implantologie
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Mise en charge immediate : “all-is-e procedure” Dr J. Périssé - Toulouse Le guidage chirurgical connaît un essor considérable depuis la vul-
Implant3D®. Ces logiciels sont de type CAD CAM, ce sont des logi-
garisation des planifications implantaires. Ces planifications pré-
ciels qui transforment de l’image issue de fichier DICOM en fichiers
voient informatiquement, le positionnement précis de l’implant dans
de données STL. Ces logiciels donnent une visualisation en trois
le massif osseux. Par des logiciels adaptés cette prévision déter-
dimensions du massif facial et l’intégration tridimensionnelle vir-
mine un souhait de placement de l’implant selon un axe particulier
tuelle des implants. Afin de respecter la prévision de pose, nous
choisi. Les méthodes de stéréolithographie, d’imprimante 3D ou
avons utilisé des « implants à largage automatique », ils sont de
encore de micro-fusion laser sont des aides considérables à la réa-
type Atoll®.
lisation précise des maquettes de nos prévisions. Cependant entre nos prévisions et nos réalisations, il existe souvent un décalage lié
Cette planification implantaire sur la reconstitution 3D permet un
au fait que la pose de l’implant reste, malgré ces techniques, sou-
choix de longueur, de diamètre et de marque d’implant, sur une
mise aux aléas manuels. Elles sont « chirurgien dépendante ». La
liste préalablement initialisée dans le logiciel de planification.
technique « all-is-e» supprime cette dépendance.
Après une chaîne décisionnelle, la planification aboutit à la réalisation d’une exportation d’un fichier STL.
Les systèmes de guidage réalisent un canon de forage selon un axe, dans lequel les instruments et les implants peuvent s’engager de manière guidée, selon cet axe prédéterminé. Pour être efficaces, le guidage doit être également précis en hauteur et en rotation. Les guides actuels présentent dans le domaine du largage en hauteur des insuffisances. C’est pour cela que s’observent les aléas rencontrés lors de la pose immédiate de prothèses lors de la mise en charge dite immédiate. Malgré une prévision informatique rigoureuse, l’ajustage prothétique en prothèse immédiate est souvent inadéquat. Pour être complète, la numérisation des piliers s’associe à la numéDe ce fait le temps prothétique, en mise en charge immédiate, n’est
risation des wax up prothétiques ce qui permet de positionner en
pas toujours aussi immédiat qu’il devrait l’être. Il est parfois différé
bonnes relations, la dent prothétique, le pilier, l’implant et l’arma-
après retouche de la prothèse. Lorsque ce temps prothétique est
ture prothétique. La planification consiste à déterminer grâce à un
malgré tout souhaité, il est alors nécessaire de réaliser des compro-
essai virtuel, la meilleure orientation de l’implant par rapport au
mis ou des subterfuges prothétiques pour compenser les erreurs. Il
volume osseux, la meilleure orientation du pilier par rapport à son
s’agit alors de réaliser une adaptation en bouche de la prothèse
émergence cingulaire, la meilleure position sur l’armature de l’élé-
par collage à la résine ou la section d’armature pour que l’insertion
ment cosmétique.
du bridge puisse se réaliser en fin de chirurgie de pose. Nous
Ce compromis est simulé sur écran entre les éléments anatomiques
constatons souvent après la chirurgie, au moment de la pose pro-
sensibles qui sont d’une part l’os, le sinus au maxillaire, le nerf
thétique immédiate, une divergence entre la planification et la réali-
mandibulaire à la mandibule, et d’autre part l’implant, les piliers,
sation.
les puits de vis, les éléments cosmétiques.
La technique de « largage automatique in situ » dite all-is-e est une technique qui réalise le guidage comme tout canon de guide, mais qui abandonne l’implant à la profondeur et à la rotation déterminée par la planification. Cette technique permet ainsi la gestion automatique des trois composants du succès d’une chirurgie de pose implantaire à mise en charge immédiate : l’axe, la profondeur, la rotation angulaire des implants.
B ASES : Les reconstructions volumiques à partir du scanner offrent au chirurgien un fichier au format DICOM. Ces fichiers sont importés sur des logiciels tels celui de Simplant® ou de NobelGuide® ou
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