LS-80 - Journal Stomato Implanto Novembre 2018 by Stephane Cohen

4 | EDITO

20 ans déjà, La « lettre de Stomatologie » existe depuis 20 ans ! Il y a 20 ans notre spécialité semblait vivre des jours heureux. Sur le plan démographique on bénéficiait des promotions pléthoriques des dernières années du CES de Stomatologie, on n’était pas encore impactés par les premières mesures d’économies de santé. Pourtant le DES de Stomatologie n’attirait personne, la Chirurgie

Sommaire 7

maxillo faciale choisissait la voie de la chirurgie générale ; la spécialité

Action des lasers diodes sur staphylococcus aureus etudes in vitro et résultats

commençait son grand écart. On sait où cela nous a conduit ! Pour plus de détail vous pourrez lire l’excellent article de Patrick Yves Blanchard sur l’histoire de notre

Le defaut d’information …. de l’obsession …. au mauvais rêve !

Philips

discipline (page xx). Heureusement dans d’autres domaines nous avons accompagné les

prévention

aux

soins,

changements qui ont marqué l’évolution de la médecine pendant ces 20 dernières années.

pour une vie en meilleure santé ! En premier lieu, l’apparition au sein de plusieurs spécialités de

Le déficit transversal de la manidibule posterieure : à

Fédération regroupant toutes les forces vives d’une spécialité

propos d’une technique alternative a la greffe autogen

(syndicats, sociétés savantes, collège hospitalo-universitaire etc). Si notre fédération a vu le jour tardivement, elle a rapidement réalisé un état des lieux de notre discipline (Livre Blanc) et elle s’est très vite

Ça c’était avant…

Le CBCT, un outil important pour une activité implantaire

intégrée au sein de la fédération des spécialités médicales (FSM) en se

quotidienne

transformant en conseil national professionnel (CNP) dont on attend toujours le décret officiel (rôle institutionnel et financement). Les CNP sont devenus l’espace de discussion, de prise de décision, de représentativité de chaque discipline ainsi qu’un vivier d’experts. Notre

L’abord veineux en cabinet dentaire aspects médico-

spécialité aura à gérer une particularité : l’existence de deux DES (CMF

légaux, anatomiques et pratiques

et CO médecins) au sein d’un même CNP. L’Union a été un élément moteur de cette transformation.

De Profundis Parallèlement on a vu apparaître dans l’environnement des spécialités

chirurgicales la notion de gestion des risques et la aussi l’Union a

Informations syndicales

participé activement à la création de Maxillorisq qui est notre organisme agrée HAS de gestion des risques, partenaire régulier du congrès de notre spécialité.

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

Sur le plan conventionnel, outre des heures passées à l’écriture des libellées de la CCAM, l’Union grâce à ses représentants a obtenu un C2 (devenu APC) pour tous les médecins (tous secteurs, ancien CCA mais aussi simple DES et ou CES) et a obtenu que nos collègues odontologistes qui nous adressent des patients soient considérés

Publicité et Réalisation : PPCOM' 28, rue des Petites Ecuries 75010 Paris – tél. 01 42 46 64 75

info@ppcom.fr www.journal-stomato-implanto.com Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI Imprimé en France - ISSN 1296-6339

LS 80 – novembre 18

comme des correspondants. Ainsi notre lettre clé de consultation n’est plus le Cs (23€) mais l’APC (50€). Mais quel avenir pour notre spécialité : 2 DES à gérer dont un en commun avec les Odontologistes. : pas si simple ! Un souhait ou plutôt une nécessité : aider à l’épanouissement de nos jeunes collègues chirurgiens oraux médecins, maintenir des promotions suffisantes en nombre tant chez les chirurgiens oraux que chez les maxillo faciaux. Ne pas revivre l’effondrement de la stomatologie. Dr F. Dujarric Président

6 | LASER

INTRODUCTION au dossier LaSer

« Le plus beau métier du monde ? »

En tout cas, sans nul doute, un des plus passionnants et un des plus utiles ! L’esthétique d’un joli sourire naturel allié à la bonne conservation

Odontostomatologie et les nombreux tests effectués in vivo et in

des éléments dentaires indispensables à une bonne nutrition ne

vitro entre 1996 et 2004 ont permis de valider cette technique

sont-ils pas deux atouts que chacun d’entre nous souhaite

comme « Données acquises de la science médicale » et de

conserver ? ….

l’enseigner à l’Université de Paris 7 Garancière depuis 2001.

Enlever l’un ou l’autre perturbe sérieusement les chances de

Aujourd’hui, c’est la médecine hospitalo-universitaire qui

réalisation de nombreux projets professionnels ... cela risque même

s’intéresse à notre expérience pour faire bénéficier leurs

d’infliger

traitements de cette technique novatrice.

double

peine

d’une

santé

fragile

associée

invariablement aux bactéries pathogènes qui prolifèrent dans les tissus buccodentaires avant de disperser leurs toxines dans

Les derniers tests in vitro effectués en mai et septembre 2018

d’autres organes.

confirment et démontrent l’efficacité de la « PDT sans colorant »

sur

une

bactérie

Aureus

très

résistante

responsable

La conséquence peut être l’apparition de pathologies parfois

Staphylococcus

sévères ou graves dont la seule cause se trouve dans un

ostéonécroses sur les patients diabétiques.

telle

que

nombreuses

déséquilibre de la flore buccale qu’une prévention adaptée peut aujourd’hui facilement prévenir ou guérir.

C’est une avancée médicale exceptionnelle qui confirme le bon sens et l’efficacité des techniques lasers assistées utilisées dans

Certes, l’hygiène buccodentaire a une importance prioritaire et de

notre domaine depuis plus de 25 années.

nombreux médicaments apportent leur contributions à nos chirurgies d’assainissement ou de reconstruction ….. Mais ces

Gérard REY

chirurgies n’auraient-elles pas pu être évitées si une réelle

Directeur de l’Enseignement des Lasers Médicaux

prévention était à la disposition de tous dans l’arsenal

Contact : dr.gerardrey@sfr.fr

thérapeutique de notre activité professionnelle ? Où se situent les réelles économies ? Dans le remboursement de quelques prothèses de base ?…. Ou dans la mise en place de soins adaptés à la conservation des éléments naturels ?... Nul ne peut ignorer aujourd’hui que les techniques lasers assistées ont un intérêt réel dans la destruction des pathogènes et la décontamination qui doit nécessairement accompagner tout acte médical ou chirurgical. Procédé simple et rapide, la « Photothérapie dynamique sans colorant » permet de diminuer ou de supprimer toute médication complémentaire. Elle est utilisée avec succès depuis plus de vingt années en

LS 80– novembre 2018

7 | LASER

ACTION DES LASERS DIODES SUR STAPHYLOCOCCUS AUREUS ETUDES IN VITRO ET RÉSULTATS Docteur Gérard REY

Docteur Pierre Bonnin

Directeur de l’Enseignement des Lasers Médicaux

Service de Diabétologie et d'Endocrinologie

Paris 7 Garancière – Milan Bicocca – Montpellier UFR

Centre Hospitalier Annecy Genevois

Docteur Stéphane Bland Laboratoire de Microbiologie Centre Hospitalier Annecy Genevois

Conseiller des Techniques Lasers assistées en recherche médicale (INSERM et CHU)

A. INTRODUCTION

B. HISTORIQUE ET PREMIÈRES ÉTUDES IN VITRO

Les traitements lasers assistés font partie des données acquises de

science

l’historique

médicale

recherches

toutes

cliniques

et les

Au cours des années 90,

effectuées

les applications cliniques

depuis presque 30 années est

étaient réalisées grâce aux

longuement décrit dans le N°76 de

parutions

la « Lettre de la Stomatologie »

cliniques

disponibles à l’époque :

(page 6 à 33). ● De nombreuses vérifications de la

1996 « Clinical efficacy of

décontamination obtenue avec le

the

protocole « PDT sans colorant »

Bicocca

qui

l’enseignement

●

des

« Treatment

diode laser » (Moritz A, Gutnetch N et col. 1997)

L’ensemble Cette alternative de soins s’est l’arsenal

des

pouvoir bactéricide sur les bactéries

propriétés

biostimulantes et décontaminantes

ces

rayonnement laser avait un

notre profession, particulièrement raison

parutions indiquaient que le

thérapeutique de l’ensemble de

periodontal pockets with a

le début des années 2000.

dans

periodontis

Université de Vienne

1998

techniques lasers assistées depuis

imposée

for

et col. 1996)

furent

innovatrices dans ce domaine en introduisant

laser

therapy » (Ando Y, Aoki A

Universités de Paris Garancière Milan

Nd :YAG

combination

ont été faites conjointement par les

Université de Tokyo

parodontales Fig.1 – Une collaboration Européenne interuniversitaire

qui constituent un acte de prévention utile dans de nombreux

différentes

pathogènes avec longueurs

d’onde.

domaines de l’Odontostomatologie. Les résultats cliniques obtenus furent très décevants, le rayonnement laser utilisé seul ne permettant aucun effet bactéricide, en dehors d’une action thermique très forte peu souhaitable dans l’objectif de conservation des tissus sains. De la même façon, l’addition de colorants avant le rayonnement laser

LS 80 – novembre 2018

8 | LASER (PDT utilisée en dermatologie sur les mélanomes) ne donnait pas non plus un bon résultat décontaminant, le colorant bloquant la pénétration du rayonnement dans la profondeur des tissus infectés.

Le remplacement du colorant par du Peroxyde d’Hydrogène à 3 % a permis immédiatement de bons résultats cliniques dans les thérapeutiques parodontales ou péri-implantaires en provoquant des réactions de photo-oxydation et la production d’oxygène singulet puissamment bactéricide.

En 2001, ces résultats décontaminants ont été confirmés par une 1 ère étude in vitro réalisée en collaboration avec l’Institut Biomatech et l’Institut Pasteur (fig. 2) Fig. 3 – Les résultats obtenus permettent de valider le protocole « Peroxyde d’hydrogène + Laser »

D’autres études sont menées par la suite avec d’autres longueurs d’onde :

Plusieurs tests sont effectués avec des lasers Diode en 2002, 2003 et 2004 dont une étude avec l’Institut Pierre Fournier à Paris sur trois pathogènes parodontaux (Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum) qui confirme les bons résultats du protocole « Peroxyde d’Hydrogène + laser ».

Les réglages d’un laser Diode permettent une durée d’irradiation plus importante Fig. 2 – 1ères études in vitro du protocole « PDT sans colorant »

grâce à une bonne maitrise des effets thermiques, les

résultats obtenus montrent une excellente diminution bactérienne

élaboré par G. REY - Montpellier

jusqu’à 99 ,999 et même 100 %. (fig. 4 et 5).

Cette étude est réalisée avec une longueur d’onde de 1340 nm dont l’effet thermique important nécessite une prudence dans les temps d’irradiation qui ne peuvent pas dépasser quelques secondes (avec des temps de repos intermédiaires).

Les études réalisées ont démontré que seule une bactérie (Aggregatibacter

Actynomicetemcomitans)

est

sensible

Peroxyde d’Hydrogène et au rayonnement laser, l’ensemble des autres pathogènes nécessite l’oxygénation préalable des tissus infectés pour obtenir une bonne décontamination lors de l’irradiation par le rayonnement laser : tests sur Bactéroides forsythus (Tannarella forsythia), Porphyromonas gingivalis, Micromonas micros (Petostreptococcus micros) et Fusobacterium nucleatum. (fig. 3)

LS 80 – novembre 2018

Fig. 4 – Etudes avec longueur d’onde 980 nm à L’Institut Pierre Fournier (2004) par les Docteurs G.REY et P. SEDNAOUI

Des actes simplifiés, des suites opératoires sécurisées et des résultats sublimés. STAND ADF

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10 | LASER C. APPLICATIONS CLINIQUES ODONTOSTOMATOLOGIE

Dans le domaine de l’Odontostomatologie, les applications cliniques permettent de rapides et nombreuses guérisons des infections parodontales et péri-implantaires sans antibiothérapie dans la grande majorité des cas. Exemple de traitement parodontal à visée conservatrice

Le patient de la figure 6 est victime d’une parodontite agressive avec de nombreuses poches maxillaires et mandibulaires.

Fig. 5 – Conclusions de l’étude de 2004 sur l’effet décontaminant des

L’étude bactériologique montre de nombreuses bactéries pathogènes en

lasers Diode sous H2O2

grande

quantité

(Aggregatibacter

actynomicetemcomitans,

Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Les différentes vérifications effectuées ont permis un récapitulatif

Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Treponema

précis qui démontre que :

denticola).

●

Seule

Aggregatibacter

actynomicetemcomitans

est Le plan de traitement envisagé est initialement, l’extraction de 9 dents

sensible au rayonnement laser ●

Seules

Aggregatibacter

actynomicetemcomitans

Prevotella intermedia sont sensibles au Peroxyde d’hydrogène ●

déchaussées et mobiles, complété par la mise en place de 6 ou 7 implants et la réalisation d’une prothèse implanto-portée (fig. 7)

L’ensemble des bactéries parodonto-pathogènes sont

sensibles au protocole « Peroxyde d’Hydrogène + Laser » (fig. 6)

Les premières parutions sur l’effet décontaminant de cette PDT sans colorant datent de 2000 dans la revue « Implantodontie » (n°38) et de 2001 dans la revue N°10 de « La Lettre de la Stomatologie ». (Rey G. 2000) (Rey G. 2001).

Fig. 7 – Etat initial du patient B (radiographique et bactériologique)

Le traitement laser assisté ne comprend qu’une préparation parodontale rigoureuse

(débridement,

détartrage

surfaçage

radiculaire,

aéropolissage, suivis de l’effet décontaminant obtenu avec un laser Diode sous Peroxyde d’Hydrogène). (Rey G, Missika P. 2010).

Ce traitement décontaminant laser assisté permet d’obtenir la disparition Fig. 6 – Conclusions sur l’effet bactéricide des différents tests effectués

des bactéries pathogènes et en conséquence, la cicatrisation des tissus gingivaux et osseux, sous réserve d’une hygiène buccodentaire adaptée à ce cas particulier (Fig. 9) (Caccianiga GL et col. 2007).

LS 80 – novembre 2018

11 | LASER

Exemple d’un cas chirurgical à visée reconstructrice

Cette technique de décontamination par PDT sans colorant a de nombreuses applications dans le domaine chirurgical, particulièrement en Implantologie et en Chirurgie reconstructrice.

Elle augmente nettement le taux de succès en Implantologie postextractionnelle immédiate et elle permet de décontaminer les sites osseux receveurs avant toute greffe ou régénération osseuse guidée. En complément, la biostimulation entraine une respiration cellulaire et une Fig. 8 – Etat clinique du patient B présence de 7 pathogènes parodontaux en grande quantité

synthèse de l’ATP favorable à la cicatrisation des tissus.

Il est possible d’effectuer conjointement à des extractions, une décontamination des tissus osseux et même une décontamination intrasinusienne, ce qui permet, dans la même séance, une chirurgie implantaire complétée par une greffe crestale et un sinus-lift (fig. 11) (Rey G. 2009, 2010,2017).

Fig. 9 – Etat clinique du patient B après traitement décontaminant lasers assisté. L’étude bactériologique montre l’absence totale de bactéries parodonto-pathogènes

Ce patient, pour des raisons esthétiques, demande la réalisation d’un bridge céramo-métallique qui n’est réalisé qu’après la cicatrisation gingivale et osseuse (vérification radiographique indispensable) (fig.

Fig. 11 – Exemple d’une chirurgie complexe effectuée en une séance grâce à l’aide des lasers

10)

AUTRES APPLICATIONS MÉDICALES

Depuis 2011 et 2012, différentes spécialités médicales se sont penchées sur l’utilisation de cette « Photothérapie Dynamique sans colorant » afin de décontaminer les plaies ou les sites chirurgicaux infectés sans l’apport des antibiotiques.

