziecięcej istnieją przesłanki do precyzyjnego ustalenia wskazań do wykonania badania radiologicznego czaszki oraz do obserwacji pacjenta w warunkach szpitalnych. MATERIAŁ I METODYKA W pierwszej fazie badań analizie poddano dokumentację medyczną (kartoteki ambulatorium ostrodyżurowego) wszystkich dzieci zgłaszających się z powodu ostrego urazu głowy do ambulatorium Kliniki Chirurgii Dziecięcej AM we Wrocławiu w latach 1999-2003. Dokładna ocena odnotowanych wyników badania podmiotowego oraz przedmiotowego pozwoliła na wyodrębnienie grupy dzieci w wieku od 2 do 18 lat z izolowanym urazem głowy doznanym w dniu zgłoszenia się na ostry dyżur, bez obciążającego wywiadu chorobowego, dotyczącego zwłaszcza schorzeń neurologicznych, a których stan neurologiczny oceniono na 15 pkt według skali Glasgow w ramach wstępnego badania klinicznego. Pacjenci ci stali się zasadniczym przedmiotem dalszej oceny w ramach podjętych badań. W zależności od podjętego sposobu postępowania leczniczego zostali oni podzieleni na dwie grupy. Do grupy I zaliczono dzieci, które po badaniu klinicznym lub/i radiologicznym zostały zabrane przez opiekunów i poddane obserwacji w warunkach domowych. Grupę II stanowiły dzieci hospitalizowane w klinice. Należy podkreślić, że w zdecydowanej większości przypadków urazu głowy decyzję o wyborze odpowiedniego sposobu postępowania

Such course of action is not a consequence of the commonly accepted algorithm, more a traditional approach to the patient with head injuries. This is conditioned by various medical and law conditions and limitations in the access to computer- assisted tomography and social-economic conditions (6, 7, 8). The aim of this study was to retrospectively analyse the diagnosis and clinical management of children with minor head injuries that were consulted and treated at the pediatric surgical department. Based on the obtained results, the authors tried to determine whether at the pediatric emergency department, it was possible to determine the indications for skull radiological examinations and hospital admission. MATERIAL AND METHODS The first part of this study consisted in the detailed analysis of medical files (patients’ charts from the emergency department). It was performed in case of all children admitted to the Department of Pediatric Surgery in Wroclaw, during the period between 19992003. Precise assessment of the clinical examination enabled to separate the group of children, aged between 2-18 years with isolated head injuries, sustained earlier on the same day and without relevant past medical history. This particularly concerned patients, whose neurological condition amounted to 15 points on the Glasgow Coma Scale (GSC), during the initial clinical examination. These patients were the essential subjects for further study assessment. Depending on management procedures they were divided into two separate groups. Group I comprised children who were sent home and subject to observation by their parents or caregivers after clinical and/or radiological examinations. Group II comprised children who were admitted to the hospital. Please note that the decision regarding the course of action was in the hands of pediatric surgeons with at least a 1st degree specialisation. When the preliminary examination was performed by a physician without a specialisation or by a resident doctor, the decision concerning hospitalisation was undertaken by the supervising surgeon with a 2nd degree specialisation. It was possible to admit to the hospital a child with minor head injuries when a tra-


Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne?

podejmował chirurg dziecięcy, z co najmniej I stopniem specjalizacji. Natomiast, gdy dziecko było badane wstępnie przez lekarza bez specjalizacji lub rezydenta, decyzję o odstąpieniu od hospitalizacji podejmował w każdym takim przypadku kierownik dyżuru z II stopniem specjalizacji. Możliwe było natomiast przyjęcie do kliniki dziecka z lekkim urazem głowy, jeżeli lekarz szkolący się, pełniąc ostry dyżur, uważał takie postępowanie za uzasadnione, bez konsultacji z kierownikiem dyżuru. Badanie radiologiczne czaszki było wykonywane przed podjęciem decyzji o wyborze sposobu postępowania, czyli w fazie ambulatoryjnej. W przypadku rany powłok skórnych głowy wymagającej zaopatrzenia chirurgicznego przyjętą w klinice taktyką postępowania jest opracowanie chirurgiczne urazu w warunkach bloku operacyjnego w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. W wybranych przypadkach u starszych dzieci możliwe jest zaopatrzenie rany w znieczuleniu miejscowym. W obu grupach podjęto dokładną analizę okoliczności urazu, rodzaju udzielonej pomocy, objawów klinicznych w okresie przed badaniem w ambulatorium, ze szczególnym uwzględnieniem utraty przytomności, wymiotów, nudności i patologicznych objawów neurologicznych. Zwracano uwagę na ogólne aspekty takie, jak: obecność rodziców, miejsce zamieszkania, porę zgłoszenia się do kliniki. Analizowano wyniki badania przedmiotowego, z uwzględnieniem badania neurologicznego, obecność towarzyszących obrażeń powłok skórnych wymagających zaopatrzenia chirurgicznego oraz wynik badania radiologicznego, jeżeli było ono wykonywane. W przypadku hospitalizacji pacjenta, oprócz wyżej wymienionych danych zawartych w księgach ostrodyżurowych, analizowano karty historii chorobowej ze zwróceniem uwagi na przebieg leczenia, stosowane leki, dodatkowe badania obrazowe, długość pobytu na oddziale. W pierwszej dobie pobytowej prowadzono monitorowanie wskaźników życiowych, regularne badanie stanu neurologicznego, podawano płyny infuzyjne, w razie dolegliwości bólowych leki przeciwbólowe. Dalsze postępowanie uzależnione było od stanu ogólnego pacjenta. W przypadku ustąpienia dolegliwości wprowadzano pełne żywienie doustne, zmniejszano częstość pomiaru wskaźników. Każdy pacjent, bez względu na sposób postępowania, miał zalecone bezwzględne zgło-

675

inee doctor performing duty at the emergency ambulatory undertook such a decision without consulting the duty chief. Radiological skull examinations were performed before deciding upon the course of action, during the ambulatory phase. In case of head wounds standard procedures consisted in surgical management under short-term general anesthesia. In older children it was possible to tend to the wound with local anesthetics. Considering both groups, detailed analysis was performed, including the assessment of the circumstances of injury, type of treatment, and clinical symptoms observed before the ambulatory examination (loss of consciousness, vomiting, nausea and pathological neurological symptoms). The following were determined: presence of parents, address, time at which the patient reported to the department. Results of the physical examination were analysed, including the neurological examination, presence of skin injuries, and radiological examination results, if such were performed. In case of hospitalised patients apart from the above-mentioned, information collected from emergency care books were also considered. Patient’s history data were analysed with attention focused on the course of treatment, medications, additional graphic examination, and duration of hospitalisation. During the first 24 hours of hospitalisation all vital parameters were monitored, the neurological condition was examined on regular basis, infusion fluids and analgesics were given when necessary. The following step of management depended on the patient’s general condition. In case of regression of ailments full oral nutrition was introduced and frequency of monitoring life parameters decreased. All patients were recommended to come back to the department immediately in case of deterioration or appearence of disturbing symptoms. In case of an uncomplicated course of disease, pediatric or physician’s check-up was recommended. Only in case of patients with injuries requiring surgical debridement, followup at the Pediatric Surgery Department was recommended. During the last stage of the retrospective study, analysis of case-books was undertaken to look for potential patients who reported to the department with worsening of the general condition during the observation period at home.


676

M. Bagłaj i wsp.

szenie się do kliniki w przypadku pogorszenia stanu ogólnego lub wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów. W przypadku niepowikłanego przebiegu obserwacji w warunkach domowych lub w szpitalu, zalecano kontrolne badanie u lekarza pediatry lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w miejscu zamieszkania. Jedynie pacjenci z doznanymi obrażeniami, wymagającymi zaopatrzenia chirurgicznego, mieli zalecone badanie kontrolne w trybie ambulatoryjnym w klinice. W ostatniej fazie badań retrospektywnych analizie poddano księgi ambulatoryjne celem wyszukania pacjentów, którzy zgłosili się ponownie do kliniki celem porady z powodu wystąpienia pogorszenia stanu ogólnego w trakcie obserwacji domowej lub celem badania kontrolnego po zakończeniu postępowania obserwacyjnego. WYNIKI W latach 1999-2003 do ambulatorium Kliniki Chirurgii Dziecięcej AM we Wrocławiu zgłosiło się w trybie ostrodyżurowym 1416 dzieci z lekkim izolowanym urazem głowy. 632 dzieci (grupa I) po wstępnym badaniu klinicznym zostało hospitalizowanych, natomiast 784 dzieci poddano obserwacji w warunkach domowych (grupa II). Średnia wieku pacjentów w obu badanych grupach była zbliżona (7,2 i 7,3 lat). Patomechanizm urazu głowy ilustruje tab. 1. Zgodnie z przyjętymi kryteriami retrospektywnej analizy stan neurologiczny, oceniony na

RESULTS During the period between 1999-2003, 1416 children were admitted to the ambulatory of the University Department of Pediatric Surgery in Wrocław with isolated minor head injuries. The first group – 632 patients, after initial clinical examination, required hospitalization. The remaining 784 children (the second group) were observed at home. Considering both groups, boys predominated. The average age in both groups was similar (7.2 and 7.3 years). Table 1 illustrated the pathomechanism of head injuries in children from both groups. According to the established assumptions of this retrospective analysis, the neurological condition estimated on initial examination amounted to 15 points (GSC) in all children. Cerebral concussion was diagnosed in 386 (61%) of all hospitalized patients, while in group II it was noted in 136 (17%) children. Table 2 illustrated the comparative analysis of clinical symptoms, considering both groups. One hundred and twenty hospitalized patients reported with additional wounds requiring surgical managment. Debridment of the wound under general anaesthesia was performed in 98 children (82%), while by means of local anesthesia in 22 cases (18%). In this group, 467 patients required skull X-ray examinations. Thirty-four patients were diagnosed with linear fractures without basilar impression or dislocation. Hospitalized children revealed no deterioration and no pathological

Tabela 1. Patomechanizm urazu głowy Table 1. Pathomechanism of head injury

Patomechanizm / Pathomechanism Potracenie przez samochód / run down by car Wypadek komunikacyjny – dziecko pasa¿er samochodu / traffic accident – child as a car passenger Upadek z wysokoœci / fall from height Upadek na rowerze / fall from a bicycle Pobicie / caused by fighting Uderzenie o przedmiot statyczny (stó³, œciana, szafa, drzwi itp.) / hit by a static object (table, wall , door etc) Uderzenie przedmiotem „lataj¹cym” (pi³ka, kamieñ, huœtawka itp.) / hit by a moving object (ball, stone, swing etc.) Uraz g³owy w wyniku omdlenia / due to fainting Inne / other

Liczba pacjentów / Number of patients grupa / group I (%) grupa / grupa II (%) 21 2,5 9,5 5 24,5 10 6,5 12.5

17,5 5 4,5 30,5

7,5

17

2 6,5

18

Grupa I – pacjenci hospitalizowani, grupa II – pacjenci obserwowani w warunkach domowych / group I – patients hospitalized, group II – patients who were observed at home


Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne?

podstawie wstępnego badania w ambulatorium, określono u wszystkich pacjentów na 15 pkt według skali Glasgow. Spośród pacjentów poddanych hospitalizacji u 386 (61%) stwierdzono objawy wstrząśnienia mózgu. W grupie II 136 (17%) dzieci wykazywały objawy wstrząśnienia mózgu. Analizę porównawczą objawów klinicznych u pacjentów z obu analizowanych grup przedstawiono w tab. 2. U 120 dzieci pozostających w klinice stwierdzono towarzyszące rany głowy wymagające zaopatrzenia chirurgicznego. Zabieg opracowania rany przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym u 98 (82%) pacjentów, natomiast w znieczuleniu miejscowym u 22 (18%) dzieci. W tej grupie pacjentów u 467 (74%) wykonano badanie radiologiczne głowy. U 34 (5%) dzieci stwierdzono linijne złamanie kości pokrywy czaszki bez wgniecenia lub przemieszczenia. U żadnego dziecka nie doszło do pogorszenia stanu ogólnego i wystąpienia patologicznych objawów neurologicznych z koniecznością rozszerzenia diagnostyki obrazowej. Objawy wstrząśnienia mózgu, jeżeli były stwierdzane przy przyjęciu do szpitala, ustąpiły u wszystkich pacjentów w ciągu 24-48 godzin obserwacji. Czas pobytu w szpitalu wahał się od 1 do 7 dni (śr. wynosił 2,6 dnia). Wszystkie dzieci zostały wypisane w stanie ogólnym dobrym. Żaden z pacjentów nie zgłosił się ponownie do ambulatorium z powodu wystąpienia objawów ze strony układu nerwowego. W grupie dzieci poddanych obserwacji w warunkach domowych przez opiekunów wykonano badanie radiologiczne u 450 (57%) z nich. U jednego dziecka wykazano linijne złamanie kości potylicznej, natomiast w 6 przypadkach

677

neurological symptoms requiring additional imaging studies. Symptoms of concussion, if found during the initial clinical examination, subsided within 24-48 hours of observation. Hospitalization varied between 1 and 7 days (mean – 2.6 days). All hospitalized children were discharged in good general condition. None of the patients returned, due to the occurrence of abnormal neurological symptoms. Considering group II, 450 (57%) patients observed at home, were subject to skull X-ray examinations. One case of linear fracture of the occipital bone and 6 cases of nasal fractures were revealed. The decision whether to observe at home was undertaken after the clinical examination, parental discussion, and their approval of such management. All patients sent home lived in Wroclaw or in the close neighbourhood, and their caregivers possessed cars in case of emergency. None of the 784 patients in this group required emergency surgical consultation offered by the department, due to health deterioration. DISCUSSION Epidemiological research results from North American centres indicate that in 100 000 cases of children hospitalized in the United States, due to head injuries, nearly 90% of cases are diagnosed with minor injuries. The fact certainly illustrates the scale of the problem, not only from the medical point of view (3, 4, 9). Paradoxically, there is no unequivocal and commonly adopted definition of „a minor head injury” (MHI) in medical literature. Most au-

Tabela 2. Objawy kliniczne u dzieci z lekkim urazem głowy Table. 2. Clinical symptoms in patients with minor head injuries

Objaw / Symptom Utrata przytomnoœci / loss of conciousness Nudnoœci/ wymioty / nausea / vomiting Apatia / sennoœæ / apathy / drowsiness Niepamiêæ wsteczna / amnesia Ból g³owy / headaches Zaburzenia równowagi / disturbances of balance 1 objaw / 1 symptom 2 objawy / 2 symptoms 3 objawy / 3 symptoms 4 objawy / 4 symptoms

Liczba pacjentów / Number of patients grupa / group I (%) grupa / group I (%) 25,4 65,5 70,6 26,4 20,5 20,9 20,1 20,3 17,6 7,3 47,2 76,5 41 23,5 8,2 3,6 -

Grupa I – pacjenci hospitalizowani, grupa II – pacjenci obserwowani w warunkach domowych / group I – patients hospitalized, group II – patients who were observed at home


678

M. Bagłaj i wsp.

stwierdzono złamanie kości nosowej. Decyzję o odstąpieniu od hospitalizacji podjęto po przeprowadzeniu badania klinicznego po przedyskutowaniu z opiekunami i uzyskaniu ich akceptacji na taki sposób postępowania. Wszystkie dzieci odesłane do domu były mieszkańcami Wrocławia lub miejscowości położonych w bezpośredniej bliskości, a ich opiekunowie dysponowali własnym środkiem transportu. Żaden z 784 pacjentów z tej grupy nie wymagał powtórnego badania konsultacyjnego w warunkach ostrodyżurowych z powodu pogorszenia się stanu ogólnego. OMÓWIENIE Wyniki badań epidemiologicznych z ośrodków amerykańskich wskazują, że spośród ponad 100 tys. dzieci hospitalizowanych rocznie w Stanach Zjednoczonych z powodu urazu głowy, u blisko 90% rozpoznawany jest lekki uraz. Fakt ten z pewnością ilustruje skalę zjawiska nie tylko z punktu medycznego (3, 4, 9). Paradoksalnie, w piśmiennictwie medycznym brak jest jednoznacznego określenia i powszechnie przyjętej definicji „lekkiego urazu głowy”. Większość autorów przyjmuje arbitralnie za „lekki” uraz głowy pacjenta z 13-15 pkt w Skali Śpiączki Glasgow (GCS) lub Dziecięcej Skali Śpiączki (3, 9, 10, 11). Inni autorzy kwestionując czułość skali Glasgow w górnym jej zakresie, opierają się na klinicznych parametrach odzwierciedlających następstwa urazu, jak utrata przytomności, niepamięć wsteczna, nudności i wymioty czy ogniskowe objawy neurologiczne (12). Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Kongresu Medycyny Rehabilitacyjnej kryteriami łagodnych urazów głowy są: 1315 pkt w skali Glasgow w chwili przyjęcia do szpitala, utrata przytomności krótsza niż 20 min, pourazowa niepamięć wsteczna trwająca nie dłużej niż 24 godziny i brak nieprawidłowych objawów neurologicznych (10). Inni autorzy zaliczają do tej grupy wyłącznie pacjentów z urazem głowy bez następowej utraty przytomności, niepamięci wstecznej, wykazujących prawidłowy stan neurologiczny oraz bez złamania czaszki (1, 13). Lavalle i Shaw wyróżniają lekki i minimalny uraz głowy, zaliczając do pierwszej grupy dzieci z punktacją 13-15 w skali Glasgow, z/lub bez niepamięci wstecznej i utraty przytomności. Brak wymiotów, nieprawidłowych objawów neurologicznych, utraty przytomności i pourazowej niepamięci oraz

thors adopt arbitrarily that a „minor” head injury is that of patients with 13-15 points in the Glasgow Coma Scale (GCS) or Children (Infantile) Coma Scale (3, 9, 10, 11). Other authors, questioning the sensitivity of the Glasgow Scale in its upper range, rely on clinical parameters reflecting the consequences of injury, such as loss of consciousness, retrograde amnesia, nausea and vomiting or focal neurological symptoms (12). Based on the guidelines of the American Rehabilitation Medical Congress, the criteria for minor head injuries are as follows: 13-15 GCS points on admission to the hospital, loss of consciousness shorter than 20 minutes, post-injury retrograde amnesia lasting no longer than 24 hours and lack of abnormal neurological symptoms (10). Other authors include in the group of MHI only patients without consequential loss of consciousness, demonstrating a normal neurological condition and without skull fractures (1, 13). Lavalle and Show distinguished a minor and minimal head injury, the first group including children having 13-15 points GCS, with or without retrograde amnesia and loss of consciousness. The lack of vomiting, abnormal neurological symptoms, loss of consciousness and post-injury amnesia, as well as the state of consciousness determined at 15 GCS points qualifies an injury as minimal (14). Roddy et al. also used the term of „minimal” head injury but besides 15 GCS points, a normal computer-tomography image of the head was the qualifying condition (4). The discrepancies in the selection of criteria qualifying an injury as a minor one, although they may seem apparently unclear, make it impossible to carry out an objective comparative analysis of the results of diagnostic procedures and treatment results obtained from different pediatric surgery and traumatology centres. The authors of this study relied on the definition of a MHI, as included in the report of the American Pediatric Academy (Quality Improvement Committee), regarding minor isolated and closed head injuries of children, aged 2 to 20 years, without previous neurological diseases. They include normal consciousness at the moment of the initial medical examination, without pathological and focal neurological symptoms, lack of clinical symptoms of skull fracture, lack of post-injury amnesia or an episode of amnesia lasting shorter than 1 minute. Children with a minor head


Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne?

stan świadomości określony na 15 pkt pozwala na zaliczenie urazu jako minimalnego (14). Roddy i wsp. także posługują się terminem „minimalny” uraz głowy, lecz oprócz 15 pkt w skali Glasgow warunkiem jest prawidłowy obraz tomograficzny głowy (4). Rozbieżności w doborze kryteriów zaliczenia urazu jako lekkiego, chociaż mogą wydawać się pozornie niezbyt wyraźne, sprawiają że obiektywna analiza porównawcza wyników postępowania diagnostycznego i leczniczego uzyskiwanych w różnych ośrodkach chirurgii i traumatologii dziecięcej jest często niemożliwa. W pracy autorzy oparli się na definicji lekkiego urazu głowy zawartego w raporcie Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej (Komitetu do Spraw Poprawy Jakości) dotyczącego lekkich, izolowanych, zamkniętych urazów głowy u dzieci. Wartości lekkiego urazu zostały przyjęte dla dzieci w wieku od 2 do 20 r. ż., bez schorzeń neurologicznych w wywiadzie. Obejmują one prawidłowy stan świadomości w chwili wstępnego badania lekarskiego, bez patologicznych i ogniskowych objawów neurologicznych, brak klinicznych objawów złamania czaszki, brak pourazowej utraty przytomności lub epizod utraty trwający krócej niż 1 min. Dzieci z lekkim urazem głowy mogą przejawiać takie objawy, jak wymioty, ból głowy, senność. Wystąpienie krótkotrwałego epizodu drgawek bezpośrednio po urazie nie jest kryterium wykluczającym lekki uraz głowy (15). Powyższa definicja pozwala na wyróżnienie najliczniejszej grupy dzieci z urazem czaszkowo-mózgowym zgłaszających się w warunkach ostrego dyżuru na oddziały chirurgiczne. W prezentowanej pracy retrospektywnej analizie poddano 1416 dzieci. U wszystkich pacjentów stan świadomości w chwili wstępnego badania fizykalnego w ambulatorium oceniono na 15 pkt według skali Glasgow. Przedstawiona analiza obejmuje dzieci, u których podjęto dwa sposoby postępowania. Charakter retrospektywny badań nie pozwala na podjęcie obiektywnej analizy porównawczej pomiędzy pacjentami poddanymi hospitalizacji lub obserwacji przez opiekunów. Zarówno analiza mechanizmu urazu głowy, jak i objawów klinicznych wskazuje jednak na wyraźne różnice. W grupie dzieci przyjętych do szpitala ponad 30% stanowiły ofiary wypadków komunikacyjnych. Objawy wstrząśnienia mózgu stwierdzono 3-krotnie częściej w grupie poddanej leczeniu w warunkach szpitalnych. Zła-

679

injury may show such symptoms as vomiting, headache and drowsiness. A short-time episode of convulsions directly after an injury is not a criterion precluding a minor head injury (15). The above definition permits precisely and in a descriptive way to distinguish the most numerous group of children with a cranial and cerebral injury turning up as emergencies to pediatric surgical departments. In this study, a retrospective analysis of 1416 children cases was presented. All patients during the initial physical examination in a first-aid room were estimated to have 15 GCS points. This analysis included children with MHI in whom two ways of proceeding were taken up. The retrospective nature of the research does not allow to conduct an objective comparative analysis between patients hospitalized or those being under home observation. Both the analysis of the mechanism of an injury and its clinical symptoms indicate distinct differences, though. In the group admitted to the hospital the casualties of traffic accidents accounted for 30% of cases. Symptoms of brain concussion were diagnosed three times as often in the group undergoing hospital treatment. Skull fractures of linear nature were diagnosed almost exclusively in the group of hospitalized children. A small incidence of this post-injury complication in the examined children indicates that the clinical symptoms, noticed after trauma, were a basic criterion for hospitalization. It also seems that the mechanism of an injury, especially traffic-connected proved to be the decisive factor of choosing a procedure. A thorough analysis of outpatient clinical records indicates that the prevailing majority of children were transported to the hospital in an ambulance of an emergency service directly from the scene of an accident, and at the moment of the clinical examination the parents of the children were not present. The size of the hospitalized group was also certainly affected by diagnosing a head wound in 120 children. When analyzing the clinical aspects it can be seen that even despite restrictive narrowing of the criterion of a minor head injury to 15 points in GCS, it still includes children presenting a wide spectrum of clinical symptoms of different intensity. The choice of an adequate diagnostic procedure and the method of proceeding, remains a basic problem connected with minor head injuries. To date there is no strictly determined


680

M. Bagłaj i wsp.

manie kości czaszki o charakterze linijnym stwierdzono prawie wyłącznie w grupie dzieci hospitalizowanych. Niewielki odsetek tego powikłania urazu u badanych dzieci wskazuje, że zasadniczym kryterium zatrzymania w szpitalu były objawy kliniczne odnotowane po urazie. Wydaje się także, że czynnikiem decydującym o wyborze postępowania był mechanizm urazu, zwłaszcza komunikacyjny. Dokładna analiza kart ambulatoryjnych wskazuje, że zdecydowana większość tych dzieci została przetransportowana do szpitala karetką Pogotowia Ratunkowego, bezpośrednio z miejsca wypadku i w chwili badania ambulatoryjnego rodzice tych dzieci nie byli obecni. Z pewnością na liczebność tej grupy wpłynęło także stwierdzenie rany głowy u 120 dzieci. Analizując aspekty kliniczne widoczny jest fakt, że nawet pomimo restrykcyjnego zawężenia kryterium lekkiego urazu głowy do 15 pkt w skali Glasgow, nadal obejmuje on dzieci prezentujące szerokie spektrum objawów klinicznych o różnym stopniu nasilenia. Zasadniczym problemem związanym z lekkim urazem głowy pozostaje wybór odpowiedniego postępowania diagnostycznego. Do chwili obecnej brak jest ściśle określonego i powszechnie przyjętego algorytmu postępowania diagnostycznego u dzieci z lekkim urazem głowy. W ostatnich dekadach zaznaczyła się tendencja do odstępowania od wykonywania badania radiologicznego, jako obligatoryjnego w każdym przypadku urazu głowy. W większości ośrodków amerykańskich badanie to nie jest rutynowo wykonywane, a obrazowanie opiera się na badaniu tomograficznym głowy (2-5). Lavalle i wsp. prześledzili fazę postępowania diagnostycznego u dzieci z urazem głowy w dwóch przedziałach czasowych, a zasadniczym czynnikiem różnicującym było utworzenie referencyjnego centrum urazowego. Wykazali oni, że w pierwszym z analizowanych okresów, gdy dzieci były kierowane do ambulatorium ostrodyżurowego szpitala dziecięcego, odsetek pacjentów z minimalnym urazem głowy, u których wykonano badanie radiologiczne wynosił 81%, a badanie tomograficzne 16%. W grupie dzieci z lekkim urazem głowy 42% miało wykonane badanie radiologiczne, a 10% badanie tomograficzne. Po utworzeniu centrum traumatologii dziecięcej odsetek badań radiologicznych głowy zmniejszył się odpowiednio dla obu grup do 63% i 18%, natomiast badaniu tomograficznemu głowy poddano 60% i 50% pacjen-

and commonly adopted algorithm of proceeding with children with MHI. In recent decades there has been a tendency towards the departure from skull X-rays, as an obligatory procedure in each case of head trauma. In most American centres this examination is not performed as a routine procedure and imaging is based on computed tomography (CT) of the head (25). Lavalle et al. traced the phase of the diagnostic procedure regarding children with head injuries during two time intervals and establishing a reference trauma centre was the basic differentiating factor. They demonstrated that in the first of the analysed periods, when children were directed to an emergency outpatient ward of a pediatric hospital, the percentage of patients with minimal head injuries who were given an X-ray accounted for 81%, and those who underwent tomography – 16%. In the group of children with a minor head injury, 42% had an X-ray and 10% underwent tomography. After establishing the children traumatology centre, the percentage of head X-rays decreased for both groups to 63% and 18%, respectively, while 60% and 50% of patients underwent CT scans (10). Adams et al., alike, when analyzing minor head injuries of children treated during 1988-1996 period demonstrated that amongst 973 patients having 15 points on the Glasgow scale, without or with only a short loss of consciousness up to 1 hour, 37.4% had tomography, whereas only 1.5% had an X-ray (16). In many European centres, as well as in most paediatric surgery wards in Poland, X-ray examinations are regarded as the basic diagnostic examination in the prevailing majority of cases of a child’s head injury (8, 17, 18, 19). The importance of a X-ray is substantiated as that which proves or precludes skull fractures sustained by a child as a result of a head injury. Lloyd et al., when analyzing 6011 cases of children directed to the hospital in Liverpool, due to a blunt head injury, noted fractures in 2.7% of cases (18). This percentage amongst 887 hospitalized children amounted to 19%. 106 children in this group had additional tomography. A focal lesion was found in 12 cases from amongst 42 children with abnormalities noted on neurological examinations. However, only 2 cases of positive CT were found in the group of 64 children with fractures but showing a normal neurological condition. In the group of 708 children without a fracture as revealed by radiological examination, CT head scan was


Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne?

tów (10). Podobnie, Adams i wsp. analizując lekkie urazy głowy u dzieci leczonych w okresie 1988-1996 wykazali, że spośród 973 pacjentów z 15 pkt w skali Glasgow i bez, lub z krótkotrwałą utratą przytomności do 1 godziny, 37,4% miało wykonane badanie tomograficzne, podczas gdy zaledwie 1,5% poddano badaniu radiologicznemu głowy (16). W wielu ośrodkach europejskich, podobnie jak w większości oddziałów chirurgii dziecięcej w naszym kraju, badanie radiologiczne jest nadal traktowane jako podstawowe badanie diagnostyczne w zdecydowanej większości przypadków urazu głowy u dziecka (8, 17, 18, 19). Znaczenie badania radiologicznego opiera się przede wszystkim na stwierdzeniu, lub wykluczeniu, złamania kości czaszki doznanego u dziecka w następstwie urazu głowy. Lloyd i wsp. analizując 6011 dzieci skierowanych do szpitala w Liverpoolu z powodu tępego urazu głowy stwierdzili złamanie w 2,7% przypadków (18). Odsetek ten wśród 887 dzieci poddanych hospitalizacji wynosił 19%. U 106 dzieci z tej grupy wykonano dodatkowo badanie tomograficzne głowy. Wśród 42 dzieci z nieprawidłowościami stwierdzanymi w badaniu neurologicznym, zmianę ogniskową wykryto u 12 z nich. Natomiast w grupie 64 dzieci ze złamaniem, ale z prawidłowym stanem neurologicznym, nieprawidłowy wynik badania tomograficznego stwierdzono tylko w 2 przypadkach. Wśród 708 dzieci bez złamania wykrytego radiologicznie, badanie tomograficzne wykonano w 45 przypadkach. Tylko u 4 dzieci wykryto śródczaszkową zmianę patologiczną. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy stwierdzili, że czułość badania radiologicznego dla wykrycia patologicznych zmian w układzie nerwowym wynosiła 65% i była znacznie niższa w porównaniu ze stwierdzeniem nieprawidłowych objawów neurologicznych. We wnioskach zalecają oni badanie radiologiczne wyłącznie w przypadkach podejrzenia złamania z wgnieceniem kości lub penetrującego urazu głowy (18). Podobne opinie o niskiej czułości badania radiologicznego dla wykrycia powikłań lekkiego urazu głowy dzieci prezentują inni autorzy zarówno w odniesieniu do dzieci, jak i pacjentów dorosłych (1, 8, 9, 13, 15). Należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że wykluczenie klasycznego badania radiologicznego z rutynowego obrazowania pacjenta z lekkim urazem głowy dokonało się przy jednoczesnym szerokim wprowadzaniu badania tomograficznego głowy.

681

performed in 45 cases. Only 4 children were found to have an intracranial lesion. On the basis of obtained results, the authors came to the conclusion that the sensitivity of a skull Xray used to detect pathological changes in the nervous system amounted to 65%, being much lower when compared with the clinical diagnosis of abnormal neurological symptoms. In their conclusions they recommended an X-ray examination only in cases of suspected depressed fractures or a penetrating skull injury (18). A similar opinion regarding the low sensitivity of radiological examinations used for finding complications of a minor head injury of children were presented by other authors with reference to both children and adults (1, 8, 9, 13, 15). However, it should be clearly noted that excluding a classical radiological examination from routine imaging of a patient with a minor head injury became possible due to the wider application of head CT and changes in the diagnostic procedure may be considered in this aspect only. The basic objective is to find lesions within the skull as complications of a head injury, and adequately implement early neurosurgical treatment. The diagnosis of skull fractures by X-ray may be helpful in establishing recommendations for CT scans. Nevertheless, the relevance of a skull fracture as a risk factor of an intracranial lesion as a result of minor head injury is also disputable in medical literature. Dacey et al., when analyzing adult and child patients with a minor head injury, demonstrated an eight-fold more frequent risk of necessity of a neurosurgical intervention in the group of patients with skull fractures (20). The risk was demonstrated even more prominently by Mendelew et al. who found that intracranial lesions were found 18 times more frequently in case of patients with a fracture and abnormal neurological condition, than in case of patients without a fracture (21). Hahn and McLone determined the risk of an epidural and subdural hematoma, as 3 times higher for children with skull fractures (11). On the other hand, other authors noted a small sensitivity of skull fractures of children with a minor head injury, as an indicator of the occurrence of an intracranial lesion. Teasdale et al. demonstrated that in the group of 69 patients with a post-traumatic hematoma, as many as 55% of children were not diagnosed with a fracture (22). Similar observations were made by other authors clearly emphasizing the


682

M. Bagłaj i wsp.

Tylko w tym aspekcie można rozpatrywać zmiany w postępowaniu diagnostycznym. Zasadniczym jego celem jest wczesne wykrycie zmian patologicznych w obrębie czaszki, jako powikłań urazu głowy i odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia neurochirurgicznego. Wykrycie złamania czaszki w badaniu radiologicznym może być pomocne w ustaleniu wskazań do badania tomograficznego. Jednak znaczenie złamania czaszki, jako czynnika ryzyka śródczaszkowej patologii w następstwie lekkiego urazu, jest również przedmiotem rozbieżności w piśmiennictwie medycznym. Dacey i wsp. analizując pacjentów dorosłych i dzieci z lekkim urazem głowy wykazali ponad 8-krotnie większe ryzyko konieczności interwencji neurochirurgicznej w grupie pacjentów ze złamaniem kości czaszki (20). Jeszcze wyraźniej ryzyko to wykazali Mendelew i wsp. stwierdzając, że u pacjentów ze złamaniem i nieprawidłowym stanem neurologicznym patologiczne zmiany śródczaszkowe stwierdzono 18-krotnie częściej niż u chorych bez złamania czaszki (21). Hahn i McLone określili ryzyko wystąpienia krwiaka nad- lub podoponowego jako 3-krotnie większe u dzieci ze złamaniem czaszki (11). Z drugiej strony inni autorzy zwracają uwagę na małą czułość złamania czaszki u dziecka z lekkim urazem głowy jako wskaźnika obecności śródczaszkowej patologii. Teasdale i wsp. wykazali, że w grupie 69 pacjentów z krwiakiem pourazowym aż u 55% dzieci nie stwierdzono złamania (22). Podobne obserwacje poczynili inni autorzy podkreślając wyraźnie fakt, że brak złamania nie wyklucza poważnego powikłania urazu (2, 3, 5, 9, 19). Analizując prezentowany w niniejszej pracy materiał należy podkreślić, że badanie radiologiczne wykonano łącznie u 64,8% dzieci. Porównując obie grupy można przyjąć, iż stwierdzenie objawów wstrząśnienia mózgu stanowiło u większości dzieci wskazanie do badania obrazowego. Biorąc pod uwagę niski odsetek pacjentów ze stwierdzonym złamaniem kości czaszki można wysunąć wniosek, że na decyzję o hospitalizacji decydujący wpływ miał wynik badania podmiotowego i przedmiotowego dziecka, nie zaś wynik badania radiologicznego. U żadnego z pacjentów, bez względu na sposób prowadzenia obserwacji w szpitalu lub w warunkach domowych, nie stwierdzono pogorszenia stanu ogólnego i konieczności poszerzenia obrazowania o badanie tomograficzne. Wydaje się zatem, że uraz głowy z następowym

fact that the absence of a fracture does not preclude a serious post-traumatic complication (2, 3, 5, 9, 19). When analyzing the material presented in this study, it should be emphasized that, in total, 64.8% of children underwent skull X-ray examinations. When comparing the two groups it may be assumed that the diagnosis of a brain concussion was the basis to recommend imaging examinations. Taking into consideration the low percentage of patients with a diagnosed skull fracture, one may come to the conclusion that the decision about hospitalization was undertaken, mainly as a result of the physical examination of a child and not as a result of radiological examinations. None of the patients, irrespective of the method of observation conducted, either at the hospital or home, showed deterioration of his/her general condition, and there was no necessity of widening diagnostics by computer tomography. Consequently, it seems that a head injury with a consequential linear fracture of the cranial bone in children, who show no neurological examination abnormalities, is associated with very little risk of complications. Similar observations were observed by the aforementioned surgeons from Liverpool (18). The differences between the foregoing conclusion and other authors’ observations indicating fractures, as a factor of increased risk of intracranial bleeding, resulted from different criteria of a „minor head injury”, selective criteria of choice of the patients under analysis by various authors, as well as from the use of computer tomography as the basic imaging procedure. It is really hard to find an explanation for the substantial differences in reports from various centres, regarding the percentage of a skull bone fracture, even if we narrow the scope of analysis to patients with 15 GCS points. Hahn and McLone demonstrated a skull bone fracture in as many as 33.7% of cases of children with 15 points, while this percentage considering children with 13 and 14 points, analyzed by Wang, amounted to 18.5%. According to Simon et al., 10% of children with normal consciousness presented with fractures. Cullota et al. found fractures in case of 3.7% of patients with 15 points in the Glasgow scale (2, 3, 10, 11). Loss of consciousness as a result of injury was observed in 25.4% of children in the presented material and its occurrence was treated,


Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne?

linijnym złamaniem kości sklepienia czaszki u dzieci nie wykazujących nieprawidłowości w badaniu neurologicznym jest obarczony bardzo niskim ryzykiem powikłań. Podobne obserwacje poczynili wymienieni powyżej chirurdzy z Liverpoolu (18). Różnice pomiędzy powyższym wnioskiem a obserwacjami innych autorów wskazujących złamanie jako czynnik podwyższonego ryzyka śródczaszkowego krwawienia wynikają przede wszystkim z różnych kryteriów „lekkiego urazu głowy”, selektywnych kryteriów doboru analizowanych pacjentów przez różnych autorów, jak i udziału badania tomograficznego jako podstawowego badania obrazowego. Trudno bowiem znaleźć wytłumaczenie dla znacznych różnic w doniesieniach z różnych ośrodków co do odsetka złamań kości czaszki, nawet przy zawężeniu analizy do pacjentów z 15 pkt w skali Glasgow. Hahn i McLone wykazali złamanie kości czaszki aż u 33,7% dzieci z 15 pkt, podczas gdy u dzieci z 13 i 14 pkt analizowanymi przez Wanga odsetek wynosił 18,5%. Według Simona i wsp. 10% dzieci z prawidłowym stanem świadomości wykazywało złamanie. Cullota i wsp. stwierdzili złamanie u 3,7% pacjentów z 15 pkt w skali Glasgow (2, 3, 10, 11). Utrata przytomności w następstwie urazu obserwowana była u 25,4% dzieci w prezentowanym materiale i jego wystąpienie traktowane było w każdym przypadku jako wskazanie do hospitalizacji. Poza zaburzeniami równowagi żaden z pozostałych stwierdzanych w badaniu podmiotowym objawów nie stanowił jednoznacznego wskazania do przyjęcia dziecka do szpitala. Pourazowa utrata przytomności jest również, podobnie jak złamanie kości czaszki, przedmiotem rozbieżnych opinii w odniesieniu do jego znaczenia jako czynnika prognostycznego w lekkim urazie głowy. Część autorów traktuje wystąpienie nawet krótkotrwałej utraty przytomności jako kryterium dyskwalifikujące uraz jako lekki (1, 13). Roddy wykazał, że w grupie 62 dzieci z prawidłowym wynikiem badania tomograficznego głowy przy przyjęciu do szpitala, wśród których ponad 50% wykazywało utratę przytomności, nie obserwowano żadnych powikłań urazu. Autorzy tego doniesienia wnioskują, że dzieci z prawidłowym stanem neurologicznym i bez patologicznych zmian w obrazie tomograficznym nie wymagają pobytu w szpitalu (4). Podobnie Mitchel i wsp. oraz Adams i wsp. nie traktują utraty przytomności jako czynnika kwalifikującego do obser-

683

in every case, as an indication for hospitalization. Apart from balance disturbances, none of the other symptoms found during the subjective examination constituted an unequivocal indication for admission of a child to the hospital. Post-traumatic loss of consciousness is also, like skull bone fractures, an object of different opinions with reference to its relevance as a prognostic factor for a minor head injury. Some authors consider the occurrence of loss of consciousness, even for a short period of time, as a criterion disqualifying an injury as minor. In other medical centres, the loss of consciousness, even as long as up to 60 minutes is not a contraindication for qualifying an injury as minor (1, 13). Roddy et al. demonstrated that in a group of 62 children with normal CT results after hospital admission, 50% of whom showed loss of consciousness, no post-traumatic complications were observed. The authors of this report concluded that children with normal neurological condition and without lesions in their tomography image do not require hospitalization (4). Also Mitchel et al. and Adams et al. did not treat loss of consciousness as a factor qualifying towards in hospital observation provided that the neurological condition and imaging examination results were normal (5, 16). Hahn and Mc Lone treated the occurrence of loss of consciousness as an absolute indication for head CT scan of a child with a minor head injury in each case (11). Although in most studies on minor head injuries, loss of consciousness was considered as a relevant element of the clinical image, this symptom demonstrated a low sensitivity and diagnostic value as an indicator of MHI complication. Simonet al. demonstrated that the percentage of intracranial pathological changes revealed by CT accounted for 16% of children with 15 points and without loss of consciousness, whereas in cases where loss of consciousness resulted from an injury it accounted for 10% (2). Similar observations were presented by Rivara et al. and Wang et al. They found that intracranial lesions resulting from an injury occur in similar percentages, considering children with loss of consciousness and in the group in which consciousness was retained after an injury (3, 23). Indications towards computer tomography are elements of the diagnostic procedure for children with a minor head injury, which arouse diverse opinions. In some medical centres,


684

M. Bagłaj i wsp.

wacji w warunkach szpitala, pod warunkiem prawidłowego stanu neurologicznego i prawidłowych wyników badań obrazowych (5, 16). Hahn i McLone traktują wystąpienie utraty przytomności jako bezwzględne wskazanie do badania tomograficznego dziecka z lekkim urazem głowy w każdym przypadku (11). Wprawdzie w większości opracowań dotyczących lekkich urazów głowy utrata przytomności była uwzględniana jako istotny element obrazu klinicznego, objaw ten odznacza się małą czułością i niską wartością diagnostyczną jako wskaźnik powikłanego przebiegu urazu. Simon wykazał, że odsetek patologicznych zmian śródczaszkowych wykrywanych badaniem tomograficznym wynosił u dzieci z 15 pkt bez utraty przytomności 16%, podczas gdy następstwem urazu była utrata przytomności wynosił on 10% (2). Podobne obserwacje przedstawili Rivara i wsp. oraz Wang i wsp. Stwierdzili oni, że patologiczne zmiany śródczaszkowe w następstwie urazu występują w zbliżonym odsetku u dzieci z utratą przytomności w wywiadzie, jak i w grupie z zachowaną świadomością po urazie (3, 23). Wskazania do badania tomograficznego są elementem postępowania diagnostycznego u dziecka z lekkim urazem głowy budzącym rozbieżne opinie. W części ośrodków, głównie amerykańskich, badanie to wykonywane jest u wszystkich pacjentów. Jako argument za powszechnym stosowaniem obrazowania przytaczany jest brak jednoznacznych wykładników klinicznych śródczaszkowej patologii w następstwie urazu. Badania różnych autorów wykazały, że zarówno utrata przytomności, niepamięć wsteczna, wymioty, czy obecność złamania kości czaszki, nie pozwalają na jednoznaczne wyróżnienie grup ryzyka wystąpienia takich powikłań w następstwie lekkiego urazu (2, 4, 23, 24, 25). Inni autorzy kwestionują konieczność wykonywania badań obrazowych u pacjentów z lekkim urazem przytaczając bardzo niski odsetek powikłań neurochirurgicznych wymagających interwencji operacyjnej (26). Wspomnieni powyżej autorzy raportu Amerykańskiego Towarzystwa Pediatrycznego jednoznacznie określili, że dzieci z lekkim urazem głowy, bez utraty przytomności, wymagają obserwacji w warunkach szpitalnych lub w domu bez konieczności wykonywania badań obrazowych. Dla dzieci z krótkotrwała utratą przytomności autorzy przyjęli wyłącznie obserwację, bez dodatkowych badań obrazowych, lub

mainly American, all patients undergo this examination. The lack of unequivocal clinical indicators of an intracranial lesion as a result of an injury is quoted as an argument for the common use of imaging methods. Studies by various authors demonstrated that loss of consciousness, retrograde amnesia, vomiting and skull fractures did not allow to distinguish unequivocally the risk group of complication occurrence, as a result of a minor injury (2, 4, 23, 24, 25). Other authors question the necessity of performing imaging studies of patients with a minor injury quoting a very low percentage of neurosurgical complications requiring operative intervention (26). The above-mentioned authors from the American Paediatric Academy unequivocally stated that children with a minor head injury, without loss of consciousness require hospital or home observation, without the necessity of performing imaging examinations. The observation at home may be taken up only with active participation of competent child guardians. Observation only without any additional imaging examinations, or CT scans followed by observation at the hospital or by guardians at home were adopted by the authors as permissible options of the clinical procedure, considering children with a short-time loss of consciousness. The authors of the report unequivocally emphasized that, if a clinician decides to carry out an imaging examination of a child with MHI, the examination to be chosen is head CT, as conventional X-rays present limited value (15). Having taken into consideration all the above-presented facts and observations made by other authors, one can see a noticeable change in the concept of the diagnostic procedure of children with a MHI. In many surgical and traumatic centres, a head CT has became the decisive imaging study. Is such an option possible in the circumstances of each paediatric surgery or pediatric traumatology ward in Poland? Two basic facts must be accounted for, namely the number of children with a minor head injury who turn up at emergency service and the availability of computer tomography. During the period of four years comprised by the analysis, the number of children exceeded 1500. Even if patients with a MHI without accompanying symptoms of brain concussion, that is those with a minimal head injury, were excluded, CT studies should have been performed in at least several hundred of children. In


Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne?

badanie tomograficzne głowy w połączeniu z obserwacją w szpitalu lub przez opiekunów w warunkach domowych za dopuszczalne opcje postępowania klinicznego. Jednoznacznie podkreślili oni, że jeżeli u dziecka z lekkim urazem głowy klinicysta decyduje się na podjęcie badań obrazowych, badaniem z wyboru powinno być badanie tomograficzne, gdyż badanie radiologiczne wykazuje bardzo ograniczoną wartość (15). Biorąc pod uwagę powyższe fakty i obserwacje poczynione przez innych autorów, zauważalna jest zmiana koncepcji postępowania diagnostycznego u dzieci z lekkim urazem głowy. W wielu ośrodkach badanie tomograficzne stało się badaniem rozstrzygającym. Czy jednak taka opcja jest możliwa w warunkach każdego oddziału chirurgii lub traumatologii dziecięcej w Polsce? Dwa podstawowe fakty muszą być wzięte pod uwagę, a mianowicie liczba dzieci z lekkim urazem głowy w ambulatorium chirurgicznym oraz dostępność badania tomograficznego. W okresie 5 lat objętych analizą liczba dzieci sięgnęła prawie 1500. Nawet gdyby pacjenci z urazem głowy bez towarzyszących objawów wstrząśnienia mózgu, czyli minimalnym urazem głowy, byli wyłączeni, badanie tomograficzne powinno objąć co najmniej kilkaset dzieci. Badanie tomograficzne w wielu przypadkach wiąże się z koniecznością sedacji lub nawet znieczulenia ogólnego, co musi być wzięte pod uwagę. Pomimo coraz większej liczby pracowni tomograficznych w kraju nie wydaje się możliwe, by tak znaczna liczba pacjentów mogła być poddana temu badaniu. Wydaje się zatem, że obserwacja kliniczna jest najkorzystniejszą opcją postępowania u dziecka z lekkim urazem głowy. Zgodnie z raportem Amerykańskiego Towarzystwa Pediatrycznego istnieją dwie równorzędne opcje postępowania (15). Obserwacja w warunkach szpitalnych jest najbezpieczniejszą strategią terapeutyczną. Obserwacja w warunkach domowych jest obostrzona rygorystycznie obecnością opiekunów rozumiejących cele takiego postępowania. W prezentowanym materiale, decyzja o odstąpieniu od hospitalizacji uwarunkowana była wieloma czynnikami, jak całkowicie prawidłowy stan neurologiczny dziecka, obecność kompetentnych opiekunów, wyrażających gotowość podjęcia się obserwacji dziecka, miejsce zamieszkania warunkujące możliwość ponownego przywiezienia dziecka do szpitala w wypadku wystąpienia niepokojących objawów i dys-

685

many cases head tomography involves the necessity of sedation or even general anaesthesia which must be taken into account. Despite the increasing number of CT departments in the country, it is not likely that such a large number of patients could be examined. Consequently, it seems that a clinical observation is the most favourable option of proceeding for a child with a minor head injury. According to the report of the American Pediatric Academy, there are two equivalent options of management (15). Observation in the hospital environment is the safest treatment strategy. Observation at home is strictly restricted to the presence of guardians who understand the objectives of such a procedure. In the presented material the decision regarding hospitalization was conditioned by many factors, such as fully normal neurological condition of the child, presence of competent guardians willing to undertake the observation of the child, place of residence, which makes it possible to bring the child back to the hospital in the event of alarming symptoms, as well as available means of transport. The child’s turning up to an emergency department late in the evening or at night was a relative counter-indication. None of the children in the material required hospitalization in a delayed procedure, and none sustained deterioration of their general condition, which qualified them towards surgical re-examination. It seems that departure from hospitalization and undertaking observation by the child’s guardians may be considered as a possible option of proceeding in the event of a minimal head injury without consequential abnormalities in the neurological examination, and without any accompanying symptoms of brain concussion. The occurrence of such symptoms as vomiting, retrograde amnesia and loss of consciousness must be treated with great care. Some authors consider them to be an indication towards computer tomography. An abnormal tomography image is in such circumstances considered as decisive proof of the lack of pathological consequences of a head injury and allows too undertake the decision concerning further observation. Such a strategy is adopted in many American medical centres and it is not only medically, but also economically justified. Hospitalization, even if short-lasting, is a more expensive option of proceeding than a thorough clinical assessment of the patient at the level of a hospital


686

M. Bagłaj i wsp.

ponowanie własnym środkiem transportu. Względnym przeciwwskazaniem była późnowieczorowa lub nocna pora zgłoszenia się dziecka do ambulatorium. U żadnego z dzieci w prezentowanym materiale nie odnotowano konieczności hospitalizacji w trybie odroczonym, jak i wystąpienia pogorszenia stanu ogólnego warunkujących powtórne badanie chirurgiczne w trybie ambulatoryjnym. Wydaje się zatem, że odstąpienie od pobytu w szpitalu i podjęcie obserwacji przez opiekunów dziecka może być uznana za możliwą opcję postępowania w minimalnym urazie głowy bez następowych nieprawidłowości w badaniu neurologicznym i bez towarzyszących objawów wstrząśnienia mózgu. Wystąpienie objawów, jak wymioty, niepamięć wsteczna, utrata przytomności, muszą być traktowane z dużą ostrożnością. Przez niektórych autorów traktowane są one jako wskazanie do wykonania badania tomograficznego. Prawidłowy obraz tomograficzny jest w tych warunkach traktowany jako rozstrzygający dowód na brak patologicznych następstw urazu głowy i pozwala na podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu obserwacyjnym. Taka strategia postępowania przyjęta w wielu ośrodkach amerykańskich znajduje swoje uzasadnienie nie tylko medyczne, ale i poparta jest uwarunkowaniami ekonomicznymi. Hospitalizacja, nawet krótkotrwała, jest droższą opcją postępowania niż dokładna ocena kliniczna pacjenta na szczeblu ambulatorium szpitalnego i badanie tomograficzne (2, 4, 5, 16). Taki sposób opieki nad dzieckiem z urazem głowy może być realizowany jednak wyłącznie w nowoczesnych referencyjnych ośrodkach traumatologii dzieci z całodobową dostępnością pracowni diagnostycznej. W warunkach polskich taki schemat mógłby znaleźć zastosowanie tylko w wybranych wielooddziałowych ośrodkach klinicznych. Dzieci z lekkim urazem głowy kierowane są najczęściej do najbliższego, w danym miejscu zamieszkania, oddziału chirurgii dziecięcej czy też oddziału pogotowia ratunkowego. Przy braku szerokiej dostępności do badania tomograficznego, obserwacja w warunkach szpitalnych i regularne badanie kliniczne przez wykwalifikowany personel jest powszechnie przyjęte jako najbezpieczniejsza taktyka z punktu widzenia dziecka, jak i lekarza (6, 7). Analiza dwóch opcji postępowania u dzieci z lekkim urazem głowy w okresie 4 lat wykazała, że zarówno obserwacja w warunkach szpitalnych przez wykwalifikowany personel

ward and a CT scan (2, 4, 5, 16). Such care may be effected only in modern referral traumatology centres for children, where a round-theclock diagnostic service laboratory is available. In Poland, such a scheme could be applied in some selected clinical centres only. Children with a minor head injury are usually directed to a local paediatric surgical department or an emergency department closest to their place of residence. As CT is not widely available, hospital observation and regular clinical examinations by qualified personnel are commonly adopted as the safest tactics from the point of view of the child and medical practitioner (6, 7). The analysis of the two options of management in children with a MHI, during the period of 4 years, demonstrated that observation, both in hospital by qualified medical staff, and at home, with participation of the parents, bears minimal risk. If the stipulations made above are followed, the options may be considered as equivalent. It is worth emphasizing that during the period of the retrospective study all children with a MHI were analyzed, without any selective criteria, except for the restriction of two years of age. Traditional X-ray examinations in a child with a minor head injury require commentary in light of the observations and experience from other centres described above. It is the simplest and commonly available diagnostic examination in the hospital emergency department or first-aid ambulance station. Having followed the assumptions of the authors who consider fractures to be risk factors of post-traumatic intracranial lesions, all patients should undergo CT scan, being decisive for the treatment procedure (2, 20, 25). The conditions arousing suspicion of a depressed skull fracture are an exception. A similar unequivocal case is with patients who have significant injuries of the skull visible during the physical examination, and computer tomography is recommended during the initial phase of the diagnostic procedure. None of the reviewed children showed, during the physical examination, any typical features indicating such injuries, which may indicate that they rarely occur without accompanying irregular neurological symptoms. On the other hand, it should be emphasized that the risk of minor head injury complications, under the form of intracranial haematomas can be found in cases of children without accom-


Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne?

lekarski i pielęgniarski, jak i w warunkach domowych przy udziale rodziców, jest obarczona minimalnym ryzykiem i przy przestrzeganiu wymienionych powyżej założeń mogą być rozważane jako równorzędne. Na podkreślenie zasługuje fakt, że w okresie objętym badaniami retrospektywnymi analizowano wszystkie dzieci z lekkim urazem głowy bez wybiórczych kryteriów z wyjątkiem wieku powyżej 2 r. ż. Tradycyjne wykonywanie badania radiologicznego u dziecka z lekkim urazem głowy wymaga komentarza w świetle opisanych powyżej obserwacji i doświadczeń z innych ośrodków. Badanie radiologiczne jest najprostszym i powszechnie dostępnym badaniem w warunkach ambulatorium szpitalnego czy Pogotowia Ratunkowego. Przyjmując za autorami zaliczającymi złamania do czynników ryzyka śródczaszkowej patologii pourazowej należałoby u wszystkich tych pacjentów wykonać badanie tomograficzne, gdyż to obraz tomograficzny, a nie samo naruszenie ciągłości pokrywy kostnej decyduje o postępowaniu leczniczym (2, 20, 25). Wyjątkiem są stany budzące podejrzenie złamania z wgnieceniem kości. Podobnie u pacjentów, u których rozlegle uszkodzenia pokrywy czaszki widoczne są już w badaniu fizykalnym, badanie tomograficzne jest wskazane w początkowej fazie postępowania diagnostycznego i jego wykonanie nie może budzić żadnych wątpliwości. U żadnego z badanych dzieci objętych analizą nie stwierdzono w badaniu fizykalnym typowych cech wskazujących na takie uszkodzenie, co może wskazywać, że bardzo rzadko przebiegają one bez towarzyszących nieprawidłowych objawów neurologicznych. Z drugiej strony należy podkreślić fakt, że ryzyko wystąpienia powikłań lekkiego urazu w postaci krwiaka śródczaszkowego istnieje również u dzieci bez towarzyszącego złamania, co znalazło odzwierciedlenie w badaniach retrospektywnych i prospektywnych przeprowadzonych w ośrodkach chirurgii i traumatologii dziecięcej (2, 3, 5, 9, 19, 23). Oparcie strategii leczniczej na wyniku samego badania radiologicznego jest związane z ryzykiem przeoczenia potencjalnie groźnych powikłań urazu (18, 24). Obserwacje innych autorów, jak i prezentowany w pracy materiał, wskazują że ryzyko wystąpienia powikłań u dzieci z lekkim urazem głowy i linijnym złamaniem czaszki przy zachowanym prawidłowym stanie neurologicznym jest bardzo małe (18, 19, 26).

