Parution Lettre de la Stomatologie 60 - Novembre 2013

L A L ETTRE

DE LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

60

novembre 2013

ADF Spécial Garancière retrouvez-nous sur

www.journal-stomato-implanto.com

CCAM dentaire, Desco, Maxilloform DPC, des nouveautés pour 2014 !!!

FEUILLETON LS présente un de vos partenaires.

Sur

L’année prochaine la CCAM dentaire devrait voir le jour en milieu d’année.

Bien entendu les arbitrages sont pratiquement effectués et la possibilité d’associer certains actes chirurgicaux en conservant le tarif plein a été maintenue ouf ! Il s’agissait de garder ce que l’on faisait depuis longtemps, c’est à dire associer l’avulsion de 4 troisièmes molaires incluses ou retenues et deux canines incluses par exemple. Rien d’exceptionnel mais en ces temps de crise la crainte de nous voir appliquer les règles générales d’associations d’actes étaient élevées. Cela est maintenant précisé dans le Livre III des dispositions diverses article III-3 paragraphe « dérogations », au point g. Reste a obtenir quelques améliorations au niveau des libellées afin d’être au plus près de notre quotidien en faisant apparaître par exemple un niveau intermédiaire entre une avulsion d’une troisième molaire incluse et une dent ectopique. A suivre.

ce

numéro, nous donnons la parole à vos confrères.... qui vont nous éclairer sur ...

IMPLANTOLOGIE 5

Simplicité et efficacité en hygiène bucco-dentaire

21

Place des lasers en Esthétique bucco dentaire quotidienne

28

Cas clinique en endodontie

33

Atrophie transversalle mandibulaire

38

L’Hypnose Médicale en Odontologie

40

Feuilleton : KAELUX

44

Influence de l’utilisation d’un laser diode dans l’extraction des dents de sagesse incluses

51

Revues des applications cliniques possibles avec un laser NdYAP en omnipratique

58

L’effet osteoinducteur du rayonnement Laser, Hypothèses, observations, résultats cliniques

65

Laser Erbium YAG en omnipratique

78

Infos syndicales

82

Adhérez

Au sujet du Desco, l’avis des instances européennes a été rendu. Rien n’interdit donc à la France de mettre en place ce diplôme qui d’ailleurs entame sa troisième année d’existence avec des internes qui sont en 5ème semestre. Si l’organisation pratique de ce DES reste problématique par certains cotés, on ne peut plus ignorer son existence et notre CNP doit anticiper l’arrivée de ces futures confrères et faciliter leur exercice professionnel (remplacement, formation continue, etc.) A suivre également.

Enfin le DPC devrait prendre son envol. Après une phase d’initiation pendant le congrès Maxilloform DPC va vous proposer plusieurs programmes ouverts aux plus grand nombre d’entre nous libéraux ou salariés, orthodontistes, stomatologistes, chirurgiens maxillo faciaux, tout le monde devrait trouver un programme pertinent proche de son exercice avec une analyse des pratiques professionnelles accessible sans pour autant tomber dans des programmes « low cost ». Pensez à vous inscrire pour 2014 !

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

L S

N°60 - novembre 2013

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr 3

Comme vous le voyez l’année 2014 sera riche en nouveautés. Sans oublier bien sûr nos actions récurrentes concernant la défense de vos conditions d’exercice malmenées par deux projets : la généralisation du tiers payant et la main mise sur la gestion de la Carmf.

Cette défense dépend aussi de vous. Pensez également à nous soutenir en adhérant !

Le bureau de l’Union

numéro spécial

SPECIAL GARANCIERE Depuis une dizaine d’années, les techniques lasers assistées sont enseignées à la Faculté de Garancière. D’abord au cours de séminaires d’une ou deux journées, puis depuis bientôt 5 ans, au travers d’un véritable enseignement universitaire permettant l’obtention du Diplôme Universitaire Européen en Chirurgie Dentaire Lasers Assistée (Paris Diderot)

La formation continue est une priorité universitaire qui permet à de nombreux praticiens d’intégrer les nouvelles technologies dans leur exercice quotidien quelque soit leur domaine d’activité.

L’utilisation des lasers en médecine et en chirurgie dentaire a ainsi connu un développement considérable depuis une vingtaine d’années.

Les traitements lasers assistés ont démontré leur efficacité par de nombreuses études cliniques menées dans des services hospitalo-universitaires.

Grâce au dévouement et à la compétence d’une équipe d’enseignants expérimentés, ce cursus fait partie des formations continues les plus suivies dans l’ambitieux programme élaboré par nos Vice Doyens Patrick Missika, Laurence Jordan et Yvon Roche sous l’autorité du Doyen Robert Garcia.

Les seules incrédulités qui subsistent encore aujourd’hui proviennent d’un conservatisme à la vie dure, mais ne résistent pas aux réalités cliniques actuelles.

La Faculté de Garancière Paris Diderot a été l’une des premières, avec la Faculté de Nice et le Pr. Jean Paul Rocca, à mettre en place sous l’autorité du Doyen Robert Garcia, un enseignement post-universitaire sur ces techniques en collaboration étroite avec la Faculté de Milan Biccoca.

C’est en remerciement à tous que j’ai souhaité, au travers des conférences de la journée « Portes Ouvertes à Garancière » et des articles de cette revue « Spécial Garancière », offrir un large éventail des résultats cliniques exceptionnels obtenus par les confrères issus des différentes formations proposées dans notre faculté.

Cet enseignement comporte :

« La parole est aux confrères » est le thème de ce numéro exceptionnel placé sous l’enseigne de la rigueur et du respect universitaire.

• 1° année : Un Certificat de Compétence Clinique (C.C.C.) composé de 4 sessions de 2 jours d’enseignement théorique et pratique réparties sur une année universitaire, chaque séminaire étant validé par un examen de fin de stage.

Il restera la preuve d’une confraternité exemplaire entre les praticiens et les enseignants que nous avons particulièrement appréciés cette année au cours de l’année universitaire 2012-2013

L’enseignement de ce certificat peut être suivi soit de façon classique en présentiel à la Faculté de Garancière Paris Diderot, soit en elearning avec notre partenaire Zedental,

Gérard Rey

Les travaux pratiques et les examens restant bien entendu en présentiel à la Faculté.

Diplômé en Expertise bucco dentaire Directeur du certificat de compétence clinique en Chirurgie dentaire lasers assistée Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)

• 2° année : Pour ceux qui le souhaitent, possibilité de continuer pour l’obtention du « Diplôme Universitaire Européen en Chirurgie dentaire lasers assistée » sur une année universitaire complémentaire avec un enseignement essentiellement clinique réparti entre Paris Garancière et Milan Bicocca.

L’enseignement est co dirigé par Gérard Rey et Patrick Missika pour La Faculté de Garancière Paris Diderot et par Gérard Rey et Gianluigi Caccianiga pour Milan Biccoca.

Avec la présence d’une trentaine d’enseignants parmi les plus expérimentés, cet enseignement qui a déjà formé plusieurs centaines de confrères, rencontre un réel succès qui confirme l’intérêt des praticiens et des patients pour ces nouvelles technologies.

Les lecteurs pourront également découvrir dans ce numéro spécial ADF les articles concernant les traitements réalisés dans le cadre de nos autres Diplômes Universitaires, que ce soit en endodontie, chirurgie avancée, parodontie ou implantologie.

Nous tenons à remercier la Rédaction de la Lettre de la Stomatologie pour avoir consacré un numéro spécial aux travaux scientifiques réalisés dans notre Faculté.

Patrick Missika Vice Doyen chargé de la formation continue - Directeur du Diplôme Universitaire d’Implantologie - Expert Judiciaire près la Cour d’Appel de Paris - Expert national agréé par la Cour de Cassation

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Hygiène bucco-dentaite

SIMPLICITE ET EFFICACITE EN HYGIENE BUCCO DENTAIRE G ÉRARD REY Diplômé en Expertise bucco dentaire Directeur du certificat de compétence clinique en Chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Garancière) Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)

L’hygiène bucco dentaire est la base de la réussite de tous les traitements des chirurgiens dentistes quelque soit leur spécialité.

Elle engendre des publicités exagérées à vocation purement commerciale alors qu’un peu de bon sens et de rigueur suffit à enseigner à nos patients un emploi du temps quotidien qui permet de conserver simplement une dentition naturelle saine.

Cet article apporte une réponse claire aux interrogations des praticiens et aux questions des patients.

1. INTRODUCTION

qui brossent tout en un seul mouvement, sans oublier les « dentifrice super ultra » de toute sorte qui garantissent éclat, blancheur, fer-

Dans un numéro aussi prestigieux que ce « Spécial Garancière

meté des gencives et solidité des dents (souvent le tout ensemble),

2013», il semblait logique de s’intéresser plus volontiers à un sinus

complété par des enzymes gloutons chargés de dévorer les vilains

lift ou une greffe complexe, mais j’ai choisi volontairement de vous

microbes destructeurs de gencive …..

parler en toute simplicité de l’hygiène bucco dentaire quotidienne

Ces merveilleuses promesses ne résistent pas longtemps aux tests

que chacun d’entre nous enseigne en quelques minutes (et parfois

cliniques objectifs et réalistes et le but de cet article est de montrer

en quelques secondes …) à ses patients.

qu’une bonne hygiène bucco dentaire n’est pas dépendante de

Cette modestie dans le choix du thème a deux raisons :

matériels compliqués ou de produits nombreux et variés.

- la première est son importance capitale dans la réussite et la

Un peu de bon sens et un peu de rigueur suffisent à conserver de

pérennité de tous les traitements, qu’ils soient conservateurs, paro-

belles dents saines pour offrir un sourire optimiste gage de succès

dontaux, prothétiques ou implantaires. (Alcouffe F. 1998)

dans les actes de la vie quotidienne.

- La deuxième est de tenter de rétablir un certain bon sens dans le choix du matériel et des produits dont les patients sont souvent les

2.

L’HYGIENE EXISTE-T-ELLE ?

victimes faciles de manipulations médiatiques peu scrupuleuses.

Le publi reportage de grande diffusion ou le « vu à la télé » sont

UNIVERSELLE

toujours des arguments incontournables, certes nécessaires à une

La réponse est non, l’hygiène bucco dentaire quotidienne doit être

information utile, mais redoutables si l’unique objectif est de sensi-

adaptée à chacun des patients et dépend de l’occlusion, de l’équili-

biliser une large population à l’achat de produits divers et variés

bration, de l’anatomie dentaire, des systèmes prothétiques éven-

dont les engagements publicitaires restent souvent à l’état de pro-

tuellement en bouche et des différentes pathologies présentes initia-

messes ….

lement chez le patient.

Du matraquage au Fluor au « liquide anti caries », nous sommes

Dans le cas de la figure 01, l’étude bactériologique ayant été ras-

poursuivis par les produits blanchissant pendant le sommeil, les

surante et l’examen radiographique ne montrant pas de lésion

chewing gum qui brossent les dents, avec bien sur les différents

osseuse profonde, une simple hygiène bucco dentaire adaptée aux

bains de bouche à utiliser matin, midi et soir, les sprays avant un

collets des dents et aux espaces interdentaires suffira à assainir les

baiser prometteur, les brosses à dents multi faces et multi fonctions

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(...)

Hygiène bucco-dentaite

tissus gingivaux et à rétablir une bonne santé dentaire. (Bercy P. et col. 2003)

Fig. 03 – Etat initial et vérification bactériologique

Fig. 01 – Ce cas de pathologie gingivale pourra être traité par une simple hygiène bucco dentaire

Le cas de la figure 02 présente une flore parodontale très pathogène avec présence importante des complexes rouge et orange.

(Socransky Ss. 1998) Même si l’étude radiographique ne montre pas de lésion très profonde, il est impératif d’effectuer en priorité un traitement parodontal décontaminant (les traitements lasers assistés sont parfaitement adaptés à ces pathologies) (Moritz A. et col.1997) et l’hygiène bucco dentaire doit être adaptée aux lésions sous gingivales et aux déséquilibres anatomiques dentaires.

Fig. 04 – Un traitement parodontal ou implantaire nécessite une hygiène bucco dentaire adaptée

LA BONNE COMMUNICATION AVEC LES PATIENTS L’hygiène bucco dentaire a une telle importance pour la réussite de nos traitements, qu’il convient de prendre un temps suffisant pour une excellente compréhension et une bonne motivation des patients.

Un minimum de matériel est nécessaire pour cette communication et particulièrement de disposer de plusieurs brosses manuelles adaptées à chaque situation ainsi que de plusieurs brossettes interdentaires dont nous montrerons l’utilisation aux patients sur un modèle. (fig. 05) Fig. 02 - Ce cas nécessite un traitement laser assisté complémentaire

Les cas des figures 03 et 04 montrent une bonne réussite d’un traitement parodontal laser assisté suivi d’une extraction et implantation immédiate au niveau de la dent 23. (Rey G., Missika P. 2010) Malgré l’état clinique satisfaisant visible sur la figure 06, l’hygiène bucco dentaire quotidienne doit tenir compte de la possibilité de récidive de la parodontite avec un apport d’antiseptiques régulier destiné à éviter la prolifération des bactéries pathogènes résiduelles présentes dans les tissus gingivaux profonds.

fig. 05 – Un matériel de démonstration est conseillé

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oesophagiennes et hépatiques en cas de doses très élevées. En outre, cette spécialité contient des d dérivés terpéniques, en tant qu’excipients, qui peuvent ent abaisser le seuil épileptogène et entrainer, à doses excessives, des accidents neurologiques chez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’agitation et de confusion). Respecter les posologies et la durée du traitement préconisées. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés p ph pharmacodynamiques y q : Classe pharmacothérapeutique : STOMAATOLOGIE/TRAITEMENT TOLOGIE/TRAITEMENT TOLOGIE/TRAITEM LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et métabolisme). Propriétés p pharmacocinétiques p q : Non renseigné. Données de sécurité préclinique : Non renseigné. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : ce médicament peut être conser vé pendant 30 jours maximum. Nature et contenu de l’emballage g extérieur : 50 ml, 100 ml, 500 ml et 5000 ml en flacons (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE). 300 ml en flacon (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE) avec godet doseur (polypropylène). NUMEROS D’AUTORISAATION T DE MISE SUR LE MARCHE : AMM n° 34009 344 640 0 3 : flacon de 50 ml. AMM n° 34009 364 343 1 8 : flacon de 100 ml (Agréé Collectivités).

AMM n° 34009 344 641 7 1 : flacon de 300 ml avec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15% - Agréé Collectivités - Prix : 4,04 € - CTJ : 0,16 à 0,61 €). AMM n° 34009 344 642 3 2 : flacon de 500 ml. AMM n° 34009 356 355 4 9 : flacon de 5000 ml. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L’AMM : SUNSTTAR France – 55/63 rue Anatole France - 92300 Levallois-Perret. EXPLOITTANT ANT DE L’AMM : C.S.P - 76, avenue du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. DAATE TE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Juillet 2012.

Hygiène bucco-dentaite

Il est également utile de

- une brosse électrique

disposer d’une brosse électrique

et

- des brossettes interdentaires adaptées

d’un

hydropulseur (fig. 06)

- un hydropulseur.

pour en expliquer l’utili-

Nous allons voir les raisons du choix de ce matériel.

sation sur une arcade dentaire.

Les

explications

A. LES BROSSES MANUELLES

sur

La dureté des poils doit être en général de type médium, les brosses

l’hygiène bucco dentaire doivent être com-

douces n’étant indiquées qu’en post chirurgical lorsque la gencive

plétées par la remise

est particulièrement sensible.

d’un petit fascicule écrit

La figure 8 montre la différence entre une brosse possédant des

et

illustré

qui

doit

poils plus longs à l’extrémité et une autre dont la surface brossante

reprendre les conseils et

est parallèle au manche.

les utilisations générales mais

également

les

indications particulières et nominatives destinées au patient. (fig. 07)

Fig. 06 – Brosse électrique et hydropulseur doivent être disponibles pour démonstration

Fig. 8 - Une brosse à dents manuelle avec des poils plus longs à l’extrémité est plus adaptée à une utilisation sur les faces linguales

La première peut beaucoup plus facilement venir au contact des faces linguales ou palatines alors que la deuxième laisse un hiatus qui sera rapidement comblé par la plaque dentaire puis par le tartre.

Il est inutile de choisir des brosses compliquées, une simple brosse à la forme adaptée à l’arcade permet facilement une adaptation précise même sur les faces distales des molaires. (fig. 9)

Fig. 07 – La remise d’un document de plusieurs pages est conseillée pour une bonne motivation du patient.

3. LE MATERIEL CONSEILLE Chez les enfants et les adolescents en excellente santé bucco dentaire, une simple brosse manuelle correctement choisie est suffisante avec parfois l’utilisation complémentaire d’un hydropulseur dans le cas de traitement orthodontique par exemple.

Fig. 9– Les poils de ces brosses à dents permettent une adaptation assez précise sur la forme de l’arcade dentaire.

Chez les adultes victimes dans le passé d’un déchaussement gingival ou d’une parodontite ainsi que pour tous ceux ayant subi un traitement implantaire ou prothétique complexe, le matériel conseillé comprend : - une brosse manuelle

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(...)

Hygiène bucco-dentaite

B. LES BROSSES ELECTRIQUES 1) Les raisons d’un choix Après une collaboration étroite avec les hygiénistes dans les pays européens où ils sont autorisés, nous reconnaissons un net avantage à l’utilisation quotidienne d’une brosse électrique par rapport à un brossage exclusivement manuel.

Elles sont nombreuses sur le marché. Toutes ont des avantages par rapport à une brosse manuelle mais les résultats des tests sont nettement favorables à un brossage vertical qui reste dans l’axe d’insertion des dents. (Fig. 11) Fig. 12 – La grande amplitude d’une brosse à oscillation verticale permet une efficacité et une rapidité améliorée

Toutes les brosses à oscillation rotative ou vibration sonique sont en général beaucoup plus longues dans leur utilisation pour un résultat qui est souvent inférieur à celui d’une brosse disposant d’un simple mouvement vertical.

La simplicité dans l’anatomie des brosses et des manches est également importante. Elle doit permettre un entretien facile et la présence de nombreux trous dans la partie en contact avec la salive et le dentifrice est un facteur de pollution interne à éviter (fig.10)

Fig. 13 – Dans le même mouvement, cette brosse électrique brosse les faces de 4 dents et masse les gencives périphériques.

2) LES TESTS

Fig. 10 – le choix d’une brosse facile à entretenir est préférable.

Des tests ont été menés sur

de

nombreuses

brosses électriques particulièrement pour comparer l’efficacité d’une brosse rotative et d’une brosse à oscillation verticale (fig. 14)

Fig. 11 – le mouvement vertical des brosses permet un massage logique et simple des espaces interdentaires Fig. 14 – Comparaison des brosses à ampli-

L’amplitude du mouvement d’un brossage vertical permet, dans le

tude verticale et rotatives

même temps, le nettoyage de deux dents du maxillaire et de deux

La méthode :

dents de la mandibule complété par un massage gingival maxil-

1/ Un ciment collant gris est placé au pinceau sur toutes les faces

laire et mandibulaire. (fig. 12 et 13)

d’une arcade dentaire 2/ Un brossage des dents de cette arcade est effectué avec une

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(...)

Hygiène bucco-dentaite

brosse électrique à amplitude verticale pendant 1 minute 3/ L’arcade dentaire est simplement

trempée

dans

de

l’eau

pendant secondes

5 pour

évacuer uniquement le ciment décollé

par

le

brossage.

Fig. 18 – L’arcade dentaire après le brossage à la brosse rotative

Ce test est répété de la même façon 5 fois par 5 praticiens ou hygiénistes

différents

(fig.15).

Fig. 15 – Tests avec brosse à oscillation verticale pratiqués par 5 praticiens ou hygiénistes

Le résultat montre des espaces interdentaires correctement nettoyés mais il reste des traces de ciment sur quelques sillons.

Ceci s’est reproduit de manière identique pour les 5 tests.

Fig. 19 – Du ciment est toujours présent dans les espaces interdentaires

Nous devons également signaler des usures des collets dénudés plus importantes avec le mouvement rotatif, ce qui amène à préférer un mouvement dans le sens de l’implantation dentaire pour l’hygiène bucco dentaire quotidienne.

Un autre test effectué avec les brosses à vibration ultrasonique a montré une efficacité assez correcte mais une durée d’utilisation plus longue pour obtenir un bon résultat.

C. BROSSETTE INTERDENTAIRE OU FIL DENTAIRE ?

Ni l’un, ni l’autre ne sont des instruments de nettoyage bucco den-

Fig. 16 – Résultat des tests avec la brosse à mouvement vertical

taire initiaux suffisants et leur utilisation régulière et quotidienne ne peut pas être conseillée définitivement. Ce ne sont que des aides ponctuelles destinées à soulager un bourrage interdentaire, particu-

Le même test est répété 5

lièrement lorsqu’une reconstruction de dentisterie conservatrice ou

fois avec une brosse à mou-

prothétique est en cours de réalisation.

vement rotatif (Fig. 17)

Les fils interdentaires qui ont tendance à comprimer la plaque dentaire (et les bactéries …) vers les épithéliums de jonction gengivo-

Les résultats à la suite des 5

dentaires sont à éviter et ne sont utilisables que chez les patients

tests pratiqués montrent une présence

résiduelle

dénués de toute pathologie gingivale, parodontale ou implantaire.

plus

Les brossettes interdentaires ont une utilité dans le traitement des

importante de ciment sur les

maladies parodontales ou péri implantaires en permettant le dépôt

faces occlusales (fig. 18) et

des produits antiseptiques dans les zones inaccessibles, particuliè-

également une présence résiduelle très importante

rement sous les inters de bridge ou dans les lésions osseuses pro-

dans les espaces interden- Fig. 17 – Tests avec une brosse à mouvement rotatif taires (fig. 19).

5).

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fondes des zones interdentaires. (Voir utilisation dans paragraphe

10

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Hygiène bucco-dentaite

Au fur et à mesure de la guérison des différentes pathologies, les patients espacent l’utilisation de ces brossettes interdentaires (fig.

20) au profit d’une utilisation plus fréquente de l’hydropulseur.

Fig. 20 – Les brossettes interdentaires sont préférables au fil dentaire

D. LES HYDROPULSEURS 1) Les Conseils Ils sont nombreux sur le marché et le choix est souvent difficile.

Fig. 21 et 22- Exemple d’un hydropulseur avec réglage de la puissance et présence de buses mulitjets et monojet

De nombreux sont efficaces mais avec une fiabilité à long terme qui

L’utilisation quotidienne de l’hydropulseur est fondamentale et indis-

dépend énormément de la qualité de fabrication initiale.

pensable pour conserver à long terme une bonne santé gingivale

Certains appareils vendus dans des supermarchés à bas prix s’avè-

et dentaire.

rent peu efficaces pour la suppression du biofilm sous gingival pro-

L’hydropulseur se passe après le brossage au niveau du collet des

fond. (Lindhe J. et col. 1975)

dents, particulièrement dans tous les espaces interdentaires avec un

Il est indispensable qu’il soit muni d’un variateur de puissance per-

jet dirigé perpendiculairement à l’axe des dents. (fig. 23)

mettant d’adapter la force du jet d’eau après un traitement parodontal ou chirurgical, par exemple.

Pour la même raison, il est souhaitable d’obtenir chez le fabricant deux types de buses : multijets pour réduire la puissance après des interventions gingivales, et monojet pour augmenter la force du jet et avoir une efficacité accrue dans la profondeur des poches parodontales.

IMPORTANT : pour être très efficace, un hydropulseur (fig.21 et 22) doit être utilisé le plus souvent possible avec des buses monojet et une puissance maximum. Il est préférable, si nécessaire, d’éloigner

Fig. 23 – l’hydropulseur doit être utilisé quotidiennement aussi bien sur les faces vestibulaires que linguales.

la buse des zones sensibles plutôt que de diminuer fortement la puissance.

Certains praticiens déconseillent l’utilisation de l’hydropulseur en affirmant que le jet d’eau occasionne des saignements qui nourrissent les bactéries pathogènes sous gingivales …..

Ceci est un très mauvais conseil qui favorise la rétention du biofilm dans la profondeur des lésions parodontales, biofilm qui invariablement deviendra pathogène avec les conséquences que l’on connaît. (Mouton C. et col. 1999)

2) LES TESTS Pour les patients peu motivés à l’utilisation quotidienne de l’hydropulseur, il existe un test simple : le test du verre transparent.

La cuve de l’hydropulseur est remplie d’eau avec un grand verre

Fig. 21

transparent, le passage de l’hydropulseur se faisant bouche ouverte

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(...)

Hygiène bucco-dentaite

au dessus du même verre transparent lequel va recevoir l’eau après

Le résultat après le 2ème passage laisse apparaître une eau à

utilisation.

peine trouble sans particule alimentaire.

Les tests réalisés sur les figures 24. 25. et 26 illustrent les résultats :

Ceci montre que l’hydropulseur a assaini tous les espaces sous gingivaux non accessibles au brossage.

