TRAITEMENT D’APPOINT DES INFECTIONS BUCCALES ET DES SOINS POST-OPÉRATOIRES EN STOMATOLOGIE La prescription des bains de bouche à base de chlorhexidine doit être réservée aux patients ne pouvant assurer une hygiène correcte par le brossage des dents.
Pour adultes et enfants de 6 ans et plus. Mentions légales disponibles sur le site http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr
19/04/69798127/PM/005 - AVRIL 2019
PERFORMANCE PRÊTE À L’EMPLOI
4 | EDITO
Du nouveau dans les CNP
Après la publication du décret précisant la constitution et les statuts des CNP, une première liste de CNP validée par le ministère a été publiée cette été au journal officiel (voir page 46).
Sommaire 4
Risque d’endocardite infectieuse et implants dentaires : l’imbroglio
9
Pratiques cliniques AVEC ou SANS LASERS ?
21
Omnipraticiens ou spécialistes en implantologie, comment profiter des différentes solutions numériques pour optimiser et sécuriser nos traitements implantaires
33
On a pu également voir la création d’un CNP d’ODF et d’ODMF qui consacre la place des médecins dans cette discipline : on ne peut que féliciter JB Kerbrat pour son opiniâtreté à maintenir une approche médicale de cette discipline. Lors du congrès ces CNP se sont réunis et plusieurs décisions importantes ont été prises.
Comparaison du flux de travail numérique issu d’une empreinte traditionnelle et d’une empreinte optique pour la CFAO de prothèses implantaires transvissées chez un même patient.
44
Si notre CNP historique (évolution naturelle de la fédération) de Chirurgie Maxillo Faciale (CMF) et stomatologie a été validé sans difficulté, celui de Chirurgie Orale (CO) a été momentanément recalé avec comme remarque « il ne peut y avoir qu’un seul CNP par DES » donc on ne peut pas avoir deux CNP de CO, un pour les « Odontos » et un pour les médecins ! Le professeur Joël Ferri qui préside le CNP de CO (coté médecins) devra se mettre en rapport avec les collègues Odontos pour créer un seul CNP avec une totale parité médecin/odontologiste. La tâche ne sera pas aisée mais il peut compter sur le soutien de toute la profession.
Informations syndicales
LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66 Publicité et Réalisation : PPCOM' 28, rue des Petites Ecuries 75010 Paris – tél. 01 42 46 64 75
info@ppcom.fr www.journal-stomato-implanto.com Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON
Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction
Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI Imprimé en France - ISSN 1296-6339
LS 82 – septembre 19
Comme il l’avait annoncé il y a deux ans à Marseille le professeur Patrick Goudot quitte le CNP de CMF et stomato : après avoir réorganisé le CNP il a su lui donner un second souffle, obtenant l’abandon définitif des recours de l’administration fiscale concernant la TVA sur les implants, engageant le CNP sur tous les fronts : les 98 actes contestés, les autorisations chirurgicales dans les établissements de santé, la définition de nos orientations prioritaires de DPC etc… L’Union lui est très reconnaissante du dynamisme qu’il a su apporter à l’ensemble de notre discipline. Il reste beaucoup à faire : parcours de DPC, filiarisation universitaire de la chirurgie orale coté médecin, finalisation des autorisations chirurgicales, développement des registres etc. C’est au professeur Christophe Meyer que reviendra la charge de maintenir notre CNP dans la course, associé au docteur Patrick Blanchard tous deux élus, respectivement président et viceprésident. Enfin, un fait : l’arrivée d’un nouveau syndicat : le Syndicat national de CMF du docteur André Chaine au sein du CNP. Si on ne peut que se féliciter de voir la représentation syndicale augmentée, attention à l’excès de division et au danger d’une représentativité excessive d’une partie de notre exercice professionnel. Dr F. Dujarric
4 | IMPLANTOLOGIE Risque d’endocardite infectieuse et implants dentaires : l’imbroglio Docteur L. BENSLAMA Chirurgien stomatologiste et maxillo-facial Praticien de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière et de l’hôpital Américain de Paris 69, rue de la Tour, 75016 Paris
Il y a quelques jours, nous avons reçu en consultation une
d’endocardite infectieuse ne passent pas outre l’avis du
femme âgée de 69 ans, pour avis sur l’indication de mise en
cardiologue traitant en lui laissant le dernier mot.
place d’implants dentaires alors qu’elle avait une fuite mitrale de
grade
2
sur
prolapsus
avec
une
valve
épaissie,
dystrophique, et dilatation auriculaire gauche. Un service de chirurgie de la cavité orale parisien avait donné son feu vert et avait même programmé l’intervention alors que le dentiste traitant était sceptique, d’où sa demande d’avis. L’enjeu était bien évidemment le risque d’endocardite infectieuse.
On assiste actuellement à des glissements progressifs vers une levée des interdictions de mise en place d’implants dentaires chez les sujets à risque, parfois au prix d’un distinguo laborieux entre haut risque et risque modéré. Sommes-nous déjà dans les zones de danger du fait de ces pratiques ? Allons-nous vers des
drames
futurs ?
En
effet
l’endocardite
infectieuse,
complication redoutable des foyers infectieux bucco-dentaires,
Le cardiologue de cette patiente s’opposait à la mise en place
quoique rare, est mortelle dans plus de 25 % des cas malgré
des implants, et cela suffisait amplement à formuler une contre-
tous les progrès actuels en réanimation et en infectiologie.
indication stricte. En effet, même les textes les plus permissifs
Pour moi, les recommandations de 2002 [1] restent la référence
en matière de mise en place d’implants chez les sujets à risque
légale en France, voici pourquoi.
LS 82 – septembre 2019
L’ASSOCIATION FRANÇAISE POUR LE DEVELOPPEMENT DE LA STOMATOLOGIE CHIRURGIE ORALE, CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET ORTHODONTIE Présente
la 18ème Journée Scientifique de Chirurgie Orale, Chirurgie Maxillo-Faciale et Orthodontie d’Île de France
IMAGERIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE Comité scientifique : Dr Agnès GUERRE
Samedi 16 novembre 2019 9h00 – 14h00
- Historique de l’imagerie Maxillo-Faciale - Pathologies non tumorales des glandes salivaires : échographie, sialographie, scanner, CBCT, scintigraphie, sialo-IRM - Pathologies tumorales des glandes salivaires - Pathologies dégénératives, inflammatoires, traumatiques et tumorales des ATM - Recommandations HAS en imagerie maxillo-faciale - Le CBCT, quelle place en 2019 ? : pré-implantaire, dents de sagesse, pathologies kystiques des mâchoires, traumatologie faciale osseuse - Imagerie des fractures orbitaires et des voies lacrymales - Malformations vasculaires : imagerie diagnostique et interventionnelle - Cancers de la cavité buccale, quel bilan réaliser ? - PET-IRM, l’avenir ?
Amphithéâtre de Stomatologie Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière Inscription et renseignements : afds-stomatologie.fr AFDS – Service de Stomatologie Pitié Salpêtrière 47 boulevard de l’Hôpital - 75013 Paris afds.secretariat@gmail.com
6 | IMPLANTOLOGIE 2011 : des recommandations controversées et non appliquées Les recommandations françaises de 2011 [2] ont toujours été controversées. Au cours d’une séance sur l’antibioprophylaxie en 2012 au décours du congrès annuel de la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale [3], les principales critiques avaient été évoquées : ces recommandations avaient été faites en absence de cardiologues pourtant principalement concernées, et après démission collective du groupe de traitement anti-infectieux du fait des problèmes de liens d’intérêt.
Par
ailleurs,
personne
n’a
vérifié
ces
recommandations de manière pertinente, le groupe de validation
étant
essentiellement
composé
de
médecins
généralistes et d’internistes, bien loin de notre spécialité et de
de renseignement sur la nature du germe en cause, l’âge des patients, les comorbidités etc.). Il y a peu, j’interrogeais un éminent chef de service de maladies infectieuses en lui demandant s’il recourrait ou non à l’antibioprophylaxie là où les recommandations de 2011 l’en dispensaient pour un membre de sa famille, et sa réponse a été clairement dans le sens de l’antibioprophylaxie, ce qui témoigne de la défiance des plus avertis. De son propre aveu, la vérité sur les endocardites infectieuses est loin d’être sériée à ce jour. En tout état de cause, il ne semble pas raisonnable, en Europe, d’abandonner totalement l’antibioprophylaxie. D’un pays à l’autre, de la France avec son système universel de sécurité sociale aux pays baltes par exemple, les données de santé publique sont si différentes. Dans de nombreux pays, il sera plus efficient, pour agir
nos pratiques.
efficacement
sur
l’épidémiologie
de
l’endocardite
infectieuse, d’améliorer l’hygiène buccodentaire et de prévenir L’objectif des recommandations de 2011, clairement énoncé
les infections nosocomiales.
dans le titre était : prescription des antibiotiques en pratique buccodentaire. Pour ce qui concerne la prophylaxie de l’endocardite infectieuse, il s’agissait essentiellement de dire qu’en raison des bactériémies qui arrivaient tous les jours, plusieurs fois par jour, y compris lors du brossage et de la mastication, il n’était pas indispensable le plus souvent de recourir à l’antibioprophylaxie lors des actes des professionnels de la santé orale à l’instar de ce qui s’était fait en Grande Bretagne par exemple et à la suite de recommandations européennes et américaines en 2007 puis européennes en 2009. Cela peut être tout à fait compréhensible, en raison du risque d’anaphylaxie et de développement de résistances aux antibiotiques, même si le résultat à long terme semble
Un raisonnement surprenant Les recommandations de 2011 stipulaient : « chez les patients présentant
un
risque
modéré
d’endocardite
infectieuse,
l’antibiothérapie prophylactique précédant un acte dentaire bactériémique n’est plus recommandée ». Soit, mais est-ce à dire que d’un coup, d’un trait de crayon, ce groupe n’est plus exposé à l’endocardite infectieuse ? Pourquoi l’a-t-on fait exister pendant des décennies dans les recommandations antérieures ? Est-ce que l’évolution de l’épidémiologie de l’endocardite
infectieuse
justifie
véritablement
un
tel
changement radical ?
actuellement mitigé. De nombreuses études ont en effet montré une augmentation des endocardites infectieuses dans les pays
Plus loin, dans le texte long on peut lire : « Ainsi, chez les
qui ont stoppé totalement l’antibioprophylaxie, amenant le
patients à haut risque d’endocardite infectieuse, l'anesthésie
National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE),
intraligamentaire, l’amputation radiculaire, l’autotransplantation,
équivalent anglais de la HAS, à modifier discrètement ses
la
recommandations en 2016 dans le sens de la réintroduction de
parodontale, la chirurgie implantaire et des péri-implantites, la
l’antibioprophylaxie pour des actes « non routiniers » [4].
mise en place de matériaux de comblement et la chirurgie
D’autre part, il n’est pas certain que les recommandations
préorthodontique des dents incluses ou enclavées sont contre-
d’arrêt de l’antibioprophylaxie aient été suivies par les
indiquées ou formellement déconseillées ».
