El encuentro con el Límite

El encuentro con el Límite: implicaciones de la entrevista psicológica

Juan José Ricárdez López.

Octubre 4, 2014.

Oaxaca de Juárez, Oax.

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“Rompiendo la distancia en un abrazo.�

Alejandro Filio.

Por algo estamos.

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Resumen El Tomo I del texto La entrevista clínica (Othmer & Othmer, 2003), denominado Fundamentos, ofrece al lector interesado en la práctica clínica de la psicología, herramientas técnicas para sacar el mejor provecho de ese primer encuentro entre un profesional y su paciente: la entrevista.

En el Tomo II del mismo texto, denominado El paciente difícil se ofrecen de una manera detallada, advertencias y estrategias sobre el contacto que en la entrevista surge a partir del trastorno específico del entrevistado. No obstante, ya desde el primer Tomo (que es el que ha motivado el presente trabajo) los autores comparten características y consejos sobre cómo implementar la entrevista tomando en cuenta las características de los pacientes con trastornos. Por ser el Trastorno Límite de la personalidad el que presenta características sociosintónicas más marcadas (según opina quien ahora escribe), hemos partido de lo dicho por los Othmer en el segundo Tomo de su texto para ofrecer nuestra propuesta al respecto de la entrevista con el paciente Límite.

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Trastorno Límite de la personalidad Para comenzar, consideramos importante mencionar las características sintomáticas de los pacientes Límites, para posteriormente desarrollar lo que para nosotros constituye la intervención inicial (entrevista) con ellos. Comencemos pues.

El DSM-IV (1995, pp. 670-671) ubica al Trastorno Límite de la personalidad( 1) en el grupo B, y explica que los criterios diagnósticos son: Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5

(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación

(3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).

Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5 1 Los criterios diagnósticos no muestran modificaciones en el DSM-5 (Apa, 2013).

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(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación

(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

(7) sentimientos crónicos de vacío

(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)

(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

A partir de los criterios diagnósticos, podemos presumir las complicaciones que aparecerán en el trabajo clínico con estos pacientes: “El paciente con un trastorno límite de la personalidad presenta una particular resistencia al contacto terapéutico debido a la inestabilidad del estado de ánimo, de sus objetivos y de su actitud hacia el entrevistador” (Othmer & Othmer, 2003, p. 410). Sobre estas complicaciones, y sobre cómo hacerles frente, hablaremos en las siguientes páginas.

El encuentro terapéutico con el paciente Límite El tema de la intervención psicológica con pacientes Límite ha sido abordado por distintas corrientes debido a la particular dinámica que se establece como producto de la sintomatología y estados mentales en estos pacientes.

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Dirigiéndose al entrevistador, y refiriéndose al paciente Límite, los Othmer (2003, p.

410) advierten: “Parece que confía en usted, que le gusta, e incluso le dice que es el mejor doctor que ha tenido nunca. De repente cambia su juicio en cuanto siente falta de apoyo y comprensión”.

El encuentro con estos paciente representa particular dificultad por la puesta en juego tan intensa de emociones contrastantes. La tonalidad lábil de la emocionalidad del Límite demanda del profesional una comprensión intensa que no le evite, hablando en términos coloquiales, “engancharse” con las proyecciones de su consultante.

Judith Beck indica que los comportamientos generados por los pensamientos de estos pacientes, tienden a interferir con el trabajo psicológico que se pretende establecer.

Menciona, por ejemplo, que estos pacientes suelen llamar por teléfono a sus terapeutas entre sesiones, y que este comportamiento puede ser generado por pensamientos como “Yo no puedo sobrevivir hasta que mi terapeuta me ayude”, por lo cual, además, el Límite puede demandar de su terapeuta un trato especial (2012).

En otro orden de comprensión, el psicoanálisis ha puesto también especial atención en las implicaciones de la intervención terapéutica con estos pacientes, específicamente en términos de transferencia y de mundo psíquico.

Según Freud, después de la etapa inicial del tratamiento analítico, que generalmente es amable y hasta dócil(2), suele presentarse una aparente mejoría en los pacientes. A esta aparente mejoría (desaparición de síntomas) se le conoce como “neurosis de transferencia”; pero el origen real de este fenómeno es que los síntomas, lejos de desaparecer, están siendo trasladados por el paciente desde su vida cotidiana a la 2 La “luna de miel analítica” como diría Etchegoyen (1999).