- sur la figure 24 (patient A), le test est effectué après un brossage manuel et l’eau récoltée après passage de l’hydropulseur est très

Les nouveautés proposées par les fabricants sont régulièrement

trouble avec de nombreuses particules alimentaires.

testées et l’une d’elles a attiré notre attention à l’ADF 2012 : un petit hydropulseur léger avec cuve incorporée dans la poignée, ce

Il semble donc que le brossage manuel laisse un biofilm important

matériel semblait correspondre aux obligations des voyageurs.

dans l’espace sous gingival

Le test réalisé sur le biofilm sous gingival (fig. 27) montre, après brossage, la récolte d’une eau à peine trouble avec peu de particules alimentaires.

Fig. 24

- Test du verre transparent après brossage manuel

Fig. 27 - Test avec Air Floss après brossage électrique

Fig. 25 – Test du verre transparent après brossage électrique

- la figure 25 concerne le patient B pour lequel le test est réalisé après un brossage électrique à brossage vertical.

Fig. 28 – Vérification du biofilm résiduel

L’eau récoltée est légèrement trouble avec beaucoup moins de particules alimentaires. Il semble donc que le brossage électrique soit

Le même patient repris de suite après ce test, effectue un hydropul-

plus efficace pour enlever le biofilm sous gingival.

seur traditionnel et puissant.

- la figure 26 reprend le même patient B qui effectue un nouveau

Dans l’eau récupérée après ce 2ème passage (fig. 28), il reste

test immédiatement après le premier passage de l’hydropulseur.

beaucoup de biofilm et de plaque dentaire, la puissance du petit hydropulseur Air-floss semble insuffisante pour assainir totalement les espaces sous gingivaux profonds.

Ce petit instrument complémentaire peut, par contre, trouver une utilité avec l’utilisation d’un antiseptique type Chlorhexidine qui est propulsé dans la profondeur des lésions parodontales lorsque cela est conseillé temporairement par le praticien.

E. QUELS PRODUITS SONT NECESSAIRES ?

Il n’est pas besoin d’encombrer votre pharmacie avec une multitude de produits divers et variés.

Fig. 26 – Vérification de l’efficacité de l’hydropulseur

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Les bains de bouche (fig. 29A) ne sont à utiliser que lorsqu’ils sont 13

(...)

Hygiène bucco-dentaite

prescrits et uniquement pendant la période indiquée.

forme bien organisée de départ.

La polyvidone iodée (Bétadine) reste un antiseptique très efficace

Ceci se produit en général au bout d’une période variant de 3 à 6

(Schreier H. et col. 1997) (en cas d’allergie, vous remplacez par la

semaines en fonction de l’utilisation faite par le patient. L’extrémité

Chlorhexidine moins efficace) mais son utilisation en tant que bain

des poils n’a plus la même forme arrondie et peut devenir agressive

de bouche ne doit pas excéder quelques jours sous peine de teinter

sur des gencives fragiles.

vos dents de manière inesthétique.

Le changement d’une brosse à dents chaque mois est une chose

Quelques gouttes de Bétadine peuvent être ajoutées à l’eau de l’hy-

logique et habituelle qu’elle soit manuelle ou activée par un support

dropulseur (fig. 29C) pour améliorer l’asepsie des tubulures de ce

électrique.

matériel.

Les brosses électriques sont aujourd’hui d’une grande fiabilité et la

L’eau oxygénée à 10 volumes et le bicarbonate additionné de

seule obligation est un nettoyage de l’ensemble après chaque utili-

Bromélaine (Bicare Plus®) permet par un simple mélange d’obtenir

sation.

une pâte crémeuse extrêmement efficace pour lutter contre la proli-

Un nettoyage plus complet des anfractuosités peut se faire à l’aide

fération des bactéries pathogènes de la cavité bucco dentaire. (Fig.

d’une brosse « type prothèse » sous le jet d’eau du robinet (fig. 31)

29B)

chaque semaine, par exemple.

L’utilisation de ce mélange permet également d’améliorer les sensi-

Les hydropulseurs ont une durée de vie moins longue et leur rem-

bilités des collets dentaires, ainsi que certaines tâches ou colora-

placement est indispensable lorsque la force hydraulique qu’ils pro-

tions..

duisent est trop diminuée.

Il n’est pas conseillé d’effectuer ce mélange systématiquement

Un bon entretien lui donnera une durée de vie nettement améliorée.

chaque jour, l’utilisation est réservée aux traitements de certaines pathologies (voir paragraphe 5).

Le choix du dentifrice est à faire avec les patients en fonction de chaque cas particulier et des besoins spécifiques de chaque éco système bucco dentaire. (En général, les dentifrices au fluorure d’amine et fluorure d’étain (Fig. 29D) ont une bonne efficacité et une bonne tolérance).

Il faut enseigner aux patients que la qualité du brossage a beaucoup plus d’importance que le choix de tel ou tel produit dont les promesses sont écrites en lettres d’or sur les emballages ……..

Fig. 30 – Ensemble du matériel conseillé pour une hygiène bucco dentaire complète

Fig. 31 – Un entretien hebdomadaire est nécessaire Fig. 29 A,B,C,D. – Exemples de quelques produits utiles parmi beaucoup d’autres

F . ENTRETIEN DU MATERIEL Il est évident que ce matériel (Fig. 30), aussi bien entretenu soit-il, est à changer de temps à autre et particulièrement les brosses et les brossettes dès que les poils qui les équipent ne reprennent plus la

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Gencives : irritées, fragilisées, petits saignements ?

®

Action d’Éclat

la vie à pleiness gencives genciv ves e es Cétylpyridinium chlorure 5mg, DÉNOMINAATION : ALODONT, DÉNOMINATION ALODONTT, Solution pour bain de bouche. bouche. COMPOSITION QUALIT QUALITATIVE ATIVE T ET QUANTIT QUANTITATIVE TAATIVE Pour 100g : Cétylpyridinium fet notoire : huile de ricin. FORME PHARMACEUTIQUE Solution pour effet Chlorobutanol hémihydraté y 50mg, g Eugénol g 4mg. TTitre itre alcoolique : 21 % v/v. v/v. Excipient à ef CLINIQUES NIQUES Indications thér thérapeutiques apeutiques p q : TTraitement raitement local d’appoint des infections de la ca cavité vité buccale et soins É CLIN bain de bouche. DONNÉES tion : Réser vé à l’adulte et à l’enfant de plus de 7 ans. Utilisa Posologie gie et mode d’administra d’administration Réservé Utilisation tion locale en bains de postopératoires en stomatologie. stomatologie. Posolog postopératoires vec du produit pur pur,, garder le produit roduit une minute dans la bouche. Enfant de 7 à 12 ans : 3 bains de bouche. Ne pas avaler. avaler. Adulte : 3 bains de bouche par jour aavec bouche ppar jjour avec vec du pproduit dilu dilué à 50 % aavec vec de l’eau. Contre-indica tions : Hypersensibilité à l’un des constituants. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS Contre-indications PPARTICULIÈRES ARRTICULIÈRES as de ppersistance des symptômes au-delà de 5 jourss et/ou de fièvr aluée È D’EMPLOI* En ca cas fièvree associée associée,, la conduite à tenir doit êtr êtree réév réévaluée p INTERACTIONS MÉDICAMENTEU USES* GROSSESSE ET ALLAITEMENT* EFFETS IN DÉSIRABLES* É É É PHARMACOLOGIQUES* Propriétés MÉDICAMENTEUSES* INDÉSIRABLES* PROPRIÉTÉS p y q : Stomatologie, p q ((A : aappareil pppareeil digestif et méta bolisme)) Ce médicament contient des dérivés Stomatologie, traitement local à visée antiseptique pharmacodynamiques métabolisme) D’IDENTIFICA ARRTICULIÈRES CONSERVATION* VATION* PRÉSENTATION PRÉSENT ATION ET NUMÉRO TIFICAATION É É D’IDENTIFICATION È DE CONSERV abaisser le seuil épileptogène. CONDITIONS PPARTICULIÈRES terpéniques qui peuvent abaisser vec gobelet doseur (pol (polypropylène) ypropylène) (AMM 1974, validée en 1996).) 34009 3458538 8.

ADMINISTRAATIVE 34009 3163903 9 Flacon de 200 ml (verre incolore) aavec ADMINISTRATIVE LL’AUT ’AUTORISAATION DE MISE SUR LE MARCHÉ avec gobelet doseur (polypropylène). (polypropylène). Non Remb. Séc. Soc. Non Ag réé Coll. TITULAIRE DE L’AUTORISATION Flacon de 500ml. (PET) avec Agréé Laboratoires Laboratoires TTonipharm onipharm 3 Rue des Qua Quatre tre Cheminées 92100 BOULOGNE TTel el : 01 47 61 56 81. Da Date te de mise à jour : Juin 2011. www www.alodont.com .alodont.com Visa n° 12/09/65572846/PM/001. www.alodont.com * Pour une information information plus complète, se reporter au Vidal édition en vigueur vigueur..

Hygiène bucco-dentaite

4. L’HYGIENE BUCCO DENTAIRE QUOTIDIENNE SIMPLIFIEE A. Elle est réservée aux patients ayant une bouche saine avec une bonne équilibration inter arcade et sans pathologie parodontale ou gingivale. Elle nécessite une simple brosse manuelle ou électrique (les deux ne sont pas inutiles) complétée par un bon hydropulseur (Fig. 32).

Le brossage 3 fois par jour après les repas avec un dentifrice est indispensable pour conserver une gencive et une dentition saines.

L’utilisation de l’hydropulseur est effectuée 1 fois par jour et de préférence le matin après le petit déjeuner.

Fig. 33 – Le brossage initial des faces linguales et vestibulaires est prioritaire

Cette fréquence semble suffisante lorsqu’aucune pathologie n’est décelable cliniquement et radiographiquement.

Fig. 32 – Le brossage régulier et l’hydropulseur quotidien sont les garants d’une bonne santé bucco dentaire

B. QUELQUES

Fig. 34 – Les faces occlusales et un brossage plus général sont effectués en dernier

CONSEILS DE BROSSAGE

Beaucoup de patients ont tendance à brosser correctement les faces

5. L’HYGIENE BUCCO DENTAIRE QUOTIDIENNE APRES UN TRAITEMENT PARODONTAL OU IMPLANTAIRE

occlusales des dents, à brosser légèrement les faces vestibulaires (sauf les incisives !) et à « oublier » les faces linguales.

Pour lutter contre ces mauvaises habitudes, il est nécessaire que l’hygiène bucco dentaire soit un acte réfléchi et programmé dans un ordre bien déterminé.

L’idéal est de répartir d’abord le dentifrice sur toutes les dents des

A. Pour les patients ayant été victimes d’une parodontite ou d’une

arcades, puis de commencer le brossage par toutes les faces lin-

péri implantite, l’hygiène bucco dentaire est traitée spécifiquement

guales (de la mandibule d’abord, puis du maxillaire) et ensuite de

en fonction du traitement mis en place et de l’évolution de la mala-

passer aux faces vestibulaires qui sont d’un accès beaucoup plus

die.

faciles.

Le matériel est complété par des brossettes interdentaires et par un

Une brosse manuelle nécessite un brossage en rotation plus long à

mélange « Eau oxygénée – Bicare Plus® » qui est utilisé en rempla-

effectuer alors qu’une brosse électrique a oscillation verticale effec-

cement du dentifrice pendant un temps déterminé.

tue seule le mouvement le mieux approprié sous réserve de l’ac-

Le mélange se fait de la façon suivante :

compagner par des rotations douces sans un appui trop important

De l’eau oxygénée à 10 vol. est placée dans un godet (l’équivalent

qui bloquerait l’amplitude du mouvement.

d’une quinzaine de gouttes environ pour une personne) (fig. 35A).

Ce n’est qu’après avoir nettoyé l’ensemble des faces linguales et

Ce peroxyde d’hydrogène est saturé par l’addition de la poudre

vestibulaires que le patient peut finir son brossage par les faces occlusales et les zones générales qui lui semblent importantes (fig.

Bicare Plus® (Fig. 35B) et lorsque la saturation est atteinte, un

33. 34).

mélange manuel avec une spatule ou une petite cuillère permet d’obtenir une pâte un peu « crémeuse » (Fig. 35C) qui doit être utilisée immédiatement.

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Hygiène bucco-dentaite

Ces petits goupillons doivent être choisis pour pénétrer assez facilement les espaces interdentaires de la face vestibulaire jusqu’à la face linguale.

Au fur et à mesure de la guérison parodontale, les brossettes sont progressivement remplacées par une utilisation plus fréquente de l’hydropulseur.

B. PROPOSITION

D’UN PROTOCOLE SPÉCIFIQUE AU TRAITE-

MENT PARODONTAL

Ce protocole est divisé en trois périodes bien distinctes.

1) pendant les 8 jours succédant à la consultation initiale, le patient n’est pas encore équipé de brosse électrique et d’hydropulseur,

Fig. 35 A,B,C. – Fabrication du mélange antiseptique « Peroxyde d’Hydrogène + Bicare Plus® »

nous lui demandons d’utiliser une brosse manuelle et de remplacer, matin et soir, le dentifrice par un mélange « Eau oxygénée – Bicare

Comme pour le dentifrice, le produit est d’abord déposé sur l’en-

Plus® ».

semble des dents (fig. 36A), puis la brosse électrique est activée en

Il est conseillé au patient de cracher tout l’excédent de pâte salée

commençant par les faces linguales mandibulaires (fig. 36B).

mais d’éviter de se rincer la bouche pendant environ 2 minutes. Ce brossage est ensuite complété par un bain de bouche à la Bétadine verte diluée (1/3 pour 2/3 d’eau).

Après le repas de midi, un simple dentifrice est utilisé avec une brosse manuelle (fig. 38).

Pendant une utilisation prolongée du mélange, la protection des lèvres par une pommade grasse, type Neutrogena, est souvent nécessaire pour éviter un desséchement de la muqueuse labiale.

Fig. 36 A,B – le mélange est d’abord déposé et ensuite le brossage est commencé par les faces linguales

Pendant les premiers mois de traitement, pour obtenir une guérison plus rapide des espaces difficilement accessibles, les brossettes interdentaires sont utilisées avec le mélange « Eau oxygénée – Bicare Plus® » en insérant le produit dans les espaces interdentaires et sous les inters de bridges ou surplombs prothétiques. (fig.

37)

Fig. 38 – Protocole d’hygiène bucco dentaire pendant les 8 jours initiaux

2) Pendant les 3 à 5 mois suivants (temps nécessaire pour la guérison stable de la parodontite), le patient doit avoir le matériel complémentaire, brosse électrique et hydropulseur. Il se servira de la brosse électrique matin et soir et d’une brosse manuelle le midi.

L’hydropulseur est obligatoire minutieusement chaque matin et facultatif le midi.

Chaque soir pendant cette période, le dentifrice est remplacé par le mélange « Eau oxygénée – Bicare Plus® » et complété par les brossettes interdentaires additionnées de ce mélange. (Fig. 39) Fig. 37 – En cas de traitement parodontal, les brossettes interdentaires sont également utilisées en mouvement de va et vient avec le mélange antiseptique

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(...)

Hygiène bucco-dentaite

Si cela est possible, l’hydropulseur et la brosse électrique accompagnent le voyageur (et cela est

très

souvent

possible). brosse

à

Une dents

manuelle compléte l’équipement protégée dans un étui Fig. 39 – Protocole pendant toute la durée du traitement parodontal jusqu’à guérison stable

adapté

ainsi

3) En cas de maladie parodontale ou péri implantaire, une hygiène

voyage « pliable »

bucco dentaire adaptée doit être continuée à vie et complétée par

pour effectuer une

une maintenance annuelle ou bi annuelle chez le praticien ayant

hygiène minimum

traité la pathologie. (Becker W et Col. 1984) (Goldman M.J. et col.

pendant les jour-

qu’une brosse de

nées de déplace-

1986)

ment. (Fig. 41)

Le patient n’effectuera plus le mélange « Eau Oxygénée – Bicare plus® » qu’une à deux fois par semaine suivant son état clinique gingival.

Fig. 41 – L’hygiène bucco dentaire est poursuivie même en voyage

En cas d’hygiène délicate pendant un voyage en nature, une visite chez son praticien est conseillée dès son retour.

Les autres soirs, il utilise son dentifrice et complète par l’hydropulseur (fig. 40)

7. CONCLUSIONS Ce protocole d’hygiène bucco dentaire qui a depuis longtemps démontré une grande efficacité, se limite finalement à trois grands principes : 1) un brossage consciencieux matin, midi et soir, immédiatement après les repas 2) l’élimination quotidienne du biofilm sous gingival par l’utilisation de l’hydropulseur Fig. 40 – Protocole de maintenance conseillé (Rey G. 2011)

3) l’adjonction, une à deux fois par semaine, d’un mélange antiseptique dans le cas de risque de pathologie parodontale ou péri implantaire avéré.

6. QUELLES PRECAUTIONS PENDANT LES VOYAGES ?

Rien de compliqué, rien d’onéreux et aucune préparation longue

S’il s’agit d’un patient en très bonne santé bucco dentaire, denti-

conserver ses dents naturelles ! (Hirschfeld L. et Col. 1978)

frice et brosse à dents manuelle sont suffisants pour l’accompagner

Il est à noter que ce protocole d’hygiène bucco dentaire n’est pas, à

pendant son voyage. Il est cependant conseillé une hygiène méticu-

lui seul, suffisant en cas de maladie parodontale déclarée et de

leuse avant le départ ainsi qu’une visite auprès de son praticien et

nombreux tests ont montré que les traitements lasers assistés com-

au retour une rigueur absolue pendant quelques jours est indispen-

plémentaires sont nécessaires pour obtenir une guérison rapide et

sable pour éviter le début d’un déséquilibre de la flore bucco den-

stable. (Schultz RJ et Col. 1986)

dans tous ces conseils mais une simple rigueur qui permet de

taire.

La figure 42 montre l’un de ces essais sur un patient victime d’une

S’il s’agit d’un patient ayant déjà été traité pour une maladie paro-

parodontite agressive traitée par détartrage et protocole d’hygiène

dontale ou péri implantaire, partir avec une simple brosse à dents

bucco dentaire sur l’ensemble des arcades et pour lequel les seuls

peut s’avérer insuffisant avec le risque d’une récidive en quelques

secteurs 1. 2. et 3. ont été traités par les techniques lasers assistées.

semaines. (Cvitkovitch DG et Col. 2003)

Le secteur 4 étant laissé au seul traitement d’hygiène bucco dentaire

Il est nécessaire au minimum d’amener avec soi les produits pour

pendant 5 mois.

effectuer le mélange antiseptique et de se servir de ces produits au

L’image montre une parfaite guérison des secteurs 1. 2. et 3., alors

moins deux fois par semaine pendant le voyage.

que le secteur 4., qui a subi la même hygiène bucco dentaire que

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(...)

Hygiène bucco-dentaite

les 3 autres, est encore le siège d’une pathologie parodontale

Conjointement, une bonne décontamination ne permet pas une

active.

guérison à long terme si elle n’est pas suivie d’une maintenance rigoureuse grâce à une hygiène bucco dentaire adaptée.

Nul doute que nous avons tous compris depuis longtemps l’intérêt pour les patients de cette hygiène bucco dentaire préventive, mais que reste-t-il comme possibilité professionnelle de l’appliquer réellement ?

Quel temps peut-on attribuer dans la gestion des cabinets à la communication initiale indispensable, à la modification des habitudes, à l’amélioration et à la motivation sans cesse renouvelable, et même à la perfection d’un détartrage minutieux complet dans le respect des obligations conventionnelles ……

Quelques uns d’entre nous ont mis en place des « solutions acceptables» (comme l’a dit un jour un directeur de CPAM à qui j’expo-

Fig. 42 – L’hygiène bucco dentaire seule n’est pas suffisante dans le traitement des parodontites agressives

L’efficacité de la décontamination des tissus gingivaux et osseux est

sais les incohérences des obligations conventionnelles), les autres ont éloigné la vraie prévention de leur cabinet en la laissant sous la seule responsabilité de leurs patients ….

donc primordiale dans le cas de pathologies initiales parodontales

Mais où est l’intérêt de la population dans ce « Mikado » d’immo-

ou péri implantaires.

bilisme hypocrite ?

Seuls les rayonnements pénétrants peuvent permettre une véritable

L’importance de cette prévention n’impose-t-elle pas qu’elle puisse

décontamination en profondeur (Rapport Biomatech 2001 – Rey G,

être réalisée, dans le cadre des cabinets, par un professionnel

Caccianiga G 2003 et 2007).

formé et qualifié qui peut prendre tout le temps et l’attention néces-

Les seuls lasers véritablement efficaces dans ce domaine thérapeu-

saire, sans pénaliser les praticiens ?

tique sont donc les longueurs d’onde 1340nm (Nd YAP), 1064 nm

L’expérience est, depuis longtemps, menée dans de nombreux pays

(Nd YAG) et les Diodes (de 810 à 980 nm).

européens avec une réelle satisfaction des patients et professionnels

Les vérifications faites par tous les confrères dans le cadre du

de santé.

“Diplôme Universitaire Européen en Chirurgie Dentaire Lasers

A la profession et aux pouvoirs publics de trouver « la meilleure des

assistée” confirment le manque d’efficacité des lasers Erbium et

solutions » ….. dans l’intérêt de tous !

CO2 pour obtenir une décontamination suffisante, ce qui est tout à fait logique étant donné la faible profondeur de pénétration (quelques microns).

Fig. 43 - Un laser absorbé ne permet pas une bonne décontamination en profondeur

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Hygiène bucco-dentaite

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BECKER W, BECKER BE, BERG L. Periodontal treatment without maintenance. A retrospective study in 44 patients. J Periodontol 1984 ; 55 : 505-9

BERCY P, TENEBAUM H. Parodontologie : du diagnostic à la pratique. Ed : de Boeck, 2003

CVITKOVITCH DG,LI YH,ELLEN RP. Quorum Sensing and biofilm formation in Streptococcal infections. J Clin Invest 2003 ; 112(11) : 1626-1632.

GOLDMAN MJ, ROSS IF, GOTEINER D. Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15 years or longer. A retrospective study. J Periodontol 1986 ; 57 : 347-53

HIRSCHFELD L, WASSERMAN B. A long term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978 ; 49 :225-37

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REY G, MISSIKA P. Traitements parodontaux et Lasers en Omnipratique dentaire. Paris, Elsevier Masson 2010

REY G. Vers une nouvelle omnipratique conservatrice lasers assistée. Lettre de la Stomatologie 2011 ; 52 : 4-31

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Laser

Place des lasers en Esthétique bucco dentaire quotidienne Elisabeth HOLLARD (Miramas)

Jean-Luc GIRARD (Miramas)

Docteur en chirurgie dentaire Attachée Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, Aix-Marseille Université Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée Université de Paris Garancière.

DU Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Université Paris-Diderot.

Chargée de cours au D.U Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Universités Paris-Diderot et Milan Bicocca.

Secrétaire I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

Docteur en chirurgie dentaire Attaché Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, Aix-Marseille Université.

Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée, Université de Paris Garancière.

DU Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Université Paris-Diderot.

Chargé de cours au D.U Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Universités Paris-Diderot et Milan Bicocca.

Vice-président I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)

En quoi les lasers peuvent-ils être utiles dans les traitements esthétiques bucco dentaires ?

Quelles alternatives peuvent-ils nous offrir et quels bénéfices peut-on en attendre ?

Au travers d’un cas complexe de réhabilitation esthétique onze applications laser assistées différentes sont détaillées.

Atouts ergonomiques et valeurs ajoutées sont développés pour une reproductivité quotidienne raisonnée.

Du test de vitalité pulpaire à l’éclaircissement dentaire sélectif, pas moins de onze applications laser différentes ont été utilisées pour ce traitement. Ces applications sont soit des alternatives à des traitements classiques, soit des compléments, soit sont innovantes.

La 11, vitale, présente une reconstitution par résine composite.

La 12, une coiffe céramo-métallique (CCM) sur faux moignon métallique.

La 21, une CCM sur moignon naturel.

La 22, une Coiffe métallique Richemond à incrustation vestibulaire (CIV). Cette dent a déjà subi plusieurs traitements endodontiques ainsi qu’une résection apicale.

Le parodonte est sain mais la ligne des collets maxillaire est perturbée. Des récessions gingivales sont présentes sur les trois incisives coiffées.

La racine de la 21, fortement colorée, crée une zone sombre qui transparaît sous la gencive.

Fig.1 : Cas clinique initial

Un patient de 50 ans consulte pour une réhabilitation esthétique de

2. E XAMEN R ADIOGRAPHIQUE

l’ensemble du bloc incisivo-canin supérieur (Fig.1). Ce cas clinique illustre de multiples interventions laser-assistées à la portée de l’omnipraticien.

1. E XAMEN C LINIQUE L’examen clinique montre un défaut de forme, de volume et de couleur des incisives supérieures ainsi qu’une dysharmonie chromatique entre les dents naturelles et les reconstructions prothétiques.