professionnels de santé concernés. En 2012, selon une
Il s’agit là du groupe à haut risque dument identifié (oubliant
enquête française, 87,5% des odontologistes ne suivaient pas
toutefois les greffés cardiaques). Notons que la « chirurgie des
les
prescription
péri-implantites » fait partie de ce qui est contre-indiqué, ce qui
d’antibiotiques en prophylaxie de l’endocardite infectieuse (70%
signifie qu’on lui reconnait la capacité de générer des
aux Etats-Unis) [5] . Une des raisons invoquées par les
endocardites infectieuses.
recommandations
et
poursuivaient
la
professionnels est le faible niveau de preuve scientifique des recommandations. Comment tirer des conclusions sérieuses quant à la prévalence de l’endocardite infectieuse avec ou sans antibioprophylaxie dans ces conditions ? La controverse est là, avec des études aux résultats contradictoires, des biais méthodologiques importants, des facteurs confondants (défaut
LS 82 – septembre 2019
réimplantation,
la
chirurgie
périapicale,
la
chirurgie
Dans le paragraphe suivant, on peut lire : « En revanche, chez les
patients
d’endocardite
ayant
une
infectieuse,
cardiopathie la
Société
à
risque
modéré
Européenne
de
Cardiologie considérant que ce niveau de risque ne justifie plus une antibiothérapie prophylactique, on ne saurait continuer à
7 | IMPLANTOLOGIE contre-indiquer ces actes invasifs. Par conséquent, l'anesthésie
défauts du consensus d’experts de 2017 est l’absence de
intraligamentaire, le traitement endodontique des dents à pulpe
représentants de la Société Française de Stomatologie et
non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire,
Chrirugie Maxillo-Faciale, seule société savante médicale des
l’amputation radiculaire, l’autotransplantation, la réimplantation,
professionnels de la dent, là où toutes les autres, y compris la
la chirurgie périapicale, la chirurgie parodontale, la chirurgie
Société Française de Chirurgie Orale, sont composées
implantaire, la mise en place de matériaux de comblement et la
d’odontologistes. Loin de nous l’idée de jeter des anathèmes, le
chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées
but est de souligner que rien de constructif ne peut être fait
sont envisageables chez les patients ayant une cardiopathie à
sans la participation de tous et nous appelons à la réunion de
risque modéré d’endocardite infectieuse ».
ces compétences au service des patients.
L’articulation logique des affirmations -il n’y a plus besoin
Dans ces publications, de nombreux arguments
d’antibiotiques donc on peut autoriser tel geste- nous paraît
sont avancés sans véritable preuve, ou alors en se basant sur
pour le moins surprenante car elle ne tient compte que du
des accords d’experts plutôt que sur des études à haut niveau
moment du geste et non de ses conséquences dans le temps.
de preuve scientifique qui manquent cruellement sur ce sujet.
Un traitement endodontique est autorisé puisqu’il n’y a plus
Ainsi de cette étude israélienne (2014), rétrospective, portant
besoin d’antibiotiques mais quid si une infection apicale
sur 13 patients suivis entre 2 et 18ans qui n’a pas enregistré
s’installait
suivraient,
d’endocardite infectieuse chez des patients valvulopathes à
conséquence de ce même geste ? Il en va de même des péri-
haut risque d’endocardite infectieuse ayant reçu des implants
implantites et là, curieusement, la chirurgie des péri-implantites
dentaires (57 implants, 16 procédures d’insertion) [7], mais que
ne figure plus dans les gestes autorisés dans le groupe à risque
peut-on conclure sur une étude unique portant sur 13 patients ?
modéré. Ainsi, on aura le droit de poser les implants mais pas
De fait, plus personne ne sait à quoi s’en tenir véritablement.
dans
les
jours
et
semaines
qui
de faire une chirurgie des péri-implantites. Où est la logique ?
Une nécessaire évolution Et la péri-implantite ?
Il est bien évidemment légitime de vouloir dépasser le statuquo
Car, c’est cette complication qui fait l’essentiel des motifs de
des contre-indications et de tout faire pour que toute une partie
contre-indication de la mise en place d’implants dentaires. On
de la population puisse bénéficier d’un des meilleurs moyens
le sait, le risque de bactériémie est présent dès le geste
de réhabilitation orale dentaire, à savoir l’implant endo-osseux
d’insertion
relativement
mais, rappelons-le, primum non nocere (en premier, ne pas
contrôlable par les mesures d’asepsie pré et per-opératoires. Il
de
l’implant,
dangereux
mais
nuire) ! De même, il est impératif d’être dans la logique de la
y a également la possibilité de l’infection d’un éventuel
prescription parcimonieuse et économe des antibiotiques que
hématome post-opératoire (fréquent en raison des classiques
ce soit pour leur coût pour la collectivité, le risque d’anaphylaxie
anticoagulants). Et puis, il y a l’épée de Damoclès d’une péri-
et surtout pour limiter le développement des résistances
implantite, complication infectieuse toujours possible, d’autant
bactériennes.
plus qu’il semblerait que l’absence de ligament dentaire autour de l’implant favorise les bactériémies. Lorsqu’elle s’installe, la péri-implantite est impossible à traiter à part par le retrait de l’implant, à condition que l’irrémédiable ne soit pas survenu avant.
Bref, il est temps de clarifier ce sujet, et de réunir une nouvelle conférence de consensus avec toutes les parties impliquées, sans exception, avec l’objectif d’aboutir dans quelques mois à un texte clair, acceptable et accepté par tous, efficient, quitte à remettre en cause, s’il le fallait, le dogme récent d’absence
Malgré cela, quelques semaines après les recommandations de
d’antibioprophylaxie à la lumière des données les plus
2011, un article a été publié dans une revue odontologique
récentes.
française non indexée affirmant et clamant comme une victoire, la possibilité de mise en place des implants. Un autre est paru en 2017, sous forme de consensus d’experts (position paper) [6] tentant de réparer l’absence des cardiologues lors du travail fait
en
2011,
et
se
basant
sur
-devinez
quoi-
les
recommandations de 2011 ! Une rectification apparaît d’ailleurs en 2018, à peine un an après, ce qui ne manque pas d’interroger et conforterait l’attentisme des professionnels de santé vis-à-vis de telles recommandations. Un autre des
LS 82 – septembre 2019
Etant donnée la faiblesse des preuves scientifiques, cela ne suffira
pas.
Il
est
indispensable
de
mettre
en
place
parallèlement de larges études prospectives, multicentriques, randomisées, contrôlées pour éclairer ce sujet de l’endocardite infectieuse
et
de
l’antibioprophylaxie
en
fonction
des
cardiopathies, des germes en cause, des comorbidités et des procédures invasives, dentaires ou autres etc. Le monde entier y trouverait intérêt.
8 | IMPLANTOLOGIE En attendant, ce sont les recommandations de 2002 qui,
3.
légalement, restent de mise, principe de précaution oblige, car
continu. Varon E, Stahl JP, Strady C, Gauzit R, Blanchard PY,
elles ont été « chapeautées » par un organisme public. Depuis
Gachot B, Benslama L. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir
rien
Orale. 2013 Jun;114(3):125-45.
ne
n’est
venu
justifier
de
manière
évidente
les
Antibioprophylaxie.
Développement
professionnel
extrapolations que les uns et les autres souhaitent et tentent de mettre en pratique dans un conflit d’intérêt légitimement C. Selton-Suty, F. Goehringer, O. Huttin, S. Hénard,
supposé. Les juristes consultés ont clairement confirmé cette
4.
situation : les recommandations d’experts font peu de poids
C. Venner, Y. Juillière et al. La prophylaxie de l’endocardite
devant celles prodiguées par la Haute Autorité de Santé (HAS)
infectieuse : qu’en est-il en 2017 ? Arch Mal Coeur Vaiss
ou l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des
Pratique 2018 ;264 : 23-9.
produits de santé (ANSM), organismes publics [3], c’est sous leur égide que ce dossier doit avancer, et nous les appelons à prendre l’initiative de convoquer toutes les parties pour un consensus sans ambages, il y a urgence.
5.
Cloitre A, Duval X, Hoen B, Alla F, Lesclous P. A
nationwide
survey
of
French
dentists'
knowledge
and
implementation of current guidelines for antibiotic prophylaxis of infective endocarditis in patients with predisposing cardiac conditions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018
Bibliographie
Apr;125(4):295-303
6. 1.
Danchin N., Duval X., Leport C. Prophylaxie de
l'endocardite infectieuse. Révision de la conférence de consensus de mars 1992. Argumentaire. Méd.Mal.Infec. 2002;32:553-586.
Millot S, Lesclous P, Colombier ML, et al. Position
paper for the evaluation and management of oral status in patients with valvular disease: Groupe de Travail Valvulopathies de la Société Française de Cardiologie, Société Française de Chirurgie Orale, Société Française de Parodontologie et d'Implantologie Orale, Société Française d'Endodontie et
2.
ANSM (2011).
http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Recommandations-
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Arch Cardiovasc
Dis
2017;110:
482–94.
Medicaments, Accès le 28 mai 2019. 7.
Findler
M, Chackartchi
T, Regev
E.
Dental implants in patients at high risk for infective endocarditis: a preliminary study. Oct;43(10):1282-5.
LS 82 – septembre 2019
Int
J
Oral
Maxillofac
Surg. 2014
ÇA C’ETAIT AVANT…
Une rubrique orchestrée par le docteur Michel Abbou
Pour LS Magazine
Ces protocoles, techniques, matériels et matériaux que nous avons délaissés au profit de…
Pratiques cliniques AVEC ou SANS LASERS ? A l’instar de l’implantologie ostéointégrée, les thérapies « laser-assistées » ont mis du temps à trouver leur place au sein de l’arsenal des chirurgiens-dentistes. C’est peu dire que l’utilité des lasers reste largement contestée, beaucoup de praticiens leur attribuant encore des vertus purement « marketing » destinées à impressionner les patients, alors que les usagers et fervents défenseurs des outils lasers revendiquent des résultats probants qui justifient largement les investissements financiers et intellectuels requis pour leurs bonnes utilisations. A l’heure où la HAS enfonce le clou du scepticisme en jugeant officiellement inutile le recours aux thérapies lasers en complément du DSR (détartrage-surfaçage radiculaire), j’ai demandé à un enseignant universitaire expérimenté en la matière de nous éclairer sur les intérêts théoriques et pratiques des lasers en justifiant la démarche clinique qui l’a conduit progressivement au recours presque systématique aux thérapies lasersassistées.
Dr Jean-Michel STROUMZA Attaché de consultation – Service d’implantologie de Paris VII Ex Assistant hospitalo-universitaire Ex coordinateur du DU clinique de chirurgie dentaire laser assistée à Paris VII
Praticien depuis plus de 40 ans, j’ai extrait ma première dent de sagesse en 1974 à la faculté de chirurgie dentaire Paris V. En 1978, après plusieurs remplacements, je me suis installé et j’ai continué d’étudier et d’enseigner à la faculté. Deux événements ont transformé ma vie professionnelle. - En 1995 la connaissance de l’implantologie. - En 2001 la connaissance du laser.
