KYRIOPOULOS-KRISH KAI YGEIA-5445-4

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:47 ΜΜ Page 5

ΓΙΑΝΝΗΣ ΚΥΡΙΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΣΤΑΣ ΑΘΑΝΑΣΑΚΗΣ ΕΛΠΙΔΑ ΠΑΒΗ

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ Ένα δοκίμιο πολιτικής οικονομίας για την ανασυγκρότηση του υγειονομικού τομέα

ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΣΤΑΝΙΩΤΗ

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:47 ΜΜ Page 6

©

Copyright Γιάννης Κυριόπουλος, Κώστας Αθανασάκης, Ελπίδα Πάβη Εκδόσεις Καστανιώτη Α.Ε., Αθήνα 2012

Έτος 1ης έκδοσης: 2012 Aπαγορεύεται η αναδημοσίευση ή αναπαραγωγή του παρόντος έργου στο σύνολό του ή τμημάτων του με οποιονδήποτε τρόπο, καθώς και η μετάφραση ή διασκευή του ή εκμετάλλευσή του με οποιονδήποτε τρόπο αναπαραγωγής έργου λόγου ή τέχνης, σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 2121/1993 και της Διεθνούς Σύμβασης Βέρνης-Παρισιού, που κυρώθηκε με το ν. 100/1975. Επίσης απαγορεύεται η αναπαραγωγή της στοιχειοθεσίας, σελιδοποίησης, εξωφύλλου και γενικότερα της όλης αισθητικής εμφάνισης του βιβλίου, με φωτοτυπικές, ηλεκτρονικές ή οποιεσδήποτε άλλες μεθόδους, σύμφωνα με το άρθρο 51 του ν. 2121/1993.

ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΣΤΑΝΙΩΤΗ Α.Ε. Ζαλόγγου 11, 106 78 Αθήνα % 210-330.12.08 – 210-330.13.27 FAX: 210-384.24.31

e-mail: info@kastaniotis.com www.kastaniotis.com ISBN 978-960-03-5445-4

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 7

ΠΕΡΙΕχΟΜΕΝΑ

Περιεχόμενα Πινάκων. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Περιεχόμενα Διαγραμμάτων . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 11

ΑΝΤΙ ΠΡΟλΟΓΟΥ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ευχαριστίες. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 21

1. Η ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ, Η ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ Η ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙθΑλψΗ . . .

1.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2. Οι επιπτώσεις στην κοινωνική και οικονομική ζωή . . . . . . .

1.3. Οι επιπτώσεις στην υγεία . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.4. Οι επιπτώσεις στις υπηρεσίες υγείας. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.5. Σύνοψη. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23 24 27 35 40

2. ΕΠΙΤΕΥΓΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΣΤΟχΙΕΣ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2. Η «ατοπία» της θεμελιώδους υπόθεσης. . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3. Τα προαπαιτούμενα της εφαρμογής . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4. Τα επιτεύγματα: η μεγέθυνση των εισροών . . . . . . . . . . . . . .

2.5. Οι αστοχίες: η πενιχρότητα των αποτελεσμάτων . . . . . . . . .

2.6. Η άρση των αντινομιών . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.7. Σύνοψη. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41 41 41 44 46 47 58 62

3. Η ΔΙΠλΗ ΑΠΟΤΥχΙΑ: ΚΡΑΤΟΣ ΚΑΙ ΑΓΟΡΑ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.2. Στερεότυπα και πεποιθήσεις . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.3. Η ασύμβατη σχέση κράτους και αγορών . . . . . . . . . . . . . . . .

63 63 65 67

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 8

8~

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ

3.4. Η κατάληψη του μηχανισμού λήψης των αποφάσεων . . . .

