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implantologie

Implantologie : La prothèse provisoire « clipsée » pré-implantaire

Docteur Christian VALLE Diplômé de la faculté de chirurgie dentaire de Strasbourg Certificat d’étude spéciale de biologie buccale Certificat d’étude spéciale de parodontologie

1.

Le remplacement d’une racine par un implant fait désormais partie

HÉMOSTASE ET PROTECTION DE LA PLAIE D ’ EXTRACTION

des données avérées de la science. De nouvelles procédures permettent de conserver les rebords alvéolaires lors des extractions.

La compression de la plaie peut s’avérer très utile pour favoriser l’hémostase

Pour utiliser au mieux les mécanismes biologiques de reconstruction

Un gel cicatrisant et antiseptique est maintenu sur la plaie.

osseuse et gingivale nous pouvons proposer à nos patients une

La protection du caillot de la plaie permet une meilleure cicatrisa-

prothèse clipsée qui aura plusieurs fonctions :

tion.

• Hémostase et protection • Maintient du volume osseux • Maintient d’espace • Protection du greffon ou de l’implant • Mise en charge à la carte • Guide radiographique • Guide chirurgical • Remplacement prothétique immédiat • Couronne provisoire

Fig 1 Protection et hémostase de la plaie

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Le dispositif de balayage du visage intégré au système de tomographie volumétrique à faisceau conique (CBVT) Planmeca ProMax 3D ProFace permet de réaliser non seulement une photographie en 3D du visage réaliste, mais aussi des radiographies maxillo-faciales numériques classiques. Planmeca est la première société dentaire à introduire ce type de concept. Un seul balayage génère à la fois une photographie en 3D et un volume CBVT ou, si nécessaire, uniquement une photographie en 3D, auquel cas le dispositif n’émet aucun rayonnement.

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implantologie Fig 2

Fig 5a extractions multiples

Fig 3 beau caillot à 8 jours

Fig 5b maintien de crête par prothèse immédiate

Nous constatons que le curetage à la fraise des plaies d’extraction

On sait qu’après une extraction l’os alvéolaire va se résorber spon-

associé à cette protection procure aux patients un meilleur confort

tanément.

et entraînent moins de douleur. Ceci grâce à une plaie propre et un

On sait aussi que l’os pour se maintenir à besoin d’être stimulé. Un

bon caillot bien protégé.

des éléments de la prévention de l’ostéoporose est l’effort physique. La stimulation se fait par l’intérieur de l’alvéole des dents naturelles normales. La stimulation peut aussi se faire par l’extérieur de l’alvéole de la même façon qu’une prothèse adjointe totale immédiate remodèle et conserve une crête, au moins dans un premier temps avant de provoquer sur le long terme une résorption. De la même façon le maintient du capital osseux alvéolaire est obtenu par la stimulation mécanique intermittente modérée englobant toute la crête.

Fig 4 curetage à la fraise

2. MAINTIEN

DU VOLUME OSSEUX

Fig 6

Fig 7

Fig 8

Fig 9

On ne raisonne plus comme avant les implants en matière d’extrac-

Avec et sans clips chez la même personne.

tion, ce maintient est important dans la perspective du remplace-

Sur cette photo au maxillaire après 4 mois guérison il y a un bon

ment de la racine par un implant.

maintient du volume osseux grâce au port régulier d’une prothèse

Il est connu que la prothèse immédiate permet, après extraction

clipsée, tandis qu’à la mandibule plusieurs années après l’extrac-

multiple, de conserver et de modeler de belles crêtes osseuses.

tion et sans stimulation la résorption est très importante.

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implantologie Fig 10 comparaison avec et sans clips

Fig 13 excroissance osseuse

l’ouverture d’un lambeau pour placer un implant a montré qu’il y a

EXEMPLE

bel et bien une petite excroissance osseuse. Alors que la guérison

DE STIMULATION DE CROISSANCE OSSEUSE PAR LES

normale eut au mieux été de pic à pic, dans ce cas le niveau du

PONTIQUES OU INTERS DE BRIDGE

diverticule se situe au dessus !!! On constate parfois des régénérations osseuses sous et de part et d’autre de pontiques lorsqu’ils sont placés en pression sur la gen-

L’EFFET

cive. Ce qui montre que la pression sur l’os peut provoquer un

TIF DE L’ABSENCE DE CURETAGE.

POSITIF DU BON CURETAGE COMPARÉ À L’EFFET NÉGA-

remodelage positif.