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Fig.2 : Radiographie panoramique initiale.

(...)

Laser

Fig.3 :Radiographies rétroalvéolaires initiales.

L’examen radiographique (Fig.2 et 3) confirme la bonne santé parodontale mais montre la persistance d’une lésion lacunaire à l’apex de la 22.

Il permet en outre de mettre en évidence plusieurs insuffisances de traitement endodontique sur certaines dents postérieures sans

Fig.4 :Découpe 22

images apicales associées.

3. E XAMEN C OMPLÉMENTAIRE La vitalité pulpaire est testée sur la 11 avec un Laser Nd : YAP qui déclenche une réaction nociceptive pulpaire sur les dents vitales.

Le test consiste à effectuer un seul tir en direction pulpaire avec le réglage « canal – » (0,9Watt, 1pulse).

En cas d’absence ou d’insuffisance de réponse le programme canal = est utilisé et l’opération est renouvelée si besoin avec le programme Canal +. Sans réponse à ce niveau de puissance, la pulpe est considérée comme non vitale.

La réponse est immédiate après le premier tir sur la 11.

4. P ROPOSITION

Fig.5 : Décolletage

DE TRAITEMENT

Phase 1 : Réhabilitation esthétique du sourire - Dépose des 3 anciennes coiffes et de leurs reconstructions coronoradiculaires - Réalisation de 4 coiffes provisoires et harmonisation des collets - Reprise des traitements endodontiques et reconstructions coronoradiculaires - Eclaircissement interne de la racine 21 - Détartrage, élimination des colorations extrinsèques, polissage, analyse colorimétrique des dents naturelles.

- Eclaircissement des dents naturelles - Réalisation de 4 coiffes céramo-céramiques.

Phase 2 : Réhabilitation des secteurs postérieurs.

Fig.6 :Mise en forme

5. T RAITEMENT

L’effet thermique du laser Nd :YAP (Gencive = ; 7,5 Watts ; 30 Hz,

Le plan de traitement est établi selon les étapes suivantes :

défocalisé d’un mm) chauffe la base du tenon et crée une dilatation

Etape 1 : Dépose de la coiffe Richemond sur 22, retraitement endodontique, reconstitution corono-radiculaire par tenon fibré, coiffe provisoire.

du métal. (Fig. 6). En alternant avec des phases de refroidissement et de vibrations ultrasonores (utilisant un détartreur sous spray), la liaison ciment/tenon cède lors de l’activation des étriers de la Wam

DÉPOSE.

X® (Fig.7).

La prothèse est déposée avec le système Wam-X® pour éviter toute force traumatisante sur la partie radiculaire résiduelle ou sur le desmodonte. (Fig.4, 5 et 6).

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(...)

réseau endo-canalaire (canaux accessoires, foramen apical, péri

Laser

apex...).

Fig.7 : Insertion des étriers et activation pince Wam X®

Fig.11 : Mode impulsionnel (Rey G.2009)

L’effet photodynamique est également utilisé pour la décontamination. L’assèchement complet obtenu grâce à l’effet thermique ouvre la possibilité d’une obturation complète de l’endodonte laser assistée par l’effet mécanique de souffle au sein de la pâte d’obturation.

(Costessèque M.2010) (Fig.12 et 13)

Fig.8 : Dépose de la coiffe

Fig.12 : Dent 22 avant et après obtu- Fig.13 : Dent 22 après obturation ration canalaire Nd:YAP assistée. canalaire Nd :YAP assistée.

Fig.9 : Moignon résiduel avec parodonte respecté

RECONSTITUTION RETRAITEMENT

CORONO-RADICULAIRE ET PROVISOIRE.

ENDODONTIQUE.

Le respect du parodonte permet Fig.10 : Laser de poursuivre la séance par le Nd :YAP retraitement endodontique.

1340nm LOKKI

La voie orthograde est alors accessible

et

le

système

Protaper® de mise en forme canalaire est utilisé, assisté d’un laser Nd :YAP (Calas P.1998). Le mode impulsionnel du Nd : YAP (Fig.10 et 11) avec sa puissance de crête maximale de 2600W, produit un

effet

Fig.14 : Dent 22 après reconstruction

photomécanique

d’onde de choc utilisé lors de la dépose de pâte, du nettoyage, de la décontamination du

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(...)

Laser

Fig.15 : Couronne provisoire Fig.19 : Après correction

La dent est reconstruite par un moignon en résine composite armée d’un tenon fibré et par une coiffe provisoire. (Fig.14 et 15).

Etape 3 : Dépose coiffe CCM 21, retraitement endodontique,

Etape 2 : Dépose coiffe CCM 12 et de son inlay core, retraite-

éclaircissement interne, coiffe provisoire + préparation vitale dent

ment endodontique, reconstitution corono-radiculaire par tenon

11 et coiffe provisoire.

fibré, coiffe provisoire et recontouring gingival.

La dépose de la coiffe est simple et un moignon fortement coloré est

Cette séance se déroule à l’identique de la 1ère et les étapes laser

mis en évidence. (Fig.20)

assistées sont réalisées avec les mêmes réglages.

Fig.20 : Moignon naturel dépulpé et coloré.

Fig.16 : Défaut d’alignement des collets

Le traitement endodontique est réalisé comme précédemment.

L’alignement des collets des deux incisives latérales n’étant pas au

(Fig.21 et 22)

même niveau (Fig.16), un recontouring du collet de la 12 est réalisé par gingivectomie au laser Nd :YAP (5 W, 30 Hz, Gencive -). Des temps de repos conséquents entre les passages successifs de la fibre permettent de limiter les effets thermiques. Un refroidissement par irrigation régulière à l’eau oxygénée est pratiqué (Fig.17 à 19).

Fig.21 : Dent 21 avant obturation Fig.22 : Dent 21 après obturation canalaire Nd:YAP assistée Fig.17 :Dent 12 avant

canalaire Nd:YAP assistée.

Préparation de la dent 11 : le composite distal est refait sous anesthésie locale et la préparation corono-périphérique réalisée. Les tubuli dentinaires sont ainsi mis à nu et exposés aux fluides buccaux, aux phénomènes physiques (pression, température), biologiques (bactéries) et osmotiques qui vont être à l’origine de sensibilités. Leur oblitération par remaniement dentinaire, nécessaire pour limiter l’impact de ces agressions, est réalisée avec le laser Nd :YAP (2 Watts, 10 Hz, Dentine -) (Fig.23). On obtient de la dentine de

L S

Fig.18 : Gingivectomie N°60 - novembre 13

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(...)

« type II » 1,8 fois plus dure que de la dentine non traitée

Laser

(Costessèque M.2010).

Fig.26 : Résultat Fig.23 : Orientation fibre Nd :YAP

Une analyse des couleurs de départ est réalisée (Pignoly C.2010).

Un curetage dentinaire caméral à la fraise est effectué suivi du net-

L’obtention d’une dentine de « type II » se produit lorsque l’on

toyage des tubuli dentinaires avec laser Nd :YAP en utilisant « l’ef-

entend des claquements doux accompagnés d’un ensemble de

fet canon » décrit lors du traitement endodontique. (1,8 W, 5 Hz,

petits points lumineux sur la surface de la dent (aspect « ciel

Canal +)

étoilé »), (Costessèque M.2010).

Des tirs laser sont effectués dans l’eau contenue dans la chambre

L’ensemble de la surface de la dent est traité et la fibre est orientée

pulpaire. Cette eau est renouvelée dès son évaporation.

de manière à éviter la zone pulpaire.

Au fil des tirs, les tubuli sont débarrassés de tous les débris et pig-

Des temps de repos conséquents doivent être respectés pour éviter

ments qui les obstruent dans leur extrémité camérale. (Setembrini

une élévation thermique pulpaire. Une hydratation avec de l’eau

L.1997)

oxygénée aide au refroidissement entre deux rafales de tirs.

Ainsi, s’ils ne sont pas directement décolorés, ils vont devenir per-

Une fois le moignon 11 ainsi protégé, le traitement d’éclaircisse-

méables au peroxyde d’hydrogène lors de la phase ambulatoire.

ment de la 21 est entrepris dans le but de supprimer l’effet d’ombre

Lorsque plus rien ne semble se dégager au sein de l’irriguant après

disgracieux sous la gencive au collet de la dent.

le tir et que l’eau camérale reste claire, la limite de désaturation est

La coloration d’origine iatrogène (Miara A.2006) est fortement

atteinte.

marquée (teinte 5M1). Le choix thérapeutique s’oriente vers un net-

Une analyse des couleurs est faite en comparaison avec la situation

toyage des tubuli dentinaires par « effet canon » avec laser

de départ.

Nd :YAP suivi d’un éclaircissement ambulatoire au perborate de

La dent est rincée, un bouchon d’isolation intra coronaire en verre

sodium (Fig.24 à 26).

ionomère est placé au fond de la cavité au-dessus du niveau du collet physiologique, évitant toute fusée de peroxyde d‘hydrogène en direction desmodontale. (Attin T. 2003, Fearon J. 2007, Gökay O. 2008).

Une temporisation avec du perborate de sodium + eau + pansement non compressif est réalisée.

La séance se termine par la mise en place des coiffes provisoires.

Etape 4 : Dépose coiffes provisoires, Reconstitution moignon 21,

Fig.24 : Couleur de départ

détartrage + empreintes.

A 15 jours de distance le halo noir gingival a disparu. (Fig.27)

Fig.25 : Eclaircissement Laser

Fig.27 : Coiffes provisoires 11 et 21 à J+15

L S

N°60 - novembre 13

25

(...)

Après dépose des provisoires, la teinte du moignon est suffisamment éclaircie et la reconstitution corono-radiculaire par tenon fibré

Laser

est réalisée. (Fig 28)

Fig.30 : Sourire retrouvé

Etape 8 : Eclaircissement complémentaire sélectif laser assisté.

Le patient souhaite un complément d’éclaircissement des canines.

Une technique laser assisté est choisie pour son ergonomie : la mise en place du champ opératoire est simple et il est possible d’agir Fig.28 : Résultat de l’éclaircissement 21

sélectivement sur les dents à traiter.

Etape 5 : Eclaircissement au fauteuil des dents vitales par la tech-

Comme pour tout éclaircissement, aucune anesthésie n’a été réali-

nique Zoom®

sée dans la séance (perte de la sensation de chaleur ou de brûlure gingivale par le gel).

Une séance d’éclaircissement au fauteuil par la technique Zoom® est décidée : un gel de peroxyde d’hydrogène à 25% est photo-

Des écarte-joues / cale-langue sont placés ainsi qu’une protection

activé par une lampe à UV.

gingivale par digue liquide (Fig.31).

Cette étape est suivie du port de gouttières en ambulatoire.

Etape 6: Empreintes La couleur est relevée 2 semaines après la fin du port des gouttières. Seules les canines supérieures conservent une couleur plus foncée que la moyenne des autres dents (4L1.5 contre 2L1.5).

Etape 7 : Pose des coiffes céramiques sur zircone.

Une irrigation d’eau oxygénée à 10V des moignons, accompagnée d’un traitement laser (5 Watts, 30 Hz, Gencive-) permet de décontaminer leur surface et de tarir le saignement occasionné par l’aéropolissage. (Fig.29) Fig.31: Protections en place

Les yeux du patient et des opérateurs sont protégés avec les lunettes spécifiques au laser utilisé.

Du gel de Peroxyde d’hydrogène à 35% est mis en place sur les faces vestibulaires et une attente de 5’ est respectée afin de laisser le gel traverser l’émail.

Sa photo activation est réalisée grâce à un laser diode 980nm Laserical D® muni d’une pièce à main de défocalisation montée sur une fibre 600µm (Fig.32).

Fig.29 : Décontamination et hémotase

Les coiffes en céramique sur zircone sont posées et le sourire du patient est retrouvé. (Fig.30)

L S

N°60 - novembre 13

26

(...)

6. C ONCLUSION

DU CAS

Du test de vitalité pulpaire à l’éclaircissement dentaire sélectif, pas moins de onze applications laser différentes ont été utilisées pour ce traitement. Ces applications sont soit des alternatives à des traitements classiques, soit des compléments, soit sont innovantes.

Laser

A chaque étape du traitement, une réponse laser peut être apportée pour bonifier un résultat ou pour en améliorer l’ergonomie.

Ce cas illustre combien les techniques laser-assistées constituent de précieux atouts dans les thérapeutiques de réhabilitation globale.

Fig.32 : Activation du gel

Le faisceau est orienté de façon à éviter les effets thermiques sousjacents et la distance focale est ajustée pour couvrir la surface

B IBLIOGRAPHIE

d’une dent.

Al Quran FA, Mansour Y, Al-Hyari S, Al Wahadni A, Mair L. Efficacy and persistence of tooth bleaching using a diode laser with L’activation dure au maximum 15 secondes par dent et l’on alterne

three different treatment regimens. Eur J Esthet Dent. 2011 Winter ;

d’une dent à l’autre pour laisser un temps de repos.

6 (4):436-45.

En cas de sensation de chaleur, l’irradiation est stoppée et un temps de repos plus long est respecté.

Attin T, Paque F, Ajam F, Lennon AM. Review of the current status of

L’opération est répétée une douzaine de fois par dent en renouve-

tooth whitening with the walking bleach technique. Int Endod J,

lant le gel dès déshydratation et au moins tous les 4 cycles.

2003 ; 36 : 313-329.

Un rinçage et la dépose du champ opératoire terminent l’intervention.

Calas P, Rochd T, Roques C. Evaluation in vitro de l’activité bactéri-

L’analyse des couleurs et les photographies postopératoires mon-

cide d’un laser Nd :YAP. Lasers in médical science. 1998 ;

trent un gain significatif avec une harmonisation des couleurs de

13 :288-292.

l’arcade supérieure (2L2.5) (Fig.33).

Costessèque M. Particularités du laser Nd : YAG en omnipratique.

In : Rey G, Missika P. Les lasers et la chirurgie dentaire. RueilMalmaison : CdP ; 2010. p.51-75.Fearon J. Tooth whitening : concepts nd controversies. J Ir Dent Assoc, 2007 ; 53 : 132-140.

Fearon J. Tooth whitening : concepts and controversies. J Ir Dent Assoc, 2007 ; 53 : 132-140.

Gökay O, Ziraman F, Cali Asal A, Saka OM. Radicular peroxide penetration from carbamide peroxide gels during intracoronal bleaching. Int Endod J 2008 ; 41 : 556-560.

Miara A, Miara P. Traitement des dyschromies en odontologie.

Fig.33 : Couleur finale dent 23 :2L2.5

Editions CdP, 2006.

La combinaison de ces techniques d’éclaircissement de dents vitales a permis d’atteindre les pigments aux diverses profondeurs des

Setembrini L, Gultz J, Kaim J, Scherer W. A technique for bleaching

dents et de les décolorer durablement (Al Quran FA. 2011).

nonvital teeth : Inside/outside bleaching. J Am Dent Assoc, 1997 ; 128 : 1283-1284.

L S

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27

Endodontie

Cas clinique en endodontie réalisé dans le cadre du Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique (DUEEC)*

par Julie Rozé Etudiante en 3ème année au Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique (DUEEC), sous la direction du Dr Stéphane Simon (Université Paris Diderot-Paris 7) Assistante Hospitalo-Universitaire (Université Paris Diderot-Paris 7)- Hôpital Pitié Salpêtrière Master 2 Clinique Buccale Spécialisée (Université Paris Diderot-Paris 7) Master 2 Recherche (Université Paris Diderot-Paris 7) Docteur en chirurgie dentaire (Université de Nantes)

I NTRODUCTION

par son praticien pour le retraitement endodontique de la dent 46.

La patiente se plaint d’épisodes douloureux répétés secteur 4

L’apparition de la rotation continue avec les instruments en Nickel-

depuis la réalisation du traitement endodontique de cette dent, un

Titane (NiTi) a été accusée à tort d’augmenter le risque de la frac-

an auparavant, par un autre praticien.

ture instrumentale. La fréquence des fractures d’instruments en NiTi n’est cependant pas plus importante que celle des instruments en acier (Parashos & Messer, 2006). Il ne faut pas oublier qu’un instru-

ANAMNÈSE

ment ne « casse » pas tout seul, mais c’est la mauvaise utilisation

La patiente ne présente pas de problème de santé générale, ni d’al-

de l’opérateur qui entraine sa fracture.

lergie connue et n’a aucun traitement médicamenteux en cours.

Une deuxième idée reçue est que la fracture instrumentale est responsable de l’échec endodontique. Dans une méta-analyse de Panitvisai et coll. (2010) il est démontré que le pronostic du traite-

EXAMEN

ment endodontique lors de la présence d’un instrument fracturé

La dent est reconstituée par un composite et un ancrage de type

CLINIQUE ET RADIOGRAPHIQUE

n’est que très peu diminué. Le facteur qui influence le plus l’échec

screw-post et présente une fracture coronaire du pan lingual. Elle

du traitement endodontique est la présence d’une lésion apicale pré-

est légèrement sensible aux tests de percussion et de palpation (Fig.

opératoire. Un fragment instrumental en lui-même est rarement la

1). Le sondage parodontal est normal. L’examen radiographique

cause directe du problème. Cependant, il complique l’accès à la par-

(Fig. 2) met en évidence un traitement inadéquat et la présence

tie apicale du canal, compromettant la désinfection et l’obturation.

d’une lésion d’origine endodontique le long de la racine distale et remontant vers la furcation. De plus, on note la présence

C AS

CLINIQUE

MOTIF

DE CONSULTATION

d’un instrument fracturé au niveau du 1/3 moyen de la racine mésio-linguale.

Mme D. est adressée au service d’endodontie de la Pitié-Salpétrière

L S

N°60 - novembre 13

28

(...)

ciment de scellement. Il est ensuite actionné autour du tenon dans le

Endodontie

sens anti-horaire (dévissage), jusqu’à l’élimination de ce dernier.

Reconstitution pré-endodontique La reconstitution de la dent est un préalable indispensable au retraitement endodontique. Elle permet de mettre en place un champ opératoire étanche et de travailler ainsi dans de bonnes conditions d’asepsie. La reconstitution pré-endodontique permet de rétablir une morphologie occlusale et des repères anatomiques afin de faciliter la réalisation de la cavité d’accès. Elle recrée une cavité à 4 parois, véritable réservoir pour les solutions d’irrigation. La restauration autorise la pose d’une restauration temporaire solide et étanche, limitant les risques de percolation bactérienne en interséance. Elle renforce les structures dentaires résiduelles et limite les risques de fracture coronaire.

Il existe plusieurs moyens de reconstituer les dents (matriçage, bague de cuivre, couronne préformée, bague orthodontique). Le

Figure 1: Résultat des tests diagnostics réalisés lors de l’examen clinique (N/A = Non applicable)

choix de la reconstitution pré-endodontique dépend du type de dent, du nombre, de la hauteur, de l’épaisseur des parois restantes et de la situation des limites cervicales. Dans notre cas, le choix se porte sur une couronne préformée (Fig. 3).

Figure 2: Radiographie pré-

Pour cela, la dent reçoit une préparation périphérique sommaire :

opératoire

mise de dépouille et réduction occlusale. La couronne préformée est choisie en fonction de l’espace mésio-distal compris entre les 2 dents adjacentes. Elle est préparée par un ajustage proximal, cervical et occlusal. Elle est ensuite scellée sur la préparation au ciment verre ionomère (Fuji IX (GC-Japon)) après avoir protégé les entrées canalaires avec une boulette de coton humide.

DIAGNOSTIC L’examen clinique et radiographique permet de poser le diagnostic de parodontite apicale chronique. Noter que la lésion apicale concerne la racine distale et non pas la racine mésiale dans laquelle se trouve le fragment instrumental. Cette observation confirme le fait que la présence d’un fragment n’est pas directement responsable de la pathologie, mais que seule l’infection endodontique doit être incriminée.

DÉMARCHE

Figure 3: Dépose de la restauration corono-radiculaire et reconstitution pré-endodontique par couronne préformée CLINIQUE

Améliorer l’accès coronaire et radiculaire

Dépose de la restauration corono-radiculaire

La cavité d’accès est alors réalisée, à travers la couronne préfor-

La 1ère étape du traitement consiste à déposer le composite et le

mée. La plupart des fractures instrumentales sont dues à une mau-

screw-post. Le composite est d’abord éliminé avec une fraise dia-

vaise cavité d’accès et une élimination insuffisante des contraintes

mantée sous spray abondant. La tête du screw-post doit rester

coronaires. L’amélioration de l’accès coronaire est donc une étape

intacte. Cette partie émergente est vibrée à l’aide d’un insert ultra-

primordiale.

sonore dédié au retrait des tenons (insert ETPR (Satelec-France) ou

Les entrées canalaires sont relocalisées et les courbures redressées

ProUltra® (Dentsply Maillefer - France)). Il permet la destruction du

L S

N°60 - novembre 13

29

(...)

Endodontie

par l’utilisation de foret de Gates. L’instrument est utilisé en bros-

d’objectiver le retrait

sage vertical le long de la paroi de sécurité, de la partie coronaire

de l’instrument (Fig. 6).

du fragment vers l’entrée canalaire (travail en retrait). Le but est

Dans d’autres cas, le

d’obtenir un accès rectiligne et direct au fragment instrumental

fragment instrumental

(Fig 4).

ne sera pas éliminé. Il sera alors inclus dans l’obturation, sans que cela ne réduise le pronostic.

Figure 6: Radiographie peropératoire objectivant le retrait du fragment instrumental

Mise en forme, Désinfection, Obturation Suite au retrait de l’instrument, la perméabilité canalaire est retrouvée. Les 4 canaux sont négociés puis mis en forme, en respectant Figure 4: Mise en évidence du fragment instrumental sous microscope

les objectifs décrits par Schilder (Schilder, 1974). Les instruments

après amélioration de l’accès coronaire

ProTaper® Universal (Dentsply Maillefer) sont utilisés en séquence mixte : les Shapers S1 et S2 en rotation continue, et les Finishers (F1, F2 +/- F3) manuellement. Entre chaque passage d’instrument, l’hypochlorite de sodium (NaOCl) est renouvelé dans les canaux et

Tenter le by-pass

la perméabilité est vérifiée. En fin de mise en forme, un rinçage est

Face à la présence d’un instrument fracturé, la technique du by-

réalisé à l’hypochlorite de sodium. L’excédent est aspiré, puis les

pass (Feldmann, 1974) (obtenir un passage à côté de l’instrument)

canaux sont remplis d’une solution d’EDTA à 17%, activée sonique-

est à privilégier. Cette technique est la plus économe en tissus den-

ment (EndoActivator®, Dentsply Maillefer) pendant 1 minute. Un

taires et donc la moins mutilante. Comme vu précédemment, la pré-

rinçage final par une solution de NaOCl est effectué, activée à son

sence de l’instrument ne conditionne pas l’échec du traitement, mais

tour pendant 30 secondes. Enfin, les canaux sont séchés, puis obtu-

le problème réside dans le fait que l’instrument bloque le passage

rés par compactage vertical de gutta chaude (Schilder, 1967) (Fig.

pour l’instrumentation et la désinfection du canal. Si on arrive à

7).

passer à côté de l’instrument et à mettre en forme, désinfecter et obturer le canal, les chances de succès sont bonnes.

Pour cela, on utilise un instrument de petit diamètre (lime K10), et un chélatant en gel (type Glyde®

(Dentsply

Maillefer-France)) (Fig. 5). L’instrument est inséré dans le canal et actionné avec un mouvement de _ de tours en poussée puis retrait. Suite au by-

Figure 7: Radiographies post-opératoires orthocentrée et défilée

pass de l’instrument, le canal est alors mis en forme et irrigué

La patiente est ensuite réadressée à son praticien pour la réalisation

abondamment.

Le

d’un inlay-core et d’une couronne provisoire afin de maintenir

fragment instrumental

l’étanchéité coronaire (Ray & Trope, 1995). La patiente sera convo-

peut alors être éliminé

quée dans 6 mois pour contrôler l’évolution de la lésion.

Figure 5: Un passage à côté de l’instrument est

lors de l’irrigation. Une tenté à l’aide d’une lime fine (K10) et d’un gel radiographie permet chélatant (Glyde®) (Document S. Simon, 2009)

L S

N°60 - novembre 13

30

(...)