687

panying fractures, which was reflected by retrospective and prospective studies undertaken in paediatric surgery and traumatology centres (2, 3, 5, 9, 19, 23). Relying the treatment strategy only on the result of an X-ray alone involves the risk of overlooking some potentially dangerous complications of an injury (18, 24). Observations of other authors, as well as the material presented in this study, indicated that the risk of complications occurrence following MHI with a linear skull fracture and normal neurological condition is very little (18, 19, 26). CONCLUSIONS The role of the X-ray examination in a child with minor head injuries is limited, and should not be the sole decisive factor dictating the choice of relevant clinical management. However, in numerous Polish centres it is treated as obligatory, irrespective of any clinical symptom found. The choice of such a procedure is most often dictated not only by medical considerations alone (6). Consequently, having taken the aforementioned facts into consideration, it seems extremely important to make the issue of diagnostic and treatment procedures of children with a minor head injury the subject of a comprehensive debate amongst pediatric surgeons, general surgeons and neurosurgeons. The issue was the topic of very few reports in Polish literature (6, 8, 9, 27). A „minor” head injury, though it is placed as least risky for damages of the nervous system on the scale of gravity of cranial and cerebral injuries, in epidemiological terms prominently dominates over other types of injuries. The problem is so common that practically every paediatric surgery ward has got a substantial number of children with minor head injuries. Changes in the health care system and new medical and legal circumstances indicate that it seems desirable and even necessary to develop, following the example of the American Paediatric Academy, a scheme of diagnostic and therapeutic proceedings for children with minor head injuries. They would show possible diagnostic and therapeutic options, taking into account the circumstances of functioning of paediatric surgery and traumatology wards in the country. In the opinion of the authors of the presented study, the representatives of the Polish Association of Pediatric Surgeons, the Polish Radiological


688

M. Bagłaj i wsp.

WNIOSKI Podsumowując, rola badania radiologicznego u dziecka z lekkim urazem głowy jest obecnie ograniczona i nie powinno ono stanowić jedynego wykładnika dyktującego wybór odpowiedniego sposobu postępowania. Jednakże w wielu polskich ośrodkach traktowane jest ono obligatoryjne, bez względu na stwierdzane objawy podmiotowe i przedmiotowe. Wybór takiego postępowania jest najczęściej podyktowany nie tylko względami czysto medycznymi (6). Biorąc zatem przedstawione fakty pod uwagę wydaje się niezwykle ważne, by zagadnienie postępowania diagnostycznego i leczniczego u dzieci z lekkim urazem głowy stało się przedmiotem szerokiej dyskusji wśród chirurgów dziecięcych, chirurgów ogólnych i neurochirurgów. Zagadnienie to było przedmiotem tylko bardzo nielicznych doniesień w polskim piśmiennictwie (6, 8, 9, 27). „Lekki” uraz głowy pod względem epidemiologicznym wyraźnie dominuje nad innymi urazami. Jest to zagadnienie na tyle powszechne, że praktycznie na każdym oddziale chirurgii dziecięcej liczba lek-

Society and the Polish Neurosurgical Society would form the most competent body to elaborate such a scheme.

kich urazów głowy jest znacząca. Przeobrażenia w systemie opieki zdrowotnej, jak i nowe uwarunkowania medyczno-prawne wskazują, że wydaje się pożądane, a nawet konieczne, by wzorem Amerykańskiego Towarzystwa Pediatrycznego opracować schemat postępowania diagnostycznego i leczniczego dla dzieci z lekkim urazem głowy ze wskazaniem możliwych opcji diagnostycznych i leczniczych z uwzględnieniem warunków funkcjonowania oddziałów chirurgii i traumatologii dziecięcej w kraju. Za najbardziej odpowiednie gremium powołane do opracowania takiego schematu autorzy prezentowanej pracy uważają przedstawicieli Polskiego Towarzystwa Chirurgii Dziecięcej, Polskiego Towarzystwa Radiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Neurochirurgicznego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Beattie T: Minor head injury. Arch Dis Child 1997; 77: 82-85. 2. Simon B, Letourneae P, Vitorino E i wsp.: Pediatric minor head trauma: Indications for computed tomographic scanning revisited. J Trauma 2001; 51: 231-38. 3. Wang M, Griffith P, Sterling J i wsp.: A prospective population –based study of pediatric trauma patients with mild alterations in consciousness (Glasgow Coma Scale of 13-14). Neurosurgery 2000; 46: 1093-99. 4. Roddy A., Cohn S, Moller B i wsp.: Minimal head trauma in children revisited: Is routine hospitalization required? Pediatrics 1998; 100: 575-77. 5. Mitchell K, Fallat M, Raque G i wsp.: Evaluation of minor head injury in children. J Pediatr Surg 1994; 29: 851-54. 6. Stoba Cz: Komentarz do Stanowiska Amerykańskiej Akademii Pediatrii w opinii polskich specjalistów. Odc. 5: Wstępne postępowanie diagnostyczne w lekkich zamkniętych urazach głowy u dzieci i młodzieży. Med Prakt Pediatria 2001: 1: 132-35. 7. Fryc D, Miś K, Wikarjak T i wsp.: Wstrząśnienie mózgu w wypadkach komunikacyjnych w grupie dzieci do 14 roku życia w latach 1996-1999. Rocznik Dziec Chir Uraz 2001/2002 ; 5: 42-45. 8. Brzewski M: Czy zdjęcia rentgenowskie czaszki są konieczne w diagnostyce urazów głowy u dzieci? Pol Przegl Radiol 1996; 61: 238-43.

9. Mandera M, Wencel T, Bażowski P i wsp.: How we should manage children after mild injury. Child’s Nerv Syst 2000; 16: 156-60. 10. Culotta V, Sementilli M, Gerold K i wsp.: Clinicopathological heterogenity in the classification of mild head injury. Neurosurgery 1996; 38: 245-50. 11. Hahn Y, McLone D: Risk factors in the outcome of children with minor head injury. Pediatr Neurosurg 1993; 19: 135-42. 12. Kraus J, McArthur D, Silberman T: Epidemiology of mild brain injury. Semin Neurol 1994; 14: 1-7. 13. Glasgow J, McGovern S: Imaging the less seriously head injured child. Arch Dis Child 2000; 82: 333-35. 14. Lavalle J, Shaw K: Evaluation of head injury in a pediatric emergency department. Arch Ped Adolesc Med 1998; 152: 1220-24. 15. American Academy of Pediatrics: The management of minor closed head injury in children. Pediatrics 1999; 104: 1407-15. 16. Adams J, Frumiento C, Shatney-Leach L i wsp: Mandatory admission after isolated closed head injury in children: Is it necessary? J Pediatr Surg 2001; 36: 119-21. 17. Mandera M, Wencel T: Urazy czaszkowo-mózgowe wieku dziecięcego. Neur Neurochir Pol 1998; 32: 651-61. 18. Lloyd D, Cartay H, Patterson M i wsp.: Predictive value of skull radiography for intracranial inju-


Lekki uraz głowy u dzieci – czy badanie radiologiczne i hospitalizacja są konieczne?

ry in children with blunt head injury. Lancet 1997; 349: 821-24. 19. Lloyd D: Skull radiographs and children with blunt head injuries. Br J Surg 1998; 85: 580-81. 20. Dacey R, Alves W, Rimel R i wsp.: Neurosurgical complications after apparently minor head injury. J Neurosurg 1986; 65: 203-10. 21. Mendelow A, Campbell D, Jeffrey R i wsp.: Admission after mild head injury: Benefits and costs. Br Med J 1982; 285: 1530-32. 22. Teasdale G, Murray G, Anderson E i wsp.: Risk of acute traumatic intracranial haematoma in children and adults: implications for managing head injuries. BMJ 1990; 300: 363-67. 23. Rivara F, Tanaguchi D, Parish R i wsp.: Poor predictors of positive computed tomographic scans

689

by clinical criteria in symptomatic pediatric head trauma. Pediatrics 1987; 87: 579-84. 24. Schunk J, Rodgerson J, Woodward G i wsp.: The utility of head computed tomographic scanning in pediatric patients with normal neurologic examination in the emergency department. Pediatr Emerg Care 1996; 12: 160-65. 25. Stein S, Ross S: Mild head injury: A plea for routine early CT scanning. J Trauma 1992; 33: 11-13. 26. Davis R, Mullen N, Makela M i wsp.: Cranial computed tomographic scans in children after mild head injury with loss of consciousness. Ann Emerg Med 1994; 24: 640-45. 27. Lemka M: Znaczenie badań dodatkowych we wstrząśnieniu mózgu u dzieci. Neur Dziec 1998, 7: 63-70.

Pracę nadesłano: 15.12.2004 r. Adres autora: 50-367 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 52

KOMENTARZ / COMMENTARY Gdyby można było określić lekkość urazu głowy oraz tego następstwa komentarz zawierałby jedno zdanie: Badania radiologiczne i hospitalizacja po lekkim urazie głowy u dzieci nie są konieczne w każdym przypadku. Natomiast przypadki dotyczące urazów głowy u dzieci (zdarzają się w każdym wieku) i stanowią największy materiał kliniczny. Z analizy ilościowej tylko lekkich urazów głowy przeprowadzonej przez Autorów pracy wynika, że w ostatnich latach średnio rocznie 354 dzieci zgłosiło się do jednego z oddziałów chirurgii dziecięcej. Mechanizmy urazów głowy, okoliczności w jakich dochodzi do uszkodzenia, są tak zróżnicowane (nie tylko w zależności od wieku dziecka), a następstwa tych urazów tak różne, że ustalenie prawidłowego rozpoznania jest trudne, nawet dla doświadczonych specjalistów. Z kliniki chirurgii dziecięcej znane są urazy głowy czy części twarzowej czaszki u niemowląt, które spadały z wysokości (pralek, stołów, łóżek, pięter), niemowlęta którym przytłukła głowę szafa montowana przez rodziców, niemowlęta uderzane głową o ścianę przez pijanych ojców, potrząsane, pobite itp. Te szczególne, choć nie rzadkie obrażenia głowy, zaliczane do Zespołu Dziecka Krzywdzonego (wg Międzynarodowej klasyfikacji chorób – Nr T 74) powodują ciężkie uszkodzenia, choć u dzieci starszych mogą być uznane za lekkie.

If one could define minor head trauma the commentary would only be composed of one sentence: Radiological examinations and hospitalization following minor head injuries in children are not necessary in every case. Head injuries in children comprise the most relevant clinical material. Based on the quantitaive analysis of minor head injuries undertaken by the Authors of the above-mentioned study, an average of 354 children/ per year were consulted in one pediatric surgical department. The mechanisms and circumstances of head injuries vary (independent of the child’s age), and consequences are so different, that proper diagnosis seems difficult, even in case of experienced specialists. Based on surgical department data, head or facial skeleton injuries can be attributed to trauma inflicted by falling from tables, beds, washing machines, as well as injuries sustained by furniture crushing heads, and drunk fathers banging and shaking their children against the wall. The above-mentioned head injuries, although not uncommon constitute the „Injured child syndrome” (according to the International Classification – Nr T 74), and lead towards significant disturbances. Older children are subject to head injuries falling from bicycles, swings, roller-skating and motor-accidents.


690

M. Bagłaj i wsp.

Dzieci starsze doznają urazów głowy upadając z rowerów, motorynek, jeżdżąc na łyżworolkach (bez kasków), podczas wypadków samochodowych i również zabaw: na huśtawkach, zjeżdżalniach, trzepakach. Urazy głowy, czy twarzowej czaszki tzw. niewypadkowe w wyniku pobicia lub innego fizycznego wyładowania agresji na dzieciach, nie mogą być uznawane za lekkie, chociażby z uwagi na ich przyczynowy charakter. Podział na lekkie i ciężkie urazy głowy u dzieci jest teoretyczny, gdyż w praktyce klinicznej lekkie urazy mogą powodować poważne następstwa. Ponadto wnikliwa i dokładna ocena po tzw. lekkim urazie głowy wymaga wnikliwych badań klinicznych, co umożliwia wczesne rozpoznanie np. nowotworów czy zaburzeń rozwojowych mózgu. W pracy przedstawionej do recenzji Autorzy chcieliby udowodnić, że po lekkim urazie głowy u dzieci badania radiologiczne i hospitalizacja nie są konieczne w każdym przypadku, ale wynikający z pracy wniosek jest jak najbardziej właściwy: hospitalizacja dziecka z urazem głowy, u którego stwierdza się objawy wstrząśnienia mózgu wydaje się najbezpiecz-

Head and facial skeleton injuries, due to beating or other physical aggression cannot be considered as mild trauma. The classification of mild and severe head injuries in children is theoretical, since mild injuries may lead towards significant complications. Additionally, thorough and precise evaluation following mild head trauma requires discerning clinical examinations enabling early diagnosis (neoplasms and cerebral development disturbances). The Authors tried to demonstrate that patients after mild head injuries do not require radiological examinations and hospitalization in every given case. The hospitalization of a child following a minor head injury with concomitant concussion symptoms seems to be the method of choice, considering diagnostic-therapeutical management.

niejszą opcją postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Prof. dr hab. Bibiana Mossakowska Konsultant Mazowiecki ds. Chirurgii Dziecięcej Szpital Bielański w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 691–706

MIKRORAK BRODAWKOWATY TARCZYCY W ŚWIETLE SERYJNYCH BADAŃ HISTOPATOLOGICZNYCH PAPILLARY MICROCARCINOMA OF THE THYROID GLAND IN LIGHT OF CONSECUTIVE HISTOPATHOLOGICAL EXAMINATIONS

MARIA MATEJKOWSKA-SOBANIEC2, ZBIGNIEW PASIEKA2, LECH POMORSKI1 Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of Endocrine and General Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Z Zakładu Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi2 (Department of Patomorphology, Memorial Copernicus Hospital in Łódź) Kierownik: dr n. med. M. Matejkowska-Sobaniec

Celem pracy było prospektywne badanie w celu określenia rzeczywistego zaawansowania, według cechy T, guzów brodawkowatych tarczycy, które na podstawie rutynowego badania histopatologicznego zostały określone jako mikrorak – guz do 1 cm. Guzy te są często rozpoznawane przypadkowo w badaniu histopatologicznym usuniętego wola, a w rutynowej ocenie z reguły oceniane jako jednoogniskowe – T1A. Materiał i metodyka. W 2002 r. leczono operacyjnie z powodu różnych postaci wola 1275 chorych. W 107 (8,5%) przypadkach stwierdzono raka tarczycy. Osiemdziesiąt (74,9%) z nich to guzy bradawkowate. W tej grupie rozpoznano 44 (55%) guzów do 1 cm. Trzydzieści siedem nowotworów określono jako guzy jednoogniskowe – T1A. Wola, w których rozpoznano raka brodawkowatego do 1 cm, poddano seryjnym badaniom histopatologicznym. Wyniki. Rozpoznanie guza jednoogniskowego potwierdzono tylko w 14 (37,8%) na 37 pierwotnych rozpoznań wynikających z badania rutynowego, a w 23 (62,2%) przypadkach nowotwór okazał się bardziej zaawansowany – wieloogniskowy lub większy niż 1 cm. Wniosek. Na podstawie uzyskanych wyników oraz faktu, że wieloogniskowość raka tarczycy jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych, autorzy wnioskują że radykalne postępowanie chirurgiczne u chorych z takimi guzami jest uzasadnione. Słowa kluczowe: rak tarczycy, mikrorak, wieloogniskowość Aim of the prospective study was to assess proper staging, according to the T feature, considering papillary thyroid cancer less than 1 cm in diameter, diagnosed on the basis of routine histopathological examinations. Tumors less then 1 cm in diameter, defined as microcarcinomas are special forms of papillary thyroid cancer (PTC). They are frequently detected by accident during histopathological examinations of resected goiters, and as a rule, assessed as T1A on routine sections. Material and methods. In this study, papillary thyroid carcinomas diagnosed as T1A during routine histopathological examinations were submited to permanent sections. Amongst the 1275 patients surgically treated for various forms of goiter in 2002, 107 (8.5%) cases of thyroid cancer were detected. Papillary thyroid cancer was diagnosed in 80 (74.9% of all thyroid cancers) cases of the above-mentioned. In this proup there were 44 cases of tumors less than 1 cm in diameter. Thirty-seven lesions were defined as unifocal. Goiters, in which PTC less than 1cm in diameter were diagnosed, were examined on permanent sections. Results. The diagnosis of unifocal, tumors were confirmed in 14 cases (37.8%) amongst 37 initial findings, and in 23 cases (62.6%) the disease proved multifocal, exceeding 1 cm. Conclusions. On the basis of obtained results and fact that the multifocality of thyroid cancer is one of adverse prognostic factors, the authors pointed to the more extensive surgical treatment (total thyroidectomy) of patients with papillary tumors less than 1cm in diameter, being justified. Key words: papillary thyroid cancer, microcarcinoma, multifocality


692

M. Matejkowska-Sobaniec i wsp.

Wśród nowotworów złośliwych tarczycy przeważa rak brodawkowaty, który stanowi od 50 do ponad 80% wszystkich zmian złośliwych tarczycy (1, 2, 3). Częstość jego występowania w populacji jest zależna od różnych czynników. Jednym z najistotniejszych wydaje się być podaż jodu w diecie. W regionach niedoboru jodu obserwuje się większy udział raka pęcherzykowego, a w regionach bogatych w jod przeważa rak brodawkowaty (2). Zmiany w częstości występowania różnych form raka tarczycy w regionach, gdzie zwiększono podaż jodu przez wprowadzenie profilaktyki jodowej – Austria (4, 5), Polska (6, 7), potwierdzają tę tezę. Rak brodawkowaty jest jednym z najlepiej rokujących nowotworów złośliwych tarczycy pod warunkiem prawidłowego leczenia chirurgicznego i uzupełniającego. Szczególną postacią tego nowotworu są guzy nie przekraczające 1 cm, które w klasyfikacji WHO są określane jako mikrorak brodawkowaty tarczycy (8). Guzy te były wykrywane od wielu lat w badaniach autopsyjnych i najczęściej przypadkowo, przede wszystkim po operacjach w preparatach z wola guzowatego obojętnego (1, 2). Rozpoznania stanowią wtedy zaskoczenie i stwarzają problem dalszego prawidłowego postępowania leczniczego. W większości przypadków rokowanie jest korzystne. W pewnym odsetku guzy te wykazują niekorzystne czynniki rokownicze, jak: wieloogniskowość, często są położone pod torebką gruczołu i wcześnie ją naciekają oraz dają przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, a nawet przerzuty odległe (9, 10, 11). Bywają przyczyną zgonów (12). Zwiększenie wrażliwości chorych i lekarzy pierwszego kontaktu na patologie tarczycy, wprowadzenie powszechnie uznanego algorytmu diagnostycznego złożonego z badania klinicznego i badania ultrasonograficznego, biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) oraz większa rozdzielczość aparatów do usg sprawiają, że coraz częściej można podejrzewać lub rozpoznać złośliwy charakter guzów o średnicy do 1 cm. Zakres leczenia chirurgicznego takich guzów rozpoznanych przed lub śródoperacyjnie jest ustalony i nie budzi większych kontrowersji, chociaż są zwolennicy ograniczonego leczenia operacyjnego (13-20). Nie do końca jasno sprecyzowany jest prawidłowy sposób postępowania w sytuacji, gdy guz typu microcarcinoma zostaje rozpoznany pooperacyjnie. Stanowiska różnych autorów nie są jednorodne i zalecane są różne sposoby dal-

Papillary thyroid cancer dominates amongst other types of thyroid malignancies and accounts for 50 to 80% of all thyroid carcinomas (1, 2, 3). The prevalence of the above-mentioned neoplasm depends on numerous factors. Dietary iodine uptake seems to play one of the most crucial roles. Considering an area of iodine deficiency one can observe a higher percentage of follicular thyroid cancer, while in regions rich in iodine, papillary thyroid cancer occurs more often (2). Changes in the frequency of various forms of thyroid carcinoma in countries such as Austria (4, 5) and Poland (6, 7), where increased iodine supply through the implementation of iodized salt prophylaxis is observed, support this thesis. The prognosis for papillary thyroid cancer is favorable, as compared with other malignant lesions of the thyroid gland, on condition that it is properly, both surgically and medically treated. Tumors less than 1cm in diameter comprise a special form of the neoplasm, defined as microcarcinomas of the thyroid gland, according to the WHO classification (8). For years these tumors were detected during autopsy and frequently by accident, mostly in case of the resected goiters (mainly in case of euthyroid nodular goiters) (1, 2). Thus, such diagnosis comes as a complete surprise and poses a problem for further therapeutical guidelines. In the majority of cases prognosis is favorable. In a selected percentage these lesions demonstrate adverse prognostic factors, such as multifocality, being frequently localized under the capsule of the gland and infiltrating it with nodal and distant involvement (9, 10, 11). Sometimes these neoplasms may prove lethal (12). The awareness of the importance of thyroid pathologies developed by patients and general practitioners, the implementation of appreciated diagnostic guidelines composed of the clinical examination and ultrasonography, fine needle aspiration biopsy, and higher resolution of the ultrasound equipment enabled the suspicion or diagnosis of malignancies less than 1 cm in diameter. The extent of surgical management of such lesions, diagnosed pre- and intraoperatively was established and did not arouse controversies, although advocates of limited surgical treatment continue to exist (13-20). Proper therapeutical guidelines when microcarcinomas are diagnosed postoperatively, remain to be fully established. The standpoints of numerous authors are not homogeneous and


Mikrorak brodawkowaty tarczycy w świetle seryjnych badań histopatologicznych

szego leczenia (1, 2, 13). Część ośrodków radykalizuje leczenie operacyjne przez wycięcie pozostawionej tkanki gruczołu tarczowego, szczególnie po stronie guza, a inni leczą dalej chorych zachowawczo. Jednym z czynników rokowniczych w przebiegu raka tarczycy, który decyduje o większej rozległości leczenia operacyjnego, jest wieloogniskowość guza. W przypadku guzów brodawkowatych do 1 cm, występowanie tej cechy, określonej na podstawie rutynowego badania histopatologicznego, ocenia się na 15 (9) do 30% (2). Celem pracy było określenie rzeczywistej częstości występowania cechy jaką jest wieloogniskowość guzów brodawkowatych tarczycy, rozpoznanych w rutynowym badaniu histopatologicznym, jako pojedynczy guz tarczycy o rozmiarach nie przekraczających 1cm.

693

different methods of management are recommended (1, 2, 13). Some centers widen the extent of the operation through the resection of the remaining thyroid tissue, especially ipsilaterally, while others opt for further medical treatment. The multifocality of the tumor as a prognostic factor during the course of thyroid carcinoma implies a wider extent of surgical management. The incidence of papillary tumors less than 1 cm in diameter, assessed on the basis of routine histological examination, ranges between 15% (9) and 30% (2). The aim of the study was to determine the incidence of the multifocality of papillary thyroid tumors, diagnosed on the basis of routine histopathological examinations, as unifocal thyroid lesions less than 1 cm in diameter. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Pracę oparto na prospektywnych badaniach preparatów wola uzyskanych od chorych operowanych w roku 2002 w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Operowano 1275 chorych z powodu różnych rodzajów wola. Wśród operowanych były 1142 (89%) kobiety i 133 (11%) mężczyzn. Wiek chorych wynosił od 15 do 82 lat, (śr. 51,1 lat), w tym dla kobiet 51, a dla mężczyzn 51,5 lat. Wszystkie wycięte wola były utrwalane bezpośrednio po usunięciu w 10% roztworze zobojętnionej formaliny. Rutynowo dokonywano oceny makroskopowej płatów tarczycy określając ich wymiary, strukturę i barwę. Materiał usunięty w czasie operacji cięto na płaty grubości 5 mm i wycinki opracowywano według standardów Komitetu Referencyjnego Epidemiologii, Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy (13). Rozpoznania histopatologiczne, w tym również nowotworów złośliwych, ustalano na podstawie oceny preparatów barwionych hematoksyliną i eozyną, a w przypadku wątpliwości diagnostycznych dodatkowo wykonywano kierunkowe badania immunohistochemiczne. Najczęściej wykonywano odczyny na tyreoglobulinę i kalcytoninę, rzadziej na vimentynę i inne. Preparaty oceniało niezależnie dwóch specjalistów patomorfologii, a w przypadkach wątpliwych i podejrzenia wieloogniskowości guzów, rozpoznania konsultowano z prof. dr hab. Stanisławem Spornym z Zakładu Pato-

The study was based on the prospective examination of resected goiters from patients operated at the Department of General and Endocrine Surgery, Medical University in Łódź. 1275 patients (1142 females (89%), and 133 males (11%)) were operated, due to different types of goiters. Patient age ranged between 15 and 82 years (mean age – 51.1 years) amounting to 51.0 years (women) and 51.5 years (men), respectively. All resected goiters were fixed immediately after the operation in a 10% buffered formaldehyde solution. Routine macroscopic assessment of the thyroid lobes were performed, considering such factors as their dimension, structure and color. The specimens were serially sectioned at 5 mm intervals and results were established, according to the standards of the Referential Committee of Epidemiology, Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma (13). Histopathological diagnosis was based on the assessment of specimens stained with hematoxylin and eosin, and in case of doubts additional targeted immunohistochemical examinations were undertaken. Most frequently reactions to thyroglobulin and calcitonin, less often to vimentin and others, were performed. The specimens were assessed by two independent pathologists and in case of difficulties and suspicion of multifocality, the diagnosis was consulted by Prof. Stanisław Sporny from the Department of Pathomorphology, Medical University of Łódź – a member of the above-mentioned Committee. Amongst malignant lesions


694

M. Matejkowska-Sobaniec i wsp.

morfologii Katedry Patomorfologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – członkiem zespołu patologów z wymienionego wyżej Komitetu. Z grupy rozpoznań nowotworów złośliwych wyodrębniono grupę chorych na raka brodawkowatego tarczycy. Rozpoznania uszeregowano według stopnia zaawansowania ocenionego w układzie pTNM. W pracy zastosowano obowiązującą w tym czasie klasyfikację zaawansowania w układzie TNM z 1988 roku (8). W przypadku rozpoznania raka brodawkowatego o największym wymiarze do 1 cm wykonywano seryjne badanie histopatologiczne całego wola. Plastry pokrojonych uprzednio co 5 mm płatów tarczycy dzielono na fragmenty po około 2x2 cm. Następnie każdy z nich zatapiano w parafinie i krojono na skrawki o grubości 3-5 µm uzyskując z jednego bloczka od 8 do 10 preparatów z różnej grubości wycinka. W wyniku takiego postępowania uzyskiwano z jednego wola od 5 do 116 bloczków (średnio 58, 5), a z nich odpowiednio od 144 do 969 (średnio 453) skrawków. Uzyskane preparaty poddawano ocenie mikroskopowej w mikroskopie świetlnym. WYNIKI Wyniki rutynowych badań histopatologicznych Badania histopatologiczne materiału otrzymanego w wyniku operacji pozwoliły wyodrębnić kilka grup zmian morfologicznych (tab. 1). Wśród operowanych z powodu wola 1275 chorych w 107 (8,5%) przypadkach rozpoznano nowotwory złośliwe tarczycy (tab. 2). W grupie 80 osób z rakiem brodawkowatym, w tym 65 (81,2%) przypadków u kobiet i 15 (18,8%) u mężczyzn, stwierdzono na podstawie rutynowego badania histopatologicznego 44 przypadki guzów o średnicy do 1 cm, co stanowi 55% nowotworów tej grupy. Według pierwotnych rozpoznań stwierdzono 37 przypadków poje-

the group of papillary thyroid carcinomas was isolated. Diagnoses were classified according to the tumor-node-metastasis (pTNM) system, which came into force in 1988 (8). Permanent sections of the whole goiter were performed when papillary carcinoma less than 1cm in diameter was diagnosed. Slices sectioned at intervals of 5 mm were divided into fragments 2x2 cm. Each fragment was embedded in paraffin and sectioned at 3-5 µm intervals obtaining 8-10 specimens of various thickness from one paraffin-embedded tissue block. As a result of this procedure we obtained from 5 to 116 paraffin- embedded tissue blocks (mean 58.5), and 144 to 969 sections (mean 453) from one goiter. The above-mentioned specimens were assessed microscopically. RESULTS Routine histopathological examination results Histopathological examinations of the resected goiters enabled to identify some morphological groups (tab. 1). Considering 1275 patients subject to surgical intervention, due to goiters, 107 (8.5%) malignant lesions were detected (tab. 2). In the group of 80 papillary thyroid cancers (65 women (81.2%), and 15 men (18.8%)), 44 tumors less than 1 cm in diameter were diagnosed by means of permanent sections, which accounted for 55% of neoplasms from the above-mentioned group. According to primary findings 37 unifocal tumors (pT1A) were diagnosed, whereas in 4 cases multiple neoplastic foci, each less than 1 cm in diameter (pT1B) were detected. Three unifocal lesions (7%) less than 1 cm in diameter, localized subcapsularily, were diagnosed, infiltrating the capsule and beyond. In accordance with the TNM classification from 1988 they were determined as pT4 (tab. 3).

Tabela 1. Operacje wola w 2002 r. według rozpoznań histopatologicznych – materiał własny Table 1. Surgical resections of goiter in 2002 grouped according to histological findings

Wole guzowate obojêtne / euthyroid nodular goiter Wole guzowate nadczynne / toxic nodular goiter Wole rozlane nadczynne / toxic diffuse goiter Nowotwór z³oœliwy / malignant lesion Zapalenia i inne / inflammation and others Razem / total

Liczba pacjentów / Number of patients 675 456 22 107 15 1275

% 52,9 35,7 1,7 8,5 1,2 100


695

Mikrorak brodawkowaty tarczycy w świetle seryjnych badań histopatologicznych Tabela 2. Nowotwory złośliwe tarczycy w 2002 r. według rozpoznań histopatologicznych – materiał własny Table 2. Malignant tumors of the thyroid gland in 2002 according to histological findings

Rak brodawkowaty / papillary thyroid cancer Rak pêcherzykowy / follicular thyroid cancer Rak rdzeniasty / medullary thyroid cancer Rak niezró¿nicowany / undifferentiated thyroid cancer Ch³oniak / lymphoma Nowotwory przerzutowe / metastatic tumors Razem / total

dynczego guza o zaawansowaniu pT1A, natomiast w 4 przypadkach mnogie ogniska nowotworowe, każde poniżej 1 cm średnicy – pT1B. Trzykrotnie (7%) rozpoznano pojedyncze guzy o średnicy do 1 cm położone podtorebkowo, które mimo małych rozmiarów naciekały ją i przekraczały. Zgodnie z klasyfikacją TNM z roku 1988 określono je jako pT4 (8) (tab. 3).

Tabela 3. Zaawansowanie guzów brodawkowatych tarczycy – cecha T, według pierwotnych rozpoznań histopatologicznych Table 3. Stage grouping of papillary thyroid cancer (PTC) – T feature-according to primery histological examination

PT1A PT1B PT2 PT3 PT4<1 cm PT4>1 cm Razem / total

Liczba pacjentów / Number of patients 37 4 21 6 3 9 80

%

Liczba pacjentów / Number of patients 80 9 3 7 4 4 107

% 74,8 8,4 2,8 6,5 3,7 3,7 100

Consecutive histopathological examination results After permanent sections of all 44 tumors less than 1 cm in diameter, we detected that among 37 tumors assessed tentatively as unifocal carcinomas less than 1 cm in diameter (pT1A), only in 14 cases (37.8%) diagnoses were confirmed (fig. 1). In 19 patients (51.4%), besides the initially diagnosed microcarcinoma, additional cancer foci were observed, 7 times in the same lobe and 12 times in both lobes. In four cases a tentative staging of this neoplasm classified as pT1A was changed into pT2B, since two new foci of tumors more than 1 cm in diameter were detected, and in two cases apart from additional foci of the microcarcinoma, we detected that the tumor primarily assessed as pT1, on fur-

46,3 5 26,3 7,5 3,7 11,2 100

Wyniki seryjnych badań histopatologicznych Po przeprowadzeniu seryjnych badań histopatologicznych wszystkich 44 guzów do 1 cm stwierdzono że z 37 guzów ocenionych pierwotnie jako raki jednoogniskowe o średnicy do 1 cm – pT1A, zakwalifikowano w ten sam sposób jedynie 14 (37,8%) przypadków (ryc. 1). U 19 (51,4%) chorych, oprócz pierwotnie stwierdzonego mikroraka, znaleziono dodatkowe mikroogniska nowotworu, w tym siedmiokrotnie w tym samym płacie, a dwunastokrotnie w obydwu płatach gruczołu. W czterech przypadkach pierwotne zaawansowanie nowo-

Ryc. 1. Zmiany oceny zaawansowania 37 raków brodawkowatych tarczycy (pierwotnie rozpoznanych jako pT1A) po przeprowadzeniu badań seryjnych Fig. 1. Changes in staging of 37 PTC after permanent sections, primary assessed as pT1A


696

M. Matejkowska-Sobaniec i wsp.

tworu – pT1A zmieniono na pT2B, ponieważ dwukrotnie znaleziono nowe ognisko raka powyżej 1 cm, a w dwóch przypadkach oprócz znalezienia dodatkowych ognisk mikroraka stwierdzono, że guz pierwotnie oceniony jako pT1 w dalszych przekrojach przekroczył 1 cm. Również w czterech przypadkach nowotworów zaliczonych pierwotnie do grupy pT1B i trzech pT4A, zmieniono kwalifikację zaawansowania guzów po badaniach seryjnych. W dwóch przypadkach nowotworów wieloogniskowych, pierwotnie ocenionych jako pT1B, pojedyncze ogniska po seryjnych badaniach przekroczyły średnicę 1 cm i zostały ostatecznie określone jako pT2B. W jednym z trzech przypadków tarczyc z rakami do 1 cm, ale przekraczającymi torebkę gruczołu pT4A, znaleziono dodatkowo dwa drobne ogniska nowotworu. Przypadki te zakwalifikowano jako pT4B (ryc. 2).

Ryc. 2. Zmiany oceny zaawansowania siedmiu guzów brodawkowatych tarczycy (pierwotnie rozpoznanych jako pT1B i pT4A) po przeprowadzeniu badań seryjnych Fig. 2. Changes in staging of 7 PTC after permanent sections, primary assessed as pT1B i pT4A

OMÓWIENIE Rak brodawkowaty tarczycy jest jednym z najlepiej rokujących nowotworów złośliwych tarczycy pod warunkiem prawidłowego leczenia chirurgicznego i uzupełniającego. W patologii klinicznej wyróżnia się trzy jego postacie:

ther sections measured more than 1cm. Also, in case of four patients with lesions initially classified as pT1B and in three cases of pT4A, staging was corrected after permanent sections. In two cases of multifocal neoplasms, tentatively assessed as pT1B, single foci after permanent sections measured more than 1cm and were classified eventually as pT2B. In one of three thyroid glands with malignant lesions less than 1 cm in diameter, but with capsular infiltration (pT4A), two additional neoplastic foci were detected. These cases were qualified as pT4B (fig. 2). DISCUSSION Papillary thyroid cancer has favorable prognosis, as compared with other malignant lesions, provided that proper surgical and medical management is implemented. Considering the field of clinical pathology, three forms of papillary thyroid cancer are distinguished: – microcarcinoma – tumors less than 1 cm in diameter, non-palpable, – intrathyroid >1.5 cm, capsular or without capsule, – extracapsular >5 cm, going beyond the capsule and infiltrating surrounding tissues (21). Papillary microcarcinomas are special forms of papillary thyroid cancer with favorable prognosis. According to the definition of the WHO they are unifocal tumors less than 1 cm in diameter (1, 23). The incidence of these lesions has been assessed at 1-36% during autopsy (1,3, 25-29). The incidence of microcarcinomas depends on the examined material and the method of examination. On the basis of autopsy material, considering permanent sections of the whole goiter every 2 mm, the incidence of these tumors was assessed between 11% (29) and 36% (27). During examinations of the same material using different methods we obtained different results. According to Spanish authors, based on permanent sections sectioned at intervals of 2-3 mm, but from macroscopically changed goiter fragments, the incidence of microcarcinomas amounted to 5.8%. In case of permanent sections of the whole goiter sectioned at 2-3 mm intervals the incidence of microcarcinomas amounted to 22% (30). However, even such examinations may omit neoplastic foci less than 1mm in diameter, which can metastasize to the nodes and distant organs (11, 31). In case of two studies performed un-


Mikrorak brodawkowaty tarczycy w świetle seryjnych badań histopatologicznych

– mikrorak – guz o średnicy do 1 cm, niewyczuwalny palpacyjnie, – wewnątrztarczycowy >1,5 cm, otorebkowany lub pozbawiony torebki, – pozatarczycowy >5 cm, przekraczający torebkę i naciekający okoliczne tkanki (21). Szczególną i najlepiej rokującą postacią raka brodawkowatego tarczycy są mikroraki brodawkowate. Są to według definicji WHO guzy jednoogniskowe o największym wymiarze nie przekraczającym 1 cm (1, 23). Guzy te są wykrywane od wielu lat w badaniach autopsyjnych z częstością od 1 do prawie 36% (1, 3, 25-29). Częstość rozpoznawania mikroraka zależy od badanego materiału i sposobu badania. Na podstawie materiału autopsyjnego, przy seryjnym krojeniu całego wola co 2 mm, rozpoznaje się te guzy z częstością od 11 (29) do nawet 36% (27). Przy badaniu tego samego materiału różnymi metodami uzyskuje się rozbieżne wyniki. W doświadczeniu autorów hiszpańskich przy badaniu skrawków pobranych co 2-3 mm, ale tylko ze zmienionych makroskopowo obszarów wola, rozpoznawano mikroraka z częstością 5,8%, a przy badaniu seryjnym co 2-3 mm całego wola częstość mikroraka wyniosła 22% (30). Jednakże nawet takie badanie może pominąć ognisko nowotworowe poniżej 1 mm, które może być przyczyną przerzutów do węzłów i ognisk odległych (11, 31). W dwóch pracach wykonanych w podobnych warunkach, a pochodzących z odległych od siebie regionów – Austria i Argentyna, stwierdzono w badaniach autopsyjnych raka utajonego w formie ognisk do 1 cm z częstością odpowiednio 8,6% i 11%. Mikroraka znaleziono w obydwu pracach częściej u mężczyzn – odpowiednio 10,5% i 13, 6% niż u kobiet – odpowiednio 6,6% i 7,3%, co stoi w sprzeczności z częstością występowania tej patologii u operowanych z powodu wola (20, 28, 29). W zestawieniu autorów brytyjskich, opartym na wynikach 18 prac uzyskanych na podstawie badań autopsyjnych z różnych kontynentów, nie stwierdzono w większości prac różnic częstości występowania zależnej od płci (1). Mikrorak rozpoznawany jest najczęściej przypadkowo (do 90% przypadków) po operacjach wola obojętnego guzowatego, a rzadziej nadczynnego (1, 10, 32). Guzy te często rozpoznawane są na podstawie przerzutów do węzłów chłonnych lub rzadziej ognisk odległych (10). Rozpoznane pooperacyjnie stanowią zaskoczenie i stwarzają problem dalszego prawi-

697

der similar conditions in distant countriesAustria and Argentina, occult carcinoma in the form of foci less than 1 cm in size, were detected during autopsy with incidence amounting to 8.6% and 11%, respectively. Microcarcinomas were detected more frequently in men – 10.5% and 13.6%, respectively and in women – 6.6% and 7.3%, respectively, which is controversial, when comparing the incidence of this pathology in patients operated for goiter disease (20, 28, 29). According to British authors based on the results of 18 studies performed on the basis of autopsies from various continents, in the majority of studies the differences in the incidence between males and females have not been confirmed (1). Most frequently, microcarcinomas are detected purely by accident (up to 90% of cases) after operations of non-toxic nodular goiter, less frequently toxic (1, 10, 32). These tumors are often diagnosed on the basis of nodal or distant metastasis (10). Postoperative diagnosis is often suprising and surgeons face the dilemma how to treat this pathology. Microcarcinomas account to for 10.9% (19) to 50% (17) of all papillary thyroid cancers. Considering the resected goiters examined using the same technique (sections at 2-3 mm intervals from the macroscopically changed fragments of goiters), the incidence of microcarcinoma was assessed at 0.8% (32) to 5.1% (33), and even 10.5% (34). Our result – 3.5% of microcarcinomas amongst all resected goiters is situated within average values. The high percentage (more than 50%) of tumors up to 1 cm in diameter – 44 of 80 papillary carcinomas detected by means of permanent sections is especially high and can prove the precise diagnosis. One should also emphasize the influence of high dietary iodine supply, after the implementation of obligatory salt iodization in our country, on the incidence of microcarcinomas, stressed by some authors (35), and also confirmed by our center (6). It is considered that microcarcinomas appear under three forms: non- capsular sclerosing, capsular sclerosing and non- capsular non- sclerosing (21). Following the criterium of tumor dimension Japanese authors distinguished two forms of this cancer: lesions less than 5 mm in diameter – minute carcinoma, and tumors between 5 and 10 mm – tiny carcinoma (36, 37). The latter spreads threefold more often beyond the thyroid gland- 3% nad 10%, respectively, fourfold more often metasta-


698

M. Matejkowska-Sobaniec i wsp.

dłowego leczenia. Guzy typu microcarcinoma stanowią według zestawień od 10,9 (19) do 50% (17) wszystkich raków brodawkowatych tarczycy. W materiale operowanego wola badanego jednolitą techniką (skrawki co 2-3 mm z makroskopowo zmienionych obszarów wola), częstość mikroraka określa się na 0,8 (32) do 5,1% (33), a nawet 10,5% (34). Uzyskany przez nas wynik 3,5% mikroraków wśród wszystkich operacji wola mieści się w średnich wartościach. Wysoki – ponad 50% – udział guzów do 1 cm – 44 na 80 raków brodawkowatych stwierdzonych w badaniu rutynowym – jest szczególnie wysoką wartością i może świadczyć o bardzo dokładnym rozpoznawaniu. Nie można również pominąć wpływu dość wysokiej aktualnie podaży jodu, po wprowadzeniu obligatoryjnego modelu profilaktyki niedoboru tego pierwiastka w kraju, na występowanie mikroraka, co podkreślają niektórzy autorzy (35) i co również zostało potwierdzone w doniesieniu z naszego ośrodka (6). Podaje się, że mikroraki występują w trzech odmianach: nieotorebkowanej twardniejącej, otorebkowanej twardniejącej i nieotorebkowanej nietwardniejącej (21). Autorzy japońscy stosując kryterium średnicy guza wyróżnili dwie odmiany tego raka: guzy o średnicy <5 mm – minute carcinoma i guzy od 5 do 10 mm – tiny carcinoma (36, 37). Te ostatnie trzykrotnie częściej szerzą się poza tarczycę – odpowiednio 3% i 10% i czterokrotnie częściej – odpowiednio 13% i 59% dają przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. W innej z prac z naszego ośrodka guzy do 5 mm rozpoznano w 37%, a 5 mm lub powyżej w 63% przypadków (6). Baudiun i wsp. na 281 przypadków mikroraka stwierdzili w 137 (48,8%) guzy powyżej 5 mm (10). Sugitani i wsp. podają, że na 34 mikroraki, które dały przerzuty do węzłów aż 24 (70,6%) z nich przekraczały 5 mm (38). Stosując kryteria praktyki klinicznej guzy te dzieli się również na: – carcinoma papillare occultum – guz wykryty dopiero po ujawnieniu przerzutu(ów), – carcinoma papillare latens – guz wykryty przypadkowo w czasie badania pooperacyjnego lub autopsyjnego. Niektórzy uważają, że część guzów <5 mm nie rośnie, ulega zwłóknieniu i pozostaje bezobjawowa. Inni sądzą, że tworzy się wokół nich torebka łącznotkankowa, a guz rozrasta się (36). Reprezentowany jest pogląd, że mikrorak może zostać nieleczony. Z drugiej strony guzy

sizing to the regional lymph nodes- 13% and 59%, respectively. Considering our material, lesions less than 5 mm in diameter were detected in 37% of cases and more than 5 mm in diameter- in 63% of cases (6). Baudin et al. detected 137 tumors (48.8%) more than 5 mm in diameter out of 281 cases of microcarcinomas (10). Sugitani et al. reported 24 (70.6%) of 34 microcarcinomas with nodal metastasis exceeding 5 mm (38). Using criteria of clinical practice these tumors can also be classified as follows: – occult papillary carcinoma – tumor detected after diagnosis of metastases, – latent papillary carcinoma – tumor detected purely by accident during postoperative histopathological examination or at autopsy. Some authors consider that selected tumors less than 5 mm in diameter do not grow, develop fibrous tissues and remain asymptomatic. Others considers the possibility of fibrous capsule creation and tumor expansion (36). Thus, microcarcinomas can be left untreated. On the other hand, these tumors spread despite their tiny size (39). Distant metastases from a microfocus less than 1 mm in diameter were documented (31). Nearly 1% of these tumors can evolve into undifferentiated cancer (40). The majority of microcarcinomas (60-95%) were detected on the basis of postoperative histopathological examinations of the resected goiter, which corresponds with the medical term- latent carcinoma. The routinely applied diagnostic guidelines, such as physical examination>ultrasound>fine needle aspiration biopsy-especially ultrasound-guided FNA, and the use of ultrasound equipment of high resolution, contribute to the detection of lesions less than several millimeters in diameter, as well as their effective cytologic diagnostics. Although, according to medical literature, different, usually insignificant, percentages of these tumors: 7% (9) to 8.7% (20) and 32.7% (10) were diagnosed preoperatively. The majority being detected on the basis of nodal metastases. Only Sugino et al. reported that 89.3% of tumors were diagnosed preoperatively by means of fine needle aspiration biopsy (19). Considering the study from the Mayo Clinic the percentage of unexpected postoperative diagnosis of microcarcinoma in the material from 1980 to 1989 (after the introduction of fine needle aspiration biopsy) amounted to 18% (12). Considering the material from our department through one decade, which comprised


Mikrorak brodawkowaty tarczycy w świetle seryjnych badań histopatologicznych

te szerzą się drogą przerzutów, mimo małych rozmiarów (39). Udokumentowane są przerzuty odległe z mikroogniska o średnicy poniżej 1 mm (31). Ocenia się, że 1% tych guzów może ulec transformacji do raka niezróżnicowanego (40). Większość mikroraków (60-95%) to guzy rozpoznane na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego wyciętego wola, co odpowiada pojęciu carcinoma latens. Rutynowo stosowany algorytm diagnostyczny: badanie kliniczne > usg > BAC – szczególnie sterowana usg oraz stosowanie do badań tarczycy aparatów ultrasonograficznych o wysokiej rozdzielczości, przyczyniają się do wykrywania guzów o wymiarach do kilku milimetrów i skutecznej ich diagnostyki cytologicznej. Jednakże, jak wynika z piśmiennictwa, różny, zazwyczaj niewielki, odsetek tych guzów od 7 (9) do 8,7% (20) i 32,7% (10) jest rozpoznawany przedoperacyjnie. Z tego znaczna część na podstawie przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Jedynie Sugino i wsp. podają 89,3% guzów rozpoznanych przedoperacyjnie na podstawie BAC (19). W pracy z Mayo Clinic odsetek nieoczekiwanych rozpoznań pooperacyjnych mikroraka w materiale z lat 1980-1989 (po wprowadzeniu do diagnostyki BAC) wynosił 18% (12). W materiale z okresu 10 lat z naszego ośrodka, który obejmuje przypadki operowane pierwotnie w klinice oraz kierowane do niej do leczenia uzupełniającego – razem 138 (30,7%) mikroraków wśród 449 raków brodawkowatych tarczycy, odsetek rozpoznań pooperacyjnych wyniósł 59% (81 przypadków), a postawionych na podstawie przedoperacyjnego badania cytologicznego 28% (39 przypadków). Pozostałe 13% (18 przypadków) to: guzy rozpoznane w czasie operacji (15 przypadków) lub wcześniej na podstawie przerzutów do węzłów chłonnych (2 przypadki) lub odległych (1 przypadek) (41). W zestawieniu z danymi z innych ośrodków odsetek rozpoznań przedoperacyjnych i śródoperacyjnych w naszym materiale jest dość wysoki, choć istotnie niższy od najwyższych i rzutuje na pierwotnie radykalne leczenie chirurgiczne zgodne z rekomendacjami Komitetu Referencyjnego Epidemiologii, Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy (13). O dość wysokim odsetku rozpoznań opartych o przerzuty, najczęściej węzłowe, donoszą autorzy francuscy – 92 (32,7%) przypadki na 281 chorych z mikrorakiem (10) i amerykańscy 105 (19,6%) na 535 przypadków (12). Krańcowo mały rozmiar guza

699

cases operated primarily in the department or referred for further treatment – a total 138 microcarcinomas (30.7%) of 449 papillary thyroid cancers, the percentage of postoperative diagnoses amounted to 59% (81 cases), and established by means of preoperative cytologic examinations – 28% (39). The remaining 13% (18 cases) represented tumors diagnosed during the operation (15 cases) or earlier, on the basis of nodal (2 cases) or distant (1 cases) metastases (41). In comparison with data from other centers the percentage of preoperative and intraoperative diagnoses in our material is quite high, although significantly lower than in most prestigious institutions, and has an impact upon the primary radical surgical management in accordance with the recommendations of the Referential Committee of Epidemiology, Diagnostics and Treatment of Thyroid Cancer (13). The french authors reported on the high detection rate of thyroid cancer, based solely on their metastases, mainly nodal- 92 of 281 patients (32.7%) with microcarcinoma (10). American researchers on the other hand, presented 105 of 535 patients (19.6%) (12). Extremely small diameter of the lesion can be the cause of apparently false positive biopsy results- when after histological examination of the resected goiter the carcinomatous microfocus diagnosed by fine needle aspiration was not found. In such cases it is not certain, whether the result of the fine needle aspiration biopsy was false positive, or in consequence the above-mentioned microfocus was destroyed (42). Our data confirmed other reports that a significant percentage of tumors less than 1 cm in diameter, especially localized in the vicinity of the capsule, infiltrated and surpassed the border of the gland. The abovementioned are T4 lesions, according to the 1988 WHO classification. In our material 3 (7%) of 44 tumors less than 1 cm in diameter diagnosed on permanent sections revealed this feature (tab. 3 and fig. 2). Czarniecki and co-authors (9) demonstrated that microcarcinomas with infiltration beyond the capsule of the lobe were found in 2% of patients, while in the material presented by French authors in 42 (15%) of 281 cases (10). During autopsy this feature was detected in 9 (18%) of 50 cases (27). Small lesions localized deep inside the parenchyma can spread in a monoclonal manner, and at the time of the operation being described as TNM stage T1B.