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situación analítica: del entorno al consultorio; por lo cual el ambiente armónico inicial puede tornarse en caos, dependiendo de la psicopatología del paciente. Con los pacientes Límite, según apreciación personal, se presenta este traslado con mayor claridad que en otros casos(3). Cuando los Othmer (2003, p. 411) nos explican que “la característica más sobresaliente del estado mental es la intensidad y labilidad afectivas.

Varía de la euforia a la depresión, de la contemporización a la ira y la crítica”, podemos estar seguros que estamos frente a un proceso escisivo que facilita el establecimiento de una neurosis de transferencia y su visualización: el paciente le habla al terapeuta bueno de un mundo malo. Llegamos pues a la cuestión de la escisión. El paciente Límite escinde la realidad porque no es capaz de concebir objetos integrados. El paciente Límite concibe a los objetos (personas, mundo, lugares, sí mismo) en términos no matizados: o es blanco, o es negro. El Límite habla en la sesión de un pasado tormentoso y de un presente fabuloso (o viceversa), de una madre muy mala y de un padre muy bueno, de un mundo peligroso y de una familia que protege. El trabajo terapéutico tendría que estar encaminado en ayudarle, poco a poco (y en la medida de lo posible), a soportar la integración de aspectos amorosos y hostiles( 4) En un interesante artículo, la psicoanalista Gabrielle Dorey (1997) hace un análisis de la elección del término “límite” para describir este cuadro. Más allá de la idea generalizada de que el Límite está entre la psicosis y la neurosis, ella atribuye mayor importancia al

3 Opinión opuesta a la de la psicoanalistas Gabrielle Dorey (1997) quien escribe: “Pienso que podemos afirmar que no se produce durante largo tiempo, y quizás nunca, una psiconeurosis de transferencia” (p. 4).

4 La intensidad con que el Límite vive sus emociones complican la discriminación e integración de las mismas, como aspectos diferentes, en un mismo objeto: “El encuentro con las verdades emocionales básicas, verdades acerca del desamparo, la indefensión, la posibilidad de odio y envidia hacia el objeto necesitado y, fundamentalmente, el arribo a la noción de diferenciación y ausencia, conllevan experiencias de dolor, que serán toleradas en grados variables. (Grassano, Barenstein, Dvoskin, Kosack, Mascheroni, Nudelman, Soler, y Tula, 1995, p. 112)”

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hecho de que el Límite está al límite de todo, a nada de romperlo, luchando por no hacerlo. Comenta: “Me he sentido a veces, frente a ellos, en un estado arrasado tal que “solamente el conocimiento que tenía acerca de que no se trataba de mí, y el llegar donde yo pensaba que el éxito sería posible salvaron el análisis” (p. 5). El Límite no espera del terapeuta, ni del mundo, que éste sea un escucha de su sufrimiento, sino que le ayude a cargar con él, que lo sufra con él. Esta demanda implícita coloca al profesional en un lugar complicado. Los esfuerzos del Límite por preservar la unión con otro, le impiden discriminar las emociones y los pensamientos que le pertenecen y los que le pertenecen a ese otro que está cerca. ¿Dónde queda el profesional frente a este cuadro particular de funcionamiento mental, y cómo puede hacerle frente a las complicaciones que de él se desprenden para realizar su trabajo?, hablaremos de éllo a continuación.

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El profesional haciéndole frente al Límite Como en todo tratamiento profesional, el establecimiento y seguimiento del encuadre favorecerá el trabajo. Con el paciente Límite, pensado como alguien dispuesto a transgredir fronteras, el énfasis en la imposibilidad de trabajar sin el respeto del encuadre tendrá que ser evidente, tanto para el profesional como para el paciente.

La propuesta de los Othmer con respecto a la entrevista al paciente Límite se centra en la importancia de mantener al paciente centrado en una sola cuestión. Recomiendan confrontarlo en sus contradicciones y expresarle comprensión frente a la naturaleza de sus sentimientos ambivalentes (2003). Consideramos apropiado lo anterior en función de dos aspectos: 1) la dirección del paciente favorecerá el entendimiento de límites en cuanto a la participación que tienen tanto paciente como terapeuta, y 2) puesto que la tonalidad escisiva del psiquismo del Límite puede ser ubicada en etapas preverbales, la ponderancia del diálogo dirigido (entrevista) frente a otro tipo de obtención de información (como puede ser la observación), nutrirá la expresión de emociones, y no su actuación impulsiva.

