Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 WRZESIEÑ 2002 • TOM 74 • NR 9

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS TREŒCI Prace oryginalne P. Nyckowski, K. Zieniewicz, J. Pawlak, W. Patkowski, I. Grzelak, T. Wróblewski, P. Remiszewski, R. Paluszkiewicz, A. Alsharabi, A. Skwarek, P. Smoter, K. Dudek, E. Leowska, B. Micha³owicz, C. Kosiñski, A. Paczkowska, R. Gelo, L. P¹czek, M. Andrzejewska, R. Pacho, O. Rowiñski, A. Habior, M. Krawczyk: Ortotopowy przeszczep w¹troby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Ozonek, K. R¹pa³a, M. Milecki: Wartoœæ alogenicznych przeszczepów kostnych w rekonstrukcji koœci w przebiegu obluzowania protezy stawu biodrowego. Komentarz: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Huk, R. Szczêœniewski, A. Koziak, M. Fryczkowski: Porównawcza ocena wartoœci dekortykacji objawowych torbieli nerek metod¹ laparoskopow¹ z dostêpu przezotrzewnowego i pozaotrzewnowego . . . . . . . . . . A. Budzyñski, A. Bobrzyñski, J. Krzywoñ, Z. Biesiada, P. Budzyñski, M. Strza³ka: Technika „vessel first” w technicznie trudnej splenektomii laparoskopowej. Komentarz: J. Dzielicki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Kopañski, A. Hartwich, T. Wojewoda: Przydatnoœæ oznaczeñ wybranych wskaŸników uk³adu krzepniêcia u chorych na raka ¿o³¹dka i jelita grubego. Komentarz: A. Szaw³owski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Szczêsny, H. Krakowiak, S. D¹browiecki, S. Molski, P. Cisowski: Ocena stanu od¿ywienia chorych z mia¿d¿yc¹ têtnic – badania antropometryczne i biochemiczne. Komentarz: K. Karwowska . . . . . . .

759 769 778 789 799 813

Spostrze¿enia kliniczne I. Sudo³-Szopiñska, K. Bielecki, P. Szenk: Endosonografia w diagnostyce guza pozaodbytniczego. Opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Taran, J. Szwalski, S. Sporny: Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi. Komentarz: J. Jaœkiewicz . A. K. Ma³ek, K. Lewandowski, R. Tworus, M. Szostek: Zespó³ cieœni têtnicy podkolanowej u studenta AWF. Komentarz: P. Szyber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

823 827 832

Prace pogl¹dowe W. Rokicki, M. Rokicki: St³uczenie p³uca jako problem diagnostyczno-leczniczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

837

Varia H. Karoñ: Odpowiedzialnoœæ cywilna i ubezpieczeniowa lekarzy chirurgów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

844

Wspomnienie poœmiertne B. £azarkiewicz: Prof. dr hab. Tadeusz Czereda (1919-2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

847

Komunikaty Konferencja nt. „Chirurgiczne leczenie chorób p³uc” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

768 798


CONTENTS Original papers P. Nyckowski, K. Zieniewicz, J. Pawlak, W. Patkowski, I. Grzelak, T. Wróblewski, P. Remiszewski, R. Paluszkiewicz, A. Alsharabi, A. Skwarek, P. Smoter, K. Dudek, E. Leowska, B. Micha³owicz, C. Kosiñski, A. Paczkowska, R. Gelo, L. P¹czek, M. Andrzejewska, R. Pacho, O. Rowiñski, A. Habior, M. Krawczyk: Liver transplantation in patients with hepatic failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Ozonek, K. R¹pa³a, M. Milecki: Value of allogenic bone grafts for bone reconstruction during the course of hip prosthesis loosening. Commentary: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Huk, R. Szczêœniewski, A. Koziak, M. Fryczkowski: Laparoscopic symptomatic renal cyst decortication. Comparative assessment between the transperitoneal and retroperitoneal approach . . . . . . . . . . . . . A. Budzyñski, A. Bobrzyñski, J. Krzywoñ, Z. Biesiada, P. Budzyñski, M. Strza³ka: „Vessel first” technique in a technically difficult laparoscopic splenectomy. Commentary: J. Dzielicki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Kopañski, A. Hartwich, T. Wojewoda: Usefulness of estimating selected coagulation parameters in patients with stomach or large bowel cancer. Commentary: A. Szaw³owski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Szczêsny, H. Krakowiak, S. D¹browiecki, S. Molski, P. Cisowski: Evaluation of nutritional condition of the patients with atherosclerosis – anthropological and biochemical study. Commentary: K. Karwowska . .

759 769 778 789 799 813

Case reports I. Sudo³-Szopiñska, K. Bielecki, P. Szenk: The role of endosonography in case of retrorectal tumors. Case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Taran, J. Szwalski, S. Sporny: Granulomatous lobular mastitis. Commentary: J. Jaœkiewicz . . . . . . . A. K. Ma³ek, K. Lewandowski, R. Tworus, M. Szostek: Popliteal artery entrapment syndrome – case report. Commentary: P. Szyber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

823 827 832

Review papers W. Rokicki, M. Rokicki: Diagnostic and therapeutic problems of lung contusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

837

Obituary B. £azarkiewicz: Prof. dr hab. Tadeusz Czereda (1919-2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

847


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 759–768

P R A C E

O R Y G I N A L N E

ORTOTOPOWY PRZESZCZEP WĄTROBY* LIVER TRANSPLANTATION IN PATIENTS WITH HEPATIC FAILURE

PAWEŁ NYCKOWSKI1, KRZYSZTOF ZIENIEWICZ1, JACEK PAWLAK1, WALDEMAR PATKOWSKI1, IRENEUSZ GRZELAK1, TADEUSZ WRÓBLEWSKI1, PIOTR REMISZEWSKI1, RAFAŁ PALUSZKIEWICZ1, ABDULSALAM ALSHARABI1, ANNA SKWAREK1, PIOTR SMOTER1, KRZYSZTOF DUDEK1, ELŻBIETA LEOWSKA1, BOGDAN MICHAŁOWICZ1, CEZARY KOSIŃSKI3, AGATA PACZKOWSKA3, REMIGIUSZ GELO3, LESZEK PĄCZEK2, MAŁGORZTA ANDRZEJEWSKA4, RYSZARD PACHO4, OLGIERD ROWIŃSKI4, ANDRZEJ HABIOR5, MAREK KRAWCZYK1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie1 (Department and Clinic of General Surgery and Liver Diseases, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk Z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Immunoterapii AM w Warszawie2 (Department of Internal Medicine and Immunotherapy, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. L. Pączek Z II Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie3 (2nd Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. A. Kański Z II Zakładu Rentgenodiagnostyki AM w Warszawie4 (2nd Department of Radiology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. B. Pruszyński Z Kliniki Gastroenterologii CMKP w Warszawie5 (Department of Gastroenterology, Centre of Medical Postgraduate Education in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. E. Butruk

Celem pracy była analiza wczesnych i odległych wyników przeszczepiania wątroby u 88 chorych poddanych transplantacji w latach 1989-2001. Materiał i metodyka. W latach 1989-2001 (do końca czerwca 2001 r.) wykonano 95 przeszczepień wątroby u 88 chorych. U 7 (7,9%) chorych wykonano retransplantacje, w 5 (5,6%) przypadkach do przeszczepienia kwalifikowano chorych z ostrą niewydolnością wątroby o piorunującym przebiegu. W omawianej grupie było 37 mężczyzn i 51 kobiet w średnim wieku odpowiednio 37,3 i 39,4 lat. Najczęstszym wskazaniem były pierwotne choroby cholestatyczne (28 chorych – 31,8%), następnie marskość pozapalna (22-25%) i poalkoholowa (15-17,4%). Wyniki. Wśród 83 chorych operowanych planowo w stanie dobrym wypisano 66 (79,5%). W ciągu 30 dni po operacji zmarło 17 (20,4%) chorych. Spośród chorych operowanych doraźnie troje (60%) zmarło w ciągu pierwszego miesiąca po operacji, u 2 (40%) chorych uzyskano dobry wynik. U jednej z tych chorych w trybie doraźnym przeszczepiono część wątroby pobraną od żywego, spokrewnionego dawcy (ojca). Przeżycie roczne dla chorych operowanych planowo wynosi 86,6%, przeżycie 3-letnie 67,5%. Najdłuższy okres obserwacji wynosi obecnie ponad 6 lat. Wnioski. W grupie chorych po przeszczepieniu wątroby powikłania chirurgiczne, infekcje, zaburzenia w układzie krzepnięcia spotykane są stosunkowo często. Tylko wczesna interwencja chirurgiczna lub

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


760

P. Nyckowski i wsp.

zastosowanie metod endoskopii zabiegowej i radiologii interwencyjnej może mieć wpływ na poprawę odległych wyników leczenia. Monitorowanie leczenia immunosupresyjnego i zapobieganie jego powikłaniom, obserwacja w kierunku reinfekcji wirusami hepatotropowymi oraz obserwacja w kierunku nawrotu choroby podstawowej w przeszczepionym narządzie mają istotny wpływ na optymalizację wyników przeszczepiania wątroby wyrażonych odległymi przeżyciami chorych. Słowa kluczowe: przeszczep wątroby, powikłania pooperacyjne Aim of the study was to analyse early and late results following liver transplantation, performed on 88 patients between1989 and 2001. Material and methods. During the period between 1989 and 2001, we performed 95 liver transplantations in 88 patients. Seven patients (7.9%) were subject to retransplantation. In five cases (5.6%) transplantation was performed due to fulminant hepatic insufficiency. The study group comprised 37 male and 51 female patients. The mean patient age in these subgroups was 37.3 and 39.4 years, respectively. The most common indications towards transplantation, included primary cholestatic diseases (28 cases – 31.8%), post-inflammatory cirrhosis (22-25%) and alcoholic cirrhosis (15-17.4%). Results. In the subgroup of 83 patients subject to elective transplantations, 66 (79.5%) were discharged from the hospital in good general condition. 17 patients (20.4%) died during the first 30 postoperative days. Amongst patients subject to emergency transplantations, three patients (60%) died during the first postoperative month, while two (40%) were discharged from the hospital in good general condition. The one-year survival rate following elective surgery amounted to 86.6%, while the 3-year survival67.5%. The longest follow-up exceeded 6 years. Conclusions. Surgical complications, infections and hemostasis disorders appear quite frequently in patients after liver transplantation. The only way to prevent long- term complications is early surgical, endoscopic or radiological intervention. Immunosuppression monitoring, prevention of its side effects, diagnostics of viral hepatotropic infections and recurrence of primary liver diseases are required to improve long -term survival in these patients. Key words: liver transplantation, postoperative complications

Przeszczepianie wątroby stało się uznaną metodą leczenia chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem miąższu wątroby i objawami niewydolności narządu. Transplantacja wątroby jest również jedynym, potencjalnie przyczynowym sposobem leczenia tych chorych. Poza udoskonaleniem techniki chirurgicznej przyczynił się do tego postęp w dziedzinach immunosupresji, pobierania i przechowywania narządów i anestezjologii. Czynniki te sprawiły, że odsetek powikłań i śmiertelność po przeszczepieniu wątroby systematycznie spadają. Postęp w dziedzinie interwencyjnej radiologii umożliwia leczenie niektórych z tych powikłań bez konieczności powtórnej operacji, co pozwala na wydłużenie okresu dobrej czynności przeszczepionego narządu i wpływa na zmniejszenie liczby wskazań, zwłaszcza pilnych, do retransplantacji (1). Celem pracy była analiza wczesnych i odległych wyników przeszczepiania wątroby u 88 chorych poddanych transplantacji w latach 1989-2001. Osiągnięte wyniki oceniono w aspekcie wskazań do transplantacji i zaawansowania objawów niewydolności wątroby przed wykonaniem przeszczepienia. Dokonano również analizy wczesnych zgonów obserwowa-

Liver transplantation became a well-established method of treatment in case of irreversible liver damage and hepatic insufficiency symptoms. Furthermore, in such patients liver transplantation is potentially the only causative modality of management. Factors that contributed to the popularization of this method, included improvement of surgical and anesthesiological methods, advance in immunosuppressive treatment, organ harvesting and preservation. These factors led towards systematic reduction in both, postoperative complications and mortality, associated with liver transplantation. The development of interventional radiology enabled to treat selected posttransplant complications, avoiding reoperation, thus reducing the risk of retransplantation, especially in emergency cases (1). The aim of this study was to assess early and distant results following liver transplantations in 88 patients, operated between 1989 and 2001. We analysed indications towards transplantation and extent of pre-operative liver insufficiency. Early postoperative mortality, as well as transplantation in patients with fulminant hepatic failure were subject to critical evaluation.


Ortotopowy przeszczep wątroby

nych w okresie pooperacyjnym. Krytycznej analizie poddano wyniki przeszczepiania wątroby u chorych z ostrą niewydolnością narządu o piorunującym przebiegu. MATERIAŁ I METODYKA U 83 chorych (94,3%) wskazaniem do przeszczepienia wątroby było schorzenie przewlekłe. 50 (60,2%) chorych z tej grupy w momencie wykonania przeszczepu wątroby miało objawy niewydolności narządu, na podstawie których zostali oni zakwalifikowani do grupy B wg Childa. 33 (39,8%) chorych miało zaawansowane objawy niewydolności wątroby i znajdowało się w grupie C wg Childa. Czterech chorych z ostatniej grupy (12,1%) operowano w stanie śpiączki z powodu bardzo znacznej dekompensacji czynności wątroby w przebiegu przewlekłego schorzenia. W 5 (5,7%) przypadkach wskazanie do przeszczepienia wątroby stanowiła ostra niewydolność narządu o piorunującym przebiegu (hepatitis fulminans). W zdecydowanej większości przypadków (84 przeszczepy - 88,4%) wykonano klasyczne, ortotopowe przeszczepienie wątroby z wycięciem zawątrobowego fragmentu żyły głównej dolnej biorcy i zastosowaniem czasowego, pozaustrojowego pomostowania żylnego. Kaniule biopompy zakładano do żyły udowej lewej i prawej żyły pachowej oraz do żyły wrotnej. W przypadkach istnienia bardzo rozwiniętego krążenia obocznego w jamie brzusznej układ wrotny kaniulowano przez żyłę krezkową dolną, przed przystąpieniem do uwalniania wątroby i preparowania elementów więzadła wątrobowodwunastniczego. W pozostałych 11 (11,57%) zabiegach wykonano przeszczep wątroby z zachowaniem zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej biorcy. W tych przypadkach nie wykonywano pozaustrojowego pomostowania żylnego. W tej grupie chorych zespolenie żyły głównej przeszczepianego narządu z żyłą główną dolną biorcy w 8 przypadkach wykonano „bok do boku”, u pozostałych 3 chorych górny koniec żyły głównej przeszczepianej wątroby był zespalany z przednią ścianą żyły głównej dolnej biorcy narządu, na wysokości ujścia żył wątrobowych. Podczas 77 z 95 (81,05%) wykonanych przeszczepień i retransplantacji przeszczepiony narząd miał typowe unaczynienie tętnicze. W 18 (18,9%) przypadkach konieczne było wyko-

761

MATERIAL AND METHODS In 83 patients (94.3%) liver transplantations were performed due to chronic conditions. Fifty patients (60.2%) presented hepatic failure symptoms at the time of surgery, classified as Child B stage. Thirty-three patients (39.8%) with advanced hepatic failure were classified as Child C stage. Four patients from the latter group (12.1%) were comatose at the time of surgery, due to marked liver decompensation during the course of the chronic disease. In 5 cases (5.7%) the indication towards transplantation was fulminant hepatitis. In the majority of cases (84 procedures – 88.4%), classic orthotopic liver transplantations were undertaken, with retrohepatic fragment resection of the recipient’s inferior vena cava, and formation of temporary, extracorporeal venous circulation. Pump cannulas were inserted into the left and right femoral veins, as well as axillary and portal veins. In cases with coexisting marked portal hypertension, prior to the separation of the liver and dissection of the hepato-duodenal ligament the portal system was cannulated by means of the inferior mesenteric vein. In the remaining 11 (11.57%) liver transplantations the retroperitoneal segment of the recipient’s inferior vena cava was preserved and extracorporeal venous circulation was not applied. In 8 cases the vena cava of the graft was anastomosed side-to-side with the recipient’s vena cava inferior. In 3 cases the upper end of the vena cava of the graft was anastomosed to the anterior wall of the recipient’s inferior vena cava at the level of hepatic veins (ostium). In case of 77 out of 95 performed transplantations and retransplantations (81.05%), the donor liver had typical arterial vascularization. In 18 cases (18.9%), due to atypical arterial graft anatomy vascular reconstruction, prior to implantation was required. Seven patients (7.9%), required liver retransplantation. In four of these cases (57.1%), due to hepatic artery occlusion an emergency retransplantation was performed. In 3 patients with extrahepatic biliary pathology or cholestasis, retransplantation was performed on elective basis. Early hepatic artery thrombosis was an indication for retransplantation in the first case, and in the second- intrahepatic bile duct necrosis of the transplanted liver (probably of vascular etiology). In two other patients,


762

P. Nyckowski i wsp.

nywanie rekonstrukcji naczyniowych z powodu występowania nietypowego unaczynienia tętniczego przygotowywanego do przeszczepienia narządu. U 7 (7,9%) chorych doszło do retransplantacji wątroby. W tym w 4 (57,1%) przypadkach wskazania do retransplantacji były związane z niedrożnością tętnicy wątrobowej i zostały określone jako pilne. U 3 chorych z patologią dotyczącą drzewa żółciowego lub problemem cholestazy do ponownego przeszczepienia doszło w trybie planowym. W pierwszym przypadku wskazaniem do retransplantacji była wczesna zakrzepica tętnicy wątrobowej, w drugim martwica (najprawdopodobniej naczyniopochodna) wewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego przeszczepionego narządu. U kolejnych 2 chorych do utraty przeszczepionego narządu doszło w wyniku szybko narastającej cholestazy wątrobowej niejasnego pochodzenia. Trzy ostatnie przypadki retransplantacji dotyczyły chorych z wczesną zakrzepicą tętnicy wątrobowej. We wszystkich przypadkach retransplantacji wątroby wszczepienie nowego narządu wykonywano według klasycznej techniki ortotopowej, z zastosowaniem czasowego, pozaustrojowego pomostowania żylno-żylnego. U 5 (5,7%) chorych przeszczep wątroby wykonano ze wskazań superpilnych, a wskazaniem była niewydolność wątroby o przebiegu piorunującym. U 2 chorych czynnikiem etiologicznym ostrej martwicy wątroby była infekcja wirusem hepatitis B, w jednym przypadku choroba Wilsona, u 2 chorych czynnika etiologicznego nie ustalono. U jednej z tych chorych przeszczepiono część wątroby (prawa połowa segmenty 5, 6, 7, 8) pobraną w trybie doraźnym od żywego spokrewnionego dawcy. Szczegółowe zestawienie wskazań do przeszczepienia wątroby przedstawia tab. 1. WYNIKI W grupie chorych operowanych planowo średni okres oczekiwania na przeszczep wynosił ok. 4 miesięcy. Spośród 83 operowanych planowo chorych w stanie dobrym z kliniki wypisano 66 (79,5%) osób. W okresie szpitalnym zmarło 17 (20,4%) chorych. Przyczyna zgonu w okresie szpitalnym związana była najczęściej z powikłaniami chirurgicznymi zabiegu (wstrząs hipowolemiczny z następową koagulopatią). W analizowanej grupie 17 chorych sytuacja taka miała miejsce w 8 (47,05%) przy-

loss of the transplanted liver was caused by rapid progressing intrahepatic cholestasis of unknown origin. The remaining three cases comprised patients with early hepatic artery thrombosis. Liver retransplantations were performed in all cases, according to the classical orthotopic technique, with temporary extracorporeal venous circulation. In 5 (5.7%) patients liver transplantation was performed due to emergency indications, such as fulminant hepatic failure. The etiology of acute liver necrosis resulted from hepatitis B infections in 2 patients and Wilson’s disease in 1. In remaining two patients the etiological factor was not established. In one of these patients partial liver transplantation (segments: 5, 6, 7 and 8) from a living related donor was performed. Detailed indications for liver transplantation are presented in the tab. 1. RESULTS In the group of patients subject to elective transplantation, the mean awaiting period for a donor organ amounted to nearly 4 months. 66 out of 83 patients who underwent elective transplantation (79.5%) were discharged from the unit in good general condition. 17 patients (20.4%) died during the postoperative period. Hospital mortality was most frequently associated with surgical postoperative complications (hypovolemic shock with consequent coagulopathy). In the analyzed group of 17 patients, such situations occurred in 8 cases (47.05%). In remaining patients, mortality was attributed to infection (3 cases – 17.6%), acute intractable graft rejection (3 cases – 17.6%), or cardiovascular complications (3 cases – 17.6%). After exclusion of hospital mortality, the one-year survival rate in patients who underwent elective transplantation amounted to 86.6%. Two patients died during the first postoperative year due to upper gastrointestinal hemorrhage. Deaths were caused by incorrect treatment of hypovolemic shock resulting from acute hemorrhage far away from the transplantation unit. The other two patients died of septic complications associated with immunosuppressive treatment. The three-year survival rate (after exclusion of early postoperative mortality) amounted to 67.5%. One female patient operated due to primary sclerosing cholangitis died one year


763

Ortotopowy przeszczep wątroby Tabela 1. Wskazania do przeszczepienia wątroby Table 1. Indications for liver transplantation

Wskazanie do przeszczepienia wątroby / Indications for liver transplantation Pierwotne choroby cholestatyczne (pierwotna marskość żółciowa i pierwotne twardniejące zapalenie przewodów żółciowych) / primary cholestatic diseases (primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis) Marskość pozapalna (po hepatitis B i hepatitis C) / post-inflammatory cirrhosis (after hepatitis B and hepatitis C) Marskość poalkoholowa / alcoholic cirrhosis Marskość autoimmunologiczna / autoimmune cirrhosis Choroba Wilsona / Wilson’s disease Marskość o nieustalonej etiologii / cirrhosis of unclear etiology Wtórna żółciowa marskość wątroby / secondary biliary cirrhosis Zespół Budda-Chiariego / Budd-Chiari syndrome Ostra niewydolność wątroby o przebiegu piorunującym / acute hepatic failure with fulminant course Razem chorych po przeszczepie / total number of primary transplantations Retransplantacje / retransplantations Łącznie przeszczepień wątroby / total number of transplantations

padkach. U pozostałych chorych do zgonu dochodziło z przyczyn związanych z zakażeniem (3 przypadki – 17,6%), ostrym odrzucaniem opornym na leczenie (3 przypadki – 17,6%) lub powikłaniami ze strony układu krążenia (3 przypadki – 17,6%). Po wyłączeniu zgonów szpitalnych wskaźnik rocznego przeżycia dla chorych operowanych planowo wyniósł 86,6%. W ciągu pierwszego roku po przeszczepieniu dwóch chorych zmarło z powodu krwotoku z owrzodzeń w górnym odcinku przewodu pokarmowego. O ich zgonie przesądziły błędy w zaplanowaniu leczenia wstrząsu hipowolemicznego powstałego w wyniku nagłego krwotoku, który wystąpił w czasie pobytu chorego po przeszczepie w domu, w miejscu odległym od ośrodka transplantacyjnego. U dwóch dalszych chorych do zgonu doszło w wyniku powikłań septycznych związanych z leczeniem immunosupresyjnym. Wskaźnik przeżycia 3-letniego po wyłączeniu zgonów pooperacyjnych wynosi obecnie 67,5%. Po upływie roku od przeszczepienia odnotowano zgon u chorej po przeszczepie z powodu pierwotnego, twardniejącego zapalenia przewodów żółciowych. Przyczyną zgonu chorej był rak obwodowego kikuta dróg żółciowych, w przebiegu którego doszło do szybkiego rozsiewu procesu nowotworowego w jamie brzusznej po leczeniu immunosupresyjnym. U 2 chorych poddanych transplantacji wątroby z powodu cholangitis sclerosans doszło po 18 i 24 miesiącach do nawrotu choroby podstawowej w przeszczepionym narządzie. W 4

Liczba przypadków / Number of cases (%) 28 (31,8%)

22 (25,0%) 14 (15,8%) 5 (5,7%) 5 (5,7%) 4 (4,5%) 2 (2,3%) 3 (3,4%) 5 (5,7%) 88 (100%) 7 (7,9%) 95 (100%)

after surgery because of rapid peritoneal tumor infiltration from the peripheral bile duct stump. In 2 patients qualified for liver transplantations due to sclerosing cholangitis, the primary disease recurred in the graft 18 and 24 months after surgery, respectively. In 4 patients, we observed hepatotropic viral reinfections during the distant postoperative period. Amongst 5 patients subject to emergency transplantation due to fulminant liver necrosis, good results were obtained in 2 cases (40%). These females were operated for acute hepatic failure of unclear etiology. Amongst the remaining 3 patients, the first one died following transplantation due to generalized coagulopathy. In two other patients mortality occurred several weeks after transplantation due to irreversible damage of the central nervous system. The liver function in these patients appeared to be normal. Liver retransplantation was necessary in 7 patients. In 3 of them, one operated due to extra- and intrahepatic bile duct necrosis and the other two due to intrahepatic cholestasis of unclear etiology, early and distant postoperative results are very good. In the remaining 4 patients, retransplantation was performed due to hepatic artery thrombosis. In the first case, the immediate outcome was satisfactory. However, 10 weeks after surgery the patient developed septic complications associated with the presence of an intrahepatic abscess. The patient died 3 months after retransplantation


764

P. Nyckowski i wsp.

przypadkach w odległym okresie po przeszczepieniu doszło do reinfekcji wirusami hepatotropowymi. W grupie 5 chorych operowanych doraźnie z powodu ostrej martwicy wątroby o przebiegu piorunującym dobry wynik odnotowno w 2 przypadkach (40%). Chore te były operowane z powodu ostrej niewydolności wątroby o niejasnym czynniku etiologicznym. Spośród pozostałych 3 chorych pierwsza zmarła po operacji przeszczepienia z powodu uogólnionej skazy krwotocznej. Dwoje chorych zmarło kilka tygodni po transplantacjach z powodu nieodwracalnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Przeszczepione u tych chorych narządy funkcjonowały prawidłowo. U 7 chorych doszło do retransplantacji wątroby. U 3 chorych (chorej operowanej z powodu martwicy zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz u 2 chorych poddanych retransplantacji z powodu wewnątrzwątrobowej cholestazy niejasnego pochodzenia) wczesne i odległe wyniki powtórnego przeszczepienia są bardzo dobre. U kolejnych 4 chorych powtórny przeszczep wykonano z powodu zakrzepicy tętnicy wątrobowej. W pierwszym przypadku wynik bezpośredni był dobry, niestety, po upływie około 10 tyg. od operacji doszło do powikłań septycznych związanych z obecnością ropnia podwątrobowego. Chora zmarła po relaparotomii wykonanej z tego powodu, łącznie 3 miesiące po retransplanatacji. W drugim przypadku retransplantacji z powodu zakrzepicy tętnicy wątrobowej do zgonu doszło kilka dni po reoperacji, z powodu powikłań septycznych. Dwie ostatnie retransplantacje wykonane z powodu zakrzepicy tętnicy wątobowej zakończyły się pomyślnie. Zakrzepica tętnicy wątrobowej wystąpiła w 5 przypadkach na 95 przeszczepień, łącznie z retransplantacjami (5,2%). Dwukrotnie podjęto próbę rewaskularyzacji tętniczej metodą radiologii interwencyjnej. W jednym przypadku zabieg zakończył się powodzeniem, wynik odległy u tego chorego jest dobry. W drugim przypadku próba udrożnienia tętnicy pod kontrolą radiologiczną, połączona z podaniem rekombinowanego aktywatora plazminogenu, zakończyła się niepowodzeniem i chorą poddano retransplantacji. U jednego chorego doszło do późnej zakrzepicy lewej gałęzi tętnicy wątrobowej. Po dość burzliwym początkowo przebiegu klinicznym (gorączka, dreszcze, bóle, pogorszenie czynności wątroby), stan chorego

due to relaparotomy. In the second case, the patient died of septic complications a few days after retransplantation performed due to hepatic artery thrombosis. The other two retransplantations due to hepatic artery thrombosis proved successful. Hepatic artery thrombosis developed in 5 out of 95 performed procedures, including retransplantations (5.2%). Arterial revascularization by means of interventional radiology was attempted twice. In one case the procedure proved successful, distant results being satisfactory. In the other case, a radiological intervention to restore arterial flow combined with the administration of a recombinant plasminogen activator failed and the patient had to undergo retransplantation. One patient developed late thrombosis of the left hepatic artery. After a considerably severe initial clinical course (fever, chills, pain, liver function impairment) the patient’s condition stabilized and diagnostic imaging revealed gradual atrophy of left lateral graft segments (segments 2 and 3). Apparently, most common postoperative complications were attributed to bile ducts. They were observed in 22 transplanted patients (25%). In one case retransplantation was required, in 4 - relaparotomy due to ineffective drainage of an external biliary fistula. Stenosis of biliary duct anastomoses was observed in 9 cases (10.2%), including 7 patients with end-to-end choledocho-choledochostomy, and two with choledocho-enterostomy (Roux-Y). Loop endoscopic treatment of biliary stenosis proved effective in 6 patients, in 3 cases, reoperation was necessary. In 3 (3.1%) out of 95 transplantation cases complications occurred in the upper suture-line of the vena cava anastomosis (torsion along the vessel, thrombotic stenosis, partial thrombosis). In 2 of these cases reoperation was necessary; both patients died. In one patient, fibrinolytic treatment resulted in successful outcome. DISCUSSION According to literature data the mean duration of awaiting for a liver transplantation ranges between several weeks and 2-3 months (1, 2). The waiting list period recorded in this study did not differ significantly from that reported by other centers. It is, however, consi-


Ortotopowy przeszczep wątroby

uległ stabilizacji, a w badaniach obrazowych obserwowano stopniowy zanik lewych, bocznych segmentów przeszczepionej wątroby (segm. 1 i 3). Najczęstszymi powikłaniami były powikłania dotyczące dróg żółciowych. Wystąpiły one u 22 chorych (25%) poddanych transplantacji wątroby. W jednym przypadku doprowadziły one do konieczności retransplantacji wątroby, u 4 chorych konieczne było wykonanie relaparotomii z powodu nieskutecznego zewnętrznego drenażu przetoki żółciowej. Zwężenia zespolenia żółciowego obserwowano w 9 (10,2%) przypadkach. W 7 przypadkach problem ten dotyczył chorych z zespoleniem przewodowoprzewodowym „koniec do końca”, w 2 z zespoleniem przewodowo-jelitowym na pętli RouxaY. U 6 chorych zwężenia takie leczono skutecznie metodą endoskopową, w 3 przypadkach konieczna była ponowna operacja. U pozostałych chorych wystąpiły niegroźne powikłania nie wymagające leczenia endoskopowego oraz operacyjnego. W 3 przypadkach na 95 (3,1%) przeszczepień obserwowano powikłania w okolicy górnego zespolenia żyły głównej (skręt w osi długiej naczynia, zwężenie ze skrzepliną, częściowa zakrzepica). W 2 z tych przypadków konieczna była reoperacja, obaj chorzy zmarli. U jednego chorego dobry wynik odległy uzyskano stosując leczenia fibrynolityczne. OMÓWIENIE Według danych z analizowanego piśmiennictwa średni okres oczekiwania na przeszczepienie wątroby wynosi od kilku tygodni do 2-3 miesięcy (1, 2). Obserwowany przez autorów okres oczekiwania na przeszczep w omawianej grupie chorych nie odbiega zdecydowanie od podawanego przez inne ośrodki przeszczepiania wątroby. Jest jednak on wyraźnie dłuższy, gdy weźmiemy pod uwagę małą liczbę ośrodków transplantacyjnych w naszym kraju i niewielką jeszcze liczbę kierowanych do tych ośrodków chorych. W ośrodku reprezentowanym przez autorów pracy na liście oczekujących jest aktualnie 50 chorych, kolejnych 15 po przeprowadzeniu badań i konsultacji oczekuje na ostateczną kwalifikację i zapisanie na listę. W pozostałych trzech aktywnych obecnie ośrodkach transplantacji wątroby u dorosłych w naszym kraju na przeszczep oczekuje dużo mniejsza liczba chorych. Przeszczepienia wątroby u dzieci

765

derably longer, proportionally to the small number of transplantation centers in this country and even smaller number of patients referred. In the center represented by the authors there are currently 50 patients on the waiting list and another 15, who, after undergoing all required tests and investigations, are waiting for the ultimate decision concerning transplantation and enrollment. A considerably lower number of patients are waiting for transplantations in 3 other transplantation centers, currently acting in this country. Liver transplantations in children are performed by only one Polish center. In such a situation, the mean awaiting period for transplantation is long, due to limited availability of donor organs meeting established criteria. During recent years, the number of donors has systematically increased. The proportion of early postoperative mortality in the analyzed series appears rather high. It is higher than mortality rates reported by other liver transplantation centers (3). It should be emphasized however, that most hospital deaths occurred before 1997. During the past 3 years the death rate amounted to 10% and did not differ significantly from data presented by other centers. Results expressed, as one- and three-year survival rates do not differ significantly from those reported by other authors (3, 4). Study observations confirm literature data results concerning the occurrence of complications, including death (hemorrhage due to upper gastrointestinal tract ulcers in patients with infections, as well as those chronically treated with steroids). Its development may be associated with immunosuppressive treatment, its onset observed after several to over ten months after liver transplantations (5, 6). Monitoring and prevention of complications resulting from immunosuppression are the most important factors enabling the optimization of liver transplantation results. Other important aspects of such management include, primary disease recurrence monitoring, as well as control and treatment of hepatotropic viral infections (6). The rather limited experience of the authors of this study confirms the importance and significance of such management. Liver transplantation results performed due to acute necrosis of the organ depend primarily on the time when the decision concerning transplantation had been undertaken. According to data from other centers, timely qualifi-


766

P. Nyckowski i wsp.

przeprowadza w Polsce tylko jeden ośrodek. W tej sytuacji obserwowany średni okres oczekiwania jest długi, co wynika z wciąż ograniczonego dostępu do spełniających określone wymagania dawców narządów. W ostatnich latach liczba dawców systematycznie rośnie. W analizowanym materiale zwraca uwagę dość duży odsetek zgonów szpitalnych. Jest on wyższy od prezentowanego przez inne ośrodki przeszczepiania wątroby (3). Warto zaznaczyć, że większość zgonów szpitalnych obserwowano do roku 1997, kiedy wykonywano niewielką liczbę transplantacji. W ostatnich trzech analizowanych latach wskaźnik ten nie przekraczał 10% i nie odbiegał istotnie od danych z innych ośrodków. Wyniki wyrażone przeżyciem rocznym i 3letnim nie odbiegają istotnie od prezentowanych przez innych autorów (3, 4). Obserwacje autorów pracy potwierdzają sygnalizowane w piśmiennictwie ryzyko powikłań, w tym również śmiertelnych (krwotok z owrzodzenia w górnym odcinku przewodu pokarmowego u chorego przyjmującego przewlekle steroidy, infekcja), których występowanie może być związane z leczeniem immunosupresyjnym, a które są obserwowane po kilku-kilkunastu miesiącach od przeszczepienia wątroby (5, 6). Monitorowanie i zapobieganie powikłaniom leczenia immunosupresyjnego jest jednym z najistotniejszych kierunków działań, które mają pozwolić na optymalizację wyników przeszczepiania wątroby. Inne, istotne kierunki tych działań, to monitorowanie nawrotu choroby podstawowej i leczenie reinfekcji wirusami hepatotropowymi (6). Skromne doświadczenia autorów pracy potwierdzają znaczenie i wagę takiego postępowania. Wyniki przeszczepiania wątroby z powodu ostrej martwicy narządu zależą w głównej mierze od momentu postawienia wskazań do transplantacji. Według doniesień autorów z innych ośrodków kluczowe znaczenie ma szybka kwalifikacja i proste jej kryteria, odzwierciedlające z jednej strony stan wątroby, z drugiej zaś wiarygodnie oddające zmiany zachodzące w ośrodkowym układzie nerwowym chorego (7-10) . Po wstępnych złych doświadczeniach autorzy znacznie zaostrzyli kryteria kwalifikowania chorych do transplantacji wątroby z powodu niewydolności narządu o piorunującym przebiegu. U 2 ostatnich operowanych z tego powodu chorych obserwuje się dobry wynik odległy, co potwierdza słuszność

cation based on simple criteria, reflecting, on one hand the condition of the liver, and on the other changes in the patient’s central nervous system, are of crucial importance (7-10). After initial unfavorable experience, the authors adopted much more strict criteria of qualification for liver transplantation in patients with fulminant hepatic failure. In 2 female patients operated due to fulminant hepatic failure good distant result confirm the correctness of the adopted approach. According to literature data, appropriate principles of qualification may contribute to distant results, comparable to those obtained after elective transplantations (11). A relatively low rate of retransplantations (7 patients – 7.9%) may be explained by the low number of patients subject to liver transplantations during the study period. According to data reported by other centers, indications for retransplantations are observed in nearly 10% of patients (12, 13). The incidence of complications associated with the hepatic artery and bile ducts in this series is similar to that reported by others (14, 18). Early hepatic arterial thrombosis is an indication for emergency retransplantation in most cases. Procedures for immediate revascularization and radiological interventions are successful in nearly 30% of cases but reports of their effectiveness are rather scarce (16, 17). In contrast to early hepatic artery thrombosis, late complications of this type may present a milder clinical course, not always affecting the whole arterial system, and not always leading towards graft loss (19). The observations concerning this problem have also been confirmed in the modest material presented by the authors of this study. CONCLUSIONS 1. In the majority of liver transplantation cases hospital mortality is related to surgical complications, blood clotting disorders and infections. 2. Delayed qualification for transplantation determined failure in the attempt to treat most patients with acute hepatic failure. 3. Immunosuppressive treatment monitoring and prevention of associated complications, awareness of hepatotropic viral reinfections and recurrence of the primary disease in the transplanted liver have significant impact


Ortotopowy przeszczep wątroby

przyjętych zasad. Według danych z piśmiennictwa, przy zachowaniu właściwych zasad kwalifikacji chorych, wyniki odległe mogą być porównywalne do wyników przeszczepień elektywnych (11). Stosunkowo niski odsetek retransplantacji (7 chorych – 7,9%) tłumaczyć należy niewielką jeszcze liczbą chorych poddanych przeszczepieniu. Według danych z innych ośrodków, wskazania do powtórnego przeszczepienia wątroby stawiane są u ok. 10% chorych (12, 13). Odsetek powikłań ze strony tętnicy wątrobowej i dróg żółciowych jest w doświadczeniu autorów podobny do wyników cytowanych w innych pracach (14, 18). Wczesna zakrzepica tętnicy wątrobowej jest w zdecydowanej większości przypadków wskazaniem do pilnej retransplantacji. Zabiegi dokonane za pomocą prób doraźnej rewaskularyzacji i metod interwencyjnej radiologii są skuteczne w ok. 30% przypadków, ale są one nadal przedmiotem nielicznych doniesień (16, 17). W przeciwieństwie do wczesnej, późna zakrzepica tętnicy wątrobowej może mieć łagodniejszy przebieg kliniczny, nie zawsze dotyczy całego układu tętniczego i nie musi prowadzić do szybkiej utraty przeszczepionego narządu (19). Doniesienia dotyczące tego problemu znalazły również potwierdzenie w skromnym materiale prezentowanym przez autorów pracy. WNIOSKI 1. Wśród przyczyn zgonów szpitalnych u chorych po przeszczepieniu wątroby większość była związana przyczynowo z powikłaniami operacyjnymi, zaburzeniami w układzie krzepnięcia oraz infekcjami.

767

on the optimization of liver transplantation results expressed by survival rates. 4. Early thrombosis of the hepatic artery is the most common indication for liver retransplantation. During early detection of thrombosis, attempts to restore arterial flow by interventional radiology techniques may prove successful. 5. Endoscopic methods used in cases of biliary complications following liver transplantation enable to achieve immediate satisfactory results in most cases.

2. Zbyt późna kwalifikacja do przeszczepienia przesądziła o niepowodzeniu w podjęciu próby leczenia większości chorych z ostrą niewydolnością wątroby. 3. Monitorowanie leczenia immunosupresyjnego i zapobieganie jego powikłaniom, obserwacja w kierunku reinfekcji wirusami hepatotropowymi, oraz obserwacja w kierunku nawrotu choroby podstawowej w przeszczepionym narządzie mają istotny wpływ na optymalizację wyników przeszczepiania wątroby wyrażonych odległymi przeżyciami chorych. 4. Wczesna zakrzepica tętnicy wątrobowej jest najczęściej wskazaniem do retransplantacji wątroby. W przypadku bardzo wczesnego rozpoznania zakrzepicy próba udrożnienia naczynia metodami interwencyjnej radiologii może być skuteczna. 5. Zastosowanie metod endoskopowych w przypadku powikłań żółciowych po przeszczepieniu wątroby pozwala w większości przypadków na uzyskanie doraźnie zadowalającego rezultatu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lake JR: Changing indications for liver transplantation. Gastroenterol. Clin North Am 1993; 22: 213-29. 2. Wiesner RH, Porayko MK, Dickson ER i wsp.: Timing of liver transplantation in primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1992; 16: 1290-99. 3. Baliaga P, Merion RM, Turcotte JG i wsp.: Preoperative risk factor assessment in liver transplantation. Surgery 1992; 112: 704-11. 4. Foley TC, Davis CP, Convay PA: Liver transplant recipients: Self report of symptom frequency, symptom distress, quality of life. Transplant Proc 1989; 21: 2417-21.

5. Bonsel GJ, Essink-Bok ML, Klompmakier IJ i wsp.: Assessment of the quality of life before and following liver transplantation. Transplantation 1992 53: 796-800. 6. Backman L, Gibbs J, Levy MF i wsp.: Causes of late graft loss after liver transplantation. Transplantation 1993; 55: 1078-82. 7. Bernau J, Samuel D, Durand R i wsp.: Criteria for emmergency liver transplantation in patients with acute viral hepatitis and factor V below 50% of normal: A prospective study. Hepatology 1991; 14: 49-52. 8. Pauwels A, Mostefa-Kara N, Florent C i wsp.: Emmergency liver transplantation for acute liver


768

P. Nyckowski i wsp.

failure: Evaluation of London and Clichy criteria. J Hepatol 1993; 17: 124-27. 9. Van Thiel DH: When should a decision to proceed with transplantation actually be made in causes of fulminant or subfulminant hepatic failure: At admission to hospital, or when a organ donor is made avaliable? J Hepatol 1993; 17: 12. 10. Munoz SJ, Robinson M, Northup B i wsp.: Elevated intracranial presure and computed tomography of the brain in fulminant hepatocellular failure. Hepatology 1991; 13: 209-12. 11. Iwatsuki S, Steiber A, Marsch J i wsp.: Liver transplantation for fulminant hepatic failure. Transplant Proc 1989; 21: 2431-34. 12. D’Alessandro AM, Ploeg RJ, Knechtle SJ i wsp.: Retransplantation of the liver – a seven-year experience. Transplantation 1993; 55: 1083-86. 13. Anthuber M, Pratschke E, Janch KW i wsp.: Liver retransplantation – Indications, frequency, results. Transplant Proc 1992; 24: 1965-68.

14. Langnas AN, Marujo W, Stratta RJ i wsp.: Vascular complications after orthotopic liver transplantation. Am J Surg 1991; 161: 76-83. 15. Dodd GD III, Memel DS, Zajko AB i wsp.: Hepatic artery stenosis and thrombosis in transplant recipients: Doppler diagnosis with resistive index and systolic acceleration time. Radiology 1994; 192: 657-61. 16. Yanaga K, Lebeau G, Marsh JW i wsp.: Hepatic artery reconstruction for hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation. Arch Surg 1990; 125: 628-631. 17. Langnas AN, Marujo W, Stratta RJ i wsp.: Hepatic allograft rescue following arterial thrombosis: Role of urgent revascularization. Transplantation 1991, 51: 86-90. 18. Sanchez-Urdazpal L, Gore GJ, Ward EM i wsp.: Ischemic-type biliary complications after orthotopic liver transplantation. Hepatology 1992; 16: 49-53. 19. Bell R, Sheil AG, Thompson JF: Vascular complications following orthotopic liver transplantation. Aust. NZJ Surg 1990; 60: 193-98.

