Lettre de la Stomatologie 55

L A L ETTRE

DE LA

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

Numéro

55

septembre

implantologie suivez le guide

Où va le DPC ?

Les mois d’été n’ont pas été profitables au DPC. Alors que fin

de soin assez contraignant pour l’accès aux spécialistes.

juin, tout semblait se mettre en place, un lobbying d’une

Le DPC serait il devenu un otage au service d’une politique

composante de la médecine générale a entrainé d’abord un

d’accès aux soins ? C’est à craindre.

ralentissement des décisions puis une véritable inflexion dans le processus.

Pour les prochaines semaines on attendra la publication de

Le DPC est il mort pour autant ? Sûrement pas !

la nouvelle CSI, des arrêtés précisant les règles d’enregistre-

Alors que fin mai l’OG DPC (Organisme de Gestion du DPC

ment des organismes de DPC (ODPC) auprès de l’OG DPC,

en fait les sous) était constituée, que la CSI (Commission

précisant les règles d’évaluation par la CSI de ces mêmes

Scientifique Indépendante) était nommée et les trois derniers

organismes ainsi qu’un dernier décret précisant les modali-

arrêtés permettant le fonctionnement et le déploiement de ce

tés d’appréciation par la CSI pour donner un avis sur ces O

bel ensemble étaient en cours d’écriture, tout s’est brusque-

DPC.

ment stoppé.

La route est donc encore longue et incertaine. Malgré tout, avec l’appui de la FSM les spécialités médicales à travers

Que s’est il passé ? C’était sans compter sur l’action du col-

leurs CNP continuent à préparer leur DPC, afin d’éviter

lège de la médecine générale représentant une fraction de la

notamment que le financement du DPC des médecins spécia-

médecine générale (sous l’influence très forte du syndicat

listes soit enfin assuré et que ne ressurgissent pas les statis-

MG France) qui a contesté à la fois le nombre et le mode de

tiques de l’ancienne formation médicale continue conven-

nomination de leurs représentants. Et sans compter égale-

tionnelle où 70% du financement allait à des actions de

ment sur les choix du nouveau ministre de la santé,

médecins généralistes.

Madame Marisol Touraine, qui a récemment déclaré « vouloir utiliser le DPC comme levier » pour mettre en

A bientôt

place une médecine de premier recours et un parcours

Dr F. Dujarric

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

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Extraction-Implantation-Mise en Esthétique immédiate dans le secteur maxillaire antérieur

12

4

Chirurgie guidée en implantation immédiate post extractionnelle, pour reconstruction maxil-

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC

laire complète fixe, à propos d’un cas en pas à

Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI

pas

Imprimé en France ISSN 1296-6339

24

Approche pragmatique des compléments d’honoraires

26

Informations syndicales : Actu droit

Photo de couverture : José Manuel Suárez - ommons.wikimedia.org

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

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Votre agenda

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Informations syndicales

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implantologie

Extraction-Implantation-Mise en Esthétique immédiate dans le secteur maxillaire antérieur

Interdite, puis louée, l’extraction-implantation-mise en esthétique immédiate est toujours aujourd’hui controversée.

Rien d’étonnant quand, dans la pratique, elle peut générer le meilleur comme le pire.

Comme souvent, c’est la justesse de l’indication et la qualité de réalisation qui en font un outil de préservation tissulaire...ou pas.

En effet, mal indiquée ou mal réalisée, elle compliquera la gestion du cas, voire sera le point de départ d’un échec inévitable.

Dr Carole Leconte, Chirurgien-dentiste, Paris

S AVOIR

POSER L’ INDICATION

Pour avoir de la prévisibilité, il faut distinguer les situations favorables où cette technique peut permettre de figer la situation initiale, des situations cliniques où il y a besoin de reconstruire pour obtenir une esthétique satisfaisante. (fig. 1 vs fig. 2).

Fig. 1: situation favorable

Dans ces configurations cliniques initiales non idéales, il est raisonnable de réaliser plusieurs temps chirurgicaux: extraction, attente de 6 à 16 semaines, comblement osseux associé à la pose d’implants simultanée ou différée en sous gingival...

Fig. 2: reconstruction préalable obligatoire

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(...)

Let’s redefine expertise

Comment chaque nouveau pas a-t-il élevé notre expertise depuis un siècle ?

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L’excellence diagnostique

implantologie

LE

ENFOUISSEMENT

BIOTYPE

ET AXE IMPLANTAIRE

Il est de coutume de proscrire les biotypes fins de ces techniques,

Privilégier l’utilisation d’implants autoforants. Ceux-ci per-

étant considérés comme hautement à risque (fig. 3).

mettent de maitriser l’enfouissement dans un axe donné (espace biologique) malgré le sous-forage (nécessaire pour la stabilité pri-

Il est techniquement aujourd’hui possible, à certaines conditions, de

maire).

s’affranchir de ce barrage.

Le design des apex de ces implants dit actifs permet par vis-

En effet, cette vision est issue des expériences cliniques où le posi-

sages/dévissages de progresser dans l’os jusqu’à son enfouisse-

tionnement de l’implant était trop vestibulaire, et où nous utilisions

ment optimal sans bloquer trop tôt.

des implants trop larges, dans des axes vestibulaires, et sans greffe

Pour de telles techniques d’insertion à torque élevé, il est fondamen-

conjonctive associée.

tal d’avoir des implants de très bonne qualité avec une résistance

Aussi, peut-on considérer que même un biotype «épais pour une dent» constitue un biotype insuffisant autour d’un implant? Il semble que non.

Systématiser l’apport de conjonctif (principalement tubérositaire) et favoriser la mise en esthétique immédiate (qui évite de tracter le vestibule), participent à l’amélioration (conversion) du biotype, et à la stabilisation du volume gingival, immédiat et dans le temps.

Fig. 4: impact de la position sur le biotype

Fig. 3: biotype fin

mécanique élevée.

F IGER

LA SITUATION FAVORABLE PRÉ EXTRACTIONNELLE

COMBLEMENT

La prévisibilité d’une implantation immédiate s’améliore par la

Le positionnement palatin doit laisser un espace entre la table (ou

DU GAP

prise en compte des facteurs de risques. L’approche thérapeutique

l’ancien emplacement de la table) et l’implant. Seul un comblement

pro-active guide les choix à l’intérieur du protocole proposé.

avec un matériau non ou très lentement résorbable assure la stabilité dimensionnelle.

STABILITÉ

Ce comblement ne doit pas empiéter sur l’espace biologique, et PRIMAIRE

doit donc être sous le niveau gingival, à 3 mm du collet.

Elle est importante pour permettre la mise en esthétique immédiate (MCI).

L’obtenir via -la longueur de l’implant (la plus longue possible), -une technique de sous-forage (séquentiel ou crown-down drilling protocol), -et éventuellement une insertion palatine avec changement d’axe permet d’éviter l’utilisation d’implants larges (qui contribuent à la diminution du volume osseux périphérique, lésant le biotype, et donc favorisant la perte d’os au fil du temps).

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Fig. 5: positionnement du col vis à vis de la table vestibulaire

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(...)

implantologie

Fig. 8: mise en place optimale du conjonctif enfouis en croissant (meilleur soutien des papilles)

Fig. 6: Cone Beam pré et post-opératoire d’une EII-MCI - Carestream Health 9300 (noter la longueur de l’implant, la préservation de la crête, et l’absence de composite sous gingival)

SCHÉMATISATION

DE LA STABILISATION DE L’ESTHÉTIQUE

C’est l’outil stable de conversion du biotype au niveau osseux.

Les matériaux trop rapidement résorbables doivent être proscrits car les mécanismes de cicatrisation induisent une résorption trop précoce et une perte non maitrisable de volume.

CONJONCTIF

ENFOUI

Prélever un petit morceau de conjonctif tubérositaire épais (env. L5 x H3 x 1,5) permet d’éviter l’effondrement muqueux autour du pilier étroit. Il protège le comblement osseux, et réalise la conversion du biotype à l’étage gingival (fig. 7 et 8).

Fig. 9a: situation initiale

Fig. 9b: superposition de la position de l’implant par rapport à la dent.

Fig. 10 a-f: schématisation des étapes intermédiaires

Fig. 7a: situation initiale

10a: alvéole post extractionnelle, table préservée.

10b: insertion de l’implant et positionnement final à 3 mm sous le niveau du collet, en palatin, avec idéalement un axe d’émergence cingulaire.

Fig. 7b: positionnement du conjonctif enfoui.