Les résultats obtenus avec un laser diode réglé sur une Fréquence élevée et un apport cyclique permettant une bonne maitrise des effets thermiques associés sont souvent exceptionnels avec une guérison rapide des plaies infectées qui sont d’abord nettoyées puis oxygénées Fig. 10 - Réalisation d’un bridge d’usage après la cicatrisation gingivale et osseuse

LS 80 – novembre 2018

au Peroxyde d’Hydrogène à 3 % avant d’être exposées à l’irradiation du rayonnement laser.

12 | LASER Exemple de l’infection d’un doigt

La destruction d’une bactérie particulièrement tenace les intéresse au plus haut point : Staphylococcus Aureus : cette bactérie Gram + est

Il s’agit d’une infection post-chirurgicale d’un index avec un aspect

résistante à la Métycilline et résistante aux Glycopeptides.

nécrotique de la plaie alarmant malgré l’antibiothérapie. Elle pose de nombreux problèmes dans les infections des malades Cette plaie est nettoyée et oxygénée avant de subir une irradiation

diabétiques et particulièrement dans les ostéonécroses des « pieds

laser avec un laser Diode de 980 nm, réglé sur : P Crête : 2,5 w –

diabétiques » qui sont des affections difficiles à traiter avec des

6000 Hz – P moyenne 0,7 w.

rémanences bactériennes importantes expliquant souvent les échecs qui peuvent entrainer une morbi-mortalité importante (fig. 13)

Deux séances de « PDT sans colorant » suffisent à refermer la plaie et deux autres séances de biostimulation (au laser Diode et ATP 38) permettent de retrouver une fermeture totale avec une cicatrisation correcte des tissus initialement infectés et nécrosés. (Fig. 12)

Fig. 13 – Les ostéonécroses des « pieds diabétiques » sont une pathologie très délicate à traiter Le fait que Staphylococcus Aureus soit une bactérie aérobie donne Fig. 12 – Exemple de la guérison d’une plaie infectée grâce à 2 séances de décontamination et 2 séances de biostimulation

peu d’espoir d’obtenir un effet bactéricide satisfaisant par l’apparition de l’oxygène singulet obtenue dans le protocole « PDT sans colorant ».

Il est cependant décidé d’effectuer les recherches nécessaires

pour

E. COLLABORATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ

confirmer

En 2016, les Docteurs Pierre BONNIN et Jean-Pierre BRU m’invitent

Le Docteur Pierre BONNIN élabore un projet de protocole qui prévoit

à une présentation au Centre Hospitalier d’Annecy afin de leur

une collaboration entre différents services hospitalo-universitaires (Paris,

indiquer les protocoles utilisés en Odontostomatologie, les indications

Annecy, Nantes, …) et particulièrement les études in vivo nécessaires

thérapeutiques et l’historique des tests de laboratoires effectués.

sur modèles animaliers, prévues avec le groupe hospitalo-universitaire

non

l’efficacité

traitement

laser

sur

« Staphylococcus Aureus ».

Paris Ile de France Ouest dont la première partie doit avoir lieu entre Je réponds volontiers à cette invitation lors d’un déplacement à

l’Hôpital Raymond Poincaré de Garches et les services de

l’Université de Genève, et pendant deux heures, je réponds aux

recherches de l’Ecole Nationale vétérinaire d’Alfort (E.N.V.A.)

questions de mes confrères à l’aide d’un diaporama expliquant les plans de traitement et les résultats obtenus dans notre domaine

Tout ceci nécessite un budget très important que nous parvenons à

professionnel.

réunir ensemble avec le Docteur Pierre BONNIN.

Ces médecins spécialisés en Infectiologie et Endocrinologie sont

Pour ma part, je solliciterai l’ensemble des fabricants de lasers, les seuls

préoccupés par les bactéries multi résistantes telles que les

ayant accepté de nous aider sont :

entérocoques résistants à la Vancomycine et entérobactéries

●

Biotech Inernational

●

Swiss Bio Inov

●

Lambda SpA.

résistantes aux Céphalosporines de 2

LS 80 – novembre 2018

ème

génération …

13 | LASER Je demande également une aide logistique à la Société Kaelux pour le transport et l’installation des différents lasers indispensables, demande qui est immédiatement acceptée par Kaelux.

Que tous ces sponsors soient remerciés, sans eux ces recherches médicales importantes n’auraient pas été possibles.

Les problèmes administratifs étant très lourds à maitriser dans le domaine médical, je décide d’alerter les Ministères concernés dans le but de mettre en place une recherche européenne menée conjointement entre plusieurs universités. Le Cabinet du Premier Ministre répond très favorablement le 15

Fig. 14 et 15 – Visite des délégations chinoises et américaines à la

septembre 2017, puis le 23 février 2018 en nous assurant « qu’ils

Faculté de Paris Garancière

ont pris bonne note des attentes que nous formulons sur la prévention et l’innovation médicale qui représentent un enjeu de santé publique majeure en France ».

Le Cabinet du Premier Ministre transmet l’ensemble du dossier à Madame la Ministre des Solidarités et de la Santé. Nous sommes reçus à plusieurs reprises au Ministère des Solidarités et de la Santé par les chargés de mission. Ceux-ci n’ont pas souhaité encombré leur

Voilà de quoi encourager des chercheurs français bénévoles à exporter leurs travaux vers des pays lointains…

Par sécurité, nous décidons, avant les études in vivo sur modèles animaliers, d’effectuer une première étude in vitro afin de déterminer avec exactitude les réglages des lasers et l’action éventuelle de la « PDT sans colorant » sur le germe « Staphylococcus Aureus ».

emploi du temps avec nos volumineux dossiers et n’ont manifesté qu’un intérêt très relatif pour les vidéos de présentation que nous avions longuement préparées afin de les tenir informés des 20 années de recherches universitaires qui précédaient notre visite dans

Les lasers Diodes ayant une bonne pénétration et permettant un réglage précis pour maitriser les effets thermiques, il est décidé d’effectuer ces tests in vitro avec des lasers Diodes.

leurs bureaux …. Cinq lasers sont proposés pour ces tests (Fig. 16) Nous avons donc décidé d’agir seuls avec l’aide des industriels et des scientifiques américains et chinois, beaucoup plus intéressés par nos résultats que nos interlocuteurs du Ministère de la Santé … Des délégations des U.S.A. et de Chine étant venues spécialement à Paris pour proposer une collaboration scientifique et technique.

●

Laser Diode Epic Pro de 980 nm

●

Laser Diode Epic X de 940 nm

●

Laser Diode Wiser Icône de 980 nm

●

Laser Sirolase Blue de double longueur d’onde 445 nm + 970

nm ●

Laser Diode Pioon de double longueur d’onde de 470 nm +

980 nm

Il est impératif pour nos tests que nous puissions maitriser avec une grande précision les effets thermiques des différents rayonnements lasers et nous devons également tester différentes longueurs d’onde (ou l’addition de 2 longueurs d’onde différentes) afin de constater si le choix d’une ou plusieurs longueurs d’onde a une importance réelle sur les résultats obtenus.

La longueur d’onde 980 nm a un intérêt particulier en raison de son absorption identique dans l’eau et l’hydroxyapatite qui permet une pénétration théorique équivalente dans les tissus durs et les tissus mous. Le Diode Epic Pro (980 nm) s’avère beaucoup trop thermique dans nos tests cliniques et peu réglable avec précision. Nous ne pouvons l’utiliser

LS 80 – novembre 2018

14 | LASER dans notre protocole, dans l’objectif de conservation des tissus sains. Le Diode Wiser Icone (980 nm) est facilement réglable en microsecondes avec un choix des temps de pulse et des temps de repos qui permet de très hautes fréquences sans effet thermique important. Il sera retenu pour les tests de décontamination. Le laser Diode EPIC X (940 nm) est également peu réglable avec simplement 4 modes pulsés et aucune possibilité pour l’opérateur de choisir avec précision les temps de pulse et les temps de repos. Son action thermique est également importante, nous ne pouvons donc pas utiliser ce laser directement sur les tissus osseux avec sécurité.

LES TESTS IN VITRO DE MAI 2018

Nous nous retrouvons en mai 2018 au Laboratoire du Centre Hospitalier d’Annecy en compagnie des Docteurs Pierre Bonnin et Stéphane BLAND pour tester l’effet bactéricide obtenu avec 3 longueurs d’onde différentes et 6 réglages différents (Fig. 17 et 18).

A chaque fois, 3 concentrations de bactéries différentes sont testées (102 – 104 – 106).

Nous testons successivement :

Le laser Diode Sirolase Blue nous intéresse en raison de sa double longueur d’onde mais la majorité des réglages proposés est bloquée dans la machine et il n’y a pas de possibilité pour l’opérateur de modifier et choisir avec précision les temps de pulse et les temps de repos.

● L’action de l’eau oxygénée seule sur la bactérie Staphylococcus

Les effets thermiques associes avec ce rayonnement laser sont également importants, nous ne pouvons pas l’utiliser en sécurité dans le contexte envisagé de décontamination des volumes osseux.

obtenue avec l’irradiation laser après oxygénation par du Peroxyde

Aureus ● L’action du laser seul sur la bactérie Staphylococcus Aureus à chacune des 3 concentrations prévues ● L’action de la « Photothérapie Dynamique sans colorant » d’hydrogène à 3 % pendant 3 minutes, sur chacune des différentes concentrations bactériennes.

Le laser Pioon (470 + 980 nm) est proposé avec une double longueur d’onde, en laissant le choix à l’opérateur d’une seule des deux longueurs d’onde ou des deux conjointement et chaque fois une possibilité de régler les temps de pulse et les temps de repos avec une grande précision en microsecondes ou en millisecondes. Il sera donc également retenu pour les tests de décontamination. En conclusion, le réglage précis en microsecondes et la maitrise des effets thermiques associés est plus facilement réalisable sur les lasers Diodes Wiser Icône et sur le Diode bi longueur d’onde Pioon. Nous choisissons donc ces deux lasers pour tester les longueurs d’onde de 470 nm, de 980 nm et les deux longueurs d’onde associées. Des réglages identiques permettent de comparer les effets des longueurs d’onde sélectionnées.

Fig. 16 – 5 lasers Diodes ont été testés cliniquement pour permettre le choix le plus approprié aux tests envisagés

Fig. 17 et 18. – Les Docteurs Pierre BONNIN, Stéphane BLAND et Gérard REY Au Laboratoire du Centre Hospitalier d’Annecy

LS 80 – novembre 2018

15 | LASER Les réglages choisis pour ces premiers tests (Fig. 19)

Nous avons prévu initialement tous les réglages des lasers sélectionnés avec une puissance moyenne toujours identique de 1,2 watts, afin de tester de manière comparative les autres paramètres (longueur d’onde, … puissance de crête, …. Fréquence, …).

Avec le laser Diode Wiser Icône 980 nm, nous sélectionnons une fréquence faible de moins de 200 Hz, une fréquence moyenne de 4000 Hz et une haute fréquence de 10.000 Hz. Les puissances de crête varient de 3 à 6 watts et les Ton et Toff choisis permettent de conserver une puissance moyenne de 1,2 watts.

Fig. 20 – Laser Diode Wiser Icône (980 nm) avec réglages A3

Avec la longueur d’onde de 470 nm (Diode Pioon), nous sélectionnons une puissance de crête de 3 watts, une basse fréquence de 600 Hz et une haute fréquence de 10.000 Hz en maintenant la puissance moyenne à 1,2 watts.

Avec les deux longueurs d’onde conjointes, 980 nm + 470 nm, nous sélectionnons une puissance de crête variable de 3 à 6 watts et 3 fréquences différentes (600 Hz, 4000 Hz et 10.000 Hz) avec la même puissance moyenne que précédemment.

Deux temps d’application du rayonnement laser sont testés :

20 secondes : avec 2 x 10 secondes et un temps de repos

intermédiaire de 10 secondes b)

40 secondes : avec 4 x 10 secondes et 3 temps de repos

intermédiaire de 10 secondes.

Fig. 21 – Laser Diode Wiser Icône (980 nm) avec réglages A2

Fig. 19 – Tableau des réglages choisis pour les tests de mai 2018

LS 80 – novembre 2018

16 | LASER Les résultats obtenus avec le Peroxyde d’Hydrogène seul, avec le laser seul et avec le laser sous eau oxygénée à 10 volumes, sont mis en culture dans des boites de Pétri afin d’analyser les éventuelles actions bactéricides obtenues au bout de quelques jours.

Fig. 24 – Mise en culture des résultats après Irradiation laser

Fig 22 – Laser Bi-longueur d’onde Pioon (980 nm + 470 nm) avec réglages C1

Fig. 25 – Vérification générale de la journée de tests

G. LES RESULTATS DES TESTS DE MAI 2018 Les premiers résultats nous parviendront au bout de 5 journées (fig. 26). Ils permettent de constater l’inefficacité de l’eau oxygénée à 10 vol. sur le pathogène Staphylococcus Aureus. Ils permettent de constater l’incapacité du rayonnement laser utilisé seul pour détruire cette bactérie pathogène. Ils permettent de constater l’efficacité du protocole « Peroxyde d’Hydrogène (3 %) + laser » qui permet de détruire la bactérie Staphylococcus Aureus. Fig. 23 – Action par va et vient de la fibre laser dans la solution bactérienne préalablement oxygénée

LS 80 – novembre 2018

17 | LASER NOTE : Cette longueur d’onde de 470 nm a en effet une faible absorption dans l’eau, donc une bonne pénétration, mais elle est aussi immédiatement absorbée par la mélanine et l’hémoglobine de nos tissus vivants

avec

une

augmentation

température

importante

(immédiatement ressentie lorsque le rayonnement impacte nos doigts, par exemple).

Cette absorption dans l’hémoglobine et la mélanine est à l’origine des qualités ablatives de ce rayonnement laser (470 nm), il convient donc de faire attention à l’échauffement des tissus voisins lors de son utilisation en décontamination ou en biostimulation. (Fig. 28)

Fig. 26 – Les 1ers résultats envoyés par le Biologiste du Centre Hospitalier d’Annecy Analyse plus précise des résultats (fig. 27)

Avec le rayonnement 980 nm, le temps d’irradiation à 40 secondes est nettement supérieur au temps d’irradiation de 20 secondes.

Deux réglages à 40 secondes (A2 et A3) obtiennent des résultats intéressants avec un meilleur résultat pour A2. Fig. 28 – Rappel de l’absorption des rayonnements lasers

Il semble qu’à puissance moyenne égale, la fréquence soit plus

dans les différents chromophores de nos tissus

importante que la puissance de crête. Avec la longueur d’onde 470 nm, les tests confirment qu’un temps

L’utilisation d’une double longueur d’onde (470 nm + 980 nm) donne

d’irradiation de 40 secondes est supérieur à un temps

également de bons résultats bactéricides avec une fréquence de 10.000

d’irradiation de 20 secondes et qu’une Fréquence de 10.000 Hz

Hz et une Puissance de Crête de 3 watts (1,5 w pour 980 nm + 1,5 w

est nettement supérieure à une Fréquence de 600 Hz.

pour 470 nm).