3.5. Η αναζήτηση μιας σύνθεσης . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.6. Σύνοψη . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70 72 77

4. Η ΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΕΡΙθΑλψΗΣ ΚΑΙ Η ΥΠΕΡΒΑΣΗ ΤΗΣ . . . 78 4.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.2. Η ισορροπία στις υγειονομικές αγορές . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.3. Η πλευρά της προσφοράς . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 4.4. Οι προτιμήσεις των χρηστών . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4.5. Η χρηματοδότηση και η ασφάλιση υγείας . . . . . . . . . . . . . . . 92 4.6. Ο έλεγχος και η αξιολόγηση . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4.7. Σύνοψη . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5. Η ΑΝΑΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗ: zero-Sum gAme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5.1. Εισαγωγή. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5.2. Η αντιμετώπιση της φτώχειας, της καταστροφικής

δαπάνης και των κοινωνικών ανισοτήτων στην υγεία . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.3. Οι επιλογές των χρηστών . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.4. Η ανασυγκρότηση του μηχανισμού χρηματοδότησης . . . . .

5.5. Η συγκρότηση δικτύων ολοκληρωμένης φροντίδας . . . . . .

5.6. Η συμβολή της ισότητας στην ιατρική αποτελεσματικότητα και της οικονομικής αποδοτικότητας στην επίτευξη της ισότητας . . . . . . . . . . . . .

5.7. Σύνοψη. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. ΟΙ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΠΟλΙΤΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ . . . . . . . . . . . . . . . .

6.1. Εισαγωγή . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2. Η βελτίωση του επιπέδου υγείας . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2.1. Η αντιμετώπιση των επιπτώσεων της κρίσης στην υγεία . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2.2. Ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου . . . . . . . . . . . . . . . .

6.2.3. Η διαχείριση των χρονίων νοσημάτων . . . . . . . . . . . . . . .

6.2.4. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3. Η ανάκτηση της κοινωνικής δικαιοσύνης και της ισότητας . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106 109 112 113

115 123 125 125 127 127 129 132 133 137

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 9

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

6.3.1. Η άμβλυνση των ανισοτήτων . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3.2. Η δίκαιη κατανομή των βαρών. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3.3. Η αναπλήρωση των καταστροφικών δαπανών. . . . . . . .

6.4. Η αναζήτηση της αποδοτικότητας . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4.1. Η κατανομή των πόρων . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4.2. Ο έλεγχος της προσφοράς . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4.3. Η ανάπτυξη του υγειονομικού τομέα . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4.4. Ο καταμερισμός του κόστους . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4.5. Κλινική και διοικητική διακυβέρνηση . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4.6. Η μείωση της αβεβαιότητας και η τεχνολογία . . . . . . . . .

6.4.7. Η επένδυση στο ανθρώπινο κεφάλαιο . . . . . . . . . . . . . . .

6.5. Σύνοψη. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

~9 137 139 140 141 141 143 144 145 146 147 148 149

PoSt SCrIPtum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 10

ΠΕΡΙΕχΟΜΕΝΑ ΠΙΝΑΚΩΝ

ΠΙΝΑΚΑΣ 1.1.

Κατανάλωση φαρμάκων για ψυχικές νόσους (καθορισμένη ημερήσια δόση DDD ανά 1000 άτομα) την περίοδο 2006-2011.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1.2.

33

Εκτιμήσεις της εξέλιξης της δαπάνης υγείας στην Ελλάδα 2009-2012, (σε τρέχουσες τιμές, ως % του ΑΕΠ και ως % της συνολικής δαπάνης υγείας)

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.1.

Κριτήρια αξιολόγησης και επιδόσεις της εθνικής πολιτικής υγείας

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.2.

39 48-49

Αποδοτικότητα των νοσηλευτικών μονάδων, κατά υγειονομική περιφέρεια και κατηγορία μονάδας (μέσος όρος 2009)

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.3.

54

Μέγεθος ιδιωτικής δαπάνης (εκτός ασφάλισης ή/και συνασφάλισης) στην Ελλάδα και Ευρωπαϊκή Ένωση

ΠΙΝΑΚΑΣ 6.1.

δημόσιας υγείας ΠΙΝΑΚΑΣ 6.2.

57

Αξιολόγηση προγραμμάτων και παρεμβάσεων 131

Βασικά χαρακτηριστικά και οικονομική αποδοτικότητα προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου

136

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 11

ΠΕΡΙΕχΟΜΕΝΑ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΩΝ

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1.1.

Εξέλιξη του ΑΕΠ και της ανεργίας στην Ελλάδα, 1995-2011

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1.2.

λόγος διακινδύνευσης ανάπτυξης ψυχικών νοσημάτων σε σχέση με αυξανόμενα χρέη

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1.3.