Fig. 7c: cicatrisation 4 mois post-opératoire.

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10c: mise en place d’un pilier provisoire titane pour couronne provisoire transvissée.

10d: mise en place du biomatériau non ou très lentement résorbable en vestibulaire au niveau strictement osseux. Comblement sans vide.

(.

implantologie

Fig. 12: cas clinique montrant la stabilité tissulaire

10e: positionnement du conjonctif tubérositaire en croissant, dans la partie trans-gingivale, au niveau vestibulaire, distal et mésial . Fil 6/0. 1 point matelassier.

12 a: situation initiale 10 f: modelage en composite de la couronne en sous-occlusion (statique et dynamique). Absence totale de composite sous gingival pendant la période de cicatrisation.

12 b: post-opératoire J0

Fig. 11 a,b,c : comparaison des

12 c: Prothèse d’usage, résultat à 24 mois

étapes de fin de chirurgie et de fin de traitement Nous pouvons noter la conversion du biotype initial et la stabilisation tissulaire via la superposition avec l’état initial

Fig. 13: Echec d’EII-MCI qui aurait été facilement évité par la compréhension des impératifs, une maîtrise du geste, l’utilisation de biomatériaux ad hoc, une greffe de conjonctif, sans oublier la gestion transgingivale de la prothèse provisoire.

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(...)

implantologie

C ONCLUSION Le taux de succès de l’implantation immédiate avec mise en esthétique immédiate n’est plus à démontrer.

L’opérateur dépendance et les choix de biomatériaux/composants ont ici un impact important, ce qui rend les études difficilement comparables entre elles, et peu transposables d’un praticien à l’autre.

Il est très important d’insister sur le fait que ces techniques nécessitent de l’expérience clinique, de bien poser l’indication, une mise en oeuvre rigoureuse et précise, tant dans le respect du protocole que dans le choix et l’utilisation des matériaux.

Ainsi, la notion de risque s’inverse, et les résultats dans le secteur esthétique sont optimaux.

Ces traitements, mieux vécus par le patient, réduisent le nombre de chirurgies, limitent les coûts, évitent des périodes de temporisations délicates, et optimisent le résultat en améliorant la stabilité tissulaire.

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(...

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implantologie

Chirurgie guidée en implantation immédiate post extractionnelle, pour reconstruction maxillaire complète fixe, à propos d’un cas en pas à pas Dr Sury.F (1), Dr Doré.C (2), Lamaison.D (3), Dr Laure.B (1), Pr Goga.D (1)

Résumé: Les auteurs rapportent à travers un cas clinique de réhabilitation complète maxillaire fixe la technique de chirurgie guidée pour la pose implantaire en situation postextractionnelle immédiate. Sont exposées et discutées les différentes phases du plan de traitement (analyses, simulations, conception du guide, puis mise en pratique pour la phase chirurgicale et prothétique), leurs écueils et astuces.

Mots clefs: implant, chirurgie guidée, appui osseux, prothèse implanto-fixée, CFAO, extraction virtuelle (1) Chirurgien maxillo-facial, service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (2) dentiste, activité libérale et attaché au service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (3) prothésiste dentaire, Tours

I NTRODUCTION

D ESCRIPTION

DU CAS CLINIQUE

Les progrès de l’imagerie médicale et de l’assistance informatique

Il s’agit d’une patiente de 67 ans sans antécédent particulier, et

liée à l’imagerie (1) permettent désormais en chirurgie de dévelop-

sans facteur de risque ou contre indication implantaire. Elle vient

per des techniques d’interprétation, de simulations, et de transposer

nous consulter en 2010 pour avis concernant une réhabilitation

ces projets virtuels lors de l’acte chirurgicale. En implantologie, ils

d’un maxillaire édenté partiellement en secteur 1 et 2. Elle a déjà

permettent des manipulations et analyses qualitatives 2 et 3D très

eu recours, ailleurs, douze ans avant, à une réhabilitation implan-

fines des scanner ou conebeam (matérialisation des zones anato-

taires qui se serait rapidement détériorée. Six à 8 implants auraient

miques à risque) (2) Chirurgie mais aussi de réaliser des modifica-

été alors posés. Ils y auraient eu des fractures multiples des pro-

tions virtuelles, planifications permettant la simulation des avulsions

thèses et de certains implants. Déçue par les implants, elle a laissée

dentaires pré-implantaires, des volumes de greffes nécessaires, du

la situation en l’état pendant plusieurs années et réhabiliter par une

projet implantaire et conception de la future prothèse. Couplées

prothèse amovible qu’elle ne supporte plus. Elle souhaite étudier

aux progrès de la stéréo-lithographie, ces planifications peuvent

une solution de reconstruction fixe, si possible sans greffe osseuse.

être transposées à l’aide d’un guide chirurgical issu de ces ana-

Un bilan clinique et radiologique (panoramique et scanner) permet

lyses, pour positionner les implants avec le minimum de marge

de mettre en évidence des inflammations radiculaires multiples sur

d’erreur. Le but de cette article est de rapporter pas à pas une réha-

les dents restantes et implants restants, indiquant leur non conser-

bilitation maxillaire complète, par prothèse fixée sur implants mis

vation possible. Il existe également une fracture au col de l’implant

en place par cette technique de chirurgie guidée, et les réflexions

46, asymptomatique, et la patiente ne veut pour le moment que

secondaires.

s’occuper de son maxillaire supérieur. Cliniquement le biotype gingival est favorable, le sourire bas.

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implantologie

La simulation implantaire permet d’envisager la pose de 6 implants ( 12,15,16, 23,24, 27), en optimisant l’os résiduel, dans le même temps que les extractions, sans avoir recours à des greffes osseuses pré-implantaires. Leur répartitions est cohérente pour prévoir par la suite une prothèse résine fixe sur barre usinée titane transvissée.

panoramique initiale

Une simulation virtuelle des extractions et dépose des implants est réalisé à l’aide du logiciel simplant pro, avec les images du scanner récupéré au format Dicom.

finalisation du projet de 6 implants définitifs et 2 implants provisoires

Devant l’incertitude de pouvoir réaliser le projet prévu, afin de pouvoir faire face à d’éventuelle complément de greffe péri-implantaire, une mise en charge différée est décidée. La patiente souhaite ne pas restée sans prothèse en postopératoire, et veut une prothèse stable. Pour assurer cette stabilité, 2 mini-implants provisoires sont

scanner avant simulation d’extraction

placés en 12 et 22. Le matériel implantaire retenu est pour les implants définitifs astra osseospeed, dont la chirurgie guidée “facilitate” permet le forage puis le positionnement avec un contrôle de profondeur. Le matériel pour les implants provisoires: mini-implant straumann. Le guide de chirurgie guidée est demandé à appui osseux. La patiente choisit que le geste soit réalisé sous anesthésie générale.

scanner après simulation des extractions virtuelles

Une virtualisation de la future prothèse est réalisée.

guide sur son modéle stéréolithographique (guide facilitate/materialise)

Le guide avec son protocole de forage est réceptionné et contrôlé.

La technique nécessite un ancillaire spécifique de chirurgie guidée, avec des “cuillères” de diamètres et hauteurs permettant de réaliser les forages progressivement, dans l’axe et la profondeur souhaités,

simulation prothétique sur simplant

ainsi que des porte-implants afin de positionner les implants sans

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implantologie

changer d’axe, et à la hauteur prévue.

maxillaire après avulsion et son modèle stéréolithographique

Un premier essai de positionnement du guide n’est pas possible en

instrumentation spécifique de chirurgie guidée (facilitate/astra)

l’état. Il entre en conflit à plusieurs endroits en antérieur, et palatin.

La patiente est endormie et intubée classiquement en nasotrachéale.

Nous sommes obligés de fraiser à la demande jusqu’à obtenir un

On réalise une infiltration locale avec vasoconstricteur pour limiter

emboitement parfait et stable comme le modèle. Le guide est alors

le saignement lors de la levé des lambeaux, ainsi que 2 blocs sous

fixé au maxillaire à l’aide de 3 vis d’ostéosynthèse (matériel

orbitaires à la Naropéine® pour limiter les douleurs au réveil.

Strycker 2.0) de longueur 14 mm.

pose d’une des vis de fixation

guide en place

complément d’irrigation externe à la seringue (forage implant 15 en cours)

forage initial implant 12

forage terminal implant 12

forêt en butée sur la cuillère (implant 12)

implant 12 sur son holder, et contre angle

début pose de l’implant 12 au contreangle a travers le guide (..

situation clinique en début de chirurgie

Dans une premier temps on lève les lambeaux vestibulaire et palatin, de façon large afin de permettre le positionnement du guide chirurgical à appui osseux.