Enfin, dans certains cas, les vibrations US ne seront pas suffisantes

En cas d’échec du by-pass

pour permettre le retrait du fragment. Il existe sur le marché plu-

Endodontie

La technique du by-pass a l’avantage d’être économe en tissu den-

sieurs systèmes de préhension conçus pour saisir le fragment instru-

taire, et de ne pas nécessiter de matériel supplémentaire. Elle sera

mental. Le but est de bloquer l’instrument à l’intérieur d’un micro-

plus efficace si l’instrument fracturé est une lime manuelle de petit

tube, soit à l’aide d’un pointeau (Micro Kit de Masseran®, Micro

diamètre et de faible conicité. Dans le cas d’un instrument rotatif de

Mega ; IRS®, Dentsply; Endorescue®, Komet), soit par une colle

mise en forme, le diamètre et la conicité de l’instrument sont tels

(Cancelier). Ce dernier système (tube + colle) a été utilisé dans le

qu’il remplit l’espace canalaire et le by-pass sera difficile à obtenir.

cas clinique n°3 du Dr Marjorie Zanini, également étudiante en

Dans leur étude, Al Fouazan et coll. (2003) ont montré que seule-

3ème année au DUEEC (Fig. 9). Un instrument rotatif a été fracturé

ment un 1/3 des instruments ProFile® fracturés dans le 1/3 moyen

sur pratiquement toute sa longueur dans une canine. Le tube est mis

ou 1/3 apical du canal avaient pu être by-passés. Il faudra alors

en place autour de la partie coronaire du fragment, nettement

utiliser d’autres techniques qui consistent à éliminer l’instrument

visible et accessible. Le composite auto-polymérisable est injecté.

fracturé pour libérer le passage et permettre ensuite la mise en

Après polymérisation du matériau, le tube est retiré et l’instrument

forme, désinfection et obturation du canal traité.

est évacué.

Pour ces techniques complémentaires, l’utilisation d’un microscope opératoire est indispensable, car le praticien doit visualiser parfaitement son geste. La première étape consiste à réaliser une plateforme circonférentielle (Fig. 8), afin de centrer l’instrument à éliminer. Pour cela, on utilise un foret de Gates dont le diamètre de section maximum est légèrement plus large que le fragment à éliminer. La pointe du foret est coupée perpendiculairement à son grand axe, au niveau de son diamètre de section le plus large (Ruddle, 2004). Le foret est inséré et dirigé apicalement jusqu’au contact du fragment instrumental. Cette plateforme circonférentielle va faciliter l’introduction et le travail des inserts ultra-sonores. Un premier insert US est utilisé pour dégager circonférentiellement la partie coronaire de l’obstruction sur environ 2 mm. Il faut éviter au maximum de toucher le fragment instrumental qui pourrait se fracturer à

Figure 9: Retrait d’un instrument fracturé par la technique tube + colle

nouveau. Ensuite, un insert US plus fin (type ProUltra® 7 ou 8 (Dentsply-Maillefer)) est actionné dans le sens anti-horaire afin de mobiliser le fragment et l’évacuer.

C ONCLUSION Attention : Dans le cas d’un instrument d’obturation (Lentulo ou thermocompacteur) ou encore de certains instruments rotatifs utilisés avec un mouvement de réciprocité (ex. WaveOne® ou

Il existe un large panel de méthodes pour le retrait des instruments

Reciproc®), il faudra utiliser un mouvement horaire pour dévisser

fracturés (Madarati et coll., 2013). Cependant, ces méthodes impo-

ces éléments car leur pas de vis est inversé.

sent d’être réalisées sous contrôle visuel (microscope) et nécessitent du matériel spécifique, du temps et de l’expérience afin d’être efficaces. C’est pourquoi la meilleure gestion des instruments fracturés reste la prévention, en respectant rigoureusement les protocoles de mise en forme canalaire (cavité d’accès, sécurisation de la trajectoire canalaire, etc.). D’autre part, pour des raisons d’asepsie, on tend vers un usage unique des instruments, ce qui réduit également le risque de fracture instrumentale par fatigue cyclique.

Figure 8: Retrait d’un instrument rotatif aux Ultra-sons (Schémas C. Ruddle, 2004)

L S

N°60 - novembre 13

31

(...)

B IBLIOGRAPHIE

* Le Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique (DUEEC) fait suite à la validation d’une 1ère année de Diplôme

Endodontie

Al-Fouzan, K. S. (2003). Incidence of rotary ProFile instrument fracture and the potential for bypassing in vivo. International endodontic journal, 36(12),

Universitaire Européen d’Endodontologie (DUEE), où l’étudiant

864–7.

acquiert une formation poussée sur les bases fondamentales de

Feldman, G., Solomon, C., Notaro, P., & Moskowitz, E. (1974). Retrieving

l’endodontie, en clinique, ainsi qu’en endodontie régénératrice.

broken endodontic instruments. Journal of the American Dental Association,

L’enseignement du DUEE associe des séminaires préparés en

88(3), 588–91.

groupe de 4 étudiants avec présentations en anglais, des travaux

Madarati, A. a, Hunter, M. J., & Dummer, P. M. H. (2013). Management of

pratiques, et quelques cours magistraux effectués par des ensei-

intracanal separated instruments. Journal of endodontics, 39(5), 569–81.

gnants de plus de 15 universités françaises, européennes et améri-

Panitvisai, P., Parunnit, P., Sathorn, C., & Messer, H. H. (2010). Impact of a retained instrument on treatment outcome: a systematic review and meta-

caines. Pendant les 2 années suivantes (DUEEC), le programme

analysis. Journal of endodontics, 36(5), 775–80.

hebdomadaire comprend cinq vacations cliniques encadrées par

Parashos, P., & Messer, H. H. (2006). Rotary NiTi instrument fracture and its

des seniors de la discipline, la conduite d’un projet de recherche

consequences. Journal of endodontics, 32(11), 1031–43.

individuel, des cours magistraux, des revues de littératures et des

Ray, H., & Trope, M. (1995). Periapical status of endodontically treated

staffs cliniques. Le programme complet (DUEE + DUEEC) répond

teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal

aux

restoration. International endodontic journal, 28(1), 12–8.

critères

d’accréditation

de

la

Société

Européenne

d’Endodontologie (agrément en cours).

Ruddle, C. (2004). Nonsurgical Retreatment. Journal of Endodontics, 30(12), 827–845.

Toutes les informations sont disponibles sur

Schilder, H. (1967). Filling root canals in three dimensions. Dental Clinics of

www.due-garanciere.fr

North America,11: 723-744.

ou par mail contact@due-garanciere.fr.

Schilder, H. (1974). Cleaning and shaping the root canal system. Dental Clinics of North America, 18(2):269-296.

Simon, S. & Machtou, P. (2009). Endodontie Volume 2 : Retraitement.

Editions CdP, Paris.

GETINGE SOLUTIONS INTEGRALES

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L S

N°60 - novembre 13

32

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Implantologie

SIMPLIFIER LA GESTION ATROPHIE TRANSVERSALE MANDIBULAIRE N. A LNO , O. H ENRY-S AVAJOL , P. M ISSIKA , G. K HOURY

Plusieurs approches ont été décrites pour la prise en charge implantaire d’un secteur mandibulaire atrophié. Les greffes osseuses sous forme de blocs autogènes, ou plus récemment allogènes, ainsi que les régénérations osseuses guidées, sont des techniques fréquemment utilisées, avec des résultats intéressants bien qu’ils restent peu prédictibles. Dans certains cas d’insuffisance transversale, l’expansion osseuse via une ostéotomie peut constituer une alternative plus simple.

Cette technique, qui peut être assimilée à la production d’une « fracture en bois vert », utilise les mécanismes de cicatrisation des fractures osseuses, combinés aux principes de régénération osseuse guidée. L’objectif est d’obtenir un élargissement de la crête par clivage d’un volet osseux vestibulaire, basculé dans un second temps et maintenu par la pose de vis d’ostéosynthèse ; l’espace ainsi créé étant comblé par de l’os autogène, un biomatériau de substitution, ou un mélange des deux.

Figure 1 a,b,c : Situation initiale

C AS

CLINIQUE

:

trique avec guide radiologique qui permet de mesurer une épaisseur variant de 2 mm (site de 45) à 4mm (site de 47) (Figure 2).

Le cas présenté est celui d’une femme de 49 ans, sans antécédent médical, non fumeuse, désireuse de remplacer son stellite mandibulaire par une solution fixe. Elle présente un édentement encastré dans le secteur 4 (absence de 45-46-47, la 48 étant en position légèrement mésialée). Le parodonte est fin, avec de nombreuses récessions gingivales, et les racines vestibulaires des premières molaires maxillaires (16-26) font saillie au travers des tables osseuses vestibulaires. Les dents 12 et 25 sont porteuses de couronnes céramo-métalliques mal adaptées.

Dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique globale, plusieurs soins sont réalisés, notamment les extractions de 16-26, leur remplacement, et la réfection des couronnes de 12 et 25. Nous

Figure 2 a,b,c : Scanner avec guide radiologique

nous concentrerons sur le secteur 4.

La radiographie panoramique montre que la hauteur osseuse audessus du canal alvéolaire est exploitable (Figure 1c). En revanche,

Les diamètres implantaires standards étant compris entre 3 et 5

l’épaisseur de la crête alvéolaire semble cliniquement insuffisante

mm, et les règles de placement implantaire tridimensionnel suppo-

(Figure 1b); ce qui est confirmé par un examen tomodensitomé-

sant de ménager un volume osseux minimal d’1 mm sur toute la

L S

N°60 - novembre 13

33

(...)

Implantologie

circonférence de l’implant, nous sommes ici dans une situation d’in-

Ensuite, le volet osseux vestibulaire étant très légèrement mobilisé à

suffisance transversale pour laquelle plusieurs techniques d’augmen-

l’aide d’un ciseau à os, les forages pour l’insertion des vis d’ostéo-

tation osseuse peuvent être proposées. Étant donné l’absence de

synthèse sont réalisés. Le volet est alors complètement basculé et les

déficit vertical associé, l’ostéotomie transversale paraît être la tech-

vis d’ostéosynthèse sont positionnées selon un ancrage bi-cortical.

nique de choix.

Enfin, l’espace créé par la bascule du volet osseux vestibulaire est

Ce concept, initialement décrit par Tatum en 1979, a connu de nom-

comblé par un substitut osseux (poudre d’os spongieux humain de

breuses modifications, l’expansion pouvant être réalisée au moyen

banque - BIOBank®) recouvert d’une membrane collagénique

d’ostéotomes, de certains systèmes avec activation progressive, ou

résorbable (membrane BioGide® – Geistlich Pharma) (Figures 5 et

par « clivage » comme nous allons le décrire. L’objectif est de guider

6).

la fracture de la table osseuse vestibulaire par la réalisation préalable de traits d’ostéotomie et de corticotomie pour éviter toute compression osseuse. Idéalement, une épaisseur crestale d’au moins 3 mm est recommandée, néanmoins les progrès de la piézochirurgie autorisent désormais la réalisation de clivages plus fins dès lors qu’un os d’allure spongieuse est visualisé sur les coupes tomodensitométriques.

Cette technique présente plusieurs avantages : conservation de l’intégrité du volet osseux cortical tout en lui autorisant un mouvement de bascule important, absence de site donneur, possibilité de pose immédiate des implants. Elle est donc indiquée dans des situations de crête étroite avec hauteur osseuse suffisante, particulièrement à la mandibule où l’élasticité osseuse est souvent plus faible.

C HIRURGIE

D ’ OSTÉOTOMIE TRANSVERSALE

Figure 5 a,b : Maintien en volume du clivage par un vissage bi-cortical

Un lambeau de pleine épaisseur est récliné. L’émergence du nerf alvéolaire inférieur au niveau du foramen mentonnier est mise en évidence et protégée de façon à éviter toute lésion ultérieure (Figure 3).

Figure 3 : Lambeau de pleine épaisseur, mise en évidence de l’émergence du nerf alvéolaire inférieur

Figure 6 a,b : Comblement par un substitut osseux allogénique

Un premier trait d’ostéotomie crestale est réalisé, en maintenant l’axe de l’insert piézoélec-

La dissection du lambeau en

trique parallèle à l’inclinaison de

épaisseur partielle permet de fer-

la table osseuse vestibulaire.

mer le site par des sutures pas-

Une fois la profondeur souhaitée

sives et étanches sans aucune ten-

atteinte, deux ostéotomies laté-

sion tissulaire (Figure 7).

rales et un trait de corticotomie apicale sont réalisés (Figure 4).

Figure 4 : Ostéotomies crestale et de décharge, corticotomie apicale

Figure 7 : Sutures passives et hermétiques

L S

N°60 - novembre 13

34

(...)

Fotolia : Olaru Radian/JCP

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Implantologie

S UITES

OPÉRATOIRES

Les suites opératoires ont été assez simples : les douleurs, peu intenses, ont été correctement prises en charge par un antalgique de niveau 1. Un œdème associé à un hématome sont apparus dans les premiers jours suivant l’intervention, tous deux ont régressé rapidement. La patiente n’a souffert d’aucun trouble hypo ou hyperesthésique labio-mentonnier.

A 3 mois post-opératoires, un nouveau scanner confirme l’augmentation du volume osseux, et autorise la pose de trois implants de diamètres standard (un implant de dimensions 3.5x11 mm pour 45 ; deux implants de dimensions 4.0x9mm pour 46 et 47).

C HIRURGIE

DE POSE DES IMPLANTS

La pose des implants est réalisée selon un protocole classique. Une

Figure 8 a,b : Ré-entrée à 4 mois et pose des implants, avec déhiscence vesti-

déhiscence vestibulaire, prévisible d’après l’image tomodensitomé-

bulaire au niveau de l’implant 45

trique, est observée au niveau de l’implant 45 (Figure 8). Une simple technique de régénération osseuse guidée permet de gérer la situation.

A 3 mois, le contrôle radiographique autorise le dégagement des implants confirmant leur ostéointégration (Figure 9). Les prothèses supra-implantaires sont actuellement en cours de réalisation.

D ISCUSSION L’atrophie mandibulaire transversale est une situation fréquemment

Figure 9 : Second temps chirurgical à 4 mois, croissance osseuse supra-

rencontrée en implantologie. S’il existe plusieurs techniques d’aug-

implantaire

mentation pour y répondre, l’ostéotomie transversale a permis une

cadre d’une formation hospitalo-universitaire, ce n’est que dans un

gestion assez simple de ce cas, avec des suites opératoires tout à

but purement pédagogique que le séquençage des étapes chirurgi-

fait supportables pour la patiente. Les avantages par rapport aux

cales a été préféré. Ainsi, une première intervention a permis l’élar-

techniques de greffes osseuses sont multiples. En effet, que les

gissement de la crête alvéolaire, tandis qu’une deuxième interven-

greffes soient allogènes ou autogènes - avec dans ce deuxième cas

tion a autorisé la pose de trois implants dont les émergences et les

la nécessité du recours à un second site chirurgical et une plus

axes sont conformes au projet prothétique.

grande morbidité - leurs résultats restent variables et peu prévi-

Malgré l’apparent risque anatomique représenté par la proximité

sibles d’après les données actuelles de la littérature. En revanche,

du nerf alvéolaire inférieur, nous n’avons relevé aucun trouble dys-

dans une revue de littérature publiée en 2006, Chiapasco montre

esthésique de la région labio-mentonnière, ce qui est attribuable à

que l’expansion alvéolaire présente les meilleurs taux de succès et

l’utilisation d’inserts piézo-électriques non traumatiques pour les tis-

de stabilité implantaire parmi les autres techniques d’augmentation

sus mous (Vercelotti, 2000).

osseuse (Chiapasco, 2006).

Dans la technique princeps décrite par Tatum, il est recommandé de

Par ailleurs, contrairement aux greffes osseuses qui imposent de

ne lever un lambeau qu’en épaisseur partielle pour favoriser la vas-

placer les implants dans un deuxième temps, cette technique permet

cularisation périostée et le processus de cicatrisation. Ceci est cer-

l’implantation dans le même temps opératoire. En effet, dans une

tainement valable pour un os maxillaire de faible densité suscep-

étude clinique regroupant 1715 implants placés suivant un même

tible d’une résorption importante, mais plus discutable lorsqu’il

protocole d’expansion alvéolaire sur une période de dix ans, Bravi

s’agit d’un os cortical mandibulaire. En effet, il est peu résorbable

obtient un taux de succès élevé de 95.7%, avec des résultats com-

et son épaisseur est généralement augmentée dans un contexte

parables, que les implants aient été placés immédiatement ou lors

d’atrophie. De plus, compte tenu de sa faible élasticité, le rapport

d’un second temps opératoire (Bravi, 2007). De même, une étude

bénéfice/risque est en faveur de la levée d’un lambeau de façon à

regroupant 125 implants placés simultanément à une expansion de

pouvoir contrôler visuellement la propagation de la fracture.

crête mandibulaire montre que tous les implants ont été correcte-

Par ailleurs, une étude récente chez le chien indique que la levée

ment ostéointégrés et ont pu être mis en charge après un délai de 4

d’un lambeau n’aurait que peu d’influence sur la résorption alvéo-

mois (Basa, 2004). Dans notre cas, la patiente étant traitée dans le

L S

N°60 - novembre 13

laire (Beolchini, 2013).

36

(...)

Implantologie

Enfin, certains auteurs recommandent une technique en deux temps, composée d’une ostéotomie initiale avec lambeau, suivie d’une ré-entrée sans lambeau lors de la pose du ou des implant(s). Cette précaution paraît inutile, puisque tout lambeau entraîne une ischémie et un remodelage, quelque soit le moment de sa réalisation. Dès lors, le fait de poser les implants dans un second temps ne change rien au remodelage déjà initié.

Finalement, les différentes techniques d’augmentation osseuse usant de divers biomatériaux rendent les comparaisons difficiles. La réussite du traitement réside dans le choix de la technique appropriée et de biomatériaux dont les caractéristiques répondent aux objectifs fixés pour chaque situation clinique.

B IBLIOGRAPHIE 1. Basa S, Varol A, Turker N. – Alternative bone expansion technique for immediate placement of implants in the edentulous posterior mandibular ridge : a clinical report. Int J Oral

Maxillofac

Implants.

2004 ; 19 (4) : 554-8.

2. Beolchini M, Lang NP, Viganò P, Bengazi F, Triana BG, Botticelli D. – The edentulous ridge expansion (ERE) technique : an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2013 Sep 12. doi:

10.1111/clr.12263.

[Epub ahead of print].

3. Bravi F, Bruschi GB, Ferrini F. – A 10-year multicenter retrospective clinical study of 1715 implants placed with the edentulous ridge expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 ; 27 (6) : 557-65.

4. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. – Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res. 2006 ; 17 (Suppl. 2) : 136-59.

5. Vercellotti T. – Piezoelectric surgery in implantology : a case report – a new piezoelectric ridge expansion technique.

Int

J

Periodontics

Restorative Dent. 2000 ; 20 (4) : 358-65.

Endodontie

L’Hypnose Médicale en Odontologie Bernard DELZANGLES Doctorat d’université MCU-PH Université Paris Diderot Paris 7 Responsable de la Formation Continue Post universitaire Hypnose Médicale et Odontologie Université Paris Diderot Paris 7

L’exercice au quotidien de la chirurgie dentaire est génératrice de stress, aussi bien pour le praticien que pour le patient. Le praticien doit faire face aux contraintes socio-économiques et à la complexité variable, mais très souvent présente des actes opératoires.

De son côté, le patient ne vient jamais consulter, « le sourire aux lèvres».Du stress à la phobie, il est fréquent de rencontrer des situations plus ou moins conflictuelles dont la gestion demande un investissement certain de la part du praticien. Et enfin n’oublions pas une habituée de nos consultations, à savoir madame la Douleur.

Pour toutes ces raisons, le praticien, le patient, sans oublier l’assistante doivent s’armer au mieux afin de faire face avec efficacité.

L’hypnose et plus exactement l’hypnose médicale peut s’avérer être d’une aide précieuse à tous les acteurs de l’intervention odontologique.

L’hypnose au cours des temps a été plus ou moins malmenée ; tantôt magie, tantôt croyances, allant jusqu’au mystique pour évoluer aujourd’hui vers une approche médicale, plus humaine, plus communicative ; elle a ainsi toujours été présente au cours des civilisations.

Aujourd’hui l’hypnose, que nous appelons donc hypnose médicale puisqu’elle se veut thérapeutique, fait partie intégrante de l’arsenal médical. Elle est de plus en plus présente en milieu hospitalier en particulier dans les centres antidouleurs.

Etat hypnotique à l’école : l’enfant rêveur – l’enfant attentif ..….

En Odontologie, l’hypnose médicale vient en aide à la fois au pra-

………Lequel est lequel ?

ticien et au patient, facilitant ainsi la relation praticien-patient.

L’hypnose peut être considérée comme un état naturel, que chacun

L’état hypnotique est induit par des suggestions variées, plus ou

d’entre nous peut ressentir plusieurs fois par jour. Etat naturel qui

moins élaborées et ce, afin de nous dissocier de nos émotions, de

équivaut à un état de conscience modifiée, à des instants d’ab-

notre esprit cartésien, de notre sensibilité habituelle. L’objectif étant

sence, d’éloignement par rapport aux aléas quotidiens. Quand

de permettre une gestion efficace de situations anxiogènes, en l’oc-

nous sommes absorbés dans la lecture d’un livre passionnant, cap-

currence une intervention odontologique associée à un contexte

tivés par un film palpitant, concentrés au volant ou dans une acti-

douloureux. Nous évoluons dans la vie quotidienne en mettant à

vité sportive et la liste n’est pas exhaustive, nous pouvons considé-

profit nos cinq sens : l’odorat-le goût- l’audition- le toucher- la

rer être dans un certain état hypnotique.

vision. Ces cinq sens nous ouvrent toutes les portes des émotions

Cet état hypnotique peut être plus ou moins intense et aller jusqu’au

qui peuvent être agréables mais parfois aussi désagréables voire

stade de la transe profonde, état pendant lequel le sujet est dispo-

source de séquelles psychologiques, souvent à l’origine d’angoisse,

nible pour recevoir et intégrer diverses propositions du thérapeute.

de peur et de phobies lourdes de conséquences.

L S

N°60 - novembre 13

38

La pratique de l’hypnose aide à contrôler ces émotions, apprend à (...)

gérer positivement en laissant de côté les « pourquoi » et les « com-

Proposer l’hypnose médicale aux patients, ne présente pas de

ment »et ce, en ne se laissant pas diriger par ses émotions. Il ne

contre- indications ; un bénéfice se fait toujours ressentir à un

Endodontie

s’agit pas de les supprimer mais de les dompter en douceur.

moment ou à un autre : il faut savoir laisser venir, laisser du temps au temps.

Toutes les techniques d’absorption, comme visualiser un point fixe, saisir des bruits environnants, des odeurs, redéguster le souvenir

L’expérience du praticien est indispensable afin de pouvoir s’adap-

d’un goût apprécié, jouer avec le toucher, sont des moyens très effi-

ter aux diverses situations cliniques (patient anxieux, stressé, pho-

caces pour cheminer vers l’état hypnotique.

bique, nauséeux, acte thérapeutique complexe....), l’objectif étant de transmettre l’état hypnotique au patient afin qu’il puisse à son tour pratiquer l’auto- hypnose et peut être aller vers la «façon de vivre».

M. H. Erikson en « action » - attentif – Concentré – réceptif …. Il accompagne …. …….La patiente découvre ses ressources …

Au fauteuil, quelques instants de « voyage » avant l’intervention

Tout le paradoxe est là ; nous utilisons nos sens pour mieux les oublier, un peu comme le samouraï qui utilise la force de son adverPour la plupart des situations cliniques, le travail sur le souvenir

saire pour mieux le maîtriser….

agréable rend de réels services, tout en étant aisément accessible

L’état hypnotique, la transe hypnotique, ne s’obtiennent pas sur com-

aussi bien au patient qu’au praticien.

mande, il faut savoir attendre, laisser venir : le ressenti viendra

Sous des apparences de simplicité, l’hypnose médicale et en parti-

quand il viendra, quand les conditions seront favorables.

culier l’auto-hypnose demandent beaucoup de travail ; la théorie et

Nous avons tous, à notre disposition, un élément de vie inestimable,

la pratique sont intimement liées.

habituel, conscient et inconscient, à savoir la respiration. Elle est omniprésente dans le travail hypnotique, en particulier afin de facili-

« Déplacer la douleur » est facile à dire mais pas toujours facile à

ter le phénomène de dissociation très utile dans la gestion de la dou-

faire. Il faut apprendre, se former, s’entraîner, pratiquer et s’entraî-

leur. La respiration peut être bénéfiquement associée aux techniques

ner encore..............

d’absorption utilisant les cinq sens.

L ECTURES

La botte à outils hypnotiques est donc bien remplie et chacun peut y trouver les moyens de progresser efficacement.

CONSEILLÉES

JM. BENHAIEM : L’hypnose médicale – Editions Med-Line 2003

Bien évidemment, l’hypnose médicale ne remplace pas l’acte théra-

F. ROUSTANG : Qu’est- ce que l’hypnose- Editions de Minuit -

peutique, elle l’accompagne et assure un comportement bénéfique

2003

pour le patient en pré, per et post- opératoire.

G. SALEM- E.BONVIN : Soigner par l’hypnose- Editions Masson

Le praticien qui désire associer l’hypnose médicale à son exercice

2007

quotidien doit bien évidemment pratiquer lui même, en l’occurrence en travaillant et en s’étant formé sérieusement à cette discipline. La pratique régulière de l’auto-hypnose peut devenir , si affinité, une «façon de vivre».

