Remplacer l’os autogène dans les comblements sous sinusiens la solution se trouve t elle dans un bio

implantologie

Remplacer l’os autogène dans les comblements sous sinusiens : la solution se trouve-t-elle dans un biomatériau exogène ?

Dr Franck Albert ZERAH - Paris - Exercice limité à la chirurgie osseuse et implantaire

Fig.1: Réhabilitation de secteurs postéro-supérieurs atrophiés

Fig.2: Double resorption des secteurs sous sinusiens

Résumé La réhabilitation prothétique des secteurs postéro supérieurs, lors de la perte des dents, est très souvent une intervention pour le moins compliquée, lorsque l’on envisage une thérapie implantaire.

La double résorption, dûe à l’extraction des dents, et à la pneumatisation du sinus, entraine, dans la majorité des cas l’apport d’un volume osseux, au moyen de greffes sous sinusiennes.

Décriée à son origine, cette technique est aujourd’hui totalement fiable, et permet surtout de placer les implants le plus possible dans le couloir des futures prothèses, ce qui assure une parfaite répartition des charges occlusales, et donc une pérennité de l’ensemble implanto-prothétique.

Le but de cette présentation, est, au travers de deux cas cliniques, de montrer que l’utilisation de cette technique, permet de récupérer des cas compliqués, et d’éviter aux patients le port d’une prothèse amovible souvent inconfortable.

I NTRODUCTION

De nos jours, nombres de biomatériaux, peuvent remplacer avec autant de réussite cet os.

Lorsque le patient perd ses dents, il se trouve en déficit osseux au

Le consensus généralisé étant d’expliquer, qu’avoir un matériau

niveau des secteurs postéro-supérieurs, le recours aux comblements

ostéoconducteur, suffisait à jouer le rôle de mainteneur d’espace

sous sinusiens permet alors, de recréer un volume nécessaire et

entre l’ancien volume osseux, et le nouveau créé par le refoulement

suffisant à la pose d’implants, afin d’obtenir une réhabilitation pro-

de la membrane sous sinusienne, et donc, qu’un néo os se refor-

thétique stable sur ces mêmes implants. (fig.1)

mait avec le temps, os permettant aux implants une ostéointegration

Décriée au départ, de par le fait qu’il y avait un gros risque d’infec-

pérenne dans le temps.

tion au niveau des sinus, cette technique est aujourd’hui, parfaitement fiable.

D ISCUSSION

Pendant de nombreuses années, le matériau recommandé, pour sa

Lorsqu’un patient perd ses dents aux niveaux des secteurs postéro

réponse immédiate, son pouvoir d’ostéoinduction et d’ostéoconduc-

supérieurs, il se produit un double phénomène de résorption, au

tion, a été l’os autogène, considéré à sa juste valeur, comme étant

niveau de l’os maxillaire supérieur. (fig.2)

le « gold standard ».

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La première résorption, se produit aux niveaux des alvéoles post 19

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extractionnelles, comme partout ailleurs dans la bouche, résorption évoluant de bas en haut.

La deuxième résorption, va se développer du haut vers le bas, dans le sinus maxillaire, qui est une cavité vide fortement pneumatisée, où une pression importante s’y exerce.

Ces deux résorptions, sont donc extrêmement

agressives,

Fig.4: Déficit horizontal et vertical nécessitant une double greffe, sous sinusienne et en « onlay »

et

manière presque systématique une greffe par voie latérale, et la

entraine la fonte très rapide du volume osseux résiduel au niveau

pose différée des implants, lorsque l’os résiduel est inférieur à

de ces zones.

3mm. Par contre en suivant les consensus actuels, une voie d’abord

A partir de ces notions, il est fondamental d’évaluer le volume d’os

crestale peut être envisagée si l’on se rapproche de 5mm d’os rési-

résiduel, lorsque l’on envisage une augmentation de ce volume

duel, à la condition sinequanone d’utiliser en parallèle des implants

sous sinusien.

courts entre 6 et 8mm de longueur. (fig.3)

Pour ce faire, la classification de MISCH a permis d’évaluer le type

A cette classification de la hauteur d’os résiduel, il faudra apporter

de technique chirurgicale à adopter en fonction de la situation cli-

la notion de volume d’os en largeur, pour la décision de poser les

nique.

implants simultanément à la greffe.