Lambeaux levés

On procède à la dépose des anciens implants avec le minimum de sacrifice osseux et des avulsions de façon atraumatique. L’ensemble des tissus fibreux et inflammatoire est cureté et lavé. On obtient un os maxillaire résiduel très semblable à son modèle virtuel stéréolithographique.

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implantologie

L’ensemble des implants est posé à l’aide des portes implants à travers le guide, mais l’implant 16 n’a aucune stabilité. Les portes implants sont déposés, le guide retiré. Préalablement les forages des 2 implants provisoires sont pratiqués.

A la dépose, on est surpris de la position des implants en place: beaucoup plus palatins que nous les aurions posés a main levé implant 12 en butée

sans guide; l’aspect en bouche est strictement superposable à la

implant 12 en place, holder maintenu

planification, mais les repères de perspective sont modifiés. Aucun des implants ne nécessitent d’être repris, mais leur stabilité est testée par curiosité. Il n’y a pas de hiatus péri-implantaire nécessitant d’être comblé par une greffe.

Pour l’implant 16, nous posons après la dépose du guide un nouvel implant de diamètre supérieur, avec une stabilité satisfaisante.

implants 12, 23 et 24 en place, forage 3.7 de l’implant 27 en cours

devissage des holders avant dépose du guide Pose de l’implant 16 de diamètre supérieur après dépose du guide

L’ensemble des implants est enfoui avec les vis de couverture, les 2 implants provisoires sont posés. Une membrane Tachosyl® est positionnée en avant après une régularisation des alvéoles à la

La séquence de forage est alors réalisée pour l’ensemble des

fraise.

implants, en respectant le protocole; utilisant les cuillères du diamètre et hauteur déterminée, jusqu’en butée. Une irrigation abondante à travers les perforations vestibulaires du guide est associée à l’irrigation habituelle du moteur, pour limiter l’échauffement de l’os. Toutes les séquences de forage se passent comme prévue, sauf pour l’implant 16: l’accessibilité du canon de cet l’implant 16 avec le foret prévu (longueur 25mm), est gêné par les dents antagonistes, majorée par une limitation d’ouverture buccal, et le forage nous fait forcer au démarrage.

pose implant provisoire 13

membrane Tachosyl en place difficultés liées aux dents antagoniste lors du forage 16

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implantologie

Les lambeaux sont fermés avec le minimum de tension, après incision de décharge périostée, et suturés au résorbable 4/0 et soie 3/0.

planification comparative

A 3 mois, des douleurs en regard de l’implant provisoire 13, font découvrir qu’il est mobile, il est alors déposé. La prothèse conserve une bonne stabilité sur le seul implant 23. sutures achevées

cicatrisation a 1 mois 1/2 intrados de la prothèse avec les cupules des implants provisoires

Une empreinte est réalisé avant la sortie du bloc opératoire pour adapter la prothèse transitoire immédiate aux implants provisoires.

La durée total du geste a été de 2 heures 30.

La prothèse provisoire est finalisée à J1 lors de la sortie. Le suites opératoires sont quasi asymptomatiques, simplement marquées par un oedème important médiofacial pendant presque 1 semaine, et des ecchymoses déclives.

Panoramique à 4 mois

A 6 mois le contrôle radiographique est inchangé, et le découvrement est réalisé sous anesthésie locale: l’ensemble des implants est parfaitement ostéointégré, et aucune cratérisation n’est constatée. La prothèse provisoire est adaptée autour des piliers de cicatrisation.

prothèse provisoire en place

Le contrôle radiologique postopératoire est très superposable à la planification (mis a part l’implant 16).

Un mois après la phase terminale de prothèse est débutée. Les prises d’empreinte sont validées avec une clef en plâtre afin de vérifier l’absence de contrainte entre les implants, avant la conception de la barre usinée titane. Après essayage et validation, les

panoramique post opératoire

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(...)

implantologie

piliers sont placés à l’aide de clefs de positionnement puis la prothèse est transvissée.

piliers intermédiaires sur modèle de laboratoire résultat final

D ISCUSSION Il s’agit d’un des premiers cas que nous avons réalisé, de reconstruction maxillaire complète avec chirurgie implantaire guidée en situation post extractionnelle immédiate. Nous pouvons dire que celle ci nous a permis d’optimiser le plan de traitement tout en facilitant le geste chirurgical puis la prothèse et obtenir exactement la reconstruction implantaire et prothétique souhaitée, et la satis-

exemple de clef de repositionnement

faction tant esthétique que fonctionnelle de la patiente.

Le premier réel avantage de cette technique est de pouvoir analyser très précisément et en 3 dimensions toutes les étapes du plan de traitement au stade de la planification et d’y intégrer des modifications: étude de l’os disponible, études du type et volume de greffe pré-implantaire éventuelle, puis avulsions virtuelles, positionnement virtuel des implants, et anticipation de la prothèse (simulation des piliers, position idéale des couronnes) par prothèse prothèse avant sa pose définitive

virtuelle. Cela nécessite dans un premier temps une acquisition scanner ou cone beam fine et avec le minimum d’artéfacts (inlay core, mouvement lors de la prise ou appareillage orthodontique).

Si les parasites sont nombreux, même avec un travail de nettoyage , il peut être difficile de ne pas faire d’erreur entre reliefs réels et artéfacts (2): certains scanners resteront interprétables mais non compatibles avec une planification pour chirurgie guidée sans risque d’erreur. Si l’acquisition présente un défaut corrigeable, il faut savoir la refaire.

panoramique après pose de la prothèse nombreux artéfacts sur une acquisition scanner

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(...)

implantologie

Un des outils les plus pertinents de cette analyse est l’avulsion virtuelle. En individualisant les dents que l’on souhaite retirer, il est

Pour optimiser encore le plan de traitement, le scanner peut être

possible de soustraire à l’acquisition initiale ces mêmes dents, et

passé avec un guide chirurgical enrichi en sulfate de Barium, ce

obtenir un nouveau volume maxillaire comme si la dent avait été

qui détermine outre le couloir prothétique, l’épaisseur de la

retirée avant le scanner (3).

muqueuse. Enfin le scanner doit être le plus récent possible (recommandé moins de 3 mois), ce qui en pratique est souvent dépassé.

Une planification complexe comme celle rapportée prend du temps: depuis la réalisation du scanner à l’envoi des fichiers pour conception du guide. Elle ne peut être réalisée lors d’une simple consultation, d’autant que la virtualisation offre de pouvoir discuter en coopération étroite implantologiste, chirurgien dentiste, et prothésiste (même parfois radiologue ou ORL), des remarques et corrections de chacun pour optimiser le cas. Elle apporte en tout cas au patient des images réalistes très abordables, favorisant de façon certaine sa compréhension et enrichissant son information.

Une fois la planification étudiée les fichiers sont adressés par internet pour la commande du guide. En fonction du type de guide, un temps de conception et d’envoi (dizaine de jours ouvrables) est incompressible et doit être anticipé avant la programmation. En fonction du type d’appui souhaité, des prises d’empreintes peuvent être nécessaires. Avec les scanners d’empreintes et intra-oraux, cette étape pourra à terme être gérée par informatique.

La technique de chirurgie guidée présente quelques limitations: il faut savoir que tous les types ou diamètres d’implant ne sont pas compatibles avec une chirurgie guidée, cela dépend des systèmes; une planification peut nécessité d’être modifiée au bénéfice d’implants compatibles. De même la proximité de 2 implants peut être impossible a concevoir, lié à l’encombrement des canons du guide.