On constate également que la longueur d’onde de 470 nm peut

L’irradiation pendant 40 secondes augmente l’effet bactéricide

également avoir un effet décontaminant intéressant.

particulièrement pour les fortes concentrations. Le réglage avec une puissance de crête de 6 watts (3 w pour 980 nm + 3 w pour 470 nm) donne un bon effet bactéricide mais engendre un effet thermique trop important, il ne sera donc pas utilisé dans les tests in vivo. Conclusions de ces tests de mai 2018 (Fig. 29) La PDT a un bon effet bactéricide sous Peroxyde d’Hydrogène (sans colorant) que ce soit pour les longueurs d’onde de 980 nm, de 470 nm, ou pour les deux longueurs d’onde associées conjointement. Une fréquence de 10.000 Hz semble donner un meilleur résultat qu’une fréquence de 4000 Hz et les fréquences de quelques centaines d’Hertz ne donnent pas un résultat suffisant pour détruire Staphylococcus Aureus. Sous réserve d’une maitrise des effets thermiques, le temps d’irradiation

Fig. 27 – Résultats complets de l’irradiation laser après addition Du Peroxyde d’Hydrogène pendant 3 minutes

LS 80 – novembre 2018

peut être augmenté à 40 ou 45 secondes pour un excellent effet bactéricide.

18 | LASER Les réglages choisis pour ces deuxièmes tests (Fig. 31)

Nous conservons une fréquence élevée et de plusieurs milliers d’Hertz variables entre 6000 et 10.000 Hz.

La puissance de crête est variable entre 2,5 et 3,5 watts.

Le temps de pulse en microsecondes est variable entre 40µs et 50µs.

Les puissances moyennes sont variables entre 0,7 w et 1,4 w.

Le temps d’irradiation du rayonnement laser est toujours identique de 45 sec. (3 X 15 secondes avec deux temps de repos de 10 secondes). Fig. 29 – Résultats en % obtenus avec les 3 rayonnements utilisés

NOTE : Les séquences d'irradiation de 15 s ont été choisies pour une utilisation in vitro. Pour les traitements cliniques sur patients, les

H. LES TESTS SEPTEMBRE 2018

VITRO

séquences d'irradiation sont réduites avec des temps de repos favorables à la relaxation thermique des tissus cibles.

Après analyse de ces 1ers résultats, il est décidé une modification des réglages en tenant compte des résultats obtenus en mai 2018,

Les tests avec la solution Fixlite sont effectués dans les mêmes conditions et avec les mêmes réglages qu’avec le Peroxyde d’Hydrogène (A6 – B6 – C6).

puis de tester 6 réglages différents :

Chaque test est effectué à 3 reprises consécutives afin de valider avec

●

2 avec longueur d’onde 980 nm

●

2 avec longueur d’onde 470 NM

●

2 avec la double longueur d’onde 980 nm + 470 nm.

certitude l’effet bactéricide du protocole.

En accord avec mon confrère le Professeur Gianluigi Caccianiga, nous décidons conjointement de tester la solution Fixlite (Peroxyde d’Hydrogène

Glycérophosphate)

pour

comparer

son

effet

bactéricide par rapport au Peroxyde d’Hydrogène habituel.

Nous nous retrouvons donc au Laboratoire du Centre Hospitalier d’Annecy avec mes confrères les Dr Pierre BONNIN et Stéphane BLAND pour effectuer 3 tests,

identiques avec chaque nouveau

réglage, de l’effet bactéricide du protocole « PDT sans colorant » déjà testé en mai 2018. (Fig. 30)

Fig.31 – Récapitulatif des réglages sélectionnés pour les tests de septembre 2018 NOTE : Nous avons choisi volontairement avec les 3 rayonnements lasers de sélectionner également le réglage moyen habituel utilisé pour le traitement des bactéries parodonto-pathogènes :

Fig. 30 – Nouvelle journée de tests avec l’équipe du Centre Hospitalier d’Annecy

LS 80 – novembre 2018

●

Puissance de crête : 2,5 watts

●

Ton : 50 s

●

Toff : 117 s

●

Fréquence : 6000 Hz

●

Puissance moyenne : 0,7 w

19 | LASER Ces

indications

correspondent

réglage

moyen

l’effet

correspondant au choix « PDT moyen » du Diode Wiser Icone.

décontaminant (Paro-Implanto) sélectionné sur l’écran du laser Diode

Nous obtenons un bon résultat sous H 2O2 10 vol. sous réserve d’une

Wiser Icône.

irradiation de 45 secondes (3 fois 15 secondes et 2 repos de 10 secondes) (Fig. 37).

Ceci permettra de vérifier l’efficacité des réglages utilisés pour la

NOTE : Le réglage à 3,5 w et 10.000 Hz donne également un bon

destruction des bactéries parodonto-pathogènes dans les conditions

résultat sous H2O2.

cliniques des pathologies rencontrées en Odontostomatologie. 2)

Avec la longueur d’onde de 470 nm et le même réglage :

●

Pc : 2,5 w - Ton : 50 s - Toff : 117 s - 6000 Hz

nous obtenons un excellent résultat sous H 2O2 10 vol. ce qui démontre que les deux longueurs d’onde utilisées seules ont un potentiel bactéricide équivalent en « PDT sans colorant » (avec un léger avantage pour le rayonnement 470 nm) (voir fig. 37). NOTE : le réglage à 10.000 Hz donne également un excellent résultat sous H2O2 (Fig. 37).

Fig. 32 – le réglage PDT moyen du Diode Wiser Icône est testé sous Peroxyde d’Hydrogène et sous solution Fixlite

Cette journée de tests permet de choisir avec précision les paramètres de longueurs d’onde, de fréquence et de puissances (crête et moyenne) que nous utiliserons pour les tests animaliers in vivo.

Fig. 34 – Tests comparatifs de 2 longueurs d’onde différentes

Les tests avec la solution Flixlite s’avèrent bons avec les

deux longueurs d’onde 980 nm et 470 nm pour les concentrations faibles et moyennes et moins bons pour les très fortes concentrations bactériennes de Staphylococcus Aureus (probablement plus résistante que nos pathogènes parodontaux). (Fig. 36)

Avec la Bi-longueur d’onde 980 nm + 470 nm et le réglage :

●

Pc : 2,5 w (980 nm : 1,3 w + 470 nm : 1,2 w) - Ton : 50 s -

Toff : 117 s - 6000Hz Fig. 33 – Les différents rayonnements lasers sont utilisés 3 fois 15 secondes

Nous obtenons un excellent résultat sous H 2O2 10 vol. et également

Avec 2 repos intermédiaires de 10 secondes

avec la solution Fixlite quel que soit la concentration bactérienne (Fig.

I. RESULTATS DES TESTS IN VITRO DE SEPTEMBRE 2018 1) Avec la longueur d’onde de 980 nm et le réglage : ●

Pc : 2,5 w

- Ton : 50 s - Toff : 117 s - 6000 Hz,

LS 80 – novembre 2018

36 et 37)

Le réglage à 3,7 w et 10.000 Hz donne le même résultat excellent avec 100 % de disparition des bactéries pathogènes Staphylococcus Aureus.

20 | LASER

Fig. 35 – Test comparatif entre simple et double longueur d’onde (980 nm + 470 nm) NOTE : La reproductivité de tous ces résultats a été vérifiée par 3 essais différents effectués dans les mêmes conditions (Fig. 36 et 37). 5) Analyse comparative de l’ensemble des résultats a) Le Peroxyde d’Hydrogène à 3 % et le rayonnement laser utilisé seul n’ont pas d’effet bactéricide sur Staphylococcus Aureus (Fig. 26 du test de Mai 2018)

Fig. 36 – Résultats comparatifs H2O2 et Solution Fixlite

b) Le rayonnement laser utilisé sous Peroxyde d’Hydrogène à 3 % avec une fréquence élevée supérieure à 5000 Hz et une puissance de crête égale ou supérieure à 2,5 w, a un effet bactéricide sur Staphylococcus Aureus avec les longueurs d’onde 470 nm et 980 nm ou avec les deux longueurs d’onde associées. c) La maitrise des effets thermiques obtenue avec une puissance moyenne limitée entre 0,7 w et 1,4 w permet de longues irradiations (supérieures à 40 secondes) favorables à un meilleur effet bactéricide.

d) La double longueur d’onde (980 nm + 470 nm) a permis de valoriser les résultats obtenus (particulièrement avec la solution Fixlite moins efficace avec les longueurs d’onde séparées). Pour les bactéries très résistantes, elle peut donc représenter un avantage par une amélioration de l’effet bactéricide obtenu dans le protocole de « Photothérapie Dynamique sans colorant » sous Peroxyde d’Hydrogène (Fig. 36). e) Ce principe sera donc retenu pour les prochains tests in vivo sur les ostéonécroses liées à Staphylococcus Aureus avec le réglage suivant : ● Pc = 3 w (980 nm 1,5 w + 470 nm 1,5 w) - Ton : 40 s Toff : 85 s - 8000 Hz Puissance Moyenne : 0,96 w, qui permet de limiter les effets thermiques grâce à une puissance moyenne inférieure à 1 w en conservant une haute fréquence de 8000 Hz.

LS 80 – novembre 2018

Fig. 37 – Résultats avec utilisation du Peroxyde d’Hydrogène à 3 %

21 | LASER J.

CONCLUSIONS GENERALES

Ces deux tests in vitro effectués au Laboratoire du Centre

Hospitalier d’Annecy confirment totalement la crédibilité du

BIBLIOGRAPHIE

protocole laser assisté utilisé sous Peroxyde d’Hydrogène dans le traitement des infections parodontales et péri-implantaires.

●

ANDO Y, AOKI A, WATANABE H, ISHIKAWA I. Bactericidal

effect of Erbium YAG laser on periodonto pathic bacteria. Department of b)

La longueur d’onde de 980 nm et les réglages :

●

Pc : 2,5 w - Ton : 50 s - Toff : 117 s - 6000 Hz

Periodontology Tokyo 1996

sont efficaces en décontamination dans le protocole de « PDT

●

sans colorant » utilisé en Odontostomatologie.

G. Effecto bactéricida del laser de diodo en periodoncia. Avances en

CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY

periodoncia e implantologia oral. Dec 2007 ; vol.19 N°3 c)

L’amélioration

protocole

pourra

porter

sur

une

irradiation plus longue avec des temps de repos intermédiaires

●

pour une bonne relaxation thermique.

GODARD B, LECARPENTIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX,

CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J,

SULTAN R. Encyclopédie des lasers en médecine et en chirurgie. Ed. d)

La double longueur d’onde peut avoir un intérêt pour

Piccin 1995.

les bactéries très résistantes et les concentrations bactériennes très importantes, mais le plus important reste la précision d’un

●

MORITZ A, GUTNETCHT N, SCHOOP U, GOBARKHAY K,

réglage adapté aux pathologies et aux tissus cibles qui sont très

DOERBUDAK O, SPEER W. Irradiation of infected root canals with a

variables en fonction des cas cliniques. Les possibilités dans les choix

diode laser in vivo : results of microbiological examinations lasers in

de la puissance, de la fréquence et des temps de pulse doivent être

surgery and medecine. 1997 ; 221-226.

facilement disponibles pour une utilisation clinique efficace et responsable.

●

REY G, MISSIKA P. Les lasers et la Chirurgie Dentaire. Ed.

CdP Coll JPIO 2010 Un choix final que seul le praticien peut décider après les études REY G, MISSIKA P. Traitements Parodontaux et Lasers.

cliniques, radiographiques et bactériologiques effectuées pour chaque

●

patient.

Elsevier Masson

●

REY G. L’apport du laser dans le traitement des poches

parodontales. Implantodontie 2° trim. 2000 ; n°38 : 27-34

●

REY G. Efficacité des lasers en Parodontologie. La Lettre de

la Stomatologie sept. 2009 ; n°43 : 5-23. Nov.2009 ; n°44 : 12-21

●

REY G. Traitement parodontal assisté aux Lasers Diodes. La

Lettre de la Stomatologie Nov. 2016 ; n°72 : Spécial ADF

●

REY G. « Lasers et PDT sans colorant » - Une alternative de

soins et de prévention d’intérêt collectif – L.S. nov 2017 ; N°Spécial ADF : 6-33 TSENG P, GILKESON CF, PALMER J, LIEW V. The

Fig. 38 – Avec des réglages appropriés, l’ensemble des longueurs

●

d’onde testées a été efficace dans le protocole "PDT sans colorant"

bactericidal effect of a Nd Yag laser in vitro. J Dent Res 1991 ; 70 (spec.

sous H2O2 10 vol.

LS 80 – novembre 2018

Issue) : 650 (abstr. 7)

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ATP-VP-FR_Rév.00_10/2018

ACCÉLÈR E LA CICAT RI S AT I ON T R AIT E L’IN F LAMMAT I ON SOULAGE LA DOULE UR

24 | JURIDIQUE

LE DEFAUT D’INFORMATION …. DE L’OBSESSION …. AU MAUVAIS REVE ! Docteur Gérard REY Directeur d’Enseignement des lasers médicaux Paris 7 Garancière – Milan Bicocca Diplômé en Expertise Bucco-dentaire par la Faculté de Médecine de Montpellier Expert in Oral Implantology – DGOI-AFI Professeur AC – Université Milan Bicocca

I. INTRODUCTION

contradictoires, et cela parfois même lorsque l’expert judiciaire conclut :

S’il est une obligation à laquelle il convient d’être vigilant, c’est

•

celle d’une information complète et humaine vis à vis des

l’art et conformément aux données de la science ».

patients avant toute proposition de traitement.

•

« Les interventions ont été réalisées dans les règles de « Les soins prodigués et les traitements appliqués ont

été consciencieux, attentifs et conformes aux données actuelles C’est la raison du temps conseillé

pour les premières

de la science ».

consultations des traitements parodontaux ou implantaires qui

•

devraient être égales ou supérieures à 1 heure, même dans

envisager ».

un exercice libéral.

….. Conclusions suivies par le T.G.I qui condamne le patient R

« Il n’y a pas de séquelle, et aucune dépense à

en première instance ….. Le cas suivant, que je livre à votre réflexion confraternelle

….. Puis totalement réformées en Cour d’Appel par des

vous montrera que nul n’est à l’abri de l’art divinatoire d’une

conclusions surprenantes.

justice

parfois

étonnante

LS 80 – novembre 2018

dans

ses

conclusions

25 | JURIDIQUE en quatre séances avec l’aide des protocoles lasers assistés.

II. EXAMEN DU CAS Ce traitement permet de récupérer une gencive saine et de Pour la bonne compréhension du lecteur, je nommerai le

stabiliser certaines mobilités dentaires avant d’envisager les

praticien « G » et le « patient R ».

actes chirurgicaux. (Fig. 02)

« R » consulte « G » à la fin de l’année 2003. Il se plaint de douleurs généralisées, d’un problème de mastication et indique que « tout commence à bouger ». Une radiographie panoramique est prescrite, elle montre de nombreuses poches parodontales avec une résorption osseuse importante au niveau de certaines molaires.

Fig. 1 – Radiographie panoramique d’origine Cette radiographie panoramique (Fig. 1), marquée au crayon feutre, a permis au cours de cette première consultation de montrer au patient R les différentes pathologies, confirmées par un examen clinique complet, et les différents plans de traitement possible dans son cas : •

La molaire n°37 doit être extraite et peut être

remplacée par un implant •

L’avenir des molaires 46. 47 dépend de la réussite

du traitement parodontal •

Un implant peut être placé

pour remplacer la

prémolaire n°25 •

Les dents 12 et 14 sont très fragiles et nécessitent

une restauration prothétique pour les consolider •

Pour le secteur maxillaire droit, le prévisionnel

indiqué au patient R montre l’éventualité de placer 2 implants pour une reconstruction prothétique implanto-portée qui pourrait rétablir une occlusion jusqu’à la face mésiale des deuxièmes molaires. La possibilité d’un implant postérieur dépendant de la réussite d’une greffe intra sinusienne , un point d’interrogation est placé au niveau de la dent 17. Le seul traitement envisagé dans un premier temps est un traitement parodontal préventif et conservateur qui est réalisé LS 80 – novembre 2018

Fig. 2 – Etat clinique après traitement parodontal Le patient R, satisfait de ces premiers soins, demande au praticien G d’envisager une rééquilibration inter arcade pour améliorer sa mastication. « G » lui indique les différentes solutions possibles en laissant le choix entre partiels amovibles, bridges ou solutions implantoportées. « R » opte pour des solutions de prothèses fixées mais refuse la possibilité d’une greffe intra sinusienne décrite par le praticien « G » avec précision grâce à des photographies de cas identiques traités par « G » dans le même cabinet.