Fig 12 stimulation par le pontique

On peut penser qu’il ne s’agit que d’un artefact radiologique mais

Fig 14 et Fig 15

Fig 11 copie d’une publication sur les matériaux de comblement Les matériaux de comblement (xénogreffes allogreffes) possèdent leurs indications mais se transforment plus lentement en os en laissant longtemps des résidus.

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3. M AINTIEN NISTES .

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Ce cas (Fig 14 et 15) est intéressant car il permet de comparer sur une même personne l’effet des deux techniques. - à droite il y a eu un bon curetage et une protection stimulation

D ’ ESPACE ET DES ANTAGO -

En quelques mois les dents adjacentes risquent de se verser et

par prothèse clipsée : résultat une bonne guérison osseuse de pic

l’antagoniste d’égresser.

à pic ; Fig 15 Fig 16

Voici un exemple où cette fonction a manqué nécessitant le recours

- à gauche pour des raisons indépendantes de ma volonté 46

à l’orthodontie.

l’extraction a été réalisée sans curetage et sans prothèse clipsée. Ce qui a entrainé une évolution du kyste et une perte osseuse importante !!!

Fig 16 au moment du curetage

Fig 17 à un an après curetage et port de clips

Fig 18

Fig 19 sans curetage et sans clips

Fig 21

Alors que le pronostic initial aurait pu laisser présager du contraire.

AUTRES

Fig 22

P ROTECTION DU GREFFON OU DE L’ IMPLANT : en cas de nécessité ou de greffe. C’est une ...

EXEMPLES DE BON MAINTIENT DU VOLUME OSSEUX

PAR CE PROCÉDÉ SANS GREFFE OSSEUSE

:

4. M ISE

EN CHARGE À LA CARTE

Après la pose de l’implant la prothèse évidée peut resservir de

Fig 20 crête à 3 mois

provisoire pour attendre le moment propice pour la mise en charge. C’est le cas si l’os est peu dense en dessous de 20 N de torque réverse constaté lors de la pose de l’implant Un rebasage en silicone plus souple permet une mise en charge adaptée. Le trou percé précédemment fait office de rétention mécanique.

Fig 21 résultat après pose de l’implant

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Fig 23 N°51 - septembre 11

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implantologie

5. G UIDE

RADIOGRAPHIQUE

Un guide radiologique est obtenu en réalisant un trou préfigurant l’axe souhaité qui sera bouché avec du composite ou du ciment radio opaque. L’acétal n’est pas radio-opaque.

Fig 28 flap-less à travers le clips Fig 24

7.

R EMPLACEMENT

PROTHÉTIQUE

IMMÉDIAT

Fig 25

Fig 26

L’axe de forage a pu être corrigé grâce à cette vérification simple.

6. G UIDE

CHIRURGICAL

Un guide chirurgical peut être obtenu en réalisant un trou dans la

Fig 29. 36 remplacée par clips

prothèse. L’axe est contrôlé par un examen radiographique.

Une des réticences des patients quand on leur propose à d‘extraire une dent et de la remplacer par un implant est le fait de se retrouver édenté. « On m’a dit que je devais rester sans dent pendant plusieurs mois ou porter une prothèse avec des crochets » Cette solution permet si on a anticipé l’intervention de remplacer des dents facilement et de façon relativement discrète. Le confort du patient est optimisé tant du point de vue fonctionnel qu’esthétique. - L’extraction réimplantation mise en charge immédiate possède ses indications mais ce sujet n’est pas abordé ici. - Les attelles collés ne permettent pas la stimulation mécanique et sont de réalisation plus complexe et plus longue. Le fait d’enlever le clips pour le nettoyer est très bien accepté par les patients, surtout en sachant que ce n’est que pour quelques

Fig 27

semaines.

8.

COURONNE PROVISOIRE

... en la rebasant elle devient une excellente couronne provisoire : on coupe les ailettes au moment choisi.

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implantologie

En cas d’extraction ré-implantation immédiate le clips permet de choisir le degré de mise en charge.

Fig 30 Extraction

Fig 31 curetage à la fraise Fig 35 mise en charge progressive

Fig 32 Réimplantation Fig 36 le clips sans ailettes devient une provisoire

Fig 33 protection de l’implant Fig 37 résultat prothétique

A aucun moment le patiente n’a eu de trou dans son sourire et le résultat est obtenu simplement sans avoir à recoller et décoller de prothèse

9. P ÉRENNITÉ

DE LA PROTHÈSE

Nous employons cette technique depuis 15 ans avec beaucoup de satisfaction tant pour le patient que pour le praticien. De l’avis de nos patients le service rendu est très bon pour un coût

Fig 33 protection de l’implant

raisonnable. L’acétal et la Flexite sont des produits qui permettent une tenue dans le temps excellente, bien assez pour les 2 à 6 mois généralement préconisés. Pour resserrer les crochets il faut les réchauffer avec précaution et les pincer. Les retouches et rebasages se font à la résine mais l’adhérence ne s’obtient que par rétention mécanique. Une de nos patientes porte ce provisoire depuis 6 ans sans perte Fig 34 Rebasage

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de tenue. 10

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implantologie

Le comportement dans le temps de l’acétal se révèle excellent.