L S

N°60 - novembre 13

39

(...)

interview

focus laser

Nous avons choisi de donner la parole à

faculté et nous permettait de tester plusieurs lasers différents. C’est tout naturellement vers leurs lasers que je me suis tourné: lasers

trois praticiens utilisateurs de différents

diode Einstein et Wiser.

lasers. lls nous ont fait part de leur pra-

Après avoir testé le laser Einstein, j’ai essayé le laser Wiser, et c’est

tique et de leur expérience au quotidien.

ce dernier que j’ai décidé d’acquérir.

A.P. : J’ai choisi Kaelux pour plusieurs raisons : la qualité des pro-

Avez-vous des spécialités dans votre activité?

duits qu’ils proposent, la proximité avec les représentants et leur

Dr Etienne Aubriot (E.A) : J’ai une activité d’omnipraticien

disponibilité, le service après-vente assuré, la formation et le suivi

avec une prédominance chirurgicale (dents de sagesse, kystes,

de leurs machines.

implants, chirurgie pré-implantaire,...).

Le laser Kaelux est un laser italien qui bénéficie de l’expérience industrielle d’un fabricant expérimenté ce qui signifie qu’il a plus de

Dr Amandine Para (A.P.) : Non, je pratique toutes les disci-

recul. J’ai suivi d’abord la formation du Certificat de Compétence

plines (endodontie sous microscope, implantologie, parodontolo-

Clinique en Chirurgie dentaire Lasers Assistée à Garancière au

gie, prothèse par CFAO et soins conservateurs).

cours de laquelle je me suis équipée d’abord du laser diode en 2011, puis de l’ Erbium YAG en 2013.

Dr Loic Véche (L.V.) : Oui, 80% de mon activité est consacrée à l’endodontie. Quant au reste de mon activité, je la dédie à la den-

L.V. : J’ai choisi Kaelux en 2011 pour trois raisons. La première

tisterie adhésive conservatrice micro invasive, avec la particularité

raison tient au dynamisme et au professionnalisme du Directeur de

de pratiquer une dentisterie biomimétique suite à une formation de

la société et de son équipe.

deux ans à Genève. Cette dentisterie permet de conserver l’intégrité biologique de la dent, et de la reconstruire à l’image d’une dent

Chez Kaelux, on ne vous vend pas un matériel, on vous explique ce

naturelle esthétique en évitant les délabrements supplémentaires

que l’on peut faire avec !

nécessaires à la mise en place des couronnes.

La seconde raison, c’est la véritable formation qui est incluse avec la livraison d’un laser à destinée médicale, c’est important car le fonctionnement des lasers est compliqué et, sans formation, on ne

Il y a sur le marché un grand nombre de fabricants de

comprend pas ce que l’on fait : soit on perd une grande partie des

lasers et vous avez choisi de travailler avec Kaelux.

possibilités offertes par le laser, soit on fait des bêtises. La troisième

Pourquoi vous êtes-vous tourné vers Kaelux? Depuis

raison tient à la qualité du matériel. Le laser Kaelux est un laser

quand?

haut de gamme, élaboré en collaboration avec le Dr G. Rey, qui

E.A. : Lors de mon cursus universitaire à Garancière pour l’obten-

travaille et expérimente les lasers depuis trente ans. C’est impor-

tion du Diplôme d’Université Européen en Chrirugie dentaire Lasers

tant, car les réglages sont essentiels pour de bons résultats. Or

Assistée en 2011, la société Kaelux était l’un des partenaires de la

les réglages du laser Kaelux ont été testés et vérifiés par des (...)

L S

N°60 - novembre 2013

40

interview

Dr Etienne Aubriot (Chaumont) -Praticien Hospitalier chef de service, centre hospitalier (Chaumont) -Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Diderot)(52)

Dr amandine Para (Paris) - Ancienne interne en odontologie (Paris 7) - Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Diderot) - Diplôme Universitaire en Implantologie chirurgicale et prothétique (Paris 7)

Dr Loïc Véche (Luxembourg) - Certificat d’études supérieures en prothèse fixée (Nancy) - Certificat de compétence clinique en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Garancière) - Attaché d’enseignement en prothèse (Nancy)

spécialistes du laser. Cela évite les dérives qui peuvent arriver si le

laser “couteau Suisse”. Le laser diode me sert personnellement en

laser est mal réglé. De plus, le laser Wiser comporte des embouts

endondontie d’abord pour la décontamination des canaux grâce

jetables. C’est plus facile et plus pratique dans l’utilisation.

à son effet pénétrant. Il offre plus de qualité et plus de sécurité

Beaucoup de lasers n’ont pas ce système et sont encore équipés

pour les patients. Le laser diode me sert aussi pour éviter les sai-

avec des fibres qu’il faut chaque fois changer et ranger. C’est une

gnements dans la racine. Un coup de laser et c’est fini. Le laser

grosse perte de temps pour nous et nos assistantes. Après la for-

diode donne de bons résultats dans le blanchiment des dents,

mation Kaelux que j’ai suivi, j’ai voulu en savoir plus. J’ai suivi

avec des effets moins agressifs sur les dents et moins de sensibilité

une formation universitaire à la faculté de Paris 7.

pour le patient en utilisant des produits moins chargés en peroxyde. Il est facile à transporter d’un bloc à

Quelle utilisation faites-vous du laser diode?

un autre.

E.A : Je me sers quotidiennement du laser diode dans mon activité, essentiellement pour son effet photodynamique : en parodon-

Quelle

tologie, en endodontie, en chirurgie (décontamination de la

utilisation

faites-vous

lacune kystique, d’un alvéole de dent infectée,...).

du

laser erbium YAG?

Le second effet du laser diode est l’effet biostimulant que j’utilise

A.P. : J’utilise le laser

après toute chirurgie ou pour traiter certaines lésions muqueuses.

erbium YAG en odonto-

Les effets ablatif et thermique sont utilisés moins fréquemment

logie conservatrice pour

mais sont très utiles, par exemple lors de la taille de préparations,

l’éviction carieuse (cela

avant prise d’empreinte ou en présence de cavités sous-gingi-

économise les tissus), et

vales.

surtout

en

chirurgie

osseuse ( lésion kys-

A.P. : Je fais une utilisation quasi-quotidienne du laser diode :

tique, résection apicale

· dès qu’une décontamination par photothérapie dynamique est

avec la création d’une

nécessaire, et pour potentialiser la cicatrisation postopératoire

fenêtre osseuse). Les frénectomies sont très

· en petite chirurgie après les extractions, en parodontologie prin-

simples et rapides à

cipalement,

réaliser à l’aide du

· la prise d’empreinte en parodontologie

laser

· en implantologie et pour les chirurgies plus lourdes

ment.

· en prothèse pour l’éviction gingivale.

Il m’arrive d’utiliser les ment. Le laser erbium

En implantologie, elle est uniquement nécessaire pour la déconta-

est plus destiné à la chi-

mination initiale du site à implanter en post extractionnel, par

rurgie osseuse. C’est

exemple.

moins douloureux pour les patients et cela génère moins de suites post-opératoires. Le

L.V. : Tout le monde s’en sert au cabinet car c’est vraiment le N°60 - novembre 2013

égale-

deux lasers simultané-

L’utilisation du laser diode en parodontologie est indispensable.

L S

Erbium

41

(...)

interview

laser Diode permet une décontamination qui se fait plus en profon-

par ce type d’équipement. L’acquisition d’autres lasers de longueur

deur. Il pénètre mieux dans le tissu. La cicatrisation est beaucoup

d’onde différentes semble rapidement indispensable si on souhaite

plus rapide.

développer cette technique laser assistée au sein du cabinet.

D’ailleurs j’envisage d’acquérir un deuxième appareil, et c’est vers la société Kaelux qui possède une large gamme et un excellent ser-

Avez-vous un cas particulièrement intéressant à nous

vice que je me tournerai.”

citer où ce laser Diode Wiser vous a été particulièrement utile?

A.P. : N’hésitez pas à profiter de la

E.A : Il n’y a pas un cas plus inté-

qualité des produits et du service

ressant qu’un autre. Le laser est

d’une société française à taille

pour moi essentiel dans notre arse-

humaine, qui s’intéresse plus à la

nal technologique et son utilisation

satisfaction du client plutôt qu’à la

quotidienne.

vente pure et simple de son matériel.

Si je voulais citer

deux exemples bien précis, je ferai référence aux cas publiés dans les

L.V. : Tant qu’on n’a pas essayé le

numéros 56 et 57 de LS (dispo-

laser et qu’on n’a pas franchi le pas

nibles sur http://journal-stomato-

du laser, on ne sait pas. J’étais moi

implanto.com).

même très réticent au début. Faites une formation, lisez un peu de

Pour le laser Diode, je pense à une

bibliographie dessus, essayez et

péri implantite et à une nécrose

vous ne serez pas déçus. Il suffit

d’une greffe sur une patiente qui prenait

des

d’apprendre et d’essayer les tech-

biphosphonates.

niques lasers assistées pour être

L’utilisation du laser Diode sur des

convaincu ! J’étais moi même très

tissus préalablement oxygénés a

réticent au début et aujourd’hui, je

beaucoup aidé la cicatrisation des

ne peux plus m’en passer !...cicatri-

tissus osseux et gingivaux.

sation plus rapide, suites moins douloureuses sans infection postopéra-

A.P. : Pour l’erbium : le laser

toire. Le laser c’est, à mon avis, une

Kaelux est particulièrement utile

réelle amélioration pour la qualité

pour la frénectomie linguale. Il per-

des soins en général et les patients toujours satisfaits sont deman-

met de découper le frein très facilement, sans saignement et de

deurs de cette nouvelle technologie.

façon complètement indolore chez un enfant. Le laser erbium est aussi très intéressant pour la résection apicale complète et sans

J’envisage de compléter prochainement par un laser Erbium YAG,

suite opératoire (de la fenêtre osseuse à la résection des racines)

alors qu’il y a quatre ans, j’aurais dit “jamais de la vie”. Le laser, ça marche et c’est un plus pour le praticien et pour le patient et il y a encore beaucoup à faire et à découvrir sur le sujet. Je compte

L.V. : Non, je n’ai pas un cas intéressant. Je n’ai que des cas inté-

acheter prochainement un laser Erbium Yag alors qu’il y a quatre

ressants. Je ne pourrais plus me passer du laser. Pour moi, le laser

ans j’aurais dit “jamais de la vie”.

est devenu aussi utile que la turbine. Il sert en chirurgie pour ses effets décontaminants, vasodilatateurs, coagulateurs et biostimulants et c’est beaucoup moins douloureux pour le patient, il sert pour la parodontologie, il sert à arrêter des petits saignements avant une prise d’empreinte (effet bistouri électrique). Le laser peut même aider à soigner un aphte, un bouton de fièvre, j’ai même rendu service a des sportifs qui avaient des tendinites.

Auriez-vous un message à faire passer à vos consœurs ou confrères?

E.A. : L’achat d’un laser diode me paraît indispensable et peut être le premier pas à faire lorsque l’on souhaite débuter dans la chirurgie dentaire laser assistée. De plus, cet investissement étant raisonnable, son financement ne pose pas de problème.

Par la suite, on se rend vite compte de toutes les possibilités offertes

L S

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Influence de l’utilisation d’un laser diode dans l’extraction des dents de sagesse incluses Etude comparative Sébastien ECHELARD

Loic VECHE

Gérard REY

D.E.S. en Implantologie Orale (Université de Bruxelles) Ancien attaché en Histo-Pathologie Certificat de compétence clinique en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Garancière)

Maitrise de science biologique et médicale (Faculté Médecine Nancy) Certificat d’études supérieures en prothèse fixée (Université Nancy) Certificat de compétence clinique en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Garancière)

Diplômé en Expertise bucco dentaire Directeur du certificat de compétence clinique en Chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Garancière) Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)

L’utilisation d’un laser Diode a démontré son efficacité dans la réparation de tissus endommagés. Cependant peu d’études cliniques ont été effectuées afin d’évaluer son bénéfice immédiat pour le patient.

Le but de cette étude est de comparer la douleur et le gonflement chez le même patient après extraction de dents de sagesse en suivant le protocole conventionnel et après extraction des dents de sagesse contra-latérales avec utilisation d’un laser Diode d’une longueur d’onde de 980nm. Les résultats à 3 jours, concernant les dents du groupe Laser, montrent une douleur ressentie par le patient nettement moindre et un gonflement également inférieur. Il semble que le laser Diode pourrait être intégré dans le protocole des extractions dentaires avec une réelle amélioration des suites opératoires.

Fig. 1 – Chaque patient du groupe étudié présente 4 dents de sagesse incluses sous une corticale osseuse

I. I NTRODUCTION - Seringues d’injection pour anesthésies locales - Bistouris manuels avec lame 15c

Les dents de sagesse sont présentes chez 90% de la population et

- Décolleurs de Molt

sont incluses dans un tiers des cas, le plus fréquemment en raison

- Ecarteurs de Faraboeuf et de Ginestet

d’un manque de place sur l’arcade. Leur extraction est, par consé-

- Contre angle grande vitesse

quent un acte chirurgical courant en dentisterie (1).

- Fraises chirurgicales à os

Cependant bien que l’acte technique soit parfaitement protocolé,

- Fraises à découper (pour morceler les dents à extraire)

les suites postopératoires sont diverses que ce soit au niveau de

- Elévateurs de Heidbrink et de Coupland

l’œdème observé chez le patient, des infections, des saignements,

- Daviers à dents de sagesse et à racines - Curettes chirurgicales alévéolaires

de la douleur ressentie ou d’un trismus éventuel (2).

- Rapes à os Miller Colburn

Le but de cette étude est d’évaluer la douleur et l’œdème postopé-

- Porte aiguilles de Mathieu 17cm

ratoires de cet acte en utilisant une technique chirurgicale conven-

- Précelles d’Adson

tionnelle pour les dents de sagesse gauche et la même technique

- Soie 5/0 Hu Friedy

mais laser-assistée pour le coté droit.

II. M ATÉRIEL

Pour les techniques lasers assistées, le rayonnement Diode 980 nm

UTILISÉ POUR CETTE ÉTUDE

est sélectionné pour son absorption (et donc sa pénétration) iden-

Le matériel chirurgical utilisé est le même pour les techniques chi-

tique dans les tissus mous gingivaux et dans les tissus durs osseux.

rurgicales conventionnelles et pour les techniques chirurgicales

(fig. 02)

lasers assistées.

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44

(...)

Solutions ouvertes CAD/CAM Planmeca

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III. M ÉTHODES

ET

P ROTOCOLES

10 patients présentant 4 dents de sagesse incluses à extraire sont sélectionnés pour cette étude (fig. 01). Les dents de sagesse gauche puis droite sont extraites à 6 semaines d’intervalle selon une technique de préservation tissulaire maximale. Les dents du coté Gauche constituent le groupe « contrôle » et les dents du coté Droit

Laser

le groupe « Laser assisté»

Chaque patient reçoit avant chaque intervention une prophylaxie antibiotique (Clindamycine 300 mg 3*/jour, 10 jours), une corticothérapie qui débute la veille de l’intervention (Medrol 16mg, 3jours) ainsi qu’un traitement anti-inflammatoire en postopératoire (Nurofen 400mg 4*/jour, 5 jours).

Fig. 02 – Schéma de l’absorption des rayonnements lasers

Le Diode « Wiser » de Lambda distribué par Kaelux est préféré

Le protocole chirurgical est pour tous les patients identique. Après

dans notre étude (fig. 03) pour ses réglages précis qui permettent

désinfection péribuccale et buccale (Corsodyl) et anesthésie locale

une parfaite maitrise des effets thermiques, particulièrement en pho-

(Ubistesine Adrénaline 1/100000), une incision intrasulculaire

tothérapie dynamique (fig. 04) (effet décontaminant) où la fibre

partant de la première molaire est réalisée à l’aide d’une lame 15c.

laser est souvent positionnée directement au contact de l’os alvéo-

Cette incision est prolongée en intrasulculaire de la deuxième

laire et parfois à proximité immédiate du canal dentaire mandibu-

molaire pour se terminer par une incision en direction vestibulaire

laire.

de 15mm à 45° par rapport à la cuspide disto-vestibulaire de la deuxième molaire. Puis le lambeau est précautionneusement décollé. La corticale osseuse occlusale est trépanée avec une fraise chirurgicale (TriHawk FG 4 Surg) montée sur contre-angle rouge (Kaelux Eagle) et, la plupart du temps, la dent est morcelée afin d’éviter au maximum de léser la corticale vestibulaire (Fig 05).

Après curetage minutieux, dans le cas du groupe « contrôle » la plaie est suturée avec des points séparés (soie 5/0, Hu Friedy). En revanche, du coté «Laser», l’alvéole est décontaminée avec une solution d’eau oxygénée 10 volumes (Fig 06) et activée par le laser diode 980nm, (fibre 400µm, 2W-3000Hz, Ton 20%) durant 20 secondes en effectuant un mouvement rotationnel montant et descendant afin d’exposer toutes les parois de l’alvéole au faisceau laser, puis une hémostase est effectuée (Fig 07) avec le même laser Diode équipé d’une fibre de 400 microns et réglé sur 2w – 100 Hz avec Ton 5 ms et Toff 5 ms.

Fig.03 – Laser Diode « Wiser » 980 nm

(Dans certains cas de saignements importants, il est nécessaire d’augmenter la puissance à 3w, pour une bonne coagulation).

La fibre laser est activée dans le caillot sanguin, sans contact avec les parois osseuses, par périodes de 4 à 5 secondes renouvelables après un temps de repos suffisant.

La plaie est ensuite suturée. Une biostimulation par action du Laser Diode à 4W en continu est réalisée en utilisant la lentille défocalisante à 1 cm de la plaie durant 20 secondes (Fig 08) et en effectuant un mouvement de balayage sur toute la surface d’intervention.

Fig.04 –La précision des réglages permet de maîtriser les effets thermiques pour une action mieux sécurisée

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(...)

En postopératoire il est demandé au patient de s’abstenir de fumer, de consommer une alimentation froide semi-solide, de placer un cool-pack en regard de la zone opérée par séance de 20 minutes toutes les heures durant les 24 premières heures, de ne pas s’exposer au soleil, d’éviter tout effort physique intense, et d’éviter de cracher afin de ne pas expulser le caillot sanguin en cas de fermeture

Laser

incomplète de la plaie.

L’hygiène buccale au niveau de la zone opérée consiste en un nettoyage minutieux de la plaie avec une compresse imbibée d’un bain de bouche (Corsodyl). De plus les molaires contigües à la zone opérée sont nettoyées avec une brosse à dents chirurgicale

Fig 05 - Etat de l’alvéole après extraction de la 48.

(Surgical Megasoft, Curaprox). Le reste de la bouche est entretenu de manière conventionnelle.

Tous les patients sont rappelés le lendemain de l’intervention afin de s’assurer du suivi des consignes postopératoires et de la prescription médicamenteuse.

Les fils sont, dans tous les cas, déposés à 7 jours.

IV. R ÉSULTATS Il est demandé au patient d’évaluer la douleur et le gonflement res-

Fig 06 - Etat de l’alvéole en cours de décontamination avec H2O2 en place avant l’activation Laser .

sentis sur une note de 0 (absence totale de douleur) à 10 (douleur insupportable) à 3 jours postopératoires.

A. RÉSULTATS

SUR LA DOULEUR RESSENTIE

Fig.07 - Etat de l’alvéole lors de l’étape de la coagulation. Il est important de noter que l’alvéole est remplie de sang environ aux deux-tiers de son volume avant le début de la coagulation et que la fibre ne reste jamais immobile.

Fig. 09 - Évaluation de la douleur ressentie par le patient à 3 jours postopératoire. (F = patient fumeur)

Ce tableau montre que 8 patients sur 10 ont ressenti une diminution des douleurs variant de 20 à 40 % avec l’utilisation du laser (Fig.09)

Fig.08 - Vue de la plaie en fin d’intervention lors de l’action de biostimulation.

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48

(...)

B. RÉSULTATS

(3)(4).

SUR L’ŒDÈME POSTOPÉRATOIRE RESSENTI

Le second effet de l’utilisation d’H2O2 potentialisée par l’action du laser, est un effet décontaminant. Cet effet de décontamination des alvéoles après extraction se révèle souvent utile et particulièrement dans notre étude chez le patient 1 qui avait présenté plusieurs épisodes infectieux avant de se résoudre à extraire ses dents de

Laser

sagesse (5).

Les tissus environnants étaient inflammatoires et une résorption de la branche montante de la mandibule relativement importante était observée sur la partie distale de la dent incluse. Le fait de décontaminer ce site infectieux grâce à l’action combinée du laser et de l’eau oxygénée crée un contexte favorable pour le caillot sanguin et par voie de conséquence pour la cicatrisation du site.

Fig. 10 - Évaluation du gonflement ressenti par le patient à 3 jours postopératoires (F = patient fumeur) .

Dans le groupe « laser », la formation d’un caillot sanguin stable

Ce tableau montre que 7 patients sur 10 ont ressenti une diminution

est assurée après décontamination, avant la fermeture des plaies.

de l’œdème variant de 10 à 50 % avec l’utilisation du laser (Fig.

Ceci est rendu possible par le fait que le rayonnement laser à une

10).

longueur d’onde de 980nm, est très bien absorbé par l’hémoglobine. La validation de cette étape permet de réduire la fréquence

Dans le cadre de cette étude, les patients ont d’une manière géné-

des infections postopératoires précoces qui peuvent être dues à

rale ressenti moins de douleurs et perçu un gonflement moindre lors

l’absence de formation d’un caillot primaire.

des suites opératoires après les techniques utilisant le laser Diode en décontamination, coagulation et biostimulation.

Enfin la biostimulation réalisée en fin d’intervention génère une légère chaleur (augmentation d’environ 13°) qui induit une vasodi-

D’autre part, l’examen clinique des plaies à 7 jours, a montré un

latation des tissus mous périphériques rendant plus rapide la

état d’avancement de la cicatrisation nettement supérieur dans le

reprise de la circulation au sein de ces tissus.

groupe « Laser ».

Dans quelques cas, la gencive avait pratiquement recouvert les fils

Une irradiation des fibroblastes par un laser de 3J/cm2 provoque

rendant la dépose plus délicate.

une augmentation de la multiplication cellulaire par 3 à 6 par rapport à des fibroblastes non irradiés et ce sans altérer la synthèse de procollagène (précurseur du collagène).(6) Il y a augmentation des

V. D ISCUSSION

facteurs de croissance notamment, insulin-like growth factor (IGF),

L’extraction des dents de sagesse incluses constitue un acte de rou-

vascular endothelial growth factor (VEGF) et transforming growth

tine en chirurgie buccale. Cependant les suites post-opératoires

factor-beta (TGF-_). On note aussi une augmentation significative

s’avèrent être variables. Les causes sont diverses et trouvent souvent

des expressions d’ARN messager pour le collagène de type I.(7)

leurs origines dans l’anamnèse du patient.

La cicatrisation gingivale est ainsi accélérée lorsque l’on procède à Dans cette étude les patients qui ont décrit le plus de douleurs post-

une biostimulation des tissus à la fin d’une chirurgie et les plaies se

opératoires, à savoir les patients 2,3 et 4 étaient fumeurs et n’ont

referment plus vite. Cela minimise les risques infectieux et les suites

pas arrêté la consommation de tabac durant la phase post-opéra-

opératoires pour le patient.

toire.

Le laser, en stimulant les ostéoblastes (8), va également accélérer la Dans le cadre des extractions « contrôle » sans laser, l’obtention

régénération osseuse. Plusieurs cases reports et de nombreuses

d’un saignement s’est avéré difficile à obtenir sans un curetage

études animales (9)(10) attestent que la biostimulation :

manuel relativement agressif. A contrario chez ces mêmes patients

- active plus rapidement les ostéoclastes lors des processus de

la mise en place de H2O2 à 10 vol. activée par le laser diode a pro-

réparation de l’os (11)

voqué un saignement plus immédiat sans avoir besoin d’infliger un traumatisme osseux supplémentaire. Cet effet vasodilatateur vient

- accélère l’organisation de la matrice collagénique (alignement

donc atténuer l’effet vasoconstricteur induit par l’injection anes-

parallèle des fibres de collagène). (12)

thésiante contenant de l’adrénaline et potentialisé par le tabac

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49

(...)

- augmente la quantité d’os et active la formation de bone mor-

5. al-Khateeb TL, el-Marsafi AI, Butler NP. J Oral Maxillofac Surg. 1991 Feb;49(2):141-5; discussion 145-6.

The relationship between the indications for the surgical removal of impacted third molars and the incidence of alveolar osteitis.

phogenetic protein (BMP)-2.(8)(12)

En implantologie par exemple, la biostimulation accélère la forma-

6. Pereira AN, Eduardo Cde P, Matson E, Marques MM. Lasers Surg Med. 2002;31(4):263-7.Effect of low-power laser irradiation on cell growth and procollagen synthesis of cultured fibroblasts.

tion d’os périimplantaire et favorise la stabilisation de la racine

Laser

artificielle (12), en orthopédie, on a noté une augmentation du volume des cales lors de consolidation de fractures du tibia ( 8).