Pracę nadesłano: 26.09.2001 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMUNIKAT Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AMG w Gdañsku zaprasza na konferencjê naukowo-szkoleniow¹ CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB INFEKCYJNYCH P£UC, OP£UCNEJ, ŒRÓDPIERSIA I ŒCIANY KLATKI PIERSIOWEJ która odbêdzie siê w dniach 11-13 paŸdziernika 2002 r. Szczegó³owe informacje mo¿na uzyskaæ pod adresem: Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM ul. Dêbinki 7, 80-211 Gdañsk tel. 0 (prefiks) 58 349 24 00 tel/fax: 0 (prefiks) 58 349 24 29 e-mail: thorax@amg.gda.pl www.amg.gda.pl/~thorax ZAPRASZAMY Przewodniczacy Konferencji Prof. dr hab. Jan Skokowski


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 769–777

WARTOŚĆ ALOGENICZNYCH PRZESZCZEPÓW KOSTNYCH W REKONSTRUKCJI KOŚCI W PRZEBIEGU OBLUZOWANIA PROTEZY STAWU BIODROWEGO* VALUE OF ALLOGENIC BONE GRAFTS FOR BONE RECONSTRUCTION DURING THE COURSE OF HIP PROSTHESIS LOOSENING

WŁODZIMIERZ OZONEK, KAZIMIERZ RĄPAŁA, MARCIN MILECKI Z Kliniki Ortopedii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Otwocku (Department of Orthopedics, Center of Medical Postgraduate Education in Otwock) Kierownik: prof. dr hab. K. Rąpała

Celem pracy była ocena przydatności alogenicznych przeszczepów kości do odbudowy ściany kostnej w rekonstrukcyjnych zabiegach wykonywanych z powodu obluzowania protezy stawu biodrowego. Materiał i metodyka. Materiał obejmował 100 chorych leczonych z powodu obluzowania protez, u których wykorzystano mrożone, wyjałowione radiacyjnie alogeniczne przeszczepy kości. Do odbudowy łoża kostnego w obrębie panewki wykorzystywano rozdrobnione przeszczepy kości o rozmiarach około 0,5x0,5 cm. Do odbudowy ściany uda używano granulatu kostnego w części dalszej i takich samych przeszczepów jak w panewce w obrębie przynasady. Przeszczepy te wraz z protezą wszczepiano wg techniki opracowanej w Nijmegen i Exeter. Zastosowanie ubitych, rozdrobnionych przeszczepów kości pozwala na stworzenie struktury, która umożliwia wnikanie naczyń krwionośnych i wpełzanie komórek kostnych tworzących nowe, żywe beleczki. Proces budowy nowej kości wokół protezy był długotrwały. Badanie radiologiczne wykazało przebudowę kostną w warstwie przeszczepów, ale było nieobiektywne i trudne do oceny. Wyniki. U 85 chorych stwierdzono przebudowę kostną warstwy przeszczepów, z dobrym osadzeniem protezy. U 15 osób konieczna była ponowna operacja z powodu powikłań pooperacyjnych (destabilizacja panewki w warstwie przeszczepów, migracja trzpienia protezy), zbyt wczesnego obciążania kończyny i braku przebudowy przeszczepów. Wniosek. Mrożone alogeniczne przeszczepy kości stosowane do rekonstrukcji łoża kostnego po obluzowaniu protezy stanowią rusztowanie, na którym tworzy się nowa kość. Słowa kluczowe: alogeniczne przeszczepy kości, obluzowanie protezy biodra, wymiana protezy stawu bidrowego Aim of the study was to determine the usefulness of allogenic bone grafts in rebuilding bone stock during reconstuctive surgery, following hip prosthesis loosening. Material and methods. The study group comprised 100 patients treated due to hip prosthesis loosening, who underwent surgery by means of deep frozen, radio-sterilized allogenic bone grafts. Morselized bone grafts 0.5x0.5 cm in diameter were used to rebuild the acetabular bone stock. In the distal part of the femur granulated bone grafts had been used in the metaphysis, the same as in case of the acetabulum. Bone grafts and prostheses were implanted according to techniques elaborated in Nijmegen and Exeter. The use of tight rammed morselized bone grafts led towards the creation of structures, enabling penetration of blood vessels and bone cell infiltration, which would form new, live trabeculae. The process of new bone formation around prostheses was sustained. Radiological examinations demonstrated bone remodelling in the graft layer, being subjective and difficult to interpret.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


770

W. Ozonek i wsp.

Results. In 85 cases we noted bone graft rebuilding and good prosthesis stabilization. In 15 cases reoperation was required due to postoperative complications (destabilization of the prosthesis cup, stem migration), too early weight bearing and lack of bone graft rebuilding. Conclusion. Deep frozen, allogenic bone grafts used for the reconstruction of bone stock after hip prosthesis loosening form a net, on which new bone is formed. Key words: allogenic bone grafts, hip prosthesis loosening, revision of hip prosthesis

Kiedy Sir Charnley wprowadzał artroplastykę biodra prawie 40 lat temu powiedział: „Ani chirurdzy ani inżynierowie nigdy nie stworzą sztucznego stawu biodrowego, który będzie funkcjonował 30 lat i pozwoli czasami w tym okresie zagrać pacjentowi w piłkę nożną”. Mimo to sukces tego sposobu leczenia mierzony długotrwałym zniesieniem bólu jest niezaprzeczalny. Największym pooperacyjnym problemem artroplastyki całkowitej stawu biodrowego jest obluzowanie wszczepionej protezy. Przyczynami obluzowania protezy są najczęściej błędy techniki operacyjnej, ale również przyczyny mechaniczne i biologiczne. Głównymi czynnikami inicjującymi obluzowanie są oddzielone cząsteczki polietylenu, cementu akrylowego i metalu, zapoczątkowujące inwazyjną, ziarninową reakcję tkankową w obrębie otaczających protezę tkanek. Reakcji tej towarzyszą nacieki histiocytarne, uwalniane są limfocyty, makrofagi i enzymy rozpoczynające resorpcję kości wokół protezy (1). Migracja implantu w procesie oddzielania się oraz działanie chirurga podczas usuwania protezy i cementu powodują dodatkowo destrukcję kości. Zasadniczym problemem staje się odbudowa łoża kostnego. Sięgnięto po przeszczepy kostne. Przeszczepy kostne mają długą historię w medycynie; zgodnie z legendą sięga ona czasów starożytnych. Cud Kosmy i Damiana stanowi przypuszczalnie pierwszy przeszczep tkanek miękkich i kości. Legenda dotyczy historii pobożnego zakrystiana, który leżał na Forum Romanum wyczerpany bólem spowodowanym rakiem jego nogi. We śnie Kosma i Damian odjęli chorą kończynę i przeszczepili nogę Maura, który właśnie zmarł. Maur miał skórę ciemniejszą niż zakrystian i to cudowne zdarzenie określa się „cudem czarnej nogi”. Dzięki sukcesowi tej operacji bliźniacy zostali kanonizowani. Technika operacyjna wymiany protezy biodra opracowana w Nijmegen i Exeter pozwala na dokładne odbudowanie łoża kostnego zarówno w obrębie panewki, jak i trzonu kości udo-

When Sir Charnley introduced total hip arthroplasty, 40 years ago, he stated: „Neither surgeons nor engineers will ever make an artificial hip joint, which will last 30 years and at some time in this period enable the patient to play football”. Nevertheless, the success of the operation, measured in terms of pain relief and function restoration is spectacular. A major postoperative problem of total hip arthroplasty is aseptic loosening of the implant. This is caused by errors in the surgical technique, as well as mechanical and biological factors. The major cause of the loosening process is the wearing of polyethylene particles, acrylic cement and metal. They trigger an invasive, granulomatous tissue reaction in the vicinity of the prosthesis. This reaction is accompanied by cell infiltration of histiocytes, lymphocytes and macrophages, enzymes released that initiate bone resorption around the implant (1). Migration of the implant during the loosening process and the surgeon’s activity during prosthesis and cement removal causes additional bone destruction. The main problem is restoration of bone stock. Thus, bone grafts were introduced. Bone grafting has a long history, going back to ancient times. The miracle of Cosmas and Damianus represents the first alleged bone and tissue transplant. The legend tells the history of a pious sexton, who was lying in the Roman Forum exhausted from bone pain due to cancer of the leg. In a dream, Cosmas and Damianus removed his diseased leg and transplanted the leg of a Moor who had just died. Since the Moor had darker skin, this miraculous event has been recorded as „The miracle of the black leg”. Owing to the success of surgery both twin brothers were canonized. Surgical techniques of prosthesis reimplantation developed in Nijmegen and Exeter enable proper rebuilding of bone stock, both around the acetabulum and femur metaphysis (2). Thus, morselized, frozen allogenic bone grafts were used.


Przeszczepy kostne w rekonstrukcji kości obluzowanej protezy stawu biodrowego

wej (2). Do tego celu używane są rozdrobnione, mrożone, alogeniczne przeszczepy kostne. Badania Sloofa i wsp. (2) wykazały, że rozdrobnione przeszczepy kości korowo-gąbczastej wbudowują się w pełni i w stosunkowo krótkim czasie. Naczynia krwionośne penetrują strukturę przeszczepu, co powoduje szybkie kościotworzenie bez utraty wytrzymałości mechanicznej. Badania Roffmana i wsp. (3, 4) oraz Schimmela (5) wykazały, że bezpośredni kontakt cementu z przeszczepami kości nie zaburza ich rewitalizacji. Przebudowa przeszczepów zachodzi od strony kości biorcy, skąd naczynia krwionośne i żywe komórki kostne wnikają w ich warstwę stanowiącą rusztowanie. Konieczność zastosowania dużej liczby przeszczepów w czasie replantacji protezy decyduje o wyborze przeszczepów alogenicznych. Celem pracy była ocena przydatności alogenicznych przeszczepów kości do odbudowy ściany kostnej w rekonstrukcyjnych zabiegach wykonywanych z powodu obluzowania protezy stawu biodrowego. MATERIAŁ I METODYKA Od maja 1996 do końca 2000 r. przeprowadziliśmy replantacje stu protez techniką Xchange Exeter. Wśród nich było 80 kobiet i 20 mężczyzn. Wiek chorych w momencie replantacji wynosił od 31 do 81 lat, średnio 67. Wykonane ponowne operacje z powodu obluzowania w zależności od typu endoprotezy, to: proteza Wellera – 63, Exeter – 9, Mittelmeier – 5, PM – 4, Charnley – 3, Bicontact – 3, ABG – 3, AM – 2, TT1 – 2, Taperloc – 2, Spotorno – 1, Minneapolis – 1, Centrament – 1, Keramed – 1. W omawianym materiale było 56 chorych z obluzowaniem obu komponentów protezy, 36 z obluzowaniem panewki i 8 z obluzowaniem trzpienia. Zastosowania przeszczepów kości wymagało 91 chorych, z czego tylko w obrębie panewki 40, tylko w obrębie trzonu kości udowej 7, po obu stronach 44. U 9 chorych nie było potrzeby stosowania przeszczepów. Zastosowania siatek metalowych do odbudowy ściany kostnej uda lub panewki wymagało 49 chorych. W obrębie panewki siatki stosowano u 24 chorych, w obrębie uda u 13, a po obu stronach u 12 chorych. Nie było konieczności zastosowania siatek u 51 chorych. Zastosowania innych wszczepów replantacyjnych (pierścienie, koszyki itp.) wymagało 5 chorych. Powikłania śródoperacyjne – najczęściej w postaci złamań trzo-

771

Sloof’s (2) research proved that cortico-spongious bone grafts incorporate completely during a relativly short period. Blood vessels penetrate graft structures, which results in quick bone formation, without loss of mechanical durability. Roffman et al. (3, 4) and Schimmel (5) proved that the direct contact of acrylic cement and bone grafts does not disturb their revitalization. Remodelling takes place in the host bone through blood vessels and live bone cells, penetrating graft layers that provide mechanical support. The necessity to use several bone grafts during one revision leads towards the choice of allogenic grafts. The aim of this study was to determine the usefulness of allogenic bone grafts in rebuilding bone stock, during revision procedures after hip prosthesis loosening. MATERIAL AND METHODS During the period between May 1996- end of 2000, we treated 100 patients, 80 women and 20 men by means of Exeter’s technique. Patient age ranged between 31 and 81 years (mean age 67 years). Revision surgeries performed in case of hip prosthesis loosening, depended on the type of implants used: Weller – 63, Exeter – 9, Mittelmeier – 5, PM – 4, Charnley – 3, Bicontact – 3, ABG – 3, AM – 2, TT1 – 2, Taperloc – 2, Spotorno – 1, Minneapolis – 1, Centrament – 1, Keramed – 1. The study material comprised 56 patients with loosening of both prosthesis components, 36 with acetabulum and 8 with stem prosthesis loosening. 91 patients required rebuilding of bone stock by means of bone grafts. 40 only of the acetabulum, 7 - femur and 44 required both. In 9 cases we did not use bone grafts. 49 patients required the application of metal meshes, in order to restore the wall of the femur or acetabulum.In case of the acetabulum we used meshes in 24 patients, while in case of the femur - 13 and 12 on both sides. We did not require to use meshes in 51 cases. 5 patients required other types of revision implants, such as rings, cages, etc. Intraoperative complications, including common femur diaphysis fractures were observed in 15 cases. There were 10 postoperative prosthesis luxations, 3 luxations of the acetabulum in bone grafts, 1 case of stem migration inside the femur and 3 infections. Retransplantation of the acetabulum was required in 3 cases.


772

W. Ozonek i wsp.

nu kości udowej – wystąpiły u 15 chorych. Powikłania pooperacyjne w liczbie 17 to 10 zwichnięć protez, 3 zwichnięcia panewki względem podłoża, jedna migracja trzpienia protezy w obrębie kości udowej, 3 infekcje pooperacyjne. U 3 chorych zaistniała konieczność ponownej wymiany panewki po poprzedniej operacji jej wymiany. Ubytki ściany panewki zabezpieczano siatką stalową odpowiednio dociętą i uformowaną, którą następnie przykręcano śrubami do kości. Do odbudowy panewki wykorzystywano rozdrobnione mrożone przeszczepy kości dodatkowo sterylizowane radiacyjnie o rozmiarach ok. 0,5x0,5 cm. Przeszczepy te ubijano odpowiednimi tłuczkami wytwarzając „miseczkę” wielkości dopasowanej do rozmiaru panewki protezy. Należy ubić je tak, aby stanowiły mocne rusztowanie i nie oddzielały się od wytworzonej ściany. Po dokładnym osuszeniu pola podawano cement i osadzano w nim panewkę. Wymianę udowej części protezy rozpoczynano również od uzupełnienia ubytków ściany kostnej siatkami metalowymi. Do odbudowy łoża kostnego w obrębie trzonu kości udowej wykorzystywano granulat kostny w części obwodowej i rozdrobnione przeszczepy – tej samej wielkości co w obrębie panewki – w przynasadzie. Stosując odpowiednie instrumentarium wytwarzano jamę w kształcie trzpienia protezy otoczoną warstwą przeszczepów grubości ok. 0,5 cm. Następnie podawano do wytworzonej jamy cement akrylowy, w którym osadzano trzpień protezy (ryc. 1, 2, 3).

Ryc. 1. Obluzowanie obu komponentów protezy biodra połączone ze złamaniem bliższej części kości udowej Fig. 1. Loosening of both parts of hip prosthesis connected with fracture of proximal part of femur

Loss of the acetabular wall was preserved by means of metal mesh properly cut and formed, which was screwed to the bone. In order to rebuild acetabular bone stock we used morselized, deep frozen radio-sterilized bone grafts, 0.5x0.5 cm in diameter. Using proper impactors we formed a „bowl”, which dimensions were well-fitted to the size of the acetabulum. It is necessary to impact grafts firmly. After thorough surface drying we applied bone cement and placed the acetabulum. Femoral exchange began, following wall preservation by means of metal meshes. In order to rebuild bone stock we used milled bone in case of the distal part, the same as in case of the acetabulum in the proximal part of the metaphysis. Using proper instruments we formed a cave in the shape of a prosthesis stem, surrounded by bone grafts, 0.5 cm in thickness. Bone cement was applied and prosthesis’ stem introduced (fig. 1, 2, 3).

Ryc. 2. Obraz pooperacyjny. Ubytki ściany panewki i złamanie przynasady kości udowej zaopatrzono siatkami metalowymi. Łoże kostne odbudowano alogenicznymi przeszczepami kości Fig. 2. View following surgery. Decreases of acetabulum wall and fracture of femoral metaphysis were treated using metal meshes. Bone stock was rebuilt using alogenic bone grafts


Przeszczepy kostne w rekonstrukcji kości obluzowanej protezy stawu biodrowego

773

DISSCUSSION

Ryc. 3. Radiogram 6 miesięcy później. Widoczna przebudowa warstwy przeszczepów kości Fig. 3. X-ray 6 months later. Remodelling of bone grafts layer is visible

OMÓWIENIE Szacuje się, że w chwili obecnej wykonuje się na świecie 800 tys. artroplastyk rocznie. Około 20% po pewnym czasie wymaga wymiany protezy (1). Z danych krajowych wynika, że średni okres funkcjonowania protezy wynosi ok. 10 lat (6). Dlatego problem wymiany protezy stawu biodrowego stał się w chwili obecnej jednym z największych w środowisku ortopedów. Wykorzystanie alogenicznych mrożonych przeszczepów kości stwarza możliwość przywrócenia czynności stawu biodrowego na kolejne lata. Przeszczepy używane do odbudowy łoża kostnego ulegają przebudowie ok. 5 miesięcy. Wykazały to badania Linga i wsp. (7) oraz Nelissena i wsp. (8). Goldberg i Stevenson (9) wysunęli tezę, że przeszczepy gąbczaste są całkowicie zastępowane przez nową kość. Potwierdzają to wyniki badań na zwierzętach Bumy i wsp. (10). W praktyce klinicznej trudno jest ocenić proces wgajania się przeszczepów kostnych. Histologiczna weryfikacja tego procesu jest praktycznie niemożliwa. Ocena radiologiczna jest subiektywna, lecz pozostaje metodą z wyboru. Pewnym ułatwieniem jest stosowanie powiększenia tego samego fragmentu radiogramu w kolejnych badaniach kontrolnych do oceny struktury kostnej (11). WYNIKI Stosując metodę odbudowy ściany kostnej mrożonymi alogenicznymi przeszczepami ko-

Throughout the world, 800 000 hip arthroplasties are performed each year. Nearly 1020% require revision after a certain period of time (1). Our domestic statistics demonstrated, that the average period of good hip prosthesis functioning amounts to 10 years (6). Thus, the problem concerning hip prosthesis revisions has become one of the most important in orthopedics. Application of allogenic, deep frozen bone grafts created the possibility for restoring the function of the hip for many years. Bone grafts used during bone stock rebuilding remodel within 5 months after surgery. Histological investigations by Ling et al. (7) and Nelissen et al. (8) demonstrated the effect. Goldberg and Stevenson (9) noted that spongious grafts are completely replaced by new bone. This was confirmed by Buma et al. (10). During clinical practice the estimation of bone graft rebuilding is very difficult. Histological verification is practically impossible. Radiological estimation is subjective, remaining the method of choice. Enlargement of the same part of the radiogram during consecutive bone structure control examinations seems to be a certain facility (11). RESULTS The use of deep frozen, allogenic bone grafts in order to restore bone stock during aseptic hip prosthesis loosening enabled to obtain good results in 85 patients. We observed radiologically complete graft rebuilding after 6 months. Our patients can walk independently, without pain. 15 patients required reoperation after complications, such as stem migration, repeated loosening of the acetabulum and infections. CONCLUSIONS 1. Frozen allogenic bone grafts used for the reconstruction of bone stock after hip prosthesis loosening created the possibility of restoring the function of the joint. 2. Cases with extensive destruction of bone stock require the use of metal meshes, cages or specially constructed resectional prostheses.


774

W. Ozonek i wsp.

ści w przypadkach aseptycznego obluzowania protezy stawu biodrowego uzyskaliśmy dobry wynik leczenia u 85 chorych. Stwierdzono u nich pełną przebudowę przeszczepów po okresie 6 miesięcy, umożliwiającą samodzielne, bezbolesne poruszanie się. U 15 chorych konieczna była ponowna operacja z powodu powikłań pooperacyjnych, takich jak migracja trzpienia, oddzielenie się panewki od podłoża czy infekcja.

WNIOSKI 1. Stosowanie mrożonych alogenicznych przeszczepów kości do rekonstrukcji łoża kostnego po oddzieleniu protezy stawu biodrowego stwarza możliwość przywrócenia czynności stawu. 2. Przypadki, w których zniszczenie ściany kostnej obejmuje znaczny obszar należy korzystać z koszyków, siatek lub specjalnych protez resekcyjnych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sloof TJ: Revision total hip arthroplasty with bone grafts. Drukkerij Steenman, Oostwoud 1997. 2. Sloof TJ, Horn van J, Lemmens A i wsp.: Bone grafting for total hip replacement in acetabular protrusio. Acta Orthop Scand 1984; 55: 593-97. 3. Roffmann M, Silberman M, Mendes D: Viability and osteogenity of bone coated with metylmethacrylate cement. Acta Orthop Scand 1982; 53: 551319. 4. Roffmann M, Silberman M, Mendes D: Incorporation of bone graft covered with metylmethacrylate onto the acetabular wall. Acta Orthop Scand 1983; 54: 580-86. 5. Schimmel JW: Acetabular reconstruction with impacted morsellized cancellous bone grafts in cemented revision hip arthroplsasty. Thesis. Nijmegen 1995. 6. Ozonek W, Bednarek A, Gągała J i wsp.: Wyniki realloplastyk stawu biodrowego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2001; 3, 1: 48-50.

7. Ling RS. M, Timperley AJ, Linder L: Histology of cancellous impaction grafting in the femur. J Bone Joint Surg 1993; 75(B): 693-96. 8. Nelissen RG, Bauer TW, Weidenhielm LR i wsp.: Revision hip arthroplasty with the use of cement and impaction grafting: histological analysis of four cases. J Bone Joint Surg 1995; 77(A): 412-22. 9. Goldberg VM, Stevenson S: Natural history of autografts and allografts. Clin. Orthop 1987; 225: 7-12. 10. Buma P, Lamerigts N, Schreurs BW i wsp.: Histologic evaluation of allograft incorporation after cemented and non-cemented hip arthroplasty in the goat. In: Older J. (ed.) Bone Implant Grafting. London, Springer Verlag 1992; 12-15. 11. Ozonek W, Rąpała K, Obrębski M: The Application of Alogenic Bone Grafts for Replantation of a Prosthesis; an Attempt at Radiological Evaluation of Graft Rebuilding. Annals of Transplantology 1999; Vol. 4, No 3-4: 52-58.

Pracę nadesłano: 18.07.2001 r. Adres autora: 05-400 Otwock, ul. Konarskiego 13

KOMENTARZ / COMMENTARY Idea zastąpienia chorego stawu biodrowego protezą całkowitą narodziła się ponad pół wieku temu. W jej burzliwej historii swój niewątpliwy wkład ma ortopedia polska. Należy przypomnieć, że już w 1949 r. całkowitą protezę stawu biodrowego, składającą się z części panewkowej i udowej, zaprojektował Gruca. Zastosowanie tej protezy u chorego z artropatią kiłową skończyło się, niestety, niepowodzeniem w wyniku obluzowania. W rok później prototyp całkowitej endoprotezy metalowej opracował Mc Kee, w 1958 r. Siwasz, a 1965 r. Charnley. Od tamtych czasów po dzień dzisiejszy powstają ciągle nowe modele endoprotez biodrowych jako wynik starannie zaplanowanych ba-

The idea of replacing a diseased hip with a total prosthesis came into existence more than 50 years ago. Polish orthopedists shared an unquestionable contribution in its dramatic history. Hereby, one should remember that in 1949, Gruca designed a total hip prosthesis composed of the acetabular and hip parts. The placement of this prosthesis into a patient with syphilitic arthropathy, unfortunately ended in failure due to prosthesis loosening. One year later Mc Kee designed a total hip prosthesis prototype, Siwasz in 1958 and Charnley in 1965. Ever since new hip endoprosthesis models have developed, as a result of carefully planned scientific research in the field of anatomy, phy-


Przeszczepy kostne w rekonstrukcji kości obluzowanej protezy stawu biodrowego

dań naukowych w dziedzinie anatomii, fizjologii, mechaniki i geometrii stawu, technologii stopów metalowych i tworzyw sztucznych; trwają spory co do sposobów ich mocowania w kości. Wskazaniami do endoprotezoplastyki całkowitej stawów biodrowych są głównie zmiany zwyrodnieniowe o różnej etiologii. Wskazania do tych zabiegów w pierwotnych uszkodzeniach pourazowych są bardzo ograniczone i niepewne – złamanie szyjki kości udowej w 6-7 dekadzie życia z trudnym do oceny stopniem „oczekiwania życiowego”. Częściej ze wskazań oczywistych operacje te wykonywane są w złamaniach patologicznych okolicy przykrętarzowej. Wymiana chorego własnego stawu biodrowego na endoprotezę całkowitą ma dwa podstawowe cele – uwolnić chorego od uporczywego, niekiedy trwającego latami bólu i umożliwić mu poruszanie się o własnych siłach. Tak więc operacje te nie leczą choroby, lecz poprawiają jakość życia – choroba zwyrodnieniowa stawów trwa nadal i nadal toczą się procesy chorobowe osłabiające kość – leczymy skutek, a nie przyczynę zmian patologicznych w stawie. Mimo to sukces tego sposobu leczenia, wyrażający się niekiedy długotrwałym okresem bez bólu, jest niezaprzeczalny. Jednak po okresie bezbólowym i względnej sprawności ruchowej u wielu operowanych, w różnym czasie, pojawiają się dolegliwości bólowe w biodrze i trudności w chodzeniu. Należy sądzić, że we wszystkich takich przypadkach dochodzi do obluzowania wszczepionej protezy, a dolegliwości są tym większe im większy jest stopień jej obluzowania. Przyczynami obluzowania protezy są najczęściej błędy techniki operacyjnej, ale również przyczyny mechaniczne i biologiczne. Czynnikami inicjującymi obluzowanie są oddzielające się cząsteczki tworzyw sztucznych, cementu i metalu wywołujące miejscową reakcję zapalną prowadzącą do resorpcji kości wokół wszczepu. Naturalne jest wtedy pytanie, czym się kierować przy podejmowaniu decyzji o wymianie protezy? Wśród wielu branych pod uwagę czynników największe znaczenie mają dolegliwości zgłaszane przez chorego. Jeśli wzrasta częstość zażywania środków przeciwbólowych, zawodzi stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a pacjent coraz bardziej ogranicza swoje życiowe zaangażowanie do przesiadywania w fotelu lub leżenia w łóżku – należy pilnie rozważyć wymianę protezy. Łączy się to jednak

775

siology, mechanics and geometry of the joint, as well as technology of metal alloy and plastics. Discussions concerning methods of endoprostheses fixation are under way. Indications towards total endoprosthesis hip plasty mainly include degenerative processes of different etiology. Indications towards primary interventions are very limited and uncertain, the hip neck fracture during the 6-7 decade of life with a hard to estimate degree of “life expectation”. More often these operations are undertaken due to pathological trochanteric region fracture indications. The replacement of a diseased hip joint for total endoprothesis has two basic aims, free the patient from persistent, long-lasting pain and to enable him/her to move unaided. Thus, these operations do not cure the disease but improve the quality of life. The degenerative joint disease is still present and processes that weaken the bone remain. We cure the result not the cause of pathological joint changes. Nevertheless, treatment success is sometimes expressed by a long-lasting period without pain, being undeniable. However, after a painless period and relative motorial efficiency by many operated patients, hip pain and walking difficulties appear at some point. This is probably caused by implant loosening in all cases. Reasons for prosthesis loosening mostly include surgical technique errors, as well as mechanical and biological factors. Factors initiating loosening include plastic separation, cement and metal particles breeding a local inflammatory reaction leading towards bone resorption around the implant. What should guide us when undertaking the decision concerning prosthesis replacement? Amongst many factors the most important is pain reported by the patient. If the frequency of taking analgesic drugs increases and the patient, more and more limits his/her life engagement to sitting in an arm-chair or staying in bed, one should urgently consider prosthesis replacement. The replacement of the prosthesis is, after all connected with intraoperative bone damage within the trunk and acetabulum during primary implant removal. Thus, additional damage is smaller the bigger the grade of prosthesis loosening. This often decides about the time of second operations. Regardless the grade of bone damage, as a result of primary implantation, reconstructive


776

W. Ozonek i wsp.

niestety z dalszą śródoperacyjną destrukcją kości w obrębie trzonu i łoża panewki w trakcie usuwania pierwotnego wszczepu. Sądzi się, że ta dodatkowa destrukcja jest tym mniejsza, im stopień obluzowania elementów protezy jest większy. To przekonanie, jak się wydaje, dość często decyduje o terminach operacji rewizyjnych. Bez względu na stopień destrukcji kości w wyniku pierwotnej implantacji wtórnemu osadzeniu protezy muszą towarzyszyć zabiegi rekonstrukcyjne zmierzające do odbudowy struktur kostnych i „uszczelnienia” łoża kostnego. W tym celu sięgnięto po przeszczepy kostne. Ideą zastosowania przeszczepów jest dostarczenie budulca kostnego w okolice ubytków i spowodowanie jego wgojenia przez aktywację czynników biologicznych. Dla stabilizacji wszczepu w miejscach po usuniętych obluzowanych elementach pierwotnej endoprotezy stawu biodrowego wymagana jest znaczna ilość budulcowego materiału kostnego. Stanowi to zasadnicze ograniczenie w stosowaniu przeszczepów autogennych, które ze względów oczywistych byłyby najbardziej właściwe. Stąd konieczność uzupełnienia łoża endoprotezy przeszczepami tkanki kostnej pochodzącymi od osobników genetycznie nieidentycznych, lecz tego samego gatunku (alogenicznymi). W praktyce klinicznej są to przeszczepy biostatyczne, a więc kości pozbawionych żywych komórek (zamrożonej, liofilizowanej, sterylizowanej radiacyjnie), lecz zawierającej indukujące białko, które może stymulować proces osteogenezy. Zanim jednak do tego dojdzie uruchomione są miejscowe i ogólne procesy immunologiczne. W tym jednak przypadku odpowiedź immunologiczna działa korzystnie na proces wgajania się takich przeszczepów. W przeszczepie alogenicznym biostatycznym znajduje się mniej antygenów, gdyż nie zachodzi w nim namnażanie komórek dawcy, a duża część immunogennych resztek komórkowych zostaje wypłukana w procesie konserwacji. Ta z kolei może zmieniać immunogenność przeszczepu, co może prowadzić do zmiany jakości odpowiedzi immunologicznej w kierunku ułatwienia zamiast niszczenia przeszczepu. Proces przebudowy przeszczepu wiąże się z jego rewaskularyzacją. Szybkość rewaskularyzacji zależy od struktury przeszczepu z postaci w jakiej wszczepiano go do kości biorcy. Rewaskularyzacja postępuje szybciej w kości gąbczastej (siatkowatej) niż zbitej i w materiale kost-

operations need to accompany secondary prosthesis fixations. They have to lead towards the reconstruction of bony structures and “tightening” of bone space. Bone grafts were used as of today. The idea of using grafts was to bring the bone substance to the region of the loss and to cause its healing through the activation of biological factors. In order to stabilize implants in the area after the removed loose hip endoprosthesis elements it is necessary to use a considerable amount of bone elements. This is the main restriction for the use of autogenic bone grafts that would be most adequate for obvious reasons. Thus, it is necessary to fill the endoprosthesis space with bone grafts from a genetically non-identical subject of the same species (allogenic). During clinical practice we use biostatic grafts, the bone deprived of living cells (frozen, lyophilized, radio-sterilized), comprising inducing proteins that can stimulate the process of osteogenesis. Local and general immune processes are initiated at this point. The immune response acts favourably on the heeling process of such grafts. In case of allogenic biostatic grafts there exist less antigens, since no multiplication of donor cells and immune cell remnants are washed out during the preservation process. The preservation process can change the immune character of the graft, which can lead towards conversion of the immune response, instead of graft destruction. The rebuilding process of the graft is connected with its revascularization. The speed of revascularization depends on graft structure, and on the form that was implanted into the bone of the acceptor. Revascularization grows faster in spongy bone, in comparison to compact bone and in disintegrated bone material (tuber, bone granulation), as compared to solid material, since the penetration of blood vessels grows from each side. The capillaries grow from the acceptor space penetrating into the space of the resorbed bone graft matrix. Groups of osteoclasts precede blood vessel spreading. New osteons are formed around new blood vessels that interlace the graft. This is where the replication of a new bone, based upon the framework of the rebuilt graft occurs. It is very difficult to follow this process in terms of clinical circumstances and practical use. First of all we dispose of quantity examination methods (conventional radiology, scintigra-


Przeszczepy kostne w rekonstrukcji kości obluzowanej protezy stawu biodrowego

nym rozkawałkowanym (guz, granulat kostny) niż w materiale litym – gdyż penetracja naczyń postępuje ze wszystkich stron. Odrastające kapilary z łoża biorcy penetrują w miejsca resorbowanej macierzy kostnej przeszczepów. Pełzanie kapilarów poprzedzone jest skupiskami osteoklastów, za którymi postępują pączkujące naczynia. Nowe osteony formowane są wokół nowych naczyń, które przeplatają przeszczep – dokonuje się replika nowej kości na rusztowaniu przebudowanego przeszczepu. Śledzenie tego procesu w warunkach klinicznych i dla celów praktycznych jest trudne. Dysponujemy przede wszystkim metodami badań jakościowych (radiologia konwencjonalna i scyntygrafia), w których analiza obrazów i ocena wyników badań jest subiektywna – zależy od doświadczenia oceniającego i jakości technicznej obrazów. Jedyne dostępne badanie ilościowe – densytometria – wobec wieloczynnikowych uwarunkowań technicznych nie gwarantuje jak dotąd porównywalnych warunków dla badań seryjnych w różnym czasie obserwacji. Powoduje to , że ilościowe badania porównawcze nie będą w pełni wiarygodne. Pozostaje więc ocena kliniczna oparta na odniesieniu stanu chorego, jego dolegliwości i postępów w rehabilitacji do obrazu radiologicznego. Mam nadzieję, że Autorzy pracy przyjmą ten komentarz jako jej uzupełnienie w tej części, która ze względu na regulamin ogłaszania prac

777

phy), by which picture analysis and determination of examination results is subjective, depending on the experience of the subject who evaluates the pictures and its technical qualities. Densitometry is the only quantitative examination that does not guarantee comparable conditions for serial examinations during different observation periods. Thus, quantitative, comparative examinations remain not quite credible. Thus, only the clinical evaluation based upon the relation of radiological pictures to the patient’s condition, his/her disease and progress in physiotherapy are left. I hope that the authors will accept this commentary, as a supplement to their study, which could not have been extended due to PPCh publishing regulations. However, it is a pity that results concerning the usefulness of the treatment method were not more thoroughly discussed. Such material and center experience would suggest the prospective research of this problem.

w PPCh nie mogła być tak rozbudowana. Szkoda jednak, że w pracy oceniającej przydatność metody leczenia nie znalazło się więcej miejsca na szersze omówienie wyników. Tak bogaty materiał i doświadczenie ośrodka sugerowałby badania prospektywne tego problemu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Marczyński W, Tylman D, Komender J: Long term follow up after transplantation of frozen and radiation sterilized bone grafts. Ann Transplant 1997; 2(1): 64-66. 2. Nigro N, Grace D: Radiografic evaluation of bone grafts. J Foot Ankle Surg 1996; 35(5): 378-85.

3. Mendicino R W, Leonheart E, Shromoff R: Techniques for harvesting autogenous bone graft of the lower extremity. J Foot Ankle Surg 1996; 35(5): 428-35. 4. Komender J, Malczewska H, Komender A: Bone banking for transplantation in orthopaedic reconstructions. Ann Transplant 1996; 1(1): 70-72. Prof. dr hab. Krzysztof Słowiński Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 778–788

PORÓWNAWCZA OCENA WARTOŚCI DEKORTYKACJI OBJAWOWYCH TORBIELI NEREK METODĄ LAPAROSKOPOWĄ Z DOSTĘPU PRZEZOTRZEWNOWEGO I POZAOTRZEWNOWEGO LAPAROSCOPIC SYMPTOMATIC RENAL CYST DECORTICATION. COMPARATIVE ASSESSMENT BETWEEN THE TRANSPERITONEAL AND RETROPERITONEAL APPROACH

JACEK HUK1, RYSZARD SZCZĘŚNIEWSKI2, ANDRZEJ KOZIAK2, MIECZYSŁAW FRYCZKOWSKI1 Z Kliniki Urologii Śl. AM w Zabrzu1 (Department of Urology, Medical University in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. M. Fryczkowski Z Oddziału Urologii Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach2 (Department of Urology, Regional Hospital in Siedlce) Kierownik: dr A. Koziak

Cel pracy. Porównanie laparoskopowej przezotrzewnowej i pozaotrzewnowej dekortykacji objawowych torbieli nerek. Materiał i metodyka. W latach 1997-2001 wykonano u 69 pacjentów laparoskopowo dekortykacje objawowych torbieli nerek. U 28 (40,6%) chorych z dostępu przezotrzewnowego, a u 41 (59,4%) z dostępu pozaotrzewnowego. Wyniki. Wśród operowanych było 28 (40,6%) kobiet i 41 (59,4%) mężczyzn. Wiek chorych wynosił od 18 do 72, średnio 52,3 lat. U wszystkich chorych występował ból okolicy lędźwiowej, który ustąpił po operacji u 67 pacjentów. Nadciśnienie tętnicze ustąpiło u 42,9% pacjentów. Średni czas zabiegu oraz średnia śródoperacyjna utrata krwi u chorych z dostępu przezotrzewnowego i pozaotrzewnowego wynosiła odpowiednio 109 i 86 min oraz 89 i 45 ml. Czas hospitalizacji i rekonwalescencji oraz liczba powikłań były porównywalne w obu metodach. Wniosek. Laparoskopowa dekortykacja torbieli nerek, niezależnie od zastosowanego dostępu przezotrzewnowego lub pozaotrzewnowego, jest metodą bezpieczną, efektywną i powtarzalną. Powoduje znamienną normalizację ciśnienia oraz likwiduje dolegliwości bólowe u ponad 97% operowanych. Słowa kluczowe: laparoskopia, nerka, torbiel Aim of the study was to evaluate laparoscopic renal cyst decortication using either the transperitoneal or retroperitoneal approach. Material and methods. During the period between 1997-2001 69 patients with symptomatic renal cysts underwent laparoscopic surgery. The study compares the clinical results of 28 (40.6%) transperitoneal and 41 (59.4%) retroperitoneal laparoscopic renal cyst decortications. Results. Laparoscopic procedures, are performed in 28 (40.6%) women and 41 (59.4%) men. Sharp pain disappeared in 67 patients. The blood pressure normalized in 42.9% of patients. The mean operative time and mean blood loss for transperitoneal and retroperitoneal approach were respectively: 109 min, 89 ml and 86 min, 45 ml. Hospitalization time of convalescence and postoperative complications were comparable in both laparoscopic techniques. Conclusion. Laparoscopic renal cyst decortications regardless for the transperitoneal or retroperitoneal approach are effective, safe and minimally invasive procedures. Both methods firmly normalize blood pressure and decrease abdominal pain in 97% of patients. Key words: laparoscopy, kidney, cyst


Ocena wartości dekortykacji objawowych torbieli nerek metodą laparoskopową

Choroby torbielowate nerek obejmują liczną grupę jednostek chorobowych, w których w przebiegu zmian torbielowatych dowolnej części nefronu lub kanalików zbiorczych dochodzi do zaburzeń funkcji wydzielniczej i wydalniczej nerki. Prowadzi to do różnie nasilonej niewydolności nerek, a w niektórych przypadkach do skrajnej niewydolności nerek. Do grupy chorób torbielowatych nerek, które mogą być leczone chirurgicznie, zaliczamy torbiele proste i złożone nerek oraz autosomalną dominującą wielotorbielowatość nerek typu dorosłego określoną w nazewnictwie angielskim ADPKD – Adult Polycystic Kidney Disease (14). Torbiele proste i złożone nerki są wykrywane najczęściej przypadkowo. Rozpoznaje się je u 25-30% osób po 50 r.ż. poddanych diagnostyce sonograficznej. Torbiel wielokomorowa jest to ograniczona własną torebką przestrzeń płynowa podzielona w przeciwieństwie do torbieli prostej przegrodami tworzącymi nie łączące się ze sobą komory. W przegrodach międzykomórkowych znaleźć można elementy embrionalnej tkanki mezenchymalnej, stwarzającej potencjalne niebezpieczeństwo rozrostu nowotworowego (1, 5-8). Wielotorbielowatość nerki typu dorosłego – ADPKD – jest chorobą uwarunkowaną genetycznie dziedziczoną w sposób autosomalny, dominujący. Schorzenie to cechuje rozwój licznych cienkościennych torbieli różnej wielkości, które stopniowo ulegają powiększeniu prowadząc do zaniku czynnego miąższu nerki. Większość torbieli prostych i złożonych, w przeciwieństwie do wielotorbielowatości nerek typu dorosłego (ADPKD), ma przebieg bezobjawowy. U 30-35% chorych występują jednak objawy kliniczne w postaci: bólów okolicy lędźwiowej, krwiomoczu i krwinkomoczu oraz nadciśnienia tętniczego. Okołomiedniczkowa lokalizacja torbieli powoduje zaburzenia odpływu moczu z nerki, które sprzyjają powstaniu nawracającego zakażenia dróg moczowych i rozwojowi kamicy nerkowej (1, 3, 5, 7, 9). Obecnie stosuje się wiele metod leczenia torbieli nerkowych: punkcję przezskórną często z jednoczesną obliterację ścian, przezskórną resekcję, endoskopową marsupializację oraz tradycyjne operacje otwarte. Dokonujący się w ostatnich dwudziestu latach postęp w technice operacyjnej umożliwił wprowadzenie nowych małoinwazyjnych metod terapeutycznych do praktyki lekarskiej. Jedną z nich stała się chi-

779

Cystic kidney diseases comprise a number of diseases, in which the normal secretory and excretory function of the kidney is disturbed, as a result of cystic changes in any part of the nephron or collecting tubules. This leads towards variously intensified renal failure and in selected cases towards extreme renal failure. Cystic kidney diseases, which may be treated surgically include simple and multilocular kidney cysts, as well as the autosomal dominant polycystic kidney disease also called Adult Polycystic Kidney Disease – ADPKD, according to English Terminology (1-4). Simple and multilocular kidney cysts are most frequently discovered by accident. The disease is diagnosed in 25-30% of subjects over 50 years of age, diagnosed on the basis of sonographic examinations. The multilocular cyst is a liquid space limited by its own wall divided by septa creating chambers, which are not joined. Elements of embryo- mesenchymal tissue, forming the neoplastic proliferation may be found in intercellular septa (1, 5-8). Adult Polycystic Kidney Disease (ADPKD) is a genetically conditioned disease inherited by means of the autosomal dominant way. It is characterized by numerous thin-wall, various size cysts, which gradually enlarge leading towards loss of kidney parenchyma. The majority of simple and multilocular cysts, contrary to ADPKD are asymptomatic. However, 30-35% of patients present with clinical symptoms, such as lumbar pain, haematuria, erythrocyturia and hypertension. Localization of cysts around the renal pelvis results in disorders of urinary reflux, which may lead towards the development of recurrent urinary tract infections and nephrolithiasis (1, 3, 5, 7, 9). Nowadays, several renal cyst treatment methods are used. They include percutaneous aspiration together with simultaneous wall obliteration, percutaneous resection, endoscopic marsupialization, as well as traditional open surgery. The development of surgical techniques within the past 20 years enabled to introduce new minimally invasive therapeutical methods, including laparoscopic surgery, which became widely used in the treatment of many urological disorders. Laparoscopic renal cyst decortication performed by means of the transperitoneal and retroperitoneal approach is an alternative to methods of renal cyst treatment (2, 10-13).


780

J. Huk i wsp.

rurgia laparoskopowa, która wzbogaciła arsenał metod leczenia chirurgicznego wielu schorzeń urologicznych. Laparoskopowa dekortykacja torbieli nerkowych, przeprowadzona z dostępu przezotrzewnowego lub pozaotrzewnowego, jest obecnie alternatywą dla pozostałych sposobów leczenia torbieli nerkowych (2, 1013). MATERIAŁ I METODYKA W latach 1997-2001 wykonano u 69 chorych laparoskopową dekortykację objawowych prostych i złożonych torbieli nerkowych. Do zabiegu kwalifikowano chorych, u których wcześniej wykonano przynajmniej jedną punkcję przezskórną, często również połączoną z obliteracją torbieli nerkowej. Chorych z torbielą prostą było 59 (85,5%), z wielomiejscowymi torbielami 7 (10,1%) oraz 3 (4,4%) z wielotorbielowatością nerki typu dorosłego – ADPKD. U 28 (40,6%) chorych wykonano operację laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego, a u 41 (59,4%) z dostępu pozaotrzewnowego. Diagnostykę przedoperacyjną i pooperacyjną oparto na badaniu podmiotowym i laboratoryjnym uzupełnione badaniem sonograficznym, urograficznym oraz radiologicznym badaniem tomograficznym jamy brzusznej. U większości pacjentów wykonano również tak przed, jak i po operacji badanie scyntygraficzne nerek. U wszystkich chorych wykonano badanie cytologiczne i bakteriologiczne płynu z torbieli. We wszystkich przypadkach wycięto ścianę torbieli, którą poddano ocenie histopatologicznej. Dekortykację torbieli nerkowych z dostępu przezotrzewnowego wykonano w ułożeniu pacjenta na plecach. Po wykonaniu odmy otrzewnowej wprowadzono w typowych miejscach trzy trokary. Operacje z dostępu pozaotrzewnowego przeprowadzono w typowym ułożeniu na przeciwległym boku. Po wykonaniu przestrzeni operacyjnej przy użyciu balonu Gaura wprowadzono również trzy trokary. W obu technikach ścianę zewnętrzną torbieli wycinano w całości do granicy miąższu nerkowego. Brzegi usuniętej torbieli koagulowano. U części chorych dodatkowo wykonano koagulację w plaźmie argonowej pozostałej błony śluzowej torbieli. Kwalifikacja do tego typu postępowania była losowa, zwykle u chorych, u których była duża powierzchnia śródnerkowa nabłonka torbieli. Po skontrolowaniu hemostazy pozosta-

MATERIAL AND METHODS 69 patients underwent laparoscopic decortication of symptomatic simple and complex kidney cysts, between 1997-2001. Patients qualified for surgery had at least one percutaneous puncture performed earlier often connected with renal cyst obliteration. There were 59 (85.5%) patients with simple cysts, 7 (10.1%) with multilocal cysts and 3 (4.4%) with ADPKD. Laparoscopic surgery by means of the transperitoneal approach was performed in 28 (40.6%) and by means of the retroperitoneal approach in 41 (59.4%) patients. Preoperative and postoperative diagnostics were based on patient and laboratory examinations, supplemented by sonographic and urographic examinations, as well as computer tomography of the abdominal cavity. Scintigraphy of the kidneys was performed in the majority of patients, before and after surgery. Cytological and bacteriological fluid cyst examinations were performed in all patients. In all cases the cystic wall was removed and sent for histopathological examination. Decortication of renal cysts by means of the transperitoneal approach was performed, placing the patient on their back. After pneumoperitoneum was achieved 3 trocars were introduced into typical places. Transperitoneal surgery was performed when the patient was placed on the opposite side. When surgery was performed 3 trocars were introduced by means of Gaur’s balloon. During both techniques the external wall of the cyst was resected until the border of kidney parenchyma. Edges of the removed cyst were coagulated. Additional mucous cyst coagulation by means of argon plasma was performed in selected patients. Patients qualified towards this procedure were chosen randomly. These were usually patients with a large intrarenal surface of the cystic epithelium. After hemostasis was checked the drain was left in the area of the operated cyst, which was then removed during the second 24 hours after surgery. The student t-test, as well as the U MannWhitney comparison test were used for statistical analysis. p=0.05 was considered as statistically significant. RESULTS The study group comprised 28 (40.6%) women and 41 (59.4%) men. Patient age ranged


Ocena wartości dekortykacji objawowych torbieli nerek metodą laparoskopową

wiono dren w okolicy operowanej torbieli, który usuwano w drugiej dobie po operacji. Do analizy statystycznej wyników porównywalnych grup zastosowano test t-Studenta oraz test porównania U Manna-Whitney’a. Przyjęto za poziom istotności p=0,05. WYNIKI Wśród operowanych było 28 (40,6%) kobiet i 41 (59,4%) mężczyzn. Wiek chorych wynosił od 18 do 72 lat, średnio 52,3 lat. W grupie chorych poddanych operacji z dostępu przezotrzewnowego było 11 (39,3%) kobiet i 17 (60,7%) mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 23 do 70 lat, średnio 56 lat. W grupie chorych operowanych techniką z dostępu pozaotrzewnowego było 17 (41,5%) kobiet oraz 24 (58,5%) mężczyzn. Wiek chorych wynosił 18-72 lat, średnio 54,2 lat. Badania kontrolne przeprowadzono w czasie 6 do 36 mies. po operacji (średnio w okresie 14,5 mies.). Średnia objętość torbieli w grupie pacjentów operowanych przezotrzewnowo i pozaotrzewnowo wynosiło odpowiednio 175,24±127,78 ml i 197,16±133,3 ml (p=0,49). U wszystkich chorych operacje wykonano jednostronnie. U 40 (58,0%) po stronie lewej, a u 29 (42,0%) po stronie prawej (p>0,05). W grupie operowanych z dostępu przezotrzewnowego u 16 (57,1%) zabieg wykonano po lewej stronie, a u 12 (42,9%) po prawej stronie. W grupie pacjentów operowanych z dostępu pozaotrzewnowego 24 (58,5%) chorych operowano po lewej stronie, a 17 (41,5%) po prawej stronie. Nie stwierdzono znamiennej różnicy pomiędzy obiema grupami pod względem wieku (p=0,71) oraz lokalizacji (p=0,91) i objętości torbieli (p=0,49). U wszystkich 69 chorych kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego występował ból okolicy lędźwiowej, któremu towarzyszyły nadciśnienie u 28 (40,5%) lub erytrocyturia u 15 (21,7%) chorych. Ból okolicy lędźwiowej występował u wszystkich chorych przed operacją. Po wykonaniu dekortykacji, niezależnie od zastosowanego dostępu operacyjnego, ból ustąpił całkowicie u 67 (97,1%) chorych. Nawrót bólu wystąpił u jednego pacjenta operowanego z dostępu pozaotrzewnowego oraz u jednego chorego, u którego wykonano przezotrzewnową dekortykację torbieli. Nie stwierdzono zależności między częstością nawrotu bólu, a drogą dostępu operacyjnego (p>0,76).