Fig 38 Clips en place sur 36 depuis 6 ans

Fig 41 réalisation du clips

Fig 39

Fig 42 curetage puis boue d’os

S ÉCURITÉ

D ’ UN SECTORIEL

On peut reprocher à ce genre de prothèse le fait qu’il s’agit d’une prothèse sectorielle. Qui n’a jamais eu de descellement d’un bridge provisoire…, or le risque de déglutition ou d’inhalation n’est pas supérieur avec la prothèse partielle clipsée. Le volume est équivalent. Et les arrêtes ne sont pas blessantes si on les arrondi. Sur les centaines de réalisation les patients ne m’ont pas signalés fig 43 pose du clips

de risque de déglutition. On peut même mastiquer du chewinggum.

- Le dentiste comble la dent à extraire dans l’empreinte ou bien le

PROTOCOLE DE REALISATION

sée en acétal selon le modèle décrit plus loin.

Le remplacement d’une dent, par un implant ayant été étant décidé

- La prothèse clipsée est essayée et ajustée

avec le patient :

- Un curetage soigneux à la fraise boule est réalisé pour éliminer

- Une empreinte est réalisée le jour même avec son antagoniste.

les tissus de granulation.

prothésiste arase la dent sur le modèle et réalise la prothèse clip- on réalise l’extraction.

- la plaie étant vérifiée on repasse la fraise pour faire un mélange sang copeau d’os - Le clips est mis en place - les recommandations sont données au patient

LES

RECOMMANDATIONS D’USAGE SONT CELLES DE LA

PAP :

- porter la prothèse en permanence. - une gêne au début est normale on s’habitue avec le temps. - Si il y a irritation ou blessure, ne pas insister mais passer au cabinet pour un réglage en portant la prothèse 1 heure avant le RDV.

Fig 40 racine fêlée à extraire

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- Les petites sensibilités peuvent être soignées avec le gel qui vous 11

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implantologie

a été prescrit (parodium pansoral elugel…) - Cette prothèse est une solution de remplacement transitoire en vue de la réalisation de la solution plus durable (bridge prothèse adjointe en option cité pour info) qu’est l’implant. - La réévaluation des conditions de la pose de l’implant sera faite dans (2à 6)…. Mois. - Enlever la prothèse après chaque repas, la nettoyer en la brossant soigneusement avec du dentifrice et la remettre a sa place. - Si la tenue vous semble insuffisante ne mangez plus avec et prenez un rendez-vous pour la faire resserrer.

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CARACTÉRISTIQUES POUR UN BON RÉSULTAT

À

RESPECTER Fig 46 caillot protégé et remodelé

1. Investir les contres-dépouilles inter-proximales pour obtenir le

Le coût est minime. Un devis est établi pour cet acte.

clipsage

Le praticien et le patient peuvent choisir le moment opportun pour

2. Recouvrir toute les faces vestibulaires

la suite implantaire en gardant une situation confortable et sécuri-

3. Envelopper la crête et évaluer sa guérison idéale à la façon

sante.

d’une prothèse complète immédiate.

Nous avons un taux d’acceptation proche du 100% tant les avan-

4. Une partie palatine ou linguale plus large va permettre la stabi-

tages sont nombreux.

lisation latérale. 5. Le resserrage des crochets se fait par chauffage chalumeau

En conclusion avec un peu d’habitude cette technique complète

(prudemment) et pression digitale.

avantageusement la gamme thérapeutique de l’omnipraticien sur-

6. Un rebasage peut s’avérer nécessaire pour garder le contact

tout dans l’optique implantaire.

avec la crête. Il se fait à la résine ou au silicone. 7. Il n’y a pas de rétention entre l’acétal silicone. Mieux vaut

Les réalisations prothétique sont faites

compter sur une rétention mécanique : le trou préfigurant la posi-

par le laboratoire Dent’art (Strasbourg). www.labo-dentart.fr

tion des implants est parfait pour cela.

03 88 29 24 17

8. Pour les édentations postérieures une conception avec fausse gencive type Flexite doit être adoptée.

Fig 44

Fig 45

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Ls51 la prothèse provisoire clipsée pré implantaire  

Parution Lettre de la Stomatologie 51 - septembre 2011

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