LS 82 – septembre 2019
10 |
ÇÀ C'ÉTAIT AVANT
Avant l’implantologie, les secteurs édentés étaient remplacés par des
décennies. Les premiers implantologistes pouvaient être considérés
prothèses amovibles et - au mieux - avec des prothèses fixées.
comme des apprentis sorciers dangereux il y a quarante ans, et le
L’amovible écrasait les tissus gingivaux et ses crochets mobilisaient à
laser n’était utilisé que par un petit nombre d’initiés à la même
long terme les dents porteuses. La prothèse fixe, quant à elle,
époque. Actuellement, des universitaires remettent encore en cause
obligeait de préparer les piliers ancrages de bridge et par conséquent
son utilité. Il n’y a pas aujourd’hui de congrès sans implantologie et
mutiler des dents saines.
la thérapie laser prend son envol devant les résultats incontestables obtenus sur les patients. Bien sûr, ces différentes thérapies
L’arrivée du laser a permis, entre autre, de conserver des dents excessivement mobiles ainsi que des implants dont le support osseux
nécessitent une formation théorique et pratique afin d’optimiser les conclusions thérapeutiques.
détruit aux 3/4 non secourables par les techniques conventionnelles. La fig 1 montre un cas de parodontite terminale traitée au laser et sa guérison 9 mois plus tard (fig 2). Guérison impossible sans ce traitement approprié. Il y a 40 ans, la 45 aurait été extraite et remplacée par un bridge après dépose de couronne sur 46, reprise de traitement canalaire et préparation de 44 sur dent vivante. Il y a 30
LES BASES DU LASER : La pénétration du faisceau laser dans un tissu dépend de son absorption dans l’hémoglobine, la mélanine, l’hydroxyapatite, le collagène et l’eau constituant ce tissu.
ans, la 45 extraite aurait été remplacée par un implant après greffe et
Chaque longueur d’onde sera absorbée différemment.
membrane et la couronne n’aurait été réalisée que 10 mois plus tard.
L’objectif est d’atteindre ce tissu de façon très localisée et d’obtenir une bonne prestation avec la plus faible diffusion thermique. La puissance est calculée à partir de la formule reliant l’énergie délivrée par le laser au temps d’impulsion. Le mode d’émission pulsé permet la libération de lumière laser par paquets de photons avec de très courtes impulsions entrecoupées de période de repos qui offre un temps de relaxation thermique du tissu irradié. Le travail se fait par puissance de crête. Ce qui produit des effets mécaniques sur les tissus. Le laser permet des réactions photochimiques utilisées pour la
Fig. 1
destruction sélective de cellules cibles. Les tissus adjacents ne subissent aucun dommages et l’équilibre de la flore buccale est préservée (Séguier S, 2008) et (Ficheux H. 2009). Le laser Stimule les processus de cicatrisation. Principe du Laser en biostimulation : appliquer des énergies faibles et répétées sans produire d’échauffement, basé sur l’activation enzymatique
de
certains
processus
cellulaires
favorisant
la
prolifération du collagène, des cellules épithéliales et endothéliales, des cellules de la dentine et ostéoblastes, par stimulation de la pompe Na+ / K+ des membranes cellulaires. L’irradiance doit être faible, inférieure à 500 mW /cm². (BouvetFig. 2
Alors qu’y a-t-il de commun entre implantologie et laser en
Gerbettaz, 2012)
Mais quels sont les avantages cliniques du laser ?
Odontologie ?
Ces thérapeutiques aujourd’hui utilisées et reconnues en dentisterie ont suscité nombre d’interrogations et de doute il y a quelques
LS 82 – septembre 2019
1)
En chirurgie buccale
-
Après l’avulsion des dents de sagesses incluses, il fallait
suturer la gencive. Actuellement, après avulsion, l’alvéole est
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12 |
ÇÀ C'ÉTAIT AVANT
décontaminée au laser et les tissus pathologiques résiduels éliminés. Le rayonnement laser perfore les tables osseuses de centaines d’impacts en moins d’une minute, remplissant de sang l’alvéole. Le sang qui est coagulé (en utilisant un programme précis du laser) réalise ainsi une membrane biologique étanche « waterproof » isolant le milieu intérieur du milieu extérieur. Le caillot ainsi protégé des agressions extérieures évoluera favorablement imprégné des facteurs de croissance libérés par dégranulation des plaquettes. En 5 jours l’épithélium a migré en surface par creeping attachment au lieu de s’invaginer dans l’alvéole déshabitée. En un mois, un nouveau tissu osseux s’est créé.
-
En cas de fracture des apex d’une dent de sagesse, le laser
sera moins délabrant que la fraise. L’effet photo acoustique du laser va ébranler les apex fracturés dans le sens d’une libération de leur enclave osseuse.
Fig. 5
Les figures 3 à 7 montrent la récupération de 2 apex de dents de sagesse retirés grâce à l’effet photo acoustique du laser (fig 5) qui n’endommagera pas la structure osseuse, alors qu’un fraisage de cette zone proche du nerf mandibulaire était un risque majeur pour l’intégrité neurologique.
Fig. 6
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 7 LS 82 – septembre 2019
13 | 2)
ÇÀ C'ÉTAIT AVANT
En implantologie
On peut également appliquer cette technique après extraction en vue de la pose d’un implant qui se fera plus rapidement et même parfois extemporanément. Et par extension, dans un secteur très alveolysé, l’action laser permettra de s’affranchir de comblement osseux et de membrane. Les figures 8 à 14 montrent un cas de bridge implanto-dento-porté mandibulaire gauche. L’implant a été placé après avulsion de 35 dont l’abcès avait détruit les corticales vestibulaires et linguales (Fig 8). L’os s’est intégralement reconstruit après traitement laser sans nécessiter ni greffe, ni membrane. Les figures 12,13 et 14 montrent la stabilité osseuse 9 années plus tard ainsi que la pérennité du bridge en place.
Fig. 8
Fig. 8
Fig. 12
Fig. 9
Fig. 13
Fig. 10
Fig. 11 LS 82 – septembre 2019
14 | 3)
ÇÀ C'ÉTAIT AVANT
En endodontie
- Elimination d'instrument facturé Le laser Nd YAP est le seul à volatiliser un instrument fracturé dans un canal. La figure 15 montre un lentulo de 15 mm de longueur fracturé dans le canal palatin de la 16 et sa volatilisation instantanée au laser. Son élimination totale aurait été périlleuse et sans doute impossible de manière conventionnelle.
Fig. 16
Fig. 15
- traitement endodontique laser assisté d'abcès dentaire Le laser transforme l’hypochlorite de sodium en un gaz chloré très bactéricide qui pénètre les canalicules dentinaires sur plus de 1000 microns alors que sans laser, l’effet bactéricide s’arrête à 40 microns Les figures 17 à 25 montrent un cas complexe de conservation de la 11 dont l’abcès très délabrant objectivé par les coupes scanner coronales (Fig 20 et 21) aurait amené son avulsion. Il y a 40 ans, un
Fig. 17
bridge aurait été envisagé après préparation de 2 dents saines 12 et 21. Bridge rendu inesthétique par le fort délabrement osseux de la 11. Il y a 30 ans, l’alvéole aurait été comblée, une membrane placée et un implant vissé 6 mois plus tard. Le patient aurait attendu un an pour porter une couronne esthétique. Et quid de son édentement pendant une année : appareil amovible, bridge collé, gouttière ? Le laser, associé à une obturation tridimensionnelle conventionnelle étanche, a sauvé cette incisive centrale évitant ainsi tous les désagréments entrainés par cette perte. Tant au niveau du temps passé sur le fauteuil, que sur le plan financier, douloureux et laborieux. En 6 mois on note une cicatrisation significative.
LS 82 – septembre 2019 Fig. 18
15 |
ÇÀ C'ÉTAIT AVANT
Traitement laser assisté en endodontie
4)
En parodontologie
On sectionnait auparavant la gencive pathologique des poches profondes occasionnant des racines longues disgracieuses ou des trous noirs. Avec le laser la pénétration de la fibre optique ou du tip va éradiquer le contenu de la poche par vaporisation explosive respectant les tissus sains et détruisant les tissus pathologiques. Cément radiculaire, ligament desmodontal, attache épithéliale et gencive seront assainis et prêts à se régénérer au plus vite, boostés par les facteurs de croissance. On constate une néoangiogénèse accélérée par 2.5
Fig. 19
Les figures 26 à 30 montrent un cas de réhabilitation occluso prothétique maxillaire droit. Le scanner coronal de 15 (Fig 26) objective un important délabrement osseux autour de 15. C’est une parodontite terminale dont l’origine est endo paro. Avant, on aurait pratiqué l’avulsion de cette dent alvéolysée, totalement mobile. Le cône de gutta sur la figure 27 montre que la destruction osseuse s’étend au-delà de l’apex.
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 26
Fig. 23
Fig. 27 Fig. 25 Fig. 24 LS 82 – septembre 2019
16 |
ÇÀ C'ÉTAIT AVANT
permet de finaliser une réhabilitation complexe en quelques mois. (fig 29 et 30). 5)
En
traitement
des
Péri
implantites
J’ai personnellement suivi pendant 20 ans un patient porteur d’un bridge implanto dento porté dont l’os avait totalement disparu sur les 4/5 de l’implant
Ce patient a été pris en charge à Garancière,
Université Paris VII, Denis Diderot et a bénéficié d’un traitement laser. Il a été contrôlé tous les mois les 3 premières années radiologiquement et cliniquement puis 2 fois par an. Aujourd’hui, le bridge implanto-dento-porté qui avait été
réalisé à la faculté
dentaire en 1993 n’a jamais été changé. L’os s’est reconstruit après traitement laser sans comblement ni ajout de membrane, au bout de 2 mois. Avec le temps, l’os s’est totalement reconstruit sans autre traitement aditif, ni séance de laser supplémentaire. Il est toujours à Fig. 28
Fig. 29
ce jour en place. Fig 31 à 35.
Fig. 31
Fig. 32 Fig. 30
La 18 également très mobile aurait été sacrifiée et le patient aurait « bénéficié » d’une prothèse amovible. Puis une dizaine d’années plus tard, un sinus lift et 3 implants lui auraient alors été proposés. Générant des contraintes de temps, une gêne, peut-être des douleurs. Aujourd’hui, un traitement classique associé à la technologie laser moins invasive, moins douloureuse et plus rapide
LS 82 – septembre 2019
17 |
ÇÀ C'ÉTAIT AVANT
Fig. 36
Fig. 33
en charge et a bénéficié d’une technologie fiable, efficace et pérenne. Le laser, 20 ans plutôt, a volatilisé le biofilm bactérien par vaporisation explosive, l’état de surface de l’implant a été respecté, les facteurs de croissance ont évolué dans une zone péri implantaire stérilisée
et
protégé
dans
un
contexte
largement
assaini.