MISCH a établi quatre types de situations : SA-1, SA-2, SA-3 et

Car, si la largeur contre indique la pose d’un implant de diamètre

SA-4.

« acceptable », (nous sommes le plus souvent en situation de rem-

Ces quatre catégories représentent le volume résiduel d’os en par-

placement de molaires, donc de dents larges, supportant des pressions conséquentes) une greffe d’apposition en « onlay » devra être

tant de la crête osseuse jusqu’au plancher de sinus juste en dessous

envisagée avec la greffe d’augmentation verticale, et la pose d’im-

de la membrane de SCHNEIDER

plants donc différée. (fig.4)

SA-1 représentant une hauteur résiduelle d’au moins 12mm, hau-

A partir de ces notions de techniques chirurgicales en fonction du

teur permettant la pose d’implants sans apport osseux.

volume résiduel, va se poser la question du type de matériau à utili-

SA-2 laisse place à une hauteur comprise entre 12 et 8mm, hauteur

ser pour récréer un volume nécessaire et suffisant à la stabilité des

qui aujourd’hui avec l’utilisation généralisée d’implants courts per-

implants dans le temps.

met une pose sans apport osseux

Quel matériau choisir pour ce type de greffe ?

SA-3 où la hauteur résiduelle est comprise entre 8 et 5mm, hauteur

Pour répondre à cette question il est bon de rappeler les trois règles

pouvant nécessiter un très léger apport osseux, apport osseux ajouté par une chirurgie par voie latérale occasionnellement, mais

d’or qui régissent la régénération osseuse :

le plus souvent par voie crestale (technique de « SUMMERS »).

L’ostéoinduction, l’ostéoconduction et l’ostéogénèse.

Cette catégorie permet, lorsque l’on est assuré d’obtenir une stabilité

L’ostéoinduction se définit par la « création » (néoformation) d’os, dans

primaire parfaite, de poser les implants simultanément à la greffe.

un site qui en est dépourvu, à partir de cellules mésenchymateuses sous

SA-4 est une situation ne laissant que 5 à 0mm d’os, entrainant de

l’action des protéines morphogénétiques (BMP) (Urist 1965) L’ostéoconduction se caractérise par la croissance osseuse à la surface d’un matériau ostéoconducteur, à partir de l’os environnant.

L’ostéogénèse ou résultante de deux premières actions aboutira à une croissance osseuse à partir des cellules vivantes présentes au sein du greffon.

Aux premières tentatives de greffes sous sinusiennes, il était entendu que, l’os autogène remplissant ces trois règles, correspondaient le mieux à ce type de chirurgie.

Après plusieurs années, et après avoir étudié le pouvoir ostéoinducteur des parois entourant le greffon, (parois antérieure, postérieure,

Fig.3:

inférieure, interne et externe) ainsi que le potentiel ostéoinducteur de

Classification

la partie interne de la membrane de SCHNEIDER, l’utilisation d’un

de MISCH

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matériau ostéoconducteur pouvait suffire à obtenir une ostéogénèse, 20

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Allodyn présente une gammme très complète avec une trame collagénique qui conserve sa souplesse, permettant à ce matériau de ne pas s’effriter à la retouche de bloc, et pour la poudre, une grande facilité de manipulation.

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et la formation d’un néo os, propice à la pose d’implants.

Toutes sortes de biomatériaux ont donc été utilisés, avec plus ou moins de bonheur, mais il s’avère qu’aujourd’hui, la différence va se faire à la fois dans la durée de « prise » du biomatériau, mais

Une fois le greffon implanté, ce réseau de collagène joue alors un rôle essentiel avéré pour favoriser l’adhésion et la migration des cellules qui vont permettre le remodelage osseux tel qu’il se produit naturellement dans l’organisme.

aussi dans sa stabilité volumétrique.

