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Améliorer ses traitements grâce aux nouvelles technologies liées aux cones beams Dr Luc Manhès Chirurgien dentiste Saint Jean de Védas

Dr Luc Manhès

Au fil des décennies, les avancées techniques ont permis aux

livrer point par point le fruit de notre expérience sur l’utilisation

hommes d’améliorer sans cesse la prise en charge de leurs

quotidienne d’un cone beam Sirona depuis plus de trois ans.

patients: d’abord d’un point de vue médical, puis au niveau des

Certaines constatations sont empiriques, d’autres paraîtront com-

protocoles, et maintenant afin de perfectionner les plans de traite-

merciales, mais l’objectif est de vous livrer l’intégralité de nos

ments et le geste opératoire qui s’en suit.

constats, sans tabous et avec sincérité, pour que vous puissiez par-

Nous sommes entrés dans le siècle du tout numérique avec la

faitement faire la part des choses et comprendre l’intérêt majeur

radiographie mais aussi les empreintes optiques, la fabrication des

que vous auriez à posséder une telle technologie.

prothèses par CFAO et beaucoup d’autres évolutions dentaires. Ces

S ANS

Beaucoup de praticiens restent septiques, ayant déjà une maîtrise

CHRONOLOGIE D ’ IMPORTANCE , VOICI LES DIFFÉRENTS ATOUTS CONSTATÉS :

parfaite de leurs actes et des protocoles bien rodés. Le prix impor-

• aide au pré-diagnostique : par rapport à une radiogra-

dernières années ont été surtout marquées par l’apparition des systèmes radiologique 3-D dans les cabinets dentaire.

tant des cones beam n’aident pas non plus à franchir le pas.

phie panoramique ou retro-alvéolaire, nous pouvons dès l’acquisi-

Pourtant il est primordial de s’intéresser à de telles technologies

tion «naviguer» intégralement dans les volumes osseux maxillaire et

pour s’apercevoir du bénéfice apporté.

mandibulaire ; individualiser racine par racine chaque dent, explorer des furcations ou poches parodontales de part en part ;

Il nous semble intéressant de partager avec nos confrères les atouts

étudier précisément les rapports entre les racines de dents de

que représente un tel équipement au sein du cabinet dentaire

sagesse avec le nerf alvéolaire inférieur; ou encore suivre parfaite-

depuis plusieurs années.

ment les septa osseux qui cloisonnent un sinus avant son comble-

Ainsi, dans un souci de transparence et d’efficacité pour votre ana-

ment. Ceci grâce aux différentes fenêtres de coupes (axiales, trans-

lyse, un peu différemment des articles habituels, nous allons vous

versales, tangentielles ou panoramiques) que nous obtenons

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B-502-77-V1

SYSTEMES CAO/FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE

ORTHOPHOS XG 3D

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T h e



D e n t a l

C o m p a n y




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systématiquement lors de l’examen 3-D. Il en résulte une quantité d’informations supplémentaires importante par rapport à tout

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autre type d’examen 2-D.

• constance des examens : il est toujours difficile d’interpréter parfaitement des clichés scanner selon leurs provenances (différentes machines et logiciels d’analyses) selon l’opérateur, ou encore la difficulté à positionner le patient et leur guide radiologique dans certains cas. Ainsi nous utilisons toujours la même machine avec les mêmes protocoles d’acquisitions, le même logiciel d’exploitation, nous sommes seul opérateur, et pouvons contrôler nous même la bonne position du patient et de son guide radiologique éventuel. • Qualité des images : La résolution et le suppresseur de bruit s’associent pour ne perdre aucun détail, et la réduction des artéfacts métalliques livre des images parfaites. Le balayage du cone beam se fait de telle sorte que le logiciel reconstruit ensuite un volume avec des voxels isotropiques qui peuvent atteindre un minimum de 100 microns, apportant une résolution osseuse excellente, supérieur au scanner habituel, avec une dose d’irradiation bien inférieure. Nous obtenons des images richement contrastées, à haute résolution avec un minimum d’artéfacts et aucune distorsion.