26 | JURIDIQUE lift refusé par le patient R, les deux implants sont placés rapprochés avec une inclinaison vestibulo-palatine différente de la verticalité de la prémolaire naturelle n°14 (Fig. 5). Les suites opératoires sont favorables, le patient étant revu par le collaborateur du cabinet le 24 mai 2005 pour les soins de la prémolaire n°14. Le praticien G ne reverra plus « R » et sera contraint d’envoyer un courrier le 25 août 2005 pour signaler que les maintenances parodontales prévues dans le plan de traitement ont été oubliées par le patient R. Fig. 3 – Description de greffes intra sinusienne pour une information complète

III. LE LITIGE L’examen initial et l’information sont complétés par des coupes tomographiques axiales et transaxiales au niveau

« R » vient alors au cabinet du praticien G pour crier haut et fort

maxillaire et également un projet prothétique maxillaire (Wax-

sa colère sur tous les traitements effectués ….. Il explique avoir

up) afin de consolider les dents fragiles antérieures et de

rencontré deux autres praticiens qui lui ont expliqué :

présenter au patient la réalité de la prothèse qu’il peut

•

attendre sans greffe intra sinusienne (Fig. 6)

malhonnête » •

« que les traitements laser étaient une supercherie « que les 2 implants placés étaient rentrés dans sa

prémolaire n°14 avec des lésions irréversibles pour celle-ci …. » Le patient R exhibe une radiographie panoramique pour attester ses affirmations. Après examen de cette radiographie, « G » lui indique qu’il s’agit d’une projection radiographique qui ne tient pas compte de l’angulation des implants consécutive au volume osseux

disponible,

les

radiographies

rétro-alvéolaires

postopératoires ne montrant aucun contact ni des implants, ni Fig. 4 – Vérification tomographique avant implantologie

entre les implants et la prémolaire. Le praticien G fait également remarquer à « R » que sur cette nouvelle radiographie panoramique, les dégâts osseux des molaires mandibulaires 46 et 47 semblent en bonne voie de cicatrisation et qu’il convient donc de poursuivre le programme d’hygiène parodontal.

Fig.5 – Wax-up prothétique d’information au patient R. L’implantologie est réalisée par le praticien « G » pour le coté S1, le 1 mars 2005. Le volume osseux étant réduit et le sinus

LS 80 – novembre 2018

bucco-dentaire

préconisé

après

traitement

27 | JURIDIQUE

Fig.6 – Radiographie panoramique apportée par le patient R. Le patient R, convaincu d’avoir été dupé, exige du praticien G

Fig.

–

Tomographie

transaxiale

montrant

bonne

ostéo-intégration des implants

qu’il lui fasse la prothèse implanto-portée gratuitement en le menaçant de multiples plaintes et contre publicités s’il n’accepte pas …

IV. LA CONCILIATION ORDINALE « G » refuse et « R » porte plainte au Conseil de l’Ordre pour « utilisation des lasers, et pour destruction de sa prémolaire lors de la mise en place des implants » … Il n’était pas du tout question dans les reproches de « R » d’un défaut d’information ….. qui ne viendra que beaucoup plus tard (7 années après …). Fig. 9 – Tomographie panoramique montrant l’intégrité des

La conciliation entre « G » et « R » devant le Conseil de

racines de la prémolaire 14.

l’Ordre a lieu le 22 novembre 2006 :

Les coupes tomographiques demandées par le Président du Conseil de l’Ordre montrent : 1)

Que les implants sont parfaitement ostéo-intégrés (Fig.

8 et 9) 2)

Qu’ils sont séparés par un fin volume osseux sans

pathologie particulière (Fig. 7 et 9) 3)

Qu’ils n’ont pas détruit ou touché l’intégrité de la racine

de la prémolaire n°14 (Fig. 7 et 9) Les conclusions des membres du Conseil de l’Ordre présents ne conviennent pas au patient R qui porte plainte dans un premier temps auprès de la compagnie d’assurances. Fig.7 – Coupe coronale montrant le positionnement correct des implants par rapport à la prémolaire 14

V. L’EXPERTISE D’ASSURANCE Une 1ère expertise est diligentée par l’expert D en présence de « R », de son avocat et d’un praticien expert chargé de défendre les intérêts du patient R.

LS 80 – novembre 2018

28 | JURIDIQUE L’expertise contradictoire avec la présence de 4 praticiens

•

Le rapport d’expertise de l’expert D,

conclut que les interventions du praticien G ont été

•

Les

menées suivant les règles de l’art et aucun grief ne peut

demandés pour la conciliation du Conseil de l’Ordre et

être retenu contre celui-ci.

l’expertise de l’expert D,

Au vu des pièces, l’expert D indique même que le patient R a

examens

radiographiques

complémentaires

•

L’étude radiographique et clinique initiale,

•

L’étude prothétique pré-implantaire par Wax-Up.

été parfaitement informé de toutes les possibilités prothétiques, ce que le patient R confirme parfaitement au

Au cours de cette nouvelle expertise, les nouveaux avocats du

cours de cette expertise.

patient R, qui a souhaité changer de conseil, font état d’un

L’expert D précise : « que le patient R ne voulait

d’illustrations, de schémas à l’appui, d’informations écrites

absolument pas de comblement sinusien ».

sur les sinus-lifts et de refus écrit et signé » de part du

défaut

d’information

départ

avec

« manque

patient R ….. Les conclusions de cette nouvelle expertise ne convenant pas

Pour répondre à ces accusations, l’expert « J » indique qu’il y a

au patient R, celui-ci assigne le praticien G devant le Tribunal

en effet un manque d’illustrations et de preuves écrites du

de Grande Instance.

refus du patient R du sinus-lift proposé par le praticien G en 2004.

Le Tribunal de Grande Instance nomme l’expert J pour effectuer une 3ème expertise de ce dossier qui accumule déjà

Le praticien G a fourni cependant à l’expert un courrier adressé

plus de 7 années de conflit ….

en mai 2006 au patient R (Fig. 10) dans lequel le refus du sinuslift par le patient est indiqué. Ce courrier n’a jamais été

Entre

temps,

patient

reconsulte

praticien

contesté lors des expertises précédentes.

implantologiste qui, n’utilisant pas le système implantaire mis

C’est seulement 8 années après le début du litige que les

en place précédemment, convainc le patient R de retirer ses

conseils

deux implants, d’effectuer un sinus-lift et de remettre en place

d’information initiale …..

nouveaux

implants

marque

qu’il

patient

argumentent

sur

défaut

utilise

personnellement.

VI. L’EXPERTISE JUDICIAIRE C’est dans ces conditions et après la nouvelle pose des nouveaux implants, que l’expert J. effectue son expertise le 25 janvier 2011. Cet expert a la disposition les documents d’information et clinique suivants : •

La fiche clinique manuscrite,

•

Le questionnaire médical signé par le patient,

•

La fiche clinique informatisée,

•

La fiche parodontale de diagnostic (4 pages),

•

Le devis parodontal du praticien G,

•

Le devis d’implantologie du praticien G,

•

formulaire

consentement

Fig. 10 – Courrier adressé en mai 2006 avec évocation des choix thérapeutiques L’expert constate et note : •

chirurgie

implantaire, •

Les résultats d’analyses sanguines,

•

procès-verbal

conciliation

Conseil

Départemental de l’Ordre, •

Le consentement de chirurgie signé par le patient R,

LS 80 – novembre 2018

Que l’occlusion des dents est stabilisée sans mobilité

pathologique, •

Que l’état parodontal actuel est satisfaisant,

Il constate et confirme que la prémolaire 14 n’est pas en contact avec l’implant placé en remplacement de la dent 15 et qu’une épaisseur d’os les sépare.

29 | JURIDIQUE

•

Que la dent n°14 n’a pas été endommagée par la

pose des implants, Qu’on

manquement

conclut en écrivant que le praticien G satisfait à son

technique à la pose des deux implants par le praticien G et

obligation d’information à l’occasion des soins prodigués

qu’ils sont correctement ostéo-intégrés,

au patient R.

•

Le Juge retient que le patient R a reconnu en expertise avoir été informé de toutes les possibilités prothétiques et

peut

retenir

aucun

Que le traitement laser assisté est reconnu

scientifiquement et que rien ne permet d’affirmer son

Le Juge condamne même le patient R à payer à l’assureur et au

inefficacité.

praticien G une somme de 1500 €uros chacun + les entiers dépens.

L’expert indique même que le choix thérapeutique d’enlever les deux premiers implants n’était pas impératif, que les interventions du praticien G ont été réalisées dans les règles de l’art et que l’on ne peut donc envisager de préjudice du fait du choix d’un système implantaire différent.

Fig. 12 – Décisions et Jugement du T.G.I. (15/09/2015) Le patient R qui bénéficie de la protection juridique par son assureur fait appel de la décision du T.G.I. qui rendra son Fig. 11 – Résumé et conclusions du rapport d’expertise « J »

jugement le 27 mars 2018, soit environ 15 années après le début du litige.

VII. DECISIONS ET JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE (15/09/2015)

VIII. JUGEMENT (27/03/2018)

COUR

D’APPEL

Le Juge a cette fois une vue totalement différente et ne cite nulle « Le Juge indique que le patient R ne s’est prévalu d’un

part l’important dossier d’information qui accompagnait chacune

défaut d’information que 8 années après les faits et que les

des expertises.

textes susvisés disposent que l’information doit être délivrée au cours d’un entretien individuel, que les textes

Il indique qu’il ne peut être retenu aucune faute technique ou

légaux n’exigent pas un écrit ».

d’indications opératoires.

Pour ces juges, la non production d’un écrit ne signifie pas que l’information n’a pas été délivrée, le praticien pouvant

Il indique que le débat ne concerne que la question

le faire valoir par tous les moyens dont il dispose.

d’information du patient.

LS 80 – novembre 2018

30 | JURIDIQUE Il dit que le patient R reconnaît avoir été informé par le

une remarque de l’accusation jamais proposée auparavant dans

praticien G de toutes les possibilités prothétiques, y

les différentes réunions d’expertises ….

compris celles d’appareillages amovibles, mais que cela n’indique pas qu’il a refusé une greffe intra-sinusienne …. !

peut

également

s’étonner

que

magistrat

décide

d’indemniser un acte chirurgical que l’ensemble des experts Il conclut que le praticien G ne « démontre » pas avoir

professionnels estiment inutile ou non nécessaire …..

informé le patient R de la possibilité d’une greffe sinusienne ni des « conséquences prévisibles » en cas de « refus » de

On peut s’étonner que pour justifier sa décision d’indemnisation,

cette greffe.

le magistrat suive l’avis d’une praticienne qui ne participe à aucun débat expertal auparavant …..

Le Juge ne tient pas compte non plus de l’avis des experts qui indiquent tous (3 expertises) que les implants posés par le

Cette décision de la Cour d’Appel apparaît certes surprenante

praticien G pouvaient être conservés. Le Juge décide le

dans le simple fait qu’elle justifie son jugement sur les

remboursement de ces deux implants mais également le

obligations d’information existant en 2018 alors que les faits

prix de l’élimination de ces implants ainsi que les frais de

datent de 2003 et 2004 …

déplacement ! …. Une telle jurisprudence, si elle devait être conservée, est Le Juge ne tient pas compte de l’avis des experts mais

véritablement préjudiciable à la réalité de l’information

uniquement de l’avis d’un nouveau docteur I.R. (Jamais cité

humaine et professionnelle que nous devons fournir à nos

auparavant à aucune des expertises) pour retenir, suivant les

patients dans le cadre d’un contrat de confiance correctement

conseils de cette praticienne, une indemnisation de 350 €

élaboré qu’il convient de mettre en place pour la tranquillité de

pour gêne masticatoire et un taux de souffrance enduré

chacun.

de 3/7, soit donc un préjudice moral indemnisé à 1000 Cette jurisprudence implique que pour toute intervention simple,

€uros ….

il va être nécessaire d’élaborer toute la liste des interventions Le total des indemnisations décidées par le Juge (pourtant

compliquées que le patient devra refuser une à une avec

non retenues par les différents experts) est donc de 5997,68

signature à l’appui !...

€uros

auxquels

juge

ajoute

l’indemnisation

préjudice moral résultant du défaut d’information en

Cela veut dire que pour toute prothèse amovible et

allouant 1000 €uros au patient R.

remboursée par la sécurité sociale, les chirurgiensdentistes devront obtenir par écrit le refus de toutes les

Le patient R bénéficiant de la protection juridique de son

solutions implanto-portées possibles ainsi que le refus de

assureur, le Juge lui alloue une somme de 1500 € pour

toutes

l’ensemble de la procédure.

reconstruire les maxillaires ? ……

Plus dépens et frais d’expertises qui seront à la charge des

Cela veut dire également qu’un ophtalmologiste qui prescrit des

intimés, c’est à dire le praticien G et son assureur.

lunettes de correction devra peut être faire signer à son malade

les

greffes

osseuses

envisageables

pour

le refus d’une chirurgie laser assistée ? …..

IX. DISCUSSIONS ET CONCLUSIONS

C’est la porte ouverte à toutes les critiques, à tous les litiges, à tous les procès ….

Certes, il n’est nullement envisagé ici de critiquer une décision de justice, mais simplement d’alerter les confrères (et leurs

Pour éviter cet avenir pénible et triste, à la fois pour les

assureurs …) sur la nécessité d’être particulièrement strict sur

confrères et les patients, il semble nécessaire que l’assureur

nos devoirs d’information qui, visiblement, font l’objet

et le praticien concerné par cette condamnation obtiennent

aujourd’hui d’une évaluation subjective qui peut être

une réforme équitable de ce jugement afin de ne pas placer

extrêmement différente (et voire même totalement contraire)

dans l’avenir les confrères (et les assureurs …) dans une

d’un Juge à un autre.

situation délicate, voire périlleuse ! …. En tout cas, le praticien G en est lui totalement convaincu ….

On peut s’étonner qu’un magistrat accepte 8 années après

LS 80 – novembre 2018

32 | HYGIÈNE DENTAIRE

Philips : de la prévention aux soins, pour une vie en meilleure santé ! Selon les chiffres de l'Organisation Mondiale de la Santé, les maladies chroniques - telles que le cancer, les maladies cardiovasculaires ou le diabète - représentent 38 millions de décès dans le monde chaque année. Ces maladies exercent également une pression financière grandissante sur les systèmes de santé. Ainsi, selon l'American Diabetes Association, le coût total des cas de diabète diagnostiqués aux États-Unis est passé de 174 milliards de dollars en 2007 à 245 milliards de dollars en 2012. Afin de faire face à ces défis, Philips a évolué au cours des dernières années pour devenir une société de santé et de bien-être devant permettre au plus grand nombre de vivre sainement en s’inscrivant dans un continuum de santé. Cette approche vise à développer et offrir des solutions techniques innovantes pour mener une vie saine, permettre la prévention des maladies et si nécessaire leur diagnostic, leur traitement et finalement les soins et le suivi des traitements à domicile. Cette évolution a permis à Philips de devenir un chef de file en imagerie diagnostique, en thérapie guidée par l'image, et en informatique de santé. Tout au long du continuum de santé, de nombreux produits concourent à son objectif comme les nouveaux appareils de cuisson permettant de réduire les graisses ou les purificateurs d’air qui éliminent poussières fines et allergènes. Dans le domaine des soins à domicile, Philips propose désormais une solution avancée et connectée pour les personnes souffrant d'apnée du sommeil, une maladie qui touche des millions de personnes. Employant environ 71 000 personnes et présente dans plus de 100 pays, l’entreprise s’est donnée comme objectif d’améliorer la vie de 3 milliards de personnes par an d’ici 2025.

