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implantologie

Chirurgie guidée en implantation immédiate post extractionnelle, pour reconstruction maxillaire complète fixe, à propos d’un cas en pas à pas Dr Sury.F (1), Dr Doré.C (2), Lamaison.D (3), Dr Laure.B (1), Pr Goga.D (1)

Résumé: Les auteurs rapportent à travers un cas clinique de réhabilitation complète maxillaire fixe la technique de chirurgie guidée pour la pose implantaire en situation postextractionnelle immédiate. Sont exposées et discutées les différentes phases du plan de traitement (analyses, simulations, conception du guide, puis mise en pratique pour la phase chirurgicale et prothétique), leurs écueils et astuces. Mots clefs: implant, chirurgie guidée, appui osseux, prothèse implanto-fixée, CFAO, extraction virtuelle (1) Chirurgien maxillo-facial, service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (2) dentiste, activité libérale et attaché au service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (3) prothésiste dentaire, Tours

I NTRODUCTION

D ESCRIPTION

DU CAS CLINIQUE

Les progrès de l’imagerie médicale et de l’assistance informatique

Il s’agit d’une patiente de 67 ans sans antécédent particulier, et

liée à l’imagerie (1) permettent désormais en chirurgie de dévelop-

sans facteur de risque ou contre indication implantaire. Elle vient

per des techniques d’interprétation, de simulations, et de transposer

nous consulter en 2010 pour avis concernant une réhabilitation

ces projets virtuels lors de l’acte chirurgicale. En implantologie, ils

d’un maxillaire édenté partiellement en secteur 1 et 2. Elle a déjà

permettent des manipulations et analyses qualitatives 2 et 3D très

eu recours, ailleurs, douze ans avant, à une réhabilitation implan-

fines des scanner ou conebeam (matérialisation des zones anato-

taires qui se serait rapidement détériorée. Six à 8 implants auraient

miques à risque) (2) Chirurgie mais aussi de réaliser des modifica-

été alors posés. Ils y auraient eu des fractures multiples des pro-

tions virtuelles, planifications permettant la simulation des avulsions

thèses et de certains implants. Déçue par les implants, elle a laissée

dentaires pré-implantaires, des volumes de greffes nécessaires, du

la situation en l’état pendant plusieurs années et réhabiliter par une

projet implantaire et conception de la future prothèse. Couplées

prothèse amovible qu’elle ne supporte plus. Elle souhaite étudier

aux progrès de la stéréo-lithographie, ces planifications peuvent

une solution de reconstruction fixe, si possible sans greffe osseuse.

être transposées à l’aide d’un guide chirurgical issu de ces ana-

Un bilan clinique et radiologique (panoramique et scanner) permet

lyses, pour positionner les implants avec le minimum de marge

de mettre en évidence des inflammations radiculaires multiples sur

d’erreur. Le but de cette article est de rapporter pas à pas une réha-

les dents restantes et implants restants, indiquant leur non conser-

bilitation maxillaire complète, par prothèse fixée sur implants mis

vation possible. Il existe également une fracture au col de l’implant

en place par cette technique de chirurgie guidée, et les réflexions

46, asymptomatique, et la patiente ne veut pour le moment que

secondaires.

s’occuper de son maxillaire supérieur. Cliniquement le biotype gingival est favorable, le sourire bas.

