774
K. Kobus
charakter operacji i hamowanie wzrostu szczęki przez zbliznowaciały płat (78, 79, 80), za znacznie korzystniejsze uważam operacje sposobem Furlowa (double-opposite Z-plasty) (81, 82), Orticochea (przemieszczanie płatów podniebienno-gardłowych) (83) oraz wszczepianie na tylną ścianę gardła chrząstki lub innych materiałów. Wybór metody zależy głównie od opinii foniatry. 22. Pomimo wieloletnich obserwacji Rosensteina i innych (32) wczesne przeszczepianie kości na szczękę jakkolwiek odmienne i chyba nieszkodliwe w porównaniu z pierwotnymi przeszczepami kości, nie jest jeszcze w pełni udokumentowane i sprawdzone. Dlatego też bezpieczniejsze jest wypełnianie szczelin wyrostka zębodołowego połączone z zamykaniem ewentualnych przetok przedsionkowo-nosowych w wieku 8-11 lat, według metodyki autorów skandynawskich (84, 85). Rodzaj przeszczepów nie ma jak się wydaje większego znaczenia, jakkolwiek kość gąbczasta z talerza biodrowego pozwala na lepsze modelowanie w porównaniu z przeszczepami z kości sklepienia czaszki. 23. Duże i pogłębiające się niedorozwoje środkowej części twarzy mogą wymagać korykotomii i dystrakcji szczęki już około 10-12 roku życia. Dotyczy to zwłaszcza wyodrębnionej ostatnio przez Mullikena i wsp. (86) grupy pacjentów z pierwotnie zaburzonym potencjałem wzrostowym, których wygląd nasuwa skojarzenie z zespołem Bindera. W odróżnieniu od dystrakcji żuchwy, przemieszczanie szczęki za pomocą aparatów zewnętrznych jest niestety bardzo uciążliwe (22, 23). Aparaty wewnętrzne są dla odmiany mniej skuteczne, a utrzymywanie ich jest związane z łagodną wprawdzie, ale nie sprzyjającą gojeniu kości, infekcją. Wreszcie, niezależnie od typu dystraktora pozostaje w rezultacie pewien niedobór tkanki kostnej, który w przyszłości może jednak wymagać przeszczepiania kości lub nawet w przypadku retruzji klasycznej osteotomii szczęki. 24. Operacje ortognatyczne w pełnym znaczeniu tego słowa (73, 76, 87-89) wykonywane są najchętniej dopiero w wieku 18-19 lat (92). W zależności od potrzeby są to najczęściej wysokie osteotomie szczęki typu Le Fort I (ryc. 7), które przy współistnieniu rzeczywistej progeni mogą być połączone z operacjami żuchwy typu Obwegesera-Dal Ponta (95, 96). W przypadkach rzekomej progenii cofanie żuchwy jest błędem i prowadzi do rażącego spłaszczenia
son to primary bone grafting, has not been fully documented and substantiated. Therefore, filling the fissures in the alveolar process with closure of possible vestibulonasal fistulas at the age of 8-11 years, according to the methods proposed by Scandinavian authors (84, 85) seems a much safer procedure. The type of graft does not seem to play a significant role. However, spongy bone from the iliac crest enables better modelling, in comparison to the bones from the cranial vault. 23. Extensive and progressing hypoplasia of the central face may require corticotomy and distraction of the maxilla, as early as 10-12 years of age. This especially concerns patients determined recently by Mulliken et al. (86) with the primarily disturbed growth potential, the appearance of which is suggestive of Binder’s syndrome. In contrast to mandibular distraction, correction of the position of the maxilla by an external device is unfortunately very burdensome (22, 23). On the other hand, internal devices are less effective, being associated with negative consequences, considering bone healing infections. Finally, regardless the type of the distractor, a certain degree of bone tissue deficit remains, which may require augmentation with a bone graft or even, in the case of retrusion, classical maxillary osteotomy in the future. 24. Orthognatic operations in the full meaning of the term (73, 76, 87-94) are best performed at the age of 18-19 years (92). These procedures may include high maxillary osteotomy (LeFort I maxillary advancement) (fig. 7), which in case of coexisting progenia, may be combined with Obwegeser - Dal Pont’s procedure (95, 96). Considering patients with pseudoprogenia, retraction of the mandible is a mistake, since it leads towards striking flattening of the face. Therefore, if maxillary advancement cannot be performed, it is better to have recourse to onlay bone grafts (88, 89). Despite its palliative character this method can both improve the patient’s appearance without risk of velopharyngeal insufficiency (90, 97). 25. Final corrective procedures performed after growth completion should always be preceded by facial bone repair by means of the above-mentioned osteotomy or, in case of less extensive deformities, by means of onlay bone grafting. Most often these include rhinoplasty or the so-called refinement procedures.