La transposition “virtuel/réel” est sûre: lors de ce cas, nous avons pu constaté que les implants ont été posés de façon superposable à la planification; aucune retouche n’a été pratiquée. Il apparait certain que le guide nous a permis de positionner des implants dans des endroits ou à “mains levées” nous n’aurions pas pu: lors des forages puis des poses sans guide, les différences de densité

1-3 autre exemple d’avulsion virtuelle, et aspect peropératoire lors des avulsions.

font dévié l’axe de façon récurrente et involontaire. De plus la vision en bouche perturbe l’appréciation des axes et nous fait corriger parfois à tord par distorsion d’appréciation. L’ensemble de

Le volume est très fidèle à la réalité, ce qui permet de pouvoir tra-

ces sources d’erreur est verrouillé par le guide qui empêche de

vailler la planification comme il nous ait donné de le faire lors

dévier avec une erreur très faible. Il faut avoir parfaitement bien

d’avulsion implantation immédiate. Il est quand même recomman-

positionné le guide de façon stable. Le guide à appui osseux, fixé

dée de considérer une marge d’erreur en majorant la perte d’os

par vis trans-osseuse est à notre sens le plus fiable. La contrepartie

alvéolaire périphérique. Mais il ne faut pas pour autant trop la

est la réalisation de lambeaux muqueux larges, et donc des suites

majorer, car la résiduelle en est un défaut de relief sur le modèle

opératoires plus marquées; il faut bien veiller à ne pas avoir de

maxillaire qui se traduira par un excès “en négatif” sur le guide

tissu muqueux comprimé sous le guide. Malgré un bon positionne-

chirurgical. C’est ce qui nous est arrivé dans ce cas à appui

ment du guide, il faut ne pas avoir à forcer sur le système, au

osseux, pour lequel nous avons rencontré des reliefs maxillaires

risque d’échec. Le cas de l’implant 16 en est l’application clinique.

interférant avec le guide l’empêchant d’être positionné de façon

La planification d’un implant long en postérieur (donc forêt long)

stable immédiatement. Avec un fraisage mineur nous avons cor-

avec une orientation trop postérieure a créé un conflit avec les

rigé les choses en per opératoire, mais cela allonge inutilement la

dents antagonistes. Le risque est majeur en cas d’ouverture buccale

durée opératoire et majore le risque de malposition du guide.

limitée (contre indication). Il faut veiller à planifier les implants en anticipant ces écueils (longueur, orientation) et cela montre qu’il

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N°55 - septembre 12

21

(...)

implantologie

faut savoir faire sans guide; ainsi il est possible de faire face aux

et péri-implantaire. Cependant, avec le recul, avec la stabilité

situations qui échappent, lors du geste, à la chirurgie guidée. Il faut

implantaire obtenue, nous aurions pu réaliser une mise en charge

aussi avoir bien étudié le protocole de forage pour repérer ces

précoce, ce que nous ferions aujourd’hui.

risques (forêts longs). Une évolution vers des guides fenêtrés en ves-

Chez cette patiente un bridge complet sans fausse gencive n’était

tibulaire permet de faciliter ces implantations postérieures.

pas raisonnable sur le plan esthétique, les reliefs osseux étant en

Il est indéniable que le guide permet un gain de temps et de sécu-

verticalité trop perturbés (6).

rité chirurgicale (4): le plan de “vol” implantaire s’il a été bien

Un projet sur implants standards étaient réalisable en l’état, ce qui

pensé, affranchi des adaptations per-opératoires, mais ne doit pas

permettait de s’affranchir de greffe préalable. Si les réserves

faire oublier le sens clinique. Les canons et cuillères permettant les

osseuses postérieures n’avaient pas permis cela, soit nous aurions

forages font perdre un peu la sensation de densité osseuse habi-

réalisé le projet de façon classique avec comblement de sinus

tuelle; avec l’expérience il faut faire confiance à l’analyse, mais en

préalable, soit nous aurions en alternative proposer (pour limiter le

cas de doute, savoir débrayer: dépose du guide et vérification.

cout et l’allongement du traitement), d’avoir recours aux implants

Un système comme celui que nous avons utilisé permet la pose des

zygomatiques (7).

implants à travers le guide, avec un contrôle de profondeur: dès

En remarque, nous doutons que la chirurgie guidée soit compa-

lors un appui dentaire, muqueux (ou mixte) apporte une sécurité à

tible avec toutes les situations cliniques: situation simple et fré-

la technique “aveugle” d’un flapless.

quente, dès lors qu’une plastie osseuse est envisagée (split, expan-

Une chirurgie sous anesthésie locale aurait pu être réalisée chez

sion, summers simultanée, ostéotomes), aucune simulation et

notre patiente, mais elle ne le souhaitait pas, ayant mauvais souve-

prévision de la déformation plastique de l’os n’est possible; or

nir de son implantation antérieure.

dans un certain nombre de cas, la pose implantaire et son succès

Une option de planification que nous n’avions alors pas utilisée

passent par ces petits moyens (8).

dans ce cas permet de faciliter les phases prothétiques: il est possible de paralléliser plusieurs ou la totalité des implants entre eux.

Cela facilite le travail “direct implants”, et de limiter les rattrapages.

C ONCLUSION

De même les angulations volontaires sont décidées et maitrisées.

Les progrès des solutions numériques étendent nos possibilités

La chirurgie guidée est conçue pour permettre de concevoir la pro-

d’analyses implantaires et nos réalisations chirurgicales. Par ce cas

thèse en amont et l’adapter immédiatement: concept “immédiat

nous rapportons une expérience de chirurgie guidée confirmant la

smile”. Nous ne l’avons pour le moment pas utilisé. Nous pensons

fiabilité de la technique et la corrélation entre la simulation et la

quelle doit être considérée comme une option et non une finalité.

chirurgie, dans une situation d’avulsions implantation immédiate.

Le cout de la technique est à considérer dans le projet. Celui ci

Elle impose une grande rigueur à toutes les étapes de réalisation et

dépend du type et conditions de réalisation du guide, mais aussi de

d’analyse, afin de limiter le risque d’écart entre virtuel et réel. Elle

l’instrumentation complémentaire: certains systèmes nécessitent par

demande à savoir perdre du temps en amont de la chirurgie, pour

exemple des forêts à usages uniques. Pour un guide fixé, des vis de

un gain de temps, de sécurité et une prévisibilité inégalée chirurgi-

synthèses sont nécessaires. Dans un certains nombre de cas le gain

cale et prothétique. Elle offre une simplification des procédures et

de sécurité de la technique compense ce surcout, surtout en recons-

de nouvelles perspectives de développement pour des mises en

truction complexe.

charge précoces ou immédiates encore plus sûres. Son succès

Nous pouvons nous poser la question de la valeur médicolégale de

repose sur le travail d’équipe et les échanges pluridisciplinaires

cette technique. Nous estimons que les analyses préparatoires

par coopération plus étroite encore entre implantologiste, chirur-

nécessaires montrent les moyens engagés au service du patient. En

gien dentiste et prothésiste.

retour, malgré ses qualités de précision, elle nous fournit un “guide” et rien de plus: au praticien de rester en toute connaissance de sa

Absence de conflit d’intérêt

responsabilité.

Se pose le problème de la stérilisation du guide. Ce guide stéréolithographique est livré non stérile. Il n’est pas possible de le passer en autoclave au risque de le dégrader sévèrement. La seule possibilité actuellement est de le stériliser à froid.

Pour la phase prothétique de ce cas, nous avons préféré une mise en charge différée après ostéointégration par souci de sécurité (5).

Nous n’avions aucune certitude sur la possibilité d’implanter comme la planification, ni de ne pas avoir à condamner plus d’os pour retirer les anciens implants, ou d’avoir à greffée en alvéolaire

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N°55 - septembre 12

22

(...)

implantologie

P OUR

EN SAVOIR PLUS 1. {T. Ammamou, Y. Ammamou. L’apport du conebeam dans l’imagerie 3D en implantologie: revue de la littérature et cas clinique. La lettre de stomatologie. 2012. juin. 54:20-27} 2. {L. Sers. Chirurgie guidée par ordinateur. La lettre de stomatologie. 2009 mars; 41: 11-20 3. {B. Cannas, L. Gillot, R. Noharet, Réhabilitation maxillaire complète par extraction et chirurgie guidée à appui osseux.

Implant. 2001 mai.17: 87-95 4. {J. Perisse, L.El Baoudi. Evolution du guidage chirurgical. La lettre de stomatologie. 2009 mars, 41, 22-27.}: 5. {D. Cochran, D. Morton, H.Weber. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseus dental implant. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004. 19 (suppl): 109-113} 6. {F. Bonnet. Esthetics and minimally invasive guided surgery with NobelActive. Titane. 2009 special issue. 37-48} 7. {C.Malevez. Zygomatic anchorage concept in full edentulism. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012 Aug 21} 8. {JC Bayol, C. Hardy, F. Sury, B.Laure, G.Romieux, D.Goga. Petits moyens en implantologie. Rev Stomatol Chir Maxillofac.