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implantologie

La simulation implantaire permet d’envisager la pose de 6 implants ( 12,15,16, 23,24, 27), en optimisant l’os résiduel, dans le même temps que les extractions, sans avoir recours à des greffes osseuses pré-implantaires. Leur répartitions est cohérente pour prévoir par la suite une prothèse résine fixe sur barre usinée titane transvissée.

panoramique initiale

Une simulation virtuelle des extractions et dépose des implants est réalisé à l’aide du logiciel simplant pro, avec les images du scanner récupéré au format Dicom.

finalisation du projet de 6 implants définitifs et 2 implants provisoires

Devant l’incertitude de pouvoir réaliser le projet prévu, afin de pouvoir faire face à d’éventuelle complément de greffe péri-implantaire, une mise en charge différée est décidée. La patiente souhaite ne pas restée sans prothèse en postopératoire, et veut une prothèse stable. Pour assurer cette stabilité, 2 mini-implants provisoires sont

scanner avant simulation d’extraction

placés en 12 et 22. Le matériel implantaire retenu est pour les implants définitifs astra osseospeed, dont la chirurgie guidée “facilitate” permet le forage puis le positionnement avec un contrôle de profondeur. Le matériel pour les implants provisoires: mini-implant straumann. Le guide de chirurgie guidée est demandé à appui osseux. La patiente choisit que le geste soit réalisé sous anesthésie générale.

scanner après simulation des extractions virtuelles

Une virtualisation de la future prothèse est réalisée.

guide sur son modéle stéréolithographique (guide facilitate/materialise)

Le guide avec son protocole de forage est réceptionné et contrôlé. La technique nécessite un ancillaire spécifique de chirurgie guidée, avec des “cuillères” de diamètres et hauteurs permettant de réaliser les forages progressivement, dans l’axe et la profondeur souhaités,

simulation prothétique sur simplant

ainsi que des porte-implants afin de positionner les implants sans

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changer d’axe, et à la hauteur prévue.

maxillaire après avulsion et son modèle stéréolithographique

Un premier essai de positionnement du guide n’est pas possible en

instrumentation spécifique de chirurgie guidée (facilitate/astra)

l’état. Il entre en conflit à plusieurs endroits en antérieur, et palatin. La patiente est endormie et intubée classiquement en nasotrachéale.

Nous sommes obligés de fraiser à la demande jusqu’à obtenir un

On réalise une infiltration locale avec vasoconstricteur pour limiter

emboitement parfait et stable comme le modèle. Le guide est alors

le saignement lors de la levé des lambeaux, ainsi que 2 blocs sous

fixé au maxillaire à l’aide de 3 vis d’ostéosynthèse (matériel

orbitaires à la Naropéine® pour limiter les douleurs au réveil.

Strycker 2.0) de longueur 14 mm.

pose d’une des vis de fixation

guide en place

complément d’irrigation externe à la seringue (forage implant 15 en cours)

forage initial implant 12

forage terminal implant 12

forêt en butée sur la cuillère (implant 12)

implant 12 sur son holder, et contre angle

début pose de l’implant 12 au contreangle a travers le guide (..

situation clinique en début de chirurgie

Dans une premier temps on lève les lambeaux vestibulaire et palatin, de façon large afin de permettre le positionnement du guide chirurgical à appui osseux.

Lambeaux levés

On procède à la dépose des anciens implants avec le minimum de sacrifice osseux et des avulsions de façon atraumatique. L’ensemble des tissus fibreux et inflammatoire est cureté et lavé. On obtient un os maxillaire résiduel très semblable à son modèle virtuel stéréolithographique.

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L’ensemble des implants est posé à l’aide des portes implants à travers le guide, mais l’implant 16 n’a aucune stabilité. Les portes implants sont déposés, le guide retiré. Préalablement les forages des 2 implants provisoires sont pratiqués. A la dépose, on est surpris de la position des implants en place: beaucoup plus palatins que nous les aurions posés a main levé implant 12 en butée

sans guide; l’aspect en bouche est strictement superposable à la

implant 12 en place, holder maintenu

planification, mais les repères de perspective sont modifiés. Aucun des implants ne nécessitent d’être repris, mais leur stabilité est testée par curiosité. Il n’y a pas de hiatus péri-implantaire nécessitant d’être comblé par une greffe. Pour l’implant 16, nous posons après la dépose du guide un nouvel implant de diamètre supérieur, avec une stabilité satisfaisante.