43

Συνεχές των οργανωτικών και διαχειριστικών συνιστωσών στις υγειονομικές αγορές

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.3.

32

Η καμπύλη ζήτησης για ιατρικές υπηρεσίες με πλήρη ασφαλιστική κάλυψη

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.2.

31

Παράγοντες επίδρασης στην αυτοαναφερόμενη κατάθλιψη

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.1.

29

Παράγοντες επίδρασης στην αυτοεκτίμηση του επιπέδου υγείας

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 1.4.

26

45

Αποτρεπτή θνησιμότητα (συνολική, προλαμβανόμενη και θεραπεύσιμη) από όλες τις αιτίες και από ισχαιμική καρδιοπάθεια (1980-2007)

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.4.

51

Προλαμβανόμενη αποτρεπτή θνησιμότητα (όλες οι αιτίες) και ειδική κατ’ αιτία αποτρεπτή θνησιμότητα (1980-2007)

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.5.

51

Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα (1980-2007) (θάνατοι/100.000)

52

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.6.

Δομή του συστήματος χρηματοδότησης

59

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 2.7.

Συνεχές οργανωτικών και διαχειριστικών συνιστωσών των υγειονομικών αγορών

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 3.1.

61

Διαλεκτική σχέση υποδείγματος υγειονομικών αγορών

76

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 12

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ

12 ~ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 4.1.

Εναλλακτικοί συνδυασμοί μεταξύ πληρωμών, κόστους χρόνου και παραπληρωμών, μεταξύ διαφορετικών συστημάτων υγείας

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 4.2.

σε συνθήκες μονοψωνίου (υφιστάμενη κατάσταση) ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 4.3.

82

Οργανωτικό πλαίσιο και χρηματοδοτική ροή 94

Οργανωτικό πλαίσιο και χρηματοδοτική ροή σε συνθήκες διμερούς μονοπωλίου (προοπτική εξέλιξη)

99

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 5.1.

Η ασαφής καμπύλη ζήτησης στις υπηρεσίες υγείας

120

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 6.1.

Προς μια πολιτική αποκατάστασης της ισότητας

139

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ 6.2.

Η μετακίνηση της καμπύλης κατανομής της χρήσης και της δαπάνης υγείας με υποκατάσταση υπηρεσιών

143

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 13

ΑΝΤΙ ΠΡΟλΟΓΟΥ

ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΑΣΠΙΣΗ ΤΗΣ ΙΣΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙθΑλψΗ

Το κείμενο αυτό συνιστά πρωτίστως ένα κείμενο πολιτικής και, ειδικότερα, ένα δοκίμιο πολιτικής οικονομίας της υγείας και της ιατρικής περίθαλψης σε συνθήκες οικονομικής κρίσης. Υπό την έννοια αυτή, δεν επιχειρεί την ανάλυση και την ερμηνεία επιμέρους πλευρών του υγειονομικού τομέα, οι οποίες σχετίζονται με τεχνικές διευθετήσεις και διαχειριστικές πρακτικές (συνήθους συχνότητας στην πολιτική υγείας) ή αφορούν οργανωτικά και διοικητικά ζητήματα. Εξάλλου η πρόσφατη υγειονομική ιστορία της χώρας –μια αλληλουχία επιτευγμάτων και αστοχιών– και η διεθνής εμπειρία έχουν επιδείξει μια πληθώρα (θετικών και αρνητικών) παραδειγμάτων, τα οποία κατά περίπτωση μπορεί να είναι χρήσιμα μετά από ανάλογη προσαρμογή. Υπό το πρίσμα αυτό, με το παρόν εγχείρημα και τη συνδρομή ευρημάτων της επιστημονικής έρευνας και τεκμηρίωσης και, επίσης, των εργαλείων της οικονομικής επιστήμης, επιχειρείται η ανίχνευση των στρεβλώσεων στις υγειονομικές αγορές (ενδεχομένως και των αιτίων τους) και η διερεύνηση μιας optimum (με βάση τις συγκεκριμένες συνθήκες και τη συγκυρία) δομής αγοράς με βάση τα κριτήρια της (κοινωνικής) ισότητας και δικαιοσύνης, της (ιατρικής) αποτελεσματικότητας και της (οικονομικής) αποδοτικότητας όπως και η αναζήτηση της ισορροπίας ανάμεσα στην ελευθερία επιλογών και τη διασφάλιση της ισότητας. Προς τούτο, ο σεβασμός των προτιμήσεων των καταναλω-