7. Hakki SS, Bozkurt SB. Lasers Med Sci. 2012 Mar;27(2):325-31. doi: 10.1007/s10103-0100879-5. Epub 2011 Jan 19.Effects of different setting of diode laser on the mRNA expression of growth factors and type I collagen of human gingival fibroblasts.

Lors d’une extraction de dent de sagesse, il y a néoformation d’os à l’emplacement de l’ancienne alvéole et la biostimulation semble activer tout le processus de régénération tissulaire interne.

8. Dörtbudak O, Haas R, Mallath-Pokorny G. Clin Oral Implants Res. 2000 Dec;11(6):540-5.Biostimulation of bone marrow cells with a diode soft laser.

D’une manière générale cette étude concorde avec d’autres études effectuées dans le cadre d’extractions de dents de sagesse mandibulaires (13)(14)(15).

9. Khadra M, Kassem N, Haanaes H R, Ellingsen J E, Lyngstadaas S P.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endod. 2004; 97: 693-700. Enhancement of bone formation in rat calvarial bone defects using low-level laser therapy.

10. Guzzardella GA, Torricelli P, Nicoli-Aldini N, Giardino R. Clin Oral Implants Res. 2003 Apr;14(2):226-32.

Osseointegration Of Endosseous Ceramic Implants After Postoperative LowPower Laser. Stimulation: An In Vivo Comparative Study.

VII. C ONCLUSION Dans cette étude concernant l’extraction de dents de sagesse incluses, il apparait un bénéfice lié à l’utilisation du laser Diode que ce soit pour son action décontaminante, coagulante ou biostimu-

11. Garavello-Freitas I, Baranauskas V, Joazeiro PP, Padovani CR, Dal PaiSilva M, da Cruz-Hofling MA. J Photochem Photobiol B. 2003 May-Jun;70(2):81-9.

Low-Power Laser Irradiation Improves Histomorphometrical Parameters and Bone Matrix Organization During Tibia Wound Healing In Rats

lante.

Le laser a apporté une aide pendant le temps opératoire, en coagulant et en désinfectant le site, mais aussi après l’intervention, en minimisant les effets secondaires de l’opération, à savoir les oedèmes, les douleurs et sans doute les infections post opératoires

12. Saori Omasa, D.D.S.,1 Mitsuru Motoyoshi, D.D.S., Ph.D.,1,2 Yoshinori Arai, D.D.S., Ph.D.,3 Ken-Ichiro Ejima, D.D.S., Ph.D.,4,5 and Noriyoshi Shimizu, D.D.S., Ph.D.1, Photomedicine and Laser Surgery Volume 30, Number 5, 2012 Low-Level Laser Therapy Enhances the Stability of Orthodontic Mini-Implants via Bone Formation Related to BMP-2 Expression in a Rat Model

ou les alvéolites.

La biostimulation a conditionné les tissus à une cicatrisation plus rapide en augmentant ainsi le bien être du patient.

Des études complémentaires seront utiles pour corroborer ces résultats prometteurs et déterminer les protocoles d’application les plus

13. Ferrante M, Petrini M, Trentini P, Perfetti G, Spoto G. Lasers Med Sci. 2013 May;28(3):845-9. doi: 10.1007/s10103-0121174-4. Epub 2012 Jul 28.

Effect of low-level laser therapy after extraction of impacted lower third molars.

efficaces sur les tissus osseux et gingivaux.

BIBLIOGRAPHIE 1. Rosa AL, Carneiro MG, Lavrador MA, Novaes AB. Jr. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod.2002 Apr ;93(4) :404-07.

Influence of flap design on periodontal healing of the second molars after extrqction of impacted mandibular third molars.

14. Amarillas-Escobar ED, Toranzo-Fernández JM, Martínez-Rider R, Noyola-Frías MA, Hidalgo-Hurtado JA, Serna VM, Gordillo-Moscoso A, Pozos-Guillén AJ. J Oral Maxillofac Surg.

2010 Feb;68(2):319-24. doi: 10.1016/j.joms.2009.07.037. Epub 2010 Jan 15.

Use of therapeutic laser after surgical removal of impacted lower third molars.

2. Penarrocha M, Sanchis JM, Saez U, Gay C, Bagan JV. Jr. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod.2001 ;92 :260-64.

Oral Hygiene and postoperative pain after mandibular third molar surgery.

15. Saber K, Chiniforush N, Shahabi S. Minerva stomatol. 2012 Jul-Aug ;61(7-8) :319-22.

The effect of low level laser therapy on pain reduction after third molar surgery.

3. Larrazábal C, García B, Peñarrocha M, Peñarrocha M. J Oral Maxillofac Surg.

2010 Jan;68(1):43-6. doi: 10.1016/j.joms.2009.07.061.

Influence of oral hygiene and smoking on pain and swelling after surgical extraction of impacted mandibular third molars.

4. Sweet JB, Butler DP. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2945; author reply 2946. doi: 10.1016/j.joms.2011.09.020.

Smoking and localized osteitis.

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50

Laser

REVUES DES APPLICATIONS CLINIQUES POSSIBLES AVEC UN LASER Nd YAP EN OMNIPRATIQUE

Docteur en chirurgie dentaire.

Attachée Hospitalo-universitaire à la Faculté d’Odontologie de Rennes.

Christine Géronimi

CES de biomatériaux.

Cette présentation a pour but de montrer le réel intérêt d’adjoindre une technique laser assistée avec un Nd YAP dans différents actes d’omnipratique (dentisterie conservatrice, endodontie, parodontologie, chirurgie, dermatologie buccale, problèmes fonctionnels).

L’utilisation de l’énergie photonique permet des résultats incontestables comparés aux techniques sans laser assistées

Fig.1: Pénétration des différents rayonnements lasers

Fig.2: Absorption dans les tissus des rayonnements lasers selon leur longueur d’onde

I. INTRODUCTION

Le laser est un appareil émettant un faisceau lumineux cohérent et en l’utilisant, il y aura des interactions entre les photons (comme

L’utilisation d’un ou plusieurs LASERS selon sa longueur d’onde per-

des grains de lumière) de ce faisceau et la matière.

met de potentialiser un certain nombre de traitements en omnipratique.

Chaque laser va être caractérisé par sa longueur d’onde.

Dans cet article sont présentés des cas cliniques réalisés avec le

En dentisterie, plusieurs lasers peuvent être utilisés : laser CO2, laser Erbium, laser Nd YAP, laser Nd YAG, lasers Diodes. (Fig. 1 et

laser Nd YAP d’une longueur d’onde de 1341 nm.

Fig. 2) Ainsi selon la longueur d’onde du laser utilisée, le tissu sur lequel le

II. GENERALITES SUR LES LASERS UTILISES EN DENTISTERIE

faisceau est dirigé, le réglage de la machine (puissance, fréquence), temps et distance d’application, les effets du laser ne sont

Qu’est-ce qu’un LASER ?

pas les mêmes.

C’est l’acronyme en anglais de Light Amplification by Stimulated

La connaissance de tous ces paramètres permet au praticien de

Emission of Radiation qui se traduit en français par une

moduler l’action du laser utilisé en fonction des effets recherchés et

Amplification de Lumière par Emission Stimulée de Radiations.

de la pathologie.

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51

(...)

LES PRINCIPAUX EFFETS DES LASERS SONT :

1) Traitement des sillons.

- Effets photo-ablatifs

2) Traitement des collets.

- Effets de coagulation

3) Traitements des cavités après éviction des tissus cariés.

- Effets de vasodilatation

Laser

- Effets mécaniques Le but est d’obtenir :

- Effets photochimiques

- Une décontamination bactérienne.

- Effets de biostimulation

- Une augmentation de la micro dureté des tissus durs.

III. CARACTERISTIQUES DU N D YAP C’est un laser d’une longueur d’onde de 1341nm donc lumière invisible auquel est adjoint un laser de visée rouge de 655 nm.

La transmission se fait avec une fibre optique de 200 µm ou avec une fibre de 320 µm.

Laser pulsé avec une puissance de crête de 2.6 Kw et une durée d’impulsion de Fig. 5: Sillons

150µs.

Trois fréquences sont utilisables : 5-10-30 Hz avec pour chacune d’entre elles trois possibilités de choix de puissance.

Pour obtenir cette longueur d’onde de 1341 nm il est utilisé un cristal YAP (Yttrium Aluminium Perowskite) dopé au Nd (Néodyme).

Fig.6: Collets Fig.3: Laser Nd YAP

4) Traitement mécanique de l’émail en augmentant la

IV. REVUE DES APPLICATIONS CLINIQUES POSSIBLES AVEC UN N D YAP

puissance : Le faisceau laser permet d’obtenir des micro clavetages afin d’augmenter l’adhérence mécanique des matériaux de reconstitution

A. PROTOCOLES UTILISABLES EN DENTISTERIE CONSERVATRICE.

dans les cas extrêmes de collage (bruxisme).

5) Traitement de la pulpe lors d’un coiffage : Des études montrent : - A 5 jours : vasodilatation intense.

- A 30 jours : néoformation d’un pont dentinaire.

- A 3 mois : augmentation de l’épaisseur de la dentine, 3 fois plus qu’avec une technique traditionnelle.

Fig.4: Choix des réglages: D-, D=, D+

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exsangues et une cicatrisation accélérée

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Laser

B. PROTOCOLES UTILISABLES EN ENDODONTIE.

Fig.9: Traitement du réseau canalaire de la dent n°24

Fig.7: Choix des réglages C-, C=, C+

1) Utilisation après mise en forme canalaire.

Le laser est un outil complémentaire permettant la décontamination canalaire par : - L’effet photomécanique (effet venturi). L’échauffement de l’hypochlorite va provoquer des bulles gazeuses dont l’expansion thermique provoque la propulsion de la solution dans les canaux Fig.10 : Traitement endodontique de la 45 avec obturation d’un canal latéral.

accessoires.

- L’effet photochimique dans le système canalaire complexe.

L’obturation se fait avec de la gutta selon la technique de chaque praticien.

Fig.11 : Traitement endodontique d’une 15 avec double courbure

Fig.8: Effets photothermiques dans un canal avec un laser Nd YAP.

2) Reprise de traitement.

- Avec l’éviction des matériaux d’obturation en place.

- Avec l’éviction d’instrument fracturé soit par l’effet venturi (effet

Fig. .12 : Traitement endodontique du réseau canalaire de la 44

de souffle qui va mobiliser l’instrument) soit par sublimation (passage d’un corps solide à l’état gazeux).

- Avec le descellement de screw post ou tenon en alternant les ultrasons et l’effet laser qui va agir sur le coefficient de dilatation du métal.

EXEMPLES DE CAS CLINIQUES AVEC ASSISTANCE DU LASER Nd YAP

Fig.13: Reprise du traitement endodontique de la 45 après extraction de

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la racine résiduelle de la 46 et pose d’un implant

(...)

Une irrigation à l’eau oxygénée de chaque poche est réalisée.

Puis la fibre laser est déplacée avec un mouvement vertical du fond de la poche vers le haut et avec impactage de l’ensemble de la lésion parodontale, les rafales du rayonnement laser étant entrecoupées de temps de repos.

Laser

L’association de H2O2 + Laser permet de produire de l’O2 singulet, bactéricide. (Protocole Gérard REY) L’étude par BioMaTech n° 4715 d’octobre 2001 montre que ce protocole H2O2 + Laser est efficace sur certaines bactéries respon-

Fig.14: Descellement d’un tenon sur la 33 et retraitement endodontique

sables

des

parodontites

(Aa,

Porphyromonas

gingivalis,

Micromonas micros, Fusobactérium nucléatum et Bactéroides fory-

C. PROTOCOLES UTILISABLES EN PARODONTOLOGIE ET IMPLANTOLOGIE.

thus).

Après avoir traité les poches, le laser est utilisé en mode défocalisé au niveau de la gencive pour obtenir une action de biostimulation sur les tissus parodontaux. Ceci est particulièrement efficace en maintenance parodontale.

En effet, les quanta de lumières absorbées provoquent une prolifération des cellules (macrophages, lymphocytes, fibroblastes, ostéoblastes, cellules endothéliales, kératinocytes) et une libération des facteurs de croissance.

Il est constaté une augmentation de la synthèse de l’ATP (adénosine triphosphate) et cliniquement, on observe après traitement une diminution de la profondeur des poches par formation d’un épithélium de jonction et radiologiquement après quelques mois une

Fig.15: Choix des réglages: G-, G=, G+

minéralisation qui peut être modérée ou plus importante suivant le statut médical et l’écosystème bucco dentaire des patients.

1) Traitement des gingivites hypertrophiques : Un peeling de la gencive peut être réalisé avec la fibre laser (après anesthésie et surfaçage radiculaire) afin d’éliminer les tissus hyper-

EXEMPLES DE CAS CLINIQUES :

trophiques et la cicatrisation sera potentialisée par la biostimulation

a) Mr P. 58 ans : consultation en urgence, parodontite aigue,

obtenue en passant la fibre laser en mode défocalisé.

poches de 7 à 9 mm, diabète non stabilisé, supraclusie.

Dans les jours suivants, il est constaté peu ou pas d’inflammation

En une séance : dans les poches, débridement, surfaçage, irriga-

des tissus traités, une cicatrisation plus rapide, le patient ressentant

tion H2O2 avec passage de la fibre laser et biostimulation en mode

peu ou pas de douleur comparativement à la même technique sans

défocalisé. Réalisation d’une contention.

utilisation du laser.

2) Traitement des parodontites : Après la consultation parodontale comprenant l’anamnèse, le bilan médical, l’examen clinique, radiologique et bactériologique, un diagnostic est établi permettant la classification de la maladie parodontale.

Un plan de traitement est proposé, une information des techniques utilisées, un devis établi.

Comme préalable à tout traitement de parodontologie, il faut s’assurer que les techniques d’hygiène sont bien assimilées par le patient.

Surfaçage et débridement aux curettes ultrasoniques jusque dans le fond des poches, selon les méthodes de travail de chaque praticien, sur un quadrant, sur une arcade complète ou sur les 2 arcades.

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Fig.16: Rétroalvéolaires Mr P

55

(...)

Laser

Fig.20: Rétroalvéolaire Mr K.

3) Traitement de certaines péri-implantites : Fig.17: Photos de Mr P. au 03/10/2011

De la même façon que l’on agit sur le parodonte autour d’une dent naturelle, certaines péri-implantites régressent par l’action bactéricide du protocole H2O2 + Laser, avec ou sans lambeau d’accès

b) cas de Mme P. 48 ans : extraction de la 12 en position palatine.

(selon la présence de tissu de granulation) et par la biostimulation

Poche en mésial de la 13 de 8 mm, une semaine après l’extraction.

en utilisant le laser en mode défocalisé.

En 1 séance : dans la poche, surfaçage, débridement, irrigation H2O2 avec passage de la fibre laser et biostimulation en mode

EXEMPLES DE CAS CLINIQUES :

défocalisé. Réalisation d’un bridge collé.

Mme F. 38 ans : implant posé depuis 8 mois, douleur, patiente ayant des problèmes professionnels. Poches autour de l’implant.

1ière séance: débridement, protocole H2O2 + laser et biostimulation en mode défocalisé.

3 séances de biostimulation à 15 jours d’intervalle.

Fig.18 :Rétroalvéolaires de Mme P

Fig.21: Rétroalvéolaires Mme F.

D. PROTOCOLES UTILISABLES EN CHIRURGIE Certaines interventions de chirurgie sont possibles au Nd YAP:

Fig.19: Photos de Mme P.

Par exemple, frénectomies et approfondissement de vestibules. Ces interventions sont exsangues, sans œdème et la cicatrisation est

c) Cas de Mr K. 37 ans : ce patient est atteint d’une parodontite

très rapide.

agressive, et ne présente pas de dépôt de plaque dentaire.

Pour la chirurgie de dissection précise, d’autres lasers sont mieux

Traitement avec surfaçage, débridement, protocole H2O2 + laser.

adaptés et la chirurgie osseuse n’est possible qu’avec les lasers Er

Sur la 12, infection aigue avec 2 fistules vestibulaires, poches

YAG et Er Cr YSGG.

extrêmes. Lors de la 1ière séance : irrigation avec de l’eau oxygénée 10 V dans les fistules, suivi de tirs avec le laser dans les trajets fistuleux. Biostimulation en mode défocalisé. 2 jours après, traitement endodontique assisté au laser, contention.

L S

N°60 - novembre 13

56

(...)

E. AUTRES APPLICATIONS EN OMNIPRATIQUE

5) Biostimulation des tissus : - Avec une action défocalisante de la fibre laser, on constate :

1) Test de vitalité :

- une cicatrisation plus rapide lors des chirurgies.

Il est beaucoup plus fiable; en effet la puissance peut être aug-

- une amélioration d’hypoesthésies post chirurgicales.

mentée lors des différents impacts et révéler une réaction sur les

- une amélioration des hyposialies.

Laser

pulpes peu sensibles aux stimuli thermiques traditionnels.

V. CONCLUSIONS

2) Hémostase :

La connaissance des effets photo-ablatifs, de coagulation, de vaso-

Après extraction, l’alvéole est décontaminée avec le protocole

dilatation, mécaniques, photodynamiques et de biostimulation, par-

H2O2 + laser. Ensuite, l’action du laser dans le saignement va per-

ticuliers à chaque laser va permettre d’utiliser l’énergie photonique

mettre l’afflux des facteurs de croissance puis la coagulation.

dans de nombreux domaines de l’omnipratique.

Lorsque le caillot est formé, on réalise une fermeture de l’alvéole

Le but est d’obtenir une potentialisation ou la réalisation d’un cer-

avec le laser en obtenant une sorte de membrane biologique appa-

tain nombre d’actes tout en préservant l’environnement buccal, en

remment peu perméable aux bactéries.

diminuant la prise d’antibiotiques, d’antalgiques et d’anti-inflammatoires par voie générale.

Une biostimulation par action défocalisante de la fibre laser permet de potentialiser la cicatrisation.

3) Préparation du sulcus avant une empreinte :

BIBLIOGRAPHIE

En inclinant la fibre de 45° à 60° vers la dent, pour ne pas léser l’attache épithéliale, le ligament et l’os, des balayages rapides sont Caccianiga GL, Urso E, Monguzzi R,Gallo K,Rey G: Estudio in

effectués.

vitro efecto bactericida del laser Nd YAP. Avances en Odontostomatologia 2007a;mars: 127-133.

4) Dermatologie : - Sur les aphtes par accélération de la cicatrisation.

Calas P, Rochd T: Utilisation d’un laser Nd YAP pour la préparation

- Sur le lichen plan en diminuant la douleur dans certains cas.

canalaire: étude préliminaire. Tribune Dentaire 1995;3: 29-116.

- Sur les herpès par accélération de la guérison.

De Santis D, Bertossi D, Zanotti G, Rossetto A, Farronato G, Gelpi F, Marconcini S, Covani U: Nd YAP laser assisted frenulectomy:

EXEMPLE D’UN CAS CLINIQUE :

a case series on 23 patients.

Une patiente avec un herpès depuis 3 semaines, traitement crème

Farge P, Nahas P, Bonin P: In vitro study of a Nd YAP laser in endo-

antivirale inefficace.

dontic retreatment. J Endod.1998 May; 24(5): 349-63.

1ière séance en mode défocalisé.

2ième séance 2 jours après.

Lee BS, Chang CW, Chen WP, Lan WH, Lin CP: In vitrostudy of dentin hypersensitivity treated by Nd: YAP and bioglass. Dent Mater.2005 Jun; 21(6): 511-9 Epub 2004 Dec 15.

Rey G, Missika P(et coll: Bufflier P, Caccianiga GL, Costesseque M, Fromental R, Sebban A, Stroumza JM): Les lasers et la chirurgie dentaire; Innovations et stratégies cliniques. Ed CdP.

Rapport Biomatech, étude 4715, octobre 2001 ; Etude du protocole du Dr Gérard REY - Détermination de l’effet Bactéricide du laser Lokki Dt Nd : YAP en condition In Vitro.

Fig.22: Herpès

L S

N°60 - novembre 13

57

L’effet osteoinducteur Laser

du rayonnement Laser, Hypothèses, observations, résultats cliniques O. Deltombe

Diplôme Universitaire clinique d’implantologie chirurgicale et prothétique Certificat de compétence clinique en Chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Garancière)

Le devoir de tout acte, est d’obtenir une réparation conforme aux

théories de la physiologie osseuse et des tissus mous, sans oublier

résultats souhaités. L’application d’un facteur extérieur sur l’orga-

la génétique et également l’utilisation des lasers.

nisme favorise une différenciation du tissu conjonctif mais unique-

La physiologie est basée sur des constantes qui peuvent être influen-

ment lorsque les stimulations sont maitrisées. L’organisme s’adapte

cées par les sollicitations environnementales et donc agir sur les

génétiquement, non physiologiquement.

gènes, c’est l’ecogenetique (l’étude des interactions entre l’homme et son environnement)

« Le choc laser est un procédé de génération de contraintes résiduelles qui s’apparente au grenaillage de précontrainte mais sans

L’observation du tableau sur la physiologie (Fig1) du Pr. FERRI Joël

contact : c’est une impulsion laser qui induit une onde de pression

(Chef de service de chirurgie Maxillo-faciale et stomatologie. LILLE)

traversant la pièce, et génère une déformation plastique. La profon-

selon la théorie de Carg A, associée au principe de biomécanique,

deur de la couche déformée plastiquement est significativement plus

permet d’observer que pour obtenir une réparation il est néces-

importante que pour la plupart des autres procédés de traitements

saire de favoriser une vascularisation, une inflammation aigue,

de surfaces tels que le grenaillage de précontrainte. » C’est aujour-

ainsi que des micromouvements (Fig2) du site traité. Ceci va favori-

d’hui l’orientation d’utilisation du laser en mécanique et micromé-

ser la formation de tissus osseux et conjonctif dans un but de répa-

canique.

ration tissulaire et d’éviter une perte tissulaire irréversible. De nombreuses bibliographies montrent que le micromouvement situé

Fort de cette observation et en appliquant nos connaissances sur la physiologie osseuse et les nombreuses études sur les facteurs favori-

entre5µm et 40µm favorise la formation d’os (1), par contre un

sant la formation osseuse (micro induction mécanique) nous pou-

micro déplacement supérieur provoque la formation de tissus

vons avancer l’hypothèse que la différenciation conjonctive et l’ac-

fibreux (2) ; de plus la fermeture d’une plaie est de 21 jours avec

crétion osseuse sont susceptibles d’être stimulées par l’effet

une résistance mécanique de 15% par rapport a la peau normale

« mécanique » du laser.

(3), cela donne une fenêtre physiologique de travail réduite si on veut induire une réparation significative de nos tissus.

R APPEL

Concernant l’utilisation du laser, il est générateur de contraintes

THÉORIQUE

résiduelles sans contact; qui entrainent une dilatation induisant une

Avant toutes observations et hypothèses, il faut se baser sur les

L S

N°60 - novembre 13

58

(...)

réaction d’ondes de chocs provoquant une réaction mécanique (4).

Fig 3

Pour son utilisation industrielle (5) les pièces sont revêtues d’un revêtement de protection et d’une couche de confinement, sous forme d’un filet d’eau, ceci permet la création d’une onde de pression traversant la pièce et générant une déformation plastique (Fig3). La mise en œuvre clinique du laser est réalisée dans des

Laser

conditions similaires.

Fort de ces constantes et observations nous pouvons avancer l’hypothèse que les actions environnementales vont influer sur les corps sollicités et donc avoir une action génétique en accélérant ou modi-

P ROTOCOLE

fiant la réparation.

Aujourd’hui l’orientation de cette étude est d’émettre l’hypothèse que l’action mécanique (micro contraintes) des lasers sur les tissus permet une reconstruction tissulaire accélérée sans dégradation de surface , Les 7 effets déjà prouvés vont favoriser la décontamination avec la photothérapie dynamique (6), la cicatrisation et également la stimulation cellulaire avec les protéines HSP de protection contre le stress thermique qui favorisent la réplication de l’ADN et la biogenèse des organites cellulaires (7).

QUEL MATÉRIEL ?

• On utilise un laser Nd Yap correspondant à une longueur d’onde de 1340 nm pour une puissance de 3W et fréquence de 10Hz avec

( Fig1) PHYSIOLOGIE OSSEUSE selon Ferri J(d’apres Carg A )

une fibre de 320µ , une couche d’eau pour le confinement ainsi qu’un revêtement de protection (tissu de granulation) ; le même protocole que dans l’industrie est utilisé pour obtenir une onde de pression entrainant une micro déformation sous jacente.

A

QUEL MOMENT DE LA CICATRISATION INTERVENIR

?

• L’idéal est d’agir entre le 7ème et le 15ème jour, date ou des substances ostéoïdes sont présentent, la vascularisation s’organise, du tissu de granulation est encore présent sur le site (Fig1) et la résistance mécanique des tissus n’est que de 15%, ce qui permet d’agir sur des tissus malléables évitant un risque de micro fracture irréversible (le but est d’obtenir une réparation).