implants 12, 23 et 24 en place, forage 3.7 de l’implant 27 en cours

devissage des holders avant dépose du guide Pose de l’implant 16 de diamètre supérieur après dépose du guide

L’ensemble des implants est enfoui avec les vis de couverture, les 2 implants provisoires sont posés. Une membrane Tachosyl® est positionnée en avant après une régularisation des alvéoles à la

La séquence de forage est alors réalisée pour l’ensemble des

fraise.

implants, en respectant le protocole; utilisant les cuillères du diamètre et hauteur déterminée, jusqu’en butée. Une irrigation abondante à travers les perforations vestibulaires du guide est associée à l’irrigation habituelle du moteur, pour limiter l’échauffement de l’os. Toutes les séquences de forage se passent comme prévue, sauf pour l’implant 16: l’accessibilité du canon de cet l’implant 16 avec le foret prévu (longueur 25mm), est gêné par les dents antagonistes, majorée par une limitation d’ouverture buccal, et le forage nous fait forcer au démarrage.

pose implant provisoire 13

membrane Tachosyl en place difficultés liées aux dents antagoniste lors du forage 16

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implantologie

Les lambeaux sont fermés avec le minimum de tension, après incision de décharge périostée, et suturés au résorbable 4/0 et soie 3/0.

planification comparative

A 3 mois, des douleurs en regard de l’implant provisoire 13, font découvrir qu’il est mobile, il est alors déposé. La prothèse conserve une bonne stabilité sur le seul implant 23. sutures achevées

cicatrisation a 1 mois 1/2 intrados de la prothèse avec les cupules des implants provisoires

Une empreinte est réalisé avant la sortie du bloc opératoire pour adapter la prothèse transitoire immédiate aux implants provisoires. La durée total du geste a été de 2 heures 30. La prothèse provisoire est finalisée à J1 lors de la sortie. Le suites opératoires sont quasi asymptomatiques, simplement marquées par un oedème important médiofacial pendant presque 1 semaine, et des ecchymoses déclives.

Panoramique à 4 mois

A 6 mois le contrôle radiographique est inchangé, et le découvrement est réalisé sous anesthésie locale: l’ensemble des implants est parfaitement ostéointégré, et aucune cratérisation n’est constatée. La prothèse provisoire est adaptée autour des piliers de cicatrisation.

prothèse provisoire en place

Le contrôle radiologique postopératoire est très superposable à la planification (mis a part l’implant 16).

Un mois après la phase terminale de prothèse est débutée. Les prises d’empreinte sont validées avec une clef en plâtre afin de vérifier l’absence de contrainte entre les implants, avant la conception de la barre usinée titane. Après essayage et validation, les

panoramique post opératoire

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piliers sont placés à l’aide de clefs de positionnement puis la prothèse est transvissée.

piliers intermédiaires sur modèle de laboratoire résultat final

D ISCUSSION Il s’agit d’un des premiers cas que nous avons réalisé, de reconstruction maxillaire complète avec chirurgie implantaire guidée en situation post extractionnelle immédiate. Nous pouvons dire que celle ci nous a permis d’optimiser le plan de traitement tout en facilitant le geste chirurgical puis la prothèse et obtenir exactement la reconstruction implantaire et prothétique souhaitée, et la satis-

exemple de clef de repositionnement

faction tant esthétique que fonctionnelle de la patiente. Le premier réel avantage de cette technique est de pouvoir analyser très précisément et en 3 dimensions toutes les étapes du plan de traitement au stade de la planification et d’y intégrer des modifications: étude de l’os disponible, études du type et volume de greffe pré-implantaire éventuelle, puis avulsions virtuelles, positionnement virtuel des implants, et anticipation de la prothèse (simulation des piliers, position idéale des couronnes) par prothèse prothèse avant sa pose définitive

virtuelle. Cela nécessite dans un premier temps une acquisition scanner ou cone beam fine et avec le minimum d’artéfacts (inlay core, mouvement lors de la prise ou appareillage orthodontique). Si les parasites sont nombreux, même avec un travail de nettoyage , il peut être difficile de ne pas faire d’erreur entre reliefs réels et artéfacts (2): certains scanners resteront interprétables mais non compatibles avec une planification pour chirurgie guidée sans risque d’erreur. Si l’acquisition présente un défaut corrigeable, il faut savoir la refaire.