Tomamos con reservas, por otro lado, la opción de confrontar en las sesiones de entrevista. La confrontación puede resultar contraproducente si partimos de que el Límite efectivamente se siente mal, realmente sufre( 5); pero no tiene explicación para su sufrimiento. La labor terapéutica deberá pretender que el paciente se explique su sufrimiento; pero para éllo, habrá de transitar por un trabajo de comprensión de los mecanismos de funcionamiento mental con que opera, y del escudriñamiento de 5 “A diferencia del trastorno histriónico de la personalidad, en el que el afecto parece expresado más intensamente que sentido, el paciente con un trastorno límite de la personalidad experimenta realmente un afecto y estado de ánimo intensos” (Othmer & Othmer, 2003, p. 411)

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manifestaciones de resistencia al tratamiento. Sólo entonces, el profesional podrá confrontar, ya que, habiendo como hay en el Límite, dolencias psíquicas profundas relacionadas con angustias de castración y con carencias emocionales, sólo después de comprender el modo de operar la dinámica mental, podrá asimilarse la información.

Puesto que el Límite buscará transgredir el encuadre y la asimetría terapéutica en todo momento(6), consideramos apropiado llevar a cabo la entrevista inicial en formato “cara a cara”, pero sin que los asientos estén directamente frente a frente( 7); incluso, de ser posible, resultará benéfico interponer un escritorio o algún mueble. Se establecerán además, desde el primer encuentro, parámetros de trabajo claros sobre los que no podrá haber negociación: puntualidad, pago, duración de las sesiones, posibilidad ó no de llamadas y mensajes, etc.

Por último, habremos de decir que el trabajo clínico con pacientes Límite demanda del profesional un autoconocimiento profundo de sus propios mecanismos y ansiedades; por lo cual, el entrevistador tendrá que haber pasado por un proceso psicoterapéutico para poder hacer frente a este encuentro.

6 Esto puede darse a través de la informalidad en el pago de honorarios, en hablarle de “tú” al terapeuta, en manifestaciones seductoras, en rivalidad intelectual, etc.

7 La ubicación de los asientos debe facilitar el contacto visual entre ambos.

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Conclusiones La estructura limítrofe, o Trastorno Límite de la personalidad, puede ser pensada como un cuadro caótico de emociones, pensamientos y comportamientos que dotan a quien lo padece de un funcionamiento particular. La combinación de un sufrimiento genuino (en ocasiones propiciado por el mundo y en otras por sí mismo) y de rasgos dependientes, deseos omnipotentes y ansiedades infantiles, hacen del encuentro con estas personas experiencias que demandan, tanto en el ámbito profesional como en el cotidiano, una disposición a estar ahí pese a todo.

El Límite no entiende de uniones y separaciones porque para él todo está fundido; si logramos, como profesionales, ayudarle a discriminar las formas, a hacer notar que todo lo bueno tiene su dosis necesaria de maldad (para no idealizar), y que todo lo malo tiene una parte sublime (para desestructurar paranoias y desesperanza), seguramente habremos hecho un buen trabajo y podremos sentirnos satisfechos, incluso si en el camino, descubrimos que nos somos tan geniales como el Límite nos percibe en un inicio.

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Referencias Apa (1995) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV. Barcelona: Masson.

------ (2013) Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría.

Beck, J. (2012) Why Do Patients with Borderline Personality Disorder Seem to Sabotage Treatment? Recuperado de https://blu182.mail.live.com/? tid=cmKgncvJJR4RG2wwAjfeMzlA2&fid=flNzkHOMckm0e5qXoFIbu3Ew2&paid=cmH5Z iM45y4RGyawAhWthXMg2&pad=2012-03-20T13%3A11%3A35.847Z&pat=2&pidx=3 Dorey, G. (1997) La transferencia y contratransferencia con pacientes limítrofes. Zonas erógenas. (33) 1-14.

Etchegoyen, H. (1999) Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amorrortu.

Grassano, E., Barenstein, N., Dvoskin, S., Kosack, A., Mascheroni, S., Nudelman, M., Soler, S., y Tula, R. (1995) El escenario del sueño. Buenos Aires: Paidós.

Othmer & Othmer (2003) La entrevista clínica. Fundamentos: Barcelona: Masson.

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