• Renforcer notre crédibilité : même si certains ne veulent pas l’avouer, une telle technologie ne laisse pas indifférent nos patients compte tenu de la qualité du plateau technique que nous mettons à leur disposition. Cela fait partie de l’image du cabinet. • Outil de communication : alors qu’il y a quelques années les patients étaient peu demandeurs d’explications sur nos traitements, l’aire du multimédia et d’internet les amène à consulter de plus en plus sur le net (avec plus ou moins de pertinence dans leurs découvertes) ; mais il faut reconnaître qu’ils deviennent ainsi beaucoup plus «éduqués» concernant nos plans de traitement. C’est pour cela qu’il est très facile de montrer une fracture radiculaire, l’étendu d’une lésion apicale, la planification d’implants par rapport à un volume osseux ou par rapport à des dents existantes,

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son côté très intuitif permettant une prise en main rapide même

aisé d’objectiver pour la bonne compréhension de nos patients,

pour les plus hermétiques à l’informatique. Une demi-journée suf-

sans avoir à griffonner plus ou moins adroitement sur un bout de

fit largement pour une prise en main du logiciel. Les automatismes

papier. Cette perception du patient enlève très souvent des doutes

des calques et planches se font oublier très rapidement pour un

que certains portaient sur l’intérêt réel de tel ou tel traitement.

confort et une précision remarquable, à tel point qu’il est impos-

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l’intérêt d’une greffe … et beaucoup d’autres choses qu’il devient

sible ensuite d’envisager de revenir en arrière. • Précision des planification en 3-D «vrai» : même si nous avons gagnés beaucoup en précision en implantologie grâce aux coupes scanner et les calques que l’on superpose, par rapport à des clichés radiologiques classiques (panoramique ou rétro-alvéolaire) aujourd’hui nous constatons la même progression à l’égard des planches scanner quand on utilise les cones beam qui permettent d’avoir une véritable interprétation virtuelle du positionnement de chaque implants entre eux et par rapport à un volume osseux donné. Nos planifications deviennent beaucoup plus précises, ce qui permet ensuite d’optimiser les séquences de chirurgie sans avoir à gérer des imprévus per-opératoires. A la différence de planches scanner qui restent planes donc en 2-D, cette virtualisation des implants en 3-D nous permet de visualiser parfaitement le contexte osseux tout autour des implants ainsi que les rapports inter-implants ou même implant-racine dentaire. Nous avons remarqué que cette approche 3-D «vrai» nous permet «d’intellectualiser», la position des implants dans le volume osseux, ce qui permet d’être beaucoup plus précis lors de la chirurgie.

• Ergonomie de travail : ( peut-être écologique aussi…) même si les planches transparentes de scanner ont été remplacées par des planches papier, nous avons énormément amélioré l’er• Ergonomie du logiciel : toujours par souci de transpa-

gonomie de travail en éliminant toute ces études de calques et

rence, nous pensons que tous les logiciels ont leurs avantages et

d’annotations sur post-it ou autre support papier permettant de

inconvénients, mais il serait difficile pour nous de ne pas recon-

conserver les emplacements, largeurs et longueurs choisis des

naître l’excellente ergonomie et facilité d’utilisation du logiciel

implants à poser. Grâce au logiciel Galiléos, nos protocoles sont

Sirona/Sicat qui s’apparente au produit de la pomme … pour

très simples. Pour une consultation d’implantologie, nous réalisons

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systématiquement un cone beam. L’examen clinique est alors réa-

photo clinique de la 22

lisé en corrélation avec ce support radiologique 3-D instantané. Dans la même séance nous recueillons des informations plus personnelles sur les souhaits et contraintes de nos patients ainsi qu’un