panoramique après pose de la prothèse nombreux artéfacts sur une acquisition scanner

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implantologie

Un des outils les plus pertinents de cette analyse est l’avulsion virtuelle. En individualisant les dents que l’on souhaite retirer, il est

Pour optimiser encore le plan de traitement, le scanner peut être

possible de soustraire à l’acquisition initiale ces mêmes dents, et

passé avec un guide chirurgical enrichi en sulfate de Barium, ce

obtenir un nouveau volume maxillaire comme si la dent avait été

qui détermine outre le couloir prothétique, l’épaisseur de la

retirée avant le scanner (3).

muqueuse. Enfin le scanner doit être le plus récent possible (recommandé moins de 3 mois), ce qui en pratique est souvent dépassé. Une planification complexe comme celle rapportée prend du temps: depuis la réalisation du scanner à l’envoi des fichiers pour conception du guide. Elle ne peut être réalisée lors d’une simple consultation, d’autant que la virtualisation offre de pouvoir discuter en coopération étroite implantologiste, chirurgien dentiste, et prothésiste (même parfois radiologue ou ORL), des remarques et corrections de chacun pour optimiser le cas. Elle apporte en tout cas au patient des images réalistes très abordables, favorisant de façon certaine sa compréhension et enrichissant son information. Une fois la planification étudiée les fichiers sont adressés par internet pour la commande du guide. En fonction du type de guide, un temps de conception et d’envoi (dizaine de jours ouvrables) est incompressible et doit être anticipé avant la programmation. En fonction du type d’appui souhaité, des prises d’empreintes peuvent être nécessaires. Avec les scanners d’empreintes et intra-oraux, cette étape pourra à terme être gérée par informatique. La technique de chirurgie guidée présente quelques limitations: il faut savoir que tous les types ou diamètres d’implant ne sont pas compatibles avec une chirurgie guidée, cela dépend des systèmes; une planification peut nécessité d’être modifiée au bénéfice d’implants compatibles. De même la proximité de 2 implants peut être impossible a concevoir, lié à l’encombrement des canons du guide. La transposition “virtuel/réel” est sûre: lors de ce cas, nous avons pu constaté que les implants ont été posés de façon superposable à la planification; aucune retouche n’a été pratiquée. Il apparait certain que le guide nous a permis de positionner des implants dans des endroits ou à “mains levées” nous n’aurions pas pu: lors des forages puis des poses sans guide, les différences de densité

1-3 autre exemple d’avulsion virtuelle, et aspect peropératoire lors des avulsions.

font dévié l’axe de façon récurrente et involontaire. De plus la vision en bouche perturbe l’appréciation des axes et nous fait corriger parfois à tord par distorsion d’appréciation. L’ensemble de

Le volume est très fidèle à la réalité, ce qui permet de pouvoir tra-

ces sources d’erreur est verrouillé par le guide qui empêche de

vailler la planification comme il nous ait donné de le faire lors

dévier avec une erreur très faible. Il faut avoir parfaitement bien

d’avulsion implantation immédiate. Il est quand même recomman-

positionné le guide de façon stable. Le guide à appui osseux, fixé

dée de considérer une marge d’erreur en majorant la perte d’os

par vis trans-osseuse est à notre sens le plus fiable. La contrepartie

alvéolaire périphérique. Mais il ne faut pas pour autant trop la

est la réalisation de lambeaux muqueux larges, et donc des suites

majorer, car la résiduelle en est un défaut de relief sur le modèle

opératoires plus marquées; il faut bien veiller à ne pas avoir de

maxillaire qui se traduira par un excès “en négatif” sur le guide

tissu muqueux comprimé sous le guide. Malgré un bon positionne-

chirurgical. C’est ce qui nous est arrivé dans ce cas à appui

ment du guide, il faut ne pas avoir à forcer sur le système, au

osseux, pour lequel nous avons rencontré des reliefs maxillaires

risque d’échec. Le cas de l’implant 16 en est l’application clinique.