MODE D’ACTION DU LASER : Le mode d’action principal du laser (Dahan et coll) consiste à induire une réaction inflammatoire du tissu conjonctif superficiel et moyen. Cette réaction inflammatoire de faible niveau est suivie d’une activation et d’une prolifération fibroblastique à l’origine de la formation d’un néo-collagène et à terme d’un remodelage du tissu conjonctif. L’utilisation d’un laser dont la longueur d’onde est préférentiellement
Fig. 34
absorbée par l’eau présente dans la gencive, entraîne une élévation modérée de température. Le laser dont la longueur d’onde est préférentiellement absorbée par les vaisseaux superficiels de la gencive entraîne une activation plaquettaire ; les plaquettes pourraient jouer un rôle important dans ce phénomène de remodelage [Mordon S. (2001 et 2002)]. Leur transmigration, suivie d’une dégranulation, conduit à la libération de plusieurs facteurs de croissance (PDGF, TGF-ß…) qui stimule les fibroblastes et par conséquent la production de néo-collagène. Une modification de la température intervient au niveau du site : •
Fig. 35
Dès 45 °: apparition de phénomènes de vasodilatation et de dommage endothélial
Avant, l’implant aurait été déposé. L’os cureté et greffé, recouvert d’une membrane aurait mis 4 mois pour cicatriser. Le bridge dento
•
A 50° : disparition de l’activité enzymatique
•
A 60° : désorganisation des membranes cellulaires et
implanto porté étant contre indiqué dans de nombreuses revues de
dénaturation des protéines dont la structure tertiaire est définie
littérature, une greffe sinusienne aurait été proposée.
par des liaisons fortes (pont disulfure) et faibles (liaisons H et
Greffes,
membrane,
implants,
temporisation,
réalisation
prothétique…tout cela nécessite du temps et des moyens financiers que de nombreux patients n’ont pas. Dans ce cas le patient a été pris
LS 82 – septembre 2019
hydrophobes). La chaleur n’altère pas les ponts disulfures, ni les liaisons covalentes mais elle rompt les liaisons H. Ainsi la protéine
18 |
ÇÀ C'ÉTAIT AVANT
dénaturée a une structure plus allongée ; elle est plus visqueuse en solution. •
Conclusion
Entre 60° et 70°, les protéines plasmatiques sont dénaturées et augmentent la viscosité du sang. Le collagène est aussi une protéine mais sa résistance à la chaleur est supérieure car sa structure est plus hiérarchisée. Le pro-collagène se présente sous la forme d’une triple hélice polypeptidique maintenue en place par des liaisons H. L’association par des liaisons covalentes de plusieurs unités de pro-collagène forme une fibrille collagène. C’est l’association de plusieurs fibrilles par l’intermédiaire de
•
d’obtenir un assainissement du milieu dans lequel le laser a été activé. Le patient est tenu de faire des contrôles cliniques et radiologiques réguliers comme il est stipulé dans le consentement éclairé remis en début de traitement. Une hygiène rigoureuse sera nécessaire pour pérenniser les résultats de ces traitements complexes.
liaisons ioniques et H grâce à la présence d’eau (liquide interstitiel)
En conséquence, le laser est un accélérateur de cicatrisation avec des
qui forme une fibre de collagène. L’échauffement produit une
suites opératoires favorables. Cet outil thérapeutique a une action
évaporation du liquide interstitiel.
anti-inflammatoire sans les inconvénients des médicaments anti-
A 75° Les liaisons H inter fibres créées grâce à la présence de liquide disparaissent avec l’eau. Enfin la chaleur provoque un démasquage des groupements réactifs susceptibles de former des liaisons hydrophobes. Ceci entraîne une augmentation importante des liaisons hydrophobes et glycoprotéines qui forment alors une « colle » : la fibronectine. Ce processus qui apparaît à 75°, modifie la structure tissulaire et s’accompagne d’une réaction tissulaire avec déshydratation totale.
•
Le laser a permis de booster la cicatrisation gingivale et osseuse, et
inflammatoires. L’adhésion du patient à ce traitement est totale. Cette méthode, sans complications est rapide, sûre et respectueuse de la biologie des tissus traversés. Ses principaux atouts sont : réduction ou suppression des douleurs post opératoires, absence d’infections sinusiennes, réduction du coût pour le patient, augmentation de la vitesse de cicatrisation permettant une mise en charge plus précoce. Le laser apparaît ici comme un instrument de choix comme stimulateur biologique en limitant la survenue de processus infectieux ou inflammatoires, permettant ainsi la réduction
Si la température s’élève rapidement à 100°, la vaporisation du liquide interstitiel conduit à la volatilisation des constituants
de
consommation
d’antalgiques,
d’antibiotiques
et
d’anti-
inflammatoires.
tissulaires et à la destruction de l’architecture du tissu. Enfin, dès que l’eau a disparu, en fonction de la température atteinte, apparaissent des phénomènes de carbonisation et de combustion des composants organiques. Le résultat médical de l’action thermique du laser n’est pas seulement dû à l’échauffement induit par l’absorption de la lumière, mais aussi au processus cinétique de cette transformation. La photothérapie dynamique : L’association de l’eau oxygénée à 10 volumes et du laser permet une action bactéricide sur les germes anaérobies parodonto-pathogènes. L’effet photo thermique va dissocier la molécule d’eau oxygénée pour libérer dans le milieu des ions OH-, H+ qui sont bactéricides, de l’eau H2O, de l’ozone indispensable dans les réactions immunitaires et de l’oxygène singulet fortement bactéricide.
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La Biostimulation du laser modifie l’équilibre cellulaire par des réactions photochimiques, photoélectriques et photo thermiques produites par des énergies faibles pendant des temps d’application plus longs. Un faisceau de photons déclenche des modifications du métabolisme cellulaire. Les quanta de lumière sont absorbés par la cellule qui réagit par un processus de régulation cellulaire : action sur la chaîne respiratoire et augmentation de l’ATP ainsi que l’activation des cellules liée à son état physiologique.
BIBLIOGRAPHIE :
Il en résulte une
prolifération des macrophages, des lymphocytes, des fibroblastes, des
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LS 82 – septembre 2019
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52. STROUMZA J.M. Cas clinique en Implantologie ou comment transformer l’échec en succès AOS mars 2012
Chapitre 3 : place réelle du laser en omnipratique quotidienne Chapitre 6 : Intérêt du laser dans le traitement de la péri implantite 27. MISSIKA P., STROUMZA J.M. 30 questions en implantologie ID 2011 28. MISSIKA P., STROUMZA J.M. 25 cas complexes en implantologie ID 2012 29. MISSIKA P., STROUMZA J.M. 22 cas d’école en implantologie ID 2013 30. MORDONS, Begu S, Buys B, Tourne-Peteilh C, Devoiselle JM. Mechanisms induced by selective laser targeting of the dermis microvasculature: an in-vivo experimental study. Lasers Surg Med 2001; 10 (suppl. 13): 4. 31. MORDON S, Begu S, Buys B, Tourne-Peteilh C, Devoiselle JM. Study of platelet behavior in-vivo after endothelial stimulation with laser irradiation using florescence intravial videomicroscopy and PEGylated liposome staining Microvasc Res 2002; 64 (2): 316-25. 32. MOSHONOV J. et al. Cleaning of the root canal using Nd:YAP laser and its effect on the mineral content of the dentin. J Clin Laser Med Surg. 2003; 21: 279-282 33. NAIR PNR. Pathology of apical periodontitis, In: Essential Endodontology, Prevention and treatment of apical periodontitis. D. Orstavik, TR Pittford Eds Blacwell Science, 68-105 34. OLIVI G Et al. Disinfection efficacy of photon-induced photoacoustic streaming on root canals infected with Enterococcus faecalis: an ex vivo study. J Am Dent Assoc 2014 ; 145(8):843-848 35. ORDINOLA Zapata R. Biofilm removal by different irrigation techniques. Int Endod J 2013 :3-8. 36. PIETROKOWSKI J., MASSLER M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet. Dent., 17 : 21-27, 1967. 37. REY G., MISSIKA P. Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire. Masson 2010
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MOTS CLES -
Biofilm - Vaporisation explosive - Fluence - Irradiance -
Puissance moyenne - Puissance de crête - Longueur d’onde, fréquence - Fibre optique - Tip chisel quartz saphir - Action Photo thermique, photo ablative, photo mécanique - Néo angiogénèse PDT - H2O2 - Irrigation - Absorption diffusion transmission réflexion -
38. REY G. Efficacité des lasers en parodontologie. La lettre de la stomatologie 2009 ; 43 septembre : 4-21
Temps d’impulsion - LLLT - Biomodulation - Biostimulation - Lasers
39. lesion.
Focalisé défocalisé - Infrarouge - HSP protéines de choc thermique –
RICARDO A. et al. In vivo study of the Nd: YAP laser in persistent periapical
Photoimed laser surg.2005; 23: 582-585
thermiques et lasers dits froids - Micro explosion - Chromophore LAI
LS 82 – septembre 2019
« Omnipraticiens ou spécialistes en implantologie, comment profiter des différentes solutions numériques pour optimiser et sécuriser nos traitements implantaires » Luc Manhès Diplômé de la faculté de Montpellier Pratique privée Paro-implantologie Saint Jean de Vèdas luc@drmanhes.fr
Utilisateur de CFAO depuis 20 ans, en débutant par un Cerec
Attention, il y a beaucoup d’outils numériques à notre
en 1999, on pourrait dire que j’ai été piqué très tôt, dès le
disposition, et tout le monde trouvera son bonheur, que l’on soit
berceau, par le numérique.
novice ou geek, mais il faut se méfier des commentaires qui
Pourtant j’étais bien loin d’imaginer tous les bénéfices que ces outils numériques pourraient nous apporter au quotidien dans nos traitements.
inondent les réseaux sociaux pour vanter telle machine ou encore telle astuce sortie de derrière le « chapeau » car effectivement dans les mains de ces quelques geeks très communiquant ça semble très facile et reproductible, mais la
Il faut reconnaître que les débuts de ces technologies, étaient
réalité est bien éloignée …
un peu complexes, un peu grossiers et chronophages, donc peu attirant pour la profession.