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bilan général de santé. Ainsi notre «routine» s’achève toujours de la même façon, après avoir raccompagné notre patient, nous profitons de cette connaissance approfondis de la situation dentaire de nos patients pour établir «à chaud» le plan de traitement de celui-ci. En quelques minutes nous réalisons une exploration précise et rapide de la bouche de notre patient et nous adaptons aussi simplement la planification virtuelle des futurs implants. Cette planification ainsi que toute les annotations qui serviront à la chirurgie (diamètre et longueur de chaque implant, apport de

positionnement ou des compromis, qui aurait pu être parfaitement

bio-matériaux, zone d’ostéotomie, ou tout autres recommanda-

optimisés par une chirurgie planifiée dans les moindres détails en

tions) sont automatiquement sauvegardés dans le fichier patient.

amont (commande de bio-matériaux ou implants adéquats, ou

Quelque soit le délai de réflexion du patient, une fois qu’il valide

encore gestions du volume osseux pré-implantaire) grâce au cone

notre plan de traitement, d’un simple clic de souris toute la «carto-

beam. (photo clinique et coupe transversale de 22 chez la même

graphie» du patient apparaît sur notre écran pour nous permettre

patiente)

de réaliser une chirurgie au plus près de toutes les données collectées antérieurement.

• Prise en charge privilégié de nos patients : nous mettons ainsi à disposition pour chaque patient un examen 3-D sur place ; ce qui devient très utile pour deux types de patients constaté. Les patients âgés, alors qu’ils n’ont aucune réticence par rapport au plan de traitement ou le budget, ils peuvent être freinés dans leur démarche par la nécessité de devoir aller dans un établissement hospitalier afin de réaliser l’examen 3-D. Les patients « sur-bookés », alors qu’ils comprennent parfaitement l’intérêt du traitement, vont facilement passer à autre chose par faute de temps… Pour ces deux groupes de patients, nous avons constaté un véritable enthousiasme à poursuivre le diagnostique quand on leur propose de faire l’examen scanner sur place. Ceci permet de ne pas rompre le dialogue chez ces patients qui sont très sensible

• Confort de travail : de la même manière que pour une

aux services, soit par faute de temps soit par soucis de déplace-

panoramique, nous constatons alors une fois l’appareil 3-D ins-

ment chez les plus âgés.

tallé dans nos murs, le confort qu’il apporte dans l’organisation du travail, la sérénité d’un bon diagnostique, et l’absence de ges-

• Augmentation du taux de validation des devis : de

tion des retours de scanners extérieurs. Cet agrément est vite

part cette prise en charge privilégié, de l’image high-tech du

perçu par le patient qui se trouve plus rapidement en confiance.

cabinet, du support de communication interactif et d’une continuité rapide dans l’établissement et la faisabilité du plan de traite-

• Systématisation des examens 3-D évitant les faux positifs : en implantologie, nombreuses situa-

ment, nous conservons l’attention du patient sur ses problèmes en lui proposant rapidement des solutions précises et validées par le

coupe transversale de 22

cone beam. Ainsi nous constatons une augmentation du taux de

tions dites favorables (

validation des devis, renforcé aussi par l’absence de « fuite » de

épaisseur de crête clini-

ces patients «porteur» de planches de scan qui devenaient tout à

quement favorables et

coup la convoitise d’autres praticiens recommandés par une per-

hauteur radiographique

sonne de leur entourage devant ces démarches scannogra-

suffisante) poussent les

phiques.

praticiens à entreprendre leur

chirurgie

confirmation

sans 3-D.

Malheureusement, dans certains cas, la réalité osseuse est bien éloignée de celle prévu, ce qui abouti parfois à des erreurs

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grossières

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• Optimisation du temps de cicatrisation : très utile pour surveiller le temps d’intégration de certaines greffes osseuses ; mais aussi pratique pour contrôler le volume osseux post-extractionnel avant implantation différée (possibilité de scan avant et

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après extraction).