781

between 18-72 years (mean age 52.3 years). Patients operated by means of the transperitoneal approach comprised 11 (39.3%) women and 17 (60.7%) men. Their age ranging between 2370 years (mean age-56 years). Patients operated by means of the retroperitoneal approach comprised 17 (41.5%) women and 24 (58.5%) men. Their age ranging between 18-72 years (mean age 54.2 years). Follow-up examinations were performed within 6-36 months after surgery (approximately within 14.5 months). The average volume of the cyst in patients operated by means of the transperitoneal and retroperitoneal approach was 175.24±127.78 ml and 197.16±133.3 ml (p=0.49), respectively. In all patients surgery was performed unilaterally. In 40 (58.0%) on the left side and in 29 (42.0%) patients on the right side (p>0.05). In 16 (57.1%) patients operated by means of the transperitoneal approach surgery was performed on the left side and in 12 (42.9%) on the right side. In patients operated by means of the retroperitoneal approach 24 (58.5%) had surgery on the left side and 17 (41.5%) on the right side. We noted no significant difference between both groups, as far as age (p=0.71), location (p=0.91) and volume (p=0.49) were concerned. All 69 patients qualified towards surgery presented with lumbar pain. Hypertension was observed in 28 (40.5%) patients, accompanied by erythrocyturia in 15 (21.7%). Lumbar pain was present in all patients, prior to surgery. Pain disappeared completely in 69 (97.1%) patients after decortication, independently of the approach used. Pain reoccurred in one patient operated by means of the retroperitoneal approach, as well as in one patient following transperitoneal cyst decortication. We found no dependence between the frequency of pain recurrence and surgical approach (p>0.76). Hypertension regressed in 12 (42.9%) out of 28 patients following surgery. Decortication by means of the retroperitoneal approach was performed in 6 patients, and by means of the transperitoneal approach in 6 out of 12 patients with hypertension regression. No significant difference between both surgical methods were present (p>0.61). Erythrocyturia, prior to surgery was present in 15 (21.7%) patients. We noted no erythrocyturia in any patient during control urine examinations after decortication, independently of the approach.


782

J. Huk i wsp.

Nadciśnienie tętnicze ustąpiło u 12 (42,9%) pacjentów spośród 28, u których występowało przed operacją. Spośród 12 pacjentów, u których ustąpiły objawy nadciśnienia u 6 wykonano dekortykację z dostępu pozaotrzewnowego, u 6 z dostępu przezotrzewnowego. Nie było znamiennej różnicy pomiędzy obiema metodami operacyjnymi (p>0,61). Erytrocyturia występowała u 15 (21,7%) pacjentów przed zabiegiem. W kontrolnych badaniach moczu po wykonaniu dekortykacji torbieli, niezależnie od zastosowanego dostępu, nie stwierdzono krwinkomoczu u wszystkich pacjentów. Średni czas zabiegu wynosił 98 min, w tym z dostępu przezotrzewnowego i pozaotrzewnowego, odpowiednio 109 i 86 min (p>0,20). Śródoperacyjna utrata krwi wynosiła 89 ml u chorych operowanych z dostępu przezotrzewnowego oraz 45 ml u chorych poddanych dekortykacji torbieli z dostępu pozaotrzewnowego (p<0,001). Czas hospitalizacji i rekonwalescencji w grupie pacjentów operowanych przezotrzewnowo był znamiennie dłuższy i wynosił odpowiednio 4,37 oraz 12,28 dni w porównaniu do średniego czasu pobytu w szpitalu 3,26 dni i powrotu do zdrowia 7,86 dni u chorych operowanych z dostępu pozaotrzewnowego (p<0,005, p<0,001). Ocenę porównawczą wyników dekortykacji torbieli z dostępu przezotrzewnowego i pozaotrzewnowego, w zależności od czasu zabiegu i śródoperacyjnej utraty krwi oraz czasu hospitalizacji i rekonwalescencji, przedstawia tab. 1. U 40 (58,0%) pacjentów, w tym u 15 z dostępu przezotrzewnowego i u 25 z dostępu poza-

The average procedure lasted 98 minutes. The transperitoneal approach lasted 109, while the retroperitoneal approach 89 minutes (p>0.20). Intraoperative blood loss amounted to 89 ml in patients operated by means of the transperitoneal approach and 45 ml in patients who underwent decortication by means of the retroperitoneal approach (p>0.001). Hospitalization and convalescence in patients operated transperitoneally was significantly longer and lasted 4.37 and 12.28 days, respectively, in comparison to the average 3.26 (hospitalization) and 7.89 (convalescence) days in patients operated by means of the retroperitoneal approach (p>0.005, p>0.001). Comparative evaluation of renal cyst decortication results by means of the transperitoneal and retroperitoneal approach, depending on the duration of surgery, blood loss, hospitalization and convalescence time are presented in tab. 1. 40 (58.0%) patients underwent simple decortication, which comprised cystic wall resection and coagulation of its edges. The group included 15 patients following transperitoneal and 25 following retroperitoneal surgery. 29 (42.0%) patients including 13 by means of the transperitoneal approach and 16 by means of the retroperitoneal approach underwent complete decortication with cystic free wall removal, as well as coagulation of remaining cystic mucosa using argon plasma. We observed no dependence between the type of decortication, both by means of the retroperitoneal and transperitoneal approach, as well as the effectiveness and hospitalization period. Cyst recurrence was not observed in any of the patients, ho-

Tabela 1. Wyniki dekortykacji torbieli nerkowych z dostępu pozaotrzewnowego i przezotrzewnowego Table 1. Results of renal cysts decortication by means of the retroperitoneal and transperitoneal approach

Czynnik / Parameter Liczba chorych / number of patients Czas zabiegu / surgical period Śródoperacyjna utrata krwi / blood loss Czas hospitalizacji / hospitalization Czas rekonwalescencji / convalescence time Wiek / age Płeć / sex żeńska / female męska / male Strona / side lewa / left prawa / right Objętość torbieli / volume of cyst Powikłania / complications

Dostęp pozaotrzewnowy / Retroperitoneal approach 41 86,03±29,63 45,04±31,65 3,26±0,86 7,86±1,72 54,2 lat 17 24 24 17 197,15±133,3 ml 3

Dostęp przezotrzewnowy / Transperitoneal approach 28 109,43±36,02 89,0±44,7 4,37±1,50 12,28±2,52 56 lat 11 17 16 12 175,24±127,78 ml 1

Wartość p / Value p p=0,20 p<0,001 p<0,005 p<0,001 p=0,71 p=0,45 p=0,91 p=0,49 p>0,64


Ocena wartości dekortykacji objawowych torbieli nerek metodą laparoskopową

otrzewnowego wykonano dekortykację prostą poprzez wycięcie ściany torbieli i koagulację jej brzegów. U 29 (42,0%) chorych, w tym u 13 z dostępu przezotrzewnowego i u 16 z dostępu pozaotrzewnowego, wykonano dekortykację radykalną poprzez wycięcie wolnej ściany torbieli oraz koagulację pozostałej błony śluzowej torbieli w plazmie argonowej. Nie stwierdzono zależności pomiędzy rodzajem stosowanego sposobu dekortykacji zarówno z dostępu przezotrzewnego, jak i pozaotrzewnowego a skutecznością i czasem leczenia. Wznowy torbieli nie stwierdzono u żadnego z operowanych chorych, ale utrata krwi – 99 ml, była większa w grupie 29 chorych poddanych dekortykacji radykalnej (p<0,05). Podobnie średni czas operacji 114 min, przy zastosowaniu dekortykacji radykalnej, był dłuższy w porównaniu do średniego czasu 78 min przy wykonaniu dekortykacji prostej (p<0,005). U wyższego odsetka chorych z ADPKD nie ustąpił ból (2 pacjentów), nadciśnienie tętnicze (2 pacjentów), również czas rekonwalescencji był dłuższy ze względu na szczupłość grupy (3 pacjentów). Ocena statystyczna tych różnic jest obecnie niemożliwa. Powikłania obserwowano u 4 (5,8%) chorych. U 2 (2,9%) operowanych z dostępu pozaotrzewnowego pod postacią rozedmy podskórnej, u jednej (1,4%) chorej pozostał krwiak okołonerkowy, który częściowo opróżnił się przez dren i nie wymagał reoperacji. U jednego (1,4%) mężczyzny operowanego z dostępu przezotrzewnowego wystąpiła porażenna niedrożność jelit, która ustąpiła w piątej dobie po operacji. Nie stwierdzono znamiennej różnicy pomiędzy częstością powikłań a drogą dostępu laparoskopowego (p>0,64). Spośród 69 wykonanych laparoskopowych dekortykacji torbieli jedynie 2 (2,9%) wymagały konwersji zabiegu. Wskazaniem do operacji otwartej w obu przypadkach było krwawienie nie dające się opanować w trakcie zabiegu radykalnej dekortykacji metodą laparoskopową. Badanie scyntygraficzne nerek wykonano przed i po operacji u 56 (81,2%) chorych. Odsetkowy udział operowanej nerki w oczyszczaniu krwi z radioznacznika w badaniu scyntygraficznym nerek kwalifikowanych do operacji wynosił średnio 40,74±3,15% w stosunku do drugiej nerki w grupie pacjentów operowanych z dostępu pozaotrzewnowego oraz 40,68±4,72% u chorych poddanych dekortykacji torbieli z dostępu przezotrzewnowego. Po roku od operacji nastąpiła znamienna popra-

783

wever, blood loss – 99 ml was higher in the group of 29 patients who underwent complete decortication (p>0.05). Similarly, the average time of surgery- 114 minutes in case of complete decortication was longer, in comparison to the average 78 minutes in case of simple decortication (p>0.005). In patients with ADPKD pain did not disappear in 2, and hypertension also in 2 patients. The convalescence time was also longer due to the number of subjects in the group (3 patients). Statistical evaluation of these differences seems impossible at present. Complications were observed in 4 (5.8%) patients. 2 (2.9%) patients operated by means of the retroperitoneal approach demonstrated subcutaneous emphysema. One (1.4%) female patient developed perinephric hematoma, which partially emptied through the drain and did not require reoperation. One (1.4%) patient operated by means of the transperitoneal approach presented signs of paralytic ileus, which disappeared five days after surgery. No significant difference between the frequency of complications and laparoscopic approach (p>0.64) was noted. Amongst 69 laparoscopic cyst decortications only 2 (2.9%) required conversion. Bleeding which couldn’t be stopped during complete decortication using laparoscopic methods required surgery. Scintigraphic kidney examinations were performed before and after surgery in 56 (81.2%) patients. The percentage of operated kidney’s, according to blood purification radiomarking amounted to 40.74±3.15%, in comparison to the second kidney in patients operated by means of the retroperitoneal approach and 40.68±4.72% in patients who underwent cystic decortication by means of the transperitoneal approach. Significant improvement of the blood purification index in operated kidneys was approximately 44.03±2.36% and 44.0±2.8%, respectively for both patient groups (p>0.001), within one year from surgery. We observed no significant improvement in the distributive activity of operated kidneys between patients following retroperitoneal and transperitoneal surgery (p>0.8). DISCUSSION Laparoscopic surgery has found its place in urological practice during recent years. It ena-


784

J. Huk i wsp.

wa wskaźnika oczyszczania krwi z radioznacznika w nerkach operowanych, która wynosiła średnio 44,03±2,36% i 44,0±2,8% odpowiednio w obu grupach pacjentów (p<0,001). Nie stwierdzono znamiennej różnicy w poprawie rozdzielczej czynności operowanych nerek między pacjentami operowanymi z dostępu pozaotrzewnowego i przezotrzewnowego (p>0,8). OMÓWIENIE Chirurgia laparoskopowa w ostatnich latach znalazła swoje stałe miejsce w praktyce urologicznej. Jest techniką, która umożliwia bardzo dobrą identyfikację i delikatne, oszczędne preparowanie narządów przy jednoczesnej minimalnej traumatyzacji tkanek. Operacje urologiczne metodą laparoskopową w przeciwieństwie do operacji otwartych obarczone są mniejszą liczbą powikłań, pozwalają uzyskać lepszy wynik kosmetyczny oraz krótszy okres hospitalizacji i rekonwalescencji (2, 8, 10, 12, 13, 14). Laparoskopowa dekortykacja torbieli nerkowych jest nową alternatywną metodą w porównaniu do dotychczas stosowanych sposobów leczenia torbieli – operacja otwarta lub punkcja przezskórna – zwykle obarczonych pewną liczbą powikłań, a przede wszystkim znacznym odsetkiem nawrotów torbieli (1, 12, 15-18). Obecnie laparoskopowa dekortykacja torbieli nerkowych wykonywana jest dwoma metodami z dostępu przezotrzewnowego i pozaotrzewnowego. Wybór metody dostępu laparoskopowego do nerki powinien zależeć od umiejscowienia torbieli. Torbiele znajdujące się na tylno-bocznej powierzchni nerki oraz w biegunie dolnym powinny być usunięte laparoskopowo z dostępu pozaotrzewnowego. Do torbieli położonych na przedniej powierzchni nerki dobry wgląd dają obie metody wideochirurgiczne. W przypadkach torbieli w okolicy wnęki nerkowej i górnego bieguna nerki ze względu na dobry wgląd w okolicę szypuły naczyniowej i łatwiejszy dostęp powinno się wykonać dekortykację torbieli z dostępu przezotrzewnowego. O wyborze dostępu operacyjnego nie decydowały wielkość i rodzaj torbieli, a jedynie jej umiejscowienie w nerce (9, 11, 12, 19, 20). Przeciwskazaniem do stosowania drogi przezotrzewnowej są: przebyte zapalenie jamy otrzewnej oraz zrosty po wcześniejszych zabiegach. Gill i wsp. oraz Clayman i wsp. jako zale-

bles very good identification and organ sparing with simultaneous, minimal tissue trauma. Urological surgeries performed laparoscopically, contrary to open surgeries present with less complications enabling to obtain a better cosmetic result, as well as shorter hospitalization and convalescence time (2, 8, 10, 12, 13, 14). Laparoscopic decortication of renal cysts is a new alternative method, in comparison to methods used thus far. Open surgery or percutaneous puncture, usually present more complications with a certain percentage of recurrent cysts (1, 12, 15-18). Nowadays, laparoscopic renal cyst decortication is performed by means of the transperitoneal and retroperitoneal approach. The choice of the method should depend on cyst localization. Cysts situated on the postero-lateral surface of the kidney, as well as those situated in the lower pole should be removed laparoscopically by means of the retroperitoneal approach. Both videosurgical methods give good access to cysts situated on the anterior surface of the kidney. In case of cysts close to the renal hilus and the upper pole of the kidney, decortication by means of the transperitoneal approach should be performed due to easy access and good view into the renal vessels. The size and type of the cyst did not decide about the choice of surgical approach but only its kidney location (9, 11, 12, 19, 20). Past peritonitis and adhesions after previous surgeries were contraindications against the transperitoneal approach. Gill and Clayman presented direct access to the kidney without colon mobilization, avoiding potential damage of abdominal organs and maintenance of a clean peritoneal space, as advantages of the retroperitoneal approach (15, 21). Laparoscopic removal of the cyst enables kidney neurolysis, which results in pain disappearance in 97.1% of patients being under observation and evaluated approximately 14.5 months after surgery. Only the surgical method, apart from laparoscopy enables to eliminate the pain stimuli from the surface of the kidney by releasing the kidney from surrounding fat tissues and minor vessels of collateral circulation. Similar reports were presented by others (3, 4, 5, 7, 22, 23). Evaluation of both techniques demonstrated a comparable surgical period. Contrary to the duration of surgery, hospitalization and


Ocena wartości dekortykacji objawowych torbieli nerek metodą laparoskopową

ty dostępu pozaotrzewnowego podają bezpośredni dostęp do nerki bez mobilizacji okrężnicy, uniknięcie potencjalnego uszkodzenia narządów jamy brzusznej i zachowanie czystości jamy otrzewnej (15, 21). Chirurgiczne usunięcie torbieli nerkowych dokonane metodą laparoskopową daje neurolizę nerki pozwalającą na ustąpienie dolegliwości bólowych u 97,1% pacjentów obserwowanych i ocenianych w okresie średnio 14,5 mies. po operacji. Jedynie metoda operacyjna, podobnie jak laparoskopowa, pozwala poprzez uwolnienie nerki z otaczającej tkanki tłuszczowej i drobnych naczyń krążenia obocznego zlikwidować drogi nerwowe dla bodźców bólowych z powierzchni nerki. Podobne spostrzeżenia podają inni autorzy (3, 4, 5, 7, 22, 23). Przeprowadzona ocena obu technik dostępu w celu wykonania laparoskopowej dekortykacji wykazała porównywalny czas operacji w obu metodach. W przeciwieństwie do czasu operacji okres hospitalizacji, rekonwalescencji i utrata krwi były znamiennie wyższe u chorych poddanych dekortykacji torbieli nerkowych z dostępu przezotrzewnowego. Podobne spostrzeżenia oparte na analizie wyników przezotrzewnowej i pozaotrzewnowej nefrektomii podają Clayman i Mc Dougall oraz Rassweiler (12, 15, 20). Dłuższy czas hospitalizacji i rekonwalescencji u pacjentów operowanych z dostępu przezotrzewnowego jest związany z objawami przejściowej, porażennej niedrożności jelit oraz potencjalną kontaminacją jamy otrzewnej florą bakteryjną płynu z torbieli (3, 6, 18, 19). W obu metodach dostępu laparoskopowego do torbieli nerkowych stosowano dwie techniki dekortykacji, prostą lub radykalną z użyciem noża argonowego, której celem było zamknięcie wszystkich mikroprzetok łączących światło torbieli z układem zbiorczym nerki i zniszczenie nabłonka wydzielniczego ściany torbieli. Obie techniki były równie skuteczne, niezależnie od wielkości zlikwidowanej powierzchni nabłonka torbieli. Liczba powikłań jest porównywalna w obu analizowanych przez nas grupach i nie zależy od metody laparoskopowej, jednak średnia utrata krwi była większa u pacjentów, u których zastosowano technikę radykalnej dekortykacji torbieli nerek. Podobne wyniki podają Rassweiler i wsp., którzy analizowali liczbę powikłań po wykonaniu nefrektomii laparoskopowej z dostępu przez- i pozaotrzewnowego

785

convalescence, as well as blood loss were significantly higher in patients who underwent decortication of renal cysts by means of the transperitoneal approach. Clayman, McDougall and Rassweiler (12, 15, 20) presented similar observations based upon the analysis of transperitoneal and retroperitoneal nephrectomy results. Longer hospitalization and convalescence period in patients operated by means of the transperitoneal approach are related to symptoms of transient, paralytic ileus, as well as potential contamination of the peritoneal cavity by cystic fluid bacteria (3, 6, 18, 19). Two techniques were used during both methods of laparoscopic approach: a simple and complete one using an argon knife, with the aim to close all microfistulas connecting the lumen of the cyst with the collecting system of the kidney, as well as damage of the cystic wall epithelium. Both techniques proved successful, independently of the size of the removed cystic epithelial surface. The number of complications is comparable in both analysed groups and does not depend on the laparoscopic method. However, average blood loss was higher in patients following complete decortication. Rassweiler who analysed the number of complications after laparoscopic nephrectomy presented similar results following trans and retroperitoneal surgery (11). Two patients operated by means of the retroperitoneal approach presented complications manifested by subcutaneous emphysema. Christopher and Gill noted symptoms of subcutaneous emphysema in 12.5% of patients operated using the extraperitoneal technique (14). In patients operated by means of the retroperitoneal approach we noted transient paralytic ileus probably caused by colon trauma. Bischoff and Allaf defined the frequency of intestinal damage at 1/3 in 1000 out of 206 thousend analysed laparoscopic examinations. They also noted that in 69% of cases colon damage is not diagnosed intraperitoneally, most frequently being caused by monopolar electrocoagulation (24). Similar to other authors we believe that the use of bipolar diatherm causes simultaneous overheating of adjuvant tissues. During tissue coagulation their electric resistance increases. This results in the formation of an electric arch between the instrument and neighbouring organ leading towards its ther-


786

J. Huk i wsp.

(11). W grupie chorych operowanych z dostępu pozaotrzewnowego u dwóch wystąpiło powikłanie pod postacią rozedmy podskórnej. Ng Christofer i Gill stwierdzili objawy rozedmy podskórnej u 12,5% chorych operowanych techniką z dostępu pozaotrzewnowego (14). W grupie pacjentów operowanych z dostępu pozaotrzewnowego wystąpiła przemijająca niedrożność porażenna jelit, spowodowana prawdopodobnie traumatyzacją jelita grubego. Bischoff i Allaf na podstawie analizy ok. 206 tys. zabiegów laparoskopowych określili częstość uszkodzenia jelit na 1/3 na 1000 operowanych chorych. Jednocześnie stwierdzili, że w 69% przypadków były one nierozpoznawalne śródoperacyjnie i spowodowane najczęściej przez elektrokoagulację monopolarną (24). Uważamy, podobnie jak inni autorzy, że stosowanie diatermii jednobiegunowej powoduje jednoczesne przegrzanie sąsiadujących tkanek. Podczas koagulowania tkanek, które ulegają wysuszeniu, wzrasta ich oporność elektryczna. Powoduje to powstanie łuku elektrycznego pomiędzy narzędziem a sąsiadującym narządem prowadząc do jego termicznego uszkodzenia. Dlatego wielu autorów zaleca stosowanie podczas zabiegów laparoskopowych w urologii diatermii dwubiegunowej, w której prąd przepływa jedynie przez mały obszar tkanki poddanej elektrokoagulacji, pomiędzy ramionami narzędzia chirurgicznego (11, 13, 16, 19). Fahlenkamp i Rassweiler przeprowadzili wielośrodkową analizę powikłań po 2407 urologicznych zabiegach laparoskopowych stwierdzając wystąpienie powikłań u 107 (9,4%) pacjentów, z których 19 (0,8%) wymagało interwencji chirurgicznej (16). Według wielu autorów najczęstszymi powikłaniami, niezależnie od zastosowanego dostępu laparoskopowego, były uszkodzenia dużych naczyń i narządów jamy brzusznej prowadzące do zapalenia otrzewnej, krwiaków, moczokrwiaków lub niedrożności jelit (12, 13, 16, 19, 25). Najczęstszą przyczyną konwersji jest niemożliwe do opanowania krwawienie z dużych naczyń oraz anomalie w budowie anatomicznej. Z powodu dużego krwawienia u 2 (2,9%) naszych chorych wykonano konwersję zabiegu. Fahlenkamp i wsp. stwierdzili, że ostrożne, dokładne i delikatne preparowanie jest najlepszym sposobem zapobiegania krwotoku (16). Uważamy, podobnie jak Gill i wsp., że częstość występowania powikłań po urologicznych zabiegach laparoskopowych zdecydowanie

mal damage. Thus, many authors suggest the use of bipolar diatherm, where the current flows through a small part of the tissue which underwent electrocoagulation between the arms of the surgical instrument (11, 13, 16, 19). Fahlenkamp and Rassweiler undertook a multimedial analysis of complications after 2407 urological laparoscopic surgeries. They demonstrated complications in 107 (9.4%) patients 19 (0.8%) of them required surgical intervention (16). According to many authors most frequent complications included damage of large vessels and abdominal organs, independently of the approach used, leading towards peritonitis, haematomas, urinary haematomas or intestinal obstruction (12, 13, 16, 19, 25). Bleeding from large vessels, which was impossible to stop, as well as anomalies in the anatomical structure were most frequent causes of conversion. Conversion of the procedure was performed in 2 (2.9%) patients as a result of vast bleeding. Fahlenkamp claims that careful and thorough preparation is the best prevention against bleeding (16). Likewise Gill we think that the frequency of complications after urological laparoscopic procedures decreases after performing 20-videosurgical procedures (19). In both groups we noted no cystic recurrence after laparoscopic treatment. According to the majority of authors the percentage of recurrent cysts ranging between 0-12% demonstrated the high effectiveness of laparoscopic renal cyst decortication (5, 13, 14, 16, 19, 22). Improvement of the excretory activity of the operated kidney based on scintigraphic examinations is statistically significant and comparable in both groups. Burzyński and Jeromin obtained similar results when evaluating the excretory activity of the kidneys after percutaneous puncture and renal cystic sclerotherapy (26). Cystic removal eliminates pressure on adjuant parenchyma, which increases blood flow, regeneration of renal tubules leading towards improvement of blood purification based on the radiomarker. Simultaneously, increased blood flow influences the renin-angiostenin-aldosteron system resulting in normalization of arterial pressure. Luscher reported that hypertension disappeared in 9 of 10 patients who underwent percutaneous renal cyst puncture (17). Normalization of hypertension was obtained in 42.9% of 33 patients with symptoms of hypertension before surgery.


Ocena wartości dekortykacji objawowych torbieli nerek metodą laparoskopową

zmniejsza się po wykonaniu przez operatora 20 procedur wideochirurgicznych (19). W obu porównywanych grupach po leczeniu laparoskopowym nie zaobserwowano nawrotu torbieli. Według większości autorów odsetek nawrotów torbieli wynoszący od 0 do 12% podkreśla wysoką skuteczność laparoskopowej dekortykacji torbieli nerek (5, 13, 14, 16, 19, 22, 24). Poprawa czynności wydalniczej nerki operowanej (wskaźnik oczyszczania krwi) na podstawie badania scyntygraficznego w obu metodach jest znamienna statystycznie i jednocześnie porównywalna w obu grupach. Burzyński i Jeromin uzyskali podobne wyniki oceniając czynności wydalnicze nerek po wykonaniu przezskórnej punkcji i skleroterapii torbieli nerkowych (26). Usunięcie torbieli znosi ucisk na sąsiadujący miąższ nerki, co powoduje zwiększenie przepływu krwi, regenerację kanalików nerkowych prowadząc do poprawy procentowego udziału w oczyszczaniu krwi z radioznacznika. Jednocześnie zwiększony przepływ krwi wpływa korzystnie na układ reninaangiotensyna-aldosteron powodując normalizację ciśnienia technicznego. Luscher i wsp. podają ustąpienie nadciśnienia tętniczego u 9 spośród 10 chorych poddanych zabiegowi punkcji przezskórnej torbieli nerkowej (7). W analizowanej przez nas grupie spośród 33 pacjentów z objawami nadciśnienia tętniczego przed operacją uzyskano u 42,9% normalizację nadciśnienia. WNIOSKI 1. Obie laparoskopowe metody, przezotrzewnowej i pozaotrzewnowej dekortykacji torbieli nerkowych, są równie bezpiecznymi, skutecznymi i małoinwazyjnymi procedurami medycznymi, które cechuje porównywalny

787

CONCLUSIONS 1. Both laparoscopic methods of transperitoneal and retroperitoneal renal cyst decortication are safe, effective and minimally invasive surgical procedures, which are characterized by a comparable surgical period, percentage of complications, as well as good results. 2. Hospitalization and convalescence period as well as intraoperative blood loss are statistically, significantly higher in patients operated by means of the transperitoneal approach, as well as in patients after complete decortication. 3. Laparoscopic decortication of renal cysts, independently of the method used, significantly improved the blood purification index, leading towards significant normalization of hypertension and elimination of pain in over 97% of operated patients.

czas operacji i odsetek powikłań oraz dobrych wyników. 2. Czas hospitalizacji i rekonwalescencji oraz śródoperacyjna utrata krwi są statystycznie znamiennie większe w grupie pacjentów operowanych techniką laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego oraz u pacjentów po wykonaniu dekortykacji radykalnej. 3. Laparoskopowa dekortykacja torbieli nerek, niezależnie od zastosowanego dostępu operacyjnego, znamiennie poprawia wskaźnik oczyszczania krwi z radioznacznika w operowanych nerkach, powoduje znamienną normalizację nadciśnienia tętniczego oraz likwiduje dolegliwości bólowe u ponad 97% operowanych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ba UR, Urenkor SB: The diagnosis and treatment of simple kidney cysts. Urol Nefrol 1996; 3: 8. 2. Fleming TW, Berry JM: Bilateral open transperitoneal cysts reduction surgery for autosomal dominent polycystic kidney desease. J Urol 1998; 159: 44-47. 3. Lifson BJ, Teichmon JM, Hulbert JC: Role and long term results of laparoscopic decortication in solitary cystic and autosomal dominent policystic kidney disease. J Urol 1998; 159: 702-06.

4. Wolf JS: Evolution and management of solid and cystis renal masses. J Urol 1998; 159: 1120-33. 5. Fryczkowski M, Potyka A, Huk J: Wyniki retroperitoneoskopowej dekortykacji prostych i mnogich torbieli nerek. Urol Pol 2000; 53(1): 105-11. 6. Hemol AK, Aron M, Gupta NP i wsp.: The role of retroperitoneoscopy in the management of renal and adrenal pathology. Br J Urol 1999; 83: 929-36. 7. Luscher TF, Wanner C, Siegenthaler W i wsp.: Simple renal cyst and hypertension cause or coincidence. Clin Nephrol 1986; 26: 91-95.


788

J. Huk i wsp.

8. Miękoś E, Lesiewicz H, Trzepizur Z i wsp.: Przezotrzewnowy dostęp do laparoskopowego wycięcia pojedynczych torbieli nerek. Videochirurgia 1998; 3(9): 54-56. 9. Hoening MD, Mc Dougall EM, Shalher AL i wsp.: Laparoscopic ablation of peripelvic renal cysts. J Urol 1997; 158: 1345-48. 10. Kavoussi L, Claymon RV, Mikkelsen DJ i wsp.: Ureteronephroscopic marsupialization of obstructing peripelvic renal cysts. J Urol 1991; 146: 411-13. 11. Rassweiler JI, Fornara P, Weber M i wsp.: Laparoscopic nephrectomy. The experience of the laparoscopy working group of the German urological association. J Urol 1998; 160: 18-21. 12. Rassweiler J, Frede T, Henkel TO i wsp.: Nephrectomy A comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur Urol 1999; 33: 489-96. 13. Thomas R, Steele R, Ahuja S: Complications of urological laparoscopy; a standarized and institution experience. J Urol 1996; 156: 469. 14. Ng Christopher S, Gill IS, Sung GT i wsp.: Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased corbon diaoxide obsorption. J Urol 1999; 162: 1268-72. 15. Clayman RV, Mc Dougall EM, Kerbl K: Laparoscopic nephrectomy; transabdominal vs retro peritoneal. J Endourol 1993; 7: 139-41. 16. Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P i wsp.: Complications of laparoscopic procedures in urology; experience with 2.407 procedures at 4 german centers. J Urol 1999; 162: 765-70. Pracę nadesłano: 28.01.2002 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13

17. Golet A, Sanseverino R, Martin X i wsp.: Percutaneous treatment of bening renal cysts. Eur Urol 1990; 18: 248-52. 18. Keelsy FX, Tolley DA: Retroperitoneal laparoscopy. Br J Urol 1999; 84: 212-15. 19. Gill IS, Karoussil R, Clayman RV i wsp.: Complications of laparoscopic nephrectomy is 185 patients; a multi-institutional review. J Urol 1995; 154: 479-82. 20. Mc Dougall EM, Clayman RV: Laparoscopic nephrectomy for bening disease comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches. J Endurol 1996; 10: 45-47. 21. Gill IS, Grune MT, Munch LC: Access technique for retroperitoneoscopy. J Urol 1996; 156: 112024. 22. Hoening DM, Leve Uee RJ, Amarol JF i wsp.: Laparoscopic unroofing of symptomatic renal cysts three surgical approaches. J Endourol 1995; 9: 5558. 23. Wada F, Kamiryo Y, Tschuida M i wsp.: Laparoscopic unroofing of a renal cysts. Hinyokika Kiyo 1995; 41: 861-70. 24. Bishoff JT, Allaf ME, Kirkels W i wsp.: Laparoscopic bowel injury; incidence and clinical presentation. J Urol 1999; 161: 887-90. 25. Joyce AD, Beerlage H, Janetschek G: Urological laparoscopy for beginners. Eur Urol 2000; 38: 1-9. 26. Burzyński K, Jaromin L: Ocena renoscyntygraficzna nerek po nakłuciu i opróżnieniu torbieli prostych. Urol Pol XXVII Kongres Naukowy PTU Mikołajki.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 789–798

TECHNIKA „VESSEL FIRST” W TECHNICZNIE TRUDNEJ SPLENEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ „VESSEL FIRST” TECHNIQUE DURING A TECHNICALLY DIFFICULT LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY

ANDRZEJ BUDZYŃSKI, ANDRZEJ BOBRZYŃSKI, JERZY KRZYWOŃ, ZBIGNIEW BIESIADA, PIOTR BUDZYŃSKI, MARCIN STRZAŁKA Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (2nd Department of General Surgery Collegium Medicum of Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń z zastosowaniem techniki laparoskopowej splenektomii metodą „vessel first” również w przypadkach znacznego powiększenia śledziony i trudnych warunków anatomicznych. Materiał i metodyka. Od 1998 do 2000 r. wykonano 35 splenektomii laparoskopowych. Wśród chorych wyróżniono dwie grupy: grupę A – 27 chorzy z niepowiększoną śledzioną oraz grupę B – 8 chorych, u których splenektomia została oceniona jako technicznie trudna (mikrosferocytoza – 3, chłoniak – 3, osteomyelofibrosis – 1, pourazowe pęknięcie – 1). Wyniki. Średni czas operacji oraz hospitalizacji był dłuższy w grupie B, podobnie jak większa liczba konwersji. Nie odnotowano zgonów. U jednej chorej z grupy A doszło do wytworzenia ropnia podprzeponowego. W pozostałych przypadkach przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wnioski. Zastosowanie metody „vessel first”, mimo iż jest ona trudniejsza technicznie, umożliwia poszerzenie wskazań również o przypadki ze znaczną splenomegalią lub nietypowe. Słowa kluczowe: splenektomia laparoskopowa Aim of the study was to evaluate the laparoscopic splenectomy in cases of massively enlarged spleens or particularly difficult situations in the operating field. Material and methods. During the period between 1998-2000 we performed 35 laparoscopic splenectomies. Patients were divided into two groups. Group A – comprised 27 patients with normal size spleens, while group B – 8 patients following splenectomy due to other indications assessed by the operator as technically difficult (microspherocytosis – 3, lymphomas – 3, ostemyelofibrosis – 1 and 1 delayed traumatic rupture). Results. The mean surgical period and hospitalization time were longer in group B. Conversions were more frequent in group B. There was no mortality. One group A patient developed a subphrenic abscess. In remaining cases the postoperative course proved uneventful. Conclusions. The use of the „vessel first” technique even though more technically demanding enables to include laparoscopic splenectomy, atypical cases or those with massively enlarged spleens. Key words: laparoscopic splenectomy

Znaczne rozpowszechnienie zabiegów laparoskopowych spowodowało, że chirurdzy stawiają coraz to nowe wskazania do operacji wykonywanych tą metodą. Znalazły się wśród nich również choroby narządów miąższowych, w tym zyskujące w wyspecjalizowanych ośrod-

Considerable popularity of laparoscopic procedures has resulted in an increasing number of indications towards the use of this technique. Amongst indications one can find diseases of parenchymatous organs, including spleen operations which have become very popular in


790

A. Budzyński i wsp.

kach znaczną popularność operacje śledziony. Najczęstszym wskazaniem są schorzenia przebiegające z nadmierną czynnością krwinkogubną (1). Zabieg jest stosunkowo łatwy technicznie, a chorzy odnoszą wymierną korzyść z zastosowania metody laparoskopowej. Większe wątpliwości budzą wskazania, w których narząd jest znacznie powiększony, a sama operacja jest długotrwała i trudna technicznie (2, 3). Celem pracy była wstępna ocena wyników laparoskopowej splenektomii metodą „vessel first” w szczególnie trudnych przypadkach znacznej splenomegalii bądź utrudnionych przez nietypową sytuację anatomiczną w polu operacyjnym.

specialized centres. Most frequent indications include diseases characterized by excessive loss of blood cells (1). The procedure is relatively easy in terms of technique and patients derive a measurable advantage from the use of the laparoscopic method. Indications in case the organ is considerably enlarged and the operation itself long and technically difficult (2, 3) seem more doubtful. The aim of this study was to assess initial results of laparoscopic splenectomy by means of the „vessel first” method in particularly difficult cases of considerable splenomegaly, or in cases the spleen was atypically located. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Zaproponowano kilka odmian laparoskopowej splenektomii. Metoda „vessel first”, mimo że trudniejsza technicznie, jest w naszej ocenie najbardziej uniwersalna. Pozwala na wykonywanie zabiegów z różnych wskazań, nawet w przypadku bardzo powiększonej śledziony oraz w wybranych przypadkach pourazowych. Wykorzystuje się zwykle 4 trokary (dwa 10 mm oraz dwa 5 mm). Po wprowadzeniu portów i narzędzi zabieg rozpoczyna się od uwolnienia zagięcia śledzionowego okrężnicy. W kolejnym etapie otwiera się torbę sieciową przecinając więzadło żołądkowo-śledzionowe wraz ze znajdującymi się w jego górnej części naczyniami żołądkowymi krótkimi. Wykonanie tego etapu operacji znacznie ułatwia i przyspiesza użycie noża harmonicznego. Najistotniejszą częścią operacji jest wypreparowanie i zamknięcie światła naczyń śledzionowych. Od tego momentu cały narząd jest odnaczyniony, ustaje również czynność krwinkogubna śledziony. W technice „vessel first” po szerokim otwarciu torby sieciowej wypreparowuje się na wysokości trzonu trzustki najpierw tętnicę, a następnie żyłę śledzionową. Kolejno po zaklipsowaniu i przecięciu obydwa naczynia odpreparowuje się od ogona trzustki w kierunku wnęki śledziony przecinając drobne odgałęzienia nożem harmonicznym. Ta część operacji jest dość trudna technicznie. W kolejnych etapach odcina się odnaczynioną śledzionę od sąsiadujących tkanek przestrzeni zaotrzewnowej i w końcu przecina więzadła podwieszające śledzionę pod lewą kopułą przepony. Najwygodniej wykonać to nożem harmonicznym, chociaż również wystarczają zwykłe

Several types of laparoscopic splenectomy have been described. The ‘vessel first’ method, even though technically more difficult, seems, in our opinion, most universal. It enables to perform procedures due to various indications, even during the event of very enlarged spleens and in selected post-injury cases. Usually, four trocars are used (two 10 mm and two 5 mm). After the insertion of ports and tools, the procedure begins with the dissection of the splenic flexure of the colon. During the next stage the omental bursa is opened, by cutting the gastrosplenic ligament together with short gastric vessels located in its upper part. This stage of surgery is considerably easier and faster when a harmonic scalpel is used. The most vital part of the operation is the dissection and occlusion of spleen vessels. The whole organ is devascularized and blood cell loss activity of the spleen is stopped. During the „vessel first” technique after a wide opening of the omental bursa at the level of the body of the pancreas is performed, the splenic artery and vein are dissected. Afterwards, following their clipping and cutting, both vessels are dissected from the tail of the pancreas towards the direction of the splenic hilus, cutting small ramifications with a harmonic scalpel. This part of the operation is technically quite difficult. During the following stages the devascularized spleen is cut from neighbouring retroperitoneal space tissues and finally, posterior attachments suspending the spleen under the left phrenic dome are also dissected. This is most comfortably performed by means of a harmonic scalpel but regular scissors with electroco-


Technika „vessel first” w technicznie trudnej splenektomii laparoskopowej

nożyczki z elektrokoagulacją, jako że znajdują się tam jedynie drobne naczynka nie stwarzające zagrożenia istotnym krwawieniem. Wyciętą śledzionę umieszcza się w plastykowym worku. Jeśli nie ma konieczności usuwania jej w całości do badania histologicznego brzegi worka wyciąga się poprzez nieco poszerzony otwór po trokarze pępkowym, śledzionę rozkawałkowuje wewnątrz i wyjmuje we fragmentach. Gdy wymagana jest ocena przez patologa całego, nieuszkodzonego narządu wykonuje się laparotomię o wielkości dyktowanej rozmiarami narządu w lokalizacji korzystnej kosmetycznie (np. w podbrzuszu). Od 1998 do 2000 r. wykonano 35 splenektomii laparoskopowych. Wśród tych pacjentów wyróżniono dwie grupy: grupa A – 27 chorych z samoistną plamicą małopłytkową i niepowiększoną śledzioną oraz grupa B – 8 chorych, u których splenektomia została oceniona jako technicznie trudna z uwagi na znaczne powiększenie narządu lub nietypowe warunki. W grupie A znalazło się 21 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 19 do 46 lat. W każdym przypadku śledziona była prawidłowych rozmiarów, jej średnia długość wynosiła 10,8 cm. Jako że we wszystkich tych przypadkach wskazaniem do operacji była samoistna plamica małopłytkowa przedoperacyjny poziom płytek był niski i wynosił 6-69 tysięcy. Wszyscy chorzy przed zabiegiem poddani byli przewlekłej sterydoterapii, u jednej chorej zastosowano dodatkowo cyklosporynę. W grupie B znalazło się 8 chorych. U 3 z nich wskazaniem do operacji była mikrosferocytoza oraz kamica pęcherzykowa. Zabieg splenektomii w tych przypadkach każdorazowo łączono z cholecystektomią. U 3 dalszych chorych śledzionę usunięto z powodu chłoniaka. W dwu przypadkach wskazaniem do operacji było podejrzenie chłoniaka, a zabieg wykonywano z powodu znacznego powiększenia narządu jako tzw. splenektomię diagnostyczną. Ostateczne rozpoznanie ustalono na podstawie badania histologicznego całej śledziony usuniętej przez niewielką laparotomię dostosowaną wielkością do jej rozmiarów. W jednym przypadku wskazaniem do zabiegu był znaczny hipersplenizm z wtórną niedokrwistością w przebiegu osteomyelofibrosis. Przedoperacyjnie potwierdzono u tej chorej istnienie ognisk krwiotwórczych w wątrobie. Śródoperacyjnie, oprócz znacznego powiększenia śledziony, stwierdzono lite zrosty otaczające ją w postaci pseudotorebki. U jed-

791

agulation also seem appropriate, since there only exist small vessels without the risk of major bleeding. The removed spleen is placed in a plastic bag. If there is no need to remove the whole organ for histological examination, the edges of the bag are exteriorized through a slightly dilated opening from the umbilical trocar, the spleen is rolled out inside and removed in pieces. If a pathologist requires the entire, undamaged organ for assessment, laparotomy is performed depending on the size of the organ in the most cosmetically favourable localization (hypogastrium). During the period between 1998 and 2000, 35 laparoscopic splenectomies were performed. Two groups were distinguished: group A – comprised 27 patients with idiopathic thrombotic purpura (ITP) and a normal spleen, and group B – 8 patients, in whom splenectomy was assessed as technically difficult due to considerable organ enlargement or atypical anatomical localization. Group A comprised 21 women and 6 men, aged between 19 and 46 years. In each case the spleen was normal in size, its average length amounting to 10.8 cm. As in all cases indications towards surgery included idiopathic thrombotic purpura (ITP), the preoperative thrombocytic level being low (between 6 and 69 thousand). Prior to surgery all patients underwent long-term steroid therapy, and one patient additionally received cyclosporine. Group B comprised 8 patients. Three, required surgery due to microspherocytosis and cholecystolithiasis. Every time splenectomy was connected with a cholecystectomy. In the following 3 patients the spleen was removed due to lyphomas. In two cases indications towards surgery included the suspicion of a lyphoma, the procedure being performed due to considerable organ enlargement, as diagnostic splenectomy. Final diagnosis was established on the basis of histological examinations of the entire spleen removed by means of laparotomy adjusted to the size of the spleen. In one case indications towards the procedure included considerable hypersplenism with secondary anemia during the course of osteomyelofibrosis. Prior to surgery the existence of blood forming foci in the liver was confirmed. During the operation, apart from considerable spleen enlargement, we also observed solid adhesions surrounding the organ in the form of a pseudo-capsule. In one patient the removal of the spleen


792

A. Budzyński i wsp.

nego chorego wykonano wycięcie śledziony metodą laparoskopową z powodu pourazowego „dwuetapowego” pęknięcia. Chory zgłosił się do kliniki w tydzień po urazie brzucha z powodu przejściowego zasłabnięcia oraz bólu brzucha i lewego barku. Z uwagi na stabilność hemodynamiczną zadecydowano o wykonaniu laparoskopii zwiadowczej, a następnie splenektomii. Średnia długość śledziony w tej grupie wynosiła 24,3 cm, przy czym najmniejsza (14 cm) była śledziona pęknięta na skutek urazu, a największa (32 cm) usunięta w przebiegu chłoniaka.

was performed with the use of the laparoscopic technique due to post-injury, ‘two-stage’ rupture. The patient was admitted to the Clinic one week after a stomach injury due to temporary fainting, abdominal and left shoulder pain. In view of his hemodynamic stability we decided to perform an explorative laparoscopy, followed by splenectomy. The average length of the spleen in this group amounted to 24.3 cm with the smallest spleen (14 cm) being ruptured as a result of injury and the largest (32 cm) being removed during the course of a lymphoma.

