Ls56 pourquoi une assistance laser en endodontie

Laser

POURQUOI UNE ASSISTANCE LASER EN ENDODONTIE Docteur Michel COSTESSEQUE Orange (84) - IMLA

I. INTRODUCTION

La décontamination repose principalement sur le passage répété d’antiseptiques par irrigations depuis la chambre pulpaire. Aussi

Les traitements endodontiques sont en constante évolution (1) (2)

devons-nous élargir les canaux principaux afin d’amener ces

du fait de la complexité de l’anatomie de l’endodonte. De nom-

liquides au plus près de toutes ces zones difficiles d’accès, voire

breuses zones de ce réseau canalaire sont souvent difficilement

inaccessibles. Toutefois, dans ces zones étroites, les actions essen-

accessibles, en particulier : certains canaux principaux très courbés

tielles de désinfection et d’élimination du tissu pulpaire puis de scel-

ou aux sections non circulaires, des canaux latéraux fins, certains

lement périphérique restent passives et peu contrôlables par l’opé-

deltas apicaux multiples, les tubuli dentinaires radiculaires, des

rateur. Pourtant ces zones sont peut-être les plus importantes à

anastomoses intercanalaires, des pulpolithes qui obstruent certains passages

traiter : mal décontaminés et scellés, ces canalicules directement

cana-

ouverts sur le parodonte augmenteraient fortement les risques d’in-

laires… (Figure 1). Or

fections périradiculaires ultérieures.

durant le traitement, nous n’avons qu’une notion très sommaire

Certains lasers permettent au praticien d’avoir des actions méca-

de son anatomie :

niques contrôlées dans la plupart des zones inaccessibles à nos ins-

comment être certain

truments endodontiques actuels (3) : il s’agit de lasers impulsionnels

d’avoir traité correcte-

possédant une fibre optique souple de 200µm de diamètre au plus.

ment la totalité de son

Les lasers actuellement les plus adaptés semblent être les lasers Nd :

volume réel?

YAG et Nd : YAP : leur coefficient d’absorption dans la dentine n’est pas excessif afin de ne pas créer de butées dans les courbures canalaires (sous réserve d’une gestuelle précise) ; les énergies et les

Les objectifs des traitements

fréquences disponibles sont suffisantes pour obtenir les effets

endodon-

recherchés.

tiques sont la déconla

Nous allons présenter quelques avantages de l’assistance laser

totalité de ce réseau

pouvant compléter et simplifier utilement les traitements endodon-

canalaire, ainsi que

tiques classiques. Nous exposerons brièvement certains méca-

son

nismes d’action des lasers illustrés par des résultats cliniques.

tamination

de

isolement

du

milieu extra-radiculaire.

Figure 1 : zones apicales (d’après B.W. Hartmann)

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46

(...)

II. QUELQUES EFFETS LASERS APPLIQUES A L’ENDODONTIE

Ces ondes mécaniques aident à :

A. ACTIONS

sein des canalicules,

- décoller la matière organique des parois canalaires ainsi qu’au

PHOTOMÉCANIQUES DES LASERS

- tuer davantage de bactéries, en particulier celles inaccessibles à

Laser

NaOCl : si des bactéries pathogènes résistent assez bien à des surpressions, elles sont plus facilement tuées par les dépressions qui leur succèdent.

C. ACTIONS

PHOTOCHIMIQUE ET THERMOLYTIQUE

Les lasers permettent d’améliorer et faciliter la décontamination des zones inaccessibles : - ils chauffent NaOCl dans le canal, ce qui potentialise son action désinfectante, de façon classique, Figure 2 (4) : la bulle de vapeur crée des mouvements centrifuges de NaOCl

Figure 3 (4) : suivent des mouvements centripètes de NaOCl

- outre qu’ils peuvent propulser NaOCl dans des zones inaccessibles, le laser provoque des réactions photochimiques complexes créant un chlore beaucoup plus bactéricide,

La fibre optique pénètre un canal principal alésé et rempli de

- ils évaporent les antiseptiques : les vapeurs créées diffusent mieux

NaOCl (Figure 2 et Figure 3). A l’extrémité de la fibre, le fais-

que les liquides dans les fins canalicules des réseaux canalaires (le

ceau laser est absorbé par l’eau intracanalaire et la dentine

pouvoir de pénétration de NaOCl liquide dans les tubuli n’est que

pariétale. Il s’en suit une élévation de température locale de plu-

de 100 µm environ (5)).

sieurs centaines de degrés en quelques microsecondes à peine. Si la fibre optique obstrue correctement la lumière canalaire, la

D. ACTIONS

bulle de vapeur d’eau qui apparaît amène une brutale et impor-

THERMIQUES

tante élévation de pression (pouvant être supérieure à 1 bar).