• Utilisation de guides : - radiologiques : soit réalisé par notre prothésiste avec dans ce cas l’assurance du bon positionnement ou la possibilité de faire des modifications ; sinon de façon artisanale en utilisant les prothèses existantes de nos patients combinées avec des matériaux radio-opaques ; tout cela parce que nous disposons du cone beam sur place. - chirurgicaux : il existe, comme pour les scanners conventionnels, la possibilité d ‘introduire les données Dicom dans un logiciel de planification et ensuite de commander un guide de chirurgie. Par expérience l’utilisation peu courante de ces guides rendait la réalisation de nos planifications virtuelles fastidieuses et inversement. Nous pouvons reconnaître que grâce au concept globale de Sirona, l’utilisation quotidienne du logiciel de planification intégré à la machine nous permettant d’un simple clic de valider la conception d’un guide chirurgicale, nous a permis de développer cette activité guidée. Ce type de chirurgie guidée que nous réservions pour des cas complexes, fait partie aujourd’hui de notre arsenal thérapeutique quotidien avec d’énormes avantages dans les suites opératoires de nos patients, dans la gestion aisé des provisoires de mise en charge immédiate en amont de la chirurgie et tout simplement • Perfectionnement par contrôle post-opératoire 3-D

dans la perfection de nos actes chirurgicaux, qui il faut bien

: dans certains cas, alors qu’une

l’avouer, sont systématiquement plus précis qu’à main levée. Dans

radio panoramique ou rétro-

cette même démarche de simplification et d’optimisation des pro-

alvéolaire pourrait nous rassurer

cédures dans une même séance au cabinet (moins de perte ou de

sur le bon positionnement de nos

déformation d’informations), il est possible de réaliser dans un

implants, la réalisation d’un

même rendez vous la superposition d’un projet prothétique virtuel

cone beam post-op peut révéler

réaliser grâce à une empreinte optique d’un CEREC avec les

un axe ou un emplacement vesti-

images 3-D issues du cone beam.

bulo-palatin perfectible par rapport au projet prothétique ou au

Cet atout majeur nous permet de

volume osseux. L’analyse régu-

ne pas faire de compromis sur

lière de ces données nous a per-

l’objectif principal du projet pro-

mis de perfectionner nos gestes

thétique guidant l’axe implan-

par rapport à certaines situa-

taire, qu’il arrivait régulièrement

tions.

d’omettre pour éviter les allers retours entre cabinet et laboratoire.

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Pour conclure, j’espère que ces quelques réflexions sur les

dans le monde du dentaire et de la radiologie, et qui le seront

équipements radiologiques 3-D vous serviront à franchir le pas de

encore pour de nombreuses années. C’est pour cela que nous

la troisième dimension … Au delà du côté financier, il est évident

avons fait le choix Sirona, et que nous pouvons profiter de leur

que nous ne pouvons que vous encourager à utiliser ce type de

expérience et perceptives pour évoluer régulièrement dans un flux

technologie. Vous pouvez aussi le sous-traiter à un confrère ou

de travail étonnant d’interaction entre radiologie 3-D, empreinte

radiologue, mais c’est à l’utilisation qu’on réalise tout l’intérêt

optique, usinage de piliers couronnes ou guides de chirurgies,

d’avoir la machine à demeure pour faire bénéficier à chaque

pour une prise en charge globale et performante de nos patients.

patient du même degré d’expertise, sans risquer de passer à côté d’un problème dentaire ou anatomique, mais surtout pour éviter de partir sur des plans de traitements voués à l’échec par manque d’informations. Toutes les machines sur le marché sont satisfaisantes tant que l’on reste sur des constructeurs qui sont présents depuis longtemps

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Ls53 améliorer ses traitements grâce aux nouvelles technologies liées aux cones beams  

Parution Lettre de la Stomatologie 53 - Mars 2012

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