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 14

14 ~

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ

τών (και της ελευθερίας επιλογής) οφείλει να παρακινεί στην επίτευξη ενός συγκερασμού με ένα κοινωνικό σχέδιο ανάπτυξης του υγειονομικού τομέα υπό την κάλυψη της κοινωνικής ασφάλισης (και ως εκ τούτου της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης). Το δοκίμιο αυτό –παρά το γεγονός ότι αποφεύγει επιμελώς τις άσκοπες και αλόγιστες δεσμεύσεις σε στερεότυπα ιδεολογικού και πολιτικού χαρακτήρα– έχει ως αφετηρία το κριτήριο της ισότητας και της υπεράσπισης της θέσης των καταναλωτών υπηρεσιών υγείας. Συμπερασματικά, η ανάλυση η οποία ακολουθεί, η συνοδός ερμηνευτική μέθοδος και η διαχείριση των διαρθρωτικών αλλαγών, οι οποίες προτείνονται, υποτάσσονται στα κριτήρια αυτά. Επιπροσθέτως, στο παρόν κείμενο επιχειρείται η εννοιολογική και επιστημολογική αποκατάσταση συγχύσεων (σκοπίμων ή μη), σχετικών με τις έννοιες της υγείας και της ιατρικής περίθαλψης, της φύσης και του χαρακτήρα των αγαθών και των υπηρεσιών υγειονομικής φροντίδας, της δημόσιας παραγωγής και της κοινωνικής παροχής υπηρεσιών υγείας και της διάκρισης της δημόσιας υγείας και της υγειονομικής φροντίδας. Όπως ήδη σημειώθηκε το εγχείρημα αυτό ακολουθεί επιστημονική μεθοδολογία για δύο λόγους, (α) επειδή αποσκοπεί στη θεμελίωση λογικών και αληθών προτάσεων, οι οποίες δεν έχουν διαψευσθεί από την εμπειρία και δύνανται να αναχθούν σε διαθέσιμα και έγκυρα θεωρητικά υποδείγματα και (β) επειδή επιχειρεί να αποφύγει τη συνήθη συνθηματολογική ρητορική (της παρούσας πολιτικής τάξης), η οποία ενοχοποιείται για τη συσκότιση και απόκρυψη του κοινωνικού και πολιτικού χαρακτήρα των ζητημάτων της υγείας και της ιατρικής περίθαλψης. Επιπλέον, η ακολουθουμένη μεθοδολογία επιχειρεί την αποφυγή δογματικής αναφοράς σε «πρότυπα» πολιτικής υγείας ή τη μηχανιστική μεταφορά ξένης τεχνογνωσίας (ένα δείγμα εξάρτησης), αμφότερα μη επιτρεπτά από επιστημονική και πολιτική άποψη. Η μηχανιστική μεταφορά «προτύπων» αποτελεί ένα τέχνα-