interférant avec le guide l’empêchant d’être positionné de façon

La planification d’un implant long en postérieur (donc forêt long)

stable immédiatement. Avec un fraisage mineur nous avons cor-

avec une orientation trop postérieure a créé un conflit avec les

rigé les choses en per opératoire, mais cela allonge inutilement la

dents antagonistes. Le risque est majeur en cas d’ouverture buccale

durée opératoire et majore le risque de malposition du guide.

limitée (contre indication). Il faut veiller à planifier les implants en anticipant ces écueils (longueur, orientation) et cela montre qu’il

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faut savoir faire sans guide; ainsi il est possible de faire face aux

et péri-implantaire. Cependant, avec le recul, avec la stabilité

situations qui échappent, lors du geste, à la chirurgie guidée. Il faut

implantaire obtenue, nous aurions pu réaliser une mise en charge

aussi avoir bien étudié le protocole de forage pour repérer ces

précoce, ce que nous ferions aujourd’hui.

risques (forêts longs). Une évolution vers des guides fenêtrés en ves-

Chez cette patiente un bridge complet sans fausse gencive n’était

tibulaire permet de faciliter ces implantations postérieures.

pas raisonnable sur le plan esthétique, les reliefs osseux étant en

Il est indéniable que le guide permet un gain de temps et de sécu-

verticalité trop perturbés (6).

rité chirurgicale (4): le plan de “vol” implantaire s’il a été bien

Un projet sur implants standards étaient réalisable en l’état, ce qui

pensé, affranchi des adaptations per-opératoires, mais ne doit pas

permettait de s’affranchir de greffe préalable. Si les réserves

faire oublier le sens clinique. Les canons et cuillères permettant les

osseuses postérieures n’avaient pas permis cela, soit nous aurions

forages font perdre un peu la sensation de densité osseuse habi-

réalisé le projet de façon classique avec comblement de sinus

tuelle; avec l’expérience il faut faire confiance à l’analyse, mais en

préalable, soit nous aurions en alternative proposer (pour limiter le

cas de doute, savoir débrayer: dépose du guide et vérification.

cout et l’allongement du traitement), d’avoir recours aux implants

Un système comme celui que nous avons utilisé permet la pose des

zygomatiques (7).

implants à travers le guide, avec un contrôle de profondeur: dès

En remarque, nous doutons que la chirurgie guidée soit compa-

lors un appui dentaire, muqueux (ou mixte) apporte une sécurité à

tible avec toutes les situations cliniques: situation simple et fré-

la technique “aveugle” d’un flapless.

quente, dès lors qu’une plastie osseuse est envisagée (split, expan-

Une chirurgie sous anesthésie locale aurait pu être réalisée chez

sion, summers simultanée, ostéotomes), aucune simulation et

notre patiente, mais elle ne le souhaitait pas, ayant mauvais souve-

prévision de la déformation plastique de l’os n’est possible; or

nir de son implantation antérieure.

dans un certain nombre de cas, la pose implantaire et son succès

Une option de planification que nous n’avions alors pas utilisée

passent par ces petits moyens (8).

dans ce cas permet de faciliter les phases prothétiques: il est possible de paralléliser plusieurs ou la totalité des implants entre eux. Cela facilite le travail “direct implants”, et de limiter les rattrapages.

C ONCLUSION

De même les angulations volontaires sont décidées et maitrisées.