Ainsi je vous propose non pas de faire la lumière sur tous ces outils, mais plutôt de vous donner des pistes pour éviter des
Aujourd’hui, c’est une révolution … de simplicité à utiliser, de
pièges et pouvoir bénéficier rapidement de tous les énormes
rapidité à mettre en œuvre, de précision, de sécurité et
avantages qu’apportent ces technologies sans difficultés. Ceci
reproductibilité.
afin de partager mon expérience où progressivement j’ai
LS 82 – septembre 2019
22 | IMPLANTOLOGIE introduit de nouveaux outils numériques qui communiquent
pilier implantaire, couronne transvissée sur implant, et bridge
entre eux pour potentialiser nos traitements, avec toujours
de 3 à 4 éléments. Là aussi, je me permettrai de vous rapporter
comme priorité de choix : la simplicité d’utilisation !!
les avantages que j’y vois, sachant que contrairement à une caméra optique que je recommande à tout le monde, une usineuse peut être plus ou moins intéressante selon l’activité
Quelque soit votre pratique, le premier outil à convoiter doit
des praticiens ou l’affinité de ceux-ci pour s’impliquer dans la
être une caméra pour prendre des empreintes optiques. Il
production prothétique.
existe deux à trois leaders sur le marché qui permettent de ne pas se tromper, et surtout éviter la tentation d’économie pour choisir la fiabilité et l’évolutivité de ces systèmes. Ces caméras
Les avantages d’une usineuse : •
optiques sont devenues très simples à utiliser, très précises par rapport aux empreintes physiques qui souffrent parfois de tirages ou bulles et le « ras le bol » des patients. Alors pour une utilisation quotidienne de ces caméras (Prime Scan de
vous, pas de provisoire à gérer •
confort, une seule anesthésie quand dent vivante
•
moins de douleurs ou inconfort liés aux éléments provisoires
Densply/Sirona, pour ma part) je vois plusieurs avantages : •
rapidité de mise en œuvre / pas de mélange, dosage,
•
pas de gestion, ni essayage, ni compression de porte-
•
précision +++
/ imperfection lié au mélange ou
•
confort du patient / pas de reflexe nauséeux ni de
•
•
•
simplification du mordu d’occlusion / pas d’erreur de positionnement en PIM, pouvant être retrouvé quand
Ainsi chacun pourra décider si certains de ces avantages les
on interpose un silicone perturbant la fermeture et la
fera basculer pour cet investissement, même si j’aime à
proprioception.
rappeler qu’il permet aussi d’absorber le coût de la caméra
Economique : pas de matériaux d’empreinte, pas de
grâce à sa rentabilité, une caméra c’est top mais l’économie de
silicone d’occlusion, pas de porte-empreinte.
la pâte d’empreinte ne couvrira pas la totalité de son leasing
Plaisir d’utilisation : visualisation en 3-D à fort grossissement
des
préparations,
des
contre-
dépouilles, des espacements … •
•
image moderne et rassurante du cabinet : plateau technique et production interne (pas à l’étranger …)
panique •
économique : production d’éléments prothétiques à prix réduit
adaptation des matériaux d’empreinte •
« interactivité » possibilité de choisir des points de contacts parfaitement adaptés à la situation clinique
empreinte •
plaisir de participer à l’élaboration de l’élément prothétique.
malaxage … •
gains de temps (patient/praticien) un seul rendez-
Possibilité
de
virtualiser
un
wax-up,
un
alors que l’économie engendré par la production d’élément prothétique permet de couvrir facilement le leasing global de la caméra et l’usineuse.
projet
esthétique avec des logiciels comme DSD, facilitant la
Le deuxième outil numérique qui a révolutionné ma pratique
communication avec nos patients et prothésistes.
depuis une dizaine d’années est le cone beam au sein du
Image moderne du cabinet, avec des patients de plus en plus sensible à la qualité du plateau technique
•
Manutention simplifié : pas de coursier, retard …grève,
•
Ecologique : pas de matériau, pas de transport, …
cabinet. Effectivement, l’apport d’un examen radiologique 3-D a considérablement amélioré la prise en charge de nos patients grâce à un diagnostique beaucoup plus précis. Si le prix de mon premier cone beam était exorbitant il y a un peu plus de 10 ans, aujourd’hui ces outils sont très accessibles
Pour finir sur ce chapitre consacré aux avantages qu’offre les
pour les cabinets d’omnipratique, même d’un seul praticien.
systèmes d’empreinte optique, on peut aussi ajouté pour
Cette considération économique abordée, regardons les
certains des fabriquants la possibilité d’utiliser une usineuse
nombreux avantages qu’apporte cette technologie dans notre
dédiée permettant de produire directement au cabinet des
exercice.
éléments prothétiques tel que Inlay, Onlay, couronne, facette,
LS 82 – septembre 2019
23 | IMPLANTOLOGIE
1a et 1b : Exemple d’empreinte optique sur un implant chez un patient avec appareillage orthodontique, simplifié par l’absence de matériaux d’empreinte. 3a et 3 b : exemple de restauration en urgence, réalisée au cabinet par le Cerec dans la même séance.
4a : empreinte optique de la muqueuse d’un maxillaire et de la prothèse du patient
2 : simulation virtuelle des instruments d’endodontie sur l’examen cone beam, permettant d’obtenir un guide de forage idéal pour cavité d’accès et 1/3 coronaire de chaque canaux.
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24 | COMMUNIQUÉ DE PRESSE
Nouvelle édition du Sommet Universitaire en Implantologie Chamonix - Janvier Dentsply Sirona poursuit son engagement auprès des Universités avec le Sommet Universitaire en Implantologie qui se tiendra à Chamonix du 24 au 25 janvier 2020. Ce congrès, sous la Présidence Scientifique du Docteur Yves Lauverjat et sous l’égide du PEERS (Plateforme pour l’Échange d’Expériences, la Recherche et la Science de Dentsply Sirona), présidé par le Docteur Thierry Rouach, met sur le devant de la scène les Diplômes Universitaires d’Implantologie. Chaque Diplôme Universitaire est représenté par son responsable et par un jeune conférencier qui fait une présentation d’un cas clinique ou travaux réalisés durant son cursus. Pas moins de 18 conférences et 2 ateliers vous permettront de partager, d'acquérir des connaissances pratiques et d’optimiser votre pratique en Implantologie sur des thèmes innovants, applicables dans votre exercice quotidien. Ces journées, destinées à l’ensemble des praticiens, prothésistes, assistant(e)s dentaires, permettront aux participants de s’ouvrir à de nouvelles perspectives de techniques chirurgicales et prothétiques ou de planification de plan de traitement. La dentisterie numérique et son ouverture, la CFAO (Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur) dentaire, sont des concepts plus que jamais d’actualité et concernent toutes les étapes de production de prothèse dentaire, qu’elle soit fixée, implantaire ou orthodontique, plurale ou unitaire. Plus qu’une transmission des connaissances, le Sommet Universitaire en Implantologie permet de rassembler des professionnels en implantologie, d’échanger, de transmettre des connaissances et faire émerger de jeunes talents, d’élargir les horizons autour de thèmes variés dans une vision pointue, actuelle et très clinique de l’Implantologie. Le Sommet Universitaire en Implantologie s’inscrit dans une logique croissante d’un partenariat fort, pérenne, concret, et actif que Dentsply Sirona garantit aux Universités Françaises. Un événement durant lequel vous partagerez des moments forts et conviviaux avec l’ensemble des experts et des participants.
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Sommet Universitaire en Implantologie
L’innovation en implantologie à l’ère du numérique Chamonix - Hôtel Mercure les Bossons - 24 & 25 janvier 2020
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www.sui-ds.com
26 | IMPLANTOLOGIE En premier lieu c’est évidemment l’assurance d’un diagnostique très précis, 3-D. Ceci semble incontestable, pourtant c’est seulement lorsqu’on utilise un cone beam que l’on s’aperçoit de tout le bénéfice de cette technologie, qui devient indispensable pour des traitements auparavant réalisés sans.
l’examen radiographique 3-D. Véritable aubaine, depuis quelques années, nous pouvons fusionner les empreintes optiques au format STL sur nos examens 3-D des cones beams. Ceci permet à la façon d’un calque de la situation clinique réelle de se superposer à
Son utilisation pour une endo deviendra essentielle, en
l’examen radiographique afin d’obtenir une synchronisation des
parodontie même combat, pour la recherche de fissures ou
informations des tissus durs et des tissus mous (peu visibles
lésions concernant une dent dont les symptômes restent
habituellement) ainsi que les différents apports numériques tel
inexpliqués, toutes les avulsions, et bien sûr en implantologie.
que les wax-up virtuels, les simulations 3-D de limes
Pour les sceptiques ou conservateurs, j’entends déjà leurs réflexions …, bien sûr nous avons traité parfaitement nos
endodontiques, ou encore simulation 3-D de greffon osseux virtuels.
patients sans cone beam jusque là, mais son utilisation
Cette fusion de fichiers est une véritable clé de voute pour
aujourd’hui nous permet d’avoir une lecture 3-D parfaite de
passer du monde réel au virtuel…
l’anatomie canalaire, radiculaire, péri-radiculaire, et osseuse, permettant de programmer, d’anticiper, le soin idéal pour une situation présente au lieu de s’adapter au fur et à mesure de
Ainsi nous pouvons intégrer des données virtuelles très précieuses pour planifier nos plans de traitements, tel que :
l’avancé du soin. Cette anticipation dans l’approche du
•
des projets prothétiques,
traitement permet une optimisation significative du résultat.
•
des simulations volumiques de greffe osseuse,
•
des wax - up complets d’augmentation de DV corrélés
Pour
exemple
en
implantologie,
une
situation
simple
d’édentement unitaire que l’on pouvait gérer sans 3-D (surtout
au cone beam des ATM,
chez nos confrères Suisses économes en rayons …) l’utilisation d’un examen cone beam peu irradiant nous permet d’anticiper
•
des modélisation 3-D de pilier de cicatrisation
le positionnement idéal de l’implant par rapport à un projet
anatomique dont le profil d’émergence idéal est
prothétique virtuel, de choisir la longueur et le diamètre idéal de
calculé par rapport à la superposition des tissu mous
l’implant par rapport au volume osseux et surtout respecter la
et l’avulsion virtuelle des dents concernées (cette
vascularisation péri-implantaire idéale recherchée autour de
anticipation dans la conception de pilier anatomique
celui-ci, ou encore d’anticiper le type de prothèse souhaitait
donne des résultats impressionnants quant au profil
(scellée ou transvissé) ainsi que la hauteur ou l’angulation des
d’émergence et l’espace biologique péri-implantaire
piliers. Tous ces paramètres mis « bout à bout » apportent une
obtenu, permettant de finaliser avec des prothèses
optimisation significative pour nos traitements implantaires, que
définitives idéales.
l’on retrouve à long terme sur l’environnement biologique périimplantaire.
•
comparables en endodontie, en parodontie, ainsi que pour
simulations
endodontiques
d’instruments
canalaires 3-D permettant de pré-visualiser la cavité
Ces bénéfices apportés par l’anticipation et la connaissance accrue de l’environnement anatomique en implantologie, sont
des
d’accès idéale. •
L’optimisation des traitements orthodontiques par gouttières
toutes avulsions. Attention n’y voyez pas du sur-traitement par la systématisation de cet examen 3-D, mais soyez conscient que lorsque vous
Tous ces avantages de virtualisation de traitement idéaux en
aurez réalisé des soins à vos patients avec l’aide de cette
amont de l’acte clinique seront ensuite reportés en bouche
technologie, celle-ci vous paraitra indispensable pour obtenir le
grâce aux guides. Guide de chirurgie en implanto, guide de
meilleur résultat à chaque patient…
forage en endodontie, gouttière en orthodontie, … Ceux-ci me paraissent indispensables, sachant qu’en amont une débauche de technologies numériques nous à permis de
J’espère vous avoir convaincu, et si c’est le cas je vais finir en rappelant que la cerise sur le gâteau dans l’utilisation de ces technologies numériques qui sont l’empreinte optique et les cone beam réside dans la capacité à communiquer entre les deux avec l’intégration des fichier numérique optique dans
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concevoir un plan de traitement idéal et qu’il serait dommage de se passer du dernier maillon de la chaine numérique, le guide, permettant de transposer de façon très précise et reproductible nos planifications.