LE

BUT

?

• Obtenir des micros contraintes appliquées sur l’os immature fibreux, dans le but de favoriser l’accrétion osseuse dans les zones où l’on note l’absence de tissu conjonctif.

QUEL

PROTOCOLE CHIRURGICAL

?

• Chaque acte est réalisé suivant les principes d’extraction, implantation, mise en charge immédiate (dans le même temps chirurgical).

• Les dents sont dans chaque cas au stade d’alveolyse terminale.

• Utilisation de PRF et d’os autogène.

• Aucune suture n’est réalisée pour éviter l’ischémie et la compres(Fig2) Principe de base de la bio mécanique osseuse

sion des tissus mous.

• Aucune utilisation du Laser dans cette séance.

(Fig3) description du procédé de choc laser : (a) la pièce est revêtue d’une

MISE

couche de protection sacrificielle puis recouverte d’une pellicule d’eau. (b)

• Aspersion du site.

L’impulsion laser forme un plasma à haute pression en surface, qui produit

• Tirs en contact tissulaire de 2 à 3 secondes à 3Watts sur la plaie

une onde de pression traversant la pièce et générant une déformation plas-

inondée.

tique (Choc laser, état de l’art et développements industriels. Olivier

• Tirs répétés avec des pauses de 5 à 10 secondes jusqu’à obten-

Higounenc Directeur Technique et Commercial MIC France. )

EN ŒUVRE DU TRAITEMENT

LASER :

tion d’une plaie rosée (léger saignement).

• Nouvelles stimulations à 1 mois • Pas d’anesthésie.

L S

N°60 - novembre 13

59

(...)

OBLIGATION

POST OPÉRATOIRE DU PATIENT

?

• Absence de brossage et de bain de bouche durant 72 heures minimum (éviter toutes stimulations mécaniques parasites).

R ÉSULTATS

ET OBSERVATIONS

Laser

Les constatations radiologiques et cliniques, nous amènent à émettre les hypothèses suivantes : • Les tirs lasers n’ont en aucun cas entrainé une destruction tissuFig5 Sydesmotomie précise et atraumatique

laire irréversible • La mise en charge immédiate et la bio stimulation mécanique semblent avoir favorisées la formation osseuse sur la partie coronale de l’implant.

C AS

CLINIQUE

1

Mme X, 57 ans 12, 11,21 au stade d’alveolyse terminale Traitement: extractions, implantations, Fig.6 Parage alvéolaire et révision de l’intégrité des corticales

Mise en charge immédiate Bio stimulation tous les 15 jours pendant 1 mois.

Fig.7 - Pose des implants

Fig.3 – Coupes tomographiques transaxiales préopératoires

Fig.8 - Mélange du PRF et os autogène

Fig. 4 – Etat clinique pré opératoire

L S

N°60 - novembre 13

Fig. 9 - Mise en place du Biomatériaux (PRF et copeaux osseux) et pose des faux moignons provisoires

60

(...)

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Fig.15

- Radiographie de

contrôle à 6 mois postopéra-

Laser

toires

Fig. 10 -Dents provisoires en place dans la même séance

Fig. 11 – Radiographie de contrôle postopératoire

Les deux cas cliniques suivants (cas cliniques N°2 et N°3) sont effectués suivant le même protocole opératoire.

Leurs simples descriptions par vérifications radiographiques suffisent à montrer la reproductivité des résultats obtenus.

C AS

CLINIQUE

2

Mme Z, 60 ans 21 au stade d’alveolyse terminale Traitement: extraction, implantation, Mise en charge immédiate Bio stimulation tous les 15 jours pendant 1 mois.

Fig12 - Résultat à 15 jours avant traitement laser

Fig. 16 – Tomographie par coupe transaxiale préopératoire

Fig13 - 1 mois après implantation : polissage des moignons et laser

Fig.17 - Rétroalvéolaire préopératoire Fig14 –Pose des prothèses définitives

L S

N°60 - novembre 13

62

Fig. 18 – Radiographie à 3 mois postopératoires avec couronne (...) provisoire

en exploitant les connaissances physiologiques, le materiel et les materiaux mis à notre disposition.

L ‘utilisation des Lasers a prouvé leurs efficacités dans de nombreux domaines. L’orientation concernant l’utilisation industrielle est principalement axée sur l’aspect de la déformation interne mécanique, ce qui peut nous amener à avancer l’hypothèse que les Lasers ont des effets micromécaniques tissulaires pouvant favoriser la différen-

Laser

ciation du tissu conjonctif en tissu osseux.

Dans cette étude , une réparation significative avec des résultats cliniques visuels positifs ,est observée moyennant l’exploitation simultanée des micros chocs de l’onde laser et du micromouvement appliqué au tissu conjonctif. Le terme de biostimulation peut être Fig. 19 – Vérification à 6 mois postopératoires avec prothèse en place.

associer à celui de biomécanique.

C AS

B IBLIOGRAPHIE

CLINIQUE

3

Mme Y, 83 ans

(1) J Bone Joint Surg Am., . Jasty M, Bragdon C, Burke

21 au stade d’alveolyse terminal

D, O’Connor D, Lowenstein J, Harris WH. 1997 May; 79(5):707-14 .In vivo skeletal responses to porous-surfaced

Traitement: extraction, implantation , Mise en charge immédiate

implants subjected to small induced motions

Biostimumation tous les 15 jours pendant 1 mois

Department of

Orthopedic Surgery, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston 02114, USA.

(2) Dominique P. Piolettia,*, Jan M. ullerb, Lalao R. Rakotomananac, Jacques Corbeild, Edmond Wildb Effect of micromechanical stimulations on osteoblasts:development of a device simulating the mechanical situationat the bone–implant interface, La Jolla, USA-14 august 2002.

(3) SENET P- Physiologie de la cicatrisation cutanée –EMCDermatologie 2007 :1-9 (article98-040-A-10)

(4) Michel BOUSTIE 1, Laurent BERTHE 2, T. de RESSEGUIER

Fig. 20 – Coupes tomographiques préopératoires

1,

Michel

ARRIGONI .Laser Shock Waves:

Fundamentals and Applications ; July 16-18 2008, Montréal, Canada

(5) Olivier Higounenc Directeur Technique et Commercial MIC France. Choc laser, état de l’art et développements industriels.

(6) Gérard REY. ALPHA OMEGA NEWS –– N°148 – AVRIL 2012 . «Le protocole de traitement parodontal lasers assisté »

Fig. 21 - Radiographies retro alveolaires à J 0 – J + 3 mois et J + 6 mois

(7) TavarieMetColl. “Ahitchhiker’sguide tothehuman HSP70family”. Cell Stress Chaperones, vol.1, N°1:April1996

C ONCLUSION Toutes sollicitations tissulaires extérieures vont entrainer des réactions en chaine qui ont des répercutions plus ou moins irréversibles sur l’organisme.

Notre mission aujourd’hui est de favoriser la formation tissulaire

L S

N°60 - novembre 13

64

APPLICATIONS UTILES DU LASER Laser

ERBIUM YAG EN OMNIPRATIQUE Dr Amandine Para Les lasers sont de plus en plus utilisés en chirurgie buccale pour toute une série d’indications : traitement de caries, décontamination parodontale, résection osseuse, chirurgie des tissus mous. Différents effets tels que les effets ablatifs, photochimiques, photomécaniques et biostimulants permettent l’efficacité de 5 familles de lasers (Diode, Nd-Yag, NdYap, Erbium-Yag et CO2) grâce à un spectre de longueurs d’onde absorbées par plusieurs éléments du milieu buccodentaire tels que l’eau, l’hydroxyapatite, la mélanine et l’hémoglobine.

Le but de cet article est de décrire les applications réellement utiles de la longueur d’onde 2940nm du laser Erbium-Yag en odontologie, à travers différents cas cliniques traités en omnipratique.

Figure 1: Pic d’absorption du laser ErbiumYag dans l’eau et l’hydroxyapatite

I. P RÉSENTATION YAG

Figure 2: Tissus cibles buccodentaires du laser Er-Yag selon les proportions d’eau et d’hydroxyapatite

D ’ UN LASER

A. SITUATION DANS LA FAMILLE DES D’ONDE ABSORBÉE ET TISSUS CIBLES

Chirurgien dentiste libéral Ancien interne en odontologie (Paris 7) Anicenne assistante hospitalo-universitaire en prothèses (Paris 7) DU Européen techniques laser en odontologie (Paris 7)

LASERS

E RBIUM -

d’eau ou d’hydroxyapatite qui, en s’évaporant, provoquent des micro-explosions superficielles à l’origine de la vaporisation des tissus (Rey, 2010). Cette action permet un effet ablatif très correct sur

: LONGUEURS

les tissus osseux, dentaires (dentine et émail) et gingivaux (fig. 2).

Le laser Erbium-Yag (Er-Yag) est un laser caractérisé par l’émission d’une lumière de longueur d’onde 2940nm, dans l’infrarouge sur

B. PRÉSENTATION

la partie invisible du spectre électromagnétique. Son milieu actif

Le système de transmission du laser Er-Yag Pluser se fait sur des

DU LASER UTILISÉ

est un crystal d’yttrium aluminium garnet dopé par des atomes

fibres optiques à base de saphir montées sur des « tips » interchan-

d’erbium. Sa longueur d’onde se situe sur un des pics d’absorption

geables de différents diamètres : 400µm (tip rouge), 600µm (tip

de l’eau et de l’hydroxyapatite (fig.1). (Rey, 2010)

blanc) et 800µm (tip jaune). Le remplacement des fibres est néces-

Historiquement, la Food and Drug Administration a approuvé l’uti-

saire au bout d’un certain nombre d’heures d’utilisation mais elles sont plus faciles à manipuler qu’un bras articulé et permettent aisé-

lisation du laser Er-Yag en 1997 pour le traitement des caries et

ment de mettre les pointes de saphir en contact avec les tissus. (Rey,

pour la préparation des cavités, en 1999 pour le traitement des tissus mous et en 2000 pour la chirurgie osseuse.

2010)

Son utilisation peut ainsi trouver des indications convenables dans

Deux pièces à mains (droite et coudée) sont disponibles, ainsi qu’une pièce à main « miroir » booster utile dans certains actes de

le traitement des tissus mous contenant de l’eau et des tissus durs contenant de l’eau et de l’hydroxyapatite. L’énergie photonique du

chirurgie.

laser Er-Yag est alors très fortement absorbée par les molécules

Les principaux réglages des paramètres machine peuvent être

L S

N°60 - novembre 13

65

(...)

effectués sur un écran tactile présentant différents menus (tissu den-

L’examen radiographique met en évidence une bonne valeur intrin-

taire, gingival, osseux et dermatologique): au niveau de la puis-

sèque des dents antérieures de 13 à 23, hormis la 22 qui présente

sance (énergie délivrée en sortie de fibre), de la fréquence (nombre

une perte osseuse importante (fig.6). Malgré le niveau osseux dimi-

de tirs par seconde), et du débit d’air et d’eau (fig.3).

nué au niveau mandibulaire, les indices cliniques et bactériens

Laser

n’ont pas conclu à un diagnostic de parodontite sur cette patiente.

Figure 6: Radiographie panoramique initiale

La restauration du sourire est envisagée par la réalisation de 6 couronnes antérieures céramocéramiques E-max (disilicathe de lithium), unitaires sur 11, 12, 13 et solidarisées de 21 à 23 pour remplacer 22 qui sera extraite.

Figure 3: Présentation des paramètres machine du laser Er-Yag Pluser: tips interchangeables, pièces à mains et interface d’utilisation

2. Objectifs du traitement : Effets recherchés et

II. A PPLICATION CLINIQUE DU YAG SUR LES TISSUS MOUS : A. CAS

N°1

:

LASER

ER-

Paramètres machine L’effet laser principal utilisé sera l’effet ablatif du laser Er-Yag appliqué sur un tissu cible gingival. Les objectifs du traitement laser

GINGIVECTOMIE ET ÉLONGATION CORONAIRE

SANS LAMBEAU

assisté sont doubles :

1. Présentation du cas

Harmoniser la ligne du sourire : alignement de la ligne des collets avec la ligne labiale supérieure et équilibration du niveau des col-

Cette patiente de 50 ans se présente en consultation car elle souhaite changer ses couronnes antérieures réalisées il y a environ 25 ans. En effet, elle présente un sourire gingival avec un parodonte épais et une hauteur de gencive kératinisée importante. L’analyse de son sourire montre différents paramètres qui ne satisfont pas aux critères esthétiques du sourire définis entre autres par Magne.

La ligne des collets est inversée par rapport à la courbe du sourire de la lèvre supérieure, et les collets des incisives centrales se situent plus bas que les collets des incisives latérales. De plus, un liseré noirâtre disgracieux est visible au niveau de 22 (fig.4 et 5). Sur le plan occlusal, la patiente présente une béance antérieure et une occlusion de classe II1.

lets des incisives.

Diminuer autant que possible le découvrement gingival actuellement étendu de 13 à 23.

Pour ce faire, un allongement coronaire doit être réalisé de 12 à 22. Le respect de l’espace biologique étant un prérequis indispensable à la pérennité de toute restauration prothétique, un sondage parodontal associé à l’observation radiographique détermine en amont s’il est nécessaire d’accompagner l’élongation coronaire gingivale d’une phase de résection osseuse. Dans ce cas, un sondage à 4mm sous un parodonte épais indique qu’une gingivectomie stricte sera suffisante pour allonger la hauteur coronaire de 12 à 22 de 2 mm. La hauteur coronaire adéquate est déterminée grâce à un wax up, duquel est issue une gouttière thermoformée qui guidera le trajet précis de la fibre laser.

Les paramètres machine programmés initialement sont les suivants pour obtenir une gingivectomie : 160mJ, 30Hz avec une fibre de 400µm, 80% d’air et 15% d’eau pour éviter l’échauffement thermique du tissu cible et assurer une bonne visibilité sur le site.

Figure 4: Analyse initiale du sourire gingival de la patiente. La ligne des collets n’est pas en harmonie avec la ligne labiale

L’énergie délivrée est adaptée en fonction de l’hôte : ici le parodonte épais a nécessité une énergie plus importante, de 200mJ soit 6W afin d’obtenir une gingivectomie nette et efficace sur ce parodonte épais (fig.7).

Figure 5: Situation basse du collet des incisives

L S

N°60 - novembre 13

66

(...)

Canalicules dentinaires propres et parfaitement intacts après traitement laser.

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Laser

Figure 10: L’effet ablatif du laser permet la découpe d’une fine collerette de gencive avec très peu de saignement

La préparation des piliers dentaires est terminée avec une situation des limites légèrement sous gingivale.

Un nouveau bridge provisoire est réalisé immédiatement après la

Figure 7: Paramètres utilisés pour la gingivectomie sur cette patiente au parodonte épais

gingivectomie à l’aide de la gouttière thermoformée, il sera laissé en place une semaine pour une bonne maturation des tissus

3. Traitement laser assisté

(fig.11).

En préambule, les anciennes couronnes céramo-métalliques sont déposées et un bridge provisoire est réalisé.

La gingivectomie a été réalisée dans une deuxième séance sous anesthésie locale, avec la gouttière thermoformée en place comme guide de la hauteur optimale des couronnes antérieures (fig.8).

Figure 11: Bridge provisoire en place après élongation coronaire au laser Er-Yag

La modification de hauteur coronaire est visible immédiatement et le recontouring gingival parait plus harmonieusement intégré à la courbe labiale de la patiente (fig.12). Des corrections esthétiques seront apportées à partir de cette base, en accord avec la patiente, et transmises au prothésiste pour la réalisation optimale des couronnes en céramique.

Figure 8: Mise en place de la gouttière thermoformée issue des wax up et vue de la fibre laser 400µm montée sur pièce à main coudée

La fibre laser est tenue à distance de la gencive sous spray d’air et d’eau et le nouveau niveau des collets est ainsi sculpté en contournant la gouttière. On voit rapidement apparaitre une collerette de gencive de 1,5 à 2mm qui se détache nettement et qui sera facilement enlevée à l’aide de précelles (fig.9 et 10). Le saignement est très limité et il n’y a pas de carbonisation du contour gingival.

Fig.12: Harmonie du sourire entre les collets et la ligne labiale supérieure

L’extraction de 22 est également réalisée dans la séance.

La cicatrisation rapide et l’absence de douleurs est rendue possible par l’effet biostimulant du tissu cible par le laser Erbium Yag. Après une semaine de cicatrisation, on retrouve un parodonte épais et mature, compatible avec une prise d’empreinte fiable dans cette séance (fig.13).

Figure 9: La gouttière thermoformée permet de situer précisément le niveau optimal des collets Figure 13 : Bonne cicatrisation des tissus mous à 1 semaine postopératoire

L S

N°60 - novembre 13

68

(...)

L’utilisation du laser Er-Yag autorise un remodelage rapide des tis-

des lasers de 2940nm appelé « vaporisation explosive ».

sus et une stimulation en épaisseur de la gencive attachée autour

Schématiquement, la longueur d’onde du laser va rencontrer une

des piliers dentaires (fig.14 et 15).

molécule d’eau, celle-ci va se mettre à gonfler en volume pour ensuite éclater. Cette micro-explosion est liée au changement d’état de l’eau, passant d’un état liquide à un état gazeux. L’éclatement de la molécule d’eau gazéifie le tissu impacté par le tir laser. Cela

Laser

provoque un arrachement de matière qui sera évacuée par un dégagement immédiat de vapeur d’eau. L’énergie est absorbée dans 5µm d’eau et l’amortissement thermique se fait sur quelques microns selon la nature du tissu. Il n’y a donc pas de carbonisation et la couche affectée thermiquement est faible (Guex, 2013).

Figure 14: Bon état parodontal à 1 semaine au niveau du trait de gingivectomie laser assistée et bonne cicatrisation de la gencive alvéolaire autour de la 22 extraite

Concernant le choix thérapeutique présenté, McGuire et Scheyer (2011) ont étudié plusieurs cas d’élongation coronaire sans lambeau avec ablation gingivale et osseuse assistée au laser. Ils ont conclu que cette alternative thérapeutique est une solution chirurgicale moins invasive qui assure une réponse de cicatrisation plus rapide au niveau des tissus cibles, grâce à l’absence de lambeau et à la biostimulation laser concomitante.

Ils mettent toutefois en garde sur l’analyse préalable du cas et sur la manipulation du laser. En effet, la maitrise technique et manuelle de la machine est importante car, en l’absence de lambeau, le manque

Figure 15: Bonne vascularisation et épaississement satisfaisant de la gencive attachée autour des piliers dentaires

de visibilité donne une priorité à la sensation tactile du praticien au bout de la fibre pour distinguer la dentine, la surface radiculaire et

Le sourire obtenu le jour de la pose des restaurations définitives

l’os. En effet, la longueur d’onde de l’Er-Yag étant absorbée dans

satisfait la patiente et lui redonne un visage harmonieux (fig. 16 et

l’eau et dans l’hydroxyapatite, il faut éviter le risque de cratérisa-

17).

tion de la racine. Si la sensation tactile est faible ou que l’anatomie

Une réalisation similaire sera envisagée dans un second temps sur

radiculaire et osseuse est complexe, la réalisation d’un lambeau de

les incisives mandibulaires.

pleine épaisseur est recommandée.

III. A PPLICATION CLINIQUE YAG SUR LES TISSUS DURS A. T RAITEMENTS

DU LASER

ER-

AMÉLODENTINAIRES EN ODONTOLOGIE

CONSERVATRICE

Figure 16: Sourire harmonieux de la patiente le jour de la pose des restaurations céramocéramiques

1. Présentation du cas Ce patient se présente en consultation avec des collets dénudés inesthétiques au niveau des dents maxillaires, et des sensibilités importantes au froid, de 22 à 24.

La 22 est déjà restaurée au collet par un composite ancien. Il n’y a pas d’habitude de brossage traumatique et le parodonte épais ne montre pas de récession (fig. 18).

Figure 17: Intégration esthétique satisfaisante de 13 à 23

4. Discussion Ce cas d’élongation coronaire simple sans lambeau illustre l’effet ablatif des tirs du laser Er-Yag : il correspond à une ablation pure de la matière visée, par l’intermédiaire de l’eau, sans lésion thermique visible sur les berges.

Figure 18: Situation initiale des collets dénudés de 22 à 24

Cet effet photoablatif est obtenu par un phénomène caractéristique

L S

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70

(...)

La restauration des collets par des composites sur des surfaces pré-

Le rayonnement laser est ici absorbé à la fois par l’hydroxyapatite

parées au laser Er-Yag et une désensibilisation au laser Diode

et par l’eau du tissu.

980nm est proposée.

2. Objectifs du traitement : Effets recherchés et

Laser

Paramètres machine La dentine est restée exposée dans le milieu salivaire et les tubuli non oblitérés laissent passer les variations de température créant des sensibilités. L’objectif du traitement est de restaurer ces cavités de classe 5 après avoir décontaminé la surface dentinaire et potentialisé le collage par des micro-ancrages mécaniques créés par le

Figure 21: Formation de microcratères sous l’impact des tirs du laser Er-Yag

laser Er-Yag. Pour ce faire, les paramètres machine efficaces sur un tissu cible

La désensibilisation directe est réalisée au laser Diode 980nm à

dur de type dentinaire sont les suivants : 220mJ, 20hz et une fibre

2W de puissance de crête, en mode SP superpulsé à 70% de TiOn

de 600µm (fig.19).

(117µs) et 30% de TiOff (33µs), avec une fibre de 300µm (fig. 22).

Ce réglage correspond au menu « endodontie », PCT moyen sur le laser Diode Wiser. L’effet thermique appliqué permet une fonte superficielle de la dentine à l’entrée des canalicules et crée un obstacle supplémentaire aux variations de température en direction de la pulpe.

Figure 19: Réglages du laser pour préparation de la surface dentinaire

3. Traitement laser assisté L’ancienne couche de composite sur 22 est déposée à la fraise diamantée montée sur turbine et les surfaces à traiter sont préparées à l’aide du tip laser Er-Yag de 600µm monté sur pièce à main couFigure 22: Traitement thermique de désensibilisation du collet dentinaire à l’aide d’une fibre de 300µm de laser Diode 980nm

dée. L’extrémité de la fibre est tenue à distance du tissu cible dentinaire, avec un spray d’air à 90% et d’eau à 60%, sous anesthésie

Un système adhésif automordançant (Scotchbond Universal, 3M) et

locale (fig.20).

un composite de restauration (Enamel Plus HRI, Bisico) sont ensuite appliqués classiquement et photopolymérisés sur les surfaces préparées (fig. 23 et 24). Un mordançage préalable du contour amélaire a été réalisé durant 10 secondes.

Figure 20: Positionnement de la fibre laser de 600µm pour le traitement de la surface dentinaire au collet de 23

L’assèchement des surfaces ainsi traitées montre les impacts des tirs laser et l’apparition de microcratères d’aspect crayeux (fig. 21).

L S

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Figure 23: Application d’un adhésif automordançant sur la dentine impactée au laser Er-Yag et désensibilisée au laser Diode 980nm

72

(...)

ANTISEPSIE BUCCO-DENTAIRE DANS VOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE • Affections de la cavité buccale • Soins post-opératoires

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DENOMINATION DU MEDICAMENT : ELUDRIL Gé 0,5 ml/0,5 g pour 100 ml, solution pour bain de bouche. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Solution de digluconate de chlorhexidine 0,5 ml, chlorobutanol hémihydraté 0,5 g. Pour 100 ml de solution pour bain de bouche. Titre alcoolique : 42,8 % (v/v). Excipients : Docusate de sodium, éthanol à 96 pour cent, glycérol, lévomenthol, solution alcoolique d’huile essentielle de menthe, eau purifiée, rouge cochenille A (E124). Excipient à effet notoire : rouge cochenille (E124). FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. DONNEES CLINIQUES. Indications thérapeutiques : Traitement local d’appoint des affections de la cavité buccale et lors de soins post-opératoires en odonto-stomatologie.

Posologie et mode d’administration : RESERVE A L’ADULTE ET A L’ENFANT DE PLUS DE 6 ANS. Utilisation locale en bain de bouche. Ne pas avaler. Posologie usuelle : 10 à 15 ml de solution 2 fois par jour (à diluer dans le gobelet doseur en complétant jusqu’au trait supérieur avec de l’eau tiède) : effectuer le bain de bouche jusqu’à épuisement du gobelet doseur. Si nécessaire, cette posologie peut être portée à 3 fois par jour, sachant que la dose maximale est de 20 ml (à diluer), 3 fois par jour. Se brosser les dents avant chaque utilisation et rincer soigneusement la bouche à l’eau avant d’utiliser ELUDRIL Gé 0,5 ml/0,5 g pour 100 ml, solution pour bain de bouche. Pour le flacon monodose, diluer le contenu du flacon dans un demi-verre d’eau et effectuer le bain de bouche.