Les progrès des solutions numériques étendent nos possibilités

La chirurgie guidée est conçue pour permettre de concevoir la pro-

d’analyses implantaires et nos réalisations chirurgicales. Par ce cas

thèse en amont et l’adapter immédiatement: concept “immédiat

nous rapportons une expérience de chirurgie guidée confirmant la

smile”. Nous ne l’avons pour le moment pas utilisé. Nous pensons

fiabilité de la technique et la corrélation entre la simulation et la

quelle doit être considérée comme une option et non une finalité.

chirurgie, dans une situation d’avulsions implantation immédiate.

Le cout de la technique est à considérer dans le projet. Celui ci

Elle impose une grande rigueur à toutes les étapes de réalisation et

dépend du type et conditions de réalisation du guide, mais aussi de

d’analyse, afin de limiter le risque d’écart entre virtuel et réel. Elle

l’instrumentation complémentaire: certains systèmes nécessitent par

demande à savoir perdre du temps en amont de la chirurgie, pour

exemple des forêts à usages uniques. Pour un guide fixé, des vis de

un gain de temps, de sécurité et une prévisibilité inégalée chirurgi-

synthèses sont nécessaires. Dans un certains nombre de cas le gain

cale et prothétique. Elle offre une simplification des procédures et

de sécurité de la technique compense ce surcout, surtout en recons-

de nouvelles perspectives de développement pour des mises en

truction complexe.

charge précoces ou immédiates encore plus sûres. Son succès

Nous pouvons nous poser la question de la valeur médicolégale de

repose sur le travail d’équipe et les échanges pluridisciplinaires

cette technique. Nous estimons que les analyses préparatoires

par coopération plus étroite encore entre implantologiste, chirur-

nécessaires montrent les moyens engagés au service du patient. En

gien dentiste et prothésiste.

retour, malgré ses qualités de précision, elle nous fournit un “guide” et rien de plus: au praticien de rester en toute connaissance de sa

Absence de conflit d’intérêt

responsabilité. Se pose le problème de la stérilisation du guide. Ce guide stéréolithographique est livré non stérile. Il n’est pas possible de le passer en autoclave au risque de le dégrader sévèrement. La seule possibilité actuellement est de le stériliser à froid. Pour la phase prothétique de ce cas, nous avons préféré une mise en charge différée après ostéointégration par souci de sécurité (5). Nous n’avions aucune certitude sur la possibilité d’implanter comme la planification, ni de ne pas avoir à condamner plus d’os pour retirer les anciens implants, ou d’avoir à greffée en alvéolaire

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implantologie

P OUR

EN SAVOIR PLUS 1. {T. Ammamou, Y. Ammamou. L’apport du conebeam dans l’imagerie 3D en implantologie: revue de la littérature et cas clinique. La lettre de stomatologie. 2012. juin. 54:20-27} 2. {L. Sers. Chirurgie guidée par ordinateur. La lettre de stomatologie. 2009 mars; 41: 11-20 3. {B. Cannas, L. Gillot, R. Noharet, Réhabilitation maxillaire complète par extraction et chirurgie guidée à appui osseux. Implant. 2001 mai.17: 87-95 4. {J. Perisse, L.El Baoudi. Evolution du guidage chirurgical. La lettre de stomatologie. 2009 mars, 41, 22-27.}: 5. {D. Cochran, D. Morton, H.Weber. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseus dental implant. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004. 19 (suppl): 109-113} 6. {F. Bonnet. Esthetics and minimally invasive guided surgery with NobelActive. Titane. 2009 special issue. 37-48} 7. {C.Malevez. Zygomatic anchorage concept in full edentulism. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012 Aug 21} 8. {JC Bayol, C. Hardy, F. Sury, B.Laure, G.Romieux, D.Goga. Petits moyens en implantologie. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2009 Feb;110(1):34-41. Epub 2008 Dec 10. }

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