700

M. Matejkowska-Sobaniec i wsp.

może być przyczyną pozornie „fałszywie dodatniej biopsji”, gdy w badaniu histopatologicznym usuniętego wola nie znajduje się mikroogniska raka stwierdzonego w BAC. W takim przypadku nie jest pewne czy biopsja była fałszywie dodatnia, czy w wyniku jej następstw np. ognisko krwotoczne i jego zejście, ognisko mikroraka uległo zniszczeniu (42). Nasze dane potwierdzają jednocześnie doniesienia innych autorów, że istotny odsetek guzów do 1 cm – szczególnie położonych w pobliżu torebki, nacieka ją i przekracza granice gruczołu – są to guzy T4 wg definicji WHO z 1988 r., a więc o znacznym stopniu zaawansowania. W naszym materiale 3 (7%) z 44 guzów do 1 cm rozpoznanych w badaniu rutynowym wykazywały tę cechę (tab. 3 i ryc. 2). W pracy Czarnieckiej i wsp. (9) mikroraki z naciekiem przekraczającym torebkę płata stwierdzono u 2% chorych, a w materiale autorów francuskich u 42 (15%) na 281 operowanych (10). W badaniach autopsyjnych cechę tę stwierdzono w 9 (18%) na 50 przypadków (27). Małe guzy, położone w głębi miąższu, mogą dać monoklonalny rozsiew i w chwili operacji przedstawiają zaawansowanie T1B. Według naszych obserwacji guzy położone powierzchownie dają częściej przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Może to wynikać z budowy układu chłonnego tarczycy (43). Należy zauważyć, że możliwe jest zajęcie węzłów grup bocznych bez zajęcia przedziału środkowego – skip metastases (44). Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych stwierdza się u zmarłych z wykrytym autopsyjnie a klinicznie niemym mikrorakiem w 3,1% (45) do 18,2% (28). U chorych operowanych z powodu mikroraka przerzuty do regionalnych węzłów stwierdza się w materiale z ośrodka w Gliwicach u 10 (7%) na 146 chorych, z czego w 7 przypadkach przy ognisku >5 mm (9), a w innych doniesieniach u 32% operowanych (12), a nawet u 43% (121 na 281 chorych) (10). Szczególnie wysoki odsetek zajętych węzłów stwierdzili autorzy japońscy. Znaleźli oni przerzuty u 51,2% chorych (42 na 82 chorych) poddanych profilaktycznemu usunięciu układu chłonnego szyi (20). Stwierdzone przez nas w materiale z okresu 1991-2000 zajęcie węzłów przedziału środkowego u 20% chorych mieści się w środkowym przedziale podawanej częstości inwazji węzłowej mikroraka brodawkowatego (6, 41). Przerzuty do węzłów dotyczą przede wszystkim przedziału środkowego i występują najczęściej po stronie guza, ale mogą występować również

According to our observations tumors localized superficially more often metastasize to regional lymph nodes. This can be attributed to the structure of the thyroid lymphatic system (43). It should be emphasized that skip metastases cannot be excluded, lateral lymph node compartment without central spread (44). During autopsy nodal metastases were detected in microcarcinomas without any previous clinical manifestation (ranging between 3.1% and 18.2%) (28). In patients subject to surgical intervention, due to microcarcinoma (Gliwice) metastases to the regional lymph nodes were detected in 10 of 146 cases (7%), including 7 cases >5 mm (9), while in other reports these rates ranged between 32 and 43% (10, 12). Significantly high percentage of nodal metastases was noted by Japanese authors. They found metastases in 51.2% of patients (42 of 82 cases) in whom prophylactic modified radical neck dissections were performed (20). Nodal metastases to the central compartment of the neck in our material between 1991 and 2000 amounted to 20%, which is in the middle interval of the cited incidence of nodal spread for papillary carcinoma (6, 41). Nodal metastases are detected mainly in the central compartment ipsilaterally, but can also be found contralaterally or on either side (1, 10). They are more frequent in patients with angioinvasion, capsular infiltration or multifocality. Authors from Villejuif reported that nodal invasion was detected in 52% of patients with unifocal tumors and in 75% of cases with multifocal growths (10). Considering the study conducted in Tokio, out of 34 patients with nodal metastases, tumor multifocality was found in 22 (64.7%) (38). The incidence of distant metastases amounted to 1% and concerned mainly patients with nodal spread (38). Considering the study from France distant metastases were found in the lungs, bones and brain (10). In the material from our department collected between 1991 and 2000, distant metastases were detected in the lungs (41). The first described distant metastasis from the thyroid carcinoma originated from a tumor 8.5 mm in diameter and was diagnosed in the vertebral column (11). It is considered that the multifocality of papillary thyroid cancer is not a consequence of the multi- point carcinogenesis, but neoplastic invasion of intraglandular lymphatic vessels (46). Multifocality is one of prognostic factors and during routine histological examination its


Mikrorak brodawkowaty tarczycy w świetle seryjnych badań histopatologicznych

po stronie przeciwnej lub obustronnie (1, 10). Częstsze są u tych chorych, u których stwierdzono angioinwazję, naciekanie torebki lub wieloogniskowość guza. Autorzy z Villejuif stwierdzili, że zajęcie węzłów wystąpiło u 52% chorych z guzem jednoogniskowym i 75% chorych z guzem wieloogniskowym (10). W pracy z Tokio na 34 chorych z przerzutami w węzłach u 22 (64,7%) stwierdzono wieloogniskowość guza (38). Przerzuty odległe występują z częstością do 1% i dotyczą przede wszystkim chorych z przerzutami w regionalnych węzłach chłonnych (38). W pracy z ośrodka francuskiego przerzuty odległe umiejscowione były w płucach, kościach i mózgu (10). W opracowaniu materiału z naszego ośrodka z lat 1991-2000 przerzut odległy został stwierdzony w płucach (41). Pierwszy opisany przerzut odległy mikroraka tarczycy pochodził z guza 8,5 mm i był zlokalizowany w kręgosłupie (11). Uważa się, że wieloogniskowość raka brodawkowatego tarczycy nie jest skutkiem wielopunktowej karcynogenezy, lecz inwazji komórek nowotworowych do wewnątrzgruczołowych naczyń limfatycznych (46). Wieloogniskowość jest jednym z czynników rokowniczych i w rutynowym badaniu histopatologicznym występowanie jej jest oceniane w dokładniejszych badaniach na 15% do nawet 47% (1, 3, 9, 10, 12, 25). W naszym materiale poddanym rutynowemu badaniu cecha ta dotyczy 4 (9%) z 44 guzów do 1 cm (tab. 3). Natomiast wyniki badań seryjnych – zmiana kwalifikacji guzów pierwotnie jednoogniskowych na wieloogniskowe w ponad 60% pierwotnych rozpoznań – dowodzą niedoskonałości badania rutynowego i możliwości wyciągnięcia potencjalnie nieprawidłowych wniosków terapeutycznych, których konsekwencją jest leczenie niezgodne z przyjętymi wytycznymi. Z drugiej strony przeprowadzenie badań seryjnych w każdym przypadku, przy założeniu że może to wymagać oceny do 1000 preparatów z jednego wola (średnio 453) i może dotyczyć od 10% do nawet 50% przypadków najczęściej występującego nowotworu złośliwego tarczycy, przekracza możliwości techniczne i finansowe znakomitej większości pracowni patologicznych. W tej sytuacji logicznym jest stanowisko autorów zalecających wykonanie doszczętnego wycięcia gruczołu również w przypadku mikroraka, a szczególnie przy stwierdzeniu wieloogniskowości i obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (9, 10).

701

incidence is assessed between 15 and 47% (1, 3, 9, 10, 12, 25). In our material this feature was determined in 4 of 44 lesions less than 1cm in diameter (9%) (tab. 3), whereas results of permanent sections – changes in the classification of tumors initially unifocal into multifocal in 60% of tentative diagnoses reveal discrepancies during routine histopathological examinations, and possible erroneous therapeutical decisions, which lead towards treatment inconsistent with the accepted guidelines. On the other hand, permanent sections performed in every case, providing that it can require assessment of up to 1000 specimens from one goiter (mean 453) and can concern even 10-50% of cases of most frequent malignant thyroid neoplasms, overdraw an account of the vast majority of pathological laboratories. In such cases, it seems to be pretty obvious that the authors recommend complete resection of the gland also in microcarcinomas, especially when multifocality or nodal metastases are present (9, 10). Three arguments support this thesis: – 28% of neoplastic tissue in the resected material detected after the reoperation (9), – the presence of distant metastases in 2.8% of patients (10), – percentage of recurrences particularly in patients with nodal spread, multifocality and after limited surgical procedures (10, 20). The incidence of distant metastases, which can be managed effectively after the complete resection of the gland was estimated at 8 (2.8%) of 281 microcarcinomas. Recurrence was observed in 12 of 116 patients (10.3%) with a follow- up period of 27 to 77 months (20) and 6% after a 20-year follow-up (535 patients) (12). Boudin et al. observed local recurrence mainly after limited procedures, such as loboisthmusectomy in 8.2% of patients including 3.3% of unifocal tumors and 20% of multifocal lesions and in 2.3% of patients including 0% of unifocal tumors and 5% of multifocal growths, respectively, after the complete resection of the thyroid gland (10). The percentage of local recurrences depends on the presence of nodal spread detected during the operation. Considering the study performed by Japanese authors, the above-mentioned was estimated at 21 and 31%, respectively in patients with or without nodal spread (38). Higher prevalance of thyroid carcinoma in case of recurrent goiters also suggests that in the assessment of


702

M. Matejkowska-Sobaniec i wsp.

Za słusznością takiego stanowiska przemawiają przede wszystkim trzy argumenty: – 28% utkania nowotworowego w materiale z reoperacji (9), – obecność przerzutów odległych u 2,8% chorych (10), – odsetek nawrotów, szczególnie u chorych z przerzutami węzłowymi, wieloogniskowością i po ograniczonych zabiegach (10, 20). Częstość przerzutów odległych, których efektywne leczenie jest możliwe w zasadzie dopiero po doszczętnym usunięciu gruczołu, określono na 8 (2,8%) na 281 mikroraków (10). Odsetek nawrotów jest określony na 12 (10,3%) na 116 chorych w obserwacji 27 do 77 mies. (20) i 6% w dwudziestoletniej obserwacji 535 chorych (12). Boudin i wsp. stwierdzili nawroty miejscowe przede wszystkim po ograniczonych zabiegach, jak loboisthmusectomia u 8,2% chorych, w tym u 3,3% przy guzach określonych jako jednoogniskowe i 20% przy guzach wieloogniskowych oraz u 2,3% chorych, odpowiednio 0% przy guzach jednoogniskowych i 5% przy guzach wieloogniskowych, po doszczętnym wycięciu tarczycy (10). Odsetek nawrotów miejscowych jest zależny od obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych stwierdzonych w czasie operacji. W pracy z ośrodka japońskiego wynosił on w grupie chorych z przerzutami węzłowymi i bez odpowiednio 21% i 3% (38). Podawana wyższa częstość raka tarczycy w wolu nawrotowym również sugeruje, że w ocenie usuniętego wcześniej wola został przeoczony mikrorak. Z drugiej strony znakomita większość chorych po nieradykalnym, według wyżej cytowanych założeń leczeniu operacyjnym mikroraka, żyje bez cech wznowy i przerzutów. Ponadto reoperacje związane są z wyższym ryzykiem istotnych powikłań, jak niedoczynność przytarczyc i niedowład fałdów głosowych. Stwierdzenie mikroraka związane jest z niską śmiertelnością, która przeciętnie wynosi poniżej 1%. W obserwacji autorów amerykańskich, w średnim okresie 16 lat, wynosi ona 0,4% (12). W materiale autorów japońskich w obserwacji dziesięcioletniej z grupy 190 zmarło 4 chorych. Stanowi to 12% grupy 34 chorych, u których wcześniej stwierdzono przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, podczas gdy w grupie 156 chorych bez przerzutów do węzłów nie zmarł nikt (38). Nie wszyscy z chorych przechodzą agresywne leczenie uzupełniające (131I, tyroksyna).

previously resected goiters, microcarcinomas were overlooked. On the other hand, the vast majority of patients after non- radical surgical treatment of microcarcinomas, according to the above-cited guidelines, continue to live without recurrences and metastases. Besides, reoperations are connected with higher risk of significant complications, such as hypoparathyroidism and palsy of vocal cords. The detection of microcarcinoma is associated with low mortality – 1%. Based on observations by American authors, the above-mentioned amounted to 0.4% during a period of 16 years (12). In the material presented by Japanese authors during the 10-year follow-up period, 4 of 190 patients died, which accounted for 12% of 34 patients with previously detected metastases to the regional lymph nodes, while in the group of 156 patients without nodal spread mortality was not noted (38). Not all patients undergo aggressive medical treatment after the operation (131I, thyroxine). In the presence of various outcomes of treatment and the fact that metastases do not depend directly on the size of the lesion, and that in the biology and course of this disease other factors seem to play an important role, which have not been included in the group depicting prognosis. The multifocality of thyroid carcinoma is one of significant adverse prognostic factors. In light of limited values of routine histological examination in the description of multifocality of papillary microcarcinomas, radical surgical approach to these tumors seems justified. CONCLUSIONS 1. Diagnosis of papillary thyroid cancer (stage pT1A) on the basis of routine histopathological examinations is not fully reliable. 2. Detection of a microcarcinoma in the postoperative material examined on permanent section is a clear indication that more aggressive surgical management should be implemented.

Wydaje się, wobec różnych wyników leczenia i faktu, że obecność przerzutów nie zależy wprost od wielkości guza, a w biologii i klinice tego guza odgrywają rolę również inne czynni-


Mikrorak brodawkowaty tarczycy w świetle seryjnych badań histopatologicznych

ki, które jeszcze nie zostały umieszczone w grupie określających rokowanie. Wieloogniskowość raka tarczycy jest jednym z istotnych czynników pogarszających rokowanie. Wobec ograniczonej wartości rutynowego badania histopatologicznego w określeniu wieloogniskowości mikroraków brodawkowatych uzasadnionym, w opinii autorów, jest radykalne leczenie chirurgiczne tych guzów.

703

WNIOSKI 1. Rozpoznanie raka brodawkowatego tarczycy w stopniu pT1A na podstawie rutynowego badania histopatologicznego nie jest w pełni miarodajne. 2. Znalezienie w badanym rutynowo materiale pooperacyjnym ogniska mikroraka jest wskazaniem do rozważenia radykalizacji postępowania chirurgicznego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bramley MD, Harrison BJ: Papillary microcarcinoma of the thyroid gland. Br J Surg1996; 83: 167483. 2. Schumberger M, Pacini F: Thyroid tumors. Paris: Nucleon; 2003. 3. Kebebev E, Clark OH: Differentiated thyroid cancer: „complete” rational approach. World J Surg 2000; 24: 942-51. 4. Motsbeck A, Galvan G, Bauer P: The incidence of hyperthyroidism in Austria from 1987 to 1995 before and after an incease in salt iodisation in 1990. E J Nucl 1998, 25: 367-74. 5. Lind P, Langsteger W, Molnar M i wsp.: Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency. Thyroid 1998; 8: 1179-83. 6. Pasieka Z, Jakubiak-Wielganowicz M, Matejkowska M i wsp.: Zmiany w obrazie raka tarczycy w latach 1991-2000 na podstawie weryfikacyjnej oceny histopatologicznej materiału własnego. Pol Przegl Chir 2004; 76: 618-28. 7. Szybiński Z, Huszno B, Rachtan J i wsp.: Epidemiologia raka tarczycy w Polsce. Wiad Lek 2001; 54; (supl. 1): 106-16. 8. Hedinger C, Williams ED, Sobin LH: Histologic typing of thyroid tumors.W: World Health Organisation. International Histological Classification of Tumors. Wyd. 2. Springer, New York 1988. 9. Czarniecka A, Włoch J, Lange D: Obraz kliniczny zróżnicowanego raka tarczycy w stopniu zaawansowania. T1. Wiad Lek 2001; 54: supl. 225-33. 10. Baudin E, Travagli JP, Ropers J i wsp.: Microcarcinoma of the thyroid gland. The Gustave-Roussy Experience. Cancer 1998; 83: 553-59. 11. Patchefsky AS, Keller IB, Mansfield CM : Solitary vertebral column metastasis from occult sclerosing carcinoma of the thyroid gland. Am J Clin Pathol 1970; 53: 596-601. 12. Hay ID, Grant CS, van Heerden JA i wsp.: Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50- year period. Surgery 1992; 112: 1139-47. 13. Diagnostyka i leczenie złośliwych guzów tarczycy. Rekomendacje Komitetu Naukowego II Konferencji Naukowej „Rak Tarczycy 2000”. Endokrynol Pol 2000; 5: 645-95. 14. Kułakowski A, Stachlewska E, Kuzdak K: Nowotwory tarczycy. W: Szawłowski AW, Szmidt J

(red.) Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 2003, s. 127-39. 15. Gimm O, Brauckhoff M, Thanh PN i wsp.: An update on thyroid surgery. Eur J Nucl Med 2002; 29: Suppl. 2. 447- 52. 16. Chow SM, Law SC, Chan JK i wsp.: Papillary microcarcinoma of the thyroid – Prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality. Cancer 2003; 98: 31-40. 17. Leprat F, Troutte H, Cochet C i wsp.: Papillary microcarcinoma of the thyroid. Ann Endocrinol (Paris) 1994; 54: 343-46. 18. Mochnik JM, De Perris G, De Crea C: Occult papillary carcinoma of the thyroid presenting as a cervical cyst. Surgery 2001;129: 429-32. 19. Sugino K, Ito K, Ozaki O i wsp.: Papillary microcarcinoma of the thyroid. J Endocrinol Invest 1998; 21: 445-48. 20. Noguchi S, Yamashita H, Murakami N i wsp.: Small carcinomas of the thyroid. A long-term follow – up of 867 patients. Arch Surg 1996; 131: 18791. 21. Sporny S: Cytodiagnostyka chorób tarczycy. Łódź: Studio Graficzne Sobiepański-Trocha sc.; 1998. 22. Hedinger C, Williams ED, Sobin LH: Histologic typing of thyroid tumors. W: World Health Organisation. International histological classification of tumors. Wyd. 2. New York, Springer 1988. 23. Spiessl B, Beahrs OH, Hermanek P i wsp.: TNM atlas. Ilustrted guide to the TNM/pTNM- classification of malignant tumours. Heidelberg New York London Paris Tokio, Berlin: Springer Verlag; 1989. 24. Sobin LH, Wittekind Ch: TNM classification of malignant tumours. UICC International Union Against Cancer 2002. 6 ed. 2002. New York: A John Wiley & Sons Inc. Publication; 2002. 25. Lang W, Borrusch H, Bauer L: Occult carcinoma of the thyroid. Evaluation of 1, 020 Sequential autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-76. 26. Furmanchuk AV, Roussak NI, Ruchti C: Occult thyroid carcinomas in the region Minsk, Belarus. An autopsy study of 215 patients. Histopathology 1992; 23: 319-25. 27. Fransilla KO, Harach HR: Occult papillary carcinoma of the thyroid in children and young adults.


704

M. Matejkowska-Sobaniec i wsp.

A systemic autopsy study in Finland. Cancer 1986; 58: 715-19. 28. Ottino A, Pianzola HM, Castelletto RH: Occult papillary thyroid carcinoma at autopsy in La Plata, Argentina. Cancer 1989; 64: 547-51. 29. Neuhold N, Kaiser H, Kaserer K: Latent carcinoma of the thyroid in Austria: a systematic autopsy study. Endocr Pathol 2001; 12: 23-31. 30. Martinez-Telo FJ, Martinez-Cabruja R, Fernandez-Martin J. i wsp.: Occult carcinoma of the thyroid. A systematic autopsy study from Spain of two series performed with two different methods. Cancer 1993; 71: 4022-29. 31. Gikas PW, Labow SS, DiGuilio W i wsp.: Occult metastasis from occult papillary carcinoma of the thyroid. Cancer 1967; 20: 2100-04. 32. Yeto PPB, Wang KW, Sinniach R i wsp.: Thyrotoxicosis and thyroid cancer. Aust N Z J Med 1982; 12: 589-93. 33. Park SH, Suh EH, Chi JG: A histopathologic study on 1095 surgically resected thyroid spesimens. Jpn J Clin Oncol 1988; 18: 297-302. 34. Pelizzo MR, Piotto A, Rubello D i wsp.: High prevalence of occult thyroid carcinoma in a Surgical series for benign thyroid disease. Tumori 1990; 76: 255-57. 35. Williams ED, Doniach I, Bjarnason O i wsp.: Thyroid cancer in an iodine rich area. A histopathological study. Cancer 1977; 79: 215-22. 36. Yamashita H, Nakayama I, Noguchi S i wsp.: Minute carcinoma of the thyroid and its development to advanced carcinoma. Acta Pathol Jpn 1985; 35: 377-85. 37. Yamashita H, Noguchi S, Murakami N i wsp.: Prognosis of minute carcinoma of thyroid. Follow-

up study of 49 patients. Acta Pathol Jpn 1986; 36: 1469-75. 38. Sugitani I, Yanagisawa A, Shimizu A i wsp.: Clinicopathologic and immunohistochemical studies of papillary thyroid microcarcinoma presenting with cervical lymphadenopathy. World J Surg 1998; 22: 731-37. 39. Strtate SM, Lee EL, Childers JH: Occult thyroid carcinoma of the thyroid with distant metastases. Cancer 1984; 54:1093-1100. 40. Allo MD, Christianson W, Koivunen D: Not all „occult” papillary carcinomas are „minimal”. Surgery 1988; 102: 1075-78. 41. Jakubiak-Wielganowicz M: Analiza złośliwych nowotworów tarczycy ze szczególnymuwzględnieniem typu histologicznego raka brodawkowatego we wczesnym okresie zaawansowania [rozprawa doktorska]. Akademia Medyczna w Łodzi 2001. 42. Perez LA, Gupta PK, Mandel SJ i wsp.: Thyroid papillary microcarcinoma. Is it really a pitfall of fine needle aspiration cytology? Acta Cytol 2001; 45: 34146. 43. Pomorski L: Operacje układu chłonnego szyi w zróżnicowanym raku tarczycy: limfadenektomia wybiórcza czy rutynowa? Wiad Lek 2001; 54 supl: 198-204. 44. Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H: Skip metastases in thyroid cancer. Leaping the central lymph node compartment. Arch Surg 2004; 139: 43-45. 45. Bondeson L, Ljungberg O: Occult thyroid carcinoma at autopsy in Malmö, Sweden. Cancer 1981; 47: 319-23. 46. Katoh R, Sasaki J, Kurihara H i wsp.: Multiple thyroid involvement (intraglandular metastasis) in papillary thyroid carcinoma. Cancer 1992; 70: 1585-90.

Prace nadesłano: 21.12.2004 r. Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62

KOMENTARZ / COMMENTARY Mikroraki brodawkowate tarczycy (papillary microcarcinomas – PMC) najczęściej wykrywane są przypadkowo w wyniku badania sekcyjnego, jak i w chirurgicznie usuniętym gruczole tarczowym. Coraz większa rozdzielczość aparatów usg sprawia, że coraz częściej rozpoznaje się lub podejrzewa obecność złośliwego guzka tarczycy o średnicy nie przekraczającej 1 cm. Istniejące wątpliwości co do wyboru metody leczenia PMC wynikają zarówno z trudności oceny naturalnej historii i przebiegu klinicznego mikroraka, jak i precyzyjnej oceny badania histologicznego. W przypadku przed-, lub śródoperacyjnego ustalenia rozpoznania PMC i stwierdzenia naciekania torebki, wieloognisko-

Papillary microcarcinomas (PMC) most often are diagnosed accidentally during autopsies or in the surgically removed thyroid gland. The increased resolution of ultrasonographic units enables to suspect or diagnose the presence of malignant lesions, smaller than 1 cm in diameter. Doubts concerning the treatment method of choice may be attributed to the difficult evaluation of the natural history and clinical course of the microcarcinoma, as well as precise histopathological determination. During the course of pre- and intraoperative PMC diagnosis, in addition to capsular infiltration, multifocal growth and presence of microscopic lymph node metastases, total strumectomy is the me-


Mikrorak brodawkowaty tarczycy w świetle seryjnych badań histopatologicznych

wego wzrostu, lub obecności mikroskopowych przerzutów do węzłów chłonnych, konieczność wykonania totalnej strumektomii nie budzi wątpliwości. W ten sposób totalna strumektomia w sposób oczywisty wyklucza możliwość rozwoju miejscowych nawrotów. Można przyjąć, że wobec małej dynamiki rozwojowej PMC, całkowita strumektomia u chorych z mikrorakiem brodawkowatym tarczycy zapewnia wyleczenie. Stosując rutynowe badanie histologiczne i rutynowo wykonując radykalną metodę leczenia powstaje pytanie czy metodyka totalnej strumektomii nie jest wyrazem „over-terapii”. Równocześnie jednak powstaje pytanie czy z kolei postępowanie mniej radykalne nie byłoby „under-terapią”. Nasuwają się więc pytania: czy w ramach rutynowego leczenia uzasadnione jest zminimalizowanie ryzyka nawrotu choroby u jednych chorych, za cenę niepotrzebnie wykonanej totalnej strumektomii u drugiej części chorych, u których nie doszłoby do nawrotu choroby. Czy też należy godzić się na ryzyko nawrotu choroby u jednych chorych unikając niepotrzebnego całkowitego usunięcia tarczycy u pozostałych. Większość chirurgów opowiada się za pierwszym tokiem rozumowania, bowiem konsekwencje nawrotu są groźniejsze od trwałej niedoczynności tarczycy. Ponadto decyzja zakresu operacji oparta być musi na prawdopodobieństwie uzyskania sukcesu lub niepowodzenia w długoterminowej obserwacji. Z przedstawionych przez Autorów danych wynika, że prawdopodobieństwo stwierdzenia PMC wśród operowanych przez nich chorych wynosi 44/1275=0,0345. Pierwotne rozpoznanie PMC odnośnie do stopnia zaawansowania nowotworu było prawidłowe u 4+ 3+14 = 21 chorych. Prawdopodobieństwo więc właściwej oceny stopnia zaawansowania, a więc i wyboru zakresu operacji, wynosiło (21/44)= 0,48. Pierwotnie niewłaściwa ocena stopnia zaawansowania nowotworu wynosiła: 44-21=23 albo 19+4 = 23. Prawdopodobieństwo więc podjęcia niewłaściwego wyboru zakresu operacji wynosiło 23/44=0,52 Tak więc na podstawie materiału Autorów rozszerzony zakres operacji, niezależnie od pierwotnej oceny stopnia zaawansowania jest statystycznie bardziej korzystny. Pomimo uzyskiwania bardzo dobrych wyników leczenia PMC musimy pamiętać, że w oparciu o dane z piśmiennictwa śmiertelność związana z tą patologią wynosi 1%, miejscowe nawroty występują w 2,5%, nawrotowe przerzuty

705

thod of choice. Thus, the above-mentioned excludes the possibility of local recurrence. Thus, due to the slow dynamism of PMC development, total strumectomy in patients with papillary microcarcinomas leads towards complete recovery. The performance of routine histological examinations, and radical treatment might lead towards the question, whether the above-mentioned method is not considered as „over-therapy”. At the same time insufficient treatment might be considered as „under-therapy”. Should we consider the risk of disease recurrence in some patients, avoiding the total removal of the thyroid gland in others, or minimize the risk of disease recurrence in some and perform unnecessary strumectomy in others. Most surgeons prefer the latter option, since consequences following recurrence are more severe, in comparison to hypothyroidism symptoms. Additionally, the range of surgical intervention should depend on the probability of success or failure during long-term observations. Based on above-mentioned data the probability of PMC diagnosis amounted to 44/ 1275=0.0345. Initial diagnosis of the PMC stage proved correct in 4+ 3+14 = 21 patients. The probability of determinig the correct stage amounted to 0.48 (21/44). Initially improper staging was noted in 44-21=23 or 19+4 = 23 patients. The probability of the wrong choice of treatment amounted to 23/44=0.52. Thus, radical surgery proved more efficient, independent of initial staging. In spite of obtaining good PMC treatment results one should not forget that mortality amounted to 1%, local recurrence – 2.5%, lymph node metastases – 1% and distant metastases – 1%, based on literature data. Due to smaller experience in the above-mentioned treatment, I have more doubts. In case of postoperative PMC diagnosis after incomplete thyroid resection, several Authors considered the possibility of radioiodine therapy, instead of reoperation. Based on the final conclusion, the diagnosis of microcarcinoma should lead towards radical surgical management. Thus, not in every case of microcarcinoma should radical treatment be implemented. Therefore, the Authors should have mentioned the precise PMC conditions, in which radical treatment was not recommended. From my understanding, proper diagnosis and treatment was based on negative results of the final histopathological exami-


706

M. Matejkowska-Sobaniec i wsp.

do węzłów chłonnych w 1% i odlegle przerzuty również w 1% przypadków. Z tytułu mniejszego od Autorów doświadczenia w leczeniu PMC mam od nich więcej wątpliwości. I tak w przypadku pooperacyjnego rozpoznania PMC po niecałkowitej resekcji tarczycy szereg autorów niedawnych publikacji zamiast reoperacji sugeruje możliwość zastosowanie radiojodoterapii. Z końcowego wniosku Autorów wynika, że znalezienie w badanym materiale pooperacyjnym ogniska mikroraka jest wskazaniem do rozważenia radykalizacji postępowania chirurgicznego. Skoro trzeba rozważać, to z tak sformułowanego wniosku wynika, że nie w każdym przypadku PMC wskazane jest zdaniem Autorów radykalne postępowanie chirurgiczne. Jako czytelnik oczekiwałbym więc tu precyzyjnego wyjaśnienia w jakich przypadkach PMC nie jest wskazaniem do radykalnego postępowania chirurgicznego. O ile dobrze rozumiem i interpretuję myśl przewodnią pracy to pewność rozpoznania, a więc i wyleczenia, mógłbym oprzeć tylko na negatywnym wyniku ostatecznego badania histologicznego od 144 do 969 skrawków już usuniętej w całości tarczycy. Wobec małej dynamiki rozwojowej mikroraka brodawkowatego rozważano problem czy chorzy z PMC bez obecności przerzutów do węzłów chłonnych mogą być dawcami narządów do przeszczepów. Zgodnie z opinią warszawskiego ośrodka transplantologicznego (Transplant Proc. 2003 Sep; 35(6): 2160-62) jest to możliwe tylko w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia oczekującego na przeszczep biorcy. Natomiast chorzy z wysoko zróżnicowanymi rakami brodawkowatymi o rozmiarach przekraczających 1 cm, oraz rakiem pęcherzykowym i rdzeniastym, nie mogą być dawcami narządów do przeszczepów.

nation of the removed thyroid gland (from 144 to 969 specimens). Due to the small dynamism of papillary microcarcinoma development, one should consider, whether patients with PMC, although without lymph nodes metastases might be considered as organ donors. Based on the opinion of the warsaw transplantological center (Transplant Proc. 2003 Sep; 35(6): 2160-62) this would be possible in case of life-threatening conditions of the recipient. Patients with highlydifferentiated papillary carcinomas, exceeding 1cm in size, as well as with medullary and follicular carcinomas cannot be considered as donors. Considering patients subject to continuous immunosuppressive therapy, the risk of de novo cancer development is increased, in comparison to the general population. Their exist publications mentioning the possibility of papillary microcarcinoma development in a kidney transplant patient. Their also exist data concerning the possibility of PMC development in dialysed patients, not subject to immunosuppression.

Wśród chorych poddanych przewlekłej immunosupresyjnej terapii istnieje większe prawdopodobieństwo powstania nowotworów de novo niż w generalnej populacji. Istnieją doniesienia o możliwości rozwoju mikroraka brodawkowatego tarczycy u chorego po przeszczepie nerki. Są jednakże również doniesienia o wykryciu mikroraka brodawkowatego tarczycy u chorych dializowanych, a więc nie poddanych immunosupresji. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 707–716

EWOLUCJA DOŚWIADCZEŃ WE WCZESNYM POWTÓRNYM OTWARCIU JAMY BRZUSZNEJ NA PRZESTRZENI PÓŁ WIEKU EARLY RELAPAROTOMY – 50 YEARS OF EXPERIENCE EVOLUTION

MAREK JACKOWSKI, WALDEMAR JĘDRZEJCZYK, JACEK SZELIGA, MARIAN JANOWSKI, MARIUSZ NOWAK, PAWEŁ DROJECKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej AM w Bydgoszczy z siedzibą w Toruniu (Clinical Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery, Collegium Medicum, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. M. Jackowski, do roku 2003 prof. dr hab. W. Jędrzejczyk

Celem pracy była analiza wczesnego powtórnego otwarcia jamy brzusznej u pacjenta podczas tej samej hospitalizacji. Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono własne wyniki leczenia powikłań pooperacyjnych w postaci niedrożności, zapalenia otrzewnej i krwawień ponowną interwencją chirurgiczną w toruńskim ośrodku chirurgicznym (obecnie Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum UMK) na przestrzeni niespełna 45 lat. Wyniki. Wykazano niewątpliwy postęp w leczeniu powikłań pooperacyjnych, a jednocześnie zwrócono uwagę na zagrożenia wynikające z postępu technologicznego w medycynie. Kwalifikacja do radykalnego leczenia chirurgicznego pacjentów w coraz starszym wieku, wyniszczonych, musi mieć na uwadze zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Wskazano na powtórne otwarcie jamy brzusznej jako postępowanie z wyboru w przypadkach pooperacyjnego zapalenia otrzewnej. W pozostałych omawianych sytuacjach dopuszczono do rozważenia leczenie zachowawcze. Wnioski. Ścisła, wieloparametryczna obserwacja w warunkach OIOM-u i wczesne rozpoznanie jakichkolwiek nieprawidłowości w bezpośrednim okresie pooperacyjnego, daje szansę na szybkie podjęcie decyzji o konieczności powtórnego wkroczenia do jamy brzusznej. Wczesne powtórne otwarcie jamy brzusznej pozostaje jedyną możliwością uratowania chorego z powikłaniami pooperacyjnymi w postaci zapalenia otrzewnej. Poszerzenie zakresu operacji zwiększa ryzyko powikłań i należy mieć na uwadze ryzyko ewentualnej konieczności ponownej, inwazyjnej kontroli pola operacyjnego, zwłaszcza u ludzi starszych i wyniszczonych. Słowa kluczowe: wczesne powtórne otwarcie jamy brzusznej, niedrożność, zapalenie otrzewnej Aim of the study was to determine the cause of early relaparotomy performed in one patient during the same hospitalization. Material and methods. The study presented own treatment results of postoperative complications, such as peritonitis, bleeding and ileus, with subsequent surgical intervention at the medical center in Toruń, over a period of nearly 45 years. Results. The authors of the study pointed to the indubitable progress in the treatment of postoperative complications, although at the same time, remaining aware of the dangers resulting from technological advances in medicine. The qualification of older and cachetic patients towards radical surgical treatment involves an increased risk of postoperative complications. Relaparotomy has been suggested as the preferred method in case of postoperative peritonitis. Considering the remaining complications mentioned, conservative treatment proved possible. Conclusions. Precise and multiparameter ICU condition observations, as well as early diagnosis of abnormalities during the postoperative period enables to rapidly decide upon the need of relaparotomy.


708

M. Jackowski i wsp.

Early relaparotomy remains the only method enabling to save the patient following postoperative complications, such peritonitis. Extended surgical procedures increase the risk of complications, and one should have in mind the possibility of reoperation, especially in the elderly and cachetic patients. Key words: early relaparotomy, ileus, peritonitis

Pomimo epokowego postępu w technologiach usprawniających leczenie chirurgiczne (laparoskopia, staplery, nowoczesne materiały szewne), stałego rozwoju intensywnej terapii okołooperacyjnej (standardy postępowania, żywienie pozajelitowe, dojelitowe, monitoring) nie udało się niestety wyeliminować powikłań po zabiegach zmuszających chirurga do szybkiej reinterwencji (1, 2, 3). Niektóre nowe sytuacje, jak np. starzejąca się populacja pacjentów poddawanych zabiegom, sprawiają że ryzyko wystąpienia powikłania po operacji zdecydowanie rośnie. Dodatkowo, rozszerzanie wskazań do rozległych zabiegów daje szansę na wyleczenie znacznie większej grupy pacjentów, ale też z drugiej strony naraża ich na podwyższone ryzyko komplikacji wynikających z niezwykle obciążającej metody leczenia. Jakiekolwiek odstępstwa od prawidłowego przebiegu okresu pooperacyjnego powinny skłaniać chirurga do wnikliwej analizy stanu pacjenta i próby podjęcia jak najwłaściwszej decyzji o czasie i sposobie postępowania. Najtrudniejszą, ale i z reguły najistotniejszą w takich przypadkach, bywa decyzja o powtórnym wkroczeniu w pole operacyjne. Niezwykle ważny okazuje się tu właśnie moment ponownej operacji, zwłaszcza jeśli dochodzi do krwawienia czy pojawienia się objawów zapalenia otrzewnej (4). Dobro chorego powinno znaleźć się ponad ambicjami chirurga, a tym bardziej jego przekonaniu o perfekcyjnym wykonaniu pierwotnej operacji. Musi on zdawać sobie sprawę, że odraczanie relaparotomii w takich sytuacjach niesie katastrofalne skutki dla chorego (5). Definicja wczesnego powtórnego otwarcia jamy brzusznej jest sprawą umowną. Przyjmuje się za nią ponowny zabieg chirurgiczny wykonany u pacjenta podczas jednej hospitalizacji. Niektórzy autorzy ustalaja dodatkowo 21. lub 30. dobę za granicę, kiedy można używać jeszcze pojęcia „wczesna” relaparotomia (6, 7). Należy jasno i dobitnie podkreślić, że prawidłowo zdiagnozowany stan chorego po operacji, odpowiedni czas wkroczenia powtórnego

Despite the positive influence of major technological advances in the surgical treatment (laparoscopy, staplers, modern suture materials) and constant development of perioperative intensive care (standard procedures, parenteral and enteral feeding, monitoring), it is still impossible to avoid postoperative complications that require immediate surgical re-intervention (1, 2, 3). The likelihood that postoperative complications occur has increased, due to several new factors, such as ageing of the population of patients undergoing surgery. Additionally, extending the range of indications towards extensive surgeries has increased the recovery likelihood of a much bigger group of patients, although on the other hand, exposing them to the higher risk of complications resulting from an extremely burdening treatment method. Should any deviation from the usual course of the postoperative period follow, the surgeon needs to analyze the patient’s condition thoroughly and decide for the most suitable time and method of further treatment. The decision to reoperate seems most difficult, although being most important. The moment of the second surgery turns out to be crucial, especially in case of bleeding or peritonitis symptoms (4). The good of the patient should be placed over personal ambitions of the surgeon, even if they are convinced about the flawlessness of the primary intervention. The surgeon has to be aware that the postponement of relaparotomy in such situations can lead towards disastrous situations for the patient (5). The definition of relaparotomy is a matter of agreement. It is considered as the second surgical intervention performed in the same patient during the same hospitalization. Some authors additionally use the term „early” relaparotomy up to the 21st or 30th day after primary surgery (6, 7). It needs to be stressed that correct diagnosis of the patient’s condition after the first operation, early decision for relaparotomy and its precise performance have saved many lives in


Ewolucja we wczesnym powtórnym otwarciu jamy brzusznej na przestrzeni pół wieku

i prawidłowego wykonana relaparotomii niejednokrotnie ratują życie zarówno na małych oddziałach chirurgicznych, jak i w dużych klinikach. Zaniechanie wykonania wczesnej relaparotomii jest poważnym błędem mogącym być bezpośrednią przyczyną śmierci pacjenta. Tego typu powikłania są często tematem tabu, pomijanym wstydliwie i niechętnie poruszanym w środowisku lekarskim i piśmiennictwie medycznym. Ich analiza może jednak stanowić nieocenione źródło wiedzy dla każdego chirurga (8). Celem pracy była analiza wczesnego powtórnego otwarcia jamy brzusznej u pacjenta podczas tej samej hospitalizacji. MATERIAŁ I METODYKA Przeanalizowano materiał chorych operowanych w latach 1959-2004. W okresie tym wykonano ponad 30 tys. operacji brzusznych, początkowo na Oddziale Chirurgii Szpitala Miejskiego, a od roku 1972 w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Toruniu, na Oddziale Klinicznym przemianowanym w 1989 r. na Klinikę Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej AM w Bydgoszczy z siedzibą w Toruniu. W tym prawie 45-letnim okresie poddano wczesnemu powtórnemu otwarciu jamy brzusznej 689 chorych, tj. 2,29% ogółu operowanych. Podczas analizy materiału pominięto operacje naczyniowe przebiegające z otwarciem jamy brzusznej, pooperacyjne wytrzewienia, uznając że ponowne szycie powłok nie jest zabiegiem wewnątrz jamy brzusznej oraz operacje przepuklin. Wyłączono z materiału również konwersje operacji laparoskopowych oraz nakłucia i drenaże ropni jamy brzusznej pod kontrolą ultrasonografii. Do wczesnego powtórnego otwarcia jamy brzusznej kwalifikowano chorych z trzech zasadniczych wskazań zagrażających bezpośrednio życiu pacjenta. Były to krwawienia, niedrożności jelit i zapalenie otrzewnej. Znacznie rzadziej relaparotomia była wykonywana z powodu złogów pozostawionych w drogach żółciowych, przetok w obrębie przewodu pokarmowego, przetok trzustkowych czy zacieku moczowego. Analizowany materiał podzielono na cztery grupy ze względu na okres wykonania relaparotomii: lata 1959-1971 (Szpital Miejski), 19721982, 1983-1993, 1994-2004. Procentowy

709

both small surgical wards and large teaching hospitals. Restraining from relaparotomy is a significant error and can be the direct cause of death. Being considered a taboo subject, such complications are often passed over in silence, both in medical circles and medical literature. Their analysis, however, can serve as a valuable source of information for every surgeon (8). The aim of the study was to determine the cause of early relaparotomy performed in one patient during the same hospitalization. MATERIAL AND METHODS The material analyzed comprised patients subject to surgical intervention during the period between 1959 and 2004. During this period, 30,000 abdominal surgeries were performed, first at the Surgical Department of the City Hospital, and after 1972, at the Clinical Department of the Regional Hospital in Toruń, re-named the Clinical Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery, Medical University in Bydgoszcz, based in Toruń. 689 patients (2.29%) of all operated patients were subject to early relaparotomy within the mentioned period. Vascular surgeries accompanied by laparotomy, postoperative evisceration and hernia surgeries were excluded from analysis, since re-laparorraphy was not treated as an intraabdominal operation. Laparoscopy conversions and ultrasound-controlled abdominal abscess punctures and drainages were also excluded. There were three main life-threatening reasons for patients to be qualified towards early relaparotomy, namely bleeding, ileus and peritonitis. Less common reasons for relaparotomy were bile duct deposits, alimentary tract and pancreatic fistulas or uroplania. The patients analyzed were divided into four groups, the basis of the division being the year of the surgery: 1959-1971 (City Hospital), 19721982, 1983-1993 and 1994-2004. The ratio of early relaparotomies to laparotomies for each period was presented in tab. 1. The average patient age tends to increase, being presented in tab. 2. RESULTS The analysis of the type of indications towards early relaparatomy in all groups enabled the investigators to discern between 3 main


710

M. Jackowski i wsp.

wskaźnik wczesnego powtórnego otwarcia jamy brzusznej względem wykonywanych operacji brzusznych w poszczególnych okresach przedstawiono w tab. 1. Średni wiek chorych poddanych wczesnym relaparotomiom wykazał tendencje wzrastające. Przedstawiono go w tab. 2.

groups of direct causes (tab. 3). The vast majority consisted of clinically proven peritonitis symptoms. The comparison of the frequency of various complications after which early relaparotomy was required revealed that the slight majority of direct indications for re-intervention concer-

Tabela 1. Odsetek zabiegów wczesnego powtórnego otwarcia jamy brzusznej Table 1. Percentage of early relaparotomies

Lata / Years Liczba operacji brzusznych / laparotomies Liczba wczesnych relaparotomii / relaparotomies WskaŸnik / percentage [%]

1959-1971 8462 113 1,3

1972-1982 6348 149 2,3

1983-1994 7402 195 2,6

1994-2004 8092 232 2,9

Tabela 2. Średni wiek chorych poddanych wczesnemu powtórnego otwarciu jamy brzusznej w poszczególnych okresach Table 2. Average patient age

Lata / Years Œredni wiek chorych (lata) / average age (years)

WYNIKI Analiza bezpośrednich wskazań do wczesnej relaparotomii w poszczególnych okresach pozwoliła na wyodrębnienie trzech ich głównych grup (tab. 3). Zdecydowaną większość stanowiły klinicznie stwierdzane objawy zapalenia otrzewnej. Porównanie częstości występowania powikłań wymagajacych wczesnych powtórnych otwarć jamy brzusznej po różnych operacjach pierwotnych wykazało niewielką przewagę bezpośrednich wskazań do reinterwencji po zabiegach na żołądku i dwunastnicy (tab. 4). Powikłania zanotowano po wszystkich przeprowadzanych operacjach w zakresie przewodu pokarmowego. W tab. 4 przedstawiono wskaźnik wczesnych relaparotomii względem ogólnej liczby operacji określonego typu, który wraz ze wskaźnikiem śmiertelności w stosun-

1959-1971 55

1972-1982 60

1983-1994 63

1994-2004 67

ned primary duodenal and stomach surgeries (tab. 4). Complications were registered after all digestive tract surgeries. Table 4 demonstrated the ratio of early relaparatomies, in relationship to the total number of specific operations. Together with the mortality ratio, in relation to the number of re-interventions (tab. 5) it revealed the changes in the field of surgery during particular periods. The relationship between the most serious therapeutical failure, patient death, and the cause of relaparotomy were also analyzed (tab. 6). Peritonitis turned out to be the most severe complication, burdened with the least favourable prognosis. The analysis of the influence of primary surgery on the mortality after early relaparotomy was also mentioned (tab. 7).

Tabela 3. Wskazania do wczesnego powtórnego otwarcia jamy brzusznej Table 3. Indications towards early relaparotomy

Lata / years Krwawienie / bleeding Niedro¿noœæ / ileus Zapalenie otrzewnej / peritonitis Inne / other

1959-1971 1972-1982 1983-1994 1994-2004 Razem / Total liczba / liczba / liczba / liczba / liczba / % % % % % number number number number number 9 8 13 8,7 29 14,9 30 12,9 81 11,7 9 8 28 18,8 34 17,4 18 7,8 89 12,9 94 81,1 93 62,4 111 56,9 163 70,2 461 66,9 1 6,9 15 10,1 21 10,8 21 9 58 8,4


711

Ewolucja we wczesnym powtórnym otwarciu jamy brzusznej na przestrzeni pół wieku

ku do liczby reinterwencji (tab. 5) daje pewien pogląd na zmiany jakie dokonały się w poszczególnych okresach rozwoju postępowania chirurgicznego. Najpoważniejsze niepowodzenie terapeutyczne, jakim jest zgon chorego, rozważono także w zależności od wskazań wymagających powtórnej laparotomii (tab. 6). Zdecydowanie najcięższym i najgorzej rokującym powikłaniem okazało się zapalenie otrzewnej.

DISCUSSION Early relaparotomy is considered as the surgeon’s failure, since it forces them to undertake re-intervention after primary surgery, supposed to be performed perfectly. Unfortunately, situations that require re-operation have always been an inseparable element of surgical practice. It is also worth mentioning, that between 1959 and 2004 the number of relapa-

Tabela 4. Wczesne powtórne otwarcie jamy brzusznej a operacja zasadnicza Table 4. Early relaparotomy vs. primary surgery

Lata / Years Wyciêcie wyrostka robaczkowego / appendectomy Operacje dróg ¿ó³ciowych i trzustki / bile duct and pancreas surgeries Operacje ¿o³¹dka i dwunastnicy / stomach and duodendum surgeries Operacje jelita cienkiego i grubego / intestinal surgeries Inne / other Razem / total

1959-1971 1972-1982 1983-1994 liczba / liczba / liczba / % % % number number number 24 1 19 1,2 12 0,7 16 1,4 32 1,8 48 1,6

1994-2004 liczba / % number 7 0,3 74 3,1

61

4,4

59

3,7

58

4,1

47

4,1

8

0,8

26

7,5

48

5,5

77

7,1

4 113

0,2 1,3

13 149

1,4 2,3

29 198

5,89 2,6

27 232

6,3 2,9

Tabela 5. Śmiertelność po wczesnym powtórnym otwarciu jamy brzusznej Table 5. Mortality after early relaparotomy

Lata / Years Liczba relaparotomii / relaparotomies Liczba zgonów / deaths Œmiertelnoœæ % / death rate %

1959-1971 113 52 46,0

1972-1982 149 48 32,2

1983-1994 195 44 22,6

1994-2004 232 53 22,8

Tabela 6. Śmiertelność po wczesnym powtórnym otwarciu jamy brzusznej – według wskazań Table 6. Mortality after early relaparotomy – based on the type of indication

Lata / Years Krwawienie / bleeding Niedro¿noœæ / obstruction Zapalenie otrzewnej / peritonitis Inne / other

1959-1971 % 9,6 3,9 84,6 1,9

1972-1982 % 10,4 6,2 79,2 4,2

1983-1994 % 13,7 6,8 70,4 9,1

1994-2004 % 18,9 0 77,4 3,7

Tabela 7. Śmiertelność po wczesnym powtórnym otwarciu jamy brzusznej w zależności od typu operacji pierwotnej Table 7. Relationship between mortality after early relaparotomy and the type of primary operation

Lata / Years Wyciêcie wyrostka robaczkowego / appendectomy Operacje dróg ¿ó³ciowych i trzustki / bile duct and pancreas surgeries Operacje ¿o³¹dka i dwunastnicy / stomach and duodendum surgeries Operacje jelita cienkiego i grubego / intestinal surgeries Inne / other

1959-1971 liczba / % number 6 25 8 50

1972-1982 1983-1994 liczba / liczba / % % number number 5 26,3 1 8,3 12 37,5 12 25

1994-2004 liczba / % number 0 0 17 23

36

59

12

20,3

13

22,4

17

36,1

6

75

14

53,8

16

33,3

14

18,2

2

50

5

38,4

2

6,9

5

18,5


712

M. Jackowski i wsp.

Podjęto również próbę zbadania wpływu operacji pierwotnej na śmiertelność po wczesnej relaparotomii (tab. 7). OMÓWIENIE Wczesne powtórne otwarcie jamy brzusznej jest w pewnym sensie porażką chirurga, zmuszającą go do reinterwencji po często perfekcyjnie wykonanej operacji pierwotnej. Sytuacje, w których pojawia się konieczność ponownego wkroczenia chirurgicznego były i są niestety nadal nieodłącznym elementem praktyki chirurgicznej. Zwraca przy tym uwagę fakt, że w okresie od 1959 do 2004 roku liczba relaparotomii wzrasta z 1,3% w I okresie do 2,9% w ostatnim. Wynika to niewątpliwie z coraz agresywniejszej postawy chirurgów. Ci, korzystając bowiem z pomocy stale udoskonalanej diagnostyki, nowoczesnych antybiotyków, intensywnej terapii czy wreszcie bardzo nowoczesnego sprzętu, z jednej strony skracającego czas konieczny do wykonania operacji, a z drugiej poprawiającego niedoskonałości techniczne wynikające z tzw. „błędu ludzkiego”, kwalifikują do leczenia operacyjnego, często radykalnego, pacjentów w coraz cięższym stanie ogólnym czy bardziej zaawansowanym procesem nowotworowym. Dzieje się tak, ponieważ pomimo zwiększenia liczby ciężkich, obciążających pacjenta operacji w jamie brzusznej, takich jak resekcje totalne żołądka, jelita grubego czy trzustki, wzrastają możliwości uratowania pacjenta w razie wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Analizowane dane wskazują też, że operowani są obecnie coraz starsi (średnia wieku 55 lat w latach 1959-1971 i 67 lat w latach 1994-2004). Tendencje takie obserwuje się wraz ze starzeniem się społeczeństwa i odważniejszą kwalifikacją chorych w wieku podeszłym do leczenia. Głównym powodem wykonywania wczesnego powtórnego otwarcia jamy brzusznej pozostaje wciąż pooperacyjne zapalenie otrzewnej. Nasz materiał wskazuje, że gdy przed ponad 40 laty zapalenie otrzewnej było przyczyną reinterwencji w ponad 80% przypadków, tak pomimo niewątpliwego rozwoju chirurgii jamy brzusznej w tym czasie obecnie odsetek ten nadal przekracza 65%. Niedrożność jelit natomiast jest obecnie stanem, który zdecydowanie rzadziej wymaga powtórnego otwarcia jamy brzusznej. Taką sytuację spotyka się najczęściej w przypadkach poddawania zabiegom pacjen-

rotomies increased from 1.3% to 2.9% during the latter period. Undoubtedly, this results from the more and more aggressive attitude of surgeons. They have at their disposal more and more innovations: constantly improving diagnostics, modern antibiotics, intensive care and finally, extremely advanced equipment, which on one hand shortens the duration of the surgical procedure, and on the other hand, corrects the technical imperfections resulting from the „human error”. Consequently, patients in worse general condition or with more advanced cancerous changes have been qualified towards surgical treatment, often radical. This can be attributed to the fact that along with the increase of such severe and burdening abdominal operations as total gastrectomy, pancreatectomy or intestinal resection, the chances of rescuing the patient in case of postoperative complications have increased. The analyzed data also demonstrated that patients undergoing surgery are older (the average age of 55 years in 1959-1971 and 67 years in 1994-2004). These tendencies occur together with the ageing of the society, and more radical decisions to qualify older patients towards surgical procedures. Postoperative peritonitis remains the major reason for relaparotomy. As can be inferred from our data, over 40 years ago, 80% of reinterventions were caused by peritonitis. Despite the considerable development of abdominal surgery the number continuously exceeds 65%. In case of ileus, however, relaparotomy is definitely less frequently required nowadays. This situation usually applies to patients with a long surgical record (6, 9, 10). Including lymphadenectomy during extensive digestive tract resections on patients with cancerous changes is another relaparotomy-„provoking” element, since such actions often result in intestinal movement disorders. The number of cases of postoperative ileus requiring surgical re-intervention that we have registered during the past few years has decreased considerably, constituting merely 7% of all indications. This, in turn, can be related to the improvement of surgical techniques, early patient mobilization, and use of prokinetic medication or decompression probes. Thanks to such procedures, the patient’s condition is more controllable, and consequently, enables the surgeon to postpone the decision about the necessity of relaparotomy (11). Bleeding has been the least frequent reason requiring relaparotomy.