Parce que la santé orale est importante en soi et parce qu’elle est intimement liée à la santé générale, elle est évidemment très présente dans le continuum de santé. C’est dans ce contexte que Philips Sonicare développe et propose des solutions innovantes telles que les brosses à dents soniques ou le microjet interdentaire AirFloss. Ces innovations cliniquement validées donnent à chaque utilisateur les moyens d’assurer l’hygiène optimale requise à tous les stades du continuum, de la prévention aux soins, du traitement à la thérapeutique de soutien à domicile. Philips Sonicare s’inscrit aussi parfaitement dans la tendance des objets de santé connectée grâce à de nouvelles brosses intelligentes qui recueillent des données lors de leur utilisation et donnent en retour à l’utilisateur des informations permettant d’améliorer l’efficacité du brossage. Cet exemple illustre donc parfaitement comment, grâce à la technologie, la manière dont les soins sont dispensés tend à se déplacer progressivement vers le domicile et la vie quotidienne où les données recueillies par de multiples dispositifs mettent à la disposition de leurs utilisateurs une expertise et un pouvoir de prendre des décisions qui n’étaient auparavant accessibles qu’aux professionnels de santé.

LS 80 – novembre 2018

Communiqué

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34 | IMPLANTOLOGIE LE DEFICIT TRANSVERSAL DE LA MANIDIBULE POSTERIEURE : A PROPOS D’UNE TECHNIQUE ALTERNATIVE A LA GREFFE AUTOGENE Dr Luigi Bertaud – Chirurgien-dentiste - Ancien Interne - 97100 Basse-Terre Dr Nicolas SEIBERT - Chirurgien-dentiste

naturel, et pérenne.

Introduction La fonte osseuse post extractionnelle, affecte le secteur mandibulaire postérieur, en réduisant progressivement sa morphologie dans les sens transversal et vertical.

en direction centripète, limitant le volume disponible pour la mise en place implantaire, contrariant le positionnement tri optimal,

perturbant

les

rapports

permettre

l’aménagement

région

mandibulaire

postérieure, et nécessitent classiquement le recours au prélèvement osseux autologue.

La composante transversale de ces défauts osseux, progresse

dimensionnel

De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites, pour

inter

maxillaires dans le sens transversal.

La technique du split mandibulaire, est

une proposition

alternative à la greffe, dans la gestion de ces défauts osseux. Cet article décrit la procédure chirurgicale, au travers de cas cliniques variés.

La réflexion chirurgicale, débute naturellement par la simulation des objectifs prothétiques, qui seuls pourront mettre en évidence le décalage potentiel, entre la situation de l’os disponible, son volume, et les impératifs liés à la réalisation prothétique. La restauration du volume des supports osseux et muqueux déficients, est le point de départ d’une réhabilitation au rendu

LS 80 – novembre 2018

Cas n°1 : Patiente 57 Ans, HTA stabilisée, édentement mandibulaire postérieur

droit,

prémolo

molaire,

avec

composante

transversale majeure, et bonne préservation verticale. Souhaitant une réhabilitation prothétique fixe.

l’os humain préservé et régénéré

L E A D E R F RA NÇ A I S DE L’ALLOGR E FFE OSSE USE AVEC L E PR OCÉ DÉ SUPE R CR IT ®

36 | IMPLANTOLOGIE L’examen

clinique

met

évidence

une

dépression

La technique du split ne permet qu’un élargissement de la crête

transversale importante, que le cone beam confirme et précise.

et la composante verticale d’un défaut ne peut être prise en

Un aménagement pré implantaire est indiqué, et la technique

charge lors du geste.

du split est retenue, puis mise en œuvre sous anesthésie locale.

Le split consiste en une luxation de la portion de la table externe à épaissir, réalisée sous contrôle de la vue, donc après avoir exposé parfaitement le relief squelettique de la région déficiente, sur ses faces vestibulaire et linguale. Cette luxation ne détache pas le volet, mais au contraire préserve une liaison avec le site mandibulaire, par la base. Le nerf mentonnier doit être systématiquement recherché, Image 3 Exposition du relief squelettique

exposé et protégé durant la procédure.

Image 4 Réalisation du tracé Image 1 : Schéma du tracé du volet externe. Vue latérale. (Le bord inférieur est en pointillés, avec une alternance de traits d’ostéotomie pénétrant jusuq’au spongieux,

et de traits

n’effractant que partiellement la corticale.)

Image 2 :Schéma du tracé du volet, vue transversale. Image 5 : Détail de l’insert utilisé. (ici un SG30 de NSK) L’insert doit etre fin, et non denté. Le tracé du volet est anticipé sur le bilan d’imagerie 3D, et mis en œuvre au piezotome, à l’aide d’un insert non denté, fin. La réalisation du tracé débute par le sommet de crête, et Le trajet neurologique du V.3, dans sa portion intra osseuse est

l’opérateur veille à franchir la corticale, selon un plan médian

analysée au cone beam, dans le plan vertical, et transversal,

entre les surfaces osseuses linguale et vestibulaire. L’insert doit

lors de la planification.

progresser dans le spongieux de façon à libérer toutes les

LS 80 – novembre 2018

37 | IMPLANTOLOGIE adhérences existantes entre les deux tables, sur toute la

Le volet ainsi espacé, est maintenu dans sa position par le

hauteur du volet à détacher.

biomatériau, qui tassé dans l’espacement ménagé, doit garantir

Les deux piezo incisions verticales, sont ensuite réalisées, et

la stabilité parfaite du montage.

encadrent de façon définitive la longueur de la portion de crête à aménager.

Cas n°2 :

De la même façon que pour le sommet de crête, l’engagement de l’insert recherche le contact avec la face interne de la table linguale, sur toute la hauteur du volet.

Patiente 50 ans, très bon état de santé générale. A déjà bénéficié d’une reconstruction osseuse pré implantaire globale (arcade maxillaire édentée atrophiée, et les deux secteurs

Le dernier temps du tracé, est celui du bord inférieur.

mandibulaires postérieurs édentés atrophiés.)

Il est entamé de façon superficielle, reliant les deux extrémités

La reconstruction, réalisée à l’aide d’os d’origine ramique et

inférieures des traits verticaux, en évitant naturellement le nerf

iliaque, s’est avérée insuffisante au niveau des secteurs

mentonnier. Une marge d’1 mm est suffisante au delà de

mandibulaires postérieurs, consécutivement à la résorption

l’émergence.

secondaire importante, qu’ont subie les zones augmentées.

Le trait inférieur est ensuite approfondi, en débutant par un des angles, franchissant la corticale en totalité sur le premier millimètre, puis n’entamant que la moitié de cette épaisseur sur le millimètre suivant. L’ostéotomie est ainsi réalisée en pointillés, jusqu’à

Un complément d’aménagement a été proposé, et mis en œuvre, sous anesthésie locale.

rejoindre le l’angle opposé, dans un

franchissement total, de nouveau. La mobilisation de la table, est amorcée délicatement, au moyen d’un ostéotome fin, et de façon progressive. Toute résistance est liée à un défaut de préparation lors de la pénétration de l’insert sur les trois premiers segments, et impose une exploration directement à l’insert.

8 Exposition du secteur 4

6 Luxation de la table externe

9 Réalisation du tracé et mobilisation du volet.

La situation de l’émergence du nerf mentonnier peut aisément etre contournée lors de l’ostéotomie. 7 Comblement de l’espace dégagé, au Bio Oss(s)

LS 80 – novembre 2018

38 | IMPLANTOLOGIE 13 Mobilisation du volet.

10 Comblement au Bio Oss (s)

14 Comblement au Bio Oss(s) Cette situation clinique, permet de mettre en évidence deux points particuliers : 

La possibilité

de spliter une zone

reconstruite

antérieurement, avec un os de faible densité. Cela est possible à condition de veiller à lever un volet externe qui présente de la corticale native, sur toute sa face interne. Le risque étant la destruction partielle du volet lors de la luxation. 11

Exposition du secteur 3.



Le design du tracé, et notamment celui de la base inférieure, qui doit être adaptée à la situation de l’émergence du nerf mentonnier. Ce tracé n’est donc pas nécessairement régulier et droit, mais contourne le trajet nerveux, afin d’éviter toute plaie neurologique lors de la luxation.

Cas n°3 : Patiente, 43 ans, bon état de santé générale. Edentement non compensé de 45-46-47. Déficit transversal 12 Réalisation du tracé

contre indiquant la mise en place d’implants dans ce secteur. La patiente exprime d’emblée son souhait d’éviter un prélèvement. Un split est proposé et réalisé sous anesthésie locale. La particularité de cette situation clinique consiste en la survenue d’une libération totale du volet externe lors de la luxation. Cette complication per opératoire est liée à la fois à la densité de l’os mandibulaire, à la finesse du trait de base inférieure, et à l’impératif d’augmenter de plus de 3 mm la largeur du sommet de crête.

LS 80 – novembre 2018

39 | IMPLANTOLOGIE

15 Le tracé du split est réalisé au piezotome.

17 Le comblement est réalisé

16 Une vis Osteomed maintient le volet externe. 18 Le dédoublement muco-périosté est réalisé Le volet doit alors être maintenu fermement contre la table linguale, et perforé de façon à laisser passer librement une vis

Conclusion :

d’ostéosynthèse. (ici une OSTEOMED de 8mm) La technique du split transversal, occupe une place de choix La vis est alors ancrée dans la table linguale sans préparation

dans l’arsenal pré implantaire.

aux forets. Il s’agit d’une procédure élégante, reproductible et aux résultats La longueur de la vis est choisie en fonction de l’épaisseur de la

cliniques naturels lors de la réouverture à + 4 mois.

table linguale, qu’elle ne doit pas traverser, et le gain visé en épaisseur.

Elle partage avec la chirurgie des greffes osseuses les impératifs d’une excellente stabilité du montage en fin

Le biomatériau est ensuite mis en place. Le vissage rapproche

d’augmentation, une élimination des coins osseux saillants,

secondairement le volet, garantissant contre le matériau, la

ainsi qu’une couverture réalisée sans la moindre tension.

rigidité du montage. La surveillance comprend une visite de contrôle clinique à + 7 Il est rare qu’une seconde vis soit utile. Si c’est la cas, elle peut

jours et 21 jours, ainsi qu’un contrôle radiologique de la

être ajoutée matériau en place.

consolidation à + 4 mois. L’implantation après augmentation est possible à + 4 mois, si aucun aménagement muqueux n’est utile au cours d’un temps opératoire distinct. Cette technique ne permet la correction que des défauts du sens horizontal, et ne peut etre indiquée dans la gestion des défauts verticaux ou mixtes, pour lesquels la greffe osseuse et en particulier le coffrage, demeure l’option thérapeutique appropriée.



LS 80 – novembre 2018

40 |

ÇA C'ÉTAIT AVANT…

ÇA C’ETAIT AVANT…

Une rubrique orchestrée par le docteur Michel Abbou Pour LS

Ces protocoles, techniques, matériels et matériaux que nous avons délaissés au profit de… C’est avec grand plaisir que j’étrenne cette nouvelle rubrique en publiant l’article ci-dessous qui relate et illustre un épisode de ma vie professionnelle déterminant dans l’orientation de mon activité. D’autres praticiens s’exprimeront par la suite dans le même esprit pour nous conter leurs expériences sur des sujets divers et variés ayant en commun la mise en exergue d’un « avenant » à l’origine du changement effectif d’un mode thérapeutique… Du bien vers le mieux ! LE JOUR OU J’AI RENCONTRE PAOLO MALO Comme pour tout praticien de formation universitaire classique, les prothèses adjointes partielles et complètes constituent une composante inhérente à mon exercice professionnel. Je reconnais pourtant depuis toujours un certain malaise interne lorsque je me vois proposer ces traitements prothétiques compensateurs certes assez rémunérateurs (tarifs non opposables), mais peu satisfaisants en termes de confort et d’agrément pour les patients… Même quand ils sont faits dans les règles de l’art. En effet, quel praticien oserait prétendre aujourd’hui que ces prothèses relèvent d’un choix exalté de la part de nos patients (qui n’y consentent en général que faute d’une solution meilleure possible et acceptable). L’implantologie ostéointégrée, qui nous a été révélée par l’Ecole Suédoise au milieu des années 80 (1), nous a permis de créer de nouveaux ancrages fiables pour nous aider à mieux résoudre ces problèmes d’édentements… Pas toujours de façon très heureuse comme je le rappelai dans une récente publication (2). Mais dans le cas d’édentement total ou subtotal, il faut reconnaitre que Paulo MALO nous a dévoilé en 2005 (3) un concept chirurgico-prothétique basé à la fois sur le bon sens clinique (4) et sur la gestion mini-invasive des obstacles anatomiques majeurs que constituent les sinus maxillaire et le nerf alvéolaire inférieur (5)… Tout en exploitant les progrès technologiques accomplis en termes d’accastillage prothétique via le recours aux fameux piliers Multi-Unit (2) qui existent en différentes hauteurs et diverses inclinaisons selon les systèmes implantaires. Cerise sur le gâteau, le protocole proposé présentait aussi l’avantage de minimiser le nombre d’implants à impliquer dans ces reconstructions… Ce qui facilite également une meilleure gestion en termes de maintenance prophylactique ! Contrairement à de (trop) nombreuses publications, celle de Paolo Malo s’inscrivait dans l’esprit de l’Ecole Suédoise qui nous avait habitués à présenter des protocoles thérapeutiques basés sur les données acquises de la science, puisque longuement éprouvés en clinique à grande échelle avant d’être divulgués et proposés à type de standard thérapeutiques. C’est dans ce contexte que je décidai de rendre visite à cet éminent confrère via un stage organisé par Nobelbiocare. Et c’est en praticien définitivement convaincu que j’ai ensuite pris la décision d’intégrer ce protocole dans mon exercice. Mon premier cas bimaxillaire fut ainsi réalisé au cabinet en 2007 en suivant à la lettre les préconisations du concepteur portugais… Ou presque : l’indication étant parfaitement posée (en termes de réponse aux doléances et d’étude pré-implantaire) chez ma patiente de 69 ans, j’inclinai en effet à assurer la pérennité de mes constructions implanto-prothétiques sur la base de deux ALL ON SIX plutôt que deux ALL ON FOUR. Les illustrations ci-dessous exposent les principales étapes du traitement. Fig. 1-a, 1-b, 1-c, 1-d : Situation clinique & radiologique initiale le 21-05-2007… La patiente consulte en état de souffrance chronique, avec quelques dents résiduelles mobiles qui aident plus ou moins au maintien de ses deux PAP

LS 80– novembre 2018

41 |

ÇA C'ÉTAIT AVANT… Fig. 2-a, 2-b : Projet implanto-prothétique proposé à la patiente selon le concept de Paulo Malo

Fig. 3-a, 3-b, 3-c, 3-d : Etapes prothétiques (Gérard FITOUSSI & Michel ABBOU / Labo LEPS) suite à l’ostéointégration des implants, la mise en place de piliers, les empreintes et la réévaluation de la DVO (6)

Fig. 4-a, 4-b, 4-c, 4-d, 4-e, 4-f, 4-g : Les tests esthétiques et phonétiques sont bien plus aisés avec des maquettes transvissées !