Elles détruisent également les bactéries : contre les parois cana-

NaOCl est alors propulsé violemment en aval puis en amont de

laires irradiées, les liquides atteignent des températures avoisinant

l’extrémité de la fibre. Ensuite, une dépression apparaît au bout

les 700 degrés Celsius (6).

de cette fibre. Nous créons ainsi des effets de cavitation intraca-

Toutefois toutes les différentes actions bactéricides se cumulent :

nalaires très puissants dont la puissance et par voie de consé-

nous savons depuis longtemps que les lasers ont une action

quence les actions peuvent être finement contrôlées. Un autre inté-

désinfectante dans la dentine jusqu’à 1 à 2mm de profondeur

rêt du laser, par rapport aux ultrasons par exemple, est de

(selon les conditions expérimentales) (7). Cette propriété paraît

pouvoir générer des effets de cavitation excessivement puissants à

intéressante au regard de l’épaisseur de la paroi canalaire

des endroits très précis, sans risquer d’altérer les zones cana-

dans son tiers apical.

laires adjacentes : il suffit de bien positionner l’extrémité de la

Par ailleurs, nous pou-

fibre dans un environnement correctement préparé.

vons porter la paroi

Cet effet, que nous pouvons appeler « effet canon » (4), permet

canalaire à une tempéra-

non seulement de nettoyer les surfaces des canaux principaux (un peu comme le ferait un KarcherTM), mais également d’améliorer

ture supérieure à 1100

l’extraction des matières organiques et des bactéries logées dans

degrés pendant quelques

des zones très étroites et inaccessibles aux autres instruments

dizaines

endodontiques. La décontamination et l’obturation de ces zones

condes sans bien sûr éle-

mieux nettoyées sont ainsi nettement améliorées.

de

microse-

ver la paroi externe de la

Dans les canaux latéraux situés le long de la fibre optique, se

Figure 4 (4): dentine de "Type II" scellant les tubuli (MEB - laser Nd: YAP)

produit une surpression suite à la création de la bulle de vapeur ; ensuite, l’écoulement rapide de NaOCl en direction coronaire

racine de plus de 5 degrés. D’ailleurs, il est conseillé

crée une dépression par effet Venturi à l’entrée de ces

de

réaliser

toutes les reprises de traitement sans anesthésie : cela permet au

canalicules : ces pompages mécaniques bidirectionnels amélio-

patient d’informer le praticien de toute éventuelle apparition de

rent le vidage et le nettoyage de ces canaux inaccessibles.

chaleur. Par contre à ces températures, la dentine fond puis se soli-

B. ACTIONS

difie en créant une couche amorphe. Nous recherchons ici à créer PHOTOACOUSTIQUES

une couche de dentine non cristallisée de « Type II » qui scelle les

Elles sont liées aux ondes de choc consécutives aux variations

tubuli (4) (Figure 4), couche qui résiste aux attaques acides : ceci

brutales de pressions intracanalaires positives et négatives.

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permet de mieux isoler les canaux principaux des bactéries encore 47

(...)

éventuellement présentes

La pathologie de la dent 34 illustre le principe précédent (Figure

dans les tubuli denti-

7). La radiographie postopératoire (Figure 8) montre que les deux

naires en fin de traite-

canaux principaux bien qu’obturés, n’ont pas été instrumentés mécaniquement sur plusieurs millimètres dans la zone apicale.

ment. Cette dentine de

Seule l’assistance laser (grâce à ses actions photothermiques, pho-

Laser

« type II » aide à dimi-

tochimiques, photomécaniques) permet d’obtenir ce type de résul-

nuer les risques d’infection Figure 5 (4) : coupe transverse d’une paroi canalaire – tubuli scellés du côté de du canal

tat dans cette zone courbe, totalement calcifiée mais très infectée.

périradiculaires

Bien sûr, cette assistance laser répond à des protocoles très stricts trop longs à développer dans le cadre de cette publication.

futures (Figure 5).

III. QUELQUES RESULTATS CLINIQUES SUITE A L’ASSISTANCE LASER A. CAS CLINIQUE N°1 Les effets photomécaniques permettent d’obtenir des actions mécaniques latérales puissantes sur la totalité de la longueur des canaux principaux. A la suite de la biopulpectomie de la dent 26 (Figure

Figure 7 (4) : Dent 34, préopératoire : abcès périodique depuis des mois, présence de calcifications canalaires.

6), nous pouvons constater la présence d’anastomoses intercanalaires dans deux racines. Ce résultat a pu être obtenu rapidement grâce à une assistance laser simple : un vidage-nettoyage efficace, suivi d’une mise sous pression relativement importante de la pâte d’obturation. Le résultat obtenu est stable

Figure 8 (4) : postopératoire.

Canaux très courbes. Deux canaux principaux dont un bifide.

Disparition des signes infectieux, sans aucune arthrite résiduelle, même 6 ans plus tard.