Ewolucja we wczesnym powtórnym otwarciu jamy brzusznej na przestrzeni pół wieku

tów o długiej historii chirurgicznej (6, 9, 10). Dodatkowym elementem „prowokującym” jest poszerzanie rozległych zabiegów resekcyjnych w nowotworach przewodu pokarmowego o limfadenektomie dające w konsekwencji zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego. W ostatnich latach zanotowaliśmy znacznie mniej przypadków niedrożności pooperacyjnej wymagającej ponownej interwencji chirurgicznej. Odsetek tych wskazań wyniósł zaledwie 7%, co można wiązać z udoskonaleniem techniki operacyjnej, wczesnym uruchamianiem pacjenta, włączaniem leków prokinetycznych czy stosowaniem sond odbarczających. Takie postępowanie pozwala na kontrolowanie stanu chorego przez co odracza w czasie podjęcie decyzji co do konieczności relaparotomii (11). Krwawienia były i pozostają nadal najrzadszą przyczyną relaparotomii. Analizując związek pomiędzy wczesną relaparotomią jamy brzusznej a operacją pierwotną można zauważyć, że w okresie ponad 40 lat nie zmieniły się relacje powikłań w stosunku do „dużych” zabiegów, takich jak resekcje żołądka czy dróg żółciowych i trzustki. Największy skok jakościowy obserwuje się w przypadku operacji prostych, takich jak np. wycięcie wyrostka robaczkowego, gdzie w opanowywaniu potencjalnych powikłań w zupełności wystarczają metody leczenia zachowawczego, głównie antybiotykoterapia. Tendencję wzrostową zaś od 0,9 do 6,3% wykazuje liczba wczesnych relaparotomii po operacjach jelita cienkiego i grubego. Taką sytuację należy tłumaczyć faktem znacznego zwiększenia dużych zabiegów resekcyjnych jelita grubego w warunkach ostrego dyżuru i coraz częstszej kwalifikacji do postępowania jednoetapowego przy jego resekcji. Mniejszy odsetek reinterwencji w ostatnim okresie można wiązać z wprowadzeniem na szeroką skalę staplerów, nowoczesnych materiałów szewnych (PDS) i płukania śródoperacyjnego jelita grubego chorych operowanych w trybie doraźnym. Zwłaszcza ta ostatnia metoda dała zaskakująco dobre wyniki (12). Dobrą ilustracją postępu, jaki w dziedzinie leczenia powikłań chirurgicznych dokonuje się w ostatnich 40 latach, jest analiza śmiertelności po wczesnych, powtórnych otwarciach jamy brzusznej. W latach 1959-1971 odsetek zgonów po relaparotomii wynosił 46% zmniejszając się ponad dwukrotnie w ostatnich 10 latach (4, 13). Niestety, nadal najgorzej rokuje w tej ponurej

713

The analysis of the connection between relaparotomy and the primary operation enabled to observe that the relationship between the complications and such major operations as partial gastrectomy, pancreatectomy or bile duct resection has not changed during the past 40 years. The greatest change is noticeable in case of simple operations, such as appendectomy, where conservative medication (especially antibiotic medication) is usually sufficient in case of complications. The number of early relaparotomies after intestinal surgeries, however, has increased from 0.9% in the first period of our analysis to 6.3% during the latter. What accounts for this situation is the increase in large intestinal resections, performed under emergency conditions, and more frequent decisions for one-stage procedures during the actual resection. Popularization of staplers, modern suture materials (PDS) and intraoperative intestinal irrigation during emergency operations is evidence of the decreased number of early re-interventions. Especially the last method has been surprisingly effective (12). The analysis of mortality after early relaparotomy serves as a good illustration of the progress in postoperative complication treatment during the past 40 years. Decreasing from 46% in 1959-1971, the percentage of deaths after relaparotomy has dropped by nearly 50% within the past 10 years (4, 13). Unfortunately, peritonitis remains the least treatable in this gloomy statistics. According to the literature data, the mortality after relaparotomy (often multiple) oscillates between 22-55% in the best medical centres. Restraining from re-intervention in the peritoneal cavity in these cases always ends in failure (14). Many factors help reduce the level of stress, accompanying the decision about relaparotomy. The development of quick and effective diagnostic methods (CT, MRI, ultrasound scan), the change in the way of thinking and decisiontaking concerning relaparotomy, better perioperative care and, above all, the possibility to treat and thoroughly monitor severe conditions in intensive care units. All this, in turn, shortens possible delays. Additionally, when the surgeon is still not sure whether the focus of infection has been completely removed, he can envisage and carefully plan subsequent relaparotomies. Such procedures, widely recognized in the surgical world, offer the chance of


714

M. Jackowski i wsp.

statystyce powikłanie w postaci zapalenia otrzewnej. W piśmiennictwie fachowym, w najlepszych ośrodkach śmiertelność po ponownych laparotomiach (często wielokrotnych) udaje się utrzymać na poziomie 22-55%, natomiast jakiekolwiek zaniechanie ponownej rewizji jamy otrzewnej w tych przypadkach zawsze kończy się niepomyślnie (14). Niewątpliwie do poprawy wyników leczenia chirurgicznego przyczynił się rozwój szybkich i precyzyjnych metod diagnostycznych (KT, MRI, USG), zmiana sposobu myślenia i podejmowania decyzji o relaparotomii, staranniejsza opieka okołooperacyjna, a przede wszystkim możliwość leczenia i wszechstronnego monitorowania ciężkich stanów na oddziałach intensywnej terapii. Dzięki temu, w chwili obecnej, podjęcie decyzji o ponownej laparotomii obarczone jest znacznie mniejszym stresem niż miało to miejsce kilkanaście-kilkadziesiąt lat temu, a przez to najczęściej następuje bez dodatkowej zwłoki. Co więcej, w sytuacjach niepewnych, w których chirurg nie ma pewności co do ostatecznego opanowania ogniska infekcji, może zaplanować wielokrotne, planowe relaparotomie. Takie postępowanie, uznane w świecie chirurgii, daje niejednokrotnie szansę na przeżycie w beznadziejnych jeszcze niedawno sytuacjach. Ważne jest jednak, aby decyzje o pierwszej interwencji podjąć możliwie jak najwcześniej (24-36 godzin) (15). Każde spóźnienie może kończyć się niepowodzeniem terapeutycznym. Przykładem tego może być doniesienie rosyjskich chirurgów, którzy przedstawiają wyniki relaparotomii wczesnej z odraczaną w czasie. Stosunek niepowodzeń wynosił w tych przypadkach odpowiednio ok. 20 i 80% (16). W omawianych sytuacjach próbuje się też wykorzystać nowoczesne techniki minimalnie inwazyjne, jak laparoskopia, która jako forma diagnostyczno-terapeutycznego „second look” wydaje się mieć szanse zyskania znaczącego miejsca w chirurgicznym leczeniu powikłań pooperacyjnych (17, 18). Omawiane elementy postępu w chirurgii mają swoje bezpośrednie odbicie w liczbach. Wycięcie wyrostka robaczkowego w latach 60. i 70. powikłane stanem wymagającm relaparotomii kończyło się zgonem co czwartego chorego poddanego powtórnemu otwarciu jamy brzusznej (10). W latach 80. i 90. odsetek ten radykalnie zmalał do ok. 8%. Jeszcze wyraźniej postęp ten widoczny jest w spadku śmiertelności z powodu operacji dróg żółciowych i

survival in situations that, not long ago, were considered hopeless. However, it is of vital importance that the decision about the first intervention is taken as soon as possible (24-36 hours) (15). The shortest delay may result in therapeutical failure. The report juxtaposing early and delayed cases of relaparotomy presented by Russian doctors provides a good illustration to the point. The percentage of failures amounted to 20% and 80%, respectively (16). Attempts to use the least invasive techniques/methods were also undertaken considering situations in question. A good example here is laparoscopy, as a form of a diagnostic and therapeutic „second look”, seems to have a chance to take a significant place in the surgical treatment of postoperative complications (17, 18). Surgical development that has been discussed was also reflected in figures. Complications following appendectomy in the sixties and seventies of the past century treated by means of relaparotomy ended in the death of every fourth patient (10). During the eighties and nineties the number decreased to 8%. Progress is even more visible in the decrease of mortality after bile duct and pancreatic surgeries. Here, the number decreased by half, from 50% in the eighties to 23.5% at the end of the century. A similar tendency can be observed after stomach, duodendum and intestinal surgeries, where the difference is most visible (from 75% to 18% during the past decade). CONCLUSIONS Based on the analysis of our own material and literature data the following conclusions come to mind: 1. Thorough and multifactorial observations under intensive care conditions and early diagnosis of any deviations directly during the postoperative period enable quick decisions to re-open the abdominal cavity. 2. Peritonitis is the least treatable postoperative complication. 3. Early relaparotomy remains the only possibility of rescuing the patient with postoperative peritonitis. One must try to avoid the delay in deciding for a re-operation, should any doubts occur during conservative treatment of postoperative bleeding and ileus. 4. The extension of the surgical procedure increases the risk of complications. Thus, the


Ewolucja we wczesnym powtórnym otwarciu jamy brzusznej na przestrzeni pół wieku

trzustki. Tutaj, odsetek ten zmniejszył się o połowę, z 50% w latach 80. do 23,5% w ostatnich latach XX wieku. Podobną tendencję obserwuje się po operacjach żołądka, dwunastnicy i jelit, gdzie skok jakościowy zarysował się najwyraźniej (z 75 do 18% w ostatniej dekadzie). WNIOSKI Reasumując, na podstawie analizy własnego materiału i piśmiennictwa, można wysunąć następujące wnioski: 1. Ścisła, wieloparametryczna obserwacja w warunkach OIOM-u i wczesne rozpoznanie jakichkolwiek nieprawidłowości w bezpośrednim okresie pooperacyjnym daje szansę na szybkie podjęcie decyzji o konieczności powtórnego wkroczenia do jamy brzusznej. 2. Zdecydowanie najgorsze rokowanie niesie ze sobą powikłanie w postaci zapalenia otrzewnej.

715

risk of invasive surgical re-intervention should be taken into consideration, especially in case of elderly and cachetic subjects.

3. Wczesne, powtórne otwarcie jamy brzusznej pozostaje jedyną możliwością uratowania chorego z powikłaniami pooperacyjnymi w postaci zapalenia otrzewnej. Nie należy natomiast zwlekać z podjęciem decyzji o ponownym wkroczeniu w pole operacyjne w razie pojawienia się jakichkolwiek wątpliwości podczas zachowawczego traktowania pooperacyjnych krwawień i niedrożności. 4. Poszerzenie zakresu procedur chirurgicznych zwiększa ryzyko powikłań i należy mieć na uwadze ryzyko ewentualnej konieczności ponownej, inwazyjnej kontroli pola operacyjnego, zwłaszcza u ludzi starszych i wyniszczonych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bohnen J, Borlanger M, Mekins JL i wsp.: Prognosis in general peritonitis: Relation to cause and risk factor. Arch Surg 1983; 111(3): 285-90. 2. Ciesielski L, Bilski D, Czekalski P: Wyniki wczesnego, powtórnego otwarcia jamy brzusznej w pooperacyjnym zapaleniu otrzewnej. Pamiętnik LV Zjazdu Naukowego, Wrocław 1992; Tom II: 147. 3. Grożdż W, Brongel L, Gniadek A: Wczesne, powtórne otwarcie jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 1982; 54; 9: 565-69. 4. Okonek M, Karwowski A: Wczesne, powtórne otwarcie jamy brzusznej z powodu ostrych powikłań pooperacyjnych. Pol Przegl Chir 1994; 66: 792-96. 5. Obara A, Płachta H, Staroń K i wsp.: Analiza kliniczna wczesnych relaparotomii. Lek Wojsk 1993; 69(1/2): 20-24. 6. Bunt TJ: Urgent relaparotomy: The high risk, no choice operation. Surgery 1985; Vol 98. 7. Januszewski A i wsp.: Biul. WAM 1974; 2: 318. 8. Schein M, Stadia R, Freinkel Z: Aggresive treatment of severe diffuse peritonitis: a prospective study. Br J Surg 1988; 75: 137-76. 9. Harbrecht PJ, Garrison RN, Frye DE: Early urgent relaparotomy. Arch Surg 1984; 119: 369-74. 10. Okonek M: Wczesne, powtórne otwarcie jamy brzusznej z powodu ostrych powikłań pooperacyjnych. Pol Przegl Chir 1994; 66; 8: 792. 11. Ellozy SH, Harris MT, Bauer JJ i wsp.: Early postoperative small-bowel obstruction: a proPracę nadesłano: 15.11.2004 r. Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59

spective evaluation in 242 consecutive abdominal operations. Dis Colon Rectum 2002; 45(9): 1214-17. 12. Jackowski M, Juźków H, Szeliga J i wsp.: Jednoetapowe leczenie operacyjne u pacjentów z nowotworową niedrożnością jelita grubego. Pol Przegl Chir 1998; 70(10): 1040-46. 13. Myszka S, Nowicki T, Jędrzejczyk W i wsp.: Wczesne powtórne otwarcie jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 1972; XLIV: 4. 14. Mulier S, Penninckx F, Verwaest C i wsp.: Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis: multivariate analysis in 96 patients. World J Surg 2003; 27(4): 379-84. 15. Uggeri FR, Perego E, Franciosi C i wsp.: Surgical approach to the intraabdominal infections. Minerva Anestesiol 2004; 70(4): 175-79. 16. Kanorskii ID, Vasilkova ZF, Sukhoverov AS: [Early relaparotomy in the surgical treatment of abdominal viscera] Khirurgiia (Mosk). 1994; (6): 2325. 17. Hamzaoglu I, Saribeyoglu K, Karahasanoglu T i wsp.: Can laparoscopy be performed safely early after laparotomy? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10(6): 379-81. 18. Kriger AG, Shurkalin BK, Glushkov PS i wsp.: Diagnosis and treatment of postoperative intraabdominal complications Khirurgiia (Mosk). 2003; (8): 19-23.


716

M. Jackowski i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy poddali analizie wyniki leczenia powikłań pooperacyjnych w postaci niedrożności jelit, krwawień i zapalenia otrzewnej, ponowną interwencją chirurgiczną. Chorzy byli leczeni w jednym ośrodku. Procentowy wskaźnik wczesnego pooperacyjnego otwarcia jamy brzusznej wzrósł z 1,3% w latach 1959-1979 do 2,9% w latach 1994-2004. Z przedstawionych danych i danych z piśmiennictwa medycznego wynika, że reoperacje wykonuje się obecnie częściej niż w latach poprzednich. Przyczyną tego nie jest zwiększenie liczby powikłań pooperacyjnych, ale wcześniejsze ich rozpoznawanie i kwalifikacja do zabiegu chirurgicznego. Na wzrost liczby relaparotomii wpływa także częściej wykonywanie rozległych operacji u chorych w wieku podeszłym. Nadal najgorsze wyniki leczenia i najgorsze rokowanie (jak wynika z przedstawionej pracy i z piśmiennictwa) jest w przypadku, gdy w przebiegu pooperacyjnym dochodzi do zapalenia otrzewnej. Pomimo wprowadzenia nowych technik wizualizacyjnych w diagnostyce, takich jak usg, KT, NMR, oceny białka ostrej fazy CRP, nadal śmiertelność w przypadku tego powikłania jest wysoka. Przesłaniem ocenianej pracy jest potrzeba wczesnego rozpoznania, wczesnego podjęcia decyzji o wczesnej relaparotomii i agresywnym leczeniu powikłań.

The Authors analysed treatment results under the form of relaparotomy, considering postoperative complications, such as bleeding, ileus and peritonitis. Patients investigated were managed in one center. The percentage of early relaparotomy increased from 1.3% in 1959-1979 to 2.9% during the period between 1994-2004. Thus, based on the presented material, as well as literature data reoperations are performed more often nowadays. The above-mentioned is attributed to the early diagnosis of complications and qualification towards surgical intervention. Relaparotomy is also influenced by the increased incidence of surgical procedures performed in elderly patients. Worse treatment results and prognosis (based on the presented study and literature data) is connected with postoperative peritonitis. In spite of the introduction of novel diagnostic visualization techniques, such as CT, MRI, ultrasonography, CRP protein values, mortality in case of peritonitis remains high. Thus, the need for early diagnosis, decisionmaking and relaparotomy, as well as aggressive treatment of complications. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologii CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 717–723

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZERZUT RAKA ŻOŁĄDKA DO TRZUSTKI – OPIS PRZYPADKU PANCREATIC METASTASIS FROM GASTRIC CANCER – CASE RAPORT

ZBIGNIEW KULA1, MIECZYSŁAW KAŹMIERCZAK2, TOMASZ PIETRZAK3, Z Poradni Gastroenterologicznej z Pracownią Endoskopową Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy1 (Gastroenterological Outpatients Department with Endoscopic Laboratory, F. Łukaszczyk Oncology Center in Bydgoszcz) Kierownik: dr med. Z. Kula Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy2 (Department of Oncological Surgery Rydygier Collegium Medicum, Nicolaus Copernicus University in Toruń, Oncology Center in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. W. Zegarski Z Zakładu Medycyny Nuklearnej Centrum Onkologii im prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy3 (Department of Nuclear Medicine, F. Łukaszczyk Oncology Center in Bydgoszcz) Kierownik: mgr Z. Zuchora

Chorzy z przerzutami do trzustki bardzo rzadko są kwalifikowani do leczenia operacyjnego. Przedstawiono przypadek 56-letniej chorej z nieprawidłową masą w trzustce dwa lata po całkowitym wycięciu żołądka z powodu gruczolakoraka. Fuzja obrazów tomografii komputerowej i pozytonowej tomografii emisyjnej przy użyciu F-18-fluorodeoksyglukozy (FDG-PET/KT) wykazała owalne ognisko wzmożonego metabolizmu glukozy typowe dla zmiany nowotworowej. Wykonano wycięcie trzonu i ogona trzustki oraz splenektomię. W badaniu pooperacyjnym stwierdzono dobrze odgraniczony guz trzustki o średnicy ok. 30 mm. W badaniu histopatologicznym potwierdzono obecność gruczolakoraka. W przypadku stwierdzenia w badaniach obrazowych nieprawidłowej masy w trzustce u chorych, którzy wcześniej przebyli zabiegi chirurgiczne z powodu guza nowotworowego, należy brać pod uwagę obecność ogniska przerzutowego i rozważyć radykalne wycięcie guza. Zwracamy uwagę na przydatność badania FDG-PET/TK w rozpoznawaniu i ocenie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Słowa kluczowe: wznowa raka żołądka, pozytonowa tomografia emisyjna, przerzut do trzustki Patients with pancreatic metastases are rarely qualified towards surgical treatment. The study presented a case of a 56-year female patient with abnormal pancreatic mass, two years after radical gastrectomy, due to adenocarcinoma. The combination of both computer tomography and positron emission tomography with the use of F-18-fluorodeoxyglucose (FDG-PET/CT) demonstrated an oval focus of increased glucose metabolism, typical of a neoplastic lesion. The patient underwent pancreatic body and tail removal, as well as splenectomy. The postoperative examination showed a well- delimitated pancreatic lesion, 30mm in diameter. The histopathological examination confirmed adenocarcinoma diagnosis. Considering patients with a diagnosed pancreatic lesion by means of imaging methods, previously subject to surgical intervention, due to neoplastic lesions, one should consider the possibility of metastasis and radical tumor removal. We underlined the importance of FDG-PET/CT in the diagnosis and evaluation of the stage of the neoplasm. Key words: gastric cancer recurrence, positron emission tomography, pancreatic metastasis


718

Z. Kula i wsp.

Pojawienie się przerzutów u chorych po zabiegach resekcyjnych pierwotnych guzów nowotworowych nadal stanowi istotny problem. Coraz powszechniejsze staje się leczenie operacyjne chorych z ogniskami przerzutowymi do wątroby, płuca i mózgu. Chorzy z przerzutami do trzustki bardzo rzadko kwalifikowani są do zabiegu chirurgicznego. W badaniach autopsyjnych wtórne nowotwory trzustki u chorych z chorobą nowotoworową stwierdzane są od 6 do 11% (1). Najczęstszymi nowotworami pierwotnymi dającymi przerzuty do trzustki są: rak jasnokomórkowy nerki, rak jelita grubego, niedrobnokomórkowy rak płuca i mięsak (2). Przedstawiamy przypadek chorej leczonej operacyjnie z powodu pojedynczego przerzutu raka żołądka do trzustki, będącego wznową nowotworu 2 lata po całkowitym wycięciu żołądka.

The occurrence of metastases in case of patients following primary neoplastic lesion resections continues to pose a significant problem. More and more patients are subject to treatment, considering liver, pulmonary and cerebral metastases. Patients with pancreatic metastases are rarely qualified towards surgical treatment. Autopsy examinations demonstrated pancreatic metastases in patients with primary lesions in 6 to 11% of cases (1). The most common primary neoplasms metastasizing to the pancreas are as follows: clear cell carcinoma of the kidney, colorectal cancer, nonsmall cell lung carcinoma, as well as sarcomas (2). The study presented a case of a female patient subject to surgical treatment, due to pancreatic metastasis from gastric carcinoma, two years after radical gastrectomy.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Chora, H.Ł. lat 56 (nr hist. chor. 247109), w lutym 2002 r. leczona w szpitalu powiatowym z powodu występujących od ok. 4 tygodni bólów w nadbrzuszu, nudności, ubytku masy ciała ok. 3 kg w okresie miesięca. W badaniu endoskopowym stwierdzono owrzodzenie kąta żołądka o średnicy ok. 10 mm. Badanie histopatologiczne wycinków z brzegu owrzodzenia wykazało gruczolakoraka typu cewkowego o średnim stopniu zróżnicowania, przewlekłe aktywne zapalenie błony śluzowej żołądka średniego stopnia, obecność Helicobacter pylori. W marcu 2002 r. przyjęta po raz pierwszy do Kliniki Chirurgii Onkologicznej CM UMK Centrum Onkologii w Bydgoszczy celem leczenia operacyjnego. Wykonano całkowite wycięcie żołądka, limfadenektomię D2 oraz wycięcie sieci większej. Następnie odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego zespalając przełyk z jelitem czczym „koniec do boku”. Dodatkowo wykonano dwa zespolenia pętli odprowadzającej i doprowadzającej. W badaniu materiału operacyjnego w okolicy kąta żołądka stwierdzono owrzodzenie średnicy 15 mm z naciekiem nowotworowym zajmującym błonę podśluzową (pT1). W badaniu histopatologicznym gruczolakorak żołądka typu cewkowego o średnim stopniu zróżnicowania. W jednym na 12 węzłów chłonnych krzywizny mniejszej żołądka obecny drobny przerzut nowotworowy (pN1). W 20 węzłach okolicy krzywizny większej żołądka stwierdzono zmiany odczynowe. Sieć bez zmian

Fifty-six year old female patient H.Ł. (history 247109) treated in february 2002, at the district hospital, due to epigastric pain lasting for the past four weeks, nausea, and weight loss (nearly 3 kg). The endoscopic examination demonstrated ulceration of the gastric angle, 10 mm in diameter. Histopathological samples demonstrated tubular adenocarcinoma-median differentiation, chronic active gastritis, and Helicobacter pylori presence. In March 2002, the patient was admitted to the Department of Oncological Surgery, Rydygier Collegium Medicum, Mikołaj Kopernik University in Torun, Oncology Center, Bydgoszcz for planned surgery. The patient was subject to radical gastrectomy, D2 lymphadenectomy and omentectomy. Gastrointestinal tract continuity was reconstructed by means of „end-to-side” esophagoenterostomy. Additionally, two anastomoses of the afferent and efferent loops were performed. Sample evaluation considering the gastric angle demonstrated a 15 mm ulceration with neoplastic infiltration of the submucous membrane (pT1). The histopathological examination was as follows: tubular adenocarcinoma-median differentiation. One of twelve lymph nodes of the lesser curvature of the stomach was diagnosed with a small metastatic lesion (pN1). Considering the 20 lymph nodes of the greater curvature of the stomach, only reactive lesions were noted. The omentum was free of neoplastic infiltra-


Przerzut raka żołądka do trzustki – opis przypadku

nowotworowych. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Następnie chora otrzymała trzy cykle chemioterapii według schematu FAM (5-fluorouracyl, adriamycyna, mitomycyna). Po zakończeniu leczenia systematycznie poddawana była badaniom kontrolnym, które obejmowały: wywiad, badanie fizykalne, morfologię krwi obwodowej, stężenie antygenu rakowopłodowego i antygenu węglowodanowego C 199 co 3 mies., badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej co 6 mies., badanie gastroskopowe i radiogram klatki piersiowej co 12 mies. Nie zgłaszała dolegliwości mogących wynikać z nawrotu choroby. W listopadzie 2003 r. w usg w sąsiedztwie pnia trzewnego stwierdzono lity obszar o wymiarach około 52x34 mm. W badaniu tomografii komputerowej w trzonie trzustki stwierdzono obszar hipodensyjny o wymiarach 37x29x25 mm i gęstości około 40 j.H. (ryc. 1). W badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej z użycie F-18-fluorodeoksyglukozy i tomografii komputerowej (FDG-PET/KT) w trzonie trzustki stwierdzono owalne ognisko wzmożonego metabolizmu glukozy typowe dla zmiany nowotworowej (ryc. 2). Pozostałe badania dodatkowe w granicach normy. W lutym 2004 r. ponownie poddana operacji. Wykonano wycięcie trzonu i ogona trzustki ze splenektomią. W badaniu materiału pooperacyjnego stwierdzono na granicy trzonu i ogona trzustki dobrze odgraniczony guz o średnicy 30 mm otoczony

719

tion. The postoperative course proved uneventful. The patient received three courses of chemotherapy, according to the FAM schedule (5fluorouracil, adriamycin, and mitomycin). Following therapy the patient was subject to systematic follow-up, including history, physical examination, peripheral morphology, carcinoembryonic and carbohydrate C19-9 antigen levels every three months, thereafter, abdominal ultrasonography every six months, as well as gastroscopy and chest X-rays every 12 months. The patient did not complain of symptoms suggestive of disease recurrence. In November 2003, abdominal ultrasonography demonstrated a solid mass in the vicinity of the celiac trunk, 52x34 mm in size. Computer tomography demonstrated a hypodense area in the body of the pancreas, 37x29x25 in size with a density of 40 H units (fig. 1). Positron emission tomography with the use of F-18-fluorodeoxyglucose and computer tomography (FDG-PET/TK) demonstrated an oval focus of increased glucose metabolism in the body of the pancreas, typical of a neoplastic lesion (fig. 2). The remaining examinations were within normal limits. In February 2004, the patient once again underwent surgical intervention. The body and tail of the pancreas were excised, in addition to splenectomy. Postoperative sample evaluation demonstrated a well-delimitated tumor, localized at the junction of the body and tail of the pancreas, 30 mm in diameter, surrounded by a fibrous capsule. The incision line was localized 10 mm from the fibrous capsule. The histopathological examination showed adenocarcinoma, medium differentiation. The postoperative course proved uneventful. The patient received three courses of chemotherapy, according to the FAM schedule. During the tenmonth observation period symptoms of disease progression were absent. The patient continuous to be under regular follow-up, after surgical mangement of the neoplastic recurrence. DISCUSSION

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej po podaniu kontrastu. Nieprawidłowa masa w trzustce zaznaczona strzałkami Fig. 1. Abdominal computer tomography after contrast introduction. Abnormal pancreatic mass marked by the arrows

Gastric carcinoma is one of the most common malignant neoplasms in the world. In Poland, the above-mentioned neoplasm is ranked third considering mortality connected with the neoplastic process (3). Mortality in case of gastric adenocarcinoma recurrence, during the first two years following surgical treatment


720

Z. Kula i wsp.

Ryc. 2. A – obraz czołowy tułowia w pozytonowej tomografii emisyjnej, B – obraz pozytonowej tomografii emisyjnej jamy brzusznej w przekroju poprzecznym, C – fuzja obrazów pozytonowej tomografii emisyjnej i tomografii komputerowej jamy brzusznej. W trzustce widoczne ognisko nieprawidłowego metabolizmu glukozy Fig. 2. A – frontal view of the trunk during positron emission tomography, B – transverse cross-section of the abdominal cavity during positron emission tomography, C – combination of CT and PET images of the abdominal cavity. Visible pancreatic focus-improper glucose metabolism

włóknistą torebką. Granica cięcia ok. 10 mm od torebki guza. W badaniu histopatologicznym gruczolakorak o średniem stopniu zróżnicowania. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Następnie chora ponownie otrzymała trzy cykle chemioterapii według schematu FAM. W okresie 10 mies. od zabiegu nie stwierdziliśmy objawów progresji choroby. Chora nadal znajduje się w programie okresowych badań kontrolnych po leczeniu operacyjnym wznowy nowotworu. OMÓWIENIE Rak żołądka należy do najczęściej występujących nowotworów złośliwych na świecie. W Polsce zajmuje trzecie miejsce wśród przyczyny zgonów z powodu choroby nowotworowej (3). Śmiertelność w przypadku wznowy gruczolakoraka żołądka w okresie pierwszych dwóch lat od leczenia operacyjnego wynosi 70-75% (4). Najczęstszym miejscem nawrotu choroby jest wznowa miejscowa, przerzuty do węzłów chłonnych, wątroby, płuc oraz jamy otrzewnej (5).

amounted to 70- 75% (4). The most common place of recurrence, includes the following: local recurrence, lymph nodes, liver, lung and peritoneal cavity metastases (5). Isolated metastases to the spleen and thyroid gland are rarely observed (6, 7). On the contrary to direct pancreatic infiltration in case of advanced gastric carcinoma, isolated pancreatic metastases from gastric carcinoma, considering available literature data were only described in several patients (8, 9, 10, 11). According to Robbins and co-authors (2) an isolated pancreatic mass, usually turns out to be a secondary neoplasm in 2% of patients. Often, incorrect diagnosis of primary pancreatic cancer is established. The differentiation of primary and secondary pancreatic carcinoma by means of routine histopathological and immunohistochemical examinations is often difficult. In the presented case the identical histopathological image of both lesions was evidence of pancreatic metastasis from gastric carcinoma.


Przerzut raka żołądka do trzustki – opis przypadku

Niezwykle rzadko stwierdzane są pojedyncze przerzuty do śledziony i gruczołu tarczowego (6, 7). W przeciwieństwie do bezpośredniego naciekania trzustki w zaawansowanym raku żołądka, izolowane przerzuty raka żołądka do trzustki, w dostępnym piśmiennictwie opisano tylko u kilku chorych (8, 9, 10, 11). Według Robbinsa i wsp. (2) pojedyncza nieprawidłowa masa w trzustce w 2% przypadków jest wtórnym nowotworem. Stosunkowo często stawiane jest błędne rozpoznanie pierwotnego raka trzustki. Różnicowanie raka pierwotnego i wtórnego trzustki za pomocą rutynowych badań histopatologicznych i immunohistochemicznych jest bardzo trudne. W naszym przypadku identyczny obraz histopatologiczny obu stwierdzanych zmian przemawia za przerzutem raka żołądka do trzustki. Okresowe badania kontrolne chorych po leczeniu nowotworów należą do powszechnie przyjętych zasad postępowania. Kontrowersje dotyczyć mogą rodzaju badań kontrolnych, częstości ich wykonywania, a także skuteczności w rozpoznawaniu wznowy w aspekcie ekonomicznym. W przypadku chorych po zakończeniu leczenia raka jelita grubego American Society of Clinical Oncology (ASCO) opublikowało zalecenia, które powszechnie stosowane są w różnych modyfikacjach w wielu ośrodkach (12). Chorzy po zakończeniu leczenia raka żołądka rzadziej podlegają badaniom kontrolnym. Sądzimy, że związane jest to ze złym rokowaniem w przypadku rozpoznania wznowy. W naszym ośrodku większość chorych objęta jest nadzorem onkologicznym, którego jednym z celów jest wczesne wykrycie wznowy dające szansę na ponowne radykalne leczenie nowotworu. Opisany przez nas przypadek potwierdza, że badania kontrolne prowadzone w okresie gdy chory nie ma objawów nawrotu choroby mogą przynieść korzyści. Zwracamy również uwagę na przydatność badania FDG-PET/KT w wykrywaniu przerzutów nowotworowych oraz ocenie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. W opisanym przypadku wzmożony ogniskowy wychwyt radioizotopu pozytonowego wskazywał na istnienie ogniska nowotworowego w trzustce oraz brak innych odległych przerzutów. Chociaż badanie FDG-PET wykazuje małą czułość i specyficzność w przypadku diagnostyki raka żołądka, sądzimy że zastosowanie tej nowej techniki czynnościowego obrazowania powinno znajdować zastosowanie w wybranych przy-

721

Periodic control examinations considering patients after surgical neoplastic treatment are comprised within standard management guidelines. Controversies might concern the type and frequency of control examinations, as well as efficacy in the diagnosis of recurrence. One must consider the economical aspect in such situations. In case of patients following treatment of colorectal cancer, the American Society of Clinical Oncology (ASCO) published guidelines, which are being used in numerous centers with different modifications (12). Patients, after the completion of gastric carcinoma treatment are less frequently subject to control examinations. Thus, worse prognosis in case of carcinoma recurrence. In our center, most patients are subject to oncological surveillance, aimed at early diagnosis of recurrences enabling radical neoplastic treatment. The presented case confirmed the importance of control examinations during the disease-free period. One should also consider the usefulness of the FDG-PET/CT examination in the diagnosis of neoplastic metastases and neoplastic stage evaluation. In the presented case increased focal positron radioactive isotope uptake indicated the existence of a neoplastic lesion localized in the pancreas without other distant metastases. In spite of the fact that FDG-PET demonstrated low sensitivity and specificity, considering gastric carcinoma diagnostics the above-mentioned imaging method should be used in selected cases of gastric carcinoma (13). Thus, medium and highly differentiated adenocarcinomas are characterized by more significant FDG uptake, in comparison to poorly differentiated carcinomas, and mucinous and mucocellular neoplasms. The latter account for numerous false-negative results (13, 14). Extirpation results considering isolated pancreatic metastases during the course of different neoplasms, evaluated on the basis of distant survival are evidence of the efficacy of surgical treatment. Hiotis and co-authors (15), considering patients with isolated pancreatic metastases performed pancreatoduodenectomy in eight, peripheral pancreatectomy in seven, and pancreatectomy in one patient. The twoand five-year survival rate amounted to 62% and 25%, respectively. Best results were obtained in case of renal cell carcinoma metastases. Sperti and co-authors (14) performed pancreatic resections in eight patients. The mean


722

Z. Kula i wsp.

padkach raka żołądka (13). Przedstawiony przypadek potwierdza, że gruczolakoraki o średnim i wysokim stopniu zróżnicowania charakteryzują się silniejszym wychwytem FDG niż gruczolakoraki o niskim stopniu zróżnicowania i raki śluzowe i śluzowokomórkowe, które częściej dają wyniki fałszywie ujemne (13, 14). Wyniki ekstyrpacji izolowanych przerzutów do trzustki w przebiegu różnych nowotworów oceniane długością odległego przeżycia chorych przemawiają za skutecznością leczenia operacyjnego. Hiotis i wsp. (15) w przypadku stwierdzenia pojedynczych przerzutów do trzustki wykonali u 8 chorych pankreatoduodenoktomię, u 7 chorych obwodową pankreatektomię, a u jednego chorego pankreatektomię. Odsetek 2 i 5-letniego przeżycia wynosił odpowiednio 62% i 25%. Najlepsze wyniki uzyskano w przypadku przerzutów raka jasnokomórkowego nerki. Natomiast Sperti i wsp. (14) zabiegi resekcyjne z powodu przerzutów do trzustki wykonali u 8 chorych. Średni czas przeżycia operowanych chorych wynosił 23 mies. Również coraz niższa śmiertelność okołooperacyjna u chorych po pankreatektomii zachęca do częstszego kwalifikowania chorych do leczenia izolowanych przerzutów do trzustki. W do-

survival period of operated patients amounted to 23 months. Low perioperative mortality considering patients after pancreatoduodenectomy encourages patient qualification towards treatment of isolated pancreatic metastases. Considering experienced centers mortality concerned less than 5% of patients (15,16). Based on literature data and own observations, patient’s with diagnosed pancreatic lesions, previously subject to surgical intervention, due to a neoplastic process, should be suspected of metastasis, and thus, undergo radical tumor resection.

świadczonych ośrodkach śmiertelność dotyczy mniej niż 5% chorych (15, 16). Na podstawie przeglądu piśmiennictwa oraz własnych obserwacji sądzimy, że w przypadku rozpoznania zmian ogniskowych w trzustce u chorych, którzy wcześniej przebyli zabiegi operacyjne z powodu guza nowotworowego, należy brać pod uwagę obecność ogniska przerzutowego i rozważyć radykalne wycięcie guza.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Z’graggen K, Fernandez-del Castillo C, Rattner DW i wsp.: Metastases to the pancreas and their surgical extirpation. Arch Surg 1998; 133: 413-17. 2. Robbins EG, Franceschi D, Barkin JS: Solitary metastatic tumors to the pancreas: a case raport and review of the literature. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2414-17. 3. Didkowska J, Wojciechowska W, Tarkowska W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Warszawa 2003. 4. Shiraishi N, Inomata M, Osawa N i wsp.: Early and late recurrence after gastrectomy for gastric carcinoma. Univariate and multivariate analyses. Cancer 2000; 89: 255-61. 5. Ushijima T, Sasako M: Focus on gastric cancer. Cancer Cell 2004; 5: 121-25. 6. Yamanouchi K, Ikematsu Y, Waki S i wsp.: Solitary splenic metastasis from gastric cancer: raport of case. Surg Today 2002; 32: 1081-84. 7. Ok E, Sozuer E: Thyroid metastasis from gastric carcinoma: report of case. Surg Today 2000; 30: 1005-07.

8. Brannigan AE, Kerin MJ, O’Keane JC i wsp.: Isolated resectable pancreatic metastasis 10 years post gastrectomy. Ir J Med Sci 2000; 169: 227. 9. Nakai T, Shimomura T, Nakai H: A case of isolated pancreatic metastasis of gastric cancer problematic discrimination from gastropancreatic double cancer. Hepatogastroenterology 2004; 51: 1571-74. 10. Roland CF, Van Heerden JA: Nonpancreatic primary tumors with metastasis to the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 345-47. 11. Went NW, Bergmann F, Frohlich BE i wsp.: Pancreatic metastasis from gastric carcinoma: a case report. Word J Surg Oncol 2004; 2: 43. 12. Desche ChE, benson AB, Smith TJ i wsp.: Recomended colorectal cancer surveillance guidelines by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncology 1999; 17: 1312-21. 13. De Petter T, Flamen P, Van Cutsem E i wsp.: Whole-body PRT with for diagnosis of recurrent gastric cancer. Eur J Nucl Med 2002; 29: 525-29. 14. Yoshhioka T, Yamaguchi K, Kubota K i wsp.: Evaluation of 18F-FDG PET in patient with advan-


Przerzut raka żołądka do trzustki – opis przypadku

ced, metastatic or recurrent gastric cancer. J Nucl Med 2003; 44: 690-99. 15. Hiotis SP, Klimstra DS, Conlon KC i wsp.: Results after pancreatic resection for metastatic lesions. Ann Surg Oncol 2002; 9: 675-79. 16. Sperti C, Pasquali C, Liessi G i wsp.: Pancreatic resection for metastatic tumors to the pancreas, J Surg Oncol 2003; 83: 161-66.

723

17. Buchler MW, Wagner M, Schmied BM i wsp.: Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy. Arch Surg 2003: 138: 1310-14. 18. Balcom JH IV, Rattner DW, Warshaw AL i wsp.: Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 2001; 136: 391-98.

Prace nadesłano: 30.12.2004 r. Adres autora: 85-795 Bydgoszcz, ul. dr Izabeli Romanowskiej 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Opisy pojedynczych przypadków o nietypowym przebiegu klinicznym pogłębiają naszą wiedzę na temat biologii nowotworów. Przedstawiony przez Autorów przerzut raka żołądka do miąższu trzustki jest bardzo rzadkim przypadkiem. Szansę na leczenie mają tylko chorzy, u których do wykrycia dochodzi przypadkowo podczas badań kontrolnych. Z jednej strony potwierdza to wartość tych badań, z drugiej należy pamiętać o kosztach wykrycia pojedynczego przerzutu. Sceptycy uważają, że koszty te są tak duże, że nie należy ich ponosić. Z drugiej strony, gdyby badań nie przeprowadzono to najprawdopodobniej chora zgłosiłaby się z objawowym ogniskiem raka, który nie kwalifikowałyby się do leczenia zabiegowego. Nasuwa mi się pytanie – czy był to przerzut do miąższu trzustki, czy do węzła chłonnego tak umiejscowionego. Na to pytanie dzisiaj nie można dać odpowiedzi. Gdyby był to przerzut do miąższu, to zagadkowy staje się mechanizm przenoszenia się komórek nowotworowych. Przerzuty do wątroby powstają w większości układem wrotnym, ale już powstawanie ich w płucach lub mózgu jest trudne do wyjaśnienia. Analiza tych zagadnień powinna być nadal prowadzona, gdyż tylko w ten sposób można próbować ustalić mechanizmy przerzutów. Będę ciekawy dalszych losów chorej, gdyż w odróżnieniu od zmnian wtórnych z raka jelita grubego naturalna historia innych raków przewodu pokarmowego jest taka, że wycinanie ognisk przerzutowych nie przedłuża życia chorym. Oby u prezentowanej chorej było inaczej.

Numerous descriptions of isolated, non-typical clinical course cases deepen our knowledge concerning the biology of neoplasms. The abovementioned case of pancreatic metastasis from gastric carcinoma is rarely observed. Management of such cases is possible in subjects following accidental diagnosis during control examinations. The above-mentioned is evidence of the value of these examinations. On the other hand, one should not forget about the costs of detecting an isolated metastatic lesion. Sceptics consider the costs not worth the consequences. However, if examinations had not been performed the patient would probably be diagnosed with a symptomatic lesion, non-qualifiable towards surgical treatment. I wonder, whether the mentioned metastatic lesion concerned the pancreatic parenchyma or such, localized lymph node. As of today, the above-mentioned has to remain unanswered. In case of parenchymal metastasis the mechanism of neoplastic cell transfer remains a mystery. Liver metastases originate by means of the portal system, while lung and cerebral metastases development are difficult to explain. Analysis should continue, in order to determine the metastatic mechanisms. I will follow the future of the patient with great interest, since contrary to colorectal carcinoma metastases, the natural history of other gastrointestinal tract neoplasms does not guarantee prolonged survival, following the excision of metastatic lesions. Hopefully, the situation will be different in the above-mentioned case. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 724–730

ZGORZEL FOURNIERA LECZONA TERAPIĄ SKOJARZONĄ MULTIDISCIPLINARY TREATMENT OF FOURNIER’S GANGRENE

MAREK DRĄŻKIEWICZ, WACŁAW BYRDY, MARIUSZ GÓRAL Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej (Department of General and Vascular Surgery, Provincial Hospital in Bielsko-Biała) Ordynator: dr med. M. Drążkiewicz

Zgorzel Fourniera to infekcyjny proces martwiczy okolicy krocza i narządów płciowych, mogący rozprzestrzeniać się na przednią ścianę brzucha i kończyny dolne, często o gwałtownym przebiegu, obarczony wysoką śmiertelnością, wywołany zwykle mieszaną florą bakteryjną. Zgorzel jest ostrym przypadkiem chirurgicznym, a wielospecjalistyczne leczenie powinno składać się z postępowania chirurgicznego, odpowiedniej identyfikacji bakteriologicznej i w razie potrzeby terapii hiperbarycznej. Przedstawiono przypadek pomyślnie leczonego chorego ze zgorzelą Fourniera, cukrzyka, u którego jako jeden z czynników bakteryjnych wyizolowano Clostridium beijerinckii. Słowa kluczowe: zgorzel Fourniera, terapia hiperbaryczna, Clostridium beijerinckii Fournier’s gangrene is an inflammatory necrotic process of the perineal and genital region that may extend to the anterior abdominal wall, or lower extremities, most often polymicrobial, potentially lethal, and rapidly progressive. Fournier’s gangrene is a true surgical emergency and treatment is multidisciplinary involving surgery, bacteriology and hyperbaric oxygen therapy, if necessary. The study presented the case of a diabetic patient with Fournier’s gangrene, successfully treated. Clostridium beijerinckii was identified as one of the bacterial factors. Key words: Fournier’s gangrene, hyperbaric oxygen therapy, Clostridium beijerinckii

Infekcje okolicy krocza, odbytu i moszny o piorunującym przebiegu i nieznanym pochodzeniu opisał w roku 1883 Alfred Fournier (wg 1). Obecnie definicja zgorzeli Fourniera została uzupełniona zachorowaniami u kobiet, ale nadal częstość występowania jest dziesięciokrotnie większa u mężczyzn (2). Czynniki predysponujące związane są ze zmniejszoną odpornością komórkową, co obejmuje takie obciążenia jak występująca nawet u 76% chorych cukrzyca, alkoholizm, infekcje HIV, choroby nowotworowe (3-9). Śmiertelność odnotowywana w zgorzeli Fourniera wynosi do kilkudziesięciu procent (2-5, 7, 10-13). W zdecydowanej większości przypadków

Fulminant idiopathic infections of the perineal, anal and scrotal regions were first described by Alfred Fournier in 1883 (1). This definition has since been redefined and now includes women, however, men remain affected 10 times more often (2). Predisposing factors reflect impaired host resistance, due to reduced cellular immunity, including diabetes mellitus (up to 76% of cases), alcohol abuse, HIV infections and malignancy (3-9). The mortality rate considering Fournier’s gangrene may amount to 45% (2-5, 7, 10-13). In case of the majority of infections, culture results are polymicrobial, with both aerobic and anaerobic bacteria (3, 5, 14).