LS 80– novembre 2018

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ÇA C'ÉTAIT AVANT… Fig. 5-a, 5-b, 5-c: Situation clinique & radiologique finale le 06-10-2008… La patiente a retrouvé un confort buccodentaire ainsi que le plaisir de sourire et de bien manger

Onze ans plus tard, cette patiente (80 printemps !) est toujours suivie à mon cabinet selon les recommandations prophylactiques afférentes à ce traitement et nous n’avons, à ce jour, déploré aucun incident chez elle. Nous continuons régulièrement à proposer et réaliser ces traitements, d’autant qu’ils présentent les indices de satisfactions patients/praticiens vraisemblablement les plus élevés parmi les solutions qui composent notre arsenal thérapeutique (Fig.6)… Avec - selon indications et profils psycho-socio-économiques des candidats - des variantes impliquant aussi les protocoles d’extractions-implantations immédiates et de mise en esthétique immédiate (EII-MEI), voire le recours aux constructions en ZIRCONE « PRETTAU » pour les patients les plus exigeants (7)… Quant à la question de la bonne indication de ces protocoles, il faut reconnaitre qu’elle génère encore bien des débats (8) !

Fig. 6 : Données statistiques / Des résultats impressionnants compilant les données de la littérature scientifique et les enquêtes d’opinion auprès des patients à travers le monde (Source NobelBiocare)

Fig. 7 : Dernier contrôle radiologique en date du 10-04-2018 (11 ans postopératoire)

LS 80– novembre 2018

43 |

ÇA C'ÉTAIT AVANT… REFERENCES 1.

ALBREKTSSON T, HANSSON B et LEKHOLM U

Osseointegrated dental implants.

BOUCHET H & FORTIN T

Gestion de l’atrophie osseuse sous sinusienne : alternatives aux greffes osseuses

Dent. Clin. North Am., 30: 151, 1986

Le fil dentaire magazine – 24 Mai 2018 2.

ABBOU M

Axe implantaire et axe prothétique: nécessité et moyens de conjugaison Paroles d’experts – Dentalespace.com, 04-09-2018

MALO P, RANGERT BO, NOBRE M

Les empreintes en implantologie. 1ère partie : protocoles et spécificités des empreintes en implantologie Chir. Dent. France, 1994; 705: 17-21

«All on Four» Immediate Function Concept with Bränemark System Implants for completely Edentulous Maxillae: A One Year Retrospective Study

ABBOU M & PICARD B

ABBOU M

New Sensations with Latest Implant Generations Allowing High Performance Strategies in Oral Implantology. Periodontics and Prosthodontics Journal, 2016; 3(17): 1-13

Clin Imp Dent Relat Res, 2005; 7: 88-94 8. 4.

ABBOU M

Traiter-Conserver Extraire-Remplacer: factuelles suite aux avis d’experts

ABBOU M

Le bon sens clinique envers et contre les dogmes institutionnels.

observations

Paroles d’experts – Dentalespace.com, 15-06-2017

Dentoscope n° 168, Nov 2016 ; 12-26 – éditions EdP dentaire

www.sictmieux.com

en partenariat avec

Association des Chirurgiens-Dentistes de la Région d’Aubagne

jeudi 2 21.06.2019 juin 2016 Vendredi

SMART SAILING IN IMPLANTOLOGY Rendez-vous à BANDOL, pour une journée de navigation en zone implantaire avec le Dr Michel ABBOU.

1 journée / 1 question

Faut-il traiter et conserver ou extraire et remplacer ?

Opinions et arguments de spécialistes DE 9H À 17H30

ENDODONTISTE

ET PAUSES INCLUS R E N U E DÉJ C

Grégory CARON PAF = 280 € TT onne / pers

LS 80– novembre 2018

PARODONTISTE

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44 | COMMUNIQUÉ DE PRESSE

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45 | IMPLANTOLOGIE

Le CBCT, un outil important pour une activité implantaire quotidienne Docteur Hélène Thomé-Martin Chirurgien-dentiste, spécialiste qualifiée en chirurgie orale et implantologie

INTRODUCTION

cette imagerie 3D, nous pouvons affiner nos décisions. De plus, en implantologie, cet outil a plusieurs intérêts. Il nous permet de planifier nos poses d’implants. Il aide à quantifier les

Le Cone Beam ou « imagerie volumétrique par faisceau

volumes osseux, à identifier les obstacles anatomiques et à

conique » est aussi désigné par l’acronyme CBCT. C’est une

connaître le degré de trabéculation osseuse. La précision des

technique de tomodensitométrie permettant de reproduire une

images et la performance des logiciels de modélisation et de

imagerie numérisée en 2 D et en 3D. Le CBCT existe depuis

numérisation sont importantes et nous pouvons être précis dans

1994. Ces images nous servent tous les jours au cabinet.

nos choix thérapeutiques. La bibliothèque d’implants doit être

C’est un outil essentiel aujourd’hui pour une pratique

vaste et mise à jour régulièrement afin de s’adapter à nos

implantaire importante. C’est un outil technique efficace, de

progrès cliniques.

communication puissant et de management original.

outre,

les

prouesses

des

différents

programmes

informatiques liés aux images 3D, sont adaptées pour la

1/ Un outil technique

fabrication des guides chirurgicaux. Ces guides sont plus ou moins sophistiqués.

Le CBCT a pour but majeur de nous aider à sécuriser nos

Le CBCT est un outil technique incontournable pour optimiser

plans de traitement. Il est un examen complémentaire

nos thérapeutiques implantaires et chirurgicales.

essentiel qui nous permet de poser nos diagnostics. Grâce à

LS 80 – novembre 2018

46 | IMPLANTOLOGIE Conclusion 2/ Un outil de communication Le CBCT est indispensable pour la pratique de la chirurgie orale Le

aujourd’hui. Il favorise la meilleure thérapeutique. La demande

communication. Il améliore nos relations avec le patient. Nos

CBCT

influence

aussi

nos

compétences

de traitement est exigeante et nos outils doivent être

explications sont plus concrètes. Notre pédagogie est facilitée.

performants. Les patients étant toujours mieux informés nous

Le patient visualise notre projet global aisément. L’échange

devons être équipés pour répondre à leur interrogations.

est souvent constructif avec des questions pertinentes. La

Evidemment nous devons garder notre sens clinique pour que

confiance entre soignant et soigné s’installe plus rapidement.

cet outil soit une réelle plus value pour notre pratique

Concrètement, le CBCT nous aide à informer et à rassurer.

quotidienne. Nous devons nous former pour savoir l’utiliser et

Les relations entre professionnels sont aussi améliorées par

nous

ce matériel. En effet, nous pouvons illustrer nos demandes,

d’apprentissage soit efficace.

nos décisions, nos interrogations. La communication est plus

Le CBCT a un vrai intérêt pour aller « droit au but ».

devons

être

vigilants

pour

que

notre

courbe

fluide donc les propositions de traitement sont mieux

Cas clinique:

adaptées et plus rapides. Nous utilisons ces images entre dentistes spécialistes ou omnipraticiens, également, avec d’autres confrères comme

Un patient, Mr G, âgé de 38 ans, sans antécédent particulier, se

les médecins généralistes, les ORL, les orthopédistes et

présente à 18h30 au cabinet en urgence. (Photo 1)

évidemment avec les prothésistes dentaires. Le CBCT est un outil de communication moderne qui valorise le praticien et qui met en confiance le patient et les différents acteurs sollicités.

3/ Un outil de management Le CBCT a aussi une importance au coeur de l’équipe du cabinet. C’est un vecteur positif qui aide à la cohésion. Nous nous servons de la programmation des poses d’implants pour optimiser notre gestion des stocks. L’implant étant définit précisément à l’avance, la commande peut se gérer en flux tendu. La trésorerie est plus simple et les placards se Photo 1

remplissent plus efficacement. Cet outil de haute technologie favorise la valorisation de l’équipe. L’image du cabinet est positive. L’acquisition de ce matériel montre la volonté du praticien de travailler vers

A l’aide du CBCT, le diagnostic est simple, rapide et nous pouvons rapidement prendre une décision de traitement. (Photo 2)

l’excellence, la qualité des soins. Il prouve aussi la volonté de formation continue, de progresser. Enfin, l’utilisation du CBCT permet de gagner du temps, d’avoir

des

consultations

utiles

rapidement.

Ainsi

l’organisation du planning est plus aisée. Nous avons une meilleure connaissance de la durée des nos interventions. Le patient évite les allers retours autrefois obligatoires entre nous et les radiologues pour un scanner. Le CBCT est un outil de management utile pour toute l’équipe du cabinet. Le praticien peut s’appuyer sur cette technologie pour faire évoluer les tâches effectuées par son assistante dentaire et par sa secrétaire.

LS 80 – novembre 2018

Photo 2

47 | IMPLANTOLOGIE Il

présente

fracture

une la

nécessitant

11 son

extraction (photo 3), avec une lésion de la lèvre et une mobilité de la couronne. Nous convenons que ce jour (photo 4), la couronne de la 11 sera

retirée,

que

ainsi paquet

vasculo-nerveux

Photo 7

la dent. La couronne Photo 3

sera

repositionnée

A J4, la dent provisoire préparée par le laboratoire est

provisoirement. Elle

transvissée (photos 8 et 9). C’est une mise en esthétique

sera collée à la 21 à l’aide d’un composite fluide.

précoce.

Photo 8 Photo 4

Le patient est convoqué trois jours plus tard (photo 5) pour l’avulsion atraumatique de la racine de la 11, la mise en place d’un implant (photo 6) et toujours la conservation de la couronne (photo 7).

Photo 9 Le CBCT, nous a permis de choisir l’implant, de simuler son positionnement. Grâce à la planification précise de l’intervention, le devis a été proposé rapidement et le planning des temps

Photo 5

opératoires a été défini clairement. La sécurité de l’intervention est assurée, le confort pour le patient et l’équipe soignante est optimisé. Mr G a retrouvé le sourire rapidement.

Photo 6 LS 80 – novembre 2018

48 | COMMUNIQUÉ DE PRESSE

GUIDOR bioresorbable matrix barrier : une technologie répondant au concept de régénération GUIDOR matrix barrier est une barrière matricielle synthétique à structure multicouches spécialement conçue pour la Régénération Tissulaire et Osseuse Guidée. Conçue selon les principes biologiques d’exclusion cellulaire pour répondre aux 5 critères 1 d’une vraie membrane de régénération ad integrum2 (Intégration Tissulaire, Exclusion cellulaire, Cliniquement adaptée pour des techniques prédictibles, Maintien de l’espace de régénération, Biocompatibilité), GUIDOR matrix barrier présente une structure unique en 3D qui permet une intégration des tissus mous tout en empêchant leur invagination dans le défaut ce qui contribue à une «véritable occlusion cellulaire».3 La couche externe, faisant face aux tissus mous, laisse passer les cellules conjonctives à l’intérieur même de la membrane, permettant ainsi de coloniser rapidement l’inter-espace, de stabiliser la membrane et ainsi d’optimiser les conditions de régénération. La couche interne faisant face aux tissus durs, retarde le passage de ces cellules conjonctives tout en laissant passer les nutriments, procurant donc la fonction barrière. Cette couche interne présente également des plots radiculaires qui maintiennent l’espace suffisant pour permettre la régénération du ligament parodontal et de l’os dans les cas de RTG. Composition et fonction, une histoire de précision GUIDOR matrix barrier, composée de polymères résorbables qui sont utilisés depuis plus de 20 ans dans l’industrie pharmaceutique et alimentaire, est constituée d’un mélange d’acide polylactique biorésorbable et d’un ester d’acide citrique. GUIDOR matrix barrier est 100% synthétique et ne contient aucune substance d’origine animale ou humaine.

La composition précise de GUIDOR matrix barrier lui confère sa malléabilité et rigidité. Se conservant au froid entre 2 et 8°C, elle doit être sortie du réfrigérateur au moins 15 minutes avant son utilisation. A température ambiante, elle sera alors manipulable et découpable en fonction de la forme du défaut. A température corporelle, elle devient malléable et peut s’adapter au défaut, tout en gardant une certaine rigidité de forme pour un maintien de l’espace sous-jacent. GUIDOR matrix barrier est la 1ère membrane avec une biorésorbabilité contrôlée grâce à sa composition équilibrée. Elle est conçue pour maintenir sa fonction barrière pendant au moins 6 LS 80 – novembre 2018

49 | COMMUNIQUÉ DE PRESSE semaines, pendant lesquelles sa structure reste stable permettant ainsi de maintenir l’espace nécessaire à la régénération, avant de commencer ensuite à se résorber à partir de 3 mois. 3 Indications GUIDOR matrix barrier existe en 6 différentes configurations en fonction des indications soit de régénération osseuse guidée (ROG), soit de régénération tissulaire guidée (RTG). En ROG, les configurations de GUIDOR matrix barrier servent à faciliter la régénération et l’augmentation osseuse dans les défauts à l’intérieur des contours osseux et dans ceux où une augmentation modérée du volume osseux au-delà des contours osseux est souhaitée. Un matériau de greffe osseuse pour le maintien approprié de l’espace doit être utilisé pour permettre la régénération osseuse. Dans les défauts présentant une morphologie très favorable, cela est cependant laissé au jugement du praticien.

En RTG, GUIDOR matrix barrier est indiquée pour le traitement chirurgical des défauts parodontaux, pour aider à la régénération et à l’intégration des composants du tissu parodontal. Une barre coronaire épaisse supplémentaire ainsi qu'une ligature intégrée garantissent une « véritable

occlusion cellulaire »3.

Scantlebury T, Ambruster J, The development of Guided regeneration: making the impossible possible and the

unpredictable predictable,J Evid Based Dent Pract. 2012 Sep;12(3 Suppl):101-17 2.

Scantlebury T, Guided regeneration. A decade of Technology, J Perio 1993 64 1129-1137

Fugazzotto PJ, The role of guided tissue regenerative therapy in today’s clinical practice, J of Imp &Adv Clin Dent.

Vol.3, No.1. Dec/Jan 2011 Avant utilisation, lire attentivement le mode d’emploi CE 0197 dispositif médical de classe III non remboursé par l’Assurance Maladie Information communiquée par Sunstar Sunstar France – 55/63 rue Anatole France – 92300 Levallois-Perret Tel: 01 41 06 64 64 - Fax: 01 41 06 64 65 - contact@fr.sunstar.com - www.guidor.com

LS 80 – novembre 2018

50 | IMPLANTOLOGIE

L’ABORD VEINEUX EN CABINET DENTAIRE ASPECTS MEDICO-LEGAUX, ANATOMIQUES ET PRATIQUES Dr Elisa CHOUKROUN DDS, Dr Maximilien PARNOT DDS Formateurs Prise de sang et Injections veineuses SYFAC

L’usage des concentrés plaquettaires et du PRF est de plus en plus répandu dans les cabinets dentaires. En effet, ses capacités à améliorer la cicatrisation des tissus mous et durs au cours des chirurgies implantaires ou mucogingivales sont maintenant reconnues. Lorsque la technique PRF® fut proposée en 2000 (1), l’absence d’un véritable cadre médico-légal a été un frein à son développement. En effet, la manipulation du sang à visée thérapeutique n’était pas encore codifiée pour son utilisation par les chirurgiens-dentistes. Depuis 2006, l’encadrement juridique et médico-légal du prélèvement sanguin et des injections intra-veineuses a été publié par les autorités sanitaires et les formations requises précisées. LS 80 – novembre 2018

L’objet de cet article est de familiariser le lecteur à l’ensemble des données médico-légales, anatomiques et pratiques concernant l’accès à la voie veineuse. Nous avons également souhaité faire un rappel des conduites à tenir lors d’un accident d’exposition au sang (AES).

Aspects médico-légaux

Le 8 juin 2004, la loi de Bioéthique est adoptée par le parlement. Le SNPI (Syndicat National de ParoImplantologie) engage alors des pourparlers avec le ministère de la Santé afin d’établir un cadre légal, clair et défini pour l’utilisation du PRF. Le PRF sera désormais

51 | IMPLANTOLOGIE • Et assurer la sécurité des patients vis-à-vis du risque infectieux.

classé comme dispositif médical selon les directives 2000/70/CE et 2001/104/CE. Son utilisation doit répondre à des « garanties de qualité, sécurité et efficacité ».