WYNIKI

RESULTS

Średni czas operacji w grupie A wynosił 97 min, w grupie B zaś był znacząco dłuższy i wynosił 165 min. Trzykrotnie wykonano konwersję; grupa A – 2 (7,4%) chorych, grupa B – 1 (12,5%) chory. W każdym przypadku powodem zmiany sposobu prowadzenia operacji na otwarty było krwawienie, którego nie udało się opanować techniką laparoskopową z żyły śledzionowej lub jej odgałęzień. U jednej operowanej z grupy A doszło do wytworzenia ropnia podprzeponowego, który zdrenowano pod kontrolą KT. W pozostałych przypadkach przebieg pooperacyjny był niepowikłany, nie odnotowano również zgonów. Średni czas trwania hospitalizacji u chorych z grupy A wynosił 3,7 dnia. Pacjenci z grupy B pozostawali po zabiegu dłużej w klinice (śr. 5,2 dnia).

The average duration of surgery in group A patients amounted to 97 minutes, being considerably longer in case of group B patients 165 min. Conversions were performed three times: twice in group A (7.4%) and once in group B (12.5%) patients. In each case the reason for conversion included bleeding from the splenic vein or its ramifications, proving impossible to stop by means of the laparoscopic technique. One group A patient developed a subphrenic abscess, which was drained under CT guidance. In remaining cases the postoperative course proved uneventful, without mortality cases. The average hospitalization period for group A patients was 3.7 days, while that of group B - 5.2 days. DISCUSSION

OMÓWIENIE Jednym z uznanych obecnie wskazań do operacji laparoskopowej są schorzenia śledziony. Klasyczne operacje tego narządu mają dość długą historię. Pierwszy opis splenektomii zakończonej niepowodzeniem autorstwa Leonarda Fiorvantiego pochodzi z roku 1549. Dopiero ponad 300 lat później w 1860 r. Wells wykonał pierwszą planową splenektomię zakończoną sukcesem. Jeszcze w początkach XX wieku zabiegi te oceniane były jako obarczone znacznym ryzykiem i śmiertelnością sięgającą 35%. Obecnie operacje usunięcia śledziony stały się znacznie bezpieczniejsze. Zastosowanie techniki laparoskopowej do splenektomii było naturalną konsekwencją znacznego rozwoju tej metody i poszerzania oraz poszukiwania nowych wskazań.

At present, diseases of the spleen are one of many recognized indications towards laparoscopic surgery. Classical operations on this organ have a long history. The first description of splenectomy, which resulted in failure (Leonard Fiorvanti) dates back to 1549. 300 years later Wells performed the first elective splenectomy, which proved successful. Nevertheless, at the beginning of the 20th century these operations were assessed as high-risk operations with mortality amounting to 35%. At present splenectomy has become much safer. The use of laparoscopic techniques was a natural consequence of the considerable development of this method and widening of the range of new indications. Indications towards laparoscopic splenectomy slightly differ from those for classical sple-


Technika „vessel first” w technicznie trudnej splenektomii laparoskopowej

Wskazania do laparoskopowej splenektomii są nieco odmienne niż w przypadku operacji klasycznej. Bowiem operacje doraźne z powodu urazu wykonywane są wyjątkowo rzadko, dominują zaś operacje planowe. Najczęściej zabieg laparoskopowy proponuje się w przypadkach, gdy usunięcia wymaga śledziona normalnych rozmiarów lub jedynie nieznacznie powiększona, a u chorych nie stwierdza się cech nadciśnienia wrotnego. Zalety techniki laparoskopowej są szczególnie wyraźnie widoczne w przypadkach, gdy nie jest konieczne badanie histopatologiczne narządu usuniętego w całości. Można bowiem po wycięciu dokonać rozkawałkowania śledziony wewnątrz plastykowego worka usuwając jej fragmenty przez jedynie nieznacznie poszerzoną ranę po jednym z trokarów. Takim „idealnym” wskazaniem do splenektomii laparoskopowej są niektóre schorzenia przebiegające z nadmierną czynnością krwinkogubną. Należą do nich plamice małopłytkowe. W takich przypadkach śledziona prawie zawsze jest niepowiększona, nie ma nadciśnienia wrotnego, a narząd nie wymaga badania histopatologicznego w całości. Również w naszym materiale właśnie te zabiegi stanowiły zdecydowaną większość. Podobnie jak i w obserwacjach innych autorów własne wyniki leczenia i przebieg pooperacyjny zdecydowanie przemawiają za laparoskopową splenektomią jako metodą leczenia samoistnej plamicy małopłytkowej (1-5). W przypadkach znacznego powiększenia śledziony zabiegi te budzą pewne zastrzeżenia. Operacja bowiem trwa znacznie dłużej, jest trudniejsza technicznie, ryzyko uszkodzenia śledziony i istotnego krwawienia jest wyraźnie większe. Jeśli dodać do tego niejednokrotnie trudności techniczne z wydobyciem wyciętych narządów zrozumiałe się staje, dlaczego laparoskopowe splenektomie wykonywane są u tych chorych rzadko i zarezerwowane są głównie dla wyspecjalizowanych ośrodków. Ponadto dość często konieczne jest dokładne badanie histologiczne powiększonej śledziony, co wymaga wydobycia narządu w całości poprzez minilaparotomię. Zabiegi takie określane są jako „video-assisted”. Wówczas zalety technik minimalnie inwazyjnych przestają być tak spektakularne, choć z pewnością wielkość laparotomii, przez którą usuwa się wycięty laparoskopowo narząd, jest znacznie mniejsza od tej, którą należałoby wykonać podczas typowej, otwartej splenektomii. Tym niemniej w naszej opinii

793

nectomy. Emergency surgery due to injury are very rare and elective operations constitute the majority of cases. Most often, laparoscopic surgery is suggested in cases when a regular sized or only slightly enlarged spleen needs to be removed and patients do not suffer from symptoms of portal hypertension. Advantages of the laparoscopic technique can clearly be noted in cases when histopathological examinations of a removed organ are not required. In such cases the spleen can be rolled out inside a plastic bag after its excision, with its fragments removed by a slightly dilated wound from one of the trocars. The „ideal” indication towards laparoscopic splenectomy includes selected diseases with excessive blood cell losing activityidiopathic thrombocytopenic purpura. The spleen is hardly ever enlarged, there is no portal tension and the organ does not require histopathological examination, as a whole. These cases were most often encountered. Our treatment and postoperative course results definitely support laparoscopic splenectomy as the method of idiopathic thrombocytopenic purpura treatment (1-5). In cases of considerable spleen enlargement these operations give rise to reservations. The operation lasts much longer, is technically more difficult and the risk of damaging the spleen and noticeable bleeding is visibly higher. When common technical difficulties in removing the dissected organs are added it becomes understandable why these operations are performed rarely and reserved mainly for specialistic centres. Moreover, quite often a detailed histological examination of the enlarged spleen is necessary, which requires the removal of the organ as a whole through mini-laparotomy. These operations are defined as „video assisted”. In such cases advantages of minimally invasive techniques are not as spectacular, but the size of laparotomy through, which the laparoscopically removed organ is removed is much smaller than one which would have to be made during a typical open splenectomy. Nevertheless, the „vessel first” technique makes the operation much safer and diminishes the risk of bleeding, since the basic stages of surgery which require manipulation on the enlarged spleen, occur after its devascularization. Sometimes these operations occur practically without blood loss. Moreover, as several authors have mentioned, the proper order of proceedings i.e. clipping the artery several minutes before the


794

A. Budzyński i wsp.

zastosowanie w tej sytuacji techniki „vessel first” czyni operację znacznie bezpieczniejszą zmniejszając ryzyko krwawienia, gdyż zasadnicze etapy zabiegu, wymagające manipulowania powiększoną śledzioną, odbywają się po jej odnaczynieniu. Niekiedy te zabiegi odbywają się praktycznie bez utraty krwi. Ponadto, co podkreślają niektórzy autorzy, zachowanie odpowiedniej kolejności, tj. zaklipsowanie tętnicy kilka minut przed żyłą powoduje wyraźne zmniejszenie śledziony i ułatwia nieco zabieg (6-9). Najmniejsze zastrzeżenia odnośnie do usuwania znacznie powiększonej śledziony dotyczą splenektomii laparoskopowej w przebiegu niedokrwistości hemolitycznej wynikających z zaburzenia struktury erytrocytów, takich jak mikrosferocytoza wrodzona. Innymi, rzadszymi i bardziej kontrowersyjnymi wskazaniami do usunięcia śledziony w przypadkach splenomegalii, są tzw. splenektomia diagnostyczna oraz z powodu chłoniaka. Ograniczeniami szerokiej kwalifikacji chorych do tych zabiegów bywa też obawa przed operacjami ze wskazań onkologicznych spowodowana doniesieniami o prawdopodobieństwie zwiększonego ryzyka rozsiewu nowotworowego wskutek zastosowania techniki laparoskopowej. Należy jednak pamiętać, że tak biologia, jak i zasady leczenia nowotworów wywodzących się z układu krwiotwórczego, są zupełnie inne niż raków przewodu pokarmowego, których głównie dotyczą powyższe zastrzeżenia (10, 11, 12). Do wyjątkowej rzadkości należą doniesienia o splenektomii laparoskopowej z powodu urazu. Wprawdzie jest to główne wskazanie do usunięcia śledziony w sposób klasyczny jednak operacja laparoskopowa jest niezwykle trudna technicznie z uwagi na utrzymujące się krwawienie i trudności w dobrym uwidocznieniu pola operacyjnego. Dodatkowo w przypadku splenektomii ze wskazań urazowych konieczny jest pośpiech, a operacja laparoskopowa rzadko na to pozwala. Tym niemniej zabieg taki jest możliwy do wykonania, a o jego powodzeniu decyduje zastosowanie techniki „vessel first”, szybkie dotarcie do naczyń śledzionowych i zaklipsowanie ich. Innymi warunkami, zwykle trudnymi do spełnienia, jest stabilność wskaźników hemodynamicznych chorego oraz brak innych obrażeń. Tak jednak zdarzyło się u operowanego przez nas chorego, w przypadku tzw. dwuetapowego pęknięcia śledziony, gdy na pierwszym etapie dochodzi do rozwoju

vein makes the spleen visibly smaller, slightly simplifying the operation (6-9). Least reservations concerning the removal of a considerably enlarged spleen refer to laparoscopic splenectomy during the course of hemolytic anemia, which results from erythrocytic structure disorders, such as innate microspherocytosis. Other and more controversial indications for the removal of the spleen in cases of splenomegaly include diagnostic splenectomy and splenectomy caused by lyphomas. Limitations of the broad qualification of patients towards these operations can be caused by reservations, as to surgery due to oncological indications caused by information about the probability of an increased risk of neoplastic dissemination, resulting in the use of the laparoscopic technique. One should not forget that both biology and rules of treating blood system neoplasms are completely different from neoplasms of the alimentary tract, to which the above reservations mostly refer (10, 11, 12). Information concerning laparoscopic splenectomy due to injury is extremely rare. It is the main indication for the removal of the spleen by means of the classical way, but the laparoscopic operation is technically very difficult due to prolonged bleeding and difficulties in obtaining a good view of the surgical field. Additionally, during splenectomy due to an injury speed is of importance and laparoscopy rarely enables for that. However, it is possible to perform this operation and its success depends on the use of the „vessel first” technique, fast access towards spleen vessels and their clipping. Other conditions, which are usually difficult to fulfil, include the stability of hemodynamic patient parameters and lack of other injuries. This is what occurred in the patient operated in case of a two-phase spleen rupture. During the first stage a subcapsular hematoma developed, which then burst resulting in moderate bleeding into the free peritoneal cavity. One of the most important advantages of laparoscopic splenectomy is the fact that practically the whole operation is performed in situ, and one of its initial phases is the occlusion of the lumen of splenic vessels. Blood cell loss activity of the spleen is stopped, which in case of thrombocytopenia improves coagulation parameters. Further preparation and excision of tissues which connect the spleen with the du-


Technika „vessel first” w technicznie trudnej splenektomii laparoskopowej

krwiaka podtorebkowego, który następnie pęka dając zwykle niezbyt nasilone krwawienie do wolnej jamy otrzewnej. Jedną z najistotniejszych zalet splenektomii laparoskopowej jest fakt, że praktycznie cały zabieg przeprowadzany jest in situ, a zatem jednym ze wstępnych etapów jest zamknięcie światła naczyń śledzionowych. Ustaje wówczas czynność krwinkogubna śledziony, co w przypadkach trombocytopenii poprawia wskaźniki krzepnięcia. Dalsze preparowanie i przecinanie tkanek łączących śledzionę z przeponą i przestrzenią zaotrzewnową odbywa się powoli, pod kontrolą wzroku i z dokładną hemostazą wykonywaną na bieżąco odmiennie niż w technice otwartej, podczas której przy wytaczaniu śledziony zwykle ulegają one przerwaniu bez kontroli. Sprawia to, że operacje te są praktycznie bezkrwawe, a chorzy jedynie wyjątkowo wymagają przetoczeń krwi. Przy tym pacjenci korzystają z wszelkich zalet operacji minimalnie inwazyjnych, a to możliwości wczesnego uruchamiania i żywienia, zmniejszonych dolegliwości bólowych oraz dobrego efektu kosmetycznego (8, 9, 13). Najczęstszym śródoperacyjnym powikłaniem, które prawie zawsze stanowi wskazanie do konwersji, są uszkodzenia naczyń śledzionowych, zwłaszcza żyły. Jedynie wyjątkowo udaje się je skutecznie zaopatrzyć laparoskopowo. Ponadto trudności manewrowania, zwłaszcza dużym narządem, powodują że może dojść do trudnego do opanowania krwawienia z pękniętego miąższu śledziony. Sprawia to, że odsetek konwersji w zabiegach usunięcia znacznie powiększonej śledziony jest dość wysoki, w niektórych opracowaniach sięga nawet 40%. W naszej ocenie ryzyko konieczności zmiany sposobu prowadzenia operacji na klasyczną wzrasta wraz z wielkością narządu oraz masą ciała pacjenta (1, 6, 9, 12). Laparoskopowe operacje śledziony nie są wolne od tych samych powikłań co zabiegi klasyczne. Opisywano zarówno rewizje z powodu krwawienia w loży po splenektomii, ropnie podprzeponowe, jak i zespoły septyczne. Wydaje się, że precyzyjna technika operacyjna z przeprowadzaniem na bieżąco hemostazy, nawet z drobnych naczyń, konieczna do wykonania operacji laparoskopowej powoduje, że są one rzadsze niż w przypadku klasycznej splenektomii, choć nie znalazło to jednoznacznego potwierdzenia w badaniach randomizowanych (3, 4, 14).

795

odenum and retroperitoneal space occurs slowly, under eye control and with exact hemostasis, which is performed „ad hoc”, unlike during the open technique, when during the removal of the spleen they usually break without control. This makes these operations practically bloodless and patients only exceptionally require blood transfusions. At the same time patients use all the advantages of minimally invasive operations: possibility of early mobilization and feeding, diminished pain complaints, and good cosmetic effect (8, 9, 13). The most frequent intraoperative complication, which always constitutes an indication for conversion, is damage of splenic vessels, especially the vein. Only in selected cases can they be effectively treated laparoscopically. Moreover, difficulties in manoeuvering, especially with a large tool can lead towards bleeding from ruptured splenic parenchyma, which is difficult to control. Thus, the percentage of conversion during the removal of a considerably enlarged spleen is quite high, in some studies amounting to 40%. In our opinion the risk of changing the type of surgery increases with the size of the organ and the patient’s body mass (1, 6, 9, 12). Laparoscopic operations performed on the spleen are not free from complications, as during classical operations. Revision due to bleeding at the site following splenectomy, subphrenic abscesses and septic syndromes may arise. It seems that a precise operative technique with hemostasis „ad hoc” even from small vessels, necessary for performaning a laparoscopic operation makes them less frequent in case of classic splenectomy, even though it has not been unambiguously confirmed during randomized trials (3, 4, 14). CONCLUSIONS 1. Laparoscopic splenectomy due to thrombocytopenic purpura is a safe operation and enables patients to use all advantages of low invasive procedures. Main advantages of this method include a favourable postoperative course, typical of laparoscopic surgery and minimalization of transfusions. 2. The use of the „vessel first” method, even though technically difficult, enables the extension of the range of indications to cases with considerable splenomegaly or atypical cases.


796

A. Budzyński i wsp.

WNIOSKI 1. Laparoskopowa splenektomia z powodu plamicy małopłytkowej jest zabiegiem bezpiecznym, pozwala przy tym chorym korzystać ze wszelkich zalet operacji małoinwazyjnych. Korzystny przebieg pooperacyjny, typowy dla zabiegów laparoskopowych, oraz

zminimalizowanie konieczności przetoczeń preparatów krwiopochodnych stanowią główne zalety metody. 2. Zastosowanie metody „vessel first”, mimo iż jest trudniejsza technicznie, umożliwia poszerzenie wskazań również o przypadki ze znaczną splenomegalią lub nietypowe.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Baccarani U, Donini A, Terrosu G i wsp.: Laparoscopic splenectomy for haematological diseases: review of current concepts and opinions. Eur J Surg 1999; 165: 917-23. 2. Carroll BJ, Phillips EH, Semel CJ i wsp.: Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 1992; 6: 183-85. 3. Gigot JF, Legrand M, Cadiere GB i wsp.: Is laparoscopic splenectomy a justified approach in hematologic disorders? Preliminary results of a prospective multicenter study. Belgian Group for Endoscopic Surgery. Int Surg 1995; 80: 299-303. 4. Watson DI, Coventry BJ, Chin T i wsp.: Laparoscopic versus open splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Surgery 1997; 121: 18-22. 5. Zamir O, Szold A, Matzner Y i wsp.: L Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. J Laparoendosc Surg 1996; 6: 301-04. 6. Bové T, Delvaux G, Van Eijkelenburg P i wsp.: Laparoscopic-assisted surgery of the spleen: clinical experience in expanding indications. J Laparoendosc Surg 1996; 6: 213-17. 7. Flowers JL, Lefor AT, Steers J i wsp.: Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. Ann Surg 1996; 224: 19-28.

8. Thibauld C i wsp.: Laparoscopic splenectomy: Operative technique and preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 248-53. 9. Trias M, Targarona EM, Espert JJ i wsp.: Laparoscopic surgery for splenic disorders. Lessons learned from a series of 64 cases. Surg Endosc 1998; 12: 66-72. 10. Caprotti R., Franciosi C, Romano F i wsp.: Combined laparoscopic splenectomy and cholecystectomy for the treatment of hereditary spherocytosis: is it safe and effective? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999; 9: 203-06. 11. Patton ML, Moss BE, Haith LR Jr i wsp.: Concomitant laparoscopic cholecystectomy and splenectomy for surgical management of hereditary spherocytosis. Am Surg 1997; 63: 536-41. 12. Schlachta CM, Poulin EC, Mamazza J: Laparoscopic splenectomy for hematologic malignancies. Surg Endosc 1999; 13: 865-68. 13. Delaitre B, Maignien B: Laparoscopic splenectomy, technical aspects. Surg Endosc 1992; 6: 305-08. 14. Brunt LM, Langer JC, Quasebarth MA i wsp.: Comparative analysis of laparoscopic versus open splenectomy. Am J Surg 1996; 172: 596-601.

Pracę nadesłano: 07.01.2002 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMENTARZ / COMMENTARY Splenektomia laparoskopowa staje się powoli postępowaniem z wyboru w wybranych jednostkach chorobowych i wyspecjalizowanych oddziałach. Dlatego z dużym zadowoleniem przyjąłem fakt powstania następnego ośrodka w Polsce, w którym zdobyto duże doświadczenie w tej procedurze operacyjnej. 35 operacji to już doświadczenie, które można porównać z innymi ośrodkami. Praca jednak dotyczy techniki operacyjnej, w której tajemnicze „vessel first” ma pomóc w technicznie trudnej splenektomii, przy znacznym powiększeniu narządu. I ten problem wymaga komentarza. W moim odczuciu, na podstawie piśmiennictwa oraz własnego doświad-

Laparoscopic splenectomy has become the procedure of choice in selected diseases and surgical departments specializing in laparoscopic surgery. Thus, with great pleasure I accepted the fact of a new center developing in Poland, with experience in this surgical procedure. 35 operations can be compared with other centers. This study concerns surgical techniques, in which the mysterious „vessel first” has to help during technically difficult splenectomies, especially in case of a large organ. This problem requires to be commented. On the basis of literature data, as well as my own experience the optimal laparoscopic splenectomy technique seems already known. Right decubitus position,


Technika „vessel first” w technicznie trudnej splenektomii laparoskopowej

czenia optymalna technika laparoskopowego wycięcia śledziony wydaje się już ustalona: ułożenie na boku, przecięcie więzadła żołądkowośledzionowego i dalsze wypreparowanie śledziony z użyciem noża ultradźwiękowego, zaopatrzenie szypuły staplerem, ewakuacja śledziony w worku nylonowym. Taka technika pozwala odciąć śledzionę i ulokować ją w worku w średnim czasie 30 min niezależnie od jej wielkości. Metodę tę w stosunku do dzieci przedstawiono w piśmiennictwie polskim (Pol Przegl Chir 1998; 70(12): 1283-86). Technika wydawała się tak przekonywująca, dobra i bezpieczna, że autor niniejszego komentarza na podstawie własnych, ponad 50 takich zabiegów, zarówno u pacjentów dorosłych jak i u dzieci, pozwolił sobie w trakcie IX Sympozjum Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Endoskopowej w Mastricht w czerwcu 2001 r. na żartobliwą opinię, że dalszy postęp w laparoskopowej splenektomii to zmniejszenie kosztów sprzętu. Oczywiście wszystkie etapy powyższego zabiegu były wprowadzane i przedstawiane w piśmiennictwie stopniowo na przestrzeni ostatnich 10 lat. Zawsze będą również dodawane pewne detale usprawniające technikę zabiegu, zwłaszcza w śledzionach dużych, jak np. zastosowanie mankietu wprowadzonego poprzez dodatkowe nacięcie umożliwiającego manipulacje ręką wewnątrz jamy brzusznej, różne rozmiary worków nylonowych z wymyślnymi obręczami oraz narzędzia pozwalające rozdrobnić śledzionę. Czy jednak technika „vessel first” rzeczywiście wnosi coś istotnego w laparoskopowym usunięciu dużej śledziony, jak sugerują Autorzy? Obawiam się, że nie. Podwiązanie naczynia tętniczego i żylnego jest bowiem prawie równoczasowe. Natomiast śledziona – właśnie ta duża – to głównie miąższ twardy, włóknisty i kilka sekund różnicy w zaopatrzeniu naczynia tętniczego i żylnego nie poprawi tych warunków. Po prostu duże śledziony stanowią problem techniczny i muszą być usuwane w ośrodkach mających duże doświadczenie w tym zabiegu. Dodatkowe wątpliwości budzi tak rozległe preparowanie naczyń śledzionowych na wysokości trzonu i wzdłuż ogona trzustki, które nawet Autorzy uważają za bardzo trudne. Natomiast użycie staplera w sposób znakomity poprawia technikę i bezpieczeństwo oraz upraszcza problem zaopatrzenia naczyń. I być może, gdyby Autorzy pracy zastosowali stapler uniknęliby przedstawionych powikłań i konwersji.

797

dissection of the gastro-splenic ligament and adhesions of the spleen by means of an ultrasonic knife, stapling of splenic vessels and evacuation of the spleen in a nylon bag. This technique enables to cut off the spleen and place the organ in a bag during an average period of 30 minutes, independently of its size. This method in relation to children was described in Polish literature (Pol Przegl Chir 1998; 70: 1283-86). This technique seems convincing, good and safe. Thus, the author of this commentary, on the basis of his own 50 laparoscopic splenectomy experience in adults and children, permitted himself towards a humorous comment during the 9th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, in June 2001. He mentioned that further progress in laparoscopic splenectomy depended on the decrease of equipment costs. Obviously, all stages of laparoscopic splenectomy were introduced and written in literature gradually during the past 10 years. Manoevre details will be added, especially during laparoscopic surgery of a large spleen, such as the use of a cuff introduced by an additional incision enabling hand manipulations inside the abdominal cavity, different nylon bag sizes with ingenious hoops, as well as tools enabling to breakup the spleen. Does the „vessel first” technique contribute something essential to the laparoscopic removal of a large spleen, as the authors suggested? I am afraid, no. Splenic artery and venous clipping is performed practically at the same time. However, the spleen, especially if large, is mainly hard, fibrous and several seconds of difference during vessels closure will not improve conditions. It is clear that splenectomy of large organs may be technically difficult. This operation should be performed in centers with experience. Additional doubts concern extensive preparing of splenic vessels at the level of the pancreatic trunk and along the pancreatic tail. According to the authors this part of the procedure is very difficult. Using a stapler improves the technique and safety, as well as simplifies the problem of splenic vessel ligation. Thus, if the authors had applied the stapler they would have avoided complications and conversions. Since I do not like the term „vessel first” „safety first” should be used for patient well being. This can be obtained during standard surgical methods.


798

A. Budzyński i wsp.

Ponieważ nie polubiłem terminu „vessel first” odpowiem, że dla pacjenta korzystniejsze byłoby „safety first”, które może dać standardowa sprawdzona metoda operacyjna. Stwierdzenie więc Autorów, zwłaszcza w części „Materiał i metodyka”, że: „Metoda „vessel first”, mimo iż trudniejsza technicznie jest w naszej ocenie najbardziej uniwersalna” jest zbyt mocne, błędne i nie na miejscu. Jest to bowiem stwierdzenie dyskusyjne lub wniosek oparty na bardzo słabych przesłankach. Nie zmienia to faktu, że należy Autorom pogratulować chęci podjęcia dalszego rozwoju mniej inwazyjnych technik operacyjnych.

The affirmation in the „Material and methods” section: „The „vessel first” method, despite being difficult is in our opinion the most universal technique”, seems too strong, incorrect and out of place. It is a controversial conclusion, based on weak facts. This does not change the fact that I have to congratulate the authors for undertaking further development of less invasive surgical techniques. Prof. dr hab. Józef Dzielicki Kierownik Centrum Chirurgii Małoinwazyjnej w Zabrzu

KOMUNIKAT Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej WAM oraz Klinika Gastroenterologii WAM i Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej WSS im. Kopernika w £odzi uprzejmie zapraszaj¹ na V MIÊDZYNARODOWE SYMPOZJUM PROKTOLOGICZNE organizowane w £odzi w dniach w dniach 01-03.10.2003 r. Udzia³ w Sympozjum zapowiedzieli przedstawiciele proktologii z USA, Niemiec, Wielkiej Brytanii, Japonii, W³och, Czech i krajów by³ego Zwi¹zku Radzieckiego Wstêpne zg³oszenie udzia³u w Sympozjum powinno zawieraæ: imiê, nazwisko, tytu³, miejsce pracy oraz adres do korespondencji z telefonem kontaktowym i/lub e-mailem. Wszelkich informacji udzielamy w Sekretariacie Kliniki. Zg³oszenia prosimy nadsy³aæ pod adres: Komitet Organizacyjny V Miêdzynarodowego Sympozjum Proktologicznego £ódŸ, ul. Tkacka 50 tel.: +48 42 634 12 84, 665 26 82, fax: +48 42 678 8656 e-mail: proktologia@wp.pl

Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego V Miêdzynarodowego Sympozjum Proktologicznego Prof. dr hab.n.med. Adam Dziki


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 799–812

PRZYDATNOŚĆ OZNACZEŃ WYBRANYCH WSKAŹNIKÓW UKŁADU KRZEPNIĘCIA U CHORYCH NA RAKA ŻOŁĄDKA I JELITA GRUBEGO* USEFULNESS OF ESTIMATING SELECTED COAGULATION PARAMETERS IN PATIENTS WITH STOMACH OR LARGE BOWEL CANCER

ZBIGNIEW KOPAŃSKI , ARTUR HARTWICH2, TOMASZ WOJEWODA1 Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej i Chemioterapii 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie1 (Department of Oncological Surgery and Chemotherapy, Clinical Military Hospital in Cracow) Kierownik: dr hab. Z. Kopański Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie2 (Department of Surgery, Ludwik Rydygier District Hospital in Cracow) Kierownik: dr A. Hartwich

Celem pracy była ocena zmian wybranych wskaźników koagulologicznych u chorych na raka żołądka i jelita grubego oraz określenie przydatności tych wskaźników w diagnostyce i ocenie zaawansowania nowotworów. Materiał i metodyka. Analizą objęto 103 chorych w wieku 38-76 lat leczonych z powodu raka żołądka i raka jelita grubego. U wszystkich chorych, jak również w grupie kontrolnej (złożonej z osób chorych na choroby nienowotworowe), dokonano oznaczeń wybranych wskaźników koagulologicznych: stężenia fibrynogenu i D-dimeru, aktywności antytrombiny III, wskaźnika kaolinowo-kefalinowego, protrombinowego, czasu trombinowego oraz liczby płytek krwi. Wyniki. Przewlekłe wykrzepianie wewnątrznaczyniowe rozsiane stwierdzono u 73,8% chorych na raka żołądka i raka jelita grubego. U chorych tych tylko stężenie D-dimerów, aktywność antytrombiny III i liczba płytek krwi wykazywały średnie wartości znamiennie statystycznie różne od grupy kontrolnej. Wniosek. Oznaczanie stężenia D-dimerów okazało się być 2,2-4,8 przydatniejsze w rozpoznaniu i szacowaniu zaawansowania klinicznego raka żołądka i raka jelita grubego od pozostałych dwóch badań koagulologicznych. Słowa kluczowe: rak żołądka, rak jelita grubego, stężenie D-dimerów, aktywność antytrombiny, liczba płytek krwi Aim of the study was to estimate changes of selected coagulation parameters in patients with stomach (SC) and large bowel (LBC) cancer, as well as determine the usefulness of these indicators in diagnosing and evaluating neoplasm progression. Material and methods. The study group comprised 103 patients, aged between 38 and 76 years, treated due to stomach and large bowel cancer. In all patients, as well as the control group (subjects without neoplastic diseases) we determined selected coagulation parameters: fibrinogen and D-dimer concentrations, antithrombin III activity, kaolino-kephalin index, prothrombin and thrombin time, as well as number of platelets. Results. Chronic DIC was confirmed in 73.8% of patients with SC and LBC. In these patients only the D-dimer concentration, antithrombin III activity and platelets amount demonstrated average values, statistically significantly different from control subjects. Conclusion. D-dimer concentrations being 2.2-4.8 times as useful in the diagnosis and evaluation of the clinical progression of SC or LBC, as the other two above mentioned parameters. Key words: stomach cancer, large bowel cancer, D-dimers concentration, antithrombin activity, number of plateletes * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


800

Z. Kopański i wsp.

Rozwój procesu nowotworowego implikować może u człowieka wielokierunkowe zaburzenia hemostazy (1). Zwraca się uwagę, że komórki nowotworowe wykazują dużą aktywność we współdziałaniu ze śródbłonkiem naczyń, płytkami krwi, monocytami-makrofagami oraz białkami osocza krwi. Wydzielają bowiem same lub przy współudziale z innymi komórkami wiele substancji o charakterze para- i autokrynnym, jak na przykład: – kininy, wytwarzane w nadmiarze, szczególnie bradykinina oraz czynnik martwicy nowotworu D (TNFD) sprzyjają zwiększeniu przepuszczalności naczyń. Zmiana właściwości TNFD z antykoagulacyjnych na prokoagulacyjne wynika z hamowania aktywności trombomoduliny i pobudzania tromboplastyny tkankowej (TF – tissue factor). Trombomodulina jest receptorem dla trombiny, ma ona zdolność „odwracania” jej działania. Trombina staje się czynnikiem przeciwzakrzepowym, ponieważ po przyłączeniu się do trombomoduliny traci zdolność wykrzepiania fibrynogenu, aktywacji płytek krwi i czynników krzepnięcia VIII, V i XIII oraz wykazuje działanie antykoagulacyjne poprzez aktywację białka C. TNFD hamuje również fibrynolizę, obniża aktywność tkankowego aktywatora plazminogenu, wzmagając działanie jego inhibitorów (2-5); – czynnik von Willebranda, którego podwyższenie poziomu sprzyja adhezji płytek krwi do śródbłonka naczyń (5, 6); – endoteliny produkowane przez śródbłonek, których wzrost stężenia zwiększa obkurczanie naczyń (6). Komórki nowotworowe bywają także bezpośrednim źródłem czynników aktywujących krzepnięcie. Należy do nich TF i glikoproteina śluzu. Prokoagulanty mogą być również uwalniane do krwiobiegu w postaci fragmentów błon komórkowych (7-10). Zauważono ponadto, że niektóre nowotwory wzmagają działanie fizjologicznych stymulatorów płytek np. ADP czy serotoniny (11). Z kolei na przykład z płytek uwalniana jest trombospondyna, która sprzyja zmianom aktywności płytek, zwiększeniu ich adhezji do powierzchni komórek nowotworowych, zwiększeniu zawartości ADP, zwiększeniu syntezy i uwalniania trombiny, adrenaliny, serotoniny, czynnika płytkowego 4, betatromboglobuliny. Ponadto, trombospondyna łącząc się z fibryną wzmacnia skrzep zatrzy-

The development of the neoplastic process in the human being may imply multidirectional hemostasis disturbances (1). Neoplastic cells demonstrate an increased activity in cooperation with endothelial vessels, platelets, monocytes, macrophages and plasma proteins. They secrete on their own or in participation with other cells many substances of para – or autocrine character, such as: – kinins, which produced in excess, particularly bradikinin and tumor necrosis factor– D (TNFD), favour the increase of vessel permeability. The change from anticoagulative to procoagulative properties of TNFD results from the inhibition of thrombomodulin activity and tissue thromboplastin (TF – tissue factor). Thrombomodulin is a thrombin receptor with the ability to reverse its activity. Thrombin becomes an antithrombotic factor, in association with thrombomodulin losing the ability to coagulate fibrinogen, activate blood platelets and coagulation factors VIII, V and XIII. It also presents an anticoagulative activity through C protein activation. TNFD also inhibits fibrinolysis, decreasing the activity of tissue plasminogen activator, intensifying the activity of its inhibitors (2-5); – the Willebrand factor, whose increased level favours the adhesion of platelets to endothelial vessels (5, 6); – endothelins produced by the endothelium, whose concentration increase improves vessel contraction (6). Neoplastic cells also happen to be the direct source of factors activating coagulation. Amongst them are TF, cysteine protease activating factor X and the mucous glycoprotein. Procoagulants can also be released into the blood stream, as fragments of cell membranes (710). Moreover, we noticed that selected neoplasms intensify the activity of platelet physiological stimulators, such as ADP and serotonin (11). Thrombospondin (protein released from granules of alpha thrombocytes) favours changes of platelet activity, their increased adhesion (through the exposure on their surface of proteins participating in adhesion. Selectin P – a protein fixing the sialoglycoconjugants of surface neoplastic cells) and ADP content, as well as increased synthesis and release of thrombin, adrenalin, serotonin, thrombocyte factor 4 and beta–thromboglobulin. In addition thrombospondin, uniting with fibrin, streng-


Wybrane wskaźniki układu krzepnięcia u chorych na raka żołądka i jelita grubego

mujący komórki nowotworowe. Enzymy lizosomalne: glikozydazy i proteazy uwalniane zarówno z płytek, jak i z komórek nowotworowych, modyfikują powierzchniowe glikoproteiny ułatwiając interakcje między tymi komórkami (12-16). Z przeglądu dotychczasowego piśmiennictwa wynika, że zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy, towarzyszące procesowi nowotworowemu, mają bardzo rozbudowany łańcuch etiopatogenetyczny i są złożonym procesem, w dalszym ciągu poznawanym. Nie może więc dziwić, iż obserwacje dotyczące związków nowotwór – zaburzenia hemostazy – pozostają nadal przedmiotem intensywnych badań. Duża aktualność tej tematyki skłoniła autorów do podjęcia badań, których celem była: ocena zmian wybranych wskaźników koagulologicznych u chorych na raka żołądka i jelita grubego oraz określenie przydatności tych wskaźników w diagnostyce i ocenie zaawansowania nowotworów.

801

thens the clot stopping neoplastic cells. Lysosome enzymes, glycosidase and protease, released from platelets, as well as from neoplastic cells modify surface glycoproteins, facilitating interaction between those cells (12-16). Based on a survey of existing literature data coagulation and fibrinolysis disturbances associated with the neoplastic process have a very extended etiopathogenetic chain and are a complex process requiring further investigations. Therefore, it is not surprising that observations concerning the connection between neoplasm– hemostasis disturbances should remain the object of intensive research. Thus, the authors undertook studies whose purpose was to estimate changes of selected coagulation parameters in patients with cancer of the stomach (SC) and large bowel (LBC), and to determine the usefulness of those indicators in diagnosing and evaluating the progression of the disease. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Analizą objęto 103 chorych (59 mężczyzn i 44 kobiety) w wieku 38-76 lat leczonych z powodu raka żołądka lub raka jelita grubego w okresie od stycznia 1998 do grudnia 2000 r. na Oddziale Chirurgii Onkologicznej i Chemioterapii Szpitala Wojskowego w Krakowie oraz na Oddziale Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Krakowie. U 47 chorych rozpoznano raka żołądka, u 56 chorych zaś – raka jelita grubego. Podczas badań wstępnych wszystkich chorych objęto jednakowym modelem postępowania, który miał na celu: – ustalenie właściwego rozpoznania i zakresu zaawansowania klinicznego nowotworu. Zaawansowanie choroby nowotworowej oceniano według zasad opracowanych przez Zespół Centrum Onkologii w Warszawie (17) i określano według systemu cTNM (18) (tab. 1); – oznaczenia wybranych wskaźników koagulologicznych: stężenia fibrynogenu i D-dimerów, aktywności antytrombiny III (AT III), wskaźnika kaolinowo-kefalinowego (APTT), protrombinowego (PT), czasu trombinowego (TT) oraz liczby płytek krwi obwodowej dokonywano według metodyki przedstawionej w poz. 19 piśmiennictwa. Oznaczenia wskaźników koagulologicznych wykonywano zawsze przed rozpoczęciem profilaktyki

The study group comprised 103 patients (59 men and 44 women), aged between 38 and 76 years, treated due to SC or LBC, between January 1998 and December 2000, at the Department of Oncological Surgery and Chemiotherapy, Military Clinical Hospital in Cracow, and Department of Surgery, L. Rydygier District Hospital, Cracow. 47 patients were diagnosed with stomach cancer, whereas 56 with large bowel cancer. During preliminary examinations all patients were included into a unique procedural model, which aimed at the following: – establishing proper diagnosis and degree of clinical neoplasm progression. The progression of the neoplastic disease was estimated, according to principles elaborated by a team from the Oncological Center in Warsaw (17), determined according to the cTNM (18) system (tab. 1); – determining selected coagulation parameters: fibrinogen and D-dimers concentration, antithrombin III activity (AT III), kaolin-kephalin index (APTT), prothrombin index (PT), thrombin time (TT) and number of peripheral blood platelets, according to methods presented in (19). Measurements were undertaken prior to anticoagulation prophylaxis and/ or before eventual blood transfusions. The above mentioned hemostasis indicators were also evaluated in a control group (CG)


802

Z. Kopański i wsp. Tabela 1. Stopień zaawansowania raka żołądka i jelita grubego Table 1. Degree of clinical progression of stomach and of the large bowel cancer

Stopnie zaawansowania klinicznego / Degree of clinical progression of the neoplasm I II

Liczba chorych / Number of the patients rak żołądka / rak jelita grubego / cancer of the stomach cancer of the large bowel 2 9 7 10

III IV

8 30

przeciwzakrzepowej i/lub ewentualnymi przetoczeniami krwi. Wyżej wymienione wskaźniki hemostazy oceniono również w grupie kontrolnej złożonej z 60 chorych (23 mężczyzn i 37 kobiet) w wieku 37-76 lat leczonych z powodu nienowotworowych chorób przewodu pokarmowego (kamicy pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, powikłanej choroby wrzodowej, zapalnych guzów jelita grubego). Za istnieniem przewlekłego DIC przemawiało wielokrotne (co najmniej 5-krotne) zarejestrowanie synchronicznych zmian co najmniej czterech testów: wzrostu stężenia D-dimerów, obniżenia aktywności AT III, wydłużenia wartości APTT i PT (20, 21, 22). Analiza statystyczna Wszystkie obliczenia statystyczne przeprowadzono za pomocą systemu analiz SAS, rel. 6.03. Hipotezę o normalności rozkładu sprawdzano testem W podanym przez Shapiro-Wilka (SAS Procedures Guide, rel. 6.03). Do badania różnic pomiędzy średnimi stosowano test t-Studenta, po zbadaniu normalności rozkładu, a dla rozkładów nie mających rozkładu normalnego test Wilcoxona. Za istotny statystycznie przyjęto poziom p<0,05. Ocenę przydatności (siły związku) oznaczeń wybranych wskaźników koagulologicznych w chorobie nowotworowej badano liniowym modelem wielu zmiennych (analiza multiwariancji). Siłę związku wyrażano wartościami statystyki F przy poziomie istotności p<0,05. WYNIKI Wśród chorych na raka żołądka i jelita grubego przewlekłe DIC stwierdzono u 76 (73,8%) badanych. W grupie kontrolnej zaburzenia wskaźników hemostazy sugerujące istnienie przewlekłego DIC odnotowano u 6 (10%) chorych. Stwierdzone różnice w częstości występowania przewlekłego DIC pomiędzy chorymi

22 15

comprising 60 patients (23 men and 37 women), aged between 37 and 76 years, treated due to non–neoplastic diseases of the digestive tract (cholecystolithiasis, acute appendicitis, complicated ulcerous disease, large bowel inflammatory tumors). In order to determine chronic DIC, multiple (at least 5 times) registrations were undertaken of at least four tests: increased D-dimers concentrations, decreased AT III activity, prolongation of APTT and PT values (20, 21, 22). Statistical analysis Statistical analysis was performed by means of the SAS rel 6.03 system. The hypothesis of distribution normality was verified by means of Shapiro–Wilk’s W test (SAS Procedures Guide, rel. 6.03). In order to determine differences between means the t-Student test was used, after checking the distribution normality and the Wilcoxon test for the breakdown without normal distribution. p<0.05 was considered as statistically significant. The connection force in neoplastic diseases of selected coagulation parameters was evaluated by means of a linear model using many variables (multivariance analysis). The connection force was expressed by means of statistic F values, p<0.05 considered as statistically significant. RESULTS Amongst patients with stomach and large bowel cancer chronic DIC was confirmed in 76 (73.8%) of those examined. In the control group disturbances of hemostasis suggesting the existence of chronic DIC were noted in 6 patients (10%). Differences confirmed by the frequency of chronic DIC occurrence between patients with cancer and the control group, are statistically significant (p<0.001). Amid the coagulation parameters investigated only three: D-dimers concentration, AT III activity and number of peripheral blood plate-


Wybrane wskaźniki układu krzepnięcia u chorych na raka żołądka i jelita grubego

na raka a grupą kontrolną są istotne statystycznie (p<0,001). Spośród badanych wskaźników koagulologicznych tylko trzy z nich, tzn. stężenie D-dimerów, aktywność AT III w osoczu krwi i liczba płytek we krwi obwodowej, wykazywały u chorych na raka żołądka i jelita grubego istotne statystycznie różnice w porównaniu do grupy kontrolnej. I właśnie dlatego te trzy wskaźniki są przedmiotem dalszej analizy (tab. 2). Wyniki przedstawione w tab. 2 wskazują, że średnie stężenie D-dimerów, jak i średnia aktywność AT III w osoczu oraz średnia liczba płytek we krwi obwodowej, stwierdzane u chorych na raka żołądka i jelita grubego, było istotnie statystycznie wyższe w porównaniu do grupy kontrolnej. Pierwotne umiejscowienie nowotworu nie zmieniało jednak w sposób znamienny statystycznie średnich wartości badanych wskaźników koagulologicznych. Stężenie D-dimerów, aktywność AT III w osoczu krwi i liczba płytek we krwi obwodowej u chorych na raka żołądka przy uwzględnieniu stopnia klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej przedstawiono w tab. 3. Wyniki w niej przedstawione wskazują, że wraz ze wzrostem stopnia klinicznego zaawansowania raka żołądka wrasta i to w sposób znamienny statystycznie średnie stężenie D-dimerów w osoczu. Z kolei średnia aktywność AT III obniża się wraz ze wzrostem zaawansowania klinicznego nowotworu, jednak dopiero w

803

lets, demonstrated statistically significant differences in patients with stomach and large bowel cancer, in comparison with the C.G. Thus, these three indicators are the object of further analysis (tab. 2). Results presented in tab. 2 indicate that Ddimers concentrations, as well as the average AT III activity and number of peripheral blood platelets confirmed in patients with stomach and large bowel cancer were statistically, significantly higher, in comparison to the control group. The primary location of the neoplasm however, did not change the average values of the studied coagulation parameters in a statistically significant manner. D-dimers concentrations, AT III activity and number of platelets in patients with stomach cancer, in relation to the degree of clinical disease progression are presented in tab. 3. Results presented demonstrate that together with disease progression the average concentration increase of D-dimers is statistically significant. The average AT III activity decrease, together with an increase in the clinical progression of the neoplasm, although only during the III and IV stage of stomach cancer, associated with statistically significantly lower average values of AT III, in comparison to patients with the first two stages of cancer. The increase in the clinical progression of stomach cancer is also associated with the increase in the average number of peripheral blood plate-

Tabela 2. Stężenie D-dimerów, aktywność AT III w osoczu krwi i liczba płytek we krwi obwodowej u chorych na raka w odniesieniu do pierwotnego umiejscowienia nowotworu przy uwzględnieniu osób grupy kontrolnej – badanie wstępne Table 2. D-dimers concentration, AT III activity and number of platelets in peripheral blood of patients with cancer, considering the primary location of the neoplasm and in relation to C.G. subjects – preliminary examination

Grupa chorych / Patients group Grupa kontrolna / C.G. Chorzy na raka żołądka / Patients with cancer of the stomach Chorzy na raka jelita grubego / Patients with cancer of the large bowel

Średnia ±s (min. - maks.) / Average ±s (min. - max) aktywność antytrombiny liczba płytek krwi / stężenie D-dimerów / 1) III / antithrombin number of D-dimers concentration 9 III activity thrombocytes × 10 /l 1,0 ±0,05* 108 ±5,8* 273 ±27* (1 - 2) (92 - 113) (219 - 341) 3,1 ±2,78** 82 ±9,1** 310 ±115** (1 - 18) (50 - 121) (111 - 497) 2,5 ±1,11** 87 ±8,4** 320 ±84** (1 - 16) (51 - 119) (130 - 482)

średnia ±s, min., maks. – wartość średnia wraz z odchyleniem standardowym, wartość minimalna i maksymalna / average ±s min, max – average value together with the standard deviation, minimal and maximal value. 1) stężenie D-dimerów wyrażono współczynnikiem D, który obliczano z ilorazu stężenia D-dimerów w badanym osoczu do jego górnej granicy normy, tzn. 500 ng/ml/D-dimers concentration expressed with the coefficient D which is calculated from of the Ddimers concentration in the plasma examined to its upper limit of the norm, i.e. 500 ng/ml. * do ** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach / * to ** - statistically real difference comparing the results in the columns


804

Z. Kopański i wsp.

Tabela 3. Stężenie D-dimerów, aktywność AT III w osoczu krwi i liczba płytek we krwi obwodowej u chorych na raka żołądka w odniesieniu do stopnia klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej przy uwzględnieniu osób grupy kontrolnej – badanie wstępne Table 3. D-dimers concentration, AT III activity and number of platelets in the peripheral blood of patients with a stomach cancer, considering the degree of clinical progression, in relation to control group preliminary examination

Grupa chorych / Patients group Grupa kontrolna / C.G. o I o

II

o

III

o

IV

Średnia ± s (min. - maks.) / Average ±s (min. - max) stężenie D-dimerów/ aktywność antytrombiny III / liczba płytek krwi / 1) 9 D-dimers concentration antithrombin III activity number of thrombocytes × 10 /l 1,0 ± 0,05* 108 ±5,8* 273 ±27* (1 - 2) (92 - 113) (219 - 341) 1,0 ±0,16* 97 ±6,9** 289 ±27* (1 - 2) (84-121) (182 - 386) 1,9 ±1,11** 90 ±8,8** 290 ±40* (1 - 8) (76 - 115) (172 - 391) 3,8 ±1,41*** 73 ±6,6*** 311 ±39** (1 - 14) (65 - 95) (150 - 441) 5,7 ±3,71**** 67 ±6,9*** 350 ±81*** (1 - 16) (50 - 90) (111 - 497)

średnia±s, min, maks. – wartość średnia wraz z odchyleniem standardowym, wartość minimalna i maksymalna /average +s min, max – average value together with the standard deviation, minimal and maximal value. 1) stężenie D-dimerów wyrażono współczynnikiem D, który obliczano z ilorazu stężenia D-dimerów w badanym osoczu do jego górnej granicy normy, tzn. 500 ng/ml/D-dimers concentration expressed with the coefficient D which is calculated from of the Ddimers concentration in the plasma examined to its upper limit of the norm, i.e. 500 ng/ml. * do ** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ * to ** - statistically real difference comparing the results in the columns * do *** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ * to *** - statistically real difference comparing the results in the columns * do **** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ * to **** - statistically real difference comparing the results in the columns ** do *** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ ** to *** - statistically real difference comparing the results in the columns ** do **** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ ** to **** - statistically real difference comparing the results in the columns *** do **** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ *** to **** - statistically real difference comparing the results in the columns

III i IV stopniu zaawansowania raka żołądka towarzyszą znamiennie statystycznie niższe średnie wartości AT III w porównaniu do dwóch pierwszych (I i II) stopni zaawansowania tego nowotworu. Wzrostowi klinicznego zaawansowania raka żołądka towarzyszy również wzrost średniej liczby płytek we krwi obwodowej. Dopiero jednak w III i IV stopniu zaawansowania tego nowotworu średnia liczba płytek krwi jest istotnie statystycznie wyższa od wartości stwierdzanych przy mniejszym zaawansowaniu nowotworu. Stężenie D-dimerów, aktywność AT III w osoczu krwi i liczba płytek we krwi obwodowej u chorych na raka jelita grubego, przy uwzględnieniu stopnia klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej, przedstawiono w tab. 4. Wynika z niej, że dopiero od III stopnia klinicznego zaawansowania raka jelita grubego wrasta w sposób znamienny statystycznie średnie stężenie D-dimerów w osoczu u chorych z tym nowotworem. Z kolei średnia aktywność AT

lets. However, only during the III and IV stage of stomach cancer the average number of platelets is statistically significantly higher than values in case of slower neoplasm progression. D-dimers concentrations, AT III activity and number of platelets in patients with large bowel cancer, in relation to the degree of clinical neoplasm progression are presented in tab. 4. Based on table 4 only in case of III degree large bowel cancer do average D-dimers concentrations increase statistically significantly. Thus, the average AT III activity diminishes statistically significantly, together with the increase of the clinical progression of the neoplasm. The increase of the clinical progression of large bowel cancer is also associated with the growth of the average amount of platelets. However, only during the IV degree of large bowel cancer is the average number of platelets statistically significantly higher, than values confirmed in case of slower neoplasm progression.