Zgorzel Fourniera leczona terapią skojarzoną

zakażenia są mieszane, wywołane zarówno bakteriami beztlenowymi, jak i tlenowymi (3, 5, 14). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory K.K., lat 53 (nr hist. chor. 7671/03, 9606/03, 16649/03), został przyjęty na oddział 22.03.2003 r. z powodu bardzo silnych, rozpierających bólów okolicy odbytu, głównie po stronie lewej, u podstawy worka mosznowego w lewej części krocza. Bóle nie były związane z oddawaniem stolca i moczu, uniemożliwiały choremu przyjęcie pozycji stojącej. Dolegliwości rozpoczęły się trzy dni wcześniej. Chory był konsultowany w innym szpitalu, gdzie odmówił zgody na hospitalizację. Przed siedmiu laty przebył operację przetoki okołoodbytniczej. Od 11 lat leczony z powodu cukrzycy, od siedmiu lat insuliną. Przy przyjęciu akcja serca 120/min, RR 140/ 70 mm Hg, temp. ciała 37,6°C. Poziom glukozy w surowicy krwi 309 mg/dl, K 3,67 mmol/l, Na 129 mmol/l, WBC 11,5 tys./mm3, kreatynina 0,95 mg/dl, RBC 5,47 mln/mm3, Ht 49,9%, PLT 184 tys./mm3. W badaniu fizykalnym stwierdzono w okolicy odbytu naciek zapalny, twardy, bolesny przy palpacji, sięgający do krocza i worka mosznowego, głównie po stronie lewej, ze śladem sączenia ropy z niewielkiego ujścia na skórze. Rozpoznano ropień okołoodbytniczy i chorego poddano operacji nacięcia i drenażu ropnia, nie uwidoczniono ujścia wewnętrznego przetoki okołoodbytniczej. W ciągu następnego dnia stan chorego pogarszał się, wystąpiła gwałtownie postępująca zgorzel skóry i tkanek miękkich krocza i moszny z rozprzestrzenianiem się na wewnętrzne części ud i podbrzusza, z obecnością trzeszczeń. Rozpoznano zgorzel Fourniera i w trybie pilnym dokonano rozległego usunięcia tkanek martwiczych. Celem identyfikacji czynnika etiologicznego pobrano materiał do badań bakteriologicznych: wyjściowo wydzielinę ropną, a podczas operacji wycinek na granicy tkanek zdrowych i zakażonych przesłano do laboratorium bakteriologicznego. W ocenie preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama stwierdzono obecność licznych laseczek Gram-dodatnich i pałeczek Gram-ujemnych. Z dostarczonego materiału wyhodowano dwa szczepy Escherichia coli różniące się lekoopornością oraz laseczki z rodzaju Clostridium, metodą automatyczną (aparat Semi Sceptor firmy Becton-Dickinson) z identyfikacją półautomatyczną określone jako Clo-

725

CASE REPORT A 53-year-old male patient (K.K.; history Nb: 7671/03,9606/03,16649/03) was admitted to the surgical department, due to significant pain affecting the anal and perineal region, mainly the left side of the scrotum, in March 2003. Pain was not connected with defecation and urination. The patient was not able to maintain the standing position. The first symptoms appeared three days earlier. The patient was consulted by another hospital, but refused hospitalization. The patient underwent surgery due to perianal fistula, seven years earlier. The patient has a history of diabetes mellitus, diagnosed 11years earlier, treated with insulin for the past seven years. On admission: heart rate amounted to 120/ min, blood pressure was 140/90 mm Hg, temperature of 37.6°C, blood glucose level – 309 mg/ dl, K – 3.67 mmol/l, Na – 129 mmol/l, WBC – 11500 /mm3, creatinine level – 0.95 mg/dl, RBC – 5.47 mln/mm3, Ht – 49.9%, PLT – 184000/ mm3. The anal region was painful with the presence of a hard infiltration reaching the perineum and scrotum, as well as small purulent fistula on the left side of the perineum. Preliminary diagnosis of perianal abscess was established, followed by its incision and drainage. The internal outlet of the fistula was not found. During the following day, the patients’ condition deteriorated, one observed fulminant gangrene of the skin and soft tissues of the perineum and scrotum, spreading to the internal parts of the thighs and abdominal wall. The general examination revealed scrotal and perineal crepitus. Fournier’s gangrene was diagnosed and emergency extensive debridement was performed. Specimens were collected for culture identification: initially the pus, followed by a sample from the operative field from the border of affected and non-affected tissues. Gram staining demonstrated numerous Grampositive and Gram-negative rods. The collected specimens demonstrated two stains of Escherichia coli with different antibiotypes and Clostridium sp. (semi-automatic method, Semi Sceptor Becton-Dickinson apparatus). Antibiotic treatment comprising penicillin G, gentamycin and metronidazol, followed by antibiogram data was initiated. The patient was promptly transferred to the National Center for Hyperbaric Medicine in Gdynia. The patient was subject to 26 exposu-


726

M. Drążkiewicz i wsp.

stridium beijerinckii. Wdrożono leczenie antybiotykami: peniciliną krystaliczną, gentamycyną i metronidazolem, a po otrzymaniu wyników badań bakteriologicznych zgodnie z lekowrażliwością wyhodowanych drobnoustrojów. W trybie pilnym chorego przekazano transportem lotniczym do Krajowego Ośrodka Medycyny Hiperbarycznej w Gdyni, gdzie wykonanych zostało 26 ekspozycji terapii hiperbarycznej (ang. hyperbaric oxygen therapy – HBO) w cyklu co 12 godzin, stosowano antybiotykoterapię celowaną, żywienie dojelitowe, suplementację dożylną albumin. Podczas pobytu w Krajowym Ośrodku Medycyny Hiperbarycznej z pobranych materiałów (wycinek, ropa) wykonano badania bakteriologiczne, w których zidentyfikowano: dwa szczepy E. coli różniące się lekowrażliwością oraz Enterococcus faecium (szczep wielooporny), E. faecalis, Peptostreptococcus sp., Streptococcus constellatus oraz Corynebacterium sp. Stan ogólny i miejscowy chorego stopniowo poprawiał się i po 17 dobach leczenia przekazano go ponownie na nasz oddział w stanie ogólnym dobrym, z oczyszczającą się ziarniną ubytków na kroczu, udach i brzuchu. W wymazie z rany wyhodowano: E. coli, Enterococcus faecium oraz Bacteroides ovatus. W posiewie z krwi po siedmiu dobach nie wyhodowano bakterii. Podczas tego pobyty u chorego wykonano dwukrotnie przeszczep siatkowy skóry niepełnej grubości, uzupełniony podczas trzeciego pobytu dodatkowym przeszczepem siatkowym. W wymazie z rany wyhodowano: Acinetobacter baumannii i Corynebacterium sp. Uzyskano dobry efekt funkcjonalny i kosmetyczny. Łącznie okres leczenia trwał 132 dni, z czego hospitalizacja 103 dni. OMÓWIENIE Za najczęstsze czynniki etiologiczne stwierdzane w zespole Fourniera uważa się: Gramdodatnie beztlenowe laseczki z rodzaju: Clostridium (najczęściej Cl. perfringens), bakterie należące do względnych beztlenowców, takie jak Gram-ujemne pałeczki z rodzaju: Bacteroides, Prevotella, Porphyromones, Fusobacterium; Gram-dodatnie ziarenkowce z rodzaju: Peptococcus, Peptostreptococcus; Gram-ujemne ziarenkowce z rodzaju: Veillonella; Gram-dodatnie pałeczki z rodzaju: Propionibacterium, Actinomyces, Bifidobacterium oraz bakterie tlenowe, jak E. coli, Enterococcus sp. Bakterie

res of hyperbaric oxygen therapy (HBO), antibiotic treatment, as well as intra-gut and intravenous albumin supplementation. Cultures considering pus and tissue sample revealed two stains of E. coli with different antibiotypes, Enterococcus faecium (multi-resistant strain), E. faecalis, Peptostreptococcus sp., Streptococcus constellatus and Corynebacterium sp. during treatment at the Hyperbaric Center. The patient’s general condition improved, and after 17 days of treatment he was readmitted to our hospital. During the following days the patient’s general condition remained stable, with the development of granulation tissue. Wound cultures demonstrated E. coli, Enterococcus faecium and Bacteroides ovatus. Blood cultures proved negative. Three mesh split thickness skin grafts considering the reconstruction of the perineum and scrotum were performed. Good functional and cosmetic outcomes were achieved. The total healing time amounted to 132 days, including 103 days of hospitalization. DISCUSSION The most common etiological factors in case of Fournier’s gangrene include the following: Gram-positive anaerobic rods – Clostridium family (most often – Cl. perfringens), facultative anaerobic bacteria, such as Gram-negative bacilli – Bacteroides, Prevotella, Porphyromones, Fusobacterium, Gram-positive cocci from the Veillonella family; Gram-positive bacilli from the Propionibacterium, Actinomyces, Bifidobacterium families, and aerobic bacteria, such as E. coli, and Enterococcus sp. The bacteria most often penetrate from adjacent skin, the anus and rectum, as well as lower urinary tract. Toxic effects of the bacteria lead towards thrombosis of small subcutaneous vessels, and fulminant gangrene of surrounding connective tissue, skin and fascia. Spreading along the superficial perineal fascia (Colles fascia) may lead towards gangrene of the abdominal anterior wal. The testicles and epididymis are not involved in necrosis, since they have a separate blood supply from the testicular arteries, which originate directly from the aorta (3, 14). Physiological intestinal microflora (15) There are over 400 species of bacteria in the gastrointestinal tract of the human body. 1010 – 1012 bacterial cells are found in 1 cm3 of the


Zgorzel Fourniera leczona terapią skojarzoną

penetrują najczęściej z otaczającej skóry, odbytu i odbytnicy i dolnych dróg moczowych. Toksyczne działanie bakterii prowadzi do zakrzepów w małych naczyniach podskórnych, co prowadzi do gwałtownej martwicy pobliskiej tkanki łącznej, skóry i powięzi. Penetracja wzdłuż powierzchownej powięzi krocza (Collesa) może doprowadzić do zgorzeli przedniej ściany brzucha. Jądra i najądrza najczęściej nie są objęte martwicą dzięki wystarczającemu niezależnemu unaczynieniu przez tętnice jądrowe odchodzące bezpośrednio od aorty (3, 14). Skład fizjologiczny mikroflory jelitowej (15) W przewodzie pokarmowym dorosłego człowieka stwierdza się ponad 400 gatunków bakterii. W jednym ml treści jelita grubego występuje 1010-1012 drobnoustrojów. Stosunek bakterii beztlenowych do tlenowych wynosi 10:1. Dla równowagi wewnątrz przewodu pokarmowego konieczne jest zachowanie prawidłowych proporcji trzech zasadniczych grup bakterii: beztlenowych – Bacteroides, Eubacterium, Peptococcus, Velionella, Clostridium; tlenowych – E.coli, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus; pałeczki kwasu mlekowego – Lactobacillus, Bifidobacterium. Prawie wszystkie infekcje kliniczne bakteriami beztlenowymi mają swoje źródło we własnej mikroflorze endogennej i egzogennej chorego (2). Najczęściej występującymi bakteriami na powierzchni skóry i błon śluzowych są drobnoustroje należące do beztlenowców. Miejscowymi czynnikami sprzyjającymi infekcjom beztlenowcowym są: niedokrwienie i niewystarczająca podaż tlenu, urazy, cukrzyca, nowotwory, zapalenie jelita grubego, choroby naczyniowe, operacje, ciała obce. Mechanizmy obronne człowieka w walce z bakteriami beztlenowymi są upośledzone w warunkach zmniejszonego ukrwienia. Autorzy opisujący leczenie chorych ze zgorzelą Fourniera odnotowują skrajnie odmienne wyniki, zwłaszcza dotyczące śmiertelności, która wynosi od 0 do 45% (2, 10). Próbą ujednolicenia kryteriów oceny prognoz co do wyzdrowienia jest zastosowany po raz pierwszy przez Loara w 1995 r. Fournier’s Gangrene Severity Index Score (FGSIS). Autorzy stosujący FGSIS nie są przekonani o pełnej przydatności tego wskaźnika, zwłaszcza wobec braku jednolitych zasad rozpoznawania i leczenia tego zespołu (4, 7, 12). Obserwowane grupy różnią się co do częstości występowania dodatkowych

727

intestinal content. The normal anaerobic to aerobic bacteria ratio is 10:1. Appropriate proportion is required for biological equilibrium between the groups of bacteria: anaerobes – Bacteroides, Eubacterium, Peptococcus, Velionella, Clostridium; aerobes – E. coli, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus; lactic acid bacilli – Lactobacillus, Bifidobacterium. Almost all anaerobic clinical infections originate from the microflora of the patient. Anaerobic bacteria are the most frequent residents of the surface of the skin and mucous membranes. Local conditions predisposing towards anaerobic infections include poor oxygen supply and local ischemia, trauma, diabetes mellitus, malignancy, colitis, vascular diseases, surgery, as well as foreign bodies. Human defense mechanisms are impaired by the lower blood supply. Fournier’s gangrene result analysis considering various authors differ extremely, especially as to the mortality rate, which ranges between 0% and 45% (2, 10). In order to assess treatment results the Fournier’s Gangrene Severity Index Score (FGSIS) was introduced in 1995, by Loar. The authors applying the FGSIS were not convinced of its usefulness, especially since Fournier’s gangrene diagnosis and treatment standards were not exact (4, 7, 12). Patient groups differ from each other, considering risk factors incidence. For example, diabetes mellitus was reported in 21% to 76.9% of patients, without significant influence on results (3, 4, 5, 7, 11). In spite of the theoretical and experimental data concerning the advantage of hyperbaric oxygen therapy, its benefit considering treatment results is not unequivocal. Considering patients subject to hyperbaric oxygen therapy the mortality rate ranged between 0 (Pizzorno) and 25% (Benizri) (10, 11). The highest mortality rate, ranging between 26% and 35% was observed when hyperbaric oxygen therapy was not used (12, 13). Indications towards hyperbaric oxygen therapy are of particular interest, due to the high costs and limited availability of hyperbaric chambers. Despite controversies, indications towards hyperbaric oxygen therapy consisted of clinical evidence of anaerobic and mixed infections (7, 10, 11, 16, 17). Similar doubts concern indications towards colostomy and cystostomy (3, 11, 13). The involved body surface is one of the most important factors determining the outcome of Fournier’s gangrene treatment,


728

M. Drążkiewicz i wsp.

czynników ryzyka, np. cukrzycę odnotowywano u 21-76,9% chorych (3, 4, 5, 7, 11) i w żadnym badaniu nie wpłynęła ona istotnie statystycznie na uzyskane wyniki leczenia. Mimo danych teoretycznych i eksperymentalnych dotyczących korzyści stosowania HBO jej wpływ na wyniki leczenia jest niejednoznaczny. Wśród stosujących HBO u wszystkich chorych Pizzorno i wsp. odnotowali zerową śmiertelność, a Benizri i wsp. 25% (10, 11). Największa śmiertelność rzędu 26-35,7% odnotowywana jest przez autorów niestosujących HBO (12, 13). Badacze omawiający wskazania do HBO podkreślają, że mimo niejednoznacznego postępowania, wynikającego głównie z wysokiego kosztu i słabej dostępności do komory hiperbarycznej, jej zastosowanie jest wskazane zwłaszcza u chorych z objawami infekcji beztlenowej i mieszanej (7, 10, 11, 16, 17). Podobne kontrowersje i rozbieżność wyników dotyczą stosowania u chorych kolostomii i cystostomii (3, 11, 13). Wydaje się, że jednym z najważniejszych, choć rzadko branych pod uwagę czynników mających wpływ na wynik leczenia, w tym na długość hospitalizacji i wskazania do HBO, jest obszar objęty infekcją (7). Autorzy są zgodni, że rozpoznanie zgorzeli Fourniera jest wskazaniem do jak najszybszej interwencji chirurgicznej, ale już nie ma jednoznacznej oceny czy lepsza jest rozległa jednorazowa, czy też wielokrotne, oszczędne operacje (3, 4, 7, 10, 11, 12, 13, 18). Historycznie obserwuje się wzrost liczby doniesień dotyczących zgorzeli Fourniera, ale nie wydaje się to być wywołane wzrostem liczby zachorowań, a raczej większej uwagi i wiedzy lekarzy oraz rozszerzeniem definicji zespołu chorobowego (2, 3, 9). Także w naszym materiale po analizie retrospektywnej oceniamy, że na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat zgorzel Fourniera można było rozpoznać u dziewięciu chorych, z czego dwóch poddano terapii skojarzonej z zastosowaniem HBO, nie odnotowano przypadków śmiertelnych. W omawianym przypadku uwagę zwraca stwierdzenie niezwykłego czynnika bakteryjnego Clostridium beijerinckii (dawniej określanego Cl. butyricum), który nie był opisywany w dostępnym piśmiennictwie medycznym jako czynnik chorobotwórczy, a jedynie jako komensal (1, 15, 19, 20). PODSUMOWANIE Gwałtownie rozprzestrzeniający się proces infekcyjny, jakim jest zgorzel Fourniera, wyma-

hospitalization period and hyperbaric oxygen therapy indications (7). Emergency surgical intervention is necessary, although different reports are not unanimous as to the advantage of single extensive or repeated minimal aggressive debridement (3, 4, 7, 10-13, 18). One can observe an increased number of reports concerning Fournier’s gangrene, although its incidence seems no much higher than previously recognized. The specialists’ knowledge and disease definition are better and more extensive. Considering the retrospective analysis of our material we diagnosed nine patients with Fournier’s gangrene during the past ten years. The mortality rate amounted to 0, two patients were subject to surgical debridement and hyperbaric oxygen therapy. The uncommon culture identification of Clostridium beijerinckii (formerly Cl. butyricum) is unusual in this case. Cl. bejierinckii was not described as a pathogen of human infection, but as a commensal considering available medical literature (1, 15, 19, 20). CONCLUSION Fulminant spreading infection in case of Fournier’s gangrene requires emergency intervention and good cooperation of specialistic teams, including surgeons and microbiologists, adequate antibiotic selection, supplementation of deficits, and intensive care, if necessary. In case of well-grounded suspicion of anaerobic culture infections hyperbaric oxygen treatment should be initiated. Although methods such as ultrasonography, MRI and CT are useful, diagnosis is primarily based on the patient’s clinical condition, and surgical intervention should not be delayed by diagnostics.

ga szybkiej interwencji i dobrej współpracy licznych zespołów specjalistów, w tym chirurgicznego i bakteriologicznego z odpowiednim dobraniem antybiotykoterapii, i uzupełniania niedoborów występujących u chorego, w razie potrzeby w warunkach oddziału intensywnej terapii. W razie uzasadnionego podejrzenia infekcji bakteriami beztlenowymi w porozumieniu z ośrodkiem prowadzącym terapię hiperbaryczną tlenem nie należy wahać się przed wdrożeniem HBO. Chociaż dużą wartość w oce-


Zgorzel Fourniera leczona terapią skojarzoną

nie rozległości procesu chorobowego mają badania obrazowe, w tym ultrasonografia, rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa,

729

to podstawowe znaczenie ma nadal ocena kliniczna, a diagnostyka nie może prowadzić do opóźnienia interwencji chirurgicznej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cadot P, Rouquette I, Szym P i wsp.: Les cellulites graves,ou gangrene de Fournier du perinee. J Chir 2003; 140: 22-32. 2. Quatan N, Kirby RS: Improving outcomes in Fournier’s gangrene. BJU International 2004; 93: 69192. 3. Hejase MJ, Simonin JE , Bihrle R i wsp.: Genital Fournier’s gangrene experience with 38 patients. Urology 1996; 47: 734-39. 4. Yeniyol CO, Suelozgen T, Arslan M i wsp.: Fournier’s gangrene : experience with 25 patients and use of Fournier’s gangrene severity index score. Urology 2004; 64: 218-22. 5. Nisbet AA, Thompson IM: Impact of diabetes mellitus on the presentation and outcomes of Fourniers’s gangrene. Urology 2002; 60: 775-79. 6. Faber HJ, Girbes ARJ, Daenen S: Fournier’s gangene as first presentation of promyelocytic leukemia. Leukemia Reasaerch 1998; 22: 473-76. 7. Dahm P, Roland FH, Vaslef SN i wsp.: Outcome analysis in patients with primary necrotizing fasciitis of the male genitalia. Urology 2000; 56: 31-35. 8. Merino E, Boix V, Portilla J i wsp.: Fournier’s gangrene in HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 910-13. 9. Giagounidis AAN, Heinsch M, Kasperk R i wsp.: Fournier’s gangrene. Ann Hematol 2003; 82: 53132. 10. Pizzorno R, Bonini F, Donelli A i wsp.: Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of Fournier’s

disease in 11 male patients. J Urol 1997; 158: 83740. 11. Benizri E, Fabiani P, Migliori G i wsp.: Gangrene of the perineum. Urology 1996; 47: 935-39. 12. Chawla SN, Gallop C, Mydlo JH: Fournier’s gangrene:an analysis of repeated surgical debridement. European Urology 2003; 43: 572-75. 13. Saenz EV, Hernandez-Magro PM, Ovalle MV i wsp.: Experience in managment of Fournier’s gangrene. Tech Coloproctol 2002; 6: 5-13. 14. Oktar SO, Yucel C, Ercan NT i wsp.: Fournier’s gangrene: US and MR imaging findings. Eur J Radiol Extra 2004; 50: 81-87. 15. Wąsowska-Królikowska K: Skład i znaczenie flory bakteryjnej przewodu pokarmowego a antybiotykoterapia. Case Rep Clin Pract Rev 2001; 2: 163-67. 16. Korhonen K: Hyperbaric oxygen therapy in acute necrotizing infections. With a special reference to the effects on tissue gas tension. Ann Chir Gynaecol 2000; 89 Suppl 214: 7-36. 17. Gołąb A, Sprogis J, Kaczmarek A i wsp.: Zgorzel Fourniera – obserwacja trzynastu chorych. Urol Pol 2001; 54: 83-88. 18. Adamiak Z, Chyrek A, Górecki J: Trudności diagnostyczne zgorzeli Fourniera. Lek Wojsk 2002; 78: 247-49. 19. Giamarellou H: Anaerobic infection therapy. Intern J Antimicrobial Agents 2000; 16: 341-46. 20. Kashket ER: Clostridium beijerinckii. Int J Syst bacteriol 2001; 30: 277.

Pracę nadesłano: 19.11.2004 r. Adres autora: 43-316 Bielsko-Biała, Al. Armii Krajowej 101

KOMENTARZ / COMMENTARY Martwicze zapalenie skóry i tkanki łącznej okolicy krocza u cukrzyków najczęściej jest związane z cewnikowaniem pęcherza moczowego. To wielobakteryjne zakażenie, znane pod nazwą zgorzeli Fourniera, związane jest z obecnością w tkankach tlenowych i bakterii beztlenowych. Leczenie powinno być bardzo wczesne, szybkie, agresywne i wielokierunkowe. Zasadniczymi składowymi postępowania leczniczego są: 1) szerokie chirurgiczne rozcięcie, wycięcie tkanek martwych i zakażonych, właściwy drenaż (debridement),

Skin and connective tissue inflammatory necrosis of the perineal area in diabetic patients is most often connected with urinary bladder catheterization. The above-mentioned multibacterial infection is known as Fournier’s gangrene. Inflammation considers both aerobic and anaerobic bacteria. Treatment should be immediately initiated, being aggresive and multidisciplinary. Management should include the following: 1) wide surgical incision, necrotic and inflammatory tissue removal, as well proper drainage (debridement), 2) systemic antibiotic therapy,


730

M. Drążkiewicz i wsp.

2) celowana układowa antybiotykoterapia, 3) terapia w tlenowej komorze hiperbarycznej, 4) do rozważenia kolostomia na esicy. Pomimo leczenia zgorzel Fourniera jest przyczyną wysokiej śmiertelności (do 45%). Cukrzyca jest szczególnie ważnym czynnikiem ryzyka. Właśnie taki trudny przypadek chorego na cukrzycę, u którego rozwinęła się zgorzel Fourniera przedstawiają Autorzy pracy. Oryginalnym elementem opisanego chorego jest fakt, że jedną z bakterii odpowiedzialnych za rozwinięcie się zgorzeli krocza było Clostridium beijerinckii. Ponieważ, na szczęście, tak ciężkie postacie zakażenia tkanek miękkich zdarzają się nie często i doświadczenia nasze są niewielkie, to dobrze się stało, że Autorzy pracy podzielili się z nami informacją o swoim i chorego sukcesie. Warto pamiętać o konieczności kompleksowego leczenia zgorzeli Fourniera ze szczególnym uwzględnieniem stosowania tlenowej komory hiperbarycznej.

3) hyperbaric oxygen therapy, 4) colostomy should also be considered. In spite of treatment, Fournier’s gangrene is connected with an elevated mortality rate (up to 45%). Diabetes mellitus is a significant risk factor. The Authors of the above-mentioned study presented such a case, considering a patient with diabetes mellitus who developed Fournier’s gangrene. One of the bacteria responsible for the development of perineal gangrene was Clostridium beijerinckii. Fortunately, such significant soft tissue inflammatory conditions rarely occur, our experience with the disease being limited. Thus, we thank the Authors of the study for sharing their knowledge and experience, considering the presented case. One should bare in mind the need for multidisciplinary treatment in case of Fournier’s gangrene, with special consideration of the hyperbaric oxygen chamber. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 731–736

UWOLNIENIE MOCZOWODU Z WEWNĄTRZBRZUSZNEGO GUZA ŁĄCZNOTKANKOWEGO (DESMOIDU) JAKO METODA RATOWANIA NERKI U CHOREJ Z POLIPOWATOŚCIĄ RODZINNĄ JELITA GRUBEGO. OPIS PRZYPADKU URETER RELEASE FROM AN INTRAABDOMINAL DESMOID TUMOR AS THE METHOD OF KIDNEY RESCUE IN CASE OF FAMILIAL ADENOMATOUS POLYPOSIS PATIENTS – CASE REPORT

URSZULA SKOWROŃSKA-PIEKARSKA1, MAREK STAJGIS2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z II Zakładu Radiologii Ogólnej Katedry Radiologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (2nd Department of General Radiology of the Chair of Radiology, Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. M. Stajgis

Większość desmoidów zajmujących krezkę jelita cienkiego u chorych z rodzinną polipowatością gruczołową (FAP) jest diagnozowana po przynajmniej jednej laparotomii. Przedstawiamy opis przypadku chorej z FAP z wewnątrzbrzusznym guzem, desmoidem, naciekającym krezkę jelita cienkiego i prawy moczowód, z wszystkimi objawami postępującego wodonercza. Choroba została rozpoznana jako FAP dzięki naszemu, klinicznemu rejestrowi chorych z FAP i ich rodzin, który istnieje w klinice od wielu lat. Guz sam w sobie był nieoperacyjny, ale dzięki częściowej jego resekcji oraz uwolnieniu moczowodu prawego z jego struktury, uratowano prawą nerkę chorej z zachowaniem jej normalnej funkcji. Obecnie, 4 lata po operacji uwolnienia prawego moczowodu z masy desmoidu, czynność prawej nerki jest zachowana w pełnym zakresie. W ten sposób po raz pierwszy w światowym piśmiennictwie opisany jest przypadek uwolnienia moczowodu z desmoidu u chorego z FAP, jako sposób chirurgicznego leczenia szkody spowodowanej przez guz. Słowa kluczowe: FAP, desmoid w krezce, naciekanie moczowodu Most mesentery involved desmoid tumors are diagnosed in familial adenomatous polyposis (FAP) patients after at least one abdominal surgery. We reported a case of FAP in a female patient with an intraabdominal desmoid tumor, infiltrating the mesentery of the small bowel and right ureter with all symptoms of running hydronephros. The patient was identified, on the basis of our FAP registry, existing in our department for many years. The tumor itself proved unremovable, but thanks to the partial removal of the lesion and ureter release from the tumor structure, we were able to save the patient’s right kidney. The patient is currently four years after the operation and kidney functioning is considered very good. This was the first study in literature data concerning ureter release from the tumor mass, as a method of surgical treatment of desmoid tumor damage in FAP patients. Key words: FAP, mesenteric desmoid tumor, ureter infiltration

Desmoid określa się morfologicznie jako twór guzowaty, który może być klinicznie rozpoznany poprzez badanie przedmiotowe albo

A desmoid tumor is morphologically defined as a lesion, which can be clinically detected, either by physical examination or during lapa-


732

U. Skowrońska-Piekarska, M. Stajgis

w trakcie laparotomii, bądź też za pomocą tomografii komputerowej albo innych diagnostycznych technik obrazowych. Z patologicznego punktu widzenia jest to łagodny rozrost tkanki łącznej, włóknistej, ale u niektórych chorych z rodzinną polipowatością gruczołową (ang. familial adenomatous polyposis FAP) jego obecność może powodować bardzo poważne powikłania, ponieważ w normalnej populacji desmoidy występują bardzo rzadko, natomiast u chorych z FAP nawet u 10-15% badanych (1, 2). Większość wewnątrzbrzusznych desmoidów u chorych z FAP to guzy wolno rosnące, nie powodujące poważnych powikłań. Mała część tych desmoidów rośnie szybko, powodując śmierć z powodu naciekania licznych narządów wewnątrz jamy brzusznej. Pomiędzy tymi dwiema grupami są chorzy z takimi desmoidami wewnątrzbrzusznymi, które naciekając tylko jeden narząd, pozostają guzami nieoperacyjnymi, np. desmoidy rosnące w obrębie krezki jelita cienkiego. Zdecydowana większość desmoidów w krezce jelita u chorych z FAP jest rozpoznawana po przynajmniej jednej laparotomii (1). Badania skuteczności leczenia chorych z desmoidami w przebiegu FAP są trudne z powodu małej liczby chorych w badanych grupach, krótkiego okresu obserwacji oraz wykorzystania różnorodnych metod leczenia u jednego chorego. Metody te obejmują leczenie zachowawcze, operacyjne, chemio- i radioterapię. Leczenie zachowawcze jest mało skuteczne, chirurgia w najlepszym razie jest nieradykalna, a w najgorszym prowadzi do śmiertelnych powikłań; tak więc chemioterapia stosowana w leczeniu mięsaków pozostaje jedyną nadzieją w leczeniu tych miejscowo złośliwych guzów (1, 3). Większość tych sposobów leczenia nie jest radykalna, a więc warto podkreślić, że współczesne metody leczenia desmoidów mają mały wpływ (jeżeli w ogóle) na naturalny przebieg desmoidów w grupie chorych z rodzinną polipowatością gruczołową. Przedstawiamy opis przypadku chorej z wewnątrzbrzusznym desmoidem w przebiegu FAP, naciekającym krezkę jelita cienkiego i prawy moczowód, ze wszystkimi objawami postępującego wodonercza. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 33-letnia chora V.L. (nr hist. chor. 4744) przyjęta na oddział chirurgii z powodu kilkutygodniowego wywiadu kolkowych bólów brzu-

rotomy, by means of computer tomography (CT), as well as other diagnostic imaging techniques. Pathologically, it is a benign growth of fibro-aponeurotic tissue, although may pose significant problems in selected patients with familial adenomatous polyposis (FAP). It is rarely observed in the general population, although found in 10-15% of patients with FAP (1, 2). Most intra-abdominal desmoid tumors in FAP patients are indolent and do not cause serious patient complications. A small part of these desmoids grow rapidly leading towards patient death, due to the infiltration of numerous intra-abdominal organs. In between these two groups there are patients with intraabdominal desmoids, which only infiltrate one organ, being considered as unresectable tumors-those with mesentery infiltration. Most of these mesentery involved desmoids are diagnosed in FAP patients after at least one abdominal surgery (1). Investigations concerning the efficacy of treatment of FAP patients with desmoids are usually difficult, due to the small number of patients, short follow- up and use of a wide variety of treatment methods in one patient. These methods include medical treatment, surgery, chemotherapy and radiation. Medical treatment is usually ineffective, surgery is at best unwise and at worst the cause of significant complications, and antisarcoma chemotherapy is the only hope for wildly growing desmoid tumors (1, 3). Most treatment methods do not eradicate the disease and it is mentioning that current methods of treatment have little impact, if any, on the natural history of desmoids in FAP patients. We presented a case of familial adenomatous polyposis in a female patient with an intra-abdominal desmoid tumor, infiltrating the mesentery of the small bowel and the right ureter with all symptoms of running hydronephros. CASE REPORT A 33-year old female patient V.L. (history 4744) was admitted to the department of surgery, due to a several week history of colic abdominal pain, nausea and vomiting, as well as running high temperature and chills. On admission, the patient was subject to abdominal ultrasound and urography (fig. 1). Results suggested significant enlargement of the collecting system of the right kidney with urine stasis of large grade.


Uwolnienie moczowodu z wewnątrzbrzusznego guza łącznotkankowego (desmoidu)

cha, nudności i wymiotów oraz narastającej gorączki i dreszczy. W momencie przyjęcia miała wykonaną ultrasonografię jamy brzusznej oraz urografię (ryc. 1), których wyniki pokazywały znaczne poszerzenie układu zbiorczego prawej nerki z dużego stopnia zastojem moczu w prawym układzie kielichowo-miedniczkowym. W wywiadzie chorobowym stwierdzono polipowatość rodzinną jelita grubego z kolektomią i zespoleniem krętniczo-odbytniczym przed 13 laty oraz wycięcie pęcherzyka żółciowego z powodu jego zapalenia na tle kamiczym z niewielkiego stopnia żółtaczką przed 4 laty. Właśnie w czasie otwarcia jamy brzusznej z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego stwierdzono u chorej desmoid, zlokalizowany w krezce jelita cienkiego. Wywiad rodzinny potwierdzał występowanie FAP, ale bez dokumentacji, co do występowania desmoidów u krewnych z objawami FAP. Od czasu pierwszej operacji chora urodziła siłami natury dwoje zdrowych dzieci. Do czasu ostatniego przyjęcia na oddział desmoid nie powodował żadnych dolegliwości u chorej, ale był dobrze wyczuwalny w badaniu przedmiotowym. Chora pozostawała w tym czasie w stałej obserwacji ambulatoryjnej. Co roku wykonywano tomografię komputerową, która wykazywała cykliczne powiększanie się na przemian z regresją guza. Była również okresowo leczona zachowawczo za pomocą niesteroidowego leku przeciwzapalnego w postaci preparatu sulindac. Po przyjęciu chorej na oddział wykonano kolejne badanie tomograficzne jamy brzusznej, które potwierdziło obecność nieregularnej masy litej u podstawy krezki jelita cienkiego oraz znaczne poszerzenie miedniczki prawej nerki (ryc. 2), a scyntygrafia nerek wykazała brak odpływu moczu z prawej nerki. Wykonano ponowne, trzecie otwarcie jamy brzusznej. Stwierdzono duży, nieoperacyjny (z powodu naciekania naczyń) guz krezki jelita cienkiego, średnicy ok. 15 cm w największym wymiarze, który obejmował swoim naciekiem również moczowód prawy w połowie jego długości, uciskał i zamykał go i był przyczyną prawostronnego wodonercza. Nie bez trudności technicznych rozpreparowano i usunięto część guza, uwalniając w ten sposób moczowód prawy ze struktury guza. Wynik badania histopatologicznego usuniętej części guza: fibromatosis. Przebieg poooperacyjny był niepowikłany, z powolnym powrotem prawidłowej czynności prawej nerki, co potwierdzały ultrasonografia,

733

The patients past medical history revealed FAP with colectomy and ileorectal anastomosis 13 years ago, and cholecystectomy, due to gallbladder stones and cholecystitis with small grade jaundice nine years later. During cholecystectomy an intra-abdominal desmoid tumor involving the small bowel mesentery was diagnosed. The patient had a family history of FAP with no documentation of desmoid tumor family history. Since the first laparotomy, she delivered two healthy children by means of physiological birth. Until the last admission to the hospital, the desmoid tumor was asymptomatic, although palpable on physical examination. The patient remained under constant follow-up with CT scans performed yearly, demonstrating the tumor’s cycle of enlargement and regression in size. Additionally, the patient was subject to periodic, conservative treatment with non-steroid anti-inflammatory drugs-sulindac. After admission, the patient was subject to CT examinations demonstrating the presence of an irregular, solid mass in the radix of the small bowel mesentery and significant extension of the pelvis of the right kidney (fig. 2).

Ryc. 1. Urografia przed operacją. Znaczne powiększenie układu zbiorczego nerki prawej; prawy moczowód niewidoczny w jego części brzusznej Fig. 1. Urography before operation. A great enlargement of the collecting system of the right kidney; the right ureter is not seen in its abdominal part


734

U. Skowrońska-Piekarska, M. Stajgis

Ryc. 2. Obraz KT przed operacją. Znaczne poszerzenie miedniczki prawej nerki, w której nie jest widoczny mocz Fig. 2. CT scan before operation. A great extension of the right kidney’s pelvis with no contrast urine seen in it

badanie scyntygraficzne oraz wyniki badań laboratoryjnych. Regularne, ambulatoryjne badania kontrolne za pomocą badania przedmiotowego, ultrasonografii i tomografii komputerowej (ryc. 3 i 4) oraz rezonansu magnetycznego wykonanego jednorazowo, wykazały prawidłową strukturę i czynność nerki prawej już pół roku po uwolnieniu prawego moczowodu z naciekającego otoczenie desmoidu krezki jelita cienkiego. Badanie rektoskopowe, wykonywane u chorej regularnie raz na rok, pozwala na kontrolę kikuta odbytnicy co do obecności ewentualnych polipów; w przypadku ich stwierdzenia usuwamy je poprzez polipektomię endoskopową. Wielkość samego desmoidu nie wykazuje długoterminowej tendencji w żadnym kierunku, z okresowym powiększaniem się i regresją rozmiarów. Chora nadal okresowo przyjmuje sulindac.

Ryc. 3. Obraz KT po operacji. Układ zbiorczy prawej nerki jest prawidłowego rozmiaru, wydzielanie i odpływ moczu z niej są prawidłowe Fig. 3. CT scan after operation. The collecting system of the right kidney is within normal diameter, output and outflow of the urine is proper

Renal scintigraphy demonstrated absence of urine outflow from the right kidney. The patient underwent a third laparotomy, being diagnosed with a large, unresectable (due to infiltration of great vessels) mesenteric desmoid tumor, 15 cm in size, infiltrating the right ureter in its middle length, compressing and occluding it, leading towards right-sided hydronephros. Not without technical difficulties the tumor was dissected and partially removed releasing the right ureter from the tumor’s structure. The histopathological result of the excised sample was as follows: fibromatosis. The postoperative course proved uneventful with slow recovery of the right kidney’s function demonstrated by means of an ultrasound examination, renal scintigraphy and laboratory tests. Regular ambulatory follow-up with a physical examination, ultrasound, CT (fig. 3 and 4) and magnetic resonance examinations demonstrated proper right kidney shape and function, six months after right ureter release from the tumor. As of today the morphology and functioning of the kidney remain satisfactory The patient is subject to regular rectoscopy examinations, performed once a year, which enable to control possible rectal polyp appearance. In case of their occurrence, endoscopic

Ryc. 4. Obraz KT po operacji. Do przodu od kręgosłupa widoczna jest nieregularnego kształtu, lita masa pozostałej części desmoidu. Uwolniony moczowód leży po prawej stronie blisko masy guza, ma nieco większą średnicę i jest wypełniony zakontrastowanym moczem Fig. 4. CT scan after operation. In front of the vertebral column is seen the irregular shape, solid mass of the rest part of the desmoid tumor. Released right ureter lies closely to the tumor mass on the right side, is slightly wider in diameter and filled with contrasted urine


Uwolnienie moczowodu z wewnątrzbrzusznego guza łącznotkankowego (desmoidu)

Trzy lata po uwolnieniu moczowodu chora przeszła kolejną laparotomię z powodu niedrożności przewodu pokarmowego. Przyczyną niedrożności było wciągnięcie w strukturę desmoidu kilku pętli jelita cienkiego, z których dwie były nacieczone od strony krezki i krytycznie zwężone. Wykonano dwa zespolenia omijające, bok do boku, z dobrym skutkiem do dnia oddania pracy do druku. Przed rokiem chora przeszła również histerektomię z przydatkami (z udziałem ginekologa i chirurga) z powodu dużych mięśniaków macicy powodujących obfite krwawienia z dróg rodnych i niedokrwistość. Dzieci chorej (11-letnia dziewczynka i 14letni chłopiec) są również w naszym rejestrze rodzin chorych z polipowatością rodzinną gruczołową. Regularnie wykonywane u nich badania rektoskopowe nie wykazały do chwili obecnej obecności polipów w jelicie grubym. Jedenastoletnia córka chorej pozostaje pod szczególną kontrolą, ze względu na stwierdzone u niej zmiany w przesiewowym badaniu okulistycznym, sugerujące duże prawdopodobieństwo wystąpienia polipów w jelicie grubym. OMÓWIENIE Ponieważ 1/3 wewnątrzbrzusznych desmoidów u chorych z rodzinną polipowatością gruczołową jest rozpoznawana przypadkowo, dokładna częstość ich występowania w tej grupie chorych nie jest znana (1). Opis przypadku naszej chorej przedstawia wiele typowych cech klinicznego przebiegu wewnątrzbrzusznych desmoidów z lokalizacją w krezce jelita cienkiego u chorych z FAP. Średni wiek chorych w tej grupie w momencie wystąpienia objawów wynosi 29 lat. Większość chorych była już przynajmniej raz operowana w obrębie jamy brzusznej zanim rozpoznano desmoid. Połowa kobiet z desmoidami w przebiegu FAP była w ciąży zanim rozpoznano guz. Zdecydowana większość desmoidów była rozpoznawana w czasie kolejnej laparotomii; badanie przedmiotowe jest dobrą metodą rozpoznawania desmoidu tworzącego guzowatą masę, podczas gdy KT ma przewagę w przypadkach guzów powodujących bóle, a nie tworzących morfologicznej postaci guza (1, 3). Agresywnie rosnące desmoidy stanowią wielkie wyzwanie dla chirurga, ponieważ radykalne chirurgicznie usunięcie jest możliwe tylko w niewielkiej liczbie przypadków, a wysoki odsetek nawrotów i poważne powikłania pooperacyjne ograniczają znacznie sku-

735

polypectomy is performed. The size of the desmoid tumor itself doesn’t show any long-term tendency in any direction with periodical growth and remission. The patient continues to be periodically treated with the drug-sulindac. Three years after ureter release, the patient was subject to another laparotomy, due to an episode of gastrointestinal obstruction, caused by adherence of several small bowel loops by the desmoid tumor. Two of them were infiltrated and critically occluded. Two bypass „sideto- side” anastomoses were performed with success, being functional as of this date. One year ago the patient underwent an abdominal ovariohysterectomy (with the contribution of the surgeon and gynecologist), due to large myomas of the uterus causing abundant bleeding and anemia. The patients’ children (11-year old girl and 14-year old boy) are also in our FAP patient family registry. Rectoscopic examinations performed regularly, once a year demonstrated absence of colonic polyps. The eleven- year old daughter of the patient is in our special interest, due to ophthalmological changes found during the FAP patient, screening program. They suggested the possibility of colonic polyp occurrence in the future. DISCUSSION Since one third of intra-abdominal desmoid tumors in FAP patients are diagnosed incidentally, the absolute incidence of the above-mentioned remains unknown (1). The presented case demonstrated many typical clinical course characteristics for mesenteric intra-abdominal desmoid tumors in FAP patients. The average age of symptom presentation was 29 years. Most patients underwent at least one operation before the desmoid tumor was discovered. About half of women with desmoids were pregnant, prior to the diagnosis. Most desmoids were diagnosed during laparotomy, the physical examination being a good method of diagnosing lesions, while CT examinations proved superior in symptomatic cases, without palpable lesions (1, 3). Aggressive desmoid tumors are a great challenge for surgeons, due to the scarce possibility of radical surgical removal, as well as relatively high postoperative recurrence rates and serious postoperative morbidity, which limit the effectiveness of surgical treat-


736

U. Skowrońska-Piekarska, M. Stajgis

teczność leczenia chirurgicznego w tej grupie chorych. Jednak niektóre powikłania obecności desmoidów wewnątrzbrzusznych wymagają interwencji chirurgicznej dla zachowania życia chorych. Warto wtedy podejmować działania ukierunkowane na usunięcie szkody spowodowanej desmoidem, a nie jego radykalne usunięcie. To ostatnie jest bowiem w ok. 8090% desmoidów krezki niemożliwe.

ment in this group of patients (1,3). However, selected complications of intra-abdominal desmoid tumors require surgical treatment, in order to save the patient’s life. In such cases surgical procedures are recommended, in order to remove the damage caused by the desmoid. Surgical eradication is impossible in 80-90% of mesentery involved desmoid tumors, considering familial adenomatous polyposis patients.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Church JM, McGannon E, Ozuner G: The clinical course of intra-abdominal desmoid tumors in patients with familial adenomatous polyposis. Colorect Dis 1999; 1: 168-73. 2. Berk T, Cohen Z, McLeod RS i wsp.: Management of mesenteric desmoid tumors in familial adenomatous polyposis. Can J Surg 1992; 35: 393-95.

3. Lofti AM, Dozois RR, Gordon H i wsp.: Mesenteric fibromatosis complicating familial adenomatous polyposis; predisposing factors and results of treatment. In J Colorect Dis 1989; 4: 30-36.

Pracę nadesłano: 2.03.2005 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ / COMMENTARY Pragnę pogratulować Autorom opisu przypadku wodonercza w przebiegu ucisku moczowodu przez guz – desmoid – rozwijający się w przebiegu polipowatości rodzinnej jelita grubego. Publikację uważam za interesującą z kilku powodów. Po pierwsze – zarówno choroba, jak i powstałe w jej następstwie powikłanie, są bardzo rzadkie i z tego powodu zasługują na popularyzację. Nie spotkałem się z nimi nigdy podczas kilkudziesięciu lat pracy w Klinice Urologii. Po drugie – opisany przypadek może skłaniać do refleksji czy u części chorych, u których rozpoznajemy zwłóknienie pozaotrzewnowe, nie mamy w istocie do czynienia z guzem o typie desmoidu. Lokalizacja (korzeń krezki), jak i struktura zmian są zbliżone i mogą powodować pomyłki diagnostyczne. Po trzecie – Autorzy udowodnili, iż uwolnienie moczowodu z nacieku spowodowanego desmoidem oraz częściowa resekcja guza, przy braku możliwości całkowitej tumorektomii, może być rozwiązaniem skutecznym w długoletniej obserwacji. W opisanym przypadku obserwowano cykliczne powiększanie się i regresję guza. Być może jeżeli desmoid miałby stałą tendencję wzrostową należałoby rozważyć przemieszczenie moczowodu albo odizolowanie go od guza (na przykład przez sieć), aby uniknąć ponownego nacieku.

I would like to congratulate the Authors on the presented case of hydronephrosis during the course of ureter compression by means of the desmoid tumor, considering patients with familial adenomatous polyposis. The presented study is interesting and valuable. First of all, both the disease and ensuing complications are rare and thus, should be popularized. During my professional career I never came across the above-mentioned. Secondly, the presented case inclined us to ponder over the possibility of misdiagnosing a desmoid tumor with fibromatosis. The localization and structure of the lesions are similar. Thus, the possibility of misdiagnosis. Thirdly, the method of treatment. The Authors demonstrated that the release of the ureter from an intra-abdominal desmoid tumor and partial tumor resection might prove effective during long-term follow-up. The presented case demonstrated cyclic enlargement and tumor regression. If the tumor was subject to constant growth, one would consider ureter translocation or isolation, in order to avoid recurrence. Prof. dr hab. Andrzej Borkowski Klinika Urologii AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 737–747

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

NOWE TECHNIKI MINIMALIZACJI URAZU OPERACYJNEGO I OPIEKI OKOŁOOPERACYJNEJ W ZABIEGACH PLANOWYCH* NEW TECHNIQUES USED IN MINIMIZING SURGICAL INJURIES AND PERIOPERATIVE CARE DURING ELECTIVE SURGERY

JACEK SOBOCKI, ROMAN M. HERMAN Z III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (3rd Department of Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. R. M. Herman

Tradycyjnie przyjętą praktyką na oddziałach chirurgicznych pozostaje długotrwała hospitalizacja pacjenta po zabiegu chirurgicznym (1). Jest to wynikiem z jednej strony niedrożności porażennej (odpowiedzi organizmu na uraz chirurgiczny), z drugiej natomiast obserwacji chorego w celu wczesnego wykrycia i leczenia ewentualnie mogących wystąpić powikłań. Przy wdrożeniu nowoczesnego postępowania okołooperacyjnego takie (asekuracyjne) prowadzenie pacjenta nie zyskuje uzasadnienia w świetle uznanych badań klinicznych. Pozostaje ono również w sprzeczności z wynikami badań nauk podstawowych. Szerokie wprowadzenie do praktyki chirurgicznej technik minimalnie inwazyjnych, a w szczególności laparoskopii zabiegowej, jak i postęp w technikach anestezji i analgezji, umożliwiło pewne skrócenie okresu hospitalizacji (2). Jakkolwiek czas pełnej rekonwalescencji pooperacyjnej (pozaszpitalnej) nadal pozostał zbyt długi, sięgając tygodni lub miesięcy po większych zabiegach chirurgicznych (3). Większość aktualnie prowadzonych badań klinicznych koncentruje się na standaryzacji techniki i strategii operacyjnej oraz zastosowaniu nowych technologii w celu zmniejszenia liczby powikłań i skrócenia okresu zdrowienia. Celem pracy było zebranie i przedstawienie aktualnych strategii postępowania okołoopera-

Prolonged hospitalization following surgery is a traditional and accepted practice (1). The above-mentioned is attributed to postoperative ileus (body response to surgery), and patient assessment considering early diagnosis and treatment of possible complications. This exaggeration is not justified in light of evidence based medicine facts and basic science investigations. The popularization of minimally invasive surgical techniques, especially laparoscopy, as well as progress in anesthesia and analgesia enabled to shorten hospitalization (2). The overall convalescence time (including outpatient) remained, however, unacceptably long, amounting to several weeks or months after extensive surgery (3). Most currently published clinical surgical investigations concentrate on the standardization of the operative strategy and technique with the use of newly designed technologies, aimed at decreasing the complication rate and accelerating recovery. The aim of this study was to summarize currently accepted strategies of perioperative care leading towards minimization of injuries following elective surgery. The mechanisms of human organism response towards injuries (including surgical) developed during evolution, when aseptic, an-

* Praca została przygotowana w ramach pracy naukowej w Katedrze i nie była sponsorowana innymi środkami z grantów


738

J. Sobocki, R. M. Herman

cyjnego dążącego do minimalizacji urazu chirurgicznego u chorych operowanych w trybie planowym. Mechanizmy odpowiedzi organizmu na uraz (w tym uraz chirurgiczny) powstały w drodze ewolucji, tj. w okresie, gdy nie istniała aseptyka, antybiotykoterapia, terapia płynami, leczenie żywieniowe, wentylacja zastępcza itd. Ranny lub chory człowiek pierwotny nie mógł polować, a więc się żywić. Zdrowiał w spoczynku, aby zaoszczędzić energię na procesy gojenia. W tym okresie mechanizmy neurohormonalne były odpowiedzialne za uwolnienie z tkanek odpowiednich ilości substratów budulcowych i energetycznych niezbędnych do zabezpieczenia podstawowych czynności życiowych i zapobieżenia lub zwalczenia zakażenia. Towarzyszące tym procesom uczucie zmęczenia miało zapobiegać niepotrzebnej utracie energii. Wobec narzędzi terapeutycznych, jakimi dzisiaj dysponujemy, reakcja organizmu na uraz stała się nadmierna, a często i szkodliwa. Naszym celem jest kontrolowanie tej reakcji, co zwykle sprowadza się do jej hamowania. Warto tu przytoczyć słowa profesora Roba Grimble’a, który zauważa, że: „Natura stworzyła nas tak, aby mógł przetrwać gatunek, a nie jednostka”. Znaczy to, że wiele osobniczych mechanizmów obronnych stało się już niepotrzebnych. Należy je zidentyfikować i zapobiegać ich amplifikacji. Świadomość ta skłania nas do ponownej oceny naszych poglądów na utarte stereotypy, a czasem mity, pokutujące w chirurgii. Najczęstsze z nich kryją się w zasadach żywienia (zwłaszcza doustnego), uruchamiania chorego, niewłaściwej profilaktyce antybiotykowej, nadużywaniu drenażu, utrzymywaniu sondy żołądkowej czy cewnika w pęcherzu moczowym, niedocenianiu roli analgezji, hipotermii i hipoksemii. Wielu chirurgów bagatelizuje nadal rolę i możliwości chirurgii laparoskopowej. W oparciu o zdobycze z dziedziny nauk podstawowych, jak i obserwacje kliniczne, stworzono schemat postępowania okołooperacyjnego określony pojęciem szybkiej rekonwalescencji (ang. fast track lub accelerated postoperative recovery). Jednym z pionierów i propagatorów tego postępowania jest profesor chirurgii Henric Kehlet. Proponowane przez niego postępowanie pozwala na skrócenie czasu hospitalizacji po zabiegach chirurgicznych, np. po funduplikacji z 2-3 dni do 1 dnia, resekcji jelita grubego z zespoleniem z 8-11 dni do 2-3 dni, ma-

tibiotic and infusion therapy, nutritional care, as well as respiratory support were absent. The human being, when injured or diseased couldn’t hunt and feed himself. Thus, being obliged to rest and spare energy for healing. The neurohormonal mechanisms were aimed to release „building” and energetic substrates, indispensable for basic metabolic processes, as well as to prevent or combat infection. Accompanying fatigue was aimed at maintaining the patient bed-rest, preventing from unnecessary waist of energy. In the presence of modern therapeutical equipment, the reaction of the body towards injury became excessive and frequently harmful. Our purpose is to control this reaction, focusing on inhibition. Prof. Rob Grimble mentioned the following: „The nature created us in the fashion to survive the species, not the individual”. This means, that many of the mechanisms defending the body became superfluous. They should be identified and controlled. This knowledge enabled us to reevaluate our point of view on stereotypes and often myths, existing in surgery. The most common refers to standards of nutrition (especially oral), mobilization, antibiotic prophylaxis, excessive use of drainage and nasogastric tubes or urinary catheterization, underestimation of the role of analgesia, hypothermia and hypoxemia. Many surgeons continue to deny the role of laparoscopy. Based on achievements considering basic sciences and clinical investigations, the program of accelerated postoperative recovery (named „fast track”) was created. One of the pioneers and propagators of this type of care was Prof. of surgery, Henric Kehlet. The approach proposed by him allowed to shorten hospitalization after fundoplication for example, from 2-3 to one day, colorectal surgery from 8-11 to 2-3 days, and mastectomy, adrenalectomy or cholecystectomy form 3-5 to one day (4, 5). One should mention that the proposed approach increased the safety of care, decreased the complication rate and improved the patients’ quality of life. The aim of accelerated recovery is not an economical aspect. Such suggestions are criticized by many, and summarized by Kosecoff et al in the publication entitled: „Quickerand-sicker story” (6). Several clinical studies proved that prolonged hospitalization correlates with increased risk of infection by highly resistant bacteria, malnutrition, insomnia, early fatigue and im-


Nowe techniki minimalizacji urazu operacyjnego i opieki okołooperacyjnej w zabiegach planowych

stektomii, adrenalektomii czy cholecystektomii z 3-5 dni do 1 dnia (4, 5). Należy podkreślić, że postępowanie to wiąże się ze zwiększeniem bezpieczeństwa (zmniejszeniem liczby powikłań) i komfortu leczenia dla pacjentów. Celem szybkiej rekonwalescencji nie są i nie mogą być oszczędności finansowe. Dążenia takie są dobitnie piętnowane w artykule Kosecoffa i wsp. „Quicker-and-sicker story” (6). W badaniach klinicznych dowiedziono, że dłuższy pobyt pacjenta w szpitalu koreluje z większym ryzykiem zakażenia wewnątrzszpitalnego, pojawieniem się niedożywienia, bezsenności, szybkiego męczenia i upośledzenia normalnej aktywności dziennej. Celem postępowania „fast track” jest minimalizacja urazu okołooperacyjnego, tak aby czas gojenia i rekonwalescencja były jak najszybsze. Pozwala to na zmniejszenie liczby powikłań związanych z pobytem chorego w szpitalu (7). Powstające przy tym korzyści ekonomiczne, jakkolwiek nie będące celem samym w sobie, są oczywiste. Filozofia „fast track” opiera się na zachowaniu fizjologicznych warunków funkcjonowania organizmu w okresie okołooperacyjnym. Przy rutynowym postępowaniu procesy te ulegają znacznemu zaburzeniu. Jeśli np. zdrowemu ochotnikowi podamy środki przeczyszczające i przeprowadzimy dekontaminację (zaburzając florę jelitową), następnie go unieruchomimy i pozostawimy na czczo przez 5-6 dni (co odpowiada przygotowaniu w dniu przed zabiegiem, dobie operacji oraz 3 lub 4 dobom pooperacyjnym) podając jedynie dożylne płyny i elektrolity, to człowiek ten rozwinie olbrzymi katabolizm (8). Jakże większe zaburzenia rozwinie pacjent obciążony procesem chorobowym i poddany urazowi chirurgicznemu. Jeśli tego chorego umieścimy w szpitalu to wystawimy go dodatkowo na duże ryzyko zakażenia wewnątrzszpitalnego. Wyłączenie przewodu pokarmowego (mające złudnie chronić zespolenie czy zapobiec zaleganiu żołądkowemu) nasili rozwijające się procesy katabolizmu spowodowanego głodzeniem, unieruchomieniem i urazem operacyjnym. Włączenie żywienia pozajelitowego może jedynie częściowo ograniczyć te szkody. Wiele czynników ma wpływ na zwielokrotnienie odpowiedzi organizmu na uraz operacyjny. Są to: technika chirurgiczna, analgezja, hipotermia w czasie zabiegu, żywienie, aktywność fizyczna chorego, drenaż, profilaktyka antybiotykowa itd.