27 | IMPLANTOLOGIE
4b 4f
4c
4g
4h
4d
4i 4b et 4c : fusion des fichiers STL muqueuse et prothèse sur l’examen cone beam pour planification ; même travail sur Codiagnostix avec fusion STL muqueuse (4e), fusion occlusion patient STL (4f) ; conception wax-up virtuel (4g) planification 4 implants pour prothèse transvissée ( 4h) design Guide de chirurgie en 3-D 4e LS 82 – septembre 2019
28 | IMPLANTOLOGIE Utilisant des guides de chirurgie depuis douze ans, et
simple et reproductible avec une chaine numérique éprouvé
quotidiennement aujourd’hui, je peux témoigner de leurs très
telle que Densply/Sirona.
grandes précisions. Leur mise en œuvre grâce aux fusions de fichiers numériques dont nous avons parlé précédemment, est devenue assez simple. Mais là aussi je me permettrais de vous conseiller car il existe beaucoup de procédés où l’on peut facilement se perdre … En commençant par la planification
Je ne vends pas de matériel, mais quand j’utilise des outils depuis plusieurs années au quotidien, avec toujours autant de plaisir et surtout de simplicité je n’ai aucun soucis à les citer pour aider mes confrères dans leurs réflexions.
réalisable directement au cabinet avec des logiciels plus ou
Très bonne continuation à vous dans cet univers numérique, je
moins simples à utiliser selon la facilité des outils numériques
suis à votre disposition par mail si besoin, ou encore au travers
(cone beam et empreinte optique) à communiquer entre eux ;
des différentes formations que nous animons en implantologie
ou en dehors du cabinet quand on confie ce travail à un tiers
et chirurgie guidée (site : madeinguide.fr)
qui peut être une société de conception de guide comme Simplant qui propose MySimplant ou certains prothésistes qui se sont formé pour faire cela sur des logiciels tel que Codiagnostix permettant de communiquer facilement entre le praticien et le prothésiste tout au long des différentes étapes. Même alternative pour la confection des guides, qui peuvent être imprimés en interne au cabinet ou par le prothésiste sinon par des sociétés dédiées.
Mes conseils : •
5a : cas clinique : fracture de deux incisives suite à un accident de vélo
accepter un temps de progression, en confiant vos premiers guides à des sociétés qui traitent des milliers de guides par mois avec un personnel et des outils de contrôle éprouvé qui serviront de « garde fou » pour vos premiers cas.
•
Même principe dans la conception des guides, où il
5b
sera préférable de confier les premiers avant de les imprimer soit même.
Ces conseils sont peut être un peu à l’opposé de ceux rencontrés sur les réseaux sociaux, mais attention je vous rappelle qu’ils sont praticiens dépendant et semblent simples pour ces geeks mais nécessite à mon sens un temps de
5d
progression et de formation avant l’autonomie. Pour les outils numériques, c’est la même chose, certains vous conseilleront
5b, 5c et 5d : coupes scan,
5c
d’associer divers systèmes peut être plus économes, mais par expérience l’utilisation de matériels « mono marques » d’une même société, facilite grandement la simplicité de mise en oeuvre et de précision. Chaque année je rencontre des praticiens déçu lors des formations que l’on propose avec mon ami et confrère Guillaume Fougerais, qui ont des difficultés, et notre message est toujours le même ; plutôt que de succomber au marketing ou aux utilisateurs occasionnels … demandez à ceux qui utilisent quotidiennement ces outils avec des centaines de cas réalisés par an, comme nous qui avons choisi une solution LS 82 – septembre 2019
5e : planification et conception d’un guide sur Mguide de Mis-implant
29 | IMPLANTOLOGIE
5f
5j
5k 5g
5l 5f, 5g et 5h : avulsion atraumatique des fragments dentaires ; 5i production numérique des couronnes provisoires transvissées avant la chirurgie ; 5j : guide Mis en bouche ; 5k et 5l : contrôle 3-D postopératoire conforme à la planification.
5h
5i
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30 | IMPLANTOLOGIE
6e
6a
6b
6f
6c 6g
6a et 6b : cas clinique d’édentements postérieurs mandibulaire ; 6c : planification de 7 implants ; 6d positionnement des implants en fonction du projet prothétique virtuel intégré sur logiciel Simplant ; 6 e : mise en évidence des défauts osseux à combler par rapport à notre planification en masquant le STL muqueux.6f : conception 3-D du guide par Simplant ; 6get 6f : guide pour chirurgie full guidée permettant le guidage parfait de tous les forets ainsi que l’insertion de 7 implants Densply Astra Ev ; 6d LS 82 – septembre 2019
31 | IMPLANTOLOGIE
6i
6i : contrôle radio post-opératoire. 6h
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32 | COMMUNIQUÉ DE
PRESSE
Détartreur piézo Proxeo Ultra
La technologie à ultrasons est à la pointe du nettoyage professionnel dans l’art dentaire et est reconnue pour le traitement de la parodontite et de la péri-implantite. Avec le nouveau détartreur piézo Proxeo Ultra, W&H propose désormais de nouvelles fonctionnalités axées sur l’efficacité et personnalisables aux besoins de chaque traitement de prophylaxie. Le nouveau système de changement rapide d’insert simple d’utilisation permet de n’effectuer qu’une seule rotation au lieu de six auparavant. Le Proxeo Ultra est équipé d’une commande au pied sans fil pour une liberté maximale de mouvement dans la salle de traitement. Le Proxeo Ultra peut être utilisé sans aucun risque sur des patients qui portent des stimulateurs cardiaques. La sécurité est donc augmentée, aussi bien pour les utilisateurs que pour les patients.
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33 | IMPLANTOLOGIE
Comparaison du flux de travail numérique issu d’une empreinte traditionnelle et d’une empreinte optique pour la CFAO de prothèses implantaires transvissées chez un même patient. Michael MECHALI, Didier BRECHET, Jacques-Henri TORRES
Ce travail a été réalisé dans le cadre du Diplôme d’Université d’implantologie clinique mention chirurgie et réhabilitation orale de la Faculté d’Odontologie de Montpellier
position de 16,17, 24 et 26.
Résumé Introduction La prothèse implantaire peut être réalisée par plusieurs
Dans le secteur I, nous avons employé un scanner intra-oral, l’Omnicam (Cerec®) pour réaliser une empreinte optique et la CFAO semi-directe pour des prothèses transvissées unitaires.
méthodes selon qu’on utilise ou non un scanner intra-oral et
Après 4 mois d’intégration, un matériau d’empreinte Polyvinyl-
selon que la prothèse est réalisée au cabinet ou au laboratoire.
siloxane, l’Aquasyl Ultra+ (Dentsply Sirona®), a été utilisé pour
Nous avons mis en œuvre 2 flux de travail numériques pour ce cas clinique : semi-direct et indirect, pour la réalisation de prothèses transvissées implantaires au laboratoire.
la CFAO indirecte d’un bridge transvissé sur 2 implants secteur II. Ce double-flux de travail a été mise en œuvre au laboratoire de prothèse et au centre Atlantis pour la réalisation de prothèses transvissées.
Matériels et Méthode 4 implants Dentsply Sirona® Osseospeed EV ont été placés en
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34 | IMPLANTOLOGIE Résultats La prothèse issue de l’empreinte traditionnelle apparaît comme étant tout à fait précise, adaptée et avec un profil d’émergence personnalisé esthétique et fonctionnel compatible avec une bonne maintenance péri-implantaire. Toutefois, un gain de précision, de temps et de confort, ainsi qu’une réduction du nombre de vissages-dévissages ont été constatés avec la prothèse transvissée issue de l’empreinte optique. Fig. 2 Conclusions : Dans ce cas clinique, un flux totalement digitalisé d’une part et un flux numérique provenant d’une empreinte traditionnelle d’autre part ont été menés avec un bon résultat. L’empreinte optique a paru apporter un certain nombre d’avantages par rapport à l’empreinte traditionnelle. Une étude comparative sur un plus grand nombre de cas et sur des prothèses identiques permettrait de confirmer l’avantage de cette méthode de CFAO de prothèses supra-implantaires. Un suivi à long terme serait nécessaire pour valider dans le temps
Fig. 3
ces résultats et permettre de comparer la pérennité des prothèses et des tissus péri-implantaires. Mots-clés : implant dentaire, prothèse implantaire, empreinte optique, dentisterie numérique, empreinte traditionnelle, CFAO, sinus-lift
Présentation du cas clinique Une patiente âgée de 70 ans s’est présentée en consultation pour un bilan implantaire en vue de traiter son édentement maxillaire postérieur bilatéral. Elle était en bonne santé, sans antécédents médicaux notables ni habitudes nocives. A l’examen clinique (Figures 1 à 4) on a constaté une dimension verticale d’occlusion et des courbes compensatrices acceptables. Le biotype parodontal était épais, de type I selon
Fig. 4 Il s’agissait d’un édentement de 16, 17 et de 24 à 27. Un montage directeur (Figures 5 à 7) a été confectionné en vue de définir le projet prothétique implantaire : •
Côté droit : réhabilitation de 16 et 17 par 2 couronnes unitaires transvissées
la classification de Maynard et Wilson. •
Côté gauche : réhabilitation des dents 24 à 26 (qui répond à l’arcade courte secteur III) par un bridge de 3 éléments transvissés sur 2 implants
Fig. 1 LS 82 – septembre 2019
UN PROCESSUS IMPLANTAIRE ENTIÈREMENT NUMÉRIQUE
Réaliser une planification implantaire est maintenant plus facile que jamais ! La plate-forme logicielle Planmeca Romexis offre tous les outils nécessaires à un flux de travail d’implantologie entièrement numérisé. De la conception à la fabrication, l’intégralité du processus peut être gérée par le logiciel. Le guide implantaire peut aussi être fabriqué facilement à l’aide de l’imprimante 3D Planmeca Creo C5. ®
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Planmeca France 34 rue du Pré Gauchet 44000 NANTES - Tél. 02 51 83 64 68 - Mél. planmeca.france@planmeca.fr - www.planmeca.fr Ces produits sont des dispositifs médicaux de classe IIb réservés aux professionnels de santé.
36 | IMPLANTOLOGIE •
Pose de 4 implants à 6 mois
•
Réalisation de prothèses implantaires transvissées unitaires côté droit par CFAO semi-directe et plurales côté gauche par CFAO indirecte
•
Fig. 6
Maintenance
Lors du premier temps chirurgical, nous avons pratiqué sous anesthésie locale une double reconstruction osseuse sous-
Fig. 5
sinusienne par abord latéral par xénogreffe (Geistlich BioOss®).
Après 6 mois de cicatrisation, l’examen 3D pré-implantaire a montré un gain osseux suffisant des 2 côtés (Figure 9).
Fig. 9 Dans le site de l’implant 24 nous avons observé au Cone Beam CT une divergence d’environ 20° entre l’axe prothétique idéal et celui du volume osseux. Nous avons sélectionné un pilier angulé pour rattraper ce décalage et ne pas compromettre la réalisation de la prothèse transvissée plurale.