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 15

ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ

~ 15

σμα πολιτικής και επικοινωνιακής κερδοσκοπίας με τη συνδρομή τμηματικής μεταφοράς όρων και εννοιών, οι οποίες συγκροτούν μια κατασκευασμένη γλώσσα (δυσνόητη, απρόσιτη και εξουσιαστική), διά της οποίας επιχειρείται αφενός η χειραγώγηση και ο έλεγχος του υγειονομικού τομέα, αφετέρου η εισαγωγή, με επιπολής και επιπόλαιο τρόπο, τεχνικών και μεθόδων, ώστε να καταλήγει σε ανεπιθύμητα και βλαπτικά αποτελέσματα. Όμως, είναι αναγκαίο να επισημανθεί ότι το δοκίμιο αυτό ενσωματώνει δημιουργικά έγκυρες εφαρμογές υποδειγμάτων από τη διεθνή εμπειρία, τα οποία στο έδαφος μακροχρόνιας εμπειρικής παρατήρησης, επιστημονικής έρευνας και ενδελεχούς αξιολόγησης έχουν αποδειχθεί αξιόπιστα στον υγειονομικό τομέα διεθνώς. Αναμφιβόλως, σε διεθνή κλίμακα έχουν αναπτυχθεί έμπρακτες μορφές και μορφώματα εφαρμογής υγειονομικής πολιτικής, ιστορικής σημασίας, όπως η δημιουργία των Οργανισμών Διατήρησης της Υγείας, το medicare και το medicaid στις Ηνωμένες Πολιτείες, η εισαγωγή των εσωτερικών αγορών και τα Συμπλέγματα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στη Βρετανία, η ενσωμάτωση ανταγωνιστικών σχημάτων στην ασφάλιση υγείας στην Ολλανδία, η θεσμοθέτηση σφαιρικών προϋπολογισμών στη Γαλλία και τα σχήματα αποζημίωσης των προμηθευτών στη Γερμανία. Παρά την ενδιαφέρουσα διεθνή εμπειρία με πληθώρα και άλλων παραδειγμάτων, αλλά και τη σημαντική βιβλιογραφία, η πολιτική υγείας –σε κάθε χώρα και σε κάθε εποχή– είναι ένα πρωτογενές εγχείρημα και προς αυτή την κατεύθυνση κατατείνει το δοκίμιο αυτό. Υπό την έννοια αυτή, η ανίχνευση και αναζήτηση μιας απάντησης στις αρρυθμίες του υγειονομικού τομέα –σε συνθήκες κρίσης– συνιστά τη σκόπευση αυτού του κειμένου στο πλαίσιο της παράδοσης και της κουλτούρας του κοινωνικού κράτους, αλλά και της ανάγκης ενσωμάτωσης στοιχείων ελεγχόμενου ανταγωνισμού και τεχνικών αποδοτικότητας.

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 16

16 ~

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ

Παρά το γεγονός ότι ο κόσμος των υπαρκτών κοινωνικών σχηματισμών βασίζεται στη διάκριση «κοινωνικού» και «οικονομικού» και κατά συνέπεια παράγει ανισότητες, εντούτοις αυτές μπορεί να αμβλυνθούν μερικώς μέσω των μηχανισμών αναδιανομής, οι οποίοι χαρακτηρίζουν το κοινωνικό κράτος. Στις συνθήκες της υφιστάμενης χρηματοπιστωτικής κρίσης και των ανισορροπιών στο παγκοσμιοποιημένο οικονομικό σύστημα, η απουσία μηχανισμών ελέγχου, η κατάρρευση της πραγματικής οικονομίας, η ύφεση, η ανεργία, ο υπέρμετρος δανεισμός και τα χρέη πλήττουν πρωτίστως και καιρίως –σε ατομικό και συλλογικό επίπεδο– τους μηχανισμούς αναπαραγωγής της εργασίας (παιδεία, υγεία) και κοινωνικής προστασίας (ασφάλιση, υγεία). Η κατάσταση αυτή εμποδίζει την προσπάθεια για ένα ελάχιστο και αναγκαίο «δίκτυ» ασφάλειας έναντι των μειζόνων κοινωνικών κινδύνων (γηρατειά, αναπηρία, ασθένεια, πρόνοια) και ωθεί μεγάλο μέρος των νοικοκυριών σε μαζική πτώχευση. Δεδομένων των συνθηκών αυτών, δηλαδή της δραματικής μείωσης των υγειονομικών πόρων και της αύξησης των κοινωνικών κινδύνων της υγείας, η επαρκής παροχή των υπηρεσιών υγειονομικής φροντίδας –με δεδομένη την «τεχνολογία παραγωγής»– δεν είναι εφικτή. Ως εκ τούτου –στο πεδίο τουλάχιστον του υγειονομικού τομέα– έχει τεθεί σε ύψιστη προτεραιότητα η κινητοποίηση ουσιαστικών διαρθρωτικών αλλαγών στη διαδικασία παραγωγής, διανομής και χρηματοδότησης των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης. Στο σημείο αυτό είναι χρήσιμο να τονισθεί ότι το κορυφαίο τούτο ζήτημα είναι ένα πολιτικό ζήτημα με κοινωνικές, οικονομικές, επιστημονικές και πολιτισμικές διαστάσεις, με αποτέλεσμα οι περιεχόμενες επισημάνσεις αυτού του κειμένου να έχουν ως προαπαιτούμενο τη λειτουργία του κράτους και τη ρύθμιση των αγορών με απλούς, διαφανείς, ειλικρινείς και σταθερούς κανόνες, υπό την οπτική του δημοσίου συμφέροντος και της μεγιστοποίησης της κοινωνικής ευημερίας.