739

pairment of normal daily activities. The purpose of the „fast track” program is to minimize the surgical injury and improve healing and convalescence. Consecutively, it leads towards decreased hospitalization, due to complication occurrence (7). The economical profits, as a side effect, also seem obvious. The „fast track” philosophy is based on physiological functions of the body during the perioperative period. During routine management these processes are severely affected. If, for an example, a healthy volunteer would be treated by means of laxatives, antibiotic decontamination (disrupting intestinal flora), as well as subject to immobilization and starved for 56 days (due to the preoperative protocol and 34 days of postoperative care), with only fluid and electrolyte supplementation, he would develop significant catabolism (8). The diseased patient subject to surgery will develop a much more amplified catabolic process. In case the individual is hospitalized he faces an important risk of refractory infection. The exclusion of the digestive tract (supposed to protect the anastomosis or prevent gastroparesis) aggravates the catabolic process induced by starvation, immobilization and operative injuries. The introduction of parenteral nutrition can only partially counteract these events. Many factors influence the body response to surgical injuries. These are as follows: surgical technique, analgesia, hypothermia during surgery, nutrition, physical activity, drainage, antibiotic prophylaxis and many others. Surgical technique Indications and advantages of laparoscopy during elective and emergency surgery have been proved, and no special comment seems necessary (9, 10). It should be stressed that progress in imaging methods enabled to perform extended surgical procedures by means of laparoscopy. The introduction of laparoscopy induced, in turn, the minimization of surgical injuries during open surgery, such as: 1) better planning and shorter incision, 2) transverse incisions became more popular, 3) the surgical technique was improved by the introduction of elements of laparoscopic strategy to open procedures. Analgesia Pain is the first physical symptom inducing the response following injury (11). The aim of


740

J. Sobocki, R. M. Herman

Technika chirurgiczna Zalety techniki laparoskopowej w leczeniu chorób chirurgicznych jamy brzusznej zarówno w zabiegach planowych, jak i doraźnych zostały jednoznacznie dowiedzione i nie wymagają komentarza (9, 10). Warto zwrócić uwagę na fakt, że to postęp w badaniach obrazowych umożliwił wykonywanie rozległych zabiegów techniką laparoskopową. Wprowadzenie laparoskopii spowodowało natomiast (poniekąd paradoksalnie) minimalizację urazu zabiegów otwartych, w tym: 1) lepsze planowanie i skrócenie linii cięcia, 2) bardziej popularne stały się cięcia poprzeczne (planowane jak najniżej), 3) poprawie uległa technika operacyjna przez zastosowanie elementów techniki laparoskopowej do zabiegów otwartych. Analgezja Bodziec bólowy jest pierwszym fizycznym sygnałem wywołującym powstanie odpowiedzi na uraz (11). Celem prawidłowo prowadzonej analgezji jest minimalizacja reakcji neuroimmunologicznej (12). W sferze opieki anestezjologicznej pozostaje prowadzenie zbilansowanej analgezji dożylnej i aksioneuralnej (13). Stosowanie leków przeciwbólowych z I i II grupy pozwala na ograniczenie stosowania pochodnych morfinowych, co ma zasadnicze znaczenie dla pooperacyjnej czynności przewodu pokarmowego i funkcji kognitywnych (14). Dokładne objaśnienie pacjentowi przebiegu okresu pooperacyjnego przed zabiegiem może dalej zmniejszyć zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe nawet o 30% (strach jest silnym bodźcem katabolicznym) (15). Zadaniem chirurga jest wykonanie znieczulenia nasiękowego w miejscu wykonania cięcia lub wprowadzenia trokarów (16). Pozwala to na przerwanie niekorzystnych odruchów neuralnych, neurohormonalnych i neuroimmunologicznych już na poziomie recepcji. Podanie dootrzewnowe lignokainy w miejscu zabiegu (np. w loży po cholecystektomii) zmniejsza uczucie zmęczenia, zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe i niedrożność porażenną w okresie pooperacyjnym (17). Jednocześnie systemowe podanie leków znieczulenia miejscowego ma pozytywny wpływ na mikrokrążenie, hamuje rozwój zapalenia i poprawia krzepnięcie krwi. Lidokaina podawana dożylnie w czasie operacji i przez pierwszą godzinę po zabiegu zmniejsza dolegliwości bólowe i zapotrzebowanie na opioidy oraz przyspie-

analgesia is to minimize the neuro-immunological response (12). Anesthetic care comprises balanced intravenous and neuro-axial analgesia (13). The use of I and II group analgesics enables to reduce the dose of opioids, being one of the most important agents influencing postoperative digestive tract and cognitive functions (14). Detailed patient explanation of postoperative care, prior to surgery may reduce the need for analgesics by 30% (fear is a potent catabolic factor) (15). The task of the surgeon is to perform local anesthesia before the incision or introduction of trocars (16). This procedure damages the harmful neural, neurohormonal and neuro-immunological reflexes at the level of perception. The above-mentioned can be supported by intraperitoneal application of lidocaine, considering the operative filed (subhepatic space after cholecystectomy). This decreases fatigue, analgesic demand and postoperative ileus (17). Simultaneous systemic application of local analgesics exerts a positive influence on microcirculation, inhibits inflammation and improves coagulation. Intravenous lidocaine administration during surgery, decreases pain, the demand for opioids and shortens postoperative gastrointestinal tract motility disturbances (18). Systems for continuous infusion of local analgesics (PainBuster) are also very efficient. Meta-analyses of randomized clinical studies proved, that adequate epidural block-based analgesia decreases perioperative mortality, pulmonary complications, risk of cardiac ischemia, pulmonary embolization, renal insufficiency, bleeding, inhibiting the acute phase of reaction and related fatigue and anorexia, decreases the blood transfusion rate and facilitates early patient mobilization (19). Hypothermia The temperature of the human body decreases relatively fast during the surgical procedure. This results from the low temperatures maintained in the operating room, loss of warmth by the operative field, and infusion of cool fluids (20). Body temperature can decrease by 1-3°C, which is common in elderly subjects, who have less effective thermo-regulation and during long-lasting operations (21). The decrease of temperature induces the release of catecholamines and increase of cortisol blood level, which amplifies the stress reaction towards injury (22). It has been proved that the


Nowe techniki minimalizacji urazu operacyjnego i opieki okołooperacyjnej w zabiegach planowych

sza powrót czynności motorycznej jelit (18). Wysoce skuteczne są również systemy ciągłego wlewu środków znieczulenia miejscowego w okolicę rany typu PainBuster. Metaanalizy randomizowanych badań klinicznych wykazały jednoznacznie, że adekwatna analgezja oparta na bloku zewnątrzoponowym zmniejsza śmiertelność okołooperacyjną, liczbę powikłań płucnych, ryzyko zawału serca, powikłań zatorowo-zakrzepowych, niewydolności nerek, krwawienia, obniża reakcję zapalną ostrej fazy i związane z nią osłabienie i anoreksję, zmniejsza ilość przetoczeń preparatów krwiopochodnych oraz pozwała na wczesne uruchomienie chorego (19). Hipotermia W czasie operacji stosunkowo szybko dochodzi do wychłodzenia pacjenta. Związane jest to z obniżoną temperaturą panującą na sali operacyjnej, utratą ciepła przez otwartą ranę, podawaniem nieogrzanych płynów dożylnie itd. (20). Temperatura ciała może spaść nawet o 13°C, zwłaszcza u ludzi starszych z zaburzoną termoregulacją oraz w trakcie długich zabiegów chirurgicznych (21). Wychłodzenie organizmu prowadzi do wyrzutu katecholamin i podwyższenia poziomu kortyzolu, co przyczynia się do nasilenia stresowej reakcji na uraz (22). Wykazano, że zapobieganie hipotermii pozwala na zmniejszenie liczby powikłań septycznych (trzykrotne zmniejszenie ryzyka zakażenia rany) (23), zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi (24), ryzyka epizodów wieńcowych i skrócenie rehabilitacji (25). Ogrzewanie pacjenta powinno się odbywać za pomocą specjalnych mat lub kołder, a nie przez podnoszenie temperatury powietrza na sali. Wczesne żywienie Pod pojęciem wczesnego pooperacyjnego żywienia dojelitowego rozumiemy żywienie rozpoczęte w dobie zabiegu, nawet od 4 godziny po zakończeniu operacji (26). Metoda ta udowodniła swoją przewagę nad tradycyjnym postępowaniem już ćwierć wieku temu! (27). U pacjentów nie w pełni wybudzonych żywienie podajemy przez sondę żołądkową. Racjonalne prowadzenie takiego żywienia nie zwiększa ryzyka refluksu treści żołądkowej do dróg oddechowych. Wprowadzenie wczesnego żywienia doustnego u pacjentów po zabiegach na jelicie grubym z zespoleniem w jamie brzusznej pozwoliło na istotne zmniejszenie liczby powi-

741

prevention of hypothermia decreases the rate of septic complications (three-fold decrease risk of wound infection) (23), intraoperative blood loss (24), risk of coronary events and shortening of rehabilitation (25). The warming of patient bodies should be performed by means of special mats and coverlets, but not by the increase of room temperature, which affects the comfort of the surgical team. Early nutrition The term of early nutrition refers to nutrition on the day of surgery, sometimes commenced 4 hours after the procedure (26). This approach proved its advantage, already twentyfive years ago! (27). In case of patients who have not completely recovered from anesthesia, nutrition begins by means of the naso-gastric tube. The rational approach to this type of nutritional care doesn’t increase the risk of airway aspiration of gastric contents. Early oral nutrition, considering patients after colorectal surgery with intra-abdominal anastomosis, resulted in the reduction of perioperative complications (28). The major element enabling to introduce early nutrition consists in the prevention of postoperative ileus. There are several effective prevention techniques (29). Some were described below. There is a tendency amongst surgeons to exclude the gastrointestinal tract for several days during the postoperative period. The aim of this strategy is to „facilitate” healing of the anastomosis. However, patient fasting remains to be supported by clinical observations or theoretical considerations. This approach, conversely as expected leads towards intestinal „starvation”, reduced blood flow and intestinal wall thickness, and finally, bowel distension as a result of impaired or absent propulsive activity. The presence of intestinal complaints is the most potent physiological propulsive activity stimulant, and induces motility by means of the classic reflex, described by Bayliss. The propulsive activity decreases the intra-luminal pressure, improves perfusion and nourishes the anastomosis. Experimental studies demonstrated an increased amount of collagen deposition in the anastomosis and increased resistance of the anastomosis against mechanical disruption in case of early- nourished subjects, in comparison to fasting individuals. It should be mentioned, that the main energetic substrate for colonocytes, include short-


742

J. Sobocki, R. M. Herman

kłań okołooperacyjnych (28). Niezwykle istotnym elementem pozwalającym na wprowadzenie żywienia drogą przewodu pokarmowego jest niedopuszczenie do rozwoju niedrożności porażennej. Istnieje wiele skutecznych sposobów jego zapobiegania (29), część opisano poniżej. Istnieje tendencja wśród chirurgów do wyłączenia przewodu pokarmowego na okres bezpośrednio po operacji w celu ułatwienia gojenia się zespolenia. Głodzenie pacjenta nie ma jednak żadnego uzasadnienia klinicznego ani teoretycznego. Takie postępowanie paradoksalne prowadzi do „głodzenia” jelita, zmniejszenia jego ukrwienia i grubości jego ściany, i wreszcie, do rozdęcia światła jelita z powodu upośledzenia lub braku perystaltyki. Obecność pokarmu w jelicie, jako najsilniejszego fizjologicznego czynnika prokinetycznego, powoduje pobudzenie perystaltyki na zasadzie klasycznego odruchu Baylissa. Ta aktywność propulsywna zmniejsza ciśnienie w świetle jelita, zwiększa ukrwienie jego ściany, a w końcu odżywia samo zespolenie. Badania doświadczalne dowiodły zwiększenie ilości kolagenu odkładanego w zespoleniu i odporności zespolenia na rozciąganie u osobników żywionych bezpośrednio po zabiegu w porównaniu z grupą utrzymywaną na diecie restrykcyjnej. Należy pamiętać, że głównym substratem energetycznym dla kolocytów są krótko- i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe pochodzące z fermentacji węglowodanów w świetle jelita. Badania elektromiograficzne i motoryczne wykazały, że powrót efektywnej czynności perystaltycznej po laparotomii występuje po 4-8 godzinach w jelicie cienkim, i po 24-48 godzinach w okrężnicy (29, 30). Okres ten ulega dodatkowemu skróceniu jeśli na 2 godziny przed zabiegiem podamy pacjentowi odpowiednio zbilansowany roztwór węglowodanów. Dodatkową zaletą tego odżywienia przedoperacyjnego jest zmniejszenie nietolerancji glukozy po zabiegu oraz zmniejszenie ryzyka nudności i wymiotów przy wprowadzaniu wczesnego żywienia pooperacyjnego (31). Zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego, ryzyko zachłyśnięcia przy intubacji dwie godziny po podaniu płynnego posiłku nie wzrasta, w porównaniu z pacjentami głodzonymi przez okres powyżej 4 godzin (32). Pod presją firm farmaceutycznych coraz częściej nadużywa się żywienia pozajelitowego, niekoniecznie dobrze zbilansowanego. Niewłaściwe żywienie prowadzi do powikłań, zwłasz-

and medium-chain fatty acids, derived from carbohydrate fermentation in the colonic lumen. Electromyographic and motility studies demonstrated that motor activity after laparotomy returns after 4-8 hours, considering the small bowel and 24-48 hours in case of the colon (29, 30). The above-mentioned period can shorten after drinking a balanced solution of carbohydrates, two hours before surgery. An additional profit from preoperative nutrition consists in the reduction of glucose intolerance, risk of nausea and vomiting after the operation (31). According to the guidelines of the American Society of Anesthesiologists the risk of airway aspiration during intubation, two hours after oral fluids isn’t increased, in comparison to more than four hours of starvation (32). Due to the pressure of pharmaceutical companies, parenteral nutrition (often not properly balanced) is frequently abused. Inappropriate parenteral nutrition is the source of complications (especially septic), leading towards unsupported increase of treatment costs. Enteral and oral nutrition have many advantages, in comparison to parenteral nutrition, being considered safe (33). The gastrointestinal tract defends itself from the nutritional overload, which prevents several severe metabolic complications. Oral nutrition can be successfully introduced even in case of patients with functional gastroparesis or ileus, with the help of temporary gastric pacemakers (34, 35). Mobilization after surgery There is no theoretical basis for the reduction of everyday physical activity during the postoperative period (36). The patient should be mobilized as soon as possible after surgery. This is possible during the evening of the day of surgery or at least on the morning of the day after, by use of optimal analgesia (37). Patients should be motivated and stimulated towards physical activity. Early mobilization decreases the risk of pulmonary, embolic and circulatory complications, inhibits catabolism, improves tissue oxygenation (including anastomosis), counteracts against aminoacid outflow from the muscles (decreased muscle strength), and prevents orthostatic intolerance (38). Peritoneal drainage and naso-gastric tube The presence of drains, nasogastric tube or urinary catheter increases the patients discom-


Nowe techniki minimalizacji urazu operacyjnego i opieki okołooperacyjnej w zabiegach planowych

cza septycznych, generując przy tym nieuzasadnione koszty leczenia. Żywienie drogą przewodu pokarmowego, poza wieloma zaletami, jest przede wszystkim bezpieczniejsze (33). Przewód pokarmowy sam broni się przed nadmiernym obciążeniem pokarmem, co pozwala zapobiec poważnym konsekwencjom metabolicznym. Żywienie doustne można z powodzeniem włączyć nawet u pacjentów z objawami porażenia żołądka, czy pooperacyjnej odruchowej niedrożności porażennej na niższym poziomie, jeśli zastosujemy czasowy rozrusznik przewodu pokarmowego (34, 35). Uruchomienie chorego Nie ma żadnych podstaw naukowych do ograniczania aktywności dziennej pacjenta w okresie pooperacyjnym (36). Chory powinien być w pełni uruchomiony jak najszybciej po zabiegu. Przy prawidłowej analgezji jest to możliwe w dniu operacji wieczorem po mniejszych zabiegach lub nazajutrz rano po większych zabiegach (37). Pacjenta należy motywować i stymulować do forsowania wysiłku. Szybkie uruchomienie chorego zmniejsza ryzyko powikłań płucnych, zatorowych, krążeniowych, zmniejsza katabolizm, poprawia utlenienie tkanek (w tym zespolenia), hamuje ucieczkę aminokwasów z mięśni (osłabienie siły mięśniowej) oraz zapobiega rozwinięciu nietolerancji ortostatycznej (38). Drenaż jamy otrzewnej i sonda żołądkowa Obecność drenów, sondy żołądkowej czy cewnika w pęcherzu moczowym nasila dyskomfort pacjenta i utrudnia jego uruchomienie. Może być także źródłem infekcji wstępującej (39). Zgodnie z aktualnie przyjętymi poglądami, przy prawidłowo technicznie wykonanych zabiegach, rutynowy drenaż nie poprawia wyników leczenia między innymi po zabiegach cholecystektomii (39), resekcji jelita grubego z zespoleniem (40), resekcji żołądka czy resekcji tarczycy, a według niektórych autorów nawet po pankreatoduodenektomii. Usunięcie sondy żołądkowej zalecane jest przed wybudzeniem pacjenta, gdyż jej obecność w przełyku osłabia barierę antyrefluksową i sprzyja powstawaniu powikłań płucnych (41). Znieczulenie zewnątrzoponowe nie uzasadnia utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym powyżej 24 godzin, a zabieg przedniej niskiej resekcji – powyżej 3 dni (42). Utrzymywanie cewnika powoduje natomiast dysfunkcję zwieracza i hiperrefleksję mięśnia wypieracza pęcherza (43).

743

fort and impedes mobilization. It can also be the source of an ascending infection (39). According to current opinions, after properly performed procedures, standard drainage does not improve the outcome after cholecystectomy (39), colectomy with anastomosis (40), partial gastrectomy, thyroidectomy, and pancreatoduodenectomy. The removal of the gastric tube is indicated before recovery from anesthesia, because it weakens the gastroesophageal barrier and promotes pulmonary complications (41). Epidural anesthesia doesn’t require maintaining the urinary catheter for longer than 24 hours, and low anterior rectal resections, for longer than 3 days (42). Prolonged urinary catheterization induces bladder sphincter dysfunction and hyperactivity of urinary detrusor muscles (43). Antibiotic prophylaxis Antibiotic prophylaxis is aimed to prevent the infection of surgical wounds. It is currently recommended during premedication for all clean/contaminated, contaminated and dirty procedures and selected parts of clean procedures, if there is patient indication (44). The second dose can be useful, in case of prolonged surgery and postoperative continuation, in patients with alloplastic implants. The continuation of antibiotic therapy in all other patients’ does not improve the outcome. There is also the discussed aggressive decontamination with rapid bowel preparation before colorectal surgery. Antibiotics in one prophylactic dose should be applied about 30 minutes before the initial incision, in order to obtain maximal tissue concentration during surgery. During longlasting procedures the dose is repeated after one or two half-life times, until the end of the procedure (44). The choice of the antibiotic depends on the bacteria, which most frequently causes infection in the particular location. Considering nearly all digestive tract procedures, cefazoline can be recommended, which adequately covers anaerobic and Gram-negative bacteria. Encouraging results were published considering the early use of probiotics in the prophylaxis of septic complications, treatment of fungal infections and diarrhea. Other techniques Study results demonstrated a lower complication rate in the group of patients without bowel preparation, in comparison to those sub-


744

J. Sobocki, R. M. Herman

Profilaktyka antybiotykowa Profilaktyka antybiotykowa ma na celu zapobieżenie zakażeniu ran chirurgicznych. Jest ona aktualnie zalecana w premedykacji do wszystkich zabiegów czystych/skażonych, skażonych i brudnych oraz części planowych zabiegów czystych, jeśli istnieje wskazanie ze strony pacjenta (44). Jednokrotne powtórzenie dawki może być uzasadnione u pacjentów po dłuższych zabiegach, a kontynuacja w okresie pooperacyjnym jedynie u pacjentów z wszczepionym materiałem protetycznym. Kontynuacja antybiotykoterapii u pozostałych pacjentów nie przynosi żadnych korzystnych wyników. Również agresywna dekontaminacja przewodu pokarmowego, stosowana ze środkami przeczyszczającymi przed zabiegami na jelicie grubym, jest aktualnie kwestionowana. Antybiotyk w jednorazowej dawce profilaktycznej należy podać na ok. 30 minut przed wykonaniem pierwszego cięcia, tak aby jego stężenie tkankowe osiągnęło maksimum w czasie operacji. W czasie długotrwałych zabiegów dawkę powtarzamy po czasie równym jednemu lub dwóm okresom półtrwania leku, aż do zakończenia operacji (44). Dobór antybiotyku zależy od bakterii najczęściej powodującej zakażenie w danej lokalizacji. Dla zabiegów w zakresie przewodu pokarmowego rekomendowana może być cefazolina, która adekwatnie pokrywa spektrum anaerobowe i Gram-ujemne. Wysoce interesujące są wyniki badań ze wczesnym podawaniem probiotyków w profilaktyce powikłań septycznych, leczeniu zakażeń grzybiczych i biegunek. Inne techniki Wykazano mniejszy odsetek powikłań u pacjentów, u których nie przygotowywano jelita grubego płukaniem do zabiegu w porównaniu z pacjentami agresywnie płukanymi (45). Szybkie przygotowanie jelita środkami osmotycznymi powoduje uszkodzenie kolocytów i obrzęk ściany jelita, co nie sprzyja gojeniu zespolenia. Z drugiej strony nieprzygotowanie jelita do operacji może znacznie utrudnić zabieg drogą laparotomii, a zwykle uniemożliwia wykonanie go techniką laparoskopową. Uzasadnione wydaje się być przygotowanie jelita jedynie odpowiednią dietą bezresztkową przez okres 3-5 dni przed operacją bez podawania środków osmotycznych. Kluczowym elementem dla wczesnego rozpoczęcia żywienia jest zapobieganie nudnościom i wymiotom we wczesnym okresie poope-

ject to aggressive bowel lavage (45). Rapid bowel preparation by means of osmotic agents causes colonocytic damage and edema of the bowel wall, which affects anastomosis healing. On the other hand, an unprepared bowel renders the procedure more difficult, laparoscopy being impossible. It seems reasonable to prepare the bowel only by means of a residual-free diet during 3-5 days before surgery, and without the use of osmotic agents. The key element for the introduction of early nutrition consists in the prevention of nausea and vomiting during the early postoperative period. Oral administration of naloxone (which doesn’t cross the intestinal barrier) allows selective inhibition of opioid influence on the digestive tract. Continuous propofole infusion based anesthesia decreases the incidence of nausea and vomiting, similarly to ondansetron and its derivatives (46). The administration of NSAID for analgesia decreases the use of opioids by 20-30%, which has a positive impact on postoperative bowel motility. Pentotiozines, benzamides and anticholinergic drugs are also useful for the prevention of nausea and vomiting. Metoclopramid is, however, less effective. Antihistamines (H1 and H2 blockers) are highly efficient in this prevention. They decrease the perioperative morbidity rate by stabilization the circulatory system during anesthesia (47). Selected medications used during general anesthesia induce the release of histamine from tissue mast cells. Due to the fact, that histamine is the first trigger inducing paralytic ileus, and consequently amplifying these changes, it seems important to block the histamine receptor before anesthesia induction. Routine oxygen therapy decreases the risk of wound infections and other septic complications, pulmonary, circulatory, cardiac (ischemia, dysrrhythmia) complications and accelerates the healing process by improving tissue oxygenation (48). Clear indication for oxygen therapy is decreased saturation below 93%, especially during the night when the patient is in the supine position and the REM phase, which induce episodes of hypoxemia. Oxygen supply decreases nausea and vomiting and improves cerebral functioning (49). Clonidine is a central alfa-2 receptor agonist. Clonidine administered during premedication has multifocal sedation, anxiolytic and analgesic activity. It decreases sympathetic system activity, as well as the release of ACTH,


Nowe techniki minimalizacji urazu operacyjnego i opieki okołooperacyjnej w zabiegach planowych

racyjnym. Doustne podanie naloksonu, który nie przekracza bariery jelitowej, pozwala na selektywne zniesienie działania opioidów na przewód pokarmowy. Anestezja oparta na ciągłym wlewie propofolu zmniejsza ryzyko nudności i wymiotów pooperacyjnych, podobnie jak ondansetron i jego pochodne (46). Zastosowanie w analgezji niesteroidowych leków przeciwzapalnych zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy o 20-30%, co ma korzystny wpływ na pooperacyjną czynność motoryczną jelit. Pomocne w zapobieganiu nudnościom i wymiotom są także pentotiazyny, benzamidy i leki antycholinergiczne. Podawanie metoklopramidu, natomiast, nie ma większego znaczenia. Wysoce efektywne w zapobieganiu nudności są leki antyhistaminowe (H1 i H2 blokery). Zmniejszają one również chorobowość okołooperacyjną wspomagając stabilizację układu krążenia w czasie znieczulenia (47). Część leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym powoduje wyrzut histaminy z mastocytów tkankowych. Zważając na fakt, że to właśnie histamina jest pierwszym czynnikiem wywołującym zmiany porażenne w przewodzie pokarmowym, a następnie je amplifikującym, istotnym elementem staje się blokowanie receptora histaminowego już w premedykacji. Rutynowa tlenoterapia zmniejsza ryzyko zakażenia rany i innych powikłań septycznych, powikłań płucnych, krążeniowych, sercowych (niedokrwienie i dysrytmie) oraz przyspiesza procesy gojenia poprzez poprawę utlenowania tkanek (48). Szczególne wskazania do tlenoterapii to spadek saturacji poniżej 93% szczególnie w okresach nocnych, gdy pacjent pozostaje w pozycji leżącej, zwłaszcza w fazie snu REM sprzyjającej epizodom hipoksemii. Podawanie tlenu zmniejsza również nudności i wymioty oraz poprawia czynność mózgu (49). Clonidyna jest centralnie działającym alfa2 agonistą. Podana w premedykacji wykazuje wielokierunkowe działanie sedujące, przeciwlękowe i przeciwbólowe. Zmniejsza także napięcie adrenergicznego układu nerwowego i uwalnianie ACTH, powodując obniżenie poziomu kortyzolu i zmniejszenie wydalania azotu (3). Podanie dożylnie deksametazonu w jednorazowej dawce przed rozpoczęciem zabiegu zmniejsza rozwój reakcji zapalnej w odpowiedzi na uraz chirurgiczny, blokuje wyrzut ACTH, sprzyja stabilizacji krążenia, zmniejsza uczucie nudności i zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe po zabiegu (50).

745

reducing cortisol blood levels and decreasing nitrate urinary excretion (3). Single-dose intravenous administration of Dexamethazone before surgery inhibits the inflammatory reaction, in response to surgical trauma, prevents ACTH release, supports circulatory stabilization, decreases nausea and postoperative analgesic demand (50). Intravenous fluid administration should be more restricted, than previously estimated. Standard fluid administration should be limited to 2000ml (with regards to adequate filling of the circulatory compartment) and sodium5g per day. This approach renders possible the acceleration of effective intestinal motility and shortening of hospitalization by 3 days (51). The following criteria should be fulfilled, prior to hospital discharge in case of the „fast track” program: – the patient is free of pain without II and III group analgesics, and with NSAID occasionally used, – the patient consumes 3 main meals without nausea or smaller meals comprising his daily protein-caloric needs, – the patient passed stool and gases, – the patient has help at home, – if the patient lives more than 2 hours drive from the hospital, he will be discharged 1-2 days later. All above-mentioned criteria must be fulfilled! Conclusion Based on experimental and clinical studies it has been proved that harmful pathways responsible for induction, amplification and maintaining the effects of surgical trauma can be minimized or prevented. The multimodal treatment and brake-off from this pathways allows to shorten postoperative convalescence, decreases the surgical and general complication rates, shortens hospitalization, improves the quality of care and decreases treatmentrelated costs. The „fast track” program isn’t a hazardous maneuver undertaken by the surgeon, who is focused on his operative technique, but is an approach enabling painless and safe perioperative care. It isn’t, as well, unverified news, since it was successfully introduced into surgical practice, ten years ago.


746

J. Sobocki, R. M. Herman

Większą ostrożność, niż uprzednio sądzono, należy zachować przy podawaniu płynów. Restrykcje płynowe do 2000 ml (przy zapewnieniu adekwatnego wypełnienia łożyska naczyniowego) i sodu do 5 g na dobę pozwalają na przyspieszenie o jeden dzień powrotu prawidłowego pasażu jelitowego i skrócenie średnio o 3 dni czasu hospitalizacji (51). Kryteria wypisu pacjenta do domu we wczesnej dobie pooperacyjnej w systemie opieki „fast track” są następujące: – pacjent nie zgłasza bólu przy całkowitym odstawieniu leków przeciwbólowych II i III grupy oraz bez NSAID na stałe, – pacjent przyjmuje trzy duże posiłki bez nudności lub w mniejszych posiłkach dobowe pokrycie białkowo-kaloryczne, – pacjent oddał stolec lub gazy, – pacjent ma pomoc w domu, – jeśli pacjent mieszka dalej niż 2 godziny drogi od szpitala pozostaje jeszcze 1-2 dni. Wszystkie kryteria muszą być spełnione!

Podsumowanie Na podstawie badań doświadczalnych i klinicznych dowiedziono, że niekorzystne mechanizmy patofizjologiczne, odpowiadające za powstanie, nasilenie i utrzymywanie się skutków urazu pooperacyjnego, można zminimalizować lub zahamować. Dzięki zastosowaniu leczenia multimodalnego, przerwanie tych mechanizmów pozwoliło na skrócenie okresu rekonwalescencji pooperacyjnej, a także zmniejszenie liczby powikłań chirurgicznych i ogólnych, skrócenie czasu hospitalizacji, poprawę jakości leczenia oraz obniżenie kosztów. „Fast track” nie jest hazardową zagrywką chirurga zapatrzonego we własną „niezawodną” technikę operacyjną, lecz metodą na wolne od bólu i bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez okres okołooperacyjny. Nie jest też niesprawdzoną nowinką, gdyż został wprowadzony przed ponad dziesięciu laty.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Majeed AW, Brong S, Williams N i wsp.: Variations in medical attitudes to postoperative recovery period. BMJ 1995; 311: 296. 2. Kehlet H: Surgical stress response: does endoscopic surgery confer an advantage? World J Surg 1999; 23: 801-07. 3. Eldejam JJ, Viel E: Rehabilitation postoperatoire. Du concept a l’aplication clinique. Annales de chirurgie 2004; 129: 3-6. 4. Kehlet H: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17. 5. Kehlet H, Mogensen T: Two-day hospital stay after open sigmoidectomy with a multi-modal rehabilitation program. Br J Surg 1999; 86: 227-30. 6. Kosecoff J, Kahn KL, Rogers WH i wsp.: Prospective payment system and impairment at discharge. The „quicker-and-sicher” story revisited. JAMA 1990; 264: 1980-83. 7. Bradshaw BGG, Liu SS: Standard perioperative care protocols and reduced length of stay after colon surgery. J Am Coll Surg 1998; 186: 501-06. 8. Harper CM, Lyles YM: Physiology and complications of bed rest. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 1047-54. 9. Bardram L, Funch-Jensen PM, Jensen P i wsp.: Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet 1995; 345: 763-64. 10. Chen HH, Wexner SD, Weiss EG i wsp.: Laparoscopic colectomy for benign colorectal disease is associated with a significant reduction in disability as

compared with laparotomy. Surg Endosc 1998; 12: 1397-1400. 11. McQuay HJ, Moore RA: An evidence based resource for pain relief. Oxford: Oxford University Press, 1998; 1-264. 12. McQuay HJ, Moore RA, Justins D: Treating acute pain in hospital. BMJ 1997; 314: 1531-35. 13. Rogers A, Walker N, Schug S i wsp.: Reduction of post-operative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from an overview of randomized trials. BMJ 2000; 321: 1493-1504. 14. Kehlet H, Werner M, Perkins F: Balanced analgesia. What is it and what are its advantages in postoperative pain? Drugs 1999; 58: 793-97. 15. Egbert LD, Bant GE, Welch CE i wsp.: Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. N Engl J Med 1964; 207: 824-27. 16. Callesen T, Bech K, Kehlet H: The feasibility, safety and cost of infiltration anaesthesia for hernia repair. Anaesthesia 1998; 53: 31-35. 17. Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen VB i wsp.: Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multimodal analgesia: a randomized double-blinded placebo-controlled study. Anesth Analg 1999; 89: 1017-24. 18. Beussier M, Delva E: Recuperation rapide apre chirurgie digestive. Le point de vue de l’anestesiste. Annales de chirurgie 2004; 129: 3-5. 19. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S i wsp. : The comparative effects of postoperative analgesic


Nowe techniki minimalizacji urazu operacyjnego i opieki okołooperacyjnej w zabiegach planowych

therapies on pulmonary outcome: cumulative metaanalysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 1998; 86: 598-612. 20. Sessler DI: Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med 1997; 336: 1730-37. 21. Bock M, Muller J, Bach A i wsp.: Effect of preinduction intraoperative warming during major laparotomy. Br J Anaesth 1998; 80: 159-63. 22. Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ i wsp.: The catecholamine, cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia. A randomized clinical trial. Anesthesiology 1995; 82: 83-93. 23. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R: Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgicalwound infection and shorten hospitalization. Study of wound infection and temperature group. N Engl J Med 1996; 334: 1209-15. 24. Schmied H, Kurz A, Sessler DI i wsp.: Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996; 347: 289-92. 25. Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ i wsp.: Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: a randomized clinical trial. JAMA 1997; 227: 1127-34. 26. Schroeder D, Gillanders L, Mahr K i wsp.: Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function and wound healing. J Parenter Enteral Nutr 1991; 15: 376-83. 27. Hackett A, Yeung C, Hill G: Fasting patterns in patients recovering from major surgery – A study on voluntary food intake and energy balance. Br J Surg 1979; 66: 415-18. 28. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ i wsp.: Early enteral feedings, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992; 216: 172-83. 29. Holte K, Kehlet H: Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg 2000; 87: 1480-93. 30. Steinbrook RA: Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg 1998; 86: 837-44. 31. Nygren J, Soop M, Thorell A i wsp.: Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance. Clin Nutr 1999; 18: 117-20. 32. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting Anesthesiology 1999; 90(3): 896-905. 33. Kudsk KA: Gut mucosal nutritional support— enteral nutrition as primary therapy after multiple system trauma. Gut 1994; 35: 52-54. 34. Sobocki J, Thor PJ, Krolczyk G: High frequency electrical stimulation of the stomach is more effective than low frequency pacing for the treatment of postoperative functional gastric stasis in human patients. Neuromodulation 2003; 6(4): 254-56. Pracę nadesłano: 7.12.2004 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 35/37

747

35. Popiela T, Sobocki J, Thor PJ i wsp.: Zastosowanie czasowego rozrusznika żołądka w leczeniu pooperacyjnego jego porażenia opornego na konwencjonalne postępowanie. Pol Przegl Chir 2002; 74(10): 886-96. 36. Moiniche S, Bulow S, Hesselfeldt P i wsp.: Convalescence and hospital stay with balanced analgesia, early oral feeding and enforced mobilisation. Eur J Surg 1995; 161: 283-88. 37. Bouyabrine H, Jacquet E, Puche P i wsp.: Recuperation rapide apre chirurgie digestive: quelles strategies? Annales de chirurgie 2004; 129: 7-9. 38. Wexner SD: Standardized perioperative care protocols and reduced lengths of stay after colon surgery. J Am Coll Surg 1998; 186: 589-93. 39. Hoffman J, Lorentzen M: Drainage after cholecystectomy. Br J Surg 1985; 72: 423-27. 40. Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM: Colon and rectal anastomosis do not require routine drainage. A systematic review and a meta-analysis. Ann Surg 1999; 229: 174-80. 41. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP i wsp.: A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 221: 469-76. 42. Benoist S, Panis Y, Denet C i wsp.: Optimal duration of urinary drainage after rectal resection: a randomized controlled trial. Surgery 1999; 125: 135-41. 43. Basse L, Werner M, Kehlet H: Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonic resection? Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 498-501. 44. Woods RK, Dellinger EP: Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am Fam Phys 1998; 57: 2731-40. 45. Burke P, Mealy K, Gillen P i wsp.: Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. Br J Surg 1994; 81: 907-10. 46. Goll V, Akca O, Grief R i wsp.: Ondansetron is no more effective than supplemental oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2001; 1992: 112. 47. Retchen SM, Penberthy L, Desch C i wsp.: Incidence and clinical importance of perioperative histamine release: randomised study of volume loading and antihistamines after induction of anaesthesia. Lancet 1994; 343: 933-41. 48. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK: Oxygen as an antibiotic, the effect of inspired oxygen on infection. Arch Surg 1984; 119: 199-204. 49. Greif P, Lucing S, Rapf B i wsp.: Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999; 91: 1246-52. 50. Henzi I, Walder B, Tramer MR: Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000; 90: 186-94. 51. Retchen SM, Penberthy L, Desch C i wsp.: Perioperative management of colonic cancer under Medicare risk programs. Arch Intern Med 1997; 157: 1878-84.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 748–760

TIME – NOWOCZESNA STRATEGIA LECZENIA RAN PRZEWLEKŁYCH TIME – MODERN STRATEGY OF CHRONIC WOUND MANAGEMENT

MARIAN SIMKA Z Poradni Chorób Naczyń, Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Sana” w Pszczynie (Out-patient Department of Angiology, Private Medical Institution “Sana” in Pszczyna) Kierownik: lek. A. Simka

Leczenie ran przewlekłych, pomimo dużego postępu w ciągu ostatnich lat, wciąż jest dużym problemem dla współczesnej medycyny. Takie jednostki chorobowe, jak: odleżyny, owrzodzenia podudzi i stopa cukrzycowa, pochłaniają olbrzymią część budżetu ochrony zdrowotnej, a wyniki leczenia są niezadowalające. Ze względu na niezwykle złożoną patologię rany przewlekłej, tylko wielokierunkowe i całościowe podjęcie leczenia może przynieść pożądany efekt kliniczny. Temu celowi służy opracowana przez European Wound Management Association strategia TIME (1, 2). Celem niniejszego doniesienia jest przybliżenie polskiemu lekarzowi zasad TIME, z uwzględnieniem specyficznych warunków polskiej służby zdrowia (np. które preparaty i opatrunki są dostępne w Polsce). Dla celów praktycznych – leki i opatrunki, które w czasie pisania artykułu nie były dostępne w Polsce, oznaczono gwiazdką. Co to jest TIME? TIME jest akronimem utworzonym od: T – Tissue management – tkanki w ranie, martwicze lub niepełnowartościowe. I – Infection or inflammation – zakażenie lub zapalenie. M – Moisture imbalance – wilgotne środowisko w ranie. E – Edge of the wound, Epithelium – brzeg rany, naskórek. Jak łatwo zauważyć, całość tworzy słowo time – czas. Zastosowanie zasad TIME w prak-

Despite the great advance that has been observed during the past years, considering chronic wound management, the above-mentioned problem remains the major challenge of current medicine. Such disease entities, as pressure ulcers, leg ulcers, and diabetic foot can consume a great part of the health care budget, while treatment results remain unsatisfactory. Due to the very complex pathology of chronic wounds, only multidirectional and complete approach to the treatment can result in the desired clinical effect. The TIME strategy, developed by the European Wound Management Association can serve this purpose (1, 2). The aim of this paper was to present the principles of TIME to Polish professionals, regarding specific, Polish health care system conditions (medications and dressings available in Poland). Considering practical reasons, drugs and dressings, which were not assessable in Poland during the preparation of this report, were marked with an asterisk. TIME – what is it? TIME is the acronym created from: T – Tissue management. I – Infection or inflammation. M – Moisture imbalance. E – Edge of the wound, Epithelium. As easily observed the whole acronym forms the word „time”. Thus, applying principles of TIME during clinical practice, one can significantly shorten the time of healing of the wo-


Time – nowoczesna strategia leczenia ran przewlekłych

749

tyce klinicznej pozwala znacząco skrócić czas gojenia się rany, a jednocześnie zmniejszyć cierpienia chorego związane z obecnością rany, jak również ograniczyć koszty leczenia. Należy podkreślić, że poszczególne elementy strategii TIME nie powinny być stosowane kolejno w miarę gojenia się rany, ale raczej równocześnie, w zależności od tego, który element sprawia problemy.

und, and simultaneously, decrease patient suffering associated with the wound, and lower the cost of treatment. It should be emphasized, that each part of the TIME strategy should not be used sequentially, as wound healing progresses, but rather simultaneously, depending on the fact, which part of the healing process becomes problematic.

T – Tissue management

T – Tissue management

Martwicze lub niepełnowartościowe tkanki obecne w dnie rany powinny być usunięte, ponieważ z jednej strony stanowią mechaniczną barierę dla gojących się tkanek, z drugiej zaś stanowią środowisko podtrzymujące zakażenie i procesy zapalne. Niezależnie od sposobu oczyszczenia rany, przewlekła rana w związku z trwającym procesem chorobowym, prowadzącym do martwicy tkanek, może wymagać czasem wielokrotnego oczyszczania. Istnieje kilka sposobów oczyszczenia (debridement) rany. Oczyszczenie chirurgiczne. Jest to nadal najpowszechniej stosowana metoda. Oczyszczenie chirurgiczne jest szybkie i stosunkowo proste, jednak w wielu przypadkach może się wiązać ze zwiększonym krwawieniem i dużym bólem. Dlatego też nie może być stosowane u wszystkich chorych. Pewnym ograniczeniem może też być fakt, że zabieg musi wykonać chirurg, często w asyście anestezjologa, co z oczywistych względów nie zawsze jest możliwe (konieczność hospitalizacji). Chirurgiczne oczyszczenie jest też mało precyzyjne i chirurg łatwo może naruszyć delikatną granicę między martwiczymi a gojącymi się tkankami. W przypadku głębokich ran o wąskich wrotach, prawidłowe oczyszczenie może być dla chirurga trudne lub wręcz niewykonalne (1). Autoliza pod opatrunkiem okluzyjnym. Zastosowanie opatrunków zapewniających wilgotne środowisko w ranie, np. opatrunków hydrokoloidowych lub poliuretanowych, pozwala na rozpuszczenie martwicy pod wpływem enzymów wydzielanych przez własne komórki chorego (m.in. makrofagi i neutrofile). Jest to bardzo prosta metoda oczyszczenia rany, może być stosowana przez lekarzy rodzinnych lub pielęgniarki środowiskowe, a opatrunki może zmieniać sam chory. Jednak oczyszczanie rany tą metodą trwa długo, jest drogie (koszt opatrunków), a z uwagi na gromadzący się pod opatrunkiem wysięk bogaty w enzymy proteolityczne i toksyny bakteryjne, istnieje ryzyko uszkodzenia sąsiadującej z raną skóry (3, 4).

Non-viable or deficient tissues inside the wound bed should be removed, since they form a mechanical barrier for the healing tissue, and create an environment maintaining infection and inflammation. Irrespective of the method of debridement, many chronic wounds, due to persisting pathological processes leading towards tissue necrosis, require repetitive debriding. There are several methods of wound debridement. Surgical debridement. It is the most common method of wound cleansing. Surgical debridement can be quick and relatively simple. However, in many cases excessive bleeding and severe pain can occur. Therefore, this method cannot be used in all patients. The procedure must be performed by a surgeon, often assisted by an anesthesiologist, which seems to be a limitation of the method, and obviously is not always possible (need for hospital admission). Furthermore, surgical debridement is not precise and the surgeon can easily disrupt the delicate border between necrotic and healing tissues. Proper debridement of deep wounds with a narrow orifice may be difficult or even impossible (1). Autolysis under the occlusive dressing. Dressings maintaining a moist environment in the wound, such as hydrocolloid or polyurethane dressings, promote autolytic dissolving of necrotic lesions by enzymes produced by patient cells (macrophages, neutrophils, and others). This very simple method of wound cleansing, can be performed by family physicians or district nurses, with dressings changed by the patient on his own. However, wound debridement is long-lasting, expensive (cost of dressings), and due to the exudate collecting under the dressing, which contains a lot of proteolytic enzymes and bacterial toxins, there is increased risk of damage of surrounding skin (3, 4). Enzymatic debridement. Dissolving of necrotic tissues can be shortened by topical


750

M. Simka

Oczyszczanie enzymatyczne. Rozpuszczenie martwiczych tkanek można przyspieszyć poprzez zastosowanie na ranę maści z dodatkiem enzymów trawiących białka i kwasy nukleinowe (np. Fibrolan®, Iruxol mono®). Ujemną cechą tej metody jest zwiększona bolesność rany w czasie stosowania preparatu (5). Oczyszczanie biochirurgiczne. Oczyszczanie rany za pomocą żywych larw muchy Lucilia sericata jest metodą, która od 10 lat przeżywa renesans. Larwy much szybko (w ciągu 2-3 dni), precyzyjnie i bezpiecznie oczyszczają ranę z tkanek martwiczych, jednocześnie zmniejszając ilość bakterii w ranie i pobudzając procesy gojenia. Obecnie w medycynie stosuje się sterylne larwy pochodzące ze specjalnych hodowli. Niedogodnością tej metody jest lęk lub psychologiczny opór chorych i personelu medycznego przed „robakami”. Ponieważ sterylne larwy nie są produkowane w Polsce, problemem może być transport larw (czas od wysyłki do aplikacji larw na ranę nie powinien przekraczać 2 dni). W przypadku oczyszczania rany u chorych ze stopą cukrzycową należy pamiętać, że larwy usuwają tylko martwicę, natomiast nawarstwienia rogowe (callus) muszą być usunięte chirurgicznie (6-11). I – Infection or inflammation Zakażenie. Praktycznie we wszystkich przewlekłych ranach są obecne drobnoustroje. Jednak zakażenie mające wpływ na proces gojenia (tzw. bioburden) występuje tylko w części ran przewlekłych. Na to czy rana jest tylko skolonizowana, czy też można mówić o zakażeniu, mają wpływ: gatunek drobnoustrojów (szczególnie niekorzystnie wpływają na gojenie paciorkowce ropne – Streptococcus pyogenes i pałeczka ropy błękitnej – Pseudomonas aeruginosa), ilość gatunków (rany zakażone równocześnie przez kilka gatunków zwykle goją się gorzej niż skolonizowane tylko przez jeden gatunek), ilość bakterii (klinicznie istotne zakażenie występuje przy ilości bakterii od 106 na gram tkanki). Istotne znaczenie ma też takie zjawisko, jak tworzenie się biofilmów. Bakterie w biofilmie, który bardzo często tworzy się w ranie, zachowują się zupełnie inaczej niż bakterie planktoniczne. Szybko nabywają oporności na stosowane antybiotyki oraz mogą się odznaczać opornością na antybiotyki in vivo. Nie zawsze klinicznie istotne zakażenie rany objawia się gorączką i ropną wydzieliną. Objawami mogą być: opóźnione gojenie, pogorsze-

administration of ointments containing proteases or nucleases (e.g. Fibrolan®, Iruxol mono®). After the administration of the ointment the pain in the wound can increase, which is a disadvantage of the method (5). Biosurgical debridement. Wound cleansing by means of living larvae of the fly Lucilia sericata is the method, which during the past 10 years gained renaissance. Maggots quickly (in 2-3 days), precisely and safely remove necrotic tissues from the wound. Furthermore, they can decrease the number of bacteria in the wound, and promote the healing process. Nowadays, for medical puroposes sterile maggots from special cultures are used. The disadvantage of maggot debridement therapy is the fear of „worms” or psychological opposition of patients and medical professionals. Since sterile maggots are not produced in Poland, their transportation can pose a problem (the time from shipping to application should not exceed 2 days). If the diabetic foot is debrided biosurgically, it should be remembered that maggots destroy only necrotic tissues, and the callus should be removed surgically (6-11). I – Infection or inflammation Infection. Virtually all chronic wounds are colonized by microorganisms. Infection influencing the healing process, the so- called bioburden, can only be observed in selected chronic wounds. Several factors have impact on the fact, whether the wound is only colonized, or can be regarded as infected. These are as follows: germ species (Streptococcus pyogenes and Pseudomonas aeruginosa are extremely harmful, considering the healing processes), number of bacterial species (wounds with polymicrobial infection usually heal worse than those infected by only one species), and number of bacteria (clinically significant infection is seen if there are at least 106 of bacteria per gram of tissue). Development of biofilms is also very important. Behavior of bacteria in the biofilm, which is very often formed in the wound, is quite different from that of planktonic bacteria. These germs develop resistance towards antibiotics rapidly, and can present resistance against antibiotics in vivo. It is not the rule that a clinically significant infection appears with fever and purulent exudation. The infection can be manifested by means of the following: delayed healing, erythema, increased local temperature, edema, or unpleasant odor


Time – nowoczesna strategia leczenia ran przewlekłych

nie stanu rany, zaczerwienienie, zwiększone ucieplenie okolicy rany, obrzęk lub specyficzny zapach. Ponadto użytecznych informacji może dostarczyć stan otaczającej ranę skóry (1, 2, 5, 12-17). Antybiotyki. U chorych z ranami przewlekłymi rzadko konieczne jest stosowanie antybiotyków ogólnie. Co więcej – ich nieprawidłowe stosowanie zwykle prowadzi do selekcji zjadliwych szczepów opornych i narastania objawów zakażenia. Antybiotyki podawane miejscowo (nawet zgodnie z wynikiem antybiogramu) są przeciwwskazane i powinno być stosowane tylko wyjątkowo, gdyż bardzo rzadko likwidują zakażenie, a dodatkowo hamują procesy gojenia (1, 5). Antyseptyki. Ważne miejsce w ograniczaniu zakażenia w ranie mają miejscowe antyseptyki. W przeciwieństwie do antybiotyków bakterie rzadko stają się oporne na antyseptyki. Jednak nie wszystkie preparaty antyseptyczne mogą być w tym celu stosowane. Takie antyseptyki, jak: rywanol, fiolet gencjany, zieleń brylantowa i woda utleniona (3% H2O2), nie mają większego znaczenia w leczeniu ran przewlekłych, ponieważ nie działają na większość szczepów patogennych lub hamują gojenie. W leczeniu znajdują natomiast zastosowanie niektóre preparaty zawierające jod i srebro. Trzeba jednak zaznaczyć, że takie preparaty jak jodyna i azotan srebra nie powinny być stosowane na ranę ze względu na toksyczne działanie na gojącą się tkankę. Dotyczy to także częściowo sulfadiazyny srebrowej, która w postaci maści lub kremów powinna być stosowana z dużą ostrożnością. Opatrunki zawierające jod i srebro o korzystnym działaniu na rany omówiono poniżej (5). Preparaty zawierające jod. Preparatami z tej grupy są: powidyna jodowa (povidone iodine), np. opatrunek Inadine® i kadeksomer jodowy (cadexomer iodine), np. Iodosorb®, Iodoflex®*. Te związki jodu mają działanie antyseptyczne, a jednocześnie nie działają toksycznie na młode komórki w ranie. Szczególnie korzystne działanie ma kadeksomer jodowy, który powoli i przez długi czas uwalnia aktywny jod do środowiska rany (5, 18-20). Preparaty zawierające srebro. Jony srebra mają silne działanie antyseptyczne. Problemem jest fakt, że jony srebra w połączeniu z pochodzącymi z wysięku (a także ze stosownego do przepłukiwania rany roztworu fizjologicznego soli) jonami chlorkowymi tworzą nie-

751

from the wound. The condition of surrounding skin can also prove to be useful information (1, 2, 5, 12-17). Antibiotics. It is unusual to administer systemic antibiotics in patients with chronic wounds. Furthermore, improper administration of antibiotics can commonly lead towards selection of virulent and resistant strains, and increase symptoms of infection. Local antibiotics (even according to antibiogram results) are contraindicated, and should only be used exceptionally, as they seldomly control infection, and additionally, restrain the healing process (1, 5). Antiseptics. Local antiseptics are very important during wound infection management. On the contrary to antibiotics, bacteria seldomly become resistant to antiseptics. However, not all antiseptics can be used. Such antiseptics as rivanol, gentian violet, brilliant green, and 3% hydrogen peroxide, are not recommended in case of chronic wound management, as they do not act on the majority of pathogenic species, or restrain healing. Thus, antiseptics containing iodine and silver are indicated. However, it should be mentioned, that such preparations as iodine tincture, or silver nitrate should not be administered onto the wound, as they are toxic considering the healing process. This also concerns silver sulphadiazine that should be used in the form of ointment or cream, with great care. Iodine and silver containing dressings were discussed below (5). Iodine-containing dressings. These preparations were as follows: povidone iodine e.g. Inadine®, and cadexomer iodine, e.g. Iodosorb®, Iodoflex®*. These iodine-containing compounds exert antiseptic properties, but do not exhibit toxic action on young wound cells. Cadexomer iodine has a particularly beneficial effect, as it releases active iodine to the wound, both slowly and constantly (5, 18-20). Silver-containing dressings. Ions of silver have strong antiseptic effect. However, ions of silver bind with chloride ions coming from the exudate (and also from physiologic saline used during wound cleansing), and form insoluble and inactive silver chloride. Active silvercontaining dressings (they contain silver sulphadiazine, or nanocristalline silver) release the silver slowly to the wound. These include: Contreet®*, Acticoat®*, UrgotulSSD®*, AquacelAg®*. Silver can also serve the purpose of a killing agent, removing germs that entered the dressing (e.g. Actisorb Plus®). Silver-con-


752

M. Simka

rozpuszczalny i nieaktywny chlorek srebra. Aktywne opatrunki ze srebrem (zawierają sulfadiazynę srebrową lub nanokryształki srebra) powoli uwalniają jony srebra do środowiska rany. Do takich opatrunków należą: Contreet®*, Acticoat®*, UrgotulSSD®*, AquacelAg®*. Srebro może też służyć do niszczenia drobnoustrojów, które wniknęły do opatrunku (np. Actisorb Plus®). Opatrunki ze srebrem są bardzo użyteczne w leczeniu, zwłaszcza w przypadku nie gojących się ran zainfekowanych przez oporne na antybiotyki drobnoustroje (5, 21, 22). Opatrunki z miodem. Miód jest środkiem leczniczym, którego korzystne działanie na rany opisywano już w starożytności. Obecnie odżywa zainteresowanie tym skutecznym i tanim środkiem leczniczym. Antyseptyczne działanie miodu z jednej strony wiąże się z jego wysoką osmolarnością, która nie pozwala na namnażanie się drobnoustrojów, z drugiej zaś z nadtlenkiem wodoru produkowanym przez enzymy zawarte w miodzie oraz z antybakteryjnym działaniem nie do końca zidentyfikowanych substancji pochodzących z nektaru kwiatowego. Miód pochodzący z różnych okolic różni się aktywnością antyseptyczną. Szczególnie dużą aktywnością odznacza się produkowany z nektaru roślin z rodzaju Leptospermum miód z Australii (Medihoney®*) i Nowej Zelandii (Manuka Honey Woundcare®*) (23-29). Larwy much. W przypadku ciężkich infekcji rany wywołanych przez oporne na antybiotyki bakterie, szczególnie przez metycylinooporne gronkowce i pałeczkę ropy błękitnej, można zastosować oczyszczanie za pomocą larw muchy Lucilia sericata. Larwy much usuwają bakterie z rany przede wszystkim poprzez aktywne zjadanie bakterii, które następnie giną w przewodzie pokarmowym larw, a także dzięki mechanicznemu wypłukiwaniu na skutek zwiększonej produkcji płynu wysiękowego w ranie. Larwy wydzielają także do rany substancje o działaniu bakteriobójczym (6-9, 30-38). Opatrunki z podciśnieniem. Zastosowanie opatrunków z podciśnieniem (np. system VAC®* – Vacuum Assisted Closure), dzięki ciągłemu odsysaniu wydzieliny z rany, zmniejsza ilość drobnoustrojów i nie dopuszcza do ich nadmiernej ilości w tkankach. Podciśnienie jest szczególnie przydatne w leczeniu odleżyn i stopy cukrzycowej (39, 40). Zapalenie. Procesy zapalne mają kluczowe znaczenie w gojeniu się rany. Chociaż zapa-

taining dressings are very useful, especially in the management of non-healing wounds infected by antibiotic- resistant germs (5, 21, 22). Honey dressings. The beneficial action of honey was already described during ancient times. Nowadays, there is rebirth of interest in this efficient and cheap therapeutical agent. Honey possesses antiseptic properties due to its high osmolarity, which does not allow microorganisms to reproduce, and also due to hydrogen peroxide produced by enzymes present in the honey. There are also some nonidentified antibacterial compounds coming from flower nectar. Honey from different regions differs in its antiseptic activity. A highly active honey is produced from the nectar of plants Leptospermum sp. coming from Australia (Medihoney®*) and New Zealand (Manuka Honey Woundcare®*) (23-29). Maggots. Severe wound infections caused by antibiotic resistant bacteria, particularly meticilline-resistant staphylococci, and Pseudomonas aeruginosa, can be managed by maggot debridement therapy (larvae of the fly Lucilia sericata). Maggots destroy bacteria mainly by active ingestion of bacteria, which are then killed inside the digestive tract of larvae. Bacteria are also mechanically washed from the wound due to increased exudate production. Additionally, larval secretes exhibit bactericidal properties (6-9, 30-38). Vacuum dressings. Vacuum dressings (e.g. VAC®* – Vacuum Assisted Closure) due to the constant suction of exudate, decrease the number of microorganisms, and do not allow the accumulation of excessive amount of germs in tissues. Vacuum systems are particularly useful in the management of pressure ulcers and diabetic foot ulcers (39, 40). Inflammation. Inflammatory processes are very important during the healing of the wound. Although inflammation is an indispensable part of healing, prolonged and pathologically exaggerated inflammation can restrain healing, or lead towards enlargement of the wound. In selected cases, anti-inflammatory drugs are needed, such as local or systemic steroids. It should be remembered that in case of wound infection, such treatment can prove risky (simultaneous local antiseptics can be useful), but sometimes only such management can result in wound healing. Treatment of lower extremity ulceration due to angiodermatitis necroticans is a typical example (1,5).