En juillet 2006, la DGS (Direction Générale de la Santé) publie son « guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie ». Dans sa première version, le PRF, classé comme une « technique de transfusion sanguine », était initialement interdit en cabinet dentaire (paragraphe 10.3 sur les produits d’origine humaine). Ce paragraphe sera modifié au mois de décembre de la même année : le PRF est désormais défini comme une « activité de soins » et autorisé en cabinet dentaire (article 1242-1 et 1243-6 du code de la santé) (3).

La place du chirurgien-dentiste est également précisée : dans la mesure où le PRF est considéré comme une technique de soins des pathologies buccales, alors le Diplôme de Chirurgien-dentiste l’autorise à réaliser un prélèvement ou une injection intraveineuse.

L’Ordonnance N° 2007-613 du 24 avril 2007 (Article 7, section tissus et cellules) (3) précisera également dans la nouvelle rédaction de l’article L. 1211-8 du Code de la Santé Pubique : « tous les produits du corps humain prélevés et utilisés à des fins thérapeutiques autologues, dans le cadre d’une seule et même intervention médicale, sans être conservés ou préparés, ne sont pas soumis aux limitations d’utilisation des produits et cellules humaines ». Le cadre du PRF est bien précisé : étant un produit autologue, sans conservation ni transformation, il n’est pas soumis aux mêmes obligations que les autres thérapies et prélèvements cellulaires.

Le prélèvement sanguin, la préparation du PRF et son utilisation sont néanmoins soumis à certaines obligations médico-légales et déontologiques : Le chirurgien dentiste peut réaliser un prélèvement ou une injection sanguine à condition qu’ils demeurent dans le cadre d’un soin buccal (siège anatomique : bouche, dents, maxillaires et tissus attenants, selon l’article L 4127-1 du code de la santé). 



Le praticien doit être formé : • Au prélèvement sanguin • À la préparation extemporanée et à l’utilisation du PRF

LS 80 – novembre 2018

La pratique du PRF est couverte par l’ensemble des assurances professionnelles, à condition que le prélèvement soit réalisé par une personne compétente (chirurgiendentiste formé ou infirmière diplômée d’Etat).

A propos des tubes utilisés pour la préparation du PRF : ils sont soumis, depuis 2013, aux normes CEE 93/42/CEE. Ces tubes doivent être spécifiquement destinés à la réalisation du PRF (à la différence des tubes pour examens laboratoires, ne permettant pas légalement la réinjection de leur contenu dans l’organisme). Ce marquage signifie le respect d’exigences de sécurité du fabricant. L’utilisation de ces tubes fait partie des conditions de couverture par les assurances professionnelles. L’utilisation de tubes non homologués peut être reprochée par ses dernières en cas de litiges (4).

Données anatomiques

Le réseau veineux au pli du coude est dense et permet dans la plupart des cas la réussite du prélèvement. Toute zone cutanée présentant une lésion de type infectieuse ou autre doit être formellement évitée pour un prélèvement.

Les veines du pli du coude

Au niveau du pli du coude, les veines sont de gros calibre et la zone peu innervée. La ponction y sera aisée et peu douloureuse.

On retrouve principalement les veines suivantes : - 1. La veine basilique, du côté interne du bras - 2. La veine céphalique, du côté externe du bras - 3. La veine médiale basilique - 4. La veine médiale céphalique - 5. La veine cubitale superficielle - 6. La veine radiale superficielle - 7. La veine médiane anté-brachiale

52 | IMPLANTOLOGIE cheville.

On distingue : - 1. La veine cubitale superficielle, faisant suite à la veine basilique - 2. La veine cubitale accessoire ou médiane - 3. La veine radiale, faisant suite à la veine céphalique - 4. L’arc palmaire superficiel

Image 1 : Réseau veineux du pli du coude

Par soucis de simplification, on retiendra 2 veines : - 1. La veine basilique, interne - 2. La veine céphalique, externe

Image 3 : Réseau veineux de la face dorsale de la main

Données pratiques

a) Matériel Le matériel nécessaire à la prise de sang doit être prêt et déballé avant même la pose du garrot, dans un souci de rapidité. La centrifugeuse est allumée et prête à l’emploi.

Image 2 : Réseau veineux simplifié du pli du coude b)

Les veines de la main

La ponction est déconseillée sur la main car les veines y sont de petit calibre et se collabent facilement sous l’effet du vide, propre aux tubes. Le débit y est souvent réduit, diminuant significativement la qualité du PRF obtenu. Les injections par contre, peuvent, elles, se faire aisément sur la face dorsale de la main voir même au niveau de la LS 80 – novembre 2018

Le matériel nécessaire :

1. Un garrot

2. Alcool à 70° ou 90° pour désinfecter la zone

3. Un préleveur stérile à usage unique (aiguille

épicrânienne et corps de pompe relié par une tubulure)

4. Un pansement adhésif

5. Tubes de A-PRF ou i-PRF stériles sous vide

53 | IMPLANTOLOGIE (emballage individuel et stérile, norme CE selon la directive 93/42/CEE)

Lorsque les veines ne sont pas visibles, la zone de recherche par palpation est simple : les veines céphalique et basilique dessinent une forme de « M », théorique. La recherche de la veine à ponctionner doit se faire dans cette zone.

Image 6 : « M » veineux théorique

Image 4 : Matériel nécessaire à la ponction veineuse Dans le cas d’une injection intra veineuse, le praticien devra disposer également de seringues et d’aiguilles stériles.

Techniques de repérage des veines

Le repérage des veines ne doit absolument pas passer par une analyse visuelle (bien que tentante). Certaines veines peuvent apparaitre visibles et bleutées, surtout en cas de peau fine et claire. Mais il peut s’agir en réalité de veinules ou capillaires, inadaptées à la ponction veineuse.

Il existe également des aides lumineuses au repérage des veines tel que le Veinlite®.. Cet outil, grâce à des diodes de couleur rouge, permet de mettre en évidence les veines à travers la peau. Elles apparaissent ainsi comme un tube foncé, contrastant avec la peau. C’est un outil très pratique, notamment pour les premières ponctions ou dans les cas difficiles.

La seule méthode valable reste la palpation, le plus souvent avec l’index en raison de sa sensibilité tactile. La palpation permet ainsi d’apprécier :

Le volume des veines

Leur trajet

Leur mobilité

Et leur profondeur.

Image 7 : Veinlite®

Image 5 : Le repérage veineux ne doit pas être visuel

La palpation systématique, même dans les cas les plus simples où les veines sont visibles et de gros calibre, permettra de développer une sensibilité tactile afin de pouvoir identifier les veines dans les cas les plus difficiles (non visibles).

L’angle d’insertion de l’aiguille au niveau de la peau doit être de 15 à 30°, selon la profondeur de la veine. Une fois la veine atteinte, redressez l’aiguille à l’horizontale afin de suivre son trajet.

LS 80 – novembre 2018

Introduction de l’aiguille

54 | IMPLANTOLOGIE potentiellement contaminant lors d’un piqure, coupure, contact avec une peau lésée ou une projection sur une muqueuse. Cet accident ne doit pas être minimisé par le professionnel de santé. En cas d’A.E.S, le délai entre l’exposition et la prise en charge doit être le plus court possible (5) : Immédiatement, il faut s’assurer que les premiers gestes aient bien été effectués : 

Image 8 : Introduction de l’aiguille dans la veine

Fixation

Une fois l’aiguille dans la veine, il est important de l’immobiliser avec le pansement, afin d’éviter un retrait accidentel de l’aiguille lors des manipulations des tubes.

En cas d’exposition cutanée : nettoyer à l’eau courante

et savon puis avec une solution antiseptique (Dakin ou Betadine dermique) pendant au moins 5 minutes. Ne surtout pas faire saigner la plaie.

En cas d’exposition muqueuse (oculaire ou buccale) :

nettoyer avec du sérum physiologique pendant au moins 5 minutes. e)

Remplissage du tube

Les tubes sont connectés au travers du corps de pompe et le remplissage se fait grâce au vide. Il doit être rapide : 1015 secondes par tube, maximum. En cas de remplissage lent, le sang commence à coaguler dans le tube, épuisant le fibrinogène présent. Il y aura donc moins de fibrinogène disponible pour la constitution du caillot de fibrine. Les caillots seront alors de taille réduite voire inexistants. Lorsque le vide est épuisé, le remplissage du tube s’arrête.

Centrifugation

Une fois les tubes remplis, la centrifugation doit être lancée immédiatement. Une centrifugation tardive aboutit à une altération de la taille des caillots et de la qualité du PRF. Le chirurgien-dentiste peut, s’il le désire, faire appel à une infirmière diplômée d’Etat pour le prélèvement sanguin. La codification de l’acte est la suivante : AMI 1,5 : « Prélèvement par ponction veineuse directe », soit 4,725 euros. Des frais d’indemnités kilométriques de déplacement (IFD) et de majoration d’acte unique (MAU) peuvent s’appliquer soit au total : 1 AMI 1.5 + 1MAU +IFD = 8.58 euros

Accidents d’exposition au sang

La manipulation de liquides biologiques peut conduire à un accident d’exposition au sang (A.E.S). C’est-à-dire : tout contact avec du sang/liquide biologique souillé ou

LS 80 – novembre 2018

 Puis, la priorité est de rechercher le statut sérologique du patient, dans l’heure. Une consultation avec un médecin référent (service des urgences ou d’infectiologie de l’établissements public le plus proche) permettra de répondre aux différentes interrogations : sévérité de l’exposition, importance de l’inoculum, statut sérologique du patient, délai écoulé...

Il est primordial que le patient soit dépisté afin d’évaluer sa sérologie et les risques de transmission (VIH, Ac Anti HBS, VHC…) : une décision concernant la thérapeutique doit être prise rapidement. Si un traitement antirétroviral est préconisé, sa prise doit se faire dans les 4 heures. Il vaut mieux traiter par excès que par défaut.  Pour rappel, le risque de transmission en cas d’A.E.S en l’absence de traitement antirétroviral est de 30% pour l’hépatite B, 1,8% pour l’hépatite C et 0,32% pour le VIH.  Reconnaissance de l’origine professionnelle : il est nécessaire de déclarer un accident de travail à la CPAM dans les 24 heures. S’il s’agit d’un employé du cabinet dentaire, le praticien devra en être informé. Le référent AES délivrera un certificat médical avec mention « potentiellement contaminant ». En cas de contamination avérée, un suivi clinique et sérologique est recommandé.

note: 5/5

Fast System

BIBLIOGRAPHIE : 1. « Une opportunité en paro-implantologie : le PRF (Platelet Rich Fibrin) » CHOUKROUN J, ADDA F, SCHOEFFLER C et VERVELLE A. - Implantodontie 2001;42:55-62. 2. Guide de prévention des infections liées aux soins réalisés en chirurgie dentaire et stomatologie Ministère de la santé et des solidarités, Direction Générale de la Santé, juillet 2006 page 60-61.

3. Code de la santé publique, L1242-1 et 1243-6 https://aida.ineris.fr/sites/default/files/gesdoc/68625/code_sante_publiq ue.pdf 4. « Tube PRF : l’indispensable marquage CE » La Lettre ordinale n°128 2015;128:27-28. 5. Guide de prise en charge des Accidents d’Exposition au Sang et Accidents d’Exposition au risque Viral- Corevih Haute NormandieFévrier 2015 - https://vihclic.fr

LS 80 – novembre 2018

57 | HISTOIRE

DE PROFUNDIS Patrick Yves Blanchard

Pour ses 20 ans La lettre de la

la profession n’était pas règlementée.

Stomatologie peut elle encore porter

Avril 1844 réorganisation de la loi sur

son nom ? La réforme actuelle des

la ‘patente » de mars 1791 qui met en

études médicales à fait disparaître la « stomatologie » formation

place une taxe sur un revenu présumé

du paysage de la les

qualifications

commissions ordinales

de travail, exonère les médecins…

mais aussi les « experts dentistes ».

Malgré le travail du médecin député

stomatologie, seules dépositaires de l’autorisation

d’exercices

Jean-Baptiste

sont

Bouillaud

qui

voulait

rendre conforme ce texte à la loi du 19

suspendues.

ventôse,

c’était

reconnaissance

officielle de cette profession. En cette année 2018 qui marque

Joseph Audibran en mai 1845 crée la

l’anniversaire de la fin de la « grande

société la société de chirurgie dentaire

guerre »

qui

reconstructions

stimula faciales,

l’essor

des

nous

Paris

qui

avec

les

médecins

dentistes ou officiers de santé dentistes

pouvons qu’être attristé de l’évolution

poursuit en justice les dentistes non

de notre discipline

diplômés pour maintenir l’honorabilité de la profession de nombreux contentieux et procès suivirent

Un résumé de « la brève histoire de la stomatologie » de F. Legent (université de Nantes) permettra aux plus jeunes de comprendre

les

rapports

difficiles

deux

voies

professionnalisantes depuis deux siècles.

Février 1847 un projet de loi du ministre de l’instruction publique Salvandy orienté essentiellement sur « les officiers de santé » (à réduire du fait de leur hétérogénéité) abordait « nul ne peut exercer la profession de dentiste s’il n’est pas docteur en médecine s’il ne justifie d’un brevet spécial délivré par une école ou une faculté » (avec définition des règles de

Une ordonnance royale de 1768 a organisé les professions de

formation…) ce projet n’aboutit pas du fait de la révolution de

chirurgien et les experts dentistes

1848

La loi du 19 ventôse an XI (10 mars 1803) « nul ne peut

La décision de la cours de cassation de février 1827

exercer la médecine ou la chirurgie sans diplôme » instaure les

considérant que les dentistes n’appartenait à aucune des

docteurs en médecines les docteurs en chirurgie, les officiers

professions médecins, chirurgiens ou officier de santé a

de santé et les sages femmes mais ignore les « experts

contribué à encourager les installations sauvages d’individus

dentistes » de l’ancien régime. De là des « confères dentistes »

autoproclamés dentistes.

diplômés médecins poursuivirent des « experts dentistes »

Cette situation de « non loi » ne pouvait laisser indifférent les

n’ayant pas obtenu le titre de docteur pour exercice illégal de

médecins spécialistes en art dentaire et de la est née la

l’art dentaire.

« stomatologie » en 1868 par le docteur Edmond Andrieux qui

En février 1827 la cours de cassation décidait que la loi

par une pétition en 1877 allait jusqu’à demander le doctorat

s’appliquait aux chirurgiens de l’ancien régime et ne pouvait

obligatoire pour exercer l’art dentaire.

s’appliquer aux « experts dentistes ». Cette situation laisse le

La loi de 1875 sur la liberté de l’enseignement allait permettre

champ libre à chacun de « s’installer comme dentiste » puisque

d’ouvrir des « écoles supérieures dentaires libres » c’est de

LS 80 – novembre 2018

58 | HISTOIRE cette époque que date l’opposition entre deux conceptions de

en étant chargé de cours en 1941 puis premier professeur de

l’apprentissage de l’art dentaire : branche de la médecine ou

clinique stomatologique en 1946.

école (avec deux syndicats qui s’opposent)

En province la faculté de Bordeaux fonde la première chaire de stomatologie en 1932. Celles de Paris, Lyon, Lille, Nancy et

La société syndicale odontologique, pro médecins, majoritaire,

Nantes seront crées en1946

avec la création d’une école dentaire dans un second temps dépendrait de la faculté de médecine et serait gérée par l’état.

1930 le projet de loi Milan et Rio propose d’avoir le diplôme de médecin

pour

pouvoir

exercer

l’art

dentaire.