2009 Feb;110(1):34-41. Epub 2008 Dec 10. }

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23

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actualité pro

APPROCHE PRAGMATIQUE DES COMPLEMENTS D’HONORAIRES Ce système pourrait se mettre en place immédiatement, mais monterait progressivement en charge au fur et à mesure que les avantages financiers apparaitraient plus clairement aux médecins libéraux avec, notamment, une revalorisation sur un plan pluriannuel des tarifs opposables.

Nous ne reviendrons pas sur le fond du fonctionnement du secteur II qui s’est développé par la volonté des politiques, tous partis confondus, de laisser les tarifs de remboursement de l’assurance maladie se décaler progressivement du vrai coût de l’acte médical, avec des situations injustes pour les médecins et des conséquences financières parfois insupportables pour les assurés sociaux. La négociation qui s’ouvre doit conduire à favoriser la diminution du reste à charge. Dans le contexte économique actuel des revalorisations tarifaires immédiates et légitimes semblent difficiles à accepter par le gouvernement. Il faut donc établir un plan pluriannuel qui mettrait en parallèle, d’une part, la diminution du reste à charge pour les patients avec des mécanismes divers que nous allons évoquer et, d’autre part, la revalorisation des tarifs de l’assurance maladie pour tous les médecins car 75% des médecins libéraux, dont 60% de médecins spécialistes, ne prennent pas de dépassements.

Dans cette problématique, il est bien évident que nous introduirons la faculté à tous les anciens chefs de clinique et assimilés du secteur I, de pouvoir rejoindre ce contrat puisque leur seul tort a été de faire confiance aux gouvernements successifs et de rester dans un secteur I non revalorisé, une limitation du seuil maximal des dépassements par rapport à l’existant est acceptable pour éviter des effets d’aubaine.

3) Les praticiens à honoraires élevés Il s’agit de ceux qui respectent globalement les critères « de tact et de mesure » définis par le Conseil de l’Ordre mais dont les pratiques financières restent incompatibles avec l’adhésion au contrat de solidarité et d’accès aux soins.

Nous proposons donc un plan en plusieurs étapes pour répondre aux engagements du Président de la République mais, également, aux engagements que nous devons en tant que syndicat polycatégoriel et majoritaire vis à vis des médecins libéraux qui nous ont élus et nous font confiance au quotidien :

Pour ces praticiens, il faut, dans un premier temps, rappeler les normes d’utilisation du secteur II, en respectant l’absence de compléments d’honoraires pour les malades CMU et assimilés et ceux pris en charge en urgence, sans possibilité de choix alternatifs. Il faut, comme l’a rappelé, bien tardivement, le Conseil de l’Ordre, mais comme l’avaient conseillé, dès les années 80 sous la plume de Claude MAFFIOLI, la CSMF et l’UMESPE, adapter leurs compléments d’honoraires aux diverses situations rencontrées face à leurs patients. La problématique de ce groupe de praticiens est essentiellement liée à des zones géographiques avec des surcouts liés au prix des loyers professionnels et l’adaptation peut être envisagée dans le cadre d’une réelle évaluation du coût de la pratique, tant pour les actes cliniques que les actes techniques, ce que la CNAMTS n’a toujours pas fait depuis 10 ans, en ne respectant pas les engagements initiaux de la convention de 2005. Là, encore, plus le contrat de solidarité et d’accès aux soins sera attractif, plus nombreux seront les médecins du secteur II qui signeront volontairement ce contrat. La problématique géographique de tarifs de compléments d’honoraires élevés sera de moins en moins importante, notamment avec l’arrivée de jeunes générations, sans doute plus sensibles au confort d’organisation professionnelle et familiale, qu’aux revenus. C’est une évolution sociétale qu’il faut respecter et inclure dans notre réflexion.

1) Action immédiate : dépassements hors normes Il s’agit d’environ 150 médecins libéraux et 150 médecins hospitaliers dont les dépassements font partie des derniers décimes des chiffres statistiques publiés par l’assurance maladie, c’est-à-dire des dépassements allant de 8 à 11 fois le tarif de remboursement opposable. Pour ces praticiens, nous proposons de leur adresser une lettre leur donnant deux possibilités : - soit, celle de sortir volontairement du secteur II à honoraires libres et de poursuivre leur activité dans une totale liberté du secteur III. De ce fait ne bénéficiant plus, ni eux, ni leurs patients, de la solidarité nationale, il s’agit, comme pour la chirurgie ou la médecine esthétique, d’un choix d’organisation du praticien et d’une décision personnelle du patient qui ne relève pas de l’accès aux soins.

- soit, de s’engager à revenir dans les normes du « tact et de la mesure », définies récemment par le Conseil de l’Ordre.

Cette procédure volontaire nous semble préférable à la menace et à la coercition de les traduire devant les comités paritaires locaux, puis nationaux. C’est donc une mesure d’application immédiate, avec une date butoir au 31 décembre 2012, qui permettrait de résoudre cette problématique mineure mais extrêmement médiatisée et qui gêne l’ensemble des médecins libéraux qui prennent des honoraires avec tact et mesure.

En dehors de mots d’ordre ultra libéraux et irréalistes, ou de menaces de coercition forcément voués à l’échec, nous proposons une attitude pragmatique répondant immédiatement à la demande du Président de la République mais en adaptant, dans le temps, la résolution globale du reste à charge, comme le gouvernement l’a fait sur la problématique de la retraite à 60 ans.

2) Négociation d’un contrat de solidarité et d’accès aux soins Ce contrat basé sur le volontariat est offert aux médecins libéraux du secteur II avec une participation des caisses d’assurance maladie au niveau des tarifs mais, également, des avantages sociaux, des assurances complémentaires, pour solvabiliser les compléments d’honoraires et un effort de modération et d’engagement des médecins libéraux.

L S

N°55 - septembre 2012

Dr Jean-François REY Président de l’UMESPE

24

actualité pro

Pas confiance ! par Philippe CHAZELLE

Après des années de diatribes délétères, politiques, média-

La caisse propose aussi le contrat d’accès au soins, acces-

tiques et gouvernementales et de certaines associations de

sible à toutes les spécialités:

patients activistes, sur les dépassements d’honoraires prati-

En contrepartie d’une prise en charge de leurs cotisations

qués par les méchants médecins qui n’ont aucun cœur et

sociales sur les actes effectués à tarif opposables et l’appli-

ont perdu toute notion d’éthique.

cation des mêmes tarifs que le S1 sur les actes, CS à 28€ et

Après diverses tentatives de secteur optionnel, toujours blo-

application du modificateur K en chirurgie (+11.5%), avec

qué par un ministre, les complémentaires ou les caisses, le

prise en charge de tout ou partie des dépassements par les

nouveau gouvernement donne pour mission au directeur de

complémentaires, les praticiens signant ce contrat s’enga-

la caisse nationale d’assurance maladie de résoudre le pro-

geraient à bloquer leurs compléments d’honoraires pour

blème des dépassements excessifs, et d’améliorer l’accès au

une durée de trois ans par exemple, contrat pouvant être

soins par la voie conventionnelle à date limite du 17

dénoncé à tout moment, et à pratiquer des tarifs opposables

octobre faute de quoi des mesures législatives seront prises.

pour un certain nombre d’actes en particulier CMU naturellement mais aussi ACS.

Il existe en effet des dépassements très importants concernant une infirme minorité de médecins, environ 300, dont

Ce contrat serait accessible au S2 (dépassements entre 50

beaucoup d’hospitaliers, ces praticiens sont très éloignés

et 80% ?) et au anciens chefs de S1 dans un premier temps

des pratiques habituelles et n’ont pas grand-chose à voir

avec accessibilité à tous selon plan de carrière à terme (

avec la convention.

négociation en cours) .

Pour l’immense majorité des autres, il s’agit de compléments

Il serait gagé par une revalorisation des actes cliniques de

et de liberté d’honoraires en contrepartie d’une augmenta-

1.5% par an, mais sur P4P ou consultations lourdes… et

tion de leurs charges sociales, appliqués avec tact et mesu-

sur la mise à valeur cible de la CCAM technique sur trois

re et avec une proportion importante d’actes effectués à

ans.

tarif opposables permettant l’accès au soins de tous. En plus

Ce contrat ressemble à un secteur optionnel amélioré, inté-

de 20 ans de blocages des honoraires des actes techniques,

ressant pour les ACCA de S1 et pour la diminution du reste

le différentiel avec le tarif de référence a effectivement aug-

à charge de nos patients, mais nouvelle usine à gaz et lais-

menté, mais beaucoup moins que l’inflation, alors que les

sant comme d’habitude en arrière leS1. Quand à la réver-

charges ont largement suivi.

sibilité, de même que pour les revalorisations minimes pro-

Le meilleur et le plus juste moyen de résoudre le problème

mises, en présence des stabilisateurs économiques et sou-

serait de remettre à leur juste niveau la valeur des actes,

mises à l’Arlésienne de la CCAM clinique, comment y croi-

permettant aux praticiens de secteur 1 de sortir du maras-

re face à des gouvernants et des caisses qui ne tiennent

me et aux compléments d’honoraires d’être réduits. En

jamais leurs parole.

situation économique de crise, cette solution ne semble pas

La CSMF prévoit une AG extraordinaire le 20 octobre pour

de mise pour l’état.

valider ou non un éventuel accord.