En clair, il faut que le biomatériau prenne vite et garde le plus possible le volume récréé stable.

La présence d’os cortical quant à elle, lui confère, dans le cas de grandes reconstructions, une stabilité dimensionnelle du volume greffé dans le temps, stabilité fondamentale le temps du remodelage.

Pour répondre à ce cahier des charges, il faut s’orienter vers un matériau qui sera résorbé en partie rapidement pour être remplacé

C’est pour ces deux raisons que nous avons choisi dans le cas ciaprès Allodyn DENTAL CS fine (OST- DEVELOPPEMENT – France) qui est composé de 80% d’os spongieux et de 20% d’os cortical avec une granulométrie de 250 à 800 microns.

par de l’os du patient.

Mais cela ne suffit pas, car pour la stabilité du volume, la partie restante du biomatériau doit être de résorption lente, afin de maintenir le plus possible le volume rempli.

C AS Trois types de biomatériaux répondent à ce cahier

CLINIQUES

Le premier cas clinique, est une femme de 51 ans, adressée aussi par un confrère, avec en bouche 7 implants maxillaires, 7 implants mandibulaires et deux prothèses totales supérieures et inférieures.

des charges.

Le premier est l’association hydroxyapatite-phosphate tricalcique,

L’énorme souci de cette patiente est, que les 14 implants n’ont jamais pu être mis en charge, pour la simple raison que, la malposition et la perte d’os autour de ces implants contre indiquent formellement la réalisation de prothèses supra implantaires « normales ».

association qui possède une partie à résorption rapide (phosphate tricalcique), et une partie à résorption lente (hydroxyapatite).

Le second est l’os allogreffique d’origine cortico-spongieux, qui possède aussi une partie à résorption rapide (os spongieux), et une partie à résorption lente (os cortical)

Cette patiente se présente au cabinet dans un état de stress avancé, avec une grande appréhension du traitement que l’on va lui faire subir.

Le troisième est la xénogreffe, le plus souvent d’origine équine ou bovine, dont la structure est proche de l’os humain, et des propriétés biomécaniques presque similaire à l’os allogreffique.

Cette appréhension est surtout due au fait que, cette patiente porte ses deux prothèses totales depuis un très long moment, les implants étant dans une position totalement inexploitable (fig.6 a et b)

La différence entre ces trois biomatériaux se fera donc, en fonction de la durée « d’ostéointégration » du greffon.

Devant cette situation, je cherche par diverses questions l’origine de cet état.

Il s’avère que l’utilisation d’os cortico-spongieux permet une prise beaucoup plus rapide, ce qui dans le cas choisi, sera retenu.

Il est important de rappeler le type d’os allogreffique choisit.

Cet os est prélevé sur des têtes fémorales de patient, porteur sain, lors d’une mise en place de prothèse totale de hanche.

Ces mêmes têtes fémorales sont ensuite découpées, en blocs pour des greffes d’appositions, ou réduites en poudre avec ou sans corti-

Fig.6: a/Etat initial avec prothèses totales en bouche.

cale, en fonction de l’utilisation nécessaire. (fig.5)

Fig.5: Poudre d’os cortico-spongieux Fig 6 b/ Situation des implants en bouche

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En fait, de par les réponses de la patiente, le praticien qui a posé les implants, a voulu réaliser des extractions avec implantations immédiates, sans respecter la règle du « trigone osseux » (fig.7), et a placé les implants directement dans les alvéoles, contre la paroi vestibulaire, certainement en présence d’une épaisseur d’os corticalisé trop faible, entrainant la fonte des corticales, dû au stress exercé sur ces mêmes corticales (fig.8).

Fig.10: Extracteurs d’implants

Fig.11: Mouvements rotationnels des extracteurs d’implants Fig.7: Règle du trigone osseux

Fig.8: Implantation immédiate post-extractionnelle trop en contact avec la corticale vestibulaire Fig.12: Représentation des incisions lors de greffe sous sinusienne

Devant l’appréhension de la patiente, qui a souffert terriblement physiquement et psychologiquement, suites aux précédentes chirurgies, il est décidé de réaliser en une seule chirurgie, sous anesthésie générale, la dépose de tous les implants, suivie de la pose des deux greffes sous sinusiennes, et le comblement des puits implantaires.