Time – nowoczesna strategia leczenia ran przewlekłych

lenie jest niezbędnym elementem gojenia, to jednak przedłużający się i patologicznie nasilony proces zapalny może hamować gojenie się lub wręcz prowadzić do powiększania się rany. W wybranych przypadkach konieczne jest zastosowanie leków hamujących procesy zapalne, np. steroidów miejscowo lub ogólnie. Trzeba pamiętać, że w przypadku ran zakażonych takie postępowanie jest ryzykowne (może być pomocne równoczesne zastosowanie miejscowych antyseptyków), ale czasem tylko takie leczenie może pomóc wygoić ranę. Typowym przykładem może być leczenie owrzodzeń podudzi w przebiegu angiodermatitis necroticans (1, 5). M – Moisture imbalance Podstawową zasadą współczesnego leczenia ran jest zachowanie wilgotnego środowiska gojenia. W wielu doświadczeniach i obserwacji dowiedziono, że rany wilgotne goją się szybciej niż rany suche. Jednak zasady tej nie należy traktować jak dogmatu. W przypadku niektórych ran przewlekłych, np. stopy cukrzycowej, lepszym rozwiązaniem jest doprowadzenie do utworzenia się suchej martwicy lub mumifikacji (1, 4, 41-46). Wysięk z ran przewlekłych hamuje proliferację fibroblastów i keratynocytów oraz hamuje angiogenezę. Zawiera też duże ilości metaloproteinaz macierzy (MMP) i poprzez degradację białek macierzy pozakomórkowej może hamować gojenie. Dlatego też, zachowując wilgotne środowisko rany, nie można dopuścić do nadmiernego gromadzenia się wysięku w ranie oraz do maceracji tkanek i otaczającej skóry (1, 47, 48). Trzeba podkreślić, że tradycyjnie stosowane w leczeniu ran gaziki zwilżone roztworem fizjologicznym soli nie zapewniają prawidłowych warunków dla gojenia. Co więcej, przylegająca do powierzchni rany gaza może naruszać delikatną gojącą się tkankę, co powoduje silny ból. Tak więc, tego rodzaju opatrunki nie powinny być stosowane w opatrywaniu ran przewlekłych, tym bardziej że wbrew powszechnie panującym poglądom, nowoczesne opatrunki są łatwiejsze w zakładaniu i tańsze niż tradycyjne gaziki (2). Rany wysychające Opatrunki hydrokoloidowe (np. Comfeel®, Granuflex®, Hydrocoll®, AskinaHydro®*). Obecnie jest to podstawowy typ opatrunku do leczenia ran przewlekłych. Opatrunki hydrokoloidowe są łatwe w stosowaniu, zapewniają wilgotne środowisko w ranie, nie przy-

753

M – Moisture imbalance Moist healing environment is the basic principle of contemporary wound management. Numerous clinical investigations have proved that wet wounds heal more quickly, in comparison to dry wounds. However, this rule should not be considered as a dogma. Selected chronic wounds, such as diabetic foot ulcers, do better if allowed to develop dry necrosis, or to mummificate (1, 4, 41-46). Exudate from chronic wounds decreases the proliferation of fibroblasts and keratinocytes, and also restrains angiogenesis. It contains large amounts of extracellular matrix metalloproteinases (MMP), and thus, can restrain healing by degradation of extracellular matrix proteins. Therefore, maintaining a moist environment in the wound, excessive accumulation of exudate, and maceration of adjacent tissues and skin should not be allowed (1, 47, 48). It should be emphasized that traditional gauze pads moistened with physiological saline do not ensure suitable environment, considering healing. Furthermore, the gauze, which adheres to the wound surface, can disrupt delicate healing tissues, and cause severe pain. Therefore, such dressings should not be used in the management of chronic wounds. Moreover, contrary to common thinking, modern dressings are easier to handle and cheaper, in comparison to traditional ones (2). Drying wounds Hydrocolloid dressings (e.g. Comfeel®, Granuflex®, Hydrocoll®, Askina Hydro®*). Nowadays, the above-mentioned are the most common dressings used during chronic wound management. Hydrocolloid dressings are easy to use, they ensure a moist environment in the wound, and do not adhere to the wound surface, which facilitates the exchange of dressings. Hydrocolloid dressings should be chosen in the majority of chronic wound patients. However, in case of significant exudate, the wound after the application of hydrocolloid dressings can deteriorate. Therefore, in such cases hydrocolloid dressings should be used with great care (1, 3-5). Polyurethane dressings (e.g. Allevyn®, Tielle®) - indications and limitations regarding these dressings are similar to hydrocolloids. Alginates (Kaltostat®, Nu-gel®, Sorbalgon®, AskinaSorb®*). These dressings are developed from saccharides produced from see algae. Alginates form the gel on the surface of


754

M. Simka

legają do powierzchni rany, co ułatwia ich zmianę. Powinny być one stosowane u większości chorych z ranami przewlekłymi. Jednak w przypadku ran z dużą ilością wysięku po założeniu opatrunku hydrokoloidowego stan rany może się pogorszyć, dlatego w tych przypadkach tego typu opatrunki należy stosować z ostrożnością (1, 3-5). Opatrunki poliuretanowe (np. Allevyn®, Tielle®) – wskazania i ograniczenia dotyczące tych opatrunków są podobne jak w przypadku hydrokoloidów. Alginiany. Są to opatrunki produkowane z sacharydów otrzymywanych z morskich glonów (Kaltostat®, Nu-gel®, Sorbalgon®, AskinaSorb®*). Alginiany tworzą na powierzchni rany żel zapewniający wilgotne środowisko, jednocześnie wchłaniając nadmierną ilość wysięku. Alginiany nie powinny być stosowane jako samodzielny opatrunek – na opatrunek alginianowy należy założyć np. opatrunek hydrokoloidowy. Ze względu na to, że alginiany mogą wchłonąć tylko określoną ilość płynu, nie nadają się one do leczenia ran z bardzo dużą ilością wydzieliny. Trzeba też zaznaczyć, że po założeniu opatrunku alginianowego dochodzi do jego upłynnienia i w ranie powstaje gęsta substancja, której nie należy mylić z ropą. Alginianów nie należy zakładać na całkiem suche rany, gdyż do prawidłowego działania wymagają pewnej ilości wody. W takim przypadku lepiej zastosować hydrokoloidy. Podobne właściwości do alginianów mają takie opatrunki jak Aquacel® i Tenderwet® (5, 49-56). Rany zbyt wilgotne Opatrunki typu tulle gras z kompresami włókninowymi. Istnieje wiele typów opatrunków w postaci siateczki (zwykle bawełnianej) nasączonej parafiną lub innymi substancjami nie pozwalającymi na przyleganie opatrunku do rany (np. Atrauman®, Jelonet®, Grassolind®). Niektóre z nich są dodatkowo nasączone antyseptykami (np. Bactigras®, Inadine®). Zbliżone właściwości mają opatrunki, w których powierzchnia przylegająca do rany zbudowana jest z siateczki silikonowej (np. Mepitel®). Zamiast prostych opatrunków typu tulle gras można też użyć opatrunku Urgotul®*, który również ma formę siateczki, lecz jest pokryty lipidokoloidami, tak więc ma cechy opatrunków hydrokoloidowych, nie pozwala jednak na niekorzystne gromadzenie się wysięku pod opatrunkiem. Opatrunek UrgotulSSD®* dodatkowo uwalnia do rany jony sre-

the wound, which maintains a moist environment, and simultaneously, absorbs excessive exudate. Alginates should not be used as the sole dressing. Hydrocolloid dressings should be placed on the alginate. Since alginates can only absorb some amount of exudate, they are not suitable for the management of heavily exudating wounds. It should be mentioned that after the application of the alginate the latter turns fluid, and a dense substance develops in the wound bed, which should not be misinterpreted as pus. Alginates should not be applied on dry wounds, as they require some amount of water to act properly. In these cases it is better to use hydrocolloids. Dressings such as Aquacel® and Tenderwet® exhibit properties similar to alginates (5, 49-56). Highly exuding wounds Tulle gras dressings with unwoven cellulose pads. There are many different net-like dressings (usually made of cotton) soaked with paraffin or other substances, rendering impossible the dressing to adhere to the wound surface (Atrauman®, Jelonet®, Grassolind®). Some are additionally soaked with antiseptics (Bactigras®, Inadine®). Similar properties are exhibited by dressings with the side of the wound made of silicone net (Mepitel®). Instead of simple tulle gras dressings, Urgotul®* dressings can be used. Urgotul has also the form of a net, but it is covered with lipidocolloids, thus, exhibiting properties of hydrocolloids, However, it does not enable harmful collection of exudate under the dressing. The UrgotulSSD®* dressing, additionally releases silver ions to the wound. If the dressing has no additional layers to absorb the exudate, it should be covered with pads. It is better if these pads are cellulose unwoven pads, which do not adhere so strongly to the wound (1, 51-56). Compression therapy. Compression therapy (elastic bandages and stockings) is very important during leg ulcer management. In the treatment of highly exuding ulcers compression therapy seems to play an important role (57-63). Zinc paste – skin adjacent to heavily exuding wounds can be protected by zinc paste. There are also ready-to-use elastic bandages impregnated with zinc paste. They can be used in the management of exuding leg ulcers. Activated charcoal dressings (Actisorb Plus®) – they are particularly suitable in the management of malodorous wounds.


Time – nowoczesna strategia leczenia ran przewlekłych

bra. Jeśli opatrunek nie ma dodatkowych warstw chłonących wysięk należy na zewnątrz nałożyć kompresy, najlepiej nie wykonane z gazy bawełnianej (nitki gazy mają tendencję „wrastania” w powierzchnię rany), ale z włókniny, które słabo przylegają do rany (1, 51-56). Kompresjoterapia. W leczeniu owrzodzeń podudzi bardzo ważne jest leczenie kompresyjne (bandaże i pończochy elastyczne). W przypadku owrzodzeń z obfitym wysiękiem leczenie kompresyjne ma kluczowe znaczenie (57-63). Pasta cynkowa. Skórę wokół rany z dużą ilością wysięku można zabezpieczyć pastą cynkową. Istnieją też gotowe bandaże elastyczne z pastą cynkową, które można stosować do leczenia sączących owrzodzeń podudzi. Opatrunki z węglem aktywowanym (np. Actisorb Plus®). Są one szczególnie przydatne do opatrywania ran z wydzieliną o nieprzyjemnym zapachu. Opatrunki z miodem. W leczeniu zakażonych ran z dużą ilością ropnego wysięku można zastosować opatrunki z miodem. Kilkakrotna aplikacja opatrunków z miodem pozwala na znaczącą poprawę stanu większości takich ran. Opatrunki z podciśnieniem. Systemy z podciśnieniem (np. VAC®*) dzięki stałemu odsysaniu wysięku nie dopuszczają do jego nadmiernego gromadzenia i związanego z tym niekorzystnego wpływu na procesy gojenia (39, 40). E – Edge of the wound, Epithelium Jeśli prawidłowo stosuje się zasady T, I oraz M, rana powinna zacząć się goić. Objawem gojenia się jest narastający od brzegu rany nowy naskórek. Brak białawego pasa nowego naskórka na brzegu rany oraz brak świeżej czerwonej ziarniny w dnie rany wskazuje na zaburzenie procesów gojenia. Brak gojenia się rany może wynikać z niewyrównanej choroby zasadniczej. W ramach strategii TIME należy przede wszystkim leczyć wyjściową patologię (1, 5). I tak – w przypadku stopy cukrzycowej – konieczne jest wyrównanie glikemii. Rewaskularyzacja chirurgiczna lub farmakologiczna jest wymagana u chorych z angiopatią cukrzycową. U chorych z neuropatyczną stopą cukrzycową duże znaczenie ma postępowanie odciążające (np. opatrunek gipsowy lub specjalny but Pneumatic Walker Diabetic System®) (64). U chorych z owrzodzeniami podudzi pochodzenia żylnego nie można pominąć kompresjoterapii

755

Honey dressings – infected wounds with large amounts of purulence can be managed with honey dressings. Several applications of such dressings can result in significant improvement in the majority of these wounds. Vacuum dressings – vacuum systems (VAC®*) due to permanent suction do not allow excessive accumulation of exudate resulting in harmful action on the healing process (39, 40). E – Edge of the wound, Epithelium If the principles – T, I and M are used properly, the wound should begin to heal. New epithelium growing from the edge of the wound is a sign of healing. Lack of the whitish stripe of new epithelium, and no fresh red granulation in the wound bed can indicate pathological healing. Lack of healing can be related to noncompensated basic pathology. Treatment of the basic pathology should be the principal of the TIME strategy (1, 5). Thus, diabetic foot ulcer patients should have their glycemia controlled. Surgical or pharmacological revascularization is necessary in patients with diabetic angiopathy. Ulcers due to diabetic neuropathy should be managed by offloading (by means of plaster cast or special cast, e.g. Pneumatic Walker Diabetic System®) (64). Compression therapy (elastic bandages or stockings) is unavoidable in patients with venous leg ulcers, and if necessary, invasive treatment (surgery or foam sclerotherapy) of the underlying venous pathology, such as saphenous vein incompetence, should be performed (59-63, 65-67). In case of pressure ulcers, reduction of pressure in the area of the pressure sore (special mattresses or beds, as well as the careful nurse support), and proper nutrition of the patient play a significant role. In case of patients with heart or renal failure, developing edema can restrain healing. Heart or kidney function improvement would result in edema reduction, and in the shortening of the healing process. Lack of healing, despite the described management may indicate severe disregulation of the healing process. Improper secretion or action of molecular healing factors responsible for the proliferation, migration, and differentiation of cells can be the reason. Extracellular matrix proteins, especially fibronectin, play an important role during healing. The deficiency of these proteins, due to overactivity of matrix metalloproteinases, can restrain healing. Disability of patient cells, con-


756

M. Simka

(bandaże lub pończochy elastyczne), a jeśli to konieczne, inwazyjnego leczenia patologii układu żylnego (np. usunięcie niewydolności żyły odpiszczelowej – chirurgiczne lub za pomocą skleroterapii piankowej) (59-63, 65-67). U chorych z odleżynami, redukcja ciśnienia wywieranego na okolicę odleżyny (specjalne materace lub łóżka, troskliwa opieka pielęgniarska) oraz właściwe odżywienie chorego mają kluczowe znaczenie. U chorych z niewydolnością krążenia lub niewydolnością nerek obrzęk tkanek może hamować gojenie, a poprawa czynności serca lub nerek może zmniejszyć obrzęki i przyspieszyć gojenie. Jeśli mimo tego rana nie goi się, wskazuje to na głębokie rozregulowanie mechanizmów gojenia. Przyczyną może być nieprawidłowe wydzielanie lub działanie molekularnych czynników gojenia odpowiedzialnych za proliferację, migrację i różnicowanie komórek. Ważną rolę w gojeniu się rany mają białka macierzy pozakomórkowej (extracellular matrix proteins), zwłaszcza fibronektyna. Ich niedobór, np. związany z nadmierną aktywnością metaloproteinaz, może hamować gojenie. Inną przyczyną może być niezdolność komórek chorego do regeneracji (tzw. senescence) (5, 68-72). W takich przypadkach można spróbować zastosować bardziej zaawansowanych sposobów leczenia, których przykłady podano poniżej. Ważne, by dobrać odpowiednią metodę do indywidualnych właściwości rany, tym bardziej że metody te są mało dostępne i drogie. Przeszczepy skóry – płatkowe lub siatkowane. Tradycyjnie wykonuje się je z wycięciem martwiczych tkanek (shave procedure), w znieczuleniu ogólnym. Jednak nowe sposoby wykonywania przeszczepów w znieczuleniu miejscowym mogą umożliwić wykonywanie tych zabiegów u większej liczby chorych (5, 67, 73-75). Opatrunki z podciśnieniem (VAC®*) – systemy z podciśnieniem pobudzają procesy regeneracyjne w ranie. Promogran® – opatrunek zawiera kolagen i oksydowaną regenerowaną celulozę, pod jego wpływem dochodzi do inaktywacji metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej, elastazy i plazminy oraz wzrostu stężenia czynników wzrostu (przede wszystkim PDGF) w ranie. Dzięki inaktywacji nadmiernej ilości proteinaz, Promogran® stymuluje angiogenezę w ranie (76, 77). Regranex®* – żel zawierający 0,01% becaplerminę (rhPDGF – recombinant human Pla-

sidering regeneration, the so-called senescence, can be the other reason (5, 68-72). In such cases more advanced treatment modalities can be applied. Examples of such methods were presented below. It seems important to fit the proper method to individual wound features, as these methods of treatment are of poor accessibility, and expensive. Skin grafting – pinch grafts and mesh grafts. Traditionally they are performed with the excision of necrotic tissues (shave procedure), under general anesthesia. However, new methods of skin grafting under local anesthesia enable to perform these procedures in a greater number of patients (5, 67, 73-75). Vacuum systems (VAC®*) – vacuum dressings activate the processes of regeneration in the wound. Promogran® – this dressing contains collagen and oxidated regenerated cellulose. It inactivates MMPs, elastin and plasmin, and also increases the concentration of growth factors (mainly PDGF) in the wound. Due to the inactivation of the excess of proteinases, Promogran® stimulates the angiogenesis in the wound bed (76, 77). Regranex®* – 0.01% becaplermine gel (rhPDGF – recombinant human Platelet Derived Growth Factor). Physiologically, PDGF is produced by platelets, macrophages, and endothelial cells. This factor is responsible for chemoattraction of inflammatory cells and fibroblasts. It stimulates the growth of granulation, and stimulates the secretion of other growth factors that are necessary for proper healing. Regranex®* is recommended in the management of diabetic foot ulcers (78, 79). SmartPReP®* – the machine serving the purpose of production of autologic platelet concentrates. After a small amount of blood is collected from the patient, the concentrate is obtained. This concentrate is placed in the wound. Activated platelets secrete PDGF, which stimulates the healing process (80). Dermagraft®*, Apligraf®* – bioengineered skin substitutes. They are made of 3-dimentional proteoglycan nets containing viable cells (5, 91). Epicel®*, Epibase®* – this is the cultured autologous keratinocyte construct. This product is expensive, requires skin biopsies, and also a 3-week delay for graft cultivation (5). Hyalofill®*, Ialuset®* – medications containing estrified hyaluronic acid, they are consi-


Time – nowoczesna strategia leczenia ran przewlekłych

telet Derived Growth Factor). PDGF w warunkach fizjologii jest produkowany przez płytki, makrofagi i komórki endotelium. Jest odpowiedzialny za chemoatrakcję komórek zapalnych i fibroblastów, pobudza wzrost ziarniny oraz pobudza uwalnianie innych czynników wzrostu koniecznych do prawidłowego gojenia się rany. Regranex®* jest szczególne zalecany w leczeniu owrzodzeń u chorych ze stopą cukrzycową (78, 79). SmartPReP®* – urządzenie do produkcji koncentratu autologicznych płytek krwi. Po pobraniu niewielkiej ilości krwi od chorego, wytwarza się koncentrat płytek. Koncentrat umieszcza się w ranie. Aktywowane płytki wytwarzają PDGF, który pobudza procesy gojenia (80). Dermagraft®*, Apligraf®* – substytuty skóry otrzymywane na drodze bioinżynierii, zbudowane są z trójwymiarowej sieci białkowo-węglowodanowej zawierającej żywe komórki (5, 81). Epicel®*, Epibase®*) – produkt zawierający pochodzące od chorego keratynocyty. Produkt ten jest drogi, wymaga biopsji skóry oraz 3-tygodniowego okresu oczekiwania, w czasie którego hoduje się komórki (5). Hyalofill®*, Ialuset®* – preparaty zawierające zestryfikowany kwas hialuronowy, służą jako substytut macierzy pozakomórkowej (82). Integra®* – trójwymiarowa sieć zbudowana z kolagenu i glikozoaminoglikanów pokryta warstwą silikonową. Integra®* może służyć jako substytut macierzy pozakomórkowej i stanowić rusztowanie dla gojących się komórek (83). Oasis®* – trójwymiarowa sieć otrzymywana z podśluzówki jelita wieprzowego (kolagen, proteoglikany, fibronektyna, glikozoaminoglikany: kwas hialuronowy, siarczan chondroityny A i B, siarczan heparanu, heparyna), nie zawiera żywych komórek. Mechanizm działania podobny do opatrunku Integra®* (84, 85). AlloDerm®* – produkt otrzymywany ze skóry ludzkich zwłok, nie zawiera żywych komórek. Może być stosowany jako przeszczep skóry, przeszczep za pomocą AlloDerm®* można połączyć z równoczesnym wykonaniem autoprzeszczepów płatkowych lub siatkowanych (5). Emdogain®* – preparat z białkami macierzy pozakomórkowej szkliwa (EMP – enamel matrix protein) otrzymywany z zarodków zębów świń. Również służy jako substytut ma-

757

dered as the substitute of extracellular matrix (82). Integra®* – 3-dimentional net made of collagen and glycosaminoglycans, covered with silicone film. Integra® can be the extracellular matrix substitute, and can be a scaffold for healing cells (83). Oasis®* – 3-dimentional net produced from porcine gut submucosa (collagen, proteoglycans, fibronectin, glycosaminoglycans: hyaluronic acid, chondroitin sulfate A and B, heparan sulfate, heparin), it does not contain viable cells. The mechanism of action is similar to Integra®* (84, 85). AlloDerm®* – human cadaveric skin product, not containing viable cells. Can be used as a graft. The grafting can be associated with the use of thin pinch or mesh autografts (5). Emdogain®* – source of enamel extracellular matrix proteins obtained from porcine tooth buds. It can also be a substitute of extracellular matrix. Emdogain®* is used in stomatology, but the positive action on chronic wounds was demonstrated during clinical trials. Polyheal®* – it contains synthetic polymeric microspheres. High efficacy of Polyheal®* in the treatment of even recalcitrant wounds has been proven, although the mechanism of action remains unclear. It is hypothesized that Polyheal®* can influence intercellular communication, as well as cellular proliferation and migration. DerMax®* – dressing containing microelements, it regulates the activity of matrix metalloproteinases.

cierzy pozakomórkowej. Preparat jest stosowany w stomatologii, jednak w testach klinicznych wykazano również korzystne działanie na rany przewlekłe. Polyheal®* – preparat zawierający syntetyczne mikrosfery polimerowe. Wykazano dużą skuteczność preparatu Polyheal®* w gojeniu nawet bardzo opornych ran, jednak jego mechanizm działania jest niejasny. Przypuszcza się, że Polyheal®* może wpływać na procesy komunikacji międzykomórkowej oraz proliferację i migrację komórek DerMax®* – opatrunek zawierający mikroelementy, reguluje aktywność metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej.


758

M. Simka

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. European Wound Management Association (EWMA). Position document. Wound bed preparation in practice. London, MEP Ltd.; 2004. 2. European Wound Management Association. Position Document: Pain at wound dressing changes. London: MEP Ltd.; 2002. 3. Rybak Z, Krasowski G, Stępiński P i wsp.: Opatrunki hydrokoloidowe w leczeniu przewlekłych owrzodzeń goleni pochodzenia żylnego – ocena skuteczności klinicznej oraz opłacalności farmakoekonomicznej. Przegl Flebol 2003; 11: 1-6. 4. Foster AV, Spencer S, Edmonds ME: Deterioration of diabetic foot lesions under hydrocolloid dressings. Pract Diabetes Int 1997; 14 : 62-64. 5. Rovee DT, Maibach HI: The epidermis in wound healing. CRC Press, Boca Raton, 1st edn.; 2004. 6. Dissemond J, Koppermann M, Esser T i wsp.: Therapie eines Methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) im Rahmen der Behandlung eines chronischen Ulcus mittels Biochirurgie. Hautarzt 2002; 53: 608-12. 7. Armstrong DG, Mossel J, Short B i wsp.: Maggot debridement therapy: a promer. J Am Pediatr Med Assoc 2002; 92: 398-401. 8. Bonn D: Maggot therapy: an alternative of wound infection. Lancet 2000; 356: 1174. 9. Courtenay M, Church J, Ryan T: Larva therapy in wound management. J R Soc Med 2000; 93: 7274. 10. Fleischmann W, Russ M, Moch D i wsp.: Biochirurgie – sind Fliegenmaden wirklich die besseren Chirurgen? Chirurg 1999; 70: 1340-46. 11. Knowles A, Findlow A, Jackson N: Management of diabetic foot ulcer using larval therapy. Nurs Stand 2001; 16: 73-76. 12. Schraibman IG: The significance of beta-haemolytic streptococci in chronic leg ulcers. Ann Roy Coll Surg Med 1990; 7292: 123-24. 13. Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE i wsp.: Microbial biofilms. Ann Rev Microbiol 1995; 49: 711-45. 14. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP: Bacterial biofilms: a common cause of persistent infection. Science 1999; 284: 1318-22. 15. Serralta VW, Harrison-Belestra C, Cazzaniga AL i wsp.: Lifestyles of bacteria in wounds: presence of biofilms? Wounds 2001; 13: 29-34. 16. Brown DJ, Smith DJ: Bacterial colonization/infection and the surgical management of pressure sore. Ostomy Wound Manag 1999; 45: 119-20. 17. Bowler PG, Davies BJ: The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Int J Dermatol 1999; 38: 72-79. 18. Zhou LH, Nahm WK, Badiavas E i wsp.: Slow release iodine preparation and wound healing : in vitro effects consistent with lack of toxicity in human chronic wounds. Br J Dermatol 2002; 146: 365-74. 19. Bianchi J: Cadexomer-iodine in the treatment of venous leg ulcers: what is the evidence? J Wound Care 2001; 10: 225-29.

20. Close-Tweedie J: The role of povidone-iodine in podiatric chronic wound care. J Wound Care 2001; 10: 339-42. 21. Lansdown AB, Jensen K, Jensen MQ: Contreet foam and Contreet hydrocolloid, an insight into two new silver-containing dressings. J Wound Care 2003; 12: 205-10. 22. Karlmark T, Agerslev RH, Bendz SH i wsp.: Clinical performance of a new silver dressing, Contreet foam for chronic exuding venous ulcers. J Wound Care 2003; 12: 351-54. 23. Cooper RA, Molan PC, Harding KG: The effectiveness of the antibacterial activity of honey against strains of Staphylococcus aureus isolated from infected wounds. J R Soc Med 1999; 92: 283-85. 24. Zumla A, Lulat A: Honey – a remedy rediscovered. J R Soc Med 1989; 82: 384-85. 25. Abuharfeil N, Al-Oran R, Abo-Shehada M: The effect of bee honey on the proliferative activity of human B- and T-lymphocytes and the activity of phagocytes. Food Agric Immunol 1999; 11: 169-77. 26. Cooper RA, Molan PC: The use of honey as an antiseptic in managing Pseudomonas infection. J Wound Care 1999; 8: 161-64. 27. Molan PC: The role of honey in the management of wounds. J Wound Care 1999; 8: 415-18. 28. Willix DJ, Molan PC, Harfoot CJ: A comparison of the sensitivity of wound-infecting species of bacteria to the antibacterial activity of manuka honey and other honey. J Apl Bacteriol 1992; 73: 388-94. 29. Allen KL, Molan PC, Reid GM: A survey of the antibacterial activity of some New Zealand honeys. J Pharm Pharmacol 1991; 43: 817-22. 30. Mumcouglu KY, Miller J, Mumcouglu MF i wsp.: Destruction of bacteria in the digestive tract of the maggot of Lucilia sericata (Diptera : Calliphoridae). J Med Entomol 2001; 38: 161-66. 31. Prete PE: Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts on fibroblasts: mechanism for wound healing by maggot therapy. Life Sci 1997; 60: 505-10. 32. Sherman R: Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regener 2002; 10: 208-14. 33. Sherman R, Hall JR, Thomas S Medicinal maggots: an ancient remedy for some contemporary afflications. Ann Rev Entomol (2000); 45: 55-81. 34. Thomas S, Andrews AM, Nigel P: The antimicrobial activity of maggot secretions: a result of a preliminary study. J Tissue Viabil 1999; 9: 127-32. 35. Thomas S, Jones M, Shutler S i wsp.: Using larvae in modern wound management. J Wound Care 1999; 5: 60-69. 36. Thomas S, Jones M, Wynn K i wsp.: The current status of maggot therapy in wound healing. Br J Nurs 2001; 10: 5-12. 37. Wayman J, Nirojogi V, Walker A: The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viabil 2000; 10: 91-94. 38. Wollina U, Liebhold K, Schmidt WD: Biosurgery supports granulation and debridement in chro-


Time – nowoczesna strategia leczenia ran przewlekłych

nic wounds - clinical data and remittance spectroscopy measurement. Int J Dermatol 2002; 41: 63539. 39. Banwell PE, Musgrave M: Topical negative pressure therapy: mechanism and indications. Int Wound J 2004; 1: 95-106. 40. Joseph E, Hamori CA, Berman S i wsp.: Prospective randomized trial of vacuum-assisted closure versus standard therapy of chronic non-healing wounds. Wounds 2000; 12: 60-67. 41. Capillas Perez R, Cabre Aguilar V, Gil Colome AM i wsp.: Comparacion de la efectividad y coste de la cura en ambiente humedo frente a la cura tradicional. Ensayo clinico en pacientes de atencion primaria con ulceras vasculares y por presion. Rev Enferm 2000; 23: 17-24. 42. Harding K, Cutting K, Price P: The cost-effectiveness of wound management protocols of care. Br J Nurs 2000; 9(19 Suppl):S6,S8,S10 passim. 43. Levy E, Levy P: Les attitudes therapeutiques des medecins francais face a l’ulcere veineux de jambe: diversite et couts induits: analyse d’une etude prospective medico-economique d’observation. J Mal Vasc 2001; 26: 39-44. 44. Liew IH, Law KA, Sinha SN: Do leg ulcer clinics improve patients’ quality of life? J Wound Care 2000; 9: 423-26. 45. Loftus S, Wheatley C: Developing skills in leg ulcer nursing: the lessons learned. J Wound Care 2000; 9: 483-88. 46. Meaume S, Gemmen E: Cost-effectiveness of wound management in France: pressure ulcers and venous leg ulcers. J Wound Care 2002; 11: 219-24. 47. Simka M: Kliniczne i socjoekonomiczne problemy związane z leczeniem owrzodzeń żylnych podudzi w Polsce. Pol Przegl Chir 2004; 76: 1036-43. 48. Simka M: Koszty stosowania różnych opatrunków w leczeniu owrzodzeń żylnych (abstract). Przegl Flebol 2003; 11: 32-33. 49. Robinson BJ: The use of a hydrofibre dressing in wound management. J Wound Care 2000; 9: 32-34. 50. Piagessi A, Baccetti F, Rizzo L i wsp.: Sodium carboxy-methyl-cellulose dressings in the management of deep ulcerations of diabetic foot. Diabet Med 2001; 18: 320-24. 51. Maume S, Senet P, Dumas R i wsp.: Urgotul, a novel non-adherent lipido-colloid dressing. Br J Nurs 2002; 11: 16. 52. Morgan D: Alginate dressings. J Tissue Viabil 1996; 7: 4-14. 53. Thomas S: Atraumatic dressings. World Wide Wounds 2003, www.worldwidewounds.com/2003/ january/thomas/atraumatic-dressings.html 54. Gensheimer D: A review of calcium alginates. Ostomy Wound Manag 1993; 39: 34-43. 55. Thomas S: The importance of secondary dressing in wound care. J Wound Care 1998; 7: 189-92. 56. Thomas S: Alginate dressings in surgery and wound management. J Wound Care 2000; 9: 163-66. 57. Duby T, Hoffman D, Cameron J: A randomized trial in the treatment of venous leg ulcers comparing short stretch bandages, four layer bandage sys-

759

tem, and a long stretch-paste bandage system. Wounds 1993; 5: 276-79. 58. Ghauri AS, Taylor MC, Deacon JE i wsp.: Influence of a specialized leg ulcer service on management and outcome. Br J Surg 2000; 87: 1048-56. 59. Hampton S: Jobst UlcerCARE compression hosiery for venous leg ulcers. Br J Community Nurs 2004; 8: 279-83. 60. Marston WA, Carlin RE, Passman MA i wsp.: Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30: 491-98. 61. Moffatt C: Prevention of venous ulcer recurrence. Scope Phlebology Lymphology 1997; 4: 10-15. 62. Nelson EA: Compression bandaging in the treatment of venous leg ulcers. J Wound Care 1996; 5: 415-18. 63. Vowden KR, Wilkinson D, Vowden P: The K-Four bandage system: evaluating its effectiveness on recalcitrant venous leg ulcers. J Wound Care 2001; 10: 182-84. 64. Baumhauer JF, Wervey R, McWilliams J: A comparison study of plantar foot pressure in a standardized shoe, total contact cast and prefabricated pneumatic walking brace. Foot Ankle Int 1997; 18: 26-33. 65. O’Brien JF, Grace PA, Perry IJ i wsp.: Randomized clinical trial and economic analysis of fourlayer compression bandaging for venous ulcers. Br J Surg 2003; 90: 794-98. 66. Partsch H, Horakova MA: Kompressionsstrümpfe zur Behandlung venöser Unterschenkelgeschwüre. Wien Med Wochenschr 1994; 144: 242-49. 67. Simon D: Approaches to venous leg ulcer care within the community: compression, pinch skin graft and simple venous surgery. Ostomy Wound Manag 1996; 42: 34-40. 68. Matsuzaki K, Inoue H, Kumagai N: Reepithelialisation and the possible involvement of the transcription factor, basonuclin. Int Wound J 2004; 1: 13540. 69. Takashima A, Grinell F: Human keratinocyte adhesion and phagocytosis promoted by fibronectin. J Invest Dermatol 1984; 83: 352-58. 70. Wysocki AB, Staniano-Coico L, Grinell F: Wound fluid from chronic leg ulcers contains elevated levels of metalloproteinases MMP-2 and MMP-9. J Invest Dermatol 1993; 101: 64-68. 71. Yager DR, Chen SM, Ward SI: Ability of chronic wound fluids to degrade peptide growth factors is associated with increased levels of elastase activity and diminished levels of proteinase inhibitors. Wound Repair Regen 1997; 5: 23-32. 72. Badylak S: The extracellular matrix as a scaffold for tissue reconstruction. Semin Cell Dev Biol 2002; 13: 377-83. 73. Kirsner RS, Eaglestein WH, Kerdel FA: Splitthickness skin graft for lower extremity ulcerations. Dermatol Surg 1997; 23: 85-91. 74. Harrison PV: Split-skin grafting of varicose leg ulcers: a survey and the importance of assessment


760

M. Simka

of risk factors in predicting outcome from the procedure. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 4-6. 75. Schmeller W: Shave therapy for recalcitrant venous ulcers. Curr Probl Dermatol 1999; 27: 195-202. 76. Cullen B, Smith R, Silcock D: The mechanism of action of Promogran, a protease-modulating matrix for the treatment of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002; 10: 16-25. 77. Vin F, Teot L, Meaume S: The healing properties of Promogran in venous leg ulcers. J Wound Care 2002; 11: 335-41. 78. Wiemann TJ, Smiell JM, Su Y: Efficacy and safety of a topic gel formulation of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers: a phase III, randomized, placebo controlled, double blind study. Diab Care 1998; 21: 822-27. 79. Smiell JM, Wiemann TJ, Steed DL: Efficacy and safety of becaplermin (recombinant human platelet-derived growth factor-BB) in patients with nonhealing, lower extremity diabetic ulcers: a combined analysis of four randomized studies. Wound Repair Regen 1999; 7: 335-46.

Pracę nadesłano:15.11.2004 r. Adres autora: 43-200 Pszczyna, ul. Wodzisławska 78

80. Adler SC, Kent KJ: Enhancing wound healing with growth factors. Facial Plast Surg Clin N Am 2002; 10: 129-46. 81. Falanga V, Samolinski M: A bilayered living skin construct (Apligraf®) accelerates complete closure of hard-to-heal venous ulcers. Wound Repair Regen 1999; 7: 201-07. 82. Chen JW, Abatangelo G: Functions of hyaluronan in wound repair. Wound Repair Regen 1999; 7: 79-89. 83. Dantzer E, Queruel P, Salinier L i wsp.: Integra® a new surgical alternative for the treatment of massive burns. Clinical assessment of early surgery and reconstructive surgery in 39 cases. Ann Chir Plast Esthet 2001; 46: 173-89. 84. Demling RH, Niezgoda JA, Haraway GD i wsp.: Small intestinal submucosa wound matrix and fullthickness venous ulcers: preliminary results. Wounds 2004; 16: 18-22. 85. Brown-Etris M, Cutshall WD, Hiles MC: A new biomaterial derived from small intestine submucosa and developed into a wound matrix device. Wounds 2002; 14: 150-66.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 7, 761–778

V A R I A

WŁASNE DOŚWIADCZENIA W LECZENIU ROZSZCZEPÓW WARGI, WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO I PODNIEBIENIA OWN EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF CLEFTS OF THE LIP AND PALATE

KAZIMIERZ KOBUS Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu oraz Szpitala i Kliniki Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju (Chair of Traumatology and Hand Surgery, Medical University in Wrocław, Hospital and Department of Plastic Surgery, in Polanica Zdrój) Kierownik i Dyrektor: prof. dr hab., dr h.c. K. Kobus

Publikacje na temat leczenia rozszczepów mają coraz częściej charakter cząstkowy i wycinkowy. Umożliwia to wprawdzie wnikliwie przedstawianie wybranych problemów leczniczych, ale tylko wyłącznie w odniesieniu do zagadnień związanych z rozwojem i potencjalnymi zaburzeniami wzrostu środkowej części twarzy, gdzie analiza modeli zębowych, rentgenogramów i fotografii pozwala na obiektywną ocenę i rzetelne porównywanie wyników leczenia. Prace dotyczące tzw. kompleksu nosowo-wargowego mają już niestety mniej obiektywny charakter, a wszelkie usiłowania zmierzające do standaryzacji danych i ścisłych wyliczeń komputerowych są jeszcze wysoce niedoskonałe. Brak obiektywnych kryteriów oceny odnosi się również do badania mowy, której jakość ma dla pacjentów bardzo istotne znaczenie. Nieuchronność łączenia naukowych ustaleń i uznaniowych ocen sprawia, że najbardziej właściwe, bo całościowe opracowania, podejmowane są rzadko i już a priori obarczone są grzechem subiektywizmu. Podobny, trudny problem dotyczy prób wartościowania rozlicznych metod leczenia, których mnogość uniemożliwia osobiste wypróbowanie ich skuteczności. Wychodząc z założenia, że pewne uogólnienia są jednak potrzebne – chociażby ze względu na rozproszenie materiału i malejącą rolę dużych ośrodków rozszczepowych – niniejsze opracowanie stanowi próbę syntezy oraz subiektywnej oceny i wartościowania wybranych sposobów leczenia. Za podstawę do wyrażenia własnych przekonań, dylematów i wątpliwości przyjęto 30-letnie prowadzenie placówki, w której leczono w tym czasie 5363 pierwotnych rozszczepów oraz 1666 zniekształceń porozszczepowych operowanych przedtem w innych ośrodkach. Uwzględniając własne operacje naprawcze, materiał będący przedmiotem rozważań przekracza 10 000. Ponadto, wzięto pod uwagę piśmiennictwo, wizyty w najbardziej renomowanych ośrodkach na świecie, dziesiątki zjazdów i konferencji oraz osobiste bądź pośrednie kontakty z wieloma uznanymi autorytetami, pełniącymi rolę guru w tej dziedzinie. Słowa kluczowe: rozszczep wargi, rozszczep wyrostka zębodołowego i podniebienia, leczenie rozszczepów wargi i podniebienia, długoterminowe obserwacje Publications concerning the treatment of cleft anomalies, more and more frequently assume a fractional and fragmentary character. This enables the clear-sightedly presentation of selected treatment problems, although only and exclusively in regards to problems connected with development and potential growth disturbances of the central part of face, analysis of dental models, X-rays and photographs allows objective estimation and reliable treatment result comparison. Studies concerning the so-called nasolabial complex, unfortunately bear less objective character and efforts aimed at data standardization, as well as exact computer calculations are highly imperfect. The lack of objective assessment criteria also refers to speech evaluation.


762

K. Kobus

The inevitable tendency to join scientific ascertainment with accepted judgements is the reason for the situation where most adequate comprehensive elaborations are seldomly mentioned, being a priori burdened with the sin of subjectivity. A similar difficult problem refers to attempts of evaluating numerous treatment methods, the multiplicity of which makes personal testing of their effectiveness impossible. Assuming that there is the need for some generalization, due to the fact that the material is dispersed and large clefts centers play a diminished part nowadays, this report presented an attempt of synthesis and subjective assessment, as well as valuation regarding selected therapeutical methods. The basis for expressing my own opinions, dilemmas and doubts is my 30-year experience as head of the department of plastic surgery. During those years, 5363 primary clefts of the lip and palate, and 1666 post-cleft deformities were subject to treatment, being referred from other centers. Apart from my own experience, one should not forget about literature data, visits to the most renowned centers aound the world, participation at a great number of congresses and conferences, as well as personal contacts with well-known authorities, in the above-mentioned field. Key words: cleft lip and palate, cleft lip and palate treatment, long-term observations

Motto: Zamiast przeklinać ciemność, spróbuj zapalić świecę

Motto: Instead of cursing the darkness, try to light the candle

Leczenie rozszczepów daje wiele satysfakcji, ale pozostawia wciąż wrażenie niedosytu i niepewności co do słuszności obranego postępowania. Paradoksalnie, najpewniej czułem się będąc młodym chirurgiem. Dzisiaj, po 36 latach operowania w ośrodku, w którym od 1976 roku leczono 5363 pierwotnych rozszczepów oraz 1666 zniekształceń porozszczepowych, skierowanych z innych ośrodków, narosło we mnie sporo wątpliwości oraz pojawiły się pytania, na które wciąż nie znajduję jednoznacznych odpowiedzi. Problemów tych nie rozwiązuje bynajmniej obfite piśmiennictwo, gdyż w istnym zalewie publikacji można na dobrą sprawę znaleźć potwierdzenie, jak i zaprzeczenie nieomal każdej tezy, metody lub obserwacji. Wczesne lub późne operowanie, typowa lub odmienna sekwencja leczenia, czy wreszcie liczone w setkach tzw. protokoły postępowania, serwowane są nieomal á la carte! Można wybierać. Dla każdego coś miłego, bo dopasowanego do najdziwniejszych nawet pomysłów i poglądów. Wartościowe doniesienia pomieszane są z pseudonaukowymi, choć bogatymi w tabele i wykresy publikacjami opartymi na małym, niejednorodnym materiale i kilkuletnimi zaledwie, fragmentarycznymi obserwacjami. Paradoksalnie, przyczyniają się do tego niektóre redakcje, które zrozumiały skądinąd wymóg opracowań statystycznych i porównawczych zamieniły w kult obliczeń matematycznych. A że najbardziej ścisłe i wiarygodne randomizowane badania kliniczne nie są na ogół prowadzone z uwagi

The treatment of clefts does give a lot of satisfaction, although the feeling of insufficiency and uncertainty as to the choice of treament remains. Paradoxically, I felt more confident when I was a young surgeon. Today, after 36 years of work at the center in which, since 1976, 5363 primary clefts and 1666 postcleft deformities referred from other departments were operated, I developed numerous doubts and many questions, which continue to remain without an unambiguous answer. These problems are not in the least bit solved by literature data, as in the real flood of various publications, where even book chapters concerning the lip and palate are written separately by different authors, one can find confirmation or denial to almost every thesis, method or observation. Early or delayed surgery, standard or distinct sequence of treatment or finally hundreds of so-called management protocols are served nearly á la carte! There is plenty to choose from. Everybody can find something for himself, something that would support even the most bizarre ideas and points of view. Valuable reports mix with pseudo-scientific data. Although rich in tables and graphs, these reports are based on scanty, heterogeneous material and short, few-years’ fragmentary observations. Paradoxically, a significant role can be contributed to some of the editorial committees, which have transformed the totally justified requirement of substantiating the re-


Własne doświadczenia w leczeniu rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

na znane trudności i względy natury etycznej (1, 2), wartość wprowadzanych danych, czy np. sens wycinkowych pomiarów i obserwacji, przedstawiają się różnie. Tym samym słuszne na ogół żądanie „give us the figures” traci często swój sens i znaczenie, a wobec nieuniknionej niedoskonałości danych, pożyteczniejsze wydaje się przedstawianie mniej udokumentowanych trendów i rzetelnych uogólnień niż próby formułowania prawd absolutnych nie mających pokrycia w rzeczywistości. Bez porównania większe korzyści poznawcze związane są z wizytami w najbardziej renomowanych ośrodkach oraz pośrednie i najbardziej cenne bo bezpośrednie kontakty z autorytetami w dziedzinie leczenia rozszczepów. Do ujemnych stron zdobywania wiedzy „u źródeł” należy – rzadkie co prawda – ale zdarzające się przekonanie o ogromnej wartości i uniwersalności własnych sposobów leczenia. Najczęściej uzasadnione zresztą, a jeżeli nawet przesadne, to ostatecznie każdy twórca ma przecież prawo do chwalenia się swoim dziełem. Homo sum, humani nihil a me alienum puto – jak mawiali Rzymianie. Gorzej, jeżeli uznanym i zasłużonym autorytetom przytrafiają się niezbyt fortunne pomysły, co sprawia że wobec magii nazwiska negowanie ich przychodzi z wielkimi oporami. Na brak jednolitej doktryny postępowania i rozbieżność wyników leczenia wpływa cały szereg czynników. Jak wynika z badań przeprowadzonych w sześciu ośrodkach europejskich (3), istotne znaczenie stwierdzono jedynie w odniesieniu do morfologii rozszczepów oraz doświadczenia i umiejętności chirurga (experience and dexterity). Nie oznacza to rzecz jasna, że czas i sekwencja operowania, bądź też np. metody operacyjne, pozostają bez wpływu na uzyskiwane rezultaty, ale z uwagi na mnogość zmiennych trudno jak dotąd to zmierzyć i udowodnić (4). Można powiedzieć, że po trwających dziesiątki lat dyskusjach, ich uczestnicy stali się starsi, ale tylko niewiele mądrzejsi (1, 5). Jedyną znaczącą korzyścią było w tym czasie uznanie celowości zespołowego i wielospecjalistycznego leczenia. Powtarzane niczym mantra przekonanie to obok pozytywnej roli sprzyja rozgrzeszaniu błędów chirurgicznych poprzez rozkładanie odpowiedzialności za wyniki leczenia na przedstawicieli innych specjalności, zwłaszcza zaś ortodontów i foniatrów.