La Caisse nationale en négociation avec la CSMF et son

A suivre...

allié SML et les autres syndicats propose que les compléments dits abusifs soient traités en commission paritaire, avec sanctions conventionnelles, sur des critères arbitraires.

Ce n’est pas à vos représentants syndicaux de juger du bien fondé des compléments pratiqués par un médecin, et pour ce qui est des praticiens à 10 fois le tarif, l’autorité peut prendre ses responsabilités !

L S

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25

actualité pro

Actu Droit infos CSMF A CTUALISATIONS MÉDICALE

RÉCENTES DU

C ODE

DE

D ÉONTOLOGIE

qu’un simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire.

Le Décret n°2012-694 du 7 mai 2012 actualise les dispositions du Code de déontologie médicale afin de tenir compte des dernières

Rapports des médecins entre eux et avec les

évolutions législatives et réglementaires, notamment celles de la loi

membres des autres professions de santé

de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, mais également la loi du 29 décembre

En matière de remplacement, article R.4127-65, le Conseil dépar-

2011 portant réforme du médicament.

temental de l’Ordre des médecins peut désormais, dans l’intérêt de la population en cas de carence ou d’insuffisance de l’offre de soins, autoriser le médecin remplacer à exercer en même temps

Devoirs généraux des médecins

que son remplaçant.

En matière de prescription, l’article R4127-8 du CSP prévoit

Le Décret mentionne qu’avec l’accord du patient, le médecin

désormais que la liberté du médecin ne peut s’exercer que dans

échange avec les membres des professions de santé, les informa-

les limites fixées par la loi « et compte tenu des données acquises

tions utiles à leur intervention.

de la science ». Cet ajout est conforme aux nouvelles dispositions

Un nouvel article R4127-68-1 dispose que « le médecin partage

qui encadrent les prescriptions hors AMM.

ses connaissances et son expérience avec les étudiants et internes

Le Code de déontologie tient également désormais compte du dis-

en médecins durant leur formation dans un esprit de compagnon-

positif de développement professionnel continu (DPC). En effet,

nage, de considération et de respect mutuel. »

l’article R4127-11 du CSP ne vise plus les actions de formation

La médecine foraine reste interdite, mais le Code prévoit désor-

continue (FMC) ou l’évaluation des pratiques professionnelles

mais des dérogations, sous réserve de l’autorisation du Conseil

(EPP), mais mentionne que « tout médecin entretient et perfec-

départemental, quand « les nécessités de santé publiques l’exigent

tionne ses connaissances dans le respect de son obligation de

».

développement professionnel continu. »

En matière de contrat, le Code mentionne qu’ « un médecin ne

Le Décret inscrit dans le Code de déontologie le fait que « chaque

peut accepter un contrat qui comporte une clause portant atteinte à

médecin doit participer aux actions de vigilance sanitaire », article

son indépendance professionnelle ou à la qualité des soins,

R4127-12 du CSP.

notamment si cette clause fait dépendre sa rémunération ou la durée de son engagement de critères de rendement ».

L’article concernant les avantages en nature et en espèces avait été modifié par la loi du 29 décembre 2011.

Le Décret introduit dans le Code de la possibilité de s’attacher le concours d’un collaborateur salarié et possibilité de demander au Conseil départemental l’autorisation de faire gérer son cabinet par

Devoirs envers les patients

un confrère en cas de problèmes sérieux de santé pour une durée

Concernant l’obligation d’information, article R4127-35 du CSP

de 3 mois renouvelable une fois (c’est uniquement le cas aujour-

modifié mentionne que « lorsqu’une personne demande à être

d’hui en cas de décès) .

tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, sa volonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à un

S UPPRESSION DE LA D’EXERCICE DES SEL

risque de contamination ». L’obligation de l’article R4127-44, d’alerter les autorités judiciaires ou administratives, lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se pro-

LIMITATION DU NOMBRE DE SITES

Le lieu habituel d’exercice d’une société d’exercice libéral de

téger en raison de son âge est également réécrit.

médecins est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle elle est inscrite au tableau de l’ordre.

Le Décret modifie la rédaction de l’article R4127-45 du CSP et rappelle qu’indépendamment du dossier médical prévu par la loi,

Le décret n° 2012-884 du 17 juillet 2012 relatif aux lieux d’exer-

le médecin doit tenir une fiche d’observation qui est confidentielle.

cice des sociétés d’exercice libéral de médecins supprime la limita-

Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni

tion du nombre de sites d’exercice possibles pour une SEL de

accessibles au patient et aux tiers, et sont conservés sous sa res-

médecins et met en place une procédure d’autorisation d’exercice

ponsabilité.

multisite préalable, similaire à celle prévue par l’article R. 4127-

Le principe du tact et mesure, article R4127-53 du CSP, est étendu

85 du code de la santé publique pour l’exercice multisite des

aux actes de télémédecine. Par ailleurs le décret introduit le fait

médecins personnes physiques.

L S

N°55 - septembre 2012

26

(...)

PARUTION DE L’ARRÊTÉ ORGANISANT DE L’APTITUDE À LA CONDUITE

Ainsi, dans l’intérêt de la population, la société peut être autorisée

actualité pro

à exercer son activité sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle :

LE CONTRÔLE MEDICAL

Le Syndicat des Médecins Agréés pour le Contrôle Médical d’Aptitude à la Conduite (SMACMAC) se félicite de la publication au Journal Officiel de l’arrêté organisant le contrôle médical de

Lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une

l’aptitude à la conduite qu’il a obtenue après plusieurs mois de

carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux

négociations avec les différents ministères concernés.

besoins des patients ou à la permanence des soins ; ou Lorsque les investigations et les soins à entreprendre nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la

Cet arrêté redéfinit les modalités des examens médicaux, pro-

mise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de dif-

longe l’agrément des médecins agréés jusqu’à l’anniversaire de

férents intervenants.

leur 73ème année et augmente la durée d’agrément de 2 à 5 ans répondant en cela aux demandes que le SMACMAC a formulées

La société prend toutes dispositions pour que soient assurées sur

depuis fort longtemps.

l’ensemble des sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins.

Par ailleurs, il redéfinit les modalités de Formation tant initiale que continue, ramenant la formation initiale à 9h et la formation

La demande d’ouverture d’un site distinct est adressée au conseil

continue, obligatoire à 3 heures, formation ouverte à tout orga-

départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée.

nisme agréé, selon un cahier des charges bien défini.

Elle est accompagnée de toutes informations utiles sur les conditions d’exercice. Si ces informations sont insuffisantes, le conseil départemental demande des précisions complémentaires. Lorsque

Le SMACMAC poursuit par ailleurs les négociations tant pour

le site concerné est implanté dans un autre département, le conseil

l’augmentation des honoraires des médecins agrées siégeant en

départemental au tableau duquel la société est inscrite est informé

commission médicale que pour la retraite, la fiscalité de l’en-

de la demande et des suites qui lui sont données.

semble des Médecins Agréés, dossiers qui constituent désormais la priorité du syndicat.

Le conseil départemental saisi se prononce, par une décision motivée, dans un délai de trois mois à compter de la réception du dos-

Trois ans après sa création, le SMACMAC démontre ainsi son

sier de demande complet. L’autorisation est réputée acquise au

efficacité à apporter des réponses concrètes aux problèmes des

terme de ce délai.

médecins agréés qu’il incite vivement à le rejoindre.

L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin si les conditions fixées ne sont plus réunies.