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 17

ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ

~ 17

Είναι αληθές ότι, στη διάρκεια της μεταπολιτευτικής περιόδου, παρατηρούνται εκτεταμένες και ριζικές αλλαγές στον τομέα της υγείας και η μετάβαση από τη μικρή εμπορευματική παραγωγή και τη μικροαστική διανομή σε πλαίσιο βιοτεχνικής οργάνωσης προς μια πλήρη (ποσοτικά και οργανωτικά) βιομηχανία ιατρικής περίθαλψης συνιστά μείζονα μεταβολή με πολλαπλές και ποικίλες επιπτώσεις. Υπό το φως αυτής της εξέλιξης, είναι εξαιρετικά κρίσιμη η συμβολή της κυρίαρχης πολιτικής τάξης και της κολεκτιβιστικής (και συνήθως κορπορατιστικής) κρατικής οργάνωσης, η οποία υπό τη μέγιστη επίδραση των αναδυόμενων νέων κοινωνικών στρωμάτων συνέβαλε στην ενίσχυση της δεσπόζουσας θέσης του συλλογικού ιατρικού μονοπωλίου και τη συγκρότηση του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος, αμφότερων υπευθύνων για τη διεύθυνση και τον έλεγχο του υγειονομικού τομέα, αλλά και για τα αποτελέσματα της διαχείρισής τους. Ως εκ τούτου, ως αναγκαστικό και αναπόδραστο αποτέλεσμα λογίζεται ο ενδημικός καιροσκοπισμός για την άντληση (βραχυχρόνιου και αμφιλεγόμενου) πολιτικού οφέλους και ο οικονομικός κερδοσκοπισμός από όλες τις εκφάνσεις του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος, κάτω από την κάλυψη μιας κανονιστικής και (ψευδο)ηθικής ρητορικής. Η επιβράδυνση του ρυθμού βελτίωσης του επιπέδου υγείας του πληθυσμού, η διεύρυνση των κοινωνικών ανισοτήτων στην υγεία, η απουσία δικαιοσύνης στην κατανομή του χρηματοδοτικού βάρους (και άλλα πολλά σχετικά) συνιστούν το υπόστρωμα της παρατεταμένης υγειονομικής κρίσης και οδηγούν το σύνολο των λειτουργιών του υγειονομικού τομέα σε απορρύθμιση. Στις συνθήκες αυτές, το παρόν δοκίμιο αποσκοπεί στην παρουσίαση και υποστήριξη μιας –πλήρως εναλλακτικής (προς την κρατούσα)– εκδοχής για την υπεράσπιση της θέσης των καταναλωτών υπηρεσιών υγείας και τον έλεγχο των κοινωνικών ανισοτήτων. Το εγχείρημα αυτό δεν είναι εφικτό δίχως τη δια2 – Οικονομική κρίση και υγεία