Wybrane wskaźniki układu krzepnięcia u chorych na raka żołądka i jelita grubego

III obniża się i to znamiennie statystycznie wraz ze wzrostem zaawansowania klinicznego nowotworu. Wzrostowi klinicznego zaawansowania raka jelita grubego towarzyszy również wzrost średniej liczby płytek we krwi obwodowej. Dopiero jednak w IV stopniu zaawansowania nowotworu średnia liczba płytek krwi jest istotnie statystycznie wyższa od wartości stwierdzanych przy mniejszym zaawansowaniu choroby. Znamienne statystycznie zmiany wartości stężenia D-dimerów, aktywności AT III w osoczu krwi i liczby płytek we krwi obwodowej, stwierdzane u chorych na raka żołądka i raka jelita grubego, zarejestrowane podczas badania wstępnego, nie pozwalają jednak na zdefiniowanie stopnia przydatności ww. wskaźników koagulologicznych w rozpoznaniu i szacowaniu zaawansowania klinicznego tych nowotworów. Służyć temu może określenie siły związku badanej za pomocą liniowego modelu wielu zmiennych (statystyka F) (tab. 5).

805

Statistically significant changes of D-dimers concentrations, AT III activity and number of platelets in patients with a stomach and large bowel cancer were registered during preliminary examinations. However, they do not enable to define the usefulness of above–mentioned coagulation parameters during the diagnosis and estimation of neoplasm progression. The determination of the connection force elaborated with the help of a linear model, using many variables (statistic F) may serve that purpose. Based on a linear model of many variables, determinations of D-dimers concentrations, AT III activity and number of platelets in the diagnosis and estimation of the clinical progression of stomach and large bowel cancer with coagulation parameters examined values were collected from statistica F. Their increasing usefulness during diagnosis and estimation of the clinical progression of stomach cancer are

Tabela 4. Stężenie D-dimerów, aktywność AT III w osoczu krwi i liczba płytek we krwi obwodowej u chorych na raka jelita grubego w odniesieniu do stopnia klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej przy uwzględnieniu osób grupy kontrolnej – badanie wstępne Table 4. D-dimers concentration, AT III activity and number of platelets in the peripheral blood of patients with a large bowel cancer, considering the degree of clinical progression, in relation to control group – preliminary examination

Grupa chorych / Patients group Grupa kontrolna / C.G. o I o

II

o

III

o

IV

średnia ± s (min. - maks.)/ average +s (min. - max) stężenie D-dimerów/ aktywność antytrombiny III / liczba płytek krwi / 1) 9 D-dimers concentration antithrombin III activity number of thrombocytes × 10 /l 1,0 ± 0,05* 108 ± 5,8* 273 ± 27* (1 - 2) (92 - 113) (219 - 341) 1,0 ± 0,12* 104 ± 6,9* 301 ± 27** (1 - 2) (84-119) (179 - 370) 1,4 ± 1,19* 95 ± 8,8** 308 ± 40** (1 - 8) (76 - 117) (170 - 379) 3,2 ± 1,36** 80 ± 6,6*** 317 ± 39** (1 - 14) (68 - 96) (154 - 401) 4,4 ± 3,48*** 69 ± 6,9**** 354 ± 81*** (1 - 16) (51 - 94) (130 - 482)

średnia±s, min., max – wartość średnia wraz z odchyleniem standardowym, wartość minimalna i maksymalna /average +s min, max – average value together with the standard deviation, minimal and maximal value. 1) stężenie D-dimerów wyrażono współczynnikiem D, który obliczano z ilorazu stężenia D-dimerów w badanym osoczu do jego górnej granicy normy, tzn. 500 ng/ml/D-dimers concentration expressed with the coefficient D which is calculated from of the Ddimers concentration in the plasma examined to its upper limit of the norm, i.e. 500 ng/ml. * do ** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ * to ** - statistically real difference comparing the results in the columns * do *** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ * to *** - statistically real difference comparing the results in the columns * do **** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ * to **** - statistically real difference comparing the results in the columns ** do *** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ ** to *** -statistically real difference comparing the results in the columns ** do **** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ ** to **** - statistically real difference comparing the results in the columns *** do **** - różnica istotna statystycznie przy porównywaniu wyników w kolumnach/ *** to **** - statistically real difference comparing the results in the columns


806

Z. Kopański i wsp.

Tabela 5. Porównanie przydatności oznaczeń stężenia D-dimerów, aktywności AT III w osoczu krwi i liczby płytek we krwi obwodowej w rozpoznaniu i szacowaniu zaawansowania klinicznego raka żołądka i raka jelita grubego w ocenie liniowego modelu wielu zmiennych Table 5. Comparison of the usefulness D-dimers concentration, AT III activity and number of platelets in the peripheral blood in the diagnosis and estimation of the clinical progression of stomach and large bowel cancer, according to the linear model with many variables

Etap wstępny (diagnostyka i ocena zaawansowania klinicznego) / Initial stage (diagnosis and evaluation of the clinical progression) Badany wskaźnik rak żołądka / rak jelita grubego / koagulologiczny / Coagulological stomach cancer large bowel cancer parameter investigated wartość FRŻ / wartość FRJG / p* p value FSC value FLBC D-dimery / D-dimers 0,001 25,92 0,001 19,85 AT III / AT III 0,001 14,25 0,001 10,95 Liczba płytek krwi / number 0,01 6,52 0,01 4,11 of platelets *

FRŻ : FRJG

1,3 : 1 1,3 : 1 1,5 : 1

p - poziom istotności/ p - level of significance

Z danych zawartych w tab. 5 wynika, przy porównywaniu przez liniowy model wielu zmiennych przydatności oznaczeń stężenia Ddimerów, aktywności AT III i liczby płytek w rozpoznaniu i szacowaniu zaawansowania klinicznego raka żołądka oraz raka jelita grubego badanym wskaźnikom koagulologicznym zostały przyporządkowane różne wartości statystyki F. Ich wzrastającą przydatność na etapie diagnostyki i oceny zaawansowania klinicznego raka żołądka charakteryzują wartości statystyki F ułożone w porządku wzrastającym: Fliczba płytek krwi : FAT III : FD-dimery = 6,52 : 14,25 : : 25,92 = 1 : 2,2 : 4,0. Podobne uszeregowanie wartości F przyjmują w przypadku raka jelia grubego: Fliczba płytek krwi : FAT III : FD-dimery = 4,11 : 10,95 : : 19,85 = 1 : 2,7 : 4,8. W ocenie liniowego modelu wielu zmiennych najmniejsze, choć istotne statystycznie znaczenie, w rozpoznaniu i szacowaniu zaawansowania klinicznego zarówno raka żołądka, jak i raka jelita grubego ma oznaczanie liczby płytek krwi, badanie aktywności AT III w zależności od umiejscowienia nowotworu jest już 2,22,7 razy, a oznaczanie stężenia D-dimerów – 4,0-4,8 razy przydatniejsze. Jednocześnie stwierdzono, że oznaczanie trzech analizowanych wskaźników koagulologicznych jest 1,3-1,5 bardziej przydatna w rozpoznaniu i szacowaniu zaawansowania klinicznego raka żołądka niż raka jelita grubego. OMÓWIENIE Wśród analizowanych chorych na raka żołądka i jelita grubego przewlekły DIC stwier-

characterized by values arranged in an increasing order of statistica F: Fnumber of thrombocytes : FAT III : F D-dimers = 6.52 : : 14.25 : 25.92 = 1 : 2.2 : 4.0. Values of statistica F adopt a similar arrangement in case of large bowel cancer Fnumber of thrombocytes : FAT III : F D-dimers = 4.11 : : 10.95 : 19.85 = 1 : 2.7 : 4.8. According to the linear model, the determination of the number of platelets presents least statistical significance in the diagnosis and estimation of the clinical progression of stomach and large bowel cancer, whereas measurements of AT III activity depend on neoplasm location, being 2.2–2.7 times as useful. D-dimers concentrations were 4.0–4.8 times as useful. DISCUSSION Amongst analysed patients with stomach and large bowel cancer chronic DIC was confirmed in 73.8% of them. According to the authors this set of coagulation disturbances is one of characteristic phenomena associated with the development of the neoplastic disease (22, 23, 24). It may be caused by the secretion of tissue factors or by the direct activation of the prothrombinase complex through mucous glycoproteins or a specific neoplastic procoagulant. According to Skotnicki and Sacha (22) in the presence of metastases formed during the course of digestive tract, lung, ovary, malignant melanoma and leukemia neoplasms chronic DIC coexists with the above mentioned in 90% of cases. These authors defined it as the group of compensated hemostasis disturbances.


Wybrane wskaźniki układu krzepnięcia u chorych na raka żołądka i jelita grubego

dzono u 73,8% badanych. Zdaniem wielu autorów ten zespół zaburzeń koagulologicznych jest jednym z charakterystycznych zjawisk towarzyszących rozwojowi choroby nowotworowej. Może być on wywoływany m.in. wydzielaniem czynnika tkankowego lub bezpośrednią aktywacją kompleksu protrombinazy przez glikoproteinę śluzu lub swoisty prokoagulant nowotworowy (22, 23, 24). Według Skotnickiego i Sachy (22) przy przerzutach powstających w przebiegu nowotworów przewodu pokarmowego, płuc, jajnika, czerniaka złośliwego, w białaczkach w 90% przypadków z nowotworami tymi współistnieje przewlekłe DIC. Autorzy ci definiują je jako zespół wyrównanych zaburzeń hemostazy. Analiza wyników testów koagulologicznych u chorych na raka żołądka i raka jelita grubego pozwoliła stwierdzić, że tylko trzy z nich, tzn. stężenie D-dimerów, aktywność AT III i liczba płytek krwi, przybierają u chorych z tymi nowotworami średnie wartości znamiennie statystycznie różne w porównaniu do grupy kontrolnej. Na wzrost stężenia D-dimerów u chorych na nowotwór złośliwy zwracają uwagę również inni autorzy. Munter i wsp. (25) opisują wyraźny wzrost stężenia D-dimerów u chorych na raka gruczołu krokowego. Myers i wsp. (26) zwracają uwagę na podwyższone stężenie Ddimerów u pacjentek z nowotworami złośliwymi narządu rodnego, van Wersch i wsp. (27) zaś podkreślają wartość synchronicznych oznaczeń u tych chorych stężenia D-dimerów i kompleksu AT III z trombiną (TAT). Z kolei Cielińska i wsp. (28) odnotowują wysokie wartości stężenia D-dimerów występujące w ostrej białaczce. Kwaan (29) i Mannuci (30) zwracają uwagę na wzrost stężenia D-dimerów we krwi towarzyszący nowotworom złośliwym przewodu pokarmowego. Obserwacje te pokrywają się z uzyskanymi przez nas wynikami, które wykazały że wraz ze wzrostem stopnia klinicznego zaawansowania raka żołądka wrasta – i to w sposób znamienny statystycznie – średnie stężenie D-dimerów w osoczu. Van Wersch i wsp. (27) są zdania, że D-dimery mogą być również dobrym markerem zaawansowania raka jelita grubego. Według naszych obserwacji jednak dopiero od III stopnia klinicznego zaawansowania tegoż nowotworu wrasta w sposób znamienny statystycznie średnie stężenie D-dimerów w osoczu. Nijziel i wsp. (31) podkreślają wartość oznaczeń stężenia D-dimerów i monocy-

807

Result analysis of coagulation parameters in patients with stomach or large bowel cancer confirmed that only three of them, including D-dimers concentration, AT III activity and number of platelets present statistically, significantly different average values, in comparison to the control group. At the same time all three above – mentioned hemostasis parameters changed their average values, together with the clinical progression of stomach or large bowel cancer. Other authors have also paid attention to D-dimers concentration increase in patients with a malignant neoplasm. Munter and team (25) described marked D-dimers concentration increase in patients with prostatic gland cancer. Myers and co-workers (26) have paid attention to increased D-dimers concentrations in female patients with malignant neoplasms of reproductive organs, whereas van Wersch and co-workers (27) have underlined the value of synchronic D-dimers and complex AT III with thrombin (TAT) determinations. According to these authors D-dimers are a good marker of neoplasm progression located in such organs. Cielińska and co-workers (28) have noted elevated D-dimers concentration values occurring during acute leukemia. Kwaan (29) and Mannuci (30) have pointed to the increase of D-dimers concentrations in blood associated with malignant neoplasms of the digestive tract. These observations are in accordance with our results, which proved that the progression of the disease (stomach cancer) and D-dimers average concentrations increase in a statistically significant manner. Van Wersch and co-workers (27) noted that D-dimers can also be a good marker of large bowel cancer progression. However, according to our observations only in III stage neoplasms do average D-dimers concentrations increase statistically significantly. Nijziel and co-workers (31) have underlined the value of D-dimers and monocytes concentrations (R=0.60; p=0.005) in patients with distant metastases. According to O’Domel (32) statistically significantly increased D-dimers concentration occur in patients with metastases to the liver. These observations were similar to those that we obtained, which indicated that the IV stage of stomach and large bowel cancer was associated with statistically significant elevated D-dimers concentrations, in comparison with less advanced cancer cases and C. G.


808

Z. Kopański i wsp.

tów we krwi obwodowej (R = 0,60; p = 0,005) u chorych z przerzutami odległymi. W opinii O’Domela (32) znamiennie wysokie stężenia Ddimerów występują u chorych z przerzutami do wątroby. Obserwacje tych autorów w pełni potwierdzają uzyskane przez nas wyniki, wskazujące że IV stopień zaawansowania raka żołądka, jak i raka jelita grubego, towarzyszyły istotnie statystycznie wysokie stężenia D-dimerów w porównaniu do mniej zaawansowanych przypadków raka, jak i grupy kontrolnej. Nabyte niedobory AT III są obserwowane w enteropatiach z utratą białka, zespole nerczycowym, po leczeniu heparyną, L-asparaginą, estrogenami, w DIC, w ostrej zakrzepicy, po rozległych zabiegach chirurgicznych (33). Badania własne przekonują, że znamiennie statystycznie niska średnia aktywność tego białka, w porównaniu do grupy kontrolnej, towarzyszy również rozwojowi choroby nowotworowej. Stwierdzono bowiem, że średnia aktywność AT III obniża się i to znamiennie statystycznie wraz ze wzrostem zaawansowania klinicznego raka jelita grubego. Podobne do naszych obserwacje poczynili Iversen i wsp. (34) , którzy w grupie 93 chorych z rakiem jelita grubego odnotowali znamienny statystycznie spadek aktywności AT III (podwyższenie poziomu kompleksu TAT we krwi). Z kolei u chorych na raka żołądka dopiero w III i IV stopniu klinicznego zaawansowania stwierdziliśmy znamiennie statystycznie niskie średnie wartości AT III w porównaniu do chorych o mniejszym zaawansowaniu choroby nowotworowej. Na niskie wartości AT III towarzyszące zaawansowanym przypadkom raka żołądka zwracają uwagę m.in. Rahr i wsp. (35), a wg Hirsha (36) AT III pozostaje dobrym wskaźnikiem obecności przerzutów nowotworowych. Przeprowadzone badania własne wykazały, że średnia liczba płytek krwi u chorych na raka żołądka i raka jelita grubego była znamiennie statystycznie wyższa w porównaniu do grupy kontrolnej. Uwagę zwraca jednak bardzo duży rozrzut liczby płytek od 111 do 497x109 /l. Świadczy to o możliwości rozwoju zarówno małopłytkowości, jak i nadpłytkowości w przebiegu tych nowotworów. Zdaniem niektórych autorów (36-39), co zostało również potwierdzone uzyskanymi przez nas wynikami, w chorobie nowotworowej najczęściej występuje nadpłytkowość, która koreluje z postępem procesu nowotworowego. Jed-

Acquired AT III deficiencies are observed in protein–losing enteropathies, nephrotic syndrome, following heparin treatment, L-asparagin, estrogens, DIC, acute thrombosis, and after extensive surgical interventions (33). Our own studies demonstrate that a statistically significantly lower average activity of this protein, in comparison with the C. G. is also associated with the development of the neoplastic disease. It is equally confirmed that the average AT III activity decreases statistically significantly, together with the increase of the clinical progression of large bowel cancer. Iversen and co-workers (34) have come too similar observations. They noted a statistically significant decrease of AT III activity (increased TAT complex level) in a group of 93 patients with large bowel cancer. In patients with III or IV stage stomach cancer we noted statistically significantly lower average AT III values, in comparison to patients with a slower progression of the neoplastic disease. Low AT III values associated with advanced cases of stomach cancer have been pointed out by Rahr and co-workers (35) amongst others, and according to Hirsh (36) AT III remains a good indicator of the presence of neoplastic metastases. Our own investigations demonstrated that the average number of platelets in patients with stomach or large bowel cancer was statistically significantly higher, in comparison with the C. G. However, the large dispersion of the number of platelets ranging between 111 and 497x109 /l. draws attention. This reflects the possibility of developing thrombocytopenia, as well as thrombocytemia during the course of these neoplasms. Based on several authors’ data (36-39), confirmed by our own results, thrombocytemia occurs quite frequently, being correlated with the progress of the neoplastic process. Nevertheless, the statistically significatly elevated average number of platelets was associated with advanced cases of stomach (III and IV) and large bowel cancer (IV). According to Falang and co-workers (40) the number of platelets together with D-dimers concentrations and AT III or TAT activity present prognostic importance for the development of thrombotic complications, following major surgical interventions in patients with malignant neoplasms. Many authors draw attention to the possibility of using coagulation parameter determinations during different sta-


Wybrane wskaźniki układu krzepnięcia u chorych na raka żołądka i jelita grubego

nak według naszych obserwacji znamiennie statystycznie wysoka średnia liczba płytek towarzyszy zaawansowanym przypadkom raka żołądka (III i IV stopień) i raka jelita grubego (IV stopień). W opinii Falangi i wsp. (40) liczba płytek wraz ze stężeniem D-dimerów oraz z aktywnością AT III lub TAT mają znaczenie prognostyczne dla rozwoju powikłań zakrzepowych po dużych zabiegach chirurgicznych u chorych na nowotwór złośliwy. Na możliwość wykorzystania oznaczeń koagulologicznych na różnych etapach leczenia choroby nowotworowej uwagę zwraca wielu autorów (4, 5, 12, 20, 22, 27). Potwierdzają to również przeprowadzone przez nas badania. Uzyskane wyniki wskazują, że w rozpoznaniu i szacowaniu zaawansowania klinicznego raka żołądka oraz jelita grubego mogą być również wykorzystane D-dimery, AT III i liczba płytek krwi. Przydatność kliniczna tych badań okazała się jednak zróżnicowana. Spośród wymienionej trójki zdecydowanie najwyższą przydatność wykazują D-dimery, które przewyższają pozostałe dwa wskaźniki 2,2-4,8-krotnie w zależności od pierwotnego umiejscowienia nowotworu. Wyraźnie mniejsze znaczenie ma oznaczanie aktywności AT III w osoczu, oznaczanie liczby płytek krwi, choć znamiennie statystycznie różnicuje chorych na nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego od chorych bez nowotworu, posiada – co wykazały badania własne – najmniejszą przydatność w ocenie zaawansowania choroby nowotworowej. Przedstawione wyniki badań nie mają na celu dewaluowania którejkolwiek z metod stosowanych w diagnostyce i ocenie zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej. Zwracają jednak uwagę, że niektóre z oznaczeń koagulologicznych, przede wszystkim stężenie Ddimerów (wzrost stężenia), w mniejszym stopniu aktywność AT III (spadek aktywności) i liczba płytek krwi (tendencja zarówno do małopłytkowości, jak i nadpłytkowości), mogą być uzupełnieniem do tej pory stosowanego panelu badań laboratoryjnych wykorzystywanych do szacowania zaawansowania klinicznego raka zarówno żołądka, jak i jelita grubego. WNIOSKI 1. Zaburzenia koagulologiczne o charakterze przewlekłego DIC zarejestrowano u 73,8% chorych na raka żołądka i jelita grubego.

809

ges of neoplastic disease treatment (4, 5, 12, 20, 22, 27). This was also confirmed by studies we conducted. Results obtained demonstrate that D-dimers, AT III activity and number of platelets during diagnosis and estimation of the clinical progression of stomach and large bowel cancer can be used. The clinical usefulness of these tests however, turned out to be differentiated. Amongst above–mentioned three parameters D-dimers decisively demonstrate the highest specificity, surpassing the remaining two parameters by 2.2-4.8 times, depending on the primary location of the neoplasm. AT III activity determinations present a clearly lesser importance. The determination of the number of platelets, though statistically significantly differentiating patients with a malignant digestive tract neoplasm from those without a neoplasm, possess least usefulness in evaluating the development and progression of the neoplastic disease. Results presented in studies have no intention of depreciating any of the methods used in the diagnosis and estimation of the clinical progression of the neoplastic disease. However, they drew attention to the fact that selected coagulation parameters, including D-dimers concentrations (increase), AT III activity (decrease) and number of platelets (tendency towards thrombocytopenia, as well as thrombocytemia), could also supplement the panel of laboratory tests used in the diagnosis and estimation of the clinical progression of stomach and large bowel cancer. CONCLUSIONS 1. Coagulation disturbances with chronic DIC were noted in 73.8% of patients with stomach and large bowel cancer. 2. Amongst coagulation parameters analysed only three of them, including D-dimers concentrations, antithrombin III activity and number of platelets reach average values in patients with stomach and large bowel cancer, statistically significantly different from those from the control group. 3. Amid the above–mentioned three coagulation parameters D-dimers demonstrate the greatest usefulness in the diagnosis and evaluation of the degree of neoplastic disease progression, surpassing the remaining two parameters by 2.2 to 4.8 times.


810

Z. Kopański i wsp.

2. Spośród analizowanych badań koagulologicznych tylko trzy z nich, tzn. stężenie D-dimerów, aktywność antytrombiny III i liczba płytek krwi, osiągają u chorych na raka żołądka i jelita grubego średnie wartości znamiennie statystycznie różne niż w grupie kontrolnej.

3. Wśród wymienionych trzech badań koagulologicznych największą przydatność w ocenie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej wykazują D-dimery; przewyższając pozostałe dwa parametry od 2.2 do 4.8krotnie.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Arkel YS: Thrombosis and cancer. Semin Oncol 2000; 27: 362-68. 2. Abbasciano V, Bianchi MP, Trevisani L i wsp.: Activation and fibrynolysis in large bowel cancer. Oncology 1995; 52: 381-85. 3. Barbui T, Finazzi G, Grassi A i wsp.: Thrombosis in cancer patients treated with hematopoetic growth factors-a meta analysis. Thromb Haemost 1996; 75: 368-71. 4. Bick RL, Pegram M: Syndromes of hypercoagulability and thrombosis: a Review. Semin Thromb Haemost 1994; 20: 109-13. 5. Walz DA, Fenton JW: The role of thrombin in tumor cell metastasis. Invasion Metastasis1994; 14: 303-06. 6. Takahashi H, Isobe T, Horibe S i wsp.: Tissue transglutaminase, coagulation factor XIII, and the pro- polypeptide of von Willebrand factor are all ligands for the integrins alpha 9 beta 1 and alpha 4 beta 1. J Biol Chem 2000; 275: 235-38. 7. Tsuneyoshi N, Fukudome K, Horiguchi S i wsp.: Expression and anticoagulant function of the endothelial cell protein C receptor (EPCR) in cancer cell lines. Thromb Haemost 2001; 85: 356-59. 8. Fischer EG, Riewald M, Huang HY i wsp.: Tumor cell adhesion and migration supported by interaction of a receptor-protease complex with its inhibitor. J Clin Invest 1999; 104: 1213-15. 9. Grimson BS, Mahaley MS: Membrane structure and function. In: Grimson B.S, Mahaley M.S. (ed.) Histologie, Berlin, Springer 1999; s. 58. 10. Klapdor R: Tumor associated antigens, oncogenes, receptors, cytokines in tumor diagnosis and therapy at the begining of the 90th. Zuckschwerdt Verlag Munchen 1992; s.9. 11. Madej JA: Etiologia i patogeneza nowotworów. D-Medica Press. Bielsko-Biała 1996; s.19. 12. Francis JL, Biggerstaff J, Amirkhosravi A: Hemostasis and malignancy. Semin Thromb Hemost 1998; 24: 93-97. 13. Rickles FR, Falanga A: Molecular basis for the relationship between thrombosis and cancer. Thromb Res 2001; 102: V215-V224. 14. George JN, Shatil SJ: The clinical importance of acquired abnormalities of platelet function. N Engl J Med 1991; 324: 327-30. 15. Helland IB, Klementsen B, Jorgensen L: Addition of both platelets and thrombin in combination accelerates tumor cells to adhere to endothelial cells in vitro. In Vitro Cell Dev Biol Anim 1997; 33: 182-85.

16. Okajima K, Uchiba M, Murakami K i wsp.: Plasma levels of soluble E-selectin in patients with disseminated intravascular coagulation. Am J Hematol 1997; 54: 219-22. 17. Kułakowski A, Towpik E (red.): Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów. Wydawnictwo Polskiej Fundacji Europejskiej Szkoły Onkologii. Warszawa 1997. 18. Ahlemann LM, Staab HJ: Staging of cancer. In: Zuckerko MW, Ersloveri A, Lichtmanen AM. (ed.): Oncology. McGraw-Hill Publishing Company, New York 2000; s. 28. 19. Prokopowicz J: Biochemia hemostazy. W: Angielski St, Jakubowski Z, Dominiczak MH (red.): Biochemia kliniczna. Wydawnictwo Perseusz Sopot 1996; s. 189. 20. Bick R: Coagulation abnormalities in malignancy. A Reviev Sem Thromb Hemost 1992; 18: 353. 21. Glassman AB: Hemostatic abnormalities associated with cancer and its therapy. Ann Clin Lab Sc 1997; 27: 391-95. 22. Skotnicki AB, Sacha T: Zaburzenia krzepnięcia krwi. Medycyna Praktyczna, Kraków 1997. 23. Asakura H, Saito M: Classification and treatment of DIC. Rinsho-Ketsueki, 1995; 36: 314-16. 24. Bajaj MS, Pendurthi U, Koenig K i wsp.: Tissue factor pathway inhibitor expression by human pleural mesothelial and mesothelioma cells. Eur Respir J 2000; 15: 1069-71. 25. Munter G, Hershko C: Increased warfarin sensitivity as an early manifestation of occult prostate cancer with chronic disseminated intravascular coagulation. Acta Haematol 2001; 105: 97-100. 26. Myers ER, Clarke-Pearson DL, Olt GJ i wsp.: Preoperative coagulation testing on a gynecologic oncology service. Obstet Gynecol 1994; 83: 438-41. 27. van Wersch JW, Peters C, Ubasch HM: Haemostasis activation markers in plasma of patient with benign and malignant gynaecological tumours; a pilot study. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33: 225-28. 28. Cielińska S, Urbaniak-Kujda D, Kielbiński M i wsp.: Observation of D-dimer levels in serum of patients with acute leukemia. Pol Arch Med Wewn 2000; 103: 12-16. 29. Kwaan HC: Fribrynolisis and Cancer. Biomedical Progress 1992; 5: 49-52. 30. Mannucci PM: Markers of hypercoagulability in cancer patients. Haemostasis 1997; 27: (Suppl. 1): 25-27.


Wybrane wskaźniki układu krzepnięcia u chorych na raka żołądka i jelita grubego

31. Nijziel MR, van Oerle R, van Pampus EC i wsp.: Increased D-dimer levels correlate with binding of activated protein C, but not tissue factor expression, on peripheral blood monocytes in cancer patients. Am J Hematol 2000; 64: 282-84. 32. O’Domel JF: Thrombotic complications in patients with malignant diseases. W: O’Domel JF, Coeyllin ChT, Le Marive PJ. (ed.): Oncology. Wiliams&Wilkins, Baltimore 1999; s. 76. 33. Goad KE, Gralnick HR: Coagulation disorders in cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10: 457. 34. Iversen LH, Okholm M, Thoralcius-Ussing O: Pre- and postoperative state of coagulation and fibrynolisis in plasma of patients with benign and malignant colorectal disease-a preliminary study. Thromb Haemost 1996; 76: 523-25. 35. Rahr HB, Sorensen JV, Larsen JF i wsp.: Haemostatic activation before and after surgery in

811

patients with and without gastric malignancy. Thromb Haemost 1994; 71: 713-15. 36. Hirsh J: Thrombosis and cancer. W: Hirsh J (ed.) Clinical Hematology. Bailliere Tindal, London 1990; s. 37 37. Biggerstaff JP, Seth N, Amirkhosravi A i wsp.: Soluble fibrin augments platelet/tumor cell adherence in vitro and in vivo, and enhances experimental metastasis. Clin Exp Metastasis, 1999; 17: 723-25. 38. Dutcher JP: Krwawienie i zaburzenia krzepnięcia. W: Dutcher J.P, Wiernik P (red.): Nagłe przypadki w hematologii i onkologii. PZWL, Warszawa, 1993; s. 121. 39. Meyer T, Hart IR: Mechanism of tumor metastasis. Eur J Cancer 1998; 34: 214-16. 40. Falanga A: Mechanisms of hypercoagulation in malignancy and during chemotherapy. Haemostasis, 1998; 28(Suppl. 3): 50-54.

Pracę nadesłano: 20.02.2002 r. Adres autora: 30-901 Kraków, ul. Wrocławska 1/3

KOMENTARZ / COMMENTARY W leczeniu większości nowotworów chirurgia pozostaje nadal główną metodą leczenia. W niektórych grupach narządowych (np. rak skóry, rak piersi) o sukcesie leczenia chirurgicznego decyduje tylko właściwa technika, w innych zaś (np. nowotwory układu pokarmowego) na końcowy sukces leczenia chirurgicznego składają się dodatkowo takie elementy, jak: przygotowanie przedoperacyjne, postępowanie śródoperacyjne i pooperacyjne. Wynika to stąd, że operacje w przypadku nowotworów układu pokarmowego, często bardzo trudne technicznie, z czym związane jest pojęcie tzw. ryzyka operacyjnego, wywołują również, tak jak i sam nowotwór, zaburzenia metabolizmu, zakażenia (powikłania septyczne) i zaburzenia hemostazy. Aby więc osiągnąć sukces w leczeniu chirurgicznym nowotworów układu pokarmowego należy również mieć wiedzę i umiejętności leczenia zaburzeń metabolicznych, czemu służą techniki sztucznego odżywiania, powikłań septycznych – czemu służy racjonalna antybiotykoterapia i zaburzeń hemostazy – czemu służy profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowozatorowych, a łącznie te działania określa się w onkologii mianem leczenia wspomagającego. Autorzy w swej pracy podjęli próbę określenia skali zjawiska zaburzeń hemostazy u chorych na raka żołądka i jelita grubego, a więc nowotworów z grupy tzw. guzów litych. Ma to

Surgery remains the major method of treatment in most patients with cancer. In selected neoplasms (skin and breast cancer) surgical success depends on the operator’s technique, while in case of digestive tract neoplasms surgical success depends on other factors as well, such as preoperative, operative and postoperative management. This is probably caused by the fact that digestive tract operations are technically difficult, leading towards metabolism and hemostasis disturbances, as well as infections (sepsis). Thus, in order to obtain success in the treatment of digestive tract neoplasms one should possess knowledge and ability to manage metabolism disturbances, including parenteral nutrition, antibiotic therapy, antithrombotic prophylaxis. The above mentioned is considered as adjunctive treatment. The Authors of this study evaluated the degree of hemostasis disturbances in patients with stomach and large bowel cancer (solid tumors). This is of important practical value, since thromboembolic complications and bleeding often coexist with neoplastic diseases. Bleeding (from mucous membranes) is more often observed in case of hematopoietic neoplasms, while thromboembolic complications, including DIC (DIC- disseminated intravascular coagulation) in case of solid tumors. Based on literature data DIC is present in 10-75% of patients. The Authors de-


812

Z. Kopański i wsp.

duże znaczenie praktyczne, ponieważ w onkologii powikłania zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne znane są od dawna jako naturalne zjawisko towarzyszące chorobie nowotworowej. Krwawienia (np. z błon śluzowych) znacznie częściej wikłają kliniczny przebieg nowotworów układu krwiotwórczego, podczas gdy w guzach litych dominują powikłania zakrzepowo-zatorowe, w tym zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (DIC-ang. disseminated intravascular coagulation), którego częstość występowania ocenia się w piśmiennictwie medycznym na 1075% przypadków (w materiale klinicznym Autorów przewlekły DIC wystąpił w 73,8% przypadków raka żołądka i jelita grubego). W pracy podjęto również próbę korelacji zaburzeń wybranych wskaźników koagulologicznych w ocenie stopnia zaawansowania nowotworu. Takie założenie może mieć jedynie praktyczne znaczenie wówczas, kiedy ma to być element decyzyjny przy kwalifikacji do leczenia. W przypadku raka żołądka i jelita grubego do zasadniczych badań dla oceny stopnia klinicznego zaawansowania należą endoskopia, ultrasonografia (w tym endoskopowa ultrasonografia - EUS) i tomografia komputerowa (ocena resekcyjności). Pozostałe zaś badania (np. markery) mają znaczenie drugorzędowe i służą raczej monitorowaniu efektów leczenia. W tym kontekście badania wskaźników hemostazy mogą być pomocne w ocenie ryzyka operacyjnego i kwalifikacji do leczenia (operacyjność). Dlatego ciekawe są uzyskane przez Autorów wyniki, że w zaawansowanym raku żołądka i jelita grubego wraz ze wzrostem zaawansowania nowotworu wzrasta stężenie D-dimerów, spada aktywność antytrombiny III i wzrasta liczba płytek krwi (nadpłytkowość) uzyskując różnice znamienne statystycznie dla nowotworów w III/IV klinicznym stopniu zaawansowania w stosunku do grupy kontrolnej leczonej z powodu nienowotworowych chorób układu pokarmowego. Ma to duże znaczenie praktyczne, ponieważ decyzje o wyborze optymalnego sposobu postępowania w raku żołądka i jelita grubego w stadiach zaawansowanych (III/IV) są

monstrated the presence of chronic DIC in 73.8% of patients with stomach and large bowel cancer. The study also tried to determine the correlation between coagulation parameter disturbances and stage of cancer. This seems of utmost importance when qualifying the patient towards surgical intervention. Endoscopy, ultrasound (EUS) and computer tomography are used in the determination of the degree of disease progression. Remaining examinations (markers) are used in case of treatment effect monitoring. Thus, hemostasis parameters might enable to evaluate the risk of surgery and qualify patients towards surgical interventions. Thus, in case of advanced stomach and large bowel cancer the Authors noted increased Ddimer concentrations, decreased AT III activity and thrombocytosis, being statistically significant for stage III and IV neoplasms, in comparison to the control group with non-neoplastic digestive tract diseases. This is of great practical value when determining the optimal method of treatment in case of advanced stomach and large bowel neoplasms. Thus, in selected cases hemostasis disturbances might exclude patients from surgery. Conservative methods of treatment are applied in such cases. Treatment should not be a greater risk for the patient then the disease itself.

trudne i często kontrowersyjne. W takich przypadkach zaburzenia wskaźników hemostazy mogą być czynnikiem wyłączenia niektórych chorych z leczenia chirurgicznego na rzecz być może bardziej rozsądnego postępowania, jakim będzie leczenie objawowe (niekorzystny współczynnik: ryzyko-korzyść) w myśl zasady, że leczenie nie może stwarzać większego zagrożenia dla życia chorego niż sama choroba. Prof. dr hab. Andrzej Szawłowski Kierownik Kliniki Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 813–822

OCENA STANU ODŻYWIENIA CHORYCH Z MIAŻDŻYCĄ TĘTNIC – BADANIA ANTROPOMETRYCZNE I BIOCHEMICZNE* EVALUATION OF THE NUTRITIONAL CONDITION OF PATIENTS WITH ATHEROSCLEROSIS – ANTHROPOLOGICAL AND BIOCHEMICAL STUDY

WOJCIECH SZCZĘSNY1, HELENA KRAKOWIAK2, STANISŁAW DĄBROWIECKI1, STANISŁAW MOLSKI1, PIOTR CISOWSKI1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy1 (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. Z. Mackiewicz (do 1.10. 2001 r.) Z Katedry i Zakładu Antropologii AM w Bydgoszczy2 (Department of Anthropology, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. M. Ćiabrić

Cel pracy. Miażdżyca jako choroba ogólnoustrojowa może powodować zmiany w układzie pokarmowym doprowadzające w rezultacie do zmniejszenia ilości przyjmowanego pokarmu. Niedożywienie przyczynić się może do powstania poważnych powikłań pooperacyjnych. Celem pracy była ocena stanu odżywienia chorych z miażdżycą tętnic kwalifikowanych do pierwotnego zabiegu rekonstrukcyjnego. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 40 chorych w średnim wieku 60,7 lat (śr. 45-76 lat). Wśród badanych było 12 kobiet i 28 mężczyzn. Z badań wykluczono pacjentów z cukrzycą, po amputacjach i z wywiadem gastroenterologicznym. U 18 chorych wskazaniem do zabiegu był zespół Leriche’a, u 14 tętniak aorty (planowy), a u 8 zmiany w tętnicach szyjnych. Przeprowadzono wywiad żywieniowy. Na podstawie wzrostu i masy ciała obliczono dla każdego badanego wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index). Badania antropometryczne dotyczyły pomiarów grubości fałdów tłuszczowych, na podstawie których obliczano wartość F%. W surowicy krwi oznaczano poziomy: hemoglobiny, prealbuminy, albuminy, białka całkowitego, transferyny, cholesterolu całkowitego, żelaza, wapnia i magnezu oraz całkowitą liczbę limfocytów (TLC). Wyniki. Poziom transferyny mieścił się w dolnych granicach normy. Prealbuminy, albumina, białko całkowita, TLC i pozostałe wskaźniki odpowiadały normie. BMI średnio wyniósł 23,45 i nie różnił się statystycznie w poszczególnych grupach. Wyróżniono grupę z BMI <20 (10 badanych). W tej grupie nie zanotowano obniżenia poziomu w surowicy badanych substancji. Wskaźnik tłuszczu całkowitego (F%) także mieścił się w granicach normy zarówno w całej grupie, jak i u chorych z obniżonym BMI. Najniższe wartości badanych wskaźników, choć w granicach normy, stwierdzano u chorych z zespołem Leriche’a i tętniakami. Wnioski. 1. U większości chorych kwalifikowanych do planowych operacji naczyniowych nie stwierdza się cech niedożywienia. 2. Chorzy z zaawansowaną miażdżycą aorty powinni podlegać szczególniejszym badaniom określającym odżywienie. Słowa kluczowe: miażdżyca, niedożywienie, badania biochemiczne i antropologiczne Aim of the study. Atherosclerosis as a systemic disease can cause digestive tract changes leading towards a decrease of food intake. Malnutrition on the other hand can be the reason of serious postoperative complications. Aim of the study was to evaluate the nutritional condition of patients with atherosclerosis qualifying towrds primary surgery. Material and methods. The study group comprised 40 patients (28 men and 12 women), mean age of 60.7 yr. (mean 45-76 years). They were divided into 3 groups: aortic aneurysm (14 pts), Leriche’s syn* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


814

W. Szczęsny i wsp.

drome (18 pts) and stenosis of the carotid artery (8 pts). Patients with diabetes, following limb amputation or with a history of gastroenterological diseases were excluded from the study. The nutritional history was collected. On the basis of height and weight BMI was calculated. The skin folds were measured in the several points of the body to calculate fat percentage using special formula. The serum level of albumin, transferin, prealbumin, total protein, iron, calcium, magnesium, haemoglobin, cholesterol and total lymphocyte count were measured. Results. The serum levels of examined substances were in the majority of cases normal, but there were lower in few patients with aortic aneurysms and Leriche’s syndrome. The mean BMI was 23.45 and did not differ statistically, between groups. In 10 cases BMI as lower than 20, but also in this subgroup the level of examined substances was within norm al limits. The F% index was normal in all patients including those with low BMI. Conclusions. 1. The majority of patients with atherosclerosis have no symptoms of malnutrition. 2. Patients with aortic atherosclerosis of the aorta should be examined more carefully to find these symptoms. Key words: atherosclerosis, malnutrition, biochemical and anthropological study

Mimo poprawy warunków bytowych większości ludzi niedożywienie pozostaje nadal poważnym problemem społeczno-politycznym, jak i medycznym. U osób chorych na niedożywienie składa się wiele czynników, takich jak niechęć do jedzenia, niemożliwość przyjmowania pokarmów oraz inne patologie zaburzające przyjmowanie i wchłanianie pokarmu. Według danych z różnych ośrodków niedożywienie występuje nawet u połowy hospitalizowanych (1) . Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat wykazano ponad wszelką wątpliwość związek niedożywienia z występowaniem powikłań pooperacyjnych, zaburzeń immunologicznych i innych stanów patologicznych, prowadzących nawet do zgonu (1, 2, 3). Współczesna nauka o żywieniu człowieka dysponuje wieloma metodami i środkami do korygowania stanu odżywienia i odporności chorego. Powinno stosować się je w wybranych przypadkach (4, 5). Mimo coraz większego zainteresowania tym zagadnieniem wśród chirurgów, nadal znaczny odsetek chorych zdradza objawy niedożywienia. Problemem jest zarówno identyfikacja takich pacjentów, jak również wdrożenie odpowiedniego leczenia. To ostatnie wynika zarówno z niedociągnięć organizacyjnych, jak i braku wiedzy czy chęci do prowadzenia tego typu chorych. Miażdżyca tętnic leczona w warunkach szpitalnych zazwyczaj jest związana z rozległymi zabiegami chirurgicznymi. Identyfikacja grupy niedożywionych mogłaby przyczynić się do zmniejszenia odsetka niektórych powikłań. Można również przypuszczać, że sama choroba wpływa na przyswajanie spożytego pokarmu. Stąd celem pracy była ocena stanu odżywienia chorych leczonych z powodu miażdżycy tętnic.