EXERCICE

DE LA PROFESSION DE MÉDECIN ET DE SAGE-FEMME

PAR LES ÉTUDIANTS

Les recours contentieux formés devant le tribunal administratif terri-

Les étudiants en médecine et en maïeutique, ainsi que les étu-

torialement compétent contre les décisions de refus, de retrait ou

diants en chirurgie dentaire ayant satisfait en France à l’examen

d’abrogation d’autorisation ainsi que ceux dirigés contre les déci-

de cinquième année peuvent être autorisés à exercer la médecine,

sions d’autorisation ne sont recevables qu’à la condition d’avoir

soit à titre de remplaçant d’un médecin, soit comme adjoint d’un

été précédés d’un recours administratif devant le Conseil national

médecin en cas d’afflux exceptionnel de population (ex : cam-

de l’ordre des médecins.

pagne de vaccination).

Si l’ouverture d’un site distinct implique, eu égard notamment aux

Le décret (n°2012-979) du 21 août 2012, précise les conditions

statuts types établis par le Conseil national de l’ordre des méde-

de délivrance d’autorisations d’exercice à des étudiants des pro-

cins, l’inscription d’une mention en ce sens dans les statuts de la

fessions de médecin et de sage-femme dans le cadre de rempla-

société ou la modification de ces statuts, les dispositions de l’article

cements temporaires. Ces dispositions entrent en vigueur le 24

R. 4113-4 ne s’appliquent pas à cette inscription ou à cette modifi-

août 2012.

cation, autrement il n’y a pas de nouvelle inscription au tableau de l’Ordre à prévoir.

En effet, la loi impose que l’étudiant justifie être en possession d’une autorisation d’exercice délivrée par le Conseil départemen-

Ces dispositions sont applicables à toutes les nouvelles demandes

tal de l’ordre compétent (articles L4131-2 et L4151-6 du Code de

déposées à compter de l’entrée en vigueur du présent décret.

la santé publique). A défaut, il serait considéré comme étant en infraction avec la loi.

L S

N°55 - septembre 2012

27

actualité pro

Désormais, la durée maximale de ces autorisations reste de 3

2012 doit être prise en compte en paye, au niveau du « net impo-

mois (renouvellement pour 3 mois possible).

sable » et du paramétrage de la CSG et de la CRDS.

Aucune autorisation ou aucun renouvellement d’autorisation ne

La réduction de cotisations d’allocations familiales qui devait

peut être délivré au-delà de la 3ème année, à compter de l’expi-

entrer en vigueur au 1er octobre prochain est abrogée.

ration de la durée normale de la formation prévue pour obtenir le

Parallèlement, la réforme de la réduction Fillon est annulée, sous

diplôme de 3ème cycle de médecine préparé par l’étudiant.

réserve d’un ajustement du seuil d’effectif permettant de bénéficier de la formule de calcul prévue pour les petites entreprises.

Toutefois, l’autorisation peut être délivrée à l’étudiant qui justifie, par une attestation du directeur de l’unité de formation et de

SALAIRES

recherche, du report de la date de soutenance de thèse initiale-

DANS LES CABINETS MÉDICAUX

ment prévue, ou au médecin qui a demandé son inscription au

L’avenant n°59 à la Convention collective du personnel des cabi-

tableau de l’ordre dans le mois qui suit l’obtention du diplôme de

nets médicaux est paru au Journal Officiel (arrêté du 5 juillet

docteur en médecine, jusqu’à ce qu’il soit statué sur ladite

2012).

demande d’inscription.

Il augmente la valeur du point de la grille de 2,5% au 1er janvier 2012, soit une valeur du point qui passe de 6,88 euros à 7,05 euros.

Bien sur, une fois la thèse passée (ces mesures visant à faire que l’étudiant ne retarde pas la date de sa thèse uniquement dans le

A noter que pour les non adhérents à une organisation syndicale

but de pouvoir remplacer), le médecin thésé peut remplacer jus-

signataire, cette augmentation s’applique à compter de l’exten-

qu’a l’opportunité d’une installation.

sion et donc de la parution au Journal Officiel.

PARTICIPATION FORMATION

PRÉCISIONS

DES NON-SALARIÉS

IMPORTANTES SUR LES

SISA

Les membres des professions libérales et non salariées doivent

Depuis le 25 mars 2012, date de parution au Journal Officiel du

s’acquitter chaque année d’une contribution au titre de leur for-

décret d’application, il est possible de créer une société interpro-

mation. Celle-ci a été modifiée par la Loi de Finance rectificative

fessionnelle de soins ambulatoires (SISA). Ce nouveau type de

n° 2012-958 du 16 août 2012. Cette contribution passe de 0,15

structure s’adresse exclusivement aux professionnels médicaux,

% à 0,25 % du montant annuel du plafond de la sécurité sociale

auxiliaires médicaux et pharmaciens, essentiellement exerçant

de l’année précédant l’année de recouvrement (de 0,24 % à 0,34

dans le cadre d’une maison de santé et souhaitant bénéficier de

% si le chef d’entreprise bénéficie du concours de son conjoint col-

nouveaux modes de rémunération (NMR) versées en rémunéra-

laborateur).

tion d’activités exercées en commun (coordination, éducation thérapeutique, coopération entre professionnels).

LOI

DE FINANCE RECTIFICATIVE

LOI

TEPA

2012 :

ABROGATION DE LA

Parution du décret d’application -

En matière sociale, la mesure phare de la loi de finances rectificative pour 2012 est sans conteste l’abrogation quasi intégrale de la

Rappelons que la SISA est obligatoirement une société civile régie

loi TEPA (exonérations des heures supplémentaires). On y trou-

par le Code Civil, dont les statuts sont impérativement établis par

vera aussi la suppression de la réduction de la cotisation d’alloca-

écrit et doivent comporter un certain nombre de mentions obliga-

tions familiales.

toires déterminées par le décret n° 2012-407 du 23 mars 2012, applicable dès le 25 mars : identité des associés, leur compétence, leurs apports et le capital social de la société. Les associés

Ce qu’il faut retenir :

peuvent y ajouter toute autre disposition qui leur paraîtrait oppor-

La réduction de cotisations salariales liée à la loi TEPA est suppri-

tune sous réserve de respecter le principe d’indépendance des

mée, tandis que la déduction forfaitaire de cotisations patronales

professionnels de santé et ne pas entraver le droit du patient de

est désormais réservée aux employeurs de moins de 20 salariés.

choisir son praticien.

Dés lors, l’exonération fiscale dont bénéficiaient jusqu’à présent

Trois activités sont détaillées dans le texte: la coordination théra-

les salariés réalisant des heures supplémentaires disparait. Cette

peutique, l’éducation thérapeutique du patient, la coopération

mesure concerne tous les salariés sans distinction.

interprofessionnelle. Pour les maisons de santé constituées sous forme de SISA, le projet de santé doit figurer en annexe aux sta-

Ces mesures s’appliquent aux heures effectuées à partir du 1er

tuts

septembre 2012. Une dérogation est prévue pour les salariés relevant d’un régime d’aménagement du temps de travail.

La suppression de l’exonération d’impôt sur le revenu au 1er août

L S

N°55 - septembre 2012

28

Les rémunérations versées en contrepartie de l’activité profession-

actualité pro

Précisions sur le régime fiscal des SISA

nelle des associés constituent des recettes et sont perçues par la

L’instruction fiscale du 23 mars 2012 précise les dispositions de

SISA.

l’article 36 de la loi de finances rectificative pour 2011 qui soumet au régime fiscal des sociétés de personnes les SISA.

Par exception, lorsque ces activités sont exercées à titre personnel par un associé, les rémunérations afférentes ne constituent pas

Ce même régime fiscal est applicable aux SCM, GIE et associa-

une recette de la société.

tions qui antérieurement à la création des SISA ont participé aux expérimentations sur les NMR dès 2010 ou 2011 sous réserve que ces structures se transforment en SISA avant le 30 juin 2012

Chaque associé répond des actes professionnels qu’il accomplit

et qu’elles n’apportent aucune modification à leurs écritures

dans le cadre des activités prévues par les statuts.

comptables. Les bénéfices antérieurs qui auraient été déclarés en bénéfices commerciaux peuvent faire l’objet d’une déclaration rectificative jusqu’au 31 décembre 2014 et être ainsi soumis au

AMÉNAGEMENT

régime fiscal des sociétés de personnes.

DU CODE DE DÉONTOLOGIE DES MÉDECINS

Le Décret n°2012-694 du 7 mai 2012 actualise les dispositions du Code de déontologie médicale afin de tenir compte des der-

Il est également prévu, sous les mêmes conditions, que la transfor-

nières évolutions législatives et réglementaires, notamment celles

mation de ces entités en SISA n’entraine pas les conséquences fis-

de la loi de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux

cales de la cessation d’entreprise (imposition immédiate des béné-

patients, à la santé et aux territoires, mais également la loi du 29

fices et des plus-values).

décembre 2011 portant réforme du médicament.