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 18

18 ~

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ

σφάλιση της ελευθερίας επιλογής, η οποία αμβλύνει τις επιπτώσεις από την ασύμμετρη πληροφόρηση και την απουσία κυριαρχίας του καταναλωτή και επιχειρεί (στην υγειονομική περίθαλψη) μια συμβολή στην προβληματική για την επίτευξη παραγωγικής και κατανεμητικής αποδοτικότητας. Στο πρώτο κεφάλαιο αυτού του βιβλίου τίθεται με επιγραμματικό τρόπο το πρόβλημα της οικονομικής κρίσης και των επιπτώσεών της στον κοινωνικό και οικονομικό βίο. Ειδικότερα, περιγράφονται, από τη διεθνή βιβλιογραφία και από ερευνητικά τεκμήρια στη χώρα μας, η επιβάρυνση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας, καθώς επίσης και οι επιπτώσεις σε νοσήματα, τα οποία συνδέονται με την απώλεια ή τη μείωση του εισοδήματος, την ανεργία, τον δανεισμό και το άγχος. Ακόμη, επιχειρείται η προσέγγιση των προβλημάτων, τα οποία προκύπτουν από την υποχρηματοδότηση των συστημάτων και των προγραμμάτων υγείας και των παρενεργειών τους, στην παραγωγή και τη διανομή της υγειονομικής φροντίδας. Στη συνέχεια, στο δεύτερο κεφάλαιο, καταβάλλεται μια προσπάθεια σύντομου απολογισμού της λειτουργίας και των δραστηριοτήτων του υγειονομικού τομέα και διερευνάται η βασιμότητα του μεταρρυθμιστικού εγχειρήματος για την εγκαθίδρυση μιας ενιαίας εθνικής (κρατικής) υπηρεσίας υγείας. Ειδικότερα περιγράφεται και αναλύεται ο τρόπος με τον οποίο τα φαινόμενα μεγέθυνσης των ανθρωπίνων, τεχνολογικών και οικονομικών πόρων οδηγούν σε πενιχρά αποτελέσματα και επιχειρείται η ερμηνεία αυτής της εξέλιξης με βάση τις αντινομίες της βασικής μεταρρυθμιστικής υπόθεσης, η οποία κυριαρχεί τις τελευταίες δεκαετίες στη χώρα μας. Ακολούθως, στο τρίτο κεφάλαιο προσεγγίζεται το ζήτημα των ρυθμιστικών παρεμβάσεων του κράτους και των αποτυχιών του στη ρύθμιση των αγορών, οι οποίες, λόγω της φύσης του αγαθού της υγείας και των ιδιαιτεροτήτων του συστήματος υγείας, δεν είναι σε θέση να δώσουν επαρκείς και προσδοκώμενες απαντήσεις. Ταυτοχρόνως και με βάση τα διδάγματα της ε-

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 19

ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ

~ 19

μπειρίας επιχειρείται μια συνθετική απάντηση στις στρεβλώσεις των υγειονομικών αγορών και τις δυσκαμψίες των κρατικών ρυθμίσεων. Στο τέταρτο κεφάλαιο, γίνεται μια απόπειρα περιγραφής των δεδομένων, τα οποία συνθέτουν το φαινόμενο της κρίσης της υγειονομικής περίθαλψης και, ειδικότερα, παρουσιάζεται ο τρόπος με τον οποίο επιτυγχάνεται η ισορροπία στις υγειονομικές αγορές στη χώρα μας. Στο κεφάλαιο αυτό επισημαίνονται, επίσης, οι στρεβλώσεις, οι οποίες αναπτύσσονται στην πλευρά της προσφοράς, η αδυναμία έκφρασης των προτιμήσεων των καταναλωτών και τα χρηματοδοτικά προβλήματα της ασφάλισης υγείας, ζητήματα τα οποία θέτουν σε δοκιμασία το σύστημα υγείας. Στο πέμπτο κεφάλαιο, διατυπώνεται μια ολιστική πρόταση ανασυγκρότησης του υγειονομικού τομέα, η οποία βασίζεται στο «παίγνιο μηδενικού αθροίσματος» και εμπεριέχει την κάλυψη του συνόλου του πληθυσμού και πρωτίστως των ευάλωτων κοινωνικών ομάδων σε ένα σχήμα, το οποίο ακόμη συμπεριλαμβάνει το σύνολο των προμηθευτών του δημόσιου και ιδιωτικού τομέα και ενσωματώνει στην οικονομική διαδικασία το σύνολο των χρηματοδοτικών πόρων, καθώς επίσης και των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών. Το προτεινόμενο υπόδειγμα θεμελιώνεται σε ένα μείγμα ρυθμίσεων και τιμών, στο πλαίσιο του οποίου οι χρήστες επιβαρύνονται αναλόγως του εισοδήματος και αντιστρόφως ανάλογα της υγειονομικής ανάγκης, ενσωματώνοντας παράλληλα τις κρατικές και ασφαλιστικές δαπάνες όπως και τις ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές σε μια κοινή βάση, διά της οποίας η προοπτική μέθοδος χρηματοδότησης των προμηθευτών προάγει τον ελεγχόμενο ανταγωνισμό στο κοινό πλαίσιο συνύπαρξης δημόσιου και ιδιωτικού υγειονομικού τομέα. Τέλος, στο έκτο κεφάλαιο διατυπώνεται μια σειρά προτάσεων για τη διατήρηση και βελτίωση του επιπέδου υγείας, την επίτευξη της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης και την αναζήτηση της αποδοτικής χρήσης των σπάνιων οικονομικών πόρων,