Fig. 7
Sur 16 et 17 des couronnes céramiques transvissées unitaires seront réalisées.
Fig. 8 L’examen radiographique Cone Beam CT (Figure 8) a révélé une hauteur osseuse sous-sinusienne résiduelle insuffisante pour placer des implants : environ 1 à 5mm à gauche et 4mm à droite.
Nous avons proposé le plan de traitement suivant : •
Comblements osseux sous-sinusien droit et gauche par abord latéral
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Fig. 10
37 | IMPLANTOLOGIE Nous avons choisi de positionner 4 implants Dentsply Astra Tech Osseospeed EV® (Figure 10) : •
16 : 4,8x13mm C (Conique)
•
17 : 4,8x11mm C (Conique)
•
24 : 4,2x13mm S (Droit)
•
26 : 4,8x13mm C (Conique)
pilier Uni® droit avec leur capuchon de protection (Figure 14). A 4 mois, nous avons obtenu une bonne ostéointégration des 4 implants ainsi qu’un bon positionnement des tissus mous périimplantaires.
Lors de la phase prothétique, un double flux de travail en
Ils ont été placés dans les sites comblés (Figures 11 et 12) avec
CFAO
une bonne stabilité primaire (torque d’environ 30N).
laboratoire : l’un issu d’une
a
été
empreinte
traité
au
traditionnelle
(CFAO indirecte), et l’autre issu d’une empreinte optique (CFAO semi-directe), pour la réalisation
de
prothèses
supra-implantaires.
Fig. 14
Réalisation de la prothèse transvissée sur les implants 24 et 26 par CFAO indirecte : •
1ère séance : Prise des empreintes primaires
•
Au
Fig. 11
laboratoire :
confection
d’un
porte-empreinte
individuel •
2ère séance : Prise d’empreinte à ciel ouvert sur les piliers intermédiaires (Figures 15 et 16) : Uni droit en 26 et angulé à 20° sur 24, à l’aide du porte-empreinte individuel et d’un matériau polyvinyl-siloxane, l’Aquasyl ultra +® (Dentsply Sirona®)
•
Au laboratoire : coulée des modèles en plâtre et réalisation d’une clé de validation en plâtre
•
3ème séance : Mise en place d’une clé en plâtre pour valider la passivité de l’armature du bridge transvissé. Contrôle radiologique.
Fig. 12
•
Au laboratoire : Scan des modèles, élaboration d’un wax-up numérique, et CFAO de l’armature Chrome-
En fin d’intervention,
Cobalt du bridge par le laboratoire Atlantis® (Figure 20
deux
à 22)
piliers
cicatrisation
ont
de été
•
posés sur les implants
4ème séance : Essayage de l’armature titane du bridge 24-26 et contrôle radiologique ;
16 et 17 (Figure 13). •
Montage
du
cosmétique par
notre
laboratoire
:
céramique Vita® (Figure 25). Sur 24 et 26, 2 piliers
•
intermédiaires ont été
5ème séance : Mise en place du bridge céramométallique transvissé sur 24 et 26.
positionnés : le pilier •
angulé à 20° et le
Vérification de l’occlusion statique et dynamique, et conseils d’hygiène à la patiente (Figures 26 à 30).
Fig. 13 LS 82 – septembre 2019
38 | IMPLANTOLOGIE
Fig. 18
Fig. 15
Fig. 19
Fig. 16
Fig. 20
Fig. 17 Fig. 21 LS 82 – septembre 2019
G É N É R AT E U R D ’ I N N OVAT I O N
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L’excellence «Made in France» depuis 1984 VICTORY · 19, rue Rossini - 06000 Nice - FR · Tél. +33 4 93 62 21 01 · info@victoryimplants.fr · www.victoryimplants.fr Les implants dentaires Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459 délivré par le LNE/GMED (organisme notifié français). Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant utilisation d’un produit Victory. 02/2019
40 | IMPLANTOLOGIE communication pour le praticien et le patient (Figure 24). •
2ère
séance :
Pose
des
prothèses
transvissées,
vérification de l’occlusion statique et dynamique (Figures 26 à 30) et contrôle radiologique.
Fig. 22
Fig. 24
Fig. 23
Réalisation de la prothèse transvissée sur les implants 16 et 17 par CFAO semi-directe : •
1ère séance : Prise d’empreintes numériques à l’aide de la caméra Cerec Omnicam® et du logiciel Sirona Connect® après dévissage des piliers de cicatrisation (Figure 18).
•
Fig. 25
Un second enregistrement est réalisé avec insertion de 2 piliers de scannage Atlantis Io Flo®.
•
Au laboratoire : réception des fichiers numériques STL (Standard Transformation Language), superposition des scans (Figure 19) et wax-up numérique pour conception des piliers personnalisés Custom-Base (Dentsply
Sirona®).
Puis,
modélisation
3D
des
couronnes transvissées (Figure 23). Les couronnes céramiques sont collées sur les piliers Custom-Base. •
Enfin, impression 3D d’un modèle de travail conçu virtuellement,
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utilisé
comme
support
de
Fig. 26
41 | IMPLANTOLOGIE Discussion L’enregistrement numérique a permis une réduction du temps global de la réalisation et une réduction du nombre de rendezvous
pour
la
réalisation
des
prothèses
transvissées
implantaires. Avec davantage d’expérience, on peut imaginer réduire encore facilement ce temps de travail, en particulier le temps passé au fauteuil lors de l’empreinte.
CFAO semi-
Fig. 27
directe
CFAO indirecte
Nombre de séances
2
5
Temps au fauteuil
2h30
1h30
6
14
Nombre de manipulations prothétiques implantaires
Cette différence avait déjà été évoquée dans la revue systématique d’Ahlolm et coll. De 2018 (1). Ces auteurs avaient par ailleurs estimé que dans des réalisations prothétiques de petits édentements l’empreinte numérique et les techniques Fig. 28
d’empreintes traditionnelles se valaient en ce qui concerne la précision des enregistrements.
Dès 2011, une étude in vitro (2) avait conclu de la même façon : la précision des enregistrements numériques est équivalente à celle des empreintes traditionnelles. Pourtant dans leurs résultats la caméra Bluecam (Cerec®) semblait être 2 fois plus précise que le matériau d’empreintes Impregum (3M®). L’étude comparative d’Amin et coll. de 2017 (3) est la seule qui affirme une supériorité de la précision de l’empreinte optique d’arcade complète en prothèse supraFig. 29
implantaire.
Les auteurs d’une méta-analyse de 2016 (4) expliquaient que certaines publications montrent la supériorité des techniques numériques par rapport aux empreintes traditionnelles et d’autres montrent l’inverse en prothèse fixée dento-portée. Il est donc difficile de conclure, si bien qu’ils estimaient qu’il n’y a pas au final de différence significative dans la précision du joint périphérique d’une prothèse issue d’une empreinte optique et d’une empreinte traditionnelle. Fig. 30 Une équipe vient très récemment de proposer un protocole d’empreinte optique effectuée immédiatement après la pose
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42 | IMPLANTOLOGIE d’implant pour réalisation de prothèse implantaire dans un flux
Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude
totalement numérique (5). Ils ont constaté un gain de temps et
comparative sur la longévité des prothèses implantaires issues
d’efficacité. En revanche, la précision des prothèses reste
d’une empreinte optique par rapport à celles provenant
similaire à celles issues d’un flux hybride issu d’empreintes
d’empreinte traditionnelle.
traditionnelles. Bien entendu, la précision des empreintes est opérateurdépendante dans les 2 méthodes.
Conclusion L’empreinte optique a été traitée par notre laboratoire sans altération des données liées au transport et à la coulée du
La réalisation prothétique implantaire issue des 2 flux de travail
plâtre ce qui offre un gain de précision et de rapidité (6).
de CFAO nous est apparue satisfaisante dans les 2 méthodes. Nous
Une réduction du nombre de vissages-dévissages des pièces prothétiques a aussi été observée dans le cas présenté. Ceci
avons
pu
fonctionnelles
et
placer
des
esthétiques,
prothèses
transvissées
respectueuses
de
l’environnement biologique péri-implantaire.
constitue un avantage non seulement pour le confort du patient et du praticien, mais aussi en termes de réduction du risque infectieux lié aux manipulations des connexions implantaires.
La supériorité apparente des techniques d’enregistrement
Le nombre des manipulations pour la réalisation du bridge
numérique ne rend pas pour autant obsolètes les empreintes
transvissée a été plus important que pour les prothèses
par technique traditionnelle.
unitaires, mais elles étaient situées à l’étage muqueux au niveau des piliers intermédiaires, et non à l’étage osseux à l’interface implant-pilier.
Il n’existe pas à ce jour de consensus sur la précision des empreintes numériques ni sur les situations cliniques dans lesquelles elles sont préférables aux empreintes traditionnelles.
La numérisation au fauteuil a permis au prothésiste d’éviter la
Il serait intéressant aussi de pouvoir comparer la pérennité de
coulée et la fabrication d’un porte-empreinte individuel, le
ces 2 prothèses et l’évolution de l’environnement biologique
montage en articulateur, le fractionnement du modèle etc…
péri-implantaire dans le temps.
Elle a amélioré la relation avec notre laboratoire puisque le logiciel de la caméra a validé en direct l’acquisition des données. Le flux de travail a été plus fluide, plus direct, et plus rapide. Elle a été un outil de communication avec le patient qui a visualisé les détails de sa bouche sur un écran en haute résolution.
supplémentaire pour l’impression 3D du modèle de travail virtuel.
L’empreinte optique a été moins coûteuse que l’empreinte traditionnelle en ce qui concerne l’accastillage nécessaire, mais a nécessité un scanner intra-oral beaucoup plus onéreux que matériaux
Nous remercions le laboratoire DTS à Montpellier pour son étroite collaboration pour la réalisation prothétique de ce
En revanche, elle a nécessité un traitement informatique
les
Remerciements
d’empreinte
et
les
portes-empreintes
traditionnels. Son investissement ainsi que les différents coûts d’utilisation représentent un inconvénient. Cependant, étant donné la réduction des temps opératoires une fois les techniques d’empreintes numériques maîtrisées, et la réduction des coûts de matériaux d’empreintes, on peut espérer amortir ces coûts au bout de quelques années d’utilisation.
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cas clinique.
43 | IMPLANTOLOGIE Références bibliographiques
(4)
Tsirogiannis P, Reissmann Dr, Heydecke G.
(1) Ahlholm P, Sipilä K, Vallittu P, Jakonen M, Kotiranta U.
Evaluation of the marginal fit of single-unit, complete-coverage ceramic
Digital Versus Conventional Impressions in Fixed Prosthodontics: A
restorations fabricated after digital and conventional impressions: A
Review.
systematic review and meta-analysis.
J Prosthodont. 2018 Jan;27(1):35-41. doi: 10.1111/jopr.12527. Epub
J Prosthet Dent. 2016 Sep;116(3):328-335.e2. doi:
2016 Aug 2.
10.1016/j.prosdent.2016.01.028. Epub 2016 Apr 7.
(2) Ender A, Mehl A.
(5) Pan S, Guo D, Zhou Y, Jung Re, Hämmerle Chf, Mühlemann S.
