828
K. Taran i wsp.
no. Po wykonaniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej bolesnego guza, rozpoznano łagodną zmianę piersi, ale chorą zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. Operacja przebiegła bez powikłań. Do chwili obecnej nie stwierdzono nawrotu choroby (czas obserwacji 6 lat). BADANIE HISTOPATOLOGICZNE Do oceny przekazano fragment wyciętej zmiany piersi o wymiarach 1,5x1,5x2 cm, barwy kremowo-białej o nieznacznie wzmożonej, w porównaniu z otaczającymi tkankami, konsystencji. Materiał utrwalono w 10% roztworze zobojętnionej formaliny, a następnie wykonano z całości skrawki parafinowe zabarwione hematoksyliną i eozyną. W badaniu mikroskopowym ujawniono bogatokomórkowy naciek zapalny z dominacją limfocytów i komórek plazmatycznych wokół elementów gruczołowych piersi. Stwierdzono obecność licznych, częściowo zlewających się ze sobą ziarniniaków o regularnej budowie: centralnie położone komórki nabłonkowate otoczone były przez limfocyty i plazmocyty. Pośród komórek nabłonkowatych ujawniono nieliczne wielojądrowe komórki typu Langhansa. Niektóre ziarniniaki uległy martwicy rozpływnej i w takich miejscach obserwowano granulocyty obojętnochłonne. Barwienia wybiórcze na obecność bakterii tlenowych, beztlenowych, kwasoopornych i grzybów dały wynik ujemny. OMÓWIENIE Wzrastająca w ostatnich latach częstość rozpoznań ZZZP może być wynikiem udoskonalenia diagnostyki zmian w piersi, zwłaszcza szerokiego wykorzystania nowoczesnych metod: biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, ultrasonografii i rezonansu magnetycznego. Znaczna część ZZZP jest jednak nadal błędnie rozpoznawana klinicznie (w 50% przypadków) jako rak piersi ze względu na podobieństwo objawów obu tych zmian (5). Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi występuje u kobiet z różnych grup etnicznych. Pojawia się w wieku rozrodczym (17-42 lata, śr. 32 lata), najczęściej przed upływem pięciu lat od ostatniego porodu (0,2-15 lat, śr. 3,8 roku). Opisano jednak schorzenie to u 83-letniej kobiety oraz u kobiety, która nigdy nie była w ciąży (6). W większości przypadków chore przyjmowały wcześniej doustne środki anty-
koncepcyjne i negowały przebyty uraz piersi. Nie stwierdzono zależności pomiędzy liczbą porodów a pojawieniem się tego typu zapalenia . Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi może być związane także z hiperprolaktynemią: guzem przysadki wydzielającym prolaktynę, zespołem Chairiego-Frommela lub wynikiem przyjmowania fenotiazyny. (7). Czasem współistnieje z rumieniem guzowatym i zmianami stawów (arthralgia, monoarthritis, oligoarthritis) (8). Bóle stawów mogą utrzymywać się także po ustąpieniu objawów ZZZP. Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi jest zwykle jednostronną zmianą, występującą z jednakową częstością w obu piersich, taką samą we wszystkich kwadrantach jak i w obrębie brodawki sutkowej. Wyjątkowe obustronne zarówno jednoczasowe, jak i różnoczasowe występowanie tego zapalenia opisano dotychczas tylko w trzech przypadkach. Objawy kliniczne ZZZP narastają od kilkunastu godzin do kilku miesięcy. Zwykle pojawia się tkliwy lub bolesny, twardy guz o średnicy od 0,5 do 10 cm. Zmiany skórne nad guzem obserwuje się często jako zaczerwienienie, przebarwienie, obrzmienie lub objaw „skórki pomarańczowej”. Tym objawom mogą później towarzyszyć: wciągnięcie brodawki piersi, przetoki, zmiany zapalne mięśni piersiowych lub powiększenie pachowych węzłów chłonnych (9). Wyciek z brodawki piersiowej nie jest obecnie uznawany za zmianę towarzyszącą ZZZP, chociaż opisano go w jednym przypadku (6). W przebiegu ZZZP odnotowano następujące nieswoiste objawy ogólne: gorączkę, poty nocne i utratę masy ciała, a z odchyleń od stanu prawidłowego w badaniach laboratoryjnych: leukocytozę, podwyższenie OB i poliklonalną hipergammaglobulinemię. Przypuszcza się, że przyczyna tego typu zapalenia tkwi w reakcji autoimmunologicznej wobec wydzielającego nabłonka zrazików lub wobec składników mleka. Badania immunohistochemiczne materiału pooperacyjnego z użyciem nabłonkowego antygenu błonowego wykazały niszczenie w toku zapalenia nabłonka zrazików. Zaobserwowano ponadto niespecyficzną ekspresję antygenu rakowo-płodowego (CEA) w tkance objętej zapaleniem (5). Za podłożem autoimmunologicznym przemawiają głównie podobieństwo morfologiczne ZZZP do podostrego ziarniniakowego zapalenia tarczycy (choro-