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 20

20 ~

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ

οι οποίες συνθέτουν ένα πλαίσιο μεταρρυθμίσεων σε ένα νέο δομικό σχήμα της υγειονομικής αγοράς. Είναι προφανές ότι πρόκειται για ένα εγχείρημα δυσχερές και πολύπλοκο, το οποίο με σημείο εκκίνησης την ισότητα και την κοινωνική δικαιοσύνη, καθώς επίσης και την υπεράσπιση των καταναλωτών υγείας και των επιλογών τους, κατατείνει σε ένα σχήμα ελεγχόμενου ανταγωνισμού και σχεδιασμένης αγοράς, το οποίο διά της αποδοτικότητας μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση των συνθηκών παραγωγής και διανομής της υγειονομικής φροντίδας. Το βιβλίο αυτό απευθύνεται σε εκείνους οι οποίοι αναζητούν μια διέξοδο απεμπλοκής από την παγίδευση σε στερεότυπα και πεποιθήσεις και την ατελέσφορη πολιτική «ιδεολογικών» δηλώσεων ή «λογιστικών» τεχνασμάτων την οποία επιφέρουν οι τρέχουσες πρακτικές, αλλά και η οικονομική κρίση και, επίσης, σε όσους ενδιαφέρονται για τη διερεύνηση πρωτογενούς παραγωγής πολιτικής στην υγεία και στις υπηρεσίες υγείας, ενώ παράλληλα έχουν την πρόθεση να εργασθούν για την υπεράσπιση του δημοσίου συμφέροντος και την απόλαυση της δημιουργίας. Επίσης, απευθύνεται σε αυτούς, οι οποίοι έχουν την πρόθεση και την κουλτούρα μιας κριτικής δημιουργικής προσέγγισης των κοινωνικών και πολιτικών υποθέσεων. Υπό την έννοια αυτή το δοκίμιο προσφέρεται δυνητικά στην ανασκευή της παρούσας τάξης στον υγειονομικό τομέα, αλλά ακόμη και στην αναίρεση αυτού του κειμένου, στο λόγο και στην πράξη, και της προβληματικής την οποία επιχειρεί να προκαλέσει. ΓΙΑΝΝΗΣ ΚΥΡΙΟΠΟΥλΟΣ

Ιανουάριος 2012, Αθήνα

KRISH KAI YGEIA-DD final_Layout 1 16/03/2012 1:48 ΜΜ Page 21

ΕΥχΑΡΙΣΤΙΕΣ

Στο βιβλίο αυτό εμπεριέχονται σκέψεις και ιδέες, που έχουν εκτεθεί σε διάφορα fora κατά τα τελευταία έτη και ως εκ τούτου είναι «προϊόν» αυτής της έκθεσης και των συζητήσεων, καταφάσεων και αντιδράσεων, τις οποίες έχει προκαλέσει.

Aναπτύσσονται κρίσιμα θέματα και ζητήματα, τα οποία αποτελούν εξαγόμενα συνεργασίας και διαλόγου με τους διακεκριμένους συναδέλφους tryfon Beazoglou, Dennis Heffley και Howard Bailit. eυχαριστίες oφείλονται στους συναδέλφους της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας, Δημήτρη Ζάβρα, Ελευθερία Καραμπλή, Κατερίνα Μυλωνά, Αναστάση Σκρουμπέλο και Βασιλική Τσιάντου, για τη συμβολή τους και κυρίως για την απόλαυση της δημιουργικής συνεργασίας. θερμές ευχαριστίες οφείλονται, επίσης, στην Αγάπη Καρέλα και Ολυμπία Καρδαλά για την αμέριστη υποστήριξή τους.