à 6 années postopératoires.

C. CAS CLINIQUE N°3 Figure 6 (4) : radiographie 6 ans

Les lasers présentent également un intérêt lorsqu’il faut réaliser une

après la reprise du traitement suivi

résection apicale (Figure 9 à Figure 12) (8).

immédiatement par la pose d’un

Plusieurs raisons peuvent être avancées pour expliquer une cicatri-

tenon dans la racine palatine et

sation accélérée et sans douleurs :

d’une couronne. 5 canaux principaux avaient été traités, avec de

- action décontaminante très efficace de la cavité purulente ou kys-

nombreuses anastomoses interca-

tique (associé à H2O2),

nalaires dans les 2 racines vestibu-

- traitement de la surface dentinaire sectionnée (4) : décontamina-

laires.

tion et scellement des tubuli (dentine de « Type II »), - aide à l’obturation « a retro »,

B. CAS CLINIQUE N°2 Il est constant que tout traitement endodontique assisté par laser correctement géré évite au patient toute arthrite post opératoire, même légère. La présence d’une arthrite post opératoire signe généralement un traitement incomplet du réseau canalaire.

En conséquence, dans notre expérience clinique, les rares inflammations ligamentaires ressenties dans les jours qui suivent imposent toujours de reprendre le traitement endodontique : chaque fois, nous avons découvert un canal supplémentaire, ou des canalicules non traités lors de la première intervention. Et fort logiquement,

Figure 9 (4) : dent 14 : fistule ves-

l’arthrite cède alors spontanément.

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tibulaire.

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Figure 10 (4) : fissure apicale (bruxisme) : section laser de l’apex en suivant la fêlure.

(...)

- contrôle facilité du saignement (possibilités de l’augmenter, ou

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

aide à la coagulation),

1 SCHERMAN L., - La reprise de traitement endodontique. Analyse

- greffe osseuse (éventuelle) facilitée,

bibliographique et protocoles cliniques. CDF. 1521 – 1525, 2012.

- biostimulation de toute la zone d’intervention.

2 CALAS P., ROCHD T., – Utilisation d’un laser Nd: YAP pour la

Laser

préparation canalaire : étude préliminaire.

Tribune Dentaire, Vol.3, N°20 – 29-11-1995 3 STABHOLZ A. – The role of laser technology in modern endodontics. International Congress Series 1248, 21-27, 2003.

4 COSTESSEQUE M., – « Particularités du laser Nd : YAG en omnipratique » in Les lasers et la Chirurgie dentaire: innovations et stratégies cliniques, REY G., MISSIKA P. et Coll., pp 51-75, Les Editions CdP, 2010.

5 VAHDATY A., PITT FORD T.R., WILSON R.F. – Efficiency of chlorkexidine in disinfecting dentinal tubules in vitro. Endod. Dent.

Traumatol., 9, 243-248, 1993.

Figure 11 (4) : 8 jours post opéra-

Figure 12 (4) : cicatrisation

toire : disparition des signes cli-

osseuse à 10 semaines postopé-

6 GUTKNECHT N., MORITZ A., CONRADS G., SIEVERT T., LAM-

niques d’une présence d’infection.

ratoire.

PERT F. – Bactericidal effects of the Nd: YAG laser in vitro root canals. J Clin. Laser Med & Surg. Vol.14, n°2. 77-80, 1996 7 SCHOOP U., KLUGER W., MORITZ A., NEDJELIK N., GEORGO-

IV. C ONCLUSION

POULOS A., SPERR W. - Bactericidal effect of different laser sys-

Certains lasers permettent de simplifier et d’accélérer les traitements

tems in the deep layers of dentine. Lasers in Surgery and Medicine.

endodontiques tout en améliorant les résultats de façon répétitive et

35:111-116, 2004.

avec une sécurité probablement inégalée. Il devient possible de

8 STABKOLZ A. et RAVANSHAD S.H. – Effects of Nd: YAG laser on

réaliser pratiquement tous ces traitements même les plus complexes

apical seal of teeth after apicectomie and retrofill. Journal of

en une seule séance (Figure 13, Figure 14, Figure 15). Cette assis-

Endodontics, 18: 371-375, 1992

tance améliore la qualité du nettoyage, de la décontamination, du séchage et de l’obturation périphérique du réseau canalaire, et donc le pronostic. La simplification des traitements concourt également à augmenter le confort immédiat du patient.

Figure 13 (4) : 46 préopératoire : nécrose pulpaire, ostéite purulente, cellulite jugale.

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Figure 14 (4) : postopératoire : “endodontie en 1 séance”.

Traitement de 5 canaux principaux, deltas et nombreux foramina.

Figure 15 (4) : cicatrisation osseuse, stabilité de l’obturation dans les deltas et canaux latéraux.

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