Après infiltration à la xylo-adrénaline à 2%, les implants sont déposés avec des extracteurs d’implants, (fig.10) système qui consiste à utiliser des cônes filetés qui produisent des mouvements vers la droite ou vers la gauche (« tourne à gauche ») à partir du moment où l’on tourne la clé jointe à ces cônes dans le sens des aiguilles d’une montre. (fig.11)

Fig.9: Contrôles radiologiques pré opératoires

Après la dépose des 14 implants, une incision crestale est réalisée de la zone de la canine, jusque la tubérosité, suivie d’une incision de décharge en avant de la zone de la canine, afin d’éviter la fameuse artère sous antrale, anastomose externe de l’artère alvéolaire postéro-supérieure et l’artère infra-orbitaire (artère sous antrale qu’il sera bon de faire saigner dans un deuxième temps, pour « irriguer » la greffe) (fig.12)

Après photos, radiographie panoramique et cône beam, (fig.9), il est décidé en accord avec la patiente, de déposer tous les implants, de réaliser une double greffe sous sinusienne droite et gauche, de combler les puits où se trouvent les implants, et, après cicatrisation, de reposer des implants dans les axes des couloirs prothétiques et la réalisation de prothèses scellées ou vissées sur ces implants.

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Après refoulement du lambeau crée, deux fenêtres sont réalisées, au moyen d’une fraise demi-lune, (fig.13), jusqu’à atteindre la membrane de Schneider, sans la léser, puis les deux puits sont rejoints, la membrane est ensuite refoulée aux moyens de curettes spécifiques.

Il est important, afin d’éviter de ne remplir que la zone externe du sinus, de bien décoller jusque la paroi interne du sinus, que l’on doit visualiser parfaitement (fig.14).

Fig.15: Mélange os + sang artériel

Fig.13: Fraise pour préparation du volet latéral

Fig.16: Remplissage du sinus

Fig.17: Mise en place de la membrane + pins Fig.14: Refoulement de la membrane jusqu’à la paroi interne du sinus

Le biomatériau, qui a été réhydraté dans du sérum physiologique ou du sang artériel (fig.15), est ensuite introduit dans le sinus, jusqu’à remplir après léger tassement complètement la cavité (fig.16).

Une fois la cavité remplie, on la protège avec une membrane, à resorption lente, que l’on stabilise à l’aide de pins (fig.17).

Après scarification du périoste interne, afin de donner de la laxité au lambeau, on suture celui-ci au moyen de points simples disconti-

Fig.18: Remplissage sinus + membrane + pins côté opposé

nus.

On réalise ensuite la même procédure chirurgicale du côté opposé (fig.18) On termine en comblant les puits implantaires, afin d’éviter une trop grande fonte de l’os après la dépose des implants.

Un contrôle radiologique au moyen d’une radiographie panoramique, (fig.19), permet de vérifier le volume osseux après les greffes.

De nouveaux implants seront posés 4 à 6 mois après cette chirurgie.

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Fig.19: Contrôle panoramique

implantologie Fig.21: Cône beam post-extractionnel

Le deuxième cas clinique, est une femme de 55 ans, chirurgienne

mobile, et le remplacement par des implants.

viscérale, totalement phobique du dentiste, qui m’est adressée par

En suivant, un bilan cône beam est prescrit (fig.21).

un confrère pour une réhabilitation des secteurs postéro-supérieurs.

De par l’activité chirurgicale de la patiente, et dans un but esthé-

Un bilan radiologique est réalisé, panoramique (fig.20), qui montre

tique, il est décidé de réaliser une prothèse transitoire amovible en

un délabrement dentaire important des secteurs postéro-supérieurs.

remplacement des dents extraites, prothèse totalement en acrylique

Cette patiente a perdu ses deux bridges postéro-supérieurs, entrai-

(avec crochets eux aussi en acrylique au niveau des canines pour

nant la détérioration et la mobilité des dents supports de ces

l’aspect esthétique). (fig.22)

bridges.