La durée du traitement peut être de 2 semaines dans les inflammations gingivales et les parodontites. La durée de traitement ne pourra être prolongée au-delà de 2 semaines que sur avis médical. Contreindications : Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE en cas d’hypersensibilité à la chlorhexidine, au chlorobutanol ou aux autres constituants de la solution. **Mises en garde spéciales et précautions d’emploi. **Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions. **Grossesse et allaitement. **Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. **Effets indésirables. **Surdosage. **Propriétés pharmacodynamiques. **Propriétés pharmacocinétiques. **Données de sécurité préclinique. **Incompatibilités. **Durée de conservation. **Précautions particulières de conservation. **Nature et contenu de l’emballage extérieur. **Précautions particulières d’élimination et de manipulation. TITULAIRE/ EXPLOITANT DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : PIERRE FABRE MEDICAMENT - 45, Place Abel Gance - 92654 BOULOGNE CEDEX. Information médicale : 0800.95.05.64 – Pharmacovigilance : 01.49.10.96.18. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : 34009 368 957 4 4 : 90 ml en flacon (polyéthylène téréphtalate) + godet (polypropylène). DATE DE PREMIERE AUTORISATION / RENOUVELLEMENT : 2010. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Avril 2011. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. Prix : 2.30 €. CTJ : 0,51 à 0,77 €. Remboursement Sécurité Sociale à 15%. Agréé aux collectivités. [Réf. 111201] ** Pour une information détaillée, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’ANSM : www.ansm.sante.fr

Tsanova, aucun des échantillons traités par le laser Er-Yag ne présentait de signes de dommages d’origine thermique, de carbonisation ou de font. En complément, une étude de De Oliveira et al (2012) montre que l’utilisation de l’Er-Yag n’augmente pas significativement la température par rapport à une technique rotative

Laser

classique et les effets thermiques mesurés sont négligeables.

B. APPLICATION

AU NIVEAU DES TISSUS DURS OSSEUX

:

CHI-

RURGIE DE RÉSECTION APICALE

Figure 24: Vue postopératoire immédiate des composites de restauration au collet, après polissage.

1. Présentation du cas La patiente présente une couronne réalisée récemment sur la 26 et se plaint de douleurs à la mastication et à la palpation au niveau

4. Discussion

du vestibule, il n’y a pas de tuméfaction visible en regard de la dent

A ce jour, peu d’études expérimentales ont comparé le degré de

(fig. 25). L’analyse de la radiographie panoramique montre une

microinfiltration des restaurations en résine composite en différen-

image radioclaire apicale sur 26 et un ancrage radiculaire dans 2

ciant les préparations effectuées avec les instruments rotatifs dia-

des racines (fig.26).

mantés et celles effectuées avec le laser Er-Yag (Lupi-Pegurier, 2003).

Une étude bulgare in vitro de Tsanova et Tomov (2013) a visé à évaluer les changements ultrastructuraux du tissu dentaire, traité par différentes techniques d’élimination des caries et de préparation microinvasive (fraise rotative, Carisolv et laser Er-Yag). Il en résulte que les surfaces préparées avec le laser Er-Yag (400mJ, 20Hz, 8W en mode continu) sont irrégulières avec un aspect « froissé ». Le laser Er-Yag a permis l’ablation efficace de l’émail, laissant les prismes amélaires bien exposés et sans débris.

L’ablation de la dentine intercanaliculaire est supérieure à celle de la dentine péricanaliculaire, ce qui semble conduire à une meilleure

Figure 25: Vue vestibulaire de la 26, l’adaptation de la couronne est correcte

exposition des canalicules dentinaires. De manière générale, la quantité de boue pariétale après un traitement par laser Er-Yag est inférieure à celle que l’on observe après une préparation par des instruments rotatifs conventionnels. Les changements de surface sont caractérisés par une topographie rugueuse et irrégulière sensiblement conforme aux principes de la préparation microinvasive, laissant les surfaces propres et dotées d’une puissante propriété de microrétention. Enfin, ils suggèrent que les changements structurels marqués du tissu dentaire et la rugosité de la surface peuvent jouer un rôle déterminant dans l’adhésion d’un matériau composite, per-

Figure 26: Radiographie panoramique initiale montrant une lésion apicale sur 26 couronnée

mettant éventuellement de ne pas devoir recourir à des agents de mordançage. En effet, la dentine exposée aux tirs du laser Er-Yag apparait avec des orifices intertubulaires et des tubuli dentinaires ouverts comparables à l’image obtenue après mordançage à

La douleur à la palpation se

l’acide (Tsanova et al, 2013). Toutefois, d’autres auteurs évaluant

situe en vestibulaire et la radio-

aussi positivement l’effet photoablatif des lasers Er-Yag sur les tissus

graphie rétroalvéolaire préopé-

dus dentaires recommandent encore prudemment d’y associer l’ac-

ratoire montre une image radio-

tion du mordançage pour une meilleure adhésion des résines com-

claire localisée au niveau des 2

posites sur les dents permanentes (Rocca, 2008).

racines vestibulaires (Fig. 27).

En ce qui concerne l’ablation des tissus durs dentaires, l’intéraction avec l’hydroxyapatite est peu décrite. L’eau contenue dans les tissus durs s’évapore au contact des rayonnements laser Er-Yag, ce qui

Figure 27: Image radioclaire au

crée une pression interne élevée et conduit à des micro-explosions

niveau des 2 racines vestibulaires

consécutives. Un refroidissement à l’eau insuffisant dans le cadre

de 26

de cette intéraction du rayonnement laser avec les tissus, peut conduire à des effets thermiques indésirables. Dans l’étude de

L S

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74

(...)

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La décision est prise de ne pas déposer la couronne en place et de

Un dépassement de gutta est éliminé facilement puis la résection

réaliser la résection apicale de cette dent assistée au laser Er-Yag

apicale est réalisée par le laser avec la fibre de 600µm selon les

sous anesthésie locale, avec une obturation a rétro.

mêmes réglages que pour la résection osseuse (fig.30).

Le curetage est ensuite réalisé à l’aide du laser et d’une curette alvéolaire fine.

2. Objectifs du traitement : Effets recherchés et

Laser

Paramètres machine Les objectifs du traitement sont : - d’éliminer le tissu de granulation appendu aux apex vestibulaires de la dent - d’obturer la racine par voie rétrograde - de stimuler la reformation osseuse dans la cavité après résection.

Les paramètres du laser Er-Yag sont réglés pour un obtenir un effet ablatif efficace sur le tissu cible osseux et sur le tissu de granulation: 220mJ, 30Hz, tip de 600µm (fig.28). Le rayonnement laser sera ici absorbé principalement par l’hydroxyapatite du tissu osseux et par l’eau du tissu de granulation.

Figure 30: Dégagement des racines vestibulaires. Un dépassement de gutta est éliminé rapidement

Une fois les racines sectionnées et le tissu de granulation cureté (fig.31), la cavité est ensuite rincée à l’eau oxygénée à 10vol et la décontamination est complétée par thérapie photodynamique sous rayonnement laser Diode 980nm, permettant l’apparition de sang oxygéné (fig.32).

Figure 28: Réglages Er-Yag pour un effet ablatif sur le tissu osseux

3. Traitement laser assisté Le décollement d’un lambeau de pleine épaisseur (réalisé à la lame 15) permet de mettre en évidence une zone osseuse moins corticalisée en regard de l’apex mésiovestibulaire de 26. La fenêtre osseuse

Figure 31: Cavité curetée après résection des racines vestibulaires

est réalisée entièrement à l’aide du laser Er-Yag : le tip laser est maintenu à distance de la gencive, toujours en mouvement avec un geste circulaire lent, jusqu’à voir apparaitre la dent sous-jacente et dégager suffisamment les racines à réséquer et la zone périapicale à cureter (fig.29)

Figure 32: Thérapie photodynamique sous H202 et rayonnement laser Diode 980nm permettant l’apparition d’un sang oxygéné

Figure 29: Dégagement osseux au laser Er-Yag, tip de 600µm

L S

N°60 - novembre 13

76

La cavité est ensuite comblée par un substitut osseux : ß-TCP 60% et

le stade initial de cicatrisation arrive plus rapidement après traite-

hydroxyapatite 40% contenus dans une trame collagénique (Drive

ment au laser et cela assure une surface plus favorable à l’attache-

Bone©), afin d’éviter l’invagination de tissu conjonctif de la face

ment cellulaire (Pourzarandian, 2004).

interne du lambeau dans la cavité vide. Le site est ensuite suturé

Quant au tissu de granulation à éliminer, il est essentiellement

classiquement et biostimulé au laser Diode 980nm en mode super-

constitué d’eau. En conséquence, il y a un très bon effet de vapori-

Laser

pulsé (P. crête 6 w – Ton 20 µs – Toff 40 µs – 16700 Hz – P moy. 2 w).

sation du tissu de granulation.

Ainsi, les meilleurs résultats obtenus en chirurgie osseuse sur un tissu infecté avec le laser Er-Yag peuvent s’expliquer par la combi-

4. Suivi à court terme

naison de plusieurs facteurs :

A 2 mois postopératoires, les radiographies de contrôle panoramique et rétroalvéolaire montrent une cavité osseuse régénérée

- Amélioration de l’angiogenèse

(fig.33 et 34). Les symptômes douloureux à la palpation et à la

- Augmentation des facteurs de croissance

mastication ont disparu.

- Optimisation de la réponse inflammatoire (Guex, 2013).

IV. C ONCLUSION Finalement, quel est l’intérêt d’utiliser un laser Er-Yag en omnipratique par rapport au quotidien sans laser?

Dans les 20 dernières années, les lasers sont devenus un excellent outil pour la chirurgie buccale, en ciblant à la fois les tissus mous et les tissus durs. Parmi les bénéfices du traitement laser Er-Yag, on Figure 33: Radiographie panoramique de contrôle à 2 mois

peut citer la grande précision d’ablation, l’économie tissulaire de matière osseuse, le faible risque de traumatisme des tissus mous et la diminution des douleurs postopératoires lors de la cicatrisation des plaies. Toutefois, le temps nécessaire pour réaliser la chirurgie (parfois plus long qu’avec une fraise boule montée sur pièce à main ou piezzotome) et le manque de contrôle de la profondeur du tir (quand le tip est inséré en zone sous gingivale) sont encore des

Figure 34: Radiographie rétroal-

inconvénients du laser Er-Yag.

véolaire de contrôle à 2 mois.

Pour ces raisons, l’application moderne du laser ne repose pas sur

L’image radioclaire périapicale a

l’utilisation d’une machine ultrasophistiquée et commercialement

disparu et la cicatrisation osseuse

attractive, mais sur nos connaissances de l’absorption et des autres

semble satisfaisante

aspects de la manipulation générale d’un faisceau laser (analyse des tissus cibles de l’hôte et adaptation des paramètres machine et praticien). Le laser ainsi mis en œuvre dans des conditions qui

5. Discussion

assurent la maitrise de la nécrose thermique, peut sécuriser et

Le tissu osseux est constitué de phosphate tricalcique, or la longueur

potentialiser la pratique de la chirurgie buccale, en garantissant la

d’onde de l’Er-Yag correspond à la courbe d’absorption de l’eau et

fiabilité au chirurgien et le confort au patient.

de l’hydroxyapatite. Selon un processus identique à l’effet ablatif

Lorsqu’on s’intéresse à la technologie des lasers, on comprend vite

sur les tissus mous, le tir laser Er-Yag sur le tissu dur entraine un

qu’un seul laser ne suffit pas pour traiter la diversité des situations

cratère à l’impact et le tissu osseux se vaporise. Comme la matière

cliniques que nous connaissons au quotidien. Pour bénéficier des

est sublimée lors du tir laser sur l’os, il n’y a plus de dépôt de boues

autres effets lasers dans tous les traitements (effet photodynamique

de fraisage dans les alvéoles. Nous obtenons un nettoyage des

en parodontologie, photochimique et thermomécanique en endo-

microalvéoles tout en préservant la microvascularisation (Guex,

dontie…), l’action du laser Er-Yag reste in fine complémentaire de

2013).

celle des autres longueurs d’onde telles que les lasers Diode (810

Selon Pourzarandian et al. (2004), l’infiltrat par des cellules inflam-

nm et 980 nm), Nd-Yag (1064 nm) ou Nd-Yap (1340 nm) et CO2

matoires, la réaction fibroblastique, et la revascularisation sont plus

(10600 nm).

prononcés dans les tissus irradiés à l’Er-Yag. L’analyse histologique montre une néoformation osseuse significativement plus importante, en comparaison avec une fraise.

Par ailleurs, un os traité à l’erbium bénéficie d’un effet de biostimulation et a une capacité de régénération et de cicatrisation nettement augmentée par rapport à toute autre méthode d’ostéotomie :

L S

N°60 - novembre 13

77

V. B IBLIOGRAPHIE

Pourzarandian A, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki KM, Nitta H, Ishikawa I. Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4):342-50.

Histological and TEM examination of early stages of bone healing after Er:YAG laser irradiation.

Laser

De Oliveira MT, Reis AF, Arrais CA, Cavalcanti AN, Aranha AC, de Paula Eduardo C, Giannini M. Lasers Med Sci. 2012 Aug 11.

Analysis of the interfacial micromorphology and bond strength of adhesive systems to Er:YAG laser-irradiated dentin.

Rey G, Missika P. Les lasers en chirurgie dentaire: innovations et stratégies cliniques. Editions CdP, 2010.

Guex D. Laser vol 3 (1), 2013, p. 6-11 Traitement d’un granulome apical sur un implant par laser Erbium Yag.

Rocca JP. Les lasers en odontostomatologie CdP, coll. « Memento », 2008.

Lupi-Pegurier L., Bertrand MF, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M. J Dent Child (Chic) 2003; 70: 134-138.

Comparative study in microleakage of a pit and fissure sealant placed after preparation by Er-Yag laser in permanent molars.

Tsanova S., Tomov G. Laser vol 3 (1), 2013, p.12-17 Changements morphologiques du tissu dentaire dur préparé par laser ErYag.

McGuire MK, Scheyer ET. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Jul-Aug;31(4):357-64.

Laser-assisted flapless crown lengthening: a case series.

Infos CSMF

n’arrivez pas à reclasser les salariés, il faut alors envisager un licenciement pour motif économique.

F ORMALITÉS

À ACCOMPLIR EN CAS DE CESSATION D ’ ACTIVITÉ Vous êtes nombreux à nous interroger sur les formalités à accomplir en cas de cessation d’activité, en particulier en cas de départ à la retraite. Voici donc une liste chronologique et non exhaustive de toutes les choses auxquelles vous devez penser...

J – 4 mois et J – 2 mois Prévenez le Conseil de l’Ordre départemental des médecins de votre lieu d’exercice pour déclarer la cessation de votre activité libérale. Une attestation, qui vous sera réclamée par la CARMF, devra vous être délivrée.

En principe, aucune démarche n’est à effectuer auprès de l’Assurance Maladie. Un signalement de cessation d’activité est transmis directement, via le RPPS, à la caisse d’Assurance Maladie de votre lieu d’exercice. Dés réception de ce signalement, un conseiller de l’Assurance Maladie enregistre la cessation de votre activité libérale dans le référentiel de l’Assurance Maladie. Il vous enverra ensuite un courrier de confirmation.

Résiliez votre RCP en cas d’arrêt total et définitif de l’activité.

Le plus tôt possible : Passez une annonce pour tenter de trouver un successeur.

J – 12 mois Si vous exercez dans un cabinet de groupe, il vous faut avertir vos confrères et vérifier les dispositions des statuts de votre groupement, spécifiques au départ d’un associé.

J -9 à -11 mois Si vous êtes locataire, vérifiez la durée du préavis prévue dans votre bail. Si c’est un bail professionnel, le préavis est de 6 mois sauf mention différente dans le contrat.

Dans le cas où c’est votre successeur qui souhaite reprendre le local, vérifiez que le contrat de bail prévoit bien une clause de cession.

J – 3 mois et J -1 mois Finalisez définitivement votre dossier de retraite et fournissez les éléments justificatifs.

J - 2 mois et J - 1 mois Soldez les dernières factures.

J – 7 mois et J – 5 mois Faites une demande écrite de retraite auprès de la CARMF et contactez les autres caisses auxquelles vous avez cotisées.

Vous devez lister l’ensemble des contrats qui concernent l’aspect matériel de votre cabinet et vérifier tous les délais de préavis. Il faut savoir que pour les contrats de location, il n’est la plupart du temps pas possible de résilier avant la fin de la durée prévue au contrat.

Vous devrez donc continuer à payer même si vous n’utilisez plus le matériel, et ce, jusqu’à la fin du contrat.

Commencez à préparer le sort du personnel salarié de votre cabinet si vous en avez.

En cas de reprise du cabinet par un successeur, celui reprend obligatoirement les salariés du cabinet sans modification des contrats de travail (sauf accord). Si vous n’avez pas de successeur, et si vous

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N°60 - novembre 13

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J + 1 mois et J + 2 mois Prévenez le centre des impôts. Dans les 60 jours de votre cessation d’activité, vous devez déposer auprès du service des impôts des entreprises une déclaration 2035 pour l’exercice compris entre le 1er janvier et la date de cessation. Une déclaration 2035 définitive devra être déposée avant de souscrire la déclaration d’ensemble sur le revenu de l’année concernée.

Envoyez à l’Urssaf un imprimé P4-PL pour signaler l’arrêt de votre activité (en ligne sur leur site).

J + 3 mois 1er paiement de la CARMF. Depuis peu, le paiement peut se faire mensuellement si vous en faites la demande.

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Infos CSMF M USIQUE DANS LES SALLES D ’ ATTENTE : LA SACEM POUR LE MAINTIEN DE LA REDEVANCE … LA CSMF LUI RÉPOND .

la directive 2001/29/CE du Parlement Européen et du Conseil du 22 mai 2001, portant harmonisation de certains aspects du droit d’auteur et des droits voisins dans la société de l’information et non de la Directive 92 /100/CE applicable aux faits de l’espèce.

Jusqu’à aujourd’hui, toute diffusion de musique dans la salle d’attente, quelque soit les moyen de diffusion utilisés, devait obtenir une autorisation de la SACEM et vous deviez vous acquitter d’une redevance de droits d’auteur annuelle et forfaitaire calculée par référence au nombre de médecins qui exercent dans le cabinet.

Pour cela, la SACEM s’appuie sur les considérants 74 et suivants de l’arrêt pour tenter d’opérer une distinction, entre les deux directives, sur la notion de communication au public.

Mais, il convient de se référer aux considérants 81 et suivants de l’arrêt puisque, tout au contraire, la Cour s’est fondée sur les interprétations antérieures tenant à l’article 3 - paragraphe 1 de la directive 2001/29 pour déterminer ce qu’il convenait d’entendre par communication au public au sens de la Directive applicable aux producteurs de phonogrammes et notamment le considérant 82 :

Dans l’ACTU DROIT du mois de juin 2013, nous nous interrogions sur la fin de la redevance.

En effet, un arrêt du 15 mars 2012 (affaire C 135/10) de la Cour de justice de l’Union européenne (CJCE) qui concerne les cabinets dentaires, mais tout à fait transposable aux cabinets médicaux, est venu mettre à mal la diffusion payante. Cette décision reconnait que « la notion de “communication au public”, au sens de l’article 8, paragraphe 2, de la directive 92/100, doit être interprétée en ce sens qu’elle ne couvre pas la diffusion gratuite de phonogrammes dans un cabinet dentaire, [...] dans le cadre de l’exercice d’une profession libérale, au bénéfice de la clientèle qui en jouit indépendamment de sa volonté. Partant, une telle diffusion ne donne pas droit à la perception d’une rémunération en faveur des producteurs de phonogrammes. »

« La Cour a déjà souligné le rôle incontournable de l’utilisateur.

Ainsi elle a jugé s’agissant d’un exploitant d’un établissement hôtelier et d’un café restaurant qu’il réalise un acte de communication, au sens de l’article 3, paragraphe 1, de la directive 2001/29 vise un nombre indéterminé de destinataires potentiels et n’implique pas, par ailleurs, un nombre de personnes assez important. » Qu’ainsi il est très clair que, dans l’ensemble de ses considérants, la Cour s’est fondée sur la notion de communication au public telle qu’elle avait été dégagée au titre du droit des auteurs de s’opposer à cette communication et que, s’agissant d’une notion transversale, cette communication au public a été interprétée exactement de la même façon au titre de l’article 8 paragraphe 2 de la directive 92/100.

Pour la Cour, les patients ne choisissent pas les locaux où exerce un professionnel libéral (chirurgien-dentiste, médecin, sage-femme, infirmier, kinésithérapeute, etc.) pour la musique qu’ils diffusent. « C’est fortuitement et indépendamment de leurs souhaits qu’ils bénéficient d’un accès à certains phonogrammes, en fonction du moment de leur arrivée au cabinet et de la durée de leur attente ainsi que de la nature du traitement qui leur est prodigué ». Le professionnel, quant à lui, ne diffuse pas de la musique pour en tirer un bénéfice. Le fond sonore, même s’il est choisi par le professionnel, n’a pas d’incidence sur la fréquentation de son cabinet et, par voie de conséquence, sur ses recettes.

D’ailleurs, le considérant 70 de l’arrêt relève bien que cette communication au public est la même dans les deux directives.

Ainsi l’interprétation de la SACEM tendant à restreindre aux seuls producteurs de phonogramme, l’interprétation de l’arrêt ne résiste pas à l’examen des considérants de cet arrêt qui (notamment 84, 85, 88, 90) n’ont fait aucune distinction au titre de l’interprétation qu’il convient de donner de cette communication au titre de la directive 92/100 ou au titre de la directive 2001/29 puisque tout au contraire il est sans cesse fait référence à la jurisprudence antérieure sur l’un ou l’autre texte pour donner une définition de ce qu’il faut entendre par « communication au public » .

Dans ces conditions, la Cour a estimé qu’il n’y avait pas, au sens juridique du terme, « communication au public » des œuvres diffusées et qu’une rémunération en faveur des producteurs de phonogrammes n’est donc pas due à ce titre.

Dans les Brèves de l’Umespe du 30 mai 2013, une rubrique intitulée « Les médecins peuvent diffuser de la musique gratuitement dans la salle d’attente » a fait également état de cet arrêt de la CJCE. La SACEM, qui collecte les redevances, n’a pas tardé à réagir pour donner sa propre interprétation de l’arrêt totalement divergente et nous demander d’informer nos adhérents qu’ils devaient toujours s’acquitter de la redevance.

L ANCEMENT

En effet, a SACEM estime que cet arrêt ne concernerait et n’affecterait pas le statut du droit d’autoriser la communication publique de leurs œuvres reconnues aux créateurs lequel relèverait de règles juridiques différentes en particulier de l’article 3 paragraphe 1 de

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N°60 - novembre 13

DU DÉBAT SUR L’ OPEN DATA

Après l’impatience manifestée tant par les associations de patients que par les promoteurs de l’ouverture de l’accès aux données de santé, le gouvernement vient de faire savoir qu’il lancera le débat sur l’open data le 21 novembre prochain. À cette occasion, la ministre de la Santé installera une commission associant les différents acteurs concernés. Elle sera pilotée par Franck Von Lennep, directeur de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (DRESS) et Philippe Burnel, délégué à la stratégie des systèmes d’information de santé au ministère des Affaires sociales.

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Infos CSMF G ESTION

DU CABINET : LES NOUVEAUX TAUX DE COTISATIONS AU 1 ER JUILLET DU RÉGIME DE PRÉVOYANCE DU PERSONNEL DES CABINETS MÉDICAUX TAUX DE COTISATIONS DEPUIS LE 1 ER JANVIER 2011 :

2013

Le taux contractuel est celui qui a été fixé par les signataires de l’accord sur la prévoyance en 2011. Les comptes du régime étant excédentaires, l’accord prévoit que le taux véritablement appelé soit inférieur aux taux contractuel.

Pour le personnel cadre, le taux appelé est le taux contractuel.

Taux de cotisations à partir du 1erjuillet 2013: L’avenant n°63 à la Convention collective du personnel des cabinets médicaux a modifié les garanties du régime de prévoyance en y intégrant une garantie frais d’obsèques.

L’ajout de cette nouvelle garantie a pour conséquence une augmentation du taux contractuel cadre et non cadre de 0,05%.

Cependant, les comptes excédentaires ces dernières années du régime ont amené les signataires de l’accord à diminuer à partir du 1er juillet 2013 le taux appelé dans les cabinets par rapport aux taux appelé depuis 2011. Ainsi, pour les non cadres, le taux appelé correspond à 80% du taux contractuel, tandis que pour les cadres, à 90% du taux contractuel.

L’accord prenant effet le 1er juillet 2013, il a été décidé d’appliquer un taux d’appel minoré sur les 6 derniers mois de 2013 afin d’avoir un effet équivalent à une application de la décision sur toute l’année 2013.

Pour les paies de fin juillet, le taux à appliquer est donc de 1,58% pour les non cadres et 2,23% pour les cadres. Le taux de 1,67% pour les non cadres et 2,34% pour les cadres sera à appliquer pour les paies de janvier 2014

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N°60 - novembre 13

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Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

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