Full arch scans: conventional versus digital impressions--an in-vitro
Time efficiency and quality of outcomes in a model-free digital workflow
study
using digital impression immediately after implant placement: A double-
Int J Comput Dent. 2011;14(1):11-21.
blind self-controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2019 Jul;30(7):617-626. doi: 10.1111/clr.13447.
(3) Amin S, Weber Hp, Finkelman M, El Rafie K, Kudara Y,
Epub 2019 May 13.
Papspyridakos P Digital vs. Conventional full-arch implant impressions: a comparative
(6) Chochlidakis Km, Papaspyridakos P, Geminiani A, Chen Cj, Feng
study - Clin Oral Implants Res. 2017 Nov;28(11):1360-1367. doi:
Ij, Ercoli C.
10.1111/clr.12994. Epub 2016 Dec 31.
Digital versus conventional impressions for fixed prosthodontics: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2016 Aug;116(2):184-190.e12. doi: 10.1016/j.prosdent.2015.12.017. Epub 2016 Mar 2.
LS 82 – septembre 2019
44 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Infos & Actu – CSMF – Les Spé
Un
congé
maternité
plus
protecteur
pour
les
indépendantes
SML, CFTC, CGT, FO et l’UNSA) ont signé l’avenant n°76 relatif à la classification et aux salaires des salariés de la branche. Fruit d’un travail de négociations de plus de 18 mois, cet avenant est né d’un constat : la nécessité d’adapter la
La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2019 a
classification des métiers de la branche aux évolutions
étendu la durée du congé maternité des indépendantes pour
actuelles.
l’aligner sur celui des salariés. Un décret publié le 29 mai rend effective cette mesure. Pour les médecins, cela concerne les secteurs 2 inscrits au ex-RSI, désormais Sécurité Sociale des
Résultant d’une approche totalement nouvelle fondée sur les
indépendants.
compétences et le positionnement des emplois les uns par rapport aux autres, la nouvelle grille s’articule autour de 5 filières professionnelles qui correspondent aux activités des
Elles bénéficient d’une durée minimale de congé maternité de 8
cabinets médicaux (Médicale, Médico-technique, Paramédicale,
semaines (56 jours), la durée maximale étant de 16 semaines
Transversale et Management) et comprend 16 emplois repères.
d’arrêt (soit 112 jours).
Elle est par ailleurs fondée sur des critères de classification adaptés à la branche. La reconnaissance de nouveaux métiers,
Les versements des indemnités journalières forfaitaires et de l’allocation forfaitaire de repos maternel sont conditionnés par
issus de la démarche de regroupement de l’exercice médical, dynamisera profondément l’emploi dans les cabinets médicaux.
une interruption d’activité d’au minimum 8 semaines. Cette disposition s’applique pour les congés des indépendantes dont
La grille est applicable au 1er juillet 2019. Les médecins
le premier versement intervient après le 1er janvier 2019.
adhérents à une organisation patronale signataire ont 1 an, à compter de cette date, pour mettre en œuvre la nouvelle
Pour rappel, l’indemnité des travailleuses indépendantes est double. Elles reçoivent une allocation forfaitaire de repos maternel pour compenser les pertes liées à l’interruption de leur activité
et
des
indemnités
journalières
forfaitaires
classification professionnelle et pour appliquer les nouveaux salaires minimaux. Pour les non adhérents, le délai de 1 an débutera dès l’extension de l’avenant.
(non
proportionnelles au revenu comme pour les salariées) durant
Un site internet dédié à la convention collective est créé et sera
74 jours maximum.
ouvert à partir du 1er juillet 2019. Dans la mesure où il n’y a aucun tableau de concordance entre l’ancienne et la nouvelle grille, un module permet, en répondant à certaines questions, de trouver le nouveau positionnement du salarié et le salaire
Une nouvelle grille des salaires ambitieuse pour les cabinets médicaux
Le 27 juin 2019, les organisations syndicales de salariés et d’employeurs signataires de la convention collective du personnel des cabinets médicaux (CSMF, FMF, MG France,
LS 82 – septembre 2019
correspondant. Un mode d’emploi est également mis en ligne.
45 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES La Chypriote Stella Kyriakides nommée commissaire
l'AP-HP, la rentabilité s’améliore mais reste à un niveau très bas
européenne à la santé.
(-1,9% en 2018, après -2,7% en 2017).
La présidente de la Commission européenne Ursula Von Der
La situation financière des CH s'améliore elle aussi, en ce qui
Leyen a annoncé la désignation de la Chypriote Stella
concerne ceux de grande taille (plus de 70 M€ de budget), de
Kyriakides, psychologue clinicienne de formation, au poste de
moyenne taille (entre 20 M€ et 70 M€) et de petite taille (moins
commissaire à la santé.
de 20 M€). Leur rentabilité progresse de 0,2 point pour
A ce poste, elle est également en charge de la sécurité
atteindre respectivement -1,0 %, -2,4 % et -1,2 % pour 2018.
alimentaire et de la santé animale et végétale. Elle succède au
La situation financière des hôpitaux locaux continue toutefois
Lituanien Vytenis Andriukaitis et prendra ses fonctions le 1er
de se détériorer avec une rentabilité qui se dégrade (-0,6 % en
novembre 2019 pour un mandat de cinq ans.
2018, après -0,1% en 2017). Pour les CHS, la situation reste excédentaire en 2018 malgré une baisse de leur rentabilité, passant de +0,9% en 2017 à +0,7% en 2018.
Le déficit 2018 des hôpitaux a légèrement baissé grâce à une meilleure maîtrise des dépenses.
Au total, les hôpitaux publics ont comptabilité 80,2 milliards d'euros de recettes en 2018 (+1,3% par rapport à 2017), dont
Dans son rapport intitulé « les dépenses de santé en 2018 », la
70,6 milliards d'euros sur le budget principal (+1,3% également
Drees constate notamment le ralentissement de la hausse des
par rapport à 2017). Les recettes issues de l'assurance maladie
dépenses de santé. Dans le chapitre consacré à la « situation
ont représenté 54,5 milliards d'euros.
économique et financière des hôpitaux publics », la Drees rapporte que le déficit des budgets principaux des hôpitaux pour 2018 est de 660 M€ contre 875 M€ en 2017 (soit une
Rapport de la Drees https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2019.pdf
baisse de 215 M€). Le déficit total des
hôpitaux
- Les pouvoirs publics
se
prévoient de former 35
publics réduit
502
légèrement
2020 et 2023.
à
internes
567 M€, après
L’arrêté
743
nombre
M€
en
2017.
entre
ajuste de
le
postes
d’internes en médecine
L’excédent
du
ouverts pour 2019 et
budget annexe
projette à 35 502 le
continue de se
nombre
réduire
former entre 2020 et
s’établir
pour à
96
d’internes
à
2023.
M€. Le Le cumulé
déficit
nombre
d’interne
serait en progression de
des
8% sur la période.
hôpitaux publics se redresse légèrement en 2018 pour s’établir à 960 M€, après 1,1 milliard € en 2017.
« Ces données seront actualisées chaque année en fonction des analyses démographiques réalisées par l’Observatoire
La légère amélioration de la situation financière des hôpitaux
national de la démographie des professions de santé et de ses
publics en 2018 « concerne principalement » les CHU, y
comités régionaux et du nombre de candidats présents aux
compris l’AP-HP.
ECN ».
Pour les CHU, la rentabilité nette continue de s’améliorer et
Arrêté publié au Journal Officiel
devient positive : « Elle atteint 0,3% en 2018, après -0,1% en 2017 et -0,5% en 2016. Leur déficit ne représente plus que 8% du déficit global cumulé en 2018, contre 16% en 2017 ». Pour
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46 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES DPC : publication de la liste des conseils nationaux professionnels.
• CNP d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale. • CNP de pédiatrie.
Un arrêté fixant la liste des CNP a été publié au Journal Officiel. Ce texte complète un décret du 9 janvier 2019 qui a précisé les
• CNP de pneumologie – Fédération française de pneumologie. • CNP de radiologie et imagerie médicale.
missions, la composition et les modalités de fonctionnement des CNP. L’arrêté fixe la liste des CNP pouvant conclure une
• CNP de rhumatologie.
convention avec l’Etat.
• CNP de santé publique.
Au titre des professions médicales, la liste comprend « à ce jour
• CNP d’urologie.
» 34 CNP : 2 • CNP d’allergologie. Elle mentionne également, au titre des médecins et des • CNP des pathologistes. •
CNP
d’anesthésie-réanimation
pharmaciens, le CNP de Biologie Médicale. et
de
médecine
péri-
Le CNP d’orthopédie dento-faciale et orthopédie dento-maxillo-
opératoire.
faciale qui est listé au titre des chirurgiens-dentistes devrait
• CNP de chirurgie maxillo-faciale et de stomatologie.
l’être aussi au titre des médecins.
• CNP de chirurgie orthopédique et traumatologique.
Sont également listés
• CNP de la chirurgie de l’enfant et de l’adolescent.
• le CNP des chirurgiens-dentistes
• CNP de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire.
• le CNP des sages-femmes
• CNP de chirurgie vasculaire et endovasculaire.
• le Collège de la pharmacie d’officine et de la pharmacie hospitalière
• CNP de chirurgie viscérale et digestive. • CNP de dermatologie et vénérologie. Figurent enfin, au titre des auxiliaires médicaux, le CNP de • CNP d’endocrinologie, diabétologie, nutrition. • CNP de gériatrie. • CNP de gynécologie-obstétrique.
l’ergothérapie, le CNP des infirmiers anesthésistes, le Collège de la masso-kinésithérapie, le Collège national de pédicuriepodologie, l’Union des orthopédistes-orthésistes-podologistes et le CNP des techniciens de laboratoire médical.
• CNP d’hépato-gastroentérologie. Arrêté publié au Journal Officiel • CNP de maladies infectieuses et tropicales – Fédération française d’infectiologie. • CNP cardiovasculaire. • CNP de médecine du travail. • Collège français de médecine d’urgence.
Recherche associé stomatologie et chirurgie maxillofaciale, implantologie, chirurgie pré implantaire grosse activité clinique alpes maritimes.
• Collège de médecine générale.
Contacter le Dr Michel Lanacastet 06 08 03 82 05
• CNP des internistes.
michel.lanacastet@wanadoo.fr
• CNP de médecine légale et expertise médicale. • CNP de médecine nucléaire. • CNP de médecine physique et réadaptation. • CNP de médecine vasculaire. • CNP de néphrologie. • CNP de neurochirurgie. • CNP de neurologie.
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47 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Union des Médecins Spécialistes en Aidez-nous à vous défendre Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale et à vous représenter - Cotisez ! Taux Plein................................. 200 €
Nom : ................................................................................ Prénom :............................................................................
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U.M.S.C. - GOMED 79, rue de Tocqueville - 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23
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........................................................................................... Né(e) le : ........................................................................... à :: .................................................................................... Année d’installation : ......................................................... Secteur conventionnel : 1 conventionné
2
Non
Autre discipline ne donnant pas droit au cs :..................... ...........................................................................................