Despite the fact that general socioeconomic conditions have improved over the past years, malnutrition has long been recognized as one of the major sociopolitical and medical concerns. Malnutrition has been widely defined as a consequence of poor food intake, poor intestinal absorption and several metabolic disorders. Recently, numerous studies have reported that nearly 50% of hospitalized patients present some form of malnutrition (1). Other data have recognized malnutrition to be statistically related to increased morbidity, amount of postoperative complications, immunity disorders and consequently, mortality (1, 2, 3). Different types of alimentary supplementation preparations, to improve overall patient care, have been introduced into clinical use and should be applied in selected cases (4, 5). Although surgeons have great interest in acknowledging the type and severity of nutritional deficiency, an increased percentage of patients remain malnurished. The increased awareness of the prevalence and consequences of untreated malnutrition fails both, to pick out patients and to implement best nutritional treatment. Mostly due to lack of proper hospital work, far from satisfying the doctor’s interest concerning the problem of malnourished patient management. Atherosclerosis as a multiorgan disease can influence food intake in many ways. The aim of our study was to assess the nutritional condition of surgical patients with atherosclerosis, in order to decrease the number of postoperative complications as the final outcome. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 40 patients, aged between 45-76 years (mean 60.7 years old), in-


Ocena stanu odżywienia chorych z miażdżycą tętnic

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto chorych leczonych po raz pierwszy w warunkach szpitalnych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy z powodu miażdżycy tętnic. Uzyskano zgodę Uczelnianej Komisji Etyki, a pacjenci byli informowani o charakterze i celu badań. Wykluczono chorych z cukrzycą oraz tych, którzy mieli wykonywane operacje resekcyjne w obrębie przewodu pokarmowego. Ze względu na niemożliwość wykonania pomiarów antropologicznych wykluczono również chorych po amputacjach kończyn. Ogółem do badań zakwalifikowano 40 pacjentów w średnim wieku 60,7 lat (45-76 lat). Wśród badanych było 28 mężczyzn i 12 kobiet. Badanych podzielono na trzy grupy: I – 18 (12 mężczyzn, 6 kobiet) – z rozpoznanym zespołem Leriche’a, II – 14 (10 mężczyzn, 3 kobiety) – z rozpoznanym tętniakiem aorty do planowego zabiegu, III – 8 (6 mężczyzn, 3 kobiety) – ze zmianami miażdżycowymi w obrębie tętnic szyjnych. Wywiad żywieniowy dotyczył ewentualnego ubytku masy ciała, przyjmowanych leków, przebytych chorób, warunków socjalno-bytowych oraz nałogów. Chorych mierzono i ważono na tej samej wadze, a pomiary wykonywała jedna osoba. Uzyskane wyniki przetwarzano według wzoru: masa ciała/wzrost2 , uzyskują wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index). Następnie wykonywano pomiary fałdów skórnych u mężczyzn w połowie długości ramienia, nad mięśniem trójgłowym (płat pionowy), na bocznej ścianie tułowia w linii pachowej środkowej na wysokości X żebra (fałd poziomy) i na goleni na wysokości największego obwodu (fałd pionowy), a u kobiet dodatkowo na brzuchu w odległości ok. 5 cm w bok i 1 cm w dół od pępka (fałd poziomy) oraz pod łopatką (fałd skośny ku dołowi i w bok od dolnego kąta łopatki). Wyniki pomiarów służyły do obliczenia całkowitego tłuszczu ciała metodą densymetryczną wg A. Keysa i J. Brożka (6, 7). Wartość tłuszczu całkowitego (F%) obliczano według wzoru: F% = 100 x (4,201/D – 3,813) D – gęstość ciała. Wartości D obliczano oddzielnie dla kobiet i mężczyzn, wykorzystując pomiary fałdów skórnych, według wzorów: D = 1,124358 – 0,000120 x log X 2 – 0,000167 x log X3 – 0,000075 x log X4

815

cluding 28 men and 12 women, without metabolic disturbances such as diabetes mellitus. All patients were primary qualified towards surgery due to atherosclerotic changes. Written informed consent was obtained before measurements were undertaken, the study being approved by the Medical University, Bioethics Committee. Patients with a past history of gastrointestinal tract resections and any extremity amputations were excluded from the study, as well as diabetic patients. Patients were divided into the following groups, according to their primary disease: I – Leriche’s syndrome (18 patients: 12 men,6 women), II – aortic aneurysm (14 patients: 11 men, 3 women), III – carotid atherosclerosis (8 patients: 6 men, 3 women). Anamnestic data concerning body weight changes, medication, past medical history, habits and socioeconomic backgrounds were collected. Each subject was weighed, their height measured by means of calibrated scales, and all measurements were performed by the same person and same scale. At the same time we evaluated the body mass index: (BMI = body weight (kg) / body height (m2). Additional anthropometric examinations were conducted, separately for men and women. In case of male subjects we collected upper arm triceps (vertical skinfold), midaxillary chest line at the tenth costal line (horizontal skinfold ) and crural at its largest circumference (vertical skinfold) skinfold thickness measurements. All female measurements consisted of the skinfold thickness of upper arm triceps (vertical skinfold), abdominal area 5 cm to the side and 1 cm below the umbilicus (horizontal skinfold) and of the subscapular line, in the vicinity of the lower scapula angle (diagonal skinfold). Measurement results were used to evaluate total body fat content using the densitometric method, according to A. Keys and J. Brożek (6, 7). Total body fat content (F%) was defined as: F% = 100 x (4.201 / D – 3.813) D – body density, separately calculated for men and women and defined as: D = 1.124358 – 0.000120 x log X 2 – 0.000167 x log X3 – 0.000075 x log X4 X2 – upper arm skinfold thickness (mm), X3 – midaxillary line skinfold thickness (mm),


816

W. Szczęsny i wsp.

gdzie X2 – grubość w mm fałdu na ramieniu, X3 – grubość fałdu na klatce piersiowej, X4 – grubość fałdu na goleni. D = 1,127900 – 0,000210 x log X 1 – 0,000164 x log X5 – 0,000064 x log X2 Gdzie X1 – grubość fałdu na brzuchu, X5 – grubość fałdu pod łopatką. U jednej z kobiet nie wykonano pomiarów antropologicznych ze względu na wypis na własne żądanie (po pobraniu krwi). W ramach rutynowych badań krwi wykonywano dodatkowo rozmaz w celu obliczenia całkowitej liczby limfocytów (TLC). W zakres tych badań wchodziło oznaczanie zawartości żelaza, magnezu, wapnia, cholesterolu całkowitego. Badano również poziom białka całkowitego i albuminy osocza. Dodatkowo pobrana próbka krwi służyła do oznaczenia poziomu prealbuminy i transferyny. Badanie wykonano w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej SPSK AM.

X4 – crus skinfold thickness (mm). D = 1.127900 – 0.000210 x log X 1 – 0,000164 x log X5 – 0,000064 x log X2 X1 – abdominal skinfold thickness X5 – subscapular line skinfold thickness. One woman did not undergo anthropometric evaluations due to her earlier voluntary discharge from the hospital after obtaining blood samples. Hemoglobin (Hb), total protein (TP), albumin (ALB), total lymphocyte count (TLC), cholesterol (CHL), ferrum (Fe), magnesium (Mg), total calcium (tCa) levels were determined by means of blood sampling as routine admission procedures and were performed at the Department of Laboratory Medicine. Additional 5ml blood samples were collected, in order to measure serum transferrin and prealbumin (preALB) levels. RESULTS

WYNIKI Wywiad żywieniowy wykazał, że 35 chorych (w tym wszyscy z zespołem Leriche’a i tętniakiem) byli palaczami tytoniu. Prawie wszyscy rzucili palenie przed hospitalizacją. Nie stwierdzono społecznych przyczyn zmniejszonego przyjmowania pokarmów. W grupie pacjentów z tętniakiem u 9 występowało okresowe zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów, związane z dolegliwościami bólowymi brzucha. Wykonana gastroskopia wykluczyła bóle pochodzenia wrzodowego lub zapalnego. Wyniki opracowano statystycznie (obliczając wartości średnie ±SD, test t-Sudenta). Nie stwierdzono korelacji pomiędzy poziomem magnezu, żelaza, wapnia całkowitego, hemoglobiny i cholesterolu całkowitego w surowicy a jednostką chorobową. Wartości poziomu tych substancji w surowicy mieściły się w granicach normy laboratoryjnej szpitala. Średnia wartość BMI wyniosła 23,45±4,65, a dla poszczególnych grup: I – 23,02, II – 24,27, III – 23,06. Mimo że w grupie z zespołem Leriche’a zanotowano najmniejszą wartość średnią, różnice nie były statystycznie znamienne. Wartość BMI<20, którą przyjmuje się za dolną granicę normy, zanotowano u 10 badanych (6 z zespołem Leriche’a i 4 osoby z tętniakiem). Ta grupa chorych poddana została dodatkowej analizie. Nie zanotowano obniżonej wartości TLC, Hb, żelaza i magnezu Również poziomy białka całkowitego, albuminy, prealbuminy i transferyny

Dietary history revealed that 35 patients (including, all group I and II subjects) were smokers and almost everyone had stopped smoking before admission to the hospital. In group II, 9 subjects complained of periodical food consumption difficulties due to intermittent abdominal pain and discomfort. Medical examinations, accompanied by gastric fibroscopy, demonstrated no signs of mucous layer inflammation or peptic ulcer disease. All results were statistically calculated (mean value: ±SD, using the t-Student test) Mean BMI for all patients amounted to 23.45±4.65 and mean values for each group were as follows: I – 23.02, II – 24.27, III – 23.06. Thus, the lowest BMI value was evaluated for group I, differences being statistically insignificant within the groups. BMI of 20 kg/m2 is considered to be the lower limit of the reference range, observed in a total number of 10 patients (6 from group I, 4 from group II) who were additionally subgrouped and calculated separately. Plasma Hb, Mg, Fe, tCa, tChL levels were within laboratory limits and were insignificantly different, in comparison to patients with BMI>20. Total TP, ALB, pre-ALB, TLC, and transferrin levels were within reference limits, in case of all patients and did not statistically differ amongst groups when compared with BMI<20 group. The TLC medians amounted to 1350 / mm3 ± 450 and were 1300, 1400, 1400 for groups I,


Ocena stanu odżywienia chorych z miażdżycą tętnic

nie były obniżone i nie różniły się statystycznie od wartości w grupie chorych z BMI powyżej 20. Całkowita liczba limfocytów (TLC) wynosiła średnio 1350/mm3 ± 450, a w grupach I, II i III odpowiednio 1300, 1400 i 1400 w mm3. Tylko w dwóch przypadkach TLC wyniosła poniżej 1000/mm3. Dotyczyło to chorych z tętniakiem aorty, jednak wynik ten nie jest znamienny statystycznie. Pozostałe wartości TLC nie różniły się w jednostkach chorobowych ani w odniesieniu do innych wskaźników odżywienia. Poziom białka całkowitego mieścił się u wszystkich badanych w granicach normy i wynosił średnio 6,84 ± 0,89 g/l. Tylko w jednym przypadku zanotowano wartość poniżej 6 g/l. Nie znaleziono statystycznie znamiennych zależności pomiędzy jednostką chorobową a poziomem białka całkowitego. Również u chorych z niskim BMI nie stwierdzono obniżenia poziomu białka (śr. 6,25 ± 0,32 g/l). Poziom albuminy u 36 badanych mieścił się w granicach normy (powyżej 3,5 g/l) i wynosił średnio 3,98 ± 1,44 g/l. W czterech przypadkach wartość ta wynosiła poniżej 3 g/l. Dotyczyło to chorych z tętniakiem aorty. W grupie chorych z niskim BMI (<20) stwierdzono prawidłowy poziom albuminy (śr. 3,52 ± 0,24 g/l). Nie wykazano statystycznie istotnych różnic pomiędzy poziomami albuminy w trzech grupach, który wyniósł odpowiednio 3,67; 3,56 i 3,71 g/l dla grup I, II i III. Zakres normy prealbuminy w surowicy według laboratorium SPSK wynosi 20-40 mg/dl. Tylko u jednego chorego z zespołem Leriche’a stwierdzono poziom poniżej tej wartości. Średni poziom w badanej grupie wyniósł 27,8 ± 0,43 mg/dl i nie różnił się statystycznie we wszystkich trzech grupach. Nie stwierdzono niższych poziomów tej substancji w surowicy 10 chorych z obniżonym BMI (śr. 26,54 ± 0,27 mg/dl). Według wykonującego badanie laboratorium norma zawartości transferyny w surowicy wynosi 200-400 mg/dl. Średni poziom dla całej grupy wyniósł 220,11 ± 33,1 mg/dl. U 12 chorych stwierdzono zawartości nieznacznie poniżej 200 mg/dl. Byli to pacjenci z zespołem Leriche’a i tętniakami. Jednak analiza statystyczna nie wykazała znamienności w różnicach poziomów w poszczególnych grupach. Również tylko w jednym przypadku u chorego z BMI poniżej 20 poziom transferyny był poniżej normy, a poziom średni dla tej grupy wyniósł 214, 56 ± 26,32 mg/dl.

817

II, III, respectively. Only records obtained from two group II patients were found to be below 1000/mm3 (statistically insignificant – NSS). No significant TLC correlations within groups and between TLC and other nutritional condition indicators were observed. Upon determination of total protein levels, we found that the groups did not differ statistically. Median TP values for all patients of 6.84 ± 0.89 g/l and also for BMI <20 group of 6.25 ± 0.32 g/l were within limits. Only one patient presented a lower than 6 g/l TP value. Similar to TP levels, median ALB levels for 36 subjects of 3.98 ± 1.44 g/l were detected. Mean ALB levels for each group were as follows: 3.67; 3.56; 3.71 and 3.52 g/l for I, II, III and BMI = 20 groups, respectively. In group II there were 4 patients with ALB levels below 3 g/l. Median pre-ALB levels amounted to 27.8 ± 0.44 mg/dl for all three groups, and 26.54 ± 0.27 mg/dl for BMI <20 group. Only one patient with Leriche’s syndrome presented pre-ALB values below the reference range (20-40 mg/dl). Median transferin levels for all patients amounted to 220.11 ± 33.1 mg/dl, and 214.56 ± 26.32 mg/dl for the BMI <20 group. In case of 12 group I and II patients and one from the BMI < 20 group, levels below 200 mg/ dl were measured but outcome figures statistically did not differ within groups. Mean F % for women and men amounted to 27.5 ± 3.0 and 15.9 ± 2.9, respectively and were within sex- and age-matched standard limits. In the BMI < 20 group (7 men, 3 women), mean F% values amounted to 14.2 ± 2.1 and 20.1 ± 1.8, respectively being statistically lower, in comparison to mean values for women. Unfortunately, the low number of women does not enable to draw conclusions concerning these calculations. Moreover, each woman was from a different group. Lowest F% values were found in case of group I and II men, amounting to 14.5 ± 1.9 and 14.4 ± 2.0, respectively, differences being statistically insignificant. Mean F% for group II women did not statistically differ from mean sex-matched reference ranges. DISCUSSION The nutritional condition may adversely influence the severity of the disease, duration


818

W. Szczęsny i wsp.

W grupie kobiet średnia wartość F% wyniosła 27,5 ± 3,0. Dla badanej grupy wiekowej jest to wartość prawidłowa. Dla mężczyzn średnia wartość F% wyniosła 15,9 ± 2,9. Również ta wartość dla badanej grupy wiekowej mieściła się w normie, choć w pobliżu dolnej granicy. Wśród badanych z BMI <20 było 7 mężczyzn i 3 kobiety. Średnia wartość F% wyniosła tu odpowiednio 14,2 ± 2,1 oraz 20,1 ± 1,8. Ta ostania wartość jest statystycznie znamiennie niższa do średniej wartości F% dla wszystkich kobiet, lecz wielkość grupy nie pozwala na wyciąganie wniosków. Ponadto każda z trzech pacjentek należała do innej grupy choroby. Najmniejsze wartości średnie F% uzyskano dla mężczyzn z grupy tętniaków i zespołu Leriche’a. Wyniosły one odpowiednio 14,5 ± 1,9 oraz 14,4 ± 2,0. Różnice w stosunku do średniej dla wszystkich pacjentów płci męskiej nie są znamienne statystycznie. W grupie kobiet średnia wartość F% dla pacjentek z zespołem Leriche’a nie różniła się również statystycznie od średniej dla tej płci. OMÓWIENIE Stan odżywienia chorych istotnie wpływa zarówno na przebieg samej choroby, jak i na okres rekonwalescencji, zwłaszcza po leczeniu chirurgicznym. Niedobory kaloryczne, białkowe, jak również dotyczące mikroelementów i witamin, obniżają odporność organizmu i zaburzają procesy gojenia rany pooperacyjnej (1, 2, 3). U chorych niedożywionych obserwuje się większą częstość rozejść zespoleń jelitowych i wytrzewień (2, 3). Mimo opracowania wielu testów określających stopień niedożywienia, a także dostępności wielu preparatów do żywienia enteralnego i parenteralnego, nadal odsetek hospitalizowanych z niedoborami jest niepokojąco wysoki. Co więcej, w czasie pobytu w szpitalu niekorzystne to zjawisko ulega pogłębieniu. Poza samą chorobą przyczyn należałoby upatrywać w niedociągnięciach organizacyjnych i braku wiedzy na temat problemu. Miażdżyca tętnic jest schorzeniem obejmującym wiele narządów i wpływa na ich funkcjonowanie. Według niektórych teorii patologia ta jest następstwem nieprawidłowego odżywiania we wczesnym dzieciństwie (8). Podnoszony jest związek pomiędzy miażdżycą a chorobą wrzodową, być może poprzez czynnik etiologiczny jakim jest Helicobacter pylori. Długotrwała powikłana miażdżyca doprowadza do pogłębiania

of convalescence, especially following surgical procedures. Scores of data have identified diet supplementation deficiencies, such as: low calories, proteins, vitamins and microelement food consumption to cause immunity disorders and delayed postoperative surgical wound healing (1, 2, 3). Malnourished patients are at increased surgical risk to develop postoperative complications, including intestinal anastomosis dehiscence and eventration (2, 3). Various measurements of nutritional condition, which when abnormal, are statistically related to increased patient morbidity and mortality. Recently, numerous studies have provided clinicians with a variety of tests, indicators, indexes and markers, as being useful for instant nutritional assessment. Additionally, for the past years the availability of therapeutical preparations for total enteral and parenteral nutrition has increased, while treatment costs have decreased. Nevertheless, the magnitude of the problem and total number of hospitalized patients with clinically significant malnutrition have been described to be alarmingly high. In many hospitals, medical assessment of the nutritional condition has yet to become a part of routine clinical history, examination and patient management. Thus, malnutrition continues to be unrecognized and therefore, untreated. Although rational selection of a patient to receive nutritional support will become part of future patient management, as yet, it is failing due to lack of proper hospital work routine and poor problem awareness. Atherosclerosis has been widely suggested to be a multiorgan disorder. Several authors have suggested a theory that adulthood atherosclerosis could be a result of poor food supplementation during childhood (8). Others have made an attempt to link atherosclerosis with chronic peptic ulcer disease and consequently with Helicobacter pylori. Long – term atherosclerosis, with its complications, leads towards disability and subsequently, severe cachexia. Radical change of life style and diet have been reported to stop atherosclerosis or be responsible for sclerotic plaque regression (9). Most patients treated for arterial diseases and awaiting surgery suffer from atherosclerosis of the aorta and carotid atherosclerosis. Surgical procedures to be provided fot these patients are of major and elective type. Except


Ocena stanu odżywienia chorych z miażdżycą tętnic

kalectwa, a w rezultacie wyniszczenia organizmu. Zmiana stylu życia i odżywiania, zdaniem niektórych autorów, może zatrzymać lub nawet spowodować regresje zmian w tętnicach (9). Na oddziałach chirurgicznych leczy się zazwyczaj zmiany w obrębie aorty i jej odgałęzień oraz tętnic szyjnych. Wykonywane operacje należą raczej do zabiegów rozległych i obciążających. Poza przypadkami ostrego niedokrwienia kończyn lub pękniętego tętniaka aorty wykonywane są one w trybie planowym, co pozwala na odpowiednie przygotowanie chorego. Poznanie stanu odżywienia chorych do planowych zabiegów wydaje się więc istotne. Jak dotychczas nie ma idealnej wartości określającej stan odżywienia, który jednocześnie byłby możliwy do oznaczenia „przy łóżku chorego”. Najczęściej oznacza się więc BMI, poziom albuminy, białka całkowitego i TLC. Albumina, choć stanowi dość czuły wskaźnik odżywienia, ze względu na dość długi okres półtrwania, nie nadaje się do śledzenia zmian. Nie jest przydatna u większości chorych z nowotworem (10). Spełnia jednak swoją rolę jako indykator stanu wyjściowego (11). Za czulszy wskaźnik odżywienia wśród białek osocza uważa się prealbuminę i transferynę (11,12). W badanym materiale u większości chorych poziomy badanych substancji mieściły się w granicach normy. Jedynie u 4 chorych z tętniakami poziom albuminy był niższy od normy. Chorzy ci zgłaszali bóle brzucha i ograniczali ilość przyjmowanego pokarmu. Poziom prealbuminy tylko w jednym przypadku mieścił się poniżej normy, dla transferyny zaś u 12 chorych nieznacznie i nieznamiennie odbiegał od wartości prawidłowych. Dotyczyło to pacjentów z zespołem Leriche’a i tętniakami. Nie stwierdzono znamiennych różnic dla poszczególnych grup chorób ani obniżenia poziomu badanych białek u pacjentów z niskim BMI. Poziomy żelaza, wapnia, magnezu, cholesterolu całkowitego i hemoglobiny mieściły się w granicach normy i nie są raczej przydatne w określaniu stanu odżywienia. Stan odżywienia wpływa na odporność organizmu. Najprostszym wskaźnikiem jest całkowita liczba limfocytów (TLC), która w badanym materiale okazała się prawidłowa, nawet dla chorych z niskim BMI. Badania antropometryczne wykonywane są w różnych odmianach. Istotną przeszkodą jest brak standaryzacji i występujące dość znaczne różnice dla poszczególnych grup etnicznych (13,

819

for emergency cases of acute extremity ischemia and ruptured aortic aneurysms, other arterial surgical treatments are scheduled. Therefore, nutritional assessment is of great value for patients undergoing these operations and should be performed before surgery. There does not exist one indicator that best defines the nutritional condition and could be used for patient bedside evaluation. Many types of data, such as BMI, ALB, TP, TLC levels are useful in establishing the diagnosis of malnutrition. The level of ALB, commonly used as the „gold standard” indicator of the nutritional condition, is not free from disadvantages. The concentration of serum ALB represents the patient’s nutritional condition at the time of hospital admission. Its long half – life does not fully enable to monitor nutritional condition changes and evaluate the effects of nutritional therapy. Additionally, ALB levels have been reported to be useless when assessing cancerous patients (10). Plasma pre-ALB and transferrin levels are reported to be of higher sensitivity amongst all blood proteins (11, 12). In our study, biochemical data for most patients were within normal limits. Only 4 group II patients presented with ALB levels below standard ranges. These were patients who reported periodical consumption problems due to abdominal pain and discomfort. One patient, with Leriche’s syndrome, had pre-ALB values below the reference range. In case of 12 group I and II subjects, we measured transferrin levels, which were slightly below the standard range. Moreover, no significant reduction in blood proteins for the BMI<20 group could be detected. Plasma Fe, Mg, tCa, tCHL levels for all patients were within laboratory limits and have not been identified to be clinically useful during nutritional assessment. Additionally, TLC as an immune system disorder indicator was found to be normal in all patients, BMI<20 group included. Anthropometric methods of nutritional assessment have been used in many different ways. The main pitfall of all methods is their dependence on age-, sex- and racematched reference values, which have failed to be widely available. The large variance between ethnic groups seems to be another pitfall (13, 14). Despite all the disadvantages, anthropometric measurements remain clinically useful,


820

W. Szczęsny i wsp.

14). Są one jednak wykorzystywane w badaniach stanu odżywienia, odzwierciedlając zwłaszcza długotrwałe i głębsze zmiany. Obliczony na podstawie pomiarów fałdów skórnych odsetek zawartości tłuszczu w organizmie pozwala na ocenę stopnia niedożywienia. U prawie wszystkich badanych wartość F% lokalizowała się w granicach normy. Wśród pacjentów z BMI <20 w trzech przypadkach (kobiety) stwierdzono F% znamiennie obniżone. Zbyt mały materiał nie pozwala na wyciągnięcie wniosków. Przeprowadzone badania pozwalają stwierdzić, że u większości chorych z niepowikłaną miażdżycą nie stwierdza się objawów niedożywienia. Wśród pacjentów z tętniakami aorty, mogą występować zaburzenia przyjmowania pokarmów związane z dolegliwościami bólowymi, prowadzące do obniżenia wskaźników odżywienia. Również w przypadku zespołu Leriche’a objawy angina abdominalis mogą w rezultacie spowodować ograniczenie przyjmowania pokarmów. Ta grupa chorych powinna być poddana szczegółowemu wywiadowi żywieniowemu i badaniom oceniającym stan odżywienia.

especially when conducted to identify severe and long – term nutritional condition changes. In case of our patients mean F% values were within age- and sex-matched ranges. A statistically lower F% was found in case of 3 women from the BMI<20 group. The low number of women does not enable to draw conclusions following calculation. During examinations, we noted that most patients with atherosclerosis presented without nutritional deficiency. Selected patients with aortic aneurysm may suffer from poor food ingestion due to abdominal discomfort and pain, which consequently could lead towards lowered nutritional outcome. Also patients diagnosed with Leriche’s syndrome may report poor nutriment consumption due to mesenteric vascular disease (angina abdominalis) and associated with it abdominal discomfort and pain. Therefore, physical examinations and careful nutritional assessment should always be performed.

WNIOSKI

1. Most patients, primarily qualified towards arterial surgical procedures due to atherosclerosis, do not present with signs of malnutrition. 2. Patients with atherosclerosis of the aorta should be of great concern and are to be provided with detailed medical interview and nutritional assessment.

1. U większości chorych kwalifikowanych do pierwotnych operacji naczyniowych z powodu miażdżycy nie stwierdza się cech niedożywienia. 2. Chorzy z miażdżycą aorty powinni być poddani szczegółowemu wywiadowi i badaniom dietetycznym.

CONCLUSIONS

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Szczygieł B, Socha J (red.): Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii. PZWL, Warszawa 1994. 2. Windsor JA: Underweight patients and the risks of major surgery. World J Surg 1993; 17: 162-72. 3. Warnold I, Lundholm K: Clinical significance of preoperative nutritional status in 215 noncancer patients. Ann Surg 1984; 199: 299-305. 4. Sandstrom R, Drott C, Hyltander A i wsp.: The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993; 217: 185-95. 5. The Veterans Affairs TPN Cooperative Study Group. Periopperative total parenteral nutrition in surgical patients. New England J Med 1991; 325: 525-31. 6. Łaska-Mierzejewska T (red): Ćwiczenia z antropologii. AWF, Warszawa 1997.

7. Malanowski A, Strzałko J: Antropologia. PWN, Warszawa-Poznań 1985. 8. Berenson G, Srinivasam S, Niklas T: Atherosclerosis: a nutritional disease of childhood. Am J Cardiol 1998; 82: 22-28. 9. Ornish D, Brown S, Scherwitz L i wsp.: Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? Lancet 1990; 336: 129-33. 10. Feldman M: The myth of serum albumin as a measure of nutritional status. Gastroenterology 1990; 99: 1845-46. 11. Szczygieł B: Leczenie żywieniowe w chirurgii. Medycyna praktyczna 1999; 11-16. 12. Bernstein L, Pleban W: Prealbumin in nutrition evaluation. Nutrition 1996; 12: 255-59. 13. Bannerman E, Reilly J, MacLenan W i wsp.: Evaluation of validity of British anthropometric


Ocena stanu odżywienia chorych z miażdżycą tętnic

reference data for assessing nutritional state of elderly people in Edinbourgh: cross sectional study. BMJ 1997; 315: 338-40.

821

14. Butters M, Straub M, Kraft K i wsp.: Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical, anthropometric and laboratory parameters. Nutrition 1996; 12: 405-10.

Pracę nadesłano: 27.02.2002 r. Adres autora: 85-090 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY Niedożywienie rozpoznawane jest u 30-50% chorych leczonych w szpitalu. W populacji chorych chirurgicznych objawy i różne postaci niedożywienia występują nawet w 50% przypadków. Wzrost zachorowalności i śmiertelności chorych chirurgicznych koreluje z ciężkimi postaciami niedożywienia. Operacje rekonstrukcji aorty brzusznej z powodu tętniaka lub niedrożności aortalno-biodrowej należą do rozległych i ciężkich zabiegów chirurgicznych. Przedstawione przez Autorów wyniki badań dotyczące oceny stanu odżywienia (na podstawie wybranych badań antropometrycznych biochemicznych) u chorych przed planowanymi zabiegami rekonstrukcji aorty brzusznej z powodu tętniaka nie wykazywały odchyleń od stanu prawidłowego. Chorzy powyżej 60 r.ż. wykazują zmniejszenie masy mięśni szkieletowych o ˆ20% w porównaniu z ludźmi młodymi. Wywołany zabiegiem chirurgicznym stres metaboliczny prowadzi do hipermetabolizmu i hiperkatabolizmu. W związku z tym chorzy ci w okresie pooperacyjnym narażeni są na utratę beztłuszczowej masy ciała i pogorszenie ich stanu odżywienia. W grupie chorych z zespołem Leriche’a nieznaczne obniżenie nadal prawidłowych wskaźników wybranych do oceny stanu odżywienia może być spowodowane zmianami miażdżycowymi w obrębie naczyń krezkowych. Chorzy ci często skarżą się na ból brzucha występujący po jedzeniu, wzdęcia i objawy dyspeptyczne. To grupa chorych o dużym ryzyku wystąpienia objawów niedożywienia w przebiegu pooperacyjnym. Stan odżywienia chorych z zaawansowaną miażdżycą tętnic w czasie leczenia na oddziale chirurgicznym często pogarsza się. Dlatego oceną stanu odżywienia powinni być objęci wszyscy chorzy przyjmowani do leczenia i w trakcie jego trwania.

Malnutrition has been recognized in approximately 30-50% of hospitalized patients. The population of surgical patients presenting with various degrees of malnutrition amounts to 50% of cases. In surgical patients increased morbidity and mortality correlates with malnutrition severity. Elective abdominal aortic aneurysm surgery or reconstruction of aorto-illiac obstruction are thought to be very extensive and severe. In this study the Authors documented unaltered nutritional patient conditions undergoing major vascular surgery (aortic abdominal aneurysm repair), based on biochemical and antropometric studies. Patients over the age of 60 years present with a decreased skeletal muscle mass ˆ20%, in comparison to young adults. Metabolic stress connected with the surgical procedure leads towards hypermetabolism and hypercatabolism. During the postoperative period these patients are prone to lose lean body mass and present symptoms of malnutrition. Patients with peripheral aortic occlusion were found to have a decreased albeit, insignificant of nutritional parameters evaluated. This can result from atherosclerotic mesenteric artery changes. These patients suffer from abdominal pain following food intake, as well as inflation and dyspeptic symptoms. This group of patients is thought to be at risk of developing malnutrition during the postoperative period. The nutritional condition of patients with profound atherosclerosis often worsens their course of treatment. Therefore, all patients admitted to the hospital have to undergo nutritional condition assessment. The Authors of this study demonstrated that complex and close examination of parameters used to determine the nutritional condition of patients is useful in the recognition of not only


822

W. Szczęsny i wsp.

Autorzy wykazali, że kompleksowa i dokładna ocena wybranych wskaźników użytych do określenia stanu odżywienia chorych umożliwia rozpoznanie nie tylko ciężkich, ale lekkich i średnio zaawansowanych postaci niedożywienia. Pozwala też zidentyfikować chorych zagrożonych wystąpieniem niedożywienia w trakcie procesu leczenia. U tych chorych wdrożenie prawidłowego leczenia żywieniowego przed planowanym zabiegiem chirurgicznym lub w okresie pooperacyjnym może w istotny sposób poprawić wyniki leczenia.

severe, but mild and moderate forms of malnutrition. This estimation enables identification of patients with high risk of nutritionally mediated complications during the course of treatment. This close examination of the nutritional condition enables rationale selection of all individuals to receive preoperative and postoperative nutritional support. Dr med. Katarzyna Karwowska I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 823–830

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

ENDOSONOGRAFIA W DIAGNOSTYCE GUZA POZAODBYTNICZEGO OPIS PRZYPADKU

IWONA SUDOŁ-SZOPIŃSKA1, KRZYSZTOF BIELECKI2, PIOTR SZENK2 Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydz. Lekarskiego AM w Warszawie1 Kierownik: prof dr hab. W. Jakubowski Z Oddziału Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie2 Ordynator: prof. dr hab. K. Bielecki

U 29-letniej chorej z guzem pozaodbytniczym, zakwalifikowanej do leczenia chirurgicznego w ramach diagnostyki przedoperacyjnej, wykonano badanie endosonograficzne odbytnicy. Na jego podstawie możliwe było określenie stosunku guza do ściany odbytnicy i układu moczowo-płciowego oraz ocena jego wielkości, echostruktury i zarysów. Słowa kluczowe: endosonografia odbytnicy, guz pozaodbytniczy THE ROLE OF ENDOSONOGRAPHY IN CASE OF RETRORECTAL TUMORS. CASE REPORT. This study presented a case of a 29 year-old woman with retrorectal cancer and the application of endosonography in its diagnostics. Relationship of the tumor to the rectal wall and genitourinary system was possible together with measurements of tumor diameters, as well as assessment of its echogenicity and outlines. Key words: endosonography of the rectum, tumor retrorectal

Guzy pozaodbytnicze występują rzadko i w 75% mają charakter wrodzony (1). Rozwijają się na podłożu elementów embriologicznych: pasma pierwotnego, struny grzbietowej, pierwotnej ektodermy, kanału cewkowo-pęcherzykowego oraz jelita zaodbytniczego. Najczęstszy z podziałów guzów pozaodbytniczych, Levelady’ego i Deckerty’ego, opiera się na rozwoju embrionalnym. Obejmuje następujące zmiany: 1. Torbiele dermoidalne. Wywodzą się z pozostałości ektodermy. Wysłane są one nabłonkiem wielowarstwowym płaskim i zawierają przydatki skóry. Mają barwę białą lub żółtą i wypełnione są treścią płynną lub mazistą o mlecznej, brunatnej lub żółtej barwie. Często ulegają zropieniu. W 10-15% przypadków złośliwieją. 2. Struniaki (chordoma sacrococcygeum). Rozwijają się z resztek płodowej struny grzbietowej. Wypełnione są gęstą galaretowatą tre-

ścią. Zespolone są ściśle z kością krzyżową i guziczną, a na zdjęciach radiologicznych oraz w tomografii komputerowej widoczne jest niszczenie struktur kostnych. Rosnąc, uciskają na pnie i sploty nerwowe powodując bóle krzyża, bóle o typie rwy kulszowej i zaburzenia ze strony zwieraczy oraz natury seksualnej. Wykazują miejscową złośliwość wyrażającą się skłonnością do nawrotów. Prawdziwa przemiana złośliwa zdarza się w 10% przypadków. 3. Przepukliny oponowo-rdzeniowe (meningocele). Stwierdzane zwykle po stronie grzbietowej, ale niekiedy w przestrzeni pozaodbytniczej. 4. Torbiele na podłożu jelita pozaodbytniczego. Są najczęściej potworniakami. Powstają z trzech listków zarodkowych. Ich struktura bywa na ogół bardzo zróżnicowana (2), w większości przypadków zawierają tkanki


824

I. Soduł-Szopińska i wsp.

dojrzałe histologicznie, którymi mogą być elementy skóry i jej przydatków, zęby, fragmenty kostne czy twory torbielowate. Potworniaki częściej występują u kobiet i w 1020% przypadków mają złośliwy charakter. Budowa histologiczna niezróżnicowanych komórek płodowych odpowiada strukturze carcinoma embryonale (2). 5. Inne guzy to: mięśniaki gładkokomórkowe, nerwiaki i mięsaki. Zasadniczą rolę w rozpoznawaniu guzów pozaodbytniczych odgrywa badanie per rectum uzupełnione rektoskopią (1, 2). Badając palcem wyczuwa się elastyczny lub twardy twór uwypuklający tylną ścianę odbytnicy. Obraz błony śluzowej w rektoskopii przedstawia się prawidłowo. Zdjęcia rentgenowskie, a w szczególności tomografia komputerowa, w przypadku struniaków wykazują zniszczenie struktury kostnej kości krzyżowej lub guzicznej. Badanie ultrasonograficzne wykonane w czasie ciąży pozwala na coraz częstsze rozpoznawanie potworniaków już w okresie prenatalnym, a w związku z tym planowanie przyspieszenia terminu porodu z uwagi na ryzyko obumarcia płodu czy rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego przy uwidocznieniu dużego guza (2). Ultrasonografia przez powłoki jamy brzusznej wstępnie wykazuje pozaodbytniczą lokalizację zmiany i podobnie jak tomografia komputerowa pozwala różnicować guz lity od torbielowatego. Na dokładne określenie stosunku nieprawidłowej zmiany do ściany odbytnicy pozwala badanie endosonograficzne. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora lat 29, zgłosiła się do lekarza z powodu trwających od około miesiąca trudności w oddawaniu moczu, bez dolegliwości bólowych. Nie zgłaszała również dolegliwości ze strony pozostałych układów. W ramach wstępnej diagnostyki wykonano podstawowe badania biochemiczne, w tym badanie ogólne moczu, których wyniki były prawidłowe. Po wykonaniu dokładnego badania fizykalnego jedynym odchyleniem od normy był wyczuwalny w badaniu palcem przez odbytnicę elastyczny guz modelujący ścianę odbytnicy. Następnie przeprowadzono konsultację ginekologiczną wraz z przezpochwowym badaniem ultrasonograficznym, w którym obraz macicy i przydatków przedstawiał się prawidłowo. W obrębie zatoki Douglasa uwidoczniono zmianę o charakterze

torbieli, o gładkich zarysach, wypełnioną gęstą zawartością, o wymiarach 7x5 cm. W celu ustalenia stosunku guza do ściany odbytnicy wykonano przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne (endosonograficzne) aparatem firmy Bruel and Kjaer, model 3535 z głowicą wirującą o częstotliwości 7.0 MHz. Na podstawie przeprowadzonego badania stwierdzono obecność nieprawidłowej zmiany guzowatej przylegającej do tylnej ściany odbytnicy, o wymiarach w płaszczyźnie poprzecznej wynoszących 100x70 mm. Zmiana widoczna była od poziomu mięśnia łonowo-odbytniczego do ok. 8 cm od brzegu odbytu. Miała ona gładkie zarysy, torebkę i jednorodną echostrukturę. W jej obrębie widoczne były drobne echa wewnętrzne sugerujące gęstą zawartość. Nie stwierdzono zwapnień i obszarów zwyrodnienia w obrębie zmiany, natomiast wokół torebki widoczna była niewielka ilość wolnego płynu. Nie wykazano związku guza ze ścianą odbytnicy. Guz położony był do tyłu od ściany odbytnicy, nie dochodził także do cewki moczowej i pęcherza moczowego, wobec czego wykluczono bezpośredni związek z objawami utrudnionego oddawania moczu. Tylna ściana guza przylegała do kości ogonowej. Jednak dokładna ocena stosunku zmiany do kości nie była możliwa w badaniu endosonograficznym z uwagi na znaczne wymiary guza (w kierunku obwodowym od światła odbytnicy osiągał średnicę 5 cm, przekraczającą możliwości obrazowania głowicy). Powyższy obraz endosonograficzny zmiany o jednorodnej echogeniczności, w szczególności bez zwapnień, nie był typowy dla potworniaka. Z uwagi na torbielowaty charakter, oraz występowanie zaburzeń ze strony układu moczowego, mógł nasuwać podejrzenie torbieli dermoidalnej lub struniaka. Ze względu na brak możliwości dokładnego określenia stosunku zmiany do kości ogonowej w badaniu endosonograficznym, a w świetle zgłaszanych dolegliwości związanych z mikcją, które mogły ewentualnie wynikać z naciekania kości krzyżowej, gdzie odcinek S3 kręgosłupa odpowiada za unerwienie zwieraczy cewki moczowej, wykonano tomografię komputerową miednicy. W badaniu uwidoczniono dwie przylegające do siebie torbiele położone przed kością krzyżową i ogonową o średnicy 88 i 74 mm. Zmiany nie wykazywały łączności z narządem rodnym oraz strukturami kostnymi miednicy. Stężenie CA-125 w surowicy krwi było prawidłowe i wynosiło 4,9 IU/ml.


Endosonografia w diagnostyce guza pozaodbytniczego

Ryc.1. Badanie endosonograficzne: lita zmiana o jednorodnej echostrukturze, o gładkich zarysach, przylegająca do tylnej ściany odbytnicy (groty). Cewka moczowa widoczna od przodu (strzałka)

Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki podjęto decyzję o operacyjnym usunięciu zmian. Śródoperacyjnie w jamie otrzewnej badaniem ręką nie stwierdzono patologii. Nacięto zachyłek otrzewnej przy okrężnicy esowatej docierając do kości krzyżowej i okolicy okołoodbytniczej. Stwierdzono w tym miejscu dwie przylegające ściśle do odbytnicy i kości krzyżowej torbiele o równych i elastycznych ścianach. Torbiele wyłuszczono w całości. Po ich usunięciu nacięto je stwierdzając kaszowatą zawartość. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Usunięte zmiany zostały poddane rutynowemu badaniu histopatologicznemu, a wynik badania (nr 355934; dr n. med. Jarosław Wejman, Zakład Patomorfologii CMKP, SPSK im. W. Orłowskiego) wykazał torbiele dermoidalne. OMÓWIENIE Badanie endosonograficzne wykonane głowicą o wysokiej częstotliwości umożliwia ocenę położenia guzów pozaodbytniczych do ściany odbytnicy. Dzięki zdolności rozpoznawania poszczególnych warstw ściany odbytnicy, endosonografia pozwala na pewne określenie czy zmiana jedynie modeluje ścianę odbytnicy, czy też ją nacieka lub z niej wychodzi (3, 4, 5). Dokładnie widoczna jest echostruktura guza, płynowa bądź lita jego zawartość, obecność zwapnień, ewentualnych przydatków skóry (np. zębów). Wyraźnie widoczne są zarysy zmiany, torebka. Ograniczeniem metody jest wizualizacja tkanek w odległości do ok. 4 cm od głowicy, co powoduje iż w przypadku dużych guzów dokładne określenie ich stosunku do struktur

825

kostnych miednicy jest utrudnione. W takich przypadkach wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej. Badanie to, o ograniczonej wartości dla oceny zaawansowania niskich stopni złośliwości guzów odbytnicy, w przypadku procesów przechodzących poza ścianę odbytnicy, jak i umiejscowionych w tkankach okołoodbytniczych, wykazuje wysoką wartość diagnostyczną i pozwala dokładnie określić ich stosunek do kości krzyżowej i ogonowej (3, 4, 5). Z uwagi na ryzyko zezłośliwienia, zropienia i objawy uciskowe, guzy pozaodbytnicze należy usuwać operacyjnie. W zależności od wielkości i wysokości ich umiejscowienia wybiera się dostęp tylny wg Kraskiego, kroczowy z cięcia poprzecznego między odbytem a kością guziczną lub brzuszny (1). W przedstawionym przez nas przypadku, z uwagi na wyniki badań obrazowych, wyłuszczono opisywane zmiany wykonując operację z dostępu brzusznego. Zarówno ocena śródoperacyjna zmian, jak i wynik badania histopatologicznego potwierdziły wyniki badań obrazowych, tomografii komputerowej i endosonografii. Badanie endosonograficzne, które od wielu lat jest uznaną metodą diagnostyki raków odbytnicy, jest cenne także w przypadku guzów pozaodbytniczych. W przedstawionym przypadku pozwoliło na pewne wykluczenie związku wyczuwalnej palpacyjnie zmiany ze ścianą odbytnicy. Obraz endosonograficzny wykazał torbielowaty charakter zmiany, która odpowiadać mogła torbieli dermoidalnej lub struniakowi. Brak przydatków skóry w obrębie zmiany wykluczał potworniaka, jednak nie pozwalał na pewne rozpoznanie torbieli dermoidalnej, w obrębie której są one również spotykane. Z drugiej strony nasuwać mógł podejrzenie struniaka, tak z uwagi na zaburzenia ze strony zwieracza cewki moczowej, jak i przyleganie do kości krzyżowej. Badanie tomograficzne wykluczyło jednak związek zmiany ze strukturami kostnymi miednicy, wobec czego rozpoznanie torbieli dermoidalnej stało się wysoce prawdopodobne. Rozpoznanie histopatologiczne potwierdziło wstępną diagnozę. Badanie endosonograficzne, jako metoda minimalnie inwazyjna, nie związana z ryzykiem napromieniowania i stosunkowo prosta do wykonania, jest wartościową metodą w diagnostyce guzów pozaodbytniczych.