Le cône beam montrant un déficit important du volume osseux, on

Il est donc décidé d’extraire les dents supports de ces bridges, de

réalise, avant la pose des implants, une reconstruction osseuse des

même que la deuxième molaire supérieure gauche extrêmement

deux secteurs sous sinusiens au moyen de greffes avec de l’os allogreffique.

Après un délai de cicatrisation dû à la présence d’infection, la chirurgie se déroule, elle aussi sous anesthésie générale, suivant le même protocole que le cas clinique précèdent, afin d’obtenir un volume nécessaire et suffisant à la pose d’implants de tailles et de diamètres adéquates.

Le résultat montre après cicatrisation, lors du contrôle panoramique (fig.23), et du cône beam (fig.24) la possibilité de poser, de 6 à 8 implants, (fig.25) permettant une réhabilitation prothétique supra

Fig.20: Etat initial

implantaire pérenne.

Fig.23: Contrôle panoramique post opératoire

Fig.22: Prothèse acrylique

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implantologie Fig.24: Cône beam post opératoire

Fig.25: Simulation implantaire après les greffes sous sinusiennes

C ONCLUSION

B IBLIOGRAPHIE

En présence de déficit important des secteurs postéro-supérieurs, le

1. Uchida Y, Goto M, Katsuki T and Akiyoshi T. A cadaveric study of maxillary sinus size as an aid in bone grafting of the maxillary sinus floor. J Oral Maxillofac surg 1998; 56(10):1158-63.

recours à la greffe osseuse sous sinusienne, permet aujourd’hui d’obtenir des volumes osseux conséquents et la pose d’implants le

2. Lazzara RJ. The sinus elevation procedure in endosseous implant therapy.

Curr Opin Periodontol 1996;3: 178-83

plus possible dans le future couloir prothétique des couronnes ou des bridges supra implantaires.

3. Xu H, Shimizu Y, Asai S and Ooya K. Grafting of deproteinized bone particles inhibits bone resorption after maxillary sinus floor elevation. Clin Oral Implants Res 2004; 15 (1):126-33.

L’utilisation dans ce cas précis d’os allogreffique, permet de réduire la lourdeur des interventions par rapport à l’os autogène (impliquant un deuxième site opératoire et des suites post opératoires

4. Sebbag P, Missika P. Les matériaux de comblement : classification et propriétés : Implant 1995;1, 3 :217-233.

beaucoup plus lourdes).

De plus, le recours à l’os allogreffique diminue le temps de cicatri-

5. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8:328-343.

sation, en comparaison avec les biomatériaux synthétiques ou la xénogreffe, de manière significative, ce qui peut avoir une importance capitale lorsqu’il doit y avoir plusieurs chirurgies supplémen-

6. Misch C. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: organized alternative treatment plans. Int J Oral Maxillofac Implants 1987; 4:49-58.

taires (pose d’implants différée et/ou greffes mucco gingivales)

7. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986; 30: 207-229.

Malgré tout, il faut avoir à l’esprit, que ces chirurgies, même si elles semblent accessibles, demandent une bonne maitrise du maniement

8. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24:565-577

des tissus, (manipulations des lambeaux gingivaux, décollement méticuleux de la membrane sinusienne sans la déchirer et répartition homogène sans perte des greffons osseux) si l’on ne veut pas

9. Woo MS, Le BT. Maxillary sinus floor elevation: review of anatomy and two techniques. Implant Dent 2004; 13: 28-32.

aller au-devant de situations catastrophiques dans certains cas pouvant aller jusqu’à la perte de la greffe en cas de perforation

10. Jovanovic SA, Hunt DR. Elévation localisée de sinus par technique de greffes osseuses: 2tude retrospective de 1 à 5 ans. J Parodont Implant Orale 1999; 18: 167-182.

importante de la membrane sous sinusienne, voire d’une infection sinusienne impor tante pouvant entraîner d’impor tantes conséquences négatives sur la santé du patient opéré.

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