C’est

Le cercle des dentistes de Paris Ecole libre de Paris sans

suppression du diplôme de chirurgien dentiste et les syndicats

tutelle de l’état par souscription nationale privée et ainsi furent

de médecins s’opposent à l’accès du doctorat en médecine

crées deux écoles parisiennes l’école dentaire libre de Paris

pour les chirurgiens dentiste. Le gouvernement demanda à

(1880) devenue faculté de Montrouge et l’école dentaire de

l’académie nationale de médecine de se prononcer. Les

France (1884) devenue Garancière.

critiques portent sur l’insuffisance de mention d’études complémentaires aux docteurs en médecine et la nécessité de connaissances étendues

Cette

création

deux

écoles

réveilla

l’administration

en médecine pour exercer l’art

dentaire. C’était la reconnaissance implicite des spécialités

universitaire et en 1881 le projet

médicales qui n’étaient pas dans l’air du temps.

Le Fort, par commission du ministre de l’instruction publique

La CSMF fondée en 1929 par réaction à la création des

Jules Ferry considère qu’on ne pourrait donner une supériorité

assurances sociales et ayant un rôle, prépondérant dans les

des dentistes sur les médecins ordinaires et encourager les

négociations promouvait le droit absolu et incontestable

diplômes privés ; ne pouvant admettre un diplôme privé à coté

d’exercer l’intégralité de l’art médical par les médecins excluant

d’un diplôme officiel d’état propose un diplôme spécial après

les spécialités médicales.

deux années de cours en faculté ou école de médecine en plus de la formation spécifique en école dentaire.

En 1933, un protocole d’accord avec les odontologistes, afin de réaliser l’unité de la profession dentaire insiste sur le caractère

1888 sous l’influence d’Emile Magitot c’est la création de la

obligatoire du certificat d’études spéciales de spécialité bucco-

société de stomatologie de Paris avec création en 1894 de la

dentaoire. (protocole Monzi ministre de l’éducation nationale).

revue de stomatologie

Malgré l’influence du dr Beliard stomatologiste de hôpitaux, en

Loi de novembre 1892 (loi Brouardel) supprime « les officier

définitive, la CSMF refuse le démembrement du diplôme de

de santé » et crée le diplôme de chirurgien dentiste à coté

docteur en médecine sous forme de diplômes d’études

diplôme de docteur en médecine. Différents décrets définirent

spéciales. Un projet de loi en 1936 aurait imposé aux futurs

les modalités de ce diplôme alors qu’il suffisait d’être docteur

dentistes le doctorat de médecine avec l’appellation de

en médecine pour pouvoir exercer l’art dentaire (de multiples

« docteur-dentiste » rétroactivement sur les anciens chirurgiens

statuts étaient alors envisagés mais permettaient d’être

dentistes.

titularisé en trois ans).

La loi du

Les médecins-dentistes, concurrencés par ces dentistes formés

profession dentaire créant une section dentaire du conseil

en 3 ans refusant cette loi , créèrent un enseignement propre

supérieur de l’ordre des médecins nommant le Dr Hulin

non obligatoire mais payant, perdant la chance d’intégrer une

(docteur en médecine et chirurgien dentiste) président de cette

double formation médicale et dentaire officielle.

section. Ce dernier prônait la création d’un doctorat de chirurgie

12novembre 1941 organisait l’exercice de la

dentaire délivré par une faculté dentaire pour promouvoir l’indépendance de la chirurgie dentaire. En 1909

les stomatologistes ouvrent une école à Paris

(passage Dauphine) appelée Ecole Française de Stomatologie (Ludger Cruet puis Paul Gires) En 1920 la faculté de médecine

A Paris l’école Française de Stomatologie est rattachée à la

crée un poste de « chargé de cours » en stomatologie. La

faculté de médecine en 1944 et le Certificat d’Etudes Spéciales

situation des stomatologistes est prépondérante.

de Stomatologie est créé en 1949 avec cours théoriques et

Michel Dechaume agrégé de chirurgie reçu au concours de stomatologie en 1929 va organiser la stomatologie parisienne

LS 80 – novembre 2018

pratiques pendant deux ans obligatoire pour les internes. C’est l’âge d’or d’une formation de qualité reconnue.

59 | HISTOIRE La Société de Stomatologie de Paris devient en 1953 La

maxillo-faciale a fait naitre une crise identitaire où plus

société Française de Stomatologie puis de chirurgie maxillo-

personne ne sait exactement que cette « chirurgie maxillo-

faciale. La création d’une véritable clinique indépendante de

faciale » dont les champs d’activité sont concurrencés par

Stomatologie pour la formation et l’hospitalisation voie le jour

d’autre discipline souvent plus puissante (au moins en nombre

en 1960 par l’institut de stomatologie de la Pité.

ou beaucoup plus médiatisées.

En 1965 l’enseignement dentaire s’intègre à l’enseignement

La création du Diplôme d’études spéciales de chirurgie orale

officiel avec la création d’Ecoles Nationales de Chirurgie

(DESCO) par la double entrée médicale et dentaire voudrait

Dentaire

recréer le trait d’union entre les deux conceptions de

par

enseignement

public

financé.

Tout

établissement préparant au diplôme de chirurgien dentiste

l’enseignement.

Motivée par l’évolution démographique des

peuvent être érigés en ENCD avec des conventions pour les

stomatologistes,

cette

lier au centres hospitaliers régionaux.

problèmes du passé concernant le champ des compétences,

En 1968 ces écoles nationales vont disparaître avec la création des UER d’odontologie facultés de chirurgie dentaire et ce dispositif intègre les universités au même titre que les facultés

nouvelle

spécialité

reproduit

les

dont les limites, si elles sont en théorie écrite bien définies se heurte en pratiques aux velléités individuelles. Il y à là encore un « ratage »

historique de la constitution d’une grande

spécialité reposant sur le double diplôme à l’instar de nombreux

de médecine.

pays. L’odontologie se libère de la tutelle de la stomatologie et on note une désertification progressive des dentistes des services de stomatologie qui contribuaient à la formation des internes

stomatologistes.

stomatologistes et des chirurgiens maxillo-faciaux, confinent

Le diplôme d’état de docteur en chirurgie dentaire se substitue au diplôme de chirurgien dentiste en 1973 avec liberté non

rupture

entre

l’enseignement

odontologique

des

aux incompréhensions. La connaissance dentaire marquait la spécificité d’une discipline médico-chirurgicale à multiples orientations. Les « hyper-spécialisations » liées aux pratiques

limitative de prescription.

individuelles, sous tendues par les conditions d’exercice (règlementations des conditions des pratiques et certification La réforme des études médicales de 1984 fait disparaître le

des

plateaux

techniques)

conduisent

des

activités

Certificat d’Etudes Spéciale en Stomatologie et les spécialités

transversales communes à plusieurs spécialités éloignée de la

chirurgicales doivent passer par l’internat qualifiant avec le

connaissance dentaire (carcinologie, chirurgie réparatrice et

Diplôme d’Etudes spéciales de stomatologie

plastique, chirurgie faciale de l’enfant).

En 1988 le Diplôme d’Etude Spécialisées Complémentaire DESC de chirugie maxillo faciale est créé issu du DES de

Le « nœud occlusal » propre aux formations odontologiques et

chirurgie générale. Cette voie « d’excellence », privilégié par

stomatologiques,

les générations successives d’internes à « spolié » le DES de

objective les limites d’exercice avec l’abandon au plus grand

stomatologie, et en s’élevant dans la voie chirurgicale, la

nombre de praticiens de formation très variables, l’implantologie

spécialité s’éloignait de sa base dentaire.

et l’Orthopédie dento-faciale. Ce « no men’s land » conforté par

délaissé des chirurgiens

maxillo-faciaux

une vacance réglementaire liée aux actes hors nomenclature En 1989 les odontologistes obtiennent

la création d’un

sera le chalenge des décennies à venir.

Diplôme d’Etudes Supérieure de Chirurgie Buccale (DESCB) non qualifiant. C’et la volonté de faire reconnaitre une capacité

Le besoin de santé publique d’une population vieillissante

« Chirurgicale » qui fait défaut à l’art dentaire.

identifie une chirurgie orale délaissée. Il est donc normal de voir

En décembre 2009 « l’art dentaire » fait officiellement place à

apparaitre de nouveaux conflits d’exercice.

« la médecine bucco-dentaire » (norme ISO1942/2009) La phtysiologie à disparue mais les mycobacteries subsistent. Cette « médicalisation et développement chirurgical » objective le besoin de santé publique délaissé par les chirurgiens MaxilloFaciaux. Cette orientation LS 80 – novembre 2018

« tout chirurgie » de la chirurgie

Peut être tel un phénix la stomatologie renaîtra-t-elle ?

60 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Infos & Actu – CSMF – Les Spé

PLFSS 2019 : pas de réserve pour les soins de ville ! Reprenant la proposition que la Cour des comptes a formulée il

dispositifs, comme la télémédecine, devraient améliorer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

y a quelques jours, la ministre des Solidarités et de la Santé a annoncé qu’une réserve prudentielle de 120 millions d’euros était prévue dans l’objectif national des dépenses assurance discussions du projet de loi de financement de la Sécurité

Responsabilité médicale : hausse des déclarations de sinistre selon le rapport de la MACSF

Sociale pour 2019.

Dans son rapport sur le risque des professionnels de santé

maladie (Ondam) pour les soins de ville en 2019, lors des

présenté mercredi, la Mutuelle d’assurance du corps de santé français Alors que les soins de ville sont déjà largement mis à contribution dans le cadre du plan d’économies, la CSMF

(MACSF)

–

Sou

Médical

fait

part

d’une

augmentation des déclarations de sinistre, dont le taux est passé de 0,99% en 2016 à 1,02% en 2017.

s’oppose à cette disposition qui s’ajoute à celle dite « des stabilisateurs économiques » qui retarde l’application de tout

La MACSF recense 4 650 déclarations de sinistres corporels en

accord tarifaire de six mois.

2017, soit 4,07% de plus qu’en 2016. 2 374 déclarations concernent des médecins. Certaines spécialités sont plus exposées que d’autres, à l’instar des chirurgiens en orthopédie

La CSMF sera particulièrement vigilante afin que les soins de

et traumatologie, dont le taux de sinistralité est de 61%, contre

ville puissent bénéficier des marges de manœuvre suffisantes

1% environ pour les médecins généralistes.

pour répondre aux besoins de la population au plus près de leur lieu de vie.

La part de procédure devant les commissions de conciliation et d’indemnisation

(CCI)

ont

fortement

augmenté.

Nicolas

Gombault, directeur général délégué du groupe MACSF, précise également que « sur les 503 avis rendus » en 2017, « nous enregistrons une tendance plus défavorable que les

Délais de rendez-vous médicaux : des résultats encourageants Une enquête réalisée par la Drees, publiée cette semaine, révèle qu’un rendez-vous sur deux chez le médecin généraliste

autres années » pour les assurés.

Arrêts de travail : le médecin n’est pas coupable !

est obtenu le jour même ou le lendemain, et dans les 20 jours

Alors que le patronat était dans le viseur du gouvernement cet

chez l’ophtalmologiste, s’il s’agit de l’apparition ou de

été, le Medef a décidé de réagir en proposant cette semaine dix

l’aggravation de symptômes. Seuls les contrôles nécessitent

mesures pour réduire les dépenses liées aux arrêts maladie. Il

des délais plus longs (moins de 10 jours chez le généraliste,

préconise des actions en direction des entreprises, des salariés

plus de 60 jours chez l’ophtalmologiste).

mais surtout des médecins !

Ces résultats encourageants montrent que les médecins ont à cœur de répondre à la demande en soins, en fonction du degré d’urgence, et s’adaptent aux situations de leurs patients.

Si la CSMF est d’accord sur le fait que l’ensemble de ces acteurs doivent être impliqués et mener une réflexion globale,

Certes, les délais restent plus longs dans les zones où l’on

elle rejette les solutions proposées. Pour le président du Medef,

manque

il faudrait mieux contrôler et mieux encadrer la prescription des

particulièrement

LS 80 – novembre 2018

médecins.

Mais

certains

61 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES médecins. Voilà de bien mauvaises idées qu’il y a lieu de

Les évolutions nécessaires de notre système de santé, qui

discuter entre partenaires ! De même, limiter la prescription de

doivent permettre une meilleure coordination des acteurs, ne

l’arrêt de maladie au médecin traitant témoigne d’une mauvaise

doivent pas se traduire par des expérimentations aussi

connaissance des mécanismes de prise en charge du soin en

dangereuses pour le patient.

France. La CSMF appelle les uns et les autres à avoir le sens de responsabilité collective, sans stigmatisation ni solution toute faite. Elle est prête à en discuter avec l’ensemble des acteurs et

La CSMF appelle les parlementaires à revoir cet amendement qui sous le prétexte de la coopération, porte atteinte aux fondements du métier de médecin.

se tient à la disposition du gouvernement pour cela.

Prescription par le pharmacien, attention danger ! La commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, qui a examiné le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2019 (PLFSS) cette semaine, a adopté un amendement qui prévoit, dans deux régions et pour trois ans, la dispensation par les pharmaciens d’officine de certains médicaments à

Forfait d’orientation des urgences : une mesure illogique ! Un amendement au PLFSS 2019 a été adopté par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, instaurant un forfait d’orientation qui serait versé aux hôpitaux lorsqu’un patient se présente aux urgences sans caractère de gravité et réorienté vers la consultation d’un médecin de ville.

prescription médicale obligatoire. Voilà une bien curieuse idée, digne du pays d’Ubu ! La Il s’agit là d’une remise en cause complète des contours de métier : cela revient à donner au pharmacien la responsabilité d’un diagnostic médical et d’une prescription de médicaments habituellement prescrits par le médecin. Ceci est aussi de nature à engendrer des dysfonctionnements et des problèmes graves dans la prise en charge des patients.

LS 80 – novembre 2018

collectivité va financer une structure hospitalière pour qu’elle ne soigne pas complètement un patient ! Cette orientation sera-telle faite par une infirmière d’orientation, ou par un médecin urgentiste ? Quelle responsabilité !

62 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES Le médecin va recevoir le montant d’une consultation habituelle

A noter que depuis septembre 2018, un nouveau formulaire

pour prendre en charge complètement le patient, avec

d’Adap, très simplifié et destiné aux professions libérales est

prescription médicale, alors que l’hôpital perçoit un forfait

désormais proposé.

nettement supérieur pour simplement l’orienter. Quelle logique ! Recherche associé stomatologie et chirurgie maxilloLa CSMF appelle les parlementaires à du bon sens en créant

faciale, implantologie, chirurgie pré implantaire grosse

plutôt un forfait de prise en charge d’une urgence de ville

activité clinique alpes maritimes.

lorsque des médecins libéraux sont organisés pour répondre à ce besoin de la population.

Contacter le Dr Michel Lanacastet 06 08 03 82 05 michel.lanacastet@wanadoo.fr

Flash actu droit : Accessibilité, où en êtes-vous ? Dans le cas où votre cabinet médical n’était pas aux normes, vous aviez jusqu’au 27 septembre 2015 pour déposer un agenda d’accessibilité programmée (Ad’AP), et vous engager à réaliser les travaux nécessaires avec un calendrier précis. Si vous n’avez entrepris aucune démarche à ce jour, il n’est pas trop tard ! Car en l’absence de toute démarche, vous risquez d’être sanctionné.

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LS 80 – novembre 2018

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63 | COMMUNIQUÉ DE PRESSE

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De nombreux patients souffrant d’hypersensibilité dentinaire peinent à identifier correctement la source de leur inconfort, les exposant ainsi à des complications orales telles les caries coronaires et radiculaires, mais aussi aux maladies parodontales, lesquelles peuvent impacter la santé générale. Détecter ces patients est important pour pouvoir les prendre en charge de manière efficace.

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