826

I. Soduł-Szopińska i wsp.

PIŚMIENNICTWO 1. Góral R: Chirurgia odbytnicy i okrężnicy. PZWL, Warszawa 1993; 382-83. 2. Bielecki K, Dziki A: Proktologia. PZWL, Warszawa 2000; 362-67. 3. Kim NK, Kim MJ, Yun SH i wsp.: Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography, and magnetic resonance imaPracę nadesłano: 27.02.2002 r. Adres autora: 03-285 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

ging in preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999; 42: 770-75. 4. Heriot AG, Grundy A, Kumar D: Preoperative staging of rectal carcinoma. Br J Surg 1999; 86: 17-28. 5. Beynon J: An evaluation of the role of rectal endosonography in rectal cancer. Ann Royal Coll Surg Engl 1989; 71: 131-38.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 827–831

ZIARNINIAKOWE ZRAZIKOWE ZAPALENIE PIERSI

KATARZYNA TARAN, JAROSŁAW SZWALSKI, STANISŁAW SPORNY Z Katedry i Zakładu Patomorfologii AM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. W. Papierz

Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi jest rzadką zmianą o nieznanej etiologii. Pojawia się u kobiet w wieku rozrodczym. Obserwuje się związek tego typu zapalenia z przebytą ciążą, porodem i laktacją. Objawy rozwijają się zwykle do pięciu lat od zakończenia ciąży i mogą odpowiadać w obrazie klinicznym rakowi piersi. Rozpoznanie tej zmiany jest możliwe dopiero po badaniu mikroskopowym uzupełnionym badaniami mikrobiologicznymi. Leczenie chirurgiczne w ziarniniakowym zrazikowym zapaleniu piersi nie musi być postępowaniem z wyboru. Słowa kluczowe: pierś, zapalenie piersi, zapalenia ziarniniakowe, gruźlica GRANULOMATOUS LOBULAR MASTITIS. Granulomatous lobular mastitis is a rare entity of unknown etiology. It affects women of childbearing age. We observed a correlation between this type of mastitis and pregnancy, partus and lactation. Symptoms of granulomatous mastitis appear during the first five years following pregnancy and are clinically similar to breast cancer symptoms. Diagnosis of granulomatous mastitis is based on the histopathological examination of post-operative specimens with additional microbiological stains. In many cases of granulomatous mastitis surgery is not the treatment of choice. Key words: breast, mastitis, granulomatous inflammations, tuberculosis

Termin „ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi” (ZZZP) został użyty po raz pierwszy w 1967 r. w opisie zmiany, której obraz mikroskopowy przypominał gruźlicę gruczołu piersiowego, ale w ziarninie zapalnej nie pojawiały się ogniska martwicy serowatej i nie stwierdzono drobnoustrojów (1). Davies i Burton uważają jednak, że pierwszy przypadek ZZZP ujawniono już w 1942 r., błędnie rozpoznając go jednak jako sarkoidozę (2). Inne stosowane później w piśmiennictwie synonimy ZZZP to: polaktacyjne guzkowe zapalenie ziarniniakowe, poporodowe zrazikowe ziarniniakowe zapalenie piersi (2), idiopatyczne zapalenie piersi (3), nieswoiste zapalenie ziarniniakowe. W 1971 r. Milward i Gough przedstawili kilkanaście przypadków ZZZP, które klinicznie przypominały raka piersi (4). Prezentowany obecnie przypadek jest naszym zdaniem pierwszym w polskim piśmiennictwie opisem tej wyjątkowej postaci zapalenia gruczołu piersiowego.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 28-letnia chora (J. K.) została przyjęta do szpitala w dn. 10.02.1995 r. z powodu obecności bolesnego guza w prawej piersi. Zmiana pojawiła się dwa tygodnie wcześniej i początkowo była niebolesna. Dane z wywiadu wskazywały, że pacjentka dotychczas poważnie nie chorowała; rodziła dwukrotnie, drogami i siłami natury, bez powikłań. Od ostatniego porodu upłynęły cztery lata. Pierwsze dziecko karmiła pokarmem naturalnym, drugie początkowo naturalnym, a następnie sztucznym, gdyż cztery miesiące po porodzie nastąpił samoistny zanik pokarmu. W badaniu przedmiotowym, w chwili przyjęcia do szpitala, stwierdzono obecność guza w prawej piersi (prawy dolny kwadrant) o średnicy 2 cm. Skóra nad nim była niezmieniona, a węzły chłonne pachowe niepowiększone i niebolesne. Innych odchyleń od stanu prawidłowego ani w badaniu klinicznym, ani w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzo-


828

K. Taran i wsp.

no. Po wykonaniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej bolesnego guza, rozpoznano łagodną zmianę piersi, ale chorą zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. Operacja przebiegła bez powikłań. Do chwili obecnej nie stwierdzono nawrotu choroby (czas obserwacji 6 lat). BADANIE HISTOPATOLOGICZNE Do oceny przekazano fragment wyciętej zmiany piersi o wymiarach 1,5x1,5x2 cm, barwy kremowo-białej o nieznacznie wzmożonej, w porównaniu z otaczającymi tkankami, konsystencji. Materiał utrwalono w 10% roztworze zobojętnionej formaliny, a następnie wykonano z całości skrawki parafinowe zabarwione hematoksyliną i eozyną. W badaniu mikroskopowym ujawniono bogatokomórkowy naciek zapalny z dominacją limfocytów i komórek plazmatycznych wokół elementów gruczołowych piersi. Stwierdzono obecność licznych, częściowo zlewających się ze sobą ziarniniaków o regularnej budowie: centralnie położone komórki nabłonkowate otoczone były przez limfocyty i plazmocyty. Pośród komórek nabłonkowatych ujawniono nieliczne wielojądrowe komórki typu Langhansa. Niektóre ziarniniaki uległy martwicy rozpływnej i w takich miejscach obserwowano granulocyty obojętnochłonne. Barwienia wybiórcze na obecność bakterii tlenowych, beztlenowych, kwasoopornych i grzybów dały wynik ujemny. OMÓWIENIE Wzrastająca w ostatnich latach częstość rozpoznań ZZZP może być wynikiem udoskonalenia diagnostyki zmian w piersi, zwłaszcza szerokiego wykorzystania nowoczesnych metod: biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, ultrasonografii i rezonansu magnetycznego. Znaczna część ZZZP jest jednak nadal błędnie rozpoznawana klinicznie (w 50% przypadków) jako rak piersi ze względu na podobieństwo objawów obu tych zmian (5). Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi występuje u kobiet z różnych grup etnicznych. Pojawia się w wieku rozrodczym (17-42 lata, śr. 32 lata), najczęściej przed upływem pięciu lat od ostatniego porodu (0,2-15 lat, śr. 3,8 roku). Opisano jednak schorzenie to u 83-letniej kobiety oraz u kobiety, która nigdy nie była w ciąży (6). W większości przypadków chore przyjmowały wcześniej doustne środki anty-

koncepcyjne i negowały przebyty uraz piersi. Nie stwierdzono zależności pomiędzy liczbą porodów a pojawieniem się tego typu zapalenia . Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi może być związane także z hiperprolaktynemią: guzem przysadki wydzielającym prolaktynę, zespołem Chairiego-Frommela lub wynikiem przyjmowania fenotiazyny. (7). Czasem współistnieje z rumieniem guzowatym i zmianami stawów (arthralgia, monoarthritis, oligoarthritis) (8). Bóle stawów mogą utrzymywać się także po ustąpieniu objawów ZZZP. Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi jest zwykle jednostronną zmianą, występującą z jednakową częstością w obu piersich, taką samą we wszystkich kwadrantach jak i w obrębie brodawki sutkowej. Wyjątkowe obustronne zarówno jednoczasowe, jak i różnoczasowe występowanie tego zapalenia opisano dotychczas tylko w trzech przypadkach. Objawy kliniczne ZZZP narastają od kilkunastu godzin do kilku miesięcy. Zwykle pojawia się tkliwy lub bolesny, twardy guz o średnicy od 0,5 do 10 cm. Zmiany skórne nad guzem obserwuje się często jako zaczerwienienie, przebarwienie, obrzmienie lub objaw „skórki pomarańczowej”. Tym objawom mogą później towarzyszyć: wciągnięcie brodawki piersi, przetoki, zmiany zapalne mięśni piersiowych lub powiększenie pachowych węzłów chłonnych (9). Wyciek z brodawki piersiowej nie jest obecnie uznawany za zmianę towarzyszącą ZZZP, chociaż opisano go w jednym przypadku (6). W przebiegu ZZZP odnotowano następujące nieswoiste objawy ogólne: gorączkę, poty nocne i utratę masy ciała, a z odchyleń od stanu prawidłowego w badaniach laboratoryjnych: leukocytozę, podwyższenie OB i poliklonalną hipergammaglobulinemię. Przypuszcza się, że przyczyna tego typu zapalenia tkwi w reakcji autoimmunologicznej wobec wydzielającego nabłonka zrazików lub wobec składników mleka. Badania immunohistochemiczne materiału pooperacyjnego z użyciem nabłonkowego antygenu błonowego wykazały niszczenie w toku zapalenia nabłonka zrazików. Zaobserwowano ponadto niespecyficzną ekspresję antygenu rakowo-płodowego (CEA) w tkance objętej zapaleniem (5). Za podłożem autoimmunologicznym przemawiają głównie podobieństwo morfologiczne ZZZP do podostrego ziarniniakowego zapalenia tarczycy (choro-


Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi

ba de Quervaina) i ziarniniakowego zapalenia jąder oraz cofanie się zmian w piersi po podaniu kortykosteroidów (5,10). Dla postawienia właściwego rozpoznania stosuje się różnorodne metody diagnostyczne: badanie ultrasonograficzne z użyciem ultradźwięków o wysokiej częstotliwości (10-13 MHz) (29), mammmografię, jądrowy rezonans magnetyczny, biopsję aspiracyjną cienkoigłową (zwłaszcza celowaną) (11). Nadal tylko metody inwazyjne pozwalają na postawienie właściwego rozpoznania, a nieinwazyjne wykorzystuje się jako badania wstępne oraz monitorujące i dokumentujące zastosowane leczenie. Patomorfologiczne badanie makroskopowe materiału pooperacyjnego z ZZZP ujawnia obecność ziarnistej i twardej zmiany, na przekroju barwy szaro-białej lub kremowo-białej o średnicy kilku centymetrów. W obrazie mikroskopowym widoczne są nacieki zapalne składające się z komórek plazmatycznych, limfocytów, granulocytów obojętnochłonnych i kwasochłonnych, nabłonkowatych histiocytów i komórek olbrzymich zarówno Langhansa, jak i „około ciała obcego”. Różnorodne w sensie składu cytologicznego nacieki zapalne występują w małych przewodach, blisko miejsca ich wnikania do zrazików oraz w przewodach międzyzrazikowych. Ponadto obserwuje się je wewnątrz pęcherzyków zrazikowych i przewodów śródzrazikowych. Nabłonek pęcherzyków i przewodów może być uszkodzony w różnym stopniu. W niektórych przypadkach dochodzi do całkowitego zniszczenia elementów nabłonkowych i kondensacji lipidów. Po zniszczeniu nabłonka pęcherzyków rozwija się typowe za-

Ryc. 1. Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi – naciek zapalny z wielojądrowymi makrofagami. Barw. HE, pow. 280x

829

palenie ziarniniakowe z przewagą nabłonkowatych histiocytów w utkaniu i z nielicznymi komórkami olbrzymimi. W miejscu zniszczonego nabłonka przewodów występuje natomiast zapalenie ziarniniakowe z licznymi komórkami olbrzymimi. W centralnej części ziarniniaków często lokalizują się granulocyty obojętnochłonne. Nierzadko obserwuje się ropnie, zwykle małe, ale w niektórych przypadkach obejmujące prawie cały zrazik. Wtórnie może pojawić się towarzyszące zapaleniu włóknienie (4, 10). Zwraca się uwagę na zjawisko apoptozy w nabłonku przewodów i pęcherzyków zrazikowych (6). Diagnostyka różnicowa ZZZP obejmuje wszystkie inne ziarniniakowe zmiany zapalne piersi: gruźlicę, brucelozę, histoplazmozę, promienicę, papuzicę, filariozę, blastomykozę, kryptokokozę, sarkoidozę, chorobę kociego pazura, ziarniniakowe zapalenie tkanki podskórnej, chorobę Wegenera, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, ziarniniakowe zapalenie naczyń, chorobę reumatyczną i martwicę tkanki tłuszczowej (10, 12, 13, 14), a także wyjątkowe ziarniniaki piersi po zakażeniu Sallmonella typhi, inwazji tasiemca uzbrojonego, na skutek wstrzykiwania silikonu oraz ziarniniaki poszczepienne (tężec) (4, 7, 15). Obecnie nie ma jednolitego schematu leczenia ziarniniakowego zrazikowego zapalenia piersi. Trudności diagnostyczne i błędne klinicznie rozpoznania ZZZP jako raka sprawiają, że zazwyczaj wdraża się postępowanie chirurgiczne (10), mimo późniejszych stosunkowo częstych nawrotów zapalenia i powikłań w postaci długo utrzymujących się ropni i przetok. W dwóch przypadkach ZZZP zastosowano przedoperacyjną radioterapię (Co60–3000 r). W wielu przypadkach ZZZP uzyskiwano dobre wyniki leczenia zachowawczego podając kortykosteroidy przez kilka miesięcy stopniowo zmniejszając dawkę (5). Część autorów uważa zatem, że zabiegi chirurgiczne powinny stanowić tylko uzupełnienie leczenia farmakologicznego w przypadkach zmian nawracających lub utrzymywania się guzowatej zmiany w piersi, pomimo kortykosteroidoterapii (4). Trzeba zaznaczyć, że opisano również samoistne ustąpienie tego typu zapalenia. Podsumowując, należy zatem podkreślić, że mimo istotnego postępu w diagnostyce zmian zapalnych piersi, trafne rozpoznania kliniczne ziarniniakowego zrazikowego zapalenia piersi stawiane są wyjątkowo. Ten typ zapalenia powinien być brany pod uwagę w diagnostyce róż-


830

K. Taran i wsp.

nicowej guzów piersi, pomimo że proces chorobowy jest niezwykle rzadki. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa gruczołu piersiowego stwarza na pewno szansę najszybszego określenia zapalnego charakteru ujawnionej klinicznie patologicznej zmiany. Można jednak spodziewać się, że różnorodny skład komórkowy nacieków zapalnych spowoduje na tyle zmienny obraz cytologiczny aspiratów z ZZZP, że uzasadnione będzie tylko rozpoznanie mastitis granulomatosa, a więc zakreślenie wąskiego kręgu diagno-

styczno-różnicowego. Dopiero zestawiając obraz cytologiczny z danymi klinicznymi i wynikami badań laboratoryjnych będzie można określić jednoznacznie typ zapalenia. Natomiast wycięcie zmiany w piersi dostarcza taką ilość materiału tkankowego, która gwarantuje automatycznie ostateczne rozpoznanie ZZZP Jednak w świetle danych z piśmiennictwa rodzą się wątpliwości, czy leczenie chirurgiczne tej postaci zapalenia piersi jest nieodzowne i zawsze bezpieczne dla chorych.

PIŚMIENNICTWO 1. Veyessiere C, Vives M, Smajda A: Difficultes diagnostiues de la tuberculose mammaire, la probleme de la mastitis granulomateuse. Lil e Chirur 1967; 22: 104-09. 2. Davies JD, Burton PA: Postpartum lobular granulomatous mastitis. J Clin Pathol 1983; 36: 67375. 3. Donn W, Rebbeck P, Wilson C i wsp.: Idiopathic granulomatous mastitis. A report of three cases and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 822-25. 4. Milward TM, Gough MH: Granulomatous lesions in the breast presenting as carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1970; 130: 478-82. 5. Salam IM, Alhomsi MF, Daniel MF i wsp.: Diagnosis and treatment of granulomatous mastitis. B J Surg 1995; 82: 214-16. 6. Axelen R, Raesbeck P: Granulomatous lobular mastitis: report of a case with previously undescribed histopathological abnormalities. Pathology 1988; 20: 383-89. 7. Rowe PH: Granulomatous mastitis associated with a pituary prolactinoma. B J Clin Pract 1984; 38: 32-34.

8. Weber JC, Gros D, Blaison G i wsp.: Mastite granulomateuse, erythreme noueux et oligoarthrite. Rev Med Interne 1994; 15: 190-92. 9. Scott CE, Schorr SJ: The diagnostic and management of breast problems during pregnancy and lactation. Am J Surg 1995; 170: 401-05. 10. Lamovec J: Seminar on breast tumors and tumor-like lesions. Modern Pathology 1995; 1: 78-96. 11. Kaur AC, Dal H, Muezzinoglu B i wsp.: Idiopathic granulomatous mastitis. Report of a case diagnosed with fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1999; 3: 481-84. 12. Nooijen P, Schaafsama E, Meersman A i wsp.: Granulomatous angiopanniculitis of the breast. Acta Cytol 2001; 45: 237-40 13. Andrews DA, Michell MJ, Humphreys S i wsp.: An unusual case of microcalcification: imtramammary lymph node sarcoidosis. The Breast 1998; 7: 283-85. 14. Kakkar S, Kapila K, Singh MK i wsp.: Tuberculosis of the breast. Acta Cytol 2000; 3: 292-96. 15. Al-Suliman NN, Grabau DA, Kiaer H i wsp.: A tumor in the breast: vaccination granuloma as a differential diagnosis. E J Surg Oncol 1999; 25: 34-37.

Prace nadesłano: 19.11.2001 r. Adres autora: 92-216 Łódź, ul. Czechosłowacka 8/10

KOMENTARZ Zapalenie ziarniniakowe piersi (ZZP) jest chorobą idiopatyczną, prawdopodobnie z zakresu autoagresji. Może ono obejmować fragment gruczołu (np. zrazik czy kwadrant), tak jak to przedstawiają Autorzy w pracy jako ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi (ZZZP), ale też może swym zakresem obejmować cały gruczoł lub występować izochronicznie w obu piersiach. Jedna z teorii dotycząca etiologii tej choroby zakłada, że białka zawarte w pokarmie lub wydzielinie gruczołu, często o strukturze białek

nieprawidłowych, mogą nabierać właściwości antygenowych, stając się „obcym” białkiem i powodują zainicjowanie szeregu reakcji typu antygen-przeciwciało. Układ odpornościowy reaguje nie tylko na „obce” antygenowo białka zawarte w wydzielinie gruczołów, ale też bezpośrednio tworzy przeciwciała skierowane przeciw elementom anatomicznym gruczołu, produkowanym przez te białka. Reakcja antygen-przeciwciało może mieć charakter nacieków drobnokomórkowych lub dominować może naciek


Ziarniniakowe zrazikowe zapalenie piersi

elementów łącznotkankowych. Postać odczynu z przewagą nacieków drobnokomórkowych jest nazywana klinicznie jako zapalenie ziarniniakowate całej piersi lub pojedynczych zrazików piersi. W piśmiennictwie można spotkać opisy pojedynczych przypadków i są to przeważnie doniesienia publikowane przez patologów. Klinicznie ZZZP przebiega pod postacią guza piersi często podejrzanego w kierunku procesu złośliwego. Ponadto obraz kliniczny jest często zdominowany przez towarzyszącą i nałożoną infekcję bakteryjną, która zwykle jest bardzo trudna do wyleczenia tradycyjnymi metodami zachowawczymi. Być może wiele trudnogojących się i przewlekłych ropnych stanów zapalnych piersi, powikłanych przetokami zewnętrznymi, rozwinęło się na podłożu zapaleń ziarniniakowych. Podstawą rozpoznania ZZP jest ocena mikroskopowa preparatów histopatologicznych. Należy pogratulować Autorom dociekliwości i sumienności przy sklasyfikowaniu przypadku, a

831

cała praca, włącznie z omówieniem pod względem merytorycznym, jest przygotowana bardzo starannie. Mam jedynie zastrzeżenia czy rzeczywiście jest to pierwszy przypadek opisany w Polsce? Zwykle pojawiają się opisy ZZP przy przedstawianiu wieloletnich materiałów klinicznych z dużych ośrodków onkologicznych. W najbliższym czasie sprawdzę pod tym kątem polskie piśmiennictwo, gdyż będę przedstawiał przypadek kazuistyczny obustronnego ZZP powikłanego przewlekłą ropowicą. Po wielu próbach leczenia zachowawczego i chirurgicznego, z bardzo dramatycznym przebiegiem i kilkakrotnymi stanami zagrożenia życia u młodej chorej konieczne było wykonanie obustronnej amputacji podskórnej piersi. Dopiero po usunięciu radykalnym całego gruczołu doszło do wygojenia się procesu zapalnego. Chora jest w trakcie wykonywania procedur rekonstrukcyjnych piersi. Doc. dr hab. Janusz Jaśkiewicz Klinika Chirurgii Plastycznej i Leczenia Oparzeń AM w Gdańsku


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 832–836

ZESPÓŁ CIEŚNI TĘTNICY PODKOLANOWEJ U STUDENTA AWF

ANDRZEJ K. MAŁEK, KRZYSZTOF LEWANDOWSKI, ROBERT TWORUS, MIECZYSŁAW SZOSTEK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. M. Szostek

Przedstawiono przypadek 21-letniego chorego, u którego wystąpił nagły ból i ostre niedokrwienie goleni i stopy prawej po okresie kilkumiesięcznego chromania przestankowego. Niedokrwienie spowodowane było anomalią anatomiczną tętnicy podkolanowej znaną pod nazwą zespołu ucisku tętnicy podkolanowej. Niedokrwienie kończyny dolnej nastąpiło wskutek ostrej zakrzepicy chorobowo zmienionej tętnicy podkolanowej, której ściana była poddawana przewlekle urazom przez otaczające ścięgna. Leczenie chirurgiczne polegało na wycięciu zmienionego chorobowo odcinka tętnicy podkolanowej i zastąpienia ubytku wstawką z własnej, odwróconej żyły odpiszczelowej. Odległy wynik operacji wykazał prawidłowe ukrwienie kończyny. Słowa kluczowe: zespół cieśni tętnicy podkolanowej, tętnica podkolanowa, chromanie przestankowe POPLITEAL ARTERY ENTRAPMENT SYNDROME – CASE REPORT. The paper presents a case of 21-year-old man with an acute pain and ischemia of the calf and foot. For a few months before admission the patient suffered from moderate intermittent claudication. Acute calf and foot ischemia was caused by popliteal artery thrombosis in the course of popliteal artery entrapment syndrome. The patient was operated on. Resection of the occluded segment of the popliteal artery with venous graft reconstruction was performed. Long-term follow-up revealed good clinical result. Key words: popliteal artery entrapment syndrome, popliteal artery, intermittent claudication

Zespół cieśni tętnicy podkolanowej (ang. popliteal artery entrapment syndrome – PAES) jest rzadką (mniej niż 1%) przyczyną niedokrwienia kończyn dolnych (1). U młodych osób, jednostronnie występujące chromanie przestankowe łydki i stopy, powinno sugerować to schorzenie (2-6). U 40% chorych z chromaniem przestankowym poniżej 30 r. ż. rozpoznaje się opisywany zespół (2). Dolegliwości spowodowane są nieprawidłową relacją anatomiczną między tętnicą podkolanową i otaczającymi ją strukturami ścięgnistymi i mięśniowymi. Najczęściej tętnica podkolanowa jest uciśnięta przez nieprawidłowo położoną głowę przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki (4, 7). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory P.M., lat 21 (nr hist. chor. 18281/2001), został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej i

Chorób Klatki Piersiowej na początku maja 2001 r. w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego z objawami niedokrwienia prawej stopy i łydki. W dniu poprzedzającym przyjęcie, podczas gry w piłkę nożną, po wysiłku doznał nagłego bólu łydki prawej. Ból ten nasilał się przy chodzeniu. Chory podawał, iż od ok. 1,5 miesiąca odczuwał ból w prawej łydce po przejściu 200 metrów. Poza tym w wywiadzie nie podawał żadnych innych chorób. W badaniu fizykalnym stwierdzono brak tętna na tętnicach grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej po stronie prawej oraz chłodniejszą kończynę dolną prawą. Wykonane badanie usg duplex tętnic uwidoczniło zakrzepicę tętnicy podkolanowej prawej na odcinku długości 4-5 cm. Napływ do tętnicy podkolanowej, poniżej był obecny z krążenia pobocznego (ryc. 1). Poza tym w badaniu ultrasonograficznym nie wykazano innych zmian w tętnicach kończyn dolnych.


Zespół cieśni tętnicy podkolanowej

833

Ryc. 1. Badanie ultrasonograficzne. Tętnica podkolanowa prawa – niedrożna (odcinek ok. 4-5 cm długości), napływ do tętnicy podkolanowej poniżej z krążenia pobocznego

Wstępnie rozpoznano zakrzepicę prawej tętnicy podkolanowej. Oznaczony wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI) po stronie lewej wynosił 1,0, natomiast po prawej 0,69. Wykonana następnie arteriografia potwierdziła niedrożność tętnicy podkolanowej na długości ok. 5 cm po stronie prawej oraz rozwinięte krążenie poboczne. Światło tętnicy na poziomie niedrożności było stożkowato zakończone, co mogło odpowiadać odcinkowemu rozwarstwieniu z wykrzepnięciem tego fragmentu tętnicy (ryc. 2). Biorąc pod uwagę młody wiek chorego, brak widocznych czynników ryzyka zakrzepicy oraz nagłe wystąpienie objawów, rozpoznano anomalię naczyniową opisywaną jako zespół cieśni tętnicy podkolanowej (PAES). Chorego zakwalifikowano do operacji z powodu niedrożności tętnicy podkolanowej i towarzyszących objawów klinicznych. W znieczuleniu zewną-

Ryc. 3. Zdjęcie śródoperacyjne. Tętnica podkolanowa prawa (na zewnętrznych zawieszkach) uciśnięta przez otaczające struktury (ścięgna mięśni podkolanowego i brzuchatego łydki – na wewnętrznych zawieszkach, strzałka)

Ryc. 2. Arteriografia. Niedrożność tętnicy udowej podkolanowej na długości ok. 5 cm po stronie prawej. Obecne krążenie poboczne, światło tętnicy na poziomie niedrożności stożkowato zakończone

trzoponowym, z cięcia na przyśrodkowej powierzchni dołu podkolanowego, wypreparowano tętnicę podkolanową na wysokości stawu kolanowego. Na odcinku ok. 4 cm była ona niedrożna, a jej ściana pogrubiała do 3 mm i wyglądała na tętniakowato poszerzoną do ok. 10 mm powyżej miejsca ucisku przez ścięgna mięśni podkolanowego i brzuchatego łydki, wobec średnicy 4 mm na pozostałym odcinku (ryc. 3). Uwolniono powyższe struktury i wycięto ok. 4,5 cm odcinek tętnicy podkolanowej. Następnie pobrano odcinek żyły odpiszczelowej i po odwróceniu odtworzono ciągłość tętnicy podkolanowej zespalając „koniec w koniec” (Prolen 5.0). Skontrolowano hemostazę i założono dren Redona. Wykonanym badaniem histopatolo-

Ryc. 4. Usunięty fragment ściany tętnicy ze skrzepliną w świetle


834

A. K. Małek i wsp.

gicznym zmienionej tętnicy podkolanowej stwierdzono zmienioną zapalnie ścianę tętnicy z częściowo zorganizowaną skrzepliną w świetle (ryc. 4). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Tętno na tętnicach grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej było prawidłowo wyczuwalne. Wskaźnik kostkowo-ramienny w 3 dobie po operacji wynosił na obu kończynach dolnych 1,1. W wykonanym kontrolnym badaniu usg duplex uwidoczniono prawidłowy przepływ przez wstawkę żylną. Pacjenta w tydzień po zabiegu, w stanie ogólnym dobrym, wypisano do domu z zaleceniem kontroli chirurgicznej. Kontrolne badanie usg duplex miesiąc po operacji nie wykazało żadnych odchyleń w tętnicach kończyn dolnych uwidoczniając prawidłowy przepływ przez wstawkę żylną (ryc. 5). OMÓWIENIE Zespół cieśni tętnicy podkolanowej jest spowodowany defektem rozwojowym, w którym tętnica podkolanowa przebiega przyśrodkowo i poniżej w stosunku do głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki lub części tego mięśnia, co powoduje jej ucisk. Przyczynę schorzenia według niektórych teorii dostrzega się w zaburzonym rozwoju embriologicznym polegającym na nieprawidłowym przebiegu tętnicy podkolanowej lub nadmiernym przesunięciu dogłowowym przyczepu głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki (7). Wśród kilku powstałych klasyfikacji tego schorzenia najbardziej przydatna z chirurgicznego punktu widzenia wydaje się być klasyfikacja heidelberska (8). Wyróżnia się w niej cztery typy omawianej anomalii anatomicznej opierając się na wzajemnych stosunkach położenia tętnicy podkolanowej i struktur wywołujących jej ucisk (mięsień i/lub ścięgno). W typie I tylko tętnica podkolanowa przebiega nietypowo, w typie II nieprawidłowe jest położenie mięśnia brzuchatego łydki, typ III łączy oba poprzednie, a w typie IV za ucisk odpowiadają inne struktury dołu podkolanowego (mięsień podkolanowy, pęczek włóknisty) (2, 8). Powtarzające się urazy wywołane przez napinany mięsień lub ścięgno uszkadzają ścianę tętnicy i z czasem mogą spowodować jej pogrubienie, zwężenie światła i zakrzepicę. W co najmniej 25% przypadków schorzenie to występuje obustronnie (2). Objawy pojawiają się nagle, najczęściej podczas większego wysiłku kończyn dolnych. Należą do nich: kurcze łydki

Ryc. 5. Badanie ultrasonograficzne (kontrolne). Prawidłowy przepływ we wstawce żylnej

i stopy, ochłodzenie i drętwienie kończyny. Występują zwykle jednostronnie i łagodnieją lub ustępują po odpoczynku. W badaniu fizykalnym stwierdzamy najczęściej brak obecności tętna na stopie. Jednak u 35% pacjentów z charakterystycznymi objawami tętno jest wyczuwalne, co wynika z zachowanej, częściowej drożności zwężonej tętnicy, lub w przypadkach przewlekłych z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym (2). Aby nie postawić błędnego rozpoznania wykonywany jest test podczas biernego zgięcia grzbietowego i czynnego zgięcia podeszwowego stopy. Manewry te wskutek napinania struktur uciskających tętnicę powodują zanik tętna na stopie. Powinny być przeprowadzone na obu kończynach dolnych, aby wykluczyć defekt obustronny (2, 9). Inne objawy sugerujące zwężenie tętnicy w dole podkolanowym to szmer skurczowy nad tętnicą podkolanową czy też rozwinięte krążenie poboczne w okolicy kolana (wyczuwalne tętnice po stronie przednio-przyśrodkowej i przednio-bocznej kolana). Do badań dodatkowych potwierdzających rozpoznanie możemy zaliczyć badanie usg duplex tętnic oraz arteriografię, w czasie których należy również przeprowadzić wspomniany powyżej test zgięcia stopy. Pomocne mogą być także badania tomograficzne (KT) lub obrazowanie rezonansem magnetycznym (angioMR) poprzez ukazanie nieprawidłowych stosunków anatomicznych w dole podkolanowym, uważane przez niektórych autorów za najbardziej czułą metodę wykrywania opisywanych zmian (7, 10, 11). Diagnostyka różnicowa powinna obejmować torbielowatą degenerację przydanki, zespół otworu kanału przywodzicieli, zator tętnicy podkolanowej


Zespół cieśni tętnicy podkolanowej

oraz uogólnione choroby naczyń (choroby zapalne, kolagenowe lub miażdżyca, przeciwko której u osób młodych przemawia krótki okres narażenia na czynniki ryzyka miażdżycy) (5). Postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne, uwolnienie uciśniętego naczynia i rekonstrukcja tętnicy podkolanowej zwykle z użyciem własnej, odwróconej żyły chorego lub z tworzywa sztucznego (6, 7, 8, 10, 11). Rzadziej udaje się uzyskać poprawę po tromboendarterektomii. W początkowym okresie jeśli nie doszło jeszcze do zmian zakrzepowych tętnicy i nie jest ona zwężona zabieg polega tylko na całkowitym uwolnieniu naczynia przez przecięcie uciskających struktur. Ryzyko zmian niedokrwiennych kończyny często u młodych ludzi jest zbyt duże (2, 16, 11). Zabieg wykonać

835

można z dostępu po przyśrodkowej lub tylnej stronie kolana. Często zalecany jest dostęp od tyłu z uwagi na lepsze uwidocznienie zmian, natomiast dostęp przyśrodkowy jest szczególnie przydatny w przypadku konieczności zastosowania wstawki żylnej (2, 4). W pewnych przypadkach zaleca się postępowanie dwuetapowe: po uprzednim udrożnieniu tętnicy za pomocą metod małoinwazyjnych (miejscowa fibrynoliza, przezskórna tromboembolektomia, przezskórne rozszerzanie światła naczynia balonem lub implantacja stentu, stentgraftu), a w późniejszym okresie przecięcie struktur uciskających tętnicę (1). Najczęstsze powikłania pooperacyjne to wtórna zakrzepica przeszczepu, krwawienie, zakażenie i zakrzepica żył głębokich.

PIŚMIENNICTWO 1. Steurer J, Hoffmann U, Schneider E i wsp.: A new therapeutic approach to popliteal artery entrapment syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 10: 243-47. 2. Whelan TJ: Popliteal artery entrapment. W: Rutherford RB (red.) Vascular surgery. Wyd. 2. Saunders Company 1984; s. 670-74. 3. Lambert AW, Wilkins DC: Popliteal artery entrapment syndrome: collaborative experience of the Joint Vascular Resarch Group. Br J Surg 1998; 85: 1367-68. 4. Pfister J, Stierli P: The entrapment syndrome of the popliteal artery: diagnosis, therapy, results. Helv Chir Acta 1992; 59: 299-306. 5. Cohn SL, Taylor WC: Vascular problems of the lower extremity in athletes. Clin Sports Med 1990; 9: 449-70. 6. Murray A, Halliday M, Croft RJ: Popliteal artery entrapment syndrome. Br J Surg 1991; 78: 1414-19.

7. Lambert AW, Wilkins DC: Popliteal artery entrapment syndrome. Br J Surg 1999; 86: 1365-70. 8. Hoelting T, Schuermann G, Allenberg JR:. Entrapment of the popliteal artery and the surgical management in a 20-year period. Br J Surg 1997; 84: 338-41. 9. Akkersdijk WL, de Ruyter JW, Lapham R. i wsp.: Colour Duplex ultrasonographic imaging and provocation of popliteal artery compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 10: 342-45. 10. Ohara N, Miyata T, Oshiro H, Shigematsu H i wsp.: Surgical treatment for popliteal artery entrapment syndrome. Cardivasc Surg 2001; 9: 14144. 11. Radonic V, Koplic S, Giunio L i wsp.: Popliteal artery entrapment syndrome: diagnosis and managemant, with report of three cases. Texas Heart Institute Journal 2000; 27: 3-13.

Pracę nadesłano: 26.02.2002 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ Zespół usidlenia tętnicy podkolanowej jest wrodzoną anomalią wynikającą z dyslokacji przyczepów głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki. Według Dryjskiego patologia ta jest przyczyną dolegliwości u 0,4% chorych z chromaniem przestankowym, szczególnie młodych mężczyzn. Można ją również stwierdzić u kilkunastu procent chorych z tętniakami tętnicy podkolanowej. Należy podkreślić, że nie u wszystkich chorych z tą anomalią pojawiają się

objawy niedokrwienne kończyny. Być może dlatego nie jest to patologia często rozpoznawana. W kierowanej przeze mnie klinice w okresie ostatnich 15 lat operowaliśmy 8 chorych z zespołem usidlenia tętnicy podkolanowej. We wszystkich przypadkach stosowaliśmy dojście tylne w dole podkolanowym. Jest ono o wiele lepsze od innych dostępów i przez większość autorów zdecydowanie zalecane. U wszystkich naszych chorych wykonywaliśmy trombendar-


836

A. K. Małek i wsp.

terektomię tętnicy podkolanowej z wszyciem łaty żylnej oraz wykonywaliśmy przecięcie przyczepu głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego łydki i mięśnia podkolanowego wraz ze wszystkimi pasmami łącznotkankowymi uciskającymi tętnicę. Uważamy, że miotomia jest niezbędnym elementem operacji niezależnie od metody rekonstrukcji tętnicy. Wszycie wstawki żylnej jest metodą równie popularną w rekonstrukcji tętnicy podkolanowej i tak samo skuteczną jak metoda stosowana przez nas. Stosowanie łaty żylnej jest błędem o ile poniżej usidlenia powstał tętniak. Natomiast w innych przypadkach jest to metoda prostsza i równie skuteczna, jak wstawka żylna. W przypadku zastosowania protezy naczyniowej powinna to być proteza z PTFE – zbrojona. Obecnie uważa się, że mimo braku

objawów należy zdiagnozowanie również przepływu przez tętnicę podkolanową drugiej kończyny gdyż, u ok. 25% chorych zmiany usidlające są obustronne. W okresie pooperacyjnym przez okres do 3 miesięcy stosowaliśmy profilaktykę przeciwzakrzepową acenokumarolem. Nie jest to jednak postępowanie akceptowane przez wszystkich autorów. Zespół usidlenia tętnicy podkolanowej rozpoznaje się stosunkowo rzadko przede wszystkim z powodu braku wiedzy o tej patologii. Dlatego wszelkie publikacje na ten temat są ważną informacją o różnych patologiach naczyniowych. Prof. dr hab. n. med. Piotr Szyber Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 837–843

P R A C E

P O G L Ą D O W E

STŁUCZENIE PŁUCA JAKO PROBLEM DIAGNOSTYCZNOLECZNICZY

WOJCIECH ROKICKI, MAREK ROKICKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej w Zabrzu Śl. AM w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. J. Dobosz

W populacji Polski liczącej około 40 mln obywateli urazy są pierwszoplanową przyczyną zgonów ludzi pomiędzy 2 a 40 r. ż. Rocznie w kraju w następstwie samych tylko wypadków drogowych ginie 22,2 osoby na 100 tys. mieszkańców. Dane liczbowe dotyczące urazowości w Polsce opublikowane w 1997 r. są niezwykle niepokojące. Wykazały bowiem bardzo niekorzystne zjawisko polegające na dużej rozbieżności pomiędzy wskaźnikami urazowości a współczynnikiem śmiertelności w porównaniu do innych państw europejskich. Dodatkowo z poczynionych obserwacji wynika, iż można było zapobiec w granicach 12,2-43,3% zgonów z powodu urazu. Przyczyną większości tych zejść śmiertelnych były: obrażenia ośrodkowego układu nerwowego, wstrząs lub powikłania oddechowo-krążeniowe (1, 2). W USA ofiary urazów zajmują 12% wszystkich łóżek szpitalnych; ponadto na osoby te przypada ponad 7% rocznych kosztów leczenia. W 1989 r. straty gospodarki Stanów Zjednoczonych Ameryki związane z wypadkami wynosiły 148,5 miliarda dolarów (koszty leczenia, ubezpieczenie, stracone zarobki, zniszczone pojazdy oraz pośrednio koszt utraty pracy). Koszty te jednak stale rosną, bowiem w 1993 r. wynosiły już 399 miliardów dolarów amerykańskich (3, 4). Z powodu samych tylko urazów klatki piersiowej rocznie jest hospitalizowanych około 300 tys. obywateli USA, z których w bezpośrednim okresie po urazie umiera 25 tys., a uraz ten jest pierwszorzędnym czynnikiem powodującym

dalsze 25 tys. zgonów wśród ofiar urazów mnogich (5). Uważa się, że z powodu urazu klatki piersiowej umiera co czwarty poszkodowany (6, 7). W grupie ludności cywilnej tępe urazy klatki piersiowej stanowią ok. 90% wszystkich jej urazów. Najczęstszymi przyczynami tępych urazów klatki piersiowej są urazy komunikacyjne i upadki z wysokości (8). Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organisation – WHO) ocenia, że rocznie w wypadkach komunikacyjnych na świecie ginie ponad 200 tys. osób, a ponad 6 mln obywateli odnosi obrażenia. Około 50% zgonów urazowych spowodowanych jest bezpośrednio lub pośrednio urazem klatki piersiowej (9). Stłuczenie płuca – epidemiologia Szacuje się, że w uprzemysłowionych krajach świata w ciągu roku, w przeliczeniu na milion ludności z powodu ciężkich obrażeń klatki piersiowej, przeciętnie jest hospitalizowanych od 159 do 180 poszkodowanych (10). Europejskie dane szacunkowe mówią o 4 przyjęciach szpitalnych z powodu obrażeń klatki piersiowej dziennie na 1 mln mieszkańców (11). W tej grupie pacjentów obrażenia zamknięte klatki piersiowej stwierdza się u 70-90% (12), a stłuczone płuco spostrzega się u 21-26% (10, 13). Wśród chorych, którzy doznali bardzo ciężkiego tępego urazu klatki piersiowej, stłuczenie płuca jest rozpoznawane u 50-60% poszkodowanych. Stłuczone płuco dziesięciokrotnie częściej obserwuje się w grupie mężczyzn w porównaniu do kobiet, a średnia wieku zbliżona


838

W. Rokicki, M. Rokicki

jest do 40 lat (12, 14). Izolowane stłuczenie płuca bez poważnych obrażeń szkieletu klatki piersiowej i innych obszarów ciała stwierdza się jedynie u 5-16% poszkodowanych (7). Najczęściej stłuczeniu płuca towarzyszą inne ciężkie obrażenia w obrębie klatki piersiowej, wśród których 93% stanowią złamania żeber i/lub mostka, 91% odma i/lub krwiak jamy opłucnej, 14% stłuczenie serca, 4% rozległe pęknięcie płuca, ponad 3% rozerwanie przepony, 3% uszkodzenia tchawicy i/lub oskrzeli, 2,2% uszkodzenia głównych pni naczyniowych oraz rzadko przedziurawienia przełyku (15). Stłuczeniu płuca mogą towarzyszyć uszkodzenia innych okolic ciała, w tym obrażenia głowy 52%, kończyn 43-55%, narządów jamy brzusznej 16-38% oraz złamania miednicy 8% i kręgosłupa 6,5% (16 ). Historia badań nad stłuczeniem płuca Pierwszym, który w 1791 r. na podstawie badań autopsyjnych opisał zmiany w płucach powstałe pod wpływem urazu był znany anatom i patolog włoski Morgagni. Zasugerował on, że nagłe uciśnięcie płuca może spowodować jego rozerwanie, gdyż zawarte w płucu powietrze nie jest w stanie wystarczająco szybko wydostać się na zewnątrz przez drogi oddechowe (17). Pierwszym, który w 1882 r. do nazewnictwa medycznego wprowadził pojęcie zmian zapalnych w płucu spowodowanych jego urazem nadając im nazwę contusio pneumoniae był Litten. Z kolei w 1945 r. Burford i Burbank w oparciu na badaniach pośmiertnych ofiar bombardowania Londynu wprowadzili pojęcie kliniczne tzw. mokrego płuca (18). Poczynione w tym czasie obserwacje i badania kliniczne nie dostarczyły pełnego zakresu wiedzy nad patologią i mechanizmem stłuczenia płuca, stąd w latach 60. i 70. XX wieku podjęto badania doświadczalne nad tym zagadnieniem. Opracowano wiele modeli badawczych, które nie zawsze były powtarzalne i z tych powodów uzyskiwane wyniki nie były porównywalne miedzy sobą (19, 20). Dlatego do chwili obecnej panuje pogląd, iż wywołane urazem u zwierzęcia doświadczalnego zmiany w płucach w dość istotny sposób różnią się od stłuczenia płuca występującego u osób, które przebyły ciężki tępy uraz klatki piersiowej (17, 21). Morfologia stłuczenia płuca Powstająca pod wpływem urazu tępego kinetyczna fala uderzeniowa rozprzestrzeniając

się w obrębie klatki piersiowej (środowisko gazowo-płynne) powoduje powstanie na powierzchni płuc rozsianych krwotocznych wybroczyn spostrzeganych gołym okiem. W przypadku ciężkiego stłuczenia płuca wybroczyny te są nastrzyknięte krwią. W badaniach drobnowidowych ognisk stłuczenia wykazywano uszkodzenia naczyń kapilarnych, wylewy krwawe oraz wzrost zawartości wewnątrzmiąższowego płynu, który powodował szereg zaburzeń w krążeniu naczyniowym i w wymianie gazowej. Krwawienie pochodzące z uszkodzonych naczyń w miejscach rozerwania tkanki płucnej może ulec samoistnemu zatrzymaniu, nasilić się lub wystąpić ponownie. Wynaczyniona krew może powodować narastanie niedodmy z powodu zatykania przez skrzepy oskrzeli segmentowych, a w skrajnych przypadkach oskrzeli płatowych. W późniejszym okresie w obrębie pęcherzyków płucnych pojawia się śródmiąższowy obrzęk oraz prawie całkowicie wypełniający je przesięk (22, 23). Dlatego przez wiele lat stłuczenie płuca powstałe pod wpływem urazu tępego klatki piersiowej określano jako anatomiczne uszkodzenia śródmiąższowe i/lub pęcherzykowe (23). Dopiero badania wykorzystujące tomografię komputerową wykazały jednoznacznie, że drobne rozerwania miąższu płucnego są zasadniczym elementem stłuczenia płuca, którego następstwem może być powstanie krwiaka i/lub torbieli pourazowej (24). Diagnostyka radiologiczna stłuczenia płuca Rozpoznanie stłuczenia płuca za pomocą badań radiologicznych polega na stwierdzeniu w ciągu pierwszych godzin od zadziałania urazu tępego objawów nacieku płucnego. Do klasycznych objawów radiologicznych stłuczenia płuca należy zaliczyć pojawienie się w kilka godzin po urazie widocznych na zdjęciu rentgenowskim plamistych nacieków o nieregularnym kształcie i niejednolitej gęstości. Zmiany powyższe mogą mieć charakter pojedynczych plamek i/lub zlewać się ze sobą. U ponad 70% chorych po urazie zmiany radiologiczne pojawiają się w ciągu pierwszych kilku godzin. Niekiedy ich ujawnienie może przedłużyć się do 48 godzin. U niewielkiej liczby chorych badanie radiologiczne przeprowadzone w kilka godzin po urazie może nie wykazywać żadnych zmian, mimo stwierdzanego znacznego stopnia niedotlenienia pacjenta (25, 26). Badania autopsyjne połączone z dokładnymi obrazami tomografii komputerowej płuca wykazały, że stłu-