Ainsi, si la structure libérale existante est bénéficiaire des NMR, la

Devoirs généraux des médecins

transformation en SISA est impérative avant le 30 juin 2012 : en

En matière de prescription, l’article R4127-8 du CSP prévoit

effet, dans le cas contraire, en l’absence de constitution d’une

désormais que la liberté du médecin ne peut s’exercer que dans

SISA, les sommes qui auront été versées dans le cadre des NMR

les limites fixées par la loi « et compte tenu des données acquises

aux SCM, associations et GIE pourraient être fiscalement assujet-

de la science ». Cet ajout est conforme aux nouvelles dispositions

ties à l’impôt sur les sociétés pour les exercices 2010 et 2011.

qui encadrent les prescriptions hors AMM. Le Code dé déontologie tient également désormais compte du dispositif de développement professionnel continu. En effet, l’article

Création de la SISA en pratique

R4127-11 du CSP ne vise plus les actions de formation continue

Les statuts doivent être enregistrés au pôle enregistrement (ex-

ou l’évaluation des pratiques professionnelles, mais mentionne

recette des impôts) dont dépend la société dans le délai d’un mois

que « tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances

à compter de la date de leur signature et de préférence dans les

dans le respect de son obligation de développement professionnel

premiers jours de ce délai.

continu. »

Afin de faciliter la rédaction des statuts, un modèle de statuts-type

Le Décret inscrit dans le Code de déontologie le fait que « chaque

va être prochainement mis à disposition par le ministère de la

médecin doit participer aux actions de vigilance sanitaire »,

santé. Il conviendra ensuite de l’adapter à la structure concernée,

article R4127-12 du CSP.

sachant qu’il est préférable avant toute signature, de prendre

L’article concernant les avantages en nature et en espèces avait

l’avis d’un juriste ou avocat spécialisé.

été modifié par la loi du 29 décembre 2011.

Un avis de constitution est inséré dans un journal d’annonces légales et il est ensuite procédé à l’immatriculation de la société

Devoirs envers les patients

au registre du commerce et des sociétés (RCS) dans les conditions

Concernant l’obligation d’information, article R4127-35 du CSP

de droit commun auprès du greffe du tribunal de commerce. Une

modifié mentionne que « lorsqu’une personne demande à être

fois immatriculée, la SISA fait l’objet d’une publicité au Bulletin

tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, sa

officiel des annonces civiles et commerciales (Bodacc).

volonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à un risque de contamination ». L’obligation de l’article R4127-44, d’alerter les autorités judiciaires ou administratives, lorsqu’il s’agit

Fonctionnement

d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge est également réécrit.

Sous réserve que les statuts de la SISA le prévoient expressément, un professionnel peut exercer à titre individuel une activité dont

Le Décret modifie la rédaction de l’article R4127-45 du CSP et

les statuts prévoient l’exercice en commun.

L S

N°55 - septembre 2012

rappelle qu’indépendamment du dossier médical prévu par la loi, 29

le médecin doit tenir une fiche d’observation qui est confidentielle.

d’une autorisation d’acquisition ou de détention de matériels,

Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni

d’armes ou de munitions des 1re et 4e catégories (ou faisant une

accessibles au patient et aux tiers, et sont conservés sous sa res-

déclaration de détention d’armes ) doit produire un certificat

ponsabilité.

médical attestant que son état de santé physique et psychique n’est pas incompatible avec la détention de ces matériels, armes

Le principe du tact et mesure, article R4127-53 du CSP, est étendu

ou munitions. Ceci ne concerne pas les personnes qui ont une

aux actes de télémédecine. Par ailleurs le décret introduit le fait

licence d’une fédération sportive ayant reçu délégation du

qu’un simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphone

ministre chargé des sports pour la pratique du tir.

ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire.

Le décret n° 2005-1463du 23 novembre 2005 complète cette disposition et précise que le certificat médical doit dater de moins de Rapports des médecins entre eux et avec les

quinze jours et attester que l’état de santé physique et psychique

membres des autres professions de santé

du demandeur n’est pas incompatible avec la détention d’une

En matière de remplacement, article R4127-65, le Conseil dépar-

arme.

temental de l’Ordre des médecins peut désormais, dans l’intérêt

En outre l’article 47 du même décret précise que toute personne

de la population en cas de carence ou d’insuffisance de l’offre de

physique en possession d’une arme ou d’un élément d’arme du II

soins, autoriser le médecin remplacer à exercer en même temps

de la 5e catégorie ou du I de la 7e catégorie, trouvé par elle ou

que son remplaçant.

qui lui est dévolu par succession, ou qui l’acquiert à l’étranger, fait

Le Décret mentionne qu’avec l’accord du patient, le médecin

sans délai une déclaration sur un imprimé CERFA, au commissa-

échange avec les membres des professions de santé, les informa-

riat de police ou à la brigade de gendarmerie du lieu de domi-

tions utiles à leur intervention.

cile. Cette déclaration doit être accompagnée d’une copie d’un permis de chasser délivré en France ou à l’étranger, ou d’une

Un nouvel article R4127-68-1 dispose que « le médecin partage

licence d’une fédération sportive ayant reçu délégation du

ses connaissances et son expérience avec les étudiants et internes

ministre chargé des sports pour la pratique du tir.

en médecins durant leur formation dans un esprit de compagnon-

A défaut de l’un de ces titres, elle est accompagnée d’un certificat

nage, de considération et de respect mutuel. »

médical datant de moins de quinze jours et attestant que l’état de

La médecine foraine reste interdite, mais le Code prévoit désor-

santé physique et psychique du déclarant n’est pas incompatible

mais des dérogations, sous réserve de l’autorisation du Conseil

avec la détention de ces armes et éléments d’arme. La déclaration

départemental, quand « les nécessités de santé publiques l’exi-

accompagnée de l’un de ces titres ou du certificat médical placé

gent ».

sous pli fermé est transmise par le commissariat de police ou la

En matière de contrat, le Code mentionne qu’ « un médecin ne

brigade de gendarmerie au préfet du département du domicile du

peut accepter un contrat qui comporte une clause portant atteinte

déclarant.

à son indépendance professionnelle ou à la qualité des soins, notamment si cette clause fait dépendre sa rémunération ou la durée de son engagement de critères de rendement ».

Le contenu du certificat médical

Le Décret introduit dans le Code de la possibilité de s’attacher le

L’objet du certificat produit par le médecin va être d’attester que

concours d’un collaborateur salarié et possibilité de demander au

l’état clinique et psychique de la personne n’est pas incompatible

Conseil départemental l’autorisation de faire gérer son cabinet

avec l’acquisition ou la détention d’une arme. Cela n’est pas un

par un confrère en cas de problèmes sérieux de santé pour une

acte anodin pour le médecin qui serait susceptible d’engager sa

durée de 3 mois renouvelable une fois (c’est uniquement le cas

responsabilité dans l’éventualité ou un accident se produisait.

aujourd’hui en cas de décès).

Ainsi, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a fait observer que « le dépistage des troubles du comportement,

LE

transitoires et pourtant graves, est difficile et que le constat du

CERTIFICAT MÉDICAL POUR LA DÉTENTION D’UNE ARME À

médecin ne pouvait être que ponctuel. Le rôle du médecin est de

FEU

garantir à l’administration, à la date de délivrance du certificat,

Même si la situation n’est peut être pas fréquente, vous vous êtes

que les antécédents médicaux et psychologiques de la personne

sans doute déjà retrouvé dans la situation où un patient vous solli-

concernée, pour autant qu’il en a eu connaissance, ne constituent

cite pour obtenir un certificat médical afin d’acquérir une arme à

pas une contre-indication à l’acquisition ou à la détention

feu, dans la grande majorité des cas, pour la pratique d’un sport

d’armes. »

de tir.

Pour ce type de certificat, il est conseillé d’utiliser la mention suivante validée par le CNOM : « Au terme de l’examen clinique de ce jour, M......ne parait pas

Ce que disent la loi et le Décret -

présenter de contre-indications à la détention d’une arme ».

L’article L.2336-3 du Code de la défense dispose que toute personne physique qui sollicite la délivrance ou le renouvellement

L S

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30

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A

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De nombreuses associations régionales de stomatologistes et

25 octobre 2012

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