763

ports with statistical and comparative analyses into the cult of mathematical calculations. Moreover, since the most exact and reliable randomized clinical trials are not undertaken, due to well-known difficulties and ethical reasons (1, 2), the value of presented data concerning fragmentary measurements and observations at least differs. Thus, the in general legitimate requirement: „give us the figures” loses its sense and meaning, and in view of inevitably imperfect data, the presentation of less documented trends and reliable generalizations seems more useful, in comparison to trials formulating absolute truths, which are not substantiated in real life. Much higher cognitive benefits can be derived from visits at most renowned centers, and direct contacts with authorities, considering the treatment of cleft anomalies. The negative aspects of obtaining knowledge from reliable sources include the rare, although possible belief in the enormous value and universal character of own therapeutical methods. Most commonly this belief is highly justified, and even though it may appear slightly exaggerated, every author has the right to praise his own work. Homo sum, humani nihil a me alienum puto – as the Romans said. The situation is much worse, when recognized and meritorious authorities happen to come up with less fortunate ideas, what in view of the magic spell of their names, renders any negation difficult. The lack of a universal management doctrine, as well as different outcomes of treatment result from a number of factors. As shown in studies from six European Centers (3), only cleft morphology, as well as the experience and dexterity of the surgeon were found to play a significant role. Obviously, this does not mean that timing and the sequence of the operation or surgical methods do not have any effect on the obtained outcome, but due to the multitude of variables this has been difficult to assess and prove (4). Thus, after decades of discussions their participants have become older, although only slightly wiser (1, 5), and the only significant benefit was the appreciation of a complex and multispecialist treatment. This belief, repeated like a mantra, does play a positive role, but apart from that it grants absolution of surgical malpractice by sharing the responsibility for the outcome of treatment between various


764

K. Kobus

Przyjęcie założenia, że nasza niewiedza pozostaje niezmienna, tyle że obecnie na wyższym poziomie, nie zwalnia bynajmniej od prowadzenia dalszych badań w tej dziedzinie, z których niestety jedynie część daje się zmierzyć i policzyć. Dotyczy to głównie ortodoncji, gdzie pomiary cefalometryczne i analiza modeli zębowych metodą Goslona pozwalają na prawdziwie ścisłe wyliczenia i wnioski (3, 4). Z oceną tzw. kompleksu nosowo-wargowego jest już znacznie gorzej, a komputerowe pomiary symetrii nosa, czy np. za pomocą fotogrametrii lub spiralnej tomografii (6-11), są jeszcze niezbyt przydatne. Ponadto, pomijając inwazyjność ostatniej metody, najwięcej informacji w tym względzie dostarczają obserwacje podczas mówienia, jedzenia i uśmiechu. Można to rzecz jasna utrwalić na taśmie wideo, tylko jak to zmierzyć, policzyć i porównać? Jeszcze gorzej przedstawia się ocena mowy, gdzie poza pomiarami nosowania oraz wprowadzaną dopiero obiektywną analizą jakości mowy (12, 13, 14), oceny mają charakter wysoce dowolny i pomijający właściwości poszczególnych grup językowych. Tak np. lekkie nosowanie może być w języku francuskim, a nawet angielskim uznawane za normę, podczas gdy np. spiętrzenie spółgłosek w języku czeskim, serbskim czy polskim stawia zespołowi leczącemu znacznie większe wymagania. Ostatnio czynione są wprawdzie próby pozwalające na obiektywne porównywanie mowy w różnych językach, ale jak dotąd dotyczą one głównie krajów skandynawskich (15). O ile nawet założyć skuteczność opracowania obiektywnych kryteriów oceny oraz ustalenie oddzielnie sposobów leczenia pozwalających na uzyskiwanie normalnego wyglądu mowy i rozwoju środkowej części twarzy to i tak do rozwiązania pozostaje spora część problemu. Może bowiem tak być – i nieraz tak się zdarza – że przeciwstawne sobie elementy burzą całościowy efekt naprawy (16, 17). Co prawda, jak wykazują własne nie zakończone jeszcze badania, można je w sporej mierze pogodzić (18, 19), ale jeśli już trzeba wybierać to co preferować? Co postawić na pierwszym planie, bo mimo iż pewien balans jest osiągalny to założenie swoistego handicapu może być trudne do uniknięcia. Podczas gdy np. dla zwolenników wczesnego operowania podniebienia najważniejsza jest mowa (20, 21), to inni – do których i ja się zaliczam – uważają, że nie można jej zapewnić bez

specialists, especially orthodontists and speech pathologists. The assumption that our ignorance remains unchanged, though at present at a higher level, does not absolve us from the obligation of further research into the problem. Unfortunately, only some of the investigations are measurable and calculable. This concerns, first of all orthodontics, where cephalometric measurements and dental model analysis by means of Goslon’s method enable exact calculations and conclusions (3,4). The assessment of the nasolabial complex poses more problems, and measurements of nasal symmetry, either computer-assisted or by means of photogrametry or spiral tomography (6-11) remain useless. Furthermore, disregarding the invasive character of the latter method, most of the information can be derived from direct patient observation during speaking, eating or smiling. Needless to say, this can be video – recorded, but what about measurements, calculations, and comparisons? Speech assessment is even more difficult. Apart from nasality and recently introduced objective speech quality analysis (12, 13, 14), the evaluation is highly subjective, disregarding the characteristics of various language groups. Thus, if a slight nasality may be regarded as normal in French or even English, clusters of consonants in the Czech, Serbian or Polish languages require much more attention on the part of the managing team. Recent trials have been undertaken to compare speech, considering different languages by means of an objective method. Thus far, being mainly concentrated on Scandinavian countries (15). Even if the objective criteria of speech evaluation and distinct therapies enabling normal speech and normal growth of the mid-face have been developed successfully, a substantial part of the problem remains to be solved. It may turn out that the opposing elements ruin the overall effect of repair (16, 17). It is true, as demonstrated by our own unfinished studies (18, 19) that they may be reconciled to a large extent. However, should the need of selection arise, what should be preferred? If supporters of early palate surgery value speech (20, 21), others including myself believe that it is impossible to produce good speech without correct development of the maxilla with the whole system of resonance cavities. The assumption that in case of defective deve-


Własne doświadczenia w leczeniu rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

prawidłowego rozwoju środkowej części twarzy wraz z całym układem jam rezonacyjnych. Twierdzenie, że o ile dojdzie do niedorozwoju to szczękę można przecież później poszerzyć i wysunąć, nie wydaje się do przyjęcia m.in. ze względu na dodatkowe operowanie oraz na będący przedmiotem sporu czynnik czasu. O ile nawet założyć, że stosując kortykotomię z dystrakcją uda się operowanie szczęki przyspieszyć, to nie uniknie się przecież pogorszenia zwarcia podniebienno-gardłowego, które i tak pozostawia często wiele do życzenia (22-25). A co z kompleksową oceną wyników leczenia (26). Arbitralne ustalenie znaku równości pomiędzy wyglądem, mową i rozwojem szczęki jest wprawdzie często stosowane, ale czy słusznie? Czy oznacza to, że prawidłowo rozwinięta szczęka równoważy złą mowę, a zdeformowany nos – długie i ruchome podniebienie? Matematycznie rzecz ujmując to chyba tak, ale pacjent jest przecież żywą istotą, dla której wszystkie te właściwości mają istotne znaczenie. Dochodzimy tym samym do dawno już sformułowanych przez Gilliesa i Millarda (27) celów leczenia, na które powinna się składać mowa pozwalająca na bezproblemowe porozumiewanie się, nie zwracający uwagi otoczenia wygląd, uwarunkowany w znacznej mierze prawidłowym rozwojem środkowej części twarzy oraz normalny słuch i poprawne warunki zgryzowe. A zatem – ku utrapieniu zwolenników ścisłych wyliczeń – znowu coś ulotnego i subiektywnego. Przy całym szacunku dla rozterek statystyków i fanów urządzeń pomiarowych typu „double extra sky model” najważniejsze jest jednak pytanie jak to osiągnąć. Niejednorodność materiału klinicznego, zbyt krótki okres wieloletnich obserwacji (2832) oraz niedobór obiektywnych kryteriów oceny wyników, sprawiają że obok rzetelnych i sprawdzonych sposobów postępowania, w leczeniu rozszczepów pokutuje wciąż wiele błędnych przekonań i – co za tym idzie – mało skutecznych lub wręcz szkodliwych metod leczenia. Skoro bowiem nie do końca wiadomo co decyduje o nienajlepszych niestety wynikach leczenia, to otwiera się droga do nieograniczonego wręcz eksperymentowania. A że wobec postępującego rozproszenia materiału liczba przypadających pacjentów na jednego chirurga maleje (case load) skutki okazjonalnych operacji i zmiennych koncepcji bywają często opłakane. Wypada przy tym pamiętać, że korekty błędnego postępowania na podstawie własne-

765

lopment, the maxilla can always be widened and protruded seems unacceptable, in view of the necessity of another procedure and the disputable time factor. Even assuming that corticotomy with distraction may enable earlier surgical intervention on the maxilla, deterioration of the palatopharyngeal occlusion seems unavoidable (22-25). And what about the complex evaluation of the outcome of treatment (26)? Arbitrarily, the equation between appearance, speech and maxillary development is common, although is it correct? Does this mean that a normally developed maxilla is able to balance impaired speech, while a long and mobile palate can compensate the deformed nose? Mathematically speaking – yes, but we cannot forget that the patient is a human being, and all the above mentioned elements are extremely significant. Thus, we approached the treatment goal formulated by Gillies and Millard (27), which should include speech enabling unimpaired communication, acceptable appearance conditioned to a large extent by normal maxilla development, as well as normal hearing and correct occlusion. Therefore, to the distress of the supporters of exact calculations, something once agian that is unspecific and subjective. With all due respect to the dilemmas of statisticians and fans of measuring devices of the „double extra sky model” type, the most important question is how to achieve these objectives. Scarce data concerning long-term results (28-32), heterogeneity of the clinical material, the requirement of long- lasting observations, as well as lack of objective criteria assessing the treatment outcome, all contribute to the fact that in the management of cleft anomalies, alongside reliable and verified modalities of treatment, there exist many erroneous beliefs and in consequence, many ineffective, not to say harmful methods of treatment. As our awareness of factors determining not the best outcome of treatment is limited, then the almost unrestricted experimentation seems unavoidable. In face of the decreased case-load of a surgeon due to the increasing dispersal of the material, the effects of occasional operations and changeable therapeutic concepts often appear pitiful. At the same time, one should not forget that corrections following erroneous management are only possible, at the most two


766

K. Kobus

go materiału możliwe są co najwyżej dwa razy, bo tyle zazwyczaj trwa aktywność zawodowa chirurga. Dla korzystania z doświadczeń innych lekarzy potrzebne jest pełne zaufanie, które najlepiej się sprawdza jeżeli powstaje między nauczycielem i uczniem. Nie może to rzecz jasna mieć związku z porzekadłem „uczył Marcin Marcina …”. W miarę nabywania własnych doświadczeń, wszelkiego rodzaju rady i podpowiedzi przyjmowane są niestety coraz niechętniej. Przyczynę tworzy zazwyczaj kilka czynników, spośród których ambicje zawodowe, zranione ego i przekonanie o własnych racjach wydają się najbardziej prawdopodobne. W opisanej wysoce złożonej sytuacji próby formułowania znanych skądinąd zasad bezpiecznego i skutecznego leczenia (33-40) muszą – jak sądzę – wywołać liczne sprzeciwy, sprostowania i komentarze. Jestem na to gotowy i będę prawdziwie usatysfakcjonowany jeśli wynikną z tego korzyści oraz propozycje lepsze od niżej sformułowanych. A oto moje credo: 1. Pomimo tendencji do coraz wcześniejszego operowania, za dolną granicę przyjmuję 3-6 mies. dla operacji wargi i 1-2 lat dla operacji podniebienia. 2. Jednoczasowe operacje wargi i podniebienia miękkiego (ok. 6 mies.) mają sens wyłącznie w niezbyt szerokich rozszczepach, możliwych do zszycia bez rozległego preparowania tkanek i łamania wyrostków haczykowatych. 3. Niezależnie od metody, wczesne (3-6 mies.) jednoczasowe operowanie wargi i całego podniebienia może prowadzić do niedorozwoju szczęki, nie zapewniając przy tym lepszej mowy. Wskazują na to m.in. własne badania pilotażowe z użyciem EVF, gdzie obok doskonałych wyników obserwowano pojedyncze zaburzenia wzrostowe. Spostrzeżenia te stanowiły podstawę do zarzucenia metody. 4. W rozszczepach jednostronnych, operacja wargi powinna być połączona z pierwotną naprawą nosa wg Millarda, Anderla lub Salyera (43-45). Delikatna repozycja przedniego odcinka przegrody chrzęstnej nosa jest celowa i bezpieczna (ryc. 1). 5. Pomimo wysoce urazowego charakteru, związanego m.in. z upośledzeniem ukrwienia szczęki i gojeniem ran per secundam intentionem, operacje podniebienia za pomocą płatów śluzówkowo-okostnowych (46-49) umożliwiają uzyskiwanie dobrych wyników leczenia pod warunkiem delikatnego operowania – najlepiej

times, due to the duration of the professional lifetime of a surgeon. In order to follow the experience of other doctors, what is needed is full confidence, which is best achieved during relations between the master and the disciple. Obviously, provided that the master’s expertise is not questionable… Along with our growing experience, all types of suggestions or advise are received more and more reluctantly. This is usually conditioned by a number of factors, amongst which professional ambition, hurt ego and belief in our own arguments seem most probable. Thus, in view of this complex situation, all trials expressing the generally acclaimed principles of safe and effective treatment (33-40) must evoke numerous disagreements, corrections and comments. I am ready to face all of them and my satisfaction will be greater if they are able to bring better benefits and suggestions to those presented below. My creed is as follows: 1. Despite the general tendency towards early surgery, I assumed the low age limit for lip surgery at 3-6 months, and for palate surgery with the use of mucoperiosteal flaps – one to two years of age. 2. Simultaneous surgery of the lip and soft palate (6 months of age) are justified only in case of non-broad clefts, which can be closed without extensive relaxing incisions and hamulus fractures. 3. Regardless the method, early (3-6 months of age) simultaneous operations on the lip and palate may lead towards maxillary hypoplasia (41, 42), and at the same time fail to produce better speech. This was demonstrated by my own pilot study, in which besides excellent results, rare developmental disorders were noted. These observations required us to abandon the method. 4. In case of unilateral clefts, lip surgery should be associated with primary rhinoplasty, according to Millard’s, Anderl’s or Salyer’s methods (43-45). Delicate repositioning of the anterior portion of the cartilagineous septum is purposeful and safe (fig. 1). 5. Despite the highly traumatic character, associated amongst others with compromised blood supply to the maxilla and wound healing per secundam intentionem, operations on the palate by means of mucoperiosteal flaps (4649) usually produce good outcome of treatment,


Własne doświadczenia w leczeniu rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

A

B

767

C

Ryc. 1. Jednostronny rozszczep wargi przed (A) i czwartego dnia po operacji (B) oraz po upływie 8 lat (C) Fig. 1. Unilateral cleft lip before (A), 4 days after surgery (B) and 8 years later (C)

bez rozległych cięć zwalniających i urazowego przemieszczania ścięgien napinaczy podniebienia. Ogranicza to co prawda skuteczność wydłużania podniebienia, ale jak się wydaje jakość mowy zależy w większym stopniu od prawidłowego zespolenia i funkcjonowania mięśni (46, 47, 48). 6. Wykonywana po ukończeniu drugiego roku życia palatoplastyka z użyciem wydłużonego płata z lemiesza i plastyki wg Perki (18, 19) stanowi korzystną alternatywę dla operacji sposobem Veau, Kilnera i Wardilla (47, 48, 49) oraz dla operacji podniebienia bez odwarstwiania płatów śluzówkowo-okostnowych polegających zwłaszcza na dwuetapowym operowaniu (33-37, 39), oraz na odmiennej sekwencji leczenia wg Maleka i Psaume’a (36, 53, 54) (ryc. 2). 7. Dwuetapowe operowanie podniebienia według koncepcji Slaughtera i Pruzansky’ego (38) jakkolwiek zmniejsza zagrożenie dla wzrostu szczęki (37) utrudnia niestety uzyskanie dobrej mowy (55). Dlatego też operacje tego typu ograniczam do leczenia zaniedbanych rozszczepów obustronnych z dużą protruzją kości przysiecznej i zwężeniem szczęki. Aby uniknąć zablokowania ww. struktur w nieprawidłowym położeniu, zespalam samo podniebienie miękkie stosując jednocześnie plastykę wg Perki i ewentualnie płat z lemiesza (18, 56, 57). 8. W bardzo szerokich rozszczepach podniebienia pożądane jest użycie dodatkowego materiału na granicy podniebienia twardego i miękkiego. Preferowane są płaty wg Bozoli i

provided they are undertaken with delicacy, avoiding extensive relaxing incisions and hamulus fractures. This does limit the efficacy of palate elongation, but the quality of speech seems to depend more on correct anastomosis and muscle functioning (46, 47, 48). 6. Palatoplasty with the use of an extended vomer flap (EVF) performed at the age of two years (18, 19) is an advisable alternative to Veau, Kilner and Wardill methods (47, 48, 49), or cleft palate repair based on different Malek’s sequence (36, 53, 54) (fig. 2). 7. The two-stage palate operation, according to Slaughter’s and Pruzansky’s concept (33-39), although diminishing the hazards of maxillary growth (37), often cause problems in achieving normal speech (55). Thus, I restricted this method of treatment to neglected bilateral clefts with a significant protrusion of the premaxilla and narrowing of the maxilla. Thus, in order to avoid fixation of the above- mentioned structures at an abnormal localization, I close the soft palate using a vomer flap and V-Y plasty, according to Perko’s method (18, 56, 57). 8. In case of extremely extensive palate clefts it is advisable to use additional material on the border of the hard and soft palate. Flaps proposed by Bozola (58) or extended vomer flaps with possible mucosal grafts from the nasal side are preferred. Primary pharyngofixation may be taken into consideration as the last resort. Fulfilling its role the pedicle of the flap is sectioned after 6-12 months, in order not to obstruct the growth of the maxilla.


768

K. Kobus

A

C

B

D

Ryc. 2. Przykład operacji wargi w wieku 6 mies. oraz operacji podniebienia z użyciem płata z lemiesza w wieku 2 lat. Wygląd pacjenta przed operacją (A) i po upływie 6 lat (B). Schemat operacji podniebienia (C) oraz wynik operacji podniebienia po upływie 18 lat (D). Zwraca uwagę odmienny kolor płata z lemiesza Fig. 2. Example of lip repair followed by palatoplasty with the use of EVF at the age of 2 years. Patient appearance before treatment (A) and 6 years later (B). Scheme of palate repair (C) and result of palatoplasty 18 years later (D). Note pink colour of the vomerine tissue

wsp. (58) oraz wydłużone płaty z lemiesza z ewentualnym przeszczepem błony śluzowej od strony nosowej. W ostateczności może wchodzić w rachubę pierwotna faryngofiksacja. Po spełnieniu swej roli, szypułę płata odcinam po 6-12 mies., aby nie hamować wzrostu szczęki. 9. W całkowitych rozszczepach obustronnych niezbędne jest przedoperacyjne leczenie ortodontyczne. Ponieważ pomimo sporadycznych, pozytywnych ocen metoda Lathama i Miliarda (40, 59) może być jednak szkodliwa, najkorzystniejszy i najskuteczniejszy wydaje się sposób Cuttinga i wsp. (60) umożliwiający jednoczasowe wydłużanie przegrody miękkiej nosa. Warunkiem sine qua non jest ukierunkowanie rozciągania do przodu oraz częsta kontrola i dostosowywanie aparatu w zależności od postępu leczenia.

9. Complete bilateral clefts require orthopedic treatment, prior to surgery. Despite sporadic positive opinions, Latham-Millard’s method (40, 59) may be harmful. The method proposed by Cutting et al. (60) seems most beneficial and effective, enabling simultaneous elongation of the columella. The rate of success is conditioned by guiding the direction of the stretching forwards, as well as frequent follow-up visits, and adjustment of the device to match the progress of treatment. 10. Simultaneous repair of both sides of the lip (31, 40, 61, 62) should be limited to partial and non-extensive clefts. However, it should be stressed that the anatomical closure of the stumps of the orbicular muscle of the mouth is virtually impossible and, is not conditio sine


Własne doświadczenia w leczeniu rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

10. Jednoczasowe operowanie obu stron wargi (31, 40, 61, 62) ograniczam do częściowych i niezbyt szerokich rozszczepów. Wypada przy tym podkreślić, że anatomiczne zespolenie kikutów mięśnia okrężnego ust jest w zasadzie fikcją i co istotne (choć brzmi to jak herezja), nie jest niezbędne dla normalnego wyglądu i funkcji wargi górnej. 11. W szerokich rozszczepach z dużym niedoborem tkanek bezpieczniejsze jest operowanie dwuczasowe, tymbardziej że skrzyżowane płaty śluzówkowo-mięśniowe z bocznych kikutów uzupełniają niedobór tkanek w dolnej środkowej części wargi. Ukośne przemieszczanie płatów zmniejsza ponadto napięcie w dolnej części wargi i zwiększa jej naturalne wywinięcie. Odmienność trójkąta błony śluzowej w środkowo-górnej części wargi jest w większości przypadków prawie niezauważalna (63, 64) (ryc. 3).

A

C

769

qua non for the normal appearance and functioning of the upper lip. 11. Extensive clefts with a large tissue deficit are best repaired by means of the two-stage operation, the more that crossed mucoperiosteal flaps from the lateral stumps supplement the tissue deficit in the lower central part of the lip. Moreover, oblique displacement of the flaps decreases tension in the lower part of the lip and increases its natural eversion. The color difference in the mucosal triangle in the central-upper part of the lip is scarcely noticeable (63, 64)(fig. 3). 12. Temporary shallowness of the oral vestibule resulting from the two-stage procedure stabilizes the premaxillary bone and prevents luxation, downward and forward movements. Additional fixation may be achieved by sparing, partial closure of the mucoperiosteal flaps (59, 65).

B

D

E

Ryc. 3. Dwuetapowe zszycie wargi z następową operacją podniebienia (EVF) w wieku 2 lat oraz wydłużaniem słupka w wieku przedszkolnym. A – profil pacjentki przed leczeniem, B – stan po zespoleniu wargi po jednej stronie, C, D, E – podniebienie i wygląd pacjentki 19 lat później Fig. 3. Two – staged lip repair, followed by palatoplasty with the use of EVF at the age of 2 years and columella elongation at pre-school age. A – profile view before treatment. B – after one – side lip repair, C, D, E – Palate and patient’s appearance 19 years later


770

K. Kobus

12. Czasowe spłycenie przedsionka jamy ustnej, będące wynikiem dwuetapowego operowania, stabilizuje kość przysieczną i zapobiega tendencji do luksacji, czyli przemieszczania w dół i do przodu. Dodatkową fiksację można osiągnąć przez oszczędne, częściowe połączenie płatów śluzówkowo-okostnowych (59, 65). 13. Z anatomicznego punktu widzenia wydłużanie słupka powinno się odbywać poprzez rotację od boków przyśrodkowo, tak jak w metodach Trotta i Mohana (66) oraz Cuttinga i wsp. (60). Wczesne wyniki pierwotnych operacji sposobem Trotta i Mohana są dobre, ale użycie tkanek z brzeżnych części skrzydeł nosa oraz zniszczenie naturalnego połączenia pomiędzy wargą górną i podstawą przegrody nosa może prowadzić do późniejszego zniekształcenia w postaci krótkiego, płaskiego i zadartego nosa (snub nose). Późniejsza naprawa omawianych deformacji jest bardzo trudna i bywa wręcz niemożliwa. Dlatego korzystniejsze są wczesne (67, 68) lub odroczone korekcje owczego nosa sposobem Buriana, Miliarda lub Cronina (69, 70, 71), które pomimo antyanatomicznego rotowania skrzydeł pozwalają na uzyskiwanie bardzo dobrych wyników leczenia!!! (ryc. 4). 14. Odroczone wydłużanie słupka łączy się ze zwężaniem i modelowaniem rynienki oraz zszyciem lub zbliżeniem kikutów mięśnia okrężnego ust w górnej części wargi, co likwiduje ich uwypuklanie się pod skórą podczas ruchów mimicznych. Ponadto, jeśli zachodzi taka potrzeba likwiduje się jednocześnie tzw. gwiżdżące zniekształcenie (whistling deformity) (68, 72, 73). 15. W rozszczepach całkowitych, pomimo najlepszych nawet pierwotnych wyników, zachodzi zawsze potrzeba mniejszych lub większych operacji korekcyjnych!! Liczba ich i nasilenie są odwrotnie proporcjonalne do nasilenia rozszczepu i umiejętności chirurga. Podobna zasada dotyczy potrzeby leczenia wspomagającego, głównie zaś ortodontycznego i foniatrycznego. 16. Korekcje kształtu i blizn wargi oraz łuku Kupidyna przeprowadzam najczęściej w wieku przedszkolnym, łącząc je z ewentualną poprawą ustawienia podstawy skrzydeł nosa. 17. Rozległe deformacje i zniszczenie części wargi wymagające operacji Abbego (74) zdarzają się na szczęście wyjątkowo. Jeżeli już to w obustronnych rozszczepach stosuje się klasyczne płaty w kształcie litery „V”. Bardziej dyskusyjne są operacje tego typu w rozszczepach

13. Considering the anatomical viewpoint, elongation of the collumella should be performed by medial rotation from the sides, based on Trott and Mohan’s (66) and Cutting et al. methods (60). Early results of primary repair by means of Trott and Mohan’s method are good (66), although the use of tissue from the marginal portions of the alae nasi, as well as destruction of the natural junction between the upper lip and base of the nasal septum may lead towards subsequent deformity in the form of a short, flat and snub nose. Subsequent repair of the above described deformities is extremely difficult, not to say impossible. Thus, early (67, 68) or delayed repair of the snub nose by means of Burian’s, Millard’s or Cronin’s methods (69, 70, 71), which despite the anti-anatomical rotation of the alae nasi enable excellent results, seem preferable (fig. 4). 14. Delayed elongation of the columella is almost always combined with narrowing and reshaping of the philtrum, as well as suturing or approaching the orbicular muscle stumps in the upper part of the lip, which eliminates their bulging below the skin during facial expressions. Moreover, if necessary, the so-called whistling deformity may be eliminated at the same time (68, 72, 73). 15. Complete clefts, despite best-maintained primary results, always have to be corrected to some degree. The number and extent of the corrective procedures are inversely proportional to the severity of the cleft and dexterity of the surgeon. A similar principle is observed in case of adjunctive treatment, mainly orthodontic and phoniatric. 16. Repair of the shape and scars on the lips and Cupid’s bow is usually performed at preschool age and may be accompanied by the correction of the position of the base of alae nasi. 17. Extensive deformities and damage of a significant portion of the lip requiring Abbe’s (74) operation are uncommon. If they do occur, classical W-shaped flaps are used in bilateral clefts. Such operations in case of unilateral clefts are more controversial. Central, shield shaped flaps used by Millard (75) produce additional scars. Thus, lateral, V-shaped flaps are preferable, but they require perfect measuring and fitting into the edge of the deficit. 18. Correction of the nose in case of unilateral clefts requires extensive dissection of both the alae nasi and nasal septum with removal of scar tissue (45, 68, 73, 76). In children this


Własne doświadczenia w leczeniu rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

A

771

B

C

D

E

Ryc. 4. Przykład wczesnego wydłużenia przegrody miękkiej nosa (słupka); A – przed leczeniem, B – wygląd na piąty dzień po zespoleniu wargi po drugiej stronie, z jednoczesnym wydłużeniem słupka, C – schemat operacji, D – profil przed operacją, E – 17 lat później Fig. 4. Example of early columella elongation. A – before treatment, B – 5 days after second stage lip repair with simultaneous elongation, C – scheme of operation, D – profile view before and E – 17 years later


772

K. Kobus

jednostronnych. Stosowanie przez Millarda (75) środkowych płatów w kształcie tarczy wiąże się niestety z dodatkowymi bliznami. Dlatego też lepsze są boczne płaty „V”, z tym że wymagają one idealnego wymierzenia i wpasowania w brzegi ubytku. 18. Korekcja nosa w rozszczepach jednostronnych wymaga rozległego rozpreparowania obu skrzydeł i przegrody nosa, połączonego z wycięciem tkanki bliznowatej (45, 68, 73, 76). U dzieci poprzestaje się na delikatnej podśluzówkowej resekcji i repozycji przegrody chrzęstnej. Jedynie w rozległych zniekształceniach ze znacznym upośledzeniem drożności nosa można rozważać resekcję przedniego odcinka lemiesza, natomiast subtotalne wycięcie i ewentualną osteotomię nosa lepiej odłożyć do 15-16 roku życia. Podparcie resekowanym materiałem podstawy skrzydła po stronie rozszczepu, zszycie odnóg przyśrodkowych i zbliżenie kolanek chrząstek skrzydłowych oraz założenie szwów Delaire’a i rurek lateksowych do przewodów nosowych pozwala zazwyczaj na uzyskanie nieomal idealnej korekcji nosa (ryc. 5). 19. Naprawa zaniedbanych obustronnych zniekształceń porozszczepowych wymaga zazwyczaj jednoczasowej korekcji wielu deformacji, jak np. wydłużania słupka, modelowania prolabium, likwidacji gwiżdżącego zniekształcenia i poprawy kształtu skrzydeł nosa. W niektórych przypadkach mogą również istnieć wskazania do całkowitej plastyki nosa (ryc. 6).

A

B

is limited to delicate submucosal resection and repositioning of the cartilagineous septum. Resection of the anterior portion of the vomer may be considered only in case of extensive deformities with significant nasal obstruction, while subtotal removal and nasal ostetomy should be postponed until 15-16 years of age. Supporting the base of the nostril on the side of the cleft with the resected material, suturing of the medial crura, and alar domes, as well as placing Delaire’s sutures and latex tubes into the nasal ducts usually enable almost perfect repair of the nose (fig. 5). 19. Correction of neglected bilateral postcleft deformities usually requires the simultaneous correction of many disorders, such as short columella, wide asymmetric philtrum, whistling deformity and abnormal nostrils. Moreover, in selected cases, rhinoplasty should also be included, for better appearance (fig. 6). 20. Residual fistulas of the palate should be managed during the early pre-school period. Large defects, especially those localized in the anterior part, immediately behind the alveolar process may have to be repaired by means of tongue flaps. As shown in our material, children usually tolerate this type of surgery exceptionally well, and the chance of a more successful orthodontic widening of the maxilla is another benefit of the procedure (77). 21. Short, cicatrical palate and lack of palatopharyngeal closure are almost classical indi-

C

Ryc. 5. Jednostronny rozszczep wargi i podniebienia przed (A) i 16 lat po zespoleniu wargi oraz operacji podniebienia z użyciem płata z lemiesza (B). Końcowy wynik leczenia po operacji korekcyjnej nosa (C) Fig. 5. ULCP before (A) and 16 years after lip repair followed by palatoplasty with the use of EVF (B). Final appearance after rhinoplasty (C)


Własne doświadczenia w leczeniu rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

A

B

C

D

773

Ryc. 6. Przykład jednoczasowej korekcji wargi i nosa w obustronnym zniekształceniu porozszczepowym. A, B – przed leczeniem. C, D – wynik operacji Fig. 6. Example of simultaneous repair of the lip and nose in the bilateral cleft patient. A, B – before and C, D – after surgery

20. Otwory resztkowe podniebienia powinny być operowane we wczesnym wieku przedszkolnym. W dużych otworach, zlokalizowanych zwłaszcza w przedniej części, tuż za wyrostkiem zębodołowym, mogą zachodzić wskazania do stosowania płatów z języka. Jak wynika z własnego materiału, dzieci znoszą tego typu operacje wyjątkowo dobrze, a dodatkową korzyścią z takiego postępowania jest skuteczniejsze poszerzanie szczęki przez ortodontów (77). 21. Krótkie bliznowate podniebienie i brak zwarcia podniebienno-gardłowego stanowią nieomal klasyczne wskazania do retropozycji i faryngofiksacji. Z uwagi na antyfizjologiczny

cations for repositioning and pharyngofixation. Owing to the non-physiological character of the procedure and inhibition of the maxillary growth by the cicatrized flap (78, 79, 80), I find the following methods most useful: Furlow’s double-opposite Z-plasty (81, 82), Orticochea’s transposition of pharyngopalatine flaps (83), or the grafting of cartilage or other materials onto the posterior pharyngeal wall. The choice of the method depends largely on the opinion of speech therapists. 22. However, despite long- term observations undertaken by Rosenstein et al. (32), early bone grafting onto the maxilla, being a distinct and most probably harmless method, in compari-


774

K. Kobus

charakter operacji i hamowanie wzrostu szczęki przez zbliznowaciały płat (78, 79, 80), za znacznie korzystniejsze uważam operacje sposobem Furlowa (double-opposite Z-plasty) (81, 82), Orticochea (przemieszczanie płatów podniebienno-gardłowych) (83) oraz wszczepianie na tylną ścianę gardła chrząstki lub innych materiałów. Wybór metody zależy głównie od opinii foniatry. 22. Pomimo wieloletnich obserwacji Rosensteina i innych (32) wczesne przeszczepianie kości na szczękę jakkolwiek odmienne i chyba nieszkodliwe w porównaniu z pierwotnymi przeszczepami kości, nie jest jeszcze w pełni udokumentowane i sprawdzone. Dlatego też bezpieczniejsze jest wypełnianie szczelin wyrostka zębodołowego połączone z zamykaniem ewentualnych przetok przedsionkowo-nosowych w wieku 8-11 lat, według metodyki autorów skandynawskich (84, 85). Rodzaj przeszczepów nie ma jak się wydaje większego znaczenia, jakkolwiek kość gąbczasta z talerza biodrowego pozwala na lepsze modelowanie w porównaniu z przeszczepami z kości sklepienia czaszki. 23. Duże i pogłębiające się niedorozwoje środkowej części twarzy mogą wymagać korykotomii i dystrakcji szczęki już około 10-12 roku życia. Dotyczy to zwłaszcza wyodrębnionej ostatnio przez Mullikena i wsp. (86) grupy pacjentów z pierwotnie zaburzonym potencjałem wzrostowym, których wygląd nasuwa skojarzenie z zespołem Bindera. W odróżnieniu od dystrakcji żuchwy, przemieszczanie szczęki za pomocą aparatów zewnętrznych jest niestety bardzo uciążliwe (22, 23). Aparaty wewnętrzne są dla odmiany mniej skuteczne, a utrzymywanie ich jest związane z łagodną wprawdzie, ale nie sprzyjającą gojeniu kości, infekcją. Wreszcie, niezależnie od typu dystraktora pozostaje w rezultacie pewien niedobór tkanki kostnej, który w przyszłości może jednak wymagać przeszczepiania kości lub nawet w przypadku retruzji klasycznej osteotomii szczęki. 24. Operacje ortognatyczne w pełnym znaczeniu tego słowa (73, 76, 87-89) wykonywane są najchętniej dopiero w wieku 18-19 lat (92). W zależności od potrzeby są to najczęściej wysokie osteotomie szczęki typu Le Fort I (ryc. 7), które przy współistnieniu rzeczywistej progeni mogą być połączone z operacjami żuchwy typu Obwegesera-Dal Ponta (95, 96). W przypadkach rzekomej progenii cofanie żuchwy jest błędem i prowadzi do rażącego spłaszczenia

son to primary bone grafting, has not been fully documented and substantiated. Therefore, filling the fissures in the alveolar process with closure of possible vestibulonasal fistulas at the age of 8-11 years, according to the methods proposed by Scandinavian authors (84, 85) seems a much safer procedure. The type of graft does not seem to play a significant role. However, spongy bone from the iliac crest enables better modelling, in comparison to the bones from the cranial vault. 23. Extensive and progressing hypoplasia of the central face may require corticotomy and distraction of the maxilla, as early as 10-12 years of age. This especially concerns patients determined recently by Mulliken et al. (86) with the primarily disturbed growth potential, the appearance of which is suggestive of Binder’s syndrome. In contrast to mandibular distraction, correction of the position of the maxilla by an external device is unfortunately very burdensome (22, 23). On the other hand, internal devices are less effective, being associated with negative consequences, considering bone healing infections. Finally, regardless the type of the distractor, a certain degree of bone tissue deficit remains, which may require augmentation with a bone graft or even, in the case of retrusion, classical maxillary osteotomy in the future. 24. Orthognatic operations in the full meaning of the term (73, 76, 87-94) are best performed at the age of 18-19 years (92). These procedures may include high maxillary osteotomy (LeFort I maxillary advancement) (fig. 7), which in case of coexisting progenia, may be combined with Obwegeser - Dal Pont’s procedure (95, 96). Considering patients with pseudoprogenia, retraction of the mandible is a mistake, since it leads towards striking flattening of the face. Therefore, if maxillary advancement cannot be performed, it is better to have recourse to onlay bone grafts (88, 89). Despite its palliative character this method can both improve the patient’s appearance without risk of velopharyngeal insufficiency (90, 97). 25. Final corrective procedures performed after growth completion should always be preceded by facial bone repair by means of the above-mentioned osteotomy or, in case of less extensive deformities, by means of onlay bone grafting. Most often these include rhinoplasty or the so-called refinement procedures.


Własne doświadczenia w leczeniu rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

A

775

B

Ryc. 7. Profil pacjenta przed (A) i po osteotomii szczęki typu Le Fort I, z następową operacją nosa (B) Fig. 7. Profile view before (A) and after Le Fort I osteotomy followed by rhinoplasty (B)

twarzy!!! Dlatego też wobec niemożności wysunięcia szczęki lepszym rozwiązaniem jest stosowanie aponowanych przeszczepów kości (88, 89). Wprawdzie ma ono paliatywny charakter, ale umożliwia nieraz znaczną poprawę wyglądu i nie przyczynia się do pogorszenia zwarcia podniebienno-gardłowego (90, 97). 25. Ostatnie operacje korekcyjne, wykonywane po ukończeniu wzrostu, powinny być zawsze poprzedzone naprawą kośćca twarzy na drodze ww. osteotomii lub w mniejszych zniekształceniach poprzez stosowanie aponowanych przeszczepów kostnych (onlay bone grafting). Najczęściej są to operacje nosa (rhinoplasty) lub tzw. refinement procedures. Jak z powyższego wynika, poza pojedynczymi oryginalnymi metodami, przedstawione zasady postępowania sprowadzają się w gruncie rzeczy do modyfikacji i komplikacji znanych sposobów leczenia. Czyli w zasadzie nihil novi sub sole. Z konieczności i wobec niepełnych danych nie uwzględniono w nich wielu zasługujących na to idei i metod leczenia. Z drugiej strony, nie jest to również przepis postępowania i prosta recepta na sukces, gdyż ten ostatni zawsze będzie zależał od indywidualnej oceny oraz zaplanowania i przeprowadzenia leczenia, a zwłaszcza doboru metod i jakości leczenia operacyjnego. A że od sukcesu zależy los dziecka z wadą rozszczepową trzeba pamiętać iż zgod-

As presented above, apart from several original methods, management principles are nothing more, than a modification or compilation of well-known methods of treatment. In other words, nihil novi sub sole. Many deserving ideas and methods have not been included, in view of lack of experience or incomplete data. On the other hand, the above is not a management principle and a straightforward recipe for success, as the latter will always depend on the individual assessment, as well as careful planning and execution of treatment, especially concerning the choice of methods and the quality of the surgical procedure. Since the well being of children with clefts depends on the rate of success, we should always remember that, accordingly to the words of Gillies and Millard, „they are so pitiful that the laws of heaven and earth demand we give them the very best within our power” (27).

nie z tym co napisali Gillies i Millard” (27)... są oni tak godni litości, że prawa niebios i ziemi wymagają abyśmy uczynili dla nich wszystko co w naszej mocy”.


776

K. Kobus

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Marrinan EM, LaBrie RA, Mulliken JB: Velopharyngeal function in nonsyndromic cleft palate: relevance of surgical technique, age at repair, and cleft type. Cleft Palate-Craniofac J 1987; 35: 95-100. 2. Berkowitz S: Ethical issues in the case of surgical repair of cleft palate. Cleft Palate Craniofac J 1995; 32: 271-76. 3. Shaw WC, Dahl E, Asher-Mc Dade C i wsp.: A sixcenter international study of treatment outcome in patients with clefts of the lip and palate. Part 5 general discussion and conclusions. Cleft Palate Cranoifac J 1992; 29: 413-18. 4. Ross RB: Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1987; 24: 75-77. 5. Bardach J, Morris H, Olin W i wsp.: Late results of multidisciplinary management of unilateral cleft lip and palate. Ann Plast Surg 1984; 12: 235-42. 6. Coghlan BA, Laitung JKG, Piggott RW: A computer aided method of measuring nasal symmetry in the cleft lip nose. Br J Plast Surg 1993; 46: 13-17. 7. Farkas LG, Bryson W, Klotz: Is photogrammetry of the face reliable? Plast Reconstr Surg 1980; 66: 346-55. 8. Hurwitz DJ, Ashby ER, Llull R i wsp.: Computer – assisted anthropometry for outcome assessment of cleft lip. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 1608-23. 9. Kohout MP, Aljaro LM, Farkas LG i wsp.: Photogrammetric comparison of two metods for synchronous repair of bilateral cleft lip and nasal deformity. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1339-49. 10. Yamada T, Mori Y, Minami K i wsp.: Computer aided three–dimensional analysis of nostril forms: application in normal and operated cleft lip patients. Cranio-Maxillofacial Surg 1999; 27: 345-53. 11. Witt PD, Marsh JL: Advances in assessing outcome of surgical repair of cleft lip and cleft palate. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1907-16. 12. Dalston RM, Warren DW, Dalston ET: Use of nasometry as a diagnostic tool for identifying patients with velopharyngeal impairment. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 184-88. 13. Świdziński P: Przydatność analizy akustycznej w diagnostyce zaburzeń głosu. [Rozprawa] Poznań 1998. 14. Witt PD, D’Antonio LL, Zimmerman GJ i wsp.: Sphincer pharyngoplasty: a preoperative and postoperative analysis of perceptual speech characteristics and endoscopic studies of velopharyngeal function. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 1154-68. 15. Lilja J: Personal contact. Bilbao 2003. 16. Jolleys A: A review of the results of operations of cleft palates with reference to maxillary growth and speech function. Br J Plast Surg 1954; 7: 229. 17. Koberg W, Koblin I: Speech development and maxillary growth in relation to technique and timing of palatoplasty. J Maxillofac Surg 1973; 1: 44-50. 18. Kobus K: Extended vomer flap in the early repair of a cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg 1987; 21: 95-102.

19. Kobus K: W poszukiwaniu skutecznych metod leczenia rozszczepów wargi i podniebienia. Pol Przegl Chir 1997; 12: 1342. 20. Copeland M: The effects of very early palate repair on speech. Br J Plast Surg 1990; 43: 676-82. 21. Rohrich RJ, Love EJ, Byrd HS i wsp.: Optimal timing of cleft palate closure. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 413-21. 22. Polley JW, Figueroa AA: Rigid external distraction: its application in cleft maxillary deformities. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1360-72. 23. Kobus K, Pisulska-Otremba A, Kobus-Zaleśna K: Korykotomia i dystrakcja kości twarzowo-czaszkowych. Pol Przegl Chir 2002; 74(10): 933-40. 24. McCarthy JG, Coccaro JG, Schwartz MD: Velopharyngeal function following maxillary advancement. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 180-89. 25. Witzel MA, Munro IR: Velopharyngeal insufficiency after maxillary advancement. Cleft Palate J 1977; 14: 176-80. 26. Parameters for the evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate or other anomalies. American Cleft Palate – Craniofacial Association Cleft Palate. Craniofac J 1993; 30 (Suppl.1): S1-16. 27. Gillies H, Millard DR: The Principles and Art of Plastic Surgery. Boston, Little, Brown 1957. 28. Bardach J, Morris H, Olin W i wsp.: Late results of multidisciplinary management of unilateral cleft lip and palate. Ann Plast Surg 1984; 12: 235-42. 29. Enemark H, Bolund S, Jorgensen I: Evaluation of unilateral cleft lip and palate treatment: long term results. Cleft Palate J 1990; 27: 354-61. 30. Krauss M, Polaczek T: Late results of the surgical treatment of complete unilateral cleft lip and palate. Soft tissue characteristics. Acta Chirurgiae Plasticae 1993; 35: 1-2. 31. Manchester WM: Integrated cleft lip and palate repair. Plast Reconstr Surg 1970; 45: 207-16. 32. Rosenstein SW, Grasseschi M, Dado DV: A longterm retrospective outcome assessment of facial growth, secondary surgical need and maxillary lateral incisor status in a surgical – orthodontic protocol for complete clefts. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1-13. 33. Blocksma R, Leuz CA, Mellerstig KE: A Conservative program for managing cleft palates without the use of mucoperiosteal flaps. Plast Reconstr Surg 1975; 55: 160-69 . 34. Dingman RO, Argentina LC: The correction of cleft palate with primary veloplasty and delayed repair of the hard palate. Clin Plast Surg 1985; 12: 677-84. 35. Kontos K, Friede H, Cintras H i wsp.: Maxillary development and dental occlusion in patients with unilateral cleft lip and palate after combined velar closure and lip-nose repair at different ages. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 2001; 35: 377-86. 36. Malek R, Psaume J: Nouvelle conception de la chronologie et de la technique chirurgicale du tra-


Własne doświadczenia w leczeniu rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

itement des fentes labio-palatines. Ann Chir Plast Esthet 1983; 28: 238-47. 37. Schweckendiek W: Primary veloplasty: longterm results without maxillary deformity. A twenty-five year report. Cleft Palate J 1978; 15: 268-74. 38. Slaughter W, Pruzansky S: The rationale for velar closure as a primary procedure in the repair of cleft palate defects. Plast Reconstr Surg 1954; 13: 341-57. 39. Lilja J, Friede H, Johanson B: Changing philosophy of surgery of the cleft lip and palate in Göteborg, Sweden. W: Berkowitz S, ed. Cleft Lip and Palate. Perspectives in management. Vol II. San Diego: Singular Publishing Group; 1996: 1655-170. 40. Millard DR Jr, Latham RA: Improved primary surgical and dental treatment of clefts. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 856-71. 41. Bardach J, Roberts DM, Yale R i wsp.: The influence of simultaneous cleft lip and palate repair on facial growth in rabbits. Cleft Palate J 1980; 17: 309-18. 42. Bardach J, Kelly KM, Jakobsen MA: Simultaneous cleft lip and palate repair: an experimental study in beagles. Plast Reconstr Surg 1988; 82: 3139. 43. Millard DR, Jr, Morovic CG: Primary unilateral cleft nose correction: a 10-year follow-up. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1331-38. 44. Anderl H: Simultaneous repair of the lip and nose in the unilateral cleft ( a long term report). W: Jackson I T, Sommerald B C (Eds.), Recent Advances in Plastic Surgery, Vol 3. New York: Churchill Livingstone; 1985. 45. Salyer KE: Early and late treatment of unilateral cleft nasal deformity. Cleft Palate Craniofac J 1992; 29: 556-69. 46. von Langenbeck BRK: Weitere erfahrungen im gebiete der uranoplastik mittelst ablösung der mucösperiostalen gaumenüberzuges. Arch Klin Chir 1864; 5: 7. 47. Veau V: Division Palatine. Masson; Paris: 1931. 48. Kilner TP: Cleft lip and palate repair technique. St. Thomas Hosp Rep 1937; 2:127 49. Wardill WEM: Cleft palate. Br J Surg 1928; 16: 127. 50. Braithwaite F, Maurice DG: The importance of levator palati muscle in cleft palate closure. Br J Plast Surg 1968; 21; 60-62. 51. Kriens OB: Fundamental anatomic findings for an intravelar veloplasty. Cleft Palate J 1970; 7: 27-36. 52. Randall P, Whitaker LA, LaRossa D: The importance of muscle reconstruction in primary and secondary cleft lip repair. Plast Reconstr Surg 1974; 54: 316-23. 53. Ross RB: Growth of the facial skeleton following the Malek repair for unilateral cleft and palate. Cleft Palate J 1995; 32: 194. 54. De Mey A : Personal contact. Bilbao 2003. 55. Witzel MA, Salyer KE, Ross RB: Delayed hard palate closure: the philosophy revisited. Cleft Palate J 1984; 21: 263-69.

777

56. Perko MA: Two – stage closure of cleft palate. J Maxillofac Surg 1979; 7: 76-80. 57. Kobus K: Extended vomer flaps in cleft palate repair: A preliminary report. Plast Reconstr Sur 1984; 73: 895-903. 58. Bozola AR, Gasgzes JA, Carriquiry CE i wsp.: The buccinator musculomucosal flap: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg 1998; 84: 250-57. 59. Latham RA: Orthopedic advancement of the cleft maxillary segment: a preliminary report. Cleft Palate J 1980; 17: 227-33. 60. Cutting C, Grayson B, Brecht L i wsp. Presurgical columellar elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one – stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 630-69. 61. Mulliken JB: Primary repair of bilateral complete cleft lip and nasal deformity. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 181-94. 62. Noordhoff MS: Bilateral cleft lip reconstruction. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 46-54. 63. Kobus K, Wroński J, Wytyczak M i wsp.: Surgical treatment of maxillocraniofacial deformities. Acta Chir Plast 1984; 26: 11-29. 64. Kobus K, Martinek J: Two-staged repair of 134 bilateral clefts by the same surgeon: a comparison of the triangular and modified rotation – advancement methods. W: Pfeifer (Ed.): Craniofacial Abnormalities and Clefts of the Lip, Alvelous and Palate. Thieme, Stuttgart, New York 1991. 65. Lukash FN, Schwartz M, Grauer S i wsp.: Dynamic cleft maxillary orthopedics and periosteoplasty: benfit or detriment? Ann Plast Surg 1998; 40: 321-27. 66. Trott JA, Mohan N: A preliminary report on one stage open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: the Alor Setar experience. Br J Plast Surg 1993; 46: 215-22. 67. Kobus K: Early columella elongation. Ann Plast Surg 1987; 6: 470-79. 68. Kobus K: Cleft lip nose surgery. Scand J Plast Reconstr Surg 1987; 21: 87-94. 69. Burian F: Chirurgia Rostepu Rtu a Patra. Prague. Statni Zdravotnicke Nakladatelstvi 1954. 70. Millard DR: Columellar lengthening by a forked flap. Plast Reconstr Surg 1958; 22: 454. 71. Cronin TD, Upton J: Lengthening of the short columella associated with bilateral cleft lip. Ann Plast Surg 1978: 1: 75-95. 72. Rehrmann A: Construction of the upper lip, collumella and orbicularis oris muscle in bilateral clefts. J Maxillofac Surg 1975; 3: 2-6. 73. Kobus K: Combined correction of secondary cleft lip, nose and maxilla deformities. Mat Med Polona 1978; 10: 131-38. 74. Abbe R: A new plastic operation for the relief of deformity due to double harelip. Plast Reconstr Surg 1968; 42: 481-83. 75. Millard DR. Jr: Cleft craft. Boston Little, Brown Co., 1976.


778

K. Kobus

76. Tessier P, Delbet JP, Pastoriza J i wsp.: Séquelles labials et nasals du bec-de-livére complet, chez l’adolescent. Relations avec les malformations et déformations du maxillaire. Ann Chir Plast 1969; 14: 312-27. 77. Kobus K, Łątkowski I: Leczenie ubytków podniebienia za pomocą płatów z języka. (The treatment of palatal defects with the use of tongue flaps). Czas Stomat 2002; LV, 11; 720-27. 78. Ren YF, Isberg A, Henningsson G: The influence of pharyngeal flap on facial growth. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1994; 28: 63-68. 79. Semb G, Shaw WC: Pharyngeal flap and facial growth. Cleft Palate J 1990; 27: 217-24. 80. Subtelny JD, Pineda Nieto R: A longitudinal study of maxillary growth following pharyngeal - flap surgery. Cleft Palate J 1978; 15: 118-31. 81. Furlow LT Jr: Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 72438. 82. Kirschner RE, Wang P, Jawad AF i wsp.: Cleft palate repair by modified Furlow double opposing Z-plasty: The Children’s Hospital of Philadelphia experience. Plast Reconstr Surg 1999;104: 19982010. 83. Orticochea M: A review of 236 cleft palate patients treated with dynamic muscle sphincter. Plast Reconstr Surg 1983; 71: 180-88. 84. Abyholm FE, Bergland O, Semb G: Secondary bone grafting of alveolar clefts. Scand J Plast Reconstr Surg 1981; 15: 127-40. 85. Kalaaji A, Lilja J, Friede H: Bone grafting at the stage of mixed and permanent dentition in patients with clefts of the lip and primary palate. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 690-95.

Pracę nadesłano: 2.03.2004 r. Adres autora: 57-320 Polanica-Zdrój, ul. Kościelna 1

86. Mulliken JB, Burvin R, Padwa BL: Binderoid complete cleft lip/palate. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1000-10. 87. Obwegeser HL: Surgical Correction of small and retrodisplaced maxillae. Plast and Reconstr Surg 1969; 43: 351-65. 88. Bardach J, Salyer K: Surgical Techniques in Cleft Lip and Palate. Chicago, London: Year Book Medical Publishers, Inc 1987. 89. Jackson IT: Clefts and jaw deformities. Symposium on Reconstruction of Jaw Deformity. St. Louis, C.V Mosby Co.,1978. 90. McCarthy JC, Coccaro PJ, Schwartz MD: Velopharyngeal function following maxillary advancement. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 180. 91. Marsh JL, Galic M: Maxillofacial osteotomies for patients with cleft lip and palate. Chir Plast Surg 1989; 16: 803-14. 92. Freihofer HPMJ: Results of osteotomies of the facial skeleton in adolescence. J Maxillofac Surg 1977; 5: 267. 93. Kobus K, Licznerski A, Stępniewski J: The surgical correction of maxillary hypoplasia and midfacial retrusion. Ann Plast Surg 1980; 4: 37-44. 94. Kobus K, Stępniewski J, Wójcicki P: Operacje kostne w rozszczepach twarzy. Czas Stomat 1994; 47: 655. 95. Owegeser HL: Surgical correction of mandibular prognatism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg 1957; 10: 67. 96. Dal Pont G: L’osteotomia retromolare par la converzione della progenia. Minerva Chir 1959; 14: 1138. 97. Witzel MA, Munro IR: Velopharyngeal insufficiency after maxillary advancement. Cleft Palate J 197, 14: 176-80.

07_2005  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH WYDAWCA ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2005 ••••• TOM 77 ••••• NR 7 FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you