Stłuczenie płuca jako problem diagnostyczno-leczniczy

czenia to ogniska rozerwań miąższu płucnego o objętości co najmniej 1 ml wypełnione powietrzem i/lub płynem. Najczęściej mają kształt owalny lub szczelinowaty. Średnica rozerwań tkanki płucnej najczęściej wynosi 1-2 cm, często 2-4 cm, spostrzegano także uszkodzenie kilkucentymetrowe (27). Wagner i Jamieson (24) na podstawie badań komputerowych klatki piersiowej zaproponowali, by stłuczenia płuc spowodowane urazem tępym podzielić na cztery typy z uwzględnieniem: mechanizmu urazu, lokalizacją połamanych żeber oraz innymi uszkodzeniami wymagającymi naprawy chirurgicznej. Typ I – ma charakter pola wypełnionego powietrzem lub przestrzenią powietrzno-płynną zlokalizowaną w jamie wewnątrz miąższu płucnego. W sporadycznych przypadkach pęknięcia rozrywające mogą uszkodzić opłucną płucną powodując powstanie odmy opłucnowej. Ten typ uszkodzeń tkanki płucnej jest najczęściej rezultatem nagłego ściśnięcia (kompresji) i elastyczności ściany klatki piersiowej. Zawarte w płucach nagle ściśnięte powietrze powoduje pęknięcia miąższu płucnego. Mechanizm ten jest porównywalny do nagłego ściśnięcia wypełnionej powietrzem torebki papierowej. W tym typie uszkodzeń ulega wyłączeniu z oddychania do 18% powierzchni oddechowej. Typ II – ma postać jamek zawierających powietrze bądź wewnątrzmiąższowych przestrzeni powietrzno-płynnych zlokalizowanych głównie w częściach przykręgosłupowych płuc. Ten typ uszkodzeń powstaje najczęściej, gdy nagłemu ściśnięciu ulegnie najbardziej elastyczna dolna część klatki piersiowej. Powoduje to gwałtowne przesunięcie dolnego płata w kierunku kręgosłupa wywołując uszkodzenia płuca o charakterze pęknięć linijnych. Z oddychania w tym typie uszkodzeń ulega wyłączeniu od 18 do 28% powierzchni oddechowej. Typ III – ma postać małych obwodowych jamek lub obwodowych linijnych przejaśnień, które najczęściej zlokalizowane są w miejscach złamania żeber. Ten typ uszkodzeń spowodowany jest penetracją złamanych żeber w kierunku tkanki płucnej. Uszkodzeniom często towarzyszy odma opłucnowa. Z procesu oddychania ulega wyłączeniu ponad 28% powierzchni oddechowej. Typ IV – stanowi następstwo uszkodzeń typu I, II, III u poszkodowanych posiadających lite twarde zrosty opłucnowe „przytrzymujące” płuco przy ścianie klatki piersiowej. Pod-

839

czas nagłego ściśnięcia szkieletu klatki piersiowej dochodzi do dużych najczęściej linijnych rozerwań tkanki płucnej. Czwarty typ uszkodzeń rozpoznaje się jedynie w czasie leczenia operacyjnego, bądź badania autopsyjnego. Autorzy powyższego doniesienia sugerują, że większość poszkodowanych z typem I stłuczenia płuca nie wymaga sztucznej wentylacji, z typem II nie wszyscy, a z typem III wszyscy chorzy wymagają sztucznej wentylacji. Zaburzenia mechaniki oddychania i wymiany gazowej Powszechnie jest wiadome, że pacjenci po przebyciu ciężkiego tępego urazy klatki piersiowej wykazują szereg zaburzeń mechaniki oddychania i wymiany gazowej spowodowanych złamaniami żeber i zmianami w obrębie jamy opłucnej. Największe zmiany w płucu stwierdza się w miejscu bezpośredniego zadziałania urazu. W obszarze tym tkanka płucna ulega nastrzyknięciu krwią, staje się ciężka, a w skrajnych przypadkach ma konsystencję wątroby. W bezpośredniej okolicy przylegającej do miejsca stłuczenia miąższ płucny ma wyraźnie jaśniejsze zabarwienie, a z jego przekroju wydobywa się treść krwista i powietrze. Tak zmienione płuco traci swoje zdolności wentylacyjne oraz zostaje częściowo pozbawione przepływu krwi. Obraz mikroskopowy wykazuje niedodmę i obecność krwistego płynu w pęcherzykach płucnych, które są przyczyną zwiększenia oporów dla przepływu powietrza przez drogi oddechowe, a także zmniejszenia podatności płuc (28). Dodatkowo brak stabilności ściany klatki piersiowej spowodowany złamaniami jej struktur kostnych, połączony z obecnością krwi i powietrza w jamie opłucnej, pogarsza wentylację oraz utrudnia odkrztuszanie wydzieliny z dróg oddechowych, przyczyniając się do dalszego rozwoju niedodmy płuc. Te zaburzenia powodują, że bardzo wyraźnemu obniżeniu ulegają: pojemność życiowa (VC), pojemność zalegająca czynnościowa (FRC) oraz ciśnienie parcjalne tlenu PaO2 we krwi tętniczej. Powoduje to następowe przyspieszenie oddechów i zwiększenie wentylacji minutowej. Obecnie za główną przyczynę niedotlenienia u pacjentów ze stłuczonym płucem uważa się „przeciek” wewnątrzpłucny będący następstwem przepływu krwi przez nie wentylowane obszary tkanki płucnej spowodowane stłuczeniem oraz wtórną niedodmą (8, 29). Okazało się bowiem, że we wczesnym okresie po urazie na skutek nie-


840

W. Rokicki, M. Rokicki

dotlenienia pęcherzyków płucnych w miejscu, gdzie zadziałał uraz dochodzi do skurczu naczyń płucnych będących mechanizmem wyrównawczym dla wzrostu przecieku wewnątrzpłucnego. Reakcję skurczową naczyń płucnych obserwuje się u prawie 60% chorych ze stłuczeniem płuca (30). Spostrzegano także trzykrotnie zwiększony opór dla przepływu powietrza w drogach oddechowych, któremu towarzyszył pięciokrotny wzrost pracy mięśni oddechowych. Uważa się, że przyspieszenie częstości oddechów jest reakcją wyrównawczą na niedotlenienie oraz na brak możliwości zwiększenia objętości oddechowej (31). Z kolei niedotlenienie wywołane stłuczeniem płuca nie tylko zwiększa wentylację, ale także powoduje wzrost pojemności minutowej i rzutu serca oraz perfuzji płuc, które mogą się utrzymywać do 5 dni od urazu. Wewnątrzpłucny „przeciek” sięgający do 20% może być skutecznie wyrównywany poprzez zwiększenie pojemności wyrzutowej serca, jednakże przy przecieku większym niż 30% korzyści wynikające ze zwiększonego rzutu serca są niwelowane poprzez wzrost pracy oddechowej. Dlatego u wybranych chorych, u których stwierdza się uszkodzenia ponad 50% objętości tkanki płucnej, z wysokimi wskaźnikami oporu naczyń płucnych i jednocześnie z dużym przeciekiem wewnątrzpłucnym, wycięcie uszkodzonego płata może być postępowaniem z wyboru ratującym życie poszkodowanemu (29). Leczenie stłuczenia płuca – zasady ogólne Leczenie chorych ze stłuczeniem płuca w następstwie ciężkiego tępego urazu klatki piersiowej przechodziło różne okresy rozwoju. Milowymi krokami postępu okazały się: wprowadzenie w latach 1951-1952 tracheostomii (32, 33), wykorzystanie mechanicznej wentylacji w 1956 r. (34), wybiórcze leczenie chorych z niestabilną ścianą klatki piersiowej w latach siedemdziesiątych wykazujące, że wielu chorych może być leczonych bez korzystania z mechanicznej wentylacji (35, 36, 37) oraz wprowadzenie do leczenia mechanicznej wentylacji z użyciem respiratorów objętościowo zmiennych i utrzymaniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (początek lat siedemdziesiątych) (38, 39). Leczenie stłuczenia płuca zależy od stopnia upośledzenia wydolności oddechowej. W I stopniu zazwyczaj wystarczające okazują się: tlenoterapia, rehabilitacja oddechowa oraz ograniczenie ilości podawanych płynów. Zaleca się

stosowanie leków moczopędnych, które umożliwiają eliminację przetoczonych płynów, podczas postępowania przeciwwstrząsowego, które są później uruchamiane z tzw. „trzeciej przestrzeni”. Podawanie leków steroidowych ma swoich zwolenników, jak i przeciwników. Zasadnicze leczenie pacjentów z wyższymi stopniami stłuczenia płuca oprócz ww. powinno uwzględniać częstą konieczność stosowania mechanicznej wentylacji z użyciem respiratorów objętościowo zmiennych z utrzymaniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (38). Wśród wskazań do zastosowania sztucznej wentylacji mechanicznej należy wymienić: – mnogie i rozległe stłuczenia płuc widoczne na standardowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, – mnogie złamania żeber lub wiotka klatka piersiowa, – znaczną hipoksemię – p0 2 <60 mm Hg przy Fi 02 = 60%, pCO2 >50 mm Hg, – konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego ze względu na inne obrażenia, – możliwość przewodnienia, – podeszły wiek pacjenta, – wcześniej istniejące choroby płuc, – stałe pogarszanie się obrazu radiologicznego płuc z niewydolnością oddechową lub bez niej, – częstość oddechów > 40/min. U chorych przy braku lub prawie całkowicie niewydolnym oddechu powinna być zastosowana kontrolowana, ciągła wentylacja wymuszona – CMV. Z kolei przerywana wymuszona wentylacja – IMV – jest polecana u poszkodowanych z zachowanym oddechem własnym. Od 1967 r. w leczeniu stłuczonego płuca stosuje się z powodzeniem mechaniczną wentylację z utrzymaniem dodatniego ciśnienia w końcowej fazie wydechu – PEEP. Wentylacja mechaniczna z wykorzystaniem PEEP, przy zachowanym oddechu własnym pacjenta, określana jest jako ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych – CPAP, a przy oddechu sztucznym jako PEEP. Panuje powszechny pogląd, iż zastosowanie przerywanej wymuszonej wentylacji – IMV – z równoczesnym stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych – CPAP – pozwala na znaczne skrócenie czasu jej stosowania i znacznie obniża częstość powikłań związanych z jej stosowaniem (40). Dodatkowo zaobserwowano, że PEEP poprzez zwiększenie pojemności zalegającej czynnościowej (FRC) poprawia wentylację płuc oraz zmniejsza przeciek we-


Stłuczenie płuca jako problem diagnostyczno-leczniczy

wnątrzpłucny i w ten sposób poprawia utlenowanie krwi tętniczej, co pozwala na stosowanie w mieszance oddechowej mniej toksycznych, niższych stężeń tlenu (41). Opóźnienia o ponad 24 godziny wskazań do zastosowania mechanicznej wentylacji u chorych ze średnimi i ciężkimi obrażeniami, którym towarzyszy hipotonia, powoduje wzrost śmiertelności wśród poszkodowanych nawet do 90% (40). Zasadniczym celem leczenia sztuczną wentylacją jest przywrócenie prawidłowych wskaźników fizjologicznych w zakresie PaO2, wskaźnika przecieku wewnątrzpłucnego oraz różnicy parcjalnego ciśnienia pęcherzykowotętniczego tlenu. Drugoplanowym celem jest stabilizacja uszkodzonej przez uraz ściany klatki piersiowej, bowiem jak wykazały badania wielu autorów, zniesienie jej paradoksalnych ruchów nie powoduje istotnej poprawy w oddychaniu chorych ze stłuczeniem płuca (40, 42). Zastosowanie standardowej objętości oddechowej (10-12 ml/kg masy ciała) u poszkodowanych z rozległym obszarem stłuczenia płuc może prowadzić do „przewentylowania” z nadmiernym rozdęciem upowietrznionych pęcherzyków płucnych uciskających na przyległe naczynia włosowate. Dlatego u chorych z ciężkim stłuczeniem płuc zaleca się zastosowanie wielkości objętości oddechowej na poziomie 510 ml/kg masy ciała. Wielkość wskaźników mechanicznej wentylacji płuc powinna być tak dobrana, aby ograniczała wzrost ciśnienia pauzy wdechowej powyżej 35-40 cm H2O. Są jednak autorzy, którzy nie wykluczają konieczności przekroczenia wartości 40 cm H2O ciśnienia szczytowego u chorych z ciężkim stłuczeniem płuc (43). W klinice, którą reprezentujemy od wielu lat, standardem w leczeniu II-IV stopnia stłuczenia płuca jest wybiórcze i wczesne stosowanie tracheostomii w połączeniu z mechaniczną wentylacją. Jak wykazały nasze badania, powtarzane przez tracheostomię bardzo częste (co 15 min) odsysania krwi oraz wydzieliny z drzewa oskrzelowego wyraźnie zwiększały skuteczność leczniczą metody oraz ograniczały niebezpieczeństwo rozwoju zakażenia płuc (44). Profilaktyczne podawanie antybiotyków, bez wcześniejszego rozeznania bakteriologicznego, jest powszechnie akceptowane jedynie u chorych z ciężkimi obrażeniami klatki piersiowej wymagających użycia sztucznej wentylacji z intubacją śródtchawiczą lub tracheostomią, a także u chorych wymagających dodatkowego

841

leczenia chirurgicznego (45). Następnym priorytetem jest kontrolowana resuscytacja płynowa poprawiająca wypełnienie lewej komory serca i objętości wyrzutowej. Nie ma jednak zgody co do rodzajów podawanych płynów. Część autorów zaleca podawanie koloidów, podczas gdy inni argumentują za krystaloidami. Niezależnie jednak od rodzaju podawanego płynu należy zawsze mieć na uwadze możliwość ich przedawkowania, co może prowadzić do rozwoju nawałowej niewydolności krążenia (7, 46). Dodatkowo w czasie leczenia wskazane jest podawanie leków inotropowych poprawiających siłę skurczu mięśnia sercowego (47), a także leków zobojętniających działanie kwasu solnego soku żołądka i enzymów trzustkowych, co ma zapobiegać powstawaniu owrzodzeń w tym odcinku przewodu pokarmowego (48, 49). Niezwykle ważnym problemem w leczeniu pacjentów z ciężkim tępeym urazem klatki piersiowej jest złagodzenie bólu spowodowanego samym urazem. Zastosowanie w takich przypadkach znalazły metody ogólne, jak i miejscowe. Zaleca się podawanie dożylne małych dawek analgetyków opioidowych w krótkich odstępach czasu. Ból miejscowy można skutecznie opanować za pomocą blokady nerwów międzyżebrowych. Znieczulenie zewnątrzoponowe, ze względu na możliwość wystąpienia hipotonii, niedrożności jelit i depresji oddechowej, nie znalazło szerszego zastosowania w leczeniu pacjentów z ciężkim stłuczeniem płuca (50, 51). Ogólnie panuje pogląd, iż u chorego, który przebył ciężki tępy uraz klatki piersiowej, którego następstwem jest stłuczenie płuca, obowiązuje wybiórczy dobór metod leczenia dokonywany bezpośrednio po przyjęciu do szpitala oparty nie tylko na ocenie ciężkości doznanych obrażeń w obrębie klatki piersiowej, ale również z uwzględnieniem pourazowych uszkodzeń innych obszarów ciała oraz ich patofizjologicznych następstw (52). Leczeniem pacjentów ze stłuczonym płucem (zwłaszcza typu II-IV) powinny zajmować się ośrodki wysoko specjalistyczne wyposażone w odpowiedni sprzęt i zatrudniające w dostępie 24-godzinnym odpowiednio wyszkolony i doświadczony personel lekarsko-pielęgniarski, gdyż w niektórych przypadkach ograniczone ogniska stłuczenia płuca mogą przekształcać się w rozlane nacieki miąższowe prowadzące do rozwoju ARDS obarczonego prawie 90% śmiertelnością (52, 53). Jeżeli dany oddział nie jest w stanie zapewnić choremu właściwej opie-


842

W. Rokicki, M. Rokicki

ki z powodu braku odpowiednich warunków, wysoko specjalistycznego wyposażenia, specjalistycznych metod diagnostycznych i leczniczych, oraz odpowiednio wyszkolonego personelu, konieczny jest natychmiastowy transport do wyspecjalizowanego ośrodka. Doświadczenia kliniczne wykazują jednoznacznie, iż skrócenie opóźnienia między urazem a wdrożeniem specjalistycznego leczenia, prowadzi bezpośrednio do zmniejszenia ogólnego wskaźnika śmiertelności, bowiem stłuczenie płuca zalicza się do

potencjalnie śmiertelnych obrażeń klatki piersiowej równie niebezpiecznych dla życia, jak: uszkodzenie aorty, rozerwanie tchawicy lub oskrzela, stłuczenie serca, rozerwanie przepony czy przedziurawienie przełyku. Za niewytłumaczalną zatem należy uznać sytuację, gdy chory z ciężkim stłuczeniem płuca trafia nieraz z kilkudniowym opóźnieniem do ośrodka specjalistycznego z w pełni rozwiniętym obrazem powikłań stłuczenia miąższu, które nie zawsze udaje się odwrócić.

PIŚMIENNICTWO 1. Mlekodaj S, Piasecki Z, Olakowski T: Wpływ następstw wypadków na kształtowanie się sytuacji zdrowotnej społeczeństwa polskiego. W: Wybrane problemy urazów wielonarządowych. Red. Wroński J, Abraszko R, Chodorski J. Wydawnictwo Polski Przegląd Chirurgiczny, Wrocław 1997; 25-34. 2. Lasek J, Lipiński J, Gwoździewicz J i wsp.: Krytyczna analiza przyczyn zgonów chorych z mnogimi obrażeniami ciała. W: Wybrane problemy urazów wielonarządowych. Red. Wroński J, Abraszko R, Chodorski J. Wydawnictwo Polski Przegląd Chirurgiczny, Wrocław 1997; 78-82. 3. Bone RC, Maunder R, Stotman G i wsp.: An early test of survival in patients with adult respiratory distress syndrome: The PaO2/FIO2 ratio and its differential response to conventional therapy. Chest 1989; 96: 849-52. 4. Shapiro MJ, Keegan M, Copeland J: The misconception of trauma reimbursement. Arch Surg 1989; 124: 1237-40. 5. Blaisdel F, Trunkey D: Trauma management III: Cervicothoracic trauma. Wyd. 2, New York, Thieme Medical Publishers 1994. 6. Lewis RF: Thoracic trauma. Surg Clin North Amer 1982; 69: 97-113. 7. Clark GC, Schecter WP, Trunkey D: Variables affecting outcome in blunt chest trauma. Flail chest vs.pulmonary contusion. J Trauma 1988; 28: 298304. 8. Groskin SA: Selected topics in chest trauma. Sem Ultrasound CT, MRI 1996; 17: 119-41. 9. Kirsh M, Sloan H: Blunt chest trauma, general principles and management. Wyd. I, Boston, Little Brown 1977. 10. LoCicero III J, Mattox KL: Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Amer 1989; 69: 15-19. 11. Carrero R, Wayne M: Chest trauma. Emerg Med Clin North Amer 1989; 7: 389-418. 12. Stellin G: Survival in trauma victims with pulmonary contusion. Am Surg 1991; 57: 780-84. 13. Johnson JA, Cogbill TH, Winga ER: Determinants of outcome after pulmonary contusion. J Trauma 1986; 26: 695-98.

14. Smith JS: Pulmonary contusion: pathophysiology and treatment. Contemp Surg 1994; 44: 23032. 15. Sariego J, Brown JL, Matsumoto T i wsp.: Predictors of pulmonary complications in blunt chest trauma. Int Surg 1993; 78: 320-22. 16. Gailard M, Herve C, Mandin L i wsp.: Mortality prognostic factors in chest injury. J Trauma 1990; 30: 93-96. 17. Wagner RB, Crawford WO, Schimpf PP: Classification of parenchymal injuries of the lung. Thoracic Radiology 1988; 167: 77-80. 18. Ratliff JL, Fletcher JR, Kopriva CJ i wsp.: Pulmonary contusion. A continuing management problem. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 62: 638-41. 19. Lau VK, Viano DC: Influence of impact velocity and chest compression in experimental pulmonary injury severity in rabbits. J Trauma 1981; 21: 102228. 20. Tabib A, Loire R: Les contusions pulmonaires. Aspects anatomoradiologiques. Arch Anat Cytol Pathol 1989; 37: 148-52. 21. Schnells G, Voigt WH, Redl H i wsp.: Electron microscopic investigation of lung biopsies in patients with posttraumatic respiratory insufficiency. Acta Chir Scand 1980; 499 (Suppl.): 9-1. 22. Koinig H, Marhofer P, Glaser C i wsp.: Thoracic trauma. Acta Anaesth Scand 1998; 42 (Suppl.): 3133. 23. Fulton RL, Peter ET: The progressive nature of pulmonary contusion. Surgery 1970; 67: 499-52. 24. Wagner RB, Jamieson PM: Pulmonary contusion. Evaluation and classification by computed thomography. Surg Clin North Amer 1989; 69: 31-40. 25. Pierce RJ, Brown DJ, Denison DM: Radiologic, scintigraphic, and gas-dilution estimates of individual lung and lobar volumes in man. Thorax 1980; 35: 773-78. 26. Greene R : Lung alterations in thoracic trauma. J Thorac Imag 1987; 2: 1-4. 27. Schmitgall JR, JUI J: Diagnostic techniques in the evaluation of chest injury. Topics Emerg Med 1998; 10: 19-59.


Stłuczenie płuca jako problem diagnostyczno-leczniczy

28. Riede U, Nittermayer C, Horn R i wsp.: Funktionelle Pathologie der menschlichen Schocklunge. Med Welt 1980; 31: 491-94. 29. Wagner RB, Slivko B, Jamieson P: Effect of lung contusion on pulmonary hemodynamics. Ann Thorc Surg 1985; 201: 752-56. 30. Putensen C, Mutz N, Himmer G i wsp.: Gamma scintigraphic imaging of lung microvascular permeability in adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1990; 18: 807-12. 31. Jabłonka S: Patofizjologia zaburzeń oddechowych po urazach klatki piersiowej i mnogich obrażeniach ciała. Materiały XXII Zjazdu Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Tow Chir Pol. Katowice 1989; tom I: 142-43. 32. Carter BN, Giuseffi J: Tracheotomy a useful procedure in thoracic surgery with particular reference to its employment in crushing injuries of the thorax. J Thorac Surg 1951; 21: 495-98. 33. Jensen NK: Recovery of pulmonary function after crushing injuries of the chest. Chest 1952; 22: 319-21. 34. Avery EE, Morch E, Benson DG: Critically crushed chests: a new method of treatment with continuous mechanical hyperventilation to produce alkalotic apnea and internal pneumatic stabilization. J Thorac Surg 1956; 32: 291-95. 35. Shackford SR, Smith DE, Zarins CK i wsp.: The management of flail chest: A comparison of ventilatory and nonventilatory treatment. Am J Surg 1976; 132: 759-63. 36. Shackford SR, Virgillio RW, Peters NR: Selective use of ventilator therapy in flail chest injury. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81: 194-97. 37. Trinkle JK, Richardson JD, Franz JL i wsp.: Management of flail chest without mechanical ventilation. Ann Thorac Surg 1975; 19: 355-59. 38. Trinkle JK, Grover FL, Arom KV: Advances and controversies in the management of flail chest. Curr Concepts Trauma Care 1978; 1: 15-19. 39. Von Ueker RA: Erfehrungen in der Therapie der Lungenkontusion. Zbl Chirurgie 1985; 110: 849-52. 40. Freedland M, Wilson RF, Bender JS i wsp.: The management of flail chest injury: factors affecting outcome. J Trauma 1990; 30: 1460-63. Pracę nadesłano: 04.03.2002 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3-go Maja 134

843

41. Pinsky RM, Deswient J, Vincent JL: Effect of positive end-expiratory pressure. Rev Resp Dis 1992; 146: 681-85. 42. Shackford SR: Blunt chest trauma: the intensivist, prospective. J Intensive Care Med 1986; 1: 12536. 43. Marinelli WA, Ingbar DH: Diagnosis and management of acute lung injury. Clin Chest Med 1994; 15: 517-22. 44. Czyżewski D: Wczesna tracheostomia w leczeniu chorych po urazach mnogich ze stłuczeniem płuca (rozprawa doktorska). Katowice, Śl. AM 1995. 45. Evans JT, Green JD, Carlin PE i wsp.: Metaanalysis of antibiotics in tube thoracostomy. Am Surg 1995; 61: 215-19. 46. Bongard FS, Lewis RR: Crystalloid resuscitation pf patients with pulmonary contusion. Am J Surg 1984; 148: 145-49. 47. Livingstone DH: Management of the surgical patient with multiple system organ failure. Am J Surg 1993; 165 (Suppl.): 8S-13S. 48. Martin LF, Mel-Both FV, Reines HD i wsp.: Stress ulcer and organ failure in intubated patients in surgical intensive care units. Ann Surg 1992; 215: 332-34. 49. Rodriguez JL, Gibbons KJ, Bitzer LG i wsp.: Pneumonia: incidence. Risk factors, and outcome in injured patients. J Trauma 1991; 31: 90712. 50. MacKersie RC, Karagianes TG, Hyot DB i wsp.: Prospective evaluation pf epidural and intravenous administration of fentanyl for pain control and restoration of ventilatory function following multiple rib fractures. J Trauma 1991; 31: 443-51. 51. Luchette FA, Radafshar SM, Kaiser R i wsp.: Prospective evaluation of epidural versus intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. J Trauma 1994; 36: 865-70. 52. Kollomorgen DR, Murray KA, Sullivan JJ i wsp.: Predictors of mortality in pulmonary contusion. Contemp Surg 1994; 44: 230-32. 53. Schuster DP, Kolloef MH: Acute respiratory distress syndrome, intensive care medicine. W: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB, (red). Wyd. New York, Little, Brown 1996; 591-605.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 844–846

V A R I A

Oddziały Wielkopolskie Towarzystwa Chirurgów Polskich, Izby Lekarskiej i Redakcja „Prawo Asekuracyjne” podjęły dyskusję nad problemem odpowiedzialności cywilnej i ubezpieczeniowej lekarzy chirurgów (lekarzy zabiegowych) zatrudnionych w zamkniętych zakładach leczniczych. Zakłady te po nadaniu im osobowości prawnej przejęły obecnie obowiązki zaspakajania roszczeń leczonych chorych, w tym kompensacji szkód. Dyskutowano założenia szwedzkiego systemu ubezpieczeń. W dniu 04.03.2002 r. w Poznaniu z inicjatywy wyżej wymienionych podmiotów odbyło się spotkanie konsultacyjne poświęcone temu zagadnieniu. O wadze problemu świadczy udział w panelu reprezentatywnych osób: Wiceminister Zdrowia – dr med. Ewa Kralkowska, Przewodnicząca Komisji Zdrowia Sejmu RP – prof. dr hab. med. Barbara Błońska-Fajfrowska, Prezes Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich – prof. dr hab. med. Zbigniew Gruca, Redaktor Naczelny Kwartalnika „Prawo Asekuracyjne” – prof. dr hab. Jerzy Łańcucki, Kierownik Katedry Prawa Cywilnego UMK w Toruniu – prof. dr hab. Mirosław Nestorowicz, Kierownik Zakładu Prawa Cywilnego i Ubezpieczeń UMK w Toruniu – prof. dr hab. Eugeniusz Kowalewski oraz organizatorzy – przedstawiciele Wielkopolskiego Oddziału Towarzystwa Chirurgów Polskich – prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński oraz prof. dr hab. med. Henryk Karoń. Uczestnicy spotkania uzgodnili utworzenie Komisji, Która opracowuje wykładnię prawną niezbędną w procesie legislacyjnym omawianej inicjatywy jako projektu ustawy sejmowej. Prof. dr hab. med. Henryk Karoń Członek Zarządu Oddziału

Prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński Przewodniczący Oddziału Wielkopolskiego TChP

ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA I UBEZPIECZENIOWA LEKARZY CHIRURGÓW

HENRYK KAROŃ Z Wielkopolskiego Oddziału Zarządu Towarzystwa Chirurgów Polskich Przewodniczący: prof. dr hab. K. Słowiński

Skargi na działalność służby zdrowia najczęściej dotyczą nieskutecznych lub ujemnych następstw leczenia. Nagłaśnianie krytyki sprzyja narastaniu pozwów sądowych za utracone zdrowie lub życie chorego. Czy wynikają one tylko z różnicy poglądów na skutki leczenia wobec nieuniknionego postępu choroby? W Polsce działalność leczniczą wykonuje około 120 tys. lekarzy. Sześcioletnie studia lekarskie należą do najdłuższych i najcięższych. Dwuletni staż i sześcioletnia specjalizacja uprawniają do względnie samodzielnej działalności. Praca lekarza może stwarzać wielką satysfakcję, lecz w razie klęski jest źródłem goryczy i wątpliwości co do podjętych decyzji: czy

można było postąpić inaczej, czy dokonało się właściwego wyboru? Procesy sądowe o odszkodowanie za utracone zdrowie lub życie ze strony chorych, lub ich rodzin, mogą dotyczyć każdej dziedziny medycyny praktycznej. Jednak najczęściej dotyczą specjalności zabiegowych. Nie ma takiej metody operacyjnej ani chirurga, który w swym działaniu nie miałby powikłań. Wprowadzenie w ostatnich latach nowoczesnej aparatury diagnostycznej, leczniczej i współczesnych metod wideochirurgii oraz transplantologii zwiększa ryzyko powikłań i zgonów, za które w wieloosobowym zespole nikt nie poczuwa się do winy, bo takiej nie ma. W Stanach Zjednoczonych,


Odpowiedzialność cywilna i ubezpieczeniowa lekarzy chirurgów

gdzie możliwości leczenia i ratowania życia są nieporównywalnie większe niż u nas, według statystyk z pozwów sądowych w wyniku „błędów lekarskich” ginie rocznie około 90 tys. chorych. Powikłania często łączone są z przyjęciem tak zwanego ryzyka powikłań. Według standardów zachodnioeuropejskich wynosi ono np. po operacjach częściowego wycięcia żołądka od 3 do 5%, na drogach żółciowych od 4 do 7%. W Polsce operacje zespolenia trzonów kości długich płytą metalową powoduje do 20% zakażeń powierzchownych lub głębokich. Najbardziej spektakularnym powikłaniem jest pozostawienie w jamie brzusznej ciała obcego: gazika, chusty lub narzędzi, do czasu usunięcia których chory narażony był na długotrwałe cierpienia. Tego rodzaju doniesienia rozniecają prawdziwą burzę w mediach, są przyczyną nagłaśnianych procesów i zasądzeń wysokich odszkodowań. Potrzebne jest tu jednak pewne wyjaśnienie. Do pozostawienia ciała obcego przyczynić się może również asysta lub instrumentariuszka operacyjna. W latach sześćdziesiątych głośny był proces dr Byliny z Instytutu Onkologii w Gliwicach z powodu zgonów dwóch chorych spowodowanego pozostawieniem ciała obcego w polu operacyjnym. Obrona przedstawiła opinie międzynarodowych ekspertów – biegłych sądowych, z których wynikało, że prawie każdemu chirurgowi, który wykonał kilkanaście tysięcy operacji przynajmniej jeden raz przytrafia się pozostawienie ciała obcego. Przyczyny zakażenia pola operacyjnego i długotrwałe ropienie ran po zabiegach chirurgicznych są złożone. Należy uwzględnić, szczególnie po operacjach nagłych, endogenne źródła samego chorego i jego mikroflorę; od przewlekle zakażonych migdałków, zatok, po zakażone florą egzogenną narzędzia chirurgiczne, materiał szewny, płyny podawane dożylnie, aparaturę anestezjologiczną. Ponadto czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażenia są przecież: immunosupresja, zakażenie HIV, wstrząs urazowy, wstrząs pokrwotoczny, cukrzyca, choroby nowotworowe. Gdzie więc mieści się odpowiedzialność chirurga, a gdzie szpitala, czy zakażenie szpitalne można włączyć w ryzyko operacyjne jak i szkody zdrowotne, które nie mieszczą się w granicach ryzyka, lecz za które nikt nie odpowiada? Sądy wydają prawomocne wyroki zależne od retoryki i siły użytych argumentów stron, które nie muszą odpowiadać obiektywnej prawdzie. Do dyrekcji szpitali, prokuratury, izb lekarskich, Ministerstwa Zdrowia lub kas cho-

845

rych w ostatnich 2 latach wpłynęło ponad 20 tys. skarg z powodu prawdziwej lub urojonej utraty zdrowia z winy lekarza. Jednakże tylko 10% znajduje swój finał w procesach sądowych. Obecne granice ustawowej odpowiedzialności nie zadowalają żadnej ze stron. W wieloletnich procesach sądowych nawet, jeśli nie wykażą winy lekarza, rzuca się cień na jego pozycję i opinię zawodową. Od 1 stycznia 2000 r. wszystkie szpitale oraz samodzielne zakłady opieki zdrowotnej muszą być ubezpieczone w instytucjach ubezpieczeniowych. Stworzyło to korzystne warunki do penetracji naszego rynku również dla zagranicznych firm, które proponują dla szpitali i stowarzyszeń lekarskich coraz korzystniejsze warunki z niską składką, a nawet uzyskanie prowizji do 19% osiągniętego zysku. Rzecz w tym, że obietnica ta prawie nigdy nie jest spełniana, ponieważ zysk firmy przeważnie jest wkalkulowany w koszty uzyskania przychodu – zakupienia drogich aut, gruntów pod budowę, wysokich uposażeń, premii itp. Obiecywana prowizja będzie więc przesuwana ad calendas grecas. Podstawą do pociągnięcia lekarza do odpowiedzialności jest wykazanie, że dopuścił on do powstania obiektywnej szkody. Natomiast warunkiem włączenia się instytucji ubezpieczeniowych do wypłacenia odszkodowania jest przyznanie się lekarza do popełnienia błędu, do którego się często nie poczuwa. Może to w przyszłości przynieść nieoczekiwane skutki prawne. Przed kilkoma laty utworzyło się i ostatnio bardzo uaktywniło „Stowarzyszenie Obrony Pacjentów”. Założyciel tego stowarzyszenia Pan S. – jak sam twierdzi – jest żywym przykładem ofiary błędów lekarzy. Często organizuje widowiskowe protesty. Jeden z nich przed Sejmem z wielkim transparentem: „Killerzy w białych fartuchach. Ofiara błędu lekarzy – śmierć 24letniej kobiety z powodu nie rozpoznania i złego leczenia zatoru tętnicy płucnej”. Konieczne jest tu pewne wyjaśnienie: losy chorego z zatorem tętnicy płucnej o objawach zbliżonych do zawału serca rozstrzygają się przeważnie w pierwszych minutach. Z upływem czasu wzrasta szansa utrzymania przy życiu leczeniem zachowawczym, a nie operacyjnym. Autor tego artykułu na jednym z kongresów chirurgicznych podczas dyskusji nad tym tematem postawił pytanie: „Czy na tej sali jest ktoś kto rozpoznał i skutecznie operował chorego z zatorem tętnicy płucnej”. Nikt się nie zgłosił. Stowarzyszenie Obrony Pacjentów uporczywie


846

H. Karoń

dowodzi, że lekarz – biegły sądowy będzie zawsze udowadniał, iż postępowanie lecznicze było zgodne ze sztuką lekarską, nie chcąc się narażać własnemu środowisku, bo być może za jakiś czas sam znajdzie się w podobnej sytuacji. Z tego względu domaga się wyszkolenia biegłych lekarzy wyłącznie dla potrzeb orzecznictwa wymiaru sprawiedliwości, ale nie praktykujących zawodowo, omnispecjalistów w każdej dziedzinie, których opinia byłaby w dużym stopniu wiążąca dla sądu. Przy współpracy z prawnikami stanowiliby zespół opłacany wysoką prowizją od uzyskanego odszkodowania dla ofiary błędu lekarza. Temat stał się nośny. Przypomniano, że od lekarza bardziej wymaga się kompetencji, wiedzy i staranności, a mniej reklamowanej skuteczności. Wypowiadali się również lekarze psychiatrzy, którzy zwrócili uwagę, że w Polsce liczba osób o odchyleniach psychicznych wynosi około 8%, z tego przynajmniej połowa o podłożu agresywno-roszczeniowym w różnych dziedzinach, w tym również w zakresie własnego zdrowia wyrażanych w skargach do wielu instancji. Prawnicy i biegli sądowi mają duże trudności graniczące z niemożnością określenia różnicy między winą lekarza a nieuniknionymi konsekwencjami postępu choroby. Ostatnio w licznych artykułach prasowych i programach telewizyjnych wyłania się tendencja zwiększenia odpowiedzialności lekarza, a co w praktyce prowadzi do tzw. medycyny defensywnej – ucieczki od operacji trudnych i ryzykownych, wykonywania licznych badań i kosztownych analiz laboratoryjnych często niepotrzebnych, aby zabezpieczyć się przed zarzutem zaniedbania, szczególnie w poważniejszych operacjach o dużym ryzyku powikłań i zgonów. Wyłania się więc problem oceny zasadności oskarżeń lekarza w celu uzyskania odpowiedniego odszkodowania. Tego rodzaju trudności są nie tylko naszym problemem, lecz również w jeszcze większym stopniu w krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych. Z tym zagadnieniem poradziły sobie państwa skandynawskie. Od ponad 15 lat Szwecja, a w ślad za nią Norwegia i Dania wprowadziły dobrowolne, a od 1997 r. jako obowiązkowe, tzw. „Ubezpieczenie od złych następstw – NFPI [No Foult Patient Insurence], czyli bez orzekania o winie lekarza, co usuwa zmorę stałego niepokoju lekarzy zabiegowych uwikłanych lub poPracę nadesłano: 21.03.2002 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

tencjalnie zagrożonych ciągnącymi się latami roszczeniowymi procesami sądowymi o odszkodowanie. Dotyczy ono roszczeń z powodu szkód zdrowotnych powstałych w szpitalach objętych osłoną–umową zawartą przez firmy ubezpieczeniowe przyjmujące odpowiedzialność - rekompensatę finansową za powstałe szkody zdrowotne niezależnie od winy lekarzy. Ponadto przy braku winy lekarza nie zachodzi odpowiedzialność cywilna i karna. Ubezpieczenie nie obejmuje szkód wynikłych z postępowania diagnostycznego lub nieskutecznego zabiegu chirurgicznego w sytuacji gdyby nie podjęcie takiego działania prowadziło do ciężkiego kalectwa lub zgonu. O przyznaniu odszkodowania decyduje wynik postępowania wyjaśniającego. Orzeczenie wydane przez niezależną komisję złożoną z uznanych autorytetów w danej dziedzinie medycyny praktycznej byłoby dla pacjentów bezpłatne, jednocześnie wiążące dla firm ubezpieczeniowych. Jeśli chory lub jego rodzina byliby niezadowoleni z decyzji, mogą odwołać się do wyższej instancji firmy ubezpieczeniowej. Odszkodowanie przysługuje osobie, u której skutki leczenia są bardziej obciążające niż ewentualne skutki nie podjęcia leczenia choroby. Rozwiązaniem tego rodzaju zainteresowały się ostatnio USA, Francja i Belgia. W Polsce w 1999 r. wpłynęło 1400 pozwów sądowych, a tendencja ta wzrasta (Meroszyńska M: Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej. Państwo i Prawo 2000, 08, 89). Przyjęcie więc szwedzkiej metody ubezpieczenia NFPJ byłoby najkorzystniejszym rozwiązaniem dla obu stron. W miejsce dotychczasowych długotrwałych i kosztownych procesów roszczeniowych, przy niewydolnych i przeciążonych sądach, system szwedzki kompensuje uzasadnione szkody w sposób uproszczony w okresie kilku tygodni. Korzystne byłoby to również z innych powodów, ponieważ firmy ubezpieczeniowe preferowałyby szpitale dobrze wyposażone, stosujące nowoczesne metody leczenia. Natomiast szpitale o słabej kadrze lekarskiej, ze zużytą niesprawną aparaturą diagnostyczną i leczniczą, omijane przez chorych będą z czasem ograniczane w swych funkcjach do ośrodków pomocy doraźnej, szpitali dla przewlekle, obłożnie chorych lub domów opieki społecznej, których katastrofalnie brakuje w naszym kraju.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 9, 847

WSPOMNIENIE

POŚMIERTNE

PROF. DR HAB. TADEUSZ CZEREDA (1919-2000) 24 sierpnia 2000 r. zmarł wybitny chirurg, angio- i kardiochirurg, prof. dr hab. Tadeusz Czereda, długoletni pracownik naukowy Katedry i Kliniki Chirurgii Serca Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Profesor Tadeusz Czereda urodził się 24 grudnia 1919 r. w Jeziernej. Świadectwo dojrzałości uzyskał w 1938 r. w Tarnopolu. W latach 19381939 odbywał służbę wojskową w Szkole Podchorążych Sanitarnych Centrum Wyszkolenia Sanitarnego w Warszawie, studiując równocześnie na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Warszawskiego im. Józefa Piłsudskiego. W 1939 r., jako kapral podchorąży, brał udział w walkach z najeźdźcą hitlerowskim pod Warszawą, Brześciem i Kockiem. Od maja 1944 r., w szeregach I i II Armii Ludowego Wojska Polskiego brał udział w walkach frontowych, dowodząc oddziałem szturmowym, forsując Nysę Łużycką, zdobywając tereny łużyckie i graniczne miasta czeskie. W latach 1945-1946 studiował w Katedrze Medycyny Wojskowej Uniwersytetu w Lublinie, a następnie na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu i Politechniki Wrocławskiej, uzyskując w 1950 r. dyplom lekarza. Od 1951 r. przez cztery lata pracował w Szpitalu Powiatowym w Jaworze, a od 1 listopada 1954 r. rozpoczął pracę w Akademii Medycznej we Wrocławiu, początkowo w II Klinice Chirurgicznej, kierowanej przez prof. Wiktora Brossa, a następnie w Klinice Chirurgii Serca, gdzie pracował aż do przejścia na emeryturę w 1990 r. W 1963 r. na podstawie rozprawy pt. „Oporność włośniczek w wadach wrodzonych serca” uzyskał stopień naukowy doktora medycyny. W 1970 r. habilitował się na podstawie dorobku naukowego i pracy pt. „Zmiany hemodynamiczne w doświadczalnych zespoleniach tętnic obwodowych”, uzyskując stopień naukowy doktora habilitowanego. W 1978 r. otrzymał stanowisko docenta Akademii Medycznej we Wrocławiu. 11 czerwca 1987 r. Rada Państwa nadała mu tytuł naukowy profesora nadzwyczajnego nauk medycznych. Posiadał I i II stopień specjalizacji z zakresu chirurgii, przeszedł wszystkie szczeble nauczyciela akademickiego od asystenta, adiunkta, docenta do profesora.

W latach 1965-1966 w ramach stypendium naukowego Uniwersytetu w Rochester (USA) odbywał jednoroczne szkolenie i prowadził badania naukowe w klinice chirurgicznej pod kierunkiem znakomitego angiochirurga, prof. Roba. Tam też opracował własną technikę ponadłonowego przeszczepu naczyniowego, tzw. przeszczepu skrzyżowanego, którą wprowadził później do kliniki we Wrocławiu. W 1966 r. przebywał przez dwa miesiące w klinice chirurgicznej Mercy Hospital w Nowym Jorku, kierowanej przez prof. A. Wesołowskiego, a w 1968 r. w klinice torakochirurgicznej Uniwersytetu w Aarhus (Dania) kierowanej przez prof. Tyge Sondergardena. Profesor Tadeusz Czereda uczestniczył w pracach naukowych i pionierskich zabiegach kardiochirurgicznych wykonywanych przez prof. W. Brossa, a w ostatnich latach skoncentrował się głównie na angiochirurgii. Jego dorobek naukowy to około 100 publikacji, w tym dwie monografie oraz współautorstwo podręcznika pt. „Chirurgia tętnic” pod redakcją prof. H. Rykowskiego. W zajęciach dydaktycznych i szkoleniu młodych lekarzy wykorzystywał swoje duże uzdolnienia w zakresie rysunków. Wszystkie pionierskie zabiegi kardiochirurgiczne ilustrował w książce operacyjnej. Był promotorem 30 prac magisterskich na Wydziale Pielęgniarskim. W latach 1973-1976 był specjalistą wojewódzkim w zakresie chirurgii dla województwa wrocławskiego. Był członkiem zwyczajnym Wrocławskiego Towarzystwa Naukowego, Członkiem Honorowym Towarzystwa Chirurgów Polskich i Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Za swoją działalność i zasługi otrzymał wiele nagród, odznaczeń i medali, a wśród nich: Krzyż Walecznych, Medal za Odrę, Nysę i Bałtyk, Medal za Zwycięstwo i Wolność, Medal za Udział w Walkach o Berlin, Medal za Udział w Wojnie Obronnej 1939. Profesor dr hab. Tadeusz Czereda był niezwykle skromnym lekarzem i chirurgiem, serdecznym i życzliwym dla wszystkich. Był wspaniałym kolegą i przyjacielem. Zmarł mając 81 lat. Został pochowany na cmentarzu parafialnym Kościoła Świętej Rodziny we Wrocławiu przy ul. Smętnej. Prof. dr hab. Bogdan Łazarkiewicz

09_2002  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 WRZESIEÑ 2002 ••••• TOM 74 ••••• NR 9 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you